‘ + Be CAPITULO 12 se Lipidos y dislipoproteinemia ‘* Paul S. Bachorick, Ph.D. * Margo A. Denke, M.O. ® Evan A. Stein, M.D. * PhD., FCA. * Basil M. Rifkind, M.D. © FRCP. LIPOPROTEINAS PLASMATICAS, APOLIPROTEINAS Y ENZIMAS DEL METABOLISMO DE LAS LIPOPROTEINAS 204 Lipoproteinas plasmaticas Apolipoproteinas Enzimas que partcipan en el metabolsmo de las lipoproteinas METABOLISMO DE LAS LIPOPROTEINAS 227 Transporte de lipidos en las lipoproteinas MEDICION DE LIPIDOS ¥ DE LIPOPROTEINAS. 228 Toma de muestras de sangre y su almacenamiento Estimacin de los lipidos plasmaticos Analizadores de sabremesa, porttiles y domésticos Estimacién de la lipoproteinas Fiabiidad de las mediciones de lpidos ¥ lipoproteinas: pautas del NCEP Analisis de las epolipoproteinas Mc aetna uO Long Besa ac ee ae} Medea Lipoproteinas plasmaticas Las lipoproeinas plasmaticas transportan esencialmente todo el colesterol y lipides esterficados de la sangre. Las cuatro clases princpales de Ipopro- teinas (quiomicranes, ipoproteinas de muy baja densidad VLDL, lipoprote- nas de baja densidad [LDL], fpoprotenas de ata densidad [HOL] y algunas lipoproteinas menos importantes. cuantlatvamente) pueden identficarse basandose en el tamao de las partculas, caracterstics fisicoquimicas y de flotacon,y movlidad electrofortca (Tablas 12-1 a 12:3) La parte proteica de las Ipoproteinas esta compuesta por varias proteinas ‘especiicas denominadas apoipoprteinas. Cada lngproteina tine una com pposicién apolipoproteica pariculary relaivamente constante. Las apolipopro- teinas desempean papeles importantes en el transporte de los lipides, act vvando 0 ihibiendo enaimas implicadas en el metabofsmo de éstos vio fan= do lipoproteinas a los recaptores de ipoproeinas de la superficie celular, La ‘composicién apolpoproteica de las diversas fracciones Ipoprteicas esta resumida en la Taba 12-3. Alaupovie (1971) propuso una clasifcacionafabe- tica i, y e8 actuaimente la nomenclatura de apolpoprateinas mas coman- mente utlizada (véase mas adetants, FACTORES QUE AFECTAN ALA VARIACION DE LAS CONCENTRACIONES DE LiPIDOS Y LIPOPROTEINAS EN PLASMA EN INDIVIDUOS Y EN POBLACIONES 200 Pautas de! NCEP LPIDOS, LIPOPROTEINAS Y ENFERMEDAD 242 Colesterol alto con LDL-colesteol alto Tigléridos attos y colesteol normal Colesterol alto ytrigicérdos altos con 0 sin HDL-colesterol bajo Colesterl total bajo aislado con HDL bajo 0 normal HDL bajo aislado HDL alto aislado Lipoproteina Lp(a) elevada BIBLIOGRAFIA 245 Quilomicrones Los qulomicrones sen particulas grandes producidas pore intestino, muy Vicas (del 85% al 95%) en tnigicérdos de origen exégen (cieta), pobres en ‘colesterol ire yfostlipidos, y que contienen de un 1% a un 2% [por peso) {e proteinas. Debido a la muy elevada proporcon ipidofroteina, el quia ‘r6n 2s constderablemente menos denso que el agua y fot incluso sin ne lufugacion. Un alto contenido en quiomicrones origina un plasma “echoso’, en el cual los quilomicrones se acumulan como una capa cremosa flotante cuando se deja en reposo durante varias horas. Las apaliroteinas conteni- 188 en los qulomicrones incluyen la apoB-48, apoA-I y apoA-I. presentes recién secretadas las pariculas, y la ap0C-|, poC-l, apoCull y apoE, que son adguirdas desde otras ipoproteinas en la circulaciin. La interaccién de los quilomicrones y la Ipoprotenipasa ca como resutado una particule ‘menor, con deplecion detigcéridos y algunos elementos superficie, deno- rminada quilmicrén residual, Lipoproteinas de muy baja densidad Las paticulas de VLDL son més pequefas que les quiomicrones y tam bien rcas en tigicérdos, aunque en menor grado. Tienen una proporcion lipidofproteina més baja, fotando a una densidad algo mas alta. Al igual que ‘cure cen las qulemicrones, las paticulas son sufcientemente grandes para sdspersar la luz, y cuando hay una canfidad excesiva de VLDL, el plasma es turbio, Los tiglerides de VLOL son de ongen endageno, principalmenteCarino 12+ “Tabla 12-1. Principales clases de lipoproteins en el plasma humano: caracteristicas fisicoquimicas Liptoos ¥ DisuroPROTEINENIA Diametro A Densidad (Kall) st Movilidad electrotorética” Quitomicrones, 750-1200 <095 >400 o uot 300-700, 0.95-1,006 20-400 Prop IL 4006-1019 1220 Bore LOL 180-800 1,019-7.063 one B Hol? 4063-1,12 50-20 a Hows 4.125-1.210 Lola (048-1.080 Prof * Fncrofoens on GH Ue age “Tabla 12-2 Principales clases de lipoproteinas en el plasma humano: composicién quimica = } Proteina(%)* __Colesterol(%) ___Esteres colesterol (%s) __—‘Triglicéridos (%) ___Fasfolipidos (*) Ouiloricn 12 3 24 80-95 38 YUL 10 48 16.22 0-65, 16-20 DL. Intermedto ene VLDL y LDL. UL 1322 68 45:50 48 18-24 HOL 45.55 35 15.20 27 26-82 ~Porcertaje do poua 000 Datos de Abers (1924), Pass (1984; Gaubale (1983); Gatto (1986), Gries (7988), hepatic, y consituyen alrededor de la mitad de la masa de particulas. El colesteraly los fostlipidos consttuyen alrededor del 40% de las paticulas, y ‘en tomo al 10% de a masa es proteina, pancipalmente apoB-100 y ap0C, pero tambien algo de apoE (Tablas 12-2 y 12-3). Hay un amplio margen de tamafia de paticulas de VLDL, con una variacién concomitante dela compo- sicion quimica; las partculas mayores son mas cas en tiglveérdos y en p00, y las particulas mas pequenas, mis pobres en estos componentes Las paficulas mas pequehas, con deplecion de trigicerdos y de material superficial, son resultado dela hdrlsis de las VLDL por la lnoprotenlipasa, ‘Amenudo se denominan VLDL residuales e IDL (Tabla 12-1) Lipoproteinas de baja densidad Las LOL consituyen alrededor de! 50% dela masa iota do ipoproteinas plosmétcas en huranos, Las pariculas son mucho mis pequehas que as lipepoteinas cas en tigicérdes, incis las concentacones aurentadas de LOL no dispersan la iz ni ortitian a plasma E colesteol, en su mayor parte esterticado, representa alrededor de la mid de la masa de LDL. En tomo al 25% de la masa de LDL son proteinas, pincipalmente apoB: 100 con ingicios do apo (Tablas 12-1 a 12-3). Se han enticado distntas sublrzc cones de LDL que deren en tamaro y composicion quimica. Las especies ‘mas pequofas contienen menos cantidad de ésteres de colesteal, resulan- 0 en una progorcion colesterol'aa08 menor en estas paticlas que en espe- cles ms grandes de LDL. Cantidades aumentads de pariculas mas peque- fas han sigo encontradas en pacientes con formas comunes de clsipoprotei- emia asociadas a enfermedad arteriocoronaria (véase mas adelante), Lipoproteinas de alta densidad La HDLes una peque'ia paticula que consia de un 80% de prtaina (sobre tedo apo y apoA-ll pero también algo de apoC y apoE), el 20% de coles- terol (en su mayor parte esterificado), un 30% de fostoiidas y slo indicos ce trigiceridos. La HDL. puede separase en dos subclases principales: HDL, yHOL,, que varian en cuanto ala densidad, tamaio de ia paticula y compo- ("isa 2 Prnapson cuioe de ipoproteles on el plasma hiamanc! Conpoell de apaipopreeies Concentecn n plasma * Disrbcioeie Me(kO8) Locanda en eromosoma __(umol) (mg/d) __Gulomlerones_VLDL_—_LDL_HOL a 2 "1 ea wi ~ a a 1629 3050 % aN us h . . fico ste? 2 isa om! <0 ba oe a <2 & 0 e ce ff erioa e Moyor Major Monee Men ea se ® Gant 3 thoy Mayer Mono Mow om te h ont ets Meer Morar 6D 5 6 3 : . e at » one 36 Nooo: Mayor Menor _ toner riya densidad (WHOL).226 Seccion + sicén, Al igual que las LDL, un nim de subpobleciones distintas de HDL han sido separadas en funcion de su tamaoo diferencias de carga (Blanche, 1981; MacKenzie, 1973: Sundaram, 1974). La HDL se ha subtaccionad en pariculas que contienen tanto apoAst como apo usando téeicas de s2pa- racion inmunoquimica (Fruchat, 1992; von Eckardsten, 1994) Actualmente interesa el papel fsoldgco do estas pariulas la relacion de nivelas bas de paticulas can sélo apoa| con enfermedad carchovascular a determina: clon de estas particulas en el aboratoro puede restr clinicamente Lipoproteina Lp(a) a Ipoorteina se encuentra urdamertlmenie en el intrvalo do dens dad de 1055 gt a1 085 gt Esl compuosa por un 27% de prota, 65% de pos yun 8 Ss do hates de carbon: tine una composicén sma’ & las LDL aunque est presete normaimento en concentacones mucho mas balas. Loscomporenies de apolooproteina dla) son apoB aot as cuales estan unds eno sia raves de puentes cur Fess, 1084, 1985 Gavbata, 1888), La movidad eletoteréica dla Lp) es noralnente pre, aunque puede var ene a LDL alba, La aga es una po tena polmrice ena que los pee08 molecules dens estes poltornas {an deste 350 KDa a 700 KDa.Laapot) tne un grado muy ato de homo: iia on el piasminogeno, debido a un numero vanle de secuencas de amino poids que son homeloges al elon kage 4 el plang geno (Scanu, 1988). El numero de secuencias similares a la kringle 4 repeti- Shas en apa) ds cular indviguo esta determinado gondticamente(Gaw, 1854 y vara entre 1251 repeticones, La eqn hingl 4d plasindge- no conten ol doririoproteasa ys activado por el actvaor isin del pl minégen rciasa, sn embargo la apa reerta una susttuscn de une Serna en ugar de una argina on el punto en que el plasmindgeno es act ‘edo, gor lt, ro adler acidad salar ala lasmina alse alede con estos actvadores dal plasinogeno. Las corcertractnes de La on sujtos normale puede var dosde manos de 0.05 mmo 1.90 mel (<20 ma 1.500 mo ms, exisien- {> nvees aumeniados de tio amar con heen autasomea dominante ‘Cuando las concentraciones en el plasma estan aumentadas por encima de 200 mol a S00 mal a La) aparece eletraorsicamente como ura bande pre que sete con incons foieas ena razén dl plasma que cone ne lpoproeinas de densicad superior a 1,006 gi Lipoproteina LpX La lpopotena LX es una lipoprotein anomal que se encuentra en pecents con enfermedad ilar obstrucva, Los pidos epresenan ms del {10% desu peso (prniplmente fostalpidos, colesterol no estariicado y muy 0c9 calesteolestericad). Las protsinas,pncpaimente apoC y ego de albumina,constuyen menos del 10% del peso dela LpX 1a B-VLDL (ipoproteina beta loan’ es una ipoproteina anormal que se acum en la hpepoprcenemia de po I Es ms rca en clesterl que la VLDL yaparentemente es el resultado de un caieboismo delectuoso de fa VLDL. La paticula se encventaen el ntervao de densidad de VLOL, pero migra elecroarticamente con la LOL, o cara de ela Apolipoproteinas Como se menciond con anterexdad, las apoipoproteinas se denominan ‘caminmente mediante la nomanelaturaintroducida por Alaupovic (1971) Apolipoproteina A (ApoA) La apo esol componente protein princpal dela HDL. Los dos congo: nertes principales de a apo son la apa y la apo ‘ApoAd. Consiuye aededor del 75% de a apo dela HDL, Consta de 249 2.245 aminoacids, con un peso molecular de 29.000. La apo se sin telza en higatoe inesino; es un actvador de la enzima lectin-olestra- actransforasa (LCT, veae la explcacion siguiente, a val esteriica coe terol en el plasma ‘Apofll. Constivyearededor del 20% dela apo& en la HDL. Consta de 184 aminodcidos yore un peso molecular do 17.400. En ol ser humano cada Quimica cuinica rmatécula de apoA-I consta de dos péptidos dénticos unidos por un puente cisulfuo. El papel fsiologico de la apoA-I es desconocido. Apolipoproteina B (ApoB) La apoB es el principal constiuyenteproteco (95%) de la LDL y constiuye también alrededor del 40% de la parte proteica de la VLDL y de ls quilom- crones, Ha sido muy dic estudiar las caractersticas iicasy quimicas de la ‘apoB, porque es insoluble en agua. La apoB es un grupo heteragéneo de pro teinas (Kana, 1980). Su componente principales la apoB-100. Es sintetizada por el higado y se encuentra en las lipoproteinas de crigen endogano (VLDL {LDL}, La secuencia completa de aminadcids de la apoB se ha deducico de estudos bioligicas moleculares de los genes apoB (Cladaras, 1986; Hospattankar, 1988, Knot, 1986; Law, 1986; Young, 1986), Es una de las prteinas mas largas Conocidas, consta de una Unica cade ra de 4.536 arrinadcidasy tiene un peso molecular de alrededor de 512.000, (Tabla 12:3) La apoB-100 es secretada en la VLDL yes la Sei de recono- Cimento que diige la LDL al receptor LDL (apoB) mediante un dominio de reconociiento del receptor en el extreme carboxtemina de ia molécula. La ‘APCE-To, cn un peso molecular apraximado de 241,000 (Tabla 12:3), es de ‘tigen intestinal y se encuentra on los qulomicranes. La sinteis tant de a apoB48 como de la apo8-100 esta cigida por el mismo gen (Cladares, +1996; Young, 1986); varios estusios han revelado que Ia apoB-48 es igual que la mitad aminoterminal de ta ap08-100 (Marcel, 1987). Como la region «de apoB-100 que se une al receptor apoB, E esté en el trcio carboxtermina de ka proteina (Hospattankar, 1986; Marcel, 1987), la apo8-48 nose fia alos receptores LDL (Hui, 1984; Mahley, 1963, 1984), Las dos formas de apoB som el resultado de la presencia de dos especies de mANA, una de las cua les coatica para la apo8-100 y la otra conttene un codon de detencion pre- matura y codtica para la ApoB-48 (Higuchi, 1988; Powel, 1987). La conver sin del mRNA de la apo8-100 en mRNA de la apa8-18 es catalizada por tna proleina (REPR} que procesa el mRNA de la apoB-100, Las csluas que re expresan el gen REPA no producen apoB.48, aunque pueden ser induci as a hacerlo cuando se les transtere e gen REPR (Glannon, 1996; Yao, 1994), Apolipoproteina C (ApoC) La apoC es ol componente protec principal de la VLDL y también un constivyente menor dela HDL y la LDL. Se conocen tes tines diferentes de apoipoproteina apo. ‘ApOCA, Conta de 57 aminociosy ene peso molsaiar de 6.500. Es un conaiujente menor de os qulomicronesy ols proteins de a VLDL y HDL, Su unin noes del clara, aunque puede actverla LCAT, eat tial eatin cel clestral drank crculacion (vease mas adders), ‘ApoCl Tene un peso molecular de 8 900 y consta de 78 a 79 restos de aminodcides. Consbluye de! 5% al 10% de las proteinas de la VLDL y menos del 25 de las proteinas de la HDL. La apoC-I es un potenteactivador de le enzima lpoproteinlipasa (LPL) (LaRosa, 1970), y cuando hay un dit, se reduce la captacion de ipoproeinas rcas en trigoendos desde el plasme (Breckenridge, 1978; Gott, 1986) ‘ApoCl. Hay varias formas que dfioren en ol contenido moar de restos de acid silica. La apoC-Il es el componente principal protec de la VLDL (25%-30*%). Es tambaén la forma principal de apoC en la HDL, consttuyen- bo alrededor del 2% 6e su porciin proteica. Su peso molecular es de B 800 y consta de 79 restos de aminoacidos. El papel soiled de fa apoC- no esta comoletamenta claro, aunque parece inhibi la lipdsis de las lnopro- teinas cas en tigcéridos y puede estar implcada en la regulon ce la velocidad de captacion de paticulas residuals de lipeprotenas fas ent gicéridos. Apolipoproteinas menores La apeD es un constiuyenle menor de las prcieinas de la HDL (5% 0 mends). El peso molecular de la @p00 es de alrededor de 32.000. Se ha ‘lemostrado que la apoD activa la eaocién de le LOAT, posiblemenie sirenCarino 12+ {do de portador especitica dela isolectina, La apoAV tiene un peso molecu: lar de alrededor do 44,500 (Tabla 12:3) y se encuentra sobre todo en la fac cion d>1.21 del plasma, on la HDL, y tambien en cantidades muy pequefas formado parte de los quiomicrones. Su funcién es desconocida, aunque puede senir de cofactor para la LCAT. No obstante, la mayoria de apor-WV parece estar Ire o asosiada muy déblmente con los qullomierones. Estes evidencias de que podria tener algin papel en la regulacion del apt. Apolipoproteina E (ApoE) Eta apolipoprotein rca en arginina se ha encontrado en VLDL IDL. lipo- poeinas esiduales, qulomicrones y HOL. La. apc se presenta en varias for- mas que pueden separarse mediante conceniracién soeléctica y se desig- ran como isotormas E-2, E-3y €-4 (Pagnan, 1977; Utermann, 1975) ‘La apoE 3 es la isoforma mas comin y contene un resto de cisteina en la posicin 112 y un resto de arginina en la posicién 158 En la apoE-2, la pose ‘Gn 198 es Sustituda por un resto de cisteina, que cisminuye la capacidad para unitse al receptor 8, E. De otro modo, lafpoE-4 presenta una sustitue ‘én de csteina por arginina en osicién 112, teniendo el efecto contac, ‘esta isctorma se une al receptor B, E con mayor afinidad que la apoE~3, or ‘inando una mayor captacon de colestrol por la cela la desensibizacion del receptor B.E (analizado posteriormente) y nveles mayores plasmaticos ‘de LDL, Se han identficada varias modiicaciones postranslacion de las iso- proleinas E principales mediante concentracién isoeléctrca bidimensional {Zannis, 1960, 1981). El peso molecular de la apoE es de 94.000 (Tabla 12.8) y consta de 299 restos de aminodcidos. La sintesis de is diversas iso- formas de ap€ esti bajo control genético {véase posteriormente en Disbetaipoproteinemia o tno Il), s2 cree, as el factor de reconacimiento ‘que dig les qulomicrones y los rasios de VLDL al receptor hepatco;tam= bién se une a los receptores LDL de la supertiie celular (Green, 1981; ‘Sheri, 1980), Enzimas que participan en el metabolismo Los principales sistemas enzimatioas conocidos que partcipan en el meta- bolo dela Ipoprteinas plasmatcas son las enzimas iplticns y la LCAT. Enzimas lipoiticas. En el plasma humano, en ayunas, se deteca téi- mente la actividad lpaliica. A los pocos minutos de una inyaccidn intravenc- 52 de heparina pueden distinguirse diversas actividades lipoticas. Se detec- tan al menos dos trigicerdahdrolasas en ol plasma postheparinico: la ipe- proteinipasa y la lipasa hepatica de trigicérdes. Diferen en su pH optima, te a inhibcin por protamina o una solucion salina concentrada, en la act \vacién por cofactores apolipoproteices espectfons y en la especicidad de sustato, Lipoproteinlipasa. Esta erzima, derivadaprincpaimente del to ad- oso, hidoliza ls tigicidos de qulomcrones y VLDL. La LPL se lcaiza ‘ovmalmente en la superficie do las cdlasendotelies de los caplares del tajido atiposo y del misculo esquelétco ycariacoLa hicdlss de tigicer- 403 ens quiomicrones iene ugar tas a adhesion de estas paticulas as caus encotelales capiares. Los fosoptos y la apoC son cofatores esencales pa la hidrs's de trigicéridos por la LPL Lipasa hepatica de triglicéridos. es'a enzima (HTGL) es secreted por los hepatoaitas, asaciéndose a la membrana plastica de las céluas hepdé- ticas no parenquimatosas. La funcién de esta enzma no esta clara. Posee na capacidad linitada para hidroizar rgiceridos en quilomicrones intactos Y YL, y no requiere apoC-II como cofactor La HTGL puede participa en la conversion de VLDL residuals @ IDL a LOL (Ciay, 1969; Eisenberg, 1976 Havel, 1964). Esta enzima parece ser mas activa enlahidrolsis de fosflp- hos ytigictridos de las HDL, y podria desempeharalgin papel en el mela- bolsma de la HDL (Tkkanen, 1981), Lecitin:colesterol-acittransferasa. Noriaimente presente en el plasma humana, esta enzima catalza la esteiicain del eolesteol promviendo fa ttansieencia de dcidos grasos desde la lctna al colesterl fo que da lgat ala formaciin de lsolectina y éster de colestero, La encima se sinttiza.en Liptoos ¥ visuroPRoTeiNeMia 227 1 higado y circula en plasma asociada a la HDL, que parece ser su sustrato prefendo, Se ha suger quo este estoma enzimatico desempeta tambien ‘aigan papel en la eliminacion de material supertial en ios qulomicrones yla VLDL. La LCAT también cuede estar impicada en la eiminacian de exces e colesteral bre y lectna dela crculacon (véase mis adelante) La apofl es un activacor de la LCAT, aunque puede detectarse actividad tenzimalica aun en ausencia de ésta, La LCAT puede madise en plasma en funcion de su actvidad enzimatica 0 de su masa ulizando anicuerpas espe Ciicas contra la enzima (Albers, 1981), (EES ine ua Transporte de lipidos en las lipoproteinas La funcién erinopal de las ipoprateinas plasmaticas parece ser el tans- porte de ls trigicrides y del colesterol, desde los lugares de oxigen en et intastina(origen ex6gena: 0,079 mol a 0.113 mol [70 q 2 100g] de tnglicer- ‘40s por dla, y 0,779 mo) a 2,597 mol [300 mg a 1.000 mg] de colestrol por die) y en el higado (oxigen endégeno: 0,028 ml a 0,086 mal [25 g a £0 9} de tiglceridos por dia) hasta los lugares de almacenamiento y utiizacion de energia Los triglcgridos y el colesterot penetran en el plasma en forma de part cus lipoproteicas ticas en trigcéridos (aulomicrones y VLDL), que sum ristran das grasos a los teidos para sus requerimiantos energélicos y su almacenamienio, La grase exégena de la dieta es transportada desde su lugar de absorcin intestinal en forma de quilomicrones. Los trgingrdos sin- telizados endogenamente son transportados desde el higado en las VLDL. La estructura genoral de las dos partculasricas en tigiceridos es similar, peo dieren en tamaiia, contenido en tngicdndos y en apolipoprotsinas {(véase explcacion anterior). La apolipoproteina B (apoB) es e! componente proteco principal en ambas, pero, como se menciond antes, la apoB-48 esta presente en los qulomicrones, mientras que la apoB-100 se encuentra en las ‘ipoproteinas de aigen hepatico, Ambas partculas contienen las apolipogro- teinas E y adquleren las apolipoprateinas C en el plasma, pero sob los qu lomicrones incluyen las apoipoproteinas A como principales componentes proteicos de superice, Los qulamicrones y la VLDL sutten un cambio intra ‘vascular casi inmediatamente después de su entrada en la crculacién mediante la accion de la lipoprteilipasa, que hicroiza los trilicericos y ‘iglicéridos. Esta hirdlsis es acivada por la apoC-Il, que esti presente en particuas rcas en tiglosridos. Durante este proceso, e!quiomron pide alrededor del 95% de su masa, principalmente en forma de tigivéridos, asi ‘come de apolipoprateinas A y C. Tanto os lipidos superfiales como las apolpoproteinas son tiansterdos a ta HDL. La partiuia del quilmicrdn os- mminuida 0 residual como es denominada, contiene apoB y apoE como apo- lipoproteinas principales. A continuacién se fja ala supertcie de los nepato- ‘tos y penetra por medio de un proceso de endocitosis mediado a raves de lun receptor altamente rapido y especifcn,siendo entonces degradada. La apoE dinge aparentamente al qulomicrin residual hacia su receptor, Las otras apoinopto-teinas C paracen inhibi la captacin de sus qulamicrones, ppermiiéndoles permanecer en la crculacicn el tempo sutciente para com pletar la hiddksis de los tigiosridos. En ayunas, el ntestino coninda produ- ciendo apolipaprteine B y sectela ‘VLDL intestinal” (quiomicrones peque- fos) Estas particulas pueden consttuir hasta el 10% 0 20% de la VLDL cr culanta, y probablemente son metabolzadas como qulomicrones (Byers 1960; Cenadola, 1974: Green, 1961; Risser, 1978) La VLDL es sinteizada en el higado. Es cataboizada en pate or la Iipo- protenipasa y converida en VLDL residuales enrquecidas en colesterd ‘algunas de las cuales son elirinadas por et receptor hepatico de residuos y ‘otras son catabolzadas de nuevo a IDL (Bachork, 1988). Los elementos supericiales, induyendo el colestrol ib, os fosioipidos y las apotpopro teins, son trancferidos desde la, VLDL hasta la HDL, que interactia con a LLCAT para formar ésteres de colesteto y Isolecitna. Los éseres de coleste- rol son transleridos a continuacién de la HDL a la IDL, proceso catalizado por una proteina espectica del plasma, la proteina tanspartadara de ésteres de colesterol (CETP). La IDL es entonces convertida aLDL. La LDL es, sues, un228 produce final del metabolism intravascular de la VLDL. La LDL contine la mayor parte del colesterl circulant en humans y transporta colesterl a los {ejdos via endoeitosis mediada por el receptor LDL, esto suede tanto en higado como en otros taos (Brown, 1981). La LDL (es dec, la apoB) se une al receptor LDL y @ contiuacion penetra y s@ diige al isosoma, donde la ‘apoB-100 es dagradadka y ls ésteres del colester!y otoslipidos son hid lzads. Elmismo receptor LDL retrocede de nuevo ala membrana plasmatca y es reutlizado para ransportar mas LDL. El colesterl no estriicado producido se corwierte en disponible para la sintesis de la membrana, y ol exceso de colesteo| es reestenficado por a enzima microsomal aci'colestero-acitrans- ferasa (ACAT) y almacenado hasta que sea necesitado, siendo entonces hidroeado por una colesterok stor hidolasa noutra (CEH). El colastrol celu- lar, cuendo se encuentra en cantdad sutciente, desensiiza al receptor LOL, disminuyendo el nimero de receptores en la membrana cella y, por consi- guiente, Ia capaci de LDL. En condiciones de aumento de colestera, la fenzima que limita la velocidad de sintesis de colestea, a hidroximetilutan: CoAreduciasa (HmG-CoA) es también desensibiizada,disminuyendo la bio- sintesis celular de colestero, ‘Nrededor de dos terooras partes de las LDL plasmatcas son eliminadas «través dels receptores LOL hepaticos. A diferencia dela mayoria de otros tejdos, os cuales Unicamente pueden usar colesterol para la sintesis de ‘membrana o almacenarlo como colestrolesterticado, e!higado puede tam- bien dsponer de colesterol por varios caminos. Parte del esteral se excreta, la bls tanto cama colesterol no esterificado como después de su transfor- ‘macién en acids bilares. El oolesterol os también reutlizado para lasinte sis de lipoprteinas y secretado a la circulacién en las VLDL. Los tojdos secretores de esteoides usan colesterol comme precursor de Mormons este- roideas La HDL es sectetada tanto en el higado coma en etintestino, como part cules discoidales nacientes que contienen colestoroly fosfaipdos (Havel 1980; Oppenheimer, 1987; Oram, 1986; Seanu, 1982). Su formacion depen- de casi exclusivamente de la sinfesisy iberacion de apo%. Se cree que la HDL es el vehiculo para el trangporte inverso dol colestro, el proceso por cl cual el exceso de colesterol es eliminado desde todos peiléricos al higa- do y transportado de nuevo al higado para cu reutiizacién 0 desecho a la bis. La HDL acumula colesterol de las membranas celuares y otras lipopro- teinas, y se corvierte en una paricula esféica dentro de la citeulacion a tra- vs de a accion do la LCATy el movimiento de los éstares de colestrol for- rmados en el nlcieo de la panicula de HDL. En el nombve, ls ésteres de HDL-colestrol son luego transleridos a la VLDL y la IDL, y eliinados con esias lipoproteinas, Esta transferencia esta catalizada por la CETP, que se encuentra en el plasma y cataiza el cambio de ésteres de colestero por ti- gjicéridos (Tal, 1990). Como consecuencia, la HDL se enriquece en trgicé- fidos y su tamafo se incrementa. Este proceso parece digi la conversion ide HDL, a HDL, Los ésteres de colestorol tambien pueden ser distibuidos directamerte al nigado desde la HDL (Bachork, 1987; Glass, 1983; Stein, 1984), Ademés, una parte de HDL parece surgir de novo en la cireuacién a patir del exceso de material superficial (pe, colastaro libre, apo, apoA- |, apoC, fostolipidos) eiminado de las lipoproteinas ricas en tigivéridos cuando son eataboizadas, a La) se sintatiza ene! higado, aunque los detalles de su metabolismo rn son bien conocidos. La Lo(a) se fia al receptor LDL por mecio de su com- ponente apoB, aunque con una afnidad inferior que la LDL (Armstong. 1985; Floren, 1981). La eliminacion de apoja) en la Lpa) aumenta la afnidad de la paticula rsicual que conliene apoB por e ceptor LDL (Armsttong, 1985) se ha sugerdo que la apota) puede interfer con la capiacion de particulas ‘apoB-100 (Scanu, 1888) En vitud de su homologia con el plasmindgeno se especula ' la Lp(a} 0 apola) pueden intererir con la trombdisis normal, io cual puede expicar la asociacisn entre riveles elevados de Lpja) y enforme- dad cardhovascular. Esto se ha demostrado de forma efectva in vito, aunque in vivo no parece haber relacon enite los niveles plasmaticos de Lp(a) y varios indicadores de trombslisis; las obsorvaciones in vitro © in vivo avn eben ser confrontadas (Bachonk, 199). El plasminogeno se une a las clue las endoteliales y, en menor mecida, a los fbroblastos (Hajar, 1986), aparen- ‘temente a través de regiones oe la molécula con las que fa La) compare homolog. Se ha sugerido que silé Lpia) se une de forma similar, puede pro Seccion il « Quimica cuinica potconar una via por la quo las paticulas reas en colestrol puecan entvar nla pared atrial (Scanu, 1988). Actuelmente, ro se conooen nia funcion dela Lp, ni sus propiedades aterognic coronas, ni su asocacén con enfermedad cerebrovascular ea a he a een Las conoentraciones de lipoprotainas se expresan de varias maneras (Cuando se expresan en terminos de masa de la paticula los valores repre: sentan las cantrbuciones de ambos componentes, arateinas ylpidos, de las particulas. Las concentraciones de masa son generalmenie determinedas con la ulracentfuga analiica 0 por mediones quimicas de a proteina y cada una de as clases principales de lps. Ninguno de estos metodo, tec rnicamente camplicades, es facil de apicar para exploracones masivas 0 con finaidades cicas habiuale. ‘Come ia composicin do coleterol do cada ciaso de ipoproteina es geno- ralmente similar interindvidualmente, la manera mas corente de determinar €l colesterllipoproteco es como una mecica de concentracion de a lipoot: leina. Las conceniraciones de lipoproteinacolesteol se corelacionan muy bien con los valores dela utracentrituga analiia y ueton determinados en ll mayoria de estudios de poblacin, relacionanci la concentracion de lipo: protein con el riesgo cardiovascular. Mas recientemenle, el crecente interés ‘en medi las apolipoproteinas reconace su papel en el mataboismo lipcpro- teica y la asociacion entre las anomalias de las apolipepioleinas y problemas alinicamente identiieables. Ademas, as mediciones de apolipproteina, en paricular de la apo y a apoB, pueden ser un complemento a la medicin de otros componentes ipoprotecos y aumenta su capaciad para identticar individues con mayor riesgo de carsopatia coronaria (CHD) y qui de otros tipos de arteriosclerosis (Alvers, 1988; Bachork, 1988). Estas medicones, de forma individual 0 en combinacién (proporcion B.A}, pueden predacit tanto el inicio como el riesgo en el tratamiento de la CHD mejor que Ios lp des o las lipoproteins. Heabitualmenta, ol andiisis de las lnoproteinas del plasma require prix mero la separacion de las distinlas clases de lipaprteinas y segundo, la macicién dela Iipaproteinao del componente lipopoteico de interés. Ambos pasos contrluyen al error en las mediciones y, por regla general, cuanto ‘més complicados son los procedimientos analitcos, mayores son el err y la variablldad de los andlsis (Bookstein, 1990; Brown, 1990). Los analsis de ipoproteinas deven ser, por tanto, revisados meciante algin sistema ‘estndar de control de calidad; siendo uti para los indivduos que deaen inlerpetar los datos de lipids y poproteinas tener alguna idea de la varia bilidad de las modiciones. Consideremes el ejemplo de como afecta ia variabilidad del aboratoro a los resultados informados para una muestra de plasma con una concentracion conocida de colesterol de 6,494 mmol (250 ‘gid. Si un laboratoro que funciona can un coetciente de variacén cel 37+ analzase la muestra una vez, en el 95% de los casos e! aboratoro infor ‘maria un valor situado entre 6,104 mmol y 6,883 mmabl (285 mg/dl y 265 img) Usando analizadores automaticas informatizados, la mayoria de los Jaboraloros puede determinar el colesterol con un cosficiente de vaiacin de! 2% 0 menor; la variacion en los valores informacos atrbuible a errores nalticos es actualmente algo inferior. Hay que tener en cuenta tres puntos. Primero, como se menciond antes, 10s andisis de ipopreteina-colesterol setén generalmente mas variables que aquelos de colstera total, cebido 4 las manipulaciones adicionales requeridas para prepara las fracciones |que coniienen ipoproteina. Segundo, como se explicard con deta, existe un cert riimero de factores distintos del error analtico que contibuye alos iveles medidos de lpidos ylipoproteinas. Algunos de estos factores acti- an antes de que la muestra llegue al laboratoro. En su sentido mas ampio, “contol de calidad” empieza fuera del laboratoioy sigue durante todas las fases del andlisis de lipoproteinas indenendeentemente del método uti- ado 0 de los comganentes medidos. Finalmente, las concentraciones de lipoproteinas plasmaticas pueden cambiar como resultado de una varacion fisiolgica normal. Las variacionas fisildgicas de colesteol, tiglcéridos y lipoproteinas han sido examinadas en algunos estucios (Bookstein, 1980; Brown, 1990; Domacker, 1982; Kafonek, 1992; Wamick, 1978)Carino 12+ ‘Tabla 12-4 Variaciones fisiolégicas de lipides, lipoproteinas y_ apoliproteinas on ol plasma ‘Componente vp (%y" evptsy Goiosterol total 50 64 Tiglcéridos 178 237 LDL-colestero! 78 22 7 75 | HoL-colesteroi AApod| m1 ApoB 6a ‘Cie = coskcon de vanaion Tonia Datos Je pacterto de una tpi cine (Katona, 1 Datos de! Ketnena! Chavet! Eaucaton Program (NCEP) 1985 Work Sioup on Lpoprotin Measurement El casficiente de variacién lisicldgica intraindividual para el colesterol atcanza un promedo de alrededor del 6.5%, puciendo ser mayor en cierios indvidugs. Por tanto, cvando se haven medicines en una serie de muestas de la misma persona, los niveles de colesteral variaran en el 95% de las ‘muestas alrededor del 13%, por encima o debajo de su nivel medio. La variar con fisiolgica es, por tanto, varias veces mayor que el error anal, y las rmadicones deben hacerse en dstinlas muesas de sangre obtenidas al ‘menos con una semana de separacién, a lin de esiablecer la concentracién habitual de ipoprotenas en el individuo (Tabla 12-4), ‘Toma de muestras de sangre y su almacenamiento ‘Algunas clases de varacionesfisildgicas y de ertores pueden inroduci- se artes de la puncién venosa o durante ésla, cuando las muestras son ‘manipuiadas y almacenades antes del andlsis; es importante estandarzar tanto como sea posible las canciones bajo las que las muestras de sangre ‘sn conducdas y preparadas para ol andlisis, Lo ideal es que el paciente permanezca on ayunas durante 12 horas antes dela puncion venosa. En el plasma posprandal hay habituaimente presente ‘uiiomicrones, y segin el tipo y cantidad de aimentoingerido puede aumen- tar marcadamente la concentacién de tigiceidos en piasma; las concentra~ ciones de LDL colesteral y HDL colestarol dsminuyen de forma transtora, en pate como consacuencia Ge los cambios en su composicion producidos por la ETP, que'se producen durante el cataboismo de los quilmicrones (Cohn, +1888) Los quilmicrones son casi completamente eliminados entre unas seis y nueve horas, ysu presencia despues de un ayuno de 12 horas se conside- ‘a anormal, El ayuna tiene poco efecto sot ios niveles de ccesterl total en plasma, EI National Cholesterol Education Program (NCEP) Adut Treatment Panel i (1993) (National Cholesterot Education Program, 1993) recomienda (que se insta alos pacientes a permanecer en ayunas al menos nueve horas anles de la forma de muestras de sangre para andlisis de lipides y bpoprate- ‘nas; ast resula mas comodo para los pacientes incapaces 0 poco dispues- ts @ ayunar durante 12 hores. Este periodo de ayuno més corto supondria sélo artores menores y, la mayor parte de las veces, clnicamente insignit- ‘antes en la estimacion de os niveles de trigicéidos, LDL-coesteroly HDL: ‘colesterol normales del paciente, aunque un period de ayuno de 12 horas es apropiado cuando se hacen determinaciones de lipoproteinas para estudios clinicas y epidemioiogcos. Cuando un paciente permanece acostado, el agua extravascular se trans- ‘ore al sistema vasoulary dluye ls constituyentes no ctundibies del plasma Después de un periodo de 20 min en posiion dectbito, se han observado disminuciones de hasta un 10% en las concentiaciones de colsterl total, LDL-coleserol, HDL-colesterol, apoA-I y apoB (Miler, 1992). La disminucion de trighceridos es eredador de un 60% superior, sugiienco que podria inter venir otos faciores cstntos a una simple hemodiucion. Estos efectos son alrededor de la mitad mayores en un sujeto que parmanece sentado (Mile, +1992). Las variacones postales son reversibles cuando el paciente recobra la posiion de pie. Es preciso, por tanto, estandarizarla posicén del paciente durante la puncién venosa, preferibiemente la posicidn sentada, que es la mds frecuentementa usada. Si fuese necesario uiizar la posicién deco, cada vez que se toman muestas de este paciente, deberd emplearse esta posicin para reduci al minimo la vaviacin postural. La aplicacicn prolonga- Uipioos ¥ DisuroPROTEINENIA 229 da de un tomiquote durante la puncién venosa puede aumenta las concen: traciones aparentes de lipids, por lo que el toriquete debe soltase en un ‘minuto o dos si es posible. Puede utilzarse plasma o suero cuando se determinen solo colesterol, ttigicéridos y HDL-colestero: e! LDL-colesterol se calula a partir de estas ‘tes mediciones (véase més adelante). Se preiere plasma cuando las tipo: proleinas van a ser determinadas mediante mélodcs electrofretices 0 de lracentitugacién porque las muestras pueden enfrarse ce inmediato a 4 °C para retrasar los cambios que pueden producirse en las ipoprotenas @ la temperatura ambiente, La eleccién de anticcagulante es importante Algunos anicoaguantes, como el citato, ejercen efectos osméticos bas- tante grandes, la que da como resultado concentraciones articialmente bajas de lpidos y lipoproteinas en plasma. La heparina, debido a su peso ‘molecular relatamenie grande, tiene poco efecto sobre el volumen del ‘plasma, pero puede alterar la movildad slectrofortica de las Epoproteinas. El Acido etlendiaminotetraacetico (EDTA) es el anicoagulante de preferen ‘ia, aunguo las concentraciones de colesterly trigcéridos en el plasma ‘con EDTA son alrededor de un 3% mas bajas que en el suero (Laboratory ‘Methods Commitee ofthe Lipid Research Cinies Program, 1977). Este ant- coagulante rerasa Certo tipo de alteraciones cxidativas y enaimaticas que pueden producirse en las lipopro-teinas durante su almacenamento ‘Cuando se usa plasma, la sangre os enfriada en un bat de hie tan pron to:como ha sido extra y as céulas se separan tan pronto com Sea pos ble, generalmenta dentra de las 3 primeras horas. El plasma no debe per rmanecer en coniacto con las céllas toda una noche. Se guarda entonces 2) plasma a 4 °C hasta ser analizado, No obstante, @ pesarde la presencia ‘de antcoagulante, puede producirse una agregacién de proteinas de pas~ ‘ma mantenido en el figofico durante unos pocos dias o congelado duran- te periodos mas largos. Esto puede afcuilar la obtencién de una alicuota hhomagenea para el adlisise nterferir ademas con el ujo de a muestra en los enalizedores automaticos, originando resultados inexactos 0 variables La agregacitn proteica se produce con menor frecuencia en el sueto, por lo que éste se uiliza on clerias circunstancias, como cuando es necesaro {uardar las muestias durante semanas o meses antes dal andlss. Ecoles: terol, los trigicéridos y a HDL pueden ser analizados saistactoriamente en ‘muestras congeladas, y las cancentraciones de LOL pueden estimarse con la ecuacion de Friedewald (Friedewald, 1972). Las apolpoproteinas tam- bign pueden medise en muostras congoladas (vease mas adelante). Las mmuestras congeladas, sin embargo, no son apropiacas para el analsss con tulracenttugacién, ya que las lpoproteinas ras en triglioéridos no sopor- tan la congelacion. ‘Almacenamiento. Cuando | suero o plasma se almacenan durante ‘mucho tiempo, deben mantenerse a temperaturas de -70 °C 0 inftiores. Durante periados de tiempo mas cortos (sabre un mes o dos), las meses pueden mantenerse a -20 °C, aunque no deben ser almacenadas en un con- ‘gelador con aulodescongelacion. La temperatura de un congelador con ‘autodescongolacén varia ent de -20°C y -2°C durante el ciclo de descon- gelacion, ometiendo eficazmente las muestas a cits dans de desconge lacién, lo cual puede acelerar su deteioro y ocasionar varabilidad en as mmediciones de ipoproeinas, es decir, menos reproduciblidad, Estimacién de los lipidos plasmaticos Elcolestera y los tigcéidos son lipids plasmatics de gran interés en el iagnéstico y tratamionto de las alteraciones de las lipoproteinas. Por regia (general no se suelen realizar anaisis de fostoipides detido a que proporco- ran escasa informacién accion: ocasionalmente pueden ser utes en casos de enfermedad obstruct hepatica 0 trastoros asociados con riveles ancr- malmente bajos de fpoproteinas. Colesterol. €! colestrol representa la mayor parte de los esleroles del plasma, Se encuentra come una mezcla do formas no esteccadas (30% a 40%) estenficadas (60% a 70 %),siendo bastante consiate la proporcion de ambas formas intr e intraindviduos normales. Las concentraciones de colesteral total y ipoproteina-colesterol suelen cexpresarse en terminas de nucleo de ester sin distinguir la raccién ester cada y la no esteicada, En general, no es necesaro distinguit las dos fr-