UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GRIGORE T.

POPA DIN
IAI

FACULTATEA DE MEDICIN DENTAR

SPECIALIZAREA ..........................................................

Doamn Decan,

Subsemnatul/a ________________________________________________,
nscut/ la data de ___________________ localitatea ______________________
cu domiciliul stabil n localitatea _______________________________________,
Carte de Identitate / Paaport: Seria _________, nr______________ ,
CNP ______________________________________
(se va ataa o copie a Crii de Identitate / Paaport),
absolvent/ al/a Facultii de Medicin Dentar, specializarea
________________________________, v rog s-mi aprobai nscrierea la
examenul de licen, sesiunea septembrie 2017.

Data, Semntura

__________________ ____________________

DOAMNEI DECAN A FACULTII DE MEDICIN DENTAR