Ambulasi Dini

NO PROSEDUR SKALA KET

PENAMPILAN
0 1 2
1. Persiapan Klien:
1.1 Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
1.2 Menjelaskan tujuan ambulasi
1.3 Menjelaskan prosedur ambulasi dan kerja sama
yang dibutuhkan dari klien
1.4 Mengkaji kemampuan klien untuk ambulasi
1.5 Mengkaji klien secara hati-hati untuk mengetahui
adanya tanda dan gejala hipotensi ortostastik
(pusing, pening, atau peningkatan frekuensi jantung
secara mendadak) sebelum meninggalkan tempat
tidur
1.6 Menjaga privasi klien
1.7 Memposisikan klien dengan posisi yang aman
dan siap: Bantu klien duduk di tepi tempat tidur
2. Persiapan Lingkungan:
2.1 Menyalakan lampu ruangan sesuai kebutuhan
2.2 Ruangan tenang
2.3 Memperhatikan keamanan lingkungan
3. Persiapan Perawat:
3.1 Menyiapkan sabuk pemindah jika diperlukan dan
mencuci tangan
4. Pelaksanaan
Pastikan keamanan klien ketika membantu klien
ambulasi
4.1 Dorong klien untuk ambulasi secara mandiri jika
klien mampu, tetapi tetap berjalan di samping klien
4.2 Tetap berada dekat dengan klien sehingga dapat
memberi bantuan kapanpun klien memerlukannya
4.3 Bantu pasien perlahan-lahan untuk berdiri.
Letakkan tangan di bawah lekukan tangan pasien
untuk menopang, periksa nadi pasien
4.4 Gunakan sabuk pemindah jika klien agak lemah
dan tidak stabil. Pastikan bahwa sabuk tersebut telah
terikat dengan nyaman, pas, dan kencang pada
pinggang klien.
4.5 Pegang erat sabuk pada bagian belakang klien,
dan berjalanlah di belakang dan agak di samping
klien. Mulailah dengan melangkahkan kaki yang
sama dengan pasien dan sejajar. Pertahankan
penahanan yang baik pada sabuk tersebut.
4.6 Jika kegiatan ini merupakan ambulasi yang
pertama bagi klien setelah menjalani operasi, cedera,
atau periode imobilisasi yang lama, atau jika klien
agak lemah dan tidak stabil, ikutsertakan seorang
 asisten yang membawa kursi roda untuk persiapan
jika klien membutuhkannya.
4.7 Jika klien cukup lemah dan tidak stabil,
berjalanlah pada sisi bagian tubuh klien yang lemah
dan pautkan lengan bawah anda untuk menjaga
stabilitasnya jika diperlukan. Selain itu, minta klien
menggunakan sabuk pemindah sehingga anda dapat
segera memegang sabuk tersebut untuk mencegah
klien terjatuh jika klien merasa pusing
4.8 Jika klien sangat lemah dan tidak stabil,
lingkarkan lengan terdekat anda pada pinggang
klien, sementara tangan Anda yang lain memegang
siku lengan terdekat klien. Berjalanlah di sisi yang
terkuat klien. Jangan lupa agar klien mengenakan
sabuk pemindah untuk mengantisipasi keadaan
darurat
4.9 Anjurkan klien untuk berjalan dengan gaya dan
cara yang normal sebisa mungkin
5 Lindungi klien saat akan jatuh ketika ambulasi
5.1 Jika klien mulai mengalami tanda dan gejala
hipotensi ortostatik atau terlalu lemah, segera bantu
klien duduk di kursi atau kursi roda terdekat, dan
bantu klien merendahkan kepala di antara lututnya
5.2 Tetap berada di samping klien. Klien yang
pingsan dalam posisi ini dapat terjatuh dari kursi
dengan kepala lebih dahulu
5.3 Jika klien sudah tidak lemah, bantu klien untuk
kembali ke tempat tidur
5.4 Jika tidak ada kursi terdekat, bantu klien
mengambil posisi horizontal (berbaring) di lantai
sebelum klien pingsan
Ambil jarak berdiri yang luas dengan kaki di
depan yang lainnya. Jarak berdiri yang luas
melebarkan dasar tumpuan anda. Meletakkan
satu kaki di belakang kaki lainnya
memungkinkan anda untuk mengayun ke
belakang dan menggunakan otot paha saat
menyangga berat tubuh klien dan
merendahkan pusat gravitasi, sehingga dapat
mencegah ketegangan pada punggung
Tarik klien ke arah belakang sehingga tubuh
anda menyangga klien tersebut. Klien yang
pingsan atau mulai jatuh biasanya agak
bergerak ke arah depan karena momentum
ambulasi. Menarik klien ke belakang
sehingga berat badan klien bertumpu pada
tubuh anda memungkinkan klien diturunkan
secara bertahap ke lantai tanpa menimbulkan
cedera pada klien.
Usahakan agar klien meluncur pada tungkai
 anda, dan turunkan klien ke lantai dengan
hati-hati, serta pastikan kepala klien tidak
terbentur apapun.
5.5 Kembali ke ruangan pasien. Bantu pasien
kembali ke tempat tidur/ kursi. Lepaskan sabuk
pengaman, jika tadi digunakan.
5.6 Memberitahu klien latihan sudah selesai
5.7 Membantu klien mendapatkan posisi yang tepat
dan nyaman
5.8 Mencuci tangan
6 Evaluasi
6.1 Mengkaji tingkat kemampuan mobilisasi klien
6.2 Menanyakan kepada klien tentang apa yang
dirasakan sebelum, selama, dan setelah prosedur
tindakan
7 Dokumentasi
7.1 Catat jarak dan durasi ambulasi, gaya berjalan,
toleransi aktivitas ketika berjalan, tingkat bantuan
yang diperlukan, frekuensi pernafasan, tekanan darah
setelah ambulasi awal untuk dibandingkan dengan
data dasar, waktu tindakan, respon klien sebelum,
selama, dan setelah tindakan.
7.2 Mencatat semua tindakan dengan jelas, mudah
dibaca, dan ditanda tangani disertai nama jelas serta
bila ada tulisan yang salah tidak dihapus/ di tipe ex
tetapi dicoret, dibenarkan dan disertai paraf
7.3 Catatan ditulis menggunakan tinta atau ballpoint
SKOR SUBTOTAL

Ket:

0: Tidak dilakukan

1: Dilakukan tapi tidak sempurna

2: Dilakukan dengan sempurna