Accidente cerebrovascular

Definicin

El ictus o accidente cerebrovascular (ACV) puede ser definido

como un dficit neurolgico agudo de ms de 24 horas de
evolucin, ocasionado por un problema vascular cerebral de
origen isqumico (oclusin o estenosis vascular) o hemorrgico
(ruptura vascular asociada a hemorragia intraparenquimatosa o
subaracnoidea), con predominancia del primero (85% vs 15%).[1]

ACV isqumico

De acuerdo con Martnez Snchez et al (2015), la isquemia

cerebral surge como consecuencia de alteraciones cerebrales
que se derivan de un trastorno del aporte circulatorio,
cuantitativo o cualitativo, distinguindose dos tipos de
isquemia:[1]

Isquemia global
Isquemia focal

La isquemia cerebral global aparece como resultado de una

disminucin en la perfusin cerebral por disminucin de las cifras
de presin arterial o aumento significativo de la presin
intracraneal, lo que da lugar a una prdida selectiva de tejido
neural en diferentes reas del sistema nervioso central, por lo que
no se observa un patrn de especfico de compromiso vascular en
la mayor parte de los casos.

En contraste, la isquemia focal se presenta en un territorio

vascular determinado, como consecuencia de estenosis u oclusin
completa de una arteria cerebral, dando lugar a muerte neuronal
 mxima en el foco isqumico y a la extensin del fenmeno a la
penumbra.

La isquemia cerebral focal puede clasificarse en dos categoras:

ataque isqumico transitorio (AIT) e infarto cerebral, fenmenos
patolgicos que se definen de la siguiente forma (Tabla 1):

Categora Definicin
Episodio transitorio de disfuncin neurolgica
causado por isquemia focal cerebral de la
Ataque isqumico transitorio (AIT) mdula espinal o retiniana sin infarto agudo
(American Heart Association/American Stroke
Association, 2009).
Necrosis o muerte celular en el cerebro, mdula
espinal o retina atribuible a isquemia, basado
en:

1. La demostracin de un dao isqumico focal

en un territorio vascular definido mediante
Infarto cerebral anatoma patolgica, tcnicas de imagen u otra
evidencia objetiva.
2. Evidencia clnica de un dao isqumico focal
en el cerebro, la mdula espinal o la retina
basndonos en sntomas que persisten 24 horas
o ms o hasta la muerte, y se han excluido otras
causas.
Los AIT se clasifican de acuerdo con el territorio vascular afectado
en carotideo, vertebrobasilar e indeterminado y de acuerdo con
las manifestaciones clnicas en retiniano, cortical, lacunar o
atpico.2

El pronstico de cada paciente vara de acuerdo con la naturaleza,

la localizacin y la magnitud del evento, orientndose el abordaje
 de estos casos en torno a la identificacin de la causa de base y
a la prevencin de complicaciones posteriores.

Los pacientes que han sufrido un AIT se consideran un

grupo de alto riesgo para un infarto cerebral posterior e
incluso para otros eventos vasculares, sobre todo
coronarios.2

De acuerdo con la etiologa, el Grupo de Estudio de Enfermedades

Cerebrovasculares de la Sociedad Espaola de Neurologa
clasifica los infartos cerebrales en (Tabla 2):

Categora Caractersticas
Infarto generalmente de tamao medio o grande, de
topografa cortical o subcortical y localizacin carotidea o
vertebrobasilar, en el que se cumple alguno de los dos
criterios siguientes:

A. Aterosclerosis con estenosis: estenosis 50% del dimetro

luminal u oclusin de la arteria extracraneal correspondiente o
de la arteria intracraneal de gran calibre (cerebral media,
Aterotrombtico cerebral posterior o troncobasilar), en ausencia de otra
etiologa

B. Aterosclerosis sin estenosis: presencia de placas o de

estenosis < 50% en la arteria cerebral media, cerebral
posterior o basilar, en ausencia de otra etiologa y en
presencia de ms de dos de los siguientes factores de riesgo
vascular cerebral: edad > 50 aos, hipertensin arterial,
diabetes mellitus, tabaquismo o hipercolesterolemia
 Infarto generalmente de tamao medio o grande, de topografa
habitualmente cortical, en el que se evidencia, en ausencia de
otra etiologa, alguna de las siguientes cardiopatas
generadoras de mbolos: un trombo o tumor intracardiaco,
Cardioemblico estenosis mitral reumtica, prtesis artica o mitral,
endocarditis, fibrilacin auricular, enfermedad del nodo sinusal,
aneurisma ventricular izquierdo o acinesia despus de un
infarto agudo de miocardio, infarto agudo de miocardio reciente
(< 3 meses), hipocinesia cardiaca global o discinesia.
Infarto de pequeo tamao (< 1.5 cm de dimetro) en el
Lacunar territorio de una arteria perforante cerebral, que suele
ocasionar un sndrome lacunar, hemiparesia motora pura,
sndrome sensitivo puro, sndrome sensitivo motriz,
Enfermedad oclusiva hemiparesia atxica y disartria, mano torpe) en un paciente
de pequeos vasos con antecedente personal de hipertensin arterial u otros
arteriales factores de riesgo vascular cerebral, en ausencia de otra
etiologa
Infarto de tamao pequeo, mediano o grande, de localizacin
cortical o subcortical, en el territorio carotideo o
vertebrobasilar en un paciente en el que se ha descartado el
De causa rara origen aterotrombtico, cardioemblico o lacunar. Se relaciona
con trastornos sistmicos (enfermedades del tejido conectivo,
infeccin, neoplasia, sndrome mieloproliferativo, alteraciones
metablicas y/o de la coagulacin, entre otras.
Infarto de tamao medio o grande, de localizacin cortical o
subcortical, en el territorio carotideo o vertebrobasilar, en el
De origen cual, tras un exhaustivo estudio diagnstico, han sido
indeterminado descartados los subtipos aterotrombtico, cardioemblico,
lacunar y de causa rara, o bien se establece la coexistencia de
ms de una posible etiologa.
Tabla 2. Clasificacin de los infartos cerebrales (Sociedad
Espaola de Neurologa)

La clasificacin se basa en la historia clnica, estudio de

neuroimagen, pruebas de laboratorio, ecocardiograma y en
algunos casos, angiografa cerebral.
 ACV hemorrgico

Los ACV hemorrgicos son menos frecuentes que los

isqumicos, observndose la aparicin de sangrado espontneo
en cerca de 30% de los casos.[1]

Las hemorragias intracraneales pueden clasificarse con base en

el compartimiento afectado, siendo la hemorragia intracerebral
(HIC) y la hemorragia subaracnoidea (HSA) los dos tipos ms
comunes de sangrado espontneo.

Los sntomas y signos de un ACV hemorrgico estn relacionados

con la localizacin de la lesin, el tamao del hematoma y el
grado de edema asociado, manifestndose en la mayor parte de
los casos como un dficit neurolgico de inicio sbito (Tabla 3).

Tipo de ACV Manifestaciones clnicas

Cefalea de intensidad severa, fotofobia, nuseas,
Hemorragia intracerebral (HIC)
vmito y rigidez del cuello en fases avanzadas
Cefalea de intensidad leve a moderada en las
Hemorragia subaracnoidea
semanas previas (cefalea centinela), dficit focal
(HSA)
progresivo y en ocasiones prdida de conciencia.
Tabla 3. Manifestaciones clnicas de los ACV hemorrgicos

Los factores de riesgo de ACV hemorrgico se encuentran listados

en la siguiente tabla (Tabla 4).

Hipertensin arterial
Trastornos de la coagulacin / Uso de anticoagulantes
 Edad avanzada
Consumo elevado de alcohol reciente
Historia personal o familiar de HSA
Endocarditis bacteriana subaguda
Enfermedades del tejido conectivo
Uso de cocana
Enfermedad renal poliqustica autosmica dominante
Tabla 4. Factores de riesgo de ACV hemorrgico
Diagnstico

El abordaje del paciente con sospecha de accidente

cerebrovascular agudo debe llevarse a cabo en el menor tiempo
posible despus de la aparicin de los sntomas, estando dirigido
a confirmar el diagnstico, descartar otras patologas, identificar
el tipo de lesin (isqumica o hemorrgica), ubicar la localizacin
y la extensin del evento e identificar los factores de riesgo y la
posible etiologa.

En ese marco de referencia, el diagnstico de ACV se fundamenta

en la historia clnica (antecedentes personales y/o familiares,
momento del inicio de los sntomas, manifestaciones clnicas), la
exploracin neurolgica (examen neurolgico y aplicacin de
instrumentos para evaluar la magnitud del dao enceflico y
plantear el pronstico) y la prctica de pruebas complementarias
(exmenes de laboratorio, estudios de neuroimagen,
ultrasonido).

Cerca de la tercera parte de los pacientes con sospecha o

diagnstico confirmado de ACV hemorrgico presentan deterioro
del nivel de conciencia en las primeras 24 horas de evolucin, que
en la mayor parte de los casos est relacionado con la expansin
del hematoma y el efecto de masa que genera el edema cerebral.

En la fase inicial de la atencin del paciente con sospecha

o diagnstico confirmado de ACV se recomienda la prctica
de glucemia, electrolitos, cuadro hemtico completo,
recuento de plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo de
tromboplastina parcial activado (APTT) y estudios de
funcin renal y heptica.

El estudio de lquido cefalorraqudeo tiene dos indicaciones en el

paciente con ACV: descartar la presencia de arteritis o vasculitis
y confirmar la existencia de hemorragia subaracnoidea en
pacientes con TAC craneal normal.

La utilidad de la radiografa simple de trax en el ACV

hiperagudo en ausencia de evidencia de enfermedad
pulmonar, cardaca, o vascular pulmonar aguda, es escasa
(Clase IIB, Nivel B).4

Con base en los hallazgos del examen clnico, se debe llevar a

cabo la determinacin del nivel de riesgo, para lo que se utilizan
la escala de Hunt y Hess, la escala de la Federacin Mundial de
Sociedades de Neurologa (WFNS) y/o la escala de Hemorragia
Intracerebral modificada de Fisher (ICH Score).
 Tratamiento

ACV isqumico

A continuacin, se presentan las principales recomendaciones de

la Gua para el manejo temprano de los pacientes con ACV
isqumico agudo, desarrollada en conjunto por la American Heart
Association y la American Stroke Association (Tabla 5).[1]

Clase
Contexto Recomendacin Nivel de
Evidencia
El personal de los servicios de urgencia debe
Tratamiento comenzar el tratamiento inicial del ACV sobre Clase I, Nivel
Prehospitalario el terreno, con base en los protocolos B
diseados para tal fin.
Se debe trasladar al paciente con sospecha de
Tratamiento ACV lo ms pronto posible a un centro que Clase I, Nivel
Prehospitalario pueda ofrecer atencin oportuna, eficiente y A
de alta calidad cientfica.
Se recomienda desarrollar un protocolo
organizado para la evaluacin de urgencia de
Evaluacin de
pacientes con presunto ACV, siendo el
urgencia y diagnstico Clase I, Nivel
principal objetivo finalizar la evaluacin y
del ACV isqumico B
comenzar el tratamiento fibrinoltico en los 60
agudo
minutos siguientes a la llegada del paciente al
servicio de urgencias.
Se recomienda emplear una escala de
Evaluacin de
clasificacin del ACV, preferentemente la
urgencia y diagnstico Clase I, Nivel
National Institute of Health Stroke Scale
del ACV isqumico B
(NIHSS) u otras disponibles en el contexto de
agudo
atencin primaria de urgencias.
 Se recomienda un nmero limitado de
Evaluacin de exmenes hematolgicos, pruebas de
urgencia y diagnstico coagulacin y bioqumicas, durante la Clase I, Nivel
del ACV isqumico evaluacin urgente inicial. Slo el anlisis de B
agudo la glucemia debe ser anterior al inicio del rtPA
intravenoso.
Se recomienda efectuar un
Evaluacin de
electrocardiograma a todos los pacientes que
urgencia y diagnstico Clase I, Nivel
consultan con ACV isqumico agudo, esta
del ACV isqumico B
prctica no debe retrasar el inicio del rtPA
agudo
intravenoso.
Evaluacin de
Se recomienda efectuar una determinacin
urgencia y diagnstico Clase I, Nivel
inicial de la troponina en pacientes que llegan
del ACV isqumico C
a la consulta con ACV isqumico agudo.
agudo
Se recomiendan los estudios por imgenes
Diagnstico cerebrales de urgencia antes de iniciar
temprano: Estudios cualquier tratamiento especfico para tratar el
Clase I, Nivel
por imgenes ACV isqumico agudo (en la mayora de los
A
cerebrales y casos la TAC sin contraste proporciona la
vasculares informacin necesaria para iniciar el
tratamiento de urgencia)
En todos los casos, el estudio se realizar
Diagnstico
antes de la administracin de rtPA
temprano: Estudios
intravenosa para excluir la presencia de Clase I, Nivel
por imgenes
hemorragia cerebral y para determinar si hay A
cerebrales y
hipodensidad en la TC o hiperintensidad en la
vasculares
RM causadas por isquemia.
Diagnstico
Se recomienda el tratamiento fibrinoltico
temprano: Estudios
intravenoso ante los cambios isqumicos Clase I, Nivel
por imgenes
iniciales (aparte de la hipodensidad) en la TC, A
cerebrales y
independientemente de su magnitud.
vasculares
Diagnstico En los candidatos a la fibrinlisis intravenosa, Clase I, Nivel
temprano: Estudios los estudios por imgenes del cerebro deben C
por imgenes ser interpretados por un especialista en CT o
 cerebrales y RM del parnquima cerebral dentro de los 45
vasculares minutos de la llegada del paciente al servicio
de urgencias

Tratamiento Se recomienda el monitoreo cardaco para

detectar fibrilacin auricular y otras arritmias
Cuidados generales y cardacas que pueden ser graves y necesitar
Clase I, Nivel
tratamiento intervenciones cardacas de urgencia. El B
de las complicaciones monitoreo cardaco se debe realizar por lo
agudas menos durante las primeras 24 horas

Tratamiento Se debe efectuar el descenso cuidadoso de la

presin arterial de aquellos pacientes con
Cuidados generales y hipertensin y que por lo dems son aptos Clase I, Nivel
tratamiento de las para el tratamiento con rtPA intravenoso, a fin B.
complicaciones de lograr que la presin sistlica sea <185
agudas mm Hg y la presin diastlica <110 mm Hg
Tratamiento Se recomienda el apoyo de las vas areas y
Cuidados generales y la asistencia respiratoria para el tratamiento Clase I, Nivel
tratamiento de las de los pacientes con ACV agudo que sufran
C
complicaciones prdida de la consciencia o disfuncin bulbar
agudas que compromete sus vas respiratorias

Tratamiento Se debe identificar y tratar el origen de la

Cuidados generales y hipertermia (temperatura > 38C) y Clase I, Nivel
tratamiento de las administrar antipirticos a los pacientes
C
complicaciones hipertrmicos con ACV y oxigenoterapia para
agudas mantener la saturacin de Oxigeno > 94%

Tratamiento
Cuidados generales y Se debe corregir la hipovolemia con solucin Clase I, Nivel
tratamiento de las fisiolgica intravenosa, as como corregir las
C
complicaciones arritmias cardacas
agudas
Tratamiento Se debe tratar la hipoglucemia hasta llevar el
Clase I, Nivel
valor de glucosa al nivel normal, ya que esta
Cuidados generales y C
condicin empeora el pronstico.
tratamiento de las
complicaciones
agudas
Se recomienda el rtPA intravenoso (0,9
Fibrinolisis mg/kg, dosis mxima 90 mg) para pacientes Clase I, Nivel
intravenosa escogidos que puedan ser tratados dentro de A
las 3 horas del inicio del ACV isqumico
El beneficio del tratamiento depende del
Fibrinolisis tiempo. El tratamiento se debe iniciar lo antes Clase I, Nivel
intravenosa posible, idealmente dentro de los 60 minutos A
siguientes a la llegada al hospital
Se puede considerar el empleo de fibrinlisis
intravenosa en pacientes con deficiencias
leves por ACV, sntomas de ACV que mejoran
Fibrinolisis Clase IIb,
rpidamente, ciruga mayor en los 3 meses
intravenosa Nivel C
previos e infarto de miocardio reciente y se
deben sopesar los posibles riesgos y
beneficios
No se recomienda la administracin
Fibrinolisis Clase IIb,
intravenosa de estreptocinasa para tratar el
intravenosa Nivel A
ACV.
La fibrinlisis intrarterial es beneficiosa para
el tratamiento de pacientes cuidadosamente
Intervenciones escogidos con ACV isqumicos graves de < 6 Clase I, Nivel
endovasculares horas de duracin causados por oclusiones de B
la arteria cerebral media que no son por lo
dems candidatos para el rtPA intravenoso
La disminucin del tiempo desde el inicio de
los sntomas hasta la reperfusin mediante la
Intervenciones prctica del tratamiento intra arterial produce Clase I, Nivel
endovasculares mejores resultados clnicos y es necesario B
reducir al mnimo las demoras en comenzar el
tratamiento definitivo
Intervenciones La fibrinlisis intra arterial o la trombectoma Clase IIa,
endovasculares mecnica son razonables para el manejo de Nivel C
 los pacientes con contraindicaciones para la
fibrinlisis intravenosa.
La fibrinlisis intrarterial o la trombectoma
mecnica de rescate pueden ser enfoques
Intervenciones razonables para la recanalizacin en Clase IIb,
endovasculares pacientes con oclusin de grandes arterias Nivel B
que an no respondieron a la fibrinlisis
intravenosa.
La anticoagulacin urgente, a fin de prevenir
la temprana recidiva del ACV, frenar el
empeoramiento neurolgico o mejorar la Clase III,
Anticoagulantes
evolucin tras el ACV isqumico agudo, no se Nivel A
recomienda para el tratamiento de pacientes
con ACV isqumico agudo
Se recomienda la administracin oral de
aspirina (dosis inicial 325 mg) dentro de las
Clase I, Nivel
Antiplaquetarios 24 a 48 horas posteriores al inicio del ACV
A
para la mayora de los pacientes afectados por
ACV isqumico.
En la actualidad ningn frmaco
supuestamente neuroprotector demostr
Clase III,
Neuroprotectores eficacia para mejorar la evolucin tras el ACV
Nivel A
isqumico y por lo tanto, no se recomiendan
otro tipo de neuroprotectores.
Tabla 5. Recomendaciones para el tratamiento del ACV
Isqumico

La lista completa de recomendaciones para el tratamiento del

ACV isqumico agudo se encuentra disponible en la Gua para el
manejo temprano de los pacientes con ACV isqumico agudo
desarrolladas en conjunto por la American Heart Association y la
American Stroke Association
ACV hemorrgico
De acuerdo con lo establecido en las Guas de actuacin clnica en
la hemorragia intracerebral, de la Sociedad Espaola de
 Neurologa, el tratamiento del paciente con hemorragia
intracerebral es esencialmente mdico y se fundamenta en el
mantenimiento del soporte vital, el mantenimiento de la
homeostasis y la prevencin de complicaciones.[1]
Una vez estabilizado el paciente, los objetivos del tratamiento
giran en torno a la confirmacin de la naturaleza hemorrgica del
ictus, la obtencin de informacin sobre la etiologa, la prevencin
de las complicaciones y el inicio del tratamiento correspondiente.
A continuacin, se presentan las principales recomendaciones de
manejo para pacientes con ACV hemorrgico agudo:

Clase
Contexto Recomendacin Nivel de
Evidencia
El principal objetivo en la valoracin
prehospitalaria es el mantenimiento adecuado
Atencin
de la funcin ventilatoria y cardiovascular, as N.D.
prehospitalaria
como el traslado al centro hospitalario
especializado ms cercano.
Atencin en el Servicio
N.D.
de Urgencias
En los pacientes jvenes se debe realizar un
Evaluacin inicial del anlisis de orina para la deteccin de txicos
paciente con sospecha como cocana y otras drogas simptico N.D.
de ACV hemorrgico mimticas y en las mujeres en edad frtil se
debe realizar una prueba de embarazo.
Tanto la tomografa computarizada (TAC)
como la resonancia magntica (RM) son
Evaluacin inicial del
adecuadas para el diagnstico inicial de esta Clase I, Nivel
paciente con sospecha
condicin mdica, siendo la primera adecuada A
de ACV hemorrgico
para la identificacin de este tipo de lesiones
en la mayor parte de los pacientes.
 La angiografa por TAC con contraste puede
Evaluacin inicial del
ser de utilidad para identificar pacientes con Clase IIb,
paciente con sospecha
riesgo de crecimiento de la hemorragia y Nivel B
de ACV hemorrgico
contribuye a mejorar el pronstico.
La angiografa por TCA y/o la angio RM pueden
Evaluacin inicial del ser tiles para la identificacin de daos
Clase IIa,
paciente con sospecha anatmicos relacionados con la HIC, cuando
Nivel B
de ACV hemorrgico existe sospecha radiolgica de dichas
alteraciones.
La angiografa convencional debe valorarse en
Evaluacin inicial del pacientes con HIC de etiologa no aclarada por
Clase IV, Nivel
paciente con sospecha mtodos no invasivos en los que presenten
C
de ACV hemorrgico signos radiolgicos sugerentes de lesin
estructural
Si la saturacin arterial de oxgeno < 92% se
debera administrar oxigenoterapia mediante
Cuidados generales mascarilla a una concentracin que permita N.D
mantener la saturacin de oxgeno por encima
de dicho valor.
Se recomienda la intubacin precoz en los
casos de HIC de gran volumen en los que hay
un bajo nivel de consciencia (GCS < 8), si Clase IV, Nivel
Cuidados generales
existe un buen estado funcional previo, salvo C
que hayan desaparecido todos los signos de
tronco
Debe llevarse a cabo la valoracin peridica
del nivel de consciencia y el dficit
neurolgico, al menos durante las primeras 72
h de evolucin. La monitorizacin del dficit Clase IV, Nivel
Monitoreo neurolgico
neurolgico se llevar a cabo mediante la C
utilizacin de la escala NIHSS y el nivel de
consciencia se monitorizar mediante la
escala de coma de Glasgow
Control de la presin A la espera de los resultados de los nuevos Clase IIb,
arterial ensayos clnicos, se recomienda tratamiento Nivel C
 cuando la presin arterial sistlica sea
superior a 180 mm Hg
En pacientes con cifras de presin arterial
Control de la presin sistlica entre 150 y220 mm Hg, es seguro Clase IIa,
arterial llevar a cabo la reduccin rpida de la presin Nivel B
arterial sistlica hasta el lmite de 140 mm Hg.
Los pacientes con deficiencia de factores de
Manejo de la coagulacin o trombocitopenia grave deben Clase I, Nivel
hemostasia recibir los factores deficitarios o plaquetas B
respectivamente
Los pacientes con HIC y tratamiento
anticoagulante con INR elevado deben recibir
Manejo de la complejo pro trombnico y vitamina K por va Clase I, Nivel
hemostasia intravenosa y si es necesario plasma fresco B
para reemplazar factores dependientes de
vitamina K, hasta la normalizacin del INR.
En los pacientes con GCS 8, con evidencia
Manejo de la presin Clase IIb,
de herniacin transtentorial o hidrocefalia
intracraneal Nivel C
debe realizarse un control de la PIC
En pacientes con hemorragia cerebelosa
asociada con deterioro neurolgico, con
Clase I, Nivel
Tratamiento quirrgico hidrocefalia o compresin del tronco cerebral,
B
se recomienda el tratamiento quirrgico a la
mayor brevedad posible
En los pacientes con hemorragia lobular de
ms de 30 ml de volumen, localizacin a
Clase II, Nivel
Tratamiento quirrgico menos de 1 cm de la corteza cerebral con
B
deterioro neurolgico debe considerarse el
tratamiento quirrgico
No se recomienda la ciruga evacuadora en los
casos de hemorragias profundas y aunque la Clase II, Nivel
Tratamiento quirrgico ciruga mnimamente invasiva podra ser una
B
alternativa en el futuro, no existen datos
suficientes para recomendar la realizacin de
 ciruga esterotxica con evacuacin de la
hemorragia en el momento actual.
Se recomienda el control de la presin arterial
Clase IIa,
Prevencin secundaria por debajo de 120/80 mm Hg en todos los
Nivel B
pacientes con HIC

Debe evitarse la anticoagulacin tras una HIC Clase IIa,

Prevencin secundaria lobular en los casos de fibrilacin auricular no Nivel B
valvular.

El tratamiento antiagregante puede ser una

Clase II, Nivel
Prevencin secundaria alternativa a la anticoagulacin en los
B
pacientes con fibrilacin auricular no valvular.
Tabla 6. Principales recomendaciones para el tratamiento del
ACV hemorrgico

No se recomienda el uso de corticoides para el manejo de

la HIC primaria (nivel de evidencia 2, grado de
recomendacin B).5

La lista completa de recomendaciones para el tratamiento del ACV

hemorrgico agudo se encuentra disponible en las Guas de
actuacin clnica en la hemorragia intracerebral del Grupo de
Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN.