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SERVICIOS DE EMERGENCIA Edicin N:2

Cdigo:
HOSPITAL GENERAL ENRIQUE PROTOCOLO DE MANEJO MDICO Pr-Cpl-6 Fecha: 17-02-2017
GARCS
Av. Enrique Garcs s/n y Chilibulo,
Telf: 2654-039 HERIDAS Y PERDIDAS DE SUSTANCIA
Quito-Ecuador

MANEJO INICIAL DE LAS HERIDAS Y PERDIDAS DE SUSTANCIA


DEFINICION Y CIE10: S01- S11-S21-S31-S41-S51-S61-S81 Y S91

Los pacientes que sufren grandes traumatismos tienen grandes reas de prdida de
la piel o de sustancia que incluye al tejido celular subcutneo, msculos, tendones,
vasos y nervios y que se producen generalmente por accidentes de gran impacto o por
procesos de descomposicin e infeccin presentan un problema de manejo difcil y que
requieren de la combinacin de instalaciones y de un equipo multidisciplinario as
como el cuidado especializado de la piel, a veces incluyendo el desbridamiento y la
reconstruccin extensa. La experiencia requerida para ambos aspectos del tratamiento
se encuentra exclusivamente en una unidad de ciruga plstica y que junto a la
combinacin o la asistencia del personal entrenado en la curacin avanzada de heridas
mejora el aspecto clnico, medico, esttico y funcional de las mismas.

SUBJETIVO:

La importancia de la cobertura de tejidos blandos en el proceso de curacin de los


miembros con graves lesiones est ampliamente demostrada (1, 2, 3, 4). Su cobertura
es importante para cerrar las heridas, promover la revascularizacin de huesos
lesionados y de tejidos blandos, prevenir infecciones tardas y falta de consolidacin
seas, acortando el tiempo de tratamiento, disminuyendo el dolor y el edema,
facilitando el cuidado del paciente y disminuyendo los costos (4).

OBJETIVO:

El objetivo de este protocolo es introducir los conceptos asociados con la


maximizacin de la atencin del paciente que presenta una prdida de tejido sea esta
piel, tejido celular subcutneo o musculo las mismas que ocurren por accidentes de
gran impacto.

RESPONSABLES:

Responsable de la Responsable de la Responsable del


Supervisin Aplicacin Monitoreo
Jefe del Servicio Mdico Tratante Mdico Residente

CLASIFICACION:

1) Evaluacin y clasificacin de las prdidas de sustancia +, la evaluacin inicial


debe incluir una evaluacin holstica completa del paciente as como de la
herida (p. Investigando el historial mdico del paciente, su estado general de
salud y cualquier comorbilidad subyacente. Tambin es importante establecer la
causa de la lesin. Esto forma parte de la evaluacin de riesgo y lista de
verificacin (Tabla 1 ANEXOS) (6).
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2) La herida debe ser examinada en base a siguientes factores (Stephen-Haynes y


Carville, 2011) (5) y documentada como parte de la evaluacin formal de la
herida:
- Ubicacin anatmica y tiempo de la lesin.
- Dimensiones (longitud, anchura, profundidad).
- Caractersticas del lecho de la herida y porcentaje de tejido viable / no viable.
- Tipo y cantidad de exudado.
- Presencia de hemorragia o hematoma.
- Integridad de la piel circundante.
- Signos y sntomas de infeccin.
- Dolor asociado.

3) El sistema de clasificacin ISTAP (LeBlanc et al, 2013) (6) proporciona un


mtodo actualizado y simplificado para evaluar las heridas de la piel que
pueden clasificarse como Tipo 1, Tipo 2 o Tipo 3.

- Tipo 1 - Sin prdida de piel Un desgarro de la piel tipo 1 es un desgarro lineal


donde el colgajo puede reposicionarse para cubrir el lecho de la herida.
- Tipo 2 - Prdida parcial del colgajo en un desgarro cutneo Tipo 2, la prdida
parcial de colgajo cutneo que puede llegar hasta celular subcutneo, esto
significa que el colgajo cutnea no puede reposicionarse para cubrir todo el
lecho de la herida.
- Tipo 3 - Prdida total del colgajo Un desgarro de la piel tipo 3 implica la
prdida total del colgajo que puede o no acompaarse de prdidas musculares
u seas exponiendo por completo el lecho de la herida.

ANALISIS

Los progresos en el tratamiento del paciente poli traumatizado, as como los productos
en ciruga ortopdica, plstica y vascular, han aumentado la proporcin de miembros
con lesiones graves en los cuales una reconstruccin exitosa es tcnicamente posible
(3). Una detallada evaluacin sistmica y estabilizacin clnica del paciente es
fundamental. Es necesario evaluar el estado neurovascular del miembro lesionado y no
debe pasar inadvertido el desarrollo de sndromes compartimntales (4). El manejo
tradicional, que consiste en mltiples desbridamientos y cobertura secundaria, slo se
utiliza en casos excepcionales, ya que con cada desbridamiento aumenta la desecacin
y la necrosis de los tejidos. Esto lleva a un crculo vicioso que slo ayuda a
incrementar el rea por cubrir y el tejido necrosado e infectado. Los constantes
cambios en los conceptos, conocimientos, principios, prevencin y tecnologa en el
tratamiento de las lesiones graves de los tejidos blandos nos han llevado a nuestra
filosofa de manejo actual, que se basa en acelerar en forma segura las etapas de la
reconstruccin, para acortar el tratamiento y favorecer la recuperacin.

PLAN DIAGNOSTICO

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1) Ante una prdida de lesin tisular grave se deben solicitar: Hemograma;


Bioqumica sangunea (glucosa, urea, iones, creatinina, amilasa perfil proteico);
Gasometra arterial (si se sospecha de sepsis o shock sptico); Estudio de
coagulacin y Sistemtico de Orina. En el caso de lesiones en extremidades
solicitar rx antero posterior y lateral para descartar fracturas asociadas, eco de
partes blandas en el caso de presencia de colecciones o hematomas.
Angiografa si se piensa en realizar intervencin micro quirrgica.
PLAN TERAPEUTICO
MANEJO INICIAL:

1) Estabilizacin del paciente, preservar y asegurar va area si amerita, control y


estabilizacin hemodinmica, valoracin y resolucin de situaciones que
comprometan la vitalidad del paciente.
2) Una vez realizada la evaluacin y la clasificacin los objetivos principales son
preservar el colgajo cutneo y proteger el tejido circundante, re aproximar los
bordes de la herida sin excesivo estiramiento, y reducir el riesgo de infeccin y
lesiones adicionales, los principios de la cicatrizacin hmeda de las heridas se
promueven en las siguientes directrices generales (5).
3) Controlar el sangrado (hemostasia): Aplicar presin y elevar el miembro si es
apropiado.
4) Limpieza de la herida: la limpieza adecuada de la herida constituye la mejor
profilaxis de la infeccin.

a) Tcnica segn indicaciones :


- Irrigar con solucin salina normal las reas cruentas y de disrupcin de la
integridad cutnea.
- Limpiar la piel antes de realizar suturas, incisiones y drenajes, procedimientos
cruentos y extraccin de cuerpos extraos.
- Prevenir la infeccin a fin de lograr la mejor cicatrizacin para ptimos
aspectos y funcin.
b) Precauciones a tener en cuenta durante la limpieza.
- Parpados: descartar trauma ocular y comprobar la agudeza visual.
- Cuello: las heridas pueden parecer superficiales sin embargo puede existir una
lesin penetrante que comprometa la va respiratoria.
- Lesiones por arma de fuego: puede haber destruccin extensa del tejido a pesar
del aspecto benigno del orificio de entrada. La exploracin quirrgica es
inminente por las presencias de sustancia qumica inyectadas o cuerpos
extraos incrustados.
- Faciales: requieren un manejo especialmente meticuloso para lograr en
resultado esttico ptimo.
- Mano: el deterioro funcional de la mano especialmente de la dominante puede
causar grave discapacidad permanente..
- Fracturas asociadas: las fracturas abiertas tienen un mayor riesgo de infeccin y
requieren manejo por especialista.

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- Heridas punzantes: objetos oxidados o sucios requieren un mayor cuidado en


su manejo si la puncin fue a travs de las ropas o calzado debe pensarse la
introduccin de cuerpos extraos..
- Mordeduras: evaluar el riesgo de rabia.
5) Aproximar el colgajo de piel: Si el colgajo de la piel es viable, suavemente,
vuelva a colocar la solapa en su lugar utilizando puntos de sutura y usar el
mismo como apsito biolgico si es viable, Si la solapa es difcil para alinear,
considere utilizar un hisopo humedecido no tejido, durante 5-10 minutos para
rehidratar la solapa. Documentar los resultados y Aplicar un producto de
barrera de la piel segn sea apropiado para proteger la piel circundante.
6) Seleccione un apsito apropiado: (consulte Seleccin del apsito) De acuerdo
con el tipo de herida, se debe usar material adecuado. a) mejorar la migracin
epidrmica, b) promover la angiognesis y la sntesis del tejido conectivo c)
permitir el intercambio de gases entre el tejido herido y el medio ambiente d)
mantener la temperatura adecuada del tejido para mejorar el flujo sanguneo al
lecho de la herida y mejora la migracin epidrmica e) proporciona proteccin
contra la infeccin bacteriana y f) debe ser no adherente a la herida y fcil de
eliminar despus de la curacin g) debe proporcionar la accin de
desbridamiento para mejorar la migracin de los leucocitos y apoyar la
acumulacin de enzima y h) Debe ser estril, no txico y no alrgico Los
alginatos de calcio pueden ayudar con la hemostasia. Los apsitos impregnados
de silicona o silicona facilitan la seguridad de los colgajos y la eliminacin no
traumtica. Los apsitos de espuma o fibra ayudan con el manejo del exudado.
Los apsitos antimicrobianos ayudan al control de infecciones. Los apsitos
adhesivos se evitan mejor cuando la piel peri herida es frgil. Los vendajes
tubulares o de rodillo se pueden usar para asegurar vendajes o proporcionar
proteccin adicional (7).
7) Consideraciones especiales: Edema si el desgarro de la piel se produce en un
rea donde hay edema, los niveles de exudado se incrementar. Es importante
considerar la causa del edema y manejar adecuadamente. La falta de respuesta
al tratamiento de primera lnea puede indicar que se requieren intervenciones
adicionales realizar inmovilizaciones sobre todo en reas de flexin (5).

8) Dolor: Las lesiones de la piel pueden ser dolorosas ya que el trauma puede
afectar las terminaciones nerviosas superficiales en y alrededor de la herida. Por
lo tanto, es importante evaluar el grado y la
9) naturaleza del dolor y ofrecer analgesia si es necesario (8). Las herramientas de
medicin del dolor, como la escala analgica visual (VAS), pueden usarse para
calificar el dolor de un paciente (9). Esto puede ayudar a identificar la
estrategia de tratamiento ms apropiada.
10) Infeccin: El dolor tambin puede ser un indicio de infeccin localizada (10).
La infeccin puede ser manejada usando antimicrobianos tpicos o antibiticos
sistmicos (11,12) para ayudar a prevenir la aparicin de complicaciones graves
como la celulitis o la sepsis generalizada.
11) Profilaxis antitetnica:

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TOXOIDE TETANICO 0.5 cc va subcutnea


INMUNOGLOBULINA HUMANA ANTITETNICA 500 UI va
intramuscular

A) MANEJO SECUNDARIO:

1) Cada lesin es nica y requiere un tratamiento individualizado y necesitan un


abordaje multidisciplinario (13).
2) Cuando se decide proceder con la reconstruccin, su realizacin temprana evita
mltiples procedimientos, permite la pronta rehabilitacin, disminuye los tiempos
de inmovilizacin, lleva a la curacin primaria de la herida, y disminuye los costos
y la estada hospitalaria.
3) Los objetivos de la intervencin quirrgica inicial son:
- Preservar la vida y el miembro, realizar la limpieza quirrgica y el
desbridamiento, evaluar con precisin la magnitud de la lesin y estabilizar la
fractura.
- El desbridamiento debe estar a cargo del cirujano de mayor experiencia.
- Luego de un cuidadoso cepillado e irrigacin de la herida, es necesario
identificar, marcar y proteger estructuras como los nervios, los vasos y los
tendones antes de extirpar el tejido no viable.
- El desbridamiento debe comenzar por la piel y seguir hacia la regin profunda
de la herida, la escisin radical de todo tejido necrosado, avascular, infectado y
cuestionable, incluido hueso (14).
- La reconstruccin en general se realiza en sentido opuesto, comenzando con la
estabilizacin sea. Una vez completado el desbridamiento y la irrigacin, la
herida se debe valorar nuevamente y clasificar en forma ms precisa (13).
4) Los objetivos del tratamiento en las fracturas expuestas graves deben ser: restaurar
de manera duradera la forma y la funcin del rea afectada, aportar estabilidad,
cubrir el hueso expuesto y los materiales de fijacin, crear una superficie no
adherente para estructuras que necesitan movilidad para su funcin estructuras
blancas (articulaciones, tendones, vasos, nervios), proteger las estructuras
vulnerables (vasos, nervios, anastomosis, tendones, injertos), proveer aporte
vascular adicional. restaurar la sensibilidad y aportar cobertura tisular que no
incremente la morbilidad, los colgajos se indican cuando hay estructuras blancas
expuestas.
5) En las lesiones graves de los tejidos blandos se debe evaluar y determinar cul es el
procedimiento menos cruento que permitir obtener una cobertura razonable de los
tejidos expuestos: cierre primario, injerto libre de piel, sistema de aspiracin
negativa (VAC), colgajos locales, colgajos regionales, colgajos pediculados (locales
o a distancia, randomizados o no randomizados), o colgajos libres.
6) Las opciones en los defectos postraumticos de los tejidos blandos que no pueden
ser cubiertos en forma directa con injerto de piel o con la ayuda de VAC, incluyen
colgajos rotacionales, pediculados y libres. El tipo de colgajo que se elige de
acuerdo con consideraciones anatmicas, especficamente, la ubicacin de la lesin,
el tamao del defecto y la disponibilidad de tejidos blandos para la cobertura.

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7) Cuando hay una lesin sea grave concomitante, el tratamiento con un colgajo
libre tiene muchas menos posibilidades de ocasionar complicaciones de la herida a
corto plazo que si se emplea un colgajo rotacional, sobre todo en lesiones de alta
energa, porque los msculos transpuestos ya estn comprometidos por el
traumatismo (15).
8) Los colgajos musculares se prefieren en los defectos profundos, en las exposiciones
seas extensas o de varios das de evolucin y en las heridas infectadas.
9) Los colgajos de slo fascia y fasciocutneos se utilizan para cubrir las estructuras
que necesitan deslizarse y cuando existe exposicin sea de corta evolucin sin
fractura y en heridas sin infeccin.
10) Los colgajos libres tienen como ventajas: son procedimientos nicos y permiten
transferir tejidos compuestos y realizar reconstrucciones complejas debajo de los
colgajos; hay gran diversidad de zonas dadoras y pueden lograrse reas dadoras
estticamente aceptables; posibilitan una movilizacin ms temprana; mejoran la
vascularizacin del rea afectada y, por ende, la distribucin de antibitico en el
rea de lesin; permiten un cierre sin tensin de las heridas; ayudan a disminuir el
edema.
11) El tiempo de cobertura es ms importante que el tipo de colgajo y que la cobertura
con colgajos debe efectuarse dentro de los siete das del traumatismo para
disminuir la prevalencia de complicaciones, como osteomielitis y falla de los
colgajos (16,17).
12) En las lesiones crnicas de la pierna, tanto una angiografa anormal como la
presencia de osteomielitis se asocian con un menor porcentaje de reconstrucciones
exitosas (18).
13) La cobertura tarda de las prdidas de tejidos blandos luego del cierre primario con
sistemas de aspiracin negativa permite obtener resultados similares a los logrados
luego de reconstrucciones realizadas en los primeros tres das de ocurrido el
traumatismo (19), lo que justifica su uso en pacientes politraumatizados, en mal
estado general o spticos; pero la cobertura que aportan los sistemas de aspiracin
negativa slo es temporal. No deben colocarse sobre estructuras blancas
expuestas ni sobre articulaciones; slo preparan la zona lesionada para el injerto de
piel.
14) Con frecuencia es difcil determinar la viabilidad de los segmentos de piel
desguantados; el grado de viabilidad depender de las conexiones con las
perforantes de los vasos mayores. Si las conexiones persisten, amplias reas de piel
desguantada pueden sobrevivir; si por el contrario, estas han sido lesionadas en su
totalidad, es necesario resecar el rea desguantada y utilizar la piel como injerto
libre.
15) Los colgajos de emergencia, dentro de las 72 horas posteriores al traumatismo,
tienen su principal indicacin en el miembro superior. Sin embargo, hay lesiones en
las cuales la determinacin de la extensin no es siempre posible en este perodo
inicial, en particular las quemaduras elctricas y los desguantes. En ese caso debe
posponerse la reconstruccin hasta poder determinar su extensin final. En el
miembro inferior la cobertura temprana (< 7 das postraumatismo) es de eleccin y
si esta no es posible, debe indicarse el cierre mediante sistemas de aspiracin

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negativa (VAC) y cemento con antibitico hasta la reconstruccin definitiva


(20,21).
16) El efecto inmediato de una lesin de alta energa que lesiona gravemente los tejidos
blandos es su contaminacin; si el paciente entra en estado de shock por el
traumatismo, se reduce la irrigacin del msculo por un tiempo y disminuye la
oxigenacin de los tejidos, lo que provee un medio perfecto para las infecciones y
la multiplicacin bacteriana (13). Para evitar las infecciones son necesarios: a)
terapia antibitica temprana, sistmica y de amplio espectro, b) desbridamiento
amplio de la herida, c) cobertura de tejidos blandos apropiada y d) estabilizacin de
la fractura. La administracin de antibiticos antes del desbridamiento disminuye el
porcentaje de infecciones y debe prescribirse de preferencia dentro de las primeras
tres horas de ocurrido el traumatismo (22,23, 24).
PLAN EDUCATIVO

Explicar al paciente y familiares los procedimientos a realizar y obtener su


consentimiento. Conversar sobre la necesidad de realizar estudios especficos y
anticipar pronstico.

RUTA CRTICA

rea Proceso
Triage Seleccin de paciente.
Admisin Elaboracin de hoja 008.
Cuarto de Crticos, Shock Trauma Vas, muestras, medicacin
observacin, corta estancia, ingreso
hospitalario
Imagenologa Rx de trax, abdomen, extremidades, Eco
de partes blandas
Cuarto de Crticos, observacin, corta Valoracin por especialidades.
estancia, ingreso hospitalario
Ingreso Hospitalario Manejo antibitico, analgsicos, limpiezas
quirrgicas o curacin avanzada de las
heridas
Alta hospitalaria Medicacin y analgsicos orales y turno de
seguimiento por consulta externa
Consulta Externa Retiro de puntos y seguimientos
programados
Procedimientos Retiro de puntos, Curaciones
programdadas
Centro de salud Alternacin con procedimientos para
curaciones, retiro de puntos
Alta del servicio

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fractures and subsequent complications. AAOS Instr Course Lect. 2008;57:51-
63.

ALGORITMO

PRDIDAS DE SUSTANCIA (PIEL, CELULAR


SUBCUTNEO Y MSCULO) EMERGENCIA

Controlar el sangrado Aplicar presin / elevar


la extremidad
Objetivos de
Tratamiento: Evitar y
descartar traumatismos
adicionales Irrigar la herida Segn protocolo local
Proteger la piel peri
herida
Controlar el exudado Pgina 9 de 12
para una curacin
ptima de heridas
hmedas
Prevenir la infeccin
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Realizar evaluacin de la herida y clasificar


la perdida cutnea

TIPO I PERDIDAS TIPO II PERDIDAS DERMICAS Y TCS TIPO III PERDIDAS DE ESPESOR COMPLETO
EPIDERMICAS

INGRESO HOSPITALARIO
Aproximar los bordes de la herida
Si la piel es viable y facilita la
cobertura de la piel en la posicin DESCARTAR FRACTURAS O LESIONES ASOCIADAS DE TIPO VASCULAR EN
CASO DE S. COMPARTAMENTAL REALIZAR FASCIOTOMIAS DE EMERGENCIA
Aplique el apsito en funcin de
los objetivos del tratamiento y
djelo en su lugar durante 5 a 6 DESBRIDAMIENTO CON ESICION TANGENCIAL CON RETIRO DE TODO EL
das MATERIAL NECROTICO O INFECTADO MEDIANTE LIMPIEZAS
QUIRURGICAS PROGRAMADAS COMBINADO CON EL USO DE APOSITOS,
SUSTITUTOS EPIDERMICOS O INJERTOS DE PIEL DE ESPESOR PARCIAL O
Revisin y reevaluacin TOTAL
Monitoree la herida para
cualquier cambio y revise el
DESCARTADA INFECCION COBERTURA DEFINITIVA CON INJERTOS DE PIEL DE
plan de tratamiento de
ESPESOR PARCIAL O TOTAL Y COLGAJOS LOCALES, A DISTANCIA O
acuerdo al progreso MICROQUIRUGICOS SEGN EL CASO
SEGUIMIENTOS

C. SALUD C. EXTERNA ALTA HOSPITALARIA

ANEXOS Tabla 1. Lista de verificacin del programa de reduccin de riesgos (adaptado de LeBlanc y Baranoski, 2013)

Factores de Accion
Riesgo

PIEL o Inspeccionar la piel e investigar la historia previa de las lesiones de la piel


o Si el paciente tiene piel seca, frgil y vulnerable, evale el riesgo de traumatismo accidental
o Retirar la piel seca y usar emoliente para rehidratar los miembros segn sea necesario
o Implementar un plan individualizado de cuidado de la piel usando un limpiador para la piel (no

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jabn tradicional) y agua caliente (no caliente)


o Prevenga el trauma de la piel de adhesivos, vendajes y cintas (use cinta de silicona y vendajes de
retencin cohesivos)
o Considere los medicamentos que pueden afectar directamente a la piel (por ejemplo, los esteroides
tpicos y sistmicos)
o Tenga en cuenta el aumento del riesgo debido a los extremos de edad
o Discutir el uso de ropa protectora (por ejemplo, protectores de rodillas, mangas largas o vendajes
de retencin).
o Evite las uas afiladas o las joyas en contacto con el paciente

MORBILIDAD o Fomentar la participacin activa / ejercicios si la funcin fsica se ve afectada


o Evite la friccin y el cizallamiento (por ejemplo, use hojas de deslizamiento,
montacargas), utilizando buenas tcnicas de manejo manual segn las directrices
locales
o Evaluacin de riesgo de cadas de conducta Asegrese de usar zapatos sensibles /
cmodos Use ropa y prendas de compresin cuidadosamente
o Garantizar un entorno seguro: iluminacin adecuada, eliminacin de obstculos
o Uso el equipo adecuado (segn la poltica local) y maquinaria.
o Evaluar el posible dao de la piel de la mascota

SALUD
o Educar al paciente y cuidadores sobre el riesgo de laceraciones y la prevencin de la
GENERAL piel.
o Involucrar activamente al paciente / cuidador en las decisiones de cuidado cuando sea
apropiado.
o Optimizar la nutricin e hidratacin, refirindose a dietista si es necesario.
o Consulte al especialista apropiado si la percepcin sensorial alterada es problemtica
(por ejemplo, diabetes).
o Considerar posibles efectos de los medicamentos y la polifarmacia en la piel del
paciente

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SERVICIOS DE EMERGENCIA Edicin N:2

Cdigo:
HOSPITAL GENERAL ENRIQUE PROTOCOLO DE MANEJO MDICO Pr-Cpl-6 Fecha: 17-02-2017
GARCS
Av. Enrique Garcs s/n y Chilibulo,
Telf: 2654-039 HERIDAS Y PERDIDAS DE SUSTANCIA
Quito-Ecuador

Elaborado por: Revisado y Coordinado por: Aprobado por:


Nombre: Dr. Williams Mena Nombre: Dr. Edison Ramos Nombre: Dr. Echeverria
Cargo : PG Ciruga Plstica Cargo: Jefe del Servicio Cargo: Director Hospitalario
Firma: Firma: Firma:
Fecha:17-02-2017 Fecha: Fecha:

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