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Cdigo:
HOSPITAL GENERAL ENRIQUE PROTOCOLO DE MANEJO MDICO Pr-Cpl-6 Fecha: 17-02-2017
GARCS
Av. Enrique Garcs s/n y Chilibulo,
Telf: 2654-039 HERIDAS Y PERDIDAS DE SUSTANCIA
Quito-Ecuador
Los pacientes que sufren grandes traumatismos tienen grandes reas de prdida de
la piel o de sustancia que incluye al tejido celular subcutneo, msculos, tendones,
vasos y nervios y que se producen generalmente por accidentes de gran impacto o por
procesos de descomposicin e infeccin presentan un problema de manejo difcil y que
requieren de la combinacin de instalaciones y de un equipo multidisciplinario as
como el cuidado especializado de la piel, a veces incluyendo el desbridamiento y la
reconstruccin extensa. La experiencia requerida para ambos aspectos del tratamiento
se encuentra exclusivamente en una unidad de ciruga plstica y que junto a la
combinacin o la asistencia del personal entrenado en la curacin avanzada de heridas
mejora el aspecto clnico, medico, esttico y funcional de las mismas.
SUBJETIVO:
OBJETIVO:
RESPONSABLES:
CLASIFICACION:
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ANALISIS
Los progresos en el tratamiento del paciente poli traumatizado, as como los productos
en ciruga ortopdica, plstica y vascular, han aumentado la proporcin de miembros
con lesiones graves en los cuales una reconstruccin exitosa es tcnicamente posible
(3). Una detallada evaluacin sistmica y estabilizacin clnica del paciente es
fundamental. Es necesario evaluar el estado neurovascular del miembro lesionado y no
debe pasar inadvertido el desarrollo de sndromes compartimntales (4). El manejo
tradicional, que consiste en mltiples desbridamientos y cobertura secundaria, slo se
utiliza en casos excepcionales, ya que con cada desbridamiento aumenta la desecacin
y la necrosis de los tejidos. Esto lleva a un crculo vicioso que slo ayuda a
incrementar el rea por cubrir y el tejido necrosado e infectado. Los constantes
cambios en los conceptos, conocimientos, principios, prevencin y tecnologa en el
tratamiento de las lesiones graves de los tejidos blandos nos han llevado a nuestra
filosofa de manejo actual, que se basa en acelerar en forma segura las etapas de la
reconstruccin, para acortar el tratamiento y favorecer la recuperacin.
PLAN DIAGNOSTICO
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8) Dolor: Las lesiones de la piel pueden ser dolorosas ya que el trauma puede
afectar las terminaciones nerviosas superficiales en y alrededor de la herida. Por
lo tanto, es importante evaluar el grado y la
9) naturaleza del dolor y ofrecer analgesia si es necesario (8). Las herramientas de
medicin del dolor, como la escala analgica visual (VAS), pueden usarse para
calificar el dolor de un paciente (9). Esto puede ayudar a identificar la
estrategia de tratamiento ms apropiada.
10) Infeccin: El dolor tambin puede ser un indicio de infeccin localizada (10).
La infeccin puede ser manejada usando antimicrobianos tpicos o antibiticos
sistmicos (11,12) para ayudar a prevenir la aparicin de complicaciones graves
como la celulitis o la sepsis generalizada.
11) Profilaxis antitetnica:
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A) MANEJO SECUNDARIO:
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7) Cuando hay una lesin sea grave concomitante, el tratamiento con un colgajo
libre tiene muchas menos posibilidades de ocasionar complicaciones de la herida a
corto plazo que si se emplea un colgajo rotacional, sobre todo en lesiones de alta
energa, porque los msculos transpuestos ya estn comprometidos por el
traumatismo (15).
8) Los colgajos musculares se prefieren en los defectos profundos, en las exposiciones
seas extensas o de varios das de evolucin y en las heridas infectadas.
9) Los colgajos de slo fascia y fasciocutneos se utilizan para cubrir las estructuras
que necesitan deslizarse y cuando existe exposicin sea de corta evolucin sin
fractura y en heridas sin infeccin.
10) Los colgajos libres tienen como ventajas: son procedimientos nicos y permiten
transferir tejidos compuestos y realizar reconstrucciones complejas debajo de los
colgajos; hay gran diversidad de zonas dadoras y pueden lograrse reas dadoras
estticamente aceptables; posibilitan una movilizacin ms temprana; mejoran la
vascularizacin del rea afectada y, por ende, la distribucin de antibitico en el
rea de lesin; permiten un cierre sin tensin de las heridas; ayudan a disminuir el
edema.
11) El tiempo de cobertura es ms importante que el tipo de colgajo y que la cobertura
con colgajos debe efectuarse dentro de los siete das del traumatismo para
disminuir la prevalencia de complicaciones, como osteomielitis y falla de los
colgajos (16,17).
12) En las lesiones crnicas de la pierna, tanto una angiografa anormal como la
presencia de osteomielitis se asocian con un menor porcentaje de reconstrucciones
exitosas (18).
13) La cobertura tarda de las prdidas de tejidos blandos luego del cierre primario con
sistemas de aspiracin negativa permite obtener resultados similares a los logrados
luego de reconstrucciones realizadas en los primeros tres das de ocurrido el
traumatismo (19), lo que justifica su uso en pacientes politraumatizados, en mal
estado general o spticos; pero la cobertura que aportan los sistemas de aspiracin
negativa slo es temporal. No deben colocarse sobre estructuras blancas
expuestas ni sobre articulaciones; slo preparan la zona lesionada para el injerto de
piel.
14) Con frecuencia es difcil determinar la viabilidad de los segmentos de piel
desguantados; el grado de viabilidad depender de las conexiones con las
perforantes de los vasos mayores. Si las conexiones persisten, amplias reas de piel
desguantada pueden sobrevivir; si por el contrario, estas han sido lesionadas en su
totalidad, es necesario resecar el rea desguantada y utilizar la piel como injerto
libre.
15) Los colgajos de emergencia, dentro de las 72 horas posteriores al traumatismo,
tienen su principal indicacin en el miembro superior. Sin embargo, hay lesiones en
las cuales la determinacin de la extensin no es siempre posible en este perodo
inicial, en particular las quemaduras elctricas y los desguantes. En ese caso debe
posponerse la reconstruccin hasta poder determinar su extensin final. En el
miembro inferior la cobertura temprana (< 7 das postraumatismo) es de eleccin y
si esta no es posible, debe indicarse el cierre mediante sistemas de aspiracin
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RUTA CRTICA
rea Proceso
Triage Seleccin de paciente.
Admisin Elaboracin de hoja 008.
Cuarto de Crticos, Shock Trauma Vas, muestras, medicacin
observacin, corta estancia, ingreso
hospitalario
Imagenologa Rx de trax, abdomen, extremidades, Eco
de partes blandas
Cuarto de Crticos, observacin, corta Valoracin por especialidades.
estancia, ingreso hospitalario
Ingreso Hospitalario Manejo antibitico, analgsicos, limpiezas
quirrgicas o curacin avanzada de las
heridas
Alta hospitalaria Medicacin y analgsicos orales y turno de
seguimiento por consulta externa
Consulta Externa Retiro de puntos y seguimientos
programados
Procedimientos Retiro de puntos, Curaciones
programdadas
Centro de salud Alternacin con procedimientos para
curaciones, retiro de puntos
Alta del servicio
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BIBLIOGRAFIA
1. Cierny G, Byrd HS, Jones RE. Primary versus delayed soft-tissue coverage for
severe open tibial fractures. A comparison of results. Clin Orthop.
1983;178:54-63.
2. Dos Santos LF. The vascular anatomy and dissection of the free scapular flap.
Plast Reconstr Surg. 1984;73:599-604. 13.
3. Fischer MD, Gustilo RB, Varecka TF. The timing of flap coverage, bone
grafting, and intramedullary nailing in patients who have a fracture of the tibial
shaft with extensive soft-tissue injury. J Bone Joint Surg Am. 1991;73:1316-22.
4. Jones RE, Cierny GC. Management of complex open tibial fractures with
external skeletal fixation and early myoplasty or myocutaneous coverage.
Canadian J Surg. 1980;23:242-4.
5. Stephen-Haynes J, Carville K (2011) Skin Tears Made Easy. Wounds
International 2(4): 16.
6. LeBlanc K, Baranoski S, Christensen D et al (2013) International Skin Tear
Advisory Panel: A tool kit to aid in the prevention, assessment, and treatment
of skin tears using a simplified classification system. Adv Skin Wound Care
26(10): 45976.
7. Selvaraj Dhivyaa, Viswanadha Vijaya Padmab, Elango Santhinia, Wound
dressings a review, BioMedicine (ISSN 2211-8039) December 2015, Vol. 5,
No. 4, Article 4, Pages 24-28.
8. Beldon P. Classifying and managing pretibial lacerations in older people. Br J
Nurs 2008;17(11) S4, S6, S8.
9. Mudge E, Orsted H. Wound infection & pain management made easy. Wounds
International 2010. Available from: http://www. woundsinternational.com.
10. EWMA. Position Document: Identifying criteria for wound infection. MEP
Ltd: London 2005. Available from: http://www.woundsinternational.com
11. WUWHS. Wound infection in clinical practice. A consensus document.
Principles of best practice. London : MEP Ltd, 2008.
12. Best Practice Statement: The use of topical antiseptic/antimicrobial agents in
wound management. Wounds UK 2011. Available from: www.wounds-uk.com.
13. OBrien PJ, Mosheiff R. Open fractures. En Ruedi TP, Buckley RE, Moran
CG.AO principles of fracture management. Thieme. 2007. p. 349-69.
14. Godina M. Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the
extremities. Plast Reconstr Surg. 1986;78:285-92.
15. Pollak AN, McCarthy ML, Burgess AR. Short-term wound complications after
application of flaps for coverage of traumatic soft-tissue defects about the tibia.
J Bone Joint Surg Am. 2000;82:1681-91.
16. Cierny G, Byrd HS, Jones RE. Primary versus delayed soft-tissue coverage for
severe open tibial fractures. A comparison of results. Clin Orthop.
1983;178:54-63.
17. Fischer MD, Gustilo RB, Varecka TF. The timing of flap coverage, bone
grafting, and intramedullary nailing in patients who have a fracture of the tibial
shaft with extensive soft-tissue injury. J Bone Joint Surg Am. 1991;73:1316-22.
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18. Gonzalez MH, Tarandy DI, Troy D, Phillips D, et al. Free tissue coverage of
chronic traumatic wounds of the lower leg. Plast Reconstr Surg. 2002;109:
592-600.
19. Steiert AE, Gohritz A, Schreiber TC, et al. Delayed flap coverage of open
extremity fractures after previous vacuum-assisted closure (VAC(R)) therapy-
worse or worth?. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008 (EpubAhead of print).
20. Keating JF, Blachut PA, OBrien PJ, et al. Reamed nailing of open tibial
fractures: does the antibiotic bed pouch reduce the deep infection rate?. J
Orthop Trauma 1996;10:298-303.
21. Webb LX. New techniques in wounds management: Vacuum-assisted wound
closure. J Am Acad Orthop Surg 2002;10:303-11.
22. Patzakis MJ, Harvey JP, Ivler D. The role of antibiotics in the management of
open fractures. J Bone Joint Surg Am. 1974;56: 532-41. 49.
23. Patzakis MJ, Wilkins J. Factors influencing infection rate in open fracture
wounds. Clin Orthop Relat Res. 1989;243:36-40.
24. Zalavras CG, Marcus RE, Levin LS, et al. Patzakis MJ. Management of open
fractures and subsequent complications. AAOS Instr Course Lect. 2008;57:51-
63.
ALGORITMO
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TIPO I PERDIDAS TIPO II PERDIDAS DERMICAS Y TCS TIPO III PERDIDAS DE ESPESOR COMPLETO
EPIDERMICAS
INGRESO HOSPITALARIO
Aproximar los bordes de la herida
Si la piel es viable y facilita la
cobertura de la piel en la posicin DESCARTAR FRACTURAS O LESIONES ASOCIADAS DE TIPO VASCULAR EN
CASO DE S. COMPARTAMENTAL REALIZAR FASCIOTOMIAS DE EMERGENCIA
Aplique el apsito en funcin de
los objetivos del tratamiento y
djelo en su lugar durante 5 a 6 DESBRIDAMIENTO CON ESICION TANGENCIAL CON RETIRO DE TODO EL
das MATERIAL NECROTICO O INFECTADO MEDIANTE LIMPIEZAS
QUIRURGICAS PROGRAMADAS COMBINADO CON EL USO DE APOSITOS,
SUSTITUTOS EPIDERMICOS O INJERTOS DE PIEL DE ESPESOR PARCIAL O
Revisin y reevaluacin TOTAL
Monitoree la herida para
cualquier cambio y revise el
DESCARTADA INFECCION COBERTURA DEFINITIVA CON INJERTOS DE PIEL DE
plan de tratamiento de
ESPESOR PARCIAL O TOTAL Y COLGAJOS LOCALES, A DISTANCIA O
acuerdo al progreso MICROQUIRUGICOS SEGN EL CASO
SEGUIMIENTOS
ANEXOS Tabla 1. Lista de verificacin del programa de reduccin de riesgos (adaptado de LeBlanc y Baranoski, 2013)
Factores de Accion
Riesgo
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SALUD
o Educar al paciente y cuidadores sobre el riesgo de laceraciones y la prevencin de la
GENERAL piel.
o Involucrar activamente al paciente / cuidador en las decisiones de cuidado cuando sea
apropiado.
o Optimizar la nutricin e hidratacin, refirindose a dietista si es necesario.
o Consulte al especialista apropiado si la percepcin sensorial alterada es problemtica
(por ejemplo, diabetes).
o Considerar posibles efectos de los medicamentos y la polifarmacia en la piel del
paciente
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