ACTUALIZACIN

Cncer de mama
M. Arroyo Yustos*, M. Martn Angulo y M. lvarez-Mon Soto
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune-Oncologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Cncer de mama Introduccin/epidemiologa. El cncer de mama es el tumor ms frecuente en la mujer y la principal
- Subtipos biolgicos causa de muerte por cncer en el sexo femenino.
- Quimioterapia Etiologa/etiopatogenia. Su etiologa es multifactorial y en gran medida desconocida. Es una patologa
asociada al envejecimiento y a estilos de vida poco saludables, as como a los cambios en los patrones
- Hormonoterapia
reproductivos.
- Terapias biolgicas
Clnica/diagnstico. La presentacin ms habitual es una masa indolora. La prueba de imagen de elec-
- Radioterapia cin es una mamografa, y si la imagen es sospechosa de malignidad a continuacin se realizar una
biopsia para el diagnstico histolgico y estudio inmunohistoqumico.
Pronstico/tratamiento. Su pronstico se relaciona con el subtipo biolgico y el estadio tumoral al diag-
nstico. La radioterapia, la hormonoterapia y la quimioterapia adyuvante, as como las terapias biolgi-
cas en los ltimos aos, han conseguido una mejora significativa en la supervivencia y calidad de vida
de las pacientes. En la enfermedad metastsica las terapias tienen un papel paliativo.

Key words: Abstract

- Breast cancer Breast cancer
- Biological subtypes Etiology/pathogenesis. Its etiology is multifactorial and largely unknow. It is a pathology associated with
- Chemotherapy aging and unhealthy lifestyles, as well as changes in reproductive patterns.
- Hormone therapy Clinical presentation/diagnosis. The most common presentation is a painless mass. The imaging test of
- Biological therapies choice is a mammogram and if the image is suspicious of malignancy then a biopsy will be performed for
the histological diagnosis and immunohistochemical study.
- Radiotherapy
Prognosis/treatment. Its prognosis is related to the biological subtype and the tumor stage at diagnosis.
Radiotherapy, hormone therapy and adjuvant chemotherapy, as well as biological therapies in recent
years, have achieved a significant improvement in patients survival and quality of life. In metastatic
disease, therapies play a palliative role.

Introduccin en Espaa 25.215 casos nuevos, siendo su mortalidad tan

El cncer de mama es el tumor maligno ms frecuente en el
sexo femenino y uno de los ms comunes en el mundo junto
con el cncer de pulmn y el cncer de colon. Constituye un
problema de salud pblica mundial, fundamentalmente en
los pases desarrollados. En el ao 2012 se diagnosticaron
solo de 6.075 pacientes, por lo que su prevalencia a los 5 aos
es alta, de unos 104.210 en los ltimos 5 aos1. Una de cada
8 o 10 mujeres lo padecer a lo largo de su vida.
Es una enfermedad de gran heterogeneidad que com-
prende varias entidades con diferente pronstico y trata-
miento. Debido al diagnstico precoz y a los importantes

*Correspondencia
Correo electrnico: monica.arroyo.yustos@gmail.com

Medicine. 2017;12(34):2011-23 2011

ENFERMEDADES ONCOLGICAS (IV)
avances en su conocimiento, se ha conseguido una reduccin
en la mortalidad y un tratamiento ms individualizado, con
la mejora subsiguiente en el pronstico y calidad de vida de
las pacientes, pese a lo cual contina siendo la primera causa
de muerte por cncer en la mujer.
Concepto
La mama est constituida por mltiples lbulos y lobulillos
en los que se produce la leche, conectados entre s por los
conductos galactforos que conducen la leche hacia el pezn.
Tambin contiene vasos sanguneos cuya funcin es propor-
cionar sangre a la glndula y vasos linfticos, que son los
encargados de recoger la linfa. Adems, est rodeada de teji-
do graso que proporciona consistencia y volumen a la mama.
La mayora de las neoplasias surgen en el interior de los
ductos debido a la transformacin clonal de una clula epite-
lial, infiltrando en una fase posterior los conductos. Su creci-
miento puede producirse localmente, por va linftica y he-
matgena a travs de los vasos sanguneos.
Clasificacin
La clasificacin histolgica se basa en la anatoma de la gln-
dula mamaria. La mayora de los tumores malignos de la
mama surgen en el epitelio de los conductos y son carcino-
mas. Otros tipos menos frecuentes son los linfomas, sarco-
mas y melanomas y las metstasis de carcinomas renales o
pulmonares. Los carcinomas se clasifican fundamentalmente
en dos grupos: in situ e infiltrantes2.
Carcinomas in situ
Los define el hecho de que las clulas tumorales no sobrepa-
san la membrana basal, por lo que no invaden el estroma
adyacente. Hay dos subtipos que enumeramos a continua-
cin.
Carcinoma ductal in situ
El carcinoma ductal in situ (CDIS) se origina en el epitelio
ductal. No tiene capacidad de invasin ganglionar. Su inci-
dencia est aumentando debido a las campaas de deteccin
precoz. En un tercio de los casos suele ser multicntrico (va-
rios focos tumorales en ms de un cuadrante de la mama) y
multifocal (varios focos en un solo cuadrante) en un 20%. Se
distinguen cinco tipos: comedo, cribiforme, micropapilar,
papilar y slido. El tiempo medio de evolucin hacia un car-
cinoma infiltrante es de 6 a 10 aos.
Carcinoma lobulillar in situ
El carcinoma lobulillar in situ (CLIS) proviene del epitelio
de la unin ducto-lobulillar. Al igual que el CDIS, no se di-
semina a los ganglios de la axila. No se considera una lesin
premaligna, sino un marcador de riesgo en el desarrollo del
cncer de mama. Suele ser un hallazgo casual en una biopsia
realizada por otra razn. Habitualmente es multicntrico y
2012 Medicine. 2017;12(34):2011-23
bilateral, a diferencia del CDIS en el que solo lo son un 3%
de los casos. El tiempo medio de transformacin en invasivo
es de 10 a 15 aos.
Carcinomas infiltrantes
Son los ms frecuentes. En estos subtipos, las clulas tumo-
rales invaden el estroma circundante y pueden metastatizar.
Carcinoma ductal infiltrante
Es el subtipo ms frecuente (70-80%). Suele tener asociado
CDIS. Se subdivide en funcin del grado en bien, moderado
y pobremente diferenciado. Su forma de presentacin habi-
tual es una masa palpable. Se caracteriza por invadir precoz-
mente los ganglios axilares, pese a no alcanzar un gran tama-
o.
Carcinoma lobulillar infiltrante
Su incidencia es del 5-10%. Se origina en los pequeos con-
ductos terminales. Se presenta como una masa o engrosa-
miento difuso. Tiende a ser multifocal y bilateral al igual que
el CLIS, asocindose ambos en dos tercios de las pacientes.
Metastatiza con frecuencia en los ganglios de la axila, y se
disemina por va sangunea a las leptomeninges, peritoneo,
tracto gastrointestinal, aparato ginecolgico y huesos.
Carcinoma medular
Representa el 1-10% de los casos, existiendo una gran varia-
bilidad interobservador en su diagnstico. Suelen tener un
gran tamao y ser de alto grado de malignidad, pese a lo que
su pronstico es ms favorable que el carcinoma ductal infil-
trante en la mayora de los casos, salvo el medular atpico.
Este subtipo es ms frecuente en mujeres jvenes con muta-
ciones del gen BCRA1.
Carcinoma tubular
Relativamente infrecuente en la era premamografa (2%), en
algunas series de diagnstico precoz con mamografa, su in-
cidencia aumenta al 10-20% de los casos. Se caracteriza por
la presencia de formaciones tubulares o glandulares que in-
filtran el estroma. Tiene un buen pronstico, siendo infre-
cuente la afectacin ganglionar y a distancia.
Carcinoma mucinoso o coloide
Representa el 1-2% de los carcinomas infiltrantes y parece
ser ms comn en mujeres ancianas. Suelen ser lesiones bien
circunscritas de crecimiento lento y gran tamao y, al igual
que los tubulares, de buen pronstico.
Carcinoma micropapilar
Descrito recientemente, supone el 2% de los casos. Es una
entidad de peor pronstico que invade con frecuencia los
ganglios de la axila.
Otros subtipos
Otros subtipos son:
1. Papilar (1-2%), de crecimiento lento y presentacin en
mujeres mayores.

2. Enfermedad de Paget: de incidencia baja (1%), se pre-
senta clnicamente como una lesin eccematosa del pezn y
areola de larga evolucin. Suele asociarse con CDIS con o
sin componente infiltrante, dependiendo de ello su prons-
tico.
Etiopatogenia
La etiologa del cncer de mama es multifactorial y en gran
medida desconocida, ya que en dos terceras partes de los ca-
sos no se reconocen factores de riesgo. En su patogenia mo-
lecular se identifican diversas alteraciones genticas que dan
lugar a clulas somticas malignas con un alto potencial de
invasin local y de metastatizar. Este proceso puede iniciarse
por una serie de carcingenos qumicos y ser promovido por
varios factores ambientales y fisiolgicos3.
Factores hormonales y reproductivos
La exposicin prolongada a los estrgenos aumenta el riesgo
de padecer un cncer de mama. Entre estos factores se en-
cuentran: una menarquia temprana (antes de los 12 aos),
una menopausia tarda, la nuliparidad, la edad tarda en el
primer embarazo y la terapia hormonal sustitutiva.
Dieta y estilo de vida
El sobrepeso en pacientes posmenopusicas aumenta en 2-3
veces el riesgo de padecer cncer de mama, debido a la for-
macin de estrgenos en el tejido adiposo. Asimismo, una
dieta baja en grasas y un control adecuado del peso contribu-
yen a disminuir el riesgo de recidiva en las mujeres que lo
han padecido. No est establecida la relacin entre el alcohol
y la cafena y el aumento del riesgo de desarrollar una neo-
plasia en la mama. Sin embargo, s parecen tener un efecto
protector las dietas ricas en vitamina A, C y E, y en selenio
por su papel antioxidante. En relacin con la actividad fsica,
se ha demostrado que previene el cncer de mama y las re-
cadas, gracias a los cambios en los ciclos ovulatorios y a la
disminucin del peso y la grasa corporal en las mujeres.
Edad y gnero
Es un tumor 100 veces ms frecuente en mujeres que en
hombres (menos del 1% de los casos) y su incidencia aumen-
ta con la edad hasta los 50-60 aos.
Historia familiar y personal
Las pacientes que han padecido un cncer de mama tienen
un riesgo aumentado (2 a 6 veces) de desarrollar un segundo
cncer primario en comparacin con la poblacin general,
sobre todo en aquellas mujeres que lo tuvieron a una edad
precoz. Respecto a la historia familiar, solo el 10% de las
CNCER DE MAMA
enfermas tienen antecedentes familiares, duplicndose el
riesgo cuando una mujer tiene un familiar de primer grado
con esta enfermedad4.
Antecedentes de patologa mamaria
Las lesiones proliferativas con atipia (hiperplasia lobulillar y
ductal atpica) aumentan el riesgo en 4-6 veces, y haber pa-
decido un CDIS lo aumenta un 8% en los 5 aos siguientes.
Lo que ms aumenta el riesgo es la presencia de historia
familiar y de hiperplasia ductal atpica, en 11 veces respecto
a la poblacin general.
Una mamografa con patrn denso, aunque no es una
lesin, aumenta el riesgo de cncer de mama de cuatro a seis
veces.
Factores ambientales
Las radiaciones ionizantes, fundamentalmente en la infancia
y la adolescencia, son factores de riesgo para el desarrollo de
cncer de mama, siendo el perodo de latencia de 10 a 15
aos.
Factores genticos
Se estima que el cncer de mama hereditario supone del 5 al
10% de los casos, conocindose solo en una cuarta parte de
los pacientes cul es el gen causante. Los genes conocidos
ms importantes son BCRA1 y BCRA25. Ambos son genes
supresores de tumor que se localizan en los cromosomas 17
y 13, respectivamente. El gen BCRA1 tiene herencia autos-
mica dominante y se asocia a un mayor riesgo de padecer
cncer de mama (riesgo aumentado del 37 al 85%), cncer de
ovario (15 al 40%), cncer de pncreas, vescula biliar, est-
mago, colon, prstata y trompas. Los portadores de mutacio-
nes en el gen BCRA2 tendrn aumentado el riesgo de pade-
cer cncer de ovario, pncreas, vescula o va biliar, estmago,
prstata y faringe, adems de cncer de mama. Los varones
portadores de BCRA2 tienen un riesgo del 6% de padecerlo.
En los grupos con susceptibilidad gentica se ha visto que los
tumores aparecen a una edad ms temprana, son bilaterales y
su comportamiento es ms agresivo (tabla 1).
Con menor frecuencia, el cncer de mama se asocia a
otros sndromes hereditarios como el de Li Fraumeni, el de
Cowden, el de Peutz-Jeghers, el de ataxia-telangiectasia y el
relacionado con el gen CHEK2. El sndrome de Li Fraumeni
se transmite de forma dominante y se debe a la mutacin del
TABLA 1
Criterios para solicitar un estudio gentico (basta uno)
Edad ) 35 aos en el momento del diagnstico de cncer de mama
Dos familiares de primer grado con cncer de mama, uno diagnosticado antes
de los 50 aos
Tres familiares de primer o segundo grado o ms con cncer de mama
Combinacin de cncer de mama y ovario entre familiares de primer y segundo grado
Un familiar de primer grado con cncer de mama bilateral
Dos familiares de primer o segundo grado o ms con cncer ovario
Un familiar de primer o segundo grado con cncer de mama y ovario a cualquier edad
Cncer de mama en un varn de la familia
Medicine. 2017;12(34):2011-23 2013
ENFERMEDADES ONCOLGICAS (IV)

gen p53. Se asocia a cncer de mama, leucemias, sarcomas de tasis. Los rganos afectados con ms frecuencia son el hueso,
partes blandas, osteosarcomas, gliomas y carcinoma supra- el pulmn y el hgado y, con menor frecuencia, la piel, el
rrenal6. El sndrome de Cowden se debe a la mutacin de cerebro, las meninges, el peritoneo, las glndulas suprarrena-
PTEN y tambin presenta herencia autosmica dominante. les, el aparato digestivo y los rganos genitales internos.
Se asocia a cncer de mama, tiroides y endometrio, as como
a hamartomas en piel, mamas y gastrointestinales7.
Estrategias diagnsticas
Manifestaciones clnicas Ante una mujer con sospecha clnica de cncer de mama de-
bemos realizar las siguientes pruebas diagnsticas8.
La presentacin ms habitual es una masa indolora que des-
cubre la paciente (dos tercios de las pacientes). Tambin pue-
den referir dolor y secrecin por el pezn, debiendo descar- Mamografa
tarse un tumor intracanalicular ante la presencia de telorragia.
Se debe sospechar una neoplasia de mama ante los siguientes El cncer de mama se presenta como una masa espiculada e
signos: masa dura fija o no a planos profundos con/sin re- irregular en el 90% de los casos, detectando lesiones de 1 cm.
traccin de la piel, retraccin del complejo areola-pezn, En un 60% de las pacientes se observan microcalcificaciones
edema y eritema cutneo con piel de naranja, adenopatas agrupadas. Esta exploracin no debe realizarse a mujeres me-
axilares o en fosa supraclavicular. Las enfermas con un carci- nores de 35 aos porque la densidad de la mama impide una
noma inflamatorio de mama tienen en la exploracin fsica evaluacin adecuada. Tiene una gran sensibilidad y una baja
signos compatibles con una mastitis (aumento de tamao de especificidad. Los hallazgos se clasifican segn las categoras
la mama, eritema y calor), por lo que siempre ha de descar- del sistema BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data Sys-
tarse esta entidad cuando no hay una buena respuesta al tra- tem) establecidas por el American College of Radiology (tabla 2).
tamiento antibitico.
En las pacientes con metstasis (menos del 10% al diag-
nstico), los sntomas ms frecuentes son disnea, dolor seo, Ecografa
fracturas patolgicas, dolor abdominal y neurolgicos, as
como hepatomegalia o ictericia en la exploracin en el caso Es una tcnica complementaria de la mamografa, muy til
de diseminacin heptica. en diferenciar las masas slidas de las qusticas y como gua
Es menos habitual que la paciente tenga sntomas debi- para los procedimientos diagnsticos. Es superior a la ma-
dos a la presencia de un sndrome paraneoplsico, siendo los mografa en el diagnstico de tumores en mamas muy den-
ms frecuentes los neurolgicos (sndrome cerebeloso) y sas, como es el caso de las mujeres jvenes. No detecta tumo-
los cutneos (dermatomiositis). res menores de 5 mm ni microcalcificaciones. Informa sobre
la extensin local, la multifocalidad o multicentricidad del
tumor y la presencia de ganglios sospechosos. Adems, se
Historia natural utiliza para colocar marcadores radioopacos al mismo tiem-
po que la biopsia en las pacientes candidatas a tratamiento
El cncer de mama se disemina localmente mediante la inva- sistmico primario (previo a la ciruga) y posterior ciruga
sin de estructuras vecinas, a travs de los ganglios linfticos conservadora.
y por va hematgena. Suele localizarse en el cuadrante supe-
roexterno (CSE) de la glndula mamaria y en pocos casos es
multicntrico (3%).
La neoplasia se origina en el epitelio glandular atravesan- TABLA 2
Categoras mamogrficas: BI-RADS (Breast Imaging Reporting
do posteriormente la membrana basal y el estroma subyacen- and Data System)
te. En esta fase, las clulas tumorales pueden invadir los con-
ductos galactforos y los vasos linfticos y sanguneos del Probabilidad
Categora Recomendacin de malignidad
estroma. Si el tumor no es diagnosticado en esta etapa, puede
0: Incompleta Necesidad de ms estudio No aplicable
afectar la piel o la pared torcica. Paralelamente, al invadir
1: Normal Seguimiento normal 0%
los conductos linfticos, puede metastatizar en los ganglios.
2: Benigna Seguimiento normal 0%
Los ganglios axilares son la principal rea de drenaje, espe-
3: Probablemente benigna Seguimiento de intervalo ) 2%
cialmente en los tumores que se localizan en el CSE. El pri- corto
mer ganglio de drenaje axilar se denomina ganglio centinela. 4: Anormalidad Considerar biopsia 2-95%
sospechosa
La afectacin de los ganglios supraclaviculares se produce a a) Bajo riesgo
partir de la cadena axilar. Los tumores situados en los cua- b) Riesgo intermedio
drantes internos pueden invadir los ganglios de la mamaria c) Moderado-alto riesgo
interna, asocindose su invasin a la de los axilares. Al infil- 5: Altamente sugestivo Realizar biopsia o ciruga * 95%
de malignidad
trar los vasos sanguneos de la glndula mamaria, algunos 6: Carcinoma comprobado Tratamiento indicado
grupos celulares pueden desplazarse por el torrente sangu- con biopsia
neo y colonizar rganos a distancia, dando lugar a las mets- Adaptada de Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) Atlas50.

2014 Medicine. 2017;12(34):2011-23


Resonancia magntica
Su uso se ha incrementado en los ltimos aos debido a que
la mayora de los carcinomas invasivos se realzan con gado-
linio, siendo su sensibilidad del 91%. Sin embargo, su espe-
cificidad es limitada debido al realce de lesiones benignas. La
ausencia de realce tras la inyeccin del contraste se considera
el signo ms caracterstico de benignidad, y el realce focal
irregular signo de malignidad. La resonancia magntica es
muy til en la deteccin de carcinomas ocultos en pacientes
con metstasis axilares, recidivas tras tratamiento conserva-
dor en la mama y para valorar la respuesta a un tratamiento
sistmico primario9.
Tcnicas invasivas para el diagnstico
histolgico
Puncin aspiracin con aguja fina
La puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) es de gran uti-
lidad en la evaluacin de masas slidas y qusticas en la mama
y en casos de adenopata axilar palpable para confirmar la
afectacin neoplsica. Adems del diagnstico citolgico de
malignidad, puede determinarse el tipo histolgico y el gra-
do, as como los RH, el Her2, el ndice de proliferacin
(Ki67) y el p53. Tiene una tasa de falsos negativos del 2 al
10%.
Biopsia con aguja gruesa
Con esta tcnica se obtiene ms tejido tumoral para su es-
tudio. Tiene una sensibilidad comparable a la PAAF pero
mayor especificidad. En lesiones no palpables se realizar
con control ecogrfico. Al igual que con la PAAF, su anli-
sis nos informar sobre el subtipo histolgico, la sobreex-
presin o no de los RH y el Her2 y el grado de diferencia-
cin.
Estudio de extensin
Antes de decidir el tratamiento ptimo, en las enfermas con
tumores en estadios precoces se realizar una radiografa de
trax, unos anlisis completos y un estudio del ganglio cen-
tinela. No est indicada la determinacin de marcadores
tumorales (CEA y CA 15.3) en la evaluacin inicial dada su
falta de especificidad y sensibilidad en la enfermedad pre-
coz. Existe controversia tambin en relacin con la realiza-
cin de ecografa abdominal y gammagrafa sea de entrada.
Si hay sospecha de metstasis se harn las pruebas precisas
en base a la misma. En el caso de elevacin de marcadores
tumorales y pruebas radiolgicas habituales sin hallazgos, se
considerar la realizacin de una tomografa por emisin de
positrones combinada con tomografa computadorizada
(PET-TC).
Las pacientes sern clasificadas en base al estudio histo-
lgico del tumor primario y los ganglios afectos y a la pre-
sencia o no de metstasis, segn la clasificacin TNM del
AJCC (American Joint Committee on Cancer) (tabla 3).
CNCER DE MAMA
Marcadores y factores pronsticos
y predictivos de respuesta
Se denominan factores pronsticos a aquellos que propor-
cionan informacin sobre la evolucin de la enfermedad con
independencia del tratamiento. Los factores predictivos nos
informan sobre la posible respuesta a un tratamiento. Los
factores pronsticos nos ayudan a seleccionar los pacientes
que se beneficiarn de un tratamiento adyuvante sistmi-
co10,11. Algunos factores son tanto pronsticos como predic-
tivos.
Subtipo y grado histolgico
Es similar el pronstico de los carcinomas ductales infiltran-
tes y lobulillares. Sin embargo, los papilares puros, mucino-
sos, tubulares, medulares tienen mejor pronstico. Los sub-
tipos ms agresivos son los carcinosarcomas, siendo tambin
de peor pronstico los comedocarcinomas y los epider-
moides.
En relacin con el grado se distinguen tres, en funcin de
la extensin del pleomorfismo, el ndice mittico y el grado
de diferenciacin. El sistema de Bloom-Richardson es el ms
empleado en la valoracin del grado, estando limitado por la
variabilidad entre patlogos.
Tamao tumoral
Es el principal factor pronstico si no hay metstasis gan-
glionares. A partir de los 5 cm, casi el 75% de las pacientes
tiene ganglios axilares afectos. Existe una relacin lineal en-
tre tamao y pronstico, de manera que este empeora a me-
dida que aumenta el tamao tumoral.
Afectacin ganglionar
La afectacin axilar es el factor pronstico ms importante
en el cncer de mama localizado. Se debe considerar tanto la
presencia o no de metstasis axilares como el nmero de gan-
glios infiltrados y la existencia o no de extensin extracapsu-
lar. El grupo con el peor pronstico es el que tiene 10 o ms
ganglios afectados, ya que en estas pacientes es habitual que
la enfermedad recidive a pesar de los tratamientos adyuvan-
tes. Tambin conlleva peor pronstico la invasin de los gan-
glios supraclaviculares.
Factores biolgicos
Receptores hormonales
Son tanto factores pronsticos como predictivos, ya que nos
indican la probabilidad de respuesta a un tratamiento hor-
monal. La presencia de receptores de estrgenos (RE) y de
progesterona (RP) conlleva un mejor pronstico.
Medicine. 2017;12(34):2011-23 2015
ENFERMEDADES ONCOLGICAS (IV)

TABLA 3
Estadificacin TNM en el cncer de mama

Tumor primario (T)

Tx No puede evaluarse el tumor primario pN1a Metstasis en 1-3 ganglios (al menos una > 2,0 mm)
T0 Sin evidencia de tumor primario pN1b Metstasis en mamaria interna con micro o macrometstasis detectada
en BSGC pero no clnicamente
Tis Carcinoma in situ
pN1c Metstasis en 1-3 ganglios axilares y en mamaria interna con micro
Tis (DCIS) Carcinoma ductal in situ o macrometstasis detectada en BSGC, pero no clnicamente
Tis (LCIS) Carcinoma lobulillar in situ pN2 Metstasis en 4-9 ganglios axilares; o afectacin de mamaria interna
Tis (Pagets) Enfermedad de Paget del pezn no asociada con carcinoma invasivo y/o detectada clnicamente en ausencia de afectacin axilar
carcinoma in situ (DCIS y/o LCIS) en el parnquima mamario subyacente. pN2a Metstasis en 4-9 ganglios axilares (al menos una > 2,0 mm)
Si existe carcinoma en el parnquima mamario asociado a la enfermedad
de Paget, se categoriza en funcin del tamao del tumor del parnquima pN2b Afectacin de mamaria interna detectada clnicamente en ausencia
de afectacin axilar
T1 Tumor ) 20 mm de dimetro mayor
pN3 Metstasis en ms de 10 ganglios axilares; o afectacin infraclavicular
T1mic Tumor ) 1 mm de dimetro mayor (nivel III axilar); o afectacin de mamaria interna ipsilateral clnicamente
T1a Tumor > 1 mm, pero ) 5 mm de dimetro mayor evidente en presencia de uno o ms ganglios axilares de niveles I o II
afectados; o 3 o ms ganglios axilares y en mamaria interna con micro o
T1b Tumor > 5 mm, pero ) 10 mm de dimetro mayor macrometstasis detectadas en el ganglio centinela, pero no clnicamente
T1c Tumor > 10 mm, pero ) 20 mm de dimetro mayor pN3a Metstasis en ms de 10 ganglios axilares (al menos una > 2,0 mm);
T2 Tumor > 20 mm, pero ) 50 mm de dimetro mayor o afectacin infraclavicular (nivel III axilar)

T3 Tumor > 50 mm de dimetro mayor pN3b Afectacin de mamaria interna ipsilateral clnicamente evidente en
presencia de uno o ms ganglios axilares de niveles I o II afectados;
T4 Tumor de cualquier tamao con extensin directa a la pared torcica o 3 o ms ganglios axilares y en mamaria interna con micro o
y/o la piel (ulceracin o ndulos cutneos) macrometstasis detectadas en el ganglio centinela pero no clnicamente;
o afectacin supraclavicular ipsilateral
T4a Extensin a la pared torcica, no incluye invasin nica del msculo
pectoral pN3c Metstasis en ganglios supraclaviculares
T4b Ulceracin y/o ndulos satlites y/o edema (incluida piel de naranja)
de la piel, que no cumpla criterios de carcinoma inflamatorio Metstasis a distancia
T4c T4a y T4b Mx Metstasis a distancia no evaluadas
T4d Carcinoma inflamatorio M0 Sin evidencia clnica o radiolgica de metstasis a distancia
cM0(i+) Sin evidencia clnica o radiolgica de metstasis a distancia, pero con
Ganglios linfticos regionales (N) deteccin de clulas tumorales circulantes, en medula sea o en otro
Clasificacin clnica (cN) tejido no ganglionar regional, menores de 0,2 mm
NX No pueden evaluarse los ganglios linfticos regionales M1 Metstasis a distancia detectable clnica o radiolgicamente y/o mayores
de 0,2 mm histolgicamente confirmadas
N0 Sin evidencia de afectacin de ganglios linfticos regionales
N1 Adenopatas ipsilaterales mviles en los niveles I y II de la axila Estadios
N2 Adenopatas ipsilaterales en los niveles I y II de la axila fijas o formando un 0 Tis N0 M0
conglomerado; afectacin de mamaria interna en ausencia de adenopatas
axilares IA T1 N0 M0
N2a Adenopatas ipsilaterales en los niveles I y II de la axila fijas o formando IB T0 N1mi M0
un conglomerado T1 N1mi M0
N2b Afectacin de mamaria interna en ausencia de adenopatas axilares IIA T0 N1 M0
N3 Metstasis en regin infraclavicular (nivel III axilar) ipsilateral con o sin T1 N1 M0
afectacin de niveles I y II; o afectacin de mamaria interna con
adenopatas en nivel I, II axilar; o metstasis en regin supraclavicular T2 N0 M0
ipsilateral con o sin afectacin de axila o mamaria interna
IIB T2 N1 M0
N3a Metstasis en regin infraclavicular (nivel III axilar) ipsilateral
T3 N0 M0
N3b Afectacin de mamaria interna con adenopatas en nivel I, II axilar
IIIA T1 N2 M0
N3c Metstasis en regin supraclavicular ipsilateral con o sin afectacin
de axila o mamaria interna T2 N2 M0

Clasificacin patolgica (pN) T3 N1 M0

pNx No pueden evaluarse los ganglios linfticos regionales T3 N2 M0

pN0 Sin evidencia de afectacin de ganglios linfticos regionales IIIB T4 N0 M0

pN0(i-) Sin afectacin histolgica, inmunohistoqumica (IHC) negativa T4 N1 M0

pN0(i+) Clulas tumorales ) 0,2 mm (detectadas por H-E o IHC) T4 N2 M0

pN1 Micrometstasis o metstasis en 1-3 ganglios linfticos axilares; y/o IIIC Cualquier T N3 M0
en mamaria interna con metstasis en BSGC no detectadas clnicamente IV Cualquier T Cualquier N M1
pN1mi Micrometstasis (> 0,2 mm y/o ms de 200 clulas, pero < 2,0 mm)
Adaptado del AJCC51.

Her2 un aumento de la tumorogenicidad, con el VEGF (vascular

En el 10-15% de los carcinomas invasivos de mama est am-
plificado el oncogn cerbB2 (localizado en el cromosoma 17)
o sobreexpresado el receptor HER-2/neu. Su activacin
pone en marcha vas de sealizacin intracelular que estn en
relacin con la diferenciacin, crecimiento y supervivencia
celular. Su determinacin se realiza por inmunohistoqumica
(protena) o bien midiendo la amplificacin gnica mediante
FISH (hibridacin por fluorescencia in situ). Se relaciona con
endotelial growth factor), la angiognesis y el potencial metas-
ttico, por lo que las pacientes con tumores Her2 positivos
tienen mal pronstico si no reciben un tratamiento adyuvan-
te especfico. Adems, es un factor predictivo, ya que las pa-
cientes se benefician de tratamientos diana frente a este re-
ceptor, lo que ha supuesto un cambio en la historia natural
de este subgrupo de pacientes.

2016 Medicine. 2017;12(34):2011-23


Otros
La aneuploida y el alto grado nuclear son factores de mal
pronstico.
Perfiles de expresin gnica
El desarrollo de microarrays de ADN complementario (cADN)
ha permitido analizar miles de genes y clasificar el cncer de
mama en base a su expresin gnica, y as realizar una clasi-
ficacin molecular del cncer de mama. Perou y Sorlie iden-
tificaron 5 subtipos principales12.
Luminal A y B. Estos subtipos constituyen la mayora de los
cnceres de mama, siendo aproximadamente un 70% de
los casos. El subtipo A tiene mayor expresin de RE, mien-
tras que el B es menos hormonosensible y por ello tiene peor
pronstico. El subtipo luminal B tambin incluye tumores
HER2 positivo y RH positivos.
Basal. Tambin conocido como triple negativo (RH-/HER2-),
aunque estos conceptos no son totalmente equiparables. Los
tumores BRCA1 son en su mayora basales y los BRCA2 lu-
minales. Supone en torno al 15% del total de los pacientes
con cncer de mama.
HER2+/RE negativos. Se asocian con marcadores de mal
pronstico como alteraciones en genes de angiognesis, pro-
teolisis y con la enzima topoisomerasa II_.
Normal. Son tumores con caractersticas similares a las del
tejido mamario sano. En la actualidad, se dispone de varios
perfiles de expresin gnica que han demostrado su utilidad
para predecir la supervivencia y la sensibilidad del tumor a la
quimioterapia (QT).
1. Mammaprint/Symphony es una plataforma genmica
que analiza la informacin de 70 genes del cncer de mama
en la pieza tumoral y, tras obtener los datos de la paciente,
clasifica al tumor en bajo o alto riesgo13.
2. Oncotype DX analiza la informacin de 21 genes del
cncer de mama y, tras obtener los datos del tumor de la
enferma, otorga un ndice de recurrencia (Recurrence Score)
en una escala del 0 al 100. De esta forma, clasifica al tu-
mor en riesgo bajo, medio o alto14.
3. La plataforma genmica NanoStrings Prosigna se basa
en la expresin de 50 genes (PAM50) y permite la identifica-
cin de los subtipos intrnsecos de cncer de mama. Esta
plataforma proporciona una puntuacin del riesgo de recada
(ROR risk of relapse) y tambin categoriza a las enfermas en
3 grupos de riesgo (bajo, intermedio y alto). Adems, informa
sobre el subtipo intrnseco de cncer de mama. El ROR per-
mite que menos pacientes sean clasificadas en el riesgo inter-
medio y se las incluya en el grupo de alto riesgo15.
4. EndoPredict clasifica los subtipos del cncer de mama
integrando factores pronsticos clsicos como el tamao tu-
moral y el estado ganglionar. Analiza la expresin de 12 ge-
nes y determina el nivel de riesgo de la paciente en bajo y
alto16.
Estos perfiles ayudan a seleccionar el tratamiento adyu-
vante ms adecuado en pacientes con tumores T1-T2, RH
positivos y Her2 negativo.
CNCER DE MAMA
Tratamiento
El abordaje teraputico del cncer de mama, controvertido
con frecuencia, se basa en la ciruga, radioterapia, QT, hor-
monoterapia y terapias biolgicas. El tratamiento debe ser
trazado y realizado por un equipo multidisciplinar de exper-
tos en cncer de mama formado por gineclogos, cirujanos,
onclogos mdicos y radioterapeutas, radilogos, patlogos
y mdicos rehabilitadores.
Tratamiento quirrgico
La ciruga es el tratamiento local de eleccin en el cncer de
mama. Adems, aporta informacin pronstica que permite
ofrecer el mejor tratamiento adyuvante.
A finales del siglo XIX, en poca de Halsted, el cncer de
mama se consideraba una enfermedad locorregional, por lo
que se extirpaba en bloque la mama, los msculos pectorales
y los 3 niveles ganglionares de la axila (I, II y III). Sin embar-
go, desde hace muchas dcadas se sabe que el cncer de
mama es una enfermedad sistmica ya en estadios precoces,
por lo que se realizar ciruga conservadora siempre que sea
posible, debiendo recibir la paciente posteriormente radiote-
rapia adyuvante. Varios ensayos aleatorizados han demostra-
do que las tasas de supervivencia global y de control local de
la enfermedad son similares a la mastectoma17,18.
El objetivo de la ciruga es resecar el tumor con mrge-
nes de seguridad y analizar si hay o no afectacin de los gan-
glios de la axila.
Mastectoma radical modificada
Incluye la mama y la fascia del pectoral mayor. Otra tcnica
es la ahorradora de piel que se realiza en las pacientes que
desean ser reconstruidas, pudiendo conservarse el complejo
areola-pezn en pacientes seleccionados.
Est indicada en los siguientes casos:
1. Tumores multicntricos, es decir, cuando hay afecto
ms de un cuadrante.
2. Microcalcificaciones sospechosas difusas.
3. Radioterapia previa sobre la mama o pared costal.
4. Lesin difusa que no puede ser extirpada con mrge-
nes negativos y un resultado cosmtico aceptable.
5. Mrgenes positivos tras repetidas resecciones.
6. Desproporcin entre el tamao del tumor y la mama.
7. Higinica o de limpieza.
8. Esclerodermia o lupus activos.
En pacientes con tumores localmente avanzados se valo-
rar la administracin de tratamiento sistmico y, si hay bue-
na respuesta, se considerar la realizacin de ciruga con-
servadora; en caso contrario el tratamiento debe ser la
mastectoma.
Tumorectoma o cuadrantectoma
Es la tcnica ms empleada en la actualidad. Est contraindi-
cada de forma relativa en:
1. Pacientes con tumores de 5 cm o mayores.
2. Mujeres de 35 aos o menos o premenopusicas con
mutaciones BRCA 1 y 2 debido a que tienen mayor riesgo de
Medicine. 2017;12(34):2011-23 2017
ENFERMEDADES ONCOLGICAS (IV)
recurrencia local despus de un tratamiento conservador
(tambin tienen ms riesgo de cncer de mama contralateral).
3. Gestacin.
Consiste en la reseccin del tumor con mrgenes micros-
cpicos negativos: a) en los carcinomas infiltrantes, no tu-
mor en la tinta (no ink on tumor)19,20; b) en los carcinomas in
situ, los mrgenes deben ser de 2 mm, aunque hay autores
que siguen el mismo criterio que en los infiltrantes.
Abordaje de la axila
Se realizar con la tcnica del ganglio centinela o con una
linfadenectoma.
Cuando hay ganglios afectos, se realizar la linfadenecto-
ma con el objetivo de informar sobre el pronstico de la
enfermedad ms que de controlar localmente la enfermedad,
pues cuando hay metstasis ganglionares existe una alta pro-
babilidad de diseminacin a distancia. Debe incluir los nive-
les I y II y se extraern al menos 10 ganglios para considerar
adecuado el vaciamiento axilar. La tcnica de la biopsia selec-
tiva del ganglio centinela (BSGC) es el procedimiento de
eleccin para la estadificacin axilar del cncer de mama, y
permite seleccionar un subgrupo de pacientes en los que la
linfadenectoma axilar no aporta ningn beneficio. Consiste
en extirpar el primer ganglio de drenaje axilar y se continua-
r de linfadenectoma en el caso de estar infiltrado por el
tumor. Se identifica inyectando un radiotrazador alrededor
del tumor, pudiendo utilizarse la tcnica mixta que asocia un
colorante vital al radiotrazador. Este migra a la axila y se
detecta con una gammacmara21. Est indicada en: a) carci-
nomas infiltrantes T1, T2 y T3, siempre que la axila sea cl-
nica, ecogrfica y patolgicamente negativa (si procede, ya
sea citolgica o histolgicamente); b) carcinoma intraductal
con indicacin de mastectoma, o alto riesgo para microinfil-
tracin o infiltracin en caso de que el tumor tenga un di-
metro de 3 cm o mayor, sea palpable, tenga un alto grado
histolgico o comedonecrosis.
La BSGC tras el tratamiento neoadyuvante sigue siendo
un tema en controversia, siendo una opcin previa al mis-
mo22.
Radioterapia
Es una terapia bsica en el tratamiento del cncer de mama
tanto en estadios precoces como en enfermedad metastsica.
Puede tener finalidad adyuvante (complementaria a ciruga)
para reducir el riesgo de recidiva local (mama o pared) y/o
regional (ganglios) o paliativa para aliviar sntomas provoca-
dos por el cncer de mama o las metstasis. Entre sus efectos
secundarios se encuentran la astenia, radiodermitis, linfede-
ma, efectos a largo plazo en la mama tratada, neumonitis
rdica, cardiotoxicidad (incidencia menor gracias a la mejora
en las tcnicas de planificacin) y aplasia medular en aquellas
pacientes que requieran radioterapia sobre lesiones seas.
Enfermedad localizada
Carcinoma in situ. Un ensayo demostr que la ciruga con-
servadora seguida de radioterapia de la mama es una terapia
2018 Medicine. 2017;12(34):2011-23
aceptable para el tratamiento del CDIS localizado, no iden-
tificando ningn subconjunto de pacientes que no se benefi-
ciara de este abordaje. Un aspecto controvertido es el estado
de los mrgenes de reseccin, ya que en diversos estudios
este es uno de los factores ms importantes de riesgo de re-
cada. Mrgenes entre 1 y 10 mm se consideran adecuados,
pero parece que los mrgenes menores de 1 mm han demos-
trado tener un grado de recurrencia local no aceptable, aun
con radioterapia, aconsejando reescisin a no ser que este
lmite est situado en la piel o la pared torcica, en cuyo caso
se aconseja realizar una sobreimpresin en el lecho de tumo-
rectoma23.
Carcinoma infiltrante precoz. Habitualmente, se emplea
despus de realizarse una ciruga conservadora. Tambin
puede indicarse en pacientes que han sufrido una mastecto-
ma. El objetivo principal de la radioterapia adyuvante es
erradicar la enfermedad residual y, de esta forma, reducir la
recurrencia local.
En las mujeres tratadas con ciruga conservadora, el sitio
ms comn de recurrencia local es la mama conservada. Este
riesgo de recurrencia es importante (ms de 20%) incluso en
pacientes con ganglios linfticos axilares negativos. Por tan-
to, se recomienda aplicar radioterapia a la totalidad de la
mama.
La radioterapia como parte del tratamiento conservador
consiste en radiar a toda la mama tras la operacin con dosis
de 45 Gy a 50 Gy, en fracciones diarias de 1.8 Gy a 2.0 Gy
durante un perodo de 5 semanas.
Despus del tratamiento sobre la mama se suele adminis-
trar una sobredosificacin en el lecho del tumor. Ensayos
aleatorios europeos han mostrado que su uso reduce el riesgo
de una recurrencia local24.
Se recomienda administrar radioterapia sobre la fosa su-
praclavicular ipsilateral y la regin ganglionar cuando existen
4 o ms ganglios axilares afectos o en caso de linfadenecto-
ma inadecuada (nmero de ganglios aislados menor de 10)
o no realizadas por algn motivo.
En pacientes a las que se le ha realizado una mastectoma,
se administrar radioterapia adyuvante si tienen alguno de
los siguientes factores de alto riesgo: carcinoma inflamatorio,
4 o ms ganglios afectos, T3-T4, margen profundo afecto o
prximo menor de 1 mm. Hay estudios que sugieren benefi-
cio en todas las enfermas con afectacin axilar, independien-
temente del nmero de ganglios afectos, aunque su adminis-
tracin en casos de 1-3 ganglios positivos sigue siendo
controvertido25.
Enfermedad en estadios avanzados
La radioterapia tiene un papel muy importante en la palia-
cin de las metstasis sintomticas localizadas. Debe valorar-
se su indicacin en pacientes tras la exresis de recidivas lo-
corregionales, metstasis seas dolorosas, sndrome de
compresin medular, metstasis irresecable o inoperable del
sistema nervioso central, obstruccin bronquial y lesiones de
la pared torcica o lesiones exofticas o dolorosas. La radio-
terapia debe administrarse tambin despus de la ciruga
para la descompresin de metstasis intracraneales o verte-
brales y despus de la fijacin de fracturas patolgicas.

Tratamiento hormonal del cncer de mama
El subtipo tumoral ms frecuente es el luminal, es decir, tu-
mores con RH positivos y sin sobreexpresin del Her2. En
todos ellos, el tratamiento hormonal ha de considerarse tan-
to tras la ciruga como en el manejo teraputico de la enfer-
medad metastsica.
Hormonoterapia adyuvante
El tratamiento hormonal adyuvante es uno de los pilares
fundamentales del abordaje de las pacientes con expresin de
RE o RP26. Si la paciente debe recibir QT, la hormonoterapia
comenzar una vez finalice aquella. En las enfermas con so-
breexpresin de Her2, puede administrarse junto a trastuzu-
mab.
Pacientes premenopusicas. Tamoxifeno (20 mg diarios) es
el frmaco estndar en estas enfermas. Es un antiestrgeno
no esteroideo que modula selectivamente los RE (SERM).
Ejerce su actividad por competitividad, inhibiendo la unin
del estrgeno al receptor. Adems de su efecto antineoplsi-
co, tiene efectos beneficiosos en hgado y hueso. Disminuye
el colesterol y las lipoprotenas de baja densidad (LDL), au-
menta las de alta densidad (HDL) y tambin ayuda a detener
la prdida de tejido seo despus de la menopausia. Por otro
lado, incrementa la incidencia de cncer de endometrio,
siendo este riesgo muy inferior al beneficio obtenido, y tam-
bin puede provocar complicaciones tromboemblicas gra-
ves. Estas dos entidades aparecen en el 1% de las pacientes
tratadas con tamoxifeno. Los efectos secundarios ms comu-
nes son hemorragia o flujo vaginal, sofocos, nuseas, astenia,
cambios en el estado de nimo, depresin, cefalea, estrei-
miento, sequedad cutnea y disminucin de la libido.
La duracin recomendada del tratamiento es de 5 aos,
observndose una reduccin del riesgo de recidiva entre un
30% y un 50% hasta 9 aos despus de la ciruga26. Tambin Es el tratamiento a considerar en primera lnea en pacientes
reduce el riesgo de desarrollar cncer de mama contralateral
aproximadamente a la mitad. Se puede considerar prolongar
el tratamiento a 10 aos en pacientes de alto riesgo (ganglios
positivos), ya que algunos estudios han demostrado una re-
duccin significativa en el riesgo de recada, aunque a expen-
sas de una mayor toxicidad27,28.
Otro planteamiento en pacientes premenopusicas de
alto riesgo y en las que no queden amenorreicas tras la QT
es la adicin de anlogos LHRH (luteinizing hormone-relea-
sing hormone) a tamoxifeno. Estos frmacos inhiben la secre-
cin hipofisaria de LH y FSH, provocando una ablacin
ovrica reversible. Este abordaje ha sido muy debatido, aun-
que en base a los datos de ensayos publicados recientemente
se debe valorar, as como la combinacin de anlogos LHRH
con inhibidores de la aromatasa (IA)29.
Pacientes posmenopusicas. En la mujer posmenopusica
se producen los estrgenos en la periferia, fundamentalmen-
te en la glndula suprarrenal y en el tejido adiposo, mediante
la conversin por la enzima aromatasa de andrgenos a es-
trgenos. Los IA bloquean esta enzima disminuyendo los
niveles circulantes de estrgenos. En funcin de su mecanis-
mo de accin, se clasifican en dos grupos: a) esteroideos, que
CNCER DE MAMA
se unen de manera irreversible a la aromatasa (exemestano) y
b) no esteroideos, cuya unin es potencialmente reversible
(anastrozol y letrozol). Respecto a sus efectos secundarios,
hay que destacar el aumento de osteoporosis y el mayor ries-
go con el tiempo de fracturas osteoporticas. Se recomienda
realizar una densitometra basal en las pacientes en trata-
miento con IA de alto riesgo (guas ASCO) que se repetir
anualmente segn los datos de esta, y asociar calcio y vitami-
na D. Tambin pueden aumentar los niveles de colesterol y
los eventos coronarios, aunque los datos de los diferentes
estudios son contradictorios. Las pacientes tratadas con IA
tienen con frecuencia artralgias y mialgias, cuya patogenia se
desconoce, que suelen controlarse con analgsicos habitua-
les.
Los ensayos realizados con estos frmacos han demostra-
do un beneficio frente a tamoxifeno en relacin con las tasas
de recurrencia local y a distancia, supervivencia libre de en-
fermedad e incidencia de cncer contralateral30. Por ello, son
la primera opcin de tratamiento en estas pacientes y ta-
moxifeno se restringe a enfermas con osteoporosis o que no
toleren bien los IA. La duracin del tratamiento con IA debe
ser de 5 aos, debiendo considerar el cambio (switch) a IA en
aquellas pacientes en tratamiento con tamoxifeno tras 2-3
aos del mismo, as como la terapia extendida con IA tras
completar 5 aos de tratamiento con tamoxifeno31.
En pacientes con tumores localmente avanzados o
T3-T4, especialmente en el subtipo lobulillar o luminal A, se
puede considerar la administracin de hormonoterapia con
finalidad neoadyuvante (previa a la ciruga). Diversos estu-
dios han mostrado la superioridad de los IA en este contexto,
debiendo administrarse durante al menos 6 meses32. No hay
ensayos que hayan evaluado el papel de la hormonoterapia
adyuvante en enfermas premenopusicas.
Hormonoterapia en enfermedad avanzada
con subtipo luminal, excepto en aquellas enfermas con una
crisis visceral (metstasis viscerales rpidamente progresivas
que requieren una respuesta rpida) o con resistencia prima-
ria al tratamiento hormonal (definido como recada en los
2primeros aos de la adyuvancia con hormonoterapia)33.
Pacientes posmenopusicas. Los IA son los frmacos de
eleccin de primera lnea en base a su mayor eficacia medida
en trminos de respuesta, tiempo a la progresin y supervi-
vencia global. En segunda y tercera lnea, las alternativas son
fulvestrant en altas dosis (antiestrgeno puro SERD o down-
regulator selectivo del RE sin efecto agonista)34 y la combina-
cin de exemestano con un inhibidor de la va mTOR-eve-
rolimus35.
Sin embargo, datos de ensayos recientemente publicados
puede que modifiquen el planteamiento teraputico de este
subgrupo de enfermas. As, la combinacin de fulvestrant
con anastrozol en primera lnea ha mostrado ventaja en la
supervivencia libre de progresin (SLP)36.
Una terapia diana, palbociclib (inhibidor de la quinasa
dependiente de ciclina 4/6) administrado con letrozol ha
conseguido mejorar la tasa de SLP en comparacin con le-
trozol solo en primera lnea37. Por otro lado, en segunda l-
Medicine. 2017;12(34):2011-23 2019
ENFERMEDADES ONCOLGICAS (IV)
nea, palbociclib combinado con fulvestrant mejora la SLP en
comparacin con fulvestrant en monoterapia38. Ambas indi-
caciones ya han sido aprobadas por la FDA (Food and Drug
Administration) y estn pendientes de aprobacin en Europa.
Por lo tanto, en un futuro cercano, el tratamiento de las
pacientes con subtipo luminal en estadio metastsico puede
ser la hormonoterapia, junto a un agente dirigido.
Pacientes premenopusicas. El tratamiento de primera l-
nea es la combinacin de tamoxifeno y la ablacin ovrica
con anlogos LHRH39. En lneas sucesivas, se valorar la
combinacin de ablacin ovrica con IA o fulvestrant con o
sin palbociclib38.
Quimioterapia
La QT es uno de los pilares del tratamiento sistmico del
cncer de mama junto a la hormonoterapia. Se administra, al
igual que la hormonoterapia, en tres escenarios: adyuvante a
ciruga, neoadyuvante o prequirrgica y en la enfermedad
metastsica.
Quimioterapia adyuvante y neoadyuvante
En la enfermedad precoz, la QT adyuvante reduce significa-
tivamente el riesgo anual de muerte y de recidiva, tanto en
pacientes premenopusicas como posmenopusicas, a costa
de una toxicidad considerable a corto y a largo plazo. Por
ello, es preciso intentar definir el subgrupo de pacientes que
ms se benefician de este tratamiento40-42.
Las plataformas genmicas disponibles pueden ayudar-
nos en la toma de decisiones en pacientes con RH positivos,
Her2 negativo y sin ganglios afectos. En pacientes con so-
breexpresin de Her2 y en el subtipo triple negativo, inde-
pendientemente de si tienen o no afectacin ganglionar,
siempre consideraremos la QT adyuvante debido al alto ries-
go de recidiva.
En las enfermas con cncer de mama en estadios preco-
ces, la QT neoadyuvante es igualmente eficaz que la adyu-
vante en trminos de eficacia, medida como supervivencia
libre de enfermedad y supervivencia global. Pero, solo se
considerar la QT neoadyuvante en las pacientes que tengan
indicacin de recibirla en el contexto adyuvante. Partiendo
de esta premisa, ha de ser valorada en tumores localmente
avanzados e inflamatorios y en aquellos casos en los que no
sea posible realizar de entrada una ciruga conservadora.
Adems, este abordaje teraputico permite comprobar en
vivo la quimiosensibilidad del tumor e investigar factores
predictivos y pronsticos moleculares. Esto es especialmente
importante en enfermas con subtipos Her2 positivo y triple
negativo, en las que la respuesta completa patolgica se co-
rrelaciona con un mejor pronstico43-45.
La QT adyuvante debe iniciarse en las 3-4 semanas si-
guientes a la ciruga y su duracin ptima es de 4 a 6 meses41,42.
En base a los ensayos clnicos y los metaanlisis sabemos que:
1. Es superior la poliquimioterapia.
2. No se debe reducir la dosis.
3. Hay beneficio tanto si los ganglios estn afectos como
si no, aunque es mayor cuantos ms ganglios estn afectados.
2020 Medicine. 2017;12(34):2011-23
4. En mujeres jvenes, en especial menores de 50 aos, y
RH negativos es mayor el beneficio de la QT adyuvante.
5. La edad no debe ser el criterio que lleve a no adminis-
trarla en pacientes mayores.
6. La primera generacin de QT est representada por el
esquema CMF (ciclofosfamida, metotrexate y 5-fluorouraci-
lo), la segunda por la asociacin de una antraciclina y la ter-
cera por la llegada de los taxanos (paclitaxel y docetaxel). El
tratamiento estndar actual es un esquema que contenga
antraciclinas y taxanos, ya sea en combinacin o administra-
dos secuencialmente. Los datos de un metaanlisis publicado
en el ao 2012 mostraban un descenso en un tercio de la
mortalidad a 10 aos en las enfermas tratadas con esta com-
binacin en adyuvancia42.
Los efectos secundarios de la QT son muy numerosos. A
corto plazo, hay que destacar la alopecia, las nuseas y los
vmitos, la neutropenia y la mucositis. La astenia es un efec-
to secundario muy frecuente que aparece y se va incremen-
tando a lo largo del tratamiento. Los taxanos producen neu-
ropata y onicodistrofia. Con frecuencia se produce una
menopausia precoz debido a la eliminacin de la funcin
ovrica en las pacientes premenopusicas. A largo plazo, des-
tacan la cardiotoxicidad y las leucemias agudas (1%).
La cardiotoxicidad de las antraciclinas (dosis acumula-
tiva para adriamicina de 450 mg/m2 y para epirrubicina de
1.000mg/m2) limita su administracin en enfermas mayores
de 65aos, con hipertensin arterial (HTA), cardiopata y/o
radioterapia torcica previa. En estas pacientes, se considera-
r la administracin de otros esquemas como el TC (doce-
taxel y ciclofosfamida) y antraciclinas liposomales41.
En pacientes triple negativas, adems del esquema estndar
con taxanos y antraciclinas, ha de considerarse la inclusin de un
platino, en especial en las enfermas con mutacin del BRCA45.
Enfermedad Her2 positiva. Trastuzumab es un anticuerpo
monoclonal humanizado dirigido frente al dominio extrace-
lular del receptor HER2 que bloquea las vas de sealizacin
mediadas por l. Su actividad antitumoral se relaciona con:
a) infrarregulacin de expresin de HER2 en la superficie
celular; b) bloqueo parcial de la activacin de los heterod-
meros HER2/HER3; c) sensibilizacin de las clulas tumo-
rales frente al factor de necrosis tumoral; d) inhibicin de
angiognesis; e) papel en la respuesta inmune va clulas na-
tural killer y f) sensibilizacin de las clulas neoplsicas a la
QT. El desarrollo de este frmaco se inici en enfermedad
metastsica, pasando posteriormente al escenario de la adyu-
vancia y la neoadyuvancia.
Cuatro grandes estudios demostraron que aadir trastu-
zumab a la QT adyuvante en pacientes con ganglios positi-
vos y ganglios negativos de alto riesgo disminuye el riesgo de
recada y aumenta significativamente la supervivencia. Los
esquemas ms utilizados son los secuenciales con antracicli-
nas y trastuzumab concomitante a los taxanos o TCH (doce-
taxel-carboplatino y trastuzumab)41. La duracin del trata-
miento es de un ao y debe monitorizarse la cardiotoxicidad
cada 3 meses con un ecocardiograma. La toxicidad cardaca
que produce este frmaco es de tipo 2, en la que no existe
muerte sino disfuncin celular y no acumulativa a diferencia
de la de las antraciclinas.

En neoadyuvancia debe realizarse un doble bloqueo anti-
Her2 con trastuzumab y pertuzumab asociados a docetaxel.
Pertuzumab es un anticuerpo monoclonal humanizado re-
combinante dirigido especficamente contra el dominio de
dimerizacin extracelular (subdominio II) de la protena re-
ceptor 2 del factor de crecimiento epidrmico humano
(HER2), por lo que bloquea la heterodimerizacin depen-
diente de ligando de HER2 con otros miembros de la familia
HER, como EGFR, HER3 y HER4. Se ha visto que el doble
bloqueo con QT aumenta el porcentaje de respuestas com-
pletas patolgicas en estas pacientes44.
Situaciones especiales. En pacientes jvenes (menores de
40 aos) debe considerarse la preservacin ovrica previa al
inicio de la QT y la valoracin en una unidad de consejo
gentico, en especial en las menores de 35 aos41.
Las pacientes mayores de 70 aos son casi un tercio de
las enfermas con cncer de mama en los pases europeos.
La Sociedad Europea de Especialistas de Cncer de mama
(EUSOMA) y la Sociedad Internacional de Geriatra Onco-
lgica (SIOG) han actualizado las recomendaciones de trata-
miento para estas pacientes. En estas guas se insiste en que
la edad por s sola no debe ser criterio para decidir ningn
aspecto del tratamiento. Recomiendan realizar una valora-
cin geritrica (CGA, Comprehensive Geriatric Assessment) que
debe evaluar la independencia funcional, la comorbilidad, el
estado nutricional, el nivel socioeconmico y los diversos
sndromes geritricos46.
El manejo del cncer de mama en la mujer embarazada
es otra entidad a considerar de manera individual, y est de-
sarrollado en el caso clnico incluido en esta unidad.
Quimioterapia en la enfermedad metastsica
El cncer de mama metastsico se considera una enfermedad
incurable, aunque en ciertos subtipos (Her2 positivo y lumi-
nal A) se podra hablar de enfermedad crnica gracias al au-
mento en supervivencia global que han conseguido las nue-
vas terapias47,48.
Los objetivos del tratamiento son prolongar la supervi-
vencia y mejorar los sntomas y la calidad de vida de las en-
fermas.
El tratamiento de las pacientes con cncer de mama me-
tastsico debe individualizarse en base a la biologa y a la
carga tumoral, los tratamientos previos y la toxicidad resi-
dual. Adems, es muy importante tener en cuenta las prefe-
rencias de las pacientes. La decisin teraputica debe tomar-
se en un comit multidisciplinar y siempre que sea posible se
realizar una biopsia de las metstasis para confirmar la re-
cada y determinar el estado de los RH y Her241. En general,
el tratamiento sistmico es la primera opcin y las terapias
locorregionales (radioterapia o ciruga) se aplicarn en situa-
ciones especficas (metstasis seas sintomticas o metstasis
cerebrales) (fig. 1).
La QT siempre est indicada en las enfermas con subtipo
triple negativo y en las luminales en las que se han agotado
las opciones de hormonoterapia o se necesita una respuesta
rpida (crisis visceral)33. Las guas de consenso recomiendan
monoterapia secuencial hasta la progresin de la enfermedad
o la intolerancia por toxicidad41,49. No se conoce la secuencia
CNCER DE MAMA
Cncer de mama metastsico
Tratamiento a seguir
Metstasis nica
Sntomas focales
Riesgo de fractura
Compresin medular
Metstasis SNC
Valorar Tratamiento
tratamiento local sistmico
Fig. 1. Tratamiento de la enfermedad metastsica. SNC: sistema nervioso
central.
ptima. En las enfermas que no hayan recibido antraciclinas
y taxanos en adyuvancia, esta ser la primera opcin a consi-
derar; en caso contrario, se puede valorar el retratamiento si
la respuesta fue buena y el intervalo libre de progresin
superior a 12 meses, sin olvidar la toxicidad cardaca acumu-
lativa de las antraciclinas. Las opciones teraputicas en pri-
mera lnea en las pacientes tratadas en adyuvancia con an-
traciclinas y taxanos son citostticos como vinorelbina,
capecitabina, nab-paclitaxel y la combinacin de paclitaxel
con el antiangiognico bevacizumab. En el subtipo triple ne-
gativo, como primera opcin, se deben considerar las sales de
platino, ya sea en monoterapia o en combinacin con otros
frmacos41,49. En lneas posteriores tambin se dispone de
eribulina, gemcitabina y las antraciclinas liposomales.
Enfermedad Her2 positiva. El doble bloqueo con trastuzu-
mab y pertuzumab junto a docetaxel es el tratamiento de
primera lnea estndar en este subgrupo de enfermas47. En
segunda lnea, T-DM1, un conjugado anticuerpo-frmaco,
compuesto por el anticuerpo anti-HER2 trastuzumab, y por
el agente citotxico antimicrotbulos, DM1, es el tratamien-
to estndar48. En tercera lnea y sucesivas, se considerar la
combinacin de capecitabina y lapatinib (pequea molcula
con actividad tirosinquinasa que inhibe de forma dual el re-
ceptor del factor de crecimiento epidrmico (EGFR/HER1)
y el HER2), trastuzumab y lapatinib, o trastuzumab con
otros citostticos. En pacientes posmenopusicas con RH
positivos y enfermedad de bajo riesgo, la combinacin de un
anti-Her2 (trastuzumab o lapatinib) y un inhibidor de la aro-
matasa podra ser una opcin de tratamiento41,49.
Tratamiento de las metstasis en el sistema nervioso
central. En el 10% de las enfermas con cncer de mama
diseminado se diagnostican metstasis cerebrales. Esto ocu-
rre habitualmente en fases avanzadas de la enfermedad y se
asocia a enfermedad metastsica en otros rganos. El trata-
miento habitual es la radioterapia holocraneal, reservndose
la ciruga o radiociruga en casos muy seleccionados con oli-
Medicine. 2017;12(34):2011-23 2021
ENFERMEDADES ONCOLGICAS (IV)
gometstasis (3 o menos metstasis) y enfermedad sistmica
controlada49.
Tratamiento de las metstasis seas. Los bifosfonatos (pa-
midronato y cido zoledrnico) han demostrado retrasar las
complicaciones de las metstasis seas del cncer de mama
(dolor, hipercalcemia y fracturas patolgicas), por lo que de-
ben asociarse a las terapias sistmicas especficas49. Denosu-
mab es un anticuerpo monoclonal humano inhibidor del li-
gando RANK que comparado con cido zoledrnico es ms
eficaz en la reduccin del nmero de eventos relacionados
con el esqueleto, y tiene la ventaja de la administracin sub-
cutnea una vez al mes, adems de no requerir ajuste de dosis
en pacientes con insuficiencia renal. Entre sus efectos adver-
sos se ha de destacar la osteonecrosis mandibular que, aun-
que poco habitual, es una entidad grave y de difcil curacin.
Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos
de pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
r Importante rr Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. r Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo
M, et al. Cancer incidence and mortality worldwide: sources,
methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. Int J Cancer.
2015;136:E359-86.
2. Dillon DA, Guidi AJ, Schnitt SJ. Pathology of invasive breast cancer. En:
Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK, editors. Diseases of
the breast. 4 ed. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins; 2009. p.
386.
3. Nelson HD, Zakher B, Cantor A, Fu R, Griffin J, OMeara ES, et al. Risk
factors for breast cancer for women aged 40 to 49 years: a systematic re-
view and meta-analysis. Ann Intern Med. 2012;156:635.
4. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Familial
breast cancer: collaborative reanalysis of individual data from 52 epide-
miological studies including 58,209 women with breast cancer and
101,986 women without the disease. Lancet. 2001;358:1389-99.
5. Edlich RF, Winters KL, Lin KY. Breast cancer and ovarian cancer genet-
ics. J Long Term Eff Med Implants. 2005;15(5):533-45.
6. Malkin D. Li-fraumeni syndrome. Genes Cancer. 2011;2(4):475.
7. Pilarski R, Burt R, Kohlman W, Pho L, Shannon KM, Swisher E.Cowden
syndrome and the PTEN hamartoma tumor syndrome: system atic re-
view and revised diagnostic criteria. J Natl Cancer Inst. 2013;105:1607.
2022 Medicine. 2017;12(34):2011-23
8. r Liedtke C, Thill M; AGO Breast Committee. AGO Recommen-
dations for the diagnosis and treatment of patients with early breast
cancer: Update 2016. Breast Care. 2016;11:216-22.
9. Houssami N, Turner R, Morrow M. Preoperative magnetic resonance
imaging in breast cancer: meta-analysis of surgical outcomes. Ann Surg.
2013;257:249-55.
10. Harbeck N, Salem M, Nitz U, Gluz O, Liedtke C. Personalized treatment
of early-stage breast cancer: present concepts and future directions. Can-
cer Treat Rev. 2010;36:584-94.
11. r Coates AS, Winer EP, Goldhirsch A, Gelber RD, Gnant M, Pic-
cart-Gebhart M, et al, for the Panel Members. Tailoring therapies-
improving the management of early breast cancer: St Gallen Inter-
national Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast
Cancer 2015. Ann Oncol. 2015;26:1533-46.
12. rr Perou CM, Srlie T, Eisen MB, van de Rijn M, Jeffrey SS, Rees
CA, et al. Molecular portraits of human breast tumours. Nature.
2000;406:747-52.
13. van de Vijver MJ, He YD, vant Veer LJ, Dai H, Hart AAM, Voskuil DW,
et al. A gene-expression signature as a predictor of survival in breast can-
cer. N Engl JMed. 2002;347:1999-2009.
14. Albain KS, Barlow WE, Shak S, Hortobagy GN, Livingston RB, Yeh IT,
et al. Prognostic and predictive value of the 21-gene recurrence score
assay in postmenopausal women with node-positive, oestrogen-receptor-
positive breast cancer on chemotherapy: a retrospective analysis of a ran-
domised trial. Lancet Oncol. 2010;11:55-65.
15. Nielsen TO, Parker JS, Leung S, Voduc D, Ebbert M, Vickery T, et al. A
comparison of PAM50 intrinsic subtyping with immunohistochemistry
and clinical prognostic factors in tamoxifen-treated estrogen receptor-
positive breast cancer. Clin Cancer Res. 2010;16:5222-32.
16. Filipits M, Rudas M, Jakesz R, Dubsky P, Fitzal F, Singer CF, et al. A new
molecular predictor of distant recurrence in ER-positive, HER2-negative
breast cancer adds independent information to conventional clinical risk
factors. Clin Cancer Res. 2011;17:6012-20.
17. r Fisher B, Anderson S, Bryant J, Margolese RG, Deutsch M, Fish-
er ER, et al. Twenty-year follow up of a randomized study compar-
ing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early
breast cancer. N Engl J Med. 2002;347:1233-41.
18. McLaughlin SA. Surgical management of the breast: breast conservation
therapy and mastectomy. Surg Clin North Am. 2013;93:411-28.
19. Morrow M, Harris, JR, Schnitt SJ. Surgical margins in lumpectomy for
breast cancerbigger is not better. N Engl J Med. 2012;367:79-82.
20. Houssami N, Macaskill P, Marinovich ML, Morrow M. The association
of surgical margins and local recurrence in women with early-stage inva-
sive breast cancer treated with breastconserving therapy: a meta-analysis.
Ann Surg Oncol. 2014;21:717.
21. r Bernet L, Piero A, Vidal-Sicarti S, Peg V, Gimnez J, Algara M,
et al. Consenso sobre la biopsia selectiva del ganglio centinela en el
cncer de mama. Revisin 2013 de la Sociedad Espaola de Senolo-
ga y Patologa Mamaria. Rev Esp Patol. 2014; 27(1):43-53.
22. Kuehn T, Bauerfeind I, Fehm T, Fleige B, Hausschild M, Helms G, et al.
Sentinel-lymph-node biopsy in patients with breast cancer before and
after neoadjuvant chemotherapy (SENTINA): a prospective, multicentre
cohort study. Lancet Oncol. 2013;14:609-18.
23. r Wapnir IL, Dignam JJ, Fisher B, Mamounas EP, Anderson SJ, Ju-
lian TB, et al. Long-term outcomes of invasive ipsilateral breast tu-
mor recurrences after lumpectomy in NSABP B-17 and B-24 ran-
domized clinical trials for DCIS. J Natl Cancer Inst. 2011;103:478-88.
24. r Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG).
Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year
recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of indi-
vidual patient data for 10 801 women in 17 randomised trials. Lan-
cet. 2011; 378(9804): 1707-16.
25. Nordenskjld AE, Fohlin H, Albertsson P, Arnesson LG, Chamalidou C,
Einbeigi Z, et al; for the Swedish Western and Southeastern Breast Can-
cer Groups. No clear effect of postoperative radiotherapy on survival of
breast cancer patients with one to three positive nodes: a population-
based study. Ann Oncol. 2015;26:1149-54.
26. r Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG).
Relevance of breast cancer hormone receptors and other factors to
the efficacy of adjuvant tamoxifen: patient-level meta-analysis of
randomised trials. Lancet. 2011;378:771-84.
27. r Davies C, Pan H, Godwin J, Gray R, Arriagada R, Raina V, et al.
Long-term effects of continuing adjuvant tamoxifen to 10 years ver-
sus stopping at 5 years after diagnosis of oestrogen receptor-posi-
tive breast cancer: ATLAS, a randomised trial. Lancet. 2013; 381:
805.
28. Gray RG, Rea D, Handley D, Bowden SJ, Perry P. aTTom: long-term
effects of continuing adjuvant tamoxifen to 10 years versus stopping at 5
years in 6,953 women with early breast cancer. J Clin Oncol. 2013;31s
(a:5).
29. Pagani O, Regan MM, Walley BA, Fleming GF, Colleoni M, Lng I, et
al, for the TEXT and SOFT Investigators; International Breast Cancer
Study Group. Adjuvant exemestane with ovarian suppression in pre-
menopausal breast cancer. N Engl J Med. 2014;371:107-18.
30. r Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG).
Aromatase inhibitors versus tamoxifen in early breast cancer: pa-

tient-level meta-analysis of the randomised trials. Lancet. 2015;386:
1341-52.
31. Goss PE, Ingle JN, Pritchard KI, Robert NJ, Muss H, Gralow J, et al.
A randomized trial (MA.17R) of extending adjuvant letrozole for 5 years
after completing an initial 5 years of aromatase inhibitor therapy alone or
preceded by tamoxifen in postmenopausal women with early-stage breast
cancer. J Clin Oncol. 2016;34Suppl;abstr LBA1.
32. Smith IE, Dowsett M, Ebbs SR, Dixon JM, Skene A, Blohmer JU, et al.
Neoadjuvant treatment of postmenopausal breast cancer with anastro-
zole, tamoxifen or both in combination: The Immediate Preoperative
Anastrozole, Tamoxifen, or Combined with Tamoxifen (IMPACT) multi-
center double-blind randomized trial. J Clin Oncol. 2005;23:5108-16.
r
33. Gonzlez A, Lluch A, Alba E, Albanell J, Antn A, lvarez I, et al.
A definition for aggressive disease in patients with HER-2 negative
metastatic breast cancer: an expert consensus of the Spanish Society
of Medical Oncology (SEOM). Clin Transl Oncol. En prensa 2016.
34. Di Leo A, Jerusalem G, Petruzelka L, Torres R, Bondarenko IN, Khasa-
nov R, et al. Results of the CONFIRM phase III trial comparing fulves-
trant 250 mg with fulvestrant 500 mg in postmenopausal women with
estrogen receptor-positive advanced breast cancer. J Clin Oncol. 2010;
28(30):4594-600.
35. Baselga J, Campone M, Piccart M, Burris HA 3rd, Rugo HS, Sahmoud T,
et al. Everolimus in postmenopausal hormone-receptor-positive ad-
vanced breast cancer. N Engl J Med. 2012;366(6):520-9.
36. Ellis MJ, Bondarenko I, Trishkina E, Dvorkin M, Panasci L, Manikhas A,
et al. FALCON: a phase III randomised trial of fulvestrant 500 mg vs.
anastrozole for hormone receptor-positive advanced breast cancer. Ann
Oncol. 2016;27Suppl6:v552-87.
37. r Finn RS, Martin M, Rugo HS, Jones SE, Im SA, Gelmon KA, et
al. PALOMA-2: primary results from a phase III trial of palbociclib
(P) with letrozole (L) compared with letrozole alone in postmeno-
pausal women with ER+/HER2 advanced breast cancer (ABC).
J Clin Oncol. 2016;34Suppl:507 (abstr).
38. Turner NC, Ro J, Andr F, Loi S, Verma S, Iwata H, et al. Palbociclib in
hormone-receptor positive advanced breast cancer. N Engl J Med. 2015;
373:209-19.
39. Klijn JG, Blamey RW, Boccardo F, Tominaga T, Duchateau L, Sylvester
R; Combined Hormone Agents Trialists Group and the European Orga-
nization for Research and Treatment of Cancer. Combined tamoxifen and
luteinizing hormone-releasing hormone (LHRH) agonist versus LHRH
agonist alone in premenopausal advanced breast cancer: a meta-analysis
of four randomized trials. J Clin Oncol. 2001:19(2):343-53.
CNCER DE MAMA
40. r Garca-Senz JA, Bermejo B, Estvez LG, Palomo AG, Gonzlez-
Farre X, Margeli M, et al. SEOM clinical guidelines in early-stage
breast cancer 2015. Clin Transl Oncol. 2015;17:939-45.
41. r Harbeck N, Gnant M. Breast cancer. Disponible en: www.thelan-
cet.com. [Publicado online 16 noviembre 2016].
42. r Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG).
Comparisons between different polychemotherapy regimens for
early breast cancer: meta-analyses of long-term outcome among
100 000 women in 123 randomised trials. Lancet. 2012; 379(9814):
432-44.
43. Rastogi P, Anderson SJ, Bear HD, Geyer CE, Kahlenberg MS, Robidoux
A, et al. Preoperative chemotherapy: updates of National Surgical Adju-
vant Breast and Bowel Project. Protocols B-18 and B-27. J Clin Oncol.
2008;26:778-85.
44. r Gianni L, Pienkowski T, Im YH, Tseng LM, Liu MC, Lluch A, et
al. Efficacy and safety of neoadjuvant pertuzumab and trastuzumab
in women with locally advanced, inflammatory, or early HER2-pos-
itive breast cncer (NeoSphere): a randomised multicentre, open-
label, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2012;13:25-32.
45. von Minckwitz G, Schneeweiss A, Loibl S, Salat C, Denkert C, Renzai M,
et al. Neoadjuvant carboplatin in patients with triple-negative and
HER2-positive early breast cancer (GeparSixto; GBG 66): a randomised
phase 2 trial. Lancet Oncol. 2014;15:747-56.
46. r Biganzoli L, Wildiers H, Oakman C, Salat C, Denkert C, Rezai
M, et al. Management of elderly patients with breast cancer: up-
dated recommendations of the International Society of Geriatric
Oncology (SIOG) and European Society of Breast Cancer Special-
47. rr
ists (EUSOMA). Lancet Oncol. 2012;13:e148-60.
Swain SM, Baselga J, Kim SB, Ro J, Semiglazov V, Campone M,
et al, for the CLEOPATRA Study Group. Pertuzumab, trastuzumab,
and docetaxel in HER2-positive metastatic breast cancer. N Engl J
Med. 2015;372:724-34.
48. Verma S, Miles D, Gianni L, Krop IE, Welslau M, Baselga J, et al, for the
EMILIA Study Group. Trastuzumab emtansine for HER2-positive ad-
vanced breast cancer. N Engl J Med. 2012;367:1783-91.
49. r Gavila J, Lpez-Tarruella S, Saura C, Muoz M, Oliveira M, de la
Cruz-Merino L, et al. SEOM clinical guidelines in metastatic breast
cancer 2015. Clin Transl Oncol. 2015;17:946-55.
50. Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) Atlas. 4th ed.
American College of Radiology, Reston, VA, 2003.
51. American Joint Committee on Cancer. Cancer Staging Manual, 7 ed. 2010.
Medicine. 2017;12(34):2011-23 2023