SHOCK

DRA NANCY ALTAMIRANO CONDORI

MEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES
HOSPITAL III EMERGENCIAS GRAU
 SHOCK
INTRODUCCION
En el paciente crtico con trauma multisistemico, es de primordial
importancia efectuar la identificacin y manejo de las condiciones que
ponen en peligro la vida, realizando una evaluacin rpida y transporte
temprano al Hospital, sin descartar el hecho de administrar un cuidado
prehospitalario significativo, lo que en este caso puede traducirse
como:
Hgalo rpidamente.
Hgalo mas eficientemente.
Hgalo en ruta al Hospital
 SHOCK

DEFINICIN:
Perfusin tisular inadecuada que a nivel celular origina
metabolismo anaerobio y prdida de la produccin de energa
necesaria para la vida.
Aunque la muerte puede ser prolongada por varias horas a
varios das incluso semanas, la causa ms frecuente de muerte
son las fallas en la resucitacin inicial.

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SHOCK
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RGANO TIEMPO DE ISQUEMIA

Corazn, cerebro, pulmones 4-6 minutos
Riones, hgado, tracto 45-90 minutos
gastrointestinal
Msculo, hueso, piel 4-6 horas

(American College of Surgeons Committee on Trauma: Advanced trauma life support for doctors,
student course manual, ed 7, Chicago, 2004, ACS.)
 SHOCK
PRINCIPIO DE FICK

OXIGENACIN ENTREGA DE
DE LOS GLBULOS
GLBULOS ROJOS A LAS
ROJOS EN LOS CLULAS
PULMONES

ENTREGA DE
O2 DE LOS
GLBULOS
ROJOS A LOS
TEJIDOS
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TIPOS DE SHOCK
Shock hipovolmico: Contenido < contenedor
Prdida de lquidos y electrolitos
Prdida de sangre

Shock distributivo: Contenedor > contenido

Shock neurognico
Shock psicognico
Shock sptico
Shock anafilctico

Shock cardiognico: Fallo de bomba

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SHOCK HIPOVOLMICO
Causa ms frecuente de shock en el ambiente
prehospitalario
Mecanismos compensatorios (shock compensado)
Aumento del inotropismo y cronotropismo por medio de la
adrenalina
Vasoconstriccin perifrica a cargo de la noradrenalina

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SHOCK HEMORRGICO
CLASS I CLASS II CLASS III CLASS IV

Prdida sangre (mL) 750 750 - 1500 1500 - 2000 > 2000

Prdida sangre (% volumen sanguneo) 15% 15% - 30% 30% - 40% > 40%

Frecuencia cardaca < 100 100 120 120 140 >140

Presin sangunea Normal Normal Disminuda Disminuda

Presin del pulso (mm Hg) Normal o Disminuda Disminuda Disminuda

aumentada
Frecuencia respiratoria 14-20 20-30 30-40 >35

Volumen urinario (mL/hr) >30 20-30 5-15 Despreciable

Estado mental Ansiedad leve Ansiedad Ansiedad, Confusin,

moderada confusin letargia
Reposicin de fludos Cristaloides Cristaloides Cristaloides y Cristaloides y
sangre sangre

(American College of Surgeons Committee on Trauma: Advanced trauma life support for doctors, student
course manual, ed 8, Chicago, 2008, ACS.)
 SHOCK
SHOCK HIPOVOLMICO
Principio de Bernoulli: La prdida de lquidos es directamente proporcional al
tamao del agujero y a la diferencia de presin intra y extraluminal

Manejo definitivo
Detener la prdida de fludos
Reemplazar las prdidas
En el prehospitalario controlar el sangrado externo, brindar limitada cantidad de solucin
electroltica endovenosa (3:1 ringers lactato ) y transporte rpido.
Ideal: Fludo lo ms parecido posible a la sangre completa (paquete de glbulos rojos o
plasma 1:1 o 1:2

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SHOCK DISTRIBUTIVO
Shock neurognico
Ms apropiado llamarlo hipotensin neurognica ( no se
altera la perfusin )
La presin del pulso se mantiene normal o aumenta; el
paciente se mantiene con la piel seca y caliente, el pulso es
lento, mantiene la lucidez.
Si coexisten shock neurognico e hipovolmico, tratar ste
ltimo.

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SHOCK CARDIOGNICO
Causas intrnsecas
Dao muscular, disritmia, rotura valvular

Causas extrnsecas
Taponamiento cardaco
Neumotrax a tensin

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COMPLICACIONES
Falla en reconocer el shock e iniciar la resuscitacin adecuada aumenta la estancia
hospitalaria y la mortalidad.
Falla renal temporal o permanente: NTA
SDRA: EAP no cardiognico
Falla hematolgica: Hipotermia, dilucin de los factores y la coagulopata de
consumo la favorecen (crculo vicioso)
Falla heptica: Hipoglicemia y acidosis persistente
Infecciones: Por inmunosupresin y translocacin bacteriana
Falla orgnica mltiple: Falla de un sistema mortalidad de 40% y 100% cuando
fallan cuatro sistemas.

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 EVALUACIN

ECG < 14
Pas < 90
Fr < 10 O > 29

Trasladar a un Centro del Trauma Evaluar anatoma de la lesin

Todas las injurias de la cabeza, cuello, dorso y

extremidades proximal al codo y rodilla
Trax inestable
Dos o ms fracturas de huesos largos
Amputacin proximal a la rodilla o codo
Fractura plvica
Fracturas de crneo abiertas o deprimidas
Parlisis

Trasladar a un Centro del Trauma Evaluar cinemtica del trauma

Cadas: Adultos > 20 pies, en nios > 10 pies

Choque: Intrusin > 12 pul en el asiente
ocupante, > 18 pul en cualquier sitio;
eyeccin, muerte del pasajero del mismo
compartimiento
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EVALUACIN PRIMARIA
VA AREA
RESPIRACIN
Taquipnea como signo temprano de shock
Evaluacin indica ventilaciones lentas, normales, rpidas o muy
rpidas
Bradipnea y shock indican shock profundo, estamos a pocos minutos
del paro cardaco
Paciente que desea sacarse la mscara de O2 signo indirecto de
isquemia cerebral o hipoxia

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EVALUACIN PRIMARIA
CIRCULACIN
Evaluacin global
Rpido reconocimiento de hemorragias externas (prdidas significativas del cuero cabelludo o
de grandes arterias)
Pulso
Ausencia del pulso radial indica hipovolemia severa especialmente si los pulsos centrales
son dbiles, filiformes y rpidos
No perder tiempo precioso en la toma de la presin arterial (salvo si hay personal suficiente
o las situaciones que ponen en peligro la vida fueron superadas)
Trastorno del sensorio, indica isquemia cerebral hasta que otra causa sea identificada (la
sobredosis de alcohol y drogas y la contusin cerebral no pueden tratadas rpidamente)

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EVALUACIN PRIMARIA
CIRCULACIN
Color de la piel
Piel plida, moteada o ciantica
Vasoconstriccin perifrica
Anemia aguda
Interrupcin del flujo sanguneo por lesin traumtica
La cianosis puede no desarrollarse a pesar de la hipoxia
Temperatura de la piel
Piel fra -- shock
Tiempo de llenado capilar ----- shock
Otras causas: Interrupcin arterial por una fractura, hipotermia o arterioesclerosis

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EVALUACIN PRIMARIA
DISCAPACIDAD: Evaluacin de la alteracin del estado de conciencia
Hipoxia
Shock
Injuria traumtica cerebral
Intoxicacin con alcohol o drogas
Procesos metablicos como la diabetes, convulsiones o eclampsia
Inicia con ansiedad y comportamiento combativo, si persiste la noxa aparece bradipsiquia y
disminucin de las funciones sensitivo-motoras
Objetivo: Proteccin de la injuria secundaria
An episodios breves de hipoxia y shock empeoran el pronstico de la injuria cerebral.

EXPOSICIN

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EVALUACIN SECUNDARIA: En la ruta Signos vitales Compensado Descompensado
hacia el hospital
SIGNOS VITALES Pulso Taquicardia Taquicardia
Frecuencia respiratoria marcada que
20-30 x O2 suplementario puede progresar
30 x Ventilacin asistida
a bradicardia
Pulso Piel Fra, hmeda Fra, empastada
100 120 shock temprano
120 140 shock Presin arterial Normal Disminuda
140 crticamente enfermo
Nivel de conciencia Inalterada Desde la
Presin arterial desorientacin
Poco sensible para diagnstico de shock
Trauma cerebral e hipotensin, hipovolemia de
hasta el coma
sangrado no cerebral
 SHOCK
EVALUACIN SECUNDARIA
INJURIAS MSCULOESQUELTICAS
Tipo de fractura Prdida sangunea (ml)
FACTORES CONFUSORES
EDAD Costilla 125
Los extremos de la vida no compensan el shock
Nios y adultos jvenes gran capacidad de Radio o cbito 250 500
compensar el shock
ESTADO ATLTICO Hmero 500 750
Capacidad compensadora aumentada
EMBARAZO Tibia 500 1000
No muestran signos de shock hasta que la prdida
sangunea alcanza el 30 35% Fmur 1000 2000
Antes de que la madre muestre signos de
hipoperfusin ya existe sufrimiento fetal Pelvis 1000 - masiva
Durante el tercer trimestre elevacin del lado
derecho
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EVALUACIN SECUNDARIA
FACTORES CONFUSORES
CONDICIONES MDICAS PREEXISTENTES
Pacientes con ECOC presentan angina
Pacientes con marcapaso no desarrollan taquicardia compensadora

MEDICAMENTOS
Uso de betabloqueadores o antagonistas del calcio
Uso de AINEs

TIEMPO ENTRE LA INJURIA Y EL TRATAMIENTO

Capacidad del sistema mdico de emergencia

EVALUACIN CONTINUA DEL PACIENTE TRAUMATIZADO ES ESENCIAL

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MANEJO
Garantizar buena oxigenacin
Va area permeable
O2 suplementario a FiO2 100% para Sat O2 > 95%
Ventilacin asistida con un volumen tidal de 350 500 ml a una frecuencia de 10 ventilaciones por minuto
Control de hemorragia
Fludos durante el transporte de manera apropiada
Mantener la temperatura corporal
Hipotermia se asocia a disfuncin miocrdica, coagulopata, hiperkalemia, vasoconstriccin
Retirar la ropa hmeda, cubrirlo con mantas, ambiente de 29oC
Transporte a un centro del trauma

TRATAR DE IDENTIFICAR LA CAUSA

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MANEJO
CONTROL DE LA HEMORRAGIA
Momento adecuado
NINGN SANGRADO ES MENOR Y CADA GLBULO ROJO CUENTA PARA
ASEGURAR UNA PERFUSIN ADECUADA

Incluye:
Presin directa
Uso de vendas elsticas o frulas de aire
Torniquetes
Agentes hemostticos

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MANEJO
CONTROL DE LA HEMORRAGIA
PRESIN DIRECTA
La eficacia depende de muchos factores
Aplicacin del principio de Bernoulli
Objetivo de presin arterial sistlica entre 80 90 mm Hg ---- hipotensin
permisiva
En caso de objetos incrustados presin alrededor y no retirar el objeto
Luego de aplicar presin directa aplicar gasas compresivas
Imperdonable llegar con un paciente desangrndose y dos vas bien aseguradas
No existe evidencia suficiente para recomendar la elevacin del miembro
afectado y la compresin proximal al sitio de sangrado

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MANEJO
CONTROL DE LA HEMORRAGIA
TORNIQUETES
La experiencia militar sugiere que que la
aplicacin apropiada de un torniquete
potencialmente previene 7 de 100
combatientes muertos
La eficacia bordea cerca del 80% y an mayor

USADOS APROPIADAMENTE NO SLO SON SEGUROS SINO QUE SALVAN

VIDAS

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MANEJO
CONTROL DE LA HEMORRAGIA
TORNIQUETES
Pauelo doblado a una anchura de 10 cm se envuelve dos veces
alrededor de la extremidad
Deben evitarse torniquetes estrechos
Torniquetes comerciales
Se aplica proximal a la herida
La hemorragia persiste un segundo torniquete puede ser aplicado
Objetivo es bloquear el flujo arterial, existe relacin directa entre la
presin y la longitud de la extremidad

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MANEJO
CONTROL DE LA HEMORRAGIA
TORNIQUETES
Tiempo seguro de hasta 120 150 minutos
El uso de torniquete indica generalmente necesidad de ciruga de
emergencia
En pacientes conscientes manejo del dolor
Existe diferencia en la supervivencia cuando son aplicados antes de la
descompensacin del shock

Kragh JF Jr, et al. Battle casualty survival with emergency tourniquet use to stop limb
bleeding. J Emerg Med, 2009.
 SHOCK
MANEJO
CONTROL DE LA HEMORRAGIA
AGENTES HEMOSTTICOS TPICOS
Si la hemorragia persiste a pesar de presin
directa y no se puede usar el torniquete
Formas de presentacin
Polvo
Gasas impregnadas
Se usan ejerciendo presin directa
Complicaciones
Lesin por quemadura
Embolizacin de los grnulos

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MANEJO
CONTROL DE LA HEMORRAGIA
HEMORRAGIA INTERNA
Inmovilizacin de posibles fracturas
Uso del PSAG
Indicaciones:
Sospecha de fractura plvica con hipotensin
Sospecha de hemorragia intraabdominal con hipotensin
Sospecha de hemorragia retroperitoneal con hipotensin
Contraindicaciones
Trauma torcico penetrante
Inmobilizacin de fracturas de las extremidades inferiores
Evisceracin de rganos abdominales
Objetos incrustados en el abdomen
Embarazo
PCR
Enfermedades coexistentes: FCC
Desinflado
Empeoramiento del paciente
Cuando las funciones vitales estn estables

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MANEJO
TRANSPORTE DEL PACIENTE
El objetivo es llegar rpido pero sin obviar el tratamiento
adecuado prehospitalario
El calentamiento, la evaluacin secundaria y la terapia
endovenosa se desarrollan en la ambulancia
Posicin supina, la de trendelenburg dificulta la ventilacin y
aumenta la presin intracraneal

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MANEJO
ACCESOS VASCULARES
ACCESO INTRAVENOSO
Obtenerlo una vez que el paciente es colocado en la ambulancia excepto durante la extricacin o en
espera del arribo de un helicptero de transporte
No existe evidencia suficiente que sustente el uso de fluidoterapia prehospitalaria en aumento de la
supervivencia
Un modelo de computadora indica beneficio en tres situaciones
Sangrado a una velocidad de 25 100 ml/minuto
Velocidad de administracin igual a la velocidad de sangrado
Tiempo de transporte excede los 30 minutos
Colocar dos catteres gruesos (14 16 gauge) y cortos (1 pulgada) en venas del antebrazo, fosa
antecubital, mano.

EL TRANSPORTE NO DEBE DE SER RETRASADO POR LA COLOCACIN DE LAS VAS ENDOVENOSAS

Lewis FR: Prehospital intravenous fluid therapy: Physiologic computer modeling. J Trauma 26:
804, 2006
 SHOCK

MANEJO
ACCESOS VASCULARES
ACCESO INTRASEO
Dos intentos no exitosos de colocar
va endovenosa son una indicacin
en nios
Acceso vascular alternativo en los
adultos

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MANEJO
VOLUMEN DE RESUSCITACIN
Sangre lo ideal pero no prctico en el prehospitalario
Soluciones isotnicas
Lactato ringer
Salina normal
Dentro de los 30 60 minutos slo 1/3 permanece en el sistema cardiovascular -----
Edema
Dentro de lo posible tibias (39oC)
Soluciones hipertnicas
La ms usada al 7.5% (8 veces la concentracin de la salina normal)
250 ml produce el mismo efecto que 2 3 litros de salina normal
No ha demostrado incremento de la supervivencia

Wade, CE, et al. Efficacy of hypertonic 7.5% saline and 6% dextran in treating trauma: A meta
analysis of controlled clinical trials. Surgery 122: 609, 1997
 SHOCK
MANEJO
VOLUMEN DE RESUSCITACIN
Coloides sintticos
No existe evidencia suficiente para recomendar su uso en el prehospitalario

Rizoli SB, et al. Crystalloids and colloids in trauma resuscitation: A brief overview of the
current debate. J Trauma 34: 622, 1993
Sustitutos sanguneos estn en estudio por el inconveniente de los
productos sanguneos
Perfluorocarbonos
Soluciones basadas en hemoglobina transportadora de oxgeno
 SHOCK
MANEJO
VOLUMEN DE RESUSCITACIN
Efectos deletreos de la resuscitacin agresiva antes del control quirrgico de la fuente de
hemorragia
En modelos animales cuando se produce hipotensin el sangrado se enlentece y se forma un
cogulo; la resuscitacin agresiva produjo resangrado y disolucin del cogulo

Solomonov et al: The effect of vigorous fluid resuscitation in uncontrolled hemorrhagic shock after
massive splenic injury. Crit Care Med 28: 749, 2000

Krausz et al: The combined effect of small volume hypertonic saline and normal saline solutions in
uncontrolled hemorrhagic shock. Surg Gynecol Obstet 174: 749, 2009

Bickell et al: The detrimental effects of intravenous crystalloid after aortotomy in swine. Surgery 110:
749, 2011
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Hemorragia no Hemorragia
controlada controlada

Shock I o II Shock III o IV Shock I Shock II, III o IV

Fluidos a 30 cc/h Titular para PAS 80-90 Fluidos a 30 cc/h Bolo de 1 -2 l de fluidos
mm Hg
(PAM 60-65 mm Hg)
Respuesta rpida Respuesta transitoria
o no hay respuesta
Sospecha de injuria del
SNC
Titular fluidos para Titular para PAS 80-90
Titular para PAS > 90 mm Hg mantener signos mm HG
vitales normales (PAM 60-65 mm Hg)
SHOCK

GRACIAS
SHOCK
SHOCK
SHOCK
SHOCK
SHOCK
SHOCK
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