Fecha actualizacin: 06/06/17

Trastornos del calcio, el fsforo y el magnesio

1
MARTA ALBALATE RAMN , PATRICIA DE SEQUERA ORTIZ1, MARIANO RODRGUEZ PORTILLO2
1
Mdico Adjunto del Servicio de Nefrologa. Hospital Infanta Leonor. Madrid
2
Jefe de la Unidad de Investigacin. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba

INTRODUCCIN
El calcio (Ca), el fsforo (P) y el magnesio (Mg) son elementos esenciales en muchos procesos biolgicos, por lo que el mantenimiento

de su homeostasis es esencial para la supervivencia [1][2].

Antes de pasar a ver cada elemento, conviene recordar que la regulacin de la homeostasis del Ca y P depende fundamentalmente de

la accin de tres hormonas, llamadas "hormonas calciotropas": la hormona paratiroidea (PTH), el calcitriol (CTR) y la calcitonina (CT),

que actan sobre todo en tres lugares: intestino, hueso y rin.

- PTH: hormona polipeptdica que se secreta por las glndulas paratiroides en respuesta a varios estmulos, siendo el principal el

descenso del Ca plasmtico, que es detectado por el receptor sensor de Ca (CaRS). La PTH secretada aumenta la calcemia mediante

tres mecanismos: a) aumento de la reabsorcin sea, b) aumento de la absorcin intestinal de Ca y c) aumento de la reabsorcin

tubular de Ca en los tbulos distal y colector. Tambin tiene una accin fosfatrica, ya que disminuye la reabsorcin tubular de P. La

secrecin de PTH tambin est regulada por el CTR, que inhibe la sntesis de PTH. Finalmente, el P ejerce su accin sobre la secrecin

de PTH de forma independiente del CTR y el Ca, de forma que la hiperfosforemia estimula y la hipofosforemia disminuye los niveles de

ARNm de la PTH.

- CTR 1,25 dihidroxivitamina D: ejerce su accin unindose al receptor de la vitamina D (VDR). El VDR se encuentra en muchos

tejidos, los implicados en la homeostasis del metabolismo fosfoclcico son:

El intestino donde el CTR estimula la absorcin de Ca y P.

El rin donde aumenta la absorcin tubular de Ca y P.

El hueso donde favorece la resorcin sea, aumentando las concentraciones plasmticas de Ca y P.

Las glndulas paratiroideas donde, como se ha explicado antes, el CTR acta sobre el VDR disminuyendo la sntesis de PTH.

- CT: hormona polipeptdica sintetizada por las clulas C tiroideas. Inhibe la reabsorcin sea osteoclstica y como consecuencia de

ello, disminuye el Ca srico.

Adems de estos factores endocrinos clsicos, se estn identicando nuevos factores que regulan el metabolismo fosfoclcico.

Destacamos el factor de crecimiento de broblastos 23 (FGF23), que regula la eliminacin urinaria de P. El FGF23 se estimula por la

carga de P, el calcitriol y la PTH. El FGF23 acta sobre el rin disminuyendo la reabsorcin de P y reduciendo la sntesis de 1,25

dihidroxi vitamina D (1,25 (OH)2D3) y adems estimula la actividad de la 24 hidroxilasa que a su vez reduce los niveles circulantes de

1,25(OH)2 D3 y 25(OH) D. En la paratiroides el FGF23 disminuye la produccin de PTH.

ALTERACIONES DE LA CONCENTRACIN DEL CALCIO SRICO
Introduccin
El Ca es uno de los elementos ms abundantes en nuestro organismo. Un adulto tiene 1,4 kg de Ca y el 99% se encuentra en el hueso.

Desempea un papel fundamental en numerosos procesos vitales como la funcin neuromuscular, la contractilidad cardiaca, la

coagulacin de la sangre, la mineralizacin del hueso y distintas acciones hormonales [1][3]. Equivalencias de Ca: 1 mmol = 2 mEq/L =

4 mg/dl.

La concentracin de Ca plasmtico se sita entre 8,9 y 10,3 mg/dl; sin embargo, dentro de la clula la concentracin de Ca es 10000

veces menor. El 40% del Ca plasmtico est unido a protenas, principalmente albmina (por cada 1 g/L de descenso de albmina, el Ca

srico total disminuye 0,8 mg/dl), por lo que en situaciones de disminucin de las mismas debe ser corregido (Calculadora on line). Del

resto, el 6% est unido a fosfatos, citrato y bicarbonato y el 54% es Ca inico. El Ca inico normal se sita entre 4,6-5,1 mg/dl.

Los cambios en el pH modican el Ca inico. Los hidrogeniones desplazan el Ca de la albmina, de forma que una disminucin del pH

de 0,1, aumenta aproximadamente 0,1 meq/l la concentracin de Ca inico, mientras que la alcalosis disminuye el Ca libre aumentando

la unin de Ca a la albmina. La concentracin de Ca inico puede corregirse en situaciones de alteracin del equilibrio cido-base

mediante la siguiente frmula:

Ca inico = Ca medido x [1-0,53 x (7,40 - pH medido)]

El balance de Ca normal se mantiene gracias a la accin integrada de las hormonas "calciotropas" en los rganos implicados en la

regulacin del mismo: el intestino donde el Ca se absorbe y se secreta, el hueso en el que se deposita y libera el Ca, y por ltimo, el

rin responsable de la excrecin.

Intestino: El Ca se absorbe en el duodeno y yeyuno por dos mecanismos distintos: a) pasivo, por gradiente qumico y elctrico;

b) activo, dependiente de CTR. La vitamina D es liposoluble y se absorbe en la porcin proximal del intestino delgado; las sales

biliares son necesarias para su absorcin. Una dieta normal contiene 1 g de Ca/da, en condiciones normales se absorben

0,2-0,3 g, y 0,7-0,8 g se eliminan en la heces.

Hueso: La PTH libera Ca del hueso. La CT disminuye la liberacin de Ca del hueso pero en humanos inuye poco en el

mantenimiento de la calcemia. Metabolitos de la vitamina D tienen una accin permisiva en el hueso sobre el efecto calcmico

de la PTH.

Rin: El Ca plasmtico no unido a protenas se ltra y el 60% se reabsorbe en el tbulo proximal, esta reabsorcin se modica

por las concentraciones de Ca, de forma que en la hipocalcemia aumenta la reabsorcin, y la hipercalcemia la disminuye. La

reabsorcin de Ca aumenta en estados de deplecin de volumen y viceversa. Un 20 % del Ca ltrado se reabsorbe en el asa de

Henle, la administracin de furosemida disminuye la absorcin de Ca siempre que no haya deplecin de volumen; un 10% se

reabsorbe en el tbulo contorneado distal donde las tiazidas y la PTH aumentan la reabsorcin de Ca. Finalmente un 3-10% se

reabsorbe en el tbulo colector y se aumenta por la accin de: PTH, CTR, CT y estados de deplecin de volumen extracelular.

Hipocalcemia
La hipocalcemia se dene por una concentracin srica de Ca total por debajo del lmite inferior de la normalidad (<8,5 mg/dL o 2,1
mmol/L) y en el caso del Ca inico <4,6 mg/dl o 1,15 mmol/L.

Antes de diagnosticar una hipocalcemia debemos asegurarnos de la existencia de cifras normales de albmina, ya que el descenso de 1

g/dl de albmina se acompaa de un descenso de 0,8 mg/dl de Ca. Para asegurarnos, corregiremos el Ca para la albmina (Calculadora

on line), y si es posible, debemos medir el Ca inico.

Ya se han comentado previamente los mecanismos de regulacin de la homeostasis del Ca. A modo de resumen, cuando disminuyen

los niveles de Ca inico, de forma casi inmediata se produce un aumento de la secrecin de PTH que restaurar la calcemia por tres

mecanismos: a) disminucin de la excrecin urinaria de Ca, por aumento de la reabsorcin de Ca en el tbulo distal; b) aumento de la

absorcin intestinal de Ca mediada por un aumento en la produccin de CTR y c) aumento de la resorcin sea.

Etiologa
La causa ms frecuente de disminucin de la concentracin plasmtica de Ca total es la hipoalbuminemia.

Segn el mecanismo siopatolgico podemos dividir las causas de la hipocalcemia en dos grandes grupos: las causadas por una

secrecin de PTH insuciente para normalizar el Ca srico (hipoparatiroidismo) y aquellas en las que existe una produccin normal o

elevada de PTH (Tabla 1).

Disminucin de la produccin o actividad de la PTH

La asociacin de hipocalcemia e hiperfosfatemia es distintiva de esta situacin. Aunque la hipocalcemia estimula la produccin de CTR,

ste puede no estar elevado porque la elevacin de P y el descenso de PTH actan disminuyendo su sntesis.

Hipoparatiroidismo [4]

La secrecin de PTH est disminuida debido a la destruccin de la glndula paratiroidea (postquirrgica, autoinmune), a un desarrollo

anmalo o a una alteracin en la produccin y secrecin de PTH. Podemos resumir las causas de hipoparatiroidismo en hereditarias o

adquiridas.

a. - Hereditario: Se han descrito al menos cuatro mutaciones diferentes que afectan a los genes de la PTH o a los genes responsables

del desarrollo de las glndulas paratiroideas. Todos estn presentes en el periodo neonatal y cursan con hipocalcemia severa. El

hipoparatiroidismo hereditario puede ser aislado, sin afectacin de otros rganos, o formar parte de un sndrome congnito complejo,

como es el caso del sndrome de DiGeorge, que cursa adems con anomalas cardiacas y faciales y desarrollo anormal del timo.

b.- Adquirido:[5]

- Quirrgico: es la causa ms frecuente. Se produce por la extirpacin o dao inadvertido de las paratiroides durante la ciruga de

tiroides, por la extirpacin de excesiva cantidad de tejido paratiroideo en la ciruga del hiperparatiroidismo o tras cirugas radicales de

tumores de cabeza y cuello.

- Radiacin de las paratiroides tras tratamiento con yodo radiactivo.

- Autoinmune: se produce por la destruccin de las glndulas paratiroideas mediada por un mecanismo autoinmune. Aparece en el
sndrome autoinmune poliglandular tipo I asociado a candidiasis mucocutnea e insuciencia suprarrenal.

- Inltracin de las paratiroides: la hemosiderosis o hemocromatosis son causa infrecuente de hipoparatiroidismo, al igual que la posible

afectacin de las paratiroides por metstasis generalizadas.

- Alteraciones del Mg [6]: la hipomagnesemia severa crnica (<1mg/dL) produce un defecto de secrecin de PTH y una disminucin de

la respuesta del hueso a la accin de la PTH, mediado por una deplecin intracelular de Mg. Esto puede parecer paradjico ya que en

sujetos normales una disminucin aguda del Mg estimula la secrecin de PTH. La reposicin de Mg corrige el problema con rapidez.

- Alteracin en la regulacin de la secrecin de PTH: se puede producir hipoparatiroidismo por mutaciones que alteran la conversin de

prepoPTH en PTH, o mutaciones en el receptor del sensor de Ca (CaSR).

Aumento de la produccin o actividad de la PTH

En estos casos la PTH est aumentada en respuesta a la hipocalcemia, en un intento de movilizar el Ca desde el rin y el hueso y

aumentar la produccin de CTR.

Dcit de vitamina D:[7] la disminucin de la produccin o accin de la vitamina D es una causa frecuente de hipocalcemia que

se acompaa de hipofosforemia. Algunos factores que predisponen al dcit nutricional de vitamina D son: prematuridad, fases

de rpido crecimiento seo, falta de exposicin a luz, malabsorcin o ciruga intestinal y enfermedad hepatobiliar. Adems de

hipocalcemia, la deciencia crnica de vitamina D produce raquitismo en nios, y osteomalacia y reduccin de la densidad sea

en adultos.

Diferentes estados de malabsorcin producen deciencia de vitamina D e hipocalcemia: gastrectoma con gastroyeyunostoma, by-pass

duodenal, eliminacin de grasa en la dieta, enfermedad hepatobiliar, insuciencia pancretica, enfermedad celiaca, reseccin intestinal

para tratamiento de obesidad, enfermedad de Crohn y diarrea crnica. En estas situaciones puede producirse hipomagnesemia que

empeore la hipocalcemia.

En el sndrome nefrtico:[8] existen perdidas de la protena srica que transporta la vitamina D.

La disminucin de la hidroxilacin tanto heptica (25-hidroxilacin) como renal (1-hidroxilacin) produce disminucin de los niveles

tanto de 25(OH) vitamina D como de CTR. En la insuciencia renal [9], la hipocalcemia es debida principalmente a dos factores: un

aumento de fsforo y una disminucin de la produccin de CTR (ver Alteraciones del metabolismo mineral en la ERC). Inducir

hiperparatiroidismo secundario causante de osteitis brosa.

Resistencia a la accin de la vitamina D:

- Raquitismo dependiente de vitamina D:[10]se trata de dos sndromes poco frecuentes de herencia autosmica recesiva. En el tipo I

existe un defecto en la actividad de la enzima 1alfa-hidroxilasa en el rin responsable de la conversin de 25(OH) vitamina D en CTR.

Adems de hipocalcemia existe prdida renal de P con hipofosfatemia, hiperparatiroidismo y raquitismo con elevacin de la fosfatasa

alcalina. Estos enfermos necesitan tratamiento con CTR. El tipo II consiste en un defecto del receptor de vitamina D, los niveles de CTR

son elevados pero no ejercen su accin sobre las clulas diana.

 Resistencia a la accin de la accin de la PTH:

- Pseudohipoparatiroidismo [11] [12]: es un una enfermedad hereditaria que se caracteriza por hipocalcemia, hiperfosfatemia y niveles

elevados de PTH. Descrito por primera vez por Albrigt en un grupo de pacientes que adems de las alteraciones mencionadas

presentaban defectos esquelticos. Consiste en un defecto de la unin de la PTH a su receptor y/o defecto en la proteina G del receptor

que impide la transmisin de las seales intracelulares. Estos enfermos tienen estatura baja, cara redonda y anomalas esquelticas

(braquidactilia). Se han descrito varios subtipos, cada uno con sus propias caractersticas.

Prdida de calcio de la circulacin:

- Hiperfosfatemia severa [13] [14]: la hipocalcemia se produce porque el Ca precipita, fundamentalmente en el hueso y tambin en

tejidos extraseos, y porque se inhibe la produccin de CTR. Esto puede observarse en situaciones de destruccin celular importante,

como la rabdomiolisis y el tratamiento de ciertas enfermedades malignas linfoproliferativas, en la insuciencia renal o si se produce un

aporte masivo de fsforo (administracin oral o enemas).

- Pancreatitis: induce hipocalcemia por precipitacin de Ca en las reas de necrosis.

- Sndrome de hueso hambriento: en enfermos con hiperparatiroidismo secundario y primario con osteitis brosa, la disminucin de los

niveles de PTH despus de la paratiroidectoma puede producir hipocalcemia incluso con concentraciones normales de PTH. En estos

casos la hipocalcemia es debida a que la cantidad de Ca que est siendo incorporada al hueso es mayor de la que se absorbe por el

intestino.

Frmacos: adems de los frmacos detallados en la (Tabla 1) (tambin los que inducen hipomagnesemia en la (Tabla 11))

pueden causar hipocalcemia. La trasfusin de sangre tratada con citrato es una causa infrecuente de hipocalcemia, aunque se

ha descrito en trasfusiones masivas. Los frmacosanticonvulsivantes [15] pueden producir hipocalcemia al aumentar la

capacidad de la clula heptica de convertir los metabolitos activos de la vitamina D en inactivos.

Otras causas

Alcoholismo crnico [16]: es de origen multifactorial: niveles de CTR descendidos, hipomagnesemia, hipoalbuminemia,

malabsorcin intestinal, alcalosis y pancreatitis aguda. Adems, la intoxicacin aguda de alcohol disminuye la secrecin de PTH.

Hipocalcemia del neonato [17]: se atribuye a retraso del desarrollo de las paratiroides, aunque tambin suelen inuir otros

factores como hipoalbuminemia, hipomagnesemia, hiperfosfatemia o deciencia de vitamina D.

Clnica
Las manifestaciones clnicas de la hipocalcemia son muy variadas, desde la ausencia completa de sntomas y deteccin en un anlisis

rutinario, hasta situaciones que pueden comprometer la vida. La severidad de los sntomas est en relacin con el grado de

hipocalcemia y la rapidez con que se produjo. [18]

Neuromuscular y sistema nervioso central [19] [20]: Las manifestaciones clnicas son consecuencia de la irritabilidad

neuromuscular que causa la hipocalcemia: parestesias, tetania, signos de Chvostek (contraccin de msculos faciales en

respuesta a la percusin del nervio facial con los dedos) y de Trouseau (espasmo carpopedal despus de mantener inado el
 manguito de presin arterial durante tres minutos por encima de la presin sistlica). Aunque estos dos signos no son

especcos revelan la existencia de una tetania latente. La tetania es infrecuente con cifras de Ca ionizado superiores a 4,3

mg/dl (1,1 mmol/L), que generalmente se corresponden con concentraciones de Ca total de de 7 7,5 mg/dl (1,8 a 1,9

mmol/L). En casos de hipocalcemia extrema puede producirse espasmo larngeo. Otros sntomas son: debilidad de musculatura

proximal, aumento de la presin intracraneal con papiledema, convulsiones, manifestaciones extrapiramidales, depresin,

ansiedad, inestabilidad emocional, confusin y psicosis.

Cardiovascular [21]: la hipocalcemia severa puede afectar la contraccin del msculo cardaco y producir insuciencia

cardiaca congestiva. Adems, en situacin de hipocalcemia la digoxina es menos efectiva. En el electrocardiograma se observa

una prolongacin del intervalo Q-T, cambios inespeccos de la onda T y arritmias.

Gastrointestinal: dolor abdominal (retortijones).

Dermatolgica: piel seca, eczema, uas quebradizas.

Ocular [22]: cataratas.

Diagnstico [23]

Primero es necesario conrmar que se trata de una hipocalcemia verdadera, es decir, descartar una bajada espuria por

hipoalbuminemia, mediante la correccin del Ca para la albmina (calculadora en

(http://www.senefro.org/modules.php?name=nefrocalc) y, si existen alteraciones en el equilibrio cido base, tras considerar las posibles

modicaciones del Ca inico.

Posteriormente se realizar una buena historia clnica y exploracin fsica buscando datos que apunten hacia la etiologa (Tabla 1).

Si el diagnstico no es obvio por la historia y exploracin, o si requiere conrmacin, se deben realizar otras determinaciones analticas:

P y Mg sricos, PTH, niveles de 25(OH) vitamina D y CTR. La PTH es la determinacin que orientar el diagnstico diferencial (Figura

1), pero para interpretarla correctamente las medidas del Ca y PTH deben ser simultneas. La hipocalcemia es el estmulo ms potente

para la secrecin de PTH, por lo tanto, unos niveles de PTH bajos o incluso normales, apoyan el diagnstico de hipoparatiroidismo.

La hipomagnesemia es una causa frecuente de hipocalcemia. Cifras de Mg inferiores a 1 mg/dl (0,8 mEq/l) sugieren que sta sea la

causa de la hipocalcemia. Si el P est elevado sugiere hipoparatiroidismo, mientras que sus cifras bajas apoyarn el diagnstico de

hiperparatiroidismo secundario por dcit de vitamina D, pseudo-hiperparatiroidismo. La determinacin de 25(OH)vitamina D y CTR

sirven para conrmar el dcit de vitamina D como causa de la hipocalcemia.

Otras determinaciones que pueden ayudar en el diagnstico de hipocalcemia son: a) la fosfatasa alcalina, que se eleva en el

hiperparatiroidismo 2 y en las metstasis osteoblsticas; b) la amilasa que se encuentra elevada en las pancreatitis; c) el Ca en orina

que disminuye en el hipoparatiroidismo [1].

Tratamiento

El tratamiento depende de la gravedad de la hipocalcemia y de la presencia o ausencia de sntomas, de forma que podemos distinguir

un tratamiento agudo y otro crnico. La (Tabla 2) incluye los compuestos de Ca, vitamina D y Mg ms utilizados [24] [25] [26].
 Agudo: si existen sntomas de hipocalcemia se debe administrar Ca intravenoso: gluconato clcico o cloruro clcico al 10%,

este ltimo tiene mayor concentracin de Ca, pero si se utiliza debe infundirse a travs de una va central porque produce

irritacin en la pared venosa. Por ello, habitualmente se utilizan dos ampollas de gluconato clcico al 10% diluidas en 50 ml de

glucosa al 5% (no mezclar nunca con bicarbonato porque precipita) durante un periodo de al menos 10-20 minutos con el n de

evitar arritmias, sobre todo si el enfermo esta tratndose con digoxina. Despus mantener una infusin de Ca 1-2 mg/Kg/hora

monitorizando el Ca srico cada 6 h. La idea es hacer desaparecer los sntomas ms que corregir totalmente la hipocalcemia. Es

necesario reponer Mg en los casos de hipomagnesemia (Tabla 13). En casos de hipocalcemia en enfermos con fracaso renal

agudo (FRA) debido a rabdomiolisis es necesario ser cauto en la correccin de la hipocalcemia ya que el Ca administrado se

deposita en el tejido muscular lesionado y cuando se recupera la funcin renal se produce hipercalcemia debida a la

movilizacin del Ca que previamente se haba depositado. Finalmente es necesario corregir la hiperfosfatemia si existe (si es

severa puede ser necesaria la hemodilisis); igualmente, si es severa, hay que ser cauteloso en la administracin de Ca.

Crnico [26] [27] [28]: Se basa en corregir la causa que lo produce, p. ej, la hipomagnesemia o el dcit de vitamina D. El

tratamiento principal para la disfuncin paratiroidea primaria o la resistencia a la accin de la PTH son los suplementos de Ca y

vitamina D. Debe intentarse incrementar el Ca a niveles que estn en el rango bajo de la normalidad (9 mg/dl) para prevenir

hipercalciuria y el peligro de nefrolitiasis y nefrocalcinosis.

El Ca oral se inicia con dosis de 1000 mg de Ca elemento al da y despus se ajusta en funcin de la respuesta. Se pueden utilizar

distintos compuestos de Ca (Tabla 2). Si el paciente presentase hipomagnesemia se puede utilizar la asociacin de acetato clcico con

carbonato de Mg. Se deben monitorizar los niveles y aumentar la dosis si es necesario.

Existen diferentes compuestos de vitamina D (Tabla 3). La mayora de ellos tardan en normalizar el Ca y su efecto no desaparece hasta

semanas despus de haber cesado su administracin. Sin embargo, el CTR oral acta en das y su efecto calcmico desaparece

despus de 3-6 das. Se puede empezar con una dosis de 0,5 mg de CTR diariamente, medir el Ca srico despus de 7-10 das y

aumentar la dosis si es necesario: rara vez se requieren dosis mayores de 1,5-2 mg /da. La 25(OH) vitamina D, en sus distintas formas

de vitamina D nativa, se utiliza cuando existe deciencia de la misma. Aunque no existe una pauta universal, se puede iniciar el

tratamiento con 400-800 U (2-4 gotas)/da 16.000 U (1 ampolla/1-4 semanas). En la (Tabla 3) se resumen los preparados

farmacuticos de vitamina D que se utilizan en el tratamiento del dcit de la misma. El paricalcitol no gura ya que slo est

autorizado en la prevencin y el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario a la enfermedad renal crnica (ERC). El tratamiento con

vitamina D en la ERC se discute en otro captulo (Captulo Alteracin del metabolismo mineral).

Hipercalcemia
La hipercalcemia se dene por una concentracin srica de Ca total por encima del lmite superior de la normalidad (>10,5 mg/dl 2,6

mmol/l) y en el caso del Ca inico >5,6 mg/dl 1,30 mmol/l.

La hipercalcemia es un problema clnico relativamente frecuente, se detecta en un 0,05-0,6% de la poblacin general, y en el 0,6-3,6%

de los enfermos hospitalizados.

Etiologa

Se produce como consecuencia de un exceso de resorcin sea, una absorcin intestinal aumentada o una disminucin de la excrecin
renal de Ca. La causa ms frecuente de hipercalcemia en la poblacin general es el hiperparatiroidismo primario (54%) y en enfermos

hospitalizados los tumores (50%). La suma de ambas patologas origina ms del 90% de las hipercalcemias (Tabla 4) [29] [30].

Aumento de la resorcin sea

- Hiperparatiroidismo primario [31] [32]: El exceso de PTH produce un aumento de la resorcin sea activando los osteoclastos. Pero

adems de liberar Ca del hueso y disminuir la excrecin renal la PTH aumenta la produccin renal de CTR, que aumenta la absorcin

intestinal de Ca. Los pacientes generalmente presentan hipercalcemias ligeras o moderadas (Ca plasmtico

El 85 % de los enfermos con hiperparatiroidismo primario tienen adenoma, el 15 % hiperplasia y el 1 % carcinoma. El

hiperparatiroidismo primario se puede asociar a otras alteraciones endocrinas (enfermedades hereditarias autosmico dominantes):

adenomatosis endocrina mltiple (MEA) que se dividen en: tipo 1, asociada a tumores pituitario y pancreticos y tipo II, asociada a

feocromocitoma y carcinoma medular de tiroides. El hiperparatiroidismo primario se da con frecuencia en enfermos que han recibido

radioterapia a nivel del cuello.

-Tumores [33] [34] [35]: Un 10-20% de los enfermos con tumores tienen hipercalcemia. Habitualmente presentan cifras de Ca

superiores a 13 mg/dl (3,25 mmol/L). Los cnceres de pulmn, cabeza, cuello, esfago, mama y rin son los ms frecuentemente

implicados, seguidos de las neoplasias hematopoyticas, sobre todo el mieloma.

La hipercalcemia puede producirse por mecanismos distintos. Los principales son: a) metstasis osteolticas y b) factores humorales

liberados por las clulas tumorales como el pptido relacionado con la hormona paratiroidea (PTH-rP), que acta sobre los mismos

receptores de la PTH nativa y que puede cuanticarse mediante radioimmunoensayo especico; factores de crecimiento tumoral;

prostaglandinas; CTR e incluso PTH. El factor patognico ms comn es el PTHrP, sobre todo en tumores de cabeza, cuello, esfago,

crvix, pulmn, rin, ovario y endometrio. Los que tienen una accin local suelen ser tumores de mama, mieloma o linfomas. Entre los

tumores que secretan directamente PTH podemos encontrar el de ovario. Finalmente los linfomas pueden causar hipercalcemia

produciendo CTR. .

- Inmovilizacin: El mecanismo no es totalmente conocido, parece que se produce porque la velocidad de resorcin sea es mayor

que la de formacin de hueso.

- Hipertiroidismo [36]: Hasta el 20% de los pacientes hipertiroideos presentan cifras elevadas de calcemia, sin llegar a ser llamativas

ni producir sntomas en la mayora de los casos. Esta elevacin se debe fundamentalmente al aumento de la resorcin sea que

produce el hipertiroidismo, posiblemente mediada por la T3 y T4.

- Intoxicacin por vitamina A o su anlogo [37], el cido cis-retinoico.

- Postransplante renal: Puede observarse si mantienen niveles elevados de PTH (Complicaciones metablicas y del metabolismo

mineral y seo en el trasplante renal).

- Feocromocitoma: El exceso de catecolaminas estimula la secrecin de PTH y aumenta directamente la resorcin sea. Adems, los

enfermos con feocromocitoma pueden producir el PTHrP.

- Litio: En presencia de niveles elevados de litio se necesitan concentraciones ms altas de Ca para inhibir la secrecin de PTH.

Aumento de la absorcin intestinal de calcio

- Intoxicacin exgena por vitamina D:[38]

Tanto el aumento de 25(OH) vitamina D como CTR pueden producir hipercalcemia aumentando la absorcin intestinal de Ca y la

resorcin sea.

- Granulomatosis: Los macrfagos del granuloma contienen la enzima 1-hidroxilasa que convierte la 25(OH) vitamina D en CTR que

causa hipercalcemia. Las enfermedades granulomatosas que ms frecuentemente se asocian a hipercalcemia son la sarcoidosis (Vase

Afectacin renal de las enfermedades sistmicas) y la tuberculosis.

- Sndrome de leche y alcalinos: [39]

Debido a la ingesta de gran cantidad de Ca (>5g/da) y alcalinos; esta circunstancia puede ocurrir en enfermos con lcera pptica.

- Acromegalia: Niveles elevados de hormona del crecimiento estimulan la produccin de CTR.

Disminucin de la eliminacin renal de Ca por mutaciones del CaRS

- Hipercalcemia-hipocalciurica familiar:[40] es una enfermedad hereditaria autosmica dominante que consiste en una mutacin

del CaRS a nivel renal y de las paratiroides, por la que los niveles de calcemia normales o elevados se identican como si estuvieran

bajos. En estos enfermos existe un aumento de la reabsorcin tubular de Ca y un defecto de inhibicin de la secrecin de PTH en

situacin de hipercalcemia.

- Hiperparatiroidismo severo del neonato: es la forma homocigtica de la hipercalcemia-hipocalciurica familiar. El recin nacido

presenta hiperparatiroidismo severo que requiere paratiroidectomia.

Frmacos [41] [25] [26]:

- Diurticos tiazdicos: producen hipercalcemia en un 0,4 a 1,9% de los pacientes, por un aumento de la reabsorcin de Ca en el

tbulo renal, y como consecuencia tienen un efecto hipocalcirico; por ello son tiles en el tratamiento de la hipercalciuria.

-Metabolitos de la vitamina D [42]: 25 (OH) vitamina D, CTR y otras formas de vitamina D activa. La publicacin reciente de varios

estudios observacionales que sugieren que la vitamina D puede tener efectos beneciosos extraseos [43] [44] [45] como disminucin

de la mortalidad, el riesgo cardiovascular y las infecciones, conlleva un aumento de la administracin de vitamina D, y con ello mayor

riesgo de hipercalcemia.

Otras

- Rabdomiolisis y recuperacin del FRA: Puede producirse hipercalcemia como consecuencia de la movilizacin del Ca previamente

depositado en tejidos blandos; especialmente en la recuperacin del FRA 2 a rabdomiolisis (Vase Insuciencia renal aguda), y sobre

todo si el paciente ha recibido Ca durante el periodo del FRA.

Clnica
El espectro de sntomas es amplio, desde estar asintomtico hasta producir coma con peligro inminente de muerte. En general depende

de la rapidez con la cual se ha incrementado el Ca srico y del grado de hipercalcemia.

Sistema nervioso central: Los sntomas ms frecuentes son ansiedad, depresin, alteraciones del comportamiento y de la

memoria. Tambin pueden producirse alteraciones ms severas como disartria, confusin, convulsiones, letargia e incluso

coma.

Sistema nervioso perifrico: debilidad muscular y disminucin de los reejos osteotendinosos.

Aparato gastrointestinal: los ms frecuentes son el estreimiento, las nauseas y los vmitos consecuencia de la disminucin

de motilidad intestinal. La pancreatitis se observa con relativa frecuencia en las hipercalcemias agudas, debido al depsito de

Ca en los conductos pancreticos.

Cardiovascular: acortamiento del intervalo Q-T y arritmias cardiacas. Puede producirse hipertensin arterial porque aumenta

el tono del la musculatura lisa del vaso. Si la hipercalcemia es crnica se pueden producir calcicaciones valvulares, al igual que

en pulmn y arterias.

Renal y alteraciones electrolticas: La manifestacin renal ms importante es la poliuria, consecuencia de la disminucin de

la capacidad de concentracin de la orina en el tbulo distal. La hipercalcemia aumenta las prdidas renales de sodio y agua,

produciendo disminucin del volumen extracelular, que a su vez puede disminuir el ltrado glomerular (FG). El rin ajusta la

eliminacin de Ca urinario a los niveles plasmticos, de forma que en la hipercalcemia severa la ltracin glomerular de Ca

supera la reabsorcin tubular y se produce hipercalciuria.

El Ca tambin disminuye el FG directamente porque disminuye el ujo sanguneo renal y el coeciente de ltracin glomerular. Es

importante tener presente que cuando el FG disminuye, se ltra menos Ca y los niveles de Ca plasmtico se incrementan aun ms.

La hipercalcemia puede provocar otros trastornos:

- Consecuencias de la poliuria: alcalosis metablica por contraccin (por prdida de volumen), hipopotasemia e hipomagnesemia.

- Acidosis metablica por bicarbonaturia en el hiperparatiroidismo.

- De forma aguda puede producir focos de necrosis tubular.

- De forma crnica: nefrocalcinosis, Litasis renal, diabetes inspida nefrognica (Alteraciones del sodio y del agua) en ms del 20 %

de los pacientes, acidosis tubular renal tipo 1 o distal (Trastornos del metabolismo cido-base).

- Insuciencia renal dependiendo de la severidad y duracin de la misma. En la mayora de los casos se trata de un FRA funcional

(Insuciencia renal aguda) en el que la disminucin del FG est mediado por la vasoconstriccin y contraccin de volumen inducidos por

la natriuresis. En las formas crnicas puede existir ERC por nefrocalcinosis, p. ej en la sarcoidosis.

Otros efectos:

- Calcicaciones metastsicas: Queratopata, sndrome de ojo rojo, calcicacin conjuntival, calcicacin vascular y pulmonar, prurito.

- Los niveles elevados de PTH producen osteitis brosa y anemia. Tambin se pueden observar artralgias y condrocalcinosis.
Diagnstico

El diagnstico clnico es difcil ya que la sintomatologa es generalmente poco especca. Con frecuencia el diagnstico se realiza de

forma casual en un anlisis sanguneo de rutina o motivado por la clnica de la enfermedad causal. Si se trata de una nica

determinacin y el paciente no presenta clnica sugerente de hipercalcemia, antes de iniciar el diagnstico etiolgico debe conrmarse

el resultado. Una vez conrmado, la primera aproximacin diagnstica es descartar una pseudohipercalcemia en la que el Ca ionizado

es normal, pero la cifra de Ca total est aumentada debido a un aumento de las protenas. Por lo tanto, si los niveles de albmina no

son normales, se debe corregir el Ca para la misma (Calculadora on line).

Como en toda alteracin electroltica, en primer lugar es importante conocer la cronologa, y para ello deben revisarse los anlisis

previos si estn disponibles y realizar una buena historia clnica que recoja antecedentes que nos sugieran una etiologa y los

tratamientos recibidos ya que los frmacos son causa frecuente de hipercalcemia. [46] Por ello realizaremos una anamnesis cuidadosa

preguntando por la medicacin que toma (tanto los frmacos prescritos como los que no lo son), ya que no es infrecuente el uso oculto

o subrepticio de Ca o suplementos vitamnicos (Tabla 4). [42]

Una vez descartados los frmacos, el objetivo del diagnstico diferencial es identicar si la hipercalcemia est mediada por la PTH, por

lo que siguiente paso es medir la PTH circulante (Figura 2). Si los niveles de PTH estn elevados, muy probablemente se trate de un

hiperparatiroidismo 1. Si los niveles de PTH estn disminuidos (

En el caso de encontrar una PTH elevada, la excrecin urinaria de Ca tambin nos orienta en el diagnstico de excrecin urinaria de Ca

en (Calculadora on line). Estar aumentada o normal en el hiperparatiroidismo y en la hipercalcemia tumoral, mientras que existen tres

situaciones en las que est disminuida: a) sndrome leche alcalinos, b) diurticos tiazdicos, y c) hipercalcemia hipocalciurica familar

(Litasis renal).

Tratamiento

El tratamiento inicial depender de los niveles de Ca y de la sintomatologa e incluir unas medidas generales, dirigidas a restringir el

aporte oral o parenteral de Ca, aumentar su eliminacin y evitar complicaciones y un tratamiento especco de la enfermedad de base.

As, para descender la concentracin se tomarn medidas encaminadas a aumentar la eliminacin renal, aumentar su captacin en el

hueso inhibiendo la reabsorcin sea, reducir la absorcin intestinal y eliminarlo del espacio extracelular mediante otras medidas si es

necesario. El tratamiento de la hipercalcemia aguda grave se resume en la (Tabla 5).

Aumentar la excrecin renal de calcio [28] [29] [47]

Es necesario corregir la deshidratacin, restaurar el volumen extracelular y aumentar la excrecin urinaria de Ca mediante hidratacin

salina y diuresis forzada con diurticos de asa.Hay que asegurarse de que el volumen extracelular no est disminuido. La infusin de

suero salino siolgico debe ser el primer paso en el tratamiento de la hipercalcemia (0,5-1 l/hora y despus reducir a 0,3 l/h). Es

obligatorio monitorizar el volumen infundido y la diuresis; durante las primeras 24 horas debe conseguirse un balance positivo de

1,5-2,5 l. Recordar que en estos enfermos el sodio urinario puede que no sea un buen indicador del grado de deplecin de volumen

extracelular (Alteraciones del sodio y del agua), ya que, debido a la hipercalcemia existe una disminucin de la reabsorcin tubular de

sodio y slo en los casos extremos de deplecin de volumen extracelular se observar una disminucin de la fraccin de excrecin de
sodio (calculadora de la EFNa en Calculadora on line).

Una vez se instaure una diuresis adecuada hay que mantener una infusin de salino a 250 ml/h vigilando que exista una diuresis

adecuada y evitando la sobrecarga de volumen. Los diurticos de asa (furosemida o torasemida) producen un aumento de la excrecin

renal de Ca; nunca se deben utilizar tiazidas ya que, como se ha comentado previamente, disminuyen la excrecin renal de Ca. Los

diurticos deben utilizarse sobre todo si la hipercalcemia es grave y existe peligro de sobrecarga de volumen e insuciencia cardiaca.

No debemos iniciar la administracin de diurticos antes de reponer el volumen extracelular ya que los diurticos lo disminuyen aun

ms, empeorndose la hipercalcemia. Siempre que se utilicen diurticos es necesario mantener un registro cuidadoso de las perdidas

urinarias de sodio y agua, y reemplazar estas prdidas cada 1-2 horas. Es necesario monitorizar los niveles de electrolitos, y reponer

potasio y Mg si los niveles sricos descienden.

Disminuir la salida de Ca del hueso:

De los tratamientos que pueden inhibir la resorcin sea, los ms utilizados son los bifosfonatos.

- Bifosfonatos iv: [48] [47] los ms utilizados son el pamidronato y el zoledronato, las dosis y forma de administracin se detallan en

la (Tabla 5). El Ca debe descender progresivamente en 24-48 horas y mantenerse descendido durante 10-15 das; puede llegar a

producir hipocalcemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia y, por lo tanto, estos iones deben medirse diariamente. Son bastante

efectivos en el tratamiento de la hipercalcemia inducida por enfermedades malignas. Otros bifosfonatos con diferente potencia y

periodo de accin, como el clodronato, tambin se pueden utilizar en el tratamiento de la hipercalcemia.

- Calcitonina: inhibe rpidamente la reabsorcin de calcio y fsforo del hueso y disminuye la reabsorcin de calcio renal. La calcitonina

que se deriva del salmn es mucho ms potente y tiene una duracin de actividad ms larga que la hormona humana. La dosis inicial

se administra a 4 IU/kg de peso corporal por dosis, por va subcutnea o intramuscular cada 12 horas. La dosis y el horario de

administracin pueden aumentarse de forma escalonada despus de 1 2 das si la respuesta no es satisfactoria. Desafortunadamente,

la taquilaxia ocurre con frecuencia.

- La Plicamicina (mitramicina) y el nitrato de galio (no disponibles en Espaa)han sido de utilidad en el tratamiento de la

hipercalcemia pero en la actualidad raramente se usan.

Disminuir la absorcin intestinal de Ca

- Glucocorticoides: disminuyen la absorcin intestinal de Ca y aumentan algo su excrecin renal. Estn indicados en la hipercalcemia

secundaria a intoxicacin por vitamina D, sarcoidosis, enfermedad de Hodgkin, linfomas, leucemias y mieloma mltiple. Se utilizan

dosis altas (prednisona: 40-200 mg/da o su equivalente glucocorticoide). La respuesta es por lo general lenta; pueden transcurrir de 1 a

2 semanas antes de que las concentraciones de calcio srico disminuyan. Posteriormente se reduce la dosis de forma gradual hasta la

dosis mnima ecaz.

Otras medidas teraputicas

- Dilisis: [49] En situaciones de hipercalcemia asociada a fracaso renal que no responden a la infusin de suero salino es necesario

extraer el Ca mediante tcnicas de depuracin extrarrenal, hemodilisis (HD) o dilisis peritoneal (DP).
Estrategia recomendada para el tratamiento de la hipercalcemia:

Si Ca

Si Ca>12 mg/dl: Se precisa un tratamiento ms agresivo, sobre todo si es sintomtica. En primer lugar hay que restaurar el

volumen extracelular y mantener la diuresis mediante infusin de salino y furosemida (es necesario monitorizar el estado de

hidratacin del enfermo). Siempre que existan sntomas de hipercalcemia est justicado utilizar calcitonina para que

descienda el Ca a corto plazo e iniciar tratamiento con bifosfonatos. Usar esteroides si se sospecha aumento de absorcin

intestinal de Ca.

ALTERACIONES DE LA CONCENTRACIN DEL FSFORO SRICO

Homeostasis del fsforo Distribucin de fsforo
El fosfato (P) es un anin crucial en la estructura y metabolismo celular. Dentro de la clula regula numerosos procesos enzimticos y

es un componente esencial de los cidos nucleicos y las membranas fosfolipdicas. El 85% est en el hueso (en forma de

hidroxiapatita), y menos del 1% est circulante en una proporcin 4:1 de HPO42- y H2PO4- a un pH de 7,4. Esta mezcla de aniones es lo

que se conoce como fosfato srico (Pi) cuya concentracin normal en plasma es de 3 a 4,5 mg/dl (0,75-1,45 mmol/l). No obstante, estos

valores se modican en funcin de una serie de parmetros: a) edad (es ms alto en nios que en adultos), b) momento del da

(concentraciones ms bajas cerca de medioda), c) estacin del ao, d) dieta, e) hormonas y f) otras condiciones fsicas, como el pH (la

ingesta de carbohidratos o el aporte de soluciones con glucosa en sujetos en ayunas puede disminuir la fosfatemia al inducir la entrada

de P a la clula) [50] [51].

Equivalencias del P : 1 mmol = 2mEq = 31 mg

Manejo del fsforo

Una dieta normal aporta aproximadamente 1 gr de P al da, ya que es un elemento contenido en mltiples alimentos (Figura 3). El 65%

se absorbe principalmente por el yeyuno incluso en ausencia de vitamina D, pero si hay CTR se activarn los cotransportadores Na/Pi

(NPT2b) y se absorber hasta un 85-90% [52]. El uso de sales de Ca u otros frmacos ligantes de uso comn en la ERC disminuyen su

absorcin.

Posteriormente el P absorbido se excretar por el rin, con una fraccin de excrecin de fosfato (FEP = (PoxCrs)/(PsxCro)) del 5-20%

del ltrado. El tbulo proximal es el rea donde se regula la reabsorcin mediante cambios en la expresin apical de cotransportadores

Na/Pi (NPT2a) [53]. Su actividad est bajo la inuencia de: a) la PTH que disminuye la reabsorcin tubular de P (RTP: = [1

(PoxCrs)/(PsxCro)]x 100), b) el FGF23, que producido por los osteocitos tambin tiene un efecto fosfatrico potente y c) la propia

fosfatemia, de modo que la hiperfosfatemia disminuye la actividad del cotransportador mientras la hipofosfatemia la aumenta.

En los ltimos aos se estn conociendo mejor las acciones del FGF-23: disminuye el Pi srico al inducir fosfaturia y disminuir la

absorcin intestinal de P mediante la inhibicin de la produccin de CTR [54].

El hueso como se esquematiza en la gura mantiene un intercambio permanente con el medio que lo rodea (Figura 3).

La forma de determinacin clnica comn de la fosfaturia es la RTP (Calculadora on line) que es superior al 80%.
Hipofosfatemia
La hipofosfatemia se dene por una concentracin anormalmente baja de Pi en suero o plasma, lo que no siempre implica una

verdadera deplecin corporal de P. Si la concentracin srica est entre 1 y 2,5mg/dl se considera hipofosfatemia moderada, que no es

infrecuente en el paciente hospitalizado y normalmente no produce signos ni sntomas; stos si aparecen en presencia de

hipofosfatemia severa, con concentraciones de Pi inferiores a 1 mg/dl.

La incidencia de hipofosfatemia en enfermos hospitalizados vara en los distintos trabajos, y en funcin del valor utilizado para su

denicin, alcanzando hasta al 5% de los pacientes hospitalizados si se considera una concentracin inferior a 2,5 mg/dl, siendo mucho

menos frecuente la hipofosfatemia severa (0,1-0,2 %). No obstante, en determinados grupos de riesgo como alcohlicos o spticos la

prevalencia puede llegar al 30% e incluso 80%, respectivamente [55]. Su presencia se asocia a mayor mortalidad tanto en ingresados

como en pacientes en dilisis.

Etiologa

Fisiopatolgicamente se pueden considerar 3 causas de hipofosfatemia: la disminucin de la absorcin intestinal, el aumento de las

prdidas urinarias y el paso de Pi desde el espacio extra al intracelular (Tabla 6).

Aunque hay una larga lista de causas genticas, en general son raras y casi todas las formas severas son adquiridas y en muchos casos

multifactoriales.

Disminucin de la absorcin intestinal de P

La baja ingesta aislada rara vez es la causa de hipofosfatemia, ya que gracias a la rpida adaptacin renal, en estas circunstancias se

reabsorber prcticamente el 100% del P ltrado. Puede ser un factor desencadenante si existe una deplecin crnica o cuando se

combina con diarrea u otras causas.

El dcit de vitamina D, que cursa con hipocalcemia acompaante, puede provocar raquitismo en nios y osteomalacia en adultos.

Las formas de raquitismo hereditario se han comentado en el apartado de hipocalcemia.

En la malabsorcin intestinal se agrava la hipofosfatemia por prdidas renales, ya que el dcit de absorcin de Ca acompaante da

lugar a un hiperparatiroidismo secundario.

La intoxicacin aguda por alcohol y el alcoholismo crnico producen hipofosfatemia con gran frecuencia [56]. Entre los mecanismos

responsables de la misma guran: a) la disminucin de absorcin intestinal por baja ingesta, diarrea y uso de anticidos; b) el

desplazamiento de P al espacio intracelular, por la administracin de glucosa y la alcalosis respiratoria y c) el alcohol per se y la

hipomagnesemia que disminuyen la resorcin tubular de P.

Desplazamiento del P del espacio extracelular al intracelular

La estimulacin de la glucolisis aumenta la formacin de compuestos fosforilados en el hgado y el msculo esqueltico, siendo la

fuente de fsforo el Pi del lquido extracelular, por lo que la concentracin srica de P baja.

a) Alcalosis respiratoria: el aumento del pH intracelular estimula la gliclisis [42]. Esta situacin puede ser especialmente grave en
alcohlicos con abstinencia y segn algunos trabajos es la causa ms frecuente de hipofosfatemia en pacientes hospitalizados.

b) Aumento de secrecin de insulina: En sujetos normales la administracin de insulina o glucosa disminuye mnimamente la

fosfatemia. Sin embargo, si hay una deplecin subyacente de P se puede inducir una hipofosfatemia severa. Esto puede ocurrir en la

cetoacidosis diabetica, donde la fosfatemia puede ser inicialmente normal, pero cuando se corrige el trastorno mediante la

administracin de insulina y se rellena el espacio extracelular, puede producirse un paso masivo de fosfato al espacio intracelular que

produzca hipofosfatemia [57]. Tambin en la hiperglucemia no cetsica puede ocurrir, ya que se produce una deplecin previa de P por

la orina (diuresis osmtica por la hiperglucemia).

El mismo mecanismo se encuentra en la realimentacin del enfermo malnutrido o en hiperalimentados [58]. Por ejemplo, la

nutricin parenteral total puede producir el paso de Pi a las clulas mediado por insulina, sobre todo si no se aporta P.

c) El crecimiento celular rpido, como en una crisis blstica, es otra situacin en la que los requerimientos de P intracelular

aumentan y puede producirse hipofosfatemia [59].

d) Aumento de la mineralizacin sea: despus de la paratiroidectomia en pacientes con ostetis brosa aumenta la incorporacin de P

al hueso.

Aumento de prdidas renales de P

La hipofosfatemia induce un aumento de la reabsorcin renal de P. Si hay una excrecin inapropiada quiere decir que existe un defecto

renal bien por hiperparatirodismo o por un defecto en el transporte del P.

a) Hiperparatiroidismo. La PTH aumenta la FEP y los pacientes con hiperparatiroidismo primario tpicamente presentan hipercalcemia

e hipofosforemia. Esta es una patologa bastante comn, en la que el grado de hipofosfatemia depender de la movilizacin de P que se

produzca desde el hueso. Como se ha dicho previamente, en pacientes con defectos gastrointestinales en los que exista una

malabsorcin de Ca se puede encontrar un hiperparatirodismo secundario con funcin renal normal; en este grupo pueden existir

concentraciones bajas de Ca y P, siendo la hipocalcemia la responsable del hiperparatiroidismo.

b) Alteraciones en la funcin tubular. La hipofosfatemia se produce por defecto de la reabsorcin tubular de P que puede ser

aislado o asociado a otros defectos en el trasporte tubular.

En el sndrome de Fanconi se puede encontrar fosfaturia junto a otras alteraciones tubulares como: glucosuria, aminoaciduria,

hipouricemia y acidosis tubular renal [46] (ver Tubulopatas). El raquitismo hereditario hipofosfatmico con hipercalciuria es una

enfermedad hereditaria autonmica recesiva, en la que existe una alteracin en el cotransportador NPT2c, la elevacin compensadora

de CTR inducir hipercalciuria [60].

c) Aumento de produccin de fosfatoninas [61]El raquitismo hipofosfatemico ligado al cromosoma X se caracteriza porque existe

hipofosfatemia, fosfaturia y disminucin de la absorcin intestinal de Ca y P con concentraciones bajas de CTR (que debera estar

elevado por la hipofosfatemia). Existe una alteracin en el gen denominado PHEX que codica una endopeptidasa que degrada a las

fosfatoninas, aunque el mecanismo sigue sin estar totalmente aclarado. El defecto de este gen permite que se eleven las

concentraciones de FGF23. La forma heredada de manera dominante se produce por formas aberrantes de FGF23 que no se pueden
degradar y la forma recesiva por mutaciones del gen que codica DMP1.

En la osteomalacia oncognica se produce un aumento de la FEP y un defecto de la sntesis de CTR mediado por el aumento de FGF23,

SFRP-4, FGF-7 o MEPE producidos por el tumor [62]. Suelen ser tumores de origen mesenquimal, como hemangiopericitomas, bromas

o angiosarcomas. Se curan con la reseccin del tumor.

d) Trasplante renal. Puede aparecer hipofosfatemia leve o moderada hasta en el 90% de los trasplantados. Entre las causas de la

misma estn: la existencia de hiperparatiroidismo previo, el exceso de FGF-23, el dcit de vitamina D o la propia

inmunosupresin [63].

e) Frmacos:
Hay una larga lista de frmacos inductores de fosfaturia (Tabla 6). Tambin la expansin de volumen puede originarla.

Aunque acadmicamente se han separado 3 grandes grupos, es frecuente la coexistencia de varios factores como ocurre en la

diabetes, los alcohlicos, en pacientes con cirugas del tracto gastrointestinal, o en los que se administra glucosa, spticos [64] o

trasplantados renales.

Clnica

Los signos y sntomas se producen por el descenso del 2-3 difosfoglicerato (2,3-DPG) del eritrocito que produce un aumento de la

anidad de la hemoglobina por el oxgeno y la reduccin del adenosintrifosfato (ATP) intracelular necesario para el funcionamiento de la

clula [65].

Dichas manifestaciones clnicas, que aparecen enumeradas en la (Tabla 7), slo aparecen si la hipofosfatemia es severa.

- Sistema nervioso central: signos y sntomas de encefalopata metablica que se diferencia del delirium tremens porque no tienen

alucinaciones. Puede dar lugar a un enlentecimiento difuso en el electroencefalograma.

- Hematolgico: la disminucin del 2,3 DPG y el ATP produce rigidez de la membrana e incluso puede provocar hemlisis, aunque sta

se debe ms comnmente al estrs que produce en la clula la acidosis metablica o la infeccin.

- Musculares: puede aparecer mialgia, debilidad, miopata e incluso rabdomiolisis, ms frecuente en aquellos que tienen una

hipofosfatemia aguda sobreimpuesta a una deplecin crnica. La insuciencia cardiaca y respiratoria son consecuencia de la alteracin

muscular.

- seos: Se asocia con raquitismo en nios y osteomalacia en adultos.

Diagnstico

La causa ms probable suele identicarse rpidamente por la historia clnica (alcoholismo, anorexia, cetoacidosis diabtica). Cuando

este diagnstico no parece claro de forma inmediata es til determinar la excrecin urinaria de P (Figura 4).[66] Si las prdidas urinarias

son elevadas, la respuesta renal es anmala y entonces habr que identicar si existe un hiperparatiroidismo, un defecto tubular o

alguna alteracin en la vitamina D.

Tratamiento
El manejo correcto requiere identicar aquellas situaciones que predispongan a la hipofosforemia y, una vez establecidas, tratar las

causas y aportar suplementos de P si es necesario.

Prevencin

Hay varias situaciones en las que el enfermo puede desarrollar hipofosfatemia (Tabla 8):

a) Inicio de nutricin parenteral: se debe aadir 300 mg de fosfato por cada 1.000 Kcal;

b) Aporte de una gran cantidad de anticidos (ligantes de P)

c) Los alcohlicos desarrollan frecuentemente hipofosfatemia, hipokalemia e hipomagnesemia. Si tienen funcin renal normal, se deben

administrar suplementos que incluyan fosfato potsico, cloruro potsico y sulfato magnsico. Las concentraciones de estos iones deben

monitorizarse con frecuencia.

d) Los enfermos con cetoacidosis diabtica no suelen recibir suplementos de P para prevenir la hipofosfatemia; sin embargo, se debe

administrar P si la concentracin de P srico es inferior a 1,5-2 mg/dl, sobre todo si existe peligro de sepsis o insuciencia respiratoria.

Tratamiento

Los signos y sntomas son difciles de detectar por su inespecicidad. Antes de iniciar el tratamiento es importante recordar que una

concentracin de P baja puede no reejar una deplecin intracelular, aunque en general se considera que los pacientes con

concentraciones por debajo de 1 mg/dl deben recibir suplemento de P.

La hipofosfatemia leve secundaria a redistribucin es transitoria y no requiere tratamiento. Si es moderada (fosfatemia > 1 mg/dl en

adultos y > 2 mg/dl en nios) adems de tratar la causa se deberan dar suplementos orales. La va intravenosa debe utilizarse en los

casos de hipofosfatemia grave con peligro de muerte, insuciencia respiratoria, convulsiones, coma, o cuando no pueden recibir

medicacin oral.

La leche es una buena fuente de P que contiene 1 g (33 mmol) por litro, teniendo en cuenta que los pacientes con problemas de

malabsorcin pueden tolerar mejor la leche desnatada. Los preparados comerciales aparecen recogidos en la (Tabla 9). La dosis inicial

de P oral debe ser 2 a 3 g/da (fosfato sdico o potsico) repartido en 3-4 dosis e incrementar si es necesario, aunque puede causar

diarrea.

Si la hipofosforemia es severa y se precisa aporte intravenoso, la dosis es emprica y lo importante es administrarlo con cautela [67].

No se debe dar con Ca. Se puede comenzar la administracin, dependiendo del resto de los iones, en forma de fosfato monosdico o

monopotsico a dosis de 2,5-5 mg/kg de peso segn sea la severidad. Se administra diluido en 500 ml de suero hiposalino 0,45%

durante 6 horas, repitiendo si es necesario. Tambin pueden administrarse 10 mg/kg en 12 h en casos extremos. Se debe detener la

infusin cuando el P srico sea mayor de 1,5 mg/dl. Es absolutamente necesario monitorizar el P plasmtico para evitar la

hiperfosfatemia que puede causar hipocalcemia, calcicacin de tejidos, insuciencia renal, hipotensin y muerte.

Hiperfosfatemia
La hiperfosfatemia se dene por una concentracin de P srico superior a 5 mg/dl en adultos y a 6 mg/dl en nios.
Etiologa

Las causas en funcin del mecanismo siopatolgico se clasican en 3 grupos (Tabla 10): disminucin de la excrecin de P, aumento

del aporte y redistribucin entre los espacios intra y extracelular. No hay que olvidar que existe una pseudohiperfosfatemia debida a la

hemlisis que se produce en la muestra de sangre tras la extraccin, y que tambin la hiperlipemia, la paraproteinemia, la anfotericina

B liposomal y la hiperbilirrubinemia pueden interferir con la medicin del P originando valores falsamente elevados [68].

Aumento de la carga exgena

En los ltimos aos se han comunicado mltiples casos de hiperfosforemia inducida por enemas que presentan una nefropata por

fosfato [69]. Los factores de riesgo de la misma son: edad avanzada, mujeres, enfermedad renal previa, deplecin de volumen,

ulceraciones de la mucosa digestiva, obstruccin o leo intestinal, uso de bloqueantes del sistema renina-angiotensina o anti-

inamatorios no esteroideos. En estos grupos deberan considerarse terapias alternativas.

Adems del aporte exgeno hay que tener en cuenta que la administracin de vitamina D o sus metabolitos pueden originar o facilitar

la hiperfosfatemia.

- Disminucin de la eliminacin renal

La hiperfosfatemia se suele observar cuando el FG desciende por debajo de 20 ml/min, ya que con formas ms leves, existe un

aumento en la FEP. El aumento del FGF23 puede ser clave para mantener la fosfaturia y controlar la fosfatemia en la ERC.

Pueden existir defectos primarios de la excrecin de P como en el pseudohipoparatiroidismo, donde hay resistencia a la accin de la

PTH, o en la calcinosis tumoral y la hiperostosis, en las que se ha descrito hiperfosfatemia debido a un aumento de la RTP. En el

hipoparatiroidismo y en la elevacin de las hormonas de crecimiento y tiroidea pueden aparecer defectos secundarios en la excrecin

de P.

Redistribucin de fsforo

Se produce por liberacin del P intracelular que pasa al espacio extracelular generalmente en situaciones que aumentan el catabolismo

o que producen destruccin de tejido. Destacar de todos ellos el sndrome de lisis tumoral que induce una serie de anomalas

metablicas que incluyen hiperuricemia, hiperpotasemia e hiperfosfatemia [70]. Suele aparecer de 3 a 7 das despus de iniciarse la

quimioterapia. Son esenciales las medidas preventivas sobre todo la expansin de volumen y los ligantes del P. Una vez producida

puede ser necesario realizar hemodilisis.

Clnica

Un aumento rpido del P produce precipitacin de sales de fosfato clcico en tejidos blandos e hipocalcemia, de modo que los sntomas

que aparecen en pacientes con una carga aguda de P son los de hipocalcemia. La tetania es rara a no ser que exista algn trastorno del

pH acompaante que disminuya el Ca inico, o bien en fases iniciales de un sndrome severo de lisis tumoral o rabdomiolisis.

La hiperfosfatemia mantenida causa calcicaciones de los vasos de pequeo y mediano calibre, en el corazn (arterias y vlvulas),

tejidos blandos (piel, crnea, periarticulares) o pequeas arterias donde causan calcilaxia.
Finalmente un aumento crnico del P produce hiperparatiroidismo secundario y osteodistroa renal (Vase Alteraciones del

metabolismo mineral).

Diagnstico

El diagnstico de la causa de hiperfosforemia es fundamentalmente clnico. Una vez detectada, la primera aproximacin diagnstica es

medir la funcin renal, ya que la ER aguda o crnica es la causa ms frecuente. Si la funcin renal es normal habra que determinar si

existe alguna causa que impida su eliminacin, o si existe un aporte exgeno o alguna causa que pueda inducir redistribucin (Figura

5).

Tratamiento

Ya se ha comentado previamente, en los apartados correspondientes, la importancia de la prevencin en cuanto a la administracin de

enemas y en el sndrome de lisis tumoral.

En el tratamiento de la hiperfosfatemia aguda debe intentarse aumentar la eliminacin de P mediante la expansin de volumen, o con

hemodilisis si hay una elevacin severa o fracaso renal asociado.

El tratamiento crnico, habitual en pacientes con ERC avanzada, requiere tanto una restriccin del aporte de la dieta como el uso de

ligantes de P que se describen en (Vase Alteraciones del metabolismo mineral).

ALTERACIONES DE LA CONCENTRACIN DE MAGNESIO SRICO

Homeostasis del magnesio
El Mg es el segundo catin intracelular ms abundante tras el potasio. Est implicado en la mayora de procesos metablicos (funcin

mitocondrial, procesos inamatorios e inmunolgicos y actividad neuronal, neuromuscular y vasomotora) formando parte del ADN y la

sntesis proteica [71].

Equivalencias para el Mg: 24 mg = 1mmol = 2mEq; 1g de Mg SO4-7H2O contiene 97,6 mg de Mg elemento.

Un adulto normal posee unos 20-30 g de Mg en depsito de los que aproximadamente el 60% se encuentran en el hueso y el 27-39% en

el compartimento intracelular. nicamente el 30% de estos depsitos est en forma libre o en una reserva fcilmente intercambiable.

En el espacio extracelular slo se encuentra el 1%, y por ese motivo la concentracin plasmtica en muchas ocasiones no reeja el

estado real de los depsitos en el organismo [72].

La concentracin normal de Mg en plasma es de 1,8-2,4 mg/dl (0,75-1 mmol/l). El 30% est unido a protenas y el 70% es difusible. La

concentracin de Mg libre dentro de la clula es 1,2 mg/dl (0,4-0,6 mmol/l) y est en equilibrio con el Mg unido a ATP y a otros

compuestos orgnicos intracelulares; a su vez, el Mg intracelular est en equilibrio con el extracelular.

La ingesta normal de Mg es de unos 300-400 mg al da, y se recomienda que en las embarazadas y nios sea algo mayor. El 40% del

Mg ingerido se absorbe en el intestino delgado, fundamentalmente en yeyuno e ileon. La entrada en la clula est mediada por el canal

de Mg que forma parte de la familia de TRPM. Varios factores inuyen en su absorcin: una alta ingesta de P o tatos la inhiben igual

que la aldosterona o la CT, mientras que la vitamina D, la hormona de crecimiento y la vitamina B6 probablemente la aumentan.
El Mg se elimina va renal, ya que las prdidas digestivas y por el sudor son pequeas en circunstancias normales [73]. La porcin

ultraltrable se ltra por el glomrulo y la mayor parte se reabsorbe en el tbulo: el 25% por el tbulo proximal, el 65 % por el asa de

Henle y el 5% en el tbulo distal. De modo que se excreta aproximadamente el 5% del Mg ltrado. El transporte en el asa de Henle es

fundamentalmente pasivo por va paracelular. En el tbulo distal se reabsorbe va transcelular por un canal similar al intestinal: TMRP6

[74].

El transporte tubular se modula por la concentracin de Ca y Mg en plasma y el volumen extracelular. Cuando la concentracin

plasmtica de Mg disminuye, aumenta la reabsorcin tubular y disminuye su eliminacin renal (hasta 12-24 mg al da); por el contrario,

la excrecin renal de Mg aumenta cuando su concentracin plasmtica es mayor de 2 mg/dl. La expansin de volumen tambin

disminuye la reabsorcin proximal de Mg. Los diurticos de asa y las tiazidas, la diuresis salina y de agua y la aldosterona disminuyen la

reabsorcin tubular de Mg.

HIPOMAGNESEMIA
El dcit de Mg viene denido por la disminucin del Mg corporal total, que suele reejarse en una concentracin plasmtica baja.

Existe una alta incidencia de hipomagnesemia en pacientes ingresados que oscila entre el 11 y el 60% si se consideran pacientes

hospitalizados [75] o en unidades de cuidados intensivos [76], respectivamente. En estos ltimos se ha asociado a una mayor

mortalidad.

Etiologa

Las causas incluyen tanto la falta de aporte como una aumento de las prdidas (prdidas intestinales, renales o por la piel). Mucho ms

raro es que exista un secuestro en el compartimento seo (Tabla 11).

Movimiento de Mg al interior de la clula

Puede observarse tras la paratiroidectoma en un hiperaparatirodismo severo. Ms raramente se produce durante la alimentacin de un

enfermo malnutrido [77]

Disminucin del aporte va intestinal

Puede producirse por una disminucin de la ingesta aunque slo en casos de malnutricin severa, ya que los mecanismos renales de

conservacin son muy ecientes. Un estudio clsico en poblacin norteamericana mostr que la ingesta habitual de Mg era menor de la

recomendada [78]. La hipomagnesemia de este origen se produce sobre todo en alcohlicos (hasta un 20-25% de los alcohlicos tienen

deciencia de Mg [79]) y en alimentaciones parenterales no suplementadas.

Otra causa son los defectos de la absorcin intestinal de Mg [80] que aparecen en la enfermedad celiaca, la enfermedad de Whipple, la

enfermedad inamatoria o tras la reseccin intestinal (fundamentalmente distal o tras ciruga baritrica). La esteatorrea tiene un papel

muy importante ya que la severidad de la hipomagnesemia se correlaciona con la magnitud de la grasa fecal.

Los inhibidores de la bomba de protones pueden inducir hipomagnesemia en algunos pacientes [81].

La diarrea puede ocasionar hipomagnesemia en ausencia de malabsorcin. Ms raramente las prdidas del tracto superior (fstulas

biliares o pancreticas, aspiracin nasogstrica prolongada) inducen por s solas hipomagnesemia ya que el contenido de Mg en estas
secreciones es muy bajo [82].

Prdidas cutneas

La hipomagnesemia puede aparecer tras un ejercicio extenuante, como en los corredores de maratn en los que se atribuye a las

prdidas por sudor y a un desplazamiento transitorio a las clulas. [83] En los quemados las prdidas cutneas pueden ser mayores a 1

gr/da [84].

Prdidas renales

La poliuria puede ser una causa de prdida renal, sobre todo en la diuresis osmtica (diabetes descompensada), pero tambin en la

fase de recuperacin de un FRA en rin nativo o trasplantado o en una diuresis postobstructiva.

Los frmacos productores de hipomagnesemia son mltiples, entre ellos destacan frmacos relativamente nuevos como los anticuerpos

monoclonales bloqueantes del receptor de factor de crecimiento epidrmico (cetuximab y panitumumab) que en tratamientos

superiores a 6 meses inducen hipomagnesemia en el 50% de los pacientes. [85] Estudios recientes muestran que estos frmacos

antagonizaran por vas intermedias la funcin del canal de Mg TRPM6 [86]. Entre los frmacos clsicos resaltar el cisplatino que induce

2
hipomagnesemia en el 100% de los tratados con dosis mayores a 50 mg/m [87]. La hipermagnesiuria inducida por este frmaco, junto

a la anfotericina B, se acompaan de hipocalciuria, por lo que la calcemia suele estar preservada.

Existen varias formas hereditarias de hipermagnesuria, muchas de ellas diagnosticadas en la infancia [88]. El sndrome de Bartter (ver

Trastornos del potasio) presenta hipomagnesemia con magnesiuria en un tercio de los casos, con una siopatologa similar a la inducida

por un diurtico del asa. El sndrome de Gitelman se diagnostica en adultos y se caracteriza porque cursa con hipocalciuria; en todos los

casos existe hipomagnesemia con magnesiuria, similar a la inducida por tiazidas [89].

Clnica

La hipomagnesemia se acompaa frecuentemente de hipocalcemia e hipopotasemia por lo que cuando se combinan todas estas

alteraciones es difcil saber si la hipomagnesemia es la nica responsable de los sntomas [90] [91].

Los principales signos y sntomas son neuromusculares, cardiacos y del sistema nervioso central y aparecen recogidos en la (Tabla 12).

De los signos recogidos destacar que el nistagmo vertical es un signo raro pero til ya que en ausencia de dao estructural nervioso las

nicas causas son la encefalopata de Wernicke y la hipomagnesemia severa. [92]

La relacin entre Mg y K an sigue estando poco clara, pero se considera que la hipomagnesemia produce hipopotasemia. Se sabe que

si existe deplecin de Mg la administracin de K no corrige la hipopotasemia hasta que se reponga el Mg y se cree que esto es porque

est bloqueado el canal ROMK [93]. En cuanto a la hipocalcemia est producida por la inhibicin de la secrecin de PTH [94], los

niveles bajos de 1,25 (OH)2 D3 circulante y la resistencia generada a la accin de ambos.

Diagnstico

La forma ms simple de evaluar la deciencia de Mg es la medicin de la concentracin plasmtica de Mg. Tras valorar la concentracin

plasmtica de Mg se debe determinar la magnesuria y la fraccin excretada de Mg (FEMg = [(Mgo x Crs)/(0,7 x Mgs x Cro)] x100) [95].
De modo que:1) Si la magnesuria es menor a 20 mg/da o la fraccin excretada de Mg es menor del 2%: la respuesta renal es correcta y

la hipomagnesemia se debe a redistribucin, a disminucin de ingesta o a prdidas gastrointestinales o por la piel.

2) Si la magnesiuria es mayor a 20 mg/da o la fraccin excretada de Mg es mayor al 2% nos indica que la hipomagnesemia se debe a

prdidas renales.

Un punto importante es que si existe una fuerte sospecha clnica de dcit de magnesio y la magnesemia es normal se podra hacer un

test de tolerancia al Mg basndose en dos consideraciones fundamentales: la primera que el 30% del Mg se liga a la albmina y no se

puede determinar la fraccin libre activa y la segunda que se puede tener una concentracin de Mg plasmtico normal y an as tener

deciencia de Mg intracelular. Esto es lo que se denomina deciencia funcional de Mg. La forma de evaluarla es por medio de un test de

tolerancia [96]. Aunque existen varias formas de realizacin en general consiste en:

1) Medicin de la excrecin basal de Mg y creatinina en orina de 24 h.

2) Administracin de una infusin de Mg a dosis de 0,2 mg/kg en 50 ml de glucosado 5% en 4 h.

3) Desde el comienzo de dicha infusin se debe recoger la orina de 24 h y volver a medir creatininuria y magnesuria.

4) Posteriormente se calcula el porcentaje de Mg retenido

1. Si se retiene > 50% del Mg infundido = deplecin severa

2. Si se retiene > 25% pero < 50% = deplecin probable

Este test se usa ms en investigacin que en la prctica clnica.

Tratamiento

Prevencin

La primera medida teraputica es la prevencin. Los sujetos ms susceptibles son: enfermos con diarrea crnica, nutricin parenteral,

tratamiento diurtico, mujeres embarazadas o en periodo de lactancia y nios. Se recomienda una ingesta diaria de Mg de 420 mg en

hombres y 320 mg en mujeres. Si no hay una ingesta suciente podra administrarse diariamente un suplemento oral, teniendo en

cuenta que se absorbe una media del 33% de lo ingerido. En el caso de la nutricin parenteral suplementarla con unos 10 mEq/da

Tratamiento

Una vez existe un dcit sintomtico hay que administrar Mg; aunque no est clara la importancia de tratar las deciencias

asintomticas, deberan tratarse todas aquellas que sean severas (Mg <1,4 mg/dl) o los que se acompaen de hipocalcemia o

hipopotasemia.

Si existe hipomagnesemia sin sntomas se puede dar Mg oral. Las diferentes presentaciones comercializadas en Espaa aparecen

recogidas en la (Tabla 13), aunque se sabe poco sobre su biodisponibilidad o ecacia. Todas ellas producen diarrea, por lo que la dosis

mxima tolerada suele ser de 300 mg/da. En pacientes que tienen unas prdidas inapropiadas de Mg, los diurticos ahorradores de

potasio que bloquean el canal de sodio en el tbulo distal, como la amilorida o el triamterene [97], pueden ser tiles. Estos frmacos
pueden usarse en pacientes refractarios al tratamiento oral o en aquellos que requieren dosis muy elevadas de Mg. En Espaa, la

amilorida sola no est comercializada, pero puede conseguirse a travs de medicamentos extranjeros. En cuanto a las

recomendaciones dietticas, se puede decir en general que todos aquellos alimentos ricos en potasio tambin lo son en Mg.

En las formas graves o en pacientes hospitalizados se administra de forma intravenosa porque es ecaz, barato y bien tolerado. La

forma habitual es el sulfato de Mg. La dosis inicial depender de la urgencia de la situacin clnica [98]. Lo habitual es administrar una

ampolla de sulfato de Mg (12 mEq) seguido de una perfusin en 20 minutos de 0,16-1,62 mEq de Mg elemento/minuto. En el resto de

los casos una administracin ms lenta es segura. Adems hay que tener en cuenta que el Mg administrado se equilibra lentamente

con el espacio intracelular pudindose perder en orina hasta el 50% del Mg administrado, de modo que una administracin lenta y

continuada puede disminuir las prdidas urinarias y ser mucho ms ecaz para rellenar el espacio intracelular.

Aunque el dcit no se puede deducir de la concentracin srica, se asume un dcit de 1-2 mEq/kg de peso que puede reemplazarse

de mltiples formas. Una de ellas podra ser administrar 60 mEq en las primeras 24 horas (5 ampollas de sulfato de Mg) y luego en los

das siguientes 36-48 mEq/da (3-4 ampollas), mantenindolo entre 3-7 das. Es necesario tener en cuenta que deben hacerse controles

diarios y que debe seguir administrndose 1 2 das despus de que el Mg plasmtico se normalice para rellenar los depsitos

intracelulares. En los pacientes con ERC el dcit debe sustituirse con la mitad de lo expuesto y con controles ms frecuentes.

El efecto secundario fundamental es la induccin de hipermagnesemia (ver despus). Monitorizar los reejos puede ser til para

detectar una sobredosicacin. Tambin puede inducir una disminucin aguda del Ca inico y precipitar tetania y la ltima desventaja

terica es que puede inducir kaliuresis.

Hipermagnesemia
La hipermagnesemia es un trastorno muy poco frecuente ya que el rin tiene una gran capacidad de excrecin de Mg. Una vez se

excede el umbral de reabsorcin todo el exceso es eliminado en la orina, de modo que la magnesemia est condicionada por el FG. De

este modo la hipermagnesmia ocurre en dos situaciones: cuando hay una disminucin del FG o si existe un exceso de aporte.

Etiologa

Las cifras de Mg tienden a aumentar cuando el FG cae por debajo de 20 ml/min y suelen mantener concentraciones en torno a 2,5

mg/dl, aumentando slo de forma signicativa si el paciente recibe al mismo tiempo anticidos u otros aportes. [99]

Otros grupos de riesgo son embarazadas que reciben Mg para la preeclampsia y sus recin nacidos, enfermos que toman grandes

cantidades de anticidos o laxantes con Mg, sobre todo si tienen ERC concomitante o una enfermedad inamatoria intestinal,

obstruccin o perforacin que pudiera aumentar la absorcin [100].

Se ha descrito en otras circunstancias (Figura 6)pero el mecanismo es desconocido.

Clnica y diagnstico

Es una situacin seria y potencialmente mortal. Cuando se produce de forma progresiva no suele acompaarse de

sntomas [101]. Estos aparecen cuando la concentracin de Mg es superior a 4-6 mg/dl. y pueden ser: hipotensin, nauseas, vmitos,

enrojecimiento facial, retencin urinaria e leo. Si no se trata puede evolucionar a disminucin de reejos tendinosos, debilidad, parlisis
muscular, letargia, bradicardia, bradiarritmias, depresin respiratoria, asistolia y parada cardiaca.

El diagnstico se basa en los hallazgos del laboratorio y en la historia clnica.

Tratamiento
Los pacientes con hipermagnesemia moderada y buena funcin renal slo precisan la suspensin de la fuente de aporte.

Si hay toxicidad, por ejemplo cardiaca, se puede producir un antagonismo temporal del efecto del Mg mediante la administracin de Ca

intravenoso (cloruro clcico infundido por una va central en 2-5 minutos o gluconato clcico por va perifrica). Por otro lado se debe

aumentar la eliminacin renal de Mg mediante el aporte de volumen y la administracin de furosemida.

En los pacientes con ERC la nica forma de eliminar el Mg es mediante dilisis, que es extremadamente ecaz ya que consigue

aclaramientos de hasta 100 ml/min [102]. Para decidir la concentracin de Mg en el lquido de dilisis (suele oscilar entre 0,6 a 1,2

mg/dl) hay que tener en cuenta que si es igual a la concentracin de Mg srica total tendremos una ganancia de Mg, ya que existir un

gradiente positivo porque la fraccin ultraltrable en plasma es el 70% del total.

Si existe peligro de parada cardiorespiratoria hay que intubar al enfermo y poner marcapasos si es necesario mientras que se extrae el

exceso de Mg. Todas estas medidas aparecen resumidas en la (Tabla 14).