A.

PENGERTIAN
Keamanan adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis atau
bisa juga keadaan aman dan tentram (Potter& Perry, 2006)
Kenyamanan sering diartikan sebagai suatu keadaan bebas dari nyeri (
Kolcaba,1992 dalam Potter & Perry)

B. POHON MASALAH

NYERI AKUT

NYERI
KERUSAKAN INTEGRITAS
JARINGAN
Tanda dan Gejala :
1. Perubahan posisi untuk
Tanda dan Gejala :
melindungi nyeri
1. Cedra jaringan
2. Perubahan selera makan
2. Jaringan rusak
3. Sikap melindungi area nyeri
4. Sikap tubuh melindungi

Cidera atau Luka

Terjadinya gangguan Terjadinya penurunan sistem
penciuman dan imun dalam tubuh sengingga
Terjadinya paralisis, kelemahan memudahkan terserang
pengelihatan yang dapat
otot, dan penuruan kesadaran
mempengaruhi adaptasi penyakit
menimbulkan terjadinya injuri
(luka) Keadaan Imunitas
Gangguan Persepsi
Status Mobilisasi Sensori

Gambar 1. Pohon masalah Gangguan Rasa Aman dan Nyaman

C.
(NANDA,2015,Potter & Perry,2002)

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan fisik : Mengetahui adanya bentuk tubuh abnormal atau
respon nyeri
2. Pemeriksaan USG (bila terjadi nyeri tekan pada abdomen)
3. Pemeriksaan Rontgen : Untuk mengetahui adanya organ yang
abnormal yang menimbulkan ketidaknyamanan
4. Pemeriksaan laboratorium : Untuk mengetahui adanya infasi
mikroorganisme penyebab penyakit
(Hidayat,2006)
 D. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Non farmakologi :
a. Distraksi : Mengalihkan perhatian ke sesuatu yang menarik
b. Relaksasi : Dapat dilakukan dengan pengaturan pola nafas
panjang.
c. Stimulasi kulit : tindakan yang dapat mengurangi rasa nyeri
seperti pijatan dan kompres (hamhat dan dingin)
2. Farmakologi :
a. Pemberian obat analgesik
b. Perawatan luka : Jika terdapat cidera atau luka pada bagian
tubuh
(Asmadi,2008)

E. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Menurut pola fungsi Gordon 1982, terdapat 11 pengkajian pola fungsi
kesehatan :
1) Pola Kesehatan : Menggambarkan pola pemahaman klien tentang
kesehatan, dan bagaimana kesehatan mereka diatur.
2) Pola Nutrisi : Menggambarkan kinsumsi relatif terhadap kebutuhan
metabolik dan suplai gizi : meliputi pola konsumsi makanan dan
cairan, keadaan kulit, rambut, kuku dan membran mukosa, suhu
tubuh, tinggi dan berat badan
3) Pola Eliminasi : Menggambarkan pola fungsi (usus besar, kandung
kemih, dan kulit), termasuk pola individu seehari-hari, peerubahan
atau gangguan, dan metode yang digunakan untuk mengendalikan
ekskresi
4) Aktivitas dan Latihan : Menggambarkan pola olahraga, aktivitas,
pengisian waktu senggang, dan rekreasi ; termasuk aktivitas
kehidupan sehari-hari, tipe dan kualitas olahraga, dan faktor-faktor
yang mempengaruhi pola aktivitas (seperti otot-saraf, respirasi, dan
sirkulasi).
Kaji pasien mengenai :
a. Aktivitas kehidupan sehari-hari
b. Kemampuan untuk merawat diri sendiri (berpakaian, mandi,
makan, kamar mandi)
 c. Mandiri, bergantung, atau perlu bantuan
d. Data pemeriksaan fisik (pernapasa, kardiovaskular,
muskuloskeletal, neurologi)
Cara mengkaji pasien :
a. Apakah anda mersanya nyeri saat anda mengerakkan salah
satu anggota tubuh anda ?
b. Apakah anda merasa tidak nyaman dengan kondisi anda saat
ini ?
c. Bagaimana dengan aktivitas anda sehari-hari apakah
(mandiri, bergantung, atau perlu bantuan) dari orang terdekat
anda ?
5) Tidur dan Istirahat : Menggambarkan pola tidur, istirahat, relaksasi
dan setiap bantuan untuk merubah pola tersebut
Kaji pasien mengenai :
a. Gejala gangguan pola tidur
b. Faktor yang berhubungan (nyeri, suhu, proses penuaan dll)
c. Data pemeriksaan fisik (lesu, kantung mata, keadaan umum,
mengantuk)

Cara mengkaji pasien :

a. Apakah anda memiliki masalah dengan tidur anda ?
b. Apakah ada faktor seperti nyeri yang mengganggu tidur
anda ?
c. Bagaimana dengan waktu tidur anda ?
6) Sensori, Presepsi dan Kognitif : Menggambaekan pola persepsi-
sensori dan pola kognitif ; meliputi keadekuatan bentuk sensori
(penglihatan, pendengarsn, perabaan, pengecapan, dan penghidu),
pelaporan mengenai persepsi nyeri, dan kemampuan fungsi kognitif.
Kaji pasien mengenai :
a. Gambaran tentang indra khusus (penglihatan, penciuman,
pendengar, perasa, peraba)
 b. Persepsi ketidaknyamanan nyeri (pengkajian nyeri secara
komprehensif)
c. Keyakinan budaya terhadap nyeri
d. Tingkat pengetahuan klien terhadap nyeri dan pengetahuan
untuk mengontrol dan mengatasi nyeri
e. Data pemeriksaan fisik yang berhubungan (neurologis,
ketidaknyamanan)
Cara mengkaji masalah pasien :
a. Adakah masalah pada alat pengindraan anda (pengelihatan,
penciuman, pendengaran, perasa, peraba) ?
b. Apakah itu mengganggu rasa aman dan nyaman anda ?
c. Bagaimana persepsi anda tentang nyeri yang anda alami ?
d. Apakah anda tau bagaimana cara mengatasi nyeri ?
e. Bagaimana keyakinan anda terhadap nyeri yang anda alami ?
7) Konsep diri : Menggambarkan bagaimana seseorang memandang
dirinya sendiri ; kemampuan mereka, gambaran diri, dan perasaan.
8) Seksual dan Reproduksi : Menggambarkan kepuasan atau
ketidakpuasan dalam seksualitas ; termasuk status reproduksi wanita,
pada anak-anak bagaimana dia mampu membedakan jenis kelamin
dan mengetahui alat kelaminnya.
9) Pola Peran Hubungan : Menggambarkan pola keterikatan peran
dengan hubungan ; meliputi persepsi terhadap peran utama dan
tanggung jawab dalam situasi kehidupan saat ini.
10) Manajemen Koping Setress : Menggambarkan pola koping umum,
dan keefektifan ketrampilan koping dalam mentoleransi stress.
11) Sistem Nilai Dan Keyakinan : Menggambarkan pola nilai, tujuan
atau kepercayaan (termasuk kepercayaan spiritual) yang
mengarahkan pilihan dan keputusan gaya hidup.
(Patricia,1996)

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan integritas jaringan : Cedera pada membran mukosa,
kornea, sistem integumen, fascia muskular, otot, tendon, tulang,
kartilago, kapsul sendi, dan/atau ligamen.
Batasan karakteristik :
a. Cedera jaringan
b. Jaringan rusak
Faktor yang berhubungan :
a. Agens cedera j. Kurang
kimiawi (mis., luka pengetahuan
bakar, kapsasin, tentang
metilien klorida, perlindungan
agen mustrad) interias jarinan
b. Agens k. Kuran penetahuan
farmaseutikal tentang
c. Faktor mekanik
pemeliharaan
d. Gangguan
integritas jaringan
metabolisme
l. Kurang volume
e. Gangguan sensasi
f. Gangguan sirkulasi cairan
g. Hambatan m. Neuropati perifer
n. Prosedur bedah
mobilitas fisik
o. Suhu linkungan
h. Kelebihan volume
ekstrem
cairan
p. Suplai daya voltase
i. Ketidakseimangan
tinggi
status nutrisi (mis.,
q. Terapi radiasi
obesitas, r. Usia ekstrem
malnutrisi)
(NANDA,2015)
2. Nyeri akut : Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan
yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensi atau yang
digambarkan sebagai kerusakan (International Association for the Study
of Pain) ; awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan
hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi
Batasan karakteristik :
a. Ekspresi wajah c. Fokus pada diri
nyeri sendiri
b. Fokus menyempit d. Perilaku distraksi
 e. Perubahan posisi g. Putus asa
h. Sikap melindungi
untuk menghindari
area nyeri
nyeri
i. Sikap tubuh
f. Peruahan selera
melindungi
makan
Faktor yang berhubungan
a. Agens cedera biologis (mis., infeksi, iskemia, neoplasma)
b. Agens cedera fisik (mis., abses, amputasi, luka bakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur bedah, trauma, olahraga
berlebihan )
c. Agens cedera kimiawi (mis., luka bakar, kapsasin, metilien
klorida, agen mustrad)
(NANDA,2015)

G. RENCANA KEPERAWATAN

Tabel 1. Kerusakan Integritas Jaringan

No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan (NOC) (NIC)
1 Kerusakan Setelah dilakukan Perawatan Luka :
integritas jaringan asuhan keperawatan 1. Monitor karakteristik 1. Agar mengetahui
berhubungan selama 3X24 jam luka luas dan warna bagaimana
dengan gangguan diharapkan status perkembangan luka
metabolisme kerusakan integritas pasien
jaringan px menurun 2. Bersihkan dengan 2. Mempercepat proses
dengan KH : NaCl atau cairan yang penyembuhan luka
1. Tempratur kulit tidak beracun. pasien
(skala 1-5) 3. Ganti posisi pasien 3. Mengurangi
2. Nekrosis (skala 1- setiap 2 jam, jika penekanan pada satu
5) memungkinkan titik tubuh, dan
3. Perfusi jaringan mengurangi terjadin
(skala 1-5) luka baru
4. Sensasi (skala 1-5) 4. Bandingkan dan catat 4. Agar mengetahui
perubahan pada luka perkembangan luka
secara teratur selama perawatan

Tabel 2. Nyeri Akut

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan (NOC) (NIC)
1 Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri :
berhubungan keperawatan selama 3X24 1. Lakukan 1. Agar dapat
dengan agens jam diharapkan nyeri akut pengkajian nyeri mengetahui lokasi
cedera fisik pada px menurun dengan komperhensif nyeri dan faktor
KH : yang meliputi pencetus nyeri
1. Mengenali skala nyeri lokasi dan faktor sehingga memudahkan
(skala 1-5) pencetus tenaga kesehatan
2. Menjelaskan faktor untuk memberikan
pencetus (skala 1-5) tindakan
3. Menggunakan 2. Ajarkan prinsif- 2. Agar pasien dapat
pengukuran prinsif manajemen mengatasi nyeri secara
pencegahan (skala 1-5) nyeri mandiri
4. Membatasi 3. Berikan informasi 3. Agar pasien
penggunaan obat mengenai mengetahui
analgetik (skala 1-5) antisipasi nyeri bagaimana cara
mengantisifasi nyeri
4. Pastikan 4. Agar rasa nyeri pasien
perawatan teratasi dengan cepat
analgetik pasien
dengan
pemantauan dosis
dan terapi yang
tepat

H. IMPLEMENTASI
Dilakukan berdasarkan interverensi

I. EVALUASI
a. Evaluasi Formatif (merefleksikan observasi perawat dan analisis
terhadap klien terhadap respon langsung pada intervensi keperawatan)
b. Evaluasi Sumatif (Merefleksikan rekapitulasi dan sinopsi observasi dan
analisis mengenai status kesehatan klien terhadap waktu.

J. REFERENSI
Asmadi. 2008. Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta : EGC

Bulechrck, Goria M., dkk. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC)

Ed. 6. United Kingdom: Elsevier

Herdman, T Heater. 2015. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi

2015-2017. Jakarta : EGC

Hidayat, A. A. 2005. Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta : EGC

Moorhead, Sue., dkk. 2013. Nursing Outcomes Clasification (NOC) Ed.5.

Uniteed Kingdom : Elsevier

Potter, Patricia. A. 1996.Pengkajian Kesehatan Ed. 3. Jakarta : EGC

Potter, P.A, Perry, A.G. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan :
Konsep, Proses, dan Praktik Ed : 4 Volume 1. Jakarta : EGC

LAPORAN PENDAHULUAN
PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN
AMAN DAN NYAMAN

DI RUANG ANGSA WANGAYA

OLEH

I DEWA GEDE WISNU BUDI SURYAWAN

P07120215052
DIV KEPERAWATAN TINGKAT 2 SEMESTER III

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2016/2017
REVISI