You are on page 1of 1

ZLECENIE NA ZAOPATRZENIE W WYROBY MEDYCZNE* IV.

POTWIERDZENIE UPRAWNIENIA DO ZAOPATRZENIA WNIOSKOWANYM WYROBEM MEDYCZNYM

WYPENIA PRACOWNIK ODDZIAU WOJEWDZKIEGO


Numer ewidencyjny zlecenia: . Kod tytuu uprawnienia ...

NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA


wyczy formularz
Kod tytuu uprawnienia dodatkowego .. nr dokumentu ..

Nazwa i numer oddziau wojewdzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia:


_____________________________________________________________________________________
Piecztka lub nadruk zawierajce dane adresowe przedsibiorstwa podmiotu leczniczego/praktyki Limit finansowania ze rodkw publicznych .... Refundacja Narodowego Funduszu Zdrowia .%
zawodowej wraz z numerem REGON oraz numerem umowy z NFZ
I. DANE WIADCZENIOBIORCY Przyczyna odmowy potwierdzenia prawa do refundacji

Nazwisko i imi: .
Adres zamieszkania
Kod pocztowy: . Miejscowo: ... Data potwierdzenia zlecenia ..

Ulica .. nr domu ..m. ..

Numer PESEL, a w przypadku jego braku nazwa i


_________________________________________________
numer dokumentu potwierdzajcego tosamo:
Podpis i piecztka pracownika oddziau wojewdzkiego
UPRAWNIONA DO WYSTAWIENIA ZLECENIA LUB KONTYNUACJI ZAOPATRZENIA

Narodowego Funduszu Zdrowia


II. OKRELENIE WYROBU MEDYCZNEGO** V. POTWIERDZENIE ODBIORU WYROBU MEDYCZNEGO U WIADCZENIODAWCY

WYPENIA PODMIOT REALIZUJCY CZYNNOCI Z ZAKRESU ZAOPATRZENIA W WYROBY MEDYCZNE


Liczba porzdkowa wyrobu medycznego
/
________________________ _______________________________________________
liczba sztuk Data przyjcia do realizacji Piecztka podmiotu realizujcego czynnoci z zakresu
zaopatrzenia w wyroby medyczne, w tym adres miejsca
Okrelenie wyrobu medycznego wraz z pisemnym uzasadnieniem (np. wedug klasyfikacji ICD-10): ...
udzielania wiadcze wraz z numerem umowy z NFZ
tekst przykadowy;
.
usu go i wpisz informacje Liczba sztuk Dane dotyczce wyrobu medycznego (wytwrca, model, nazwa handlowa) .
.
zgodne z wymaganiami NFZ
....... .
WYPENIA OSOBA

Zaopatrzenie: .
prawostronne lewostronne nie dotyczy

Soczewki okularowe korekcyjne Cena detaliczna wyrobu medycznego Kwota refundacji Dopata wiadczeniobiorcy .

Sfera Cylinder O Pryzma Potwierdzam wydanie wyrobu medycznego zgodnie ze zleceniem


OP Odlego renic
Do dali
OL mm
OP Odlego renic
Do bliy
OL mm _____________________________________________
Data, piecztka i podpis osoby realizujcej zlecenie
III.DODATKOWE WSKAZANIA ZLECAJCEGO ZAOPATRZENIE: .................................
Potwierdzam odbir wyrobu medycznego zgodnie ze zleceniem
tekst przykadowy; usu go

lub wpisz zalecenia zlecajcego
.
wrzesie 2017, padziernik 2017, listopad 2017
Miesic, ktrego dotyczy zaopatrzenie comiesiczne: ___________________________________________________________
Data odbioru, imi i nazwisko, numer PESEL, a w przypadku jego braku
nazwa i numer dokumentu potwierdzajcego tosamo osoby odbierajcej
(wypeni drukowanymi literami)

_______________________ ____________________________________________________ _________________________________


Data wystawienia zlecenia Piecztka i podpis osoby uprawnionej do wystawienia zlecenia podpis osoby odbierajcej***
lub kontynuacji zaopatrzenia wraz z numerem prawa
wykonywania zawodu
* Zlecenie na zaopatrzenie comiesiczne moe by wystawione na okres nie duszy ni trzy kolejne miesice. Zlecenie na zaopatrzenie comiesiczne
moe zosta zrealizowane wycznie w miesicach, na ktre zostao wystawione, z wyczeniem miesicy, ktre upyny.
** Zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji lekw, rodkw spoywczych specjalnego *** W przypadku osoby niewidomej form potwierdzenia odbioru moe by rwnie faksymile podpisu zoona w obecnoci osoby wydajcej
przeznaczenia oraz wyrobw medycznych (Dz. U. Nr 122, poz. 696, z pn.zm.). wyrb medyczny.