You are on page 1of 1

ZLECENIE NAPRAWY WYROBU MEDYCZNEGO V.

POTWIERDZENIE NAPRAWY WYROBU MEDYCZNEGO U WIADCZENIODAWCY


wyczy formularz

WYPENIA PODMIOT REALIZUJCY CZYNNOCI Z ZAKRESU ZAOPATRZENIA W WYROBY


Numer ewidencyjny zlecenia:.
_______________________ _______________________________________
I. DANE WIADCZENIOBIORCY Data przyjcia do realizacji Piecztka podmiotu realizujcego czynnoci
Nazwisko i imi: z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne
Adres zamieszkania
Kod pocztowy: . Miejscowo : ..
Dane dotyczce wyrobu medycznego (wytwrca, model, nazwa handlowa)
Ulica .. nr domu .. m. ..

WYPENIA PRACOWNIK ODDZIAU WOJEWDZKIEGO NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

Numer PESEL, a w przypadku jego braku nazwa i


numer dokumentu potwierdzajcego tosamo Opis przeprowadzonej naprawy wraz ze specyfikacj: ..

II. OKRELENIE WYROBU MEDYCZNEGO .


Dane dotyczce wyrobu medycznego (wytwrca, model, nazwa handlowa) wraz z pisemnym uzasadnieniem, numer

MEDYCZNE
ewidencyjny zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne, na podstawie ktrego zostao zrealizowane wiadczenie .

.
To jest tekst przykadowy.


Usu go i wpisz zgodnie z wymaganiem NFZ.

III. POTWIERDZENIE UPRAWNIENIA DO NAPRAWY WYROBU MEDYCZNEGO .

Kod tytuu uprawnienia . Na wyej wymienion napraw udzielam okresu gwarancji.

Kod tytuu uprawnienia dodatkowego nr dokumentu Cena naprawy wyrobu medycznego .

Nazwa i numer oddziau wojewdzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia ...


Potwierdzam napraw wyrobu medycznego, wykonan zgodnie ze zleceniem.
Okrelenie wyrobu medycznego*:

Liczba porzdkowa wyrobu medycznego* / ____________________________________________________


Data, piecztka i podpis podmiotu realizujcego czynnoci
Limit ceny naprawy* . z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne

Przyczyna odmowy potwierdzenia prawa do refundacji naprawy . VI. POTWIERDZENIE ODBIORU


Potwierdzam odbir naprawionego wyrobu medycznego

WYPENIA OSOBA ODBIERAJCA


Data potwierdzenia zlecenia
__________________________________________________________
IV. INFORMACJA DLA WIADCZENIOBIORCY Data odbioru, imi i nazwisko, numer PESEL, a w przypadku jego braku
nazwa i numer dokumentu potwierdzajcego tosamo osoby odbierajcej
Zostaem poinformowany, e w przypadku dokonania naprawy i wykorzystaniu czci lub caoci tego limitu okres
(wypeni drukowanymi literami)
uytkowania wyrobu medycznego ulega wydueniu proporcjonalnie do wykorzystanej czci limitu naprawy, z
zaokrgleniem w d do penego miesica.
Okres uytkowania wyrobu medycznego ulega wydueniu do:..

______________________________________
Data i podpis osoby wnioskujcej _________________________________
podpis osoby odbierajcej**

_____________________________________
Podpis i piecztka pracownika
oddziau wojewdzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia
* Zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji lekw, rodkw spoywczych specjalnego ** W przypadku osoby niewidomej form potwierdzenia odbioru moe by rwnie faksymile podpisu zoona w obecnoci osoby wydajcej wyrb
przeznaczenia oraz wyrobw medycznych (Dz. U. Nr 122, poz. 696, z pn. zm.). medyczny.

Related Interests