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TERAPIA COMPRESIVA EN LA LCERA

VENOSA O ESTSICA

La terapia compresiva -piedra angular del tratamiento de la lcera venosa- es,


probablemente, el tratamiento ms antiguo, el ms efectivo y el ms frecuentemente
utilizado para el control de la hiperpresin y de la insuficiencia venosa. Antes de
aplicarlo, siempre hay que descartar que exista un compromiso arterial.

El vendaje compresivo produce un satisfactorio apoyo hemodinmico y comodidad al


paciente -que puede continuar su actividad habitual-, favoreciendo la formacin del
tejido de granulacin en las lceras venosas. Deber realizarse el tratamiento cuando el
edema sea menor, por la maana en la cama o, al menos, despus de una sesin de
elevacin de las piernas.

El vendaje en la lcera venosa tiene como objetivos, reducir el edema (evitando el


estasis y la hiperpresin venosa del miembro) y mejorar el retorno venoso.

El tratamiento principal de la lcera venosa crnica incluye terapia compresiva,


ejercicio y elevacin de la pierna en el reposo.

TCNICA

La toma de pulsos dstales ha de ser un acto rutinario antes de efectuar cualquier tipo de
vendaje de las extremidades, bien sea vascular o funcional.

En el momento de realizar el vendaje compresivo, la presin venosa sobre las paredes


de los vasos sanguneos debe ser la mnima posible. En ortostatismo se calcula que esta
presin es >80 mm. Hg. y disminuye a < 10 mm. Hg en posicin de Trendelenbourg,
por lo que es sta la posicin ms adecuada para realizar el vendaje compresivo; no
debe hacerse con el paciente sentado ni con la pierna en declive.

En enfermos con insuficiencia cardiaca congestiva o pacientes muy obesos se respetar


la postura ms confortable para el paciente, evitando en lo posible ngulos en la femoral
o a la altura de la ingle.

En presencia de edema blando importante, algunos autores desaconsejan el vendaje


compresivo, ya que puede originar flictenas. En este caso se aconsejar reposo absoluto
en postura de Trendelenbourg y se iniciar el vendaje cuando el edema disminuya.

Todo el vendaje debe seguir un sentido ascendente adaptndolo a las caractersticas de


la pierna. Se aadir venda cuando sea preciso y se cortar el sobrante. Se inicia
siempre en la base o raz de los dedos, debiendo cubrir hasta el hueco poplteo, o bien
hasta el pliegue inguinal, segn cual sea la zona interesada.

Las vueltas de la venda pueden realizarse en forma circular o en espiga. Las vueltas
circulares mantienen siempre la misma presin y es la manera ms aconsejable de
efectuar el vendaje. La modalidad en espiga efecta una vuelta ascendente y otra
descendente, por lo que incumple la condicin de mantener siempre el sentido. En las
superficies cncavas (canales retromaleolares) puede aumentarse la presin colocando
rollos de algodn, gasa o venda.

La presin ptima que debe ejercer el vendaje oscila cutre 35 y 40 mm. Hg. debiendo
disminuir gradualmente a medida que se asciende por la pierna para favorecer la accin
de bombeo que ejercen los msculos de la pantorrilla. La presin de la venda est en
relacin con el nmero de capas; por ejemplo, con la venda del ancho estndar de 10
cm., dos capas de venda (5 cm. de venda libre) en cada vuelta producen una presin de
15 mm. Hg aproximadamente, se va aumentando sucesivamente el nmero de capas,
hasta un mximo de 5 capas de venda (2 cm. de venda libre en cada vuelta), que
producirn 40 mm. Hg. Siempre se deber utilizar el mismo tipo de venda. La presin
ideal es aquella que el paciente tolera sin perjuicio de su confortabilidad, el 70% de los
pacientes comentan encontrarse mejor con presiones entre 30 a 40 mm. Hg.

Algunos pacientes no aceptan fcilmente la contencin elstica. Por ello, dedicaremos el


tiempo necesario a escuchar sus objeciones, experiencias pasadas, problemas estticos,
etc., y a intentar resolver sus recelos.

MATERIAL UTILIZADO EN TERAPIA COMPRESIVA

Para la realizacin de la terapia compresiva se pueden utilizar medias de compresin


elstica o vendas.

Medias elsticas:

Quiz el vendaje compresivo ms usado sean las medias elsticas, se comercializan en


tres tipos estandarizados de compresin, ligera, media y fuerte; sta ltima es la ms
eficaz, aunque tambin hay que decirlo incmoda de llevar. Es tambin evidente que las
medias completas o leotardos proporcionan una proteccin muy superior a la que se
consigue con el uso de medias parciales en bota o calcetn. Se caracterizan por tener
compresin gradualmente decreciente, mxima en el tobillo y mnima en el muslo: 50%
en el muslo, de 65% a 75% en la rodilla y en la pantorrilla y 100% en el tobillo,
actuando de la misma manera que el impulso natural de los msculos de la pierna.

Es aconsejable el uso gradual de compresin; es decir, empezar por una media de


compresin ligera, aumentando progresivamente.

Deben colocarse antes de levantarse o, al menos, inmediatamente despus de la ducha, y


quitarse por la noche al acostarse.

Durante el verano, la sintomatologa de la insuficiencia crnica se agrava y, debido al


calor, la media es peor tolerada; sin embargo, es conveniente seguir utilizndola, al
menos en las primeras horas de la maana.

Deberemos adecuar la compresin a las caractersticas del paciente. La elasticidad de la


media tiene una duracin aproximada de seis meses, pasados los cuales seria
conveniente renovarlas.
Las caractersticas de los distintos tipos de medias de compresin elsticas que
actualmente existen en el mercado se reflejan en la tabla siguiente.

COMPRESIN DENSIDAD PRESIN INDICACIONES


Embarazo sin riesgo
vascular
18-24 mm
LIGERA 70 Viajes prolongados
Hg.
Trabajos en ortostatismo

Embarazos con riesgo


Varices discretas
Prevencin de TVP en no
encamados
22-29 mm Riesgo de insuf. venosa en
MODERADA 140
Hg. profesiones que requieran
estar de pie
Prevencin de varices
primarias

Insuficiencia venosa
crnica leve
Tromboflebitis
30-40 mm Profilaxis de la lcera
FUERTE 280
Hg. cicatrizada
Varices tronculares o
sintomticas

Pacientes con insuficiencia


crnica con edema
EXTRA- 37-49 mm
420 reversible
FUERTE Hg.
lcera estsica en activo

Vendas Vendas de compresin y sus caractersticas: La presin terapetica lograda por


la aplicacin de vendas de compresin depende de un nmero de parmetros fsicos y de
varias propiedades de los materiales, adems la tcnica del vendaje juega un papel
importante. La presin de compresin es la presin ejercida por el vendaje de
compresin en el tejido, normalmente se mide en mmHg.

Restauracin de fuerza y fatiga. La importancia de la presin de compresin depende de


la fuerza requerida para extender el vendaje. Esta a su vez viene determinada por las
propiedades elsticas de la venda. A una mayor proporcin de componentes elsticos
corresponde una mayor liberacin de energa al restaurar fuerza, tras la aplicacin del
vendaje pretensado, y la compresin es ms fuente. Tras un uso prolongado la venda
pierde elasticidad y por lo tanto fuerza restauradora. Sufre "fatiga". Las vendas de tejido
elstico de compresin - elsticas meramente por su trama sufren fatiga con relativa
rapidez, mientras que las vendas permanentemente elsticas, que contienen caucho o
poliuretano, conservan su elasticidad durante largo tiempo.

Presin en reposo y en actividad: Si una venda elstica es aplicada a msculos relajados


ejerce cierta presin en el tejido, incluso en reposo. Esta presin en reposo depende de
la elasticidad de la venda, de la tensin que se le da al ponerla y del nmero de capas de
venda. Los msculos en movimiento deben funcionar contra la resistencia de la venda.
La presin en actividad est influenciada por los mismos parmetros que la presin en
reposo

Gradiente de presin: Para mantener el gradiente de presin sangunea venosa, debe


existir una disminucin de presin de distal a proximal, cuando se utilice compresin.
En la pierna la regin de mxima presin est normalmente en la zona maleolar Con
vendas de compresin, el gradiente de presin se produce por medio de tcnicas de
vendaje especificas para cada caso indicado y adecuando el material al mismo.

Equilibrio de presin en las concavidades: Para compensar las hendiduras anatmicas


que rodean a las prominencias, por ej., alrededor de los tobillos, se cortan trozos de
gomaespuma a medida y se colocan en las (cf. p. 30). Esto asegura que la presin
aplicada se trasmita tambin a las concavidades y no se quede slo en las prominencias.

Elasticidad: La densidad del material, de la trama y del hilo determina las propiedades
elsticas de la venda de compresin. Las vendas inelsticas no son extensibles. Ofrecen
el mejor apoyo a los msculos en funcionamiento, es decir, poseen una alta tensin en
actividad, a la que se aade una baja tensin en reposo. Las vendas inelsticas se aplican
siempre sin tensin.

Las vendas de tejido elstico son las extensibles simplemente por su trama y no
contienen fibras elastomricas. Algunas vendas de algodn, por ej. Comprilan de
Beiersdorf recuperan la elasticidad textil incluso tras repetido uso debido al
encogimiento despus del lavado.

Las vendas permanentemente elsticas contienen un pequeo porcentaje de hilos de


caucho, niln o poliuretano que recuperan casi totalmente su estado original tras la
extensin. Como consecuencia de ello, se produce una fuerza relativamente elevada en
el tejido de la venda.

Extensibilidad :Las vendas de baja y alta tensin se distinguen por su porcentaje


mximo de extensibilidad.

Las vendas de baja tensin tienen una extensin de 30-90%, es decir, se pueden
extender a un mximo aproximado del doble de su longitud. Su fuerza de restauracin
es baja al igual que su presin en reposo. Cuando los msculos estn activados, las
vendas de baja tensin forman un apoyo satisfactorio, es decir, que poseen una presin
en actividad elevada. Pueden, en consecuencia, llevarse tanto en reposo como en activo.
Este es el prerrequisito para la eliminacin efectiva de la estasis. La composicin del
material (alto contenido de algodn) es bien tolerado por los pacientes, siendo muy
adecuadas para vendajes prolongados.
Las vendas de alta tensin pueden extenderse en un 100-200%; en la prctica esto
significa una extensin de 1.5 hasta 3 veces su largo. Contienen componentes muy
elsticos y por ello producen una alta presin en reposo. Por esta razn slo deberan
llevarse cuando los msculos estn activados, nunca durante la noche.

Comportamiento adhesivo: Las vendas no adhesivas no se adhieren entre ellas ni a


nada.

Las vendas cohesivas no se pegan a la piel, pero sus capas individuales se adhieren entre
si.

Las vendas adhesivas son siempre autoadhesivas. El tejido elstico est recubierto de
una composicin adhesiva (xido de zinc/caucho o poliacrilato). Estas vendas
autoadhesivas estn muy indicadas para vendajes prolongados.

El vendaje elstico ms frecuentemente utilizado se realiza con venda Crep. Son


difciles de ajustar de forma que evite la constriccin exagerada, otra desventaja
importante sera que la presin que produce va disminuyendo progresivamente a medida
que pasan las horas, por lo que la frecuencia de cambio debera ser diaria o habra que
reforzarlo con otra venda.

Las indicaciones seran: Varices primarias, secundarias, s.postrombtico, dermatitis y


stasis, insf. venosa crnica, tromboflebitis, flebotrombosis, lceras varicosas, edemas
venoso-linftico, post extirpacin.

Principios del Vendaje: En la mayora de los libros de texto de vendajes se explica que
la persona que pone una venda sostiene el principio de sta con la mano derecha y el
final con la izquierda.

Siempre se inicia el vendaje desde la zona distal hasta la zona proximal, es decir hacia
el corazn. Mientras se coloca, la persona que pone la venda est delante del paciente y
mira hacia el ngulo de la venda. En la prctica esto significar que con la misma
tcnica de vendaje, la pierna derecha se venda en pronacin, es decir, con el extremo
exterior del pie hacia arriba, mientras que la pierna izquierda se venda en supinacin y
por ello en la direccin opuesta.

Sin embargo, desde puntos de vista fisiolgicos y funcionales, las dos piernas deberan
ser vendadas en la misma direccin, esto es, en pronacin (eversin). Con esta tcnica
los msculos de la parte inferior de la pierna se vendan automticamente con el apoyo
natural formado por la tibia y el peron. El dibujo muestra cmo se vendan la pierna
derecha y la izquierda en pronacin.

Las personas diestras pueden tomar lo siguiente como gua:

Si venda la pierna derecha tome el principio de la venda con la mano derecha.

Si venda la pierna izquierda tome el principio de la venda con la mano izquierda.

Las excepciones a esta "regla de pronacin" son las tcnicas opuestas de vendaje con
dos o ms vendas. Por razones funcionales, el final de la venda siempre se colocar en
pronacin . Mientras se realiza el vendaje la venda deber ser guiada en todo momento
con toda la mano y no con dedos individuales, como la prctica ha demostrado que da
buenos resultados.

Subvendaje o prevendaje: Para evitar al mximo el deslizamiento de la venda de


compresin, se ha demostrado que da buen resultado colocar vendas cohesivas de gasa
como prevendajes. Estas vendas (por ej.Elastomullhaft de Beiersdorf) son muy
adecuadas para compresas y como almohadillado Una malla tubular de gasa no es tan
adecuada como prevendaje pero se recomienda en dichas aplicaciones para pieles
sensibles. Se usa principalmente para colocar encima vendas de gel de zinc y as
proteger la venda y la ropa.

Proteccin y tratamiento de heridas

Especialmente en casos de lceras varicosas con heridas abiertas, se necesita llevar a


cabo un adecuado tratamiento y no slo la aplicacin de una venda de compresin. La
limpieza de la herida y su adecuada proteccin son fundamentales.

Para heridas que supuren mucho, se recomienda una pelcula de espuma/gel (p.ej.,
Cutinova plus) o una proteccin hidroactiva (p.ej., Cutinova hydro). Estas protecciones
ejercen una doble accin ya que limpian la herida y al mismo tiempo conllevan la
curacin fisiolgica.

Normalmente, el protector de herida se cubre con una venda de compresin no adhesiva


de baja presin debido a que el vendaje tiene que cambiarse a intervalos regulares.

Otros vendajes : el vendaje tipo Linton, la Bota Unna y la Bota Duke.

Vendaje tipo Linton: Efecta la presin en postura de bipedestacin y tambin, aunque


en menor grado, mientras el paciente est acostado.

Inicialmente, se debe proteger la piel de toda la zona a vendar con vaselina o pasta de
xido de zinc.

El primer vendaje se realiza con venda de algodn, para posteriormente colocar una
venda elstica adherente, dando vueltas circulares y en un nmero de veces determinado
con antelacin.

Una vez terminado el vendaje es conveniente hacer caminar al paciente y observar la


coloracin de los dedos. Si estos se tornaran plidos o cianticos o el paciente notara
hormigueo, deber aflojarse el vendaje inmediatamente.

La frecuencia del cambio debe ser semanal, dependiendo de la cantidad de exudado de


la lcera. ste vendaje es compatible con cualquier tipo de cura local.

Bota Unna: La caracterstica ms importante de este tipo de vendaje es que contiene la


hiperpresin venosa durante el ortostatismo; pero carece de presin en reposo.

La eficacia de este vendaje resulta de la combinacin entre la pasta hmeda en contacto


con la herida y la compresin externa de la pierna ulcerada
La composicin de la pasta ha sufrido variaciones y actualmente se encuentran frmulas
que contienen glicerina, gelatina, sorbitol, silicato, aluminio, magnesio y calamina,
adems del xido de zinc.

Una vez preparada la pasta se impregnan las vendas y se aplican sobre la pierna con
vueltas circulares, ajustadas pero sin comprimir. Debern hacerse tantos cortes como se
precise para amoldarla perfectamente a la forma de la pierna. Finalmente, puede
colocarse una ltima capa de gasa cubierta con una capa de xido de zinc; al
endurecerse sta, mantiene la pasta hmeda en contacto con la lcera, mientras el
exterior adquiere casi la consistencia del yeso.

Antes de la colocacin de la nueva bota se lavar la pierna cuidadosamente, retirando


todos los restos de la aplicacin anterior.

A las 24 horas se debe revisar la pierna para descartar signos de isquemia, coloracin
blanca o ciantica, as como instruir al paciente ante la aparicin de hormigueo o dolor
para que se retire el vendaje o acuda urgentemente a un centro sanitario. La frecuencia
del cambio depender de las caractersticas de la lcera principalmente, de la cantidad y
caractersticas del exudado, oscilando entre 3 y 15 das.

La Bota Unna no debe mojarse, siendo los cuidados de mantenimiento similares a los de
la escayola, bolsa de plstico para la ducha, etc.

Bota Duke: La Bota Duke es una variacin de la Bota Unna. En este tipo de vendaje se
utiliza una placa hidrocoloide con capacidad para absorber exudado; posteriormente se
aplica la Bota Unna, terminando con un vendaje compresivo.

RECOMENDACIONES

Est contraindicado el tto. compresivo cuando exista una ausencia o disminucin de


pulsos, si al realizar una oscilometra sta aparece negativa o disminuida y si la presin
arterial sistlica maleolar es inferior a 80 mm.Hg.

Aunque antes de la colocacin de una venda se tiene que comprobar el flujo arterial, una
vez puesto el mismo hay que asegurarse de que no existan signos o sntomas de
compromiso arterial, -que se manifiesta por palidez, hormigueos, cianosis o dolor-, as
como instruir al paciente para que ante la sospecha isqumica se retire el vendaje o
acuda urgentemente a un centro sanitario.

Como alternativa, en el caso de que el paciente se niegue rotundamente a llevar un


vendaje fijo se puede proponer el uso de medias de compresin. En este caso son
recomendables las de compresin fuerte, aunque siempre habr que acordar con el
paciente la tolerancia, ya que es mejor una compresin moderada que ninguna.

TERAPIA COMPRESIVA EN LA LCERA ARTERIAL O ISQUMICA

Se evitar toda forma de vendaje compresivo en la lcera arterial para evitar agravar la
isquemia existente. En caso de tener que colocar un vendaje, el mismo ser nicamente
de contencin del apsito o de proteccin de la zona, y se comprobar que pueda
introducirse un dedo fcilmente entre el vendaje y la piel.