INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

EPS a la que est afiliado Cdigo EPS ARL a la que est afiliado Cdigo ARL
CAFESALUD EPS 003 ARL SURA 40

AFP a la que est afiliado PORVENIR Cdigo AFP 003

Identificacin general de la empresa

Tipo de vinculador laboral Empleador Contratante Cooperativa de trabajo asociado

Nombre de la actividad econmica

ACTIVIDADES DE LAS SOCIEDADES DE CAPITALIZACION HACE REFERENCIA A EMPRESAS DEDICADAS A EL AHORRO EN CUALQUIER FORMA, DE CAPITALES DETERMINADOS A CAMBIO DE DESEMBOLSOS UNICOS O PERIODICOS
CON POSIBILIDAD O SIN ELLA DE REEMBOLSOS ANTICIPADOS POR MEDIO DE SORTEOS AS COMO LA EMISION DE CDULAS Y TITULOS DE CAPITALIZACIN.

Nombre o razn social

FUNDACION GRUPO ARGOS

Tipo de identificacin NI CC CE NU PA Nmero 890105669

Direccin Telfono Fax

CR 43 A # 1 A SUR - 143 TORR SUR P 3 4441281 3158400

Correo electrnico Departamento Municipio Zona

AVALDERRAMA@RGRANDE.CO ANTIOQUIA MEDELLIN U R

Centro de trabajo donde labora el trabajador

Son los datos del centro de trabajo son los mismos de la sede principal? Si No

Nombre de la actividad econmica del centro de trabajo Cdigo de la actividad econmica del centro de trabajo 3014003
EMPRESAS DEDICADAS A ACTIVIDADES DE SERVICIOS, AGRICOLAS Y GANADEROS, EXCEPTO LAS EMPRESAS DEDICADAS A ACTIVIDADES VETERINARIAS, INCLUYE SOLAMENTE LOS BENEFICIOS DE ARROZ Y LAS TRILLADORAS DE

Direccin Telfono Fax

CORRG LA SIERRA 3158400 3158400

Departamento Municipio Zona

ANTIOQUIA LA MAGDALENA (PUERTO NARE) U R

Identificacin de la persona que se accident

Tipo de vinculacin Planta Misin Cooperado Estudiante o aprendz Independiente Cdigo

Primer apellido Segundo apellido Nombres

ZAPATA VALENCIA JOSE ALFREDO

Tipo de identificacin Nmero Fecha de nacimiento Sexo

NI CC CE NU PA 70165303 01101971 M F

Direccin Telfono Fax

BARRIO 4 DE AGOSTO 3158400 3158400

Departamento Municipio Zona Cargo

ANTIOQUIA LA SIERRA U R A

Ocupacin habitual Tiempo de ocupacin habitual al momento del accidente

TRABAJADORES PECUARIOS, GANADEROS Y AFINES, NO CLASIFICADOS BAJO OTROS EPGRAFES 71:22

Fecha de ingreso a la empresa Salario u honorarios (mensual) Jornada de trabajo habitual

16092011 763264 Diurna Nocturna Mixto Turnos

Informacin sobre el accidente

Fecha del accidente Estaba dentro de la empresa? Da de la semana en el que ocurrio el accidente
07092017 14:30:00 S Jueves

Jornada en que sucede Estaba realizando su labor habitual? Cul?

Normal Extra Si No

Caus la muerte al trabajador? Departamento del accidente Municipio del accidente Zona donde ocurrio el accidente
Si No ANTIOQUIA LA MAGDALENA (PUERTO NARE) U R

Total tiempo laborado previo al accidente Tipo de accidente

7:0 Violencia Trnsito Deportivo Recreativo o cultural Propios del trabajo

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente Pgina 1 de 2

Lugar donde ocurri el accidente Dentro de la empresa Fuera de la empresa

Indique cul sitio Parte del cuerpo aparentemente afectado

Almacenes o depsitos Cabeza

reas de produccin Ojo

reas recreativas o deportivas Cuello

Corredores o pasillos Tronco (incluye espalda, columna vertebral, mdula espinal, plvis)

Escaleras Trax
Parqueaderos o reas de circulacin vehcular Abdomen

Oficinas Miembros superiores

Otras reas comunes Manos

Otro Miembros inferiores

Pies

Ubicaciones mltiples

Lesiones generales u otras

Tipo de Lesin
Fractura Quemadura

Luxacin Envenenamiento o intoxicacin aguda o alergia

Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con el ambiente

Torcedura o esguince, desgarro muscular, hernia o laceracin de tendn sin herida
Asfixia

Conmocin o trauma interno Efecto de la electricidad

Amputacin o ennucleacin Efecto nocivo de la radiacin

Herida Lesiones mltiples

Trauma superficial Otro

Golpe contusin o aplastamiento

Agente del accidente (con que se lesion el trabajador) Mecanismos o forma del accidente

Mquinas y/o equipos Cada de personas

Medios de transporte Cada de objetos

Aparatos Pisadas, choques o golpes

Herramientas, implementos o utensilios Atrapamientos

Materiales o sustancias Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento

Radiaciones Exposicin o contacto con temperatura extrema

Ambiente de trabajo (incluye superficies de trnsito y de trabajo, muebles, tejados, en Exposicin o contacto con la electricidad
el exterior, interior o subterrneos) Exposicin o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras

Otros agentes no clasificados Otro

Animales (vivos o productos animales) CADAS A NIVEL (RESBALN O TROPIEZO QUE CAUSA CADA)...

Agentes no clasificados por falta de datos

Descripcin del accidente

SIENDO LAS 14:30 HORAS DEL DA 7 DE SEPTIEMBRE, EL COLABORADOR JOSE ZAPATA, SE ENCONTRABA REALIZANDO LA LABOR DE ALAMBRAR LA CERCA DEL POTRERO, CUANDO SE
DESPLAZABA SOLO, PARA CONTINUAR SU LABOR EN OTRO LUGAR EN EL POTRERO BUENOS AIRES, EL TERRENO SE ENCONTRABA HMEDO, DEBIDO A LAS LLUVIAS QUE SE HABAN
PRESENTADO MOMENTOS ANTERIORES, LO QUE PROVOCO QUE EL SE RESBALARA, PERDIERA EL CONTROL Y EN SU AFN DE NO CAER LA PERSONA SE APOYA EN SU MANO DERECHA
PROVOCANDO QUE TODO EL PESO DE SU CUERPO CAYERA SOBRE SU MANO, LO QUE LE OCASIONO UN TRAUMA, DESPUS DEL ACCIDENTE, JOSE ZAPATA, RECOJE SU HERRAMIENTA Y SE
DESPLAZA AL CENTRO ADMINISTRATIVO DE LA HACIENDA, NOTIFICA SU ACCIDENTE A LA AUXILIAR ADMINISTRATIVA CAROLINA ZORA QUIEN INFORMA EL ACCIDENTE A LA
PRACTICANTE SISO TATIANA PEA, QUIEN REALIZA EL REPORTE A LA ARL Y LO ACOMPAA AL CENTRO DE SALUD LA CIERRA DONDE ES ATENDIDO.

Personas que presenciaron el accidente Hubo personas que presenciaron el accidente? Si No

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Persona responsable del informe (Representante o delegado) Documento de identidad No.

Apellidos y nombres PEA HOLGUIN YULIET TATIANA CC TI CE NU PA 1036665451

Cargo PRACTICANTE SISO

Fecha de diligenciamiento del informe del accidente 08-09-2017 11:20:27

Fecha de recibido en ARL SURA 08-09-2017 11:20:27 Fecha Impresin 08-09-2017 11:23:58

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente Pgina 2 de 2