Estudio Imagenolgico Vascular no Invasivo

Juan Carlos Bravo P., Alejandro Salas F., Alex Wash F., Patricio Palavecino R.
Centro de Imagenologa, HCUCh.
RESUMEN
Los nuevos avances en tecnologa del multidetector CT, la angiografa de la resonancia magntica (MRA) y el ultrasonido
de doppler nos traen un nuevo acercamiento en proyeccin de imagen vascular. Hoy en da, esta tcnica no invasora ha
substituido el papel de la angiografa digital de la substraccin en casi todos los procedimientos de diagnstico. Esta tecnologa
de desarrollo no nos prohbe una diagnosis mejor y una seleccin no invasora de los pacientes que sern beneciarios al
procedimiento teraputico interventional. Repasaremos asuntos tcnicos en el ultrasonido de CTA, de MRA y de doppler, los
usos clnicos de cada uno de modalidades de esta proyeccin de imagen, con nfasis sobre indicaciones, los pro y los contra.
Finalmente, discutiremos brevemente nuevos.

SUMMARY
New advances in multidetector CT technology, magnetic resonance angiography (MRA) and Doppler ultrasound bring us a new
approach in vascular imaging. Nowadays, this non-invasive technique has replaced the role of digital subtraction angiography in
almost all diagnostic procedures. This evolving technology allows us a better diagnosis and non-invasive selection of patients who
will be beneciary an interventional therapeutic procedure. We will review technical topics at CTA, MRA and Doppler ultrasound,
clinical applications of each of this imaging modalities, with emphasis on indications , pros and cons. Finally, we will discuss
briey new horizons in non invasive imaging

INTRODUCCIN ANGIOGRAFA POR TOMOGRAFA

COMPUTADA MULTICORTE (angioTAC)

E n los ltimos aos se han producido impor-

tantes avances en las tcnicas de diagnstico
por imgenes del sistema cardiovascular en forma
no invasiva. Los dos principales pilares de este
desarrollo han sido la angiografa por resonancia
magntica (angioRM) y la angiografa por tomo-
grafa computada multicorte (angioTAC), tcni-
cas que como veremos a continuacin, han ido
ganando terreno en reas dominadas tradicional-
mente por la angiografa convencional (angiogra-
fa por cateterismo)(1). Tambin hemos asistido a
una optimizacin de las tcnicas por eco-doppler.
Gracias a los avances en hardware y en tecnologa
espiral y multidetector, tenemos la capacidad de
adquirir imgenes volumtricas en forma rpida y
con cortes cada vez ms nos, lo que ha permitido
la aplicacin paulatina del angioTac en el diag-
nstico de patologas en gran parte del sistema
cardiovascular (grandes y medianos vasos), por
ejemplo en enfermedades de la aorta, cartidas,
arterias viscerales, coronarias y de extremidades.
Tambin es aplicable al sistema venoso. Las venta-
jas del angioTac respecto a la angiografa conven-

Revista HCUCh 2006; 17: 347 - 55 347

cional comprenden en primer trmino, la menor
morbilidad del procedimiento, el cual se hace en
forma ambulatoria, puncionando una vena perif-
rica, evitando as los riesgos inherentes a la pun-
cin arterial y cateterizacin, los que se deben es-
pecialmente considerar en pacientes deteriorados
con patologa ateromatosa generalizada. Tambin
permite evaluar la pared de los vasos y los rganos
vecinos. Otra ventaja de esta tcnica es su capaci-
dad y versatilidad en el post-procesamiento de la
informacin adquirida, visualizando los vasos en
los 3 planos y en 3D.
Nuestro Hospital cuenta en la actualidad con un
tomgrafo computado multidetector de 40 canales,
el cual est capacitado para realizar gran parte de los
estudios vasculares con una excelente resolucin es-
pacial y con un muy buen rendimiento diagnstico.
A continuacin detallaremos las reas donde el
angioTAC juega un rol diagnstico fundamental
y es actualmente el examen de eleccin. Tambin
hablaremos de las patologas donde comparte ro-
les diagnsticos con otras tcnicas y qu se vis-
lumbra en el futuro para este mtodo de imagen.

Las desventajas de la angioTac versus la angio- Circulacin Pulmonar

grafa convencional se han ido reduciendo con
el perfeccionamiento de los sistemas multide-
tectores, lo que ha permitido una mejor visua-
lizacin de los vasos de pequeo calibre y han
disminuido los problemas con la medicin de
las estenosis por ateromatosis clcica. Con esta
tecnologa no es posible en la actualidad reali-
zar procedimientos teraputicos simultneos ni
obtener imgenes dinmicas. La tcnica utiliza
radiaciones ionizantes (Rx) y requiere un ade-
cuado volumen de contraste yodado endovenoso
(adecuada va venosa). Tambin es necesaria la
cooperacin del paciente (apnea e inmovilidad).
La adquisicin de las imgenes es muy rpida, se
realiza en segundos, lo cual permite la evalua-
cin de pacientes crticos, con patologa aguda.
El CTA es en la actualidad el examen de eleccin
para el diagnstico del tromboembolismo pul-
monar (Figura 1), con un excelente rendimiento
diagnstico hasta las arterias pulmonares seg-
mentaras(2). Sirve adems para reconocer signos
de hipertensin pulmonar y permite diagnosticar
patologas concomitantes y/o hallazgos miscel-
neos en el trax. Es importante en el diagnstico
de malformaciones vasculares y patologa cong-
nita de la arteria pulmonar entre otras.
Aorta Torcica
El CTA es el examen de eleccin en el sndrome
artico agudo, por ejemplo en el trauma, diseccio-

Fig. 1 Angio TAC de trax por sospecha de TEP.

En la imagen axial se observa un trombo hipodenso en la arteria pulmonar derecha (cabezas de echa) e izquierda (echas),
con aumento de calibre del tronco de la arteria pulmonar por sobrecarga. En la reconstruccin volumtrica se observa el
trombo extendindose a la arteria pulmonar descendente izquierda.

348 Revista Hospital Clnico Universidad de Chile

 Fig. 2 Mujer de 61 aos, angio TAC trax (cortes axial y coronal).

Muestra un aneurisma de la aorta torcica, con un gran hematoma mural, asociado a la presencia de material hemtico, que
diseca mediastino medio, hilios, manguitos peribroncovasculares y pericardio.

nes, hematomas intramurales y lceras penetrantes so. Permite un adecuado estudio del vaso y sus ramas,
(Figura 2)(3). Es tambin el examen de eleccin incluyendo trombos murales que no se hubiesen visto
para el estudio de aneurismas, gracias a su capa- en angiografa convencional (Figura 3)(5).
cidad multiplanar y gran resolucin espacial, per-
mitiendo realizar mediciones precisas para planear Arterias Esplcnicas
intervenciones quirrgicas o endovasculares.
La isquemia mesentrica conlleva una alta
Arterias Coronarias morbimortalidad. Su diagnstico precoz es
indispensable. El angioTAC permite un ade-
Debido a los artefactos por el movimiento carda-
co y al pequeo dimetro de las arterias corona- Fig. 3 Hombre de 66 aos de edad, derivado
rias, el estudio de ellas por CTA slo pudo rea- con diagnstico de aneurisma de aorta
lizarse con el advenimiento de los equipos de 16 abdominal por ecografa.
o ms detectores. Gracias a tcnicas de gatillado
retrospectivo y al uso de beta-bloqueadores para
controlar la frecuencia cardiaca, se ha logrado un
razonable rendimiento y actualmente es posible
medir la cantidad de placas de ateroma y las este-
nosis coronarias en forma precisa(4). Las principa-
les limitantes son las arritmias y una frecuencia
cardiaca persistentemente alta.
Aorta Abdominal El angioTAC muestra un aneurisma fusiforme de la
aorta abdominal, de 8 cm de extensin longitudinal,
parcialmente trombosado, que se origina 2 cm caudal a
El angioTAC tiene un rol ya establecido en el diagns- la emergencia de arterias renales y se extiende hasta el
tico de patologa de la aorta abdominal, principalmen- nacimiento de la arteria ilaca comn derecha.
te aneurismas, disecciones y compromiso ateromato-

www.redclinica.cl 349
 Fig. 4 Mujer de 79 aos, con antecedentes de hipertensin arterial, cuadro de dolor abdominal,
colonoscopa sugerente de colitis del hemicolon derecho de aspecto isqumico.

El angioTAC (cortes axial, MIP coronal y sagital) muestra trombosis de un segmento de la arteria mesentrica superior, que en
las reconstrucciones coronales y sagitales es ms evidente. Posterior a ello se realiz trombolisis intraarterial con resultado
favorable.

cuado diagnstico de la obstruccin arterial exmenes de mayor rendimiento los efectuados

o venosa, conjuntamente con las manifesta- con resonancia y tomografa computada, aunque
ciones intestinales propias de este cuadro sin superar al gold standard (angiografa conven-
(Figura 4)(6). cional) (Figura 5)(7, 8).
Arterias Renales Estudio Arterial de Extremidades Inferiores

Actualmente el estudio de la estenosis de arteria El tomgrafo computado multidetector permite

renal puede realizarse con eco doppler, angioRM, una adecuada adquisicin de imgenes para es-
angioTAC y angiografa convencional, siendo los tudios de angiografa de las extremidades infe-

Fig. 5 Fibrodisplasia muscular de la media. AngioTAC reconstruccin MIP y angiografa convencional.

350 Revista Hospital Clnico Universidad de Chile

riores, con adecuada visualizacin de las arterias Puede ser indicada en pacientes que han presenta-
hasta los troncos infrapoplteos, y reconstruccio- do reacciones alrgicas severas al uso de contraste
nes multiplanares de alta calidad (Figura 6)(9). yodado. Sin embargo, existen limitaciones como
por ejemplo, no poder usarlo en pacientes con
Eje Venoso Esplnico -mesentrico- portal marcapasos, debriladores, prtesis cocleares o
pacientes con claustrofobia severa. A continuacin
El angioTAC tambin puede ser usado para el estudio damos algunos ejemplos de sus aplicaciones(11).
de las venas, con un adecuado contraste y resolucin es-
pacial para la bsqueda especialmente de trombos(10). Vasos Crneo-cervicales

Vena Cava y Tributarias Se ha establecido como el mtodo de opcin en

la evaluacin de los vasos crneo-cervicales en
Se pueden realizar estudios para evaluar la permeabi- una variedad de condiciones como la enfermedad
lidad y anatoma de la vena cava y sus tributarias, por arterial ateroesclertica, aneurismas y malforma-
ejemplo, previo a la instalacin de dilisis. ciones arteriovenosas y para la evaluacin de pre-
quirrgica de tumores.
ANGIOGRAFA POR
RESONANCIA MAGNTICA (angioRM) Corazn y Circulacin Pulmonar

Corresponde a la aplicacin de tcnicas de reso- Los usos clnicos en la circulacin pulmonar de

nancia magntica para crear imgenes de la sangre la angioRM incluyen la evaluacin del trombo
en movimiento. Fue descrita por primera vez en embolismo pulmonar en segunda lnea cuando
1985, existiendo actualmente diferentes estrate- el angioTAC de trax no puede realizarse, ya
gias para visualizar sangre en movimiento en un que siendo aceptables su sensibilidad y especi-
campo magntico. Las tcnicas tiempo de vuelo y ficidad, son superadas por el angioTAC. En la
contraste de fase nos muestran los protones m- actualidad se encuentra establecido su rol en
viles y son susceptibles a prdida de seal por tur-
bulencia, bajo ujo y cambios rpidos de velocidad,
lo que generalmente existe en vasos patolgicos. Fig. 6 AngioTAC aorto-ilaco y de
extremidades inferiores.
Ambas tcnicas perdieron importancia a partir
de 1993, con el advenimiento de la angioRM con
gadolinio, donde se inyecta por vena perifrica el
contraste paramagntico, para luego obtener im-
genes en grandes campos de visin, con tcnicas
3D. Existen equipos con rpida adquisicin y ta-
blas mviles, lo que permite adquirir desde las
arterias renales hasta los tobillos. Con equipos
ultra rpidos se han logrado adecuadas imgenes
de la circulacin pulmonar y coronaria.

Una ventaja de la angioRM es que el gadolinio es

menos nefrotxico que el contraste yodado, en-
trega informacin anatmica similar a la obtenida
en la angiografa convencional, de las estructu-
ras adyacentes y tambin informacin siolgica.
Oclusin de ambas arterias femorales superciales,
(cabeza de echa a derecha) (echas a izquierda),
con repermeabilizacin distal a travs de colaterales
de la femoral profunda. Hacia distal la arteria femoral
supercial presenta mltiples estenosis (echas dobles)

www.redclinica.cl 351
 Vasos Abdominales
Fig. 7 Mujer de 78 aos con el antecedente de insuciencia renal aguda y
asimetra del tamao renal.
A nivel abdominal, la
angiografa por RM
es til en la enferme-
dad arterial ateroes-
clertica, aneurismas y
diseccin artica, eva-
luacin de las arterias
renales (Figura 7) y
mesentricas, estudio
prequirrgico de vas-
cularizacin tumoral,
y evaluacin del siste-
Se realiza angioRM renal que demuestra ateromatosis difusa de la aorta abdominal y de
ambas arterias ilacas, oclusin de la arteria renal izquierda en su origen (echa) de aspecto
ma venoso(12, 13).
crnico, con atroa renal secundaria (cabeza de echa).
Vasos de
Extremidades

el estudio de cardiopatas congnitas, siendo Tambin se utiliza la angioRM en el estudio de

cada vez mayor su uso en cardiopata corona- la enfermedad arterial oclusiva de EEII, malfor-
ria y otras patologas cardacas adquiridas. maciones vasculares y en estudios venosos perif-
ricos (Figura 8).
ECOGRAFA DOPPLER
Fig. 8 Mujer de 39 aos, derivada con diagnstico de posible COLOR
malformacin vascular.
El desarrollo de la ultraso-
nograa, la mejora en la
calidad de las imgenes dada
por la evolucin de los trans-
ductores, el uso del doppler
color y power doppler, y el desa-
rrollo de medios de contraste
ecogrcos han permitido
obtener mediciones siol-
gicas y morfolgicas de la
enfermedad arterial oclusiva.
Esta herramienta diagnstica
permite valorar el signica-
do hemodinmico de una
Se realiz angioRM, en fase arterial y venosa. Se demuestra al menos 6 lesiones en la
mano derecha que son hipointensas en T1 e hiperintensas en T2, con realce tardo tras
estenosis vascular y tambin
la inyeccin de gadolinio, sin realce signicativo durante la fase arterial compatible con es de gran utilidad en la eva-
malformaciones vasculares mltiples, de bajo ujo: malformaciones venosas. luacin y seguimiento de los
pacientes trasplantados.

352 Revista Hospital Clnico Universidad de Chile

 Fig. 9 Eco doppler arterial de extremidades Sus principales indicaciones son el estudio del te-
inferiores. rritorio carotdeo-vertebral(15), patologa arterial
de extremidades (Figura 9), presencia de vrices
e insuciencia del retorno venoso de las extremi-
dades inferiores, estudio de fstulas de dilisis,
aneurismas de la aorta abdominal, y en menor
grado, estudio de vasos abdominales, como por
ejemplo, arteria renal y arterias esplcnicas. Es
un examen que puede ayudar en la evaluacin de
la hipertensin portal y trombosis del eje venoso
espleno-mesentrico-portal(16).

Es capaz de detectar con seguridad trombosis

La arteria tibial anterior derecha presenta en su tercio venosa profunda en las extremidades inferiores,
distal algunas placas ateromatosas que producen
aumento de las velocidades, que llegan hasta 358 en especial en el territorio lio-fmoro-poplteo,
cm/seg con importante artefacto de aliasing (en la y en menor medida, en los vasos de la pantorrilla
imagen) y curvas de ancho espectro compatibles con (Figura 10). Tambin es til en el estudio de las
estenosis signicativa.
vrices e insuciencia del sistema venoso de las
extremidades inferiores(17).
Para muchos problemas clnicos, la ultrasonograa CONCLUSIONES
ofrece la ventaja de ser un estudio no invasivo, de re-
ducido costo y alta disponibilidad. Sus desventajas son El rpido desarrollo tecnolgico ha permitido aplicar
inherentes al mtodo: presenta limitaciones tcnicas tcnicas de imagen no invasivas al estudio de gran
en territorios profundos y es operador dependiente. parte de la patologa cardiovascular, con sensibilidad

Fig. 10 Eco doppler venoso de extremidades inferiores.

Extensa trombosis venosa de la vena femoral comn, ocupada por material ecognico y no compresible (echa) y trombo que
se extiende a la vena safena interna (imagen de la izquierda) con ausencia de ujo al doppler color.

www.redclinica.cl 353
y especicidad diagnstica igual o incluso superior
en algunas reas a la angiografa convencional. Este
cambio, sin duda ha repercutido positivamente en
el manejo de los pacientes, permitiendo un mayor
nmero de estudios de tamizaje y una mejor selec-
cin y estudio de los casos que ameritan un manejo
teraputico endovascular o quirrgico(18).
Es de esperar en los prximos aos un desa-
rrollo an mayor de la tomografa computada
multicorte y resonancia magntica, logrando
traspasar el lmite de resolucin de los vasos
pequeos, abriendo por ende nuevas aplicacio-
nes y mejorando el rendimiento de las ya exis-
tentes.

REFERENCIAS

1. Flohr TG, Schaller S, Stierstorfer K, Bruder H et al. Multi-detector row CT systems and
image reconstruction techniques. Radiology 2005;235:756-73.

2. Wittram C, Maher MM, Yoo AJ, Kalra MK, Shepard JAO, McLoud TC. Angiography
of pulmonary embolism: diagnostic criteria and causes of misdiagnosis. Radiographics
2004;24:1219-38.

3. Sebasti C, Pallisa E, Quiroga S, Alvarez-Castells A, Domnguez R, Evangelista A. Aortic

dissection: diagnosis and followup with helical CT. Radiographics 1999;19:45-60.

4. Becker CR. Assessment of coronary arteries with CT. Radiol Clin N Am 40, 2002:773-82.

5. Fishman, EK. CT angiography: clinical applications in the abdomen. Radiographics

2001;21:3-6.

6. Cadermartiri F, Raaijmakers RH, Kuiper JW, van Dijk LC et al. Multi-detector row CT
angiography in patiens with abdominal angina. Radiographics 2004;24:969-84.

7. Fleischmann D. Multiple detector-row CT angiography of the renal and mesenteric vassels.

Eur J Radiol 2003;45(Suppl 1):579-87.

8. Leung DA, Hagspiel KD, Angle JF, Spinosa DJ, Matsumoto AH, Butty S. MR angiography
of the renal arteries. Radiol Clin N Am 40 2002:847-65.

9. Willman JK, Baumert B, Schertier T et al. Aortoiliac and lower extremity arteries assessed
with 16- detector row CT angigraphy: prospective comparision with digital substraction
angiography. Radiology 2005;236:1083-93.

10. Oto A, Tamm EP, Szklaruk J. Multidetector low CT of the liver. Radiol Clin N Am 43
2005:827-48.

11. Vincent B. HO, Guest Editor. Body MR angiography. Magnetic Resonance Imaging Clinics
of North America. Vol 13, number 1, 2005.

354 Revista Hospital Clnico Universidad de Chile

12. Hagspiel KD, Leung DA, Angle JF, Spinosa DJ, Pao DG, Lange EE, Butty S, Matsumoto
AH. MR angiography of the mesenteric vasculature. Radiol Clin N Am 40, 2002:867-86.

13. Erden A. Portal venous system evaluation with contrast-enhanced 3D MR portography.

Clinical Imaging 2003, Volume 27, Issue 2,101-5.

14. Bezooijen R, van den Bosch HCM, Tielbeek AV, Thelissen GRP, Visser K, Hunink MGM,
Duijm LEM, Wondergem J, Buth J, Cuypers PWM. Peripheral arterial disease: sensitivity-
encoded multiposition MR angiography compared with intraarterial angiography and
conventional. Multiposition MR angiography. Radiology 2004;231:263-71.

15. Tahmasebpour HR, Buckley AR, Cooperberg PL, Fix CH. Sonographic examination of the
carotid arteries. Radiographics 2005;25:1561-75.

16. Kruskal JB, Newman PA, Sammons LG, Kane RA. Optimizing doppler and color ow
US: application to hepatic sonography. Radiographics 2004;4:657-75.

17. Min RJ, Khilnani NM and Golia P. Duplex ultrasound evaluation of lower extremity venous
insufciency. JVIR october 2003:1233-41.

18. Katzen BT. The future of catheter-based angiography: implications for the vascular
interventionalist. Radiol Clin N Am 40 (2002):689-92.

CONTACTO
Dr. Juan Carlos Bravo Prez
Hospital Clnico Universidad de Chile
Santos Dumont 999, Independencia, Santiago
Fono: 978 8412
E-mail: rayos@redclinicauchile.cl

www.redclinica.cl 355