FORMATO ANEXO 01

SOLICITUD PARA LA ACREDITACIN DE DISPONIBILIDAD HDRICA

Decreto Supremo N 022-2016-MINAGRI

Sr. Administrador Local de Agua Huaraz

Datos del solicitante (Entidad que requiere la acreditacin de disponibilidad Hdrica):
Nombre o razn social ..
Organizacin beneficiaria , Unidad Formuladora , Ejecutora del proyecto , Otro (especificar)
Documento de identidad (RUC) DNI:
Datos del representante (Persona que realiza el trmite)
Nombre y apellidos :
con nmero de DNI / Carnet Extranjera telfono de residencia N: .......
celular N correo electrnico .......... y domiciliado en
.........
Departamento/regin: ANCASH
Solicito acreditacin de disponibilidad hdrica
Informacin tcnica para la acreditacin de disponibilidad hdrica
Tipo de uso: Poblacional X; Agrario
Poblacin aproximada habitantes: rea bajo riego hectreas

Nota: En caso contar con derecho, indicar nmero de resolucin

Nombre Proyecto:

Naturaleza del Proyecto: (para ser llenado por el ALA)

Creacin o instalacin de servicios de saneamiento en el mbito rural,
Ampliacin del servicio de saneamiento en el mbito rural
Mejoramiento de servicio de saneamiento o de suministro de agua con fines agrarios
Recuperacin o rehabilitacin del servicio de saneamiento o de suministro con fines agrarios
Mejoramiento y ampliacin del servicio de saneamiento
Ubicacin del proyecto: departamento/regin: Ancash, provincia: , distrito: Centro
poblado: casero: anexo:
Fuente de Agua:
Nota: De existir ms de una fuente, llenar el presente campo por cada fuente natural
Superficial , Subterrnea (*)

Tipo: Ro ; Manantial , Puquial ; Lago ; Laguna ; Quebrada ; Riachuelo ; Arroyo ; Oconal

, Acufero , Otro ....

Nombre de la fuente de agua:

Ubicacin geogrfica del punto de captacin, Coordenadas UTM (WGS84) Zona 17. / 18. / 19. Sur

Este: ; Norte: m. Altitud msnm

Margen: Derecha / Izquierda..; Cdigo del pozo (IRHS) ..

Volumen de aprovechamiento (demanda) m3 /ao

Para fuente superficial con la siguiente distribucin mensual (m3):

Ene: Feb: Mar: Abr: May: Jun:
Jul: Ago: Set: Oct: Nov: Dic:

Tipo: Ro ; Manantial , Puquial ; Lago ; Laguna ; Quebrada ; Riachuelo ; Arroyo ; Oconal

, Acufero , Otro ....

Nombre de la fuente de agua:

Ubicacin geogrfica del punto de captacin, Coordenadas UTM (WGS84) Zona 17. / 18. / 19. Sur

Este: ; Norte: m. Altitud msnm

 Margen: Derecha / Izquierda..; Cdigo del pozo (IRHS) ..

Volumen de aprovechamiento (demanda) m3 /ao

Para fuente superficial con la siguiente distribucin mensual (m3):

Ene: Feb: Mar: Abr: May: Jun:
Jul: Ago: Set: Oct: Nov: Dic:

Tipo: Ro ; Manantial , Puquial ; Lago ; Laguna ; Quebrada ; Riachuelo ; Arroyo ; Oconal

, Acufero , Otro ....

Nombre de la fuente de agua:

Ubicacin geogrfica del punto de captacin, Coordenadas UTM (WGS84) Zona 17. / 18. / 19. Sur

Este: ; Norte: m. Altitud msnm

Margen: Derecha / Izquierda..; Cdigo del pozo (IRHS) ..

Volumen de aprovechamiento (demanda) m3 /ao

Para fuente superficial con la siguiente distribucin mensual (m3):

Ene: Feb: Mar: Abr: May: Jun:
Jul: Ago: Set: Oct: Nov: Dic:

Anexar
Vas de acceso: Breve descripcin de las vas de acceso para llegar a la fuente de agua y lugar de uso.
Planos o croquis que permita identificar el punto de captacin agua.
Nota: Para el caso de agua subterrnea, me comprometo a adjuntar los resultados, como mnimo, de dos (02) secciones geofsicas en el
trmite para autorizacin de ejecucin de obras.

Firma: .. Huella ndice derecho