FACIAL

SOCIEDAD PERUANA

Sociedad Peruana de
LIMA PERU
MAXILO

Prtesis Dental y Mxilo Facial

Y

1946

Carta Odontologica
rgano Cientco de la Sociedad Peruana de Prtesis Dental y Mxilo Facial
Nmero 1 - Ao 2016
ISSN 2517-9799
 Carta
Odontolgica
rgano Cientco de la Sociedad Peruana de Prtesis Dental y Mxilo Facial
Lima - Per

Comit Ejecutivo

Editor Todd R. Schoenbaum DDS, FACD

Carlos L. Del Aguila Castro DDS, MS Professor and Director Continuing Education
Especialista en Prostodoncista, Universidad de Loma Linda UCLA School of Dentistry
California USA
Presidente del Comit de Publicaciones Cientcas de la
Sociedad Winston Chee DDS, MS
Peruana de Prtesis Dental y Mxilo Facial Prosthodontist
Per Professor and Director of Advanced Prosthodontics and Dental
Implants
Co-Editor USC School of Dentistry
Pablo Chvez Alayo DDS, MS USA
Docente de la UPCH
Especialista en Rehabilitacin Oral Emad Bassali DDS, MS
Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia Endodontist
Per Professor USC School of Dentistry
USA
Secretaria
Romy ngeles Maslucan DDS, MS en Estomatologa Janet Bauer DDS, MS, PhD
Especialista en Rehabilitacin Oral - UCSUR Gerontologist
Docente de Posgrado de la Escuela de Estomatologa - UCSUR Professor and researcher Loma Linda School of Dentistry
Per USA

Editor Cientco Nacional Sue Spackman DDS, MS

Gustavo Augusto Huertas Mogolln Gerontologist
Cirujano Dentista UPCH Professor and researcher Loma Linda School of Dentistry
Especialista en Rehabilitacin Oral UCSUR USA
Maestra en Rehabilitacin Oral UCSUR
Per James Kelly DDS, MS
Prosthodontist and Maxillo Facial Specialist
Editor Cientco Internacional Director of Mayo Maxillo Facial Dental Clinic
Esteban D. Bonilla DDS, MS Professor Minnesota School of Dentistry
Especialista en Prostodoncia, Universidad del Sur de California USA
Profesor e investigador
Rehabilitacin Oral Completa / implantes Dentales Vinicius Pedrazzi DDS, MS, PhD
Facutad de Odontologa de la UCLA Prosthodontist
Los Angeles - USA Principal Professor Sao Paulo School of Dentistry.
Brazil
Comit Editorial
Richard J Miron DDS, MS, PhD
Prosthodontist and Periodontist
Shane White DDS, MS, PhD Principal Professor Bern School of Dentistry
Prosthodontist/Endodontist Switzerland
Professor UCLA School of Dentistry
USA Timothy L. Hottel DDS, MS, MBA
Dean and Professor
Edward McLaren DDS, MS Tennessee School of Dentistry
Prosthodontist USA
Professor and Director of Esthetic Dentistry
UCLA School of Dentistry Franklin Garcia-Godoy DDS, MS, PhD
USA Chairman and Professor of Bioscience Research
Tennessee School of Dentistry
Richard G. Stevenson III DDS, FACD USA
Professor and Chairman of Restorative Dentistry
UCLA School of Dentistry Paolo Camargo DDS, MS, MBA
USA Periodontist
Associated Dean and Professor
Tony Daher DDS, MS UCLA School of Dentistry
Prosthodontist USA
Professor Loma Linda School of Dentistry
USA Edmond R. Hewlett DDS, MS
Prosthodontist
David Levine DDS, MS Associated Dean and Professor
Periodontist UCLA School of Dentistry
Professor USC School of Dentistry USA
USA
Richard D. Trushkowsky DDS, MS, FAGD, FICD, FPFA
DTerrence Donovan DDS, MS Professor and Associated Director of Advanced Esthetic Dentistry
Prosthodontist New York School of Dentistry
Professor and Co-Chairman of Restorative Dentistry USA
North Carolina School of Dentistry
USA

Jerey Platt DDS, MS

Editor of Operative Dentistry Journal
Professor Indiana School of Dentistry
USA
 Carta
Odontolgica
rgano Cientco de la Sociedad Peruana de Prtesis Dental y Mxilo Facial

Contenido Nmero 1- Ao 2016

Presentacin del Editor 4

Palabras del Presidente 5

Estudio Compara vo entre la Interface Cemento-Poste de Fibra de Vidrio U lizando 3 Tcnicas 6

de Cementacin- Estudio In Vitro / Prueba Piloto
Fernando Antonio Muoz Aguirre

Abfracciones: Lesiones no Cariosas en Pacientes con Dolor de Ar culacin Tmporo 16

Mandibular
Gaby Falconi1, Byron Velsquez Ron2, Alden Chacn3
23
Consideraciones Oclusales para la Rehabilitacin Oral sobre Implantes: Parte 1
1 2
Melissa Torres Herbozo , Cesar Poquioma Choque1, Mar n Quintana del Solar
Ar culo de Revisin
33
Parmetros a Considerar para Lograr el xito en el Tratamiento Protsico Ante Defecto en Zona
Edntula.
Luca Garr-Arnillasa; Mar n Quintana Del Solarb, Diana Cas llo Andamayo.c
42
Zirconio: Concepto, Sistemas de Maquinado y Preparacin Dentaria Marginal
1 2
Erika Palomino Urbina , Antonio Balarezo Razzeto

Reporte de Caso 50
Manejo de Dimensin Ver cal Disminuida Asociada a una Alteracin Estructural en la ATM
Cinthya Cecilia Zelada Ladrn de Guevara1 , Pedro Luis Gmez Gmez2 , Carlos Ma a Morales3
 Carta
Odontolgica
rgano Cientco de la Sociedad Peruana de Prtesis Dental y Mxilo Facial

Presentacin del Editor

Tengo el agrado de presentarles Carta Odontolgica, 2016 fruto del esfuerzo del
Comit de Publicaciones Cien cas que, asumiendo el reto de con nuar en la lnea
de la anterior edicin, adopta un formato acorde con las exigencias y norma vas de
las publicaciones internacionales, con miras a lograr la indexacin internacional.

Ya contamos gracias a la anterior edicin un nmero de ISSN que nos permite estar a
la vanguardia junto con otros pases la noamericanos y es el primer paso hacia la
indexacin.

Este ao el rgano ocial de la sociedad Carta Odontolgica se estara publicando en

forma virtual, posteriormente, se har en forma sica.

Actualmente pueden ingresar a Google y encontrar el primer ar culo de nuestra

anterior edicin en pdf, y en la pagina de researchgate.net.

Actualmente contamos con mas de 870 den stas a nivel mundial que han ingresado y
comentado sobre la anterior edicin.

Invito a los miembros de la Sociedad a par cipar enviando sus ar culos enmarcados
en las nuevas normas para la publicacin de ar culos cien cos que pueden
encontrar en la pgina web de la Sociedad Peruana de Prtesis Dental y Mxilo Facial
y que, con nuaremos esforzndonos en mejorar cada edicin para lograr el obje vo
nal de la indexacin.

Mi agradecimiento al Consejo Direc vo y a todo el Comit Editorial por su conanza

para esta nueva etapa y edicin de la Carta Odontolgica as como a los autores de
ar culos.

Dr. Carlos L. Del Aguila Castro DDS, MS

Prosthodon st Editor
Presidente Comit de Publicaciones Cien cas

4
 Carta
Odontolgica
rgano Cientco de la Sociedad Peruana de Prtesis Dental y Mxilo Facial

Palabras del Presidente de la

Sociedad Peruana de Prtesis Dental y
Mxilo Facial
La Sociedad Peruana de Prtesis Dental y Mxilo Facial desde su fundacin hasta la
actualidad viene brindando a la comunidad odontolgica nacional e internacional
cursos, talleres y eventos de alto nivel cien co para lo cual seguimos sumando
esfuerzos en convocar a los mejores disertantes de renombre internacional, con la
nalidad de intercambiar conocimientos y tcnicas, para mantenernos a la
vanguardia del ver ginoso avance de la prc ca odontolgica.

Con nuamos organizando congresos nacionales e internacionales en Lima y otras

ciudades del pas, como el que acabamos de tener en la ciudad de Arequipa,
conmemorando el 71 Aniversario de nuestra ins tucin, el que ha tenido un xito en
calidad de temas presentados por los disertantes y el nmero de asistentes.

Asimismo, la comisin asignada como Comit Organizador est elaborando todo lo

concerniente a la realizacin del evento principal de la Sociedad Peruana de Prtesis
Dental y Mxilo Facial, Congreso 2018, el cual cons tuir el primer encuentro Ibero
La noamericano de Rehabilitacin Oral - AILARO 2018.

Teniendo como expositores principales: Francesca Vaila , Gerard Chiche, Patrick

Palacci, Ernest Mallat. A realizarse los das 24, 25 y 26 de mayo del 2018 en las
instalaciones del Hotel Wes n Libertador.

En sta oportunidad siguiendo con el legado de los socios que apoyan y aportan en la
ins tucin de manera permanente y desinteresada, presentamos el rgano ocial
Carta Odontolgica, el cual es publicado dos veces por ao; con ene ar culos
cien cos, ar culos de revisin y reporte de casos, ar culos de opinin, trabajo de
inves gacin original.

Dr. Rubn ngeles Lpez

Presidente Nacional

5
Estudio Compara vo entre la Interface Cemento-Poste de
Fibra de Vidrio U lizando 3 Tcnicas de Cementacin-
Estudio In Vitro / Prueba Piloto
Compara ve Study of the Cement-Post Fiberglass Interface Using 3 Cementa on Techniques- In Vitro Study / Pilot Test
C.D. Fernando Antonio Muoz Aguirre
Jr. Casimiro Figueroa 239 Sta. Luzmila Comas | Mvil: 992249974 | Email: Famadent06@gmail.com
RESUMEN
Obje vo: El presente estudio ene como obje vo
demostrar la adaptacin entre la interface poste
de bra de vidrio con un agente resinoso,
comparando dis ntas tcnicas de cementacin.
Materiales y Mtodos: Se incluyen primeras
premolares inferiores de un slo conducto,
donde se realiza el tratamiento de conducto
previo, todas las muestras son recortadas en el
tercio cervical, Las muestras son divididas en tres
grupos de 03 elementos cada uno para la
colocacin del espigo de bra de vidrio segn la
tcnica de cementacin a u lizar, el cemento
u lizado es el cemento resino dual autograbante
y autoadhesivo Bis Cem (Bisco ). Grupo/ Tcnica
#1.- - Espigo de bra de Vidrio- Cementado con
tcnica de embadurnado. Grupo/Tcnica # 2.-
Espigo de bra de Vidrio- Cementado con tcnica
inyectado. Grupo/Tcnica # 3.- Espigo de bra de
Vidrio- Cementado con tcnica inyectado +
embadurnado. Luego de ser cementado los
espigos se realizara la toma radiogrca de cada
una de las muestras con el sistema de RVG.
Resultados: El grupo de la tcnica #1 presento el
mayor porcentaje de espacios 2.4 % y menor en la
tcnica # 3= 0.6 % , a nivel cervical fue donde se
ubicaron la mayor can dad de espacios.
Conclusiones: La Tcnica de Inyectado +
embadurnado demuestra ser la ms ecaz en
cuanto a lograr el menor nmero de espacios
vacos al momento de realizar el proceso de
cementacin. Para todas las tcnicas u lizadas en
el presente estudio, estads camente hablando,
la mayor Frecuencia de espacios vacos de
6
cemento se localiz en el tercio cervical.
Palabras claves: Interface, postes de bra de
vidrio, cemento resinoso, tcnicas de
cementacin.
ABSTRACT
Objec ve: This study aims to demonstrate the
adapta on interface between the berglass pole
with a resinous agent, comparing dierent
techniques of cemen ng. Materials and methods:
First premolars of a single conduct, wherein the
treatment is performed prior conduct, included all
samples are cut in the cervical third. He cement
used is the dual resinous cement and adhesive
etching Cem Bis (Bisco ). Group / Technique # 1.- -
post ber glass cementa on technique smeared.
Group / Technique # 2.- post ber - glass-injected
cementa on technique. Group / Technique # 3.
Post ber- glass-injected Cemented + smeared
technique. A er being cemented radiographic
spigots making each of the samples with RVG
system was performed. Results: The group of
technical # 1 had the highest percentage of spaces
and 2.4 % lower in the art # 3 = 0.6 % , to cervical
level was where the largest number of spaces
were located .Conclusions: Injected + smeared
technique proves to be the most eec ve in
achieving the fewest empty at the me of the
cementa on process spaces. For all techniques
used in this study, sta s cally speaking, the
greater frequency of voids of cement was located
in the cervical third.
Keywords: Interface, post berglass, resin
cement, cemen ng techniques.
INTRODUCCIN
En la actualidad existe una tendencia en
rehabilitar dientes tratados endodn camente
siendo este un procedimiento frecuente en la
prc ca odontolgica. Por otro lado, la evolucin
de los materiales dentales, busca op mizar los
tratamientos odontolgicos; por ello, la correcta
seleccin del poste, el uso de materiales y tcnicas
adecuadas para la colocacin dentro del conducto
ra d i c u l a r p re p a ra d o s o n d e p r i m o rd i a l
importancia para el xito y la eciencia del
tratamiento a largo plazo Actualmente, los
materiales exigen un seguimiento prolijo de las
tcnicas para lograr su eciencia; por tal mo vo, la
adhesin del poste con el cemento resino y su
colocacin del mismo dentro del conducto
radicular hace que sea un procedimiento sensible;
ya q u e , ex i ste n d i fe re n te s t c n i c a s d e
cementacin, generando controversia y
diferentes resultados de adaptacin en la prc ca
clnica. El presente estudio ene como propsito
demostrar la adaptacin entre la interface poste
de bra de vidrio con un agente resinoso,
comparando dis ntas tcnicas de cementacin,
en vista que es una realidad del da a da,
recurrente en el uso odontolgico.
Goldman y col. (1984), evaluaron la resistencia a la
fuerza de traccin de los postes, comparando
diferentes tcnicas de cementacin al cementar
un perno colado en dientes naturales, los
especmenes se dividieron en tres grupos, grupo1
se coloc el cemento sobre el poste, grupo 2 se
coloc el cemento sobre el canal y el grupo 3 se
coloc el cemento sobre el poste y el canal
mediante un lntulo con una pieza de mano a baja
ve l o c i d a d . S e to m a ro n fo to g ra a s p a ra
determinar la distribucin del cemento.
Los resultados mostraron un aumento
signica vo de la resistencia a la fuerza de
traccin cuando el cemento fue aplicado sobre el
poste y dentro del canal radicular mediante un
lntulo. La conclusin de este estudio determina
7
que la colocacin de cemento en la preparacin
con un lntulo aument la resistencia a la traccin
1
y la distribucin global de cemento .
Reel y col. (1989), inves garon el efecto del
mtodo de cementacin sobre la fuerza de
retencin de un poste metlico u lizando un
cemento de fosfato de zinc. U lizaron tres
mtodos de cementacin y dividieron los
especmenes en tres grupos de acuerdo, al
mtodo: mtodo 1 el cemento colocado solo
sobre el poste, mtodo 2 el cemento colocado
sobre el canal, mtodo 3 el cemento colocado
sobre el poste y sobre el canal. .Se observ que la
fuerza de retencin para el mtodo 2 fue
signica vamente ms alta que para el mtodo 1.
La fuerza media para el mtodo 3 no fue
signica vamente diferente de cualquiera de los
mtodos 1 o el mtodo 2. Los autores concluyeron
que la colocacin del cemento en el canal y sobre
el poste provee mayor retencin; que, la
2
colocacin del cemento sobre el poste .
Fakiha y col. (2001), el propsito de la
inves gacin fue evaluar la retencin obtenida al
cementar postes colados con cemento de fosfato
d e z i n c u s a n d o d i fe r e n t e s t c n i c a s d e
cementacin, Se realiz el estudio en Veinte y
cuatro dientes humanos extrados de una sola
raz. Se realizaron los tratamientos endodn cos
de ru na y se procedi a la desobturacin de
conducto radicular. Los postes fueron fabricados
u lizando aleacin de Ni -Cr- Mb. Se u liz el
cemento de fosfato de zinc como agente de
cementacin u lizando cuatro diferentes
mtodos de introduccin del cemento dentro del
espacio del conducto radicular. Se dividieron en 4
grupos que con enen 6 dientes por cada grupo.
En el Grupo A, el cemento se aplica nicamente
sobre los postes. Para los especmenes en el
Grupo B, el cemento se introdujo en los conductos
de la raz y se aplica sobre los postes. En el Grupo
C, el cemento se inyecta en los conductos
radiculares y luego se aplica sobre los postes. Por
l mo, para los especmenes en el Grupo D, el
cemento se inyecto en el conducto radicular y se
u liza un lntulo espiral para esparcirlo dentro de
la raz, y tambin se aplic cemento en los postes.
Despus de la cementacin, los dientes se
almacenaron en solucin salina. La fuerza de
retencin a la traccin de pernos colados se
evalu u lizando la mquina de ensayo Instron
(Instron, Canton, MA). La retencin obtenida
entre las 4 tcnicas de cementacin mostraron
diferencias signica vas (p < 0,05 ). La fuerza de
traccin mxima al desalojo se observ en el
grupo D, y el menor fue en el Grupo A. El anlisis
de varianza revel una diferencia muy signica va
entre los grupos (p < 0,0001). De acuerdo con la
prueba exacta de Fisher, hubo un aumento
signica vo en la retencin del Grupo A al Grupo D
(p < 0,05). Bajo las condiciones de este estudio, se
concluy que la tcnica de inyeccin de cemento
dentro del conducto radicular, seguido del uso de
un espiral result en el ms alto nivel de retencin
del perno colado. La retencin se reduce cuando
el cemento es colocado solo en el conducto o por
3
aplicacin a slo en el poste .
Watzke R. y col (2008), El obje vo de este estudio
fue evaluar la homogeneidad de la interfase entre
un poste de bra de vidrio y un cemento con
adhesivo cementado mediante el uso de un nuevo
instrumento de aplicacin del cemento en
comparacin con un mtodo de cementacin
convencional. Veinte piezas dentarias con
endodoncias ar ciales (n = 5) recibieron las
siguientes condiciones experimentales : I = RelyX
Unicem se aplic con el nuevo instrumento de
aplicacin,(instrumento exible con la forma del
conducto radicular ) , II = RelyX Unicem , III =
Panavia F 2.0 y IV = Variolink II (grupos II- IV con
cementacin convencional) . De todas las
muestras de fotogra as estandarizadas fueron
tomadas perpendicularmente a la supercie del
poste bajo un microscopio de luz p ca de dos
lados opuestos. Las interfaces de cemento
representados se analizaron u lizando el so ware
de supercie - anlisis y relacionadas con la
supercie tridimensional completa de la interfase
d e l c e m e n t o . S e u l i za ro n p r u e b a s n o
paramtricas para comparar los valores medios de
8
las heterogeneidades observadas (alfa = 5 %). Los
valores de la mediana (%) de la falta de
homogeneidad en la interfase del cemento para la
zona cervical , medio y nivel apical de anlisis
fueron: I = 2 , 2 , 7; II = 15 , 19 , 24 ; III = 8 , 16 , 39 ; . IV
= 11 , 16, 29 Para la longitud de post completo, los
valores medios (%) de las heterogeneidades
fueron: I = 4 ; II = 19 ; III = 20 ; IV = 18 . La
cementacin con la tcnica de aplicacin del
cemento de manera convencional otorga un gran
nmero de vacos y burbujas. La combinacin de
un instrumento de aplicacin en forma de
conducto radicular exible logra una interfase
ms homognea del material de cementacin
autoadhesiva probado en este estudio4.
Camillo D'Arcangelo. y col. (2008) , el obje vo de
este estudio fue evaluar la fuerza de retencin de
tres diferentes sistemas de postes de bra
cementado con cemento resina u lizando
dis ntos mtodo de aplicacin del agente de
cementacin . Se u lizaron postes ENA (
Micerium , Avegno , Genova , Italia), FRC Postec
Plus ( Ivoclar Vivadent , Schaan , Liechtenstein ) y
anatmico Post ( Dentalica , Milano , Italia ) estos
fueron cementados dentro de los conductos
radiculares preparados u lizando el sistema
adhesivo y el cemento de resina suministrada por
cada fabricante respec vamente . Cada grupo se
dividi al azar en tres subgrupos (n = 10) de
acuerdo con la tcnica u lizada para colocar el
agente de cementacin dentro del conducto
radicular u lizaron un lntulo, aplicar el cemento
sobre la supercie del poste , y la inyeccin del
material con una jeringa especca . Una prueba
de expulsin se realiz en secciones de la parte
apical post- espacio de cada muestra.
Todas las muestras fracturadas se observaron
u lizando un microscopio estereoscpico. Los
valores de fuerza de adhesin no se vieron
afectados signica vamente por la tcnica de
aplicacin del agente de cementacin ( p > 0,05 ) .
El sistema de post ENA present los mayores
puntos fuertes remanentes. Los otros dos grupos
de postes exhiben resistencias de unin similares
 5
entre s .
Seo-Ryeong Kim y col. (2010), El obje vo de este
estudio fue comparar la fuerza de adhesin a la
presin del poste de bra cementado con
diferentes mtodos de aplicacin del cemento
resinoso. Se seleccionaron treinta premolares
humanos extrados al azar y divididas en tres
grupos, para cada grupo se u liz diferente
tcnica de colocacin del cemento dentro del
conducto radicular : el uso de instrumentos como
lntulo espiral (grupo Lntulo) , aplicar el cemento
sobre la supercie del poste (grupo de directo), e
inyectar el material u lizando una punta de
elongacin especca ( grupo punta de
Alargamiento ). Despus de la conformacin y
llenado del conducto radicular, las muestras de
races fueron conformadas con una resina acrlica
y los especmenes se seccionaron
perpendicularmente al eje del diente u lizando
una sierra de baja velocidad. Se realizaron tres
cortes transversales de parte coronal, medio y
apical por cada raz. La fuerza de adhesin a la
presin se midi u lizando Mquina Universal de
Ensayos. Se examin los modos de fallo de unin
u lizando microscopio quirrgico. La fuerza de
adhesin a la presin en el Grupo (punta de
alargamiento) mostr una mayor resistencia de
unin signica va con respecto o los otros grupos.
La mayora de los fallos ocurrieron en la interfaz de
cemento / den na o en un modo mixto. El uso de
una punta de elongacin parece reducir el nmero
de imperfecciones en el cemento en comparacin
con las tcnicas como la aplicacin directa y la
6
tcnica de lntulo espiral .
MATERIAL Y MTODOS
Se incluyen primeras premolares inferiores de un
slo conducto, de reciente extraccin, en buen
estado y sin presencia de lesiones cariosas y / o
tratamiento de conducto previo (g.1). A cada
pieza dentaria se realiza Tratamiento de conducto
previo, se localiza la entrada del conducto, se
determinar la longitud de trabajo y se
instrumenta hasta la lima #50. Se procede a
realizar la obturacin del conducto con la tcnica
9
d e o b t u ra c i n co nve n c i o n a l , u l i za n d o
gutapercha (Densply Mayllefer) y cemento
Endol (Densply Mayllefer). Posteriormente los
conductos son desobturados con fresas Gates-
Gliden 1 y 2 (Maillefer, Suiza) a una profundidad
de 15 mm y para recibir el perno con la fresa # 3 del
sistema Para-Post (Coltene, EUA) (guras 3, 4).
Todas las muestras son recortadas en el tercio
cervical, dos milmetros por arriba de la unin
cemento-esmalte, con un instrumento rota vo y
un disco de corte a baja velocidad (gura 5). Las
muestras son divididas de acuerdo a su forma y
tamao(ura 2), en tres grupos de 03 elementos
cada uno para la colocacin del espigo de bra de
vidrio (EFV) segn la tcnica de cementacin a
u lizar , el cemento u lizado es el cemento
resino dual autograbante y autoadhesivo Bis Cem
(Bisco ) (gura 6):
Grupo/ Tcnica #1.- Premolares inferiores
(PMI) - Espigo de bra de Vidrio- Cementado
con tcnica de embadurnado. (gura 7).
Grupo/ Tcnica # 2.- Premolares inferiores
(PMI) - Espigo de bra de Vidrio- Cementado
con tcnica inyectado. (gura 8).
Grupo/ Tcnica # 3.- Premolares inferiores
(PMI) - Espigo de bra de Vidrio- Cementado
con tcnica inyectado + embadurnado. (gura
9).
Luego de ser cementado los espigos se realizara la
toma radiogrca de cada una de las muestras con
el sistema de RVG en sen do Bucal Lingual.
(Cuadro 1).
 Primeras premolares inferiores de un solo conducto,
Muestra 09 piezas dentarias no caries, no tratamiento conducto previo.

Cemento resino Dual Bis Cem (Bisco )

autocondicionante
Materiales
Poste de bra de vidrio Para-Post (Coltene, EUA).

03 grupos 3 piezas Grupo 01 Se realiza tcnica de

c/u embadurnado

Grupo 02 Se realiza tcnica de

Mtodos inyectado

Grupo 03 Se realiza tcnica de

embadurnado + inyectado

Rx/ Sistema RVG Se procede a realizar la toma radiogrca a cada

pieza. Dentaria para obtener los resultados.

PROCEDIMIENTO

Figura 1. Premolares Inferiores

Figura 2. Agrupado y Codicado

10
 Figura 3. Tratamiento de Conducto

Figura 4. Desobturacin de Conducto

Figura 5. Corte a Nivel Cervical

Figura 6. Procedimiento Propiamente Dicho

11
Tcnica 1, embadurnado: Se embadurna el poste
de bra de vidrio y se procede colocarlo dentro del
conducto de la pieza dentaria, se realizan
movimientos de entrada y salida y movimientos
rotatorios (3 repe ciones c/u) para un adecuado
discurrimiento del agente cementante dentro del
conducto, posteriormente se procede a
fotopolimerizar la pieza dentaria por 40 segundos
(gura 7).
Figura 7. Tcnica de Embadurnado
Tcnica 2, de inyectado: Se procede a inyectar el
agente cementante dentro del conducto de la
p i e za d e nta r i a co n l a ay u d a d e p u nta s
intraconducto (set de accesorios Bis Cem (Bisco
), en el acto se coloca el poste de bra de vidrio
dentro del conducto de la pieza dentaria,
posteriormente se procede a fotopolimerizar la
pieza dentaria por 40 segundos (gura 8).
Figura 8. Tcnica de Inyectado
Tcnica 3, inyectado + embadurnado : Se procede
a inyectar el agente cementante dentro del
conducto de la pieza dentaria con la ayuda de
12
puntas intraconducto (set de accesorios Bis Cem
(Bisco ), en el acto se embadurna el poste de
bra de vidrio y se procede colocarlo dentro del
conducto de la pza dentaria , se realizan
movimientos de entrada y salida y movimientos
rotatorios (3 repe ciones c/u) para un adecuado
discurrimiento del agente cementante dentro del
conducto, posteriormente se procede a
fotopolimerizar la pieza dentaria por 40 segundos
(gura 9).
Figura 9. Tcnica de Inyectado + Embadurnado
Resultados
Luego de ser cementado los espigos se realiza la
toma radiogrca de cada una de las muestras con
el sistema de RVG en sen do buco- lingual ,con el
resultado de las toma radiogrca se procede a
realizar el llenado de los espacios obtenidos en
cada tcnica de cementacin en nuestra hoja de
recopilacin de datos posteriormente se procede
al voceado de la informacin obtenida y realizar el
anlisis estads co de test Student ,y Anlisis de
Varianza de Anova para obtener los resultados de
nuestro estudio.
Figura 10. Radiogra con sistema RVG
 Figura 11: Hoja de Recopilacin de Datos

Figura 11, 12, 13 y 14. Cuadro de Anlisis Estads cos: Student - Anova

DISCUSIN sobre el poste; durante la insercin de un poste de

Evaluando los tres grupos y comparando las tres
tcnicas de colocacin de un cemento resinoso:
Grupo # 1 cemento aplicado sobre el poste, Grupo
# 2 cemento inyectado en el conducto y Grupo # 3
cemento inyectado en el conducto y aplicado
bra de vidrio y en las condiciones en que fue
realizado este estudio, se pudo demostrar que el
grupo # 3 es la que presenta una menor can dad
de espacios vacos en la interface entre el poste y
el canal radicular despus de que el cemento fue

13
polimerizado.
Igual resultado fue encontrado por Goldstein et al.
(1986), quienes concluyeron en su estudio que la
tcnica del Lntulo es la ms eciente para
cementar postes metlicos al conducto con
cemento de Fosfato, en base a observaciones
7
microscpicas de los espacios vacos de cemento .
Un estudio similar realizado por Fakiha et al.
(2001), report igualmente un incremento en la
retencin del poste cuando el cemento fue
inyectado en el canal y esparcido con Lntulo, no
as cuando el cemento fue aplicado slo con
lntulo y cuando fue aplicado slo sobre el poste;
demostrando que la tcnica de inyectado y
esparcido con Lntulo es la ms ecaz para la
8
cementacin de postes al canal radicular .
Shillingburg (1997), en un estudio sobre
cementacin de postes al canal radicular encontr
que la retencin del poste puede ser
incrementada casi hasta el 90% si el Lntulo es
9
u lizado .
Turner (1982), descubri que el cubrir el poste con
cemento result en la presencia de una capa
incompleta del mismo, similar situacin se
present con frecuencia en el presente estudio
con la tcnica del cemento colocado sobre el
poste10.
Posiblemente ello se deba a la manera usual de
cargar el cemento sobre el poste. Al u lizar la
Tcnica # 1, generalmente el cemento de resina es
colocado sobre la parte superior del cuerpo del
poste, cuando este se posiciona horizontalmente,
para ser portado de esta manera al conducto
preparado sin escurrirse. Al ser insertado el poste
en el conducto con el cemento colocado sobre una
sola supercie, es probable que al hacer presin
para obtener su asentamiento no se logre esparcir
uniformemente el cemento sobre todo el rea de
la supercie disponible para la adhesin. En esta
tcnica los espacios vacos se localizaron en mayor
can dad en el tercio medio y cervical asocindose
14
la situacin a una poca presin manual sobre el
poste para alcanzar el esparcimiento del cemento
hasta el lado opuesto al lado cargado.
Una situacin parecida puede ocurrir al u lizar la
tcnica de inyeccin en el conducto solamente. Al
inyectar en el fondo del conducto, la mayor parte
del cemento se sita en el fondo y no en las
paredes. La poca presin ejercida sobre el poste al
asentarlo puede no ser suciente para llegar a
alcanzar la totalidad de la supercie disponible
para el cemento. Al contrario, al ejercer una gran
presin al momento de la insercin del poste, es
probable que la presin hidrost ca del cemento
se libere al cesar la misma y se altere la posicin
del poste.
Las dos tcnicas anteriores, cemento sobre el
poste o cemento inyectado, estn sujetas a la
aplicacin de una presin signica va para vencer
la tensin supercial del cemento de resina, cuya
viscosidad es alta; para lograr esparcir
uniformemente el cemento en el canal.Los
espacios vacos de cemento en el tercio apical,
encontrados en mayor can dad en los grupos #1 y
#2, pueden deberse a la formacin de una burbuja
en el fondo del conducto debido a que el cemento
no lleg a cubrir esa rea por la existencia de un
ngulo de contacto cerrado, producido por la
instrumentacin del canal durante su preparacin
con las fresas.
Al u lizar la tcnica de inyectado + embadurnado,
el cemento es distribuido tanto en el fondo como
en las paredes y no depende de la presin para
lograr alcanzar toda la supercie disponible para
la adhesin. Al introducir el poste es importante
realizar movimientos rotatorios para poder
eliminar la mayor can dad de burbujas ; sobre
todo las que puedan situarse en el fondo del canal
al momento de inyectar el cemento por no poder
alcanzar a cubrirlo debido a la presencia de un
ngulo de contacto cerrado en el tercio apical
producto de la instrumentacin durante la
preparacin del canal con las fresas; su u lizacin
es ventajosa para distribuir de mejor manera la
capa de cemento en el conducto radicular. Esto
demuestra la eciencia de la Tcnica # 3 al lograr
un mejor esparcimiento del cemento dentro del
canal radicular.
CONCLUSIONES
En las condiciones en que este trabajo fue
ejecutado se puede concluir que:
La Tcnica de Inyectado + embadurnado
demuestra ser la ms ecaz en cuanto a lograr
el menor nmero de espacios vacos al
momento de realizar el proceso de
cementacin.
Para todas las tcnicas u lizadas en el presente
estudio, estads camente hablando, la mayor
Frecuencia de espacios vacos de cemento se
localiz en el tercio cervical.
RECOMENDACIONES
Leer las instrucciones del fabricante antes de
u lizar un sistema de postes especco,
apegndose estrictamente a la tcnica y
materiales recomendados para su uso.
Una buena tcnica para cementar el poste de
bra dentro del conducto es inyectar el
cemento con una cnula dentro del conducto
radicular y luego embadurnar el poste de bra.
S i u l i z a l a T c n i c a d e i n y e c t a d o +
embadurnado recuerde siempre que es un
proceso muy sensible se recomienda un
sistema de auto mezcla y una cnula delgada
colocada sobre la punta del auto mezcla, le
facilitar el ahorro de empo.
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Abfracciones: Lesiones no Cariosas en Pacientes con Dolor
de Ar culacin Tmporo Mandibular
Abfrac ons: Non-Carious Lesions in Pa ents with Temporary Mandibular Joint Pain
Gaby Falconi 1, Byron Velsquez Ron2, Alden Chacn3
1
Dra. Odontloga General Universidad Central del Ecuador.
2
Dr. DDS. Msc. Docente de Pregrado y Post Grado Universidad de Las Amricas (UDLA)(NYU)
3
Dr. En Estomatologa. Universidad de Ciencias Mdicas de la Habana Cuba.
RESUMEN
Las abfracciones son lesiones no cariosas muy
comunes en nuestro medio, a lo cual surge la
inquietud de demostrar si enen relacin con
dolor de la ar culacin temporo mandibular; es
conocido que estas son consecuencia de una
o c l u s i n a l t e ra d a , s u m a n d o q u e c o m o
consecuencia se encuentra hipersensibilidad en
las piezas dentarias; esta relacin demostr que
es directa con la carga de estrs considerada
como factor iniciante y que complica an ms los
cuadros clnicos. En estos 300 pacientes
seleccionados se observ que la edad de mayor
estrs fue de 48 a 38 aos con un porcentaje del
53 %, siendo edad muy produc va hablando
laboralmente. En cuanto a la valoracin de las
piezas dentarias el mayor porcentaje de la
patologa fueron las piezas 4 con un 48 % en
maxilar superior y del 52 % en el maxilar inferior
.El dolor ar cular totalmente denido como el de
mayor porcentaje fue el dolor ar cular 2 con un 81
% .El po de abfracciones que ms encontramos
fueron las severas que presentaba un porcentaje
del 43%. Para el anlisis estads co se us el
So ware EpiInfo 6, considerando como variables
las lesiones no cariosas abfracciones en las piezas
estudiadas, en grados, respecto a la horizontal
verdadera. Se us el test de Shapiro-Wilk para
determinar el po de distribucin de la muestra y
test ANOVA para determinar si exis a diferencia
estads ca entre las diferentes mediciones de
abfracciones, estrs y dolor ar cular (p < 0,05).
Adems, para determinar si exis a asociacin
entre estas se u liz la prueba de correlacin de
16
Pearson, considerando que exis a asociacin en
los resultados superiores al 0,7, con p < 0,05 (R >
0,7).
Palabras Claves: abfracciones, estrs, dolor de la
ATM.
ABSTRACT
The abfrac ons are common non-carious lesions
in our environment, to which the concern relate to
prove if pain comes temporomandibular joint; It is
known that these are the result of altered
occlusion, adding that result hypersensi vity in
teeth is located; This proved to be a direct
rela onship with the stress load factor considered
iniciante and further complica ng the clinical
pictures. In these 300 pa ents selected it was
observed that the age of greatest stress was 48 to
38 years with a percentage of 53%, being very
produc ve age occupa onally speaking.
Regarding the valua on of the teeth the highest
percentage of pathology were the rooms 4 with
48% in the maxilla and 52% in the lower jaw joint
pain .The fully dened as the highest percentage
was joint pain 2 81%. For sta s cal analysis was
used EpiInfo 6 So ware , considering variables
abfrac ons non carious lesions in the pieces
studied, in degrees, rela ve to the true horizontal.
The Shapiro-Wilk test was used to determine the
type of distribu on of the sample test and ANOVA
to determine whether there was sta s cal
dierence between the dierent measurements
abfrac ons , stress and joint pain ( p < 0.05 ) . Also,
to determine whether there was an associa on
between these the Pearson correla on test was
used, considering that there was an associa on
results in higher 0.7 , p < 0.05 ( R> 0.7) .
Key words: abfrac ons, stress, TMJ pain.
INTRODUCCIN
La abfraccin considerada como una lesin por
prdida del tejido duro en la unin amelo
cementara del diente en ves bular o lingual,
acompaada generalmente de sensibilidad
(Romero, 2012). El estrs emocional, la accin de
fuerzas excntricas generadas por interferencias
oclusales, el bruxismo entre otros, pueden ser
considerados factores predisponentes, de ah que
la presencia de disfuncin de ar culacin
temporo mandibular presente en alto porcentaje
de individuos se presenta como un factor de
inuencia en la presencia de este po de
lesiones(Albornoz,2009)
El efecto de ruptura y separacin de los
fragmentos de prismas con lleva a la exposicin de
la den na, los tbulos y el soporte colgeno, que
imposibilitados para volver a remineralizarse son
desintegrados y desaparecen (,Dowson,2009). La
den na reacciona con una respuesta
generalmente exagerada en presencia de
es mulos mecnicos, sicos y qumicos (Juan ed-
al2005) de forma progresiva llegando en la mayor
parte de las veces a provocar dao severo
di cilmente ignorado. (Philip,2005)
El mapa del dolor de la ar culacin temporo
mandibular propuesto por Rocabado
(Wurga ,ed-al 2009) es fundamental en al
anlisis de ATM, esta basado en un dolor 1
S i n o v i a l A nte ro I nfe r i o r ca ra c te r i za d o
clnicamente por una hipermovilidad de la ATM en
rotacin Araya ,2012), el dolor 2 Sinovial Antero
Superior caracterizado por un desplazamiento
anterior o medial del disco(Vinen2013) el dolor 3
de Ligamento Colateral Lateral caracterizado por
una hipermovilidad o subluxacin anterior y
medial del disco (Oyanguren2009), el dolor 4 de
Ligamento Temporo Mandibular caracterizado
17
por un contacto prematuro no congruencia
(D'Ant V, ed-al2015). el dolor 5 y 6 Sinovial
Postero Inferior y Postero Superior caracterizado
por un desplazamiento anterior del disco con
reduccin y sin reduccin respec vamente, el
dolor 7 y 8 Zona Retrodiscal y Ligamento Posterior
caracterizado por una sinovi s, capsuli s por
macro trauma o subluxacin(,(Durham ed-al
2015),con dolores 1-2-3 son relacionados con
hipermovilidad condilar; dolores 4-5-6 son
relacionados con contactos prematuros de
contacto oclusal y dolores 7-8 se los relaciona con
problemas inamatorios. (Carrillo, ed.-al 2012)
As, se pretende mediante este estudio
determinar la prevalencia de Abfracciones como
lesiones dentarias no cariosas en pacientes que
asisten con dolor de ar culacin temporo
mandibular.
MATERIALES Y MTODOS
Inves gacin descrip va con componente
anal co cuyo obje vo fue determinar la
frecuencia de abfracciones, estrs emocional y
dolor en ATM en pacientes y su relacin directa o
indirecta; los pacientes asisten por cita
programada por parte del IESS (INSTITUTO
ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL) como
Servidores Externos en un periodo de 5 meses
seleccionando 300 pacientes que presentan
hipersensibilidad en piezas dentarias y dolor
ar cular. Se escogieron muestras tanto hombres
como mujeres aleatoriamente en edad
comprendida entre 17 a 70 aos de edad. El
muestreo es probabils co de casos consecu vos
hasta completar el tamao de la muestra
calculando un error mximo permisible del 1,2%.
Se u liz Historia Clnica nica formato 024
aprobado por el Ministerio de Salud Pblica y su
respec vo consen miento informado, u lizando
el odontograma claramente en la supercie (cara)
de la pieza dentaria donde se detect la lesin. Se
simplic para nuestro registro y posterior
tabulacin de datos lesiones en piezas 4,5 y 6
tanto en maxilar superior como en maxilar
inferior. El examen fue observacional clnico
realizado a las piezas dentarias u lizndose
espejo, explorador , pinza de algodn y una sonda
periodontal, en los casos que nos permi u lizar
la jeringa triple del equipo para secar la pieza
dentaria se lo realizo en tanto que la sensibilidad
producto de la extensin de la lesin sobre el
diente era fuerte usamos para secar torundas
de algodn estriles para disecar la saliva (Aldana
2011). La sonda periodontal la u lizamos para
medir la extensin de la lesin tomando como
referencia el marcado de la misma que
normalmente mide la profundidad de las bolsas
periodontales. Para evaluar el Estrs emocional se
aplic el Test (M.B.I) Maslasch Burnaut Inventory
modicado, de validez factorial probada. Fue
suministrado en forma de cues onario a los
pacientes que aceptaron par cipar, inicialmente
se dio una minuciosa explicacin por parte del
p ro fe s i o n a l . S e g n e l te st d e a c t u d e s
mencionado se estableci las siguientes escalas;
estrs alto/moderado de 59 a 119 puntos, suave
de 30 a 58 puntos y bajo 29 puntos o menos. Se
consider Abfracciones en tercio cervical de las
piezas dentaria antes indicadas localizadas en
ves bular, pala no, proximal o lingual.
Para la valoracin de ATM u lizamos como
variables el mapa de dolor (Vinen2013,
(Komiyama2008), (Oyanguren2009) de Mariano
Rocabado que consiste en una palpacin de la
ar culacin u lizando ciertos movimientos en la
misma realizada por el operador , recolectndose
los datos en hojas de Excel para su posterior
anlisis y comprobacin D'Ant V, ed-al2015),
(Durham,ed-al 2015).
Las variables son descritas mediante estads ca
descrip va , para establecer asociacin entre
edad , estrs, presencia de Abfracciones midiendo
su severidad y dolor de ATM ,se plantea realizar la
prueba de Xi2,considerada signica va asociacin
si p>0,005.
RESULTADOS
Lo que encontramos en el estudio reeja que el
18
estrs afecta a individuos tanto hombres como
mujeres en edades consideradas produc vas
laboralmente hablando, as el mayor porcentaje
de estrs encontrado en el estudio es el severo
con el 57% en edad de 48 a 38 aos, le sigue el
estrs moderado con el 30 % de 37 a 27 aos y
nalmente el estrs leve con el 13 % en los 27 a 17
aos.(Tabla 1)(Tabla 1.1)
Las piezas dentarias analizadas con mayor
porcentaje de afeccin fueron las piezas dentarias
4 tanto en maxilar superior como en el maxilar
inferior con un porcentaje del 52% en el maxilar
inferior y un 48% en el maxilar superior, les sigue
las piezas dentarias 5 con el 37 % y nalmente las
piezas dentarias 6 con 21 %.(Tabla 2)(Tabla 2.2)
El dolor ar cular demostr en este estudio, que
el de po dos es el que mayor prevalencia con un
porcentaje del 81%, le sigue el dolor ar cular 3
con un porcentaje del 15%; entre tanto el dolor
ar cular 1 y el 4 comparten el porcentaje del 2%
respec vamente. (Tabla 3) (Tabla 3.1)
En resultados de las de abfracciones analizadas
en el estudio se pudo observar que la mayor
prevalencia de las mismas fueron las severas con
un porcentaje de 43%, con nua la abfraccin
media con un 38% y nalmente la abfraccin baja
con el 19%. (Tabla 4) (Tabla 4.1)
Tabla 1. Edad y Carga de Estrs
 Tabla 1.1. Edad y Carga de Estrs Tabla 3. Dolor Ar cular

Tabla 2. Abfracciones en piezas Tabla 3.1. Porcentaje de

dentarias maxilar superior e inferior Dolor Ar cular Mapa del Dolor Rocabado

Tabla 2.1. Porcentaje de lesin en piezas 4 Tabla 3.1. Porcentaje de

Dolor Ar cular Mapa del Dolor Rocabado

19
 Tabla 4.1. Porcentaje de Clases de Abfracciones
DISCUSIN
Romero, 2012 al realizar su estudio observo que la
hipersensibilidad provocada por la lesin fue alta,
especialmente para agentes qumicos, sicos o
mecnicos, en nuestro estudio ampliamos este
criterio al observar que la magnitud de la lesin
era directamente relacionada con el dolor ya que
las lesiones leves no tenan el mismo umbral del
dolor que las lesiones de abfracciones severas, es
decir detectamos en que tejido dentario se
encuentra la lesin sea en esmalte, den na o
cemento.
Ba sta ed.-al, 2007 al analizar el estrs en
personas de 15 a 59 aos para evaluar la
Repercusin estomatogn ca del bruxismo como
soma zacin del estrs, con el propsito de
determinar la posible relacin entre los niveles de
estrs emocional y el bruxismo. Nuestro estudio
reeja al clasicar por estratos en edades ms
especcas aun coincidiendo en la clasicacin del
estrs en severo o alto, moderado y bajo se
observa que el mayor porcentaje poblacional con
lesiones fue individuos de 48 a 38 aos.
Telles ed.-al , 2000 en su estudio observaron que
las lesiones no cariosas (abfracciones ) eran
producto de alteraciones oclusales sean estas por
carencias de guias de desoclusin o por perdida
de piezas dentarias que no fueron remplazadas , a
la par analizaron tambin las piezas dentarias
similares a nuestro estudio , coincidiendo en el
resultado que todos los pacientes tenan un grado
20
d e d i s f u n c i n d e a r c u l a c i n t e m p o ro
mandibular, as complementamos indicando el
grado de dolor ar cular con el cual el paciente fue
considerado para el estudio teniendo una
porcentaje alto el dolor ar cular 2 segn la
clasicacin de Mariano Rocabado (sinovial
anterior superior).
Aldana 2011 la hiptesis de que no hay asociacin
entre maloclusiones y alteraciones posturales de
cabeza y cuello se la aclar en este estudio
descrip vo transversal en pacientes que
consultaron por tratamiento de ortodoncia
d e m o s t ra n d o u n a g ra n a s o c i a c i n c o n
respec vas clases sea II y III con lesiones
ar culares, posturales, que dan como signo las
abfracciones (lesiones no cariosas), en nuestro
estudio ampliamos el universo indicando que el
estrs, el dolor ar cular y las lesiones no cariosas
estn profundamente relacionados (estrs
57%,dolor ar cular po 2 81%, abfracciones
severas 52 % en piezas dentarias 4 ) .
CONCLUSIONES
Las lesiones no cariosas como las abfracciones
estn relacionadas con alteraciones de la
ar culacin temporo mandibular en su gran
con dolor ar cular po 2.
La severidad de las abfracciones en la muestra
indica que la hipersensibilidad que produce
deber ser controlada o tratada a la brevedad
posible, puesto que si no se la hace puede
generar una necrosis pulpar por irritacin
constante del mecanismo qumico, mecnico o
trmico.
El dolor ar cular debe ser bien diferenciado
para evitar que el paciente realice visitas
mul disciplinarias que ocasiona gran costo
para los seguros mdicos y para el mismo
paciente.
Debemos de controlar el estrs mediante los
medios conocidos como ejercicio sico,
ac vidad diferente a la laboral, lo que nos va a
 permi r que nuestra cavidad Estomatogm ca
no sufra las alteraciones que se han podido
demostrar en el presente estudio.
RECOMENDACIONES
Orientar a los pacientes en los diferentes
tratamientos que eviten el paso a estado agudo
de estas patologas, como puede ser la
ortodoncia, una ajuste oclussal, el uso de un
disposi vo intraoral.
Solucionar de la manera ms rpida el dolor
con el que asiste el paciente sea por la
sensibilidad causada por la prdida de
cualquiera de los tejidos de la pieza dentaria
(esmalte, den na, cemento) producto de la
abfraccin, as como el dolor ar cular.
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sobre implantes: Parte 1
Occlusal Considera ons for Oral Rehabilita on on implants: Part 1

Torres-Herbozo M1, Poquioma- Choque C1 , Quintana-del Solar M2, Cas llo-Andamayo D3

Melissa Torres Herbozo 1

Cesar Poquioma Choque1
Mar n Quintana del Solar2
1
Cirujano Den sta. Residente del Programa de pos grado en Rehabilitacin Oral de la Facultad de Estomatologa Roberto Beltrn, Universidad
Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.
2
Cirujano Den sta. Magister en Estomatologa. Especialista en Rehabilitacin Oral. Docente principal en Postgrado y Coordinador del Programa de
Diplomado en Rehabilitacin Oral de la Facultad de Estomatologa Roberto Beltrn, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.

Correspondencia
Melissa Torres Herbozo
Calle Manuel Duato N.20 Urb. Los Manzanos, Lima, Per | Telfono: (51-1) 980637230 | Email: tmelissa4@hotmail.com

RESUMEN
Determinar el po de oclusin a u lizar en los are the ones that indicate the type of occlusal
pacientes portadores de rehabilitaciones sobre contacts that we must preserve in pa ents. Is the
implantes es considerado una de los pasos ms aim of this review to clarify certain points
complicados y determinantes para conseguir corresponding to the occlusion on implants and
resultados favorables. Es de vital importancia indicate the dierences between implants and
conocer las diferencias biolgicas y estructurales natural teeth , also men on the type of occlusion
que encontramos entre los dientes naturales y los that is recommended to use in each case.
implantes osteointegrados. Ya que estas
diferencias son las que nos indican el po de Key words: Dental Occlusion, Dental implants,
contactos oclusales que debemos preservar en los Dental Prosthesis
pacientes. Es el obje vo de esta revisin aclarar
ciertos puntos correspondientes a la oclusin INTRODUCCIN
sobre implantes y dar a conocer las diferencias La oclusin dentaria, por denicin, es un tema de
que existen entre los implantes y las piezas atencin por parte de todas las ramas de la
naturales, as como mencionar que po de Estomatologa. Es de vital importancia, al
oclusin es recomendada u lizar en cada caso. rehabilitar a un paciente, conocer su funcin
mas catoria y tratar de reproducir la dimensin
Palabras claves: Oclusin Dental, Implantes ver cal y los contactos dentarios adecuados una
dentales, Prtesis Dental vez instalada la aparatologa protsica. Por
muchos aos, los odontlogos han deba do
SUMMARY sobre cmo iden car y denir los conceptos de
Determine the type of occlusion to be used in the oclusin dental que puedan ser aplicados en el
rehabilita on of pa ents with implants is diagns co y tratamiento de los pacientes. La
considered one of the most complicated and oclusin ha sido y sigue siendo un tema
decisive steps in order to achieve favorable results controversial en lo que respecta a prtesis
. It is vital to know the biological and structural convencional y ms an en prtesis implanto
dierences found between natural teeth and soportadas.
osseointegrated implants. Since these dierences

23
La funcin principal de las restauraciones
implanto-soportadas es restaurar los dientes
ausentes y otras estructuras perdidas de la
den cin, para mantener o restablecer la forma,
funcin y est ca y op mizar la longevidad de la
den cin remanente. El xito y la longevidad de
cualquier restauracin en la cavidad oral son
dependientes de las fuerzas oclusales que actan
sobre ellas y la habilidad de las estructuras
subyacentes de absorber o reaccionar ante estas
fuerzas.
El obje vo de este ar culo es revisar la literatura
en varios aspectos de la oclusin relacionados a
prtesis sobre implantes.
Conceptos de oclusin
La literatura ha descrito numerosos conceptos
sobre las caracters cas p mas deseadas de la
oclusin de la den cin natural, as como para las
restauraciones protsicas. Algunos factores que
inuyen en el anlisis de la oclusin son: el
nmero de dientes, relaciones mandibulares, los
contactos oclusales, interferencias oclusales, y la
estabilidad oclusal. Las opiniones sobre estos
temas han sin contradictorias y controversiales,
por lo cual el tema todava no est totalmente
resuelto. Cuando se discute sobre oclusin un
principio importante es el registro intermaxilar,
aunque era una tendencia en la literatura pasada
considerar que entre ms sos cados son los
mtodos mejores son los resultados protsicos,
esta armacin nunca fue probada, de hecho la
mayor parte de la restauraciones de arcada
completa durante las l mas dcadas se han
fabricado en ar culadores semiajustable
u lizados con valores promedio, con el uso de un
arco facial. Lo mismo es cierto para las prtesis
sobre implantes, de los cuales muchos estudios
exitosos a largo plazo han sido presentados en los
l mos aos. En estos casos los modelos son
montados con el plano oclusal alineado y paralelo
a la rama superior y ajustando la guas con valores
medios. Entonces podramos decir que "Oclusin"
se puede denir como una relacin intercuspal
entre los dientes maxilares y mandibulares. Pero
24
abarca aspectos ms amplios, la oclusin es la
relacin integrada de los dientes, periodonto,
neuromusculatura. Esta relacin es una en dad
dinmica y puede ser extremadamente compleja
1
y variada .
Un concepto par cular de la oclusin no puede
ser aplicado a todos los pacientes. Esta relacin
puede exis r en una variedad de formas en un
estado de normalidad, equilibrio y armona con
las otras estructuras que componen el aparato
1, 2
dento-alveolar .
Tipos de oclusin
El estudio de la oclusin se hace ms simple en
virtud de las cuatro situaciones que se describen a
con nuacin:
a) Oclusin ideal
Modelo de una oclusin op ma que establece
la adaptacin mnima sobre la
neuromusculatura, las ar culaciones y las
estructuras de soporte3.
b) Oclusin siolgica
Comnmente llamada normal. Oclusin que
facilita la adaptacin e interaccin siolgica de
la forma oclusal y la funcin neuromuscular sin
presentar signos o sntomas patolgicos.
1
Presenta las siguientes caracters cas clnicas :
Armona funcional entre los dientes y las
ar culaciones.
La mandbula debe poder cerrarse desde la
posicin de reposo, sin contactos prematuros
ni desviaciones.
En oclusin habitual debe haber contactos
bilaterales simultneos en una relacin maxilo-
mandibular estable. Los cndilos deben
relacionarse con sus cavidades de forma
simtrica.
Distancia interoclusal aceptable entre la
dimensin ver cal de reposo y la dimensin
ver cal oclusal.
Durante la protrusin desocluyen las piezas
dentarias posteriores y en lateralidad los
 dientes del lado de no trabajo desocluyen.
Durante las lateralidades hay contacto entre
caninos antagonista del lado de trabajo, sea
solos o acompaados de uno o ms pares de
dientes posteriores adyacentes.
Oclusin no siolgica
Habitualmente denominada oclusin patolgica
o traum ca es una oclusin en la cual hay signos
y sntomas de patologa, disfuncin o una
inadecuada adaptacin de uno o ms
componentes del sistema mas catorio que
pueden ser atribuidos a un fracaso de las
relaciones estructurales o de ac vidad funcional o
parafuncional mandibular4.
Oclusin terapu ca
Resultado de la oclusin que el den sta desarrolla
como recurso para tratar una oclusin patolgica.
Dentro de las muchas recomendaciones para las
oclusiones terapu cas presentadas en los libros
de prtesis, un concepto de oclusin funcional
p ma originalmente presentado en la dcada de
1950 por Beyron ha ganado mucho apoyo a travs
de los aos y ha sido considerado estable a lo largo
del empo. Algunos obje vos oclusales para las
restauraciones implanto soportadas son2:
Dimensin ver cal aceptable despus del
tratamiento
Distancia interoclusal aceptable con la
mandbula en reposo
Relacin mandibular estable con contactos
bilaterales despus de un cierre pasivo
llevando a mxima intercuspidacin.
Buena distribucin de contactos en mxima
intercuspidacin, proporcionando fuerzas
dirigidas axialmente al eje dentario
Libertad mul direccional de movimientos
contactantes par endo de mxima
intercuspidacin
No contactos intermaxilares dainos durante
excursiones laterales o protrusiva
Contactos oclusales no deben generar daos a
los tejidos blandos
25
Componentes principales de la oclusin y su
interaccin
a) Soporte posterior
Los dientes posteriores proporcionan el apoyo
oclusal posterior que lleva las fuerzas a menudo
considerables de la mas cacin, la deglucin y
parafuncin oclusal, y man ene la dimensin
ver cal oclusal 5.
b) Gua anterior o excntrica
La gua anterior es la relacin de contacto
dinmico de los dientes cuando se deslizan
d es d e mx ima intercu s p id a ci n h a cia
relaciones borde a borde en todas las
excursiones. Esto tambin gua los crculos
mas catorios en mxima intercuspidacin y es
el si o en el cual las parafunciones oclusales
excntricas ocurren 6.
El grado de sobrepase ver cal y horizontal
determina si los dientes anteriores desocluyen a
los posteriores en protrusin o si el lado de
trabajo desocluye el lado de no trabajo en
excursiones laterales. Cuando los dientes
anteriores desocluyen a los posteriores en
todas las excursivas, esto ha sido llamado como
proteccin mutua. La proteccin mutua es
descrita como la proteccin de los molares a los
anteriores en mxima intercuspidacin y de los
anteriores a los posteriores en excursivas 5.
c) Parafuncin
La parafuncin oclusal excntrica puede
generar cargas extremadamente altas y con
potencial destruc vo suciente para desgastar
los dientes, fracturar las coronas y races,
descementar o romper prtesis jas, dislocar o
romper tornillos de jacin, fracturar la
porcelana o superestructuras, trauma zar el
hueso de soporte y fracturar implantes. Las
consideraciones para la planicacin necesitan
enfocarse en minimizar los efectos
potencialmente destruc vos de este fenmeno
de comportamiento del cual sabemos muy poco
5
.
Relacin cntrica
Dawson dene a la relacin cntrica como la
relacin de la mandbula con el maxilar cuando el
complejo cndilo-disco se encuentra alineado
adecuadamente y est en la posicin ms superior
y media contra la eminencia independientemente
de la dimensin ver cal o la posicin dentaria. Un
complejo cndilo-disco adecuadamente alineado
en relacin cntrica puede resis r una carga
mxima por los msculos elevadores sin
sintomatologa. El registro de una relacin
cntrica exacta es esencial para una odontologa
protsica o restaura va ms rentable, oportuna y
sin problemas. Los cndilos pueden rotar
libremente en un eje jo aproximadamente 20
mm de apertura de la mandbula sin re rarse de la
posicin completamente asentada en su fosa,
independientemente de la forma de los dientes.
Por consiguiente, la mandbula puede estar en
relacin cntrica incluso cuando los dientes estn
separados o aun si no hay dientes en ninguno de
los dos maxilares.
La relacin cntrica es una posicin de
comodidad y repe ble. Es la posicin de la
mandbula universalmente aceptada porque es
siolgica y biomecnica correcta y es la nica
posicin de la mandbula que permite una
oclusin libre de interferencias. Cualquier
variacin en la posicin condilar cambiar el arco
de cierre de los dientes inferiores contra los
dientes superiores. El registro de una relacin
cntrica precisa es fundamental para una
odontologa protsica o restaura va ms
predecible. La mandbula est en relacin cntrica
si se cumplen cinco criterios 3:
El disco est alineado correctamente en ambos
cndilos.
El conjunto cndilo-disco est en el punto ms
alto posible en la ver ente posterior de la
eminencia.
El polo medial de cada conjunto cndilo-disco
se apoya sobre el hueso.
Los msculos pterigoideos externos inferiores
estn libres de contraccin y son pasivos.
26
La ATM puede aceptar cargas de compresin
rme, sin signos de dolor o tensin
El obje vo de la relacin cntrica es conseguir que
la porcin inferior del msculo pterigoideo
externo este completamente relajado en ambos
lados. Este es el requisito esencial para la
obtencin de una musculatura coordinada. Segn
Harry Sicher en la confrontacin entre el hueso y
el msculo en una disfuncin, el msculo nunca
pierde 6.
Interferencia oclusal
Alonso describe una interferencia como un diente
desalineado que forma una pared sica que
impide realizar movimientos libres hacia la
cntrica y excntricas. El diente natural no posee
ver entes interferentes; es el cambio de posicin
de este diente lo que genera planos (ver entes)
7
que no armonizan con el resto del sistema .
Esquemas oclusales
a) Oclusin con gua canina.
Se reere a la desoclusin de todas las dems
piezas dentarias producida por los caninos en
l o s m o v i m i e nto s d e l ate ra l i d a d . E sto
usualmente sirve como la piedra angular de lo
que se llama la oclusin mutuamente protegida
8
.
b) Oclusin de funcin de grupo
Se reere a la distribucin de fuerzas laterales
sobre un grupo de dientes posteriores. La
funcin de grupo en el lado de trabajo est
indicado cuando las relaciones de los arcos no
permitan que la gua anterior haga su trabajo de
desocluir el lado de no trabajo. Para que la
funcin de grupo sea efec va en reducir la
fuerza, las ver entes cuspdeas deben estar en
perfecta armona con los movimientos
bordantes laterales de la mandbula. Las
interferencia en dientes posteriores se vuelven
progresivamente ms perjudiciales conforme
se van acercando al fulcro del cndilo; una
interferencia ligera en una segunda molar
 probablemente sera ms daina que una
interferencia grosera en el canino 8.
c) Oclusin balanceada
Es aquella que se da en prtesis completas, est
basado en trabajos de Von Spee y Monson,
estos autores desarrollaron esta organizacin
de la oclusin justamente para permi r
estabilizar las prtesis, es decir, cuando el
paciente realiza movimientos excntricos,
existen contactos tanto en el sector anterior,
como en el sector posterior. En su lateralidad
hay contactos tantos en el lado de trabajo como
en el de no trabajo, para permi r la estabilidad y
la retencin en prtesis totales. Este esquema
despus de un empo tambin fue u lizado en
la oclusin natural, ya que algunos autores
pensaban que era mejor distribuir la carga en un
mayor nmero de piezas dentarias posibles, sin
embargo con los aos estos autores se dieron
cuenta que con este po de organizacin de la
oclusin se generaban una gran can dad de
desgastes de las piezas dentarias 8.
d) Oclusin Mutuamente Protegida
La proteccin mutua y la gua anterior son
esquemas oclusales deseables en prtesis ja
soportada por dientes. Esto consiste en que los
dientes anteriores protegen a los posteriores en
movimientos excursivos (gura 1) y los dientes
posteriores protegen a los anteriores en la
intercuspidacin. Los mecanismos protectores
neuromusculares y la ventaja mecnica de una
palanca clase III se dice reducen la carga oclusal,
parafuncin y disfuncin temporo mandibular.
Aplicar estos mismos principios a los implantes
es problem co. Los implantes son a menudo
soportados por tablas ves bulares delgadas
que no enen receptores periodontales y
pueden ser suscep ble a perdida de hueso
cervical con las sobrecargas oclusales. Las
consideraciones van a variar en prtesis que
m ezc l a n d i e n te s e i m p l a n te s y e n t re
restauraciones jas totalmente soportadas por
implantes. En prtesis que mezclan dientes e
implantes, las decisiones deben ser hechas
27
entre, si los dientes desocluyen a los implantes
o si los implantes y/o dientes soportan las guas
excursivas, y si las restauraciones son
independientes o ferulizadas. Las
consideraciones de desoclusin son
complicadas para la ferulizacin de arco
completo ya que los segmentos anteriores y
posteriores no son independientes, ms bien
s o n p a r te d e e st r u c t u ra s r g i d a s co n
5
propiedades biomecnicas diferentes .
Figura 1. Desoclusin posterior en Protrusiva
Dentro del esquema oclusal, la morfologa ideal,
por ejemplo contactos en tripoidismo, parece
haber sido reemplazada por diseos ms simples.
La razn es que no hay evidencia que el resultado
clnico de mtodos basados en principios ms
complejos sea mejor que los principios ms
simples. No hay evidencia que indique que un
esquema oclusal par cular o forma de oclusin es
superior. Es recomendable que la morfologa
oclusal debe tener una forma lisa con altura de
cspides y profundidad de fosa mnimas (Figura
2). Un contacto contra el diente opuesto en
oclusin es suciente. Cambios en la morfologa
oclusal de las restauraciones, ambas
convencionales e implanto soportadas, van a
ocurrir con el empo. Para algunos de estos
cambios se requiere realizar ajustes peridicos
para mantener la estabilidad y funcin a largo
plazo 1.

Figura 2. Cspides bajas y fosas poco profundas
El concepto de oclusin ms ideal propugnado
para las restauraciones implanto soportadas es la
de oclusin mutuamente protegida. En casos
donde un canino sano est presente, solo el
canino desocluye al resto de los dientes
posteriores en excursiones laterales. En prtesis
sobre implantes, la gua incisal debe ser lo menos
profunda posible (gura 3), ya que por cada
cambio de 10 grados en el ngulo de desoclusin,
hay un 30% de diferencia en la carga. Por lo tanto
todas las excursiones laterales cuando se ene
como antagonistas prtesis jas o dientes
laterales deben desocluir todos los componentes
2
posteriores .
Figura 3. Gua incisal poco profunda
en prtesis sobre implantes
Dientes naturales vs implantes dentales
A pesar de las diferencias evidentes entre la
jacin del diente natural mediante el ligamento
periodontal resiliente y los implantes
osteointegrados que enen contacto rgido con
hueso, la mayor parte de la funcin oral y
mas catoria parece ser similar en den ciones
28
naturales e implanto-soportadas. Los valores
promedio de desplazamiento axial de los dientes
en el alveolo son de 25-100 m, mientras que el
ra n go d e m ov i m i e nto d e l o s i m p l a nte s
osteointegrados ha sido reportado
aproximadamente en 3-5 m (9). Es por ello que
es necesario revisar la oclusin en mordida ligera y
fuerte cuando encontramos restauraciones
implanto-soportadas y dientes naturales en la
1
misma boca .
La situacin mecnica de la interface implante
oseointegrado-hueso es muy diferente a la
interface diente-hueso. Mientras que el diente se
man ene en el hueso alveolar por medio del
ligamento periodontal, el implante
osteointegrado es herm ca y directamente
4, 6
unido al hueso .
Esta es la razn por la que el implante y el hueso
circundante son expuestos a diferentes tensiones
bajo fuerzas de mas cacin comparado con el
diente natural, los dientes naturales son
diseados para reducir la fuerza que estos reciben
por medio de varios mecanismos, el ligamento
periodontal, el diseo biomecnico, el mdulo de
elas cidad de los tejidos de soporte, el material
oclusal y el po de hueso circundante. Por el
contrario la jacin rgida entre el implante y el
hueso circundante no permite disipacin de las
fuerzas oclusales, esto por lo general se traslada
en problemas con las prtesis, los tornillos y los
pilares o las estructuras frecuentemente se
fracturan, y en caso de restauraciones cemento
retenidas el estrs de cizallamiento en la interface
del cemento causa descementacin. Los signos
precursores de contactos prematuros o
sobrecarga oclusal en los dientes naturales son
usualmente hiperemia, sensibilidad o en casos
severos, movilidad, mientras que en implantes
raramente se muestra algn signo clnico otro que
la fractura por fa ga. Cuando los dientes entran en
contacto, el movimiento combinado intrusivo es
aproximadamente 56 (28 + 28 ) pero cuando
un implante se opone a un diente natural, solo
ocurre 28 de movimiento2,10. (Tabla 1)
 Tabla 1. Diferencias entre dientes e implantes

Diente Implante

Ligamento Oseointegracin,
Conexin
Periodontal anquilosis funcional

Mecano receptores
Propiocepcin Oseopercepcin
Periodontales

Sensibilidad tctil Alta Baja

Movilidad Axial 25-100 m 3-5 m

Fulcrum a fuerzas
Tercio apical de la raz Cresta alveolar
laterales

Funcin de absorcin
Concentracin de
Caractersticas del de cargas
tensiones en la cresta
soporte de cargas Distribucin de las
alveolar
tensiones

Desajuste de tornillos
Engrosamiento del o fractura de este,
Signos de LP, movilidad, facetas fractura de pilares o
sobrecarga de desgaste, frenitus, prtesis, prdida
dolor sea, fractura de
implante.

La presencia o ausencia de las funciones del
ligamento periodontal hace una diferencia
signica va en la deteccin de la fase temprana de
las fuerzas oclusales entre dientes e implantes. La
percepcin de interferencias de los dientes
naturales e implantes cuando enen dientes
antagonistas es de aproximadamente 20 a 48 mm,
respec vamente. Se puede concluir que los
implantes osteointegrados sin receptores
periodontales seran ms suscep bles a las
sobrecargas oclusales debido a que la habilidad de
compar r cargas, la adaptacin a fuerzas
oclusales y mecano recepcin son
signica vamente reducidas en los implantes
dentales 9.
Oclusin en dientes vs implantes
Los implantes son objetos metlicos sujetos a
fuerzas de exin y fa ga sobre largos periodos de
empo. Esto puede llevar a la formacin de micro
rajaduras resultando en fracturas de implantes o
desajuste de componentes. Esta es otra razn
para disear cuidadosamente la oclusin sobre
implantes y minimizando las fuerzas excntricas.
La decisin de la dureza del material oclusal, sea
oro, porcelana o resina acrlica no ene efecto
signica vo en la absorcin de fuerzas en el hueso
alrededor de los implantes. La funcin p ma es
alcanzada primariamente modicando la oclusin
maxilar contra cualquier den cin opuesta.
Debido a que los dientes superiores proveen la
gua en los movimientos de protrusiva y laterales
de la mandbula, la mayora de los ajustes deben
ser hecho en el maxilar superior reduciendo el
ngulo de la gua incisal. Inclinacin de cspides
ms pronunciadas y tablas oclusales ms anchas
aumentan la concentracin de la carga as como
interferencias en el movimiento libre de la

29
mandbula. La reduccin de fuerzas laterales
puede ser mejorada an ms con restauraciones
11
ferulizadas parciales o de arco completo .
El componente principal de la fuerza oclusal debe
ser dirigido sobre el eje longitudinal del implante.
Los pilares angulados deben ser solo u lizados
para mejorar la est ca o permi r un patrn
favorable de re ro de la prtesis. La fosa central
de una corona sobre implante debe ser de 2-3 mm
en ancho en los dientes posteriores y debe estar
paralela al plano oclusal. Los contactos
secundarios deben permanecer dentro de 1 mm
de la periferia del implante para disminuir los
Tabla 2. Esquemas Oclusales para diferentes opciones protsicas 3
Implantes unitarios
Un arco (maxila o mandbula) con
prtesis ja implanto soportada
opuesta por den cin natural
Sobredentadura implanto soportada
opuesta por den cin natural
Sobredentadura implanto soportada
opuesta a dentadura completa
Sobredentadura implanto soportada
opuesta a sobredentadura implanto
soportada
Implantes y funcin
El sistema de retroalimentacin perifrica es
diferente para implantes por la ausencia del
complejo esmalte-pulpa-diente y periodonto. Sin
embargo, en casos de prtesis soportadas por
implantes, otros mecanismos perifricos deben
operar, as como una plas cidad neural central. La
30
momentos de carga y los contactos en las crestas
marginales deben ser evitados. Las coronas
ferulizadas tambin disminuyen las fuerza
oclusales hacia el hueso crestal y disminuyen el
desajuste del tornillo del pilar, por lo tanto
coronas sobre implantes adyacentes deberan ser
ferulizadas. Un can lver bucal o lingual es
llamado una carga excntrica, el cual acta como
una palanca de clase 1. Entre mayor sea la carga
excntrica, mayores son las fuerzas de traccin y
de cizallamiento en la cresta del implante. Por lo
tanto, una reduccin en la dimensin buco lingual
de la corona ayuda a minimizar estas cargas2.
(Tabla 2)
Mantener el esquema oclusal del
paciente con la restauracin en
mnimo contacto oclusal
Oclusin mutuamente protegida
con balance unilateral (oclusin en
funcin de grupo)
Oclusin mutuamente protegida
con balance unilateral (funcin en
grupo)
Oclusin balanceada bilateral
Oclusin mutuamente protegida
con un balance unilateral (funcin
en grupo)
ausencia de mecano receptores periodontales
ene una inuencia en el control motor de la
mandbula. Las terminaciones aferentes
periodontales de los dientes responden
fuertemente en el momento del contacto inicial
con la comida y codican las fuerzas mas catorias
cuando la comida es sostenida con fuerzas ligeras
entre los dientes. Esta informacin aferente es
usada por el sistema nervioso central durante la
mordida y la mas cacin para regular la ac vidad
de los msculos mandibulares cuando manipulan
y posicionan la comida entre los dientes con
fuerzas bajas, as como al dividir y aplastar la
comida con fuerzas altas. Cuando la informacin
aferente de los dientes es bloqueada por
anestesia local, el control de la fuerza para
sostener la comida y la potencia del movimiento
de la mordida es interrumpido. Interesantemente,
los pacientes edntulos rehabilitados con puentes
jos implanto soportados en ambos arcos se
comportan como si estuvieran anestesiados
durante esas tareas. As, parece que en relacin al
control muscular mandibular, hay poca diferencia
entre prtesis dentales jas de arco completo en
ambos arcos sobre dientes que sobre implantes.
Adicionalmente, la presencia de algunos dientes
independientes que no estn soportados
rgidamente como parte de una prtesis ja
cambian el sistema de retroalimentacin y control
muscular de la mandbula, ya que los mecano
receptores periodontales con nan siendo
independientemente ac vados desde esos
dientes. Los puntos de cargas o reas con respecto
a los implantes son importantes, y las cargas altas
(como en los cuadrantes posteriores) idealmente
deberan ser dirigidas a lo largo del eje de los
implantes o dientes. Esto es raramente posible, y
como resultado, las cargas fuertes generan
momentos de exin que son transferidos al
hueso de soporte. En general, las cargas
transitorias generadas en funcin parecen ser
aceptables siolgicamente, ya que la carga es un
desencadenante para el remodelado seo 12.
Carga progresiva y sobrecarga oclusal de los
implantes dentales
Numerosos autores han escrito sobre el concepto
de carga progresiva de los implantes dentales. El
concepto puede tener sen do intui vo cuando se
considera el papel de la ley de Wol, donde la
masa sea aumenta en respuesta al estrs. El
aumento gradual de la carga aplicada a los
implantes en hueso de mala calidad, permite que
el hueso aumente la masa y la densidad a travs
31
del incremento gradual de la funcin. La evidencia
disponible, sin embargo, no apoya la necesidad de
una carga progresiva. Varios estudios han
examinado los efectos de la colocacin de
restauraciones sobre implantes previamente en
oclusiones ms fuertes de lo normal. En estos
estudios con animales, las restauraciones se
colocaron en los implantes que no haban sido
previamente cargados funcionalmente. En todas
las situaciones, la sobrecarga oclusal generada en
el momento de la conexin del pilar o al momento
de la carga funcional inicial fue tolerada por los
implantes sin evidenciar de efectos perjudiciales
13
.
Propiocepcin y dentales implantes
Los pacientes con restauraciones extensas
implanto soportadas parecen funcionar bien sin el
benecio de las terminaciones nerviosas
propiocep vas periodontales. La presencia de
terminaciones nerviosas propiocep vas en
perios o, los msculos de la mas cacin, mucosa
oral, y las ar culaciones temporo mandibulares
puede compensar un poco, la propiocepcin
perdida por el ligamento periodontal que falta.
Hay, de hecho, un amplio debate sobre el tema de
''osteopercepcin'' en la literatura13.
CONCLUSIONES
Los conceptos generales de oclusin sobre
dientes deben ser conocidos por el odontlogo
antes de rehabilitar prtesis sobre implantes.
Muchos de estos conceptos son extrapolados a
la oclusin sobre implantes, sin embargo
debemos tener mucho ms cuidado de
monitorear los contactos oclusales en estos
casos.
Existen diferencias biolgicas y estructurales
e n t re d i e n t e s n a t u ra l e s e i m p l a n t e s
osteointegrados, las cuales deben ser tomadas
en cuenta al momento de rehabilitar.
Al no contar con ligamento periodontal, los
implantes se encuentran ms suscep bles a no
tolerar cargas excesivas.
 La propiocepcin tambin se ve afectada en and dental implante occlusion: A literature
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32
Parmetros a Considerar para Lograr el xito en el
Tratamiento Protsico ante Defecto en Zona Edntula
Parameters to Consider to Succeed in the Treatment of Defects in Edentulous Zone

Luca Garr-Arnillasa; Mar n Quintana-Del Solarb, Diana Cas llo Andamayo c.

a
Cirujano Den sta. Residente del Programa de Post-grado en Rehabilitacin Oral de la Facultad de Estomatologa Roberto Beltrn, Universidad
Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.
b
Cirujano Den sta. Especialista en Rehabilitacin Oral. Docente auxiliar en Post-grado y Pre-grado de la Facultad de Estomatologa Roberto Beltrn,
Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.
c
Cirujano Den sta. Maestra en Estomatologa. Especialista en Rehabilitacin Oral. Docente auxiliar del Departamento Acadmico de Odontologa
Social (DAOS) de la Facultad de Estomatologa Roberto Beltrn, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.

Correspondencia
Luca Jimena Garr Arnillas
Jiron Berruguete N 166 dpto. 402, San Borja, Lima, Per | Telfono: 964852494 / 012246367 |Email: lucia.garre@upch.pe /
lucia_garre@hotmail.com

RESUMEN
La rehabilitacin oral de zonas edntulas con Key words: rehabilita on, edentulous area,
defectos gingivales u seos resulta compleja de alveolar bone, periodontal biotype, bone defect,
acuerdo al po de defecto y la zona a tratar. papilla.
Existen parmetros a considerar para determinar
el po de procedimiento a realizar, dentro de ellos INTRODUCCIN
debemos considerar el bio po periodontal, el Uno de los retos ms grandes para los
tamao protsico a rehabilitar, el grado de especialistas en rehabilitacin oral es el
defecto seo la presencia de papila interdental o tratamiento de zonas edntulas donde prima el
interimplantar. En cada caso hay pasos a compromiso est co, sobre todo si se requiere
considerar para conseguir el xito completo de la rehabilitar una zona edntula parcial con una
rehabilitacin de la zona edntula. prdida de tejido blando moderada a severa.

Palabras clave: rehabilitacin, zona edntula, El tejido blando expuesto al sonrer en los
hueso alveolar, bio po periodontal, defecto seo, maxilares de los pacientes es conocido como la
papila. zona est ca debido a su gran compromiso
est co, y generalmente abarca hasta los
ABSTRACT segundos premolares. Las alteraciones que
The oral rehabilita on of edentulous areas with pudiera presentar, sean recesiones gingivales o la
gingival or bone defects is complex depending on recesin del tejido marginal, representan un
the type of defect and the treatment area. There problema en la rehabilitacin de pacientes
are parameters to consider for de-nish type of dentados. Generalmente estas alteraciones del
procedure to be performed, they must be tejido blando se dan en poblaciones de adultos
considered within the periodontal biotype, mayores, tanto en pacientes dentados o
rehabilitate prosthesis size, the degree of bone desdentados, con altos o bajos estndares de
defect the presence of interdental papilla or higiene oral y/o presencia de enfermedad
interimplantar. In each case there are steps to periodontal. Como consecuencia, se da una
consider to get the full success of the mayor exposicin dentaria, mayor tamao
rehabilita on of the edentulous area. coronario; generando problemas est cos y de

33
sensibilidad de las piezas dentarias. Si a esto
sumamos la presencia de una zona edntula; la
atroa del tejido seo alveolar, la formacin de
defectos seos ser an mayor y la dicultad por
rehabilitar esta zona est ca aumentar debido a
la expecta va est ca del paciente 1.
El xito de una rehabilitacin oral radica en la
imitacin de lo natural, es decir de lo que alguna
vez exis en la naturaleza tanto desde el punto
de vista funcional como desde el punto de vista
est co. El obje vo nal en trminos de est ca,
es conseguir una completa armona y simetra de
una restauracin con los tejidos blandos que lo
rodean. Evidentemente, una idea de la apariencia
morfolgica de las estructuras periodontales y
dientes es un requisito previo para lograr este
2
obje vo de una manera predecible .
Los defectos de las brechas alveolares post
extraccin, trauma o enfermedad periodontal
generalmente requieren correccin quirrgica
previa a la reconstruccin prostodn ca. Ya sea
planicado con implantes o prtesis ja
convencional, si no se realiza un adecuado plan de
tratamiento, los tejidos blandos o duros podran
comprometer la funcin, estructura o est ca de
3
la prtesis nal .
Como hemos podido mencionar hay parmetros a
considerar en la seleccin de tratamiento
protsico y son mencionados a con nuacin:
BIOTIPO PERIODONTAL
El trmino bio po periodontal o bio po
gingival es u lizado para describir lo delgado de
la gngiva en la dimensin ves bulo pala na (4). Es
el conjunto de caracters cas dentales, gingivales
y la correlacin entre ellas. La enca marginal
gruesa ligeramente festoneada con dientes cortos
y anchos por un lado y, la enca marginal delgada
altamente festoneada con dientes largos nos
permiten ilustrar claramente la existencia de una
diferencia marcada de en dades periodontales
llamadas bio pos gingivales 2.
En 1989 (Seibert y Lindhe) sugirieron la existencia
de dis ntos morfo pos - los llamados bio pos
periodontales. Con el transcurso de los aos,
diversos autores han ido modicando las
especicaciones respecto a las caracters cas de
5
estos bio pos . De
2
Rouck y col. en el 2009 propusieron criterios a
evaluar para la determinacin del bio po gingival,
y han sido estudiados a lo largo del empo
enfa zando su acertado uso5. Dichos criterios
incluyen la proporcin de ancho/largo coronario,
el ancho gingival, altura de la papila, grosor
gingival y profundidad al sondaje (ver Tabla 1)

Tabla 1. Parmetros de evaluacin para los criterios para la determinacin del bio po gingival
De borde incisal a lmite de margen gingival.
Proporcin
Distancia entre zonas proximales entre tercio Aproximacin a 0.1mm
Ancho/Largo coronal
medio y cervical.
Distancia de margen gingival libre a unin
Ancho gingival Aproximacin a 0.5mm
mucogingival.
Distancia desde la parte superior de la papila a
Altura de papila una lnea que une el margen de tejido blando Aproximacin a 0.5mm
medio-facial de los dos dientes adyacentes.

Grueso o no de acuerdo a la transparencia de la Delgado (valor 0): se transparenta,

Grosor gingival
sonda a travs del margen gingival en el sulcus Grueso (valor 1): no se transparenta.

Profundidad al
Medicin con el uso de una sonda periodontal Aproximacin a 0.5mm
sondaje
2
Tomado de De Rouck y col. en el 2009

34
De Rouck propone una clasicacin basndose en
los criterios mencionados, en la cual iden ca tres
grupos. El Grupo A1 muestra una forma esbelta
del diente (proporcin de ancho/largo de la
corona de 0.79), ancho gingival de 4.92mm, alto
de papila de 4.29mm y una enca na (sonda
visible al sondear en ambos incisivos). El Grupo A2
presenta caracters cas similares, sin embargo,
los pacientes presentan una clara enca gruesa (la
sonda se oculta en ambos incisivos), y la
profundidad al sondaje fue ligeramente mayor
que en el Grupo A1. Grupo B, tenan una forma de
diente ms cuadrada (proporcin de ancho/largo
de la corona de 0.88), ms reas de contacto apical
y niveles signica vamente ms bajos de la papila
(2.84mm), as como mayor ancho gingival y menor
translucidez, pacientes muestran una enca
gruesa, y mayor profundidad al sondaje2.

Tabla 2. Caracters cas clnicas de la forma del diente y gngiva [promedio (SD)] por grupo

Grupo A1 Grupo A2 Grupo B

Prevalencia (%) 37 34 29

Proporcin Ancho/Largo de corona 0.79 (0.09) 0.77 (0.09) 0.88 (0.13)+*

Ancho gingival (mm) 4.92 (0.80) 5.20 (0.89) 5.84 (0.79)+*

Altura de papila (mm) 4.29 (0.70) 4.54 (0.65) 2.84 (0.58)+*

Profundidad al sondaje (mm) 1.23 (0.40) 1.45 (0.39) 1.55 (0.47)*

Diferencia signica va entre grupos A2 & B. Tomado de De Rouck y col. en el 2009 2

Diferencia signica va entre grupos A1 & B.

SD, Desviacin estndar

Tabla 3. Respuesta sular a la inamacin, cirugas y extracciones dentales (Kao y col. 2008)

Bio po gingival grueso Bio po gingival no

Inamacin Tejidos blandos: inamacin marginal Tejidos blandos: recesiones gingivales sin
con formacin de bolsa, sangrado al formacin de bolsas.
sondaje periodontal, edema.

Tejidos duros: formacin de defectos Tejidos duros: prdida de la tabla sea

infraseos. ves bular.

Ciruga Curacin predecible de tejido duro y Curacin delicada y no predecible

blando. (recesin).

Extraccin dentaria Mnima resorcin alveolar. Resorcin alveolar extensa en direccin

apical y lingual.

35
La medicin del grosor gingival es una de las
herramientas ms u lizadas como ayuda para la
determinacin del bio po periodontal, cabe
resaltarla importancia de hacer uso de la sonda
periodontal y no guiarnos de la prueba visual.
Joseph y col. estudiaron la abilidad de evaluar
visualmente el bio po gingival facial de los dientes
anteriores superiores con y sin el uso de una sonda
periodontal en comparacin con las mediciones
directas, obtuvieron que la iden cacin bio po
gingival (gruesa frente delgada) por evaluacin
visual es signica vamente diferente de la
evaluacin con una sonda periodontal y la
medicin directa, y que adems, la iden cacin
del bio po periodontal asis da por sonda
periodontal no present variacin
estads camente signica va con la medicin
directa del grosor gingival lo cual la convierte en
un mtodo obje vo y conable para la evaluacin
5
del bio po gingival .
La iden cacin del bio po gingival es importante
en la prc ca clnica ya que se han mostrado
diferencias en la arquitectura gingival y sea a
exhibir un impacto signica vo sobre el resultado
de la terapia res tu va y/o procedimientos
quirrgicos (Tabla 3)2,4,6.
Previo a la extraccin dentaria, hay que tener en
cuenta el bio po periodontal del paciente ya que
dependiendo de ste obtendremos dis ntos
2, 5, 7
grados de reabsorcin sea post extraccin .
Es importante y necesaria la determinacin del
bio po periodontal de la zona a restaurar, su
consideracin en la restauracin dentaria
5, 7, 8
convencional y sobre implantes , ya que Kois en
el 2004 consider el bio po gingival un elemento
clave para obtener un resultado exitoso del
tratamiento 6. Adems, se describe una tendencia
hacia una mayor recesin gingival en
restauraciones de implantes unitarios inmediatos
8
en pacientes con un bio po no-festoneado .
Tambin, el resultado de una ciruga regenera va
parece estar nega vamente inuenciada por lo
delgado de los tejidos gingivales (Anderegg et al.
2
1995, Baldi et al. 1999) .
36
TAMAO PROTSICO
Al momento de pensar en un realizar una
rehabilitacin de una zona edntula, se debe
considerar el largo/alto de las coronas de los
dientes adyacentes para es mar el tamao de los
dientes ausentes a rehabilitar en la zona edntula.
La relacin largo/alto vara de diente en diente,
siendo los ms estudiados los dientes
anterosuperiores, debido a su gran compromiso
est co. A su vez, en los dientes mencionados,
esta proporcin va a variar segn el gnero, siendo
mayor el largo promedio de los diente en las
mujeres9.
El tamao (alto/largo) de la brecha edntula nos
va a servir de gua para la planicacin y toma de
decisin del tratamiento protsico a seleccionar.
Ante un tamao protsico muy alto, cuando
tenemos una brecha edntula con un defecto
seo muy alto, es decir un defecto ver cal grande,
es necesario determinar cul sera la solucin al
problema est co gingival, la cual podra ser un
tratamiento periodontal po injerto de tejido
duro y/o blando, previo a la solucin protsica. Sin
embargo en casos donde el defecto seo es muy
severo y un tratamiento periodontal no nos
llevara al xito nal de la restauracin, la solucin
es netamente protsica, haciendo uso de
elementos protsicos que simulen una enca y se
enmascare de este modo el defecto seo. En caso
el alto protsico sea muy pequeo, se reducira la
variedad de seleccin de tratamiento. La
rehabilitacin convencional y sobre implantes
requiere de un tamao de corona mnimo, que
puede variar segn sea ja o removible. Adems,
en caso de elegir una rehabilitacin sobre
implantes ja, la variacin del mnimo de altura
protsica se da en el po de cementacin que
10
requerir la corona protsica .
PRESENCIA DE PAPILA
La papila interdental es la porcin gingival, que
ocupa el espacio entre dos dientes adyacentes.
Morfolgicamente, las papilas haba sido descrito
por primera vez en 1959 por Cohen. Antes de este
empo, la papila interdental se consider como
un rasgo gingival que ene una forma piramidal y
que funciona como una desviacin de los restos de
comida interproximal. Ahora est claro que la
siologa de la papila es ms compleja. No solo
acta como una barrera biolgica en la proteccin
de las estructuras periodontales, sino que
tambin desempea un papel cr co en la est ca
11
. Por lo tanto, es muy importante respetar la
integridad papilar durante todos los
procedimientos dentales y minimizar en lo posible
su desaparicin 12.
La presencia o ausencia de papila interproximal es
de gran importancia tanto para los periodoncistas,
los rehabilitadores y los pacientes. La prdida de
papila interproximal conlleva a problemas como
deformacin est ca, problema fon cos e
13
impactacin lateral de alimentos .
Mientras crezca la demanda de los pacientes por
tener restauraciones ms naturales en la zona
est ca, los clnicos enen los niveles ms altos de
habilidad y conocimiento para mantener o
reformar la papila interdental entre dientes, entre
dientes e implantes, y entre implantes
10
adyacentes .
Ta r n o w e n e l a o 1 9 9 2 , e v a l u l a
presencia/ausencia de papila interproximal con
respecto a la relacin entre la distancia del punto
de contacto con la cresta sea, obteniendo como
resultado una variacin en milmetros de esta
distancia relacionada al porcentaje de presencia
de papila interproximal12,13.
Se observ que cuando la distancia entre el punto
de contacto a la cresta sea variaba entre 3 a 4mm
la presencia de papila estuvo en el 100% de los
casos y a 5mm en un 98%, mientras que a los 6mm
de distancia ya se observaba un porcentaje de
presencia de papila de 56%, y a ms distancia
37
menor era la presencia de papila interproximal. De
este modo, Tarnow y col. concluyeron que cuando
la distancia fue de 5mm o menos la papila se
mostr presente en la mayora de los casos y que
cuando la distancia fue de 7mm o ms la papila
estuvo generalmente ausente13.
En el caso de rehabilitacin sobre implantes las
situaciones son similares. Cuando un implante se
coloca adyacente a un diente, una distancia
menor a 5mm entre el punto de contacto
interproximal con la cresta sea muestra
resultados similares en cuanto a presencia o
ausencia de papila que entre dos dientes
adyacentes. Grunder present 10 reportes de
caso de implantes unitarios donde se observ que
todas las papilas se reformaron luego de que la
colocacin nal de las coronas fue realizada sobre
los implantes12. Dentro de los factores cr cos
estn la existencia de hueso sano en el diente
adyacente y que la ubicacin de este hueso debe
estar a una distancia menor a 5mm del punto de
contacto. En el caso de altura sea en el caso de
implantes unitarios se observ que su posicin
ver cal no determin la presencia de la papila
interproximal. En un estudio realizado por Tarnow,
Cho y Wallace (2000) demostr que existe un
componente lateral asociado a la prdida sea
alrededor de los implantes 14. Se observ que una
distancia de 3mm a nivel de la unin implante-
abutment mantuvo la presencia de la papila
10,14
interimplantaria .
La distancia interimplantar es un factor decisivo
para la presencia de papila interproximal.
Tarnow en el 2003 observ que la altura promedio
de los tejidos blandos para cubrir la cresta sea
12
inter-implante fue de 3,4mm . Esto representa
una deciencia de 1 a 2 mm de lo que se necesita
para duplicar las papilas interproximales de los
dientes adyacentes. Adems, la presencia de
papila entre los implantes unitarios inmediatos y
los dientes adyacentes tuvo una correlacin
signica va con un bio po grueso-plano. Por lo
que podra resultar en un error an est co para el
paciente, a pesar de que se realiza todos los
procedimientos correctamente. Por lo tanto, tratamiento que se presentan para los implantes
modicaciones en la planicacin del tratamiento son para el aumento de tejidos duros y asumen
pueden ser necesarias cuando se presenta esta que los procedimientos similares de aumento de
situacin est camente desaante. Una solucin tejidos blandos que se presenta para la
puede ser colocar un implante y entablillar a un preparacin de prtesis ja puede ser llevado a
pn co ov co en voladizo15. cabo si es necesario para el perl de emergencia
adecuado y est ca. Adems, para todos los pos
DEFECTOS SEOS de defectos, medianas y grandes deciencias
Las deformidades mucogingivales de las brechas pueden requerir ml ples intervenciones
alveolares edntulas pueden ser resultado de quirrgicas antes de alcanzar el resultado deseado
3, 10
d i v e rs o s fa c t o r e s t a l e s c o m o d e fe c t o s .
desarrollados, ausencia congnita de dientes,
trauma, quistes o tumores odontognicos,
extraccin dentaria, defectos por dehiscencia o
fenestracin, enfermedad periodontal avanzada 3,
10
. La altura, el ancho, el po, la extensin
mesiodistal y la forma de reborde edntulo son
factores a evaluar. Diversas clasicaciones se han
ido desarrollando a lo largo del empo con el n
3
de englobar estas caracters cas .

Seibert en el ao 1983 propuso tres clases dentro

de su clasicacin de rebordes edntulos. La clase
I, se refera a prdida sea en altura; la clase II, a la
prdida sea en ancho; y la clase III, prdida sea
en alto y ancho. Hom y Khalaf Al en el 2002
propusieron una nueva clasicacin (HVC). Es una
modicacin de la clasicacin de Seibert que
intenta solucionar sus limitaciones. Presenta las
tres caracters cas originales de Seibert pero
u liza nombres ms sencillos para referirse a la
clase I, II y III como defectos horizontales (H),
ver cales (V), y la combinacin (C)
respec vamente. Cada categora se subdivide en
subcategoras tales como pequeo (s, 3 mm),
mediano (m, 4 a 6 mm), y grande (l, 7 mm) 3.

Los defectos de tejidos blandos y duros se

consideran en este esquema de clasicacin, con
las opciones de tratamiento sugeridas basado en
el po y tamao del defecto y el plan de
tratamiento restaurador planeado 3.

Enumeraremos las opciones de tratamiento para

Figura 1. Parmetros a evaluar para determinacin
procedimientos de aumento de cresta en la de bio po gingival segn Clasicacin HVC
preparacin para el reborde desdentado para
2
recibir un pn co o un implante. Las opciones de Tomado de De Rouck y col. en el 2009

38
Soluciones en defectos Horizontales inlay / onlay, los procedimientos de la bolsa, y los
Los defectos de tejido blando pequeos y injertos de interposicin) y procedimientos de
medianos pueden ser tratados por la tcnica de tejidos duros (ROG con injertos en bloque inlay /
rollo, o varios rellenos de tejido conec vo y/o onlay, con o sin la distraccin sea ). La resolucin
injertos inlays. Los defectos grandes pueden ser completa de tales defectos no siempre puede ser
tratados con una combinacin de injertos de un obje vo realista. Mejora de tales defectos a los
tejido conec vo inlays y/o injertos pos de defectos ms pequeos se puede intentar
interposicionales, el aumento de tejido duro para con ml ples procedimientos de injerto. Fuentes
la colocacin de futuros implantes en defectos extraorales de injertos en bloque ( bia, cos lla,
pequeos puede lograrse u lizando los calvaria) a menudo son necesarios para el
procedimientos de expansin de la cresta con aumento del tejido duro de estos defectos 3.
osteotomos, separacin de la cresta,
regeneracin sea guiada, injerto inlay
monocor cal/injerto onlay, o la ciruga
piezoelctrica. Los defectos medianos y largos
requieren de injertos de monocor cal inlay/onlay
d e f u e n te s i n t ra o ra l e s o ex t ra o ra l e s o
procedimientos de regeneracin sea guiada
(ROG) 3.

Soluciones en defectos Ver cales

Presentan mayores desa os en la planicacin del
tratamiento, injertos de interposicin e injerto
laminar de tejido conec vo estn indicados para
el tratamiento de defectos de tejidos blandos
ver cales pequeos y medianos; para defectos
g ra n d e s , p u e d e n s e r n e c e s a r i o s va r i o s
procedimientos de injerto seo por aposicin.
Extrusin de ortodoncia antes de la extraccin del
diente puede intentarse para la correccin de
pequeos defectos ver cales del reborde. Para el
aumento del tejido duro de los defectos medianos
y grandes se puede intentar con injertos seos
onlay y/o procedimientos de regeneracin sea
guiada. Recientemente, las tcnicas de
osteognesis de distraccin se han descrito para el
uso intraoral, con resultados prometedores. Sin
embargo, el xito a largo plazo de estas tcnicas
queda por determinar. Una combinacin de los
procedimientos de aumento de tejidos blandos y
duros horizontales y ver cales presentan an
mayores desa os siendo los ms di ciles de tratar
y a menudo es necesario para la correccin de
dichos defectos. Los defectos pequeos y
medianos pueden ser tratados con una
combinacin de diferentes tcnicas de injerto de
tejidos blandos en varios procedimientos (injertos

39
 Tabla 4. Soluciones ante defectos propuestos por ...
Modicado de Hom y Khalaf Al (2002)
Parmetros a evaluar para determinacin de bio po gingival segn Clasicacin HVC
CLASE DE
PRTESIS FIJA IMPLANTE +
DEFECTO *

Procedimiento En rollo Procedimientos de expansin de reborde

H-s Procedimiento pouch Injertos Inlay/onlay monocor cales
Injerto de tejido blando inlay ROG

Procedimiento pouch Injertos Inlay/onlay monocor cales

H-m
Injerto de tejido blando inlay ROG

Inlay Injertos Inlay/onlay monocor cales

H-l
Injerto interposicinal ROG

Extrusin ortodn ca
V-s Injerto interposicional
ROG

Extrusin ortodn ca
Injerto interposicional ROG
V-m
Injerto de tejido blando Onlay Injertos seos Onlay
Distraccin osteognica

Injerto interposicional ROG

V-l Injerto de tejido blando Onlay (poco Injertos seos onlay
predecible) Distraccin osteognica

C-s Combinacin de injertos de tejido blando Injertos inlay/onlay monocor cales ROG

Combinacin de injertos de tejido blando Combinacin de ROG, injertos de monocor cal

C-m
(poco predecible) inlay/onlay, y distraccin osteognica

Di cil de corregir Di cil de corregir

Puede mejorar hacia un defecto ms pequeo Injertos seos largos extraorales ( bia, cadera,
C-l
en combinacin de procedimientos de injerto calota)
de tejido blando Ml ples procedimientos son necesarios

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Erika Palomino Urbina 1, Antonio Balarezo Razzeto2

1
Cirujano Den sta. Residente del Programa de Post-grado en Rehabilitacin Oral de la Facultad de Estomatologa Roberto Beltrn, Universidad
Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.
2
Cirujano Den sta. Especialista en Rehabilitacin Oral. Magister en Estomatologa, Docente Principal en Post-grado y Pre-grado de la Facultad de
Estomatologa Roberto Beltrn, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.

Correspondencia
Erika Esther Palomino Urbina
Jirn Huancavelica N 129 Dpto. 202, Urb. Santa Patricia II Etapa. La Molina, Lima, Per | Telfono: 955904432 / 013498191
Email: eripu@hotmail.com

RESUMEN
El zirconio es un metal lustroso, es uno de los Key Words: Dental ceramics, all-ceramic crowns,
elementos ms abundantes, encontrndose all-ceramic par al dentares, zirconium.
como xido de zirconio (ZrO2). El Zirconio ene
una resistencia a la exin de 900 MPa, un mdulo INTRODUCCIN
de elas cidad de 200 GPa, una dureza de 1300 Kg/ Los tratamientos de prostodoncia han intentado
mm2, es biocompa ble y es muy est co por eso tradicionalmente restaurar la funcin perdida
lo convierten en un material para restauraciones (fon ca, deglucin y mas cacin), mientras que
dentales prc camente indestruc ble en la boca proporcione una est ca que cumpla con los
de los pacientes. A lo largo del presente ar culo criterios contemporneos. La demanda de la
de revisin desarrollaremos cuales son los p ma est ca est condicionada por la presin
factores principales para que las estructuras de social y los intereses de la profesin dental. Hace
zirconio resistan fracturas y sean una de las tan slo unas dcadas, algunos pos de
principales cermicas para su uso en la cavidad restauraciones dentales, tales como coronas
oral. fenestradas se describieron como est cas en
ciertos mbitos culturales. Sin embargo, en la
Palabras claves: Cermicas dentales, coronas actualidad el trmino "restauracin est ca`` se
totalmente cermicas, dentaduras parciales reere a las restauraciones de cermica y, en
totalmente cermicas, zirconio. par cular, a las restauraciones de cermica sin
metal. Hacia nales del siglo pasado, un clima de
ABSTRACT no aceptacin de aleaciones de metales en la boca
Zirconium is a lustrous metal is one of the most surgieron entre algunos den stas y en la industria
abundant elements found as zirconia ZrO2. de productos dentales, y dada la creciente
Zirconium has a exural strength of 900 MPa, a demanda de tratamientos est cos, estos
modulus of elas city of 200 GPa and a hardness of factores han impulsado el desarrollo de nuevas
1300 Kg / mm2 is biocompa ble and is very rehabilitaciones protsicas de cermica sin metal.
aesthe cally why make it a material for dental Por esta razn, recientes inves gaciones se han
restora ons virtually indestruc ble in the mouth centrado en la cermica, en busca de las
of pa ents. In the course of this review ar cle we restauraciones que proporcionan p ma est ca
develop what are the main factors for zirconium al reemplazar restauraciones metalo-cermicas
structures and fracture resistance are a major con las restauraciones de cermica de resistencia
1
ceramics for use in the oral cavity. mecnica similar

42
Las cermicas dentales se consideran productos
de naturaleza inorgnica, formados
mayoritariamente por elementos no metlicos,
que se ob enen por la accin del calor. En general,
se caracterizan por ser biocompa bles,
resistentes a la corrosin, no reaccionan con
lquidos, ni cidos y presentan buena resistencia a
la exin y a la fractura. Su principal caracters ca,
que permite u lizarlas como material restaurador,
es su naturaleza refractaria y sus propiedades
p cas como la translucidez. Las cermicas se
componen de una matriz vtrea o red de slice,
feldespato potsico, feldespato sdico o ambos,
de la cual dependen sus propiedades p cas y
est cas, en la que se encuentran inmersas
par culas de minerales cristalizados o en fase
cristalina responsable de las propiedades
2
mecnicas .
El presente ar culo de revisin ene como
propsito describir las preparaciones dentarias,
sistema de maquinado y adaptacin marginal de
las estructuras de zirconio.
Zirconio es un metal blanco-grisceo, brillante y
muy resistente a la corrosin y cidos, puede
disolverse con cido uorhdrico (HF).Es ms
liviano que el acero y reacciona fcilmente con el
oxgeno formando dixido de zirconio (ZrO2) o
tambin llamado zirconia, el cual juega
actualmente un papel importante dentro de la
odontologa protsica rehabilitadora, aunque en
la zirconia pura (ZrO) se pueden presentar grietas
durante el proceso de horneado (sinterizado) a
causa de la transformacin en sus fases
cristalogrcas de tetragonales a monoclnicas. Se
ha descubierto que este fenmeno se puede
contrarrestar, aadindosele alguno de los
siguientes xidos al compuesto: Magnesia (MgO),
Itria (Y O), Ceria (Ce O) u otros metales,
convir endo a la zirconia pura en ZrO2
estabilizado. La zirconia estabilizada con Itrio es
un material inestable y polimrco que puede
estar organizado en tres diferentes patrones
cristalogrcos dependiendo de la temperatura: a
temperatura ambiente y hasta 1.170 C la
estructura es monoclnica (m), entre 1.170 y 2.370
43
C la estructura es tetragonal (t), y por encima de
2.370 C en fase cbica (C) hasta fundirse. La
t ra n sfo r m a c i n d e l a fa s e tet ra go n a l a
monoclnica por enfriamiento, arenado, impacto
o por estrs sobre la supercie est acompaada
del aumento del volumen que puede variar entre
2
el 3 y el 5% .
xido de zirconio estabilizado con itrio (3Y-TZP)
ene excelentes propiedades mecnicas;
estabilidad dimensional y qumica, resistencia
mecnica de 900-1.200 MPa y es la ms u lizada
para restauraciones dentales CAD-CAM. Se usa
como material para estructuras de restauraciones
cermicas principalmente en dientes posteriores
2
debido a su opacidad .
Los bloques de zirconia estabilizada con itrio
pueden ser procesados, presinterizados o
altamente sinterizados. Las propiedades
dependen enormemente del tamao de la
par cula. Mientras ms pequea sea la par cula
mayor estabilidad de 3YTZP. Un tamao de
par cula menor de 1 m est asociado con la baja
proporcin de transformacin de fase de
tetragonal a monoclnica, tamaos por debajo de
0,2 m hacen imposible la transformacin de fase.
Altas temperaturas de sinterizado y empos
prolongados generan mayor tamao de par cula,
la condicin de sinterizado ene alto impacto
sobre la estabilidad y las propiedades mecnicas
2
de este material .
La zirconia (3Y-TZP) presinterizada para
m a q u i n a d o u l i za u n a te m p e ra t u ra d e
sinterizacin entre 1.350 y 1550 C dependiendo
de la casa fabricante; este intervalo tan amplio
ene consecuencias en sus propiedades. La
sinterizacin posterior al maquinado previene el
estrs inducido por la transformacin de fase
tetragonal a monoclnica, aunque sea necesario
un posterior ajuste que implique tocar la
estructura; sin embargo la mayora de casas
fabricantes previenen o advierten que la
estructura del zirconio no debe ser some da a
fuerzas de tensin.
La tasa de supervivencia para prtesis parciales
jas es de 99% despus de tres aos. Se requiere
de una buena adaptacin marginal para el xito
clnico a largo plazo por ello al momento de la
cementacin se necesita seguir cuidadosamente
los pasos que se u lizan para las estructuras de
zirconio ya que si se falla en alguno de ellos
podemos crear una brecha marginal mayor a la
aceptada clnicamente que har que la prtesis
fracase, los cuales son micro fugas, disolucin del
material de cementacin, retencin de placa.
Pueden causar caries secundaria, irritacin de la
pulpa dental y los tejidos periodontales 2.
La discrepancia marginal media varia en un rango
de 19 a 160 m. La brecha media marginal para
coronas CAD CAM es de 23-110 m. Muchos
autores aceptan el criterio establecido por
McLean y von Fraunhofer (1971) quienes
propusieron luego de un estudio de 5 aos de
1.000 restauraciones que la mxima brecha
marginal es de 120 micras. Se recomienda que al
momento de la preparacin del pilar tenga un
ngulo de convergencia de 6-8 . Algunos estudios
han demostrado que la fuerza de retencin sobre
pilares, es signica vamente mayor cuando las
paredes axiales son casi paralelas entre s (ngulo
5 ). Si existe un aumento en la conicidad axial de
la preparacin se disminuir la retencin2.
En cuanto a las fracturas de la corona se deben a la
baja resistencia mecnica, esto se debe
principalmente a la magnitud de la fuerza de la
mordida que se aplican en los dientes
premolares, molares y a la fragilidad inherente de
la cermica. Los materiales cermicos son
sensibles a los esfuerzos de traccin, y los defectos
superciales. Tales defectos pueden representar
los si os de iniciacin de grietas. Este fenmeno
puede estar inuenciado por diferentes factores
tales como el diseo del margen y grosor de la
restauracin, magnitud, direccin y frecuencia de
la carga aplicada, mdulo de elas cidad de los
componentes de la restauracin. En una
inves gacin, la comparacin de distribucin de la
tensin durante la mas cacin entre los segundos
premolares superiores restaurados con coronas
44
de metal-cermica y dientes no restaurados se
realizaron mediante anlisis del mtodo de
elementos nito (FEA). Se dio hincapi en la lnea
cervical de los dientes restaurados dentro de la
interfaz den na-metal y dentro la interfaz de
cermica-metal 3,4,5.
Preparaciones Dentarias
Hombro o Escaln: Se debe hacer un desgaste de
la pared axial del tallado formando un ngulo de
aproximadamente 90 con la pared cervical. El
escaln proporciona un espesor suciente a la
porcelana para resis r los esfuerzos mas catorios
reduciendo la posibilidad de fractura. Proporciona
una lnea n da y denida, exige mayor desgaste
dentario y resulta en un po de unin en escaln
entre la pared axial y cervical dicultando el
6,7
escurrimiento del cemento .
Chamfer: Es un po de terminacin donde la
unin entre la pared axial y gingival es hecha por
un segmento de crculo. El grado de desgaste para
metales (0,5 mm). La lnea de terminacin es ms
n da, mejor asentamiento de la prtesis. Menor
espesor de cemento en oclusal. Mejor manejo
clnico. La terminacin chamfer de eleccin
puede ser supragingival o yuxta. Se realiza para
6,7
coronas de metal y cermica .
Florian Beuer sugiere que el margen en forma de
hombro ene una mayor resistencia a la fractura
que el margen chamfer. Sadan et al propuso que
ambos de estos pos de lneas de acabado se
consideran adecuadas para el diente 8. Di lorio et al
sugieren que el margen hombro podra mejorar el
rendimiento biomecnico de almina para
9
coronas . De Jager et al descubrieron que para
restauraciones duraderas en la regin posterior es
recomendable hacer una preparacin chamfer en
el cuello 10. Cho L et al sugieren que mrgenes de
chamfer con profundidades de 0,9 y 1,2 mm
enen una mayor resistencia a la fractura de
hombro y los mrgenes de los hombros
redondeados con profundidades de 1,2 mm. 11
Po ket et al sugiri que una lnea con un hombro
de 1mm con una lnea interna redondeada ene
buena resistencia a la fractura de los dientes
 12
naturales restaurados con coronas de cermica .
Rammersberg et al descubierto que una
preparacin chamfer mnimamente invasiva de
0,5 mm ene mayor estabilidad para coronas
13
posteriores libres de metal .
En el caso de fractura, cuando el material aumenta
de volumen, las fuerzas internas de compresin se
superponen en el punto crucial de la fractura,
proporcionan resistencia y preservan la integridad
del material, es un fenmeno conocido como
transformacin de endurecimiento. El estrs
provocado sobre la supercie puede ser suciente
para generar una falla estructural o lineal que
altera el material hacindolo ms suscep ble a la
fractura. La mezcla de algunos xidos como el
xido de magnesio (MgO), xido de calcio (CaO),
xido de ytrio (ytria Y2O3) con la zirconia
permiten estabilizar su estructura molecular y
cristalogrca en una fase tetragonal adems
controlan el estrs inducido por la transformacin
de fase tetragonal (t) a monoclnica (m),
generando mayor tenacidad sobre la estructura;
de estos el ms u lizado es el xido de itrio,
cuando este se agrega (Y2O3 3% mol) a la zirconia
pura puede controlar el volumen de expansin y
estabiliza la zirconia en una fase tetragonal a
t e m p e ra t u ra a m b i e n t e a u m e n t a n d o s u
resistencia exural y a la fractura. La zirconia en
presencia de H2O genera un proceso
degenera vo con ml ples consecuencias como
la degradacin de su supercie, el
desprendimiento de par culas y microfracturas
que van en detrimento de las propiedades
mecnicas; por esta razn es importante que este
material no quede expuesto al medio oral y debe
ser recubierto por otras cermicas con un
coeciente de expansin trmica de 10,4 x 10-6
2
ppm/K o similar .
Sistemas disponibles para maquinado
Cerec 3
Desarrollado en los aos ochenta por Mormann y
Brandes ni. Lo comercializa la casa Sirona y van
por la tercera generacin de estas mquinas.
Composicin qumica. Permite trabajar dis ntos
45
pos de restauracin con materiales diferentes
para lograr restauraciones deni vas para tcnica
de maquillaje en supercie o coas para trabajar
en un sistema de recubrimiento por capas.
Las porcelanas de que se dispone son las
siguientes:
Vita Cerec Blocks: Porcelanas feldesp cas de
diversos colores monocromos.
Vita In-Ceram blocks: Bloques de porcelanas In-
Ceram que posteriormente requieren ser
inltrados con vidrio.
IPS e.max CAD: Bloques de porcelana con
disilicato de li o.
IPS e.max ZirCAD: Bloques de porcelana de
zirconio de la casa Ivoclar 3.
La ventaja del Cerec 3 es que combina el empleo
de unos buenos materiales con un trabajo
mecanizado que produce menos grietas en su
procesado; adems, el ajuste es algo mejor ya que
ene un ajuste de 50-70 micras. El ajuste de una
coa de In-Ceram por tcnica convencional puede
ser de unas 112 micras, mientras que si se elabora
la coa por un CAD/CAM este ajuste ser de 83
micras 14.
Procera (Nobel Biocare, Gotemburgo, Suecia)
Desarrollado por el Dr. Mo s Anderson en la
Universidad de Umea, Suecia, en el ao 1997 e
introducido al mercado odontolgico por la
empresa Nobel-Pharma, actualmente Nobel-
Biocare. El principio bsico es la lectura de un
troquel de yeso o matriz de un encerado mediante
un escner de contacto. El escner Procera Piccolo
(Nobel Biocare, Goteborg) y Procera Forte
(Nobel Biocare, Goteborg) u lizan un sensor o
bola de rub de diferentes dimetros; la nalidad
es realizar el barrido de la supercie del patrn y
conver r la informacin obtenida en puntos
tridimensionales logrando una reproduccin del
patrn de alta delidad, convir ndolo as en una
imagen digital que es procesada en el Procera
So ware 2,0 de la misma casa comercial; en este
sistema se disea la estructura y se especica el
material deseado: almina altamente sinterizada
o zirconia. Los datos digitalizados son enviados va
Internet a un centro de produccin donde es
e l a b o ra d o y c o n fe c c i o n a d o u n t ro q u e l
sobredimensionado del patrn enviado, sobre
este modelo se inyecta bajo presin isost ca el
material de la estructura y luego se mquina y se
sinteriza. La estructura es devuelta va correo al
laboratorio u odontlogo para ser terminada,
nalmente la restauracin es recubierta con
cermica de baja fusin. (2) Para coronas de
sistema de po de doble capa, el Sistema Procera
(Nobel Biocare, Gteborg, Suecia) puede ser
u lizado. Despus que la imagen de la diente pilar
es adquirida por un escner de digitalizacin
indirecta (Procera Scanner Modelo 50, Jemtab
Systems, Akers, Suecia), la coa es mecanizada, y
luego la porcelana es colocada sobre la coa con la
15
tcnica de estra cacin a mano .
Lava (3M ESPE, St Paul, MN)
Incluye un escner especial de proyeccin de luz,
libre de contacto (Lava Scan 3M ESPE, St Paul,
MN), una mquina de fresado (Lava Form 3M
ESPE, St Paul, MN), un horno de sinterizacin (Lava
Therm 3M ESPE, St Paul, MN) y su propio
programa de diseo. Las preparaciones dentales y
dems estructuras necesarias son
completamente escaneadas con un sistema
p co sin contacto mediante un patrn de franjas
de luces blancas. Aproximadamente 120.000
datos de puntos son medidos y digitalizados para
cada mun, zona edntula y registro de mordida.
El sistema detecta autom camente el margen de
la preparacin usando los puntos ms bajos y al
mismo empo ms distantes del mun, por tal
razn se requiere realizar preparaciones tal como
lo indica la casa comercial; una terminacin en
chan circunferencial con un ngulo horizontal
de al menos 5. La preparacin del ngulo ver cal
debe ser de al menos 4. El ngulo interior de la
preparacin debe tener un contorno redondeado.
Todos los bordes oclusales e incisales deben
redondearse y se debe evitar cualquier socavado
en la preparacin 2.
El borde marginal o cervical de la preparacin
debe ser con nuo y claramente visible. Para un
46
anlisis p mo de la situacin, la altura mxima
del modelo en el rea de escaneado, medido
desde la base hasta el borde incisal, no debe
exc e d e r l o s 4 0 m m . E l e s ca n e a d o d u ra
aproximadamente 5 minutos por cada mun y 12
para una estructura de tres unidades. Una vez
diseada la estructura, los conectores y el registro
oclusal, la mquina de fresado maquina una
estructura alargada en el 20-25% para compensar
la contraccin del material. El maquinado ene
duracin promedio de 35 minutos por corona y de
75 minutos para una estructura de tres unidades.
La estructura de Zirconia Lava(3M ESPE, St Paul,
MN) es llevada al horno para ser altamente
sinterizada en un proceso sistema zado que dura
8 horas incluyendo el empo de enfriamiento.51
La estructura queda lista para ser recubierta con
cermica con un CET similar al del zirconio, la casa
comercial sugiere el uso de Lava Ceram (3M ESPE,
St Paul, MN). A diferencia de los dems sistemas,
Lava solo u liza zirconia parcialmente estabilizada
con ytria como material para sus estructuras y est
limitado solo para coronas individuales y
2
estructuras hasta de 3 unidades .
Un reciente estudio midi el ajuste marginal e
interno de tres unidades dentales de prtesis
parcial ja de cermica (PPF) (Y-TZP - LAVA, 3M-
ESPE), u lizando una metodologa novedosa
basada en tecnologa de tomogra a micro
computarizada (micro-CT). Modelos de acero
inoxidable de pilares preparados fueron
fabricados para disear PPF. Diez marcos fueron
producidos con 9 mm de conector de secciones
transversales u lizando un sistema LAVATM CAD-
CAM. Todas las PPF se recubren con una porcelana
compa ble. Cada FPD estaba colocado en el
modelo original y se analiz con la micro-CT. Los
archivos fueron procesados mediante el so ware
NRecon y CTAN. Se u lizaron Adobe Photoshop e
Imagen J so ware para analizar las imgenes de
cortes transversales. Se seleccionaron cinco
puntos de medicin, de la siguiente manera: MG -
brecha marginal; CA - rea chamfer; AW - pared
axial; AOT - zona de transicin de Axio oclusal; OA -
rea oclusal. Los resultados fueron analizados
estads camente por el test post hoc de Kruskall-
Wallis y de Tukey ( = 0,05). Hubo diferencias
signica vas en la anchura de la separacin entre
los puntos de medicin evaluados. MG mostr la
anchura del espacio medio ms pequeo (42
micras). OA tena la dimensin de la brecha ms
alta (125 micras), seguido por el punto AOT (105
micras). Valores del ancho de la brecha CA y AW
fueron estads camente similares, 66 y 65 micras
respec vamente. As, fue posible concluir que se
observaron diferentes niveles de adaptacin
dentro de la FPD, en los diferentes puntos de
medicin. Adems, la tecnologa de micro-CT
parece ser una herramienta able para evaluar el
16
ajuste de las restauraciones dentales .
Everest (Kavo, Alemania)
Se compone de una unidad de escaneo Everest
(Kavo, Alemania) con precisin de 1:1 que registra
la geometra de un modelo tomado de las
preparaciones dentales con una cmara CCD
(siglas en ingls de chargecoupled device:
'disposi vo de cargas [elctricas]
interconectadas') de alta calidad con una
resolucin de 1.392 x 1.040 pxeles con un proceso
topomtrico en 3D y una amplitud del campo de
medicin 60 x 80 mm. La casa comercial reporta
una precisin del sistema extremadamente
elevada (menor de 20 m de adaptacin). Los
datos del escaneado son llevados al programa
surface de Kavo para detectar autom camente
el margen de la preparacin, y la supercie y las
extrapola de forma aritm ca. Una vez diseada
la estructura con las indicaciones precisas se
pasan los datos a una mquina de fresado, la
Everest Engine (Kavo, Alemania) que mediante
cinco ejes de procesamiento simultneo permite
el fresado de hasta de 28 unidades y estructuras
de 14. Una vez maquinada la estructura se
sinteriza en el Everest Therm (Kavo, Alemania)
totalmente autom co lo que garan za un
sinterizado completo del material. Este sistema
est indicado para coronas parciales, coas,
coronas completas y estructuras de hasta 14
unidades en funcin de la geometra 2.
Adaptacin Marginal
Es una caracters ca importante que puede
47
contribuir para el rendimiento clnico de una
restauracin ja. Mrgenes imprecisos permiten
la acumulacin de placa o fugas marginales, lo que
puede conducir a la enfermedad periodontal,
prdida sea, o caries dental secundaria. La
introduccin de cermica de alta resistencia se ha
traducido en el uso generalizado de
restauraciones de cermica en odontologa. Sin
embargo, el ajuste marginal sigue siendo
fundamental para asegurar el xito a largo plazo
de restauraciones protsicas jas libres de metal.
Cuando el diseo / fabricacin asis da por
ordenador (CAD / CAM) se u liza para hacer
restauraciones de cermica sin metal, el ajuste se
puede establecer para cada diente pilar con
so ware que personaliza la brecha marginal para
la situacin clnica. La capacidad de la tecnologa
CAD / CAM para implementar el ajuste
predeterminado depende de la exac tud del
sistema, incluyendo el disposi vo de exploracin,
el material fresado, y la unidad de fresado.
Tambin se basa en la prediccin exacta
dimensin para compensar la contraccin de
sinterizacin. La tcnica de CAD /CAM es un
mtodo econmico y reproducible que se ha
demostrado para mejorar el ajuste marginal.
El lmite clnicamente aceptable para las lagunas
marginales est en un rango 100-120 m. Varios
estudios han demostrado que la alta precisin se
puede lograr con restauraciones de zirconia CAD /
CAM. Sin embargo, en un estudio clnico previo a
largo plazo, muchas restauraciones de zirconia
mostraron mrgenes defectuosos, a menudo
debido a insuciente integridad de los mrgenes.
Dichos pobres mrgenes indican una mayor tasa
de fracaso de las restauraciones. Aunque la
precisin de ajuste ene un efecto considerable
en el xito clnico de las restauraciones, slo unos
pocos estudios relacionada con este aspecto de la
cermica de xido de circonio generada
con CAD / CAM han sido publicados. Adems, los
efectos de los sistemas CAD / CAM y materiales
sobre el tamao de la discrepancia marginal no
17
han sido completamente inves gados .
CONCLUSIONES
En la actualidad es posible combinar la est ca,
resistencia a la fractura y la precisin de los
sistemas CAD CAM as como los materiales
cermicos tales como la zirconia que posee una
dureza superior y color aceptable para ser usados
en la cavidad bucal y las preparaciones dentarias
que se deben de realizar para lograr una buena
adaptacin marginal de los sistemas cermicos
u lizando la tecnologa CAD-CAM, logrando un
buen rendimiento a largo plazo en este po de
restauraciones. En esta revisin se pudo
evidenciar los sistemas CADCAM usados para la
confeccin de estructuras de zirconio, hoy por hoy
existen en el mercado ms de diecisis sistemas
con diferentes indicaciones, tcnicas y materiales.
Los efectos de diseo marginal en relacin a la
resistencia a la fractura. Una terminacin chamfer
podra mejorar el funcionamiento mecnico de las
restauraciones de corona individual posterior de
zirconia. Esto podra ser debido a la fuerte unin y
un ngulo interno redondeado en la terminacin
chamfer.
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Aug; 5(3):219-25.

49
REPORTE DE CASO:
Manejo de Dimensin Ver cal Disminuida Asociada a una
Alteracin Estructural en la ATM
CASE REPORT:
Handling of Decreased Upside Dimension Associated with Structural Altera on in TMJ

Zelada-Ladrn de Guevara C 1, Gmez - Gmez P2, Ma a Morales C3.

Cinthya Cecilia Zelada Ladrn de Guevara1
Pedro Luis Gmez Gmez2
Carlos Ma a Morales3
1
Cirujano Den sta. Residente del Programa de pos grado en Rehabilitacin Oral de la Facultad de Estomatologa Roberto Beltrn, Universidad
Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.
2
Cirujano Den sta. Residente del Programa de posgrado en Rehabilitacin Oral de la Facultad de Estomatologa Roberto Beltrn, Universidad
Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.
3
Cirujano Den sta. Magister en Estomatologa. Especialista en Rehabilitacin Oral. Docente principal en Postgrado en Rehabilitacin Oral de la
Facultad de Estomatologa Roberto Beltrn, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.

Correspondencia:
Cinthya Cecilia Zelada Ladrn de Guevara
Calle Neptali Valderrama 111 Dpto. 303 Urbanizacin Santa Catalina La Victoria, Lima; Per | Telfono: 959786384 | Email:
cinthya.zelada@gmail.com

Pedro Luis Gmez Gmez

Calle Poseidn 199 Urbanizacin Olimpo- Ate Vitarte, Lima; Per | Telfono: 987121067 |Email: pgomezg@usmp.pe

RESUMEN
Este ar culo presenta un reporte de caso clnico hypoplasia, jaw ramus, and elongated right styloid
en el que la dimensin ver cal disminuida de la process) Conven onal xed par al prostheses
paciente se hallaba asociada a un desorden and removable par al prostheses were applied to
funcional ar cular (alteracin morfolgica de stabilize the joint and recover the ver cal
cndilo fosa, hipoplasia de cndilo - rama dimension which, in the current case, was
mandibular y elongacin de la apsis es loides considerably decreased (6mm) For this reason,
derecha). Se u lizaron Prtesis Parcial Fija y the pa ent arrived at the clinic with le TMJ
Prtesis Parcial Removible convencionales para dysfunc on, manifested clinically as le pre-
estabilizar la ar culacin y recuperar la dimensin auricular pain and reduced func on. The
ver cal, que en el presente caso estaba treatment was successfully completed thanks to
disminuida de manera considerable (6mm). an accurate diagnosis and planning. The solu on
Debido a ello, la paciente llega a consulta con una will be described in detail below.
disfuncin a nivel de ATM izquierda, lo que
clnicamente se traspolaba en dolor preauricular Key Words: Ver cal Dimension, TMJ.
izquierdo y funcionalidad disminuida. El
tratamiento se complet con xito gracias a un INTRODUCCION
adecuado diagns co y planicacin. A La dimensin ver cal (DV) es un parmetro
con nuacin, se describe la solucin paso a paso. protsico que permite evaluar la condicin actual
del paciente y a la vez encaminar el futuro
Palabras Clave: Dimensin Ver cal, ATM. tratamiento, la determinacin de la dimensin
ver cal oclusal(DVO) y del espacio libre
ABSTRACT interoclusal (ELI) es una etapa cr ca para xito del
This ar cle presents a case report in which the tratamiento rehabilitador en el desdentado
pa ent's decreased ver cal dimension was parcial y/o total sin referencias oclusivas, esta
related to a func onal ar cula on disorder inuye en la est ca, en el funcionamiento
(morfological altera on of condyle-fossa, condyle neuromuscular armnico y puntualmente en la

50
estabilidad y la ecacia mas catoria de la
rehabilitacin. 1
Para establecer la dimensin ver cal oclusal y
postural se u liza una serie de parmetros y
1
pruebas como :
Registros pre-extraccin.
Test fon co. 2
Test de deglucin.
Magnitud del espacio de inoclusin.
Armona de los tercios del rostro.
Armona de la musculatura perioral.
Aspecto de los surcos faciales.
La alteracin de la DV ya sea por disminucin que
es la ms comn o por incremento trae como
consecuencia una serie de alteraciones a nivel
dentario, muscular y de ATMs, que pueden
implicar sintomatologa dolorosa, disfuncin
estructural y cambios en la morfologa del
paciente 3 , es por ello que un cuidadoso examen
extraoral e intraoral son indispensables para
iden car estas alteraciones que posteriormente
deben ser exploradas con ayuda de exmenes
auxiliares como lo son las radiogra as y
4
tomogra a cone beam .
Las alteraciones morfolgicas extraorales muchas
veces estn relacionadas con alteraciones
morfolgicas de las estructuras seas subyacentes
, estas son consecuencia de trastornos del
crecimiento seo como lo son la agenesia
(ausencia de crecimiento), la hipoplasia
(crecimiento insuciente), la hiperplasia
(crecimiento excesivo) y la neoplasia (crecimiento
destruc vo incontrolado), la e ologa de estos
trastornos en varios casos no se conoce por
completo, sin embargo los trauma smos son un
factor contribuyente y en especial en una
ar culacin joven que pueden dar lugar a una
hipoplasia del cndilo que provoque un
desplazamiento o un patrn de crecimiento
asimtrico, ello da lugar en l ma instancia a una
maloclusin asociada.5,6
Ocasionalmente las alteraciones morfolgicas del
51
paciente junto con la sintomatologa que este
describe en el momento de la evaluacin pueden
ir acompaadas de cambios estructurales que
luego aparecen como hallazgos en los exmenes
auxiliares que pueden estar o no relacionados con
la sintomatologa dolorosa; uno de estos cambios
es la elongacin de la apsis es loides que se
conoce como sndrome de Eagle que en realidad
es la elongacin de la apsis es loides y /o la
7
calcicacin del ligamento es lohioideo , por
consenso se considera que el paciente ene esta
condicin cuando la apsis es loides mide ms
de 30mm 8 , tambin se encuentra que esta
condicin puede cursar sin sintomatologa o con
sintomatologa variada que va desde dolor sordo a
nivel de la garganta, sensacin de cuerpo extrao
en la faringe, dolor durante los movimientos
linguales y/o al tragar (disfagia),dolor referido al
odo y la regin mastoidea del lado afectado,
9, 7
mareos y cefaleas .; siendo el tratamiento de
esta condicin cuando presenta sintomatologa es
la reseccin quirrgica con un abordaje intraoral.9
El propsito de este ar culo es presentar un
reporte de caso clnico donde la Dimensin
Ver cal Oclusal perdida se hallaba asociada a un
Desorden Funcional Ar cular de la ATM,
(alteracin morfolgica de cndilo fosa,
hipoplasia de cndilo - rama mandibular y
elongacin de la apsis es loides derecha) ;
estas condiciones producan sintomatologa
dolorosa la cual fue eliminada mediante el
restablecimiento de la DVO y del reemplazo de las
piezas ausentes mediante prtesis ja y removible
convencionales estabilizando as la oclusin y las
ATMs.
CASO CLNICO
Paciente de 58 aos de edad, sexo femenino, en
aparente buen estado general (ABEG), acude al
Servicio del Postgrado de Rehabilitacin Oral de la
Facultad de Estomatologa Roberto Beltrn Neyra
de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Al
exa m e n c l n i co ex t ra o ra l p re s e nt u n a
disminucin del tercio inferior de la cara y una
desviacin mandibular hacia el lado izquierdo
(lateromentonismo) (Figura 1).

2A

2B

Figura 2A. Maxilar superior.

2B. Vista frontal de coronas desadaptadas
en piezas 13,11 y 22.

Figura 1. Vista frontal extraoral

Al examen clnico intraoral present maxilar 3A

2A
superior edntulo parcial unilateral y mandbula
edntula parcial bilateral, con una maloclusin
clase II y un total de 13 piezas 4 superiores (Piezas
13, 11,22 y 27) con coronas desadaptadas en
piezas 13,12 y 22 adems de una amalgama
simple en buen estado en Pz 27, (Figura 2A y 2B) y
8 inferiores (Piezas 34,33,32,31,41,42,43,44 y 45) 3B
las cuales presentaban CARS en piezas 34, 44 y45
Figura 3A. Maxilar inferior
adems de atricin generalizada. Figura 3B. Vista frontal de piezas anteroinferiores que
evidencian atricin y una inclinacin del plano oclusal

52
En lo correspondiente a tejidos blandos la enca
papilar estaba inamada a nivel de las piezas 13,
11 y22 y disminuida a nivel de las piezas 32, 31, 42
y 41; la enca marginal estaba inamada a nivel de
las piezas 13, 11 y 22; no haba presencia de bolsas
y presencia de recesiones gingivales en piezas 34,
44 y 45.
Radiogrcamente se observ una alteracin
morfolgica cndilo-fosa izquierdo donde la rama
mandibular izquierda es ms corta que la rama
derecha y junto con ello se evidencia la
calcicacin parcial de la apsis es loidea del
lado derecho, neuma zacin del seno maxilar
izquierdo (Figura4).
Figura 4. Radiogra a panormica
El diagns co de las condiciones estomatolgicas
de la paciente fue:
a) Tejidos Periodontales: gingivi s asociada a
placa con factor local contribuyente y
deformidades adquiridas alrededor de los
dientes Miller I en piezas 34, 44 y 45.
b) Tejidos Dentales: Caries en piezas 34, 42, 44 y
45.
Lesiones no cariosas, atricin en piezas 33, 32,
31, 41, 42, 43 y 44.
abfraccin en piezas 34,44y45.
Tejidos pulpares, tratamiento de conducto
previo en pieza 22.
c) Desorden funcional muscular: Co-contraccin
protectora.
e) Desorden funcional ar cular: Incompa bilidad
estructural de las supercies ar culares,
cndilo - fosa izquierdo.
Trastorno del crecimiento: hipoplasia de
53
cndilo - rama mandibular izquierdo.
Trastorno inamatorio de estructuras anexas:
sndrome de Eagle.
f) Desorden funcional oclusal: Edntulo parcial
superior e inferior.
Alteracin de la gua anterior.
Alteracin del plano oclusal.
Alteracin de la dimensin ver cal.
g) Parafuncin: Bruxismo.
El plan de tratamiento implico como medida
primaria eliminar el dolor preauricular izquierdo,
luego una fase de estabilizacin de la oclusin
determinando la nueva dimensin ver cal, una
fase correc va y una fase de mantenimiento y
control.
El tratamiento se inici: primero con la confeccin
de un jig de lucia para deprogramar la
musculatura, controlar el dolor y poder realizar
un adecuado registro en relacin cntrica para el
posterior montaje de modelos en ASA.
Segundo se realiz el anlisis de la dimensin
ver cal mediante pruebas mtricas, fon cas y
siolgicas, para determinar la altura y
orientacin de los planos oclusales inferior y
superior as como en cuanto se requera
incrementar la dimensin ver cal, que para el
caso fue de 6mm registrando las siguientes
medidas de referencia:
Distancia de ngulo externo del ojo a comisura
labial 60mm.
DVO 53mm.
DVR 61mm.
ELI 8mm.
DVO aumentada 59mm.
ELI corregido 2mm.
5A

5B
Figura 5A. RIM
Figura 5B. Modelos montados
Tercero se procedi a la provisionalizacin
propiamente dicha donde se hizo el re ro de las
coronas superiores y reemplazo por coronas
provisionales de acrlico de termocurado las
cuales contaban con descansos pala nos en las
Pzs 13, 11 y 22 seguidamente se realiz las
impresiones funcionales con cubetas individuales
para PPR con ganchos Wipla superior e inferior de
supercie mas cante pruebas de rodetes, prueba
de enlados e instalacin. (Figura 5C).
Figura 5C. Oclusin estabilizada mediante coronas
provisionales y PPR con ganchos Wipla en el
maxilar superior y PPR de supercie mas cante
con ganchos Wipla en el maxilar inferior
Una vez estabilizada la oclusin y con una nueva
dimensin ver cal incrementada en 6mm como
se indic previamente se procedi a una etapa de
54
evaluacin de la ATM y de que la paciente
encontrara comodidad en esta nueva posicin
ar cular para lo cual se le realizaron evaluaciones
peridicas de 1 vez por semana durante 2 meses .
Tercero se procedi a realizar el cambio de las
prtesis provisionales por prtesis deni vas
empezando por el sector inferior donde de
prepararon todas las piezas para coronas metal
cermica, donde las estructuras metlicas se
disearon con descansos oclusales en piezas 35,
34 y 44 y descansos singulares en piezas 33 y 43
para posteriormente albergar a los apoyos
oclusales de la PPR clase I de Kenedy(Figura 6A),
mientras que en sector superior de igual manera
se prepararon las piezas 13, 11 y 22 con descansos
singulares para una PPF por 5 piezas y una corona
individual en pieza 27 con descanso oclusal para
PPR clase II de Kenedy (Figura 6B).
6A
6B
Figura 6A. Vista oclusal de coas metlicas
en arcada inferior
Figura 6B. Vista oclusal de coas metlicas
en arcada superior
Luego de conrmar el sellado de las estructuras
metlicas, se procedi a vericar el espacio
adecuado para la porcelana en boca (Figuras 7A,
7B y7C), se seleccion el color y se procedi a
aplicar la porcelana para posterior prueba de
bizcocho en boca.
7A
Figura 7A. Vista frontal
7B
7C
Figura 7B. Vista lateral izquierda
Figura 7C. Vista lateral derecha
55
Una vez probado el bizcocho y ajustada la oclusin
as como las excursivas mandibulares se realiz el
glaseado y seguidamente la cementacin
deni va de todas las coronas (Figura 8).
Figura 8. Cementacin deni va de
coronas superiores e inferiores
A con nuacin se realiz las impresiones superior
e inferior para a la confeccin de las PPRs
mediante la tcnica modicada de Mc Craken.
Una vez que se realiz la impresin primaria sobre
la cual se confeccionaron las estructuras metlicas
seguidamente estas fueron probadas en boca
(gura9A, 9B, 9C, 9D Y 9E) y de manera inmediata
se realiz la confeccin de cube llas para la
impresin funcional las zonas edntulas
(Figura10 A, 10B y 10C; Figura 11A, 11B y 11C).
9A

9B
9C
9D
9E
Figura 9A.Estructura metlica de PPR superior.
Figura 9B. Estructura metlica de PPR inferior.
Figura 9C. Vista lateral derecha de estructuras
m e t l i c a s d e P P R s s u p e r i o r e i n f e r i o r.
Figura 9D. Vista frontal de PPR superior e inferior.
Figura 9E. Vista lateral izquierda de estructuras
metlicas de PPRs superior e inferior.
56
Seguidamente se procedi a la obtencin del
modelo secundario tanto superior como inferior
(Figuras 10 A, 10B y 10C. Figura 11A, 11B y 11C.)
10A
10B
10C
Figura 10A. Estructuta metalica de PPR superior con
cube lla y sellado perifrico de zona edntula.
Figura 10B. Impresin funcional de zona edntula de
PPR superior.
Figura 10C. Modelo primario preparado con la
impresin funcional para realizar vaciado.
 Posteriormente en las estructuras metlicas ya
sobre los nuevos modelos se colocaron los rodetes
de cera que en boca se ajustaron y paralelizaron al
plano oclusal (Figura 12, 12B y 12C), haciendo el
registro intermaxilar y seleccin de dientes de
stock para el subsecuente montaje en el
ar culador semiajustable y enlado de piezas
(Figura 13A, 13B y 13C; 14A y 14B).

11A

12A

11B

12B

11C

12C
Figura 11A. Estructura metlica de PPR inferior con
cube lla y sellado perifrico de zona edntula.
Figura 11B. Impresin funcional de zona edntula de Figura 12A. vista frontal prueba de rodetes en boca
PPR inferior. Figura 12B. vista lateral derecha de rodetes en boca
Figura 11C. Modelo primario preparado con la Figura 12C. vista lateral izquierda de rodetes en boca
impresin funcional para realizar vaciado.

57
 14A

13A

14B

Figura 14A. Enlado de PPR superior

13B Figura14B. Enlado de PPR inferior

El siguiente paso fue la prueba simultnea de los

enlados en boca tanto para la PPR superior como
inferior (Figura 15A y 15B), una vez que ambos
enlados se aprobaron, ambas prtesis se
enviaron al procesado nal el acrlizado.

13C

Montaje de modelos en ASA

Figura 13A. Vista lateral derecha
Figura 13B. Vista frontal
Figura 13C. Vista lateral izquierda 15A

58
 Sin embargo debido a los antecedentes de
parafuncin que present la paciente se
confeccion una frula de proteccin para su
descanso nocturno y as preservar de mejor
forma tanto las coronas superiores como
inferiores (Figura 17).

15B
Figura 15A y 15B. Prueba ce enlado en boca de
PPRs superior e inferior

Ya acrilizadas ambas prtesis se prosigui con la

instalacin y respec vos controles posinstalacin
(Figura 16A, 16B y 16C).

17

Figura 17. Vista frontal de frula de proteccin

16A

16B
Figura 18. Vista de rehabilitacin concluida

DISCUSIN
El dolor localizado en el rea crneo facial es
frecuente, este es un fenmeno complejo que
involucra diferentes componentes tales como
sensoriales, cogni vos y emocionales, y es
16C
verdaderamente di cil determinar su origen
Figura 16A. Vista frontal de PPR superior e inferior ya verdadero; es por estas razones que el dolor
instaladas en boca c r n e o fa c i a l d e b e s e r d e t ra ta m i e n t o
Figura 16B. Vista lateral derecha de PPR superior e
mul disciplinario.10, 5 EL dolor que el paciente
inferior instaladas en boca
Figura 16C. Vista lateral izquierda de PPR superior e
inferior instaladas en boca
59
reere suele estar acompaado de alteraciones
en las estructuras del sistema estomatogn co las
cuales deben ser iden cadas y valoradas para
establecer el tratamiento ms adecuado
orientado a res tuir la funcionalidad, eliminar el
dolor y preservar las estructuras en el empo.
La DV puede ser afectada por factores diversos
como la posicin de la cabeza inclinada, el estado
emocional, Interferencias oclusales
(restauraciones elevadas /placas de registro
voluminosas.), prdida considerable de
estructura dentaria, condiciones sicas o
sistmicas, ingesta de frmacos y condiciones
ambientales adversas3 que producen dolor por
ello iden car y corregir estos factores permiten
una evolucin que suele ser favorable en estos
pacientes.
Los cambios morfolgicos en las estructuras
componentes de las ATMs que han alcanzado una
condicin de moderados o severos no pueden ser
corregidos o solucionado de manera parcial, no
obstante el tratamiento rehabilitador debe
conseguir una adecuada funcionalidad y
preservar las estructuras en el empo evitando
que estos cambios progresen.
CONCLUSIONES
Los pacientes que requieren y van a recibir
tratamiento protsico integral por norma se les
debe evaluar la dimensin ver cal oclusal, la
dimensin ver cal de reposo y el espacio libre
interoclusal para que dicho tratamiento este en
equilibrio con la musculatura as como con las
ATMs.
Las modicaciones que se introducen en la
dimensin ver cal principalmente si estas son
considerables, deben pasar por una etapa de
provisionalizacin con el obje vo de evaluar la
adaptacin del paciente a una nueva dimensin
ver cal as como la funcionalidad del sistema
estomatogn co.
Los pacientes con parafuncin deben recibir un
control peridico y constante.
60
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61
 FACIAL
SOCIEDAD PERUANA

LIMA PERU

MAXILO
Y

1946

Sociedad Peruana de
Prtesis Dental y Mxilo Facial
Av. del Pinar N 180 of. 302 Urb. Chacarilla del Estanque Santiago de Surco
Telfono: 372-8364 | Celular: 99929-8827
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www.sppdmf.org
Lima - Per