Captulo 4.

Anatoma Patolgica del

Aparato Digestivo
Dr. Ignacio Duarte

PATOLOGIA DEL HIGADO

CIRROSIS HEPATICA

Cirrosis es una fibrosis heptica difusa, sistematizada, de carcter inflamatorio

o desencadenada por necrosis de hepatocitos. La fibrosis delimita ndulos de
parnquima remanente o con regeneracin atpica de manera similar, en forma
de septos, en todos los sectores del rgano.

El concepto de cirrosis es morfolgico, derivado de un hecho anatmico y no

una entidad nosolgica; la cirrosis representa un estado terminal de diversas
enfermedades hepticas.

Principales formas patogenticas

1. Alcohlica.
2. Poshepatitis.
3. Biliar secundaria (a obstruccin de la va biliar extraheptica).
4. Biliar primaria.
5. Hemocromatosis.
6. Enfermedad de Wilson.
7. Deficiencia de a-1-antitripsina (sobre estas tres ltimas formas vase
Manual de Patologa General).

No siempre se puede deducir la causa a partir de la morfologa de la cirrosis,

debido a que una misma noxa puede producir tipos diferentes de cirrosis y
causas diversas terminan en una misma alteracin morfolgica.

Formas anatmicas

Cirrosis micronodular

Se denomina tambin portal , septal o monolobulillar .

Macroscopa: hgado de tamao normal o pequeo, aumentado de
consistencia. Se observa difusa y homogneamente micronodular (1 a 3 mm)
con tabiques conjuntivos rosado- blanquecinos, deprimidos, firmes o elsticos,
que rodean completamente los ndulos (Fig. 4-25 y 4-26).

Histologa: en los tabiques fibrosos se observa infiltracin linfo-histiocitaria

de grado variable. Los tabiques rodean o disecan los ndulos de hepatocitos;
stos son de disposicin trabecular o desordenada con signos regenerativos.
Rara vez pueden reconocerse venas centrolobulillares. En los tabiques suele
encontrarse una proliferacin de conductillos biliares, y, especialmente en la
periferia de los ndulos regenerativos, pseudoconductos constituidos por
hepatocitos (Fig. 4-24).

La cirrosis micronodular es frecuente consecuencia del dao heptico por

alcohol. Tambin puede ser consecutiva a una hepatitis crnica activa, dao
de la va biliar, primario o secundario, o dficit de alfa-1-antitripsina.

Cirrosis macronodular

Llamada tambin posnecrtica , multilobulillar o poscolapso .

Macroscopa: el hgado se observa de tamao conservado , menos

frecuentemente pequeo. Los ndulos miden de 3 mm a 3 cm de dimetro;
entre ellos, bandas o tabiques fibrosos, gris-blanquecinos o gris-rojizos.

Histologa: los tabiques se forman por colapso del retculo de zonas necrticas
(tabiques pasivos) a los que se agrega fibrosis activa. Se reconocen espacios
portales y venas centrales. Algunas de estas ltimas estn comunicadas con
espacios portales por tabiques o estn claramente incluidas en las cicatrices.

La cirrosis macronodular se observa como secuela de hepatitis necrotizante

viral, enfermedad de Wilson, hepatitis crnica activa con reagudizaciones,
dficit de alfa-1- antitripsina y en las fases tardas de dao por alcohol con
cirrosis micronodular establecida.

Cirrosis biliar secundaria

Llamada tambin colangtica, es producida por una obstruccin de la va biliar

extraheptica. La colangitis, que afecta a los conductos tambin en los
espacios portales, daa progresivamente a los hepatocitos perilobulillares. La
inflamacin portal lleva a una fibrosis perilobulillar, que tiende a disecar los
lobulillos y a alterar la arquitectura heptica.

Macroscopa: el hgado es micronodular, verde-negruzco, duro. La va biliar

se observa dilatada y puede haber extensas cicatrices perihiliares. Es
caracterstico el aspecto en guirnaldas del parnquima remanente.
Cirrosis biliar primaria

Enfermedad de causa desconocida, de patogenia autoinmunitaria, con

anticuerpos antimitocondriales circulantes (ver patologa general:
inmunopatologa). Afecta principalmente a mujeres de edad mediana.
Histologa: la lesin comienza por degeneracin del epitelio de conductillos
biliares, seguida de una reaccin inflamatoria crnica portal y periportal con
necrosis en sacabocado , granulomas epiteloideos vecinos a los conductillos
biliares, desaparicin de conductillos biliares y signos de colestasia. En una
fase ulterior hay fibrosis portal con formacin de puentes y ulterior evolucin
a cirrosis.

Principales efectos de la cirrosis

1. Hipertensin portal secundaria a: compresin de ramas de venas hepticas

por los ndulos y aumento de la resistencia de la circulacin sinusoidal portal
por fibrosis. Se manifiesta por esplenomegalia y desarrollo de circulacin
colateral (ver patologa general: hiperemia pasiva).

2. Lesin hepatocelular secundaria a: dao por alcohol, mecanismo

inmunolgico reactivo a la infeccin viral en la hepatitis B, isquemia por
desvo de sangre, distorsin y fibrosis de sinusoides y regeneracin con
formacin de trabculas hepatocelulares gruesas. Se puede manifestar por
insuficiencia heptica e ictericia.

3. Ascitis secundaria a: hipertensin portal, menor presin onctica del

plasma.

TUMORES DEL HIGADO

CLASIFICACION DE LOS PRINCIPALES TUMORES HEPATICOS

PRIMARIOS Benignos Malignos
Adenoma Carcinoma hepatocelular
Hemangioma Colangiocarcinoma
Hepatoblastoma
Angiosarcoma
SECUNDARIOS Metstasis
Infiltracin por contigidad (ej.: vescula bilar)

El tumor ms frecuente del hgado es la metstasis, especialmente de

carcinomas de origen gastrointestinal, mamario y pulmonar. En lo que sigue
se tratarn los tumores primarios del hgado.
Adenoma

Muy infrecuente, se observa predominantemente en mujeres que consumen

anovulatorios orales. Bien delimitado, de arquitectura trabecular, formado por
clulas similares a los hepatocitos normales.

Carcinoma hepatocelular (hepatocarcinoma, hepatoma)

Su frecuencia vara en los diversos pases del mundo. Entre los factores
relacionados con su etiologa y patogenia destaca la cirrosis: entre 50 y 75%
de los carcinomas hepatocelulares se presentan en hgados cirrticos.

La cirrosis por hepatitis B es el factor de mayor riesgo. Las personas con

serologa positiva para antgeno de superficie B tienen un riesgo de carcinoma
hepatocelular 230 veces mayor que las personas sin antgeno. La cirrosis
alcohlica tiene un riesgo mucho menor que la poshepatitis B de desarrollar
un carcinoma hepatocelular. Sin embargo, como en algunas regiones la
cirrosis alcohlica es mucho ms prevalente que las post-hepatitis, la mayora
de los carcinomas hepatocelulares en cirrosis se pueden originar en una de
tipo alcohlico.

Macroscopa

Masas nodulares blandas, hemorrgicas, ocasionalmente verdosas (por bilis),

localizadas ms frecuentemente en el lbulo derecho. Se distinguen cuatro
formas macroscpicas: a) uninodular, b) multinodular, c) masiva (la masa
tumoral ocupa la mayor parte de un lbulo) y d) difusa (muy numerosas masas
y ndulos pequeos que se mimetizan con los ndulos de la cirrosis). El tumor
tiene marcada tendencia a la extensin intravascular: fecuentemente hay
permeacin, acompaada de trombosis, de la vena porta o de las venas
hepticas.

Microscopa

Tumor epitelial slido, con clulas neoplsicas de disposicin trabecular.

Tiene escaso estroma tumoral. Las clulas presentan abundante citoplasma
eosinfilo y ncleo vesiculoso con uno o ms nuclolos prominentes, una
pequea proporcin de los canalculos biliares delimitados por clulas
neoplsicas muestran cilindros de pigmento biliar. Las clulas tumorales
producen a-feto-protena, cuyo nivel srico se utiliza como elemento de ayuda
diagnstica de este tumor.

Diseminacin

El tumor se disemina por invasin local (muy frecuente la invasin y

permeacin de ramas de la porta y de la heptica), metstasis a ganglios
linfticos regionales, y metstasis hematgenas, ms frecuentes en: pulmn,
hueso, corazn y glndula suprarrenal.

Pronstico

Es muy desfavorable, con sobrevida de pocos meses. La radioterapia y la

quimioterapia no son efectivas. La reseccin quirrgica del tumor y el
transplante de hgado han dado resultado en algunos casos.

Colangiocarcinoma

Es menos frecuente que el carcinoma hepatocelular. Algunos se originan de

conductos biliares pequeos y son macroscpicamente indistinguibles del
hepatocarcinoma. Otros se originan cerca del hilio y se manifiestan por
ictericia, prurito y baja de peso.

Microscopa: est constituido por estructuras glanduliformes en un estroma

colgeno denso (desmoplstico); habitualmente la arquitectura es tubular, pero
puede ser papilar.

Da frecuentemente metstasis intrahepticas y se disemina preferentemente

por va linftica. La sobrevida es algo mayor que en el hepatocarcinoma, pero
igualmente el pronstico es malo.

Los pacientes con colitis ulcerativa idioptica tienen mayor riesgo de

colangiocarcinoma que el resto de la poblacin.

Hepatoblastoma

Se observa en nios. Representa el 5% de todos los tumores en la infancia.

Ms frecuente en nios varones y durante los primeros dos aos de vida (65-
70%) Sntoma de presentacin frecuente es la hepatomegalia. La ictericia es
rara. Se observa alfa fetoprotena elevada en 90 a 95% de los casos.

Macroscopa: tumor circunscrito, que vara de 5 a 25 cm de dimetro,

necrtico-hemorrgico.

Microscopa: constituido por clulas tumorales embrionarias de tipo epitelial,

similares a los hepatocitos del embrin, a veces con un componente
mesenquimtico prominente. La permeacin vascular linftica es frecuente y
muy marcada, pero de valor pronstico no precisado. En cambio, el pronstico
es muy desfavorable si se trata de un tumor anaplstico o embrionario, si los
bordes quirrgicos tienen compromiso tumoral y si ya hay metstasis.

Es un tumor rpidamente progresivo y puede llevar a la muerte por rotura

heptica, insuficiencia heptica y metstasis. La sobrevida a 5 aos vara de
25 a 40%. Las metstasis ms frecuentes son: pulmn, ganglios linfticos
regionales, diafragma, glndula suprarrenal y mdula sea. La reseccin
quirrgica en fases precoces puede ser curativa.

Angiosarcoma

Es infrecuente; hay mayor riesgo ocupacional en plantas de cloruro de vinilo.