Conclusion denqute

Dossier : J1147_16
Enfant concern(e) : Enfants signals au DPJ Saguenay-Lac St-Jean
Rgion du DPJ : Saguenay
Responsable du dossier : Louise Sirois

Dossier tudi et dcid par le Comit des enqutes sa 380e sance extraordinaire tenue le
22 aot 2017 exerant les responsabilits de la Commission des droits de la personne et des
droits de la jeunesse (ci-aprs la Commission ) en vertu de larticle 23.1 de la Loi sur la
protection de la jeunesse (L.R.Q., chapitre P-34.1)

Rsolution CE-380.1

Historique de lenqute

Le 13 juillet 2016, Madame Lucie Charlebois, ministre dlgue la Radaptation, la

Protection de la jeunesse, la Sant publique et aux Saines habitudes de vie, demandait la
Commission des droits de la personne et des droits de la jeunesse (ci-aprs : la Commission ),
de procder une enqute suite des vnements mdiatiss concernant dun enfant du
Saguenay-Lac-Saint-Jean (ci-aprs : SLSJ ) dcd, alors quil attendait que sa situation soit
value.

Le 10 aot 2016, Monsieur Camil Picard, prsident par intrim de la Commission, autorisait la
tenue dune enqute en lien avec les services dispenss par la direction de la protection de la
jeunesse du SLSJ dans les secteurs de la rception, du traitement, ainsi que celui de lvaluation
et de lorientation des signalements.

La Commission a examin les processus dintervention et de prise de dcisions, lencadrement et

la formation des intervenants ainsi que des outils cliniques dont ils disposent afin de participer
la ralisation du mandat de la Directrice de la protection de la jeunesse (ci-aprs : DPJ ).

Rsum de lenqute

ltape de la rtention et traitement des signalements (ci-aprs : RTS ), la Commission a

procd lanalyse de 275 signalements reus par la DPJ entre le 1er septembre 2015 et le
31 aot 2016. Ces signalements concernaient 245 enfants.

ltape de lvaluation-orientation (ci-aprs : /O ) des signalements, la Commission a

galement procd lanalyse de 150 valuations ralises au cours de la mme priode.
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Bien quen partie alatoire, lchantillonnage retenu tient compte de la reprsentativit
proportionnelle de tous les points de service de la rgion ainsi que des motifs de protection.

Les divers cadres de rfrences, orientations, normes de gestion et directives tant ministriels que
celles manant du CIUSSS du Saguenay-Lac-Saint-Jean (ci-aprs : CIUSSS SLSJ ) ont t
consults. Quarante personnes y travaillant ont t rencontres. Des questionnaires standardiss
ont t utiliss pour les entrevues avec les professionnels uvrant tant aux tapes de la RTS que
celle de l/O.

Lenqute a mis en lumire des constats gnraux en lien avec des lacunes et des manquements
majeurs :

Malgr la vulnrabilit des enfants, alors quils font lobjet dun signalement, les
dlais daction et dvaluation ne sont pas respects et dpassent les normes et
standards de pratique aux tapes de la RTS et de l/O.
Lanalyse rigoureuse des signalements qui tient compte des facteurs dcrits
larticle 38.2 de la Loi sur la protection de la jeunesse (ci-aprs : LPJ ) remet en
cause le droit des enfants dtre protgs ;
Des lacunes importantes relativement aux standards de pratique ont t observes
dans les activits suivantes : le choix des alinas des motifs de compromission, les
vrifications terrain, la tenue de dossiers et la prise de notes volutives, lutilisation
du registre des enfants signals, les codes de priorit et les mesures durgence ;
Finalement, des manquements si importants ont t observs quant lapplication
de la LPJ aux tapes de la RTS et de l/O, que cela compromet le respect des droits
des enfants.

De faon plus prcise, lenqute de la Commission met en lumire que :

1. Article 38.2 de la LPJ

Il y a des lacunes au niveau de linterprtation et de la comprhension du concept de
protection, base de toute analyse clinique conforme lintrt des enfants.

2. La formation
Les employs ont reu peu de formations au cours des dernires annes et
linterprtation du cadre danalyse prvu larticle 38.2 de la LPJ en est affecte voir
dficiente.
Lenqute a rvl des interprtations diffrentes dans lanalyse des signalements
selon les intervenants qui les traitent. Cest notamment le cas de situations impliquant
des familles daccueil, celles en lien avec des enfants prsentant un risque suicidaire,
des blessures inexpliques ou des enfants tmoins de violence dans leur milieu.
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En outre, le choix du motif de compromission, en lien avec la situation value, varie
dun intervenant lautre, ce qui compromet le droit aux enfants et leurs parents de
recevoir le bon service afin de mettre fin la situation de compromission et den
prvenir la rcurrence.

3. Le manque de cohrence
Des dcisions diffrentes sont rendues dans des situations semblables tant sur la
dcision de retenir ou non un signalement que celle visant en dterminer la
compromission.
Lencadrement et la supervision des intervenants sociaux sont ingaux dune quipe
lautre.
Les spcialistes en activits cliniques et les intervenants sociaux nont pas toujours la
mme lecture du concept de protection.
Certains outils, bien que connus et obligatoires sont mal utiliss.
Certaines pratiques ne respectent pas les normes reconnues en la matire, notamment
pour les vrifications terrain ltape de la RTS.
La tenue de dossier et la prise de notes volutives prsentent de graves lacunes. Il est
souvent difficile, voire impossible, de comprendre le cheminement de lanalyse
ralise ayant men une dcision. Les intervenants nont aucune directive prcise
sur ce que doivent contenir les dossiers.

4. Le taux de rtention des signalements, denfants dclars en situation de

compromission et de judiciarisation est plus bas que la moyenne provinciale.
Lenqute a rvl quen 2015-2016, la DPJ retient moins de signalements que les
DPJ des autres rgions du Qubec, soit 11,6 % de moins.
Au cours de la mme anne, le taux de compromission a t un peu plus bas que celui
not dans les autres rgions du Qubec. Cette situation pourrait tre explique si la
DPJ avait retenu plus de signalements pour valuation que les DPJ des autres rgions
du Qubec ; ce qui ne fut pas le cas. En outre, lorsque nous comparons le taux de
compromission de la DPJ celui des autres rgions pouvant tre comparables celle
du SLSJ, le taux de compromission est considrablement plus bas.
De plus, en 2015-2016, 63,7 % des dossiers ont fait lobjet de mesures volontaires,
comparativement 42,46 % pour le reste de la province.

5. Les dlais de traitement des signalements dpassent les normes et le taux de

rcurrence des signalements est lev.
En 2015-2016, le dlai moyen de traitement en ce qui a trait au traitement des
signalements reus (code 3) tait de 8,7 jours, dpassant la norme tablie de 3 jours.
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Au cours de la mme anne, le dlai moyen de traitement lvaluation des
signalements retenus tait de 18,44 jours, dpassant ainsi la norme tablie de 12 jours.
De plus, lors de lanalyse de lchantillonnage des dossiers examins par la
Commission, 62 % des signalements concernaient des enfants dont la situation avait
dj t signale la DPJ, tandis que 12,6 % ntaient pas connus, mais au moins un
membre de la fratrie ltait. Cela permet de croire que les interventions que la DPJ a
ralises dans le pass nont pas permis de prvenir la rcurrence, qui est un objectif
clair de la LPJ.

6. La fragilit du rseau dhbergement

Lenqute a rvl la fragilit du rseau dhbergement en famille daccueil et en
centre de radaptation, particulirement lors de situations durgence.
Des difficults pour hberger les enfants dune fratrie au sein dune mme famille
daccueil ont t notes.

7. Lapplication des normes de gestion pour dterminer le rendement du CIUSSS

SLSJ et de son personnel a des impacts sur lapplication de la LPJ, particulirement
lvaluation
Larticle 38.2 de la LPJ prcise les critres danalyse que doit utiliser la DPJ pour
dterminer si un signalement doit ou non tre retenu pour valuation et, le cas
chant, si la scurit ou le dveloppement de lenfant est compromis.
La DPJ, les chefs de service, les conseillers cliniques et les intervenants ont tous
prcis devoir remplir des attentes de gestion quant au nombre (1) de signalements
retenir ; (2) de dcisions pour lesquelles la scurit ou le dveloppement de lenfant
est considr comme compromis ; (3) de situations o ils conviennent dune entente
sur mesures volontaires plutt que de saisir le tribunal et (4) de places en
hbergement.
Lenqute a rvl que ces attentes de gestion sont si omniprsentes que les
intervenants, consciemment ou non, ajustent leur lecture du concept de protection, des
critres danalyse prvus la LPJ et des cadres de rfrences afin doffrir un
rendement quantitatif suffisant.
Un indicateur de gestion prvu par le Ministre de la Sant et des Services sociaux
(ci-aprs : MSSS ) prvoit un dlai moyen de 30 jours pour le transfert dun
dossier ltape de lapplication des mesures. Lenqute a illustr que pendant ce
dlai, il ny aurait peu ou pas de suivi auprs des enfants et de leurs parents.
Le MSSS nonce des normes atteindre au niveau du nombre de prises en charge
pour ngligence et du nombre dvaluations que chaque intervenant doit raliser. Ces
normes sont traduites par le CIUSSS SLSJ en tant que normes respecter dans le
cadre de lvaluation de rendement des employs. Lenqute a dmontr que celles-ci
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sont perues par les intervenants et les cadres de la DPJ comme tant un quota ne
pas dpasser.

8. Loutil de systme de support la pratique (ci-aprs : SSP )

Il sagit dun outil informatis et normatif appliqu lchelle provinciale. Lenqute
rvle quil est mal utilis par les intervenants ltape de la RTS et lvaluation.
De plus, il est parfaire afin de permettre aux intervenants RTS particulirement
dobtenir une analyse plus globale de la situation de lenfant. La Commission note
quaussi imparfait que soit cet outil, les conclusions obtenues lors de son utilisation
ne doivent pas se substituer au jugement professionnel des intervenants de la DPJ en
matire de RTS et d/O.

9. Lintgration des services suite la fusion des tablissements nest pas finalise
Lenqute a dmontr que les services de proximit peuvent diffrer de faon
importante dun point de service lautre tant dans loffre du service, leur
dispensation et les critres requis pour les obtenir.
Les rfrences personnalises en provenance de la DPJ visant prvenir une situation
de compromission ne sont pas priorises ni traites de la mme faon dun point de
service lautre.

10. La nomination de la DPJ et sa place au sein du CIUSSS SLSJ

Lenqute a rvl que la DPJ en poste, au moment de lenqute, navait quune
connaissance thorique de la LPJ.

Au terme de son enqute, la Commission a mis 23 recommandations adresses tant la

ministre dlgue la Radaptation, la Protection de la jeunesse, la Sant publique et
aux Saines habitudes de vie, qu la prsidente-directrice gnrale (ci-aprs : PDG ) et la
DPJ du CIUSSS SLSJ.

la ministre dlgue

Recommandation no 1

CONSIDRANT QUE :
Des normes doivent tre suivies par les intervenants en protection de la jeunesse du
Qubec relativement la rtention et le traitement des signalements, ainsi quau cours de
lvaluation des situations et de lorientation des enfants concerns. Celles-ci se
retrouvent notamment dans les documents suivants :
o Les Protocoles : rception et traitement des signalements, valuation et orientation :
suite au rapport sur l'analyse des activits de rception et de traitement des
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signalements, et d'valuation et d'orientation en protection de la jeunesse (Rapport
Harvey), labors en 1988 ;
o Les Orientations relatives aux standards daccs, de continuit, de qualit,
defficacit et defficience, prvues dans lOffre de service 2007-2012 du
Programme services jeunes en difficult ;
o Le Manuel de rfrence sur la protection de la jeunesse rvis en 2010 ;
o Les Indicateurs de gestion en sant et services sociaux inclus dans le Plan
stratgique du MSSS 2015-2020 ;
Des carts existent entre les normes proposes et lvolution des standards, pratiques, et
le respect de la Loi en matire de protection de la jeunesse.

La Commission SOUHAITE que la ministre dlgue statue et linforme, au plus tard le

1er novembre 2017, des normes devant tre suivies par les intervenants relativement la rtention
et le traitement des signalements, ainsi quau cours de lvaluation des situations et de
lorientation des enfants concerns.

Recommandation no 2

CONSIDRANT QUE :
Le Plan stratgique du MSSS 2015-2020 contient une cible quant au taux de jeunes pris
en charge en protection de la jeunesse pour des cas de ngligence ;
Les problmes de ngligence ncessitent souvent une plus grande prise en charge de la
part des services de proximit ;
Dici 2020, un taux maximal provincial de 10 jeunes faisant lobjet dune prise en charge
pour des raisons de ngligence pour 1 000 jeunes doit tre atteint ;
Lenqute a dmontr que cet indicateur est peru par les intervenants et les cadres de la
DPJ comme tant un quota ne pas dpasser.

La Commission RECOMMANDE que la ministre dlgue clarifie auprs des PDG et DPJ du
CIUSSS SLSJ les objectifs poursuivis relativement en ce qui a trait latteinte de cet indicateur.

DE FAIRE RAPPORT auprs de la Commission, au plus tard le 18 dcembre 2017, des mesures
mises en place pour donner suite cette recommandation.

Recommandation no 3

CONSIDRANT QUE :
Larticle 93 de la LPJ prvoit quune ordonnance du tribunal est excutoire au moment
o celle-ci est rendue et toute personne qui est vise doit sy conformer sans dlai ;
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Larticle 55 de la LPJ nonce quun tablissement est tenu de prendre tous les moyens
leur disposition pour fournir les services requis pour lexcution des mesures volontaires ;
La cible de 30 jours doit tre atteinte en tant que dlai moyen pour le transfert de dossier
lapplication des mesures en protection de la jeunesse ;
Cette norme clinique sappuie sur le rapport Harvey (1988) et a t reprise dans le Plan
stratgique du MSSS 2010-2015 ;
Celle-ci a t reprise dans les ententes de gestion et dimputabilit 2016-2017 du MSSS ;
Lenqute a illustr que pendant ce dlai de transfert lapplication des mesures, il ny
aurait peu ou pas de suivi auprs des enfants et de leurs parents.

La Commission RECOMMANDE la ministre dlgue de transmettre aux DPJ une directive

en vue de sassurer :
(1) du respect des ordonnances ds que celles-ci sont rendues ;
(2) du respect des mesures volontaires ds que celles-ci sont conclues ;
(3) de loctroi de services aux enfants et leurs parents en fonction de leurs besoins pendant
le temps de dlai de transfert lapplication des mesures.

DE FAIRE RAPPORT auprs de la Commission, au plus tard le 18 dcembre 2017, des mesures
mises en place pour donner suite cette recommandation et de lui TRANSMETTRE une copie
de la directive.

Recommandation no 4

CONSIDRANT QUE :
Les articles 31, 31.1 et 31.2 de la LPJ indiquent les modalits respecter quant la
nomination dun DPJ ;
Des responsabilits exclusives sont dvolues au DPJ larticle 32 de la LPJ, ainsi quaux
membres de son personnel quil autorise ;
La ncessit de dtenir des qualifications et expriences requises pour exercer
adquatement ses responsabilits ;
Le DPJ a la mission dassurer la protection des enfants de sa rgion ;
Les similitudes entre cette mission et celle exerce par le Directeur de la sant publique
qui en vue damliorer la sant et le bien-tre de la population tout en rduisant les
ingalits entre les divers groupes de celle-ci ;
Larticle 372 de la Loi sur le Service de sant et les Services sociaux (ci-aprs :
LSSSS ) qui prvoit limplication du ministre du MSSS dans le processus de
nomination du directeur de la sant publique.
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La Commission RECOMMANDE la ministre dlgue de prvoir un mcanisme lui permettant

de simpliquer dans le processus de nomination dun DPJ, en vue de sassurer que la personne
retenue pour occuper ce poste dtienne les connaissances, expriences et habilets requises.

DE FAIRE RAPPORT auprs de la Commission, au plus tard le 18 dcembre 2017, des mesures
mises en place pour donner suite cette recommandation.

Recommandation no 5

CONSIDRANT QUE :
Le SSP est un outil clinique que tous les intervenants RTS, ainsi qu lvaluation ont
lobligation de complter ;
Le SSP a t cr en 2001 et sa dernire mise jour date du 2 septembre 2013 ;
Lenqute a permis didentifier certaines difficults dcoulant du systme, notamment en
ne permettant pas de mettre en corrlation diffrents faits dans le cadre de lanalyse de la
situation dun enfant.

La Commission RECOMMANDE la ministre dlgue de procder la rvision de loutil SSP,

afin que celui-ci soit conforme aux principes reconnus dans la LPJ et adapt la nouvelle ralit
de la pratique en protection de la jeunesse.

DE FAIRE RAPPORT auprs de la Commission, au plus tard le 17 septembre 2018, des mesures
mises en place pour donner suite cette recommandation et de lui TRANSMETTRE une copie
de loutil SSP rvis.

Recommandation no 6

CONSIDRANT QUE :
Un des objectifs de la modification de lorganisation et la gouvernance du rseau de la
sant et des services sociaux en 2014 vise favoriser et simplifier laccs aux services
pour la population ;
Lintgration rgionale des services dans les CISSS et les CIUSSS nest pas encore
finalise ;
Cette enqute, ainsi que d'autres, effectues par la Commission, ont permis de constater le
besoin dchange dexpertises entre professionnels.

La Commission RECOMMANDE la ministre dlgue la mise en place dun mcanisme

ncessaire au sein des CISSS et des CIUSSS travers le Qubec visant la concertation dexperts
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en maltraitance, notamment dans le domaine de la sant, en lien avec les services de la protection
de la jeunesse.

DE FAIRE RAPPORT auprs de la Commission, au plus tard le 17 septembre 2018, des mesures
mises en place pour donner suite cette recommandation.

la PDG du CIUSSS SLSJ

Recommandation no 7

CONSIDRANT QUE :
Un projet dharmonisation du continuum des services jeunesse au sein du CIUSSS SLSJ
a t mis sur pied ;
Le premier objectif de celui-ci consistait notamment dresser un portrait des services de
proximit offerts en matire jeunesse au sein du CIUSSS ;
Lenqute a tabli quil y a des carts importants entre les six points de service du
CIUSSS de la rgion, particulirement quant aux critres dadmission un programme
lors des transferts personnaliss par la DPJ ;
Le traitement des dossiers des enfants dont la situation a t signale la DPJ doit tre
prioris ;
Lharmonisation de loffre de services et leur arrimage avec ceux de la protection de la
jeunesse sont en cours.

La Commission RECOMMANDE la PDG du CIUSSS SLSJ de poursuivre les travaux

entrepris, en vue de sassurer de lharmonisation de loffre de services dans la rgion,
particulirement en ce qui a trait au continuum de services, des rfrences personnalises de la
DPJ et de la priorisation des dossiers des enfants dont la situation a t signale la DPJ.

DE FAIRE RAPPORT auprs de la Commission, au plus tard le 19 mars 2018, des mesures
mises en place pour donner suite cette recommandation et de lui TRANSMETTRE tout
document en lien avec ceux-ci.

Recommandation no 8

CONSIDRANT QUE :
Larticle 31 de la LPJ prvoit que le DPJ agit sous lautorit du directeur gnral.

La Commission RECOMMANDE la PDG du CIUSSS SLSJ de sassurer que dans

lorganisation des services de ltablissement, la DPJ relve directement de son autorit.
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DE FAIRE RAPPORT auprs de la Commission, au plus tard le 18 dcembre 2017, des mesures
mises en place pour donner suite cette recommandation et de lui TRANSMETTRE copie de
lorganigramme du CIUSSS SLSJ.

Recommandation no 9

CONSIDRANT QUE :
Des responsabilits exclusives sont dvolues au DPJ larticle 32 de la LPJ, ainsi quaux
membres de son personnel quil autorise.

La Commission RECOMMANDE la PDG du CIUSSS SLSJ de sassurer que dans

lorganisation des services de ltablissement, le personnel, incluant les spcialistes en activits
cliniques, exerant une ou des responsabilits exclusives prvues larticle 32 de la LPJ relve
directement de lautorit de la DPJ.

DE FAIRE RAPPORT auprs de la Commission, au plus tard le 18 dcembre 2017, des mesures
mises en place pour donner suite cette recommandation et de lui TRANSMETTRE
lorganigramme du CIUSSS SLSJ.

Recommandation no 10

CONSIDRANT QUE :
Lenqute a rvl que la tenue de dossiers est dficiente, ainsi que les faons diffrentes
des intervenants de prendre des notes en regard de la bonne rdaction des notes
volutives ;
Lors des transferts de dossiers, il est important de retrouver des notes volutives claires et
substantielles ;
Chaque tablissement doit avoir des normes et procdures concernant la tenue des
dossiers des usagers.

La Commission RECOMMANDE la PDG du CIUSSS SLSJ dmettre des directives quant la

tenue de dossiers et la rdaction des notes volutives, en respect des normes et standards en la
matire.

DE FAIRE RAPPORT auprs de la Commission, au plus tard le 19 mars 2018, des mesures
mises en place pour donner suite cette recommandation et de lui TRANSMETTRE copie des
normes et procdures utilises, ainsi que des directives relatives la tenue de dossiers et la prise
de notes volutives.
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Recommandation no 11

CONSIDRANT QUE :
Limportance pour les intervenants dtre jour quant aux orientations, normes, standards
et outils est essentielle ;
L'enqute a dmontr les besoins de formation des intervenants en vue de leur permettre
doffrir des services adquats aux enfants et leurs parents ;
Le Programme national de formation de lAssociation des centres jeunesse du Qubec
(ci-aprs : ACJQ ) contenait des modules pouvant servir en tant que base pour le
dveloppement de formations spcifiques aux tapes de la RTS et de l/O.

La Commission RECOMMANDE la PDG du CIUSSS SLSJ de sassurer que le personnel de

ltablissement reoive de la formation continue, et que celle-ci inclut prioritairement les notions
relatives au concept en matire de protection (choix des alinas, codes de priorisation), des outils
cliniques (SSP) et aux problmatiques suicidaires.

DE FAIRE RAPPORT auprs de la Commission, au plus tard le 17 septembre 2018, des mesures
mises en place pour donner suite cette recommandation.

Recommandation no 12

CONSIDRANT QUE :
Loffre de service rgionale doit tre adapte aux besoins des enfants et de leurs parents ;
Lenqute a dvoil que les dlais dpassaient les standards de pratiques ltape de la
RTS et de l/O.

La Commission RECOMMANDE la PDG du CIUSSS SLSJ de doter la DPJ de ressources

suffisantes pour rpondre aux besoins en matire de protection de la jeunesse des enfants du
SLSJ.

DE FAIRE RAPPORT auprs de la Commission, au plus tard le 18 dcembre 2017, des mesures
mises en place pour donner suite cette recommandation.

Recommandation no 13

CONSIDRANT QUE :
Lenqute a rvl la fragilit du rseau dhbergement en famille daccueil et en centre
radaptation, particulirement lors de situations durgence ;
Les difficults encourues pour hberger les enfants dune fratrie au sein dune mme
famille daccueil ;
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Limportance de sassurer que lhbergement rpond aux besoins spcifiques et lintrt
des enfants.

La Commission RECOMMANDE la PDG du CIUSSS SLSJ de procder une tude

permettant de vrifier les besoins des enfants de la rgion en ce qui a trait lhbergement et
dadapter loffre de service le cas chant.

DE FAIRE RAPPORT auprs de la Commission, au plus tard le 17 septembre 2018, des mesures
mises en place pour donner suite cette recommandation et de lui TRANSMETTRE une copie
de ltude.

la DPJ

La DPJ a admis les principaux constats dcoulant de lenqute et la Commission PREND ACTE
QUE :
Une formation concernant les enfants qui prsentent des problmatiques suicidaires est en
prparation ;
Les spcialistes en activits cliniques ltape de l/O relvent dsormais du chef de
service ;
Le partage des rles entre le spcialiste en activits cliniques ltape de la RTS et ses
chefs de service devait tre clarifi au cours de lt 2017 ;
Un document est en prparation quant au partage des rles entre le spcialiste en activits
cliniques ltape de l/O et leur chef de service ;
Les intervenants sont en adaptation et se sentent bousculs par rapport la mise en place
rcente de laccs centralis des comits daccs ;
Dans les situations judiciarises, les intervenants ltape de l/O peuvent dsormais
transfrer le dossier lapplication des mesures ds la rception du procs-verbal de
laudition devant le tribunal ;
La DPJ value la possibilit que la dispensation des programmes soit une tche unique
plutt quune tche ajoute aux intervenants, en vue dassurer la prennit des
programmes ;
Les intervenants aux tapes de la RTS et de l/O sassurent, avant de fermer le dossier
en protection de la jeunesse, que les enfants et leurs parents reoivent le service demand,
en vue de respecter son obligation de prvenir la rcurrence de telles situations.
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Recommandation no 14

CONSIDRANT QUE :
La structure relative lorganisation des services prvoit que les spcialistes en activits
cliniques offrent un soutien au personnel de ltape de l/O ;
La mise en place de cette structure est relativement nouvelle ;
Lenqute a illustr que les rles respectifs des chefs de service et des spcialistes en
activits cliniques ntaient pas clairs ltape RTS ;
Les travaux effectus au cours de lt 2017 quant au partage et la dtermination de
leurs rles respectifs.

La Commission RECOMMANDE la DPJ de lui transmettre les rsultats de ces travaux au plus
tard le 18 dcembre 2017.

Recommandation no 15

CONSIDRANT QUE :
Larticle 38.2 de la LPJ indique les facteurs qui doivent tre pris en considration lors de
lanalyse aux tapes de la RTS et de lvaluation de la situation dun enfant ;
Cette disposition est la base mme du concept de protection ;
Lenqute a tabli la prsence de lacunes majeures, continues et rptes quant lapplication de
larticle 38.2 de la LPJ ltape de la RTS et celle de lvaluation.

La Commission RECOMMANDE la DPJ dajuster ses orientations en respect de larticle 38.2

de la LPJ en lien avec la ralisation de ses responsabilits en matire de RTS et dvaluation et
dorientation.

DE FAIRE RAPPORT auprs de la Commission, au plus tard le 18 dcembre 2017, des mesures
mises en place pour donner suite cette recommandation et de lui TRANSMETTRE copie des
nouvelles orientations.

La Commission RECOMMANDE la DPJ de transmettre ces orientations dans le cadre de

formations par un spcialiste approuv par la Commission auprs de son personnel et de
PRVOIR par la suite un processus de suivi et dencadrement en vue de sassurer de
lapplication de celles-ci.

DE FAIRE RAPPORT auprs de la Commission, au plus tard le 19 mars 2018, des mesures
mises en place pour donner suite cette recommandation.
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Recommandation no 16

CONSIDRANT QUE :
Lenqute a permis de constater des lacunes importantes relativement aux standards de
pratique dans les activits suivantes :
o Les mesures durgence ;
o Les vrifications terrain ;
o La tenue de dossiers et la prise de notes volutives ;
o Lentente multisectorielle ;
o Lutilisation du registre des enfants signals ;
o Le choix des alinas des motifs de compromission lists larticle 38 de la LPJ ;
o Les codes de priorit pour valuer les signalements.

La Commission RECOMMANDE la DPJ de rorganiser les services de la RTS et de l/O en

conformit avec la LPJ et ce en fonction des normes et standards de pratique.

DE FAIRE RAPPORT auprs de la Commission, au plus tard le 19 mars 2018, des mesures
mises en place pour donner suite cette recommandation et de lui TRANSMETTRE tout
document en lien avec la rorganisation.

Recommandation no 17

CONSIDRANT QUE :
Lenqute a permis dmettre les constats suivants pour lanne 2015-2016 :
o La DPJ du CIUSSS SLSJ a reu 5.7 % des signalements au Qubec ;
o La DPJ a aussi retenu 11,6 % moins de signalements que les DPJ des autres
rgions du Qubec ;
o Le taux de compromission dclar par la DPJ est considrablement plus bas
lorsque celui-ci est compar celui qui est nonc dans les rgions pouvant tre
comparables celle du SLSJ ;
o Les intervenants aux tapes de la RTS et de l/O ne sont pas informs des
donnes susmentionnes et ils ajustent leurs pratiques en fonction de perceptions
contraires ;
o 63,7 % des dossiers ont fait lobjet de mesures volontaires, comparativement
42,46 % pour le reste de la province.
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la lumire de lanalyse de lchantillonnage des dossiers examins par la Commission,
62 % des signalements concernaient des enfants dont la situation avait dj t signale
la DPJ, tandis que 12,6 % ntaient pas connus, mais au moins un membre de la fratrie
ltait.

La Commission RECOMMANDE la DPJ deffectuer une analyse relativement ces constats et

d'mettre les orientations et directives requises pour corriger ces pratiques.

DE FAIRE RAPPORT auprs de la Commission, au plus tard le 17 septembre 2018, des mesures
mises en place pour donner suite cette recommandation et de lui TRANSMETTRE une copie
de lanalyse.

Recommandation no 18

CONSIDRANT QUE :
Lenqute a rvl que les intervenants ltape de la RTS consultent les spcialistes en
activits cliniques lorsquils retiennent un signalement ;
Le taux de rtention des signalements en 2015-2016 a t 11,6 % moins lev que celui
indiqu par les DPJ des autres rgions du Qubec ;
la lumire de lanalyse de lchantillonnage des dossiers examins par la Commission,
62 % des signalements concernaient des enfants dont la situation avait dj t signale
la DPJ, tandis que 12,6 % ntaient pas connus, mais au moins un membre de la fratrie
ltait ;
Lenqute a identifi plusieurs difficults vcues par les intervenants dans le cadre de la
RTS, entre autres lorsque le signalement concerne une famille daccueil.

La Commission RECOMMANDE la DPJ que les intervenants la RTS consultent les

spcialistes en activits cliniques dans les situations o ils ne retiennent pas un signalement.

DE FAIRE RAPPORT auprs de la Commission, au plus tard le 18 dcembre 2017, des mesures
mises en place pour donner suite cette recommandation.

Recommandation no 19

CONSIDRANT QUE :
La mise en place de laccs centralis des comits daccs est rcente ;
Laccs centralis a pour but de voir ce qui peut tre fait en vue dviter un placement et
darriver un consensus avec les enfants et leurs parents si possible sur cette question ;
La DPJ reconnait que les intervenants sont en adaptation et se sentent bousculs par
rapport celle-ci ;
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Les objectifs lors des rencontres des comits daccs sont de :
o Permettre aux enfants et leurs parents de se faire entendre ;
o Constater leur volution et ;
o valuer les ressources qui sont disponibles, incluant celles provenant de
lentourage de lenfant et de ses parents.

La Commission RECOMMANDE la DPJ de reprendre auprs des intervenants les explications

quant au but de la mise en place de laccs centralis et de sassurer que le fonctionnement des
comits daccs rponde aux objectifs fixs.

DE FAIRE RAPPORT auprs de la Commission, au plus tard le 18 dcembre 2017, des mesures
mises en place pour donner suite cette recommandation.

Recommandation no 20

CONSIDRANT QUE :
Larticle 102 de la LSSSS prvoit lobligation dlaborer un plan dintervention pour les
enfants pris en charge par la DPJ et les composantes que celui-ci doit inclure ;
Lenqute a dmontr quil y a une confusion en lien avec le moment o le plan
dintervention doit tre ralis et lintervenant qui en a la responsabilit ;
Un Cadre de rfrence pour ltape application des mesures a t adopt en 2007 par
lACJQ.

La Commission RECOMMANDE la DPJ dlaborer une politique relativement la rdaction

dun plan dintervention, en prcisant dans celui-ci la personne responsable, ainsi que le moment
o celui-ci doit tre ralis.

DE FAIRE RAPPORT auprs de la Commission, au plus tard le 19 mars 2018, des mesures
mises en place pour donner suite cette recommandation et de lui TRANSMETTRE copie de la
politique.

Recommandation no 21

CONSIDRANT QUE :
Le SSP est un outil clinique, que tous les intervenants aux tapes de la RTS et de l/O,
travers le Qubec, ont lobligation de complter ;
Les conclusions de celui-ci ne doivent pas se substituer au jugement professionnel des
intervenants de la DPJ en matire de RTS et dvaluation de la situation dun enfant ;
Lenqute a dmontr une mauvaise utilisation de loutil SSP par les intervenants ;
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Une confusion semble exister pour les intervenants quant la notion de contemporanit
des faits.

La Commission RECOMMANDE la DPJ de :

(1) Rappeler aux intervenants les orientations suivre lorsquils compltent le SSP ;
(2) Clarifier la signification de ce que consiste la contemporanit des faits et ;
(3) Sassurer quils soient forms et quil y ait un suivi quant lutilisation de celui-ci.

DE FAIRE RAPPORT auprs de la Commission, au plus tard le 17 septembre 2018, des mesures
mises en place pour donner suite cette recommandation.

Recommandation no 22

CONSIDRANT QUE :

Larticle 8 de la LPJ nonce que les enfants ont le droit de recevoir des services adquats
avec continuit et de faon personnalise ;
Lenqute a soulev les dlais dattente levs entre la rtention des signalements et le
dbut de lvaluation de ceux-ci ;
Alors que leur situation fait lobjet dun signalement, les enfants se trouvent dans une
situation de vulnrabilit des enfants et prsentent des besoins particuliers ;
Lenqute a relev quau cours de cette priode dattente, les enfants et leurs parents ne
faisaient pas lobjet de suivi rgulier quant leur situation et leurs besoins de recevoir des
services.

La Commission RECOMMANDE la DPJ de sassurer, alors quils sont en attente que leur
situation soit value la suite de la rtention dun signalement, quils fassent lobjet dun suivi
rgulier quant leur situation et leurs besoins de recevoir des services.

DE FAIRE RAPPORT auprs de la Commission, au plus tard le 18 dcembre 2017, des mesures
mises en place pour donner suite cette recommandation.

Recommandation no 23

CONSIDRANT QUE :
Lenqute a soulign les difficults rencontres aux tapes de la RTS et de l/O,
principalement en ce qui a trait :
o La lecture et lapplication du concept de protection qui ne sont pas uniformes,
cohrentes et parfois errones ;
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o Lanalyse prvue larticle 38.2 de la LPJ qui nest pas toujours ralise ou quil
lest partiellement ;
o Loutil SSP qui est souvent mal rempli et mal utilis et ;
o La mauvaise tenue de dossiers.
La Commission a formul des recommandations de cadre de la prsente enqute.

La Commission INFORME la PDG et la DPJ du CIUSSS SLSJ quelle effectuera en septembre

2018 une analyse de dossiers aux tapes RTS et /O en vue de vrifier lapplication de larticle
38.2 de la LPJ, ainsi que celle du concept de protection.

EXTRAIT conforme donn Montral,

ce 12 septembre 2017

Catherine Gauvreau
Secrtaire de la sance

Distribution :
- Madame Lucie Charlebois, ministre dlgue la Radaptation, la Protection de la
jeunesse, la Sant publique et aux Saines habitudes de vie
- Madame Caroline Gaudreault, directrice de la protection de la jeunesse / Directrice
provinciale, par intrim, CIUSSS du Saguenay-Lac-Saint-Jean/CPEJ - Centre de radaptation
pour les jeunes en difficult d'adaptation Saint-Georges
- Martine Couture, PDG, CIUSSS du Saguenay-Lac-Saint-Jean