ENFERMEDADES

VASCULARES CEREBRALES

Isquemia Cerebral
 DEFINICIN

Infarto cerebral: cese del aporte circulatorio a un

territorio enceflico que determina un dficit
neurolgico de ms de 24 horas de duracin.

Ataques Isqumicos Transitorios (AIT): prdida

focal por isquemia en un territorio cerebral.
Arbitrariamente duracin menor a 24 horas.
 Epidemiologa: Pronstico del Ictus
Isqumico
Secuelas leves (mRS 0-2)
Seguimiento 90 das Secuelas moderadas (mRS 3)
Secuelas graves (mRS 4-5)
20% 14%
Muerte

10%

Principal causa discapacidad en adultos

Incidencia 150-300 c/100000/ao.
55%
Tercer causa de muerte.
> 50% hospitalizaciones neurologicas.
 DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Imagen

Clnica
Glucemia en DM!!

Cefalea
Vertigo aislado
 Epidemiologa: Factores de riesgo
No-modificable
Edad, sexo, raza y herencia

Modificable
Enfermedades Hbitos
Hipertension
Hiperlipemia Fumar
Diabetes Abuso Alcohol
Inactividad
Estenosis cartida
Claudicacin intermitente
Cardiopata isqumica

Cardiopatas embolgenas
(FA)
AIT previo
Clasificacin del ictus segn el perfil evolutivo

AIT (clnica que remite totalmente en <24 HORAS)

Ictus en mejora.

Ictus deteriorante (25-45%):

Primario hasta 30% (ictus progresivo).

Secundario otras causas: edema cerebral, transformacin

hemorrgica.

Secundario a causas sistmicas: alteraciones metablicas,

fiebre, infeccin, complicaciones cardacas.

Ictus establecido
 Mecanismos patognicos

Embolismo
Arterio-arterial (placa en cartida interna o arco artico que se
suelta y sube a un vaso cerebral)
Cardio-arterial (fuente cardioemblica)
Embolismo paradjico (trombos del territorio venoso que
pasan a arterias a travs de un shunt cardaco dcha-izda)

Trombosis de un arteria in-situ (oclusin completa de una

cartida con infarto de todo el territorio dependiente)

Hemodinmico (bajadas de TA). Isquemia en territorios limtrofes

entre las grandes arterias del cerebro)

Lacunar: cierre de arteriolas muy pequeas

 Patologas que predisponen

Arteriosclerosis
Carotdea
De arco artico
Intracraneal
Fuentes emblicas
Embolos Cardacos
Estados de hipercoagulabilidad
Embolismos paradjicos (TVP)
Otras causas raras de lesin de vasos (txicos, disecciones,
vasculitis)
Arteriosclerosis
 Arteriosclerosis
1. Embolismo AA
2. Trombosis: sobre una placa aterosclertica u otra lesin de la
pared arterial.
3. Hemodinmico (teritorios frontera)
 Aterotrombosis e infarto cerebral

Factores de riesgo:
Edad, tabaco.
Diabticos, hipertensos y dislipmicos
Claudicacin intermitente, cardiopata isqumica.
Episodios de AIT/ictus en el mismo territorio.
Para concluir que el Ictus fue de causa aterotrombtica:
Oclusin o estenosis > 50% de las arterias extracraneales o
intracraneales.
Estenosis < 50% y al menos dos: edad > 50 aos, HTA, DM,
tabaquismo o hipercolesterolemia.
Embolismo sistmicos
 INFARTO CEREBRAL CARDIOEMBLICO

Derivados de fuente tromboemblica cardaca.

La causa ms frecuente es la fibrilacin auricular.
Predileccin por las bifurcaciones vasculares.
Antecedente de ictus en otros territorios, o de embolismos
sistmicos
Algunas caractersticas clnicas:
Instauracin muy brusca.
Suelen ser de ms extensos.
Suelen debutar en vigilia y puede presentar crisis comicial.
 INFARTO CEREBRAL
LACUNAR

Tamao < 15 mm.

Topografa caracterstica: arteriolas
penetrantes.
Mecanismo: trombosis-lipohialinosis,
pero tambin otros.
Factores: HTA y DM.
Clasificacin del infarto cerebral segn su causa

INFARTO CEREBRAL
LACUNAR

Sndromes Lacunares.
Sndrome motor puro.
Sndrome sensitivo puro.
Sndrome sensitivo-
motor.
Hemiparesia atxia.
Disartria y mano torpe.
 INFARTO CEREBRAL INHABITUAL

Representan 2-5% de infartos isqumicos.

Ms frecuentes entre jvenes.
Gran variabilidad clnica.

Algunas causas:
Diseccin carotdea traumtica o espontnea
Cocaina
Vasculitis sistmicas o infecciosas
Sdr. hipercoagulabilidad
 CDIGO ICTUS. LLEGADA AL HOSPITAL

Se denomina Cdigo Ictus (C.I.) al procedimiento

de actuacin prehospitalaria basado en el
reconocimiento precoz de los signos y sntomas de
un ictus, de posible naturaleza isqumica, con la
consiguiente priorizacin de cuidados y traslado
inmediato a un Centro Capacitado de aqullos
pacientes candidatos a beneficiarse de una terapia
de reperfusin y de cuidados especiales en una
unidad de ictus.
 OBJETIVO.:

Tiempo desde el inicio de los sntomas a puerta de hospital no

superior a 2 horas.

Tiempo desde aviso a puerta de hospital menor de 1 hora.

En cualquier caso, con la mayor celeridad posible

 CARACTERSTICAS
CONSIDERACIN DE ICTUS COMO EMERGENCIA MDICA.: Entendemos que con el
cdigo ictus se da prioridad a aquellos pacientes que puedan ser susceptibles de tratamiento
agudo y de una terapia de reperfusin y que por extensin, aqullos que finalmente no lo
sean puedan beneficiarse de otros tratamientos especficos, en una unidad de ictus.

RECONOCIMIENTO PRECOZ de un posible ictus isqumico: mediante formacin especfica

del personal sanitario.

CUIDADOS ESPECFICIOS en la atencin del ictus mantenindolo en una situacin clnica

adecuada que haga posible el tratamiento ms idneo a su llegada al hospital

PRIORIZACIN EN EL TRASLADO, poniendo a disposicin el recurso ms avanzado y

rpido posible.

COORDINACIN con el resto de los eslabones de la cadena asistencial. segn el

procedimientos operativo de SUMMA-112. Se define como CENTRO CAPACITADO aqul
hospital que cumple los requisitos mnimos exigidos para los cuidados agudos del ictus y
est acreditado para poder llevar a cabo tratamiento tromboltico.
 CRITERIOS DE INCLUSION DE UN CDIGO ICTUS
EXTRAHOSPITALARIO:
- EDAD: Entre 18 aos y 85 aos ambos inclusive.

- INICIO DE LOS SNTOMAS A PUERTA DE HOSPITAL < 6 HORAS

- SITUACIN BASAL DEL PACIENTE: ndice de Rankin 2

- FOCALIDAD NEUROLGICA ACTUAL PRESENTE EN EL MOMENTO DEL

DIAGNSTICO: Presencia de alguno de los sntomas de sospecha de ICTUS.
1. Entumecimiento, debilidad o parlisis repentina de la cara, el brazo o la pierna
de un hemicuerpo.
2. Confusin repentina.
3. Dificultad para hablar o entender.
4. Perdida de visin brusca de uno o ambos ojos.
5. Cefalea intensa, repentina y sin causa aparente asociada a nuseas y vmitos
(no achacable a otras causas).
6. Dificultad para caminar, perdida de equilibrio o coordinacin.
CRITERIOS DE EXCLUSIN DE UN CDIGO ICTUS

1, No cumple criterios diagnsticos de ictus.

2. Ms de 6 horas de evolucin de los

sntomas.

3. Paciente con gran dependencia.

4. Enfermedad terminal y/o demencia.

 INDICE DE RANKIN MODIFICADO

0. Asintomtico
1. Sin incapacidad importante
2. Incapacidad leve de realizar alguna de sus actividades previas, que las
realiza con dificultad pero sin precisar ayuda.
3. Incapacidad moderada. Necesita alguna ayuda
4. Incapacidad moderadamente grave. Sin necesidad de atencin continua
5. Incapacidad grave. Totalmente dependiente, necesitando asistencia
constante da y noche.
6. Muerte

Esta escala sera el equivalente en la prctica clnica a:

(0-2): independiente para las actividades bsicas de la vida diaria
(3-4): semidependiente para las actividades bsicas de la vida diaria
(5-6): dependiente para las actividades bsicas de la vida diaria- muerte.
 CUANDO SE DESACTIVAR UN C.I.:

Entrada en criterios de exclusin del propio paciente durante el

traslado.

Negacin del paciente o su familia a llevarle al Centro capacitado

de referencia
 Diagrama DIAGNSTICO
Valoracin Clnica
Diagnstico
topogrfico TAC Otros diagnsticos

Laboratorio

Ultrasonografa Doppler
Resonancia Magntica

Diagnstico etiolgico
1. Aterotrombtico
2. Cardioemblico Tratamiento
3. Lacunar especfico
4. Indeterminado
5. Causa infrecuente
 Estudios tiles en ictus

Estudio mofrolgico (define tamao y localizacin del ictus)

TAC o RNM
Ateromatosis:
Ultrasonografa de troncos supraaorticos y transcraneal (funcional)
AngioRM o AngioTAC (imagen)
Arteriografa (puede incluir tto)
Estudios cardacos:
Electrocardiograma (FA, IMA, enf. seno). Holter ECG
Ecografa transtorcica (ventrculo izquierdo, trombos ventriculares y
vlvulas
Ecografa transesofgicas: ms sensible para trombos auriculares,
septo interauricular, valvulas, vegetaciones pequeas,
arteriosclerosis del arco aortico,
 Procedimiento Urgencias: TAC

Diagnstico diferencial: TCE, tumores

Evidencia de sangrado (= ictus hemorrgico)
Signos precoces de infarto
ACM hiperdensa (= oclusin ACM)
Obliteracin de surcos
Prdida de definicin de los Ganglios basales
Signos de infarto establecido:
Hipodensidad franca
TOMOGRAFA COMPUTERIZADA
TAC CRANEAL
RESONANCIA MAGNTICA
RESONANCIA MAGNTICA
TCNICAS ANGIOGRFICAS
TCNICAS ANGIOGRFICAS

DISECCION CAROTIDEA
 TRATAMIENTOS

Tratamientos especficos de Urgencias

Fibrinolisis
Tratamientos generales durante los primeros das
Temperatura
Tensin Unidades de Ictus
Oxigenacin Mejoran el pronstico
Vigilancia neurolgica
Prevencin secundaria
Antiagregantes
Anticoagulantes
Tcnicas quirrgicas
 Tratamiento de emergencia
MS EFICAZ: TROMBOLISIS. rtPA

1. rtPA I.V. (0.9mg/kg; max 90mg) va a cambiar a 4,5

horas. Bolo + perfusin de 1 hora
- Infartos sin signos precoces
- Excluir cualquier factor pro-sangrado
- En centros con experiencia
2. No recomendado cuando se desconoce inicio.
3. En caso de fallar la trombolisis IV, o de tiempo de evolucin
demaisado largo, se puede hacer rescate con trombolisis IA
(con rTPA o mecnica).
 Tratamiento: Medidas Generales
Ventilacin:
Oxigenacin adecuada = preservar penumbra.
Riesgo aspiracin: pseudobulbar/bulbar y nivel alerta
alterado

Temperatura: antitrmico y medidas fsicas cuando supere

37.5C.

Tensin arterial: prevenir hipoTA, tratar TA solo si MUY

elevada
Glucemias: evitar hipoglucemia y tratar hiperglucemia con
insulina
Profilaxis de enfermedad tromboemblica
 Tratamiento: Medidas Generales

Presin arterial:
Normalmente elevada tras Ictus. Perfusin cerebral presin
dependiente.
Evitar descensos bruscos
Indicaciones para tratamiento TA inmediato:
Insuficiencia cardiaca
Diseccin artica
Fallo renal agudo
Encefalopata hipertensiva
TAD > 140 mmHg
Tratamiento TAS > 220 mmHg y/o TAD > 120
Labetalol o urapidilo iv
Enalapril oral o iv
Nitroprusiato TAD > 140
 Tratamiento especfico. Antiagregantes

ASPIRINA como tratamiento de fase aguda

Reduce muy discretamente mortalidad y estado funcional a los 3

meses. 9 pacientes / 1000. NNT 111
AAS 100-300 mg recomendable en las primeras 48 horas del
ictus
Otros antiagregantes (no confirmado que sea til en fase
aguda):
 Tratamientos de prevencin segundaria:

Ictus aterotrombtico: ANTIAGREGACIN

Aspirina 100-300 mg
Tienopiridinas: Clopidogrel
Dipiridamol
Trifusal
Estenosis carotdea sintomtica >50%:
Endovascular (angioplastia + stent)
Ciruga
Ictus cardioemblico: ANTICOAGULACIN. Tambin
en diseccin carotdea, trombosis de senos venosos
Intervencin sobre los factores de riesgo
 Intervencin sobre los factores de riesgo

Factor Reduccin riesgo con tratamiento

Hipertension 30% - 40%

Tabaquismo 50% dentro del ao, basal 5 aos

despus
Diabetes 44% reduccin en hipertensos
diabticos

Hiperlipidemia 20-30% estatinas en pacientes

con enfermedad coronaria

Fibrilacin auricular 68% (warfarina)

(no-valvular) 21% (aspirina)