Professional Documents
Culture Documents
2017
Signos de probabilidad
Atraso menstrual o amenorrea (mas de 3 ciclos sin menstruacion)
Aumento persistente de la temperatura basal (temperatura central,rectal o vaginal tomada en reposo, idealmente al
dormir, pero por comodidad se toma al despertar) en aprox. 37 a 37,2C.
La temperatura basal se mantiene mas menos estable hasta la ovulacion, despues de la
ovulacion aumenta entre 3 y 5 decimas por efecto de la progesterona y se mantiene con
3-5 decimas mayor hasta que llega la menstruacion.
Aumento de la pigmentacin cutnea, cloasmas, estras abdominales, telangectasias, livedo reticularis. (algunos
anticonceptivos tambien peudes producir cloasmas).
Cambios anatmicos de la mama:
o Red de Haller corresponde a la visualizacin de la vascularizacin superficial de
la mama, que se intensifica cuando ocurre el embarazo y en condiciones normales
no es visible.
o Tubrculos de Montgomery
o Galactorrea que es significativa solo en mujeres que no han tenido hijos
previamente porque cualquier mujer que haya amamantado es posible que
aparece galactorrea ocasionalmente.
o Los corpsculos de Montgomery son granulaciones en la periferia de la areola.
o aumento del dimetro de la areola, el aumento de la pigmentacin de la areola y
en ocasiones el crecimiento del pezn y el aumento de la sensibilidad del pezn.
Signos de certeza
Auscultacin o visualizacin de los latidos cardiacos fetales (LCF) entre 120 y 160 latidos por minuto
o Por auscultacin de Pinard (corneta) se pueden auscultar los LCF alrededor de las 18 semanas (que es tarde).
Un estetoscopio comun y corriente no se pueden auscultar.
o Por ultrasonido generalmente se auscultan LCF a las 11 o 12 semanas
o Se pueden ver los LCF por ecografa a las 6 semanas, incluso antes de que sea visible el embrin. El Ver los
LCF es diagnstico de embarazo.
o Debe diferenciarse los LCF de un soplo funicular (producido por la circulacion de la sangre a traves de la
arteria umbilical), soplo uterino, ruidos del movimiento fetal, pulso materno y gorgoteo intestinal materno.
Percepcin de movimientos fetales por el examinador
Observar presencia de embrin o feto en ecografa
Niveles crecientes de hCG (+) en sangre (fundamentalmente) u orina. Al comienzo del embarazo el nivel de bHCG
se duplica aprox cada 48 horas. Es (+) desde la implantacin, que ocurre entre 4 y 6 dias de la fecundacin. El 99,9%
de las veces que esta hormona esta alta es debido a un embarazo y no a un tumor.
Como en todo proceso diagnstico, el diagnostico en obstetricia se hace de la misma manera: mediante una historia
clnica, examen fsico general y gineco-obsttrico y procedimientos de exploracin complementaria (el ms importante
es la ecotomografia).
Anamnesis
Lo primero es la edad, estado civil y nivel de educacin (estas ltimas dos permiten evaluar inmediatamente
factores de riesgo).
FUR sobre todo si es una FUR segura o no (en nuestra poblacin ms del 40% de las mujeres no saben con
certeza la fecha de su ltima regla). Y segundo si es confiable o no, es confiable si la mujer tiene ciclos regulares,
y no es confiable si previamente la mujer ha utilizado ACO previos, porque la suspensin de estos puede
producir alteraciones en la regularidad de los ciclos.
Deteccin de hCG (test de embarazo de farmacia por ej.) y fecha de la deteccin
Preguntar por ecografas previas y resultados
Preguntar por controles y exmenes previos
Importante preguntar por paridad nmero de embarazos previos, evolucin de embarazos anteriores,
complicaciones de los embarazos, tipo de partos, peso del RN y estado de los RN. Una vez establecido esto se
elabora una formula obsttrica (FO) que es una forma abreviada de expresar la historia obsttrica de la mujer.
La ms simple es la GPA (gestaciones, partos, abortos), y existe otra forma ms compleja que es la FO que se
establece con varios dgitos, y que no es universal.
Preguntar por antecedentes mrbidos tanto personales como familiares
Uso de frmacos o drogas (se asocian a riesgo, principalmente el tabaco y el alcohol). El tabaco se asocia a un
alto riesgo de restriccin de crecimiento fetal, de tal manera que a cualquier mujer fumadora se le debe
recomendar que suspenda el cigarrillo, ya que hay una asociacin lineal en cuanto al nmero de cigarrillo y el
riesgo de restriccin de crecimiento, por lo tanto no basta con disminuir el nmero de cigarrillos porque el
riesgo sigue existiendo. Con respecto al alcohol existe el riesgo de un sndrome alcohlico fetal, y adems de
esto, los RN pueden nacer con sndrome de abstinencia a las drogas.
Exposicin a txicos (txicos ambientales como los laborales, en caso de los insecticidas o pesticidas que se
asocian a malformaciones fetales)
Tipo de trabajo que realiza, porque el trabajo fsico pesado est asociado a mayor probabilidad de parto
prematuro.
**SE RECOMIENDA PEDIR PRIMERA ECOGRAFIA A EMBARAZADAS DESPUES DE LAS 7 SEMANAS, NO ANTES!!. A las 7
semanas se puede dar certeza de la edad gestacional.
Examen abdominal
Se debe palpar el tero evaluando su consistencia (el tero normalmente es depresible, si no se puede deprimir significa
que el tono est aumentado y si se deprime con mucha facilidad el tono uterino esta disminuido el cual no tiene ninguna
importancia, pero el tono uterino aumentado si puede tenerlo, puede ocurrir por ejemplo porque lo que se est
palpando es un mioma, o porque tiene una contraccin tnica). Se debe medir la altura uterina que se mide como la
distancia desde el borde superior de la snfisis pbica hasta el fondo uterino (se mide con una huincha no extensible, y
medida en centmetros). Se debe evaluar la existencia de contracciones (poniendo la mano sobre tero y ver si se
contrae), la frecuencia de estas, la duracin y la intensidad, la intensidad la da fundamentalmente la percepcin
subjetiva, si la mujer dice que la contraccin le duele, eso significa que la intensidad es alta (al menos 30 mmHg o ms),
ya que las contracciones no son perceptibles con menos de 30 mmHg, y en general no son dolorosas con menos de 50
mmHg. En el tercer trimestre se tiene que hacer adems la maniobra de leopold, que permite evaluar en qu situacin
se encuentra el feto dentro del tero. Por ltimo se deben auscultar los LCF ya sea con un estetoscopio de Pinard (los
mejores son de madera de naranjo) o con un equipo Doppler.
Los latidos se auscultan primero palpando al feto y evaluando donde est el dorso fetal, porque el rea en donde de
auscultan los latidos con mayor facilidad es en el hombro fetal ms cercano a la pared materna. Esto se hace tanto con
el estetoscopio como con el Doppler.
Si la altura uterina es menor a la esperada (en relacin a la EG) puede ocurrir debido a un error en la EG, RCIU,
porque hay escaso liquido (oligoamnios), o por muerte fetal.
Al contrario, si se encuentra una altura mayor a la esperada, puede ocurrir por (en orden de mayor frecuencia) error
en la EG (que se confirma con ecografa), feto grande para la EG, embarazo mltiple, polihidroamnios (exceso de
lquido), tumor uterino.
2. Segunda maniobra palpar los flancos maternos con ambas manos. El objetivo de esto es determinar hacia qu
lado est el dorso fetal y a que lado se encuentran las extremidades del feto.
Si el dorso fetal est a la derecha se palpar una superficie regular, como una curva lisa y continua que se puede
seguir por el flanco derecho. Hacia el otro lado se encuentran unas prominencias irregulares que corresponden a los
miembros del feto. Si el dorso fetal no est ni a la derecha ni a la izquierda, se palparhacia los dos lados una
superficie relativamente lisa, sobre todo si el dorso es anterior porque si es posterior (espalda de la guagua hacia la
espalda de la madre) se palparn las extremidades fetales en ambos lados.
Con esto se determina si el feto est a derecha, izquierda, anterior o posterior.
3. Tercera maniobra palpar con una sola mano el polo que se encuentra por encima de la snfisis pbica y mover
hacia un lado y otro la mano (para provocar el peloteo de la cabeza). El polo que pelotea es el polo ceflico y eso
permite determinar el grado de encajamiento o de penetracion del polo cefalico dentro de la pelvis materna.
Si la cabeza pelotea significa que no ha penetrado la pelvis porque una vez que lo hace no se puede hacer pelotear
porque est fija.
La posicin ceflica es la que se encuentra en el 95 a 97% de todos los fetos en el ltimo trimestre, entonces con el
peloteo lo que se est determinando es ver si la cabeza est o no encajada o flectada.
Normalmente se encuentra una cabeza que pelotea hasta el termino del embarazo en las multparas y en muchas de
ellas la cabeza recien penetra la pelvis en el trabajo de parto, en cambio en las primigestas, la cabeza fetal suele
penetrar antes, es muy raro que despues de las 38 semanas exista peloteo en una primigesta y si lo hace, hay que
dudar de la probabilidad de un parto vaginal.
4. Cuarta maniobra El examinador cambia de posicin, mirando hacia los pies de la madre. Debe tratar de
introducir las dos manostratando de meterla entre la cabeza y la excavacion pelvica.
Permite determinar si el feto est en ceflica o podlica, ver cunto se ha encajado en la pelvis, y si est o no
deflectada.
Si la cabeza no esta encajada, la maniobra no ser muy dificil, pero si lo est ser dificil o imposible, pero ademas
permite distinguir si la cabeza esta flexionada (posicion fisiologica para el parto), en este caso las dos manos van a
descender o entrar de manera paralela. En cambio, si la cabeza est deflectada, es decir, si el feto tiene la cabeza
estirada, una de las manos va a chocar con el occipucio y no va a poder seguir penetrando a diferencia de la otra
mano donde est la cara que s va a seguir penetrando. Por lo tanto, la asimetria de penetracion permite decir que la
posicin es una cefalica deflectada lo cual implica problemas
al momento del parto.
Todo esto es importante porque permite ver en cual de las 4
variables de la presentacion ceflica se encuentra el feto.
1) Vrtice, que es la presentacin ceflica fisiologica que ocurre
en ms del 90% de todos los casos, en que lo que se presenta es
el occipucio fetal.
2) Bregma, en que la cabeza esta semi deflectada o
defleccionada en que la parte presentada no es la fontanela
posterior sino que la anterior o bregma( lo que se va a presentar
es la coronilla). En este caso la asimetra es menor.
3) Frente, en que la cabeza esta mas deflectada y lo que se va a
presentar es la frente del feto. La asimetra es mas notoria que en
la presentacion anterior.
4) Cara; se observa el extremo de la defleccion con una asimetra
exagerada en el examen y lo que se presenta es la cara.
Examen genital
Inspeccin de los genitales externos se buscan lesiones, secresiones, toma de muestras en caso necesario. En
otros casos por ejemplo ante la sospecha de rotura de membranas se realizar una especuloscopa para observar el
aspecto del cuello, secresiones y la toma de PAP.
Tacto vaginal esta contraindicado en sospecha de ruptura prematura de membrana (prdida de liquido) y en
caso de metrorragia de segundo o tercer trimestre porque puede tratarse de una placenta previa y se puede
fomentar el sangrado si se hace un tacto.
Lo que se hace principalmente es la palpacion de genitales para detectar anomalas del canal de parto como por
ejemplo que tenga un tabique vaginal (longitudinal o transversal), o puede tener una doble vagina y por tanto se
puede sospechar que tiene una malformacin uterina, utero doble, malformacion en el cuello, etc.
En la palpacion del cuello uterino se debe determinar
- La consistencia (el cuello uterino de un parto se ablanda tanto como un labio relajado)
- La ubicacin, que normalmente esta ubicado hacia atrs, mas cerca del fondo de saco posterior y se va haciendo
cada vez mas central como consecuencia de las contracciones uterinas quedando al final centrovaginal o
anterior.
- El grado de acortamiento o de borramiento del cuello ya que el cuello normalmente antes de que se inicie el
trabajo de parto tiene mas de 4 cm de longitud y va borrandose hasta practicamente desaparecer en la medida
que el trabajo de parto va transcurriendo y van apareciendo las contracciones. Se puede estimar midiendolo en
cms o diciendo cual es el % de borramiento.
- El grado de dilatacion, (cun abierto est el cuello uterino) en donde la maxima son 10 cm.
- Si hay dilatacion se debe evaluar el estado de las membranas ovulares.
A traves del tacto vaginal se va a palpar la presentacion fetal, si es la cabeza ser un polo duro y se puede identificar
incluso las fontanelas y las suturas, para luego hacer los examenes complementarios que permitan observar
exactamente la presentacion y la posicion fetal.
El cuello uterino en la primigesta normalmente comienza cerrado y largo, y se borra (se acorta) antes de dilatarse.
En la multipara el cuello esta largo pero muchas veces entreabierto y el borramiento y la dilatacin muchas veces
ocurren simultneamente, de tal manera que se puede llegar al trabajo de parto avanzado con un cuello que an no
se ha borrado totalmente.
PUNTAJE 0 1 2
POSICIN Posterior Semicentral Central o anterior
CONSISTENCIA Duro Intermedia Blando
BORRAMIENTO 0-30% (3 cm) 40-50% (2 cm) >60-70% (<1 cm)
DILATACION Cerrado 1-2 cm 3-4 cm
ENCAJAMIENTO Alta I plano II plano
*El encajamiento es el que es mas raro encontrar un puntaje alto, pero a la vez es el que tiene menor importancia para ver la probabilidad de xito.
Si tengo un cuello central blanco, borrado 60% la probabilidad se xito en la induccin es sobre 70%.
Cuando ya se ha hecho el diagnostico de trabajo de parto, se va a ingresar a la paciente y para eso se deben hacer varias
preguntas. Primero que todo cul es la paridad de la mujer (ha tenido o no partos previos y cuntos), que la edad
gestacin sea concordante o no entre la FUR el examen fsico y la ecotomografa, la paciente tiene alguna patologa
tanto obsttrica como no obsttrica, coincide la fecha de trabajo de parto con la FPP, y lo ltimo es ver si la paciente
est en trabajo de parto o no.
Se debe evaluar si la paciente est en trabajo de parto inicial, franco o avanzado. En el trabajo de parto inicial hay una
dilatacin menor a 4 cm, es franco si tiene entre 4 y 6 cm de dilatacin y es avanzado si esta con ms de 6 cm de
dilatacin. Si tiene menos de 3 cm de dilatacin se puede hacer dos cosas una decir que la mujer est en trabajo de
parto inicial o decir que est en prdromo de parto, porque el diagnstico definitivo de trabajo de parto se hace con al
menos 3 contracciones uterinas 3 cada 10 minutos + dilatacin del cuello de al menos 3 cm.
Si alguna de estas condiciones no se cumple, por ejemplo; 2 contracciones en 10 minutos pero est con mas de 3 cm de
dilatacion est PROBABLEMENTE en trabajo de parto (el diagnostico es PROBABLE). Y al revs, si tiene 4 contracciones
en 10 minutos pero con 2 cm de dilatacion, est en prodromo de parto o fase latente de trabajo de parto.
La metrorragia se asocia a riesgo de prdida reproductiva, porque puede estar provocada por un aborto, embarazo
ectpico o un embarazo molar (o enfermedad trofloblstica gestacional). Para evaluar un sangrado, se tiene que ver el
volumen, la duracin, el aspecto, si se asocia o no con otros sntomas, y se debe hacer el examen ginecolgico. Por ej:
En un embarazo ectpico es frecuente que la mujer comience con un sangrado escaso durante varios das, muchas veces
de color oscuro y acompaado de dolor tipo clico ocasional.
El aborto puede partir de la misma manera, pero el sangrado va en aumento en un embarazo que transcurre normal y
no siempre est asociado a dolor.
En la mola el sagrado es bastante ms abundante y adems tiene un aspecto particular porque adems ocurre la
eliminacin de vesculas de trofoblasto.
Finalmente el diagnostico se hace entre el examen ginecolgico, la gonadotrofina y la ecografa transvaginal (el mas
importante).
En un sangrado lo primero es evaluar el estado general y signos vitales, porque puede generar cambios hemodinmicos
y por tanto obliga a actuar de distinta manera (un embarazo ectpico roto puede ser causa de un shock). Se debe
realizar palpacin abdominal (ver signos de irritacin peritoneal), en el examen ginecolgico se va a ver las condiciones
del cuello, el tero, y la presencia de masas parauterinas. Se deben hacer exmenes complementarios donde el ms
importante es la ecografa, tambin debe hacerse un hemograma, gonodotrina corinica, otros.
El dolor no siempre est asociado a patologa. Se debe investigar donde duele, el carcter, la intensidad, la duracin y
los signos y sntomas acompaantes. El dolor en el primer trimestre en hipogastrio es muy frecuente y se asocia
fundamentalmente al crecimiento del tero que provoca distencin del ligamento redondo (que se puede objetivar al
preguntar si a la mujer le duele al incorporarse cuando est acostada, el ligamento redondo va desde los cuernos
uterinos, sale por el conducto inguinal y se inserta en la vaina de los rectos, es por esto que duele cuando la mujer se
incorpora), es un dolor inocuo y el ms frecuente de encontrar. Pero por ej. Un dolor tipo clico acompaado de
sangrado si es un signo de patologa.
Los vmitos normalmente no tienen significado patolgico pero cuando son muy frecuentes o muy abundantes, si
producen compromiso del estado general, si producen deshidratacin y alteraciones hidroelectrolticas o si estn
acompaados de otros sntomas puede ser debido a una patologa propia del embarazo que es la hipermesis gravdica.
Esta enfermedad requiere tratamiento mucho ms intensivo, requiere hospitalizacin, hidratacin parenteral,
realimentacin progresiva y medicamentos para controlar los vmitos.
Se debe hacer es educar a la mujer sobre los signos y sntomas sugerentes de trabajo de parto para que concurra al
hospital en el momento oportuno. Hay que evaluar las contracciones uterinas (la frecuencia, duracin, intensidad y si el
tono uterino regresa a una condicion basal).
En chile el parto en podlica est contraindicado por va vaginal. Si el peso del feto es superior a 4200 gr, por norma no
debe hacerse prueba de trabajo de parto a no ser que la madre tenga antecedentes de partos previos con bebs de
mayor peso.
Una vez que la paciente ingreso a prepartos, tambin se debe evaluar peridicamente la condicin materna, la
evaluacin de la condicin fetal debe ser permanente, el progreso de la dilatacin se debe evaluar por tactos vaginales
repetitivos, y la evaluacin del descenso. Y la condicin fetal se ve por auscultacin peridica o continua.