SEMIOLOGA GINECOLGICA

Dr. Andwanter 16/08/17

Espacio adecuado:
- Privacidad
- Respeto
- Bao, el examen ginecolgico se debe realizar con vejiga vaca, cuando se realiza una ecografa pelviana
transabdominal para evaluar los rganos genitales se realiza con vejiga llena.

En pacientes prepberes no se realiza examen ginecolgico, solo en casos excepcionales como sospecha de
abuso sexual.

Datos personales:
Edad
Estado civil
Procedencia, domicilio, etnia
Hbitos
Tabaco: asociado a Ca. cuello uterino, vulva, vagina y ano.
OH: asociado a Ca. Mama
Otras drogas
Antecedentes mrbidos personales (enfermedades, cirugas, alergias)
Medicamentos
Antecedentes mrbidos familiares (Ca. Ginecolgico como Ca. ovario, Ca. Colon, Ca. Mama 10 a 15%)

Historia obsttrica
Historia menstrual
Menarquia, Menopausia, FUR, MR.

Vida sexual
Coitarquia (primer coito)
Inicio de vida sexual

Orientacin sexual
Mtodos anticonceptivos (MAC)
Terapia reemplazo hormonal (TRH)
PAP (fecha de ultimo PAP y hallazgos en ultimo examen y previos)
Mamografa (MGF, fecha de ltimo examen y hallazgos)

Motivos de consulta
- Control de rutina - Alteraciones menstruales y - Molestias urinarias (ITU,
- Pubertad genitorragia IOE)
- Anticoncepcin - Aumento de volumen - ETS
- Dolor pelviano abdominal - Educacin disfuncin
- Flujo vaginal - Infertilidad sexual
- Molestias vulvares - Embarazo

Historia menstrual
- FUR
 - Ritmo menstrual:
Duracin/ciclo (cuanto dura/cantidad de das entre cada ciclo) ej. IV/28.
Si es irregular preguntar cuantos ciclos en los ltimos 6 a 12 meses.
- Duracin
- Cantidad
- Sntomas asociados (dolor, cefalea, cambios de humor)
- Sangrado intermenstrual
- Sinusorragia: sangrado post coital o durante la relacin sexual.

Que se considera normal?

Ciclicidad de 24 a 38 das
Regularidad:
- Habitual: Variacin de un ciclo a otro entre 7 a 9
das
- Se considera normal una variacin entre 2 a 20
das en un ao de observacin.
Volumen de menos de 80 ml
- Se debe cambiar toallas o tampn luego de 3 hrs
- Usa menos de 21 toallas o tampones por ciclo
- Rara vez debe cambiarse de noche
- No produce anemia
- Cogulos de menos de una pulgada de dimetro
Duracin de 4 a 8 das, duracin de mas de 8 das
es considerado anormal.

Alteraciones: Sangrado Uterino Anormal

Hipermenorrea: sangrado cclico, con aumento del volumen, pero de duracin normal.
Menorragia: sangramiento cclico pero excesivo en duracin y volumen.(<14 das)
Menometrorragia: >14 das
Metrorragia: sangramiento acclico.
Metrorragia disfuncional: se asocia a ciclos anovulatorios, fisiolgicamente se explica dado que durante la
ovulacin hay formacin de cuerpo lteo que produce progesterona que contrarresta los efectos de los
estrgenos que inducen la proliferacin del endometrio. La progesterona produce algunos cambios en las
arterias espirales, deposito de glicgeno, etc. y eso se corresponde con la fase secretora. Si no hay fase
secretora y solo estrgenos se produce un vulo que nunca ovula ms un estimulo estrognico permanente
que provoca que el endometrio se engruese de manera desmedida y que se descame dado que la irrigacin
no es suficiente para sostenerlo, sin embargo se desprende de manera irregular, por el contrario, cuando la
mujer tiene ovulacin el endometrio se engruesa hasta cierto nivel y si no hay embarazo se produce la
luteolisis, bajan los niveles de progesterona y el endometrio se desprende de una sola vez. Las pacientes
que llegan al servicio de urgencias con una metrorragia disfuncional habitualmente se presentan con una
metrorragia bastante abundante y de sangre fresca.
Hipomenorrea: flujo escaso, de corta duracin.
Esta es la distribucin en percentiles de los rangos
intermenstruacin, la variacin entre los das segn la edad
de la paciente muestra que durante los primeros ciclos
menstruales pueden haber irregularidades (principalmente
asociado a ciclos anovulatorios presentndose como
oligomenorrea), en la edad frtil de la mujer los ciclos
tienden a regularizarse y en la premenopausia hay un
momento en que los ciclos se acortan (polimenorrea) pero
sobretodo la mayora de las pacientes en esta etapa tienden
a presentar anovulacin.

Puntaje para determinar si la paciente tiene o no hipermenorrea

- Si una paciente usa 15 toallas en el ciclo menstrual implica
un puntaje de 15, si satura la toalla de manera intermedia se
multiplica por 5 y si la satura completamente se multiplica
por 20. Si presenta coagulos grandes se suman 5 puntos, si
presenta coagulos pequeos se suma 1 punto. Los puntajes
sobre 100 indican hipermenorrea.

Sangrado menstrual abundante

Causas
- Miomas
- Adenomiosis
- Plipos endometriales
- Coagulopatas
- DIU
- PIP endometritis
- Hiperplasia o neoplasia endometrial
- Malformaciones arteriovenosas

Para clasificar el sangrado menstrual abundante se utiliza la nemotecnia PALM COEIN

Los miomas tambin se clasifican en nmeros segn

su relacin con el endometrio.
En los miomas hbridos el primer numero se
corresponde con la relacin con el endometrio y el
segundo numero su relacin con la serosa.
Sangrado intermenstrual
Causas
- Plipos - Endometritis o PIP
- Mala toma de anticonceptivos orales - Alteraciones endometriales
- Hiperplasia endometrial - Ovulacin (<3%)

Sangrado irregular
Disfuncin ovulatoria
Perodos de amenorrea y metrorragia
Oligo-ovulacin o anovulacin
Extremos edad reproductiva
Sndrome de ovario poliqustico
Tiroides, HiperPRL
Stress, baja peso, ejercicio extremo producen anovulacin de origen central (hipotalmico).
Tumores productores de estrgenos (tumores ovricos)
Medicamentos SNC (antipsicticos)
Patologa heptica, patologa renal.

Otras alteraciones menstruales:

Olgimenorrea: sangrado irregular con periodos de mas de 35 das y menos de 90.
Amenorrea: primaria cuando una paciente jams ha presentado menstruacin (por ej. Paciente de 13 aos
que no han presentado desarrollo secundario o paciente con desarrollo secundario pero que no ha
presentado menstruacin) y secundaria se define como la ausencia de menstruacin de 3 meses para
pacientes con ciclos regulares y hasta 6 meses para pacientes con ciclos irregulares.
Hipomenorrea: disminucin del volumen (por uso de
ACO o Sd. de Ashermann que corresponde a adherencia
de las paredes del tero producto de algn
procedimiento como legrado que produjo una infeccin,
tpicamente ocurre en abortos spticos).
Polimenorrea: ciclos regulares pero ms frecuentes
(menos de 24 das). Ms frecuente en mujeres
perimenopusicas.
Menopausia: Es un diagnostico retrospectivo, tienen
que haber pasado 12 meses desde FUR.

Sndrome premenstrual
5 das premenstrual
Desaparece 4 das post menstrual
No aparece antes del da 13 del ciclo dado que esta
asociado al periodo secretor relacionados con la
progesterona.
Muchos sntomas y signos descritos
Otros sntomas y signos:
Dismenorrea: Dolor pelviano, abdominal, sacrolumbar, a veces irradiado a muslos, asociado temporalmente a
la menstruacin, habitualmente de tipo clico.
Primaria: cuando no se identifica una causa.
Secundaria: cuando se identifica una causa como miomas, endometriosis, etc.
Eventos Catameniales: Asociados temporalmente a la menstruacin, como dolor de cabeza, distensin
abdominal.
Leucorrea: moco cervical, temporal al ciclo menstrual o a una de sus fases (ovulacin). Describir ciclicidad,
olor, color, consistencia y sntomas asociados. Frecuente en mujeres que suspenden uso de ACO.

Dolor pelviano
Agudo Ubicacin . Irradiacin
Crnico Ciclicidad
Tipo de dolor Otros sntomas asociados (digestivos, urinarios)

Examen de mamas
Inspeccin Palpacin en decbito dorsal
Simetra, retracciones, nodulaciones Expresin del pezn
Tanner Palpacin axilar
- el examen se realiza con la paciente sentada.

Examen ginecolgico
Posicin de Litotoma en adultos no en pubertad ni adolescentes.
Sabanilla, lmpara
Instrumental
- Guantes - Pinzas
- Lubricante - Kit PAP
- Especulo - Kit toma de muestras flujo cultivo

Examen fsico general.

Examen segmentario: cuello, axilas, mamas, piel, ex pulmonar.
Abdomen:
- Inspeccin, (cicatrices, simetra, aumentos de volumen)
- Palpacin superficial y profunda, en ginecologa es fundamental.
- Auscultacin
Inspeccin Genitales Externos, zona perineal y ano.
Tanner
Inspeccin y palpacin de labios mayores y menores. Meato
uretral y cltoris

Tcnica de especuloscopa
- Existen distintos tipos de espculos
- Inspeccin de paredes vaginales y cuello uterino.
- Toma de Pap y cultivos
 1. Peditrico de Pederson: no se utiliza en nias y
mujeres vrgenes ya que en mujeres vrgenes y nias
no se realiza especuloscopia (tampoco tacto vaginal).
til principalmente en pacientes ancianas que
presentan una vagina estrecha o pacientes no tan
ancianas que han sido sometidas a radioterapia.
2. Graves
3. Pederson

- Tambin se utilizan pinzas e histerometro para evaluar

cuanto mide la cavidad uterina.

Biopsia endometrial

A) Novak
B y C) hofmeister
D) Pipelle (es la que se utiliza habitualmente)

Tacto vaginal
- Con mano menos diestra
- Antes de introducir un dedo se explora amplitud del introito.
- Se separan los labios con dedos anular y pulgar, de la misma mano.
- Se introduce primero el dedo ndice hasta el fondo y se recorren paredes vaginales.
- Se explora amplitud vaginal, paredes, elasticidad, anormalidades, tabiques, lesiones, solevantadas.
- Normalmente: elsticas, rugosas, hmedas, turgentes.
- Se explora los fondos de ojo vaginales y se palpa el cuello del tero rodendolo.
- Movilizacin del cuello uterino (determinar sensibilidad, frente a procesos inflamatorios se genera dolor a
la movilidad).

Tacto bimanual:
Se fija con la mano que est dentro del tero (los dedos en el fondo de saco
posterior), traccionando un poco el cuello con los dedos, y luego se palpa
por va abdominal las vsceras pelvianas con la mano ms diestra, haciendo
movimiento de compresin por debajo del ombligo con direccin al pubis.
Este examen se debe hacer con vejiga vaca.
Descripcin del tero: posicin (15% en retroversin), forma, tamao,
consistencia, sensibilidad. La versin uterina depende del eje de este, y
la flexin depende del cuello uterino.
Exploracin de zonas anexiales: palpar a travs de los fondos de saco
vaginales, definir presencia o ausencia de masa patolgica, definir
presencia o ausencia de masa patolgica y sus caractersticas de tamao, consistencia, movilidad y
 sensibilidad. El ovario habitualmente no es palpable (tamao normal es 1,5 x 2,5 x 3,5 cm, y volumen normal
de 6-10 cm3 al ultrasonido).

Tacto rectal
Se realiza en casos muy especfico.

Tacto rectovaginal.
- Se realiza ms que el tacto solo rectal, pero an as sus indicaciones son
muy especficas para bsqueda de todo tipo de masas, ndulos
endometrisicos rectovaginales. Compromiso parametrial por CaCu, etc.

- Se debe siempre previo al tacto explicar el procedimiento y usar

lubricante.
- Se realiza con la mano ms diestra: se introduce el dedo ndice en la
vagina y el dedo medio en el ano. Palpar siempre los tabiques y
parametrio.

Exmenes complementarios.
Test de embarazo Test de aminas: aqu no se hace.
PAP Vulvoscopa
Cultivos Colposcopa
Ph vaginal

Recomendaciones de Screening:
Estudio imagenolgico de la pelvis:

Eco abdominal
Eco ginecolgica (TA y TV):
- La eco TV debera estar siempre acompaada de una eco TA, sobretodo en aquellas pacientes en las que no
se visualiza lo que se requiere visualizar o aquellas pacientes que en una TA u otro estudio de imagen se
visualiza alguna masa.
- Transabdominal con vejiga llena (para pacientes vrgenes o que se niegan a la transvaginal) y TV con vejiga
vaca.
Rx pelvis-abdomen simple: para buscar DIU extraviado.
Histerosonografa: consiste en Eco TV + 20-40 ml en tero
Histerosalpingografa: evala permeabilidad tubaria y anatoma de la cavidad uterina. Consiste en una rx
con medio de contraste en cuello uterino para ver permeabilidad de trompas.
TAC
PET CT
RNM

Estudio endoscpico de la pelvis.

Histeroscopia: requiere distencin del tero con suero fisiolgico o CO2.

Laparoscopa diagnstica.

Estudio histolgico
Biopsia endometrio
Biopsia de vagina, vulva, cuello uterino (biotono y legrado endocervical): jeringa carpule, cucharilla
endcervical, pipelle, endosampler-curette.
La biopsia de vulva y vagina requiere anestesia.