PLACENTACIN ANORMAL / Dr.

Rodriguez

Lo que interesa fundamentalmente es que se entienda como ocurre la invasin trofoblstica, ya que en las visitas
en ARO hay muchas pacientes con patologas como el Sndrome hipertensivo del embarazo (SHE), la preclamsia
que es un paradigma de como ejemplificar este fenmeno, y la Restriccin del crecimiento fetal. Tambin hay
otras patologas que no se entienden del todo, como la invasin trofoblstica inadecuada, esta se ha focalizado
cuando hay territorio de baja asistencia?, pero tambin se habla de esta cuando el trofoblasto invade ms all de
la decidua o del miometrio.

Tenemos el fenmeno de acretismo placentario (una paciente que estuvo en servicio con dos cirugias de cesarea
previas, con un embarazo de 36 semanas, se oblig a sacarse el tero con una histerectoma obsttrica
periparto)

Funciones placentarias --> Autoestudio, leer del Williams.

Lo que corresponde a estudio de la placenta. El estudio funcional que se tiene, es por Ecografa (morfologa,
localizacin, grado de madurez). No se ha pasado de eso, pero en el ltimo tiempo se agreg el estudio con
ultrasonografa con efecto Doppler para ver los grados de resistencia al flujo materno y al flujo fetal.

OVULACIN-FECUNDACIN-IMPLANTACIN

Dentro del ciclo menstrual, cuando ocurre la ovulacin y existe coito; est la posibilidad que espermatozoides
fecunden el vulo y se produzca la concepcin.

A la semana llega el blastocisto a la cavidad uterina, que se encuentra sostenida por todo el pool de hormonas
que se vio en la clase de ciclo menstrual y lo invade para encontrar un potencial redox un poco mejor y flujos que
le permitan sacar nutrientes, O2 y glucosa. Blastocisto en su polo (en relacin al endometrio) comienza a
diferenciar un grupo celular en clulas trofoblsticas, las cuales poseen una capacidad de adherencia a la
superficie endometrial muy importante. A los 7-12 das el trofoblasto se diferencia en citotrofoblasto (clulas
cuboideas) y rodeando a este, el sincisiotrofoblasto (conjunto multinucleado de clulas que comparten
citoplasma), el ltimo posee alta capacidad invasiva buscando zonas de alta p de oxgeno en las sinusoides del
endometrio.

Entre los das 14-21 el citotrofoblasto se encuentra bien definido, y el sincisiotrofobasto empieza a formar
lagunas, comenzando el periodo lacunar del sincisiotrofoblasto, que se prepara para cuando tome contacto con
los sinusoides se llenen de sangre. Cuando sincisio llega a los sinusoides endometriales comienza la etapa
lacunar (15-16 das), donde el huevo se va a nutrir con poca cantidad de sangre materna.

Citotrofoblasto comienza a formar digitaciones que van penetrando al sincisio, formndose una especie de
unidad. Luego en el mesodermo extraembrionario comienzan a aparecer los vasos fetales (venas y arterias) que
nutrirn al feto. Posterior a esto, en el sincisiotrofoblasto comienzan a aparecer muchas ms lagunas de sangre, y
el citotrofoblasto las penetrar cada vez ms seguido y en mayor cantidad con el mesodermo extraembrionario.

Luego el citotrofoblasto comienza a envolver todo lo que corresponde al sincitiotrofoblasto, establecindose lo

que se conoce como vellosidad.

La progesterona disminuye la respuesta inmune de la mujer embarazada, esto facilita que el citotrofoblasto
tenga gran capacidad invasiva, pero ha envuelto todo lo que ser el corion.

Si se hiciese el corte de las vellosidades, la 1 y 2 tienen todava mucho sincisiotrofoblasto por fuera, en la 1 es
puro citotrofoblasto por dentro, luego aparece el mesodermo extraembrionario y finalmente queda la vellosidad
establecida con sangre materna, el sincisio y citotrofoblasto, si se fuera ms abajo se vera la cavidad
exocelmica extraembrionaria. despus el vaso fetal establece contacto ntimo con la membrana (semana 11-
12).
Citotrofoblasto ha logrados atravesar toda la capa y rodea el sincisiotrofoblasto, cambiando la estructura (ya no
es el sincisio el que esta adelante) y ya se logra distinguir el mesodermo extraembrionario que esta por dentro
de las vellosidades, en el ncleo o corion de stas, con los vasos fetales.

A esta altura ya se ve como avanz la circulacin de feto hacia esta placenta y cmo est llegando la sangre
materna aun sin gran presin de perfusin.

Vellosidad madura implica que los gases deben traspasar barrera constituida por endotelio del vaso fetal, el
sincisio, y la sangre materna.

Entonces en diferentes momentos hay vellosidades primarias y sobre los 21 habr vellosidades terciarias que
prcticamente no tendrn contenido de citotrofoblasto, ser ms sincisio y mesodermo extraembrionario.

Los vasos espirales tendrn una presin de perfusin que permitir el paso de sangre al espacio vellositario. Por
otro lado, los vasos fetales nunca tendrn contacto con la sangre materna. Por lo tanto, se dice que la placenta
humana es HEMOCORIAL, porque est este corion y la sangre. La arborizacin de esto permite que el rea de
intercambio sea mayor, as esta vellosidad cumple la funcin de oxigenar y ser los pulmones (por as de decirlo)
del feto.

Cuando la vellosidad madura, la barrer ideal formada por sincisio y endotelio. Entonces la sangre llega de los
vasos maternos al espacio vellositario, donde el oxgeno pasa a travs del sincitio, pasa por el endotelio al plasma
y luego al eritrocito fetal.
Capacidad invasiva

En la placentacin normal, est la decidua, ese endometrio que est siendo estimulado para mantenerse con las
glndulas endometriales ricas en glucgeno, lpidos, para que pueda nutrir el grupo celular. Tambin se
encuentra el musculo uterino con su arteria espiral. Entonces esto est muy esquematizado, primero son las
clulas del sincitio que empiezan a invadir, pero luego las clulas del citotrofoblasto son las que forman esta
coraza externa que va avanzando por toda la decidua hacia la porcin decidual de estas arterias espirales, pero
principalmente a la porcin muscular de estas ltimas.

El citotrofoblasto debe presentar una serie de tarjetas de identificacin, ya que la decidua tiene linfocitos que
producen la inmunidad, por lo que en su superficie debe tener una serie de protenas que impiden que sea
rechazado, fagocitado y eliminado, que sea reconocido por los mediadores celulares y la respuesta inmune;
presenta integrinas, cadherinas, selectinas, Ig (IgG sobretodo) y algunas enzimas como proteasas,
metaloproteinasas y colagenasas, que lo que hacen es degradar las sustancias fundamentales amorfa de la
decidua a medida que ocurre la invasin, para llegar a los vasos espirales en el miometrio, donde degradan su
capa muscular, y crean una cadena de flujo.

*El sinciciotrofoblasto logra llegar a las sinusoides en primer lugar y ocurre intercambio, pero la p de oxigeno es
muy baja, lo que requiere que luego intervenga el cito en los vasos espirales.

La capa muscular de las arterias espirales es altamente reactiva a agentes vasopresores (tromboxano A2,
catecolaminas, etc), por lo que al ser invadida, pierde su capacidad de contraer, y posteriormente, las clulas
citotrofoblasticas se transforman (adquieren fenotipo) en la clula endotelial de los vasos arteriales espirales,
con la capacidad de producir sustancias vasodilatadoras (NO) y antiagregantes plaquetarios (prostaciclina) y por
lo tanto pierde su capacidad reactiva, por lo que el flujo que llega a los espacios vellositarios aumenta
drsticamente, asegurando circulacin materno-placentaria, de baja resistencia y de alto volumen.
En un estudio histolgico en una paciente normotensa se vern unos vasos muy dilatados a diferencia de una
paciente con SHE como la preclamsia.

Evaluar la velocidad de flujo de las arterias uterinas, si se mide una baja resistencia estar diciendo que habr
baja resistencia en las arterias espirales (por estudio Doppler).

Arteria espirales --> radiada --> arcuata --> Uterina

Invasin ocurre desde el principio del embarazo, pero en 2 oleadas:

Semana 8-14 (incluso hasta la semana 20): placenta es territorio de alta resistencia.
Semana 20-24: placenta se transforma definitivamente en territorio de baja resistencia. Aqu
debera establecerse un territorio de baja resistencia, si no se encuentra estara probablemente en un
fenmeno o alteracin de la invasin trofoblastica.

Funciones de la placenta (que hay que buscar):

Respiratoria, nutritiva, Endocrina, Defensiva, Metablica.
Dr le interesa que busquemos la importancia del Lactogeno placentario Humano, la
produccin de progesterona, fenmeno de Bohr, Hemoglobina fetal y su captacin de O2 a travs de DFG
(difosfoglicerato)

Estudio biofsicoEstudio de flujo de las arterias uterinas (Va abdominal o transvaginal): las arterias espirales
provienen de las arteriales radiales, estas de las arcuatas y estas de las uterinas; por lo que lo que ocurra en las
arterias espirales se refleja de forma rpida en las arterias uterinas. El estudio se hace con ecografa doopler
en ambas arterias uterinas, y permite ver el grado de placentacin (normal, anormal) dependiendo los ndices de
resistencia presente. Una invasin trofoblstica inadecuada, lleva a territorio vasocontraido (de alta
resistencia), como ocurre en la preclamsia. Todas las arterias tienen un flujo cercano a 0 en la
distole; excepto las arterias uterinas.

*ndice predictor de preclamsia importante: eco doopler a las 11-14 semanas, pudindose hacer intervencin
con aspirina evitando trombos en las arterias espirales que eviten el flujo; pero tiene una baja sensibilidad y un
valor predictivo + bajo. Cuando se toma a las 20-24 semanas aumenta su sensibilidad (tambin tienen un
predictivo + no muy bueno, entre 30-40%), pero ya no hay posibilidad de intervencin.

Eco doopler normal 10-14 semanas: IP 1,6.

 Eco doopler normal 20-24 semanas: IP 1,4.

Si existen factores de riesgo importante (lupus, posibilidad de parto prematuro previo, preclamsia previa, etc),
la aspirina igual se deja como profilaxis.

El eco doopler en esta 1 etapa tambin permite evaluar crecimiento fetal, y posibilidad de parto prematuro.
*Leer el captulo del Williams sobre placentacin.

Se han desarrollado marcadores bioqumicos para correlacionar con la invasin trofoblstica anormal: - Factor
antiagregante plaquetario. - Factor de crecimiento endotelial tipo 2-1. Sin embargo, ninguno ha
demostrado utilidad clnica, por lo que no se utiliza.

No hay tratamiento para la preeclamsia, lo nico que se hace es un control ms estricto, realizar exmenes que
puedan diagnosticarla (toma de p estricta, peso materno y fetal por eco, proteinuria, uricemia), y tratar de llegar
lo ms avanzado posible en la edad gestacional al momento del parto, evitando las complicaciones maternas.

Hasta el final del embarazo la cantidad de progesterona siempre ir aumentando.

PLACENTACIN ANORMAL

Preeclamsia, restriccin del crecimiento intrauterino y finalmente a parto prematuro, pueden deberse a la
placentacin anormal, y es el primer paso a muchos otros que vienen. Llamado anteriormente como sndrome
de mala adaptacin materna, donde haba un desbalance entre los factores que producan vasoconstriccin y
los que producan vasodilatacin. Este fenmeno producira un estrs a nivel del endotelio, entonces si hay
factores en la paciente que lleven a un estrs oxidativo al endotelio, probablemente tambin llevara a fallas en la
placentacin.Hay muchas teoras de invasin anormal, la ms importante tiene que ver con la produccin de
factores antiangiognicos por gentica materna. Se sabe que existe una fuerte relacin entre lo inmunolgico y
gentico, ya que los factores de riesgo ms importantes son el lupus, IR crnica, sd antifosfolpido, DM
(sobretodo IR), HTA, embarazo gemelar.

Existen otras alteraciones:

Placenta previa (0,5-1% de los embarazos): Es un problema de localizacin (insercin) de la placenta, y es

cuando se ubica en el orificio cervical interno o cerca de l. El orificio cervical interno se forma alrededor de las
28 sem cuando se estira el cuello uterino, tiene 2 capas a diferencia del cuerpo uterino con 3, entonces, tiene
circulacin y resistencia distintas. Entonces tambin tiene riesgo de acretismo, en el caso de si hubo una cesrea
y con cicatriz previa ese riesgo es el doble, si hay 2 cicatrices el riesgo es el triple. Impide parto vaginal y
predispone a sangrado del tercer trimestre o de carcter grave en el 2 trimestre.

Acretismo placentario: Es un grado de adherencia de la placenta al miometrio. La penetracin anormal tiene

distintos niveles segn el nivel de la penetracin, que va desde el miometrio (placenta acreta), que puede incluir
peritoneo (placenta percreta) e incluso traspasarlo (placenta increta). *Siempre tener presenta en
paciente embarazada con antecedente de cesrea previa (en general en la cara anterior del tero y segmentaria)
+ placenta previa, que puede estar con una placenta con penetracin anormal, en el lugar de la cicatriz. 2
cicatrices de cesrea previa, y placentacin en esa zona del tero, aumenta entre 4-6 veces el riesgo de
acretismo placentario.

Acretismo placentario tiene como nico tratamiento la histerectoma obsttrica, previo a esto se debe hacer un
estudio ecogrfico completo de rganos comprometidos y se puede completar con resonancia magntica.
Tratamiento consiste en sacar al feto va cesrea, y si las pacientes no tienen paridad completa se trata de sacar
solo la placenta (con administracin de metrotrexato), en caso de que la metrorragia persista se hace la
histerectoma; pero lo ideal es sacar al feto sin placenta, y luego realizar la histerectoma en bloque.

Tumores placentarios:

No tienen relacin directa con la placentacin, sino con el cigoto. Cuando 2 espermios fecundan a la vez un
huevo y se produce una divisin anmala. Habr una clase para eso. Se conoce como mola o enfermedad molar.
Hay dos grandes ramas, la mola hidatiforme y los tumores trofoblasticos gestacionales.

Enfermedad trofoblstica gestacional: consiste en un amplio espectro histopatolgico de tumores placentarios

(la mayora benignos). La mayora est en relacin a cuadro con prdida del 1 trimestre, pero pueden
presentarse incluso despus del parto (persistencia de metrorragia) Coriocarcinoma es un tumor maligno
muy invasivo (metstasis cerebrales, pulmonares, hepticas)

Restriccin de crecimiento fetal: tanto en sstole como en distole el flujo por las arterias uterinas debe ser muy
aumentado. Un doopler anormal muestra una muesca denominada notch, con un flujo diastlico mucho ms
reducido, que da cuenta de un aumento en la resistencia de flujo; este patrn es el que se asocia en el doopler a
preeclamsia, restriccin de crecimiento fetal o parto prematuro. A partir de la invasin trofoblstica inadecuada,
se puede tener una nutricin insuficiente del feto y oxigenacin insuficiente; todo lleva a que dentro del tero
que se produzca una pronormacin fetal in tero, que hace que cuando adulto, el nio que sufri en su vida fetal
de este estrs intrauterino, tenga cuando adulto ms riesgo de diabetes, enfermedad vascular, etc lo que se
conoce como hiptesis de barker.

Histologa

Hay diferencias entre un embarazo normal y preclamsia:

Espesor de clulas trofoblasticas d la arteria
Tambin el dimetro de la arteria
Y el rea de la arteria espiral es mucho menor en los controles.
Evaluacin

Se puede detectar una placentacin anmala con un estudio Doppler, actualmente se realiza entre las 11-14
semanas, pero hay alta resistencia, es esperable ya que es la primera oleada de invasin.

Cuando se detecta alguna alteracin en el Doppler hay un mayor riesgo para Sd hipertensivo del embarazo y para
restriccin. Sensibilidad y especificidad del Doppler no esta tan alta y el valor predictivo positivo en el 2do
trimestre, entre las 20-24 semanas, no supera el 35-40%. Es decir, cada 3 pacientes que se detecta alteracin en
el flujo o alta resistencia entre las 20-24 sem, probablemente 1 haga un Sd hipertensivo. Pero es mejor prevenir.

La arteria uterina es el nico lugar que cuando ya ocurre una buena adaptacin materna en distole hay flujo
(imagen casi 40 cm/seg), casi todas las arterias del cuerpo el flujo en distole es casi 0.
** Recomendacin de hacer doppler a paciente de alto riesgo obsttrico, as aumentara la sensibilidad y
especificidad. Pero en poblacin general es baja.

** Cuando hay poco flujo el feto privilegia la circulacin coronaria, suprarrenal y cerebral media. Y en un doppler
fetal se puede buscar vasodilatacin en la cerebral media y se sabr que est hipoxico.

** Doppler se hace entre 10-14 semanas y 20-24.