07/09/2017

DISTOCIAS DEL PARTO

Distocia viene del griego Dis (anormal) + tocos (parto) y se refiere a un parto anormal o con dificultades, distinto de
la eutocia que es el parto normal, armonioso o sin dificultades.
Definicin: Cualquier desviacin del trabajo de parto, que no transcurra como debe, es una distocia. Se habla tambin de
trabajo de parto (TP) disfuncional o de progresin anormal del trabajo de parto.
La progresin anormal (falta de progreso del parto) es un diagnstico intermedio, lo nico que dice es que algo no est
ocurriendo bien, por lo que tengo que identificar la causa por qu no est avanzando.
Para evaluar el por qu d ela distocia debo remitirme al trabajo de parto, el cual se divide en 4 fases:
1.1 Fase latente o prdromo de parto: Desde que comienzan las contracciones y hasta que se alcanzan los 3 cm de
dilatacin. Se van haciendo las contracciones ms frecuentes e intensas y se va provocando la dilatacin del
cuello.
1.2 Fase activa: Desde que alcanza los 3 cm hasta la dilatacin completa.
(La fase latente y activa son la primera etapa del parto)
2. Periodo expulsivo: Cuando se alcanza la dilatacin completa y se expulsa el producto, es la segunda etapa.
3. Alumbramiento: La tercera etapa es la eliminacin de la placenta y membranas.
4. Post-alumbramiento o puerperio inmediato: ltima etapa, desde la expulsin de la placenta hasta que el tero
est firme y contrado.
Las distocias pueden ocurrir en cualquiera de estas etapas, es por esto que es importante determinar la etapa en que
ocurre la distocia.
El progreso de TP lo evalo mediante el tacto vaginal a travs de:
La dilatacin.
La velocidad de dilatacin: Primigesta es de 1 cm/hr, en multpara es de 1.5 cm/hr.
La altura de la presentacin: Va progresando junto con la progresin de la dilatacin.
La velocidad del descenso: Proporcin de la cabeza y pelvis, y la presentacin ceflica que tenemos (4 variantes).
Habitualmente mxima en presentacin de vrtice y no ocurre en la presentacin de frente porque esta no
encaja.
*Estos 4 parmetros van a definir si el trabajo de parto va progresando de manera normal o no.
Para definir la fase de TP en los aos
50, Friedman (obstetra) estudi en
forma prospectiva el TP de 500
mujeres y con esto elabor las curvas
de Friedman que son las que definen
el progreso de TP. Defini la utilidad
de los 4 parmetros antes nombrados
(dilatacin y su velocidad,
presentacin y su velocidad).
Las curvas representan lo que ocurre
en un TP ideal.
*Linea roja es de dilatacin.
*Linea amarilla muestra el descenso
de la cabeza.
En una primigesta la fase latente va
desde que el cuello est totalmente
cerrado hasta que tiene los 3 cm de
dilatacin, desde ah comienza la fase
aceleratoria y posteriormente la fase
desaceleratoria, a una velocidad
aproximada de 1 cm/hr.
En cuanto al descenso de la cabeza, si nos fijamos en la curva la cabeza est muy alta a pesar de que el trabajo de parto
est activo, y recin ah comienza a producirse el descenso de la cabeza y se ascelera cuando se est llegando a 7-8 cm
de dilatacin. Es por esto que hay que tener paciencia antes de decir que el trabajo de parto est detenido.
En la multpara la curva es similar, pero ocurre en menos tiempo. El tiempo que tarda en alcanzar los 3 cm es menor (6
hrs en general, pero se espera hasta 14 hrs para decir que es un TP prolongado) la velocidad de dilatacin es mayor (1.5
cm/hr). El descenso de la cabeza es similar al de la nulpara, es decir, cuando la dilatacin es lo suficientemente avanzada
para que ocurra el descenso. Es una curva mucho ms abrupta.
Todo esto hay que tenerlo en cuenta, qu es lo que debo esperar segn si estamos frente a una multpara o nulpara, y
no acelerarse hasta que no estoy convencido de que efectivamente hay una distocia.

*A los 7-8 cm de dilatacin y sin descenso notorio, es motivo para observar de cerca a la paciente.

Las distocias pueden deberse a cualquier anormalidad de los 3 elementos que intervienen en el parto (3P):
1. Potencia: Falla del motor (tero), anormalidad de las contracciones, anormalidad del pujo materno.
2. Producto o mvil: Presentacin anormal, deflectado, etc.
3. Pelvis: Forma anormal (dimensiones anormales) que impiden progreso, anormalidades del canal del parto.
La distocia tambin puede ser el resultado de una combinacin de alteraciones en ms de uno de los elementos antes
nombrados.

Los problemas de motor o potencia:

La contractibilidad uterina inadecuada:
o Ocurre al comienzo del TP, en donde hay mltiples marcapasos y las contracciones son incoordinadas. Se
ve en el registro en que se ve distinta altura, duracin, ocurren de manera no regular. Cuando el TP
progresa, hay un marcapaso que se establece y corrige la incoordinacin. Puede ocurrir que incluso con
TP avanzado no haya un marcapaso fijo, y hayan marcapasos aislados que por su cuenta produzcan
contraccin. Esto ocurre con frecuencia en las malformaciones uterinas, por ejemplo si estoy frente a un
tero bicorne o un tero doble, pueden tener marcapasos funcionales de manera totalmente
independiente en cada uno de los cuernos, y como no estn comunicados por el fondo uterino no va a
existir una coordinacin.
o La infeccin tambin puede producir alteraciones en la contractibilidad uterina.
Falta de fuerza para pujar:
o Agotamiento materno. Si la madre esta agotada despus de un TP muy prolongado y sobretodo si se ha
hecho pujar antes de tiempo.
o Discapacidad materna: Por ejemplo pacientes con paraplejia ya que no sienten el estmulo del pujo,
miastenia gravis, etc.
o Anestesias: Ll bloqueo epidural hace que la paciente no sienta el reflejo del pujo por lo que tienen que
hacerlo de memoria, lo que provocar un pujo materno ineficaz o inexistente. Para esto la primera
medida es tomar una conducta expectante y esperar que la anestesia pase sin seguir insistiendo a la
 mujer que puje, cuando deja de tener efecto la anestesia la mujer va a tener el reflejo del pujo y va a
sentir la necesidad de pujar
*Pregunta: Cirugas uterinas previas pueden alterar la contractibilidad uterina? R: Depende, las cesreas no alteran la
contractibilidad, pero cirugas corporales como por miomas si pueden alterarla.

Problemas de la pelvis:
1. Tipo de pelvis. En general la pelvis ginecoide y antropoide tienen buen pronstico por sus amplios dimetros y
perfil paralelo del canal. La pelvis androide (infundibuliforme) y platipeloide son causantes de distocia porque la
orientacin de la cabeza puede producirse en dimetro inadecuado, no produciendo la rotacin interna en el
caso de la platipeloide, o que el feto se quede detenido por la prominencia de la espina citica en el caso de la
androide.
2. Las deformaciones plvicas como secuelas de raquitismo lo cual es poco frecuente en estos tiempos. En la
actualidad la causa de deformaciones plvicas son las luxaciones congnitas de cadera no corregida, tambin las
secuelas de traumatismos como fractura de pelvis.

Problemas del producto (feto):

Posicin anormal de la cabeza fetal: Deflectada o en presentaciones posteriores. Estas ltimas representan un TP
ms lento. La detencin transversa profunda que ocurre, por ejemplo, asociado a las pelvis platipeloides, pero
que tambin puede ser consecuencia de una cabeza fetal de forma anormal o muy grande (en que no rota). Las
anormalidades de deflectacin, por ejemplo un feto en frente representa un parto imposible, y en bregma es
ms lento. Todas estas anomalas son mas frecuentes en las pelvis no ginecoides, ya que las anomalas de la
cabeza fetal probablemente se asocian a la forma de la pelvis. Una causa menos frecuente de distocia es el
acinclitismo, ya que si las membranas estn ntegras suele corregirse, por esto que cuando se encuentra una
cabeza asincltica no es buena idea romper las membranas
Anomalas del feto: Hidrocefalia, tumoraciones cervicales o sacras, exceso de volumen fetal (como lo que ocurre
en macrosoma o hidrops).
Problemas combinados: Lo que denomina desproporcin cefaloplvica, en donde un peso fetal mayor a lo usual
(macrosoma o hidroceflia) hace que este feto sea incompatible con la pelvis que aparentemente es normal. Es
habitualmente un diagnstico hipottico que solamente se puede confirmar despus de ocurrido el trmino del
embarazo (cesrea), o sea el diagnstico definitivo es retrospectivo. En las nulparas hasta un 25% se presume
que tienen desproporcin cefaloplvica y en las multparas hasta un 10%, pero sin embargo en algn momento
lleg a ser un 40% de las indicaciones de cesrea, 50% de la primera cesrea, 21% en cesreas repetidas,
probablemente no hay tanta diferencia en la actualidad y sigue siendo un diagnostico bastante usado para
justificar una cesrea.

Para que ocurra la distocia deben haber factores de riesgo, entre los que se encuentran:
Materno:
1. Edad materna >30.
2. Primiparidad: Pelvis no probada, no se sabe que ocurrir.
3. Parto distcico previo: Lo ms probable es que ocurra.
4. Pelvis no ginecoide.
5. Alto o bajo peso (de la embarazada) al nacer. Si la madre tuvo alto peso al nacer tiene ms probabilidades de que
el feto tambin tenga alto peso al nacer. Cuando la mujer tuvo un bajo peso al nacer suelen tener pelvis
anormales (son estrechas o tienen forma anormal).
6. Lesin uterina preexistente (como una cicatriz). Puede alterar la contractilidad uterina o puede inducir otros
problemas.
7. Madre producto de un parto distcico. Menos probable.
Fetal:
1. El ms importante de todos es el peso fetal: >4 kg tienen tendencia a producir distocia con ms frecuencia.
2. Sexo masculino (probablemente porque son 4-6% ms grande que femeninos).
3. Presentacin distcica, es decir una ceflica deflexionada.
Prctica mdica:
 1. Induccin de TP: Cuando se hace en condiciones inapropiadas, sin indicacin especfica, puede terminar
causando distocias.
2. Un ambiente mdico defensivo: Por si pasa algo, evitando demanda judicial.
*Los principales factores de riesgo son pelvis no ginecoide y feto muy grande con pelvis de forma inapropiada.
*El uso de anestesia o analgesia despues de los 3 cm de dilatacin no modifica el riesgo ni produce cambios en la
evolucin del parto. No hay contraindicacin de usar anestesia cuando se usa en fase activa, despus de los 3 cm de
dilatacin. La anestesia o analgesia peridural antes de la fase activa (antes de los 3 cm) si puede provocar prolongacin
inadecuada del TP. Por lo que si la mujer presenta dolor antes de la fase activa debo usar otros frmacos como opiceos,
sedacin, psicoteriapia, hipnticos. El xido nitroso se utiliza como analgesia en la fase activa no en la fase latente, y se
utiliza en lugar de la peridural ya que tiene el beneficio de que se lo puede administrar la propia paciente, pero en
nuestro medio no se utiliza.

Las distocias se pueden dividir en 2 tipos:

- Mecnicas: Asociadas a un factor fsico como alteraciones de la relacin entre el feto y la pelvis. Por ejemplo una
pelvis anmala, una desproporcin fetoplvica, presentacin distcica, tumor previo que impide el paso (ej:
mioma). En estas normalmente no hay mucho que el mdico pueda hacer para corregirlo, solo tomar la decisin
de la forma en que voy a terminar el parto.
- Dinmicas: Tienen que ver con alteraciones de la contractibilidad uterina. En estas el mdico si puede intervenir
para corregirlas.
o Hipodinamia: Que no se contraiga adecuadamente.
o Hiperdinamia: Que se contraiga ms intensamente de lo necesario (hipertona uterina).
o Dinmica incoordinada.

Desde el punto de vista clnico las distocias se van a dividir en 3 formas:

10 1. Prolongaciones: Fase latente prolongada (fase
9 prodrmica lenta): Es la ms importante, comienza con
8
la mujer que comienza a tener contracciones que
d ila ta c i n c e r v ic a l ( c m )

7
pueden ser dolorosas pero que no producen cambios y
por tanto no puedo hacer nada mas que tratar de
6

4
calmar el dolor. Se habla de esto en las nulparas
3
cuando es > 20 hrs y en las multparas cuando es >14
2
hrs. La causa ms frecuente son las contracciones
1 uterinas irregulares, descoordinadas o tambin el falso
0 TP.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 6 17 18 19 20 21 22 2 3 24 25 26 27 28 29 30
t ie m p o e n t r a b a j o d e p a r t o ( h r s ) Tratamiento expectante: Reposo, hidratacin, analgesia con
narcticos o sedacin.
Conducta intervensionista o activa: Amniotoma y estimulacin con oxitocina.
La toma de una conducta expectante v/s activa va a depender del profesional, no quiere decir que una sea mejor que
otra. Hay condiciones en que si o si hay que tomar una conducta activa, por ejemplo si una paciente lleva 48 hrs con una
fase latente sin progreso, lo ms probable es que voy a tener que intervenir.
* En rojo es normal, amarillo es prolongado.
Lo ms probable es que la mujer no est en TP, por esto es que se llama falso TP.

10
2. Retrasos: Cuando se retarda la fase activa, o cuando se
retarda el expulsivo. El progreso se hace ms lento de lo
9

supuesto, es decir en la primigesta una dilatacin < 1 cm/hr

d ila ta c i n c e r v ic a l ( c m )

6 y en la multpara < 1,2-1,5 cm/hr. O que a pesar de que la

5
dilatacin se est dando de manera correcta la cabeza fetal
no descienda.
4

2
En lugar de que transcurra con la forma normal de la curva,
1 transcurre de forma ms lenta, muchas veces la causa es mecnica,
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
por ejemplo una deflexin (las ceflicas deflexionadas tienen un TP
t ie m p o e n t r a b a j o d e p a r t o ( h r s )
que transcurre con mayor lentitud).
 Se habla de retraso cuando la dilatacin es < 1 cm en las nulparas y < 1,5 cm en multparas.
Conducta: Por un lado puedo estimular aun ms la dinmica, si tengo contracciones ms intensas probablemente voy a
poder superar esta disminucion de la velocidad de dilatacin, pero si veo que la causa es categricamente mecnica
(paciente con 37 cm de altura uterina y con una cabeza que no ha 10

llegado al 1 plano, y est con 5 cm de dilatacin) lo ms probables 9

que no voy a poder hacer nada y lo mejor en ese caso es indicar una 8

d ila ta c i n c e r v ic a l ( c m )
cesrea.
7

El descenso retrasado e slo mismo, la cabeza en lugar de seguir 5

unacurva de descenso normal (< 1 cm/hr en nulpara, < 2 cm/hr en 4

multpara). Puede ser causado porque la peridural caus un bloqueo 3

motor, pero tambin puede ser causado por distocias de posicin o

2

agotamiento fsico de la madre, porque mucho de esto transcurre 0

despues de que la dilatacin se ha completado.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
t ie m p o e n t r a b a j o d e p a r t o ( h r s )

*En condiciones normales cuando la dilatacin est completa la

cabeza aun no ha descendido completamente, todava le faltan al menos 3 cm para llegar hasta el piso de la pelvis,
entonces muchas de estas cosas pueden ocurrir simplemente porque hay un pujo que no es eficaz.
Si la frecuencia cardiaca fetal es adecuada y la madre no est agotada puedo esperar con paciencia, por ejemplo a que
termine el efecto de la peridural. Si no es as, tengo que hacer un parto vaginal operatorio (forceps, esptula, o lo que
haya disponible) o tengo que hacer una cesrea. Si tengo una cabeza detenida en 2 plano la nica conducta posible es
una cesrea.
*en amarillo es el retraso.

3. Detenciones: Desaceleracin prolongada, detencin de la

10

8 dilatacin, detencin del descenso. Cuando la paciente llega a

los 8 cm de dilatacin y posteriormente se detiene. O en la
d ila ta c i n c e r v ica l ( c m )

6
denominada dilatacin estacionaria. Ambas, la interrupcin del
descenso y la dilatacin estacionaria, suelen obedecer a causas
5

3
mecnicas, por lo que habitualmente no hay mucho que hacer.
2

1
-
Desasceleracin prolongada: Lleg a los 8 cm de dilatacin y se
detuvo, suele ser causado por factores mecnicos (feto grande,
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 12 13 14 1 5 1 6 17 18 19 2 0 2 1 22 23 24 2 5 2 6 27 28 2 9 3 0
t ie m p o e n t r a b a j o d e p a r t o ( h r s )
presentacin deflexionada, distocia d eposicin), otras veces
simplemente el tero puede haberse agotado por ejemplo en un TP muy prolongado, donde la miofibrilla
tambin sufre agotamiento.Se habla de desasceleracin prolongada cuando dura > 3 hrs en la nulpara o > 1 hr
en la multpara. La primera medida es hacer estimulacin con oxitocina y evaluar, pero si esto no lo corrige hay
indicacin de cesrea.
- Dilatacin estacionaria: El descenso de dilatacin es cuando se alcanza un cierto punto y de ah en adelante no
sigue dilatndose ms. Se habla de dilatacin estacionaria cuando transcurridas 2 hrs no ha habido cambios en la
dilatacin. Diagnstico: Mediante el tacto vaginal compruebo que despues de 2 hrs la dilatacin sigue igual. Se
supone que la causa principal es que las contracciones uterinas son ineficaces, por tanto la primera medida es la
estimulacin con oxitocina, amniotoma si las membranas siguen ntegras y si despus de 2 hrs ms estas
acciones no logran producir una reiniciacin de la dilatacin se debe indicar cesrea. El tiempo de espera
tamben depende de la condicin fetal, si el feto presenta alteraciones no se debe esperar las 2 hrs para que las
medidas que tomamos hagan efecto.
- Interrupcin del descenso: La cabeza deja de descender (>1 hora sin descenso), la deflexion trnasversa profunda
y la rotacin interna son causas de detencin del descenso, lo que obliga a interrumpir. Suele ocurrir con
dilatacin completa o muy cercano a la dilatacin completa, uno no puede hablar de detencin del descenso
cuando solo hay 5 cm de dilatacin, porque todava puede ocurrir el descenso. Debo esperar a que por lo menos
hayan 7-8 cm de dilatacin para hacer este diagnstico, porque sabemos que en condiciones normales el
descenso recien puede comenzar en este rango de dilatacin. Generalmente causado por factores mecnicos:
desproporcin feto-plvica, acinclitismo, posicin fetal anormal, con mucha menor frecuencia las contracciones
uterinas inadecuadas (habitualmente evidentes y que mejora con uso de oxitocina). Si hay desproporcin
 fetoplvica o distocia de posicin asociado a una detencin del descenso debo indicar parto vaginal operatorio el
cual es muy poco frecuente porque la cabeza est detenida muy arriba, o cesrea (es lo ms frecuente).

Diagnstico de distocia:
1. Historia clnica.
2. Examen fsico.
3. Partograma.
4. Evaluacin de las 3P.
Historia clnica:
Ver si la paciente est o no con TP (historia de las contracciones). Adems ver partograma de manera apropiada,
ya que al verlo se da cuenta de lo que est ocurriendo.
Ver la historia obsttrica previa de la mujer.
Presencia o no de factores de riesgo para distocias.
Examen fsico:
Maniobras de Leopold: Permiten estimar el peso fetal y dar una causa propable del porqu el TP no progresa.
Tacto vaginal: Va a permitir ver dilatacin, borramiento, posicin y hacer una pelvimetra clnica (que
habitualmente es poco eficaz). Esto debe repetirse cada 2 horas, salvo que el progreso sea adecuado en donde
se puede postergar.
Partograma
Encontramos las lneas de alerta y de accin. Esto me permite saber en qu momento debo actuar. Si estoy
entre las dos lneas aun puedo dar un tiempo
para evaluar la evolucin natural y apoyar
con medidas menores como romper las
membranas y administrar un poco de
oxitocina. Pero cuando llego a la lnea de
accin debo tomar una decisin de la
conducta definitiva.
Si el parto ocurre entre ambas lneas no hay de
que preocuparse.
Es una grfica en donde se ve la dilatacin vs
tiempo y en donde se establecen 2 lineas desde
el momento en que se alcanzan los 3 cm: una
lnea a una velocidad de 1 cm/hr en primpara y
1.5 cm/hr en multpara, y una segunda lnea
paralela 4 hrs despus. Adems permite registrar
la frecuencia cardiaca fetal, signos vitales y los
medicamentos que se hayan utilizado.
Limitaciones del partograma: La exploracin
cervical depende del examinador (el tamao de los dedos es distinto entre un examinador y otro) por lo que se
recomienda que un solo examinador sea el que vea y registre los datos de la paciente siempre. Si no se repiten
los tactos con una frecuencia apropiada el trazado tampoco es caracterstico, para hacer correctamente un
partograma los tactos deben hacerse c/2 hrs. Adems el partograma en su forma original asume que la fase
activa es desde 4 cm (no a los 3 cm como se considera en nuestro medio) y la paciente para poder adecuarse al
partograma debe seguir un progreso de parto ideal. A su vez el partograma es solo una forma de registro y solo
refleja lo que est ocurriendo, por lo tanto para poder actuar se necesita un protocolo de manejo que requiere
del juicio clnico y no necesariamente de lo que el partograma dice.
Permite: Evaluar progreso del TP con un solo vistazo, identificar patrones de distocia (retraso de descenso,
retraso de dilatacin, etc.), conservar un registro nico de la paciente, y elimina notas clnicas.
El uso apropiado de partograma: Disminuye uso de oxitocina, disminuye la duracin de TP prolongados (hasta en
un 49%), disminuye las infecciones post parto severas (porque te dice como y con qu frecuencia debes
examinar a la paciente), disminuy el uso de frceps y las cesreas por sospecha de desproporcin cefalo-
plvicas (hasta 75%).
 Dilatacin lenta Dilatacin estacionaria

Evaluar las 3 P:
1. Fuerza expulsiva: Evaluar las contracciones.
Para decir que las contracciones son adecuadas o inadecuadas debo evaluarlas mediante el tacto vaginal,
monitor/transductor de superficie (que no es la mejor manera de registrar la intensidad de las contracciones) o
con un catter intrauterino (en nuestro medio prcticamente no se usa), y con la frecuencia 3-5 contracciones en
10 min. Con estas dos cosas calculo las unidades Montevideo, que me dan cuenta si la contractibilidad es
adecuada, para que haya progreso de trabajo de parto se dice que deben haber 200 unidades Montevideo, que
es multiplicar la presion en mmHg x la frecuencia de contracciones (Ej: Si tengo contracciones de 70 mmHg y 3
contracciones en 10 min, significa que tengo 210 unidades de Montevideo, esto es suficiente. Pero si las
contracciones son solo de 50 mmHg necesito 4 contracciones en 10 min para que las unidades Montevideo sean
suficientes). Hay un estudio que revela que basta con 2 contracciones en 10 min para que las contracciones sean
eficientes siempre y cuando tengan una intensidad igual o mayor a 100 mmHg.
2. Producto: Las anomalas del producto las voy a evaluar mediante las maniobras de Leopold o haciendo una
ecografa, que me va a permitir ver las anormalidades probables como por ejemplo una hidrocefalia, evaluar el
peso, teniendo en cuenta que al final del embarazo la estimacin del peso por eco puede tener un rango de error
de hasta 20%.
3. Canal del parto: La evaluacin del canal del parto la voy a hacer mediante la pelvimetra clnica y por las
pevimetras por rayos o ultrasonido que generalmente no se utilizan.

Manejo de las distocias

Una de las cosas que ms se utiliza es la rotura artificial de las membranas (amniotoma), asociado o no a
estimulacin con oxitocina.
Analgesia epidural.
Revisin conjunta: Paciente con sospecha de distocia debe ser evaluada por al menos 2 profesionales, ya que
disminuye las tasas de cesreas de urgencia (sin alterar resultados perinatales).
Manejo activo del TP.
Cualquier tratamiento para corregir distocia debe tener las siguientes consideraciones:
Proporcionar las mejores posibilidades de vida al producto.
Proporcional las mejores posibilidades de salud a la madre.
Reducir el tiempo de estada en el hospital.
 Reducir los costos de atencin.

Amniotoma: Produce liberacin de prostaglandinas y acelera el TP entre 1-2.5 hrs. Es uno de los elementos
fundamentales del manejo activo del TP.
Para hacerla, se debe hacer TV y ver dilatacin y descenso.
Se registra la FC fetal antes y despus de la amniotoma.
Si la presentacin est alta y se hace una amniotoma, al caer el lquido amnitico es muy posible que el cordn
caiga entre la presentacin y se produzca un prolapso de cordn. Por lo tanto la presentacin debe estar
encajada.
Rasgar membranas con la ua, amnitomo, pinza Allis, etc.
Registro del aspecto del lquido amnitico (claro, con grumos, sanguinolento, con meconio, purulento, etc).
Riesgos de la amniotoma:
Prolapso de cordn.
Infeccin neonatal y materna (contacto sptico con asptico como lo es la cavidad amnitica).
Desaceleraciones de la FCF (por compresin del cordn por las contracciones uterinas). No siempre son
significativas porque se producen por compresin de la cabeza fetal que no est protegida por el colchn de
lquido amnitico.
Hemorragia en placenta de insercin baja o vasa previa.
Lesin de la presentacin fetal (si no se hace de manera adecuada se puede herir al feto). Muy poco probable.
Induccin de asinclitismo.
Contraindicaciones:
Si no tiene indicaciones de parto vaginal no tiene sentido realizar la amniotoma.
Placenta previa, vasa previa.
Presentacin no encajada.
Infecciones que puedan trnasmitirse en el pasaje del feto por el canal del parto: VIH, herpes, hepatitis,
condilomatosis.

Estimulacin con oxitocina:

Es un pptido secretado por hipfisis posterior.
Se utilizan productos sintticos similares a la oxitocina: syntocinon.
La utilidad de la oxitocina se basa en que los receptores de esta en el miometrio aumentan hasta 300 veces en el
periodo final del embarazo. Es eficaz en este momento y no antes.
La administracin siempre es por infusin endovenosa. En el pasado se indicaba de forma IM pero la respuesta
era totalmente inmanejable. En cambio si se administra de manera EV es mas fcil manejar la respuesta ya que
no todas las mujeres responden de la misma forma a la oxitocina.
La respuesta es muy variable entre pacientes. La dosis debe ser la menor posible al inicio e ir aumentando hasta
obtener respuesta asociada. Dosis inicial no debe superar las 1-2 mU/min, incrementando por 1-2 mU/min cada
15-30 minutos. No exceder de 32 mU/min con monitorizacin electrnica, si no tengo monitorizacion electrnica
no debiese exceder las 16 mU/min.
Riesgos: Hipertona uterina, efecto ADH (por lo que la administracin de fluidos debe ser cuidadosa), potencia el
efecto vasopresor de los simpaticomimticos, por lo que puede producir aumento de la PA.

Manejo activo del trabajo de parto

Madre educada apropiadamente para que sepa reconocer el momento del TP.
Diagnstico estricto de TP (historia apropiada, contractibilidad adecuada, TV adecuado).
Ingresar a la paciente en este momento (fase latente), no esperar a fase activa.
Una sola persona a cargo de cada paciente (matrona/enfermera/estudiante/mdico).
Tacto vaginal cada 2 hrs.
Amniotoma en cuanto comienza la fase activa (haya o no haya distocia).
Oxitocina se utiliza si la dilatacin es menor de la velocidad esperada (< 1 cm/hr).
 Opcionalmente se recomienda el uso de oxitocina de manera dirigida para el alumbramiento (5 mU de forma
directa en cuanto sali el feto o sus hombros).
El manejo activo del TP prov que:
Disminuye el tiempo de TP en el 90% de las pacientes.
Reduce estada hospitalaria post-parto.
Reduce la presencia de fiebre post-parto.
Reduce la incidencia (ligeramente) de cesrea.

Complicaciones de distocia
Corioamnionitis: El exceso de tacto se asocia a infeccin.
Cesrea: Mucho ms frecuente (con diagnstico correcto o incorrecto).
Aumenta la probabilidad de lesiones fetales por mala posicin.
Aumenta la frecuencia de sufrimiento fetal.

Corioamnionitis
Se asocia a ruptura espontnea o artificial de membranas.
Infecciones va vagina-crvix (ascendentes). Esto porque a las pacientes con distocia se les hacen mas tactos
vaginales y se arrastran grmenes desde la vagina hacia el interior.
Las pacientes con distocia sufren mayor cantidad de exploraciones cervicales.
Cesrea
Prdidas sanguneas.
Eventualmente lesiones en vsceras.
Aumenta frecuencia de Infecciones.
Dehiscencia y hernia.
Retencin urinaria.
Complicaciones de la anestesia.

Sufrimiento fetal
Se asocia con distocia con mayor probabilidad si el partograma cruza la lnea de alerta. Necesita de resucitacin
fetal si el partograma cruza la lnea de accin. La sensibilidad para ambos casos es muy baja, los fenmenos son
infrecuente y a pesar de saber que hay asociacin estadstica, no se puede predecir con certeza que ocurrir as.
Errores mdico-legales:
No hacer el diagnstico a tiempo (no intervengo).
No interrumpir el embarazo cuando la distocia pone en peligro la vida del feto o madre.
No diferenciar distocia de falso TP ya que lleva a realizar indicaciones innecesarias como:
o Cesrea sin indicacin (usar cesrea como medicina defensiva).
o Usar oxitocina cuando esta est contraindicada.
o Hacer incuccin cuando no hay indicacin de esta.