Doc.

Luis Miranda Temoche

FICHA CLNICA ODONTOLGICA

I PARTE: DATOS DEL/LA PACIENTE

1. Documento de Identificacin:

a. D. Identidad b. Pasaporte N
c. No tiene

2. Apellido(s) y Nombre(s):_______________________________________________________

3. Edad en aos:

4. Sexo: a. Masculino b. Femenino

5. Fecha de nacimiento: / /

6. Lugar de Nacimiento:____________________________

7. Nacionalidad:

8. Lugar de Residencia Habitual del/la paciente:

a. Direccin __________________________________________________

b. Departamento ___c. Distrito:___ ________________________

d. N Casa:____________________________ e. N de Telfono _________________________________

DATOS DEL Padre Madre Otro (especificar

a. Apellido (s) y Nombre (s): _____________________________________________________________

b. Documento de Identificacin: D. Identidad Pasaporte N

c. Telfono de contacto:

III PARTE: ANTECEDENTES DEL/LA PACIENTE

1. Est el/la paciente bajo algn tratamiento o tomando algn medicamento?

a. No b. S (especificar):

c. No se sabe.

2. Presenta alguna de las siguientes enfermedades o alteraciones?

a. Diabetes b. Enf. Cardiovasculares c. Enf. Congnitas d. Otro (especificar):
3. Es alrgico o ha reaccionado de forma adversa a alguno de los siguientes medicamentos?
a. Anestsico local b. Penicilina o derivados c. Otro (especificar):

4. Present el/la paciente algn problema relacionado al tratamiento odontolgico (hemorragias

anormales, reacciones alrgicas, etc.)?
a. No b. S (especificar):

c. No se sabe

IV PARTE: EXAMEN DENTAL Y PROCEDIMIENTOS

IV.1. En el momento de la primera consulta

1. Odontograma de la primera consulta

CONVENCIONES: Superficie cariada: color rojo; Superficie obturada: color azul; Dientes Ausentes: X (cruz azul); A extraer= / (barra inclinada
en rojo)

2. Indicadores de salud dental en la primera consulta

ndice ceo-d del/la paciente en la primera consulta

Cariados Extraccin indicada Obturados ceo-d

ndice CPO-D del/la paciente en la primera consulta

Cariados Perdidos Obturados CPO-D

ndice CPO-1ros molares permanentes del/la paciente en la primera

consulta
Cariados Perdidos Obturados CPO-1ros molares
 IV.2. Tratamiento Activo

17. Registro de Procedimientos ambulatorios

El siguiente cuadro slo incluye aquellos tratamientos realizados durante la parte activa.

Procedimiento realizado Fecha del Nombre y Apellido del

Diente(s)
procedimiento profesional responsable