CA RTA A LDI RECTOR

Limitacindelesfuerzoteraputicoenlasunidadesdeatencinalpaciente
grave
Limitationofthetherapeuticeffortinseverepatientcareunits

Dr.GilbertoBetancourtI

IEspecialistadeIIGradoenMedicinaInterna.EspecialistadeIIGradoenMedicina
Intensiva y Emergencia. Mster en Urgencias y Emergencia. Profesor Auxiliar.
HospitalUniversitarioManuelAscunceDomenech.Camagey,Cuba.

EstimadoDirector:

El desarrollo vertiginoso de la biotica en las Ciencias Mdicas de las ltimas

dcadas,poneendiscusintemasdevitalimportanciaenrelacinalosderechosy
deberes de los pacientes. Es precisamente la limitacin del esfuerzo teraputico
uno de los ms importantes y polmicos a nivel mundial, pues estn en juego
aspectos de primer orden como son la vida del paciente, el dilema familiar y la
tomadedecisionesporelmdicoespecialista.
La limitacin del esfuerzo teraputico (LET), se define como la decisin mediata
sobre la no implementacin o la retirada deteraputicas mdicas al anticipar que
noconllevarnaunbeneficiosignificativoalpaciente.1 Elsurgimientodeldesarrollo
de la limitacin del esfuerzo teraputico en las Unidades de Cuidados Intensivos,
fue el resultado de la confluencia de toda una serie de condiciones que se
emplearondesdeeladvenimientodelmundomoderno.stasprepararanelcamino
paralaaparicindeestabuenaprcticaclnica,comomovimientodesignopositivo
y el marcado carcter humano que debe prevalecer en la atencin mdica, en
respuestaalampliodesarrollocientficotcnicointroducidoenlamisma.
La limitacin del esfuerzo teraputico surge como una moderna expresin del
ejercicio profesional, antelanecesidad de resolver los problemas que se plantean
en el quehacer diario, cuando se sabe con exactitud, que el tratamiento dado al
paciente no favorece para nada su recuperacin, slo logra retrasar su
fallecimiento.Elsurgimientodelabioticaarazdelosaossetentatieneunpapel
preponderanteeneldesarrollodeestaperspectivadelaintencinmdica.2

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La prctica de la limitacin del esfuerzo teraputico es un tema novedoso, por
abordarsealaluzdelda,enelmomentoactualyanivelmundial.Recientemente
esquesecomienzaapublicaralgunosestudiosrealizadosendiferentespases,que
tratan este polmico y controvertido tema sobre la vida y la muerte, en le cual
estn involucrados aspectos religiosos, filosficos, morales, culturales y ticos, lo
cualponedemanifiestounaevidentemayorpreocupacinynecesidaddereflexin.
Son escasos los temas que pueden ofrecer al hombre un inters mayor que este.
AbizandaCampos 3 describeensucomentariolafelicitacinalosprofesionalesde
la salud, por sacar a la luz del sol, sin miedo y sin complejos, temas de vital
importanciacomolaprcticadelaLET.Estetipodeconsideracionestienecadavez
mayor presencia en las publicaciones y en las presentaciones en reuniones
cientficas(congresos).
La limitacin de la limitacin del esfuerzo teraputico es un tema novedoso, por
colocar sobre el tapete en el mundo contemporneo los problemas que deben
resolver los profesionales de la salud y la sociedad en conjunto acerca del actual
debate sobre los dilemas ticos, relacionados con la prctica de la limitacin del
esfuerzoteraputicounavezqueseemiteelpronsticodemuerte.Esuntemade
reflexinmdicavigente,portrataraspectosmuysensibles,muchasvecesdedifcil
solucin para el personal involucrado en el proceso de la toma de decisin en
relacin la limitacin del soporte vital de los pacientes. Es uno de los temas que
ofrecemsdilemasticosenlostiemposactuales.
Mucho se discute sobre esta prctica mdica. Cuba no escapa a ese debate, no
permanecealmargenderecreacintericayaplicacinprctica.
La limitacin del esfuerzo teraputico no es una prctica nueva entre los
profesionales delasaludquelaboran en lasunidades deatencin aadulto grave,
porelcontrarioesmuyfrecuentedesdehaceyaalgntiempo,actuacinquecada
vez se realiza ms a menudo en los pacientes ingresados.4, 5 La misma no est
exentadepresentarseriosproblemasactuales,loscualesrequierendeunanlisis
crtico para la elaboracin de nuevos caminos hacia la bsqueda de rpidas
soluciones,todolocualobligaaunamayorreflexinsobretanimportantetema.
ApesardequelaprcticadelaLETnoesunaactitudentrelosprofesionalesdela
saludquelaboranenlasunidadesdeatencinaladultomayorgrave,noexisteun
consensoexplcitoyuniformeenlamaneraenquesellevaalaprctica.Enestas
unidadeslosespecialistassevenobligadosatomardecisionesclnicas,sobrelano
instauracinolaretiradadedeterminadosprocederesteraputicosdesoportevital.
No existen guas de buenas prcticas clnicas, normas o protocolos de actuacin
paralograrunauniformidadticomdicageneralizadaensuaplicacin,mejorarla
calidady eficienciadelaatencin mdicaen los pacientes que irremediablemente

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fallecern, quegarantice lacalidadtotal de las asistencias al enfermo crtico que
tracen pautas de conductas a seguir, dirigidas a los especialistas en Medicina
IntensivaydeEmergencia,enrelacinLETqueseadaptenalcontextocubano,
La publicacin por las editoriales es escasa y muy dispersa con respecto a la
prctica de la limitacin del esfuerzo teraputico. Prcticamente todas las obras
enfocanelproblemadelagranvariabilidadqueexisteanivelmundialencuantoa
criteriosyopinionesconquesellevaacabo.Noexisteunconsensoexplcitoenla
toma de decisiones y en qu se basan estas decisiones: bases ticas, legales,
prcticas.6
Existe una enorme variabilidad en la prctica por falta de estndares evidentes.7
Lasdiferenciasentrepaseseinclusoentrecentrosdelmismopassonnotables. 8
10

Enlaltimadcadaeltemadeinvestigacinganaterrenoenelmbitonacionale
internacional, como resultado del reclamo social creciente a nivel mundial para
unificarcriterios y pactarrecomendaciones,con vistaslograr un mejor manejo de
lospacientesqueirremediablementefallecern.
LainformacinacercadelaprcticadelaLET,seencuentrafragmentadaycarente
de sistematizacin en lo terico, metodolgico y prctico. Se hace necesario el
perfeccionamientodeuncuerpoterico,conlaunificacindecriteriosaplicablesde
unamanerauniformeentodaslasunidadesdeatencinaladultograve,ajustadas
alcontextosocioculturalcubanoyqueofrezcaalosusuarioslagarantaderecibir
una mejor atencin mdica especializada, que permita disminuir el riesgo de
erroresenlatomadedecisiones.
LosintensivistasEspinosaBritoyRochaHernndez11 aseguranqueelintensivismo
cubanoestvidodetenerconsensospropiosapoyadosenestudiosmulticntricos
y en la experiencia acumulada delos 35 aos de cuidados intensivos del pas. Es
hora de unificar criterios, estandarizar conductas, acordar recomendaciones,
establecerguasdebuenasprcticasclnicasbasadasenlaexperienciadiariadelas
unidadesalolargodetodoelpasyenlasmejoresevidenciasdisponibles.
Es imprescindible fomentarlas discusiones en temas de biotica, en todas y cada
unadelasunidadesdecuidadosintensivosdelpassobredeterminadosproblemas
actualesparaellogrodeunconsensonacionalticamenteaceptable.
ElSistemaNacionalCubanodeSaludnodebedescuidarlaeducacinhumanistade
los profesionales y tcnicos,lacalidaddelos recursos humanos,poniendo nfasis
en la formacin de aquellos valores bioticos que hacen cada vez ms humana y
solidariaalasaludpublicacubana.

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DeSC: TERAPEUTICA/clasificacin ATENCIN PROGRESIVA AL PACIENTE
ATENCINMDICAPRCTICAPROFESIONAL.
DeSC: THEARAPEUTICS/classification PROGRESSIVE PATIENT CARE MEDICAL
CAREPROFESSIONALPRACTICE

REFEREN CI A SBI BLI OGR FI CA S

1. FernndezFernndezR,BalgorriGonzlezF,ArtigasRaventoA.Limitacindel
esfuerzoteraputicoencuidadosintensivos.HacambiadoenelsigloXXI?.
RevElectrMedInt[serieenInternet].2005jul[citado12ago2008]
29(6):[aprox.9p.].Disponibleen:http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?
f=7064&ip=201.220.215.11&articuloid=1378000&revistaid64
2. PrezSnchezAM.Lavaloracincomoelementoconstituyenteenlasolucin
delosproblemasdesalud.En:Colectivodeautores.Lecturasdefilosofa,salud
ysociedad.LaHabana:EditorialCienciasMdicas2005.p.17584.
3. AbizandaCamposR.LimitacindemedidasteraputicasenUCI[Comentarioal
artculooriginal].RevElectrMedInt[serieenInternet].2005oct[citado12
ago2008]5(10):[aprox.8p.].Disponibleen:
http://remi.unite.edu/2005/03/REMIA028.htm
4. GamboaAntioloF.Limitingtherapeuticefforrt:iswithholdingorwithdrawalof
lifesustainingtreamentthesame?.MedclRevElectrMedInt[serieen
internet].2010[citado12ago2008]135(9):[aprox.10p.].Disponibleen:
http:/search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=mnh&AN=19464705&l
ang=es&site=ehoslive
5. MonederoP,NaviaJ.Limitingtherapeuticinterventionandeuthanasia:making
decisionsandresolvingconflictsinendoflifecare.RevistaEspaolade
AnestesiologayReanimacin[serieenInternet].2010[citado7marz2011]
57(9):[aprox.12p.].Disponibleen:
http:/search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=mnh&AN=192115534&
lang=es&site=ehoslive
6. CanterosJ,LefeureO,ToroM,HerreraC.Limitacindelesfuerzoteraputico.
RevChilenaMedInt[serieenInternet].2007[citado7marz 2011]22
(2):[aprox.9p.].Disponibleen:
http:/www.imbiomed.com.mx/1/1/articulos.php?method=showDetail&_articulo
=47464&id_seccion=2878&id_ejemplares=4810&id_revista=161
7. CabrPericasLL,SolsonaDurnJF.Limitacindelesfuerzoteraputicoen
medicinaintensiva.MedInt[serieenInternet].2002[citado7marz2011]

779
 26(6):[aprox.10p.].Disponibleen:
http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?
f=7064&ip=201.220.215.11&articuloid=1378000&revistaid64
8. CarletJ,ThiesLG,AntonelliM.ChallengesinendoflifecareintheUci.
Statementofthe5thinternationalconsensusconferenceincriticalcare:
Brussels,Belgium.April2003.IntCareMed[serieenInternet].2004[citado
28ago2008]30(5):[aprox.7p.].Disponibleen:
http:/www.springerlink.com/content/65d35bcdajgre5xg
9. ToddM,ManiniJE,EverhartKushangV,DaleA,etal.Activityenergy
expenditureandmovilitylimitationinolderadults:differentialassociationsby
sex.AmJEpidemiol[serieenInternet].2009[citado28ago2008]169
(12):[aprox.9p.].Disponibleen:
http:/www.ncbi.nlm.gov/pmc/articles/PMC273367/?tool=pmcentrez
10.CabrPericasLL.Sndromedefracasomultiorgnicoylimitacindelesfuerzo
teraputico.REMI[serieenInternet].2004[citado12ago2008]5(10):
[aprox.8p.].Disponibleen:http://remi.unite.edu/2004/12/REMIC33.htm
11.EspinsaBritoA,RochaHernndezJF.Medicinalclnicaparaintensivista.
Preguntasaunexperto.[CartaalEditor].RevCubanaMedIntEmer[serieen
Internet].2007[citado12ago2008]6(4):[aprox.6p.].Disponibleen:
http:/bvs.sld.cu/revistas/mie/vol6_4_07/mie09407.htm

Recibido:1defebrerode2011
Aprobado:6deabrilde2011

Dr.GilbertoBetancourt

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