PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT KUSTA KEDIRI
Jalan Veteran No. 48. Telp.774266, 771062 Fax 773479 Kediri, Kode Pos 64112

FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP

(DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN) RAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .

Umur / TTL : .

Alamat : .

Diri sendiri / Suami / Isteri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / teman / kerabat dari pasien :

Nama : .

TTL : .

No RM : .

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai Dokter penanggung jawab pasien
selama dirawat Rumah Sakit.
2. Berdasarkan hal tersebut di atas saya memilih dokter
() Sebagi dokter penanggung jawab.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Kediri, .................................

Petugas Saya yang menyatakan,

....................................... .....................................