PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

TIM PROMOSI KESEHATAN RUMAH SAKIT

(PKRS)

DENGAN

HOME CARE

TENTANG RUJUKAN PASIEN

No :

Pada hari ini Senin tanggal Dua puluh lima September Tahun dua ribu tujuh belas (25-09 -2017),
Para Pihak yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Eunike S.Farm.,Apt selaku ketua Tim Promosi Kesehatan Rumah Sakit Harapan (PKRS)
merupakan PIHAK PERTAMA.

2. ........................... selaku ketua Home Care Rumah Sakit Harapan Magelang

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama - sama untuk selanjutnya disebut dengan Para
Pihak.Berdasarkan hal hal tersebut diatas, maka Para Pihak sepakat untuk melaksanakan
perjanjian Kerjasama sewa mobil jenazah dengan ketentuan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

Definisi

1. MOU (Memorandum of understanding) adalah sebuah dokumen legal yang

menjelaskan persetujuan antara dua belah pihak.

1
 2. Perjanjian adalah Perjanjian Kerjasama tentang rujukan pasien antara Tim PKRS
Rumah sakit harapan dengan Home Care beserta segala penambahan, perubahan, dan
lampiran lampirannya.
3. Force Majeure adalah peperangan, huru hara, unjuk rasa, misal : pemberontakan, krisis
nasional, kebakaran, sabotase,epidemic, bencana alam seperti banjir, gempa bumi dan hal
hal lain diluar kemauan dan kemampuan Para Pihak untuk mengendalikannya.

Pasal 2
Ruang Lingkup Perjanjian

Ruang lingkup dalam perjanjian ini adalah rujukan pasien antara Tim PKRS Rumah Sakit
Harapan dengan Club Home Care.

Pasal 3

Tata Cara Pelaksanaan

1. Pihak Pertama akan memberitahukan Pihak Keduaa apabila Pihak Pertama

membutuhkan rujukan pasien pelayanan home care
2. Petugas Pihak Kedua akan melakukan tugasnya setelah menerima informasi dari Pihak
Pertama.

3. Waktu pelayanan pemeliharaan dan perbaikan mobil adalah setiap hari 24 jam

4. Daftar nama petugas Pihak Kedua yang dapat dihubungi

a. ...............................
b. ................................

Pasal 4

Tarif biaya

1. Tidak ada biaya yang dikeluarkan oleh pihak pertama kepada pihak kedua.
2. Biaya langsung dari pasien ke pihak kedua

Pasal 5

Prosedur pengajuan penagihan

2
1. ..............................................................................
2. ..............................................................................

PASAL 6
Jangka Waktu Perjanjian
1. Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 1 ( satu ) tahun, terhitung efektif sejak tanggal
25 - 09- 2017 dan akan berakhir pada tanggal 24-08-2018.
2. Apabila pada saat Perjanjian ini jangka waktunya berakhir sebagaimana dimaksud pasal
ini ayat ( 1 ) dan tidak ada pihak yang bermaksud untuk mengakhiri perjanjian ini, maka
para pihak sepakat bahwa setiap tanggal jatuh tempo jangka waktu perjanjian ini
diperpanjang secara otomatis ( roll over ) untuk jangka waktu yang tidak ditentukan
sesuai dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati.

Pasal 7

Force Majeure

1. Apabila dalam pelaksanaan perjanjian ini terjadi force majeure, pihak yang
mengalami force majeure wajib memberitahukan secara tertulis mengenai keadaan
tersebut kepada pihak lainnya selambat-lambatnya dalam waktu 2 x 24 jam setelah
terjadinnya peristiwa force majeure.
2. Apabila terjadi keadaan force majeure berlangsung secara terus menerus sehingga
tidak memungkinkan Para Pihak melanjutkan Perjanjian ini, maka Para Pihak sepakat
untuk menyelesaikan segala sesuatunya secara musyawarah.

Pasal 8
Pemutusan / pengakhiran perjanjian

3
 1. Perjanjian ini dapat diakhiri setiap saat sebelum habisnya masa berlaku, dengan terlebih
dahulu menyampaikan surat pemberitahuan / peringatan, apabila terjadi hal hal seperti
berikut :
a) Dalam hal salah satu pihak tidak memenuhi kewajibannya terhadap pihak lainnya.
b) Dalam hal Para Pihak melakukan pelanggaran terhadap ketentuan ketentuan
dalam perjanjian.
c) Dalam hal terjadinya force majeure sebagaimana dimaksud dalam pasal 7
Perjanjian.
d) Sebab sebab lain dengan terlebih dahulu mengajukan surat pemberitahuan
selambat lambatnya 30 ( tiga puluh ) hari sebelum perjanjian berakhir secara
efektif.
2. Sehubungan dengan diakhirinya Perjanjian ini Para Pihak sepakat satu sama lain dengan
ini mengesampingkan berlakunya ketentuan pasal 1266 kitab Undang Undang Hukum
Perdata yang mengatur tentang batalnya suatu perjanjian.
3. Pengakhiran perjanjian karena sebab sebab sebagaimana diatur dalam perjanjian ini
tidak serta merta menghapuskan kewajiban masing masing pihak terhadap pihak
lainnya yang belum terselesaikan, kecuali dinyatakan lain oleh Para Pihak.

Pasal 9

Penyelesaian Perselisihan

1. Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian ini, maka Para Pihak
sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut secara musyawarah guna mencapai
mufakat.
2. Apabila dengan musyawarah tidak tercapai kata mufakat maka para pihak sepakat untuk
menyelesaikan permasalahan tersebut melalui Pengadilan Negeri Magelang.

Pasal 10

Lain lain

1. Perjanjian ini mengandung seluruh pengertian antara para pihak dan menggantikan semua
perundingan,surat menyurat, dan Perjanjian apapun yang dilakukan sebelumnya antara

4
 Para Pihak, baik secara lisan maupun tertulis berkenaan dengan masalah masalah pokok
dari perjanjian ini.
2. Lampiran lampiran pada perjanjian ini serta perubahan perubahannya merupakan satu
kesatuan yang mengikat Para Pihak dan tidak terpisahkan dengan Perjanjian.
3. Perjanjian ini ditandatangani dalam rangkap 2 (dua), dilengkapi dengan materai cukup
dan keduanya mempunyai kekuatan hukum yang sama, masing masing untuk Pihak
pertama dan pihak kedua.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Dr. Mia Pramudianti IBU. IR ANIS BUDI RAHAYU MS