Cuidados y eleccin del mtodo para la curacin de

lceras por Presin (UPP)- Escaras

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escaras/

febrero 10, 2015

Adultos, Cuidados, Profesionales

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Una Ulcera por presin (UPP) o Escara es una lesin provocada por presin mantenida en una determinada regin que
resulta en dao al tejido subyacente. Se produce una isquemia del tejido blando por compresin entre dos estructuras rgidas
(prominencia sea y superficie exterior).

EPIDEMIOLOGA

1. Son un producto de la medicina moderna y producen prdidas de productividad que se han calculado en 2 billones de
dlares por ao En la actualidad, la mayora de los pacientes con lceras por presin tienen una lesin neurolgica, son
aosos o estn hospitalizados.
2. La incidencia intrahospitalaria es de 10% aproximadamente, su prevalencia entre 3.5 y 29.5 %, que aumenta a 33% en
unidades de cuidados intensivos, 23% en parapljicos y hasta 66% en fracturas femorales.
3. En USA se producen 200.000 lesionados medulares por ao, de los cuales 50.000 tendrn una escara durante su
evolucin variando el costo de tratamiento entre 2 y 30 mil dlares.
4. Estas lesiones se ubican de preferencia en reas que circundan las prominencias seas: occipucio, escpula, codos,
sacro, irocnter, isquion, rodillas, tobillos, talones. El 95% de las lesiones ocurre bajo el ombligo y 75%, en el rea
plvica (ver figura 1).
5. Las ubicaciones varan dependiendo de:
Individuos incluidos en la muestra: cuando se incluyen ms pacientes parapljicos, aumenta la localizacin trocanterea.
 Profundidad de las lceras estudiadas (ver clasificacin en http://www.sosenfermero.com/?p=457): cuando se analizan
solo las tipo III-IV, las lceras trocantereas e isquiticas son ms frecuentes, pero cuando son solo tipo I-II, las sacras y
taln son las ms importantes.
CUIDADOS GENERALES
Prevencin de nuevas lesiones por presin.
Existe mayor riesgo de desarrollar nuevas ulceras por presin en aquellos pacientes que ya presentan o presentaron alguna
de estas lesiones.

Soporte nutricional
La nutricin juega un papel relevante en el abordaje de la cicatrizacin de las heridas.
Un buen soporte nutricional no slo favorece la cicatrizacin de las lceras por presin sino que tambin puede evitar lo
aparicin de stas.
Una parte importante de la cicatrizacin de stas es local y ocurre incluso con disfunciones nutricionales, una situacin
nutricional deficiente, produce un retraso o imposibilidad de la cicatrizacin total de las lesiones y favorece la aparicin de
nuevas.
Se diagnostica desnutricin cnicamente severa si:

La albmina srica es menor de 3,5 mg/dl,

Los linfocitario total son menores de 1800/mm3
Si el peso corporal ha disminuido ms de un 15 % .
La dieta del paciente con ulceras por presin deber garantizar el aporte como mnimo de:

* Caloras (30-35 Kcal x Kq.peso/da )

* Protenas (1,25 1,5 gr./Kg.peso/da )(pudiendo ser necesario el aumento hasta un mximo de 2gr./Kg. peso/da).

* Minerales: Zinc, Hierro, Cobre

*Arginina

* Vitaminas: Vit C, Vit A, Complejo B

* Aporte hdrico (1cc. Agua x Kcal.da) ( 30 cc Agua/da x Kg.peso)

Un paciente que padece lceras por presin muestra un incremento promedio de sus necesidades energticas de 500 kcal.
con nutrientes especficos, principalmente para cicatrizar o reducir el rea de la herida.

Protenas:

Reducen el proceso catablico y la prdida de protenas

Importantes para la perfusin tisular
Importantes para la funcin inmunitaria
Arginina

Mejora la sntesis de colgeno y aumenta la resistencia a la tensin

Estimula la secrecin de los importantes factores de cicatrizacin de heridas
Sirve como precursor del xido ntrico (NO)
Mejora la funcin inmunitaria
Micronutrientes:

Zinc

Vital para la produccin de colgeno

Mejora la generacin de tejido Vitamina C6
Estimula la formacin de colgeno
Neutraliza los radicales libres Vitamina E6
Contrarresta el dao oxidativo
 Previene el dao por isquemia reperfusin
Mejora la resistencia del tejido, evitando la rotura de la herida
Se ha demostrado que los nutrientes especficos arginina, vitamina C, E y Zinc reducen significativamente el rea de la
lcera por presin, ms rpidamente que una alimentacin rica en protenas.

En caso de que la dieta habitual del paciente no cubra estas necesidades se debe recurrir a suplementos hiperproteicos de
nutricin enteral oral para evitar situaciones carenciales. En este sentido existen formulaciones especializadas,
especficamente diseados para pacientes con lceras por presin.

Valoracin de la Nutricin en un paciente

Paciente con nutricin correcta: Es aquel que tiene un buen estado nutricional e hdrico, entendido este como el volumen y
tolerancia de la dieta. Tiene cubiertas las necesidades mnimas diarias y no tiene deficiencias nutricionales anteriores
conocidas. Tiene una constitucin fsica normal.

Puede ser por:

Comer siempre la dieta pautada.
Lleva nutricin enteral o parenteral adecuada.
Est en ayunas menos de tres das para prueba diagnstica, intervencin
quirrgica o causa similar.

Paciente con nutricin ocasionalmente incompleta:Es aquel paciente en el que el volumen o la tolerancia de su nutricin
diaria son ocasionalmente deficitarias. Tiene una constitucin fsica que demuestra exceso o defecto de peso.

Puede ser por:

Dejar ocasionalmente parte de la dieta oral (platos proteicos) o presentar
alguna intolerancia a la nutricin enteral o parenteral.

Paciente con nutricin incompleta: Es aquel paciente que no tiene cubiertas sus necesidades nutricionales e hdricas
mnimas diarias y tiene deficiencias anteriores conocidas (hipovitaminosis, hipoproteinemia,). Puede presentar sobrepeso,
caquexia o normopeso.
Puede ser por:

Dejar diariamente parte de la dieta oral (platos proteicos).

Tener un aporte deficiente de lquidos orales o parenterales (tanto si es por
prescripcin como por inapetencia)
-Por intolerancia digestiva crnica mantenida: diarrea y/o vmitos.

Paciente sin ingesta oral

No tiene ingesta oral por cualquier causa. Es aquel paciente que no tiene cubiertas sus necesidades nutricionales e hdricas
mnimas diarias y/o adems tiene desnutricin previa comprobada con una determinacin normal de laboratorio (albmina
< 30 mg. proteinas < 60mg) y/o prdida importante actual de peso (hipovitaminosis, hipoproteinemia,). Puede ser
tambin por no tener ingesta oral, enteral ni parenteral por cualquier causa ms de 72 horas.

Soporte emocional
La presencia de una lesin cutnea puede provocar un cambio importante en las actividades de la vida diaria debido a
problemas fsicos, emocionales o sociales que se pueden traducir en un dficit en la demanda de autocuidados y la habilidad
de proveer esos autocuidados.

En el caso de las ulceras por presin, stas pueden tener unas consecuencias importantes en el individuo y su familia, en
variables como la autonoma, autoimagen, autoestima, etc. por lo que habr de tenerse presente esta importante dimensin
al tiempo de planificar sus cuidados.

CUIDADOS DE LA ULCERA
El tratamiento de las UPP debe contemplarse en funcin de su proceso evolutivo, por lo que debe establecerse un enfoque
teraputico dependiendo del estadio y caractersticas clnicas de la herida, que ir adaptndose a la respuesta que manifieste
en cada momento la lcera.
Cuidado local de una lcera de estadio I
Se ha de basar en:
 Aliviar la presin en la zona afectada
Utilizacin de cidos grasos hiperoxigenados (para mejorar la resistencia de la piel y minimizar el efecto de la anoxia
tisular).
Uso de medidas locales en el alivio de la presin (p.e. apsitos que cumplan con los siguientes requisitos: efectivos en el
manejo de la presin, que reduzcan la friccin, que permitan la visualizacin de la zona lesional al menos una vez al da,
que no daen la piel sana y que sean compatibles con la utilizacin de productos tpicos para el cuidado de la piel).

La prevencin de la lesin en talones mediante apsitos de espuma de poliuretano ha demostrado mayor eficacia que en uso
de vendajes almohadillados. Los apsitos de espuma de poliuretano han demostrado su eficacia en la reduccin de la
presin en las zonas de riesgo tanto in Vitro como in vivo.

Plan bsico de cuidados locales de la lcera de estadio II, III y IV

Este debe de contemplar:

Desbridamiento del tejido necrtico

La presencia en el lecho de la herida de tejido necrtico bien sea como escara negra, amarilla, etc., de carcter seco o
hmedo, acta como medio ideal para la proliferacin bacteriana e impide el proceso de curacin.
En cualquier caso la situacin global del paciente as como las caractersticas del tejido a desbridar, condicionar el tipo de
desbridamiento a realizar.

De forma prctica podremos clasificar los mtodos de desbridamiento en:

Cortantes(quirrgicos),
Qumicos (enzimticos),
Autolticos
Mecnicos.
Estos mtodos no son incompatibles entre s. Sera aconsejable combinarlos para obtener mejores resultados (p.e.
desbridamiento cortante asociado a desbridamiento enzimtico y autoltico).

Desbridamiento cortante o quirrgico: Est considerado como la forma ms rpida de eliminar reas de escaras secas
adheridas a planos ms profundos o de tejido necrtico hmedo.
El desbridamiento quirrgico es un procedimiento cruento que requiere de conocimientos, destreza y de una tcnica y
material estril. Por otro lado, la poltica de cada Institucin o nivel asistencial determinar quin y dnde realizarlo.
El desbridamiento cortante deber realizarse por planos y en diferentes sesiones (salvo el desbridamiento radical en
quirfano), siempre comenzando por el rea central, procurando lograr tempranamente la liberacin de tejido desvitalizado
en uno de los lados de la lesin.
Ante la posibilidad de la aparicin de dolor en esta tcnica, es aconsejable la aplicacin de un antilgico tpico (gel de
lidocaina 2%, EMLA, etc.). La hemorragia puede ser una complicacin frecuente que podremos controlar generalmente
mediante compresin directa, apsitos hemostsicos, etc. Si no cediera la situacin con las medidas anteriores se recurrir a
la sutura del vaso sangrante. Una vez controlada la hemorragia sera recomendable utilizar durante un periodo de 8 a 24
horas un apsito seco, cambindolo posteriormente por un apsito hmedo.
Desbridamiento qumico (enzimtico): Es un mtodo ms a valorar cuando el paciente no tolere el desbridamiento
quirrgico.
Existen en el mercado diversos productos enzimticos (proteolticos, fibrinolticos, ) que pueden utilizarse como agentes
de detersin qumica de los tejidos necrticos.
La colagenasa y la tripsina/quimotripsina son un ejemplo de este tipo de sustancias. Existen evidencias cientficas que
indican que favorecen el desbridamiento y el crecimiento de tejido de granulacin. Cuando vayan a ser utilizadas, es
recomendable proteger la piel periulceral mediante una pelcula barrera, pasta de zinc, siliciona, etc., al igual, que aumentar
el nivel de humedad en la herida para potenciar su accin
Desbridamiento autoltico: Se favorecer mediante el uso de productos concebidos en el principio de cura hmeda.
Se produce por la conjuncin de tres factores, la hidratacin del lecho de la lcera, la fibrinolisis y la accin de las enzimas
endgenas sobre los tejidos desvitalizados.
Esta frmula de desbridamiento es ms selectiva y atraumtica, no requiriendo de habilidades clnicas especficas y siendo
generalmente bien aceptado por el paciente. Presenta una accin ms lenta en el tiempo. Cualquier apsito capaz de
producir condiciones de cura hmeda, de manera general y los hidrogeles en estructura amorfa de manera especfica son
productos con capacidad de producir desbridamiento autoltico.
En el caso de heridas con tejido esfacelado, los hidrogeles en estructura amorfa (geles), por su accin hidratante facilitan la
eliminacin de tejidos no viables, por lo que deben considerarse como una efectiva opcin de desbridamiento.
Desbridamiento mecnico: En la actualidad son tcnicas en desuso, al existir alternativas con menor riesgo de afectacin
del lecho lesional.
 Se trata de tcnicas no selectivas y traumticas. Principalmente se realiza por abrasin mecnica a travs de fuerzas de
rozamiento (frotamiento), uso de dextranmeros, mediante la irrigacin a presin de la herida o la utilizacin de apsitos
humedecidos que al secarse pasadas 4-6 horas se adhieren al tejido necrtico, pero tambin al tejido sano, que se arranca
con su retirada.
2) Limpieza de la herida
Limpie las lesiones inicialmente y en cada cura.
Utilice como norma suero salino fisiolgico.
Use la mnima fuerza mecnica para la limpieza de la lcera as como para su secado posterior.
Use una presin de lavado efectivo para facilitar el arrastre de los detritus, bacterias y restos de curas anteriores pero, sin
capacidad para producir traumatismos en el tejido sano. La presin de lavado ms eficaz es la proporcionada por la
gravedad o por ejemplo la que realizamos a travs de una jeringa llena con 35 ml con una aguja o catter de 19 mm que
proyecta el suero fisiolgico sobre la herida a una presin de 2 kg/cm2. Las presiones de lavado de la lcera efectivas y
seguras oscilan entre 1 y 4 kg/cm2.
Como norma, no limpie la herida con antispticos locales (povidona iodada, clorhexidina, agua oxigenada, cido
actico, solucin de hiplocorito,) o limpiadores cutneos. Todos son productos qumicos citotxicos para el nuevo
tejido y en algunos casos su uso continuado puede provocar problemas sistmicos por su absorcin en el organismo.
3) Prevencin y abordaje de la infeccin bacteriana

Todas las lceras por presin estn contaminadas por bacterias, lo cual no quiere decir que las lesiones estn infectadas.

En la mayor parte de los casos una limpieza y desbridamiento eficaz imposibilita que la colonizacin bacteriana progrese a
infeccin clnica. El diagnstico de la infeccin asociada a lcera por presin, debe ser fundamentalmente clnico.

Los sntomas clsicos de infeccin local de la lcera cutnea son:

. Inflamacin (eritema, edema, tumor, calor)

. Dolor
. Olor
. Exudado purulento

Los criterios para identificar la infeccin en las UPP segn la EWMA en su reciente documento (EWMA Position
Document: Identifying criteria for wound infection. London: MEP Ltd, 2005.), seran:
Celulitis
Cambio de la naturaleza del dolor
Crepitacin
Aumento del volumen del exudado
Pus
Exudado seroso con inflamacin
Eritema progresivamente mayor
Tejido viable que se vuelve esfacelado
Calor en los tejidos circundantes
Cicatrizacin interrumpida pese a las medidas oportunas
Aumento de tamao de la herida pese al alivio de la presin
Eritema
Tejido de granulacin friable que sangra con facilidad
Mal olor
Edema
La infeccin de una lcera puede estar influenciada por factores propios del paciente (dficit nutricional, obesidad,
frmacos,-inmunosupresores, citotxicos-, enfermedades concomitantes,- diabetes, neoplasias,-, edad avanzada,
incontinencia, etc.) y otros relacionados con la lesin ( estado, existencia de tejido necrtico y esfacelado, tunelizaciones,
lesiones trpidas, alteraciones circulatorias en la zona, etc.).

Ante la presencia de signos de infeccin local deber de intensificarse la limpieza y el desbridamiento.

Si transcurrido un plazo entre dos y cuatro semanas, la lcera no evoluciona favorablemente o continua con signos de
infeccin local, habiendo descartado la presencia de osteomielitis, celulitis o septicemia, deber implantarse un rgimen de
tratamiento.

Como alternativa previa pueden utilizarse apsitos que contengan plata en malla de carbn activado, los cuales se conoce
que son efectivos en la reduccin de la carga bacteriana o bien aplicar durante un periodo mximo de dos semanas, un
antibitico local con efectividad contra los microorganismos que ms frecuentemente infectan las lceras por presin (p.e.
sulfadiazina argntica, cido fusdico). La utilizacin de antibiticos debe de realizarse conforme a las polticas
institucionales de uso racional aplicables.

Como opcin a la utilizacin de antibiticos locales se podra utilizar apsitos con plata.

La solucin de Polihexanida tambin ha demostrado su eficacia como antibacteriano de uso tpico.

En UPP altamente colonizadas o infectadas, en las que se ha descartado la osteomielitis, tambin se ha demostrado como
eficaz la terapia de cicatrizacin asistida por vaco.

Si la lesin no responde al tratamiento local, debern realizarse entonces, cultivos bacterianos, cualitativos y cuantitativos,
preferentemente mediante aspiracin percutnea con aguja o biopsia tisular, evitando, a ser posible, la recogida de exudado
mediante frotis que puede detectar solo contaminantes de superficie y no el verdadero microorganismo responsable de la
infeccin. (Ver Documento IV-GNEAUPP: Normas bsicas para la obtencin de una muestra de exudado de una ulcera
por presin y otras heridas crnicas).
Identificado el germen se habr de plantear un tratamiento antibitico especfico, reevaluar al paciente y la lesin.

Control de la infeccin

Seguir las precauciones de aislamiento de sustancias corporales.

Utilice guantes limpios y cmbielos con cada paciente. El lavado de manos entre los procedimiento con los pacientes es
esencial.
En pacientes con varias lceras, comience por la menos contaminada.
Use instrumentos estriles en el desbridamiento quirrgico de las lceras por presin.
No utilice antispticos locales.
Los antibiticos sistmicos deben administrarse bajo prescripcin mdica a pacientes con bacteriemia, sepsis, celulitis
avanzada u osteomielitis.
Cumpla con la normativa de eliminacin de residuos de su institucin.
4) Eleccin del apsito:

Eleccin de un producto que mantenga continuamente el lecho de la lcera hmedo y a temperatura corporal.

Las evidencias cientficas disponibles demuestran la efectividad clnica y bajo la ptica coste/beneficio (espaciamiento de
curas, menor manipulacin de las lesiones,) de la tcnica de la cura de heridas en ambiente hmedo frente a la cura
tradicional.
Un apsito ideal debe ser biocompatible, proteger la herida de agresiones externas fsicas, qumicas y bacterianas, mantener
el lecho de la lcera continuamente hmedo y la piel circundante seca, eliminar y controlar exudados y tejido necrtico
mediante su absorcin, dejar la mnima cantidad de residuos en la lesin, ser adaptable a localizaciones difciles, respetar la
piel perilesional y ser de fcil aplicacin y retirada.
Los apsitos de gasa no cumplen con la mayora de los requisitos anteriores.
La seleccin de un apsito de cura en ambiente hmedo deber de realizarse considerando las siguientes variables:

. Localizacin de la lesin
. Estado
. Severidad de la lcera
. Cantidad de exudado
. Presencia de tunelizaciones
. Estado de la piel perilesional
. Signos de infeccin
. Estado general del paciente
. Nivel asistencial y disponibilidad de recursos
. Coste-efectividad
. Facilidad de aplicacin en contextos de autocuidado

Para evitar que se formen abscesos o se cierre en falso la lesin ser necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las
tres cuartas partes) las cavidades y tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura hmeda.
La frecuencia de cambio de cada apsito vendr determinada por las caractersticas especficas del producto seleccionado.
Ser preciso elegir el apsito que permita un ptimo manejo del exudado sin permitir que deseque el lecho de la lcera ni
lesione el tejido periulceral.
Algunos apsitos de cura en ambiente hmedo pueden combinarse entre si, al igual que con otros productos para el cuidado
de las heridas.
Para proteger la piel perilesional del exudado y otras agresiones, se aconseja la utilizacin de pelculas barrera no irritantes.

En la actualidad existen otras terapias coadyuvantes con rasgos complementarios suficientes en el tratamiento de las ulceras
por presin.

La terapia de cicatrizacin asistida por vaco

En otros pases se utilizan los sistemas de estimulacin elctrica y trmica.

En cualquier caso deber de asegurarse que se posee el equipo adecuado y personal adiestrado en su manejo , siguiendo los
protocolos que han demostrado seguridad y eficacia en ensayos controlados as como las recomendaciones de sus
fabricante.
5) El mantenimiento la piel perilesional intacta.

Entendemos por piel perilesional el rea que rodea la lesin en su cercana.

La piel perilesional, al ser inherente a la lcera, presenta unos problemas y necesita de unos cuidados tan importantes como
si estuvisemos actuando sobre una lcera en potencia. Por ello, es necesario valorar la piel perilesional como variable a
tener en cuenta en la terapeutica de las heridas.

Con frecuencia las alteraciones de la piel perilesional vienen dadas por la utilizacin de los apsitos y generalmente estn en
relacin con la adherencia y capacidad de manejo de exudado de stos.

Los problemas ms habituales de la perilesin son: maceracin, descamacin, eritema, prurito, dolor, vesculas y edema.

Como intervenciones especficas para el mantenimiento de la piel perilesional destacariamos:

-Prevenir mediante protectores cutneos los problemas relacionados con la exposicin a elementos que pueden daar la piel
en zonas de riesgo (incontinencia, exudado)

-Valorar la piel perilesional a la hora de elegir un apsito.

-Usar protectores cutneos para minimizar o solucionar los posibles efectos secundarios de los apositos, asegurando una
mayor adherencia al tratamiento por parte de los pacientes.

En la actualidad existen diferentes productos dirigidos al cuidado de la piel de alrededor de las lceras por presin, a
destacar:Cremas hidratantes, emolientes o protectoras, Pastas de xido de zinc y de karaya,Vaselinas, Peliculas barrera,
Apsitos de silicona.

Les adjunto un link (

(http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.asp?pag=../../publicaciones/datos/283/pdf
/Guiacuidados.pdf ) donde podrn acceder a la Gua de prctica clnica para la prevencin y tratamiento de las UPP
realizado por el Servicio Andaluz de Salud que es muy completo e ilustrativo:
FUENTES:

http://www.discapacidadonline.com/wp-content/uploads/Ulceras-por-presion-guia-de-prevencion-y-
tratamiento.pdf; http://www.ulceras.net/monograficos/ulcPresion08.htm;
http://www.ulceras.net/monograficos/ulcPresion06.htm.