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Mecanismos fisiopatolgicos de la disnea
Quimiorreceptores
Mecanorreceptores
Receptores de la va area
Receptores pulmonares
Receptores de la caja torcica
Msculos respiratorios
Fatiga muscular respiratoria
Patrn respiratorio
Disnea en diversas condiciones clnicas
Sndrome de hiperventilacin
Mtodos de evaluacin
Diagnstico
Evaluacin clnica
Examen fsico
Hallazgos clnicos que sugieren insuficiencia cardaca
Hallazgos clnicos que sugieren enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Estudios diagnsticos
Prueba de ejercicio cardiopulmonar
Fuerza de las recomendaciones
Referencias
Abreviaturas
ATS American Thoracic Society ICC Insuficiencia cardaca congestiva
BNP Pptido natriurtico cerebral o pptido LR Likelihood ratio (coeficiente de probabilidad)
natriurtico tipo B MRC Medical Research Council
CO2 Dixido de carbono MV Murmullo vesicular
CRF Capacidad residual funcional O2 Oxgeno
EAV Escala analgica visual Pdi Presin transdiafragmtica
ECG Electrocardiograma PECP Prueba de ejercicio cardiopulmonar
EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crnica SH Sndrome de hiperventilacin
FD Fatiga diafragmtica SNC Sistema nervioso central
FMR Fatiga muscular respiratoria TEP Tromboembolia pulmonar
HTA Hipertensin arterial Ti Tiempo inspiratorio
HTP Hipertensin pulmonar Ttot Tiempo total o duracin total de un ciclo respiratorio
La disnea es un problema clnico de impacto mediante una historia clnica exhaustiva, una
similar al dolor, que compromete a un cuarto de exploracin fsica completa o pruebas diagnsticas
la poblacin general y a la mitad de los pacientes de rutina [hemograma, gases en sangre arterial,
seriamente enfermos.(1, 2) Es una expresin subje- radiografa de trax, electrocardiograma (ECG)
tiva de la percepcin de la intensidad del estmulo y espirometra].(4) Disnea crnica es la que se
durante el acto de respirar o en asociacin con prolonga durante ms de un mes. El diagnstico
l. Es un sntoma complejo, sujeto a diferentes diferencial de la disnea crnica es muy amplio
mecanismos desencadenantes y cuya evaluacin y la causa subyacente a ella no se puede deter-
resulta dificultosa, sin que exista adems un minar en funcin de su duracin o intensidad.(5)
acuerdo unnime sobre cules son concretamente Aproximadamente las dos terceras partes de los
dichos mecanismos y cules los mejores mtodos casos de disnea son causados por enfermedades
para su evaluacin. La American Thoracic Society cardacas o pulmonares.(6) Asma, insuficiencia
(ATS) la defini como una experiencia subjetiva de cardaca congestiva (ICC), enfermedad pulmonar
malestar respiratorio que consta de sensaciones obstructiva crnica (EPOC), neumona, isquemia
cuantitativamente distintas que varan en inten- cardaca, enfermedad pulmonar intersticial y con-
sidad.(3) Dicha experiencia deriva de interacciones diciones psicgenas (p. ej., trastorno por ansiedad
entre factores fisiolgicos, psicolgicos, sociales y generalizada, crisis de pnico, sndrome de estrs
ambientales, que a su vez pueden inducir respues- postraumtico) son la causa de disnea en un 85%
tas secundarias fisiolgicas o conductuales. Esta de los pacientes.(5, 7)
sensacin proviene de una serie de pasos que com- En la disnea crnica de origen desconocido,
prometen la activacin de receptores sensoriales, la prueba de ejercicio cardiopulmonar (PECP)
la transmisin y el procesamiento de seales en es el instrumento ms til para llegar a un
centros cerebrales. En la prctica, el mdico trata diagnstico etiolgico o dirigir las posteriores
la enfermedad de base asociada con la disnea y, si pruebas complementarias, lo que permite un
el tratamiento es exitoso, la disnea desaparece. Si ahorro en costos, tiempo y molestias a los
el tratamiento no es efectivo, el sntoma disnea es pacientes.
un problema en s y poco se puede hacer en forma
especfica para aliviarlo. Generalmente se presta Aproximadamente las dos terceras partes de los
poca atencin a los mecanismos por los cuales casos de disnea son causados por enfermedades
la enfermedad de base produce disnea o en qu cardacas o pulmonares.
medida cada uno de los procesos, diferentes en
su fisiopatologa, se acompaan por una misma El concepto de que la disnea representa una
o una diferente sensacin de disnea. nica sensacin que vara slo en intensidad se
est reemplazando por la idea de que, al igual que
La disnea es la experiencia subjetiva de malestar el dolor, es multidimensional(8) y, como el dolor,
respiratorio. la sensacin de respiracin dificultosa puede ser
producida o modulada por la estimulacin de
La sensacin de dificultad para respirar au- receptores especficos localizados a lo largo del
menta con una carga mayor de ejercicio aun en sistema respiratorio, desde los quimiorreceptores
sujetos normales, pero en pacientes con enferme- centrales y perifricos hasta los mecanorrecepto-
dades respiratorias, circulatorias y neuromuscu- res de las vas areas superiores, los pulmones y
lares puede experimentarse con poco ejercicio o la caja torcica. Sin embargo, el estudio aislado
aun en reposo. El sntoma en s mismo es una de estos receptores no permite un acabado conoci-
causa importante de padecimiento y discapacidad. miento de la disnea, por lo que debe considerarse
Disnea de origen desconocido o no justificada el papel de la sensacin en relacin con el comando
es aquella cuya etiologa no se puede explicar neurolgico central.(9)
Disnea: aspectos fisiopatolgicos y aproximacin diagnstica 85
Cuando se estudi la relacin entre esfuerzo y el SNC y, de esta manera, modular la ventilacin
disnea en sujetos normales manteniendo un nivel y la sensacin de esfuerzo respiratorio.
constante de ventilacin, las dos sensaciones se
hallaron disociadas: la disnea se incrementaba Receptores de la va area
paralelamente al aumento teleespiratorio del Los receptores de la va area superior regulan
CO2, aunque la sensacin de esfuerzo fue en la deglucin, el habla y la proteccin de la va
descenso.(17) area. Su estimulacin produce cambios en la
Pese a que la evidencia sugiere que esfuerzo y ventilacin y en el patrn respiratorio. La infor-
disnea no son lo mismo, la sensacin de esfuerzo macin aferente de estos receptores sigue la va
puede ser el factor contribuyente predominante de los nervios trigmino, glosofarngeo, hipogloso
a la sensacin de disnea cuando los msculos res- y vago, llegando a los centros respiratorios.(23, 24)
piratorios estn fatigados o debilitados, o cuando Tales receptores pueden modular la sensacin de
la carga est aumentada. La disnea involucra dificultad respiratoria tanto por modificaciones
mecanismos centrales, perifricos y quimiorre- en la ventilacin como por accin directa sobre
ceptores.(18-20) el SNC.(25-27) La mejora de la disnea con la admi-
nistracin de O2 por cnula nasal puede deberse
En la disnea estn involucrados: en parte a la estimulacin de los receptores de las
Mecanismos centrales. vas areas superiores.
Mecanismos perifricos. Algunos pacientes con disnea describen un
Quimiorreceptores. alivio subjetivo cuando se aplica aire fro en la
cara,(23) lo que sugiere que la estimulacin de los
receptores en el rea del trigmino puede tener
Quimiorreceptores un efecto directo sobre la sensacin de disnea.
La idea de que los quimiorreceptores centrales y Los pacientes con EPOC refieren disminucin
perifricos intervienen directamente en la gene- de la disnea cuando respiran aumentando la resis-
racin de disnea ha estado presente en quienes tencia espiratoria a nivel de la boca y se incrementa
estudiaron este tema. Cuando el impulso central su dificultad cuando lo hacen a travs de una pieza
aumenta como consecuencia de hipoxia o hiper- bucal. Cambios en la distribucin de la ventilacin
capnia, la intensidad de la disnea aumenta, pero con mejora del intercambio gaseoso y traslado
tambin aumenta el impulso motor a los centros del punto de igual presin hacia la boca seran los
respiratorios, receptores musculares, articulares responsables de este alivio.(28) El uso de presin
e intrapulmonares. positiva continua en la va area podra disminuir
La evidencia sugiere que la hipercapnia puede la disnea al reducir la compresin dinmica de la
producir sensacin de dificultad respiratoria inde- va area. Esto apoya la idea de que la pared de las
pendientemente de los cambios en la ventilacin vas areas tiene receptores sensibles al colapso
total.(21) La actividad de los msculos respiratorios dinmico o a cambios en la presin transmural y
no parece necesaria, como lo sugieren trabajos en que la informacin proveniente de estos receptores
pacientes con lesiones medulares altas.(22) modula la sensacin de disnea.
que para un nivel global de actividad respiratoria, la sensacin respiratoria. Sujetos normales y
la intensidad de la disnea parece que es mayor pacientes con EPOC sometidos a cargas inspirato-
cuando la presin es generada predominantemen- rias o a un aumento de espacio muerto muestran
te por los msculos intercostales y/o accesorios. exponentes para la percepcin respiratoria que
se correlacionan negativamente con el volumen
Patrn respiratorio corriente. Estos hallazgos sugieren que la mayor
Para una ventilacin alveolar dada y para deter- sensibilidad perceptual o, lo que es lo mismo, ni-
minadas propiedades mecnicas del sistema res- veles altos de sensacin llevan a una disminucin
piratorio hay una frecuencia respiratoria ptima del impulso central para reintegracin central.
que se asocia con un trabajo respiratorio mnimo. La sensacin de disnea parece proceder de dos
La debilidad de los msculos respiratorios con- sensores primarios perifricos: quimiorreceptores
tribuye a la percepcin del esfuerzo respiratorio y fibras vagales. La informacin adicional aferente
que se vincula ms con los cambios de la presin es provista por los mecanorreceptores de la pared
intratorcica que con cambios en la Pdi. Durante torcica y los receptores de estiramiento. La infor-
carga resistiva, en sujetos conscientes se observa macin neural aferente converge en el ncleo del
una prolongacin del tiempo inspiratorio. Si un tracto solitario en la mdula y, de all, probable-
mismo volumen corriente ingresa en un perodo mente va tlamo a la corteza insular, el sistema
de tiempo mayor, el flujo areo y la presin pico lmbico y la corteza sensoriomotora. La disnea
de la va area son menores. En contraste, la ocurre cuando hay un incremento mayor que lo
terminacin prematura de la inspiracin limita habitual en los niveles de informacin aferente
el volumen corriente y el flujo inspiratorio pico. de los sensores perifricos, lo cual se procesa en
La necesidad de minimizar la disnea mediante la corteza insular y la red cortical y genera una
la adopcin de patrones respiratorios alternativos salida neural al sistema respiratorio; la retroali-
puede ser un mecanismo an ms importante en mentacin aferente de esta salida neural (cambio
pacientes con enfermedad pulmonar. En algunos de volumen pulmonar, flujo de aire, ventilacin)
pacientes con EPOC o fibrosis pulmonar, el tiempo es provista por los receptores de estiramiento
inspiratorio es menor y, no obstante el aumento pulmonar y otros receptores inervados por nervios
del impulso central, el volumen corriente tambin vagales y mecanorreceptores de la pared. Si la sali-
lo es. Este fenmeno puede conducir a retencin da central no produce el resultado esperado (flujo
crnica de CO2, que es el costo de evitar la FMR. de aire o ventilacin), ya sea por falla del efector
Estos cambios en el patrn respiratorio que mi- (debilidad o parlisis) o alteraciones mecnicas
nimizan la fuerza desarrollada por los msculos pulmonares (EPOC, enfermedades parenquima-
respiratorios pueden significar adems un intento tosas), se produce la sensacin de disnea. En el
para disminuir la sensacin de disnea.(37) asma y en la EPOC, la relacin entre el drive
Para un nivel constante de estmulo qumico, inspiratorio neural y el output ventilatorio y por
la sensacin de dificultad respiratoria se intensi- lo tanto la disnea pueden empeorar (aumento de
fica cuando la ventilacin aumenta o disminuye la capacidad residual funcional) en el ejercicio y
en forma voluntaria respecto del nivel espon- mejorar con la broncodilatacin. Esta afirmacin
tneamente adoptado, aun cuando la PO2 y la presume que los centros corticales tienen una
PCO2 no cambian. De manera similar, para una memoria preexistente de input aferente normal
ventilacin constante, los cambios en el patrn y respuesta eferente normal, en trminos del
respiratorio intensifican la disnea. Todo esto esfuerzo requerido para lograr una ventilacin o
sugiere que el patrn respiratorio adoptado es flujo areo dado. La extensin de esta desigualdad
un intento de minimizar la sensacin de esfuerzo entre la nueva informacin aferente/eferente y la
respiratorio. memoria preexistente (un cambio en la relacin
Los ajustes en el patrn ventilatorio depen- entre el drive respiratorio central y el output)
den, en parte, de la sensibilidad perceptual de determina la intensidad de la disnea.(21)
90 Mdulo 7 Fascculo N 1 2011
Los factores que regulan la calidad y la inten- reposo, se asociaba con ataques de hiperventilacin
sidad de la disnea son mltiples; la contribucin con pnico, presentaba fluctuaciones en su grave-
cuantitativa de cada uno de ellos no est suficien- dad, despertaba al paciente por la noche, se aso-
temente aclarada.(38) ciaba con mayor dificultad en la inspiracin que en
la espiracin y mejoraba con alcohol o sedantes.(42)
Disnea en diversas condiciones clnicas
___________
Mecanismos por los que se produce la disnea:
Aproximadamente el 75% de las causas de disnea Aumento en el drive respiratorio o esfuerzo ne-
son respiratorias o cardiolgicas.(5, 6) cesario para superar una carga impuesta.
La disnea resulta de: Aumento en la proporcin de la fuerza muscular
Un aumento en el drive respiratorio o esfuer- respiratoria requerida para respirar (enferme-
zo necesario para superar una carga impuesta. dad neuromuscular o hiperinsuflacin).
Un aumento en la proporcin de la fuerza Aumento en los requerimientos ventilatorios
muscular respiratoria requerida para respirar (consumo metablico, anemia, hipoxemia, en-
(enfermedad neuromuscular o hiperinsufla- fermedad vascular pulmonar).
cin).
Un aumento en los requerimientos ventilato-
rios (consumo metablico, anemia, hipoxemia, Sndrome de hiperventilacin
enfermedad vascular pulmonar). El sndrome de hiperventilacin (SH) se asocia con
Algunos pacientes perciben ms la disnea que trastornos orgnicos (neurolgicos, txicos, hep-
otros a pesar de la misma limitacin funcional. ticos, dolor intenso y ocasionalmente con asma,
En el estudio de Burki, la percepcin de una carga enfermedad vascular o pulmonar intersticial) y
resistiva mayor en asmticos fue similar a la de los psicgenos (ansiedad).(43, 44) Los mecanismos res-
sujetos normales y Hudgel encontr que el umbral ponsables de iniciar y sostener el SH se desconocen;
de deteccin era mayor en pacientes ansiosos o situaciones estresantes causan alteraciones en el
dependientes.(39, 40) En contraste, la percepcin de patrn respiratorio en individuos normales, por lo
carga en pacientes con EPOC estaba bloqueada, cual se postula que reflejara una hiperrespuesta
probablemente por atenuacin de la actividad del sistema respiratorio al estrs.(45-47)
mecanorreceptora como cambio adaptativo, o en La disnea se presenta en el 50-90% de los pa-
el procesamiento central de la informacin.(41) cientes con SH como una sensacin de incapacidad
Variaciones en el nivel de disnea para un grado de hacer una respiracin lo suficientemente pro-
determinado de deterioro funcional se relacionan funda o una sensacin de sofocacin u opresin en
con el hecho de que es una sensacin subjetiva, el trax.(48, 49) A diferencia de la disnea respiratoria
dependiente del estmulo involucrado, del proce- o cardiovascular, en el SH hay escasa relacin
samiento central y de la integracin de muchas con el esfuerzo y su alivio con el reposo es menos
aferencias motoras, del contexto situacional en el probable. Suele asociarse con otros sntomas y
que ocurre y de la capacidad del paciente de des- signos, como dolor torcico o tetania.(50)
cribirla. Burns y Howell evaluaron dos grupos de
pacientes con EPOC: un grupo grave (VEF1 0,67 Mtodos de evaluacin
___________
litros), que calificaron su disnea como apropiada,
y un grupo menos grave (VEF1 1,88 litros), que la Se requiere una historia clnica detallada para
calificaron como desproporcionada. En este ltimo evaluar la disnea (Cuadros 1 y 2).
grupo, todos los pacientes fueron considerados A diferencia de la disnea respiratoria o car-
psiquitricamente enfermos (52% depresivos, 22% diovascular, en el SH hay escasa relacin con el
ansiosos, 26% con reacciones histricas). La disnea esfuerzo y su alivio con el reposo es menos proba-
del grupo que la refera como desproporcionada se ble. Suele asociarse con otros sntomas y signos,
relacionaba mal con el ejercicio, aumentaba en el como dolor torcico o tetania.
Disnea: aspectos fisiopatolgicos y aproximacin diagnstica 91
Datos de la historia clnica Hay dos tipos de escalas de medicin, las indi-
Circunstancias de aparicin (reposo, ejercicio) rectas, que miden el impacto de la disnea en las
Posicin (ortopnea, trepopnea, platipnea) actividades de la vida diaria, que es lo que ms le
Otros factores precipitantes (ambientales, emocionales) importa al paciente [entre ellas estn la del Me-
Cronologa (duracin, progresin, variaciones diurnas y dical Research Council (MRC) , el Diagrama de
estacionales, constante o intermitente) Costo de Oxgeno, la escala de Mahler (BDI-TDI),
Factores de alivio (reposo, medicamentos) que es multidimensional, y los cuestionarios de
Factores predisponentes (tabaquismo, exposicin ocupa- calidad de vida, como el St George]. El segundo
cional)
tipo son las directas, que miden la tolerancia al
Condiciones mdicas asociadas (pulmonares, cardacas,
ejercicio y son ms objetivas, porque se le solicita
neuromusculares)
al paciente que realice un ejercicio y se cuantifica
Historia familiar
la disnea (entre ellas estn la escala de Borg y la
escala analgica visual (EAV).
Cuadro 1. Historia clnica detallada
La escala MRC (Medical Research Council),
dentro de las escalas indirectas, se utiliz inicial-
Evaluacin de Escala MRC (Medical Research Council)
mente para estudiar la neumoconiosis, se ha ido
disnea aguda Escala analgica visual (EAV)
modificando y tiene valor pronstico. La American
Escala de categoras de Borg
Thoracic Society (ATS) recomienda una escala
Evaluacin de ndices de disnea basal y de transicin
que mide la magnitud de la tarea que produce
disnea crnica (IDB-IDT)
disnea en grados de 0 a 4 (Cuadro 3).
Disnea en el cuestionario respiratorio cr-
nico (CRC) Las desventajas de esta escala son que mide
una sola dimensin (magnitud de la tarea que
Cuadro 2. Mtodos para la evaluacin de la disnea aguda y crnica produce la disnea) y la poca sensibilidad para
detectar cambios.
Varios cuestionarios relacionan la disnea con
la dificultad de la tarea, la intensidad del esfuerzo
Cuantificar la disnea con cuestionarios que
y el deterioro funcional.(51) Cada una de ellas se
midan su impacto en las actividades de la vida
valora de 0 (nula) a 4 (muy intensa) y la suma
diaria es de vital importancia como primer paso
total da una puntuacin que oscila entre 0 y 12.
diagnstico.
Los cambios experimentados en el ndice de disnea
basal se miden con el ndice de disnea transicional
de Mahler, con un rango de entre 3 y +3 y 0 =
sin cambios.(52, 53)
Diagnstico
___________
Dentro de las mediciones directas, la escala
No hay una prueba diagnstica perfecta, por
de Borg es la que ms se utiliza.
lo que se requiere reflexionar en las probables
Los cardilogos la incorporaron en sus inter-
implicaciones de una prueba normal o anormal.
venciones y programas de rehabilitacin, ya que es
La interpretacin de una prueba depende de sus
una forma directa de evaluar la disnea. Se ofrece
caractersticas operativas (sensibilidad, especifi-
la escala en una cartilla y debe calificarse con una
cidad) y de la probabilidad de enfermedad antes
nota la dificultad para respirar.
de la realizacin del estudio. As, la probabilidad
Tiene la ventaja de que asocia descriptores
preprueba es la probabilidad de tener una pato-
con el valor numrico, lo que permite comparar
loga por el hecho de pertenecer a una poblacin
distintos pacientes.
(se estima con la prevalencia) y la probabilidad
La escala de Borg establece distintos grados
posprueba es la probabilidad de estar enfermo
de dificultad para respirar (Cuadro 4).
dado que pertenece a una poblacin y adems
magnitud la cambiar. Esa informacin la pro- cuenta que en hasta el 25% de los casos el origen
vee la relacin entre dos chances [coeficientes puede ser multifactorial.(54)
de probabilidad o likelihood ratio (LR)]. Estas Con la historia clnica y el primer nivel de es-
relaciones van de 0 a infinito. Relaciones supe- tudios solamente se puede orientar el diagnstico
riores a 1 indican aumento en la probabilidad de en hasta el 80% de los pacientes y los diagnsticos
tener la enfermedad y las inferiores a 1 alejan ms frecuentes son EPOC, ICC, enfermedad pul-
la probabilidad de padecerla. Una relacin de 1 monar parenquimatosa, desacondicionamiento y
implica que el resultado no provee informacin condiciones psicgenas.(5, 55, 56) Si en este punto hay
diagnstica. En el Cuadro 5 se indican los LR de una aproximacin diagnstica, se puede indicar
distintas maniobras del examen fsico. tratamiento y en el caso de que la disnea remita
Para mejorar la aplicacin de los coeficientes se considera confirmatorio. Si los resultados del
de probabilidad a la prctica diaria sugerimos la primer nivel de estudios no son orientadores, se
regla de los cambios de la probabilidad despus de contina con el nivel 2, salvo que luego de realizados
la prueba. Para coeficientes de probabilidad de 2 o los estudios de primer nivel se requiera confirmar
de 0,5, la probabilidad posprueba cambia el 15%, el diagnstico con otros de mayor complejidad per-
para coeficientes de 5 o de 0,2 el cambio ser del tenecientes al tercer nivel. En esos casos se puede
30% y finalmente para coeficientes de 10 o de 0,1 el omitir la realizacin de la prueba de ejercicio cardio-
cambio ser del 45%. As, si su preprueba para in- pulmonar (PECP). En el caso de llegar a la PECP, si
suficiencia cardaca es del 40% y en el examen fsico confirma un diagnstico y no se sospecha ninguna
encuentra el choque de punta desplazado hacia la otra causa, no es necesario seguir avanzando; en
izquierda de la lnea hemiclavicular, signo que tiene caso contrario puede ser orientadora para estudios
una sensibilidad del 24-66% y una especificidad del ms especficos del nivel 3(57) (Figura 2).
93-98% con un coeficiente de probabilidad positivo
de 10,1, su probabilidad posprueba ser del 85%, Evaluacin clnica
el cual, para su criterio clnico, podra llegar a ser Segn la GOLD (Global Initiative for Chronic
el umbral teraputico sin necesidad de realizar Obstructive Lung Disease), la presencia de tos
ninguna otra prueba diagnstica. crnica con expectoracin, disnea progresiva
El primer paso en la evaluacin es el examen y persistente que se exacerba con infecciones
del rgano o sistema comprometido: respiratorio, respiratorias y la exposicin a factores de riesgo
cardiovascular o ambos o ninguno, teniendo en (tabaquismo y polvo ambiental u ocupacional)
Cuadro 5. Coeficientes de
Hallazgos de la historia clnica para VPP VPN LR (IC 95%) Prevalencia (%)
probabilidad o likelihood ratio el diagnstico de causas de disnea(51-53)
(LR) de distintos parmetros
para el diagnstico de las cau- Tabaquismo 0,20 1,0 8 EPOC (14)
sas de disnea Sibilancias 15 EPOC (14)
Historia previa de EPOC 0,45 0,95 EPOC (14)
Tos 0,42 0,81 EPOC (14)
Impresin clnica de EPOC moderada 9,9 (5,3-18)
a grave
Historia previa de asma 0,48 0,76 Asma (29)
Sibilancias 0,42 0,83 Asma (29)
Disnea con ejercicio 0,52 1,0 1,3 (1,0-1,6) ICC (46)
Ortopnea 0,63 0,72 2,2 (1,2-3,9) ICC (46)
Disnea nocturna 0,62 0,63 1,9 (1,5-4,5) ICC (46)
Edemas perifricos 0,58 0,60 2,3 (1,5-3,7) ICC (46)
Historia previa de ICC 5,8 (4,1-8)
Impresin clnica global de ICC 4,4 (1,8-10)
94 Mdulo 7 Fascculo N 1 2011
Historia clnica. EF: Examen
fsico. Lab: Laboratorio. Hb:
Hemoglobina. GSA: Gases en
sangre arterial.TSH: Hormona
tirotrfica estimulante. EFR:
Examen funcional respiratorio.
D l CO: Difusin pulmonar de
monxido de carbono. RxTx:
Radiografa de trax. ECG:
Electrocardiograma. PECP:
Prueba de esfuerzo cardiopul-
monar. TAC: Tomografa axial
computarizada. FBC: Fibro-
broncoscopia. FEDA: Fibroen-
doscopia digestiva alta. VATS:
Videotoracoscopia asistida.
son indicadores para considerar el diagnstico de (HTP) secundaria, como aumento del segundo
EPOC. La disnea en el ejercicio suele ser un sn- ruido y regurgitacin tricuspdea.
toma precoz de ICC, aunque la disnea paroxstica
nocturna tiene mayor especificidad. Los hallaz- Examen fsico
gos semiolgicos ms tiles para orientar a un Hallazgos clnicos que sugieren
diagnstico probable en pacientes con disnea se insuficiencia cardaca
encuentran detallados en el Cuadro 5. Dadas las La ICC es un sndrome que se caracteriza por dete-
prevalencias elevadas de los dos primeros diagns- rioro de la funcin ventricular, presiones de llenado
ticos (20% y 30%, respectivamente), la presencia ventricular elevadas y disminucin de la capacidad
de estos hallazgos incrementa su probabilidad de ejercicio. Puede haber disminucin de la fraccin
hasta un valor cercano al 80%. de eyeccin (disfuncin sistlica) o fraccin de eyec-
Debido a que el examen fsico para el diag- cin conservada (disfuncin diastlica). La deteccin
nstico de asma contribuye poco excepto en una de presiones de llenado ventricular elevadas puede
crisis en el momento de la consulta, es de valor tener un alto grado de prediccin clnica con el exa-
la historia de un patrn episdico de sntomas men fsico (Figura 3). Los hallazgos que ms aportan
asociado con factores precipitantes. El diagnstico al diagnstico son: prueba abdominoyugular positi-
se puede confirmar con la espirometra o excluir va (CP+ de 8), respuesta anormal a la maniobra de
con prueba de broncoprovocacin. Valsalva (fase 4 ausente o respuesta en meseta) con
En la mayora de los pacientes con enfermedad un CP+ de 7,6, desplazamiento del latido apexiano
parenquimatosa pulmonar difusa, la disnea con el (CP+ de 5,8), tercer ruido (CP+ de 5,7), taquicardia
ejercicio es un sntoma presente pero no especfico. (CP+ de 5,5), presin venosa central elevada (CP+
Los indicadores ms tiles para el diagnstico son de 3,9). Estos hallazgos son extremadamente tiles
la presencia de tos seca, estertores inspiratorios cuando son positivos, pero aportan poca informacin
(audibles en el 80% de los pacientes) que no se clnica cuando son negativos excepto en el caso de la
modifican con la tos y opacidades reticulares en maniobra de Valsalva y el reflejo abdominoyugular,
la radiografa de trax asociadas con un patrn cuyos valores negativos de 0,1 y 0,3, respectiva-
restrictivo. El clubbing (dedos en palillo de tambor mente, cambian la probabilidad posprueba en 45%
o en maza) est presente en hasta un 50% de los y entre 15% y 30%. Estos signos son similares en
pacientes con fibrosis pulmonar idioptica.(58) Con cuanto a su coeficiente de probabilidad, as se trate
una capacidad vital inferior al 50% del terico se de ICC por dficit de eyeccin o por aumento de
pueden hallar signos de hipertensin pulmonar presiones de llenado.
Disnea: aspectos fisiopatolgicos y aproximacin diagnstica 95
Fig. 3. Cambios de la probabilidad preprueba producidos en el examen fsico para el diagnstico de ICC. CP: Coeficiente de probabilidad.
Hallazgos clnicos que sugieren enfermedad Cuadro 6. Puntaje de Pardee para el diagnstico de EPOC
Fig. 4. Cambios de la probabilidad preprueba producidos en el examen fsico para el diagnstico de EPOC. CP: Coeficiente de probabilidad.
En algunos pacientes con enfermedad coro- de la disnea crnica de origen desconocido.(68) Fernn-
naria, la disnea puede representar un equivalente dez de Rota Garca y cols. analizaron el espectro y
anginoso y debe evaluarse con los mtodos diagns- la frecuencia de causas de disnea crnica de origen
ticos menos invasivos hasta el cateterismo cardaco. desconocido mediante la realizacin de la prueba de
esfuerzo cardiopulmonar en 178 pacientes (92 hom-
Prueba de ejercicio cardiopulmonar bres; edad media 42,5 16,7 aos) que cumplieran
La intolerancia al ejercicio es el resultado del con los siguientes criterios de inclusin:
desequilibrio en uno o ms componentes del disnea de ms de un mes de evolucin rela-
transporte de oxgeno y se manifiesta con fatiga cionada o no con el esfuerzo;
muscular, disnea, dolor en las extremidades o an- historia clnica, exploracin fsica, laboratorio
gina. La disnea de ejercicio es un problema comn bsico, radiografa de trax, ECG, oximetra
a muchas enfermedades, casi siempre debida a y gases en sangre arterial normales;
uno de los siguientes factores: hipoventilacin, espirometra forzada normal;
alteracin hemodinmica, factores hematolgicos, prueba de broncodilatacin negativa;
alteraciones en la difusin o desequilibrio de la carecer de limitaciones fsicas para realizar
relacin ventilacin/perfusin.(65) una prueba de ejercicio;
La PECP evala aspectos dinmicos de la aceptar la realizacin de la prueba y firmar el
fisiologa cardiorrespiratoria; en contraste, las consentimiento informado.(69)
pruebas funcionales estticas no reproducen la Por orden de frecuencia, los diagnsticos
condicin activa de un individuo. La capacidad fueron: normal o disnea psicgena (71,9%), hipe-
de efectuar trabajo aerbico requiere la integra- rreactividad bronquial (8,4%), limitacin venti-
cin respiratoria, hematolgica, cardiovascular y latoria (6,7%), sobrepeso y sedentarismo (3,9%),
muscular. La posibilidad de evaluar el consumo crisis de hipertensin arterial (HTA) (3,9%),
de oxgeno pico (VO2mx) aporta informacin limitacin cardiocirculatoria (3,4%) y alteracin
diagnstica y pronstica en una amplia variedad vascular pulmonar (1,7%).
de situaciones clnicas. El diagnstico de normalidad o de disnea de
origen psicgeno, indistinguibles desde el punto
La capacidad de efectuar trabajo aerbico requiere de vista de la PECP, podra traducir el hecho de
la integracin respiratoria, hematolgica, cardio- que es probable que estos pacientes con disnea
vascular y muscular. psicgena no sean bien manejados desde la con-
sulta, ya que una mejor historia insistiendo en
Las bases fisiolgicas de la disnea han sido los sntomas acompaantes (hiperventilacin,
un tema ampliamente discutido en la literatura ansiedad, adormecimiento de manos y cara, etc.)
mdica.(66, 67) permitira sospechar el diagnstico y adoptar acti-
La capacidad para el ejercicio puede caracteri- tudes teraputicas sin necesidad de otras pruebas.
zarse segn el consumo mximo de oxgeno (VO2 El segundo diagnstico ms frecuente fue
pico) y cualquier limitacin puede categorizarse hiperreactividad bronquial (8,4%). Esto pone de
como respiratoria o circulatoria.(65) Un VO2/kg manifiesto la utilidad de la PECP como prueba
disminuido con un VO2 pico normal sin disfuncin de broncoprovocacin en caso de que no se dis-
cardiorrespiratoria (estudios del nivel 1 normales) ponga de metacolina o histamina. Suele tratarse
es orientador de disnea asociada con obesidad.(65, 70) de pacientes con disnea casi siempre relacionada
Una PECP y pruebas de nivel 1 normales seran con el esfuerzo y que aunque por su historia se
consistentes con disnea psicgena. Una PECP con sospecha asma inducida por el ejercicio, no puede
VO2 pico disminuido en pacientes con escasa ac- demostrarse con las pruebas de rutina.
tividad son sugestivos de desacondicionamiento. Pratter y cols. describieron su experiencia con
En un trabajo se analiz especficamente la pacientes de una consulta de Neumonologa con
prueba de esfuerzo cardiopulmonar en la evaluacin disnea crnica, a los que no se les haba realizado
98 Mdulo 7 Fascculo N 1 2011
ninguna prueba con anterioridad, por lo que al En los grupos comprendidos entre los 40
aplicar su protocolo diagnstico slo le realizaron y los 59 aos, el ms numeroso, el 50% de los
la PECP al 18%, y concluyeron que su principal diagnsticos son normales o disnea psicgena
utilidad era para el diagnstico de la disnea psi- y, a excepcin de la hiperreactividad bronquial
cgena y la debida a la falta de entrenamiento.(55) (ms frecuente en menores de 40 aos), es en este
De Paso y cols. informaron su experiencia con grupo donde se observan con mayor frecuencia los
72 sujetos con disnea no explicada mediante la otros diagnsticos: procesos obstructivos, restric-
historia, la exploracin, la radiografa de trax y tivos, trastornos cardiocirculatorios, alteraciones
la espirometra.(5) Utilizaron una gran cantidad de vasculares pulmonares, HTA y sobrepeso. En el
pruebas complementarias para llegar al diagnsti- grupo de pacientes mayores, estos trastornos se
co, pero slo solicitaron 15 PECP, de las cuales 11 diagnostican con menos frecuencia.
resultaron normales (73,3%) y 4 patolgicas y de En la mayora de los estudios, una PECP nor-
stas, 2 sirvieron para llegar al diagnstico final y mal permiti excluir la existencia de enfermedad
las otras 2 orientaron la evaluacin posterior. Pese significativa, lo cual hace que esto sea su mayor
al escaso nmero, los resultados fueron similares utilidad.
a los de los estudios comentados previamente. En los pacientes en los que el resultado es
Martnez y cols. evaluaron la utilidad de la PECP patolgico puede ser necesaria la realizacin
en el diagnstico de la disnea de origen desconocido de nuevas pruebas que confirmen este diag-
mediante la realizacin de la prueba a 50 pacientes nstico.
en los que las pruebas iniciales eran normales o
poco concluyentes.(68) El diagnstico ms frecuente En la mayora de los estudios, una PECP nor-
fue el de sedentarismo o falta de entrenamiento en mal permiti excluir la existencia de enfermedad
casi el 50% de los casos. El grupo de normales o significativa, lo cual hace que esto sea su mayor
con disnea psicgena represent el 26%, con tras- utilidad.
tornos cardiocirculatorios el 8%, con trastornos
respiratorios el 10% y con alteraciones vasculares La PECP, al orientar el diagnstico, permite
pulmonares el 2%. Uno de los principales proble- una seleccin ms precisa de los estudios poste-
mas que refirieron fue la dificultad para distinguir riores y, asimismo, es una prueba que se tolera
entre algunos pacientes con patologa cardaca y bien y con buena reproducibilidad. La utilidad
aquellos con falta de entrenamiento, quedando de esta prueba se pone de manifiesto en las pri-
finalmente todos integrados en este ltimo grupo. meras etapas del estudio de la disnea de origen
Esto se debi a que en la mitad de los pacientes poco claro, luego de una evaluacin correcta, que
no monitorizaron el registro electrocardiogrfico incluya historia clnica, examen fsico, radiografa
durante el esfuerzo, lo que les impidi encontrar de trax, ECG, pruebas de laboratorio y pruebas
cambios isqumicos tpicos. funcionales respiratorias bsicas.(57)
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