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Disnea: aspectos fisiopatolgicos y aproximacin

Mdulo 7 Fascculo N 1 2011


diagnstica 83

Disnea: aspectos fisiopatolgicos y


aproximacin diagnstica
Dra. Patricia Aruj, Dr. Edgardo Sobrino y Dr. Guillermo Semeniuk

Contenidos
Mecanismos fisiopatolgicos de la disnea
Quimiorreceptores
Mecanorreceptores
Receptores de la va area
Receptores pulmonares
Receptores de la caja torcica
Msculos respiratorios
Fatiga muscular respiratoria
Patrn respiratorio

Disnea en diversas condiciones clnicas
Sndrome de hiperventilacin
Mtodos de evaluacin

Diagnstico
Evaluacin clnica
Examen fsico
Hallazgos clnicos que sugieren insuficiencia cardaca
Hallazgos clnicos que sugieren enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Estudios diagnsticos
Prueba de ejercicio cardiopulmonar
Fuerza de las recomendaciones
Referencias

Abreviaturas
ATS American Thoracic Society ICC Insuficiencia cardaca congestiva
BNP Pptido natriurtico cerebral o pptido LR Likelihood ratio (coeficiente de probabilidad)
natriurtico tipo B MRC Medical Research Council
CO2 Dixido de carbono MV Murmullo vesicular
CRF Capacidad residual funcional O2 Oxgeno
EAV Escala analgica visual Pdi Presin transdiafragmtica
ECG Electrocardiograma PECP Prueba de ejercicio cardiopulmonar
EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crnica SH Sndrome de hiperventilacin
FD Fatiga diafragmtica SNC Sistema nervioso central
FMR Fatiga muscular respiratoria TEP Tromboembolia pulmonar
HTA Hipertensin arterial Ti Tiempo inspiratorio
HTP Hipertensin pulmonar Ttot Tiempo total o duracin total de un ciclo respiratorio

Servicio de Neumonologa, Instituto de Investigaciones Mdicas Alfredo Lanari


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La disnea es un problema clnico de impacto mediante una historia clnica exhaustiva, una
similar al dolor, que compromete a un cuarto de exploracin fsica completa o pruebas diagnsticas
la poblacin general y a la mitad de los pacientes de rutina [hemograma, gases en sangre arterial,
seriamente enfermos.(1, 2) Es una expresin subje- radiografa de trax, electrocardiograma (ECG)
tiva de la percepcin de la intensidad del estmulo y espirometra].(4) Disnea crnica es la que se
durante el acto de respirar o en asociacin con prolonga durante ms de un mes. El diagnstico
l. Es un sntoma complejo, sujeto a diferentes diferencial de la disnea crnica es muy amplio
mecanismos desencadenantes y cuya evaluacin y la causa subyacente a ella no se puede deter-
resulta dificultosa, sin que exista adems un minar en funcin de su duracin o intensidad.(5)
acuerdo unnime sobre cules son concretamente Aproximadamente las dos terceras partes de los
dichos mecanismos y cules los mejores mtodos casos de disnea son causados por enfermedades
para su evaluacin. La American Thoracic Society cardacas o pulmonares.(6) Asma, insuficiencia
(ATS) la defini como una experiencia subjetiva de cardaca congestiva (ICC), enfermedad pulmonar
malestar respiratorio que consta de sensaciones obstructiva crnica (EPOC), neumona, isquemia
cuantitativamente distintas que varan en inten- cardaca, enfermedad pulmonar intersticial y con-
sidad.(3) Dicha experiencia deriva de interacciones diciones psicgenas (p. ej., trastorno por ansiedad
entre factores fisiolgicos, psicolgicos, sociales y generalizada, crisis de pnico, sndrome de estrs
ambientales, que a su vez pueden inducir respues- postraumtico) son la causa de disnea en un 85%
tas secundarias fisiolgicas o conductuales. Esta de los pacientes.(5, 7)
sensacin proviene de una serie de pasos que com- En la disnea crnica de origen desconocido,
prometen la activacin de receptores sensoriales, la prueba de ejercicio cardiopulmonar (PECP)
la transmisin y el procesamiento de seales en es el instrumento ms til para llegar a un
centros cerebrales. En la prctica, el mdico trata diagnstico etiolgico o dirigir las posteriores
la enfermedad de base asociada con la disnea y, si pruebas complementarias, lo que permite un
el tratamiento es exitoso, la disnea desaparece. Si ahorro en costos, tiempo y molestias a los
el tratamiento no es efectivo, el sntoma disnea es pacientes.
un problema en s y poco se puede hacer en forma
especfica para aliviarlo. Generalmente se presta Aproximadamente las dos terceras partes de los
poca atencin a los mecanismos por los cuales casos de disnea son causados por enfermedades
la enfermedad de base produce disnea o en qu cardacas o pulmonares.
medida cada uno de los procesos, diferentes en
su fisiopatologa, se acompaan por una misma El concepto de que la disnea representa una
o una diferente sensacin de disnea. nica sensacin que vara slo en intensidad se
est reemplazando por la idea de que, al igual que
La disnea es la experiencia subjetiva de malestar el dolor, es multidimensional(8) y, como el dolor,
respiratorio. la sensacin de respiracin dificultosa puede ser
producida o modulada por la estimulacin de
La sensacin de dificultad para respirar au- receptores especficos localizados a lo largo del
menta con una carga mayor de ejercicio aun en sistema respiratorio, desde los quimiorreceptores
sujetos normales, pero en pacientes con enferme- centrales y perifricos hasta los mecanorrecepto-
dades respiratorias, circulatorias y neuromuscu- res de las vas areas superiores, los pulmones y
lares puede experimentarse con poco ejercicio o la caja torcica. Sin embargo, el estudio aislado
aun en reposo. El sntoma en s mismo es una de estos receptores no permite un acabado conoci-
causa importante de padecimiento y discapacidad. miento de la disnea, por lo que debe considerarse
Disnea de origen desconocido o no justificada el papel de la sensacin en relacin con el comando
es aquella cuya etiologa no se puede explicar neurolgico central.(9)
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y la retroalimentacin aferente de receptores en


La prueba de ejercicio cardiopulmonar es el ins-
el sistema respiratorio. Una variedad de seales
trumento ms til para establecer un diagnstico
provenientes de quimiorreceptores en la sangre y
etiolgico o guiar estudios posteriores en la disnea
el cerebro, mecanorreceptores en las vas areas,
crnica de origen desconocido.
los pulmones, la pared torcica o los msculos

respiratorios y comandos respiratorios motores


En un intento de entender las bases de la
centrales se consideran responsables de mediar
disnea, cabe tener en cuenta que es una sensacin
la sensacin de disnea (Figura 1).
consciente y debe investigarse tanto en trminos
La sensacin de esfuerzo muscular es un
neuroanatmicos como psicofsicos para relacio-
alerta consciente de la activacin voluntaria de los
nar el estmulo fsico con la sensacin evocada.(8, 10)
msculos esquelticos. Proviene de la activacin
simultnea de la corteza sensorial al tiempo que
Mecanismos fisiopatolgicos de los msculos reciben la seal de contraerse.(13) En
la disnea ciertas circunstancias, como debilidad muscular
___________
o fatiga, aun una pequea tarea requiere un es-
La disnea se asocia con condiciones en las cuales fuerzo importante. La sensacin de esfuerzo se
la actividad del centro respiratorio est incre- relaciona con la presin generada por los msculos
mentada o el sistema respiratorio est someti- respiratorios en funcin de la mxima capacidad
do a carga mecnica.(11-13) Estas condiciones se generadora de presin, se incrementa cuando la
caracterizan por una sensacin de hambre de carga a los msculos respiratorios es elevada o
aire o aumento del trabajo para respirar. Algu- stos se encuentran debilitados por fatiga, par-
nos trastornos se asocian con la estimulacin de lisis o un aumento en el volumen pulmonar.(14, 15)
receptores en los pulmones; en estos casos, los Para un nivel dado de patrn ventilatorio, tanto
pacientes pueden describir la sensacin como de los individuos normales como enfermos estn ms
opresin torcica y constriccin. Adems de estos disneicos cuando se encuentran hipercpnicos
factores cualitativos, la intensidad de la disnea que eucpnicos. Si se suprime la ventilacin por
puede ser modificada por la correspondencia debajo del nivel del drive qumico, la sensacin
entre el comando motor respiratorio o seales de disnea aumenta, aunque los ndices de esfuerzo
originadas en el sistema nervioso central (SNC) respiratorio (como la ventilacin) disminuyen.(16)

Fig. 1. Mecanismos fisiopato-


lgicos de la disnea. Seales
eferentes y aferentes.
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Cuando se estudi la relacin entre esfuerzo y el SNC y, de esta manera, modular la ventilacin
disnea en sujetos normales manteniendo un nivel y la sensacin de esfuerzo respiratorio.
constante de ventilacin, las dos sensaciones se
hallaron disociadas: la disnea se incrementaba Receptores de la va area
paralelamente al aumento teleespiratorio del Los receptores de la va area superior regulan
CO2, aunque la sensacin de esfuerzo fue en la deglucin, el habla y la proteccin de la va
descenso.(17) area. Su estimulacin produce cambios en la
Pese a que la evidencia sugiere que esfuerzo y ventilacin y en el patrn respiratorio. La infor-
disnea no son lo mismo, la sensacin de esfuerzo macin aferente de estos receptores sigue la va
puede ser el factor contribuyente predominante de los nervios trigmino, glosofarngeo, hipogloso
a la sensacin de disnea cuando los msculos res- y vago, llegando a los centros respiratorios.(23, 24)
piratorios estn fatigados o debilitados, o cuando Tales receptores pueden modular la sensacin de
la carga est aumentada. La disnea involucra dificultad respiratoria tanto por modificaciones
mecanismos centrales, perifricos y quimiorre- en la ventilacin como por accin directa sobre
ceptores.(18-20) el SNC.(25-27) La mejora de la disnea con la admi-
nistracin de O2 por cnula nasal puede deberse
En la disnea estn involucrados: en parte a la estimulacin de los receptores de las
Mecanismos centrales. vas areas superiores.
Mecanismos perifricos. Algunos pacientes con disnea describen un
Quimiorreceptores. alivio subjetivo cuando se aplica aire fro en la
cara,(23) lo que sugiere que la estimulacin de los
receptores en el rea del trigmino puede tener
Quimiorreceptores un efecto directo sobre la sensacin de disnea.
La idea de que los quimiorreceptores centrales y Los pacientes con EPOC refieren disminucin
perifricos intervienen directamente en la gene- de la disnea cuando respiran aumentando la resis-
racin de disnea ha estado presente en quienes tencia espiratoria a nivel de la boca y se incrementa
estudiaron este tema. Cuando el impulso central su dificultad cuando lo hacen a travs de una pieza
aumenta como consecuencia de hipoxia o hiper- bucal. Cambios en la distribucin de la ventilacin
capnia, la intensidad de la disnea aumenta, pero con mejora del intercambio gaseoso y traslado
tambin aumenta el impulso motor a los centros del punto de igual presin hacia la boca seran los
respiratorios, receptores musculares, articulares responsables de este alivio.(28) El uso de presin
e intrapulmonares. positiva continua en la va area podra disminuir
La evidencia sugiere que la hipercapnia puede la disnea al reducir la compresin dinmica de la
producir sensacin de dificultad respiratoria inde- va area. Esto apoya la idea de que la pared de las
pendientemente de los cambios en la ventilacin vas areas tiene receptores sensibles al colapso
total.(21) La actividad de los msculos respiratorios dinmico o a cambios en la presin transmural y
no parece necesaria, como lo sugieren trabajos en que la informacin proveniente de estos receptores
pacientes con lesiones medulares altas.(22) modula la sensacin de disnea.

Mecanorreceptores Receptores pulmonares


Los receptores ubicados en las vas areas supe- La informacin proveniente de los receptores
riores e inferiores, parnquima pulmonar, caja ubicados en el parnquima pulmonar es trans-
torcica, responden a estmulos mecnicos como mitida al SNC a travs del nervio vago.(29) Los
presin, estiramiento y variaciones en la tempe- receptores pulmonares de estiramiento participan
ratura ocasionados por el flujo areo. Su estimu- en la finalizacin de la inspiracin, los irritantes
lacin puede modificar la informacin aferente en el epitelio responden a estmulos mecnicos
transmitida desde el sistema respiratorio hasta y qumicos mediante broncoconstriccin y las
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fibras C localizadas en la pared alveolar y los va- Msculos respiratorios


sos sanguneos responden al edema intersticial. La sensacin de esfuerzo se refiere a la intensidad
(30)
Estos receptores podran tener un papel en la del comando motor. ste puede medirse como
modulacin del patrn respiratorio y de la disnea la actividad de un msculo en porcentaje de la
en pacientes con enfermedad intersticial y con mxima. Si la actividad generada por un esfuerzo
ICC, aunque hay estudios contradictorios, ya que mximo representa el reclutamiento de todas las
la apreciacin consciente de carga respiratoria se unidades motoras, la caracterizacin de la activi-
mantiene aun luego de bloqueo vagal.(29) dad real en relacin con la mxima permite una
medicin del comando motor. La sensacin de
Receptores de la caja torcica esfuerzo es traducida por pequeas interneuronas
Receptores ubicados en las articulaciones, los ten- y mediada por mecanismos de retroalimentacin
dones y los msculos de la caja torcica proveen colateral alta en el SNC con destino final en la
informacin del movimiento del sistema respira- corteza sensitiva.
torio y del estado de los msculos respiratorios. La sensacin de tensin est relacionada con
Con una carga inspiratoria elstica o resistiva, la desarrollada por el msculo, traducida por los
la velocidad y la magnitud del acortamiento de rganos tendinosos y mediada por el componente
los msculos respiratorios se modifica ante un nervioso aferente.
impulso central dado. La sensacin de dificultad La sensacin de desplazamiento se relaciona
respiratoria ocurre cuando el desplazamiento con la velocidad y la extensin de la contraccin
alcanzado por el sistema respiratorio es menor muscular. Es traducida por los husos neuromuscu-
que el esperado. Cuando los centros respiratorios lares, receptores articulares y cutneos y mediada
son estimulados y el impulso que de ellos proviene por nervios aferentes.
aumenta, la disnea parece que es mayor cuando La sensacin de dolor se experimenta cuando
el movimiento de la caja torcica se ve reducido. los msculos son sometidos a un exceso de trabajo
La falta de adecuacin entre el signo eferente de y se asocia con dao estructural que puede esti-
los centros respiratorios y el aferente de la caja mular terminaciones nerviosas libres.
torcica que alcanza el SNC deriva en disnea. Las sensaciones musculares a nivel consciente
Este hecho puede referirse como disociacin no estn limitadas a las mencionadas, ya que de
eferente-aferente.(31) La disociacin entre el im- ellas derivan otras. La impedancia a la accin del
pulso qumico para respirar y la ausencia de mo- msculo se puede detectar independientemente
vimientos torcicos durante la apnea voluntaria de la de desplazamiento o tensin y puede originar
intensifica la sensacin de disnea. La hipercapnia sensaciones que integran fuerza y desplazamien-
por el agregado de CO2 al aire inspirado produce to. La debilidad se puede detectar por la relacin
menos disnea si el patrn respiratorio consiste entre esfuerzo y fuerza desarrollada. Otra dimen-
en grandes movimientos torcicos. A la inversa, sin importante de las sensaciones musculares
la disnea aumenta si los movimientos torcicos es la memoria consciente de las intensidades de
se limitan voluntariamente por debajo de los que todas estas sensaciones.
corresponderan a un patrn libre.(32) En el caso de los msculos respiratorios,
Si bien la disnea es una expresin de la sen- la tensin desarrollada por el diafragma puede
sacin de esfuerzo respiratorio, la intensidad y evaluarse mediante la medicin de la presin
la calidad de las experiencias subjetivas durante transdiafragmtica; el desplazamiento est en
el acto de respirar tambin dependen de la re- relacin con el flujo areo y el volumen corriente.
troalimentacin aferente en los receptores de los La actividad muscular, el esfuerzo, la tensin,
msculos respiratorios. Estas aferencias pueden el desplazamiento, la resistencia y la debilidad son
actuar ya sea cambiando el patrn de actividad slo algunas de las sensaciones que se pueden per-
motora o bien por efecto directo sobre los centros cibir. Aunque normalmente no somos conscientes
cerebrales superiores. de nuestra actividad respiratoria, en un amplio
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rango de circunstancias el acto respiratorio alcan- respiratorios. Bellemare y Grassino demostraron


za niveles conscientes. que hay un umbral por debajo del cual la fatiga
En condiciones experimentales, la respiracin diafragmtica (FD) no ocurre.(34, 35) Este anlisis
con cargas inspiratorias resistivas o elsticas en se fundamenta en que el desarrollo de FD est
aumento se asocia con un incremento progresivo relacionado con la fuerza y la duracin de la con-
de la sensacin de la carga percibida. La estre- traccin muscular. En el caso del diafragma, la
cha correlacin con la presin de la va area fuerza de contraccin puede expresarse como la
sugiere que la intensidad de esta sensacin est presin transdiafragmtica (Pdi) medida en cada
en relacin con la magnitud y la duracin de la contraccin en relacin con la fuerza mxima
fuerza generada por los msculos respiratorios. del diafragma desarrollada durante un esfuerzo
Existen dos determinantes de la sensacin de esttico a capacidad residual funcional (CRF) o
fuerza respiratoria: la de tensin muscular me- Pdimx. La duracin de la contraccin diafragm-
diada por una retroalimentacin aferente desde tica puede expresarse como la relacin entre la
los mecanorreceptores y la de esfuerzo, basada en duracin de la inspiracin o tiempo inspiratorio
signos del comando motor central y copia eferente. (Ti) y la duracin total de un ciclo respiratorio o
Las sensaciones de tensin y esfuerzo se pueden tiempo total (Ttot).
percibir independientemente.
TTdi = Pdi/Pdimx Ti/Ttot
En gran parte, disnea es tambin una ex-
presin de la sensacin de esfuerzo respiratorio. donde:
Durante el ejercicio, la intensidad de la disnea TTdi es el ndice tensin-tiempo del diafragma
aumenta conforme a la intensidad del ejercicio que representa la integral de fuerza (o presin)
y la ventilacin pulmonar. El agregado de una y tiempo:
carga inspiratoria resistiva externa aumenta ms
TTdi = P T
la disnea, aun cuando la ventilacin desciende
por efecto de la carga. La intensidad de la disnea Ms que una Pdi crtica nica, existe un nico
se correlaciona mejor con la presin de oclusin TTdi crtico de aproximadamente 0,15-0,20.
traqueal a los 100 mseg del inicio de la inspiracin, Los individuos normales no llegan al umbral
una medida del impulso eferente de los centros a de fatiga, excepto durante ejercicios extremos y en
los msculos respiratorios. los episodios de apneas obstructivas. En contraste,
En las circunstancias clnicas en que la disnea ciertas enfermedades, ya sea por la menor capa-
se produce, su intensidad depende de las demandas cidad generadora de una fuerza mxima o por el
metablicas, de los mecanismos de control respira- aumento de la Pdi espontnea, estn ms cerca del
torio, de la fuerza esttica de los msculos respira- umbral de FD. En este grupo pueden hallarse pa-
torios, de la velocidad de acortamiento, longitud y cientes con obstruccin bronquial, enfermedades
extensin de la contraccin, de la coordinacin entre neuromusculares, obesos o con fibrosis pulmonar.
diferentes grupos musculares, de la presin inspira- El TTdi permite detectar patrones ventilatorios
toria pico y del estado metablico de los msculos.(33) que pueden provocar FD al informar acerca de
la reserva de fuerza en trminos de fatigabilidad
Fatiga muscular respiratoria del diafragma.(36)
Para el sistema respiratorio, fatiga es la incapaci- La intensificacin de la disnea durante el
dad de continuar generando la presin necesaria desarrollo de FMR no refleja la mayor activacin
para mantener una ventilacin alveolar adecuada. o contraccin del diafragma. El aumento de la
Es una causa de insuficiencia ventilatoria y la sensacin de esfuerzo inspiratorio registrado du-
disnea que la acompaa puede originarse en los rante cargas inspiratorias resistivas fatigantes se
msculos respiratorios fatigados. correlaciona ms con el nivel de activacin de los
La fatiga muscular respiratoria (FMR) ocurre msculos de la caja torcica y del cuello que con
cuando se excede la resistencia de los msculos el nivel de activacin del diafragma. Esto sugiere
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que para un nivel global de actividad respiratoria, la sensacin respiratoria. Sujetos normales y
la intensidad de la disnea parece que es mayor pacientes con EPOC sometidos a cargas inspirato-
cuando la presin es generada predominantemen- rias o a un aumento de espacio muerto muestran
te por los msculos intercostales y/o accesorios. exponentes para la percepcin respiratoria que
se correlacionan negativamente con el volumen
Patrn respiratorio corriente. Estos hallazgos sugieren que la mayor
Para una ventilacin alveolar dada y para deter- sensibilidad perceptual o, lo que es lo mismo, ni-
minadas propiedades mecnicas del sistema res- veles altos de sensacin llevan a una disminucin
piratorio hay una frecuencia respiratoria ptima del impulso central para reintegracin central.
que se asocia con un trabajo respiratorio mnimo. La sensacin de disnea parece proceder de dos
La debilidad de los msculos respiratorios con- sensores primarios perifricos: quimiorreceptores
tribuye a la percepcin del esfuerzo respiratorio y fibras vagales. La informacin adicional aferente
que se vincula ms con los cambios de la presin es provista por los mecanorreceptores de la pared
intratorcica que con cambios en la Pdi. Durante torcica y los receptores de estiramiento. La infor-
carga resistiva, en sujetos conscientes se observa macin neural aferente converge en el ncleo del
una prolongacin del tiempo inspiratorio. Si un tracto solitario en la mdula y, de all, probable-
mismo volumen corriente ingresa en un perodo mente va tlamo a la corteza insular, el sistema
de tiempo mayor, el flujo areo y la presin pico lmbico y la corteza sensoriomotora. La disnea
de la va area son menores. En contraste, la ocurre cuando hay un incremento mayor que lo
terminacin prematura de la inspiracin limita habitual en los niveles de informacin aferente
el volumen corriente y el flujo inspiratorio pico. de los sensores perifricos, lo cual se procesa en
La necesidad de minimizar la disnea mediante la corteza insular y la red cortical y genera una
la adopcin de patrones respiratorios alternativos salida neural al sistema respiratorio; la retroali-
puede ser un mecanismo an ms importante en mentacin aferente de esta salida neural (cambio
pacientes con enfermedad pulmonar. En algunos de volumen pulmonar, flujo de aire, ventilacin)
pacientes con EPOC o fibrosis pulmonar, el tiempo es provista por los receptores de estiramiento
inspiratorio es menor y, no obstante el aumento pulmonar y otros receptores inervados por nervios
del impulso central, el volumen corriente tambin vagales y mecanorreceptores de la pared. Si la sali-
lo es. Este fenmeno puede conducir a retencin da central no produce el resultado esperado (flujo
crnica de CO2, que es el costo de evitar la FMR. de aire o ventilacin), ya sea por falla del efector
Estos cambios en el patrn respiratorio que mi- (debilidad o parlisis) o alteraciones mecnicas
nimizan la fuerza desarrollada por los msculos pulmonares (EPOC, enfermedades parenquima-
respiratorios pueden significar adems un intento tosas), se produce la sensacin de disnea. En el
para disminuir la sensacin de disnea.(37) asma y en la EPOC, la relacin entre el drive
Para un nivel constante de estmulo qumico, inspiratorio neural y el output ventilatorio y por
la sensacin de dificultad respiratoria se intensi- lo tanto la disnea pueden empeorar (aumento de
fica cuando la ventilacin aumenta o disminuye la capacidad residual funcional) en el ejercicio y
en forma voluntaria respecto del nivel espon- mejorar con la broncodilatacin. Esta afirmacin
tneamente adoptado, aun cuando la PO2 y la presume que los centros corticales tienen una
PCO2 no cambian. De manera similar, para una memoria preexistente de input aferente normal
ventilacin constante, los cambios en el patrn y respuesta eferente normal, en trminos del
respiratorio intensifican la disnea. Todo esto esfuerzo requerido para lograr una ventilacin o
sugiere que el patrn respiratorio adoptado es flujo areo dado. La extensin de esta desigualdad
un intento de minimizar la sensacin de esfuerzo entre la nueva informacin aferente/eferente y la
respiratorio. memoria preexistente (un cambio en la relacin
Los ajustes en el patrn ventilatorio depen- entre el drive respiratorio central y el output)
den, en parte, de la sensibilidad perceptual de determina la intensidad de la disnea.(21)
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Los factores que regulan la calidad y la inten- reposo, se asociaba con ataques de hiperventilacin
sidad de la disnea son mltiples; la contribucin con pnico, presentaba fluctuaciones en su grave-
cuantitativa de cada uno de ellos no est suficien- dad, despertaba al paciente por la noche, se aso-
temente aclarada.(38) ciaba con mayor dificultad en la inspiracin que en
la espiracin y mejoraba con alcohol o sedantes.(42)
Disnea en diversas condiciones clnicas
___________
Mecanismos por los que se produce la disnea:
Aproximadamente el 75% de las causas de disnea Aumento en el drive respiratorio o esfuerzo ne-
son respiratorias o cardiolgicas.(5, 6) cesario para superar una carga impuesta.
La disnea resulta de: Aumento en la proporcin de la fuerza muscular
Un aumento en el drive respiratorio o esfuer- respiratoria requerida para respirar (enferme-
zo necesario para superar una carga impuesta. dad neuromuscular o hiperinsuflacin).
Un aumento en la proporcin de la fuerza Aumento en los requerimientos ventilatorios
muscular respiratoria requerida para respirar (consumo metablico, anemia, hipoxemia, en-
(enfermedad neuromuscular o hiperinsufla- fermedad vascular pulmonar).
cin).
Un aumento en los requerimientos ventilato-
rios (consumo metablico, anemia, hipoxemia, Sndrome de hiperventilacin
enfermedad vascular pulmonar). El sndrome de hiperventilacin (SH) se asocia con
Algunos pacientes perciben ms la disnea que trastornos orgnicos (neurolgicos, txicos, hep-
otros a pesar de la misma limitacin funcional. ticos, dolor intenso y ocasionalmente con asma,
En el estudio de Burki, la percepcin de una carga enfermedad vascular o pulmonar intersticial) y
resistiva mayor en asmticos fue similar a la de los psicgenos (ansiedad).(43, 44) Los mecanismos res-
sujetos normales y Hudgel encontr que el umbral ponsables de iniciar y sostener el SH se desconocen;
de deteccin era mayor en pacientes ansiosos o situaciones estresantes causan alteraciones en el
dependientes.(39, 40) En contraste, la percepcin de patrn respiratorio en individuos normales, por lo
carga en pacientes con EPOC estaba bloqueada, cual se postula que reflejara una hiperrespuesta
probablemente por atenuacin de la actividad del sistema respiratorio al estrs.(45-47)
mecanorreceptora como cambio adaptativo, o en La disnea se presenta en el 50-90% de los pa-
el procesamiento central de la informacin.(41) cientes con SH como una sensacin de incapacidad
Variaciones en el nivel de disnea para un grado de hacer una respiracin lo suficientemente pro-
determinado de deterioro funcional se relacionan funda o una sensacin de sofocacin u opresin en
con el hecho de que es una sensacin subjetiva, el trax.(48, 49) A diferencia de la disnea respiratoria
dependiente del estmulo involucrado, del proce- o cardiovascular, en el SH hay escasa relacin
samiento central y de la integracin de muchas con el esfuerzo y su alivio con el reposo es menos
aferencias motoras, del contexto situacional en el probable. Suele asociarse con otros sntomas y
que ocurre y de la capacidad del paciente de des- signos, como dolor torcico o tetania.(50)
cribirla. Burns y Howell evaluaron dos grupos de
pacientes con EPOC: un grupo grave (VEF1 0,67 Mtodos de evaluacin
___________
litros), que calificaron su disnea como apropiada,
y un grupo menos grave (VEF1 1,88 litros), que la Se requiere una historia clnica detallada para
calificaron como desproporcionada. En este ltimo evaluar la disnea (Cuadros 1 y 2).
grupo, todos los pacientes fueron considerados A diferencia de la disnea respiratoria o car-
psiquitricamente enfermos (52% depresivos, 22% diovascular, en el SH hay escasa relacin con el
ansiosos, 26% con reacciones histricas). La disnea esfuerzo y su alivio con el reposo es menos proba-
del grupo que la refera como desproporcionada se ble. Suele asociarse con otros sntomas y signos,
relacionaba mal con el ejercicio, aumentaba en el como dolor torcico o tetania.
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Datos de la historia clnica Hay dos tipos de escalas de medicin, las indi-
Circunstancias de aparicin (reposo, ejercicio) rectas, que miden el impacto de la disnea en las
Posicin (ortopnea, trepopnea, platipnea) actividades de la vida diaria, que es lo que ms le
Otros factores precipitantes (ambientales, emocionales) importa al paciente [entre ellas estn la del Me-
Cronologa (duracin, progresin, variaciones diurnas y dical Research Council (MRC) , el Diagrama de
estacionales, constante o intermitente) Costo de Oxgeno, la escala de Mahler (BDI-TDI),
Factores de alivio (reposo, medicamentos) que es multidimensional, y los cuestionarios de
Factores predisponentes (tabaquismo, exposicin ocupa- calidad de vida, como el St George]. El segundo
cional)
tipo son las directas, que miden la tolerancia al
Condiciones mdicas asociadas (pulmonares, cardacas,
ejercicio y son ms objetivas, porque se le solicita
neuromusculares)
al paciente que realice un ejercicio y se cuantifica
Historia familiar
la disnea (entre ellas estn la escala de Borg y la
escala analgica visual (EAV).
Cuadro 1. Historia clnica detallada
La escala MRC (Medical Research Council),
dentro de las escalas indirectas, se utiliz inicial-
Evaluacin de Escala MRC (Medical Research Council)
mente para estudiar la neumoconiosis, se ha ido
disnea aguda Escala analgica visual (EAV)
modificando y tiene valor pronstico. La American
Escala de categoras de Borg
Thoracic Society (ATS) recomienda una escala
Evaluacin de ndices de disnea basal y de transicin
que mide la magnitud de la tarea que produce
disnea crnica (IDB-IDT)
disnea en grados de 0 a 4 (Cuadro 3).
Disnea en el cuestionario respiratorio cr-
nico (CRC) Las desventajas de esta escala son que mide
una sola dimensin (magnitud de la tarea que

Cuadro 2. Mtodos para la evaluacin de la disnea aguda y crnica produce la disnea) y la poca sensibilidad para
detectar cambios.
Varios cuestionarios relacionan la disnea con

la calidad de vida y algunos de ellos han estable-


A diferencia de la disnea respiratoria o cardiovas-
cido una correlacin significativa con ndices de
cular, en el SH hay escasa relacin con el esfuerzo
ansiedad y depresin. Entre ellos estn el SG (St
y su alivio con el reposo es menos probable. Suele
Georges Respiratory Questionnaire), el CRQ
asociarse con otros sntomas y signos, como dolor
(Chronic Respiratory Questionnaire y el HAD
torcico o tetania.
(Hospital Anxiety and Depression score).

El ndice de disnea basal de Mahler es


La disnea sigue siendo una expresin clnica
una escala multidimensional que mide tres mag-
independientemente del mbito donde se produz-
nitudes de la disnea en un momento determinado:
ca (consulta ambulatoria, internacin, servicio de
urgencias). Con una actitud crtica y tendiente
a cuantificar cualquier manifestacin clnica,
Grado 0 Disnea slo con ejercicios extenuantes
para luego evaluar sus modificaciones, existen
Grado 1 Disnea cuando camina rpido en superficie plana
cuestionarios estandarizados que pretenden me- o sube una pendiente
dir y expresar numricamente la magnitud del Grado 2 Camina ms lento que los sujetos de su edad, por
sntoma. Siempre existir la subjetividad, pero disnea, o tiene que detenerse para tomar aire cuan-
do camina a su propio paso en superficie plana
al menos habr una cifra para comparar y emitir
Grado 3 Se detiene para tomar aire despus de caminar por
un juicio ms objetivo.
pocos minutos en superficie plana
Su validez, facilidad de uso, sensibilidad al
Grado 4 Tiene demasiada disnea como para salir de la casa,
cambio, etc., deben comprobarse en la misma vestirse o desvestirse
poblacin que va a utilizarse y, adems, debe

emplearse una escala validada al idioma y a la Cuadro 3. Escala del MRC modificada - American Thoracic Society
realidad sociocultural de la poblacin en estudio. (ATS)
92 Mdulo 7 Fascculo N 1 2011


la dificultad de la tarea, la intensidad del esfuerzo
Cuantificar la disnea con cuestionarios que
y el deterioro funcional.(51) Cada una de ellas se
midan su impacto en las actividades de la vida
valora de 0 (nula) a 4 (muy intensa) y la suma
diaria es de vital importancia como primer paso
total da una puntuacin que oscila entre 0 y 12.
diagnstico.
Los cambios experimentados en el ndice de disnea

basal se miden con el ndice de disnea transicional
de Mahler, con un rango de entre 3 y +3 y 0 =
sin cambios.(52, 53)
Diagnstico
___________
Dentro de las mediciones directas, la escala
No hay una prueba diagnstica perfecta, por
de Borg es la que ms se utiliza.
lo que se requiere reflexionar en las probables
Los cardilogos la incorporaron en sus inter-
implicaciones de una prueba normal o anormal.
venciones y programas de rehabilitacin, ya que es
La interpretacin de una prueba depende de sus
una forma directa de evaluar la disnea. Se ofrece
caractersticas operativas (sensibilidad, especifi-
la escala en una cartilla y debe calificarse con una
cidad) y de la probabilidad de enfermedad antes
nota la dificultad para respirar.
de la realizacin del estudio. As, la probabilidad
Tiene la ventaja de que asocia descriptores
preprueba es la probabilidad de tener una pato-
con el valor numrico, lo que permite comparar
loga por el hecho de pertenecer a una poblacin
distintos pacientes.
(se estima con la prevalencia) y la probabilidad
La escala de Borg establece distintos grados
posprueba es la probabilidad de estar enfermo
de dificultad para respirar (Cuadro 4).
dado que pertenece a una poblacin y adems

tiene un resultado de un mtodo de diagnstico.


La escala de Borg es una forma directa de evaluar

la disnea; tiene la ventaja de que asocia descripto-
No hay una prueba diagnstica perfecta, por lo
res con el valor numrico, lo que permite comparar
que se requiere reflexionar en las probables im-
distintos pacientes.
plicaciones de una prueba normal o anormal. Es

recomendable utilizar algoritmos que se hayan


La EAV es muy grfica, pero la de Borg tie-
mostrado eficientes.
ne mejor correlacin entre un sujeto y otro. Es

muy buena para un paciente antes y despus;
Es recomendable la utilizacin de algoritmos
al mismo paciente se le pregunta qu dificultad
diagnsticos que hayan mostrado eficacia y efi-
tiene en este momento, se le pide que le ponga
ciencia (Figura 3). La utilizacin de algoritmos
nota y l mismo dibuja el asterisco donde cree
se basa en la existencia de un amplio rango de
que est.
diagnsticos que abarcan la misma sintomatologa
y en el hecho de que enfocar el problema desde
0 Nada una subespecialidad suele ser menos eficiente que
1 Muy poco desde una perspectiva multidisciplinaria. Se suele
2 Poco reaccionar ante el resultado de un dato positivo
3 Regular indicando la realizacin de una prueba con alto
4 Algo acentuado costo o riesgo importante o el inicio de una tera-
5 Acentuado pia. La falta de patrones oro (gold standards)
6 de diagnstico en la mayora de los casos obliga
7 Muy acentuado a realizar un seguimiento de la teraputica em-
8 pleada que permita identificar el mtodo ms til.
9 Muy acentuado, casi mximo Debemos contestar dos preguntas claves: la
10 Mximo primera es si la nueva informacin solicitada
aumentar o disminuir la chance de confirmar
Cuadro 4. Escala de Borg la hiptesis diagnstica. La segunda es en qu
Disnea: aspectos fisiopatolgicos y aproximacin diagnstica 93

magnitud la cambiar. Esa informacin la pro- cuenta que en hasta el 25% de los casos el origen
vee la relacin entre dos chances [coeficientes puede ser multifactorial.(54)
de probabilidad o likelihood ratio (LR)]. Estas Con la historia clnica y el primer nivel de es-
relaciones van de 0 a infinito. Relaciones supe- tudios solamente se puede orientar el diagnstico
riores a 1 indican aumento en la probabilidad de en hasta el 80% de los pacientes y los diagnsticos
tener la enfermedad y las inferiores a 1 alejan ms frecuentes son EPOC, ICC, enfermedad pul-
la probabilidad de padecerla. Una relacin de 1 monar parenquimatosa, desacondicionamiento y
implica que el resultado no provee informacin condiciones psicgenas.(5, 55, 56) Si en este punto hay
diagnstica. En el Cuadro 5 se indican los LR de una aproximacin diagnstica, se puede indicar
distintas maniobras del examen fsico. tratamiento y en el caso de que la disnea remita
Para mejorar la aplicacin de los coeficientes se considera confirmatorio. Si los resultados del
de probabilidad a la prctica diaria sugerimos la primer nivel de estudios no son orientadores, se
regla de los cambios de la probabilidad despus de contina con el nivel 2, salvo que luego de realizados
la prueba. Para coeficientes de probabilidad de 2 o los estudios de primer nivel se requiera confirmar
de 0,5, la probabilidad posprueba cambia el 15%, el diagnstico con otros de mayor complejidad per-
para coeficientes de 5 o de 0,2 el cambio ser del tenecientes al tercer nivel. En esos casos se puede
30% y finalmente para coeficientes de 10 o de 0,1 el omitir la realizacin de la prueba de ejercicio cardio-
cambio ser del 45%. As, si su preprueba para in- pulmonar (PECP). En el caso de llegar a la PECP, si
suficiencia cardaca es del 40% y en el examen fsico confirma un diagnstico y no se sospecha ninguna
encuentra el choque de punta desplazado hacia la otra causa, no es necesario seguir avanzando; en
izquierda de la lnea hemiclavicular, signo que tiene caso contrario puede ser orientadora para estudios
una sensibilidad del 24-66% y una especificidad del ms especficos del nivel 3(57) (Figura 2).
93-98% con un coeficiente de probabilidad positivo
de 10,1, su probabilidad posprueba ser del 85%, Evaluacin clnica
el cual, para su criterio clnico, podra llegar a ser Segn la GOLD (Global Initiative for Chronic
el umbral teraputico sin necesidad de realizar Obstructive Lung Disease), la presencia de tos
ninguna otra prueba diagnstica. crnica con expectoracin, disnea progresiva
El primer paso en la evaluacin es el examen y persistente que se exacerba con infecciones
del rgano o sistema comprometido: respiratorio, respiratorias y la exposicin a factores de riesgo
cardiovascular o ambos o ninguno, teniendo en (tabaquismo y polvo ambiental u ocupacional)

Cuadro 5. Coeficientes de

Hallazgos de la historia clnica para VPP VPN LR (IC 95%) Prevalencia (%)
probabilidad o likelihood ratio el diagnstico de causas de disnea(51-53)
(LR) de distintos parmetros
para el diagnstico de las cau- Tabaquismo 0,20 1,0 8 EPOC (14)
sas de disnea Sibilancias 15 EPOC (14)
Historia previa de EPOC 0,45 0,95 EPOC (14)
Tos 0,42 0,81 EPOC (14)
Impresin clnica de EPOC moderada 9,9 (5,3-18)
a grave
Historia previa de asma 0,48 0,76 Asma (29)
Sibilancias 0,42 0,83 Asma (29)
Disnea con ejercicio 0,52 1,0 1,3 (1,0-1,6) ICC (46)
Ortopnea 0,63 0,72 2,2 (1,2-3,9) ICC (46)
Disnea nocturna 0,62 0,63 1,9 (1,5-4,5) ICC (46)
Edemas perifricos 0,58 0,60 2,3 (1,5-3,7) ICC (46)
Historia previa de ICC 5,8 (4,1-8)
Impresin clnica global de ICC 4,4 (1,8-10)
94 Mdulo 7 Fascculo N 1 2011

Fig. 2. Niveles de estudios. HC:


Historia clnica. EF: Examen
fsico. Lab: Laboratorio. Hb:
Hemoglobina. GSA: Gases en
sangre arterial.TSH: Hormona
tirotrfica estimulante. EFR:
Examen funcional respiratorio.
D l CO: Difusin pulmonar de
monxido de carbono. RxTx:
Radiografa de trax. ECG:
Electrocardiograma. PECP:
Prueba de esfuerzo cardiopul-
monar. TAC: Tomografa axial
computarizada. FBC: Fibro-
broncoscopia. FEDA: Fibroen-
doscopia digestiva alta. VATS:
Videotoracoscopia asistida.

son indicadores para considerar el diagnstico de (HTP) secundaria, como aumento del segundo
EPOC. La disnea en el ejercicio suele ser un sn- ruido y regurgitacin tricuspdea.
toma precoz de ICC, aunque la disnea paroxstica
nocturna tiene mayor especificidad. Los hallaz- Examen fsico
gos semiolgicos ms tiles para orientar a un Hallazgos clnicos que sugieren
diagnstico probable en pacientes con disnea se insuficiencia cardaca
encuentran detallados en el Cuadro 5. Dadas las La ICC es un sndrome que se caracteriza por dete-
prevalencias elevadas de los dos primeros diagns- rioro de la funcin ventricular, presiones de llenado
ticos (20% y 30%, respectivamente), la presencia ventricular elevadas y disminucin de la capacidad
de estos hallazgos incrementa su probabilidad de ejercicio. Puede haber disminucin de la fraccin
hasta un valor cercano al 80%. de eyeccin (disfuncin sistlica) o fraccin de eyec-
Debido a que el examen fsico para el diag- cin conservada (disfuncin diastlica). La deteccin
nstico de asma contribuye poco excepto en una de presiones de llenado ventricular elevadas puede
crisis en el momento de la consulta, es de valor tener un alto grado de prediccin clnica con el exa-
la historia de un patrn episdico de sntomas men fsico (Figura 3). Los hallazgos que ms aportan
asociado con factores precipitantes. El diagnstico al diagnstico son: prueba abdominoyugular positi-
se puede confirmar con la espirometra o excluir va (CP+ de 8), respuesta anormal a la maniobra de
con prueba de broncoprovocacin. Valsalva (fase 4 ausente o respuesta en meseta) con
En la mayora de los pacientes con enfermedad un CP+ de 7,6, desplazamiento del latido apexiano
parenquimatosa pulmonar difusa, la disnea con el (CP+ de 5,8), tercer ruido (CP+ de 5,7), taquicardia
ejercicio es un sntoma presente pero no especfico. (CP+ de 5,5), presin venosa central elevada (CP+
Los indicadores ms tiles para el diagnstico son de 3,9). Estos hallazgos son extremadamente tiles
la presencia de tos seca, estertores inspiratorios cuando son positivos, pero aportan poca informacin
(audibles en el 80% de los pacientes) que no se clnica cuando son negativos excepto en el caso de la
modifican con la tos y opacidades reticulares en maniobra de Valsalva y el reflejo abdominoyugular,
la radiografa de trax asociadas con un patrn cuyos valores negativos de 0,1 y 0,3, respectiva-
restrictivo. El clubbing (dedos en palillo de tambor mente, cambian la probabilidad posprueba en 45%
o en maza) est presente en hasta un 50% de los y entre 15% y 30%. Estos signos son similares en
pacientes con fibrosis pulmonar idioptica.(58) Con cuanto a su coeficiente de probabilidad, as se trate
una capacidad vital inferior al 50% del terico se de ICC por dficit de eyeccin o por aumento de
pueden hallar signos de hipertensin pulmonar presiones de llenado.
Disnea: aspectos fisiopatolgicos y aproximacin diagnstica 95

Fig. 3. Cambios de la probabilidad preprueba producidos en el examen fsico para el diagnstico de ICC. CP: Coeficiente de probabilidad.

Hemitrax Regin del trax Puntaje


Una prueba abdominoyugular positiva, la fase 4 (1 a 4)
de la maniobra de Valsalva ausente o en meseta, el
Derecho Porcin anterior y superior del trax
desplazamiento del latido apexiano, el tercer ruido,
rea medioaxilar
la taquicardia y la PVC elevada aumentan la pro-
Base pulmonar
babilidad de ICC, mientras que la respuesta normal
Izquierdo Porcin anterior y superior del trax
a la maniobra de Valsalva y la prueba abdomino-
rea medioaxilar
yugular negativa alejan la probabilidad de ICC.
Base pulmonar


Hallazgos clnicos que sugieren enfermedad Cuadro 6. Puntaje de Pardee para el diagnstico de EPOC

pulmonar obstructiva crnica


En el examen fsico, algunos datos permiten CP+ es de 10,1 para el diagnstico de EPOC y si es
sospechar EPOC. La longitud desde el cartlago > 16, el CP es de 0,1 para el mismo diagnstico.
cricoides hasta el mango esternal menor de 4 cm La auscultacin de estertores al inicio de la ins-
tiene en caso de que sea positivo un CP+ de 3,6, piracin aumenta la probabilidad de tener EPOC
as como el signo de Hoover tiene un CP+ de con un CP+ de 14,6. La mayora de los hallazgos
4,2. El nico dato palpatorio es el latido cardaco del examen fsico resultan de la hiperinsuflacin
subxifoideo con un CP+ de 7,4. La hipersonoridad torcica y del aumento del trabajo para espirar.
tiene un CP+ de 5,4 y la disminucin de los ruidos Slo dos signos en caso de que sean negativos
cardacos en la auscultacin, un CP+ de 11,4. Los disminuyen la probabilidad preprueba de la en-
sonidos normales que se auscultan en el pulmn fermedad: a) un puntaje de intensidad del MV >
son el murmullo vesicular (MV) y las vibraciones 16 (CP de 0,1) y b) una capacidad ventilatoria
vocales. De ellos, caractersticas importantes son forzada < 3 segundos (CP de 0,2) (Figura 4).
la temporalidad y la intensidad. Con respecto a La longitud desde el cartlago cricoides hasta
esta ltima, es proporcional al flujo de aire en la el mango esternal menor de 4 cm, el signo de
boca, el cual a su vez depende del esfuerzo y de Hoover, el latido cardaco subxifoideo, la hiper-
la capacidad ventilatoria. Pardee desarroll un sonoridad, la disminucin de los ruidos cardacos
sistema de puntaje de acuerdo con la intensidad y los estertores al inicio de la inspiracin en la
del MV en seis reas distintas del trax (porcin auscultacin aumentan la probabilidad de EPOC.
anterior y superior del trax, rea medioaxilar y
ambas bases). El puntaje es de cero si se encuentra Un puntaje de Pardee < 9 aumenta la probabili-
ausente, 1 difcilmente audible, 2 leve, 3 normal y dad de EPOC, mientras que un puntaje > 16 la
4 sonidos ms fuertes que los normales (Cuadro 6). disminuye.
El rango es de 0 a 24. Si el paciente tiene < 9, el
96 Mdulo 7 Fascculo N 1 2011

Fig. 4. Cambios de la probabilidad preprueba producidos en el examen fsico para el diagnstico de EPOC. CP: Coeficiente de probabilidad.

Estudios diagnsticos cin tricuspdea. Si se sospecha tromboembolia


La espirometra [examen funcional respiratorio pulmonar (TEP), el centellograma V/Q, el eco
(EFR)] es un estudio til para el diagnstico de Doppler de miembros inferiores, la angio-TAC o
enfermedad obstructiva. Un VEF1/CVF < 0,7 es la arteriografa permiten aproximar y/o certificar
criterio de obstruccin y la gravedad se cuantifica el diagnstico.
con el porcentaje de cada del VEF1 respecto del El ecocardiograma bidimensional es de utili-
terico. Puede ser reversible (respuesta a bronco- dad en el diagnstico de ICC; sin embargo, hasta
dilatadores positiva) o no reversible y progresiva, el 40% de los pacientes con evidencia clnica de
lo cual apunta al diagnstico de EPOC.(55) Una ICC tienen disfuncin diastlica con funcin sis-
enfermedad obstructiva con una difusin de mo- tlica preservada. En esos casos, el diagnstico
nxido disminuida aproxima el diagnstico final lo sugiere el hallazgo de hipertrofia ventricular
hacia enfisema pulmonar, cuya confirmacin se izquierda, dilatacin de la aurcula izquierda y
realiza con una tomografa computarizada de alta reversin del patrn normal de velocidad de flujo
resolucin. La radiografa de trax es til para a travs de la vlvula mitral. El BNP (pptido
orientar hacia enfermedad parenquimatosa pul- natriurtico cerebral o pptido natriurtico tipo
monar y patologa pleural y de la caja torcica.(55) B) es una neurohormona sintetizada por los mio-
Para el diagnstico de sndromes restrictivos, citos ventriculares. Se libera ante la sobrecarga
el patrn oro es el estudio de volmenes pulmona- de presin/volumen telediastlica, lo que aumenta
res y el diagnstico se justifica con una capacidad el estrs parietal. La magnitud de la elevacin es
pulmonar total disminuida. Si sta se asocia con proporcional a la gravedad de la falla cardaca y se
aumento del volumen residual y de su relacin con correlaciona con el pronstico.(59, 60) Con un BNP
la capacidad pulmonar total, la orientacin es hacia > 150 pg/ml, la probabilidad de que un paciente
una enfermedad neuromuscular. En este ltimo con disnea tenga ICC es superior al 77% con un
caso son tiles las presiones bucales (inspiratoria LR positivo de 5 (4,3-5,8).(61-63) En la radiogra-
y espiratoria mxima) que pueden encontrarse fa de trax, la presencia de congestin venosa
disminuidas y si la restriccin se asocia con difusin pulmonar (distensin de las venas pulmonares
de monxido disminuida, la orientacin es hacia y redistribucin de flujo a los pices) se asoci
una enfermedad parenquimatosa, lo cual justifica con un LR positivo de 12 (6,8-21), el hallazgo de
una tomografa computarizada de alta resolucin. cardiomegalia con un LR de 3,3 (2,4-4,7), el edema
Para el diagnstico de enfermedad vascular intersticial con un LR de 12 (5,2-27) y la presencia
pulmonar, el ecocardiograma con Doppler es de de derrame pleural con un LR de 4,6 (2,4-8,7).
utilidad, ya que permite estimar la presin en la En el ECG, el hallazgo de FA en un paciente con
arteria pulmonar ante la presencia de regurgita- disnea se asoci con un LR de 3,8 (1,7-8,8).(64)
Disnea: aspectos fisiopatolgicos y aproximacin diagnstica 97

En algunos pacientes con enfermedad coro- de la disnea crnica de origen desconocido.(68) Fernn-
naria, la disnea puede representar un equivalente dez de Rota Garca y cols. analizaron el espectro y
anginoso y debe evaluarse con los mtodos diagns- la frecuencia de causas de disnea crnica de origen
ticos menos invasivos hasta el cateterismo cardaco. desconocido mediante la realizacin de la prueba de
esfuerzo cardiopulmonar en 178 pacientes (92 hom-
Prueba de ejercicio cardiopulmonar bres; edad media 42,5 16,7 aos) que cumplieran
La intolerancia al ejercicio es el resultado del con los siguientes criterios de inclusin:
desequilibrio en uno o ms componentes del disnea de ms de un mes de evolucin rela-
transporte de oxgeno y se manifiesta con fatiga cionada o no con el esfuerzo;
muscular, disnea, dolor en las extremidades o an- historia clnica, exploracin fsica, laboratorio
gina. La disnea de ejercicio es un problema comn bsico, radiografa de trax, ECG, oximetra
a muchas enfermedades, casi siempre debida a y gases en sangre arterial normales;
uno de los siguientes factores: hipoventilacin, espirometra forzada normal;
alteracin hemodinmica, factores hematolgicos, prueba de broncodilatacin negativa;
alteraciones en la difusin o desequilibrio de la carecer de limitaciones fsicas para realizar
relacin ventilacin/perfusin.(65) una prueba de ejercicio;
La PECP evala aspectos dinmicos de la aceptar la realizacin de la prueba y firmar el
fisiologa cardiorrespiratoria; en contraste, las consentimiento informado.(69)
pruebas funcionales estticas no reproducen la Por orden de frecuencia, los diagnsticos
condicin activa de un individuo. La capacidad fueron: normal o disnea psicgena (71,9%), hipe-
de efectuar trabajo aerbico requiere la integra- rreactividad bronquial (8,4%), limitacin venti-
cin respiratoria, hematolgica, cardiovascular y latoria (6,7%), sobrepeso y sedentarismo (3,9%),
muscular. La posibilidad de evaluar el consumo crisis de hipertensin arterial (HTA) (3,9%),
de oxgeno pico (VO2mx) aporta informacin limitacin cardiocirculatoria (3,4%) y alteracin
diagnstica y pronstica en una amplia variedad vascular pulmonar (1,7%).
de situaciones clnicas. El diagnstico de normalidad o de disnea de
origen psicgeno, indistinguibles desde el punto
La capacidad de efectuar trabajo aerbico requiere de vista de la PECP, podra traducir el hecho de
la integracin respiratoria, hematolgica, cardio- que es probable que estos pacientes con disnea
vascular y muscular. psicgena no sean bien manejados desde la con-
sulta, ya que una mejor historia insistiendo en
Las bases fisiolgicas de la disnea han sido los sntomas acompaantes (hiperventilacin,
un tema ampliamente discutido en la literatura ansiedad, adormecimiento de manos y cara, etc.)
mdica.(66, 67) permitira sospechar el diagnstico y adoptar acti-
La capacidad para el ejercicio puede caracteri- tudes teraputicas sin necesidad de otras pruebas.
zarse segn el consumo mximo de oxgeno (VO2 El segundo diagnstico ms frecuente fue
pico) y cualquier limitacin puede categorizarse hiperreactividad bronquial (8,4%). Esto pone de
como respiratoria o circulatoria.(65) Un VO2/kg manifiesto la utilidad de la PECP como prueba
disminuido con un VO2 pico normal sin disfuncin de broncoprovocacin en caso de que no se dis-
cardiorrespiratoria (estudios del nivel 1 normales) ponga de metacolina o histamina. Suele tratarse
es orientador de disnea asociada con obesidad.(65, 70) de pacientes con disnea casi siempre relacionada
Una PECP y pruebas de nivel 1 normales seran con el esfuerzo y que aunque por su historia se
consistentes con disnea psicgena. Una PECP con sospecha asma inducida por el ejercicio, no puede
VO2 pico disminuido en pacientes con escasa ac- demostrarse con las pruebas de rutina.
tividad son sugestivos de desacondicionamiento. Pratter y cols. describieron su experiencia con
En un trabajo se analiz especficamente la pacientes de una consulta de Neumonologa con
prueba de esfuerzo cardiopulmonar en la evaluacin disnea crnica, a los que no se les haba realizado
98 Mdulo 7 Fascculo N 1 2011

ninguna prueba con anterioridad, por lo que al En los grupos comprendidos entre los 40
aplicar su protocolo diagnstico slo le realizaron y los 59 aos, el ms numeroso, el 50% de los
la PECP al 18%, y concluyeron que su principal diagnsticos son normales o disnea psicgena
utilidad era para el diagnstico de la disnea psi- y, a excepcin de la hiperreactividad bronquial
cgena y la debida a la falta de entrenamiento.(55) (ms frecuente en menores de 40 aos), es en este
De Paso y cols. informaron su experiencia con grupo donde se observan con mayor frecuencia los
72 sujetos con disnea no explicada mediante la otros diagnsticos: procesos obstructivos, restric-
historia, la exploracin, la radiografa de trax y tivos, trastornos cardiocirculatorios, alteraciones
la espirometra.(5) Utilizaron una gran cantidad de vasculares pulmonares, HTA y sobrepeso. En el
pruebas complementarias para llegar al diagnsti- grupo de pacientes mayores, estos trastornos se
co, pero slo solicitaron 15 PECP, de las cuales 11 diagnostican con menos frecuencia.
resultaron normales (73,3%) y 4 patolgicas y de En la mayora de los estudios, una PECP nor-
stas, 2 sirvieron para llegar al diagnstico final y mal permiti excluir la existencia de enfermedad
las otras 2 orientaron la evaluacin posterior. Pese significativa, lo cual hace que esto sea su mayor
al escaso nmero, los resultados fueron similares utilidad.
a los de los estudios comentados previamente. En los pacientes en los que el resultado es
Martnez y cols. evaluaron la utilidad de la PECP patolgico puede ser necesaria la realizacin
en el diagnstico de la disnea de origen desconocido de nuevas pruebas que confirmen este diag-
mediante la realizacin de la prueba a 50 pacientes nstico.
en los que las pruebas iniciales eran normales o
poco concluyentes.(68) El diagnstico ms frecuente En la mayora de los estudios, una PECP nor-
fue el de sedentarismo o falta de entrenamiento en mal permiti excluir la existencia de enfermedad
casi el 50% de los casos. El grupo de normales o significativa, lo cual hace que esto sea su mayor
con disnea psicgena represent el 26%, con tras- utilidad.
tornos cardiocirculatorios el 8%, con trastornos
respiratorios el 10% y con alteraciones vasculares La PECP, al orientar el diagnstico, permite
pulmonares el 2%. Uno de los principales proble- una seleccin ms precisa de los estudios poste-
mas que refirieron fue la dificultad para distinguir riores y, asimismo, es una prueba que se tolera
entre algunos pacientes con patologa cardaca y bien y con buena reproducibilidad. La utilidad
aquellos con falta de entrenamiento, quedando de esta prueba se pone de manifiesto en las pri-
finalmente todos integrados en este ltimo grupo. meras etapas del estudio de la disnea de origen
Esto se debi a que en la mitad de los pacientes poco claro, luego de una evaluacin correcta, que
no monitorizaron el registro electrocardiogrfico incluya historia clnica, examen fsico, radiografa
durante el esfuerzo, lo que les impidi encontrar de trax, ECG, pruebas de laboratorio y pruebas
cambios isqumicos tpicos. funcionales respiratorias bsicas.(57)

Fuerza de las recomendaciones (evidencia C, consenso de expertos)


Recomendacin clnica
El examen fsico es til en diferenciar etiologas de disnea con una precisin aproximada de 70%(71)
Las respuestas positivas a la maniobra de Valsalva y el reflujo abdominoyugular son tiles para identificar disnea de origen cardaco(71)
En la evaluacin inicial considerar los siguientes estudios en funcin de la anamnesis y el examen clnico: laboratorio, prueba de
la funcin pulmonar, radiografa de trax(6, 72)
Si se sospecha HTP, el ecocardiograma es el estudio inicial de mayor utilidad(73)
Si se sospecha ICC, deben solicitarse BNP y ecocardiograma(59, 61)
La PECP debe considerarse ante disnea sin causa aparente luego del primer escaln diagnstico(7)
La TC de alta resolucin/helicoidal es til ante sospecha de enfermedad parenquimatosa pulmonar, enfisema o bronquiectasias/TEP(74)
Disnea: aspectos fisiopatolgicos y aproximacin diagnstica 99

of Handbook of physiology. Bethesda, Md: American


Primero: evaluacin correcta, que incluya Physiological Society; 1981. p. 1415-47.
historia clnica, examen fsico, radiografa de 14. OConnell J, Campbell A. Respiratory mechanics
trax, ECG, laboratorio y pruebas funcionales in airways obstruction associated with inspiratory
dyspnoea. Thorax 1976;31:669-77.
respiratorias bsicas.
15. Killian K, et al. Effect of increased lung volume on
Segundo: PECP cuando el origen de la disnea perception of breathlessness, effort, and tension. J
queda poco claro, luego de lo anterior. Appl Physiol 1984;57:686-91.
16. Schwartzstein R, et al. Breathlessness induced by
dissociation between ventilation and chemical drive.
Referencias Am Rev Respir Dis 1989;139:1231-7.
___________ 17. Demediuk B, Manning H, Lilly J. Dissociation between
dyspnea and respiratory effort. Am Rev Respir Dis
(La bibliografa en negrita es la que los autores destacan
1992;146:1222-5.
como lectura complementaria al texto. Se encuentra a su
18. Burki N. Breathlessness and mouth occlusion pressure
disposicin en nuestra biblioteca o a travs de www.sac.
in patients with chronic obstruction of the airways.
org.ar [tres sin cargo]).
Chest 1979;76(5):527-31.
1. Desbiens N, et al. The relationship of nausea and 19. Burki N. Dyspnea. Clin Chest Med 1980;1(1):47-55.
dyspnea to pain in seriously ill patients. Pain 20. Buchanan G, Richerson G. Role of chemoreceptors
1997;71:149-56. in mediating dyspnea. Respir Physiol Neurobiol
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