INTRODUCCION

LA ENFERMEDAD DIARREICA es una de las primeras causas de morbilidad y

mortalidad infantil en pases subdesarrollados. La Organizacin Mundial de la Salud
estima que cada ao se presentan ms de 1.3 millones de episodios de diarreas en nios
menores de 5 aos en pases en desarrollo y 4 millones de defunciones por diarrea aguda
relacionados entre un 50% y un 70% con deshidratacin.

La Asociacin Espaola de Pediatra, destaca que uno de cada 4 nios que sufre diarrea
aguda necesita asistencia mdica y uno de cada 40 va a requerir ingreso hospitalario,
siendo el rotavirus el principal agente etiolgico identificado.

Se considera que existe diarrea aguda, cuando se producen deposiciones lquidas o

acuosas generalmente en un nmero mayor de tres en 24 horas, con duracin menor de
14 das, siendo ms importante, la disminucin de la consistencia de las heces que la
frecuencia de las deposiciones.

El cuadro suele estar mediado por uno o varios factores patognicos, entre los que se
destacan la alterada permeabilidad, la alta osmolaridad, el transporte incorrecto, la
Motilidad intestinal anormal y la hipersecrecin.

La etiologa de la diarrea es diversa y su gravedad vara de acuerdo a la edad, duracin,

severidad, estado nutricional, as como sntomas y signos acompaantes.

La diarrea es el efecto colateral ms frecuente de la alimentacin enteral, debido al uso

de lquidos no fisiolgicos, a las administraciones calricas, a la hiperosmolaridad, a
intolerancias alimenticias, a contaminacin bacteriana del tubo digestivo, a cambios en el
micro-ambiente intestinal, a la terapia con antibiticos, entre otros, que producen diarrea
frecuentemente resistente a la terapia.
 ENFERMEDAD DIARREICA

I. CAPITULO I

1.1. Definicin

La Enfermedad Diarreica se puede definir como un cambio sbito en el patrn de

evacuacin intestinal normal del individuo, caracterizado por aumento en la frecuencia o
disminucin en la consistencia de las deposiciones.

La mayora de los pacientes perciben como diarrea un aumento de la cantidad de heces,

de su fluidez y de la frecuencia de las deposiciones, produccin de heces superior a 250
gr. al da, con un contenido en agua de 70 al 95%, en las diarreas graves la cantidad de
liquido que se pierde al da puede superar los 14 litros

Para ser considerada como aguda su aparicin debe tener menos de tres semanas, teniendo
como causa mas importante la infeccin enterocolitica y otras como toxinas bacterianas
o frmacos, con respuesta variable de manifestaciones de cuadros clnicos y otros
sntomas, en algunos casos puede pasar desapercibida,

En la diarrea aguda se pueden distinguir diversos tipos: diarrea inflamatoria y diarrea no

inflamatoria.

Entre las causas de diarrea infecciosa aguda de tipo no inflamatoria encontramos entre
los principales agentes causales: los virus (rotavirus), los protozoarios (giardia lamblia,
criptosporidio) y las bacterias (clostridium perfringens).

En cambio entre las causas de la diarrea infecciosa aguda de tipo inflamatoria

encontramos entre los principales agentes causales: los virus (citomegalovirus), los
protozoarios (entamoeba histolytica) y las bacterias (shigella, salmonella, etc.).

A menudo la diarrea va acompaada de dolor, imperiosidad, malestar perianal e

incontinencia.

Para ser considerada como crnica su aparicin debe tener ms de cuatro semanas,
pudiendo agruparse en seis categoras fisiopatolgicas principales: diarreas osmticas,
trastornos secretores, trastornos inflamatorios, trastornos de malabsorcin, trastornos de
motilidad, infecciones crnicas y diarrea ficticia.
1.2. Etiologa

1. Diarrea Infecciosa:
VIRUS: Norwalk, rotavirus, adenovirus, enterovirus.
BACTERIAS:
Productores de toxinas: E. Coli, vibrio cholerae, estafilococos,
bacillus cereus.
Invasoras: E. coli invasora, shigella, salmonella, yersinia,
campylobacter, clostridium difficile.
PARASITOS: Giardia lamblia,cryptosporidium,entamoeba histolitica.
HONGOS: Candida albicans,histoplasma.
2. Diarrea Na Infecciosa:
PRODUCIDA POR FARMACOS: Antibiticos, laxantes, anticidos
magnesianos, digital, agentes colinrgicas, hipotensores, suplementos de
potasio.
DIETETICOS
EDULCORANTES: Sorbitol, manitol.
ENF. INFLAMATORIAS CRONICAS: Enf. De Crohn, Colisistitis
ulcerosa.
SINDROME MAL ABSORCION: Enf. Celiaca, Linfoma intestinal, Enf. de
whipple, amiloidosis, gastroenteritis eosinofilico, hipogammaglobulinemia.
OBSTRUCCION LINFATICA: Linfangiectasia exocrina.
CIRUGIAS: Gastrictomia, vagotomia, colecistectomia, reseccin intestinal.
ENDOCRINOLOGICO: Sndrome carcinoide, feocromocitoma, Enf. de
Addison, Enf. Graves-Basedow, diabetes mellitus, vipoma.
OTRAS CAUSAS: Nutricin enteral, isquemia intestinal, seudodestruccin
intestinal, Enteritis actinica, intoxicacin por metales (arsnico, plomo,
cadmio, mercurio).
3. Manifestaciones Clnicas e Indicios Diagnsticos.

Se cuenta con diversos esquemas para la clasificacin de la diarrea basados en la

evolucin cronolgica (aguda vs. crnica), el volumen (deposiciones voluminosas vs.
deposiciones de escaso volumen), los mecanismos fisiopatolgicos (secretora vs.
osmtica), la epidemiologa y las caractersticas de las deposiciones (liquida vs. grasa vs.
inflamatoria). Desde una perspectiva clnica estas clasificaciones solo son tiles si
facilitan los enfoques diagnsticos y teraputicos del paciente. En este sentido no se
cuenta con un solo esquema que satisfaga todas las necesidades, y el medico con
experiencia utilizara todas las clasificaciones y aproximaciones clnicas disponibles para
optimizar la atencin del paciente.

Aguda versus Crnica

La evolucin cronolgica de la diarrea puede contribuir con su tratamiento. Las diarreas

agudas (menos a 4 semanas de duracin) en general se deben a infecciones, la mayora
de ellas autolimitadas o fciles de tratar. Aunque hay algunos agentes infecciosos capaces
de provocar diarrea prolongada en personas inmunocompetentes (Giardia lambida o
especies de Yersinia), la diarrea crnica generalmente no es de causa infecciosa. Por lo
tanto, su presencia exige un diagnstico diferencial.

Deposiciones Voluminosas vs. Deposiciones de escaso volumen

La diferenciacin de la etiologa de la diarrea de acuerdo con el volumen de las

deposiciones individuales se basa en la premisa de que el colon rectosigmoideo normal
acta como un reservorio de almacenamiento. Si la capacidad de almacenamiento de
este reservorio disminuye en forma secundaria a trastornos a trastornos inflamatorios o
de la motilidad que afectan al colon izquierdo, el paciente evacuara deposiciones
frecuentes de escaso volumen. Si la causa de la diarrea se localiza en un nivel superior;
por ejemplo, el colon derecho o el intestino delgado, y el reservorio rectosigmodeo se
encuentra indemne, el paciente evacuara deposiciones menos frecuentes de mayor
volumen. En consecuencia, la evacuacin dolorosa de deposiciones frecuentes de escaso
volumen oriente hacia un proceso inflamatorio distal, mientras que la eliminacin
indolora de deposiciones frecuentes de escaso volumen orienta hacia una patologa
localizada en el colon proximal ya sea derecho o intestino delgado. Si bien la
cuantificacin del volumen de las deposiciones que hace el paciente es un dato subjetivo,
esta informacin pude facilitar la investigacin del diagnstico ulterior.

La cantidad total de materia fecal evacuada en un da tan bien puede orientar hacia una
causa de la diarrea. El sndrome de intestino irritable a menudo se asocia con peso normal
o apenas elevado de la cantidad total de materia fecal eliminada en 24 horas, mientras que
la diarrea secundaria a otras causas puede asociarse a otras causas. Esta diferenciacin
puede establecerse por el interrogatorio: una diarrea que produce deshidratacin, en
ausencia de vmitos o limitaciones de la ingestin oral, en general se asocia con un peso
total por encima de los 1000 g y por ende es improbable que sea de un sndrome del
intestino irritable.

Osmtica vs. Secretora

La diferenciacin entre la diarrea secundaria a la mala absorcin de compuestos no

electrolticos ingeridos, diarrea osmtica y la diarrea secundaria a la mala absorcin o
secrecin de compuestos electrolticos, diarrea secretora, permite separar las escasas
causas de diarrea osmtica de la mucho mayor cantidad de causas de diarrea secretora.
Esta diferenciacin se fundamenta en la determinacin del nivel de electrolitos en la
materia fecal. En la diarrea secretora la osmolalidad fecal depende por completo de las
concentraciones de sodio, potasio y los aniones acompaantes, mientras que en la
osmtica la activad osmtica depende en gran medida de solutos no absorbibles. La
diarrea osmtica remite con el ayuno, mientras que la diarrea secretora no lo hace.

Enfoque Epidemiolgico del Cuadro Diarreico

Una de las herramientas clnicas ms valiosas para estrechar el espectro diagnstico

diferencial es relacionar la diarrea con su contexto, lo que permite una evolucin ms
racional. Por ejemplo, en teora es posible que la etiologa de la diarrea sea la misma en
una ama de casa que en un mochilero de vuelve de Nepal. Pero es mucho ms probable
que las causas sean distintas.

Liquida vs. Grasa vs. Inflamatoria

Es los casos de diarrea crnica, mayor a 4 semanas, el espectro del diagnstico diferencial
es tan amplio que requiere especial cuidado. Es necesario calificar las heces como grasas,
liquidas o inflamatorias para el adecuado diagnstico diferencial.
 II. CAPITULO II

DIARREA AGUDA (EDA).

Se define como un cambio sbito en el patrn de evacuacin intestinal normal del

individuo, caracterizado por aumento en la frecuencia o disminucin en la consistencia
de las deposiciones. Es considerada como aguda, cuando su aparicin es en menos de tres
semanas. La causa ms importante y frecuente de EDA es la infeccin entero-clica con
respuesta variable en los enfermos; algunos manifiestan cuadros graves, otros sntomas
moderados y otros son asintomticos.

FISIOPATOLOGIA

El cuadro suele ser mediado por uno o ms de los siguientes mecanismos:

Diarrea osmtica
Diarrea secretora
Diarrea exudativa
Motilidad intestinal alterada
Reduccin de la superficie de absorcin
a. Diarrea osmtica: Se origina por la presencia de solutos no absorbibles en la luz
intestinal, como laxantes y alimentos mal digeridos que causan la salida de agua.
Desaparece con el ayuno. Es frecuente luego de la administracin de medio de
contraste oral para la realizacin de una TAC.
b. Diarrea secretora: Es secundaria a la secrecin activa de iones que causa una
prdida considerable de agua. Dentro de este grupo se encuentran las diarreas
producidas por virus (rotavirus), enterotoxinas bacterianas (clera, E. coli),
protazoos (giardia) trastornos asociados con el SIDA, tumores productores de
pptido intestinal vasoactivo (VIP), tumores carcinoides (histamina y serotonina)
y adenomas vellosos de colon distal. No desaparece con el ayuno.
c. Diarrea exudativa: Es producto de la inflamacin, ulceracin de la mucosa
intestinal y alteracin de la permeabilidad para agua, electrolitos y solutos
pequeos como la urea. Puede tener algunos componentes de la diarrea secretora
como consecuencia de la liberacin de prostaglandinas por clulas inflamatorias.
Es consecuencia de infecciones bacterianas (Salmonella), clostridium difficile
(frecuentemente inducidos por antibiticos) parsitos del colon (Entamoeba
 histolytica), enfermedad de Crohn, enterocolitis por radiacin e isquemia
intestinal, proctocolitis ulcerativa y enfermedad intestinal inflamatoria idioptica.
d. Diarrea motora: Se producen alteraciones hiperperistlticas con disminucin en
el contacto entre el contenido luminal y la mucosa intestinal. A menudo la diarrea
es intermitente y alterna con estreimiento. Es causada por diabetes mellitus,
hipertiroidismo y, tambin por el sndrome de intestino irritable.
e. Reduccin de la superficie de absorcin: Algunas operaciones (reseccin o
derivacin intestinal amplia) dejan una superficie de absorcin inadecuada para
lquidos y electrolitos. Es el denominado sndrome de intestino corto.

Los cuadros ms corrientes de diarrea aguda suelen tener su origen en alimentos o agua
contaminados. Las diarreas agudas que se desarrollan con ocasin de viajes se denominan
"diarreas del viajero" y, en la mayor parte de los casos, son producidas por infecciones
bacterianas. Las diarreas de origen viral son igualmente importantes.

CAUSAS INFECCIOSAS DE DIARREA AGUDA

CAUSAS INFECCIOSAS DE DIARREA AGUDA

Bacterias Protozoos Virus
E.coli E. histolytica Rotavirus

Shiguella Giardia Norwalk

Salmonella Cryptosporidea Adenovirus

Vibrio choleral Calicivirus

S. aureus

Dentro de las causas infecciosas de la diarrea aguda tenemos a La shigellosis, conocida

como disentera bacilar, es causa importante de diarrea. La presentacin clnica incluye
clicos abdominales, fiebre y diarrea que con frecuencia es sanguinolenta. La Salmonella
puede causar gastroenteritis, fiebre tifoidea y bacteremia.

La diarrea viral se acompaa de sntomas sistmicos como fiebre, mialgias y cefaleas.

Por lo general se autolimita en tres o cuatro das, aunque en ocasiones, produce cuadros
severos con deshidratacin, hacindose obligatorio un manejo intrahospitalario.
Las infecciones parasitarias como la giardiasis, adems de la diarrea, que nunca es
sanguinolenta, producen dolor abdominal. La amebiasis es clnicamente indistinguible de
las colitis bacterianas, por lo cual es indispensable el estudio de las heces frescas en busca
de trofozoitos para asegurar el diagnstico.
 III. CAPITULO III

DIARREA CRNICA.

Diarrea crnica se define como la produccin de deposiciones blandas o lquidas, con o

sin aumento de la frecuencia, por un perodo mayor de 4 semanas. Un aumento slo de la
frecuencia (3 o ms al da) pero sin una disminucin de la consistencia, no se considera
diarrea y en general no es percibida como tal por los pacientes; en cambio, s lo es un
aumento de la fluidez de las deposiciones.

El peso en las deposiciones (mayor de 200 g en 24 horas) que a menudo se usa en los
trabajos cientficos, tampoco es til como criterio clnico: muchos pacientes tienen
deposiciones lquidas de menor peso y otros tienen deposiciones de 300 g o ms, de
consistencia slida. Adems, muy rara vez es posible obtener esta medicin en la prctica
diaria.

La duracin mnima de 4 semanas, se ha propuesto porque la mayora de las diarreas

agudas infecciosas son autolimitadas, durando en general, un perodo menor.

Incontinencia-diarrea. La mayora de los pacientes con incontinencia, no la reconocen

espontneamente. Todo enfermo con diarrea crnica, particularmente si es de edad
avanzada, debe ser investigado dirigidamente en este sentido. De existir este problema,
especialmente con deposiciones de escaso volumen, el paciente debe ser evaluado por
esta patologa y no por diarrea.

Intestino irritable. Esta patologa presenta como sntomas ejes, el dolor abdominal crnico
asociado a cambios, tanto en la frecuencia como en la consistencia de las deposiciones.
Se tiende a reconocer una forma predominantemente con diarrea y otra
predominantemente con constipacin.

ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA

Los procesos bsicos de incorporacin de nutrientes al organismo son la digestin, la

absorcin y el transporte hasta la corriente sangunea o linftica. Cualquiera de estos
procesos que se altere puede producir diarrea crnica.

La tabla I muestra un listado de patologas que pueden ser causa de diarrea crnica. La
alteracin puede producirse a nivel de la digestin, como ocurre en la fibrosis qustica de
pncreas, o bien por disminucin de la superficie de absorcin, como ocurre en el
intestino corto, la reseccin intestinal extensa, la atrofia severa de vellosidades
intestinales o la atrofia congnita de microvellosidades. Tambin puede producirse
cuando la capacidad de absorcin intestinal queda superada, y en este sentido, se
describen cuatro mecanismos clsicos en la fisiopatologa de la diarrea: diarrea osmtica,
diarrea secretora, alteracin de la motilidad intestinal o presencia de proceso inflamatorio
local. La diarrea osmtica se produce por la presencia en el intestino distal de un soluto
no absorbido que aumenta la carga osmtica y arrastra lquido a la luz intestinal.
Generalmente se trata de hidratos de carbono simples pequeos como lactosa, glucosa o
sacarosa, osmticamente muy activos, que son malabsorbidos, bien porque existe una
alteracin en el transporte (malabsorcin de glucosagalactosa), o ms frecuentemente por
dficit transitorio de disacaridasas. En otras ocasiones puede ser debido a la ingesta de
solutos no absorbibles como el sorbitol o la lactulosa. La diarrea secretora se produce por
una mayor secrecin de agua y electrlitos hacia la luz que supera la capacidad de
absorcin. AMPc estimula la secrecin activa de lquidos y electrlitos a travs de la
ATPasa. AMPc es producido por toxinas bacterianas como las del clera y E. coli, por
sustancias como el pptido intestinal vasoactivo (ganglioneuroblastoma) y por productos
procedentes de la inflamacin como la prostaglandina E. Las diarreas secundarias a la
presencia de cidos grasos hidroxilados y sales biliares desconjugadas participan de este
mismo mecanismo. Las alteraciones de la motilidad por exceso como la diarrea crnica
inespecfica, equivalente en la infancia del colon irritable, producen diarrea pero no
malabsorcin. La hipomotilidad, como la observada en la enfermedad de Hirschprung o
en la seudoobstruccin intestinal idioptica, puede producir crisis de enterocolitis o
diarrea crnica por sobredesarrollo bacteriano intestinal.

La diarrea inflamatoria es muy comn en pediatra y se asocia a procesos infecciosos

bacterianos o parasitarios (Giardia, Cryptosporidium) que pueden, al lesionar o adherirse
a la mucosa, disminuir la superfie de absorcin. La enfermedad de Crohn y la colitis
ulcerosa comparten este mecanismo. No obstante, frecuentemente la diarrea est causada
o mantenida por ms de un mecanismo.
MANIFESTACIONES CLNICAS

Una historia clnica minuciosa es fundamental para enfocar la causa de una diarrea
crnica.

Son importantes aspectos como:

Cmo comenz el cuadro? El inicio tras una diarrea infecciosa que se prolonga ms de
dos semanas nos puede hacer pensar en un sndrome postenteritis con intolerancia a
azucares, sobredesarrollo bacteriano intestinal o inicio de una intolerancia a protenas
alimentarias, aunque tambin puede ser causado por dao epitelial extenso tras una
gastroenteritis viral que tarda ms de lo habitual en regenerarse, agravado por dietas
hipocalricas o hiperosmolares.

Qu relacin presenta la diarrea con la introduccin de nuevos alimentos? Las

alteraciones congnitas del transporte de electrlitos, la falta congnita de lactasa y la
malabsorcin de glucosa-galactosa aparecen ya en el recin nacido. La intolerancia a
protenas vacunas o a soja se produce pocas semanas despus de la introduccin, aunque
sntomas como irritabilidad, vmitos o incluso colitis hemorrgica pueden preceder al
cuadro diarreico. La enteropata sensible al gluten presenta siempre un perodo largo de
al menos 2 3 meses desde la introduccin del alimento a la aparicin de los primeros
sntomas, por lo que la aparicin de sntomas inmediatos a este cambio diettico jams
debe interpretarse como sugerentes de enfermedad celiaca.

Cmo son las heces? En la diarrea por insuficiencia pancretica las heces son grandes,
pastosas y con grasa. Tambin son plidas abundantes y pastosas en los cuadros que
cursan con atrofia vellositaria como la enfermedad celiaca. La diarrea osmtica,
generalmente producida por malabsorcin de azucares, es lquida, explosiva, de olor
cido e irritante para la zona perianal. Tpicamente la diarrea cede al eliminar el consumo
de la sustancia agresora. Al contrario, la diarrea secretora no mejora con la dieta. Las
heces de la diarrea crnica inespecfica presentan restos de alimentos, moco ocasional y
habitualmente la primera deposicin del da o la primera parte de la deposicin suele ser
ms consistente. La presencia de moco y de sangre roja sugiere afectacin clica y hace
pensar en germen enteroinvasivo, en colitis no infecciosa o en enfermedad inflamatoria
intestinal.

Presenta vmitos? A pesar de ser un sntoma poco especfico y aparecer

frecuentemente, su ausencia en un lactante con diarrea nos inclinar a pensar ms en una
intolerancia a azucares que en una intolerancia a protenas alimentarias.

Existe distensin abdominal? sta se produce por aumento del volumen de las asas
debido a inflamacin y/o incremento del contenido lquido intraluminal, unido a hipotona
de la pared muscular. Su presencia sugiere la existencia de malabsorcin o maladigestin.

Se ha producido cambio de carcter? Tristeza, irritabilidad y comportamiento poco

social son comunes en los cuadros malabsortivos, y especialmente en la enteropata
sensible al gluten.

Cmo ha evolucionado la curva de peso y de talla? Evaluar el peso y la talla de forma

evolutiva es imprescindible en toda diarrea crnica. Aunque casi todas las diarreas de
larga evolucin pueden repercutir algo en la curva ponderal, la prdida de peso importante
sugiere un cuadro de malabsorcin con atrofia vellositaria. La talla se afecta aunque
mucho ms tardamente, recuperndose tambin ms lentamente. Una de las
caractersticas diagnsticas de la diarrea crnica inespecfica es que la curva ponderal y
la talla no se alteran, a no ser que sean sometidos a reiteradas dietas hipocalricas por su
diarrea. La medicin de los pliegues cutneos subescapular y del trceps y la
circunferencia del brazo son medios para valorar los depsitos de grasa y la masa
muscular.
Cules son los sntomas acompaantes? Dolor abdominal frecuente, eritema nudoso,
aftas, artritis o lesiones perianales sugieren enfermedad inflamatoria intestinal. Edemas y
ascitis pueden indicar enteropata con perdida de protenas o enfermedad heptica.
Enfermedad pulmonar crnica y acropaquas nos invitan a pensar en fibrosis qustica. El
enfoque diagnstico ante una diarrea crnica depende en gran medida de la edad del nio.
Por otro lado, la sospecha debe dirigirse a las causas ms frecuentes en cada grupo de
edad. En la tabla II se muestran las etiologas ms frecuentes dependiendo de la edad de
inicio del cuadro.

Orientacin diagnstica

La ms frecuente de las intolerancias a azucares es la intolerancia secundaria a la lactosa,

ya que la lactasa en la enzima ms sensible de las disacaridasas del borde en cepillo, y el
lactante consume habitualmente importantes cantidades de lactosa. Es un cuadro que se
asocia a mltiples procesos como infecciones intestinales, especialmente debidas a
rotavirus, y de forma general a todo proceso que curse con atrofia de las vellosidades
intestinales. La intolerancia racial a la lactosa aparece en el escolar y adolescente como
expresin de una disminucin progresiva de la actividad de la lactasa que suele
manifestarse con cuadros de dolor abdominal, aunque tambin como diarrea crnica.

La intolerancia a protenas vacunas (IPLV) se caracteriza por aparecer antes de los 6

meses de vida, y preferentemente en los tres primeros. Puede presentar un grado variable
de atrofia vellositaria, pero su diagnstico es clnico y se basa en una historia sugerente y
en la mejora tras la exclusin de las protenas vacunas de la dieta. La intolerancia es
transitoria y tras un perodo de unos 3 meses suelen tolerarse las protenas de la leche, por
lo que, si la situacin clnica y nutricional lo permiten, se realiza provocacin que debe
controlarse en medio hospitalario. La soja es la segunda protena alimentaria causante de
enteropata en el lactante pequeo y con frecuencia se asocia o sigue a la intolerancia a
protenas vacunas. El sndrome postenteritis es un proceso en el que actan varios factores
de forma secuencial. El proceso comienza con una diarrea infecciosa que lesiona la
mucosa, producindose secundariamente malabsorcin de azucares y por tanto diarrea
osmtica. Los nutriente no absorbidos facilitan el sobre desarrollo bacteriano intestinal,
y el paso de grmenes a tramos superiores del intestino produce desconjugacin de sales
biliares y stas diarrea secretora. Por otro lado, la lesin epitelial favorece el paso de
macromolculas por endocitosis favoreciendo la sensibilizacin a protenas vacunas. La
malnutricin que termina acompaando a la diarrea crnica perpeta el cuadro que podra
terminar en diarrea intratable del lactante. Giardia lamblia es uno de los parsitos
intestinales ms comunes en nuestro medio. Aunque esta parasitacin es asintomtica en
casi la mitad de los casos, puede producir diarrea crnica o recurrente que afecte el
desarrollo. Habitualmente se presenta como diarrea con apetito conservado, que puede
acompaarse de otras manifestaciones como urticaria recurrente, adenitis mesentrica,
sinovitis o asma. A diferencia de otros parsitos, no suele producir eosinofilia sangunea.

La diarrea crnica inespecfica se caracteriza por presentar heces lquidas o semilquidas,

alternando con otras ms normales, con frecuentes restos de alimentos visibles. Las
deposiciones tienen una frecuencia de 3-7 al da y no suelen producirse durante el sueo.
Aunque es motivo de preocupacin frecuente de los padres, el cuadro clnico no se
acompaa de alteracin de la curva ponderal, ni suele presentar vmitos, distensin
abdominal o anorexia. El trnsito acelerado es la base de este cuadro, y este trnsito
aumenta en nios que toman dietas con exceso de hidratos de carbono simples (zumos
especialmente) y dieta pobre en grasas. El trnsito aceleradohace que lleguen al colon una
cantidad excesiva de sales biliares conjugadas, donde son desconjugadas por las bacterias
y actan como secretagogos. El diagnstico es clnico, apoyado por el anlisis de heces
(digestin, grasas, cribado de azucares y parsitos).

La enfermedad celiaca, aunque puede diagnosticarse en la edad adulta, es una enfermedad

tpicamente infantil. Su forma de presentacin ms frecuente es como diarrea crnica tras
un perodo de 3 a 9 meses despus de la introduccin del gluten en la alimentacin,
acompaada de toda la sintomatologa propia de un cuadro malabsortivo: detencin y
prdida ponderal, enlentecimiento de la curva estatural, anorexia, distensin abdominal y
alteracin progresiva del estado nutritivo y del carcter. La susceptibilidad gentica a
padecer la enfermedad est demostrada y hoy conocemos que ms del 95% de los
pacientes portan el heterodmero DQw2 codificado por los alelos HLA-DQ A1 0501 y
B1 0201. El diagnstico se sustenta en la aparicin de un cuadro de malabsorcin meses
despus de la introduccin del gluten, con positividad de los test serolgicos. La
determinacin conjunta de los anticuerpos antigliadina de tipo IgA y la de antiendomisio
de tipo IgA proporcionan, siempre que no se trate del 2 % que presenta un dficit de IgA,
una excelente sensibilidad y especificidad en el paciente que consume gluten. El valor
predictivo negativo es tan alto cuando se utilizan los dos test que, en caso de negatividad,
es muy improbable la enfermedad. En caso de deficiencia de IgA, el anticuerpo
antitransglutaminasa de tipo IgG tiene una sensibilidad y especificidad superiores al 90%.
No obstante, para el diagnstico se precisa objetivar una atrofia severa de las vellosidades
intestinales en la biopsia yeyunal, por lo que nunca se debe excluir el gluten de la dieta
antes de la realizacin de esta biopsia. Este extremo es especialmente importante dado el
carcter permanente de la enteropata sensible al gluten que, aunque su expresividad
clnica vare a lo largo de la vida, es causa de mltiples problemas y complicaciones en
el nio y el adulto no tratado. La desaparicin de la sintomatologa y la normalizacin de
los marcadores serolgicos con una dieta exenta de gluten confirman el diagnstico en la
mayora de los casos, aunque, cuando el comienzo es muy temprano o se ha retirado el
gluten sin realizar biopsia previa, se precisa proceder a una provocacin con gluten con
biopsia intestinal posterior. La necesidad de un diagnstico cierto y preciso es
fundamental en el momento inicial de la enfermedad ya que ir seguido de una dieta sin
gluten para toda la vida.

Exploraciones complementarias
En las tablas III y IV se enumeran las pruebas ms comunes que se utilizan para el enfoque
y orientacin diagnstica de una diarrea crnica desde el punto de vista analtico, que
confirmar la sospecha clnica que ya poseemos basndonos en la anamnesis y la
exploracin.

Examen fsico.

Este puede proporcionar algunos escasos, pero importantes datos que orientan hacia una
etiologa: lceras bucales, adenopatas, signos de hipertiroidismo, disautonoma, masa
abdominal, signos de severa enfermedad aterosclertica, etc.

Lo ms frecuente es que el examen fsico mida el impacto que el sntoma diarrea ha tenido
en el sujeto: prdida de peso, anemia, desnutricin, hipovolemia y deshidratacin. No
debe olvidarse en el examen fsico evaluar la presin del esfnter anal.

Puede que en esta etapa se tenga una hiptesis de alta probabilidad, en cuyo caso se
proceder directamente a realizar aquellos exmenes que puedan confirmarla o
rechazarla. Lo ms frecuente sin embargo, es que no haya hiptesis suficientemente
slida; en ese caso sugerimos solicitar exmenes de acuerdo a la prevalencia descrita ms
arriba, para distintos grupos etreos y socioeconmicos.

Exmenes de laboratorio

A continuacin, se analizan los principales exmenes disponibles y su utilidad y

rendimiento.

Hematolgicos

Los exmenes de rutina tales como hemograma y sedimentacin, perfil bioqumico,

electrolitos plasmticos, no informan sobre probables etiologas, pero s miden el impacto
que la enfermedad ha tenido en la economa del sujeto. Sistemticamente estos exmenes
son normales en los trastornos funcionales.

Los exmenes que tienen una mayor especificidad diagnstica son:

PCR elevada que apoya el diagnstico de enfermedad inflamatoria.

Anticuerpos antiendomisio y antitransglutaminasa tisular, indicadores de
enfermedad celaca.
Anticuerpos pANCA son positivos en ms del 80% de los casos de colitis
ulcerosa.

Examen de deposiciones

El examen parasitolgico de deposiciones es el test tradicional para la investigacin de

quistes, huevos o trofozotos de parsitos. Se debe complementar con la investigacin de
Isospora, Cryptosporidium y Microsporidium, que requieren tcnicas especiales que
deben ser solicitadas al laboratorio.

Los cultivos especiales para bacterias y la investigacin de virus, slo estn

justificados en sujetos inmunodeprimidos.
En una deposicin aislada pueden realizarse otros exmenes que son simples, de
bajo costo y muy tiles cuando sus resultados son positivos:
Leucocitos fecales. Su presencia denota inflamacin con dao tisular.

Tincin de grasa (Sudan III) o el esteatocrito, se correlacionan muy bien con el balance
graso, cuando existen esteatorreas significativas (> 14 g/24 h). Este examen requiere que
el paciente est ingiriendo cantidades normales de grasa.
Medicin de pH y sustancias reductoras en deposiciones. Un pH menor de 5,5 indica, con
altsima probabilidad, mala absorcin de hidratos de carbono. La reaccin de Benedict
para sustancias reductoras dar resultados positivos frente a glucosa, fructosa, galactosa,
maltosa y lactosa.

La medicin de electrolitos fecales y osmolaridad, aunque simple, no est

disponible en nuestro medio.
Determinacin de toxina A, de Clostridium difficile para el diagnstico de diarrea
asociada a antibiticos.
Estas determinaciones estn sujetas a errores, siendo el principal, la falta de
conservacin a baja temperatura de la muestra y la demora (mayor de 2 horas) en
su procesamiento.

Exmenes endoscpicos

La colonoscopa, incluyendo la ileoscopa terminal cuando es posible, es el mejor examen

para estudiar lesiones de la mucosa colnica.

Permite diagnosticar tumores, enfermedad diverticular, colitis ulcerosa, enfermedad de

Crohn, colitis pseudomembranosa, etc. En muchos casos, la mucosa puede parecer
perfectamente normal, sin embargo, es mandatorio tomar biopsias escalonadas. Slo de
este modo se puede efectuar el diagnstico de colitis colgena, microscpica o linfoctica
y otras patologas ms raras como amiloidosis y enfermedad de Whipple.

La endoscopa digestiva alta es hoy el mtodo de rutina para tomar biopsias de mucosa
duodenal y aspirado de lquido intestinal. Numerosas enfermedades pueden ser
diagnosticadas a travs de la biopsia duodenal: enfermedad celaca, linfoma, enfermedad
de Crohn, espre asociado a hipogamaglobulinemia, enfermedad de Whipple,
linfangectasia, amiloidosis, mastocitosis y varias infecciones como Mycobacterium,
Cryptosporidium y hongos.

El aspirado intestinal es sometido a exmenes directos, para buscar parsitos y cultivos

en medios aerobios y anaerobios ante la sospecha de sobrecrecimiento bacteriano.

Es extremadamente raro que si no se realizan estos dos procedimientos adicionales, la

endoscopa alta aporte algn dato til al diagnstico de diarrea crnica (Anemia
perniciosa, sndrome de Zollinger Ellison).
Las condiciones enumeradas anteriormente, son poco frecuentes como causa de diarrea
crnica. Por ello la endoscopa alta, debera realizarse slo para llevar a cabo los dos
procedimientos mencionados y cuando, excluyendo enfermedad de colon e leon terminal
existe fuerte sospecha de esteatorrea. En algunos casos de difcil diagnstico se justifica
el estudio mediante enteroscopa antergrada, retrgada o ambas, con la toma de biopsias
correspondientes.

Exmenes radiolgicos

Actualmente la enema baritada tiene menos indicaciones, ya que la colonoscopa, adems

de la mejor tolerancia, permite tomar biopsias.

La radiologa de intestino delgado examina reas no accesibles a estudios endoscpicos.

Puede revelar un patrn de malaabsorcin, enfermedad de Crohn, linfoma, divertculos
yeyunales, estenosis y zonas de dilatacin que puedan dar origen a estudios adicionales.
Los exmenes radiolgicos de colon e intestino delgado son los que mejor permiten
demostrar la presencia de fstulas y estenosis, adems de aclarar la anatoma despus de
cirugas previas. Con la tomografa axial (TAC) de abdomen y pelvis, visualizamos el
pncreas, as como adenopatas mesentricas o retroperitoneales, tumores,
engrosamientos de la pared intestinal y dilatacin de asas. Por ello resulta muy til en
estudio de enfermedades inflamatorias de diversa naturaleza, linfomas y tumores. La
presencia de masa palpable o plastrn debera ser seguida inmediatamente por una TAC.

La ecotomografa abdominal, en trminos generales, aporta la misma informacin, pero

su sensibilidad es menor y es observador dependiente.

Tratamiento

Los factores ms importantes a tener en cuenta en la aproximacin teraputica inicial en

la diarrea crnica son la edad del nio y la repercusin sobre el estado general y el estado
nutricional.

El tratamiento de la diarrea crnica debe basarse en tres pilares:

1. Tratamiento etiolgico, si es posible.

2. Tratamiento nutricional para evitar o recuperar la malnutricin, mientras se
estudia la etiologa.
 3. Evitar dietas incorrectas que sean perjudiciales, sea por hipocalricas,
desequilibradas o que favorezcan la persistencia de la diarrea.

El tratamiento nutricional puede ser:

Especfico de la enfermedad.
Curativo: exclusin de gluten en la enfermedad celiaca, aportacin de cinc en la
acrodermatitis enteroptica, etc.
No curativo
A largo plazo: insuficiencia pancretica, linfangiectasia, abetalipoproteinemia.
Transitorio: intolerancia secundaria a la lactosa, IPLV.
Inespecfico o de soporte nutricional

Aportando caloras y nutrientes para mantener un adecuado estado nutricional. Mientras

se realizan los estudios etiolgicos y de repercusin humoral, anatmica y funcional de
la diarrea crnica, se pueden seguir una serie de normas.

1. Normas generales de actuacin

2. No retirar la lactancia materna.
3. No introducir alimentos nuevos.

Retirar los zumos de frutas, especialmente los comerciales, por el elevado contenido de
azcares, que pueden ser mal tolerados en la diarrea crnica, aconsejando otros alimentos
ms nutritivos.

a. Intentar que la dieta sea equilibrada y proporcione las caloras adecuadas. No

emplear dietas restrictivas y/o pobres en grasa, porque pueden perpetuar la
diarrea.
b. Evitar los inhibidores del peristaltismo intestinal.
c. Evitar el empleo indiscriminado de antibiticos.

Recomendaciones ms concretas

En los casos de diarrea de comienzo en la poca neonatal o con importante

repercusin, se puede necesitar la nutricin parenteral o nutricin enteral a dbito
contino.
 En lactantes menores de 12 meses, si las caractersticas de la diarrea sugieren una
intolerancia a hidratos de carbono (deposiciones cidas, lquidas, ruidosas y con
irritacin de la regin del paal), pueden emplearse frmulas sin lactosa.
En lactantes malnutridos, especialmente los menores de 6-12 meses, se pueden
utilizar hidrolizados de protenas. stos no contienen lactosa, sino
dextrinomaltosa o polmeros de glucosa, y cubriran la posibilidad de intolerancia
a la lactosa y de IPLV, facilitando adems la utilizacin de los nutrientes si hubiera
lesin vellositaria.
La mayora de los hidrolizados llevan parte de su contenido graso en forma de
MCT, facilitando su absorcin en caso de mala digestin de grasas o lesin
vellositaria.
Un paso posterior sera la utilizacin de frmulas elementales con aminocidos.
Si se sospecha una enfermedad celiaca, no retirar el gluten hasta realizar una
biopsia intestinal. Si el estado del nio aconseja retirarlo, no excluir el gluten ms
de 1-2 semanas sin haber realizado la biopsia intestinal.
Si hay sospecha de sobre desarrollo bacteriano o de parasitosis intestinales, puede
ser til el empleo juicioso de metronidazol oral.
Si el cuadro es compatible con una diarrea crnica inespecfica, emplear una dieta
variada y equilibrada. Restringir el consumo de zumos e incrementar la grasa de
la dieta,se puede necesitar la nutricin parenteral o nutricin enteral a dbito
continuo.
En lactantes menores de 12 meses, si las caractersticas de la diarrea sugieren una
intolerancia a hidratos de carbono (deposiciones cidas, lquidas, ruidosas y con
irritacin de la regin del paal), pueden emplearse frmulas sin lactosa.
En lactantes malnutridos, especialmente los menores de 6-12 meses, se pueden
utilizar hidrolizados de protenas. stos no contienen lactosa, sino
dextrinomaltosa o polmeros de glucosa, y cubriran la posibilidad de intolerancia
a la lactosa y de IPLV, facilitando adems la utilizacin de los nutrientes si hubiera
lesin vellositaria.
La mayora de los hidrolizados llevan parte de su contenido graso en forma de
MCT, facilitando su absorcin en caso de mala digestin de grasas o lesin
vellositaria. Un paso posterior sera la utilizacin de frmulas elementales con
aminocidos.
 Si se sospecha una enfermedad celiaca, no retirar el gluten hasta realizar una
biopsia intestinal. Si el estado del nio aconseja retirarlo, no excluir el gluten ms
de 1-2 semanas sin haber realizado la biopsia intestinal.
Si hay sospecha de sobredesarrollo bacteriano o de parasitosis intestinales, puede
ser til el empleo juicioso de metronidazol oral.
 IV. CAPITULO IV

MECANISMOS

D. Osmtica.

La diarrea osmtica es aqulla que se produce por un incremento de carbohidratos en el

lumen intestinal, como consecuencia de lesiones en forma de parches en las vellosidades
intestinales y por la invasin de los enterocitos de la vellosidad y la posterior aglutinacin
de las vellosidades afectadas.

La necrosis de la porcin superior (apex) de las vellosidades da lugar a que en un perodo

de 12 a 40 horas, los enterocitos de las criptas, que son enterocitos secretores, cubran
totalmente la vellosidad y den lugar a reas donde hay secrecin de lquidos y la absorcin
estn disminuidos o ausentes. En la medida que las lesiones se hacen ms extensas tendr
lugar una menor absorcin y se aumentar la secrecin.

Comida hipertnica NaCl ClHCO3-

 Fisiopatologa de la diarrea osmtica
Presencia luminal de sustancias osmticas (malabsortivas).
Salida de agua hacia el lumen, desde intra y extracelular
Disminuye la osmolaridad intraluminal.
Diluye los iones inorgnicos en el lumen (Na+ y K+). GAP osmtico fecal: 290
2 (Na+ + K+) fecal Aumentado > 100 (Na fecal < 60)

Clasificacin de solutos osmticos

1: No absorbido (metabolizable en el colon)

Disacridos cidos grasos cadena corta.
Retencin de cationes carga osmtica transitoria
Absorcin de cidos grasos carga osmtica
Absorcin de fluidos.
2: No absorbible (no metabolizable).
Exgeno o endgeno.
Ayuno: cede la diarrea.

Etiologa

El mecanismo de produccin de diarrea osmtica es el que provocan los agentes virales,

principalmente los rotavirus.

Otro mecanismo de produccin de diarrea osmtica es el que ocurre por la adhesin de

algunos protozoos al "borde en cepillo" del enterocito que bloquean la entrada de agua,
electrlitos y micronutrientes lo que produce un exceso de carbohidratos a nivel del lumen
intestinal,que son atacados por las bacterias con produccin de cido lctico, lo cual da
lugar a una diarrea cida que se traduce clnicamente por un marcado eritema perianal.

Los parsitos que con mayor frecuencia presentan este tipo de diarrea con acentuada
malabsorcin a los carbohidratos son la Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum,
Ciclospora cayetanensis y los Microsporidios, aunque los pacientes inmunosuprimidos
presentan un componente de hipersecrecin.

Tambin puede producirse una diarrea osmtica cuando se ingiere una sustancia
osmticamente activa de pobre absorcin, esto puede suceder cuando se administran
purgantes como el sulfato de magnesia. Si la sustancia es ingerida con una solucin
isotnica, el agua y los solutos pasan por el intestino sin absorberse, y esto da lugar a la
diarrea osmtica. Este tipo de diarrea se puede observar en los pacientes con malabsorcin
a los disacridos (lactosa) y en lactantes alimentados con el seno materno (exceso de
lactosa) o cuando se administran grandes cantidades de leche animal o leches muy
concentradas.

Una carga osmtica excesiva en el tracto gastrointestinal puede ocurrir en 3 formas

diferentes:

1. Digestin oral directa excesiva de osmoles

2. Ingestin de un sustrato que puede ser convertido en osmoles excesivos ( por
ejemplo: cuando una accin bacteriana sobre el carbohidrato lactulosa no
digerible genera una carga osmtica en el coln que causa diarrea)
3. Manifestacin de una enfermedad gentica, como una deficiencia enzimtica en
el marco de determinada dieta (por ejemplo consumo de leche por un individuo
con deficiencia a lactasa)

MECANISMO DE LA DIARREA CAUSAS ESPECFICAS

OSMTICA DEFICIENCIA DE
DISACARIDASA: p.ej.
DEFICIENCIA DE LACTASA
(MALA DIGESTIN O
ABSORCIN DE H. DE C.)
MALABSORCIN DE
FRUCTUOSA O GALACTOSA-
GLUCOSA
INGESTIN DE SORBITOL,
MANITOL
TRATAMIENTO CON
LACTULOSA (Lactuln ):
disacrido sinttico no absorbible
de efecto osmtico.
En colon, dificulta la absorcin del amonio
(prevencin y tratamiento del coma
heptico).
ALGUNAS SALES: p.ej.
SULFATO DE MAGNESIO(
Retienen gran cantidad de H2O
,isotonicidad del medio)
ALGUNOS ANTICIDOS (p.ej.
MELOX)
MALABSORCIN
GENERALIZADA
D. Secretora.

La diarrea secretora se produce por una inhibicin de la absorcin o por un estmulo de

la secrecin intestinal de lquidos y electrlitos. Aunque cada uno de estos mecanismos
puede ocasionar diarrea de forma independiente, es frecuente que coincidan ambos en la
mayora de los sndromes diarreicos, predominando la inhibicin de la absorcin de agua
y electrlitos sobre la secrecin activa.

Clnicamente se caracterizan por ser muy voluminosas, acuosas, por lo general indoloras,
y persistentes a pesar del ayuno. Como no hay malabsorcin de solutos, la osmolaridad
fecal depende de la normalidad de los electrlitos endgenos sin que exista diferencia
osmtica fecal.

Las principales causas de diarrea secretora son:

Medicamentos: Los efectos adversos de los frmacos y los productos txicos que se
ingieren en forma continuada son la causa ms frecuente de las diarreas secretoras
crnicas. Hay cientos de medicamentos, como los que se adquieren con receta o sin ella,
capaces de producir diarrea. Tambin hay que tener en cuenta el consumo habitual o
subrepticio de laxantes estimulantes del peristaltismo, como el sen, la cscara sagrada, el
bisacodilo y el aceite de ricino. El consumo de etanol a largo plazo puede causar diarrea
secretora al lesionar el enterocito y disminuir por ese mecanismo la absorcin de agua y
sodio, adems de apresurar el trnsito y de provocar otras alteraciones. La ingestin
involuntaria de ciertos txicos ambientales, como el arsnico, puede causar formas
crnicas de diarrea. En ocasiones, algunas infecciones bacterianas pueden persistir y
producir, adems, una diarrea de tipo secretor.

Ablacin Intestinal, Enfermedades de la Mucosa o Fstulas Enteroclicas: Las

situaciones mencionadas pueden causar diarrea de tipo secretor al disminuir la superficie
necesaria para que se resorban los lquidos y electrlitos secretados. A diferencia de otras
diarreas secretoras, la debida a esos trastornos tiende a empeorar con las comidas. En
algunas enfermedades, como en la iletis de Crohn o tras la ablacin de menos de 100cm
del leon terminal, los dihidroxicidos biliares pueden dejar de absorberse y estimular la
secrecin en el colon (diarrea colorreica). Este mecanismo puede facilitar la aparicin de
la llamada diarrea secretora idioptica, que produce malabsorcin funcional de los cidos
biliares, con leon terminal de aspecto normal. La obstruccin parcial del intestino, la
estenosis de una enterostoma de descarga o la impaccin de las heces, paradjicamente
pueden producir evacuacin voluminosa, a travs de la hipersecrecin.

Reseccin Intestinal: La diarrea que sigue a la reseccin del leon terminal o

hemicolectoma derecha es multifactorial. Estudios recientes han demostrado que,
adems de una malabsorcin de cidos biliares, grasas e hidratos de carbono, se puede
reducir hasta un 23% la capacidad de absorcin intestinal de lquidos y electrlitos. En
pacientes con diarrea grave tras reseccin ileoclica el mecanismo principal de aqulla es
la incapacidad para absorber cloruro sdico contra un gradiente electroqumico.

Sustancias que actan desde la Luz Intestinal: Como enterotoxinas bacterianas,

laxantes y cidos grasos o sales biliares malabsorbidos. stos estimulan segundos
mensajeros intracelulares, como AMPc, GMPc, calcio o cinasas: proteicas, los cuales, a
su vez, inhiben la absorcin de cloruro sdico o estimulan la secrecin de cloro.

Factores Humorales con Efecto Endocrino o Paracrino: Aunque no son frecuentes, el

ejemplo clsico de una diarrea secretora es la diarrea mediada por hormonas. Los tumores
carcinoides metastsicos del tubo digestivo o, en ocasiones, los carcinoides bronquiales
primarios pueden producir diarrea acuosa aislada o acompaada de otras manifestaciones
del sndrome carcinoide, como episodios de hiperemia cutnea, sibilancias, disnea y
lesiones valvulares del hemicardio derecho. La diarrea se debe a la entrada en la
circulacin de potentes secretagogos intestinales como la serotonina, la histamina, las
prostaglandinas y varias cininas. En raras ocasiones se observan lesiones cutneas con
aspecto de pelagra consecutivas a una sobreproduccin de serotonina, con la prdida de
niacina. El gastrinoma, uno de los tumores neuroendocrinos ms frecuentes, se manifiesta
casi siempre por lceras ppticas rebeldes, pero en un tercio de los casos produce diarrea,
y en un 10% este sntoma puede ser la nica manifestacin clnica. La mayor parte de las
veces la diarrea surge por digestin deficiente de las grasas porque el pH intraduodenal
bajo inactiva las enzimas pancreticas, pero tambin hay varios secretagogos que se
liberan con la gastrina y que pueden influir. El sndrome de la diarrea acuosa con
hipopotasiemia y aclorhidria, llamado tambin clera pancretico, se debe a un adenoma
pancretico de clulas no beta denominado vipoma, que secreta el pptido intestinal
vasoactivo (VIP) y otras hormonas peptdicas como el polipptido pancretico, la
secretina, la gastrina, el polipptido inhibidor de la gastrina (tambin llamado pptido
insulinotrpico dependiente de glucosa), la neurotensina, la calcitonina y las
prostaglandinas. Con frecuencia la diarrea secretora es masiva y el volumen de las heces
excede de 3 L/da, y se han descrito volmenes incluso de 20 L/da. Los vipomas pueden
producir deshidratacin con peligro para la vida, trastornos neuromusculares por la
hipopotasiemia concurrente, hipomagnesiemia o hipocalciemia, rubefaccin e
hiperglucemia. El carcinoma medular de la tiroides puede manifestarse por diarrea acuosa
debida a la calcitonina, a otros pptidos secretores o a las prostaglandinas. Este tumor es
espordico, pero en 25 a 50% de los casos forma parte de la neoplasia endocrina mltiple
de tipo 2a, junto con los feocromocitomas y el hiperparatiroidismo. En la enfermedad
metastsica a menudo hay diarrea notable y el pronstico es insatisfactorio. La
mastocitosis generalizada, que puede acompaar a una lesin cutnea, que es la urticaria
pigmentosa, algunas veces produce diarrea secretora y mediada por la histamina o, en
otras ocasiones, diarrea inflamatoria debida a la infiltracin del intestino por los
mastocitos. Los adenomas vellosos colorrectales de gran tamao rara vez conllevan
diarrea secretora que puede causar hipopotasiemia, se puede inhibir con los NSAID y
parece estar mediada por las prostaglandinas.

Adenoma Velloso Gigante (ms de 4cm): localizado en la regin rectosigmoidea. La

elevada secrecin del tumor y la escasa superficie de mucosa disponible distalmente para
reabsorber lquidos y electrlitos hacen que el volumen de las heces alcance hasta 3.000
mL al da en algunos pacientes. En estos casos se asocian deshidratacin, hiponatremia,
hipocloremia, hipopotasemia y acidosis metablica.

Defectos Congnitos de la Absorcin de Iones: Estos defectos representan una causa

rara de diarrea acuosa, la cual se inicia al nacer, y que consiste en un intercambio
deficiente del Cl/HCO3 (cloridorrea congnita) con alcalosis, y en un intercambio
deficiente del Na+/H+ con acidosis. Algn dficit hormonal puede surgir junto con la
diarrea acuosa, como ocurre en la insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison), que
puede mostrar tambin hiperpigmentacin.

Las principales caractersticas clnicas de la diarrea secretora son:

a. Las heces suelen ser voluminosas (ms de 1 L/da).

b. La diferencia entre la osmolaridad fecal y la suma de las concentraciones de sodio
y potasio multiplicadas por dos es inferior a 50 mosmol/kg.
c. La diarrea persiste tras un ayuno de 48-72 h. Aunque la mayora de las diarreas
secretoras cumplen estos criterios, existen algunas excepciones. Ciertas diarreas
secretoras ceden con el ayuno. Ello sucede en la diarrea por malabsorcin de
 cidos grasos o por ingesta subrepticia de laxantes. El patrn de electrlitos
fecales tambin puede variar cuando la diarrea tiene un componente secretor y
osmtico, como ocurre en algunos pacientes con sndrome de malabsorcin. Por
ello, los criterios clnicos para definir la existencia de diarrea secretora son poco
precisos. El diagnstico de certeza se puede establecer mediante pruebas de
perfusin intestinal que permiten demostrar con precisin la inhibicin de la
absorcin intestinal de lquidos y electrlitos. Sin embargo, estas pruebas son
tcnicamente complejas y resultan poco prcticas.

Tipo
De Caractersticas Mecanismos de la diarrea y Causas
diarrea ejemplos

No suele ceder con el Inhibicin de la absorcin Enterotoxinas.

ayuno. intestinal. Productos tumorales
Volumen heces > 1 Esprue, enfermedad de (p.ej.,VIP.serotonina)
L/24 h. Crohn. Laxantes.
Osmolaridad fecal Reseccin ileoclica. cidos Biliares.
(Na+ + K+) 2. Gastroenteritis eosinfila. cidos grasos.
Diarrea pH fecal > 6 Aumento de la secrecin Defectos congenitos.
secretora intestinal.
Tumores endocrinos
(carcinoide, gastrinoma,
vipoma, carcinoma medular
de tiroides, etc.).
Adenoma velloso gigante.
Malabsorcin de cidos
grasos o cidos biliares
Enterotoxinas bacterianas
(clera).
Clorhidrorrea congnita

D. por Malaabsorcin.

El transporte de agua y electrolitos juegan un papel muy importante en el

desencadenamiento de la diarrea, causada por una mala absorcin

Transporte Intestinal de Agua y Electrolitos: La funcin ms importante del intestino es

la absorcin de agua, electrolitos y nutrientes. Adems, el intestino tiene procesos
secretorios que cooperan con la digestin de los alimentos y con la proteccin contra
agentes inmunolgicos o infecciosos.

Recuperacin Intestinal de Agua y Electrolitos: En el epitelio intestinal ocurren

simultneamente movimientos de agua y electrolitos hacia el medio interno y
hacia el lumen intestinal. Estos, ya planteado por Heindenhein en el siglo XIX,
son de dos tipos: pasivos, de acuerdo a las propiedades fsico-qumicas, y activos
(vitales) que dependen de procesos energticos. Esta movilizacin puede ocurrir
a travs de las clulas epiteliales (va transcelular) o a travs de las uniones
intercelulares (va paracelular). El resultado final es la suma algebraica de ambos
movimientos que en el estado de normalidad es ampliamente positivo en el sentido
de la absorcin.
Absorcin de Cl- Dependiente de Bicarbonato: La absorcin de Cl- y la
secrecin de HCO3- estn relacionadas tanto en el leon como en el colon. Este
proceso puede producir un movimiento contra gradiente de concentracin,
movimiento que es independiente de la presencia de Na+. En la clorhidrorrea
congnita hay una falla de este mecanismo lo que produce un aumento
significativo de la concentracin de Cl- en las heces.
Secrecin Activa de Aniones: La secrecin intestinal de aniones, principalmente
Cl- y HCO3-, cumple funciones importantes. Proporciona el medio lquido para
que se lleve a cabo una digestin y absorcin adecuada de nutrientes, facilita la
eliminacin de agentes nocivos y sirve de vehculo para la liberacin de
anticuerpos y otros agentes antimicrobianos al lumen intestinal
Secrecin Intestinal Electrognica de Cl- .
Transporte de K+ .
Absorcin de cidos Grasos de Cadena Corta: El colon humano absorbe una
cantidad significativa de cidos grasos de cadena corta. Normalmente, menos de
un 10% del total de los cidos grasos de cadena corta producidos se pierden en las
deposiciones. La absorcin de los AGCC ionizados se produce por medio de un
transportador electrognicamente neutro, por intercambio de iones: HCO3-
/AGCC
Mecanismos de la Diarrea.

La diarrea se produce por una alteracin de los mecanismos normales del transporte de
agua y electrolitos. Se ha clasificado los mecanismos de la diarrea en:
Retardo osmtico de la absorcin de agua.

Secrecin intestinal.

Disminucin o inhibicin de la absorcin activa de iones.

Alteracin del trnsito intestinal.

Alteraciones de la permeabilidad de la mucosa intestinal.

Lo frecuente es que en una enfermedad determinada, la diarrea sea producida por ms de

uno de estos mecanismos:

La diarrea que ocurre en cuadros de mala absorcin de nutrientes tiene un factor osmtico
importante. Un ejemplo de ellas es la que acompaa al dficit de lactasa.

Si en una diarrea se descarta como causa una hiperosmolaridad del lumen intestinal, en
la secrecin intestinal anormal se puede considerar dos fuerzas

Secrecin pasiva por aumento de presin hidrosttica como la lograda en condiciones

experimentales, como obstruccin de venas mesentricas.

De mayor importancia, secrecin activa anormal de iones por la mucosa intestinal, como
en cuadros en los que existe una alta concentracin de cAMP en el epitelio intestinal
(clera, E. Coli, Salmonellosis, shigellosis, exceso de VIP, etc.).

Un ejemplo de diarrea causada por la inhibicin de la absorcin activa de un ion es la

clorhidrorrea congnita, muy poco frecuente.

Los cuadros de diarrea en los que la alteracin de la motilidad intestinal aparece como
factor causal, tambin se acompaan de una alteracin del transporte de agua y
electrolitos. En el colon irritable, por ejemplo, se ha demostrado secrecin intestinal
anormal de agua y electrolitos cuyo mecanismo no se conoce an.

Hay afecciones en las que existe una alteracin de la permeabilidad de la mucosa,

principalmente por enfermedades inflamatorias intestinales; sin embargo, el papel directo
de esta alteracin no parece ser importante como mecanismo de diarrea.
 Fisiopatologa del Colon.

El intestino grueso de los mamferos normalmente regula en forma directa el volumen y

la composicin electroltica de las deposiciones, ejerciendo un control sobre el tiempo de
trnsito, la absorcin del contenido lquido que llega a travs de la vlvula leo-cecal y la
secrecin (aunque en grado limitado) de agua y electrolitos.

La diarrea- un aumento de la eliminacin del agua fecal- puede deberse a alteraciones del
transporte hidrosalino del intestino delgado, del colon o de ambos. A este respecto, es
necesario tener presente que la funcin del intestino delgado puede ser claramente
anormal sin que se produzca necesariamente diarrea, porque el colon tiene normalmente
una notable capacidad para compensar defectos del tubo digestivo alto. El colon que
normalmente recibe un flujo de hasta 2000 ml puede aumentar su absorcin hasta un
volumen diario de unos 5000 ml.

La diarrea se produce cuando el volumen lquido que llega al colon excede su capacidad
de regulacin. Dicha capacidad disminuye o desaparece cuando la funcin del colon est
alterada como puede ocurrir en enfermedades inflamatorias del colon.

Existen varias afecciones que pueden afectar esta funcin, entre ellas, tienen particular
importancia las bacterias y las toxinas bacterianas, y el dao del colon que ocurre en la
enfermedad inflamatoria intestinal.

Papel de los Transportadores Intestinales en el Desarrollo de la Diarrea.

La mayora de los cuadros de diarrea se deben a una alteracin del balance entre los
procesos de absorcin y secrecin intestinales, lo que da como resultado una acumulacin
luminal de agua y electrolitos.

Se ha sostenido tradicionalmente que en las enfermedades que cursan con diarrea crnica,
sta es el resutado de un aumento de la secrecin y una disminucin de la absorcin
hidrosalina, asumiendo que la funcin de las clulas epiteliales intestinales est
potencialmente indemne. Y de hecho sus clulas secretorias trabajan con una capacidad
cercana a su mximo. En algunas enfermedades este concepto parece ser verdadero como
es el caso de diarreas secretoras causadas por tumores endocrinos o enterotoxinas. En
efecto, secretagogos tales como el pptido vasoactivo intestinal, serotonina y
enterotoxinas, por ejemplo, toxinas del clera y termoestable de la E. coli, estimulan
receptores especficos de membrana de las clulas epiteliales intestinales, los que operan
vas que producen secrecin neta intestinal. Estas enfermedades se caracterizan por una
secrecin copiosa y una inhibicin de la absorcin hidrosalina, con un epitelio
histolgicamente intacto y una funcin de barrera tambin normal.

En cambio, las diarreas de enfermedades inflamatorias intestinales tienen un transporte

inico intestinal disminuido. En ellas, la respuesta a secretagogo est amortiguada lo
mismo que la funcin absortiva. Del mismo modo, la funcin de barrera est daada. Por
tanto, los conceptos anteriores no son enteramente aplicables a estos casos.

Otro elemento a considerar es el rol de las alteraciones de la motilidad como causa

primaria de diarrea, sobre lo cual no hay un acuerdo universal. Finalmente, un aspecto
importante es el papel amplificador de la secrecin intestinal de los nervios y de las
clulas cebadas intestinales en los cuadros mediados por toxinas.

D. por Trastornos de Motilidad.

Muchos cuadros de diarrea incluyen trnsito intestinal acelerado, como fenmeno

secundario o facilitador, pero la diarrea generada por un trastorno primario de la motilidad
intestinal es rara. Las heces suelen tener los caracteres de la diarrea secretora, pero el
trnsito intestinal rpido puede generar esteatorrea leve con expulsin incluso de 14 g/da
de grasa fecal por mal digestin secundaria. El hipertiroidismo, el sndrome carcinoide y
algunos frmacos (p. ej., los procinticos, las prostaglandinas) pueden producir
hiperperistaltismo, seguido de diarrea. Las neuromiopatas viscerales primarias o la
seudoobstruccin intestinal adquirida idioptica pueden dar lugar a un estancamiento del
contenido intestinal acompaado de proliferacin excesiva bacteriana y seguida de
diarrea.

El aumento de los movimientos intestinales puede ser uno de los mecanismos por el que
diferentes causas producen diarrea, pero es raro que esta alteracin constituya la causa
primaria de la diarrea.

Aunque no suelen contarse entre las principales causas de mal absorcin, los cambios en
la motilidad afectan definitivamente el proceso de absorcin. La disminucin del trnsito
intestinal por medios farmacolgicos o nutricionales por ejemplo la elevacin del
contenido de grasas en el leon aumenta la absorcin.

La diarrea de origen diabtico, a menudo acompaada de neuropatas perifricas y de

neuropata autonmica generalizada, puede deberse en parte a dismotilidad intestinal. Por
ltimo, el sndrome del intestino irritable es un cuadro muy frecuente en el que se observa
una hiperrespuesta del intestino a determinados estmulos.

El sndrome del colon irritable, que es sumamente frecuente (prevalencia puntual de 10%,
incidencia anual de 1 a 2%), se caracteriza por respuestas sensorimotoras anmalas del
intestino delgado y el colon a diversos estmulos. De modo tpico, los sntomas y las
evacuaciones frecuentes cesan durante la noche y se alternan con periodos de
estreimiento, hay tambin dolor abdominal que se alivia al defecar, y en ciertos casos
existe prdida de peso o autntica diarrea.

Fisiopatologa de la Diarrea por dismotilidad: Dismotilidad

En toda diarrea por el H2O intraluminal hay motilidad.

Evento nico y primario es menos frecuente.
Aumento de la motilidad tiempo insuficiente para absorcin.
Mecanismos no estn dilucidados.
Sistema Nervioso Entrico y extrnseco.
Sustancias neurohumorales
Musculatura lisa intestinal.

Fisiopatologa de la Diarrea por dismotilidad: Causas

Hipertiroidismo.
Trastorno digestivo funcional (colon irritable) tipo diarreico.
Diabetes mellitus.
Hipermotilidad: diarrea crnica inespecfica.
Hipomotilidad: Enf. de Hirschsprung.
Sindrome del intestino irritable.
D. Exudativa.

El dato bsico de las diarreas exudativas es la lesin orgnica de la mucosa intestinal,

asociada o no a la de otras capas de la pared. Por ello, en este tipo de diarrea se vierten a
la luz sangre, pus y moco (en diferentes proporciones) dependiendo de la lesin causal.
Cuando la cantidad de estos productos es elevada (y visible directamente), esta forma de
diarrea es denominada disentera.

Es producto de la inflamacin, ulceracin de la mucosa intestinal y alteracin de la

permeabilidad para agua, electrolitos y solutos pequeos como la rea. Puede tener
algunos componentes de la diarrea secretora como consecuencia de la liberacin de
prostaglandinas por clulas inflamatorias.

Muchas enfermedades inflamatorias de la mucosa cursan con secrecin de moco, sangre,

protenas y pus, con lo que aumentan el volumen y la fluidez de las heces. La intensidad
de la diarrea en estos casos es variable. En los casos leves se producen deposiciones que
contienen escasa cantidad de moco, exudado y sangre. Cuando se afecta una gran
superficie de la mucosa intestinal se altera tambin la absorcin de iones, solutos y agua,
presentando los pacientes una diarrea de gran volumen.

Las causas de la diarrea exudativa son mltiples, pero pueden englobarse en cuatro
grupos principales:
Infecciones por microorganismos invasores sobre todo bacterianas y protozoarias, como
la Salmonella, clostridium difficile (frecuentemente inducidos por antibiticos) parsitos
del colon como la Entamoeba histolytica o productos de citotoxinas.

Enfermedad inflamatoria crnica intestinal (enfermedad de crohn o colitis

ulcerosa).
Isqumicas.
Neoplsicas.

CONSECUENCIAS

Las principales consecuencias de las diarreas son:

Prdida de agua y sodio: en las diarreas de intensidad leve o moderada, esta prdida puede
ser compensada mediante la ingesta y la retencin renal. Sin embargo, en aquellas
situaciones con prdidas muy abundantes y que tengan lugar de forma rpida pueden
conducir a una hipovolemia suficiente para desencadenar un shock.

Hipopotasemia: que se debe a la eliminacin de potasio con las heces. Auque puede
aparecer en todos los tipos de diarrea, es especialmente habitual en algunas situaciones
como el sndrome de Verner Morrison y en los adenomas vellosos de recto (que
producen una gran cantidad de moco).

Acidosis metablica: debida a la prdida de bicarbonato con las heces.

Mecanismo y Causas

Existen tres mecanismos fundamentales:

Exudacin de protenas sin lesin ulcerosa (p.ej., en la enfermedad de menetrier, una

enfermedad con hipertrofia de la mucosa gstrica).

Ulceracin de la mucosa (p.ej., tumores ulcerados o colitis ulcerosa).

Obstruccin linftica (p.ej., en la rara enfermedad denominada linfangiectasia intestinal

en la que los vasos linfticos se dilatan y se rompen).

Consecuencias y Manifestaciones.

En todas las manifestaciones mencionadas, las protenas vertidas a la luz son dirigidas y
sus aminocidos son reabsorbidos, y son reutilizados por el hgado. Sin embargo, en caso
de que la prdida proteica supere la capacidad heptica para la sntesis de albmina,
aparece hipoptroteinemia, cuya consecuencia es la disminucin de la presin onctica, y
la aparicin de derrame pleural, ascitis y edemas perifricos.

En los casos de obstruccin linftica, a las manifestaciones previas se aade: a)

inmunodeficiencia celular (por prdida de linfocitos hacia la luz intestinal), y b) datos de
malabsorcin de lpidos (incluyendo vitaminas liposolubles).

Exmenes Complementarios.

La medida de la concentracin de 1 antitripsina en las haces permite evaluar la prdida

proteica intestinal.
 CONCLUSIONES

Los cuadros ms frecuentes de diarrea aguda suelen tener su origen en alimentos

o agua contaminados. A su vez la infeccin bacteriana ms comn en nuestro
medio es la debida a la Escherichia coli. Aunque la mayor parte de las cepas de E.
coli son inofensivas, algunas, como la enterotoxignica, son las causantes del 70%
de los casos de diarrea del viajero.
Diarrea crnica se define como la produccin de deposiciones blandas o lquidas,
con o sin aumento de la frecuencia, por un perodo mayor de 4 semanas
La diarrea crnica inespecfica se caracteriza por presentar heces lquidas o
semilquidas, alternando con otras ms normales, con frecuentes restos de
alimentos visibles
Las heces de la diarrea crnica inespecfica presentan restos de alimentos, moco
ocasional y habitualmente la primera deposicin del da o la primera parte de la
deposicin suele ser ms consistente
El tratamiento de la diarrea crnica debe basarse en tres pilares:
Tratamiento etiolgico, si es posible
Tratamiento nutricional para evitar o recuperar la malnutricin, mientras se
estudia la etiologa.
Evitar dietas incorrectas que sean perjudiciales, sea por hipocalricas,
desequilibradas o que favorezcan la persistencia de la diarrea.
La diarrea exudativa es una enfermedad crnica que se considera grave, ya que si
no se atiende rpidamente, la persona puede morir de deshidratacin.
Intentar determinar clnicamente o por laboratorio el agente etiolgica.
Se produce cuando hay un exceso de solutos no absorbidos o no absorbibles en la
luz intestinal, estos solutos retienen agua para mantener la osmolaridad
intraluminal igual a la del plasma. Por lo cual esta cesa al ayunar o suspender la
ingesta de soluto no absorbible. Es el caso del sorbitol presente en frutas como la
manzana o ciruela que se usa como laxante cuando se ingiere en gran cantidad, al
ser poco absorbible por la mucosa intestinal, se acumula y absorbe agua del
intracelular y produce diarrea osmtica.
 BIBLIOGRAFA

AGA Medical Position Statement. Guidelines for the evaluation and management
of Chronic Diarrhea. Gastroenterology 1999; 116: 1461-4.
Bevilacqua- Bensoussan Jansen- Spinola Carvalhaes. Fisiopatologia clinica.
Diarrea fisiopatologa_color. Fisiopatologa de la Diarrea. Dr. Rodrigo Castillo
Pealoza. Hospital Peditrico Docente "Centro Habana"
Fine K, Schiller L. AGA Technical Review on the evaluation and management of
chronic diarrhea. Gastroenterology 1999; 116: 1464-86.
Fisiopatologa de la Diarrea Aguda. Dr. Ral L. Rivern Corteguera1
Jos Luis Prez Arrellano, MANUAL DE PATOLOGIA GENERAL 329 - 331
Robbins y Cotran, PATOLOGIA ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL 535 - 537
Stephen J. McPhee, William F. Ganong, FISIOPATOLOGIA MEDICA: UNA
INTRODUCCIN A LA MEDICINA CLINICA 376 - 380
Textbook of Gastroenterology, Fifth Edition Edited by Tadataka Yamada. 2009
Blackwell Publishing. ISBN: 978-1-405-16911-0

Otras Fuentes

1. http://www.aira.org/Guias/5-12.htm
2. www.fepafem.org.ve/Guias_de_Urgencias/Alteraciones_Gastroinstestinales/Dia
rrea_aguda.pdf