Oficina: Cdigo:

Nombre del Gerente:

Solicitud Credinmina Cliente

DATOS DEL CRDITO

Monto Solicitado A ser cancelado en un Plazo de Meses Cuotas Especiales Semestrales Si No
Destino del Crdito

DATOS DEL SOLICITANTE

Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Cdula de Identidad
V
E
Sexo Estado Civil Edad Fecha de Nacimiento Pais de Nacimiento
M Soltero Casado Viudo Divorciado
F
Profesion u Oficio Correo Electronico Carga Familiar

DATOS DEL CNYUGE

Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Cdula de Identidad
V
E
DIRECCIN DE HABITACIN
Avenida / Calle / Carrera Residencia / Edificio / Casa / Quinta Apartamento Piso / Nivel

Urbanizacin Estado Telfono de Habitacin Telfono Celular

Condicin de la Vivienda Aos de Residencia Cuota Mensual Nombre del Acreedor Valor de la Vivienda
Propia Alquilada De Un Familiar
Hipotecada
DATOS LABORALES
Nombre de la Empresa Cargo Gerencia o Departamento Antigedad

Avenida / Calle / Carrera Residencia / Edificio / Casa / Quinta Oficina Piso / Nivel

Ciudad Estado Telfono de Oficina Nmero de Fax Sueldo Mensual Bonos Especiales Total Ingreso

REFERENCIAS BANCARIAS
Banco Tipo de cuenta Antigedad de la cuenta Nmero de cuenta (20 dgitos)

REFERENCIAS PERSONALES
Nombre Direccin Telfonos

REFERENCIAS DE TARJETAS DE CRDITO

Banco Tipo de Tarjeta Nmero de laTarjeta Lmite de Crdito Ao de Emisin

DATOS ECONMICOS
MONTO
Sueldo

Comisiones

1- INGRESOS MENSUALES Honorarios

Intereses / Rentas

Otros (Especificar)

TOTAL INGRESOS

MONTO

Alquiler o Hipoteca

Gastos Familiares
2- GASTOS MENSUALES FIJOS
Colegios, Impuestos,
Seguros
Tarjetas de Crdito

TOTAL GASTOS

3- INGRESOS NETOS MENSUALES (1-2)

Cuota Mensual Cuota Mensual Pago Mensual

Otros Crditos con Banco Bicentenario, del
Hipotecario Vehiculo TDC
Pueblo, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A.

VPAC-FO-012-01/07-14