2 Neumoniaadquirida PDF

GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
2.- NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
1.- Clasificacin y codificacin del Diagnostico CIE-10
J15 Neumona bacteriana no clasificada en otra parte

J18 Neumona, organismo no especificado.
2.-Aspectos Generales
Justificacin
La neumona es una de las causas ms importantes de morbilidad y mortalidad en la poblacin mundial. En

Mxico se encuentra entre las 20 principales causas de enfermedad. El Sistema Nacional de Salud y el Sistema
de Vigilancia Epidemiolgica reportaron 11,958 defunciones por Influenza y neumonas en el 2003. Aunque los
datos epidemiolgicos no son confiables, se calcula que en nuestro pas se presentan de 2-4 casos por 1,000
habitantes, esto es entre 200 mil y 400 mil casos anuales. En la neumona adquirida en la comunidad el 80% de
los pacientes no requieren hospitalizacin y su mortalidad es baja (1%); sin embargo, el 20% restante requiere
de tratamiento intrahospitalario, con una mortalidad del 12%, la cual aumenta cuando la hospitalizacin es en
una unidad de cuidados intensivos. La neumona nosocomial representa el 15% de todas las infecciones
intrahospitalarias, esta incidencia se incrementa de 6 a 20 veces en pacientes que requieren de ventilacin
mecnica asistida.Desde abril de 2009 y hasta el 1 de octubre se han presentando 32,950 casos de influenza
A H1N1 en nuestro pas, el grupo de edad ms afectado es entre los 20 a los 54 aos de edad. Los estados de
la Repblica Mexicana con mayor nmero de casos son: Chiapas, Distrito Federal, Yucatn y Jalisco. La
mortalidad en este periodo es de 236 defunciones, siendo ms vulnerables las personas con enfermedades
crnico-degenerativas concomitantes o con factores de riesgo contribuyentes al desarrollo de la infeccin.
Estos datos estadsticos se van modificando diariamente debido a que en nuestro pas nos encontramos en el
3er rebote desde que se reportaron los primeros casos.
Definicin.
La neumona se define como un proceso inflamatorio del parnquima pulmonar secundario a la colonizacin de
microorganismos patgenos que generan algunos sntomas de infeccin aguda y que se acompaa de un
infiltrado agudo en la radiografa de trax.
3.- Otras Clasificaciones
De acuerdo a su origen:
a) Adquirida en la comunidad (NAC). Se presenta en un paciente que no ha estado hospitalizado por lo menos
en los 14 das previos al inicio de los sntomas. Esta a su vez se subdivide en neumonas que requieren
hospitalizacin para su tratamiento y las que no lo ameritan.
b) Nosocomial o intrahospitalaria. Se presenta 48 horas o ms posteriores a la hospitalizacin o en los 14 das

posteriores a su egreso. Esta se subdivide en aquellas relacionadas al uso o no de ventilacin mecnica.
De acuerdo a su Etiologa La CIE-10 las clasifica segn su etiologa en:Neumona viral, bacteriana, por
microorganismos atpicos, hongos y parsitos.
En el ao 2002 un grupo de especialistas mexicanos, expertos en la materia, se reuni para realizar el

Consenso Mexicano de Diagnstico y Tratamiento de la NAC tomando en cuenta las diversas guas existentes y
las caractersticas particulares de nuestro medio, creando una clasificacin sencilla y muy til para el
diagnstico y tratamiento de las neumonas.
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Etiologa.
En la NAC, el Streptococcuspneumoniae es el agente causal ms frecuente, seguido por

Haemophilusinfluenzae, Staphylococcusaureus y Mycoplasmapneumoniae. Otros microorganismos encontrados
como causantes de la NAC son la Chlamydiapneumoniae, Moraxellacatarrhalis, especies de Legionella,
bacterias aerobias gramnegativas, virus de la influenza, adenovirus y virus sincitial respiratorio.
En la neumona nosocomial los agentes causales ms frecuentes se relacionan con el tiempo de inicio de la
neumona. En la neumona nosocomial de inicio temprano que son las que se presentan dentro de los primeros
cinco das de ingreso los microorganismos ms frecuentes son H. influenzae, S. pneumoniaey S.
aureusmeticilino-sensible. En la neumona de inicio tardo, despus de cinco das de ingreso, los patgenos
ms frecuentes son las bacterias gramnegativas incluyendo Pseudomonasaeruginosa, Acinetobactersp,
Enterobactersp y enterobacterias. Los cocos grampositivos, particularmente el S. aureus son poco frecuentes.
Los microorganismos atpicos Legionella, Mycoplasma, Chlamydia) estn aumentando su frecuencia,
particularmente se observan en pacientes hospitalizados con infecciones mixtas.
4.- Recomendaciones
Prevencin primaria
Educacin para la salud.

x Lavado de manos frecuente con agua y jabn o uso de alcohol en gel
x Tcnica de estornudo de etiqueta. La forma correcta al toser o estornudar es cubrindose la nariz y
boca con el ngulo interno del brazo
x Proteccin de contactos: uso de cubrebocas por parte del enfermo
x No escupir. Si es necesario expulsar las secreciones hacerlo en un pauelo desechable y meterlo a una
bolsa de plstico, anudarla y tirarla a la basura inmediatamente.
x Ventilar y permitir la entrada de sol en casas, oficinas y cualquier lugar de reunin
x Limpiar y desinfectar con agua clorada las superficies y objetos de uso comn
x Evitar acudir a lugares concurridos
x Mantener el resguardo en casa
x Evitar el uso de antipirticos que puedan enmascarar la fiebre
x Evitar el uso de antibiticos de amplio espectro en etapa temprana de una infeccin de vas
respiratorias altas
x En caso de sntomas compatibles con una infeccin por el virus de la influenza A H1N1 acudir de
inmediato a la unidad de salud ms cercana
Prevencin especfica
x Suspender el hbito tabquico y la exposicin a humo de lea o carbn

x Suspender alcoholismo
x Evitar cambios bruscos de temperatura
x Disminuir el hacinamiento humano
x Aplicacin de vacunas para la influenza estacional y antineumocccica. Hasta el momento no se
dispone de la vacuna anti-influenza A H1N1, se tiene contemplada su aplicacin a partir del mes de diciembre
de 2009. Para conocer los lineamientos operativos generales consultar la pgina de promocin a la salud en
lnea: http://dgps.salud.gob.mx
x Proporcionar el aporte adecuado de lquidos
x Mejorar las condiciones nutricionales
x Adecuada higiene dental
x Evitar el uso inadecuado o prolongado de antibiticos
x Aislamiento inverso estricto en paciente con enfermedades concomitantes que conllevan una
inmunodeficiencia
x Disminuir los tiempos de estancia en los hospitales
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x Movilizacin temprana en pacientes post operados

x Disminuir el uso de sonda nasogstrica que facilitan la colonizacin de las vas respiratorias por
grmenes provenientes del tubo digestivo
x Disminuir el uso de los bloqueadores H2 y anticidos que modifican el pH gstrico facilitando la
colonizacin de la mucosa gstrica por bacterias gramnegativas
Prevencin Secundaria. Factores de Riesgo
Los factores de riesgo asociados a la NAC son: edades extremas de la vida, alcoholismo, tabaquismo, uso de
drogas intravenosas, residencia en asilos, exposicin de nios en guarderas, mala higiene dental, gingivitis,
procedimientos dentales recientes, enfermedades estructurales pulmonares (enfermedad pulmonar obstructiva
crnica, EPOC; bronquiectasias, fibrosis pulmonar), epilepsia, exposicin a aves, animales de corral,
murcilagos o conejos.
Los factores que intervienen en la patogenia de la neumona nosocomial son: edad mayor 70 aos, tabaquismo,
alcoholismo, EPOC, asma, demencia senil, desnutricin, enfermedades causantes de inmunodepresin (cncer,
infeccin por VIH, nefropata terminal), uso de esteroides (>10mg/da de prednisona), tratamiento antibitico de
amplio espectro por ms de 7 das en el mes previo a la neumona, sedacin profunda, uso de relajantes
musculares que alteren los mecanismos de defensa fsicos, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad
vascular cerebral, Diabetes mellitus, broncoaspiracin, hospitalizacin prolongada, posicin supina, uso de
ventilacin mecnica (intubacin y reintubacin principalmente por va orotraqueal, cambios en el circuito del
ventilador ms de una vez por semana), procedimientos hospitalarios como ciruga toraco-abdominal
(prolongada o complicada) o traqueostoma.
5.- Diagnstico
Diagnstico Temprano. Nos permitir iniciar el tratamiento mdico y las medidas generales indicadas
disminuyendo as la posibilidad de complicaciones que puedan poner en peligro la vida del paciente.
Diagnstico clnico. Al interrogatorio se debe hacer especial nfasis en la identificacin de los factores de riesgo
arriba mencionados. Los sntomas pueden tener un comienzo repentino o insidioso. Algunos pacientes refieren
como antecedente de importancia una infeccin de vas respiratorias altas sin tratamiento antibitico o con un
tratamiento antibitico deficiente con una evolucin trpida consecuentemente.
Los sntomas tpicos de la neumona son fiebre, tos no productiva o generadora de esputo (purulento o
herrumbroso), dolor pleurtico, escalofro y disnea.
En la exploracin fsica podemos encontrar hipertermia, alteraciones en el estado de despierto (encefalopata

secundaria a la hipoxia en las neumonas graves); taquipnea, taquicardia, cianosis, datos de deshidratacin. En
el trax encontramos un sndrome de condensacin pulmonar, caracterizado por aumento de las vibraciones
vocales, matidez a la percusin, broncofona (la voz llega al odo ms intensa y resonante que en circunstancia
normales; sin embargo, las palabras no se escuchan claramente), pectoriloquia (transmisin de la voz articulada
a travs de la pared torcica que es audible con un estetoscopio, se reconocen con claridad las palabras),
estertores crepitantes hmedos, sibilancias y roce pleural.
En los pacientes con neumonas complicadas se pueden encontrar datos clnicos de derrame paraneumnico,
de choque sptico o incluso sndrome de insuficiencia respiratoria aguda. El signo clnico de mayor utilidad para
evaluar la gravedad de la neumona es la frecuencia respiratoria mayor de 30 respiraciones por minuto (rpm).
Los sntomas de infeccin por el virus de la influenza A H1N1 son fiebre mayor de 38 C, tos y cefalalgia,
acompaado de cualquiera de los siguientes sntomas: mialgias, artralgias, rinorrea, congestin nasal, debilidad
muscular intensa, odinofagia, dolor torcico, dolor abdominal o diarrea. Los casos ms graves presentan
insuficiencia respiratoria, deterioro de la funcin cardiaca, descontrol de una enfermedad crnica, esputo
sanguinolento y /o alteraciones en el estado de despierto (somnolencia). En personas mayores de 65 aos de
edad la fiebre puede no ser un signo de alarma.
En nios los datos de alarma son fiebre elevada, aumento de la frecuencia respiratoria (entre 2 y 11 meses de
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edad: + 50 rpm; entre 1 y 5 aos de edad: +40 rpm), rechazo a la va oral, irritabilidad por ms de 3 horas,
convulsiones o alteraciones en el estado de despierto.
Pruebas Diagnsticas
Radiografa de trax (telerradiografa y lateral).

Es el mtodo habitual para el diagnstico de neumona, nos permite observar la presencia de infiltrados
alveolares (98%) que pueden afectar un lbulo o un segmento pulmonar. En las neumonas complicadas
podemos encontrar datos de derrame pleural paraneumnico. En algunas ocasiones, las imgenes radiolgicas
nos puede sugerir el diagnstico etiolgico; por ejemplo, una cavitacin en el lbulo superior sugiere
tuberculosis; los neumoceles al S. aureus; un nivel hidroareo sugiere un absceso pulmonar que suele ser
polimicrobiano; el signo del menisco o contorno semilunar sugiere aspergilosis.La radiografa de trax tambin
es til para valorar la evolucin. En pacientes con una evolucin trpida se recomienda realizar un control
radiolgico a las 72 horas despus de iniciado el tratamiento antibitico; si la evolucin es satisfactoria se
recomienda realizar el control a los 7 das y a las 3 semanas. Es importante recordar que los infiltrados
alveolares pueden permanecer hasta 12 semanas aun cuando el cuadro clnico haya remitido totalmente.
Estudio del esputo.
La tincin de Gram se utiliza como mtodo de cribado para decidir si una muestra de esputo es adecuada para
cultivo (+ 25 leucocitos polimorfonucleares y 10 clulas epiteliales por campo). Se pueden realizar mltiples
tinciones, por ejemplo, la de ZiehlNeelsen es til para Mycobacterium tuberculosis, la tincin de metenamina de
plata para Pneumocystiscariniio la de hidrxido de potasio para hongos.
Broncoscopia con lavado y cepillado bronquial. Es til para recolectar la muestra de esputo, especialmente
en pacientes con alteraciones en el estado de despierto, intubados o con cuadro clnico de neumona atpica o
de difcil control.
Aspiracin transtorcica con aguja fina. Su uso es limitado por la frecuencia de sus complicaciones
(neumotrax, hemotrax); sin embargo, su especificidad es del 95% y su sensibilidad es del 33 - 88%.
Toracocentesis. Se realiza en pacientes con derrame pleural. Tiene una especificidad de + 95% y una
sensibilidad del 5 - 56%.
Hemocultivo. Se debe realizar antes y despus de iniciar el tratamiento con antibiticos.
Biometra hemtica. Se puede observar leucocitosis con predominio de neutrfilos en los casos de neumona
bacteriana. En las neumonas virales podemos encontrar linfocitosis. En los pacientes inmunocomprometidos
podemos observar leucopenia. En los casos graves puede aparecer anemia y trombocitosis reactiva.
Gasometra arterial. Se realizar en todo pacientes con incremento en el trabajo ventilatorio para valorar el uso
de ventilacin mecnica.
Qumica sangunea. La glucosa srica suele estar elevada en los pacientes diabticos que cursan con
procesos infecciosos. Es til para valorar la funcin renal de los pacientes con enfermedades crnico-
degenerativas y as poder ajustar la dosis de los antibiticos cuya eliminacin sea por esta va, adems de que
nos permite estratificar el riesgo del paciente.
Electrlitos sricos. Se ha observado una triada de hipocalcemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia en

pacientes con NAC, esta ltima se ha asociado con un mayor ndice de mortalidad.
Pruebas de funcin heptica. Permite identificar una hepatopata en pacientes con antecedentes de
alcoholismo, el estado nutricional, etc.
Pruebas de coagulacin. Son tiles para valorar la existencia de una enfermedad heptica en la cual se
presentan alteraciones en la coagulacin. Son indispensables cuando se pretende realizar algn procedimiento
invasivo.
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Pruebas serolgicas (fijacin del complemento, inmunofluorescencia directa y ELISA). Se deben realizar
en la fase aguda y de convalecencia de la neumona. Los datos que se encuentran son la presencia de
anticuerpos IgM o una elevacin del cudruple del ttulo de anticuerpos frente a un agente particular. Es til
para los siguientes microorganismos: M.pneumoniae, C. pneumoniae, Chlamydia psittacci, especies de
Legionella, Coxiellaburnetii, adenovirus, virus de la parainfluenza y virus de la influenza A.
Antgenos urinarios. Es til en las neumonas causadas por L. pneumophila del serogrupo 1 (sensibilidad 69-
72% y especificidad baja) y S. pneumoniae (sensibilidad 80% y especificidad 97-100%). Se utiliza la prueba de
inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA). Tiene la ventaja que puede detectar los antgenos incluso un mes
despus de comenzar la infeccin y es rpida (15 minutos).
Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). Permite detectar el DNA de especies de Legionella, M.

pneumoniae, C. pneumoniae. Es caro y habitualmente no est disponible.
Biopsia pulmonar. Es la tcnica Gold Stndard para el diagnstico de neumona. Tiene una sensibilidad de
90% y una especificidad del 94%.
Estadificaciones.
Una vez hecho el diagnstico clnico y/o radiolgico de neumona se debe evaluar al paciente para estratificar el
riesgo de complicaciones y determinar el tratamiento a seguir. Existen varios ndices que valoran la gravedad de
la neumona, el ms sencillo de ellos es el de la British Thoracic Society, que se basa en tres signos clnicos y
un dato analtico (Cuadro 3). La American Thoracic Society (ATS) ha establecido tambin otros criterios para
valorar la neumona grave (Cuadro 4). El ndice de PORT (PatientOutcomesResearchTeam) permite clasificar al
paciente segn el riesgo de muerte y de complicaciones; los factores que evala permiten decidir el lugar de
tratamiento y la clase de antibiticos a utilizar. Este ndice sugiere una evaluacin en 2 pasos:
1) Los pacientes se clasifican en riesgo de clase I si son menores de 50 aos de edad, no presentan
enfermedades concomitantes importantes (neoplasia, hepatopata, insuficiencia cardiaca, EVC o nefropata),
signos vitales normales o ligeramente alterados y sin alteraciones en el estado de despierto.
2) Los pacientes que no pertenecen a la clase I se distribuyen en las clases de II a V, de acuerdo con los
valores asignados para comorbilidad, signos clnicos y resultados de laboratorio y/o gabinete. La calificacin
final se obtiene sumando la puntuacin de edad ms los puntos de cada una caractersticas aplicables al
paciente (Cuadros 5 y 6).
En el cuadro 7 se enlistan los criterios de gravedad en la NAC para ingreso a la unidad de cuidados intensivos
(UCI) y en el cuadro 8 los criterios de gravedad de la neumona nosocomial para ingreso a la UCI.
Diagnstico Diferencial.
Desde el punto de vista radiolgico podemos encontrar algunos infiltrados pulmonares sugerentes de neumona
en pacientes que cursan con otras enfermedades.
x Infiltrados pulmonares difusos: neumonitis intersticial por citotxicos (bleomicina, ciclofosfamida,

metotrexate), amiodarona; edema agudo pulmonar cardiognico y no cardiognico (por daunorrubicina o
doxorrubicina); carcinomatosislinfangtica, infiltracin leucmica del pulmn, Sndrome de Mendelson
(neumonitis qumica secundaria a broncoaspiracin de contenido gstrico)
x Infiltrados pulmonares focales: metstasis pulmonares, atelectasias, infarto pulmonar y neumonitis por
irradiacin.
6.- Tratamiento.
Medidas generales:
x Suplemento de oxgeno o apoyo con ventilador mecnico si el paciente lo requiere
x Reposicin de lquidos y electrlitos
x Manejo de las secreciones bronquiales: ejercicios respiratorios, palmopercusin, uso de nebulizadores
x Control trmico con medios fsicos o antipirticos
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x Control estricto de las cifras de glucemia y de tensin arterial
Antibiticos:
Neumona Adquirida en la Comunidad.
En base a los antecedentes demogrficos y epidemiolgicos del pas, as como en la presencia o no de

enfermedades concomitantes en el paciente y despus de la estratificacin de la gravedad de la neumona se
establecer el tratamiento, emprico inicialmente y, cuando se identifique el agente causal se iniciar el
tratamiento antibitico especfico, aunque slo en un 40% de los casos de NAC se logra identificar al
microorganismo causal.
NAC sin comorbilidades y sin factores de riesgo para S. pneumoniaefarmacorresistente (SNFR) que se
tratarn ambulatoriamente. En pacientes que hayan recibido antibioticoterapia reciente se debe iniciar con
una fluoroquinolona respiratoria sola (levofloxacino, moxifloxacino, gatifloxacina) o un -lactmico a dosis altas
(cefpodoxima, cefuroxima, amoxicilina-cido clavulnico) + un macrlido avanzado (claritromicina, azitromicina).
En los pacientes que no hayan recibido un tratamiento antibitico previo se puede iniciar con un macrlido o
doxiciclina.
NAC con co-morbilidades y/o factores de riesgo para infeccin por SNFR que se tratarn
ambulatoriamente. En pacientes que hayan recibido antibioticoterapia reciente iniciar con una fluoroquinolona
respiratoria sola o un -lactmico a dosis altas + un macrlido avanzado. En los pacientes que no hayan
recibido un antibitico previo se puede iniciar con un macrlido avanzado o fluoroquinolona respiratoria.
Si existe la sospecha de broncoaspiracin iniciar con amoxicilina-cido clavulnico o clindamicina. Los

pacientes con tratamiento ambulatorio deben ser valorados en las siguientes 24 a 48 horas despus de iniciado
el tratamiento, si la evolucin es favorable se continuar el tratamiento antibitico establecido hasta completar
10 a 14 das. Si el paciente muestra deterioro clnico se deber hospitalizar e iniciar tratamiento antibitico
parenteral (intravenoso). En los pacientes que requieran hospitalizacin se debe de valorar la gravedad de la
neumona y determinar si debe hospitalizarse en una sala general o en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
Una vez que se haya estabilizado o que tenga ms de 48 horas sin fiebre se considerar su egreso hospitalario
continuando la antibioticoterapia equivalente por va oral hasta completar los 14 das.
NAC que requieren hospitalizacin en una sala general. Si recibi o no tratamiento previo con antibiticos se
iniciar con una fluoroquinolona respiratoria sola o un -lactmico + macrlido avanzado.
NAC que requiere hospitalizacin en la UCI, sin riesgo de infeccin por P.aeruginosa. Se recomienda
iniciar con macrlido avanzado + -lactmico (ceftriaxona, cefotaxima) o fluoroquinolona respiratoria. En caso
de alergia a -lactmicos se inicia con fluoroquinolona respiratoria con o sin clindamicina.
NACque requiere hospitalizacin en la UCI, con riesgo de infeccin por P. aeruginosa. Se inicia el
tratamiento con un agente antipseudomonas (imipenem, meropenem, cefepima, piperacilina,
piperacilina/tazobactam) + ciprofloxacina. Otra sugerencia es un agente antipseudomonas + aminoglucsido +
fluoroquinolona respiratoria o macrlido. Si existe alergia a los -lactmicos iniciar con aztreonam +
fluoroquinolona respiratoria con o sin aminoglucsido.
Criterios para cambiar la va de administracin del antibitico y criterios de egreso. La ATS propone los
siguientes criterios para cambiar la va de administracin del antibitico y para egresar a los pacientes.
x Criterios para cambiar antibitico de la va intravenosa a la oral: mejora clnica de la tos y la disnea,
temperatura corporal <37.8C durante al menos 8 horas, disminucin de la cuenta de leucocitos y adecuada
funcionalidad del tracto gastrointestinal.
x Criterios de egreso: signos vitales estables por los menos durante las ltimas 24 horas (temperatura
< 37.8 C, FR <24x, FC <100x, TA sistlica > 90 mmHg, SaO2 al aire ambiente > 90%); tratamiento antibitico
por va oral; estado mental normal; ingesta oral adecuada y que el paciente no presente descontrol de
enfermedades que requieran hospitalizacin.
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Neumona nosocomial:
El tratamiento inicial tambin es emprico, la seleccin del antibitico se realiza en base a la resistencia
bacteriana en el hospital.
Neumona leve o moderada en un paciente hospitalizado en una sala y sin factores de riesgo de
participacin de un agente especfico. Se debe iniciar el tratamiento con una cefalosporina de 2 o 3
generacin no pseudomnica (cefuroxima o ceftriaxona respectivamente) o una combinacin de un -lactmico-
inhibidor de betalactamasa (piperacina-tazobactam). Si existe alergia a la penicilina se debe dar una
fluoroquinolona o clindamicina + aztreonam.
Neumona grave por P. aeruginosa, Acinetobactersp o S. aureusmeticilino-resistente. Se sugiere triple

esquema con aPLQRJOXFyVLGRV FLSURIOR[DFLQD XQR GH ORV VLJXLHQWHV SHQLFLOLQD DQWLSVHXGRPRQDV -
lactmico-inhibidor de betalactamasa, cefalosporina de 3 generacin, carbapenem, aztreonam o vancomicina.
En los casos de S. aureus resistente a meticilina y vancomicina se deber iniciar con teicoplanina o linezolid. Si
se conoce el agente causal se debe dar el tratamiento especfico. En el cuadro 5 se enlista la dosis y la
duracin del tratamiento de los antibiticos mencionados.
Infeccin por el virus de la influenza A H1N1. En los pacientes con infeccin por el virus de la influenza A
H1N1 el tratamiento antiviral indicado es con oseltamivir (Tamiflu, cpsulas de 75 mg). En mayores de 40 kg de
peso y adultos la dosis es de 75mg cada 12 horas por 5 das. En Mxico no se cuenta con la presentacin en
suspensin por lo que esta indicado disolver perfectamente el contenido de una cpsula de oseltamivir en 5 ml
de jugo o agua azucarada (1ml = 15mg de oseltamivir). Se administra de acuerdo al peso corporal y se deber
desechar el sobrante y preparar una nueva suspensin para cada toma (Cuadro 9).
7.- Resumen de la evidencia.
Definicin operacional.- Para efectos de esta gua de referencia rpida, se considera neumona adquirida en
la comunidad como aquella que se presenta en un paciente adulto (mayor de 18 aos de edad),
inmunocompetente y que no ha estado hospitalizado en los 14 das previos al inicio de los sntomas.
Fuentes de Evidencia
IDSA 2007 (Estados Unidos)
ATS 2007 (Estados Unidos)
BTS 2009 (Reino Unido)
Diagnstico clnico
Fiebre > 37.8 C, FR > 25 x, esputo, mialgias y diaforesis en ausencia de infeccin de tracto superior: S
91%, E 40% (IA)
Diagnstico por laboratorio

Exmenes microbiolgicos deben realizarse en todos los pacientes (D) DE FORMA GLOBAL NO
SIGNIFICATIVO
Hemocultivo: S 25% (IIID)
Cultivo de esputo: no sensible ni especfico (IA)
Gram: diplococos Gram + indica infeccin por S. pneumoniae (IA)
PCR para influenza (IIID)
Determinar etiologa slo si existe sospecha clnica y que potencialmente modificar el tx emprico (IIA)
Estudios deben ser solicitados a pacientes hospitalizados con:
Cavitaciones
Consumo de alcohol
Enfermedad heptica crnica
EPOC
Asplenia
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Derrame pleural
Leucopenia
Falla al tratamiento ambulatorio (IB)
Diagnstico por gabinete
Rx trax: S 95%, E 56%, VPN 92% (IIB)
Rx trax al ingreso (D)
E 92% si: fiebre + tos + esputo + estertores
Rx trax de seguimiento en caso de evolucin no satisfactoria (D)
Rx trax a las 6 semanas si persisten sntomas (D)
Gravedad clnica
El juicio clnico subestima la gravedad (IB)

PORT (IB)
CURB 65 (IB)
CRB 65 (IB)
tiles para decidir hospitalizacin (I)
Admisin a UCI: choque sptico, soporte ventilatorio (IIA)
ESCALA DE SEVERIDAD
Tratamiento ambulatorio
Tratamiento emprico debe cubrir S. pneumoniae (> 50% de aislamientos) (IA)
Tratamiento ambulatorio: amoxicilina, 500 mg c/8 h x 7-10 das (IA, BTS)
Sin sospecha de resistencia antimicrobiana: macrlido (IA, ATS)
Presencia de enfermedad cardiaca, heptica, pulmonar, renal, diabetes mellitus, alcoholismo,
malignidad, asplenia, inmunosupresin, antimicrobianos en 3 meses previos: fluoroquinolona (IA), beta-
lactmico + macrlido (IA)
Tratamiento intrahospitalario (baja gravedad)

Beta-lactmicos + macrlidos mejor que fluoroquinolona sola (IA)
Alternativa en caso de intolerancia o necesidad de va IV: levofloxacina o (cefalosporina + claritromicina)
(IB)
Tratamiento intrehospitalario (alta gravedad)

Tratamiento debe cubrir S. pneumoniae y Legionella (IA)
Fluoroquinolona sola (IIA), o
Beta-lactmico + macrlido (IIA), o
Beta-lactmico + fluroquinolona (IA)
S. aureusmeticilinorresistente: agregar vancomicina o linezolid (IIIB)
Tratamiento para Pseudomonasaeruginosa

Beta-lactmicoantipseudomona + (ciprofloxacina o levofloxacina), o
Beta-lactmicoantipseudomona + aminoglucsido + azitromicina, o
Beta-lactmicoantipseudomona + aminoglucsido + fluoroquinolona (IIIB)
Duracin del tratamiento para NAC en general

Mnimo 5 das y continuar hasta que el paciente se mantenga afebril por 48-72 h y no ms de 1 signo de
inestabilidad:
Temperatura < 37.8 C
FC < 100 x
FR < 24 x
PS > 90 mmHg
SatO2 > 90% con FiO2 al 21%
Va oral
Estado mental normal (IA)
Seguimiento
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Mejora clnica debe ser a los 3 das (II)

Repetir Rx trax a los 3 das (B)
Paciente sin mejora: repetir estudios (D)
Toracocentesis en caso de derrame paraneumnico (D)
Cambio a VO si hay mejora clnica (B)
Alta si: Temp< 37.8, FC <100 x, FR <24 x, PS > 90 mmHg, SatO2> 90%, tolera va oral, estado mental
normal (B)
Prevencin Primaria
Vacuna antiinfluenza: (IA)
Mayores de 50 aos
Trabajadores de la salud
Vacuna antineumoccica: (A)
Mayores de 65 aos
Comorbilidades crnicas
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Algoritmo 1.1 Evaluacin inicial

Paciente con sospecha de
NAC
Tpica Atpica
(inmunocomprometidos,
ancianos)
Considerar Algoritmo
CRB-65, PSI influenza influenza
(escalas anexo)
Criterios para
hospitalizar?
no s
Tratamiento
en casa
Referencia al hospital Iniciar manejo

con antibitico en las primeras 4hr de Ver siguiente
diagnstico algoritmo
Revaloracin en 24hrs
no
Evolucin
satisfactoria?
s
SEGUIMIENTO
Mnimo 5 das y continuar hasta que el
paciente se mantenga afebril por 48-72 h Persisten
y no ms de 1 signo de inestabilidad: sntomas
Temperatura < 37.8 C
FC < 100 x
FR < 24 x
no
PS > 90 mmHg
SatO2 > 90% con FiO2 al 21%
Va oral
Estado mental normal
47 Alta
Algoritmo 1.2 NAC tratamiento intrahospitalario
Tratamiento intrahospitalario
2 o ms criterios menores de no Choque sptico o

gravedad presentes ventilacin
mecnica?
s
no
VER ALGORITMO
CHOQUE SPTICO
s
TRATAMIENTO EN SALA DE
HOSPITAL Ingreso a
Beta-lactmicos + macrlidos
UCI
Alternativa levofloxacina
(o cefalosporina + claritromicina)
NOTA
s
SEGUIMIENTO
Mnimo 5 das y continuar hasta que el paciente se mantenga
afebril por 48-72 h y no ms de 1 signo de inestabilidad:
Temperatura < 37.8 C, FC < 100 x, FR < 24 x, PS > 90 mmHg
SatO2 > 90% con FiO2 al 21%, Va oral, estado mental normal
no
Evolucin Valorar complicaciones
satisfactoria?
Alta y seguimiento por

consulta externa por 10-
15 das
NOTA* Si se identifica microorganismo

cambiar de acuerdo a sensibilidad
GUIA DE TOMA DE CULTIVOS
48
Cuadro 1. Criterios para NAC grave (un criterio mayor o dos menores)
Criterios mayores
Ventilacin mecnica invasiva
Choque sptico con necesidad de vasopresores
Criterios menores
Frecuencia respiratoria igual o mayor de 30 por minuto
PaO2/FiO2 igual o menor de 250 mmHg
Opacidades multilobares
Confusin o desorientacin
BUN mayor o igual a 20 mg/dl
Leucopenia menor de 4000 clulas/mcL
Temperatura central menor de 36 C
Hipotensin que requiere reanimacin agresiva con lquidos
Cuadro 2. ndice de gravedad CURB 65

Un punto por cada caracterstica presente:
- Confusin
- BUN mayor de 20 mg/dl
- Frecuencia respiratoria mayor de 30 por minuto
- Presin sistlica menor de 90 mmHg y/o diastlica menor de 60 mmHg
- Edad mayor de 65 aos
Cuadro 3. ndice de gravedad CRB 65

Un punto por cada caracterstica presente:
- Confusin
- Frecuencia respiratoria mayor de 30 por minuto
- Presin sistlica menor de 90 mmHg y/o diastlica menor de 60 mmHg
- Edad mayor de 65 aos
CLASE MORTALIDAD (%) TRATAMIENTO

0 0.7 Ambulatorio
1 2.1 Ambulatorio
2 9.2 Hospital
3 14.5 Hospital
4-5 40-57 Hospital / UCI
Cuadro 4. Modelo predictivo para el pronstico de la NAC (PORT, PSI)

CARACTERSTICAS PUNTOS
Factores demogrficos:
Varn No. aos
Mujer No. aos 10
Vive en asilo? + 10
Enfermedad de base:
Neoplasia + 30
Enfermedad heptica + 20
Insuficiencia cardiaca + 10
Enfermedad cerebrovascular + 10
Enfermedad renal + 10
Exploracin:
Deterioro del nivel de conciencia + 20
FR mayor de 30 x min + 20
FC mayor de 125 x min + 10
PAS menor de 90 mmHg + 20
49
Temperatura menor de 35 o mayor de 40 C + 15

Exmenes de laboratorio:
pH menor de 7.35 + 30
BUN mayor de 30 mg/dl + 20
Sodio menor de 134 mEq/L + 20
Glucosa mayor de 250 mg/dl + 10
Hematcrito menor de 30% + 10
PaO2 menor de 60 mmHg + 10
Derrame pleural + 10
CLASE PUNTOS RIESGO TRATAMIENTO

I* --- Bajo Ambulatorio
II Menor de 70 Bajo Ambulatorio
III 71-90 Bajo Individualizado
IV 91-130 Moderado Hospitalario
V Mayor de 130 alto Hospitalario/UCI
*Pacientes menores de 50 aos, sin comorbilidades, con signos vitales normales y sin confusin
CUADRO 5. Dosis recomendadas de antibiticos

ANTIBIOTICOS DOSIS
-lactmicos
Amoxicilina 1 gr cada 8 horas
Amoxicilina + clavulanato 875/125 mg cada 12 horas
Cefepima 1-2 grs cada horas
Cefuroxima acetilo 750 mg cada 8 horas
Ampicilina/sulbactam 1.5 a 3 grs cada 6 horas
Piperacilina/tazobactam 3,375 grs cada 6 horas
Cefalosporinas de 3 generacin
Ceftriaxona 1-2 gr / da
Cefpodoxima 200mg cada 12 horas
Cefotaxima 1 a 2 grs cada 6 u 8 horas
Quinolonas
Levofloxacina 500mg al da
Gatifloxacina 400mg al da
Moxifloxacino 400mg al da
Ciprofloxacino 750mg cada 8 horas
Macrlidos
Azitromicina 500mg al da
Claritromicina 500 mg cada 12 horas
Eritromicina 500mg cada 6 horas
Otros
Imipinem 500mg cada 6 horas
Meropenem 500mg cada 6 horas
Doxociclina 100mg cada 12 horas
Clindamicina 450-900 mg cada 8 horas
Metronidazol 500mg cada 12 horas
Vancomicina 1 gr cada 12 horas
50
Cuadro 6. Escala de evidencia y recomendacin utilizada por BTS 2009

NIVEL DE EVIDENCIA DEFINICIN GRADO DE
RECOMENDACIN
Ia Revisiones sistemticas A+
Ib Uno o ms estudios rigurosos, A-
pero no combinados
formalmente
II Uno o ms estudios clnicos B+
prospectivos no rigurosos
III Uno o ms estudios clnicos B-
retrospectivos no rigurosos
IVa Combinacin formal de opinin C
de expertos
IVb Otra informacin D
Cuadro 7. Escala de evidencia y recomendacin utilizada por IDSA/ATS 2007

NIVEL DE EVIDENCIA DEFINICIN GRADO DE
RECOMENDACIN
I Ensayos clnicos aleatorizados Fuerte
bien diseados
II Ensayos clnicos no Moderada
aleatorizados bien diseados;
series de casos con anlisis
sistemtico
III Estudios de casos y opiniones Baja
de expertos
REFERENCIAS
- Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society Consensus Guidelines on

Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. CID 2007; 44 (Suppl 2): S27-72.
- British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults:
update 2009. Thorax 2009; 64: iii1-iii55.
- Gua de prctica clnica. Prevencin, diagnstico y tratamiento de la neumona adquirida en la
comunidad en adultos; Secretara de Salud, 2009.
51

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

2.- NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

1.- Clasificacin y codificacin del Diagnostico CIE-10

J15 Neumona bacteriana no clasificada en otra parte

La neumona es una de las causas ms importantes de morbilidad y mortalidad en la poblacin mundial. En

3.- Otras Clasificaciones

b) Nosocomial o intrahospitalaria. Se presenta 48 horas o ms posteriores a la hospitalizacin o en los 14 das

En el ao 2002 un grupo de especialistas mexicanos, expertos en la materia, se reuni para realizar el

En la NAC, el Streptococcuspneumoniae es el agente causal ms frecuente, seguido por

Educacin para la salud.

x Suspender el hbito tabquico y la exposicin a humo de lea o carbn

x Movilizacin temprana en pacientes post operados

Prevencin Secundaria. Factores de Riesgo

En la exploracin fsica podemos encontrar hipertermia, alteraciones en el estado de despierto (encefalopata

Radiografa de trax (telerradiografa y lateral).

Estudio del esputo.

Hemocultivo. Se debe realizar antes y despus de iniciar el tratamiento con antibiticos.

Electrlitos sricos. Se ha observado una triada de hipocalcemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia en

Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). Permite detectar el DNA de especies de Legionella, M.

x Infiltrados pulmonares difusos: neumonitis intersticial por citotxicos (bleomicina, ciclofosfamida,

x Control estricto de las cifras de glucemia y de tensin arterial

Neumona Adquirida en la Comunidad.

En base a los antecedentes demogrficos y epidemiolgicos del pas, as como en la presencia o no de

Si existe la sospecha de broncoaspiracin iniciar con amoxicilina-cido clavulnico o clindamicina. Los

Neumona grave por P. aeruginosa, Acinetobactersp o S. aureusmeticilino-resistente. Se sugiere triple

7.- Resumen de la evidencia.

Diagnstico por laboratorio

El juicio clnico subestima la gravedad (IB)

Tratamiento intrahospitalario (baja gravedad)

Tratamiento intrehospitalario (alta gravedad)

Tratamiento para Pseudomonasaeruginosa

Duracin del tratamiento para NAC en general

Mejora clnica debe ser a los 3 das (II)

Algoritmo 1.1 Evaluacin inicial

Referencia al hospital Iniciar manejo

Algoritmo 1.2 NAC tratamiento intrahospitalario

2 o ms criterios menores de no Choque sptico o

Alta y seguimiento por

NOTA* Si se identifica microorganismo

Cuadro 2. ndice de gravedad CURB 65

Cuadro 3. ndice de gravedad CRB 65

CLASE MORTALIDAD (%) TRATAMIENTO

Cuadro 4. Modelo predictivo para el pronstico de la NAC (PORT, PSI)

Temperatura menor de 35 o mayor de 40 C + 15

CLASE PUNTOS RIESGO TRATAMIENTO

CUADRO 5. Dosis recomendadas de antibiticos

Cuadro 6. Escala de evidencia y recomendacin utilizada por BTS 2009

Cuadro 7. Escala de evidencia y recomendacin utilizada por IDSA/ATS 2007

- Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society Consensus Guidelines on

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