Professional Documents
Culture Documents
Resumen: En este documento se abordarn las caractersticas de las personas que padecen de la Enfermedad de Parkinson (EP), dando nfasis la
disartria hipocintica y sus posibles tratamientos, dando prioridad a la intervencin fonoaudiolgica que se lleva acabo. La Enfermedad de
Parkinson consiste en una degeneracin progresiva de neuronas secretoras de dopamina en la va nigroestriatal (la cual une la sustancia negra con el
cuerpo estriado) y el origen de la disfuncin motora de los ganglios basales, que se caracteriza por temblor, rigidez, bradicinesia e inestabilidad
postural, la cual se encuentra directamente relacionada con la disartria, que en el caso del Parkinson corresponde a la disartria hipocintica, vindose
afectado los 5 procesos motores bsicos de respiracin, fonacin, resonancia, articulacin y prosodia, adems de posibles alteraciones en la
deglucin y el control motor. Si bien el tratamiento ser principalmente mdico y farmacolgico a travs del Levodopa y otros medicamentos que
inhiben sus efectos secundarios, tambin existen otras tcnicas de carcter fonoaudiolgico que ayudarn al paciente con su problema de habla, se
trata del Lee Silverman Voice Treatment ( LSVT), en el cual se buscar el aumento del volumen vocal a travs de ejercicios de alto esfuerzo
combinados con un discurso simple para as facilitar la transferencia de la sonoridad funcional en la vida diaria y la reeducacin de los parmetros
del habla en el que se trabajaran los diferentes aspectos que estn afectando el habla.
Abstract: In this paper we will approach the characteristics of people whom suffer from Parkinson 's disease ( PD), giving emphasis to the
hipocinetic disarthria and it possible treatments, prioritizing Phonoaudiologic intervention that takes place. The Parkinsons disease is a progressive
degeneration of dopamine -secreting neurons in the nigrostriatal pathway (which connects the substantia nigra to the striatum) and the origin of the
motor dysfunction of the basal ganglia, characterized by tremor, rigidity, bradykinesia and postural instability, which is directly associated with
dysarthria, which in the case of Parkinson corresponds to hypokinetic dysarthria, being affected the five basic motor processes; respiration,
phonation, resonance, articulation and prosody, as well as possible changes in swallowing and motor control. While the treatment is primarily
medical and pharmacological through Levodopa and other drugs that inhibit its side effects, there are other techniques of phonoaudiological carcter
which will help the patient with his speech problem, it is the "Lee Silverman Voice Treatment" ( LSVT ) , in which the vocal volume increase will
be sought through exercises of high effort combined with a simple speech to facilitate the transfer of the loudness function in daily life and
rehabilitation of speech parameters in which to work different aspects that are affecting speech.
Palabras Claves: Enfermedad de Parkinson, Disartria Hipocintica, Levodopa, LSVT, Fonoaudiologa, GES.
INTRODUCCIN
3
Antes que el aumento de la terapia de la dopamina fuera utilizada Estos aspectos deben ser trabajados de forma simultnea con
para tratar sntomas parkinsonianos. Se observ una cierta mejora aspectos de la fonacin, como incremento de la intensidad vocal
significativa despus del tratamiento quirrgico para la trabajando el cierre gltico con esfuerzo, el incremento de la
debilitacin de los miembros motores, sin embrago el efecto sobre frecuencia de la voz, el inicio de la sonoridad dura, el control de
la disartria de la EP es ms comnmente defectuoso que la fonacin sostenida, el mtodo del acento, los sistemas de
beneficioso. retroalimentacin y programas como el Lee Silvermann Voice
Entre los tratamientos quirrgicos (lesin o estimulacin), Treatment. Adems de forma compensatoria se puede recurrir a
solamente la estimulacin cerebral profunda del ncleo amplificadores de voz como el chattervox o e WMA 7110. 4
subtalmico en el habla del parkinsoniano ha tenido cierta
eficacia y produce efectos positivos en la mayora de los casos o El otro aspecto a trabajar son las dificultadas observadas en la
bien no produce efecto alguno. 8 Los efectos positivos se han articulacin que se suelen trabajar de forma conjunta con las
observado en la inteligibilidad, prosodia y articulacin; por el detectadas en el recorrido muscular de la tasa de movimientos del
contrario, otros informes no encuentran efecto alguno en los cierre velo farngeo. Para este trabajo se emplean tcnicas de
parmetros articulatorios ni acsticos tras el tratamiento; de hecho estiramiento muscular con fin de ampliar el recorrido muscular y
la inteligibilidad del habla puede llegar a reducirse a altas la velocidad del movimiento, ejercicios que potencian la precisin
frecuencias y amplitudes de estimulacin. Posiblemente, la y coordinacin articulatoria empleando estmulos verbales como
ausencia de efectos positivos o la aparicin de efectos adversos en los contrastes mnimos y la exageracin consonntica, haciendo
el habla causados por la estimulacin cerebral profunda del NST hincapi en las consonantes oclusivas, fricativas y africadas.
(Ncleo Subtalamico) pueda deberse a ubicaciones incorrectas de
los electrodos o a intensidades incorrectas de la estimulacin. En ltimo lugar, por las grandes dificultades presentadas en la
adecuacin de la tasa de habla y en el control de la acentuacin y
Santens et al. Analizaron separadamente los efectos de la la prosodia, se deben realizar ejercicios orientados al control de
estimulacin derecha e izquierda sobre los diferentes aspectos del las pausas y al descenso de la tasa con ayuda del golpeo con los
habla y descubrieron diferencias entre ambos lados. Al parecer la dedos, el Pacing Board, Metrnomos, el Crued Rythmic e
estimulacin izquierda tendra un efecto negativo en la prosodia, instrumentos como la retroalimentacin auditiva demorada. La
articulacin e inteligibilidad, mientras que la estimulacin acentuacin y la entonacin se trabajan mediante tareas
derecha no muestra diferencias en estos parmetros. Dichos contrastivas del acento prosdico, el grupo tnico y las lneas
efectos no se encontraran durante la estimulacin bilateral. meldicas, siempre con ayuda de programas como el Seespeech o
el VisionSpeech (N. Melle, 2007).
Una revisin de la literatura cientfica realizada por Schulz y
Grant (2000), en la que se valoraban los efectos del tratamiento Reeducacin de los parmetros del habla
farmacolgico y quirrgico en el habla de los pacientes con EP,
puso de manifiesto que cuando los pacientes estn ptimamente Segn Cabrejo, varios fonoaudilogos apostaron por tratar la
medicados la mayora obtiene una mejora significativa, mientras disartria con la reeducacin de los diferentes aspectos que afectan
que los tratamientos quirrgicos pueden provocar mejoras slo el habla como la relajacin, postura, respiracin, fonacin,
en algunos pacientes.9 articulacin y prosodia , puesto que si se mejoran estos aspectos,
el habla aumentar la inteligibilidad.
TRATAMIENTO FONOAUDIOLGICO Relajacin: Ejercicios que pretenden relajar los msculos, para
favorecer la articulacin y la fonacin.; Ejercicios cervicales;
Los pacientes portadores EP en el curso de la enfermedad Los ejercicios de la cara sern tiles para disminuir la rigidez de
presentan una alteracin progresiva del habla, deglucin y esta zona y trabajar la expresividad facial; Ejercicios de masaje
lenguaje, por lo que se diagnostica Disartria Hipocintica, facial relajante
Disfagia y Trastorno Cognitivo Comunicativo respectivamente, Postura: Los trastornos posturales que presentan los afectados de
que afectan en distintos grados de severidad su estado general y Parkinson incrementan las dificultades en la fonacin. Se
calidad de vida. La Fonoaudiologa, como disciplina cientfica en trabajar para conseguir un eje corporal vertical y una postura que
pacientes portadores de EP, se encarga de la evaluacin y terapia favorezca los movimientos de los msculos implicados en la
de estos trastornos.7 respiracin y as facilitar la fonacin.
Respiracin: Las dificultades respiratorias que manifiesta el
Para la intervencin fonoaudiolgica hay que tener en cuenta dos Parkinson repercutirn directamente en la fonacin, ya que la
factores: Su intensidad y frecuencia, ya que, se ha demostrado que respiracin es la base para una buena emisin de voz. Por lo tanto,
en la enfermedad de Parkinson las intervenciones deben ser se trabajar para conseguir una respiracin de tipo
intensivas (periodos de dos semanas a un mes con una frecuencia costodiafragmtica.
diaria sera lo ptimo) para obtener mejores significativas (Duffy, Fonacin: Una vez trabajado la respiracin, ser importante
1995) entrenar la coordinacin fonorespiratoria al hablar y gestionar el
El tratamiento debe tomar en cuenta aspectos respiratorios, ya aire que ha inspirado
que, los dficit observados en ellos influyen tambin en los Resonancia: En la voz del paciente con enfermedad de Parkinson
aspectos fonatorios. Los aspectos a trabajar son la flexibilidad se observa el esfuerzo que la persona se ve obligada a hacer
respiratoria y los aspectos cinemticos de la misma mediante el durante la fonacin. Para corregir esta alteracin se requiere de
manmetro de tubo-U, la tcnica de chequeo respiratorio de Lee una fonacin relajada, procurando notar la voz en la zona
Silverman, el aumento y control del grupo fnico, la enseanza de nasofarngea
movimientos normales costo diafragmticos, entre otros. Articulacin: En la Enfermedad de Parkinson observamos que la
articulacin de las personas es poco clara y precisa. Trabajar la
articulacin tendr como objetivo mejorar el control de la
4
produccin de los sonidos del habla. El entrenamiento de la adecuada. Este mtodo incluye muchos de los principios
articulacin ser a travs de ejercicios de praxias orofaciales y de fundamentales del ejercicio y formacin motora que se han
entrenamiento del ritmo demostrado para promover la plasticidad neuronal y
Prosodia: El habla del afectado de Parkinson puede estar altera reorganizacin cerebral pero con la presuncin de que no hay
adems del tono, el volumen, la acentuacin, el ritmo, la meloda potencial para la recuperacin de las funciones en la enfermedad
o la prosodia. Por esta razn, puede que no se llegue a transmitir neurodegenerativa. El objetivo de la formacin de la sonoridad
el verdadero significado del mensaje, ni el sentimiento con que se vocal (aumento de la amplitud de la salida motora) puede
pronuncia. Para mejorar la prosodia se tendr que concienciar estimular la activacin generalizada del sistema motor neural de
sobre las caractersticas meldicas del habla. 7 la produccin del habla. Las mejoras en la articulacin,
Hay diversos tratamientos fonoaudiolgicos para abordar la expresin facial, deglucin y movimientos de las extremidades
disartria asociada a Parkinson, como: la terapia del habla, terapia son consistentes dentro del tratamiento. 10,11
de reeducacin de los parmetros que influyen en el habla, y la
terapia de respiracin, sin embargo la evidencia cientfica a favor Otra ventaja del tratamiento LVST es que involucra y estimula
de estas terapias es prcticamente nula. los sistemas neuronales filogenticamente, en especial la
Diversos estudios abalan con un grado de recomendacin B, al localizacin del cerebro en donde se encuentran las emociones,
tratamiento Lee Silverman Voice Treatment (LVST). 8 que es importante de la supervivencia del mecanismo. Los
cambios cerebrales producidos por el LVST , medidos con PET
LSVT reflejan mejoras en los ganglios basales, sistema lmbico, corteza
prefrontal y funciones del hemisferio derecho. Estos sistemas
El mtodo Lee Silverman Voice Treatment es el nico estn implicados en la vocalizacin, regulacin del volumen,
tratamiento con una efectividad relevante a corto plazo y aprendizaje vocal, que en conjunto pueden dar cuenta de los
mantenido durante 24 meses. Mejora el nivel de inteligibilidad del reflejos significativos de este tratamiento. (Lorraine O Ramig,
habla en la EP idioptica y adems repercute indirectamente en la 2008)
mejora de los rganos y msculos implicados en la deglucin. 8
Este mtodo fue desarrollado ampliamente en Estados Unidos, es
un programa de tratamiento fonoaudiolgico, creado OTROS TRATAMIENTOS
especficamente para paciente con EP idioptica, con el objetivo
de mejorar el volumen de voz con la inmediata verificacin en la Es importante destacar que algunos pacientes con EP pueden
inteligibilidad de la comunicacin diaria. El Fonoaudilogo beneficiarse del uso de sistemas de comunicacin aumentativa y
instruye y estimula constantemente al paciente para producir una alternativa que incluyen: tableros con el alfabeto, tableros de
voz ms alta a travs del aumento del esfuerzo vocal. 10 ritmo, amplificadores de voz, sistemas digitales de salida de voz,
Entre el 85 % y 90 % de los individuos con enfermedad de mensajes de voz grabados, feedback auditivo retardado,
Parkinson desarrollan trastornos de la voz y habla a principios mecanismo de biofeedback con microordenador porttil 4. Todos
del curso de su enfermedad. Estos trastornos, junto con la estos tratamientos son muy tiles en trminos de funcionalidad en
expresin facial afectan negativamente a la comunicacin y a la caso que la disartria sea severa o la EP este en etapa avanzada.
calidad de vida del individuo, por lo tanto el tratamiento LVST es
indispensable aplicarlo en la etapa inicial de la enfermedad TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
(Cynthia M. Fox, 2002). EN CHILE:
FUNCIONAMIENTO La EP est dentro del plan GES (Garanta explicita en salud), Por
lo tanto los pacientes que presenten esta enfermedad tienen
Se le pide al paciente que observe el volumen de su voz y el beneficios financieros de copago en el tratamiento. En nuestro
esfuerzo que hace al producirla. Se usa un sonmetro a una pas todo persona con nacionalidad Chilena tiene derecho al
distancia de 30 cm. para calibrar el nivel de volumen de la voz tratamiento siempre y cuando asista a un centro de salud dentro
del paciente. El sonmetro permite reconocer a los pacientes que de los 20 das de plazo (existen otros 15 das para apelar), desde
su voz es demasiado baja para ser entendida por el interlocutor que se detect la patologa (Confirmacin Diagnstica) , la tabla
(feedback, o retroalimentacin visual). 8 Este tratamiento es N2 indica los datos financieros sobre la enfermedad y su
intensivo, requiriendo cuatro sesiones individuales de una hora tratamiento (Minsal, 2010)
diaria durante 4 semanas consecutivas. Los resultados se
mantienen a los 2 aos de haber realizado el tratamiento. Tipo interv. Prestacin Periodicidad Arancel Copago Copago
Sanitaria
El objetivo del tratamiento LSVT es el aumento del volumen Tratamiento Tratamiento Mensual 46590 20% 9320
vocal y se utilizan ejercicios de alto esfuerzo combinado con un Farmacolgico
discurso simple pero redundante, con el objetivo de facilitar la Enfermedad de
transferencia de la sonoridad funcional en la vida diaria. Parkinson en
menores de 60
aos
Este tratamiento demostr la progresin dentro de tres fases; la Tratamiento Mensual 23990 20% 4800
fase I y II proporciona tcnicas para la mejora de la inteligibilidad Farmacolgico
y tambin incluye la prosodia, la fase III proporciona una escala Enfermedad de
de amplitud general que reduce el mecanismo de habla lo que da Parkinson en
lugar a una voz suave y montona, mejora en los problemas de la personas de 60
aos y ms
percepcin sensorial que impide que una persona con EP tenga un
seguimiento preciso de su produccin vocal y la generacin de Consulta Cada Vez 9760 20% 1950
Especialista
esfuerzo de forma independiente para producir la intensidad vocal
5
Consulta Cada Vez 4130 20% 830 cuentas como el deterioro progresivo de las habilidades motoras
Neurlogo producto del Parkinson.
Tabla N 2 Datos financieros sobre la enfermedad y su tratamiento.
(Minsal, 2010) La terapia de Lee Silvermann parece ser, al menos tomando en
Rehabilitacin Fonoaudiolgica cuento su evidencia, la terapia ms eficaz para mejorar el
La atencin fonoaudiolgica se implementara de acuerdo al desempeo comunicativo del paciente, la mejora de los
siguiente esquema (Minsal, 2010), considerando la fase de la parmetros de la voz, la expresin facial y la inteligibilidad
enfermedad en que se encuentre el paciente como se indica en la ayudan a optimizar el desempeo comunicativo en los pacientes.
tabla N3.
Por la compleja fisiopatologa de la EP, el tratamiento en si debe
ser complementario, es decir, el tratamiento fonoaudiolgico
Fase Inicial: Objetivo: Prevencin
deber ir muy de la mano del tratamiento farmacolgico, ya que la
Procedimientos: Evaluacin inicial, tratamiento, educacin y
reduccin de los sntomas motores del Parkinson disminuyen con
reevaluacin.
Frecuencia: Se recomiendan 5 sesiones por ao
la ayuda de los frmacos y facilita el trabajo fonoaudiolgico.
Fase Avanzada: Objetivo: Rehabilitacin
Procedimientos: Evaluacin inicial, tratamiento y reevaluacin.
Por las caractersticas sintomatolgica de la EP, el tratamiento en
Frecuencia: Se recomiendan 10 sesiones por ao s, sea para la disartria, deglucin, aspectos motores y la
Fase Postracin: Objetivo: Rehabilitacin participacin del paciente en su entorno, se debe trabajar
Procedimientos: Evaluacin inicial, tratamiento y reevaluacin. mediante un enfoque multidisciplinario y sobre todo motivando
Frecuencia: Se recomiendan 10 sesiones por ao al paciente a seguir con el tratamiento, ya que si bien es difcil y
Tabla N3 Fases Atencin Fonoaudiolgica (Minsal, 2010) pueden haber pocos resultados es muy importante que el paciente
tenga claro lo que se puede lograr, sin crear falsas expectativas en
l y su entorno ms cercano
Evaluacin y Reevaluacin
Por lo tanto, nuestro rol en este trastorno ser mejorar la eficacia
La evaluacin y reevaluacin se realizar individualmente en cada comunicativa en los diferentes contextos, reduciendo el impacto
paciente y contemplar evaluacin de habla, deglucin y lenguaje. de la patologa en los aspectos sociales y comunicacionales en los
La educacin en la fase inicial podr realizarse en talleres de cuales se desenvuelve el paciente.
pequeos grupos.
6
9. Martnez-Snchez, F. (2010). Trastornos del habla y la voz
en laenfermedad de Parkinson. Rev Neurol , 542-550.