SUKU DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA

BENTUK LAPORAN

Sebagaimana dimaksud pada Pasal 6 ayat (2) Undang Undang No. 7 Tahun 1981
Tentang
Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan

A. KODEFIKASI *) No.: /075.36

1. Kode Wilayah 2. No. Pendaftaran 3. Tahun : 4. Kode KLUI 5. Laporan yang ke :
3 1 7 5 0 0 2 0

B. KEADAAN PERUSAHAAN

1. a. Nama Perusahaan : PT. GEMILANG SUKSES GARMINDO

b. Alamat Perusahaan : GEDUNG CBD BLOK B-08J JAKARTA UTARA
c. Kode Pos : 14440
d. No. Telp./Fax : (021) 66672951-52 / (021) 66692950

2. Jenis Usaha : PERDAGANGAN TEKSTIL

3. a. Nama dan Alamat

Pemilik Perusahaan : LIAW EDI WIRAWAN - JAKARTA

b. Nama dan Alamat

Pengurus Perusahaan : ADE IRAWAN - JAKARTA

4. a. Pendirian Perusahaan : Tanggal 0 3 Bulan 1 1 Tahun 1 9 9 7

b. Perpindahan Perusahaan : Tanggal Bulan Tahun

c. Alamat Lama : .
.

*) Diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja Kab. / Kota

Setiap Pendaftaran Ulang diwajibkan untuk melampirkan foto copy Wajib Lapor yang lama,
kecuali bagi Perusahaan yang baru
 _2_

5. Status Perusahaan : X Pusat Jumlah Cabang : di Indonesia : ..

: di Luar Indonesia : ..

Cabang

6. Status Pemilikan

X Swasta Asing, Negara Yayasan Badan Usaha

Lainnya

Persero Perum Koperasi

Patungan dengan Perusahaan Daerah Perseorangan

Asing, Negara

7. Status Permodalan : PMDN X Swasta Nasional

PMA Joint Venture

Asal Negara

C. KEADAAN KETENAGAKERJAAN

1. UMUM
Hubungan Kerja
Tenaga Kerja Kelompok Umur Tetap Tidak Tetap Jumlah
CPUH CPUBR CPUBL CPUH CPUBR CPUBL
> 18 Tahun 19 4 23
Laki-laki < 18 Tahun
WNI
> 18 Tahun 2 1 3
Wanita
< 18 Tahun
Laki-laki
WNA
Wanita
J U M LAH 21 5 26

Keterangan :

PMDN : Penanaman Modal Dalam Negeri

PMA : Penanaman Modal Asing
CPUH : Cara Pembayaran Upah Harian
CPUBR : Cara Pembayaran Upah Borongan
CPUBL : Cara Pembayaran Upah Bulanan
 _3_

2. Waktu Kerja

7 jam/hari dan 40 jam/minggu Lebih lama dari 7 jam atau 8jam/hari dan 40 jam/
Minggu kurang dari 12 jam per hari
X 8 jam/hari dan 40 jam/minggu

12 jam/hari dan 40 jam/minggu Kurang atau sama dengan 24 jam/minggu

12 jam/hari selama 10 hari terus menerus Kurang atau sama dengan 20 jam/minggu

12 jam/hari selama 14hari terus menerus

3. Penggunaan Alat dan Bahan ( didalam kurung ditulis jumlah dengan angka )

( ) Ketel Uap Instalasi Pemadam Kebakaran Jenis : ( ) Bahan Radio Aktif

( ) Bejana Uap ( ) ( ) Perancah
Pesawat Angkat dan Angkut Jenis : ( ) Bejana Tekan Jenis :
( ) .. ( ) ( ) .
( ) .. ( ) Penyalur Petir ( ) .
( ) .. ( ) Pembangkit listrik Bahan Beracun dan Berbahaya
( ) Motor Listrik ( ) Pesawat Tenaga dan Produksi Jenis :
( X ) Instalasi Listrik ( X ) Lift ( ) ..
( ) Sarana Proteksi Kebakaran ( ) Turbine ( ) ..

4. Limbah Produksi

a. Limbah Produksi X : Padat Cair Gas

b. Instalasi Pengolah Limbah : ada X Tidak Ada

c. Amdal : Pernah Ada X Tidak Pernah

d. Sertifikat No. :

Tanggal Bulan Tahun

5. Pengupahan

a. Jumlah upah seluruh pekerja yang dibayarkan : Rp. 50.600.000,-

b. Tingkat upah tertinggi : Rp. 15.000.000,-
c. Tingkat upah terendah : Rp. 1.530.000,-
d. Jumlah Pekerja Penerima Upah Minimum Kab./Kota : 26 Orang (100%)

6. Tunjangan Hari Raya Keagamaan : X 1 Bulan Upah > 1 Bulan Upah

7. Bonus / Gratifikasi : 1 Bulan Gaji > 1 Bulan Gaji X < 1 Bulan Gaji
 _4_

8. Fasilitas Perusahaan

a. Fasilitas Keselamatan dan Kesehatan Kerja

X P3K Dokter Pemeriksa *) Paramedis *)

Poliklinik Ahli Petugas K3 *) Regu Pemadam kebakaran

b. Fasilitas Kesejahteraan

Koperasi karyawan Sarana Ibadah X Olah raga dan TPA

Kesenian

Unit KB Perusahaan Perumahan karyawan X Kantin

9. Jaminan Sosial Tenaga Kerja ( Jamsostek )

a. Mulai menjadi peserta : Tanggal 0 7 Bulan 0 3 Tahun 2 0 0 7

b. Nomor Pendaftaran : J J 0 3 2 2 9 4
c. Jumlah Peserta : Tenaga Kerja 2 0 Keluarga

d. A 1 Jaminan Kecelakaan Kerja A B C

A 2. Jaminan kematian A B C

A 3. Jaminan Hari Tua A B C

A 4. Jaminan Pemeliharaan Kesehatan A B C

10 Program Pensiun

Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Pemberi Kerja

Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Lembaga Keuangan

11 Perangkat Hubungan Industrial

a. Perangkat Hub. Kerja PK PP X PKB

b. Perangkat Organisasi Ketenagakerjaan
Bipartit SPTP UK SPSI P2K3 Apindo

Keterangan :
A : Badan Penyelenggara adalah PT. JAMSOSTEK SPSB : Serikat Pekerja / Buruh
B : Badan Penyelenggara selain PT. JAMSOSTEK Orgs. Lain : Organisasi lain yang ada di Perusahaan
C : Ditanggung Sendiri P2K3 : Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan
PKB : Perjanjian Kerja Bersama Kerja
PK : Perjanjian Kerja Apindo : Asosiasi Pengusaha Indonesia
PP : Peraturan Perusahaan
*) : Diisi Jumlah Tenaga Kerja
 _5_

12 Rencana Pekerja yang dibutuhkan Dalam 12 Bulan yang Akan Datang / Rencana CTKI yang akan Diberangkatkan :
a. Jumlah : - Orang : L : - Orang P : - Orang
b. Rincian Rencana Kebutuhan Pekerja 12 Bulan yang Akan Datang.

PENDIDIKAN HUBUNGAN KERJA

Nama
Kode *) WNI WNA PENCA
Jabatan
SD SMTP SMTA D3 S1 Jumlah Tidak Tidak Tidak
Tetap Tetap Tetap
Tetap Tetap Tetap
..

..

..

..

..

13 Pekerja 12 Bulan terakhir / CTKI yang sudah diberangkatkan 12 bulan terakhir :

a. Jumlah pekerja : 26 Orang L : 23 Orang W : 3 Orang
b. Rincian Keberadaan Pekerja dalam 12 Bulan Trakhir.

PENDIDIKAN HUBUNGAN KERJA

Nama
Kode *)
Jabatan WNI WNA PENCA
SD SMTP SMTA D3 S1 Jumlah Tidak Tidak Tidak
Tetap Tetap Tetap
Tetap Tetap Tetap
1 1 1
GM
1 1 2 1 1
HRD
3 3 2 1
ACC/FIN

3 3 2 1
IT
10 2 5 17 17
PROD

14 a. Jumlah Penerimaan Pekerja selama 12 bulan terakhir : 4 Orang

b. Jumlah Pekerja yang berhenti selama 12 Bulan Terakhir : 1 Orang

15 Program Pelatihan

a. Program pelatihan Bagi Pekerja x Ada Tidak

b. Program Pemagangan Ada x Tidak

c. Fasilitas Pelatihan x Ada Tidak

d. Program Pengindonesiaan Ada x Tidak

*) Diisi oleh Kantor Departemen Tenaga Kerja setempat

PENCA : Penyandang Cacat
 _6_

16 Perencanaan Kebutuhan Latihan Bagi Pekerja ( Dirinci Menurut Kejuruan )

Kejuruan Kode *) Jumlah Peserta

Jumlah

D. PENGESAHAN

1 Demikian dibuat menurut keadaan sebenarnya

JAKARTA, 07 NOPEMBER 2012

( ADE IRAWAN )
Pengurus / Pemilik Perusahaan

2 *) a. Telah mendaftar di . d. Kewajiban mendaftar kembali :

b. Nomor Pendaftaran Tanggal Bulan Tahun

c. Tanggal Bulan Tahun

3 .,
Kantor Dinas Tenaga Kerja Kab. / Kota
Kepala

.
Nip. ..
Catatan :

1. Warna Putih untuk pengusaha

2. Warna Kuning untuk Sudin Nakaertrans
3. Warna Biru untuk Lembar Evaluasi Disnakertrans
4. Warna Merah untuk Pemantauan Depnakertrans