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Medicina

General Integral

I
Medicina
General Integral
Volumen I

Salud y medicina

lvarez Sintes

Segunda edicin aumentada y corregida

La Habana, 2007

III
Medicina General Integral. / Roberto lvarez Sintes [y otros] 2a ed. aumentada y corregida.
La Habana: Editorial Ciencias Mdicas, 2007.
3v., .: il. tab.

La obra est dividida en 3 volmenes.


El primer volumen contiene: Salud y medicina.
El segundo y tercer volumen tratan sobre las Principales afecciones en los contextos
familiar y social
La bibliografa se encuentra al final de cada captulo.
ISBN: 978-959-212-285-7
ISBN: 978-959-212-288-8

1. MEDICINA FAMILIAR
2. ATENCION PRIMARIA DE SALUD
3. MEDICINA COMUNITARIA

I. lvarez Sintes, Roberto

WB 110

Revisin tcnica: Dr. Roberto lvarez Sintes


Edicin: Lic. Ana Oliva Agero, Lic. Tania Snchez Ferrn y Juan Valds Montero
Diseo: Ac. Luciano Ortelio Snchez Nez
Realizacin e ilustracin: Hctor Sanabria Orta
Correccin: Ana Rosa Pena
Composicin y emplane: Xiomara Segura Surez y Amarelis Gonzlez La O

Primera edicin, 2001


Primera reimpresin, 2004
Segunda reimpresin, 2006
Tercera reimpresin 2007

Roberto lvarez Sintes, 2007


Sobre la presente edicin:
Editorial Ciencias Mdicas, 2008

Editorial Ciencias Mdicas


Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas
Calle I No. 202 esquina a Lnea, piso 11,
El Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba.
Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu
Telfonos: 832 5338 y 838 3375

IV
A Fidel, con la firme disposicin de desarrollar en este
ejrcito de guardianes de la salud el paradigma
biopsicosocial de la medicina, para ponerlo al servicio de
nuestro pueblo y de toda la humanidad.

V
El mdico ser algo ms que alguien que atiende a uno que se
enferma y va al hospital, sino que tendr un papel especial en la
medicina preventiva,, en fin ser un Guardin de la Salud..
(1983)

, se hizo todo un programa, se cre un nuevo concepto, con-


vertimos la generalidad en una especialidad: la medicina gene-
ral integral, un concepto asociado a la idea del mdico de fami-
lia. (1997)

Fidel Castro Ruz

VI
Prlogo a la primera edicin

Cuando el 4 de enero de 1984 se comenz, por iniciativa del Comandante en Jefe


Fidel Castro, el trabajo del mdco de familia en el rea de salud del Policlnico
Lawton, en Ciudad de La Habana, no e poda predecir que 15 aos despus,
mdicos de esta especialidad daran cobertura asistencial, prcticamente, a toda la
poblacin. Hoy, los encontramos trabajando en escuelas, crculos infantiles, fbri-
cas, y ejerciendo responsabilidades docentes y de direccin en distintos niveles del
Sistema Nacional de Salud. Ms recientemente han emprendido hermosas tareas
de ayuda solidaria, en remotos parajes de pases hermanos.

Todo comenz ese ao con 10 mdicos recin graduados, ubicados en consultorios


improvisados, cada uno con su enfermera para atender a 120 familias. Los resulta-
dos superaron todas las expectativas y de la graduacin de 1984, se seleccionaron
200 mdicos para extender la experiencia a todas las provincias, incluida la zona
montaosa de la provincia Granma.

Mltiples fueron los problemas que demandaron solucin, entre ellos, uno que no
poda esperar: disponer de un texto que sirviera de base cientfica, para su desempe-
o profesional y formacin como especialista.

Un pequeo colectivo de profesores de medicina interna, pediatra y ginecoobstetricia,


asumieron la direccin de la obra, definieron su estructura en correspondencia con
el programa de la residencia y se rodearon de un grupo de especialistas para escribir
los 47 captulos del libro Medicina General Integral. Los autores estaban cons-
cientes de la magnitud de esta tarea y de sus propias limitaciones, para imaginar y
llevar al texto los conocimientos fundamentales a incorporar por un especialista que
estaba por nacer. Quizs por eso, lo llamaron texto provisional. No obstante, el
libro cumpli su misin y se ha mantenido durante 16 aos.

Ese lapso permiti que Temas de Medicina General Integral, que hoy se presen-
ta, haya sido dirigido y escrito, en su mayor parte, por los protagonistas de esta
historia: los especialistas en medicina general integral, que no han tenido que imagi-
nar sino, como resultado de su experiencia, plasmar los conocimientos necesarios
para la prctica de esta especialidad.

Los temas que definen y caracterizan la medicina general integral como especiali-
dad, tratados en el volumen I, han sido ampliados y enriquecidos con la experiencia
acumulada de los autores. Pensamos que los estudiantes de medicina, los residentes
en formacin y los especialistas no solo encontrarn en ellos una gua certera y
estimulante para su trabajo cotidiano, sino que disfrutarn su lectura.

Ms de un centenar de coautores y colaboradores han contribuido en este empeo,


tanto especialistas de medicina general integral, como de otras especialidades mdi-
cas y profesiones. Un comit de asesores y otro de arbitraje contribuyeron a velar
por el nivel cualitativo de la obra.

VII
Unas palabras finales. Un buen mdico, entre otras cosas, tiene que estar actualiza-
do en los conocimientos de su especialidad. Es, en realidad, un compromiso moral
con su profesin y, sobre todo, con la poblacin que atiende y confa en l. Esto lo
puede alcanzar por diversos caminos: intercambios con sus colegas, participacin
en actividades cientficas, lectura sistemtica de buenas revistas mdicas, y hoy
puede hacer uso de la informacin por va electrnica, que tiene grandes posibilida-
des de convertirse en un medio accesible, diverso y completo de informacin actua-
lizada. Pero no se debe olvidar que un buen libro de texto es insustituible, pues es la
base sobre la que se inserta toda esa informacin adicional y necesaria. Por ello,
consideramos tan importante la aparicin de Temas de Medicina General Integral y,
desde ya, anticipamos que ser punto de referencia para, en pocos aos, disponer
de una renovada edicin.

Dr. Ernesto de la Torre Montejo


Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor Titular.
Presidente del Tribunal Estatal Nacional
para la Obtencin del Ttulo de Especialista de II Grado
en Medicina General Integral

VIII
Prlogo a la segunda edicin

Los sistemas de salud de la Gran Patria Latinoamericana estn atravesando un perodo de


dificultades, debido a problemas polticos, econmicos, sociales y a la falta de recursos
humanos y materiales. Esto repercute en una organizacin inadecuada para el desarrollo de
la promocin, prevencin y rehabilitacin de la salud.

Cuba, siguiendo las ideas y el ejemplo de Fidel, ha demostrado con hechos y no con pala-
bras que S se puede, y ha desarrollado un Sistema Nacional de Salud efectivo con
resultados extraordinarios, eficiente con cumplimiento de normas, estndares e innova-
ciones relevantes y eficaz con grado de calidad y satisfaccin de los que imparten y
reciben el servicio.

El ejemplo internacional de nuestra nacin con la Escuela Latinoamericana de Medicina, el


Nuevo Programa de Formacin de Mdicos Latinoamerticanos, la Brigada Henry Reeves,
la operacin Milagro y Barrio Adentro en Venezuela, demuestra que con la Batalla de Ideas
y luchando por la salud un mundo mejor es posible.

La segunda edicin de este libro es un ejemplo de lo que hay que hacer en materia de salud
de los pueblos. Medicina General Integral es una importante contribucin a la revisin de
ideas, principios, actividades y actitudes para ser un mejor especialista; para conocer lo
necesario de la prctica mdica actual; para saber hacer lo que es oportuno y necesario en
cada momento. Pero, lo ms vital es el llamado al saber ser, es decir, lo que debe ser un
mdico de familia en Cuba para defender la Patria, la Revolucin, el Socialismo y a Fidel, as
como en cualquier pas del mundo que necesite y solicite nuestra colaboracin internaciona-
lista: trabajar de acuerdo con los principios y la estrategia sealada.

El profesor Roberto lvarez Sintes ha sabido reunir a un grupo de capacitados profesiona-


les que han contribuido a la culminacin exitosa de esta obra y, una vez ms, ha demostrado
ser un luchador por el desarrollo de los modelos de atencin mdica familiar y comunitaria
trazados por nuestro Sistema Nacional de Salud, un profesional exitoso en el cumplimiento
de sus responsabilidades, quien es, adems, el primer especialista de Medicina General
Integral que alcanz el II Grado de la especialidad en Cuba.

En esta obra se plantea la continuidad de la interrelacin del especialista en Medicina Gene-


ral Integral con el paciente, sus familiares y la comunidad; se estimula, adems, el desarrollo
de la atencin mdica, la prevencin y el control de enfermedades al nivel primario, el progre-
so de la medicina social, y el permanente enfoque clinicoepidemiolgico y social en la
solucin de los problemas de salud.

Hay muchas contribuciones y anlisis en Medicina General Integral sobre las respuestas
al desafo en el siglo XXI de la prctica de la medicina familiar y de la atencin primaria de
salud, de las que todos podemos aprender.

Este texto ha sido, es y ser un instrumento para el desarrollo de la atencin primaria de salud
y de la medicina familiar, y una gua de accin para el trabajo del especialista en medicina
general integral.

Profesor Cosme Ordez Carceller


Doctor en Ciencias Mdicas.
Profesor de Mrito

IX
Prefacio

La publicacin de esta segunda edicin coincide con dos momentos importantes: el XXII
aniversario de la graduacin de los primeros especialistas de I Grado en Medicina Gene-
ral Integral y los trece aos de haberse titulado de II Grado el primero de ellos. Veinte aos
constituyen una parte trascendental de la vida de un profesional.

En ese tiempo han habido mltiples y prodigiosos avances cientficos que ya casi no
producen admiracin en quienes los hemos vivido: la computacin, Internet y la clonacin,
por citar solo tres. Los avances mdicos tambin han sido impresionantes. Sin embargo, la
mayora de las veces son tiles para los enfermos, pero no para las personas expuestas a
riesgos ni para las supuestamente sanas, quienes en muchas ocasiones presentan proble-
mas de salud y no lo saben.

Esta realidad est muy relacionada con el paradigma tcnico-biolgico de la medicina,


racionalista, reducionista, dualista, individualista y curativo, surgido en el siglo XVII, que
ha llegado hasta nuestros das y permeado a nuestros profesionales y tcnicos de la salud,
pues ha dominado las ciencias naturales gracias al desarrollo de la revolucin industrial,
al descubrimiento del microscopio, la teora microbiana de la enfermedad, la patologa
celular, la fisiologa experimental, el mtodo anatomoclnico, el genoma humano, la
clonacin y los aportes de la revolucin cientificotcnica en el campo de la biologa y
otras ciencias. Con todo esto se logr lo que era imposible aos atrs: explicar la biologa
y, en parte, la personalidad, mediante la fsica y la qumica, y ha permitido obtener xitos
indiscutibles en la salud humana. Por eso, se ha enraizado en los sistemas de salud actua-
les, y se ha calificado por muchos investigadores como el modelo hegemnico, a pesar de
que los pensadores en salud pblica concuerden en que este prototipo desconoce el ori-
gen y la condicin social de la salud y la enfermedad.

Se ha querido destacar en los ltimos aos cmo este impetuoso desarrollo tecnolgico,
acontecido en la segunda mitad del siglo pasado, ha propiciado a escala mundial y local
una progresiva relegacin de la medicina como arte, y ha ganado cada vez ms terreno el
estilo tecnocrtico de la atencin mdica, que desconoce o minimiza las herramientas de
la profesin para diagnosticar, tratar y, tambin, prevenir y promover, las cuales son
aportadas por la semiologa, la psicologa y la epidemiologa. Basado en estos elementos
y conociendo que la persona es un ser social, el proceso salud-enfermedad no puede
considerarse solo en el mbito individual, sino tambin hay que enfocarlo en el familiar y
comunitario. Se concluye as, que sin salud comunitaria rara vez se alcanza la familiar, y
sin esta no habr jams la individual.

En este libro se presenta una visin panormica de la medicina general integral practica-
da en Cuba y en muchos otros pases, principalmente de Amrica Latina, donde muchos de
los autores hemos tenido el privilegio de ejercerla. Al igual que en la edicin anterior, se
sustenta en una concepcin integral y cientfica del proceso salud-enfermedad, la aten-
cin en salud y la prctica mdica. Se busca la unidad indisoluble entre la medicina
individual y la social, que es lo que en definitiva permitir comprender, atender y explicar
al hombre, tanto en lo personal como en lo social.

Esta edicin recoge una revisin exhaustiva de la primera, pero mantiene los elementos
necesarios y bsicos que haba en ella a la luz de los trabajos publicados recientemente.
Asimismo, se reestructur con miras a que el libro sea ms didctico y se incorporaron
nuevos captulos y temas, otros han cambiado de nombre. Se destaca la concepcin del
objeto-sujeto de trabajo y de la profesin en la identificacin y solucin de los problemas

X
de salud. Se tratan con gran profundidad los principios ticos en la prctica de la aten-
cin primaria de salud, en general, y de la medicina general integral, en particular, y se
seala al profesional cmo evitar la iatrogenia e insatisfaccin de a quienes se les brinda
atencin.

En todos los captulos, al abordar un problema de salud, se ampla el modelo mdico sin
renunciar a los avances de las ciencias biolgicas y de la tcnica, pero se profundiza
tambin en los matices psicosociales y ecolgicos que le permitan al lector un entendi-
miento integral, al interrelacionar los aspectos biolgicos y sociales, la prevencin y
curacin salud-enfermedad, lo individual y colectivo clinicoepidemiolgico y perso-
nal-ambiental.

Los estudios de la salud familiar se iniciaron en 1986, a partir de que la OMS afirmara que
la salud es un hecho que determina y est determinado por el funcionamiento efectivo de
la familia como unidad biosocial en el contexto de una sociedad dada. Esta orientacin
salubrista de la medicina ha trado consigo la necesidad de que la atencin al proceso
salud-enfermedad tenga un enfoque familiar. El abandonar este punto de vista tiene im-
portantes implicaciones econmicas, y lo que es peor, no se les dara solucin a la mayor
parte de los problemas de salud que se presentan. A pesar de nuestro sistema
socioeconmico, no hemos escapado al fenmeno de subvalorar el papel de la familia y la
comunidad, ya que predomina an el paradigma tcnico-biolgico de la medicina y ado-
lecemos de sus consecuencias.

Desarrollar una medicina que tiene como armas la dispensarizacin, el anlisis de la


situacin de salud y la sectorizacin con un nmero determinando de familias y personas
para ser atendidas, brinda la oportunidad de relacionarnos ampliamente con ellos. Mien-
tras ms tiempo desarrollamos la profesin, ms grato nos resulta comunicarnos con los
pacientes, sus familias y la comunidad, a quienes llegamos a conocer mejor no solo desde
la ptica de la enfermedad que los aqueja, sino desde el punto de vista humano. Otra
ventaja es que se nos permite hacer un seguimiento de los pacientes a lo largo del tiempo
y, por ende, contamos con estadsticas rigurosas de los propios autores de este texto o de
otros investigadores. Por ello, en los captulos de esta obra se intenta expresar esta faceta
de la medicina que no siempre se tiene en cuenta, y se toman, adems, muchas referencias
de la Revista Cubana de Medicina General Integral.

La mayor parte de los autores del libro hemos combinado el ejercicio de la medicina
general integral en nuestro pas y en el extranjero. Es en el escenario de trabajo donde se
genera la mejor enseanza de la doctrina de esta medicina y se alcanzan los mejores
niveles de docencia e investigacin. Por eso, desaprobamos la llamada medicina moder-
na que se realiza con una cantidad elevada de estudios refinados y costosos, y que se
aleja, cada vez ms, de la clnica, del juicio clnico, epidemiolgico y social. La buena
clnica y el mtodo epidemiolgico nunca han sido un obstculo para el diagnstico de un
problema de salud individual, colectivo o ambiental, sino todo lo contrario: han sido un
firme cimiento para el plan teraputico.

En la mayora de los pases de Amrica Latina donde hemos laborado, los altos costos de
los exmenes complementarios los hacen inaccesibles para una gran parte de la pobla-
cin, por lo que esta especialidad se ha impuesto y ha privilegiado, en todos los casos, a la
vieja escuela, basada en la medicina humana, con sus mtodos y enfoque
clinicoepidemiolgico y social de la especialidad.

Debemos de resaltar que para hacer realidad una tarea de este tipo, aunque modesta,
hemos necesitado la valiosa, entusiasta y oportuna ayuda de numerosos compaeros y
prestigiosas instituciones a los que ofrecemos nuestra eterna gratitud.

XI
A los profesores Manuel Rogelio lvarez Castro, Mariano Valverde Medel , Fidel E.
Ilizstigui Dupuy , Roberto Douglas Pedroso , Cosme Ordez Carceller, Mercedes Batule
Batule, Jos Jordn Rodrguez, Ernesto de la Torre Montejo, Jos E. lvarez Hernndez y
Sergio Rabell Hernndez , por sus consejos y a quienes consideramos ejemplo de mdico,
investigador y maestro.

Asimismo, agradecemos a aquellos con quienes hemos hablado a lo largo de estos siete
aos sobre diversos temas de la medicina general integral y cuyas experiencias y reco-
mendaciones han ampliado el horizonte de nuestros conocimientos. Agregamos a todos
los mencionados en la lista de la primera edicin, a los profesores Jos A. Fernndez
Sacasas, Mara del Carmen Amaro Cano, Nilda Lucrecia Bello Fernndez, Francisco
Rojas Ochoa, Gregorio Delgado Garca y Alfredo Espinosa Brito, por sus inapreciables
aportes.

Nuestro agradecimiento a las personas que apoyaron la primera edicin y ahora, nueva-
mente, intervinieron en la preparacin de esta segunda con sus crticas, sugerencias y, en
algunas ocasiones, sus aportes. Sincera gratitud a los autores, colaboradores, asesores y
rbitros que aceptaron participar por segunda vez en la preparacin del libro. Aprecia-
mos el aporte de Csar Giral, quien nos facilit las bsquedas a travs de Internet.

Dedicamos unas lneas de recordacin y reconocimiento a quienes estaban participando


con tesn en esta edicin y ya no estn fsicamente entre nosotros: los profesores Juan
Francisco Castaer Herrera, Guillermo Barrientos de Llano y Ral L. Rivern Corteguera.

Gratitud a la Misin Mdica cubana en Barrio Adentro por incentivar este esfuerzo.
Tambin, a nuestro Ministerio de Salud Pblica, al Instituto Superior de Ciencias Mdi-
cas de La Habana, a la Sociedad Cubana de Medicina Familiar y a la Editorial Ciencias
Mdicas del Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas, por darnos el privile-
gio de poder realizar esta segunda edicin corregida y ampliada. A los editores, Ana
Oliva Agero, Tania Snchez Ferrn y Juan Valds Montero, al diseador Luciano Ortelio
Snchez Nez y, en general, a todo el personal de Ecimed que, una vez ms, acogi la
preparacin de este libro con mucho entusiasmo, dedicacin y amor.

Tambin a nuestras familias, que durante todo este tiempo apoyaron e incentivaron con su
quehacer cotidiano estos esfuerzos.

De la misma manera que con la edicin anterior, sern bienvenidas las opiniones y los
criterios que nos aporten los alumnos, internos, residentes, especialistas y profesores. Esa
es la base que nos permitir perfeccionarlo en futuras ediciones.

No podemos terminar sin agradecer a quienes siempre nos han estimulado, especialmente
y por adelantado, a los mdicos y enfermeras de familia que son los que deben realizar la
mayor parte de la difcil tarea de atencin mdica integral a nuestra poblacin, virtud
que lamentablemente no siempre se encuentra en profesionales fuera de la atencin pri-
maria de salud.

Por ltimo, esperamos que el libro resulte de utilidad a los estudiantes de medicina de
nuestro pas y de la Escuela Latinoamericana, y del Nuevo Programa de Formacin de
mdicos Latinoamericanos, en quienes est depositada la confianza del futuro de la Me-
dicina General Integral.

Roberto lvarez Sintes


Septiembre de 2007

XII
Autores

Dr. Roberto lvarez Sintes Dr. Juan C. Bster Moro


Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Mster en Longevidad. Profesor Auxiliar y Asesor Tcnico Mster en Longevidad. Profesor Auxiliar. Facultad de Cien-
Docente de la Vicerrectora de Desarrollo del Instituto Supe- cias Mdicas de Holgun.
rior de Ciencias Mdicas de La Habana (ISCM-H).
Dr. Rubn D. Garca Nez
Dra. Griselda Hernndez Cabrera Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Mster en Educacin Mdica. Profesor Auxiliar. Facultad de
Mster en Educacin Mdica. Profesora Auxiliar. Instituto Ciencias Mdicas de Cienfuegos.
Superior de Ciencias Mdicas de Villa Clara (ISCM-VC).

Coautores
Lic. Isabel Louro Bernal Dr. Leonel Pineda Folgoso
Licenciada en Psicologa. Especialista en Psicologa de la Especialista de I y II Grado en Ortopedia y Traumatologa.
Salud. Mster en Psicologa de la Salud. Doctora en Ciencias Asistente. Facultad de Ciencias Mdicas de Ciego de vila.
de la Salud. Profesora e Investigadora Auxiliar. Escuela Na-
Dra. Zoila Medina Gndrez
cional de Salud Pblica (ENSAP).
Especialista de I Grado en Pediatra. Asistente. ISCM-H.
Metodloga del Viceministerio de Docencia e Investigacin
Dr. Luis A. Cspedes Lantigua del Ministerio de Salud Pblica de Cuba (MINSAP).
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Profesor Auxiliar. Escuela Latinoamericana de Medicina Dr. Ricardo Batista Moliner
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mster
Dr. Juan Francisco Castaer Herrera en Epidemiologa.
Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. Profesor
Titular. ISCM-H. Investigador Auxiliar. Centro de Investiga- Dr. Pablo Feal Caizares
ciones Mdico-Quirrgicas (CIMEQ). Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mster
en Epidemiologa. Instructor. Escuela Latinoamericana de
Dr. Alberto Clavijo Portieles Medicina (ELAM). MINSAP.
Especialista de I y II Grado en Psiquiatra y II Grado en Admi-
nistracin de Salud. Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor Dr. Luis M. Padrn Velsquez
Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. Mster en
Titular. Profesor Consultante. Instituto Superior de Ciencias
Infectologa. Profesor Auxiliar. Facultad de Ciencias Mdi-
Mdicas de Camagey (ISCM-C).
cas de Cienfuegos.
Dr. Cristbal Martnez Gmez Dr. Rafael Borroto Chao
Especialista de I y II Grado en Psiquiatra. Doctor en Ciencias Especialista de I y II Grado en Organizacin y Administra-
Mdicas. Profesor Titular. Profesor Consultante. Terapeuta cin de Salud, y en Educacin para la Salud. Centro Nacional
Familiar. Jefe del Grupo Nacional de Psiquiatra Infantil. de Promocin y Educacin para la Salud (CNPES).

Dra. Araceli Lantigua Cruz Dr. Guillermo Barrientos de Llano


Especialista de I y II Grado en Gentica Clnica. Profesora Especialista de I y II Grado en Psiquiatra. Doctor en Ciencias
Titular. ISCM-H. Mdicas. Profesor Titular. Profesor Consultante. ISCM-H.
XIII
Lic. Mara del Carmen Amaro Cano Dra. Ivet Salas Mainegra
Enfermera Especializada en Educacin. Licenciada en Ciencias Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mster
Polticas. Mster en Ciencias Histricas. Profesora Auxiliar y en Educacin Mdica. Instructora. ENSAP.
Consultante. Directora del Centro de Estudios Humansticos.
Facultad de Ciencias Mdicas Gral. Calixto Garca. Dra. Mara Asuncin Tosar Prez
Especialista de I Grado en Medicina General Integral, y de II
Dr. Andrs Snchez Daz Grado en Medicina Tradicional y Natural. Instructora. Cen-
Especialista de I y II Grado en Otorrinolaringologa. Profesor tro Integral de Medicina Tradicional Asitica y Natural Dr.
Titular. Profesor Consultante. ISCM-H. Jefe del Grupo Na-
Ernesto Guevara (CIMTAN).
cional de Otorrinolaringologa.
Dr. Luis Enrique Hevia Gonzlez
Dr. Hctor R. Hernndez Garcs
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mster
Gastroenterologa. Instituto Nacional de Gastroenterologa (IGE). en Salud Pblica. Asistente. Asesor Tcnico Docente de la
Vicerrectora de Postgrado del ISCM-H.
Dra. Tania Raymond Villena
Especialista de I Grado en Medicina General Integral, y Dr. Otman Fernndez Concepcin
Alergologa. Mster en Longevidad. Instructora. Hospital Especialista de I y II Grado en Neurologa. Profesor e Inves-
Peditrico de Tarar. tigador Auxiliar. INN.

Dra. Santa Jimnez Acosta Dra. Elia Rosa Lemus Lago


Especialista de I y II Grado en Nutricin e Higiene de los Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mster
Alimentos. Profesora Titular del ISCM-H. Investigadora en Educacin Mdica. Instructora. MINSAP.
Titular. Instituto Nacional de Nutricin e Higiene de los Ali-
mentos (INHA). Dr. Ren F. Espinosa lvarez
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Dra. Laritza Paula Rodrguez Rodrguez Profesor Auxiliar. ISCM-H. Policlnico Docente Lawton.
Especialista de I y II Grado en Medicina e Higiene del Traba-
jo. Mster en Salud Ocupacional. Profesora e Investigadora Dr. Humberto Arencibia Prez
Auxiliar.
Especialista de I Grado en Organizacin y Administracin de
Salud, y en Gerontologa y Geriatra. MINSAP.
Dr. Guillermo Daz Alonso
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Ins-
tructor. ISCM-H. Policlnico Docente Luis A. Turcios Lima. Dra. Delia Plasencia Concepcin
Especialista de I y II Grado en Nutricin e Higiene de los
Dr. Alberto I. Erice Candelario Alimentos. Profesora Titular del ISCM-H. Investigadora
Especialista de I y II Grado en Ginecologa y Obstetricia. Titular. INHA.
Profesor Auxiliar del ISCM-H. Hospital Docente Amrica
Arias. Facultad de Ciencias Mdicas Calixto Garca. Dr. Oscar Daz Daz
Especialista de I y II Grado en Endocrinologa. Asistente.
Dra. Carmen Garrido Riquenes Investigador Auxiliar. Instituto Nacional de Endocrinologa
Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia. Master y Enfermedades Metablicas (IEEM).
en Educacin Superior. Profesora Asistente del ISCM-H.
Metodloga del Viceministerio de Docencia e Investigacin. Dra. Violeta Herrera Alczar
MINSAP. Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia. Asis-
tente. ISCM-H. Policlnico Docente Lawton.
Dra. Lilia Gonzlez Crdenas
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Dra. Gladys de la Torre Castro
Mster en Educacin Mdica. Profesora Auxiliar. ENSAP.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mster
en Gerontologa Mdica y Social. Instructora. Vicerrectora
Dra. Carmen Oliva Agero
Especialista de I Grado en Medicina General Integral, y en Docente del ISCM-H.
Psiquiatra. Diplomada en Adicciones. ISCM-H.
Dr. Fernando Domnguez Dieppa
Dra. Mayda Luisa Gonzlez Duranza Especialista de I y II Grado en Pediatra. Doctor en Ciencias
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Ins- Mdicas. Profesor Titular. ISCM-H. Jefe del Grupo Nacional
tructora. ISCM-H. Policlnico Docente Antonio Maceo. de Pediatra.

XIV
Lic. Jos Antonio Lpez Espinosa en Informtica Mdica. Profesor Auxiliar de Informtica Mdi-
Licenciado en Informacin Cientfico Tcnica. Historiador ca. Centro de Ciberntica Aplicada a la Medicina (CECAM).
de la especialidad de Medicina General Integral. Centro Na-
cional de Informacin de Ciencias Mdicas. Dra. Ana Mara Torres Lima
Especialista de I y II Grado en Inmunologa. Servicio Nacio-
Dra. Silvia E. Turcios Trist nal de Reumatologa.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en
Endocrinologa. Instructora. Instituto Nacional de Endocri- Dr. George A. Velzquez Ziga
nologa y Enfermedades Metablicas (IEEM). Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Asis-
tente. Facultad de Ciencias Mdicas de Holgun.
Dr. Julio C. Castellanos Lavia
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Mster Dr. Jos Pin Vega
en Educacin Mdica. Profesor Auxiliar. ISCM-H. Decano de Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Corpo-
la Facultad de Ciencias Mdicas Gral. Calixto Garca. racin SERVIMED. MINSAP.

Dra. Violeta Chi Navarro Dr. Leonardo Snchez Santos


Especialista de I y II Grado en Periodontologa. Asistente. Especialista de I y II Grado en Higiene y Epidemiologa. Pro-
ISCM-H.
fesor Titular. ENSAP.
Lic. Esther Prez Gonzlez
Dr. Felipe Barrios Daz
Licenciada en Psicologa. Especialista de I Grado en Psicolo-
Especialista de I y II Grado en Pediatra. Mster en Nutricin
ga de la Salud. Mster en Psicologa de la Salud. Asistente.
e Higiene de los Alimentos. Direccin Municipal de Salud
ISCM-H. Facultad de Ciencias Mdicas Miguel Enrquez.
10 de Octubre.
Dra. Nancy Guinart Zayas
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente. Fa- Dra. Isabel Castaedo Rojas
cultad de Ciencias Mdicas Gral. Calixto Garca. Especialista de I y II Grado en Higiene. Profesora e Investi-
gadora Auxiliar. CNPES.
Dra. Indira Barcos Pina
Especialista de I Grado en Pediatra. Mster en Atencin In- Lic. Elina de la Llera Surez
tegral al Nio. Instructora. Hospital Peditrico Paquito Licenciada en Psicologa. Especialista de I Grado en Psicolo-
Gonzlez Cueto. ga de la Salud. Asistente. Facultad de Ciencias Mdicas
Dr. Salvador Allende.
Dr. Ivn Teuma Corts
Especialista de I Grado en Nefrologa. Instituto Superior de Dr. Gregorio Delgado Garca
Medicina Militar (ISMM) Dr. Luis Daz Soto. Especialista de I y II Grado en Microbiologa. Historiador
mdico del MINSAP. Profesor y Jefe del Departamento de
Dr. Francisco Rojas Ochoa Historia de la Salud Pblica. ENSAP.
Especialista de I y II Grado en Administracin de Salud. Doc-
tor en Ciencias Mdicas. Profesor de Mrito. Profesor Titu- Dr. Guillermo J. Lpez Espinosa
lar. Profesor Consultante. ENSAP. Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Mster en Salud Ocupacional. Instructor. ISCM-VC.
Dr. Jos Antonio Montano Luna
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mster Dra. Silvia Martnez Calvo
en Epidemiologa. Instructor. Investigador del Instituto Na- Especialista de I y II Grado en Epidemiologa. Doctora en
cional de Higiene, Epidemiologa y Microbiologa (INHEM). Ciencias Mdicas. Profesora de Mrito. Investigadora de
Mrito. Profesora Titular. Profesora Consultante. ENSAP.
Dr. Jos E. Fernndez-Britto Rodrguez
Especialista de I y II Grado en Anatoma Patolgica. Doctor
Dra. Zaida Barcel Montiel
en Ciencias Mdicas. Profesor Titular. Profesor Consultante.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Director del Centro de Investigaciones y Referencias de
Aterosclerosis de la Habana (CIRAH). Policlnico Docente MINSAP.
19 de Abril.
Dr. Enrique Vega Garca
Dr. Athos Snchez Mansolo Especialista de I y II Grado en Gerontologa y Geriatra. Pro-
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Mster fesor Auxiliar. ISCM-H.

XV
Dr. Moiss Hernndez Fernndez Dr. Jos L. Valenciaga Rodrguez
Especialista de I y II Grado en Nutricin e Higiene de los Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral y en
Alimentos. Mster en Salud Ambiental. Profesor Titular. Pro- Endocrinologa.
fesor Consultante. Investigador Auxiliar. INHA.
Dra. Zurina Lestayo Ofarril.
Dra. Marybel Gonzlez Limonte Especialista de I y II Grado en Neurologa. Asistente. Inves-
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. tigadora Auxiliar. INN.
Policlnico Docente 27 de Noviembre.
Dr. Csar E. Silverio Garca
Dra. Ana Margarita Toledo Fernndez Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Gastroenterologa. IGE.
Mster en Salud Pblica. Instructora. Direccin de Ciencia y
Tcnica del Viceministerio de Docencia e Investigacin del Dra. Lilia Ma. Ortega Gonzlez
MINSAP. Especialista de I Grado en Medicina Interna y Terapia Inten-
siva. Mster en Infectologa. Hospital Universitario Gral.
Lic. Natacha Rivera Michelena Calixto Garca.
Doctora en Ciencias. Licenciada en Psicologa. Profesora Ti-
tular. ISCM-H. Facultad de Ciencias Mdicas Julio Trigo. Dra. Magali Cuza Cceres
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en
Dra. Clarivel Presno Labrador Alergia e Inmunologa. Hospital Docente Comandante Dr.
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Manuel Fajardo.
Profesora Auxiliar. ENSAP.
Dr. Mario Len Gonzlez
Dra. Noria Liset Pupo vila Especialista de I y II Grado en Psiquiatra. Mster en Psiquia-
Especialista de I Grado en Pediatra. Asistente. CNPES. tra Social. Profesor Auxiliar. ISCM-H.
Dra. Yodalia Leyva Marn
Dr. Jorge Pelez Mendoza
Especialista de I y II Grado en Psiquiatra y en Sexologa
Especialista de I y II Grado en Ginecologa y Obstetricia.
Clnica. Profesora Titular. ISCM-H. Profesora Consultante.
Profesor Auxiliar del ISCM-H.
Centro Nacional de Educacin Sexual (CENESEX).
Dr. Marco Aurelio Doval Hernndez
Dr. Rodolfo lvarez Villanueva
Especialista de I Grado en Medicina General Integral, y en
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Gastroenterologa.
Profesor Auxiliar. MINSAP.
Dra. Elia Margarita Pestana Knight
Dra. Caridad OFarrill Montero
Especialista de I Grado en Neurologa. INN.
Especialista de I Grado en Salud Escolar. Departamento
de Salud Escolar. Direccin Nacional de Salud Ambiental.
Dr. Sal Armenteros Tern
MINSAP. Especialista de I y II Grado en Medicina Interna.
Dra. Rosaida Ochoa Soto Dr. Luis M. Prez Prez
Especialista de I y II Grado en Epidemiologa. Profesora Auxi- Especialista de I y II Grado en Endocrinologa. Profesor Auxi-
liar. ISCM-H. Investigadora Agregada. Directora del Centro liar del ISCM-H. Investigador Titular. IEEM.
Nacional de Prevencin ITS/VIH/SIDA. CNPES.
Dra. Daysi Navarro Despaigne
Dr. Ride Gomis Hernndez Especialista de I y II Grado en Endocrinologa. Asistente.
Especialista de I Grado en Cardiologa. ISCM-H. Investigadora Titular. IEEM.

Dr. Juan A. Garca Fidalgo Dra. Berta R. Rodrguez Anzardo


Especialista de I Grado en Neurologa. Experto en Epilepsia. Especialista de I Grado en Nutricin y II Grado en Endocrino-
Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga (INN). loga. Investigadora Auxiliar. IEEM.

Dr. Jos Luis Giroud Bentez Dr. Moiss Morejn Garca


Especialista de I Grado en Neurologa. Doctor en Ciencias Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente. Hos-
Mdicas. Hospital Docente Dr. Carlos J Finlay. pital Docente Comandante Manuel Fajardo

XVI
Dra. Mara V. Hernndez Cullar Dra. Isabel M. Hernndez Cullar
Especialista de I Grado en Inmunologa. Servicio Nacional de Especialista de I Grado en Reumatologa. Servicio Nacional
Reumatologa. de Reumatologa.
Dr. Orestes Faget Cerero Dr. Jos Pedro Martnez Larrarte
Especialista de I y II Grado en Endocrinologa. Investigador
Especialista de I y II Grado en Reumatologa. Profesor Auxi-
Agregado. Director del Centro de Atencin al Diabtico.
liar. Servicio Nacional de Reumatologa.
Dr. Rubn S. Padrn Durn
Especialista de I y II Grado en Endocrinologa. Profesor Titu- Dra. Virginia Torres Lima
lar. ISCM-H. Investigador Titular. Presidente de la Sociedad Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Cubana de Endocrinologa. Policlnico Docente Dr. Diego Tamayo.

XVII
Colaboradores
Dra. Liset Romn Fernndez Lic. Vicente I. Prieto Daz
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Licenciado en Tecnologa. Mster en Salud Ambiental. In-
Ginecologa y Obstetricia. Instructora del ISCM-H. Hospital vestigador Auxiliar. INHEM.
Docente Amrica Arias
Dr. Jos M. Bez Martnez
Dra. Verena Ulloa Cruz Especialista de I y II Grado en Pediatra. Profesor Titular del
Especialista de I y II Grado en Ginecologa y Obstetricia. ISCM-H. Hospital Docente Juan M. Marques
Profesora Auxiliar del ISCM-H. Doctora en Ciencias Mdi-
cas. Hospital Docente Amrica Arias Dr. Otto Martn Daz
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mster
Dr. Jess Serrano Mirabal en Informtica Mdica. Especialista de INFOMED. Centro
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas (CNICM)
Hematologa. Instituto Nacional de Hematologa e Inmu-
nologa Dr. Miguel Soneira Prez
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en
Dra. Marianela Arteche Prior Gastroenterologa. IGE
Especialista de I y II Grado en Neurologa. INN
Dr. Manuel Osorio Serrano
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mster
Dr. Toms A. lvarez Daz
en Atencin Primaria. Policlnico Docente Manuel Daz Legr
Especialista de I y II Grado en Psiquiatra. Doctor en Ciencias
Mdicas en Medicina Tradicional Asitica y Natural. Profe-
Dra. Daisy M. Contreras Duverger
sor Consultante. CIMTAN
Especialista de I y II Grado en Urologa. Asistente del ISCM-H.
Hospital Universitario Calixto Garca
Dr. Alejandro Pando Cabrera
Especialista de I y II Grado en Neurologa y en Cuidados Dr. Otto R. Recio Rodrguez
Intensivos. Profesor e Investigador Auxiliar. INN Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Policlnico Docente Luyan
Lic. Yoarlen Becali Hilario
Mster en Ciencias. MINSAP Dra. Yolaine Castillo Pieiro
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Dra. Teresita Gutirrez Coronado Policlnico Docente Luyan
Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia. Instruc-
tora del ISCM-H. Policlnico Docente Hroes de Girn Dra. Juana M. Larrea Salazar
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mster
Dr. Radams Borroto Cruz en Salud Pblica. Asistente del ISCM-VC.
Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor Titular. Director de la
ENSAP Dr. Hctor Gmez de Haz
Especialista de I y II Grado en Epidemiologa. Mster en Sa-
Dra. Niurka Taureaux Daz lud Pblica. Profesor Auxiliar. ENSAP
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Ins-
tructora del ISCM-H. Policlnico Docente Wilfredo Santana Dr. Miguel A. Rodrguez Rodrguez
Especialista de I Grado en Microbiologa. Mster en
Dr. Miguel A. Buergo Zuasnbar Infectologa. Instructor del ISCM-H. Hospital Docente Freire
Especialista de I y II Grado en Medicina Interna y Neurolo- Andrade
ga. Profesor e Investigador Auxiliar. INN
Dra. Rosa M. Bez Dueas
Dra. Virginia Juncal Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Direc- Mster en Salud Pblica. Asistente del ISCM-H. Policlnico
cin Provincial de Salud. Ciudad Habana. Docente Lawton

XVIII
Dra. Brbara Leyva Salermo Dr. Leonardo Cuesta Mejas
Especialista de I Grado en Gerontologa y Geriatra. Centro Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
de Investigaciones de la Tercera Edad (CITED) Instructor del ISCM-H. MINSAP

Lic. Flix Blanco Horta Lic. Lourdes Flrez Madan


Licenciado en Psicologa. Profesor Auxiliar del ISCM-H. Licenciada en Psicologa. Profesora Auxiliar del ISCM-H.
Policlnico Docente Prraga Responsable de las Ctedras de Sexualidad. CENESEX

Dr. Jess E. Menndez Jimnez Lic. Mariela Castro Espn


Especialista de I y II Grado en Gerontologa y Geriatra. Asis- Licenciada en Psicopedagoga. Mster en Sexualidad. Profe-
tente del ISCM-H. CITED sora Auxiliar del CENESEX

Dra. Lilliams Rodrguez Rivera Lic. Mayra Rodrguez Lauzurique


Especialista de I Grado en Gerontologa y Geriatra. CITED Licenciada en Psicologa. Mster en Sexualidad. CENESEX

Dra. Magalys Ojeda Hernndez Dr. Mrida Lpez Nodarse


Especialista de I Grado en Gerontologa y Geriatra. CITED Doctora en Pedagoga. Investigadora Auxiliar. Mster en
Sexualidad. CENESEX
Dra. Mileidy Isla Valds
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Lic. Ofelia Bravo Fernndez
Policlnico Docente Ramn Gonzlez Coro Licenciada en Psicologa. Mster en Sexualidad. CENESEX

Dra. Niurka Cascudo Barral Dra. Yusimi Reyes Pineda


Especialista de I Grado en Gerontologa y Geriatra. CITED Especialista de I Grado en Reumatologa. Servicio Nacional
de Reumatologa
Dra. Norma Cardoso Lunar
Dra. Sarisabel Borroto Perell
Especialista de I Grado en Gerontologa y Geriatra. CITED
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Minis-
terio de Educacin (MINED)
Dr. Osvaldo Prieto Ramos
Especialista de I y II Grado en Gerontologa y Geriatra. Pro-
Dr. Roberto Torres Moya
fesor Auxiliar del ISCM-H. CITED
Especialista de I y II Grado en Reumatologa. Asistente del
ISCM-H. Servicio Nacional de Reumatologa
Dra. Romaira I. Ramrez Santiesteban
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Dra. Mara E. Reyes Garca
Asistente. Vicedeana de Postgrado. Facultad de Ciencias
Especialista de I y II Grado en Medicina del Trabajo. Profe-
Mdicas Finlay-Albarrn sora Auxiliar del ISCM-H. MINSAP
Dr. Roberto Amaro Relova Dr. Hctor Corratge Delgado
Especialista de I Grado en Gerontologa y Geriatra. Hospital Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profe-
Docente Joaqun Albarrn sor Instructor de la Escuela Latinoamericana de Medicina.
Direccin Provincial de Salud. Ciudad de La Habana
Dra. Oria Susana Acosta Cabrera
Especialista de I Grado en Epidemiologa. CNPES Dra. ngela M. Moreno Perz-Barquero
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Direc-
Lic. Rosario Garca Gonzlez cin Provincial de Salud. Ciudad de La Habana
Doctora en Ciencias Sociolgicas. Mster en Tecnologa
Educativa. Investigadora Titular. IEEM Dr. Manuel S. Villar Surez
Especialista de I y II Grado en Otorrinolaringologa. Doctor
Lic. Ana Mara Cano Lpez en Ciencias. Profesor Titular del ISCM-H
Licenciada en Psicologa. Mster en Sexualidad. CENESEX
Dr. Ridel J. Febles Sanabria
Dra. Ileana Artiles de Len Especialista de I y II Grado en Angiologa y Ciruga Vascular.
Licenciada en Psicopedagoga. Mster en Sexualidad. Mster en Educacin Superior. Profesor Auxiliar. Vicedecano
CENESEX Docente de la Facultad de Ciencias Mdicas de Matanzas

XIX
Comit de Asesores

Dr. Rodrigo lvarez Cambra Profesor de Mrito. Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de I y II
Grado en Ortopedia y Traumatologa. Profesor Titular. Profesor Consultante.
Acadmico Titular. Investigador de Mrito. Complejo Cientfico Ortopdico
Frank Pas

Dra. Mercedes Batule Batule Doctora en Ciencias. Especialista de I y II Grado en Medicina Interna.
Profesora Titular. Profesora Consultante. Hospital Universitario Gral.
Calixto Garca

Dra. Magali Caraballoso Hernndez Especialista de I y II Grado en Epidemiologa. Mster en Salud Pblica.
Investigadora Auxiliar. Profesora Titular. Profesora Consultante. ENSAP

Dr. Roberto Douglas Pedroso Profesor de Mrito. Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en
Fisiologa Normal y Patolgica. Profesor Titular. Profesor Consultante

Dr. Jos A. Fernndez Sacasas Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular. Profesor
Consultante. Vicerrector de Desarrollo del ISCM-H

Dr. Fidel E. Ilizstigui Dupuy Profesor de Mrito. Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en
Medicina Interna. Profesor Titular. Profesor Consultante

Dr. Jos B. Jardines Mndez Especialista de I y II Grado en Organizacin y Administracin de Salud.


Mster en Educacin Mdica. Experto en Gestin de Informacin. Profe-
sor Auxiliar. Presidente Universidad Virtual de Salud en Cuba

Dr. Raimundo LLanio Navarro Profesor de Mrito. Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en
Medicina Interna y en Gastroenterologa. Profesor Titular. Profesor
Consultante. Investigador Titular. IGE

Dr. Cosme Ordez Carceller Profesor de Mrito. Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en
Epidemiologa. Profesor Titular. Profesor Consultante. Policlnico Docen-
te Plaza de la Revolucin. Centro de Referencia Nacional en Atencin
Primaria de Salud y Medicina Familiar

Dr. Benito Prez Maza Doctor en Ciencias Pedaggicas. Especialista de I y II Grado en Organiza-
cin y Administracin de Salud. Profesor Titular. Profesor Consultante.
ENSAP

Dr. Ral L. Rivern Corteguera Especialista de I y II Grado en Pediatra. Profesor Titular. Profesor
Consultante

Dr. Ramn Syr Salas-Perea Especialista de I y II Grado en Ciruga, y en Organizacin y Administracin


de Salud. Profesor Titular. Profesor Consultante. ENSAP

XX
Comit de Arbitraje

Por el Grupo Nacional de Medicina Dra. Lilia Gonzlez Crdenas


General Integral del MINSAP Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Instructora

Dr. Leslie A. lvarez Cardona


Especialista de I Grado en Medicina General Integral

Dra. Dulce M. Hernndez Vzquez


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Secretaria del Grupo
Nacional

Por la Sociedad Cubana de Dra. Clarivel Presno Labrador


Medicina Familiar Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructora. Presi-
denta de la SOCUMEFA

Dr. Oscar Soto Martnez


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructor. Presiden-
te de la SOCUMEFA. Filial Guantnamo

Dra. Alina Len de la Torre


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Asistente. Presiden-
ta de la SOCUMEFA. Filial Camagey

Dr. George A. Velzquez Ziga


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructor. Presiden-
te de la SOCUMEFA. Filial Holgun

Dra. Mariela Valds Mora


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructora. Presi-
denta de la SOCUMEFA. Filial Villa Clara

Por la Facultad de Ciencias Dr. Orlando Daz Tabares


Mdicas de Pinar del Ro Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Asistente

Por la Facultad de Ciencias Mdicas Lic. Guillermo Ruiz Rodrguez


Dr. Miguel Enrquez Licenciado en Psicologa. Especialista de I Grado en Psicologa de la Salud.
Profesor Titular

Dra. Brbara Zamora Castaeda


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructora

Dr. Eduardo Alemay Prez


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructor

Por la Facultad de Ciencias Dr. Alfredo Phinney Estrada


Mdicas Enrique Cabrera Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructor

Por la Facultad de Ciencias Mdicas Dra. Tamara Mendoza Torres


Julio Trigo Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructora

XXI
Por la Facultad de Ciencias Dr. Francisco Prez Lemus
Mdicas Calixto Garca Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Asistente

Por la Facultad de Ciencias Mdicas Dra. Nora Lina Alonso Daz


Comandante Manuel Fajardo Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente. Decana de la Fa-
cultad

Dra. Aurora Barriuso Andino


Especialista de I Grado en Pediatra. Asistente

Por la Facultad de Ciencias Mdicas Dra. Ileana M. lvarez Aportela


10 de Octubre Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructora

Por la Facultad de Ciencias Mdicas Dra. Carmen L. Trasancos Cimadevilla


Dr. Salvador Allende Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mster en Interven-
cin Comunitaria

Por la Facultad de Ciencias Mdicas Dra. Elena Hernndez Mijares


Finlay-Albarrn Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructora

Por la Facultad de Ciencias Dr. Jos Placeres Hernndez


Mdicas de Matanzas Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructor

Dr. Ridel J. Febles Sanabria


Especialista de I y II Grado en Angiologa y Ciruga Vascular. Mster.
Profesor Auxiliar.

Por la Facultad de Ciencias Mdicas Dra. Griselda V. Hernndez Cabrera


del Instituto Superior de Ciencias Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Asistente
Mdicas de Villa Clara

Por la Facultad de Ciencias Mdicas Dr. Rubn Garca Nez


de Cienfuegos Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructor

Por la Facultad de Ciencias Mdicas Dr. Hctor Grau Aguirre


de Santi Spritus Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructor

Por la Facultad de Ciencias Mdicas Dr. Ismael Ferrer Herrera


del Instituto Superior de Ciencias Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Titular
Mdicas de Camagey

Por la Facultad de Ciencias Mdicas Dra. Xiomara Ruiz Mndez


de Ciego de vila Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Interna. Instructora

Dra. Maribel Tusell Prez de Corcho


Especialista de II Grado en Medicina General Integral. Asistente

Por la Facultad de Ciencias Mdicas Dra. Mercedes Garca Bode


de las Tunas Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructora

Por la Facultad de Ciencias Mdicas Dr. Juan C. Bster Moro


de Holgun Dr. en Ciencias de la Salud. Especialista de I Grado en Medicina General
Integral

Dr. Alcides Ochoa Alonso


Especialista de I y II Grado en Organizacin y Administracin de Salud.
Profesor Auxiliar

XXII
Por la Facultad de Ciencias Mdicas Dra. Monserrat Vzquez Snchez
del Instituto Superior de Ciencias Especialista de I Grado en Medicina
Mdicas de Santiago de Cuba General Integral. Asistente

Por la Facultad de Ciencias Mdicas Dra. Mara I. Jimnez de Castro


de Guantnamo Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructora.
Decana de la Facultad

Dra. Mercedes Nic Garca


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructora

Dra. Dominga Calzado Regu


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructora

Dra. Mara V. de la Torre Ross


Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente

Dra. Mirta M. Rojas Rico


Especialista de I Grado en Medicina General Integral

Dr. Leopoldo M. Lage Canedo


Especialista de I Grado en Medicina General Integral, y en Gastroenterologa

Por la Escuela Latioamericana Dra. Judith Galarza Lpez


de Ciencias Mdicas Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructora

Por el Departamento Docente Dra. Zoila Medina Gndrez


Metodolgico Metodloga de la Especialidad de Medicina General Integral del
Viceministerio de Docencia e Investigacin del MINSAP

Por la Revista Cubana de Medicina Dra. Brbara Guzmely Escalona


General Integral Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Comit de Direccin

Por la Direccin Provincial de Salud Dr. Alfredo Alonso Campello


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Director Provincial
de Salud

Dra. Georgina Fonseca Bibescu


Especialista de I Grado en Medicina General Integral

Por el Centro Nacional de Promocin Lic. Mercedes Torres Hernndez


y Educacin para la Salud Especialista en Educacin para la Salud. Profesora Auxiliar

Por el Hospital Clnico-Quirrgico Dra. Alicia Martnez Ramos


Hermanos Ameijeiras Especialista de I Grado en Medicina General Integral, y en Anestesiologa

Por la Direccin Nacional de Dra. Milvia Ramrez Rodrguez


Epidemiologa del MINSAP Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mster en
Epidemiologa

Por el Centro de Referencia Nacional Dr. Dionisio Herrera Gibert


en Atencin Primaria de Salud Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Doctor en Ciencias
en Salud y Medicina Familiar. Policlnico Pblica y Administracin Sanita-
ria. Instructor Docente Plaza de la Revolucin

XXIII
Contenido General

Volumen I: Salud y Medicina


Parte I
Captulo 1. Salud pblica en Cuba
Captulo 2. Antecedentes histricos de la atencin primaria de salud en Cuba
Parte II. Medicina General Integral: ciencia y humanismo
Captulo 3. Ciencia y arte de la medicina general integral
Captulo 4. Dimensin comunicativa en la atencin primaria de salud
Captulo 5. tica en la atencin primaria de salud
Captulo 6. Cdigo de honor del mdico de familia
Parte III. Atencin Primaria de Salud y Medicina General Integral
Captulo 7. Atencin primaria de salud, medicina general integral y mdicos de familia
Captulo 8. Medicina general integral en Cuba
Parte IV. Salud
Captulo 9. Modo, condiciones y estilo de vida
Captulo 10. Promocin y educacin para la salud
Captulo 11. Municipios por la salud
Captulo 12. Salud mental
Captulo 13. Salud sexual, sexualidad y trastornos sexuales
Captulo 14. Salud reproductiva
Captulo 15. Gnero y salud
Captulo 16. Salud bucal
Captulo 17. Salud escolar
Captulo 18: Salud familiar
Captulo 19. Crecimiento y desarrollo. Deteccin de los retrasos en el desarrollo
Captulo 20. Vacunacin/inmunizacin
Captulo 21. Enfoque preventivo y factores de riesgo
Parte V. Alimentacin y nutricin
Captulo 22. Generalidades de la nutricin
Captulo 23. Alimentacin y nutricin en la embarazada
Captulo 24. Lactancia materna
Captulo 25. Alimentacin y nutricin en el nio
Captulo 26. Alimentacin y nutricin en el adolescente
Captulo 27. Alimentacin y nutricin en el adulto
Captulo 28. Alimentacin y nutricin en el adulto mayor
Parte VI. Atencin integral de salud
Captulo 29. Atencin prenatal
Captulo 30. Atencin al nio
Captulo 31. Atencin al adolescente
Captulo 32. Atencin al adulto
Captulo 33. Atencin al trabajador
Captulo 34. Atencin en centros laborales
Captulo 35. Atencin en centros educacionales
Captulo 36. Atencin al adulto mayor
Captulo 37. Atencin ambiental
Captulo 38. Atencin al paciente en situacin terminal
Parte VII. Gentica humana
Captulo 39. Determinaciones genticas y enfermedad prenatal
Captulo 40. Enfermedades genticas y defectos congnitos en la atencin primaria

XXIV
Parte VIII. Deficiencia, discapacidad, minusvala y rehabilitacin
Captulo 41. Atencin al paciente deficiente, discapacitado y minusvlido
Captulo 42: Rehabilitacin psicosocial en atencin primaria de salud
Parte IX. Proceso salud-enfermedad en la familia
Captulo 43. Familia en el ejercicio de la medicina general integral
Captulo 44. Campo de la salud del grupo familiar
Captulo 45. Enfoque familiar en la atencin sanitaria integral
Captulo 46. Tratamiento a la familia
Captulo 47. Orientacin familiar para promover salud
Captulo 48. Familia en el proceso salud-enfermedad
Captulo 49. Entrevista familiar
Captulo 50. Atencin a la familia del paciente en estadio terminal
Captulo 51. Planificacin familiar y anticoncepcin
Captulo 52. Riesgo reproductivo
Parte X. Comunidad
Captulo 53. Participacin comunitaria, social y popular
Captulo 54. Trabajo comunitario integrado
Captulo 55. Maniobras de educacin para la salud y el trabajo comunitario
Captulo 56. Participacin popular en el diagnstico y anlisis de la situacin de salud
Captulo 57. Anlisis de la situacin de salud
Captulo 58. Diagnstico de salud mental comunitario
Parte XI. Epidemiologa, demografa y gerencia en el ejercicio de la medicina general integral
Captulo 59. Epidemiologa en la atencin primaria de salud
Captulo 60. Demografa en la atencin primaria de salud
Captulo 61. Gerencia en la atencin primaria de salud
Parte XII. Docencia, investigacin e informacin en la atencin primaria de salud
Captulo 62. Formacin acadmica en la especialidad de medicina general integral
Captulo 63. Metodologa de la investigacin en la atencin primaria de salud
Captulo 64. Gestin de la informacin en ciencias de la salud
Captulo 65. Informtica en atencin primaria de salud
Parte XIII. Medicina natural y tradicional
Captulo 66. Medicina natural y tradicional en la atencin primaria de salud

Volumen II y III. Principales afecciones en los contextos familiar y social


Parte XIV. Lesiones a la salud
Captulo 67. Accidentes
Parte XV. Problemas ms frecuentes del sistema respiratorio
Captulo 68. Afecciones de garganta, nariz y odos
Captulo 69. Afecciones respiratorias
Parte XVI. Problemas cardiovasculares ms frecuentes
Captulo 70. Afecciones cardacas
Captulo 71. Afecciones vasculares
Parte XVII. Problemas ms frecuentes del sistema digestivo
Captulo 72. Afecciones bucodentales
Captulo 73. Afecciones digestivas
Parte XVIII. Trastornos ms frecuentes de la nutricin
Captulo 74. Afecciones por exceso y por defecto
Parte XIX. Problemas ms frecuentes del sistema genitourinario
Captulo 75. Afecciones genitourinarias
Captulo 76. Afecciones ginecolgicas
Parte XX. Problemas ms frecuentes de las mamas
Captulo 77. Afecciones mamarias benignas y malignas
Parte XXI. Obstetricia y problemas ms frecuentes del embarazo
Captulo 78. Parto y puerperio
Captulo 79. Afecciones coligadas al embarazo
Captulo 80. Traumatismos del parto

XXV
Parte XXII. Problemas hemolinfopoyticos ms frecuentes
Captulo 81. Anemia
Captulo 82. Neutropenias
Captulo 83. Prpura trombocitopnica idioptica
Captulo 84. Afecciones malignas
Parte XXIII. Problemas endocrinometablicos ms frecuentes
Captulo 85. Amenorreas
Captulo 86. Afecciones del tiroides
Captulo 87. Afecciones del pncreas
Captulo 88. Alteraciones de los lpidos
Parte XXIV. Problemas ms frecuentes de los ojos
Captulo 89. Disminucin de la capacidad visual
Captulo 90. Afecciones inflamatorias y traumticas
Parte XXV. Afecciones neurolgicas ms frecuentes
Captulo 91. Enfermedad cerebrovascular
Captulo 92. Neuropatas perifricas
Captulo 93. Cefaleas
Captulo 94. Enfermedad de Parkinson
Captulo 95. Epilepsias
Captulo 96. Parlisis facial perifrica y cerebral infantil
Captulo 97. Coma
Parte XXVI. Problemas musculoesquelticos ms frecuentes
Captulo 98. Afecciones articulares y del tejido conectivo
Captulo 99. Afecciones osteomioarticulares
Captulo 100. Lesiones traumticas del sistema osteomioarticular
Parte XXVII. Problemas ms frecuentes de la piel y las faneras
Captulo 101. Afecciones de la piel y las uas
Parte XXVIII. Problemas ms frecuentes de la psiquis
Captulo 102. Trastornos del aprendizaje
Captulo 103. Trastornos de la eliminacin
Captulo 104. Salud mental y afecciones ms frecuentes de la psiquis
Captulo 105. Urgencias psiquitricas en atencin primaria de salud
Captulo 106. Conducta suicida y su manejo en atencin primaria de salud
Captulo 107. Teraputica psiquitrica en atencin primaria de salud
Captulo 108. Violencia y salud mental
Captulo 109. Alcoholismo y adicciones. Su manejo en atencin primaria de salud
Captulo 110. Salud mental en situaciones de desastres
Captulo 111. Comorbilidad en psiquiatra
Parte XXIX. Problemas infecciosos ms frecuentes
Captulo 112. Afecciones causadas por bacterias
Captulo 113. Afecciones causadas por virus
Captulo 114. Afecciones causadas por parsitos
Parte XXX. Alteraciones a la salud de origen ocupacional
Captulo 115. Enfermedades profesionales ms frecuentes
Parte XXXI. Problemas ms frecuentes de origen alrgico
Captulo 116. Afecciones alrgicas
Parte XXXII. Otros problemas de salud prevalentes
Captulo 117. Aterosclerosis como problema de salud
Captulo 118. Sndrome de fatiga crnica

XXVI
Contenido

Parte I. Salud pblica / 1


Captulo 1. Salud pblica en Cuba / 1
Antecedentes histricos / 1
Referencia salubrista cubana / 3
Perfeccionamiento de la APS desde la ptica de la salud pblica / 7
Situacin actual / 7
Bibliografa consultada / 8
Captulo 2. Antecedentes histricos de la atencin primaria de salud en Cuba / 9
Evolucin histrica del concepto de atencin primaria de salud / 9
Salud pblica en Cuba en el primer cuarto del siglo XIX / 10
Primer modelo de atencin mdica ambulatoria en Cuba / 10
Segundo modelo de atencin mdica ambulatoria en Cuba / 11
Atencin primaria de salud en Cuba (1959-1984) / 13
Contexto y comienzo / 13
Atencin a la poblacin rural / 14
Atencin en el medio urbano / 14
Surgimiento del policlnico / 15
Bibliografa consultada / 18

Parte II. Medicina General Integral: ciencia y humanismo / 19


Captulo 3. Ciencia y arte de la medicina general integral / 19
Bibliografa consultada / 22
Captulo 4. Dimensin comunicativa en la atencin primaria de salud / 23
Generalidades del proceso comunicativo / 23
Tcnica de la entrevista / 25
Tipos de entrevista / 25
Entrevista mdica / 26
Bibliografa consultada / 27
Captulo 5. tica en la atencin primaria de salud / 28
Organizacin de los servicios de salud en la atencin primaria y programas priorizados / 29
Medio fsico y social / 30
tica y prctica profesional de la salud en la atencin primaria / 31
Justicia sanitaria / 34
tica y anlisis de la situacin de salud / 36
tica en la participacin comunitaria / 37
tica en las relaciones cotidianas entre profesionales de la salud en la atencin primaria / 39
tica en las relaciones con los otros niveles de atencin / 40
Conflictos y dilemas de carcter tico / 40
Medicina y religin / 40
Negacin al autocuidado de la salud / 41
Diagnstico y tratamiento del maltrato infantil, a la mujer y al anciano / 42
Psicopatas y delito / 43
Secreto profesional y ley / 44
Educacin para la salud / 44
Diferentes mtodos para la toma de decisiones ticas / 45
Comisiones de tica mdica en las instituciones de la APS cubanas / 46
Consideraciones finales / 47
Bibliografa consultada / 47
Captulo 6. Cdigo de honor del mdico de familia / 49
Bibliografa consultada / 50

XXVII
Parte III. Atencin Primaria de Salud y Medicina General Integral / 51
Captulo 7. Atencin primaria de salud, medicina general integral y mdicos de familia / 51
Ejes fundamentales de la atencin primaria / 53
Medicina familiar y mdicos de familia / 54
Prctica mdica y medicina familiar / 55
Fundamentacin de la atencin primaria de salud / 57
Componentes de la medicina familiar en la atencin primaria / 59
Primer contacto / 59
Responsabilidad / 60
Atencin integral / 61
Continuidad / 62
Coordinacin / 62
Accesibilidad / 64
Principales caractersticas del ejercicio de la medicina familiar en atencin primaria / 64
Principales atributos del mdico de familia para la prctica en atencin primaria / 65
Funciones del mdico de familia en la atencin primaria / 65
Atencin integral / 65
Funcin educativa / 65
Funcin investigativa / 66
Funcin gerencial / 66
Bibliografa consultada / 66
Captulo 8. Medicina general integral en Cuba / 68
Evolucin histrica / 68
Programa de trabajo del mdico general integral y la enfermera de familia / 70
Objetivos del Programa de Atencin Integral a la Familia / 71
Objetivo general / 71
Objetivos especficos / 71
Funciones del mdico general integral / 72
Cobertura de la poblacin cubana por mdicos de familia / 72
Fases de la medicina general integral en Cuba / 72
Impactos del equipo de medicina general integral / 73
Bibliografa consultada / 74

Parte IV. Salud / 75


Captulo 9. Modo, condiciones y estilo de vida / 75
Niveles de determinacin social de salud / 76
Integracin de conceptos / 76
Modo de vida / 77
Condiciones de vida / 77
Estilo de vida / 77
Estilos de vida saludables / 78
Factores protectores de la calidad de vida / 78
Interrelacin de categoras / 80
Bibliografa consultada / 81
Captulo 10. Promocin y educacin para la salud / 82
Promocin de salud en la atencin primaria / 83
Herramientas de la promocin de salud / 83
Informacin / 83
Educacin para la salud / 83
Comunicacin social en salud / 84
Estrategia de promocin y educacin para la salud en Cuba / 84
Bibliografa consultada / 85
Captulo 11. Municipios por la salud / 86
Qu es un municipio saludable? / 86
Elementos clave / 87

XXVIII
Cmo incorporarse a la red de municipios por la salud? / 88
Objetivos de la red de municipios por la salud / 88
Modalidades de municipios por la salud / 88
Papel del equipo de salud / 89
Principales logros de la red / 89
Bibliografa consultada / 89
Captulo 12. Salud mental / 90
Salud mental comunitaria. Intersectorialidad / 91
Factores de riesgo para la salud mental / 94
Factores de proteccin para la salud mental / 96
Familia y salud mental / 97
Salud mental e intersectorialidad / 98
Bibliografa consultada / 99
Captulo 13. Salud sexual, sexualidad y trastornos sexuales / 100
Qu es una sexualidad sana? / 101
Orientacin sexual y mdico de familia / 102
Respuesta sexual humana / 104
Cmo se origina la respuesta sexual? / 104
Sociedad y mujer / 105
Lo social en la relacin de pareja / 105
Trastornos sexuales: disfunciones y perversiones o desviaciones (parafilias) / 106
Sexualidad en las diferentes etapas de la vida / 108
Atencin de las disfunciones sexuales por el mdico de familia / 111
Bibliografa consultada / 111
Captulo 14. Salud reproductiva / 113
Derechos reproductivos / 114
Bibliografa consultada / 115
Captulo 15. Gnero y salud / 116
Identidad genrica / 116
Evolucin histrica / 116
Gnero en el anlisis de la situacin de salud / 117
Origen de las necesidades del enfoque gnero en salud / 118
Bibliografa consultada / 120
Captulo 16. Salud bucal / 121
Bibliografa consultada / 123
Captulo 17. Salud escolar / 124
Bibliografa consultada / 126
Captulo 18: Salud familiar / 127
Funciones de la familia / 128
Familia y salud / 130
Cmo la persona puede ser saludable? / 131
Comentarios sobre salud / 131
Persona-familia-sociedad / 132
Estrategias de salud familiar / 133
Familia sana y familia con problemas de salud / 133
Principios bsicos de promocin de salud y prevencin de enfermedades y otros daos a la salud familiar / 134
Salud familiar: familia saludable o familia por la salud? / 134
Qu es una comunidad? / 135
Qu es una comunidad saludable? / 135
Familia como grupo social / 136
Familia como objeto de cuidado en salud / 137
Consideraciones finales / 137
Bibliografa consultada / 137
Captulo 19. Crecimiento y desarrollo. Deteccin de los retrasos en el desarrollo / 138
Determinacin de los retrasos en el desarrollo / 159
Bibliografa consultada / 160

XXIX
Captulo 20. Vacunacin/inmunizacin / 161
Fundamentos / 161
Tipos de vacunas / 162
Sustancias inmunobiolgicas / 162
Maduracin del sistema inmunolgico y vacunacin / 163
Contraindicaciones y reacciones secundarias / 163
Comentarios / 164
Vigilancia: parotiditis, rubola y sarampin / 167
Bibliografa consultada / 167
Captulo 21. Enfoque preventivo y factores de riesgo / 168
Prevencin y factores de riesgo / 168
Riesgo, factores de riesgo y prevencin / 168
Factores de riesgo para las enfermedades crnicas no transmisibles / 170
Factores de riesgo para las enfermedades transmisibles / 170
Estrategias para la prevencin / 171
Prevencin primordial / 171
Prevencin primaria / 172
Prevencin secundaria / 172
Prevencin terciaria / 172
Bibliografa consultada / 174

Parte V. Alimentacin y nutricin / 176


Captulo 22. Generalidades de la nutricin / 176
Elementos a considerar en la alimentacin / 176
Bibliografa consultada / 177
Captulo 23. Alimentacin y nutricin en la embarazada / 178
Evaluacin nutricional de la mujer embarazada / 179
Ganancia de peso durante el embarazo / 179
Alimentacin durante el embarazo / 180
Bibliografa consultada / 183
Captulo 24. Lactancia materna / 184
Anatoma y embriologa de la mama / 185
Fisiologa de la lactancia / 186
Composicin de la leche materna / 186
Leche humana versus leche de vaca / 187
Para el manejo de la madre y el nio / 188
Lactancia y medicamentos / 191
Lactancia y rechazo / 191
Para el manejo de la familia / 192
Para el manejo de la comunidad / 193
Bibliografa consultada / 194
Captulo 25. Alimentacin y nutricin en el nio / 195
Alimentacin del nio menor de 2 aos / 195
Consideraciones fisiolgicas para la alimentacin de los nios / 196
Requerimientos nutricionales en los nios menores de 2 aos / 197
Energa / 197
Protenas / 198
Grasas / 198
Carbohidratos / 199
Vitaminas y minerales / 199
Hbitos alimentarios / 202
Consejos tiles para la educacin nutricional / 204
Bibliografa consultada / 205
Captulo 26. Alimentacin y nutricin en el adolescente / 206
Necesidades nutricionales / 207
Energa / 207

XXX
Protenas / 208
Carbohidratos y grasas / 208
Vitaminas / 208
Minerales / 208
Elementos a considerar para elaborar la dieta de los adolescentes / 209
Bibliografa consultada / 211
Captulo 27. Alimentacin y nutricin en el adulto / 212
Recomendaciones / 212
Bibliografa consultada / 219
Captulo 28. Alimentacin y nutricin en el adulto mayor / 220
Factores que afectan el estado nutricional en el adulto mayor / 220
Requerimientos nutricionales cuantitativos y cualitativos / 222
Energa / 222
Indicadores de desnutricin en el anciano / 223
Recomendaciones para la alimentacin / 223
Bibliografa consultada / 224

Parte VI. Atencin integral de salud / 225


Captulo 29. Atencin prenatal / 225
Caractersticas / 225
Objetivos / 225
Cronologa y conducta en la atencin prenatal durante el embarazo normal / 226
Primera consulta. Captacin / 226
Segunda consulta. Interconsulta de evaluacin / 227
Tercera consulta / 228
Cuarta consulta / 228
Quinta consulta. Interconsulta de reevaluacin / 228
Sexta consulta / 229
Sptima consulta. Interconsulta / 229
Octava consulta / 230
Novena consulta / 230
Dcima consulta. Interconsulta / 230
Consulta hospitalaria de gestante a trmino / 230
Consulta de las 42 semanas / 231
Interconsultas / 231
Terreno / 231
Ingreso en el hogar / 231
Bibliografa consultada / 231
Captulo 30. Atencin al nio / 232
Puericultura / 232
Etapas / 232
Puericultura prenatal / 232
Puericultura posnatal / 232
Puericultura del recin nacido / 233
Atencin al recin nacido normal / 233
Exploracin de los reflejos / 236
Atencin al recin nacido pretrmino y de bajo peso / 236
Caractersticas clnicas y biolgicas del recin nacido pretrmino / 237
Caractersticas clnicas y biolgicas del recin nacido hipotrfico / 238
Atencin a las alteraciones en el perodo neonatal / 238
Problemas nutricionales de la alimentacin / 239
Problemas digestivos / 239
Problemas hematolgicos / 240
Problemas urogenitales / 240
Problemas umbilicales / 240

XXXI
Problemas en piel y tegumentos / 241
Problemas oculares / 241
Infecciones neonatales / 241
Atencin a lactantes preescolares y escolares / 242
Bibliografa consultada / 246
Captulo 31. Atencin al adolescente / 247
Particularidades de las etapas / 247
Valoracin sanitaria / 248
Intervencin /250
Bibliografa consultada / 253
Captulo 32. Atencin al adulto / 254
Particularidades por grupos de poblacin / 254
Valoracin sanitaria / 254
Intervencin /255
Bibliografa consultada / 258
Captulo 33. Atencin al trabajador / 259
Factores de la trada en la salud ocupacional / 259
Definiciones para determinacin y estudio de los riesgos / 260
Elementos para determinar un accidente de trabajo / 260
Fases para elaborar planes de medidas de prevencin / 260
Principales ndices de accidentabilidad / 260
Medios tcnicos de proteccin / 261
Requisitos para seleccionar medios de proteccin individual / 261
Ramas de la economa con mayores riesgos / 261
Clasificacin de los riesgos ocupacionales / 261
Chequeo mdico al trabajador / 262
Objetivos del examen mdico preempleo / 262
Objetivo del examen mdico peridico / 262
Objetivo del examen de reintegro al trabajo / 262
Normas de proteccin e higiene del trabajo / 262
Discapacidad en el trabajador / 263
Rehabilitacin al trabajador / 264
Bibliografa consultada / 265
Captulo 34. Atencin en centros laborales / 266
Funciones del mdico de familia en centros laborales / 266
Promocin de salud / 267
Prevencin de enfermedades y otros daos a la salud / 267
Asistencia mdica / 267
Rehabilitacin / 268
Capacitacin / 268
Investigacin / 268
Bibliografa consultada / 268
Captulo 35. Atencin en centros educacionales / 269
Funciones del mdico de familia ubicado en escuelas / 269
Promocin de salud / 269
Prevencin de enfermedades y otros daos a la salud / 270
Asistencia mdica / 270
Rehabilitacin / 271
Capacitacin / 271
Investigacin / 271
Funciones del mdico ubicado en crculos infantiles / 271
Promocin de salud / 271
Prevencin de enfermedades y otros daos a la salud / 272
Asistencia mdica / 272
Rehabilitacin / 272
Capacitacin / 273
Investigacin / 273

XXXII
Bibliografa consultada / 273
Captulo 36. Atencin al adulto mayor / 274
Envejecimiento en el contexto mundial / 274
Evolucin del envejecimiento en la poblacin cubana / 275
Caracterizacin epidemiolgica / 276
Morbilidad / 276
Estudio SABE, 2000 / 276
Mortalidad / 277
Discapacidad / 277
Envejecimiento / 278
Caractersticas fisiolgicas del envejecimiento / 278
Repercusin del envejecimiento en algunos rganos y sistemas / 279
Prevencin de problemas en el adulto mayor / 281
Principios generales / 281
Bases para la actividad preventiva en el adulto mayor / 281
Prevencin primaria / 281
Prevencin secundaria / 283
Prevencin terciaria / 284
Evaluacin de la salud en el adulto mayor / 284
Examen peridico de salud. Qu, por qu y para qu? / 284
Frmacos en la tercera edad / 289
Farmacocintica / 289
Farmacodinmica / 290
Grandes problemas geritricos / 291
Cadas / 291
Sndrome de inmovilidad / 297
Incontinencia urinaria / 299
Deterioro cognitivo y demencias / 303
Estado confusional agudo / 307
Bibliografa consultada / 309
Captulo 37. Atencin ambiental / 310
Atencin primaria ambiental en Cuba / 310
Integracin programtica / 311
Proyectos comunitarios / 311
Consideraciones / 312
Bibliografa consultada / 312
Captulo 38. Atencin al paciente en situacin terminal / 313
Enfermedad terminal / 313
Cuidados paliativos / 314
Objetivos / 314
Principios / 314
Bibliografa consultada / 317

Parte VII. Gentica humana / 318


Captulo 39. Determinaciones genticas y enfermedad prenatal / 318
Caractersticas de la etapa prenatal / 318
Clasificacin de la enfermedad prenatal / 319
Diagnstico prenatal / 325
Profilaxis prenatal / 328
Bibliografa consultada / 328
Captulo 40. Enfermedades genticas y defectos congnitos en la atencin primaria / 329
Gentica mdica en la atencin primaria de salud / 329
Enfermedades genticas / 329
rbol genealgico como instrumento indispensable / 331
Herencias mendelianas / 332
Defectos congnitos / 333
Caractersticas de los defectos congnitos / 333

XXXIII
Algunos tipos de signos dismrficos / 334
Origen de los defectos congnitos / 337
Defectos congnitos como expresin de aberraciones cromosmicas no balanceadas / 338
Defectos congnitos de etiologa monognica / 338
Anormalidades del desarrollo sexual / 339
Defectos congnitos de herencia multifactorial / 340
Causa ambiental de defectos congnitos / 341
Agentes teratgenos exgenos / 342
Deteccin de riesgo gentico en individuos y familias con retraso mental / 344
Causa gentica del retraso mental / 345
Problemas que genera el desconocimiento etiolgico del RM / 349
Deteccin de riesgo gentico en familias con individuos afectados por discapacidad visual / 350
Discapacidades visuales / 350
Discapacidades auditivas / 356
Discapacidades motoras / 357
Distrofias musculares / 359
Genodermatosis / 361
Fallas reproductivas / 365
Repercusin psicolgica de las enfermedades genticas en las personas afectadas / 367
Factores a considerar en las reacciones psicolgicas de pacientes afectados despus de la pubertad / 368
Prevencin de enfermedades genticas y defectos congnitos / 368
Prevencin primaria / 369
Prevencin prenatal / 369
Prevencin secundaria / 371
Pesquisajes neonatales / 371
Prevencin terciaria / 372
Conclusiones / 373
Asesoramiento gentico / 373
Bibliografa consultada / 374

Parte VIII. Deficiencia, discapacidad, minusvala y rehabilitacin / 375


Captulo 41. Atencin al paciente deficiente, discapacitado y minusvlido / 375
Principales acontecimientos en la evolucin de una enfermedad / 377
Deficiencias / 377
Discapacidad / 378
Reflexiones sobre discapacidad / 378
Tipos de discapacidad / 379
Discapacidad fisicomotora / 379
Discapacidad auditiva / 381
Discapacidad visual / 381
Sordoceguera / 381
Discapacidad intelectual: retraso mental / 381
Discapacidad psquica / 381
Discapacidad por trastornos del lenguaje, voz y habla / 381
Discapacidades viscerales / 381
Discapacidad del desarrollo / 382
Discapacidades mltiples o plurideficiencias / 382
Otras discapacidades (desfiguraciones corporales graves) / 382
Determinacin del grado de discapacidad / 383
Dificultades de las personas con discapacidad / 383
Impacto de la discapacidad / 383
Complicaciones o problemas de salud asociados / 383
Complicaciones / 383
Tratamiento de personas con discapacidad / 383
Consejos tiles para el trato adecuado de personas con discapacidad / 383
Tcnicas para mejorar la comunicacin / 386

XXXIV
Poltica actual para la atencin a discapacitados / 386
Minusvala / 387
Integracin de conceptos / 387
Programa de la revolucin para la atencin a la discapacidad / 388
Rehabilitacin / 388
Modalidades de la atencin en rehabilitacin / 389
Anexo. Trminos relativos a la discapacidad / 390
Bibliografa consultada / 393
Captulo 42: Rehabilitacin psicosocial en atencin primaria de salud / 394
Introduccin / 394
Niveles y proceso de rehabilitacin / 394
Consideraciones / 395
Bibliografa consultada / 395

Parte IX. Proceso salud-enfermedad en la familia / 397


Captulo 43. Familia en el ejercicio de la medicina general integral / 397
Concepto de familia / 397
Familia como categora psicolgica / 398
Familia como sistema / 398
Algunas propiedades de los sistemas y su aplicacin al grupo familiar / 399
Funciones de la familia en la salud y la enfermedad / 400
Estructura de la familia y su representacin grfica / 402
Criterios de clasificacin estructural / 402
Representacin grfica de la familia / 403
Situacin actual de la familia cubana / 405
Ciclo vital de la familia y crisis familiares / 407
Etapas del ciclo vital de la familia / 409
Momentos de crisis normativas / 412
Crisis no transitorias / 413
Funcionamiento y salud familiar / 414
Consideraciones acerca de la evaluacin familiar / 418
Bibliografa consultada / 419
Captulo 44. Campo de la salud del grupo familiar / 420
Condicionamiento sociopsicolgico de la salud / 420
Funcin reguladora de la familia en la salud / 422
Psicologa de las relaciones familiares / 423
Concepto de salud del grupo familiar / 425
Dimensiones configurativas del campo de salud del grupo familiar / 425
Contexto socioeconmico y cultural de vida familiar / 425
Composicin del hogar / 427
Procesos crticos de la vida familiar / 427
Relaciones intrafamiliares / 427
Afrontamiento familiar / 428
Apoyo social / 428
Relacin entre las dimensiones configurativas de la salud familiar / 429
Inventario de problemas de salud del grupo familiar / 431
Consideraciones finales / 432
Bibliografa consultada / 434
Captulo 45. Enfoque familiar en la atencin sanitaria integral / 435
Antecedentes / 435
Aplicaciones del enfoque familiar en la salud / 437
Intervencin psicolgica familiar / 440
Intervencin educativa / 441
Deteccin de necesidades de aprendizaje en grupos formados en la comunidad / 441
Intervencin teraputica / 446
Antecedentes en la prctica de terapia familiar / 446

XXXV
Modelos tericos / 446
Bibliografa consultada / 448
Captulo 46. Tratamiento a la familia / 450
Evaluacin y diagnstico / 451
Definicin de objetivos y diseo de la estrategia / 453
Esquema para trazar estrategia / 454
Tcnica para orientar a la familia / 457
Proceso de intermediacin / 457
Consideraciones / 461
Bibliografa consultada / 461
Captulo 47. Orientacin familiar para promover salud / 462
Para contrarrestar los factores de riesgo / 462
Enfoque de resiliencia / 462
Perfil de un nio o adolescente resiliente / 464
Atributos para ser resiliente / 464
Para mejorar la disciplina del nio / 466
Para criticar con estilo optimista / 467
Para crear confianza / 468
Uso de las imgenes / 468
Para alentar la capacidad de resolver problemas / 469
Para ensear cmo utilizar el humor / 469
Para ensear a escuchar en forma activa / 470
Para ensearle a los nios el control emocional / 470
Para ayudar a un nio a integrarse a los grupos / 471
Para destacar el valor del aprendizaje / 471
Para estimular que los nios expresen sus sentimientos / 472
Para enfrentar la muerte / 473
Manejo de los nios ante la muerte / 474
Bibliografa consultada / 475
Captulo 48. Familia en el proceso salud-enfermedad / 476
Familia en la promocin de salud y prevencin de enfermedad / 477
Familia en el tratamiento de la enfermedad / 479
Familia en el proceso de rehabilitacin y muerte / 483
Consideraciones finales / 484
Bibliografa consultada / 485
Captulo 49. Entrevista familiar / 486
Particularidades / 486
Elementos importantes para su aplicacin / 486
Respeto a los principios ticos / 487
Neutralidad del equipo de salud para con la familia / 487
Carcter circular del proceso comunicativo / 487
Planificacin de condiciones / 487
Etapas de la entrevista familiar / 488
Bibliografa consultada / 490
Captulo 50. Atencin a la familia del paciente en estadio terminal / 491
Comportamientos observados en familiares cuidadores / 491
Evolucin de la actitud familiar y factores que influyen sobre ella / 492
Atencin de la familia del enfermo terminal / 492
Bibliografa consultada / 493
Captulo 51. Planificacin familiar y anticoncepcin / 494
Planificacin familiar / 494
Anticoncepcin / 496
Mtodos de barrera / 497
Anticonceptivos hormonales / 503
Mtodos biolgicos / 509
Mtodos quirrgicos / 510

XXXVI
Anticoncepcin de emergencia / 511
Anticoncepcin en la adolescencia / 512
Bibliografa consultada / 512
Captulo 52. Riesgo reproductivo / 514
Concepto y factores de riesgo / 514
Criterios para clasificar a una mujer en edad frtil o pareja como riesgo reproductivo / 517
Metodologa para el manejo y control del riesgo reproductivo / 518
Pasos del proceso / 518
Bibliografa consultada / 520

Parte X. Comunidad / 521


Captulo 53. Participacin comunitaria, social y popular / 521
Participacin comunitaria / 521
Factores que la enriquecen / 521
Participacin social / 521
Algunos factores que la favorecen / 522
Algunos factores que la dificultan / 522
Participacin popular / 523
Consejos populares / 523
Recomendaciones relacionadas con la participacin popular / 523
Bibliografa consultada / 524
Captulo 54. Trabajo comunitario integrado / 525
Escenario estratgico / 525
Actividad econmica / 525
Lugar y papel de las comunidades en Cuba / 526
Situacin actual / 526
Elementos para un trabajo comunitario integrado / 528
Principios / 528
Objetivo central / 528
Mtodos / 528
Diagnstico / 528
Plan de accin / 529
Control y evaluacin del plan de accin / 529
Bibliografia consultada / 529
Captulo 55. Maniobras de educacin para la salud y el trabajo comunitario / 530
Introduccin / 530
Planificacin / 530
Diagnstico educativo / 531
Objetivos / 531
Diseo de los mensajes / 532
Evaluacin / 533
Programa educativo / 533
Diagnstico / 533
Objetivos / 534
Estrategia / 535
Recursos / 535
Plan de accin / 536
Evaluacin / 536
Consideraciones / 537
Bibliografa consultada / 538
Captulo 56. Participacin popular en el diagnstico y anlisis de la situacin de salud / 539
Introduccin / 539
Problemas y necesidades / 540
Determinacin de prioridades / 540
Plan de accin y participacin popular / 540
Supervisin y evaluacin / 541

XXXVII
Bibliografa consultada / 541
Captulo 57. Anlisis de la situacin de salud / 542
Fundamentacin epidemiolgica / 543
Procedimientos metodolgicos / 543
Procedimientos metodolgicos para los servicios / 545
Plan de accin / 545
Anlisis de la situacin de salud en la medicina familiar / 546
Consideraciones / 547
Bibliografa consultada / 547
Captulo 58. Diagnstico de salud mental comunitario / 549
Esquema general del diagnstico de salud mental comunitario / 550
Mtodo del mapa de riesgos y recursos / 552
Mtodo DNR / 553
Bibliografa consultada / 556

Parte XI. Epidemiologa, demografa y gerencia en el ejercicio de la medicina general integral /557
Captulo 59. Epidemiologa en la atencin primaria de salud /557
Fundamentos / 558
Usos y principios / 558
Mtodo epidemiolgico / 559
Mediciones en epidemiologa / 561
Medidas de frecuencia u ocurrencia de enfermedad / 561
Medidas de asociacin / 564
Medidas de impacto o intervencin / 565
Prueba de hiptesis medidas de significacin estadsticas / 566
Epidemiologa de las enfermedades transmisibles / 566
Factores determinante de enfermedad infecciosa: trada ecolgica / 567
Desarrollo de la enfermedad infecciosa / 567
Proceso de la enfermedad infecciosa / 567
Medidas de control en las enfermedades transmisibles o del proceso infeccin-enfermedad / 568
Epidemiologa de las enfermedades no transmisibles / 568
Trada ecolgica en las enfermedades no transmisibles / 569
Determinantes del estado de salud / 570
Causalidad / 572
Enfoque de riesgo y prevencin de enfermedades y otros daos / 573
Clasificacin de los factores de riesgo / 574
Prevencin. Estrategias de intervencin / 575
Aplicaciones de la epidemiologa / 579
Anlisis de la situacin de salud / 579
Vigilancia epidemiolgica / 582
Investigacin causal / 589
Evaluacin de programas, servicios y tecnologas / 593
Bibliografa consultada / 595
Captulo 60. Demografa en la atencin primaria de salud / 597
Poblacin / 597
Fecundidad / 599
Mortalidad / 599
Migraciones / 600
Interrelacin de tasas / 601
Poblacin en el mundo actual / 601
Fuentes de informacin sobre la poblacin / 601
Medidas e indicadores estadsticos / 602
Bibliografa consultada / 602
Captulo 61. Gerencia en la atencin primaria de salud / 603
Calidad total en el programa de medicina familiar / 603
Requisitos / 603

XXXVIII
Calidad total/medicina familiar / 604
Mejora continua / 604
Gerencia de la calidad total / 605
Consideraciones / 606
Bibliografa consultada / 607

Parte XII. Docencia, investigacin e informacin en la atencin primaria de salud / 608


Captulo 62. Formacin acadmica en la especialidad de medicina general integral / 608
Evolucin y procesos / 608
Especializacin / 609
De mdico general integral bsico a mdico general integral especialista / 609
Internado-prctica profesionalizante-sistema de residencia / 609
Bibliografa consultada / 616
Captulo 63. Metodologa de la investigacin en la atencin primaria de salud / 617
Introduccin / 617
Actividad cientfica / 617
Proyecto de investigacin / 619
Ttulo / 620
Autores e instituciones / 620
ndice de contenido / 620
Planteamiento del problema / 620
Hiptesis de investigacin / 622
Formulacin de los objetivos / 623
Material y mtodos / 625
Control semntico / 628
Aspectos ticos / 628
Cronograma / 628
Recursos necesarios y costos / 628
Resumen / 628
Referencias bibliogrficas / 628
Anexos / 629
Consideraciones generales para confeccionar el protocolo / 629
Informe final de la investigacin / 629
Resultados / 629
Anlisis y discusin de los resultados / 630
Conclusiones / 630
Recomendaciones / 630
Bibliografa consultada / 630
Captulo 64. Gestin de la informacin en ciencias de la salud / 631
Fuentes y servicios de informacin para el mdico de familia / 631
Era de la informacin / 631
Necesidades de informacin / 632
Fuentes de informacin / 633
Servicios de informacin / 635
Modalidades de servicios de informacin / 636
Recursos informativos / 637
Consideraciones / 640
Bibliografa consultada / 641
Captulo 65. Informtica en atencin primaria de salud / 642
Informtica en el Sistema Nacional de Salud / 642
Nuevas tecnologas de la informacin y las comunicaciones para la atencin de salud / 642
Internet / 643
Historias clnicas electrnicas / 645
Historia de salud familiar electrnica / 646
Red Infomed / 646
Seguridad y confidencialidad de los datos mdicos / 647

XXXIX
Enseanza asistida por computadoras (EAC) / 647
Medicina basada en la evidencia / 647
Inteligencia artificial / 648
Bioinformtica / 649
Nanotecnologa / 649
Seguridad informtica / 650
Otras direcciones de inters para mdicos de familia / 650
Bibliografia consultada / 651

Parte XIII. Medicina natural y tradicional / 652


Captulo 66. Medicina natural y tradicional en la atencin primaria de salud / 652
Teora yin-yang / 652
Teora de los cinco elementos / 653
Leyes de los cinco elementos / 653
Ley de la dominancia / 653
Teora de los zang-fu / 653
rganos Zang y vsceras Fu / 654
Teora Jing-Lo o de los meridianos /655
Clasificacin de los meridianos / 655
Meridianos principales y puntos ms importantes / 655
Puntos de acupuntura / 663
Mtodos de localizacin / 666
Medicina tradicional asitica / 666
Propedutica tradicional / 666
Teraputica externa. Tcnicas de estimulacin / 667
Formulario teraputico / 668
Enfermedades del sistema respiratorio / 668
Enfermedades del sistema digestivo / 669
Enfermedades del sistema cardiovascular / 671
Enfermedades del sistema osteomiarticular / 672
Enfermedades del sistema nervioso / 673
Anexo. Localizacin de los puntos utilizados en la teraputica / 675
Bibliografa consultada / 675

XL
Salud pblica en Cuba 1

Leonardo Snchez Santos


Mara del Carmen Amaro Cano

Diversas y variadas han sido hasta hoy las numero- Antecedentes histricos
sas definiciones de salud pblica utilizadas en las dife-
rentes publicaciones y foros cientficos y, dentro de El estudio de la historia de la salud pblica forma
ellas, probablemente la ms actualizada sea la de Milton
parte de las memorias de la medicina, y abarca cun-
Terris, destacado salubrista norteamericano, quien afir-
ma que: es la ciencia y el arte de prevenir las dolen- do, cmo y por qu el hombre se agrup en institucio-
cias y las discapacidades, prolongar la vida y fomentar nes y organizaciones que le permitieran hacer frente a
la salud y la eficiencia fsica y mental, mediante es- las enfermedades en su propio medio social.
fuerzos organizados de la comunidad para sanear el El surgimiento de los trminos salud pblica, me-
medio ambiente, controlar las enfermedades infeccio- dicina comunitaria, medicina social preventiva o
sas y no infecciosas, as como las lesiones, educar al higiene social tienen diferentes races histricas, aun-
individuo en los principios de la higiene personal, orga- que una orientacin similar.
nizar los servicios para el diagnstico y tratamiento de En el siglo XIX las ciencias naturales haban avanza-
las enfermedades y para la rehabilitacin, as como do mucho y los mdicos eran muy estimados y conta-
desarrollar la maquinaria social que le asegure a cada
ban con ingresos satisfactorios que les permitan tratar
miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado
para el mantenimiento de la salud. gratuitamente a los pobres. A comienzos de ese siglo,
Muy en consonancia con este concepto, el trabajo el burgus enriquecido no estaba muy interesado en la
fundamental de la salud pblica en Cuba est encami- suerte de sus semejantes. Pero la concentracin de los
nado a desempear el papel rector que le corresponde obreros en lugares inhspitos e insalubres, viviendo en
en las ciencias de la salud, y realizar los cambios nece- condiciones de extrema pobreza, hicieron que las gran-
sarios para perfeccionar el Sistema Nacional de Salud des epidemias amenazaran de nuevo, y cuando ocurri
(SNS). Tiene, entre sus funciones fundamentales, la la del clera de los aos 30, la burguesa reconoci de
promocin de salud; prevencin, curacin y rehabilita- inmediato que las malas condiciones de salud del pro-
cin de enfermedades y otros daos; y como principal
letariado industrial amenazaban su propia existencia.
escenario, el espacio de atencin primaria de salud
(APS), con su unidad bsica: el policlnico y los consul- Por estas razones, en 1843, se estableci en Ingla-
torios de medicina familiar; y para ello cuenta con un terra una comisin para estudiar el estado sanitario del
equipo que acta interdisciplinariamente, dentro del pas, cuyos resultados condujeron a que se dictara la
cual el mdico y la enfermera de familia constituyen primera Ley de Salud Pblica, en 1848. Este nuevo
los elementos fundamentales. movimiento higinico comenz en Inglaterra y ello no
2 Medicina General Integral

fue casual: all se haba producido la Revolucin Indus- este siglo, quien defini, en Inglaterra, en 1945, las cua-
trial. tro tareas principales de la medicina:
El ao 1848 fue un ao de revoluciones. En Alema- La promocin de salud.
nia, Salomn Newman haba argumentado que el Es- La prevencin de las enfermedades.
tado se haba comprometido a proteger la propiedad La recuperacin del enfermo.
de todas las personas y que la nica propiedad de los La rehabilitacin.
pobres era su fuerza de trabajo, que dependa por com-
pleto de su salud. Mientras, Rudolph Virchow, un cien- Tambin pertenecen a este grupo de estudiosos,
tfico que tom parte en el movimiento revolucionario, George Rosen (EE.UU.) y A.F. Serenko (antigua
paviment el camino para importantes reformas mdi- URSS) en la segunda mitad del propio siglo.
cas al sentenciar que Los mdicos son los abogados El trmino medicina social, en su concepcin mo-
naturales de los pobres, y los problemas sociales caen derna se corresponde con las nuevas formas produc-
tivas que se estaban desarrollando en Europa. No
en gran medida, dentro de su jurisdiccin, y promovi
obstante, se utiliz poco y reapareci en Inglaterra en
los enfoques sociales de las causas de las enfermedades.
la dcada de los aos 40, coincidiendo con la creacin
En esa propia segunda mitad del siglo, Jules Gurin
del sistema nacional de salud. A partir de ah se difun-
(Francia) introduca el trmino de medicina social, en
de en Europa, pero no logra penetrar en EE.UU. pues
la Gazette Mdicale. Otros cientficos del momento
el ambiente del mccartysmo relacionaba todo lo so-
dirigiran tambin su atencin a la reconceptualizacin cial con el socialismo, de manera que los norteameri-
de la medicina, entre ellos William Farr (Inglaterra) y canos se vieron obligados a emplear el trmino de
Puccinotti (Italia). El nuevo concepto, aunque utiliza- medicina preventiva, que inclua temas sociales.
do de forma ambigua, trataba de sealar que la enfer- La dcada de los aos 70 enfrent grandes contra-
medad estaba relacionada con los problemas sociales, dicciones al nivel internacional, tanto en lo econmico,
y que el estado debera intervenir en la solucin de los como en lo social y lo poltico, que provoc el desper-
problemas de salud. tar a la realidad en amplios sectores de la poblacin en
Aos ms tarde, durante la guerra de Crimea (1854), el mundo entero. Los profesionales de la salud no pu-
Inglaterra vea aumentar las bajas de sus tropas, no a dieron quedar al margen, como tampoco pudieron ha-
causa de las heridas en los campos de batalla, sino por cerlo sus instituciones internacionales y regionales, y
enfermedades provocadas por la falta de higiene, no mucho menos las de sus propias naciones. En la re-
aislamiento de los enfermos y alimentacin inadecua- unin de Alma-At, en 1978, la comunidad internacio-
da. Es all donde una joven de la alta burguesa nal propuso una nueva estrategia para alcanzar la salud
londinense, Florence Nightingale, demostrara sus para todos en el ao 2000: la atencin primaria. Esta
capacidades organizativas en el campo de la salud p- propuesta fue el detonador de la toma de conciencia al
blica como administradora de hospitales y precursora nivel mundial de los apremiantes problemas que
del uso de las estadsticas sanitarias. Su nombre ha involucran a millones de personas.
quedado en la historia y la Organizacin Mundial de la Ese gran epidemilogo norteamericano que fue
Salud (OMS) lo honra con la conmemoracin, en su Milton Terris, dio a conocer, en 1988, su nuevo con-
natalicio (12 de mayo), del Da de los Hospitales. cepto de salud: La salud es un punto de encuentro.
En el siglo siguiente (siglo XX) se contaba con un Ah confluyen lo biolgico y lo social, el individuo y la
comunidad, la poltica social y la econmica. Adems
grupo destacado de mdicos que no solo haban arri-
de su valor intrnseco, la salud es un medio para la
bado a un nuevo enfoque sociolgico de la medicina,
realizacin personal y colectiva. Constituye, por tanto,
sino que defendan esta nueva conceptualizacin teri- un ndice del xito alcanzado por una sociedad y sus
ca para lograr que un mayor nmero de profesionales, instituciones de gobierno en la bsqueda del bienestar
e incluso instituciones estatales, lo incorporaran a la que es, a fin de cuentas, el sentido ltimo del desarrollo.
prctica mdica, a favor de las grandes poblaciones. En ese propio ao, Terris daba a conocer tambin
Entre ellos se encuentran, Alfred Grotjahn (Berln), su nueva definicin de salud pblica, la cual sera pu-
cuyos trabajos van a ocupar los espacios de las tres blicada aos ms tarde (1992) en la Publicacin Cien-
primeras dcadas del siglo, Winslow (1920) y Henry tfica No. 540 de la Organizacin Panamericana de la
Sigerist, el ms notable de los historiadores mdicos Salud (OPS): La salud pblica es la ciencia y el arte de
(Europa y EE.UU.) hasta poco ms de la mitad de prevenir las dolencias y las discapacidades, prolongar la
Salud pblica en Cuba 3
vida y fomentar la salud y la eficiencia fsica y mental, Sanidad, que se mantuvo hasta 1871, en que esta fun-
mediante esfuerzos organizados de la comunidad para cin pasa a ser desempeada por las Casas de Socorro,
sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades que sobreviviran hasta el inicio del perodo revo-
infecciosas y no infecciosas, as como las lesiones, lucionario.
educar al individuo en los principios de la higiene per- En 1833, se sustituye el Real Tribunal del Protome-
sonal, organizar los servicios para el diagnstico y tra- dicato de La Habana por la Junta Superior Gubernativa
tamiento de las enfermedades y para la rehabilitacin, de Medicina y Ciruga y la Junta Superior Gubernativa
as como desarrollar la maquinaria social que le asegu- de Farmacia, las que ms tarde seran integradas a las
re a cada miembro de la comunidad un nivel de vida Juntas de Sanidad. Fueron creadas, tambin, las Jun-
adecuado para el mantenimiento de la salud. tas de Beneficencia y Caridad. Posteriormente, la inte-
Todo este debate terico trajo por consecuencia la gracin de estas tres juntas, dar lugar a la organizacin
necesidad de redefinir a la salud pblica. As, Julio de la salud pblica en Cuba hasta el final de la domina-
Frenk (Mxico) precisaba que era La aplicacin de cin espaola.
las ciencias biolgicas, sociales y de la conducta al es- La Guerra de los Diez Aos oblig al sistema de
tudio de los fenmenos de salud en las poblaciones salud pblica colonial a subordinarse a la sanidad mili-
humanas. tar del ejrcito espaol. Un poco despus, en el pero-
Un eminente mdico argentino, pediatra, socilogo, do entre guerras, se produce una verdadera recuperacin
profesor e investigador en el campo de la salud, Juan de la organizacin de la salud pblica colonial. Por esta
Csar Garca, expuso claramente su concepto de poca, el doctor Carlos Juan Finlay y Barrs da a
medicina social: Es un campo del conocimiento cien- conocer al mundo cientfico, en 1881, su descubrimiento
tfico que se ocupa de los aspectos sociales relaciona- de la teora metaxnica del contagio de enfermedades
dos con el proceso salud-enfermedad y con los servicios infecciosas y las medidas para la erradicacin de la
de salud. fiebre amarilla. A este perodo corresponden, tambin,
la eliminacin del clera, a partir de 1882; la introduc-
cin de la vacunacin antirrbica; la reactivacin de la
Referencia salubrista cubana Real Academia de Ciencias Mdicas, Fsicas y Natu-
rales creada en 1861; el mejoramiento del plan de
Para estudiar la historia de la salud pblica estudios de la Facultad de Medicina, y la fundacin de
cubana, se utiliza la propia periodizacin de la historia la Sociedad de Higiene y la Revista de Higiene, entre
nacional: colonia, repblica y revolucin. Los antece- otros muchos logros.
dentes histricos de la salud pblica actual se corres- La guerra independentista de 1895, la reconcen-
ponden con los dos primeros perodos. tracin de Weyler y el frreo bloqueo naval impuesto
Durante el perodo colonial, el municipio y la Iglesia por los EE.UU., al final de la contienda, agrav la si-
Catlica fueron las instituciones, civil y eclesistica tuacin epidemiolgica del pueblo de Cuba. Con una
respectivamente, que tuvieron a su cargo la proteccin poblacin diezmada, y en la mayor insalubridad todas
de la salud de la poblacin antes de que se fundaran las ciudades y pueblos, prcticamente sin organizacin
las primeras organizaciones que pudieran llamarse de de salud pblica, la metrpoli espaola se vio obligada
salud pblica. a abandonar su antigua colonia.
En 1525 se funda el primer hospital en Santiago de El Gobierno Interventor Norteamericano, actuando
Cuba, y ms tarde otros en La Habana (1538 y 1544) en defensa de la salud de su propia poblacin, puesta
y Bayamo (1544). En 1634 nace la primera organiza- en contacto con la Isla a travs del comercio entre
cin de salud pblica en la Isla, el Real Tribunal del esta y, fundamentalmente, los pueblos costeros del sur,
Protomedicato de La Habana. A partir de 1807, con la lleva a cabo una importante labor de higienizacin en
finalidad de auxiliar en sus funciones sanitarias a este todo el pas: toma enrgicas medidas contra las enfer-
ltimo, fueron creadas las Juntas de Sanidad: una cen- medades transmisibles y logra reorganizar la salud p-
tral en La Habana y otras subalternas en las capitales blica. Todo esto con la participacin de los mdicos del
de provincias y otras ciudades del pas. pas. Funda la primera Escuela de Enfermeras, en 1899,
En 1825 se pone en prctica una forma de atencin en el Hospital Nuestra Seora de las Mercedes, con
mdica estatal, dirigida al tratamiento de las personas la contribucin de las enfermeras norteamericanas que
en sus propios domicilios, con el nombre de Facultati- haban acompaado al ejrcito y, al ao siguiente, como
vo de Semana, dependiente de la Junta Superior de parte de la reforma universitaria, encomendada al
4 Medicina General Integral

eminente profesor cubano, Enrique Jos Varona, fue mutualista. De ellos, el nico que pas de inmediato al
enriquecido el plan de estudios de medicina y se cre poder revolucionario fue el estatal, el cual sufrira muy
la Escuela de Ciruga Dental. tempranamente importantes transformaciones. En ju-
Al instaurarse la Repblica el 20 de mayo de 1902, lio de 1959 se cambia el nombre de la organizacin por
se nombra al doctor Diego Tamayo Figueredo, Se- el de Ministerio de Salubridad y Asistencia Hospitala-
cretario de Gobernacin, que, inmediatamente nombr ria y en enero de 1960, por el que mantiene hasta la
al doctor Carlos J. Finlay al frente de los servicios de actualidad (MINSAP). En esta ltima fecha, se crea
Sanidad y al ilustre higienista doctor Manuel Delfn el organismo ms importante de esta primera etapa, el
Zamora, en los servicios de Beneficencia. Servicio Mdico Social Rural, que posibilitara exten-
Los salubristas cubanos, bajo la direccin de Finlay der la atencin mdica hasta los lugares ms apartados
(1902-1908), logran disminuir la mortalidad por ttanos de la nacin.
infantil a partir de 1903; erradicar la fiebre amarilla A principios de la dcada de los 60 en agosto de
definitivamente en 1908; establecer de manera per- 1961 se promulga la Ley No. 959, la cual adjudica al
MINSAP la rectora de todas las actividades de salud
manente la vacunacin contra la viruela; y elaborar
del pas, que inclua las de las unidades privadas y mu-
una avanzada legislacin en materia sanitaria. Ms tar-
tualistas. Al ao siguiente, por decreto ministerial de
de, al discutirse una nueva ley sobre la estructura del
diciembre de 1962, quedan integradas las unidades pri-
poder ejecutivo en la Comisin Consultiva, se aprob
vadas y mutualistas en la Empresa Mutualista, organi-
una Secretara de Sanidad y Beneficencia, que una
zacin dependiente del MINSAP, pero que conservaba
los departamentos nacionales de Sanidad y Beneficen-
su autonoma. Con el propio desarrollo de la salud p-
cia, y que entr en funciones el 28 de enero de 1909. blica cubana estatal, las unidades de la Empresa Mu-
Este fue el primer Ministerio de Salud Pblica tualista se convirtieron en hospitales u otros tipos de
(MINSAP) de Cuba, y del mundo. instituciones estatales, y pasaron de 226 unidades exis-
Desde la primera mitad del siglo XIX comienzan a tentes en 1961, a 27 en 1968. En la segunda mitad de
fundarse casas de salud privadas y, en la segunda mi- 1969 se incorporaron, casi en su totalidad, a dicho mi-
tad, las asociaciones regionales espaolas de ayuda nisterio.
mutua fundan, tambin, casas de salud mutualistas; En esta misma dcada se hace una reforma de la
ambas consolidan su labor en el presente siglo. Estos enseanza universitaria que incluye, especialmente, me-
dos llamados sistemas de salud privado y mutualista dicina y estomatologa, y se inicia la formacin masiva
tendran a su cargo, con el SNS estatal, la atencin de estos profesionales, que darn respuesta al xodo
mdica de la poblacin cubana. Ms tarde, la Secreta- de ms de 3 000 mdicos. Se inicia, tambin, la formacin
ra de Sanidad y Beneficencia cambi su nombre, por masiva de enfermeras y otros tcnicos primero en la
el de Ministerio de Salubridad y Asistencia Social, con capital del pas y despus se extendieron a todas las
la nueva constitucin de 1940. provincias; luego se organizan los cursos posbsicos
A fines de este perodo, la oligarqua gobernante para enfermeras docentes, administradoras, obsttri-
contaba con un sistema de salud privado, que le brin- cas y peditricas y se fundan las escuelas de auxilia-
daba una excelente medicina asistencial; la pequea y res de enfermeras para dar respuesta a las nuevas
media burguesa, y la propia aristocracia obrera, dispo- necesidades surgidas con la construccin de nuevos
nan de un sistema de salud mutualista que posea hospitales, incluyendo los rurales. Se crean las reas
242 unidades, de las cuales 96 estaban en la capital de de salud y los policlnicos integrales 1964, Policlnico
la Repblica, cuya calidad era variable, pero poda ca- Aleida Fernndez Chardiet, en Marianao, Ciudad de
talogarse como buena en las principales; la inmensa La Habana; se desarrollan los primeros programas
mayora del proletariado y el campesinado solo te- de salud contra las principales enfermedades transmi-
nan acceso a un sistema de salud estatal integrado sibles, y se inicia la vocacin internacionalista de mdi-
por 97 unidades hospitalarias en toda la nacin, mal cos, enfermeras y tcnicos de la salud cubanos, con la
equipadas, con un presupuesto para gastos asisten- primera misin en Argelia (1962).
ciales y preventivos insuficientes; pero el campesina- En la dcada de los 70, contina su avance progresivo
do de las zonas ms apartadas del pas, ni siquiera en extensin, pero, tambin, se producen cambios
poda contar con eso. cualitativos. La ltima unidad asistencial de la Empresa
Al triunfo de la Revolucin cubana, existan los Mutualista, el histrico Centro Benfico Jurdico de Tra-
tres sistemas nacionales de salud: estatal, privado y bajadores de Cuba, integraba el Sistema Nacional nico
Salud pblica en Cuba 5
de Salud en septiembre de 1970. En 1973, se constitu- 1984, del Programa del Mdico y la Enfermera de Fa-
ye el Sindicato Nacional de Trabajadores de la Salud milia como nuevo modelo de APS, lo que permiti cum-
(SNTS), y esto coincide con el comienzo de los pro- plir, bastante antes de lo proyectado, la meta de Salud
gramas para la proteccin integral de grupos Para Todos en el ao 2000 y proclamar el propsito
poblacionales, en los cuales la participacin activa de de convertir a Cuba en una potencia mdica mundial.
la comunidad organizada CDR, FMC, ANAP tanto En los aos 90, la salud pblica cubana, que haba
en la higiene ambiental, campaas de vacunacin alcanzado indiscutibles logros en la salud de la pobla-
y educacin para la salud, determin una vinculacin
cin, con un importante potencial de recursos huma-
tan estrecha que, a partir de estos trabajos iniciales, no
existe tarea alguna en el sector de la salud en la que no nos, de infraestructura y de experiencias, tuvo que
participe activamente el pueblo organizado. enfrentarse a una crtica situacin a partir del derrum-
La accesibilidad a los servicios de salud, materiali- be del campo socialista de Europa del este, el recrude-
zada por su gratuidad, y el desarrollo de vas de comu- cimiento del bloqueo imperialista de los EE.UU. e
nicacin y transporte en los lugares ms apartados, as insuficiencias de la economa interna, que condujeron
como la construccin de unidades de salud dentro de a una profunda crisis econmica que caracteriz la
las mismas reas donde residen los ncleos de pobla- primera mitad de esta dcada.
cin, incluyendo las rurales, constituye un principio Esta crisis econmica ha repercutido en el desarro-
bsico de la salud pblica cubana y se ha mantenido a llo del SNS, principalmente por las dificultades para
lo largo de estos aos. En esta etapa se crea tambin obtener equipos, materiales mdicos y medicamentos,
la Unidad de Terapia Intensiva Polivalente del Hospi- as como por las carencias que detuvieron los planes
tal General Calixto Garca, a la que luego seguiran para mantener las unidades de salud de todo el pas y
otras en las capitales de provincias. A esto se aade el
las inversiones ya concebidas para el sector. Sin em-
fortalecimiento de la proyeccin internacionalista, que
bargo, se asumi la incorporacin de 20 000 nuevos
se extendi por pases en vas de desarrollo de tres
continentes. mdicos y un nmero mayor de enfermeras, estoma-
La descentralizacin del sector salud y la transfe- tlogos y otros tcnicos que se encontraban en forma-
rencia a los gobiernos locales, la creacin del policlnico cin, a quienes se les garantiz trabajo y salario, una
comunitario y el modelo de medicina en la comunidad vez concluidos sus estudios.
1974, Policlnico Docente Comunitario de Alamar, Gracias a la lucha del pueblo cubano y a su direc-
el traspaso de la formacin de los recursos humanos al cin revolucionaria para preservar las conquistas lo-
sector salud y el inicio de la formacin de enfermeras gradas en el campo de la salud pblica en las etapas
universitarias caracterizan, tambin, esta etapa. anteriores, y por continuar su desarrollo aun en condi-
Al comenzar los aos 80, se inicia el fortalecimiento ciones de crisis econmica profunda, se ha logrado que
de la red de servicios hospitalarios, y la introduccin y sigan funcionando todas las unidades del SNS e, inclu-
extensin del empleo de altas tecnologas, extranjeras so, extender el modelo del mdico y la enfermera de
y cubanas, a lo largo de todo el pas, as como el desa- familia por toda la Isla, al propio tiempo que se han
rrollo del programa de especialidades mdicas. Se inaugurado nuevas instalaciones, como por ejemplo el
crean facultades de ciencias mdicas en todas las pro- Instituto de Medicina Tropical Pedro Kour (IPK) y
vincias y se constituye el Destacamento de Ciencias el Centro Iberoamericano para la Tercera Edad
Mdicas Carlos J. Finlay. Se desarrollan los institu- (CITED).
tos de investigaciones creados en la primera etapa y En 1995, el pas inicia un proceso de transformacio-
se crean otros, como el Hospital Clnico-Quirrgico nes econmicas y de perfeccionamiento del Estado y
Hermanos Ameijeiras, el Centro de Investigaciones el Gobierno, que ha permitido asegurar la solucin de
Mdico-Quirrgicas (CIMEQ) de la capital y las uni- los problemas socioeconmicos fundamentales y, den-
dades de terapia intensiva peditricas, que en pocos tro de ellos, continuar el proceso de perfeccionamiento
aos se extendieron a las 14 provincias y al municipio del SNS, con la elaboracin de nuevas estrategias y
especial Isla de la Juventud, y los cardiocentros. Se polticas hasta el 2000, sin renunciar, incluso, al tradi-
crean otras instituciones de ms amplia proyeccin en cional espritu de solidaridad como lo demuestra la
el rea de las tcnicas mdicas modernas como el inauguracin de la Escuela Latinoamericana de
Centro de Ingeniera Gentica y Biotecnologa, Centro Medicina (ELAM), en 1999, que acoge a ms de
de Inmunoensayo y Centro Nacional de Biopreparados. 1 500 estudiantes latinoamericanos y caribeos.
Pero lo ms trascendental para el desarrollo del SNS Los resultados actuales en materia de salud estn
en esta etapa es, sin lugar a dudas, la implantacin, en dados, indiscutiblemente, por la voluntad poltica, que
6 Medicina General Integral

determinaron la reforma sanitaria profunda que se hizo salud de la poblacin, en un momento determinado, y
al inicio de la Revolucin cubana, materializada en los el que se desea tener en un futuro mediato o
planes y programas de salud, para los cuales se han perspectivo; sin embargo, la determinacin y defini-
involucrado no solo las organizaciones sanitarias, sino cin de las necesidades de salud de la poblacin no
las esferas y los sectores que, de forma directa o indi- significan que el sistema o sector correspondiente sea
recta, estn relacionados con el fenmeno salud-en- capaz de satisfacerlas en su totalidad, porque ello de-
fermedad. En esta planificacin han estado bien pende, en gran medida, de la capacidad instalada exis-
precisados el pronstico, las polticas, la finalidad, los tente y de las posibilidades reales de su ampliacin. De
objetivos, las normas, los procedimientos, los planes, una parte se encuentra siempre la demanda de servi-
los programas y los presupuestos. cios de salud que exige la poblacin y, por la otra, la
En todos los momentos del desarrollo de la salud oferta de servicios que el sector puede brindar sobre la
pblica cubana, la planificacin sanitaria ha partido de base de los recursos de que dispone y de la forma en
la identificacin de los problemas de salud de la pobla- que estos han sido distribuidos y organizados.
cin, que estn presentes en la realidad objetiva y que Adems, como en la demanda hay que tener siem-
han sido observados, con rigurosidad cientfica, por di- pre en cuenta lo que exige la poblacin, lo que siente y
rectivos y planificadores sanitarios con el fin de descu- lo que realmente requiere, cuando se ha establecido el
brir las verdaderas necesidades de la poblacin, cules balance entre las necesidades de salud existentes y los
son sus dolencias y dificultades, qu determinantes in- servicios disponibles, se ha evidenciado la imposibili-
fluyen en su estado y nivel de salud, cules son las dad de estos para satisfacer de forma total aquellas.
principales causas de morbilidad y mortalidad, cmo Es justo en ese momento en el que, al dar respuesta a
estn distribuidos los servicios y los recursos de salud, los mltiples cuestionamientos que han surgido con cada
en qu medida estos dan respuesta a las necesidades y nuevo problema, se han determinado las prioridades.
cmo interactan los diferentes factores, entre otros. Este proceso de determinacin de prioridades ha esta-
Considerando que el propsito fundamental del sec- do precedido por el anlisis de las estrategias y polti-
tor sanitario es alcanzar niveles superiores de salud de cas que rigen el sistema de salud y la evaluacin de las
la poblacin, ha sido a partir de este objetivo superior posibles alternativas de solucin, surgidas del estudio
que se han definido, en cada etapa del desarrollo de la para satisfacer las necesidades. Sobre la base de este
salud pblica cubana, las polticas del sector, las que, a
anlisis previo se ha tomado, en cada caso, la decisin
su vez, han constituido la base para construir los obje-
sobre la prioridad de las necesidades que se deben satis-
tivos de los diferentes organismos y las dependencias
facer. Estas normas de conducta, cientfica y tica-
que integran el sistema de salud. Luego de analizar
mente fundamentadas, han permitido exhibir los logros
toda la informacin necesaria para la correcta toma de
actuales en salud, a pesar de todas las dificultades.
decisiones, se han elaborado las hiptesis sobre las
En este contexto el MINSAP se plante, como par-
posibles vas y formas en que debera actuarse para
te del proceso permanente de perfeccionamiento del
materializar los resultados que se han pretendido obte-
sector, acometer una nueva etapa para el perodo de
ner en cada etapa. En todos los casos se ha concebido
1996 al 2000, para lo cual se parti de dos bases fun-
siempre ms de una hiptesis, a fin de comparar las
ventajas y desventajas de las diferentes alternativas damentales: la definicin de polticas y el diagnstico
para alcanzar los mismos objetivos. sectorial. En este ltimo participaron 51 expertos del
Como la planificacin de salud y la de sus servicios sector y 19 colaboradores, quienes lograron identificar
debe basarse en las necesidades sociales que requie- 183 problemas prioritarios para el sector, a partir de lo
ren ser satisfechas, y como toda necesidad tiene un cual fueron establecidos los propsitos del SNS para el
doble carcter objetivo y subjetivo, ha resultado im- perodo previsto. Se establecieron las prioridades se-
prescindible tener todo esto en cuenta al momento de gn magnitud, trascendencia, vulnerabilidad y factibi-
evaluar el estado de salud de la poblacin, ya que lidad, y se orientaron en cinco estrategias y cuatro
en las determinantes de salud intervienen factores programas. Entre las estrategias de desarrollo se ubi-
vinculados a ese doble carcter, ya sean biolgicos, c, en primer lugar, el perfeccionamiento de la APS; y
psicolgicos, sociales o vinculados con el medio e, in- los programas priorizados son: Atencin Materno In-
cluso, con el sistema sanitario existente. fantil, Control de Enfermedades Transmisibles, Con-
Siempre se ha considerado que el estudio de las trol de Enfermedades no Transmisibles y Atencin al
necesidades enmarca la diferencia entre el estado de Adulto Mayor.
Salud pblica en Cuba 7
Perfeccionamiento de la APS es la transformacin, ir hacia la excelencia en cada
uno de los servicios..., tal y como expresara el propio
desde la ptica de la salud pblica lder de la Revolucin Cubana.
Qu se entiende por Programas de la Revolucin
La APS comprende un conjunto de procederes y
en Salud?
servicios de promocin, prevencin, curacin y rehabi-
Son las profundas y esenciales transformaciones que
litacin, as como la proteccin de grupos poblacionales
se estn desarrollando en el sistema de salud con el
especficos y la atencin de problemas de salud con
las tecnologas apropiadas, dirigidas a la persona, la objetivo de alcanzar:
familia, la comunidad y el medio. En el caso de Cuba, Calidad de la atencin.
la implantacin y el desarrollo del Modelo de Atencin Mejoramiento del estado de salud de la poblacin
del Mdico y la Enfermera de Familia ha constituido expresado en las transformaciones favorables de los
un relevante aporte a la teora y prctica de la salud indicadores de salud.
pblica mundial, como se ha constatado en diferentes Satisfaccin de la poblacin.
foros internacionales.
El Programa del Mdico y la Enfermera de Familia Las nuevas concepciones que sustentan las trans-
se ha ratificado como el eje central del actual desarro- formaciones han sido expresadas por el Presidente de
llo, y el resto de las estrategias se orientan a partir y en la Repblica de Cuba, Dr. Fidel Castro Ruz, en varias
funcin de l. Por eso permanentemente se toman intervenciones, y que pudieran resumirse en lo siguiente:
medidas encaminadas a perfeccionarlo; entre ellas Situaciones de salud nuevas o que han resurgido,
podemos sealar las siguientes: que exigen nuevas y diferentes atenciones en los
Crear los policlnicos-facultades. servicios, por lo que se estn reparando y redise-
Implantar el ingreso domiciliario. ando los servicios, adaptados a las condiciones de
Desarrollar el sistema de urgencia. salud de cada poblacin en especfico.
Desburocratizar el trabajo del mdico y la enfer- Necesidad de que la atencin primaria sea asumida
mera de familia. fundamentalmente por los Policlnicos, que se con-
Mejorar la competencia y el desempeo profesio- vertirn en centros de la ms alta calidad y se trans-
nales. formarn en el policlnico de la familia.
Incrementar la capacidad resolutiva.
Los hospitales se consagrarn en lo esencial a pro-
blemas de salud ms complicados.
Corresponde ahora, en materia de salud pblica, iden-
Se enriquecern las unidades de atencin de salud
tificar las causas de las principales deficiencias identi-
ficadas en la APS, as como elegir el modo de ejecutar con la bsqueda de tecnologas mdicas de la ms
las acciones propuestas, en cada territorio, de acuerdo alta calidad.
con las particularidades de cada uno de ellos. Es justa- Se utilizarar como estrategia fundamental y tras-
mente en estos casos en que debera ponerse en evi- cendental el desarrollo y perfeccionamiento del co-
dencia no solo la existencia de equipos multidisciplinarios nocimiento, incrementando el nmero de los Maestros
que laboran en la APS, sino la interdisciplinariedad a la y Doctores en Ciencias, desde el Policlnico.
hora de teorizar y actuar. Sin dudas no podra hacerse Se desarrollar un proceso de transformacin en la
una investigacin profunda del por qu y el cmo, sin enseanza mdica superior, el Policlnico Universi-
la participacin de mdicos y enfermeras de familia, tario, que comenzar desde el 1er. ao de medicina
de una parte, y salubristas de otra. Pero sobre todo, en los policlnicos, para formar un mdico con una
para dar respuesta al cmo es imprescindible la volun- mayor compenetracin y compromiso con la comu-
tad poltica: sin ella todos los propsitos se quedaran nidad.
en sueos, sera una utopa irrealizable. Creacin y puesta en marcha del Nuevo Programa
de Formacin de Mdicos Latinoamericanos en
Situacin actual Cuba y en otros pases, cuya formacin est
sustentada en el paradigma emergente de la sa-
Hoy se lleva a cabo un movimiento que Fidel ha lud, donde se concibe a esta como: calidad de vida,
denominado Batalla de ideas, y que constituye una de bienestar, de bien hacer, de promover las condi-
revolucin dentro de la Revolucin. En el sector salud ciones para que la vida exista. La salud debe verse
se desarrolla un grupo de programas cuya idea bsica como derecho humano, como derecho social, y como
8 Medicina General Integral

una responsabilidad del Estado. La salud es riqueza Castro, F. (1967): La historia me absolver. Editorial Instituto del
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Desarrollar 21 perfiles para los tecnlogos de la sa- de febrero. Cuba (1959): Ley 122 del 3 de marzo de 1959.
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Ministerio de Salud Pblica (1996): rea, Sector, Policlnico Inte-
cin del sistema de salud, pero muy especialmente se gral. MINSAP; La Habana.
debe sensibilizar a la ciudadana, de manera tal, que Ministerio de Salud Pblica (S/F): Fundamentacin para un nuevo
enfoque de la medicina comunitaria. MINSAP, La Habana.
pueda razonar de que esto no es un fin sino el medio Pino-Santos, O. (1973): El asalto a Cuba por la oligarqua finan-
para garantizar la excelencia en los servicios y que ciera yanki. Editorial Casa de las Amricas, La Habana.
forma parte de los necesarios cambios para el desa- Reglamento para los servicios sanitarios municipales de la ciudad
de La Habana promulgado en 1882, modificado y adicionado
rrollo de la sociedad socialista. por acuerdo del Excmo (1888): Ayuntamiento en sesin de 31
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la Isla de Cuba y de todas las Reales rdenes y dems disposi-
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pennsula, que pueden considerarse como supletorias (Vesa Tejada de Rivero, D. (2003): Alma-At: 25 aos despus. Perspec-
Fillart, A., 1888). Tomo 1. Imp. La Lealtad. La Habana. 350. tivas de Salud. Washington; 8 (2): 2-7.
Antecedentes histricos de la atencin primaria de salud en Cuba 9

Gregorio Delgado Garca


Francisco Rojas Ochoa

En este captulo se trata el concepto moderno de aten- sanitaria. Despus de destacar su importancia ac-
cin primaria de salud, as como su posible antecedente tual como () la funcin central y la base princi-
en los modelos de atencin mdica ambulatoria de los pal del sistema nacional de salud, en el punto VII.2
perodos colonial y de la repblica liberal burguesa de define su moderna proyeccin al decir: Se orienta
nuestra historia hasta el surgimiento del modelo del mdi- hacia los principales problemas sanitarios de la co-
co y la enfermera de familia. Se expone cmo estaba munidad y presta los correspondientes servicios pre-
integrada la organizacin de la salud pblica en Cuba y ventivos, curativos, de rehabilitacin y de fomento
se describen los modelos estatales de atencin mdica de la salud.
ambulatoria. Para buscar los antecedentes histricos de esta
moderna concepcin de la salud pblica tenemos que
identificarla con los modelos de atencin mdica
Evolucin histrica ambulatoria creados por los gobiernos, para soco-
del concepto de atencin rrer las necesidades de salud de las capas ms hu-
mildes de la poblacin, constituidas por los llamados
primaria de salud pobres de solemnidad.
Cuba tiene una larga historia de estos modelos y
En la actualidad este concepto, tiene su origen, segn el primero se estableci en 1825 con el nombre de
el doctor David A. Tejada de Rivero, exsubdirector ge- Facultativo de Semana, que fue sustituido parcial-
neral de la OMS (1974-1985) y renombrado especialista mente en 1871 por el de Casas de Socorros. Este
en el tema, en la 28a. Asamblea Mundial de la Salud ltimo, con algunas modificaciones, se mantuvo vi-
(1975), y se consolid en la Conferencia Internacional gente hasta el triunfo revolucionario en 1959.
sobre Atencin Primaria de Salud, Alm-At, 1978 Desde el inicio de nuestro presente perodo hist-
(Tejada de Rivero, 2003). rico de Revolucin socialista, los cambios en gene-
En el punto VI de la Declaracin de esta conferencia ral que va a experimentar el Sistema Nacional de
se le define como () el primer nivel de contacto del Salud Estatal, el mutualismo y la medicina privada
individuo, la familia y la comunidad con el sistema nacional para constituir nuestro actual Sistema Nacional de
de salud, lo que aproxima la asistencia sanitaria lo ms Salud nico, y, en particular las Casas de Soco-
posible adonde la poblacin vive y trabaja y constituye el rros, van a dar lugar al verdadero primer modelo
primer elemento de un proceso permanente de asistencia de atencin primaria de salud en Cuba, el Policlnico
10 Medicina General Integral

Integral Preventivo Curativo (1964), al que sustituirn de Protomedicato, cuyas principales funciones eran la
como sucesivos eslabones histricos los modelos del fiscalizacin del ejercicio mdico en todas sus ramas y
Policlnico Comunitario (1974) y del Mdico y Enfer- el de las farmacias, adems de asesorar las medidas
mera de Familia (1984). sanitarias en casos, sobre todo, de epidemias; en la
Junta Central de Vacunacin, encargada de aplicar y
distribuir la vacuna antivarilica; en las Juntas de Sani-
Salud pblica en Cuba dad, responsables de las acciones sanitarias durante
en el primer cuarto las epidemias y fuera de ellas, y en los hospitales y
asilos controlados por la Iglesia Catlica.
del siglo XIX La atencin mdica ambulatoria, por lo tanto, que-
daba fuera de este incipiente sistema de salud, y se
El Real Tribunal del Protomedicato, primera institu-
cin de la organizacin de la salud pblica colonial en ocupaba de ella el ejercicio privado de mdico-ciruja-
Cuba (1634), fundado por segunda vez en La Habana nos, mdicos, cirujanos latinos y cirujanos romancistas,
de manera definitiva en 1711, se mantiene como nica los que brindaban su atencin en las casas de aquellos
durante todo el resto del siglo XVII. pacientes que pudieran pagarla. Por su parte, los que
En los primeros aos del siglo XIX, como una mani- no podan hacerlo quedaban en manos de curanderos
festacin importante del surgimiento de la conciencia que aplicaban los conocimientos de la medicina tradi-
nacional, se fundan otras instituciones de la organiza- cional, llenos de ideas miticomgicas y de charlatanes
cin de la salud pblica, impulsadas directa o indirecta- que nada saban de la ciencia de curar. En los hospita-
mente por la Real Sociedad Patritica de Amigos del les de caridad, se ofreca alguna de esta asistencia,
Pas, principal vocero de la clase nacional predomi- pero la que llevaban a cabo era puramente hospitalaria.
nante.
As, como resultante del comienzo de la vacunacin
antivarilica se cre en 1804, auspiciada por la Real Primer modelo de atencin mdica
Sociedad Patritica, la Junta Central de Vacunacin, ambulatoria en Cuba
con el doctor Toms Romay Chacn (1764-1849) como
mximo impulsor y con vacunadores en casi todos los Fue siempre preocupacin de los regidores en los
pueblos de la isla. A partir de 1807 se establecen las cabildos o ayuntamientos desde el propio siglo XVI, que
Juntas de Sanidad con una superior en La Habana y hubieran facultativos que se ocuparan de la atencin
otras subalternas en Remedios, Puerto Prncipe y San- mdica ambulatoria a la poblacin de sus territorios
tiago de Cuba, que aos despus tendrn niveles cen- municipales, y no son pocas las muestras de ello en las
tral, provinciales y locales, y van a servir de ayuda al actas capitulares que se conservan de los primeros si-
Real Tribunal del Protomedicato en sus funciones sa- glos. Por solo citar un ejemplo, se dir que los regidores
nitarias. del Ayuntamiento de La Habana en 1664 pidieron al
La Iglesia Catlica, que haba tenido a su cuidado
Gobernador y Capitn General se sirviera escribir al
los hospitales y asilos desde el siglo XVI, sufri una merma
rey de Espaa para que enviara a la Isla algn mdico,
en este control al fundarse en La Habana en 1823 una
asegurndole que la ciudad garantizara su sustento y
Junta Local de Beneficencia, con la pretensin de ini-
ganancias.
ciar una organizacin que reuniera a todos los estable-
cimientos de beneficencia hospitales y asilos fuera Con el surgimiento de la conciencia nacional, la nueva
de la hegemona total eclesistica. Para ello se apro- clase de hacendados nacidos en el pas logra arrancar
vech el segundo perodo constitucional impuesto a la al gobierno colonial, entre otras ventajas, una que ha
monarqua absoluta espaola. Esta institucin solo dur pasado casi inadvertida para nuestros historiadores
1 ao, pues al abolirse el Gobierno Constitucional, tie- mdicos, con excepcin del doctor Jos A. Martnez-
ne que cerrar sus puertas al devolvrsele a la Iglesia Fortn Foyo (1882-1960), quien la menciona larga-
todas sus antiguas prerrogativas. Sin embargo, se man- mente en sus dos ms importantes obras en el campo
tuvo por un perodo de 10 aos, ya que en 1833 se de la historiografa mdica nacional: se trata de la im-
crean definitivamente las Juntas de Beneficencia. plantacin del Facultativo de Semana o mdico de
Por ello, el sistema de salud pblica colonial estriba- guardia para la atencin ambulatoria a los pobres de
ba en el primer cuarto del siglo XIX en el Real Tribunal solemnidad de la Ciudad de La Habana.
Antecedentes histricos de la atencin primaria de salud en Cuba 11
El Facultativo de Semana fue el primer modelo es- En julio de 1844 se dividi la ciudad, para este mo-
tatal de atencin mdica ambulatoria establecido en delo de atencin ambulatoria, en cuatro distritos, uno
Cuba por el sistema de salud colonial, de innegable que comprenda La Habana intramuros y tres para la
importancia histrica por el paso de avance que signi- extramuros, que inclua a su vez dos barrios cada uno,
fic en el desarrollo de la salud pblica en su poca y y se nombraron un mdico y un cirujano en cada distri-
por el beneficio que report a las capas ms humildes to semanalmente hasta marzo de 1848, en que se les
de la poblacin de la Isla. ampli por un mes el tiempo de sus guardias.
Este modelo consista en nombrar semanalmente dos En 1829 el Capitn General dispuso que los faculta-
facultativos, un mdico y un cirujano, que rotaban sin tivos de semana prestaran asistencia a todo oficial del
Ejrcito o la Marina que solicitara su servicio, pero a
excepcin alguna entre todos los de la ciudad, los cua-
partir de mayo de 1853 se nombr un mdico militar
les deban atender de modo gratuito a los enfermos o
como facultativo de semana, ya mensual, para la aten-
accidentados que se presentaran entre los pobres de
cin ambulatoria a los enfermos de los cuerpos armados.
solemnidad de la poblacin, les ponan tratamiento en
Desde 1858 el distrito de La Habana intramuros se
sus casas, y, si fuera necesario, los enviaban a los hos- dividi en dos 1ro. y 2do. y as sucesivamente lleg
pitales de caridad; realizaban tambin funciones de al nmero de cinco hasta febrero de 1859, en que el
mdicos forenses; inspeccionaban las condiciones hi- 5to. distrito se dividi en otros dos. De esta manera
ginicas de los establecimientos pblicos y se ocupa- haba en La Habana y sus barrios, 12 facultativos civi-
ban de la higiene de los alimentos que se expedan en les de guardia para la asistencia de urgencia a los en-
los comercios de la ciudad. fermos pobres y para cumplir sus dems funciones, y
Entre los mdicos que se destacaron en el riguroso uno militar para atender a los miembros de los cuerpos
cumplimiento de esta actividad que combinaban con armados.
su prctica privada, estn los doctores Toms Romay Este modelo de atencin mdica ambulatoria que
Chacn, a pesar de sus muchos e importantes cargos; haba ido mejorando, con el tiempo va deteriorndose,
Nicols J. Gutirrez Hernndez, cirujano y mdico como ocurra con todas las instituciones de la colonia,
eminente y de los ms solicitados en su poca; Fran- por la indiferencia de las autoridades superiores, ocu-
cisco Alonso Fernndez, destacada figura de la sani- padas ms en el lucro y en sus intereses personales.
dad militar en Cuba; los notables profesores universitarios, Un ao despus, en julio de 1860, se deja de nom-
Jos Agustn Encinoso de Abreu, Jos Prez Bohor- brar el facultativo de semana militar, pues estaban bien
ques, Vicente Antonio de Castro Bermdez, Domin- organizadas en Cuba la Sanidad Militar y Naval, pero
go Rosan Castillo y Pedro Andreu; el mdico fraile sin razn alguna se dejan de nombrar los de los distri-
doctor Luis del Castillo y Odoardo; el doctor Fer- tos correspondientes a los barrios de Horcn y Jess
nando Gonzlez del Valle Caizo, fundador de la del Monte.
ctedra de ciruga y cirujano eminente; los mdicos Por Real Decreto de 13 de mayo de 1862, se nom-
Andrs Terriles, Pablo Jos Humanes y Antonio bran mdicos forenses en los municipios y se aprueba
Miyaya; el doctor Charles Belot Lorent, fundador de su reglamento, importante funcin que se les quita a
la primera clnica privada en Cuba; Eduardo Finlay los facultativos de semana.
Wilson y su hijo, el despus sabio de fama mundial A partir de 1865 ya se notan irregularidades al cu-
doctor Carlos J. Finlay Barrs, por solo citar algunos brir las plazas en los distritos y con frecuencia queda-
ejemplos. ban sin facultativos por varios meses. La situacin
El modelo inicial fue sufriendo cambios que obede- empeora con el comienzo de la Guerra de los Diez
cieron, en ocasiones, a estados de emergencia frente a Aos (1868-1878), pues a partir de abril de 1871 se
epidemias, pero tambin, por el aumento de la pobla- cubran los distritos 1ro. y 2do. de La Habana con los
cin y de la extensin de la ciudad. Con motivo de la mismos facultativos.
entrada del clera en La Habana en 1833, que ocasio-
n 8 253 muertos y el triple en el resto de la Isla, se
nombr un mdico encargado de la asistencia domici- Segundo modelo de atencin
liaria a los enfermos de esta epidemia por cada uno de mdica ambulatoria en Cuba
los 15 barrios intramuros de la ciudad y en los extra-
muros, mientras se mantena en la misma forma los El modelo de atencin mdica ambulatoria del
facultativos de semana para las dems urgencias. Facultativo de Semana fue sustituido oficialmente por
12 Medicina General Integral

el Servicio Sanitario Municipal, el cual comprenda los La Asistencia a Domicilio de los Enfermos Pobres,
modelos de atencin mdica ambulatoria de Casas de estar encomendada los mdicos de ascenso, los
Socorros y la Asistencia a Domicilio de los Enfermos cuales visitarn domicilio los que estn imposibilita-
Pobres, adems del Servicio Forense, el Necrocomio, dos de asistir las consultas, llenando las indicaciones
la Subinspeccin General y el Gabinete Bromatolgico, teraputicas del caso y visando las recetas de aquellos
creado por Decreto del Gobierno General de 24 de pobres que sean asistidos por mdicos extraos al Ser-
agosto de 1871 y de 24 de octubre del mismo ao. vicio de Asistencia Domiciliaria.
Sin embargo, parece que desde antes de estas fe- En 1885 los 36 barrios de la ciudad de La Habana
chas empezaron a funcionar las Casas de Socorros, estaban agrupados en cinco demarcaciones o distritos
pues en sesin pblica de la Real Academia de Cien- y cada uno de ellos servido por una Casa de Socorros,
cias Mdicas, Fsicas y Naturales de La Habana de 27 as como otras dos en Arroyo Naranjo y en Puentes
de noviembre de 1870, el doctor Antonio Mestre Grandes. Eran las nicas con las que se contaba en
Domnguez (1834-1887), secretario de la corporacin, todo el pas.
reconoca al modelo de Casas de Socorros como un Al finalizar la ltima de nuestras guerras indepen-
paso ms de adelanto en la asistencia pblica, pero se dentistas contra Espaa (1895-1898), en la que toda la
lamentaba de que se cerraran los locales para la vacu- organizacin civil de la salud pblica colonial haba sido
nacin y que se trasladara esa importante actividad asimilada por la Sanidad Militar del Ejrcito Espaol,
para dichas Casas que eran menos numerosas. Sobre solo quedaban en funciones en la ciudad de La Haba-
este tema se volvi a comentar largamente en la se- na los servicios correspondientes al Ayuntamiento.
sin pblica de 22 de enero de 1871. Estos eran las Casas de Socorros, los de Asistencia
En 1878 el regidor del Ayuntamiento de La Habana, Mdica a Domicilio a los Enfermos Pobres, el Forense,
doctor Jos Argumosa, mdico, present ante este or- el Hospital Municipal de Aldecoa y una pequea bri-
ganismo un Reglamento para los Servicios Sanitarios gada de desinfeccin formada por cuatro hombres.
Municipales, el cual inclua las obligaciones, tanto de Durante los primeros aos del perodo de Repblica
los mdicos municipales como de los de Casas de So- Liberal Burguesa (1902-1958) de nuestra historia, bajo
corros. Este reglamento fue aprobado tambin por el la influencia de la Escuela Cubana de Higienistas de
Gobierno General, el 19 de diciembre de ese mismo principios del siglo XX, encabezada por el doctor Car-
ao, y apareci en la Gaceta de La Habana de los das los J. Finlay Barrs, se reorganizan y desarrollan las
26, 27 y 28 del mismo mes. Juntas de Sanidad y Beneficencia heredadas de la co-
Luego fue modificado y puesto de nuevo en vigor el lonia, y se eleva en 1909 el sistema de salud pblica
3 de enero de 1882, pero 3 aos ms tarde, a propues- cubano a categora ministerial, primer pas en el mun-
ta del Concejal Inspector de los Servicios Sanitarios do en lograrlo, al crearse la Secretara de Sanidad y
Municipales de La Habana, doctor Serafn Sabucedo, Beneficencia.
fue ampliamente discutido un nuevo proyecto de Re- La atencin mdica ambulatoria estatal qued con-
glamento en las sesiones de 30 de noviembre, 3; 7 y 31 formada nuevamente por el modelo de Casas de So-
de diciembre de 1885 y aprobado en esta ltima fecha. corros, pero se ir extendiendo a toda la Isla y el Servicio
En este nuevo Reglamento se especificaba que: de Asistencia a Domicilio de los Enfermos Pobres per-
Las Casas de Socorros satisfacen la necesidad que maneci confinado solo en algunas Casas de Socorros
tienen de ser atendidos sin prdida de tiempo cualquier de la ciudad de La Habana.
lesionado enfermo en parajes pblicos en los domi- En los aos de la dcada de 1950 los 126 municipios
cilios privados, haciendo la primera cura los heridos de Cuba tenan Casas de Socorros en sus poblaciones
y practicando aquellas operaciones quirrgicas, cuya cabeceras y algunos, adems, en otras, como el Muni-
urgente necesidad determine su inmediata ejecucin cipio de Nueva Paz, en la actual provincia La Habana
para que el enfermo lesionado pueda luego ser con- que tena una en Nueva Paz y otra en Los Palos. Estas
ducido su casa al Hospital (). Casas de Socorros contaban con servicios de consulta
Las Casas de Socorros sern servidas por dos mdica general, consulta estomatolgica, de curacio-
mdicos de entrada (). En estos establecimientos nes y laboratorio clnico.
habr adems, dos practicantes y un sirviente, y los La ciudad de La Habana, dividida entonces en cua-
instrumentos tiles y medicamentos necesarios para tro distritos, tena una Casa de Socorros en cada uno
socorrer los lesionados y enfermos. de ellos. Adems, posea otras siete en los barrios de
Antecedentes histricos de la atencin primaria de salud en Cuba 13
Arroyo Apolo, Arroyo Naranjo, Casablanca, Los Pi- casos con los EE.UU. Por lo anterior se ha afirmado
nos, Luyan, Mantilla y Muelle de Luz. Marianao con- que Cuba era un pas neocolonial, agrcola, monoexpor-
taba con cuatro, pero ciudades tan importantes como tador y dependiente.
Santiago de Cuba, Camagey, Santa Clara y Matan- Contra esta situacin, donde educacin, salud y se-
zas disponan de una sola. guridad social no eran prioridad, y s fuentes de enri-
La atencin mdica ambulatoria en Cuba, verdade- quecimiento ilcito, se hizo la Revolucin, que en 1959
ramente, estaba en manos de las consultas y cuerpos dio inicio al cumplimiento del Programa del Moncada
de guardias de las instituciones de salud mutualistas, enunciado por Fidel Castro en su autodefensa cono-
de los hospitales estatales y de los consultorios mdi- cida como La historia me absolver, y que conduje-
cos privados. ron a la nueva sociedad cubana, lograda por la voluntad
poltica del movimiento revolucionario y la indoblega-
ble voluntad revolucionaria del pueblo.
Atencin primaria de salud De inmediato emergieron como polticas de la
en Cuba (1959-1984) Revolucin:
La destruccin del aparato represivo de la tirana
que le haba permitido perseguir, encarcelar, tortu-
Contexto y comienzo rar y asesinar a miles de personas.
El restablecimiento de los derechos humanos, que
Siempre que se mira al pasado, la historia muestra
desde la lucha guerrillera constituy poltica del mo-
antecedentes. Esto debe ser entendido respecto a las
vimiento revolucionario, aplicada en esos momen-
ideas y conceptos. Estos antecedentes han sido ex-
tos a sus prisioneros y siempre hasta hoy.
puestos en el acpite anterior.
La erradicacin de la corrupcin, de larga historia
Tambin es necesario conocer los hechos que estu- en Cuba.
diamos en el contexto poltico, econmico y social en
que se producen. En los dos primeros aos las conquistas de la Revo-
En la dcada anterior los 50, el mundo ya se mo- lucin fueron notables, entre otras:
va en el espacio de la llamada guerra fra, con su La reforma agraria, que liber del pago de la renta
componente de armas nucleares amenazantes. Se for- al 85 % de los campesinos arrendatarios, cre
taleca el campo socialista y se aceleraba la descoloni- 208 000 nuevos puestos de trabajo y produjo una
zacin en frica y Asia. Triunfaba la revolucin china, nueva distribucin de la riqueza y un mejor nivel
se consolidaban los movimientos de liberacin, a la vez de vida de la poblacin rural.
proliferaban las dictaduras militares, sobre todo en Am- La reduccin de las tarifas elctrica, telefnica y de
rica Latina. alquileres entre 30 y 50 %, as como la rebaja del
En Cuba tomaba el poder una dictadura militar, re- precio de los medicamentos.
presiva y corrupta, que fue precedida por un breve Aumento de los salarios de 30 a 40 % y de las
perodo de democracia representativa en el cual se pensiones y jubilaciones.
destac la corrupcin, la lucha entre pandillas armadas Reduccin del desempleo 12,5 a 9,0 % entre 1958
amparadas por el rgimen, la subordinacin del pas a y 1962 y hasta 1,3 % en 1970.
los intereses polticos y econmicos extranjeros
EE.UU., de los que ramos dependientes. El 25 % de Estas polticas elevaron el ingreso y contribuyeron a
las mejores tierras agrcolas estaban en manos extran- una mejor calidad de vida de la poblacin.
jeras, tambin la energa elctrica, el servicio telefni- Sobre esta plataforma econmica se insertaron las
co, el suministro de combustibles, la banca, el transporte polticas sociales, en estos aos iniciales del proceso re-
ferroviario y martimo y la minera, entre otras activi- volucionario. Se adoptaron tres direcciones principales:
dades econmicas relevantes. Educacin. Erradicacin del analfabetismo, nuevas
La actividad econmica era predominantemente escuelas y maestros, y educacin gratuita en todos
agrcola, con gran concentracin de la propiedad de la los niveles de enseanza.
tierra latifundio. El desempleo y subempleo era per- Salud. Servicio mdico rural gratuito, aumento de
manente y masivo, hasta el 25 % de la fuerza de traba- cobertura, y formacin de profesionales y tcnicos.
jo. Las exportaciones se hacan en un 60 % a un solo Seguridad social. Para todos, saneamiento econ-
pas, as como las importaciones en un 75 %, en ambos mico de las cajas de retiro, y nueva legislacin.
14 Medicina General Integral

Es en el contexto de la revolucin democrtica, po- La medicina rural fue el primer programa de salud
pular, agraria y antiimperialista que se inici en Cuba de impacto en el campo de la salud pblica. Eran
un movimiento para el desarrollo de la atencin prima- actividades que hoy identificamos como APS, aunque
ria de salud (APS). el trmino y el concepto no haban aparecido todava.
Este fue un programa de alta prioridad para el Gobier-
no Revolucionario, y tena sus races en el conocimien-
Atencin a la poblacin rural to del secular abandono que a lo largo de nuestra historia
colonial y republicana pesaba sobre la poblacin rural
Un mes despus del triunfo revolucionario, en fe- en salud, educacin, etc. en la muy clara idea que de
brero de 1959, se crea el Departamento de Asistencia esta situacin tenan los lderes de la Revolucin por el
Tcnica, Material y Cultural al Campesinado del Ejr- contacto estrecho con los campesinos durante la lucha
cito Rebelde, y entre sus funciones se incluye la aten- armada contra la tirana; en el compromiso poltico de
cin a la salud de la poblacin campesina. Esta primera la Revolucin con el campesino que haba nutrido de
medida no provena del sector salud, dbil an, sino del combatientes a su ejrcito, y en el complemento que
Ejrcito Rebelde, que conoca con detalle la mala si- los servicios de salud y educacin representaban para
tuacin de salud de la gente de campo. Era otra forma la Reforma Agraria, eje principal de la poltica revolu-
de hacer revolucin, no solo con las armas. cionaria en sus primeros aos y motor del desarrollo
Ya en enero de 1960 se aprueba la Ley 723 y se econmico.
crea el Servicio Mdico Social Rural (SMSR), para
mdicos recin graduados, no obligatorio, pero 318 de
330 lo aceptaron. En 1973 estaban incorporados 1 265 pro-
Atencin en el medio urbano
fesionales, ya que desde 1962 se incluyeron los esto-
Coincidiendo con la creacin del servicio rural, en
matlogos.
las pequeas ciudades o pueblos, cabeceras de muni-
Las funciones de la APS en el SMSR asignadas a cipios, se crearon unidades sanitarias, algunas con un
los hospitales rurales que se construan y ponan en nuevo diseo inmobiliario y funcional. Estas unidades
funcionamiento desde los primeros meses de 1961 y realizaban solo tareas de atencin primaria: atencin
a los consultorios de los mdicos en zona rural llama- ambulatoria a pacientes bajo control de programas,
dos Puestos Mdicos Rurales, fueron en esos mo- como eran los de tuberculosis, lepra y enfermedades
mentos: la asistencia mdica, la vigilancia epidemiolgica venreas, as como cuidados a embarazadas y nios
con nfasis en el paludismo , la vacunacin, la edu- desnutridos. Ejecutaban el plan de inmunizacin, admi-
cacin sanitaria y actuaciones medicolegales. Esto in- nistraban los servicios de disposicin de residuales s-
dica que desde temprana fecha los servicios que lidos y lquidos, y ejercan la inspeccin sanitaria. Estas
organizaba la salud pblica revolucionaria buscaban la unidades reemplazaron las antiguas jefaturas locales
integralidad, o sea, la fusin en una unidad aplicativa de salubridad, que haba en cada municipio, y coinci-
de la promocin y prevencin con la asistencia y reha- dieron durante poco tiempo con las Casas de Socorro
bilitacin. de pocas anteriores.
Una de las primeras tareas educativas que asumie- La idea de la integracin de servicios se abra paso.
ron los mdicos rurales fue ofrecer su colaboracin a En el rea rural donde no existan servicios esto fue
las parteras empricas llamadas recogedoras, que fcil, pero en el rea urbana se haba heredado una
eran las que brindaban cuidados a las parturientas en estructura fragmentada. Primero las unidades sanita-
estas zonas del pas. Estas ayudantas, nombre que rias asumieron la direccin de los dispensarios de los
recibieron en algunos lugares del Oriente, tambin te- programas verticales de tuberculosis, lepra y sfilis
nan otras tareas de la casa en los momentos alrededor donde haba dispensarios y tambin los de la Organiza-
del parto. Estas parteras fueron instruidas y se les fa- cin Nacional de Dispensarios Infantiles (ONDI) que
cilitaron medios para mejorar su labor, como guantes y eran algo ms numerosos. Todo esto fue asimilado en
curas umbilicales estriles. Finalmente, segn sus ca- la estructura por el MINSAP, lo que ratifica la idea de
pacidades, fueron incorporadas como trabajadoras la integracin de los servicios, desde los inicios de la
de las unidades rurales de servicios que se creaban. creacin del Sistema Nacional de Salud.
As se erradic la prctica emprica en la atencin del Un movimiento favorable al desarrollo de la APS
parto en Cuba. estaba en marcha, en estrecha coordinacin con el
Antecedentes histricos de la atencin primaria de salud en Cuba 15
MINSAP, e impulsado por las actividades de educa- Estos centros de salud o Health Center se dedican a
cin para la salud, se estaba generando la aparicin de la APS.
acciones comunitarias, populares, que se expresaron Otra razn para el nombre de Centro de Salud es
primero en los puestos o postas mdicas rurales con que se destaca la palabra y el concepto de salud, que
los Colaboradores Voluntarios del Servicio Nacional debe ser la principal funcin del centro, as como la
de Erradicacin del Paludismo (SNEP) y poco ms proteccin de los sanos y el desarrollo de una mejor
tarde con los Responsables de Salud de los Comits de salud. Lo que halla su menor desarrollo en la APS, ya
Defensa de la Revolucin y las Brigadas Sanitarias de que cuando se habla de clnica, se entra en el campo
la Federacin de Mujeres Cubanas, para las que se de la enfermedad. Esto fue reforzado ms adelante
crearon las Escuelas de Salud. Un apoyo a los ser- con el desarrollo a niveles superiores de estas unida-
vicios de atencin primaria la dieron los agentes co- des y su red de consultorios de medicina familiar, in-
munales trabajadores sociales del Ministerio de cluyendo en ellas la educacin formacin de
Bienestar Social, durante el perodo de vigencia de este trabajadores de la salud hasta el nivel universitario. Su
organismo. integracin sern ms integrales a la comunidad am-
Otro tipo de unidad de APS, creada en 1962, fue el pla su responsabilidad y acciones en el campo de los
hogar materno, en ciudades o pueblos, para dar pro- sanos, de la promocin y prevencin.
teccin a las mujeres del campo. Se ha evaluado como En 1964 se elabora un nuevo concepto de unidad
til por su contribucin al Programa Materno Infantil. para la APS, que an no se llamaba as, pero el con-
Hoy son muy numerosos y han evolucionado incorpo- cepto si exista ya, e implicaba que el policlnico no era
rando objetivos ms amplios, ya que se incluyen muje- solo un lugar de atencin de pacientes ambulatorios.
res del rea urbana, pues no solo se obtiene aumento Se hizo un experimento proyectando el nuevo
de cobertura del parto institucional que era lo bsico policlnico. Se estableci para este una cobertura terri-
en la dcada de los 60 del siglo pasado. torial bien definida, de 9 km2 de extensin, donde resi-
dan 45 000 habitantes. Fueron innovaciones probadas
en el experimento: la adopcin de la carpeta familiar,
Surgimiento del policlnico como expresin de la poltica propuesta de atencin
integral a la familia, la sectorizacin de la poblacin, la
En 1964 surgi como centro de las acciones en la implantacin de programas orientados segn dao o
atencin primaria de salud el Policlnico Integral. An- enfermedad, el estmulo a la participacin comunitaria,
tes se organizaron policlnicos, en algunos casos a par- el programa de inmunizaciones, la educacin sanitaria,
tir de las antiguas Casas de Socorros. No se us en la vigilancia epidemiolgica y la inspeccin sanitaria.
esos primeros momentos el calificativo de integral. Evaluada satisfactoriamente la experiencia, que tuvo
Parece que el trmino policlnico fuera tomado de lugar en el Policlnico Aleida Fernndez Chardiet,
unidades de servicio con ese nombre, pero no iguales ya con el nombre de Policlnico Integral, bajo la di-
en funciones, de algunos pases del socialismo euro- reccin del doctor Roberto Hernndez Elas, se
peo. All se reunan varias clnicas poli: pediatra, me- defini que:
dicina interna, clnica quirrgica, ginecologa, Es una institucin de salud que desarrolla activida-
dermatologa, etc. pero no se realizaban en centros des de promocin, proteccin y recuperacin de la
con ese nombre tareas de promocin y prevencin, salud sobre la poblacin de un rea geogrfica de-
como suceda desde esa fecha en nuestros centros. terminada mediante servicios que irradian el mbito
Por lo anterior, se aadi al nombre el trmino in- familiar.
tegral, carcter que ya tenan nuestros servicios rura- Su propsito es la prestacin de servicios bsicos
les. La fortaleza de estos centros est en la integracin de salud con un sentido dinmico, proyectndose e
de la asistencia y rehabilitacin lo clnico con la pro- irradindose hacia las comunidades que sirve a tra-
mocin y prevencin higiene y epidemiologa. vs del personal de terreno, dentro de determinados
En realidad, el nombre policlnico es inadecuado, lmites geogrficos que reciben el nombre de reas
ya que en realidad estas instituciones son verdaderos de salud.
centros de salud, nombre que se da en Amrica Latina
y algunos pases de habla inglesa a los centros que Realizada esta fase experimental y en acelerada
integran las cuatro funciones bsicas de la salud pbli- expansin el nuevo modelo, en 1966 se extendieron
ca: promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin. dos documentos metodolgicos que establecieron
16 Medicina General Integral

normas y funciones del Policlnico Integral y de sus agudas, de erradicacin del paludismo y del Aedes
profesionales y tcnicos. En el documento rea, Sec- aegypti y otros quedaron incluidos en estos ocho pro-
tor, Policlnico Integral se definan el rea de salud, el gramas.
sector como parte del rea, el personal que realizaba Tambin en este perodo se desarrollaron otros dos
sus funciones en relacin con los sectores, la normati- instrumentos o recursos metodolgicos de importancia
va para realizar la sectorizacin, las funciones de los y resultados favorables. Uno tom la forma de com-
sectoristas, que eran voluntarias procedentes de las pendio de estadsticas, a manera de tablas con desglo-
organizaciones de masa de los Comits de Defensa de se segn espacios, grupos de edad, enfermedad y series
la Revolucin y de la Federacin de Mujeres Cubanas, cronolgicas, que eran actualizadas cada mes para
y se indicaba cmo captar sectoristas con la escolari- algunas variables cada semana, de hojas desechables.
dad suficiente para que, segn los resultados de su traba- Se llam Control del Programa para la Reduccin de
jo, se les considerara posibles estudiantes de enfermera la Mortalidad Infantil. Era de uso obligado para todos
auxiliares. Tambin queda establecido en este docu- los directores de policlnicos, que lo tenan siempre a
mento que en cada policlnico se constituyera una Co- mano. Fue diseado a solicitud del ministro (H. Martnez
misin de Salud del Pueblo, instrumento promotor de la Junco) por el estadstico Flix Mndez.
participacin popular. El objetivo de este cuaderno de bitcora era ejercer
El segundo documento, ms extenso y prolijo, defi- una estrecha vigilancia sobre las variables que influ-
na el policlnico en trminos administrativos unidad yen ms directamente en la mortalidad infantil y sus
ejecutora, porque ejecutaba un presupuesto propio, tasas. El ministro haba propuesto una reduccin de la
estableca su estructura orgnica y su plantilla mnima tasa en un 50 % en 10 aos, lo que se obtuvo.
de personal, enumeraba los programas propios del Otro instrumento fue el Libro Rojo, documento
policlnico y detallaba las funciones del director, y otros que rega todas las acciones propias de los programas
funcionarios, los especialistas y, de modo ms preciso, en ejecucin, en forma de meta, resultado y cumpli-
las funciones del personal de enfermera de terreno. miento porcentaje, o sea, un control cuantitativo muy
Tambin fij las funciones de los trabajadores sani- detallado de los programas. El libro se confeccionaba
tarios tcnicos y sus auxiliares, as como del jefe de por el Departamento de Estadstica del policlnico, en
la seccin administrativa, y de la seccin de admisin, dos ejemplares, el del director y uno para el propio
archivo y estadstica. departamento. La idea original para la confeccin de
Para definir el personal mnimo necesario se aplica- este documento fue del doctor Roberto Hernndez
ron indicadores como los siguientes: Elas.
Un mdico general por cada 15 000 habitantes. Estos instrumentos desarrollaron en poco tiempo una
Un pediatra a 4 h diarias por cada 3 600 nios. alta disciplina estadstica, mejoraron la cobertura y ca-
Un obstetra-gineclogo a 4 h por cada 20 000 muje- lidad de los registros primarios, tambin la rapidez en
res (15 aos y ms). el procesamiento de la informacin, y desarrollaron la
Un estomatlogo a 8 h por cada 7 000 habitantes. capacidad de anlisis de los responsables de la institu-
Un tcnico de laboratorio clnico por cada 15 000 ha- cin y de sus programas. Esto fue un factor importan-
bitantes. te de los avances en la situacin de la salud del pas.
En 1972 el policlnico se defini como: la institu-
Los programas que se implantaron en esos aos cin de la organizacin de salud que desarrolla activi-
fueron: dades de promocin, proteccin y recuperacin de la
Programa Materno Infantil. salud sobre la poblacin de un rea determinada, me-
Programa de Asistencia Mdica al Adulto. diante servicios que alcanzan a sanos y enfermos en el
Programa de Asistencia Estomatolgica. mbito familiar, laboral, escolar o social en general.
Programa de Control de Enfermedades Transmisibles. Esta definicin incluye hoy la funcin docente, deci-
Programa de Higiene Urbano y Rural. siva en la formacin del personal de salud, en especial
Programa de Higiene de los Alimentos. mdicos, y la funcin investigacin. Esto confirma la
Programa de Higiene Escolar. visin que sobre el policlnico tuvo el Ministro de Salud
Programa de Higiene del Trabajo. Pblica (1972), doctor Heliodoro Martnez Junco:
cuando dijo: La unidad de salud pblica ms impor-
Los programas o actividades previas como los de tante es el Policlnico, ella, dentro del desarrollo de nues-
control de enfermedades diarreicas y respiratorias tra sociedad, conlleva todas las potencialidades
Antecedentes histricos de la atencin primaria de salud en Cuba 17
transformativas que el incremento de los recursos y el Hecho el diagnstico, surgi un nuevo modelo de
desarrollo de la ciencia puede plantearnos. Esta afir- APS, que se llam de medicina en la comunidad y a
macin est hoy ya demostrada por la prctica, y el su unidad base Policlnico Comunitario.
desarrollo contina. En esta ocasin se llev a cabo la prueba experi-
mental en el Policlnico de Alamar que hoy lleva el
Primer salto cualitativo nombre del director que condujo al experimento, el
doctor Mario Escalona Reguera, quien haba presi-
El Policlnico Integral generalizado a partir de 1964, dido la comisin que elaborara el informe sobre el nue-
as como todo lo relativo a la APS, fue revisado 10 aos vo enfoque de la APS ya citada.
despus, y se encontr que: Las tareas fundamentales a desarrollar por el
El policlnico mantena cierta integralidad en su con- policlnico se definieron en torno a los Programas B-
junto, pero las acciones se desarrollaban de modo sicos del rea, agrupados de forma coherente para la
compartimentado. atencin a las personas y al ambiente, y se organizaron
Predominaban las acciones curativas. de la forma siguiente:
No se trabajaba en equipo. 1. Programas de atencin a las personas:
Inestabilidad del personal profesional. a) Programa de atencin integral a la mujer.
Excesivas remisiones de pacientes al nivel secun- b) Programa de atencin integral al nio.
dario escasa resolutividad. c) Programa de atencin al adulto.
Influencia negativa para la APS de la formacin m- d) Programas del control epidemiolgico.
dica en el escenario hospitalario. 2. Programas de control al ambiente:
Las bases estructurales de los policlnicos son defi- a) Programa de higiene urbana y rural.
cientes. b) Programa de higiene de los alimentos.
La fuerza creadora de la comunidad no se ha utili- c) Programa de medicina del trabajo.
zado al mximo de sus posibilidades. 3. Programa de optimizacin de los servicios:
a) Programa administrativo.
Estas fueron conclusiones del informe Fundamen- b) Programa docente y de investigacin.
tacin para un nuevo enfoque de la medicina en la comu-
nidad, elaborado por una comisin ad hoc designada Otra innovacin fue la introduccin del concepto de
por el ministro J.A. Gutirrez Muiz. equipo de salud y la bsqueda de una actitud y traba-
Esto ocurra a la vez que se desarrollaba una inicia- jo en equipo. Se cita textualmente el documento
tiva que propona acercar ms el servicio a la pobla- programtico del policlnico comunitario:
cin: la introduccin de la visita domiciliaria. Esta se En el policlnico todo su personal integra el equipo
haba utilizado por algunas clnicas mutualistas, y su
de salud del rea. El equipo primario est dado por el
objetivo era brindar atencin a personas que deman-
colectivo reducido que se forma para abordar una ta-
daban el servicio con cierta urgencia, asociado con di-
rea especfica, con un contacto estrecho entre sus in-
ficultad para concurrir al policlnico.
El servicio dependa de cada policlnico, que era tegrantes. Ejemplo de ellos son las brigadas de
donde la poblacin solicitaba la visita, casi siempre por trabajadores de saneamiento o el pediatra y la auxiliar
telfono. Los mdicos que realizaban esta tarea de- de enfermera. El primero de los ejemplos constituira
ban efectuar 15 visitas por da, en horas de la tarde y un equipo primario vertical, por estar integrados por
noche. individuos con una misma profesin o actividad. El se-
Fue necesario proveer a cada mdico de visita de gundo, es el equipo primario horizontal, integrado por
un automovil y financiar el combustible y otros gastos personal de distinta categora o profesin, siendo por
de transporte. El programa result un tanto costoso. tanto interdisciplinario (...). En el modelo propuesto,
Los mdicos junto con las prescripciones del caso po- estos equipos horizontales lo integran el mdico inter-
dan decidir un ingreso hospitalario. nista, ginecoobstetra o pediatra, y el personal de enfer-
A una aceptacin inicial sigui un desinters de la mera, responsabilizado cada uno de ellos con un sector
poblacin que prefiri acudir a los servicios de urgen- o nmero de habitantes.
cia hospitalarios. Todava estaba distante el mdico y Adems de lo anterior, el modelo define medidas
enfermera de familia. Estas ltimas no participaron en que procuran asegurar el trabajo integral de los equipos
las visitas aqu mencionadas. en su dinmica de trabajo, coordinado con los equipos
18 Medicina General Integral

verticales como el de trabajadores sanitarios, o desa- en estas disciplinas. A esto han contribuido en el
rrollando acciones con la intervencin de los trabaja- pasado algo lejano Virchow, Shemasko, Sigerist y
dores sociales. Tambin se imparten en el documento Rosen, ms recientemente en Cuba Ilizstigui y Es-
citado indicaciones para el estmulo y coordinacin de calona, y casi de forma cotidiana nos llega ese enfo-
la participacin activa de la comunidad en la protec- que en las palabras del Comandante Fidel Castro.
cin de la salud de la poblacin, destacando el papel de
la educacin para la salud. En lo referido se encierran
los conceptos que se definieron como elementos esen- Bibliografa consultada
ciales del modelo de APS del Policlnico Comunitario:
integral, sectorizado, regionalizado, continuo, Anon. (1958): Historia de la Medicina en Cuba (1956-1958). Edi-
torial Estarcida, La Habana.
dispensarizado, en equipo y con participacin ac- Anon. (1958): Cronologa Mdica Cubana: contribucin al estu-
tiva de la comunidad. dio de la historia de la medicina en Cuba 1947-1958. Editorial
Este modelo de atencin representa un avance en Estarcida, La Habana.
la cantidad y calidad de la APS a nuestra poblacin, Delgado Garca, G. (1999): Desarrollo histrico de la Salud Pblica
en Cuba. En Introduccin a las Ciencias de la Salud. Seleccin
pero transcurridos alrededor de 15 aos, se hicieron de Temas. Literatura Bsica. ELAM, La Habana,
evidentes ciertas limitaciones: dficit de recursos hu- Escuela Nacional de Salud Pblica. Ctedra de Gestin en Salud.
manos calificados para la atencin primaria; dinmica Cuba. (2004): Planificacin sanitaria. [Material didctico].
organizativa que dificultaba la atencin continua y opor- ENSAP, La Habana.
Escuela Nacional de Salud Pblica. Ctedra de Gestin en Salud.
tuna de las personas; inoperante relacin con los hos-
Cuba. (2005): Programas de la Revolucin. [Material didcti-
pitales de referencia, en especial en cuanto a informacin co]. ENSAP, La Habana.
cruzada sobre los pacientes; inadecuada sectorizacin Fernndez Caballero, E. (1998): La planificacin del sector salud.
de la poblacin; acentuado desbalance entre el desa- En Gerencia de Salud. Seleccin de Temas. Centro de Perfeccio-
namiento Gerencial. ENSAP, La Habana.
rrollo de los hospitales y la atencin primaria en el
Hadad Hadad, J. (1998): El Sistema Nacional de Salud: evolucin,
policlnico; creciente nmero de especialistas para la evaluacin, estrategias y estilos. En Gerencia de Salud. Selec-
atencin secundaria, frente a la indefinicin del tipo de cin de Temas. Centro de Perfeccionamiento Gerencial. ENSAP,
mdico para la atencin primaria e insatisfaccin de la La Habana. tomo 2.
poblacin. Estas circunstancias motivaron una nueva Lpez Snchez, J. (1987): Finlay, el hombre y la verdad cientfica.
Cientfico-Tcnica, La Habana.
evaluacin integral de la situacin de la APS en el pas, Martnez Calvo, S. (1998). Anlisis de la situacin de salud. En
que condujo a la proposicin de un nuevo modelo, el Gerencia en Salud. Seleccin de Temas. Centro de Perfecciona-
actualmente vigente y en evolucin que llamamos miento Gerencial. ENSAP, La Habana, tomo 2.
de Medicina Familiar o del Mdico y Enfermera de Rodrguez Expsito, C. (1964). La primera Secretara de Sanidad
del mundo se cre en Cuba. Cuadernos de Historia de la Salud
Familia. Pblica (25), sn., sl.
Una reflexin final, para el momento actual (2007): Rojas Ochoa, F. (1996): La medicina social y la medicina indivi-
la APS es el campo de accin por excelencia para la dual: complejidad o divergencia? Boletn Ateneo Juan Csar
aplicacin de las ciencias sociales en la investigacin y Garca. 4 (1-2): enero-junio.
Terris, M. (1990): Public Health Policy to 90s. Health Policy (3).
la solucin de problemas de salud colectivos. Por ello
Terris, M. (1989): Temas de Epidemiologa y Salud Pblica. En
es esencial el fortalecimiento de los conocimientos y Problemas de Higiene Social y Organizacin de Salud (J.,
habilidades del personal profesional y tcnico de la APS Alderegua, comp.), Editorial Ciencias Mdicas, La Habana.
Ciencia y el arte de la medicina general integral 19

Roberto lvarez Sintes

Desde la antigedad existe la polmica de si la me- que concede capacidad para resolver su problema de
dicina es una ciencia, un arte o un oficio. Sin embargo, salud. Esta persona ha adquirido esa capacidad por
la llamada Revolucin Industrial siglo XVIII, Inglaterra medio del estudio y el conocimiento de la ciencia y la
favoreci el surgimiento de gran cantidad de aportes tcnica puestas al servicio del individuo, la familia y
cientficos que propiciaron la transformacin de la la comunidad a travs de l.
medicina de un arte cuasi personal en una ciencia ba- La medicina es una ciencia llena de incertidumbre
sada y sujeta a leyes de carcter objetivo, requeridas y un arte lleno de posibilidades.
de comprobacin, centradas en la formulacin y com-
probacin de hiptesis, aplicando los mejores procedi- Sir William Osler
mientos para el diagnstico y la teraputica que
incluye la prevencin y promocin de la persona, la El especialista en medicina general integral desa-
familia y la comunidad. rrolla una prctica inexacta, en incertidumbre; gran
El paradigma biomdico es importante para dar parte de los problemas por los que se le consulta son
explicaciones, tambin la podran dar el paradigma socio- indiferenciados, es decir, no tienen una entidad noso-
mdico o psicomdico, pero los hombres no quieren lgica definida, por lo que el arte de esta especialidad
que le expliquen cosas, estn mucho ms interesados se adquiere en la APS, al lado de un maestro, a travs
en que el mdico le resuelva sus problemas y este de la educacin en el trabajo con personas, familias y
tiene que recurrir a todos los elementos o todos los comunidades interrelacionadas con el ambiente, con
factores que conforman ese paradigma amplio, expan- problemas sanitarios y sin ellos.
sivo, que incluye lo biolgico, lo social, lo psicolgico, lo El paciente es el mejor libro de texto.
cultural. Ms que explicarle, el paciente lo que quiere
y demanda es que lo atiendan y lo comprendan. Sir Willian Osler

Fidel E. Ilizstigui Dupuy (1996:7) La medicina general integral, con su enfoque


sistmico y como disciplina horizontal en interacciones
A pesar de lo expresado arriba, es bueno recordar con otras, puede ser considerada una transdisciplina
que de la misma manera que el mdico familiar busca encargada del cuidado de la persona, y que se involucra
al paciente, el paciente se dirige a l no solo en busca en su familia, la comunidad y el ambiente. No puede
especfica de ciencia, sino que va principalmente en verse como una sumatoria aislada de conocimientos
pos de la seguridad y confianza en una persona a la de diferentes especialidades, en realidad es una
20 Medicina General Integral

interrelacin de estos, ya que su cuerpo est deter- blemas de salud de las personas, familias y comunida-
minado por el conocimiento de las esencias de las dife- des con arte y de manera cientfica, es necesaria la
rentes especialidades y reconoce cundo una atencin formacin de un equipo multi e interdisciplinario, por lo
ms especializada es necesaria. que se incorporan varios profesionales entre ellos otros
La salud, y por ende la medicina, no pueden estar mdicos, otras profesiones y otros tcnicos a la rela-
determinadas solo por el individuo; es necesario consi- cin antes dicha.
derar la familia, la colectividad, la comunidad y el am- Vale la pena reflexionar en las conclusiones de un
biente. Rudolf Virchow, creador de la patologa celular, estudio recientemente publicado, Judging a book by
por tanto, un precursor de la biomedicina fue precisa- its cover: descriptive survey of patients preferences
mente quien en el siglo pasado se pronunci a favor de for doctors appearance and mode of address, en
que la medicina es una ciencia social y la poltica no que los pacientes respondieron preferir que sus mdicos
es ms que la medicina en gran escala, y tambin vistan de forma semiformal y con una cara sonriente.
precursor de la medicina social, por lo que fundi la Esto ratifica que el modo amistoso de presentacin logra
teora celular con la concepcin social de la medicina. alcanzar una mejor relacin mdico-paciente. No obs-
La creciente aplicacin inadecuada de la tecnologa tante lo anterior, es necesaria una buena comunicacin
mdica, incluida la teleconsulta, entre otras, ha contri- cultural, intelectual y emocional mdico-paciente para
buido y puede acrecentar an ms la deshumanizacin tener xito en la teraputica.
de la medicina. Las personas, y por tanto, las familias La atencin de segundo y tercer niveles ha demos-
y las comunidades necesitan un mdico que converse,
trado ser incosteable para dar solucin a los problemas
conozca sus problemas, atienda sus dolencias, promue-
fundamentales de salud de la poblacin. La medicina
va su salud y prevenga las enfermedades y otros daos,
general integral viene a no depender tanto de la alta
donde cada encuentro con el paciente sea nico e irre-
tecnologa y s del razonamiento clnico, epidemiolgico,
petible.
social y humano. Debemos recordar que la tecnologa
(...) los datos recogidos a la cabecera del enfermo
es manejada por seres humanos; por tanto, es suscep-
no se olvidan y a medida que la enseanza se prolonga,
facilitada y esclarecida con la cooperacin de los me- tible de error.
dios de observacin y ordenada con la apreciacin Los errores de diagnstico dependen en su gran
metdica y razonada de los cuadros clnicos, el criterio mayora de exmenes incompletos, precipitados o in-
mdico va formndose y la investigacin es ms expe- suficientemente repetidos.
dita y, por fin, llega a verse claro a la cabecera del
enfermo (...). Gregorio Araoz Alfaro
Raimundo de Castro y Allo
Sin menospreciar la importancia de la alta tecnolo-
Se impone una adecuada relacin mdico-per- ga y reflexionando sobre la medicina, diversas publi-
sona-familia. El humanismo, la espiritualidad y la tica caciones mdicas destacan como a pesar de los
son armas poderosas en el ejercicio de la profesin. El extraordinarios adelantos tecnolgicos en el rea de
mdico general integral debe ser capaz de desarrollar las investigaciones clnicas, no se ha incrementado el
un sexto sentido que le permita darse cuenta de cun- nivel de acierto diagnstico en la correlacin antomo-
do un paciente est somatizando un problema que res- clnica.
ponde a una crisis familiar o cundo se vale de una La medicina general integral no renuncia a la tecno-
aparente queja sin importancia para lograr que se le loga avanzada, defiende que debe utilizarse de mane-
tranquilice frente a sus temores por la presencia de ra adecuada, recurrirse a ella despus de una slida
una enfermedad en l o en algn ser querido. hiptesis conformada con los datos clnico, epidemio-
Gran parte del arte mdico es estar preparados lgico, social y psicolgico y un oportuno anlisis de las
para observar. ventajas o beneficios, posibles complicaciones eficien-
cia, eficacia y grado de confiabilidad y solo despus
Hipcrates de la aprobacin del paciente y/o sus familiares.
En ocasiones, al realizar exmenes o estudios com-
Actualmente, esta relacin deja de ser tan de m- plementarios del proceso salud-enfermedad en la per-
dico-paciente y se modifica, se impone una adecuada sona, la familia, la comunidad o el medio ambiente, el
correlacin equipo de medicina familiar y persona, fa- mdico encuentra resultados contradictorios o ambi-
milia o comunidad, ya que para la solucin de los pro- guos que no debe dejar que dominen su actuacin
Ciencia y el arte de la medicina general integral 21
mdica y s replantearse el mtodo cientfico en La persona, su familia y su comunidad necesitan sentir
correspondencia con el objeto-sujeto de que se trate. que el mdico de familia se interesa por conocer todos
Es necesario, en todo el equipo, alcanzar un enfo- sus problemas de sanidad y no escatima esfuerzos por
que integral en la esfera biopsicosocial a escala perso- mantenerles o recuperarles la salud.
nal, familiar y comunitaria que nos permita comprender El facultativo de esta especialidad que considere la
el proceso salud-enfermedad, para de esta manera unidad de los aspectos preventivos con los curativos,
equilibrada, defender la salud ms que la enfermedad. lo biolgico, lo psicolgico y lo social, as como las con-
La regla de que hay que decir toda la verdad al pa- diciones del ambiente fsico que estn en interacin
ciente hay que aplicarla con cautela; solo la sabidura con el individuo y su colectividad estar realizando esta
del mdico familiar permite conocer con certeza a quin prctica en su doble condicin de arte y ciencia.
puede decrsele toda la verdad o parte de ella sobre su Reflexinese sobre los pensamientos siguientes:
problema de salud y cul es el momento ms oportuno La prctica de la medicina es un arte, basado en
para la familia y el paciente. ciencia.
La medicina no solamente es ciencia sino tambin
arte. No consiste en preparar pldoras y emplastos sino Sir William Osler
que interviene en los mismos procesos vitales, los que
es necesario conocer para poder modificarlos. En la medicina, la ciencia tiende a predominar so-
bre el arte. Si se mantiene una perspectiva correcta,
Paracelso ambas se complementan mutuamente. No se deben
despreciar los adelantos cientficos, si bien estos rin-
La medicina general integral tiene por objeto de es- den sus mayores frutos cuando se aplican despus de
tudio, el proceso salud-enfermedad en la persona y los que el arte haya iniciado la bsqueda de la solucin de
grupos humanos familia y comunidad y desarrolla un problema.
dos variantes de aplicacin del mtodo cientfico se-
gn el objeto de trabajo: el mtodo clnico, la terapia Garfield G. Duncan
familiar y el epidemiolgico.
El mdico general integral maneja el ciclo vital de la Para el profesor Fernndez Sacasas la medicina
familia y es capaz de prevenir o diagnosticar tempra- ha sido, es y seguir siendo un arte. Los avances cien-
namente las diferentes crisis familiares, as como in- tficos no suprimen el arte de la profesin, que, por
terpretar los sentimientos de culpa que en ocasiones cierto, la ha justificado por 25 siglos. Pinsese por un
afectan a los miembros de la familia ante una crisis momento en los recursos de que disponan los mdicos
transitoria o no para participar en su solucin y solici- anteriores al siglo XIX para atender a sus pacientes,
tar la ayuda de otros especialistas cuando sea necesario. limitacin que no invalidaba su necesidad como profe-
La medicina familiar es un hbrido, una mezcla de sin u oficio. En contra de cualquier ilusoria autocom-
arte y ciencia. Todos coincidimos en que es integral. placencia, en la actualidad el alcance resolutivo de la
No podemos negar que el componente biomdico de ciencia mdica sigue siendo, en verdad, muy limitado.
esta es cada vez ms preciso, como tampoco podemos El xito profesional en cuanto a aciertos y acepta-
obviar que el social y el psicolgico ciencias del com- cin no es lineal con la cientificidad o dominio terico
portamiento requieren cada vez ms arte. del actuante. Los aspectos psicolgicos implicados en
Sin entrar en discusiones filosficas y considerando la relacin mdico-paciente, difcilmente pueden ser
que en los ltimos aos el nmero de disciplinas cient- pautados. La implicacin afectiva e intuitiva es inhe-
ficas que contribuyen a la medicina general integral ha rente a la accin profesional en esa esfera. La indivi-
aumentado y seguir aumentando, podemos plantear dualidad gentica, psicolgica, conductual, cultural y
que ms que un arte prctico puede considerarse una social de cada paciente requiere de un abordaje espe-
ciencia aplicada, prctica y humanista; no es una cien- cfico y nico. La intuicin tiene un espacio legtimo en
cia pura, ocupa un lugar intermedio entre la ciencia y la medicina, si bien est sujeta a comprobacin.
el arte; este ltimo se enriquece cada vez ms con el Medicina familiar es atencin con ciencia y asis-
estudio de la conducta humana. tencia con amor.
La consideracin de todos estos aspectos exige algo
ms que un completo conocimiento de la enfermedad. Francisco Lancs y Snchez
22 Medicina General Integral

El buen mdico es aquel que aplica con habilidad evidencia: Informacin mdica en Internet y su aplicacin a la
clnica. Rev. Asklepiades Disponible en: http://inicia.es/de/
la ciencia al paciente no solo cuando este se encuentra grupombe/allhat.htm.
enfermo o con discapacidad; sino tambin, cuando dis- Fernndez Sacasas, J.A. (1996): Los paradigmas mdicos y la prcti-
fruta de buena salud, con el objetivo de mantenerlo o ca de la medicina clnica. Boletn Juan Csar Garca 4 (1-2): 72-8.
perpetuarlo en dicho estado. Harrison, T.R, R.D., Adams, y I.L., Bennett, et al (1968): Las
relaciones con el enfermo. En Medicina Interna (T.R. Harrison,
R.D Adams, I.L. Bennett, eds.), Edicin Revolucionaria, La Haba-
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Ilizstigui Dupuy, F. (1996): La ciencia clnica como objeto de
El arte de la medicina general integral se pondr de estudio. Boletn Ateneo Juan Csar Garca 4(1-2):7-25.
Marianne, M.L., y T.J., Wilkinson. (2005): Judging a book by its
manifiesto con la capacidad, habilidad y experiencia cover: descriptive survey of patients preferences for doctors
tcnica para aplicar el conocimiento a la solucin de appearance and mode of address. BMJ 331: 1524-
un problema de salud individual, colectivo o ambiental. 1527 (December 24).
Moreno Rodrguez, M.A. (2001): El arte y la ciencia del diagns-
tico mdico. Editorial Cientfico-Tcnica, La Habana.
Rigol Ricardo, O. F., Prez Carballs, J., Perea Corral, et al (1985):
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Sociedad Murciana de Medicina Familiar y Comunitaria. Colegio Wootton, R. (1997): Telemedicina: bienvenida cautelosa en los sis-
Oficial de Mdicos de Murcia (1996): Medicina basada en la temas de salud. BMJ. 5: 75-78.
Dimensin comunicativa en la atencin primaria de salud 23

Natacha Rivera Michelena


Flix Blanco Horta

Generalidades del proceso El proceso comunicativo distingue la forma de


existencia del hombre, por lo que puede entenderse
comunicativo como una forma de relacin interpersonal en el pro-
ceso de la actividad humana.
La prctica mdica est insertada en el complejo sis-
En este sentido, resulta vlido observar que en el
tema de las relaciones humanas; al margen de esta con-
desarrollo individual del hombre, este no solo adquie-
sideracin, resulta insuficiente entender la esencia de esta
re experiencia historicosocial mediante las activida-
actividad profesional, as como el dominio del mtodo que des que despliega, sino tambin mediante la
la distingue, pues el mdico se relaciona con seres huma- comunicacin con otras personas, pues su desarro-
nos para restablecer, mantener o incrementar la calidad llo se condiciona por el desarrollo de todos los indivi-
de vida de estos, su bienestar fsico, biolgico, psicolgi- duos con quienes l se halla en comunicacin directa
co y social, por lo que no resulta suficiente actuar con un o indirecta. De ah que este proceso tiene un impac-
elevado profesionalismo cientfico-tcnico que no tenga to transformador y enriquecedor para la personali-
en cuenta la esencia de ese ser humano; es decir, su dad, lo que tiene una importancia vital en la relacin
mundo interno, subjetivo. mdico-paciente, por qu esta afirmacin?
Significa que pensar en trminos de competencia y Siguiendo esta lnea de anlisis se puede enten-
desempeo en medicina lleva incuestionablemente a pro- der que en el proceso comunicativo se lleva a cabo
fundizar en el proceso de comunicacin, ya que este re- un intercambio de actividades, representaciones,
presenta quizs la manifestacin ms compleja de las ideas, orientaciones, intereses, pensamientos, aspi-
relaciones entre los seres humanos, y la prctica mdica raciones, etc., en el marco de la relacin sujeto-sujeto.
no es ms que un tipo especfico de relacin interpersonal, La comunicacin asumida en este sentido acta
donde resulta imprescindible que el profesional de la sa- como una forma independiente de actividad del su-
lud sea capaz de utilizar con efectividad mtodos y pro- jeto, cuyo resultado es la propia relacin con otra
cedimientos de interaccin sociosicolgicos, que persona, o personas; es decir, ocurre un intercambio
garanticen una ptima comunicacin en aras de la pro- humano intenso y profundo, pues se asocian emo-
mocin de salud, la prevencin de enfermedades y la te- ciones y vivencias muy diversas que evidencian la
raputica oportuna, como elemento esencial de una complejidad de las personalidades interactuantes, en
prctica mdica que reconoce al ser humano como per- cuyo entorno se forman y autotransforman los seres
sonalidad. humanos. Por ello, una prctica de excelencia en
24 Medicina General Integral

salud no puede desatender estos elementos, que por En este nivel de anlisis, se tienen en cuenta las
otra parte son consustanciales al mtodo clnico, aun interacciones que se establecen en los diferentes
cuando no siempre este se desarrolla con la dimensin grupos sociales: laborales, de estudio, familiares,
humana que lo caracteriza y que ha distinguido la prc- etc., aqu la comunicacin aparece como una com-
tica mdica desde sus orgenes, pues ya en el pensa- pleja red de interrelaciones entre los seres huma-
miento hipocrtico (460 a.C.), se planteaba la necesidad nos, donde se hace evidente el carcter social de
de ensear a examinar al enfermo, observar sus snto- este proceso, y se manifiestan aspectos del de-
mas y signos, llevar un registro minucioso sin omitir sarrollo comunicativo, en dependencia de normas
detalles y comunicarse extensamente con los pacientes. tradicionales y reglas sociales.
Resulta importante sealar que en el proceso co- 2. Mesonivel. Se relaciona con el estudio de actos
municativo se realiza la presentacin del mundo in- de comunicacin aislados, de contactos aislados:
terno del sujeto a otro sujeto, por lo que este supone actividad conjunta, conversacin, juegos, etc. Es
la existencia de este mundo interno, subjetivo, indivi- precisamente en este nivel donde se puede incluir
dual. Por lo tanto, la comunicacin es interactiva, se la relacin mdico-paciente. Aqu se pueden des-
distingue por la interaccin de las personas que entran tacar los perodos de la comunicacin que actan
en ella como sujetos, aqu es interesante precisar que como tal, como interaccin de los sujetos. Esos
no solo se trata del influjo de un sujeto a otro lo que no perodos pueden demorar horas o minutos, pero lo
se excluye sino de la interaccin, es decir, para la principal es el contenido del perodo comunicati-
vo, lo que de hecho se torna esencial en la prcti-
comunicacin se necesitan como mnimo dos perso-
ca mdica.
nas, cada una de las cuales acta como sujeto; es de-
En este nivel es importante no desatender su di-
cir, como un reflujo donde cada uno de los actos de
nmica el desarrollo de su contenido, as como
sus participantes forman un todo con modalidades nue-
los procedimientos, medios o tcnicas a emplear
vas, en comparacin con las acciones de cada uno de
verbales o no; es decir, la comunicacin trans-
ellos; esto hace que este proceso sea irrepetible y est
curre como un proceso en cuyo desarrollo tiene
lleno de riquezas.
lugar un intercambio de imgenes, ideas y viven-
Estos argumentos son vitales para una prctica
cias, en ella hay interaccin.
mdica que se distinga por su esencia humanista, lo En este contexto, la comunicacin puede agotarse
que implica el reconocimiento con toda la riqueza in- si el contenido se agota o puede ser inacabada,
terna que lo define. Este nivel de anlisis permite en- si el contenido no se agota y exige una comunica-
tender que la comunicacin humana se caracteriza por cin ulterior.
la manifestacin de ciclos, en los cuales se expresan Esta lnea de anlisis resulta fundamental para el
las interrelaciones de posiciones, orientaciones y pun- profesional de la salud, pues implica entender el
tos de vista de cada uno de los participantes, y se en- proceso comunicativo con un peculiar fondo co-
tretejen los vnculos interpersonales en el flujo de la mn de la informacin que se puede emplear por
informacin circulante que se concreta en un dilogo real. cualesquiera de las personas implicadas en nues-
Puede la prctica mdica ser ajena al dominio esen- tro caso paciente-mdico, ya que se han estable-
cial del proceso comunicativo? Puede haber excelen- cido relaciones de colaboracin, estrategias
cia de salud al margen del reconocimiento del mundo comunes para la solucin de los problemas y un
interno del ser humano? Obviamente, las respuestas a estilo de actividad comn.
estas preguntas nos llevan a profundizar en este im- Se distingue como un sistema abierto y mvil que
portante proceso. garantiza el intercambio, la cooperacin, la com-
En la comunicacin humana, que es un proceso pensacin, etc.; sus momentos esenciales son la
multidimensional, polifuncional y sistmico, la estruc- empata y la reflexin.
tura comunicativa se puede plantear, al menos, en tres Aunque resulta difcil proponer un modelo satis-
niveles de anlisis: factorio del proceso comunicativo, se pueden se-
1. Macronivel. La comunicacin del individuo con alar algunas de sus fases fundamentales:
otras personas se analiza como un aspecto de su a) La primera fase: determinacin de las coor-
modo de vida. Esto supone el estudio del desarro- denadas comunes para los participantes de
llo en la comunicacin en intervalos de tiempo a lo la interaccin, es decir, la base en relacin con
largo de la vida del sujeto. la cual se estructura todo el proceso.
Dimensin comunicativa en la atencin primaria de salud 25
En el caso de la relacin mdico-paciente tie- emprico de investigacin, hasta su empleo como ob-
nen un papel importante las tcnicas o proce- tencin de datos en cualquier esfera de la vida.
dimientos que garanticen el inicio de la Desde luego, la entrevista puede tener el propsito
interaccin; es oportuno sealar, en este mo- de obtencin de informacin, pero tambin puede ofre-
mento, que el proceso comunicativo es cer o facilitar informacin e influir en aspectos
secuencial, pues cada ciclo representa un acto conductuales del entrevistado.
conjugado de las partes integrantes.
b) La fase final: se caracteriza por un acuerdo
entre las soluciones individuales parciales o Tipos de entrevista
finales y se elaboran las posiciones comunes
o la separacin de las partes. Nocedo y E. Abreu (1984) clasificaron los tipos de
Es importante tener en cuenta que la sucesin entrevistas del modo siguiente:
de los ciclos no se puede predeterminar por 1. Por su estructura:
ningn programa o plan confeccionado de an- a) Entrevista directiva.
temano. b) Entrevista no directiva.
La comunicacin humana se dirige por la 2. Por el nmero de entrevistados:
marcha de la actividad conjunta que se realiza. a) Entrevista individual.
Como puede observarse, el desconocimiento b) Entrevista grupal.
de estos elementos limita sustancialmente la 3. Por el objetivo:
prctica mdica, la excelencia de los servi- a) Entrevista informativa.
cios y lo que es an ms importante: la b) Entrevista de orientacin.
humanizacin en la relacin mdico-paciente.
3. Micronivel. Se refiere al estudio de actos conjuga-
Entrevista directiva. Es un tipo de entrevista pau-
dos aislados de la comunicacin o ciclos elementa-
les en este proceso, tales como: preguntas-respuestas, tada, que puede estar regida por un cuestionario con
incitacin para la accin, transmisin de una determinada rigidez y se aplica por igual a todas las
informacin-reaccin ante esta, y toda clase de personas.
reacciones mnimas, etc. En este nivel resulta im- Puede ser guiada y aunque tambin se prepara de
portante estudiar los ciclos de comunicacin, los acuerdo con un plan, se diferencia del cuestionario en
medios empleados en las interacciones, etc. que el orden de las preguntas no est debidamente es-
tablecido. Aqu las preguntas no se plantean por igual a
Por ltimo, es necesario plantear que los niveles enu- todas las personas.
merados del anlisis de la comunicacin se relacionan Por ltimo, se destaca la entrevista centrada, donde
estrechamente entre s y el estudio de cualquiera de el objetivo es conocer opiniones diferentes respecto a
ellos exige la revelacin de esta relacin. situaciones comunes, o sea, la entrevista est centrada
En la relacin mdico-paciente la entrevista se torna sobre un objetivo concreto. En este caso las preguntas
una tcnica y un mtodo psicolgico que garantiza la que se le plantean a los sujetos son libres.
fase inicial del proceso comunicativo consustancial a Entrevista no directiva. Su objetivo es explorar el
la prctica mdica, lo que lleva a profundizar en los mundo interno del entrevistado y, por lo tanto, es l
elementos esenciales que la distinguen. mismo quien se encarga de estructurar la entrevista; la
funcin del entrevistador es adoptar una actitud com-
prensiva para tratar de percibir actitudes, emociones y
Tcnica de la entrevista sentimientos del entrevistado.
Entrevista individual. Es la que ms se conoce y
La entrevista es una conversacin con un propsito la que ms se emplea; en este caso, se entrevista a
definido entre la persona que entrevista y l o los en- una sola persona.
trevistados. Cualquier persona es lo suficientemente Entrevista grupal. Est dirigida a obtener o brindar
capaz para establecer una conversacin, pero no to- informacin a un grupo de personas, a partir de un
das las personas poseen el entrenamiento y los conoci- inters comn.
mientos para realizar una entrevista. La entrevista es Requiere del entrevistador una gran preparacin,
una tcnica multipropsito que va desde un mtodo pues debe tenerse en cuenta siempre lo que piensa
26 Medicina General Integral

siempre cada uno de los miembros del grupo, as como El mdico ha de adoptar una actitud cordial y
las actitudes que se revelan en el momento de la entrevista. corts, para posibilitar un ambiente afectivo agra-
Entrevista informativa. Es una de las ms comu- dable y cmodo para el paciente, lo que debe man-
nes, pues su objetivo esencial es la recoleccin de datos tenerse no solo en esta etapa de la entrevista sino
que l o los sujetos proporcionan al entrevistado, segn en el resto. Desde luego que esta etapa se vence
el propsito de la entrevista. cuando se puede observar que el paciente no mues-
Entrevista de orientacin. El propsito fundamen- tra una actitud defensiva, y por el contrario se re-
tal de esta tcnica es orientar a los sujetos, ofrecer fleja su deseo de cooperar y seguridad en sus
informaciones y orientaciones con vistas a modificar respuestas.
actitudes, analizar conflictos y situaciones en las que Es preciso que el mdico agudice su apreciacin
se encuentre inmerso el sujeto y llevarlo a la reflexin sobre el paciente, en aquellos signos que pueden
para la toma de decisiones vitales. serle tiles, tales como la expresividad, la aten-
De acuerdo con esta clasificacin, en la esfera de cin, el estado anmico y la gestualidad del sujeto,
la medicina, la entrevista mdica abarca aspectos de sobre los cuales deber trabajar en torno al
cada uno de ellos, por lo que se puede decir que es un rapport que tratar de alcanzar. No es obvio se-
alar que la primera impresin que el paciente ob-
tipo de entrevista mixta a la que tambin se le ha de-
tiene del mdico, en muchas ocasiones, est
nominado consulta.
determinada por la forma de vestir, el tono y el
Cualquier profesional de la salud, y en especial el
volumen de su voz, la edad e incluso el sexo, as
mdico, debe estar lo suficientemente preparado para
como la postura que se adopta frente al paciente.
desarrollar una entrevista exitosa y afectuosa. As, esta primera parte de la entrevista est mati-
zada por un estudio observacional recproco entre
Entrevista mdica el paciente y el mdico, pero donde debe quedar
claro que es el mdico quien debe facilitar, ape-
La entrevista mdica se caracteriza por su com- lando a su experiencia profesional, el flujo de la
plejidad, ya que en ella estn presentes factores informacin verbal en este proceso comunicativo.
Si esta primera etapa se prepara bien, la entrevis-
cognoscitivos, afectivos y conativos orientados hacia
ta ser exitosa.
el diagnstico, la relacin mdico-paciente y el trata-
2. Parte central.Ya en la segunda etapa, una vez
miento.
establecido el rapport, se pasa al problema fun-
El mdico requiere una gran informacin acerca del damental que, en este caso, es el motivo de la con-
paciente, tanto de la que obtiene por va de la historia sulta. Se penetra en la relacin mdico-paciente.
clnica como por la va del interrogatorio y del examen Por supuesto que ya el mdico conoce algunas
fsico, har nfasis durante la entrevista, tanto en los caractersticas de su paciente como son el nivel
aspectos subjetivos como objetivos, pero en el proceso sociocultural, su expresividad, etc., lo cual le per-
de la entrevista mdica se establece una relacin mitir emplear un lenguaje entendible y asequible
mdico-paciente donde el factor afectivo desempea que facilite la comunicacin.
un papel muy importante. Cuando se define el motivo de la consulta, la orien-
Estableciendo el diagnstico, el mdico indica el tra- tacin de la entrevista est dirigida a la compren-
tamiento donde estn implcitas todas las prescripcio- sin del problema planteado y a la bsqueda de su
nes que requieren una conducta responsable por parte solucin, a travs de la informacin que el mdico
del paciente para curar su enfermedad. y el paciente comparten.
Algunos de los requisitos a tener en cuenta en esta
etapa son:
Etapas de la entrevista a) Utilizar respuestas de tipo abierto, evitar ha-
blar demasiado y aprender a escuchar inteli-
A saber son: inicio, parte central y conclusin, las gentemente sin interrumpir al paciente, para
que se analizan a continuacin. permitirle que manifieste todo lo necesario, de
1. Inicio. La entrevista mdica debe comenzar por forma completa.
el establecimiento de una relacin con el paciente b) Emplear el silencio en los momentos oportu-
basada en la confianza, la seguridad y la simpata. nos para provocar que el sujeto se exprese.
Dimensin comunicativa en la atencin primaria de salud 27
c) Mostrar una actitud de aceptacin, requisito d) Capacidad de inspirar confianza y simpata.
vital para facilitar la comunicacin, ya que mu- e) Inters sincero por la personalidad del entre-
chas veces una actitud de rechazo o reproba- vistado: humanismo.
cin puede bloquear la entrevista. f) Ser natural, sencillo, cooperativo y no imponerse.
d) Observar con atencin al entrevistado, pues en g) Evaluar los hechos objetivamente, sin prejuicios.
esta etapa de recoleccin de datos que en oca- h) No mostrar sorpresa, emocin ni contrariedad
siones pueden ser omitidos, pueden existir con- ante los hechos revelados.
tradicciones en el paciente, las que el mdico i) Evitar los sermones, las crticas o censuras.
deber captar: la posible reticencia que el sujeto j) Adoptar una actitud justa.
refleja, al abordar algn asunto que le preocupa, k) No interrumpir al entrevistado innecesariamente.
o sea, que en esta etapa el mdico, como profe- l) Tener mucho tacto al indagar hechos ntimos.
sional de la salud, deber hacer una adecuada m) Respetar la confiabilidad.
interpretacin del lenguaje verbal, extraverbal n) Tener en cuenta las caractersticas sociocultu-
y de la expresividad del entrevistado. rales del paciente, a fin de proceder en con-
veniencia y mantener la comunicacin.
En esta segunda etapa, conocido el motivo de
o) Capacidad de autoevaluarse permanentemen-
la consulta y recolectados los datos, se est
te y reflexionar sobre sus desaciertos.
en condiciones de analizar toda la informacin
hasta llegar a un diagnstico presuntivo para
Entre las habilidades comunicativas que deben ser
dejar expedito el camino hacia la confirma-
dominadas por el mdico, algunas de las cuales ya han
cin de esta presuncin clnica. sido mencionadas, estn:
3. Conclusin. La parte final o conclusiva de la en-
Saber escuchar atentamente.
trevista no deja de ser importante; aqu se le pide
Utilizar el silencio de forma oportuna.
al sujeto si desea aadir algo ms y se resume la
Saber aclarar lo expuesto por el paciente.
entrevista por parte del mdico, quien le expresa
Parafrasear, o sea, repetir lo expuesto por el pa-
la satisfaccin de la utilidad de esta en la solucin
ciente en las propias palabras del mdico.
de los problemas de salud.
Reflejar al paciente que se ha comprendido lo ex-
Una vez confirmado el diagnstico debern consi- puesto por l.
derarse las alternativas para el tratamiento, las que Efectuar preguntas de final abierto.
sern valoradas por el mdico y el paciente, as como No mostrar seales que desorienten la comunicacin.
la conducta a seguir en el futuro. Han de tenerse en Concluir la historia.
cuenta las acciones que se emprendieron para la solu-
cin del problema de salud y el grado de responsabili- La entrevista mdica es un proceso comunicativo
dad que debern asumir ambos en esta, ya sea en la por excelencia, cuya efectividad requiere el dominio
teraputica o en las acciones de salud que sean orien- de los preceptos metodolgicos esenciales que la dis-
tadas. El final de la entrevista debe dejar por sentado tinguen y el entrenamiento por parte del profesional de
que el paciente ha comprendido a plenitud la orienta- las ciencias mdicas, para llevar a cabo las acciones
cin brindada por su mdico y la disposicin a respon- correspondientes en aras de promover la salud, y pre-
sabilizarse con su cumplimiento. venir y curar las enfermedades.

Algunos requisitos y habilidades Bibliografa consultada


para entrevistar con efectividad Borroto Cruz, R., R., Lemus Lago, y R., Aneiros Riba (1998):
Medicina familiar y educacin mdica. Universidad Mayor de
1. El local donde se realiza la entrevista debe propi- San Andrs, Bolivia.
ciar un ambiente agradable, organizado y limpio, y Bustamante, J.A. (1971): Psicologa mdica. Editorial Ciencia y
Tcnica, La Habana.
con adecuadas ventilacin e iluminacin. Gonzlez Rey, F. (1985): Psicologa de la personalidad. Editorial
2. El mdico ha de poseer cualidades y actitudes Pueblo y Educacin, La Habana, tomo 2.
de seables, entre las que se destacan: Lomov, B.F. (1989): El problema de la comunicacin en psicolo-
a) La seguridad, la seriedad y el aplomo. ga. Editorial Ciencias Sociales, La Habana.
Nocedo de Len, I. y E., Abreu Guerra (1984): Metodologa de la
b) El hablar pausado, diccin clara y precisa. investigacin pedaggica y psicolgica. Editorial Pueblo y Edu-
c) Buen humor, actitud cordial y afectuosa. cacin, La Habana, parte. 2.
28 Medicina General Integral

Mara del Carmen Amaro Cano

El ejercicio profesional en el sector salud hoy, de tambin a estos profesionales y, en el actual siglo, se
gran desarrollo cientificotcnico, ha enfrentado a los ha ido haciendo extensiva a nuevos profesionales que
profesionales de la atencin mdica, sin excepcin, a actan en la esfera de la salud. La modernidad ha acen-
muchos dilemas ticos de naturaleza tan compleja como tuado esa necesidad, y para cubrirla se hace preciso
lo son en s mismos los propios hombres y las relacio- instruir y educar a las nuevas generaciones de profe-
nes sociales que establecen en el proceso de produc- sionales de la salud, con especial atencin a los mdi-
cin y reproduccin de sus bienes materiales y cos y enfermeras de familia y a los salubristas, en las
espirituales. diferentes aristas del problema.
Muchos estudiosos (Potter, 1971) de la tica mdi- Las grandes conquistas de la humanidad, entre las
ca y la biotica han centrado su atencin en los gran- cuales merecen destacarse el aumento de la esperan-
des conflictos derivados de la invasin tecnolgica en za de vida al nacer, la disminucin de la mortalidad
el campo de las ciencias mdicas, cuestin evidente- infantil y tambin de la mortalidad materna, la disminu-
mente importante, pero al propio tiempo han soslayado cin de los ndices de morbilidad y mortalidad por en-
el tratamiento profundo de los problemas que plantea fermedades infectocontagiosas que constituan, hasta
la sociedad moderna al hombre comn en el enfrenta- mediados de este propio siglo, un gran azote, han dado
miento a la atencin de su propio proceso salud-enfer- paso a nuevas interrogantes acerca de las causas de
medad, a la atencin que recibe en el primer nivel de las enfermedades cronicodegenerativas, lo cual ha
atencin de salud y, muy en particular, a los problemas incentivado el proceso de investigacin sobre las cau-
relacionados con la justicia sanitaria. Esta cuestin sas genticas, as como han preparado a los cientficos
abarca el insuficiente tratamiento dado a los dilemas para la lucha por obtener mayores conocimientos so-
ticos que enfrenta el profesional de la salud en la aten- bre enfermedades emergentes de este siglo, entre ellas
cin primaria. el Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), que
Desde los tiempos ms remotos del ejercicio de la amenazan con interrumpir el proceso del desarrollo
medicina, al mdico se le ha formado la conciencia de humano.
la necesidad de justificar ticamente su actuacin pro- La panormica mundial del estado de salud de la
fesional, a partir del conocimiento y comprensin de la poblacin del universo (OMS, 1998) apunta cada vez
dimensin moral que ella entraa. Desde la segunda ms hacia la necesidad de utilizar mejor los recursos,
mitad del siglo pasado, en que la enfermera se consti- para que sus beneficios cubran la mayor parte de la
tuy en una profesin sanitaria, esta necesidad afecta poblacin, y ello solo puede lograrse con la prioridad
tica en la atencin primaria de salud 29
en el nivel primario de atencin. El nuevo siglo recaba la toma de algunas decisiones que contribuyan a evitar
ms acciones masivas de promocin de salud y pre- la provocacin de estados de ansiedad en la poblacin
vencin de enfermedades que acciones aisladas de cura ante recetas mdicas sin respaldo correspondiente. Esto
y rehabilitacin, sin que ello signifique que estas debe- ha obligado al mdico de familia y a otros especialistas
rn ser abandonadas o descuidadas. De lo que se trata que laboran en la APS a acudir diariamente a la far-
es de acercar, cada vez ms, estas acciones al esce- macia que le corresponde para cerciorarse de los
nario natural en el que se desarrolla el hombre comn. recursos de los cuales dispone y, a partir de lo posible,
recetar lo ideal. Esta nueva situacin crea la necesi-
dad de incorporar, de manera efectiva, al farmacutico
Organizacin de los servicios al equipo de salud, para lograr, de esta forma, un traba-
de salud en la atencin jo interdisciplinario que redunde en beneficios para la
primaria y programas comunidad que atienden.
Si el mdico y el farmacutico comprenden que esta
priorizados labor conjunta que realizan no responde a una disposi-
cin burocrtica, sino que entraa algo muy importan-
La organizacin de los servicios de salud en el primer te relacionado con el respeto que se le debe al paciente,
nivel de atencin requiere una tica en su aplicacin. entonces estarn asumiendo la responsabilidad moral
Cmo se van a distribuir los recursos materiales y que les corresponde en su ejercicio profesional.
humanos asignados? Cmo se organizar el trabajo? Otra cuestin importante, desde el punto de vista
Cul ser la distribucin de las funciones entre el equipo tico, est relacionada con los programas priorizados y
de salud: mdico y enfermera de familia, psiclogo, su ejecucin. Conocen, respetan y cumplen los pro-
trabajadora social, farmacuticos, especialistas y jefes fesionales de la salud de la APS todos los programas
de grupos bsicos de trabajo? priorizados de salud? Son realmente privilegiados con
Frecuentes dilemas estn relacionados con medica- el seguimiento y control los nios y los adultos mayo-
mentos en falta total, especficos para determinadas res? Cules son las diferencias cualitativas en la aten-
enfermedades. No han sido pocas las ocasiones en cin entre esos grupos poblacionales? Cmo se est
que este pas, pobre y bloqueado, ha decidido utilizar comportando la atencin y el control de las enferme-
sus escasos recursos en la compra, a travs de terce- dades transmisibles y crnicas no transmisibles? Cmo
ros pases, de medicamentos nuevos, probadamente se ha retroalimentado la alta direccin del SNS con las
eficaces en enfermedades mortales, para salvar vidas opiniones de los ejecutores, en su condicin de exper-
humanas (Amaro Cano, 1981-1987). Pero no siempre tos de la materia objeto de estudio? Estas interrogantes
ni en todos los casos puede hacerse, as que, muy a y otras muchas ms surgen a diario en los momentos
pesar del espritu de la justicia revolucionaria y la vo- de reflexin y debate entre los miembros de la comuni-
luntad poltica de la direccin del pas, tambin los pro- dad cientfica del sector.
fesionales de la salud cubanos se ven enfrentados a La direccin del ministerio (MINSAP) tiene priori-
situaciones morales verdaderamente difciles. zados cinco programas: Materno Infantil, Adulto Ma-
Es cierto que existen dilemas ticos relacionados yor, Enfermedades Transmisibles, Enfermedades
con inconsecuencias tericas y prcticas de los profe- Crnicas no Transmisibles y Atencin Integral a la Fa-
sionales y dirigentes del sector salud; pero estos dile- milia (MINSAP, 1999-2001). Ello est en relacin tanto
mas a los que se ha hecho referencia obedecen a una con los ndices de desarrollo humano (IDH) como con
causa externa, tambin en el plano de las inconsecuen- la situacin actual, dada por las enfermedades emer-
cias tericas y prcticas, aunque en esta ocasin de gentes y reemergentes, y por los cambios producidos
parte del gobierno de los EE.UU. Se hace abandera- en las primeras causas de morbilidad y mortalidad.
do, en el discurso terico, de la defensa de los dere- El mdico de familia no solo debe conocer las esta-
chos del hombre y del absoluto respeto a su autonoma; dsticas sanitarias de su comunidad, sino las del
pero, en la prctica de su poltica con respecto a Cuba policlnico, municipio y provincia a los que pertenece y,
no toma en consideracin que este pueblo tiene el de- por supuesto, del pas, para poder establecer las com-
recho a preservar su salud, tanto como a elegir libre- paraciones correspondientes. Esto tambin forma parte
mente el mantenerse independiente. de la primera responsabilidad moral: para hacer bien,
Es esta realidad, que repercute desfavorablemente hace falta saber hacer; y, para saber hacer, hace falta
en la adquisicin de medicamentos, la que ha impuesto estar bien informado. Pero solo con saber hacer no
30 Medicina General Integral

basta, es preciso hacer. De manera que el mdico de Pero esto tampoco basta, es imprescindible tener
familia deber dar atencin preferente a las personas en cuenta que existe tambin el derecho ciudadano de
de su comunidad comprendidas en estos cinco progra- participar en la elaboracin de leyes, cdigos, normas,
mas priorizados. En este sentido, deber tener presen- disposiciones y otras regulaciones que les afecten su
te que, si quiere ser un mdico bueno, primero tendr vida pblica y privada. Una importante arista del pro-
que ser buen mdico. blema es la frecuente violacin del derecho de las per-
Los logros alcanzados en la erradicacin de enfer- sonas, familias y comunidades, relacionadas con la
medades transmisibles que an prevalecen en el tercer elaboracin de estrategias de intervencin por parte
mundo como causa de muerte, que han sido alcanza- del sector salud, sin que se tomen en cuenta las nece-
dos a lo largo de estas cuatro dcadas a travs de sidades sentidas de los individuos sobre quienes se
medidas concretas de intervencin, campaas y pro- proyecta la referida intervencin.
gramas de probada eficacia preventiva que no Otra cuestin est relacionada con la insuficiente y
requieren decisiones individuales de los profesionales no oportuna informacin a la poblacin en general, acer-
han generado pocos y aislados conflictos ticos. Sin ca de situaciones epidemiolgicas importantes que afec-
embargo, justamente ahora cuando se acomete con tan la salud y la vida, muchos directivos alegan que
nfasis particular y visin epidemiolgica ms no se informa para no alarmar a la poblacin y que
abarcadora el control de enfermedades para las que despiertan inquietud, temor e inseguridad en las perso-
se requieren juicios y responsabilidades compartidas nas, por la falta de informacin oficial, agravado todo
entre colegas, con los propios pacientes y con las di- ello por las bolas que circulan y que exageran la
recciones institucionales, se han ido incrementando gravedad de la situacin a partir de indiscreciones de
situaciones y conflictos que requieren atencin tica los propios directivos y profesionales de salud.
calificada.
Existen muchas y variadas formas de violacin de
la tica profesional por parte de los profesionales del Medio fsico y social
sector. Sobre esto se ha hablado mucho, pero an no
se ha hecho todo lo necesario para disminuirlas. Tam- Es ya un concepto admitido, con independencia de
bin existen violaciones de la tica institucional hacia las posiciones filosficas o polticas, que el hombre es
las personas, familias y comunidades que atienden, e un ser social y, en tanto que tal, no solo se relaciona
incluso hacia sus profesionales, sin que estos temas con los otros congneres, sino que est en estrecha
hayan sido tratados hasta ahora. Se viola la tica, en relacin con el ecosistema. Por ello, al hombre de este
este caso por parte de la institucin, cuando, por ejem- perodo finisecular le interesa tanto el ambiente social
plo, por falta de atencin a las consecuencias estresan- en que desenvuelve su vida laboral, familiar, poltica y
tes, evitables, se organiza una tramitacin administrativa espiritual, tanto como el ambiente natural con el cual
de algunos programas, sobre todo los relacionados con est en constante interaccin. Le interesa la conser-
la atencin prenatal. vacin de los animales y las plantas, tanto como el aire
Por eso, todos los miembros del equipo de salud deben que respira, las aguas de los mares y los ros, como
estar imbuidos de las metas y objetivos que persigue la parte de su proyecto de desarrollo sostenible o, lo que
direccin de su centro y los niveles superiores; pero es lo mismo, el aseguramiento de la vida de sus suce-
ello no basta. Es preciso que cada uno de los miem- sores.
bros del equipo de salud haya tenido la posibilidad de No toda la poblacin est consciente de la respon-
construir y perfeccionar, junto a los factores de direc- sabilidad moral que entraa garantizar el desarrollo de
cin del centro, las metas y objetivos de trabajo. Este las actuales generaciones, sin comprometer el que les
es un derecho reconocido por el proyecto social de la corresponde en legtimo derecho a las venideras. En
Revolucin y forma parte de las aspiraciones de los este sentido, el profesional de la salud, si de verdad
trabajadores en cada centro laboral. El ejercicio de este est comprometido con la poca histrica que est vi-
derecho es parte indisoluble del proceso de perfeccio- viendo, est obligado moralmente a asumir su respon-
namiento de la democracia socialista (PCC, 1997). Las sabilidad de educador. Tan importante es la educacin
instituciones y sus directivos estn obligados a cum- sexual, la educacin higienicosanitaria, los programas
plirlo. Los profesionales de la salud, como parte de los de promocin y educacin para la salud para evitar o
trabajadores del centro, del territorio y del pas, estn rehabilitar el alcoholismo y otros, como la educacin
obligados a reclamar ese derecho y a ejercerlo. para promover el cuidado del ecosistema.
tica en la atencin primaria de salud 31
La humanidad contempornea es testigo y protago- rantizar la salud como un derecho de la poblacin. Pero,
nista del desarrollo de la ciencia y la tcnica, al tiempo a partir de ese presupuesto, existen funciones y res-
que del deterioro del medio ambiente. No siempre el ponsabilidades concretas que deben asumir los directi-
progreso tcnico contribuye al progreso humano. En vos y profesionales de la salud. Las cuestiones de salud
su afn de avanzar, no importa a qu precio, el hombre son de calidad de vida, de relaciones personales, de
se ha vuelto tan agresivo con la naturaleza como con legislacin ciudadana y sanitaria, de libertad, de ins-
sus propios congneres. La falta de solidaridad y el truccin, y hasta de sentimientos. Todo eso influye de
consumismo invaden cada da ms el escenario en que manera decisiva en el nivel de salud.
el hombre acta, aun a sabiendas de que con ello est La salud, como todo profesional del sector conoce,
autoagredindose. es precisamente el grado de equilibrio entre las agre-
Cierto es que esta situacin se hace mucho ms siones que recibe, tanto del medio natural fsico, bio-
evidente en las sociedades capitalistas, especialmente lgico como psicosocial, y sus posibilidades de
ahora, con la asimilacin del modelo econmico defenderse, sentirse bien y adaptarse, sin que se de-
neoliberal; pero esto no excluye a la sociedad cubana, tecten signos ni sntomas con los medios diagnsticos
aun cuando la tica general del proceso revolucionario vigentes. En el proceso salud-enfermedad estn pre-
est centrada en el respeto al hombre en su ms am- sentes, con un alto rango de importancia, las determi-
plia dimensin. Sin embargo, la crisis econmica pro- nantes socioeconmicas, entre las cuales se sitan, en
vocada por el recrudecimiento del bloqueo econmico primer lugar, las condiciones materiales de vida y de
norteamericano, la cada del socialismo en Europa del trabajo: alimentacin, vivienda, ubicacin laboral, sala-
este y las propias insuficiencias de la economa nacio- rio, etc. De ah que el profesional de la salud que ejer-
nal, han obligado al Gobierno cubano a admitir frmu- ce funciones de direccin en el gobierno local, tenga la
las econmicas capitalistas en el nuevo modelo responsabilidad moral de contribuir, con su juicio de
econmico del socialismo y ello, junto a las desigualda- experto, a la mejor distribucin de los recursos hacia
des que ya se estn viendo, ha trado aparejado la apa- los factores de este orden que determinan el estado de
ricin de muestras de egosmo. Si el hombre muestra salud de la poblacin a su cargo.
egosmo con sus congneres, cmo no lo manifestar Esto no significa que la responsabilidad total recaiga
en sus relaciones con el resto de los seres vivos con en los profesionales que dirigen en el sector salud. Todos
los que se relaciona? El problema ecolgico est pro- los lderes sociales y polticos de la comunidad estn,
fundamente relacionado con la cultura. La relacin del por igual, responsabilizados moralmente en la solucin
hombre con su entorno depende, en gran medida, de la de los problemas de salud de la poblacin que los eligi
relacin de los hombres entre s. La ecologa es, pues, como tales; y para ello es preciso que, como primer
un problema poltico y cultural (Organizacin de Na- paso, colaboren con los profesionales del sector en el
ciones Unidas, 1992). diagnstico de salud de esa poblacin, para, luego, desde
Para Cuba, resulta vital no solo luchar por los logros su esfera de accin, trazar la estrategia correspondiente
y las conquistas sociales alcanzadas, sino tambin diri- para contribuir a su solucin.
gir las capacidades y los esfuerzos hacia la concep-
cin de un trabajo ambiental ms dinmico que responda
a las situaciones que enfrenta el pas. La propia Cons-
tica y prctica profesional
titucin de la Repblica contempla, desde 1976, la pro- de la salud en la atencin
teccin del medio ambiente. En 1981 se dict una ley primaria
especial de Proteccin del Medio Ambiente y Uso
Racional de los Recursos Naturales, y ms reciente- Antes de particularizar los elementos relacionados
mente, en diciembre de 1997, se aprob por la Asam- con la tica y la prctica de los profesionales de la
blea Nacional del Poder Popular la Ley del Medio salud en la atencin primaria, resulta imprescindible
Ambiente (Colectivo de autores, 1999). aclarar los presupuestos tericos que avalan el criterio
De la calidad de vida de las personas responde, en de que el mdico y la enfermera de familia estn obli-
ltima instancia, el sistema socioeconmico adoptado gados a mostrar un altsimo grado de competencia y
por cada pas, puesto que de este se deriva la forma de desempeo profesionales.
distribucin de las riquezas y, por consiguiente, se defi- En el mundo de hoy, con los recursos de alta tec-
ne si el Estado asume o no la responsabilidad de ga- nologa invadiendo indiscriminadamente todos los
32 Medicina General Integral

campos del saber humano, sin tomar en consideracin Al hablar, pues, de la tica en la prctica profesional
los posibles costos fsicos y morales que ello trae apa- en la APS se est reclamando la concientizacin, por
rejado, en especial en las ciencias que se ocupan de parte de todos los profesionales de la salud que labo-
forma directa del hombre como sujeto de estudio, la ran en ese nivel de atencin y, sobre todo, del mdico y
superespecializacin y la extraordinaria dependencia la enfermera de familia; y la responsabilidad moral que
de los avances tecnolgicos estn enfrentndonos a m- entraa el responder cabalmente por su competencia
dicos que, al decir de Ortega y Gasset, saben cada y desempeo profesionales, requisito indispensable para
da ms y ms, de menos y menos cosas (Lan En- cumplir con los principios ticos tradicionales: no
tralgo, 1961). daar y hacer el bien. Es preciso, entonces, garantizar
Pero el mdico y la enfermera de familia, enfrenta- la competencia y el desempeo no solo en los aspectos
dos al hombre en todo el espectro del proceso salud- cientificotcnicos, sino tambin relacionados con la di-
-enfermedad, estn conminados a saber cada da ms mensin humana satisfaccin interpersonal, para lo
y ms, de ms y ms cosas de la vida de los individuos, cual debern ser incluidos metas a evaluar en este sentido.
familias y comunidades que constituyen los sujetos de Tomando en cuenta que la APS es la puerta de en-
estudio de sus respectivas especialidades. Esto signifi- trada al SNS y que est en contacto directo con la
ca que no basta con saber bastante y bien de su cien- comunidad, en su propio escenario contextual, el mdi-
cia particular, necesitan recurrir al estudio de otras co de familia se encontrar con un gran nmero de
ciencias que puedan complementarles su cultura cien- pacientes que presentan sntomas, pero no estn en-
tfica psicologa social, sociologa, historia de la locali- fermos. Es en este momento en que deber asumir la
dad donde ejerce, entre otras para poder conocer los responsabilidad moral que entraa un diagnstico tem-
hbitos, costumbres, tradiciones, aspiraciones cultura- prano, y lo obligar a tomar decisiones con altas cuo-
les, creencias religiosas, etc. De manera que el uso tas de incertidumbre.
diario y sistemtico de los mtodos clnico, de enfer- El propio compromiso del mdico de familia, ms
con la persona, la familia y la comunidad, que con un
mera y epidemiolgico estn avalados por una slida
rgano enfermo, determinada enfermedad poco fre-
preparacin general, que les permita tomar decisiones
cuente o una nueva tecnologa en el campo de las cien-
segn el problema que presente cada paciente en cada
cias mdicas, hace que este profesional se vea obligado
situacin especfica.
a destacar ms la perspectiva humana y subjetiva de
Resulta absolutamente falso que el mdico de fami-
las personas que atiende. Adems, el reconocimiento
lia no necesita conocer tal o cual tcnica o procedi-
del valor decisivo de la familia en el proceso salud-
miento especficos de las especialidades por las que enfermedad de las personas, propicia que el mdico
rota en sus aos de estudiante de pregrado otorrino- aprecie el trabajo interdisciplinario enfermera, psico-
laringologa, oftalmologa, urologa, etc.. Debe cono- loga, sociologa para interactuar de manera positiva
cerlos para poder explicarles a sus pacientes lo que en cada caso concreto.
espera de la atencin secundaria cuando los remite a Otros dos elementos, relacionados con las funcio-
ella. Debe conocerlos, adems, para poder evaluar la nes del mdico de familia, llevan en s mismos una gran
atencin que recibi su paciente en ese nivel de aten- carga tica: primero, la necesidad de promover la au-
cin y darle entonces el necesario seguimiento. Lo que tonoma del paciente, a partir de la consideracin de
indudablemente no se les est pidiendo es que sean que una dependencia excesiva del sistema de salud y
expertos en la ejecucin de todas esas tcnicas y pro- del mdico es contraproducente para la salud; y se-
cedimientos. gundo, que los cambios producidos en los indicadores
La diferencia de conocimientos entre un especialista de salud, en especial las primeras causas de morbilidad
de medicina general integral y otro mdico de cuales- y mortalidad, hacen que las enfermedades crnicas no
quiera de las especialidades mdicas o quirrgicas se transmisibles adquieran un papel relevante en la prctica
basa en el nivel de profundidad de los conocimientos, clnica del mdico de familia, tanto por su alta preva-
no en su extensin. Si de extensin se trata, el especia- lencia como por el envejecimiento de la poblacin.
lista en MGI est obligado a tener conocimientos ms Lo importante es que el paciente sienta que el mdi-
amplios, pues atiende no solo a personas, sino a fami- co no es ingeniero biolgico que evita que l se enferme
lias y comunidades; y no solo cura y rehabilita, sino, o lo cura, si no ha logrado evitar la enfermedad, sino
fundamentalmente, se ocupa de promover salud y pre- que est ante una persona que sabe lo que hace y lo
venir enfermedades. hace bien, que lo ayuda a entender cmo y por qu
tica en la atencin primaria de salud 33
debe cambiar su estilo de vida para promover su salud resulta tambin necesario que los profesionales de la
y evitar las enfermedades, y que, si finalmente se en- salud de la atencin primaria no pierdan profesiona-
ferma, lo ayuda a entender su dolencia para hacer ms lismo. En ocasiones, en nombre del buen trato la
fcil el tratamiento y as pueda superar la enfermedad. relacin profesional de la salud-paciente se ha torna-
De tal forma, la primera gran responsabilidad de los do, de profesional en excesivamente familiar, a veces
profesionales que laboran en la atencin primaria es promiscua, e incluso se olvida, o no se sabe, que la
conocer el universo al cual debern atender, y, a partir discrecin es un componente obligado de la profesio-
de ah, una vez que se haya caracterizado, en la con- nalidad, por lo que se emiten criterios sobre la actua-
feccin de la historia de salud familiar (HSF), proce- cin de otro colega o sobre la calidad de otros servicios,
der a la medicin del nivel de salud individual, familiar o se hace partcipe al paciente y la familia de sus pro-
y de la comunidad, a travs de los indicadores de salud pias dudas diagnsticas o acerca del pronstico.
demogrficos, morbilidad e invalidez y desarrollo fsi- Otra violacin tica, de relativa frecuencia, es el
co, o, lo que es lo mismo, establecer el diagnstico de brindar informacin confidencial, acerca de ciertos
salud. estilos de vida de carcter moral, a personas u organi-
Pero, si somos consecuentes con el concepto de que zaciones que nada tienen que ver con el sector salud.
el nivel de salud est determinado por el equilibrio del Esta violacin es cometida, a veces, por profesionales
hombre con su medio, resulta imprescindible estudiar de la salud y en muchos casos por las propias institu-
los factores que determinan el estado de salud de la ciones sanitarias.
poblacin socioeconmicos, biolgicos, naturales y la Cada profesional, con independencia de que conoz-
estructura y funcionamiento de la atencin mdica ca y acepte, al menos tericamente, el sistema de
para poder establecer el diagnstico. De este depen- valores morales de la sociedad en la que vive y del
dern las acciones de salud a acometer, en cada caso sector al que pertenece, goza de un rango de liber-
concreto. tad de actuacin que le permite adoptar una conducta
El gran protagonismo de los profesionales de la sa- verdaderamente moral en el plano profesional o no
lud, especialmente del mdico y la enfermera de fami- adoptarla.
lia, est dado por dos cuestiones fundamentales: el SNS Quin controla a una enfermera en su atencin
confa en ellos, pues son guardianes de la salud de la sistemtica a un adulto mayor que se encuentra pos-
poblacin, y esa poblacin tiene grandes expectativas trado en una cama? Quin, si no es su propio sistema
con su mdico y enfermera (Colectivo de autores, 1987). de valores personales que no es ms que la determi-
De modo que, por ambas partes, se espera su actua- nacin del sistema de valores de la sociedad y su ade-
cin protagnica. cuacin en el sistema de valores profesionales le
Pero, en qu consiste ese actuar protagnico? Pre- dictar la obligacin de identificar las necesidades b-
cisamente esta es una de las cuestiones en las cuales sicas de la persona enferma para garantizar su debida
se pone de mayor relieve el dilema tico. Protagonismo y oportuna satisfaccin? Quin, si no es su propia
significa, en este caso, el asumir la responsabilidad de conciencia profesional le dictar la obligacin moral de
eje fundamental en la defensa de: garantizar que ese paciente no padezca de lceras por
La calidad de la propia atencin que brinda. presin? Quin, si no es su regulador interno de la
Las condiciones higienicosanitarias de las viviendas conducta, le dictar el deber de educar a la familia en
y el barrio. el necesario clima de tolerancia para las supuestas
La garanta de los recursos sanitarios ofrecidos por majaderas del anciano enfermo? Quin, si no es
el SNS en cada momento. su tica profesional, la motivar a visitar cada da a
Las condiciones de vida y de trabajo de la poblacin ese paciente de la tercera edad, para escucharlo y apo-
de su comunidad. yarlo en la soledad de su postracin? Por ltimo, quin
la estimula a disfrutar del maravilloso encanto de una
Para poder asumir tal defensa, es preciso que el dulce sonrisa en el rostro de un paciente agradecido?
mdico y la enfermera de familia estn imbuidos de la Otra accin de salud importante, en la APS, es la
responsabilidad moral que entraa el ser las personas decisin de ingreso en el hogar. Esta tiene, como toda
mejor preparadas dentro de la comunidad, para identi- actuacin profesional, una dimensin eminentemente
ficar los factores determinantes del proceso salud-en- cientificotcnica y otra dimensin humana. Para el
fermedad y, en consecuencia, promover los cambios estudio de la primera, existen las normas de la espe-
favorables necesarios (MINSAP, 1998). Pero, para eso cialidad y las especficas dictadas por la organizacin
34 Medicina General Integral

institucional. Interesa en este caso tratar la otra cues- familiar con algn miembro largo tiempo ausente o des-
tin, es decir, la dimensin humana. De la misma for- vinculado debido a conflictos pasados, o la necesidad
ma que constituye una flagrante violacin de la tica el de que le traigan a un representante de su credo reli-
hecho de que un mdico deje de pasar visita a un pa- gioso, que sus familiares no comparten.
ciente hospitalizado, lo es que un mdico de familia
decida ingresar a un paciente en el hogar y no le pase
visita, tantas veces al da como el caso lo requiera; Justicia sanitaria
pero, al menos, una vez diariamente.
Pero el pase de visita no es el simple acto de pre- La tica mdica tradicional siempre ha considerado
sencia en el hogar, sino que constituye un momento de que la obligacin moral del mdico consiste en la bs-
especial relevancia en la relacin mdico-paciente. Es el queda del mximo beneficio del enfermo, y evitar siem-
momento, no solo de examinar fsicamente al enfermo, pre el mal, de manera que, desde esa perspectiva,
sino de explorar su estado psicolgico para enfrentar cualquier motivo diferente queda de hecho definido
la enfermedad y brindar la ayuda consecuente. Pero, es como inmoral. Este enfoque del problema ha creado
algo ms, puesto que permite interactuar con la fami- barreras a los debates relacionados con el vnculo
lia, en su propio escenario, para favorecer la ayuda entre la gestin econmica de la salud y la prctica
necesaria al enfermo. Constituye un momento exce- profesional.
lente para explorar alguna necesidad de orden social Desde la perspectiva de la tica mdica tradicional,
que sea necesario solucionar despus, con la ayuda de estos dos trminos han sido vistos como antagnicos al
los dirigentes sociales y polticos de la comunidad. estimar que no era posible servir al propio tiempo a la
Especial consideracin merecen los pacientes que economa y al enfermo. En realidad, este criterio parte
se encuentran en estadio terminal, es decir, aquellos del hecho de identificar la asistencia y la gestin como
pacientes acerca de quienes se ha determinado funciones del mismo profesional sanitario. A partir de
mdicamente que sufren un proceso de enfermedad los aos 70 y 80 del recin concluido siglo XX, en el
irreversible que tiene la posibilidad de ser causante di- debate de los aspectos bioticos relacionados con la
recta de la muerte en un futuro previsible. Muchos de salud y su atencin hasta ese momento centrado en
estos pacientes, por razones diversas, han estado in- el respeto a la autonoma de las personas se produjo
gresados en algn momento en una unidad de cuida- un cambio al incluir los factores socioeconmicos; sin
dos intensivos (UTI), a pesar de que ya en esa fase no embargo no rebas el marco de las cuestiones macro-
pueden ser tributarios de ninguno de los beneficios que econmicas, sobre todo referidas a los modelos sanita-
esos servicios prestan. Otros son el resultado de un rios que podan considerarse justos o compatibles con
ingreso en la UTI con el criterio de paciente crtico, es el principio de justicia.
decir, pacientes con un riesgo en el momento del ingre- De ah que fuera un debate realmente terico, muy
so o, en potencia, con posibilidad de sufrir complica- en consonancia con el estilo de John Rawls (Rawls,1978)
ciones graves en su evolucin que le pudieran y el de la posterior rplica de Robert Nozick (Nozick,
comprometer su vida, aunque de forma evidente recu- 1974). Pero este debate que ha durado cerca de 30 aos
perables; pero que a lo largo de su estada en la UTI ha centrado su atencin en los ltimos tiempos en la
evolucionan fatalmente hacia el estadio terminal. funcin del Estado como garante del ejercicio de un
En este momento, si el paciente conserva su capa- derecho humano declarado como universal, como ni-
cidad de autonoma, decide que quiere regresar a su ca forma de que pueda cumplirse la igualdad de
casa, su dormitorio, su cama, junto a sus cosas y fami- oportunidades.
liares ms queridos, para aguardar el momento final de La asistencia sanitaria fue vista en los tiempos pri-
su vida. Entonces el mdico y la enfermera de familia mitivos como un acto de beneficencia o caridad. Pos-
tienen la posibilidad plena de demostrar que son tan teriormente fue aceptada como cuestin privada, bajo
capaces en la hermenutica como en la tcnica. El la gida de la justicia conmutativa. Solo al calor de las
paciente en fase terminal requiere, sobre todo, la com- revoluciones sociales de 1848 que hicieran entrar en
paa de alguien que l sabe que tiene los conocimien- crisis, por primera vez en la historia, el paradigma
tos necesarios y suficientes para ayudarlo a bien morir biologicista de la medicina se convirti en asunto de
(Amaro Cano, 1998); pero en especial que posee las cua- justicia distributiva, al declararse que los bienes socia-
lidades morales necesarias para respetarle sus ltimos les primarios, o lo que es lo mismo, los que cubren los
deseos, entre los cuales pueden estar el reencuentro derechos econmicos, sociales y culturales, no podan
tica en la atencin primaria de salud 35
dejarse al arbitrio de la beneficencia y de los benefac- han visto imposibilitados, en ocasiones, de salvar una
tores, puesto que se trataba de bienes exigibles en jus- vida humana o calmar un padecimiento, con el conse-
ticia. En la actualidad el debate reclama un grado cuente dao fsico y psicolgico sobre los pacientes,
superior: la equidad, que solo podra lograrse con la sus familiares y los propios profesionales de la salud (De-
accesibilidad y la gratuidad de los servicios para todos, claracin contra el bloqueo de EE.UU. a Cuba, 2003).
de manera que todos pudieran tener realmente igual- No obstante esta difcil situacin, la poblacin cuba-
dad de oportunidades, y si alguna diferencia existiera, na no tiene que enfrentar los grandes problemas mora-
fuera para favorecer a los menos favorecidos. les y polticos que sufren poblaciones del llamado Tercer
La tica de la asistencia sanitaria ha pasado de re- Mundo, e incluso sectores marginados de la poblacin
girse solo por el principio de beneficencia, a organizarse de pases del Primer Mundo que, como EE.UU., ocu-
de acuerdo con el criterio de justicia, lo que ha obliga- pa el lugar 37 entre los 191 pases miembros de la
do al sector pblico a intervenir mucho ms activa- Organizacin Mundial de la Salud (OMS).
mente en la sanidad, y por tanto, a establecer nuevos Pero al hablar de justicia sanitaria en nuestro con-
criterios de articulacin de lo pblico y lo privado. texto socioeconmico, cabra tambin preguntarse si
Cuando la asistencia sanitaria era sobre todo priva- este principio tico puede ser aplicado con desconoci-
da, fueron las propias personas y los grupos sociales miento de los aspectos econmicos vinculados direc-
quienes limitaron su consumo sanitario, de acuerdo con tamente al proceso de la atencin de salud, en los
sus posibilidades. Despus, cuando la asistencia sani- diferentes niveles de atencin; pero muy en especial
taria logr ser mayoritariamente pblica, los criterios en el primer nivel de atencin, donde coinciden las per-
de limitacin de prestaciones tuvieron que ser otros, y sonas sanas y enfermas, familias, comunidad y el
se centr el debate, no en si era posible limitar presta- propio personal sanitario del rea de salud.
ciones o no, sino cules deban ser los criterios utiliza- Cuando una persona, por ejemplo, acude al consul-
dos, a fin de que el principio de justicia no resultara torio del mdico y enfermera de familia en busca de
vulnerado (Gracia Guillen, 1997). Hoy da, el neoli- atencin, corresponde en particular al mdico adoptar
beralismo ha hecho tambalear sistemas de salud du- medidas teraputicas que suponen un gasto sanitario.
rante mucho tiempo gerenciados por el Estado, de modo Es exclusivamente una determinacin del mdico pres-
que el reclamo de equidad es mucho mayor an. cribir un tratamiento? Existe o debe existir alguna li-
A pesar de que nuestro pas atraviesa serias dificul- mitacin en la oferta teraputica a un paciente en
tades en el orden econmico, ocasionadas sobre todo
funcin de los recursos existentes? Es tica o no la
por el cada vez ms recio bloqueo econmico impues-
decisin unilateral del mdico para indicar un trata-
to por el gobierno de EE.UU., se ha mantenido por
miento? Es tica o no la decisin unilateral de los di-
parte del estado cubano una atencin priorizada a este
rectivos de salud de establecer lmites a la prescripcin
sector, incluyendo el desarrollo de un sistema de aten-
de medicamentos por los mdicos? Es acaso la liber-
cin de salud que cubre a toda la poblacin, a lo
tad clnica un derecho de los mdicos o un mito en
largo y ancho de la isla, y que ha hecho posible alcan-
nuestro medio? (Escobar, 1998).
zar y sostener importantes logros en esta esfera. El
Muchos profesionales de la salud se refieren a la
principio de equidad en salud, caracterizado por la ga- economa con cierto aire despectivo, y alegan que no
ranta de la accesibilidad y la gratuidad de los servicios se puede mezclar una ciencia tan humanista como la
para todos los ciudadanos cubanos, sin distincin algu- medicina con elementos relacionados con dinero,
na, favoreciendo en todo caso a los ms desfavorecidos, gastos, etc. En realidad, el papel de la economa de la
ha constituido una muestra de la materializacin del salud no es favorecer que se gaste menos en salud,
proyecto de justicia social de la Revolucin Cubana. sino gastar mejor, es decir, obtener los mayores bene-
Sin embargo, las restricciones impuestas a la adqui- ficios sociales con menores costos.
sicin de suministros y tecnologas mdicas de proce- La economa de la salud, como ciencia, trata de ofre-
dencia norteamericana para su empleo en el SNS, las cer el mayor grado de bienestar posible a partir de los
afectaciones a la asistencia mdica que ello represen- recursos disponibles, y este es un objetivo tico. Los
ta y el impedimento al acceso a la informacin cientfi- profesionales de la salud desempean una relevante y
ca mdica avanzada, han causado considerables doble funcin: lograr que los pacientes reciban una aten-
perjuicios a los servicios de la salud pblica cubana. cin calificada humanizada y, adems, ser celosos
Por no poderse adquirir los medicamentos o equipos cuidadores del uso adecuado de los recursos que la
necesarios, los profesionales de la salud cubanos se sociedad entrega al sector salud para el cumplimiento
36 Medicina General Integral

de su misin. Del ahorro depende en muchos casos el negativo, basada en el principio de que el mal no solo
que se pueda garantizar a todos el recurso en cuestin; est prohibido, sino que debe ser previsto y evitado.
pero, sobre todo, que pueda asignrsele ms al menos De modo que, en el caso de la investigacin cientfica,
favorecido. Esta forma de actuacin profesional con- se impone el cumplimiento de dos deberes: evitar las
tribuye no solo a que se cumpla el principio tico de la acciones de las cuales sean previsibles consecuencias
justicia distributiva, sino de la equidad, que constituye negativas, mediatas e inmediatas, y tratar de prever
una dimensin ms amplia que aquella. las inevitables consecuencias negativas de nuestras
acciones (Amaro Cano, 2006).
El ASIS, adems del aspecto mdico y social, tiene
tica y anlisis de la situacin un carcter histrico, pues se refiere a un espacio y
de salud tiempo determinados; pero tambin posee un carcter
tico, dado en su propia esencia, en su condicin de
Al anlisis de la situacin de salud (ASIS) se consi- investigacin clnica, epidemiolgica y social.
dera la investigacin clnica, epidemiolgica y social En Cuba, la estrategia para el desarrollo de la inves-
ms importante que se realiza en el Sistema Nacional tigacin en la atencin primaria de salud se fundamen-
de Salud. ta en la poltica de conceder muy alta prioridad al sector
La ciencia y la tcnica resultan imprescindibles para de la salud y al modelo basado en el mdico y enfer-
buscar y dar respuesta a las necesidades crecientes mera de familia. Para esto se realizan acciones interpro-
de los hombres y la sociedad, pero su accin no es fesionales, interdisciplinarias e intersectoriales que
incondicionalmente beneficiosa, como ha quedado de- promuevan la activa participacin social para lograr la
mostrado a travs de la historia, pues tras la ciencia y elevacin del nivel de salud de la poblacin.
la tcnica estn los hombres que las ejercen, y no pocas No cabe duda de que en los resultados que se han
veces han tolerado o promovido elementos negativos alcanzado el factor decisivo ha sido la voluntad poltica
en su desarrollo. En general, el fin ltimo de la ciencia que sostiene el desarrollo del sistema de salud como
es generar un nuevo conocimiento cientfico. En el caso prioridad del proceso social, y la atencin preferente a
de la ciencia pura, el principal objetivo es el descubri- la investigacin cientfica en el nivel primario de salud,
miento de la verdad cientfica, mientras que en la cien- aunque todava resulta pobre la participacin social,
cia aplicada es la obtencin de un resultado que pueda especialmente en su fase diagnstica. De ah que sea
ser incorporado a la prctica social. preciso evidenciar las cuestiones ticas inherentes al
Si bien para la ciencia pura no se plantean proble-
diseo y ejecucin de esta importante investigacin cl-
mas ticos desde el punto de vista del fin, puesto que
nica, epidemiolgica y social que se realiza en el primer
no existen verdades cientficas moralmente inacepta-
nivel de atencin, alertar sobre el posible surgimiento
bles (Bacallao, 2002) esto no se comporta de igual modo
de conflictos y proponer algunas acciones que pudie-
en el caso de la ciencia aplicada, ya que no todo lo
ran evitarlos.
posible desde el punto de vista tcnico, es aceptable en
la tica. El fin de la ciencia aplicada afecta a personas, Para poder hablar de la tica en el ASIS es impres-
familias, comunidades, sociedades y, en ocasiones, a la cindible tener bien claro cules son sus objetivos, ya
humanidad, de modo que existen acciones que pueden que el mtodo tico exige, en el anlisis de todos los
ser reprobables. casos, definir ante todo, si el fin, propsito u objetivos
Pero, adems, tanto la ciencia pura como la aplica- de una accin son bienes en s mismos para los sujetos
da tienen que analizar los medios que utilizan, ya que que recibirn los probables beneficios. El procedimiento
en el caso de la primera, la bsqueda de la verdad no debe cumplir el siguiente algoritmo:
es suficiente para legitimar desde el punto de vista moral Definir el fin, propsitos u objetivos que persigue la
cualquier procedimiento cientfico, y en la segunda, accin.
especialmente las ciencias que deben servirse de la Analizar si ese fin puede universalizarse. Valorar si el
experimentacin como recurso metodolgico fundamen- fin, propsitos u objetivos que persigue la accin se
tal, pueden estar involucrados algn tipo de manipula- corresponde con las necesidades y caractersticas
cin de la naturaleza o del hombre que requiere del del caso particular que se est tratando.
establecimiento de estrictos criterios morales. Comprobar que ese fin es aceptado por la(s) per-
La tica tradicional no ha ignorado el problema de sona(s) a quien(es) va dirigida la accin.
las consecuencias y, en este sentido, ha sancionado en Evaluar si se justifica o no el uso de los medios que
lo moral toda accin de la cual pueda preverse un efecto sern necesarios para conseguir ese fin.
tica en la atencin primaria de salud 37
Valorar las consecuencias inmediatas y mediatas de mediatas, y, por supuesto, la responsabilidad moral de
la accin: riesgos y beneficios para todas las perso- los investigadores.
nas, familias y comunidades involucradas. Un enfoque tico imprescindible de esta investiga-
cin es el derecho que tienen las personas, familias y
Considerando lo anterior, los principales objetivos del la comunidad a participar de forma activa desde el
ASIS son elevar el nivel de salud de la poblacin me- momento mismo de la identificacin de los problemas
diante el estudio de las causas y consecuencias de los de salud. Por su parte, la responsabilidad moral del
diferentes problemas detectados, la realizacin de in- equipo de salud que dirige la investigacin no termina
vestigaciones a partir de esos problemas, as como el con la realizacin del ASIS en s mismo, sino que se
anlisis de las necesidades de la poblacin y la pro- extiende al plan de accin y ejecucin de las medidas
puesta de mejora de salud con la propia comunidad. para solucionar los problemas de salud, si se toma en
Otros objetivos son evaluar la atencin mdica a la cuenta que se trata de una investigacin-intervencin-
poblacin a travs del cumplimiento de sus programas -accin. Asimismo, el rigor tico debe acompaar a la
priorizados, y lograr la participacin en equipo de los utilizacin, divulgacin y/o publicacin de sus resulta-
lderes sociales de la comunidad en pos de la salud de dos (Amaro Cano, 2006).
sus habitantes.
Para realizar el ASIS o diagnstico de salud como
tambin se le llama se han propuesto distintas formas tica en la participacin
que expresan el criterio de sus autores, relacionadas, comunitaria
en particular, con el enfoque dado al concepto de salud.
Pero todos coinciden en que el diagnstico no tiene un El concepto de participacin comunitaria en los asun-
ejecutor nico, aunque se ha responsabilizado, err- tos que afectan la supervivencia de la propia comuni-
neamente y casi de forma exclusiva, al mdico de fa- dad es tan antigua como la historia misma de la sociedad
milia y al epidemilogo, con la colaboracin de otras humana, aunque ha pasado por diferentes etapas y ha
disciplinas. En realidad el ASIS es un ejercicio conjun- sido analizado desde diferentes enfoques, en depen-
to de todos los profesionales de la salud del nivel pri- dencia del contexto donde se ha desarrollado y de las
mario de atencin mdico y enfermera de familia, dismiles posturas filosficas y polticas de los tericos
trabajador social, psiclogo, farmacutico, epidemi- que han tratado el tema.
logo que requiere, adems, para estar completo, de la En la dcada de los 50, se adopt la denominacin
participacin de la comunidad en su totalidad, de sus de animacin rural o desarrollo de la comunidad,
lderes formales e informales. y se represent la participacin de la gente por su ca-
Cuando se habla de analizar la situacin de salud de pacidad de organizacin y movilizacin en torno a pro-
una comunidad, a la que pertenecen personas y fami- gramas y acciones ya decididos en otros mbitos o en
lias con caractersticas propias bien definidas, con ne- el sector profesional, bajo el supuesto de que toda la
cesidades materiales y espirituales diversas, con poblacin aceptara con facilidad las propuestas y prio-
percepciones distintas acerca del valor salud, no puede ridades establecidas por los profesionales de la salud;
pensarse en realizar una investigacin cientfica para pero muy pronto este enfoque encontr resistencia y
obtener la informacin necesaria acerca del verdade- dificultades.
ro estado de salud de esa poblacin, si las personas Segn estudios reportados por la OMS, en 1960,
directamente involucradas no participan en todo el pro- haba unos 60 pases con programas comunitarios; pero

ceso de investigacin. Para ello hay que partir de un ya en 1965 la mayora de estos proyectos comenzaron
claro concepto de participacin social. a desaparecer o a ser drsticamente reducidos. En la
El ASIS, como toda investigacin, debe cumplir con dcada de los 70 se afirm la estrategia de organiza-
los requisitos que exigen la epistemologa, la axiologa cin y desarrollo integral de la comunidad. Muchos
y la deontologa. El nuevo conocimiento aportado tiene proyectos de desarrollo que reconocan la necesidad
que partir de un diseo de investigacin con gran rigor de colaboracin entre el gobierno, sus instituciones y la
metodolgico, que permita la validez de ese conoci- poblacin reaparecieron entonces en el escenario.
miento. Pero, adems, ese diseo debe considerar las cues- En 1977, los ministros de salud de las amricas de-
tiones ticas relacionadas con la justificacin moral del clararon que la atencin primaria constitua la principal
fin de la investigacin, los medios que se van a utilizar estrategia para alcanzar la meta de Salud para todos
y la valoracin de las consecuencias inmediatas y en el ao 2000. En esa oportunidad se recomend la
38 Medicina General Integral

participacin de la comunidad como uno de los mto- carencia de un concepto claro de participacin comu-
dos ms importantes para extender las coberturas de nitaria, la falta de niveles mnimos de desarrollo y or-
los servicios de salud a la poblacin. Este concepto fue ganizacin de la poblacin, la falta de mecanismos
incorporado por la Oficina Panamericana de Salud de apropiados para la participacin, as como tambin la
la OMS (OPS/OMS). falta de voluntad poltica.
En 1978, durante la Conferencia Internacional Para llegar a conocer la verdadera participacin
sobre Atencin Primaria de Salud, en Alma-At, se social, esta debe verse en todas sus dimensiones (Sa-
formaliz la definicin de la participacin de la comu- nabria, 1999). Lo primero a tener en cuenta son los
nidad como: el proceso en virtud del cual los indivi- mecanismos existencia de organizaciones que permi-
duos y la familia asumen responsabilidades en cuanto tan a los miembros de la comunidad reunirse y llevar a
a su salud y bienestar propio y los de la colectividad, y cabo acciones colectivas, en lugar de actuar como per-
sonas aisladas; en segundo lugar, la amplitud defini-
mejoran la capacidad de contribuir a su propio desa-
cin de quines y cuntos tienen la posibilidad de
rrollo econmico y comunitario. Llegan a conocer me-
participar y cuntos lo hacen en relacin con las activi-
jor su propia situacin y a encontrar incentivo para
dades de salud; y por ltimo las modalidades, que son
resolver sus problemas comunes. Esto les permite ser
las siguientes:
agentes de su propio desarrollo. Para ello, han de com- Colaboracin o participacin colaborativa. Par-
prender que no tienen por qu aceptar soluciones con- ticipacin tutelada de la poblacin, solo brinda la
vencionales inadecuadas, sino que pueden improvisar colaboracin que se le solicita.
e innovar para hallar soluciones convenientes. Han de Cogestin o gestin conjugada. La poblacin o
adquirir la amplitud necesaria para evaluar una situa- su representante participa, pero est todava sojuz-
cin, ponderar las diversas posibilidades y calcular cul gada por la hegemona mdica.
puede ser su propia aportacin. Ahora bien, as como Autogestin. Acciones que realiza la persona con
la comunidad debe estar dispuesta a aprender, el siste- ayuda de su familia para mejorar o solucionar sus
ma de salud tiene la funcin de explicar y asesorar, as problemas.
como dar clara informacin sobre las consecuencias Negociacin o participacin negociada. Las insti-
favorables y adversas de las aptitudes propuestas y de tuciones involucradas siguen un proceso que incluye
sus costos relativos (Rev Cub Adm Sal, 1979). la deliberacin anlisis conjunto de la problemtica
No obstante, las nuevas estrategias no han logrado de salud de una comunidad, donde se reconoce la
la incorporacin activa de la poblacin en la salud. La validez del punto de vista de la gente para la elabo-
participacin se mantiene como un hecho coyuntural, racin de una visin conjunta ; la concertacin
y si bien la gente participa algo ms en las acciones, conseguir lo que debe o puede hacerse con el con-
intervencin es prcticamente nula en las decisiones senso de todos, y la negociacin discusin para
sobre las polticas de salud, las prioridades, los progra- lograr un compromiso coherente entre actores so-
mas y los servicios de atencin (De Roux, 1993). Ello ciales y personal de salud para lograr viabilidad y
se debe, sobre todo, a que existen mltiples interpreta- realismo a las propuestas.
ciones de la participacin (Reyes, 1996), las cuales se
pueden resumir en dos formas bsicas: participacin Por supuesto que entre estos dos grados extremos
tambin existen gradaciones intermedias, referidas a
como medio utilizacin para lograr metas preesta-
participaciones potenciales, escasas, moderadas y sig-
blecidas y como fin como proceso, interviniendo en
nificativas.
todo el proceso de desarrollo.
En el caso de Cuba, aunque desde los primeros aos
Existen factores favorecedores de la participacin del triunfo de la Revolucin y la implantacin del Siste-
social, tales como la voluntad poltica, la descentraliza- ma Nacional nico de Salud, la participacin de la co-
cin administrativa y el reconocimiento del espacio munidad fue incluida, y, a lo largo de estos 40 aos se
dentro del sistema de salud para lograr una participa- han introducido modificaciones para fomentar esta
cin efectiva. Pero tambin estn identificados los prin- participacin. La modalidad de participacin comuni-
cipales obstculos, que son la centralizacin excesiva taria que ha prevalecido ha sido la colaborativa, espe-
tanto de los gobiernos como de los sistemas de salud cialmente en la etapa de la bsqueda de alternativas
las polticas de salud desfavorables, el paternalismo, el de solucin a los problemas de salud.
exceso de profesionales de la salud, el poco espacio En una reciente investigacin realizada (Reyes,
dentro del sistema para una participacin efectiva, la 1995) con el propsito de encontrar las vas adecuadas
tica en la atencin primaria de salud 39
que permitan incrementar la participacin comunitaria, no estaba en algunos momentos y territorios prepara-
se dise y aplic una metodologa en una comunidad do para compartir el poder de decisin y conduccin
perteneciente al municipio Habana del Este, y permiti con los protagonistas y debilit el apoyo que en un
concluir que, aunque ah existen condiciones favo- momento las organizaciones de masa brindaban.
rables desde el punto de vista de la conformacin so-
cial de la comunidad, estructuras del sistema de
atencin primaria de salud y poltica de apoyo para tica en las relaciones
llevar a cabo la participacin comunitaria, paradjica- cotidianas entre profesionales
mente esta no existe, segn la definicin utilizada en la de la salud en la atencin
investigacin. Se limita a la cooperacin y a la utiliza-
cin de los servicios de salud. primaria
Se plantea que los principales factores que condi-
cionan esta realidad son la falta de mecanismos crea- La APS en Cuba se ha distinguido desde sus inicios
dos por la comunidad, los grupos que existen no por el establecimiento de relaciones profesionales de
funcionan en la prctica, la participacin es casi siem- mucha mejor calidad que los otros niveles de atencin,
pre individual, las modalidades de participacin son li- tanto en las relaciones entre colegas como entre los
mitadas predominan la colaborativa y la cogestin, mdicos y los restantes profesionales de la salud, pero
la toma de decisiones se produce a nivel central, y, a en especial con las enfermeras, quienes forman parte
pesar de que existen espacios de concertacin para la del binomio que constituye el modelo que caracteriza
negociacin, estos no son debidamente utilizados. Por de manera particular a la medicina familiar cubana.
otra parte, la comunidad no tiene una influencia en las Aunque los mdicos y enfermeras de familia tienen
reas de la planificacin y ejecucin de los programas su propio Cdigo de Honor (ver Cap. 6 Cdigo de
de salud, y solo una influencia potencial en la evalua-
honor del mdico de familia) que data de hace ms
cin de estos.
de 20 aos, este no hace referencias ni tiene amplia-
Se pudo apreciar, adems, que el principal respon-
sable de la pobre participacin es el propio sistema de das las normas establecidas en los Principios de ti-
salud, debido a ausencia de sistematicidad y adiestra- ca Mdica que han regido hasta la actualidad la
miento en conocimiento y prctica de participacin conducta moral de todos los profesionales y tcnicos
comunitaria, tanto de los trabajadores de la salud como de la salud pblica cubana con respecto a sus relacio-
de los miembros de la comunidad; a un sistema muy nes con el resto de los trabajadores del sector. As se
centralizado en la planificacin de los programas y re- expresa que deben mantener con ellos mismos y con
cursos, lo que ha generado que la comunidad conside- los restantes profesionales, una actitud crtica y
re que el sistema es el mximo responsable de la salud autocrtica sobre los asuntos referidos a la relacin con
comunitaria, inhibiendo la autorresponsabilidad indivi- los pacientes, al diagnstico, asistencia, tratamiento y
dual y colectiva, y, adems, a que no son utilizadas en rehabilitacin de estos; cuidar que las opiniones y cri-
su totalidad las estructuras establecidas para la partici- terios se basen en el ms profundo anlisis cientfico
pacin comunitaria en salud. En los diagnsticos de posible, y evitar indiscreciones que menoscaben el pres-
salud de la localidad no predomina la intervencin de tigio de otros compaeros o de instituciones del sis-
todos los actores sociales en la identificacin, tema de salud (MINSAP, 1983).
priorizacin y bsqueda de alternativas de solucin de Sin embargo, no son casos de excepcin aquellos
los problemas de salud. que se conocen por su repercusin social, en que las
En un artculo publicado (Sanabria, 1999) acerca del crticas que deban quedar en el mbito cientfico han
tema, en el cual se ofrece informacin acerca de los trascendido a la propia poblacin que debera ser aten-
principales resultados alcanzados en varias investiga- dida por ese mdico o enfermera. Si esto fuera poco,
ciones realizadas por ella y otros profesionales de la la poblacin muchas veces est informada acerca de
especialidad, se concluye que la gran fortaleza del sis- ciertas conductas y/o estilos de vida poco saludables
tema de salud disminuy en muchos casos las formas tabaquismo, alcoholismo y promiscuidad sexual de
de participacin de la comunidad organizada, de tipo los profesionales que deben velar por su propia salud,
colaborativa pero participacin a fin de cuentas, para la de las familias y las personas que forman parte de
dejar una gran parte de la responsabilidad sobre la ellas, y la fuente de informacin ha sido uno de los
salud de la poblacin en manos del mdico. Aclara la profesionales del propio sector, cuando no la conducta
autora que pudiera pensarse que el sistema de salud inadecuada de la persona criticada. No se trata de
40 Medicina General Integral

cohonestar con la conducta incorrecta o moralmente primaria. La comunicacin entre ambos niveles, y
reprobable, ni de encubrir todos los secretos, incluyen- dentro del propio nivel primario, salvo honrosas excep-
do aquellos que oculten conductas peligrosas para ter- ciones, tampoco ha sido muy efectiva. Son evidentes
ceras personas, sino de realizar la crtica oportuna, en los fallos en el sistema de referencia al hospital y con-
tiempo y lugar, para que realmente pueda ejercer su trarreferencia de este a la APS, lo que ha dificultado
accin benefactora. an ms la comunicacin entre los profesionales de
uno y otro nivel, y entre las instituciones respectivas
(Mukodsi, 1987; Rivera, 1987, y Sanso, 1997).
tica en las relaciones Todo lo anterior ha motivado la actual poltica del
con los otros niveles Minsap de fortalecimiento de la APS, como verdadera
estrategia para el presente y los aos venideros. Las
de atencin reparaciones capitales de los policlnicos, que ha in-
cluido tambin a algunos consultorios; el reequipamiento
Los mdicos y enfermeras de familia, de una parte,
de ellos, con algunos equipos diagnsticos ni siquiera
y la propia poblacin de otra, han manifestado en no soados con anterioridad, pero sobre todo, la capacita-
pocas oportunidades su percepcin de las insuficien- cin de estos profesionales con cursos posgrados,
cias en la interrelacin policlnico-hospital, que han entrenamientos y talleres dirigidos a elevarles su com-
llegado hasta manifestaciones que van desde la sub- petencia y desempeo, impartidos por prestigiosos pro-
valoracin de los criterios diagnsticos expresados en fesores de la atencin secundaria y terciaria, as como
la remisin del paciente, hasta comentarios poco ti- la creacin de puntos de presencia informatizados para
cos acerca de su validez (Sans, 1999). la actualizacin permanente de los conocimientos de
En el Cdigo de honor del mdico y enfermera los profesionales de la atencin primaria, estn sur-
de la familia (1984) se seala de forma explcita que tiendo ya sus efectos benficos al elevar la autoestima
siempre que al paciente se le deba realizar un procedi- profesional y repercutir en la calidad de la atencin
miento mdico, diagnstico o teraputico en el policlnico brindada.
o en el hospital, se har la coordinacin con el mdico
o personal responsabilizado con la realizacin del pro-
cedimiento, con da y hora en que este debe hacerse Conflictos y dilemas
prefijados; que siempre que se considere necesario y de carcter tico
sea posible se estar al lado del paciente en el momen-
to de realizarse el procedimiento para tratar de incul- Existen problemas serios que pueden convertirse en
carle tranquilidad y confianza; que si se trata de una verdaderos conflictos y engendrar dilemas de carcter
interconsulta, se obtendr del especialista interconsul- tico. Entre ellos tenemos los que se desarrollan a con-
tante toda la informacin que se requiera para asegu- tinuacin.
rar la calidad del seguimiento mdico posterior, y, por
ltimo, que cuando una de las personas que correspon-
de atender, ingrese en el hospital, se visitar con fre- Medicina y religin
cuencia y, coordinadamente con el mdico de asistencia,
Con los colonizadores, en fecha muy temprana, lle-
se precisar lo que se le puede y debe explicar del
garon a Cuba los africanos. Estos, sustrados de sus
diagnstico, pronstico, evolucin y tratamiento. Sin
lugares de origen y trados luego en forma masiva, en
embargo, no son pocas las veces que estos compromi- calidad de esclavos, llegaron desnudos, pero con todo
sos morales han dejado de cumplirse. su mundo en la cabeza y su propio imaginario social.
Algunas investigaciones realizadas han evidenciado En ese imaginario estaban las creencias religiosas.
que los mdicos de familia no siempre tienen garanti- Obligados a ocultar a sus dioses de sus amos, utiliza-
zado pleno acceso a todos los servicios que se brinda ron el ardid de nombrarlos como los del santoral
en los hospitales base, lo que obliga a la bsqueda de catlico (Fernndez Robaina, 1985).
alternativas por parte de galenos y pacientes con No entender la religin como condicionada histrica
vistas a garantizar la atencin en ese nivel. En muchos y culturalmente por los modos concretos de organizacin
casos los hospitales base no han apoyado investigacio- social, ni como elemento integrante de la propia pro-
nes conjuntas con los policlnicos ni han favorecido la duccin y reproduccin subjetiva de la sociedad, signi-
superacin cientfica de los profesionales de la atencin fica, desde el punto de vista terico, una interpretacin
tica en la atencin primaria de salud 41
incompleta, sesgada de la realidad social. El principio para que puedan ofrecer un trato respetuoso a sus su-
sociolgico general del anlisis marxista de la religin bordinados creyentes y, al propio tiempo, evitar que
radica en comprenderla como parte y resultado de la alguno de estos ltimos pueda transgredir el respeto
organizacin, condiciones y grado de desarrollo de una debido a las personas no creyentes, al tratar de impo-
sociedad concreta y no como elaboracin arbitraria, nerles criterios desde su propia moral religiosa.
desconectada de esa propia realidad. Parafraseando a
Federico Engels, el hecho de ser agnstico no puede
llevar a imponer el agnosticismo. Negacin al autocuidado de la salud
Al decir de monseor Carlos Manuel de Cspe-
des, si bien el pueblo cubano pudiera calificarse como En una noticia mdica publicada recientemente, la
un pueblo creyente, ha sido en realidad en su minora OMS alert sobre el incumplimiento a largo plazo del
catlico, no solo porque han sido tradicionalmente tratamiento de las enfermedades crnicas, y lo calific
pocos los feligreses asistentes al templo, sino porque lo de problema mundial de gran magnitud y que tiende a
catlico no ha tenido un significativo nivel de penetra- aumentar. Segn este anlisis en los pases desarro-
cin en la propia existencia, ni en la calidad de la vida llados la observancia del tratamiento por parte de los
personal y comunitaria de la nacin cubana. Sin em- pacientes con enfermedades crnicas es de solo el
bargo, en el acervo cultural de la poblacin ha existido 50 % y el cumplimiento es todava mucho menor en
siempre una religiosidad latente, inhibida en las dca- los pases en desarrollo (Europa Press, 12 de julio de
das de los aos 70 y 80 por una escala de valores que 2003). El problema del incumplimiento del tratamiento
privilegiaba el atesmo. Este fue hiperbolizando su al- tiende a aumentar a medida que lo hace la carga mun-
cance en la sociedad, en particular en la conformacin dial de enfermedades crnicas.
de una opinin pblica en relacin con la religin (De Otra noticia mdica publicada tambin por Europa
Cspedes, 1995). Press el 17 de julio del propio ao, seala que ms de
La apertura poltica favorable que ocurre en rela- medio centenar de asociaciones de pacientes reivindi-
cin con las iglesias, a partir del IV Congreso del PCC, caron una mayor informacin y participacin activa en
ha permitido que muchas personas que siempre tuvie- las decisiones sobre la salud y las polticas sanitarias.
ron fe, o que han comenzado a sentir la necesidad de En el caso de Cuba, no hemos encontrado estudios
profesarla, no se inhiban hoy de asistir a las iglesias, y de este tipo. No obstante, de forma emprica a partir
que participen de manera abierta de la vida cristiana de lo observado en los ASIS de los consultorios en los
y expresen en pblico sus valores morales. En particu- que realizan la educacin en el trabajo los estudiantes
lar las iglesias reformadas cuentan entre los creyentes
de 5to. ao de medicina de la Facultad General Calixto
con una buena representacin juvenil que requiere de
Garca, no son pocos los pacientes crnicos que dejan
especial atencin en materia de educacin sanitaria.
de realizar sistemticamente su tratamiento, sobre todo
En relacin con la salud humana, las distintas creen-
los hipertensos, diabticos y asmticos, quienes sufren
cias religiosas tienen diferentes enfoques acerca de
de crisis peridicas por estas razones.
problemas tales como la sexualidad, la reproduccin,
el aborto, y las transfusiones de sangre, entre otros. Otro importante ejemplo de conflicto es la realiza-
Las formas diversas de encarar estos problemas plan- cin de exmenes diagnsticos de tipo preventivo, ta-
tean conflictos, no pocas veces no solo para los pa- les como la citologa vaginal, tcnica utilizada en el
cientes, sino tambin para los profesionales que profesan Programa de Deteccin Precoz del Cncer Cervicou-
esas creencias y, en este ltimo caso, podran esgrimir terino, o el tacto rectal en el caso del diagnstico
la objecin de conciencia, siempre que con ello no precoz del adenoma prosttico. Sucede que al practi-
pongan en peligro la vida o la salud de otras personas. carlos, en la mayora de los consultorios se transgrede
El mdico y enfermera de familia deben ampliar su el principio tico del respeto a la dignidad de las perso-
cultura en este sentido para poder comprender las di- nas, que incluye el respeto al derecho a ejercer su au-
versas formas de enfrentamiento a estos problemas tonoma, y tambin el principio de justicia, que
por parte de las personas y familias que atienden, y, a constituyen dos de los principales deberes morales del
partir del respeto a sus creencias, ofrecerles toda la ejercicio de la prctica profesional en las ciencias m-
informacin necesaria de las ventajas y desventajas dicas.
de las propuestas que se les hace, para que puedan La razn es que, no se ofrece toda la informacin
elegir libre y responsablemente la mejor opcin. Los requerida, incluyendo ventajas y desventajas de ha-
directivos de salud tambin deben ampliar su cultura cerse el examen o no, sino que se le indica a la persona
42 Medicina General Integral

como si se tratara de un objeto y no de un sujeto la moral, sobre todo por su compromiso moral con la per-
fecha en que tiene que hacerse la prueba, con el sona que atienden. Al plantearse esta hiptesis diag-
agravante en nuestro pas donde existe una fuerte cul- nstica, el profesional debe realizar preguntas sencillas
tura machista, de que esta accin impositiva recae y directas a la vctima, manifestar una escucha activa
sobre la mujer; pero no se acta de la misma forma y atender a sus necesidades. En todos los casos el pro-
con los hombres. A estos apenas se les habla de la fesional sanitario tiene que actuar garantizando la con-
necesidad de hacerse un tacto rectal si tienen ms de fidencialidad, puesto que las vctimas prefieren muchas
50 aos de edad para diagnosticar problemas en la prs- veces guardar silencio por temor a peores agresiones
tata, lo cual tambin constituye una violacin tica al de parte de los victimarios. El profesional de la salud
no respetar el principio de justicia: dar a cada quien lo deber tambin indagar si existen malos tratos a otros
necesario. miembros de la familia.
Adems, se quebranta, con frecuencia, el secreto En el caso de maltrato infantil y a la mujer, muchas
profesional y la confidencialidad cuando se utiliza, veces es el pediatra quien puede descubrir la violencia
sin el consentimiento de las interesadas, a personas de familiar por la intensa angustia emocional y los proble-
la comunidad lderes formales e informales para que mas de conducta del menor en el primer caso o por
sirvan de intermediarias en los recordatorios de las descubrir en la madre, que lleva a su hijo a la consulta,
fechas en que deben realizarse exmenes diagnsti- lesiones sospechosas de agresin en el segundo.
cos relacionados con la vida ntima de las personas. A los ancianos muchas veces el maltrato es propi-
En Cuba, pas libre y soberano, con un sistema so- nado por el propio cuidador principal, quien, sobrecar-
cial que reivindica la dignidad, la independencia y la gado por la dependencia del adulto mayor y por su
justicia social, no es posible aceptar que se transgredan falta de preparacin para establecer una relacin de
los valores ticos socialmente aceptados. La prctica ayuda familiar y comunitaria que le alivie el stress, des-
sanitaria, con toda la carga de humanismo que lleva carga en el anciano todo su desajuste emocional.
implcita, no admite el olvido o violacin de los princi- En cualesquiera de los casos, el especialista debe
pios ticos que la rigen. Si bien la salud est reconoci- preguntar de forma delicada, garantizando la confi-
da en la Constitucin de la Repblica como un derecho dencialidad de la informacin, pero, al mismo tiempo,
ciudadano y un deber estatal, su cuidado constituye explicando su responsabilidad moral de no convertirse
tambin una responsabilidad individual, pero esa res- en cmplice del maltrato con su silencio o pasividad
ponsabilidad no puede ser impuesta, sino que debe ser frente al hecho. Deber explicar a la vctima que l
asumida conscientemente por la persona en cuestin. asumir la responsabilidad de la accin declarando que
La responsabilidad del profesional de la salud est ha diagnosticado el maltrato ante la evidencia de lesio-
relacionada con el cumplimiento informativo, educati- nes fsicas, a pesar de que la vctima haya negado
vo, y la garanta de la calidad de la realizacin de la haber sido objeto de maltrato.
accin de salud cuando sea necesaria, siempre que Ante la mujer maltratada, es preciso tener en cuen-
sea aceptada por la persona necesitada del cuidado. ta que casi nunca ella decide acudir al mdico tras la
Por su parte, el sistema y los servicios de salud tienen primera agresin, ni de forma inmediata tras una de
la responsabilidad moral de garantizar la accesibilidad ellas. El cuadro clnico se caracteriza por su inespecifici-
y gratuidad de los servicios que se prestan, segn dis- dad, donde se destaca una serie de lesiones en diferentes
pone la Ley No. 41 de Salud Pblica, vigente. fases evolutivas. Dentro de todas las manifestaciones
del maltrato, las alteraciones psicolgicas ocupan un
lugar prioritario en el cuadro general.
Diagnstico y tratamiento
En estudios realizados por varios especialistas de la
del maltrato infantil, a la mujer APS en Cuba, cuyos resultados fueron presentados en
y al anciano el ltimo seminario internacional, encontraron algn tipo
de violencia contra la mujer en un 72,9 %; la violencia
El mdico y la enfermera de familia son fundamen- psicolgica fue reportada por el 50 % de las mujeres,
tales en la deteccin de malos tratos en el mbito fami- la violencia sexual por el 33 % y la violencia fsica fue
liar, ya se trate de maltrato infantil, a la mujer o al la menos reportada. El grupo poblacional ms afecta-
anciano, y, al propio tiempo, una vez planteada la hip- do estuvo constituido por mujeres de 30 a 39 aos
tesis diagnstica asumen una gran responsabilidad (40 %) con un nivel de escolaridad preuniversitario.
tica en la atencin primaria de salud 43
La gran mayora de las mujeres violentadas no solici- requieren esas personas como a su reintegracin.
taron ayuda profesional (Contreras, Booban, Culay, (Desviat, Bravo y Guinen, 1987).
Santana, et al., 2002). Amrica Latina enfrenta hoy un grave problema con
el incremento de la violencia y el delito. Recientes es-
tudios sealan que la poblacin sufre 30 homicidios por
Psicopatas y delito ao cada 100 000 habitantes. Esa es una tasa que
multiplica por seis la de los pases que tienen una cri-
Si bien tenemos soluciones para buena parte de los
minalidad moderada, como la mayora de los pases de
problemas de salud mental, medios y conocimientos Europa Occidental. La magnitud de la criminalidad en la
cientficos para tratar los trastornos mentales y mitigar regin ha determinado que sea considerada como epi-
el sufrimiento de los pacientes y su entorno, hay que dmica. Es la instalacin de un problema estructural que
admitir, en palabras de Gro Harlem Brundtland quien se est propagando. Las tendencias son por otra parte
fuera hasta hace poco directora general de la OMS muy preocupantes, pues las tasas tienden a ascen-
que muchos gobiernos han sido negligentes al no pro- der en los aos recientes (Klislkbekg, 1999 a y b).
porcionar a la poblacin atencin adecuada. Basta Los estudios del Banco Interamericano de Desarrollo
citar las violaciones de derechos humanos en muchos (BID) y otras organizaciones indican que Amrica
hospitales psiquitricos, y las prestaciones insuficien- Latina es hoy la segunda zona con ms criminalidad
tes de los servicios de salud mental en la comunidad, del mundo despus del Sahara Africano. En la encuesta
tanto en pases pobres como ricos (Gro Harlem, 2002). realizada en 17 pases de la regin, 4 de cada 5 entre-
Es un hecho que mientras la carga de las enferme- vistados dijeron que la delincuencia y la drogadiccin
dades somticas, que en otro tiempo fueron insupe- haban aumentado mucho en sus pases en los ltimos
rables, est disminuyendo en los pases con gran 3 aos (Latinbarmetro, 2001).
crecimiento econmico, la relativa a los trastornos men- Prestigiosas instituciones internacionales, como la
OPS, consideran que la criminalidad de la regin es un
tales va en aumento. Los cambios sociales, polticos y
problema central de salud pblica. Las estadsticas
econmicos se han acompaado de abrumadoras car-
sealan que, entre otras consecuencias, se ha trans-
gas psicolgicas, aumento de tasas de alcoholismo,
formado en una de las principales causas de muerte de
abuso de drogas y suicidios, los cuales provocan una la poblacin joven. En algunos pases, incluso en pero-
crisis sin precedentes que amenaza el desarrollo so- dos recientes, su magnitud ha llevado a la reduccin
cioeconmico y conspira contra la humanidad. Rara demogrfica de la poblacin joven de ciertos niveles
es la familia que no se ha visto afectada por un trastorno de edad.
mental o que no vaya a necesitar cuidados y asistencia La reaccin frente a un fenmeno que amenaza di-
en algn perodo de la vida. Se estima en 400 000 000 rectamente la vida cotidiana de buena parte de la po-
el nmero de personas que actualmente sufren tras- blacin ha sido de envergadura: en ciudades como Ro
tornos mentales o neurolgicos. Uno de cada cinco de Janeiro y So Paulo, el nmero de homicidios cada
nios y adolescentes presenta trastornos psquicos, ya 100 000 habitantes casi dobla la muy elevada media de
sean moderados o graves. toda la regin y el gasto que se dedica a seguridad en
Unos 45 000 000 de personas sufren esquizofrenia Brasil es mayor que toda la riqueza producida en 1 ao
en algn momento de su vida. La depresin, el consu- en Chile por una de las economas ms vigorosas de la
mo de alcohol, los trastornos bipolares, la esquizofrenia regin.
Otro caso llamativo es Colombia, donde el gasto de
y los trastornos obsesivo-compulsivos figuran entre las
recursos pblicos y privados dirigidos a la seguridad es
10 causas principales de discapacidad en el mundo.
an mayor. Se estima que se gasta en este rubro, el
De cada cuatro personas que buscan ayuda en los ser-
24,7 % del producto interno bruto. En Per, por su
vicios de salud, una, al menos, padece alguno de estos parte, la asignacin de recursos de la economa a la
trastornos, que a menudo no se diagnostican correcta- seguridad significa el 5,3 % del producto interno bruto
mente y, en consecuencia, no se tratan. Aunque se (BID, 1999).
dispone de intervenciones para atender muchos tras- Esta situacin se incrementa en casi toda la regin.
tornos y lograr que las personas con problemas psqui- En los pases latinoamericanos, que estn luchando
cos se desenvuelvan en la comunidad, las sociedades duramente para conseguir tasas de crecimiento que
siguen levantando barreras, tanto a la asistencia que superen el 3 o el 4 % anual, dedicar proporciones tan
44 Medicina General Integral

importantes del producto nacional a este problema im- Secreto profesional y ley
plica un peso fenomenal para la economa, y una sus-
traccin en gran escala de recursos que se necesitan Segn la enciclopedia Larousse (2001), el secreto
con apremio para reas productivas. La alta desocu- profesional se impone generalmente a todas aquellas
pacin juvenil, las familias desarticuladas y los bajos personas a quienes se confan secretos por razn de
niveles de educacin, constituyen las tres causas prin- su estado, profesin o cargo. Por tanto, se entiende
cipales que estn gravitando de manera silenciosa da como secreto profesional aquello que se mantiene
a da sobre las tendencias en materia de delincuencia oculto a los dems y surge del ejercicio de la profesin,
en la regin. es decir, de la comunicacin privilegiada profesional
Qu hacer frente a una situacin que constituye de la salud-paciente. Por eso constituye una obligacin
una amenaza concreta para la vida cotidiana en las moral para el profesional de salud el guardar en secre-
grandes ciudades y que deteriora profundamente la to las confidencias conocidas en el ejercicio de la pro-
calidad de vida? Se esgrimen dos grandes posiciones
fesin.
que tienen representacin muy fuerte en el debate p-
Sin embargo, en una sociedad como la cubana,
blico en la regin: una punitiva, con nfasis en castigar
donde existe masificacin de las instituciones sanita-
incluso a jvenes en edades muy tempranas, incluyen-
rias y participacin interprofesional e interdisciplinaria
do nios, y otra preventiva, que seala que el camino
en la asistencia, se hace difcil, en no pocas ocasiones,
anterior es equivocado, y est llevando a lo contrario
mantener la confidencialidad. Otras veces, la propia
de lo que busca, pues obtiene algunos efectos aparen-
caracterstica del cubano, que habla con absoluta li-
tes a corto plazo, pero son siempre pasajeros. A me-
bertad en cualquier espacio, hace que se cometan in-
diano y largo plazo los ndices delictivos siguen subiendo.
Por tal motivo, la va preventiva propugna desarrollar discreciones.
vigorosos programas de apoyo a los jvenes ms En la APS, algunas de las indiscreciones ocurren al
desfavorecidos (Wacquant, 2000). compartir con personas de la comunidad, no profesio-
En Cuba, aunque nuestra sociedad no tiene el fen- nales, encargos sociales que solo les compete a los
meno de las pandillas juveniles que azota a una buena profesionales de salud. Ejemplo de ello es la solicitud
parte de los pases del rea, el hecho de haber identifi- de cooperacin de lderes formales e informales de la
cado un nmero nada despreciable de jvenes que ha- comunidad para citar a personas que deben realizarse
ban abandonado sus estudios y no trabajaban, lo que exmenes complementarios de diagnstico de proce-
propicia el establecimiento de relaciones de grupos sos relacionados con la esfera sexual, sin contar con
basadas en conductas desvinculadas del compromiso la aprobacin de las personas interesadas.
social motiv que se realizara un estudio del fenme- Por un lado, las legislaciones adoptan diversas posi-
no con el mtodo de investigacin-intervencin-accin. ciones, que abarcan desde la proteccin absoluta del
Se adopt la decisin de ofrecer nuevas oportunidades secreto profesional, como en Francia, hasta la perse-
a esos jvenes para vincularlos otra vez al estudio, y se cucin mediante la querella del ofendido, como sucede
les otorg un salario mientras cumplan con el compro- en Alemania. Por otro lado, en Espaa, al igual que en
miso del estudio. Adems se les ofreci la oportunidad Cuba, el secreto profesional de los trabajadores sani-
de continuar estudios universitarios, con la modalidad tarios se reconoce como un deber dentro de las normas
de carreras diseadas a partir de 1 ao de curso bsi- deontolgicas de la profesin, siempre que su ejercicio
co, al finalizar el cual comienzan a trabajar, con la po- no afecte a terceros.
sibilidad de continuar estudios tcnicos durante 2 aos,
y finalmente cursar otros 2 aos hasta alcanzar el nivel
universitario. De esta forma, el tratamiento del fen- Educacin para la salud
meno social no se queda en el tratamiento sintomtico,
sino que va a la erradicacin de las causas que lo ge- Las implicaciones morales de la accin psicolgica
neran. Se combate el mal social, no a los jvenes con en educacin para la salud en la modificacin de los
conductas errticas; se previene el delito, no se empu- estilos de vida, el desarrollo de conductas de salud, la
ja a los jvenes a formar parte de un almacn de delin- adherencia teraputica y la responsabilidad moral ante
cuentes que al trmino de la sancin, en lugar de la salud y la enfermedad individual, estn an carentes
rehabilitarse, podran haberse convertido en delincuen- de un anlisis profundo que permita un acercamiento
tes profesionales. a su esencia.
tica en la atencin primaria de salud 45
La lucha por la salud en la poblacin misma, y en bien, aunque tambin dej constancia, en sus aforis-
contra de la enfermedad, no solo garantiza su bienes- mos, de su apreciacin sobre las necesarias virtudes
tar y su calidad de vida, sino que constituye tambin un morales del buen mdico (Walker, 1962).
problema de responsabilidad moral. En su obra sobre la enfermera profesional, Florence
Algunos autores se cuestionan si forma parte de la Nightingale, retom los principios hipocrticos aa-
conciencia moral o pudiera ser un principio moral. Y dindoles otros dos: fidelidad al paciente y veraci-
continan planteando que si la respuesta es afirmativa, dad, y dej testimonio, de su apreciacin acerca de
entonces cmo se desarrolla esta forma de la con- las virtudes morales que deban adornar a toda buena
ciencia moral? Y aaden: pero no pensamos solo en enfermera (Nightingale, 1969).
la enfermedad, sino en aspectos de la vida del hombre, La Biotica, disciplina surgida a principios de los aos
de su fisiologa, como es el caso del embarazo y el 70 en los EE.UU., muestra las caractersticas de la
parto; es el cuidado en el perodo de gestacin un sociedad en la que se acababa de establecer un nuevo
deber de la mujer y su pareja, o solamente del profe- modelo econmico, el neoliberal, con su impresionante
sional de la salud?; es un acto moral o tiene connota- crecimiento econmico, una libertad desmedida y
cin moral el cuidado gestacional? Y concluyen la idea malentendida, que no respeta la propia libertad de ter-
sealando que es preciso pensar en la repercusin so- ceros, y se caracteriza por la falta de equidad social.
cial que tiene el descuido de la salud materna y fetal Pero, sin duda tambin, la Biotica norteamericana
que constituye un acto que va ms all de lo individual, evidencia las caractersticas de la cultura anglosajona,
afecta la esfera familiar y tambin la social, ya que con una fuerte presencia de la Iglesia Reformada y
atenta contra la reproduccin poblacional y la renova- sus variados credos protestantes, todos basados en el
cin de la fuerza de trabajo (Fernndez Olazbal y Ley libre examen y el reconocimiento al derecho a la liber-
Ramos, 1999). tad religiosa, y el consiguiente respeto de esas propias
creencias.
Todo lo anterior explica, si no justifica, el hecho de
Diferentes mtodos las teoras principialistas con un marcado acento en la
para la toma de decisiones autonoma. Pero Potter, su creador, haba enfatizado
ticas en la justicia, al reclamar la distribucin equitativa de
los recursos de salud, la seleccin equitativa de los su-
Muchos bioeticistas en el mundo entero, pero en jetos propuestos para experimentacin, y de los pa-
particular en Norteamrica, Francia, Italia y Espaa, cientes a atender con prioridad (Potter, 1998). Sin
han tratado los problemas relacionados con la toma de embargo, Beauchamp y Childress, los tericos del
decisiones en los conflictos ticos. Unos enfatizan en principialismo, han enfatizado en el respeto al derecho
la importancia de tomar en cuenta los principios ticos, de eleccin y determinacin de cada persona sobre
otros se detienen ms en las consecuencias de los actos una cuestin que le concierne directamente: la protec-
de los profesionales de la salud; algunos combinan prin- cin de su salud y su vida. Los autores de esta teora
cipios y consecuencias, y destacan en estas ltimas la principialista consideran que lo ms importante en un
utilidad esperada del acto en cuestin. Otros bioeticistas dilema tico es conceder la adecuada jerarquizacin a
prefieren descansar su anlisis en la evaluacin de las los principios, sobre todo cuando estos entran en con-
virtudes que acompaan la dimensin tcnica de los flicto. En el caso de la no maleficencia es absoluta-
profesionales de la salud. Hay quienes, incluso, han mente incuestionable su cumplimiento estricto sin
propuesto algunos mtodos eclcticos, con diferentes excepcin (Beauchamp, 1979). Por el contrario, Jonsen
modelos, que podran satisfacer a personas con dife- y Toulmin, otros filsofos dedicados al estudio de la
rentes posturas filosficas o credos religiosos. tica, son de la opinin de que el procedimiento no debe
En realidad, desde la tica mdica de carcter pu- partir nunca de los principios, sino de las situaciones
ramente deontolgica de tiempos de Hipcrates, has- individuales (Jonsen, 1988). Otros autores han puntua-
ta los diversos mtodos de anlisis aplicados a los lizado la importancia de la tica de la virtud. Uno de los
conflictos ticos actuales, se ha visto reflejado el primeros en plantear, al unsono con Maclntyre, este
determinismo histrico de la moral, como forma de la enfoque como opuesto al principialista, fue Habermas.
conciencia social. Hipcrates hizo descansar su Ju- En este grupo estn tambin May y Drane (Haber-
ramento en los principios de no daar y de hacer el mas, 1985).
46 Medicina General Integral

Mientras que el enfoque principialista de la tica va Otra de las importantes funciones reguladas era la
dirigido al anlisis de casos, y estos constituyen siem- de evaluar ticamente los proyectos de investigacin
pre hechos o actos, el enfoque de las virtudes se clnica, biomdica y mdico-social que se desarrolla-
centra en los hbitos y las actitudes del actuante, y ran en su nivel, as como tambin velar por la obser-
para ello tiene que analizar todo el proceso de actua- vancia de las normas ticas previstas para las
cin. Este ltimo enfoque, por tanto, utiliza el procedi- investigaciones con sujetos humanos.
miento narrativo. A pesar de que la Resolucin estableca que se
En tanto que el procedimiento de anlisis tico ba- tomara en consideracin la necesidad de establecer
sado en el principialismo se ocupa en particular, de los vnculos con las organizaciones sociales y comunita-
casos de grandes conflictos ticos, sobre todo los rela- rias, en la prctica, ni tan siquiera se le dio una impor-
cionados con el principio final de la vida, el procedi- tancia especial a la constitucin de estas comisiones
miento basado en los hbitos y virtudes est ms en las unidades de la APS. No obstante ser la APS el
vinculado al quehacer cotidiano de los profesionales lugar idneo para llevar a cabo la educacin moral de
de la salud y, por supuesto, abarca muchos ms pro- la poblacin en el campo de la salud, las pocas Comi-
blemas, ya que entre el principio y el final de la vida, siones de tica Mdica existentes en este nivel de aten-
est toda la vida. cin no fueron convenientemente adiestradas en las
Por todo lo anterior, la APS est ms en correspon- funciones que tenan como encargo social.
dencia con el procedimiento de la tica narrativa, pues Por otra parte, aunque apareca de forma explcita
en este nivel de atencin la relacin que se establece la funcin de evaluar desde el punto de vista tico los
entre el profesional de la salud y el paciente es a largo proyectos de investigacin clnica, biomdica y mdi-
plazo y, por ende, las decisiones concretas pierden re- co-social que se desarrollaran y velar por la observancia
levancia frente a la calidad de la relacin misma de las normas ticas previstas para las investigaciones
(Maclntyre, 1984). con sujetos humanos, todo parece indicar que no se
tom en consideracin que en la APS se realiza la in-
vestigacin clnica, epidemiolgica y social ms impor-
Comisiones de tica mdica tante de todas las que se llevan a cabo en el SNS, y
en las instituciones de la APS que es una investigacin que involucra directamente a
sujetos humanos, a sus familias y a la propia comuni-
cubanas dad que integran esas personas.
El ASIS de un consultorio y/o de un rea de salud
En 1997, se dict la Resolucin Ministerial No. 110, est incursionando en cuestiones de la vida privada de
con el objetivo de perfeccionar las funciones de las las personas y sus familias, y en casi ningn caso se
Comisiones de tica Mdica, as como de modificar su les explica a esas personas en qu consiste el ASIS,
composicin y funcionamiento, a fin de promover an cul es su finalidad ni qu mtodos y tcnicas de in-
ms el humanismo en el encargo social del SNS. De vestigacin epidemiolgica y social se utilizan. Mucho
este modo, se estableca que en la reorganizacin de menos existe una solicitud del consentimiento de las
las Comisiones de tica Mdica se tuviera como pre- personas para ser incluidas en el protocolo de investi-
misa, en su composicin, la multidisciplinariedad, inclu- gacin, ni del aseguramiento de la confidencialidad de
yendo a profesionales, tcnicos y estudiantes estos los datos obtenidos.
ltimos aparecen por primera vez, y adems, que se Por ltimo, aunque la Resolucin defina las res-
establecieran vnculos con las organizaciones sociales ponsabilidades de la mxima autoridad administrativa
y comunitarias, cuyos representantes podran ser in- en las distintas instancias, explicaba que el presidente
vitados a algunas actividades de las Comisiones segn de la comisin en cada instancia sera invitado perma-
esta decidiera. nente a los consejos de direccin respectivos; as como
Entre las nuevas funciones de la Comisin, explci- tambin que en las unidades, sistemticamente, y con
tas en la referida Resolucin Ministerial estn las de una periodicidad nunca mayor que 3 meses, se trata-
participar en la educacin moral en el campo de la ran en los consejos de direccin, los principales pro-
salud, tanto en la formacin de pregrado, el posgrado y blemas ticos que se confrontan, esto no se ha cumplido
la educacin permanente, as como contribuir a la edu- en casi ninguna instancia, y en pocos casos las propias
cacin de la poblacin en cuanto a sus deberes y dere- Comisiones han reclamado el cumplimiento de esta
chos para con la salud pblica. disposicin ministerial.
tica en la atencin primaria de salud 47
Todo lo anterior gener la necesidad de disear y en las tareas de investigacin que sobre estos asun-
aplicar un Proyecto de Investigacin-Accin que per- tos se considere necesario realizar.
mitiera la caracterizacin de las Comisiones de tica
Mdica, incluyendo el nivel de conocimientos y funcio-
namiento de sus miembros, para elaborar y aplicar un Consideraciones finales
programa de adiestramiento que les permitiera elevar
la calidad de su actuacin, y con ello, el nivel de la La salud no solo implica la asistencia mdica, sino
calidad de la atencin y del grado de satisfaccin de tambin la calidad de vida de las personas, de ah la
los usuarios del sistema y de los propios profesionales importancia de la calidad de la educacin sanitaria para
que laboran en l. la prevencin de las enfermedades, donde se identifi-
Sin embargo, por razones ajenas al inters y volun- quen, junto a las propias personas que requieren ser
tad de la investigadora, no se logr realizar el estudio. atendidas, los factores de riesgo a los que estn some-
No obstante, el pasado 10 de febrero de 2005, se tidas y ensearles cules de ellos pueden ser modifica-
dictaba la Resolucin Ministerial No. 8, con el inters bles solo con el cambio en los estilos de vida.
Especialmente en la APS, se evidencia que en el
de fortalecer el trabajo de las comisiones de tica m-
acto mdico nunca estn solos el mdico y el paciente.
dica a escala de unidad, provincia y nacin, con las
Tras el mdico est todo un equipo de salud que labora
premisas de que las integren profesionales y tcnicos
junto a l y la propia institucin de salud donde desem-
que mantengan una destacada conducta laboral y so- pea su labor profesional. Tras el paciente se encuen-
cial, y que tengan el reconocimiento de sus respectivos tra su familia, la comunidad a la que pertenece, su
colectivos por su trayectoria y actitud mantenida. colectivo laboral y las organizaciones sociales de las
Esta Resolucin enfatiza en la necesidad de que los que forma parte.
miembros de las comisiones de tica mdica: En Cuba, el Estado ha reconocido su deber de ga-
Participen, de forma activa y programada, en la rantizar la atencin de la salud de sus ciudadanos, de
educacin moral con profesionales, tcnicos y estu- manera que ella es un derecho de las personas. Eso
diantes del sector, cuyo contenido est recogido en significa que los profesionales que laboran en el sector
los Principios de la tica Mdica (1983). salud estn obligados moralmente, ms que ningn otro
Realicen evaluaciones peridicas del estado de la profesional similar en cualquier parte del mundo, a ofre-
educacin tica en su radio de accin. cer una atencin de calidad. Esta actuacin es la que
Asesoren y aporten elementos de juicio en las deci- se corresponde con la tica general de la sociedad so-
siones ticas de la prctica asistencial, cuando se cialista cubana y, por supuesto, con la tica mdica.
solicite por el director del centro, el mdico de asis- En una intervencin pblica en Camagey (4 de
tencia o el colectivo correspondiente. agosto 2005), el Ministro de Salud Pblica, Dr. Jos
Evalen ticamente los proyectos de investigacin Ramn Balaguer Cabrera, expresaba que toda la
clnica, biomdica y mdico-social que se desarro- organizacin del trabajo en los hospitales cubanos debe
llen a su nivel. estar en funcin de satisfacer el paciente, subray
Dictaminen, cuando se les solicite, sobre la presunta que lo primero es el paciente y aadi que cada
violacin de los principios de la tica mdica. enfermo merece un servicio de excelencia en las insti-
Confeccionen planes de accin por un perodo que tuciones de salud. Si esta es la exigencia para las
no debe exceder de 1 ao. instituciones del segundo nivel de atencin, por su-
Rindan cuenta de la labor realizada en una reunin puesto que ella ser an mayor en la APS, porque este
del consejo de direccin del centro o la instancia de es el escenario natural de las personas, familias y co-
salud pblica correspondiente, al menos una vez al munidades, y en este se libra la batalla para evitar las
ao. enfermedades y promover la salud del pueblo.
Sometan a debate, en asamblea de trabajadores, los
resultados de los estudios que realice la comisin
sobre el tema de la tica mdica, y promuevan nue- Bibliografa consultada
vas propuestas.
Amaro Cano, M.C. (1998): Una muerte digna para una vida digna.
Soliciten la ayuda de profesores de experiencia y
Cuadernos de Biotica (36) Galicia, Espaa.
otros profesionales con condiciones para ello, para Annimo (2001): Medicin de opinin pblica. Latinbarmetro,
la realizacin de las actividades educativas, as como Chile.
48 Medicina General Integral

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Cdigo de honor del mdico de familia 49

Los mdicos y enfermeras que trabajan en el mo- utilizar ejemplos y expresiones, que sin caer en la vul-
delo de atencin a 120 familias deben cumplir a garidad, sean adecuadas y asequibles al nivel cultural
cabalidad los principios de la tica mdica vigentes en de las personas, a quienes se dirige.
nuestro pas, para todo el personal de salud. El mdico, al visitar los hogares, con independencia
Las particularidades que caracterizan su trabajo, el de la familiaridad con la que se reciba y trate, debe, en
cual se desarrolla de manera fundamental en el terre- sus expresiones y conducta personal, comportarse con
no, necesaria y convenientemente, deben promover gran respeto hacia la familia y cada uno de sus miem-
amistad, confianza y respeto entre el mdico y la po- bros. El grado de confianza en l depositado no debe
blacin por cuya salud debe velar. Esto, a la vez, deter- ser defraudado por accin alguna que hiera el pudor o
mina que los principios de la tica mdica tengan que la sensibilidad de la familia, o sea, contraria a la moral
ser observados con cuidado y algunos ampliados. y los principios de nuestra sociedad.
Su funcin esencial ser guardin de la salud im- Las observaciones que realice y las consultas o con-
plica que debe estar en estrecho contacto con las fa- fidencias que se le hagan a un paciente sern objeto de
milias que atiende, visitar sus hogares y familiarizarse estricta reserva, y se utilizarn solo para promover una
con sus hbitos de vida, higiene, cultura y todas las
mejor salud, tanto del colectivo como de los individuos
cuestiones que influyen en la salud.
que lo conforman.
Su primer deber es detectar lo que en la vida diaria
Especial atencin y cuidado debe prestarse al de-
puede incidir de forma negativa en la salud, y con pa-
sarrollo de los nios desde su ms temprana edad, a
ciencia, sencillez y perseverancia, esforzarse por pro-
ducir los cambios necesarios, para alcanzar un modo los problemas de los adolescentes y de los ancianos,
de vida ms sano. grupos todos que tienen particularidades biolgicas y
Debe ser observador perpicaz y aprender a escu- sociales que los hacen particularmente vulnerables.
char con atencin y sin prisa todo lo que le refieren y El interrogatorio y el examen fsico, tanto en el hogar
mostrar un gran inters por las preocupaciones o como en la consulta, se harn siempre de forma meti-
interrogantes que le planteen, las cuales deben tener culosa e impecable desde el punto de vista tcnico, en
una respuesta adecuada. condiciones de privacidad adecuada, para respetar el
Debe lograr que sus respuestas sean comprendi- pudor y no lesionar la sensibilidad de la persona.
das, por lo que su lenguaje debe ser claro y las explica- Siempre que el paciente deba realizarse un procedi-
ciones, aunque deben tener fundamentacin cientfica, miento mdico diagnstico o teraputico en el policlnico
tienen que estar despojadas de palabras tcnicas, y o en el hospital, se proceder de la manera siguiente:
50 Medicina General Integral

Coordinar con el mdico o personal responsa- Por ningn motivo o circunstancia se dejar de es-
bilizado con la realizacin del procedimiento, para cuchar, atender o examinar mdicamente a aquel que
fijar da y hora en que este debe hacerse. lo solicite. Si se trata de un paciente que no est com-
Explicar cuidadosamente al paciente la necesidad prendido en las 120 familias asignadas, se atender
del procedimiento y, si este es el caso, las reaccio- con la misma solicitud y calidad que si le correspondie-
nes biolgicas o riesgos que implica. Responder, ra y, con posterioridad, se le informar dnde debe ser
como se seal con anterioridad, todas las pre- atendido para su seguimiento.
guntas que se formulen. Si es un paciente con una urgencia mdica o quirr-
Permanecer junto al paciente en el momento de gica, para cuya atencin no se cuenta con los recursos
realizarse el procedimiento, y tratar de inculcarle necesarios, se acompaar al centro asistencial ms
tranquilidad y confianza. Si se trata de una cercano donde pueda ser atendido de manera adecuada.
interconsulta, se obtendr siempre que se consi- Todo certificado de salud, dieta u otra documenta-
dere necesario y sea posible del especialista cin que se firme y pueda ser utilizado para eximir el
interconsultante toda la informacin que se requiera cumplimiento de una obligacin, tiene que estar sus-
para asegurar la calidad del seguimiento mdico tentado sobre un criterio estrictamente mdico, sin que
posterior. medie ningn elemento basado en nexos familiares, de
Explicarle, de forma comprensible, los resultados amistad o de cualquier otro tipo, ajenos a la profesin
obtenidos y su significado diagnstico, prons- mdica.
tico y teraputico. Cuando se estime que los re- Al ofrecer informacin a los organismos del gobier-
no o de masas sobre el estado de salud de la poblacin
sultados total o parcialmente no deben ser de su
que atiende, no divulgar datos que sean parte de la
conocimiento, se seleccionar a un familiar para
vida privada de los pacientes o de personas relaciona-
brindarle la informacin completa, a fin de acla-
das con ellos.
rar, en la medida de las posibilidades, todas las
El mdico cuidar su aspecto personal, tanto fsico
dudas que al respecto se planteen.
como en el vestir, y evitar todo tipo de extravagan-
cias. Debe convertir en necesidad el estudio diario, de
Todo paciente asistido en el hogar o en la consulta,
manera que se mantenga actualizado permanentemente.
que debe ser seguido por el mdico, se visitar o citar Se esforzar porque su trabajo tenga una alta cali-
a la consulta cuantas veces se crea conveniente, sin dad tcnica y sea, a la vez, realizado con sencillez,
esperar su llamada. Si es necesario, deben hacerse las afabilidad y dedicacin, lo que har que gane el afecto
coordinaciones pertinentes que posibiliten una inter- y reconocimiento de la poblacin que atiende.
consulta o remisin, justo en el momento oportuno. Por su trascendencia, esta idea de nuestro Coman-
Cuando una de las personas que le corresponde aten- dante en Jefe, basada en la mejor tradicin del trabajo
der al mdico, ingrese en el hospital, la visitar con fre- mdico y en infinito amor por el hombre, dar a la prc-
cuencia y, coordinadamente con el mdico de asistencia, tica de la medicina una nueva dimensin ms universal
se precisar lo que se le puede o debe explicar del diag- y humana. El contribuir a su xito es un alto honor y un
nstico, pronstico, evolucin y tratamiento. Se tendr sagrado compromiso.
conocimiento de toda la historia hospitalaria para que,
con posterioridad al alta, se pueda seguir en la consulta.
Los pacientes con enfermedades malignas o incu- Bibliografa consultada
rables, o pacientes agonizantes se deben visitar con
frecuencia, tanto en el hospital como en el hogar, y se Ministerio de Salud Pblica, Cuba (1984): Cdigo de honor del
mdico y enfermera de la familia. MINSAP, La Habana.
apoyar a ellos y a sus familiares en todo lo que sea Ministerio de Salud Pblica, Cuba (1983): Principios de tica mdi-
necesario. ca. Editora Poltica, La Habana.
Atencin primaria de salud, medicina general integral y mdicos de familia 51

Elia Rosa Lemus Lago


Radams Borroto Cruz

En 1978, la Conferencia Internacional de Alma-At Concepto


defini la APS, como la estrategia para cumplir la meta
de Salud Para Todos en el ao 2000, y se entiende Existen mltiples definiciones sobre la APS. En 1920,
como: ...La asistencia sanitaria esencial basada en Dawson, ministro de salud de Inglaterra, se aproxim
mtodos y tecnologas prcticos, cientficamente fun- a los conceptos actuales cuando defini la institucin
dados y socialmente aceptables, puesta al alcance de encargada de brindar atencin mdica a nivel prima-
todos los individuos y familias de la comunidad me- rio. Y dijo que el centro de salud primario es la institu-
diante su plena participacin y a un costo que la comu- cin equipada con servicios de medicina preventiva y
nidad y el pas puedan soportar, en todas y cada una de curativa, conducida por un mdico general del distrito.
las etapas de su desarrollo con un espritu de respon- El centro de salud primario debe modificarse acorde al
sabilidad y autodeterminacin. La APS forma parte tamao y complejidad de las necesidades locales, as
integrante tanto del sistema nacional de salud, del que como a la situacin de la ciudad. Los pacientes se aten-
constituye la funcin central y el ncleo principal, como dern mayoritariamente con mdicos generales de su
del desarrollo social y econmico global de la comuni- distrito y mantendrn los servicios de sus propios doc-
dad. Representa el primer nivel de contacto del siste- tores.
ma nacional de salud con los individuos, la familia y la En 1966, el informe de la Comisin Millis Comisin
comunidad.... de ciudadanos en los EE.UU. consider la APS como:
Veinte aos ms tarde, Salud Para Todos queda Entrega de primer contacto, la adopcin de la respon-
como meta para despus del 2000. La APS como mo-
sabilidad longitudinal por el paciente independiente de
delo para desafiar los problemas de salud, vistos en las
la presencia o ausencia de enfermedad y la integra-
dimensiones biopsicosociales y ligados al desarrollo
cin de los aspectos fsicos, psicolgicos y sociales de
politicoe-conmico de los pases, hoy se discute como
estrategia efectiva. la salud.
Sin embargo, al hacer el anlisis para implantar la En los EE.UU., en la dcada de los 70, la Academia
APS, es obvio que el concepto y sus principios no han Americana de Mdicos de Familia define la atencin
sido adecuadamente entendidos siempre, lo que se apre- primaria como: Forma de entrega de cuidados mdi-
cia en la desarticulacin entre la prctica y la teora cos que acenta los cuidados de primer contacto y asu-
existente en mltiples lugares en el proceso de aplica- me la responsabilidad continuada en el mantenimiento
cin de esta estrategia. de la salud y el tratamiento a las enfermedades de
52 Medicina General Integral

los pacientes. Estos cuidados personales estn envuel- La Direccin de Atencin Primaria del MINSAP
tos en una interaccin nica de comunicacin entre el de Cuba, en la Carpeta Metodolgica publicada en
paciente y el mdico, que incluye la coordinacin de la enero de 1996, enuncia la APS para su programa de
atencin a los problemas de salud del paciente, tanto trabajo vigente como: La asistencia ambulatoria ba-
biolgicos, psicolgicos como sociales. sada en mtodos y tecnologas prcticas, cientfica-
En Espaa, en 1984, el Real Decreto 137 sobre es- mente fundamentada y socialmente aceptable; puesta
tructuras bsicas de salud en la Ley General de Sani- al alcance de la comunidad, con nfasis en los indivi-
dad define que: La zona bsica de salud es la unidad duos, la familia y el ambiente. La APS debe lograr la
geogrfica base en la atencin primaria. El equipo de participacin de la comunidad y todos los sectores eco-
atencin primaria es el conjunto de profesionales sani- nmicos y sociales a un costo sostenible con un senti-
tarios y no sanitarios que efectan su actividad sobre do de autorresponsabilidad y autodeterminacin.
la zona de salud, y el centro de salud es el lugar fsico En el anlisis de estas y otras definiciones, emergen
de reunin del equipo de atencin primaria y centro de como elementos comunes los siguientes aspectos que
la zona de salud. coinciden, en gran medida, con los componentes de la
medicina familiar, en este tipo de atencin:
En Cuba, en 1984, el doctor Cosme Ordez, pro-
Primer contacto. Encuentro inicial y puerta de en-
fesor y cientfico cubano dedicado a la atencin prima-
trada al sistema.
ria, consider la APS como: El conjunto de actividades
Responsabilidad. Compromiso permanente del
planificadas de atencin mdica integral que tienen
mdico con el paciente.
como objetivo alcanzar un mayor nivel de salud en el
Atencin integral. Amplio espectro del equipo de
individuo y la comunidad, aplicando la metodologa cien-
salud en la prestacin de servicios para la atencin
tfica con la ptima utilizacin de los recursos disponi-
y solucin de las necesidades de salud de los
bles y la participacin activa de las masas organizadas. pacientes.
Barbara Starfield en la revista Lancet, en 1994, Continuidad. Atencin, dirigida a la persona, per-
concluye que la APS es: La atencin primaria es el manente y sistemtica en el tiempo.
primer contacto; la atencin continuada, integral y co- Coordinacin. Representante de los pacientes, la
ordinada, ofrecida a poblaciones no diferenciadas por familia y la comunidad, ante los servicios de salud.
gnero, enfermedad o sistema orgnico.
Capote Mir y Granados Torao definen los siste- No en todos los casos la puesta en marcha de la
mas locales de salud como: La atencin de la salud se estrategia basada en la atencin primaria se ha desa-
organiza localmente, basada en los problemas de la rrollado teniendo en cuenta los conceptos esenciales
salud, y el principio bsico de su organizacin no es enunciados anteriormente, lo que ha generado que se
jerrquico piramidal, sino de redes locales que inclu- utilice el trmino de APS para estrategias o formas de
yen los hospitales y otras organizaciones, integradas atencin que en realidad son ajenas a los verdaderos
en estrategias nicas de intervencin sobre los proble- requisitos determinados para esta. Por esta razn, es
mas de salud, fundamentando la atencin mediante la importante intentar una definicin a la inversa para
ingeniera de procesos para los sistemas y servicios de contribuir a clarificar el concepto de APS, que parte
salud. de las reflexiones de varios expertos en el tema, entre
Cristina Puentes-Markides seala que: La APS ellos el doctor David Tejada de Rivero, y que, adems,
representa el primer nivel de contacto entre los indivi- recoge la experiencia de los autores como ejecutantes
del modelo de Medicina Familiar en la Atencin Pri-
duos, la familia y la comunidad. Incluye como mnimo,
maria en Cuba.
educacin relativa a los problemas de salud ms co-
Qu no es APS?
munes, mtodos de prevencin y formas de combatir-
No se reduce a la utilizacin de personal no profe-
los; promocin del abasto de alimentos y nutricin sional de la salud procedente de la comunidad que
adecuada, suministro adecuado de agua potable y sa- se entrena para prestar una atencin elemental, de
nidad bsica; prevencin y reduccin de enfermedades forma retribuida monetariamente o de manera vo-
locales y endmicas, salud materno-infantil, incluyen- luntaria.
do planificacin familiar, inmunizaciones contra las prin- No es un nivel de atencin poco importante dentro
cipales enfermedades transmisibles; tratamiento de un sistema de servicios de salud ni se reduce a
apropiado para las enfermedades comunes y lesiones; lo que podra considerarse como el nivel menos
y suministro de frmacos esenciales. efectivo.
Atencin primaria de salud, medicina general integral y mdicos de familia 53
No es una forma rudimentaria de atencin, que se de salud, lo que significa que la poblacin contribuye a
sustenta solo en tecnologas que no incorporan los determinar sus propias dificultades y priorizarlas; que
adelantos del progreso de la ciencia y la tcnica, y participe, con responsabilidad y autoridad definidas, en
que est dirigida al cuidado elemental de las perso- la realizacin de acciones y en la toma de decisiones;
nas de menores ingresos econmicos. y, adems, que sea parte integrante de la supervisin,
No es un nivel de atencin independiente, sin con- evaluacin y control de los recursos y programas de
catenacin con la red sanitaria. salud.
No es un nivel de atencin solo para la prestacin Participacin intersectorial. Es la intervencin con-
de servicios restauradores de la salud lesionada por sensual de dos sectores sociales o ms en acciones de
la enfermedad. salud, basadas en la lgica de las alteraciones de la
No es nicamente responsabilidad del sector salud, salud y no en la lgica de los sectores. La multicau-
ni puede por s sola resolver las mltiples causas de salidad de los problemas de salud supera la capacidad
los problemas sanitarios que afectan a la colectivi- de manejo productivo para un sector o institucin.
dad, a las familias y a los individuos. La efectiva participacin intersectorial lleva implci-
No es la simple suma de los contenidos y habilida- ta la organizacin coordinada de los sectores al efec-
des provenientes de las diferentes especialidades tuar acciones por la salubridad, con liderazgo alterno
mdicas, utilizadas para la prestacin de servicios a de estos, en dependencia de los problemas y situacio-
los pacientes en el primer nivel de atencin. nes a enfrentar. Esta participacin vara desde la rea-
No se reduce a un programa especfico o a la pres- lizacin de actuaciones aisladas por la salud hasta
tacin de servicios a travs de paquetes bsicos. actuaciones sistemticas en el marco de una conducta
No est restringida a la atencin brindada por mdi- ordenada por la sanidad; significa, entonces, que los
cos y enfermeras u otro personal de salud. sectores no solo se organizan ante el surgimiento de un
problema que afecte la salud, sino que tambin orde-
Los autores consideran que la APS se enmarca como nan sus acciones para evitar el surgimiento de proble-
una estrategia flexible, realizada a travs de un primer mas sanitarios en los que su sector est involucrado.
contacto entre pacientes y prestadores de los servicios Descentralizacin. Es la capacidad ejecutiva para
de salud equipo de salud que garantiza una atencin tomar la decisin necesaria, de acuerdo con la disponi-
integral, oportuna y sistemtica en un proceso conti-
bilidad de recursos en cada uno de los niveles de ges-
nuo; sustentada en recursos humanos cientficamente
tin y en funcin de las necesidades sociales del rea
calificados y entrenados; a un costo adecuado y soste-
especfica. Comprende la autoridad y facultad para
nible, que trasciende el campo sanitario e incluye otros
manejar las herramientas tecnicoadministrativas que
sectores; organizada en coordinacin con la comuni-
posibiliten el desarrollo positivo del bienestar y la salud
dad y concatenada con el resto de los niveles de la red
de la comunidad.
sanitaria para promover, proteger, restaurar y rehabili-
Tecnologa apropiada. Este trmino se acu ini-
tar la salud de los individuos, las familias y la comuni-
dad; en un proceso conjunto de produccin social de cialmente a finales de la dcada de los 70 por la Orga-
salud a travs de un pacto social que incluye los nizacin de las Naciones Unidas para el Desarrollo
aspectos biosicosociales y del medio ambiente; y que Industrial (ONUDI); este concepto proviene de la ex-
no discrimina a ningn grupo humano por su condicin presin tecnologa intermedia, utilizado por la Organi-
econmica, sociocultural, de raza o sexo. zacin de las Naciones Unidas para el Desarrollo de la
Educacin, la Ciencia y la Cultura (UNESCO) a partir
del ao 69 para designar el nivel de tecnologa propio
Ejes fundamentales para las economas en desarrollo, que se fundamenta
de la atencin primaria en la escasez de capital y la abundancia de mano de
obra en la mayora de los pases subdesarrollados.
La diferencia entre la atencin mdica usual, con La ONUDI considera la tecnologa apropiada como
base reparadora, y la atencin primaria estriba en los aquella que contribuye en mayor medida a la realiza-
procesos que surgen de los ejes fundamentales de la APS: cin de los objetivos socioeconmicos y ambientales
Participacin comunitaria. Es la intervencin ac- en el desarrollo, que est de acuerdo con las condicio-
tiva de la comunidad en la solucin de sus problemas y nes y los requerimientos del medio ambiente donde ser
necesidades sanitarios en coordinacin con el equipo utilizada, aprovecha de manera racional los recursos
54 Medicina General Integral

de que dispone cada regin, se adapta localmente e que sirve como fundamento de la especialidad, que re-
interpreta y enriquece las tecnologas autctonas. presenta el cuerpo de conocimientos acumulados rela-
Entre los elementos para evaluar la apropiacin de cionados con la salud, la enfermedad y los cuidados de
esta tecnologa, se destacan los siguientes: la salud del individuo en el contexto de la familia.
Conduce a la elevacin de la calidad de vida y El Consejo Americano de Medicina Familiar enun-
propende al desarrollo con un uso racional de recur- ci la prctica familiar como: la especialidad mdica
sos. que se preocupa por el cuidado de la salud total del
Interpreta, racionaliza, incorpora y enriquece las tec- individuo y la familia. Es una especialidad en amplitud
nologas autctonas. que integra las ciencias clnicas, biolgicas y del com-
portamiento, y su alcance no est limitado por la edad,
Tiene un consumo de energa o combustible soste-
sexo, rgano, sistema o entidad mrbida.
nible, usa racionalmente los recursos renovables y
En Cuba, la especialidad de medicina familiar se
emplea materiales locales o regionales.
denomina medicina general integral (MGI); se estudia
Estimula la confianza en las capacidades creativas
durante 3 aos como proceso de formacin de
de los pueblos y tiene en cuenta los elementos de la posgrado, a partir de un mdico general bsico que
cultura donde se inserta. requiere 6 aos de formacin de pregrado con un
Resuelve problemas propios y contribuye a la inde- perfil profesional orientado a la APS. Dicha especiali-
pendencia. dad tiene como principal escenario de formacin la
propia comunidad en la que el residente se desempea
A partir de las consideraciones anteriores se con- como mdico de familia, bajo la asesora permanente
cluye que para la APS, tecnologa apropiada es aquella de un grupo de profesores-tutores de las especialida-
que contribuye a la solucin de los problemas domi- des de medicina familiar, medicina interna, pediatra,
nantes de salud del territorio especfico, est disponi- ginecoobstetricia y psicologa.
ble, se utiliza de manera racional, y es asimilable y La formacin de posgrado de MGI tiene como eje
sostenible por la comunidad. fundamental la educacin en la prctica del servicio
concreto de la APS. Tiene, adems, rotaciones en las
principales reas de atencin secundaria, y culmina con
Medicina familiar y mdicos la realizacin de un examen estatal, ejecutado por
de familia evaluadores externos a los que contribuyeron a su for-
macin, y con la presentacin de una tesis de investi-
Los trminos APS y medicina familiar se utilizan gacin ante un tribunal estatal.
indistintamente para nombrar las acciones de salud que En general, en la prctica mdica internacional, el
se realizan a nivel comunitario, cuando en realidad son trmino mdico de familia se utiliza para nombrar a los
conceptos diferentes. mdicos cuya funcin bsica es atender a la comuni-
La APS es una megatendencia mundial de los siste- dad, la familia y al individuo en un rea de salud deter-
mas de salud, considerada como la estrategia global minada, independientemente de si tiene entrenamiento
para alcanzar la meta de Salud Para Todos y Por especializado posgradual o no.
Todos. La APS, as concebida, es un eje central del En Espaa, la legislacin de 1978, que reconoce la
sistema prestador de servicios de salud. especialidad de medicina familiar y comunitaria, defi-
La medicina familiar, tambin llamada medicina de ne en su artculo primero: el mdico de familia consti-
familia family practice, es la especialidad mdica tuye la figura fundamental del sistema sanitario y tiene
que efecta la APS, posee un cuerpo de conocimien- como misin realizar una atencin mdica integrada y
tos propios, con una unidad funcional conformada por completa a los miembros de la comunidad.
la familia y el individuo, y tiene como base el mtodo Robert Taylor enuncia que el mdico de familia es
clinicoepidemiolgico y social, e integra las ciencias el que practica la especialidad y utiliza los principios de
biolgicas, clnicas y de la conducta. la medicina familiar. Es el mdico que provee cuidados
En algunos pases, entre ellos los EE.UU., existe de salud continuos e integrales en el contexto de la
diferencia entre los trminos prctica familiar family familia, sin limitaciones por edad o sexo del paciente o
practice y medicina familiar family medicine. El por el tipo de problema que se presenta, sean estos
primer trmino se refiere a la especialidad y el segun- biolgicos, psicosociales o del comportamiento, o cual-
do a la disciplina, definida como la medicina cientfica quier combinacin de los anteriores.
Atencin primaria de salud, medicina general integral y mdicos de familia 55
La Organizacin Mundial de Colegios, Academias A la prctica de la medicina, en su devenir histrico,
y Asociaciones Generales de Mdicos de Familia le ha sido necesario evidenciar resultados satisfacto-
(WONCA) resalta en su declaracin de 1992: La aten- rios de su quehacer en el marco de las limitaciones
cin primaria de alta calidad depende de la disponibili- consustanciales al nivel de desarrollo tcnico y cient-
dad de mdicos generales o mdicos de familia bien fico existente en los distintos momentos histricos
entrenados trabajando como miembros de equipos de como muestra objetiva de su pertinencia social para
salud en la comunidad. La medicina familiar necesita legitimarse a s misma y ganar credibilidad ante los
ser firmemente establecida como la disciplina central grupos humanos financiadores. Tanto el shamn ms
de la medicina, alrededor de la cual se ordenen las primitivo como el superespecialista actual han debido
disciplinas mdicas y las profesiones aliadas de la sa- convencer y mostrar sus resultados ante el usuario
lud para formar un equipo cooperativo en beneficio del de los servicios mdicos, ya que al garantizar el valor
individuo, la familia y la comunidad. de uso de estos servicios asegura su supervivencia y
El documento que recoge las reflexiones de la Con- desarrollo.
ferencia Conjunta OMS/WONCA, celebrada en Ca- La medicina familiar tiene sus orgenes en la medi-
nad en 1994, dice: Los mdicos de familia son cina general, la que surgi y tom auge desde el siglo
considerados como personas que poseen una situacin XIX hasta las primeras dcadas del siglo XX. El mdico
fundamental a la hora de proporcionar una atencin general de aquella poca era responsable de la aten-
sanitaria global, continuada, coordinada y personalizada. cin a familias, y sus funciones de consejero ante los
Su papel, a la vez que los dems profesionales de aten- problemas de sus pacientes se reconocan como ca-
cin primaria, es considerado muy importante para racterstica especfica de dichos profesionales. En el
llevar a cabo una utilizacin ptima de los recursos perodo comprendido entre la Revolucin Francesa y
sanitarios. En el futuro, su papel dentro de los sistemas la Revolucin Industrial, surgi el mdico de cabece-
sanitarios llegar a ser incluso ms importante si son ra, profesional de alta calificacin con conocimientos
capaces de mejorar la coordinacin de la salud indivi- sobre medicina, que se hizo cargo de los problemas de
dual y de los servicios sanitarios comunitarios. salud de las familias y actu como consejero de cues-
Carlos Dotres Martnez, exministro de Salud P- tiones educacionales y matrimoniales, entre otros.
blica de Cuba, enunci en el VI Seminario Internacio- Este mdico ejerci una actividad mltiple, de ca-
nal de Atencin Primaria en 1997 que: el modelo de rcter integral e integradora que se llam sacerdocio
atencin del mdico y la enfermera de la familia ga- de la medicina. Dicho profesional fue muy respetado
rantiza que cada cubano cuente, a pocos metros de su por la sociedad. La calidad de la relacin mdico-pa-
vivienda, con un mdico y enfermera, que constituyen ciente y su componente tico era la principal arma
diagnstica y teraputica de este tipo de prctica m-
el primer contacto con el sistema de salud a travs de
dica y, por esa razn, ocupaba un lugar preponderante
programas de promocin, proteccin, prevencin, res-
dentro de los valores ligados al desempeo profesional
tauracin y rehabilitacin de la salud.
y a la formacin acadmica.
Despus de la presentacin del informe Flexner, en
Prctica mdica y medicina 1910 en los EE.UU., la enseanza de la medicina se
orient a las especialidades, y la medicina general per-
familiar di espacio en los curricula, y casi lleg a desapare-
cer de los programas de formacin. El florecimiento y
Las transformaciones de la organizacin de los sis-
expansin de la tecnologa ocurridos despus de la Se-
temas de salud ocurridas en el desarrollo histrico han gunda Guerra Mundial se tradujo en el auge de la for-
respondido a las necesidades sociales de cada momento. macin superespecializada de los profesionales
La prctica mdica predominante en cada poca mdicos, que se haba iniciado a partir del impacto del
histrica ha estado determinada por el nivel alcanzado informe Flexner.
en la vida material de la sociedad. Las relaciones de En este proceso de progresiva diferencia y ultratec-
produccin econmica que los hombres establecen nicidad de la prctica mdica moderna se genera una
entre s son primarias y causa determinante de la cali- tendencia a la despersonalizacin de la relacin mdi-
dad de los sistemas de servicios orientados a la satis- co-paciente que trae aparejada, unido al peligro de la
faccin de las necesidades de los estratos sociales deshumanizacin, el no menos importante de la falta
dominantes en cada poca. de una percepcin integral y armnica del individuo
56 Medicina General Integral

enfermo, ya que se enfoca al hombre dividido en siste- se aprob la medicina familiar y se crearon los progra-
mas, aparatos u rganos y se relega o ignora la dimen- mas educativos de posgrado. En 1970, en Chicago, en
sin sociopsicolgica de la necesidad de salud que la Cuarta Conferencia Mundial de Mdicos Generales
presenta el sujeto concreto. bajo el lema La Unidad Familiar en la Atencin de
Esta prctica mdica que fragmenta la integridad Salud, se estableci la WONCA.
sociobiolgica del individuo engendra un pensamiento En Amrica Latina y el Caribe la concientizacin
escotomicista, totalmente opuesto al enfoque unicista para el desarrollo de programas de medicina familiar
de la clnica verdadera, e incrementa la dependencia en las universidades mdicas, se inici a partir de la
mdica de los, cada vez ms sofisticados, exmenes dcada de los 60. En los aos 70 comenz a aplicarse
de laboratorio. El acto diagnstico y la teraputica la formacin posgradual de la medicina familiar en
mdica se supeditan, cada vez ms, a la tecnologa y, Mxico, Brasil, Bolivia, Costa Rica, Argentina, Colom-
por tanto, el riesgo de iatrogenias peligrosas aumenta. bia, Ecuador y Venezuela, entre otros.
Los elementos expuestos, aunque en muchos casos En Australia, en 1973, se estableci el Programa de
son solo peligros potenciales, pues el uso racional y Medicina Familiar y la formacin de pregrado con
tico de los adelantos tecnolgicos siempre ser de- medicina comunitaria y en 1974, se introdujo la espe-
seable y factible de control, provocaron una creciente cialidad de medicina familiar. En Israel se inici el pri-
insatisfaccin en la poblacin usuaria de los servicios mer programa de medicina familiar en 1979. En
mdicos superespecializados. Este grado de insatisfac- Singapur, desde 1971, exista la prctica general de
cin en la opinin pblica, al valorar la prctica mdica medicina comunitaria y la especialidad de medicina
dependiente de la tecnologa, influy decisivamente en
familiar comenz en 1987. En Filipinas empez en 1976.
el proceso de concientizacin social respecto a la ne-
En 1978 se celebr, con la participacin de ms de
cesidad de rescatar las bondades de la actividad del
140 pases, la Conferencia de Alma-At, que concluy
mdico de cabecera.
con la Declaracin de Alma-At en la que se aprob la
La medicina familiar resurge, entonces, en una es-
estrategia de atencin primaria como la pertinente para
piral dialctica de desarrollo ascendente, que retoma
alcanzar Salud Para Todos.
lo mejor de la prctica histrica de la medicina, ante el
En 1981, se cre el Centro Internacional para la
imperativo de satisfacer la necesidad social de una
Medicina Familiar.
atencin mdica que garantice un servicio de salud
En 1991, la Declaracin de WONCA sostiene: El
eficiente y humano, de alta calidad cientificotcnica a
papel del mdico general/familia en los sistemas de
un costo sostenible.
atencin de salud, y en 1994 se efectu, en Canad,
En este sentido, en la dcada de los 40, la respuesta
la Conferencia Conjunta OMS/WONCA que se publi-
de los mdicos generales se manifest en la creacin
c en el documento Haciendo el ejercicio mdico y la
de academias y colegios dedicados a la medicina ge-
formacin mdica ms adecuada a las necesidades de
neral para impulsar una prctica mdica basada en el
la poblacin: la contribucin del mdico de familia.
modelo del mdico de familia.
Ambas conferencias constituyeron fuentes de impulso
A finales de los aos 60, el informe de la Comisin
para el desarrollo de la medicina familiar.
Millis de los EE.UU. (1966) y el informe del Comit
Adjunto de Educacin para la Prctica Familiar del En 1996, se realiz en Buenos Aires la Reunin
Consejo de Mdicos para la Educacin Mdica consti- Regional para la Amrica sobre Medicina Familiar en
tuyeron elementos referentes de gran valor para la cr- la Reforma de los Servicios de Salud. Algunos de los
tica a la prctica y educacin mdicas dirigidas a la aspectos considerados en la declaracin emanada de
superespecializacin y al desarrollo de los programas dicha reunin, fueron los siguientes:
de especializacin en medicina familiar. El primero ase- Por las caractersticas particulares de la prctica de
gur la existencia de una prestacin de servicios a la la medicina familiar, los pases deben utilizarla como
salud cada vez ms fragmentada y la necesidad de su estrategia bsica para responder integral-mente a
transformacin hacia una prctica mdica integral, y los propsitos de la reforma de los sistemas de sa-
el segundo aconsej la formacin de un nuevo tipo de lud y, en particular, a las necesidades de la gente.
especialista: el mdico de familia. En los sistemas de educacin mdica de cada pas,
En Canad, que fund el Colegio de Mdicos de las instituciones formadoras de recursos humanos
Familia (1954), se inici la formacin de posgrado en deben involucrarse en la definicin del perfil y en
medicina familiar en 1966. Mientras en EE.UU. en 1969, la formacin de los profesionales necesarios para la
Atencin primaria de salud, medicina general integral y mdicos de familia 57
atencin mdica primaria, bajo el contexto de la re- b) Tendencia a la fragmentacin de la prctica
forma de los sistemas de salud. mdica.
El entrenamiento de los especialistas en medicina c) Uso indiscriminado e irracional de tecnologas.
familiar requiere, indispensablemente, un programa d) Incremento del peligro de iatrogenia en las reas
de posgrado residencial de alta calidad, que respon- biolgica y psicolgica.
da a las necesidades de una fuerza de trabajo equi- 5. Transicin demogrfica:
librada con las otras especialidades. a) Crecimiento de la poblacin mundial.
Ante las necesidades inmediatas de algunos pases b) Gran proporcin de hombres y mujeres en edad
por contar con una masa crtica de mdicos de fa-
activa.
milia a corto plazo, se pueden disear y operar pro-
c) Aumento acelerado del grupo humano de adul-
gramas de reconversin con carcter transicional y
tos mayores. lvarez Sintes (2006) reporta que
temporal.
en trminos absolutos, entre los aos 2000 y
2005, 57 000 000 de personas mayores se su-
Fundamentacin marn a los 41 000 000 existentes, y entre 2025
y 2050 ese incremento ser de 86 000 000.
de la atencin primaria de salud d) Migracin rural hacia las ciudades.
6. Transicin epidemiolgica:
Hoy se reconoce que la APS contiene los elemen-
tos esenciales para guiar la poltica de salud para todos a) Cambio en el perfil epidemiolgico con incre-
y con todos en el siglo XXI, y es la principal va para mento de las enfermedades crnicas no trans-
garantizar opciones concretas de acceso a la atencin misibles y de problemas de salud de origen emi-
mdica y al consiguiente mantenimiento y promocin nentemente social.
de la salud. Esta estrategia permite enfrentar con xito b) Creciente control de las enfermedades trans-
si se cumplen sus principios bsicos un grupo de proce- misibles.
sos objetivos y subjetivos propios del grado de desarrollo c) Permanencia en grandes grupos humanos de
socioeconmico actual, entre los que pueden citarse enfermedades infectocontagiosas, prevenibles
los siguientes: por vacunas o tributarias de ser disminuidas con
1. Reconocimiento del derecho a la salud. Como acciones educativas y de promocin sanitaria.
derecho de todo ser humano, sin distincin de raza, 7. Aumento de los costos:
religin, ideologa poltica, o condicin econmica a) Incremento de los costos de la tecnologa sani-
o social en el marco de la inequidad y la inaccesi- taria.
bilidad econmica, geogrfica y sociocultural para b) Impacto financiero de las enfermedades crni-
grandes grupos poblacionales. cas no transmisibles.
2. Crisis fiscal. Tendencia al fin del Estado bene- c) Aumento progresivo de los costos de la prcti-
factor vs. modelo salud-mercado. ca mdica.
3. Situacin de la formacin de recursos humanos: 8. Necesidad del reconocimiento de la importan-
a) Aumento de la fuerza de trabajo mdica su- cia de la dimensin sociosicolgica:
perespecializada desempleada. a) Reconocimiento de la necesidad de interven-
b) Reestructuracin de departamentos acadmi- cin sociopsicolgica como un mtodo funda-
cos para curricula orientados a la APS. mental para el desarrollo del proceso de aten-
c) Creacin de departamentos de medicina fami- cin a la salud en la contemporaneidad.
liar para la docencia.
b) Incremento de las necesidades subjetivas de la
d) Mdicos generales como resultado de la refor-
poblacin a partir de la existencia de un mayor
ma de salud.
conocimiento sobre la salud.
e) Medicina preventiva como centro de la refor-
ma de salud: implicaciones para los curricula c) Urgencia de una relacin mdico-paciente ms
de pre y posgrado. personalizada, ms comunicativa y ms parti-
4. Tipo de prestacin de servicios: cipativa.
a) Reconocimiento de que la asistencia de salud, d) Desarrollo de las relaciones puramente contrac-
centrada en la atencin hospitalaria, no puede tuales entre el mdico y el paciente.
por s sola resolver los problemas de salud de la e) Aumento de demandas legales de los pacientes
poblacin. por mala praxis mdica.
58 Medicina General Integral

f) Creciente insatisfaccin de los pacientes y paz mundial. El camino hacia estas metas requiere el
sus familiares por inadecuada comunica- aseguramiento de la continuidad de la atencin de sa-
cin de informacin y afecto por parte del lud en trminos de formacin de recursos humanos y
mdico y el equipo de salud. de financiamiento.
g) Necesidad de cambios en el estilo de vida Todo ha cambiado, excepto nuestro pensamiento,
para promover salud. indic Einstein al inicio de la era nuclear. Para el de-
h) Aumento de las exigencias de la sociedad sarrollo efectivo de la atencin primaria se necesita un
a los mdicos, caracterizado por: tenden- pensamiento primarista de los que tienen el encargo de
cia a la autonoma de los pacientes vs. al llevarla a cabo. En la actualidad, la prctica de la me-
paternalismo y hegemonismo mdico, e in- dicina familiar se acerca cada da ms a los funda-
cremento del nivel cultural de la poblacin. mentos tericos que la sostienen, pues pasando por
i) Vulnerabilidad sociopsicolgica en el mar- sucesivas negaciones dialcticas de su propio queha-
co del deterioro de las condiciones de exis- cer emerge un nuevo modelo paradigma emergente
tencia social: enfermedades de fin de siglo de prctica mdica que tiene al mdico de familia como
como soledad, suicidio, violencia y droga- ejecutor de la APS, a partir del paradigma an predo-
diccin. minante de prctica mdica paradigma vigente.
El nuevo modelo surge del actual arquetipo vigente,
Los factores que han sido enunciados contribuyen lo niega dialcticamente, pero mantiene lo mejor del
decisivamente a que se desarrolle una nueva estrate- modelo a superar en un nivel cualitativo superior, a la
gia de atencin mdica, como respuesta a una necesi- vez que engendra cualidades nuevas ante las deman-
dad objetiva de la sociedad; por esta causa, vienen das de la prctica sociohistrica (tablas 7.1-7.7).
desarrollndose varios procesos desde la dcada de
los 60, que se han fortalecido a partir de 1980, y son los Tabla 7.1
siguientes: El mdico como prestador de servicios
Resurgimiento de la medicina de familia. Paradigma
Desarrollo y fortalecimiento de la APS. Vigente Emergente
Declaracin de Alma-At en 1978. Centrado en la enfermedad Centrado en la salud del indivi-
Declaraciones de Edimburgo en 1988 y 1993. del individuo duo, la familia y la comunidad
Formacin de recursos humanos de pregrado y Predomina la utilizacin Predomina la intervencin so-
de la tecnologa ciopsicolgica sin abandonar
posgrado con enfoque comunitario. la tecnologa
Mdico superespecializado Mdico general especializa-
que brinda atencin frag- do que brinda atencin mdica
En la actualidad, existen en el mundo dos vertientes mentada a un paciente integral a un ser humano indi-
fundamentales de APS: visible
Modelo biomdico. Que enfoca la atencin mdi- Prctica mdica enminente- Prctica mdica enminentemen-
mente curativa, paciente te preventiva, paciente atendido
ca para el individuo en un sistema basado en el en- atendido en la dimensin en su integridad sociobiolgica
cuentro. biolgica y psicolgica
Modelo biopsicosocial ms amplio. Que enfatiza Tendencia a la informacin Tendencia a la informacin ve-
limitada al paciente. Alta raz y amplia del paciente. Incre-
el servicio de salud a la colectividad al igual que el confidencialidad y menor mento de la autonoma
servicio individual, y tambin se llama atencin pri- autonoma
maria orientada a la comunidad. Alto peligro de iatrogenia Bajo peligro de iatrogenia
Enfoque patognico, sobre Enfoque patognico
todo, biologista sociobiolgico
El modelo biopsicosocial es el propugnado por la ma- Tendencia a la insatisfaccin Tendencia a la satisfaccin inte-
del paciente con la dimen- gral del paciente
yora de las organizaciones de salud internacionales y sin interpersonal de la aten-
el que est contenido en la Declaracin de Alma-At. cin mdica
La estrategia global y la accin actual de los servicios Mayor grado de incumplimien- Menor grado de incumplimiento
to del paciente del paciente
sanitarios en el mundo est orientada a la APS; dicha Atencin mdica con enfoque Atencin mdica con enfoque
estrategia establece el principio de que: la promocin escotomicista segn su especia- integral, valorando las caracters-
y proteccin de la salud de un pueblo es esencial para lidad, casi siempre sin anlisis cas del individuo y su medio
integral del individuo enfermo
el desarrollo econmico y social sostenible, a la vez Internamiento consustancial a Internamiento en el hogar
que contribuye a mejorar la calidad de la vida y a la desarraigo familiar
Atencin primaria de salud, medicina general integral y mdicos de familia 59
Solicitud del paciente de modo Pesquisaje activo con la partici- Tabla 7.6
general pacin del individuo, la familia
y la comunidad El mdico como persona
Menor tiempo de atencin directa Mayor tiempo de atencin directa
Paradigma
Preponderancia del pensamiento Preponderancia del pensamien-
clnico individual y tendencia to clnico epidemiolgico con Vigente Emergente
a la superacin tecnolgica un enfoque social
Alto prestigio social y simblico Prestigio social condiciona-
do al desempeo individual
Tabla 7.2 diario
Predominio del rol mdico Poder mdico ms compartido
El mdico como comunicador con el equipo de salud, el pa-
Paradigma
Vigente Emergente ciente, la familia y la comunidad
Difcil identificacin entre Identificacin de valores entre
Participacin individual y social Participacin individual y social mdico y paciente mdico y paciente facilitada por
mnimas mximas comunicacin permanente
Relacin mdico-paciente Relacin mdico-paciente que
individual y paternalista trasciende la relacin individual
Predominio del modelo y se abre al equipo mdico
contractual y a la familia
Menor influencia del mdico Mayor influencia del mdico Tabla 7.7
sobre conducta y estilos de sobre conducta y estilos de vi-
vida del paciente da del paciente El mdico y su formacin
Poca importancia al modo Alta importancia al modo indi- Paradigma
individual de enfrentamiento vidual de enfrentamiento a la Vigente Emergente
a la enfermedad enfermedad
Formacin eminentemente Formacin hospitalaria y comu-
Tabla 7.3 hospitalaria nitaria
Formacin especializada Formacin especializada en el
El mdico como coordinador
Paradigma en el contexto hospitalario marco hospitalario y comunita-
Vigente Emergente con marcado enfoque clnico rio, con un enfoque clnico epide-
miolgico y social
El mdico es el responsable casi El mdico funciona como coor- Formacin que capacita para Acciones preventivas y de reha-
nico, pues coordina con otros dinador de acciones y respon-
enfrentar problemas mdicos bilitacin
especialistas en la institucin sable integral. Es dinamizador
hospitalaria de las acciones de la comunidad bien diferenciados y en etapas
en beneficio de la salud indivi- de evolucin que requieren
dual y colectiva atencin curativa
Generalmente no tiene parti- Alta participacin intersec-
cipacin intersectorialtorial torial

Tabla 7.4
Componentes de la medicina
El mdico como investigador
familiar en la atencin
Paradigma primaria
Vigente Emergente

Mdico que realiza investigacin Mdico que realiza investiga- Primer contacto
biomdica casi siempre costosa cin orientada a resolver los
y delimitada aplicacin masiva problemas de salud de la pobla- Se refiere al punto de encuentro original entre los
cin para prevenirlos y tra-
tarlos de forma costo-efectiva
pacientes y el sistema de prestacin de servicios de
salud. La APS funciona como puerta de entrada a la
Tabla 7.5 red sanitaria. El mdico familiar, con mayor prepara-
cin para atender problemas indiferenciados y con un
El mdico comoprofesor de salud espectro de conocimientos mucho ms variado que un
Paradigma especialista lineal, es el recurso humano idneo para
Vigente Emergente
funcionar como puerta de entrada a un sistema de sa-
Altos costos Costo-efectiva (sostenible) lud organizado por niveles de cuidado.
Accesibilidad limitada Accesibilidad total y permanente Las mltiples ventajas de la utilizacin del mdico
asistemtica general integral como ejecutor del primer encuentro
Cobertura limitada Cobertura total no se concretan adecuadamente, si el mdico carece
60 Medicina General Integral

de los recursos que le permiten la resolucin de los ser ms capaz de detectar temprano signos y snto-
principales problemas de salud. mas de derivaciones del patrn de normalidad en las
Por eso la formacin y el entrenamiento del mdico aristas de la integridad biosicosocial del paciente.
de familia, por un lado, y el cambio de la cultura en Las alteraciones de salud derivadas de conflictos
cuanto a demanda de atencin mdica prevaleciente emocionales y sociales tambin pueden ser atendidas
en la sociedad, por el otro, se vuelven requisitos bsi- con ms efectividad por un mdico que tenga conoci-
cos para que el primer contacto sea apreciado como miento ntimo del individuo, y su trasfondo familiar y
un beneficio y no como una barrera por los pacientes. comunitario, como resultado del discernimiento alcan-
No se trata de que el mdico de familia cumpla el zado al observar los patrones de conducta del paciente
simple papel de portero del sistema sanitario, al re- y su respuesta a las cambiantes situaciones tensionantes
mitir a otros facultativos especializados de la red, segn a las que se ha enfrentado.
la dolencia del paciente. El mdico de familia debe tener La proximidad que se desarrolla entre el mdico y
un alto nivel de formacin cientificotcnica y un con- los pacientes jvenes durante su perodo de crecimien-
junto de recursos bsicos que le permitan atender con to beneficia la relacin mdico-paciente, y la ayuda del
xito los principales problemas de salud de los ciuda- primero en etapas difciles como la pubertad y la ado-
danos, y resolver del 80 al 90 % de dichos problemas. lescencia.
Solo, entonces transferir al resto del sistema a los Si el mdico mantiene vinculacin permanente con
pacientes cuyas alteraciones no son susceptibles de sucesivas generaciones en una familia su habilidad para
solucin por el primer nivel de atencin. tratar los problemas indiferenciados aumenta al crecer
su conocimiento de todos los antecedentes familiares.
En virtud de este vnculo mantenido y esta asociacin
Responsabilidad
ntima con la familia, el mdico desarrolla un conoci-
Uno de los atributos esenciales de los mdicos de miento exhaustivo de la naturaleza de una familia y su
familia es la disposicin de aceptar la responsabilidad funcionamiento. Esta habilidad para observar el entor-
constante de la atencin mdica de un paciente. El no familiar, le permite adquirir una valiosa intuicin que
mdico de familia enfatiza el concepto de la responsa- mejora la calidad de la atencin mdica.
bilidad primaria por el bienestar del individuo, su fami- El mdico de familia necesita evaluar la personali-
lia y la comunidad en el proceso de produccin social dad de un individuo, de manera que los sntomas que
de salud. refiera puedan ser analizados apropiadamente y aten-
Este mdico est involucrado en la atencin de cual- didos por el equipo de salud con el nfasis necesario.
quier problema de salud que surja, pues lo maneja com- No son poco frecuentes los pacientes que necesitan
pletamente o se auxilia de consultantes y otros llamar la atencin de los ms allegados o requieren
profesionales de salud cuando sea necesario. muestras de cario con mayor intensidad, que simulan
Una vez que el mdico acepta la responsabilidad de alteraciones de la salud para satisfacer sus necesida-
atencin inicial de un paciente, l tambin asume el des sentidas en lo ntimo.
deber de seguirlo hasta su conclusin, lo que significa Es directamente proporcional el grado de conoci-
que tiene la responsabilidad de confirmar los resulta- miento y la comprensin que, a travs de una atencin
dos, aun cuando haya sido remitido a otro mdico. El de continuidad sistemtica, logra el mdico con capa-
compromiso del mdico de familia con las personas cidad para evaluar de forma rpida y eficaz las altera-
que atiende no finaliza al concluir la dolencia, es una ciones que presenta el paciente. Mientras menos
responsabilidad permanente, independientemente del informacin tenga el mdico, mayor ser su depen-
estadio en que se encuentre la expresin concreta del dencia de los exmenes complementarios y ms pro-
proceso salud-enfermedad. babilidad de evolucin del problema de salud del
El mdico, que conoce bien a su paciente, puede aquejado.
evaluar la naturaleza de sus problemas con mayor rapi- El mdico de familia tiene que estar comprometido
dez y precisin. Al tener un mayor grado de interrelacin con el tratamiento de las enfermedades crnicas, para
con l y, por tanto, un amplio conocimiento sobre la las que no hay cura conocida, y que requieren un largo
dimensin biolgica y social del individuo, el mdico seguimiento y control; la atencin mantenida de un
Atencin primaria de salud, medicina general integral y mdicos de familia 61
mdico personal contribuye a compensar estas enfer-
medades y a ofrecer el consuelo y alivio necesarios en
los estadios finales. Resulta un trabajo difcil, entre otras
razones, porque implica la transformacin del estilo de
vida del paciente, y casi siempre de toda la familia.

Atencin integral
Consiste en la prestacin de servicios mdicos de
amplio espectro con alto nivel de resolutividad, para lo
que es imprescindible contar con profesionales de la
salud formados y entrenados integralmente.
La disciplina de Medicina Familiar integra conoci-
mientos del resto de las disciplinas mdicas. Un mdi-
co familiar requiere conocimientos y habilidades, en
diversos grados, en reas de otras especialidades, en
dependencia de la prevalencia de los problemas en- Fig.7.1. Proporcin de conocimientos y habilidades de los
contrados en la prctica diaria. Tiene base amplia de generalistas vs. especialistas.
conocimientos generales que le permite solucionar del
80 al 90 % de los problemas que se le presentan. Por Un abordaje integral implica atencin al enriqueci-
el contrario, un mdico especializado en una disciplina miento, proteccin, restauracin y rehabilitacin de la
lineal tiene una base menor de conocimientos genera- salud que responde a las necesidades sanitarias de la
les, pero con mayor nivel de profundidad en la discipli- comunidad en cuestin, con responsabilidad conti-
na escogida, por lo que se convierte en un consultor nuada en la prestacin de servicios.
excelente, pero no est entrenado para funcionar efec- Para la prestacin integral de servicios es esencial
tivamente como un mdico de familia (Fig. 7.1). utilizar adecuadamente las relaciones interpersonales
El mdico de familia debe estar preparado para aten- en la atencin de los pacientes. La comprensin y aten-
der pacientes que no han sido preclasificados y pre- cin a los sentimientos de los individuos y las familias
sentan problemas de salud muy indiferenciados. A partir constituye una potente arma para el trabajo sanitario.
de ese momento debe mantener una relacin mdico- La medicina familiar enfatiza la integracin de la com-
paciente estable que trascienda los intereses individuales pasin, la empata y la preocupacin personalizada, por
del paciente al consultar y penetrar en otras vertientes lo que el mdico debe ser un buen oyente, y tener la
de las necesidades especficas de salud. Esta actua- pericia para observar y descodificar el lenguaje extra-
cin mdica es exponente de una atencin realmente verbal.
integral, pues identifica todas las necesidades de salud La diferencia entre la etapa temprana de enferme-
del paciente en sus variadas expresiones cualitativas, dades graves y las dolencias menores resulta difcil;
y genera acciones para su solucin de forma integral los diagnsticos se hacen, con frecuencia, en depen-
en el marco de una relacin mdico-paciente continua dencia del cuadro epidemiolgico del rea de salud y
que engendra compromiso y satisfaccin mutuos. siguiendo un principio de diagnstico por exclusin.
El paciente aprende que sus principales necesida- Casi siempre, se identifica el sntoma de mayor pro-
des de salud pueden ser resueltas por el mdico de la nstico y se observa con detenimiento, utilizando el
salud, y que en el caso de que su problema requiera factor tiempo como medio diagnstico para al final,
una atencin en otro nivel, siempre ser su mdico el evaluar de nuevo y llegar a conclusiones. La efectivi-
que facilitar esta atencin especfica, a la vez que dad del mdico de familia se determina, muchas ve-
continuar participando protagnicamente en las deci- ces, por su perspicacia para percibir la manifestaciones
siones, al funcionar como representante de su integri- sutiles de las alteraciones que desequilibran la salud,
dad como ser humano ante el resto de los niveles de por lo que son importantes de las habilidades semio-
prestacin. lgicas para un buen diagnstico. El mdico de familia
62 Medicina General Integral

tiene que ser un clnico diestro, con capacidad para El componente de continuidad de la medicina fami-
discernir sobre la prioridad de los sntomas y habilidad liar en la APS se extiende a la atencin mantenida en
para evaluar la comunicacin verbal y no verbal, as el tiempo, independientemente de la existencia de alte-
como los signos iniciales de la enfermedad, en funcin racin de la salud del individuo o la familia, o no. Cons-
de seleccionar los procederes diagnsticos pertinentes tituye una herramienta diagnstica poderosa, y permite
para realizar un diagnstico temprano del problema. el conocimiento acumulado sobre el paciente y su fa-
El mdico de familia tiene que ser esencialmente milia.
humano, y estar alerta para identificar de forma tem- Los factores que favorecen la continuidad son
prana, y atento para encontrar la justa relacin entre el los siguientes:
componente fsico y emocional de los procesos patol- Estabilidad del mdico.
gicos. Es muy frecuente atender a un paciente con Estabilidad del equipo de salud.
dolor precordial, que solicita le realicen un electrocar- Organizacin sectorizada de la poblacin.
diograma, porque un familiar cercano falleci de un Capacidad del facultativo para solucionar los pro-
infarto agudo del miocardio, o que un hombre o una blemas de salud que demanda la poblacin.
mujer que ha perdido a su pareja por un cncer de Relaciones de comunicacin, afectivas y de infor-
colon aparezca con diarreas frecuentes y reclame un macin, satisfactorias entre el mdico y sus pacien-
examen radiogrfico del colon. La personalidad de un tes, el mdico y las familias, y el mdico y la
paciente, sus temores y ansiedades desempean un comunidad.
papel en todas las enfermedades y son factores a tener Participacin protagnica de la comunidad en la so-
en cuenta durante la prestacin de servicios en la aten- lucin de sus propias necesidades sanitarias.
cin primaria. Papel de facilitador del equipo sanitario.
El mdico de familia tiene que estar preparado con- Accesibilidad geogrfica a los centros de segundo y
tinuamente para resolver los problemas ms comunes tercer niveles de la red sanitaria a los que se remi-
que se presentan en la comunidad. ten los ciudadanos del rea atendida.
Un resumen de datos realizado por White en 1961, Existencia en la poblacin de una imagen positiva
muestra que de 1 000 pacientes de 16 aos o ms de del trabajo del equipo de salud.
una comunidad promedio, 750 experimentan lesiones Satisfaccin de la comunidad con la calidad de la
por mes, pero solo 250 asisten al mdico; 9 se inter- prestacin de servicios sanitarios.
nan; 5 son derivados a otro mdico y 1 es enviado a un Coordinacin con otros sectores implicados en la
centro terciario, lo que confirma que la mayora de los resolucin de las necesidades sanitarias.
problemas de salud se resuelven con autocuidado y Efectividad del sistema de transferencia.
muy pocos se interconsultan con otro especialista.
El mdico de familia no tiene un modelo comn para Coordinacin
la prctica, y est condicionado a la distribucin de los
recursos humanos, materiales y financieros de salud; a La Comisin Millis (1966) report que: El pacien-
las condiciones econmicas e higienicoepidemiolgicas, te requiere a alguien de alta competencia y buen senti-
y a la pirmide poblacional, entre otros aspectos, del do para que se encargue de la situacin completa,
rea especfica de trabajo. alguien que pueda servir como coordinador de todos
los recursos mdicos que pueden resolver su problema.
Continuidad l quiere al presidente de compaa que har un uso
apropiado de sus habilidades y del conocimiento de los
Es la atencin permanente y sistemtica en el tiem- miembros ms especializados de la firma. Quiere al
po por un mismo mdico. La continuidad se materiali- futbolista de mediocampo que diagnosticar la situa-
za de forma real y efectiva en el contacto de la prctica cin constantemente cambiante, coordinar a todo el
de la medicina familiar, ya que el mdico de familia equipo y solicitar de cada miembro la mejor contribu-
sigue al paciente, la familia o la comunidad durante cin que sea capaz de hacer para el esfuerzo del equipo.
todo el proceso concreto de atencin mdica integral, La coordinacin consiste en la autoridad centraliza-
en funcin de la necesidad de salud especfica. da del mdico de familia, previo acuerdo con el indivi-
Atencin primaria de salud, medicina general integral y mdicos de familia 63
duo, la familia o la comunidad, para dirigir las acciones como la continuidad, requieren un sistema de transrefe-
de salud que se realizarn con cada uno de ellos a rencias efectivo. En la prctica, se utilizan diversas vas
travs de toda la red sanitaria o las acciones que de coordinacin de las acciones sanitarias para el pa-
devienen del trabajo conjunto con otros sectores. ciente o la familia. Las interconsultas, el subsistema de
El mdico general es el encargado de velar por el transreferencia, el contacto personal con el facultativo a
beneficio de las acciones de salud que reciben sus pa- consultar, las historias clnicas, son ejemplo de estas.
cientes, sus familias y su comunidad. Cumple el papel El profesional de la APS puede ofrecer al resto de
de integrador de los servicios, lo que cada da es ms los niveles del sistema un mejor conocimiento de las
importante, si tenemos en cuenta el carcter altamen- caractersticas psquicas, sociales y econmicas del
te especializado de la medicina actual. Adems de fa- paciente para contribuir a una valoracin integral de la
cilitar el acceso del paciente a todo el sistema de enfermedad y colaborar en la decisin de la teraputi-
atencin, armoniza las acciones del sistema a las ne- ca. Todo esto permitir en muchos casos, brevedad de
cesidades especficas del paciente, para ayudar a la la estancia hospitalaria, y facilitar la continuacin del
comprensin de la naturaleza de la enfermedad, las proceso de atencin integral del paciente, tanto para
implicaciones del tratamiento, y en general las nuevas concluir su tratamiento como para la rehabilitacin y
condiciones a que se debe enfrentar el individuo y su resocializacin.
familia. De igual forma, el profesional de la atencin secun-
Para llevar a cabo la funcin coordinadora, el mdi- daria o terciaria puede colaborar con el especialista de
co general tiene que poseer una perspectiva realista medicina familiar en interconsultas solicitadas y puede
de los problemas y tener claridad de las rutas alterna- facilitar los recursos diagnsticos, a peticin de los pro-
tivas para poder seleccionar la ms pertinente. Una fesionales primaristas.
misma situacin puede tener diferentes opciones, Los elementos que debe tener en cuenta el mdico
segn el grado en que se encuentre el problema en de familia para la coordinacin efectiva, son:
cuestin. Por ejemplo: un paciente con dolor abdomi- Decidir con toda la informacin aportada por el
nal puede ser atendido en la consulta del mdico de paciente y su familia la pertinencia de la ruta a seguir.
familia y tener solucin, o puede observarse para deci- Conversar con el paciente su propuesta, en funcin
dir conducta posterior, pero puede ser un abdomen cla- de conocer si este la acepta.
ramente quirrgico y necesita atencin por los cirujanos. Procurar comunicarse directamente con el especia-
El mdico de familia est preparado para elegir con lista que recibir al paciente. Tanto la comunicacin
mayor flexibilidad de pensamiento la ruta a seguir, personal como la telefnica favorecen la coordina-
mientras que el especialista que est habituado a un cin efectiva.
esquema general de actuacin tiende involuntariamente Ser minucioso en la referencia de informacin.
a pensar en el marco de su manera habitual de accio- Escribir con letra legible.
nar. De ah que, por ejemplo, para algunos cirujanos el Utilizar un lenguaje claro.
anlisis frente a un cuadro doloroso abdominal se Solicitar informacin de contrarreferencia.
circunscribe a la decisin de si se trata de un abdomen Elegir los especialistas que mejor trabajen con los
quirrgico o no. mdicos de familia.
La funcin coordinadora del mdico de familia se Estudiar detenidamente cada paciente remitido.
realiza respetando los principios ticos de beneficen- Mantener comunicacin sostenida con el
cia y no maleficencia, de autonoma y de consentimiento interconsultante o facultativo del centro donde est
informado. El mdico de familia se convierte en el abo- internado el paciente.
gado del paciente, su familia y la comunidad, al expli- Visitar al paciente en el centro hospitalario donde se
carles las caractersticas de los procederes diagnsticos encuentre ingresado.
y de las acciones propuestas a realizar. Participar activamente en la discusin diagnstica
La habilidad para coordinar no es un atributo inhe- del paciente internado, junto al equipo mdico que le
rente a cada mdico de familia, necesita entrenamien- presta atencin en el hospital.
to y, adems, requiere canalizar toda la informacin de Intervenir en la toma de decisin acerca de la con-
salud, independientemente de qu institucin o faculta- ducta teraputica que debe seguir el paciente inter-
tivo preste el servicio; por lo que, tanto la coordinacin nado.
64 Medicina General Integral

Asegurar una atencin sistemtica al paciente y su la comunicacin para generar, en una primera etapa,
familia. un nivel de credibilidad y prestigio hacia su accin sa-
nitaria y, luego, una actividad educativa que posibilite
armonizar las acciones de la poblacin, para contri-
Accesibilidad buir a transformar la situacin de salud existente.
La accesibilidad organizacional contribuye a la ade-
Consiste en la oportunidad garantizada de acceder cuada ordenacin de los elementos de la red y de las
a la red sanitaria. Se constituye en el componente es- formas de trabajo en servicio a la poblacin, de forma
tructural principal de la atencin primaria, comparable tal que la organizacin del servicio tenga como eje sa-
con la funcin de sostn propia del esqueleto humano. tisfacer las necesidades sanitarias especficas de la
Sin la garanta absoluta de la accesibilidad, los compo- comunidad; el anlisis con la propia comunidad de los
nentes de primer contacto, responsabilidad, atencin horarios de atencin y los mecanismos organizativos
integral, continuidad y coordinacin seran imposibles bsicos contribuyen decisivamente a optimizar esta
de realizar. importante arista de la accesibilidad.
La accesibilidad presupone la eliminacin de todas Garantizar la accesibilidad econmica a la atencin
las trabas o barreras geogrficas, legales, culturales, mdica por la va de la oferta gratuita del servicio o por
de organizacin y econmicas que pueden impedir la otras vas que minimicen, en alguna medida, los costos,
obtencin pertinente de servicios mdicos calificados se convierte en un eslabn fundamental de un sistema
a la poblacin. que pretenda brindar atencin a todos y engendrar salud
La accesibilidad geogrfica se garantiza mediante
para todos.
el acercamiento de los centros de salud a las reas
comunitarias y el desarrollo de vas de comunicacin
con las instituciones prestadoras de servicios sanita- Principales caractersticas
rios. Para este tipo de accesibilidad, el tiempo y la dis-
tancia son factores clave. Si la distancia para atenderse del ejercicio de la medicina
en el centro de salud primario excede la de otra institu-
cin de la red sanitaria, no es posible cumplir el resto
familiar en atencin primaria
de los componentes de la medicina familiar en la APS.
El mdico de familia debe disponer de un conjunto
Por accesibilidad legal se entiende la existencia de
de conocimientos integrales y habilidades que lo
una plataforma jurdica que garantice el acceso a la
orienten a especializarse en la atencin integral al
atencin sanitaria como un derecho inalienable de los
paciente, la familia y su comunidad, y no a las en-
ciudadanos. Existe la tendencia, en la actualidad, a
fermedades o procederes teraputicos.
considerar en el concepto de accesibilidad legal o
La prctica mdica se define estratgicamente por
jurdica el elemento referido a los deberes que la po-
la demanda del paciente y no por las potencialida-
blacin tiene que cumplir para actuar con responsabili-
des tcnico-cientficas de una rama especfica del
dad en el desarrollo de acciones dirigidas a promover y
campo mdico de una especialidad.
mantener la salud individual y colectiva.
Cada paciente y cada familia deben ser observados
La accesibilidad cultural es la posibilidad de la co-
munidad para acceder a un equipo mdico capaz de pensando en los riesgos potenciales a los que pue-
entender su lenguaje, sus races historicoculturales, que den verse sometidos.
respete sus tradiciones, que comprenda sus costum- Cada contacto mdico-paciente, mdico-familia y
bres y que est, por lo tanto, capacitado para generar, mdico-comunidad constituye una oportunidad para
sin etnocentrismo, un espacio de comunicacin dirigi- promover y proteger la salud.
do a catalizar los esfuerzos del individuo y la comuni- Las acciones de promocin, prevencin, restaura-
dad, para mejorar su estilo de vida y reconstruir de cin y rehabilitacin no son independientes unas de
mutuo acuerdo un ambiente cada da ms saludable. otras, y no requieren espacios de prestacin inde-
Independientemente del grado de desarrollo sociocultural pendientes, pues constituyen acciones de salud que
que posea la comunidad, el equipo de salud y en espe- se realizan integralmente.
cial su lder el mdico de familia debe ser capaz de Los contextos demogrfico, socioeconmico, polti-
romper todas las barreras socioculturales que limiten co, ambiental y cultural deben tenerse en cuenta para
Atencin primaria de salud, medicina general integral y mdicos de familia 65
comprender las alteraciones de la salud de los indi- Habilidad y compromiso para la educacin de los
viduos, las familias y la comunidad. pacientes y las familias sobre los procesos de en-
El mdico de familia debe utilizar de forma perti- fermedad y los principios de gestin de salud.
nente los recursos disponibles.

Funciones del mdico de familia


Principales atributos del mdico en la atencin primaria
de familia para la prctica
en atencin primaria Las funciones del mdico de familia en la APS es-
tn dadas por las caractersticas particulares de cada
Fuerte sentido de responsabilidad por el cuidado total
contexto. Las funciones que, con mayor frecuencia,
del individuo y de la familia durante la salud, la en- realiza son las siguientes:
Atencin integral.
fermedad y la rehabilitacin.
Educativa.
Capacidad de establecer empata y sentir compa-
Investigativa.
sin sincera por las personas.
Gerencial.
Actitud curiosa y constantemente inquisitiva.
Entusiasmo por el problema mdico indiferenciado
y su solucin. Atencin integral
Alto inters por el amplio espectro de la medicina
clnica. Considera la unidad de los aspectos curativos con
Habilidad para tratar con comodidad mltiples pro- los preventivos, de lo biolgico con lo social, as como
blemas que se manifiesten en el paciente, la familia las condiciones del ambiente fsico que estn en
o la comunidad. interaccin con el individuo y su colectividad, y que
Deseo de enfrentar frecuentes retos intelectuales y condicionan el proceso salud-enfermedad. Para cum-
tcnicos. plir esta funcin el mdico realiza acciones de promo-
Habilidad para apoyar a los nios, adolescentes y
cin, prevencin, restauracin y rehabilitacin de la
jvenes durante el proceso de crecimiento y de-
salud. Estas tareas principales fueron definidas por
sarrollo, y durante su integracin a la familia y la
Sigerist, en 1945, como las funciones de la medicina.
sociedad.
Estas acciones se realizan integradamente en la
Destreza para ayudar a los pacientes a enfrentarse
a los problemas cotidianos, y mantener una postura atencin al individuo, la familia o la comunidad.
homeosttica en la familia y la comunidad.
Capacidad para actuar como coordinador de todos Funcin educativa
los recursos de salud requeridos en la atencin al
paciente. Se define como la participacin del mdico de fami-
Entusiasmo por el aprendizaje continuado y la satis- lia en la formacin de los recursos humanos en el es-
faccin que resulta de mantener un conocimiento cenario de atencin primaria, con el apoyo del resto de
mdico actual mediante la educacin permanente. los niveles del sistema de salud. Esta formacin se pro-
Habilidad para mantener la calma en momentos de duce de forma consustancial al proceso de atencin
tensin, y para reaccionar rpidamente con lgica y mdica, al insertar en esa prctica concreta a los
efectividad. educandos, de modo tal que el proceso de enseanza y
Deseo permanente de identificar problemas en la aprendizaje en el escenario de la atencin primaria uti-
etapa ms temprana posible o de prevenir la enfer- liza como mtodo fundamental la educacin en el tra-
medad. bajo y por el trabajo, con el objetivo de adquirir
Fuerte deseo de obtener un mximo de satisfaccin conocimientos y habilidades en el desempeo profe-
por la atencin brindada al paciente, a partir del re- sional propio de la atencin primaria.
conocimiento de la necesidad de que el paciente La formacin en la que participa el mdico de fami-
incremente permanentemente la confianza en el des- lia puede ser de pregrado, posgrado o educacin per-
empeo profesional del mdico. manente. Algunas de las habilidades principales que se
66 Medicina General Integral

alcanzan por los estudiantes y residentes en la forma- mismas peldaos ascendentes del ejercicio de la for-
cin de medicina familiar en la APS se relacionan a macin investigativa. Cuando un mdico de familia re-
continuacin: coge informacin, la analiza y sintetiza, emite un juicio
Obtener informacin. diagnstico y genera una conducta teraputica, est
Ejercitar el examen fsico. ejercitando la funcin investigativa si tiene una verda-
Plantear diagnsticos. dera formacin cientfica,
Analizar la informacin. Entre las principales acciones a realizar se encuentran:
Integrar problemas de salud. Realizacin de un diagnstico de la situacin de sa-
Evaluar teraputica y resultados individuales. lud del rea de trabajo que brinde la informacin
Adquirir capacidad de comunicacin. bsica inicial para analizar las causas preliminares
de los principales problemas de salud, y comenzar
La funcin educativa implica que el mdico de fa- el plan de accin correspondiente con un funciona-
milia se forme en la atencin primaria o que participe miento cientfico.
en la formacin de estudiantes de medicina y de otras Desarrollo de proyectos de investigacin especfi-
carreras de la salud propias de la educacin universitaria. cos con el rigor requerido, que respondan a los pro-
La formacin acadmica de la medicina familiar tie- blemas de salud de la poblacin.
Evaluacin y elaboracin de publicaciones cientfi-
ne el objetivo de desarrollar un nivel de competencia
profesional que garantice un desempeo exitoso en el cas necesarias para la elevacin sistemtica del ni-
proceso de atencin a la salud; e incremente el poder vel de competencia y desempeo profesionales.
resolutivo, la pertinencia y la calidad de las prestacio-
nes sanitarias, de manera tal que satisfaga eficiente- Funcin gerencial
mente las necesidades de salud que orientaron su
formacin y contribuya al aumento permanente de la Se define como la capacidad de ejercer la direc-
credibilidad social de este modelo de atencin.
cin, de acuerdo con las funciones del puesto de traba-
La formacin de pregrado en las universidades no
debe quedar circunscrita a una asignatura, sino que jo que desempea, de administrar los recursos humanos
debe constituir una lnea estratgica docente que oriente y materiales de su consultorio, y de establecer las rela-
la enseanza de los estudiantes a las nuevas necesida- ciones correspondientes entre su equipo y otros equi-
des sociales referidas a la salud y a las concepciones pos o instituciones de los diferentes niveles del sistema
actuales de la prctica mdica integral. de salud.
La otra vertiente de la funcin educativa consiste
en el papel que desempean el mdico y su equipo de
salud como educadores de las conductas y estilos de Bibliografa consultada
vida de los individuos, las familias y la comunidad; as
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68 Medicina General Integral

Roberto lvarez Sintes

Evolucin histrica tuberculosis, enfermedades prevenibles por vacunas y


otras, as como demanda de asistencia mdica que re-
En nuestro pas, a finales de la dcada de los 50, el cibi el nombre de policlnico integral (1964). En ese
cuadro de salud dominante era el tpico de un pas sub- tiempo se practicaba una medicina integral, preventiva
desarrollado: pobre higiene ambiental, niveles y curativa; y se ejecutaban acciones de salud sobre las
nutricionales muy bajos, altas tasas de mortalidad in- personas y el medio, que se agruparon en forma de
fantil y materna, baja expectativa de vida, elevada programas, como respuesta a los problemas de salud
morbilidad y mortalidad por enfermedades infecciosas que prevalecan enfermedades infectocontagiosas.
y parasitarias, bajos ndices de parto institucional, es- Estos policlnicos integrales coexistieron hasta 1968
caso desarrollo de los sistemas de servicios de salud con la atencin prestada por las clnicas mutualistas
estatales, atencin primaria limitada a la consulta pri- que atendan por aquel entonces 1 000 000 de perso-
vada de los mdicos y algunos servicios externos en nas poblacin aproximada en la poca: 7 000 000 de
hospitales que daban cobertura a una reducida parte habitantes. El xito mayor de los policlnicos integra-
de la poblacin, con un carcter eminentemente cura- les fue disminuir la incidencia y prevalencia de las en-
tivo. fermedades infectocontagiosas y sentar las bases del
En el ao 1959 triunf la revolucin que tena, y tie- programa de disminucin de la mortalidad infantil.
ne, entre sus principios fundamentales la salud de la Con la desaparicin del mutualismo a partir de 1969
en la dcada de los 70 y siguiendo los principios de la
poblacin. Para mejorar la calidad de vida de las per-
declaracin de Alma-At (1978), el SNS elabor un
sonas, familias, colectivos y comunidades se realiza-
nuevo modelo de atencin que tuvo en cuenta los cam-
ron acciones econmicas, sociales y mdicas, a partir
bios ocurridos en el estado de salud de la poblacin
de los principios de gratuidad y accesibilidad.
predominio de las enfermedades crnicas no trans-
En los aos 60, se llev a cabo un modelo de aten-
misibles; por tanto, fue necesaria la bsqueda de nue-
cin integral basado en un modelo asistencial por m- vos procedimientos que dieran respuesta a las
dicos en el policlnico, y la atencin de terreno por necesidades de la poblacin, y as surgi el modelo de
auxiliares de enfermera y trabajadores sanitarios medicina comunitaria, el cual no negaba, sino mante-
por sectores de 2 000 habitantes, que se ocupaban de na los principios del policlnico integral, pero con nue-
la solucin integral de los problemas de salud de la poca vos procedimientos que permitieran mayores avances
enfermedades diarreicas y respiratorias agudas, en el desarrollo de la atencin primaria. Este modelo
Medicina general integral en Cuba 69
consista en la dotacin a los policlnicos de especialis- El aumento cuantitativo de los recursos e indicadores
tas en medicina interna, pediatra y ginecoobstetricia, y de salud posibilit un cambio cualitativo en el modelo
la elevacin de la calidad en la visita domiciliaria de atencin sanitaria; entonces, surgi el 4 de enero de
mediante la visita mdica. Sus xitos principales fue- 1984, de manera experimental, en el Policlnico Lawton,
ron la disminucin de la mortalidad infantil a la cifra de ubicado en el municipio 10 de Octubre en la capital del
10/1 000 nacidos vivos, el desarrollo de la vigilancia pas, una nueva forma organizativa de atencin prima-
epidemiolgica y las actividades de control de las enfer- ria: el mdico y la enfermera de familia.
medades epidmicas. La rpida aceptacin por parte de la poblacin hizo
En los aos 80, el pas contaba con suficientes re- que se comenzar una nueva especialidad, la medicina
cursos humanos y materiales para la salud, sin embar- general integral, en el Policlnico Docente Plaza de la
go, continuaba la inadecuada utilizacin de estos en los Revolucin, del municipio de igual nombre y simult-
policlnicos comunitarios. Anualmente, acudan a estas neamente se extendiera a todo el pas. Con ello se ga-
instituciones entre el 75 y 85 % de la poblacin asigna- rantizaba la formacin del mdico de familia como
da; los cuerpos de guardia o de urgencia de los hospi- especialista en medicina general integral, con un pro-
tales estaban sobrecargados con consultas de atencin grama de residencia de 3 aos, consecutivos a 1 o 2 aos
primaria y las personas, familias y comunidades no de posgraduado, en dependencia de su ubicacin rural
estaban satisfechas con la atencin recibida a nivel o urbana; el perfil profesional de este especialista est
comunitario. Entre los factores causantes de esta si- dirigido a la atencin primaria de salud (APS) y este es
tuacin estaban: la fragmentacin en la atencin, debi- su principal escenario de formacin: en la educacin
do al incremento incesante de especialidades mdicas en el trabajo, en el servicio donde se desempea como
que reforzaban el paradigma tcnico biolgico de la mdico de familia bajo la asesora permanente de un
medicina, as como el elevado nmero de mdicos, lo grupo de profesores de las especialidades: medicina
que deshumanizaba a la medicina, adems del crecido general integral, medicina interna, pediatra, ginecoobs-
nmero de mdicos generales no especializados que tetricia y psicologa. Realiza, adems, turnos de urgen-
se mantenan laborando en los policlnicos.
cia y rotaciones en las principales reas de atencin
En esta situacin, se plantea la necesidad urgente
secundaria y culmina con la realizacin de un examen
de transformar los servicios de salud y orientarlos prin-
estatal ejecutado por profesores evaluadores de otras
cipalmente a la promocin y prevencin con un enfo-
facultades de ciencias mdicas y la presentacin de
que familiar, para evitar las enormes prdidas de capital
una tesis de investigacin ante el tribunal.
humano, as como la carga insostenible para los servi-
Este programa se fue extendiendo paulatinamente
cios de tratamiento, resultantes de la falta de medidas
al resto de la nacin, y fue el modelo predominante
eficaces para combatir las enfermedades evitables:
durante la dcada de los ao 90 y lo es en la del
transmisibles y no transmisibles, los traumatismos y los
2000 con adecuaciones a los cambios demogrficos,
accidentes. diagnsticos, teraputicos y compromisos solidarios de
nuestro pueblo con otros pases. De esta manera el
Concepto mdico y la enfermera son responsables de la salud de
un nmero determinado de familias y habitantes, lo ideal
Ante este reto surge la decisin poltica de la for- 140 a 180 familias, con un aproximado entre 600 y
macin de un personal mdico que absorbiendo los 1 000 habitantes.
adelantos en el conocimiento, brinde atencin integral. El especialista en medicina general integral brinda
Este mdico general integral especialista en medicina una atencin mdica con las caractersticas siguientes:
general integral o mdico familiar especialista en me- Integral. Pues considera la unidad de los aspectos
dicina familiar, como se denomina la especialidad en preventivos, curativos, biolgicos, psicolgicos y socia-
otros pases deba llevar a cabo una prctica centra- les, as como las condiciones del ambiente fsico, los
da en la promocin, prevencin y abordaje del indivi- cuales estn en interaccin con el individuo y su colec-
duo como entidad biopsicosocial, con lo cual quedara tividad, y condicionan el proceso salud-enfermedad.
atrs la etapa de superespecializacin, tendencia que Sectorizada. Ya que responsabiliza al mdico ge-
adems de no lograr un impacto posterior en los neral integral con un nmero determinado de habitantes.
indicadores de salud, conduca a un incremento de los Regionalizada. Asigna hospitales para la remisin
costos de la atencin con el consiguiente efecto de de pacientes que lo ameritan, con lo que se interrela-
inequidad e inaccesibilidad. cionan los distintos niveles de atencin y se garantiza
70 Medicina General Integral

la aplicacin de todos los adelantos cientificotcnicos Programa de trabajo


de la medicina, lo que propicia que la atencin hospita-
laria sea un complemento del Programa de Atencin
del mdico general integral
Integral a la Familia. y la enfermera de familia
Continuada. Atiende a la poblacin asignada en su
domicilio, en el consultorio, en el policlnico y en el hos- La misin de la APS es alcanzar un adecuado esta-
pital; acompaa al paciente al ingreso hospitalario y do de bienestar fsico, mental y social en personas, fa-
puede determinar la conducta a seguir con el paciente milias y comunidades con una amplia participacin de
ingresado, es decir, atencin mdica ambulatoria y los actores sociales tanto intra como extrasectoriales,
hospitalaria. a travs de acciones de promocin, prevencin, diag-
Dispensarizada. Dispensariza a toda la poblacin, nstico temprano, tratamiento y rehabilitacin; esto se
incluyendo a los individuos sanos, ya que estos mere- lograr en los servicios que sean capaces de garanti-
cen una atencin activa y controlada peridicamente. zar la equidad, eficiencia, efectividad, eficacia y la
En equipo. Existe una estructura asistencial, do- mayor calidad cientificotcnica de las actividades que
cente, investigativa y administrativa encargada de desarrollen.
jerarquizar, coordinar y controlar el trabajo individual El programa de trabajo del mdico y la enfermera
del mdico y la enfermera, que lo hace a su vez, parte de familia es el Programa de Atencin Integral a la
de un equipo mayor en las dimensiones verticales y Familia que se desarrolla en los policlnicos y hospita-
horizontales. Esta responsabilidad recae en el policlnico, les rurales, que son atendidos por mdicos generales
donde se crean grupos bsicos de trabajo como es- integrales y enfermeras familiares.
tructura integradora de un conjunto de mdicos y en- Cada equipo bsico de trabajo mdico y enferme-
fermeras de familia, que se encargan de coordinar el ra de familia est subordinado administrativamente al
trabajo entre los mdicos y entre ellos, el policlnico y director del policlnico y a su vez desarrolla su labor en
otros servicios del sistema. De esta manera, el mdico tros de consultorios, de acuerdo con su cercana y tra-
general integral y la enfermera forman parte de un bajando estrechamente unidos, de manera que si un
equipo multi e interdisciplinario. mdico o enfermera se ausenta por algn motivo, su
Con participacin comunitaria. Se relaciona es- poblacin no deja de recibir atencin mdica integral.
trechamente con las organizaciones de masas repre- El mdico y la enfermera de familia por lo general
sentantes de la comunidad, entre ellas los Comits viven en el rea de trabajo asignada, en mdulos cons-
truidos al efecto o en locales adaptados, cedidos por la
de Defensa de la Revolucin (CDR), la Federacin de
propia comunidad, o por los CDR o consejos popula-
Mujeres Cubanas (FMC) y la Asociacin Nacional
res. Un nmero ms reducido desempea su trabajo
de Agricultores Pequeos (ANAP). La ms alta ex-
en centros laborales, centros educacionales jardines
presin de estos logros es la creacin de los consejos
de la infancia y escuelas, as como en hogares de
populares, al que se han integrado las unidades de sa-
ancianos.
lud para su administracin por la propia comunidad que Junto a la historia clnica individual se trabaja con la
disfruta de dichos servicios. En conjunto con estas or- historia de salud familiar (HSF), cuyo objetivo es
ganizaciones se realiza el anlisis de la situacin de recepcionar informacin relacionada con el control bio-
salud del rea, concebido como uno de los instrumen- lgico, higinico, epidemiolgico y socioeconmico de
tos ms importante para el trabajo y la solucin de los la familia y sus integrantes. La HSF se confecciona a
problemas. Se considera a la comunidad no como un cada ncleo familiar y permanece en la consulta del
recurso utilizable para garantizar mejores niveles de mdico como medio de control de una serie de datos
salud, sino como sujeto de cambio o transformacin en relacionados con la familia y sus integrantes.
trminos de un mejor proyecto de vida y unas metas El equipo de medicina familiar organiza su trabajo
determinadas. con el objetivo de satisfacer las necesidades de la po-
La participacin social y comunitaria y los munici- blacin que atiende. Por tanto, la labor que realiza no
pios por la salud son vas importantes para el trabajo puede estar enmarcada en horarios rgidos y esque-
en la APS, fundamentalmente para el mdico y la en- mas inflexibles. Se labora en consulta mdica aten-
fermera de familia, que implica acciones integrales di- cin mdica integral y en actividades de enfermera
rigidas al individuo, la familia, la comunidad y al ambiente proceso de atencin de enfermera todos los das, de
para promover el bienestar total de la poblacin. lunes a sbado, generalmente desde las 8:00 hasta las
Medicina general integral en Cuba 71
12:00 a.m., aunque un da a la semana se trabaja desde servacin permanente y dinmica de individuos y gru-
las 5:00 hasta la 9:00 p.m. deslizantes, para facilitar pos con el objetivo de controlar riesgos y daos a la
la asistencia a consultas programadas de personas su- salud individual y colectiva. El segundo elemento re-
puestamente sanas, en particular trabajadores y estu- presenta un enfoque de la situacin de salud poblacional
diantes. En horas de la tarde se efectan visitas al hogar, a partir de los perfiles de morbilidad y mortalidad, ele-
y una tarde a la semana se dedica a las actividades mentos socioeconmicos y de organizacin de los ser-
docentes o de investigacin. vicios como eje conductor de su desarrollo, con un
El mdico de familia forma parte de un equipo de enfoque multisectorial resultado de la accin de los di-
trabajo multi e interdisciplinario, que realiza las inter- ferentes actores sociales en la identificacin de los pro-
consultas de las especialidades bsicas medicina in- blemas. El ASIS constituye un ejemplo del ms alto
terna, pediatra, ginecoobstetricia y psicologa en el grado de participacin comunitaria para mejorar la sa-
propio consultorio de medicina familiar, por lo menos lud de la comunidad, lo cual es un instrumento impor-
cada 15 das y tambin cada vez que se le solicite. De tante en el trabajo del equipo bsico para dirigir sus
ser necesario, esta se efecta en el hogar del paciente: pensamientos y actividades diarias en el anlisis de los
as, surge la interconsulta docente en el hogar. El resto problemas existentes para buscar las soluciones.
de las interconsultas con especialidades no bsicas se
realiza en el policlnico o en los hospitales asignados
hospitales clnico-quirrgicos, peditricos y ginecoobs- Objetivos del Programa
ttricos. El mdico puede asistir a las interconsultas de Atencin Integral
de las especialidades no bsicas con el objetivo de re- a la Familia
cibir docencia o intercambiar criterios con el otro es-
pecialista, lo que garantiza su educacin permanente
que se complementa en la guardia mdica turnos de
Objetivo general
urgencia que realiza semanalmente: en el policlnico y
Mejorar el estado de salud de la poblacin con ac-
en los hospitales, durante 3 meses en cada uno de ellos,
ciones integrales dirigidas al individuo, la familia, la
de manera cclica.
comunidad y al ambiente, mediante una ntima vincu-
El equipo de medicina familiar desarrolla el ingreso
lacin con toda la poblacin y sus organizaciones.
en el hogar, que consiste en la atencin mdica domici-
liaria continua a pacientes que requieran un seguimiento
diario de su enfermedad, y que no necesariamente ne- Objetivos especficos
cesiten para su diagnstico, tratamiento y rehabilita-
cin su permanencia en el hospital, aunque s su Promover la salud a travs de cambios positivos en
encamamiento, aislamiento o reposo domiciliario. los conocimientos, hbitos de vida y costumbres
Gran parte de los exmenes de laboratorio se reali- higienicosanitarias de la poblacin.
zan en los propios policlnicos o en estos se realiza la Prevenir la aparicin de enfermedades y daos a la
toma de muestras y se envan a otros laboratorios salud de la poblacin.
mejor dotados; los resultados son recogidos por el equi- Garantizar el diagnstico temprano y la atencin m-
po de trabajo y no por los pacientes. dica integral, ambulatoria y hospitalaria oportuna y
Las actividades se programan teniendo en cuenta a
continua a la comunidad.
la familia como unidad bsica enfoque familiar, pero
Desarrollar la rehabilitacin con base comunitaria
sin olvidar las acciones individuales a realizar con el
dirigida a la poblacin incapacitada fsica o psqui-
nio, adolescente, adulto, embarazada, purpera, an-
ciano y con el trabajador. Estas acciones tienen un camente.
carcter integral y de acuerdo con los problemas de Alcanzar cambios positivos en el saneamiento am-
salud de la comunidad. biental de su radio de accin, as como de las condi-
La dispensarizacin y el anlisis de la situacin de ciones higinicas en que viven las familias bajo su
salud (ASIS) son dos elementos fundamentales en el control.
trabajo del mdico familiar: el primero es el registro, Lograr cambios positivos en la integracin social de
agrupamiento y control de las personas y familias a l la familia y la comunidad.
asignadas: personas supuestamente sanas, en riesgo, Lograr la formacin de un especialista en medicina
enfermas y con secuelas. Esta accin facilita la ob- general integral de alta calidad cientfica y tica, con
72 Medicina General Integral

disposicin de servir a la humanidad donde sea ne- Cobertura de la poblacin


cesario acorde con la tradicin internacionalista del
cubana por mdicos
pueblo cubano.
Desarrollar investigaciones que respondan a las ne- de familia
cesidades de salud de la poblacin.
En el Anuario Estadstico (2005) del Ministerio de
Salud Pblica se presentan los datos oficiales ms ac-
Funciones del mdico general tualizados acerca del modelo de medicina familiar. El
integral programa alcanza una cobertura del 99,4 % de la po-
blacin cubana, y el total de mdicos de familia es de
Para poder cumplir estos objetivos, el mdico familiar 33 769, de los cuales el 70 % son especialistas de I grado,
cubano realiza actividades de promocin de la salud, y cada ao son ms los especialistas de II grado. Del
de prevencin de enfermedades y otros daos, de aten- total de estos mdicos, cerca de 1 400 estn localiza-
cin mdica, de rehabilitacin, de lo higinico, de lo dos en zonas montaosas y el 100 % de la poblacin
social, de docencia y de investigacin. Cabe destacar rural est atendida por este tipo de facultativo.
la incorporacin de la comunidad con formas par-
ticipativas como los crculos de nios, de adolescen-
Fases de la medicina general
tes, de ancianos, de embarazadas, los encuentros
deportivos, culturales y actividades de recreacin. integral en Cuba
El Ministerio de Salud Pblica se propuso incremen-
En nuestro pas se ha transitado por tres fases, que
tar el poder resolutivo de las unidades de atencin pri-
estn muy interrelacionadas:
maria frente a la urgencia y emergencia mdicas, por
1. Fase poltica. La nueva concepcin del trabajo
lo que en el ao 1996, se cre el subsitema de atencin
se desarroll utilizando formas adaptadas de mo-
a la urgencia en atencin primaria de salud; para ello
delos anteriores, por no contarse con experien-
se seleccion el policlnico: unidad principal de urgen-
cias concretas que permitieran delinear todos los
cias (UPU); una o excepcionalmente dos por el nivel
aspectos correspondientes a su labor, a su forma-
de complejidad del municipio, as como los consultorios
cin como especialista en medicina general inte-
de urgencia. El objetivo de este sistema es la atencin
gral y a la nueva funcin que se asignaba al resto
inmediata, prxima y regionalizada, de tipo escalona-
de la unidades del sistema de salud. Esta fase ha
do, integrada con otros niveles de atencin en depen-
estado activada durante los ltimos 22 aos.
dencia de las necesidades del paciente, e incluye
procedimientos que de no realizarse con la rapidez y 2. Fase administrativa. Las experiencias y los cam-
calidad necesarias, influyen en el pronstico y pueden bios que el mdico y la enfermera van introdu-
comprometer su vida. Este subsistema est integrado ciendo en el sistema, permiten trazar una forma
a los factores sociales de la comunidad y en la actua- ms coherente y definida de trabajo y de forma-
lidad est extendido a la totalidad de los policlnicos. cin de ese especialista, as como el papel que le
A finales del ao 2002 comenzaron una serie de corresponde al resto de las unidades del sistema
transformaciones en los policlnicos con miras a incre- en la nueva concepcin, en la que se incorpora la
mentar su poder resolutivo y con ello mejorar la acce- tecnologa que hasta el ao 2002 solo se brindaba
sibilidad y calidad de los servicios que brinda. Estos en el segundo nivel de atencin, unido al acerca-
cambios incluyeron reparacin, ampliacin, moderni- miento e incremento de servicios brindados a la
zacin e implementacin de nuevos servicios que hasta ese poblacin en este nivel. Todo esto ha generado un
momento solo se ofrecan en el segundo nivel de aten- cambio primordial en el modo de pensar y actuar
cin: ultrasonografa diagnstica y teraputica, del personal y en la conceptualizacin de los pro-
endoscopia, drenaje biliar y reas de rehabilitacin in- cesos de formacin de los recursos humanos. El
tegral, entre otros. Es importante destacar la informa- organizar los servicios con las caractersticas que
tizacin de los policlnicos y su conexin a la red tienen actualmente y extenderlos por todo el pas
telemtica cubana: Infomed. corresponde a esta etapa que es permanente.
Medicina general integral en Cuba 73
3. Fase acadmica. Su objetivo principal es el per- en 1980 a 84,4 en el 2004, y las de guardia de 18,9
feccionamiento de la calidad de la atencin mdi- en 1980 a 55,3 en el 2004.
ca, mediante la transmisin de conocimientos so- La continuacin de la tendencia decreciente de los
bre medicina familiar en la formacin de pregrado ingresos hospitalarios; que en 1985 y 1995 eran de
y posgrado. Ejemplos elocuentes de su desarrollo 16 y 13,1 por 100 habitantes, respectivamente, y hoy
son la reingeniera del internado en la carrera es de 10,2 por 100 habitantes.
de medicina que permite egresar un mdico gene- El descenso que muestra el registro de estancia
ral integral bsico quien mediante un continuo de 2 hospitalaria e ndice ocupacional, que en 1990 y
aos se forma como especialista en medicina ge- 2003 eran de 78,5 y 69,4, respectivamente, y hoy
neral integral. La existencia del Grupo Nacional es de 67,8.
de Medicina General Integral, los grupos provin- El incremento del ingreso en el hogar, que ha des-
ciales y municipales, de la Sociedad Cubana de congestionado a los hospitales de los pacientes cuyo
Medicina Familiar con sus filiales provinciales y tratamiento no requiere de la atencin de un segun-
municipales, de la Revista Cubana de Medicina do o tercer niveles de complejidad, as como la re-
General Integral, de la Especialidad de II Grado, y duccin de la estancia hospitalaria, mediante el rpido
de la cada vez mayor cantidad de especialistas egreso.
que pasan a la actividad docente como profesores La captacin temprana de la embarazada por enci-
y a las actividades de direccin en los distintos ma del 95 %, lo cual ha permitido aumentar la aten-
niveles, as como la obtencin de grados de maes- cin prenatal.
tra en diferentes ramas demuestra la consolida- El parto institucional elevado al 99,9 %.
cin de esta fase. La continuacin de la tendencia decreciente del
ndice de bajo peso al nacer, que en 1994 y 2000
fueron de 8,9 y 6,1 porcentaje respectivamente, re-
Impactos del equipo ducido a 5,5 en la actualidad.
de medicina general integral El incremento de la lactancia materna exclusiva has-
ta el cuarto mes.
La extensin de este modelo durante los aos fina- El nivel inmunitario superior al 95,5 %, y el 98,5 %
les de la dcada de los 80 contribuy a rescatar la de los nios protegidos contra 12 enfermedades
atencin integral que haba disminuido a principios prevenibles por vacunas.
de dicha dcada. La prevalencia de las enfermedades crnicas no
El elevado grado de satisfaccin de la poblacin por transmisibles es superior en la poblacin atendida
los servicios que recibe, adems de las magnficas por los mdicos familiares, lo cual es expresin de
relaciones mdico-enfermera con la poblacin aten- un mejor conocimiento del estado de salud de su
dida los coloca en inmejorables condiciones para poblacin.
convertirse en educadores de la comunidad. El aumento del control de las enfermedades infec-
La significativa contribucin en la reduccin de las ciosas: Se redujeron enfermedades como la tuber-
tasas de: culosis, la leptospirosis y el pas se mantiene libre de
Mortalidad infantil: la cual en el ao 2004 regis- clera.
tr 5,8 fallecidos por 1 000 nacidos vivos. El incremento del nmero de mujeres examinadas y
Mortalidad materna directa: en el 2004 fue de 38,5 controladas para la deteccin precoz del cncer
por 100 000 nacidos vivos. cervicouterino, de mama, colorrectal, de pulmn y
Mortalidad en menores de 5 aos: en el 2004 fue de piel.
de 7,7 por 1 000 nacidos vivos. La elevacin del nmero de hombres examinados y
La dispensarizacin de la poblacin atendida por los controlados para la deteccin precoz del cncer de
mdicos de familia es superior al 90 %. prstata, colorrectal, de pulmn y de piel.
La disminucin de las consultas externas hospitala- El crecimiento sostenido en la creacin y funciona-
rias de 21,7 en 1980 a 14,8 en el 2004, as como miento de los crculos de abuelos, que sobrepasa la
las de cuerpo de guardia 80,2 en 1980 a 44,2 en el cifra de 11 162 con ms de 200 000 miembros.
2004 se incrementaron las de los policlnicos y con- El incremento en la creacin y funcionamiento de
sultorios en el caso de las consultas externas de 73,2 los crculos de adolescentes.
74 Medicina General Integral

El aumento de la prctica sistemtica de ejercicios con problemas de salud, y ms personas, familias, co-
fsicos como elemento para promover la salud, as lectividades y comunidades sanas o por la salud, con-
como de terapia y rehabilitacin de numerosas en- vencidos de que la sanidad es una necesidad individual
fermedades. y comunitaria.
La elevacin progresiva del nmero de salas de
rehabilitacin y gimnasios fisioteraputicos como es-
labn superior de los servicios de fisioterapia de los Bibliografa consultada
policlnicos y de las reas teraputicas de cultura
fsica, en muchos de los cuales su responsable es el lvarez Sintes, R. (1999): Medicina familiar y comunitaria: recur-
especialista de medicina familiar. sos e instrumentos. Editorial. Universidad de Ciencias Aplica-
das y Ambientales, Colombia, Santaf de Bogot.
La aplicacin y extensin de nuevas formas tera- Cardona Osorio, J. (1992): Una interpretacin dialctica de la ex-
puticas, tales como medicina verde, acupuntura, periencia del nuevo mdico de familia en Cuba. Rev Fac Nac Sal
Pb 11 (2): 96-113.
digitopuntura y otras. Ministerio de Salud Pblica, Cuba (2005): Anuario estadstico de
Los positivos resultados en las acciones relacionadas salud. Editorial Ciencias Mdicas, La Habana.
Ministerio de Salud Pblica, Cuba (2004): Situacin de salud en
con la planificacin familiar y la educacin sexual. Cuba. Indicadores bsicos. MINSAP/OPS/OMS/UNFPA, La
La continuacin de la tendencia ascendente de co- Habana, pp. 1-5.
Ministerio de Salud Pblica, Cuba (2001): Carpeta metodolgica de
bertura anticoncepcional, que en 1994 y 2000 eran atencin primaria de salud y medicina familiar. En VII Reunin
de 71,0 y 73,0 porcentaje respectivamente y hoy es Metodolgica del MINSAP. Editorial Ciencias Mdicas, La Ha-
de 76,8. bana.
Ministerio de Salud Pblica, Cuba (2001): Programa de trabajo
La modificacin positiva de los hbitos higinicos del mdico y enfermera de la familia: el policlnico y el hospital.
de la poblacin. Editorial Ciencias Mdicas, La Habana.
Torre, E. de la., M, Mrquez, J.A. Gutirrez Muiz, C. Lpez
La expectativa de vida mayor de 75 aos. Pardo, y F., Rojas Ochoa (2005): Salud para todos s es posible!
El cubano que llega a los 60 aos vive 15 aos ms Editorial Ciencias Sociales, La Habana.
Fernndez Sacasas, J.A., R., Alvarez Sintes (2004): Carrera del
y el que arriba a los 80 aos vive 8 aos ms. mdico general integral bsico: reingeniera del internado. Edi-
torial Ciencias Mdicas, La Habana.
A modo de reflexin final, el pas transita hacia un Instituto de Desarrollo de la Salud. Ministerio de Salud Pblica.
Cuba (1977): El sistema nacional de salud en Cuba: anteceden-
modelo de salud ms democrtico, en el cual se abre tes, situacin actual, perspectivas. Editorial Ciencias Mdicas,
paso a la cooperacin y responsabilidad compartidas. La Habana, pp. 9-11.
Pin Vega, J., B., Guzmely Escalona, y E., Vergara Fabin
Esto no significa que la medicina general integral cu- (1994): El subsitema del mdico y la enfermera de la familia
bana sea un modelo completo y acabado; concebirlo y su desarrollo en Cuba (1984-1993). Rev Cub Med Gen
Integ 10 (1): 61-9.
as es negarle sus caractersticas dinmicas y dialcticas, Rojas Ochoa, F. (1979): Die Entwicklung des Gesundheitswesens
y sus posibilidades de perfeccin. Con l se aspira a in der Republik Kuba (1959-1973), Medezin und Gesellschaft,
ver cada vez menos personas, familias y comunidades band /6. Gustav Fischer Verlag., pp. 84-6.
Modo, condiciones y estilo de vida 75

Elina de la Llera Surez


Roberto lvarez Sintes

Segn la OMS, salud es el estado de completo bien- Estos conceptos, desarrollados anteriormente por
estar fsico, psquico y social y no la ausencia de enfer- otras ramas de las ciencias sociales, han contribuido a
medad. la mejor comprensin y operacionalizacin de los ele-
La salud y el bienestar de las personas y las comu- mentos no biolgicos que intervienen en el proceso
nidades le dan la razn de ser del desarrollo humano y salud-enfermedad y son parte integrante de la medici-
hacia el ms alto nivel de salud posible. Esto implica na social, caracterstica de nuestro siglo.
controlar los determinantes exteriores del bienestar que Tienen sus orgenes en la dcada de los 50, cuando
satisfacen las necesidades bsicas de los seres huma- simultneamente se establecen en los EE.UU. las pri-
meras escuelas de medicina preventiva en que se re-
nos, como son el empleo, el ingreso econmico esta-
comendaba prestar atencin a la prevencin de salud
ble, la alimentacin, la vivienda, la recreacin, la justicia,
y, por tanto, se comienza el estudio de los elementos
la paz y un ecosistema apto para la vida; adems, el
que intervienen en su cuidado, aunque an no se iden-
ser humano est controlado por los determinantes in- tifican el estilo y modo de vida dentro de estos elemen-
ternos que son sus creencias, conocimientos, forma- tos; y en Inglaterra, cuando H. Sigerist (1945) define
cin, inteligencia y emociones, por lo que la promocin las cuatro tareas principales de la medicina: promo-
de salud implica una accin educativa persuasiva y cin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin, lo que
motivacional orientada a fomentar comportamientos impulsa el estudio de los elementos no biolgicos que
saludables en los individuos, familias y comunidades, intervienen en la salud.
que acte sobre el modo, las condiciones y los estilos El camino generalizado para arribar a estos nuevos co-
de vida. nocimientos en medicina se produjo a partir del cambio
del estado de salud en poblaciones con desarrollo
Concepto socioeconmico avanzado, donde las muertes y en-
fermedades se asocian cada vez menos con enfer-
Los conceptos de modo, condiciones y estilo de vida medades infecciosas y se comienza a prestar atencin
comienzan a ser objeto de las ciencias mdicas en la a aquellos elementos que inciden en estas muertes y
segunda mitad del siglo XX, a partir del redimensiona- enfermedades, a saber: inadecuacin del sistema de
miento del concepto de salud y, por tanto, del redi- cuidado de la salud existente, factores conductuales o
mensionamiento de los determinantes de la salud. estilos de vida poco sanos, riesgos ambientales para la
76 Medicina General Integral

salud y factores biolgicos. De esta forma, se comen-


z a concebir que la determinacin de la salud es un
proceso complejo, multifactorial y dinmico en que los
factores enunciados interactan no solo para deterio-
rar la salud, sino para incrementarla y preservarla.
En 1974, Marc Lalonde propone un modelo expli-
cativo de los determinantes de salud, en uso en nues-
tros das, en que se reconoce el estilo de vida de manera
particular, as como el ambiente incluyendo el social,
en el sentido ms amplio junto a la biologa humana y la Fig. 9.2. El campo de la salud (M. Lalonde, 1972).
organizacin de los servicios de salud, al que llama el
campo de la salud (Lalonde, 1972) (Fig. 9.1). estado de salud. Por ejemplo, al analizar la inciden-
Posteriormente, P.L. Castellanos (1991) esclarece cia y prevalencia de enfermedades infecciosas de
cmo se produce esta interaccin entre los determi- acuerdo con la regin.
nantes de salud con la categora condiciones de vida, que Nivel individual. Relaciona el estilo de vida indivi-
seran los procesos generales de reproduccin de la dual, las condiciones de vida individuales y el estado
sociedad que actan como mediadores entre los pro- de salud individual. Por ejemplo, al analizar las fa-
cesos que conforman el modo de vida de la sociedad
milias con miembros obesos de una comunidad
como un todo y la situacin de salud especfica de un
grupo poblacional especfico.Vase el perfil de proble-
mas salud-enfermedad (P.L. Castellanos,1992) (Fig. 9.2). Integracin de conceptos
Segn este presupuesto, modo, condiciones y estilo
Niveles de determinacin de vida son categoras sociolgicas que expresan for-
social de salud mas particulares del quehacer humano en determina-
do momento y formas de organizacin social. Estos
El reconocimiento de la determinacin social de determinan el estado de salud y se interrelacionan en-
salud, desde entonces, ha significado la comprensin tre s con mutuas influencias.
del proceso salud-enfermedad en el marco de condi-
En el Sistema de Atencin Primaria de Salud cuba-
ciones concretas que sobrepasan la biologa humana, y
no, estos elementos constituyen el principio de las ac-
que abarcan desde la sociedad como un todo hasta el
ciones a desarrollar por los trabajadores de la salud a
individuo, de forma que esta se produce en diferentes
este nivel, el anlisis de la situacin de salud, que es el
niveles:
Nivel macrosocial. Vinculado al modo de vida, re-
proceso multidisciplinario e intersectorial mediante el
laciona la formacin socioeconmica como un todo cual se describe y analiza la situacin concreta de salud-
y el estado de salud de la poblacin en general. Por -enfermedad de una comunidad (Martnez S. y H.,
ejemplo, al analizar las tasas de mortalidad infantil Gmes de Haz, 2006). El ASIS abarca y utiliza los
de acuerdo con el desarrollo socioeconmico por conceptos de modo, estilo de vida y condiciones de
pases. vida para explicar e intervenir en el estado de salud de
Nivel grupal. Relaciona el modo de vida y las las comunidades, y se alude no solo a la biologa, sino
condiciones de vida de determinado grupo con su adems a los estilos de vida y el medio ambiente.

Fig. 9.1. Perfil de problemas salud-


enfermedad (Castellanos, 1992).
Modo, condiciones y estilo de vida 77
Modo de vida En la literatura se plantea que los determinantes del
modo de vida actan a largo plazo y resulta poco evi-
Para caracterizar el modo de vida como determi- dente su asociacin con la aparicin de enfermedades
nante de salud, se han utilizado mltiples criterios, en a primera vista.
los que la epidemiologa y las ciencias sociales han Los indicadores del modo de vida, por su parte, son
las actividades sistemticas que realizan los miembros
hecho grandes aportes, al establecer relaciones entre
de una sociedad determinada y que identifican su modo
las condiciones materiales y la forma en que los grandes
de vida, por ejemplo, la forma en que se realiza la re-
grupos sociales se organizan y se realizan productiva-
creacin y se utiliza el tiempo libre, el tipo de actividad
mente en esas condiciones. Por ejemplo: servicios de
y las preferencias alimentarias, entre otros. Los indi-
salud y su utilizacin, instituciones educacionales y ni- cadores se refieren al tipo de actividad, por ejemplo:
vel educacional de la poblacin, tipos de vivienda, con- artesano, intelectual, cientfico, etc., mientras que los
diciones y hacinamiento, abasto de agua e higiene determinantes tienen que ver con la actividad genrica
ambiental, etc. en su conjunto ocupacin.
Esta categora resulta, pues, imprescindible en la Resulta evidente que las modificaciones en el modo
comprensin no solo del estado de salud de una pobla- de vida para mejorar la salud de las poblaciones estn
cin, sino adems en la confeccin de polticas sanita- condicionadas por el Estado en su conjunto, que asu-
rias y estrategias de promocin de salud, ya que su me esta responsabilidad mediante la instrumentacin
campo abarca los grandes grupos sociales en su de polticas al respecto, a travs de medidas bsicas y
conjunto. generales.
El modo de vida se entiende, de forma consensuada,
como el conjunto de actividades diarias de las diferen-
tes esferas de la vida; es decir, los medios con que los
Condiciones de vida
individuos, grupos, clases sociales y la sociedad en su
En la actualidad, se considera que la familia, como
conjunto, en las condiciones de determinada forma-
grupo particular con condiciones de vida similares, po-
cin econmico social satisfacen y desarrollan sus ne- see un modo de vida propio que determina la salud del
cesidades espirituales y materiales, los cuales reflejan grupo familiar. De esta forma, el estudio de la familia
no solo como viven, sino tambin para qu viven, con debe indagar en aquellos indicadores familiares que se
qu objetivos y con qu escala de valores. Expresan relacionan con el modo, condiciones y estilos de
las relaciones entre las personas y la actividad humana vida, a saber: condiciones higinicas de la vivienda y
a escala social, en el contexto de determinadas condi- sus alrededores, caractersticas socioeconmicas de
ciones materiales de vida. la familia, sus interacciones psicolgicas funciona-
Es vlido establecer una diferenciacin entre los miento familiar, cultura sanitaria, utilizacin por la fa-
determinantes y los indicadores del modo de vida, en la milia de los servicios de salud, etc., as como otras
medida en que permiten encauzar el pensamiento m- condiciones sociales de sus miembros grado de esco-
dico, al analizar la situacin de salud de una poblacin. laridad y tipo de ocupacin.
Los determinantes del modo de vida se identifican como
aquellas condiciones econmicas, biolgicas, jurdicas,
ticas, etc., que condicionan la actividad de determina-
Estilo de vida
do grupo humano para satisfacer sus necesidades en
El estilo de vida se refiere a las formas particulares
un momento histrico especfico, por ejemplo: el sexo
de manifestarse el modo y las condiciones de vida.
como condicin biolgica influye en el tipo de activida- El modo en que las personas integran el mundo que
des que realizan los miembros de una sociedad fijados les rodea y que incluye hbitos alimentacin, higiene
por las caractersticas de gnero que se asignan a cada personal, ocio, etc., modos de relaciones sociales se-
sexo, y que, en determinado momento, conforman la xualidad, vida relacional y de familia, etc. y mecanis-
salud de ellos; as, se ha constatado que los hombres mos de afrontamiento social. Es una forma de vivir.
tienen mayor nmero de accidentes mortales por el Se relaciona estrechamente con la esfera conductual
tipo de labor que realizan dado su sexo y gnero, y que y motivacional del ser humano, y por tanto, alude a la
las mujeres como cuidadoras de la salud familiar, tien- forma personal en que el hombre se realiza como ser
den a prestar menos atencin a su salud. social en condiciones concretas y particulares.
78 Medicina General Integral

En el estilo de vida, se resumen los patrones de com- en la probabilidad de que las personas enfermen o se
portamiento estables del individuo, en los que influyen mantengan saludables.
de forma dialctica e interrelacionada las caractersticas Por lo tanto, los estilos de vida no pueden ser aisla-
personales individuales, las influencias de las relaciones dos del contexto social, econmico, poltico y cultural
sociales y las condiciones de vida socioeconmicas al cual pertenecen, y deben ser acordes con los objetivos
y ambientales, de forma que son flexibles y modifica- del proceso de desarrollo, que como ya se expres, es
bles. Por esto se plantea como una tarea de salud la dignificar a la persona en la sociedad a travs de mejo-
identificacin de aquellos factores del estilo de vida res condiciones de vida y de bienestar.
que puedan significar un riesgo para la salud y desde Los estilos de vida se han identificado principal-
la promocin y la prevencin, proponer su modifi- mente con la salud en un plano biolgico, pero no la
cacin. salud como bienestar biopsicosocial espiritual y como
Esta labor ser ms efectiva mientras sea ms componente de la calidad de vida, en este sentido se
personalizada y se tomen en cuenta los elementos se- definen como estilos de vida saludables.
alados para cada individuo. Los estilos de vida saludables son los procesos
Al identificar el estilo de vida se deben contemplar sociales, las tradiciones, los hbitos, las conductas y
tanto los comportamientos de riesgo de las personas, los comportamientos de las personas y grupos de
por ejemplo, el hbito de fumar, la conducta sexual poblacin dirigidos a la satisfaccin de las necesidades
desprotegida, etc., como las conductas protectoras de humanas para alcanzar el bienestar y la vida.
salud, que se refieren a aquellas acciones que las per-
sonas llevan a cabo para defenderse de las enferme-
dades o sus secuelas. Cuestiones como los factores Factores protectores
motivacionales, el aprendizaje, las creencias y las in- de la calidad de vida
fluencias sociales, adems de la historia biolgica, han
sido identificadas como componentes de las conductas Los estilos de vida estn determinados por la pre-
y hbitos que caracterizan el estilo de vida de una per- sencia de factores de riesgo o de factores protectores
sona. para el bienestar, por lo cual deben ser vistos como un
Estos elementos resultan importantes y decisivos para proceso dinmico que no solo se compone de acciones
el estudio de los factores personales que intervienen o comportamientos individuales, sino tambin de ac-
en la aparicin de enfermedades; para llevar a cabo ciones de naturaleza social.
estrategias de promocin de salud, se ha demostrado Partiendo de estos elementos, se puede elaborar una
que el ejercicio de conductas protectoras es el idneo, lista de estilos de vida saludables o comportamientos
y no debe estar asociado con la amenaza de enferme- saludables o factores protectores de la calidad de vida,
dad o sus secuelas, ya que se ha probado que su efec- que al asumirlos responsablemente ayudan a prevenir
to no es permanente. desajustes biopsicosociales y mantener el bienestar para
Se impone el anlisis desde una ptica multidimen- generar calidad de vida, satisfaccin de necesidades y
sional. Tal como expresara Rodrguez Marn (1995): desarrollo humano. Entre ellos podemos citar:
el anlisis de los estilos de vida debe hacerse desde Poseer empleo y seguridad econmica.
un modelo que considere al ser humano como punto de Tener sentido de vida, objetivos de vida y plan de
corte entre sistemas sociales y microsistemas orgni- accin.
cos. El comportamiento individual se produce en la in- Mantener la autoestima, el sentido de pertenencia y
terseccin de los dos tipos de sistemas, de forma que la identidad.
los acontecimientos sociales y los acontecimientos bio- Mantener la autodecisin, la autogestin y el deseo
lgicos tienen un impacto recproco sobre tal compor- de aprender.
tamiento, y a su vez sobre la integridad funcional de la Gozar capacidad de autocuidado.
persona. Estar satisfecho con la vida.
Promover la convivencia, solidaridad, tolerancia y
negociacin.
Estilos de vida saludables Emplear sanamente el tiempo libre y disfrute del ocio.
Poseer seguridad social y accesibilidad a progra-
Hoy en da se considera que los factores medioam- mas de bienestar, salud, educacin, culturales y re-
bientales y los comportamientos tienen el mayor peso creativos, entre otros.
Modo, condiciones y estilo de vida 79
Preocuparse por controlar los factores de riesgo es decir, se desarrollan a partir de la interaccin de
como hbito de fumar, obesidad, malos hbitos factores causales muy diversos. Los que favorecen la
alimentarios, sedentarismo, estrs, alcoholismo, dro- aparicin y el desarrollo de estas enfermedades, son
gadiccin, uso inadecuado de medicamentos, con- los denominados factores de riesgo y se consideran,
ducta sexual inadecuada, riesgo de accidentes, riesgo por tanto, los agentes causales y sobre los que hay que
preconcepcional, embarazo de riesgo y enfermedades trabajar para mejorar la calidad de vida.
crnicas como hipertensin arterial, cardiopata Estas enfermedades (tabla 9.1), ocupan el 90 % entre
isqumica, asma bronquial, diabetes mellitus, epilep- las primeras causas de mortalidad general y entre
sia, enfermedad cerebrovascular y otras que deben estas, el 70 % se debe a enfermedades del corazn,
ser dispensarizadas, independientemente de su fre- cncer y afecciones cerebrovasculares.
cuencia, por ejemplo enfermedades del colgeno,
nefropatas, anemias y enfermedades digestivas. Tabla 9.1
Comunicarse y participar en el mbito familiar y
social. Causas 1970 1981 1993 2003 2004*
Brindar afecto y mantener la integracin social y
familiar. Enfermedades 148,2 176,1 199,2 182,2 186,9
del corazn
Tumores malignos 98,7 109,6 128,5 63,3 166,
Walkers y otros investigadores (Guibert Reyes, Enfermedades 60,1 56,4 68,0 72,9 73,6
2000) han definido los comportamientos que confor- cerebrovasculares
man un estilo de vida promotor de salud. Estos son: Influenza y 42,0 39,9 46,7 50,4 58,5
neumona **
Comportamientos de autoactualizacin. Bsque- Accidentes 36,0 39,0 51,6 39,3 39,1
da de adecuada autoestima, propsitos vitales rea- Enfermedades de 23,0 26,2 31,3 28,6 28,9
listas y satisfaccin con la propia situacin personal. las arterias, arte-
riolas y vasos capilares
Comportamientos de responsabilidad con la sa- Enfermedades crnicas - - 24,4 25,9 27,3
lud. Informacin y educacin acerca de la salud, de las vas respiratorias
uso racional de los servicios de salud, conocimiento inferiores
Diabetes mellitus 9,9 12,5 21,3 15,1 16,5
del estado personal actual de los factores de riesgo Lesiones autoinfligidas 11,8 21,7 21,7 13,4 13,3
que causan las enfermedades ms importantes de la intencionalmente
Cirrosis y otras 6,7 6,2 9,5 9,4 9,4
poca, autoobservacin personal y compromiso con enfermedades
el mantenimiento de un medio ambiente sano. crnicas del hgado
Hbitos de ejercicios. Estilo de vida activo y no se-
* Provisional
dentario, as como ejercicio fsico apropiado para la ** En 1970 y 1981 no se incluye la bronconeumona hiposttica.
salud y la edad. Tomado de: Fernndez Gonzlez, J.M., G., Fernndez Ychaso,
Hbitos nutricionales. Comportamientos relaciona- N.,Ychaso Rodrguez, M., Mendizbal Basaco (2006): Principales
causas de mortalidad general en Cuba. Ao 2004. Rev habanera
dos con la cantidad y calidad de la alimentacin.
Cienc Md; 5 (2)[citado 15 Julio 2006] [online]. Disponible en
Comportamientos de soporte interpersonal. Inte- web: http://www.ucmh.sld.cu/rhab/rhcmv5n2.htm
raccin social, habilidades de interaccin y de ex-
presin de sentimientos, tanto con personas ntimas
Hoy estn bien identificados los factores de riesgo
como con personas distantes. asociados con las principales causas de muerte en
Habilidades para el manejo del estrs. Compor- Cuba. Ellos son: tabaquismo, obesidad, sedentarismo,
tamientos de relajacin, meditacin, descanso y co- consumo nocivo de alcohol y otros que se relacionan
nocimiento de las fuentes de estrs. con las enfermedades crnicas no transmisibles y otros
daos a la salud.
Las enfermedades crnicas no transmisibles son Aun cuando hay factores causales de estas enfer-
aquellas que una vez diagnosticadas se padecen du- medades que no son fcilmente modificables, como
rante muchos aos, llevan a la muerte en un plazo pro- son los de tipo socioeconmico y otros no modifica-
longado, necesitan un control mdico peridico y bles como los biolgicos, los relacionados con el am-
tratamiento de por vida. Se caracterizan por ser desco- biente, modo y estilo de vida, y los servicios de salud, s
nocida su causa exacta y tienen un origen multifactorial, pueden transformarse a mediano, corto o largo plazos.
80 Medicina General Integral

Al ser estos problemas de salud los que ocupan las darle tratamiento y rehabilitacin una vez que hayan
primeras causas de morbilidad y mortalidad en los pa- enfermado.
ses desarrollados y el nuestro, indica que la salud se En esto se centra la promocin de la salud y calidad
percibe como algo que la persona misma moldea a lo de vida, por lo que no se cie a los marcos del sector
largo de su vida mediante su conducta, su comporta- salud, y s se necesita del esfuerzo coordinado con otros
miento, sus prcticas y la interaccin con el medio sectores y grupos poblacionales.
ambiente, por lo que cualquier esfuerzo por mejorar la
calidad de vida debe concretarse en fomentar estilos
de vida y patrones de comportamiento compatibles con Interrelacin de categoras
el bienestar integral del ser humano.
La estrategia para desarrollar estos estilos de vida La interrelacin de las categoras analizadas en este
saludables es en un solo trmino el compromiso indivi- captulo podran exponerse de forma muy abreviada
dual y social. Solo as se satisfacen necesidades fun- como se expresa en la figura 9.3.
damentales, se mejora la calidad de vida y se alcanza Guibert Reyes y colaboradores (2000) reafirmaban
el desarrollo humano en trminos de bienestar. lo expresado por el Director General de la Organiza-
Algunos de estos factores ya han sido contempla- cin Panamericana de la Salud en el ao 1990: El
dos en el Programa Nacional de Promocin de Salud, concepto del cuidado de la salud ha evolucionado de
el cual mediante la educacin sanitaria a la poblacin y tal forma, que la aceptacin pasiva de las decisiones
el establecimiento de medidas encaminadas a adoptar hechas por los mdicos y agentes sanitarios debe ce-
un estilo de vida ms saludable, ha promovido la nece- der paso a una participacin activa en esas decisiones.
sidad de realizar ejercicios fsicos y luchar contra el Empero, no basta con reconocer que son los indivi-
exceso de peso y el mal hbito de fumar. duos, familias y comunidades los que tienen el derecho
Contribuir y trabajar para que las personas, fami- y la responsabilidad de vigilar su propia salud. Es pre-
lias, grupos, colectivos y comunidades asuman o elijan ciso tambin apoyar sus esfuerzos con los conocimien-
estilos o condiciones de vida saludables, o modifiquen tos que los ayuden a detectar y prevenir los problemas
los comportamientos de riesgo, es ms humano y eco- de salud ms comunes y a determinar cundo requie-
nmico que incrementar los servicios de salud para ren atencin profesional.

Fig.9.3. Interrelacin de categoras.


Modo, condiciones y estilo de vida 81
Una accin efectiva de educacin para la salud debe Md; 5 (2)[citado 15 Julio 2006] [online]. Disponible en web:
http://www.ucmh.sld.cu/rhab/rhcmv5n2.htm
concluir en la adopcin, por parte de la persona, la fa- Guibert Reyes, W., J. Grau Abalo, A.T. Romero Prez, M.C.
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82 Medicina General Integral

Noria Liset Pupo Avila


Oria Susana Acosta Cabrera

La salud como derecho humano fundamental es la intersectorial para la salud que se haba sostenido re-
base de la promocin de salud, la cual refleja un con- cientemente en la Asamblea Mundial de la Salud.
cepto positivo que incluye a la salud como un factor En esta conferencia se valora que la salud no debe
determinante de la calidad de vida. abordarse como un objetivo, sino como la fuente de
La salud es un producto y un proceso social. Lo riqueza de la vida cotidiana. Se trata, por tanto, de un
primero es el resultado de las complejas interacciones concepto positivo que acenta los recursos sociales y
entre los procesos econmicos, biolgicos, ecolgicos, personales, as como las aptitudes fsicas. En ella se
culturales y sociales predominantes en una sociedad, y expresa que para que exista salud deben estar presen-
que determinan su grado de desarrollo integral; mien- tes condiciones o requisitos indispensables como la paz,
tras que como proceso social, est sustentada en la equidad, justicia social, vivienda, educacin, alimenta-
organizacin y coordinacin de los aportes de los ml- cin, ecosistema estable e ingreso econmico. Una
tiples actores sociales relacionados con las condicio- buena salud es el mejor recurso para el progreso per-
nes de vida y el bienestar de los individuos y las sonal, econmico y social y una condicin importante
poblaciones. de la calidad de vida.
Ganar en salud no solo implica voluntad y participa-
cin individual de cada quien, sino que, como producto Concepto
y proceso social, requiere de condiciones econmicas
y sociales, ms all de la voluntad poltica declarada, La OPS define la promocin de salud como el re-
que garanticen a los seres humanos una vida digna y sultado de todas las acciones emprendidas por los di-
plena. ferentes sectores sociales para el desarrollo de mejores
La primera Conferencia Internacional sobre la Pro- condiciones de salud personal y colectiva para toda la
mocin de la Salud efectuada en Ottawa, Canad, en poblacin en el contexto de su vida cotidiana. En con-
1986, fue, ante todo, una respuesta a la creciente de- secuencia, la promocin de salud no es de dominio ex-
manda de una nueva concepcin de la salud pblica en clusivo del sector salud, aunque este desempea un
el mundo. Tom como punto de partida los progresos papel muy importante como lder en este proceso, y
alcanzados como consecuencia de la Declaracin de asume la responsabilidad de asesorar y dirigir las pol-
Alma-At sobre la atencin primaria, el documento ticas a todos los niveles en beneficio de la salud.
Los Objetivos de la Salud para Todos de la Organi- La promocin de salud, por tanto, provee a las per-
zacin Mundial de la Salud, y el debate sobre la accin sonas de los medios necesarios para mejorar su salud
Promocin y educacin para la salud 83
y adoptar un estilo de vida sano. Con el fin de alcanzar bucin a la promocin de salud. A continuacin se
un nivel adecuado de bienestar fsico, mental y social, har un anlisis ms detallado de cada una de ellas,
las personas o las comunidades deben poder identifi- que facilite su aplicacin en el quehacer diario.
car y satisfacer sus necesidades bsicas y su capaci-
dad de cambiar y adaptarse al entorno.
Informacin
Promocin de salud Para llevar a cabo una adecuada informacin, es
en la atencin primaria imprescindible la realizacin del anlisis o diagnstico
de la situacin de salud, proceso multidisciplinario e
El equipo bsico de salud a escala comunitaria es el intersectorial mediante el cual se describe y analiza la
encargado de liderar las acciones de promocin y edu- situacin concreta de salud-enfermedad de la comuni-
cacin para la salud. Un instrumento que facilita su la- dad, se identifican sus problemas y se establecen prio-
bor es el anlisis de la situacin de salud (ver Cap. 57, ridades, como paso previo al plan de intervencin
Anlisis de la Situacin de salud). Mediante este se iden- consecuente, en el cual los individuos, las familias, los
tifican y priorizan, con la participacin comunitaria, los grupos y la comunidad en su conjunto desarrollen ac-
problemas que afectan la salud de la poblacin. Es este ciones que contribuyan a alcanzar el mximo de bien-
el escenario donde se hace posible la deteccin de los estar.
factores que favorecen la participacin activa de todos Basado en estos elementos, el trabajador de la salud
y se hace ms efectiva la promocin de salud. en la atencin primaria define cules son las necesida-
des de los individuos de su comunidad en cuanto a
conocimientos, actitudes y prcticas en relacin con la
Herramientas salud. Est listo, entonces, para concientizar y motivar
de la promocin de salud a decisores y representantes de otros sectores para
desarrollar las acciones de promocin de salud.
Para lograr sus objetivos la promocin de salud utiliza,
entre otros elementos, tres importantes herramientas:
1. Informacin. Ofrece los elementos para concien-
Educacin para la salud
tizar a los decisores y otros actores sociales en
Esta implica un trabajo compartido que facilita al
relacin con hechos y factores que influyen en el
personal de salud y a la comunidad, la identificacin y
estado de salud de la comunidad. Incluye la moti-
el anlisis de los problemas, y la bsqueda de solucio-
vacin de estos hacia la adopcin de decisiones
favorables a la salud y refuerza el papel de los nes de acuerdo con su contexto social y cultural. Para
representantes del sector salud como asesores en un trabajador de la salud a nivel comunitario educar es
este proceso. una de las tareas ms importantes. Los habitantes de
2. Educacin para la salud. Facilita el aprendizaje la comunidad necesitan conocer cmo cuidar mejor su
a travs de experiencias, tanto formales como in- propia salud y aprender todo lo que pueden hacer para
formales, que contribuyen al logro de conocimien- alcanzar un estilo de vida ms saludable.
tos, actitudes y prcticas sustentadas sobre valores. Se logra educar en salud a medida que se gana en
Esto ayuda al individuo a elegir y tomar decisio- sistematicidad y continuidad, con intervenciones desde
nes adecuadas para su salud y su bienestar. edades tempranas, en las que se propicien cambios en
3. Comunicacin social en salud. Es un proceso el ambiente unidos a alternativas de vida sana, y se
en el que se realizan y transmiten mensajes, ba- utilicen estrategias que incidan en todos los miembros
sado en investigaciones sobre el usuario, para pro- de la comunidad.
mover la salud de los individuos y comunidades. Las premisas educativas bsicas son las siguientes:
La comunicacin puede tambin servir para El enfoque educativo debe ser funcional, es decir,
generar actitudes positivas y hbitos saludables. debe estar relacionado con las situaciones concre-
Estas herramientas estn estrechamente relacio- tas que los miembros de la comunidad enfrentan dia-
nadas entre s y se complementan unas con otras. riamente, y servir de ayuda para que entiendan mejor
No funcionan de manera aislada y s con un los problemas de salud que tienen, discutir sus or-
carcter sistmico donde cada una hace su contri- genes y analizar la mejor manera de solucionarlos.
84 Medicina General Integral

La comunidad debe estar motivada para participar Comunicacin grupal o intermedia. Es la que se
de forma activa en las acciones a desarrollar de establece con grupos de individuos seleccionados
acuerdo con los problemas de salud identificados, y que comparten una finalidad comn. Ejemplos de
emplear para ello tcnicas de fcil comprensin este tipo de comunicacin son algunas tcnicas
y asimilacin. afectivas participativas; las ms usadas son las di-
Se debe aprovechar la capacidad de aprendizaje nmicas familiares o grupales, grupos focales y char-
propia de cada comunidad. Los trabajadores de la las educativas, entre otras.
salud debern adoptar, siempre que sea posible, tc- Comunicacin masiva. Como su nombre lo indica,
nicas a las que la comunidad est acostumbrada, es la que llega a un gran nmero de personas a la
tales como dinmicas grupales, dramatizaciones, vez. Esto no significa que sea interpretada y asimi-
video-debates y otras. lada de la misma manera por todos, por lo que la
efectividad del mensaje vara en dependencia de las
caractersticas individuales de quienes lo reciben.
Comunicacin social en salud Se establece a travs de los medios de comunica-
cin masiva como la radio, la televisin, la prensa, etc.
Promueve el dilogo y el intercambio de informa-
cin, y es un componente imprescindible de todos los Los materiales educativos que se emplean para apo-
servicios de salud. El secreto de usar con efectividad yar las actividades de promocin y educacin para la
la comunicacin en salud reside en identificar los me- salud, tales como: carteles, plegables, sueltos, videos,
dios apropiados, el mensaje y la audiencia a la que va entre otros, sirven para complementar la informacin
dirigido este para ayudar a modificar un problema de que se quiere transmitir a la poblacin. Estos no tienen
salud. que ser complejos ni de alto costo y pueden ser elabo-
Cuando se habla de audiencia se refiere a aquellos rados conjuntamente con la propia comunidad, usando
grupos sociales al que se desea llegar con los mensa- los trminos populares de cada lugar, lo que los har
jes y los materiales. Tener en cuenta sus caractersti- ms comprensibles y efectivos.
cas comunes hace ms efectiva la comunicacin que
se establece con ellos. Algunos ejemplos de grupos
Estrategia de promocin
sociales son: embarazadas, adolescentes, amas de ca-
sas y adultos mayores, entre otros. Estos son seleccio- y educacin para la salud
nados en la comunidad por el personal de salud segn en Cuba
sus intereses comunicacionales.
Un trabajador de la salud a nivel comunitario debe Nuestra estrategia constituye una de las principales
ser un buen comunicador. Para ello debe lograr un buen lneas de trabajo dentro del Sistema Nacional de Sa-
grado de empata, saber escuchar y respetar el criterio lud. Los pilares que la sustentan, la participacin co-
munitaria y la intersectorialidad, contribuyen a la
de su interlocutor, no imponer, sino persuadir, y tener
efectividad de sus acciones. Por ello son tan importan-
habilidades para aprovechar el espacio y los recursos
tes las actividades desarrolladas dentro de la propia
de que dispone.
comunidad por parte del trabajador de la salud en la
Los canales o tipos de comunicacin que ms se
atencin primaria.
utilizan son:
En Cuba la promocin y educacin para la salud
Comunicacin interpersonal o tambin llamada
permiten que las personas desempeen un papel acti-
cara a cara. Es la que establece el personal de vo y transformador, comprometidas no solo con el pre-
salud a diario con algn miembro de su comunidad. sente, sino tambin con el futuro. En su formacin
Permite una estrecha interrelacin entre ellos, y a integral intervienen la escuela, la comunidad donde
travs de esta se percibe la efectividad del mensa- viven, la familia y las organizaciones sociales, que
je. Posibilita individualizar sus valoraciones segn los parten de las necesidades de fortalecer los valores hu-
problemas de cada cual. Es insustituible porque es manos y satisfacer sus demandas. Esto es imprescin-
muy directa y da la posibilidad de retroalimentarse dible para lograr el ejercicio pleno y efectivo de la salud
con los criterios del interlocutor. como deber y derecho de todos.
Promocin y educacin para la salud 85
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86 Medicina General Integral

Isabel Castanedo Rojas

La estrategia de comunidades saludables surge en de los objetivos priorizados, segn el orden de proble-
la dcada de los 80 en Europa, Canad y EE.UU. Este mas y las condiciones especficas de cada lugar. Como
movimiento constituy un ejemplo de cmo los progra- representantes de la comunidad, los gobiernos munici-
mas de polticas mundiales y locales pueden unirse y pales y los consejos populares estn en la mejor posi-
reforzarse. cin para involucrar a polticos y administradores de
En Amrica Latina se le denomina, con ms fre- otros sectores y a la comunidad misma para coordinar
cuencia, municipios saludables o municipios por la proyectos conjuntos, aunando voluntades en torno a
salud, tomando en cuenta la importancia de esta uni- los problemas y soluciones especficas que se convier-
dad politicoadministrativa local y, adems, porque pone tan en acciones que contribuyan a elevar el bienestar y
nfasis en el carcter dinmico del proceso. la calidad de vida de los pobladores.
Esta estrategia involucra a los diferentes actores so- Entre los factores que condicionan la salud de las
ciales de la comunidad y son los decisores polticos poblaciones se destacan:
locales, con su rol de liderazgo, los que tienen el Factores psicosociales. Grupos de ayuda mutua,
protagonismo central como motores impulsores de esta. apoyo familiar y de grupos comunitarios, vas no for-
males de atencin a nios, entre otros.
Conductas individuales. Estilos de vida saludables,
Qu es un municipio habilidades para la vida.
saludable? Condiciones de vida y trabajo. Polticas pblicas,
ambientes favorables, educacin, cultura, entre
Un municipio comienza a ser saludable cuando sus otras.
organizaciones locales y sus habitantes adquieren el
compromiso de iniciar el proceso de mejorar las condi- La evidencia demuestra que las acciones positivas
ciones de vida y establecer una relacin armoniosa con sobre estos elementos por parte del gobierno, los sec-
el medio ambiente, de movilizar los recursos dentro de tores y la comunidad producen un impacto favorable
la comunidad y fuera de ella. en la calidad de vida de la poblacin. Por ello la estra-
Los gobiernos locales constituyen el nivel ms cer- tegia de municipios y comunidades por la salud
cano a las comunidades y tienen la misin de elaborar promueve el desarrollo y fortalecimiento de la responsa-
los planes de los territorios respectivos, sobre la base bilidad social por la salud y el bienestar de la poblacin.
Municipios por la salud 87
Municipios por la salud es una estrategia primor- Contribuir al desarrollo humano y social de las per-
dial para llevar a cabo las actividades de promocin sonas de la comunidad.
de salud en las localidades. Los principales cambios
en la salud de las poblaciones no se deben tanto al La accin intersectorial es el proceso que permite
desarrollo de tecnologas mdicas, como a cambios aunar fuerzas, conocimientos y medios de diversos
sociales que redundan en la mejora de las condiciones sectores para comprender y resolver problemas com-
de vida de los hombres. Por tanto, la promocin de plejos. Permite promover y alcanzar objetivos comu-
salud ha de realizarse con un enfoque de mbitos, a nes en diversas reas las polticas, la investigacin, la
partir del fomento de ambientes saludables y de estilos capacitacin, la planificacin, la ejecucin y el finan-
de vida sanos, con la participacin de las organizacio- ciamiento, entre otros.
nes comunitarias e instituciones de todos los sectores La intersectorialidad comprende una dimensin
de la poblacin, bajo el liderazgo poltico local. Este horizontal que vincula diferentes sectores a determi-
enfoque es el aporte ms importante del movimiento nado nivel, por ejemplo, salud, educacin, deportes,
de municipios saludables, al reconocer la responsabili- organizaciones de masas a nivel comunitario, y una
dad y capacidad de todos los segmentos y actores socia- dimensin vertical que vincula diversos niveles dentro
les para contribuir a la lucha por una mejor salud y calidad
de cada sector, por ejemplo, promocin de salud a es-
de vida.
cala nacional, provincial y municipal. La clave del xi-
Estos elementos estn expresados en la voluntad
to est en trabajar en ambas dimensiones.
poltica y el compromiso social del estado cubano, en
Este proceso constituye una herramienta fundamen-
el proceso de descentralizacin caracterizado por el
tal de trabajo para el abordaje de los problemas de la
desarrollo local y la conformacin de los consejos po-
poblacin, favorecido por la descentralizacin y re-
pulares; as como por un conjunto de potencialidades
de nuestra sociedad identificada por el alto nivel edu- presentacin desde el nivel nacional hasta el local
cacional, el desarrollo del deporte, la cultura, la recrea- de todas las organizaciones y sectores construccin,
cin y la seguridad social, entre otros. vivienda, educacin, salud, cultura, deporte y las orga-
As, desde finales de la dcada de los 80 y princi- nizaciones polticas y sociales de mujeres, estudiantes,
pios de los 90 comenzaron a gestarse una serie de pro- jvenes, sindicales y comunitarias que se relacionan
yectos locales de promocin de salud, caracterizados con el desarrollo humano y social.
por el trabajo conjunto entre el gobierno, el sector La intersectorialidad se produce como parte del tra-
salud y otras instituciones y sectores gubernamentales bajo comunitario integrado a nivel de base, consejo
y no gubernamentales, que abordaban problemticas popular y circunscripcin, cuyo principio bsico es la
concretas de esas comunidades. Estas experiencias concepcin de la comunidad como sistema interrela-
constituyeron los cimientos de la Red Cubana de Mu- cionado e interactuante, basado en:
nicipios por la Salud, la cual fue constituida en 1994 y Los intereses y necesidades de la propia comunidad
se extiende a todas las provincias. y de los portadores reales de la accin comunitaria
con que cuenta la poblacin.
El barrio o asentamiento como protagonista y fuen-
Elementos clave
te de iniciativas.
Esta estrategia se basa en dos elementos clave: la Respeto a la diversidad de tradiciones y caracte-
participacin popular y la intersectorialidad, ma- rsticas culturales generadas por la historia. Se asumen
terializadas en el trabajo comunitario integrado, el los elementos de tipo progresivo y se transforman los
cual tiene entre sus propsitos principales: de carcter regresivo, teniendo como principio esen-
Lograr la participacin de la comunidad en el anli- cial la atencin y el respeto a las peculiaridades pro-
sis y la solucin creativa de los problemas identifi- pias de cada comunidad, que hace de cada una un
cados. marco irrepetible.
Incentivar la colaboracin y solidaridad entre sus Los valores ticos, en particular, los de cooperacin
miembros y la sociedad en general. y ayuda mutua.
Rescatar y reforzar las tradiciones historicocul- La comunidad, constituida por personas a las cuales
turales de la comunidad. debe llegar la accin de modo directo y personal.
88 Medicina General Integral

Cmo incorporarse a la red Comunidad por la salud. Es la concrecin de la


estrategia de municipios por la salud en el barrio,
de municipios por la salud? donde se conjuga el esfuerzo de polticos, tcnicos y
la comunidad toda en el mejoramiento de las condi-
Pronunciamiento explcito de la Asamblea Munici-
ciones y calidad de vida de la poblacin.
pal del Poder Popular de integrar la red.
Mercado por la salud. Es una modalidad de mu-
Conformacin del equipo tcnico local.
Identificacin de los principales problemas de salud,
nicipio por la salud, que utiliza el espacio donde acu-
a partir del anlisis de la situacin de salud. den vendedores y usuarios para ofrecer informacin
Formulacin del plan de accin y/o elaboracin de y educacin sobre higiene de los alimentos y cultura
los proyectos. alimentaria.
Control y evaluacin de la estrategia por el consejo Centro de trabajo por la salud. Tiene como obje-
tcnico local. tivo contribuir al fortalecimiento de la prevencin y
Visita de control por el Consejo Tcnico Asesor Na- promocin de la salud de los trabajadores y al mejo-
cional/Ministerio de Salud Pblica, Asamblea Na- ramiento de las condiciones de trabajo, a la vez que
cional del Poder Popular, Representacin de OPS. desarrolla actividades que involucren a los trabaja-
dores, en estrecha vinculacin con las organizacio-
nes polticas y de masas del centro.
Objetivos de la red de municipios Escuelas y crculos infantiles por la salud. La
por la salud escuela constituye el espacio ideal para desarrollar
la promocin y educacin para la salud, por conver-
Los principales objetivos a desarrollar por la red tirse en el eslabn integrador y coordinador entre la
cubana son los siguientes: familia y la comunidad, donde se fomentan actitu-
Trazar lineamientos generales para la ejecucin del des, conductas y prcticas sanas y se consolida el
trabajo, basado en los principios de la Carta de pleno desarrollo fsico, psquico y emocional del nio,
Ottawa. la nia y los adolescentes. Este objetivo se materia-
Aunar voluntades a escala de gobierno, comunidad liza mediante el plan director de promocin y edu-
y sectores tcnicos, que con verdadero enfoque cacin para la salud.
integral, participen en el desarrollo del movimiento, Universidad por la salud. Desde el punto de vista
aglutinando a la comunidad y a la sociedad en gene-
epidemiolgico, es la articulacin del conocimiento
ral en dicho quehacer.
cientfico y acadmico al popular, materializado en
Elaborar el plan de accin de acuerdo con las nece-
la comunidad universitaria y su extensin a la co-
sidades y potencialidades del municipio.
Evaluar el proceso de integracin a la red, como munidad, para fomentar estilos y condiciones de vida
base para un constante perfeccionamiento de esta. saludables que propicien el bienestar.
Crear fondos de documentacin con slido basamento Hospital-comunidad. El papel central del hospital
cientfico que permitan conocer la evolucin y el proce- es brindar atencin mdica continuada e integral,
so de integracin y perfeccionamiento del movimien- desarrollar programas preventivos y de promocin
to en el pas. de la salud, impulsados por la autoridad sanitaria en
Intercambiar experiencias entre los diferentes mu- coordinacin con el resto de los sectores e institu-
nicipios integrados a la red nacional, as como con ciones sociales de su rea, fomentar la eficiencia,
otras redes en el mbito internacional. los valores ticos y una cultura de la salud dentro de
Difundir a travs de los medios de comunicacin, la comunidad hospitalaria e incrementar la satisfac-
las actividades realizadas y los logros obtenidos por cin de la poblacin que atiende. Es muy importan-
la red y los municipios que la conforman. te, sin embargo, la estrategia de ingreso domiciliario.
Salud penitenciaria. Utiliza el espacio ofrecido por
el Sistema de Establecimientos Penitenciarios, para
Modalidades de municipios concertar las voluntades polticas, tcnicas y de la
por la salud comunidad en el logro del mejoramiento de las con-
diciones y la calidad de vida, mediante la identifica-
Se ha venido trabajando en cada uno de los espa- cin y solucin de los problemas de salud, as como
cios comunitarios y se han desarrollado las modalidades contribuir a preparar a los reclusos para su
siguientes: reinsercin a la sociedad.
Municipios por la salud 89
Comunidad y centros libres de humo. Centra sus b) Conocimiento del mtodo epidemiolgico
acciones en la prevencin y control del tabaquismo para el anlisis.
en la comunidad y los centros de trabajo, y unifican c) Elaboracin de compromisos para la inter-
las acciones que se realizan en el mbito nacional y vencin entre instituciones de salud, co-
local, a la vez que las inserta en el conjunto de acti- munidad, otros sectores sociales, autoridades
vidades cuyo objetivo es la modificacin de hbitos de gobierno y otros.
de consumo y la formacin de estilos de vida salu- d) Establecimiento de prioridades y construccin
dables. de viabilidad de solucin de acuerdo con la
Cooperativas por la salud. Esta modalidad tiene disponibilidad de recursos.
el propsito de mejorar el medio ambiente de las e) Estrategia de comunicacin social en salud.
cooperativas y fomentar conductas saludables en 5. Aplicacin del mtodo de investigacin-accin
los cooperativistas en relacin con la autor respon- participativa.
sabilidad y el cuidado de la salud.
Principales logros de la red
Se adoptan, adems, otras modalidades, de acuerdo
con las caractersticas y potencialidades locales, siem- Dentro de los principales logros de la Red Cubana
pre conservando el principio de su vinculacin a la pro- de Municipios por la Salud tenemos:
mocin de la salud de la poblacin. Desarrollo de la capacidad resolutiva en el mbito
Es de primordial importancia el papel que desempe- local.
an el mdico y la enfermera de familia y otros lderes Unificacin de voluntades para la realizacin de
de la comunidad, en el desempeo de los proyectos y acciones en pro de la salud.
actividades que resultan del anlisis de las necesida- Fortalecimiento de alianzas estratgicas intersec-
des objetivas y sentidas de la comunidad. toriales.
Proceso capacitante.
Intercambio de experiencias.
Papel del equipo de salud
Llevemos la salud a la vida es uno de los mensa-
El equipo de salud cumple una funcin fundamental jes expresados en este movimiento y nuestro lema es
en el fortalecimiento de alianzas estratgicas intersec- Propiciar cada vez ms un salto al bienestar.
toriales, en las cuales es importante la participacin
activa de los presidentes de gobierno, las organizacio-
nes de masa del territorio, los hospitales, policlnicos y Bibliografa consultada
consultorios del territorio y otros sectores involucrados
Castanedo Rojas, I. (1999): Municipios por la salud: metodologa.
para de conjunto, desarrollar las acciones siguientes: [indito] Centro. Nacional de Promocin y Educacin para la
1. Identificacin de lderes formales y no formales Salud, La Habana.
positivos o negativosque existen en la comunidad. Cerqueira, M.T. (1993): La participacin social y la educacin
para la salud. Estrategia de promocin de salud. OPS, Was-
2. Desarrollo de vnculos de trabajo a travs de una hington, D.C.
relacin social con representantes formales e in- Duhl, L. (2002): Health and greening the city. J. Epidemiol. Com.
formales de la comunidad y poblacin en general. Health, 56: 897.
OPS (2000): Estrategias para la elaboracin de los planes naciona-
3. Capacitacin y entrenamiento a travs de mto- les de accin en promocin de la salud. En Quinta Conferencia
dos formales e informales aprender haciendo a: Mundial de Promocin de la Salud, Mxico 4-9 junio.
a) Lderes no formales y representantes comu- Harpham, T. et al. (2001): Healthy city projects in developing
countries: the first evaluation, health promotion international.
nitarios. Oxford University, Press, London.
b) Autoridades de gobierno. Ministerio de Salud Pblica. Cuba (1997): Carpeta metodolgica
c) Representantes de organizaciones polticas y de municipios por la salud. MINSAP, La Habana.
Ochoa, R. (1997): Red cubana de municipios por la salud. [ponen-
de masas. cia]. En Memorias del Congreso de Municipios Saludables,
d) Sectores sociales y productivos. Veracruz, Mxico.
OPS (1993): Desarrollo y fortalecimiento de los sistemas locales
4. Desarrollar habilidades y capacidades en:
de salud. OPS, Washington, D.C.
a) Identificacin de problemas y necesidades Restrepo, H., et al. (1995): La experiencia de OPS/OMS en Amri-
de salud. ca Latina con los municipios saludables. OPS, Washington, D.C.
90 Medicina General Integral

Alberto Clavijo Portieles


Guillermo Barrientos de Llano

No puede separarse la salud mental del concepto las demandas de atencin a mdicos de la atencin
integral de salud (ver en esta misma parte, el captu- primaria por parte de la poblacin, corresponden con
lo.18, Salud familiar), pues forma parte de ella al ser el trastornos de definido carcter psicopatolgico. Los
aspecto que hace referencia al disfrute de la percep- trastornos mentales y, dentro de ellos, los cuadros an-
cin subjetiva de bienestar que implica el poseer en siosos, la depresin, los de adaptacin y las psicosis,
grado suficiente los componentes biolgicos, psicolgi- han sido catalogados como epidemias del siglo XXI
cos y sociales que integran ese estado. En este captu- (WHO, 2001), con tasas de prevalencia que alcanzan
lo se analizan los factores que permiten protegerla y en su conjunto cifras superiores al 20 %, las que, por
reforzarla. En la parte XXVIII se abordan los trastor- su magnitud y carcter, inciden y han de ser atendidas
nos que la afectan e inciden con mayor frecuencia y en su mayor parte en las instituciones de la atencin
peso en la atencin primaria de salud. Asimismo, se primaria (Goldberg, 2003).
abordan aquellos temas que, por su importancia, se Hoy da la hospitalizacin psiquitrica se considera
ubican dentro de los principales problemas de salud en un recurso de excepcin. El mayor nivel de compleji-
el rea mencionada. dad de la investigacin (Nicolis y Prigogine, 1987), la
En un modelo de salud, basado en el enfoque fami- atencin y la rehabilitacin psiquitricas por no hablar
liar y social, el especialista en APS necesita pertre- de la promocin y la proteccin no est en los institu-
charse de los conocimientos e instrumentos prcticos tos de investigacin, sino en la comunidad, all donde
que le permitan desenvolverse con xito en los mlti- se gestan, desenvuelven y, potencialmente resuelven,
ples aspectos psicosociales implicados a diario en su los problemas capitales del ser humano. La persona
trabajo en la comunidad, tanto en aquellos referentes saludable, integrada por completo a su medio social, a
a la promocin y prevencin, como en los concernien- su trabajo y su familia, con alta autoestima y rica vida
tes a la teraputica y la rehabilitacin. espiritual, constituye el ideal concreto del trabajo en
Numerosos estudios, en los ms diversos contextos salud mental. El mdico general integral es el protago-
socioculturales, establecen altas tasas de morbilidad nista y estratega central de la batalla transdisciplinaria
para la enfermedad psiquitrica (Torres de Galvis, 2000; e intersectorial, a librar en el seno de la comunidad,
Chinchilla, 2002), y refieren que cerca del 40 % de para propiciarlo.
Salud mental 91
Salud mental comunitaria. na, el entrenamiento esfintereano, los juegos y cantos
infantiles, la educacin sexual, la tolerancia de la auto-
Intersectorialidad noma y la creatividad, la relacin con los adultos, el
respeto a los ancianos, las responsabilidades domsti-
Concepto
cas, los hbitos de higiene y estudio, la comunicacin
El concepto de salud mental comunitaria implica: intrafamiliar, la educacin formal, las reglas familiares,
Bienestar subjetivo. el sistema premio-castigo, entre otros, son puntos esen-
Percepcin de la propia eficacia. ciales sobre los que el maestro y el mdico de la fami-
Autonoma. lia deben capacitar y orientar a los padres en el trabajo
Dependencia intergeneracional. preventivo y para el fomento de la salud mental de sus
Autorrealizacin de capacidades intelectuales y hijos. Ello tiene un valor extraordinario, equivalente a
emocionales (Barrientos, 2002). la puericultura en que se orienta a la madre sobre la
ablactacin y adecuada nutricin infantil, en este caso
Segn la OMS, es la capacidad del individuo para es la nucture el alimento afectivo y espiritual de la
establecer relaciones armnicas con otros y para par- personalidad. Se hace referencia a 28 de estos siste-
ticipar en las modificaciones del ambiente fsico y so- mas integradores clave, y se insiste en su importancia
cial, o de contribuir a ello de modo constructivo. preventiva y potenciadora de la salud y el desarrollo
Cristbal Martnez (2005) aade a esto la posibilidad personal. Se trata, en la mayor parte de los casos, de
de disfrutar esta capacidad y ser feliz. actitudes generadoras de actitudes (Clavijo, 2002). La
Se define, entonces como el estado de bienestar sub- salud mental implica el desarrollo de una personalidad
jetivo que implica la percepcin, correspondiente a la y conducta caracterizadas por actitudes sanas ante la
realidad, de un adecuado nivel de adaptacin fsica, vida, la convivencia y el cuidado personal.
psicolgica y social al medio natural y sociocultural del Barrientos defini la psiquiatra o salud mental co-
cual el sujeto forma parte, y no solo la ausencia de munitaria como la psiquiatra social en accin. Lo que
trastornos mentales. Se le ha identificado con el bien- quiere decir que la psiquiatra social es el punto de par-
estar espiritual, el disfrute de felicidad, el equilibrio ps- tida de su prctica, que va a tener lugar en el escenario
quico, la madurez y la estabilidad personales. Muchos de la propia comunidad a la que pertenece su objeto de
son los atributos que le conciernen y enriquecen: auto- estudio: el hombre, tanto sano como enfermo mental-
noma, creatividad, apertura al desarrollo de las poten- mente. De aqu deriva la integracin de acciones de
cialidades y a la realizacin, sensatez, juicio crtico, promocin y proteccin de la salud, de prevencin de
prudencia, inteligencia emocional, seguridad en s mis- situaciones, grupos e individuos en riesgo, as como las
mo, espontaneidad, satisfaccin de necesidades de rehabilitacin psicosocial y reinsercin social para
afectivas, tolerancia, madurez, serenidad, paciencia, aquellos pacientes con secuelas por su enfermedad men-
tal. Estas acciones no sustituyen sino complementan
espiritualidad, perseverancia, curiosidad, modestia, es-
las de la atencin al paciente mental que es tratado, de
pritu solidario, buenas relaciones humana, etc.
modo individual y en colectivo, con las tcnicas habi-
La salud mental florece en un cuerpo sano y en una
tuales, y se evita al mximo la separacin de su medio
personalidad vigorosa, bien ajustada al medio familiar
social (Snchez y Barrientos, 2001).
y social. Al respecto se considera que la principal va-
En la medida en que la atencin primaria asume la
cuna contra los trastornos mentales es la pertenencia funcin de diagnstico y tratamiento de una cada vez
a una familia funcional, equilibrada, que d afecto y mayor cantidad y complejidad de trastornos, la trans-
seguridad a sus miembros y propicie en sus hijos una ferencia de tecnologas y la adquisicin de habilidades
educacin adecuada que permita en ellos el desarrollo por el mdico de atencin primaria se hace cada vez
de personalidades fuertes y saludables (Clavijo et al., ms necesaria. En el abordaje de los procesos de sa-
1998). lud y enfermedad mental se da, como decamos, una
Kardiner y Linton (1955) desarrollaron el concep- situacin particular: en la atencin primaria junto a la
to de sistemas integradores clave, que no son otra mayor morbilidad se encuentra tambin la mayor com-
cosa que patrones de relacin y de educacin de los plejidad.
nios por parte de los adultos, devenidos fragua de fu- Por esta razn el Modelo de Psiquiatra y Salud
turas actitudes y caractersticas de la personalidad. As, Mental Comunitarias incluye las acciones de promo-
la lactancia materna, la estimulacin sensorial tempra- cin y proteccin de la salud con enfoque de resiliencia,
92 Medicina General Integral

la determinacin del riesgo y su superacin, mantiene los dedicados a la prevencin y atencin de las con-
la atencin al dao desde el propio medio social, y se ductas adictivas, a la conducta suicida, a los servicios
ocupa de la rehabilitacin psicosocial del paciente con ambulatorios de trastornos afectivos provocados por
secuelas. Se integra al sistema de salud desde el pri- neurolpticos de larga accin.
mer nivel, interacta con los otros dos niveles, como Tambin se considera la hospitalizacin de da como
parte de una red, y favorece la proyeccin comunitaria alternativa de servicios de salud mental comunitarios
del servicio de psiquiatra y del hospital psiquitrico en el primer nivel de atencin, asociada con los CCSM.
(Barrientos et al., 2003). En este sentido de organizacin de servicios alternati-
La ampliacin del campo de accin de la psiquiatra vos, la esencia est dada por su integracin en una red,
(Fuente de la, 1997) a la promocin y proteccin de la que se extiende a otros niveles del sistema de salud a
salud la relaciona con la Salud Pblica y con las con- partir del primer nivel de atencin, el cual garantiza su
cepciones de salud mental, en lo que se refiere a esta vinculacin con una comunidad definida y, por lo tanto,
como una condicin del individuo, as como a la presta- la factibilidad de ejercer acciones de salud directas y
cin y organizacin de servicios, en lo que se conoce con la participacin de esa comunidad.
como salud mental comunitaria (Desviat y Fernndez, El modelo comunitario en psiquiatra debe estar in-
2000; Snchez y Gmez, 2002) (Fig.12.1). merso en la comunidad a la que brinda sus servicios,
El enfoque en los factores de promocin y protec- ser capaz de movilizar los recursos de esa comunidad
cin de la salud mental se relaciona con estilos, modo, en la solucin de sus propios problemas de salud men-
condiciones y nivel de vida, tanto de la persona como tal, as como de utilizar en su beneficio los recursos del
de su comunidad. Las determinantes de la salud men- sistema de salud al que pertenece.
tal son las mismas que las de la salud en general, de la Se distinguen en el modelo seis perfiles que van a
cual forma parte indivisible. determinar sus funciones, estos son: clnico, epidemio-
En cuanto al enfoque de riesgo, se pueden apreciar lgico, social, docente, investigativo y administrativo,
al igual que factores indiferenciados, algunos ms es- los cuatro ltimos se agrupan en un perfil sociosa-
pecficos, entre estos: elementos genticos, disolucin nitarista.
social, condiciones de minusvala por razones de edad, 1. Perfil clnico. Est dado por las acciones curati-
gnero, discapacidad fsica o mental, etnia, migracin vas, tempranas e integrales, en la atencin primaria,
y otras. Todos tienen un elevado componente en la e incluye tambin la rehabilitacin psicosocial del
conducta humana y su base afectiva y cognitiva, por lo paciente con secuelas.
que son inherentes a la psiquiatra, concebida esta como 2. Perfil epidemiolgico. Va a determinar el cuadro
integradora de lo biolgico, psicolgico y social del de salud mental; identifica los factores de riesgo y
hombre. Este hecho determina tambin el carcter ne- proteccin, las determinantes de la salud y las nece-
cesariamente interdisciplinario de la psiquiatra y la sidades sentidas de la poblacin; establece las priorida-
salud mental. des y las estrategias de intervencin; es responsable
En este sentido es que se incluyen aqu: los equipos del anlisis de la situacin de salud o diagnstico
bsicos de salud mental (ESM) que forman parte de comunitario de salud mental, punto de partida de la
los equipos de atencin primaria, los centros comunita- instauracin de este estilo de trabajo.
rios de salud mental (CCSM) ubicados en la propia 3. Perfil social. Est dado por la participacin de la
atencin primaria o en un nivel intermedio entre la pri- comunidad, contribuye en determinar las necesidades
maria y la secundaria municipio o distrito y los ESM sentidas por esta, participa en la programacin y
especializados en situaciones prioritarias, tales como ejecucin de acciones de promocin, proteccin

Fig. 12.1. Modelo de


salud mental
comunitaria.
Salud mental 93
y prevencin, y deviene factor vital para la rehabili- mentales. As, centra sus acciones no solo en el dao o
tacin psicosocial. enfermedad y sus secuelas, sino que incluye los ries-
4. Perfil investigativo. Desarrolla pesquisas de corte gos y determinantes, y se dirige a la promocin y pro-
epidemiolgico, incluyendo las cualitativas y socia- teccin de la salud, a la prevencin de las enfermedades
les, estudios de casos y controles, etc. mentales, a la atencin de los enfermos psiquitricos y
5. Perfil docente. Prioriza aquellos elementos de edu- a su rehabilitacin y reinsercin social (Levav, 1992).
cacin continua destinados a la preparacin a corto En las acciones de promocin y proteccin de la
plazo de los actores de los equipos de trabajo y los salud, la salud mental forma parte indisoluble del siste-
de educacin popular para la salud, dirigida tanto a ma de salud comunitaria, en interaccin con otros sec-
la poblacin general como a los lderes formales y tores de la localidad y con la propia comunidad. Estas
no formales de la comunidad. La transferencia de acciones se dirigen a fortalecer o crear modos y esti-
tecnologas y su adaptacin a la atencin primaria los de vida saludables, contribuyen a elevar la calidad
va a tener un papel determinante, ya que, en su evolu- de vida de la poblacin (Serret y Snchez, 2004), y
cin, la atencin primaria ser capaz de desarrollar su actan sobre la conducta del individuo y sobre su me-
propia tecnologa, que debe superar a la transferida dio social, mediante tcnicas propias de intervencin
desde otros niveles de atencin. La formacin del comunitaria, que tienen sus orgenes en tcnicas habi-
recurso humano sobre cuestiones de salud mental tuales de la prctica psiquitrica, como las psicoterapias
en el rea de salud, en pregrado y posgrado, en los individuales o de grupo, solo que se han perfeccionado
policlnicos universitarios cubanos es importante y para dirigirse a individuos supuestamente sanos que no
tiene un carcter estratgico de alcances insospe- han demandado atencin, y tambin, sobre colectivos
chados. integrados sobre la base de su pertenencia a una co-
6. Perfil administrativo. Determinado por el carc- munidad. Se denominan tcnicas participativas, por
cuanto facilitan la participacin de la poblacin en la
ter gerencial al que se dirige la administracin de
solucin de su problemtica de salud-enfermedad.
salud con el componente costo-beneficio, toma en
Las acciones de promocin y proteccin se dirigen,
cuenta la descentralizacin con la consecuente
en lo fundamental, a los llamados determinantes de la
responsabilidad al nivel local, la cogestin y la
salud y al enfoque de resiliencia (Martnez, 2003). En
autogestin. Es responsable de la evaluacin inte-
las acciones de prevencin de las enfermedades men-
gral y del ajuste de los programas y proyectos.
tales el modelo comunitario evala las conductas indi-
viduales y las de la comunidad que llevan implcita una
El modelo comunitario concibe los problemas de
posible afectacin para la salud. Si estas acciones son
salud en los trminos de: determinantes, riesgos y
bsicamente inespecficas y se refieren a la salud en
daos. En la aplicacin particular del modelo en una general, en el caso de la prevencin es posible distin-
comunidad dada, estos elementos sern los propios de guir elementos especficos para algunos tipos de en-
esa localidad, que no siempre se corresponden con los fermedades. Las acciones de prevencin tienen como
de la nacin. Los riesgos van a estar determinados en objetivo modificar de modo favorable esas condiciones
un alto grado por factores de la conducta humana, sus que propician el trastorno psquico y, por lo tanto, se
estilos y modos de vida y estn relacionados con la dirigen al comportamiento del individuo y de la comu-
cultura. Tienen un valor importante para la salud men- nidad, as como a los factores externos a la persona
tal aunque no son exclusivos de esta. que, en no pocas ocasiones, van a ser los responsa-
En la caracterizacin de los problemas de salud se bles de la situacin que se debe modificar (Mejas-
delimitan los daos que, en este caso, son especficos Ricart, 2001).
de las enfermedades mentales. Tambin, y con un con- Las acciones dirigidas al dao son especficas para
cepto ms amplio de dao, aparecen situaciones que la enfermedad y la salud mental, y se practican en la
afectan directamente a la salud como el suicidio, el propia comunidad, en la casa del paciente y en su
homicidio, las adicciones, los accidentes y determina- centro de trabajo o de estudio, con la participacin y
das conductas no aceptadas por la colectividad, por activa de la familia y de otras personas significativas.
atentar contra las normas de convivencia social. Emplean con sistematicidad los recursos del medio
Este modelo se distingue porque el problema salud- social en el tratamiento, por ejemplo, en la terapia de fami-
enfermedad se enfoca desde la concepcin de campo lias disfuncionales esta se desarrolla, dentro de lo posi-
de la salud y la multicausalidad de las enfermedades ble, en el lugar habitual donde se produce la disfuncin,
94 Medicina General Integral

con la participacin de todos los miembros de esa fa- Factores de riesgo para la salud
milia. El ingreso, cuando es necesario, no se realiza en mental
una institucin alejada del medio del paciente; por el
contrario, se hace siempre que es factible en su propio Factor de riesgo es cualquier caracterstica o cuali-
hogar y con el cuidado de sus familiares. Solo en lti- dad de una persona o comunidad que se sabe unida a
ma instancia es que se lleva al enfermo a la institucin una elevada probabilidad de daar la salud. La presencia
psiquitrica, preferiblemente a la unidad de interven- del riesgo aumenta la probabilidad del dao, su ausen-
cin en crisis (UIC) o al servicio psiquitrico especia- cia, la disminuye (Fig. 12.2).
lizado en el hospital general. Hay riesgos biolgicos para la salud mental, entre
La psiquiatra comunitaria incluye tcnicas alterna- los cuales podemos sealar la desnutricin, la prema-
tivas no medicamentosas de tratamiento, por ejemplo, turidad, los traumas, las lesiones e infecciones ence-
relajacin, yoga, digitopuntura, acupuntura, tcnicas de flicas, la ingestin de sustancias txicas y adictivas,
fitoterapia, y otras similares. En este contexto desem- las enfermedades crnicas, las sepsis, las endocrinopatas,
pean un papel fundamental la hipnosis y las tcnicas los tumores, as como el riesgo hereditario que entraa
breves de psicoterapia individual y familiar, as como la la presencia de familiares con enfermedades mentales
psicoterapia de grupo, en particular con neurticos, de base gentica, como la esquizofrenia y los trastor-
adictos y adolescentes. nos afectivos, o los riesgos concepcionales, como es el
La disminucin de las secuelas de la enfermedad caso de progenitores consumidores de drogas o alco-
mental, el aprovechamiento de las capacidades rema- hol, o portadores de VIH o sfilis. Se ha comprobado
nentes y la reinsercin del paciente a su medio como que madres ansiosas muy estresadas durante el emba-
ciudadano socialmente til, es decir, la rehabilitacin razo o que ingieren alcohol, psicofrmacos u otras dro-
psicosocial, es uno de los pilares de la psiquiatra y la gas capaces de afectar el sistema nervioso del feto,
salud mental comunitarias (Sarraceno, 1994). En ella pueden predisponer la aparicin de distintos trastornos
se pueden distinguir dos enfoques: el primero, dado por psiquitricos en sus hijos
la adquisicin o recuperacin de habilidades perdidas Los riesgos sociales se pueden dividir en socioe-
en el proceso morboso por parte del paciente; el se- conmicos, familiares, educacionales, laborales y de la
gundo, dado por las oportunidades que existen o se comunidad.
crean para que el paciente utilice esas habilidades en Los riesgos socioeconmicos pueden englobarse en
su adecuada integracin a su medio de pertenencia. la categora identificada internacionalmente como
En este proceso es bsica la participacin de la comu- marginalidad: desempleo, miseria, falta de vivienda,
nidad y son sus recursos los que permitirn ejercer las explotacin, hambruna, falta de acceso a los cuidados
habilidades adquiridas en la rehabilitacin de los pa- de salud, etc. En Cuba, ajena a estos estigmas, persis-
cientes, quienes necesitan de la actitud favorable de la ten factores vinculados con limitaciones econmicas,
poblacin para recibirle o evitar aislarle de su medio, todava presentes, que afectan sobre todo a grupos de
as como de la modificacin de actitudes histricas poblacin menos favorecidos y que se incluyen en el
peyorativas, an prevalecientes en algunas personas, concepto genrico de desventaja social poblacin
sobre el enfermo mental. de bajos ingresos, con baja escolaridad, con problemas

Fig. 12. 2. Factores de


riesgo para la salud
mental.
Salud mental 95
de vivienda, trabajos informales, hogares disfuncio- Hacer que prevalezca la armona en funcin de la
nales, residentes en medios con mayor incidencia de consecucin de las metas trazadas por ella y que
violencia y delito, etc.. Con estos grupos se ha de estas sean adecuadas y accesibles.
incrementar y perfeccionar el trabajo preventivo y la Ejercer la cooperacin y que existan mecanismos
colaboracin intersectorial, ya que constituyen la prin- asertivos de afrontamiento, predominantemente cog-
cipal cantera de trastornos de la conducta y la perso- noscitivos e instrumentales, ante situaciones cr-
nalidad, y presentan ndices superiores de retraso ticas.
mental, problemas adictivos, suicidio, violencia, orga- Practicar el respeto mutuo y que se promuevan la
nicidad y trastornos psicticos con mala evolucin. autonoma y la espontaneidad en su seno.
Los riesgos familiares, sabido el trascendente papel Establecer formas de control adecuadas y que las
de la familia en la formacin de la personalidad y en el reglas familiares no constrian la individualidad y la
equilibrio psicolgico y social de las personas (Louro autonoma.
I., 2000), incluyen, entre otros, los problemas del divor- Estimular las relaciones humanas, el desarrollo per-
cio, la madre soltera, la ausencia fsica o emocional del sonal y la creatividad.
padre, la violencia domstica, el abandono o la orfan- Favorecer vnculos constructivos y armnicos con
dad; el maltrato fsico, psicolgico o sexual del menor, su medio ambiente natural y sociocultural (Clavijo,
del anciano o la mujer; el alcoholismo o la drogadiccin 2002).
en el seno del hogar; las malas relaciones interper-
sonales y los patrones de conducta inadecuados; la mala
Se ha querido identificar la disfuncionalidad con la
comunicacin, el hacinamiento y la promiscuidad; la
enfermedad de la familia. Esto es incorrecto. La en-
falta de afecto y de cohesividad, la sobreproteccin, la
fermedad interesa de algn modo el nivel biolgico y
inconsistencia, el abuso de autoridad o la extrema rigi-
en la disfuncionalidad hay evidente desajuste en lo
dez. Cualesquiera de estos elementos citados pueden
psicosocial, pero puede no estar presente la claudica-
verse comprometidos en la problemtica de un pacien-
cin morbosa. Equipararlas es un reduccionismo so-
te. Su sola presencia basta para poner en riesgo la salud
ciogenetista que debemos evitar, lo que no afecta la
mental de los miembros ms frgiles de la familia.
altsima frecuencia con que, como factor de riesgo,
Al respecto, tiene gran significacin el concepto de
funcionalidad-disfuncionalidad familiar, el cual se defi- terreno o desencadenante, coinciden en el tiempo y el
ne como la efectividad con que se desenvuelve o no la espacio la disfuncionalidad y los trastornos psiquitri-
conducta de los miembros de una familia para cumplir cos en el seno familiar.
las funciones bsicas de esta y satisfacer las ne- Los riesgos educacionales, presentes en la etapa
cesidades individuales y colectivas dependientes de ello. escolar infanto-juvenil pero que, por extensin dado
Para que una familia sea funcional, adems de poseer el carcter masivo que la preparacin universitaria y la
una estructura que lo permita, se deben cumplir en grado educacin de adultos alcanza en Cuba tambin inte-
suficiente las premisas siguientes: resa a todos los incluidos en ella, tienen que ver con
Satisfacer las necesidades esenciales de sus miem- condiciones escolares inapropiadas, baja calidad de los
bros en lo que de ella depende. educadores, nivel de aspiraciones o de exigencias por
Desarrollar adecuadamente sus funciones. encima de las posibilidades, dficit de tiempo para el
Compatibilizar los intereses bsicos de sus integrantes estudio, desorganizacin de las actividades docentes,
en forma justa y se acte de acuerdo con el rol que incomprensin y maltrato por parte de maestros, fun-
corresponde a cada cual. cionarios o profesores, aislamiento afectivo o discrimi-
Usar el lenguaje racional y el emocional dentro de nacin, inadecuado rgimen de pases o de visitas en
ella, de modo que fluyan sin grandes contradicciones, beca, atmsferas impropias o enrarecidas en albergues,
y que la comunicacin en su seno sea clara, directa, malas relaciones entre alumnos o con profesores, de-
adecuada, oportuna y sincera comunicacin fun- ficiente ejercicio de la autoridad profesoral, fracaso
cional, con formas semnticas bien elaboradas. acadmico, etc. (Martnez, 2003).
Facilitar la expresin de las emociones y los senti- Los riesgos laborales para la salud mental tienen
mientos y se respete el status, autoridad y jerarqua que ver, sobre todo, con las inadecuadas relaciones
legtimas de cada cual. interpersonales entre trabajadores y con los jefes, con
96 Medicina General Integral

los conflictos referentes al ejercicio de la autoridad y desarrollo psicomotor y del aprendizaje, los dficits sen-
la atmsfera de anomia respecto al ejercicio y los fines soriales, las enfermedades crnicas, el consumo del
del trabajo. Tambin, con las limitaciones para poder alcohol y las drogas, las alteraciones en la identifica-
desplegar la iniciativa y creatividad profesionales, el cin sexual, el maltrato infantil, el dficit de juego y de
sentirse o ser desconocidos en derechos o potenciali- contacto con coetneos, el abandono de los estudios,
dades, con la existencia de eventuales privilegios que el embarazo precoz, la conducta sexual desordenada,
lesionen los intereses legtimos del trabajador, el acoso la ausencia de hbitos deportivos y de recreacin sana,
sexual o el maltrato psicolgico, el conflicto entre aspi- la subescolarizacin, los accidentes, la inclinacin al
raciones o demandas y las capacidades, el error voca- suicidio, las malas compaas, el vagabundeo, la activi-
cional, la mala organizacin o el exceso de trabajo, un dad delictiva, etc. (Ey et al., 1996).
rgimen indebido de descanso o rotaciones, etc. (Levi,
2005). Se ha descrito ltimamente el llamado burnout
laboral, frecuente en profesiones como las del inten-
Factores de proteccin para la salud
sivista y del residente con exceso de guardias y altera- mental
ciones del rgimen de descanso, as como el burnout
del cuidador, presente tanto en familiares como en en- En contraste con lo anterior, existen factores pro-
tectores de la salud mental, que son las condiciones
fermeros y otras personas consagradas al cuidado ha-
o los entornos capaces de favorecer el desarrollo de
bitual de enfermos crnicos discapacitados.
los individuos o los grupos, contrarrestar los riesgos y,
Los llamados riesgos de la comunidad son aquellos
en muchos casos, reducir los efectos de circunstan-
que tienen que ver fundamentalmente con las relacio- cias desfavorables. Los hay externos, tales como una
nes de convivencia, tales como conflictos entre veci- buena familia extensa, apoyo de un adulto significati-
nos, violencia fsica o sexual, aislamiento social, mal vo, integracin social y laboral, etc., e internos, como
uso del tiempo libre ausencia de reas deportivas, cul- la estima, seguridad y confianza en s mismos, la faci-
turales, recreativas, discriminacin por razones racia- lidad para comunicarse y lograr empata, entre otros.
les, religiosas, polticas, econmicas o sexuales; baja Los factores protectores de la salud mental se pue-
calidad en la atencin de salud o dificultades en el ac- den dividir en personales, familiares y socioculturales
ceso a las instalaciones sanitarias, educacionales, cul- o comunitarios (Fig.12.3).
turales o recreativas; mal ambiente comunitario y, en Los factores protectores personales se dividen en
otros medios, persecuciones polticas, asaltos, conflic- biolgicos y psicosociales. Los biolgicos se corres-
tos entre bandas juveniles, fcil acceso a las drogas, ponden con un buen estado de salud corporal, la au-
crimen organizado, etc., males estos que hoy abundan sencia de predisposicin gentica a las enfermedades
en el mundo globalizado (Okasha, 2005) donde cada mentales, as como de hbitos txicos, y la posesin de
vez ms el estado neoliberal se desentiende de sus obli- un temperamento fuerte y estable, bien equilibrado. Los
gaciones con la salud mental de sus pueblos (Desviat, factores personales de tipo psicosocial tienen que ver
1999). con un adecuado estilo de vida y una buena integra-
A su vez, existen riesgos personales y de la conduc- cin de la personalidad, con actitudes acertadas y opti-
ta individual, que incluyen los mencionados daos bio- mistas ante la vida, con educacin y nivel cultural
lgicos pre, peri y posnatales, los trastornos en el idneos, buena adaptacin familiar y social, adecuada

Fig. 12.3. Factores


para la proteccin
de la salud mental.
Salud mental 97
comunicacin y relaciones humanas, estabilidad de el tipo de gobierno y la voluntad poltica de este y de
pareja y empleo, suficiencia econmica, satisfaccin los gobiernos locales en relacin con el cuidado de la
de sus necesidades espirituales y afectivas, plenitud salud de la poblacin, y tienen que ver con las facilida-
sexual, espritu solidario, madurez personal, mpetu de des que la sociedad y la cultura ofrecen a las personas,
desarrollo, apropiada autoestima y confianza en s al nivel comunitario, para proteger su salud mental, ta-
mismo, seguridad personal y autoeficacia. Hoy da se les como la existencia y accesibilidad a buenos servi-
maneja al respecto el concepto de resiliencia. cios preventivos y asistenciales de salud integral, y a
Por resiliencia se entiende la capacidad del ser hu- los especficos de salud mental, como es el caso de los
mano para afrontar las adversidades de la vida, supe- CCSM (Barrientos et al., 1995). Tambin influyen la
rarlas y ser transformado positivamente por ellas, esto buena organizacin sociocomunitaria y el clima de li-
implica una combinacin de variados factores. Crist- bertad, seguridad y paz ciudadana, la accesibilidad a
bal Martnez (2001) seala que el enfoque de resi- instalaciones deportivas, culturales y recreativas, la
liencia es un llamado a centrarse en cada individuo oferta de opciones sanas de diversin, libres de alcohol
como alguien nico, y enfatiza las potencialidades y los y la posibilidad de desplegar la iniciativa, creatividad y
recursos personales que permiten enfrentar situacio- libre participacin del ciudadano en la organizacin,
nes adversas y salir fortalecido, a pesar de estar ex- gobierno y disfrute de la vida en su comunidad. El ple-
puesto a factores de riesgo. Segn este autor, individuos no empleo, la vivienda apropiada, adecuadas opciones
resilientes son aquellos que, al estar expuestos a un educativas, vocacionales y de superacin cultural y
conglomerado de factores de riesgo, tienen la capaci- profesional, el tener a su alcance un mdico que le
dad de utilizar los factores protectores para sobrepo- conozca, y cuide integralmente y con responsabilidad
nerse, crecer y desarrollarse adecuadamente, y llegan de su salud y la de su familia, constituyen efectivos
a madurar como seres competentes, pese a los pronsti- garantes sociales de la salud mental.
cos desfavorables. De ah la importancia de promover
estos rasgos asertivos o resilientes en la personali-
Familia y salud mental
dad. Centrarse en los factores protectores y fortalecer
la personalidad es desarrollar un enfoque de resiliencia,
El grupo asesor metodolgico para los estudios de
el cual complementa y no sustituye el enfoque de riesgo.
familia en el Ministerio de Salud Pblica de Cuba elabo-
Los factores familiares protectores se asocian al
r una definicin de salud familiar para el Manual de
concepto de funcionalidad antes referido, siempre que
Intervencin en Salud Familiar, que hace referencia
se cumplan las funciones de maternidad y paternidad,
exista suficiente integridad estructural, funcional, psico- al resultado de la interrelacin dinmica del funciona-
dinmica, ecolgica, econmica y semnticocomu- miento de la familia, las condiciones materiales de vida
nicacional de la familia, con capacidad para enfrentar familiar y la salud de sus integrantes (Louro, 2004).
las crisis, y prevalezcan el ambiente de autonoma, Se considera saludable una familia cuando est pre-
cohesividad, afecto y espontaneidad, as como las ten- sente la salud de sus integrantes, tanto en sus aspectos
dencias familiares al desarrollo. Nada protege tanto al fsicos como mentales y sociales, con adecuada inte-
ser humano de la soledad, la angustia y la inseguridad gracin de sus componentes estructurales, funciona-
como el sentirse amado, aceptado y comprendido por les, psicodinmicos, semntico-comunicacionales y
sus seres queridos, sobre todo cuando se ve compulsa- ecolgicos entre ellos y con el ambiente natural y co-
do por la vida a enfrentar dificultades y retos de todo munitario. No se trata de una simple sumatoria de ele-
gnero. El alimento que ms fortalece la personalidad mentos, sino la resultante compleja de la adecuada
y le protege, es el amor de pareja, filial, de familia. integracin familia-ambiente natural y social, posible
En el ncleo familiar donde cada cual encuentra su en la medida en que la familia cumpla con las funcio-
espacio, consideracin, respeto, valor y afecto, las co- nes y satisfaga las necesidades de sus integrantes que
sas suelen funcionar psicolgicamente bien. el devenir histrico social y cultural le tiene encomen-
Por ltimo, los factores protectores socioculturales, dadas, siempre que no exista un dao corporal o men-
que parten de los llamados determinantes de la salud tal significativo y estable en alguno o varios de sus
empleo, educacin, alimentacin, vivienda, ecosistema, miembros que, por el carcter severo de su sinto-
agua potable y paz, entre otros van a estar relaciona- matologa, perturbe habitualmente el buen funciona-
dos con la organizacin del Estado, su base econmica, miento familiar (ver Cap.18).
98 Medicina General Integral

La familia no es un cuerpo biolgico, sino una Salud mental e intersectorialidad


organizacin social integrada por seres biolgicos que,
a un tiempo, y sobre todo, son seres sociales con una La intersectorialidad responde a la naturaleza inte-
interaccin psicolgica entre ellos, que los enmarca gral de los problemas de salud y, por tanto, a la necesi-
como integrantes de una institucin social sustenta- dad de actuar desde diferentes sectores sociales para
da en vnculos espirituales y afectivos que la hacen resolverlos. Si se pretende actuar sobre la modifica-
nica y fundamental para la persona y la colectividad. cin de las condiciones de vida de la poblacin y los
No puede desvincularse lo biolgico de lo psicolgico, estilos de vida de las familias y los individuos, es im-
lo social y lo cultural en ella ni, por tanto, del concepto prescindible trabajar con el conjunto de la sociedad para
la modificacin de voluntades, la definicin de solucio-
integrador de salud familiar que sustenta nuestro mo-
nes y su realizacin prctica.
delo de medicina general integral (Clavijo, 2002).
El sector salud tiene el rol de asesorar tcnicamen-
Cuando se habla de salud mental de la familia se le
te al gobierno local y sus instituciones, y a las organiza-
considera la dimensin de ese concepto de salud inte- ciones comunitarias y medios de comunicacin, en los
gral vinculado con su vida espiritual, sus afectos, valo- programas de salud mental de la comunidad. El hecho
res, motivaciones y patrones de comportamiento e de que el sector salud lidere estos procesos no significa
interrelacin, su estilo y modo de vida, la forma saluda- que pueda por s solo realizarlos por entero. El identificar
ble o no con que maneja sus intercambios y conducta aliados y oponentes es una necesidad para el diseo y
para promover y cuidar la salud mental de sus inte- ejecucin de estrategias vlidas de salud mental, pero
grantes. trabajar con problemas tales como el alcoholismo, el
Por el valor primordial que tiene el papel de la fami- suicidio, las drogas, la violencia, el estrs social o la
lia en el proceso de produccin social de la salud men- salud mental de los ancianos o los adolescentes, reba-
tal de las personas, es que se afirma, sin considerar a sa las posibilidades del sector salud. Resulta, pues,
la familia como un sistema con el cual interactuar como imprescindible aprender a trabajar y liderar equipos
inter y transdisciplinarios, tanto dentro como fuera de
unidad para abordar la problemtica de salud y no como
nuestro sector, desarrollar habilidades de comunica-
mera suma de individualidades, que sin un abordaje
cin interpersonal y de conduccin grupal, dominar las
con enfoque familiar de los programas de la salud men- tcnicas participativas, y asumir compromiso social.
tal, estos no pudieran alcanzar el xito e impacto al que El empeo que conduce hacia una adecuada integra-
se aspira. Trabajar la funcionalidad familiar es fomen- cin programtica, a nivel horizontal, en la base, es lo
tar salud y prevenir trastornos emocionales, del apren- que permitir evitar la duplicidad de acciones y el aho-
dizaje, de la personalidad y del comportamiento, es rro de recursos, priorizar la solucin de los problemas
prevenir adicciones, violencia y suicidio, es combatir de salud identificados y asumidos por la comunidad, y
los trastornos neurticos y disminuir el impacto de comprometer a las personas, familias, instituciones y
muchas psicosis y enfermedades mentales de larga organizaciones en la solucin efectiva de esos proble-
evolucin, es dar atencin psicolgica y psiquitrica mas.
de calidad, y ponerse en el camino correcto de la re- Esa priorizacin de los problemas, como se ver al
habilitacin psicosocial. abordar el tema del diagnstico comunitario, ha de ha-
cerse con la participacin activa y protagnica de la
Se ha comprobado la relacin existente entre de-
comunidad, sobre la base de los criterios siguientes:
terminados patrones de conducta familiar y la ulterior
Trascendencia social: impacto en la poblacin.
aparicin de trastornos psquicos, con una mayor o
Magnitud del dao: tasas e indicadores.
menor especificidad. Gentica, aprendizaje y medio Vulnerabilidad: posibilidad real de modificarlos.
ambiente familiar constituyen la triada integradora del Costo-tiempo-recursos: inversin requerida para
patrn bsico de la personalidad y, por ende, de su lograr efectos.
fortaleza y estado de salud. Sin negar la influencia de
otros factores biolgicos, psicolgicos y sociales, si se Para todo ello, se ha de tomar en cuenta las polti-
tiene a la familia de nuestro lado y se sabe trabajar cas de la psiquiatra y la salud mental comunitarias
con ella en la batalla por alcanzar la salud mental de siguientes:
nuestra comunidad, se garantizar la principal premisa Reorientacin de los servicios asistenciales ha-
del xito. cia la APS.
Salud mental 99
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100 Medicina General Integral

Yodalia Leyva Marn, Ileana Artiles de Len,


Lourdes Flrez Madan, Ana Mara Cano Lpez,
Ofelia Bravo Fernndez, Mariela Castro Espn,
Mrida Lpez Nodarse, Mayra Rodrguez Lauzurique

Concepto Las gnadas se diferencian entre la 6ta. y 8va. se-


manas en testculos y ovarios, y surge as el sexo ge-
Antes de desarrollar este captulo, se deben recor- nital.
dar algunos conceptos que se manejarn en lo adelante. La observacin en vivo de los genitales del recin
Salud sexual, segn la OMS (2001), es la integra-
nacido establece el sexo social, que marcar los roles
cin en el ser humano de lo somtico, lo emocional, lo
y las expectativas que se crean alrededor de ese o esa
intelectual y lo social de la conducta sexual para lograr
recin nacido(a). Desde ah se desprende el nombre,
un enriquecimiento positivo de la personalidad humana
el tipo de ropas para muchos el color rosado para las
que facilite sus posibilidades de comunicacin y de dar
nias y el azul para los varones, los juguetes mue-
y recibir amor.
Sexualidad son las caractersticas biolgicas, psi- cas para las nias, los carritos para los varones y has-
colgicas y socioculturales que nos permiten compren- ta el modo de tratarlos.
der el mundo y vivirlo a travs de nuestro ser como Desde pequeos los nios aprenden a sentir y a com-
hombres o mujeres (Cano, 2001). portarse como hombres o como mujeres. Es muy
Es una necesidad humana, expresada a travs del comn escuchar los nios no lloran, no juegues con
cuerpo como parte de la personalidad, que determina muecas que eso es de nias, juega con los nios,
lo femenino o lo masculino, de la imagen y conciencia que los nios no juegan con las nias, y en el otro
de cada ser humano, y tambin es parte de la identidad. caso no juegues a la pelota que eso es de varones,
La sexualidad tiene tres componentes fundamenta- no te subas a los rboles que eso no lo hacen las
les: el biolgico, el social y el psicolgico. La dimensin nias, no corras, no grites que las nias caminan sua-
biolgica lleva al sexo biolgico. ve y no gritan, sintate con las rodillas unidas, que
El sexo biolgico es el conjunto de caractersticas as se sientan las nias. De esta forma se van incul-
anatmicas y fisiolgicas que diferencian a los seres cando los valores que definen su identidad, as como las
humanos en femeninos y masculinos. formas de relacionarse entre s.
De la combinacin de los cromosomas aportados Se establecen mecanismos de inclusin-exclusin,
el X por la mujer y el Y por el hombre se obtiene el premio-castigo, que van conformando la personalidad
sexo cromosmico: de nios y nias, que van a frenar o sancionar la trans-
la frmula XX, sexo femenino gresin de valores, normas y comportamientos
XY, sexo masculino adscriptos a cada sexo.
Salud sexual, sexualidad y trastornos sexuales 101
A partir de ese momento, los estmulos que lo ro- Qu es una sexualidad sana?
dean, el ambiente y la familia fundamentalmente, van
a empezar a conformar comportamientos de tipo fe- Segn el Informe Tcnico 572 sobre Instruccin y Asis-
menino o de tipo masculino. As surge el sexo psicol- tencia en cuestiones de sexualidad humana: Formacin
gico y socialmente actuar de acuerdo con ser hombre de Profesionales de la Salud de la OMS (1975) para
o con ser mujer. disfrutar una sexualidad sana, son elementos bsicos:
Segn Anameli Monroy (Bravo, 2000) si el sexo La aptitud para disfrutar la actividad sexual y repro-
biolgico coincide con el sexo social y psicolgico se ductiva, y para regularla en conformidad con una
puede decir que se logra una identidad sexual, y se tica personal y social. La sexualidad humana, des-
entiende por identidad sexual el factor psicolgico de de su concepto ms amplio, es el derecho que tiene
la sexualidad y comprende tres elementos indivisibles: cada ser humano a vivirla de manera plena, placente-
la identidad de gnero, el papel de gnero y la orienta- ra, responsablemente, sobre la base de la igualdad,
cin sexual. sin excluir sexo, raza ni orientacin sexual.
As contina la autora citada la identidad de g- La ausencia de temores, sentimientos de vergenza
nero, que es el aspecto psicolgico de la sexualidad es y culpabilidad, creencias infundadas y de otros fac-
el sentirse hombre o mujer y manifestarlo externamente tores psicolgicos que inhiban la reaccin sexual o
a travs del rol de gnero que es todo lo que una per- perturben las relaciones sexuales. Muchos mitos y
sona hace o dice para indicar a los otros y/o a s mismo tabes producto de modelos transmitidos de gene-
el grado en el que se es hombre, mujer o, inclusive, racin en generacin, inhiben y afectan, en muchas
'ambivalente' y la orientacin sexual que se refiere a la ocasiones, la relacin sexual del individuo o de la
atraccin, gusto o preferencia para elegir compaero pareja. Son mitos, sobre los que hay que trabajar
sexual. educativamente: la mujer que insina o solicita al
Y cmo el sujeto incorpora estos comportamien- hombre es una cualquiera; as me ense mi pa-
tos? A travs de los canales de socializacin. Se en- dre, nos deca un paciente. Si te inhibes y no te
tiende por socializacin el proceso por el cual los entregas al placer en la relacin sexual, evitas el
individuos adquieren conductas y valores asociados con embarazo; ponerte de pie, sin zapatos, despus
sus papeles culturalmente asignados. del coito, puede volverte loca; la masturbacin es
Los canales fundamentales de socializacin son: sucia y enferma; la mujer no tiene porqu tener
La familia. orgasmo; el cuerpo de una mujer embarazada no
La educacin. es atractivo, etc.
Los medios masivos de comunicacin. La ausencia de trastornos orgnicos, de enferme-
La religin. dades y deficiencias que entorpezcan la actividad
sexual y reproductiva.
Estos canales de socializacin se encargan de con-
formar, mantener o perpetuar valores, creencias y ac- De todo esto se desprende tambin el velar por
titudes que influyen y contribuyen en el modo de pensar aquellos factores de riesgo que atentan contra una
y actuar de las personas. salud sexual y reproductiva sana.
Ninguno de los tres componentes biolgico, psico- La relacin sexual temprana 12 a 13 aos de edad
lgico y social de lo sexual es determinante por s la inestabilidad en la pareja, el uso del aborto como
mtodo anticonceptivo, la prctica de un sexo no seguro
mismo, sino que actan dialcticamente y en determi-
y la promiscuidad, pueden ser causa de muchos males.
nado momento del desarrollo humano; uno de ellos
El embarazo precoz, embarazo en adolescentes,
puede tener una influencia o papel preponderante para
embarazo no deseado al que el hombre no hace frente
la continuidad del desarrollo. en muchos casos porque considera que el haberse
Esto se analizar cuando se trate sobre la sexuali- embarazado no es problema de l, es ella que no se
dad en las diferentes etapas de la vida, partiendo del cuid, termina generalmente con un aborto que la fa-
principio de que el hombre es un ser sexuado desde milia ignora o apoya; o si acepta el embarazo, significa
que nace hasta que muere, y que cada una de las clu- la desercin escolar y la frustracin al no poder conti-
las que integran su organismo es sexuada. nuar la muchacha los estudios, o el nio se convierte
102 Medicina General Integral

en el hijo de la abuela, esta lo atiende, lo cuida para que En los crculos de adolescentes, los de embaraza-
su hija pueda seguir adelante y la joven no vive ni disfruta das y los de abuelos pueden llevar a cabo verdaderas
la responsabilidad de madre ni lo que esto implica. campaas de educacin sexual para garantizar una
El aborto se insiste en que no es un mtodo anti- sexualidad sana, plena, responsable, segura y placen-
conceptivo y, por tanto, debe evitarse que se acepta tera. Para esto, el mdico debe prepararse bien.
como algo muy natural, sencillo e inocuo, puede ser Es necesario que comprenda que la relacin sexual
despus causa de lesiones en el cuello uterino, cncer es algo ms que lo relativo a las relaciones sexuales
cervicouterino u otras complicaciones. Se llega a l ntimas, algo ms que el coito. La educacin sexual es
con gran naturalidad; el desconocimiento y la falta de una educacin para la sexualidad, entendida esta como
educacin sexual hacen que la mujer acuda a este las expresiones afectivas, ideolgicas, ticas y filosficas,
mtodo confiada en las condiciones en que se realiza vinculadas y derivadas del hecho biolgico del sexo
en nuestro pas: centros de salud adecuados, personal (Flasses, 1994; Bravo, 2000).
especializado y con las mejores medidas de asepsia y En los documentos Derecho a la Vida, Recomen-
antisepsia. Irresponsablemente, algunas jvenes, como daciones del Seminario sobre Educacin Sexual y Sa-
no sienten nada y es tan rpido, abusan del aborto lud Reproductiva de la Federacin Latinoamericana
con frecuencia, aunque conocen que existen otras me- de Sociedades de Sexologa y Educacin Sexual, cele-
didas para evitar ese embarazo. brado en Varadero en 1994, se sealan los principales
Las enfermedades de transmisin sexual sfilis, ble- objetivos y finalidades de la educacin para la sexuali-
norragia, condiloma, herpes genital, etc. se observan dad y las reas sobre las que esta puede causar im-
en estas adolescentes y en mujeres jvenes que llevan pacto. En l se plantea el derecho a:
una vida sexual promiscua o que resultan vctimas de Una sexualidad plena.
una relacin contagiante, en ocasiones de su propia La equidad de gnero.
pareja. Aumentan las enfermedades de transmisin Formar una familia.
sexual y el sida. Los jvenes confan en que ellos no se La salud sexual.
van a enfermar, que su pareja es estable y a lo peor, La planificacin familiar.
hace una semana que lo conoce y ya estn haciendo
vida sexual activa. Adems, creen que como solo tie- Para lograr estos objetivos en su poblacin, inde-
nen relacin sexual con esa persona no hay riesgo. pendientemente de los planes que se trace, el mdico
Consideran que el preservativo condn, el ms ade- requerir, como elementos de su personalidad aplicables
cuado de los anticonceptivos por su accin, al evitar en el quehacer diario y en la relacin mdico-paciente:
un embarazo no deseado y las enfermedades de Asumir su propia sexualidad y aceptar la de los dems.
transmisin sexual, les impedir sentir placer, limitar el Disponer de informacin cientfica sobre la sexualidad.
disfrute de una sexualidad plena, o estorba; o senci- Crear y poner en prctica los sentimientos y actitu-
llamente no lo usan porque no le gusta a l y ella es des de equidad entre los sexos.
incapaz de defender su salud sexual explicndole a su Respetar las diferencias individuales y socioculturales.
compaero o imponindose, y no admitiendo una rela- Saber dialogar, y ser tolerante y democrtico.
cin sexual sin proteccin, ya que esto pone en peligro Haber superado mitos, prejuicios y tabes sexuales.
constante su salud sexual y reproductiva. Ser participativo, emptico y comunicativo, pero res-
El mdico de familia genera las condiciones para petando siempre los principios ticos y morales que
preservar la salud fsica y mental mediante la prctica seala su sociedad y su condicin de profesional ho-
educativa y el fomento de los hbitos de vida ms ade- nesto.
cuados que propicien esta. Una de sus actividades ms
importantes tiene mucho que ver con la salud sexual y
la reproductiva, y es, precisamente, la atencin a Orientacin sexual y mdico
nios, adolescentes, embarazadas, adultos jvenes y de familia
adulto mayor, con los que puede realizar acciones edu-
cativas en el campo de la sexualidad. El objetivo es Ante los problemas relacionados con la sexualidad,
instruir a esta poblacin en los problemas relacionados la persona tradicionalmente acuda al psiclogo o al
con la educacin sexual, la planificacin familiar y psiquiatra, quienes los abordaban desde los aspectos
alertarlos contra los factores de riesgo. psicolgicos. Pero cuando surga la idea de que la
Salud sexual, sexualidad y trastornos sexuales 103
afeccin se inclinaba hacia lo orgnico, la mujer bus- se acompaa la posibilidad de enjuiciar a los adultos
caba al gineclogo y el hombre al urlogo. Si bien los que los rodean, no solo por sus gustos de canciones o
profesionales procuraban dar una atencin integral apo- vestuarios, sino por la conducta y actitud ante la vida.
yndose o remitiendo a otro especialista de ser nece- Adems, no todos los adolescentes han tenido mode-
sario, se haca trabajoso poder brindar un buen servicio. los adecuados de sexualidad, pareja y familia. Por eso
La atencin secundaria en hospitales clinicoqui- es difcil que puedan vivir la sexualidad exenta de con-
rrgicos tambin recoge experiencias de atencin flictos, unido tambin a la desinformacin y desconoci-
interdisciplinaria con la participacin de mltiples es- miento, los tabes que reciben por herencia, es decir,
pecialidades. Algunos de ellos, por sus recursos y casus- por la transmisin sociocultural que les llega de forma
tica, pueden ofrecer servicio de tercer nivel asistencial incidental, la poca posibilidad de planificar el futuro y
y constituir un centro de referencia. la no conciencia de los peligros.
Sin embargo, por lo atractivo que resultan para
No es posible desconocer la sexualidad en la aten-
los adolescentes los programas de orientacin sexual,
cin integral a la salud humana. Esta, mucho ms que
estos colaboran, relacionando otras reas como cultu-
cualquier otra funcin fisiolgica, resulta imbricada en
ra y deporte, lo que ayuda a enriquecer los intereses y
todas sus relaciones sociales y afectivas. Desde la edad a favorecer un mayor disfrute de todas las posibilida-
temprana en que se manifiesta la conciencia de inde- des de realizacin.
pendencia, el nio o la nia comienzan a asumir el rol En la etapa final de la adolescencia comienza la elec-
de gnero asignado, y sus expresiones, junto a otras cin de la pareja con el fin de constituir la familia. Por
manifestaciones en cada etapa, van mostrando el de- tal razn, no debern obviarse los factores que influ-
sarrollo. yen en una adecuada eleccin. Sin pretender encasillar
La sexualidad se vincula estrechamente a la reali- la eleccin en un esquema a seguir, las cifras de divor-
zacin personal; los afectos, la formacin de la pareja cio que se producen en el primero y segundo aos de
y la familia, y el intercambio ntimo personal, son tam- matrimonio, hace pensar que hombre y mujer no estn
bin expresin de ella. Los motivos de consulta con preparados adecuadamente para tal decisin.
ella relacionados, siempre tienen en mayor o menor La orientacin sexual a los adultos plantea a los es-
medida, causas o expresiones psicgenas, pues su tras- pecialistas una ardua tarea. Ellos pueden defender sus
cendencia en el bienestar es importante, ya que los posiciones a capa y espada. La resistencia a un cam-
modelos de mujer y, sobre todo de varn, de nuestra bio de actitud hacia la sexualidad est impregnada de
cultura, exigen no tener problemas en esa rea y nece- mltiples expresiones de defensa de sus puntos de vis-
sitan la orientacin sexual. ta. Se manifiestan la orientacin selectiva, las resisten-
La orientacin sexual se enfoca como un trabajo de cias motivacionales y el equilibrio, con tal claridad que
lmites estrechos, toda vez que responde a inquietudes pareceran sacadas de los ejemplos clsicos. Afloran
sobre situaciones especficas. Incluye la educacin tambin los criterios de doble moral y prejuicios.
La orientacin requiere el desarrollo de ciertas ha-
sexual, pues sera errneo presuponer que todo el que
bilidades bsicas que propicien escuchar atentamente
solicite orientacin o consejo conoce lo necesario acer-
para conocer el problema de la persona. Debe percibir
ca del tema de la sexualidad.
que el orientador lo escucha y comprende, mientras
La orientacin sexual debe considerarse un trabajo verifica con su consultante si realmente lo est com-
perteneciente a la esfera de las acciones preventivas prendiendo y la percepcin del orientador es adecua-
y, en ese sentido, se hace necesario llevarla a cabo en da. El mdico debe apoyar al paciente en la percepcin
todos los grupos etreos. y comprensin de s mismo, su situacin y posibles so-
La adolescencia, a causa de los cambios biolgicos luciones o cambios.
y psicolgicos, as como de la asuncin de las nuevas La orientacin, en general, y la sexual, en particular,
responsabilidades sociales que se contraen en esa eta- persiguen ayudar al paciente a que se d cuenta de
pa, hace que las expresiones de la sexualidad se vean que hay ms de una manera de ver las cosas, ofrecer
con inmenso temor por parte de los adultos. Es nece- un modelo o gua en la bsqueda de soluciones alter-
sario, entonces, desplegar los mayores esfuerzos para nativas de ver un evento, y que l o ella aprenda la
que arriben a ella con los conocimientos necesarios autointerpretacin para encontrar otros puntos de
para que la pulsin sexual pueda ir vinculada a la nue- vista para entender mejor sus problemas con nuevas y
va expresin amorosa que surge: la relacin de pareja. distintas soluciones. La orientacin propicia que el o la
Al trabajar con los adolescentes no puede olvidarse que paciente conozca mejor sus sentimientos ocultos y cmo
a su caracterstica rebelda quizs la ms sealada se relacionan con lo verbalizado.
104 Medicina General Integral

Respuesta sexual humana gra durante esta una ingurgitacin por vasocon-
gestin de toda la zona del cltoris o del glande,
La conducta sexual humana ha motivado muchos una expansin y elongamiento involuntario de las
estudios, son notables los de Dickinson como Human paredes de la vagina y en el hombre una eleva-
Sex Anatomy, 1933, y Atlas de Anatoma Sexual Hu- cin de ambos testculos hacia el perineo, por acor-
mana, en 1949. Kinsey en 1938 comenz estudios tamiento del cordn espermtico: ereccin del
epidemiolgicos sobre sexualidad que guard secreta- pene. Durante esta fase se logra la lubricacin de
mente por temor al pblico y a la justicia, hasta que en la vagina en la mujer y la ereccin peneal en el
1953 public su famoso informe (Leyva, 1992). Fue un hombre. Se produce tambin tumescencia de las
estudio en Nueva York, con una muestra numerosa mamas.
sobre conducta sexual humana, pero con un enfoque 2. Fase de meseta. En la mujer se produce en esta
sociolgico. No es hasta 1966 en su libro La Respues- etapa la retraccin del cltoris, se establece una
ta Sexual Humana que William Master y Virginia plataforma orgsmica que provoca una constric-
Johnson, gineclogo y psicloga, respectivamente, cin fisiolgica hacia el tercio externo vaginal, que
abren una ventana al conocimiento y estudio de la acta como una especie de tapn. En el hombre,
sexualidad, realizado con todo rigor cientfico en su esta fase se caracteriza por un cambio de color
laboratorio con ms de 360 parejas. en el glande, que se torna rojo purpreo.
3. Fase orgsmica. Aparecen contracciones, tanto
en la vagina como en el pene, la eyaculacin en el
Cmo se origina la respuesta hombre y la sensacin de mximo placer en la
sexual? mujer. Estas contracciones expulsivas son rtmi-
cas en ambos sexos. En el hombre, las contrac-
La respuesta fisiolgica bsica del organismo hu- ciones se desarrollan a todo lo largo de la uretra
mano a la estimulacin sexual est dada por dos reac- peneal y empujan el lquido seminal desde las por-
ciones: una reaccin primaria, que es una extensa ciones prostticas y membranosas de la uretra
vasocongestin, y una secundaria, que es un aumento hacia y a travs del meato uretral. En esta fase el
generalizado de la tensin muscular. placer sexual llega al mximo: el hombre disfruta
La vasocongestin puede ser superficial y profun-
de un orgasmo en cada coito, mientras que en la
da, y la miotona refleja la contraccin de msculos
mujer pueden aparecer varios orgasmos, siempre
voluntarios e involuntarios.
que se mantenga la excitacin.
Dentro de este esquema descrito por Master y
4. Fase resolutiva. Es una fase regresiva, de relaja-
Johnson podemos observar, por tanto, que la respues-
cin, sensacin de bienestar y de aflojamiento, en
ta sexual no consiste en una causalidad nica, sino en
la cual los varones estn refractarios a nuevas
los dos componentes especficos ya citados, por eso se
erecciones.
dice que la respuesta sexual es bifsica. Como los dos
componentes de la respuesta sexual estn controlados
Esta respuesta sexual puede estar alterada en cua-
por distintas partes del sistema nervioso central, uno
lesquiera de sus fases y dar lugar a las disfunciones
de ellos puede bloquearse o inhibirse, mientras que el sexuales.
otro permanece normal. Por esta razn se explica que En 1974, Helen Singer Kaplan describe la respues-
en las disfunciones sexuales puede existir eyaculacin ta sexual humana en solo dos fases, el modelo bifsico:
sin ereccin y ereccin sin eyaculacin en el hombre, una fase que provoca la vasocongestin genital, y ori-
e ingurgitacin y lubricacin, sin orgasmo en la mujer. gina la ereccin en el hombre y la congestin y lubrica-
La ereccin se halla mediada por la actividad parasim- cin en la mujer; esta fase est regida por el sistema
ptica del sistema nervioso autnomo, mientras que la nervioso parasimptico. Y una segunda fase, causa de
eyaculacin es regulada por la actividad simptica. las contracciones musculares que culminan en el or-
Master y Johnson describen cuatro fases o ciclos gasmo en ambos sexos, y est regida por el sistema
en la respuesta sexual humana: nervioso simptico.
1. Fase de excitacin. Se genera a partir de una Entre 1977 y 1979 la Kaplan agrega un tercer compo-
estimulacin somatognica o psicognica, que pro- nente a su modelo bifsico que es la fase llamada
duce un incremento de la tensin sexual, y se lo- de deseo.
Salud sexual, sexualidad y trastornos sexuales 105
Segn Anamely Monroy la respuesta sexual hu- comprensin y la disposicin de darlo todo por el ser
mana es la respuesta integral del organismo a un est- querido, es derecho tanto del hombre como de la mujer.
mulo sexual efectivo que engloba cambios fisiolgicos La mujer debe poder disfrutar al igual que el hombre
genitales y extragenitales. Es una reaccin en la que de la satisfaccin. Esta es una de las primeras premisas
se involucra el organismo en su totalidad y en la que de la relacin sexual. Muchos ignoran esto o no lo quie-
intervienen no solo los genitales, sino los sentimientos, ren reconocer, y hacen de su relacin de pareja una
pensamientos y experiencias previas de la persona situacin de egosmo, vanidad y desconsideracin.
(Bravo, 2000).
En la respuesta sexual influyen factores biolgicos,
psicolgicos y sociales. La edad, el estado de salud, la Lo social en la relacin
personalidad, la autoestima, la asertividad, la capaci- de pareja
dad de comunicarse con la pareja, la privacidad, el
ambiente donde se lleve a cabo, y la ausencia de temo- La sexualidad humana, con su base biolgica de
res a ser sorprendidos, al embarazo, a las ITS, influirn mucho peso, no es un hecho puramente biolgico, sino
en el xito de esta o no.
tambin un hecho social, en el que es muy importante
Toda una serie de contracciones reflejas involuntarias
la comunicacin entre la pareja. Esta es la otra premi-
y rtmicas de las estructuras que comprenden la plata-
sa valiosa en la relacin sexual. Debe existir entre el
forma orgsmica, o sea, de los msculos y tejidos que
rodean el introito vaginal en la mujer, y que provocan la hombre y la mujer la suficiente confianza que garanti-
emisin y la eyaculacin en el hombre, sern las cau- ce una comunicacin libre, amplia, que es, a la vez, ne-
sas del orgasmo, tanto en el hombre como en la mujer. cesaria para una relacin de pareja satisfactoria.
Pero si importante es conocer la respuesta sexual Muchas de las situaciones conflictivas y disfunciones
humana y las disfunciones que pueden presentarse, en la pareja, se resolveran tal vez con una buena co-
tambin es importante aclarar la trascendencia de la municacin. A veces, las personas llevan aos unidos
relacin de la pareja como seres sociales que son, y el y prcticamente se desconocen. La mujer no es capaz
logro de una relacin conyugal armnica, a partir de de expresar al hombre todo lo que siente o desea.
una convivencia adecuada. Por lo tanto, se analizar la En oportunidades todo se da por comprendido o rea-
situacin de la mujer a lo largo del desarrollo histrico. lizado. Muchas parejas con magnficas relaciones
interpersonales, que comparten todos sus intereses y
motivaciones, son incapaces de comunicarse lo que ms
Sociedad y mujer placer les causa en la relacin sexual o aquello que
En la Edad Media, los sabios y sacerdotes discutan ms desearan disfrutar. Conversan de todo menos de
si a la mujer se le inclua o no entre los seres humanos. esto.
En la India, hasta hace poco a las mujeres se les La incomunicacin lleva a otra situacin que hace
quemaba con el esposo, su dueo, cuando este mucho dao a la pareja, la simulacin. Muchas muje-
falleca. En otras culturas, por ejemplo, el Islam, se res se ven condenadas a fingir a sus maridos, a veces
las condenaba a vivir prisioneras durante toda su hasta por recomendacin de su mdico, por temor a
vida en el harn. Vendidas y compradas como mer- perder su matrimonio, o a que su marido se ofenda.
canca. Servidoras del hombre, fueron objeto de ador- As llegan solas a la consulta y hay que sealarles
no y placer sexual. que el tratamiento, sin colaboracin del otro, es una
Es en la sociedad socialista donde en realidad la empresa sin esperanzas y que es necesario que la pa-
mujer alcanza su verdadera y lgica posicin de igual-
reja acepte las perturbaciones y su superacin como
dad, junto al hombre.
problema comn, que esto es imprescindible para
La igualdad y la posibilidad de conformar la vida
como corresponde a su individualidad, con los mismos lograr buenos resultados.
derechos en el amor y en el matrimonio que el hombre, En fin, en las relaciones de pareja es necesario res-
son conquistas de nuestra poca, que deben mante- petar la igualdad entre el hombre y la mujer, y estable-
nerse y hacerse cada vez ms concientes. cer una buena comunicacin entre ambos.
La verdadera dicha de lo sexual, que va ms all de La comunicacin en la pareja y el disfrute pleno de
la sexualidad, la fuerza de una unin en la que predo- su relacin sexual pueden verse afectados por distin-
mina el amor, la consideracin, el respeto mutuo, la tas circunstancias: discusiones frecuentes, reservas,
106 Medicina General Integral

descortesa, brusquedad, indiferencia y grosera. Trastornos sexuales:


Todas estas son situaciones que ninguno de los dos
miembros de la pareja soporta con ecuanimidad y sin
disfunciones y perversiones
ver afectada su vida ntima. Es difcil sonrer, compla- o desviaciones (parafilias)
cer y tratar de agradar cuando existen reservas y dis-
gustos. Los trastornos sexuales pueden estar causados por:
El embarazo y el parto son, a veces, situaciones con- Sntomas de trastornos emocionales profundos o sn-
flictivas en la relacin conyugal. tomas de una enfermedad mental depresin, neu-
Los vmitos y las nuseas, las amenazas de aborto rastenia, etc.
y la abstinencia en los das del puerperio, pueden aten- Reactivos a una inadecuada relacin de pareja o de
tar contra la estabilidad de la pareja. las condiciones en que el acto sexual se produce,
La esterilidad, el deseo de tener un hijo y no lograr- con mala o difcil comunicacin, desinters, desamor,
lo, no siempre es maduramente tolerado por una pare- promiscuidad, poca privacidad y otros.
Consecuencias del uso de determinados medicamen-
ja y el engao o divorcio da fin a esta.
tos, psicofrmacos, betabloqueadores, hipotensores,
Cientos de mujeres culpan a una salpingectoma de
etc.
su disminucin o prdida de la libido y no pocos hombres
Consecuencias del uso del alcohol, de cigarros,
consideran que este acto quirrgico, al igual que la his-
drogas y otros.
terectoma y la menopausia, por el cese de la capaci-
Sntomas de otras enfermedades neurolgicas, en-
dad reproductiva, implican tambin una prdida de las
docrinas o urolgicas.
capacidades de dar y recibir placer en las relaciones
sexuales.
Se sabe que pueden presentarse en personas per-
Otras noxas son: infartos, accidentes vasculares tran- fectamente sanas, libres de sntomas psicolgicos o de
sitorios y sus convalecencias; estas son situaciones cualquier otra enfermedad, y que de sbito y de forma
crticas en la vida de la pareja. El mdico debe ensear transitoria se enfrentan por ejemplo ante la experien-
a sus pacientes a superar esa dificultad, sin afectar su cia de un fracaso en la relacin sexual, temor al recha-
relacin sexual. zo, a la humillacin por parte del compaero sexual, etc.
Existen, adems, otras situaciones como son: la falta Los trastornos sexuales han sido considerados por
de privacidad, la presencia de los hijos, el agotamiento algunos como trastornos psicofisiolgicos, psicoso-
fsico y la relacin extramarital o paralela, que indis- mticos o corticoviscerales del aparato genitourinario;
cutiblemente acarrean grandes trastornos y en muchas pero por su importancia en el DMC IV Classification,
ocasiones son fuente de inhibiciones, discordias y des- se han separado de dicha categora y descrito en acpite
confianzas que llegan a provocar verdaderas y serias aparte (Leyva, 2004).
disfunciones en cualquiera de los dos miembros de la Los trastornos sexuales se clasifican en:
pareja. Disfunciones.
Por qu es necesario y til para el mdico de fami- Desviaciones o perversiones, tambin llamadas
lia y el mdico general integral conocer la respuesta variantes sexuales.
sexual humana?
Para transmitirla a los pacientes en forma educati- Las disfunciones son trastornos en los cuales el pa-
va y de acuerdo con su nivel de comprensin. ciente sufre inadecuada respuesta sexual, sin placer ni
Para ubicar al propio paciente en qu fase est su disfrute del acto sexual. Por lo tanto, impiden o limitan
disfuncin y si en realidad existe o no. una relacin de pareja sana, plena y placentera.
Para situarse l mismo en el diagnstico y conducta Las desviaciones o perversiones son desrdenes en
a seguir. los cuales un funcionamiento sexual placentero est
condicionado por un objeto u objetivo sexual desviado
En todas estas intervenciones o explicaciones es de la norma.
importante un lenguaje claro y sencillo, pero evitando Las disfunciones sexuales se clasifican en masculinas
vulgaridades y groseras, que no son nada educativas y y femeninas. Las disfunciones sexuales masculinas se
desmeritan al mdico y la relacin. Es frecuente que al clasifican en: disfuncin erctil, eyaculacin precoz y
explicarle al paciente las fases de la respuesta sexual, eyaculacin retardada.
ambos concluyan que existen errores de concepto y La disfuncin erctil, mal llamada impotencia, consis-
desconocimiento ms que la propia disfuncin. te en dificultad o inhibicin de la fase vasocongestiva
Salud sexual, sexualidad y trastornos sexuales 107
local en la respuesta sexual; como resultado, no se pro- una anamnesis completa mediante una buena relacin
duce la ereccin. mdico-paciente para lograr un diagnstico, que en la
La fase orgsmica puede mantenerse sin dificultad; mayora de las veces no es tan fcil, pues se dificulta
as, un hombre sin ereccin puede presentar eyaculacin. por la presencia de serios conflictos intrapsquicos. Es
En la eyaculacin precoz, se produce esta, pero muy preciso conocer si el trastorno por el que se consulta
rpidamente, antes de lo deseable para el sujeto, que es ya conocido por el otro miembro de la pareja y si
queda frustrado e insatisfecho, lo mismo que su pareja. este est dispuesto a cooperar en la terapia, pues la
La eyaculacin retardada es tambin un trastorno disfuncin sexual, aunque parezca un problema indivi-
de la fase orgsmica. Suele ser no solo difcil y demo- dual, corresponde generalmente a una situacin de la
rada, sino llegar a no producirse, como ocurre en re- pareja. Adems, hay que verificar los errores de con-
lacin con enfermedades orgnicas, ingestin de cepto que, por la falta de educacin sexual, se presen-
medicamentos, etc. Este desorden no es tan frecuente tan en nuestros hombres y mujeres.
como la eyaculacin precoz o la disfuncin erctil. Hay Los elementos que hacen desdichada o infructuosa
que recordar que las disfunciones masculinas muchas una relacin sexual pueden ser: criterios de machismo,
veces se presentan al intentar repetir la actividad du- de diferencias entre los sexos, conceptos de lo que es
rante la fase de resolucin de la respuesta sexual, cuan- decente y de lo que es moral, de lo que est per-
do la inhibicin es fisiolgica. mitido a un sexo y no a otro, las relaciones extrama-
Las disfunciones sexuales femeninas se clasifican trimoniales, los tabes y mitos, el miedo al ridculo, la
en disfuncin sexual general, disfuncin orgsmica, prdida de la ilusin, el desamor, dificultades en la co-
dispareunia y vaginismo. municacin, el resquemor, los disgustos, el temor a un
En la disfuncin sexual general, ms frecuentemen- embarazo no deseado o a complicaciones durante una
te llamada frigidez, existe, al igual que en la disfuncin enfermedad posinfarto, por ejemplo. Una relacin
erctil masculina, una dificultad en la fase vasocon- de amor, compaerismo y compenetracin son esen-
gestiva de la respuesta sexual, que provoca la no in- ciales para lograr la felicidad y el xito en la relacin
gurgitacin, la ausencia de lubricacin, vagina seca o sexual.
constreida, y la mujer no desea o no responde a la La falta de privacidad, la presencia de los hijos, el
estimulacin, aunque puede llegar a tener orgasmos. agotamiento fsico y mental y el estrs psiquicofsico
El trmino y clasificacin de frigidez es mal aplicado a mantenido conspiran contra una relacin sexual exitosa.
estos casos en que se trata de pacientes anorgsmicas, Resulta tambin muy importante en el diagnstico
mejor dicho, portadoras de disfuncin orgsmica. definir hasta qu punto la causa de la disfuncin sea
La disfuncin orgsmica consiste en la inhibicin del orgnica o psquica.
componente orgsmico de la respuesta sexual, aunque Estudios muy recientes destacan que ms del 60 %
puede quedar sin afectarse el componente vasocon- de las disfunciones sexuales responden a una causa
gestivo; la paciente puede tener deseos, lograr la lubri- orgnica. Esto impone un estudio interdisciplinario de
cacin y, sin embargo, no llegar al orgasmo. Es la todo caso que consulte por una disfuncin, sea al psi-
disfuncin ms frecuente en la mujer que consulta, pero quiatra, al psiclogo, al urlogo, al gineclogo o al
la que tambin puede ser diagnosticada errneamente. endocrinlogo; todos son imprescindibles en un equipo
En ocasiones, muchas mujeres dicen ser anorgsmicas de trabajo que atienda las disfunciones sexuales.
y no lo son, porque desconocen qu es el orgasmo de- Las desviaciones o perversiones, tambin llamadas
bido a errores de concepto que las hacen considerar variantes sexuales o parafilias, son aquellos estados en
que no lo tienen. que la excitacin sexual y la gratificacin del individuo
La dispareunia consiste en dolores asociados al coi- estn supeditadas por entero a la fantasa recurrente
to, sin antecedentes de dao fsico. Es factor de ten- de una experiencia sexual inslita, que se convierte en
siones y conduce a la frigidez y/o anorgasmia. el foco principal de la conducta sexual.
El vaginismo es causa de no consumacin sexual Entre las parafilias tenemos:
del matrimonio; consiste en un espasmo de la muscu- Paidofilia. Para estas personas, el mtodo repeti-
latura del tercio externo de la vagina, que provoca ten- damente preferido o exclusivo de conseguir la exci-
sin y dolor en el intento del coito. Da origen a los tacin sexual, es el acto o la fantasa de establecer
llamados matrimonios no consumados. relaciones sexuales con nios de edad prepuberal.
Ante todo paciente portador de una disfuncin sexual En muchas ocasiones el paidfilo es un pariente, y
se impone una entrevista con privacidad, que permita se convierte el contacto sexual en un incesto.
108 Medicina General Integral

Fetichismo. La excitacin sexual es la respuesta estas personas solicitan la ayuda mdica, salvo que se
frente a un objeto inanimado o una parte del cuerpo. vean involucrados en una causa judicial, descubiertos
El objeto se utiliza durante la masturbacin y aun por un miembro de la familia o presos.
durante el acto sexual. Puede ser casi siempre pren- El mdico de familia debe atender, respetar y tratar
das femeninas, cabellos, determinados gneros de a estas personas como a cualquier otro miembro de la
telas, medias, etc. Es frecuente que la persona exija a comunidad, pero al conocer su desviacin, porque este
su pareja frotarlo o usar determinadas prendas o algn familiar se lo haya hecho saber, debe enviarlo
medias o ligas durante el acto sexual. al especialista psiclogo o psiquiatra para su trata-
Travestismo. Es un hombre heterosexual que se miento, teniendo en cuenta sobre todo que algunos de
excita vistiendo ropa femenina, acompaada esta ellos pueda tener en algn momento un problema
por un maquillaje muy completo, una peluca y que medicolegal.
consigue, generalmente, engaar al observador ms
sagaz.
Vouyerismo. Consiste en obtener la excitacin sexual Sexualidad en las diferentes etapas
mientras observa a otras personas que realizan la de la vida
actividad sexual o estn desnudos o desnudndose.
Son los llamados mirones, mirahuecos, o rasca- Hace aos, cada vez que se haca referencia a la
bucheadores. sexualidad, se asociaba la pubertad con la vida repro-
Exhibicionismo. El individuo se siente compulsado ductiva, ya que se consideraba que con esta comenza-
a ensear repetidas veces los genitales a descono- ba la vida sexual. Actualmente, nadie duda que no es
cidos, que no lo esperan, con el fin de lograr una en estos momentos en que surge lo sexual. Somos
excitacin sexual. Se presentan cerca de las escue- seres sexuados desde que nacemos hasta que morimos,
las para hacer un acto exhibicionista a la salida de y eso nos lo demuestra cmo se va comportando el
las clases de los muchachos o en el balcn de su desarrollo psicosexual en cada una de las etapas de la
casa. Por lo general est casado y puede mostrarse vida: la niez, la adolescencia, en el adulto joven y en el
impotente durante una actividad heterosexual. adulto mayor.
Sadismo. La excitacin sexual se logra infligindo- En el nio observamos desde que nace el placer
le dolor a otra persona. Se asocia con frecuencia al que siente en el chupeteo de sus manos, del dedo, del
masoquismo, que es el individuo que siente placer bibern, la almohadita o la ropa. Se comunica con el
sexual cuando se le golpea, humilla o causa dao. ambiente tocndolo con la boca, despus con las
Zoofilia o bestialismo. Es el acto de tener contac- manos y ms tarde con sus pies. Explorar su cuerpo
to sexual con animales en busca de obtener satis- hasta encontrar sus genitales y descubrir placer al
faccin sexual. tocarlos, aunque otras zonas de su cuerpo le resultan
Coprofilia y urofilia. Se refiere a obtener el pla- agradables al ser acariciadas por la madre o por l
cer sexual mediante el contacto con heces fecales mismo. Ya mayorcito, en el crculo infantil, o antes en
u orina. la casa, si tiene hermanitos o amiguitos, descubrir que
hay algo diferente en ambos y preguntar. Como le
Existen, adems, otras variantes como son: la clis- produce placer, es posible que juegue con sus genitales,
mafilia consiste en obtener el placer sexual mediante que se toquen unos a otros, y hay que canalizar ese
el uso de enemas. descubrimiento sin tabes ni escndalos. No ser un
La frotacin es la excitacin sexual que resulta de nio perverso o sucio, porque manipule sus genitales;
la frotacin de los genitales contra el cuerpo de una es normal en esa etapa de su vida. Igual puede suce-
persona totalmente vestida. Se observa en aglomera- der con la nia, aunque es menos frecuente.
ciones de pblico, mnibus o ascensores. Despus vendrn unas tras otras preguntas que se
La necrofilia es aquella parafilia en la que la excita- deben responder adecuadamente, sin rechazo, de for-
cin sexual se experimenta mediante la vista o el con- ma afectiva: de dnde vienen los nios? cmo yo
tacto sexual con un cadver. nac? El embarazo de un familiar o una vecina facilita
Muchas teoras tratan de explicar el por qu de muchas explicaciones que deben ser sencillas, breves,
estas preferencias; se sealan como aprendizajes que sin complicaciones. El nio se conforma con lo que se
se inician desde que es pequeo el individuo o un mal le dice, pero debe decrsele lo que contribuya desde ya
acondicionamiento, pero lo cierto es que raras veces a la comprensin del macromundo en el que se va a
Salud sexual, sexualidad y trastornos sexuales 109
desarrollar, a su formacin integral, de sentimientos, En la adolescencia, las fantasas y las ensoaciones
valores, respeto y equidad, que desde pequeos con- son frecuentes. En el varn la masturbacin se torna
ducirn al desarrollo pleno de su personalidad. un acto placentero, lo que no se debe sealar como
La pubertad aparece alrededor de los 10 u 11 aos; origen de ninguna enfermedad acn, debilidad, tu-
la menstruacin y la eyaculacin demuestran a los berculosis, etc.. La actividad, el deporte, el compartir
adolescentes cambios para los que hay que preparar- espacios culturales, msica, cine y excursiones, lo ayu-
los. La curiosidad por conocer sobre su sexualidad au- darn a canalizar parte de ese impulso que lo lleva a
menta y en estos momentos deben esclarecerse todas las fantasas erticas en ocasiones con ms frecuen-
sus dudas, informarlos para que conozcan y admitan cia de lo habitual. Adems, mediante la masturbacin
esos cambios que irn organizando su identidad y los el adolescente reconoce su cuerpo, lo que lo prepara
roles que la sociedad les va exigiendo. Es comn que para el ejercicio de su sexualidad.
tengan un amigo o una amiga de gran confianza, que Todava hay muchas personas y hasta culturas que
no por esto ni por ser de su mismo sexo, puede con- niegan que las mujeres son seres sexuados desde que
siderarse que su orientacin sexual no est bien definida. nacen igual que el hombre y que, por tanto, duden
Fisiolgicamente el adolescente debe conocer que que en el climaterio, en la menopausia, en la tercera
puede sentir un impulso o algo hacia el joven o la edad y hasta que se mueren, tienen el derecho a cono-
joven que acaba de conocer, pero que eso no es amor, cer y disfrutar de la sexualidad.
que eso no debe llevarlo a una relacin sexual; definir La menopausia, se ha repetido muchas veces, no es
que aunque le parezca algo extraordinario, debe evi- el cese de la vida. Es el cese de la vida reproductiva,
tar el acercamiento sexual, y esperar a que su madu- pero abre a la mujer una ventana al disfrute de una
rez sea mayor y le permita una relacin estable. Alejar
nueva forma de existencia, que debe decursar con
la edad de la primera relacin sexual de una manera
menos tensin y carga.
espontnea, razonada, con seguridad, responsablemen-
Ya no se tendr el riesgo ni temor de un embarazo;
te, ser parte de la informacin que le llegue mediante
no se requerir un DIU ni tabletas anticonceptivas.
la educacin sexual, y que en los crculos de adoles-
Cesarn las molestias menstruales y podr disfrutar
centes es un tema que el mdico de familia puede tra-
su vida sexual y su sexualidad, con ms plenitud y li-
bajar. Adems el joven debe conocer acerca del cambio
bertad, con ms placer y de una forma ms sana, al no
frecuente de pareja, de la relacin sexual con desco-
requerir de medidas anticonceptivas que antes ocupa-
nocidos, que intimar el mismo da o semana que se
conocen, sin darse tiempo a que surjan sentimientos ron su atencin y pudieran hasta haber agredido su
como la amistad, el apego, el compaerismo, el afecto, salud.
el enamoramiento y el amor, es enfrentar algo tan agra- Si todas las mujeres conocieran y valoraran esto,
dable, lindo y placentero como puede ser la relacin sera, tal vez para algunas, ms tolerable esa crisis
sexual, a travs de la promiscuidad, la relacin primiti- que para ellas significa el climaterio y la menopausia, y
va, prcticamente como los seres sin vida. pasaran esta etapa de su vida, sin notables molestias.
El sexo en estas condiciones arriesga a contraer una El profesor Sigfried Schnabl en su libro En defen-
infeccin de transmisin sexual (ITS) como blenorra- sa del amor (1977), expres: una mujer que no se
gia, sfilis y, lo peor, el sida. Muchos jvenes conside- sugestione ni se deje sugestionar de que es diferente o
ran que la apariencia honesta y sana de una persona es ya vieja por ser menopusica y que tenga planes,
implica que no sea portador de esa enfermedad y se exigencias, tareas para el futuro, que se sienta joven,
entregan a la relacin sexual sin ninguna proteccin. con sus hijos y nietos y que se mantenga activa inte-
El uso del condn es la mejor garanta para disfrutar lectualmente, se estar asegurando al mismo tiempo,
un sexo seguro, sin riesgo y sin que por su uso se de- una felicidad estable en su vida y cuando la mujer de
muestre que no se ama, que resta sensibilidad o placer. edad mediana no descuide mantenerse fsicamente
Las ITS aumentan amenazadoramente al igual que el en forma, se vista con gusto y se atreva a utilizar el
sida, no se sabe con quin la pareja pudo haber tenido maquillaje en la medida adecuada, su esposo o los com-
un contacto que lo contagiara. La relacin precoz, al paeros para los que tambin valen estos criterios, la
igual que el embarazo precoz, afecta el desarrollo vern como una compaera atractiva. Tal vez, entre
fsico, psquico y social. Esto es por lo general causa otras, esta sea la mayor preocupacin que tenga una
de la desercin escolar y del nmero de jvenes que mujer al llegar la edad de su menopausia, y en nuestra
dejan sus estudios por embarazos muy tempranos. cultura la prdida de atributos y de atractivos estn
110 Medicina General Integral

muy vinculados con todo aquello que es la dimensin Si se conocieran y comprendieran los cambios fsi-
sexual humana. cos y sexuales que se producen durante el envejeci-
Hay que desmitificar muchos conceptos, muchos miento, no se presentaran las perturbaciones en las
mitos y muchos tabes que se han ido tejiendo alrede- relaciones. Otra influencia negativa son las enferme-
dor de la relacin sexualidad-climaterio-menopausia. dades crnicas que, muchas veces, innecesariamente,
Los grandes cambios y avances que tienen lugar en se consideran prohibiciones desde el punto de vista
la sociedad a veces son continuos y bruscos, lo que sexual.
exige una capacidad de adaptacin que va por encima El tema de los cambios que sufre la sexualidad del
de las posibilidades en esas edades, la mujer comienza hombre segn avanza la edad, no est ni con mucho
a sentir que su tiempo ya pas, y adopta habitualmente agotado. Es ms, cobra una mayor actualidad cada
una actitud de resignacin y automarginacin que em- vez que acude a consulta mdica un hombre que no
pata con la ancianidad.
conoce esos cambios, que se asusta cuando comien-
Por lo general, se produce la crisis del sistema fami-
zan, los interpreta como el inicio de un perodo obliga-
liar tradicional que, junto a las formas de vida moder-
torio y definitivo de decadencia sexual, y cuya
na, hacen que algunos ancianos se queden solos, con
preocupacin lo lleva a tener cada vez ms problemas
poco contacto con su descendencia, sin un sistema de
con su vida sexual disminucin del deseo, dificultades
relaciones adecuado y sin vnculos afectivos fuertes.
Esto tambin afecta el campo sexual, dado por in- con la ereccin o la eyaculacin. Todos saben que el
fluencias de la cultura, con una serie de conductas err- miedo a fallar en el acto sexual miedo al desem-
neas que se resumen a continuacin: peo segn los especialistas s puede interferir real-
Los viejos no tienen capacidad fisiolgica que les mente con los mecanismos normales del deseo, la
permita tener conductas sexuales. ereccin o la eyaculacin.
Los viejos no tienen intereses sexuales. Tambin las mujeres consultan con preocupacin
Los viejos que se interesan por la sexualidad son cuando notan algunos de esos cambios en sus parejas
perversos. y los interpretan errneamente como que el compae-
Las desviaciones sexuales son ms frecuentes en ro est enfermo, o peor an, que ya no siente atraccin
los viejos. por ellas o sospechan de que existe una relacin con
La actividad sexual es mala para la salud, especial- otra mujer. Todos estos grandes problemas se desen-
mente en la vejez. cadenan a partir de simples variaciones de la sexuali-
La procreacin es el nico fin de la sexualidad y, dad, que no se conocen, no se discuten ni se aceptan.
por tanto, no tiene sentido que los viejos tengan ac- Por lo tanto, no es raro que la pareja llegue a la disolu-
tividad sexual. cin o la vida sexual se haga infeliz.
La esposa debe ser ms joven o de la misma edad En el hombre joven, los estmulos de tipo psquico
que el esposo. recuerdos, fantasas, gestos, miradas, palabras, etc.
Los hombres viejos s tienen intereses sexuales, pero lo excitan fcilmente. El hombre segn madura, aun-
las mujeres no. que sigue influido por estos mecanismos, va respon-
Los viejos, por el hecho de ser viejos, son feos. diendo menos a ellos y cobra mayor importancia la
Es indecente y de mal gusto que los viejos manifies-
estimulacin por contacto directo: caricias, rozamientos,
ten intereses sexuales.
besos en diferentes zonas del cuerpo o de la piel, o por
La funcin sexual solo sirve para procrear.
estimulacin directa de los genitales.
La tensin sexual se manifiesta como respuesta a la
El hombre joven puede lograr una ereccin comple-
atraccin fsica.
ta y total desde los primeros momentos en que se pro-
La tensin sexual llega al mximo en los jvenes, va
disminuyendo hasta la edad madura y es casi inexis- duce, con respecto al grado de ingurgitacin y rigidez
tente en los ancianos. del pene. En el hombre maduro el grado de ereccin
Se ama solo cuando se es joven, y las relaciones se obtiene en forma paulatina y, a veces, solo se tiene
sexuales estn en funcin del amor romntico. rigidez total despus de la introduccin en vagina, que
El nivel ptimo de funcionamiento sexual se alcanza sirve como estmulo, o en momentos cercanos a la eya-
en la juventud, en tanto que una incapacidad cre- culacin. Sin embargo, la calidad es ms que suficien-
ciente es propia de la vejez. te para una relacin satisfactoria y plena.
Salud sexual, sexualidad y trastornos sexuales 111
Si se compara el acto sexual en la juventud y en la neurolgicas como la espina bfida, enfermedades
vejez, la diferencia fundamental es que en esta ltima endocrinometablicas como la diabetes mellitus, o pro-
etapa de la vida cobra ms fuerza la cercana y la inti- vocados por medicamentos como algunos betablo-
midad corporal. Son muy importantes los elementos queadores, psicofrmacos, etc. Por lo tanto, est en
placenteros y erticos del sexo, ya que el procreativo sus manos el adecuado estudio y evaluacin de los
no est vigente. La meta no debe ser el orgasmo, sino pacientes. Otros factores como el tabaquismo, el alco-
cierto grado de tensin sexual que favorece una ma- holismo, problemas psicosociales como la falta de
yor intimidad corporal y que hace resaltar sentir el ca- privacidad, la promiscuidad, la violencia sexual y las
lor del otro, por lo que el anciano se siente mejor. relaciones paralelas, entre otros, tambin interfieren
La sexualidad humana puede satisfacerse, reprimir- en la respuesta sexual humana y deben abordarse
se, prorrogar su satisfaccin, sublimarse y orientarse sintomticamente y por un equipo multidisciplinario.
hacia objetos de satisfaccin muy diversa. La orienta- En el XVII Congreso Mundial de Sexologa cele-
cin del deseo heterosexual, homosexual, etc. y las brado en Montreal, Canad, en julio de 2005, organiza-
formas de conducta sexual son tambin muy diferen- do por la Asociacin Mundial de Sexologa (WAS) se
tes de unas personas a otras y de unas culturas a otras, emiti una declaracin Salud sexual para el milenio,
pero en todas las edades, como todos somos sexuados en la que se destaca la necesidad de promover salud
nios, adolescentes, adultos y ancianos tiene sus
sexual para lograr un estado de bienestar y desarrollo
caractersticas propias. sostenible, y, sobre todo, avanzar hacia la igualdad de
gnero, reconocer, promover, garantizar y proteger los
Atencin de las disfunciones derechos sexuales para todos, proveer el acceso a la
informacin y educacin integral sobre la sexualidad, y
sexuales por el mdico garantizar que los programas de salud reproductiva
de familia reconozcan la centralidad de la salud sexual.

Difcil le resulta al paciente referir su verdadero pro-


blema al mdico, salvo que este le inspire suficiente Bibliografa consultada
confianza, comprensin y sentido tico para comuni-
carle los sntomas sexuales que le estn preocupando, Asociacin Mundial de Sexologa (2005): Declaracin salud sexual
para el milenio. En XVII Congreso Mundial de Sexologa,
y exista una relacin mdico-paciente que se hace efec- Montreal, Canad.
tiva en la atencin primaria de salud. Botella Llusi (1996): La edad crtica: climaterio y menopausia.
El hecho de que el mdico radique en la misma co- Editorial Salvat, Espaa.
munidad donde vive es un gran beneficio para mdico Bravo, Ofelia (2000): Los mdicos y las enfermeras de la familia
tambin trabajan por una sexualidad placentera. CENESEX,
y paciente, si saben mantener la comunicacin con la La Habana.
suficiente seguridad con que esta debera producirse. Cano, Ana Mara (2001): Estrategias de trabajo para la prepara-
De no lograrse esto, la valiosa fuente de informacin cin de los mdicos de familia en aspectos relacionados con la
sexualidad humana. CENESEX, La Habana.
que le ofrece el conocer a la familia y la dinmica de
CONAPO (1990): Antologa de la sexualidad humana. CONAPO,
esta sera entorpecida por los mltiples tabes y prejui- Mxico, tomo1.
cios que existen alrededor de la sexualidad. Daz Noriega, O. (1994): Sexualidad en la tercera edad. Memorias
El mdico de la familia ante los trastornos sexuales taller precongreso. sn, La Habana.
Dickinson (1933): Human sex anatomy sn, sL (1949): Atlas de
debe dedicarse fundamentalmente a la educacin y a anatoma sexual humana. sn, sL.
la orientacin sexual que son como una promocin para FLASSES (1994): Derecho a la vida: recomendaciones. Seminario
la terapia, la que requiere una preparacin y un entre- sobre Educacin Sexual y Salud Reproductiva. Varadero, Cuba.
namiento en los cuales el mdico aplicar los mtodos Kaplan, H. (1978): La nueva terapia sexual. Editorial Almanza,
Madrid.
que considere necesarios y que mejor domine. Kolodny, R., W. Master, y V. Jonson (1977): Tratado de medicina
La terapia sexual y de pareja son muy complejas y sexual. Edicin Revolucionaria, La Habana.
de muy amplio espectro, por lo que se recomienda la Krassoievitch, M.L. (s.f.): La sexualidad en la tercera edad. En
atencin por parte de especialistas verticales o de perfil Antologa de la Sexualidad Human. sn, sl, vol. II.
Lerer, M.L. (1993): Hacerse mujer. Coleccin Hojas de Parra.
estecho. El mdico de familia debe tener presente Buenos Aires.
que ms del 60 % de los trastornos sexuales se deben Lerer, M.L. (1987): Sexualidad femenina. Editorial Sudamericana,
a problemas orgnicos como algunas enfermedades Buenos Aires.
112 Medicina General Integral

Leyva, Y. (1992): Algunos temas sobre sexualidad. Editorial Cien- Master, W H. (1987): La sexualidad humana. Editorial Cientfico-
cias Mdicas, La Habana. Tcnica, La Habana.
Leyva, M. et al. (2004): Salud sexual, sexualidad y trastornos sexua- Schnabl, F. (1977): El hombre y la mujer en la intimidad. Editorial
Cientfico-Tcnica, La Habana.
les, En Temas de Medicina General Integral (lvarez Sintes et
Segn, H. (1992): Hacia una sexologa humanizada. En Informe
al., 2001). Editorial Ciencias Mdicas, La Habana, 1ra. Tcnico, 572 sobre Instruccin y Asistencia en cuestiones de
reimpresin, volumen 1, pp. 47-57. sexualidad humana: formacin de profesionales de la salud.
Master, W.H., y V. Jonson (1966): Respuesta sexual humana. OMS (1975). Ed. Planeta, Buenos Aires.
Salud reproductiva 113

Rodolfo lvarez Villanueva


Roberto lvarez Sintes

La salud sexual y reproductiva entraa la capaci- Estas transformaciones propician las mejores con-
dad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin diciones para provocar un cambio en materia de salud
riesgos, y de procrear de igual forma, as como la liber- reproductiva y sexual, en el pensamiento y modo de
tad para decidir hacerlo o no, cundo y con qu fre- actuar de los mdicos de familia, en la ejecucin de
cuencia. acciones integrales dirigidas no solo a las familias, sino
En un editorial de la Revista Cubana de Salud Pbli- tambin a las personas. Con estas condiciones, se po-
ca, Gran Alvarez (2006), expone los resultados de un dr favorecer un mejor nivel de salud general de la
informe del Population Action International (PAI),
poblacin y, por ende, contribuir al desarrollo econmi-
donde se plantea que el siglo pasado S. xx se carac-
co y social del pas.
teriz por ciertas mejoras en la salud reproductiva con
diferencias importantes entre pases, y ventajas para En este contexto, la salud reproductiva es un ele-
los ms desarrollados. Destaca el impacto en la salud mento esencial, no solo como un reflejo de los niveles
reproductiva, de acciones como la atencin de alta de salud de la niez y la adolescencia, sino que contri-
calidad durante el embarazo y el parto, el uso de medi- buye a determinar los niveles de salud ms all del
camentos que salvan vidas, procedimientos quirrgi- perodo reproductivo para hombres y mujeres, y tiene,
cos seguros incluido el aborto junto con los altos adems, marcados efectos intergeneracionales funda-
niveles de uso de anticonceptivos y baja fecundidad. mentalmente a travs de la mujer, ya que esta afecta y
La gran variacin entre pases, de los riesgos, relacio- es afectada por otras variables del nivel de salud, en
nados con la sexualidad y la procreacin, se adjudica a esencia por la nutricin, salud durante la infancia y la
las diferentes polticas de salud pblica de los gobier- adolescencia, los estilos de vida y el medio ambiente.
nos, los niveles de ingresos y las prcticas sociales y
culturales de la poblacin.
En Cuba, los ltimos 15 aos han estado marcados Concepto
por el desarrollo de profundas transformaciones en el
Sistema Nacional de Salud. Este proceso, en el ao Para comprender lo que se entiende hoy por salud
2003, se intensific con el perfeccionamiento y conso- sexual y reproductiva, se requiere volver la mirada a
lidacin de la atencin primaria de salud, lo que se acom- las ltimas dcadas del pasado siglo XX, cuando se des-
pa de la introduccin de nuevas tecnologas y el poj a la salud reproductiva de su tradicional ropaje
acercamiento e incremento de los servicios especiali- biolgico, y se centr en la salud materna e infantil, en
zados a la poblacin. el mbito de lo privado. Adems, se dimensionaron
114 Medicina General Integral

aquellos otros componentes de la sexualidad que no pero se hace sentir su efecto con mayor fuerza y,
tienen como objeto la reproduccin de la especie, sino sobre todo, en la mujer en tres perodos:
el placer y el encuentro amoroso. Es necesario reco- 1. Nacimiento.
nocer que la pareja tiene la habilidad de reproducirse 2. Adolescencia.
de forma adecuada, de regular su fecundidad y del 3. Edades reproductivas.
goce sexual pleno; pero tambin aspira a que el pro-
ducto de la concepcin sea un hijo deseado y sano con Incluir en la atencin primaria de salud el rango com-
oportunidades para crecer y desarrollarse fsica y men- pleto de salud reproductiva, que contemple la planifi-
talmente; y, por ltimo, que todos los mtodos de regu- cacin familiar y salud sexual para prestar servicios a
lacin de la fecundidad a que aspiren las parejas sean personas sanas mujeres y hombres es un reto a afron-
tar y para lo cual se necesita que el personal de salud
seguros, que los embarazos y partos ocurran en am-
en este nivel est calificado y sea capaz de responder
bientes propicios y que la sexualidad pueda ejercerse
a las necesidades de hombres, mujeres, nios y jve-
de manera plena sin riesgos para las personas.
nes en las distintas etapas de la vida.
En la Conferencia Internacional de Poblacin y
La salud reproductiva tiene expresiones positivas por
Desarrollo en el Cairo, en 1994, se ratific el concepto la sensacin de bienestar que pueden proporcionar las
de salud reproductiva y sexual siguiente: En el marco relaciones entre los individuos, as como por las conse-
de la definicin de la salud de la OMS, como un estado cuencias que tienen que definir los patrones de creci-
total de bienestar fsico, mental y social no solo como miento y desarrollo humano, la oportunidad, y la
la ausencia de enfermedad, la salud reproductiva se satisfaccin de tener un hijo sano y saludable. Pero
preocupa de asegurar que el individuo sea capaz de tambin existe un grupo de manifestaciones negativas
tener una vida sexual responsable, satisfaccin y libre expresadas en desviaciones de la salud e, incluso, la
de riesgos con la capacidad de reproducirse y la liber- muerte como resultado del problema del proceso
tad para decidir cundo y con qu frecuencia hacerlo. reproductivo, a travs de la salud reproductiva hasta
En esta ltima condicin, est implcito el derecho del la vejez. Problemas tales como las infecciones de trans-
hombre y la mujer a recibir informacin sobre planifi- misin sexual y el sida, la fertilidad no controlada, la
cacin de la familia, tener acceso efectivo aceptable a morbilidad materna, los cnceres del aparato repro-
un costo razonable y libre de riesgos a los mtodos de ductor, la osteoporosis y el climaterio, entre otros pro-
regulacin de la fecundidad de su eleccin, as como el blemas de salud, tienen que ser tratados de forma
derecho a acceder y recibir servicios adecuados de integral; las mujeres son las ms afectadas. A modo de
atencin a la salud, que le permitan embarazos y ejemplo, en edades de 15 a 45 aos las infecciones de
partos seguros y a la pareja la oportunidad de tener transmisin sexual afectan al 40 % a las mujeres, en
hijos sanos (MINSAP,1998). relacin con el 12 % de los hombres.
Con este enfoque, algunas organizaciones interna-
cionales han listado los elementos fundamentales de la
Derechos reproductivos salud reproductiva. Estos son:
Gerencia y servicios de informacin gerencial con
Los derechos reproductivos comprenden: enfoque de gnero.
Servicios de nutricin.
Reconocer el derecho bsico de todas las parejas e
Planificacin familiar.
individuos a decidir libre y responsablemente el n-
Servicios de infertilidad.
mero de hijos, el espaciamiento de los nacimientos y
Servicios relacionados con el aborto.
el intervalo entre esos, y disponer de la informacin
Cuidados del embarazo.
de los medios para ello.
Amamantamiento materno.
Alcanzar el nivel ms elevado de salud sexual y
Cuidados del recin nacido y del nio.
reproductiva y adoptar decisiones relativas a la re- Servicios de ITS/sida.
produccin sin sufrir discriminacin, coaccin ni vio- Consejera.
lencia, de conformidad con lo establecido en los Cnceres del aparato reproductivo.
documentos de derechos humanos. Mamografa.
Formacin tcnica.
Por tanto, el concepto de salud reproductiva abarca Educacin pblica.
el ciclo completo de la vida de las personas y familias, Otros vnculos.
Salud reproductiva 115
En Cuba se ha venido desarrollando, desde la dca- Bibliografa consultada
da de los 60, un trabajo sistemtico y muy bien orien-
tado en este sentido, a travs de subprogramas que Alonso Rodrguez, A.C. (2006): Salud sexual y reproductiva desde
estn incluidos dentro del Programa Nacional Mater- las miradas de las mujeres. Rev Cub Sal Pb 32:(1).
lvarez Sintes, R. (2005): Salud familiar: manual del promotor.
no Infantil integrados a nivel de los policlnicos y que 2da ed. Ed. MSDS/IAESP/Misin Barrio Adentro/MES/Mi-
llegan en formas de acciones a realizar sobre salud sin Sucre, Maracay.
lvarez Vzquez, L., J.L.Calero Ricardo, y E.M. Len Daz (2006):
reproductiva por los mdicos y enfermeras de familia. Salud sexual y reproductiva desde el punto de vista del varn.
Inicialmente estas acciones estuvieron enfocada solo Rev Cub Sal Pb 32(1).
Calero Ricardo, J.L. (1999): Salud reproductiva. Estamos educan-
a la madre y al nio. En la actualidad se dirigen a la do bien? Rev Sex Soc 5(3): 33-55.
pareja, e incluyen los tres grandes perodos de la salud Grant lvarez, M. (2006): La salud sexual y reproductiva. Rev
Cub Sal Pb 32(1).
reproductiva mencionados en prrafos anteriores. For- Keller, S. (1995): La salud de la reproduccin requiere muchos
man parte del programa de atencin integral a la fami- servicios. Network 10(4): 21-24.
Ministerio de Salud Pblica. Cuba (1998): Procedimientos en obs-
lia, y sus acciones tienen el objetivo de mejorar el estado tetricia y ginecologa para el mdico de familia. Editorial Cien-
de salud de la mujer y el nio. Tambin se ha desarro- cias Mdicas, La Habana, pp. 5-46.
llado un grupo de tareas que permiten el avance alcan- Ministerio de Salud Pblica. Cuba (1998): Salud reproductiva.
Centro Nacional de educacin y Promocin de la Salud, La
zado en los indicadores de salud materno infantil. Habana.
116 Medicina General Integral

Clarivel Presno Labrador


Roberto lvarez Sintes
Leonardo Cuesta Mejas

El proceso salud-enfermedad no es un fenmeno a mujeres, y que los diferencia en trminos de papeles


aislado del contexto econmico, poltico y cultural de la y actividades que desarrollan en la sociedad. Esta dife-
sociedad, sino por el contrario, es una consecuencia renciacin que establece lo femenino y lo masculino,
del desarrollo historicosocial, que va a expresar las po- a la vez va fortaleciendo jerarquas entre unos y otras,
sibilidades del desarrollo integral de hombres y muje- es decir, va estableciendo relaciones de poder y situa-
res, inmersos en el proceso productivo de su sociedad ciones de inequidad entre ellos y ellas.
y su estrato social. La identidad genrica se construye desde la con-
En correspondencia con la identificacin de las cepcin. El ser humano al relacionarse con su cultura
brechas de inequidad de gnero, expresadas en los aprende conductas que son de origen social para luego
indicadores epidemiolgicos de enfermedad y muerte asumirlas. En la apropiacin de la cultura, las personas
de mujeres y hombres a lo largo del ciclo vital, ha ha- crean su identidad en las relaciones sociales, en la co-
bido que dar respuestas de salud diferenciales a las municacin e interaccin con los otros y las otras, y
necesidades reales de hombres y mujeres, a travs de van, poco a poco, configurando subjetividades y mo-
un marco regulatorio en salud, el cual implica la trans- dos de percibir el mundo.
versalizacin del enfoque de gnero en las polticas, Considerando lo anterior, es esencial develar y ana-
estrategias y acciones para garantizar equidad en las lizar las relaciones de poder que se generan en el con-
condiciones de calidad de vida y salud de todas las texto de la vida cotidiana para tomar conciencia de las
mujeres y hombres. identidades y subjetividades que se originan en las
interacciones persona-familia-comunidad.

Identidad genrica
Evolucin histrica
Gnero se refiere a la simbolizacin que cada cultu-
ra elabora sobre la diferencia sexual, al establecer nor- Desde el hombre de las cavernas, las mujeres reali-
mas y expectativas sociales sobre los papeles, las zaban las labores domsticas y tenan la responsabili-
conductas y los atributos de las personas en funcin de dad de la crianza de los hijos; mientras que los hombres
sus cuerpos. salan a cazar y a pescar. En la poca de la esclavitud
El gnero es una construccin sociocultural que empiezan a destacarse algunas mujeres reinas o es-
asigna determinados comportamientos a hombres y clavas hermosas, asociado con su atraccin sexual.
Gnero y salud 117
La evolucin histrica ha ido cambiando paulatina- sino de manera fundamental, en la cuota de poder de
mente esta situacin; cuando el desarrollo de las fuer- que disponen mujeres y hombres para enfrentar estos
zas productivas pone los medios de produccin al riesgos, proteger su salud e influir en la direccin del
alcance de mujeres y hombres por igual, se inicia un proceso de desarrollo sanitario.
cambio trascendental: el hombre aparece como nico No son pocos los pases del Tercer Mundo donde
dueo del trabajo remunerado, mientras que la mujer las mujeres tienen condiciones de vida ms bajas que
tena que limitarse a colaborar con l y a la atencin los hombres; carecen de derechos polticos y civiles;
del hogar. tienen problemas con el acceso a la educacin, salud y
La condicin social de la mujer se ha ido transfor- trabajo; estn sometidas a la violencia y prostitucin
mando poco a poco en el mundo; hoy son muchos los como nica forma de sustento, y ocupan, adems, es-
que se preguntan por qu si las mujeres tienen iguales pacios sociales asignados. Esta, categricamente, no
condiciones para enfrentar el desarrollo tecnolgico y es la situacin de la mujer cubana, sin embargo, cabe
el trabajo cientfico, y no hay actividad que no pueda la pregunta: se hace necesario para nuestros profe-
cumplirse con igual eficiencia para hombres y muje- sionales tener en cuenta el enfoque de gnero en el
res, sin embargo persiste el machismo en el siglo XXI, abordaje de los problemas de salud en un pas con las
con una discriminacin que no tiene ningn sustento. caractersticas econmicas, polticas, sociales y cultu-
La falta de estadsticas que especifique datos por rales que tiene Cuba?
gnero en materia de poblacin, salud, educacin y Una de las tasas de mortalidad materna ms bajas
trabajo, distorsiona la imagen del rol social y econmi- del continente 38,5 por 100 000 nacidos vivos en el
co de las mujeres en todo el mundo. La escasez de ao 2004, una mortalidad infantil de 5,8 fallecidos
estadsticas confiables tambin incide negativamente por 1 000 nacidos vivos (2004) y una institucionaliza-
sobre los conocimientos disponibles en reas como: la cin del parto del 99,9 %, son reflejo de una poltica de
violencia contra la mujer, la pobreza, el poder, la toma salud consecuente y prioritaria en la salud materno in-
de decisiones y los derechos humanos. fantil. Pero a pesar de estos logros, al igual que en el
Est demostrado que las diferencias de origen fisio- resto de los pases de la regin, ha prevalecido el enfo-
lgico devienen de la existencia de condiciones, enfer- que biologicista y medicalista, debido a la no incorpo-
medades o riesgos que son exclusivos del sexo racin de los factores sociales como determinantes del
proceso salud-enfermedad.
femenino o que, aunque afecta ambos sexos, registran
El nfasis en lo social dentro del abordaje de gnero
una mayor prevalencia entre las mujeres; sin embargo,
no implica una exclusin del elemento biolgico; por el
en trminos de equidad, el sector salud en muchos pa-
contrario, el foco de anlisis, dentro de esta perspecti-
ses se enfrenta a la exigencia de responder no solo a
va, se dirige al examen de las interacciones entre los
las necesidades y riesgos particulares ligados a la fun-
factores biolgicos y los del medio social que condu-
cin reproductiva que recae exclusiva o predominan-
cen a ventajas o desventajas relativas para uno de los
temente sobre el sexo femenino, sino tambin a la
dos sexos.
desventaja social que como grupo exhiben las mujeres
Es importante tener en cuenta que el abordaje de
frente a los varones, en relacin con los niveles de
gnero incorpora no solo a la mujer, sino tambin a los
acceso y control sobre los recursos y procesos para
hombres; ahora bien, cuando analizamos las ventajas o
proteger su propia salud y la de los dems. desventajas en trminos de las probabilidades de man-
tener salud, de enfermar o morir por causas prevenibles,
Gnero en el anlisis y la equidad con que aparecen distribuidos los recur-
sos, las responsabilidades y las retribuciones en el pro-
de la situacin de salud ceso de produccin de la salud con un enfoque de
gnero, este sostiene la inequidad en las relaciones
La reciente introduccin de consideraciones de g- entre hombres y mujeres, y coloca a uno u otro sexo en
nero en el anlisis de salud permite visualizar las distin- desventaja frente al otro. Para corregir este desequili-
tas maneras en que las construcciones sociales de lo brio y en busca de un estado de desarrollo ideal, en el
masculino y lo femenino moldean diferencialmente los cual las relaciones de gnero sean equitativas, se han
perfiles de salud y de participacin sanitaria de muje- encaminado mltiples esfuerzos. No obstante, las mu-
res y hombres; estas desigualdades se manifiestan no jeres estn ms lejos que los hombres de llegar a este
solo en trminos de la exposicin diferencial a riesgos, estado de desarrollo equitativo y, por tanto, el foco
118 Medicina General Integral

especial sigue siendo la mujer desde un enfoque de Relacional. No se refiere a mujeres y hombres de
gnero. Sin embargo, particular, en el proceso salud- forma aislada, sino a las relaciones entre unos y
-enfermedad, los hombres estn en una situacin de otros, y a la manera en que estas relaciones se cons-
desventaja en comparacin con las mujeres y, en con- truyen socialmente.
secuencia, habra que promover intervenciones que Jerrquica. Las diferencias que se establecen en-
busquen mejorar esta situacin de desequilibrio. tre mujeres y hombres, lejos de ser neutras, tienden
Hoy en da hablar de gnero se ha convertido en un a atribuir mayor importancia y vala a las caracte-
tema difcil para muchos por lo polmico, pero cada rsticas y actividades asociadas con lo masculino y
a producir, por ende, relaciones desiguales de poder.
vez ms resulta necesario incorporar el enfoque de
Histrica. Se nutre de elementos mutantes en el tiem-
gnero a las acciones de salud que se desarrollan. Por
po y en el espacio; por tanto, son elementos suscepti-
lo tanto, por su importancia, el concepto de gnero debe bles de cambio a travs de intervenciones.
ser incluido en el trabajo integrado del mdico de familia. Contextualmente especfica. Existen variaciones
El objetivo de este captulo es un acercamiento a la en el interior de las relaciones de gnero que subra-
temtica que les permita a los profesionales de la APS, yan la necesidad de incorporar la perspectiva de la
primero conocer e interpretar, despus, poner en prc- diversidad en el anlisis de gnero.
tica estos conocimientos y, por ltimo, buscar respues-
tas, mediante la investigacin, a los problemas de salud,
con un enfoque de gnero. Origen de las necesidades
Este enfoque en la APS, con un alto apoyo del enfoque gnero en salud
institucional, favorece un nuevo nivel de anlisis de los
problemas de salud que des-
borda el tratamiento neta-
mente biologicista, y da paso
a una perspectiva biopsi-
cosocial y cultural para per-
feccionar la interpretacin
del proceso salud-enferme-
dad sin un condicionamiento
sexista. Adems, llevado a
cabo por medio de la pro-
mocin de salud, toma como
autores a la propia comuni-
dad autogestora de sus ne-
cesidades de bienestar.

Concepto de gnero

Identifica las caracters-


ticas socialmente construi-
das que definen y relacionan
los mbitos del ser y del quehacer femenino y mascu- Existen tambin algunas situaciones, condiciones o
lino dentro de contextos especficos. Se podra enten- problemas de salud, diferentes para cada sexo, segn
der como la red de smbolos culturales, conceptos las categoras siguientes:
normativos, patrones institucionales y elementos de iden- 1. Situaciones, condiciones o problemas exclusivos
tidad subjetiva que a travs de un proceso de cons- para cada sexo:
truccin social, diferencia los sexos y al mismo tiempo a) Mujer: embarazo, cncer de mama, cncer
los articula dentro de relaciones de poder sobre los cervicouterino, aborto, mortalidad materna.
recursos. b) Hombre: cncer de prstata, hemofilia.
La categora analtica de gnero tiene las caracte- 2. Situaciones, condiciones o problemas con diferen-
rsticas siguientes: tes tasas de prevalencia:
Gnero y salud 119
a) Mujer: Esto tambin est soportado por el condicionamiento
Depresin, de dos a tres veces ms frecuente de gnero; la sociedad admite que la mujer se la-
en mujeres que en hombres, en todas las eta- mente y se consulte ms que el hombre, pero no
pas de la vida. necesariamente esto quiere decir que el hombre no se
Osteoporosis: ocho veces ms frecuente en enferme.
mujeres que en hombres. Cuando se analizan las principales causas de muerte
Artritis. segn el sexo, ocurridas en 2005 (tabla 15.3), se obser-
Vrices. va que se mantiene el predominio de la sobre-mortali-
b) Hombres: cirrosis, esquizofrenia y cncer de dad masculina en 8 de las 10 primeras causas de muerte.
pulmn. La diabetes mellitus se comporta como una de las cau-
sas principales de muerte en la mujer, y en los ltimos
En las tablas 15.1 y 15.2, respectivamente, se anali- aos se ve una nueva tendencia hacia las enfermeda-
zan estas condiciones relacionadas con la prevalencia des cerebrovasculares, lo que podra explicarse con la
mayor prevalencia de hipertensin arterial, diabetes
de enfermedades crnicas no transmisibles en la po-
mellitus e hipercolesterolemia que afecta a la mujer. A
blacin cubana, en los aos 1996 y 2005, con un enfo-
esto se adiciona la sobrecarga social que tiene ella.
que de gnero.
La morbilidad y mortalidad anteriores demuestran
que, a pesar de contar con programas de salud, estos
Tabla 15.1
estn dirigidos a la prevencin y al diagnstico precoz
Enfermedad Tasa Tasa Tasa de enfermedades, lo que aumenta la incidencia; sin
total masculina femenina embargo, carecen del abordaje de los factores de ries-
go, en especial de los factores sociales.
Asma bronquial 59,72 58,23 61,21
HTA 72,32 59,00 85,56 Recientemente, en el Simposio Celestino lvarez
Diabetes mellitus 19,25 14,01 24,46 Lajonchere In Memoriam Salud Sexual y Repro-
Insuficiencia renal 0,59 0,55 0,62 ductiva, la investigadora Alonso Rodrguez (2006),
Enfermedad cere- present los datos siguientes:
brovascular 3,01 2,96 3,06
Cardiopata isqumica 16,33 14,53 18,13 Las cubanas representan el 49,9 % de los emplea-
Hipercolesterolemia 3,25 2,51 3,98 dos en el sector estatal-civil, que abarca la mayora
de los empleos en Cuba. Asimismo, la representa-
Fuente: Direccin Nacional de Estadstica. MINSAP. cin femenina en el Parlamento registr un signifi-
Tasa/1 000 habitantes.
cativo ascenso de 27,6 % en la anterior legislatura,
Tabla 15.2 a 35,9 % en la actual asamblea elegida y que entr
en funciones en el 2003, indicador solo superado por
Enfermedad Tasa Tasa Tasa cinco pases nrdicos en los que funciona el sistema
total masculina femenina
de cuotas. Entre los avances legislativos se destaca
Asma bronquial 88,3 85,6 91,0 la firma, el 13 de agosto de 2003, del Decreto Ley
HTA 194,6 176,2 212,9 No. 234 De la mujer trabajadora, que entre otras
Diabetes mellitus 31,7 23,4 40,0 disposiciones establece la posibilidad de que ambos
progenitores compartan la Licencia de Maternidad
Fuente: Anuario Estadstico de Salud. MINSAP.
Tasa/1 000 habitantes. (Artculo 16), para propiciar el mejor desarrollo de
nios y nias, y extiende la licencia posnatal hasta el
ao de vida del nio.
En estas tablas se evidencia que la mujer se enfer- Al cierre del ao 2002, la tasa de desocupacin fe-
ma ms que el hombre, la tendencia es ascendente, y menina disminuy a 4,5; mientras que para esta fe-
prevalecen con ms fuerza la hipertensin arterial, el cha las mujeres representaban 64,7 % de los
asma bronquial, la diabetes mellitus y la cardiopata graduados universitarios y 66,4 % de la fuerza tc-
isqumica. Esta sobremorbilidad femenina est dada nica y profesional del pas. Adems se incorporaron
por dos razones: a los cursos de superacin integral para jvenes el
Porque se enferman ms. 63,4 % de fminas, del total de alumnos matricula-
Porque se consultan ms. dos, elemento que contribuye a elevar la autoestima.
120 Medicina General Integral

Tabla 15.3

Causas Masculino Femenino Razn de tasas


Defunciones Tasa Defunciones Tasa por sexo
M/F

Enfermedades del corazn 11 784 209,0 10 439 185,8 1,1


Tumores malignos 10 937 194,0 8 022 142,7 1,4
Enfermedades cerebrovasculares 4 239 75,2 4 548 80,9 0,9
Influenza y neumona 3 798 67,4 3 450 61,4 1,1
Accidentes 2 630 46,7 1 817 32,3 1,4
Enfermedades de las arterias,
arteriolas y vasos capilares 1 641 29,1 1 574 28,0 1,0
Enfermedades crnicas de las
vas respiratorias inferiores 1 666 29,6 1 338 23,8 1,2
Diabetes mellitus 679 12,0 1 302 23,2 0,5
Lesiones autoinfligidas
intencionalmente 1 029 18,3 341 6,1 3,0
Cirrosis y otras enfermedades
crnicas del hgado 807 14,3 346 6,2 2,3

Fuente: Anuario Estadstico de Salud. MINSAP.


Tasa/100 000 habitantes.
Datos provisionales

La esperanza de vida en Cuba es de los ndices ms Bibliografa consultada


altos de la regin: 76,15 aos, cifra que supera la de
1999 de 74,7. En las mujeres es desde el 2001 de Alonso Rodrguez, A.C. (2006): Salud sexual y reproductiva desde
78,23, y supera la esperanza de vida de los hombres las miradas de las mujeres. Rev Cub Sal Pb 32(1).
Camacaro, M., y M., Valdez (2006): Equidad de gnero: eje trans-
en 4 aos. versal en la poltica de salud: introduccin-justificacin. Minis-
La fecundidad contina manteniendo ndices muy terio de Salud de Venezuela, Venezuela.
Ministerio de Salud Pblica, Cuba (2005): Anuario estadstico de
bajos. La tasa de fecundidad general en el 2001 fue de salud. Editorial Ciencias Mdicas, La Habana.
45,7 por 1 000 mujeres en edad frtil la ms baja Ministerio de Salud Pblica, Cuba (2004): Situacin de salud en
desde 1990 y la global de fecundidad de 1,60 hijos Cuba. Indicadores bsicos. MINSAP/OMS/OPS/UNFPA/
UNICEF, La Habana
por mujer en el 2001 y 1,63 en el 2002. La tasa OPS (1993): Gnero y salud en las Amricas. Washington, D.C.
bruta de reproduccin tuvo un ligero aumento, de P.C., 541.
0,78 hijas por mujer en el 2001 y 1,63 en el 2002. Organizacin de Naciones Unidas (2006): Las mujeres del mundo
2005: progresos en estadsticas. Nueva York.
OPS (2006): Gnero, mujer y salud en las Amricas. Venezuela. P.
El sistema de salud cubano ofrece las posibilidades C., 541.
para trazar estrategias que consientan en el abordaje OPS. Programa Regional Salud y Desarrollo de Capacitacin (1996):
Violencia domstica y salud. sn, Mxico.
de estos temas con miras a un acercamiento a los WHO (2006): World Health Statistics 2006. 2da. edn. Disponible
indicadores positivos de salud. en: http://www.who.int/whosis/en/
Salud bucal 121

Violeta Chi Navarro

El desarrollo de la estomatologa en Cuba, desde Los objetivos generales de este programa son:
1959, se ha orientado a incrementar el estado de salud Alcanzar cambios positivos en el medio social e higie-
bucal de la poblacin y su grado de satisfaccin, me- nicosanitario de la persona, la familia y la comuni-
diante la formacin de recursos humanos altamente dad.
calificados y la creacin de una infraestructura que Desarrollar la atencin estomatolgica integral sobre
satisfaciera con la calidad requerida las necesidades de la base de las acciones de promocin, prevencin,
la poblacin, a travs de la promocin y la prevencin, curacin y rehabilitacin.
fundamentalmente. Desarrollar la adquisicin de conocimientos, median-
Para alcanzar estos propsitos el Ministerio de Sa- te la ejecucin de investigaciones y la educacin
lud Pblica, a travs de la Direccin Nacional de Esto- permanente.
matologa, ha ido adoptando formas organizativas de
atencin que se corresponden con el resto del SNS: se La estomatologa es una especialidad que se dedica
ha transitado por la estomatologa enfocada en elimi- al estudio, prevencin y tratamiento de las enfermeda-
des que afectan la boca y los tejidos que la rodean,
nar el dao en la dcada de los 60, la estomatologa
incluyendo la articulacin temporomandibular, as como
comunitaria que abarcaba los grupos de edades, y ac-
aquellas presentes en los tejidos duros y blandos de la
tualmente la estomatologa general integral, nueva
cavidad bucal, inclusive los dientes y los tejidos que los
especialidad, que se articula al Programa del Mdico
rodean.
y la Enfermera de Familia para completar la salud de Las enfermedades ms prevalentes que requieren
la poblacin. la atencin estomatolgica son la caries dental, las
Todas estas formas organizativas de atencin, de periodontopatas y las maloclusiones dentarias, las que
una manera u otra, se han estructurado en programas a continuacin se describen brevemente.
que enuncian los objetivos a alcanzar y las actividades La caries dental es una enfermedad infectocon-
a ejecutar para lograrlos. Desde 1992, el Programa tagiosa que aparece en los dientes cuando existe una
Nacional de Atencin Estomatolgica Integral a la higiene bucal inadecuada, un consumo indiscriminado
Poblacin rige el trabajo de los servicios estomatol- de alimentos ricos en azcares y carbohidratos, y pre-
gicos en nuestro pas, y tiene como premisas funda- sencia de microorganismos como los estreptococos
mentales la promocin de la salud y la prevencin de mutans, y los lactobacilos, entre otros, as como una
las enfermedades. resistencia baja del esmalte a la accin de los cidos.
122 Medicina General Integral

Alrededor del diente se forma una trama de restos Cada estomatlogo se vincula con un grupo de m-
de alimentos y bacterias denominada placa dento- dicos de familia, en dependencia de la proporcin esto-
bacteriana por un cepillado incorrecto que favorece matlogo-mdico del territorio; la relacin ideal es de
un medio para que se origine una cavidad de caries en 1 a 2, lo que se pretende alcanzar en los prximos aos.
los dientes. La caries se manifiesta como una mancha En los lugares donde se ha logrado esta proporcin, se
de color negro en la mayora de los casos, aunque tam- trabaja con historias clnicas familiares. En todos los
bin puede ser de color marrn o blanco, y en sus eta- casos, los estomatlogos deben participar en las reunio-
pas avanzadas se ve a simple vista por destruir el tejido nes de los grupos bsicos de trabajo para la discusin
dentario, hasta lesionar el tejido pulpar, causar la muerte conjunta de las estrategias a seguir en las comunidades.
de este y la prdida del diente. El trabajo del equipo de salud debe enfatizar en los
La periodontopata es la enfermedad de los tejidos grupos de riesgo, a saber:
que rodean y soportan el diente. Su causa es la infec- Menores de 18 aos.
cin que tiene como punto de partida la placa dento- Embarazadas.
bacteriana antes enunciada y que en sus inicios se Madres con nios menores de 1 ao.
manifiesta por la inflamacin de las encas, el sangra- Poblacin adulta mayor.
miento y la prdida de la morfologa. En etapas ms Retrasados mentales.
tardas provoca la reabsorcin de los huesos alveolares Impedidos fsicos.
que sostienen el diente en su cavidad, lo que origina la Pacientes con lesiones en tejidos blandos y con cn-
movilidad y por ltimo la prdida dental. cer bucal.
La maloclusin es la oclusin anormal a partir de la Pacientes con enfermedades sistmicas como dia-
malposicin dentaria. Se debe a problemas heredita- betes, cardiopatas y discrasias sanguneas, entre
rios que motivan discrepancias hueso-diente o por la otras, quienes deben ser seguidos de conjunto para
presencia de hbitos incorrectos desde edades tem- mantener su salud bucal y general.
pranas de la vida, as como por la prdida de dientes o
presencia de caries que provocan un desplazamiento Los hbitos de la poblacin que constituyen facto-
de los dientes hacia posiciones anormales. res de riesgo de las enfermedades bucodentales sobre
Otra enfermedad altamente priorizada por la esto- los que debe trabajar el mdico de familia en su con-
matologa es el cncer bucal que, aunque no tiene una
sultorio son, entre otros:
alta incidencia en la poblacin, es causa de mortalidad.
Alimentacin inadecuada.
Son diferentes sus localizaciones y formas, as como
Fumar.
su prevalencia en uno u otro sexo. Este es uno de los
Alcoholismo.
objetivos fundamentales del Programa de Estomatolo-
Higiene bucal deficiente.
ga y del Programa de Oncologa de nuestro pas.
Succin digital.
Para brindar atencin oportuna a la poblacin me-
Malos hbitos posturales.
diante la promocin de la salud bucal, la prevencin de
Respiracin bucal.
las enfermedades, el tratamiento y la rehabilitacin se
Deglucin atpica.
forman a los estomatlogos generales, quienes estn
Queilofagia.
capacitados para la atencin de todas las enfermeda-
Onicofagia.
des. Adems, se forman especialistas en ortodoncia,
Buxismo.
prtesis, periodoncia y ciruga maxilofacial, a los que
se remiten aquellos pacientes cuyas enfermedades no Uso de chupete.
puedan ser resueltas en el nivel primario de atencin. No lactancia materna y lactancia materna prolon-
La atencin estomatolgica se debe brindar de con- gada.
junto con el mdico de familia al ser este el mximo Otros: prtesis mal ajustadas, obturaciones deficien-
responsable de la salud de la poblacin en su territorio. tes, y otros de ndole biolgica y ambiental que
Para esto el estomatlogo integrar el equipo que ana- pueden ser causas de enfermedades.
lizar la situacin de salud de la comunidad y se esta-
blecern las medidas necesarias a ejecutar para Para erradicar o disminuir estos hbitos inadecua-
modificar positivamente el estado de salud diagnos- dos, es necesario ejecutar acciones de promocin de
ticado. salud y de prevencin, tales como:
Salud bucal 123
Educar a las gestantes y a las madres en la impor- detectar lesiones en los tejidos blandos, y remitir al
tancia de que tanto ellas como sus hijos mantengan paciente al estomatlogo en caso positivo, as como
una buena higiene bucal mediante un correcto ce- insistir en el autoexamen de la cavidad bucal.
pillado dental.
Educar a las gestantes en la importancia de la lac-
tancia materna para el correcto desarrollo osteo- Bibliografa consultada
muscular de sus hijos, as como para evitar la
lvarez Sintes, R. (2005): Salud familiar: manual del promotor.
aparicin de malos hbitos. 2da. ed. Ed. MSDS/IAESP/Misin Barrio Adentro/MES/Mi-
Educar a la poblacin en la importancia de que visi- sin Sucre, Maracay.
ten al estomatlogo cada 6 meses y que realicen un lvarez Sintes R, M. Placeres Collot, J.M. Machado Temes, et al.
(2004): Dirigir, ejecutar y controlar el programa de especiali-
correcto cepillado dental. zacin en Odontologa y Estomatologa General Integral. Ed.
Educar a la poblacin en hbitos nutricionales ade- MSDS/IAESP/ isin Barrio Adentro. Caracas.
cuados, e insistir en lo errneo de ofrecer con fre- Ceccotti, E.L. (1993): Clnica estomatolgica: Sida, cncer y otras
afecciones. Editorial Mdica Panamericana, Buenos Aires.
cuencia de ingesta de alimentos ricos en azcares y Ministerio de Salud Pblica. Cuba (1992): Programa nacional de
carbohidratos, fundamentalmente en los nios. atencin estomatolgica integral a la poblacin. Ministerio de
Controlar que todos los nios menores de 5 aos Salud Pblica, La Habana.
Munghmba, E.G., H.A, Marckaman, E., Hencala (1995): Risk
que no estn en instituciones infantiles reciban las factors for periodontal disease in Tlaly Tanzania. J Clin
aplicaciones de flor segn lo establecido, al igual Periodontal, 22(5); 347-54.
que los pacientes retrasados mentales. Posenberg E.S, A. Kemey. (1994): Risk factors associated with
periodontal breale down. Dent Surg, 12:41-5.
Realizar el examen clnico a toda la poblacin Santana Garay J.C., J., de Miranda (1988): Conferencia de patolo-
mayor de 15 aos que acuda a los consultorios para ga bucal. sn., La Habana.
124 Medicina General Integral

Caridad O'Farrill Montero


Sarisabel Borroto Perell

La salud escolar es la rama de la higiene y la epide- entre el organismo y el ambiente. Este autor introduce
miologa responsabilizada con la promocin y protec- el principio bsico de la prevencin, ve al organismo y
cin de la salud del educando y de los trabajadores de el medio natural y social que lo rodea en su unidad o
la enseanza, as como del control higinico de los lo- interaccin constante, y el mecanismo de obtencin de
cales donde estos desarrollan sus actividades. experiencia individual por la va de los reflejos condi-
La higiene escolar, como rama del conocimiento, se cionados o las relaciones temporales que puede lograr
remonta a muchos siglos, y se corresponde con el pro- el organismo con las condiciones y factores del medio,
pio origen y desarrollo de la historia de la educacin y as como las influencias negativas que llegan a l a
de la escuela, de la cual existe constancia desde la travs del primero y del segundo sistema de seales
Edad Antigua. (MINSAP, 2000).
La higiene escolar se conoce en Cuba desde 1882, La teora de Pavlov respecto a la funcin del cere-
fecha en que se establece la Ctedra de Higiene Es- bro para la regulacin de las funciones entre el orga-
colar en la Facultad de Educacin de la Universidad nismo y el medio, es una importante base metodolgica
de La Habana. Desde 1910 hasta 1959, esta ctedra para la higiene escolar socialista, y tiene una conside-
perteneci de forma alterna a los ministerios de Salud rable importancia para la solucin de los problemas
y Educacin. En 1959, pasa a la responsabilidad del mdico-pedaggicos que se plantea la salud escolar.
Departamento Nacional de Salud Escolar del Ministe- Desde la incorporacin del trabajador del sistema
rio de Salud Pblica hasta 1967, momento en que des- educacional al universo de trabajo de la salud escolar,
aparece como departamento y las actividades de el profesional de la salud ubicado en centros educacio-
atencin al escolar quedan distribuidas en los vicemi- nales integra los contenidos de todas las ramas de las
nisterios de Asistencia Mdica e Higiene y Epide- ciencias mdicas, adems de las ciencias sociales y la
miologa del MINSAP. pedagoga (ver Cap. 34. Atencin en centros labo-
En 1973, con el incremento de los campamentos del rales).
sistema de escuela al campo, se decide la creacin de La salud escolar est insertada en la salud ambien-
una Direccin Nacional de Higiene Escolar adscripta tal. Su principal objetivo se ajusta al concepto actual
al Viceministerio de Higiene y Epidemiologa, con el de resiliencia: identificar y promover factores protec-
concepto de atencin integral al escolar. tores que impidan que escolares y adolescentes ex-
La salud escolar se basa en la teora dialctico-mate- puestos a riesgos sufran dao, a partir del conocimiento
rialista de Pavlov, en lo referente a sus concepciones de los factores individuales autoestima, autonoma,
Salud escolar 125
educacin, proyecto de vida y creatividad, familiares Garantizar la inclusin de los temas de salud a tra-
hogar estructurado, tutora y recreacin y de la co- vs de los objetivos de las asignaturas, en las activi-
munidad ambiente de aceptacin al adolescente, res- dades programadas y procesos de la enseanza
peto y promocin de sus derechos, factores estos que preescolar.
fortalecen a las personas expuestas a situaciones ad- Fomentar a travs de las acciones conjuntas del
versas en su aspecto biopsicosocial, lo que resulta en personal mdico y pedaggico la formacin y de-
una accin de mayor provecho para su desarrollo per- sarrollo de valores, y de una conducta ciudadana
sonal (ver Cap. 44. Campo de la salud del grupo fami- responsable. Hacer nfasis en la educacin de la
liar). sexualidad y en la desestimulacin de la prctica de
La integracin mdico-pedaggica define los prop- hbitos txicos.
Fortalecer en los centros de referencia, en las zonas
sitos de salud y educacin, al complementarse la labor
de referencia de las vas no formales y en los insti-
de ambos sectores y potenciar el ptimo aprovecha-
tutos superiores pedaggicos las acciones del Pro-
miento de su capacidad tcnica. Esta integracin se
grama Para la vida y el Movimiento de Escuelas
materializa en la prctica cuando mdicos y enferme-
para la Salud.
ras de familia, como integrantes del consejo de direc-
Lograr niveles aceptables en el aporte diettico y
cin de los centros educacionales, conjuntamente con en el estado nutricional de educandos y trabajadores.
los docentes, ejecutan o se integran en las acciones de Fortalecer las acciones educativas conjuntas para
promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin. incrementar, en los centros, los huertos y jardines
Por tanto, el objetivo fundamental de la integracin de plantas medicinales y alimenticias, as como el
es contribuir a elevar los niveles de salud y los resulta- uso de la medicina natural y tradicional.
dos de la gestin educativa en las instituciones educa- Estimular la prctica deportiva y de actividades
cionales, a travs del trabajo integral mdico-pedaggico recreativas y culturales en todos los centros edu-
para disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad en cacionales, y enfatizar en los centros internos. Traba-
las edades de 0 a 19 aos, en el 100 % de las entidades jar en el rescate y desarrollo de los cantos, bailes
que afectan a la poblacin educacional. En estos inte- y juegos tradicionales.
reses se incluye la reduccin de la desercin escolar, Lograr un trabajo de orientacin profesional desde
los accidentes escolares, la atencin especializada al las primeras edades, que tenga en cuenta las aptitu-
100 % de los nios con trastornos de conducta, de apren- des de los educandos y las necesidades sociales.
dizaje y con desventajas sociales. Garantizar la cobertura mdica y docente de los cen-
En el Programa de Atencin Integral Mdico-Pe- tros, desde el inicio y durante todo el curso.
daggica a educandos y trabajadores del sistema edu- Realizar el ASIS con la participacin del personal
cacional (2000), documento rector de las acciones de mdico, estomatolgico, de enfermera, docentes y
salud en las instituciones educacionales, es esencial el no docentes, la familia y la comunidad, para mejorar
el estado de salud de los nios, adolescentes, jve-
hecho de que el 61 % de las acciones bsicas son de
nes y trabajadores, y preservar su integridad bio-
ejecucin conjunta entre los equipos mdico y pedag-
psicosocial.
gico, y que ms del 75 % de los objetivos, de las accio-
Sistematizar la atencin a las individualidades de
nes bsicas y de los indicadores se corresponden con
nios y adolescentes, as como garantizar la evalua-
actividades de promocin, prevencin y educacin, sin
cin peridica de la evolucin de aquellos con nece-
abandonar las acciones asistenciales, de rehabilitacin, sidades educativas especiales y discapacitados
de docencia, de capacitacin, investigativas y adminis- fsicos, motores, mentales y/o sensoriales, y brindar
trativas. Sus principales proyecciones son: atencin a la rehabilitacin de estos y de los trabaja-
Lograr que el personal mdico y pedaggico garan- dores en los casos posibles.
tice las condiciones de salud necesarias en las insti- Disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad en
tuciones para evitar la interrupcin de las actividades los centros educacionales.
educacionales. Perfeccionar la atencin estomatolgica al escolar
Garantizar las condiciones de vida y de trabajo de menor de 19 aos de edad.
los educandos y trabajadores, propiciando ambien- Evaluar los programas priorizados establecidos en
tes agradables e higinicos para fortalecer las ac- la Resolucin MINED-MINSAP 1/97 a travs de
ciones educativas. la ejecucin de este programa.
126 Medicina General Integral

Instrumentar la superacin y la capacitacin del per- Hoy, en el mundo se plantea que los pases deben
sonal pedaggico y de salud en los contenidos que elaborar sus programas de salud escolar de forma con-
requiere el trabajo conjunto, de acuerdo con las ne- junta y, sobre todo, es importante conseguir que estos
cesidades identificadas. Priorizar la autopreparacin, se puedan ejecutar una vez elaborados, dado el benefi-
e incluir los diplomados, las maestras, doctorados, cio que representa para la poblacin educacional, las
licenciaturas, cursos y otros. La capacitacin integral familias, la comunidad y la poblacin en general. Ade-
debe responder, adems, a varios intereses: ms tienen una gran importancia para poder orientar
Educacin en salud con escolares. debidamente a los polticos y decisores a favor de la
Formacin de nios y jvenes promotores de salud. infancia. Asimismo, se destaca la influencia de la salud
Organizacin de Escuelas de Padres. para la consecucin de los objetivos de la escuela como
Control de crecimiento y desarrollo. institucin y la importancia de la educacin para sentar
Consejera y orientacin para adolescentes. las bases de la salud.
Organizacin de servicios de atencin integral. Para todo ello no basta con la voluntad de grupos de
Realizar investigaciones conjuntas entre las facul- personas y organismos independientes. Se hace im-
tades e institutos de salud pblica y de educacin, prescindible las voluntades poltica, estatal y jurdica,
que respondan a los problemas pedaggicos y de las cuales han coincidido en nuestro pas y hacen posi-
salud en instituciones educacionales, y aprovechar ble la ejecucin de este programa.
los resultados de las existentes para su introduccin
en la prctica.
Consolidar las relaciones de trabajo con los organis- Bibliografa consultada
mos y organizaciones nacionales e internacionales
que les son afines. Ministerio de Salud, Costa Rica (1996): Primera reunin y asam-
blea constitutiva red latinoamericana de escuelas promotoras
de salud.
La elaboracin del programa puesto en vigor en 1999 Ministerio de Salud. Cuba (2000): Programa integral de atencin
fue una necesidad a partir de la aprobacin de la Re- mdico-pedaggica a educandos y trabajadores del sistema
educacional. MINSAP, La habana.
solucin Conjunta MINED-MINSAP 1/97, que esta- Ministerio de Salud. Per (1998): Plan Nacional para la atencin
blece las indicaciones para el trabajo conjunto integral de la salud del escolar y del adolescente, 1997-2001.
MINED-MINSAP, adems de la necesidad lgica de Ministerio de Salud, Lima.
National Academy of Television Arts and Science. New York (1977):
la incorporacin de los mdicos y enfermeras de fami- Creating critical viewers: a partnership between schools and
lia al sistema educacional desde 1986, lo cual no se television professionals. National Academy of Television Arts
contemplaba en el anterior, y del reclamo de los edu- and Science, New York.
cadores por tener un coprotagonismo en las tareas de OPS (1998): Escuelas promotoras de salud: Entornos saludables
y mejor salud para las escuelas. OPS, Washington, D.C.
salud escolar, para que se evidencie la verdadera OPS (1997): Iniciativa escuelas siglo XXI: formato para la vida;
intersectorialidad. propuesta para una estrategia operativa. OPS, Washington, D.C.
Salud familiar 127

Roberto lvarez Sintes

Al igual que sobre el individuo y la comunidad, du- cuarto grado de consanguinidad padres, hijos, nie-
rante muchos aos las investigaciones sobre la familia tos, abuelos, hermanos, tos, sobrinos y primos y
estuvieron centradas en una tradicin epidemiolgica, segidos de afinidad esposo, suegro, yerno, hijastro
que la consideraba solo en sus elementos patognicos, y cuado. En esta definicin se destacan los con-
desde la perspectiva del contagio, de su incapacidad ceptos de vnculos consanguneos, de afectividad y
para combatir la enfermedad o de ambas cosas, cuan- cohabitacionales.
do en realidad al ser esta un grupo social, esa tenden-
cia debe incluir tambin la dinmica de los conflictos Para nuestro trabajo y con el propsito de alcanzar
emocionales en que est inmersa, la dimensin de la la salud familiar integral, es conveniente considerar
dicotoma del proceso salud-enfermedad y los proble- familia, tambin, lo que algunos autores llaman: perso-
mas de salud que generan las crisis familiares. na sin familia, equivalentes familiares o ncleo censal;
Llegamos al nuevo siglo y las personas, familias y es decir, el ncleo constituido por la persona o grupo
comunidades se han ido e irn incrementando notable-
de personas con vnculo de parentesco o sin este, que
mente en nuestros pases y tambin a nivel mundial. El
tienen presupuesto comn, cocinan para el conjunto,
hombre vive en familia, en la que nace y en la que es
conviven de forma habitual y ocupan una vivienda o
capaz de crear, por lo que el bienestar de las poblacio-
parte de ella.
nes est muy relacionado con ella.
La Organizacin de Naciones Unidas (ONU), des-
La familia como grupo ha sido definida de diferen-
tes maneras: de 1986, en el Informe sobre el papel de la familia en
La nocin de hogar, como equivalente de familia. el proceso de desarrollo seal que: el ms bsico
Conjunto de personas que viven juntas bajo el mis- de los conceptos de la vida social es el de familia, por
mo techo en forma regular. constituir un fenmeno universal del que toda persona
Personas que conviven en una misma unidad resi- ha sido testigo de una u otra manera, cualquiera que
dencial entre las cuales existen lazos de dependen- sea su edad.
cia y obligaciones recprocas y que, por lo general, La consideracin del papel de la familia en el proce-
pero no siempre, estn ligadas por lazos de paren- so salud-enfermedad y el lugar prioritario que ocupa
tesco. en la atencin primaria de salud, se promueve a partir
Agrupacin de dos personas o ms integrantes de de la Conferencia de Alma-At donde la OMS la con-
un mismo ncleo particular, emparentados hasta el sidera como el primer agente intermediario entre el
128 Medicina General Integral

individuo y la sociedad y la primera unidad de interven- tiene funciones bien especficas que le permiten alcan-
cin preventiva y teraputica. zar los objetivos que le corresponden como institucin
Pero para poder organizar el trabajo en la APS, es social. Las ms importantes son las siguientes:
necesario desarrollar acciones de promocin, protec- Satisfacer las necesidades afectivas de sus inte-
cin, recuperacin y rehabilitacin. Por ello, aqu se grantes.
prefiere utilizar como definicin de familia la que la Compartir colectivamente los deberes y derechos
considera como un ncleo de personas que conviven inherentes a ella.
bajo un mismo techo y que pueden tener o no vnculos Cumplir con el mantenimiento econmico y mate-
sanguneos afectivos. rial de sus miembros.
No existen dudas de que por medio de la gentica Reproducir sus miembros para la conservacin de
se transmiten algunas enfermedades y que la familia la especie.
tiene patrones que interactan repetidamente, los cuales Educar a sus hijos en los valores de la sociedad; el
regulan y modifican el comportamiento de los miem-
amor a la propia familia, al estudio, al centro educa-
bros. Por eso, cada familia cuenta con su historia natu-
cional, a la patria y sus smbolos, y al trabajo; en las
ral, que se conforma en el trnsito por las diferentes y
normas de convivencia; administracin y cuidado de
sucesivas etapas del ciclo vital. En ella sus miembros
los bienes; la moral y el respeto.
van experimentando cambios, y, por lo tanto, cada eta-
pa de su ciclo de vida posee su propio proceso salud-
-enfermedad, y unas pautas propias y caractersticas. Despus de analizar todas estas funciones, se pue-
No siempre el concepto de familia alude a una di- de decir que la familia, como clula fundamental de la
mensin homognea; no es igual partir conceptualmente sociedad, tiene una funcin educativa en la formacin
de familia como la suma de sus integrantes, que con- de las nuevas generaciones; es el centro de la vida en
siderarla como las interacciones que en ella se producen, comn de hombres y mujeres, entre estos, sus hijos,
o como el cumplimiento de las expectativas de cada padres y de todos con sus parientes. Ello permite afir-
integrante familiar por separado; por ende, es cuando mar que el comportamiento saludable hay que practi-
se divisa como un conjunto en s misma, que adquiere carlo desde la cuna.
relevancia para el personal de salud profesional y Si se relacionan las dos ltimas definiciones de
tcnico. familia, las funciones que se enumeraron y la teora
En los ltimos aos, la cantidad de crisis familiares general de sistemas, se concluye que ella constituye
se ha ido incrementando de forma notable en Cuba y un sistema abierto con muchos subsistemas. La fami-
en el mundo. Por ejemplo: hoy un elevado porcentaje lia nuclear comienza como una dada, aislada en trminos
de cubanos se divorcia; y en pases de Amrica Latina del espacio vital y el apoyo econmico, que despus de
como Colombia, segn las estadsticas del Instituto cumplir su misin de guiar a la nueva generacin en su
Colombiano de Bienestar Familiar y Profamilia de las formacin hacia sus papeles de adultos semejantes, se
30 000 parejas que se casaron en 1996, el 33 %, es transforma de nuevo en otra dada.
decir 10 000 ya se separaron; cifra que aument con- Esta agrupacin de individuos bajo un mismo techo
siderablemente si se tiene en cuenta que en los ltimos es la institucin que se ha desarrollado sistemti-
10 aos, el 27,8 % de quienes contrajeron nupcias ya camente en todos los regmenes sociales, y es idnea
no estn casados. La consecuencia es el surgimiento para desarrollar, entre otras, las acciones siguientes:
de una gran cantidad y dispersin de los grupos fami-
Facilitar el medio social para el progreso y el senti-
liares familia monoparental o uniparental.
miento de sus integrantes.
Esto afecta el movimiento y las funciones de la fa-
Ejercer la accin socializadora de los nios y jve-
milia, ya que la mayora de ellas tiende a desaparecer
nes, por lo cual fomenta en ellos hbitos, costum-
tras una nueva nupcia, y no estn preparadas para en-
bres y valores.
frentar esta crisis.
La familia es el agente intermediario por excelencia
Funciones de la familia entre el hombre y su medio social. Es una de las insti-
tuciones sociales ms antiguas y fuertes. Sus miem-
Como se dijo, a inicios del presente siglo, la familia bros comparten rasgos genticos, ambiente, actitudes
se diversifica ms estructuralmente; sin embargo, ella generales y estilos de vida.
Salud familiar 129
Es una sociedad en miniatura, en la cual se adquie- estructural y funcional. Una de sus tareas ms impor-
ren hbitos de conducta social que pueden persistir tantes es controlar las transiciones o crisis evolutivas
durante toda la vida. de s misma. Estas crisis evolutivas se consideran, asi-
Es un pequeo grupo al cual se aplica la dinmica mismo, como una sucesin de separaciones que todos
de los pequeos grupos, pero es tambin uno muy es- los miembros de la familia deben aprender a controlar;
pecial, ya que tiene continuidad histrica y est forma- como ejemplo de ello tenemos: el matrimonio o el naci-
do de manera natural. miento del primer hijo en la etapa de formacin, el cese
Por ser una unidad social primaria universal, ocupa de la tutela en la etapa de extensin, la jubilacin o el
una posicin central para la comprensin de la salud y rol de abuelos en la etapa de contraccin, y el rol de
la enfermedad. viudez en la etapa de disolucin, entre otras.
Todo esto hace que se analice la concepcin de la En los ltimos aos ha existido gran inters en rela-
familia como grupo y su funcin mediadora del proce- cionar el rol de la familia con sus integrantes, ya que
so salud-enfermedad en cuatro momentos: en la actualidad est demostrado que las condiciones
1. Mantenimiento de la salud. Garantiza la satisfac- del proceso salud-enfermedad de cada uno de sus miem-
cin de las necesidades materiales y espirituales de bros influye sobre la familia y viceversa.
sus miembros momento econmico. Tiende a Sin embargo, en la literatura contempornea se ha-
buscar la satisfaccin de las necesidades afectivas, bla casi siempre de lo que las personas aportan a la
lo que propicia el desarrollo de una personalidad sana. familia y no lo suficiente de lo que la familia aporta o
Es un espacio de aprendizaje de conocimientos de puede aportar a sus integrantes. La persona tiene ne-
salud como son los hbitos higinicos y nutriciona- cesidades psicolgicas, el afecto es una de las mayo-
les, el autocuidado, la utilizacin de servicios pre- res, y la familia debe satisfacerlas.
ventivos, los determinantes psicolgicos del proceso El primer ambiente social de todos los seres huma-
salud-enfermedad como la autorregulacin, la auto- nos es la familia. Como tal, ella es una institucin
valoracin y la toma de decisiones, as como las sociocultural importante, base de la sociedad y un lazo
conductas protectoras de la salud. Es un amortigua- entre las generaciones, por lo que se debe preparar
dor de estrs. para proporcionar a sus integrantes un terreno protegi-
2. Produccin y desencadenamiento de la enfer- do contra las enfermedades y otros daos a la salud y,
medad. Se considera al enfermo como depositario ms que eso, contra todo lo que atente contra ella, para
de ansiedad familiar, lo que refuerza su rol de enfer- que como unidad pueda ser saludable.
mo. Se estima que un mal funcionamiento familiar La atencin a la familia como institucin constituye
puede provocar emociones negativas en sus miem- una tarea de insoslayable valor y deber para todos los
bros que conducen a una depresin inmunolgica mdicos generales integrales. Esta ha significado siem-
por estrs, lo que propicia la aparicin de la enfer- pre una fuente primaria en lo que se refiere a la aten-
medad. cin sanitaria. Sin embargo, hace poco tiempo que la
3. Proceso de curacin. La familia influye en: literatura cientfica le confiere importancia y atencin
a) Las conductas de autocuidado por creencias de como factor prioritario en cuanto a su relacin directa
salud de la propia familia. con el proceso salud-enfermedad y ha comenzado a
b) La toma de decisiones ante problemas de salud. reconocerla, as como las funciones y roles que ella
c) La adherencia teraputica. pudiera desempear.
d) El sistema de apoyo. La especializacin en medicina general integral, con
4. Rehabilitacin. La familia favorece el proceso de su concepcin actual, implica un salto cualitativo en la
adaptacin a la discapacidad o no y cubre la prdida atencin mdica a la poblacin, pues desarrolla la aten-
de funciones de autonoma, validismo, economa y cin del proceso salud-enfermedad con un enfoque
sociales. familiar, lo cual posibilitar un conocimiento de la din-
mica y caractersticas de este grupo.
Entre las interacciones de sus miembros y la depen- Se aboga por un enfoque integral, cuya esencia est
dencia mutua que pueda existir entre ellos, la familia dada por considerar la unidad de los aspectos preven-
funciona como un todo. Los factores que influyen en tivos con los curativos, lo biolgico, lo psicolgico y lo
uno de sus miembros afectan a los dems en mayor o social, as como las condiciones del ambiente fsico que
menor grado, lo que la hace constituir una unidad estn en interaccin con el individuo y su colectividad.
130 Medicina General Integral

Se trata, por tanto, de incorporar a la poblacin a los Al profundizar en el estudio


crculos de embarazadas, pioneros nios, adolescen- de las definiciones de salud en
tes y ancianos; disminuir los factores de riesgo, preve- cualquier literatura moderna,
nir los mal llamados accidentes; elevar los niveles de parecen vinculadas a concep-
inmunizacin, higiene mental, nutricin, sexualidad, pla- tos como los de belleza y feli-
nificacin familiar, maternidad sin riesgos y educacin cidad, que durante siglos los
sanitaria, entre otros. filsofos han tratado de definir.
La socializacin es un elemento vital; la familia es La mayora de las personas,
un microsistema social que est inmerso en el gran y por tanto familias y comuni-
sistema que es la sociedad, y se puede decir que la dades, creen comprender lo
sociedad est formada por rganos que son las fami- que es salud, pero les resulta
lias y estas por clulas que son las personas que las difcil expresarlo. Al preguntar-
componen. Se pone de manifiesto que es mediante la les, la respuesta estar enmar-
familia que la persona que perdi la socializacin, en- cada desde lo ms simple,
tra en contacto con la sociedad. Entonces una de sus como por ejemplo: salud es
funciones, en este caso, es hacer que ese individuo se estar sano o salud es no es-
relacione con los dems grupos sociales: crculos de tar enfermo tienden a decir
salud ya mencionados, vecinos, familiares, etc. lo que no es salud hasta las
Se pudiera pensar errneamente que si cada uno de definiciones ms complejas,
los integrantes de una familia de manera aislada dis- como la que se presentan a
fruta de bienestar biolgico, psicolgico, social y espi- continuacin.
ritual, o no presenta enfermedad, la familia es saludable. En la Constitucin de la
Este enfoque se centra en el individuo ms que en el OMS (1945) esta se define
grupo social; es necesario ver a la familia en su con- como el perfecto estado de
junto, y la interaccin del individuo con el medio y vice- bienestar fsico, mental, social
versa. No se olvide que en medicina, no se puede y, recientemente espiritual, y no
romper el equilibrio de la salud. solo a la ausencia de enferme-
dades. Se afirma, tambin, que Fig.18.1. Teora general
Familia y salud el goce del grado mximo de de sistemas.
salud que se pueda lograr es
La familia es un conjunto, grupo compuesto por ele- uno de los derechos fundamentales de todo ser huma-
mentos miembros del grupo familiar que se encuen- no sin distincin de raza, religin, ideologa poltica, o
tran en una dinmica accin particular, donde lo que condicin econmica o social. Es poco probable que
ocurre a una persona afecta a toda la familia, y, a su se disienta de esa afirmacin, pese a que implica la
vez, esta como sistema influye sobre la persona y la existencia de grados diversos de salud. Esta definicin
sociedad, y viceversa (Fig. 18.1). aunque amplia, proclam su carcter humano y aun-
Por tanto, a la hora de abordar la salud se debe que expresa un ideal ms que un objetivo alcanzable,
hacer en tres niveles: la hace valer como una entidad conceptual positiva y
1. Macrosocial o comunitario. En este la relacin elimina mencionarla en forma negativa.
sera entre la formacin socioeconmica como un Esto ha generado entendimientos y usos extraos
todo y el estado de salud de la poblacin en general. de la palabra salud; cuando se habla de salud mental
2. Microsocial o familiar. Se establece una relacin se piensa en centros de salud y en enfermedades. La
entre el modo y las condiciones de vida de determi- salud bucodental se mide, con frecuencia, en fun-
nado grupo, y el estado de salud de ese grupo. cin del nmero de dientes cariados, perdidos u obtu-
3. Individual o personal. La relacin aparece entre rados. La salud ambiental trata principalmente del
el estilo de vida, las condiciones y el estado de salud establecimiento de lmites coercitivos a ciertos facto-
individual. res que pueden provocar enfermedades. La salud fa-
miliar se refiere a la salud de la familia sin considerar
Primero se definir lo que es salud en la persona, a sus miembros, a la comunidad y al ambiente, en el
luego el ambiente microsocial familiar y, por ltimo, cual estos sus integrantes se gestan, nacen, crecen,
el macrosocial comunitario. desarrollan, envejecen y mueren.
Salud familiar 131
El problema de utilizar los criterios de salud mental, El primer crculo interior corresponde a la propia
bucodental, ambiental y familiar enunciados radica en persona, su capacidad de atender su higiene, vestirse,
un aspecto fundamental: representan facetas negati- alimentarse, medicarse, etc., responde al nivel mnimo
vas de un problema, bien lejos de los matices positivos de atencin.
que debe entraar la salud como concepto para cual- El segundo crculo relacionado con su microam-
quier persona, familia o comunidad. biente, la familia determina las relaciones existentes
No hay dudas de que estos trminos pueden ser entre sus miembros; se establece una relacin de in-
empleados como medida de salud, pero definitivamen- terconexin en torno a una finalidad, donde cada miem-
te no deben ser utilizados como concepto. bro se desarrolla con sus propias caractersticas y
motivaciones en funcin del conjunto de reglas, nor-
mas y valores que establece la familia, la ayuda recibi-
Cmo la persona da y los aportes brindados. De esta manera, un miembro
puede ser saludable? de este grupo es un sistema que est subordinado al de
la familia, como esta a la sociedad. Pues como grupo
La salud es el equilibrio entre el hombre y su am- sistmico es generadora del proceso salud enferme-
biente; si se hace referencia a la de grupos especficos dad, ya que en ella se forman las normas y valores que
gestantes, nios y ancianos los factores del medio resultan determinantes en el mismo.
tienen una importancia an ms relevante, ya que en La familia aporta con sus caractersticas y regulari-
ellos influyen ms los factores externos, debido a que dades internas toda una riqueza de contenido al proce-
en estas condiciones o edades las personas son ms so salud-enfermedad, y lo hace muy especfico para
susceptibles, y se benefician o perjudican, de manera cada una de acuerdo con sus normas, valores, mode-
ms evidente, de las acciones de la familia a la que los cognitivos de salud, funcionamiento familiar y modo
pertenecen. Para que una persona se sienta saludable de vida.
debe tener autonoma, dignidad, y responsabilidad en La familia funciona como un sistema que facilita la
su familia y en la comunidad. vida de sus miembros, los pone en contacto y les per-
La salud depende de dos grandes grupos de facto- mite adaptarse y confrontar puntos de vista, aunque
res fundamentales: el primero corresponde a los cons- sus aspiraciones, aptitudes y potencialidades no sean
titucionales o genticos, que marcan al ser humano,
idnticas.
desde el nacimiento; el otro grupo est dado por los
El tercer crculo establece la relacin entre la per-
medios ambientales, los cuales, adems, ejercen su in-
sona y la comunidad, y se valora su integracin a esta,
fluencia en los genticos o constitucionales.
sus funciones sociales, la ayuda recibida de la socie-
Est demostrado que en las determinantes del esta-
dad y los aportes brindados.
do de salud de las personas, solo el 10 % depende de
De este modo, en el proceso salud-enfermedad se
los servicios de atencin mdica. Por ello se hace ne-
da la unidad biolgica, psicolgica y social, y en este, la
cesaria una reorientacin del concepto de salud, y se
persona debe asumir una actitud activa al recibir las
impone convencer a las personas, familias y comuni-
influencias del medio ambiente, as se convierte en
dad de que el enfoque correcto es el que se basa en la
gestor social de su propia salud.
salud positiva. Habra que procurar, con empeo,
Actualmente, la salud familiar integral es difcil de
concientizar a toda la poblacin de la necesidad de la
alcanzar en la mayor parte de los pases. En pleno
responsabilidad personal en cuestiones de salud.
siglo XXI, millones de personas, familias y comunidades
en nuestra Amrica carecen de las mnimas posibilida-
Comentarios sobre salud des de acceso a los programas y servicios de atencin
primaria.
La definicin de la OMS (1986) implica, por ejem- Los estudios de la salud familiar se iniciaron en 1986
plo, que un invlido no puede estar sano, cosa de la que a partir de que la OMS afirmara que la salud es un
sera difcil convencer a los participantes en los Juegos hecho que determina y est determinado por el funcio-
Paralmpicos. namiento efectivo de la familia como unidad bio-
Una persona desarrolla su vida en tres crculos nti- psicosocial en el contexto de una sociedad dada.
mamente ligados entre s, y su integracin depende de El trmino salud familiar comienza a emplearse,
sus capacidades funcionales, fsicas, mentales y sociales. con frecuencia, al estudiar el proceso salud-enferme-
132 Medicina General Integral

dad en la familia, pero ha constituido un elemento pol- Algunos autores consideran el funcionamiento fa-
mico en su definicin y operacionalizacin, as como miliar como medida unitaria de salud. Pero la existen-
en la determinacin de los factores que la componen. cia de un paradigma amplio, resultado de la misma
Se considera que un intento de acercamiento a la concepcin del hombre, la interrelacin de los factores
salud familiar lo constituyen los estudios de N. Horwitz biolgicos, psicolgicos y socioeconmicos; y asumir
y colaboradores, quienes concluyeron que es una sn- la medicina como una ciencia social, evidencian que el
tesis diferente a la salud individual, que est referida a diagnstico de los estados de salud familiar y la medi-
la incidencia y prevalencia de enfermedades, y que al cin del funcionamiento familiar se complementan.
parecer su definicin se acerca a la de buena funcin No basta con que las definiciones existentes hayan
familiar. sido tiles en el pasado. Una razn por la que se ha
La OMS plantea que la salud de la familia se evala desatendido el enfoque integral de la definicin de
a partir de la capacidad de cumplir sus funciones, adap- salud familiar integral, y valga la redundancia, es que
tarse y superar las crisis con sus propios recursos. los profesionales con ms experiencia se han resistido
Ortiz (1997) la define como la salud del conjunto a discutirlo a fondo, y a aceptar su interdependencia
de los miembros de la familia en trminos de funciona- con la comunidad y el ambiente.
miento efectivo de la misma, en la dinmica interna Las funciones vitales que ejerce la familia en trmi-
relacional, en el cumplimiento de las funciones para el nos de ayuda sobrepasan la aportada por cualquier
desarrollo de los integrantes y en la capacidad de en- organizacin formal; sin embargo, seguir suponiendo
frentar los cambios del medio social y del propio grupo, que esta puede cubrir a plenitud todas las necesidades
propiciando el crecimiento y desarrollo individual de sus integrantes, es inaceptable.
segn las exigencias de cada etapa de la vida. Si el equipo de salud conoce la familia de su objeto,
Prez E. (1997) plantea que la salud familiar no es que a la vez es sujeto, y maneja los elementos relacio-
la suma de la salud individual, no es esttica, es el re- nados con el funcionamiento familiar la dinmica,
sultado del equilibrio armnico de sus tres componen- ello le posibilitar, desde una perspectiva biosocial
tes: la salud incidencia y prevalencia, los factores mucho ms amplia, correlacionar sus datos con el co-
socioeconmicos y culturales y el funcionamiento fa- rrespondiente saldo de una mayor riqueza para:
miliar como expresin de la capacidad de la familia La descripcin de su cuadro de salud.
para optimizar sus recursos y disminuir su vulnerabili- El enfoque integral de sus pacientes.
dad a los diferentes eventos vitales. La salud familiar El diagnstico causal.
adquiere un carcter especfico para cada familia, aun- El abordaje psicoteraputico y teraputico en caso
que refleje regularidades generales. necesario.
Segn Louro B.I. (2001), Gonzlez Bentez consi-
dera que la salud familiar depende de la interaccin Persona-familia-sociedad
entre factores personales psicolgicos, biolgicos, so-
ciales, factores propios del grupo familiar funcionalidad, Al estudiar las interacciones persona-familia-socie-
estructura, economa familiar, etapa de ciclo vital, afron- dad, debern tenerse en cuenta los factores siguientes:
tamiento a las crisis y factores sociolgicos como el el impacto individual de la distribucin del ingreso del
modo de vida de la comunidad, de la sociedad. pas, el ambiente sociocultural y psicolgico donde vive,
Como report la propia investigadora, un grupo ase- los cambios que afectan su comportamiento y su
sor metodolgico para los estudios de familia del Mi- autopercepcin, la familia y los contactos sociales que
nisterio de Salud Pblica de nuestro pas defini la salud le sirven de apoyo, la identificacin con grupos tnicos
familiar como el resultado de la interrelacin dinmica o religiosos, organizaciones polticas o de masas que le
del funcionamiento de la familia, sus condiciones ma- brindan apoyo social, y el efecto del crecimiento pobla-
teriales de vida y la salud de sus integrantes. cional sobre la sociedad y la salud, como determinan-
El elemento comn en todas las definiciones es el tes de bienestar.
referido a la denominacin de la familia como sistema La familia constituye un grupo insustituible y las
y el elemento dinmico relacional entre sus miembros, personas deben permanecer en ella el mayor tiempo
as como el considerar la salud familiar como algo di- posible, pues desvincularlas de su medio es un factor
ferente a la suma de la de cada uno de sus miembros. de alto riesgo social.
Salud familiar 133
La atencin a la familia presupone atenderla en for- familia dada, en tanto la segunda tiene que ver con el
ma continuada y a lo largo del tiempo, ya sea resol- funcionamiento de la familia como un todo, como una
viendo problemas o bien propiciando acciones de unidad; la salud de una familia rebasa la suma de sus
prevencin y promocin, y utilizar junto a los recursos partes.
de la atencin mdica tradicional, los correspondientes El funcionamiento del grupo familiar es un elemento
a la dinmica familiar y a las interacciones humanas. dinmico que puede ejercer influencia en la preserva-
El mdico general integral debe evaluar todos los cin de la salud o en la aparicin de enfermedades y
factores, sean estos de orden gentico, ambiental, ocu- otros daos.
pacional o social, capaces de repercutir en la salud de Louro (2006) plantea que la salud familiar se confi-
la persona, su familia y la comunidad.
gura en una trama compleja de condiciones socioeco-
nmicas, culturales, ambientales, biolgicas, genticas,
Estrategias de salud familiar psicolgicas y relacionales que se definen a escala
microsocial en el contexto del hogar, y se expresa en el
El crecimiento, desarrollo y envejecimiento del modo particular en que la familia provee experiencias
hombre dependen de la intervencin de ciertos facto- potenciadoras de salud y asume en forma constructiva
res biolgicos, psicolgicos y sociales; dentro de estos y creativa las exigencias que devienen de cada etapa
son importantes los del medio familiar. Las malas con- de desarrollo biopsicosocial de sus integrantes y de la
diciones de la vivienda, el hacinamiento, la alimenta- vida social.
cin insuficiente y la falta de instruccin, afectan a La familia potenciadora del desarrollo crea en el
todos los miembros de la familia que tienen en comn hogar un clima de armona, comunicacin, afectos,
ciertas formas de comportamiento. Es lgico, pues, con- unin, respeto y solidaridad, que se traduce en bienes-
siderar un conjunto y abordar los problemas de salud tar y satisfaccin de sus integrantes. Tiene la fuerza
en el marco de la atencin primaria misma. Consiste necesaria para satisfacer las necesidades biopsicoso-
en trazar una estrategia que implique orientar en ciales de sus miembros, enfrentar las regularidades del
forma coordinada programas de accin de distintas
trnsito por el ciclo vital y producir motivaciones y com-
reas, que a su vez contribuyan a generar polticas,
portamientos favorecedores de la salud. Enfrenta pro-
recursos, y actitudes para la atencin y servicios a las
blemas y toma decisiones sin adoptar mecanismos
personas, familias y comunidades; son prioritarios, en-
destructivos, a la vez que asume cambios en las reglas,
tre estos, mantener un ptimo estado de salubridad.
Le corresponde al equipo de salud: estimular, pro- los roles y jerarquas para adaptarse en forma
poner, diagnosticar, planificar, programar, ejecutar; eva- transformadora a las exigencias de los procesos crti-
luar, reprogramar, crear, orientar, jerarquizar y capacitar cos de la vida, as como es capaz de recurrir a recur-
a las personas, familias y comunidades para llevar sos externos y asimilar nuevas experiencias cuando lo
adelante alternativas de acciones concretas y viables. necesite.
Todos los miembros deben participar directamente junto Al nivel familiar le corresponde brindar afectividad,
con los servicios y las comunidades en la estrategia de convivencia, respeto y tolerancia. Si no existe satis-
atencin primaria de la salud, organizando, discutiendo faccin de las necesidades afectivas de las personas,
y promoviendo el uso adecuado de los medios cientfi- no podr haber salud familiar.
cos, tcnicos, humanos y de comunicacin social para El nivel familiar debe rescatar o hacer valer la salud
la educacin en salud y el control, tratamiento, recu- como entidad positiva, y que sus miembros y la socie-
peracin y prevencin, como una dimensin ms del dad estn convencidos con este enfoque; todos los sec-
proyecto global de calidad de vida. tores relacionados con la salud se enriquecen, al estar
en disposicin de comprender mucho ms la manera
en que esta se pierde y se presenta la enfermedad, los
Familia sana y familia mecanismos que se desencadenan o que pueden con-
con problemas de salud tribuir a desencadenar la dolencia.
De hecho, el diagnstico puede situarse en cualquier
Es preciso distinguir entre salud de los miembros de escala: el rgano, la familia o la comunidad. Todo de-
una familia y salud familiar; la primera se refiere a la pende de en cul categora se insertan las mayores
incidencia y prevalencia de enfermedades en una complicaciones.
134 Medicina General Integral

El abordaje de la familia permite atender a la perso- que es intersectorial, ya que no compete solo a los pro-
na no aisladamente, sino por el contrario, como mdi- fesionales y tcnicos de la sanidad. La promocin es
cos generales integrales interesados tanto por la ms que educacin para la salud, es ms que cambio
persona como por su familia, por el medio en el cual se de estilo de vida, pues implica condiciones suprain-
gest, crece, se desarrolla, envejece y donde finalmente dividuales que condicionan el comportamiento. De este
va a morir; todo ello en beneficio del individuo, su fa- modo, el personal de salubridad formar parte de un
milia, la comunidad y toda la sociedad. equipo social y no ser el nico responsable de modifi-
Cualquier contacto con los integrantes de la familia car comportamientos. Su papel es de asesor en ofrecer
debe encaminarse no solo a descubrir enfermedades soluciones y crear escenarios propicios, que general-
fsicas, sino tambin a valorar su adaptacin social y mente sern ms sociales que mdicos.
psicolgica y la necesidad de intervencin teraputica. Este tema toma auge en las ltimas 3 o 4 dcadas
De esta manera, el mdico demuestra a la familia que de este siglo. La Primera Conferencia Internacional
su inters por ella va ms all, que abarca todos los sobre Promocin de la Salud, celebrada en Ottawa en
temas relacionados con la sanidad. noviembre de 1986, emiti la Carta de Ottawa para la
El diagnstico de cualquier problema de salud parte promocin de salud, y le seal, como propsito, pro-
de la concepcin de la familia como un sistema, que la porcionar a los pueblos los medios necesarios para
hace ser uno de los niveles de determinacin en el pro- mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre ella.
ceso salud-enfermedad. Esta concepcin lleva implci- Por lo tanto, la promocin de salud es la base para
to ver a la familia como un todo, donde se establecen lograr mantenerla o recuperarla, tanto en las personas
interrelaciones dinmicas y cambiantes con otros sis- como en las familias y las comunidades; se puede afir-
temas sociedad y entorno y entre los subsistemas mar que favorece un mayor desarrollo social y ganan-
que la componen. Por esto se considera influido y con cia en salud, obtenidos por las personas en su vida
capacidad de influir en el resto de los elementos, al cotidiana.
brindar la posibilidad de un anlisis multifactorial y
multicausal de los problemas de salubridad.
El diagnstico de la salud familiar tiene como objeti- Salud familiar: familia
vo fundamental identificar los elementos que propor- saludable o familia
cionan un estado de sanidad satisfactorio, expresado por la salud?
en el desarrollo y el bienestar familiar, y localizar aque-
llos factores que conspiran contra esto, ya que el pro- El objetivo final del mdico general integral es que
psito principal de la atencin primaria es la promocin la familia sea saludable y para ello su misin es lograr
de un ptimo estado de salud poblacional e individual. que est por la salud.
Para ser una familia saludable no es imprescindible
Principios bsicos que todos sus integrantes no presenten problemas de
salud. Si todos sus miembros estn por la salud,
de promocin de salud de hecho ya se puede considerar esta como saludable.
y prevencin de enfermedades Una familia por la salud ser aquella cuyos inte-
y otros daos a la salud grantes hagan saber su decisin a la unidad de medici-
familiar na familiar o atencin primaria; esta decisin debe
aparecer reflejada en su historia de salud familiar y
No es lo mismo promocin que prevencin, aunque comprometerse, de hecho, al cumplimiento de las me-
tienen puntos en contacto. Estos conceptos son relati- didas que faciliten la promocin, prevencin, recupe-
vamente recientes; si se leen libros de familia, medici- racin y rehabilitacin para alcanzar lo que es realmente
na y salud pblica, solo en algunos muy actualizados se la sanidad.
alude a la promocin. Sin embargo, en la elaboracin de una definicin y
Este concepto tiene que ver con muchos factores, requisitos de familia por la salud debieran participar no
por ejemplo: cultura, deporte, recreacin, salud pblica solo los trabajadores de la sanidad, sino tambin otros
y comunales, entre otros; por tanto, se puede afirmar intelectuales, la familia y, por supuesto, la comunidad.
Salud familiar 135
Pudieran ser tiles para los gobiernos, las sugeren- Pero para que el resultado de ambas participacio-
cias siguientes: nes sea efectivo, es necesario comprender qu se en-
Desarrollar la medicina familiar. tiende por comunidad.
Elaborar una poltica de salud, sobre la base de una
familia de tres generaciones.
Incrementar la capacidad de la familia para asistir a Qu es una comunidad?
sus miembros.
Que el papel esencial que desempea o debe des-
Es el territorio geogrfico parmetro geogrfico,
empear la familia en favor de sus integrantes no con una poblacin determinada parmetro demogr-
exima a las autoridades pblicas de su deber de ga- fico; con los mismos ideales, hbitos y costumbres
parmetro cultural, cuyo cuarto parmetro est dado
rantizar las medidas para que disfruten una vida sa-
ludable y digna. por el poder interno para tomar parte activa en las de-
cisiones, en la solucin de sus problemas y por la satis-
faccin de las necesidades de la poblacin parmetro
En un intento por acercarse a una familia por la
social.
salud, en el Segundo Congreso Latinoamericano de
Familia Familia siglo XXI (1998) se realiz una pro-
puesta de requisitos. Toda familia que aspire a serlo Qu es una comunidad saludable?
debe esforzarse por tener:
Situacin higinica limpia y estable. Una comunidad comenzar a ser saludable, cuando
Entorno fsico sin riesgos de accidente. sus organizaciones legales y sus ciudadanos adquieran
Cohesin en pro de la salud. el compromiso e inicien el proceso de mejorar conti-
Alto grado de participacin en las acciones y deci- nuamente las condiciones de salud y bienestar de
siones que afecten su salud. todos sus habitantes.
Mejoramiento de sus necesidades bsicas. Una comunidad saludable ser aquella cuya admi-
Vinculacin a un servicio de medicina familiar o de nistracin apoya la decisin, y elabora una propuesta
atencin primaria de la salud con enfoque familiar. de cmo obtener que las organizaciones sociales y las
Equilibrio entre las fuerzas morfogenticas y mor- instituciones locales intervengan para acordar metas
foestticas. de bienestar, procedimientos y responsabilidades para
alcanzarlas.
Con ello se aspira a que toda la familia est conciente Este concepto se refiere a que las personas, las fa-
de su estado sanitario y se esfuerce por mejorarlo. milias y la localidad estn concientes de la salud y se
Con el objetivo de fortalecer la estrategia de sani- esfuerzan por mejorarla.
dad, surge el movimiento de comunidades saludables.
No se podr alcanzar salud familiar sin participa-
cin social y comunitaria. La primera se refiere a los
Cmo lo hace?
procesos sociales a travs de los cuales los grupos:
Identificando los principales problemas, establecien-
comunidad, organizaciones, instituciones y sectores
do prioridades y desarrollando un plan de accin para
actores sociales a todos los niveles dentro de una zona
solucionarlos.
geogrfica determinada intervienen en la identifica- Otro elemento importante es la conciencia a desa-
cin de las cuestiones sanitarias u otros problemas afi- rrollar en los grupos poblacionales: la solucin a sus
nes y se unen en una alianza para disear, probar y problemas sanitarios no puede ser impuesta desde afue-
poner en prctica las soluciones. La segunda alude a ra. Las personas, familias y la comunidad tienen que
las acciones individuales, familiares y de la comunidad hacer conciencia del o de los problemas y tomarlos en
para promover la salud, prevenir las enfermedades y sentido positivo.
detectar su avance. La participacin conciente se ca- Para lograr familias sanas es necesario reorientar
racteriza por: los servicios de salud hacia la atencin primaria; esto
Conocimiento interno de los problemas. no presupone ignorar la tecnologa, pero la mayor par-
Identificacin de las necesidades percibidas. te de los problemas de salud de las personas, familias y
Accin intencional para satisfacer las necesidades. la comunidad se resuelve en la atencin primaria sin
Resolver problemas. grandes aparatajes.
136 Medicina General Integral

La familia, la comunidad y la sociedad tampoco pue- este impacto de lo que menos depende es de recursos
den olvidar a los discapacitados o frgiles; hay que materiales de la sociedad y s de cuestiones educati-
prepararlas, educarlas y asesorarlas para atender a las vas. Un programa de accin para mejorar el bienestar
personas con estas limitaciones; y esta es tambin una y la calidad de vida de las personas no sera eficaz si
manera de lograr salud personal, familiar y comunitaria. no incluye como elemento importante su integracin al
Las personas que piensan que sus problemas pue- entorno familiar y comunitario, ya que la familia es el
den constituir una carga para otros pierden su autoestima, pilar fundamental de la vida y es en la comunidad
se deprimen con facilidad y se afecta su satisfaccin donde ocurre la mayor parte de los sucesos que reper-
por la vida. cuten sobre la salud de la poblacin, y en este nivel
La estrategia de salud familiar integral consiste en deben brindarse las soluciones a los problemas
continuar avanzando por el camino trazado en la Con- principales.
ferencia de Alma-At para el fortalecimiento de la aten- Este es el papel que les corresponde desarrollar a
cin primaria de salud, la Carta de Ottawa y la las comunidades, familias y personas como mbito pro-
Declaracin de Mxico relacionadas con la promocin. picio para la promocin de salud y prevencin de en-
El anlisis integral de la salud del individuo, familia y fermedades y otros daos, as como al mejoramiento
comunidad anlisis de la situacin de salud; la iden- de la calidad de vida personal con el concurso y apoyo
tificacin de necesidades y prioridades; la coordina- de todos los sectores de la sociedad.
cin de recursos disponibles intra y extra sectoriales; y Las personas necesitan afecto, si se logra canali-
la planificacin, ejecucin de acciones y evaluacin de zarlo en las familias y comunidades, de seguro ellas
mostrarn los primeros signos de bienestar. Si esto se
los resultados, apuntan a ser la estrategia adecuada
alcanza, se habr obtenido, sin duda alguna, una con-
esencial para desarrollar la salud familiar integral.
tribucin importante para la meta de una ptima salud
Por lo tanto, para lograrla son necesarias las accio-
para todos.
nes individuales, familiares y comunitarias. No se trata
de solicitar la colaboracin pasiva de la familia y la
comunidad en forma espordica para la solucin de un Familia como grupo social
determinado problema de salud. De lo que se trata es de
romper con su enfoque unilateral, con el propsito de La familia tiene, como rasgo distintivo de otros tipos
lograr que la familia y la comunidad sean objeto y de grupos sociales, su desarrollo regular, el cual puede
sujeto de esta salud. dividirse en determinadas fases, y de ellas el trabaja-
La persona es un ser social y la salud no puede dor de la salud familiar integral, fuese cual fuese su
experimentarse solo en el mbito individual, tambin profesin, debe tener un conocimiento pleno y dominar
hay que lograrla a nivel familiar y comunitario; sin todas sus caractersticas para determinar la conducta
salud comunitaria rara vez se alcanzar la familiar y a seguir.
sin la familiar no habr jams la individual. Las personas, la familia y la comunidad deben ser
La sanidad es una responsabilidad de todos y no consideradas como una unidad dialctica, interrela-
solo de nuestro sector; tanto la persona como su fami- cionadas entre s en el pensamiento y en la accin. Si
lia, comunidad, sociedad, y el estado tienen igual res- se enfoca a la persona aisladamente, desligada de la
ponsabilidad en su mantenimiento y recuperacin. familia a que pertenece y a la comunidad en que vive,
Pero al constituir la familia un eslabn importante no se est propiciando una salud familiar integral. Si se
en la sociedad, por ser el contexto en que se desen- considera la familia independientemente de la comuni-
vuelve la mayor parte del tiempo de la vida del hombre, dad en que vive, no se est desarrollando una salud
es de trascendental valor el estudio de las situaciones familiar integral. Si se estudia la comunidad sin tener
que pudieran ocasionar problemas de salud en la fami- en cuenta las familias ni las personas, no se est desa-
lia, lo cual constituye un elemento fundamental para su rrollando una salud familiar integral. Lo racional es
preservacin o recuperacin en la persona, familia y pensar, y actuar con los problemas de salud y proyec-
comunidad salud familiar integral. tarlos a la familia y la comunidad. Lo racional es con-
El bienestar personal se relaciona sobremanera con siderar la solucin de los problemas de salud de las
el funcionamiento y la dinmica de su familia; esta personas, la familia y la comunidad con un enfoque
puede producir un impacto en la salud de la persona, y integral.
Salud familiar 137
Familia como objeto Bibliografa consultada
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138 Medicina General Integral

Zoila Medina Gndrez

El conocimiento adecuado del crecimiento y desa- Factores reguladores


rrollo del organismo humano, desde la concepcin has-
ta la madurez, tiene mucha importancia para la APS y Pueden dividirse en dos grandes grupos: endgenos
el enfoque biopsicosocial. y exgenos. Ambos actan tanto en el perodo
embriofetal, como en el extrauterino:
1. Factores endgenos:
Concepto a) Factores genticos: est demostrada la influen-
cia que tienen los factores genticos sobre el
Crecimiento. Es un trmino que expresa el aumen- crecimiento, que de hecho no son modificables.
to en el nmero y tamao de las clulas, es decir, Dentro de estos pueden mencionarse la identi-
hiperplasia e hipertrofia celulares. Se refiere, por tan- dad gentica, el sexo y la raza, como esenciales.
to, a los cambios en las dimensiones corporales. Se En cuanto a la herencia, est bien establecido
trata de un fenmeno anatmico manifestado general- que existe proporcin entre la talla de los pa-
mente en la caracterstica externa del incremento en dres y la alcanzada por los hijos. En la adoles-
la talla. Es un proceso cuantitativo. cencia, el coeficiente de correlacin entre
Desarrollo. Es un concepto fisiolgico que indica padres e hi jos llega a ser de 0,7.
la diferencia progresiva de rganos y tejidos, con ad- La pareja cromosmica sexual tambin tiene im-
portancia en el ritmo y la cronologa del creci mien-
quisicin y perfeccionamiento de sus funciones. Es un
to. Las hembras van a tener un desarrollo puberal
proceso cualitativo.
ms precoz que los varones de su misma edad,
Ambos son hechos medibles y estn sujetos a veloci- as como el desarrollo seo, aunque la talla defini-
dad y ritmo diferentes en los distintos nios. Los proce- tiva es superior en los varones en cualquier pobla-
sos de crecimiento y desarrollo se inician con la cin de que se trate. Esto est determinado,
concepcin y finalizan al alcanzar la edad adulta. Por fundamentalmente, por factores hormonales y por-
eso puede decirse que ms de la cuarta parte de la que existen genes en el cromosoma X que influ-
vida media del hombre, se emplea en estos fenmenos yen en el crecimiento y desarrollo del individuo.
biolgicos. Los pacientes XO sndrome de Turner tienen
Crecimiento y desarrollo. Deteccin de los retrasos en el desarrollo 139
una talla ms baja que las hembras normales. fundo y la L-dopa constituyen factores
Los varones que ganan un cromosoma X en su liberadores de HC, mientras que los sedan-
dotacin cromosmica sndrome XXY tienen tes, como la reserpina y la clorpromacina,
una talla superior a la de los varones normales. actan como inhibidores. Existe, por otra par-
La talla es uno de los ms claros ejemplos de la te, un ritmo diario en la secrecin de HC por
herencia polignica multifactorial. la hipfisis, que alcanza los valores mxi-
Existen, asimismo, diferencias raciales de mos durante la noche y los mnimos durante
origen gentico: los nios negros tienden a ser el da, tambin hay pequeas elevaciones des-
ms pequeos en el nacimiento, pero maduran pus de las comidas, en especial si estas son
ms rpido que los blancos. ricas en protenas.
En ocasiones, la determinacin de la raza se Las acciones de la HC no se limitan a esti-
hace difcil, pues al ser dependiente habitual- mular el aumento de la talla, sino que inter-
mente solo de elementos somatoscpicos, pue- vienen, adems, en el metabolismo de las pro-
den producir se situaciones de duda en presencia tenas, de los hidratos de carbono, de los lpidos
de algunas combinaciones de rasgos. Hoy y de los minerales, en el metabolismo celu-
existe una tendencia a ser ms cautelosos en lar y en el crecimiento de rganos. En el d-
las clasificaciones raciales, ubicando a los indi- ficit de HC es tpico observar pequeez de
viduos no en grupos especficos, sino en cate- las vsceras; en la acromegalia, por el contra-
goras que se crean en dependencia del rio, existe gran visceromegalia.
predominio de los caracteres de los grupos La accin de la HC sobre el crecimiento li-
raciales tradicionalmente conocidos. As, por neal la lleva a cabo a travs de estimulacin
ejemplo, se tiende a hablar de individuos de de la produccin de somatomedinas a nivel
caractersticas con predominio negroides, heptico, muscular y renal, y estas actan a
europoides, etc. nivel del cartlago, fibroblastos y msculo.
Por otro lado, las variaciones raciales y su De todo lo anterior se deduce que cualquier
influencia en el crecimiento y desarrollo se trastorno en el hipotlamo o hipfisis que al-
han visto limitadas por la discriminacin en tere la produccin de la HC, puede provocar
poblaciones clasificadas como negras y mesti- enanismo o baja talla si es por defecto y gi-
zas que viven en niveles socioeconmicos in- gantismo o acromegalia si es por exceso.
feriores y, por tanto, no se puede estar seguro Hormonas tiroideas: estimulan el crecimiento
de que las diferencias se deban solo a factores fetal y posnatal, al asegurar el metabolismo
genticos. energtico celular; la hiperfuncin tiroidea, sin
b) Factores neurohormonales: las hormonas tie- embargo, solo produce una aceleracin ligera
nen un papel relevante sobre el control del sobre el crecimiento lineal, pero ms intensa
crecimiento y desarrollo, tanto durante el pe- sobre la maduracin sea, que puede com-
rodo fetal como durante el extrauterino. prometer la talla definitiva. Las hormonas
Dentro de estas hormonas se encuentran: tiroideas tambin son necesarias durante el
Hormona de crecimiento (HC): desde hace desarrollo fetal para la sntesis proteica ce-
ms de 50 aos se conoce la existencia de una rebral y para la actividad funcional de la
sustancia estimulante del crecimiento, produ- anhidrasa carbnica neuroglia y ATPasa,
cida por las clulas eosinfilas del lbulo ante- Na y K neuronas.
rior de la hipfisis, que recibe el nombre de Andrgenos: tienen una vigorosa accin
hormona de crecimiento o somatotropa (HC). sobre el crecimiento muscular, especialmen-
La produccin y liberacin de la HC por el te la testosterona, y sobre la maduracin
lbulo anterior de la hipfisis est regulada sea. Estas acciones se patentizan casi
por el hipotlamo. A travs de neurotrans- siempre durante la pubertad. La acelera-
misores liberados por el SNC noradrenalina, cin de la maduracin sea lleva al cierre
dopamina y serotoninas el hipotlamo pro- del cartlago de crecimiento, por lo que lo li-
duce dos hor monas: la liberadora (GHRh) mita finalmente. Los estrgenos aceleran el
y la inhibidora (SRIF) de la hormona de cre- crecimiento lateral de la pelvis y la madura-
cimiento. Diversos elementos siguiendo esta cin sea, sin afectar el crecimiento lineal.
va central influyen en la produccin de la HC: Estas hormonas de terminan tambin los
el estrs, la fiebre, el ejercicio, el sueo pro- cambios producidos en la maduracin sexual.
140 Medicina General Integral

Insulina: va a tener una accin importante y y digestin, respiracin y circulacin, metabo-


precoz sobre el control del crecimiento, ya que lismo intracelular y excrecin.
al introducir glucosa a la clula, le proporciona 2. Factores exgenos. Estos son nutricin, estado
fuente de energa para su crecimien- de salud, clima y estacin, factores psicolgicos y
to. Estimula la sntesis proteica en el cito- factores socioeconmicos.
plasma celular. En los recin nacidos de a) Nutricin: es quizs el ms relevante dentro
madres diabticas, la hiperglicemia mater- de este grupo. Los nutrientes son los alimentos
na y la hi pertrofia fetal pancretica se que tienen capacidad nutritiva. Existen nutrientes
correlacionan estrechamente con el peso del esenciales que no pueden ser sintetizados por
feto. Por el con trario, en los nios con el organismo, por lo que debe tomarlos del ex-
diabetes mellitus insulinodependiente, si no terior vitaminas, cidos grasos esenciales,
tienen un adecuado control metablico, se ve aminocidos esenciales, macroele-mentos y
afectado su creci miento y desarrollo, de ah microelementos. Los nutrientes energticos
que este sea uno de los parmetros que se estn representados por los principios inmedia-
tienen en cuenta para evaluar el adecuado tos, hidratos de carbonos, grasas y, en parte, las
control metablico en el nio diabtico. pro tenas.
c) Factores especficos del crecimiento: las De todo lo anterior se deduce que en los indivi-
somatomedinas se consideran factores espec- duos que estn privados de una nutricin
ficos del crecimiento. Son sustancias que lo adecuada, se ve perturbado su crecimiento y
regulan po sitiva o negativamente al actuar: desarrollo normal. Este factor est estrechamente
Incrementando el tamao celular y el ritmo vinculado con la situacin socioeconmica.
deproliferacin, as como el de la matriz de b) Estado de salud: la atencin mdica adecuada,
produccin. sobre todo de las enfermedades crnicas, la
Prolongando la supervivencia celular. Las soma- prctica sistemtica de inmunizaciones preven-
tomedinas son sintetizadas en el hga- tivas, as como otras actividades de prevencin
do, msculo y rin, y actan de modo di- en la atencin al individuo, favorecen el creci-
recto a nivel del cartlago, fibroblasto y miento y desarrollo. Est demostrado que a
msculos, a diferencia de las otras hormo- menor desarrollo sanitario de un pas, existe
nas que actan a distancia del lugar de su sn- peor desarrollo fsico de la poblacin.
tesis. c) Clima y estacin: los cambios estacionales tam-
A nivel del cartlago estimulan la incorpo- bin influyen en el crecimiento y desarrollo. En
racin del sulfato a este, por eso era cono- pases no tropicales, donde se suceden estacio-
cida como factor de sulfatacin. Adems, nes bien definidas, se demuestra mayor ve-
favorecenel crecimiento y multiplicacin locidad de crecimiento en primavera y verano.
de los fibroblastos y las fibras musculares. En pases tropicales subdesarrollados a me-
Existen varias sustancias con actividad soma- nudo este fenmeno est ligado a pocas de
tomedina A, B y C. Adems de las somato- sequa o lluvia por la mayor o menor dispo-
medinas, hay otros factores especficos de creci- nibilidad de alimentos.
miento. Su inters radica no solo en conocer d) Factores psicolgicos: se ha observado que
en profundidad sus actividades fisiolgicas, nios sometidos a estrs prolongado tienen un
sino en su posible relacin con procedimien- pobre crecimiento.
tos teraputicos en nios con desrdenes de e) Factores socioeconmicos: forman el deno-
crecimiento. minador comn de los factores ambientales. La
d) Factores metablicos: estn representados por civilizacin, el confort y la elevacin del nivel
una serie de fenmenos que constituyen el de vida aseguran un crecimiento y desarrollo
influjo exgeno del crecimiento. Estas funcio- adecuados; mientras que la llamada cultura de
nes aseguran el aprovechamiento de los la pobreza presente en el Tercer Mundo produ-
nutrientes esenciales para el crecimiento, a ce la inhibicin del crecimiento fsico de millo-
travs de su participacin en la biosntesis y nes de nios, as como un escaso desarrollo tanto
en el aporte de energa. Estos factores metab- fsico como mental con probable dao cerebral
licos incluyen las distintas etapas de absorcin permanente.
Crecimiento y desarrollo. Deteccin de los retrasos en el desarrollo 141
Segn M. Cruz Hernndez (2004) estos factores otros. No es raro que en la prctica se evalen ni-
pueden resumirse en: os como que no aumentan de peso o no crecen,
Determinantes. Corresponden a los factores gen- simplemente por estar mal pesados o mal medidos.
ticos. Los distintos parmetros que se obtienen e interpre-
Permisivos. Permiten que el informe gentico pueda tan pueden clasificarse en: medidas de dimensiones
plasmarse en el organismo y estn representados corporales longitud, talla, permetros, dimetros y
por los factores ambientales. medidas de la composicin corporal peso, pliegue
Realizadores. Formados por el cartlago de creci- cutneo, ndices. Ambos se analizan en conjunto
miento y el esqueleto. antropometra o somatometra. Existe un tercer
Reguladores. Constituidos por las hormonas. parmetro en la exploracin del crecimiento y desa-
rrollo que son las medidas de maduracin sea,
sexual que no se incluye en la antropometra.
Todos estos factores interactan de manera que el
A. Antropometra o somatometra. Los ndices antro-
plasma germinal recibe la informacin para crecer, lo
pomtricos son clsicos y muchos de ellos se cono-
que debe ser favorecido por el aporte de energa,
cen desde principios del siglo XX . Hay ms de
procedente de los nutrientes, permitidos por los otros
1 000 medidas diferentes, si bien en la prctica se
factores ambientales y regulados por las hormonas. limitan a las consideradas como bsicas: peso, talla o
Los rganos diana constituyen los factores reali- longitud, permetro ceflico, permetro torcico, per-
zadores y estn representados por el cartlago de metro abdominal, segmento superior/segmento in-
crecimiento. ferior ndice de Wilkins y pliegue cutneo.
1. Peso Refleja el estado de crecimiento y nutricin.
Exploracin El registro del peso tiene gran importancia duran-
te los primeros aos de la vida, ya que sirve de
Es de suma importancia tener en cuenta que el cre- gua en cuanto al progreso nutricional adecuado
cimiento y desarrollo tienen sus peculiaridades en de- del nio.
pendencia del perodo de la vida del nio, que transcurre Este parmetro se debe considerar desde la etapa
desde la fecundacin del huevo hasta la madurez ple- prenatal, ya que el crecimiento y desarrollo del em-
na. De esta manera, tiene caractersticas particulares brin comienzan desde la primera divisin que rea-
y especficas en la etapa prenatal, en el perodo de liza el vulo fecundado. En este momento tiene un
lactancia, en el perodo preescolar y escolar, adoles- peso aproximado de 0,005 mg. El ritmo de incre-
cencia y en el adulto. mento de peso sufre una importante aceleracin
Estas especificidades se expondrn ms adelante al durante los dos ltimos meses de vida intrauterina,
tratarse la atencin al nio sano; aqu se expondrn, de que transcurre en forma de una lnea recta con un
manera general, la exploracin y evaluacin. peso de 1,1 kg a las 28 semanas; 2,2 kg a las 34 y
Para la exploracin del crecimiento y desarrollo hay 3,3 kg a las 40 con un intervalo de 6 s para cada
kilogramo de manera que al nacimiento, como re-
que tener en cuenta tres aspectos fundamentales: ob-
sultado del crecimiento intrauterino, el nio ha au-
tencin de los datos, interpretacin de los datos y eva-
mentado el peso en ms de 1 000 000 000 de ve-
luacin longitudinal.
ces (3,5 kg).
I. Obtencin de los datos. Se realiza a travs de una
La medida del peso en el lactante se realiza con el
serie de medidas e ndices, los cuales deben anotar- pesabebs y estando completamente desnudo, en
se peridicamente, para ser representados en grfi- nios mayores se obtiene en pesas adecuadas. La
cas de crecimiento. Para la obtencin de las dife- unidad de peso ms utilizada en la actualidad es el
rentes medidas hay que tener en cuenta una serie kilogramo.
de requisitos, que de no cumplirse pueden alterar la En recin nacidos a trmino, el peso promedio va-
posterior interpretacin de los datos y, por tanto, rea- ra de acuerdo con distintas caractersticas de la
lizar una evaluacin errnea. Dentro de estos requi- poblacin de la cual proviene. En general, oscila
sitos se encuentran: el conocimiento pleno del ma- entre 3 000 y 3 500 g (7,5 lb).
nejo de los instrumentos de medicin, el estado de Durante el primer ao de vida aumenta rpido, de
estos, la consecutividad de las mediciones con los tal forma que el peso del recin nacido se duplica
mismos instrumentos y el vestuario del nio, entre hacia el final del 4to. mes y se triplica hacia el
142 Medicina General Integral

final del 10mo. mes. Este incremento se realiza corporales son los resultantes del envejecimiento
fundamentalmente por aumento de masa muscu- o los asociados con el ejercicio constante.
lar, depsito graso en panculo adiposo y creci- En relacin con el peso, la tendencia general es
miento longitudinal. que el individuo aumenta de peso con el transcur-
Despus del nacimiento, en el primer mes y des- so de los aos. Este aumento de peso se debe
pus de los 10 das, el recin nacido aumenta a casi, sin excepcin, a un incremento de grasa cor-
razn de 30 g/da. Posteriormente durante el pri- poral, cuyo porcentaje vinculado con el peso total
mer semestre de la vida tiene una ganancia de del organismo crece notablemente, ya que la masa
peso aproximada de lb (200 g) semanal, 1 lb magra corporal sufre una disminucin en la medi-
quincenal (460 g) y 2 lb mensuales (900 g-1 kg). da en que el individuo envejece.
Durante el segundo semestre este crecimiento ya Existen estudios que estiman que la prdida de
es ms lento, y se estima que aumenta la mitad de tejido magro entre los 25 y los 65 aos llega a
lo que aument en el primer semestre. ser como promedio 12 kg en el hombre y 5 en la
Con este incremento, el nio duplica lo que pes mujer.
al nacer a los 5 meses de edad (7,5 x 2 = 15 lb); lo Al igual que en la infancia, en el adulto el sexo es
triplica al ao (7,5 3 = 22 lb) y lo cuadriplica a los un factor que influye en la evolucin del peso. Su
2 aos (7,5 4 = 30 lb). incremento al aumentar la edad, en el caso del
Para la evaluacin del peso, se han estimado va- sexo masculino, se prolonga hasta la quinta dca-
lores tericos segn la edad y se exponen a conti- da de la vida y va seguido de una disminucin pau-
nuacin: latina en edades posteriores. En la mujer se pro-
longa tambin hasta la quinta dcada, pero luego
Edad (meses) + 11 tiende a estabilizarse. De esta manera, el predo-
Peso (kg) = (para 3-12 meses) minio de mayor peso en el sexo masculino sobre
2,2 el femenino durante los primeros aos, va siendo
menor en la medida en que aumenta la edad.
Edad (aos) 5 +17 2. Talla o longitud. Son dos medidas que indican la
Peso (kg) = (para 1-6 meses) mxima distancia entre el vrtex y el taln. La
2,2 primera se obtiene en bipedestacin; la segunda,
en decbito supino.
Edad (aos) 7 +5 Un incremento en longitud estatura es el resul-
Peso (kg) = (para 7-12 meses) tado directo del crecimiento de la columna verte-
2,2 bral y de las extremidades inferiores.
Aunque el crecimiento en longitud o estatura de
Un elemento a tener en cuenta es el sexo. Desde un nio tpico no es lineal, puede dividirse en seg-
el 0,1 ao y hasta los 19 aos, el peso de los varo- mentos de tiempo durante los cuales los incremen-
nes supera el de las nias de la misma edad; se tos s son esencialmente lineales; este va disminu-
excepta el de los 7 aos que es idntico. A partir yendo en forma progresiva en intensidad hasta la
de los 10 aos y hasta los 15, las nias tienen ma- etapa puberal, en que de nuevo experimenta un
yor peso como consecuencia de su maduracin gran incremento.
biolgica ms temprana, que da inicio al estirn de La longitud se obtiene por medio de los neona-
talla y cambios de la composicin corporal a una nmetros para recin nacidos e infantmetros
edad ms temprana que el varn, con la conse- para lactantes hasta los 18 meses, y se expresa
cuente repercusin sobre el peso. Desde los en centmetros. Para ello, el nio desnudo en dec-
15 aos en lo adelante, el peso de los varones va bito supino se sita entre un tope fijo en donde se
superando cada vez ms el de las hembras. A los apoya el vrtex y un tope mvil que se desliza para
19 aos la diferencia entre uno y otro sexo es de apoyar el taln del pie derecho, con la extremidad
8,7 kg a favor de los varones. correspondiente totalmente extendida. Dichos ins-
En la edad adulta, poco despus de los 20 aos - trumentos dan de modo directo las medidas.
unos 3 a 4 aos en la mujer- el crecimiento ha A partir del 2do. ao, se obtiene en bipedestacin
cesado y se deben haber alcanzado el adecuado por medio de tallas mecnicas. Para una estima-
desarrollo osteomuscular y orgnico, por lo que cin correcta, el nio se situar desnudo, mirando
los nicos cambios fisiolgicos de las dimensiones al frente, con el vrtex tangente al tope mvil y
Crecimiento y desarrollo. Deteccin de los retrasos en el desarrollo 143
alineados en un mismo plano ambos conductos Tabla 19.1
auditivos externos y el suelo de las rbitas. El tope
mvil da directamente la medida en centmetros y Trimestres Incremento Longitud
(cm) (cm)
sus fracciones. Es importante obtener la medida
de la talla a la misma hora, debido a que hay dife- Nacimiento - 50
rencias entre un momento y otro del da hasta de Primero 9 59
0,48 cm axitud de la columna vertebral. Segundo 7 66
Tambin es importante la determinacin de la lon- Tercero 5 71
gitud desde la etapa prenatal. Segn Dunn y Cuarto 3 74
Butler en el momento de la primera divisin del
En la tabla 19.2 se expone la evolucin del incre-
vulo fecundado, el embrin tiene un dimetro de
0,1 mm y al nacer la longitud se ha incrementado mento de la talla durante el resto de la infancia.
en unas 5 000 veces hasta alcanzar 50 cm. Du-
Tabla 19.2
rante los primeros 4 meses del perodo fetal, la
longitud del feto puede hallarse mediante una sen- Edad Incremento Longitud
cilla regla nemotcnica: la longitud en centmetro (aos) (cm) (cm)
es igual al nmero de meses elevado al cuadrado,
de tal forma que a los 3 meses mide 9 cm; a los 1-2 12 86
4 meses mide 16 cm; a partir del 5to. mes es igual 2-3 8 94
3-4 8 100 (1 metro)
al nmero de meses de gestacin multiplicado por
5; a los 5 meses, 25 cm; a los 6 meses, 30 cm; a
los 7 meses, 35 cm; a los 8 meses, 40 cm y as Al igual que para el peso, se han diseado reglas
sucesivamente. elementales que nos permiten, de modo aproxi-
La longitud en decbito supino del recin nacido mado, calcular la talla conociendo la edad, tales
a trmino tiene un valor promedio de unos 50 cm como las de Weech:
con oscilaciones entre 49 y 51 cm.
En la tabla 19.1 aparecen los incrementos en lon- Estatura (cm) = [(2,5 edad en aos) + 30] 2,54
gitud durante el primer ao de vida, divididos en (para 2-14 aos)
cuatro trimestres.
Segn esta norma, el nio en su primer ao de vida Los autores europeos recomiendan:
ha experimentado un aumento total en longitud de
24 cm y para volver a crecer otros 25 cm debern Talla (cm) = edad en aos 5 + 80
pasar unos 3 aos; es decir que nunca ms en el
resto de la vida crecer a tanta velocidad. Con la regla de Weech se obtienen cifras algo ms
El aumento de la longitud entre el primer y segun-
elevadas a partir de los 4 o 5 aos de edad.
do aos de vida es solo la mitad del incremento
Aunque se pueden utilizar estas reglas, lo ms co-
del primer ao y en lo adelante contina disminu-
rrecto es comparar con las tablas adecuadas.
yendo. El nio alcanza 1 m en algn momento entre
los 3 y 4 aos de edad. A partir de los 4 aos, la a) Prediccin de la talla definitiva: consiste en
estatura solo se eleva de unos 5 a 6 cm por ao, establecer un pronstico del crecimiento defini-
hasta llegar a la etapa del estirn de la pubertad, tivo o talla del adulto, basado principalmente en
en que pueden alcanzar en 1 ao un crecimiento nios sin posible enfermedad.
de alrededor de 9 cm en las hembras y 10 cm en Existen varios mtodos, algunos de ellos muy
los varones. La estatura de 1,5 cm se alcanza en- complicados por la cantidad de parmetros que
tre los 12 y 14 aos. hay que tener en cuenta. Dentro de los ms
Completada la madurez, la estatura promedio del sencillos est la frmula de Tanner y colabo-
hombre en nuestro pas es de 169 cm, mientras radores, que demuestra que la estatura a la edad
que la de las mujeres adultas es de cerca de de 3 aos est en mejor correlacin que la de
157 cm. El crecimiento en estatura cesa en la hem- cualquier otra edad, con la supuesta estatura
bra alrededor de los 17 aos y en el varn proba- de la edad adulta:
blemente cerca de los 18,5 aos segn la Investi-
gacin de Crecimiento y Desarrollo de la Pobla- Estatura adulta (cm) = 1,27 estatura (a los 3 aos) +
cin Cubana (1982). + 54,9 cm (varones)
144 Medicina General Integral

Estatura adulta (cm) = 1,29 estatura (a los 3 aos)+ 5. Permetro abdominal. Tiene un inters secunda-
+ 42,3 cm (hembras) rio en la exploracin del crecimiento, como el dato
anterior.
Puede utilizarse tambin la siguiente frmula 6. Relacin segmento superior/segmento infe-
bajo el concepto de aceptacin general de que rior ndice de Wilkins. El segmento inferior
el nio a los dos aos de edad ha llegado a la es la distancia existente entre el borde superior
mitad de su estatura final; en el caso de las hem- del pubis y el suelo. El segmento superior se ob-
bras, hay que sustraer de la estatura as pro- tiene restando de la longitud o talla el segmento
nosticada, la cantidad de 10 a 12 cm. inferior. Con ambas medidas se adquiere el co-
3. Permetro ceflico. Es de gran utilidad durante los ciente o relacin segmento superior/segmento in-
2 primeros aos de la vida. Alcanza gran valor en ferior (SS/SI).
los procesos craneales hidrocefalia, microcefalia El recin nacido tiene un tronco grande en rela-
ya que la caja sea del crneo crece bajo el impul- cin con extremidades cortas, por lo que existe un
so del crecimiento de la masa cerebral. predominio claro del segmento superior sobre el
El permetro ceflico aumenta rpidamente duran- inferior y en este perodo la relacin es superior a
te los primeros meses, para despus irse haciendo la unidad (1,7).
cada vez ms lento hasta llegar a la edad adulta. De ah en lo adelante, las piernas crecen ms r-
Curiosamente parece que este permetro no ex- pido que el tronco, por lo que poco a poco el co-
perimenta la influencia del estirn puberal. Al ao ciente se va acercando a la unidad. Permanece
de edad, ya ha alcanzado 2/3 de su tamao adul- mayor que la unidad hasta los 10 aos, en que su
to y a los 2 aos, 4/5 partes de su permetro final. valor es de 1,0 y posteriormente oscila alrededor
Su medida se efecta con la cinta mtrica flexi- de 0,97, inferior a la unidad (tabla 19.3).
ble, y sirven como referencia la glabela y los bor-
des supraorbitarios. Tabla 19.3
En el recin nacido normal, que nace con 34 cm,
Edad (aos) SS/SI
aumenta a razn de 1,5 cm/mes en el primer se-
mestre; mientras que en el segundo semestre, el
incremento es de 0,5 cm mensual. De esta mane- Recin nacido 1,7
ra a los 6 meses mide 43 cm y al ao de edad unos 1 1,5
2 1,4
46 a 47 cm. A los 3 aos alcanza los 49 cm y a los 4 1,2
5 aos tiene 50 cm. Posteriormente transcurren 6 1,2
10 aos para crecer 5 cm. A los 15 aos alcanza 10 1,0
un permetro de 55 cm. Hasta aqu se han men- > 10 0,97
cionado las medi-ciones ms importantes en la ob-
servacin del crecimiento y desarrollo fsico, pero 7. Talla sentado. Es otra medicin importante que
existen otras que nos orientan an ms para su informa sobre las proporciones corporales. Se
evaluacin, como son: mide desde la superficie de la mesa donde est
4. Permetro torcico. Tiene valor desde el punto de sentado el sujeto hasta el vrtice del crneo con
vista de la evaluacin nutricional. Durante los 2 pri- las escpulas apoyadas contra la pared. En el lac-
meros aos de la vida el permetro ceflico predo- tante se realiza la medicin con el nio acostado y
mina sobre el torcico y a partir de esta edad, se se convierte en el llamado vrtex-isquin, para lo
invierte. De no existir proporcin, es decir que si en que se utiliza el infantmetro.
los menores de 2 aos es mayor el torcico que el Normalmente, la altura del sujeto sentado repre-
ceflico, se puede sospechar de una microcefalia, senta alrededor del 70 % de la longitud del cuerpo
y a partir de esta edad si predomina el ceflico, en el caso de recin nacido, pero solo el 57 %
puede plantearse malnutricin por defecto. a los 3 aos de edad y el 52 % en la edad de la
Su medida se obtiene con cinta mtrica a nivel de menarqua en las nias y los 15 aos en los varo-
la mamila y en semiinspiracin. Su valor es de nes. De ah en lo adelante se incrementa en el 1 o
32 a 34 cm al nacer. A los 5 aos es de 55 cm y en 2 %, debido al ligero crecimiento del tronco en la
el adulto alcanza los 85 o 90 cm. ltima parte de la adolescencia.
Crecimiento y desarrollo. Deteccin de los retrasos en el desarrollo 145
8. Pliegue cutneo. Se mide mediante un calibrador B. Medidas de maduracin. La maduracin es el ni-
de presin continua como el diseado por Tanner. vel de desarrollo alcanzado en un momento dado y
Estas medidas se correlacionan bien con la grasa se expresa en la maduracin sea y sexual princi-
total del cuerpo o con el grado de adiposidad del palmente.
individuo explorado. 1. Maduracin sea. Consiste en la aposicin cl-
Las localizaciones para las medidas son varias: re- cica sobre la matriz cartilaginosa del tejido seo y
gin subescapular, tricipital media del brazo, constituye la adaptacin funcional de este tejido,
suprailaca, etc. El pliegue cutneo subescapular objetivable en diferentes etapas cronolgicas. Estos
se toma obteniendo un pellizco vertical de piel y procesos se producen segn un ritmo propio para
tejido adiposo subcutneo en la regin subescapular cada individuo y para cada especie. Es muy va-
media manteniendo la presin del calibrador du- riable entre nios normales de idntica edad cro-
rante 3 seg sobre dicha zona y entonces se efec- nolgica, en particular entre los 2 y los 10 aos de
ta la lectura. El pliegue tricipital se toma a travs del edad. La edad aproximada de aparicin de los pun-
pellizco vertical sobre la piel y tejido subcutneo tos de osificacin aparece en la figura 19.1.
medio entre el codo olcranon y hombro acr- La maduracin sea tiene gran correlacin como
mion del brazo izquierdo, igualmente con lectura ndice de edad biolgica. En perodos precoces de
de 3 seg de presin del calibrador. la vida puede ser examinada a nivel de la bveda
El grosor de los pliegues cutneos va aumentando craneana, huesos faciales y, sobre todo, a partir
desde el nacimiento hasta los 9 meses de edad, de radiografa de huesos, para estimar el nivel del
cuando comienza a disminuir poco a poco, pero desarrollo seo.
experimenta un nuevo incremento en el perodo Para la exploracin de la maduracin sea se utili-
prepuberal, a partir de los 7 u 8 aos de edad. En la zan como indicadores el estado de las fontanelas,
etapa de la pubertad, el grosor de los pliegues se desarrollo dentario y maduracin sea en huesos
mantiene en ambos sexos para el tronco, pero la largos edad sea.
grasa de las extremidades contina acumulndose a) Fontanelas: es un indicador de la maduracin sea.
en las hembras y disminuyendo en los varones, pro- En el recin nacido la fontanela anterior o breg-
bablemente por influencia de la testosterona. mtica tiene un tamao medio de 3,5 x 3,5 cm, la
9. Dimetros. Los ms importantes son el biacromial fontanela posterior o lambdoidea est cerrada
y el biilaco o bicrestal. El primero expresa la an- en el recin nacido a trmino o tan solo es
chura de los hombros y el segundo la anchura de permeable a punta de dedo. A lo largo del primer
las caderas. Ambos permanecen sensiblemente ao de vida tiene lugar la osificacin de la
iguales en ambos sexos hasta la pubertad en que fontanela anterior, que disminuye de tal for-
en la hembra, hay mayor desarrollo del biilaco y ma que entre los 12 y los 18 meses acaba por
en el varn mayor incremento del biacromial. cerrarse. Cuando el momento del cierre de esta
10. ndice de circunferencia media del brazo/cir- fontanela se retrasa, hay que pensar en circuns-
cunferencia ceflica en el recin nacido (CMB/ tancias pa tolgicas, entre las que encuentran
CC). Es un buen indicador del estado nutricional y con mayor frecuencia el raquitismo y el
resulta de gran utilidad para el diagnstico de la hipotiroidismo. Cuando se osifica precozmente,
malnutricin proteico-calrica. se descartar la craneoestenosis.
Al ndice CMB/CC se le reconocen dos grandes b) Desarrollo dentario: la erupcin de los pri-
ventajas: la posibilidad de identificar al recin naci- meros dientes en un lactante viene acompaa-
do con un crecimiento intrauterino retardado y per- da del orgullo de los padres por el hecho de
mite una evaluacin del estado nutricional durante haberse superado una poca. La manera ms
la etapa posnatal precoz en nios pretrmino y con sencilla de seguir el desarrollo dentario es sim-
bajo peso al nacer, en los cuales los cambios en el plemente la de contar el nmero y la clase de
peso y la circunferencia ceflica de forma aislada piezas que han brotado. La evolucin crono-
no reflejan fielmente el estado de crecimiento. lgica aparece en la tabla 19.4.
La circunferencia media del brazo se obtiene mi- El desarrollo dentario es un buen ndice de mine-
diendo con una cinta mtrica flexible, al igual que ralizacin sea y contempla la primera denticin,
la circunferencia ceflica. caduca o de leche y la segunda o definitiva.
146 Medicina General Integral

Fig.19.1. Aparicin de los puntos de osificacin segn la edad.


Crecimiento y desarrollo. Deteccin de los retrasos en el desarrollo 147
148 Medicina General Integral

Tabla 19.4

Denticin Edad Erupcin dentaria Total de dientes Observaciones

Primera 6 meses 2 incisivos centrales 2


(de leche) inferiores
8 meses 2 incisivos centrales
superiores 4
10 meses 2 incisivos laterales
superiores 6
12 meses 2 incisivos laterales
inferiores 8
12-18 meses 4 primeros premolares 12
18 meses-2 aos 4 caninos 16
2-2,5 aos 4 segundos premolares 20
6 aos 4 primeros molares 24 Muelas de los
6 aos
Segunda 6-8 aos 8 nuevos incisivos 24
(definitiva) 8-9 aos 4 nuevos premolares 24 Edad del cambio
9-12 aos 4 nuevos caninos 24
4 nuevos premolares 24
12 aos 4 segundos molares 28 Muela de los
12 aos
16-25 aos 4 terceros molares 32 Muela del
juicio o cordal

La primera denticin o caduca son aquellas pie- pero para la exploracin de la edad sea, con-
zas dentarias que se caen a determinada edad vencionalmente se utiliza la radiografa de la
y aqu se incluyen hasta los segundos mano y mueca izquierdas a partir de los 3 aos
premolares. A los 2,5 aos esta denticin se ha de edad, mientras en el perodo neonatal, la ra-
completado con un total de 20 piezas. La cada diografa de rodilla y pie izquierdos por las ra-
de estos dientes se produce entre los 6 y 12 aos zones siguientes: en el primer caso por la poca
en el mismo orden que aparecieron, para dar cantidad de radiaciones necesarias, su fcil ale-
paso a la denticin definitiva. Esta denticin es jamiento del rea de las gnadas y la gran can-
un elemento relativamente pobre en la evalua- tidad de huesos en distintas etapas de madurez;
cin del crecimiento, ya que es muy indepen- en el caso del neonato, porque son los nicos
diente de otros fenmenos que estiman la puntos de osificacin que presenta el nio al
madurez.
momento de nacimiento.
La segunda denticin o definitiva incluye las
Para calcular la edad sea el mtodo ms utili-
piezas dentarias que sustituyen la primera cuan-
do caduca y a los molares que no aparecen en zado es comparar la radiografa del nio con at-
la primera denticin. Una vez completada la las estndares ya desarrollados. Dentro de ellos
denticin definitiva, se acumula un total de el ms reciente es el de Tanner-Whitehouse (At-
32 piezas dentarias. Esta denticin sale prime- las TW2, 1975), diseado con una puntuacin para
ro en las hembras, sobre todo en determinadas cada centro de osificacin del carpo -excepto el
piezas dentarias; para los primeros molares pisiforme-, epfisis distales del cbito y radio, y
promedia 2 meses de anticipacin en las nias; huesos del I, III y IV dedos, en total 20 huesos.
para los caninos esta diferencia puede ser de Esta puntuacin se basa en la presencia, forma
hasta 11 meses antes. y el tamao de cada hueso.
c) Maduracin sea en huesos largos edad 2.Maduracin sexual. Se distingue por la apari-
sea: la aparicin de los puntos de osificacin cin de los caracteres secundarios y primarios, as
en la radiografa, as como los cambios en la como por la maduracin gonadal. Si bien este fe-
forma del hueso y el final de la osificacin en nmeno acontece en el perodo puberal, viene de-
los centros epifisiarios, son excelentes ndi- terminado desde el perodo intrauterino y culmina
ces de edad biolgica. con la adquisicin de la funcin reproductiva. An-
A nivel de la epfisis de todos los huesos largos tes de producirse los estmulos hipotalmicos que
aparecen los puntos de osificacin centros se- desencadenan las crisis hormonales y los cambios
cundarios de osificacin a diferentes edades, fsicos que ellos determinan, existen diferencias
Crecimiento y desarrollo. Deteccin de los retrasos en el desarrollo 149
entre individuos de uno y otro sexo, lo que cons- Prader. Tambin puede estimarse el volumen
tituye el llamado dimorfismo sexual. testicular midiendo con un comps la longi-
Desde la niez, existen algunas pequeas diferen- tud y anchura de estos.
cias entre los sexos que son evidentes: el antebra- El pene comienza a aumentar hacia los
zo del varn es ms largo que el de las hembras, 13 aos. Su longitud, que en poca prepuberal
aun desde el perodo fetal. En las nias, con fre- es de unos 4 o 5 cm, pasa a ser de unos 13 cm
cuencia, el segundo dedo de la mano es ms largo en el adulto, aunque hay grandes variaciones
que el cuarto dedo del varn. individuales. La circunferencia en la edad adul-
La cronologa de la maduracin sexual es variable ta alcanza unos 8 cm como promedio, con gran-
y depende de distintos factores como sexo, clima, des variaciones tambin.
condiciones genticas, estado de nutricin, etc. El tamao del pene es, con frecuencia, motivo
Existen grandes oscilaciones para el momento de de preocupacin para el adolescente y sus fa-
comienzo de la maduracin y algunos autores se- miliares, y ocasionalmente el mdico se cues-
alan que puede ser tan temprana como a los tiona lo apropiado de las dimensiones del nio
8 aos de edad o comenzar a los 17 aos. examinado. La longitud y circunferencia son
En el varn las caractersticas sexuales ms impor- variables. La longitud se toma en estado de
tantes a valorar son: crecimiento y desarrollo del flaccidez desde la snfisis del pubis hasta el
pene y los testculos; vellos pubiano, axilar y facial; extremo anterior del glande, y la circunferen-
cambio de la voz; crecimiento estatural y madura- cia en la parte media.
cin sea; desarrollo mamario y eyaculacin. Un nio que no haya comenzado a desarrollar
En la hembra se explorar: desarrollo mamario, no puede ser considerado como anormal hasta
vellos pubiano y axilar, desarrollo de los genitales que no tenga ms de los 13 aos. Sin embar-
externos, crecimiento estatural y maduracin sea, go, en ocasiones hay nios que no comien-
y aumento del tamao uterino y aparicin de la zan su desarrollo hasta los 15 aos y despus
menarqua. siguen una evolucin completamente normal.
a) Maduracin sexual en el varn: Vellos pubiano, axilar y facial: el vello pubiano
Crecimiento y desarrollo del pene y los testcu- aparece unos meses despus que el aumento
los: el aumento del tamao de los testculos de tamao del pene. Durante 2 o 3 aos tiene
es el primer signo clnico externo del inicio distribucin triangular de base superior. Solo
de la maduracin sexual en el varn. En la al final de la pubertad y no en todos los varo-
edad prepuberal su volumen es inferior a 3 mL nes adopta una distribucin romboidal con un
en general de 1,0 a 1,5 mL, mientras que vrtice superior que llega hasta el ombligo.
en la edad adulta llega a ser de 20 a 25 mL. El vello pubiano no se halla estrictamente vin-
El agrandamiento de los testculos aparece culado al desarrollo genital. Cualquier nio pue-
hacia los 12 aos, pero puede comenzar nor- de estar en diferentes estadios en relacin con
malmente a cualquier edad despus de los ambos procesos.
9 y precede en unos 12 meses a la apari- El vello axilar aparece por lo general 1 o 2 aos
cin de los caracteres sexuales secundarios. despus que el vello pubiano, pero no siempre
El crecimiento es rpido en los 2 primeros ocurre as, y a veces lo precede.
aos, luego se hace ms lento y contina El vello facial se manifiesta al mismo tiempo
durante 2 o 3 aos ms. que el vello axilar. Se inicia en la comisura del
El escroto aumenta de tamao precozmente, labio superior, despus en el inferior y los late-
al tiempo que la piel se hace rugosa, de color rales, y por ltimo en la barbilla.
rojizo oscuro. Generalmente han pasado 2 o 3 aos desde
En la exploracin del desarrollo puberal en el el aumento inicial de los testculos y alcanza
varn es muy til la palpacin de los testcu- una distribucin adulta cuando se ha comple-
los: cuando el volumen de estos se encuen- tado el desarrollo genital.
tra aumentado puede afirmarse que en un Cambio de la voz: el crecimiento de la laringe
tiempo prximo de meses, aparecern los comienza cuando est finalizando el desarro-
cambios puberales. El tamao de los testcu- llo del pene. La consecuencia es que la voz
los puede valorarse con el orquidmetro de adopte un tono ms grave.
150 Medicina General Integral

Crecimiento estatural y maduracin sea: en el sea, por accin de los esteroides sexuales.
crecimiento puberal de los varones interviene La pubertad se inicia cuando la edad sea es,
de forma muy importante la testosterona en los varones, de unos 13 aos.
suprarrenal. Aumento mamario: las mamas aumentan de
El aumento de la talla durante la pubertad signi- tamao de forma transitoria en ms del 60 %
fica alrededor del 25 % de la altura definitiva. de los varones pberes. En el primer o segundo
La velocidad de crecimiento es de 4 a 6 cm/ao ao de la pubertad aparece una intumescencia
en la poca prepuberal; al llegar a la puber- unilateral o bilateral, de unos 2 o 3 cm de di-
tad se acelera y alcanza un pico que es casi el metro sensible al tacto y a veces dolorosa es-
doble de la velocidad prepuberal, desciende pontneamente, y que es motivo de preocupacin
luego y llega rpidamente a cero. Este brote para el adolescente. Suele desaparecer en unos
se conoce como estirn de la pubertad y es meses.
considerado como un autntico carcter sexual Eyaculacin: por lo general la eyaculacin mas-
secundario. culina o sueos hmedos sucede a partir de
El estirn es unos 2 aos ms precoz y algo los 13 aos y no est relacionada con el desa-
menos intenso en las hembras que en los va- rrollo del vello pubiano. Aparece por primera
rones. El momento del comienzo es varia- vez normalmente durante la masturbacin y
ble. En los varones puede ser entre los 10,5 y ms adelante de forma espontnea durante el
16,0 aos, y el momento de mxima velocidad sueo.
de crecimiento o pico tambin es variable, Casi todos los jvenes de uno y otro sexo al-
pero suele ocurrir hacia los 14 aos. canzan la fertilidad completa alrededor de los
Los que maduran pronto pubertad adelanta- 15 aos, es decir, en la parte media de la ado-
da crecen ms de prisa y son transitoriamente lescencia.
ms altos; con posterioridad, como el creci- b) Maduracin sexual en la hembra:
miento se detiene antes, la talla final tiende a Desarrollo mamario: las mamas inician su
igualarse. Los nios que maduran tardamen- desarrollo hacia los 10,5 u 11 aos. Suele ser
te pubertad tarda tienen el problema opuesto. el primer signo de pubertad en la hembra.
Durante el estirn crece de forma proporcio- No es raro que durante algunos meses su
nal ms el tronco que las extremidades, aun- crecimiento sea unilateral y que aparezcan
que los hombres adultos tienen miembros molestias locales. Su desarrollo completo dura
inferiores ms largos en relacin con la lon- aproximadamente 2 o 3 aos.
gitud del tronco, por lo que la relacin SS/SI Vellos pubiano y axilar: el vello pubiano suele
cambia. aparecer algunos meses despus del comien-
El aumento de peso alcanza alrededor del 50 % zo del desarrollo mamario, pero no es raro que
del peso ideal del adulto, y se debe a la acele- le preceda y constituya el primer signo de la
racin del crecimiento y al aumento de tama- pubertad. Alcanza su desarrollo completo en
o de diversas vsceras pulmn, corazn, 2 o 3 aos.
hgado, bazo, rin, etc.. Este pico de la cur- Desarrollo de los genitales externos: la vulva
va de velocidad de aumento de peso ocurre cambia de aspecto. Los labios mayores y
simultneamente con el pico de la curva de menores aumentan de tamao. Aparece
velocidad de la talla. leucorrea fisiolgica.
Tambin ocurre en el varn aumento de la Crecimiento estatural y maduracin sea: en
masa muscular, con el consiguiente aumento el crecimiento puberal de las nias intervie-
de la fortaleza fsica. Adems, existe una nen los estrgenos suprarrenales. Estos son
redistribucin de la masa corporal hacia el tron- menos activos que la testosterona sobre el
co y menor en las extremidades inferiores. crecimiento, y los estrgenos ovricos cie-
Crece el dimetro biacromial con aumento rran el cartlago de crecimiento, de ah la
de la anchura de los hombros. menor estatura en el sexo femenino.
En cuanto a la maduracin sea, al final de la El estirn de la pubertad en la hembra tiene
pubertad se cierran los cartlagos de crecimiento rasgos distintivos en relacin con el varn.
y se alcanza as el 100 % de la maduracin Ocurre ms temprano, alrededor de los 9,5 y
Crecimiento y desarrollo. Deteccin de los retrasos en el desarrollo 151
14,5 aos de edad con un pico alrededor de cada 10 aos. Este cambio, cada vez ms pre-
los 12 aos. coz de la aparicin de la menarqua, ha sido
Tambin hay aumento de peso en las hem- demostrado en pases desarrollados y se atri-
bras y el pico de la curva de velocidad de au- buye en lo fundamental a factores socioe-
mento de peso ocurre 6 meses despus que conmicos, principalmente a la nutricin
el pico de la curva de velocidad de la talla. Se adecuada.
seala que el peso promedio de las nias Tanner, con la finalidad de graduar el desarro-
en el momento del inicio del estirn puberal llo puberal y usando exclusivamente la explo-
es de 31 kg y que la menarqua ocurre racin clnica, distingue cinco estadios en el
cuando llegan a un peso promedio de 48 kg. desarrollo de los genitales del varn, otros
La distribucin de la grasa es diferente al va- cinco en el desarrollo de las mamas en las
rn, aumenta fundamentalmente en los hembras y seis en el desarrollo del vello pubiano
miembros inferiores. Existe aumento del di- en ambos sexos.
metro biilaco con anchura de la cadera. El desarrollo de los genitales en el varn consi-
En relacin con la maduracin sea, la puber- dera las caractersticas siguientes:
tad se inicia cuando la edad sea es de unos Estadio 1. Los testculos, el escroto y el
10,5 u 11,0 aos. pene tienen aproximadamente el mismo tama-
Aumento del tamao uterino y aparicin de o y apariencia que en la etapa infantil.
la menarqua: la menarqua marca un hito Estadio 2. Aumento de tamao del escroto y
en el desarrollo puberal. Es un acontecimiento los testculos, con enrojecimiento de la piel
del escroto y cambios en su textura. Muy
tardo; aparece alrededor de los 13 aos, poco
ligero o ningn aumento del pene.
despus de haberse alcanzado el pico de velo-
Estadio 3. Aumento de tamao del pene. Al
cidad de crecimiento y en el 99 % dentro de
principio, sobre todo en longitud. Contina el
los 5 primeros aos siguientes al comienzo del
crecimiento del escroto y los testculos.
desarrollo de las mamas, las cuales, cuan-
Estadio 4. Contina aumento de tamao en
do la menstruacin ocurre, suelen estar en
longitud y circunferencia del pene; ya hay de-
un grado avanzado de desarrollo.
sarrollo del glande. Sigue el aumento de los
La menarqua seala un punto elevado en la
testculos y el escroto, con oscurecimiento de
madurez del desarrollo uterino, pero no es ndi- la piel de este ltimo.
ce de una capacidad reproductiva completa. Estadio 5. Los rganos genitales tienen el ta-
Los primeros ciclos menstruales son anovula- mao y proporciones del adulto.
torios y hay un perodo de infertilidad relativa El desarrollo mamario en la hembra contem-
que dura poco ms de 1 ao, despus de inicia- pla los elementos siguientes:
da la menstruacin. Solo cuando la joven sigue Estadio 1. preadolescente. Mama de tipo
presentando menstruaciones irregulares 2 aos inantil, sin desarrollo. Solo se nota la tetilla.
despus de la menarqua, es que debe Estadio 2. Estadio del botn o yema. Se ob-
sospecharse una alteracin patolgica. serva aumento del seno y del pezn, que for-
El nico hecho de la pubertad que parece man- ma una pequea elevacin. Aumento de
tener relacin estrecha con el estirn puberal dimetro de la areola.
es la menarqua. No se ha informado el caso de Estadio 3. Mayor crecimiento de la mama,
alguna nia que experimente la menarqua areola y el pezn para formar una elevacin
antes de haber realizado el estirn. Una vez secundaria sobre el nivel de la mama.
pasado el perodo de incremento mximo en Estadio 4. Proyeccin de la areola y el pe-
estatura, la nia disminuye su velocidad de cre- zn para formar una elevacin secundaria
cimiento y es entonces cuando aparece la sobre el nivel de la mama.
menarqua. Estadio 5. Etapa de madurez. Proyeccin ex-
La edad de la menarqua ha estado descen- clusiva del pezn por receso de la areola y man-
diendo desde mediados del siglo XIX con tiene el mismo nivel que la superficie general
aceleracin aproximada de 4 meses menos, de la mama.
152 Medicina General Integral

El desarrollo del vello pubiano en ambos sexos 7. La voz es montona, demasiado fuerte, demasia-
tiene la evolucin siguiente: do baja o de escasa calidad, todo lo cual puede
Estadio 1 preadolescente. No se ha desa- indicar una deficiencia auditiva.
rrollado an vello en el pubis. El vello pubiano D.Control de los esfnteres. El control de la evacua-
existente es similar al del resto de la pared ab- cin intestinal no es un simple reflejo fisiolgico; es
dominal. un complicado patrn de conducta, influido profun-
Estadio 2. Ligero crecimiento de un vello damente por factores de madurez que son tanto de
ralo, esparcido, largo y un poco pigmentado, carcter neurolgico como psicolgico. Por razo-
suave y lacio o muy ligeramente encrespado, nes difciles de entender, la sociedad coloc un n-
que aparece sobre todo en la base del pene. fasis indebido sobre la necesidad de un temprano
Estadio 3. Vello considerablemente ms oscu- entrenamiento del hbito de aseo personal. Eso se
ro, ms grueso y ms encrespado, esparcido convierte, a menudo, en una creencia de que la
sobre la snfisis pubiana. prctica hace la perfeccin. Exigimos a nuestros
Estadio 4. Ya el vello es ms parecido al nios que sostengan nuestra carga cultural a una
tipo del adulto, pero el rea que cubre es muy edad muy temprana: el nio tiene que hacer su
poca. Todava no se extiende a la cara inter- obligacin. A los padres hay que explicarles los
na de los muslos. hechos de crecimiento y madurez. La mayora de
Estadio 5. Vello adulto en cantidad y tipo, ellos creen errneamente que todos los nios
con distribucin de tringulo de base supe- pequeos deben estar entrenados en los hbitos de
rior clsicamente femenina. Invade la cara evacuacin alrededor de los 2 aos de edad y que
interna de los muslos, pero no asciende a la cualquier fallo al respecto es una forma ya sea de
lnea alta o media del abdomen. perversidad o bien de desobediencia, lo cual es
Estadio 6. En la mayora de los varones el vello incluso peor.
pubiano se extiende ms all del patrn triangu- Las etapas que se observan en el control normal de
lar de base superior, pero esto ocurre algn tiem- la evacuacin intestinal son:
po despus de haberse alcanzado el estadio 5. 1. Cuatro meses. A esta edad, el reflejo gastroclico
C.Desarrollo del lenguaje. El mdico debe estar fa- se ha debilitado un poco y existe una demora
miliarizado con el progreso ordenado del desarrollo entre la alimentacin y la defecacin. Una ma-
del lenguaje y, por tanto, debe ser valorado como tal dre observadora puede notar esa demora y to-
en la evaluacin del desarrollo psicomotor del nio mar la oportunidad para colocar al nio en posi-
desde su nacimiento. En la tabla 19.5 se exponen, cin para la defecacin. Un xito le har creer
de manera resumida, las caractersticas ms impor- que su nio ya est entrenado.
tantes en cada etapa de la vida que sirven de gua 2. Siete meses. Los movimientos de evacuacin in-
para dicha evaluacin. testinal se hacen ms irregulares. Ellos pueden
El lenguaje es un parmetro que sirve para evaluar tener lugar sin relacin con el momento de des-
desarrollo, por eso es importante reconocer en for- pertar o con la alimentacin. Los lactantes suelen
ma temprana problemas del habla y del lenguaje. estar indiferentes al hecho de ensuciarse.
Hay que expresar preocupacin cuando existan 3. Diez meses. La capacidad de estar sentado puede
cualquiera de las condiciones siguientes: estar bien desarrollada. El nio podr estar senta-
1. El nio no habla nada a la edad de 2 aos. do sobre el asiento del bao, mirando a su mam
2. El habla es mayormente ininteligible, despus de y haciendo unos gruidos de imitacin. Ocasio-
la edad de 3 aos. nalmente har una evacuacin.
3. El nio omite muchas consonantes al comienzo 4. Un ao. Al adoptar la posicin vertical, se est
de las palabras, despus de pasar de la edad de 3 formando una madurez neurolgica de orden su-
aos. perior. En esta poca, el nio suele desinteresar-
4. A la edad de 3 aos, el nio todava no forma ora- se de estar sentado encima de la taza haciendo mue-
ciones de 2 a 3 palabras. cas faciales.
5. Los sonidos que el nio usa en su habla son ma- 5. Quince meses. Si el nio ya aprendi a estar de
yormente vocales. pie y a caminar, es posible que realmente le guste
6. Faltan de manera consistente las slabas finales ir al bao. Algunos nios asumen por instinto una
de las palabras, despus de la edad de 5 aos. posicin de cuclillas.
Crecimiento y desarrollo. Deteccin de los retrasos en el desarrollo 153
Tabla 19.5

Edad aproximada Lo que dice el nio

Nacimiento a Llorando
4 semanas

1 a 4 meses Arrullos y ruidos similares a la risa. Ese juego de voz produce vocales y algunos sonidos
consonantes que involucran la actividad de la lengua y de los labios
Puede entrar en un dilogo bocal con su madre a los 5 meses
Vocaliza cuando se siente bien
Arrullos que parecen vocales y bastante balbuceo, con consonantes que modifican la vocal
identificable
Emite algunos sonidos nasales (m, n) y algunos sonidos labiales

6 a 7 meses Ahora el balbuceo incluye autoimitacin. Muchas de las producciones de sonido asemejan
emisiones monosilbicas que pueden incluir: ma, da, di, do

8 a 9 meses Considerable juego sonoro de autoimitacin. Es tambin probable que el nio imite slabas (eco)
y palabras que dicen otros

10 a 11 meses Repite las palabras de otra persona, con habilidad cada vez mayor
Responde apropiadamente a muchas palabras familiares para cosas y acontecimientos
Un nio precoz puede tener varias palabras en su vocabulario

12 meses Es probable que siga imitando el habla de los dems, pero con tanta habilidad que parece incluso
tener bastante que decir
En la mayora de los nios, primeras palabras calificativas

18 meses Incremento del inventario de palabras, posiblemente entre 3 y 50 palabras. Las vocalizaciones
revelan una modalidad de entonacin (meloda) de adultos que hablan. Puede comenzar a
emitir frases de dos palabras comprensibles en el 25 %

24 meses Comprende cientos de palabras y oraciones. Posee un vocabulario de 50 palabras o ms. Puede
comenzar a utilizar combinaciones de dos palabras, inteligibles en el 50 al 70 %

30 meses La ampliacin del vocabulario es proporcionalmente mayor que en cualquier otro perodo.
Muchas, aunque no todas, de las oraciones del nio son desde el punto de vista gramatical,
similares a las de los adultos
Comprende casi todo lo que se dice, si eso cuadra dentro de su experiencia. La inteligibilidad es
casi total

36 meses El vocabulario de su habla puede superar 1 000 palabras. La sintaxis es casi completamente
adulta. Sabe decir todo lo que piensa y logra presentar sus tensiones en forma clara

48 meses Vocabulario productivo entre 1 500 y 2 000 palabras; comprende hasta 20 000. Desde el punto
de vista gramatical, ha adquirido mucho de lo que es probable que sea capaz de adquirir

6. Dieciocho meses. Si el nio ha incorporado con nio colocar sus pies directamente sobre el piso o
plena comprensin palabras como pup a su sobre una barra para poder desarrollar la necesa-
vocabulario en expansin, si puede relacionarlo con ria presin intraabdominal. Es posible que el nio
el control de la evacuacin y adems camina sin necesite ayuda para quitarse la ropa.
dificultad, puede entonces estar listo para el en- 8. Treinta meses. Es frecuente que los nios mues-
tren extremos y exageraciones de conducta. Los
trenamiento en las cuestiones de su aseo perso-
movimientos intestinales pueden volverse menos
nal. An le faltar al nio la comprensin del signi-
regulares.
ficado social de este acto. 9. Treinta y seis meses. El nio ha desarrollado una
7. Veinticuatro meses. A esa edad, la mayora de los capacidad creciente para retener y posponer. Los
nios son entrenables. Debe permitrseles asumir movimientos intestinales diarios pueden ocurrir en
su responsabilidad. El nio debera tener su propio las ltimas horas del da. El infante est listo para
asiento en el bao. Tal asiento debe permitirle al aceptar la carga cultural.
154 Medicina General Integral

10. Cuarenta y ocho meses. Se ha convertido en un Segn estas investigaciones, al analizar el peso y la
asunto privado. El nio tiene un sano inters infan- talla de la poblacin cubana existe una tendencia
til en las propiedades fsicas de las heces. El nio secular positiva, aunque no de una manera unifor-
es franco, directo e independiente. me en todas las edades. Este comportamiento irre-
Como puede verse el proceso de entrenamiento gular de la tendencia secular se ha sealado como
requiere un sistema nervioso neurolgicamente ma- propio de pases en desarrollo.
duro, en un nio psicolgicamente preparado, den- A continuacin se exponen las tablas cubanas para
tro de un ambiente cultural sano. La fortaleza in- la valoracin del crecimiento y desarrollo, las cua-
testinal no es un requisito. les aportan normas apropiadas para la evaluacin
El proceso podra facilitarse pero no acelerarse fsica de los nios y jvenes de nuestro pas. Los
por: una actitud educada y relajada por parte de parmetros que se evalan son: peso para la edad
los padres; el suministro de un asiento de bao para (P/E) (tablas 19.6 y 19.7, y Figs. 19.2 y 19.3) talla
el nio; la creacin de la oportunidad para una con- para la edad (T/E) (tablas 19.8 y 19.9, y Figs. 19.4 y
ducta de imitacin; la evitacin de castigo o de pre- 19.5) y peso para la talla (P/T) (Figs. 19.6 y 19.9).
mios excesivos; la evitacin de entrenamiento du- Las curvas estn trazadas sobre la base de los datos
rante perodos de estrs en la vida del nio, tales recogidos a nivel nacional y representan una norma
como un nuevo hermanito o un nuevo hogar; y el promedio para toda la poblacin comprendida entre
suministro de pantaleta de entrenamiento cuan- las edades de referencia. La graficacin se ha he-
do parezca apropiado. cho utilizando el sistema de las curvas de percentiles.
II.Interpretacin de los datos. Consiste en compa- Este mtodo permite evaluar el desarrollo de cual-
rarlos con los patrones considerados como norma- Tabla 19.6
les. Es importante sealar que todos estos datos son
dinmicos y con una notable variabilidad individual. Edad Percentiles
Por ello, los valores promedios expresados en las dis-
3 10 25 50 75 90 97
tintas tablas y obtenidas a travs de estudios esta-
dsticos, son orientativos, y se deben considerar las 0,1 3,0 3,4 4,0 4,8 5,6 6,2 7,3
variaciones fisiolgicas de la norma. Los distintos 0,3 4,5 5,0 5,7 6,5 7,3 8,1 9,2
parmetros antropomtricos estudiados se agrupan 0,5 5,5 6,1 6,9 7,8 8,6 9,4 10,6
en torno a una media, en dependencia de la edad 0,7 6,4 7,0 8,0 8,8 9,7 10,5 11,7
cronolgica y el sexo, en una poblacin sana a la 0,9 7,0 7,7 8,7 9,5 10,4 11,3 12,5
1,0 7,3 8,0 9,0 9,8 10,7 11,6 12,9
que pertenece el individuo. Dada las grandes varia-
1,1 7,6 8,3 9,3 10,1 11,1 12,0 13,2
ciones normales se han adoptado los mtodos de 1,3 8,2 8,9 9,8 10,7 11,6 12,6 13,8
representacin grfica segn desviaciones estndar 1,5 8,7 9,4 10,3 11,2 12,2 12,6 13,8
o segn percentiles. Se estima que valores situados 1,7 9,2 9,9 10,7 11,7 12,7 13,7 15,0
ms all de las 2 desviaciones estndar son proba- 1,9 9,6 10,3 11,1 12,1 13,2 14,2 15,6
blemente muy patolgicos. 2 9,7 10,4 11,3 12,3 13,4 14,5 15,9
La interpretacin de los resultados en la compara- 3 10,9 11,8 12,8 14,2 15,5 17,1 18,7
4 12,2 13,5 14,6 16,0 16,7 19,5 22,4
cin del crecimiento fsico entre poblaciones de dis- 5 13,5 14,7 16,1 17,9 19,7 21,6 25,3
tintos pases encierra un gran nmero de elementos 6 15,0 16,6 18,0 19,7 21,8 24,0 27,6
a tomar en consideracin. Los fundamentales estn 7 16,4 18,0 19,4 21,1 23,7 26,1 29,7
dados por las diversidades genticas y ambientales 8 18,0 20,0 21,2 23,1 26,1 28,7 32,9
que existen entre las distintas poblaciones. Adems 9 19,9 22,0 23,7 26,0 29,3 23,4 39,2
se adicionan variaciones relacionadas con el mto- 10 21,3 23,5 25,7 28,3 31,9 36,7 43,7
11 22,8 25,0 27,4 30,4 34,2 40,0 45,5
do de estudio utilizado; representatividad de la mues-
12 24,9 27,1 29,9 33,2 37,6 42,5 49,2
tra de determinado grupo social, regin o pas; la 13 27,7 30,2 33,2 37,5 43,2 49,5 56,2
tcnica de examen utilizado, etc. Todo lo cual indica 14 30,4 33,1 37,1 42,7 49,3 55,3 61,6
precaucin al valorar y comparar y de ser posible 15 33,8 37,5 42,7 48,3 55,1 60,8 67,0
utilizar los patrones de su pas. En Cuba se han rea- 16 38,6 43,2 48,2 53,4 59,4 65,2 72,3
lizado dos investigaciones nacionales sobre creci- 17 42,8 47,5 52,2 57,2 62,8 68,4 76,0
miento y desarrollo, en 1972 y 1982 as como en 18 45,7 50,0 54,6 59,7 65,1 70,7 78,5
19 47,2 50,9 55,6 60,7 66,1 71,7 79,5
Ciudad de La Habana (Esquivel, M., Rubi, A., 1991
y Gutirrez, L.A., 2002). P/E, sexo masculino.
Crecimiento y desarrollo. Deteccin de los retrasos en el desarrollo 155
Tabla 19.7

Edad Percentiles
3 10 25 50 75 90 97

0,1 2,5 3,2 3,8 4,4 5,2 6,1 7,3


0,3 4,2 4,7 5,4 6,1 6,9 7,9 9,0
0,5 5,1 5,7 6,5 7,2 8,1 9,0 10,2
0,7 5,8 6,5 7,3 8,1 9,0 10,0 11,1
0,9 6,4 7,1 8,0 8,9 9,8 10,8 11,8
1,0 6,7 7,4 8,3 9,2 10,1 11,1 12,2
1,1 6,9 7,7 8,6 9,5 10,4 11,5 12,5
1,3 7,4 8,2 9,2 10,1 11,0 12,1 13,1
1,5 7,9 8,7 9,7 10,6 11,6 12,6 13,7
1,7 8,4 9,1 10,1 11,1 12,1 13,2 14,4
1,9 8,8 9,4 10,5 11,5 12,6 13,7 15,0
2 8,9 9,7 10,7 11,7 12,8 14,0 15,3
3 10,1 11,2 12,4 13,6 15,0 16,5 18,0
4 11,9 13,0 14,2 15,5 17,3 19,0 21,1
5 13,3 14,4 15,8 17,4 19,3 21,6 24,5
6 14,4 15,8 17,3 19,3 21,3 24,0 27,7
7 15,6 16,4 19,2 21,1 23,6 26,5 31,3
8 17,4 19,2 20,8 23,0 26,0 30,0 35,0
9 19,0 20,8 22,9 25,2 29,0 33,8 40,2
10 21,0 23,0 25,3 28,4 32,7 38,4 45,5
11 23,0 25,2 28,3 31,9 36,8 43,0 50,5 Fig.19.3. Peso para la edad. Sexo femenino.
12 25,0 28,3 31,6 36,1 41,6 48,6 56,2
13 29,2 32,1 36,0 41,0 46,9 54,2 61,5 Tabla 19.8
14 33,4 36,8 41,0 45,5 51,3 57,4 54,3
15 36,5 39,6 43,7 48,5 54,0 59,8 66,6 Edad Percentiles
16 38,7 41,9 45,8 50,5 56,2 61,6 69,0
DE 3 10 25 50 75 90 97
17 39,8 43,0 46,6 51,6 57,5 63,4 71,3
18 40,3 43,6 47,0 51,9 58,0 64,6 73,0
19 40,5 43,7 47,1 52,0 58,1 64,8 74,0 0,1* 2,71 49,9 51,5 53,2 55,0 56,8 58,5 60,1
0,3* 2,92 56,2 58,0 59,7 61,7 63,7 65,4 67,2
P/E, sexo femenino. 0,5* 3,01 60,6 62,4 64,3 66,3 68,3 70,2 72,0
0,7* 3,07 64,2 66,1 67,9 70,0 72,1 73,9 75,8
0,9* 3,14 67,2 69,1 71,0 73,1 75,2 77,1 79,0
1,0* 3,17 68,5 70,4 72,4 74,5 76,6 78,5 80,5
1,1* 3,21 69,9 71,8 73,7 75,9 78,1 80,0 81,9
1,3* 3,29 72,1 74,1 76,1 78,3 80,5 82,5 84,5
1,5* 3,40 74,1 76,1 78,2 80,5 82,8 84,9 86,9
1,7* 3,52 76,1 78,2 80,3 82,7 85,1 87,2 89,3
1,9* 3,64 77,7 79,8 82,0 84,5 87,0 89,2 91,3
2,0* 3,71 78,4 80,6 82,9 85,4 87,9 90,2 92,4
2,0 3,67 78,3 80,5 82,7 85,2 87,7 89,9 92,1
3 4,71 84,7 87,6 90,4 93,6 95,8 99,6 102,5
4 5,22 91,1 94,2 97,4 100,9 104,4 107,6 110,7
5 5,51 97,0 100,3 103,7 107,4 11,1 114,5 117,8
6 5,73 102,6 106,1 109,5 113,4 117,3 120,7 124,2
7 5,92 107,7 111,2 114,8 118,8 122,8 125,4 129,9
8 6,10 112,5 116,2 119,9 124,0 128,1 131,8 135,5
9 6,31 117,0 120,8 124,6 128,9 133,2 137,0 140,8
10 6,78 120,7 124,8 128,9 133,5 138,1 142,2 146,3
11 7,21 124,1 128,5 132,8 137,7 142,6 146,9 151,3
12 7,50 128,4 132,9 137,4 142,5 147,5 152,1 156,6
13 8,70 132,2 137,4 142,7 148,6 154,5 159,8 165,0
14 9,28 137,5 143,1 148,7 155,0 161,3 166,9 172,5
15 8,57 144,8 149,9 155,1 160,9 166,7 171,9 177,0
16 7,73 151,6 156,2 150,9 166,1 171,3 176,0 180,6
17 7,20 155,2 159,5 153,8 168,7 173,6 177,9 182,2
18 7,10 150,5 160,8 165,1 169,9 174,7 179,0 183,3
19 7,10 157,2 161,5 165,8 170,6 175,4 179,7 184,0

* Dimensin tomada en decbito supino.


Fig.19.2. Peso para la edad. Sexo masculino. T/E, sexo masculino.
156 Medicina General Integral

Tabla 19.9
Edad Percentiles

DE 3 10 25 50 75 90 97

0,1* 2,62 49,0 50,5 52,1 53,9 55,7 57,3 58,8


0,3* 2,54 55,1 56,7 58,3 60,1 61,9 63,5 69,8
0,5* 2,73 59,6 61,2 62,9 64,7 66,5 68,2 59,8
0,7* 2,95 52,8 54,5 55,3 58,3 70,3 72,1 73,8
0,9* 3,14 65,6 67,5 59,4 71,5 73,6 75,5 77,4
1,0* 3,21 66,9 68,8 70,7 72,9 75,1 77,0 78,9
1,1* 3,28 68,1 70,1 72,1 74,3 76,5 78,9 81,4
1,3* 3,42 70,4 72,4 74,5 76,8 79,1 81,2 83,2
1,5* 3,53 72,5 74,5 76,7 79,1 81,5 83,6 85,7
1,7* 3,64 74,6 76,7 78,9 81,4 83,9 86,1 88,2
1,9* 3,75 76,2 78,5 80,8 83,3 85,8 88,1 90,4
2,0* 3,80 77,2 79,4 81,7 84,3 85,9 89,2 91,4
2,0 3,72 77,1 79,3 61,6 84,1 86,5 88,9 91,1
3 4,53 84,2 86,9 89,6 92,7 95,8 98,5 101,2
4 5,14 90,3 93,4 95,5 100,0 103,5 106,6 109,7
5 5,60 96,1 99,4 102,8 106,6 110,4 113,8 117,1
6 5,77 102,0 105,5 109,0 112,9 116,8 120,3 123,8
7 5,76 107,6 111,0 114,5 118,4 122,3 125,8 129,2
8 6,41 111,5 115,5 119,4 123,7 128,0 131,9 135,8
9 7,02 115,6 119,8 124,1 128,8 133,5 137,8 142,0
10 7,10 120,5 124,9 129,2 134,0 138,8 143,1 147,4
11 7,50 125,7 130,2 134,7 139,8 144,9 149,4 153,9
12 7,81 130,9 135,6 140,3 145,6 150,9 155,6 160,3 Fig. 19.4. Talla para la edad. Sexo masculino.
13 7,24 137,0 141,3 145,7 150,6 155,6 159,9 164,2
14 6,73 141,4 145,5 149,5 154,1 158,6 162,7 166,8
15 6,43 144,1 148,0 151,9 156,2 160,5 164,4 168,3
16 6,29 145,4 149,1 153,0 157,2 161,4 165,3 169,0
17 5,25 145,8 149,5 153,4 157,6 161,8 165,6 169,4
18 6,24 148,1 149,8 153,6 157,8 162,0 165,8 169,5
19 6,23 146,3 150,0 153,6 158,0 162,2 166,0 169,7

* Dimensin tomada en decbito supino.


T/E, sexo femenino.

quier nio en peso o talla y compararlo con la po-


blacin de la cual proviene, se han trazado los
percentiles 3; 10; 25; 50; 75; 90 y 97. Cuando un
nio est en el 25 percentil de estatura por ejemplo,
ocupa una posicin tal en la poblacin, que 25 nios
normales son ms bajos que l y 75 son ms altos.
Igual razonamiento se sigue para explicar el resto
de los percentiles.
En la interpretacin de los resultados pueden consi-
derarse los elementos siguientes:
A. Se consideran normales los individuos que se en-
cuentran comprendidos dentro de la franja de cur-
vas que forman el haz entre el 3 y el 97, de acuerdo
con la edad y el sexo.
B. Individuos por debajo del 3 o por encima del
97 percentil deben considerarse atpicos para la
poblacin de que proceden y, por tanto, deben ser
objeto de un estudio minucioso para conocer las cau-
sas y, en consecuencia, decidir la conducta a seguir. Fig.19.5. Talla para la edad. Sexo femenino.
Crecimiento y desarrollo. Deteccin de los retrasos en el desarrollo 157

Fig. 19.6. Peso para la talla Sexo masculino. Fig.19.8. Peso para la talla. Sexo femenino.

Fig.19.7. Peso para la talla. Sexo masculino. Fig.19.9. Peso para la talla. Sexo femenino.
158 Medicina General Integral

C. Individuos ubicados entre el 3 y el 10 percentil tam- nacimiento del nio, la fecha del examen y realizar
bin deben ser analizados con detenimiento para una simple operacin de resta. El entero lo propor-
indagar sobre factores causales. cionan los dos ltimos dgitos del ao. La fraccin
D. Cambios bruscos de un percentil a otro en cortos decimal se halla en la tabla 19.10.
perodos y de gran disparidad entre los percentiles Vase un ejemplo: el da 23 de agosto de 1997, se
de peso y talla por ejemplo: 97 percentil de talla y examina un nio. Cul es la fecha decimal? El en-
25 de peso o viceversa, tambin deben ser eva- tero es 97, al cual se le aade la fraccin decimal
luados cuidadosamente. del ao. Se busca en la tabla en la columna del mes
E. Se tendr en cuenta que no existe para ninguna me- 8 agosto, el da 23, que en este caso es 641. La
dida en particular un punto fijo que separa lo nor- fecha decimal es 97,641.
mal de lo anormal. Entre ambos existe una zona El nio examinado naci el 5 de septiembre de 1993.
intermedia en la que ocurren la mayora de los pro- El entero es 93 y el decimal se busca con el mismo
blemas diagnsticos del desarrollo. procedimiento que el anterior. En este caso es el 93,677.
Para el clculo de la velocidad del crecimiento, Posteriormente se realiza la resta: fecha del exa-
Tanner recomienda el uso de la edad decimal, ade- men: 97,641. Fecha de nacimiento: 93,677. Edad
ms de la edad en meses, con el objetivo de un decimal del nio: 03,964.
manejo ms fcil. III.Evaluacin longitudinal. Considera la evolucin
El mtodo para determinar la edad decimal es el en el tiempo del crecimiento y desarrollo de un
siguiente: lo nico necesario es conocer la fecha de determinado nio. Ello significa que los parmetros

Tabla 19.10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
enero febrero marzo abril mayo junio julio agosto septiembre octubre noviembre diciembre

1 000 085 162 247 329 414 496 581 666 748 833 915
2 003 088 164 249 332 416 499 584 668 751 836 918
3 005 090 167 252 334 419 501 586 671 753 838 921
4 008 093 170 255 337 422 504 589 674 756 841 923
5 011 096 173 258 340 425 507 592 677 759 844 926
6 014 099 175 260 342 427 510 595 679 762 847 929
7 016 101 178 263 345 430 512 597 682 764 849 932
8 019 104 181 266 348 433 515 600 685 767 852 934
9 022 107 184 268 351 436 518 603 688 770 855 937
10 025 110 186 271 353 438 521 605 690 773 858 940
11 027 112 189 274 356 441 523 608 693 775 860 942
12 030 115 192 277 359 444 526 611 696 778 863 945
13 033 118 195 279 362 447 529 614 699 781 866 948
14 036 121 197 282 364 449 532 616 701 784 868 951
15 038 123 200 285 367 452 534 619 704 786 871 953
16 041 126 203 288 370 455 537 622 707 789 874 956
17 044 129 205 290 373 458 540 625 710 792 877 959
18 047 132 208 293 375 460 542 627 712 795 879 962
19 049 134 211 296 378 463 545 630 715 797 882 964
20 052 137 214 299 381 466 548 633 718 800 885 967
21 055 140 216 301 384 468 551 636 721 803 888 970
22 058 142 219 304 386 471 553 638 723 805 890 973
23 060 145 222 307 389 474 556 641 726 808 893 975
24 063 148 225 310 392 477 559 644 729 811 896 978
25 066 151 227 312 395 479 562 647 731 814 899 981
26 068 153 230 315 397 482 564 649 734 816 901 984
27 071 156 233 318 400 485 567 652 737 819 904 986
28 074 159 236 321 403 488 570 655 740 822 907 989
29 077 238 323 405 490 573 658 742 825 910 992
30 079 241 326 408 493 575 660 745 827 912 995
31 082 244 411 578 663 830 997

Fuente: Investigacin Nacional sobre Crecimiento y Desarrollo. Instituto de la Infancia, 1982.


Crecimiento y desarrollo. Deteccin de los retrasos en el desarrollo 159
obtenidos no son para anotarlos simplemente, sino b) No est imitando una diversidad de sonidos del
para evaluar si el cambio fue adecuado o no. El habla.
seguimiento longitudinal de las distintas medidas c) No est diciendo dos o tres palabras, como
antropomtricas permite obtener curvas de distan- adis, mam y pap.
cia. Lo ms importante en la evaluacin del creci- d) No est intentando ponerse de pie.
miento es su ritmo, el cual debe ser analizado pe- 4. A los 18 meses:
ridicamente segn la edad del nio, pues sirve para a) No est comenzando a alimentarse con una
hacer una valoracin real de su progreso, con inde- cucharita.
pendencia de los resultados de la interpretacin de b) No est imitando el habla o vocalizando en su
los datos antropomtricos, segn las comparacio- propia jerga.
nes realizadas en un registro aislado. La observa- c) No se est movilizando para explorar.
cin longitudinal continuada y peridica, y la vincu- d) No est ofreciendo contacto visual.
lacin de los factores de tipo gentico y ambiental e) No se pone en cuclillas o no lo hace espont-
brindarn siempre una mejor valoracin. No existe neamente, cuando recoge objetos.
mejor patrn para comparar que el propio nio. 5. A los 2 aos:
a) No est nombrando algunos objetos familiares
Determinacin de los retrasos o utilizando varias frases de dos o tres pala-
en el desarrollo bras.
b) No se fija en animales, carritos u otros jugue-
En la evaluacin del crecimiento y desarrollo hay tes.
que tener en cuenta cundo el mdico debe preocu- c) No est comenzando a jugar simblicamente
parse ante un retardo. En la relacin que a continua- con objetos de uso domstico.
cin se expone, se incluyen muchos indicadores que, a d No se est movilizando con vigor, corriendo, tre-
menudo, sealan patrones anormales de desarrollo. pando o explorando su ambiente.
Ciertos signos, sin embargo, son muy importantes por e Evita contacto de mirada.
su contenido intrnseco. f) No parece estar fijando su vista sobre un cua-
Las indicaciones para una evaluacin adicional, en dro grande.
busca de un retraso del desarrollo, son: g) Se est meciendo o golpeando la cabeza por
1. A los 3 meses: largos perodos.
a) No reacciona a ruidos repentinos. h) No sube escalera.
b) Da la impresin de no escuchar la voz de quien 6. A los 3 aos:
le habla. a) No parece estar enterado de la presencia de
c) No trata de encontrar con su vista la cara de otros nios, adultos o del tiempo, trfico, etc.
quien le habla. b) Habla poco o nada.
d) No ha comenzado a vocalizar sonidos. c) No se entretiene en juegos simblicos imitando
e) No levanta la cabeza cuando est en posicin actividades del adulto.
de decbito ventral. d) Evita mirar los cuadros o sealar dibujos de ob-
2. A los 6 meses: jetos familiares.
a) No se vuelve hacia la persona que le habla. e) No obedece directivas sencillas.
b) No responde cuando se intenta jugar con l. f) Se dedica durante largos perodos a ocupacio-
c) No est visualmente alerta. nes repetitivas, tales como voltear pginas de
d) Nunca sonre. una revista, o entrar dando vueltas a una rueda
e) No se entretiene balbuceando. o a golpear la cabeza, etc.
f) No intenta alcanzar o tratar de levantar un ju- g) No sabe montar.
guete. 7. A los 4 aos:
g) No est aprendiendo a sentarse. a) No domina un habla comprensible, con oracio-
h) No arquea la espalda cuando est en posicin nes, aunque en forma parcial.
de decbito ventral. b) Usa un habla ecollica de frecuentes soni-
3. Al ao: dos raros, sin sentido.
a) No ha estado respondiendo a los juegos de beb. c) No enfoca su vista en cuadros.
160 Medicina General Integral

d) No parece interesarse en escuchar un cuento Bibliografa consultada


sencillo acerca de sus propias experiencias.
e) Prueba todos los lmites repetidamente. Berkowitz, Carol, D. (1998): Desarrollo normal y valoracin del
f) Presenta pronunciados temores y fobias. desarrollo. Pediatra en la atencin primaria. Editorial
g) A menudo agita los brazos o bate las manos para McGraw-Hill-Interamericana, tomo1, pp. 60-7.
Cruz Hernndez, M. (2004): Fisiologa y exploracin del creci-
expresar excitacin. miento y desarrollo. 8va edn. En Tratado de Pediatra. Espaxs,
h) Cambia a cada rato de una cosa a otra, sin en Barcelona.
trar plenamente en una sola actividad. Esquivel M., Rubi, A. (1984): Curvas nacionales de peso para la
i) Sigue todava sin estar entrenado en su aseo per- talla. Rev Cub Pediatra 56; 705-721 pp.
sonal. Esquivel, M., Rubi, A. (1991): Valores cubanos del ndice de masa
corporal en nios y adolescentes de 0 a 9 aos. Rev Cub Pedia-
j) No trata de dibujar ninguna clase de represen- tra 63 (3): 181-190pp.
tacin de seres humanos, aunque se le hayan Gutirrez, J.A., Esquivel, M. (2002): El crecimiento de los jvenes
facilitado creyones o lpices. de La Habana en los ltimos 80 aos. Rev Esp Pediatra 58
k) Permanece en la periferia del cuarto de jugar, (2):115-119 pp.
Instituto de la Infancia. Cuba (1982): Tablas cubanas. Investiga-
sin fijarse en los dems nios durante varias se
cin nacional de crecimiento y desarrollo. Ciudad de La Haba-
manas, incluso cuando ya todos los nios per- na, Cuba.
dieron su timidez y empezaron a jugar con otros Nelson, Waldo E. et al. (1998): Crecimiento y desarrollo. 15ta. edn.
nios o cerca de estos. 1998. Editorial McGraw-Hill-Interamericana, tomo 1, pp. 57-79.
l) Evita todo contacto visual. Programa de Salud Infantil. Crecimiento y desarrollo. Venezuela.
(1991): Las mejores referencias en pediatra. Programa de Sa-
m) Se entrega a golpearse la cabeza o mecerse. lud Infantil, Venezuela.
n) No es capaz de tolerar cambios o frustracin, Tanner, J.M., R.H., Whitehouse (1975): Assesment of skeletal
sin presentar frecuentes rabietas como si tuvie- maturity and predietion of adult height (TW2 Method) London:
se 2 aos. Academie Press Inc.
Vacunacin/Inmunizacin 161

Roberto lvarez Sintes

Concepto al husped del ataque de dichos agentes. Lo que


se persigue con la vacunacin es la induccin y pro-
Edward Jenner es considerado el padre de la va- duccin de una respuesta inmunolgica especfica
cunacin (lvarez Sintes, 1997). A finales del siglo XVIII protectora anticuerpos y/o inmunidad mediada por
descubri que a partir de la maceracin de pstulas de clulas por parte de una persona sana susceptible
la viruela vacuna vaccinia, la inoculacin en el hom- como consecuencia de la administracin de un pro-
bre vacunacin provocaba una lesin local que daba ducto inmunobiolgico, la vacuna. Esta puede estar
origen a una excelente inmunidad contra la viruela. constituida por un microorganismo, una parte de l,
La inmunidad es la capacidad de protegerse con- o un producto derivado antgenos inmunizantes
tra una enfermedad y las vacunas son suspensiones con el objetivo de provocar una respuesta similar a
de microorganismos vivos inactivados o muertos, o frac- la de la infeccin natural, pero sin peligro para el
vacunado.
ciones de ellos, que al ser administradas producen
2. Inmunizacin adquirida pasiva. Tambin
inmunidad, y evitan la ocurrencia de ciertas enferme-
puede obtenerse en forma natural o artificial. En
dades infecciosas. la forma natural, el husped recibe los anticuerpos
Las vacunas son preparaciones antignicas, obte- preformados en la madre, por la va transplacen-
nidas a partir de microorganismos, otros agentes infec- taria. En la forma artificial, los anticuerpos pro-
ciosos o ingeniera gentica, que inducen una inmunidad vienen de suero humano homlogo o de sue-
adquirida activa frente a determinadas enfermedades ro animal heterlogo; por ejemplo: sueros
infecciosas con un mnimo de riesgo de reacciones antitetnico, antidiftrico y antirrbico.
locales y generales. Los anticuerpos inyectados de forma pasiva son
metabolizados por el receptor y al cabo de cierto
tiempo, son inactivados y pierden la capacidad
Fundamentos protectora. El proceso dura unas semanas, por lo
que este tipo de inmunizacin adquirida pasiva no
1. Inmunidad adquirida activa. Se logra en forma puede utilizarse de forma sistemtica.
natural o artificial. La forma natural o espontnea 3. Inmunidad humoral. Cuando el organismo se
se produce cuando el husped reacciona frente a pone en contacto por primera vez con el antge-
los agentes patgenos por padecer la enfermedad no, se produce la formacin de anticuerpos de la
o tener una infeccin inaparente sin desarrollar el clase inmunoglobulina (IgM), seguida poco despus
cuadro clnico. La forma artificial se adquiere por IgG. Los primeros tienen duracin limitada y
mediante la aplicacin de vacunas que protegen desaparecen a partir del 10mo. da.
162 Medicina General Integral

El segundo contacto con el antgeno origina una 2. Segn su composicin, se agrupan en:
fuerte y rpida produccin de IgG ms elevada y a) Vacunas monovalentes: contienen un solo tipo
sostenida que con el estmulo primario, y carece antignico, porque el agente microbiano tiene
de importancia la sntesis de IgM, tanto por los una composicin inmunolgica homognea o
niveles alcanzados como por la brevedad de su porque se selecciona una sola variante. Como
presencia. ejemplo est la de la fiebre tifoidea.
La accin de los anticuerpos puede ser mediante: b) Vacunas polivalentes: son necesarias cuan-
a) La neutralizacin de las exotoxinas o los virus. do la especie se subdivide en diversos tipos
b) La activacin de factores inespecficos, por anti gnicos que no inducen una respuesta in
ejemplo sistema del complemento y fagoci- munolgica cruzada. Ejemplo, meningococo y
tosis; de esta forma se logran la lisis bacteriana poliomielitis trivalente.
y el incremento de la fagocitosis, entre otros. c) Vacunas combinadas: cuando se realizan aso
4. Inmunidad celular. Numerosos microorganismos ciaciones de varios elementos antignicos de
bacterias, virus y protozoos se ubican y multi- distinta naturaleza. Ejemplo, DPT en la que
plican en el interior de las clulas. En estos casos, se encuentran anatoxinas difteria y ttanos
los anticuerpos que pueden detectarse en el sue- y bacterias totales muertas tos ferina.
ro no son protectores y la inmunizacin, por lo
tanto, es de base celular. Existe consenso en que la vacuna ideal sera aquella
que rena los requisitos siguientes:
Antgeno puro y bien definido.
Tipos de vacunas Induzca una respuesta especfica de carcter pro-
tector contra la infeccin y la enfermedad.
1. Segn sus componentes biolgicos, se agrupan en: No sea dolorosa.
a) Vacunas de microorganismos vivos: estn Proteccin de larga duracin.
constituidas por grmenes vivos atenuados. Se No presente casi efectos secundarios.
caracterizan por provocar inmunidad de larga Bajo costo.
duracin, son de dosis simple e inducen inmu- Pueda combinarse con otras vacunas.
nidad circulante hstica y secretora. Estas va- Aceptable para el individuo y para la comunidad que
cunas exigen un mejor manejo de la cadena va a recibir el beneficio final.
de fro.Como ejemplos tenemos: OPV, MMR,
fiebre amarrilla, varicela, rotavirus oral.
b) Vacunas de microorganismos muertos: Sustancias inmunobiolgicas
estn elaboradas con grmenes muertos o sus
productos. Se caracterizan por inducir inmuni- Los componentes de las sustancias inmunobiolgicas
dad humoral circulante, se necesita aplicar va- de las vacunas son:
rias dosis, la mayora precisa adyuvantes y no Lquido de suspensin. Puede ser agua estril sim-
se replican en el husped. Como ejemplos se ple o el suero fisiolgico, pero en otras ocasiones es
hallan: DPT, TT, DT, Hib tipo b, meningococo, un lquido ms complejo que contiene algunas can-
neumococo, ntrax, hepatitis A y B, entre otras. tidades de protenas y otros componentes derivados
Estas vacunas pueden ser de tres tipos: del medio o el sistema biolgico en que se produce
Vacunas de microorganismos totales: en las la vacuna protena srica, antgeno de huevo, etc.
que se administra un preparado que contie- Estabilizadores.Son aquellas sustancias que se le
ne el agente muerto, pero ntegro. Su em- agregan a la vacuna para estabilizar el antgeno para
pleo es necesario cuando no se conoce exac- hacerlo ms resistente a la cadena de fro. Ejemplo,
tamente el antgeno inmunizante o cuando glicina, sustancias albuminoideas.
su purificacin no ha sido satisfactoria.
Preservativos. Son las sustancias que se utilizan
Vacunas con antgenos purificados: en ella
para preservar que se provoque contaminacin
se prescinde de todos los antgenos que no
tienen influencia en la respuesta protecto- bacteriana en el cultivo viral. Ejemplo, timerosal.
ra; la vacuna ideal sera la constituida ex- Antibiticos. Se utiliza para inhibir el crecimiento
clusivamente por antgenos inmunizantes. en los cultivos de determinados agentes. Ejemplo,
Vacunas antitxicas: son aquellas que indu- neomicina.
cen la formacin de anticuerpos antitoxi- Adyuvantes. Son aquellas sustancias que se le agre-
nas frente a las toxinas. gan a las vacunas para realzar la potencia in-
Vacunacin/Inmunizacin 163
munognica. Ejemplo, hidrxido de aluminio. Los convulsivo, pacientes con tratamiento inmu-
inmunobiolgicos que contienen adyuvantes deben nosupresor, enfermedades graves o en fase de
inyectarse profundamente en la masa muscular para descompensacin, tales como: tuberculosis activa,
evitar la formacin de abscesos estriles. diabetes mellitus; insuficiencia cardaca, renal o
heptica; crisis aguda de asma bronquial, entre otras.
2. Reacciones secundarias:
Maduracin del sistema a) Complicaciones menores: son las ms fre-
cuentes e incluyen: eritema o induracin del
inmunolgico y vacunacin sitio de la inyeccin, febrcula, fiebre de 38
a 39 C, irritabilidad y malestar general.
En los ltimos aos se ha observado un incremento
Estos trastornos son poco importantes y ha-
en la incidencia y prevalencia del asma bronquial y las bitualmente desaparecen en el transcurso de
enfermedades alrgicas. Este hecho parece estar con- unas horas. Entre el 5 y 10 % de los vacuna-
dicionado por factores no solo atribuibles a la predis- dos, pueden presentar un ndulo en el sitio
posicin gentica, sino tambin a otros como son: de la inyeccin que puede persistir algunas
ambientales, cambios en el estilo de vida y amplia co- semanas.
bertura de los programas de vacunacin. La influencia b) Complicaciones mayores: reacciones anafi-
de este ltimo componente se somete a gran debate, lcticas, complicaciones respiratorias o neuro-
en especfico cuando se refiere al primer ao de vida, lgicas e, incluso, la muerte. Algunos autores
en que el sistema inmunolgico est an en proceso de han reportado un incremento en el riesgo de
maduracin. enfermedad hemoltica del recin nacido por
La vacunacin intensiva durante el perodo de incompatibilidad ABO cuando se ha vacu-
lactancia y primera infancia ha provocado una dismi- nado a la madre durante el embarazo con
nucin en el contacto del organismo con agentes toxoide tetnico, aunque no parece un hecho
patgenos, los cuales provocan enfermedades infec- relevante. Sin duda alguna lo ms importante
ciosas frecuentes en esta edad, inductoras de un pa- es no utilizar vacunas de virus vivos durante el
trn de respuesta fundamentalmente Th1 y, por tanto, embarazo, especialmente en los casos de
protectoras del desarrollo de asma y otras alergias. Al parotiditis, rubola y sarampin.
posible papel de la vacunacin intensiva y a sus efec-
tos, as como a la creciente reduccin de las infeccio- Los criterios principales para determinar las reac-
nes en algunas sociedades se le ha denominado ciones relacionadas con algunas vacunas son los si-
hiptesis higinica. guientes:
En el caso de los nios atpicos, el reto alergnico 1. DPT:
estimula los clones de clulas Th2 CD4 + especficos, a) Shock anafilctico que se presenta en un lapso
que secretan citocinas, las cuales inducen el cambio de 24 h.
de isotipo a IgE y, en menor medida, a IgG4 en las b) Encefalitis que se manifiesta al final del 3er. da.
clulas B e inhiben la produccin de IFN-gamma por c) Trastorno convulsivo residual cuando la pri-
las clulas Th1. Como este comportamiento se rela- mera convulsin ocurre al final del 3er. da.
ciona con las alteraciones fisiopatolgicas del asma, se d) Estado tipo shock, hipotona disminucin del
utiliza en la bsqueda de factores predictores del desa- tono y disminucin de la respuesta al final
rrollo de enfermedades alrgicas. Sin embargo, no exis- del 3er. da.
ten an suficientes evidencias acerca de si este e) Aumento notable del tiempo de sueo.
predominio del patrn de secrecin de citocinas Th2 f) Fiebre alta persistente (40 C/104 F o ms).
pudiera condicionar un comportamiento no apropiado 2. PRS:
frente a las vacunas y provocar el incremento en la a) Shock anafilctico: los nios con reac-
incidencia de enfermedades alrgicas. cin anafilctica a la ingestin de huevos de-
ben consultar un alergista antes de recibir esta
vacuna.
Contraindicaciones b) Encefalitis: se presenta en un lapso de
15 das despus de la inmunizacin.
y reacciones secundarias 3. Vacuna contra la poliomielitis viva:
a) Polio paraltica individuo no inmunodeficiente
1. Contraindicaciones. Cualquier enfermedad infec- en un lapso de 30 das.
ciosa aguda en evolucin o en perodo de convale- b) Polio paraltica individuo inmunocomprome-
cencia, antecedentes de encefalopata o sndrome tido en un lapso de 6 meses.
164 Medicina General Integral

4. Vacuna contra la poliomielitis inactivada: shock mediante ensayos clnicos aleatorizados. Este
anafilctico que se presenta en un lapso de 7 das. parmetro est en funcin de la inmunidad.
5. Reacciones adversas reportadas, en general: La efectividad est dada por los resultados o bene-
a) Fiebre leve. ficios de salud proporcionados por un programa de
b) Irritabilidad. vacunacin en la poblacin. Depende de factores
c) Inflamacin y sensibilidad localizadas en el sitio econmicos, sociales, psicolgicos, etc., como la
de la inyeccin. aceptacin y accesibilidad de la poblacin a la va-
d) Erupcin de sarampin reaccin a la va- cuna, as como de la tcnica de administracin, la
cuna contra el sarampin. conservacin y manipulacin adecuadas.
e) Dolores articulares transitorios reaccin a
la vacuna contra la rubola.
Esquema de inmunizacin
f) En nios, llanto constante o a gritos.
La inmunizacin de la poblacin, por su compleji-
Estas reacciones secundarias son extremadamente
dad, necesita del establecimiento de programas para
raras y el riesgo que ofrece la enfermedad supera el
este fin, que constan de unas normas y un calendario
de la lesin que ofrece la vacuna.
de vacunaciones.
El esquema de inmunizacin es la representacin
Vas de administracin grfica de las diferentes vacunas que debe recibir la
poblacin, teniendo en cuenta la edad de inicio de la
Para evitar efectos adversos locales o generales y vacunacin, el nmero de dosis a aplicar y el espa-
asegurar una eficacia ptima, se han establecido dife- ciamiento entre estas, la va de administracin y el si-
rentes vas de aplicacin: multipuntura, intradrmica, tio anatmico donde se aplican.
subcutnea, intramuscular, oral y nasal. Esta ltima an Estos programas han permitido disminuir o casi eli-
se encuentra en investigacin. minar la incidencia de algunas enfermedades en pases
y regiones enteras. En algunos pases subdesarrollados
las coberturas de vacunacin an no han alcanzado los
Conservacin niveles ptimos. La OMS ha hecho esfuerzos para ate-
nuar la situacin de los pases ms pobres. En este
Todas las vacunas requieren refrigeracin perma- sentido posee un Programa Ampliado de Inmuniza-
nente, es decir, tanto durante el almacenamiento como cin que incluye una serie de vacunas imprescindi-
en la distribucin. La temperatura ptima de conser- bles para mantener cifras aceptables de mortalidad
vacin es entre 4 y 8 C. infantil (lvarez Sintes, 2005; BVV, 2006).
Dentro del refrigerador deben colocarse alejadas del En correspondencia con las condiciones de cada pas
congelador, en la parte media del equipo y ordenadas se establecen y cambian los esquemas de inmuni-
de tal manera que siempre las ms accesibles sean zacin. El esquema de vacunacin en Cuba aparece
aquellas cuyas fechas de vencimiento estn ms prxi- en la tabla 20.1, el total de dosis aplicadas segn el
mas. Mediante el uso del termmetro debe compro- tipo de vacuna desde 1962 hasta 2005 se puede ver
barse dos veces al da la temperatura en el interior del en la tabla 20.2, y el impacto en las enfermedades
equipo. prevenibles por vacuna en la 20.3.

Estabilidad, eficacia y efectividad


Comentarios
Existen tres criterios que se deben considerar:
La estabilidad est asociada con la resistencia que Se han observado diferencias en la respuesta frente
a vacunas en los nios con riesgo elevado de pade-
tenga la vacuna ante posibles degradaciones fsicas
cer enfermedades alrgicas y en los que ya son
como la luz, las temperaturas elevadas o bajas has- asmticos. Se conocen importantes mecanismos en
ta la congelacin o por el tiempo transcurrido desde torno a la maduracin del sistema inmunolgico, pero
su fabricacin. Es necesario probar que la vacuna no suficientes para explicar ese comportamiento. Se
mantenga la estabilidad de su propiedad inmungena. necesitan ms estudios sobre este tema para adop-
La eficacia est asociada con los resultados o be- tar las decisiones pertinentes en relacin con pos-
neficios de salud proporcionados a las personas, des- poner las edades de vacunacin en las poblaciones
pus de vacunados bajo condiciones ideales. La de nios con alto riesgo de padecer enfermedades
evaluacin de la eficacia protectora debe realizarse alrgicas.
Vacunacin/Inmunizacin 165
Tabla 20.1

Tipo de vacuna Nmero de dosis Cantidad Va de Regin Lugar de


1ra. 2da. 3ra. Reactivacin de dosis administracin anatmica aplicacin
(mL) de aplicacin

BCG Alta ma- - - - 0,05 i.d. Deltoides Maternidad


ternidad
HBV1 Entre 1 mes 2 meses 12 meses 0,5 i.m. 1/3 medio Maternidad
12 y 24 h c.a.l.m.
de nacido
HBV2 Entre 1 mes 6 meses - 0,5 i.m. 1/3 medio Maternidad
12 y 24 h c.a.l.m.
de nacido
DPT 2 meses 4 meses 6 meses 15 meses 0,5 i.m. 1/3 medio Policlnico
c.a.l.m. o consultorio

Hib 2 meses 4 meses 6 meses 15 meses 0,5 i.m. 1/3 medio Policlnico
c.a.l.m. o consultorio

Trivac HB 2 meses 4 meses 6 meses - 0,7 i.m. 1/3 medio Policlnico


profundo c.a.l.m. o consultorio

AM-BC 3 meses 5 meses - - 0,5 i.m 1/3 medio Policlnico


c.a.l.m. o consultorio

PRS 12 meses - - - 0,5 s.c. Deltoides Policlnico


o consultorio

DT - - - 5 a 6 aos 0,5 i.m. Deltoides Escuela


(1er. grado)
AT 9-10 aos 9-10 aos - - 0,5 s.c. Deltoides Escuela
(5to. grado) (5to. grado)

AT - - - 12-13 aos 1 s.c. Deltoides Escuela


(8vo. grado)
TT - - - 13-14 aos 0,5 i.m. Deltoides Escuela
(9no. grado)
AT - - - 15-16 aos 1 s.c. Deltoides Escuela
(11no. grado)
TT 15-59 aos - - - 25-35-45-55 0,5 i.m. Deltoides Policlnico
o consultorio

TT 60 aos o ms - - - 60-65-70, etc. 0,5 i.m. Deltoides Policlnico


o consultorio
1
Hijos de madres positivas al HBsAG.
2
Hijos de madres negativas al HBsAG.
c.a.l.m.: cara anterolateral del muslo.
Nota: La vacunacin antipolio (OPV) se realiza por campaas con dosis de reactivacin hasta los 3 aos, 11 meses y 29 das. Segunda
reactivacin a los 9 aos.
La vacunacin antigripal (A/Gripal) se administra a los mayores de 65 aos.
BCG: Vacuna antituberculosa.
HBV: Vacuna contra la hepatitis B.
DTP: Vacuna contra difteria, ttanos y tos ferina.
Hib: Vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b.
AM-BC: Vacuna antimeningococo BC.
PRS: Vacuna contra sarampin, rubola y parotiditis.
DT: Vacuna contra difteria, ttanos.
AT: Vacuna antitifodica.
TT: Vacuna antitetnica monovalente.
OPV: Vacuna contra poliomielitis atenuada.
A/Gripal: antigripal.
Trivac HB Pentavalente: Vacuna contra difteria, ttanos, tos ferina, hepatitis B y Haemophilus influenzae tipo b.
166 Medicina General Integral

Tabla 20.2 es desde 45 hasta 60 das como mximo. Entre la


2da. dosis y la 3ra., el intervalo debe oscilar entre
Tipo de vacuna Total de dosis aplicadas 60 y 180 das.
La vacuna antipoliomieltica protege contra la po-
Toxoide tetnico (TT) 75 530 127
Antipoliomieltica (OPV) 74 334 167 liomielitis.
Antitifidica (AT) 35 799 560 La DT inmuniza contra la difteria y el ttanos. La DT
Triple bacteriana (DPT) 31 193 923 infantil contiene 40 U de toxoide diftrico y 10 U de toxoide
Duple (DT) 12 855 471 tetnico. Se utiliza en vacunacin primaria hasta los 7
Antituberculosis (BCG) 12 162 833 aos de edad. La DT adulto contiene 10 U de toxoide
Antimeningoccica (tipo B)1 10 245 786 diftrico y 6 U de tetnico. Se aplica a nios mayores
Hepatitis B (HBV) 2 12 131 782
de 7 aos y en adultos, de ser necesario.
Triple viral (PRS)3 5 351 499
H. influenzae (Hib)4 3 821 105
La vacuna contra la hepatitis B se utiliza para elimi-
Tetravalente (DPT+HB)5 209 411 nar esta enfermedad. En el presente ao, Cuba regis-
tr el primer anticuerpo monoclonal producido en
Datos provisionales plantas para ser empleado en la purificacin de esta
1
Se comenz a vacunar a partir de 1988. vacuna. Dicha dolencia ocasiona la muerte de alrede-
2
Se comenz a vacunar a partir de 1992. dor de 1 000 000 de personas en el planeta por ao.
3
Se comenz a vacunar a partir de 1986.
4
Se comenz a vacunar a partir de 1999. La triviral (PRS) se emplea contra la parotiditis,
5
Se comenz a vacunar a partir de 2005. rubola y sarampin.
Fuente: Anuario Estadstico de Salud. MINSAP, 2005. La antitifodica protege contra la fiebre tifoidea.
La antimeningoccica B y C se usa contra los
Tabla 20.3. meningococos B y C. En el ao 2005 se logr una
Enfermedades Ao de Ao de Impacto
marcada reduccin de la enfermedad menin-
inter- impacto logrado goccica, del 25 %.
vencin La vacuna contra Haemophilus influenzae inmu-
niza contra este agente patgeno. Es una bacteria
Poliomielitis 1962 1962 Eliminacin agresiva responsable, anualmente y a nivel mundial,
Ttanos neonatal 1962 1972 Eliminacin de 3 000 000 de casos y 600 000 muertes. En los
Difteria 1962 1979 Eliminacin
pases en vas de desarrollo constituye la segunda
Sarampin 1971 1993 Eliminacin
Rubola 1982 1995 Eliminacin causa, en orden de frecuencia, de las afecciones por
Parotiditis 1986 1995 Eliminacin neumona y la primera de muerte entre los menores
Tos ferina 1962 1997 Eliminacin de 5 aos por enfermedades respiratorias; entre las
Sndrome rubola meningoencefalitis es el segundo agente causal ms
congnita 1986 1989 Eliminacin frecuente; adems origina secuelas graves retar-
Meningitis pospa-
do mental, sordera y ceguera, entre otras. Por ello,
rotiditis 1986 1989 Eliminacin
Ttanos 1962 1992 Tasa < 0,1 x 105 hab.
en enero de 1999 se inici en Cuba la Campaa
H. influenzae tipo b 1999 2001 Tasa < 0,1 x 105 hab. Nacional de Vacunacin contra el Haemophilus
Hepatitis B < 20 A 1992 2001 Tasa < 0,1 x 105 hab. influenzae tipo b (Hib) para inmunizar a todos los
Meningitis nios nacidos a partir del 1ro. de enero de 1999. En
meningoccica 1988 2001 98 % mortalidad, el ao 2005 se logr una portentosa reduccin con
93 % morbilidad solo dos casos en el 2004 fueron ocho, un resulta-
Tomado de: Galindo Santana, B.M. (2005): Importancia de la va-
do en el que tuvo gran importancia la introduccin
cunacin en la atencin primaria de la salud. Maestra de Aten- de la vacuna cubana contra esa bacteria.
cin Integral al Nio. (Teleconferencia) CD-ROM. La Habana. Otra conquista de nuestra biotecnologa, en el 2005,
es el desarrollo de la vacuna tetravalente cubana
contra la difteria, ttanos, tos ferina y hepatitis
El bacilo Calmette Guerrin (BCG) protege contra la cuya aplicacin ha permitido reducir a tres las in-
tuberculosis. Se aplica despus de las 6 h y hasta yecciones a los nios.
los 45 das de edad. La heberpenta es una nueva vacuna combinada, pro-
La vacuna DPT triple bacteriana est constituida ducida en nuestro pas, e incorporada al esquema
por toxoide diftrico y tetnico, y bacilos muertos de inmunizacin el 1ro. de septiembre de 2006 en la
de tos ferina; protege contra la difteria, el ttanos y provincia de Camagey. Combate cinco tipos de
la tos ferina. El intervalo entre la 1ra. y la 2da. dosis enfermedades: difteria, ttanos, tos ferina, hepatitis
Vacunacin/Inmunizacin 167
B y Haemophilus influenzae tipo b. Entre las ven- c) Confirmado: es todo paciente al que se le
tajas est la importancia estratgica para los pro- confirma el diagnstico presuntivo.
gramas masivos de inmunizacin, ya que combina 2. Clasificacin epidemiolgica:
cinco antgenos y logra una reduccin de la canti- a) Autctono: es aquel paciente que desarrolla
dad de inyecciones evitar poner tres inyecciones la enfermedad en el pas.
ms a los nios y de los riesgos de las no seguras, b) Importado: paciente que adquiere la enfer-
as como de los costos de almacenamiento y trans- medad fuera del pas.
portacin. Es la primera vacuna de su tipo que se En ambos casos se debe tener en cuenta el perodo
produce ntegramente en un pas de Amrica Lati- de incubacin para cada una de las enfermedades.
na. Cuba es el segundo pas del mundo, despus de 3. Clasificacin programtica:
Francia, en aplicar la inyeccin para lograr la pro- a) Evitable: es todo aquel individuo que no fue
teccin contra cinco enfermedades. La edad y do- vacunado por negligencia.
sis recomendadas son: b) No evitable: individuo que no fue vacunado
por contraindicacin.
Vacuna Edad Dosis
Los sueros pareados se deben indicar en las prime-
ras 72 h y a los 15 das.
DTPe + HB 2 meses Primera dosis Los pacientes, a quienes no se les realiza el segun-
DTPe + HB 4 meses Segunda dosis
do suero pareado, se convierten en compatibles, es
DTPe + HB 6 meses Tercera dosis
DTPe + HB Vacunas contra difteria, ttanos y tos decir, evitables por negligencia.
ferina (clulas enteras) combinadas

Bibliografa consultada
En el ao 2005 no se present ningn caso de t-
Alerm Gonzlez, A. (2005): Maduracin del sistema inmune y
tanos en Cuba y se mantienen eliminadas la po- vacunaciones: Diferencias en las respuestas y riesgo
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Hill. Interamericana, Mxico, V. 2 pp. 1276-86
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1. Clasificacin clnica: Salud. MINSAP/OMS/OPS/UNFPA/UNICEF, La Habana.
a) Sospechoso: es todo paciente que presenta Disponible en: http://www.bvv.sld.cu/
sntomas y signos que simulan la enfermedad, Ministerio de Salud Pblica. Cuba (2004): Anuario estadstico de
Salud. MS/OPS/UNFPA/UNICEF, La Habana.
pero no manifiestan otras enfermedades. Este Ministerio de Salud Pblica. Cuba (2002): Esquema oficial de va-
paciente es tributario de ingreso en el hogar y cunacin de la Repblica de Cuba. La Habana.
observacin durante 72 h. Ministerio de Salud Pblica. Cuba (2005): Informe Anual. Vice-
b) Probable: es todo paciente que presenta sn- ministerio de Higiene y Epidemiologa. La Habana.
Ministerio de Salud Pblica. Cuba (2004): Situacin de Salud en
tomas y signos que aparentan la enfermedad
Cuba. Indicadores Bsicos. Ed. Minsap/OMS/OPS/UNFPA/
y solo falta el resultado de los estudios com- UNICEF, La Habana.
plementarios sueros pareados realizados. En Norniella, F. (2006): El sacerdocio de la biotecnologa cubana. Dis-
estepaciente se debe valorar el ingreso en el ponible en: www.solociencia.com
hogar, y observarlo durante 7 das, si se pien- OMS (s.f.): Programa Ampliado de Inmunizacin. Ginebra.
Vilat, OL. (2006): Nios en Camagey estrenan hoy vacuna
sa en parotiditis; y durante 5 das, si se sospe- pentavalente. Disponible en: http://www.adelante.cu/noticias/26/
cha rubola o sarampin. 9/1/salud.Vacuna.php
168 Medicina General Integral

Jos Antonio Montano Luna


Vicente I. Prieto Daz

Prevencin y factores de riesgo de manera decisiva a reducir la mortalidad por estas


entidades.
La prevencin tiene como objetivo impedir la apa- La esfera de la medicina preventiva abarca tam-
ricin, el desarrollo y la prolongacin de enfermeda- bin otros campos: la prevencin de enfermedades
des, sean transmisibles o no, en una persona, una familia causadas por un proceso industrial; la atencin obst-
o un grupo poblacional. Para ello, se ha de favorecer el trica en clnicas prenatales y maternidades; la cura de
mantenimiento en la salud o poner barreras a los fac- situaciones crnicas con el objetivo de evitar discapa-
tores que determinan la ocurrencia de la enfermedad, cidades, y en la actualidad el examen peridico de las
as como lograr el diagnstico precoz, tratamiento y la personas sanas prevencin de accidentes del trabajo,
rehabilitacin oportuna para evitar y limitar la invalidez trnsito y domsticos as como la prospeccin y pre-
que pueda ocasionarse. diccin para el futuro.
Un enfoque preventivo tiene como base la conser-
vacin, el cuidado y la restauracin de la salud para no
perderla o para mejorarla al mximo, lo que represen- Riesgo, factores de riesgo
ta, a la par, una incuestionable reduccin en cuanto a
costos para la salud, ya que resulta ms caro el trata- y prevencin
miento, control y rehabilitacin que su prevencin.
Existe un enunciado que si la gente se est cayendo Se define como riesgo la probabilidad de enfermar
por un precipicio, es ms humano y ms barato colo- o morir de una determinada afeccin o accidente; los
car una defensa o cerca en la altura, que construir un factores de riesgo son el conjunto de fenmenos de
hospital perfectamente dotado en personal y material los cuales depende esta probabilidad. Por dicha razn,
en el fondo. la estrategia de prevencin de enfermedades debe dar
Los factores de riesgo son los que ms inters mxima prioridad a la lucha contra los principales fac-
tienen en salud pblica, ya que con su posible cambio tores de riesgo.
se puede interrumpir el desarrollo de la afeccin. En la medida en que un factor de riesgo gana evi-
La disminucin de la mortalidad por enfermedades dencias cientficas como resultado de la investigacin,
infecciosas, en muchos pases, ha estado determinada su relacin causal con el factor se hace ms fuerte, y
por la aplicacin de medidas preventivas y teraputicas el factor de riesgo gana la categora de determinante
especficas. Por ejemplo, la vacunacin ha contribuido para la enfermedad.
Enfoque preventivo y factores de riesgo 169
Para que una determinada condicin se pueda con- c) Niveles de colesterol total y LDL elevados.
siderar como factor de riesgo lo que establece la pro- d) Niveles de colesterol LDH bajos.
bable relacin causal entre esta y el dao provocado e) Hipertesin arterial alta.
ha de cumplir indispensablemente con los requisitos f) Diabetes mellitus.
siguientes: 3. Ambientales:
Asociarse con una frecuencia significativa a deter- a) Aire.
minada enfermedad o problema de salud. Pero debe b) Agua.
existir una forma de relacin entre ellas: un aumen- c) Suelo.
to o disminucin del factor de riesgo se acompaa 4. Socioeconmicos:
de un aumento o disminucin de la enfermedad. a) Status laboral.
Preceder a la enfermedad durante un perodo de- b) Ingreso.
terminado: relacin de precedencia temporal. c) Nivel educacional.
Poseer un carcter patognico evidente, es decir, d) Prdidas familiares.
un respaldo terico bien fundamentado que expli- 5. Otros.
que la aparicin del dao: plausibilidad biolgica.
Predecir la posterior aparicin de la enfermedad a Existen una serie de factores de riesgo cuyas consi-
la cual predisponen. deraciones se hayan an bajo investigacin; entre ellos
podemos sealar:
En la literatura actual sobre epidemiologa se habla 1. Emociones y personalidad. Se sigue debatiendo
de factor de riesgo como aquel de origen endgeno o acerca de este tema sin llegar a conclusiones de-
exgeno, que puede ser controlado tabaco: bronquitis finitivas. La mayora de las personas le dan un
crnica; obesidad: hipertensin, y se emplea el trmi- peso muy importante a las emociones como cau-
no de marcador de riesgo como un concepto reser- sa directa de infartos al corazn. Los factores psi-
vado a las variables de personas y, por tanto, endgenas, colgicos no solo tienen repercusin en el origen
que no son controlables y definen a los individuos de la enfermedad, sino que pueden desempear
particularmente vulnerables. Los marcadores sealan un papel importante en el pronstico. Si una per-
sona est deprimida en el momento de sufrir un
un aumento del riesgo de padecer la enfermedad,
infarto al corazn, sus posibilidades de morir en
aunque no tienen influencia directa en su produc-
los prximos 6 meses se incrementa cinco veces
cin edad, sexo, etc.
en relacin con individuos no deprimidos.
2. Lipoprotena (a) elevada. Es un compuesto que
Clasificacin de los factores de riesgo forma parte de la molcula de LDL-colesterol que
transporta el colesterol del hgado a los tejidos, y
Los factores de riesgo se han clasificado de acuer- se correlaciona con un aumento a largo plazo de
do con diversos criterios; entre ellos: mayores y meno- riesgo de isquemia del corazn. El principal pro-
res, relacionados con la fuerza de su asociacin y blema radica en la dificultad inherente para alte-
consistencia con la aparicin del efecto posible, y mo- rar sus niveles. En mujeres posmenopusicas con
dificables y no modificables, segn puedan ser cam- problemas cardacos y niveles altos de lipoprotena
biados a travs de medidas de salud o no. (a) pueden beneficiarse del reemplazo hormonal.
Es posible clasificar los factores de riesgo de acuer- 3. Homocistena elevada. Existe gran controversia
do con su origen, lo que resulta conveniente para su en la actualidad en este tema. Algunos investiga-
mejor comprensin: dores consideran que pronto ser reconocida como
1. Relacionados con los estilos de vida: un factor de riesgo mayor para el desarrollo de
a) Tabaquismo. ateroesclerosis, ya que hay estudios que han de-
b) Alcoholismo. mostrado que niveles altos de homocistena au-
c) Sedentarismo. mentan la incidencia de enfermedad cardaca, en-
d) Obesidad. fermedad vascular cerebral y la formacin de
e) Estrs. trombos venosos. Sin embargo, su confirmacin
f) Tipo de alimentacin. definitiva mediante un estudio a gran escala est
2. Biolgicos: pendiente y podra tomar aos.
a) Edad. Lo que hace tan interesante la homocistena para
b) Sexo. los mdicos es que puede ser fcilmente manipu-
170 Medicina General Integral

lada con cambios dietticos. Las personas que no Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.Taba-
consumen cantidades adecuadas de cido flico y quismo y contaminacin atmosfrica.
vitamina B6 tienden a tener niveles altos de Enfermedades cardiovasculares.Sexo, edad, coles-
homocistena, por lo tanto, la administracin de es- terol, tabaquismo, hipertensin arterial y dieta.
tas sustancias corrige el problema.
4. Infecciones. Este es un factor sumamente contro-
versial por el momento, pero cada da se acumula Factores de riesgo
ms informacin que relaciona cierto tipo de in- para las enfermedades
fecciones con ateroesclerosis. El organismo ms
incriminado como posible causa es una bacteria
transmisibles
llamada Chlamydia pneumoniae que presenta un
La disminucin progresiva de la mortalidad por en-
comportamiento entre bacteria y virus, se encuen- fermedades transmisibles en los pases desarrollados
tra en todo el mundo y es bastante comn. Algu- ha hecho pensar a muchas personas que estas, desde
nos investigadores han presentado estudios con el advenimiento del antibitico y otras medidas sanita-
un nmero limitado de pacientes que demues- rias, estaban prcticamente vencidas. Es cierto que la
tran una mayor incidencia de anticuerpos con- mortalidad y la morbilidad de muchas de estas causas
tra esta bacteria en pacientes enfermos del co- han disminuido de forma considerable, incluso algunas
razn. Tambin han utilizado antibiticos en el como la viruela han sido erradicadas a escala mundial.
tratamiento de anginas inestables con resultados Sin embargo, las enfermedades transmisibles an
interesantes. continan representando un grave problema para el
5. Protena C-reactiva. Durante muchos aos se ha mundo, y provocan el mayor nmero de casos de muer-
empleado como un marcador inespecfico de in- te a diario en todos los continentes, en particular en los
flamacin. En los ltimos tiempos se ha observa- pases pobres o en vas de desarrollo, donde factores
do que niveles altos de esta sustancia se vinculan nutricionales y ambientales incrementan la sucepti-
con un aumento en la incidencia de infartos, y los bilidad de determinados grupos poblacionales, carac-
pacientes que sufren de angina de pecho tienen terizados por la pobreza. Existen, adems, otras
un mayor riesgo de sufrir un evento mayor o in- condiciones propias de estas entidades como los fen-
farto al corazn. menos de la mutacin, resistencia e interaccin que
La protena C-reactiva no se considera oficialmen- hacen ms complejo el panorama y contribuyen a agra-
te un factor de riesgo, pero cada vez se emplea var la situacin, a partir de la aparicin de enfermeda-
con mayor frecuencia en pacientes internados con des reemergentes que estaban en vas de erradicacin,
angina inestable. El empleo de aspirina puede ayu- como la tuberculosis y la malaria.
dar a disminuir sus niveles. Son muchos los factores de riesgo que explican la
permanencia y variacin de las enfermedades infec-
ciosas, entre ellos figuran en primer trmino la pobre-
Factores de riesgo za, la que a su vez se asocia con una serie de factores
especficos como: disponibilidad de agua potable y de
para las enfermedades sistemas de eliminacin de residuales, hacinamiento,
crnicas no transmisibles calidad de vivienda y la alimentacin, todas ntimamente
relacionadas con las condiciones sociales y econmi-
Han sido muy estudiados dada su magnitud, ten- cas de un pas, y que deben constituir una prioridad en
dencia y conocimiento; a continuacin se muestran la poltica de salud del estado.
aquellos que se han considerado como principales, para Para estas afecciones las medidas de prevencin
algunas de estas enfermedades. van dirigidas a cada eslabn de la cadena epidemio-
Cncer. Tabaquismo, alcoholismo, dieta, ocupacin, lgica, como se puede ver a continuacin:
exposiciones industriales y contaminacin atmosfrica. 1. Fuente de infeccin hombre o animal enfermos o
Hipertensin arterial. Obesidad, edad, sexo y portadores, sangre, heces, orina y exudados muco-
estrs. sos. Diagnstico precoz y declaracin obligatoria.
Diabetes mellitus. Factores genticos, socioecon- a) Aislamiento.
micos y familiares. b) Vigilancia.
Enfoque preventivo y factores de riesgo 171
c) Desparasitacin. La accin preventiva tiene lugar en cuatro niveles:
d) Tratamiento precoz. primordial, primario, secundario y terciario. Estos
e) Encuesta y ficha epidemiolgica. niveles determinan la estrategia de prevencin, ya
2. Vehculo de infeccin y medios de transmisin que incluyen en cada uno de ellos diferentes fases
agua, alimento, polvo, aire, contactos, artrpodos, relacionadas con la aparicin de la enfermedad
suelo, roedores y otros vectores. (tabla 21.1).
a) Saneamiento.
b) Desinfeccin.
c) Desinsectacin. Tabla 21.1
d) Desratizacin.
Nivel Fase de la enfermedad Poblacin destinada
3. Hombre sano o terreno susceptible va de infec-
cin respiratoria, bucogastrointestinal, cutnea, mu- Primordial Condiciones subyacentes Poblacin total
cosa y placentaria: que llevan a la causa y gruposseleccionados
a) Vacunacin.
Primaria Factores causales Poblacin total
b) Seroprevencin. especficos y grupos y personas sanas
c) Quimioprofilaxis. seleccionados
d) Gammaglobulinoprofilaxis.
e) Educacin sanitaria. Secundaria Primeros estadios Pacientes
de la enfermedad

Terciaria Estadios avanzados Pacientes


Estrategias de la enfermedad:
para la prevencin tratamiento y
rehabilitacin

El conocimiento de la distribucin de los factores de


riesgo en diferentes grupos sociales es importante para
planificar polticas de prevencin. Adems, estos fac- Prevencin primordial
tores de riesgo se pueden usar como resultados inter-
medios para evaluar la eficacia de intervenciones Este nivel de accin es el ms recientemente reco-
preventivas. Los programas de prevencin pueden es- nocido y desarrollado. Se basa en los nuevos concep-
tar dirigidos directamente a modificar estos factores, tos de riesgo primordial. El objetivo de la prevencin
por ejemplo, Programa de diagnstico precoz y control primordial es evitar el surgimiento y la consolidacin
de la hipertensin arterial, Programa para la deshabi- de patrones de vida social, econmica, cultural y del
tuacin el hbito de fumar, entre otros, o pueden estar ambiente fsico que contribuyen a elevar el riesgo de
dirigidos a cambiar las determinantes de los factores enfermedad.
de riesgo: programas que abordan temas a nivel de la Incluye tambin la atencin a los efectos globales
sociedad en su conjunto, tales como, limitaciones de de la contaminacin atmosfrica. La prevencin pri-
la publicidad para el tabaco, disponibilidad de instala- mordial eficaz requiere, en primer lugar, un fuerte com-
ciones recreativas, organizacin del trabajo y reglamen- ponente educativo y formador de individuos con hbitos
tos en lo referente a los cinturones de seguridad, etc. de vida y conductas esencialmente sanas, que deben
Cuatro de las principales enfermedades no trans- desarrollarse desde las primeras etapas de la vida.
misibles, es decir las cardiovasculares, el cncer, la Adems, debe estar apoyada por medidas regula-
enfermedad pulmonar obstructiva crnica y la diabe- doras y fiscales enrgicas complementarias de los go-
tes, estn asociadas con factores de riesgo prevenibles biernos, para detener la promocin y consumo de
comunes relacionados con el modo de vida, como se productos dainos como tabaco, alcohol, drogas, etc.
ha visto antes. Por lo tanto, la prevencin de estas afec- En muchos casos se requieren polticas coordinadas
ciones debe concentrarse en la lucha integrada contra por diferentes sectores: agricultura, industria, comer-
esos factores de riesgo. La intervencin a escala fa- cio y otras, para estimular y desarrollar estilos de vida
miliar y comunitaria es esencial para prevenirlas sanos, as como evitar formas de vida y patrones de
porque los factores causales de riesgo estn profun- consumo, antes de que estos se arraiguen en la socie-
damente enraizados en el entorno sociocultural. dad y en la cultura.
172 Medicina General Integral

Prevencin primaria adecuada para comportamientos. Sus limitaciones es-


triban en que tiene un escaso beneficio y motivacin
Se denomina prevencin primaria a todos aquellos para las personas, un bajo nivel de la relacin riesgo-
actos destinados a disminuir la incidencia de una en- beneficio, as como una baja motivacin en el personal
fermedad en una poblacin para reducir el riesgo de mdico.
aparicin de nuevos casos. Es una accin sobre el tercer Estrategia de riesgo elevado. Destinada a facili-
eslabn de la cadena epidemiolgica, profilaxis de dis- tar atencin preventiva a todos los sujetos que estn
posicin o especfica. Por ejemplo, en la prevencin de especialmente expuestos a situacin de alto riesgo. En
la cardiopata isqumica est demostrado que la re- este plano individual, el nivel de factores de riesgo de-
duccin en los niveles de colesterol srico resultan de termina la necesidad de asesoramiento especfico que
gran beneficio entre los individuos con elevadas con- est referido al hbito de fumar, control de la presin
centraciones. Se han propuesto, entonces, metas prc- arterial, reduccin de colesterol con dieta y, en su caso,
ticas para el colesterol plasmtico medio con fines de con tratamiento farmacolgico, actividad fsica y re-
prevencin primaria. duccin de peso, control de diabetes, etc.
Otro ejemplo es disminuir la exposicin a sustan- Esta estrategia tiene como ventajas que resulta ade-
cias txicas dainas para la salud: gases, solventes cuada para los individuos, provoca una adecuada moti-
orgnicos, metales pesados y otros, hasta niveles vacin para sujetos y mdicos, y se da una relacin
mnimos, lo que produce resultados efectivos para evi- favorable riesgo-beneficio.
tar varias formas de cncer. Las limitaciones vienen dadas por dificultad en la
La prevencin primaria incluye dos estrategias identificacin de los individuos de alto riesgo, porque
bsicas: estrategia de poblacin y estrategia de riesgo tiene un efecto temporal y limitado, y es inadecuada
elevado. para comportamientos.
Estrategia de poblacin. Destinada a modificar el
estilo de vida y las caractersticas ambientales, as como
sus determinantes sociales y econmicas.
Prevencin secundaria
Su fundamento cientfico deriva del conocimiento
Se denomina as a todos los actos destinados a
epidemiolgico de los factores de riesgo. El objetivo de
disminuir la prevalencia de una enfermedad en
esta estrategia es corregir las causas subyacentes de
una poblacin para reducir la evolucin y la duracin.
las enfermedades, lo que requiere una intervencin en
Aqu se acta sobre el primer eslabn de la cadena,
la poblacin, orientada hacia los factores socioeco-
bien tratando adecuadamente a un enfermo tras un
nmicos, de comportamiento y de modo de vida. Se
diagnstico temprano, o detectando a un paciente apa-
trata de reducir en conjunto la prevalencia de los fac-
rente sano o portador despus de un examen de salud.
tores de riesgo. Su dificultad mayor estriba en que se
Para ello es necesario que se disponga de un mtodo
trata de modificar algunas de las normas de comporta-
seguro para la deteccin de la afeccin y de la existen-
miento de las sociedades, es decir, del estilo de vida.
cia de mtodos teraputicos eficaces. Ejemplos de en-
Por razones tanto de la propia afeccin como del
fermedades tributarias de este nivel de prevencin son
comportamiento, la prevencin debe comenzar en la
el cncer cervicouterino, la fenilcetonuria, la determi-
infancia, o sea, cuando se inicia el proceso de la en-
nacin de la hipertensin y su tratamiento en personas
fermedad aterosclertica e hipertensiva, y cuando,
de edad avanzada, las pruebas cutneas y radiolgicas
al mismo tiempo, se adquieren hbitos de vida.
para el diagnstico de la tuberculosis, etc.
Los programas incluyen intervenciones especficas,
cuya finalidad es modificar los factores de riesgo en el
sentido de disminuir su prevalencia en la comunidad. Prevencin terciaria
Dichas intervenciones deben ir dirigidas a tres princi-
pales factores: la dieta, el hbito de fumar y la hiper- Se denomina as a todos los actos destinados a dis-
tensin arterial. minuir la prevalencia de las incapacidades crnicas en
Esta estrategia tiene como ventajas su radicalidad, una poblacin para reducir al mnimo las invalideces
su potencial para toda la poblacin y que resulta funcionales provocadas por la enfermedad.
Enfoque preventivo y factores de riesgo 173
Atendiendo a los diferentes niveles de prevencin bebidas alcohlicas, para que el adulto joven tenga un
sealados, en la prctica del especialista en medicina estilo de vida sano. En la tercera edad mediante accio-
general integral se desarrollan acciones que son la base nes de salud, resulta importante disminuir la prevalen-
para un adecuado manejo preventivo que tienda a cia de los factores de riesgo y promover hbitos
modificar el estilo de vida y las caractersticas ambienta- saludables para aquellos que no lo tienen.
les, disminuir la prevalencia de los factores de riesgo, A travs del cumplimiento de los diversos progra-
de la enfermedad y de las incapacidades. mas de salud establecidos para cada grupo de edad, el
Estas acciones son las siguientes: mdico de familia puede tener el control adecuado de
Dispenzarizacin de los factores de riesgo. los factores de riesgo.
Desarrollo del anlisis de la situacin de salud con En relacin con el personal de salud, el mdico se
un enfoque integrado de los factores de riesgo. basa en tres pilares fundamentales para manejar los
Garantizar la participacin comunitaria en la identi- factores de riesgo: el diagnstico, la asesora y la ayu-
ficacin de los principales problemas de salud y en da (Fig. 21.2). Tomando como ejemplo el tabaquismo,
la elaboracin del plan de accin con un enfoque estos tres elementos pueden explicarse de la siguiente
preventivo. manera:
Desarrollar una accin intersectorial.
Promover las investigaciones relacionadas con la Diagnstico. Se lleva a cabo mediante la entrevista,
prevencin de los factores de riesgo en su rea de interrogando al paciente sobre los factores de riesgo para
atencin. lograr su identificacin, tambin en el transcurso del
exmen mdico o en algunos casos a partir de algunas
La figura 21.1 representa un modelo del manejo de investigaciones. Este pilar resulta de mucha importan-
los factores de riesgo, que se enfoca con dos vertien- cia debido a que en la medida en que se diagnostiquen
tes: una relacionada con las personas y otra con el con mayor prontitud, mayor ser la probabilidad de lo-
personal de salud. grar su control o erradicacin.
Atendiendo al enfoque relacionado con las perso- Asesora. Se refiere a la informacin que el mdico
nas, la prevencin de los factores de riesgo va dirigida debe brindar, por ejemplo, al paciente fumador, ya sea aquel
a todos los grupos de edades; as, por ejemplo, esta se que tenga intenciones de dejar de fumar, o no. Se le mos-
tiene en cuenta desde la etapa preconcepcional, donde trar los beneficios o ventajas de no fumar, de aceptar el
hay que garantizar una adecuada planificacin familiar cese del hbito, y se definir un plan de accin. Si el pa-
para que la mujer logre un embarazo normal. ciente no acepta, se le ofrece la ayuda y se vuelve a inten-
Desde el nacimiento, la infancia y la adolescencia tar en otra ocasin.
hay que incorporar patrones adecuados de vida, rela- Ayuda. Dirigido a aquellas personas que aceptan
cionados con hbitos alimentarios, prctica de ejerci- dejar el hbito. Se pueden incluir diferentes esquemas
cio fsicos, evitar el hbito de fumar y de ingestin de de tratamiento.

Fig.21.1. Manejo de factores de riesgo.


174 Medicina General Integral

Fig.21.2. Esquema de control de factores de riesgo, tomando como ejemplo el tabaquismo.

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176 Medicina General Integral

Santa Jimnez Acosta

La nutricin es la ciencia que estudia los alimentos, Elementos a considerar


nutrientes y otras sustancias presentes en ellos; su ac-
cin, interaccin y balance en relacin con la salud y la en la alimentacin
enfermedad, y el proceso mediante el cual el organis-
mo ingiere, digiere, absorbe, transporta, utiliza y excre- La eleccin de los alimentos es uno de los mo-
ta las sustancias alimenticias. mentos ms fuertemente influidos por factores sociales,
La nutricin, como proceso, est integrada por tres econmicos y culturales que rodean al individuo y su
familia. Es decir, todo grupo humano o sociedad tiene
etapas o fases:
un patrn alimentario que le es propio, resultado de
1. La alimentacin o etapa de aporte.
una compleja trama de usos, costumbres y tradiciones
2. El metabolismo o etapa de los intercambios. que transmiten y modifican a lo largo de la historia. Un
3. La excrecin o eliminacin de los desechos del or- ejemplo claro de los factores que influyen en la elec-
ganismo. cin del tipo de alimento lo constituye la lactancia ma-
terna, la cual est condicionada, entre otros elementos,
La etapa de alimentacin comprende todos los proce- por las instituciones al introducir tempranamente el
sos que van desde la elaboracin de la dieta hasta la bibern, la familia por desconocimiento del amaman-
absorcin, incluidas por las modificaciones digestivas. tamiento y de la proteccin y apoyo que necesita la
Interesa, por tanto, la prescripcin, preparaciones alimen- mujer, el entorno sociocultural mayor valoracin de
ticias y digestin de los alimentos. las mamas como elemento ertico que como rgano
La etapa del metabolismo se refiere a los intercam- para la nutricin y los medios de comunicacin culto
a la delgadez, a otros alimentos, etc.
bios producidos en las clulas mediante reacciones qu-
El equipo de salud deber tener presente estos ele-
micas, con la finalidad de obtener energa y efectuar
mentos a la hora de promover cambios en los hbitos y
sntesis de tejidos o sustancias necesarias para la vida. costumbres alimentarias de la poblacin.
La etapa de excrecin comprende los procesos que Otro momento determinante del proceso de alimen-
permiten al organismo desembarazarse de aquellas sus- tacin es la elaboracin, en cuyo proceso influye el
tancias resultantes del metabolismo de los nutrientes tiempo disponible para dicha funcin. Las condiciones
que ya no son utilizables o de las que no se utilizaron. que impone la vida moderna, sobre todo a la mujer,
Generalidades de la nutricin 177
determinan que cada da las preparaciones de alimentos Adecuacin. La finalidad de la adecuacin est su-
sean ms simples y no siempre nutritivas. En este sen- peditada a su ajuste al organismo, especialmente al
tido, tambin son importantes las condiciones bsicas aparato digestivo.
de saneamiento, sobre todo la calidad del agua y el
equipamiento disponible para la coccin y conserva- Para el ser humano, alimentarse significa mucho ms
cin de los alimentos, ya que condiciones precarias que comer, ya que el alimento no solo satisface una de
sus necesidades primarias, el hambre, sino tambin cons-
obligan a simplificar las formas de coccin e incre-
tituye un importante estmulo sensorial, debido a sus ca-
mentar el tiempo disponible para la elaboracin de es-
ractersticas organolpticas. El acto de alimentarse acta
tos. Asimismo, predisponen a la contaminacin de los como un integrador social, ya que brinda la posibilidad
alimentos y a las enfermedades que de ella se derivan. de encontrarse, compartir y comunicarse.
Por lo tanto, es fundamental que el equipo de salud Desde las etapas ms tempranas de la vida, el ali-
oriente a las familias en la preparacin higinica de los mento es un elemento fundamental para el individuo,
alimentos y la forma de manipularlos a fin de que re- pues suministra los nutrientes esenciales para el creci-
sulten nutritivos e inocuos. miento y desarrollo.
El otro momento de la alimentacin es el consumo;
aparte de las sensaciones gustativas que se experi-
mentan, este momento representa una situacin privi- Bibliografa consultada
legiada para la comunicacin familiar y debe ser una
lvarez Sintes, R. (2005): Salud Familiar. Manual del Promotor.
oportunidad para el encuentro e intercambio. Ed. MSDS/IAESP/Misin Barrio Adentro/MES/Misin Sucre,
En la alimentacin hay varios elementos a considerar: Maracay, 2da. edn., pp. 81-8.
Daz, M.E. (1989): Manual de antropometra para la atencin
Cantidad. Debe ser suficiente para cubrir las ne-
primaria de salud. Instituto de Nutricin e Higiene de los Ali-
cesidades del organismo. mentos, La Habana.
Calidad. La dieta debe ser completa en su compo- FAO/WHO (1988): Expert Consultation in Food and Nutrition.
FAO, Rome (series no. 23).
sicin para ofrecer al organismo, que es una unidad Gay, J., C., Porrata, y M., Hernndez (1993): Atencin alimentaria
indivisible, todas las sustancias que lo integran. La y nutricional de la poblacin por el mdico de la familia. Rev
Cub Med Gen Integ 9(4): 361-85.
alimentacin debe contener todos los nutrientes que Jimnez Acosta, S. (2001): Alimentacin y nutricin. Considera-
necesita el individuo para mantener su integridad ciones generales sobre la alimentacin. En Temas de Medicina
metablica y funcional. General Integral (Alvarez Sintes et al). Editorial Ciencias M-
dicas, La Habana. pp. 106-07.
Armona. Las cantidades de los diversos nutrientes Martn Gonzles I.C., D., Plasencia Concepcin, y T.L.,Gonzlez
que integran la alimentacin deben guardar una re- Prez (2001): Manual de dietoterapia. Editorial Ciencias Mdi-
cas, La Habana.
lacin de proporciones entre s, para garantizar la OPS (1991): Conocimientos actuales de nutricin. 6ta. edn. Was-
utilizacin correcta de estos por el organismo. hington, D.C. (Publicacin Cientfica, 532)
178 Medicina General Integral

Moiss Hernndez Fernndez


Rosa Mara Bez Dueas

La nutricin materna antes y durante el embarazo durante el embarazo la mujer delgada debe ganar ms
es reconocida como un factor determinante del resul- kilogramos que la de peso promedio alto.
tado del nacimiento. Variados estudios han demostra- El peso para la talla como tanto por ciento de un
do la importancia que representa el peso pregestacional patrn de referencia en diferentes etapas del embara-
y la ganancia durante el embarazo, para evaluar el ries- zo se usa para controlar madres embarazadas y no
go del resultado del embarazo. Mujeres con peso bajo solamente para evaluar su estado nutricional inicial.
para la talla, al comenzar el embarazo, tienen La principal ventaja del IMC estriba en que al ser
incrementado el riesgo de resultados adversos; en las un coeficiente independiente no requiere tablas de re-
adolescentes, est asociado con nacimientos pretr- ferencia, en contraste con el peso para la talla que s
minos. Kramer en un metaanlisis encontr que un las requiere; y permite, adems, comparar resulta-
peso inferior a 54 kg al iniciarse el embarazo estaba dos entre diferentes pases, ya que es un indicador
estandarizado.
asociado con un riesgo relativo de l,25 para tener re-
Los patrones y proporciones de ganancia de peso
cin nacidos pretrminos.
durante la gestacin han recibido mucha atencin y
Los factores nutricionales maternos explican el
existen estudios que demuestran que una inadecuada
50 % de las diferencias entre las tasas del retraso del
ganancia durante la segunda mitad del embarazo pro-
crecimiento intrauterino en los pases desarrollados,
voca resultados adversos. Algunos estudios realizados
respecto a los subdesarrollados. La raza explica el con suficiente rigor sealan una interaccin entre el
25 % de esas diferencias, y las enfermedades endmi- peso pregestacional y la ganancia durante el embara-
cas, la morbilidad general y la talla materna, explican zo. Mujeres con bajo peso al inicio del embarazo con
el resto. ganancia de 12 kg y las sobrepeso y obesas con ga-
En el transcurso de la gestacin una serie de nancia entre 6,8 y 11,4 kg, tienen los mejores resulta-
indicadores antropomtricos constituyen buenos dos perinatales.
predictores del resultado del embarazo, tales como el En nuestro pas an persisten los efectos de la de-
peso al nacer y la supervivencia. Dichos indicadores presin econmica acaecida con la desaparicin del
son: aumento de peso gestacional, peso para la talla campo socialista y el recrudecimiento del bloqueo nor-
como tanto por ciento de la norma y circunferencia teamericano, por ello la proporcin de mujeres que ini-
del brazo. cian el embarazo con un peso para la talla deficiente,
Existe consenso internacional para utilizar el ndice es considerable. La ganancia durante el embarazo tam-
de masa corporal (IMC) para monitorear la curva de poco alcanza, en todos los casos, el nivel deseado para
peso gestacional, tomando como premisa bsica que lograr pesos al nacimiento mayores que 2 500 g.
Alimentacin y nutricin en la embarazada 179
Es evidente que en la tarea de reducir el ndice de El embarazo durante la adolescencia est asociado
bajo peso al nacer, la atencin a la ganancia de peso du- con muchos cambios en las dimensiones y la composi-
rante el embarazo se constituye en una accin prioritaria. cin corporal que pueden ser reflejados por la antropo-
En el decursar de los ltimos aos se ha fomentado metra. Se ha cuestionado el uso de valores de peso
la creacin de los hogares maternos en todo el pas, para la talla que ignoran el efecto de la edad durante la
como contribucin importante a la reduccin del bajo adolescencia, debido a los bruscos cambios que ocurren
peso al nacer. Tambin ha sido importante el papel des- con la maduracin biolgica en esa etapa de la vida.
empeado por las consultas de nutricin materna y el La OMS seala el IMC para la edad como un indica-
servicio de alimentacin brindado en centros de traba- dor ms apropiado para la evaluacin nutricional de las
jo y de gastronoma, a embarazadas con deficiente es- adolescentes y propone como punto de corte valores
tado nutricional. inferiores al 5 percentil.
Al comparar los percentiles del IMC para la edad
de los valores de referencia del National Center of
Evaluacin nutricional Health Statistics (NCHS) y las normas cubanas, se
de la mujer embarazada encontr que el 10 percentil de Cuba coincide con el
5 percentil propuesto por la OMS, de los valores del
NCHS, por lo que se recomienda en el caso de las
El peso corporal tomado en la captacin de la em-
adolescentes cubanas usar el 10 percentil del IMC para
barazada que en nuestro pas es precoz, es conside-
rado como peso pregestacional, ya que, por un lado, no la edad de las normas nacionales como punto de corte.
resulta fcil conocer con exactitud en todos los casos
el peso real antes de ser fecundado el vulo, y, por
otro lado, la ganancia de peso en las primeras 10 a
Ganancia de peso durante
12 semanas de gestacin es mnima. el embarazo
En nuestro medio se han usado, hasta el presente,
las tablas nacionales de peso para la talla de mujeres Segn transcurre el embarazo la ganancia de peso
adultas de 20 a 39 aos. Estas precisan los valores que de la mujer es el resultado del crecimiento del feto, la
delimitan el peso adecuado del peso que puede ser placenta, el lquido amnitico y los tejidos maternos. El
considerado bajo o alto. Los pesos altos y bajos estn feto representa aproximadamente el 25 % de la ga-
clasificados en grados de I a IV, los que implican la nancia total, la placenta alrededor del 5 % y el lquido
probabilidad de mayor riesgo de malnutricin. Se con- amnitico el 6 %.
siderarn que estn en riesgo nutricional las mujeres La expansin de los tejidos maternos aporta dos ter-
que al inicio del embarazo tengan un peso para la talla ceras partes de la ganancia total. Se produce aumento
inferior al valor del grado II del peso bajo. del tero y las mamas, y hay expansin del volumen
Hoy se recomienda utilizar el IMC, el que resulta de sanguneo, los lquidos extracelulares y las reservas de
la divisin del valor del peso corporal en kilogramo grasa. La expansin del volumen sanguneo aporta el
por la talla en metro cuadrado. Se usa nomograma 10 % de la ganancia total. Cuando existe edema en
con los valores del IMC, lo que permite evaluar rpi- miembros inferiores, la expansin del lquido celular
damente el estado nutricional, sin tener que realizar los representa alrededor del 13 % de la ganancia total.
clculos pertinentes. El Instituto de Medicina de los La toma del peso con regularidad al menos una
Estados Unidos ha propuesto las categoras siguientes: vez al mes es la nica medicin corporal con valor
para evaluar la ganancia de peso en el embarazo.
Categora IMC La ganancia total de peso est referida al peso
pregestacional. El Instituto de Medicina de los Esta-
Bajo peso < 19,8 dos Unidos recomienda una ganancia diferente,
Peso normal de 19,8 a 26,0 segn el estado nutricional de la gestante al inicio del
Sobrepeso > 26,0 a 29,0 embarazo:
Obesidad > 29,0
Categora Peso/talla Ganancia total Promedio
El criterio en el caso del bajo peso segn IMC, co- recomendada (kg)
(kg)
rresponde al grado II de peso bajo de las normas cu-
banas de peso para talla. El criterio de sobrepeso segn Bajo (IMC < 19,8) 12,5-18,0 15,3
IMC corresponde bastante al grado I de peso alto y Normal (IMC 19,8-26,0) 11,5-16,0 13,8
Sobrepeso (IMC 26,1-29) 7,0-11,5 9,3
el de obesidad al grado II de peso alto de las normas
Obesas (IMC > 29) 6,0 6,0
cubanas.
180 Medicina General Integral

Resulta necesario conocer cmo se adecuan estos Una forma ms simple es que para las mujeres cin
valores de ganancia a mujeres cubanas desnutridas; un IMC normal al inicio del embarazo se recomienda
pero mientras no se cuente con informacin del pas, una ganancia aproximada de 0,4 kg/semana en el 2do.
estas guas pueden utilizarse. y 3er. trimestres; para las peso bajo 0,5 kg/semana; y
para las sobrepeso, 0,3 kg/semana.
Actualmente el Instituto de Nutricin e Higiene de
En los embarazos gemelares estos parmetros no
los Alimentos de nuestro pas analiza la informacin son vlidos y lo sugerido por instituciones internacio-
obtenida de una investigacin donde se evalu ganan- nales puede servir de gua, al considerar que una ga-
cia de peso segn estado nutricional al inicio del emba- nancia entre 16 y 20,5 kg es compatible con el resultado
razo y su asociacin con el peso del recin nacido, lo favorable de un embarazo gemelar a trmino. Ello
que permitir establecer puntos de corte para la ga- significa que una mujer con embarazo gemelar debe
nancia total en nuestro medio. ganar aproximadamente 0,75 kg (1,5 lb)/semana,
A modo de ejemplo que ilustra lo explicado anterior- durante el segundo y tercer trimestres del embarazo.
mente: se presenta una mujer de 23 aos de edad, con A continuacin se enuncian cuatro requisitos de
una edad gestacional de 11 semanas, peso de 51 kg y suma importancia en la valoracin nutricional de las
embarazadas:
talla de 160 cm. Segn las normas cubanas, esta em-
1. Realizar la toma del peso y la talla con la mayor
barazada est por debajo del grado II de peso bajo, por exactitud y precisin, ya que de ello depende la eva-
tanto, se considera que inici su gestacin con peso luacin nutricional de la embarazada y en gran me-
bajo. Tiene un IMC de 19,7; o sea, por esta clasifica- dida la conducta a seguir, segn el monitoreo de la
cin tambin presenta peso bajo (< 19,8): hay coinci- ganancia de peso durante el embarazo.
dencia entre ambas clasificaciones y mientras no se 2. Estimar con la mayor exactitud la edad gestacional.
cuente con valores cubanos de ganancia de peso ade- 3. Calcular la ganancia de peso deseable, segn la cla-
cuado, se asume que esta gestante debe ganar entre sificacin nutricional, al inicio del embarazo.
12,5 y 18 kg: 15,3 kg como promedio. 4. Brindar educacin nutricional a la mujer, incluyendo
como elemento importante la ganancia de peso en
Si una embarazada tiene una ganancia superior a la
su concepcin integral.
recomendada segn la gua expuesta, puede aumentar
el riesgo de retencin del peso materno posparto y de
macrosoma fetal; ganancias inferiores a lo recomen- Alimentacin durante
dado favorecen el riesgo de peso bajo al nacer. Las
mujeres con talla baja (< 150 cm), deben tratar de al-
el embarazo
canzar el lmite inferior del intervalo recomendado de Se parte de los requerimientos energticos de este
ganancia de peso para la talla. Las adolescentes debe- estado fisiolgico, y aunque existen en la literatura di-
rn aproximarse al lmite superior. versos criterios, tomaremos a Hytten, que plantea que
Hytten y Leicht realizaron un estudio en Aberdeen, para estimar el costo energtico de la ganancia de peso
con el fin de conocer los valores de ganancia de peso durante el embarazo, las necesidades tericas totales
adecuados durante la ltima mitad del embarazo, en- son de 85 000 kcal. Si esa cifra se divide entre 12,5 kg
contraron que una ganancia promedio de 0,45 kg/sema- ganancia que se puede considerar adecuada , se
na, durante las ltimas 20 semanas, era compatible con obtiene el valor de 6,8 como costo energtico (kcal) de
cada gramo de peso a ganar.
la ms baja incidencia de peso bajo al nacer, pree-
Esta estimacin resulta ms baja que la de 8 kcal/g,
clampsia y mortalidad perinatal. Como conclusin pro- encontrada por Forbes en mujeres no embarazadas.
pusieron los valores de ganancia en primigrvidas Esto refleja, probablemente, el alto contenido de agua
siguientes: del tejido magro msculo de la embarazada.
Segn las recomendaciones nutricionales para la po-
Semanas de gestacin Kilogramos/semana blacin cubana, la mujer embarazada con edad entre
18 y 35 aos, y actividad fsica normal deber recibir
diariamente, desde el comienzo del embarazo, un su-
plemento de 285 kcal sobre las 2 090 que le correspon-
De 0 a 10 0,065
den, si no estuviera embarazada 2 375 kcal en total.
De 10 a 20 0,335
De 20 a 30 0,450
Del total de la energa, la distribucin porcentual ca-
De 30 a 40 0,335 lrica ser la normal de una dieta balanceada: 12 % de
protena, 28 % de grasa y 60 % de carbohidratos.
Alimentacin y nutricin en la embarazada 181
Al hablar de recomendaciones nutricionales se est Patrn de 3 000 kcal. Cubre las recomendaciones
asumiendo que se refiere a grupos especficos de pobla- de la embarazada severamente desnutrida y de la
cin supuestamente sana. Cuando se trata de personas adolescente con dficit de peso.
con desviacin del estado de salud, se prescribirn die-
tas modificadas. Al tratarse de alteraciones nutricionales Es muy importante indicar a la gestante con defi-
durante el embarazo, habr que aplicar una gua que d ciencia de peso, reposo al menos de 2 a 3 h al da,
respuesta tanto al dficit como al exceso de peso. fundamentalmente despus de merendar o almorzar.
A continuacin se presenta un ejemplo de embara- Deber administrarse suplemento con vitaminas del
zada malnutrida por defecto y la metodologa que se complejo B, vitamina C y hierro.
aconseja emplear para calcular su dieta, en trminos A continuacin se presenta un ejemplo de patrn de
de energa y macronutrientes: alimentacin de 2 500 kcal, en trminos de alimentos,
Edad: 33 aos que puede servir como gua a modificar por el mdico
Peso real: 49,0 kg segn el caso para orientar la alimentacin durante el
Talla: 158,0 cm embarazo (tabla 23.1).
Peso ideal: 58 kg (IMC: 19,8-26,0) Tambin se brinda una lista de intercambio que per-
Diferencia: 9 kg mite recomendar alimentos con equivalencias muy si-
milares (tabla 23.2).
Esta gestante requiere ganar en peso para recupe- Por ltimo aparecen un nomograma y la tabla cuba-
rar el dficit ms la ganancia del embarazo. na de ndice de masa corporal para la edad, del sexo
Ganancia deseada: 16,0 kg (punto medio entre 12,5 femenino (tabla 23.3).
y 18,0 kg)
Tabla 23.1
Ganancia total: 16,0 + 9,0 = 25,0
Plan de alimentacin Patrn de men
Clculo energtico:
6,8 kcal 25,0 kg = 170 1 000 = 170 000 kcal (total) Leche Desayuno
(4 intercambios) 1 T de leche o yogur
170 000 kcal: 280 (das de embarazo) = 607 kcal 1 U de fruta
(adicionales diarias) 1 U de pan
1 cdta. de aceite
1 cda. de azcar
Recomendacin: Carnes (incluye Merienda
2 090 kcal (actividad ligera, no embarazada) leguminosas) 1 T de leche o yogur
(4 intercambios) 2 U de galleta o 1 reb. de pan de
+ 607 kcal (adicional diaria) 1 dedo de grosor,1 cda. de azcar
2 697 kcal diarias Cereales y viandas Almuerzo
(10 intercambios) 1 U de fruta
1 T de leguminosas ( T granos
En este caso se ofrecer el patrn de 2 800 kcal, + lquido)
por ser el que ms se acerca. 1 oz de carne de res, carnero, pollo,
pescado o 1huevo
Como no resulta fcil ni necesario confeccionar pa- 1 T de arroz, pastas alimenticias o
trones dietticos para cada una de las embarazadas harina de maz, T de viandas
segn su estado nutricional particular, se ha comprobado Vegetales T de vegetales, 4 cda. de postre,
(2 intercambios) 1/3 U de pan,1 cda. de aceite
en la prctica que el empleo de los cuatro patrones Frutas Merienda
siguientes da respuesta a los requerimientos de la (2 intercambios) 1 T de leche o yogur, 2 U de galleta
mayora de las embarazadas: 2 300, 2 500; 2 800 o 1 reb. de pan de 1 dedo de grosor,
1 cda. de azcar
y 3 000 kcal. Grasa Comida
Como elementos prcticos de orientacin general (3 intercambios) 2 oz de carne de res, carnero,
pollo o pescado
pueden emplearse estos patrones, segn estado 1 T de arroz, pastas alimenticias o
nutricional de la forma siguiente: harina de maz
Patrn de 2 300 kcal. Cubre las recomendaciones T de vegetales
4 cda. de postre, 1/3 U de pan, 1
de la embarazada normal, de actividad ligera y tam- cda. de aceite
bin de sobrepeso. Azcares y dulces Cena
(12 intercambios) 1 T de leche o yogur
Patrn de 2 500 kcal. Cubre las recomendaciones
de la embarazada con un dficit ligero de peso. Cdta.: cucharadita; oz: onza; T: taza; U: unidad; reb.: rebanada;
Patrn de 2 800 kcal. Cubre las recomendaciones cda:cucharada.
Valor nutricional aproximado:
de la embarazada con dficit moderado de peso y Energa (kcal):2 500. Grasas (g): 87-28 %.
las de la adolescente IMC > 10 percentil. Protenas (g): 84-12 %. Hidratos de carbono (g): 420-60 %.
182 Medicina General Integral

Tabla 23.2

Grupos Unidad Cantidad de alimentos para intercambiar Composicin aproximada


de alimentos de intercambio
Energa Protena Grasa Carbo-
hidrato
(Kcal) (g) (g) (g)

Leche 1 T (240 g) 1 T de leche fresca


1 T de leche en polvo (4 cda. de polvo)
1 T de leche evaporada (reconstituida al 50 %) 130 7 6 14
1 T de leche condensada (reconstituida a 4 cda.)
1 T de yogurt de vaca o soya
1 T de instacereal (reconstituida a 4 cda.)

Carnes 1 oz (30 g) 1 oz de carne de res, cerdo, carnero, vsceras,


pollo, pescado, embutido, picadillo de res
con soya (3 cda.), masa crnica (3 cda.) 75 7 4 1
embutido de pollo (fricandel)
1 U de perro caliente
hamburguesa con soya
2 fish steak
1 oz de queso
1 U de huevo

1 T de frijoles ( T de granos + lquido)


Cereales T (150 g T de arroz, pastas o harina de maz
y viandas de pur de 1/3. U de pan suave
viandas) 1 reb. de pan de flauta (2 cm de espesor) 70 2 - 15
4 galletas
T de pur de papa
T de otras viandas

Vegetales 1T Lechuga, col, berro, pepino, tomate, acelga,


grupo A chayote, pimiento, habichuelas o rbano - - - -
(cantidad a consumir segn se desee)

Vegetales T T de calabaza, nabo, remolacha o zanahoria 35 2 - 7


grupo B

Fruta 1U 1 naranja mediana


1 mandarina mediana
pltano fruta
1 guayaba mediana 40 1 - 10
toronja
1 mango pequeo
1/8 mamey colorado
T de pia en cuadritos
T de frutabomba en cuadritos

Grasas 1 cda. 1 cda. de aceite, manteca, mantequilla


o mayonesa
2 cda. de queso crema 110 - 12 -
U de aguacate mediano
Azcar 1 cda. 1 cda. de azcar
y dulces 1 cda. de mermelada, dulce en almbar,
pasta de fruta o miel
4 cda. de compota
U de panetelita
1 cda. de helado Coppelia 45 - - 12
4 cda. de helado Varadero
3 cda. de helado Guarina
T de gelatina (1 cda. de polvo)
3 oz de refresco, malta o cerveza clara

T: taza; cda.: cucharada; oz: onza; U: unidad.


Alimentacin y nutricin en la embarazada 183
Tabla 23.3

Edad Percentiles
3 10 25 50 75 90 97

0,1 10,4 11,9 13,1 14,9 16,5 8,9 24,0


0,3 11,0 13,3 14,8 16,5 18,2 19,9 25,2
0,5 11,9 14,2 15,5 17,2 18,8 20,4 23,8
0,7 13,5 15,1 16,3 17,9 19,4 20,9 23,0
0,9 14,1 15,0 16,1 17,6 19,0 20,5 22,2
1,0 13,9 15,0 16,1 17,5 18,8 20,2 21,9
1,1 13,8 14,9 16,0 17,4 18,6 20,0 21,6
1,3 13,6 14,8 15,9 17,2 18,3 19,6 21,1
1,5 13,5 14,7 15,8 16,9 18,1 19,3 20,8
1,7 13,5 14,6 15,7 16,7 17,9 19,1 20,5
1,9 13,5 14,5 15,6 16,5 17,7 18,8 20,3
2,0 13,5 14,5 15,5 16,5 17,6 18,7 20,2
3 13,2 14,2 15,0 15,9 17,0 18,0 19,7
4 12,9 13,8 14,7 15,6 16,6 17,7 19,6
5 12,7 13,5 14,4 15,3 16,3 17,7 19,6
6 12,6 13,2 14,2 15,1 16,2 17,7 19,6
7 12,6 13,3 14,2 15,1 16,3 17,7 19,9
8 12,8 13,4 14,3 15,3 16,5 18,1 20,8
9 13,0 13,6 14,5 15,6 16,9 19,0 21,8
10 13,1 13,9 14,8 15,9 17,4 19,8 22,3
11 13,4 14,3 15,2 16,3 18,1 20,5 22,9
12 13,8 14,8 15,8 17,0 19,0 21,5 24,7
13 14,6 15,3 16,6 18,1 20,1 22,4 25,5
14 15,2 16,0 17,5 19,3 21,0 23,0 26,0
15 15,9 16,8 18,2 20,1 21,8 23,6 26,2
16 16,4 17,4 18,8 20,6 22,2 24,4 26,9
17 16,7 17,7 19,1 21,0 22,8 25,0 27,9
18 16,9 17,8 19,2 21,1 23,0 25,3 28,5
19 17,0 17,9 19,3 21,2 23,1 25,5 29,0

Bibliografa consultada Martn Gonzles I.C., D., Plasencia Concepcin, T.L., Gonzlez Prez
(2001): Manual de dietoterapia. Editorial Ciencias Mdicas, La Habana.
lvarez Sintes, R. (2005): Salud familiar; manual del promotor. Alvarez Sintes, R. et al. (2001): Alimentacin y nutricin en el
Ed. MSDS/IAESP/Misin Barrio Adentro/MES/Misin Sucre, embarazo. En Temas de Medicina General Integral. Ed. Cien-
Maracay, 2da. ed. pp.66-67. cias Mdicas, La Habana.
Jimnez, S., y J., Gay (1997): Vigilancia nutricional maternoinfantil. WHO (1995): Physical status; the use and interpretation of
Instituto de Nutricin e Higiene de los Alimentos: La Haba- anthropometry; pregnant and lactating women. Geneva, pp.
na. pp. 15. 37-120 (Technical Report Series, 854).
184 Medicina General Integral

Elia Rosa Lemus Lago


Jos Manuel Bez Martnez

La leche materna, llamada tambin sangre blan- En los inicios del siglo XX, con el auge de la era mo-
ca, se denomina alimentacin natural, porque es la derna de la alimentacin artificial, se intensific el aban-
normal para el nio y la que le ofrece la naturaleza: la dono de la lactancia materna. Se lograron los primeros
leche de su madre. sustitutos de la leche humana, lo que atrajo la atencin
El uso y desuso de la lactancia materna ha sido tema de los mdicos, y se establecieron las reglas generales
de contradiccin desde pocas anteriores: se han en- para la alimentacin de los lactantes.
contrado biberones de barro en tumbas de nios roma- Se recomend intervalos de 3 y 4 h entre una y otra
nos, lo que indica que desde muchos aos atrs se comida, y 20 min como el tiempo aceptable para dar
intent la bsqueda de alimentacin artificial. un bibern. Estas reglas diseadas para hacer segura
La historia recoge que los primeros biberones fue- la alimentacin artificial persisten en nuestros das, con
ron cuernos de vaca ahuecados, que usaban como el arrastre de su aplicacin a la alimentacin natural.
mamila ubres de vaquillas, las que se descomponan Despus de la mitad del siglo, se desarrollan accio-
con rapidez a pesar de ponerlas en alcohol. Con el tiem-
nes por la promocin de la lactancia materna en el
po se invent la mamila de hule, lo que mejor la higie-
mundo; entre ellas, por la aceptacin del Cdigo so-
ne de la alimentacin artificial.
bre prcticas de comercializacin y distribucin de
En el siglo XVIII existan teoras que apuntaban las
los sucedneos de la leche materna (Lemus Lago,
bondades de la lactancia. Willian Mossdo, cirujano de
la maternidad de Liverpool, en 1794, escribi: Se ha Bez Martnez, 2001); se define como sucedneo todo
observado repetidamente que el alimento que se pro- alimento comercializado o de otro modo presentado
porciona en la lactancia seca lactancia artificial causa como sustituto parcial o total de la leche materna, sea
clicos y suelta el intestino y que es muy difcil dar o no adecuado para este fin. Dicho cdigo fue adapta-
sustituto adecuado del pecho. Por lo tanto, no es de do por la 34ta. Asamblea Mundial de Salud en 1981, y
extraar que haya nios que no pueden mantenerse o tiene como objetivo contribuir a proporcionar a los
existir sin l el pecho. lactantes una nutricin segura y eficiente, protegiendo
En el siglo XIX, como resultado de la Revolucin In- y promoviendo la lactancia natural y asegurando el uso
dustrial de Occidente, la economa se transform. La correcto de los sucedneos de la lecha materna, cuan-
adquisicin de un salario constituy la forma funda- do estos sean necesarios, sobre la base de una infor-
mental de subsistencia para las familias, lo que signifi- macin adecuada y mediante mtodos apropiados de
c que muchas madres con nios pequeos tuvieran comercializacin y distribucin. En 1989, con la decla-
que trabajar lejos de sus hogares. racin OMS/UNICEF, se inicia un movimiento mundial
Lactancia materna 185
para la promocin y apoyo de la lactancia materna y Baja. Cuando se da seno materno en menos del
en septiembre de 1990 la Asamblea de las Naciones 20 % de las tetadas.
Unidas, aprob la Declaracin sobre la supervivencia,
la proteccin y el desarrollo del nio (Lemus Lago, Este tipo de lactancia se combina con otras leches o
Bez Martnez, 2001). En las metas que se especifi- alimentos.
can para la aplicacin de la declaracin se anota: lo-
grar que todas las mujeres amamanten a sus hijos durante
4 a 6 meses y continen la lactancia con la adicin de Anatoma y embriologa de la mama
alimentos hasta bien entrado el segundo ao.
En Cuba, a partir de la Cumbre Mundial a Favor de Las mamas son glndulas secretoras que contienen
la Infancia, se intensificaron acciones especficas con- tejido glandular, productor de leche, y tejido de sopor-
tenidas en el Programa Nacional de Atencin Materno te, constituido por grasas, ligamentos y vasos sangu-
Infantil a fin de cumplir los acuerdos emanados de di- neos. Externamente, la mama presenta la areola y el
pezn; la primera es una superficie circular que rodea
cha cumbre, as como la puesta en marcha de la ini-
el pezn, de coloracin ms oscura que el resto de la
ciativa de Hospital amigo de la madre y el nio, lo que se
mama. Contiene glndulas sebceas encargadas de prote-
ha convertido en una importante opcin para el impul-
ger con sustancias antimicrobianas y lubricantes. Estas
so de la lactancia natural exclusiva, no solo de hospital
glndulas son unas pequeas salientes llamadas tu-
sino tambin de policlnicos y consultorios del mdico
brculos de Morgagni, que durante el embarazo aumen-
de familia, con el seguimiento adecuado de los recin
tan de tamao y se denominan glndulas de Montgomery.
nacidos egresados hasta los 4 meses de lactancia ma-
El pezn es el extremo de la mama, contiene gran
terna exclusiva y hasta los 6 meses suplementada. inervacin, y es responsable de los reflejos de la lac-
tancia y de la forma que adquiere durante la alimenta-
Concepto cin. La glndula mamaria se fija a tejidos profundos,
mediante los ligamentos de Cooper y la fascia profun-
Lactancia materna es un trmino usado en forma da. Est formada por alrededor de 20 segmentos de
genrica para sealar que es la alimentacin del recin tejido glandular, del que parte un conducto galactforo
nacido y lactante a travs del seno materno. hacia el exterior a travs del pezn, el conducto llega
hasta los alvolos grupo de clulas donde se produce
la leche. La agrupacin de 20 a 25 lobulillos forman
Clasificacin los lbulos. Los conductos galactforos al llegar a la
base del pezn forman dilataciones llamadas senos
Puede ser de dos tipos:
galactforos que sirven como depsitos de leche en
1. Completa: el amamantamiento.
a) Exclusiva. Envuelta alrededor de los alvolos, los conductos y
b) Casi exclusiva. los senos hay una red de clulas mioepiteliales que se
2. Parcial: contraen y expulsan la leche, a lo que se debe que a
a) Alta. veces pueda fluir la leche sin que el beb succione. En
b) Media. torno a los alvolos existen vasos capilares encarga-
c) Baja. dos de suministrar los nutrientes necesarios para la sn-
tesis lctea.
La lactancia materna completa se divide en exclu- Embriolgicamente, el pezn y la areola se forman
siva materna, sin agregar otro tipo de lquido o slido, desde la 5ta. semana a travs de grupos de clulas a
con fines nutricionales o no, y en casi exclusiva que partir de las lneas de tejido glandular, que se encuen-
es la alimentacin al seno materno, pero se le brinda tran en el feto, conocidas como lneas de la leche.
agua o t entre las tetadas, o bien, una vez al da, un Estn localizadas a ambos lados del trax y abdomen,
complemento alimenticio por necesidades de la madre. desde las axilas hasta la regin inguinal. Dichas lneas
La lactancia parcial o mixta se divide en: desaparecen, y solo se desarrollan los brotes localiza-
Alta. Cuando el 80 % del total de tetadas, son con dos en el trax.
seno materno. Cuando los otros grupos de clulas no desaparecen
Media. Cuando se da seno materno entre el 20 y sobre las lneas, aparecen las mamas supernumera-
79 % de las tetadas. rias, lo que constituye la anomala ms frecuente.
186 Medicina General Integral

Fisiologa de la lactancia En los nios el reflejo de bsqueda se desencadena


al estimularles alrededor de los labios, lo que les permi-
Desde el nacimiento hasta la senectud ocurren cam- te abrir la boca, localizar el pezn e introducirlo en ella.
bios estructurales en las glndulas mamarias, y este Es precisamente este estmulo el que activa el re-
proceso es conocido como mamognesis. Al nacer, flejo de succin-deglucin, que le permite ejercer pre-
en ocasiones, se observa actividad secretora de la gln- sin negativa y comprimir la areola contra el paladar
dula, lo que est condicionado al estmulo hormonal del duro con movimientos ondulantes de la lengua, que
embarazo. En la pubertad, la prolactina, los estrgenos, exprimen y evacuan la leche hacia la parte posterior
la progesterona y otras hormonas influyen en el alar- de la boca para ser deglutida. El reflejo de deglucin
gamiento y ramificacin de los conductos a partir de se encuentra presente desde las 12 semanas de gesta-
los que brotan los lobulillos. Dichos cambios ocasionan cin, el reflejo de succin se inicia desde las 28 sema-
aumento de tamao y densidad de las mamas. nas y el de bsqueda a las 32 semanas.
Durante las primeras semanas del embarazo, la gln- Algunos autores han descrito patrones de succin
dula se agranda y tambin la red de vasos sanguneos. de acuerdo con el comportamiento del nio al alimen-
En la medida en que aumentan en nmero, los alvolos tarse:
desplazan parte del tejido de sostn, el cual disminuye. Barracuda. Cuando se colocan en el seno, aprie-
Al final de la gestacin los alvolos tienen en su inte- tan el pezn con rapidez, succionando enrgicamente
rior una sustancia amarilla llamada calostro. No todos durante 10 a 20 min; en ocasiones, lastiman el pe-
los cinos de un lobulillo tienen el mismo grado de dila- zn.
tacin y secrecin, lo que garantiza la produccin inin- Desinteresado. No tienen inters por tomar el pe-
terrumpida de leche. En la menopausia, las mamas zn hasta el 4to. o 5to. das, en que comienzan la
disminuyen su tamao y densidad, debido a la disminu- succin esperando que la leche baje con facilidad.
cin de estrgenos. Excitado: Son los que aprietan y sueltan el seno
La alimentacin natural funciona por reflejos depen- alternativamente.
dientes de la madre y del nio. En la madre: reflejo de Flojo. Succionan unos minutos, descansan entre
la prolactina o productor de leche, reflejo de ereccin succin y succin. No es necesario apresurarlos.
del pezn y reflejo de la oxitocina o secrecin lctea. Gourmet. Toman el pezn saboreando unas gotas
En el nio: reflejo de bsqueda, de succin y de deglucin. de leche y se chupan los labios antes de empezar a
Cuando el nio succiona, se estimulan las termina- succionar.
ciones nerviosas sensitivas del pezn. Los impulsos
viajan a lo largo de las fibras nerviosas sensitivas del
vago al hipotlamo donde, por una parte, se inhibe el Composicin de la leche materna
factor inhibitorio de la prolactina y, por tanto, la libera-
cin de esta hormona por la hipfisis anterior hacia la La leche humana es una emulsin de grasas en una
sangre, que se encarga de llevarla a la mama, actuan- solucin azucarada. Tambin se describe como una
do directamente sobre las clulas productoras de suspensin coloidal de sustancias albuminoides. Es un
leche reflejo de prolactina. Por otra parte, esos mis- fluido biolgico que contiene carbohidratos, lpidos, pro-
mos impulsos nerviosos que se originan por la succin tenas, calcio, fsforo, vitaminas y otras sustancias que
del pezn estimulan las clulas productoras de oxitocina la hacen el alimento ideal para el nio.
en el hipotlamo, alcanzan la hipfisis posterior donde Desde el 3er. mes de la gestacin la glndula mamaria
se libera la oxitocina a la sangre, lo que provoca la produce una sustancia denominada precalostro, for-
contraccin de las clulas mioepiteliales, as como la mada por un exudado de plasma, clulas, inmunoglo-
eyeccin de leche por los alvolos, conductos y senos bulinas, lactoferrina, seroalbmina, sodio, cloro y una
galactforos hacia el pezn reflejo de oxitocina. pequea cantidad de lactosa.
El mantenimiento de la produccin de leche por la Hacia el final del embarazo las clulas alveolares
interaccin de la prolactina y la oxitocina se conoce secretan calostro, que es un lquido amarillo por la
como galactopoyesis. Para la sostenibilidad de la se- presencia de betacarotenos, con una gravedad espec-
crecin lctea y los niveles elevados de prolactina, es fica alta, que lo hace espeso. Aumenta su volumen en
indispensable el vaciamiento adecuado y frecuente de forma progresiva a 100 mL al da en los tres primeros
la mama, por lo que la succin del pezn por el nio es das. El calostro tiene 87 % de agua. Por cada 100 mL
el mejor estmulo. contiene 57 o 58 kcal; 2,9 g de grasa; 5,3 o 5,7 g de
Lactancia materna 187
lactosa y 2,3 g de protena casi tres veces ms que la La leche de las madres con nios prematuros difie-
leche madura. Este lquido amarillo tiene alta concen- re en los primeros meses de la leche madura, contiene
tracin de IgA, lactoferrina que junto a linfocitos y mayor cantidad de sodio y de protenas, menor lactosa
macrfagos le confieren la condicin protectora para e igual de caloras. La lactoferrina y la IgA son ms
el recin nacido y para la glndula misma. abundantes en ella. Esta leche no cubre los requeri-
Entre el 4to. y el 10mo. das posparto se produce la mientos de calcio y fsforo de un recin nacido menor
leche de transicin, que contiene en relacin con el que 1,5 kg.
calostro mayor contenido de lactosa, grasas, caloras y
vitaminas hidrosolubles, y menos cantidad de prote-
nas, inmunoglobulinas y vitaminas liposolubles. Leche humana versus leche de vaca
A partir del 10mo. da se produce la leche madura,
que est compuesta por 90 % de agua y 7,3 % de La lactancia de los mamferos es diferente entre
carbohidratos del total de componentes de la leche. El ellos, responde a la madurez del recin nacido, el n-
principal azcar es la lactosa, que le da la dulzura y mero de cras, la necesidad de estmulo sensorial, edad
parte del sabor especial; la lactosa es un disacrido de la ablactacin y otros factores. La succin est adap-
compuesto de glucosa y galactosa, con un valor tada, entre otras, al aparato secretor y a la composi-
osmtico fundamental en la secrecin de agua. Ade- cin de la leche.
ms, existen ms de 50 oligosacridos que componen La cantidad de protena se relaciona con la tasa de
el 1,2 % de la leche, entre los que se encuentra la crecimiento y el tiempo al que duplican su peso al na-
fructuosa. Estos carbohidratos y glucoprotenas poseen cer: a menor tiempo, mayor concentracin de protena y
efecto beneficioso para el desarrollo de lactobacilos grasa. Las especies cuya leche es de baja concentracin
bfidos. Entre el 2,1 y el 3,3 % de los constituyentes de proteica tienen un patrn de mamadas ms frecuente
la leche son lpidos. El mayor componente son los y son mamferos de contacto continuo humanos, her-
triglicridos, aunque tambin contiene fosfolpidos y bvoros. Las que poseen alta concentracin tienen
colesterol. Se ha demostrado la presencia de cidos ms protena y un patrn de mamadas ms espaciado
grasos poliinsaturados, el cido linoleico y docoexanoico, ballena, foca. La densidad de caloras por concen-
con un efecto primordial en el desarrollo del sistema tracin de grasa en la leche, est relacionada con el
nervioso central. El 0,9 % de la leche lo forman las tamao del animal y con la temperatura ambiental.
protenas. El mayor porcentaje corresponde a la casena Por ejemplo, la leche de canguro tiene 8 % de pro-
(40 %) y el resto a las protenas del suero: lactoalbmina, tena y carece de lactosa. El producto de la concep-
lactoferrina y lisozima. Como parte del nitrgeno no cin tiene un crecimiento acelerado: aumenta de
proteico se encuentran aminocidos libres, entre ellos 50 mg a 50 g en 50 das. La cra de la ballena azul no
la taurina que funciona como neurotransmisor y es puede estar mucho tiempo bajo el agua, la leche de
necesaria para la conjugacin de cidos biliares. este mamfero tiene 50 % de grasa y su reflejo de
Como se ha descrito, en la leche no solo encontra- bajada es muy fuerte.
mos la protena nutriente, tambin existen otras prote- Se pudiera pensar que por ser la leche humana ma-
nas cuyas funciones principales no son las de nutrir, dura ms plida que la leche de vaca, fuera preferible
entre ellas las limosinas, que son factores anti- usar la ltima; sin embargo, la leche de la mujer contie-
microbianos no especficos, con accin bactericida con- ne las necesidades requeridas para los seres humanos.
tra enterobacterias y bacterias grampositivas; las Existen diferencias notables entre una y otra leche.
inmunoglobulinas IgA, IgG, IgM; la principal es la Se referirn algunas de ellas.
IgA secretora, cuya funcin consiste en proteger las La leche de vaca contiene ms protena que la hu-
mucosas y proporciona proteccin local intestinal con- mana, 3,3 y 1,5 % respectivamente, lo que responde a
tra poliovirus, E. coli y V. cholerae. La IgG e IgM lo las necesidades de cada especie. La leche humana es
hacen contra el virus sincitial respiratorio, el cito- ms digerible para el nio; la casena, que es seis ve-
megalovirus y la rubola, entre otros. Por su parte, la ces mayor en la leche de vaca, forma en el estmago
lactoferrina contribuye a la absorcin del hierro en el del recin nacido un cogulo de difcil digestin; en
intestino del nio y tiene efecto bacteriosttico impor- cambio, la casena de la leche humana tiene la propie-
tante contra estafilococos, E. coli y C. albicans, me- dad de formar micelas pequeas fciles de digerir.
diante privacin del hierro que requiere para su El tiempo de vaciamiento es ms rpido con la leche
crecimiento. humana, el tamao del cuajo de la leche de vaca se
188 Medicina General Integral

puede reducir al ebullirse, el cuajo de la leche humana y cloruro; su absorcin es suficiente para sostener el
es fino y se fragmenta con facilidad en el estmago. crecimiento normal del nio. La leche de vaca tiene
Dar al nio leche de vaca sin diluir resultar una mucha ms sal que la leche humana. El lactante nece-
carga demasiado elevada de nitrgeno para los rio- sita agua extra para excretarla.
nes. La osmolaridad de la leche de vaca es signifi- Se pudiera pensar que al analizar cuantitativamente
cativamente mayor que la de la leche materna, lo cual ambas leches, se considere que la leche de vaca es
genera una mayor carga de solutos. ms nutritiva. Pero si comparamos la leche materna
En carbohidratos, los azcares difieren en cantidad: con las necesidades de los humanos, sin dudas, la ali-
6,5 a 7,1 % la leche de la mujer y 4,5 % la leche de mentacin natural es la ideal para el nio.
vaca. Ambas contienen lactosa.
La grasa es casi la mitad del contenido energtico
de la leche humana. La cantidad de grasa en la mujer Para el manejo de la madre
vara de alguna forma con la dieta. El contenido de y el nio
grasa, al final de cada tetada, es ms elevado y contri-
buye a que el nio quede saciado al terminar la toma. La preparacin especfica para la lactancia comienza
En la leche de vaca vara segn la raza del ganado; desde la etapa prenatal, en las primeras consultas se
no obstante, la mayora de estas leches se encuen- debe establecer una relacin mdico-paciente, que
tran mezcladas y tienen niveles promedios de 3,25 a logre identificar las expectativas de las embarazadas
4 %. La grasa de ambas leches est constituida fun- sobre la lactancia. Se preguntar sobre sus deseos de
damentalmente por triglicridos de los cidos oleico y amamantar, el tiempo que quiere hacerlo, as como las
palmtico. experiencias previas de lactancia.
En relacin con las vitaminas, ambas tienen canti- La exploracin de las mamas en este perodo es de
dades altas de vitamina A. Las vitaminas C y D son vital importancia, pues permite conocer el estado de
pobres en la leche de vaca. Esta leche contiene mayor estas para la lactancia. En este examen se pueden en-
cantidad de tiamina y riboflavina, respecto a la leche contrar:
humana. La alimentacin natural tiene las vitaminas Pezn normal que sobresale poco en reposo.
suficientes para los requerimientos del nio. Pezn normal que sobresale ms con la estimulacin.
El contenido de hierro es poco en la leche humana y Pezn normal que se encuentra invertido en reposo,
mucho menos en la de vaca. Los lactantes alimentados pero sobresale con la estimulacin.
al seno materno absorben hasta el 49 % del hierro, cifra Pezn plano corto que no sobresale.
alta en comparacin con el 10 % que se absorbe de la Pezn plano que mejora con tcnicas de preparacin.
leche de vaca y del 4 % de las frmulas maternizadas. Pezn invertido retrado o sobresale ligeramente en
El zinc presente en la leche materna tiene un ndice reposo.
de absorcin del 42 %, mayor que el de las frmulas Pezn invertido retrado con estimulacin.
maternizadas que es del 31 % y que el de la leche de
vaca que es 28 %. Los pezones planos e invertidos pueden dificultar el
El flor, que se asocia con una disminucin de los amamantamiento. La correccin de estos se realiza
procesos de caries dentales, en la leche humana tiene mediante su manipulacin. Se debe ser cuidadoso en
niveles menores 0,025 mg/L que en la leche de vaca la indicacin de tales maniobras, pues pueden ocasio-
de 0,3 a 0,1 mg/L. La absorcin es mayor en la le- nar problemas como parto prematuro, mastitis o des-
che humana. prendimiento de placenta. Algunos autores ponen en
La leche de vaca contiene concentraciones mucho duda la eficacia de dichas maniobras. A continuacin
ms altas de calcio y fosfatos. El fosfato se combina se describen.
con el calcio y el magnesio, y evita que se absorban. Se pone un dedo a cada lado del pezn y se estira la
La relacin calcio-fsforo en la leche humana es de piel de la areola en sentido horizontal u oblicuo. Se
2 a 1, lo que favorece la absorcin del primero. repite varias veces.
Las cantidades relativas de agua y slidos en am- Se lubrica el ndice y pulgar con cualquier tipo de
bas leches son casi iguales. Se ha demostrado que los aceite, se sujeta la base del pezn y se rotan los dedos
nios sanos alimentados exclusivamente al pecho, no como dando cuerda a un reloj. Se completa el masaje
necesitan agua extra y su orina es diluida. La leche estirando el pezn y traccionando hacia fuera. Se rea-
humana presenta bajo contenido de sales sodio, potasio liza tres veces al da.
Lactancia materna 189
En caso de producirse alguna contraccin uterina, En la madre. Puerperio fisiolgico; poscesrea sin
se suspende el ejercicio. complicaciones, integridad fsica y mental para lactar
El manejo posnatal consiste en la estimulacin del y cuidar al nio; y ausencia de enfermedades que
pezn antes de amamantar, sentar al nio para lactar y impidan esta prctica.
la utilizacin de copas protectoras. En el nio. Ausencia de dificultad respiratoria, pro-
Es posible encontrar el llamado pezn largo, que llega blemas neurolgicos o metablicos severos; recin
a medir ms de 2 cm en reposo y que puede provocar nacidos con buena succin y buen control de tem-
nuseas y vmitos en el lactante, al estimular el paladar peratura.
blando y la vula.
En el examen de mama tambin se buscar agene- En la preparacin de las mamas y los pezones para
sia de una o ambas glndulas, ausencia quirrgica o la lactancia, se debe evitar una excesiva limpieza con
alteraciones provocadas por otros procesos quirrgi- jabones o cremas; es suficiente el bao diario; no se
cos. Cuando la agenesia es unilateral, la madre puede utiliza alcohol u otras sustancias sobre los senos, para
lactar. Si se practic mastopexia de reduccin y se
que acten los lubricantes naturales de las glndulas
lesion el tejido mamario, pueden producirse secuestros
de Montgomery.
de leche en tejido que no tiene sistema ductal para
Para lactar, la madre tendr en cuenta que su hijo
drenarlos.
est frente a ella y que la mayor parte de la leche
La entrevista mdica, y el examen fsico general y
quede dentro de la boca del nio. La posicin clsica
especfico de las mamas, en cada consulta, permiten
para amamantar es la siguiente: con la espalda recta,
detectar mujeres con alto riesgo de abandonar la lac-
tancia materna. Los riesgos de abandono son: colocar una almohada debajo del nio para que quede
Anomalas del pezn. ms cerca del pezn, acercarlo al pecho y no vicever-
Ciruga de mama. sa, de hacerlo provoca molestias en la espalda. El nio
Malformaciones congnitas. se coloca sobre un brazo de forma que se pueda soste-
Fracaso de la lactancia en embarazos anteriores. ner la pierna o la regin gltea, con la mano del mismo
Embarazo no deseado. brazo. La cara debe quedar frente al seno, lo que per-
Falta de apoyo familiar. mite sostener el pecho con la otra mano en forma de
Madre adolescente. letra C, es decir, con el pulgar arriba de la areola y los
Madre ansiosa o tensa. otros cuatro dedos por debajo del pecho. Una vez co-
Madre con problemas de salud generales o locales. locado adecuadamente el lactante, se toca con el
pezn su labio inferior para desencadenar el reflejo de
En el perodo prenatal, la informacin adecuada de bsqueda.
las caractersticas y ventajas de la lactancia materna Al abrir la boca, se atrae rpido hacia el seno para
como alimento natural ideal para el buen crecimiento y que logre tomar no solo el pezn, sino tambin la ma-
desarrollo del nio, influir en la decisin de la madre yor parte de la areola.
sobre el tipo de leche a utilizar en el recin nacido y Para cambiar de seno o al terminar de lactar se in-
lactante. troduce suavemente el dedo en la comisura labial del
nio, con lo que se rompe el vaco que se forma dentro
Despus del nacimiento de la boca y pueda soltar el pezn sin lastimar el seno.
Existen otras posiciones: acostada en decbito late-
La primera tetada favorece la lactancia materna y ral y en baln de ftbol. En la primera, el cuerpo del
la involucin del tero; adems, el beb aprende a suc- nio sigue el cuerpo de la madre y estn juntos abdo-
cionar con mayor prontitud, ingiere cantidades impor- men con abdomen. La madre ofrece el pecho del lado
tantes de IgA secretora y evacua tempranamente el en que est acostada. En la segunda, el cuerpo del
intestino. beb se encuentra debajo de la axila de la mam, con
En los ltimos aos se ha preconizado la prctica el abdomen pegado a las costillas de la madre. La mam
del alojamiento conjunto que consiste en la conviven- sostiene el cuerpo del beb con el brazo del mismo
cia permanente de la madre y el nio, lo que facilita la lado y con la mano le sostiene la cabeza. Estas dos
alimentacin a libre demanda. Los criterios para el alo- posiciones son las ms apropiadas, cuando la madre
jamiento conjunto son los siguientes: ha sido operada por cesrea.
190 Medicina General Integral

Para el mejor desarrollo de esta prctica, la madre es extrada. Para el tratamiento de este proble-
debe comprobar que el nio est con el paal seco y ma, se debe corregir la posicin del beb y
limpio, debe lavarse las manos con agua y jabn cada continuar la lactancia. Entre las tetadas, se
vez que vaya a lactar, y estar tranquila y cmoda mien- deben exponer los senos al aire. Al final de cada
tras amamanta. tetada, se debe dejar una gota de leche en la
El tiempo promedio de lactancia por cada seno es zona daada, lo que ayuda a sanar la piel. No se
de 10 a 15 min, pero se respetar la necesidad indivi- usan jabones o cremas. Si el dolor es intenso, la
dual de cada nio. Los senos se deben alternar cada madre debe aprender a extraer la leche y darla
vez que se lacte, iniciando con el que termin de dar en con un vaso hasta que mejoren las grietas.
la ocasin anterior. Esta alimentacin debe ser a libre b) Pezn adolorido: la causa ms frecuente es
demanda. que no queda suficiente superficie alveolar en la
boca del nio y este solo succiona la base del
En las consultas de seguimiento posnatal conviene
pezn. Otras causas son: congestin mamaria,
reafirmar en la madre la confianza en su capacidad
candidiasis y dermatitis de contacto, entre otras.
para lactar, las ventajas de la leche materna para ella y
Para el tratamiento de este problema, se indica
su hijo, el amamantamiento a libre demanda, la no el cumplimiento de la tcnica correcta para lac-
introduccin temprana de alimentos o bebidas y la tar y para interrumpir la succin. Se debe exa-
ingestin adecuada de nutrientes de ella misma. minar al nio para detectar moniliasis oral, ya
Los requerimientos nutricionales de la madre que esta entidad localizada en el pezn causa
durante la lactancia aumentan aproximadamente el dolor punzante durante la alimentacin.
doble de las necesidades exigidas durante el embarazo. 2. Relacionados con la glndula mamaria:
El gasto energtico en este perodo es de 640 kcal dia- a) Conducto obstruido: ocurre cuando se tapa el
rias, las necesidades proteicas son de 16 g ms por da conducto de un segmento de la glndula, no drena
y los requerimientos de calcio son de 1 200 mg/da; las y se forma una masa dolorosa. El tratamiento
cantidades extras de caloras y protenas recomenda- incluye masaje, utilizacin de compresas hme-
das para la madre toman en cuenta las reservas acu- das calientes y el aumento del nmero de tetadas,
muladas durante el embarazo que equivalen a 2 o 3 kg y se inicia por el lado afectado.
de grasa extra, las cuales se pierden en los tres prime- b) Congestin mamaria: es el seno demasiado lleno
ros meses de posparto. Estas reservas aportan de 100 por vaciamiento inadecuado o reflejo de eyeccin
a 150 kcal diarias, para complementar las necesidades inhibido. Se recomienda extraer manualmente
energticas durante la lactancia. Es importante tener la leche, para evitar infecciones, tetadas frecuen-
en cuenta los factores de riesgo nutricional para las tes, masajes y compresas fras al terminar de
madres que amamantan: lactar.
Malnutricin severa. c) Mastitis: cuando el seno est demasiado lleno o
Sobrepeso y peso bajo en la etapa prenatal. el conducto se obstruye, la mama se puede in-
Incremento pobre de peso en el embarazo. flamar e infectar. Se debe orientar extraerse
Baja rpida de peso en el posparto. manualmente la leche, aplicar compresas calien-
Anemia. tes y usar si fuera necesario antibiticos, y, muy
Enfermedades sistmicas o locales. importante, el descanso de la madre.
d) Absceso mamario: el conducto obstruido, la
Existen factores que condicionan la suspensin tem- congestin mamaria y la mastitis son entidades
poral o definitiva de la lactancia y estn relacionados nosolgicas que pueden conducir a un absceso
directamente con el pezn, la glndula mamaria y en- de la mama. Este debe drenarse en el punto
fermedades de la madre. adecuado y utilizar analgsicos, antipirticos
1. Relacionados con el pezn: y antibiticos.
a) Pezn agrietado: las grietas se pueden presen 3. Relacionado con enfermedades que impiden una
tar alrededor de la base, a travs de la punta en lactancia materna exitosa:
forma recta y en estrella. a) Septicemia: debido al estado de la madre, al uso
Generalmente, la causa es la mala posicin del de antimicrobianos y a la posibilidad de contagio.
nio; si la grieta evoluciona, lleva a la mastitis y b) Diabetes mellitus: pueden producirse hipogli-
a los abscesos. El riesgo es mayor si la leche no cemias en la madre por el amamantamiento. Se
Lactancia materna 191
debe reconsiderar su dieta y sus medicamentos; Lactancia y rechazo
en caso de utilizar insulina, ser necesario ajus-
tar la dosis. Existen varias situaciones que nos inducen a pensar
c) Cncer mamario: cuando es bilateral se sus- que el nio rechaza el seno materno; entre las que se
pende definitivamente la lactancia. El deterioro encuentran:
de la glndula no permite la lactognesis y la 1. Nio que toma el pecho, pero no hace movimien-
lactopoyesis. tos de succin. La causa de esta situacin se rela-
d) Virus de inmunodeficiencia humana: es un ciona, frecuentemente, con la administracin de
tema de contradiccin la lactancia de las ma- medicamentos al lactante, enfermedad del nio o
dres infectadas a sus hijos. En 1985, se notific alargamiento insuficiente del pezn para la
el primer caso de un lactante que adquiri estimulacin al reflejo de succin.
la infeccin por VIH de su madre seropositiva 2. Llanto fuerte al acercar al nio hacia el seno
y en ese mismo ao se demostr la presencia materno. Entre las posibles causas se enumeran la
del virus en la leche materna. Otros autores re- introduccin temprana de biberones y el dolor en
fieren que no necesariamente la presencia del algn punto especfico por fractura de clavcula, lu-
virus en este lquido corporal significa que sea gar de vacuna u otro similar.
infeccioso. La conducta que debe adoptarse si- 3. Toma de un seno y rechazo del otro. La causa
gue siendo motivo de controversia. mayor de este problema est en la diferencia entre
los pezones o en el flujo de leche y en la facilidad de
la madre para colocar al nio en una de las dos ma-
Lactancia y medicamentos mas. En este caso, tambin puede existir dolor en
En relacin con los medicamentos, se recomienda una zona especfica que moleste al recin nacido
durante el perodo de lactancia no utilizar medicamentos para la toma del seno rechazado.
de larga accin, establecer el horario de administra- 4. Otras causas de rechazo son las siguientes:
cin de acuerdo con la vida media de estos y elegir los a) En la madre:
que alcancen concentraciones bajas en la leche Retardo en la bajada de la leche.
materna. Bajada brusca de leche.
Madre con sedacin.
Drogas y medicamentos contraindicados Madre que toma metronidazol.
Madre con pezn plano, retrctil, congestin
Bromocriptina. mamaria y otras afecciones de la glndula
Agentes antineoplsicos. mamaria.
Radiofrmacos. b) En el nio:
Cocana. Lactante incmodo muy arropado u otra causa.
Fenindiona. Falta de estimulacin del reflejo de bsqueda.
Salicilatos altas dosis, ms de 3 g. Ambiente tenso.
Cloranfenicol.
Metronidazol.
El conocimiento de la o las causas de rechazo se
Litio.
Ergotamina. logra de la observacin del equipo de salud en el mo-
mento que ocurre el amamantamiento y su solucin
depender de la erradicacin de las causas ya mencio-
Drogas y medicamentos de uso riesgoso nadas.
Alcohol en grandes dosis y en mujeres alcohlicas.
Antihistamnicos y descongestivos. Situaciones especiales
Antitiroideos.
Narcticos. Recin nacido bajo peso al nacer. De inicio el
Fenobarbital. nio debe colocarse al seno materno, aunque la suc-
Quinolonas. cin no sea efectiva. La madre debe extraerse la
Sulfonamidas de larga accin no se recomienda en leche preferentemente en forma manual, cada 2 o 3 h,
menores de 2 meses de edad. con la finalidad de que mantenga la produccin de
192 Medicina General Integral

leche. Esta se administrar al recin nacido de En otras ocasiones, miembros de la familia reco-
acuerdo con las condiciones clnicas y con la cali- miendan errneamente:
dad de la succin-deglucin, a travs de sonda, gotero Administrar otros lquidos para que la madre des-
o cuchara. Para cubrir las necesidades nutricionales canse.
se pueden proporcionar suplementos, adicionando Completar con bibern.
los requerimientos de calcio y fsforo. No dar el pecho, pues echa a perder el cuerpo.
Recin nacido hipotnico. Si la hipotona no per-
mite una succin adecuada, la madre debe extraer- Para el xito de la lactancia materna, el trabajo de
se la leche y administrarla segn las tcnicas promocin con la familia debe iniciarse desde la etapa
explicadas para los nios de peso bajo. prenatal.
Gemelos nacidos a trmino. Es primordial conven- La lactancia materna no es solo responsabilidad de
cer a la madre de que la cantidad de leche que ella la madre; en este perodo ella est vulnerable, y necesita
tiene es suficiente para ambos nios y que esta au- ayuda fsica y emocional. La alimentacin a libre de-
mentar, mientras la succin sea efectiva y cons- manda agota a la mujer, necesita el apoyo de la familia,
tante. La mam puede lactar a cada nio o utilizar para poder alimentarse adecuadamente y descansar
la tcnica de baln de ftbol y amamantar los dos en funcin de brindarle al nio lactancia de calidad. La
a la vez. madre en los primeros das est ansiosa por causa de
la disminucin brusca de hormonas en su cuerpo, la
responsabilidad de su hijo, el cansancio del parto, la
Para el manejo de la familia gran demanda de atencin del beb, as como la inse-
guridad de poder alimentarlo.
Se debe considerar cada madre y cada familia de El hombre y la mujer pasan al nuevo rol de madre y
forma individual. Ninguna es igual a otra. Existen tra- padre. Con frecuencia, la llegada de un nio es recibida
diciones y costumbres particulares en relacin con la como una crisis transitoria relacionada con el ciclo vi-
prctica de la lactancia. El conocimiento de mitos y tal de la familia.
creencias en cada caso ayudar a proporcionar herra- Los estados emocionales negativos afectan en el
mientas para estimular a la familia a que apoye la lac- desarrollo exitoso de la lactancia. Pueden provocar:
tancia, al otorgarle bases cientficas sobre sus creencias. Disminucin del flujo sanguneo a las mamas y, por
Los mitos ms comunes son los siguientes: consiguiente, de secrecin lctea.
Uso de lactagogos. Consiste en ingerir diferentes Reduccin de la calidad de la succin, lo que disminu-
bebidas procedentes de mezclas de hierbas, para ye la estimulacin de los reflejos fisiolgicos de la lac-
aumentar la produccin de leche. Como se ha expli- tancia.
cado, la succin frecuente y el apoyo emocional son Obstruccin de leche al bloquear el reflejo de bajada.
las maneras fisiolgicas de aumentar la produccin
de leche.
Fertilidad, lactancia y familia
Bao con agua fra. Si la madre tiene este hbito,
no hay razn para cambiarlo. No altera la cantidad Los factores relacionados con la fertilidad deben ser
ni la calidad de la leche. de conocimiento previo por la familia. La lactancia
Leche resfriada. Si la mujer presenta catarro, de- materna contribuye al espaciamiento de los hijos, cuan-
ber tener cuidado para no contagiar a su hijo. La do su prctica es exclusiva. Sin lactancia materna, la
leche materna no sufre modificaciones. La lactan- ovulacin regresa en unas 7 semanas.
cia se puede mantener. Los factores que causan disminucin en la calidad
Leche rala. El color de la leche no define su cali- de la succin, reducen la produccin de leche y oca-
dad. La humana es ms clara que la de vaca, pero sionan el reinicio de la ovulacin son:
responde a las necesidades de su especie. Uso de biberones.
Leche acumulada. Algunas personas piensan que Introduccin de otros alimentos o lquidos.
si la madre no da de comer a su hijo por varias ho- Largos intervalos entre tetadas.
ras, la leche se descompone. La leche materna siem- Enfermedades de la madre o del nio.
pre est en buenas condiciones.
Madres acaloradas. El calor presente en el fuego Cuando se incorporan otros alimentos se altera el
o el sol no alteran la leche humana. patrn de lactancia, la secrecin de prolactina disminuye,
Lactancia materna 193
y provoca una disminucin en la produccin de leche y La mayora de los nios suspenden voluntariamen-
cambios en la liberacin de gonadotropina, con la sub- te la alimentacin al seno entre 1 y 3 aos, lo que se
siguiente estimulacin organizada del desarrollo de los conoce como destete natural.
folculos del ovario. A continuacin se reinicia la ovula- El destete debe ser poco a poco; el destete sbito es
cin y puede ocurrir la menstruacin en cualquier mo- causa frecuente de desnutricin y puede ocasionar pro-
mento. La probabilidad de concebir durante la lactancia blemas emocionales en el nio, que originen negacin
es superior despus que se ha reiniciado la menstrua- a ingerir otros alimentos.
cin. Mientras mayor sea la frecuencia con que la mujer Se debe aumentar el nmero de comidas diferentes
lacta diariamente y menores los intervalos entre tetadas, a la leche materna, se disminuye una de las tetadas
ms protegida estar contra el retorno de la fertilidad. diarias cada 1 o 2 semanas durante 3 meses y, por
Si el nio tiene ms de 6 meses, la menstruacin se ltimo, se suspende el amamantamiento nocturno.
ha reiniciado y no est lactando de forma exclusiva o Ser vital para el desarrollo y progreso del nio recibir
casi exclusiva, se sugiere la utilizacin de los mtodos una atencin mxima, de manera que sienta cercana a su
de planificacin familiar. Durante el perodo de lactancia madre, y perciba cario y cuidado de los que lo rodean.
son preferibles los mtodos no hormonales: dispositivo
intrauterino, condn, diafragma, espermaticidas y otros. Para el manejo de la comunidad
Los anticonceptivos que contienen nicamente
progesterona constituyen la segunda opcin. La aplicacin de cualquier estrategia en funcin de
La informacin previa a la familia relacionada con aumentar la comprensin de las madres y los padres
la lactancia y la fertilidad, ayudar a evitar la utilizacin acerca de la lactancia y, por consiguiente, el beneficio
de mtodos para el control de la planificacin. de esta para un nmero creciente de nios, debe partir
del anlisis previo de la situacin en la comunidad don-
Destete, lactancia y familia de se labora.
El equipo de salud deber conocer los mitos y creen-
El destete es el retiro absoluto de la alimentacin al cias sobre la prctica de la lactancia en su comunidad,
seno materno. La ablactacin es la introduccin de otros as como otros factores relacionados con la estructura
alimentos diferentes de la leche. demogrfica, el nivel de salud, el nivel de educacin,
A veces, existe contradiccin familiar en cuanto al las principales ocupaciones laborales, el porcentaje de
momento para el destete. El nio es inmaduro al na- nios amamantados y otros que influyan sobre el uso
cer, pudiera considerarse como un mamfero de pero- de la lactancia.
do gestacional de 18 meses, pues se encuentra 9 meses La obtencin de estos datos ser a travs del diag-
dependiendo de la placenta perodo intrauterino y nstico de la situacin de salud, y de la observacin y
comunicacin con lderes formales e informales del rea
9 meses dependiendo del seno materno perodo ex-
de atencin; cualquier estrategia debe ser discutida con
trauterino.
la comunidad.
El recin nacido humano no est preparado para
Se recomienda el desarrollo de grupos de apoyo:
caminar, ni hablar y sus sistemas an son inmaduros.
grupos de mujeres que lactan o que estn embaraza-
En el sistema digestivo, la secrecin de lipasa pan-
das y que se renen para obtener informacin e inter-
cretica y sales biliares para la digestin de las grasas
cambiar ideas, reflexionar sobre el tema y apoyar a las
est disminuida, antes de los 6 meses de vida. Sin em- que inician la lactancia. Este grupo debe tener las
bargo, la digestin de las grasas presentes en la leche caractersticas siguientes:
humana se realiza por la lipasa contenida en la leche ma- Cercana entre sus miembros.
terna, adems de la lipasa lingual que produce el nio. Compartir la informacin.
A los 7 o 9 meses comienzan a aparecer movimientos Creacin de un grupo de apoyo donde se aliente la
rtmicos de masticacin, a la vez que se inicia la denti- lactancia.
cin. El perodo de 6 a 9 meses se considera de transi- Brindar tiempo para preguntas y planteamientos de
cin entre lactancia y dieta slida. problemas.
Fisiolgicamente, a los 6 meses de edad el nio est
ya desarrollado para hacer uso biolgico de alimentos El desarrollo de este grupo puede estar a cargo del
complementarios a la leche humana. Por tanto, est mdico, la enfermera o el trabajador sanitario de
preparado para el destete. la comunidad, cuya funcin no consiste en dar confe-
194 Medicina General Integral

rencias ni criticar posiciones, sino en alentar a las ma- Bruce, J. (1996): Elementos bsicos de la lactancia. Fam Plann,
dres a hablar y ayudar a que se escuchen y apoyen. 191: 45-9.
Asimismo, es necesario involucrar a todos los secto- Jimnez, S., y J. Gay (1997): Vigilancia nutricional maternoin-
fantil. Instituto de Nutricin e Higiene de los Alimentos, La Haba-
res, en funcin de apoyar a las madres que lactan y el
na, pp. 15.
trabajo de promocin por la lactancia materna. Lemus Lago, E.R., J.M. Bez Martnez (2001): Alimentacin y
nutricin; lactancia materna. En Temas de Medicina General
Integral (lvarez Sintes, R. et al). Editorial Ciencias Mdicas,
Bibliografa consultada La Habana, pp. 112-22.
World Health Organization (1995): Physical status: The use and
lvarez Sintes, R (2005): Salud Familiar; manual del promotor. interpretation of anthropometry; pregnant and lactating
Ed. MSDS/IAESP/Misin Barrio Adentro/MES/Misin Sucre, women. World Health Organization, Geneva, pp. 37-120.
Maracay. 2da. edn. pp.89-93. (Technical Report Series, 854).
Alimentacin y nutricin en el nio 195

Santa Jimnez Acosta

Alimentacin del nio menor consecuencia de la disminucin de la cantidad de


leche y lentitud del crecimiento del nio. El destete
de 2 aos puede ser brusco y definitivo o lento y prolongado, con
alimentos complementarios de la lactancia materna que
Una correcta nutricin, un ptimo desarrollo y una contina mucho tiempo ms. Puede corresponder a
adecuada maduracin son hechos equiparables al bien- nios sin limitaciones para acceder a alimentos infanti-
estar del nio. Las interrelaciones de estos factores les destinados a esta situacin, o a nios que viven en
son esenciales para una realizacin total del potencial condiciones donde los alimentos que recibirn sern
gentico individual. principalmente los disponibles en el hogar, componen-
Algunas etapas de la infancia estn dominadas por tes de la dieta del resto de la familia.
las particularidades del proceso de maduracin de to- Cuando los nios son muy pequeos, su forma de
das las funciones relacionadas con la alimentacin. alimentarse es mediante la succin, combinada con la
Tales funciones repercuten en la transformacin y protrusin de la lengua para exprimir el pezn, en co-
utilizacin de los alimentos y su conocimiento es esen- ordinacin con la deglucin. El reflejo de protrusin
cial para establecer los fundamentos nutricionales, comienza a extinguirse alrededor del 4to. mes de vida,
especialmente durante el primer ao. En este perodo lo que permite el inicio de la administracin de alimen-
tos de consistencia semislida. Es obvio, entonces, que
se cometen graves errores por desconocimiento de la
el alimento que ha de recibir el nio ms pequeo en
nutricin, por lo que hay que conceder inters espe-
remplazo de la leche materna deber ser lquido, gene-
cial a la etapa de la lactancia.
ralmente ofrecido en biberones. La opcin universal es
Durante los 4 a 6 primeros meses de la vida, el nio la leche de algn mamfero; en Cuba, la leche de vaca.
debe recibir solo lactancia materna exclusiva. Si bien la introduccin de alimentos complementa-
Se define el destete como el proceso que se inicia rios no debe estar determinada por criterios rgidos,
con el ofrecimiento de otros alimentos distintos de la sino adecuarse a cada caso en particular, se recomienda
leche de la madre al nio, hasta entonces exclusiva- que se produzca lo ms cerca posible al 6to. mes y
mente amamantado, y que culmina con la ablactacin nunca antes del 4to. mes, perodo en que recin se
total y definida (ver Cap. 24). alcanza la adecuada madurez neurolgica, gastroin-
El destete puede iniciarse por decisin voluntaria de testinal y renal que permite recibir otros alimentos dis-
la madre, por razones de tipo laboral o personal, o como tintos a la leche materna.
196 Medicina General Integral

Desde el punto de vista prctico, se aconseja que ambiental, eleva el riesgo de infecciones, fundamental-
antes de decidir el inicio de la alimentacin comple- mente de enfermedades diarreicas. Por ltimo, la aler-
mentaria el equipo de salud evale no solo la edad del gia alimentaria puede ser otra complicacin. El aumento
nio, sino tambin los elementos siguientes: de la permeabilidad intestinal a macromolculas, su-
Desarrollo psicomotor. Buen control neuromus- mado a la inmadurez del sistema inmunolgico, condi-
cular cabeza, cuello y tronco, y adquisicin de la cionan la aparicin de cuadros atpicos en nios
posicin sentada con apoyo; prdida del reflejo de genticamente predispuestos.
protrusin de la lengua e inters por el alimento. Hace poco, se ha puesto de manifiesto que los
Evolucin de la curva pondoestatural. Si un nio anticuerpos producidos por la albmina srica bovina,
alimentado al pecho no est creciendo bien y no se presente en la leche de vaca, reaccionan en forma
encuentra otro motivo que lo justifique, puede ser el cruzada con protenas de superficie de las clulas beta
momento apropiado para iniciar la alimentacin com- del pncreas, y precipitan la aparicin de diabetes
plementaria. mellitus tipo I.
Disposicin e inters de la madre para iniciar Adems, la incorporacin de alimentos ms all de
esta nueva etapa. El papel materno es importante los 6 meses puede traer aparejado trastornos en el
como actividad facilitadora del aprendizaje en la in- crecimiento debido al insuficiente aporte nutricional,
corporacin de los nuevos alimentos y el logro de as como alteraciones de la conducta alimentaria ma-
hbitos saludables. Las razones que ms frecuente- nifestadas por mayor dificultad para incorporar nue-
mente conducen a la introduccin precoz o inade- vos sabores y texturas.
cuada de alimentos complementarios son las
presiones sociales, la mala interpretacin de que el
nio no queda satisfecho con la leche materna, Consideraciones fisiolgicas
creencia incorrecta de que la alimentacin comple- para la alimentacin
mentaria mejorar el sueo nocturno y desconoci-
miento del incuestionable valor de la leche materna
de los nios
como alimento exclusivo en los primeros 4 meses.
En el diseo del esquema de alimentacin de los
nios, es necesario considerar que ellos nacen con ciertas
El inicio de la alimentacin complementaria precoz- limitaciones fisiolgicas para poder digerir y absorber
mente, as como la introduccin de alimentos inade- completamente algunos componentes de los alimentos.
cuados para la edad implican riesgos para la salud y el A nivel esofgico es necesario considerar que, a
desarrollo del nio, y pueden conducir a una sobrecar- pesar de que el esfago se encuentra anatmicamente
ga renal de solutos. En el 1er. trimestre de vida la in- desarrollado antes de la 20ma. semana de la gesta-
madurez renal limita la capacidad de este rgano para cin, en los recin nacidos la presin del esfnter
manejar la sobrecarga de solutos, determinada por la esofgico inferior es menor que la registrada a las
incorporacin de leche de vaca u otros alimentos 6 semanas de edad en que alcanza la presin de los
proteicos. Esta situacin predispone a la deshidrata- adultos. De ah que con frecuencia se observen gran
cin por diresis osmtica, lo cual se va agravando en parte de las regurgitaciones posprandriales en las pri-
caso de cuadros febriles o diarreicos en los nios ms meras semanas de vida.
pequeos. Estmago. En los recin nacidos la acidez gstrica
La interferencia con la lactancia materna es otro aumenta durante las primeras 24 h de la vida; sin em-
resultado del inicio precoz de la alimentacin comple- bargo, no es hasta los 4 meses que la produccin de
mentaria, ya que conduce a la sustitucin de mamadas cido en funcin del peso corporal, es equiparable a la
que se acompaan de la disminucin en la produccin de los adultos.
de leche, y se cierra el crculo vicioso que concluye Pncreas. En los nios recin nacidos la actividad
con el destete definitivo de manera apresurada. de la amilasa est apenas identificada o ausente del
La sustitucin de mamadas puede llevar a la oferta intestino; esta condicin permanece estable durante
de dietas con un bajo aporte energtico y menor los primeros meses de la vida. Los nios prematuros de
biodisponibilidad de nutrientes. 32 a 34 semanas de gestacin carecen de esta enzi-
La manipulacin de alimentos, sobre todo cuando ma, al menos en las primeras 4 semanas de su etapa
no hay las mejores condiciones de saneamiento neonatal.
Alimentacin y nutricin en el nio 197
Requerimientos nutricionales otros, al agotarse los depsitos acumulados durante los
ltimos 2 meses de la gestacin hierro, cobre y algu-
en los nios menores de 2 aos nas vitaminas, salvo que los reciba de los alimentos
en cantidades y biodisponibilidad adecuadas.
El principal determinante de los requerimientos
Este proceso contina perfilndose con el transcur-
nutricionales de todo ser vivo es su velocidad de cre-
cimiento. Por ello, es tan crtico satisfacerlos en esta so del tiempo. A los 3 aos el nio ya no tiene el aspec-
edad de la vida. to querubnico del 1er. ao; se ha transformado en un
La velocidad de crecimiento de un nio durante los activo explorador, con ms masa magra proporcio-
primeros 3 meses de vida es la ms rpida en la vida nalmente a su peso, una musculatura creciente, gran
de un ser humano, solo comparable con la que se actividad fsica y, desde el punto de vista alimentario,
observa durante el pico del proceso de recuperacin se ha integrado a la alimentacin de la familia. Sus
de un nio desnutrido. La mayor parte de los requeri- requerimientos nutricionales son menos exigentes y su
mientos nutricionales est destinada a la formacin de intestino y funcin renal ya han madurado lo suficiente
como para no necesitar preparaciones demasiado es-
nueva masa corporal, o sea, al crecimiento. Por eso,
pecializadas.
en el requerimiento de protenas determinado por la
En esta etapa de la vida los primeros 2 aos tan
FAO/OMS/UNU (1985) para diferentes edades, el 43 %
sensible a los requerimientos nutricionales, comienza
debe estar constituido por aminocidos indispensables,
a producirse el retardo de crecimiento tan comn en
en el 1er. trimestre; el 32 %, en los preescolares; el 22 %,
nuestra regin. En comunidades en las que la prctica
en los escolares, y solo el 11 % en los adultos.
de la lactancia materna es bastante satisfactoria, el
Tambin por eso, cuanto ms pequeo sea el nio,
retraso del crecimiento tiene necesariamente que pro-
ms importancia tiene que los nutrientes estn presentes
ducirse a partir del 2do. semestre. Este retraso se ha
en el alimento en las concentraciones adecuadas, tanto
achacado a la deficiencia de energa y protenas, y a la
en cantidad como en calidad, y que guarden adecuada
reiteracin de infecciones en nuestros nios, pero no
relacin entre ellos para no afectar su biodisponibilidad.
alcanzan como nica explicacin. Deficiencias an no
La etapa del amamantamiento es el nico momento en
bien estudiadas de micronutrientes minerales, vitami-
que el ser humano recibe todos los nutrientes que
nas, ciertos aminocidos, etc. pueden estar contribu-
necesita de un nico alimento por tiempo prolongado,
yendo a ello de manera importante. Es lo que se conoce
que adems debe ser apto para las caractersticas de
como desnutricin oculta.
inmadurez funcional del aparato digestivo y renal, y del
sistema inmunolgico del nio pequeo. Estas propie-
dades son las de la leche humana; todos los otros ali- Energa
mentos empleados como sucedneos de esta o para
complementarla durante el destete deberan tener es- Los alimentos son la fuente de energa para las fun-
tas propiedades nutricionales, lo cual est muy lejos de ciones metablicas del organismo, incluyendo la snte-
haberse logrado tecnolgicamente, a pesar de los es- sis de compuestos orgnicos y el crecimiento celular.
fuerzos que se realizan. Todo alimento que contenga carbohidratos, protenas o
Durante el 1er. trimestre de la vida, el nio acumula grasas es una fuente de energa para el organismo. Su
una importante cantidad de grasa corporal, tanto que densidad energtica se mide por la cantidad de energa
representa el 40 % de la ganancia en peso. Esta acu- metabolizable contenida en cada gramo del alimento.
mulacin de grasa posiblemente representa una reser- Los alimentos de mayor densidad energtica son
va energtica disponible para el perodo crtico de la aquellos ricos en grasas y en segundo trmino los ricos
vida que sucede al destete. A partir del 2do. semestre, en carbohidratos.
disminuye la velocidad de crecimiento y cambia la par- Los nios retienen una parte de la energa que in-
ticin de las necesidades de energa, que cada vez ms gieren, transformada en tejido de crecimiento. Aparte
se destina a la actividad fsica. Al disminuir la veloci- de eso, el ser humano tiende a mantener un equilibrio
dad de formacin de masa corporal, los requerimien- entre la energa que ingiere y la que gasta en procesos
tos de protena se reducen de forma proporcional, lo metablicos y actividad fsica. La ruptura de ese equi-
mismo que los de muchos nutrientes predominantemente librio puede llevar a la desnutricin energtica o a la
intracelulares. Pero, a la vez aparece la deficiencia de obesidad.
198 Medicina General Integral

Las recomendaciones de ingestin diaria de energa total, ya que la mayor fuente de protena en estas eda-
para el nio durante el 1er. ao de vida se presentan en des proviene de la leche, alimento que se usa como
las tablas 25.1 sexo femenino y 25.2 sexo masculi- referencia para establecer las dosis inocuas. Estas ci-
no. La reduccin entre el 3er. y 9no. meses se consi- fras tambin ofrecen una mayor posibilidad de alcan-
dera normal, ya que se corresponden con una etapa zar el cumplimiento de las recomendaciones de algunas
en la cual disminuye la elevada tasa de crecimiento vitaminas, minerales y oligoelementos.
tpica de los tres primeros meses de vida y que no ha
sido compensada an por el aumento de la actividad
fsica del nio.
Grasas
La grasa es de suma importancia para lograr una
Protenas adecuada composicin corporal y, fundamentalmente,
el desarrollo del SNC.
Las recomendaciones de protenas se establecieron Durante los cuatro o seis primeros meses de la vida
a partir del clculo del 12 % de la ingestin total de del nio, la dieta puede contener alrededor de 50 a
energa. En el caso de los nios hasta 1 ao de edad, 55 % de grasa animal, tal como sucede durante la lac-
se consider a partir del clculo del 10 % de la energa tancia materna exclusiva. Esto podra reducirse a al-

Tabla 25.1

GruposEdad1 Peso Energa Protenas2 Grasas3 Carbohidratos4


(kg) (kcal) (kcal/kg) (g) (g/kg) (g) (g)

Lactantes Meses
0-3 4,3 500 116 13 3,0 22 63
3-6 6,3 630 100 16 2,5 28 79
6-9 7,9 750 95 19 2,4 25 113
10-12 9,1 920 101 23 2,5 31 138
Nios Aos
1-2 11,0 1,190 108 36 3,3 40 173
1
Los intervalos de edad no incluyen el lmite superior.
2
Calculada sobre la base del 10 % de la energa alimentaria total hasta el ao de edad y del 12 % para el resto de las edades.
3
Calculada sobre la base del 40 % de la energa alimentaria total durante el 1er. semestre de vida, del 30 % durante el 2do. semestre y hasta
los 2 aos de edad, y del 28 % a partir de los 3 aos de edad.
4
Calculada por diferencia, una vez establecidas las cifras de protenas y grasas.

Tabla 25.2

Grupos Edad1 Peso Energa Protenas2 Grasas3 Carbohidratos4


(kg) (kcal) (kcal/kg) (g) (g/kg) (g) (g)

Lactantes Meses
0-3 4,7 550 116 14 3,0 24 69
3-6 7,0 700 100 17 2,4 31 88
6-9 8,5 810 95 20 2,3 27 122
10-12 9,7 980 101 25 2,6 33 147
Nios Aos
1-2 11,4 1 190 104 36 3,2 40 173

1
Los intervalos de edad no incluyen el lmite superior.
2
Calculada sobre la base del 10 % de la energa alimentaria total hasta el ao de edad y del 12 % para el resto de las edades.
3
Calculada sobre la base del 40 % de la energa alimentaria total durante el 1er.semestre de vida, del 30 % durante el 2do. semestre y hasta
los 2 aos de edad, y del 28 % a partir de los 3 aos de edad.
4
Calculada por diferencia, una vez establecidas las cifras de protenas y grasas.
Alimentacin y nutricin en el nio 199
rededor de 40 o 45 % para nios alimentados con fr- Carbohidratos
mulas infantiles.
Durante los dos primeros aos de vida, no es con- No es factible definir el requerimiento mnimo de
veniente usar alimentos pobres en grasa y colesterol. carbohidratos, ya que el organismo humano puede usar
Esto puede traer consecuencias indeseables para el diversos sustratos como fuente de energa, y puede
crecimiento y desarrollo, y no ofrece ventajas respec- sintetizar glucosa a partir de grasas y protenas.
to a la prevencin de enfermedades crnicas no trans- Las recomendaciones se basan en mantener un ba-
misibles. A partir de los 2 aos de edad, es conveniente lance energtico, cuando los requerimientos para pro-
limitar la ingestin de colesterol a un mximo de 300 mg/ tenas y grasas dietticas se han cumplido. En general
da. Ese lmite puede ampliarse en comunidades donde se aconseja priorizar el uso de carbohidratos comple-
los huevos sean una de las principales fuentes de pro- jos, ya que los alimentos que los contienen tambin
tenas de alta calidad y otros nutrientes. En estos ca- contribuirn a las necesidades que los nios tienen de
sos, se har nfasis en limitar el consumo de cidos otros nutrientes.
grasos saturados.
La ingestin de grasa total, grasas saturadas y
colesterol se debe limitar ms de lo antes indicado solo Vitaminas y minerales
en aquellos nios con sobrepeso o susceptibles de de-
sarrollar obesidad u otras enfermedades asociadas con Las recomendaciones de vitaminas y minerales se
la grasa alimentaria. muestran en las tablas 25.3 y 25.4.

Tabla 25.3

Vitaminas
Grupos Edad1 A2 D3 E4 K5 C B16 B27 Niacina8 B6 B12 cido flico
(g) (g) (mg) (g) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (g) (g)

Lactantes Meses
0-3 400 10 3 5 35 0,3 0,3 4 0,3 0,5 30
3-6 400 10 3 5 35 0,3 0,4 6 0,3 0,5 30
6-9 400 10 4 10 35 0,4 0,5 6 0,6 1,5 45
9 - 12 400 10 4 10 35 0,5 0,6 7 0,6 1,5 45
Nios Aos
1-2 500 0 5 15 45 0,6 0,7 8 0,9 2,0 80
1
Los intervalos de edad no incluyen el lmite superior.
2
1 equivalente de retinol (ER) = 1 g de retinol = 6 g de betacaroteno.
3
Como colecalciferol: 10 g de colecalciferol = 400 U de vitamina D.
5
1 g/kg de peso para mayores de 1 ao de edad.
6
0,5 mg de tiamina/1 000 kcal.
7
0,6 mg de riboflavina/1 000 kcal.
8
1 equivalente de niacina (EN) = 1 mg de niacina = 60 mg de triptfano dietario. Hasta los 6 meses de edad se recomiendan 8 EN/1 000 kcal
y despus de los 6 meses 7 EN/1000 kcal.

Tabla 25.4
Minerales y oligoelementos
Grupos Edad1 Ca P Mg Fe Zn I Se
(mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (g) (g)

Lactantes Meses
0-3 360 240 50 10 3 40 10
3-6 360 240 50 10 3 40 10
6-9 540 360 70 10 5 50 15
9-12 540 360 70 10 5 50 15
Nios Aos
1-2 800 800 150 10 10 70 20
1
Los intervalos de edad no incluyen el lmite superior.
200 Medicina General Integral

Las vitaminas son nutrientes esenciales que debe apor- Comprender el papel que tiene la alimentacin en
tar la dieta. Sus funciones principales son como la vida.
coenzimas en diversas reacciones metablicas, aun- Ubicar la comida en el lugar que le corresponde.
que algunas vitaminas tambin tienen otras funciones Fijar las reglas para una alimentacin sana, sin que
especficas. por eso deje de ser placentera.
Las recomendaciones promedio para lactantes se
basan en la cantidad de la vitamina consumida por ni- Un elemento importante es no adicionar sal a la co-
os amamantados en forma exclusiva, en comunida- mida. El contenido natural de sodio en los alimentos es
des donde la mayora de las madres estn bien nutridas. suficiente para satisfacer los requerimientos del nio.
El consumo promedio de leche materna en tales co-
Por tanto, no es aconsejable agregar sal a la comida ni
munidades es de 750 mL diarios durante los primeros
ingerir alimentos enlatados con gran contenido de sodio.
6 meses de edad, con un coeficiente de variacin del
La ingesta de sodio aumentada puede determinar so-
12,5 %.
En la tabla 25.5 se muestran las vitaminas ms brecarga renal de solutos y si bien no est probada su
importantes en la nutricin humana y su funcin en el relacin con la hipertensin arterial en la edad adulta,
organismo, las fuentes alimentarias y las prdidas. el consumo de sal adicional durante la niez condicio-
Inestables en soluciones neutras y alcalinas y cuando na hbitos alimentarios incorrectos y difciles de modi-
se exponen al aire, a la luz y al calor, los minerales son ficar despus.
esenciales para la vida y la salud, y deben ser aportados Se debe realizar un aumento progresivo de la con-
por la dieta o adicionados a los alimentos fortificacin. sistencia y viscosidad. Lo ideales ofrecer al nio papillas
Hay tres cuestiones fundamentales que el mdico o purs, y en la medida en que aumenta la capacidad
de familia debe tener presente en la labor educativa en para masticar, morder y tragar ir introduciendo los
relacin con la alimentacin: alimentos slidos o semislidos.

Tabla 25.5

Vitaminas Funcin Fuentes alimentarias Prdidas

Vitamina A Visin, crecimiento, Origen animal: hgado, aceites Muy sensible a la oxidacin
(retinol) diferenciacin de los de pescado, huevo, leche entera, por la luz; tambin se afecta
tejidos corporales, repro- productos lcteos por el calor, el aire, la acidez
duccin y sistema y la humedad
inmunolgico

Provitamina A Origen vegetal: zanahoria, La freidura es el proceso de


espinaca, lechuga, fruta bomba, coccin que ms la destruye
mango, calabaza, malanga, boniato
amarillo y yuca

Vitamina D Desarrollo y funciona- Origen animal: aceite de hgado de Inestable cuando se expone al aire
(calciferol) miento del sistema osteo- pescado, pescado fresco, pescado en y a la luz
mioarticular. El raquitismo conservas en aceite, yema de huevo,
es la enfermedad ms carac- hgado, mantequilla y queso crema
terstica de la deficiencia de
esta vitamina

Vitamina E Previene la oxidacin de los Origen animal: mantequilla, Muy sensible al calor
(tocoferoles) cidos grasos polinsaturados huevo entero Inestable cuando se expone
Origen vegetal: aceite de soya, al aire y a la luz
maz, man y girasol, guisantes
como chcharo, garbanzos,
lentejas y arroz integral

Vitamina K Participa activamente en la Origen animal: leche, hgado, Inestable en un medio cido y
(naftoquinonas) coagulacin de la sangre especialmente de cerdo cuando se expone a la luz
Origen vegetal: vegetales de
color verde intenso
Alimentacin y nutricin en el nio 201
Vitamina B1 Funcionamiento del sistema Origen animal: vsceras, carne Inestable en soluciones neutras y
(tiamina) muscular y nervioso. El beri- de cerdo alcalinas y cuando se expone
beri es la enfermedad carac- al aire y a la luz
terstica de la deficiencia de Origen vegetal: cereales integrales,
esta vitamina leguminosas, nueces, levaduras,
frutas, verduras y viandas

Vitamina B2 Esencial para el funcionamiento Origen animal: vsceras, carne, Inestable en soluciones alcalinas
(riboflavina) de la piel y el sistema nervioso leche y derivados, cuando se expone al calor y a
huevos la luz
Origen vegetal: leguminosas,
vegetales de hojas, levadura y
cereales no refinados

Vitamina B6 Esencial para el funcionamiento Origen animal: vsceras, carne fresca Inestable cuando se expone a la
(piridoxina) de la piel, del sistema nervioso de res, pescado, cerdo, embutido luz
y muscular Origen vegetal: cereales no refinados,
vegetales de color verde

Niacina Esencial para el funcionamiento Origen animal: carnes, pescado, Bastante estable al medio
(cido nicotnico) del tracto gastrointestinal, huevos, leche y sus derivados
la piel y el sistema nervioso Origen vegetal: leguminosas, man
La pelagra es la enfermedad y cereales no refinados
caracterstica de la deficiencia
de esta vitamina

cido Esencial para el metabolismo Origen animal: carne de res, Inestable en soluciones alcalinas
y
pantotnico intermediario. Forma cerdo y pollo, vsceras, leche, cuando se expone al calor
parte de la acetil-CoA embutidos, yema de huevo
Origen vegetal: leguminosas,
cereales integrales, man, col,
coliflor, papa, boniato y frutas
como el pltano

Biotina Esencial para el metabolismo Origen animal: hgado de res, Bastante estable al medio
intermediario, durante la sntesis pollo y pescado, huevo entero
de cidos grasos y en la Origen vegetal: guisantes, man,
gluconeognesis chocolate, cereales integrales,
vegetales como la col y la coliflor,
frutas ctricas y vegetales de color
verde intenso

cido flico Esencial para el creci- Origen animal: hgado, carne y Inestable en soluciones cidas y
(folatos) miento y la divisin huevo entero cuando se expone al calor, al
celular Origen vegetal: leguminosas, aire y a la luz
cereales integrales, viandas como
papa, quimbomb, berro, nabo,
los pimientos y tomates, y
diversas frutas como el pltano,
los ctricos y el meln

Vitamina B12 Esencial para el funcionamiento Origen animal: vsceras, carne y Inestable cuando se expone al aire
(cianocobala- del sistema hematopoytico. leche entera y a la luz
mina) La anemia perniciosa es Origen vegetal: leguminosas
la enfermedad caracterstica
de la deficiencia de esta
vitamina

Vitamina C Participa activamente en Origen vegetal: frutas crudas Inestable en soluciones


(cido ascrbico) el metabolismo intermediario y frescas como la guayaba, neutras y alcalinas y cuando
y favorece la absorcin el maran, el mango, la se expone al aire, la luz
instestinal del hierro pia y los ctricos; vegetales y al calor
no hemnico como pimiento, tomate,
perejil, col y acelga; viandas
como papa, boniato y yuca
202 Medicina General Integral

Es preciso insistir en que la ablactacin temprana dar de preferencia a temperatura ambiente y recin
implica ciertos riesgos: favorece el sobrepeso y la obe- preparado.
sidad en los lactantes, y provoca a que los nios corran Se introducirn las viandas en forma de pur. Se
mayor riesgo de padecer fenmenos de hipersensibili- ofrecer una sola vez al da, y puede ser un pur de
dad a algunos antgenos contenidos en los alimentos. A viandas y vegetales, y luego pur o jugo de frutas.
este respecto es aconsejable que los lactantes cuya Es recomendable introducir alimentos semislidos
familia tenga antecedentes de alergia, cumplan 1 ao en la dieta del nio entre los 4 y 6 meses de edad.
de edad para introducir el huevo, el chocolate, los ctri- Adems de los nutrientes que le pueden proporcionar,
cos, las fresas y otros alimentos alergnicos. esta prctica ensear al nio a comer alimentos con
diferentes texturas, consistencia y sabor.
En la medida en que el nio crece y empieza a de-
Hbitos alimentarios sarrollar la habilidad de masticar y deglutir alimentos
ms consistentes, se le debe dar otros ms slidos. Al
La introduccin gradual de alimentos a partir del
principio deben ser blandos, picados en trocitos pe-
4to. mes permite que el nio se incorpore a la dieta
queos, y segn se desarrolla la denticin se puede
familiar al trmino del primer ao de vida. Despus de
esta edad, no hay objecin para que reciba los alimen- aumentar la firmeza y el tamao de los trozos.
tos propios de la cultura en que est inserta su familia. A partir de esta edad, la reserva de hierro comienza
En relacin con la alimentacin de los nios, una de a disminuir y es necesario el aporte de este nutriente
las mayores preocupaciones de los padres es que estos para prevenir su deficiencia. Para ello de se ofrecer
habitualmente rechazan las comidas nuevas. Esta al nio cereales sin gluten, tales como el arroz y el
neofobia, o poca aceptacin inicial de un alimento, no maz. Se recomienda empezar por el arroz, el cual pue-
debe ser interpretada como rechazo, sino como una de introducirse en algunos casos entre los 4 y 5 meses.
situacin esperable en el proceso de incorporacin de Los cereales se pueden preparar mezclados con le-
nuevos sabores y texturas, que se modifica con la expo- che; casi siempre es necesario cocinarlos y es conve-
sicin reiterada, no compulsiva al alimento en cuestin. niente colar los de consistencia gruesa. Al principio se
Los nios, aun los ms pequeos, regulan su inges- comenzar con una pequea cantidad en las primeras
tin energtica de una manera muy eficiente, lo que horas de la maana desayuno, que se ir aumentan-
lleva a una gran variabilidad en la cantidad de alimen- do poco a poco a la vez que la consistencia pueda ser
tos que aceptan a lo largo del da, y a la ingestin de ms espesa.
menos alimentos en un tiempo de comida que ha sido En los nios, principalmente en el primer ao de
precedido por otro con una ingestin abundante. vida, la densidad energtica de los alimentos es un
La gua de ablactacin propone lo siguiente: factor esencial, debido a la capacidad gstrica limita-
Etapa de 0 a 5 meses. Lactancia materna exclusi- da, caracterstica de estas edades. Si la concentracin
va, segn demanda del nio. de energa es baja, el nio no podr ingerir las cantida-
Etapa de 6 a 7 meses. Introduccin de jugos de des necesarias, por lo que se recomienda que los ali-
frutas y vegetales naturales. Las frutas se podrn indi- mentos lquidos tengan una densidad energtica de
car tambin como pur majadas; se pueden utilizar 0,60 a 0,75 kcal/mL y los slidos de 2 kcal/g.
los jugos o pur de frutas y vegetales en conserva A esta edad se pueden introducir vegetales que apor-
compotas, de no estar disponibles las frutas o vege- tan, entre otros, carotenos y vitaminas del complejo B.
tales frescos. Se pueden cocinar al vapor en poca cantidad de agua,
Los jugos se preparan diluidos, al principio, con una y se comienza por una papilla suave, que se ir espe-
cantidad igual de agua hervida fresca; las concentra- sando hasta una mayor consistencia. Tambin se le
ciones irn aumentando de manera progresiva, hasta brindarn leguminosas en forma de pur, ya con ello
ofrecerlo puro. No es aconsejable el uso de azcar ni se aportarn protena, fibra diettica y algunas vitaminas.
de miel, pues este ltimo alimento est, con frecuen- Cuando se usan alimentos de origen vegetal, se debe
cia, contaminado; adems, tampoco es conveniente ha- poner atencin a factores tales como el descascarado,
bituar al nio al consumo de alimentos excesivamente refinamiento y grado de molienda de los cereales, las
dulces. El jugo se ofrecer una vez al da comenzando leguminosas y sus productos harinas y mezclas vege-
por 3 o 4 onzas y se aumentar la cantidad de forma tales, que aumentan la digestibilidad de las protenas
gradual. Hay que advertir que no se hierva o caliente, y almidones, pero pueden reducir el aporte de algunos
ya que ocasionar prdidas de vitaminas. Se debe brin- micronutrientes. El contenido de fibra, fitatos, taninos
Alimentacin y nutricin en el nio 203
y otros compuestos puede interferir con la biodispo- Se introducen el queso crema y la gelatina. Los ali-
nibilidad de diversos nutrientes. mentos se brindarn finamente picados, ya que la fr-
El tiempo de coccin y el procesamiento industrial mula dentaria del nio permite su asimilacin en esta
como la precoccin, extrusin y tostado destruyen los forma.
factores antinutricionales, y mejoran la digestibilidad Un resumen de la alimentacin del nio menor
de protenas y almidones. de 1 ao aparece en la tabla 25.6.
Etapa de 8 a 9 meses. Se incluyen las carnes que Mayores de 12 meses. Se ofrece el huevo comple-
se brindarn molidas finas, raspadas o pasadas por li- to, comenzando por pequeas porciones de clara para
cuadora, de esta forma se aportarn al nio protenas observar su tolerancia. Tambin otros vegetales y car-
de alto valor biolgico, hierro y algunas vitaminas del nes en conserva que no se recomiendan antes de esta
complejo B. Luego se introducir la yema de huevo edad, ya que en su procesamiento y conservacin se
cocida o pasada por agua 1 min en agua hirviendo, utilizan sustancias cuyo uso se prohbe en la alimenta-
ya que el calor coagula la albmina, y la hace ms cin del lactante.
digestiva y tambin menos alergnica; nunca debe ofre- Asimismo se pueden introducir en esta etapa otros
cerse cruda. alimentos que contienen aditivos qumicos, as como
Se comienza solo con la yema por su contenido en los alimentos fritos.
hierro y ser menos alergnica que la clara, esta ltima No se debe agregar sal a la comida del nio y se
se dar en edades posteriores. Primero se ofrecer escogern alimentos con bajo contenido de sodio, para
1/8 de la yema se recomienda partir la yema cocida a reducir el riesgo de hipertensin en la edad adulta.
la mitad y esta a su vez, en 4 partes; resulta as fcil En la gnesis del retraso del crecimiento intervie-
ofrecer 1 de estas 8 partes en que queda finalmente nen factores no relacionados estrictamente con los ali-
dividida e ir aumentando de forma progresiva hasta mentos, pero que tienen que ver con el cuidado general
darla completa una vez al da, por lo general en el ho- del nio, y con el tiempo y posibilidades de la madre o
rario del almuerzo. cuidadora para dedicarlos a este. Solo hace poco han
A esta edad se introducirn los jugos, preferente- comenzado a ser estudiados en forma orgnica, como
mente naturales de frutas ctricas, y los cereales con una de las estrategias para disminuir la prevalencia de
gluten derivados del trigo: se comienza con papilla desnutricin infantil.
de cereal de trigo y ms tarde se ofrecern pastas No se debe habituar al nio a ingerir alimentos dulces,
alimenticias. porque promueve la cariognesis. Los vegetales ricos
Adems de ser una excelente fuente de protenas, en nitratos espinaca y remolacha administrados
las carnes aportan hierro hemnico, que es fcilmente durante los 3 o 4 primeros meses son potencialmente
absorbido, zinc y cidos grasos esenciales. Tambin txicos, ya que a esta edad existe una inmadurez del
favorecen la absorcin del hierro inorgnico que se metabolismo intermediario heptico. Algunos lactantes
encuentra en los alimentos vegetales que son ingeridos albergan en su intestino delgado cepas de E. coli y
junto con la carne. B. subtilis capaces de transformar nitratos en nitritos,
Este aumento de la absorcin tambin ocurre cuan- con el consiguiente riesgo de metahemoglobinemia. En
do se ingieren alimentos que contienen vitamina C, los nios predispuestos a la enfermedad celaca, los
junto con alimentos que contienen hierro inorgnico. cereales que contienen gluten pueden ser la causa
Se debe evitar la administracin de remolacha y desencadenante.
espinaca durante el primer ao de vida para reducir el El temor a lo nuevo no es exclusivo del nio peque-
riesgo de metahemoglobinemia, como consecuencia de o, tambin es comn en todas las especies omnvoras,
la produccin de nitritos a partir de los nitratos conteni- inclusive en la rata y el hombre. Sin embargo, si se dan
dos en esos alimentos. repetidas oportunidades para probar el nuevo alimen-
Etapa de 10 a 11 meses. Se introducirn la carne to, se termina cambiando el rechazo inicial por
de cerdo y el pescado graso. En esta edad se ofrece- aceptacin.
rn al nio las frutas maduras en trocitos. Puede co- Esta seguridad aprendida proporciona la inter-
mer helados, sobre todo de frutas, y dulces caseros pretacin sobre cmo la neofobia infantil puede ser
que no contengan clara de huevo. reducida mediante la exposicin reiterada a un ali-
A los 12 meses. Se incorporan el aceite, la mante- mento: cuando la ingestin de un alimento nuevo no es
quilla y la margarina. seguida de consecuencias gastrointestinales negativas
204 Medicina General Integral

Tabla 25.6

Edad (meses) Alimentos incorporados

De 0 a 5 Lactancia materna

De 6 a 7 Jugos de frutas y vegetales: guayaba, pia, guanbana, mango, mamey, meln, tamarindo, ann, frutabomba,
chirimoya, tomate, zanahoria.
Pur de frutas, viandas y vegetales: calabaza, papa, malanga, boniato, pltano.
Compotas
Cereales sin gluten: arroz y maz
Verduras: acelga, berza, chayote y habichuela.
leguminosas: lenteja, chcharo, frijoles (negros, bayos y colorados)
Carne de res y pollo

De 8 a 9 Otras aves, otras carnes (carnero, conejo y caballo)


Pescados no grasos
Vsceras
Yema de huevo
Frutas ctricas
Otros cereales (pan y galleta)

De 10 a 11 Carne de cerdo magra, pescados, pastas alimenticias, helados, natillas, pudn, flan, arroz con leche, frutas
maduras y en trocitos.

12 Pur (judas y garbanzos)


Grasas (aceite, mantequilla y margarina)
Queso crema y gelatina.

Ms de 12 Huevo completo, jamn, otros quesos, remolacha, aguacate, nabo, quimbomb, col, pepino, rbano y
alimentos fritos.

como nuseas o vmitos, se reduce la respuesta Consejos tiles


neofbica y luego de nuevas exposiciones, el alimento
es gradualmente aceptado.
para la educacin nutricional
En efecto, la exposicin repetida a un alimento puede Una de las tareas del equipo de salud es desarrollar
ser una manera muy efectiva para aumentar la acep- con la familia, y en especial con la madre, una correcta
tacin de las comidas: procurar repetidas ocasiones al educacin nutricional para que el nio crezca adecua-
nio para que consuma nuevos alimentos sin ejercer damente.
presiones de ninguna clase, es fundamental en el esta- A partir del 4to. mes en que se inicia la introduccin
blecimiento de una dieta variada. de alimentos diferentes a la leche materna y hasta los
Las recomendaciones para mejorar las prcticas de 2 aos de edad, se debe:
la alimentacin complementaria, segn la edad del nio, Utilizar alimentos que se encuentren fcilmente dis-
son las siguientes: ponibles.
Antes de los 4 meses. No ofrecer lquidos diferen- Adecuar la densidad energtica > 60 kcal/100 g.
tes de la leche materna. Contener baja osmolaridad < 350 mOsm/L.
De 4 a 9 meses. Garantizar la adecuada densidad de Aumentar la viscosidad segn la edad.
nutrientes de los alimentos que se le brindan. Preparar de forma razonable, fcil y en poco tiempo.
De 9 a 12 meses. Aumentar la variedad de alimen-
tos y preparaciones ofrecidas. Si se utilizan suplementos de vitaminas y minerales,
De 12 a 23 meses. Incorporar al nio a la dieta se debe vigilar la dosificacin, y recordar que:
familiar y permitirle que realice por s solo la ali- La hipervitaminosis A en lactantes provoca irritabi-
mentacin. lidad o letargo, hipertensin de fontanela, diplopa,
Alimentacin y nutricin en el nio 205
eritema, prurito, coloracin anaranjada de la piel, lvarez, N. (1998): Nutricin infantil; prescripciones normales y
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Cavedes (1997): Nutricin y alimentacin del nio en los primeros
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La hipervitaminosis D ocasiona fatiga, cefalea, dations from the IUNS/OMS Workshop: Nutrition in the
nuseas, vmitos, diarreas, poliuria, proteinuria, pediatric age group and later cardiovascular disease. J Am
hipertensin arterial y nefrocalcemia. Coll Nutr. 11(suppl), 1s-2s.
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Prez (2001): Manual de dietoterapia. Editorial Ciencias Mdi-
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Sucre. Maracay, 2da. edn., pp, 93-6. hington, D.C. 2da. edn. (Serie Paltex).
206 Medicina General Integral

Santa Jimnez Acosta

La adolescencia es un perodo de cambios biolgi- alimentarios que favorecen la salud en la poblacin ado-
cos rpidos, que se caracteriza por una intensificacin lescente. Las necesidades de energa aumentan en co-
del crecimiento y desarrollo, y por el comienzo de la rrespondencia con el rpido crecimiento, la mayor
diferenciacin sexual que va a convertir a la persona proporcin de masa corporal magra, la menor propor-
en un individuo maduro capaz de reproducirse. Se ini- cin de grasa en el organismo, el aumento de la activi-
cia entre los 12 y 15 aos en los nios, y entre los 11 y dad fsica que estimula el buen estado cardiovascular,
14 en las nias, y abarca un perodo de crecimiento y con el gran desarrollo muscular y la maduracin del
rpido que dura entre 2 y 4 aos, al que sigue una esqueleto.
disminucin progresiva hasta su detencin. Sin embar- Elementos emocionales y valores culturales de
go, estos cambios pueden realizarse a travs de patro- la alimentacin, con sus efectos favorables y des-
nes distintos en cuanto a cronologa e intensidad, por lo favorables en las actividades regulares de la vida
que las peculiaridades individuales han de tenerse muy de los adolescentes. Cada adolescente madura a su
propio ritmo, se preocupa desmesuradamente por su
en cuenta a la hora de valorar este desarrollo.
figura, el grado de madurez que ha alcanzado y el atrac-
La nutricin apropiada es una de las necesidades
tivo que tiene hacia el sexo opuesto. Por eso, aunque
bsicas de salud para que el adolescente pueda desa-
resulta difcil que los adolescentes oigan razones sobre
rrollar al mximo su potencial biolgico. El consumo
nutricin o cualquier otro asunto, se les puede persua-
de una dieta inadecuada puede influir desfavorable-
dir de que se alimenten bien apelando al efecto que
mente sobre el crecimiento somtico y la maduracin tendr sobre su figura o su cutis, y convencerlos de
sexual. que al seguir un buen rgimen alimentario beneficiar
Al evaluar el estado nutricional del adolescente, se su desarrollo fsico y mental.
deben de tener en cuenta algunos elementos como los Uno de los principales retos de la atencin primaria
cambios en la composicin del organismo y factores es cmo transmitir a estos jovnes y a la comunidad
psicolgicos y sociales, que se vern a continuacin: los conceptos bsicos sobre alimentacin y nutricin.
Proceso dinmico de aceleracin del crecimien- Los cambios de comportamiento que tienen lugar en
to, aumento de estatura y peso, y principales cam- esta etapa pueden servir de motor impulsor para pro-
bios de la composicin corporal que caracterizan gramas educativos sobre salud y nutricin; los ado-
al adolescente. Los cambios en la composicin del orga- lescentes, como se ha sealado, se cuestionan su
nismo tienen una importancia esencial en relacin con apariencia fsica, su estilo de vida, sus creencias y pre-
las recomendaciones nutricionales y con los patrones ferencias.
Alimentacin y nutricin en el adolescente 207
Por ese mismo motivo, son receptivos a nueva in- adelgazan ms y, paradjicamente, aumenta su nme-
formacin sobre nutricin, siempre y cuando se esta- ro de clulas adiposas, mientras disminuye el aporte
blezca una relacin de respeto, sin imposiciones; el porcentual de la adiposidad al total de la masa corpo-
mdico de familia puede desempear un papel de faci- ral. Por el contrario, las mujeres tienen un aumento
litador y saber compartir las responsabilidades con los progresivo de la acumulacin de grasas y un incre-
propios adolescentes, que pueden escoger nuevas for- mento del porcentaje de adiposidad en relacin con el
mas de satisfacer sus necesidades alimentarias, cuan- total de masa corporal.
do se les estimula de una forma adecuada. Como resultado de los cambios puberales, los mu-
Es importante priorizar a los adolescentes que viven chachos tienen una mayor masa corporal, un esquele-
en comunidades con gran densidad de poblacin, en to ms grande y menos tejido adiposo, en relacin con
barrios marginados, jvenes internados en institucio- la masa corporal, que las hembras. Estas diferencias
nes, adolescentes embarazadas y en perodo de lac- en la composicin corporal y en la velocidad de creci-
tancia, as como los que padecen desnutricin crnica, miento entre los sexos se deben considerar siempre en
obesidad y enfermedades endocrinometablicas. la determinacin de las recomendaciones nutricionales,
que por lo general son ms intensas y de mayor dura-
cin en los varones. De ah, que estos necesitan un
Necesidades nutricionales mayor consumo de energa, protenas, calcio, zinc y
magnesio que las mujeres. Las recomendaciones de
Durante la adolescencia, las necesidades de ener- ingestin diaria de energa, protenas, grasas y carbo-
ga y nutrientes se relacionan ms con la edad fisiolgi- hidratos, para ambos sexos aparecen en la tabla 26.1.
ca que con la cronolgica. Hay que considerar siempre
la etapa de maduracin, el estadio de desarrollo puberal
y sexual, y la velocidad de crecimiento. Se debe enfa- Energa
tizar en tres caractersticas del crecimiento: intensidad
y duracin del estirn puberal, diferencias sexuales en La estimacin de las necesidades de ingestin de
relacin con la composicin corporal y variaciones in- energa para los mayores de 10 aos de edad realizada
dividuales. por el Instituto de Nutricin e Higiene de los Alimentos
Durante la pubertad, los varones engordan a mayor de Cuba se bas en estimaciones del gasto energtico,
velocidad y su crecimiento seo contina durante un para el cual la tasa metablica basal (TMB) es el prin-
perodo mayor que en las hembras. Sin embargo, en cipal contribuyente. Los factores a tener en cuenta en
estas se deposita una mayor cantidad de masa adiposa el clculo de la TMB son el peso corporal, la edad y el
y en los varones una mayor cantidad de masa muscu- sexo, y para ello se utilizan las ecuaciones siguientes
lar. La proporcin y distribucin de la composicin cor- propuestas por el Comit de Expertos FAO/OMS/
poral tambin difieren en la adolescencia. Los varones /UNU, 1985:

Tabla 26.1

Grupos Edad1 Peso Energa Protenas2 Grasas3 Carbohidratos4


(kg) (kcal) (kcal/kg) (g) (g/kg) (g) (g)

Hembras 10-12 34,2 2 020 59 61 1,8 63 303


12-14 43,2 2 120 49 64 1,5 66 318
14-16 48,9 2 200 45 66 1,3 68 330
16-18 50,4 2 170 43 65 1,3 68 326
Varones 10-12 31,7 2 220 70 66 2,1 69 333
12-14 39,5 2 370 60 71 1,8 74 356
14-16 51,8 2 690 52 80 1,5 84 404
16-18 57,1 2 800 49 83 1,5 87 420

1
Los intervalos de edad no incluyen el lmite superior.
2
Calculada sobre la base del 10 % de la energa alimentaria total hasta el ao de edad y del 12 % para el resto de las edades.
3
Calculada sobre la base del 40 % de la energa alimentaria total durante el primer semestre de vida, del 30 % durante el segundo semestre
y hasta los 2 aos de edad, y del 28 % a partir de los 3 aos de edad.
4
Calculada por diferencia, una vez establecidas las cifras de protenas y grasas.
208 Medicina General Integral

Varones de 10 a 18 aos: TMB = 17,5 P + 651 Los carbohidratos son los portadores principales de
Hembras de 10 a 18 aos: TMB = 12,2 P + 746 energa y debern aportar entre el 55 y 75 % de la
P: peso corporal total en kg: TMB = kcal/24 h energa de la dieta 1g de carbohidratos aporta 4 kcal.
Se recomienda ingerir entre el 50 y 70 % de la ener-
Para el clculo del gasto energtico total se utiliza- ga total de carbohidratos complejos digeribles en lugar
ron diferentes factores mltiplos de la TMB que re- de azcares refinados, ya que los primeros brindan,
presentan grados de actividad compatibles con una tasa adems, fibra diettica, minerales y vitaminas; estos
de crecimiento y desarrollo, y un estado de salud ade-
abundan en los cereales, races, tubrculos y frutas.
cuados. Como margen de seguridad se aadi 5 % a las
Los refinados solo aportan caloras vacas.
kilocaloras por kilogramo de peso corporal estimadas.

Vitaminas
Protenas
Los datos sobre las necesidades de vitaminas du-
Durante la adolescencia existe un aumento de las rante la adolescencia son limitados y se han extrapolado
necesidades proteicas que se debe al aumento de la de estudios de la infancia y de otras etapas de la vida.
masa corporal magra, de las necesidades de hemates En general, las vitaminas hidrosolubles y algunas de
y hemoglobina, y a los cambios hormonales. Entre los las liposolubles presentan problemas en subgrupos de
factores que influyen en las necesidades de protenas, adolescentes, en los que las deficiencias dietticas son
adems de la velocidad de crecimiento y el estado inadecuadas o secundarias a otros factores.
nutricional previo, cabe destacar la calidad de la pro- Las vitaminas hidrosolubles como la tiamina, niacina
tena y el aporte energtico y de otros nutrientes.
y riboflavina cumplen importantes funciones en el me-
Para cubrir las necesidades proteicas diarias de los
tabolismo energtico y, por esta razn, las recomenda-
adolescentes, se estableci la recomendacin a partir
ciones sobre su ingestin se basan en la ingesta de
del clculo del 12 % de la ingestin total de energa 1g
energa. Adems, las necesidades de tiamina aumen-
de protena aporta 4 kcal. Estas cifras, adems de brin-
tan con el consumo de grandes dosis de azcares refi-
dar un margen de seguridad ante ingestiones de mez-
nados, lo cual es un hbito bastante arraigado en nuestra
clas proteicas que difieren en su valor biolgico con
respecto a las de referencia, ofrecen una mayor posibi- poblacin. Los profesionales de la salud que tratan direc-
lidad de alcanzar el cumplimiento de las recomendacio- tamente con los adolescentes, sobre todo con rgimen
nes de algunas vitaminas y oligoelementos, cuya fuente de internado, deben evaluar en su orientacin diettica
principal son, precisamente, los alimentos de este origen. los derivados naturales que contengan vitaminas y
suplementarlas, en el caso de que existan deficiencias.
En la tabla 26.2 se presentan las recomendaciones de
Carbohidratos y grasas estos nutrientes para la adolescencia en ambos sexos.

Las grasas tienen gran importancia en la alimenta-


cin, ya que suministran el mayor valor energtico por Minerales
unidad de peso y son vehculos de vitaminas liposolubles.
Las recomendaciones de grasas para el adolescente Un aporte adecuado de minerales es imprescindible
se estimaron sobre la base del 28 % de la energa total para el correcto funcionamiento de numerosos siste-
1g de grasa aporta 9 kcal. Un elemento fundamen- mas enzimticos y para permitir la expansin de los
tal a tener en consideracin en la ingestin de grasas tejidos metablicamente activos, que sufren un notable
es el adecuado suministro de cidos grasos esenciales, incremento en este perodo.
especialmente de la serie del cido linoleico y linolnico.
Durante el estirn puberal aumenta la necesidad de
El consumo ptimo de estos cidos grasos debe repre-
todos los minerales, en especial del calcio para el cre-
sentar el 3 % de la energa.
Es bueno que el mdico de familia tenga presente cimiento de la masa sea, el hierro para el aumento de
que adems de las fuentes principales de grasas visibles la masa muscular y la expansin del volumen sangu-
aceites, mantecas, mantequillas, queso crema, mayo- neo, y el zinc para la produccin de nuevo tejido seo y
nesa, tambin existen las fuentes indirectas llamadas muscular. Las recomendaciones de ingestin diaria de
grasas invisibles que se encuentran en las carnes, minerales y oligoelementos para ambos sexos apare-
embutidos, quesos y otros alimentos de origen animal. cen en la tabla 26.3.
Alimentacin y nutricin en el adolescente 209
Tabla 26.2

Vitaminas
Grupos Edad1 A2 D3 E4 K5 C B16 B27 Niacina8 B6 B12 cido flico
(g) (g) (mg) (g) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (g) (g)

Hembras 10-12 600 10 8 35 60 1,0 1,2 14 1,8 3,0 150


12-14 600 10 8 45 60 1,1 1,3 15 1,8 3,0 250
14-16 700 10 8 50 60 1,1 1,3 15 2,0 3,0 250
16-18 700 10 8 50 60 1,1 1,3 15 2,0 3,0 250
Varones 10-12 700 10 8 35 60 1,1 1,3 16 1,8 3,0 150
12-14 700 10 8 40 60 1,2 1,4 17 1,8 3,0 250
14-16 800 10 10 55 60 1,3 1,6 19 2,0 3,0 250
16-18 800 10 10 60 60 1,4 1,7 20 2,0 3,0 250
1
Los intervalos de edad no incluyen el lmite superior.
2
1 equivalente de retinol (ER) = 1 g de retinol = 6 g de betacaroteno.
3
Como colecalciferol: 10 g de colecalciferol = 400 UI vitamina D.
4
1 g/kg de peso para mayores de 1 ao de edad.
5
1 g/kg de peso para mayores de 1 ao de edad.
6
0,5 mg tiamina/1 000 kcal.
7
0,6 mg riboflavina/1 000 kcal.
8
1 equivalente de niacina (EN) = 1 mg de niacina = 60 mg triptfano dietario. Hasta los 6 meses de edad se recomiendan 8 EN/1 000 kcal
y despus de los 6 meses 7 EN/1 000 kcal.

Tabla 26.3

Grupos Edad1 Ca P Mg Fe Zn I Se
(g) ( g) (mg) (mg) (mg) (mg) (g)

Hembras 10-12 1 200 1 200 300 11 15 150 30


12-14 1 200 1 200 300 18 15 150 40
14-16 1 200 1 200 300 18 15 150 50
16-18 1 200 1 200 300 18 15 150 50
Varones 10-12 1 200 1 200 350 11 15 90 20
12-14 1 200 1 200 350 16 15 120 25
14-16 1 200 1 200 400 16 15 150 30
16-18 1 200 1 200 400 16 15 150 40

1
Los intervalos de edad no incluyen el lmite superior.

Elementos a considerar a individualizar el rgimen alimentario, teniendo en


cuenta, adems de la edad cronolgica, el sexo.
para elaborar la dieta El comienzo del estirn puberal y el momento en que
de los adolescentes se alcanza el pico de la mxima velocidad de crecimien-
to sufren amplias variaciones individuales, de ah la ne-
La adolescencia es un perodo de riesgo nutri- cesidad de valorar cuidadosamente este hecho, para evitar
cional, debido a las caractersticas fisiolgicas de sobrecargas de energa en los casos de maduracin lenta.
esta etapa de la vida. Los requerimientos de minerales y vitaminas son al-
El exagerado anabolismo hace que el adolescente tos. La forma de cubrir estas necesidades es mediante
sea muy sensible a las restricciones calricas y a las una dieta variada que incluya la leche y sus derivados,
carencias en protenas, algunas vitaminas y oligoele- otros alimentos de origen animal, frutas, verduras y hor-
mentos, pero las cantidades de energa y nutrientes talizas.
deben ajustarse para evitar tanto los estados caren- El zinc es indispensable para el crecimiento y la
ciales como la sobrealimentacin. maduracin sexual. Las dietas pobres en protenas de
El marcado dimorfismo sexual, debido a la dife- origen animal difcilmente cubren las recomendaciones
rente composicin corporal en estas edades, obliga diarias estimadas en 15 mg.
210 Medicina General Integral

Existen condiciones especiales de los adolescentes Determinacin de la presin arterial.


a tener en cuenta por su relacin con el estado nutri- Determinacin del peso y su relacin con la altura o
cional, entre ellas se encuentran: el ndice de masa corporal para la edad.
Uso de anticonceptivos orales. Se ha demostrado Orientacin contra el tabaquismo y a favor de la
en varios estudios que estos pueden modificar proce- prctica de actividad fsica.
sos metablicos, entre ellos el aumento del colesterol y Orientacin diettica con el objetivo de disminuir el
triglicridos, glucosa, insulina, vitamina A, hierro y co- consumo de grasas y colesterol.
bre, y la reduccin de la concentracin circulante de
albmina, riboflavina, piridoxina, cido flico, vitamina El mdico general integral debe mantenerse infor-
B12, cido ascrbico y zinc. A pesar de que en la ac- mado sobre la relacin de los factores alimentarios y
tualidad no existen suficientes pruebas que indiquen la nutricionales con la salud y la enfermedad; en el caso
necesidad de suplementacin, se hace necesario la de los adolescentes, la labor educativa debe realizarse
orientacin de una dieta adecuada que fomente mejo- empleando tcnicas de comunicacin propias para este
res hbitos nutricionales y la observacin clnica de la grupo de edad. Esta labor educativa no puede realizar-
adolescente que usa anticonceptivos, para detectar al- se al margen de la comunidad, sobre todo de la escuela
teraciones precozmente y reponer de forma adecuada y con la participacin activa de la familia.
los nutrientes especficos. La variedad en la alimentacin favorece inte-
Acn juvenil. Es una afeccin que se debe consi- racciones beneficiosas de los componentes de la dieta
derarar al tratar a los adolescentes que la padecen, y ayuda a mejorar la aceptacin de esta. La leche y
aunque el acn no est correlacionado con la dieta; la sus derivados deben estar presentes en la dieta del
falta de informacin y los hbitos culturales llevan a adolescente, por las grandes demandas de calcio. Die-
conceptos errneos sobre la causa de ese trastorno, tas sin este alimento, solo pueden cubrir apenas la terce-
atribuido a las exageraciones dietticas de los adoles- ra parte de las ingestas recomendadas de calcio.
centes. La orientacin diettica adecuada debe elimi- Para lograr la variedad en la dieta, se propone se-
nar los falsos conceptos y disminuir la frustracin de leccionar cada da uno o ms alimentos de cada grupo
los adolescentes. principal: leche y derivados; carnes, huevos y frijoles;
Influencia de las modas y hbitos sociales sobre pan, cereales, arroz, pastas y viandas; vegetales verdes
los mecanismos intrnsecos que regulan la inges- y amarillos y frutas.
tin de alimentos. En la adolescencia, la separacin En la tabla 26.4 se presentan los grupos de alimen-
total o parcial del medio familiar, el consumo de ali- tos, las porciones necesarias y los intercambios para
mentos refinados, regmenes desequilibrados y las irre- conformar una dieta patrn que aporte aproximada-
gularidades en el horario de las principales comidas mente 1 000 kcal. Para estimar una dieta de mayor
son causas frecuentes de alteraciones nutricionales. contenido energtico, es decir, de 2 000 o 3 000 kcal,
Los hbitos alimentarios inadecuados tienen un efec- se duplica o triplica el nmero de porciones, excepto
to a largo plazo en la morbilidad por enfermedades los vegetales del grupo A, los cuales pueden consumir-
no transmisibles. Muchas pruebas sugieren que la se a libre demanda y, aunque 2 porciones constituyen
aterosclerosis y la hiperlipidemia se inician durante la cantidad mnima deseable, pueden ser ingeridos en
el perodo juvenil, y que representa una reaccin a lesio- mayor cantidad en dependencia del volumen que sea
nes y daos. admitido por el comensal.
Los factores de riesgo relacionados con la ateros- Se recomienda ingerir los alimentos del da en una
clerosis son principalmente concentraciones sricas frecuencia de cinco veces: desayuno, merienda, almuer-
elevadas de lpidos, obesidad, adems del tabaquis- zo, merienda y comida. El desayuno debe constituir
mo, sedentarismo y otros. En la atencin primaria se una de las principales comidas del da y debe aportar
debe garantizar la prevencin de la aterosclerosis des- aproximadamente el 20 % de la energa del da, ya que
de estas edades y se recomienda lo siguiente: de hacerse correctamente estimula la capacidad de
Evaluacin del riesgo: historia familiar y concentra- trabajo y de concentracin.
cin de colesterol y presin arterial de los padres. Esta forma prctica de estimar la dieta se aplica a
Determinacin de las concentraciones de colesterol cualquier grupo de poblacin, para lo cual debe hacer
por lo menos una vez durante la adolescencia, aun un uso adecuado de las recomendaciones nutricionales
entre familias expuestas a poco riesgo. aqu expuestas.
Alimentacin y nutricin en el adolescente 211
Tabla 26.4

Grupos de alimentos Porciones Intercambios

Leche y derivados 1 1 porcin = 1 T de leche fresca, de leche evaporada reconstituida al 50 %, de


yogurt; 4 cdas. de leche en polvo; 3 cdas. de queso proceso; 4 cdas. de instacereal
en polvo fortificado

Carnes, huevos y frijoles 2 1 porcin = 2 cdas. aproximadamente 1 oz de carne de res, cerdo, carnero, vsce-
ras, ave, pescado o mariscos; 1 U de embutido de pollo sin tripa; 3 cdas. de
picadillo de res con soya, pescado con soya o hamburguesas; 1 huevo; T de
frijoles, chcharos u otras leguminosas grano drenado

Pan, cereales, arroz, pastas 3 1 porcin = 1 pan redondo; 6 galletas de sal o soda; T de arroz; T de pastas
o viandas papa, yuca, boniato, pltano, etc.; 1 T de harina de maz; o 1 oz
de panetela

Vegetales grupo A 2 1 porcin = 1 T de acelga, apio, berro, berza o lechuga; T de nabo o


calabaza; 1 pimiento mediano; o 6 rodajas grandes de pepino

Vegetales grupo B 2 1 porcin = T de remolacha, habichuela o chayote; 1 tomate pequeo;


zanahoria mediana; 5 rodajas de berenjena; o 9 vainas de quimbomb

Frutas 2 1 porcin = 1 naranja, mandarina o lima; 2 limones; ann; mango; mamey


colorado; 1 T meln de castilla o de agua; T de fruta bomba; T de pia; o
T de pulpa de guanbana

Dulces y azcares 2 1 porcin = 1 cda. de azcar, miel o melado de caa; 2 cdas. de mermelada o dulces
en almbar; 2 galletas dulces; o oz de pasta de frutas

Grasas 1 1 porcin: 1 cda. de aceite, manteca, mayonesa o mantequilla; 2 cdas. de queso


crema; o aguacate mediano

T: taza = 240 mL; cda.: cucharada = 15 mL; U = unidad, oz = onza.

Bibliografa consultada IUNS/WHO (1992): Conclusions, guidelines and recommendations


from the IUNS/OMS Workshop: Nutrition in the pediatric age
group and later cardiovascular disease. J Am Coll Nutr. 11(suppl): 1s-2s.
lvarez Sintes, R. (2005): Salud familiar; manual del promotor. Jimnez Acosta ,S., R., Alvarez Sintes, et al. (2001): Alimentacin
Ed. MSDS/IAESP/Misin Barrio Adentro/MES/Misin Sucre, y nutricin. En Temas de Medicina General Integral. Editorial
Maracay, 2da. edn. pp.81-6. Ciencias Mdicas, La Habana, pp. 131-36.
Einsenstein, E. (1995): Nutricin y salud en la adolescencia. En La Martn Gonzles I.C., D. Plasencia Concepcin, T.L. Gonzlez
salud del adolescente y del joven. OPS, Washington D C, (Publi- Prez (2001): Manual de dietoterapia. Editorial Ciencias Mdi-
cacin cientfica, 552). cas, La Habana.
212 Medicina General Integral

Felipe Barrios Daz


Otto Rafael Recio Rodrguez
Yolaine Castillo Pieiro

A pesar del gran desarrollo alcanzado por la nutri- Mantener un peso corporal deseable
cin y la neuroendocrinologa, an no estn totalmente
esclarecidos los mecanismos que regulan la ingestin El peso corporal y el estado de salud se encuentran
de alimentos en el adulto. Dicho proceso consta de dos en estrecha relacin. Tener un peso deseable disminu-
mecanismos opuestos: uno localizado en el hipotlamo ye los riesgos para la salud, que se presentan tanto en
el bajo peso como en el sobrepeso.
ventromedial, que origina sensacin de saciedad; y otro
El peso, adems de la actividad fsica y la edad, cons-
en la regin del hipotlamo ventrolateral, responsable
tituye la principal determinante de las necesidades
de provocar la necesidad de ingerir alimentos. Ambos
nutricionales en energa y protenas para calcular la
se modulan recprocamente; hay evidencias de otras dieta recomendada.
estructuras del sistema nervioso central, como el siste- Como peso corporal de referencia para adultos se
ma lmbico, sistema reticular y neocorteza que participan utilizan los valores de peso para la estatura como ade-
de forma activa en estos mecanismos, sin subestimar la cuados (tabla 27.1). Para el peso femenino, deben uti-
funcin que tambin desempea el sistema nervioso lizarse de preferencia las cifras correspondientes al
autnomo, sustancias como monoaminas, pptidos intervalo entre el lmite inferior y mediano; para el
gastrointentinales y neurolptidos pudieran tener una masculino, utilizar la cifra correspondiente a la mediana.
funcin moduladora en el control del apetito. La obesidad est asociada con la enfermedad
hipertensiva, cardiovascular y cerebrovascular, ciertos
tipos de cncer y otras alteraciones. La desnutricin
Recomendaciones energeticoproteica se encuentra relacionada con ma-
yor riesgo de muerte temprana.
Entre estas se encuentran: mantener un peso cor- Tambin debe prestarse atencin a la esttica cor-
poral deseable; evitar la ingestin excesiva de energa poral. Para comprobar si se tiene demasiado tejido adi-
alimentaria; consumir alimentos variados; confeccio- poso en el abdomen, se utiliza el ndice entre cintura y
nar una dieta baja en grasas; seleccionar una dieta abun- cadera; para tomar la medida en centmetros de la cin-
dante en frutas y vegetales; consumir azcar con tura se toma como punto anatmico de referencia el
moderacin; limitar el consumo de alimentos curados, borde inferior de la duodcima costilla, y de la cadera,
ahumados, horneados y fritos; disminuir la ingestin de la cabeza del fmur en los bordes laterales, y en la
sal, y limitar el consumo de bebidas alcohlicas. parte posterior, la porcin ms prominente de los
Alimentacin y nutricin en el adulto 213
Tabla 27.1

Peso adecuado (kg)


Sexo masculino Sexo femenino
Estatura Lmite Mediana Lmite Lmite Mediana Lmite
(cm) inferior superior inferior superior

140 - - - 43,7 48,2 53,8


141 - - - 44,0 4 54,1
142 - - - 44,3 48,7 54,4
143 - - - 4,6 49,1 54,7
144 - - - 44,9 49,4 55,1
145 - - - 45,3 49,8 55,6
146 - - - 45,7 50,2 56,1
147 - - - 46,1 50,7 56,7
148 - - - 46,6 51,2 57,3
149 - - - 47,2 51,8 58,0
150 - - - 47,8 52,5 58,7
151 - - - 48,4 53,2 59,4
152 - - - 49,0 53,9 60,1
153 51,8 56,5 61,4 49,7 54,6 60,8
154 52,4 56,9 61,8 50,3 55,4 61,6
155 52,8 57,3 62,1 50,9 56,1 62,3
156 53,3 57,7 62,5 51,5 56,8 63,1
157 54,4 58,1 62,9 52,2 57,5 63,8
158 55,0 58,5 63,4 52,8 58,3 64,5
159 55,6 59,0 64,0 53,4 59,0 65,3
160 56,2 59,5 64,6 54,1 59,7 66,1
161 56,8 60,1 65,3 54,8 60,5 66,9
162 57,4 60,8 66,0 55,4 61,2 67,7
163 58,0 61,4 66,7 56,1 61,9 68,5
164 58,6 62,1 67,4 56,7 62,7 69,3
165 59,2 62,8 68,1 57,4 63,4 70,1
166 59,8 63,5 68,8 58,0 64,2 70,9
167 60,4 64,3 69,6 58,7 65,0 71,6
168 61,0 65,0 70,4 59,4 65,8 72,4
169 61,7 65,7 71,2 60,1 66,6 73,2
170 62,3 66,5 72,0 60,8 67,4 74,1
171 63,0 67,3 72,8 61,5 68,2 74,8
172 63,7 68,0 73,5 62,1 68,9 75,7
173 64,3 68,8 74,4
174 65,0 69,6 75,2
175 65,7 70,4 76,0
176 66,4 71,3 76,9
177 67,1 72,1 77,8
178 67,8 72,9 78,6
179 68,5 73,8 79,5
180 69,2 74,6 80,4
181 69,8 75,4 81,3
182 70,4 76,3 82,2
183 71,0 77,2 83,1

glteos. Una proporcin igual o mayor que la unidad ndice de masa corporal. Segn la frmula, es igual
est vinculada a un mayor riesgo de enfermedad al peso en kilogramos multiplicado por la talla en
hipertensiva y cardiovascular y diabetes mellitus, ya metros cuadrados: [ ICM = Peso en kg. Talla en m2].
que el cmulo de tejido adiposo se localiza de la cintura Es mejor predictor de la obesidad que otros ndices
hacia arriba. de peso relativos, pero no puede distinguir entre el
Si el peso corporal se encuentra dentro del intervalo exceso de grasa o el exceso de desarrollo de la masa
deseable y el ndice cintura-cadera es inferior a la uni- muscular. En el adulto los valores lmites son inde-
dad, no hay ninguna ventaja en modificar el peso cor- pendientes de la edad para definir sobrepeso y del-
poral. gadez.
214 Medicina General Integral

Puntos de corte en el adulto: permanece el 40 % del tiempo sentado o de pie y el


IMC < 16 Delgadez intensa 60 % restante en la actividad ocupacional especfica;
16-16,99 Deldadez moderada e intenso cuando se est el 25 % del tiempo sentado o
17-18,49 Delgadez leve de pie y el 75 % restante en la actividad ocupacional
18,5-24,9 Aceptable especfica. A continuacin se ejemplifican algunas de
25-29,9 Sobrepeso las actividades laborales ms representativas:
30-34,9 Obesidad grado I Actividad ligera: trabajadores de oficinas y profe-
35-39,9 Obesidad grado II sionales: abogados, mdicos, contadores, maestros,
40 y + Obesidad grado III arquitectos y empleados del comercio; adems, amas
Circunferencia de cintura: debe tomarse en espi- de casa poseedoras de aparatos mecnicos del ho-
racin. Situando la cinta mtrica en el punto medio gar, y ocupaciones similares.
de reborde costal y la cresta ilaca, se mide en cen- Actividad moderada: la mayora de los trabajadores
tmetros. de la industria ligera, estudiantes, obreros de la cons-
Circunferencia de cadera: la persona a medir debe truccin excluyendo los de trabajos duros, mu-
estar relajada, glteos relajados y los pies juntos. chos trabajadores agrcolas, soldados que no estn
Pasar la cinta mtrica buscando el punto de los en servicio activo, pescadores y amas de casa
trocnteres mayores y que coincida con la snfisis carentes de aparatos mecnicos del hogar, entre
del pubis. otros.
Actividad intensa: algunos trabajadores agrcolas
Cintura y cintura/cadera = Riesgo cardiovascular. y de la construccin, trabajadores no especializa-
dos, trabajadores forestales, reclutas del ejrcito del
Riesgo Hombre Mujer servicio activo, trabajadores de aceras, etc.
(cm) (cm)
Actividad muy intensa: leadores, herreros, tra-
Riesgo bajo Cintura 94 80 bajadores de la construccin contingente, corta-
Riesgo bajo Cintura/cadera 0,90 0,75 dores de caa y ocupaciones similares.
Actividad excepcionalmente intensa: cortadores
Riesgo moderado Cintura 94-102 80-88
de caa de alta productividad que realizan jornada
Riesgo moderado Cintura/cadera 0,90-1, 00 0,75-0,85
laboral de 12 a 14 h de trabajo, con un rendimiento
Riesgo alto Cintura + 102 + 88 de 8 a 10 toneladas de caa.
Riesgo alto Cintura/cadera + 1,00 + 0,85 Las recomendaciones de energa se deben basar
principalmente en estimaciones del gasto energti-
La circunferencia de cintura y la relacin cintura/ co; lo que se traduce como la intensidad de la activi-
/cadera son un indicador de distribucin regional de la dad fsica que realiza, teniendo en cuenta el peso
grasa. Puede ser clasificado en dos tipos: tipo 1, grasa corporal (tabla 27.2).
superior androide o tipo masculino, asociado con un
incremento del riesgo de hipertensin, hiperlipoprotei- Como ejemplo podemos sealar el de una mujer de
nemia, diabetes mellitus, trombosis y muerte; tipo 2, 32 aos de edad, 65 kg de peso, 1,68 cm de estatura,
grasa inferior giroide o tipo femenino. trabajadora de la industria textil. Se realiza una eva-
luacin de su gasto energtico para indicar una die-
Evitar la ingestin excesiva de energa ta balanceada, donde se tienen en cuenta los elementos
alimentaria siguientes:
Rango de edad: comprendido entre las edades de
Las necesidades alimentarias de un individuo de- 30 y 60 aos.
penden de una serie de factores que incluye el tipo de Sexo: femenino.
trabajo que realiza. Habitualmente, se ha clasificado la Peso: 65 kg
intensidad laboral en ligera, moderada e intensa. Se Actividad laboral: se clasifica de moderada.
considera que un trabajo es ligero, cuando se perma- Cantidad de kcal. requeridas: 2 520 kcal/da.
nece el 75 % del tiempo sentado o de pie y el 25 % Estatura: 1,68 cm, y se encuentra en el lmite medio
restante de pie y movindose; moderado, cuando se de su valoracin peso-talla, o sea, normopeso.
Alimentacin y nutricin en el adulto 215
Tabla 27.2

Edad Sexo Peso Actividad Actividad Actividad Actividad


(aos) ligera moderada intensa muy intensa
(kg) (kcal/da) (kcal/da) (kcal/da) (kcal/da)

50 2 320 2 610 2 900 3 190


55 2 420 2 720 3 030 3 330
60 2 540 2 860 3 180 3 500
M 65 2 700 3 040 3 380 3 720
70 2 800 3 150 3 500 3 850
75 2 940 3 310 3 680 4 040
80 3 070 3 460 3 840 4 220
18-30
40 1 730 1 940 2 160 2 380
45 1 840 2 070 2 300 2 530
F 50 1 960 2 200 2 450 2 700
55 2 070 2 330 2 590 2 840
60 2 210 2 480 2 760 3 040
65 2 340 2 630 2 930 3 220
70 2 460 2 770 3 080 3 390
75 2 580 2 900 3 230 3 550

50 2 320 2 610 2 900 3 190


55 2 420 2 720 3 030 3 330
60 2 500 2 810 3 120 3 430
M 65 2 600 2 930 3 250 3 580
70 2 690 3 020 3 360 3 700
75 2 820 3 170 3 530 3 880
80 2 880 3 240 3 600 3 960
30-60
40 1 890 2 120 2 360 2 600
45 1 980 2 230 2 480 2 720
50 2 040 2 300 2 550 2 810
F 55 2 110 2 380 2 640 2 900
60 2 160 2 430 2 700 2 970
65 2 240 2 520 2 800 3 080
70 2 300 2 580 2 870 3 160
75 2 400 2 700 3 000 3 330

De forma general, se observa una estrecha relacin correcto estimula la capacidad de concentracin, el nivel
entre el hbito de ayunos prolongados largos pero- de comprensin y la capacidad fsica.
dos entre la ingestin de alimentos en el da y el La comida de la noche no debe exceder el 30 % de
sobrepeso, la hiperlipemia, tolerancia a la glucosa dis- la energa, ya que la ingestin excesiva en este horario
minuida y las enfermedades cardiovasculares. favorece el desarrollo de la obesidad y constituye un
La costumbre de ingerir pocas comidas al da est factor de riesgo para la aterosclerosis y los accidentes
muy generalizada en nuestra poblacin, y en muchos vasculares. Para las personas mayores de 50 aos de
casos se acompaa de una omisin del desayuno y la edad o con tendencia al sobrepeso, se recomienda dis-
ingestin de una comida nocturna excesiva. Por esto minuir la comida de la noche a menos del 25 % de la
se recomienda la ingestin de alimentos cinco veces al energa total del da.
da, con una distribucin de la energa total del 20 % en
el desayuno, 10 % en cada merienda, 30 % en el al- Consumir alimentos variados
muerzo y 30 % en la comida.
El desayuno debe constituir una de las comidas prin- Para mantener la salud se necesita consumir dife-
cipales, ya que brinda al organismo la energa necesa- rentes nutrientes; las fuentes de energa: protenas, gra-
ria para comenzar las actividades del da. Un desayuno sas y carbohidratos; los aminocidos, ciertos cidos
216 Medicina General Integral

grasos, las vitaminas y los minerales. Esto es posible La leche y sus derivados deben formar parte del
mediante una alimentacin variada. La recomendacin consumo diario de alimentos para todas las edades.
diaria de protena, grasas, carbohidratos, vitaminas y Dietas mixtas, pero desprovistas de estos alimentos,
minerales aparece en las tablas 27.3 a 27.6. pueden cubrir apenas la tercera parte de las reco-
Ningn alimento por s solo puede ofrecer al orga- mendaciones de calcio. Una medida preventiva de la
nismo todos los nutrientes que necesita. La variedad osteoporosis en la vida adulta, especialmente en la mujer
en la alimentacin permite que puedan tener lugar posmenopusica, es lograr durante la etapa de creci-
interacciones beneficiosas entre los componentes de miento un buen desarrollo esqueltico con mxima osi-
la dieta. ficacin.

Tabla 27.3

Sexo masculino Energa Protenas Grasas Carbohidratos


Grupos Edad Peso
(aos) (kg) (kcal) (kcal/kg) (g) (g/kg) (g) (g)

Actividad fsica ligera 18-30 65 2 680 41 80 1,2 83 402


30-60 2 610 40 78 1,2 81 392
Activivad fsica moderada 18-30 65 3 010 46 90 1,4 94 452
30-60 2 940 45 88 1,4 91 441

Actividad fsica intensa 18-30 65 3 350 52 101 1,6 104 503


30-60 3 270 50 98 1,5 102 491
Actividad muy intensa 18-30 65 3 680 57 110 1,7 114 552
30-60 3 590 55 108 1,7 112 539
Actividad fsica 18-30 65 4 520 70 136 2,1 141 678
excepcionalmente intensa 30-60 4 410 68 132 2,0 137 662

Tabla 27.4

Sexo femenino Energa Protenas Grasas Carbohidratos


Grupos Edad Peso
(aos) (kg) (kcal) (kcal/kg) (g) (g/kg) (g) (g)

Actividad fsica ligera 18-30 55 2 090 38 63 1,1 65 314


30-60 2 090 38 63 1,1 65 314
Activivad fsic amoderada 18-30 55 2 350 43 71 1,4 73 353
30-60 2 350 43 71 1,4 73 353

Actividad fsica intensa 18-30 55 2 610 47 78 1,4 81 392


30-60 2 610 47 78 1,4 81 392
Actividad muy intensa 18-30 55 2 870 52 86 1,6 89 431
30-60 2 870 52 86 1,6 89 431

Tabla 27.5

Ambos sexos Vitaminas


Grupos Edad A D E K C B1 B2 Niacina B6 B1 cido flico
(aos) g)
( g) (mg)
( g)
( (mg) (mg) (mg) (mg) g)
( ( g) g)
(

Mujeres 18-30 700 7,5 8 55 60 1,2 1,4 16 2,0 3,0 250


30-60 700 5 8 55 60 1,2 1,4 16 2,0 3,0 250

Hombres 18-30 800 7,5 10 65 60 1,5 1,8 21 2,2 3,0 250


30-60 800 5 10 65 60 1,5 1,8 21 2,2 3,0 250
Alimentacin y nutricin en el adulto 217
Tabla 27.6
Ambos sexos Minerales y oligoelementos
Grupos Edad Ca P Mg Fe Zn I Se
(aos) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) g)
( g)
(

Mujeres 18-30 800 800 300 18 15 150 50


30-60 800 800 300 18 15 150 50

Hombres 18-30 800 800 350 12 15 150 60


30-60 800 800 350 12 15 150 60

La variedad en el consumo de alimentos tiene un Los alimentos ricos en fibras favorecen la digestin,
efecto psicolgico al mejorar el aspecto y sabor de la y reducen la constipacin y la evidencia de diverticulitis.
dieta, lo que favorece su ingestin. Una manera de Se ha sealado cierta asociacin entre la ingestin de
asegurar la variedad en la alimentacin es seleccionar la fibra diettica y la prevencin o mejora de otras
cada da varios alimentos de cada grupo principal: alteraciones como la diabetes mellitus, obesidad,
Leche y derivados. aterosclerosis y cncer de colon.
Carnes, huevos y frijoles. Adems de la fibra diettica, estos alimentos son
Pan, cereales, pastas y viandas. importantes fuentes de vitaminas entre las cuales la A,
Vegetales. C y E han sido rrelacionadas con la prevencin de las
Frutas. enfermedades crnicas no transmisibles.
Dulces y azcar. Debe tenerse en cuenta que las vitaminas se des-
Grasas truyen, en gran medida, durante la recoleccin, trans-
porte, almacenamiento, preparacin y coccin de los
Esto se puede observar en la lista de intercambio alimentos.
(tabla 27.7).
Consumir azcar con moderacin
Seleccionar una dieta baja en grasas
La ingestin de azcar aporta casi el 20 % de la
Se pueden reducir las enfermedades cardiovasculares energa total; se recomienda por organizaciones inter-
y ciertos tipos de cncer, al disminuir la ingestin de las nacionales ingestiones inferiores al 10 %, lo que re-
grasas totales, las grasas saturadas y el colesterol. Es presenta 25 g de azcar/1 000 kcal.
recomendable una cantidad de grasas que proporcione El azcar y muchos alimentos que incluyen azcar
entre el 25 y 30 % de la energa total, lo que representa dulce en almbar o bebidas endulzadas proporcio-
entre 28 y 33 g de grasa/1 000 kcal. nan energa, pero son limitadas en su aporte de otros
Puede lograrse una reduccin de la grasa si se dis- nutrientes energa vaca, por lo que se deben consu-
minuye principalmente el consumo de la de origen ani- mir con moderacin.
mal, tanto las grasas slidas como las contenidas en
las carnes; por lo que se debe comer carnes magras. Limitar el consumo de alimentos curados,
Se recomienda estimular el consumo de pescado por
ahumados, horneados y fritos
la calidad de su grasa, para prevenir las enfermedades
cardiovasculares. En el curado y ahumado de las carnes se emplea el
En adultos, en particular quienes presentan riesgos, nitrito de sodio que, en el sistema digestivo al actuar
se recomienda el consumo de leche y derivados con las aminas derivadas de las protenas, forman com-
descremados y semidescremados. puestos con alto nivel cancerognico.
Los mtodos de coccin que emplean temperaturas
Seleccionar una dieta abundante en frutas superiores a 200 C (freidoras) producen compuestos
y vegetales de alto nivel mutagnico que, a largo plazo, pueden
determinar la aparicin de procesos tumorales gastroin-
Por su contenido en carbohidratos, fibras, vitaminas testinales. De forma general, se recomienda limitar el
y minerales, las frutas y los vegetales constituyen consumo de alimentos curados, horneados, ahumados
parte esencial de la dieta. y fritos a no ms de 2 veces/semana.
218 Medicina General Integral

Tabla 27.7

Grupos de Unidad de Cantidad de alimentos Energa Protena Grasa HC


alimentos intercambio para intercambiar (kcal) (g) (g) (g)
Leche 1 T (240 g) 1 T de leche fresca 130 7 6 14
1 T de leche en polvo (4 cdas. de polvo)
1 T de leche evaporada (reconst. 50 %)
1 T de leche condensada (reconst. 4 cdas.)
1 T de yogurt de vaca o soya
1 T de instacereal (reconst.4 cdas.)

Carnes 1 oz (30 g)
1 oz de carne de res, cerdo, carnero,
vsceras, pollo, pescado, embutido, 75 7 4 1
picadillo de res con soya (3 cdas.),
masa crnica (3 cdas.)
embutido de pollo (fricandel)
1 unidad de perro caliente
hamburguesa de soya, 2 fish steak
1 oz de queso
1 unidad de huevo
1 T de frijoles ( T de granos ms lquido)

Cereales y viandas T (150 g T de arroz, pastas o harina de maz 70 2 - 5


de pur de viandas) unidad de pan suave
1 rebanada de pan de flauta
(2 cm de espesor)
4 unidades de galletas
T de pur de papas
T de otras viandas

Vegetales 1T Lechuga, col, berro, pepino, - - - -


grupo A tomate, acelga, chayote, pimiento,
habichuela, rbano -cantidad a
consumir segn desee

Vegetales T T de calabaza, nabo, remolacha 35 2 - 7


grupo B y zanahoria

Frutas 1U 1 naranja mediana 40 1 - 10


1 mandarina mediana
pltano fruta (microjet)
1 guayaba mediana
toronja
1 mango pequeo
1/8 de mamey colorado
T de pia en cuadritos
T de fruta bomba en cuadritos

Grasas 1 cucharada 1 cda. de aceite, manteca, 110 - 12 -


mantequilla, mayonesa.
2 cda. de queso crema
unidad de aguacate mediano

Azcar 1 cucharada 1 cda. de azcar 45 - - 12


y dulces 1 cda. de mermelada, dulce en almbar,
pasta de frutas, miel
4 cdas. de compota
unidad de panetelita
cda. de helado Coppelia
4 cdas. de helado Varadero
3 cdas. de helado Guarina
T de gelatina (1 cda. de polvo)
3 oz de refresco, malta o cerveza clara

Leyenda: T: taza, cda.: cucharada, oz: onza.


Alimentacin y nutricin en el adulto 219
Disminuir la ingestin de sal Tabla 27.8

Con los niveles de cloruro de sodio existentes en Grupo de alimentos Patrn para adultos de 18 a 60
aos (intercambios)
diversas poblaciones de 10 a 12 g/da, entre el 20 y
30 % de individuos normotensos puede ser sensible a Leche 2
esta adecuada ingestin de sodio. Esta proporcin cre- Carnes (incluye leguminosas) 4
ce segn se incrementa la ingestin de sal. Cereales y viandas 11
De acuerdo con los hbitos alimentarios de nuestra Vegetales 2
poblacin, se supone que la ingestin de cloruro de sodio Frutas 2
es superior a la necesaria. Por lo tanto, se recomienda Grasas 3
Azcar y dulces 11
que la ingestin de sal no debe exceder de 5 g/da.
Para lograr este propsito, se requiere utilizar menos
Tabla 27.9
sal al cocinar los alimentos y abandonar el hbito de
agregar sal a la hora de comerlos sal de mesa. Tam- Patrn de men
bin debe prestarse atencin al consumo de los ali-
mentos ya elaborados, los cuales, con frecuencia, ya Desayuno 1 T de leche o yogurt, 1 unidad de pan, 2 cdtas.
tienen sal aadida. de aceite, 1 cda. de azcar
Merienda 1 T de jugo de frutas, 1 cda. de azcar
Almuerzo 1 T de leguminosa ( T de granos ms lquidos)
1 oz de carne de res, carnero, pollo, pesca-
Limitar el consumo de bebidas alcohlicas
do u otro
1 T de arroz, pastas alimenticias o harina de
El alcohol no se considera un componente de la vida maz
normal y mucho menos de una dieta normal, desde el T de viandas
punto de vista mdico. Las bebidas alcohlicas pro- T de vegetales
porcionan una energa vaca no nutritiva. de T de postre
1/3 de unidad de pan
No se recomienda el consumo de alcohol, ya que
1 1/3 de cda. de aceite
est vinculado a muchas enfermedades como la cirrosis Merienda 1 T de jugo de frutas,
heptica, degeneracin del sistema nervioso central, 1 cda. de azcar
trastornos gastrointestinales, alteraciones metablicas Comida 2 oz de carne de res, carnero, pollo o pescado
y cncer, entre otros. 1 T de arroz, pastas alimenticias o harina de
Generalmente se aconseja que la ingestin de alco- maz
hol sea moderada, lo cual significa que las mujeres no T de viandas o 1/3 de unidad de pan
T de vegetales
deben ingerir ms de una racin de bebida alcohlica T de postre
al da y los hombres no ms de dos. Esto est avalado 1 cda. de aceite
por la diferente composicin corporal y los niveles de Cena 1 T de leche o yogurt
actividad fsica para cada sexo. Entindase por una
racin equivalencia: Leyenda: T= taza, cda.= cucharada, cdta.= cucharadita, oz = onza.
Una lnea y media (45 mL) de licores fuertes: ron, Energa (kcal) = 2 400
aguardiente, ginebra u otros. Protenas (g): 72 = 12 %
Grasas (g): 77 = 25 %
Una botella de cerveza (360 mL).
Carbohidratos (g) 378 = 63 %
Dos copas pequeas de vino (150 mL).

En las tablas 27.8 y 27.9 se enumeran los patrones Bibliografa consultada


dietticos para el adulto de 18 a 60 aos, con su co-
rrespondiente lista de intercambios. lvarez Sintes, R. (2005): Salud familiar; manual del promotor. Ed.
MSDS/IAESP/Misin Barrio Adentro/MES/Misin Sucre,
Los mdicos y enfermeras de familia que laboran Maracay. 2da. edn., pp. 81-86.
Barrios Daz, F.O., O.R., Recio Rodrguez, Y., Castillo Pieiro, et
en internados escolares, fbricas, crculos infantiles y al. (2001): Alimentacin y nutricin en el adulto. En Temas de
comunidad en general deben mantener una estrecha Medicina General Integral (Alvarez Sintes, R. et al). Editorial
relacin con el especialista en nutricin del municipio Ciencias Mdicas, La Habana. p.136-43
o rea de salud correspondiente, a fin de orientar so- Berdasco, A. y J.M., Romero (1989): Pesquisaje de la malnutricin
bre cuestiones alimentarias nutricionales de la pobla- del adulto mediante el uso de las tablas de peso para la talla. Rev
Cub Med Gen Integr, 5: 334-50.
cin que atiende; as podrn informar y, a su vez, alertar Martn Gonzles, I.C., D., Plasencia Concepcin, T.L., Gonzlez
sobre situaciones deficitarias que se detecten y propo- Prez (2001): Manual de dietoterapia. EditorialCiencias Mdi-
ner posibles soluciones. cas, La Habana.
220 Medicina General Integral

Santa Jimnez Acosta

El nmero creciente de personas de edad avanzada Estas caractersticas inherentes al proceso de en-
en la poblacin mundial ha centrado la atencin sobre vejecimiento y las peculiaridades del anciano agregan
la investigacin gerontolgica y geritrica. En Cuba, la facetas singulares a la nutricin en la edad avanzada.
poblacin con edades mayores de 60 aos en 2006 era Los factores principales que afectan el estado nutri-
de aproximadamente el 15,3 % de la poblacin total. cional del anciano son los siguientes:
El incremento de la poblacin de personas seniles Factores socioeconmicos y culturales. El espec-
se debe a los avances en el campo de la medicina y la tro que acosa potencialmente a las personas mayores
nutricin. En los pases muy desarrollados tambin de- de edad est constituido por la escasez de medios eco-
ben considerarse la mejora de las condiciones de vida nmicos, ignorancia y soledad.
y el mayor nmero de servicios de salud pblica. En ocasiones, el hecho de tener acceso a una pen-
Todos estos datos justifican, por una parte, el inte- sin insuficiente y el incremento de los gastos doms-
rs por el estudio de los fenmenos del envejecimiento ticos para poder ser atendido por otros, hacen que la
gerontologa y, por otra, la preocupacin de la medi- alimentacin en tales circunstancias resulte montona,
cina preventiva y social por la profilaxis y el tratamien- cuando no insuficiente.
to de las situaciones y enfermedades que acosan a las Tambin, en la edad senil existe una considerable
personas de edad avanzada geriatra. dificultad para comprender y aceptar nuevos proble-
mas. Adems, la mala memoria y el dficit audiovisual
pueden ser un trastorno a la hora de aceptar instruc-
Factores que afectan el estado ciones. Los ancianos tienen temor a los alimentos per-
nutricional en el adulto mayor judiciales, al estreimiento y a la indigestin. Con
razn, se ha dicho que el objetivo del mdico debe ser
Si bien las necesidades nutricionales bsicas perma- modificar con discrecin, suavidad y comprensin los
necen constantes, las personas seniles pueden presen- patrones vitales de su paciente y crear el clima ade-
tar problemas especiales, debido a las modificaciones cuado en su entorno familiar.
fisiolgicas propias del envejecimiento y a la presencia Los ancianos del sexo masculino con pocos conoci-
de trastornos que afectan la ingestin, digestin y ab- mientos culinarios no tienen una alimentacin equili-
sorcin de los alimentos, as como al metabolismo de brada, ya que recurren a alimentos que exigen poca
las sustancias nutritivas. preparacin pan, dulces y, en ocasiones, caf con leche.
Alimentacin y nutricin en el adulto mayor 221
Muchos ancianos viven solos. Sus padecimientos f- Las mencionadas anomalas bucales, la disminucin
sicos crecientes y su declinacin psquica restringen de la ingestin de lquidos, la hiposecrecin de cido
los contactos humanos, y finalmente se produce una clorhdrico y bilis, el dficit de enzimas digestivas, as
situacin de soledad. Esto se traduce en apata, depre- como la disminucin de la tasa de fibra vegetal contri-
sin y anorexia. Cuando las personas seniles comen en buyen a la aparicin de estreimiento.
agrupaciones o en compaa de otros, la alimentacin Reserva insuficiente de vitaminas. Una caracte-
suele ser mejor. En Cuba, hoy, se estn incrementando rstica del estado nutricional del anciano es poseer una
los servicios de alimentacin social a personas de la reserva insuficiente de vitaminas, que parece condi-
tercera edad y, sobre todo, a las que no tienen amparo cionada por una disminucin del ingreso total de ali-
filial; esto redunda en un mejoramiento de su estado mentos, una mala seleccin cualitativa de estos y una
nutricional y calidad de vida. absorcin deficiente. El alcoholismo y la administra-
El aislamiento social, la ignorancia y la soledad son cin de ciertos medicamentos tambin contribuyen al
tres de los grandes peligros que acechan a los ancianos. dficit de vitaminas.
Defectos bucales. En la boca, la edad aparente- Los dficit vitamnicos ms caractersticos y frecuen-
mente produce una atrofia de la mucosa oral. La se- tes en las personas de edad avanzada son los de vita-
quedad bucal tambin provoca un problema en la minas C y D. Sin embargo, en Cuba no se encuentran
masticacin y en la deglucin de los alimentos, y pue- manifestaciones clnicas de estas carencias, aunque en
de ser un factor importante en la disminucin de la el caso de la vitamina C se han encontrado bajos nive-
ingestin de alimentos. les en estudios realizados en ancianos residentes en
Los defectos bucales principales consisten en au- hogares. Respecto a la carencia de vitamina D, sus
sencia de dientes, prtesis dentarias defectuosas y atro- causas ms frecuentes pueden ser dficit de aporte,
fia mandibular. Tales defectos constituyen un factor inadecuada exposicin a la luz solar, sndrome de
importante en la ingestin deficitaria para ellos. malabsorcin y enfermedades del tracto hepatobiliar o
En consecuencia, los ancianos evitan los alimentos renal. Tambin asociado con la disminucin de la se-
duros que exigen masticacin y eligen los ms blan- crecin de cido clorhdrico, se dificulta la absorcin
dos. El valor nutritivo de las ya escasas carnes, frutas de otras vitaminas como la B12 y B6.
y verduras que ingieren disminuye an ms con la lar- El dficit de cido flico se puede observar en alco-
ga coccin para que se ablanden. De esta forma, el hlicos crnicos con afectacin heptica. Suele aso-
consumo de protenas animales y vitaminas resulta in- ciarse con dficit de vitamina C, ya que ambas vitaminas
suficiente. se encuentran particularmente en frutas y verduras
Malabsorcin y estreimiento. En el proceso de frescas. Adems, la administracin prolongada de bar-
senescencia existe una disminucin de las sensibilida- bitricos o anticonvulsivos puede conducir igualmente
des gustativas y olfatorias, as como de las secreciones a un dficit de cido flico, con la consiguiente anemia
digestivas. La presencia de atona intestinal, la menor macroctica.
actividad fsica, y el rechazo a frutas y verduras fuen- Ingestin deficiente de hierro y calcio. Los cam-
tes de fibra conducen al estreimiento habitual tan bios en la absorcin de hierro con la edad son contra-
frecuente y al que tanto temen. dictorios. Mientras algunos estudios plantean un
En el intestino delgado el envejecimiento parece cau- descenso en la absorcin con la edad, otros no en-
sar una reduccin del rea de absorcin. En las perso- cuentran diferencias.
nas de edad avanzada existe una alteracin de la La reduccin de la absorcin de calcio a nivel intes-
absorcin intestinal, sin llegar a un franco cuadro de tinal puede deberse a una disminucin en la respuesta
malabsorcin con esteatorrea. Dicha alteracin pare- de la mucosa intestinal, a la formacin activa de vita-
ce deberse a una isquemia del intestino delgado, ya mina D 1,25 dihidrxido colecalciferol o a una dismi-
que la esteatorrea es ms frecuente en los ancianos nucin en la formacin de este compuesto en el rin.
que han padecido episodios trombticos: ictus cere- Adems, la capacidad de adaptacin del intestino frente
bral o infarto del miocardio. a una ingestin baja en calcio, se reduce con la edad.
A veces se observan cuadros de intolerancia al La osteoporosis senil es una afeccin comn, es-
gluten enfermedad celaca o a la lactosa. pecialmente en la mujer desmineralizacin sea
222 Medicina General Integral

posmenopusica. Su causa no est aclarada, pero posi- Energa


blemente intervienen la disminucin de la secrecin de
hormonas sexuales parcialmente anablicas, la in- Los requerimientos de energa disminuyen con la
actividad e inmovilizacin, y la ingestin inadecuada de edad, lo que se acompaa por una disminucin en la
calcio y otros nutrientes protenas, vitamina D, mag- ingestin de caloras. La disminucin de los requeri-
nesio y otros minerales. mientos puede deberse a una reduccin en el peso cor-
Ingreso excesivo de alimentos. La obesidad no poral, un descenso del metabolismo basal y de la
abunda en las personas seniles pertenecientes a un actividad fsica.
estrato social pobre. Sin embargo, suele observarse en En Cuba se han estimado las recomendaciones de
energa para los individuos de 60 aos de edad o ms,
determinados sectores con ingresos moderados an-
en dependencia del sexo y de la actividad fsica (tablas
cianos jubilados.
28.1 y 28.2). Las necesidades de protenas se han fija-
do como promedio en 12 % de la energa total y las de
Requerimientos nutricionales grasas en 28 %. Mucho se ha discutido sobre la rela-
cin entre la ingestin de grasas y el riesgo de enfer-
cuantitativos y cualitativos medad cardiovascular. La reduccin de grasas
saturadas en la dieta puede disminuir los niveles de
Los estudios sobre recomendaciones nutricionales
colesterol sanguneo, aunque en ancianos esta rela-
de los ancianos estn an en desarrollo. Generalmente cin no es tan clara como en adultos ms jvenes.
se han hecho extrapolaciones de los requerimientos Antes de imponer una restriccin en grasas, es preci-
del adulto, basadas en los cambios que ocurren con la so comparar los posibles beneficios y riesgos en el
edad, pero si se tiene en cuenta que el anciano debe individuo en particular.
ser considerado como una unidad biolgica diferente, Las necesidades de vitaminas y minerales en indivi-
tal como lo es el nio, esto no es suficiente para deter- duos de 60 aos de edad o ms para ambos sexos se
minar las necesidades del anciano. exponen en la tabla 28.3.

Tabla 28.1

Actividad Energa1 Protenas Grasas Carbohidratos


fsica (kcal) (kcal /kg) (g) (g/kg) (g) (g)

Ligera 2 180 34 65 1,0 68 327


Moderada 2 460 38 74 1,1 77 369
Intensa 2 730 42 82 1,3 85 410

1
Calculada para un peso corporal promedio de 65 kg en el sexo masculino.

Tabla 28.2

Actividad Energa1 Protenas Grasas Carbohidratos


fsica (kcal) (kcal /kg) (g) (g/kg) (g) (g)

Ligera 1 180 34 56 1,0 58 282


Moderada 2 130 39 64 1,2 66 320
Intensa 2 350 43 71 1,3 73 353

1
Calculada para un peso corporal promedio de 55 kg en el sexo femenino.
Alimentacin y nutricin en el adulto mayor 223
Tabla 28.3 o ms en 1 mes; 7,5 % o ms en 3 meses o 10 % o
ms en 6 meses. Adems, cualquier prdida mayor
Vitaminas Masculino Femenino
que 5 kg es un indicador importante.
A (g)1 800 700 ndice de masa corporal. Es otra forma de eva-
D (g)2 5 5 luar, desde el punto de vista antropomtrico. Debe
E (mg)3 10 8
tenerse presente que la talla de los ancianos se to-
K (g)4 65 5
C (mg) 60 60 mar con extremo cuidado y que, adems, la pue-
B1 (mg)5 1,2 1,1 den afectar las deformidades seas propias de la
B2 (mg)6 1,5 1,3 edad. No obstante, el ndice de masa corporal peso
Niacina (mg)7 17 15
en kg/talla en m2 y los valores de puntos de corte
B6 (mg) 2,2 2,0
B12 (g) 3,0 3,0 sugeridos pueden ayudar a evaluar el estado
cido flico (g) 250 250 nutricional. Se plantea que un IMC de 18,5 kg/m2 o
menos, define deficiencia energtica crnica; de 25 a
1
Equivalente de retinol (ER) = 1 g de retinol = 6 g de betacaroteno.
2
29,9 kg/m2, indica sobrepeso y mayor que 30 o igual,
Como colecalciferol: 10 g de colecalciferol = 400 U de vitamina D.
3
1 mg de alfatocoferol = 1 equivalente de alfatocoferol. obesidad.
4
1 g/kg de peso para mayores de 1 ao de edad. Examen fsico. Se deben buscar signos clnicos f-
5
0,5 mg de tiamina/1 000 kcal. ciles de identificar como la queilosis y/o estomatitis
6
0,6 mg de rivoflavina/1 000 kcal. angular dficits de vitaminas del complejo B. Es-
7
0, 7 1 equivalente de niacina (EN) = 1 mg de niacina = 60 mg de
triptfano dietario. Se recomiendan 7 EN/1 000 kcal. tos signos son:
Glositis: vitaminas del complejo B.

Las recomendaciones de ingestin diaria de mine- Sequedad de los labios y baja eliminacin de orina.

rales y oligoelementos en personas mayores de 60 aos, Falta de grasa subcutnea.

de ambos sexos, se presentan en la tabla 28.4. Falta de masa muscular.

Retencin de lquidos edema.

Tabla 28.4

Minerales Masculino Femenino


Recomendaciones
y oligoelementos1 para la alimentacin
Calcio (mg) 800 800
Fsforo (mg) 800 800
Los principios que deben asistir la alimentacin de
Magnesio (mg) 350 300 las personas mayores deben ser los siguientes:
Hierro (mg) 12 10 Se deben tener en cuenta los factores geritricos
Zinc (mg) 15 15 sealados: situacin socioeconmica, defectos bu-
Yodo (g) 150 150
cales, cambios digestivos, estado nutricional, pade-
Selenio (g) 60 50
cimientos fsicos asociados, etc.
1
Recomendaciones establecidas para un hombre de 65 kg de peso La racin energtica total debe conseguir el peso ideal.
y una mujer de 55 kg de peso, con actividad fsica moderada. La alimentacin debe ser rica en protenas, mode-
rada en carbohidratos y relativamente baja en gra-
sas. Se recomiendan alimentos ricos en fibra: frutas
Indicadores de desnutricin y verduras.
en el anciano Deben abundar los alimentos ricos en vitaminas y
minerales para evitar escorbuto, trastornos de osifi-
Los indicadores de desnutricin deben considerarse cacin y anemias nutricionales. Leche, derivados lc-
sobre la base de los mtodos disponibles en la atencin teos, pescados, carnes, huevo, verduras y frutas
primaria de salud e incluyen: deben estar siempre presentes en la alimentacin.
Prdida de peso significativa en un perodo. Este No debe abusarse de los alimentos ricos en sodio
indicador es relativamente fcil de usar y solo re- pan blanco, jamn, tocino, embutidos, pescados
quiere el peso del individuo. Una prdida significati- secos y en conserva, mariscos, carnes saladas y
va de peso es equivalente a un descenso del 5 % ahumadas, mantequilla salada y conserva en general
224 Medicina General Integral

en especial si existe hipertensin u otra enferme- cos. En cualquier caso, una anamnesis diettica pue-
dad que lo justifique. de ser suficiente para establecer una suplementacin
La ingestin de agua debe ser suficiente. vitamnica que prevenga una posible carencia.
Los alimentos deben prepararse bajo formas culi-
narias sencillas.
Se mantendr normal el ritmo de evacuacin intes- Bibliografa consultada
tinal. Si no se consigue mediante una alimentacin
adecuada frutas, vegetales ricos en fibra, pan inte- lvarez Sintes, R. (2005): Salud familiar; manual del promotor.
gral, mermelada, etc. y ejercicio, debe recurrirse Ed. MSDS/IAESP/Misin Barrio Adentro/MES/Misin Sucre,
al empleo de preparados de fermentos digestivos y Maracay. 2da ed. pp.81-6.
Jimnez Acosta S., R., lvarez Sintes et al . (2001): Alimentacin
laxantes. y nutricin. En Temas de Medicina General Integral (Alvarez
Aunque no parece existir una necesidad especial de Sintes, R. et al). Ed. Ciencias Mdicas, La Habana. p.143-146
vitaminas en las personas de edad avanzada, la pre- Martn Gonzles I.C., D., Plasencia Concepcin, y T.L., Gonzlez
sencia de ciertas enfermedades o determinados fac- Prez (2001): Manual de dietoterapia. Editorial Ciencias Mdi-
cas, La Habana.
tores socioeconmicos limitan, a menudo, la variedad Rozovski, J. (1994): Nutricin en los ancianos. En La atencin de
y calidad de los alimentos ingeridos. Ello supone los ancianos: un desafo para los aos noventa. OPS, Washing-
tener que recurrir al empleo de suplementos vitamni- ton, D.C. (Publicacin Cientfica, 546).
Atencin prenatal 225

Violeta Herrera Alczar

Caractersticas Regionalizada. Porque esta es la base para esta-


blecer la efectiva interrelacin entre los distintos nive-
La atencin prenatal ser precoz, peridica, conti- les de atencin, y lograr la mxima utilizacin de los
nua, completa, dispensarizada, integral, regionalizada, recursos y materiales disponibles. Se basa en el princi-
en equipo y con la participacin activa de la comuni- pio de la atencin escalonada.
dad. En equipo. Porque intervienen el mdico y la en-
Precoz. Porque la captacin ha de producirse antes fermera de familia equipo horizontal de salud y el
de las 14 semanas de gestacin. grupo bsico de trabajo.
Peridica. Porque la gestante es atendida por el Con participacin de la comunidad. Porque los
equipo de salud, con la periodicidad que queda estable- integrantes de los consejos de salud garantizan la vin-
cida en esta metodologa. culacin entre las acciones del equipo de salud y la
Continua. Porque el mdico y la enfermera de fa- comunidad, y viceversa. Estos pueden verificar el cum-
milia, atienden durante todo el embarazo a las gestantes
plimiento de las tareas y lograr la participacin de sus
correspondientes a su territorio. Incluye las acciones
miembros en la solucin de los problemas, tanto indivi-
que realiza en su terreno.
duales como colectivos, que intervienen en el proceso
Completa. Porque se cumple el esquema de aten-
salud-enfermedad.
cin establecido, con la calidad requerida para cada
una de las consultas. Cada gestante recibir no menos
de 10 consultas durante su atencin. Objetivos
Dispensarizada. Porque se registran y se dispen-
sarizan acciones a cada gestante de acuerdo con sus Se debe resaltar la importancia de la consulta
caractersticas clasificacin, y se definen estrate-
preconcepcional integrada, tambin llamada de ries-
gias y atencin especializada para los grupos de ries-
go preconcepcional y que debera realizarse unos
go. Con el subsistema del mdico de familia que se
aplica nacionalmente, las gestantes se incorporan al meses antes de la concepcin para evaluar posibles
grupo II de la dispensarizacin. riesgos, su disminucin y su posible solucin.
Integral. Porque considera unidos los aspectos pre- Los objetivos de la atencin prenatal son los si-
ventivos, curativos, biolgicos y sociales, as como las guientes:
condiciones del ambiente. 1. Para la madre:
226 Medicina General Integral

a) Suministrar de atencin preventiva y continua a Tabla 29.1


la salud.
Consultas Semanas de amenorrea
b) Mantener o incrementar la salud materna y la
capacidad de autocuidado para mejorar la propia Captacin Antes de las 14
imagen antes, durante y despus del embarazo. Segunda (evaluacin) (IC-1) No ms de 15 das despus
Tercera Alrededor de las 18
c) Reducir el riesgo de morbilidad y mortalidad ma- Cuarta Alrededor de las 22
ternas y tambin de intervenciones innecesarias Quinta (1ra. reevaluacin) (IC-2) Alrededor de las 26
en el embarazo. Sexta Alrededor de las 30
d) Disminuir los riesgos la a salud antes de embara- Sptima (2da.
reevaluacin) (IC-3) Alrededor de las 32
zos subsecuentes y ms all de los aos fecun- Octava Alrededor de las 36
dos. Novena Alrededor de las 38
e) Promover el desarrollo de habilidades para la Dcima (al trmino) (IC-4) Alrededor de las 40
crianza de los nios. IC: Interconsulta
2. Para el feto:
a) Reducir el riesgo de nacimientos antes del trmi-
no, CIUR y anomalas congnitas.
Primera consulta. Captacin
b) Incrementar la salud fetal y disminuir la necesi-
dad de hospitalizacin prolongada despus del na- La realizar el mdico de familia o del sector y se
cimiento. proceder como sigue:
c) Promover crecimiento y desarrollo saludables. 1. Precisar si se trata de un caso de riesgo preconcep-
d) Reducir el riesgo de morbilidad neurolgica, del cional.
desarrollo y otros. 2. Anamnesis general y obsttrica, incluye aspectos
e) Prevenir el riesgo de abuso y descuido del in- biosicosociales
fante, lesiones y enfermedades agudas y crni- 3. Examen fsico completo con nfasis en el examen
cas susceptibles de prevencin. cardiovascular y respiratorio. Si la paciente tiene
3. Para la familia: afecciones asociadas de cualquier tipo, se debe inter-
a) Promover el desarrollo de la familia y la inter- consultar, y se realizar el seguimiento conjunto con
relacin positiva progenitores lactante. el especialista pertinente.
b) Reducir el nmero de embarazos no deseados. 4. Examen obsttrico que incluye:
c) Identificar y tratar trastornos de conducta que a) Examen con espculo para ver los caracteres del
conduzcan al descuido del nio y la violencia fa- crvix y tomar muestra de citologa si corres-
miliar. ponde de acuerdo con el Programa de diagnsti-
co precoz del cncer crvico uterino y de
exudado vaginal con el cultivo si es posible, el
Cronologa y conducta que se repetir en cualquier otro momento si se
en la atencin prenatal considera necesario. Se precisar la presencia de
durante el embarazo normal secreciones y sus caractersticas. Se proscribe la
toma sistemtica de exudado endocervical duran-
Para el estudio de este tema se recomienda ver el te la gestacin.
captulo 39. Determinaciones genticas. Enfermedad b) Tacto vaginal sin introducir el dedo en el canal
prenatal. cervical para constatar tamao y caractersti-
Cada embarazada normal recibir un mnimo de cas del tero y los anejos, la posicin del cuello y
10 consultas hasta las 40 semanas de gestacin su longitud en centmetros.
(tabla 29.1) y se le realizaran intervenciones especfi- c) Examen de las mamas para detectar posibles
cas segn corresponda (tabla 29.2). anomalas o enfermedades que pudieran afectar
Los procederes enunciados anteriormente en gene- la lactancia materna, y signos de embarazo.
ral se cumplen, pero puede haber variaciones, ya que 5. Control del peso y valoracin ponderal, segn talla
no son esquemticos. (IMC).
Atencin prenatal 227
Tabla 29.2

Proceder 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Historia clnica mdica x


psicosocial actualizada x x x x x x x x x x
Examen fsico general x
Presin arterial x x x x x x x x x x
Talla x
Peso x x x x x x x x x x
ndice de masa corporal x
Examen de mamas x x
Examen plvico x
Examen cervical x x x
Complementarios
Hb. y Hto. x x x
Grupo sanguneo x
Factor Rh x
Glicemia x x
Serologa x x
Antgeno de superficie x x
HIV x x
Electroforesis de Hb. x
Parasitolgicos heces fecales x
Orina x x x x x x x x x x
Exudado vaginal x x
Prueba citolgica
(segn programa) x
Alfafetoprotena x
Ultrasonografa x

6. Toma de tensin arterial. Segunda consulta. Interconsulta


7. Exmenes complementarios: parcial de orina para de evaluacin
detectar bacteriuria asintomtica, Hb. Hto. glicemia,
exmenes serolgicos para investigar sfilis (VDRL) Ser realizada, de conjunto, por el mdico de asis-
y VIH 1 y 2 a la pareja, antgeno de superficie de tencia mdico de familia y el Especialista del grupo
hepatitis B, grupo sanguneo y factor Rh, electro- bsico de trabajo en obstetricia o medicina general.
foresis de hemoglobina y parasitolgico de heces Ellos pueden solicitar interconsultar con otro especia-
fecales. lista, si se considera necesario.
8. Remisin al estomatlogo. Se debe realizar dentro de los 15 das siguientes a la
9. La interconsulta con el psiclogo se efectuar se- captacin. Ambos especialistas procedern de la for-
gn la necesidad individual. ma siguiente:
Evaluacin de los antecedentes familiares y perso-
Se debe citar a la gestante para la consulta de eva-
nales.
luacin dentro de los 15 das siguientes, a fin de ser
Anlisis de los antecedentes obsttricos.
valorada por el especialista en obstetricia o en medici-
Valoracin nutricional.
na general integral.
La deteccin de una embarazada puede lograrse Toma de tensin arterial.
espontneamente, o por el personal de enfermera, las Interrogatorio bsico y exmenes fsico general,
brigadistas sanitarias de la Federacin de Mujeres cardiorrespiratorio y obsttrico. Este ltimo incluir
Cubanas, los trabajadores sociales, o por el propio tacto mensurador sin atravesar el canal cervical,
mdico en labor de terreno o en el consultorio, y ser examen plvico para, de ser posible precisar carac-
citada a la consulta de captacin. Esta ser precoz si tersticas de la pelvis, y examen con espculo. El
es antes de las 14 semanas, intermedia entre las 14 y especialista prestar mucha atencin a la existen-
23 semanas, y tarda a partir de las 24 semanas. La cia de cambios inflamatorios locales o de secreciones
captacin precoz permite el cumplimiento de otras ca- que sugieran una infeccin que alcance el canal cervi-
ractersticas importantes de la atencin prenatal. cal, en cuyo caso impondr tratamiento de acuerdo
228 Medicina General Integral

con las caractersticas de la secrecin. Si se sospe- Toma de tensin arterial.


cha Gardnerella vaginalis, mycoplasmas, uroplas- Altura uterina, palpacin de partes fetales, as como
mas, peptococos o peptoestreptococos, Bacteroides existencia de movimientos (Fig. 29.2).
fragilis, trichomonas u otro germen sobre todo Explicar a la gestante cmo seguir patrn contrctil
anaerobio se indicar tratamiento con metroni- normal.
dazol despus de las 14 semanas por va oral du- Indicar hemoglobina, hematcrito, serologa, glice-
rante 10 das: 250 mg cada 8 h. Si se demuestra mia, parcial de orina y antgenos de superficie B y C.
Chlamydia trachomatis o no hay respuesta al Continuar la indicacin de antianmicos y dar orien-
metronidazol, se indicar eritromicina: 250 mg cada taciones generales.
6 h por 7 a 10 das. Debe tratarse al compaero Chequear si est inmunizada con toxoide tetnico e
sexual. indicar reactivacin, si es necesario.
Evaluacin de los complementarios indicados. Comprobar asistencia a estomatologa, psicologa u
Indicar antianmicos por va oral, as como dar orien- otras especialidades o referirla, si es necesario.
taciones generales sobre dieta, higiene del embara-
zo y lactancia.
Indicar la alfafetoprotena para ser realizada entre
las 15 y 17 semanas de gestacin.
Si se cataloga de riesgo, se indican las investigacio-
nes de acuerdo con el criterio mdico, y el especia-
lista definir la estrategia a seguir: nivel de atencin
especializado, periodicidad, etc.
Se realizarn actividades encaminadas a desarrollar
el Programa de maternidad y paternidad concientes.
Indicar de nuevo un anlisis parcial de orina. Se
clasificar a la gestante como normal o con riesgo.

Tercera consulta
Se efecta alrededor de las 18 semanas. Se debe
valorar integralmente la evolucin de la gestante:
Efectuar interrogatorio bsico y examen fsico ge-
neral que incluye peso.
Chequear la tensin arterial.
Evaluar la altura uterina (Fig. 29.1)
Indicar ultrasonografa del programa y orientar rea- Fig. 29.1. Esquema del crecimiento uterino segn semanas
de gestacin.
lizarlo alrededor de las 22 semanas.
Continuar la indicacin de antianmicos por va oral
y dar orientaciones generales sobre el embarazo.
Indicar anlisis parcial de orina.
Quinta consulta. Interconsulta
de reevaluacin
Cuarta consulta Se efecta alrededor de las 26 semanas. Ser reali-
zada, como toda interconsulta, por el mdico de asis-
Generalmente se efecta alrededor de las 22 semanas: tencia mdico de familia y el especialista del grupo
Valorar resultados de ultrasonografa si ya se lo bsico de trabajo en obstetricia o medicina general o
realiz, la alfafetoprotena, y los dems comple- por la persona de mayor calificacin en el rea de sa-
mentarios indicados pueden haber sido evaluados lud. Se proceder como sigue:
ya por el mdico en actividades de terreno u otras. Analizar los resultados de los exmenes complemen-
Interrogatorio bsico, y examen fsico que incluye tarios realizados hasta el momento, para hacer valo-
peso y buscar presencia de edemas. racin integral de la paciente, y decidir estrategia y
Atencin prenatal 229
nivel posterior de atencin. Evaluar parmetros del
ultrasonido realizado.
Revalorar la curva de peso ganancia de peso desde
la primera consulta y valoracin ponderal inicial.
Valorar la curva de tensin arterial. Considerar la
presin arterial basal de la paciente.
Evaluar el crecimiento de la altura uterina. Tener en
cuenta la talla, el peso y el panculo adiposo de la
paciente.
Realizar interrogatorio bsico y examen fsico que
incluye el peso y buscar presencia de edemas.
Chequear tensin arterial.
Examinar altura uterina, presentacin, situacin,
posicin, frecuencia cardaca fetal y tono uterino.
Hacer nfasis en los signos de alarma del parto
pretrmino.
Realizar:
Examen con espculo para visualizar cuello uteri-

no y sus caractersticas, as como la presencia de


secreciones.
Tacto vaginal mesurador si es necesario sin in-

troducir el dedo en el canal cervical que busque


caractersticas del cuello posicin y longitud; y
de la pelvis ngulo subpbico, espinas citicas, Fig. 29.2. Maniobra de Leopold.
promontorios y partes blandas. Colocar espculo de acuerdo con la anamnesis o
Valorar ingreso en el hogar materno, en las reas signos y sntomas encontrados. Valorar la presencia
rurales, si hay riesgo de prematuridad. de secrecin vaginal e imponer tratamiento adecuado.
Desarrollar actividades del Programa de materni- Efectuar examen de mamas puede ser antes o
dad y paternidad concientes. Orientar sobre la pre- despus, pero debe hacerse en este ltimo trimestre.
paracin psicofsica para el parto. Indicar anlisis parcial de orina y hemograma.
Precisar fecha de la licencia prenatal. Desarrollar actividades del Programa de materni-
Indicar anlisis parcial de orina. dad y paternidad concientes y lactancia materna,
Continuar tratamiento con antianmicos y dar orien- explicar de nuevo el patrn contrctil normal y el
taciones generales. nmero de movimientos fetales por hora.
Reclasificar de acuerdo con el riesgo. Hacer todas Verificar la ingestin de antianmicos y dar orienta-
las anotaciones necesarias en el carnt obsttrico. ciones generales.

Sexta consulta Sptima consulta. Interconsulta


Se efecta alrededor de las 30 semanas: Se efecta alrededor de las 32 semanas:
Valorar los resultados de los complementarios indi- Valorar los resultados de los complementarios indi-
cados en la consulta anterior. cados en la consulta anterior.
Efectuar interrogatorio bsico, y examen fsico que Efectuar interrogatorio bsico, y examen fsico que
incluye peso y buscar presencia de edemas. incluye peso y buscar presencia de edemas.
Chequear tensin arterial. Valorar curva de tensin arterial, y resultado del test
Realizar examen obsttrico que incluye: altura de Gant.
uterina, situacin, presentacin, posicin, movilidad Realizar examen obsttrico que incluye: altura uterina,
de la presentacin, auscultacin de la frecuencia car- situacin, presentacin, posicin, movilidad de la pre-
daca fetal y tono uterino. sentacin, frecuencia cardaca fetal y tono uterino.
230 Medicina General Integral

Precisar patrn contrctil y signos de alarma del par- Ordenar anlisis: hemograma y parcial de orina.
to pretrmino. Indicar antianmicos y dar orientaciones generales.
Valorar el uso de maduracin pulmonar fetal.
Indicar anlisis parcial de orina.
Desarrollar actividades del Programa de materni- Dcima consulta. Interconsulta
dad y paternidad concientes. Instruir sobre prdro-
mos y sntomas de parto, as como de los cuidados Se efecta alrededor de las 40 semanas:
del puerperio, del recin nacido y la lactancia. Valorar los resultados de los complementarios.
Orientar sobre la Licencia de maternidad a las Efectuar interrogatorio bsico, y examen fsico que
34 semanas con excepcin de embarazo mltiple a incluye peso y buscar presencia de edemas.
las 32 semanas. Chequear tensin arterial y buscar signos y snto-
mas de enfermedad hipertensiva del embarazo.
Realizar examen obsttrico que incluye: altura
Octava consulta uterina, situacin, presentacin, posicin, movilidad
de la presentacin, frecuencia cardaca fetal y tono
Se efecta alrededor de las 36 semanas: uterino.
Valorar los resultados de los complementarios.
Indagar y orientar sobre prdromos del parto, Pro-
Efectuar interrogatorio bsico, y examen fsico que
grama de maternidad y paternidad concientes, as
incluye peso y buscar presencia de edemas.
como cuidados perinatales y del recin nacido.
Chequear tensin arterial y buscar signos y snto-
mas de enfermedad hipertensiva del embarazo. Indicar anlisis de orina.
Realizar examen obsttrico que incluye: altura Indicar antianmicos y dar orientaciones generales.
uterina, situacin, presentacin, posicin, movilidad Hacer la referencia a la Consulta de gestante a tr-
de la presentacin, frecuencia cardaca fetal y tono mino en el hospital. En nuestro pas esta consulta se
uterino. brinda en los hospitales, lo que no exime a su mdi-
Precisar si existe descenso de la altura uterina y las co de familia del seguimiento del caso. En el hospi-
caractersticas del patrn contrctil, as como sig- tal, la embarazada que evoluciona normal puede ser
nos de infeccin urogenital. seguida hasta las 42 semanas, a partir de la cual
Indagar y orientar sobre prdromos del parto, Pro- debe ser ingresada.
grama de maternidad y paternidad concientes, as
como cuidados perinatales y del recin nacido.
Ordenar anlisis parcial de orina. Consulta hospitalaria de gestante
Indicar antianmicos y dar orientaciones generales. a trmino
Se realizar por el especialista en obstetricia desig-
Novena consulta nado.
Se efecta alrededor de las 38 semanas: Valorar los resultados de los complementarios.
Valorar los resultados de los complementarios. Interrogatorio bsico, y examen fsico que incluye
Efectuar interrogatorio bsico, y examen fsico que el peso y buscar la presencia de edemas.
incluye peso y buscar presencia de edemas. Toma de tensin arterial.
Chequear tensin arterial y buscar signos y snto- Examen obsttrico que incluye: altura uterina, situa-
mas de enfermedad hipertensiva del embarazo. cin, presentacin, posicin, movilidad de la presen-
Realizar examen obsttrico que incluye: altura uterina, tacin, auscultacin de la frecuencia cardaca fetal
situacin, presentacin, posicin, movilidad de la pre-
y tono uterino. Precisar correspondencia entre ame-
sentacin, frecuencia cardaca fetal y tono uterino.
Precisar si existe descenso de la altura uterina y las norrea y edad gestacional clnica.
caractersticas del patrn contrctil, as como signos Indagar y orientar sobre prdromos de parto, as
de infeccin urogenital. como cuidados del puerperio y del recin nacido.
Indagar y orientar sobre prdromos del parto, Pro- Indicar, si es posible, estudio de bienestar fetal de
grama de maternidad y paternidad concientes, as forma ambulatoria cardiotocografa no estresada
como cuidados perinatales y del recin nacido. e ndice de lquido amnitico.
Atencin prenatal 231
Valorar realizar tacto vaginal o examen con espculo En el medio rural debe cumplirse tambin la visita
de acuerdo con los sntomas. Realizar la evaluacin mensual, salvo situaciones especiales.
general por ultrasonografa. Cuando se considere necesario, puede realizarse la
Valorar necesidad de ingreso en el hospital o no. actividad de interconsulta en el propio terreno.

Consulta de las 42 semanas Ingreso en el hogar


Se realizar por el especialista de obstetricia a Debe fomentarse esta accin siempre que se cum-
cargo de la consulta. plan estas tres condiciones:
Cumplimentar cuidadosamente los aspectos relacio- Que sea una afeccin tratable de forma ambulatoria.
nados en la consulta de las 41 semanas. Que existan las condiciones mnimas en el hogar.
Ingreso hospitalario si realmente tiene 42 semanas. Que pueda ser visitada a diario por el mdico.

Interconsultas En el medio rural, sobre todo en reas de montaas,


se valorar cada situacin en particular, y se actuar
Durante el embarazo, la gestante ser evaluada por de acuerdo con las posibilidades de cada lugar.
el personal especializado cuatro veces como mnimo, y
podr ser valorada adicionalmente tantas veces como
el mdico de asistencia lo entienda necesario.
Bibliografa consultada
Las interconsultas se realizarn de preferencia en Cabezas Cruz, E., V. Herrera Alczar, M. Ortega Blanco y A.S.
el propio consultorio del mdico de la familia, entre el Santisteban (1998): Procederes en obstetricia y ginecologa
mdico de asistencia y el especialista designado. para el Mdico de la Familia. Editorial Ciencias Mdicas, La
Habana.
MINSAP. Cuba (1997): Programa nacional de salud materno
Terreno infantil. Ministerio de Salud Pblica, La Habana.
Dickerson, V.M., y Ch. Ronald (1999): Embarazo normal y aten-
El equipo bsico de salud mdico y/o enfermera cin prenatal. En Tratado de Obstetricia y Ginecologa. Danforth
que trabajan en un medio urbano, deben visitar mensual- David. Editorial Interamenricana, Mxico D.F. 8 edn.
mente a todas las gestantes y evaluar las condiciones MINSAP (1997): Manual de diagnstico y tratamiento en obstetri-
que la rodean, as como el cumplimiento de las orienta- cia y perinatologa. Metodologa de la Atencin Prenatal. Edi-
ciones mdicas. torial Ciencias Mdicas, La Habana, pp. 35-46.
232 Medicina General Integral

Indira Barcos Pina


Fernando Domnguez Dieppa
Roberto lvarez Sintes

Puericultura Puericultura prenatal


Concepto, acciones y objetivos Es la consulta que se realiza durante el embarazo,
entre las 26 y 28 semanas de edad gestacional, para
La cultura del cuidado es muy importante para al-
preparar a la futura madre sobre cuestiones referen-
canzar la salud familiar integral. La puericultura se
tes al cuidado del nio prximo a nacer. En ella se
deriva de puer nio y cultura cultivo o cuidado,
por tanto es entendida como la crianza y orientacin analizan los elementos siguientes:
de los nios, y sus acciones estn dirigidas a la promo- El valor de la lactancia materna exclusiva hasta los
cin, prevencin, proteccin, curacin y rehabilitacin 6 meses y complementada hasta 1 o 2 aos, segn
para lograr un ptimo crecimiento y desarrollo y llegar diferentes autores.
a ser un adulto sano. Sus objetivos son: La importancia de la Consulta de puericultura
Brindar atencin integral privilegiando las acciones posnatal para el futuro desarrollo de su nio.
y actividades de prevencin y fomento de la salud, La diarrea transicional del recin nacido.
tanto fsica, como mental y emocional. La importancia de que su hijo duerma en posicin
Evaluar el funcionamiento biopsicosocial del nio o de decbito prono.
adolescente. Desde la etapa prenatal el mdico de la familia de-
Identificar, diagnosticar y manejar precozmente los
ber conocer la fecha probable de nacimiento del
problemas de salud que puedan surgir.
Prevenir o disminuir problemas futuros.
nio, por lo que estar pendiente e informado de su
Orientar a los padres en el cuidado y atencin de ocurrencia.
sus hijos, y a estos en su autocuidado. Siempre que sea posible el mdico participar en el
parto.

Etapas
Puericultura posnatal
Para cumplir los objetivos expresados, se estructu-
ra en dos etapas o perodos: Se clasifica segn la edad del nio en:
1. La puericultura prenatal. Del recin nacido. Se extiende desde el nacimiento
2. La puericultura posnatal. hasta los 28 das de edad.
Atencin al nio 233
Del lactante. Comprende desde los 28 das hasta el 3 500 g; realmente el 95 % de los nios a trmino,
ao de edad. estar entre 2 500 g y 4,2 kg de peso, es decir, entre
De nios preescolares. Se extiende desde 1 hasta 5,5 y 9,5 lb. Son clasificados como recin nacidos con
4 aos de edad. peso bajo los de menos de 2 500 g y como macros-
De nios escolares. Comprende desde los 5 hasta micos, los de peso superior a 4 000 g. Obviamente el
los 9 aos de edad. peso al nacer est influido por diversos factores, entre
Atencin a adolescentes. Desde 10 a 19 aos. los que deben citarse la duracin de la gestacin, la
nutricin materna, la talla de los padres, el sexo y las
Las caractersticas biopsicosociales de cada una de
afecciones maternas que interfieran de algn modo con
las etapas se podrn consultar en la Parte IV, captulo
el buen funcionamiento placentario.
19. Crecimiento y desarrollo. Deteccin de los retra-
sos en el desarrollo. En la primera semana de vida, los recin nacidos
Las acciones y los controles se programarn de disminuyen de peso y se considera dentro de los lmi-
acuerdo con la edad del nio o adolescente y se desa- tes normales una disminucin entre el 5 y el 10 %.
rrollar en cada acpite y captulo en particular, res- Luego, en el perodo neonatal, aumentan a un ritmo de
pectivamente. 145 a 225 g/sem, es decir, entre 6 y 8 oz. La prdida
inicial de peso puede ser explicada en relacin con el
gasto calrico, frente a la ingestin de caloras que es
Puericultura del recin nacido an pobre, porque la madre le aporta calostro en los
primeros 3 das, que si bien es cierto que es rico en
Son muy importantes las acciones en este perodo, protenas y anticuerpos, presenta un valor energtico
ya que en esta etapa se consolidan los cambios pro- inferior a la leche materna propiamente dicha.
ducidos durante el parto y contina la adaptacin al La talla promedio est entre 48 y 52 cm, con una
medio extrauterino. Se manifiestan los problemas del media de 50 cm a las 40 semanas; el 95 % de los
pretrmino, del bajo peso al nacer, del trauma obsttri- recin nacidos a trmino estar comprendido entre los
co, los problemas nutricionales y de la alimentacin,
46 y los 56 cm.
digestivos, hematolgicos, urogenitales, umbilicales, en
La circunferencia ceflica al trmino de la gesta-
la piel, en los tegumentos y en los ojos. La inmadurez
cin debe medir alrededor de 34 a 35 cm, aunque se
funcional de sistemas y aparatos inmunolgico,
enzimtico, y hemosttico determina un mayor riesgo considera normal con un rango de 32 a 37 cm.
de padecer alteraciones como consecuencia de las El crneo estar modelado en mayor o menor gra-
agresiones del medio ambiente, principalmente las in- do, segn el tipo de presentacin, y es marcadamente
fecciones. as en los hijos de madres primparas, pero redondeado
Sus objetivos fundamentales son: y sin modelaje alguno en las pelvianas y en los nios
Evaluar el bienestar del recin nacido y pesquisar nacidos por una cesrea que se ha realizado al inicio
anomalas congnitas, traumas del nacimiento o del trabajo de parto. Con elevada frecuencia se palpa-
problemas mdicos adquiridos. rn cabalgados los parietales, uno sobre el otro, en la
Evaluar el desarrollo fsico y neuromuscular del presentacin ceflica, as como la bolsa serosangunea
recin nacido en relacin con su edad gestacional. o caput sucedaneum, que no es ms que una infiltra-
Tranquilizar a los padres acerca de variaciones be- cin edematosa en el rea craneal ms afectada por el
nignas y comunes en el examen fsico y el compor- tipo de presentacin, la que desaparece en las prime-
tamiento del recin nacido, y, cuando corresponda,
ras 12 a 16 h, sin ninguna secuela. El tamao de la
confirmarles la salud satisfactoria del nio.
Promover la autoconfianza de los padres en el cui- fontanela anterior es de 2 a 3 cm como promedio, pero
dado del nio. puede llegar a alcanzar de 4 a 5 cm de dimetro. La
tensin fontanelar es ms importante que el tamao,
para valorar alteraciones de la presin intracraneana.
Atencin al recin nacido La presencia de craneobates es un hallazgo normal,
normal cuando est circunscrita a zonas pequeas y cercanas
a las suturas.
Se considera un neonato a trmino cuando ha naci- La facies del recin nacido a trmino es casi siem-
do entre las 37 y 42 semanas de gestacin. El peso pre edematosa, las orejas poseen un cartlago fuerte y
promedio, a las 40 semanas, est entre los 3 200 y los regresan al instante cuando se les doblan, los ojos
234 Medicina General Integral

resultan difciles de explorar, hay respuesta de parpa- luxacin congnita de la cadera, que es la malforma-
deo ante la luz intensa, el color del iris es generalmente cin musculoesqueltica ms frecuente de la nia en
gris y vara en las primeras semanas. Existe, en la Cuba.
mayora de los neonatos, algn grado de hemorragia La piel es suave, de mediano espesor y de color
subconjuntival; as como pequeas hemorragias rosado, que se oscurece cuando el nio llora de forma
retinianas. El puente nasal est deprimido; algn grado intensa; es comn la acrocianosis, fundamentalmente
del llamado aleteo nasal puede verse en los primeros en las primeras 72 h, cuando no se acompaa de otros
das de la vida, sin que este hecho aislado signifique sntomas. Pueden apreciarse petequias en el sitio de la
una dificultad respiratoria. presentacin y son por lo general vistas en la cara y en
En la boca se observa, en la unin del paladar duro el crneo, con zonas violceas, casi siempre en los
con el blando, un grupo de dos a tres cmulos de restos casos de circulares apretadas al cuello. Despus de
epiteliales que se denominan perlas de Epstein. La pasadas entre 24 y 48 h aparecen, a menudo, unas
protrusin de la lengua puede verse impedida, en algn lesiones eritematosas en la cara, el tronco y los miem-
grado, cuando existen frenillos sublinguales. Una len- bros, con un centro blanquecino, en forma de ppulas,
gua engrosada y que protruye con facilidad hace pen- que se denominan eritema txico o urticaria neonatal
sar en las variadas causas de macroglosia cretinismo, y no requieren tratamiento, pues desaparecen de for-
sndrome de Beckwith, etc.. La presencia de dientes, ma espontnea. Tambin se manfiestan angiomas
fundamentalmente los incisivos medios inferiores, se planos o hemangiomas capilares superficiales en la
registra con una incidencia de 12 000 nacimientos, son nuca, prpados y la frente. La mancha monglica, que
pobres en esmalte y no dificultan la succin, tienden a consiste en una zona de color azul oscuro, a veces de
aflojarse y desprenderse con facilidad. bordes difusos y otras veces de bordes caprichosos y
El cuello es corto, sin tumoraciones palpables ni por lo general localizada en la parte baja de la espalda,
pliegues. se considera una variante normal en nuestro medio.
En el trax predomina el dimetro anteroposterior, El vrnix o unto sebceo presente al nacimiento, pero
el pezn est pigmentado, con un borde que hace relie- en menor cantidad que en el prtermino, no se apre-
ve. El botn mamario ser mayor que 0,5 cm en uno o cia con facilidad despus de realizarse el aseo del
ambos lados. Las mamas se irn ingurgitando, tanto en neonato.
nias como en nios, a partir del 3er. da, hasta el final Pasadas las primeras 24 a 48 h, la piel toma un color
de la 2da. semana y, en ocasiones, producen una se- amarillo, al igual que las mucosas, fenmeno conocido
crecin parecida al calostro denominada tradicional- como ictericia fisiolgica que tendr su mayor intensi-
mente leche de brujas. Debe recomendarse la no dad entre el 4to. y 6to. das, y desaparecer al final de
palpacin excesiva, pues esto facilita la aparicin de la 1ra. semana.
mastitis y en algunos casos hasta la abscedacin. Tambin a partir del 3er. da comienza a producirse
El apndice xifoides del esternn protruye en el epi- la descamacin fisiolgica de la piel, y es ms evidente
gastrio y es motivo de preocupacin de la familia, pero al nivel del tronco y de los miembros inferiores.
es intrascendente. El abdomen es globuloso, como de La respiracin del nio a trmino normal es de tipo
batracio y sigue los movimientos de la respiracin, puede diafragmtica e irregular, y se modifica fcilmente con
ser palpable el hgado hasta 2 cm por debajo del rebor- el llanto y el sueo; se acepta como una frecuencia
de costal, as como una punta del bazo. El cordn respiratoria normal entre 30 y 60 veces/min.
umbilical deber ser examinado con frecuencia para La percusin del trax es de poca utilidad. Al auscul-
comprobar la existencia de dos arterias y una vena el tarse, parece que la inspiracin y la espiracin son de
cordn se desprende normalmente entre el 6to. y el igual duracin y en las primeras horas existen estertores
10mo. das. La hernia umbilical es comn en nuestro hmedos finos que se denominan estertores de
medio y casi nunca requiere tratamiento, pues desapa- desplegamiento.
rece cuando el nio tiene entre 1 y 2 aos. La circulacin fetal, a partir del momento del naci-
Los miembros son cortos en relacin con el tronco, miento, sufre importantes variaciones, porque los pul-
las uas alcanzan el borde del lecho ungueal o lo reba- mones, al expandirse, inician la ventilacin y demandan
san. La planta de los pies est cubierta de pliegues mayor cantidad de sangre solo reciban el 12 % del
gruesos y profundos en su totalidad. La maniobra de gasto cardaco y la placenta el 50 %. Aumenta la
aduccin de caderas o la maniobra de Ortolani es un resistencia vascular perifrica, con incremento tambin
proceder que se realiza de rutina para descartar la de presiones en la aorta, en el ventrculo izquierdo y en
Atencin al nio 235
la aurcula izquierda. Se cierra el foramen oval. En el La emisin de orina tiene lugar in utero, fundamen-
pulmn expandido se inicia as la disminucin de la re- talmente en la segunda mitad de la gestacin. Al nacer,
sistencia vascular. El ductus arterioso deja de funcio- muchos nios realizan la primera miccin y esto pasa
nar y con posterioridad ocurre su cierre anatmico. En inadvertido; es frecuente que tarde de 24 a 36 h en
el transcurso de tantos y variados cambios hemodin- emitir orina otra vez, pues resulta escasa la diuresis en
micos, no ser raro, pues, auscultar soplos, fundamen- las primeras 48 a 72 h; la cantidad y la frecuencia de
talmente sistlicos, de baja intensidad, que son las micciones aumentan progresivamente, y en la 2da.
considerados como funcionales, transitorios y care- semana orinan alrededor de 20 a 25 veces/da; el volu-
cen de importancia. En realidad, los soplos en algunos men es variable y est en funcin de la cantidad
nios con severas y complejas cardiopatas congni- de lquido ingerido y la diuresis promedio es de 50 a
tas, en muchas ocasiones, no son audibles hasta la 100 mL/kg/da. En los primeros, la orina puede tener
2da. o la 3ra. semanas. La presin sistlica es de una coloracin rojiza, con aspecto terroso, debido a la
65 mmHg y puede llegar a ser hasta de 90 mm Hg al presencia de cristales de uratos, lo que, en ocasiones,
final de la 1ra. semana. La frecuencia cardaca se con- es mal interpretado como hematuria neonatal. El rin
sidera normal entre 120 y 160 pulsaciones/min. Los del recin nacido es capaz de concentrar la orina, pero
pulsos femorales dbiles sugieren coartacin artica y no con la eficiencia del rin adulto.
si se palpan saltones, persistencia del conducto ar- Los genitales externos del recin nacido a trmino
terioso. masculino se caracterizan por ser escrotos pigmentados
La funcin digestiva y la absorcin intestinal son con mltiples arrugas, testes descendidos o en el canal
relativamente buenas, en general; el alimento ptimo inguinal. Es frecuente la presencia de hidrocele, el que
resulta, sin lugar a dudas, la leche materna. El neonato desaparece espontneamente en el primer ao. Las
a trmino digiere bien las protenas de la leche, los hembras presentan labios mayores pigmentados, que
disacridos, en especial, la lactosa, y casi no tolera las cubren los menores. A travs de la vulva fluye una
grasas. Estn deficitarias la amilasa y la lipasa pan- secrecin viscosa, adherente, de color blanquecino,
creticas. Al ingerir el alimento deglute tambin aire mucoide y hacia el 4to. o el 5to. das hay un sangramiento
en cantidades variables, por lo que despus de la toma vaginal que se considera como colofn de la llamada
puede expulsar de 5 a 10 mL de leche en forma de crisis genital, la cual es secundaria al influjo hormonal
regurgitacin o como pequeo vmito, al expulsar el materno posparto.
gas deglutido, lo que se observa en general en las pri- La volemia del nio se ha calculado como corres-
meras 3 o 4 semanas. pondiente a 85 mL/kg de peso o, lo que es lo mismo, al
Las heces fecales del feto y del recin nacido se 8 % de su peso corporal. As un neonato de 3 kg posee
han denominado meconio. La primera deposicin en el de 255 a 260 mL de sangre total, al perderse 40 mL de
neonato ocurre, casi siempre, en las primeras 24 h, sangre; esto equivale a una prdida de 500 mL en el
pero algunos nios totalmente normales se demoran sujeto adulto. La hemoglobina promedio es de 18 a
desde 2,5 a 3 das para ello, aunque es ms la excep- 20 g % y se considera su lmite inferior en 14,5 g % y
cin que la regla. Son estas heces meconiales de co- el superior en 22 g %; el hematcrito es normal, de 50 a
lor verde brillante, viscosas y adherentes restos de 65 vol %. El 80 % de la hemoglobina es de tipo fetal,
lquido amnitico, y de fermentos digestivos, moco, que posee mayor avidez por el oxgeno. Los leuco-
bilis, epitelios descamados, pelos deglutidos, mucopo- citos pueden oscilar normalmente entre 6 y 22 000,
lisacridos y bilirrubina. con predominio de los neutrfilos. Las plaquetas son
Despus del 3er. da, el nio alimentado con leche superiores a las 100 000/mm.3
materna presenta en el 95 % de los casos deposicio- El tono muscular est aumentado en el recin naci-
nes denominadas diarreas transicionales, que son en do normal a trmino. Sus movimentos espontneos son
nmero de 6 a 12 por da y se producen despus de amplios y realizados por los cuatro miembros en esta-
ingerir el alimento, de forma explosiva, de color amari- do de vigilia; se alterna la flexin con la extensin. Se
llento, lquidas. A pesar de ello, el estado de hidratacin observan los temblores ligeros y no significan ninguna
del nio es normal y mantiene la vitalidad adecuada. afeccin. Si persisten y son intensos, sugieren al ex-
Cuando se han indicado frmulas de leche de vaca, las plorador la posibilidad de descartar alteraciones
deposiciones son ms consistentes, de color amarillo metablicas como hipoglicemia o hipocalcemia, pero
grisceo y hay tendencia a la constipacin. tambin pueden ser expresin de irritacin cerebral.
236 Medicina General Integral

Desde el punto de vista sensorial, debe consignarse positivo en un solo lado, debe hacer pensar en parlisis
que es capaz de responder ante la luz intensa con par- branquial superior del lado en que no hay el movimien-
padeo y que posee visin de bultos. La audicin, com- to descrito.
pleja de explorar en la clnica, puede evidenciarse desde Magnus o tnico del cuello. Al girarle la cabeza
las 24 h de nacido, en que ya es capaz de girar la cabe- hacia un lado, unos minutos despus adopta actitud de
za hacia la voz de la madre. Distinguen los olores fuer- esgrimista, pues estira los miembros superior e inferior
tes de los ms suaves, y los sabores dulce, salado, hacia donde mira, y flexiona los del otro lado.
amargo y cido, fundamentalmente. Marcha. Al colocarlo en posicin vertical sobre un
Hay un conjunto de reflejos caractersticos en esta plano duro, realiza movimientos como si estuviera
etapa, algunos de los cuales son indispensables para el deambulando, es decir, sube y baja alternadamente
mantenimiento de la vida. Estos reflejos se pueden cada pie.
agrupar en tres subdivisiones: Prehensin. Al colocrsele en la palma o en la planta
1. Los que desaparecen antes de los 2 meses: un objeto duro, se produce un cierre o flexin brusco
a) Incurvacin del tronco. de los dedos.
b) Reflejo de extensin cruzada. Cardinal, de orientacin, de hociqueo o de bs-
c) Natatorio. queda. Al estimular la comisura de los labios o la me-
2. Los que desaparecen antes de los 4 o 5 meses: jilla, gira la cara y lleva los labios hacia el lado explorado.
a) Moro. Tambin sobre la base del tono y de la postura, se
b) Magnus. ha descrito una serie de signos que resultan tiles al
c) Marcha. evaluar la edad gestacional o maduracin de determi-
3. Duracin ms tarda: nado paciente. Son, entre otros: el rebote de las pier-
a) Prehensin palmoplantar hasta los 6 meses. nas, el rebote de los brazos, el ngulo pedio, el ngulo
b) Cardinal o de hociqueo hasta 1 o 1,5 aos. poplteo, la maniobra taln-oreja, el signo de la bufan-
c) Respuesta tipo Babinski hasta los 2 aos. da, el sostn ceflico y la suspensin ventral, que junto
a las caractersticas externas permiten, por sistemas
de puntaje, la valoracin del grado de madurez alcan-
Exploracin de los reflejos zado in utero.
Puede concluirse que, desde el punto de vista
Incurvacin del tronco. Se coloca al nio sobre la
neurolgico, es til atender los factores que son capa-
mano del observador en decbito prono y se sostiene
ces de provocar alteraciones neurolgicas, entre los
por el abdomen, se estimula un lado de la columna con
que pueden incluirse la prematuridad, el bajo peso, los
un dedo del explorador y el nio se inclina al lado esti-
mulado. partos distcicos, la asfixia perinatal y ciertas anoma-
Extensin cruzada. Con el nio en decbito supi- las congnitas, y de este modo obtener evaluaciones
no, se hace traccin del taln o el pie sobre la cuna o la neurolgicas seriadas para la deteccin precoz de al-
mesa, entonces extiende la otra pierna por el borde teraciones neurolgicas y facilitar la orientacin tera-
interno de la que se tiene fijada, como si rechazara la putica oportuna, aplicando tcnicas de estimulacin
mano del explorador. temprana.
Natatorio. Es cuando al colocar al neonato en de-
cbito prono y se procede a impulsarlo ligeramente
hacia delante, este realiza movimientos con miembros
Atencin al recin nacido
superiores e inferiores como si estuviese nadando. pretrmino y de bajo peso
Moro o reflejo del abrazo. Se obtiene de diversas
maneras: bien al sostenerlo por los miembros superio- El trmino prematuro ha sido utilizado hace mucho
res y soltndolo suavemente sobre la cuna, dando una tiempo en la medicina y solo ha servido para causar
palmada o moviendo bruscamente la cuna. En un pri- confusin. Verdaderamente debe hablarse de recin
mer tiempo, hay abertura de ambos brazos, luego nacido pretrmino y de recin nacido de bajo peso; se
aduccin de estos sobre la lnea media, como abrazan- identifican como pretrmino a los que nacen antes de
do, seguido de llanto vigoroso, aunque no siempre cons- las 37 semanas de gestacin y con la segunda denomi-
tante este ltimo elemento. Este reflejo traduce la nacin se abarcan a los que hayan nacido a trmino o
integridad del sistema nervioso central y cuando est no, con peso inferior a 2 500 g. El ndice de bajo peso
Atencin al nio 237
expresa en tanto por ciento el nmero de neonatos de Caractersticas clnicas y biolgicas
bajo peso. Los pases desarrollados poseen ndices de del recin nacido pretrmino
bajo peso inferiores al 6 % y de dicho total, aproxima-
damente, las dos terceras partes son pretrmino. Desde el punto de vista antropomtrico, las carac-
As, aunque dos neonatos pesen menos de 2 500 g, tersticas difieren segn la edad gestacional; la propor-
si uno de ellos es pretrmino y el otro no, se diferencia- cin entre la longitud del tronco y los miembros es mayor
rn no solo en las posibles complicaciones del perodo que en los nios a trmino.
neonatal, sino tambin en la evolucin posterior, ya que El cabello no es grueso, resulta difcil separar uno
su crecimiento y desarrollo sern diferentes y, por ende, de otro, es fino como pajuza. La oreja est constituida
por escaso cartlago, lo que dificulta su retorno a la
no podrn ser sometidos a valoraciones con iguales
posicin normal una vez que se le flexiona sobre su eje
criterios para su crecimiento fsico y desarrollo, porque longitudinal. En el dorso del tronco se aprecia abun-
esto podra acarrear errores diagnsticos y de manejo. dante lanugo. Las areolas estn pobremente pigmen-
Para conocer la verdadera edad gestacional de un tadas y no hacen relieve, y el botn mamario es menor
recin nacido existen mtodos clnicos y paraclnicos, que 0,5 cm.
estos ltimos resultan solo de utilidad limitada dada su El color de la piel es rosado uniforme, su textura es
complejidad. Los mtodos clnicos basados en las ca- fina y suave, y en los pretrmino inmaduros menores
ractersticas externas y neurolgicas, por medio de sis- de 30 semanas la piel es de aspecto gelatinoso, de un
temas de puntajes, casi siempre, son los ms difundidos color rojo intenso. La transparencia de los vasos abdo-
y utilizados. minales es ms evidente en el pretrmino que en el
nio a trmino.
Se ha relacionado el parto pretrmino con la edad
Los genitales de la nia se caracterizan por la
muy joven de la madre, la sucesin rpida de los em-
protrusin de los labios menores, ya que los labios ma-
barazos, la dilatacin permanente del cuello uterino y yores no cubren bien el introito; en tanto que en los
con distintas enfermedades o complicaciones del em- varones los escrotos estn poco pigmentados, con es-
barazo. casas arrugas y los testculos no estn totalmente des-
El crecimiento intrauterino retardado se ha relaciona- cendidos.
do con la desnutricin materna, factores ambientales Los pliegues plantares son escasos y se observan
o sociales, la pobreza y distintos factores socioecon- ms en el tercio anterior. Las uas estn poco desa-
micos. En ocasiones, puede ser considerado como un rrolladas y no alcanzan el borde del lecho ungueal.
efecto generacional. Son poco activos, con tono muscular disminuido y
reflejo de succin pobre o ausente. La postura en de-
El hbito de fumar incide tanto en el parto pretrmino
cbito es con menos flexin de los miembros que en el
como en el crecimiento intrauterino retardado.
nio a trmino. Obviamente su respuesta neurolgica
As, existe un conjunto de factores que pueden re- depende de la madurez alcanzada in utero.
sultar causantes de recin nacidos de bajo peso, entre Las principales afecciones del recin nacido pre-
los cuales los ms detectados en Cuba son: trmino son:
Embarazo en la adolescente. Asfixia perinatal.
Desnutricin en la madre: peso inferior a 100 lb, ta- Hipotermia.
lla inferior a 150 cm, bajo peso para la talla y ganan- Trastornos metablicos: hipoglicemia, hipocalce-
cia insuficiente de peso durante la gestacin. mia, hiponatremia e hiperbilirrubinemia.
Hbito de fumar. Enfermedad de la membrana hialina.
Hemorragia intraventricular.
Antecedentes de nios con bajo peso.
Persistencia del conducto arterioso.
Abortos previos provocados.
Anemia.
Hipertensin durante el embarazo.
Infecciones connatales y adquiridas.
Incompetencia istmicocervical.
Embarazos gemelares. La leche materna es el alimento de preferencia, la
Anemia. que se suministra por diferentes tcnicas al neonato
Sepsis cervicovaginal. hasta que tiene suficiente madurez en su reflejo de
238 Medicina General Integral

succin para ser colocado directamente al seno ma- adecuada en el perodo neonatal. Si el grado de desnu-
terno. El aporte calrico a travs de dicho alimento tricin es ligero y se trata de un recin nacido a trmi-
natural se va incrementando en la medida en que la no con buena succin, puede nutrirse directamente al
tolerancia digestiva as lo permita. pecho. En nios con succin dbil, se recomiendan di-
El pronstico a corto y a largo plazos depende de versos procederes de alimentacin para suministrar
las complicaciones perinatales. Al evaluarse el neurode- leche materna con suplementos o sin ellos y se valora-
sarrollo, deber considerarse con su edad gestacional r estrechamente su evolucin nutricional. Cuando se
corregida durante los primeros 2 aos de vida. trata de un nio hipotrfico a trmino, su mayor capa-
La participacin de la madre en los cuidados del cidad gstrica permite volmenes mayores de leche
pretrmino, desde los primeros momentos de la vida, en cada toma, si se le compara con un nio de igual
tiene gran utilidad y facilita una mejor evolucin, a peso pero pretrmino.
travs de la estimulacin temprana, en estos nios de En general, el pronstico es mejor en los asimtricos
alto riesgo. que solo tienen poco peso para su edad gestacional,
pero tienen talla y circunferencia ceflica apropiadas.
Cuando se trata de un pretrmino con crecimiento
Caractersticas clnicas y biolgicas intrauterino retardado, el riesgo de morbilidad y morta-
del recin nacido hipotrfico lidad es doble, y tambin hay en ellos una alta inciden-
cia de malformaciones congnitas.
Por definicin, un recin nacido hipotrfico es aquel Es importante que la madre participe, desde el inicio
cuyo peso est por debajo de la segunda desviacin de la vida, en los cuidados dispensados a su hijo, con la
estndar para su edad gestacional, aunque ya cuando finalidad de adiestrarla y permitirle que no se sienta
est por debajo del 10 percentil de la curva de creci- extraa ni ajena ante este en el momento del alta, pues
miento intrauterino existe un retraso moderado. El cre- esto favorece su recuperacin a travs de una esti-
cimiento fetal desviado puede tener lugar en cualquier mulacin temprana bien orientada.
momento de la gestacin, por lo que un recin nacido Como resumen, puede afirmarse que tanto los recin
hipotrfico o con crecimiento intrauterino retardado nacidos pretrmino como los hipotrficos a trmino tie-
(CIUR) puede ser a trmino o no. nen, en los primeros das de vida, las causas bsicas de
Son considerados simtricos o proporcionados los muerte siguientes:
que presentan afectacin de peso, talla y circunferen- Infecciones: connatales y adquiridas.
cia ceflica, en tanto los que tienen afectadas una o Asfixia perinatal.
dos de dichas variables se denominan asimtricos o despro- Insuficiencia respiratoria: enfermedad de membra-
porcionados. Los posibles trastornos clnicos dependen na hialina o sndrome de aspiracin meconial.
de la severidad de la malnutricin y sus causas. En Hemorragias intraventricular y pulmonar.
general en el CIUR existe un aumento de la morbilidad Malformaciones congnitas letales.
y la mortalidad neonatales.
Las principales afecciones del recin nacido hipo- La perinatologa contempornea ha permitido una
trfico son: mayor supervivencia de estos neonatos de alto riesgo,
Asfixia perinatal. con menor nmero de complicaciones y secuelas a
Sndrome de aspiracin meconial. largo plazo. No obstante, la prevencin de la prema-
Hipertensin pulmonar persistente neonatal. turidad y de la malnutricin intrauterina es lo funda-
Hipotermia. mental para una menor mortalidad neonatal, y una
Trastornos metablicos: hipoglicemia, hipocalce- menor morbilidad a corto y a largo plazos.
mia e hiperbilirrubinemia.
Policitemia e hiperviscosidad.
Malformaciones congnitas. Atencin a las alteraciones
Infecciones prenatales grupo TORCH y perina- en el perodo neonatal
tales.
La mayora de los recin nacidos egresan del hospi-
Los requerimientos hdricos son mayores que los del tal materno entre las 48 y 72 h de vida, pero son varias
recin nacido normal a trmino, as como las caloras las enfermedades cuyos signos aparecen cuando el nio
necesarias para que pueda lograr una ganancia de peso se encuentra ya en su casa.
Atencin al nio 239
A continuacin se exponen los principales proble- Los trastornos de la alimentacin tienen especial
mas por los que son atendidos los neonatos a nivel pri- relevancia, cuando se comprueba que estn afectando
mario, y cmo deben ser enfocados por el mdico de la evolucin del peso; sin embargo, estos trastornos
familia para evitar, en lo posible, la progresin de afec- pueden ser muy agudos y, en ese caso, deben ser eva-
ciones potencialmente invalidantes y frecuentemente luados aun antes de que aparezca el descenso de peso.
letales.

Problemas digestivos
Problemas nutricionales
de la alimentacin La persistencia de deposiciones meconiales esca-
sas obliga a pensar en un cuadro oclusivo no diagnos-
En ocasiones, al evaluarse la evolucin del peso, se ticado con anterioridad, ya que el neonato a partir del
detecta una disminucin excesiva en los primeros 7 a 5to. al 7mo. das de vida tiene deposiciones amarillas,
10 das de vida mayor que el 10 % del peso al nacer o lquidas, con olor peculiar y en nmero de 10 a 15 al
un incremento inadecuado, pasado dicho perodo. Debe da, que son diferentes de otras diarreas patolgicas.
revisarse la alimentacin y buscar si existe: Presentan buen estado general, aspecto saludable y
Falta de avidez. buena avidez por el alimento. Sin embargo, esto puede
Succin dbil. inquietar a la madre y resulta indispensable tranquili-
Agotamiento al succionar. zarla, explicndole lo benigno y fisiolgico de esta alte-
Llanto por hambre. racin.
La constipacin, es decir, la demora en defecar hasta
Cuando hay falta de avidez o rechazo al alimento, 4 o 5 das, tambin puede ser considerada como nor-
con historia previa de alimentacin sin dificultad, debe- mal en un recin nacido alimentado con lactancia ma-
r descartarse: infeccin, alteraciones metablicas con- terna exclusiva, sobre todo hacia finales del primer mes
gnitas o adquiridas y trastornos neurolgicos. de vida. No obstante, en casos con este sntoma ms
La succin dbil puede estar relacionada con la precoz, deber descartarse una insuficiente alimenta-
prematuridad o con las afecciones antes mencionadas, cin y el megacolon aganglinico.
si la succin fue vigorosa antes. Las regurgitaciones, si son ocasionales y en muy
La prematuridad puede ser tambin la causa de un pequea cantidad, pueden considerarse normales. Si
agotamiento al succionar, pero las cardiopatas cong- son frecuentes y en cantidad significativa, deben ser
nitas con flujo pulmonar aumentado y la insuficiencia vistas como expresin de reflujo gastroesofgico y tra-
cardaca tambin pueden provocar dicho sntoma. tarlas oportunamente; se comenzar por evaluar la tc-
Cuando el neonato llora por hambre, descartadas nica de alimentacin para corregirla, si fuera necesario.
obviamente otras causas de llanto, es necesario revi- Los clicos se observan con mucha frecuencia y
sar la tcnica de lactancia materna, as como la cali- pueden deberse a mltiples causas: errores dietticos,
dad y frecuencia de las micciones y las deposiciones; circunstancias ambientales que provocan tensin en el
valorar la produccin lctea de la madre, y el estado
nio, marcada aerofagia y alergia alimentaria. Pero a
de salud fsica y psquica de esta, con el objetivo de
menudo no se encuentra causa alguna que los pueda
determinar la necesidad real de iniciar una lactancia
explicar; algunos los denominan clicos vespertinos,
mixta o no.
porque el dolor aparece casi siempre al atardecer. En
Si el nio recibe lactancia artificial, es necesario re-
visar el mtodo de preparacin de la leche: cantidad general, se ven en un nio que estando aparentemente
de tomas al da, cantidad de leche por cada toma y bien durante el da, comienza con llanto agudo entre
garantizar que la frmula tenga 20 cal/30 mL (1 oz). las 6:00 y las 10:00 p.m. La cara se enrojece, frunce el
La revisin minuciosa de la cantidad y calidad de la entrecejo y estira los miembros inferiores. No se co-
alimentacin es muy importante, si la evolucin del peso noce su causa, existen muchas hiptesis para tratar de
ha sido inadecuada. Debe garantizarse un aporte de explicarlos, aunque son un trastorno benigno que se
lquidos y elementos nutritivos indispensables, en todos alivia espontneamente y desaparece a los 3 meses
los casos. Evolutivamente se pesar al paciente todas de edad. Ante los clicos deben descartarse todas las
las semanas, para valorar el acierto de las medidas otras causas de llanto en el recin nacido, as como eli-
tomadas. minar el factor etiolgico de estos, si fuera detectado.
240 Medicina General Integral

La presencia de vmitos obliga a indagar sobre las precipitacin de cristales de urato, lo que carece de
caractersticas de estos: si son verdosos y abundantes importancia.
requieren ser atendidos como una urgencia neonatal, Puede haber secrecin blanquecina y sangramiento
para diagnstico causal y tratamiento oportuno, en una genital en las nias durante la primera semana de vida
institucin de nivel secundario. Existen varias causas producto de la llamada crisis genital, lo que es comple-
clnicas y menos frecuentemente quirrgicas; dentro tamente normal. Si existieran malformaciones genitales
de estas ltimas, est la estenosis hipertrfica cong- que hagan sospechar la posibilidad de genitales ambi-
nita del ploro que aparece entre la 4ta. y 6ta. semanas guos, debe valorarse al paciente con especialistas en
de vida, en ocasiones antes aun; se ve con ms fre- urologa y en endocrinologa, para precisar su causa,
cuencia en varones. Los vmitos son en proyectil y ya que si hay signos de deshidratacin, vmitos y otras
pospandriales, con ausencia de bilis, y, a menudo, con- alteraciones sistmicas se pensar en hiperplasia
ducen a la deshidratacin. adrenal congnita.
Antes del nacimiento, el glande y el prepucio se de-
sarrollan como un tejido nico. Al nacer, el prepucio se
Problemas hematolgicos halla adherido, fusionado al glande. Con el tiempo, esta
fusin deja de existir espontneamente. A veces 5 o
La presencia de sangramiento digestivo, del mun 10 aos despus del nacimiento o ms ocurre una se-
umbilical y en sitios de punturas previas en recin na- paracin completa entre el glande y el prepucio, que
cidos sanos en la primera semana de vida, har sospe- puede ser entonces retrado. Esto sucede as, de modo
char una enfermedad hemorrgica primaria por dficit espontneo, durante las erecciones que ocurren desde
de vitamina K, aunque habr que descartar otras afec- el nacimiento o aun en etapa fetal. La no retraccin
ciones. En nuestro medio, es excepcional dicha causa, fcil del prepucio no debe considerarse como algo anor-
dada la profilaxis que se realiza en casi todos los mal, sino que se debe esperar, pues en algn momento
neonatos con la administracin intramuscular de vita- se producir. No debe forzarse. La separacin del pre-
mina K al momento del nacimiento. La hematemesis y pucio del glande es en cada nio de modo diferente.
la melena aisladas pueden ser por deglucin de sangre Puede ser antes del nacimiento, pero rara vez sucede
as. Puede tomar semanas, meses o aos. Normalmente
materna.
se separarn alrededor de los 5 aos, aunque puede
La ictericia debe ser bien seguida desde el punto de
ser incluso en plena adolescencia.
vista clnico, desde el alta de la maternidad hasta los
El cuidado del pene es muy sencillo, solo debe la-
10 das de vida. En los recin nacidos con lactancia
varse por fuera y secarlo diariamente. Forzar hacia
materna exclusiva, pueden registrarse valores altos de atrs el prepucio puede daar el pene, causa dolor,
bilirrubina en sangre, incluso algo peligrosos entre los sangramiento y despus, probablemente, dar lugar a
5 y 10 das de vida. Es importante valorar con algn adherencias.
especialista en neonatologa, para decidir la conducta,
en aquellos nios con ictericia evidente en el dorso de
las manos y de los pies, en quienes la ictericia se Problemas umbilicales
incrementa de manera ostensible y en los casos en que
se acompaare de otras alteraciones tales como: pre- La cada del cordn umbilical debe producirse antes
maturidad, bajo peso, descenso excesivo de peso en la de los 14 das. Si esto no ocurre as, debe pensarse que
primera semana, trastornos de la alimentacin o signos el retraso en la cada puede deberse a un hipotiroidismo
sugestivos de infeccin. congnito.
En todos los neonatos con ictericia, se deber ga- El eritema periumbilical y la secrecin purulenta
rantizar de modo especial una adecuada alimentacin, umbilical son signos de onfalitis; esta requiere trata-
y se vigilar que la diuresis y las deposiciones sean miento local y, en muchas ocasiones, antibioticoterapia
suficientes. por va parenteral, por lo que el paciente debe ser hos-
pitalizado.
La salida de lquido o la humedad mantenida en el
Problemas urogenitales ombligo pueden deberse a la presencia de fstulas o a
la persistencia de conductos fetales onfalomesentrico
En los primeros das de vida, la orina puede dejar o uraco. En estos casos, es obligada la interconsulta
una mancha de color rojo ladrillo en el paal por con el cirujano pediatra.
Atencin al nio 241
Problemas en piel y tegumentos Los signos de infeccin se pueden dividir en cuatro
grupos y tienen la peculiaridad de no ser especficos,
Las infecciones en la piel y en el tejido celular subcu- pues se pueden deber a otras causas. No obstante,
tneo son relativamente frecuentes en el neonato. El hasta que no pueda precisarse otro origen, siempre que
imptigo es causado casi siempre por estafilococos y estn presentes, se sospechar que son producidos por
se presenta en forma de ampollas medianas y grandes, una infeccin grave y se debe proceder en correspon-
como si fueran quemaduras de cigarro. El tratamiento dencia con ello.
es tpico con antibitico local, a menos que sea muy Los grupos de signos sugestivos de infeccin neo-
generalizado; en este caso, se indicar antibitico es- natal son:
pecfico contra el estafilococo, como son: oxacilina, Distermia. Puede existir fiebre o hipotermia. En
cloxacilina o dicloxacilina. ambos casos, se descartar la vestidura inadecuada
Las infecciones que afectan el tejido celular subcu- del paciente con respecto a la temperatura ambien-
tneo, como la celulitis, pueden ser muy peligrosas en tal; la falta de lquido por administracin escasa
el neonato. Tanto estas, como la mastitis, que es co- puede provocar una elevacin de la temperatura.
mn, deben ser evaluadas con un neonatlogo para En estos casos al corregir la causa, desaparece la
decidir la conducta a seguir, pues el paciente debe ser distermia.
hospitalizado. Si la alteracin de la temperatura persiste o se repite,
En ocasiones, se aprecian unas lesiones nodulares, el recin nacido deber ser valorado en un centro
de color algo azulado o grisceo en zonas de la espalda especializado para diagnstico y tratamiento.
y a veces de la cara, que son expresin de la necrosis Trastornos de la alimentacin. Ya fueron expre-
adiposa neonatal; esta se debe a compresiones exter- sados anteriormente: falta de avidez y succin d-
nas ejercidas sobre esas zonas con lesin del tejido bil. Estos pueden acompaarse de vmitos y/o
celular subcutneo y evolucionan espontneamente diarreas.
hasta su desaparicin. Trastornos de la conducta. Irritabilidad, movimien-
Ante un recin nacido irritable, siempre se buscar tos anormales referidos, somnolencia, pobre respues-
la presencia de signos flogsticos para descartar la po- ta a estmulos, hipertona o hipotona.
sibilidad de osteoartritis sptica. La somnolencia, cuando no se evidencia durante la
valoracin del paciente, debe motivar un interroga-
torio minucioso y la bsqueda de otros signos, antes
Problemas oculares de clasificarla como anormal.
De manera similar se proceder con la irritabilidad,
La presencia de secrecin ocular debe ser tratada que se presenta en un neonato totalmente sano y no
con lavados oculares de agua hervida o con solucin est acompaada de otros signos clnicos.
salina fisiolgica a temperatura ambiental, cada 4 o 6 h Los trastornos del tono muscular, la pobre respues-
precedidos por 1 min de masajes infralagrimales. En ta a estmulos y los movimientos anormales obligan
caso de que la secrecin sea amarilla o francamente a la interconsulta del paciente con personal espe-
purulenta tambin se indicar un colirio antibitico, des- cializado en afecciones neonatales.
pus de realizarse cada lavado ocular, por un perodo Trastornos de la coloracin. La cianosis distal y
de 5 a 7 das. Si hay epfora o secrecin escasa persis- el livedo reticular pueden deberse a exposicin a un
tente en un solo ojo, se sospechar la obstruccin del ambiente fro. Si se acompaan de otros signos o se
conducto lacrimonasal y entonces es necesaria la hacen persistentes, adquieren importancia como sig-
interconsulta con el oftalmlogo. nos de posible infeccin. La ictericia terrosa o su-
cia y la palidez se identifican como signos ms
tardos de infeccin neonatal.
Infecciones neonatales
El diagnstico precoz de infeccin en el recin naci-
La sospecha de una infeccin mayor en el recin do contribuye a un tratamiento ms oportuno, que es
nacido obliga a su remisin a un centro especializado. necesario para disminuir la posibilidad de complicacio-
Obviamente, los antecedentes perinatales desfavora- nes y la mortalidad en este perodo de la vida. Es muy
bles y la existencia de enfermedades neonatales pre- importante el tratamiento de sostn y una adecuada
vias, incrementan la relevancia de cualquier signo seleccin de antimicrobianos en el manejo de estas in-
sugestivo de infeccin. fecciones neonatales.
242 Medicina General Integral

Atencin a lactantes, Las caractersticas biopsicosociales de cada una de


las etapas se podrn consultar en la Parte IV, Cap. 19.
preescolares y escolares
Concepto y clasificacin Valoracin sanitaria
Los nios comprendidos entre los 28 das y los 9 Aplicando el enfoque clnico epidemiolgico y so-
aos de edad se clasifican en: cial por intermedio de la dispensarizacin comienza la
Lactantes. Desde los 28 das hasta el ao de edad. atencin integral a estos grupos de edades. Las etapas
Preescolares. Desde 1 hasta 4 aos de edad. son las siguientes:
Escolares. Desde los 5 hasta los 9 aos de edad. Confeccin o actualizacin de la historia de salud
familiar para detectar la presencia del lactante, pre-
Particularidades en las etapas escolar y/o escolar en la familia y la comunidad.
Control mdico peridico para determinar factores
Lactantes. Contina el proceso de adaptacin a la de riesgo, enfermedades o secuelas que afecten la
vida extrauterina en el seno de la familia. Es un pero- salud.
do de crecimiento y desarrollo acelerados que requie- Orientacin de medidas teraputicas, incluyendo
re de un soporte adecuado de nutrientes. Son frecuentes acciones preventivas y promocionales en salud.
los trastornos digestivos agudos y crnicos, as como Incorporacin a crculos de lactantes y pioneros pro-
las infecciones respiratorias que pueden tener una re- movidos por el mdico y enfermera de familia, y
sustentados por los factores de la comunidad inte-
percusin desfavorable sobre el estado nutricional lle-
grados en el consejo de salud o no.
vando al lactante a la desnutricin.
Preescolares. Es un perodo de crecimiento y de-
Al aplicar el enfoque clnico epidemiolgico y so-
sarrollo ms lento, por lo que se producen cambios en
cial, se tendrn en cuenta los elementos siguientes:
la ingestin de alimentos si lo comparamos con la eta-
Factores de riesgo.
pa anterior. Se presenta la anorexia fisiolgica, que,
Morbilidad.
como su nombre lo indica, es un hecho normal y como
Mortalidad.
tal debe comunicrseles a los padres para evitar ansie-
dad, preocupacin y hbitos incorrectos de alimenta-
Factores de riesgo. Entre las diferentes situacio-
cin que por lo general llevan a la obesidad. Hay gran nes de riesgo se pueden mencionar cuatro grupos:
desarrollo psicomotor con el que se logra un aumento 1. Alto riesgo:
de las posibilidades de trasladarse y relacionarse con a) Bajo peso al nacer: < 2 500 g en los primeros
el medio que rodea al nio. Se perfeccionan las habili- 6 meses.
dades motoras y es rpido el aprendizaje. Son frecuentes b) Edad gestacional: hasta 33 semanas.
los accidentes, los trastornos digestivos agudos, las in- c) Gemelar o ms.
fecciones respiratorias y ciertas enfermedades malig- d) Desnutricin.
nas como la leucemia y algunos tumores. Tambin son e) Antecedentes de enfermedad aguda grave.
comunes la epilepsia, las enfermedades alrgicas, y el f) Antecedentes de enfermedad crnica.
parasitismo intestinal. g) Abandono de la lactancia materna en el menor
En pases subdesarrollados, la alta incidencia de de 3 meses.
enfermedades infecciosas y parasitarias, unido al aporte h) Enfermedades diarreicas y respiratorias fre-
insuficiente de nutrientes, son responsables de altos cuentes.
ndices de desnutricin. 2. Riesgo social:
Escolares. Los primeros aos son relativamente a) Bajo nivel de escolaridad de la madre.
estables y terminan con el estirn preadolescente. Se b) Bajo nivel socioeconmico.
produce un gran desarrollo de la capacidad intelectual c) Madre adolescente.
y de la actividad fsica. Son frecuentes las infecciones d) Madre soltera.
respiratorias, los accidentes, la glomerulonefritis difu- e) Embarazo no deseado.
sa y la fiebre reumtica. f) Otros que el equipo de salud considere.
Atencin al nio 243
3. Riesgo menos grave: Tabla 30.3
a) Peso al nacer: 2 500 a 3 000 g.
Enfermedad < 1 ao 1-14 aos
b) No lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses.
c) Crecimiento inestable. Fiebre tifoidea - 3
4. Otros riesgos: Meningitis meningocccica 1 6
a) Hbito de fumar o fumador pasivo. Meningococcemia - 5
Sarampin - -
b) Obesidad. Rubola - -
c) Malos hbitos alimentarios. Varicela 388 17 910
d) Sedentarismo. Hepatitis viral aguda 42 10 930
e) Consumo de alcohol o drogas. Parotiditis 1 98
Mononucleosis infecciosa 5 181
f) Riesgo de accidentes. Tos ferina - -
g) Desercin escolar. Ttanos - -
h) Condiciones ambientales insalubres, margina- Tuberculosis - 11
les y poco seguras. Casos notificados/100 000 habitantes de la edad
Fiebre tifoidea - 0,1
i) Inadecuado empleo del tiempo libre. Meningitis meningoccica 0,8 0,3
Meningococcemia - 0,2
Morbilidad y mortalidad. Estn relacionadas con Sarampin - -
Rubola - -
las caractersticas de estas edades.
Varicela 298,4 874,0
Morbilidad. En las tablas 30.1 y 30.2 aparecen las Hepatitis viral aguda 32,3 533,4
atenciones mdicas por enfermedades diarreicas y res- Parotiditis 0,8 4,8
piratorias agudas en nios, y la prevalencia en nios Mononucleosis infecciosa 3,8 8,8
Tos ferina - -
dispensarizados por algunas enfermedades, segn edad Ttanos - -
y sexo en nuestro pas en el ao 2005. Tuberculosis - 0,5

Tabla 30.1 Datos provisionales (2005).

Edad Diarreicas Respiratorias Mortalidad. Las principales causas de muerte para


agudas agudas estas edades, en nuestro pas, aparecen en las tablas
Nmero Tasa Nmero Tasa
30.4 menores de 1 ao, 30.5 menores de 1 a 4 aos
< 1 ao 114 793 882,9 369 545 2 842,3 30.6 menores de 5 a 14 aos.
1-4 187 038 336,2 1 069 020 1 921,8 Tabla 30.4
5-9 79 282 113,7 638 276 915,4
Edad menores de 1 ao
Datos provisionales (2005). Causas 1970 1980 2004 2005*
Tasa por 1 000 habitantes.
Nmero de defunciones
Ciertas afecciones originadas
Tabla 30.2
en el perodo perinatal 3 562 1 289 326 302
Malformaciones congnitas,
Grupos Diabetes Hipertensin Asma deformidades
de edad mellitus arterial y anomalas cromosmicas 907 552 214 192
M F Total M F Total M F Total Influenza y neumona 1 202 221 34 31
Sepsis - 91 15 27
<1 0,0 - 0,0 - - - 28,2 26,3 27,3 Enfermedades del corazn 40 45 11 19
1-4 0,1 0,1 0,1 0,0 0,0 0,0 114,7 01,8 08,5 Tasa 1 000/nacidos vivos
5-9 0,4 0,3 0,4 0,1 0,1 0,1 163,2 45,2 54,5 Ciertas afecciones originadas
en el perodo perinatal 15,0 9,4 2,6 2,5
M: masculino F: femenino. Malformaciones congnitas,
Datos provisionales (2005). deformidades
y anomalas cromosmicas 3,8 3,9 1,7 1,6
Tasa por 1 000 habitantes del sexo y edad.
Influenza y neumona 5,1 1,6 0,3 0,3
Sepsis - 1,6 0,1 0,2
En la tabla 30.3 se recoge la incidencia de algunas Enfermedades del corazn 0,2 0,3 0,1 0,2
enfermedades de declaracin obligatoria en la niez y Datos provisionales (2005).
adolescencia tarda, como datos provisionales del ao En los aos 1970 y 1980 no se incluye la bronconeumona
2005. hiposttica. Se excluye la estadstica del menor de 28 das.
244 Medicina General Integral

Tabla 30.5 fuerza y, por tanto, el mdico puede variar la frecuen-


cia de estas consultas.
Edad (1-4 aos)
Causas 1970 1980 2004 2005 *
En la valoracin peditrica, la mayor parte de los
Nmero de defunciones autores recomiendan las siguientes acciones en el ca-
lendario de visitas: interrogatorio profundo al nio, en
Accidentes 197 143 61 49 caso de proceder, y a los padres, tutores o represen-
Malformaciones congnitas,
deformidades
tantes. Es importante registrar el nombre del informa-
y anomalas cromosmicas 104 61 39 38 dor o de otras personas del mbito domstico que
Tumores malignos 86 59 34 24 participen en el desarrollo del proceso de atencin
Influenza y neumona 218 80 6 20 mdica integral al nio.
Meningitis bacteriana 52 28 8 10
Tasa /10 000 habitantes de 1 a 4 aos
El interrogatorio no debe dejar de incluir:
Accidentes 2,0 2,1 1,1 0,9 Historia pre, peri, posnatal.
Malformaciones congnitas, Historia del desarrollo.
deformidades Antecedentes de actividad/rendimiento.
y anomalas cromosmicas 1,1 0,9 0,7 0,7
Tumores malignos 0,9 0,9 0,6 0,4 Enfermedades de la infancia.
Influenza y neumona 2,2 1,2 0,1 0,4 Vacunaciones.
Meningitis bacteriana 0,5 0,4 0,1 0,2 Medicaciones.
Alergias.
Datos provisionales (2005).
En los aos 1970 y 1980 no se incluye la bronconeumona Afecciones o daos graves a la salud enfermedad,
hiposttica. lesin o accidentes.
Antecedentes patolgicos familiares.
Tabla 30.6 Historia psicosocial.
Edad (1-4 aos)
Causas 1970 1980 2004 2005 * El examen fsico, es muy prctico, por sistemas y
Nmero de defunciones no debe dejar de incluir el general: el estado de salud
general, la capacidad para realizar las actividades de
Accidentes 262 412 110 123
Tumores malignos 128 132 72 67
la vida diaria acordes con la edad, los cambios de peso,
Malformaciones la presencia de fiebre, fatiga, o sntomas generales. A
congnitas, deformidades continuacin se examinarn los sistemas:
y anomalas cromosmicas 63 63 29 22 Pulmonar.
Lesiones autoinfligidas
intencionalmente 15 73 7 9 Cardiovascular.
Enfermedades del corazn 16 8 5 9 Neurolgico.
Tasa por 100 000 habitantes de 5 a 14 aos Gastrointestinal.
Accidentes 13,3 18,2 7,0 8,2
Endocrino.
Tumores malignos 6,5 5,8 4,6 4,5
Malformaciones Hematolgico.
congnitas, deformidades Musculoesqueltico.
y anomalas cromosmicas 3,2 2,8 1,8 1,5 Renal/urinario.
Lesiones autoinfligidas
intencionalmente 0,8 3,2 0,6 0,6 Reproductor.
Enfermedades del corazn 0,8 0,4 0,4 0,6 Tegumentario.
Ojo, odo, nariz y garganta.
Datos provisionales (2005).
Psicolgico.

Intervencin En la valoracin es muy importante la determina-


cin de peso, talla, circunferencias ceflica y torcica,
En la atencin a estos grupos de edades es muy visin, audicin, estado dental, tensin arterial, describir
importante la dispensarizacin, ya que esta nos va a la postura, cualquier deformidad de la columna vertebral,
permitir determinar las visitas de control y seguimiento el trax o las extremidades, tics nerviosos, tartamudez,
en la consulta y el hogar. Debemos recordar que la hbito de comerse las uas y cualquier alteracin psi-
dispensarizacin no es rgida, no es una camisa de colgica.
Atencin al nio 245
La indicacin y frecuencia de hemograma y orina Tabla 30.7
es recomendada por algunos autores e instituciones,
Grupo dispensarial Nmero de evaluaciones
aunque no as por otros.
nios menores de 5 aos
La vacunacin, es muy importante y, se har segn
las particularidades y esquemas de cada pas. Ver par- I. Supuestamente sano
te IV, captulo 20. Vacunacin/inmunizacin. Menor de 3 meses 1 semanal
Se darn orientaciones sobre lactancia materna, Lactante de 3 a 6 meses 3 mensuales
(2 consultas y 1 terreno cada mes)
desarrollo psicomotor, nutricin, salud bucodental, ac- Lactante de 7 a 12 meses 2 mensuales
tividad fsica, prevencin de accidentes, exposicin al Preescolar de 1 a 4 aos 1 trimestral
sol, humo del cigarro y drogas, entre otros. II. Con riesgo
Menor de 3 meses 1 semanal
Las medidas preventivas estarn dirigidas hacia los Lactante de 3 a 6 meses 3 mensuales
accidentes, los problemas nutricionales, las infeccio- Lactante de 7 a 12 meses 2 mensuales
nes, los trastornos del desarrollo fsico y psicomotor Preescolar de 1 a 4 aos 1 trimestral
y la deficiencia de los cuidados familiares, en general, y III. Enfermo
Recin nacido 1 semanal
maternos, en particular. Menor de 3 meses 1 semanal
Los controles se realizarn segn corresponda de Lactante de 3 a 6 meses 3 mensuales
acuerdo con la dispensarizacin. En estos siempre se Lactante de 7 a 12 meses 2 mensuales
Preescolar de 1 a 4 aos 1 trimestral
har una valoracin del riesgo facilitando la pesquisa IV. Deficiente-discapacitado
de enfermedades ocultas. En las tablas 30.7 y 30.8 se Recin nacido 1 semanal
expone la frecuencia mnima de evaluaciones estipula- Menor de 3 meses 1 semanal
Lactante de 3 a 6 meses 3 mensuales
da en la Carpeta metodolgica para la APS en Cuba. Lactante de 7 a 12 meses 2 mensuales
En este documento se dan facultades al mdico de Preescolar de 1 a 4 aos 1 trimestral
familia para planificar acciones de salud, manteniendo
un correcto equilibrio entre consultas y terrenos, y con
ello influir, de forma importante, en la reduccin de la Tabla 30.8
morbilidad y mortalidad.
La puericultura permitir realizar un correcto regis- Grupo dispensarial (escolares) Nmero de evaluaciones
tro y seguimiento de cada nio. Los objetivos funda-
mentales son, entre otros, los siguientes: I. Supuestamente sano 2 anuales
II. Con riesgo
1. En el lactante: Riesgos priorizados: hbito de 3 anuales
a) Evaluar la recuperacin del nio del proceso fumar, hiperlipidemia, obesidad,
del nacimiento. sedentarismo, suicidio, accidente
Otros riesgos que el equipo considere 2 anuales
b) Evaluar la evolucin del nio durante este pe- III. Enfermo
rodo de rpido crecimiento e intensos progre- Enfermedades priorizadas: 3 anuales
sos en su desarrollo. cardiopata isqumica, enfermedad
c) Evaluar el ajuste de la familia al nuevo nio y la cerebrovascular, hipertensin arterial,
cncer, asma bronquial, diabetes
calidad de las relaciones entre este y sus fami- mellitus, alcoholismo, demencia,
liares. enfermedad de Parkinson e insuficiencia
d) Orientar alimentacin, inmunizaciones, normas renal crnica
Con otras enfermedades que 2 anuales
de higiene, etc. el equipo considere
2. En el preescolar: IV. Deficientes-discapacitados 2 anuales
a) Evaluar los progresos del nio durante este pe-
rodo de elevada actividad motora y rpida emer-
gencia de habilidades en el lenguaje. d) Guiar las bases para una relacin independien-
b) Orientar las vacunas y procedimientos de te entre el nio y el mdico o enfermera de
pesquisaje correspondientes a esta etapa. familia.
c) Evaluar en los preescolares de mayor edad su 3. En el escolar:
preparacin y madurez para el inicio de la es- a) Evaluar el estado general de salud en este pe-
cuela. rodo de crecimiento lento y estable.
246 Medicina General Integral

b) Orientar las inmunizaciones y procedimientos Clohorty, J.P., y A.R. Stark (1998): Manual of neonatal care.
de pesquisaje correspondientes a la etapa. Lippincott-Raven Press, Philadelphia. 4th edn.
c) Evaluar el ajuste del nio a la escuela. Crdova Vargas, L. (2004): Prctica peditrica en Cuba. En Pedia-
d) Evaluar el funcionamiento social del nio. tra (De La Torre Montejo, E. y otros). Editorial Ciencias M-
e) Evaluar en los escolares de mayor edad la apa- dicas, La Habana.
Dueas, E. (2000): Neonatologa. En Coleccin Peditrica. Edito-
ricin de signos puberales y explicar a nios y
rial Pueblo y Educacin, La Habana, tomo 5.
familiares los cambios que se avecinan.
Gallego Machado, B.R. (2005): Objetivos de la consulta de
f) Promover una relacin independiente entre el
puericultura. Grupo de atencin integral al nio y adolescente
nio y el mdico y enfermera de familia. sanos, La Habana.
g) Promover en el nio el autocontrol de hbitos Jasso, I. (1995): Neonatologa prctica. Editorial El Manual Mo-
saludables relacionados con la dieta, el ejerci- derno, Mxico, D.F. 4th. edn.
cio, la seguridad, etc. Jordn Rodrguez, J.R. (2004): Promocin y prevencin de la sa-
lud. En De La Torre Montejo, E. y otros. Pediatra Editorial
Ciencias Mdicas, La Habana, tomo 2.
Bibliografa consultada Kliegman, R.M. (1996): El feto y el recin nacido. En Behrman, RE;
Kliegman, RM y Arvin, AM. Nelson. Tratado de Pediatra Edito-
lvarez Sintes, R. (2005). Salud Familiar. Manual del Pro- rial Mc Graw-Hill Interamericana, Madrid, 15a. edn. volumen1.
motor. 2da. ed. 3ra. reimpresin. Maracay. Ed. MSDS/
MINSAP. Cuba (2005): Anuario estadstico de salud. Editorial
IAESP/Misin Barrio Adentro/MES/Misin Sucre.
American Academy of Pediatric. The American College of Ciencias Mdicas, La Habana.
Obstetricians and Gynecologists (1997): Guidelines for MINSAP. Cuba (2001): Carpeta Metodolgica para la APS. Edi-
perinatal care. APP/ACOG, Illinois. 4th edn. torial Ciencias Mdicas, La Habana.
Atencin al adolescente 247

Indira Barcos Pina


Roberto lvarez Sintes

Concepto Adolescencia tarda. Entre 15 y 19 aos. En esta


fase se presenta el perodo que se conoce como
La adolescencia es una etapa de trascendental im- juventud, que se desarrolla entre 15 y 24 aos de
portancia en la vida del ser humano, es una perodo edad.
entre la niez y la edad adulta que se inicia con los
cambios puberales y se caracteriza por profundas trans- Otros autores prefieren considerar tres etapas de la
formaciones biolgicas, psicolgicas y sociales, muchas adolescencia:
de ellas generadoras de crisis, conflictos y contradic- Temprana. Entre 10 y 14 aos.
ciones. No es solamente una fase de adaptacin a los Intermedia. Entre 15 y 16 aos.
cambios corporales, sino de grandes determinaciones Tarda. Entre 17 y 19 aos.
hacia una mayor independencia psicolgica y social.
No existen parmetros precisos para establecer
cuando se inicia o termina la adolescencia. La OMS Particularidades de las etapas
adopta una propuesta basada en lmites cronolgicos y
considera adolescente a toda persona que cumpli los Adolescencia temprana. Ocurren cambios biolgi-
10 aos y an no ha cumplido los 20. cos, como aquellos que interesan al aparato reproductor,
y se desarrollan los caracteres sexuales secundarios.
En ambos sexos aparece el vello puviano. En la hembra
Clasificacin comienza la telarquia, y el crecimiento y desarrollo de
los rganos sexuales internos; y en el varn el aumen-
La adolescencia, como ya se dijo, es una etapa com-
to testicular, los cambios de color y arrugamientos
pleja y dentro de ese rango cronolgico el desarrollo es
escrotales, y el crecimiento del pene. Como conse-
diferente en cada adolescente, por lo que son significati- cuencia de las transformaciones en los rganos sexua-
vamente marcadas las diferencias biolgicas y psico- les se produce tambin un influjo hormonal generador
lgicas, de manera tal que considerar este grupo de de impulsos psicosexales. En este perodo surgen, ade-
edad como un bloque es incorrecto. ms, la necesidad de independencia, la impulsividad, la
Por lo tanto, se han propuesto las subdivisiones o labilidad emocional, las alteraciones del nimo y la bs-
fases siguientes: queda de solidaridad y comprensin entre pares, lo que
Adolescencia temprana. Entre los 10 y 14 aos. se mezcla con necesidad sentida de apoyo de los
248 Medicina General Integral

padres, por lo que se generan ambivalencias que ha- Son frecuentes los accidentes graves y el suicidio.
cen de la relacin padres-adolescentes, un reto. Estos estn, por lo general directamente relacionados
El estirn puberal puede comenzar en esta etapa. con la intensa actividad fsica y el esfuerzo emocional
En nuestro pas, suele aparecer la menarqua. Tambin de esta edad, en particular en los varones. Tambin
en el sexo masculino es posible que ya se suceda la son comunes la hiper o hipoalimentacin por malos
eyacularquia. En otras ocasiones estos fenmenos se hbitos dietticos, los trastornos de la visin miopa
postergan a la fase siguiente, que termina alrededor de y el acn juvenil.
los 16 aos. En esta continan los cambios biolgicos, Las caractersticas biopsicosociales de esta etapa
entre los que el crecimiento estatural es acelerado, y si se podrn consultar en la parte IV, captulo 19. Creci-
no se haba producido, ocurre entonces el estirn miento y desarrollo. Deteccin de los retrasos en el
puberal en los dos sexos, y tiene lugar el cambio de la desarrollo.
voz en el varn. Para entonces, el adolescente, dotado
de la capacidad biolgica de ejercer su sexualidad y de
Valoracin sanitaria
experimentar sus primeras vivencias psicosexuales, es
inmaduro psicolgica y socialmente. En esta fase la Aplicando el enfoque clinicoepidemiolgico y social,
imagen corporal es muy importante para el adolescen- por intermedio de la dispensarizacin, comienza la
te, por lo que es de gran inters resultar atractivo. atencin integral al adolescente. Las etapas son las
Es frecuente tambin que la interaccin con los pa- siguientes:
dres sea fuente de conflictos, por la lucha entre el ado- Confeccin o actualizacin de la historia de salud
lescente que quiere alcanzar su propia identidad, y los familiar en la que se detecta la presencia del ado-
padres que le oponen resistencia. Importante adquisi- lescente en la familia y la comunidad.
cin es el desarrollo del pensamiento lgico abstracto. Control mdico peridico para determinar la pre-
Las relaciones amorosas son inestables, el romanticis- sencia de factores de riesgo, enfermedades o se-
mo e mpetu del amor, extraordinarios, sin sustento en cuelas que afecten la salud.
propiedades fundamentales. Son conductas propias de Orientacin de medidas teraputicas, incluyendo
la edad la masturbacin, los juegos sexuales y las rela- acciones preventivas y promocionales en salud.
ciones ntimas, que en nuestro medio ocurren por de- Incorporacin a crculos de adolescentes promovi-
bajo de los 18 aos, lo que ha sido avalado por algunas dos por el mdico y enfermera de familia, y susten-
investigaciones realizadas con este propsito y por cri- tados por los factores de la comunidad integrados
terios de expertos (Alio Santiago, 2006). en el consejo de salud o no.
Todo ello coincide con la etapa pospuberal de la
adolescencia, ligada a los procesos de interaccin so- Al aplicar el enfoque clinicoepidemiolgico y social
cial, de definicin de identidad y a la toma de respon- se tendrn en cuenta los elementos siguientes:
sabilidad. Por ello la condicin de juventud no es Factores de riesgo.
uniforme y vara de acuerdo con el grupo social que se Morbilidad.
considere. Mortalidad.
Adolescencia tarda. Se alcanzan los caracteres
sexuales de la edad adulta, termina el crecimiento, hay Factores de riesgo. Los principales factores de ries-
aproximacin a la familia y una mayor independencia. go a la salud del adolescente son:
El grupo empieza a ser desplazado por la relacin de Hbito de fumar.
pareja, los impulsos van siendo mejor controlados, los Obesidad.
cambios emocionales menos marcados y la ambivalen- Malos hbitos alimentarios.
cia se va disipando. Se construye un sistema propio de Sedentarismo.
valores y proyectos de vida. Consumo de alcohol y drogas.
En este perodo, se produce en la hembra la menar- Uso inadecuado de medicamentos.
quia; en nuestro pas se ha observado una tendencia a Conducta sexual inadecuada.
la aparicin cada vez ms temprana con una edad Riesgo de accidentes.
media de 13,01 aos segn el Estudio Nacional de Cre- Riesgo preconcepcional.
cimiento y Desarrollo. Desercin escolar.
Atencin al adolescente 249
Condiciones ambientales insalubres, marginales y En la tabla 31.3 aparece la incidencia de algunas
poco seguras. enfermedades de declaracin obligatoria en la niez y
Inadecuado empleo del tiempo libre. adolescencia temprana en el ao 2005 en Cuba.
De mortalidad: las principales causas de muerte
Morbilidad y mortalidad. Son bajas y estn rela- entre los adolescentes cubanos se agrupan como est
cionadas con las caractersticas de esta edad. En los recogido en la tabla 31.4, en ese orden: accidentes,
tablas 31.1 y 31.2 aparecen las atenciones mdicas tumores malignos, agresiones y lesiones autoinflingidas.
por enfermedades diarreicas y respiratorias agudas en En todos los casos las tasas han descendido notable-
adolescentes y adultos jvenes, y la prevalencia en ado- mente del ao 1970 al 2005.
lescentes y adultos jvenes dispensarizados por algu- La mortalidad materna ha mantenido niveles muy
nas enfermedades, segn edad y sexo, respectivamente, bajos en los ltimos aos, con la tendencia al
en Cuba en el ao 2005. decremento. Considerando los elementos antes men-
cionados y otros reportes, se pueden agrupar los pro-
Tabla 31.1 blemas de salud en el adolescente de la manera
siguiente:
Edad Diarreicas Respiratorias
(aos) agudas agudas Afecciones estomatolgicas. Provocadas por la alta
Nmero Tasa Nmero Tasa prevalencia de caries dentales: ms del 90 % de los
adolescentes las padecen.
10 - 14 62 247 78,2 436 059 548,1 Afecciones ortopdicas:
15 - 24 96 976 62,7 523 131 338,1
Cifosis.

Datos provisionales. Escoliosis.

Tasa por 1 000 habitantes. Pie plano.


Fuente: Anuario Estadstico de Salud. MINSAP, 2005. Desprendimiento epifisiano enfermedad de

Osgoot-Schlater.
En un reciente trabajo sobre la adolescencia, Alio Alteraciones durante el desarrollo de los carac-
Santiago M. et al. (2006) exponen las principales cau- teres sexuales:
sas de estos ndices: Pubertad: perodo en que se desarrollan los carac-

De morbilidad: teres sexuales somticos y el que da comienzo a la


Afecciones respiratorias y diarreicas agudas. actividad cclica de la mujer.
Consumo de sustancias toxicas: tabaquismo y alco- Menarqua: es la aparicin de la primera menstrua-

holismo. cin y ocurre como un proceso de la pubertad.


Conflictos amorosos. Nubilidad: surge a partir de que una mujer es frtil.

Crisis familiares. Pubarqua: es la aparicin del vello pubiano.

Rechazo del grupo. Obesidad y ginecomastia.

Deformaciones fsicas. Trastornos menstruales.

Como problemas de salud de los adolescentes estn Desarrollo de los genitales.

tambin los derivados de la prctica sexual no infor- Acn juvenil.


mada e irresponsable: ITS, aborto y maternidad/pa- Trastornos en la adaptacin psicosocial:
ternidad tempranas. Trastornos de personalidad y de conducta.

Tabla 31.2

Grupos de edad Diabetes Hipertensin


mellitus arterial Asma
M F Total M F Total M F Total

10 -14 0,7 0,8 0,7 0,8 0,8 0,8 154,5 141,2 148,1
15 - 24 4,5 5,9 5,2 48,4 51,5 49,9 123,3 116,7 120,1

Datos provisionales.
Tasa por 1 000 habitantes del sexo y edad.
Fuente: Anuario Estadstico de Salud. MINSAP, 2005.
250 Medicina General Integral

Tabla 31.3 Dificultades en el aprendizaje.


Ideas suicidas.
Enfermedad < 1 ao 1 -14 Hbito de fumar, consumo de bebidas alcohlicas
(aos)
y otras adicciones.
Fiebre tifoidea - 3 Manifestaciones de prostitucin.

Meningitis meningoccica 1 6 Conducta sexual insegura.


Meningococcemia - 5 Embarazo no deseado.
Sarampin - - Falta de autoestima individual y subestimacin fa-
Rubola - -
miliar.
Varicela 388 17 910
Vulnerabilidad a los accidentes: los ms frecuen-
Hepatitis viral aguda 42 10 930
Parotiditis 1 98 tes son los de trnsito, como peatn, pasajero o
Mononucleosis infecciosa 5 181 como ciclista.
Tos ferina - -
Ttanos - -
Tuberculosis - 11 Atencin ginecolgica a la adolescente
Casos notificados por 100 000 habitantes de la edad
Fiebre tifoidea - 0,1
Meningitis meningoccica 0,8 0,3 La adolescente debe contar con una atencin mdi-
Meningococcemia - 0,2 ca integral a los problemas ginecolgicos propios de
Sarampin - - esta edad. Los principales problemas son:
Rubola - - Trastornos del desarrollo de las mamas.
Varicela 298,4 874,0
Alteraciones de la funcin menstrual.
Hepatitis viral aguda 32,3 533,4
Parotiditis 0,8 4,8 Vulvovaginitis.
Mononucleosis infecciosa 3,8 8,8 Orientacin sobre anticoncepcin.
Tos ferina - -
Ttanos - - La atencin obsttrica a la embarazada adolescen-
Tuberculosis - 0,5
te ms que un problema particular de la adolescente lo
Datos provisionales. es de toda la familia. Por lo general, acarrea serios
Fuente: Anuario Estadstico de Salud. MINSAP, 2005. problemas de ndole biolgica, psicolgica y social en
la adolescente embarazada. Por lo tanto, los cuidados
prenatales estn determinados por los factores si-
Tabla 31.4 guientes:
Nmero de defunciones
El estado biolgico de la adolescente en el momento
Causas 1970 1980 2004 2005 *
que comienza el embarazo nfasis en el estado
Accidentes 398 550 209 212 nutricional.
Tumores malignos 107 140 87 71 Mayor riesgo de anemia, toxemia, parto distcico,
Lesiones autoinfligidas recin nacidos bajo peso y enfermedades genticas.
intencionalmente 126 392 33 52 Alteraciones psicosociales y crisis familiares no tran-
Agresiones 57 56 34 47
sitorias por desorganizacin.
Malformaciones congnitas,
deformidades Situacin social de la embarazada adolescente, apoyo
y anomalas cromosmicas 40 46 24 34 econmico y emocional de su compaero sexual, lo
Tasa por 100 000 habitantes de 10 a 19 aos que con frecuencia determina una respuesta de re-
Accidentes 25,3 23,8 12,5 12,9 chazo al embarazo y al futuro recin nacido.
Tumores malignos 6,8 6,1 5,2 4,3 Necesidad de brindar todo el apoyo psicolgico y
Lesiones autoinfligidas
social por parte del equipo de salud, familia y comu-
intencionalmente 8,0 17 2,0 3,2
Agresiones 3,1 2,4 2,0 2,9
nidad.
Malformaciones congnitas,
deformidades
y anomalas cromosmicas 2,5 2,0 1,4 2,1 Intervencin
* Datos provisionales. En las diferentes etapas de la atencin al adoles-
Fuente: Anuario Estadstico de Salud. MINSAP, 2005. cente es muy importante la dispensarizacin, ya que
Atencin al adolescente 251
permite determinar las visitas de control y seguimiento hbito de comerse las uas y cualquier otra alteracin
en la consulta y el hogar. La dispensarizacin no es psicolgica.
rgida, no es una camisa de fuerza y, por tanto, el Algunos autores e instituciones la indicacin y fre-
mdico puede variar la frecuencia de las visitas. cuencia de hemograma y orina, as como recomiendan
En la valoracin al adolescente, la mayor parte de la prueba del sida y el test de Papanicolau si existiera
los autores recomiendan las acciones siguientes en el comportamiento sexual de riesgo.
calendario de visitas: interrogatorio profundo al ado- Se observar el cumplimiento adecuado de la vacu-
lescente y a los padres, tutores o representantes, en nacin, acorde con las particularidades y esquemas de
caso de ser necesario. Es importante registrar el nom- cada pas (ver parte IV, captulo 20. Vacunacin/inmu-
bre del informador o de otras personas del mbito do- nizacin).
mstico que participen en el desarrollo del proceso de Educacin para la salud sobre: accidentes, sexua-
atencin mdica integral al adolesente. lidad, anticoncepcin, infecciones de transmisin sexual,
El interrogatorio no debe dejar de incluir: nutricin, trastornos sociales y hbitos txicos, nocivi-
Historia perinatal. dad de hbito de fumar, exposicin al humo del tabaco
Historia del desarrollo. o cigarro, alcoholismo, drogadiccin, prostitucin, de-
Antecedentes de actividad y rendimiento. lincuencia, sedentarismo; prctica de ejercicio fsico,
Enfermedades de la infancia. higiene personal y ambiental; atencin estomatolgica,
Vacunaciones. orientacin familiar, y en general sobre los factores de
Medicaciones.
riesgo para la salud personal, familiar y comunitaria.
Alergias.
Los controles se realizarn segn corresponda y de
Afecciones o daos a la salud graves enfermedad,
acuerdo con la dispensarizacin. En estos siempre se
lesin o accidentes.
valorar el riesgo y se facilitar la pesquisa de enfer-
Antecedentes patolgicos familiares.
medades ocultas. En la tabla 31.5 se expone la fre-
Historia psicosocial.
cuencia mnima de evaluaciones a los adolescentes,
El examen fsico, es muy prctico, por sistemas, e estipulada en la Carpeta Metodolgica para la APS en
incluye: Cuba. En este documento se dan facultades al mdico
General. El estado de salud general, la capacidad de familia para planificar acciones de salud, mante-
para realizar las actividades de la vida diaria acor- niendo un correcto equilibrio entre consultas y terre-
des con la edad, los cambios de peso, la presencia nos, para influir, de esta forma, en la reduccin de
de fiebre, fatiga, o sntomas generales. A continua- la morbilidad y mortalidad del adolescente de su co-
cin se examinan los sistemas: munidad.
Pulmonar.
Tabla 31.5
Cardiovacular.
Neurolgico. Grupo dispensarial Nmero
Gastrointestinal. (adolecentes) de evaluaciones
Endocrino.
Hematolgico. I. Supuestamente sano 2 anuales
II. Con riesgo
Musculoesqueltico.
Los riesgos priorizados son: hbito 3 anuales
Renal/urinario. de fumar, hiperlipidemia, obesidad,
Reproductor. sedentarismo, suicidio, accidente
Tegumentario. Otros riesgos que el equipo considere 2 anuales
Ojo, odo, nariz y garganta. III. Enfermo
Psicolgico. Las enfermedades priorizadas son: 3 anuales
cardiopatas isqumica, enfermedad
cerebrovascular, hipertensin arterial,
En el examen fsico es muy importante la determi- cncer, asma bronquial, diabetes mellitus,
nacin de peso, talla, circunferencias ceflica y torcica, alcoholismo, demencia, enfermedad de
visin, audicin, estado dental, tensin arterial, aspecto Parkinson e insuficiencia renal crnica
de los genitales externos, describir la postura, cualquier Otras enfermedades que el equipo considere 2 anuales
IV. Deficientes 2 anuales
deformidad de la columna vertebral, el trax o las ex-
Discapacitados 3 anuales
tremidades, presencia de tics nerviosos, tartamudez,
252 Medicina General Integral

La puericultura permitir realizar un correcto regis- En estos crculos el mdico de familia tiene una he-
tro y seguimiento de cada adolescente. Los objetivos, rramienta que le permite realizar una intervencin
fundamentales son, entre otros, los siguientes: promocional educativa y multiplicar los efectos po-
Promover cuidados generales de salud que incluyan sitivos de las acciones sociales, desde un enfoque
atencin a reas de alto riesgo como son: actividad comunitario de salud integral, teniendo en cuenta que
sexual, hbitos txicos, depresin, suicidio, violencia, las exigencias que se plantean a los adolescentes
accidentes, etc. estn vinculadas con la sociedad y la poca en que
Orientar sobre relaciones con sus congneres, pa-
se desenvuelven.
dres y resto de los familiares y progreso escolar.
Involucrar y comprometer los diferentes elementos
Estimular la independencia en la autoevaluacin de
intersectoriales para desarrollar las potencialidades
la salud.
reales, individuales y colectivas de los adolescentes,
Apoyar y aconsejar a los padres en la supervisin y
orientacin a sus hijos adolescentes. al facilitar el desempeo gerencial de los lderes en
la conduccin de sus grupos. Ser elegida la junta
Un elemento importante es la atencin diferenciada directiva de los crculos de adolescentes y estar
a adolescentes con riesgos socioconductuales, a la ca- integrada por ellos mismos. Pueden contar con pre-
tegora del grupo y a las relaciones con pares. Los sidente, vicepresidente, tesorero y otros miembros.
crculos de adolescentes son un excelente espacio para Promover el desarrollo de posibilidades sociales
la promocin de salud y la prevencin de enfermeda- que permitan un nivel de autoestima adecuado, e
des y otros daos. incrementar los conocimientos sobre:
El mdico de familia participa en el proceso de in- Conducta sexual responsable.

tervencin para el desarrollo integral del adolescente, Prevencin de las caries dentales y las parodon-
a travs de: topatas.
Mejoramiento de la infraestructura. Estimulando Educacin formal y tica.
proyectos de colaboracin y movilizacin de recursos Estilos de vida poco saludables.
internos, para el acondicionamiento de instalaciones ITS-sida.
juveniles y centros de la comunidad. Riesgos de accidentes.
Fomento del desarrollo de los recursos huma-
Conducta escolar y laboral.
nos de la comunidad. A partir de la incorporacin
Factores de riesgo de las enfermedades no trans-
de conocimientos y habilidades a los integrantes de
misibles.
las organizaciones y entidades comunitarias: FMC,
Orientacin profesional.
CDR, Comisin de Prevencin Social, PNR, Edu-
cacin, Cultura, Deporte y lderes comunitarios, para Prevenir a travs de la pesquisa activa y el control
que participen de forma activa en la preparacin dispensarial, la aparicin de enfermedades y tras-
integral del adolescente. tornos situacionales, para lograr una atencin inte-
gral ante las conductas de riesgo.
Fomentar en el Consejo Popular la creacin de
Principales direcciones para el proceso ambientes seguros para los adolescentes, con el ob-
de intervencin con los adolescentes
jetivo de formar nuevos valores y crear nuevos in-
Realizar un diagnstico adecuado de forma integral,
tereses, con una repercusin educacional positiva
de los problemas que, presentan los adolescentes, en la familia y en la comunidad.
con el objetivo de lograr cambios en los hbitos y
actitudes no deseados. Coincidimos con otros autores en que los desafos
Crear crculos de adolescentes en correspondencia cardinales a afrontar y solucionar por los adolescentes
con los intereses, inquietudes, necesidades, motiva- abarcan el plano biolgico, tico, social, de pareja y
ciones y preferencias, donde los adolescentes, a partir familiar, lo cual se favorece por un entorno adecuado,
de la ganancia del liderazgo, ejerzan influencias po- que contribuye al acceso paulatino a un agregado de
sitivas sobre sus respectivos grupos y contribuyan a adquisiciones que les permitan trascender el perodo
la formacin de valores eticosociales. satisfactoriamente.
Atencin al adolescente 253
Garca Npoles, J.E, R. lvarez Sntes, D. Santiesteban Saldvar,
Bibliografa consultada y M. Garca, (2000): Manual para el mdico y la enfermera de
la familia. Editorial AGCD, La Habana.
Alio Santiago, M., J.R., Lpez Esquirol, R., Navarro Fernndez. Jordn Rodrguez, J.R. (2004): Promocin y prevencin de la sa-
(2006). Adolescencia. Aspectos generales y atencin a la salud. lud. En Pediatra (Torre Montejo, E. de la et al.). Editorial
Rev Cub Med Gen Integr 2006;22(1). Ciencias Mdicas, La Habana, tomo 2.
lvarez Sintes, R. (2005). Salud Familiar. Manual del Promotor. Rey Gonzlez, F. (1995): Motivacin profesional en adolescentes
2da. ed. Maracay. Ed. MSDS/IAESP/Misin Barrio Adentro/ y jvenes. Editorial Ciencias Sociales, La Habana.
Rigol Ricardo, O. et al. (1987-1995): Medicina General Integral,
MES/Misin Sucre.
Editorial Pueblo y Educacin, La Habana, tomo 2, p.140.
Crdova Vargas, L. (2004): Prctica peditrica en Cuba. En Torre Ministerio de Salud Pblica. Cuba (2005): Anuario estadstico de
Montejo, E. de la et al. Pediatra. Tomo 1. La Habana, Editorial salud. La Habana.
Ciencias Mdicas. Ministerio de Salud Pblica. Cuba (2001): Carpeta Metodolgica
Garca Npoles, J.E. (2001): Atencin al adolescente. En Alvarez para la APS. Editorial Ciencias Mdicas, La Habana.
Sntes, R. et al., volumen I, Editorial Ciencias Mdicas, La Ministerio de Salud Pblica. Cuba (2000): Programa Nacional de
Habana, pp.159-61. Atencin Integral a la Salud de Adolescentes. La Habana.
254 Medicina General Integral

Roberto lvarez Sintes

Concepto morbilidad y la mortalidad maternas y perinatales a


travs de acciones de salud realizadas con la mujer, su
El grupo comprendido entre 20 y 60 aos de edad familia y la comunidad.
se relaciona con la etapa plena de desarrollo humano, Atencin a la embarazada. Las caractersticas, ob-
en la cual el individuo se enfrenta a la sociedad con un jetivos y acciones de seguimiento y control se desarro-
nivel de responsabilidad en la formacin de las nuevas llan en la parte VI, Cap. 29.
generaciones, la traduccin de valores eticomorales, Atencin al trabajador. El objetivo fundamental
la consecucin y realizacin de los objetivos para el de esta atencin es la proteccin de la salud de los
desarrollo integral de la sociedad, y la formacin de la trabajadores contra los peligros producidos por el me-
familia. dio ambiente en que desempean sus funciones (ver
En el adulto, se presentan procesos de cambios en parte VI, Cap. 33).
el comportamiento biolgico, psicolgico y social, y en
esta etapa se consolida la madurez plena del individuo.
Valoracin sanitaria
Particularidades por grupos Aplicando el enfoque clinicoepidemiolgico y social
de poblacin por intermedio de la dispensarizacin, comienza la aten-
cin integral al adulto. Las etapas son:
Dentro de la atencin al adulto existen particulari- Confeccin o actualizacin de la historia de salud
dades, a saber: familiar para detectar la presencia del adulto en la
Riesgo materno perinatal. familia y la comunidad.
Atencin a la embarazada. Control mdico peridico para determinar la exis-
Atencin al trabajador. tencia de factores de riesgo, enfermedades o se-
cuelas que afecten la salud.
Riesgo materno perinatal. Se consideran en este Orientacin de medidas teraputicas, incluyendo
grupo a todas aquellas mujeres que se encuentran en acciones preventivas y promocionales en salud.
edad frtil y presentan alguna condicin biolgica, psi-
colgica o social capaz de repercutir desfavorablemente Al aplicar el enfoque clinicoepidemiolgico y social
en un futuro embarazo. El objetivo de esta dispensa- se deben tener en cuenta los elementos siguientes: fac-
rizacin es hacer profilaxis preconcepcional de la tores de riesgo, morbilidad y mortalidad.
Atencin al adulto 255
Factores de riesgo. Los principales que afectan la Las principales causas de mortalidad aparecen en
salud del adulto son: las tablas 32.4 (15-49 aos de edad entre los aos 1970-
Hbito de fumar. 2005) 32.5 (50-64 aos), y en la 32.6 se enumeran las
Obesidad. causas de mortalidad por seis grandes grupos segn la
Malos hbitos alimentarios. edad entre los aos 1988 y 2005 datos provisionales.
Sedentarismo.
Consumo de alcohol y drogas.
Intervencin
Uso inadecuado de medicamentos.
Conducta sexual inadecuada. En la atencin al adulto es muy importante la
Riesgo de accidentes. dispensarizacin, ya que permite determinar las visitas
Riesgo preconcepcional. de control y seguimiento en la consulta y el hogar. Como
Desercin laboral. se ha manifestado, la dispensarizacin no es rgida, no
Condiciones ambientales insalubres, marginales y es una camisa de fuerza y, por tanto, el mdico pue-
poco seguras. de variar su frecuencia.
Inadecuado empleo del tiempo libre. En la valoracin mdica al adulto, la mayor parte de
los autores recomiendan las acciones siguientes en el
Morbilidad y mortalidad. Estn relacionadas con calendario de visitas:
las caractersticas de esta edad. 1. Interrogatorio profundo. Se incluyen los ante-
En las tablas 32.1 y 32.2 aparece el nmero y la cedentes patolgicos familiares y personales, la his-
toria actual de la enfermedad, del riesgo y de la
tasa de las atenciones mdicas por enfermedades
salud, y los antecedente psicosociales, medicacio-
diarreicas y respiratorias agudas en adultos, y la pre-
nes y tratamiento.
valencia en adultos dispensarizados por algunas enfer- 2. Examen fsico. Debe ser muy prctico, por siste-
medades, segn edad y sexo en nuestro pas en el ao mas y debe incluir:
2005 datos provisionales. a) General: el estado de salud general, la capaci-
En la tabla 32.3 se puede ver la incidencia de algu- dad para realizar las actividades de la vida dia-
nas enfermedades de declaracin obligatoria en la ria acorde con la edad, los cambios de peso, la
adultez en Cuba en el ao 2005, como datos provisio- presencia de fiebre, fatiga, o sntomas genera-
nales. les. Toma de la talla y los signos vitales.
b) A continuacin examen fsico por sistemas:
Ojo, odo, nariz y garganta.
Tabla 32.1 Respiratorio.
Cardiovacular.
Enfermedades Enfermedades
Neurolgico.
Edad diarreicas respiratorias
(aos) agudas agudas Gastrointestinal.
Nmero Tasa Nmero Tasa Endocrino.
Hematolgico.
15 - 24 96 976 62,7 523 131 338,1 Musculoesqueltico.
25 -59 230 618 39,8 1 193 972 206,1 Renal y urinario.
Reproductor.
Datos provisionales.
Tasa por 1 000 habitantes.
Tegumentario.
Psicosociales, psiquitricos y mentales.

Tabla 32.2

Grupos
de edad Diabetes mellitus Hipertensin arterial Asma
(aos)
M F Total M F Total M F Total

15 - 24 4,5 5,9 5,2 48,4 51,5 49,9 123,3 116,7 120,1


25 - 59 19,4 31,2 25,3 183,2 216,4 199,9 57,4 74,3 65,9

Datos provisionales.
Tasa por 1 000 habitantes del sexo y la edad.
256 Medicina General Integral

Tabla 32.3 Tabla 32.4

Enfermedad 15 aos y ms Causas 1970 1980 2004 2005 *


Nmero de defunciones
Fiebre tifoidea 1
Meningitis meningoccica 7 Tumores malignos
Meningococcemia 5
(C00-C97) 1 110 1 235 1 923 1 857
Sarampin -
Accidentes (V01-X59,
Rubola -
Varicela 7 066 Y85-Y86) 1 483 1 796 1 286 1 276
Hepatitis viral aguda 12 252 Enfermedades del
Parotiditis 248 corazn (I05-I52) 842 1 115 1 075 1 074
Mononucleosis infecciosa 39 Lesiones autoinfligidas
Tos ferina - intencionalmente (X60-
Ttanos - X84,Y870) 594 1 377 699 630
Tuberculosis 721 Agresiones (X85-Y09,Y871) 273 268 549 566
Casos notificados por 100 000 habitantes de la edad Tasa por 100 000 habitantes de 15 a 49 aos
Fiebre tifoidea 0,0 Tumores malignos 28,0 25,1 31,6 30,4
Meningitis meningoccica 0,1
Accidentes 37,4 36,6 21,2 20, 9
Meningococcemia 0,1
Enfermedades del corazn 21,2 22,7 17,7 17,6
Sarampin -
Rubola - Lesiones autoinfligidas
Varicela 77,8 intencionalmente 15,0 28,0 11,5 10,3
Hepatitis viral aguda 135,0 Agresiones 6,9 5,5 9,0 9,3
Parotiditis 2.7
Mononucleosis infecciosa 0,4 * Datos provisionales.
Tos ferina -
Ttanos -
Tuberculosis 7,9

Datos provisionales.

Tabla 32.5

Causas Nmero de defunciones


1970 1980 2004 2005 *

Tumores malignos (C00-C97) 2 407 2 585 4 696 4 724


Enfermedades del corazn (I05-I52) 2 444 2 872 3 394 3 514
Enfermedades
cerebrovasculares (I60-I69) 896 1 046 1 210 1 238
Influenza y neumona (J09-J18) ** 260 292 378 545
Enfermedades crnicas de las vas
respiratorias inferiores (J40-J47) - - 530 538
Tasa por 100 000 habitantes de 50 a 64 aos
Tumores malignos 262,4 247,7 277,2 271,8
Enfermedades del corazn 266,5 275,2 200,3 202,2
Enfermedades cerebrovasculares 97,7 100,2 71,4 71,2
Influenza y neumona 29,5 28,0 22,3 31,4
Enfermedades crnicas
de las vas respiratorias inferiores - - 31,3 31,0

* Datos provisionales.
** En los aos 1970 y 1980 no se incluye bronconeumona hiposttica.

En la valoracin del adulto es muy importante la iden- Dientes filosos.


tificacin de los factores de riesgo que aparecen en el Prtesis mal ajustada.
patrn siguiente: Hbito de fumar.
1. Patrn para la identificacin del riesgo: Gingivitis.
a) Riesgo de cncer bucal: Lesiones de la mucosa bucal.
Atencin al adulto 257
Tabla 32.6

Causas** Grupos de edad Total


0-4 5-14 15-39 40-64 65 y ms Bruta Ajustada

1988
Enfermedades transmisibles 71,7 4,2 3,9 20,5 350,3 42,7 38,8
Tumores 6,8 5,2 13,7 170,5 955,3 127,5 115,8
Enfermedades del sistema
circulatorio 4,2 1,5 13,4 244,1 2 618,6 284,4 251,0
Ciertas afecciones
originadas en el
perodo perinatal 113,6 0,2 0,0 - - 9,4 8,4
Causas externas 29,6 24,0 78,6 81,2 229,7 79,6 74,5
Otras causas 110,1 10,6 28,0 172,8 1 318,7 174,5 158,8
Total 322,8 44,8 133,4 623,1 4 920,3 653,0 594,6
2005*
Enfermedades transmisibles 26,1 1,6 5,5 28,7 560,9 73,9 44,4
Tumores 4,5 4,8 15.2` 178,4 1 022,7 172,7 116,4
Enfermedades del
sistema circulatorio 4,4 1,0 9,9 178,5 2 267,6 306,0 188,2
Ciertas afecciones originadas
en el perodo perinatal 44,0 0,2 0,1 0,0 - 2,8 3,3
Causas externas 11,9 10,0 40,2 50,5 253,6 61,0 45,4
Otras causas 49,7 5,6 18,7 103,9 864,5 137,1 91,0
Total 140,6 23,2 89,6 540,0 4 969,4 753,5 488,7

* Datos provisionales.
** Causas 1988 segn lista 661 de OPS y 2005 segn lista 667 de OPS.
Tasa por 100 000 habitantes.
Tasa ajustada por edad, poblacin tipo la segn el censo de 1981.

b) Riesgo de cncer del pulmn: Obesidad.


Fumadores. Hbito de fumar.
EPOC. Sedentarismo.
Alergenos externos. Hipercolesterolemia.
h) Riesgo suicida:
Hombres de 50 aos y ms.
Alcohlicos.
c) Riesgo de cncer de mama:
Crisis y desatencin familiar.
Displasia. Antecedentes de intento suicida.
Antecedentes familiares de cncer de mama. Trastornos psiquitricos.
No lactancia materna. i) Riesgo de accidentes:
Tratamiento con estrgenos. Del hogar.
d) Riesgo de cncer de prstata: Del trnsito.
Hombres de 45 aos y ms. Del trabajo.
Antecedentes familiares de cncer de prstata. j) Riesgo preconcepcional:
e) Riesgo de cncer de colon: Factores biolgicos.
Factores socioambientales.
Trastornos gastrointestinales sistemticos.
Antecedentes obsttricos.
Parasitismo intestinal.
Enfermedades asociadas.
Constipacin crnica.
f) Riesgo de cncer de cervicouterino: El equipo del mdico y enfermera de familia reali-
Antecedentes familiares. zan una valoracin integral del medio familiar en el que
Inflamacin plvica crnica. se desenvuelven los adultos, teniendo en cuenta su
tero fibroso. interrelacin con el resto de los integrantes de la familia
g) Riesgo de enfermedades no transmisibles: en su rol para la formacin y desarrollo del ciclo vital.
258 Medicina General Integral

Pesquisaje de enfermedades ocultas prevencin de accidentes, exposicin al sol, humo del


cigarro, drogas y orientacin familiar, entre otros.
La pesquisa puede ser considerada como una acti- Los controles se realizarn segn corresponda, de
vidad accin que no se origina solo por solicitud de la acuerdo con la dispensarizacin. En estos, siempre se
persona: el mdico general integral debe educar y valorar el riesgo para facilitar la pesquisa de enfer-
concientizar a la persona, a la familia y a toda la comu- medades ocultas. En la tabla 32.7 se expone la fre-
nidad. Su objetivo bsico es detectar un problema de cuencia mnima de evaluaciones estipulada en la
salud en una etapa en que las acciones pudieran tener Carpeta Metodolgica para la APS en Cuba. En este
mayor efectividad. documento se dan facultades al mdico de familia para
Actualmente existe variada informacin en la lite- planificar acciones de salud, manteniendo un correcto
ratura mdica mundial sobre las medidas preventivas. equilibrio entre consultas y terrenos, y con ello influir,
Muchas de estas son potencialmente eficaces, sin de forma importante, en la reduccin de la morbilidad
embargo son pocas las validadas con datos definitivos. y mortalidad en la edad adulta.
Cada pas y cada rea de salud debe determinar las
prioridades de unas u otras; por supuesto, cada equipo
de salud analiza si una medida de eficacia discutida Tabla 32.7
est justificado aplicarla a la poblacin de sus pacien-
tes segn las circunstancias especficas y puede optar Grupo dispensarial (adulto) Nmero de evaluaciones
por incorporarla a su tarea. Las ms utilizadas son las
siguientes: I. Supuestamente sano 2 anuales
Tensin arterial. Determinarla al menos cada 2 II. Con riesgo
aos. En cuba se recomienda anual. Los riesgos priorizados son: hbito 3 anuales
Examen anual de las mamas. Debe realizarla el de fumar, hiperlipidemia, obesidad,
sedentarismo, suicidio, accidente
mdico a pacientes mayores de 40 aos de edad.
Otros riesgos que el equipo considere 2 anuales
En Cuba se recomienda a partir de 30 aos. III. Enfermo
Prueba de colesterol srico. Se har cada 5 aos Las enfermedades priorizadas son: 3 anuales
en los adultos y ancianos. cardiopata isqumica, enfermedad
Mamografa anual. En mujeres a partir de los cerebrovascular, hipertensin arterial,
cncer, asma bronquial, diabetes mellitus,
50 aos. En Cuba se recomienda cada 2 o 3 aos. alcoholismo, demencia, enfermedad de
Citologa de deteccin selectiva del cuello ute- Parkinson e insuficiencia renal crnica
rino. Cada 1 a 3 aos a todas las mujeres con Otras con enfermedades que el equipo 2 anuales
vida sexual activa a partir del primer coito. considere
IV. Deficientes 2 anuales
Vacunacin de recuerdo del ttanos. Cada 10 aos.
Discapacitados 3 anuales
Vacunacin y antigripal. Cada ao en los adul-
tos mayores de 65 aos.
Asesoramiento. Sobre el valor de medidas tales
como dejar de fumar, uso cinturones de seguri-
dad, y limitar el consumo de alcohol.
Tacto rectal. A todo hombre mayor de 45 aos de Bibliografa consultada
edad.
Sangre oculta en heces fecales o rectosigmoi- lvarez Sintes, R. (2005): Salud Familiar. Manual del Promotor.
doscopia. Cada 5 aos comenzando a los 50 aos 2da ed., Ed. MSDS/IAESP/Misin Barrio Adentro/MES/Mi-
sin Sucre Maracay.
de edad. Garca Npoles, J.E. (2001): Atencin al adulto. En Alvarez Sntes
R. et al. Temas de Medicina General Integral, volumen I. Edito-
Es muy importante la vacunacin, y se har segn rial Ciencias Mdicas, La Habana.
las particularidades y esquemas de cada pas (ver par- Garca Npoles, J.E., R., Alvarez Sintes, D., Santiesteban Saldvar,
te IV, captulo 20. Vacunacin/inmunizacin). y R., Marina Garca (2000): Manual para el mdico y la enfer-
mera de la familia. Editorial AGCD, La Habana.
Se ofrecern orientaciones sobre nutricin, activi-
Ministerio de Salud Pblica. Cuba (2001): Carpeta Metodolgica
dad fsica, hbitos txicos, salud bucodental y atencin para la APS. Editorial Ciencias Mdicas, La Habana.
estomatolgica, educacin sexual, planificacin fami- Ministerio de Salud Pblica. Cuba (2005): Anuario estadstico de
liar y anticoncepcin, higiene personal y ambiental, salud. La Habana.
Atencin al trabajador 259

Laritza Paula Rodrguez Rodrguez

Los trabajadores forman un grupo muy importante Factores de la trada


de la poblacin y su salud es esencial para lograr una
en la salud ocupacional
vida econmicamente productiva, lo cual constituye una
de las aspiraciones enunciadas en la meta social de La interaccin de estos factores o la presencia de
Salud Para Todos en el ao 2000 y hasta el 2010. uno de ellos o ms seran las responsables de los acci-
Muchas actividades agrcolas e industriales pueden dentes o enfermedades del trabajo.
producir efectos secundarios perjudiciales para la sa- No cabe duda de que la organizacin y el ambiente
lud. La atencin primaria de salud tiene una funcin de trabajo, as como las condiciones tcnicas laborales
que desempear en la mayora de estas actividades, repercuten en el desempeo del trabajo, la salud y la
tanto orientadora, educacional como protectora de los satisfaccin en el empleo. Los factores de riesgo pue-
individuos que forman parte de la comunidad a la cual den conducir a una ruptura del equilibrio del sistema
sirve; es la asistencia esencial basada en mtodos y
econmico hombre-trabajo y de los subsistemas hom-
tecnologas prcticas, cientficamente fundadas y so-
bre-mquina, hombre-ambiente y hombre-hombre, y
cialmente aceptables, puesta al alcance de todos los
pueden causar accidentes, enfermedades profesiona-
individuos y familiares de la comunidad, mediante su
plena participacin y a un costo que la comunidad y el les y otras relacionadas con el ambiente laboral.
pas puedan soportar en todas y cada una de las etapas Adems de los factores que menoscaban la salud
de su desarrollo, con un espritu de autorrespon- de la poblacin en general, con frecuencia los trabaja-
sabilidad y autodeterminacin; forma parte integran- dores estn expuestos a factores de produccin peli-
te tanto del Sistema Nacional de Salud, como del grosos y nocivos riesgos, y se clasifican en:
desarrollo social y econmico global de la comunidad; Fsicos. Mecnicos y no mecnicos.
representa el primer nivel de contacto de los indivi- Qumicos. Gases, vapores, lquidos y slidos.
duos, la familia y la comunidad con dicho sistema, y Biolgicos. Agentes animados y agentes inanima-
lleva lo ms cerca posible la atencin de salud al lugar dos reinos animal y vegetal.
donde residen y trabajan las personas, para mejorar de Psicolgicos. Condiciones de trabajo y susceptibi-
forma gradual las condiciones y la calidad de vida. lidad individual.
260 Medicina General Integral

Ergonmicos. Inadaptacin del puesto de trabajo Qu ocurri y qu factores contribuyeron a que


al hombre. ocurriera?
Cundo sucedi el accidente?
Dentro de los riesgos fsicos mecnicos estn: Por qu sucedi el accidente?
traumatismos o accidentes, y presin aumentada o Cmo puede impedirse que un accidente simi-
disminuida. Adems, existen los factores de ruido, vi- lar se repita?
bracin, radiaciones, iluminacin, microclima, ventila-
cin, presin atmosfrica y electricidad, los cuales son
llamados factores fsicos no mecnicos. Fases para elaborar planes
de medidas de prevencin
Definiciones para determinacin Los planes de medidas de prevencin requieren un
y estudio de los riesgos estudio prospectivo que se divide en las fases siguientes:
Fase organizativa. Reunin de factores de la
Causalidad. Relacin entre la causa y el efecto. empresa para la elaboracin del programa de tra-
Causa. Elemento que produce el fenmeno acci- bajo.
dente. Pueden ocurrir hechos individuales o colectivos. Fase de diagnstico. Anlisis del estado actual,
Condiciones. Fenmenos que existen en conjunto estudios anteriores, documentacin tcnica, etc.
con la causa en el espacio y en el tiempo, que no pro- Evaluacin de las condiciones. Puntos esenciales,
ducen efecto, pero que influyen en la causa. soluciones y propuestas.
Peligro. Grado que tiene un riesgo de convertirse Evaluacin y discusin del plan de medidas. Me-
en causa. didas y alternativas de solucin, y jerarquizacin de
El accidente de trabajo es un hecho repentino re- los puestos.
lacionado causalmente con la actividad laboral, que pro- Aplicacin, control y evaluacin. Ejecucin de
duce lesiones al trabajador o su muerte (ver volumen las medidas, evaluaciones econmica y tcnica, y
II, parte XIV, Cap. 67. Accidentes). generalizacin a puestos de trabajo similares.

Elementos para determinar Principales ndices


un accidente de trabajo de accidentabilidad
Existen elementos importantes para determinar si La valoracin de la accidentabilidad en determina-
un hecho constituye un accidente de trabajo. Estos son
dos perodos y reas puede efectuarse tomando los
los siguientes:
criterios siguientes: cantidad de accidentes y conse-
Hecho repentino. Accin sbita relacionada cau-
cuencias de estos.
salmente con la actividad laboral.
Relacin causal. Nexo de causalidad necesaria y
ndice de incidencia. Panormica de la accidenta-
condiciones existentes. bilidad:
Actividad laboral. Vnculo entre el hecho y la ac- I I = N (P K)
tividad laboral, pues de no existir este, el accidente N: nmero de accidentes de obligatoria informacin
no sera de trabajo. lesiones incapacitantes en el perodo.
Lesin. Se requiere aparicin de lesin, sea incapa- P: cantidad promedio de trabajadores en ese perodo.
citante o no; cuando no exista, este no es un acci- K: constante = 1 000.
dente de trabajo, sino una interrupcin u otro caso. ndice de frecuencia. No deben incluirse los acciden-
Investigacin de accidentes. Tiene mltiples ob- tes de trayecto, sino las horas reales de trabajo:
jetivos, pero el propsito fundamental es hallar sus IF = N (No K)
causas a fin de adoptar las medidas adecuadas. En N: nmero de accidentes con lesiones incapacitantes
lo esencial, toda investigacin debe de dar respues- en un perodo determinado.
ta a las preguntas siguientes: No: horas hombre trabajadas en ese perodo.
Quin result lesionado? K: constante = 1 000 000.
Atencin al trabajador 261
ndice de gravedad. Brinda una idea del tiempo me- nea, productos que se obtienen metlicos, no me-
dio de discusin de cada accidente. tlicos o combustible y tipo de proceso extrac-
cin o minados y beneficios.
Jornadas perdidas Industria pesquera. Estn expuestos, adems, a
Ig = 106 las condiciones meteorolgicas.
No. de horas-hombre trabajadas Agricultura. Los sectores agropecuario y forestal
son las ramas de la actividad del mundo, en gene-
En Cuba, no se utiliza este ndice de gravedad. El ral, que emplean ms personal, poseen mayor con-
movimiento obrero, a los efectos de los indicadores de tacto con animales y plantas, y tambin estn ms
emulacin, utiliza como ndice de gravedad el siguiente: expuestos a las condiciones meteorolgicas.
Construccin. Sector de la produccin de mate-
No. de jornadas perdidas riales y sector de la construccin de obras o sector
Ig =
abierto.
No. de accidentes
Industria textil. Fibra suave o dura, o una fibra
artificial sinttica.
Medios tcnicos de proteccin Industria metalrgica. Altas temperaturas, ruido
y productos qumicos.
Evitan o disminuyen la influencia de los riesgos en
los trabajadores. Se clasifican segn su empleo, en Las industrias textiles y metalrgicas, por lo gene-
medios de proteccin colectiva y medios de proteccin ral, solo poseen riesgos fsicos y qumicos.
individual: Existe otra clasificacin de riesgo, segn su reper-
Medios de proteccin colectiva. Impiden que el cusin legislativa, la cual se ejemplifica con un trabaja-
trabajador o alguna parte de su cuerpo, se ponga en dor agrcola:
contacto con el punto o zona peligrosa. Se agrupan Los especficos del trabajo y que afectan nica-
en resguardos y dispositivos de seguridad, en fun- mente a los trabajadores. Por ejemplo: improvisa-
cin de la naturaleza operativa o protectora. cin tradicional en el trabajo.
Medios de proteccin individual. La proteccin
Los que son principalmente profesionales, pero que
del individuo debe considerarse como la ltima me-
pueden ser transmitidos a otros miembros de la
dida a aplicar y se prescribir despus de haber
familia del trabajador. Por ejemplo: parasitismo in-
agotado todas las posibilidades de correccin del
riesgo. Estos son los que protegen al trabajador per- testinal u otras enfermedades infecciosas.
sonalmente de un dao o riesgo. Los que son fundamentalmente problemas comuni-
tarios, pero que pueden verse agravados por factores
especficos de trabajo profesional. Por ejemplo: el
Requisitos para seleccionar medios uso, en ciertos pases, de heces humanas como fer-
de proteccin individual tilizantes, exposicin a los insectos, el analfabetis-
mo, la pobreza y otros.
Localizacin de los riesgos existentes.
Caractersticas del riesgo.
Parte o partes del cuerpo a proteger. Clasificacin de los riesgos
Informacin sobre su uso y efecto de proteccin. ocupacionales
Se pueden clasificar segn los factores a que estn
Ramas de la economa expuestos, por ejemplo: en una industria azucarera se
con mayores riesgos agruparan a los trabajadores expuestos a riesgos fsi-
cos, despus a los de riesgos qumicos, y por ltimo a
Industria azucarera. Sector agrcola, del transporte los de riesgos biolgicos y psicofsicos, si los hubiera.
e industrial. Otros controlan los riesgos por departamentos y
Industria minera. Para su identificacin hay que dentro de estos los clasifican, segn los factores peli-
observar el tipo de mina cielo abierto o subterr- grosos o nocivos. Esto ayuda a planificar el nmero de
262 Medicina General Integral

controles mdicos peridicos anuales que se les reali- Firma del mdico, y nombre y apellidos de este.
zar a cada trabajador, segn su exposicin. Cuo de la unidad donde se realiz el examen m-
dico.
Chequeo mdico al trabajador
Objetivo del examen mdico peridico
Existen tres tipos de chequeos mdicos dirigidos a
los trabajadores, ellos son: El objetivo de este examen es verificar, a los efec-
Preempleo. Recomendables antes del comienzo del tos de la permanencia en el tipo de labor que se halla
trabajo o dentro de los primeros 30 das laborables. realizando el trabajador, si este se encuentra capacita-
Peridicos. Segn la exposicin, se le indican las do fsica y mentalmente para continuar en el puesto de
fechas de la periodicidad. trabajo.
Reintegro al trabajo. Despus de un certificado o
Al examinar al trabajador, el mdico debe conside-
de un peritaje mdico temporal.
rar el trabajo que este viene realizando y los cambios
fisiopatolgicos experimentados en su organismo, en
Objetivos del examen mdico relacin con los exmenes anteriores.
preempleo Debe cumplir los requisitos siguientes:
Descubrimiento precoz de enfermedades e intoxica-
Pretende valorar la capacidad para el trabajador en ciones personales.
general y, especficamente, su aptitud fsico-mental, para Control mdico de seguridad.
el desempeo de las faenas que corresponden al pues- Propuesta de cambios de puesto de trabajo a la
to que desea ocupar, as como las predisposiciones a Comisin de Peritaje Mdico.
los accidentes y enfermedades que pueden producirse Prevencin de enfermedades transmisibles.
como consecuencia de la actividad laboral. Descubrimiento de afecciones crnicas.
Deben cumplir los requisitos siguientes:
Diagnstico de las enfermedades transmisibles que
puedan afectar la salud de los dems trabajadores. Objetivo del examen de reintegro
Investigar si existen estados patolgicos personales. al trabajo
Realizar el examen clnico y diagnstico.
Practicar los medios auxiliares diagnsticos. Determinar si se ha curado satisfactoriamente el
Valorar la capacidad fsica y funcional. trabajador o si ha quedado algn grado de invalidez
Realizar la historia ocupacional. definitiva o temporal, e incorporarlo a la sociedad en el
Chequear inmunizaciones. caso de la cura satisfactoria, para mejorar su bienestar
Realizar recomendaciones higienicodietticas y te- psquico y econmico, y siga siendo til.
raputicas pertinentes. El cambio de un puesto de trabajo temporal o per-
Determinar la aptitud del trabajador para desarro- manente, solo est autorizado legalmente por una
llar su actividad, sin riesgo para l o para sus com- Comisin de Peritaje Mdico, al igual que la reincor-
paeros. poracin posperitaje.

Por ltimo se realiza el informe sobre aptitud ante el


trabajo a realizar, que indica: Normas de proteccin
El nombre del trabajador, ocupacin y departamen- e higiene del trabajo
to o lugar de trabajo.
Fecha del examen mdico. Cuba cuenta con el Sistema de Normas de Protec-
Si el diagnstico mdico determin: cin e Higiene del Trabajo que garantiza la seguridad
Apto. del trabajo, la conservacin de la salud y la capacidad
Apto con limitacin. laboral al hombre en el proceso productivo. Este
No apto temporalmente. conjunto de normas sirve de base jurdica a la inspec-
No apto permanentemente para ese puesto de tra- cin estatal y sindical, y est estructurado de acuerdo
bajo. con su contenido como:
Atencin al trabajador 263
tidiana o en la esfera del trabajo, debido a una dis-
Grupo Denominacin minucin de su capacidad fsica o mental.
00 Normas bsicas Desventaja profesional. Limitacin que presenta
01 Factores de produccin peligrosos y nocivos un trabajador para desempear su profesin. Por
02 Requisitos generales de seguridad para los medios ejemplo, un pianista que se le amputen las manos.
de trabajo Invlido. Toda persona que no pueda adquirir ni
03 Requisitos generales de seguridad para los proce-
sos de produccin mantener un trabajo por presentar disminucin mar-
04 Requisitos para los medios de proteccin a los cada o prdida de su capacidad fsica o mental.
trabajadores Invalidez. Estado de incapacidad en que se encuen-
05 Requisitos de proteccin e higiene para las edifica- tra una persona despus de pasado el perodo agu-
ciones y otros
do de una enfermedad o accidente. Esta puede ser:
Temporal: parcial o total.
Ejemplos: Permanente: parcial o total.
NC 19 01 04:80 SNPTH. Ruido. Requisitos genera-
les higinicos sanitarios. La severidad de la invalidez va a estar condicionada
NC 19 04 18:81 SNPTH. Gruas, colores para la se- por los factores contextuales:
alizacin de elementos peligrosos y otras. Ambientales. Una sociedad con barreras.
Personales. Baja disponibilidad de ayuda.

Discapacidad en el trabajador Existen diversos grados de discapacidad segn las


funciones:
Concepto Grado I: discapacidad nula. La deficiencia no li-
mita las actividades de la vida diaria (AVD) o laboral.
La discapacidad refleja las consecuencias de la de- Grado II: discapacidad leve. Presenta alguna di-
ficiencia en cuanto al rendimiento funcional y de la ficultad en la AVD o laboral.
actividad habitual que el trabajador realiza. Es la dis- Grado III: discapacidad moderada. Imposibilidad
minucin de la funcin y la prdida de la capacidad, o disminucin para alguna AVD o laboral.
habilidad o destreza para realizar, quiz la misma acti- Grado IV: discapacidad severa. Disminucin im-
portante e imposibilidad para la mayora de las AVD,
vidad u otra nueva (ver Parte VIII, Cap. 41).
incluyendo su actividad laboral.
Para un mejor entendimiento de las diferentes afec- Grado V: discapacidad grave. Imposibilidad para
taciones de los trabajadores, se deben tener en cuenta todas las AVD y laboral.
las definiciones siguientes:
Deficiencia. Prdida o anormalidades de la estruc- Etiologa
tura corporal, de la funcin de un rgano, sistema o
de la fuerza. Puede ser:
Congnita:
Incapacidad. Refleja las consecuencias de la defi-
No tiene que ver con el trabajo.
ciencia, en cuanto al rendimiento funcional y la acti- Accidentes del trabajo, de ida o regreso al hogar.
vidad del individuo; constituye una perturba-cin para Adquirida:
la persona. Puede ser temporal o permanente. Enfermedades comunes invalidantes.
Minusvala. Es el resultado de la deficiencia y la Enfermedades profesionales invalidantes.
incapacidad. Refleja las relaciones del individuo con
su entorno y su adaptacin a este; es decir, las des- Tipos
ventajas sociales, tanto laborales, familiares como
Discapacidad psquica. Provocada por algunas
educacionales.
sustancias nocivas y estrs.
Impedido. Persona con limitaciones para poder Discapacidad fsica. Por accidentes, enfermedad
desarrollar una actividad especfica en la vida co- comn o profesional.
264 Medicina General Integral

Discapacidad mental. Por accidentes o sustan- nes o secuelas provoca por accidentes o enfermeda-
cias nocivas. des profesionales o comunes, sin olvidar el carcter
Discapacidad auditiva. Hipoacusia por accidente eminentemente preventivo de la APS (ver captulos
del trabajo, enfermedad comn o profesional. 21 y 88).
Discapacidad visual. Accidente del trabajo, en- La rehabilitacin, como todo proceso sistemtico,
fermedad comn o profesional. continuo, progresivo e integral, parte de los potenciales
remanentes del trabajador o individuo, y busca llevar al
Factores de riesgo de discapacidad mximo la capacidad fsica, psquica, laboral y social,
con el objetivo de reintegrarlo a una vida til y a la
Predisponentes. Alteraciones genticas, biolgicas, sociedad.
grado de inmunidad, nutricional, falta de equipos de
proteccin personal y colectivo, edad, sexo, y estilo Tipos de rehabilitacin
de vida.
Facilitadotes. Grado de instruccin, ingresos re- Rehabilitacin mdica. Es la parte de la asisten-
ducidos, alimentacin deficiente, asistencia mdica cia mdica que trata de desarrollar las capacidades
insuficiente y no oportuna. fsicas, funcionales y psicolgicas del trabajador o
Protectores. Comunidad adecuada y segura, redes individuo, y, si es preciso, sus mecanismos de com-
sociales, grado de informacin sobre discapacidad pensacin, a fin de permitirle llevar una asistencia
y su prevencin. autnoma y activa.
Potenciales. Pobre autoestima, inestabilidad emo- Rehabilitacin social. Es la parte del proceso de
cional, poca posibilidad laboral, barreras arquitec- rehabilitacin tendente a integrar o reintegrar al tra-
tnicas y sociales, y tiempo de discapacidad sin bajador discapacitado o con capacidades diferen-
tratamiento. tes a la sociedad, y ayudarlo a la adaptacin de las
exigencias de la vida familiar, colectiva y profesio-
nal, a la vez que se reducen las barreras econmi-
Consecuencias de la discapacidad
cas y sociales que pudieran obstaculizar el proceso
para el trabajador y su familia
de rehabilitacin.
Rehabilitacin profesional. Es la expresin que
No incorporacin al mismo empleo.
No recreacin. designa aquella parte del proceso continuo y coor-
dinado de la rehabilitacin integral, que comprende
Dependencia.
el suministro de medios dirigidos especialmente
Marginalidad en algunos pases.
hacia la orientacin y formacin profesional y colo-
Pobreza en algunos pases.
cacin selectiva para que los trabajadores con ca-
Morbilidad y mortalidad.
pacidades diferentes puedan obtener un empleo
adecuado o conservarlo.
Estrategia de prevencin de discapacidades

Prevencin primaria. Controlar o eliminar los fac- Caractersticas de la rehabilitacin


tores causales o de riesgos.
En equipo. Abarca un grupo multidisciplinario de
Prevencin secundaria. Detener, retardar o eli-
profesionales y tcnicos segn requiera la afeccin.
minar el progreso de una enfermedad y sus secuelas.
Por ejemplo: fisiatras, ortopdicos, psiclogos, licen-
Prevencin terciaria. Reducir las secuelas y
ciados en educacin fsica, tcnicos de ergometra
discapacidades, minimizar los sufrimientos y facili-
y de fisioterapia, trabajadores sociales y otros.
tar la adaptacin de los pacientes a enfermedades
Temprana. Debe realizarse en el tiempo preciso,
incurables.
ya que si tarda o no se practica conlleva a secuelas
fsicas o a una acelerada jubilacin.
Rehabilitacin al trabajador Masiva. Expresa el carcter social de nuestra re-
habilitacin, lo cual es derecho de todos los trabaja-
La atencin completa al trabajador contempla la dores y del pueblo en general, de forma gratuita,
prevencin, curacin y rehabilitacin de las afectacio- con la participacin de los organismos de masas.
Atencin al trabajador 265
Elementos de la rehabilitacin Mejor accesibilidad y continuidad en el tratamiento
de las enfermedades invalidantes, con apoyo del
Abarca tres elementos simultneamente, dado su mdico de familia.
carcter integral:
Fsico. Pretende devolver, crear o desarrollar nue-
vas habilidades, mediante ejercicios fsicos o ele- Bibliografa consultada
mentos teraputicos.
Social. Se basa en adaptar al trabajador a la socie- Betancourt, O. (2001): Reflexiones para la investigacin de la sa-
lud de los trabajadores, folleto. Central, Ecuador: Editorial Uni-
dad y a su nueva actividad laboral, si requiere cam- versidad.
bio. Colectivo de autores (1989): Manual de medicina del trabajo, La
Psicolgico. Trata de conseguir el ajuste de los Habana, Editorial Pueblo y Educacin, 1:117.
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Todos estos elementos se cumplen mediante la las Empresas, Carpetas Docentes, Madrid, pp. 1-9.
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Ministerio de Salud Pblica. Cuba (2002): Ficha de inspeccin a
centros de trabajo, modelo gua actualizado 87-18, 1989-2002.
Evolucin y pronstico Ministerio de Salud Pblica. Cuba (2001): Modelo de Historia
Clnica de examen mdica de preempleo, 87-01, 1989-2001.
Ministerio de Salud Pblica. Cuba (2001): Modelo de examen m-
Los resultados esperados con la rehabilitacin son: dico peridico. 43-03, 1989-2001.
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Ordez Carceller, C. (1994): Reflexiones sobre el mdico de la Fami-
jadores con capacidades diferentes a la produc- lia como guardin de la Salud del pueblo, folleto, Cuba, 1:25.
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Disminucin de la incapacidad temporal. co, NIOSH, 1:341.
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Mejora de la capacidad y de la calidad de vida de
Rodrguez, Rodrguez, L.P. (2004): Salud ocupacional en el medio
los trabajadores con capacidades diferentes. rural, folleto docente. Cuba, 1:9.
266 Medicina General Integral

Zaida Barcel Montiel


Guillermo Jos Lpez Espinosa

Est universalmente confirmado y aceptado en di- 1. Dirigir y asesorar la atencin a la salud de los traba-
versos documentos de la ONU, en la Estrategia Global jadores.
de Salud para Todos y en la Organizacin Internacio- 2. Cumplir con su funcin de responsable del equipo
nal del Trabajo, que cada ciudadano tiene el derecho al de salud y confeccionar documentos priorizados
trabajo saludable y seguro y a un ambiente que le permi- como son:
ta vivir social y econmicamente una vida productiva. a) Plan de trabajo semanal.
En Cuba, en dependencia del nmero de trabajado- b) Hoja de cargo.
res, nivel de peligrosidad, e importancia econmica y c) Historia de salud individual.
social para el pas o territorio, se ubican en los centros d) Historia de salud del colectivo o grupo laboral.
laborales los equipos bsicos de salud, con la respon- e) Tarjetero de vacunacin.
sabilidad de velar por el control y la prevencin de las f) Anlisis de la situacin de salud.
enfermedades y las desviaciones de salud de los tra- g) Registro de certificados mdicos.
bajadores, as como la promocin de esta mediante 3. Participar como integrante del consejo de direccin
acciones dirigidas al individuo, colectivo laboral y en- de su centro de trabajo, para:
torno, teniendo siempre presente que la actividad labo- a) Asesorar a la administracin en cuanto a riesgos
ral ocupa un tercio de la vida de una persona en plena laborales.
facultades; por ello, los riesgos que provoque el traba- b) Analizar el plan de estrategias para la intensifi-
jo, repercutirn en la salud del trabajador. cacin de acciones que permitan el mejoramiento
de las condiciones de trabajo.
c) Desarrollar actividades promocionales en segu-
Funciones del mdico ridad e higiene del trabajo y salud de los trabaja
de familia en centros laborales dores.
d) Sugerir a la empresa tener presente en la plani-
El trabajador se desenvuelve como integrante de la ficacin del presupuesto la gestin de medios de
comunidad expuesto a factores de riesgo del ambiente proteccin individual necesarios.
laboral y social, por ello las funciones y acciones del e) Abordar cualquier otro tema relacionado con la
mdico ubicado en un centro laboral deben estar enca- promocin de salud y prevencin de enfermeda-
minadas a: dades de los trabajadores.
Atencin en centros laborales 267
f) Coordinar el cumplimiento del plan de dona- En las industrias que posean cocina-comedor, se rea-
ciones de sangre. lizarn visitas de inspeccin a esas instalaciones, para
4. Controlar el uso racional de los medicamentos y controlar los aspectos higienicosanitarios de los lo-
material gastable, as como la conservacin de los cales y los manipuladores. Adems, se chequear
equipos del consultorio un uso adecuado de la am- la toma de la muestra testigo de alimentos elaborados.
bulancia de su centro. Efectuar anlisis de morbilidad de su universo de
atencin, para tomar acciones al respecto.
Conocer los procesos de produccin y servicios, as
Promocin de salud como las materias primas a utilizar y los cambios
propuestos por la administracin.
Realizar actividades educativas dirigidas a identifi-
Participar en conjunto con los representantes de la
car factores de riesgo a la salud del trabajador.
Estimular la prctica sistemtica de ejercicios,
Unidad o Centro de Higiene y Epidemiologa en
disminuir o eliminar el hbito de fumar y la ingestin la Inspeccin Sanitaria Estatal a su centro.
de bebidas alcohlicas. Exigir el cumplimiento de las medidas establecidas
Realizar actividades educativas que promuevan en las inspecciones de su centro, la legislacin y nor-
adecuados hbitos alimentarios. mas sanitarias vigentes, as como el uso de los me-
Promover adecuada higiene personal, colectiva y dios de proteccin individual.
ambiental. Establecer interrelacin con el rea de seguridad
industrial, para formar parte del comit de protec-
cin e higiene del trabajo.
Prevencin de enfermedades Participar en el anlisis de la accidentabilidad y en
y otros daos a la salud las acciones encaminadas a prevenir los accidentes
del trabajo. Se llevar un control de los accidentes
Identificacin, clasificacin y control de los facto- presentados nombre y apellidos, edad, sexo, ocu-
res de riesgo laborales a que se encuentran expues- pacin, fecha, lesin y descripcin del accidente.
tos los trabajadores. Realizar el anlisis de la situacin de salud, y trazar
Dispensarizacin al 100 % de los trabajadores, as los planes o estrategias futuras a realizar en el con-
como el llenado y actualizacin de la historia de trol de los factores de riesgo, enfermedades y otros
salud del colectivo o grupo laboral. Se dispensariza daos a la salud, logrando la participacin multisec-
por rea y puesto de trabajo, es decir, aparte del torial e interdisciplinaria.
riesgo laboral principal existente en el ambiente de
trabajo, se identificarn otros factores de riesgo a
los cuales est expuesto individualmente el trabaja- Asistencia mdica
dor, en dependencia de la labor que realiza.
Realizar el 100 % de los exmenes mdicos pre- Prestar atencin mdica a los trabajadores en caso
ventivos: preempleo, peridicos y de reincorporacin. de enfermedad eventual o accidente.
Para un mejor control de cada trabajador se con- Recoger en los modelos establecidos las activida-
feccionar la historia de salud individual, en la que des realizadas en el consultorio.
se incluir: Acreditar la invalidez temporal, al expedir el certifi-
Examen mdico preventivo. cado mdico, segn lo establecido en la resolucin
Historia clnica general y ocupacional. vigente. Efectuar un control de este, a travs del
Inmunizaciones. Registro de Certificados Mdicos nombre y apelli-
Citologa orgnica. dos, edad, sexo, diagnstico, rea y puesto de trabajo,
Exmenes especficos, segn exposicin a riesgos fecha, das de reposos y certificados mdicos emiti-
y otros. dos por otros especialistas.
Planificar visitas de terreno a los diferentes puestos Facilitar la interconsulta con otras especialidades m-
de trabajo y reas de trabajo para fortalecer la dicas, y participar en estas siempre que sea posible.
relacin mdico-paciente, interesarse por los pro- Asistir con sus trabajadores a la consulta de en-
blemas de salud del colectivo y sus miembros, y fa- fermedades profesionales, para colaborar con su
miliarizarse con las condiciones de trabajo de estos. experiencia y criterios diagnsticos como mdico.
268 Medicina General Integral

Acompaar al trabajador a la Comisin de Peritaje Discutir en su grupo bsico de trabajo, casos con
Mdico Laboral, y participar en la reunin de anlisis enfermedades ocupacionales que por su inters lo
de sus capacidades para la actividad que realiza. requieran.
Visitar a los trabajadores en el hospital u hogar, cuan- Participar en las actividades de superacin profe-
do el proceso de su enfermedad o condicin lo re- sional y formacin acadmicas programadas.
quiera, y mantener retroalimentacin con el mdico
de la comunidad. Investigacin
Cumplir con los programas priorizados en la aten-
cin primaria de salud. Realizar investigaciones que respondan a los proble-
Realizar la guardia mdica, segn lo planificado por mas identificados en el anlisis de la situacin de salud.
su rea de salud. Coordinar con la Unidad o Centro de Higiene y
Epidemiologa estudios dirigidos a la evaluacin de
los factores de riesgo laborales.
Rehabilitacin
Coordinar la rehabilitacin de sus trabajadores con Bibliografa consultada
la unidad asistencial correspondiente.
Asesorar a la administracin, previo anlisis con la Espinosa, G.L., G.A., Manresa, I.Y., Alos, M.B., Gonzlez, M.V.,
Mora, E.H., Gonzlez (2004): Utilidad del mapa de riesgo labo-
Comisin de Peritaje Mdico Laboral, sobre posibi-
ral en el diagnstico de salud de las empresas. Rev Cub Med Gen
lidades de ubicacin del trabajador, en dependencia Integ 20 (2): 212-21.
de sus capacidades psicofsicas despus de acci- Ministerio de Salud Pblica. Cuba (2001): Metodologa para la
dente, enfermedades profesionales u otras que im- organizacin y funcionamiento de los consultorios ubicados en
centros laborales. Carpeta Metodolgica de Atencin Primaria
pidan el ambiente laboral. de Salud y Medicina Familiar. Espaa: Taller Grfico Canig,
pp. 36-8.
Moreno, J.M. (2002): Salud laboral: prevencin en el mbito ocu-
Capacitacin pacional. Mapfre Medicina 2002; 10 (3): 122-27.
Robaina, A.C. (1997): Antecedentes. Accidentes de trabajo: una visin
epidemiolgica. Editorial Ciencia Mdicas, La Habana, p p.7-9.
Participar en las reuniones metodolgicas de su rea Organizacin Mundial de la Salud (1978). Declaracin de Alma-
de salud y grupo bsico de trabajo. At. Ginebra.
Atencin en centros educacionales 269

Guillermo Jos Lpez Espinosa


Zaida Barcel Montiel

Gran parte de la vida de los nios y adolescentes Plan de trabajo semanal.


transcurre en las escuelas y crculos infantiles, por lo Hoja de cargo.
cual estos centros deben reunir determinados requisi- Historia de salud individual.
tos higinicos para garantizar su completo estado de Historia de salud del colectivo.
bienestar fsico, psquico y social. Tarjetero de vacunacin.
La salud de los escolares puede modificarse por la Anlisis de la situacin de salud.
influencia de factores ambientales durante el proceso
Registro de certificados mdicos.
de aprendizaje, pero, a su vez, el xito en los estudios
Participar como integrante del consejo de direccin
depender, en gran medida del estado de salud que
para propiciar el anlisis integral del trabajo de salud
poseen los alumnos. Teniendo en cuenta lo anterior, se
ubican en los centros educacionales equipos bsicos en el desarrollo del proceso docente-educativo.
de salud, encaminados a la promocin, prevencin, diag- Perfeccionar la interrelacin entre el equipo de salud
nstico, tratamiento oportuno y rehabilitacin de los y el personal docente, al aprovechar el contenido de
educandos. enseanza, las actividades extracurriculares y de
educacin familiar para el desarrollo de la cultura
en salud.
Funciones del mdico Establecer estrecha relacin con el consejo popular,
de familia ubicado en escuelas consejo de padres, organizaciones estudiantiles y
dems entidades de la comunidad.
Los campos de accin fundamentales en los cen- Controlar el uso racional de los medicamentos y
tros educacionales son: nio y adolescente escolar, am- material gastable, as como la conservacin de los
biente natural y social que los rodea, maestro y dems equipos del consultorio y un uso adecuado de la am-
trabajadores de la enseanza. Por eso, las actividades bulancia de su centro.
a desarrollar por el mdico ubicado en centros educa-
cionales estar dirigida a:
Dirigir y asesorar la atencin de la salud de los tra- Promocin de salud
bajadores.
Ser responsable del equipo de salud y la confeccin Realizar actividades educativas que promuevan la
de documentos priorizados como son: higiene personal, colectiva y ambiental y preserven
270 Medicina General Integral

la salud del escolar y trabajadores del centro; ade- Participar en el pesquisaje y control de focos de
ms priorizar los temas siguientes: enfermedades transmisibles.
Hbitos txicos. Mantener vigilancia de los riesgos higienicoepide-
Hbitos alimentarios. miolgicos de los centros educacionales, y orientar
Lactancia materna. medidas necesarias y oportunas para su solucin.
Embarazo en la adolescencia. Revisar la higiene personal de los nios y trabajado-
Educacin sexual. res, y proponer alternativas que garanticen su cum-
Enfermedades transmisibles. plimiento.
Nutricin. Controlar el cumplimiento de las regulaciones sobre
Accidentes. la proteccin e higiene del trabajo, con mayor nfa-
Promover, mediante el trabajo comunitario, actitu- sis en las causas de accidentes en trabajadores y
des conscientes encaminadas al mejoramiento de estudiantes que realizan actividades laborales.
las condiciones higienicosanitarias y de vida en los Controlar el uso adecuado de plaguicidas por estu-
centros, para lograr un cambio favorable en el cua- diantes que realizan trabajo agrcola, as como los
dro de salud. medios de proteccin e higiene.
Participar activamente en la implementacin y com- Realizar el anlisis de la situacin de salud con par-
pletar con su accin las orientaciones metodolgicas ticipacin comunitaria, para tomar acciones al res-
de educacin para la salud. pecto.
Fomentar el movimiento de escuelas por la salud.

Asistencia mdica
Prevencin de enfermedades
y otros daos a la salud Prestar atencin mdica a los estudiantes y trabaja-
dores en caso de enfermedad eventual o accidente.
Participar en el proceso docente-educativo, para Recoger en los modelos establecidos las activida-
identificar las posibles alteraciones en la salud de des realizadas en el consultorio.
los educandos como consecuencia de este. Controlar sistemticamente a estudiantes y trabaja-
Dispensarizar el 100 % de los estudiantes y trabaja- dores segn lo establecido.
dores, as como llenar y actualizar la historia de sa- Realizar la toma de peso, talla y estado nutricional a
lud del colectivo. todos los estudiantes, como mnimo una vez durante
Realizar examen mdico al inicio del curso a los nue- el curso escolar. Seguimiento peridico de los pa-
vos ingresos, y exmenes peridicos a los escolares cientes con problemas nutricionales.
y trabajadores. Acreditar la invalidez temporal de los educandos y
Confeccionar la historia de salud individual para cada trabajadores, al expedir el certificado mdico segn
alumno y trabajador, donde se incluir:
lo establecido en la resolucin vigente. Efectuar el
Exmenes mdicos preventivos.
control de estos, a travs del Registro de Certifica-
Inmunizaciones.
dos Mdicos: nombre y apellidos, edad, sexo, diag-
Pruebas citolgicas.
nstico, ao de estudio y grupo en caso de los
Planificar visitas de terrenos a las diferentes reas
estudiantes, rea y puesto de trabajo en caso de
para identificar los peligros potenciales de acciden-
los trabajadores fecha, das de reposos y certifica-
tes y buscar alternativas para eliminarlos o contro-
lar sus efectos. dos mdicos emitidos por otros especialistas.
Realizar visitas de inspeccin a la cocina-comedor Facilitar la interconsulta con otras especialidades
para controlar el estado higienicosanitario de los lo- mdicas, y participar con ellos siempre que sea po-
cales y los manipuladores. Adems, chequear la toma sible.
de la muestra testigo de alimentos elaborados. Asistir con sus trabajadores a la consulta de enfer-
Conocer sobre el abastecimiento de agua, el estado medades profesionales, para colaborar en el diag-
de la fuente y de las instalaciones, as como los con- nstico con su experiencia y criterios.
troles sobre su cloracin. Acompaar al trabajador a la Comisin de Peritaje
Efectuar sistemticamente el anlisis de la morbilidad Mdico Laboral, y participar en la reunin de anlisis
de su escuela, para tomar acciones al respecto. de sus capacidades para la actividad que realiza.
Atencin en centros educacionales 271
Realizar visitas a hospitales y hogares. Si el proceso Funciones del mdico ubicado en
de la enfermedad o condicin del caso lo requiere,
mantendr retroalimentacin con el mdico de la
crculos infantiles
comunidad. Dirigir y asesorar la atencin de la salud de los nios
Informar al director del centro para que sean remi- y trabajadores.
tidos al Centro de Diagnstico y Orientacin (CDO) Ser responsable del equipo de salud y la confeccin
a los alumnos con trastornos de aprendizaje. de documentos priorizados como son:
Participar en la comisin del dictamen mdico al Plan de trabajo semanal.

escolar y en el proceso de anlisis poltico, para la Hoja de cargo.

incorporacin de los estudiantes a la actividad laboral. Historia de salud individual.

En los centros donde exista etapa de escuela al cam- Historia de salud del colectivo.

po participar durante todo el perodo. Tarjetero de vacunacin.

Cumplir con los programas priorizados en la aten- Anlisis de la situacin de salud.

cin primaria de salud. Registro de certificados mdicos.

Realizar la guardia mdica, segn lo planificado por Participar como miembro activo en el consejo de
su rea de salud. direccin, para proponer el anlisis integral del tra-
bajo de salud.
Participar en los colectivos de ciclo.
Rehabilitacin Participar en el trabajo metodolgico para asesorar
al personal docente y los promotores en cuestiones
Coordinar la rehabilitacin de trabajadores y estu- relacionadas con los cuidados integrales al nio y de
diantes con la unidad asistencial correspondiente. educacin para la salud, de forma que estn prepa-
Conocer en los educandos las limitaciones que les rados para desarrollar estos contenidos a travs de
impidan efectuar algn tipo de actividad fsica y las diferentes actividades que se imparten en el pro-
orientar tratamiento de rehabilitacin, cambio de de- ceso docente-educativo y en las actividades de las
porte, intensidad del ejercicio o vincularse a las reas vas no formales.
teraputicas, con las cuales debe mantener estre- Establecer estrecha relacin con el Consejo Popu-
cha relacin. lar, consejo de padres y dems entidades de la co-
Asesorar a la administracin, previo anlisis con la munidad.
Comisin de Peritaje Mdico Laboral, sobre posibi- Controlar el uso racional de los medicamentos y ma-
lidades de ubicacin del trabajador, en dependencia terial gastable, as como de la conservacin de los
equipos del consultorio.
de sus capacidades psicofsicas despus de acci-
dente, enfermedades profesionales u otras que im-
pidan el ambiente laboral. Promocin de salud
Orientar al personal y a la familia para elevar al
Capacitacin mximo la calidad de los cuidados integrales al nio,
del proceso de adaptacin y la importancia de un
Participar en las reuniones metodolgicas de su rea
adecuado crecimiento fsico y psicomotor.
de salud y grupo bsico de trabajo.
Brindar educacin sanitaria a travs de las tcnicas
Participar en el entrenamiento metodolgico con-
adecuadas, dirigidas a educadoras y padres, y prio-
junto.
rizar los temas siguientes:
Incorporarse a las actividades de superacin profe-
Nutricin.
sional y formacin acadmicas programadas.
Enfermedad diarreica aguda (EDA).

Enfermedad respiratoria aguda (ERA).

Investigacin Enfermedades de transmisin digestiva (ETD).

Parasitismo intestinal.

Realizar investigaciones que respondan a las priori- Higiene personal.

dades planteadas en el anlisis de la situacin de salud. Escabiosis y pediculosis.


272 Medicina General Integral

Accidentes.
Recoger en los modelos establecidos las activida-
Hbitos txicos.
des realizadas en el consultorio.
Orientar a los padres en el conocimiento de la sexua- Realizar examen mdico a todos los nios y trabaja-
lidad humana y su manejo en la edad preescolar. dores de nuevo ingreso, y seguimiento sistemtico
Promover y participar en las acciones de educacin segn lo establecido.
familiar realizadas en la institucin. Vigilar el crecimiento y desarrollo de cada nio.
Perfeccionar la integracin entre el equipo de salud Realizar toma de peso, talla, circunferencia ceflica,
y las educadoras, al aprovechar el contenido de la torcica y valoracin nutricional; para ello se apli-
enseanza y las actividades para el desarrollo de la
carn las normas cubanas vigentes.
cultura en salud, al priorizar temas como:
Controlar el cumplimiento de las indicaciones para
Hbitos alimentarios.

Hbitos higinicos.
aquellos nios que presentan intolerancia alimentaria.
Lactancia materna.
Acreditar la invalidez temporal de los nios y traba-
Hbitos txicos.
jadores, al expedir el certificado mdico, segn lo
Accidentes.
establecido en la resolucin vigente. Efectuar el con-
trol de estos, a travs del Registro de Certificados
Mdicos: nombre y apellidos, edad, sexo, diagnsti-
Prevencin de enfermedades co, ao de vida y grupo en caso de los nios rea
y otros daos a la salud y puesto de trabajo en caso de los trabajadores,
fecha, das de reposos y certificados mdicos emiti-
Dispensarizar el 100 % de los nios y trabajadores, do por otros especialistas.
as como llenar y actualizar la historia de salud del Facilitar la interconsulta con otras especialidades
colectivo. mdicas y participar con ellos siempre que sea posible.
Confeccionar la historia clnica individual de cada Asistir con sus trabajadores a la consulta de enfer-
nio y trabajador, donde se incluir: medades profesionales, para colaborar con su ex-
Exmenes mdicos preventivos. periencia y criterios en el diagnstico.
Inmunizaciones. Acompaar al trabajador a la Comisin de Peritaje
Pruebas citolgicas trabajadoras. Mdico Laboral y participar en la reunin de anli-
Orientar actividades que estimulen tempranamente sis de sus capacidades para la actividad que realiza.
el desarrollo psicomotor del nio. Realizar visitas a hospitales y hogares, si el proceso
Planificar visitas de terreno a las diferentes reas de la enfermedad o condicin del paciente lo re-
para identificar los peligros potenciales de acciden-
quiere; as como mantener retroalimentacin con el
te y orientar alternativas para evitarlos.
mdico de la comunidad.
Realizar visitas de inspeccin a la cocina-comedor
Cumplir con los programas priorizados en la aten-
para controlar el estado higienicosanitario de los lo-
cin primaria de salud.
cales y los manipuladores. Adems, chequear la toma
Realizar la guardia mdica, segn lo planificado por
de la muestra testigo de alimentos elaborados.
Conocer sobre el abastecimiento de agua, el estado su rea de salud.
de la fuente y las instalaciones, as como los contro-
les sobre su cloracin. Rehabilitacin
Analizar sistemticamente la morbilidad de su cr-
culo infantil, para tomar acciones al respecto. Coordinar la rehabilitacin de trabajadores y nios
Revisar la higiene personal de nios y trabajadores, con la unidad asistencial correspondiente.
y exigir su cumplimiento.
Participar en el aseguramiento y control de los ni-
Realizar el anlisis de la situacin de salud, con parti-
os que reciben tratamiento y rehabilitacin.
cipacin comunitaria, para tomar acciones al respecto.
Asesorar a la administracin, previo anlisis con la
Comisin de Peritaje Mdico Laboral, sobre
Asistencia mdica posibilidades de ubicacin del trabajador, en de-
pendencia de sus capacidades psicofsicas despus
Prestar atencin mdica a los nios y trabajadores de accidente, enfermedades profesionales u otras
en caso de enfermedad eventual o accidente. que impidan el ambiente laboral.
Atencin en centros educacionales 273
Capacitacin Bibliografa consultada
Participar en las reuniones metodolgicas de su rea Ministerio de Salud Pblica. Cuba (2001): Metodologa para la
organizacin y funcionamiento de los consultorios ubicados en
de salud y grupo bsico de trabajo. centros educacionales. En Carpeta Metodolgica de Atencin
Participar en el entrenamiento metodolgico conjunto. Primaria de Salud y Medicina Familiar. Espaa: Taller Grfics
Canig, S.L., pp.40-2.
Incorporarse a las actividades de superacin profe- Escalona E., M. ,Yonusg, R.,Gonzlez, C., Chasting, A., Seifert
sional y formacin acadmicas programadas. (2002): Transformar el trabajo. E: La ergonoma como herra-
mienta para trabajadoras y trabajadores. Repblica Bolivariana
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ciones de la Universidad de Carabobo; pp. 37-64.
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segundos: analizar la actividad de trabajo para prevenir proble-
Realizar investigaciones que den respuesta a las mas de salud mental en educadores de escuelas primarias. Salud
de los trabajadores; 7 (2): 69-88.
prioridades del sector educacional y a los problemas Puerto, Q.C. (1988): Ambiente escolar y sus efectos sobre la salud.
identificados en el anlisis de la situacin de salud. Editorial Pueblo y Educacin, La Habana, pp.180-204.
274 Medicina General Integral

Enrique Vega Garca, Jess E. Menndez Jimnez,


Lilliams Rodrguez Rivera, Magalys Ojeda Hernndez,
Brbara Leyva Salermo, Norma Cardoso Lunar
Niurka Cascudo Barral, Osvaldo Prieto Ramos

Envejecimiento en el contexto causa ms importante, mientras que la disminucin de


la mortalidad aparece como un determinante del enve-
mundial jecimiento o no, en dependencia de cul es el grupo de
edades donde se produce esta disminucin. Las mi-
El envejecimiento no es un fenmeno exclusivo de
graciones son el tercer factor que influye: los flujos
las sociedades modernas: ha estado presente en todas
migratorios, tanto internos como externos, pueden lle-
las etapas del desarrollo social, y ha sido siempre de
var al aumento de las proporciones de ancianos en una
inters para la filosofa, el arte y la medicina. Sin em-
poblacin determinada.
bargo, durante el pasado siglo, asistimos a una situa-
Segn clculos de las Naciones Unidas, en 1950 ha-
cin singular: ms y ms personas sobrepasaron el inicio
ban alrededor de 200 000 000 de personas de 60 aos o
de lo que el hombre ha llamado etapa de vejez y se
ms El siglo XXI comenz con 600 000 000 en la pobla-
transform el privilegio de algunos en una oportunidad
cin mundial; 50 aos despus la cantidad de ellas se
para muchos; esto convirti al envejecimiento
triplicar de nuevo y estar casi en los 200 000 000 de
poblacional en un reto para las sociedades modernas. personas.
Bastara sealar que desde el inicio de la historia de la Este fenmeno no es un problema exclusivo del
humanidad hasta principios del siglo XX, los seres hu- mundo desarrollado, hace ya ms de un decenio se
manos lograron un promedio de vida de 47 aos, pero reconoce que es tambin una realidad para el Tercer
de ah hasta hoy, este promedio aument casi 30 aos. Mundo. En 1950, exista igual proporcin de personas
Esto, considerado como uno de los logros ms impor- de edad avanzada viviendo en pases desarrollados que
tantes de la humanidad, se transforma en un problema, en pases en desarrollo y desde el ao 2000, 2 de cada
si no se es capaz de brindar soluciones adecuadas a 3 ancianos viven en las zonas menos favorecidas econ-
las consecuencias que de este se derivan. micamente. En los prximos 30 aos, 8 de los 11 pases
Se ha definido el envejecimiento poblacional como con mayor nmero de ancianos en el mundo, pertene-
el aumento progresivo de la proporcin de personas de cern al grupo de pases en vas de desarrollo.
edad avanzada en una poblacin determinada. Aunque El envejecimiento latinoamericano y caribeo ha sido
las causas del envejecimiento poblacional son las mis- muy rpido y lo ser ms. En el ao 2000, segn datos
mas en todos los pases, a lo largo del tiempo, estas de CEPAL, haba en la regin un poco ms de 41 000 000 de
han tenido un papel diferente en cada etapa. La dismi- personas de este grupo etreo, que se incrementar en me-
nucin de la natalidad y la fecundidad parecen ser la nos de 25 aos a ms del doble, o sea unos 98 000 000.
Atencin al adulto mayor 275
Dentro de este grupo aumentarn con mucha ms ve- A la proporcin de personas mayores dentro de la
locidad los mayores de 80, a un ritmo de crecimiento poblacin se aade la expectativa de vida de los cuba-
del 4 % anual. Se afirma que la regin del Caribe es nos, que es una de las ms altas del mundo con altas
hoy la regin en desarrollo ms vieja del mundo. Esto probabilidades de incremento en los prximos aos.
implica que para adaptarse a ese proceso tendr en- Con una expectativa de vida al nacer de 77 aos, el
tonces menos tiempo que lo que tuvo el mundo desa- pas se encuentra en el lugar 24 del mundo.
rrollado. El proceso de envejecimiento de la poblacin cuba-
Pero no solo ser un problema de tiempo. Tambin na ocurre en el presente siglo y demogrficamente ha
el envejecimiento en nuestros pases se producir sin tenido varias explicaciones:
1. El factor clave del proceso durante todo este siglo
el respaldo del desarrollo econmico que siempre ca-
ha sido una acelerada declinacin de la fecundidad.
racteriz al proceso en el mundo desarrollado. Los
La tasa global de fecundidad pas de 5,76 hijos por
pases subdesarrollados debern enfrentar, adems de
mujer en 1919 a 3,61 en 1953; en 1970 fue de 1,88,
los latentes problemas de las crisis econmicas, el in-
mientras que en 1982 se registr el valor ms bajo
sostenible orden econmico actual y la falta de una alcanzado con 1,67 hijos por mujer y una tasa bruta
integracin econmica eficaz, el envejecimiento de sus de reproduccin de 0,78 hijas por mujer, la cual se
poblaciones. halla por debajo del nivel de reemplazo de la pobla-
La tercera caracterstica del envejecimiento en nues- cin; que de mantenerse, har que la poblacin total
tra regin es su heterogeneidad. Aunque toda el rea del pas disminuya.
est envejeciendo, el proceso se desarrolla con carac- 2. La entrada al pas de alrededor de 1 000 000 de
tersticas diferentes. Existen pases en cada una de las inmigrantes, en las tres primeras dcadas del siglo XX,
etapas de la transicin demogrfica, algunos como contribuy a que se alcanzara una tasa de creci-
Bolivia, Guatemala o Hait poseen en un envejecimien- miento elevada entre 1919 y 1950 (2,31 %); sin
to poblacional incipiente, otros como Uruguay, Argen- embargo, el impacto de este fenmeno disminuy,
tina, Barbados y Cuba presentan un envejecimiento en cierta medida, por el descenso posterior de la
avanzado. La heterogeneidad no es solo demogrfica, fecundidad.
sino tambin econmica, social y cultural. 3. A pesar de lo anterior, el mejoramiento del nivel de
mortalidad puede sealarse como el principal com-
ponente del envejecimiento durante el perodo de
Evolucin del envejecimiento 1900 a 1960 y aunque posteriormente la disminu-
en la poblacin cubana cin de la fecundidad fue el factor de mayor rele-
vancia, la mortalidad continu disminuyendo de forma
Cuba ya es un ejemplo de pas en desarrollo, con un acelerada. La expectativa de vida al nacer se elev
envejecimiento importante de su poblacin. El 15,3 % de 55,7 aos en la dcada de los 50 hasta 77 aos
de los cubanos tiene 60 aos o ms, cifra que aumen- en el presente, o sea, aument en casi 22 aos
tar, segn estimaciones, a casi el 25 % en el 2025 y a durante este perodo. Esto ha motivado que Cuba
tenga niveles de mortalidad similares a los de las
ms del 30 % en el 2050.
reas ms desarrolladas del mundo y que su expec-
Quizs si se utiliza el llamado ndice de envejeci-
tativa de vida al nacer, sea mayor que la del prome-
miento queda ms fcilmente reflejado por qu Cuba
dio de estos pases.
exhibe uno de los envejecimientos ms importantes del 4. La expectativa de vida geritrica o expectativa de
mundo. En el ao 2000 en Cuba haba unos 64 adultos vida a los 60 aos, en Cuba, ha aumentado sensible-
mayores por cada 100 nios, en 2025, la proporcin mente: en 1950 era de 15,5 aos y en menos de
ser de 156 adultos mayores por cada 100 nios y para 40 aos se elev a casi 21 segn datos de 2003. Los
2050 esta relacin ser una de las ms altas del mundo actuales niveles de envejecimiento de la poblacin
con 220 adultos mayores por cada 100 nios. Hay hoy anciana son comparables con los ms altos del mun-
al menos 20 municipios del pas que tienen ms perso- do. Es muy marcada la expectativa de vida geritrica
nas mayores que nios, y antes del 2010, provincias de los hombres cubanos, la cual excede los 19,5 aos,
como Ciudad de La Habana y Villa Clara estarn en la por 21,1 para las mujeres. El crecimiento de la
misma condicin. Se estima que para el 2015 ya habr poblacin anciana no ha sido homogneo, con un
en Cuba ms personas mayores que nios. crecimiento relativo mayor en las zonas rurales que
276 Medicina General Integral

en las urbanas, y con una mayor proporcin de an- Morbilidad


cianos en las provincias occidentales y centrales,
que en las orientales. En comparacin con los jvenes, las personas ma-
yores sufren proporcionalmente ms enfermedades
Otro indicador que demuestra la magnitud y la rapi- crnicas, y menos de las agudas y breves. Utilizan ms
dez del crecimiento de la longevidad de los cubanos, es los servicios sociales de salud, pero la proporcin en
el rango de supervivencia de su poblacin: hoy ya ms que lo hacen resulta afectada, ms que para cualquier
del 75 % de los cubanos sobreviven a los 60 aos y en otro grupo, por su discapacidad, asequibilidad y acce-
los prximos 10 aos lo har el 87 %. Esto es ms de sibilidad de esos servicios.
la media europea y mucho ms que la supervivencia Existen dificultades en el conocimiento exacto de la
en Amrica Latina. Un dato importante que se comien- morbilidad de los principales problemas geritricos; en
za a manejar es el aumento de la cantidad de los llama- esto ha influido la necesidad de un incremento en el
dos viejos-viejos, con implicaciones socioeconmicas conocimiento de estos problemas, por parte de los
y mdicas muy especiales. La expectativa de vida ac- mdicos de atencin primaria de salud, adems de una
tual de las personas que en Cuba cumplen 80 aos es mejora en los registros y estudios epidemiolgicos so-
de 7,6 aos. bre ellos. En el estudio SABE realizado en Ciudad de
La Habana por autorreporte se obtuvieron las cifras
de prevalencia de problemas geritricos que aparecen
Caracterizacin epidemiolgica en la figura 36.1.
En conjunto, los ancianos hacen mayor uso de ser-
vicios sociales y de salud, lo cual ocasiona mayores Estudio SABE, 2000
gastos. Esto presupone que se necesitarn mayor n-
mero de recursos, y una mejor planificacin y utiliza- Estos datos son vlidos para todos los adultos ma-
cin de los existentes. Para ello, es indispensable el yores de Ciudad de La Habana. Otra informacin in-
conocimiento del estado de salud de esta poblacin. teresante de este estudio con respecto a la prevalencia
En todo el mundo, los esfuerzos por medir salud en de enfermedades crnicas, tambin por autorreporte,
la poblacin anciana han estado influidos, en los lti- fueron:
mos aos, por la tendencia a evaluar esta, en trminos El 44 % de las personas mayores del estudio declaran
de funcin, y se ha llegado a considerar en algunos ser hipertensos, con predominio de las mujeres. Esta
estudios la funcin como medida absoluta de salud; sin cifra se basa en el reporte de la enfermedad, no en
embargo, hay evidencias de que los diagnsticos tradi- la medicin de la tensin arterial.
cionales y la medicin de la funcin, ms que excluir- Declararon ser diabticos el 14,8 %, con predominio
se, cumplen fines complementarios. en el sexo femenino.

Fig. 36.1. Cifras de prevalencia de problemas geritricos en Ciudad de La Habana, 2000.


Atencin al adulto mayor 277
Las enfermedades del corazn en Ciudad de La El peso especfico de las reservas que tiene el pas
Habana presentan tasas de 24,1 % en adultos ma- para incrementar la esperanza de vida est en los ma-
yores. La mayor afectacin se encontr en las mu- yores de 50 aos, ah se encuentra el 80 % de los aos
jeres ancianas de cualquier edad. de vida por ganar.
Las enfermedades cerebro vasculares en personas Las principales causas de muerte en este grupo
de edad avanzada de Ciudad de La Habana presen- poblacional se corresponden con las afecciones pro-
tan tasas de prevalencia de 9,7 %, y su prevalencia pias de las edades avanzadas. Las tres primeras cau-
fue mayor en hombres que en mujeres.
sas son: enfermedades del corazn, tumores malignos
En la enfermedad pulmonar crnica en Ciudad de
y enfermedades cerebrovasculares, las cuales en el
La Habana, se observaron tasas de prevalencia ge-
neral del 12,9 %, superior en los hombres. ao 2004 reportaron cifras superiores a las del ao
El 55,6 % de los adultos mayores en Ciudad de La precedente (tabla 36.1).
Habana refirieron padecer de artritis, cuya preva- La mortalidad general para este grupo de edad en
lencia fue mayor en mujeres. los ltimos aos se ha mantenido con discreta tenden-
cia al descenso, y ha sido ms notable en el grupo de
La comorbilidad es comn en las personas de edad, 75 aos o ms. Se observa sobremortalidad masculina
en las que coexisten dos enfermedades o ms, comn- para todas las causas seleccionadas, excepto para las
mente crnicas, sin que ninguna prevalezca sobre la enfermedades cerebrovasculares donde los niveles de
otra. mortalidad son ligeramente superiores en las mujeres
(Fig. 36.2).
Mortalidad
Discapacidad
En la dcada de los 70 en Cuba alrededor del 51 %
de las muertes ocurran antes de los 60 aos, hoy ms Resulta muy importante lo concerniente a la posibi-
de 8 de cada 10 cubanos que nacen vivirn su tercera lidad de prevenir las secuelas funcionales de las enfer-
edad.
medades, ya que en realidad, aunque se acepta que el
El porcentaje de defunciones que ocurren despus
envejecimiento provoca disminucin de las capacida-
de los 60 aos se mantiene en incremento en los lti-
des funcionales, no es la regla que esta disminucin
mos aos. En 2003 el 77,7 % de las defunciones se pre-
sentaron en personas mayores de 60 aos y se increment produzca discapacidad. Tanto para los propios ancia-
a 78,7 % en 2004, como consecuencia de la dinmica nos como para sus familias y servicios sociales, el diag-
demogrfica del pas, que unida a la mejora de las nstico tiene un valor limitado si no aade la afectacin
condiciones sanitarias, propicia la prolongacin de la vida que el problema causa en la capacidad del anciano
y, por lo tanto, la muerte a edades mas avanzadas. para manejarse en la vida diaria.

Tabla 36.1

Enfermedades no transmisibles 2003 2004


No. Tasa No. Tasa

Enfermedades del corazn 17 531 1052,5 18 040 1081,4


Tumores malignos 13 540 812,9 13 995 838,9
Enfermedades cerebrovasculares 7 150 429,3 7 214 432,4
Diabetes mellitus 1 270 75,2 1 489 89,3
Demencia y Alzheimer 2 081 123,2 2 269 136,0
ECVRI* 2 459 145,6 2 579 154,6
Suicidio 535 31,7 568 34,0
Accidentes 2 522 149,3 2 533 151,9

* Enfermedades crnicas de las vas respiratorias inferiores.


Tasa /100 000 habitantes de 60 aos o ms.
Fuente: Registros de la Direccin Nacional de Estadstica, MINSAP, 2004.
278 Medicina General Integral

Segn el estudio SABE, el 19 % de los ancianos de


Ciudad de La Habana tiene limitaciones en las activi-
dades bsicas de la vida diaria. Con respecto a las
actividades instrumentadas de la vida diaria, el 25,7 %
tiene limitaciones para realizarlas. En las tareas en las
cuales interviene la movilidad, el 23 % presenta difi-
cultades para caminar una cuadra, el 20 % no puede
halar o empujar un objeto grande sin dificultades, y el
28 % no puede subir un piso sin descansar, entre otros
indicadores.
El buen desempeo en la realizacin de las activida-
Fig. 36.2. Mortalidad general en adultos mayores. Cuba, 1999-2004.
des bsicas siempre es mayor que para las instrumen-
tadas, debido a que estas ltimas son ms complejas
La prevalencia de discapacidad se incrementa pro- en su realizacin, por lo que se afectan ante agresio-
gresivamente con la edad, aunque la mayor parte de nes ms leves. En general, tanto para las bsicas como
los ancianos son independientes y activos. La
para las instrumentadas, los hombres presentan mejor
discapacidad afecta ms a las mujeres que a los hom-
bres, por que los hombres tienen una esperanza de vida desempeo a cualquier edad que las mujeres, y las
ms corta, pero ms activa. Esto implica, al aumentar personas de menos edad de uno y otro sexos tienen
la proporcin de mujeres con la edad, que la mejor desempeo que las personas de mayor edad.
discapacidad aumentar notablemente. Tanto uno como otro tipo de evaluacin de la activi-
Ninguna de las medidas de morbilidad permite co- dad han sido criticadas. La subjetividad es uno de los
nocer con certeza la capacidad de un individuo para problemas: el reporte de discapacidad de los cuidadores
funcionar normalmente en su vida diaria. Cada uno puede ser mayor que el de las propias personas de
reacciona de manera muy distinta a una misma enfer- edad. Adems, la descripcin de la actividad medida
medad y al mismo grado de esta. Adems, las dificul-
no explica la causa de la discapacidad. Pero a pesar
tades para moverse, or, ver y masticar son de vital
importancia para los ancianos, pero pueden no de los puntos de vista adversos, las actividades de la
percibirse como morbilidad. vida diaria, tanto bsicas como instrumentadas siguen
Las actividades de la vida diaria se utilizan para siendo muy utilizadas para medir la discapacidad en
evaluar el grado de discapacidad de los individuos personas de edad avanzada.
(tabla 36.2). Las definiciones de estas varan poco de
un autor a otro, pero en general coiciden en que es la
capacidad de valerse por s mismo y desarrollar las Envejecimiento
actividades propias de la vida cotidiana.
Tabla 36. 2 Caractersticas fisiolgicas
Actividades % del envejecimiento
Bsicas El envejecimiento se define como la serie de modi-
Comer 95,7
Uso del servicio sanitario 94,9 ficaciones morfolgicas, psicolgicas, funcionales y
Caminar hasta el cuarto 93,2 bioqumicas que origina el paso del tiempo sobre los
Baarse 91,6 seres vivos. Se caracteriza por la prdida progresiva
Vestirse 89,9
Acostarse 88,6 de la capacidad de adaptacin y de reserva del orga-
Instrumentadas nismo ante los cambios. Es un proceso dinmico que
Manejar dinero 92,0
Tomar medicinas 88,3 se inicia en el momento del nacimiento y se desarrolla
Quehaceres ligeros 80,8 a lo largo de nuestra vida.
Usar telfono 80,7 La funcin fisiolgica de muchos rganos y siste-
Preparar comida 80,3
Ir a lugares 80,0 mas tiende a declinar con la edad y con una amplia
Comprar alimentos 76,0 variabilidad individual. Los cambios fisiolgicos aso-
Quehaceres pesados 62,9
ciados con la edad no suelen tener significado clnico
Fuente: Estudio SABE, 2000 cuando el organismo est en reposo, pero pueden
Atencin al adulto mayor 279
tener una repercusin importante ante situaciones de Cambios funcionales:
estrs, como ejercicio, enfermedad o administracin Aumento del volumen residual.
de frmacos. Disminucin en la capacidad vital en 20 a 25 mL/
/ao a partir de los 25 a 30 aos.
Disminucin del flujo respiratorio mximo en el
Repercusin del envejecimiento primer segundo a razn de 25 a 30 mL/ao.
en algunos rganos y sistemas No se modifica el volumen pulmonar total.
Los niveles de PCO2 arteriales y el pH no experi-
Sistema cardiovascular mentan cambios con la edad.
Disminucin de la respuesta a la hipoxia e hiper-
Cambios morfolgicos: capnia, probablemente a causa de una disminucin
Incremento del contenido de colgeno en las capas en la respuesta de los barorreceptores centrales y
sudendocrdica y subepicrdica. perifricos.
Aumento moderado del grosor de la pared car-

daca.
Calcificacin de las vlvulas y anillos, as como
Aparato digestivo
degeneracin mucosa de las valvas de la mitral.
Disminucin de la secrecin salival.
Aumento de los depsitos de lipofuscina y
Disminucin de la respuesta peristltica y aumento
amiloide.
de la no peristltica.
En el sistema de conduccin se producen acumu-
Mayor incompetencia del esfnter esofgico inferior.
laciones grasas alrededor del nodo sinoauricular,
Descenso de la secrecin cida y de pepsina.
junto con una disminucin en el nmero de clulas
Enlentecimiento del trnsito intestinal.
marcapasos de dicho ndulo.
Disminucin en el hgado de la sntesis de protenas.
Cambios funcionales:
Enlentecimiento del llenado diastlico precoz, au-

mento del llenado diastlico tardo, se mantiene el Sistema endocrino


volumen diastlico final.
Incremento de las resistencias perifricas. Cambios morfolgicos:
No se modifican en reposo el volumen telesistlico Fibrosis de la glndula tiroidea con infiltracin

y la fraccin de eyeccin. linfocitaria y disminucin en su tamao.


Disminucin de la capacidad de respuesta a la mo- Presencia de microadenomas hipofisiarios que sue-

dulacin betaadrenrgica. len producir prolactina.


Ante el esfuerzo, el aumento de la frecuencia car- Elevada prevalencia de anticuerpos antitiroglobulina

daca es menor que en el joven. y antimicrosomales.


Cambios funcionales:
Descenso en la conversin de T4 en T3.
Aparato respiratorio Existe una alteracin de la tolerancia a la glucosa.

Aumentan los valores sricos de las hormonas si


Cambios morfolgicos: guientes: noradrenalina, vasopresina e insulina.
Disminucin en la cuanta y actividad de los cilios. Disminuyen los valores sricos de T3, renina,
Deterioro del reflejo tusgeno. aldosterona, estrgenos y andrgenos.
Cambios en la composicin del colgeno pulmonar. Se mantienen sin variacin los valores de
Disminucin en el dimetro de bronquios distales, drenalina, cortisol, T4, TSH y angiotensina.
bronquiolos, conductos alveolares y superfi-
cie alveolar, lo que determina una reduccin de
la su perficie de intercambio gaseoso. Sistema nervioso y rganos de los sentidos
Prdida de elasticidad pulmonar, cambios en
la orientacin y localizacin de las fibras elsti- Cambios morfolgicos:
cas, lo que origina reorganizacin de la ar- Disminucin del peso y volumen cerebral.
quitectura alveolar. Agrandamiento de los ventrculos, surcos, cir-
Aumento de la rigidez de la caja torcica. cunvoluciones cerebrales y cisuras cerebelosas.
280 Medicina General Integral

Depsito del pigmento del envejecimiento Atrofia generalizada en ovarios, tero y vagina.

lipofuscina en las clulas nerviosas. En la mucosa vaginal se produce un incremento


Aparicin de placas seniles y ovillos neurofibrilares. de pH y una disminucin de las secreciones y del
Prdida progresiva del nmero de unidades moto- flujo sanguneo.
ras a partir de los 60 aos. Reduccin en el tamao de los testculos.
Cambios funcionales: Cambios funcionales:
Se modifica la inteligencia fluida refleja la habili-
Reduccin del flujo sanguneo renal en el 10 %
dad para procesar y manipular nueva informacin. cada 10 aos.
Se produce una disminucin de la memoria senso-
Disminucin de la capacidad de concentracin de
rial y de fijacin, no se altera la inmediata y de
la orina.
evocacin.
Descenso en la capacidad de excrecin y conser-
Reduccin de la capacidad de integracin visuoes-
vacin del sodio.
pacial y aumento en el tiempo de reaccin.
La contractilidad vesical y la capacidad para

postponer la miccin disminuyen con la edad.


rganos de los sentidos Mayor prevalencia de contracciones involuntarias

no inhibidas del detrusor.


Visin El agua corporal total disminuye con la edad, del

55 al 60 % a los 30 a 40 aos y del 50 % a los


Tendencia a la miosis y disminucin de la reaccin 75 a 80, lo que es ms importante en mujeres.
pupilar a la luz.
Engrosamiento del cristalino.
En la crnea puede aparecer un anillo perifrico de Sistema osteomioarticular
depsitos de lpidos.
Disminucin de la acomodacin y aparicin de pres- Prdida de masa sea, con aumento de la actividad
bicia. osteoclstica y disminucin de la osteoblstica.
Disminucin de la sensibilidad a los colores y la ca- Disminucin de la elasticidad del cartlago articular.
pacidad de adaptacin a la oscuridad y a la luz. Reduccin de la masa corporal magra, sobre todo a
expensas del musculoesqueltico.
Audicin El efecto del envejecimiento sobre el msculo se
denomina sarcopenia disminucin gradual de la
Prdida de elasticidad de la membrana timpnica. masa muscular y la fuerza.
Cambios degenerativos en las superficies articula- Mayor rigidez de los tendones con prdida de su
res de los huesecillos del odo medio. contenido hdrico.
Atrofia de clulas cocleares y descenso de neuronas Degeneracin y disminucin del espacio interver-
auditivas. tebral.
Mayor incidencia de presbiacusia.
Disminucin de sensibilidad ante frecuencias altas.
Piel y tejido conjuntivo
Sistema nefrourolgico Disminucin de la densidad e irrigacin sangunea
drmica y del recambio epidrmico.
Cambios morfolgicos:
Prdida de colgeno y adelgazamiento de la unin
Reduccin de la masa renal en un 20 a 25 % a
dermoepidrmica.
expensas de la corteza.
Atrofia de las glndulas sudorparas.
Disminucin del nmero y tamao de las nefronas.
En el tbulo contorneado distal se produce una di- Aparicin de arrugas, alopecia y encanamiento
latacin de la luz con formacin de divertculos, del pelo.
origen de los quistes renales simples frecuentes Piel seca, prurito, retraso en la cicatrizacin y dis-
en los adultos mayores. minucin de la sudacin.
Atencin al adulto mayor 281
Sistema hematopoytico Hay medidas preventivas que pueden ser aplicables
a todos los adultos mayores, por ejemplo, la actividad
Aumento de la grasa y disminucin del tejido fsica, fundamentalmente el ejercicio, ayudan a mante-
hematopoytico. ner la capacidad funcional, reducir la discapacidad y
Descenso en la actividad de la mdula sea. evitar la fragilidad. Tambin la vacunacin anual para
Los parmetros hematolgicos no cambian con el la gripe y la antineumoccica es otra medida preventi-
envejecimiento, solo se ha observado un aumento va eficaz, econmica y asociada con una morbilidad
del volumen corpuscular medio y de la fragilidad escasa.
osmtica de los hemates.
Bases para la actividad preventiva
Prevencin de problemas en el adulto mayor
en el adulto mayor
Postergar la enfermedad y la discapacidad en los
mayores en 1 ao, representa ahorros significativos
Principios generales
para la salud pblica.
Existen estrategias preventivas para postergar la en-
La prevencin debe ser individualizada.
Debe estas centrada en la enfermedad, la fragili-
fermedad y discapacidad en las personas mayores.
Existe un modelo que ha demostrado el uso y la efi-
dad, los accidentes y los problemas psicosociales.
cacia de la prevencin en las diferentes etapas del
La prevencin en esta edad es necesaria a todos los
desarrollo de la enfermedad.
niveles: primaria, secundaria y terciaria.
Para que el envejecimiento resulte una experiencia
Las medidas de carcter sanitario solas no son efi-
positiva, la prolongacin de la vida debe ir acompa-
cientes para la consecucin de una medicina pre-
ada de la mejora de la calidad de vida.
ventiva eficaz.
En el adulto mayor se aplican los tres tipos clsicos
Las acciones preventivas de salud pblica deben de
de prevencin, solo con algunas variantes en su ex-
estar dirigidas a fortalecer la capacidad funcional
presin.
del adulto mayor y contribuir a un envejecimiento
con xito.
Prevencin primaria
La eleccin de las medidas preventivas depende del
estado general en que se encuentra el adulto mayor: Consiste en abordar la enfermedad antes de que
sano, con enfermedad crnica y frgil. Los adultos aparezca, as como reducir o eliminar los factores de
mayores sanos no tienen enfermedades crnicas o tie- riesgo. Es viable cuando se conocen las causas, las
nen solo alteraciones mnimas y funcionan de manera determinantes, los factores e indicadores de riesgo y
independiente; para ellos, las medidas preventivas ms los cambios fisiolgicos del propio proceso de enveje-
beneficiosas son la prevencin primaria y secundaria cimiento, y de ciertas formas de morbilidad y mortali-
de la enfermedad. Los ancianos con enfermedades dad prematuras.
Los mtodos ms conocidos son:
crnicas presentan varios problemas incurables, son
1. Educacin para la salud:
funcionalmente independientes o tienen una dependen-
a) Asesoramiento:
cia mnima, toman varios medicamentos y, en ocasio-
Nutricin.
nes, pueden ser hospitalizados por descompensacin
Programa de actividad fsica.
de sus enfermedades de base. En estos casos lo im- Tabaquismo.
portante es la prevencin terciaria de la enfermedad y Entrenamiento de funciones intelectuales y
la fragilidad, seguida de la primaria y la secundaria. de prcticas de integracin social.
Por su parte, los adultos mayores frgiles presen- Preparacin y adaptacin al envejecimiento.
tan muchas enfermedades crnicas graves, son Salud dental.
funcionalmente dependientes y han perdido su reser- Salud sexual.
va fisiolgica, lo elemental para este grupo son las ac- 2. Inmunizacin.
ciones de la prevencin terciaria y de las iatrognicas. 3. Quimioprofilaxis.
282 Medicina General Integral

Ejemplos de prevencin primaria Programacin de actividad fsica

Educacin para la salud Las acciones principales son:


Recomendar ejercicios de equilibrio baile, Tai-Chi,
Entre las acciones principales estn las siguientes: fisioterapia al menos 3 veces/semana.
Constituir agrupaciones del adulto mayor en el m- Sugerir ejercicios de flexibilidad al menos 15 min de
bito comunitario. estiramiento esttico con cada grupo muscular.
Levantamiento de pesas contra-resistencia tres
Ofrecer por parte del equipo de salud asesoramien-
grupos de 8 a 15 repeticiones al menos 2 veces/
to personal.
/semana con cada grupo muscular.
Fomentar la responsabilidad individual en el cuidado Caminar al menos 30 min al da todos los das.
de su propia salud. Instaurar programas comunitarios para la prctica
Educar y capacitar a la poblacin con respecto al de actividad fsica.
proceso de envejecimiento. Facilitar ambientes seguros.
Realizar clases grupales, charlas educativas, medios Garantizar el entrenamiento apropiado en los adul-
audiovisuales, sobre temas de envejecimiento salu- tos mayores entrenadores y planificadores de pro-
dable. grama.
Organizar actividades culturales y recreativas en la
comunidad para rescatar sus tradiciones, juegos y Salud bucal
bailes acorde con las necesidades de los adultos ma-
yores. Sus acciones son:
Incluir conocimientos relacionados con el tema de Asesorar sobre una higiene dental correcta: cepilla-
envejecimiento en todos los niveles de enseanza do diario de los dientes.
del nivel educativo. La pasta dental fluorada es un medio ms prctico
Acciones de educacin y difusin con preparacin y aceptable de la fluoracin de la boca.
Incentivar polticas de fluoracin del agua y uso de
a la vejez que incluyan autocuidado, autoestima y
pastas dentales con fluor.
respeto a la dignidad humana.
Instar a que los adultos mayores visiten regularmente
Utilizar la experiencia de los adultos mayores en ac-
a un odontlogo u odontogeriatra.
tividades educativas en escuelas primarias, secun- Aconsejar a los adultos mayores que limiten la ingesta
darias, as como en grupos y casas de cultura. de alimentos que contengan azcares refinados en-
tre las comidas.
Nutricin Recomendar que la ingesta media de azcares ex-
trnsecos no lcteos por parte de la poblacin no
Entre sus acciones estn: supere los 60 g/da o el 10 % de la energa diettica
Mejor accesibilidad de los adultos mayores a los ali- total.
Estimular a que el adulto mayor reduzca el riesgo
mentos saludables.
de cncer bucal al eliminar el uso del tabaco y la
Realizar en cada encuentro, cita o visita domicilia-
disminucin del consumo de bebidas alcohlicas.
ria, asesoramiento nutricional y brindar conocimien-
tos para establer una buena conducta nutriciona.
Trabajar con el adulto mayore para identificar los Entrenamiento de funciones intelectuales
obstculos que le impiden cambiar patrones dietti- y la prctica de integracin social
cos inadecuados.
Entre las acciones se hallan:
Instaurar programas de intervencin familiar e in-
Realizar charlas, debates, situaciones figuradas, que
volucrar a toda la familia en el cambio.
adems de ocupar el ocio busquen el mantenimien-
Establecer servicios comunitarios de consejera to de las funciones psquicas.
nutricional. Animar a que los adultos mayores sigan cultivando
Utilizar en provecho de la familia y la comunidad la la cultura, fomentando la lectura de libros y peridi-
cultura alimentaria de los adultos mayores. cos y el seguimiento de programas de radio y TV.
Atencin al adulto mayor 283
Estimular la participacin de juegos de grupo car- 3. Vacuna antitetnica:
tas, ajedrez, parchis, domin y pasatiempos como a) Si no ha existido inmunizacin, esta es dudosa o
rompecabezas o crucigrama, ya que proporcionan imprecisa, o han pasado ms de 10 aos des
un contacto con los dems, estimulan la memoria, la pus de la ltima dosis, se recomienda un pro-
deduccin y la perspectiva. grama completo de inmunizacin con tres dosis
Desarrollo de asociaciones de adultos mayores de toxoide tetnico y diftrico combinados, las
clubes, liceos y crculos. dos primeras con separacin de 1 mes y la si-
Fomentar la creacin de aulas o universidades de la guiente entre 6 y 12 meses de la primera dosis.
tercera edad donde se imparten desde cursos de b) Los adultos mayores deben recibir una dosis de
historia hasta de informtica, cocina, artesana y pin- 0,5 mL por va i.m., como mnimo una vez cada
tura. 10 aos.
Incentivar la prctica regular de actividad fsica en
los adultos mayores.
Estimular a que los adultos mayores participen en Prevencin secundaria
actividades voluntariados en el mbito de su comu-
nidad. Es aquella que permite identificar una enfermedad
establecida en un perodo presintomtico, para curarla
en la forma temprana o prevenir su progresin. En este
Preparacin y adaptacin al envejecimiento nivel las acciones de prevencin se centran en los com-
ponentes siguientes: deteccin precoz de los proble-
Crear y definir espacios de participacin social y de mas de salud, utilizacin del examen peridico de salud,
desarrollo personal de las personas mayores, por dispensarizacin del adulto mayor y valoracin geri-
ejemplo, aulas o universidades de la tercera edad y trica integral.
clubes.
Educar a las mujeres y sus familias para la etapa de
climaterio. Ejemplos de prevencin secundaria
Preparar a la familia y la comunidad para esta eta-
pa de la vida. Deteccin precoz de los problemas de salud
Ofrecer cursos de preparacin a la jubilacin.
Toma de la presin arterial.
Examen clnico de las mamas.
Inmunizacin Mamografa.
Examen de la cavidad bucal.
Su principio general es mantener actualizado el car-
Examen de la agudeza visual.
n de vacunacin, y la prevencin consiste en lo si-
Examen de la agudeza auditiva.
guiente:
Examen rectal.
1. Vacuna antigripe: debe administrarse (0,5 mL por
Colesterol srico.
va i.m.) cada ao a todos los adultos mayores. Se
Glicemia.
aplicar en invierno cuando se prepara para incluir
los antgenos de virus que se espera estn circulan- Pruebas funcionales tiroideas.
do durante la prxima estacin. Sangre oculta en heces fecales.
2. Vacuna antineumoccica: Electrocardiograma.
a) Debe administrarse (0,5 mL por va s.c. o i.m.) a Densitometra sea.
todos los adultos mayores al menos una vez en la
vida. Examen peridico de salud
b) Se recomienda la revacunacin en los adultos
mayores de alto riesgo con trastornos cardiopul- Debe realizarse a todos los adultos mayores con una
monares crnicos, diabetes mellitus, nefropata, periodicidad anual.
mieloma mltiple, cirrosis heptica, enfermedad Comprende historia clnica y examen fsico.
de Hodgkin, alcoholismo, trastornos asociados Valora los factores biomdicos, psicolgicos, socia-
con inmunosupresin, etc. les y funcionales de las personas adultas mayores.
284 Medicina General Integral

Prevencin terciaria Evaluacin de la salud


en el adulto mayor
Trata y minimiza las complicaciones de una enfer-
medad, una vez que se presenta. Est dirigida a redu- Evaluar el estado de salud en el adulto mayor resul-
cir o eliminar las deficiencias, discapacidades y ta complejo, ya que implica medir la resultante de di-
minusvala que se pueden presentar despus de una versas variables de carcter biolgico, psicolgico y
enfermedad, es decir, es el nivel de la medicina pre- social, establecidas en edades ms tempranas y en las
ventiva que se ocupa de la rehabilitacin de un pacien- que han interactuado la informacin gentica adquiri-
te al estado de mayor funcionalidad. da de sus progenitores, las enfermedades y el estilo de
Los esfuerzos en la prevencin terciaria en el adul- vida desarrollado a lo largo de su ciclo vital. Por tanto,
to mayor estn dirigidos al mantenimiento de la auto- en una gran proporcin, la salud de las personas mayo-
noma y de la calidad de vida; su accin consiste en la res queda establecida en edades anteriores a los
evaluacin de los fallos fsicos y cognoscitivos, el im- 60 aos.
pacto del medio ambiente y las capacidades de las fa- Al arribar a la tercera edad, los individuos, en
milias, as como de los servicios sociales de la correspondencia con su pasado, pueden exhibir una
comunidad, para compensar las carencias. serie de deficiencias e incapacidades que pueden limi-
tar su desempeo. Los adultos mayores que sufren
tres enfermedades crnicas o ms, observan que su
Premisas de la rehabilitacin bienestar depende menos de los tratamientos que de
las condiciones de vida. Tanto para los propios mayo-
Recuperar discapacidades secundarias a determi- res como para su familia, el diagnstico clnico tradi-
nadas enfermedades crnicas -Enfermedad cardio- cional no es suficiente, si no se complementa con la
vascular, enfermedad cerebrovascular, diabetes inclusin de parmetros que evalen el nivel de impac-
mellitus, hipertensin arterial, enfermedad de to en la capacidad, o sea para desempearse por s
Parkinson, osteoporosis, artritis, fracturas y EPOC mismos ante los problemas de salud que los afectan.
de gran prevalencia en la poblacin adulta mayor. Por eso, la salud en las personas mayores debe medirse
Los servicios mdicos y sociales de la comunidad en correspondencia con su funcionabilidad.
han de colaborar con la seccin de rehabilitacin y Evaluar clnicamente a un paciente mayor difiere,
terapia ocupacional, con el fin de conseguir una ac- en su esencia, de los procederes aplicados clsicamente
cin teraputica integral. a sujetos ms jvenes y exige mayor concentracin,
Rehabilitacin en adultos mayores con cadas: es un tolerancia y calma. El consultorio del mdico y enfermera
programa de educacin fsica que comprenda: apren- de familia son los primeros niveles de atencin geritrica en
der a levantarse, reeducacin progresiva de la la comunidad, ya que, por su permanencia en la comuni-
marcha paralelas-andador-bastn-autnomo, ejer- dad, este equipo es capaz de abordar los aspectos de
cicios para el equilibrio Tai-Chi y ejercicios para salud de las personas de la tercera edad, lograr su vigi-
incrementar la rapidez de la reaccin. lancia continua ambulatoria e incluso el ingreso domi-
Rehabilitacin cognoscitiva: aplicacin de terapia ciliario. Adems, permite mantenerlo, el mayor tiempo
ambiental mediante programas especficos, activi- posible en su comunidad, lo que garantiza su bie-
dades de orientacin a la realidad, mantenimiento nestar y autonoma.
de praxis generales.
Rehabilitacin en pacientes con incontinencia uri- Examen peridico de salud.
naria: rehabilitacin del suelo plvico entrenamien- Qu, por qu y para qu?
to vesical, ejercicios de Kegel y electroestimulacin.
Utilizacin de rtesis y prtesis lentes, audfonos, La herramienta que tiene el mdico de familia para
sillas de ruedas y bastones. iniciar el proceso de evaluacin de las personas mayo-
Rehabilitacin de enfermedades crnicas que res es el examen peridico de salud (EPS). En ningn
pueden traer complicaciones en los ancianos grupo de edades, tal vez con excepcin de los lactantes,
(tabla 36.3). es tan importante este proceder. Los resultados que en
Atencin al adulto mayor 285
Tabla 36.3

Condicin Prevencin Prevencin Prevencin Medidas preventivas


primaria secundaria terciaria

Artritis Efectiva Ambigua Efectiva Abolir el peso de las articulaciones,


actividad fsica moderada, trata-
miento temprano de la artritis reu-
matoidea y rehabilitacin de las
discapacidades

Problemas dentales Efectiva Efectiva Efectiva Higiene bucal, profilaxis dental,


examen peridico de la cavidad
bucal y prtesis dental

Hipertensin Muy efectiva Ambigua Efectiva Actividad fsica moderada, dismi-


nuir la ingestin de sal, dieta rica en
potasio, calcio y magnesio

Enfermedades Efectiva Efectiva Efectiva Control de los factores de riesgo,


cardiovasculares abandono de los hbitos de fumar,
control de la hipertensin, control
de la hipercolesterolemia, adminis-
trar baja dosis de cido acetilsaliclico
y rehabilitacin

Problemas visuales Ambigua Efectiva Efectiva Abolir exceso de luz ultravioleta,


realizar refraccin, practicar ciru-
ga de cataratas

Osteoporosis Muy efectiva Ambigua Efectiva Consumo de calcio y vitamina


D, ejercicios fsicos moderados,
evitar la ooforectoma temprana
y terapia de reemplazo de estr-
genos

Problemas auditivos Efectiva Efectiva Efectiva Abolir el exceso de ruido,


audiometra y prtesis auditivas

Depresin Ambigua Efectiva Efectiva Evaluacin y tratamiento

Enfermedad Efectiva Ambigua Efectiva Control de los factores de riesgo


cerebrovascular como fumar, hipertensin e hiper-
colesterolemia, administrar bajas
dosis de cido acetilsaliclico,
ejercicios fsicos moderados y
rehabilitacin

Dependencia funcional Efectiva Ambigua Muy efectiva Ejercicios de otras actividades,


evaluacin y tratamiento espe-
cfico, y rehabilitacin

trminos de salud se pueden derivar de este, no solo evaluacin multidimensional de la salud permite no solo
benefician a los adultos mayores, sino tambin a los conocer el estado base de esta, sino valorar precoz-
que de una manera u otra les brindan atencin y, en mente cualquier cambio que en ella se produzca.
general, a toda la sociedad. El mdico de familia realiza el EPS para buscar de
El Programa de Atencin Integral a la Familia reco- forma activa y temprana los problemas que aquejan a
mienda que estas personas deben ser dispensarizadas las personas de edad avanzada; en correspondencia
y evaluadas. El equipo del mdico y la enfermera de con el establecimiento de un plan de accin que modi-
familia debe evaluar, como mnimo, anualmente a sus fique estos, con medidas de promocin y prevencin
adultos mayores, y tendr en cuenta sus aspectos so- primaria, secundaria o terciaria. Esta evaluacin posi-
ciales, psicolgicos, biomdicos y funcionales. Esta bilita obtener todos los elementos biolgicos, psicolgi-
286 Medicina General Integral

cos y socioeconmicos, y, sobre todo, funcionales que realizar sus actividades cotidianas. Los factores
conforman el cuadro integral de salud del adulto ma- funcionales que deben ser evaluados en estas perso-
yor como individuo y grupo poblacional. nas han sido recogidos en un instrumento que debe ser
Muchos de los problemas de salud en los adultos aplicado por el mdico de familia: la escala geritrica
mayores se expresan muy temprano como prdida de evaluacin funcional (EGEF), la cual forma parte del
de las funciones, expresadas en limitaciones para EPS (tabla 36.4).
Tabla 36.4

Instruciones para la EGEF: defina el item por la respuesta del paciente; si este no cooperara, utilice la opinin del cuidador
responsable. Ante la duda entre item, marque el inferior.

I. Continencia 5. Perfectamente continente


4. Ha perdido ocasionalmente el control de la miccin
3. Incontinencia urinaria, con limitaciones en su vida cotidiana
2. Incontinencia urinaria que le impide realizar su vida cotidiana
1. Doble incontinencia (urinaria y fecal) con prdida de autonoma

II. Movilidad 5. Se moviliza sin limitaciones tanto fuera como dentro del hogar
4. Alguna limitacin en la movilidad, en particular con transporte pblico
3. Dificultades de movilidad que limitan satisfacer su vida cotidiana
2. Depende para movilizarse de la ayuda de otra persona
1. Se encuentra totalmente confinado a la cama o el silln

III. Equilibrio 5. No refiere trastorno del equilibrio


4. Refiere trastornos del equilibrio, pero no afectan su vida cotidiana
3. Trastornos del equilibrio, con cadas y limitacin de la autonoma
2. Trastornos del equilibrio lo hacen dependiente de su vida cotidiana
1. La falta de equilibrio lo mantiene totalmente incapacitado

IV. Visin 5. Tiene visin normal, aunque para ello use lentes
4. Refiere dificultad para ver, pero esto no lo limita en su vida cotidiana
3. Dificultad para ver que limita sus actividades cotidianas
2. Problemas de la visin, que lo obligan a depender de otra persona
1. Ciego o totalmente incapacitado por la falta de visin

V. Audicin 5. Tiene audicin normal, aunque para ello use prtesis auditiva
4. Refiere dificultad para oir, pero esto no limita su vida cotidiana
3. Dificultad para or, con algunas limitaciones en la comunicacin
2. Severos problemas de audicin, que limitan su comunicacin
1. Sordo o aislado por la falta de audicin

VI. Uso de medicamentos 5. No toma medicamentos, no contar suplementos vitamnicos


4. Usa menos de 3 de forma habitual
3. Usa de 3 a 5 por ms de un mes o indicados por varios mdicos
2. Usa ms de 6 medicamentos
1. Se automedica o no lleva control de los medicamentos que toma

VII. Sueo 5. No refiere trastornos del sueo


4. Trastornos ocasionales del sueo, pero no tiene necesidad de somnferos
3. Debe usar somnferos para lograr el sueo que lo satisfaga
2. Pese al uso de psicofrmacos, mantiene trastornos del sueo
1. Trastornos severos del sueo que le impiden realizar su vida diaria

VIII. Estado emocional 5. Se mantiene usualmente con buen estado de nimo


4. Trastornos emocionales ocasionales que supera sin ayuda
3. Trastornos emocionales lo obligan al uso de psicofrmacos
2. Mantiene limitacin por trastornos emocionales, aun con tratamiento
1. Los trastornos emocionales lo incapacitan. Intento o idea suicida

IX. Memoria 5. Buena memoria. Niega trastornos de la misma


4. Refiere problemas de memoria, pero no limitan sus actividades diarias
3. Trastornos evidentes de memoria, que limitan actividades de su vida
2. Trastornos de memoria lo hace dependiente parte del tiempo
1. La prdida de memoria lo mantiene totalmente incapaz y dependiente
Atencin al adulto mayor 287
X. Situacin familiar 5. Cuenta con el apoyo familiar que demandan sus necesidades
4. Existe apoyo familiar, pero tiene limitaciones en alguna ocasin
3. El apoyo familiar est restringido a situaciones de crisis
2. El apoyo familiar es escaso e inseguro, incluso en crisis
1. Ausencia o abandono familiar total

XI. Situacin social 5. Buena relacin social. Apoyo total por vecinos y/o amigos
4. Buena relacin social. Tiene apoyo limitado de vecinos o amigos
3. Relacin social limitada. Apoyo se limita a crisis
2. Relacin social limitada. Ausencia de apoyo de vecinos y/o amigos
1. Ausencia de relaciones sociales y de apoyo por vecinos o amigos

XII. Situacin econmica 5. Niega problemas econmicos


4. Sus ingresos cubren sus necesidades bsicas, pero no otras
3. Tiene ocasionalmente dificultad para cubrir necesidades bsicas
2. Tiene habitualmente dificultad para cubrir necesidades bsicas
1. Depende econmicamente de la asistencia social

Estado funcional global 5. Es independiente, activo y est satisfecho con la vida que lleva
4. Independiente, alguna limitacin funcional para sentirse satisfecho
3. Tiene limitaciones en su vida diaria, lo que exige la ayuda de otros
2. Depende en su vida diaria de los cuidados de otra persona
1. Est totalmente incapacitado, exige cuidados constantes

Los pacientes que encuentran mayor beneficio en La definicin tiene dos elementos fundamentales:
los cuidados geritricos son aquellos que resultan fr- Existe una disminucin de las reservas fisiolgicas
giles. La fragilidad constituye un concepto emergente, en mltiples reas como la fuerza muscular, flexibi-
controversial y enigmtico, sin embargo, no existen lidad, velocidad, equilibrio, tiempo de reaccin, fun-
dudas en relacin al impacto que ejerce en las perso- cionamiento cardiorrespiratorio, audicin, visin,
nas mayores, sus familias, los servicios de salud y la nutricin y funcionamiento cognitivo.
sociedad. Existe una predisposicin a experimentar efectos
adversos para la salud ante situaciones estresantes
El problema de la fragilidad en el adulto mayor atrae
de la vida cotidiana, y la magnitud de la situacin no
desde el punto de vista acadmico, pero de inmediato
siempre est en correspondencia con el menoscabo
surge el problema de su definicin y medicin. En todo
que origina en la salud, por lo que ocurre un gran
caso no se trata de un fenmeno de todo o nada; deterioro funcional.
existe un continuum desde la nofragilidad hasta la
fragilidad. El trmino adulto mayor frgil ha variado El sndrome de fragilidad puede ser reconocido a
mucho su significado segn los diferentes autores: para travs de la identificacin de una gama de marcadores
algunos es la existencia de determinados procesos cl- clnicos, bioqumicos, psicosociales y funcionales. En-
nicos; para otros, la dependencia en actividades de la tre ellos se citan: fatiga crnica, debilidad, inactividad,
vida diaria o la necesidad de institucionalizacin. disminucin de la velocidad de la marcha y fuerza
A partir de la dcada de los 90, se dejan de lado las muscular, prdida de peso, hipocolesterolemia e
variables estrictamente sociodemogrficas pobreza, hipoalbuminemia. Actualmente la sarcopenia es consi-
soledad, viudez, nivel socioeconmico bajo, edad de 80 derada como sustrato esencial de la fragilidad.
aos o ms, entre otras y se comienza a dar mayor La fragilidad presenta una alta prevalencia en los
adultos mayores. Las investigaciones reflejan que el
importancia a los factores biolgicos y mdicos. En la
20 % de los mayores de 65 aos son frgiles, pero se
actualidad, el adulto mayor frgil tiene un estado con
incrementa casi al doble en los mayores de 80 aos.
reservas fisiolgicas disminuidas, lo que conlleva aso- Es importante hacer la diferenciacin o la relacin
ciado un aumento del riesgo de incapacidad, una prdi- entre fragilidad y discapacidad: la fragilidad puede ori-
da de la resistencia y un aumento de la vulnerabilidad ginar discapacidad cuando se alcanza el umbral de se-
manifestada por mayor riesgo de cadas, discapacidad, veridad, debilidad y disminucin de la tolerancia al
hospitalizacin, morbilidad y mortalidad. ejercicio. Mientras algunos adultos mayores frgiles
288 Medicina General Integral

son discapacitados, no todas las personas mayores deben tomarse en cuenta al establecer sus posibles
discapacitadas son frgiles. riesgos. Por ello, es importante interrogar sobre en-
Una vez realizado el EPS y detectados los pacien- fermedades tales como HTA, hipotensin ortos-
tes que tengan criterios de fragilidad o aquellos que ttica, dislipoproteinemia, diabetes mellitus, hbito
por la complejidad y magnitud de sus problemas de fumar, obesidad y enfermedad inflamatoria o
biomdicos, psicolgicos y sociales necesiten una eva-
plipos intestinales, por solo mencionar algunos de
luacin ms especializada para mantenerse en el me-
los que constituyen importantes factores de riesgo
dio familiar o comunitario y deban recibir un manejo
ms complejo, el mdico de familia cuenta con un se- para padecer alguna de las primeras causas de
gundo escaln de apoyo en la atencin comunitaria: el morbilidad y mortalidad entre las personas de la
equipo multidisciplinario de atencin gerontolgica tercera edad: cardiopata isqumica, enfermedad
(EMAG). cerebrovascular y cncer.
A continuacin se brindan algunas recomendacio- Tambin se debe tener en cuenta que las personas
nes prcticas que pueden ser tiles en esta pesquisa de edad avanzada son ms propensas a padecer
de salud. otras situaciones que, si bien no son enfermedades
Adems de los datos de la EGEF, en el EPS se in- desde el punto de vista tradicional, no por ello dejan
cluyen otros elementos que han de tomarse en cuenta de constituir problemas de salud. Ejemplo de ello
en la evaluacin. Para fines didcticos los hemos divi- son las cadas y la inmovilidad. Por ello, es impor-
dido en: tante indagar sobre la existencia de enfermedad
1. Datos generales. En cada examen, es necesario cerebrovascular, enfermedades articulares o tras-
reevaluar algunos datos generales que pueden te- tornos ortopdicos que dificulten la marcha, as como
ner gran repercusin en el estado de salud de la por la existencia de enfermedad de Parkinson, de-
persona mayor. Aunque la edad no es por s sola mencias o alcoholismo.
determinante de ninguna enfermedad, es indudable 3. Examen fsico. El examen fsico en un EPS est
que puede significar un factor de riesgo para algu- dirigido a buscar signos de enfermedades o proble-
nas entidades clnicas y para la limitacin funcional. mas de salud que, al ser detectados temprano, per-
Se ha planteado que la incapacidad funcional puede mitan prevenir de las complicaciones o la
duplicarse por encima de los 60 aos y triplicarse discapacidad a que pudieran conducir. En el caso
despus de los 80. El equipo de salud familiar debe del examen fsico en el marco del EPS de estas per-
estar preparado para reconocer que este riesgo au- sonas, se deben buscar los signos de afecciones que
menta ostensiblemente cuando se asocia con otras presentan una elevada prevalencia o fuerte tenden-
situaciones desfavorables, como trastornos en la cia a la discapacidad y que su deteccin precoz pueda
convivencia, viudez y caractersticas inadecuadas
incidir en la evolucin posterior de dicho problema
de la vivienda, entre otros. La prdida del cnyuge
de salud. De esta manera, el examen fsico debe
es un evento vital, sobre todo a esta edad, y la recu-
estar encaminado a la deteccin de soplos carotdeos;
peracin puede ser lenta y difcil; si a esto se suma
que el adulto mayor puede quedar solo, significa un cifras tensionales elevadas, bocio, mama o prstata
incremento an mayor de los riesgos que tiene esta patolgica en mujeres y hombres, respectivamen-
persona. Una persona mayor, si es independiente, te ; alteraciones de la cavidad bucal, lesiones
puede vivir sola sin dificultad; sin embargo, el au- premalignas de piel y malnutricin. Adems de lo
mento que existe con la edad de limitaciones fun- sealado, el examen fsico tambin debe estar diri-
cionales, hace recomendable una vigilancia ms es- gido a la bsqueda de los elementos que permitan
trecha de estas personas, para evitar una posible evaluar el estado de las enfermedades fundamen-
prdida de la autonoma. Por ltimo, la vivienda que talmente crnicas no transmisibles que padezcan
tradicionalmente fue habitada por el paciente puede las personas examinadas.
convertirse, con el envejecimiento de este, en un 4. Exmenes complementarios. Los objetivos de la
riesgo para su funcionabilidad. realizacin de pruebas complementarias son, en el
2. Antecedentes patolgicos personales. Lgica- marco de un examen peridico de salud: confirmar
mente, la persona mayor puede tener una mayor o rechazar una sospecha clnica, determinar una
cantidad de antecedentes patolgicos personales que posible causa y evaluar el estado de una dolencia.
Atencin al adulto mayor 289
Por ello, sera recomendable conocer el estado de Distribucin
los lpidos sanguneos, cada 5 aos, en personas que
no padezcan de dislipoproteinemia; realizar sangre La distribucin de los medicamentos en el organis-
oculta en heces fecales, electrocardiograma y mo es un proceso mal conocido, al existir mltiples fac-
glicemia, solo a los individuos en riesgo de padecer tores que la determinan, como son: la capacidad de
cncer de colon, cardiopata isqumica y diabetes captacin de los frmacos por los tejidos, lo que a su
mellitus, respectivamente, as como una determina- vez depende de la masa de estos ltimos; la perfusin
sangunea; la permeabilidad de las membranas; el pH
cin de la cifra de hemoglobina, todos con una pe-
del medio y la posibilidad que tenga el medicamento
riodicidad anual.
para transportarse con la protena del plasma.
Durante el envejecimiento normal, la proporcin
Frmacos en la tercera edad entre la masa muscular y la grasa se modifica a favor
de la segunda, lo que condiciona la creacin de un
Est bien comprobado cmo la biodisponibilidad de reservorio para aquellos medicamentos liposolubles,
mientras que, al mismo tiempo, disminuye el volumen
un frmaco cualquiera se afecta en funcin de la edad,
de agua corporal, y esto afecta el volumen de distribu-
pues esta influye sobre su accin, as como sobre el
cin de un medicamento hidrosoluble con el aumento
bienestar y la calidad de vida de la persona medicada. consecuente de su concentracin, al no modificarse
la dosis.
Farmacocintica El medicamento, normalmente, circula unido a las
protenas del plasma, como son: la alfa-1-glicoprotena,
la albmina y las lipoprotenas. La fraccin libre o no
La forma como se dispone el medicamento en el
unida a la protena es la fraccin activa, por lo que una
organismo, su tiempo de accin, modificacin y excre-
disminucin de las protenas plasmticas por cualquier
cin se conoce como la farmacocintica de este, y est causa, puede ocasionar una elevacin en la concentra-
determinada por la forma de absorcin, distribucin, cin de los frmacos activos, y entonces el volumen de
metabolismo y excrecin, parmetros todos afectados distribucin es proporcional a la fraccin libre. En las
en mayor o menor medida en el anciano. personas mayores se establecen diversas situaciones
que explican un aumento de la fraccin libre activa de
cualquier frmaco, como son: presencia de anemia,
Absorcin enfermedades caquectizantes u otra enfermedad cr-
nica que implique una disminucin de la protena circu-
La absorcin de la mayor parte de los medicamen- lante, as como la utilizacin de varios frmacos, al
tos que consume el adulto mayor se realiza por el tubo establecerse un mecanismo competitivo por el sitio de
digestivo, donde se registran cambios que afectan des- unin con la protena del plasma.
de el paso del frmaco a travs de l por cambios del
peristaltismo y la funcin esfinteriana, hasta la reduc-
Biotransformacin
cin del nmero y la capacidad de las clulas mucosas
encargadas de la secrecin necesaria y la propia fun- El aclaramiento sistemtico de un medicamento es
cin de absorcin. Al mismo tiempo, con el envejeci- la medida de su eliminacin y puede ser expresado
miento disminuye el nivel de la secrecin enzimtica como el volumen aclarado del frmaco por la unidad
necesaria para una funcin digestiva adecuada. de tiempo. La eliminacin de un medicamento del or-
Es lgico que la declinacin de la relacin entre los ganismo se realiza por el mecanismo de la biotrans-
rganos y sistemas afecte todas las funciones y no es formacin o proceso metablico y por la excrecin.
una excepcin la de absorcin; esto est ejemplificado La biotransformacin se realiza en el hgado, donde
se producen metabolitos activos de los frmacos origi-
por el hecho de presentarse en el envejecimiento una
nales o no. Al disminuir el catabolismo general con el
menor actividad cardaca y una disminucin consecuen-
envejecimiento disminuye, a su vez, el proceso de
te del flujo esplcnico, con vistas a no afectar otras biotransformacin heptica, lo que influir en el nivel
reas de riego vitales, con una menor posibilidad de del producto que llega a los sitios efectores sin
absorcin de diferentes frmacos. modificacin.
290 Medicina General Integral

Eliminacin Deterioro de la homeostasis


El deterioro de la funcin renal en relacin con la La reduccin en la eficiencia de los mecanismos
edad es un hecho demostrado. Existe una reduccin hemostticos parece ser una parte integral del proceso
del filtrado glomerular en relacin directa con el au- de envejecimiento, lo cual da como resultado que el
mento de la edad, sobre todo al superarse los 65 aos anciano sea menos capaz de compensar los efectos
de vida. Se registra, adems, una disminucin del flujo adversos de muchas drogas.
renal total, que declina un 10 % por cada dcada de Como un resultado del deterioro de la funcin de los
vida luego de los 40 aos de edad, situacin esta im- barorreceptores, la hipotensin postural inducida por
portante al considerar los niveles de frmaco en san- frmacos es particularmente frecuente entre las per-
gre, cuya va de eliminacin sea la renal. sonas mayores, citndose los diurticos, algunos agen-
Es importante tener en cuenta la funcin renal y la tes psicotrpicos como las fenotiacinas, antidepresivos
evaluacin del filtrado glomerular, para la dosificacin tricclicos, inhibidores de la monoaminooxidasa y los
de los medicamentos; hoy ya existen tablas con dosis antihistamnicos.
especficas para ancianos y se utilizan de acuerdo con El adulto mayor presenta una marcada reduccin
la ecuacin de Cockroft:
en su habilidad para la termorregulacin, por lo que la
hipotermia provocada por los medicamentos y el resul-
(140 edad) kg
tado de un efecto farmacolgico directo o indirecto
= FGE en mL/min
por la inmovilizacin que pudiera acarrear, es un pro-
0,82 creatinina plasmtica (mol/L)
blema particularmente asociado a la vejez. Las
o
fenotiacinas se incluyen dentro del grupo de drogas
72 creatinina plasmtica (mg %)
que condicionan esta situacin junto a los barbitricos,
benzodiacepinas, antidepresivos tricclicos y analg-
En las mujeres, se debe multiplicar el resultado por
0,85 al tener menor masa corporal. sicos.
La declinacin de la funcin renal tiene una impor-
tante implicacin en las dosis teraputicas de ciertos Enfermedades asociadas
medicamentos, y existe una considerable variacin entre
los pacientes en cuanto a la presencia de deterioro re- Las enfermedades asociadas pudieran afectar la
nal o no, por lo que la individualizacin de las dosis es farmacodinamia adecuada a travs de trastornos
esencial. farmacocinticos que acarrean, y este es el caso de la
presencia de insuficiencia en la funcin de algn rga-
no, as como de anemia, malnutricin y de trastornos
Farmacodinmica
del equilibrio hidromineral, que provocan cambios con-
siderables en las funciones fisiolgicas que modifican
Sensibilidad a los frmacos de forma importante la accin de las drogas en este
La sensibilidad a las drogas pudiera estar incremen- grupo de edad.
tada para ciertos frmacos con la edad, como es el Sera til para el mdico de familia seguir las reglas
caso de los medicamentos psicotrpicos, y una dosis siguientes, al prescribir algn frmaco al paciente de
habitual de nitrazepam o diazepam puede deteriorar la edad avanzada:
funcin psicomotora en un paciente anciano. Tambin Evaluar el uso de un medicamento como totalmente
se ha demostrado que existe un aumento con la edad imprescindible.
del requerimiento de la dosis de isoprenalina, capaz de Tratar solo aquellas manifestaciones mdicas que
acelerar la frecuencia cardaca; es mayor la cantidad constituyan un problema para el paciente.
de propranolol necesaria, a su vez, para bloquearla, Evitar las combinaciones de medicamentos con ac-
por lo que se sugiere que el nmero o la afinidad por cin similar.
los receptores beta en el adulto mayor estaran dis- No utilizar aquellos frmacos con una accin no com-
minuidos. probada o una eficiencia dudosa.
Atencin al adulto mayor 291
Grandes problemas geritricos de los ancianos que viven en la comunidad y que re-
portan, al menos, una al ao. El porcentaje se eleva en
Cadas ancianos hospitalizados o residentes en instituciones.
Las fracturas son la consecuencia ms grave, su
Concepto incidencia aumenta con la edad y es ms alta en muje-
res. El 1 % de las cadas causa fractura de cadera,
Las cadas son consideradas un gran problema en el 5 % otras fracturas y otro 5 % presenta lesin hstica
el adulto mayor que pueden llevar a desastrosos grave. El 50 % o ms de los adultos mayores que se
efectos personales, y que limitan las actividades de la caen, admiten vivir con este temor y a una cuarta par-
vida diaria y causan una importante morbilidad y te de ellos, el miedo los ha hecho dependientes para
mortalidad. Se presentan cuando mltiples baarse y vestirse. Los familiares, a menudo, reaccio-
discapacidades interfieren en la capacidad de compen- nan con ansiedad y toman actitudes excesivas.
sar los desplazamientos, es decir cuando la lnea que El costo de los daos relacionados con las cadas
pasa por el centro de la masa del cuerpo se desplaza entre los ancianos se calcula en los EE.UU. en ms de
de la base de apoyo y no se corrige a tiempo. Otras 7 000 000 000 de dlares anuales.
situaciones pueden simular una cada o presentarse
como tal, entre ellas se encuentran los mareos y los
Etiologa
cuadros sincopales.
En los ancianos ocurren cambios del equilibrio y de Las principales causas de cadas en el anciano se
la marcha que debe diferenciarse de las modificacio- resumen en la tabla 36.5.
nes que aparecen en relacin con enfermedades aso-
ciadas. Entre los cambios fisiolgicos relacionados con
la edad que favorecen las cadas se encuentran: Tabla 36.5
Cambios en la visin:
Factores intrnsecos
Disminucin de la capacidad de acomodacin.

Disminucin de la agudeza visual. Cambios asociados con el envejecimiento


Disminucin de la visin perifrica. Disminucin de la agudeza visual
Disminucin de la adaptacin a la oscuridad. Disminucin de la acomodacin
Cambios en la audicin: Disminucin del reconocimiento sensorial
Trastorno en la discriminacin del lenguaje. Disminucin del tiempo de reaccin
Aumento del umbral de cada del tono puro espe-
Marcha oscilante
Trastornos reflejos de enderezamiento del cuerpo
cialmente sonido de alta frecuencia.
Enfermedades
Disminucin de la excitabilidad vestibular peri-
Neurolgicas
frica. AVE, ATI
Cambios neurolgicos: Enfermedad de Parkinson
Disminucin del tiempo de reaccin. Mielopatas
Disminucin del reconocimiento sensorial. Insuficiencia vertebrobasilar
Aumento de la marcha oscilante. Hipersensibilidad del seno carotdeo
Trastorno de los reflejos de enderezamiento del
Neuropata
Demencias
cuerpo.
Cardiovasculares
IMA
Magnitud del problema Hipotensin
Arritmias
Musculoesquelticas
La magnitud exacta del problema no se conoce, ya
Artritis
que existe un gran subregistro; no obstante, se reporta Miositis
en diversos estudios que el 30 % de las personas ma- Deformidades seas
yores de 65 aos y hasta el 50 % de los mayores de 80, Otras
Sncope
que viven en la comunidad, se caen al menos una vez
Anemia
al ao y con frecuencia en la mitad de estas personas Deshidratacin
las cadas se presentan repetidamente. Hipoglicemia
Las cadas son causa de muerte para ms del 30 % Infecciones agudas
292 Medicina General Integral

Medicamentos Factores de riesgo intrnsecos. En el mundo, han


Polifarmacia sido propuestos y validados mltiples instrumentos que
Diurticos
Antihipertensivos ayudan a los proveedores primarios de salud a identifi-
Hipnticos o sedantes car este riesgo. El examen peridico de salud incluye
Factores extrnsecos la evaluacin sistemtica del equilibrio y la movilidad, y
Factores medio ambientales cualquier cambio en estos puede advertir al equipo pri-
Caractersticas del suelo
Resbaladizo, abrillantado o encerado mario de salud sobre el riesgo. En caso de duda se
Alfombras gruesas no fijas propone la utilizacin de la escala para la evaluacin
Iluminacin del equilibrio y la marcha de Tinetti (tabla 36.6); esta,
Excesiva o inadecuada
aunque un poco ms compleja que los tems respecti-
Escaleras
Ausencia de pasamanos vos del EGEF, tiene un mayor ndice de especificidad
Iluminacin insuficiente para evaluar el riesgo intrnseco de cadas.
Peldaos demasiado altos o desgastados Factores de riesgo extrnsecos. Muchas de las ca-
Cuarto de bao das se deben a factores multiambientales o extrnse-
Ducha o baera resbaladiza
cos, casi siempre en el hogar, que es donde con ms
Ausencia de agarraderas
Retrete muy alto frecuencia ocurren las cadas. El equipo de medicina
Dormitorio familiar es un conocedor de la salud ambiental que ro-
Cama muy alta dea a la familia, pero debe, no obstante, insistir en eva-
Distancia excesiva entre la cama y el bao luar la seguridad del medio que rodea al adulto mayor
Otras
Sillas de altura incorrecta
y, muy especialmente, al que presenta otros factores
Ausencia de brazos en las sillas de riesgo. La tabla 36.7 recoge una encuesta que
Estantes demasiado altos sistematiza la deteccin de riesgos en el hogar. Su sen-
Factores sociales cillez permite que pueda ser utilizada por parte del an-
Calles o aceras en mal estado ciano o la familia, como autoevaluacin de estas
Demasiada altura del contn de la acera
Alumbrado pblico deficiente condiciones.
Transporte pblico poco accesible para la persona adulta
mayor
Institucionalizacin Evaluacin clnica de los pacientes que han sufrido
cadas

Evaluacin En la anamnesis se debe valorar:


Dao ocasionado por la cada: fractura o lesin de
El mdico de familia tiene ventajas sobre otros es- partes blandas.
pecialistas al momento de evaluar el problema, y estas Enfermedades previas.
son an mayores si este cuenta con los conocimientos Uso de medicamentos: incluyendo automedicacin
adecuados sobre las peculiaridades fisiolgicas y clni- y de uso oftlmico.
cas del paciente mayor, y con una metodologa de eva- Descripcin detallada de la cada.
luacin consecuente. Factores ambientales contribuyentes.
La evaluacin de las cadas toma en cuenta dos Estado cognitivo y afectivo.
tipos de personas: el individuo que an no se ha cado,
pero que tiene predisposicin a hacerlo, y el paciente El examen fsico debe ser completo e incluir:
que se ha cado. 1. Toma de la tensin arterial y frecuencia respiratotia
en sedestacin y en bipedestacin para descartar
hipotensin ortosttica.
Evaluacin para la prevencin
2. Deteccin de soplos cardacos.
La bsqueda y deteccin precoz de los factores 3. Masaje de seno carotdeo solo bajo estricta vigilan-
involucrados en el riesgo de caer es el primer paso cia y en aquellos pacientes sin enfermedad
para lograr un programa de prevencin de un proble- cerebrovascular ni anomalas de conduccin.
ma mayor en geriatra. Estos pueden agruparse en: 4. Signos de anemia.
factores que dependen del individuo intrnsecos y 5. Valoracin auditiva y visual.
factores asociados con el medio extrnsecos. 6. Examen neurolgico.
Atencin al adulto mayor 293
Tabla 36.6.

Equilibrio

Instrucciones: siente al sujeto en una silla dura sin brazos. Haga las maniobras siguientes:

1. Equilibrio sentado Se recuesta o resbala de la silla = 0 ______


Estable y seguro =1

2. Se levanta Incapaz sin ayuda =0


Capaz, pero usa los brazos para ayudarse = 1 ______
Capaz sin usar los brazos =2

3. Intenta levantarse Incapaz sin ayuda =0


Capaz, pero requiere ms de un intento = 1 ______
Capaz con un solo intento =2

4. Equilibrio inmediato Inestable: vacila, mueve los pies o balanceo marcado del cuerpo de pie =0
(primeros 5 s)
Estable, pero usa bastn o andador, o se agarra de otros objetos en busca
de apoyo = 1 ______
Estable sin andador ni otro apoyo =2

5. Equilibrio de pie Inestable =0


Estable, pero con posicin abierta de los pies: talones separados ms
de 4 pulgadas o usa bastn, andador u otro apoyo = 1 ______
Estable, con talones cerrados sin apoyo =2

6. Tocado: el sujeto de pie con los pies Comienza a caer =0


lo ms cerrados posible,se le empuja Vacila, se agarrra, pero se mantiene = 1 ______
levemente por el esternn 3 veces, Estable =2
con la palma de la mano

7. Ojos cerrados: igual posicin que en 6 Inestable = 0 ______


Estable =1

8. Giro de 3600 Pasos discontinuos = 0 ______


Pasos continuos =1
Inestable = 0 ______
Estable =1

9. Sentndose Inseguro, juzga mal la distancia y se cae en la silla = 0 ______


Usa las manos en movimiento uniforme o no = 1 ______
Seguro, movimiento uniforme =2
Equilibrio score / 16

Marcha

Instrucciones: el sujeto se para con el examinador, camina por el pasillo o habitacin, primero a su paso usual, de vuelta a un paso rpido
pero seguro -debe usar su ayuda habitual para caminar: bastn o andador

10. Inicio de la marcha Cualquier vacilacin o mltiples intentos por empezar = 0 ______
(inmediatamente despus
de que se le ordena andar) Sin vacilacin =1

11. Longitud y altura del paso Balanceo del pie derecho:


No sobrepasa la posicin del pie izquierdo con el paso = 0 ______
Sobrepasa la posicin del pie izquierdo =1
El pie derecho no se levanta completamente del suelo con el paso = 0 ______
El pie derecho se levanta completamente del suelo =1
Balanceo del pie izquierdo:
No sobrepasa la posicin del pie derecho con el paso =0
Sobrepasa la posicin del pie derecho =1
El pie izquierdo no se levanta completamente del suelo con el paso = 0 ______
El pie izquierdo se levanta completamente del suelo =1
294 Medicina General Integral

12. Simetra del paso Longitud del paso derecho e izquierdo desigual (clculo) = 0 ______
Pasos derecho e izquierdo parecen iguales =1

13. Continuidad de los pasos Interrupcin o discontinuidad entre los pasos = 0 ______
Los pasos parecen continuos =1

14. Pasos (calculado en relacin Desviacin marcada =0


con las losas del piso,

12 Pulgadas de dimetro; observe Desviacin benigna o moderada, o usa ayuda para caminar = 1 ______
la excursin de un pie durante
alrededor de 10 pies de recorrido)

15. Tronco En lnea recta, sin ayuda para caminar = 2 ______


Marcado balanceo o usa ayuda para caminar =0
Sin balanceo, pero flexiona las rodillas o la espalda, o abre los brazos
mientras camina = 1 ______
Sin balanceo, sin flexin, no usa los brazos ni ayuda para caminar =2

16. Posicin de los pies al caminar Talones separados = 0 ______


Los talones casi se tocan mientras caminan =1

Puntuacin de la marcha: ___/12


Puntuacin total: ___/28
Puntuaciones por debajo de 26 indican un problema; a menor puntuacin, mayor ser el problema. Puntuaciones
por debajo de 19, indican 5 veces ms riesgo de caerse.

Tabla 36.7.

Encuesta

Tareas domsticas
Limpia las salpicaduras tan pronto como se producen? S ____ No ____
Mantiene limpio y sin obstculos el suelo y las escaleras? S ____ No____
Guarda los libros, revistas y material de costura, y juguetes de los nios tan pronto como acaban de usarlos? S ____ No____
Guarda con frecuencia los objetos usados en estantes accesibles? S ____ No____

Suelos
Procura que todas las alfombras pequeas tengan dorso antideslizante? S ____ No____
Estn bien fijos los bordes de las alfombras? S ____ No____
Ha corregido los desniveles del suelo? S ____ No____

Baos
Usa alfombra o adhesivo antideslizante en la baera o la ducha? S ____ No____
Tiene barandilla su bao? S ____ No____
Mantiene el jabn en una jabonera de fcil acceso? S ____ No____
Son de fcil acceso las toallas u otros objetos de uso en el bao? S ____ No____
Usa cortina en su baera para evitar mojar el piso del bao? S ____ No____
Tiene el interruptor del bao al lado de la puerta? S ____ No____

Pasillos
Puede cruzar todas las habitaciones y pasar de una a otra sin dar vueltas alrededor de los muebles? S ____ No____
Est libre de obstculos el camino desde el dormitorio hasta el bao? S ____ No____
Permanecen apartados del camino los cables del telfono y de otros aparatos? S ____ No____

Iluminacin
Tiene interruptores cerca de todas las puertas? S ____ No____
Tiene iluminacin suficiente para eliminar las reas oscuras? S ____ No____
Atencin al adulto mayor 295
Tabla 36.7. (Encuesta. Continuacin)

Tiene una lmpara o interruptor al alcance de la cama? S ____ No____


Tiene luces nocturnas en el cuarto de bao y en el pasillo que conduce del dormitorio al bao? S ____ No____
Estn bien iluminadas las escaleras? S ____ No____
Tiene interruptor al principio y al final de las escaleras? S ____ No____

Escaleras
Tiene barandillas seguras a ambos lados y a todo lo largo? S ____ No____
Estn bien separadas las barandillas de las paredes, de modo que usted se pueda sujetar bien? S ____ No____
Tienen las barandillas una forma bien definida, de modo que usted sepa cundo llega al final de la escalera? S ____ No____
Estn las escaleras en buen estado? S ____ No____
Estn todos los bordes de la escalera bien sujetos y en buen estado? S ____ No____
Ha sustituido usted los niveles por rampas y los ha iluminado bien? S ____ No____
Es de poca pendiente su escalera? S ____ No____
Es ancha como para no tropezar con alguien que suba o baje al mismo tiempo? S ____ No____

Sillas
Evita usted las escaleras para alcanzar anaqueles altos? S ____ No____
Usa usted una silla fuerte para alcanzar anaqueles altos? S ____ No____
Estn todas las sillas en buen estado? S ____ No____
Apoya siempre la silla en una base firme y nivelada? S ____ No____
Cuando usa una escalera o silla, lo hace mirando los escalones y manteniendo el cuerpo nivelado? S ____ No____
Evita las sillas sin reposamano? S ____ No____
Evita las sillas con respaldos demasiado bajos? S ____ No____

Cocina
Coloca los utensilios ms usados a la altura de la cintura? S ____ No____
Coloca los armarios a la altura del pecho? S ____ No____
Seala claramente el encendido y apagado de la cocina? S ____ No____
Evita las mesas con patas inseguras? S ____ No____
Evita los adornos o mesas con trpodes o pedestal? S ____ No____

Calzado
Tienen sus zapatos suela o tacones que eviten los deslizamientos? S ____ No____
Utiliza zapatillas bien ajustadas y que no se salgan del pie? S ____ No____
Evita caminar descalzo? S ____ No____
Utiliza zapato bajo y cmodo para trabajar en la casa o el jardn? S ____ No____
Sustituye el calzado cuando se gastan las suelas y pudiera resultar resbaladizo? S ____ No____

Evaluacin : conceda 1 punto a cada respuesta negativa: 1-5: buena (poco riesgo), 6-9: regular (mediano riesgo) y + 10: mala (alto riesgo).

7. Examen de la marcha y el equilibrio. Existen algu- cin sentada. Se cronometra el tiempo que tarda
nas pruebas orientadas a la deteccin especfica de en completar la prueba. Un tiempo mayor que
problemas de equilibrio y marcha como son: 20 seg implica alto riesgo de cadas.
a) Evaluacin cronometrada de estacin unipodal: d) Test de Romberg.
se mide la duracin mxima del equilibrio mien- 8. Exmenes complementarios segn los requerimientos
tras el paciente se mantiene en un solo pie, sin individuales.
apoyo y sin separar los brazos. Se permiten como
mximo cinco ensayos con una duracin de 30seg. Un sistema coherente para evaluar una cada, debe
Se considera que deben permanecer al me- formar parte del arsenal de cualquier mdico compro-
nos 5 seg con los ojos cerrados. metido con la atencin al anciano. El profesional debe
b) Escala de Tinetti. proponerse no solo evaluar los elementos biomdicos,
c) Test time up and go levntate y anda: desde sino adems los psicolgicos, sociales y ambientales
la posicin de sedestacin el sujeto debe levantar involucrados en las causas y sus consecuencias; este
se, caminar 3 m, volverse y retornar a la posi- ser el camino para ofrecer un plan de manejo apropiado.
296 Medicina General Integral

Bases para el manejo El diagnstico debe continuar con un esfuerzo por


erradicar las causas que la provocaron. Est claro que
Prevencin muchos de los factores propios del individuo causantes
de cadas, no son reversibles, pero s tratables y modi-
Las cadas y sus complicaciones son previsibles. La
ficables. En ningn caso, la restriccin funcional defi-
estrategia debe ser tan amplia que no solo evite la re-
nitiva ser una solucin.
peticin de las cadas o sus complicaciones, sino pre-
venga la primera cada. Esto implica una evaluacin
peridica de las condiciones del individuo que pueden Rehabilitacin
predisponerlo a caerse, as como una revisin de los
peligros ambientales a los que est expuesto. Algunos El origen multifactorial de las cadas exige un abor-
de los principales problemas, con las medidas para su daje multidimensional de rehabilitacin. La educacin
erradicacin, se resumen en la tabla 36.8. debe estar encaminada a un mayor conocimiento por
parte del paciente y sus cuidadores de los problemas
de salud y de las medidas que pueden tomar para
Tratamiento de las cadas
evitar caerse otra vez, lo que debe incluir la reco-
En primer lugar, se impone tratar las consecuencias mendacin de medios auxiliares de sostn. El entre-
ocasionadas por la cada. Estas han de ser tratadas en namiento del paciente incluye cmo caminar sin
todo su espectro: la repercusin psicolgica y social obstculos, bajar y subir escaleras, sentarse y levan-
pueden ser muy evidentes y deben recibir un manejo tarse de la silla, y levantarse del suelo despus de una
inmediato desde un inicio, al mismo nivel que las otras cada. Las medidas encaminadas a la modificacin
complicaciones clnicas. Es importante, desde ese mo- del ambiente, para convertirlo en seguro para el adul-
mento, evitar limitaciones funcionales por cualesquie- to mayor, deben ser parte del programa de rehabili-
ra de estas causas. tacin.

Tabla 36.8

Problemas Prevencin

Ambiente general
Iluminacin
Demasiada oscuridad Iluminacin amplia y uniforme
Demasiada luz y deslumbrante Iluminacin uniforme e indirecta
Interruptores inaccesibles Instalarlos cerca de las entradas
Mobiliario
Obstruccin del paso Los muebles no deben obstruir el paso
Muebles inestables Muebles usados de apoyo con estabilidad
Ausencia de reposabrazo Sillas con brazos ayudan a levantarse o sentarse
Respaldo de las sillas demasiado bajo Los respaldos altos proporcionan sostn al cuello y evitan las cadas hacia atrs

Cocina
Armarios y estantes
Demasiado altos Colocar los utensilios ms usados a la altura de la cintura; los estantes y armarios
a la altura del pecho o de la cara
Suelo hmedo o encerado Colocar esteras de goma cercanas al fregadero o utilizar calzado con suela de goma

Sillas o mesas con patas inseguras Evitar sillas inseguras o inestables y mesas con trpodes o patas en pedestal

Cuarto de bao
Baadera
Suelo resbaladizo Usar banda antideslizante, estera o zapatos de goma; utilizar un asiento, si es
necesario
Uso del borde de la baadera como apoyo Colocar un asidero a cada lado de la baadera
Atencin al adulto mayor 297
Tabla 36.8. (Continuacin)

Taza del retrete


Demasiado bajas Utilizar tazas del retrete altas (55 cm) y colocar barandillas a uno de los lados
Botiqun de medicamentos
Etiqueteados incorrectamente Etiquetear los frmacos segn sea su aplicacin, tener una lupa y luz adecuada
Puertas
Cerrojos deficientes No usar cerrojos en las puertas de los baos o usar los que puedan abrirse de
ambos lados

Escaleras
Altura excesiva entre los peldaos La altura mxima de los peldaos debe ser de 15 cm aproximadamente
Pasamanos
Ausencia de pasamanos Fijarlos bien a ambos lados de las escaleras, deben ser cilndricos y estar separados
de la pared
Longitud inadecuada Deben sobrepasar los extremos superiores e inferiores
Estructura
Pendiente excesiva o demasiado larga Colocar descansos intermedios
Suelo resbaladizo Colocar antideslizantes de seguridad
Iluminacin inadecuada Colocar luces al inicio y al final de la escalera

Habitacin
Camas
Demasiado altas o demasiado bajas La altura de la cama y del colchn hasta el suelo debe ser de aproximadamente
45 cm, o sea, al nivel de las corvas o rodillas
Demasiado estrechas La cama debe ser lo suficientemente ancha que permita al anciano voltearse sin
riesgo
Iluminacin
Interruptor alejado de la cama Se debe colocar una lmpara con interruptor cercano a la cama, que pueda ser
encendida sin necesidad de levantarse
Suelo
Alfombras dobladas, o ropas o zapatos Colocar alfombras de goma o antideslizantes al borde de la cama; evitar objetos
desordenados en el piso

Cambio del equilibrio y la marcha


Dificultad para levantarse de la silla Sillas con brazos
Elevar los asientos
Ejercicios musculares
Inestabilidad al inicio de la marcha Levantarse lentamente
Uso de agarraderas en la pared
Soporte (bastn)
Tratamiento podolgico
Tratamiento especfico
Inestabilidad con movimientos del cuello Evitar objetos altos: estantes, roperos, etc.
Girar la cabeza junto con el cuerpo
Tratamiento de fisioterapia
Entorno sin obstculos
Disminucin en la altura y longitud del paso Calzado adecuado
Evitar objetos en el piso
Evitar la prisa y los caminos desconocidos
Rehabilitar la marcha

Sndrome de inmovilidad pendencia. El anciano inmovilizado se considera un


paciente de alto riesgo, ya que pueden aparecer de
Concepto complicaciones mdicas, y con elevadas posibilidades
de institucionalizacin.
La capacidad de movilizacin se acepta como un La inmovilidad se puede definir como la disminu-
indicador del nivel de salud del adulto mayor y de su cin de la capacidad para desempear actividades de
calidad de vida, ya que determina su grado de inde- la vida diaria por deterioro de las funciones motoras.
298 Medicina General Integral

Se denomina inmovilidad absoluta cuando el Enfermedad de Parkinson.


adulto mayor se encuentra acomodado a posturas in- Enfermedad cardiovascular con secuelas.
variables y reducidas, que pueden llegar al estado de Neuropata perifrica.
postracin por diferentes causas. La inmovilidad rela- Demencias.
tiva se presenta cuando el anciano puede llevar una EPOC.
vida sedentaria que limita ms o menos su movilidad. Cardiopata isqumica.
Segn el tiempo de establecida la inmovilidad se cla- Insuficiencia arterial perifrica.
sifica como sigue: Sobrepeso y obesidad.
Inmovilidad aguda. Episodio de declinacin rpi- Desnutricin.
da de la independencia en la movilidad hacia una Neoplasias malignas.
situacin de encamamiento o de cama silln du-
rante 3 das como mnimo, y supone una verdadera Complicaciones relacionadas con la inmovilidad
urgencia o emergencia mdica, tanto por el impacto
funcional como por la elevada mortalidad que en s Los sistemas ms afectados son el cardiovascular y
conlleva. el osteomioarticular. Entre las complicaciones ms en-
Inmovilidad crnica. Es la prdida absoluta o re- contradas se hallan las siguientes:
lativa de la movilidad por un perodo prolongado y Tromboembolismo.
que en muchas ocasiones es definitiva. Hipotensin ortosttica.
Infecciones urinarias.
Incontinencia urinaria y fecal.
Magnitud del problema Constipacin.
Impactacin fecal.
El riesgo de inmovilidad aumenta con la edad: en- lceras por presin.
tre el 15 y 18 % de los mayores de 65 aos tienen Rigidez articular.
problemas para movilizarse, el 53 % de los adultos Contracturas.
mayores de ms de 75 aos tienen dificultades para Atrofia y debilidad muscular.
salir de su domicilio y el 20 % estn confinados en Osteoporosis.
su hogar. El 50 % de las personas mayores que se Deprivacin sensorial.
inmovilizan de forma aguda fallecen en un plazo rela- Aislamiento.
tivo de 6 meses. Dependencia.
Los principales factores de riesgo de inmovilidad son Institucionalizacin.
los siguientes:
Cambios morfolgicos y funcionales que ocasionan Bases para el tratamiento
limitacin de la movilidad.
Trastorno de la marcha. Estar dirigido fundamentalmente a tratar las cau-
Alteraciones podolgicas. sas, evitar las complicaciones y recuperar la situacin
Disminucin de la agudeza visual o auditiva. funcional previa.
Incontinencia urinaria o fecal.
Depresin.
Prevencin
Frmacos: antihipertensivos, sedantes y neurolp-
ticos, entre otros. Realizar actividades de promocin de salud que fo-
Factores psicosociales: falta de apoyo social y soledad. menten la prctica de actividades fsicas y sociales,
Institucionalizacin. para que propicien la integracin del anciano a su
Cambios de domicilio. entorno familiar.
Sobreproteccin de los cuidadores por temor a ac- Promover estilos de vida saludables.
cidentes o sndrome poscadas. Detectar tempranamente los factores de riesgo de
Mtodos inadecuados de restriccin fsica. inmovilidad y su atencin oportuna para eliminarlos
Barreras arquitectnicas, urbansticas y de trans- o modificarlos.
porte que restringen la movilidad. Atender las enfermedades causantes de inmovili-
Enfermedades: dad para prevenir o atenuar su repercusin.
Osteoporosis.
Facilitar las ayudas tcnicas para eliminar o atenuar
Osteoartrosis.
la discapacidad.
Atencin al adulto mayor 299
El programa de entrenamiento debe ser indivi- humectante y dar un pequeo masaje alrededor de
dualizado y no se sobrepasar la capacidad funcional la zona enrojecida, no dentro.
del sujeto, teniendo en cuenta el estado del aparato
cardiovascular. Las ayudas tcnicas se prescribirn en
caso necesario. Incontinencia urinaria
El tratamiento rehabilitador se realizar en diferen-
tes fases, en dependencia del grado de inmovilidad, y Concepto
segn las recomendaciones anteriores, as como se
La incontinencia urinaria constituye uno de los gran-
evitar el riesgo de lesiones. Se aconsejan las fases
des problemas geritricos y se define segn la
siguientes:
International Continence Society (ICS) como: una
Movilizacin en la cama, lateralizaciones: cambios
condicin mediante la cual se origina la prdida
posturales cada 2 h y sentarse en la cama si el esta-
involuntaria de orina a travs de la uretra, objetiva-
do del paciente se lo permite. Fisioterapia respiratoria.
mente demostrable y que origina problemas sociales e
Una vez alcanzada la posicin de sedestacin, se
higinicos para el individuo.
intentar la bipedestacin y las trasferencias cerca-
Bsicamente se distinguen dos tipos de incontinen-
nas a silln o silla de ruedas. Se debe aumentar el
cia urinaria: la aguda, reversible o transitoria, y la cr-
tiempo de permanencia en el silln, segn la enfer-
nica, persistente o establecida. Esta distincin es
medad subyacente. Los adultos mayores pueden
importante desde el punto de vista clnico.
realizar ejercicios mientras estn sentados, como el
1. Incontinencia urinaria transitoria. Est caracte-
taconeo alternativo de cada pie, por ejemplo.
rizada por una aparicin sbita, a menudo de forma
Deambulacin a distancias crecientes, al comienzo
secundaria a agresiones iatrognicas, enfermeda-
con ayudas tcnicas.
des agudas o consumo de frmacos y, por lo general,
Fase de mantenimiento: tiene el objetivo final de con-
desaparece con tratamiento adecuado del trastorno
seguir que el adulto mayor sea capaz de deambular
subyacente.
por su domicilio o entorno, y realizar las actividades
2. Incontinencia urinaria crnica. Es aquella que
diarias, de ser posible sin ayuda.
persiste durante un largo perodo, independientemente
de la enfermedad aguda o de la agresin iatrognica.
Las lceras por presin son la complicacin ms
Se clasifica en los cinco tipos siguientes:
frecuente y temida entre el personal de salud y la fa-
a) Incontinencia urinaria por urgencia: se
milia, son frecuentes en los adultos mayores y general-
define como el deseo urgente de orinar, seguido
mente de causa multifactorial. No obstante es posible
de una prdida involuntaria de orina, clnica-
evitarlas con un trabajo preventivo eficaz, realizado por
mente se asocia polaquiuria y por lo general es
el equipo de atencin multidisciplinario:
nocturna.
Hidratacin adecuada.
b) Incontinencia urinaria por rebosamiento:
Dieta rica en caloras y aminocidos con suplemen-
es la prdida involuntaria de orina en una
to vitamnico.
vejiga hiperdistendida y se caracteriza por la
Correccin de los factores de riesgo.
Medidas para disminuir la presin:
eliminacin constante, tanto peridica como
Cambios posturales. continua, de pequeas cantidades de orina.
Limitar el tiempo de permanencia del paciente c) Incontinencia urinaria de esfuerzo: se deno-
sentado en una silla a no ms de 1,5 a 2 h. mina as la prdida involuntaria de orina, al
Evitar los deslizamientos en la silla para evitar efectuar un esfuerzo fsico como: toser, rerse,
friccin. estornudar o realizar ejercicio fsico.
Debe utilizarse un cojn que no sea de goma y d) Incontinencia urinaria funcional: se obser-
no emplear almohadas. va en pacientes con una funcin vesicouretral
Uso de colchones antiescara. normal y parece deberse a la incapacidad, por
Evaluar y tratar las alteraciones de la continencia parte del enfermo, para reconocer la necesidad
urinaria y fecal. de orinar o de comunicar su inminencia.
Mantener la piel limpia y seca. e) Incontinencia urinaria mixta: es la combina
Lavar la zona con agua sola o con mnima cantidad cin de alguno de los tipos anteriores, pero en la
de jabn, tras el secado aplicar una crema prctica clnica lo ms frecuente es encontrar la
300 Medicina General Integral

asociacin de incontinencia por urgencia con la Etiologa


de esfuerzo.
Las causas de la incontinencia urinaria en el adulto
mayor son:
Magnitud del problema 1. Incontinencia transitoria:
a) Delirio.
Tradicionalmente se consideraba, tanto por los pro-
b) Infecciones.
pios ancianos como por los profesionales de la salud,
c) Vaginitis o uretritis atrficas.
como un fenmeno fisiolgico asociado con el proceso
d) Frmacos.
de envejecimiento. En la actualidad, se reconoce como
e) Trastornos endocrinos.
uno de los problemas de salud ms comunes y carac-
f) Movilidad restringida.
tersticos de la poblacin adulta mayor, pues su fre-
g) Impactacin fecal.
cuencia se incrementa con la edad.
h) Disfuncin psicolgica.
Los estudios epidemiolgicos realizados presentan
2. Incontinencia urinaria crnica por urgencia:
una serie de limitaciones que impiden un anlisis
a) Cistitis y uretritis.
correcto de los datos obtenidos. Dichas limitaciones
b) Litiasis vesicales.
estn correlacionadas no solo con el tipo de estudio
c) Neoplasias vesicales.
realizado, sino tambin con factores socioculturales y
d) Obstruccin del tracto de salida.
condicionamientos mentales de la poblacin en gene-
e) Parkinsonismo.
ral, as como por la falta de sensibilidad y en ocasiones
f) Dao o enfermedad en la mdula espinal supra-
insuficiente preparacin del personal de salud.
sacra.
Como resultado, el ndice de consulta por inconti-
g) Demencia.
nencia urinaria en el anciano es bajo: menor que el
3. Incontinencia urinaria crnica de esfuerzo:
50 %. La prevalencia vara en dependencia del nivel
a) Hipoestrogenismo.
asistencial considerado: comunidad (30 %), hospital
b) Debilidad de la musculatura plvica.
(50 %) e instituciones (50 a 70 %). En general, la pre-
c) Obesidad.
valencia es mayor en las pacientes femeninas de ms
d) Partos mltiples.
de 75 aos e ingresadas.
e) Prolapsos plvicos.
Las principales repercusiones de la incontinencia
4. Incontinencia urinaria crnica por rebosamiento:
urinaria afectan tanto la esfera fsica como la psquica,
a) Crecimiento prosttico.
adems de derivar consecuencias sociales y econmi-
b) Neuropata diabtica.
cas. Las complicaciones de la prdida de la continen-
c) Estenosis uretral.
cia urinaria aparecen reflejadas en la tabla 36.9. d) Enfermedad medular.
El impacto econmico es considerable; el costo 5. Incontinencia urinaria crnica funcional:
monetario para el manejo de la incontinencia se estima a) Enfermedades musculoesquelticas.
en aproximadamente 10 000 000 de dlares. b) Uso de restricciones fsicas.

Tabla 36.9

Esfera de accin Repercucin

Salud fsica lceras de decbito


Infecciones recurrentes del tracto urinario
Cadas especialmente con la incontinencia nocturna
Salud psquica Depresin
Dependencia
Aislamiento
Consecuencias sociales Estrs en la familia, amigos o cuidadores
Predisposicin a la institucionalizacin
Consecuencias econmicas Aumento de los costos econmicos: lavandera, labor de enfermeras y
cuidadores, y manejo de las complicaciones.
Atencin al adulto mayor 301
c) Depresin. Impactacin fecal.
d) Demencia Ciruga plvica previa.
e) Ambiente no familiar. Deterioro funcional: fsico o mental.
f) Acceso difcil. Barreras arquitectnicas.
g) Desatencin por parte del personal, para facili-
tar el acceso a los urinarios. El tipo ms corriente de incontinencia urinaria entre
los ancianos es la de urgencia que llega a alcanzar
hasta el 65 % de los casos. Debido a que la incontinen-
Evaluacin cia puede tener un origen multifactorial, est justifica-
da la evaluacin exhaustiva; adems, esta constituye
Antes de analizar en el diagnstico de este impor- la piedra angular que garantiza un manejo y tratamien-
tante problema de salud, es necesario conocer los re- to adecuados.
quisitos para mantener una adecuada continencia Los componentes bsicos de dicha evaluacin es-
urinaria, y estos son: tn constituidos por: la historia clnica, el examen fsi-
Efectivo almacenamiento del tracto urinario inferior. co, exmenes complementarios y la determinacin del
Efectivo vaciamiento del tracto urinario inferior. residuo posmiccional.
Suficiente movilidad y destreza para acceder al bao.
Capacidad cognitiva para percibir el deseo miccional.
Motivacin para ser continente. Historia clnica
Ausencia de barreras arquitectnicas.
En el interrogatorio se precisarn los elementos si-
La medicacin y la pluripatologa constituyen los guientes:
factores de riesgo ms importantes en la gnesis de la Caractersticas: frecuencia, cantidad, severidad, du-
incontinencia urinaria entre la poblacin anciana. En la racin y factores precipitantes.
tabla 36.10 aparecen los medicamentos relacionados Tipo: urgencia, funcional, esfuerzo, rebosamiento,
con la incontinencia urinaria y sus efectos. mixta o transitoria.
Los factores de riesgo relacionados con la inconti- Sntomas asociados: disuria, nocturia, hematuria y
nencia urinaria son los siguientes: vaciamiento incompleto.
Inmovilidad. Caractersticas del chorro y la miccin.
Sexo femenino. Antecedentes patolgicos personales: DM, ICC,
Hospitalizacin. EPOC, cncer y ciruga plvica previa.
Infecciones del tracto urinario. Historia ginecolgica y sexual.
Retencin urinaria. Alteraciones del hbito intestinal.
Trastornos neurolgicos, sobre todo enfermedades Medicacin recibida.
demenciales. Capacidad de deambulacin.
Edad por enfermedades asociadas. Estado cognitivo y afectivo.
Medicacin. Factores sociales y ambientales.
Depresin. Percepcin de la incontinencia: interferencia con las
actividades de la vida diaria.
Tabla 36.10

Medicamento Efecto implicado Examen fsico

Diurticos Poliuria, polaquiuria y urgencia Se har nfasis en las cuestiones siguientes:


miccional Estado mental. Funcin cognitiva, motivacin y es-
Anticolinrgicos Retencin urinaria, impactacin
fecal y delirio fera afectiva.
Calcioantagonistas Retencin urinaria Exploracin neurolgica. Marcha, reflectividad,
Analgsicos narcticos Retencin urinaria, impactacin signos focales, tono del esfnter anal y sensibilidad
fecal, sedacin y delirio
Antidepresivos Sedacin y accin anticolinrgica perianal y en miembros inferiores.
Regin abdominal. Distensin de vejiga y masas
Antipsicticos Sedacin, inmovilidad, delirio y abdominales.
parkinsonismo
Alfaadrenrgicos agonistas Retencin urinaria Regin rectal. Sensibilidad, tono del esfnter,
Betaadrenrgicos agonistas Retencin urinaria impactacin fecal, masas, tamao y contornos de la
Hipnticos Sedacin, inmovilidad y delirio prstata.
302 Medicina General Integral

Regin plvica. Sensibilidad, caractersticas de la Para lograr una buena cooperacin del paciente en
piel, vaginitis atrfica, masas plvicas, prolapsos y su tratamiento, es necesario brindarle una informa-
otras anomalas. cin clara y suficiente.
Movilidad y destreza.
Entre las opciones teraputicas se encuentran: pre-
vencin, medidas generales, rehabilitacin, frmacos,
Exmenes complementarios
ciruga y tratamiento paliativo.
En sangre: glicemia, y creatinina.
1. Prevencin. Estar dirigida a evitar:
En orina: anlisis y cultivo de orina.
a) Sedacin excesiva.
Determinacin del residuo posmiccional, preferible- b) Impactacin fecal.
mente por ultrasonido y debe realizarse estudio c) Servicios sanitarios inaccesibles.
urolgico en pacientes con ms de 100 mL. d) Frmacos adversos para la funcin vesicouretral.
Estudios imagenolgicos: ultrasonido renal, plvico 2. Medidas generales:
y vesicoprosttico. a) Reducir consumo de irritantes vesicales: caf,
Cistoscopia: para descartar una enfermedad sobrea- alcohol y bebidas gaseosas.
adida. b) Sealizacin del cuarto de bao.
Estudios urodinmicos. c) Utilizacin de orinales, cuas o patos.
d) Simplificar la vestimenta.
Los mtodos diagnsticos deben ajustarse e indivi- 3. Tratamiento medicamentoso:
dualizarse para cada paciente. En cuanto a los estu- a) Anticolinrgicos: oxibutinina y tolterodina.
dios urodinmicos, la palabra nemotcnica orina puede b) Antagonistas alfaadrenrgicos: terazocn y
ayudar al mdico, pues recoge cinco de las indicacio- doxazocn.
nes ms corrientes en los adultos mayores: c) Estrgenos conjugados tpicos
O: Operaciones para incontinencias urinarias infruc- 4. Tratamiento quirrgico:
tuosas. a) Intervenciones sobre inervacin vesical.
R: Para infecciones recurrentes tras urografa y b) Plastias de agrandamiento.
cistoscopia. c) Esfnter artificial
I: Para incontinencias urinarias tras operacin de 5. Estimulacin elctrica intravaginal o rectal.
prstata. 6. Tratamiento rehabilitador reeducacin vesical:
N: Por no respuesta al tratamiento mdico. a) Entrenamiento vesical.
A: Por aumento del residuo posmiccional. b) Reeducacin del hbito.
c) Vaciamiento controlado.
d) Vaciamiento espontneo.
Bases para el tratamiento
e) Biofeedback.
En el manejo de cualquier paciente mayor inconti- f) Ejercicios de Kegel.
nente, existen medidas generales que tomadas por el g) Conos vaginales.
propio paciente o por sus cuidadores son capaces de 7. Tratamiento paliativo.
mejorar las condiciones de vida, sobre todo en aquellos a) Cateterismo vesical intermitente o permanente.
b) Colectores externos.
casos donde est limitada la teraputica agresiva. Ade-
c) Paales.
ms, es necesario eliminar factores de riesgo, as como
iatrognicos, instaurar tratamiento de enfermedades
A continuacin se mencionan una serie de precau-
asociadas y finalmente aplicar tratamiento especfico.
ciones relacionadas con el cateterismo vesical que se
deben tener en cuenta:
Principios generales del tratamiento Se relaciona con un incremento del riesgo de infeccin.
El tipo permanente debe limitarse a pacientes que
Toda persona con incontinencia debe ser conside- por su evolucin clnica necesitan medida exacta de
rada para estudio y tratamiento. su diuresis, incontinentes inmovilizados con lceras
La decisin del tratamiento debe estar basada en de decbito y pacientes severamente enfermos en
una adecuada evaluacin del paciente. los cuales no es posible la utilizacin de otra moda-
El tratamiento debe ser individualizado y especfico lidad teraputica.
para cada paciente. Mantener el sistema estril.
Atencin al adulto mayor 303
No utilizar de forma rutinaria la antibioticoterapia nerativas, y entre ellas el sndrome demencial es la
profilctica. causa ms comn de trastornos cognitivos en el adulto
En caso de obstruccin del catter, aumentar la mayor. Estas enfermedades no solo provocan un alto
ingesta de lquidos y acidificar la orina. nivel de morbilidad y mortalidad en este grupo pobla-
cional, sino tambin un altsimo nivel de discapacidad,
Una ltima consideracin: cundo remitir de la aten- sobrecarga social y familiar. La prevalencia del deterio-
cin primaria para una evaluacin ms especfica?: ro cognitivo mnimo aumenta con la edad y puede llegar
Si hay infecciones a repeticin del tracto urinario. hasta el 85 % en sujetos de 80 aos de edad y ms.
Hallazgo de anomalas anatmicas. Dentro del sndrome demencial, es la enfermedad
Sntomas obstructivos. de Alzheimer la de mayor prevalencia. Descrita por
No eficacia de medidas generales. Alois Alzheimer en 1906, es la principal causa de de-
Necesidades de investigaciones ms especficas. mencia constituye del 50 al 60 % de los sndromes
Posibilidad de tratamiento quirrgico. demenciales en estudios posmorten y es el tercer pro-
blema de salud en el hemisferio occidental. Con una
prevalencia del 1 al 2 % alrededor de los 65 aos,
Deterioro cognitivo y demencias aumenta de manera exponencial cada 5 aos, para
el 32 % a los 85 a 90 aos de edad. Le siguen en orden
Concepto de frecuencia las demencias vasculares (25 %) y las
demencias por cuerpos de Lewy (10 al 15 %). Ade-
La memoria es la capacidad para retener y hacer ms, en la actualidad se reportan las demencias mix-
uso posterior de una experiencia, condicin necesaria tas, en las que se presenta una coexistencia de lesiones
para desarrollar una vida independiente y productiva. neurodegenerativas y lesiones vasculares.
Esta es una de las funciones que con mayor frecuen-
cia se deteriora en los adultos mayores, tanto por el
envejecimiento como por el efecto de enfermedades Etiologa
sobre el sistema nervioso.
Cummings y Benson, definen la demencia como un La enfermedad demencial es multifactorial, entre
sndrome caracterizado por el deterioro de la funcin los factores de riesgo de naturaleza no gentica ya
intelectual, adquirida y persistente, con compromiso de demostrados estn: la edad avanzada, historia familiar
al menos tres de las reas de la actividad mental si- de demencia en uno o ms familiares de primer grado,
guientes: memoria, lenguaje, habilidades visuoes- gnero femenino sobre todo despus de los 80 aos y
paciales, emocional, personalidad y cognicin padecer sndrome Down.
abstraccin, clculo y juicio. Otros factores de riesgo son: bajo nivel de escolaridad,
Entre los sujetos normales y aquellos con demencia bajo cociente intelectual, infeccin herptica, exposi-
existen pacientes que presentan fallos discretas, pero cin a agentes anestsicos, diabetes mellitus, tabaquis-
significativos de memoria y con frecuencia otras fun- mo, alcoholismo, menopausia temprana espontnea o
ciones cognitivas, en los cuales podra sospecharse quirrgica, deficiencia en folatos, hiperhomocistei-
de una enfermedad de Alzheimer inicial, pero que no nemia, hipertensin arterial en la edad adulta, ele-
muestran un deterioro apreciable de su capacidad fun- vacin de colesterol total y colesterol LDL.
cional en la vida diaria. Esta situacin ha obligado a La clasificacin etiolgica de las demencias es la
crear categoras intermedias que han recibido diversas siguiente:
denominaciones amnesia senil benigna, deterioro 1. De origen degenerativo:
cognitivo relacionado con la edad o fase preclnica de a) Enfermedad de Alzheimer.
la enfermedad. Fue Petersen, quien acu el trmino b) Demencia por cuerpos de Lewy difusos.
que se utiliza en la actualidad, como deterioro c) Enfermedad de Pick.
cognitivo mnimo. d) Demencia asociada con enfermedad de
Parkinson.
e) Parlisis supranuclear progresiva.
Magnitud del problema 2. Demencias vasculares:
a) Demencia multiinfarto.
Se ha demostrado que en la medida en que las per- b) De pequeos vasos: lacunares, microinfartos y
sonas envejecen, disminuye su capacidad funcional y, leucoencefalopata.
adems, aumenta en forma gradual el riesgo de pade- c) Infartos estratgicos.
cer algunas enfermedades, como son las neurodege- d) Hemorragias.
304 Medicina General Integral

3. De origen infeccioso: primer nivel consistente en la administracin de esca-


a) Neurosfilis. las breves, estandarizadas y sencillas como el test de
b) Asociada con el SIDA. Pfeiffer y el mini-mental state examination, entre
c) Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. otros, que permitan alcanzar el diagnstico de demen-
d) Encefalitis herptica. cia, y un segundo nivel de mayor complejidad, en el
4. De origen metablico o nutricional:
que neuropsiclogos entrenados administran bateras
a) Hipo e hipertiroidismo.
b) Hipo e hiperparatiroidismo. ms complejas, con el fin de acotar el estadio evolutivo
c) Insuficiencia renal. y severidad del deterioro, al tiempo que se establecen
d) Insuficiencia heptica. los dominios de la funcin cognitiva que se hallan afec-
e) Dficit de vitamina B12 o folato. tados, para facilitar el diagnstico diferencial y orien-
5. De origen txico: tar el plan teraputico.
a) Asociada con el alcohol: demencia alcohlica, en- El diagnstico siempre ha de realizarse sobre la base
fermedad de Korsakoff y de Marchiafava-Bignani. de la historia clnica y de acuerdo con los criterios del
b) Otros txicos: aluminio, arsnico, bismuto y plomo. DSM-IV establecidos al respecto; los cuestionarios
6. De origen neoplsico. Tumores cerebrales prima-
representan solo una ayuda en el proceso de valora-
rios y metastsicos.
cin, ya que son tiles para el control de la evolucin
del paciente, as como para programas de despistaje
Evaluacin de deterioro cognitivo, tanto en el medio hospitalario
como comunitario.
La mayora de las personas al envejecer se quejan La evaluacin breve puede ser realizada por cual-
de una mayor frecuencia de olvidos cotidianos, los cua-
quier profesional de la salud mnimamente entrenado y
les no interfieren en su vida diaria. Este trastorno de la
memoria relacionado con la edad es muy comn y no con conocimientos de cmo se realizan las distintas
se considera patolgico. No obstante, la prdida de preguntas, qu miden y cmo se puntan. Por lo gene-
memoria casi siempre es el primer sntoma de una de- ral el tiempo de realizacin de estas pruebas no suele
mencia comenzante. ser superior a los 10 o 15 min. Mediante estas pruebas
A ms de 280 aos de la introduccin de la primera o test breves de screening, se puede determinar la
definicin, no se ha logrado todava un concepto uni- existencia o ausencia de dficit cognitivo en el pacien-
versalmente aceptado para esta entidad, lo cual se ha te, pero no es posible, por tanto, hacer una interpreta-
agudizado en los ltimos decenios y aunque hay opi- cin pormenorizada de las funciones alteradas o del
niones mltiples, se ha llegado a coincidir en algunos grado de disfuncin, ya que esto requiere una evalua-
puntos: cin ms extensa y especializada. Dichos tests breves
La demencia es un sndrome, es decir, un conjunto
son asimismo tiles para realizar el seguimiento del
de sntomas y signos que deben inducir al mdico a posible deterioro cognitivo del paciente evaluacin
investigar las causas.
cada 6 a 12 meses, segn evolucin, a fin de determi-
Es de carcter crnico y habitualmente progresiva,
nar la progresin o no de los dficits.
ningn paciente se demencia bruscamente.
Es adquirida.
Produce incapacidad y dificultades sociofamiliares. Criterios establecidos por el DSM-IV para el sndrome
Puede ser reversible, en dependencia de la causa. demencial

El anciano con un posible trastorno de la memoria 1. Presente deterioro de la memoria a corto 5 min y
debe ser sometido a un estudio clnico, con una evalua- largo plazo hechos, fechas y personas conocidas
cin neurolgica que incluya el examen de las funcio- en el pasado.
nes cognitivas, as como una valoracin neuropsicolgica 2. Tenga al menos una de las alteraciones cognitivas
y la realizacin de pruebas ms complejas. siguientes:
El diagnstico de la demencia se basa fundamental- a) Afasia: alteracin del lenguaje comprender,
mente en la evaluacin clnica y esta requiere, como denominar.
condicin excluyente, de una exhaustiva valoracin de b) Apraxia: deterioro de la capacidad para llevar a
la funcin cognitiva. La evaluacin neuropsicolgica cabo actividades motoras, a pesar de que la fun-
puede subdividirse en dos niveles de complejidad: un cin motora est intacta.
Atencin al adulto mayor 305
c) Agnosia: fallo en el reconocimiento o la identifi- 65 aos, antecedentes de trauma craneal reciente,
cacin de objetos, a pesar de que la funcin sen- cncer, uso de anticoagulantes o historia de trastor-
sorial est intacta. no de la hemostasia, deterioro cognitivo rpido 1 o
d) Alteracin de la actividad constructiva ejecu- 2 meses, incontinencia urinaria precoz y trastornos
cin: planificar, organizar, secuenciar y abstraer. precoces de la marcha.
3. Cause repercusin significativa en las actividades Puncin lumbar. Solo en caso de sospecha de in-
laborales y/o sociales. feccin del SNC, serologa de les positiva, hidro-
4. Sufra un declive o merma respecto a un nivel de cefalia, edad inferior a 55 aos, demencia inusual o
funcionamiento previo. rpidamente progresiva, inmunodepresin, sospecha
5. Los dficits no aparecen exclusivamente en el trans- de vasculitis del SNC o presencia de enfermedad
curso de un delirium, aunque este puede superpo- metastsica.
nerse a la demencia. Otros estudios. En algunos pacientes puede ser
6. Est etiolgicamente relacionada con una causa necesario realizar otros exmenes, como EEG
orgnica o a los efectos persistentes de una sustancia para descartar enfermedad de Creutzfeldt-Jakob,
incluyendo exposicin a toxinas o a una combina- LCR infecciones del SNC, exmen de VIH,
cin de ambos. RMN trastornos de la sustancia blanca y en otros
casos se usar tomografa positiva para mejor apre-
ciacin de lesiones.
Criterios para el deterioro cognitivo leve:
El diagnstico de enfermedad de Alzheimer es cl-
Manifieste quejas de memoria, preferentemente nico, no existen test de laboratorio que confirmen la
corroboradas por un informante. presencia de la enfermedad, ya que la certeza, hasta
Se compruebe deterioro objetivo de la memoria. ahora, se obtiene a travs de la autopsia.
Haya funcin cognitiva general conservada. Otra cuestin importante de la evaluacin psiqui-
Mantenga realizacin de actividades de la vida dia- trica es el diagnstico diferencial entre la depresin, el
ria conservada. estado confusional agudo y la demencia. Los trastor-
No cumple los criterios de demencia. nos que pueden interferir con el funcionamiento de la
memoria y simular una demencia son:
Pruebas de laboratorio Depresin.
Trastornos de la atencin estado confusional agudo.
Deben individualizarse y basarse en la historia clni- Afasia.
ca del paciente. La realizacin de estas exploraciones Defectos sensoriales: visuales y auditivos.
tiene por objetivo ayudar a establecer el diagnstico Los cuadros depresivos simulan, con bastante fre-
causal del sndrome demencial. Parece existir acuerdo cuencia, un sndrome demencial, por lo que deben ser
en practicar de una serie de pruebas de forma rutina- de los primeros diagnsticos diferenciales que se reali-
ria, la mayora realizables en atencin primaria, y en cen. Para ello, existen varios instrumentos que pueden
otras pruebas opcionales segn la sospecha diagnstica ayudar al mdico de familia a realizar dicho diagnsti-
y que requieren la intervencin de equipos especializa- co. Despus de esta evaluacin clnica, puede cono-
dos. Las exploraciones rutinarias incluyen: cerse si existe un trastorno de la memoria. Sin embargo,
Determinaciones en sangre y orina. Glucosa, urea, hay sujetos en quienes es muy ligero y puede requerirse
creatinina, cido rico, colesterol, triglicridos, una nueva valoracin 6 meses despus.
aminotransferasas, gamma-GT, fosfatasa alcalina y Cuando no se constata merma en la capacidad fun-
albmina, adems de pruebas de funcin tiroidea y cional, puede que se est asistiendo a un sujeto en los
niveles de B12, hemograma completo, serologa de estadios iniciales de una demencia, cuyo trastorno
les solamente si el paciente tiene factores de ries- cognitivo sea ligero. Una reevaluacin en 6 meses per-
go especficos, adems, anlisis elemental de orina. mitir en la mayora de estos casos constatar la pro-
Electrocardiograma y radiologa simple de trax. gresin del trastorno, aunque a veces se requiere un
Pruebas de neuroimgen. TAC o RNM craneales, tiempo de observacin mayor para estar seguros del
aconsejadas en principio a todo paciente en estudio diagnstico de demencia. En los pacientes con trastor-
de demencia para valorar la enfermedad estructu- no de la memoria relacionada con la edad, se tendr en
ral. Estn especialmente indicadas y, por tanto, deben cuenta que este problema no progresa significa-
realizarse con prontitud en pacientes menores de tivamente y no interfiere con la capacidad funcional
306 Medicina General Integral

del anciano. Por lo tanto, el tratamiento consiste en tual, conductual y de dependencia de un cuidador. Lo
que el paciente acepte la nueva situacin. que cabe esperar, sobre todo de los medicamentos
anticolinestersicos, es un efecto de no empeoramien-
to al ritmo natural de la enfermedad. Los anticolines-
Bases para el tratamiento
tersicos detienen durante al menos 12 a 24 meses
1.Tratamiento no farmacolgico. Lo ideal es que el el deterioro progresivo que el enfermo va teniendo, y
paciente sea evaluado por un equipo multidis- mantienen los sntomas estabilizados.
ciplinario, ya que su manejo involucra distintos fac- Las intervenciones para las manifestaciones
tores, como el apoyo a la familia, al cuidador y la conductuales deben ser guiadas por el grado de distrs
estimulacin fsica y mental. Para ello, se tendr en y del riesgo de pacientes y cuidadores: si hay poco
cuenta lo siguiente: distrs o peligro, a menudo lo nico que se requiere es
reaseguracin y distraccin. Si el paciente u otras per-
a) Preparar un lugar grato donde el paciente se sien-
sonas estn en peligro, se necesita tratamiento
ta a gusto, no est expuesto a peligros.
farmacolgico. La primera prioridad en estos casos es
b) Optimizar la seguridad, evitando que el pacien-
una correcta evaluacin mdica, ya que la agitacin, la
te tenga que utilizar escaleras.
ansiedad, el insomnio, la agresividad y la confusin,
c) Mantener una adecuada alimentacin e
entre otros problemas, pueden deberse a un problema
hidratacin.
mdico oculto, disconfort fsico, hambre, constipacin,
d) Utilizar la menor cantidad de medicamentos po-
medicacin inadecuada, cambios en el entorno fami-
sibles.
liar, etc. Otro principio til es comenzar y mantener la
e) Eliminar factores que puedan agitarlos y precipi-
dosis mnima necesaria, para el alivio o desaparicin
tar conductas agresivas.
de los sntomas, recordar la coexistencia de otras
f) Es importante el apoyo a la familia y al cuidador.
enfermedades crnicas y medicaciones en el anciano,
2. Tratamiento farmacolgico. La percepcin de que
as como los efectos colaterales e interacciones de los
la enfermedad de Alzheimer es una condicin mdi-
medicamentos empleados.
ca que puede ser tratada con objetividad, contina
sin ser reconocida por la mayora de los mdicos. Los antipsicticos ms utilizados incluyen la
Los avances recientes y los medicamentos disponi- tioridazina, el haloperidol, la clorpromacina y los agen-
bles permiten la estabilizacin y la mejora del fun- tes ms recientes como la clozapina y la risperidona.
cionamiento cognitivo, e incluso de manifestaciones Las benzodiacepinas pueden tener ms alta probabili-
conductuales y de las habilidades funcionales del dad de efectos colaterales y ms baja de beneficios
paciente, cuando estos tratamientos se inician en las que los antipsicticos, sin embargo, pueden ser de ayuda
fases tempranas de la enfermedad. Sin embargo, para tratar la agitacin en aquellos pacientes en que la
desafortunadamente transcurrirn aos antes que ansiedad es prominente.
se alcance la cura de la enfermedad. Se ha descrito hasta el 5 al 8 % de episodios de
depresin mayor en pacientes con Alzheimer. Las dro-
gas antidepresivas tendran una eficacia similar, por lo
Avances en el tratamiento
que la eleccin debe basarse en sus efectos adversos.
Los inhibidores de la colinesterasa son en la actua- Los antidepresivos se usan para mejorar la apata, el
lidad las drogas ms utilizadas en el tratamiento sinto- status funcional y cognitivo, as como la calidad de
mtico de la enfermedad y con mejores resultados. La vida en el paciente deprimido. Muchos clnicos eligen
acetilcolina es sintetizada en las neuronas presinpticas un inhibidor de la recaptacin de serotonina como tra-
de sus precursores colina acetilcolina, por la enzima tamiento inicial, por sus efectos colaterales ms leves
colina acetiltransferasa (ChAT); cuya actividad se en- y su empleo en una sola dosis, como fluoxetina,
cuentra reducida en los cerebros de pacientes con en- paroxetina y sertralina que se citan entre los ms reco-
fermedades de Alzheimer. mendados. Entre los agentes tricclicos y heterocclicos,
Estos medicamentos proporcionan unos beneficios el razonamiento terico y la experiencia clnica sugie-
teraputicos moderados, pero incuestionables en al ren evitar agentes con actividad colinrgica prominen-
menos el 50 al 65 % de los enfermos y en las tres te, por ejemplo, amitriptilina, nortriptilina, trazodona y
esferas en que se manifiesta la enfermedad intelec- desipramina.
Atencin al adulto mayor 307
Cuando la causa del trastorno cognitivo tiene un tra- clnico en cualquier nivel asistencial, es mucho ms
tamiento especfico, este debe comenzarse lo antes comn en el mbito hospitalario.
posible, ya que cuando la curacin es tarda, el pacien-
te queda con un deterioro neurolgico permanente
Etiologa
(tabla 36.11).
1. Trastornos metablicos:
Tabla 36.11 a) Alteraciones electrolticas y cido-bsicas.
b) Hipoxia.
Causa Tratamiento
c) Hipercapnia.
Vascular Control de factores de riesgo d) Hipoglicemia o hiperglicemia.
Antiagregantes e) Azoemia.
Hidrocefalia normotensa Derivacin de LCR 2. Infecciones:
Hematoma subdural Tratamiento quirrgico
a) Neumona bacteriana.
Encefalopatas metablicas Correccin del trastorno
Encefalopatas por drogas Supresin de las drogas b) Endocarditis.
Infecciones del SNC Antimicrobiano especfico c) Infecciones del SNC.
d) Sepsis urinaria.
e) Septicemia.
3. Disminucin del gasto cardaco:
a) Deshidratacin.
Estado confusional agudo b) Prdida aguda de sangre.
c) Infarto agudo del miocardio.
Concepto 4. Frmacos.
5. Hipotermia o hipertermia.
Se define como una alteracin transitoria del estado 6. Enfermedades cerebrovasculares.
mental, caracterizado por la presencia de diferentes 7. Transferencia a un ambiente desconocido dismi-
manifestaciones clnicas, principalmente alteracin del nuye el estmulo sensorial.
nivel de conciencia y atencin, junto con otras altera- 8. Otros:
ciones de la esfera cognitiva y no cognitiva. a) Impactacin fecal.
La causa siempre es orgnica y multifactorial, el b) Retencin urinaria.
inicio agudo o subagudo y la evolucin fluctuante a lo
largo del da, con alternancia de intervalos lcidos diur- Entre los medicamentos que frecuentemente se aso-
nos y empeoramiento nocturno. Constituye una urgen- cian con delirium se pueden mencionar: antidepresivos
cia en geriatra. tricclicos, antipsicticos, antiarrtmicos, hipnticos, se-
dantes, corticoides en altas dosis, AINES, bloque
Magnitud del problema antiH2, agentes dopaminrgicos, digoxina y narcticos.

Se relaciona con: Evaluacin


Incremento en el nmero de hospitalizaciones es-
tada ms prolongada. Los criterios diagnsticos se basan en primer lugar
Aumento de las complicaciones cadas, infeccio- en la definicin que ofrece la Asociacin Americana
nes y lceras por presin. de Psiquiatra (DSM-IV):
Mayor discapacidad. Obnubilacin de la conciencia con imposibilidad de
Institucionalizacin. focalizar, sostener o cambiar la atencin.
Incremento de la comorbilidad y mortalidad. Alteraciones cognitivas dficit de memoria, des-
Aumento de los costos econmicos. orientacin, trastornos del lenguajeo desarrollo de
disturbios perceptuales no atribuibles a una demen-
Su incidencia aumenta progresivamente con la edad cia persistente o en evolucin.
y es ms frecuente en la poblacin adulta mayor. Aun- Los trastornos se desarrollan en un corto perodo
que se pueden encontrar pacientes con este cuadro con tendencia a la fluctuacin a lo largo del da.
308 Medicina General Integral

Existen evidencias de una condicin mdica gene- Parcial de orina.


ral o intoxicacin medicamentos u otros txicos o Rayos X de trax.
por combinacin de distintas causas. ECG.
Determinacin de niveles de medicamentos.
Los subtipos fundamentales de estado confusional
agudo son los siguientes: Bases para el tratamiento
Hipoactivo. Se caracteriza por actitud letrgica y
actividad psicomotora reducida. Esta forma gene- Individualizar cada caso.
ralmente no es reconocida, por lo que tiene peor Identificar y tratar las causas subyacentes.
pronstico. Aplicar medidas medioambientales protocolos de
Hiperactivo. El paciente est agitado e hipervigi- intervencin y evaluan factores de riesgo.
lante, pocas veces pasa inadvertido. Prescripcin de drogas acorde con los sntomas pre-
dominantes.
Mixto. Mezcla de las formas clnicas anteriores.
Revisin clnica regular.
Cuidado por parte de un familiar o cuidador conocido.
El cuadro clnico se caracteriza por:
Trastorno severo de la capacidad para mantener la El tratamiento requiere cuatro tipos de abordajes.
atencin a estmulos externos. preventivo, general, sintomtico y etiolgico.
Desorganizacin del pensamiento lenguaje irrele- Tratamiento general. Se basa en los elementos si-
vante o incoherente. guientes:
Disminucin del nivel de conciencia. Cuidado para la proteccin contra lesiones: venta-
Trastornos perceptuales ilusiones o alucinaciones. nas protegidas, camas bajas y evitar sujeccin.
Trastorno del ciclo sueo vigilia insomnio noctur- Evitar objetos en la habitacin que alteren la per-
no y somnolencia diurna. cepcin.
Buena iluminacin con luz natural diurna y luz tenue
Desorientacin en tiempo, persona o lugar.
nocturna para permitir la ubicacin del paciente.
Incremento o disminucin de la actividad
Evitar ruidos excesivos y sujeccin en lo posible.
psicomotora. Evitar determinaciones de laboratorio nocturnas, as
Trastorno de la memoria reciente. como adaptar los horarios de las medicaciones.
Instalacin aguda y evolucin fluctuante. Presencia en la habitacin de elementos para la
EEG lento generalizado. orientacin, como reloj y calendario visibles y obje-
tos personales.
La evolucin es variable, la recuperacin depende Restaurar el uso de anteojos y audfonos si el esta-
de un diagnstico rpido y correcto as como de un do del paciente lo permite.
tratamiento precoz. El estado confusional agudo se Proporcionar un ambiente relajado, acompaado de
caracteriza por su reversibilidad, aunque existe un por- familiares, fotos, msica plcida, reloj, calendario,
eliminar fuentes de ruidos y cambios de habitacin,
centaje de casos que no revierten la situacin.
as como mantener una luz tenue por la noche.
Medidas bsicas.
Exmenes complementarios Rehidratacin y aporte calrico suficiente.

Los complementarios que estn indicados ante un Tratamiento sintomtico. Si el paciente presenta
paciente mayor confundido son: agitacin psicomotriz puede utilizarse haloperidol por
Hemograma completo. va endovenosa u oral. Debe usarse con cuidado en los
Eritrosedimentacin. adultos mayores, ya que, aunque presenta escasos efec-
Bioqumica: funcin heptica, renal, glicemia y tos anticolinrgicos, tiene efectos extrapiramidales que
aumentan con la dosis y la duracin del tratamiento.
electrlitos.
Este efecto adverso se puede contrarrestar con el uso
Estudio del LCR.
de benadrilina.
EEG. Tratamiento etiolgico. En funcin de la causa
TAC de crneo. subyacente.
Atencin al adulto mayor 309
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310 Medicina General Integral

Rosaida Ochoa Soto


Mara Elena Reyes Garca

La atencin primaria ambiental (APA) se ha inten- biente. Esta cumbre de 1992 dio origen a la Conferen-
sificado en los ltimos aos, y se han dedicado impor- cia Panamericana de Salud y Ambiente para el Desa-
tantes debates al anlisis del ambiente y el desarrollo, rrollo Humano Sostenible, realizada en Washington en
y en qu forma afecta la ampliacin de las posibilida- 1995, la cual enunci importantes lineamientos de tra-
des y opciones abiertas del ser humano. bajo.
Instituciones acadmicas, de investigacin, ministe-
rios y gobiernos se han pronunciado acerca de la rela-
cin entre ambiente y desarrollo, y han expresado sus Atencin primaria
opiniones en importantes foros cientficos, lo que ha ambiental en Cuba
contribuido a la ampliacin y perfeccionamiento del
concepto. Los antecedentes que podran enunciarse dentro de
La Cumbre Mundial del Medio Ambiente y De- esta estrategia estn contenidos en las diferentes ac-
sarrollo, celebrada en Ro de Janeiro (1992), ms co- ciones realizadas en el quehacer social, a travs de la
nocida como Cumbre de la Tierra, reafirm que el ser participacin popular, organizaciones gubernamentales
humano, como centro del desarrollo sustentable, debe y no gubernamentales en comunidades y barrios vin-
vivir con salud y en armona con la Naturaleza. culados al mejoramiento de la calidad de vida, y que
Dicha cumbre propuso la instrumentacin de estra- tienen relacin con el ambiente y el desarrollo, como son:
tegias integradas para poder detener el impacto nega- Participacin de la poblacin en actividades de lim-
tivo del comportamiento humano sobre el medio pieza y saneamiento.
ambiente fsico y promover un desarrollo armnico Tareas de prevencin de salud.
sustentable. Adems, resalt que la proteccin y pro- Control y ahorro del agua y la electricidad.
mocin de la salud humana dependen de la capacidad Recuperacin de materiales desechables.
para regular la interaccin entre los medios ambientes Participacin en labores de repoblacin forestal, y
fsico, biolgico, espiritual y economicosocial; sirvi para de recuperacin y mantenimiento de reas verdes
reforzar la relacin del medio ambiente sano y equili- urbanas.
brado con el progreso humano y el desarrollo sustenta- Programas educativos desarrollados en los museos,
ble, y defender el derecho de todas las personas para parques zoolgicos, jardines botnicos, acuarios y
que tengan acceso a la informacin sobre el medio am- otros.
Atencin ambiental 311
Lo anterior se fortalece con la labor desempeada de los consejos de salud, donde se logra la discusin de
en el campo de la educacin ambiental por maestros y los problemas que afectan la comunidad y la bsqueda
profesores en el desarrollo de actividades docentes, a de soluciones entre todos los sectores.
travs de asignaturas especficas como El mundo en A su vez, el abordaje del tema por organizaciones
que vivimos, Biologa y otras; actividades extraescolares internacionales apoya el trabajo en las comunidades.
vinculadas al conocimiento y proteccin de la natura- La OPS ha impulsado el movimiento de municipios
leza, y en estrecha relacin del estudio con el trabajo; saludables, expresin que agrupa el esfuerzo de insti-
la experiencia de los huertos en las escuelas primarias tuciones, organizaciones, autoridades y poblacin para
urbanas y rurales, y la estancia en las escuelas al cam- buscar alternativas que eleven la calidad de vida de
po de 15 a 45 das en los niveles de enseanza media y sus habitantes, y fomentar ambientes saludables.
superior, cada ao, consolidan la educacin e identifica La UNICEF, a travs del programa Para la Vida,
los elementos del ambiente como fuente de riqueza en brinda una herramienta adecuada para elevar la infor-
la vida humana. macin y educacin de las personas en las comunida-
En el mbito de la educacin informal, se han hecho des y escuelas.
esfuerzos por sistematizar la transmisin de mensajes
que contribuyan a estimular el cuidado y la proteccin
del medio ambiente, y a establecer relaciones armni- Proyectos comunitarios
cas en el barrio y la comunidad.
El Gobierno cubano, consciente de esta realidad, cre A partir de la revitalizacin del concepto de APA se
el Ministerio de Ciencia, Tecnologa y Medio Ambien- hizo un levantamiento de los proyectos existentes en el
te que tiene entre sus funciones dirigir la estrategia de pas, a nivel local, que abordarn el tema.
educacin ambiental, en coordinacin con los sectores De 53 municipios incluidos en la Red Cubana de
involucrados. Municipios por la Salud, 39 haban identificado proble-
Uno de los sectores con mayor inters es el Minis- mas del ambiente y estaban desarrollando proyectos
terio de Salud Pblica, por la relacin de este tema con
locales a nivel de consejos populares.
la salud. El sistema de atencin establecido en el pas,
En cada una de las comunidades del pas, a travs
el mdico y la enfermera de familia, propician las con-
de la coordinacin del trabajo realizado por el Ministe-
diciones para desarrollar un importante trabajo en el
nivel local. rio de Educacin con otros sectores, se han fortaleci-
do los proyectos con las acciones realizadas en las
escuelas a travs del programa Para la Vida, que
Integracin programtica extiende el trabajo de estas instituciones a la comuni-
dad. Esto se controla anualmente para obtener resul-
La integracin programtica de las acciones est tados que reflejan indicadores de progreso, donde el
dada por el enfoque de promocin de la salud y pre- tema de la salud ambiental es uno de los ms debatidos.
vencin de enfermedades y otros daos que aborda el En 1998, en colaboracin con la OPS se inici un
Programa del Mdico y la Enfermera de Familia en la proyecto de APA en cuatro municipios del pas: Ya-
comunidad y se refleja mediante: guajay, Trinidad Sancti Spritus, Manicaragua Villa
Realizacin de los anlisis de la situacin de salud. Clara y Cumanayagua Cienfuegos. La metodolo-
Identificacin de las prioridades. ga de trabajo utilizada fue participativa e incluy:
Formulacin de planes de accin. Seleccin de los equipos locales intersectoriales e
Vnculos con los consejos populares consejos de interdisciplinarios.
salud. Capacitacin de los equipos.
Dispensarizacin de la poblacin. Identificacin de lderes formales e informales.
Trabajo educativo segn grupos poblacionales y ne- Identificacin de las zonas a trabajar.
cesidades. Identificacin del rbol problema en cada localidad.
Realizacin de actividades de capacitacin y aseso-
La integracin de los programas de salud pblica en ras, a travs de talleres y visitas del equipo tcnico
la comunidad, ocurre en el consultorio de los mdicos nacional representado por especialistas del MINSAP
de familia, y la intersectorialidad se establece a nivel y la OPS.
312 Medicina General Integral

Una de las experiencias ms avanzadas se est en la bsqueda de soluciones para los problemas del
ejecutando en el municipio Yaguajay, mediante el pro- ambiente.
yecto Planeta Azul, que tiene como finalidad el me- La atencin primaria ambiental, al destacar el papel
joramiento del ambiente en colaboracin con la de cada individuo en la construccin de ambientes sa-
comunidad, y se desarrolla con la participacin de ni- ludables, pone de manifiesto la participacin activa del
os y mujeres como promotores de salud. hombre como elemento fundamental en el desarrollo.
En la actualidad, estn en fase de ejecucin los pro-
yectos en cada uno de estos municipios.
Bibliografa consultada
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Atencin al paciente en situacin terminal 313

Nancy Guinart Zayas

La esperanza de vida en Cuba ha alcanzado la cota Esta medicina no se puede dejar permear por las
de 75 aos en las postrimeras del siglo XX. Muchas grandes tecnologas y debe dotarse de alto grado de
enfermedades infecciosas han sido vencidas, algunas humanidad, ya que no solamente el mdico debe estar
han desaparecido como la viruela y otras han apareci- enfrascado en el funcionamiento del cuerpo, sino en
do como el sndrome de inmunodeficiencia adquirida sus sntomas y prioridades actuales.
(sida). La salud de la poblacin ha mejorado como con-
secuencia de las mejores condiciones de vida, esto es
lo que reflejan los indicadores sanitarios, sobre todo en
Enfermedad terminal
relacin con la tasa de mortalidad infantil y el incre-
Se hace muy necesario conocer cules son los cri-
mento de la expectativa de vida.
terios que definen una enfermedad como terminal o
Sin embargo, esta prolongacin de vida tiene un pre-
cio al aumentar la incidencia de enfermedades crni- progresiva. De las enfermedades oncolgicas se ge-
cas invalidantes envejecimiento, cncer, enfermedades neran entre el 90 y 95 % de los pacientes terminales y
degenerativas del sistema nervioso, arteriosclerosis, deben reunir las condiciones siguientes:
osteoporosis, insuficiencia de rganos, etc. Diagnstico histolgico exacto y probado.
A pesar de los grandes avances biotecnolgicos y El paciente tiene que haber recibido la teraputica
teraputicos actuales existen muchas enfermedades estndar y eficaz conocida.
que no se pueden curar y llevan al enfermo a una si- Predecir en cierto modo el momento de la muerte.
tuacin terminal irreversible hacia la muerte, con lo
que aumenta la demanda de asistencia mdica de esta Segn lo anterior, tener una enfermedad terminal no
poblacin que sufre enfermedades incurables. es incompatible con perodos de ausencia de sntomas
Para afrontar y resolver este problema son necesa- e incluso con expectativas de vida mayores de 6 meses.
rios algunos cambios inmediatos: organizacin y distri- La certeza en el diagnstico de la fase terminal de la
bucin de recursos en el sistema de salud, en la actitud enfermedad es de vital importancia.
hacia la muerte y el proceso de morir, y en la forma- Tambin existen otras enfermedades crnicas no
cin y entrenamiento recibidos en nuestras escuelas malignas, de larga duracin, incurables desde su diag-
de medicina incorporando al currculo los conocimien- nstico, que tambin necesitan cuidados paliativos y
tos, habilidades y actitudes de la medicina paliativa. en las que es ms problemtico definir el comienzo.
314 Medicina General Integral

Este grupo de enfermos no supera el 5 % del total de salud de la suficiente cobertura efectividad, equidad
enfermos terminales; en ellos los lmites entre cuida- justicia y estabilidad continuidad para que toda la
dos terminales y cuidados del enfermo crnico de lar- demanda de cuidados paliativos quede cubierta en cual-
ga duracin pueden ser borrados. quier localizacin geogrfica y en todos los niveles de
Entre las enfermedades neurolgicas estn la es- atencin mdica, incluyendo el domicilio del paciente.
clerosis lateral amiotrfica, arteriosclerosis cerebral y
la demencia de Alzheimer, as como otras entidades
que provocan un proceso irreversible renal, cardaco, Objetivos
heptico o pulmonar, y que tambin conducen a la si-
tuacin terminal. La medicina paliativa resurge como un movimiento
El proceso de morir se va desplazando cada vez para dar respuesta a las diferentes necesidades que
ms desde la familia y el hogar hasta los mdicos y los presentan el paciente en estadio terminal y su familia.
hospitales. Por eso se dice que la muerte ha cambiado Su objetivo fundamental es cuidar al paciente, de ma-
de cama, ya que no se muere en el domicilio, rodeado nera que la vida que le queda merezca la pena vivirla,
de los seres queridos, se eligen cada vez ms los hos- al llenarla de significado para l. No tiene como finali-
pitales con su deshumanizacin para que la muerte pase dad dar cantidad de vida, sino calidad de vida. Todos
inadvertida y se convierta en algo ajeno, asptico y los especialistas dedicados a este tema coinciden en
solitario. una importante filosofa: el rechazo a la prolongacin
Hay que evitar la falta de inters por los pacientes de la vida con medidas extraordinarias y no se debe
en situacin terminal y el escaso apoyo psicolgico que hacer nada para acelerar la muerte. Para cuando ella
reciben de los profesionales y familiares. No basta con llegue debe permitirse que la persona muera en paz
mantener al paciente con analgsicos y somnferos, con dignidad, y en la forma y manera escogida por ella.
adems hay que darle una gran cantidad de caricias y El perodo que antecede a la muerte constituye un
de atencin para proporcionarle el mayor bienestar es- tiempo de situacin agnica para el paciente y la fami-
piritual posible. lia. El manejo de estos ltimos das es el objeto funda-
El progreso de la medicina puede prolongar durante mental de la medicina paliativa y estos cuidados se
meses o aos el proceso de la muerte en enfermos en diferencian, fundamentalmente, de los cuidados cura-
situacin terminal, cuya agona se reduca antes a das tivos tradicionales por los fundamentos siguientes:
El paciente y su familia se considera una unidad.
o semanas como mximo. Se estn utilizando trminos
Es necesario cubrir todas sus demandas y cubrir las
como ensaamiento teraputico para referirse a es-
necesidades a todos los niveles: fsico, social, psico-
tas situaciones en que el esfuerzo mdico por prolon-
lgico y espiritual, tanto del enfermo como de sus
gar la vida de estos enfermos puede volverse contra
familiares.
este en forma de agona insufrible.
El cuidado del enfermo debe estar a cargo de un
Teniendo la certeza cientfica de la inmediatez ine-
equipo de salud que pueda cubrir las necesidades
vitable de la muerte, no hay que obstinarse en prcti-
anteriores.
cas teraputicas intiles, que solo disminuyen el grado
El tratamiento debe estar encaminado a ofrecer
de confort del enfermo. confort y comodidad al enfermo y no a mantener
las condiciones bioqumicas normales. Se debe ali-
Cuidados paliativos viar el dolor, utilizando adecuada y correctamente
los opioides.
Se ha convertido en un problema social para la salud Tras el fallecimiento del paciente se contina ayu-
pblica la alta prevalencia de personas enfermas en dando a la familia en los trmites burocrticos y en
la elaboracin del duelo.
situacin terminal.
La experiencia y los principios de los cuidados pa-
liativos han demostrado su eficacia en atender las ne- Principios
cesidades puntuales de este colectivo control de los
sntomas segn vayan apareciendo, comunicacin, apo- Los principios de la medicina paliativa en cualquier
yo emocional y no abandono y la eficiencia del siste- nivel son los siguientes:
ma sanitario, el cual debe proveer a este programa de Aliviar todos los sntomas estresantes.
Atencin al paciente en situacin terminal 315
Establecer una comunicacin fcil, relajada y con detallado, de los cuales depende en la mayora de los
dilogo. casos la orientacin teraputica.
Prestar ayuda psicoemocional, espiritual y social. La comunicacin con el enfermo y su familia y dar
Brindar apoyo familiar durante el proceso y des- una explicacin comprensible de lo que sucede, tienen
pus de la muerte del enfermo. un efecto tranquilizador, adems de generar confian-
Mantener al personal al cuidado del enfermo en con- za. El tratamiento debe exponerse de forma sencilla,
diciones ptimas. se planearn junto con los pacientes objetivos a corto y
largo plazos y realistas, que terminan con su idea de
El conocimiento de las enfermedades no es sufi- sufrimiento interminable. Cuando existan varias opcio-
ciente para tratar a los enfermos en situacin terminal, nes de tratamiento, el paciente decidir.
tambin es necesario encontrar herramientas tiles para La evaluacin y el seguimiento deben ser continuos,
atender al paciente como una persona que sufre y no y su ritmo depende de las necesidades del paciente y
como un sustrato donde se desarrolla la enfermedad. de problemas concretos. Anticiparse a los problemas
No hay dos personas que, padeciendo la misma enfer- evita preocupacin en el enfermo y facilita un aborda-
medad, con los mismos sntomas e idntico grado de je integral. Hay que recordar que los sntomas no tienen
serenidad, se comporten de igual forma. La actitud y horario y durante 24 h el mdico debe mostrar su dis-
el comportamiento del enfermo no son constantes, ponibilidad de ayuda al paciente.
sino que se van modificando durante este proceso. No Los enjuagues de la boca con solucin antisptica y
solo puede variar el grado de percepcin de las molestias el tratamiento de infecciones micticas con nistatina o
o el dolor, sino que su conocimiento sobre lo que suce- imidazoles fluconazol a 50 mg/da contribuyen al ali-
de puede mejorar el grado de aceptacin. vio de sequedad, dolor y escozor en la boca, adems
Los principios bsicos en medicina paliativa son: el del placer de saborear los alimentos. En las fases fina-
control de los sntomas, la comunicacin y el apoyo les, los cuidados de la boca son una muestra de respe-
emocional. to, adems de un arma eficaz contra la sed.
La constipacin, sntoma muy molesto del paciente
en fase terminal, puede prevenirse con una adecuada
Control de sntomas ingesta de lquidos, actividad fsica si es posible, y ad-
ministracin de laxantes, entre los ms utilizados estn
El contacto con seres queridos y la intimidad del
los laxantes osmticos como lactulosa y los estimulan-
hogar adquieren especial importancia para un enfermo
tes del peristaltismo, como sensidos.
moribundo. Desde que se diagnostica la enfermedad o
el mdico conoce de este final inmediato, debe ofrecer Contra el dolor y los vmitos, el mdico dispone de
a la familia los suficientes argumentos para que sea el medidas altamente eficaces. El mecanismo de produc-
domicilio el lugar ms apropiado para esperar la muer- cin del dolor es determinante para el tratamiento a
te. Adems, debe contar con dos requisitos fundamen- seguir: los dolores somticos son muy sensibles a los
tales para estos cuidados paliativos: una adecuada analgsicos primarios no opioides, el ejemplo ms ca-
disposicin familiar y el compromiso del equipo de racterstico de estos son las metstasis seas que oca-
salud para acompaar al enfermo y los familiares. sionan un dolor sordo, continuo y bien localizados; los
La mayora de estos pacientes presentan mltiples dolores neuropticos, debidos a destruccin nerviosa,
sntomas, como mnimo tres, relacionados entre ellos. son parcialmente resistentes a los opioides, y son fre-
El control de estos es muy importante para que el pa- cuentes en las plexopatas cervicales o lumbosacras
ciente no se asle del mundo exterior. Para el enfermo por infiltracin tumoral con aparicin de dolores
las mayores preocupaciones son las alteraciones de disestsicos quemazn o escozor en ocasiones con
las funciones fisiolgicas elementales como defeca- descargas lancinantes.
cin, miccin, ingesta o respiracin. Es una regla de Se debe aplicar la escalera analgsica de la OMS,
oro para su atencin, la asistencia personalizada y con frmacos administrados por va oral en los inter-
cuidar los mnimos detalles, ya que siempre es posible valos determinados por su vida media, que consiguen
aliviar el sufrimiento. Para tratar cada uno de estos el alivio del dolor en ms del 90 % de los casos.
sntomas no se deben seguir recetas o pautas prefabri- En el caso de los vmitos la adecuacin del trata-
cadas y s una estrategia comn. Se realizar una miento a las vas y neurorreceptores implicados permi-
evaluacin minuciosa del sntoma y un examen clnico ten su control en 24 a 48 h en ms del 90 % de los
316 Medicina General Integral

enfermos. Los medicamentos ms eficaces son difen- Los cuidados paliativos se oponen al encarnizamien-
hidramina, hioscina, haloperidol y metoclopramida se- to teraputico, pero tambin al abandono del paciente
gn el estmulo y los neurorreceptores afectados. a su suerte, tanto en el hospital como en su domicilio.
El mayor avance conseguido en el control sintomtico La actuacin del mdico ir encaminada al control in-
es el de la obstruccin intestinal inoperable mediante tensivo de los problemas ms frecuentes.
la administracin subcutnea de morfina, haloperidol y Los estertores finales, por el cmulo de secreciones
escopolamina o buscapina. Con este tratamiento, en vas altas, impresionan a los familiares. Esto puede
pacientes condenados a llevar sonda de aspiracin y aliviarse con eficacia con escopolamina a 0,4 mg cada
perfusin intravenosa, pueden pasar los ltimos das en 2 a 4 h por va subcutnea.
el domicilio sin sonda y con alguna ingesta por va oral. Se mantiene la dosis de morfina utilizada para el
La caquexia tumoral es ejemplo de una alteracin dolor. Se debe recordar que los comprimidos de morfi-
que precisa, adems del tratamiento farmacolgico, na de liberacin retardada pueden administrarse por
medidas destinadas a favorecer la adaptacin del pa- va rectal en caso necesario. La mayor parte de los
ciente. La comunicacin emptica con la familia y el medicamentos utilizados en los ltimos momentos para
enfermo es fundamental para reducir la angustia rela- aliviar los sntomas morfina, escopolamina, buscapina,
cionada con la disminucin de la ingesta o astenia pro- haloperidol, metoclopramida y midazolam pueden ad-
gresiva. ministrase por va subcutnea mediante la colocacin
Existen situaciones en que hay que intensificar los de una mochita o palomita infraclavicular.*
cuidados mdicos y que adems, son causas de clau- Son factores determinantes para la hospitalizacin
dicacin familiar, son ellas: incontinencia fecal, he- los siguientes:
morragias, disnea, tos resistente, convulsiones, mal olor Sntomas mal controlados.
y estados confusionales agitados. Curso clnico rpidamente progresivo.
La incontinencia fecal precisa mayor adiestramien- Carencia de apoyo sanitario.
to del familiar en el manejo de paales, cuidados de la Gran ansiedad del paciente o del familiar.
piel y procedimientos desodorantes. Imposibilidad de cuidados por parte de las familias.
Las hemorragias resultan muy alarmantes para el Preferencia del paciente de permanecer en el hos-
paciente y los familiares, aunque sean de escasa can- pital.
tidad. Cuando hay hemoptisis o hematuria por neopla-
sia del pulmn o vejiga, respectivamente, puede
recurrirse a la administracin de radioterapia con fines Comunicacin y apoyo familiar
hemostticos. Las hemorragias masivas necesitan de
la presencia profesional y la administracin urgente de El cncer, tanto cuando es curable o no, provoca un
midazolam, morfina y buscapina. estrs considerable aadido a los problemas normales
Las crisis convulsivas ocasionan gran inquietud, se y cotidianos de la vida. Adems, esta enfermedad alte-
puede prevenir con fenitona 300 mg/da. Resulta muy ra las funciones personales a todos los niveles: laboral,
tranquilizante adiestrar a la familia en la administra- marital, familiar, econmico, social y sexual, por lo que
cin subcutnea de midazolam inicialmente a 5 mg. se producen mltiples conflictos que necesitan ser re-
Es la morfina el tratamiento farmacolgico de elec-
sueltos. Detrs de las enfermedades estn los seres
cin para reducir la sensacin subjetiva de disnea. La
humanos, que sufren tanto por el problema en el que
administracin de oxgeno a peticin del enfermo y de
se encuentran como por el ostracismo a que son con-
la familia contribuye a mejorar la situacin.
La aplicacin local de metronidazol gel o su admi- denados.
nistracin sistmica 250 mg cada 8 h combate y con- El control de los sntomas, aunque es necesario, a
trola en 24 a 48 h la infeccin y el olor desagradable de veces es insuficiente para conseguir el objetivo del
los grmenes anaerobios. confort. El sufrimiento no es un sntoma ni un diag-
Los estados confusionales, particularmente si exis- nstico, sino una experiencia humana tremendamen-
te delirio agitado, requieren mucho apoyo familiar. Debe te compleja. Por lo tanto, el paciente necesita, adems
administrarse haloperidol, 1 a 2 mg cada 6 h, y se ajus- del control de sntomas, la restitucin de su identidad
tarn las dosis segn la respuesta del paciente. como persona, por lo que expresar sus preocupaciones,

*Mochita o palomita cnula intravenosa de pequeo calibre tipo mariposa. (Nota del Editor.)
Atencin al paciente en situacin terminal 317
inicia su mejora. Uno de los problemas de los pacien- genera desconfianza y aumenta la sensacin de des-
tes es que los que lo rodean no lo escuchan ni compar- amparo. La informacin adecuada debe reunir los atri-
ten dichas preocupaciones. butos siguientes: es una herramienta teraputica de alta
El mdico y el resto del personal de salud que lo eficacia, reduce el miedo y la incertidumbre, permite
atiende sienten angustia porque no saben qu decir a tomar decisiones y controlar la vida que queda, cambia
un paciente en situacin terminal. Lo ms importante el significado de la enfermedad y fortalece la relacin
para comunicarse es la disposicin positiva para ayu- afectiva con el enfermo.
dar, la creacin de un clima de respeto y confianza. El mdico de familia est en una posicin inmejora-
Saber escuchar es probablemente la cualidad ms ne- ble para reforzar la autoestima mediante la revisin
cesaria del cuidador, pero esta comunicacin requiere positiva de la vida pasada y priorizacin de las aspira-
tiempo y espacio adecuados. ciones pendientes. La etapa final puede servir en algu-
Otro tema complejo es la informacin que debe darse nos casos para la reconciliacin, el crecimiento personal
a un paciente. Lo que un profesional debe decir a un y enriquecimiento del paciente y sus seres queridos.
paciente, siempre debe adaptarse a cada persona y
tendr presente que se trata de un largo proceso de
profundos cambios. Hablar de la verdad frente a la Bibliografa consultada
mentira en abstracto puede resultar una simplificacin
excesiva. Hay tcnicas sencillas de preguntas abiertas Bruera E., K., Mac Millan, R.N., MacDonald (1989):The Edmonton
para conocer lo que sabe el paciente: staging system for cancer pain, preliminary report pain, 37:
203-209.
Cmo ve la enfermedad? Cherny, N.I., Coyle, K.M., Foley (1998): Suffering in the advance
Qu pensaba, qu le pasaba cuando cay enfermo? cancer patient: A defination taxanomy J Paliat Care, 10: 57-70.
Ministerio de Sociedad y Consumo. Espaa (1998): Cuidados pa-
El paso siguiente es conocer lo que cada paciente liativos: recomendaciones de la Sociedad Espaola de Cuida-
quiere saber. Para ello es muy til responder a sus dos Paliativos (SEPCAL).
Donald, N. eds (1999): Oxford textook of paliative care Oxford,
preguntas con otras preguntas: Oxford University Press, pp.629-647.
Por qu me pregunta si tiene cncer? OMS (1987): Alivio del dolor en el cncer. Ginebra.
Por qu me habla de la muerte? Porta, J.C., Palomar, M., Ramirez , C., Naudi, C., Simn, M.,Yuvero
et al. (1999): La situacin agnica consideraciones sobre su
La actitud paternalista de ocultar informacin con- manejo, medicina paliativa. 1, 15-25.
Sanoz Artiz, Y., A., Llamazares (1999): Atencin domiciliaria en una
dena al paciente a la imposibilidad de afrontar su situa- unidad de cuidados paliativos. Med Clin (Barc) 101: 446-449.
cin. La duda lacerante puede ser ms cruel que la Sanz Ortiz, L. (1989): El paciente con enfermedad terminal. Los
sentencia de la enfermedad ms grave. El silencio intocables de la medicina, Med Clin (Barcelona) 84:691:693.
318 Medicina General Integral

Zoila Medina Gndrez

Concepto Enfermedades fetales. Son procesos que ocurren


en el feto. En la actualidad, han sido definidos diferen-
Son varios los conceptos que se deben definir para tes procesos patolgicos que engrosan de modo consi-
el desarrollo y la comprensin de este captulo. derable este grupo. Ejemplo: enfermedad hemoltica
Malformaciones congnitas. Son defectos morfol- del recin nacido, sfilis congnita, etc.
gicos primarios. Se originan, sobre todo, durante el pro- Cromosomopatas. Son los accidentes de la distri-
ceso organogentico. Poseen una representatividad bucin cromosmica que originan enfermedades de los
importante. Condicionan una enfermedad secundaria gametos.
a la malformacin durante la vida posnatal en muchos
casos. Pueden definirse como toda anomala estructu-
ral presente en el momento del nacimiento, macros- Caractersticas de la etapa
cpica o microscpica, interna o externa. Ejemplo: labio
leporino, cardiopatas congnitas, etc. prenatal
Deformacin congnita. Alteracin en la forma,
la estructura, o ambas, de una parte normalmente for- Cada perodo prenatal posee caractersticas espe-
mada con anterioridad. Ejemplo: tortcolis. cficas que van a condicionar la expresin de los distin-
Anomala congnita. Malformacin, junto con las tos cuadros clnicos (tabla 39.1).
consiguientes alteraciones morfolgicas derivadas. La reaccin del husped ante la agresin depen-
Sndrome de malformacin. Cuadro reconocido de de del momento en que esta tenga lugar. De acuer-
malformaciones que obedecen, presumiblemente, a do con el denominado perodo crtico de cada rgano
una misma causa y por lo habitual no se interpreta como y tejido la vulnerabilidad de estos ser variable. El
consecuencia de un simple error localizado en la momento vulnerable crtico para un determinado sis-
morfognesis. tema coincide con la mxima intensidad de sntesis
Enfermedades hereditarias. Incluyen un amplio de ADN. Estas caractersticas delimitan los factores
grupo de procesos patolgicos secundarios a mutacio- siguientes:
nes gnicas que se transmiten a la descendencia se- 1. Crecimiento y desarrollo.
gn las leyes mendelianas. Dentro de estos estn 2. Nutricin del producto de la concepcin.
incluidos los errores innatos del metabolismo que su- 3. Respuesta a la agresin.
man en la actualidad ms de 250 enfermedades. 4. Manifestaciones patolgicas.
Determinaciones genticas y enfermedad prenatal 319
Tabla 39.1

Aspectos Blstula Embrin Feto

Duracin cronolgica 3 primeras semanas 4ta.-12ma. semana 13ra.-40ta. semana


semanas
Crecimiento Primitivo (3 hojas Organognesis Aumento de tamao y
y desarrollo blastodrmicas) desarrollo funcional
Nutricin Difusin Aparece circulacin sangunea Increcin
Reaccin
Respuesta a la agresin Regulacin Regeneracin Enfermedad fetal
Enfermedad Muerte del Malformaciones
producto
Monstruosidades

El esquema de Moore, sobre los estadios crticos Clasificacin


del desarrollo, evidencia el factor cronoespecificidad,
que hace ms importante el momento en el que se
de la enfermedad prenatal
produce la agresin al producto, que la propia natura-
Teniendo en cuenta lo anterior, la enfermedad pre-
leza del factor causal. natal puede sistematizarse de acuerdo con el momento
Perodo de blstula. Est definido morfolgica- de la gestacin o perodo crtico en que acta el agente
mente por la formacin de las tres hojas blastodrmicas. patgeno. Siguiendo este criterio, Warkany estableci
La nutricin se realiza por difusin. La reaccin a la cuatro grupos de cuadros patolgicos: gametopatas,
agresin en el producto se traduce en forma de des- blastopatas, embriopatas y fetopatas.
plazamiento de masa o regulacin. La expresin cl- 1. Gametopatas. La noxa patgena acta sobre los
nica es la muerte del producto o la aparicin de gametos, por lo que casi siempre se trata de cau-
monstruosidades, pues durante las dos primeras sema- sas presentes desde la etapa preconcepcional. Las
nas del perodo de blstula, esta no es susceptible a los gametopatas tienen un origen por lo general end-
agentes teratognicos en orden de producir malfor- geno, aunque pueden ser influidas por circunstan-
cias ambientales. Este grupo se subdivide en:
maciones. Una vez superado dicho momento, se inicia
a) Cromosomopatas o errores cromosmicos nu-
una etapa crtica de produccin de malformaciones.
mricos y estructurales: se acompaan de ma-
Perodo embrionario. Se caracteriza por la for- nifestaciones patolgicas complejas que
macin de los rganos y tejidos organognesis. La afectan las distintas estructuras derivadas de
nutricin se realiza a partir de la circulacin sangunea. las tres hojas blastodrmicas.
La reaccin del producto frente a la agresin tiene lu- En las cromosopatas el material gentico del
gar en forma de fenmenos de degeneracin y rege- organismo est representado por los cromoso-
neracin local. Patolgicamente se manifiesta en forma mas.
de malformaciones congnitas de las estructuras que Todas las clulas del cuerpo humano tienen
se encuentran en el perodo crtico de su desarrollo. El 46 cromosomas, que constituyen la serie
lugar del rgano embrionario donde de modo selectivo diploide, representada por 2n; las clulas
acta el agente teratognico queda bien establecido. sexuales vulos y espermatozoo solo tienen
23 cromosomas cada una, con la serie ha-
Perodo fetal. Se caracteriza por el crecimiento y
ploide, por lo que los 46 cromosomas forman
desarrollo de las estructuras antes formadas. La nutri-
23 pares; de ellos, 22 pares de autosomas
cin contina siendo sangunea. El feto reacciona con- homlogos y 1 par de gonosomas o cromo-
tra la agresin en forma de respuestas ordenadas, somas sexuales: XX en la hembra y XY en el
similares a las que tienen lugar durante la vida posnatal. varn. Cada par consta de un cromosoma pro-
Desde el punto de vista clnico, los procesos patolgi- cedente de la madre y otro procedente del
cos se expresan en forma de lesiones hsticas. padre.
320 Medicina General Integral

En la enfermedad cromosmica, los cromo- Desde entonces muchos otros se han estable-
somas, a veces, sufren una serie de alteracio- cido conforme han progresado las tcnicas
nes responsables de cuadros patolgicos. citogenticas tales como las trisomas 8; 9;
Segn el momento del error en la distribucin 22, etc.
de cromosomas, pueden producir gameto- Los sndromes autosmicos inespecficos in-
patas o blastopatas. Se conocen diferentes cluyen todos los cuadros consecutivos a lesio-
factores ambientales que influyen en la pro- nes cromosmicas poco frecuentes, de los que
duccin del accidente cromosmico, tales no existe todava una clara relacin entre el
como las radiaciones, la edad de los progeni- tipo de lesin y las manifestaciones clnicas, o
tores e incluso, la accin de ciertas drogas. en las que la lesin puede variar en gravedad
Los defectos o anomalas del desarrollo re- y como consecuencia, las manifestaciones cl-
presentan cierta encrucijada entre los facto- nicas tambin, y carecen en algn caso del
res genticos y ambientales, gran nmero de carcter especfico propio de los sndromes
ellos pendientes de catalogacin. Los genticos anteriores. No obstante, es importante sea-
representan el 25 % de los factores causales. lar que en todos los casos existe retraso men-
Estas alteraciones pueden ser numricas o es- tal en mayor o menor grado y alteraciones
tructurales, en los cromosomas autosmicos fenotpicas.
o en los cromosomas sexuales o gonosomas. Ejemplo de estos pueden mencionarse:
En relacin con las alteraciones numricas, el Delecin del cromosoma 7.
nmero normal de cromosomas puede alte- Delecin del grupo D (13; 14; 15).
rarse por exceso o por defecto y estas alteracio- Delecin de brazos cortos del cromosoma
nes afectarn toda la serie haploides o pares 18 (18p-).
de cromosomas aislados, aneuploidias. Den- Delecin de brazos largos del cromosoma
tro de estas alteraciones pueden mencionarse: 18 (18q-).
Monosoma: prdida de algn cromosoma. Cromosoma 18 en anillo (18r).
Trisoma: aumento de 1 cromosoma. Deleciones del grupo G (21-22).
Tetrasoma: aumento de 2 cromosomas. En los sndromes gonosmicos, los gonosomas
Hiperploidias: aumento de varios cromoso- X y Y tambin presentan anomalas numri-
mas aislados. cas y estructurales, al igual que los autosomas,
Mosaicos: es la presencia de ms de una l- y dan lugar a una serie de cuadros patolgi-
nea celular; una puede ser normal y el resto cos. Los ms frecuentes y tpicos son el sn-
patolgica o todas anmalas, por alteracin drome de Turner en la hembra (XO) y el
numrica y estructural. sndrome de Klinefelter en el varn (XXY, XY/
En las alteraciones estructurales existe una /XXY, XX/XXXY, XY/XXY/XXXY, etc.).
modificacin morfolgica del cromosoma: Entre otros menos frecuentes pueden men-
delecin, traslocacin, inversin, duplicacin, cionarse: aumento del cromosoma Y (XYY),
cromosoma anular, cromosoma dicntrico e alteraciones morfolgicas del cromosoma Y
isocromosoma. y el sndrome Triple X (XXX).
En los sndromes autosmicos la traduccin Lo ms importante de estos procesos es co-
clnica, en ocasiones, constituye sndromes es- nocer la causa, para reconocer dnde es posi-
pecficos por la constancia con que se asocia ble actuar.
la lesin cromosmica con ciertos sntomas, b) Genopatas o enfermedades hereditarias:
pero otras veces no sucede as y esto consti- resultantes de mutaciones multiformes de
tuye los sndromes inespecficos. largo alcance presentes en el oocito o esper-
Dentro de los sndromes especficos merecen matocito, o en ambos a la vez, que son trans-
destacarse los descritos originariamente en- mitidas a la descendencia de acuerdo con las
tre 1959 y 1963: leyes de herencia mendeliana.
Trisoma 21 o sndrome Down. Cada cromosoma se divide en segmentos de
Trisoma 18 o sndrome Edwards. ADN, posicin ocupada por los genes. Cuan-
Trisoma 13 o sndrome Patau. do dos genes tienen el mismo efecto, son
Monosoma de brazos cortos de cromosoma 5. homocigotos y cuando el efecto de cada gen
Determinaciones genticas y enfermedad prenatal 321
es diferente, son heterocigotos. Los genes si- En el caso de la recesiva, la madre recibe un
tuados en un mismo locus son alelos. cromosoma X del padre y el otro de ella, y da
Cuando un carcter determinado por un gen uno de ellos a sus hijos. El varn portador del
se expresa en un individuo en forma hete- gen mutante anormal en su nico cromosoma
rocigota, es dominante; y cuando, por el con- X se llama hemocigoto y padece la enferme-
trario, para que se exprese el carcter en la dad. Ejemplo: hemofilia A. Es decir, que en
persona se necesitan ambos genes homo- estos casos las hembras son portadoras y los
cigoto, se llama recesivo. Se conocen varios varones enfermos. El patrn de herencia es
tipos de enfermedades hereditarias humanas de tipo oblicuo en el rbol genealgico. La
debidos al efecto de un solo gen mutante afeccin puede verse en hembras homo-
anormal. cigotas. No hay transmisin de padres a hi-
De acuerdo con los distintos cromosomas que jos. El matrimonio ms comn es el de una
contienen los genes, la herencia puede ser: mujer portadora con un hombre normal.
Herencia autosmica dominante: el gen anor- Desde el punto de vista etiolgico, en las mu-
mal se expresa fenotpicamente, tanto en el taciones genticas los factores ambientales
homocigoto como en el heterocigoto. Por lo pueden tener un papel desencadenante, y exis-
general, el rasgo dominante es raro en la po- ten datos experimentales que apoyan este
blacin general y el matrimonio ms frecuen- concepto. En la actualidad se estima que del
te es el de una persona afectada con una 10 al 15 % de las malformaciones son causa-
persona normal y la afeccin se transmite das por genes mutantes. Mackusick lista en
ms o menos a la mitad de su prole. Estas su libro 1 218 ejemplos de herencia autosmica
enfermedades son menos graves que las dominante, 947 de herencia autosmica
recesivas y a veces comienzan muy tarde recesiva y 171 genes mutantes ligados al
en la vida del individuo corea de Huntington. cromosoma X.
Para este grupo de enfermedades es funda- 2. Blastopatas: engloban cuadros patolgicos sur-
mental el diagnstico correcto y la elabora- gidos en el perodo de blstula o en los primeros
cin del rbol genealgico. Entre las enferme-
21 das de desarrollo. Como se ha planteado an-
dades transmitidas por herencia autosmica
tes, la enfermedad de las dos primeras semanas
dominante tenemos: sndrome de Marfan,
suele expresarse en forma de aborto espontneo.
sndrome de Ehler-Danlos, acondroplasia,
Los cuadros patolgicos que se desarrollan en la
etc.
3ra. semana conducen a la produccin de mons-
Herencia autosmica recesiva: para que se
presente la enfermedad se requiere que el truosidades.
gen mutante anormal est en doble dosis (aa). Las blastopatas constituyen un grupo etiol-
El matrimonio ms comn es el de dos per- gicamente mal conocido; en algunos casos obe-
sonas heterocigotas normales fenotpica- decen a factores endgenos mosaicismo
mente. Cuando son consanguneos, aumen- cromosmico, pero en realidad los factores
ta la probabilidad del riesgo. causales son ambientales.
Las enfermedades transmitidas por heren- a) Aborto precoz: si se incluyen en los procesos
cia autosmica recesiva son graves y de apa- estadsticos los resultados del examen
ricin precoz en la vida. En los diagramas citogentico de los abortos precoces, puede
genealgicos est presente un patrn hori- estimarse que el riesgo de cromosomopatas
zontal: padres normales, hijos enfermos. La asciende hasta el 3,5 % de todos los embara-
alteracin bioqumica determinante de la en- zos. Otros diversos factores no cromosmicos
fermedad es casi siempre un defecto enzi-
pueden producir abortos precoces.
mtico. Ejemplo: la mayora de los errores
innatos del metabolismo son autosmicos Por ello, dentro de la atencin prenatal, uno
recesivos. de los elementos que se ha de considerar en
Herencia ligada al sexo: el gen mutante anor- la valoracin del riesgo de una embarazada
mal se localiza en el cromosoma X. Hay dos de tener un producto con enfermedad prena-
variedades de este patrn de herencia: la tal, es recoger el antecedente de abortos es-
recesiva, que es la ms frecuente, y la domi- pontneos anteriores sin causa aparente desde
nante. el punto de vista clnico.
322 Medicina General Integral

b) Monstruosidades: son anomalas graves del Dentro de los factores teratognicos pueden esta-
desarrollo, surgidas entre los das 10 y 20 del blecerse distintas categoras de agentes inductores
perodo de blstula. Ejemplos conocidos son de embriopatas. Es necesario que todo mdico
las ciclopas, monstruo sirenoides, teratomas responsable de la atencin a las embarazadas debe
sacrococcgeos y principalmente la enferme- conocer, al menos, los agentes ms importantes y
dad de gestaciones mltiples. En el caso de frecuentes en su uso:
los gemelos monocigticos, una divisin incom- a) Drogas y frmacos: del amplio grupo de dro-
pleta del disco embrionario da lugar a impor- gas investigadas, en unos casos la droga tiene
tantes alteraciones, tales como gemelos toxicidad directa sobre el embrin o el feto;
toracpagos y otras anomalas de gemelos en otros casos, interfiere en el metabolismo
siameses. del cido flico, durante los procesos de dife-
Otros embarazos mltiples triples, cudruples, renciacin de ciertas estructuras craneofa-
ciales; por ltimo, un tercer grupo de agentes
quntuples y hasta sptuples han sido repor-
acta en el metabolismo endocrino del em-
tados en la especie humana.
brin y del feto.
La induccin artificial de la ovulacin es un En el momento presente estn demostradas
tratamiento complejo, y en casos no bien con- con fundamento cientfico como sustancias
trolados origina mltiples ovulaciones con la teratognicas para la especie humana: talido-
aparicin de estos tipos de gestaciones. mida, dionas, hidantonas, aminopterina, busul-
Otra de las enfermedades que puede apare- fn, andrgenos, estrgenos y progestgenos
cer en este perodo es el mielomeningocele. de sntesis, drogas antitiroideas y alcohol.
Dado que el neuroporo distal se cierra hacia Son altamente probables teratgenos: LSD,
el final de la 3ra. semana, los mielomenin- cortisona, warfarina, anfetaminas, cafenas, ni-
goceles en sus distintas variedades pueden cotina, marihuana, etc.
considerarse como enfermedad en el lmite En el arsenal de drogas y frmacos disponi-
entre blastopatas y embriopatas. Esta ano- bles, muchos de ellos han demostrado la no
mala es bastante frecuente, y coincide en ese teratogenicidad, pero en otro gran grupo no
tiempo con la implantacin del huevo y el co- ha sido demostrado ni lo uno ni lo otro. Este
elemento nos sirve para alertar en dos cues-
mienzo de la circulacin sangunea fetal. Ello
tiones fundamentales: al prescribir cualquier
hace muy vulnerable este momento del desa-
frmaco a las gestantes, deben conocer las
rrollo, que puede estar en relacin con facto- indicaciones precisas del fabricante en rela-
res ambientales. cin con la teratogenicidad del producto; y, por
3. Embriopatas. Corresponden a la enfermedad del otro lado, evitar la prescripcin de frmacos a
embrin y estn caracterizadas desde el punto de la embarazada en el perodo crtico del desa-
vista clnico por desviaciones del desarrollo rrollo, y limitarse a los estrictamente necesa-
organogentico, que dan lugar a malformaciones rios y de probada inocuidad para el producto
congnitas, nicas o mltiples. Cronolgicamente de la concepcin.
quedan limitadas al perodo que se inicia durante Un factor de particular inters es la presencia
la 4ta. semana del desarrollo y que finaliza en la de drogas en semen y la posible teratogenici-
12a. semana de la gestacin. dad paternodependiente. La talidomina, meta-
Aqu tienen un papel fundamental los agentes diona y frmacos antiepilpticos han sido
teratognicos, en especial los factores ambienta- comprobados en el semen del hombre, y es
posible que algunos de ellos acten de forma
les, ya sean infecciosos, qumicos, fsicos y farma-
desfavorable en el desarrollo embrionario.
colgicos, y, por tanto, es donde el mdico en la
b) Agentes qumicos: de los diferentes produc-
atencin integral a la embarazada puede actuar tos qumicos no farmacolgicos capaces de
en aras de prevenir las embriopatas para evitar la inducir anomalas del desarrollo, el mejor do-
exposicin a estos factores y, por otro lado, sos- cumentado es el metilmercurio enfermedad
pechar precozmente ante cualquier exposicin en de Minamata.
los diferentes perodos crticos del desarrollo y, por c) Infecciones: la infeccin del producto puede
tanto, el estudio prenatal correspondiente para dar lugar a su muerte intratero, la aparicin
confirmar cualquier tipo de malformacin. de malformaciones y enfermedades lesionales
Determinaciones genticas y enfermedad prenatal 323
fetales. Una u otra posibilidad est determi- e) Nutricin: de forma experimental se ha de-
nada por el factor cronoespecifidad, como arri- mostrado que en animales sometidos a dietas
ba mencionamos. txicas o carentes de vitamina A han apareci-
El papel patgeno se aplica a virus, bacterias, do distintas malformaciones en su descenden-
protozoos y espirilus. Estas infecciones pue- cia. La hipoavitaminosis A provoca diversas
den existir antes de la gestacin en la madre o anomalas como anoftalma, malformaciones
aparecer el germen en la circulacin materna auditivas, paladar hendido, cardiopatas, defec-
y pasar a travs de la placenta. tos esquelticos, anomalas renales, hidroce-
Las caractersticas del agente patgeno y falia, etc. La hiperavitaminosis A conduce a
el papel de las barreras defensivas barrera anencefalia, espina bfida, sindactilia, ectro-
hemtica, placentaria, membranas fetales ex- melia, cardiopatas, etc. Tambin a escala
plican la variedad de cuadros clnicos y su dis- experimental se han inducido anomalas pre-
tinta aparicin. Por ejemplo, los virus pueden natales con dietas carentes de riboflavina,
atravesar la placenta desde fases precoces de cido flico, cido pentotnico e incluso vita-
la gestacin, no as ciertos protozoos, bacte- minas D y E. Todas estas experiencias son
rias y espirilus, que solo pueden efectuar este muy difciles de extrapolar a la especie hu-
paso hacia el 4to. mes de la gestacin. Esta mana. Mayor inters tiene la posibilidad de
ltima caracterstica explica que a veces se enfermedad prenatal en hijos de madres
produzcan embriopatas y otras, fetopatas. fenilcetonricas tratadas.
Se ha encontrado que en hijos de madres con
En el caso de las embriopatas, los agentes
esta anomala, adems de presentar retraso
infecciosos ms frecuentes que se han en-
del crecimiento intratero, se detectan ano-
contrado relacionados con estas enfermedades
malas congnitas en los sistemas y aparatos
se encuentran fundamentalmente los virus. El
esquelticos, cardiovascular, intestinal, ocular,
virus teratognico por excelencia es el de la
hematopoytico y pulmonar.
rubola. Tambin se mencionan el virus de la
Finalmente, debe incluirse aqu la fetopata de
poliomielitis, hepatitis B, gripe, viruela y vacu-
madre diabtica, dada la evidente relacin dia-
nas de virus vivos atenuados.
betes-nutricin. Unido a las caractersticas del
d) Agentes fsicos: el primer agente fsico en- neonato macrosoma, facies pletrica, visce-
contrado como capaz de producir efectos romegalia, hipotona, sopor, etc. se conoce
teratognicos en el embrin humano fueron el riesgo de malformaciones diversas, en es-
las radiaciones ionizantes. Existen mltiples pecial el sndrome de regresin caudal.
evidencias que confirman su efecto, lo cual f) Factores mecnicos: la significacin teratog-
justifica que en toda gestante debe evitarse nica de las influencias mecnicas es objeto de
cualquier procedimiento de radiacin, en es- discusin. Es sabido el papel protector del l-
pecial durante el 1er. trimestre del embarazo. quido amnitico sobre el producto, que evita
La hipertermia se seala como agente terato- entre otras agresiones los traumas externos.
gnico en animales. Smith et al. (1978) des- La disminucin del lquido amnitico oli-
criben ocho casos en lactantes, cuyas madres gohidramnios puede inducir anomalas en
presentaron hipertermia entre la 4ta. y 6ta. las extremidades del feto genus recurvatum
semanas de gestacin. Todos ellos mostraron congnito o hiperextensin de la rodilla. Las
un fenotipo similar consistentes en deficiencia bandas amniticas originan constriccin local
mental, convulsiones, hipotona, microftalma, y secundariamente producen amputaciones
hipoplasia mediofacial y anomalas distales de intrauterinas. En la patogenia de ciertas ano-
extremidades. Estos hallazgos son similares a malas del aparato locomotor luxacin con-
los efectos inducidos en animales. Es discuti- gnita de la cadera, pie bot congnito se han
ble si la hipertermia o el agente etiolgico de involucrado factores mecnicos, en especial
la infeccin que la acompaa son contribuyen- malformaciones uterinas. No obstante, la exis-
tes aislados o asociados con las anomalas se- tencia en estos casos de factores genticos
aladas. no pueden obviarse.
324 Medicina General Integral

En la tabla 39.2 se hallan los principales agentes y Muchas veces no resulta fcil establecer una neta
factores con efectos txicos sobre el embrin o el diferencia entre embriopatas y fetopatas, por lo
feto, segn el perodo crtico del desarrollo. que algunos autores sostienen la teora de que el
4. Fetopatas. Son las enfermedades del perodo que agente etiolgico persiste en su actuacin durante
se inicia al final de las 12 semanas y finaliza con el ambos perodos virus de la rubola, de ah que
nacimiento. Las fetopatas, al igual que las prefieran hablar de fetopatas.
embriopatas, son de origen exgeno ambiental, y Desde el punto de vista etiolgico se expondrn
en distintos casos estos factores permanecen sin especficamente los relacionados con las feto-
aclarar. Estos agentes causales pueden actuar ais- patas, a pesar de lo ya mencionado de modo ge-
lados, pero en otras ocasiones precisan, para ma- neral (tabla 39.3). Las distintas causas de fetopatas
nifestarse, condiciones genticas predisponentes. incluyen:
Segn Murillo el perodo fetal queda dividido en: a) Enfermedades fetales producidas por fr-
perodo fetal I (47 a 50 das), perodo fetal II (50 a macos o agentes qumicos. Ejemplo: enferme-
140 das) y perodo fetal III (141 a 280 das). El dad de Minamata.
perodo fetal I cualitativamente se caracteriza por b) Fetopatas infecciosas.
la organizacin de la organognesis, y el perodo c) Metabulopatas.
fetal II, por la integracin funcional del producto, d) Inmunopatas, tanto por isoinmunizacin como
que culmina en el perodo fetal III. por autoinmunidad.

Tabla 39.2

Agentes y Ovognesis Espermatogensis Fertilizacin Embrin Feto Recin nacido


factores -8 -4 0 1ra.-10 sem 10-40 sem 40 sem

Drogas y Hormonas Fenitona Hormonas Metilmercurio Tetraciclinas Fluidos IV


frmacos SLD Talidomida Abortivos Dietilbestrol Quinina Pitresina
Metadiona Contraceptivos Talidomia Cloroquina Naftaleno
Estrgenos Fenitona Bocigeno Vitamina K Gangliopjicos
Trimetaditiona Tiouracilo Bloqueadores
Alcohol Terdax Reserpina
Walfarina Salicilatos Morfina
Aminopterina Metales Analgsicos
Estrgenos pesados Amonio
Andrgenos Antibiticos Drogas cardacas
Progesterona Tabaco

Microorganismos Rubola Rubola


Toxoplasmosis Toxoplasmosis
Varicela Varicela
Sfilis Sfilis
Herpes Herpes
Citomegalovirus

Radiacin Radiacin
atmica

Factores maternos Edad Estado Nutricin Enfermedades


endocrino Enfermedades maternas
neural maternas
Gemelaridad
Clase social
Geografa
Estacin

Posibles efectos Anomalas Muerte Prematuro Prematuridad Prematuridad Morbilidad


cromosmicas Aborto Aborto Aborto Aborto neonatal
Muerte? Malformaciones Muerte Dao orgnico
Prematuridad Malformaciones Morbilidad
fetal
Determinaciones genticas y enfermedad prenatal 325
Tabla 39.3 tivas consecuencias clnicas. Entre las feto-
patas ms frecuentes e importantes se desta-
Agentes causales de fetopatas
can las siguientes:
Frmacos y productos qumicos Mercuriales orgnicos Enfermedad de Minamata.
Fetopatas inducidas por bifenoles policlo-
Hidrocarburos clorados rados.
Anestsicos Fetopatas de origen infeccioso.
Narcticos (morfina)
Tetraciclina Fetopatas diabticas.
Anticoagulantes Deformidades posturales congnitas: luxacin
(cumarnicos) congnita de la cadera, tortcolis, pies equino
Tolbutamida y varo, etc.
Quinina, cloroquina,
Efectos de la drogadiccin de la madre.
salicilatos
Teridax Otras fetopatas donde se incluyen trastor-
nos hemorrgicos antes del parto (antepartus)
Infecciones Virales: citomegalia, herpes y la enfermedad hemoltica del recin nacido
simple, por conflicto ABO y Rh.
enterovirus, hepatitis, va-
ricela, rubola,
encefalitis equina venezo-
lana Diagnstico prenatal
Alteraciones nutricionales Fetopatas diabticas La finalidad de establecer un diagnstico prenatal
y metablicas Desnutricin global
de los procesos antes estudiados radica en la posibili-
Desnutricin selectiva
Metabolopatas heredita- dad de prevenir algunas enfermedades prenatales, po-
rias (fenilcetonuria) der realizar un asesoramiento gentico de aquellas que
tengan un determinismo hereditario y, al final, llevar a
Cretinismo endmico cabo procedimientos teraputicos intratero.
Enfermedades maternas Hipertensin arterial Los mtodos diagnsticos comprenden tres grandes
diversas Nefropatas apartados: anamnesis, examen clnico y mtodos com-
Endocrinopatas, etc. plementarios:
1. Anamnesis. Su papel dentro del diagnstico tiene
Drogas Tabaco, alcohol, drogadic-
gran importancia, de ser exhaustivo, puede tener
cin en general
un gran valor predictivo y, sobre todo, induce a
Otras Radiaciones que se indiquen mtodos complementarios espe-
Hemorragias maternas y cficos; y en los que se realiza para pesquisaje
fetales masivo, se logra mayor nfasis en casos particu-
Deformidades posturales
congnitas lares. Dentro de los puntos que hay que recoger
Traumatismos fsico y en la anamnesis se destacan:
psquico a) Duracin de la gestacin: aqu se incluye
edad gestacional para evaluar los estados cr-
ticos de desarrollo.
e) Enfermedades maternas diversas. b) Trastornos ocurridos durante la gestacin:
f) Drogas como el tabaco y el alcohol. tienen gran importancia los antecedentes de
g) Otras afecciones, incluidas las radiaciones, las abortos y sangramientos en embarazos ante-
hemorragias, las deformidades posturales, y riores, y en el actual.
los traumatismos fsicos y psquicos, siempre c) Edad de los progenitores: est comprobada
posibles, pero discutidos. la importancia de la edad avanzada de los pa-
En este perodo disminuye el lquido amnitico, dres en el determinismo de cromosomopatas,
lo que, junto con el rpido crecimiento fetal, en particular en el sndrome Down, pero las
facilita la lesin mecnica del feto. En la prc- estadsticas actuales ofrecen cada vez ms ca-
tica no siempre es posible distinguir netamente sos en madres jvenes. Aunque no faltan ob-
entre embriopatas y fetopatas, y sus respec- jeciones, se consideran madres de alto riesgo
326 Medicina General Integral

aquellas mayores de 35 aos de edad. La edad sufrimiento fetal, enfermedades musculares,


inferior a los 16 aos puede ser un factor de anomalas de miembros y distrofias seas
riesgo. graves.
d) Historia familiar: existen razones convincen- Palpacin abdominal: a travs de esta es po-
tes para obtener siempre una cuidadosa histo- sible, en primer lugar, hacer un clculo aproxi-
ria familiar. El estudio del rbol genealgico mado de la edad gestacional. Por palpacin
es de gran inters, ya que permite analizar la tambin se puede apreciar el tamao de la
posibilidad de transmisin gentica, segn los cabeza fetal, para un diagnstico eventual de
patrones mendelianos de un nmero muy im- anencefalia o hidrocefalia.
portante de desrdenes. La obtencin de da- Altura uterina: en cada consulta debe medir-
tos positivos en este sentido, debe indicar el se la altura uterina, al igual que la circunfe-
inicio de procedimientos diagnsticos para rencia abdominal y su comparacin con la
detectar portadores de los casos indicados. En edad gestacional, y as diagnosticar un em-
ocasiones, resulta pertinente el examen de es- barazo con signo de ms o signo de menos.
tos pacientes. Los antecedentes de consan- Dentro de las causas de estas alteraciones,
guinidad son de inters, ya que incrementan el deben sospecharse variaciones en la canti-
riesgo de aparicin de enfermedades de trans- dad del lquido amnitico. Tanto los casos de
misin recesiva autosmica. oligohidramnios (tabla 39.4) como los de
e) Antecedentes de enfermedades maternas: polihidramnios (tabla 39.5) suelen acompa-
dentro de ellos se destacan las cardiopatas, arse de diversos procesos malformativos.
nefropatas, diabetes mellitus, factor Rh, ane- 3. Mtodos complementarios. Los mtodos diag-
mias hemolticas fundamentalmente la nsticos actuales contemplados en la medicina
sicklemia o portadoras de Hb S, etc. perinatal son:
f) Antecedentes en la madre durante el emba-
a) Ultrasonido: con este procedimiento se ob-
razo: esta informacin es de gran inters para
tiene una planografa de la cavidad abdominal
detectar posibles factores teratognicos. En
de gran utilidad en el perodo prenatal. Su em-
particular se investigarn durante el primer
pleo es bsico para la exacta localizacin
trimestre de la gestacin. Dentro del interroga-
placentaria, procedimiento esencial antes de
torio debe indagarse sobre virosis en general,
iniciar otros mtodos de exploracin.
administracin de frmacos, drogas, tabaquis-
En todo examen de rutina a la embarazada
mo crnico, alcoholismo, intoxicaciones con in-
con ecografa se determina el tamao de la
secticidas, exposicin a radiaciones, etc.
2. Examen clnico. Incluye en relacin con el diag- cabeza fetal dimetro biparietal y el ta-
nstico prenatal dos requisitos: mao del fmur, adems de la estructura de
a) Examen general: es imprescindible el estudio los rganos macizos encfalo, corazn, rin,
clnico materno para detectar posibles enfer-
medades responsables de alteraciones fetales. Tabla 39.4
b) Examen obsttrico: hoy son universalmente
aconsejables las consultas prenatales de la em- Malfomaciones
barazada en forma peridica. En Cuba est
establecida de forma priorizada la atencin in-
Renales Agenesia e hipoplasia renal
tegral a la embarazada y al nio dentro del Rin poliqustico
Programa maternoinfantil a escala nacional y Uropatas obstructivas
con la responsabilidad mxima de su ejecu-
cin del mdico de familia en la APS. Membranas Aborto tratado
Ruptura de membranas
Adems de los datos generales, el examen f- Placenta extraconal
sico obsttrico debe incluir: Corioangioma placentario
Movimientos fetales: se presentan alrededor
de las 18 a 22 semanas de gestacin, pero Otras Posmadurez, insuficiencia
placentaria
son ms tardos en las primparas. Si no se Preeclampsia, HTA
detectan, en su tiempo habitual, adems se Transfusin fetofetal
considerar la posibilidad de muerte fetal; Retencin de feto muerto
pueden ser indicativos de existencia de Embarazo extrauterino
Determinaciones genticas y enfermedad prenatal 327
Tabla 39.5 c) Amnioscopia: esta tcnica consiste en el exa-
men visual a travs de las membranas fetales
Malformaciones
del aspecto del lquido amnitico, con lo que
Digestivas Atresia esofgica se reconocer si existe peligro de muerte fe-
Atresia duodenal tal en los ltimos estadios del embarazo. La
Vlvulo tcnica es sencilla de realizar, con una discre-
Hernia diafragmtica
Fisura palatina ta experiencia. Los datos fundamentales en
Ausencia de mandbula relacin con la enfermedad prenatal son el
Fibrosis retroperitoneal color y el volumen, este ltimo para la valora-
cin de oligoamnios y polihidramnios, con el
Nerviosas Anencefalia
Hidrocefalia valor semiolgico ya sealado antes. Est in-
Microcefalia dicada en todo riesgo de sufrimiento fetal,
Raquitismo toxicosis materna e HTA materna.
seas Acondroplasia d) Fetoscopia: la observacin directa del feto
Artrogriposis despus de atravesar las membranas por va
Teratoma sacrococcgeo vaginal o transabdominal es posible en la
Cardiorrespiratorias Cardiopatas actualidad, aunque con elevado riesgo. Las indi-
Hipoplasia pulmonar caciones ms importantes incluyen la obser-
Atresia de coanas vacin de malformaciones congnitas como
Obstruccin del mediastino
espina bfida, anencefalia y polidactilia en em-
Otras Sndrome Down barazo de riesgo y la obtencin de sangre fe-
Hidropis fetalis tal y de especmenes para biopsia cutnea tiles
Diabetes mellitus
Embarazo mltiple
en el diagnstico de hemoglobinopatas, enzi-
Bocio congnito mopatas diversas y para la realizacin de
cariotipo.
e) Amniocentesis: constituye uno de los mto-
dos fundamentales de diagnstico prenatal a
sistema esqueltico, etc.. Todo esto indica travs de los datos suministrados por el estu-
que mediante la ultrasonografa se pueden de- dio citobioqumico y virolgico del lquido
tectar malformaciones de estos rganos y sis- amnitico. Puede realizarse ya a partir de la
temas en la etapa prenatal. No obstante, semana 16 de gestacin, y la obtencin de
existen malformaciones que aun siendo sensi- muestra puede llevarse a cabo por va vaginal
bles a la ultrasonografa, pasan inadvertidas, y, sobre todo, por va transabdominal. En Cuba
por lo que deben tenerse en cuenta los ante- se realiza a todas las embarazadas mayores
cedentes recogidos en la anamnesis y el tiempo de 35 aos, con la finalidad de buscar cromo-
de gestacin, para un examen ms completo.
somopatas, fundamental el sndrome Down.
La ecografa interesa, adems, para el control
Esta tcnica ha tenido amplia aceptacin para
del crecimiento, muerte o esttica fetal; ede-
el diagnstico y tratamiento de la enfermedad
ma y actividad cardaca fetales.
hemoltica intratero.
b) Radiografa: el efectuar exploraciones radio-
Las indicaciones para el estudio citobioqumico
grficas a una mujer embarazada conserva en
la actualidad sus limitaciones. En nuestro pas, del lquido amnitico con fines diagnsticos son:
ha sido desplazada por la ultrasonografa en la descendientes de portadores de transloca-
bsqueda de malformaciones, y casi exclusi- cin cromosmica, edad superior a los 35 aos,
vamente se limita a explorar la proporcin hijos previos con cromosomopatas, anteceden-
cefaloplvica cuando la mujer est a trmino, tes de abortos repetidos, existencia de rbol
donde ya las radiaciones no surten ningn genealgico de enfermedades genticamente
efecto teratognico. determinadas y susceptibles de diagnstico
Desde el punto de vista general, su indicacin prenatal, en especial metabolopatas o anoma-
se limita al examen del desarrollo seo y al las del desarrollo del tubo neural sospecha-
diagnstico de determinadas enfermedades das por un incremento de las tasas sricas
seas. maternas de alfafetoprotenas, y diagnstico
328 Medicina General Integral

y tratamiento de la enfermedad fetal Rh. Tam- enfermedades hereditarias, en el establecimiento


bin se realiza el sexo cromatnico en familias del rbol genealgico y en el conocimiento slido
con enfermedades transmitidas por herencia de la gentica. El asesor gentico, no obstante,
ligadas al sexo y estudio de metacromasia para solo debe ser consejero, ya que la decisin fi-
el diagnstico prenatal de la fibrosis qustica nal de tener descendencia o no deben tomarla
del pncreas. los padres.
f) Otras determinaciones: aqu se incluyen ex- Puede ayudar a la profilaxis, la administracin de
menes complementarios indicados a la madre vacunas contra las infecciones que traen graves
con la finalidad de detectar enfermedades ma- consecuencias de producirse durante la gestacin;
ternas que puedan repercutir de manera ne- un ejemplo es la vacuna contra la rubola, muy
gativa en el producto, fundamentalmente en eficaz y la conveniencia de su aplicacin antes de
enfermedades fetales: que la mujer llegue a la edad frtil.
Serologa: para detectar sfilis materna, indi- Otra medida de inters es procurar que la mujer
car tratamiento y as prevenir trastornos en tenga su embarazo en la edad ms ventajosa,
el feto. situada entre los 18 y 30 aos, perodo este de
VIH: para detectar la presencia de este virus. menor incidencia de complicaciones durante la
Grupo y factor: en el caso de que la madre gestacin y de menor riesgo de cromosomopatas,
sea Rh negativo, se le realiza tambin al es- aunque las excepciones sean muchas.
poso para vigilar hidropis fetalis. Tambin importante es el control adecuado desde
Electroforesis de hemoglobina: para el diag- la infancia de enfermedades crnicas que puedan
nstico prenatal de la sicklemia, cuando am- incidir en situaciones desfavorables posteriores:
bos padres sean portadores. cardiopatas, nefropatas, diabetes, etc.
Alfafetoprotenas: tasas sricas en sangre 2. Prevencin prenatal. Se realiza durante la ges-
materna elevadas son presumibles de lesio- tacin de forma peridica por el mdico de familia
nes abiertas del sistema nervioso central, muy y el obstetra. Se incluyen todas las medidas adop-
en especial el mielomeningocele. tadas en la atencin prenatal a la embarazada y
en especfico las indicaciones de exmenes de la-
boratorio, tales como: serologa, VIH, electrofo-
Profilaxis prenatal resis de hemoglobina, grupo y factor, estudio
bioqumico del lquido amnitico, alfafetoprotenas,
Dado que unos factores inciden con anterioridad a
glicemia, etc. Se indica ultrasonografa, adems
la concepcin genopatas, la profilaxis en este cam-
de un examen fsico minucioso en cada consulta.
po es antenatal y sobre los padres. Sobre los factores
En la atencin prenatal tambin se lleva a cabo el
causales que inciden durante la vida intrauterina blas-
consejo gentico, cuando se detecta precozmen-
topatas, embriopatas y fetopatas, la profilaxis es en
te algn dao prenatal, para la realizacin del aborto
lo fundamental materna y fetal:
electivo.
1. Prevencin antenatal. Junto a las medidas clsi-
Particular inters tiene evitar la exposicin a agen-
cas de vigilancia prematrimonial de la salud del
tes teratgenos, teniendo en cuenta las caracte-
matrimonio, deteccin de enfermedades transmi-
rsticas de cada etapa crtica del desarrollo.
sibles, crnicas no transmisibles y taras heredita-
rias, hoy la profilaxis se basa en el asesoramiento
gentico, cuya filosofa bsica descansa en la hi- Bibliografa consultada
ptesis de intentar asegurar a los padres con ries-
go elevado de descendencia afectada que puedan Cruz Hernndez, M. (2004): Patologa Prenatal. Clasificacin,
tener de forma selectiva hijos libres de enferme- etiologa general. En Tratado de Pediatra. Espaxs, Barcelona,
dades genticas serias. 8va. edn., tomo I, pp.203-222.
Granda, I. H. (1990): Programa para el diagnstico y prevencin
Estudiar la historia clnica familiar y la deteccin
de malformaciones congnitas y enfermedades hereditarias. La
de posibles portadores de trastornos hereditarios Habana.
es una cuestin bsica. El asesoramiento gentico Nelson Waldo, E. et al. (1998): Gentica humana. Editorial
se fundamenta en el diagnstico correcto de las McGraw-Hill-Interamericana. 15a. edn., tomo 1, pp.375-409.
Enfermedades genticas y defectos congnitos en la atecin primaria 329

Araceli Lantigua Cruz

Gentica mdica en la atencin En este captulo se abordarn cuestiones que el


especialista en Medicina General Integral debe tener
primaria de salud en cuenta para atender, mejorar la calidad de vida y
reconocer enfermedades genticas y defectos cong-
El genoma humano, compuesto por el ADN nuclear nitos en la poblacin que atiende con el objetivo de
y el ADN mitocondrial, est continuamente en inte- proyectar acciones preventivas.
raccin con el ambiente desde las etapas prenatales
del desarrollo hasta las ltimas etapas de la esperanza
de vida al nacer ciclo de vida humano. Nunca se sabe Enfermedades genticas
cundo un defecto genmico nuclear o mitocondrial
tendr la oportunidad de expresarse o no, y esto de- Los defectos genmicos que causan enfermedades
pender de la predisposicin o resistencia gentica de genticas se definen como mutaciones, y estas se pue-
cada individuo y de la agresividad o no del ambiente. den agrupar de acuerdo con la magnitud del segmen-
Desde el punto de vista mdico la predisposicin to de ADN y el nmero de genes involucrados, y
gentica hace al individuo susceptible o vulnerable a tambin, atendiendo a su expresin y comportamiento
determinadas condiciones ambientales que se expre-
familiar, en: cromosmicas, monognicas y multifac-
san por sntomas o signos de la enfermedad; sin em-
toriales.
bargo, la resistencia gentica es difcil de identificar.
Cada uno de ellos tiene sus peculiaridades en el or-
Las frecuencias de las enfermedades genticas y
den no solo de su expresin, sino tambin epide-
de los defectos congnitos, cuando las condiciones am-
bientales de una poblacin son estables, adems de miolgico. Los defectos cromosmicos suelen tener
bajas, suelen ser bastante constantes. Por eso cons- una prevalencia similar en todas las poblaciones y sus
tituyen problemas de salud cuando el panorama epi- diferencias estn determinadas por el envejecimiento
demiolgico vara por acciones preventivas que de la maternidad o por el efecto del desarrollo de
disminuyen otros factores causales de enfermedades pesquisajes prenatales de enfermedades genticas
como, por ejemplo, infecciones, accidentes, injurias como el sndrome Down (Fig. 40.1).
perinatales, problemas nutricionales, accin de txi- Las enfermedades monognicas dependen de que
cos, de modo tal que se produce un incremento relati- las mutaciones especficas que las provocan sean he-
vo de morbilidad y mortalidad por enfermedades reditarias o de novo y de fenmenos relacionados con
gentica y defectos congnitos. el origen de las poblaciones y efectos de seleccin,
330 Medicina General Integral

Fig. 40.1. Prevalencia del sndrome Down en la poblacin de Cuba (Fuente: Por la vida).

migracin o tasa de mutaciones en esas poblacio- particular a la accin de ambientes socioculturales es-
nes. Tambin las prevalencias dependen del tipo de pecficos.
herencia mendeliana de la mutacin en cuestin y de A este grupo de enfermedades genticas pertene-
la aptitud reproductiva de las personas afectadas. Por cen defectos congnitos especficos y frecuentes como
ejemplo, en una poblacin con una natalidad anual de las cardiopatas congnitas, los defectos congnitos del
10 000, en un perodo de 4 aos nace un nio con tubo neural, defectos de cierre de estructuras labiales
acondroplasia, que es un defecto gentico monognico o del paladar y las denominadas enfermedades comu-
de herencia autosmica dominante; sus padres no pa- nes como epilepsias, diabetes, asma, esquizofrenia,
decen la enfermedad, se trata de una nueva mutacin, demencias, entre las que figuran en primer lugar el
es el nico nacimiento en ese perodo con esta enfer- Alzheimer, y enfermedades bipolares y tipos de cn-
medad gentica en esos cuatro aos y su prevalencia ceres como el de mama, colon y prstata.
se estima en el orden 1/40 000 nacimientos. En otra Una de las principales acciones en gentica mdica
poblacin con similares caractersticas, y en igual pe- en la comunidad que puede realizar el especialista en
rodo, una seora que presenta acondroplasia tiene dos Medicina General Integral, es la deteccin de familias
partos y ambos son nios acondroplsicos; la preva- que presentan riesgo, ya sea gentico o prenatal am-
lencia de acondroplasia en esta poblacin estar en el biental, y la de observar la frecuencia con que apare-
orden 1/20 000 nacimientos. En Cuba la sicklemia y la cen enfermedades genticas y defectos congnitos en
fibrosis qustica son enfermedades monognicas de el rea bajo su control.
herencia autosmica recesiva, que tienen alta frecuencia Las variaciones del desarrollo forman parte de la
de portadores, y est relacionada con el origen de nues- gran diversidad expresada en el fenotipo y que son
tra poblacin y las combinaciones genmicas africa- consecuencia de la combinacin e interaccin gentica
nas y europoides junto a los genomas nativos y asitico. que ocurre como resultado de los eventos biolgicos
Las enfermedades genticas y los defectos cong- que caracterizan la perpetuidad de las diferentes espe-
nitos determinados por defectos de genes de grupos cies y en los que tiene una participacin especial la
polignicos, cuyo fenotipo es el resultado de la accin interaccin del genoma y del ambiente se incluye tam-
aditiva entre ellos, son las ms frecuentes. Los meca- bin en el ambiente la etapa de la fecundacin hasta el
nismos de interaccin de mutaciones en uno o varios nacimiento.
de estos genes resultan de comprensin extremada- Las enfermedades genticas se corresponden con
mente compleja para explicar sus consecuencias feno- variaciones genticas del desarrollo que precisan ayu-
tpicas e incluso para identificar una anormalidad da mdica, educativa, social o combinaciones de estas.
especfica en la estructura molecular de sus genes. Se Son de gran heterogeneidad en su expresin clnica
conocen como enfermedades de herencia multifac- por la complejidad y diversidad de rganos o sistemas
torial. En el orden epidemiolgico tienen caracters- involucrados. Generalmente, las personas con enfer-
ticas propias para cada poblacin, debido a que este medades genticas presentan ciertas limitaciones o
tipo de enfermedad gentica tiene una susceptibilidad discapacidades de diversos grados de severidad fsico-
Enfermedades genticas y defectos congnitos en la atecin primaria 331
motora, sensorial, cognitiva, mental o mixtas. Para la problema, pero siempre el punto de partida es la his-
incorporacin social, los individuos afectados requie- toria clnica diseada especialmente para el estudio y
ren tratamientos y rehabilitacin tan heterogneos e manejo preventivo de estas enfermedades. Dentro de
individuales como diversas son estas enfermedades la historia clnica existen dos valiosos instrumentos que
desde el punto de vista mdico. permiten ubicar el problema en un primer nivel de an-
Estas enfermedades pueden ser detectadas incluso lisis; ambos estn ligados entre s porque se basan en
durante la vida fetal, por el uso de tecnologa que per- el interrogatorio, y ellos son la historia natural de la
mite el diagnstico durante la etapa prenatal del desa- enfermedad y el rbol genealgico.
rrollo. Algunas de ellas se acompaan de defectos El tener una simbologa internacional para su con-
congnitos, asociadas con anormalidades del neuro- feccin permite su interpretacin, y en un espacio re-
desarrollo o no, aunque tambin pueden presentar, lativamente pequeo se logra obtener una cantidad de
estas ltimas, anormalidades sin defectos congnitos, informacin formidable que, aunque est dirigida al
lo que permite identificarlas desde el nacimiento solo anlisis de segregacin del problema de expresin de
por el examen fsico. Sin embargo, hay asimismo enfer- un defecto gentico especfico en la familia, propor-
medades genticas que no son detectadas, por ausen- ciona de inmediato la posibilidad de ubicar fenmenos
cia de sntomas o signos que evidencien su presencia tales como matrimonios inestables, fertilidad, con-
en esta etapa de la vida, y el comienzo de las manifes- sanguinidad y grado de parentesco, relacin familiar
taciones de su expresin puede, entonces, ser conside- social con parientes y conocimiento sobre los padeci-
rado como posnatal. Otro enfoque est relacionado con mientos de esos familiares, caractersticas culturales y
el carcter evolutivo progresivo o esttico de la expre- el efecto de creencias religiosas, as como identificar
sin de los defectos del material gentico que originan qu quieren comunicar y qu mantener en reserva como
estas enfermedades. son las relaciones del afectado con la familia, qu re-
Se puede definir, entonces, como enfermedad gen- percusin tiene la enfermedad o defecto congnito en
tica las consecuencias fenotpicas que son el resultado familiares de primer, segundo o tercer grados de pa-
de anormalidades en alguno o en varios de los meca- rentesco, y el grado de aceptacin del problema en la
nismos biolgicos involucrados en la conservacin, re- familia, entre otros aspectos importantes biopsicosocia-
paracin y expresin de la informacin gentica. les que se necesitan cuando se realiza el familiograma.
Las diferencias entre familiograma y rbol genea-
lgico radican en que el primero recoge informacin
rbol genealgico como instrumento relacionada con la familia o ncleo familiar que el es-
indispensable pecialista atiende en el rea de APS, y el segundo re-
coge informacin que permite hacer un anlisis gentico
La historia de salud familiar y la historia clnica indi- de segregacin de la enfermedad o defecto congnito
vidual, con los avances de los conocimientos genticos que se estudia y los datos se extienden a miembros de
y nuevas tecnologas, lejos de perder actualidad para la familia que viven en otras regiones del pas e incluso
el estudio de una enfermedad gentica o de un defecto en el extranjero, y debe ampliarse como mnimo a tres
congnito, constituyen un mtodo cientfico de extraor- generaciones.
dinario valor y sin el cual es imposible realizar una in- La confeccin del rbol genealgico, si bien puede
vestigacin dirigida a profundizar sobre los fenmenos tener sus dificultades, es bastante fcil de realizar. Esta
genticos y los problemas que generan en el individuo prctica ya la han iniciado en sus estudios de pregrado
las anormalidades de funcin del genoma. cuando recibieron contenidos sobre la gentica de en-
La observacin de las rarezas propias de la enorme fermedades mendelianas.
variabilidad gentica comienza con la observacin y la La simbologa para su confeccin (Fig. 40.2) apa-
descripcin de aquello que resulta diferente. Es el rece en todos los textos de gentica y en otros libros
primer paso en la investigacin a partir de la cual se de medicina, incluso en este, en la parte IX. Proceso
disea con sentido lgico, toda una estrategia de apli- salud-enfermedad en la familia, al abordar el fami-
cacin de la tecnologa para la caracterizacin de los liograma en el captulo 43. Familia en el ejercicio de la
defectos del ADN que la ha originado. No menos medicina general integral. Aqu se mencionan a los ms
valor tiene tambin la observacin epidemiolgica del importantes:
332 Medicina General Integral

Fig.40.2. Smbolos del rbol genealgico.

Herencias mendelianas cromosoma X. El anlisis de segregacin nos puede


definir este fenmeno, solamente por sexo de la des-
No es propsito de este captulo describir las carac- cendencia del hombre afectado, porque si este tiene
tersticas hereditarias o los criterios para conocer el un hijo varn afectado, se puede de inmediato excluir
tipo de herencia mendeliana ya estudiada en otros ni- la herencia dominante ligada al cromosoma X.
veles de la enseanza de la medicina, pero s enfatizar La presencia de individuos afectados a partir de un
en algunos de ellos. Las herencias dominantes se ca- matrimonio consanguneo sugiere una herencia auto-
racterizan porque son: nmica recesiva, mientras la presencia de solo hom-
Debidas a nuevas mutaciones y el individuo es el bres afectados emparentados a travs de mujeres
nico caso afectado en la familia. Son individuos puede sugerir una herencia recesiva ligada al cromo-
heterocigticos para el alelo normal + y la nueva soma X, si esas mujeres no presentan la enfermedad
mutacin (genotipos +/). en su condicin de portadoras de la mutacin de ex-
Hereditarias, de modo tal que el individuo afectado presin recesiva, a diferencia de las herencias domi-
tiene a uno de sus padres tambin afectados. Al nantes ligada al cromosoma X, que se caracterizan
propio tiempo ese individuo tiene el 50 % de proba- porque las mujeres tambin expresan la enfermedad.
bilidad de tener hermanos tambin afectados por Anlisis de segregacin es el concepto que se
igual enfermedad. utiliza en gentica para referirse a la observacin de
cmo segrega una mutacin en los miembros que com-
La observacin del sexo de la persona afectada es ponen a una familia. Se puede realizar a partir de estu-
importante ya que si el gen est localizado en un dios moleculares, cromosmicos y del anlisis de
cromosoma autosmico, la herencia ser autosmica genotipos de marcadores genticos, pero en la prcti-
dominante, pero si la mutacin est localizada en el ca de la gentica mdica se realiza partiendo de la
cromosoma X, la herencia ser dominante ligada al expresin de signos y sntomas ya delineados en un
Enfermedades genticas y defectos congnitos en la atecin primaria 333
fenotipo de un sndrome presumiblemente gentico A continuacin se enfocarn particularidades de la
o que sern investigados en una familia especfica, gentica mdica a partir de generalidades que en su
sobre todo las enfermedades genticas poco conoci- conjunto, son un problema de salud.
das por su baja frecuencia.
Para realizar el anlisis de segregacin de una en-
fermedad gentica mendeliana o monognica hay que Defectos congnitos
tener siempre presente los fenmenos de expresividad
variable de la mutacin, la penetrancia reducida, el efec- Concepto
to pleitrpico del gen, el fenmeno de inactivacin del
cromosoma X, la presencia de mutaciones de novo, Se puede definir como defecto congnito toda anor-
los fenmenos relacionados con el sexo defectos li- malidad anatmica detectada en el recin nacido. Hay
mitados al sexo pero que se transmiten por la game- defectos congnitos de fcil deteccin al examen fsi-
co, pero los que corresponden a estructuras anatmi-
tognesis de ambos sexos, los influidos por el sexo
cas internas en general se pueden detectar por
que se expresan con diferente magnitud segn se tra-
anormalidades de la funcin de un rgano en su totali-
te del sexo femenino o masculino, de acuerdo con la
dad, por ausencia de este, o por defectos parciales que
fisiologa y el rgano diana de una va endocrinometa-
impiden su funcin normal y que se diagnostican du-
blica.
rante diferentes etapas posnatales de la vida, en espe-
Tambin hay que tener presentes en el anlisis de
cial en la etapa neonatal.
segregacin el efecto de los nuevos conocimientos
sobre la funcin de los genes, anormalidades en meca-
nismos epigenticos como el de impronta genmica, Etiologa
anormalidades de segregacin de cromosomas hom-
logos en la formacin de gametos con disomas unipa- En ocasiones existe cierta confusin en la interpre-
rentales heterodisomas e isodisomas, la repercusin tacin del origen gentico de los defectos congnitos y
de nuevas mutaciones en clulas germinales o som- en el uso sinnimo de defectos congnitos y malfor-
ticas que originan mosaicismos germinales o moso- macin congnita. Si bien los defectos congnitos
aicismos somticos, o tambin tener en cuenta la pueden tener causa gentica, tambin pueden ser el
transmisin solo materna de la herencia mitocon- resultado de interferencias en los mecanismos gentica-
drial, las caractersticas de cambios durante las game- mente determinados, que tienen su accin en la etapa
tognesis de las repeticiones de mutaciones inestables embrionaria de organognesis.
y su significado de expresin, de acuerdo con el lugar En el presente siglo, es necesario que el mdico de
que ocupe el individuo afectado o portador, en las ge- atencin primaria de salud desarrolle habilidades como
neraciones de la familia que se analiza. dismorflogo, entendiendo como tal el reconocimiento
En el estudio de enfermedades multifactoriales el y la interpretacin causal de los defectos congnitos.
rbol genealgico resulta de particular importancia
cuando se trata de identificar el papel de poligenes en
enfermedades con base gentica subyacente, estimar Caractersticas de los defectos
la heredabilidad y con esta, conocer la magnitud de los congnitos
factores genticos y ambientales para la expresin de
la enfermedad. La presencia o ausencia de agrega- Los defectos congnitos por su magnitud se distin-
cin familiar puede ser un indicador de poca o mucha guen como mayores y menores. Los primeros, relati-
participacin gentica en estos casos. vos a los defectos que tienen un compromiso funcional
Como se ha expresado, las enfermedades genticas importante para la vida del individuo, tienen consecuen-
generalmente estigmatizan al individuo de alguna ma- cias mdicas, estticas, requieren atencin tempra-
nera, bien porque disminuye su calidad de vida, bien na, algunas veces de urgencia y, por tanto, tienen,
por la necesidad de atencin mdica continua, o por la tambin, repercusin social. Su frecuencia es del 2 al
necesidad de acciones educativas especiales debido a 3 % de los recin nacidos.
limitaciones visuales auditivas, motoras, mentales o Los denominados defectos menores son aquellos es-
cognitivas, o incluso, porque disminuyen las capacida- tructurales relativamente frecuentes, que denotan un
des de reproduccin del individuo e interfieren en las crecimiento desproporcionado de una parte anatmica,
aspiraciones de lograr la descendencia deseada. sin significado relevante en la atencin mdica ni
334 Medicina General Integral

tampoco a escala social; son defectos que tienen ms jas mayores que 6 cm en nios menores de 6 aos y
bien un significado predictivo sobre el origen prenatal mayores que 7 cm en adultos hasta los 18 aos de
de un estado patolgico especfico como, por ejemplo, edad , senos o fstulas preauriculares, apndices
el retraso mental. Estas anomalas menores se sobre- preauriculares, otras (Fig. 40.4).
lapan con pequeas anormalidades descritas como sig- Nariz. Punta nasal bfida, nariz muy pequea con
nos dismrficos, y se presentan con una frecuencia puente nasal deprimido, depresin exagerada de la raz
aproximada del 15 %. nasal, nariz con incremento seo de los huesos nasales,
Tambin se ha observado que en recin nacidos con
punta nasal muy elevada que expone los orificios
ausencia de signos dismrficos o defectos congnitos
nasales, septum nasal muy grueso o saliente, alas
menores, la frecuencia de asociacin a un defecto con-
nasales hipoplsicas muy pequeas, etc. (Fig. 40.5).
gnito mayor es inferior al 1 %, mientras que cuando
hay un solo signo dismrfico o defecto congnito menor, Regin ocular. Cejas ausentes o demasiado grue-
la probabilidad de asociacin a un defecto mayor es sas, o unidas sinofris. Pestaas ausentes o demasia-
del 3 %. Cuando hay dos defectos congnitos meno- do largas y arqueadas y doble hilera de pestaas.
res, o signos dismrficos, el riesgo de que se presente Ausencia del pliegue oculopalpebral. Ptosis palpebral.
un defecto mayor es del 10 %, y cuando hay tres o Hendiduras palpebrales muy pequeas. Ojos muy
ms signos dismrficos o defectos congnitos meno- separados hipertelorismo, o muy juntos hipotelo-
res, la frecuencia de un defecto mayor se eleva al 20 %. rismo. Desviaciones hacia arriba de las hendiduras
Por esto el examen y deteccin de defectos menores o palpebrales mongoloides o hacia abajo antimon-
signos dismrficos es de importancia para el diagnsti- goloides (Fig. 40.6).
co o deteccin de defectos mayores estructurales o Boca. Labios extremadamente finos. Fositas en los
funcionales sobre todo de rganos internos que labios. Encas hendidas. Frenillos alveolares aberrantes.
no pueden ser detectados con facilidad por la simple Ausencia congnita de dientes. Anormalidad de la for-
observacin.
ma de los dientes incisivos centrales y laterales cni-
Los signos dismrficos a veces suelen ser muy sub-
cos. Distancia nasolabial de 1 cm o menos, distancia
jetivos o presentar gradaciones de formas anatmicas
de partes del cuerpo, en especial de las regiones nasolabial mayor que 3 cm. Lengua de punta bfida.
craneofaciales, manos, pies y genitales, los cuales pue- Lengua muy grande macroglosia mayor que
den estar presentes en varios miembros de una familia la cavidad bucal, o extremadamente pequea mi-
y evidencian su origen gentico; pero otras veces, pue- croglosia (Fig. 40.7).
den ser parte de la delineacin de
sndromes que son resultado de muta-
ciones genticas o de la interaccin con
agentes ambientales prenatales. Por eso
siempre se debe acudir al genetista cl-
nico, quien est en el deber de identi-ficar
la verdadera importancia de estos.

Algunos tipos de signos


dismrficos
Cuero cabelludo. Ms de tres re-
molinos de pelo, zonas de alopecia con-
gnita aplasia cutis y ausencia de
remolinos de pelo. Del cabello propia-
mente dicho: ausencia, pelo ralo,
quebradizo, no pigmentado y lunares
de pelo blanco (Fig. 40.3). Fig.40.3. Tipos dismrficos en el cuero cabelludo. A y B: dos remolinos de
Orejas. Microtia orejas muy peque- pelo; C: implantacin del cabello en tridente en la nuca; D: exceso de piel en la
as de menos de 3 cm, macrotia ore- nuca.
Enfermedades genticas y defectos congnitos en la atecin primaria 335

Fig.40.4. Signos dismrficos en los orejas. A: hlix simple, anormalidad


Fig.40.5. Signos dismrficos en la nariz. A:
del antihlix y de la concha; B: hlix muy enrollado a nivel superior, anti-
nariz bfida; B: punta nasal aplanada; C:
hlix prominente, anormalidad de la concha y del lbulo; C: apndice
septum nasal prominente.
periauricular, hlix simple; D: oreja no dismrfica.

Mentn. Muy pequeo micrognatia y retrado finos, asimetra de dedos. Falanges distales muy cor-
retrognatia o muy grande macrognatia, o saliente tas; pliegues de flexin de las manos anormales surco
con relacin al maxilar superior prognatismo. simiano. Quinto dedo de las manos muy incursados
Cuello. Ancho y corto, o membranoso. Senos y clinodactilia. Taln muy prominente. Pies en mece-
fstulas branquiales. dora (Fig. 40.8).
Extremidades. Brazos muy cortos, antebrazos zam-
Genitales. Hipertrofia del cltoris, micropene, escro-
bos, muslos muy cortos, piernas muy arqueadas, pre-
tos muy pequeos, testculos muy grandes ms de
sencia de muchos pliegues de piel en las extremidades
de bebitos; otros. 3 cm de largo en prepuberales y ms de 5 en posp-
Articulaciones. Inmviles desde el nacimiento, muy ber macroorquidismo, testculos muy pequeos y
gruesas, hiperlaxas, etc. firmes.
Manos y pies. Dedos unidos sindactilia. De- Ombligo. Prominente o cutneo, muy bajo o muy
dos muy cortos braquidactilia. Dedos muy largos y alto y hernias umbilicales.
336 Medicina General Integral

Fig.40.6. Dismorfismo en los ojos. A: sinofris,


desviacin antimongoloide y cejas gruesas; B:
ausencia de cejas y pestaas; C: epicanto; D:
sinofris, desviacin mongoloidea; E: ptosis
palpebral bilateral, hendiduras palpebrales
cortas.

Fig. 40.7. Dismorfismo en la boca. A: venta-


nas nasales en anteversin, distancia
nasolabial aumentada; B: fosas nasales pe-
queas, punta nasal bulbosa, distancia
nasolabial pequea, labio superior grueso;
C: incisivos superiores grandes; D: torus pa-
latino; E: vula bfida.
Enfermedades genticas y defectos congnitos en la atecin primaria 337

Fig.40.8. Signos dismrficos en manos y


pies. A: braquidactilia (dedos cortos); B: sur-
co simiano en los pliegues de flexin de las
manos; C: sindactilia entre los dedos 2do. y
3ro. del pie; D: cabalgamiento de los dedos
2do. y 3ro. del pie; E: taln prominente.

Piel. Lunares, manchas hiperpigmentadas o hipo- Ruptura de tejidos y red de vasos sanguneos
pigmentadas, hiperelstica, estras cutneas, heman- genticamente bien formados. Se conocen como
giomas planos o con relieves, pecas, lentigenes, entre disrupcin.
otras. Es importante observar el nmero y la regin
donde se encuentran, as como la extensin y si inclu- Un defecto congnito primario por estas causas pue-
yen mucosas o no. de, adems, producir una cadena de otros defectos
segn la etapa en que estos tengan lugar durante la
morfognesis, y en tales casos se originan defectos en
Origen de los defectos congnitos cascada denominados secuencias, las cuales pueden
ser malformativas secuencia de holoprosencefalia,
Hay al menos cuatro tipos de problemas que pue- disruptivas secuencia de bridas amniticas o
den afectar la morfognesis y generan los defectos deformativas secuencia de oligoamnios. En ocasio-
congnitos, ellos son: nes el defecto ocurre en etapas tan tempranas, que no
es posible identificar en el origen secuencial si este
Pobre formacin de un tejido debido a defectos
primer defecto fue causado por malformacin,
genticos propiamente dichos y que ya han sido es-
disrupcin o deformidad en un momento temprano de
tudiados, pero en los cuales la anormalidad gentica
la morfognesis, y el individuo es un malformado ml-
afecta a genes involucrados en el desarrollo. Son a tiple de causa no precisa.
estos tipos de defectos congnitos a los que se les Un cuarto tipo de problema de la morfognesis se
denomina malformacin. conoce como displasia, y se refiere a la organizacin
Efecto de fuerzas inusuales sobre los tejidos anormal de las clulas de un tejido. Las displasias tie-
genticamente bien formados, a estos defectos con- nen causa gentica y provienen de mutaciones al nivel
gnitos se les denomina deformidad. de clulas germinales o de clulas somticas.
338 Medicina General Integral

Defectos congnitos como expresin Anormalidades del funcionamiento del (SNC), que
dan lugar a retraso mental ligero hasta extremada-
de aberraciones cromosmicas
mente profundo, epilepsias, ceguera, sordera, defec-
no balanceadas tos motores y que muchas veces son el resultado de
defectos de malformaciones congnitas de estruc-
Las aberraciones cromosmicas se presentan con
turas anatmicas del SNC.
una frecuencia de 0,5 % nacidos vivos, pero al propio
tiempo se ha observado 60 % en abortos espontneos.
La variabilidad y magnitud del fragmento o del
Actualmente, debido a las posibilidades que ofrecen
cromosoma afectado, determina que todos los crite-
las tcnicas de bandas y el estudio de cromosomas
prometafsicos y profsicos para la deteccin de rios no tengan que estar obligatoriamente presentes,
aberraciones estructurales se incrementa la posibili- pero el ms consistente lo constituye el retraso mental.
dad real de conocer nuevas mutaciones de este tipo Las aberraciones cromosmicas ms comunes se
como causa de malformados mltiples o del retraso caracterizan por un conjunto de signos dismrficos
mental. En algunos pares cromosmicos se reportan persistentes que, por la frecuencia con que aparecen,
ms tipos de aberraciones que en otros y esto se debe permiten sospechar el diagnstico clnico con la simple
fundamentalmente a las posibilidades de viabilidad de observacin del individuo. Tal es el caso del sndrome
los cigotos afectados. Los cromosomas que tienen has- Down, en el que hay evidencia de correlacin entre el
ta el momento un mayor nmero de aberraciones examen fsico y el cromosoma 21 involucrado.
cromosmicas viables reportadas, son los cromosomas En una aberracin cromosmica son menos frecuen-
sexuales X y Y. tes las malformaciones congnitas aisladas y no tienen
Las manifestaciones clnicas y el dismorfismo de el mismo valor clnico que cuando se encuentran aso-
las personas afectadas, tienen para cada aberracin y ciadas a un conjunto de tres signos dismrficos o ms.
para cada par cromosmico caractersticas especfi- En conclusin, una combinacin de varias malforma-
cas. Este fenotipo se ha podido caracterizar bien en ciones puede ser la expresin ms caractersticas de
las aberraciones cromosmicas ms frecuentes, como una aberracin cromosmica, que la presencia de una
en el sndrome Down; sin embargo, en las aberracio- malformacin aislada. Por ejemplo, un paladar hendi-
nes cromosmicas que involucran a los cromosomas do aislado no tiene el mismo valor para el diagnstico
autosmicos y que tienen baja frecuencia, se ha podi- de una trisoma 14q proximal, que cuando est asocia-
do hacer un anlisis de sus manifestaciones fenotpicas do con hipotelorismo, nariz prominente, labios finos y
que, a su vez, ha permitido caracterizar aspectos que boca caracterstica.
les son comunes y cuyo conocimiento puede alertar Las combinaciones de varias malformaciones son
sobre la sospecha de esta etiologa gentica.
importantes para sospechar aberraciones cromo-
El conocimiento de los elementos clnicos comunes
smicas especficas, por ejemplo: la trisoma 18, ade-
constituye un instrumento valioso para cualquier mdi-
ms de un dismorfismo craneofacial con orejas
co especialista y sobre todo para el mdico general
faunescas, microrretrognatia, occipucio prominente,
integral en su tarea de interconsulta con el especialista
en gentica clnica. pies en mecedora taln prominente y marcado re-
Estos criterios pueden ser resumidos como: traso del crecimiento, pueden estar presentes las mal-
Anormalidades anatmicas que varan de acuerdo formaciones siguientes: fstula traqueoesofgica, aplasia
con el cromosoma involucrado y la magnitud del seg- radial, cardiopatas y mal rotacin intestinal.
mento delecionado o duplicado, que involucran a
genes comprometidos en las regularidades del de-
sarrollo. Pueden tratarse de defectos congnitos se-
Defectos congnitos de etiologa
veros o de defectos menores o signos dismrficos monognica
distintivos de crneo, cara, manos, pies y genitales
regiones acrales del cuerpo, que en general son Existe un nmero importante de sndromes
una consecuencia de crecimientos desproporciona- monognicos en los que se aprecian defectos congni-
dos de ellas en etapas embrionarias del desarrollo. tos. Algunos de ellos sorprenden a los padres porque
Anormalidades del crecimiento y del desarrollo que son la expresin de mutaciones gnicas de novo. En
pueden estar presentes al nacimiento o que comien- otros casos son interpretados como un defecto comn
zan a observarse en etapas posnatales. de la familia, sobre todo cuando se trata de defectos
Enfermedades genticas y defectos congnitos en la atecin primaria 339
que no comprometen severamente las funciones del produce, en esa gnada primitiva, la diferenciacin de
individuo, como ocurre con algunos tipos de poli- un testculo, mientras que en ausencia del cromosoma
dactilias. Y se desarrolla un ovario.
En general, las malformaciones congnitas con es- Este testculo fetal produce testosterona y su ac-
tas caractersticas etiolgicas son la expresin de mu- cin induce la formacin embrionaria de vasos defe-
taciones de genes involucrados en el desarrollo rentes, vesculas seminferas y prstata, a partir de los
embrionario. conductos de Wolf. Al propio tiempo, en las clulas de
La mayora de las mutaciones gnicas con heren- este testculo recin diferenciado se activa un gen que
cias mendelianas, se expresan a niveles moleculares y codifica una protena, la cual suprime la diferenciacin
afectan la estructura de protenas con una gran diver- del conducto de Mller, que en embriones 46, XX for-
sidad de funciones, como ocurre en aquellas involu- mara las estructuras correspondientes a las trompas
cradas en mecanismos metablicos de diversos tipos, de Falopio, el tero y tercio superior de la vagina. Los
en la estructura de tejidos especficos o, incluso, en el genitales externos tienen diferente cronograma y di-
citoesqueleto de clulas especializadas, en los meca- ferenciacin. Hasta la semana 12 son indiferenciados,
nismos de transporte de sustancias o en mecanismos y su completa formacin aparece sobre las semanas
de comunicaciones intercelulares. 15 o 16 de la gestacin. En presencia de la hormona
Pocos errores innatos del metabolismo presentan testosterona, segregada por el testculo fetal, y en es-
defectos congnitos caractersticos al nacimiento, un pecial la dihidrotestosterona que se produce a partir
ejemplo de ellos es el sndrome Smith-Lemli-Opitz, que de la testosterona por la accin de una enzima denomi-
se tipifica, adems, por recin nacidos moderadamen- nada 5 alfa reductasa, hace diana en las clulas del
te pequeos al nacimiento y por malformaciones como seno urogenital conduciendo a esta estructura embrio-
microcefalia, frente estrecha, ventanas nasales en naria hacia la completa diferenciacin de los genitales
anteversin, encas gruesas, micrognatia, sindactilia externos masculinos. Cuando el embrin tiene un
entre los dedos 2do. y 3ro. de los pies, defectos con- cariotipo 46, XX se desarrollan los genitales externos
gnitos de genitales, ms evidentes en los varones femeninos en ausencia de dihidrotestosterona, que
hipospadia, micropene, hipoplasia de escroto, pala- normalmente no se encuentra presente o por lo menos,
dar hendido, cardiopatas congnitas, entre los ms fre- no en concentraciones que hagan diana en los recep-
cuentes. Este sndrome es de herencia autosmica tores de andrgenos presentes en estas estructuras
recesiva y se debe a defectos de la biosntesis del indiferenciadas fetales.
colesterol, por lo que durante el desarrollo embrio- Aunque se conocen numerosos sndromes genticos
nario hay poco colesterol y concentraciones eleva- que se acompaan de malformaciones congnitas de
das del precursor 7'dihidro-colesterol. genitales, existe una serie de anomalas que responden
a defectos genticos relacionados con mutaciones en
genes involucrados en este proceso jerrquico del de-
Anormalidades del desarrollo sexual sarrollo de los genitales internos y externos. Algunos
de ellos se relacionan a continuacin:
Para abordar los aspectos clnicos que caracterizan Sexo masculino con cariotipo 46, XX, por insercin
las anormalidades del desarrollo sexual, y en especial en uno de los cromosmas X del gen SRY.
a los defectos congnitos de genitales externos, es ne- Sexo femenino con cariotipo 46, XY, por delecin o
cesario hacer algunos apuntes relacionados con la di- mutaciones que impiden la accin del gen SRY.
ferenciacin sexual en el humano. Defectos del gen que codifica la protena del recep-
En primer trmino, se debe recordar que el desa- tor de andrgenos sndrome del testculo femi-
nizante.
rrollo de los genitales ocurre a partir de estadios indi-
Mutaciones del gen que produce la protena que
ferenciados de las gnadas, los conductos mesonfricos
inhibe los conductos de Mller.
y paramesonfricos. Al final de la 6ta. semana de ges-
Defectos de la biosntesis de los andrgenos. Ejem-
tacin en las gnadas indiferenciadas se distinguen dos plos son la deficiencia enzimtica de 5 alfa reductasa,
regiones: una parte interna, mdula, y una parte exter- y de 21-hidroxilasa.
na, corteza. Cuando este ser humano en desarrollo
tiene una constitucin cromosmica 46, XY los genes Por la importancia que tiene el conocimiento de la
involucrados localizados en Yp, son el factor determi- deficiencia de 21-hidroxilasa aqu se referir de modo
nante del sexo TDF y en especial, el gen SRY que especial a la hiperplasia adrenal congnita.
340 Medicina General Integral

Esta entidad que se denomina tambin sndrome Ambas formas presentan diversos grados de
adrenogenital, se produce por una anormalidad de re- virilizacin en el sexo femenino y esto se debe a la
troalimentacin de centros superiores del SNC libe- existencia de formacin anormal de dihidrotestosterona,
radores de la hormona adrenocorticotrpica (CRH) que que provoca la virilizacin de genitales externos
activan la produccin de hormona adrenocorticotr- cromosmicamente femeninos, por el incremento anor-
pica (ACTH) en la pituitaria anterior y que a su vez mal de andrgenos. En el caso del sexo masculino el
activa, en la corteza adrenal, la produccin de cortisol. aumento de dihidrotestosterona no causa una virilizacin
Este mecanismo hormonal tiene un control de re- mayor que la que se espera, por lo que el examen de
troalimentacin a partir de la regulacin de la va de genitales externos no ofrece al nacimiento posibilida-
sntesis de cortisol. El cortisol se produce a partir del des de deteccin o sospecha de esta enfermedad
colesterol que, simultneamente, produce la aldoste- gentica herencia influida por el sexo.
rona y los andrgenos testosterona. Esta es una va Ambas formas provocan pubertad precoz por la de-
compleja en la que intervienen varias enzimas. Una de ficiencia de cortisol y, en consecuencia, el aumento
compensatorio de CRH y ACTH, con la presencia muy
estas enzimas es la 21-hidroxilasa (CYP21) que inter-
temprana de desarrollo de caracteres sexuales secun-
viene, por la va de formacin de la aldosterona, en el
darios; tambin se observa crecimiento rpido en los
paso de progesterona a deoxicorticosterona y, por la
primeros aos de vida con incremento de la edad sea,
va de formacin del cortisol, en el paso de 17-OH-
sin embargo, el adulto presenta baja talla.
progesterona a 11-deoxicortisol. Cuando existe una
La forma perdedora de sal conduce a crisis que
anormalidad del gen que codifica la 21-hidroxilasa, te-
amenaza la vida por prdida de cloruros, y las mani-
ricamente ambas vas formacin de aldosterona y for- festaciones severas en el recin nacido se relacionan
macin de cortisol pueden estar alteradas, y se con deficiencia de aldosterona, pero mientras que la
produce un aumento tanto de prednolona como de 17- presencia de genitales ambiguos en las nias sealan
OH-progesterona. El aumento de concentracin de una alerta clnica hacia el diagnstico de esta entidad
esta ltima sustancia busca salida hacia la va de for- gentica, en los varones sin anomalas de genitales
macin de andrgenos, lo que causa un incremento de externos puede perderse tiempo pensando en otras
testosterona y de dihidrotestosterona que con la re- condiciones que provocan prdida de sales.
gulacin normal del proceso endocrino no ocurre du- El diagnstico tan temprano como sea posible, per-
rante el desarrollo embriofetal. mite variar el cuadro de la enfermedad al regular el
El gen que codifica la enzima 21-hidroxilasa se en- metabolismo endocrino con tratamiento sustitutivo con
cuentra localizado dentro de los genes del complejo de cortisol hidrocortisona.
histocompatibilidad mayor, situado entre los loci del sis- La farmacoterapia temprana evita tambin la ac-
tema HLA, en los brazos cortos del cromosoma 6. El cin de concentraciones inusuales de testosterona en
gen CYP21 tiene 10 exones, y las mutaciones ms el SNC de las nias afectadas, lo que puede repercutir
frecuentes son deleciones, duplicaciones y mutacio- en la orientacin psicosexual que aparece ms tarde
nes puntuales. La caracterizacin de estas mutacio- durante la vida.
nes es posible por anlisis de Southern blot. El pesquisaje neonatal de este error innato del me-
tabolismo ofrece el diagnstico precoz en ambos sexos
y permite una atencin y seguimiento familiar adecua-
Deficiencia clsica de 21-hidroxilasa dos, sobre todo antes de que se asigne el sexo a nias
con genitales virilizados. Es fundamental la inclusin
Es de herencia autosmica recesiva influida por el de un psiclogo en el equipo de especialistas invo-
sexo; aparece con una frecuencia de 1 en 5 000. lucrados en el seguimiento de estos pacientes en la
Se caracteriza por presentar dos formas: atencin primaria de salud
1. Forma perdedora de sal, aparece en tres cuartos
de los casos.
2. Forma no perdedora de sal, aparece en un cuarto Defectos congnitos de herencia
de los casos. multifactorial
Esta heterogeneidad clnica est en corresponden- Hay poligenes que actan en la morfognesis y en
cia con heterogeneidad gentica allica. casos de mutaciones de algunos de ellos. El genotipo
Enfermedades genticas y defectos congnitos en la atecin primaria 341
puede tener determinada predisposicin gentica que La cantidad de procesos moleculares y celulares,
lo hace ms susceptible a defectos ambientales mater- su organizacin y regulacin temporal puede verse al-
nos prenatales, que podran ser de tipo nutricional como terada por la accin de agentes extraos con posibili-
se conoce en los defectos de cierre del tubo neural y dad de provocar reacciones celulares fuera de las
las deficiencias de cido flico antes de la gestacin y esperadas en la jerarquizacin gentica del desarrollo
durante esta. En estos casos la expresin consiste en o gradientes de sustancias capaces de modificar la ac-
defectos congnitos aislados con gradaciones varia- cin especfica de morfgenos y, como consecuencia,
bles en cuanto a gravedad esttica, funcional o ambas. causar defectos de diferentes grados de severidad en
Ejemplos de estos defectos son las malformaciones el desarrollo embrionario, aun cuando la estructura y
del tubo neural como encefaloceles, meningoceles, funcin del genoma recin formado se encuentre po-
acrneos, y defectos de la cara como labio leporino tencialmente competente como para lograr que la es-
con paladar hendido o no. tructura molecular, funcin bioqumica, anatmica y
La probabilidad de recurrencia se basa en anlisis fisiolgica se exprese como un recin nacido sano.
emprico y especfico para cada defecto y para cada Estas sustancias o agentes extraos, pueden tener
poblacin, a diferencia del anlisis que se puede hacer diferentes acciones y cuando actan en el perodo com-
cuando se trata de la segregacin de mutaciones sim- prendido entre la fecundacin y la 2da. semana pre-
ples como ocurre en las herencias mendelianas. implantacin de la gestacin, pueden ocurrir dos
En ocasiones aparecen, en una familia, varios indi- opciones: eliminacin del cigoto incluso antes de que la
viduos con similares defectos agregacin familiar sin mujer advierta su embarazo, o un grado de afectacin
que puedan determinarse criterios para definir una he- celular tal que conlleve a la prdida de clulas que co-
rencia mendeliana. mienzan a producirse a partir de los primeros perodos
Esto se debe a que en familias especficas, cuando posfecundacin segmentacin, en este caso, pudie-
la herencia es elevada, hay mayor probabilidad de que ra no tener lugar ningn efecto. En este perodo la pr-
varios miembros de esta tengan genotipos ms pareci- dida de algunas clulas no tiene implicaciones en el
dos y sean ms susceptibles a las variaciones del am- futuro desarrollo embriofetal ya que an no hay una
biente. La generalidad de los defectos congnitos con diferenciacin celular que comprometa el destino de
este tipo de herencia multifactorial presentan grada- las clulas.
ciones de severidad en cada uno de ellos que, supues- Entre la 3ra. y 8va. semanas del desarrollo, que para
tamente estn en correspondencia con el genotipo, de algunos rganos se extiende hasta la semana 12, es
modo tal que los ms severos, por ejemplo, labio lepo- que se completa la morfognesis. La accin de agen-
rino doble con paladar hendido, tienen un genotipo ms tes extraos o sustancias en este perodo de la gesta-
comprometido que los que presentan un simple labio cin puede interferir con los fenmenos celulares de
hendido unilateral. Los padres de personas con estos proliferacin, crecimiento, migracin o apoptosis, y
defectos, en consecuencia, tendrn mayor probabili- modificar de forma sustancial los procesos de induc-
dad de tener otros hijos afectados mientras ms seve- cin y diferenciacin. Las anormalidades sern defec-
ro es el defecto en estudio. tos congnitos mayores y menores que pueden generar
secuencias tan severas que se expresan en malforma-
Causa ambiental de defectos congnitos ciones mltiples.
Algunos agentes solo afectan el perodo de madu-
El desarrollo embriofetal consiste en un complejo racin fetal y provocan alteraciones funcionales, en
proceso de diferenciaciones moleculares y celulares cambio, otros interfieren nicamente con los mecanis-
que se inicia con la fecundacin del vulo por el esper- mos de nutricin determinando en modo aparente de-
matozoide. fectos del crecimiento.
Cada momento del desarrollo embriofetal presenta En perodos de la semana 12 al final de la gestacin,
clulas que potencialmente pueden ser diana de agen- estos agentes o sustancias extraas pueden hacer dia-
tes externos. Estos agentes que interfieren en el desa- na en tejidos que se encuentran madurando, pero ya
rrollo embriofetal tendrn diversas expresiones en no se observan defectos congnitos mayores, sino ms
correspondencia con su origen, el momento del desa- bien crecimientos desproporcionados de partes fetales
rrollo en el cual hacen su aparicin, la dosis, el tiempo y, en consecuencia, se pueden observar signos dis-
que dure su presencia y la susceptibilidad gentica al mrficos o defectos menores; sin embargo, algunos
efecto del agente. rganos y en especial el SNC, pueden sufrir daos de
342 Medicina General Integral

ndole funcional, y aun cuando al nacimiento no se apre- Biolgicos. Son agentes infecciosos que afectan al
cien alteraciones, estas pueden ponerse de manifiesto embrin en el tero, provocan inflamacin de tejidos
en otros momentos del neurodesarrollo posnatal. en diferentes grados de desarrollo y causan, en mu-
Tambin pueden afectar en sentido general, o como chas ocasiones, muerte celular no programada. La
nica consecuencia, el funcionamiento placentario y patognesis de la mayora de sus efectos, si no todos,
como resultado se puede producir un crecimiento in- se debe a disrupcin de los tejidos en formacin, o ya
trauterino retardado. formados, en el momento de su aparicin.
Cuando estas sustancias provocan anormalidades Los efectos de estos agentes son muy similares:
en la formacin de rganos y sistemas, reciben el nom- microcefalia, calcificaciones cerebrales, convulsiones,
bre de teratgenos. Prcticamente todos los agentes dficit auditivo y visual diversos grados de afectacin
teratgenos producen los tres tipos de expresiones, in- ocular prematuridad, crecimiento intrauterino retar-
cluyendo el retraso del crecimiento intrauterino. dado, etc. Los agentes pueden ser: virus como el
Lo hasta aqu expuesto, explica el por qu manifes- citomegalovirus, el herpes virus, varicela zster, rubola,
taciones como: la infertilidad o los abortos espont- algunos tipos de bacterias, espiroquetas sfilis, y
neos, los defectos de morfognesis, las deficiencias protozoos como el Toxoplasma gondii.
del crecimiento prenatal, las alteraciones funcionales Qumicos. Los agentes qumicos son un grupo im-
del SNC e incluso la muerte fetal, se utilizan como portante de sustancias con efecto teratognico, pero
indicadores generales de teratogenicidad. para su anlisis pueden agruparse en tres clases:
El efecto de un agente que tiene acciones desfavo- 1. Qumicos ambientales. Se destacan aquellos que
rables como teratgeno, se expresa en un amplio es- contaminan el ambiente, como los componentes
pectro en correspondencia con: mercuriales, pesticidas.
La dosis del agente y el tiempo de exposicin a este. 2. Drogas. Consumo de alcohol, tabaco y otras dro-
Las semanas de gestacin en el momento de la ex- gas como la cocana, marihuana, opiceos y fr-
posicin. macos comunes, no prescriptos, tales como los
La susceptibilidad de la madre y del producto al salicilatos, la talidomida, etc.
agente debido a variaciones genticas y metablicas. 3. Drogas prescriptas. Agentes anticancergenos,
La interaccin con otros factores ambientales. anticoagulantes, antibiticos aminoglucsidos es-
treptomicina, gentamicina, anticonvulsivos como
Muchas veces, desde el punto de vista prctico, se trimetadiona, fenotena, barbitricos, entre los ms
hace difcil diferenciar entre el efecto de un agente importantes, el cido retinoco, y otros muchos.
teratgeno y una mutacin gentica fenocopia. El
interrogatorio es fundamental en el orden diagnstico. Los agentes qumicos interfieren la accin de pro-
Teniendo en cuenta el origen de un agente teratgeno, cesos moleculares e impiden el desarrollo de los me-
estos se clasifican en agentes exgenos que llegan a canismos celulares ya explicados.
la madre en su relacin con el ambiente externo y lue- Fsicos. Las radiaciones ionizantes son el ejemplo
go al feto cuando cruzan la barrera placentaria, y en ms conocido. Los estudios realizados al exponer ani-
endgenos, atendiendo al funcionamiento anormal de males a altas dosis de radiaciones superiores a 25
las condiciones endocrinometablicas maternas y que rads han sugerido que solamente dosis de energa tan
afectan concentraciones de metabolitos especficos que altas como 200 rads tienen la capacidad de provocar
llegan al feto en concentraciones inusuales a travs de
crecimiento intrauterino retardado, daos del SNC in-
la funcin placentaria, y que, como en el caso de los
cluyendo microcefalia, y defectos oculares. El perodo
agentes de origen exgeno, pueden interferir en el pro-
de mayor sensibilidad est alrededor de la 2da. y 5ta.
ceso de embriofetognesis.
semanas despus de la concepcin. Los altos niveles
de radiaciones se presentan en tratamientos especfi-
Agentes teratgenos exgenos cos, no as para exmenes radiolgicos incluso del tipo
de las pielografias renales. Sin embargo, todo tipo de
Los agentes teratgenos con estas caractersticas estudio que implique radiaciones debe evitarse duran-
se clasifican segn su naturaleza en tres tipos: te el embarazo, o al menos analizarse riesgo contra
1. Biolgicos. beneficio. Adems, las radiaciones ionizantes, adems
2. Qumicos. del riesgo como factor teratgeno, tienen riesgos como
3. Fsicos. agentes mutagnicos y cancergenos.
Enfermedades genticas y defectos congnitos en la atecin primaria 343
Las dosis de radiaciones recibidas por concepto de teratgeno en cuestin. A continuacin se ilustra con
estudios radiolgicos de rutina, incluso en abdomen, no un ejemplo.
exceden de 0,5 a 2 rads y no ofrecen riesgos, aunque Hay sorderas en el humano que son el resultado de
s producen gran alarma en las mujeres embarazadas. la interaccin de factores genticos y ambientales. Los
Otro agente fsico que puede tener accin como factores genticos pueden deberse a la expresin de
teratgeno es el calor. Las altas temperaturas afectan simples mutaciones y estas, a su vez, afectar tanto al
el desarrollo del SNC tales como defectos de migra- genoma nuclear como al mitocondrial. Existe un tipo
cin y de cierre del tubo neural. Los baos de sauna, de sordera en la que se ha encontrado una mutacin
los trabajos en los que la mujer embarazada tenga que en el genoma mitocondrial de tipo homoplsmico
exponerse a altas temperaturas muchas horas al da o (A1555G). Las personas que solo tienen esta muta-
incluso eventos febriles severos temperaturas supe- cin no presentan sordera, pero s una predisposicin a
riores a 1,5 por encima de la temperatura habitual padecerla por la accin ototxica de aminoglucsidos.
son factores de riesgo. Una mujer embarazada que presente esta mutacin
Dentro de los agentes fsicos podran incluirse el tendr afectado todo el genoma mitocondrial, y en con-
efecto de fuerzas mecnicas capaces de afectar el secuencia, transmite la mutacin al 100 % de sus hijos,
proceso de desarrollo embriofetal por descompensacin como corresponde a este tipo de herencia y por su-
de los mecanismos biolgicos creados como protec- puesto, tanto ella como su feto sern susceptibles a la
cin al producto, por ejemplo, compresiones por mal- accin ototxica de antibiticos con estas caractersti-
cas. En el rbol genealgico es posible detectar a va-
formaciones del tero y fibromas, que pueden daar
rios individuos de forma aparentemente aislada con
directamente partes fetales y provocar una deformi-
sordera, y en estos casos es necesario realizar un an-
dad o comprometer el flujo sanguneo placentario o
lisis de posible segregacin en correspondencia con
afectar el desarrollo de vasos sanguneos transito-
una herencia mitocondrial.
rios en la organognesis u ocasionar alteraciones en el
flujo sanguneo de una parte fetal, lo que provoca anor-
malidades asimtricas del desarrollo. Condiciones endocrinometablicas
Los teratgenos caracterizados como tales, cuando maternas anormales
actan en el 1er. trimestre de la gestacin, ocasionan
defectos mltiples bien delineados y que permiten ser El ejemplo ms ilustrativo, aunque no el nico, es la
reconocidos por su expresin fsica desde el punto de diabetes insulinodependiente, que es causa de prdida
vista mdico, ejemplo de ellos son sndromes como el de embarazos o de frecuencia elevada de defectos
fetal por rubola, fetal por CMV, fetal por alcohol, por congnitos debidos muchos de ellos a anormalidades
hipertermia, etc., de modo tal que cuando en el examen en la angiognesis relacionadas con fenmenos de
fsico de un paciente se sospecha uno de estos estrs oxidativo y que involucran, con frecuencia, las
sndromes, se debe insistir en el interrogatorio a la madre extremidades. Tambin la diabetes materna determina
en eventos ocurridos en etapas prenatales, incluso en anormalidades en el crecimiento y desarrollo fetal, tanto
el caso de sospecha de infecciones ocurridas en otros deficiencia, como sobrecrecimiento, este ltimo, cuan-
hijos que atendi directamente en ese perodo o la in- do menos, causa el riesgo de defectos congnitos por
gestin de sustancias qumicas aun en pequeas dosis, deformidades, debido a un crecimiento fetal mayor a
como es el caso del alcohol. las posibilidades de adaptacin del tero.
Otro ejemplo lo constituyen defectos metablicos
maternos como la fenilcetonuria. Se trata de madres
Susceptibilidad gentica al efecto que fueron tratadas en su infancia con dietas carentes
de teratgenos de fenilalanina. Como ellas siempre presentan niveles
plasmticos muy altos de fenilalanina, estas concentra-
No todas las gestantes expuestas al mismo terat- ciones tan altas pasan la barrera placentaria y actan
geno en el mismo perodo del embarazo y a igual dosis, como agentes teratgenos. El efecto es un desarrollo
tienen hijos con iguales consecuencias y esto se debe anormal del SNC evidenciado por microcefalia y re-
a la predisposicin gentica, tanto materna como del traso mental.
propio feto. Cada uno de ellos tiene un umbral diferen- Se puede concluir que ante un defecto congnito
te de susceptibilidad o resistencia a la accin del mayor o menor, este debe ser objeto de investigacin
344 Medicina General Integral

que permita determinar su origen, no solo para definir Esta clasificacin facilita estudios con fines de anli-
el pronstico y un tratamiento especfico, sino para sis etiolgico y tambin para comparar la situacin
establecer estrategias preventivas preconcepcionales epidemiolgica de este indicador en diferentes regio-
(ver ms adelante, Prevencin de enfermedades nes de un pas y entre diferentes pases.
genticas y defectos congnitos). La causa del RM puede atribuirse tanto a factores
genticos como ambientales. A su vez estas difieren
considerablemente, en funcin de la severidad del CI.
Deteccin de riesgo gentico Cuando el CI es inferior a 50, las causas genticas
en individuos y familias o ambientales son demostrables en casi el 90 % de los
casos, no as cuando el CI se encuentra entre 50 y 70.
con retraso mental Se debe tener en cuenta que:
Los factores genticos son siempre de origen pre-
Concepto natal; los factores ambientales pueden estar presen-
tes tanto en etapas prenatales, como perinatales y
El retraso mental (RM) es el nivel de funcin inte-
posnatales.
lectual inferior a dos desviaciones estndar con refe-
Cuando los factores ambientales actan en etapas
rencia a la media de los valores obtenidos a partir de
muy tempranas del desarrollo embrionario prena-
la aplicacin de los denominados test para medir inte-
tal, los defectos congnitos resultan verdaderas
ligencia y por limitaciones en la habilidad de funciones
fenocopias, de defectos genticos simulan sndro-
en reas de la vida diaria, tales como la comunicacin,
mes genticos.
el autovalidismo y responder por s mismo a activida-
des sociales y escolares entre otras.
De acuerdo con factores causales genticos o am-
El RM es a veces referido como una discapacidad
bientales y las posibilidades reales de conocer sus cau-
cognitiva o intelectual.
sas, el RM puede clasificarse como:
Con frecuencia las personas con esta afeccin pue-
Prenatal.
den tener otras discapacidades como:
Perinatal.
Parlisis cerebral.
Posnatal.
Epilepsia.
Inclasificable.
Ceguera o baja visn,
Psicosis.
Prdida auditiva.
Dficit de atencin e hiperactividad.
La clasificacin prenatal se propone cuando el RM
Estas asociaciones son ms frecuentes en pacien- se acompaa de uno o ms defectos congnitos o de
tes con formas ms severas de RM. ms de tres defectos congnitos menores o signos
dismrficos bien definidos, y en especial aquellos que
tienen menos modificaciones con la edad.
Clasificacin Otros indicadores de factores prenatales en la cau-
sa del RM son:
De acuerdo con la Clasificacin Internacional de Bajo peso para la edad gestacional.
Enfermedades en su novena edicin con modificacio- Antecedentes maternos de agentes biolgicos, fsi-
nes clnicas (ICD-9-CM) se define la severidad del cos o qumicos de conocido efecto teratognico.
RM en las categoras siguientes: Enfermedades maternas conocidas endocrinome-
Ligero: coeficiente de inteligencia (CI) de 50-70. tablicas, hipertensin arterial u otras que puedan
Moderado: CI 35-49. repercutir en la salud fetal.
Severo: CI de 20-34. Antecedentes familiares de consanguinidad.
Profundo: menos de 20. Familiares de primer grado con RM.
Evidencias de herencia ligada al cromosoma X.
La OMS clasifica dos grupos de RM:
1. Severo: CI inferior a 50 (RMS), comprende RM Se clasifican como factores perinatales, cuando
moderado, severo y profundo. en ausencia de las manifestaciones o antecedentes
2. Ligero: CI entre 50 y 70 (RML). anteriores, existan evidencias de asfixia, hipoxia,
Enfermedades genticas y defectos congnitos en la atecin primaria 345
hematomas ceflicos, traumas u otros fenmenos re- permitido reconocer como la causa gentica ms fre-
lacionados con el parto y hasta los 7 primeros das de cuente de esta afeccin, a la trisoma 21 o sndrome
la vida. Down.
Los factores posnatales se definen en ausencia El sndrome Down, por su alta frecuencia, es bien
de los antecedentes anteriores y existencia de eviden- conocido, aun por personas no expertas en el diagns-
cias de fenmenos ambientales que dejarn secuelas tico de sndromes genticos. Este fcil reconocimien-
en el funcionamiento del SNC. to del sndrome tiene la desventaja de ser utilizado de
Cuando en ausencia de todos los posibles facto- forma imprudente por personal no preparado para dar
res causales anteriores no existan evidencias etio- a conocer este tipo de noticia a los padres, y en espe-
lgicas de RM no se cuente con elementos clnicos o cial a las madres, al momento del nacimiento o a po-
tcnicos que permitan identificar causa gentica o am- cas horas de haber ocurrido este. Tambin causa gran
biental, entonces se define como RM inclasificable. ansiedad el mal diagnstico del sndrome Down en el
Se clasifican como RM por psicosis al autismo in- recin nacido. Esto puede repercutir desfavorablemen-
fantil primario con RM u otras psicosis asociadas con te en la atencin neonatal materna y tener consecuen-
RM con diagnstico especializado del psiquiatra, y que cias irreversibles en el proceso de aceptacin futura
no forman parte de sndromes ni estn relacionados del nio.
con la presencia de malformaciones. Muchas veces se da un valor inadecuado a ciertos
signos dismrficos presentes en el recin nacido. La
evaluacin de un dismorfismo determinado o de varios
Causa gentica del retraso mental
signos dismrficos en un recin nacido deben reeva-
luarse, por lo menos, despus del primer mes de naci-
Aberraciones cromosmicas
do, lo que se debe dejar al genetista clnico. En la tabla
La primera evidencia gentica del RM fue delinea- 40.1 aparecen los 10 criterios conocidos como signos
da por Landon Down (1876) al describir 62 casos que de Hall. Estos se deben evaluar cuidadosamente en el
defini como mongolismo. En 1959, con los avances recin nacido, para determinar la presencia de sndro-
tcnicos citogenticos de la poca, Lejeune describe me Down o no.
la presencia de un cromosoma 21 extra en personas La presencia de seis de estas manifestaciones o
con este tipo de RM. ms, puede ser un indicador de valor diagnstico,
Como para los defectos congnitos, el descubrimien- sobre todo si entre ellas se encuentran las de mayor
to y la aplicacin de las tcnicas de bandas permiti el frecuencia.
reconocimiento longitudinal de los cromosomas y la
posibilidad del diagnstico de nuevos sndromes por de- Tabla 40.1
fectos cromosmicos autonmicos y sexuales que apor-
tan nuevos enfoques a la fisiopatologa del RM. Signos de Hall
Los avances actuales en la citogentica molecular,
por otra parte, permiten identificar pequeos defectos Perfil facial plano (90 %)
Desviacin hacia palpebrales (mongoloide) (80 %)
submicroscpicos de cromosomas autosmicos, que Anormalidades del pabelln auricular (60 %)
se correlacionan con la presencia de RM en pacientes Pliegue de flexin palmar nico (surco simiano) (45 %)
con cariotipos de rutina normales. Ahora se conoce Un solo pliegue de flexin del quinto dedo o clinodactilia (60 %)
Exceso de piel en nuca (80 %)
que las aneuploidas del cromosoma X presentan
gradaciones de RM que se relacionan con el nmero Manifestaciones neurolgicas
de cromosomas X. Individuos con cariotipos 48, XXXX,
Hipotona generalizada (80 %)
48, XXXY o pentaploidas del X y el sndrome Fraccaro Ausencia o pobre reflejo de Moro (85 %)
(49, XXXXY) presentan RM severo, mientras que
otros con cariotipos 45,X, 47,XXX, 47,XXY o 47,XYY Manifestaciones articulares
tienen gradaciones del coeficiente intelectual que van Hiperlaxitud de articulaciones (80 %)
desde normales, trastornos del aprendizaje, hasta ni- Displasia de caderas (60 %)
veles ligeros de RM. Estudios epidemiolgicos han
346 Medicina General Integral

Retraso mental de causa gentica que est involucrado un triplete denominado CGG cuyo
gen normal presenta un nmero de repeticiones que
monognica
van desde 6 hasta 52 y que se encuentra localizado en
La gran cantidad de genes involucrados en el de- el cromosoma X en la regin q27.3.
sarrollo y funciones del SNC del humano y la exten- En el ao 1991 se descubri esta mutacin y el gen
sin del tiempo de formacin, tanto de su desarrollo de este sndrome al que se le denomina FMR 1.
embrionario como de la maduracin de clulas alta- La caracterizacin de la mutacin dinmica del gen
mente diferenciadas que lo componen, explican la gran FMR1 es la siguiente:
heterogeneidad de las enfermedades genticas y de- Alelo normal: (CGG)n= 6-52.
fectos congnitos de origen conocido y de agentes am- Premutacin: (CGG)n= 43-200. Zona gris: repe-
bientales que pueden hacer diana en algunos de estos ticiones rango (n) de 35-55, que ha de tenerse en
procesos que caracterizan a este vulnerable e impor- cuenta cuando aparece en familias, en las que ya
tante sistema. hay uno o ms varones afectados.
Muchas de estas entidades constituyen sndromes Mutacin completa (n>200-1 000 o ms). La pre-
complejos, tambin heterogneos, algunos bien deli- sencia de RM est relacionada con la ausencia de
neados y otros en proceso de investigaciones. la protena que codifica el gen FRM 1.
Sndrome frgil X. En el ao 1943 se describe un
sndrome que hoy se conoce como la segunda causa La herencia es recesiva ligada al cromosoma X,
gentica y la primera causa hereditaria de RM. Este pero a diferencia de otras mutaciones recesivas liga-
sndrome, con una herencia recesiva ligada al cromo- das al X, los hombres que presentan premutaciones no
soma X, se caracteriza por presentar un marcador se encuentran afectados y transmiten el estado de
citogentico en la regin 27.3 de los brazos largos del premutacin al 100 % de sus hijas, quienes a su vez
cromosoma X y por tal motivo, denominado como un tendrn diferentes riesgos en correspondencia con el
sitio frgil, de ah su nombre actual de sndrome frgil nmero de repeticiones como se exponen en la tabla
X o sndrome del X frgil. 40.2.
Hasta el ao 1991, era requisito diagnstico la pre- Los individuos con el sndrome frgil X presentan
sencia de este marcador cromosmico, por lo que, en caractersticas dismrficas pobres al nacimiento. Ge-
los pesquisajes citogenticos se incorporaron las tcni- neralmente se trata de neonatos de buen peso, talla y
cas para su identificacin, y se logr diagnosticar el circunferencia ceflica entre 35 y 36 cm. El primer
sndrome frgil X en grupos de varones clasificados sntoma est relacionado con cierto retraso del neuro-
hasta ese momento como RM prenatales inespecficos desarrollo que va en incremento con la edad y a los 2 o
o en el grupo de inclasificables. 3 aos se hace evidente el retraso del desarrollo del
Este es un suceso cientfico que abri nuevos cono- lenguaje que se acompaa de cierta conducta que re-
cimientos genticos importantes y con l aparece el cuerda al autismo, hiperactividad, ansiedad, conducta
concepto de mutaciones dinmicas. En este caso agresiva, timidez, rechazo a las relaciones sociales,
del sndrome frgil X, se trata de una mutacin en la ecolalia. Tambin pueden presentarse dismorfismo

Tabla 40.2

Repeticiones del triplete Riesgo de amplificacin de las repeticiones en las gametognsis

CGG en mujeres Solo en familiares portadores del sndrome, en quienes se pueden identificar como portadoras de
Zona gris 35-55 premutacin de bajo nmero de repeticiones, pero con riesgo de incrementarse en las gametognesis
y tener hijos portadores de premutaciones de mayor riesgo gentico
50-59 Riesgo incrementado de premutaciones y bajo riesgo de tener hijos varones afectados por RM
60-69 20 % riesgo de producir gametos con cromosoma X con la mutacin completa
70-79 75 % riesgo de producir en los gametos mutacin completa
80-89 80 % riesgo de producir en los gametos mutacin completa
Ms de 90 100 % riesgo de producir en los gametos mutacin completa, y por tanto, riesgo del 50 % de tener
hijos varones con el sndrome
Enfermedades genticas y defectos congnitos en la atecin primaria 347
como cara alargada, mentn prominente, paladar oji- eminentemente clnico, y la presencia de manchas caf
val hiperlaxitud de articulaciones, piel suave y atercio- con leche e hipocrmicas en la piel de personas que,
pelada, anormalidades esquelticas propias de los adems, presentan epilepsia, RM o trastornos del apren-
defectos del tejido conectivo que presentan: pies pla- dizaje, constituyen evidencias que se deben considerar
nos, pectus excavatum o carinatum. Ya en la puber- en la impresin clnica de estos diagnsticos.
tad, el RM se perfila mejor y se aade al dismorfismo Algunas consideraciones clnicas y genticas de
craneofacial que lo caracteriza, la presencia de test- la NF1 y de la ET. Las neurofibromatosis, en textos
culos muy grandes o macroorquidismo. antiguos fueron descritas como grupos diferentes se-
Otros hallazgos son: gn clasificacin basada en las manifestaciones clni-
Cardiovascular (ECO): prolapso de la vlvula mitral cas y las caractersticas familiares. A partir de los
(55 %). conocimientos sobre los genes cuyas mutaciones las
Disfuncin endocrina fenotipo Prader-Willi. originan, se describen dos tipos NF1 y NF2. La prime-
Disfuncin renal e hipertensin. ra presenta manifestaciones multisistmicas como se
Infecciones auditivas recurrentes. describe ms adelante, y la segunda tambin se cono-
Epilepsia (22 %). ce como central o acstica y sus manifestaciones cl-
EEG anormal. nicas son ms limitadas y comprometen la audicin.
Neuroimagen ventriculomegalia, vrmix cerebelar 1. Neurofibromatosis tipo 1. Se conoce tambin
posterior pequeo. como enfermedad de von Recklinghausen. Tiene
una expresividad muy variable inter e intrafamiliar
La presencia de familias con varones que presen- que se corresponde con las caractersticas de la
tan RM con las caractersticas expuestas, emparenta- funcin proteica del gen, que se explica ms ade-
dos a partir de mujeres portadoras de premutaciones o lante. El signo diagnstico ms importante por su
de mutaciones completas deben ser estudiadas mole- simple observacin es la presencia en cualquier
cularmente para comprobar este diagnstico. rea de la piel, de manchas hiperpigmentadas co-
Todo varn con estas caractersticas debe ser eva- lor caf con leche. Ms de cinco manchas de este
luado por el genetista clnico. tipo de 2 cm de dimetro se considera un criterio
Los errores congnitos del metabolismo tambin han diagnstico. Los neurofibromas pueden aparecer
sido causa importante de RM, un ejemplo de ello es la progresivamente y pueden observarse mltiples,
fenilcetonuria (PKU). Esto motiva la realizacin de haciendo relieve al nivel de la piel, sobre los ner-
pesquisajes metablicos, tanto neonatales como en vios perifricos detectados a la palpacin y dolo-
poblaciones de riesgo, incluidas las instituciones para rosos, o plexiformes que generan grandes defor-
la atencin de pacientes con RM. midades. La epilepsia es una manifestacin
Una buena historia clnica puede llevar a sospechar neurolgica frecuente y el RM suele ser ligero o
la presencia de un defecto metablico cuya compro- solo observarse trastornos del aprendizaje, en es-
bacin y caracterizacin son imprescindibles, ya que tos casos el RM severo y profundo es menos fre-
este tipo de defecto gentico puede tener tratamiento cuente. Al nivel del iris suelen aparecer, despus
que mejore la calidad de vida del afectado y porque de los 7 aos de edad, pequeos ndulos denomi-
puede generar informacin dirigida hacia el tratamien- nados de Lisch, que suelen ser tiles cuando hay
to familiar del enfermo y a la prevencin de la enferme- dudas en el diagnstico y que no ofrecen malestar
dad en las familias afectadas, por lo que el mdico alguno al paciente afectado.
general integral debe realizar las interconsultas no solo Es una enfermedad autosmica dominante, en la
con el neurlogo, sino tambin con el genetista clnico. que se reporta un 50 % de nuevas mutaciones, y
Alrededor del 65 % de las enfermedades de causa fue detectada como causa de RM monognico
gentica se acompaan de trastornos neuropsicolgi- en todas las regiones de Cuba. El gen est identi-
cos, el ms frecuente es el RM. Los defectos neurocu- ficado, cubre una regin importante del
tneos tienen especial repercusin, ya que como parte cromosoma 17, en sus brazos largos (17q11.2).
de su fenotipo presenta RM. Son ejemplos las faco- Es un gen grande de 79 exones y codifica una
matosis, trmino ya poco usado para definir enferme- protena de 2 810 aminocidos nombrada neuro-
dades genticas que comprometen al neuroectodermo, fibromina; esta protena tiene funciones de supre-
entre estas, la esclerosis tuberosa (ET) y la neurofi- sor tumoral. La presencia de neurofibromas se
bromatosis 1 (NF1). En estos casos, el diagnstico es debe a la prdida de heterocigocidad somtica de
348 Medicina General Integral

clulas del tejido nervioso. Las mutaciones debi- h) Angiomiolipomas.


das a deleciones, inserciones, sustituciones de ba- Otras manifestaciones multisistmicas requieren
ses y mutaciones en sitios de empalme dan lugar exmenes especiales como son: ndulos subepen-
a productos gnicos truncados o cuando menos, dimales, tubrculos corticales, quistes renales, carci-
no funcionales. noma renal, riones poliqusticos, hamartomas de retina,
2. Complejo esclerosis tuberosa (CET). Previa- anormalidades pigmentarias de la retina, rabdomioma
mente conocida como esclerosis tuberosa (ET), cardaco, linfangiomatosis pulmonar, hamartomas de
el trmino complejo ha sido aadido por su hgado, entre otras ya menos frecuentes.
carcter multisistmico y la gran variacin en la Hay dos loci involucrados en el CET, uno se en-
expresividad de la enfermedad. La prevalencia es cuentra en el cromosoma 9 (9q34) y a ese gen se le
del orden de 1 en 15 000 en el Reino Unido, pero nombra TSC1; el otro se localiza en el cromosoma 16
en Suecia se reporta de 1 en 12 900; a su vez, en (16p13) y se nombra TSC2. La protena codificada
nios la prevalencia es de 1 en 6 800. En el ltimo por TSC1 es conocida como la hamartina y la codifi-
estudio clnico gentico de personas retrasadas cada por el gen TSC2, como la tuberina. Ambas pro-
mentales, realizado en Cuba, el CET estuvo pre- tenas se expresan en las neuronas y normalmente
sente en casi todas las provincias del pas (Colec- interactan una con la otra. El defecto gentico, como
tivo de autores, 2003). en la NF1, funciona segn el modelo de genes supre-
Aunque por mucho tiempo las caractersticas cl- sores tumorales, por la prdida de heterocigocidad (ver
nicas se limitaban a la triada representada por epi- Retinoblastoma).
lepsia, RM y adenomas sebceos, ahora se cono- Ambos defectos genticos presentan una herencia
ce que esta triada solo aparece en el 30 % de los autosmica dominante. Cuando se detectan quistes
casos. En realidad las manifestaciones clnicas renales podra sospecharse el tipo 2, ya que el gen
comprenden una gran cantidad de signos y snto- TSC2 se encuentra muy cerca del gen PKD1, cuya
mas que, adems, difieren en la edad de apari- mutacin expresa el rin poliqustico del adulto. Una
cin. Los sntomas y signos registrables por la ins- delecin de un segmento de esa regin del ADN po-
peccin y el interrogatorio sobre la historia natural dra explicar la presencia de los quistes y estar en rela-
de la enfermedad son: cin con alguna prdida de segmentos de ADN en
a) Convulsiones, trastornos del aprendizaje y tras-
ambos genes contiguos.
tornos de conducta.
Las caractersticas de este complejo de esclerosis
b) Manchas hipomelanticas o hipopigmentadas.
tuberosa es un ejemplo de enfermedad gentica en la
c) Parcho de sapa: se trata de una zona de la
que se presenta una cadena de sntomas y signos clni-
piel ligeramente elevada, rugosa de color ama-
cos que comienzan en el nio y continan apareciendo
rillo-carmelita con textura como la corteza de
en el adulto, ello demuestra que en las enfermedades
una naranja y que usualmente se detecta en la
genticas no hay fronteras entre la atencin peditrica
regin dorsal del tronco, en particular en la re-
y la del adulto.
gin toracolumbar. Puede tener desde pocos mi-
lmetros hasta 10 cm o ms. Casi siempre
aparece despus de los 10 aos. Retraso mental no sindrmico
d) Angiofibromas faciales: ndulos rojos o rosa-
dos distribuidos de forma simtrica en alas El RM por s mismo, como sntoma fundamental tam-
nasales, mejillas y pliegues nasolabiales. Apa- bin puede ser originado por mutaciones simples con
recen a partir de los 5 aos y en la pubertad. herencia mendeliana, el catlogo Mckusick de enfer-
e) Placa frontal: se trata de una elevacin de la medades hereditarias en el hombre, presenta cuatro
piel de color rojo o amarillo que crece y apare- formas de RM con herencia autosmica dominante,
ce desde el nacimiento o antes de los 10 aos. seis autosmicas recesivas y ya se describen ms de
f) Hoyuelos en el esmalte dental: aparecen en la 200 recesivas ligadas al cromosoma X. Las mutacio-
segunda denticin. nes de genes localizados en el cromosoma X, causan-
g) Fibromas peri o subungueales: se desarrollan tes de RM, explican, en gran medida, la frecuencia
en el adulto. mayor de varones con RM.
Enfermedades genticas y defectos congnitos en la atecin primaria 349
Retraso mental de herencia multifactorial del RM. Muchas veces es una consecuencia de la pr-
dida de elementos importantes en la historia prenatal, o
Cuando el RM es una consecuencia de un defecto se debe al desconocimiento de la existencia o no de
congnito del tubo neural, que a su vez se ha identifi- otros individuos afectados en la familia; sin embargo,
cado como una malformacin congnita con este tipo adems del RM, en el examen fsico del afectado exis-
de herencia, se puede identificar como causa del RM ten evidencias de la accin de factores genticos o
de igual origen; sin embargo, cuando el individuo afec- ambientales por la huella que han dejado y que se re-
tado no tiene un RM como parte de un sndrome, de velan por la presencia de dismorfismos especficos.
una secuencia o multimalformado, y los familiares Cules son las diferencias entre el RM denomina-
de primer grado madre, padre, hermanos o hijos do inespecfico y el RM inclasificable?
sufren tambin de RM, se est en presencia de agre- Cuando no hay evidencia de factores causales
gacin familiar y, por tanto, de posible causa polignica. genticos o ambientales y el individuo no presenta en
En general, los individuos afectados en este ncleo su examen fsico dismorfismo que permita identificar
familiar de primer grado tienen diferentes gradaciones la posible presencia prenatal de su RM, entonces, este
de severidad de este defecto cognitivo. Tambin pue- se denomina inclasificable.
de identificarse la presencia de consanguinidad en pa- Un varn con RM inclasificable, sin historia fami-
dres de individuos con RM no sindrmico. Esto se debe liar de parientes con RM, podra tratarse del resultado
al incremento de probabilidad de que ambos padres de un hemicigtico mutacin de novo ligada al cro-
compartan caractersticas similares de los poligenes mosoma X. Al existir un gran nmero de evidencias
involucrados en la complejidad del desarrollo y poste-
de genes con loci en el cromosoma X cuyas mutacio-
riores funciones del SNC.
nes provocan RM no sindrmico, podra tratarse tam-
bin de un individuo nico en una forma de RM
Retraso mental por factores ambientales multifactorial, haber sido la consecuencia de una en-
fermedad materna o la accin de un agente que afec-
prenatales t prenatalmente el neurodesarrollo en etapas tardas
del 2do. trimestre o durante el 3er. trimestre de la ges-
El desarrollo embrionario y fetal del SNC tiene las
tacin. Otras posibilidades de anlisis de posibles fac-
caractersticas de ser el primero de los sistemas que
tores genticos que tambin expliquen el RM
se organiza y el que an es inmaduro al nacimiento.
Esto lo hace particularmente vulnerable a la accin de inclasificable se salen del contenido de este captulo.
agentes teratgenos los que ya se han referido como
factores causales de defectos congnitos, entre ellos Problemas que genera
se pueden relacionar:
Teratgenos biolgicos: el desconocimiento etiolgico del RM
Citomegalovirus.

Toxoplasmosis.
Los factores etiolgicos genticos y ambientales del
Teratgenos qumicos:
RM presentan un gran espectro, lo que dificulta en
Medicamentos.
extremo identificarlos y detectar aquellos que pudie-
Drogas consumo de alcohol durante la gestacin.
ran ser objeto de medidas preventivas especficas.
Teratgenos fsicos: El diagnstico etiolgico de un individuo retrasado
Calor en exceso y mantenido.
mental puede demorar aos y en ms del 20 % de los
Radiaciones.
casos no existen medios tcnicos capaces de identifi-
Anormalidades endocrinometablicas maternas: car las causas que provocan esta discapacidad.
Diabetes gestacional.
El antecedente familiar de uno o varios individuos
Fenilcetonuria.
con RM de causa desconocida genera gran ansiedad
Defectos del tiroides.
en parejas que, con un embarazo que sobrepasa el 1er.
trimestre, se dirigen al genetista clnico en busca del
diagnstico prenatal por temor a un riesgo desconoci-
Retraso mental prenatal inespecfico do. En esta situacin, intentar en breve tiempo, a ve-
ces menos de una semana, un diagnstico etiolgico
Se refiere a la impotencia del personal capacitado causa serios problemas y en la mayora de los casos
para descubrir la causa gentica o ambiental prenatal no hay solucin en este trmino de urgencia.
350 Medicina General Integral

Ms del 50 % de los factores causales del RM son Los factores causales en estos casos son como para
originados prenatalmente, y de ellos alrededor del 80 % el RM, genticos o ambientales y estos ltimos, de
tienen un origen gentico especfico, a esto se aade el acuerdo con el momento en que interrumpen los
RM inespecfico e inclasificable, que por su posible procesos normales de la visin, se clasifican en pre,
causa gentica subyacente, requiere ser investigado peri y posnatales, mientras que las causas genticas,
antes de que una pareja con este antecedente familiar reiteramos, siempre se consideran como prenatales.
tome una decisin reproductiva, de la cual puedan arre- La delicada estructura del rgano de la visin pro-
pentirse, por desconocimiento del riesgo precon- porciona muchos momentos del desarrollo, que expo-
cepcional. nen a este rgano al efecto de agentes externos, al
El especialista en MGI no debe confiarse sin exa- proporcionar mltiples momentos y procesos celulares
minar al individuo con RM de que la causa de esta como dianas, cuya expresin posterior puede simular
afeccin sea posnatal, por accin de un agente am- un defecto de origen gentico o fenocopia de un am-
biental o por una hipoxia perinatal referida. Muchas plio espectro en cuanto a tipos y severidad clnicos.
veces las personas con RM por factores prenatales Esto dificulta la caracterizacin gentica en pacien-
tienen antecedentes de daos perinatales o posnatales, tes con defectos visuales congnitos que se presentan
lo que indica cierta vulnerabilidad a esta coincidencia. como casos espordicos en familias extensas. Los
En otros casos, las parejas que poseen un familiar agentes ambientales que actan despus del nacimien-
con RM no asocian su parentesco con una posible en- to, a su vez, se clasifican en perinatales y posnatales
fermedad gentica, ya que sus familiares de primer segn el momento en que hacen su aparicin y, en
grado no padecen esta discapacidad, por ejemplo, un general, no ofrecen dificultades en su clasificacin
primo, hijo de la hermana de la madre de la mujer de la mientras no existan otras discapacidades acompaan-
pareja; sin embargo, puede tratarse de un RM ligado al tes u otras manifestaciones clnicas. El ejemplo ms
cromosoma X y de ser as, la pareja pudiera tener un universal es la fibroplasia retrolental por oxigenoterapia
riesgo gentico especfico por la posibilidad de que esta inadecuada.
mujer de la pareja sea portadora de una mutacin ines- Las causas genticas de ceguera o debilidad visual
table como la referida para el sndrome frgil X. en cuanto a tipo de defecto del ADN son las ya cono-
Es aconsejable que cuando se detecte a un indivi- cidas como monognicas, cromosmicas o multifacto-
duo con RM se haga un buen interrogatorio y se riales y estas variarn en frecuencia de acuerdo con
interconsulte a un genetista clnico, quien debe anali- las caractersticas poblacionales y de la muestra de
zar la posible causa de ese RM, y elaborar, con el los estudios realizados. Si solamente se tienen en cuen-
asesor gentico, la estrategia de asesoramiento que ta muestras de personas con esta discapacidad, pero
corresponda, para informar adecuadamente a los indi- sin RM, los defectos monognicos son los de mayor
viduos en edad reproductiva de esa familia y que asu- frecuencia.
man una actitud reproductiva responsable. En un estudio de caracterizacin realizado en Cuba
Hasta tanto, el especialista en MGI tiene la respon- con 134 nios ciegos y dbiles visuales entre 4 y
sabilidad de advertir a las personas en edad repro- 15 aos se observ que los factores prenatales con
ductiva sobre la conveniencia de no decidir un una frecuencia del 86 % expresaron el mayor por-
embarazo hasta que no se defina su posible riesgo centaje (Lantigua, [indito]).
gentico. Vale la pena sealar que si bien los agentes ambien-
tales en el perodo prenatal casi siempre dejan su huella
al nacer, los defectos genticos pueden manifestarse
Deteccin de riesgo gentico desde el nacimiento o en diferentes etapas despus de
este. Esto debe diferenciarse bien: puede que un de-
en familias con individuos fecto congnito no se detecte al nacimiento como con-
afectados por discapacidad visual secuencia de un examen incompleto por diversas
razones, y este sea observado en el nio despus del
Discapacidades visuales primer ao de vida e incluso en la adultez, pero defini-
tivamente este defecto por s mismo ser un defecto
El trmino para referirse a este tipo de discapaci- esttico, aunque por su localizacin pudiera afectar de
dades es el de ciegos y dbiles visuales, personas manera progresiva la visin. No ocurre as en casos en
sin visin alguna o con visin defectuosa. que las manifestaciones fenotpicas del defecto gentico
Enfermedades genticas y defectos congnitos en la atecin primaria 351
no se pueden detectar al nacimiento, al menos con los Defectos congnitos severos de anejos
medios diagnsticos oftalmolgicos al alcance, ya que oculares
las manifestaciones visuales anormales se hacen pre-
sentes por defectos de la visin en etapas diversas de Son defectos del desarrollo de la regin ocular, entre
la vida que pueden ser muy tardas. ellos est el criptoftalmo, colobomas de los prpados,
Hay numerosos ejemplos de ello. En un estudio rea- disrupciones de prpados, sinequias de prpados u otras
lizado, las causas genticas hereditarias tuvieron la si- anormalidades que afectan la funcin protectora del
guiente distribucin: autosmicas dominantes 37,8 %, globo ocular.
autosmicas recesivas 39,0 %, ligadas al X 1, 4 %. De Defectos congnitos del globo ocular: microftalmias,
ellas fueron congnitas el 85,3 % y progresivas el 14,7 %. anoftalmias.
Estas ltimas fueron, en su mayora, miopas degene- Defectos congnitos del cristalino: cataratas con-
rativas, retinosis pigmentaria y distrofias maculares. gnitas y subluxaciones congnitas de los cristali-
Las causas ambientales prenatales por la accin de nos.
agentes teratgenos pueden ser identificadas cuando Defectos de la crnea: opacidades corneales, cr-
existe el antecedente prenatal o cuando existen evi- neas planas, microcrneas y esclerocrneas.
dencias, por estudios inmunolgicos, de que ocurri una Defectos del ngulo iridocorneal: glaucoma con-
infeccin. Por supuesto que en estos casos se pudiera gnito.
sospechar que el agente actu en etapas del desarrollo Defectos congnitos del iris: colobomas del iris, au-
que sobrepasaron al menos la 8va. semana del emba- sencia total del iris o aniridia.
razo, ya que las estructuras visuales se ofrecen como Defectos congnitos de la retina y coroides: colo-
diana a estos agentes en este perodo de la fetognesis. bomas de estas estructuras.
Los agentes biolgicos, y en especial los virales y la
toxoplasmosis, dejan una impronta de ello en retina y Estos defectos congnitos pueden estar presentes
coroides en estos casos. de forma aislada o formando parte de sndromes com-
En otras ocasiones el individuo presenta un defecto plejos en los que estn involucrados otros defectos
congnito en los que resulta imposible detectar tanto congnitos en otros rganos y sistemas. Su causa como
mutaciones gnicas, como agentes ambientales cau- ya se ha referido, puede ser gentica monognica,
sales, y estos casos, al igual que en la causa del RM, cromosmica, multifactorial o debida a la accin
quedan clasificados como prenatales inespecficos; disruptiva por efecto de agentes teratgenos.
en la investigacin a la que ya se ha hecho referencia, Las detecciones de ciegos o dbiles visuales por estas
estos representaron el 28 %. causas deben ser estudiadas para identificar sus fac-
Por la enorme importancia que tiene la deteccin y tores etiolgicos especficos por el riesgo de recurrencia
caracterizacin de causas de ceguera y debilidad vi- y las acciones preventivas que pudieran realizarse.
sual en la atencin primaria de salud para el xito de la Las discapacidades visuales de estos orgenes se
Operacin Milagro, se dedicar un espacio de este ca- pueden detectar desde el momento del nacimiento,
ptulo a las caractersticas genticas de algunas de ellas. cuando existen defectos congnitos que se conoce que
afectan la visin. Sin embargo, los defectos del globo
ocular que no son visibles fcilmente, se detectan en
Tipos de enfermedades y defectos etapas posteriores al nacimiento cuando se observan
congnitos que provocan ceguera anormalidades del desarrollo visual, de ah la gran im-
o debilidad visual portancia de examinar los ojos como parte del neu-
rodesarrollo en la infancia.
Los defectos congnitos severos de anejos ocula- Por la frecuencia con que aparece la discapacidad
res que afectan la visin en grado variable, estn pre- visual, debido a la subluxacin de los cristalinos, por los
sentes desde el nacimiento. La mayora, si no son cambios epidemiolgicos como consecuencia de su
diagnosticados al nacimiento, se detectan en el desa- mejor caracterizacin gentica y clnica, por sus mani-
rrollo del primer ao de vida o dentro de los 6 primeros festaciones clnicas y por los conceptos que su estudio
aos, y cuando se trata de defectos bilaterales que com- han aportado a la comprensin de la expresin de los
prometen la visin, entran en la definicin oftalmolgica genes, se harn algunas anotaciones sobre la gentica
de ciego o dbil visual. del sndrome Marfan.
352 Medicina General Integral

Sndrome Marfan. En gentica mdica este sn- decir que hay un signo esqueltico mayor: pectus
drome se estudia dentro de los defectos del tejido carinatum, pectus excavatum severo, relacin segmen-
conectivo. Fue descrito por primera vez en el ao 1886 to superior/segmento inferior o brazada talla mayor que
por un pediatra francs de apellido Marfan. Siempre 1,05, escoliosis mayor que 30 grados o igual, defecto
se pens en un defecto del tejido conectivo por las de extensin del codo menor que 170 grados, pies pla-
caractersticas comunes de sus manifestaciones clni- no valgo, protrusin del acetbulo que es un criterio
cas: alta talla, dolicoestenomelia y una abundante va- radiolgico. Los criterios menores son: pectus excava-
riedad de defectos ortopdicos, dilatacin de la aorta tum moderado, hiperlaxitud articular, dismorfismo cra-
ascendente y aneurismas disecantes, defectos visua- neofacial crneo prominente en occipucio, cara
les severos por luxacin de los cristalinos y sus compli- alargada, mentn grande, desviacin antimongoloide de
caciones. las hendiduras palpebrales, paladar muy alto y arquea-
Los patlogos, al estudiar las paredes de la aorta, do, apiamiento de los dientes.
pensaron en un defecto de la elastina, ms tarde se En el sistema cardiovascular es criterio mayor la
pens en un defecto del colgeno y se invirtieron nu- presencia de dilatacin del anillo artico criterio por
merosos recursos para demostrarlo a medida que se ecocardiografa cuando no existen criterios en la aus-
encontraban nuevas molculas de esta protena y nue- cultacin, diseccin de la aorta ascendente, mientras
vos tipos de colgenos. En la dcada de los 80 se rea- que son criterios menores: el prolapso de la vlvula
lizaron mltiples estudios de ligamiento en grandes mitral y la dilatacin aislada de la arteria pulmonar prin-
familias con el fenotipo Marfan y genes conocidos de cipal, dilatacin o diseccin de la aorta descendente o
los diferentes tipos de colgeno, en rboles geneal- abdominal en individuos menores de 50 aos.
gicos en los que segregaba esta mutacin autosmica En el sistema ocular se toma como criterio mayor
dominante. solamente la presencia de subluxacin de los cristali-
No fue hasta que se descubri una nueva protena nos este defecto hay que buscarlo con dilatacin com-
del tejido conectivo (1986) denominada fibrilina que pleta en lmpara de hendidura y como criterios
comenzaron a realizarse vinculaciones entre su estruc- menores la crnea plana medida por queratometra, el
tura y esta enfermedad gentica. Pasaron 100 aos incremento de tamao del globo ocular medido por
desde el reporte del sndrome por el pediatra francs ultrasonografa y la disminucin de miosis por hipoplasia
hasta el descubrimiento de que mutaciones del gen de msculos ciliares, as como la hipoplasia del iris.
que codifica para la fibrilina (FBN1) explicaban con Un criterio mayor se ha aadido al encontrarse una
su efecto pleiotrpico, la fisiopatologa de esta enfer- alta frecuencia en personas afectadas de ectasia dural
medad gentica. Hoy se conoce que este gen FBN1 al nivel del sacro. Esta se evidencia al realizar radio-
tiene su locus en 15 q21.1, con 65 exones y que el grafas de la columna lumbosacra; aparece del 70 al
defecto de la estructura de esta protena y sus relacio- 90 % de los pacientes, por lo general asintomticos,
nes con otras protenas del tejido conectivo explican pero que debe tenerse en cuenta en aquellos afecta-
no solo la expresin clnica del sndrome per se, sino la dos que refieran dolor en la regin lumbosacra, dolor
expresividad variable que lo caracteriza intra e inter radicular o debilidad en las piernas, a quienes debe
familias. realizarse radiologas o, para precisar mejor el dao,
La fibrilina forma parte de la estructura de la capa tomografia o resonancia magntica. En mujeres con
media de la aorta, del ligamento o znula que sostiene sndrome Marfan y manifestacin extrema de la ecta-
al cristalino y est involucrada en el crecimiento seo. sia a modo de meningocele intraplvico, se ha confun-
Un defecto de la fibrilina por una mutacin en cual- dido con un quiste de ovario o un tumor.
quiera de sus 65 exones puede, de acuerdo con su Para sugerir el diagnstico deben estar presentes
magnitud, explicar al nivel clnico el efecto pleiotrpico dos criterios mayores en dos sistemas y un tercer sis-
de la mutacin en cuestin y las variaciones de expre- tema involucrado con signos menores, pero cuando
sividad de esta enfermedad gentica. El conocimiento existe el diagnstico del sndrome Marfan en la fami-
molecular ha permitido hacer correlaciones fenotpicas lia, padre o madre afectado, hijo, hermanos, basta la
y se han perfilado los criterios diagnsticos de esta presencia de un criterio mayor en uno de los sistemas
afeccin. Se sospecha este sndrome en personas de de rganos mencionados y un segundo sistema
alta talla y dolicoestenomelia. involucrado.
En el sistema esqueltico se tienen en cuenta al En el nivel primario de salud es muy importante te-
menos cuatro de las manifestaciones siguientes para ner presente el riesgo de embarazo en mujeres con
Enfermedades genticas y defectos congnitos en la atecin primaria 353
sndrome Marfan que presenten dilatacin de la raz interaccin entre factores ambientales en individuos
artica mayor que 40 a 42 mm o igual, por lo que las con predisposicin gentica. Siempre existe la posibili-
mujeres afectadas en edad reproductiva deben te- dad de que un oftalmlogo experimentado y un genetista
ner una atencin peridica en el servicio de Asesora- clnico encuentren la forma de llegar a conclusiones
miento Gentico y de Gentica Clnica. que permitan determinar la atencin especializada y el
La prevalencia de esta enfermedad se ha estimado riesgo de recurrencia para su descendencia. Tanto los
entre 4 y 6/100 000, sin embargo, en la actualidad se criterios clnicos para el diagnstico oftalmolgico, como
valoran prevalencias de 1 en 10 000. los estudios genticos que deben realizarse, por su gra-
Esta enfermedad gentica debe tenerse presente al do de especializacin, se salen de los propsitos de
nacimiento de un nio con ms de 50 cm de longitud al este texto.
nacer, en especial si la madre o el padre del nio tienen La retinosis pigmentaria constituye un modelo en
criterios diagnsticos del sndrome, ya que puede tener cuanto al enfoque gentico de su estudio para otras
un 50 % de riesgo de haber heredado la mutacin. Se oftalmopatas genticas degenerativas de comienzo
recomienda un seguimiento evolutivo en servicios de posnatal, aplicable a otros defectos hereditarios, causa
la red cardiopeditrica. de ceguera y debilidad visual como las coroideremias,
displasias maculares y el glaucoma, as como los de-
fectos de refraccin como las miopas progresivas.
Discapacidades visuales de origen Por su heterogeneidad se presta atencin a las
gentico de comienzo posnatal opacidades corneales progresivas como causa de ce-
guera y debilidad visual. Tambin por sus caractersti-
Este es otro elemento que hay que tener en cuenta. cas clnicas pueden ser primarias o aparecer en
Se trata de defectos visuales de origen gentico y, en sndromes generalmente metablicos, causados por
consecuencia, prenatal, pero que son de instalacin pro- mutaciones con gran efecto pleiotrpico en su expre-
gresiva y siempre se detectan en etapas posnatales de sin. Cuando son primarias se deben a defectos
la vida de comienzo infantil, juvenil o del adulto. To- genticos que se expresan al nivel de la estructura
das ellas tienen la caracterstica de estar involucradas histolgica de la crnea, son hereditarias, y la heren-
en otros sndromes genticos o ser no sindrmicas y, cia ms frecuente es la autosmica dominante. Suelen
por tanto, constituir anormalidades visuales primarias ser bilaterales, comienzan en el centro y se extienden
per se. Algunos ejemplos de estas ltimas son las que hacia la periferia, progresando con la edad. Algunos
se vern en lo adelante. cambios de la crnea son identificados en edades de
la primera dcada de la vida. Las anormalidades pue-
den ser detectadas con lmparas simples o con el
Retinosis pigmentaria oftalmoscopio, pero al comienzo para su diagnstico
requieren examen con lmpara de hendidura.
Es una enfermedad de gran heterogeneidad gen- Los avances recientes en el conocimiento de su de-
tica, tanto allica como no allica, que se presenta en fecto gentico molecular han permitido una mejor clasifi-
las familias cuyo anlisis de segregacin de la muta- cacin, pero casi siempre se agrupan de acuerdo con
cin puede presentar criterios de herencia autosmica la lmina corneal involucrada en:
dominante, autosmica recesiva con alta frecuencia Distrofias epiteliales: causan dolor epitelial recu-
de consanguinidad o formas ligadas al cromosoma X rrente por las erosiones epiteliales.
recesivas. Un gran nmero de casos constituyen tipos Distrofias de la membrana anterior: se parecen
nicos en las familias, en los que, la mayora de las a las distrofias epiteliales, pero en estos casos est
veces, no es posible identificar si se trata de nuevas involucrada la lmina Bowman.
mutaciones dominantes o de la expresin de un Distrofias del estroma corneal: son un gran grupo
hemicigtico herencia recesiva ligada al cromosoma que se expresan por opacidades debidas a defectos
X en una familia en la que, hasta ese momento, no se de los componentes del estroma corneal, por defec-
haba expresado la enfermedad, o por una nueva mu- tos genticos de las clulas o de las fibras de colgeno
tacin. Tambin los casos nicos podran tratarse de de los espacios extracelulares de este especializado
un homocigtico recesivo en familias en las cuales am- tejido avascular.
bos padres fueran heterocigticos o, finalmente, tra- Distrofias endoteliales: afectan al endotelio corneal
tarse de la accin txica de algn frmaco o de la e involuran con ella a la membrana Descemet.
354 Medicina General Integral

Distrofias corneales en el desarrollo de efectos riesgo la persona afectada transmite la mutacin


pleiotrpicos de mutaciones que corresponden al 50 % de sus hijos, pues como no tienen nistagmo
a enfermedades sistmicas: por las caractersti- y los defectos visuales se detectan en etapas posna-
cas bioqumicas y especializacin del tejido craneal, tales, no suelen ser diagnosticadas en etapas tem-
existen un gran nmero de protenas estructurales y pranas para su mejor atencin y prevencin.
no estructurales involucradas, lo que explica que Neuropata ptica hereditaria de Leber: se con-
estas anormalidades corneales se expresen con fre- funde con la AO autosmica dominante descrita
cuencia e incluso caractericen a numerosos errores arriba; afecta por igual a individuos de uno u otro
innatos del metabolismo, en especial los de almace- sexos, pero la frecuencia mayor de afectados se
namiento lisosomal como las mucopolisacaridosis que corresponde con los hombres jvenes. Es de co-
constituyen un grupo heterogneo a compaados por mienzo agudo o subagudo con prdida de la visn
lo general de alteraciones seas, viscerales y de RM. central y una amplia variedad de manifestaciones
El diagnstico primario o sistmico de las distrofias clnicas adicionales. Aunque es bilateral se diferen-
corneales es muy importante, a fin de realizar un cia de la AO autosmica dominante por presentar-
anlisis de su pronstico, ya que muchas de ellas se, en su inicio, de forma monocular; alrededor
pueden tener tratamientos exitosos si se emplean de 2 meses despus de comenzar en un ojo apare-
transplantes corneales. cen las manifestaciones en el otro hasta que final-
mente es bilateral. La neuropata ptica es, adems,
Atrofias pticas dolorosa, lo que constituye un valioso sntoma para
el diagnstico diferencial con la AO.
Las atrofias pticas pueden ocurrir como parte de El fondo de ojo muestra un disco hipermico con
otras enfermedades o procesos heredodegenerativos, bordes poco definidos. Los vasos son grandes y tor-
en el desarrollo de enfermedades metablicas por al- tuosos.
macenamiento, por ejemplo, el aumento de determina- El campo visual se distingue por un gran escotoma
das sustancias en las clulas ganglionares, lo que da central que lo diferencia tambin, de la AO autos-
como resultado atrofia ptica; pueden verse en la evo- mica dominante no congnita, en la que hay esco-
lucin de displasias seas por disminucin del agujero toma central, pero es muy pequeo.
ptico y compresin del nervio ptico, pero tambin A pesar de que hay prdida progresiva de la visin
pueden constituir entidades aisladas de causa gentica tambin se han reportado recuperaciones espont-
primaria. Se distinguen dentro de ellas la atrofia ptica neas.
(AO) autosmica dominante y la neuropata ptica El defecto gentico se corresponde con una muta-
hereditaria de Leber: cin en el ADN mitocondrial (ADNmt) y estn des-
Atrofia ptica: se distinguen dos tipos: una cong- critas diferentes mutaciones. La severidad y las
nita con nistagmo y una infantil sin nistagmo. La diferencias de expresin, pudieran estar en relacin
forma de AO no congnita tiene un comienzo sub- con los fenmenos que se describen en este tipo de
agudo, en la primera dcada de la vida 4 y 8 aos. herencia vinculadas a la distribucin celular de las
Se detecta cuando el nio comienza la escuela, pero mitocondrias con el ADN mutado o no homo-
tambin puede comenzar en etapas ms avanzadas plasmia y heteroplasmia.
de la vida. La prdida de la agudeza visual es el La transmisin es solo por va materna, elemento
sntoma principal. Es un defecto simtrico en am- que se debe tener en cuenta cuando se haga el an-
bos ojos. En el fondo de ojo se observa palidez del lisis de segregacin en el rbol genealgico de esta
disco ptico en la regin temporal de la papila y no enfermedad gentica.
se aprecian cambios vasculares. El defecto se limi-
ta solamente a la prdida de la visin. Por anlisis Retinoblastoma
de ligamiento se ha detectado un lod score de +10,3
que indica ligamiento con marcadores de ADN y, Por tratarse de una de las enfermedades malignas,
por tanto, localizacin de esta mutacin en el cuyo defecto molecular constituye modelo de compren-
cromosoma 3q27-28. sin de algunos tipos de cnceres, y por ser causa fre-
Resulta de particular importancia el chequeo en la cuente de ceguera en la infancia, se dedican algunos
infancia de los hijos de estas personas con tan alto prrafos a su mecanismo gentico.
Enfermedades genticas y defectos congnitos en la atecin primaria 355
El retinoblastoma (Rb) puede ser detectado desde Las clulas de la retina retinoblastos son muy sus-
el nacimiento y hasta los 7 aos de edad, pero casi ceptibles a la accin ambiental y, en consecuencia,
siempre se diagnostica antes de los 3 aos. Su detec- agentes como radiaciones ionizantes pueden hacer dia-
cin temprana ha permitido lograr preservar la vida na en los cromosomas 13 de varias de esas clulas
entre el 85 y 90 % de los individuos afectados en pa- somticas heterocigticas que pierden esta condicin
ses desarrollados. Cuba exhibe indicadores de xito a gentica, por tanto, no hay funcin de la protena Rb
este nivel en el tratamiento, y con la organizacin y el (pRb), y se desarrollan los tumores que caracterizan a
conocimiento por parte de los mdicos generales inte- este tipo de Rb por falta del control de la divisin celular.
grales de este problema, dichos indicadores pueden ser Este fenmeno explica que elementos clnicos, tales
superiores, porque el xito no solo de preservar la vida, como diagnstico del tumor antes de los 12 primeros
sino tambin la visin est muy relacionado con el diag- meses de vida, as como la presencia de varios tumo-
nstico temprano. res en uno o en ambos ojos, sean indicadores de tipo
En nios afectados puede aparecer un solo tumor o hereditarios. Se trata de una predisposicin gentica
varios tumores en un solo ojo, o en ambos ojos, varios autosmica dominante al cncer ya que, para que el
tumores visibles con el fondo de ojo. El diagnstico tumor haga su aparicin, se requiere la prdida de
puede hacerse desde el nacimiento o antes del primer heterocigocidad de una clula somtica que se con-
ao de vida. En general, cuando son varios tumores en vierte, entonces, en homocigtica para esa mutacin.
un ojo antes del primer ao de vida, aparecen tambin Al tener el individuo una mutacin de origen germinal
varios tumores en el otro ojo en esta misma etapa y todas sus clulas somticas ya tienen una primera mu-
entonces se habla de Rb bilateral (RbB). A veces se tacin. Este fenmeno de doble mutacin se conoce
diagnostica un tumor en un solo ojo despus o en eta- como teora de doble golpe mutacional que determi-
pas cercanas al ao de vida y entonces se le denomina na la prdida de heterocigocidad (en ingls, loss of
Rb unilateral (RbU). heterozygosity, LOH).
El RbB presenta una herencia autosmica dominante La variacin en la expresividad se corresponde con
con penetrancia reducida de la mutacin y expresivi- la probabilidad de LOH en las clulas de la retina de
dad variable, esto significa que cuando el diagnstico solo un ojo y con la penetrancia reducida a que un
se realiza al nacimiento o en los 12 primeros meses de individuo, aunque tenga la primera mutacin, pueda no
vida, aun cuando se presente de forma unilateral, pue- presentar LOH nunca en ninguna de sus clulas som-
de tratarse de una variacin de la expresividad, sobre ticas de la retina por un segundo golpe mutacional.
todo si uno de los padres es un individuo ciego por esta Por otra parte, la formacin del tumor en los nios
causa. que presentan RbU de forma espordica no heredita-
Desde el punto de vista gentico y bioqumico esto rio, despus del segundo ao de vida, y un solo tumor
tiene una explicacin relacionada con los mecanismos en la retina del ojo afectado, se explica por doble golpe
de regulacin del ciclo celular. mutacional en las clulas somticas de esta membra-
Las mutaciones genticas que provocan este tipo na. Un primer golpe mutacional pudo haber logrado
de tumor se deben a mutaciones en el gen, denomina- durante el primer ao de vida, que una o varias clulas
do RB1, que se encuentra en el cromosoma 13 regin somticas se conviertan en heterocigticas, pero se
q14. Este gen codifica para una protena que tiene fun- requiere un segundo golpe y la posterior prdida de
cin especial en el ciclo celular y que determina el con- heterocigocidad de estas clulas para que se produzca
trol del progreso del ciclo de la clula para entrar en la expresin de un tumor. Este evento en doble dosis
mitosis. A este grupo de protenas se le conoce como en ms de una clula somtica es menos probable, de
protenas supresoras tumorales porque sus funciones ah su carcter monocular y de un solo tumor.
se han identificado en el curso de estudios en ciclos El xito del tratamiento est en el diagnstico tem-
celulares de clulas cancerosas. Las personas que pre- prano. Las personas afectadas por la forma autosmica
sentan una mutacin de este gen RB1 en uno de sus dominante ahora llegan a la edad reproductiva con
dos cromosomas 13 son heterocigticas para esta mu- mayor frecuencia, por lo que si la pareja en la que hay
tacin (RB1+ / RB-) y a su vez, todas sus clulas un miembro afectado decide tener hijos, estos tendrn
somticas son vulnerable a una segunda mutacin, por un 50 % de probabilidad de que hayan heredado la
la cual ambos cromosomas de esa clula somtica pier- predisposicin a este tipo de cncer. Por lo tanto, ese
den la posibilidad de codificar la protena Rb funcional nio debe ser examinado minuciosamente por un oftal-
para regular el ciclo celular de esa clula somtica. mlogo cada cierto tiempo hasta que pase su riesgo de
356 Medicina General Integral

una segunda mutacin o permita la deteccin del tu- c) Tardas.


mor o de los tumores cuando el tratamiento an no 2. Por los resultados de la audiometra:
necesita ser tan drstico y se pueda, incluso, preservar a) Leves hasta 40 dB.
no solo el ojo, sino tambin su visin. b) Moderadas hasta 60 dB.
En ausencia o en presencia de antecedentes fami- c) Graves hasta 80 dB.
liares, el especialista en MGI debe estar atento en la d) Profundas ms de 80 dB.
atencin primaria de salud a las consultas por la in- 3. Por el defecto funcional:
quietud de padres y familiares debido a la presencia de a) Perceptivas:
reflejo especial en uno o los dos ojos del nio leuco- Neurales: daos directos del VIII par craneal.
coria, referido como ojos de gato o como un cristalito Sensorial: dao de estructuras sensoriales de
o como pupilas blancas. Tambin, cuando los padres o la cclea.
familiares del nio o el propio mdico detecten estrabis- Sensorineural: dao de la cclea hacia cen-
mo, ya que cuando el tumor se desarrolla en la regin tros nerviosos centrales.
de la retina que afecta la mcula, el nio pierde visin, b) Conductivas:
y el ojo se desva y aparece estrabismo. Del odo medio.
A las personas detectadas con este riesgo gentico Del odo externo.
se les debe sugerir que consulten al servicio de gentica c) Mixtas: daos conductivos asociados con
clnica o de asesoramiento gentico. El conocimiento neurosensoriales.
molecular de este gen permite la caracterizacin de
sus mutaciones y, a su vez, la posibilidad de ofrecer Tambin, de acuerdo con su evolucin, pueden ser
estticas o progresivas. Desde el punto de vista etio-
diagnstico prenatal y presintomtico.
lgico pueden ser clasificadas en prenatales, perinatales
y posnatales, mientras las dos ltimas son siempre
Discapacidades auditivas ambientales, la primera puede ser gentica o ambien-
tal. Sin embargo, cuando se excluyen sorderas prena-
Al igual que el rgano de la visin, el auditivo es de tales ambientales por accin de agentes teratgenos
alta sensibilidad y complejo desarrollo. Sin embargo, conocidos, las de origen gentico suelen clasificarse
sus anormalidades si no afectan las estructuras exter- en sorderas sindrmicas y no sindrmicas, quedando
nas, puede que sean detectadas ms tardamente que el trmino de criptognicas para cuando no es posible
las visuales. precisar factores genticos o ambientales que expli-
El estmulo sonoro se estudia de acuerdo con la in- quen su origen.
tensidad de sonido en decibeles (dB) y su frecuencia Las sorderas sindrmicas aparecen formando parte
en hertzios (Hz). El umbral auditivo normal acusia de un sndrome especfico, y por su evolucin pueden
presenta una percepcin de 250 a 8 000 Hz e inten- ser estticas o progresivas.
sidades de 20 dB o menos. Fuera de estos lmites debe Los ms de 150 sndromes descritos que presentan
considerarse el trmino hipoacusia y la prdida total compromiso de la audicin en grado de sorderas pue-
de la audicin anacusia, ambos se incluyen en el con- den ser analizados de acuerdo con otros rganos o sis-
cepto de sordera. temas involucrados:
Como el diagnstico en los casos de gradaciones de Con alteraciones del odo externo.
hipoacusia pasan inadvertidos, es muy difcil determi- Con enfermedad ocular.
nar su prevalencia, pero se ha estimado que la sordera Con alteraciones musculoesquelticas.
de origen gentico tiene una prevalencia de 1/650 a Con defectos de piel y anexos.
1/2 000. Con enfermedad renal.
Con defectos metablicos.
Clasificacin
Las sorderas no sindrmicas solamente presentan
Las sorderas se clasifican de la manera siguiente: alteraciones audiolgicas y representan los 2/3 de los
1. Por su edad de inicio: pacientes con sordera gentica.
a) Congnitas prelingsticas. Del 60 al 70 % se deben a herencias autosmicas
b) Tempranas pre y poslingsticas. recesivas en las cuales el individuo afectado es homo-
Enfermedades genticas y defectos congnitos en la atecin primaria 357
cigtico; el 30 % son autosmicas dominantes y el in- Las discapacidades motoras sin RM por su etiolo-
dividuo afectado es heterocigtico; el 2 % tiene una ga pueden ser clasificadas en genticas y ambienta-
herencia ligada al cromosoma X en la cual el varn les. En estos casos los defectos ambientales posnatales
afectado es hemicigtico. Tambin existe la sordera son identificados fcilmente por la historia del agente
agresor.
por mutaciones en el ADN mitocondrial con herencia
Por tanto, se analizarn los factores prenatales am-
materna, a la cual se ha hecho referencia al explicar la
bientales y genticos.
susceptibilidad gentica ambiental. Para la organizacin de su estudio, ya que suman
De ellas son las sorderas recesivas sensorineurales una gran cantidad de enfermedades genticas y de-
congnitas graves las ms frecuentes (30 %), pero a fectos congnitos, se basa la observacin en el carc-
su vez, son muy heterogneas. Se estima que existen ter esttico o progresivo de la discapacidad.
de 12 a 45 genes diferentes cuyas mutaciones en
estado homocigtico se expresan con ese fenotipo.
Le sigue en frecuencia la sordera dominante pro-
Discapacidades motoras por defectos
gresiva de tonos altos (6 a 7 %) que es autosmica congnitos motores no progresivos
dominante, pero la edad de inicio, progreso y severidad
vara incluso dentro de una misma familia. Se caracterizan por defectos de reduccin de ex-
tremidades y contracturas articulares de forma inde-
Ya se conoce mucho de las mutaciones que provo-
pendientes o ambos defectos simultneamente, o por
can sorderas no sndrmicas, lo que permite una mejor
defectos seos en la evolucin de disostosis seas
atencin mdica y gentica. Los datos que a continua-
afectacin anatmica congnita de desarrollo de uno
cin se relacionan varan constantemente, ya que las o varios huesos o displasias que afectan a toda la
investigaciones genticas en familias afectadas con este estructura sea, lo que da lugar a un gran nmero de
tipo de sorderas permiten el descubrimiento de nuevas sndromes.
mutaciones, no solo para los alelos ya conocidos, sino Por su origen la reduccin de extremidades y
para la identificacin de nuevos genes que codifican contracturas articulares pueden ser genticas o no
protenas que participan de algn modo en este com- genticas.
plejo sistema sensorial. Se conocen en herencias:
Autosmica dominante (17 cromosomas involucra-
No genticas
dos, ms de 11 genes conocidos).
Autosmica recesiva (18 cromosomas involucrados, En este grupo estn comprendidos defectos cong-
cuatro genes conocidos). nitos debidos a factores vasculares, disruptivos y
Recesiva ligada al cromosoa X (8 regiones invo- deformativos, adems de teratgenos como la talido-
lucradas, al menos dos genes conocidos). mida, que afectan la anatoma y funcin de las extre-
Herencia mitocondrial (al menos cuatro mutaciones midades. Las causas prenatales ambientales son en
conocidas, entre ellos la A1555G que presenta sus- general, por su naturaleza, otras interferencias ambien-
ceptibilidad a aminoglucsidos). tales prenatales que se expresan de acuerdo con el
momento del desarrollo como elementos disruptivos en
Los avances en el conocimiento gentico de las sor- la embriognesis y que pueden resultar en defectos
deras han sido de gran importancia no solo en su im- severos y complejos, en correspondencia con la seve-
pacto preventivo, sino en la evaluacin de su pronstico ridad de anormalidad de fenmenos de angiognesis o
y valoracin de tratamientos especiales, como es el ms tardamente. Afectan el crecimiento normal y
asimtrico de estructuras seas y musculares, que in-
caso de los implantes cocleares que tantos beneficios
cluyen estructuras vasculares necesarias para el de-
reportan al paciente, su familia y la comunidad.
sarrollo y crecimiento normales. El antecedente de
madre diabtica es comn en estos casos.
Discapacidades motoras Fuerzas mecnicas que comprimen estructuras
vasculares importantes o la accin directa de bridas
Puede consultarse el captulo 41, Atencin al pa- amniticas provocan severas anormalidades de las ex-
ciente deficiente, discapacitado y minusvlido, para tremidades que van desde regresin de partes de ma-
profundizar en este tema. nos y pies, dedos o regiones ms extensas, hasta
358 Medicina General Integral

amputaciones de estas estructuras o de extremidades El fenotipo es caracterstico desde el nacimiento,


completas hemimelias transversas. se trata de una baja talla de comienzo prenatal y es
Tambin las fuerzas mecnicas en estadios fetales posible por estudios de ultrasonografa fetal hacer el
producidas por las paredes uterinas en casos con diagnstico antes del nacimiento, fundamentalmen-
defectos de lquido amnitico o fibromas o gemelares, te por desproporcin entre el permetro ceflico y la
pueden causar contracturas congnitas de extremida- longitud del fmur.
des, luxaciones por defectos de motilidad fetal que, a Al nacimiento se aprecia una notable desproporcin
veces, no pueden ser reducidas a la normalidad des- entre el tamao de la cabeza el tronco y las extremida-
pus del nacimiento y deja al individuo limitado fsica- des. Tienen caractersticas dismrficas craneofaciales,
mente. el crneo es grande, la frente es prominente, la raz y
el puente nasal muy deprimidos y tambin se aprecia
hipoplasia del tercio medio facial. Las manos son de
Genticas
dedos muy cortos con un dismorfismo caracterstico
Disostosis. Afecta extremidades superiores, infe- que recuerda un tridente dedos en tridente.
riores o ambas, incluyendo anormalidades esquelticas Hay defectos caractersticos en los estudios radio-
que involucran a toda la columna vertebral o regiones lgicos:
de esta. Crneo grande, con base corta y el foramen magno
Displasias seas. Son un grupo heterogneo de es muy pequeo.
enfermedades genticas que involucran al esqueleto, y En la columna vertebral se observan anormalidades
originan anormalidades de forma, tamao de extremi- de los cuerpos vertebrales, en especial de las dis-
dades, columna vertebral y crneo. tancias interpediculares, que se estrechan progresi-
Ms especficamente las osteocondrodisplasias se vamente hacia la regin lumbosacra, contrario a lo
dividen en: que ocurre en la anatoma normal de la columna
Defectos de crecimiento de huesos tubulares y/o de vertebral a esos niveles.
la columna vertebral, conocidas tambin como Huesos tubulares cortos, en particular el hmero; la
condrodisplasias. El sndrome ms conocido es la pelvis es pequea, y hay cambios radiolgicos a
acondroplasia. medida que progresa la edad.
Desarrollo desorganizado del cartlago y componen-
tes fibrosos del esqueleto. Ocasionalmente pueden aparecer despus del naci-
Anormalidades de la densidad sea como la osteo- miento hidrocefalia, compresiones medulares y de las
gnesis imperfecta. races nerviosas, as como hipertensin pulmonar.
No se caracteriza esta enfermedad gentica por
Acondroplasia. Dentro de las osteocondrodisplasias RM. En caso de existir pudiera estar en correspon-
la acondroplasia es la baja talla desproporcionada ms dencia con otras causas como daos perinatales
frecuente, aproximadamente 1 en 15 000 de la pobla- coincidentes.
cin general. Las mujeres afectadas tienen, adems del riesgo
Afecta tanto a hombres como a mujeres. Tiene una de recurrencia por su carcter hereditario el 50 % de
herencia autosmica dominante, pero el 90 % de los probabilidad de transmitir la mutacin a su descenden-
casos se deben a nuevas mutaciones, las cuales se han cia, riesgo en el parto por la constitucin pequea de
relacionado con la edad paterna avanzada. Existe do- la pelvis.
cumentacin de mosaicismo gonadal, cuando los pa- El diagnstico prenatal es posible en el 1er. trimes-
dres no se encuentran afectados se estima un riesgo tre del embarazo por anlisis molecular de la mutacin,
de repeticin o recurrencia del 0,2 %. pero esto solo es posible cuando el feto tiene riesgo de
El gen est clonado localizado en 4p 16.3 y codifica haber heredado la mutacin, identificada con anteriori-
una protena denominada receptor de factor de creci- dad, de uno de sus padres; de no poderse tomar mues-
mento fibroblstico 3 (FGFR3). La mutacin ms co- tra de clulas fetales, existe la posibilidad de realizar,
mn es un simple cambio de una base por otra y el ms all del 1er. trimestre, el diagnstico por ultra-
consecuente cambio de aminocido en la secuencia de sonografa. En el pesquisaje ultrasonogrfico para bus-
aminocidos de la parte de la protena que se encuen- car defectos congnitos, tambin es posible la deteccin
tra en la membrana citoplasmtica. de este sndrome por nueva mutacin, principalmente
Enfermedades genticas y defectos congnitos en la atecin primaria 359
si se tienen en cuenta la edad paterna, ya que se sabe Los sndromes neuromusculares son muy impactan-
que la edad paterna avanzada puede ser la causa de tes, pues se presentan a veces desde la primera infan-
las nuevas mutaciones monognicas (ver ms adelan- cia y el nio y la familia sufren mucho durante la historia
te, Prevencin prenatal). natural de la enfermedad.

Discapacidades motoras Distrofias musculares


por enfermedades genticas progresivas
Con propsitos prcticos se incluye en el trmino
Hasta ahora se ha referido a los defectos motores distrofias musculares, un grupo de enfermedades he-
congnitos por deformidades, disrupciones o malfor- reditarias que se caracterizan por debilidad y deterioro
maciones. Sin embargo, hay muchas enfermedades muscular progresivo, con cambios histolgicos carac-
genticas que por su carcter degenerativo no son evi- tersticos del tejido muscular necrosis de la fibra,
dentes al nacimiento y comienzan a manifestarse en fagocitosis, ocupando su lugar tejido conectivo y gra-
diferentes estadios posnatales que se extienden desde so y sin evidencias clnicas o de laboratorio de otros
el primer ao hasta la adultez. trastornos del cordn espinal, nervios perifricos o
Enfermedades neurodegenerativas, neuromuscula- miotona.
res y metablicas pueden comenzar a manifestarse por Las distrofias musculares varan considerablemen-
incoordinaciones motoras, prdida de la fuerza muscu- te en la edad de comienzo de sus sntomas y signos,
lar o retraso y defectos del desarrollo seo, y producir as como en la distribucin de los msculos afectados,
progresivamente solo discapacidades motoras por en un extremo se observan formas congnitas de rpi-
perodos evolutivos ms o menos largos, lentos e inexo- do progreso, que evolucionan en poco tiempo hacia la
rables. muerte, en tanto que hay otro extremo, como la distro-
Estas enfermedades genticas se deben a mutacio- fia muscular ocular, que comienza en la vida adulta y
nes monognicas que se manifiestan con herencias afecta solamente los msculos extraoculares, y que
autosmicas dominantes, recesivas, ligadas al cromoso- puede producir al afectado inconveniencias menores.
ma X y mitocondriales. No es propsito de este captulo ofrecer grandes
Los sndromes neurodegenerativos, aunque pueden clasificaciones, pero como conocimiento general hay
comenzar con trastornos motores, casi siempre al pro- una clasificacin clnico-gentica de las distrofias mus-
gresar se acompaan de otros sntomas neurolgicos, culares donde se destacan tres grandes grupos:
ejemplo de ellos son las heredoataxias dentro de las 1. Distrofias musculares de herencia recesiva liga-
cuales es frecuente en Cuba la espinocerebelar tipo 2,
da al cromosoma X, donde se destacan las distro-
mutacin que afecta al gen SCA 2, localizado en el
fias musculares Duchenne y Becker.
cromosoma 12q 24.1, el cual codifica una protena de-
2. Distrofias musculares de herencia autosmica
nominada ataxina-2. Se trata de una mutacin inesta-
recesiva, son formas severas congnitas, rpida o
ble por repeticiones del triplete GAG de una regin
lentamente progresivas, formas infantiles, del adul-
codificable del gen. En el gen normal las repeticiones
GAG se encuentran en un rango de 15 a 31 alelo to, que afectan la cintura escapulohumeral y del
normal, el rango de repeticiones del alelo mutado se cudriceps.
encuentra entre las 36 a 63, alcanzando hasta 200 re- 3. Distrofias musculares autosmicas dominantes,
peticiones, lo que da lugar a una protena anormal. El como la facioescapulohumeral, la escapulopero-
nmero de repeticiones se corresponde con un fenotipo neal, formas proximales y distales de comienzo en
ms severamente afectado y de comienzo ms tem- el nio y en el adulto, la forma ocular y formas
prano, la herencia es autosmica dominante, y cuando oculofarngeas.
el individuo logra sobrepasar la edad reproductiva y
decide descendencia, el 50 % de esta puede haber Por su importancia y por tratarse de las formas ms
heredado el gen. ampliamente distribuidas en el estudio de discapacitados
Otros defectos motores de esta categora son: la realizado en Cuba, se dedican algunos prrafos a la
adrenoleucodistrofia de herencia recesiva ligada al X, gentica de las distrofias Duchenne y Becker.
las paraplejias espsticas, que pueden presentar diver- En los aos 1987 y 1988 se logr secuenciar el gen,
sos tipos de herencia, y la corea de Huntington, de cuya mutacin produce la distrofia muscular Duchenne
herencia autosmica dominante. (DMD) y, al propio tiempo, se identifica la estructura
360 Medicina General Integral

de la protena que codifica este gen y que se nombra tes, esto significa que hay heterogeneidad gentica
distrofina. Ahora se conoce que el gen de la distrofina allica dentro de las mutaciones del gen que se expre-
tiene algo ms de 2 400 kb con 70 exones y su locus en san como DMD.
Xp21. Este gen se caracteriza por presentar hetero- Las manifestaciones clnicas de la DMB son simila-
geneidad gentica allica, que determina dos tipos res, pero existen variaciones en el comienzo de la en-
de distrofia muscular con diferente severidad clnica: fermedad, y en la severidad e historia progresiva de
la distrofia muscular Duchenne (DMD), que presenta esta. Como resultado de la ruptura de las clulas mus-
ausencia virtual de distrofina en estudios inmuno- culares, el paciente presenta cantidades muy elevadas
histoqumicos, y la distrofia muscular Becker, en la que de creatin fosfoquinasa (CPK) en el suero, especial-
la distrofina anormal existe virtualmente. Ambas for- mente en las etapas tempranas del progreso de la en-
mas se tipifican por mutaciones en diferentes exones del fermedad; las diferencias de este indicador entre las
tipo de de mutaciones puntuales, deleciones de varias dos formas allicas, (DMD y DMB) de la mutacin
bases o incluso de exones completos, duplicaciones de del gen de la distrofina, radican en que en la DMD los
varias bases o segmentos de exones. En todos los casos niveles de CPK son muy elevados entre el primer y
es posible realizar la caracterizacin de la mutacin. Hay sexto aos de vida, incluso cuando an los sntomas no
zonas del gen que son ms sensibles a presentar muta- son tan aparentes, para despus evidenciarse una de-
ciones dentro de su estructura. clinacin de estos rangos en el orden de 0,18 U/ao,
Las manifestaciones neuromusculares son simila- mientras que en la DMB los niveles de CPK se hacen
res en las dos mutaciones DMD y DMB. Ambas dis- mximos entre los 10 y 15 aos de edad y declinan
trofias se significan por debilidad muscular. posteriormente a razn de 0,06 U/aos.
En la DMD las madres refieren voluntariamente, Los nios y jvenes discapacitados por estos tipos
que los hijos afectados fueron hipotnicos desde el de enfermedades genticas sufren mucho, y los pa-
nacimiento, otras notan que los nios se tardaron en
dres y familiares buscan recursos mdicos en varias
caminar y que lo lograron alrededor de los 18 meses,
unidades de atencin como una respuesta a la no acep-
en otras ocasiones los primeros sntomas que refieren
tacin de que su hijo no tenga cura, para al final acep-
los padres son la observacin de que sus hijos afecta-
tar esta dramtica situacin. Por eso, el apoyo del mdico
dos nunca fueron capaces de correr, que caminaban
general integral a estos enfermos y a sus familiares es
con una marcha anadeante, inestable, con cadas fre-
fundamental. Los pacientes afectados deben sentir el
cuentes y dificultad para ponerse de pie. Tambin, a
esfuerzo dirigido a lograr prolongar sus posibilidades
los padres les llama la atencin que a pesar de lo refe-
motoras y en su atencin tener en cuenta:
rido, son nios fuertes de msculos gruesos. El nio
Prolongar la ambulacin. Para esto se controla el
para ponerse de pie ejecuta una maniobra denominada
signo Gowers, que consiste en rectar sobre sus pro- peso y se realizan ejercicios activos o pasivos; los
pias piernas. Logra elevar sus caderas desde el suelo ejercicios activos no daan si se hacen de forma
pero, para ponerse erguido, necesita ir subiendo sus adecuada bajo la direccin de fisioterapeutas. Los
manos sobre los tobillos, las piernas y las rodillas para, ejercicios pasivos estn dirigidos a disminuir las
finalmente, lograr ponerse de pie. La debilidad muscu- contracturas de las articulaciones.
lar y la lordosis lumbar son progresivas, hay una Pueden realizarse tenotomas o prolongar tanto como
pseudohipertrofia de los msculos, en especial de los sea posible, el uso de ortosis.
gemelos, y en etapas avanzadas el nio es confinado a
una silla de ruedas. Se hacen aparentes otras deformi- Con estas medidas se puede prevenir las deformi-
dades como consecuencia de contracturas de las arti- dades y, finalmente, preservar la funcin respiratoria y
culaciones. La debilidad muscular progresiva afecta a los tratamientos oportunos y adecuados para las fre-
los msculos intercostales, esto da lugar a la reduccin cuentes infecciones respiratorias.
de la capacidad respiratoria, tambin el msculo car- Asimismo, es importante el chequeo evolutivo de
daco se afecta y ocasiona muerte sbita. Aunque es- las funciones cardacas y los tratamientos que se con-
tas son las consecuencias resultantes de la anormalidad sideren por el cardilogo, a fin de preservar con cali-
de la distrofina y estn en relacin con el efecto dad lo ms posible la vida del afectado.
pleiotrpico de la mutacin, existen variaciones en la Mantener al afectado en talleres de msica, pintura,
evolucin de la historia natural de la enfermedad den- lectura y otras formas de distracciones, de acuerdo
tro de familias con mutaciones para la DMD diferen- con la severidad progresiva de la enfermedad, activi-
Enfermedades genticas y defectos congnitos en la atecin primaria 361
dades estas que le proporcionen placer y hagan su li- Genodermatosis
mitada vida ms agradable.
El apoyo a estos enfermos y a sus familiares debe El trmino genodermatosis se emplea para referirse
ser multidisciplinario, y en este equipo es fundamental a enfermedades genticas que se expresan en la piel,
la presencia de un asesor gentico, quien est prepa- mucosas y sus anexos.
rado para aplicar los fundamentos tcnicos del aseso-
ramiento en los tres niveles de prevencin. Adems, el
conocimiento sobre las bases moleculares de la enfer- Generalidades y tipos
medad puede propiciar el descubrimiento de nuevos
Por su complejidad y consecuencias en la vida de
tratamientos, para lo cual debe buscarse apoyo cons-
las personas afectadas, estas enfermedades, aunque
tante de actualizacin en los servicios de gentica cl-
no siempre se presentan como una discapacidad de las
nica y neuropediatra.
ya tratadas, afectan notablemente al individuo y a su
familia, y dificultan su integracin social.
Defectos motores progresivos El conocimiento sobre los genes cuyas mutaciones
causan estas enfermedades genticas de la piel, ofre-
por enfermedades heredometablicas ce nuevas oportunidades de la aplicacin de tratamien-
tos y modos de vida, a travs de los cuales se logra
Se menciona dentro de los sndromes metablicos
cambiar o modificar la expresin gnica anormal.
uno que evoluciona sin RM y produce severa disca-
pacidad motora: el sndrome Morquio, defecto meta-
blico lisosomal de los mucopolisacridos (MPS), Clasificacin
especficamente el tipo IV, de comienzo posnatal y de
herencia autosmica recesiva. Como la generalidad de las enfermedades genticas,
Existen dos tipos: IVA, por deficiencia de la enzima las genodermatosis son epidemiolgicamente conside-
lisosomal N-acetilgalactosamina-6-sulfatasa, por muta- radas raras. Se agrupan para su estudio en anormali-
ciones del gen de esta enzima localizado en 16q 24.3, dades de:
y el tipo IVB, deficiencia de beta-galactosidasa, por Pigmentacin.
mutaciones del gen localizado en 3p 21.33. Queratinizacin.
Estos pacientes son testigos de su propio deterioro Adhesividad.
fsico y evolucionan no solo a padecer de discapacidades Gran grupo de displasias ectodrmicas.
motoras, sino tambin presentan opacidades corneales
que limitan su visin y discapacidades auditivas pro- Las genodermatosis pueden observarse como fe-
gresivas. Las personas afectadas son nios normales nmenos relacionados con las estructuras bioqumicas,
al nacimiento que comienzan a tener las primeras ma- celulares, histolgicas o anatmicas como una conse-
nifestaciones de la enfermedad despus del primer ao cuencia de mutaciones especficas; sin embargo, exis-
ten un gran nmero de sndromes genticos que por su
de vida y antes de los 3 aos, por deficiencias del cre-
complejidad y efecto pleiotrpico de las mutaciones
cimiento. Alcanzan una talla final de 82 a 115 cm. Las
que los originan involucran, tambin, a este importante
manifestaciones esquelticas se caracterizan por se-
rgano.
veras alteraciones en la morfologa de la vrtebras pla-
Se abordan en este captulo solamente defectos pri-
tispondilia, cuello muy corto, cifoescoliosis, pectus
marios de la pigmentacin, queratinizacin, adhesividad
carinatum y de los huesos largos con alteraciones im-
y, de forma especial, a las displasias ectodrmicas, con
portantes de metfisis y de epfisis. Padecen de hernias
la intencin de ofrecer un panorama de algunas de las
e infecciones respiratorias frecuentes. Las complica-
genodermatosis que suelen ser ms frecuentes.
ciones cardiovasculares son de comienzo tardo y se
caracterizan por regurgitacin artica.
Estos pacientes y sus familias necesitan mucho apo- Anormalidades de pigmentacin
yo en el nivel de prevencin secundaria y, en especial,
en el nivel de prevencin terciaria, para lograr una ca- No es posible referirse a estos defectos sin recordar
lidad de vida que les permita su insercin con calidad que el proceso de pigmentacin se conoce como
en la sociedad. melanognesis, que es muy complejo y cuyas clulas
362 Medicina General Integral

protagnicas reciben el nombre de melanocitos. En El OCA3 est menos delineado y se ha reportado


esta clula se expresan los genes involucrados en las ms en Sudfrica.
vas metablicas que producen el pigmento melanina, Hay dos tipos de albinismo limitado al ojo y denomi-
que a su vez, se encuentra depositado en forma de nado albinismo ocular (OA). En estos pacientes no hay
grnulos en una estructura citoplasmtica denominada aparentes alteraciones del color de la piel y del cabello,
melanosoma. pero los defectos genticos de pigmentacin s se ex-
La melanina da color a la piel, al pelo y a los ojos. presan severamente en el ojo. El ms frecuente de
Tiene importantes funciones: estos es una forma recesiva ligada al cromosoma X.
Cosmtica participa en la atraccin sexual dentro Las mujeres portadoras pueden tener algunas eviden-
de las especies. cias de su estado de portadoras, detectables en el fon-
Protectora barrera contra radiaciones ionizantes, do de ojo.
en especial la luz ultravioleta. En las personas albinas las alteraciones se limitan a
Eliminador potencial de radicales libres. la piel hipopigmentada, en extremo fotosensible, espe-
En procesos del desarrollo de estructuras neurol- cialmente susceptible, a edad temprana, a presentar
gicas y pticas. queratosis actnica, elastosis y atrofias epidrmicas que
pueden evolucionar hacia el desarrollo de carcinoma
El defecto de pigmentacin ms frecuente en el hu- espinocelular y a baja visin, nistagmos y fotofobia.
mano es el albinismo. No hay disfunciones neurolgicas como el RM o del
Se ha avanzado bastante en el conocimiento de los neurodesarrollo, a menos que se observen trastornos
genes involucrados en la biosntesis de la melanina. Ya de hipopigmentacin por otros defectos metablicos
se han detectado 7 mutaciones en 7 loci que se expre- como la fenilcetonuria o el sndrome Prader-Willi que
san por diferentes gradaciones de pigmentacin que se expresan con RM.
involucran la piel, el cabello y los ojos. En la atencin mdica al paciente albino debe te-
Su heterogeneidad clnica se ha puesto de mani- nerse en cuenta:
fiesto histricamente, y el albinismo ha recibido dife- Diagnstico certero intercambio con dermatlogo
rentes denominaciones: parcial, incompleto, perfecto y genetista clnico.
o completo. Por estar involucradas las estructuras pig- Cuidados de la piel y oftalmolgicos. Cremas pro-
mentarias del ojo se le denomina albinismo oculocu-
tectoras de radiaciones ultravioletas factor 30, ro-
tneo y se conoce con sus iniciales en ingls, OCA.
pas protectoras y uso de cabello largo. Evitar
El conocimiento de las mutaciones referidas ha per-
exposicin solar en los horarios del da en que el sol
mitido identificar su heterogeneidad gentica no allica
es ms intenso.
o de locus y definir tres tipos que reciben el nombre de
albinimo oculocutneo 1, 2 y 3 (OCA1, OCA2 y
Entre los cuidados oftalmolgicos estn: correccin
OCA3).
de los defectos refractivos y caracterizar los defectos
El OCA1 se debe a nutaciones del gen que codifica
visuales para propiciar elementos de apoyo en las fun-
la protena con funcin de enzima tirosinasa. Este es el
ciones educativas en escolares. Recomendar el uso de
albinismo clsico que no amenaza las esperanzas de
espejuelos protectores del sol para reducir la fotosen-
vida y que se caracteriza porque las personas afecta-
das tienen el pelo y la piel blancos y los ojos azules. Ya sibilidad.
se conoce que tiene heterogeneidad gentica allica:
el OCA 1 A, el clsico o perfecto, se debe a insuficien- Anormalidades de la queratinizacin
cia total de la enzima tirosinasa; y el OCA1 B, en el
cual hay actividad enzimtica parcial. En este tipo de defecto gentico de la piel se desta-
El OCA2, reconocido antiguamente por tirosinasa ca la ictiosis, palabra derivada del griego que significa
positivo presenta la piel blanca, pero el pelo es amari- pescado.
llo, tiene zonas de piel expuestas al sol algo pigmentadas, Se trata de un defecto que se expresa al nivel del
aparecen nevus pigmentados, pecas y lentgenes y su estrato crneo de la piel y parece tratarse de retencio-
defecto gentico no est relacionado con la enzima nes de las lminas de queratina que dan lugar a la
tirosinasa. hiperqueratosis.
Enfermedades genticas y defectos congnitos en la atecin primaria 363
Hay cuatro tipos bien delineados, segn sus carac- Ictiosis recesiva ligada al cromosoma X. Afecta
tersticas clnicas, apariencia, edad de comienzo de las aproximadamente a 1 de cada 6 000 varones. Se-
lesiones y tipos de herencias. gn las observaciones, el 17 % se presenta al nacer y
1. Ictiosis vulgaris. De comienzo despus de los en el 80 % los primeros signos se hacen evidentes al-
3 meses de vida y durante la infancia, de herencia rededor de los 3 meses. Siempre aparece antes del
autosmica dominante. primer ao de edad.
2. Ictiosis recesiva ligada al cromosoma X. Co- Las superficies extensoras estn muy afectadas,
mienza desde el nacimiento o durante los 3 prime- tambin se encuentran involucradas las regiones late-
ros meses de vida. rales de la cara, el cuello y el cuero cabelludo.
3. Ictiosis congnita o eritrodermaictosiforme. Las palmas y plantas no estn afectadas. No se
Presente al nacimiento. Se acompaa de ectropion observa queratosis pilosa. Las escamas son grandes,
prematuro y de hiperqueratosis palmo-plantar. Se gruesas, adherentes y oscuras, con apariencia de su-
hereda de forma autosmico recesiva. ciedad. Las crneas suelen estar involucradas a modo
4. Hiperqueratosis epidermoltica. Tambin pre- de opacidades. Las mujeres portadoras de la mutacin
sente desde el nacimiento. Se caracteriza por es- pueden tener opacidades corneales que aparecen ha-
camas toscas y verrucosas presentes en arcos de cia la adolescencia, por lo que el examen ocular reali-
flexin y puede tener bulas. La piel se parte e in- zado bajo lmpara de hendidura puede ser valioso para
fecta y los pacientes presentan mal olor. su identificacin como heterocigticas, y proporcionar
elementos para el enfoque del asesoramiento gentico.
Adems de estos tipos se describen las formas de Se ha demostrado que este defecto se debe a la
comienzo prenatal: el beb en coloidn y el beb en deficiencia de la enzima sulfatasa esteroidea. El locus
arlequn. de este gen est en la regin Xp 22.3 pter y los defec-
Otras formas ms o menos severas constituyen tos mutacionales ms frecuente son las deleciones de
sndromes que presentan otros rganos y sistemas afec- segmentos del gen o de la regin que involucra su locus.
tados. Su tratamiento es similar al de la ictiosis vulgaris.
Por su importancia se amplan elementos clnicos y Estos tipos de ictiosis pueden variar en cuanto a su
genticos sobre las ictiosis vulgaris y la recesiva liga- prevalencia por regiones donde se encuentren familias
da al cromosoma X. numerosas con muchos miembros afectados. No pro-
Ictiosis vulgaris. Es la ms comn, comprende cer- ducen grandes limitaciones, aunque en muchos casos
ca del 95 % de todos los tipos. Las escamas son finas se afecta la visin, segn la expresividad inter e intra-
y ligeras, respetan regiones de flexin, pero las super- familiar. Los afectados requieren de atencin dermato-
ficies de extensin se encuentran severamente invo- lgica y psicolgica, sobre todo en los escolares y
lucradas. Las lesiones, adems, aumentan los pliegues adolescentes, ya que se sienten diferentes.
palmares y plantares, existe hiperqueratosis folicular Epidermolisis bullosa (EB). Constituye un hetero-
en especial en los brazos. Las lesiones empeoran en gneo grupo dentro de las genodermatosis y puede ser
las estaciones fras y secas; en el tiempo caluroso y de tipo hereditario o adquirido por autoinmunidad. Este
hmedo mejoran tanto, que suelen desaparecer. ltimo seguido de estados de estrs o de traumas.
La aparicin de eczemas es el problema mayor, a Se clasifican en tres grandes grupos y cada uno de
veces del tipo herptico y los pacientes son muy sus- ellos tiene diferentes expresiones clnicas, segn la
ceptibles a infecciones por hongos de las uas. variedad de protenas y genes involucrados.
Esta genodermatosis no aparece al nacimiento, sino Para comprender su clasificacin el lector debe re-
hacia los 3 primeros meses de vida. visar la histologa de la piel. Se debe recordar que est
La mejora que estos pacientes presentan en climas formada por capas celulares, la ms superficial, la cr-
de temperatura clida y humedad, se ha tenido en cuenta nea, cubre la media, que es la epidermis, la cual des-
para sugerir que las uniones entre las clulas quera- cansa sobre la dermis.
tinizadas que impiden la descamacin, disminuyen con Entre epidermis y dermis hay una estructura drmica
la hidratacin. Por esto se indica aplicar cremas llamada lmina basal sobre la que descansan las clu-
hidratantes y conservar la piel hmeda como base de las germinales que proliferan continuamente y reem-
la teraputica en este tipo de ictiosis. plazan las clulas envejecidas de la epidermis, que al
364 Medicina General Integral

final se convierten en clulas cornificadas que se Displasias ectodrmicas. Todas las displasias ecto-
descaman y cuyos defectos genticos se correspon- drmicas parecen tener causa gentica con diferentes
den con las ictiosis. tipos de herencia; afectan pelo, uas, dientes y glndu-
Atendiendo a esto, las clulas germinales de la piel, las sudorparas solamente, o tambin constituyen sn-
adems de todos los organelos caractersticos de cual- dromes especficos o afectan otros sistemas como el
quier clula, forman estructuras denominadas desmo- seo y el sistema nervioso.
somas que son de dos tipos, segn se trate de mantener La clasificacin clnica actual se basa en combina-
unidas las clulas germinales vecinas o de mantener ciones de las estructuras ectodrmicas daadas. Se
unidas estas clulas a la lmina basal de unin epider- han definido ms de 150 condiciones.
mis-dermis. Estos desmosomas son protenas codifi- El conocimiento molecular de genes responsables
cadas por genes. Se puede, entonces, comprender que abre nuevos enfoques para la clasificacin clnica.
las epidermolisis bullosas son la expresin de defectos Un ejemplo es el tipo de displasia ectodrmica hipo-
de genes que producen protenas involucradas en man- hidrtica de herencia recesiva ligada al cromosoma X,
tener las caractersticas estructurales y de proteccin con la sinonimia de displasia ectodrmica anhidrtica o
de la piel. sndrome de Christ-Seimens-Touraine. Esta es la ms
Se define un tipo intraepidrmico y tiene a su vez comn de las displasias ectodrmicas. Se caracteriza
tres tipos clnicos: por anormalidades en la morfognesis de dientes, pelo
1. Epidermolisis bullosa simplex. y glndulas sudorparas ausentes o malformadas.
2. Epidermolisis bullosa herpetiforme. Los varones hemicigticos para la mutacin pade-
3. Hiperqueratosis epidermoltica. cen de esta displasia. El 20 % causan mortalidad por
episodios febriles no reconocidos etiolgicamente o tie-
Todas se caracterizan porque no producen cicatrices. nen secuelas neurolgicas por los episodios de hiper-
Otro tipo, epidermolisis bullosa distrfica, se debe a termia. El sndrome no es comn identificarlo en el
mutaciones del gen que codifica el colgeno tipo VII recin nacido. Ms adelante se observan dismorfias
involucrado en la unin epidermis-dermis, o tambin especiales: frente abombada, cabello muy esparcido,
puede ser debido a la produccin de anticuerpos de ausencia de cejas y pestaas, depresin del puente
esta protena, mientras que cuando se producen muta- nasal, a esto se aade defectos de la denticin, oligo-
ciones especficas de los genes involucrados en la for- dontia y dientes cnicos. Se acompaa de hipohidrosis
macin de desmosomas que afectan la unin de la e hipertermia. La piel es fina y susceptible a eczemas
membrana plasmtica de las clulas germinales a la hay hiperpigmentacin periorbitaria. Las mucosas tam-
lmina basal, se le denomina EB de unin. Estos dos bin estn involucradas y se presenta rinitis atrfica.
ltimos tipos dejan cicatrices y piel atrfica y de ellas Las mujeres portadoras pueden tener hipodontia,
la ms atrofiante es la EB cicatrizal o EB de unin. hipotricosis, hipoplasia bilateral o unilateral de las ma-
En resumen hay tres grupos de EB: mas. La gran variacin en la expresividad clnica de
1. Epidermolisis no cicatrizal no deja huellas. las mujeres heterocigticas se debe al fenmeno de la
2. Epidermolisis de unin deja cicatrices. inactivacin del cromosoma X lyonizacin.
3. Epidermolisis cicatrizal cicatrices atrficas. Al gen clonado se le denomina ED1 y su locus est
en X q12-q13.1. Codifica una protena de 135 amino-
Dentro del primer grupo est la epidermolisis bullosa cidos con un dominio transmembrana. Esta protena
simplex de herencia autosmica dominante. Se pre- se expresa en las clulas epiteliales del desarrollo de
senta en el primer ao de vida o al nacimiento. Las la piel y de los folculos pilosos, aunque su papel en la
bullas aparecen en plantas, talones, dedos de los pies y interaccion epitelio-mesnquima y subsecuente desa-
de las manos, o donde existan rozaduras. Se originan rrollo de los dientes, pelos y glndulas sudorparas no
por mecanismos traumticos. Las bullas se incrementan est bien definido.
en climas calientes. No involucra mucosas. Todas las Otra enfermedad gentica que se expresa en la piel
formas tienen una frecuencia de 1 en 20 000 en la es el xeroderma pigmentoso (XP). El trmino se re-
poblacin general. fiere a un grupo de defectos relacionados con la repa-
Por las complicaciones que pueden producir deben racin del dao que ocasiona la luz ultravioleta en el
tener una atencin y vigilancia especial y, sobre todo, ADN de los queratocitos. Se trata de mutaciones de
de tipo nutricional. genes que codifican protenas, las cuales forman com-
Enfermedades genticas y defectos congnitos en la atecin primaria 365
plejos que reparan los dmeros de timina producidos funciones pueden, a su vez, ser diana de un gran n-
por la luz ultravioleta. Estas mutaciones se transmiten mero de fenmenos ambientales adversos, que afec-
como una herencia autosmica recesiva. Las personas ten el proceso de fertilidad. Esto explica que con gran
afectadas son especialmente sensibles a la luz solar y, frecuencia coincidan tanto factores genticos, como
por tanto, vulnerables al cncer de piel. ambientales.
En el primer ao de vida a la mnima exposicin a la Los factores femeninos que producen infertilidad son:
luz solar se producen eritemas prolongados, e incluso Obstruccin de trompas de Falopio.
los bebitos pueden presentar ampollas. La visin tam- Defectos del tero congnitos o adquiridos.
bin resulta daada y padecen de fotofobia. Adherencias.
La piel sufre procesos de envejecimiento prematu- Alteraciones en la ovulacin.
ro, se hiperfragmenta, se torna seca, con la apariencia Endometriosis.
de la piel de un campesino de 60 aos expuesto a la luz
solar durante toda su vida. En los masculinos los ms frecuentes son:
Los nios desarrollan procesos malignos de la piel y Disminucin de espermatozoides o anormalidades
pueden morir de metstasis antes de los 20 aos. Los de motilidad y morfognesis de estos.
tipos ms severos, adems, se acompaan de afecta- Disfuncin testicular.
ciones del SNC. Obstrucciones.
Se requiere, entonces, de rigurosa proteccin solar
y de otras fuentes de luz ultravioleta. Es imprescindi- Y en ambos sexos, se presentan fenmenos de anor-
ble la educacin al afectado y a sus familiares sobre malidades endocrinometablicas causantes de inferti-
las caractersticas del defecto y de sus riesgos; asi- lidad.
mismo, el uso de cremas como factores de proteccin
alto filtros solares, de ropas que protejan del sol, ca-
Causas genticas de infertilidad en la mujer
bellos largos y gafas oscuras son medidas apropiadas
para la prevencin de las complicaciones malignas. Se conoce que existe un nmero de genes invo-
Debe disearse una estrategia de chequeo sistemtico lucrados en las funciones del eje hipotlamo-pituitario-
con el dermatlogo y el neurlogo. Las regiones ms gonadal que originan infertilidad; tambin la causan
afectadas por cncer son las expuestas: en la cara, mutaciones de genes relacionados con el desarrollo
fundamentalmente, la piel de la nariz, lo que causa anatmico y funcional de tero, trompas y vagina, y
mutilaciones y deformidades secundarias al tratamien- con la formacin y funcin de los ovarios y de la
to de las lesiones cancerosas. ovognesis.
Aunque no es la nica causa de infertilidad en la
mujer, la realizacin de un cariotipo, una vez excluidos
Fallas reproductivas
los factores ambientales, puede ayudar a determinar
Bajo esta denominacin se tratarn cuestiones prc- la presencia de aberraciones cromosmicas como las
ticas relacionadas con dos fenmenos frecuentes y que inversiones y translocaciones, defectos cromosmicos
generan ansiedad y continuas consultas mdicas: infer- balanceados que son causa, si no de infertilidad, al
tilidad y prdida de embarazos. menos de subfertilidad o de prdidas de embarazos.
Tambin pueden diagnosticarse monosomas del X o
variantes de sndrome de Turner.
Infertilidad Sndrome de Turner. Es causa frecuente de inferti-
lidad de origen gentico. La mujer con este sndrome
Se define como infertilidad la ausencia de embara- con cariotipo 45, X como lnea celular nica, presenta
zos cuando ha transcurrido 1 ao de intentos sistem- disgenesia ovrica con elevados niveles de hormona
ticos por la pareja. folculo estimulante (FSH) y leutinizante (LH) y nive-
Se estima que el 40 % de mujeres y hombres pue- les bajos de estradiol.
den ser infrtiles y que estos fenmenos en la pareja Las bases moleculares de la disgenesia gonadal en
como tal aparecen en cerca del 20 %. el sndrome de Turner se mantienen desconocidas, aun-
La infertilidad se debe a procesos muy delicados en que se sugiere que se debe al carcter hemicigtico de
los cuales estn involucrados muchos genes, cuyas esta aneuploida y a la expresin de los genes que contie-
366 Medicina General Integral

ne el nico cromosoma X activo. Se supone que las de genitales masculinos internos, existen mutaciones
mutaciones de esos genes o la expresin en dosis ni- de genes que provocan enfermedades monognicas
ca de genes haploinsuficiencia involucrados en la conocidas, que tambin son causa de infertilidad mas-
funcin ovrica y las deficiencias de crecimiento baja culina, ellos son: la fibrosis qustica, los sndromes
talla, expliquen las caractersticas clnicas ms cons- de Kallmann, de Bardet-Biedl, y de Noonan y la dis-
tantes de este sndrome gentico. trofia miotnica. Otros defectos estn relacionados con
A partir de etapas prenatales hasta la vida adulta deleciones y microdeleciones, tanto de brazos cortos
existen varias oportunidades en las que se puede sos- del cromosoma Y, como de brazos largos, en las pri-
pechar, por el anlisis del fenotipo, la presencia de un meras por defectos del gen SRY y las segundas por
sndrome de Turner. En la etapa prenatal, se sospecha defectos del gen factor de azoospermia.
cuando en el ultrasonido fetal se observa un higroma Las aberraciones cromosmicas del cromosoma X
qustico del cuello; en la etapa neonatal, se piensa en del tipo de las aneuploidas son causa frecuente de in-
este sndrome en una recin nacida baja talla con cue- fertilidad masculina. El sndrome de Klinefelter con
llo membranoso y dismorfismo de genitales, o cuando cariotipo 47, XXY es la aneuploida cromosmica del
la beb presenta, adems de baja talla, linfedema del X ms habitual; se estima una incidencia de 1 en 500 a
dorso de las manos y de los pies; ms adelante, si estos 1 en 1 000 recin nacidos varones. Como el sndrome
defectos congnitos no fueran reconocidos, se sospe- de Turner en la mujer, este sndrome en el sexo mas-
cha el sndrome cuando la nia con baja talla tiene cuello culino tiene diferentes momentos de la vida, en los cua-
corto y alado, trax en escudo, cardiopata congnita, les pudiera sospecharse su presencia. En la etapa
defectos renales, acortamiento del cuarto metacarpiano, prenatal no existen anomalas fetales posibles de iden-
implantacin del cabello baja y en forma de tridente en tificar por ultrasonido. Al nacimiento podra sospecharse
la nuca, facie triangular y de aspecto triste. Otras ve- cuando existen anormalidades de genitales consisten-
ces se sospecha la afeccin en la vida preescolar o tes con pene y teste muy pequeos o criptorquidia o
escolar solamente por la baja talla que diferencia a la hipospadia, ya en el escolar, por tratarse de nios ms
nia de sus compaeritas de escuela o ya en la adoles- altos que el resto para su edad; en la adolescencia, por
cencia cuando la nia, siempre bajita, no tiene desarro- retraso del desarrollo de caracteres sexuales secunda-
llo de caracteres sexuales secundarios o presenta una
rios, testculos pequeos y firmes y, en ocasiones, por
amenorrea primaria. En ocasiones se detecta, incluso,
tratarse de nios altos con trastornos de conducta, del
en la vida adulta cuando aparece la infertilidad.
aprendizaje particularmente de escritura y lectura
Hay muchas variantes de cariotipos de sndrome de
o cuando el adolescente, adems de retraso del de-
Turner: 45, X, el ms frecuente, o mosaicismos que
sarrollo de la pubertad y testes pequeos, presenta
evidencian una aberracin cromosmica poscigtica,
ginecomastia, evento este que se reporta con una fre-
tales como 45, X / 46, XY; 45, X / 46, XX; 45, X / 46,
cuencia del 15 al 30 % de adolescentes y adultos con
XX / 47, XXX. Tambin existen aberraciones de es-
cariotipo 47, XXY. Ya en el adulto con funcin sexual
tructura como el isocromosoma de brazos largos del X
normal, se sospecha este sndrome si existe historia de
(46, X iXq) o deleciones Xp o Xq.
infertilidad y un espermatograma en el que se describe
Cuando hay dos lneas celulares o ms que invo-
con frecuencia azoospermia. La causa de este sndro-
lucran al cromosoma X se han reportado embarazos
en estas pacientes. No ocurre as en los casos 45, X / me es la no disyuncin, tanto precigtica como posci-
46, XY, cuyo origen puede estar relacionado por una gtica, ya que se ha descrito tambin mosaicismo 46,
aneuploida poscigtica de un cigoto 46, XY originada XY / 47, XXY.
ya por un mecanismo de no disyuncin como por
anafase retardada. Prdidas de embarazos

Causas genticas de infertilidad en el hombre Se describe como la prdida inexplicable e inespe-


rada de un embarazo antes de que el feto sea capaz de
Existen evidencias de mltiples mutaciones en genes una vida extrauterina. Dentro de esta definicin se en-
que codifican protenas que funcionan al nivel de la cuentran los abortos espontneos que son prdidas de
diferenciacin de la gnada primitiva a la formacin de embarazos que ocurren antes de las 20 semanas. Des-
un testculo (ver: hiperplasia adrenal congnita). pus de este tiempo se suele hablar de muerte fetal
Adems de esos genes propios de la diferenciacin intrauterina.
Enfermedades genticas y defectos congnitos en la atecin primaria 367
Por otra parte, hay diferentes definiciones de abor- Repercusin psicolgica
tos espontneos: el que ocurre cuando se conoce que
la mujer est embarazada por la presencia de la de las enfermedades genticas
subunidad beta de la gonadotropina corinica; el abor- en las personas afectadas
to preclnico, el cual tiene lugar cuando la gestacin se
interrumpe por fallas en la implantacin o por disrupcin Qu importancia tiene conocer la causa gentica o
de la implantacin; el aborto clnico, que ocurre en el ambiental de una discapacidad? En qu puede cam-
1er. trimestre del embarazo el 45 % de los abortos biar este conocimiento, la atencin de estos pacientes
clnicos ocurren en la semana 11 de la gestacin; el y de sus familiares, en el nivel primario de salud?
llamado aborto diferido, que es diagnosticado despus Como ya se ha descrito, un beb puede nacer con
que ocurri por la presencia de partes fetales sin acti- un defecto congnito, pero tambin una enfermedad
vidad cardaca en tero producto de una retencin, y, gentica puede hacer su aparicin en etapas posterio-
finalmente, la muerte fetal intrauterina despus de las res al nacimiento, en el neonato, en la infancia tempra-
20 semanas de gestacin, pero antes de la actividad de na, tarda, en la pubertad, en el adulto joven, en el adulto
parto. mayor o en la senectud.
La mayora de estas prdidas se deben a comple- En cualquier momento del diagnstico, la familia se
mentos cromosmicos anormales. El 50 % de los abor- desestabiliza y existen las reacciones psicolgicas es-
tos espontneos se deben a anormalidades de tipo peradas, pero cuando la enfermedad es gentica y, sobre
cromosmicas; sin embargo, pesquisajes de cariotipos en todo, si el diagnstico de la enfermedad en cuestin
recin nacidos reportan una frecuencia de anormali- involucra a los padres, se describen tres reacciones de
dades cromosmicas de solamente el 0,5 a 0,7 %. El las parejas frente a esta situacin:
anlisis de este fenmeno ha permitido sugerir que 1. Dao a la autoestima.
existe una seleccin natural que impide una frecuen- 2. Respuestas defensivas.
cia mayor de aberraciones cromosmicas al nacimiento. 3. Depresin.
El riesgo de prdida por aborto de cualquier emba-
razo es del 15 % y la probabilidad de prdida de tres Estas tres reacciones emocionales se vern afecta-
embarazos consecutivos, definido por los obstetras das de forma diferente en los padres y el resto de la
como aborto espontneo, del 0,34 %. Estudios cromo- familia en dependencia de las caractersticas de enfer-
smicos realizados en parejas con tres abortos espon- medad en s misma y del efecto de esta para el indivi-
tneos o ms han permitido reconocer que en el 5,5 % duo y su familia. Aqu se referirn a las situaciones
uno de los dos miembros de la pareja presenta una que se producen con el diagnstico de enfermedades
aberracin cromosmica balanceada. De ellas las ms genticas en edades tempranas de la vida, ya que en el
comunes han sido translocaciones, en especial de tipo individuo adulto sano, hasta el momento del diagnsti-
robertsonianas, y el 0,3 % son aberraciones balancea- co, estas reacciones repercuten fundamentalmente en
das del tipo de las inversiones. l y en las personas con quienes convive relaciones
Aun cuando un aborto cualquiera tiene un alto ries- matrimoniales o de pareja, sean familiares de primer
go de ser debido a una aneuploida, son las parejas con grado o no, tambin en el trabajo y en su comporta-
tres o ms abortos espontneos las que deben ser es- miento y relaciones sociales, y a ellas se dedican
tudiadas cromosmicamente, y solo despus de haber- algunas reflexiones ms adelante:
se excluido la posibilidad de las causas ms frecuentes Si la enfermedad o el defecto se observan al naci-
de recurrencia del aborto como son: anormalidades miento, se intensifican los sentimientos de culpa y
como dficit de progesterona en la fase ltea, anor- de responsabilidad, pero si el defecto es gentico o
malidades uterinas, incompetencias de cuello uterino, hereditario, se intensifica la reaccin de dao a la
defectos endocrinometablicos, y anormalidades ana- autoestima.
tmicas maternas, entre otras. Si la enfermedad se presenta cuando la personali-
Por las consecuencias familiares de aberraciones dad del nio se ha desarrollado y la familia lo ha
cromosmicas balanceadas es oportuno revisar en el caracterizado como normal, la reaccin de depre-
rbol genealgico la aptitud reproductiva, la frecuen- sin es la predominante y la incredulidad har que la
cia de abortos espontneos, las prdidas fetales, muer- familia busque la opinin de muchos especialistas.
tes neonatales y sus causas, as como la infertilidad o La gravedad de la enfermedad, el pronstico y las
subfertilidad. posibilidades de un tratamiento efectivo, incrementan
368 Medicina General Integral

las tensiones familiares en los casos donde peligra Agrupar a personas con discapacidades de igual
la vida del hijo. causa gentica, pudiera ayudar, incluso, a recomendar
El efecto de la enfermedad sobre el nio puede ha- a las autoridades del pas sobre lo oportuno de dispo-
cerlo irritable, intolerable o generar rechazo por su ner de tipos de recursos especficos de tecnologas de
fenotipo. En estos casos se incrementa el sentimiento alto costo para la caracterizacin gentica de estas, o
de culpa y frustracin. para disponer de una estrategia alternativa.
Los efectos que se producen en la dinmica del ho-
gar debido a las restricciones familiares generan
impaciencia e incrementan la culpabilidad y el resen- Factores a considerar
timiento, agravados por las hospitalizaciones frecuen- en las reacciones psicolgicas
tes o tratamientos quirrgicos.
La existencia de otros hijos normales o anormales de pacientes afectados despus
debe ser analizada de acuerdo con el orden del hijo de la pubertad
afectado y, tambin, el origen hereditario del defecto.
Finalmente, tambin repercute el costo de la enfer- Valorar si la enfermedad gentica es progresiva o
medad. no y si este diagnstico limitar su desempeo so-
cial como estudiante o como trabajador o no.
Ya que los efectos psicolgicos en la pareja, la fa- Evaluar la edad del individuo y sus expectativas de
milia y el propio individuo dependen de la expresin del reproduccin.
defecto gentico, su pronstico y tratamiento, no hay Estudiar la presencia de otros individuos afectados
dudas de que, para el profesional y en especial para el en la familia y, de ser mendeliana la condicin, los
mdico especialista en MGI encargado de la atencin tipos de herencia.
a estos casos, resulta fundamental conocer las carac- Analizar los motivos que determinaron el diagnsti-
tersticas genticas y fisiopatolgicas y las posibilida- co: sntomas y signos especficos, infertilidad, el co-
des preventivas especficas de la discapacidad en nocimiento de otros familiares afectados.
cuestin. Ya que las enfermedades genticas y los de- Tener en cuenta si el individuo ya tuvo hijos, su pre-
fectos congnitos son tan heterogneos, el especialista ocupacin de estar enfermo y haber transmitido a
en MGI est obligado a consultar al especialista en ellos la condicin.
gentica clnica, y apoyarse en su equipo con un ase-
sor gentico, un psiclogo, un educador especializado Si se trata de una enfermedad que se diagnostica
en estos casos y un trabajador social, para formar un en un adulto, incluso anciano, adems de los desajus-
equipo capaz de asumir lo que corresponde en la pre- tes que ocasionar su atencin en la familia, existir
vencin terciaria a estos tipos de enfermedades y de- gran ansiedad por conocer quines habrn recibido la
fectos congnitos. mutacin, y el diagnstico presintomtico, ser un pro-
Adems, solamente en la APS se pueden completar blema importante que se ha de tener en cuenta por las
los datos que se requieren para tener un conocimiento implicaciones ticas que este tiene.
integral de la evolucin y los problemas que genera en
el individuo, la familia y los padres cada una de las
enfermedades genticas y defectos congnitos, bien Prevencin de enfermedades
como entidades muy poco frecuentes o como entida- genticas y defectos congnitos
des ms comunes. Las investigaciones genticas en el
humano, tanto en individuos especficos, como en fa- El trmino prevencin en gentica mdica tiene dos
milias y en la comunidad, por obvios problemas ticos, direcciones estratgicas:
son muy limitadas e incompletas. Por esto, la gentica Prevenir la ocurrencia o recurrencia de enfermeda-
comunitaria expresada en estos equipos de atencin des genticas y defectos congnitos respetando la
en la APS, proporciona la posibilidad nica de lograr autonoma y derechos reproductivos de los indivi-
profundizar en la comprensin y el descubrimiento de duos involucrados.
nuevos conocimientos dirigidos a incrementar la pre- Ayudar a las personas con un defecto gentico a
vencin, incluidos tratamientos y con ellos, la calidad y vivir y reproducirse lo ms normal y responsable-
esperanza de vida de estos individuos. mente posible.
Enfermedades genticas y defectos congnitos en la atecin primaria 369
Para el logro de ambas direcciones estratgicas es Se trata de que la pareja en cuestin tenga elemen-
preciso conocer la etiologa gentica o ambiental, pro- tos suficientes para tomar decisiones responsables y
nstico, medios diagnsticos, tratamientos, rehabilita- con total autonoma en relacin con su conducta
cin de la enfermedad gentica o defecto congnito reproductiva. O sea, proporcionar conocimientos que
en cuestin. les permitan a las personas que desean tener hijos de-
En gentica clnica ambas estrategias estn muy li- cidir sobre opciones propuestas y a su alcance.
gadas como ya se ha evidenciado a lo largo del captulo. La prevencin primaria consiste en:
Las desventajas genticas causadas por variaciones Informar a la poblacin sobre los riesgos que pre-
genticas del desarrollo tienen objetivos preventivos senta el nacimiento de un hijo sndrome Down para
cuando se expresan como condiciones severas, crni- la mujer despus de los 35 aos de edad.
cas, familiares, con costos mdicos elevados, por lo Educar a la poblacin sobre los riesgos que tiene el
que se habla de enfermedades genticas y defectos consumo de alcohol en el embarazo, en la aparicin
congnitos especficos. de discapacidades como el RM y otros defectos
Al disminuir la mortalidad infantil se hace ms evi- como infertilidad o el nacimiento de malformados
dente la morbilidad y mortalidad por defectos congni- mltiples o de fallas reproductivas o enfermedades
tos. Por otra parte, al incrementarse las acciones de comunes del adulto.
salud en sentido general, hay un incremento de las Informar a una madre diabtica, hipertensa o con
espectativas de vida de la poblacin y esto se mani- otros defectos endocrinometablicos sobre el efec-
fiesta en los cambios en la prevalencia de las enferme-
to en el embarazo de su condicin sin tratamiento
dades genticas, despus del primer ao de vida. Esto
previo, y la necesidad de su atencin disciplinada.
es vlido para defectos genticos que tienen expresin
Detectar el incremento de una enfermedad con base
ms tarda, y que se hacen evidentes en diferentes
gentica subyacente, consecuencia de un ambiente
dcadas de la vida del individuo.
especfico de una regin, y la investigacin sobre
Lo hasta aqu expuesto explica el por qu de los
esta, indica determinadas medidas de proteccin en
objetivos prevenir y apoyar. No ser posible erradicar
esa poblacin, como por ejemplo, el uso de cido
nunca las enfermedades genticas y los defectos con-
gnitos, sin embargo, se deben poner a disposicin de flico preconcepcional.
la poblacin los conocimientos y avances que existen Explicar a la poblacin sobre los riesgos que tienen
sobre su atencin mdica y proporcionar de manera los matrimonios consanguneos aunque la pareja apa-
equitativa los servicios de gentica clnica y asesora- rente no presentar defecto alguno, para la aparicin
miento gentico donde los afectados e interesados pue- en la descendencia, de enfermedades genticas
dan disponer de los recursos dirigidos a su prevencin autosmicas recesivas o de herencia multifactorial.
y atencin adecuadas. Informar la existencia de los servicios de asesora-
Como para todas las enfermedades del humano, para miento gentico y comunicar a la pareja o miem-
la prevencin de enfermedades genticas y defectos bros de la familia afectada en edad reproductiva
congnitos existen tres niveles de accin y cada uno sobre un riesgo de recurrencia especfico para cual-
de ellos tiene estrategias especficas. Estos tres nive- quiera de las enfermedades genticas o defectos
les de prevencin se conocen como: congnitos estudiados en este captulo.
1. Prevencin primaria.
2. Prevencin secundaria.
3. Prevencin terciaria.
Prevencin prenatal
Forma parte de la prevencin secundaria, pero por
Prevencin primaria sus caractersticas suele ser tratada como una forma
especial de prevencin.
Las estrategias de la prevencin primaria estn enca- Su base est en las posibilidades de realizacin tem-
minadas a disminuir la prevalencia de enfermedades pranas del diagnstico de una enfermedad gentica o
genticas y defectos congnitos, al poner a disposi- defecto congnito. El diagnstico puede ser realizado
cin de las familias y personas afectadas y, de incluso, en diferentes perodos:
grupos poblacionales o poblacin general, conocimien- De preimplantacin, cuando se requiere de fertili-
tos sobre la causa de estas afecciones de acuerdo con zaciones in vitro.
sus frecuencias y efectos. Del primer trimestre de la gestacin.
370 Medicina General Integral

Del segundo trimestre. psitos de este captulo, sin embargo, el anlisis de


Del tercer trimestre. los resultados permitir evaluar el grado de bienes-
tar fetal y la decisin de posteriores evaluaciones
En estos casos el conocimiento obtenido se utiliza ultrasonogrficas para la confirmacin de un defec-
para decidir el curso del embarazo desde el momento to congnito especfico, en especial defectos de cie-
de la implantacin hasta el final de la gestacin. rre del tubo neural.
Esta decisin tiene, como bases ticas, los derechos Determinacin de heterocigticas AS para la ane-
de autonoma y reproductivos de la pareja. Cuanto ms mia a clulas falciformes o sicklemia. Esta enfer-
temprano se puede conocer el defecto gentico, ms medad de herencia autosmica recesiva es muy
seguro, tanto mdico como psicolgico, ser para la frecuente en nuestra poblacin, se realiza en sangre
gestante el proceder para la ejecucin de la opcin de materna en la que se identifica mediante electro-
interrumpir la gestacin de un embrin afectado. foresis de hemoglobina el fenotipo; la codominancia
En cualquier caso, conocer la presencia de una en- que existe entre el alelo normal y el mutado (AS),
fermedad gentica o de un defecto congnito en esta permite identificar el genotipo. La estrategia de este
etapa de la vida, proporciona conocimientos de gran pesquisaje es la deteccin temprana del genotipo de
valor para el tratamiento que sea posible realizar inclu- la gestante, porque el paso que sigue es la determi-
so intratero. nacin del genotipo de su pareja, de ah que este
Mientras ms tardo sea el diagnstico prenatal, estudio a la gestante se realiza al momento de la
menos probable ser la posibilidad de ofrecer la opcin captacin, de modo tal que se disponga de tiempo
de interrumpir el embarazo, pero indudablemente, se suficiente para conocer si es necesario la toma de
podrn tomar medidas preventivas especficas de muestra fetal o no. Las parejas en las que ambos
acuerdo con la expresin y severidad clnicas del son heterocigticos AS tienen un 25 % de probabili-
defecto, en la atencin mdica temprana del futuro beb, dad para cada embarazo de tener nios con esta
incluyendo tratamientos intratero. Por otra parte, pre- enfermedad gentica genotipo SS, que pone en
parar psicolgicamente a la pareja, a la familia y al riesgo la vida del beb, o cuando menos de su cali-
propio tiempo, al equipo mdico multidisciplinario que dad de vida. El diagnstico prenatal puede realizar-
tendr la posibilidad de tomar las decisiones estratgi- se antes de las 16 semanas para lo cual se toma
cas especficas en la atencin del recin nacido. muestra fetal para realizar estudio molecular direc-
Por esto se considera este conocimiento como el to de esta mutacin. Especficamente si el genotipo
diagnstico ms precoz que se ha de tener en cuenta del feto es SS, se ofrece a la pareja la opcin de
en la prevencin secundaria. descontinuar el embarazo.

Los pesquisajes hasta aqu tratados comienzan de


Pesquisas prenatales forma indirecta, determinando concentraciones de alfa-
fetoprotena en sangre materna o el conocimiento del
Como su nombre indica, se trata de la aplicacin de estado de heterocigtica de la gestante. La confirma-
pruebas especficas de fcil realizacin a todas las cin de la presencia o ausencia del defecto congnito
gestantes o a grupos especficos de estas, que permi- o del genotipo SS se realiza en el feto, en el primer
ten el diagnstico prenatal de enfermedades genticas caso, mediante la ultrasononografa fetal que es un pro-
y defectos congnitos que aparecen con mayor fre- ceder de diagnstico prenatal no invasor, en el segun-
cuencia en una poblacin. do caso, se toma una muestra de tejido fetal como el
En Cuba se realizan varios pesquisajes prenatales: fluido amnitico utilizando un proceder invasivo, ya que
Amniocentesis a gestantes mayores de 35 aos para se necesitan clulas fetales para la extraccin del ADN.
deteccin de sndrome Down. La garanta de cobertura y de realizacin temprana
Ultrasonografa a todas las gestantes alrededor de de los estudios para el xito de estos pesquisajes est
las 20 semanas de gestacin para deteccin de de- en la atencin primaria de salud, para ello es preciso:
fectos congnitos. Educar a la poblacin sobre la importancia de la cap-
Pesquisaje de alfetoprotena. Se realiza a todas las tacin precoz del embarazo.
gestantes en la semana 16 del embarazo, por detec- Proporcionar informacin sobre los propsitos de
cin de concentraciones de esta protena en sangre estos pesquisajes, sobre todo cuando est involu-
materna. Los detalles tcnicos se salen de los pro- crado en ello la pareja.
Enfermedades genticas y defectos congnitos en la atecin primaria 371
El pesquisaje para la deteccin prenatal del sndro- Prevencin secundaria
me Down se realiza de forma diferente. Se considera
poblacin de riesgo a las gestantes de ms de 35 aos, Los objetivos de la prevencin secundaria de en-
porque la no disyuncin, causa principal de la aneuploida fermedades genticas y defectos congnitos que pro-
del cromosoma 21, comienza a incrementarse a partir ducen desventajas en el desarrollo, estn diseados
de esta edad. Se trata de la obtencin de clulas fetales, fundamentalmente para minimizar las manifestacio-
por un proceder invasivo, para realizar el cultivo de nes clnicas por medio de la deteccin precoz y de la
estas y obtener el cariotipo fetal. La combinacin de intervencin mdica oportuna y acertada.
marcadores de riesgos detectados por ultrasonido y en En general se plantea que las enfermedades de ori-
suero materno puede hacer ms precisa la indicacin gen gentico no tienen cura, sin embargo, para todas
del estudio. Los resultados de experiencias y de inves- existe algn tipo de tratamiento. Algunos de ellos pue-
tigaciones sobre la frecuencia de deteccin del sndro- den modificar tanto la expresin del gen mutado que
me Down, utilizando estos ltimos recursos, abren se evitan los efectos indeseados de estas afecciones.
nuevos horizontes en el enfoque de este tipo especial Cada enfermedad gentica tiene un protocolo especial
de pesquisaje, y el papel fundamental para su xito de tratamiento, cada defecto congnito tiene estrate-
estar de nuevo en la APS. gias de intervencin especiales desde quirrgicas, para
El pesquisaje para la deteccin de defectos cong- reparar en lo posible el dao funcional o esttico, hasta
nitos permite el diagnstico de severas anomalas es- rehabilitadotas, poniendo al alcance de estos individuos
tructurales de la anatoma fetal, incluyendo algunos tipos instrumentos que sustituyan las funciones del rgano o
de cardiopatas congnitas. Existe toda una estrategia sistema afectados. Es imperdonable que las personas
de seguimiento y estudio de los casos de embarazos afectadas desconozcan estas posibilidades y no poner
con algn indicador ultrasonogrfico fuera de los a disposicin de ellas tales recursos.
parmetros considerados normales, cuyo absoluto cum- Por supuesto, se trata en ocasiones de intervencio-
plimiento es la garanta de un diagnstico y definicin nes sumamente costosas, por lo que es preciso hacer
de severidad precisos del defecto congnito. Los ante- un uso adecuado de ellas, para lo cual el diagnstico
cedentes en la gestante de otros embarazos perdidos etiolgico y de las potencialidades reales de la enfer-
por cualquier tipo de defecto congnito o de otros hijos medad en cuestin, son fundamentales. Un ejemplo de
vivos afectados, de familiares de primer grado con este ello es el uso de implantes cocleares en individuos con
tipo de historia, de familiares de tercer grado o ms discapacidad auditiva, en especial para aquellos con
afectados, tienen gran valor, ya que permiten estimar discapacidad visual asociada.
el riesgo del embarazo actual y el ultrasonidista se siente
apoyado, al poder buscar determinados indicadores en Pesquisajes neonatales
el ultrasonido fetal. Se debe recordar que los defectos
congnitos pueden tener como causa gentica: muta- Adems de la informacin precoz obtenida en la in-
ciones monognicas con herencia mendeliana y que se vestigacin prenatal acerca del defecto que tendr el
caracterizan por fenmenos tales como expresividad beb, existen otras alternativas que tienen este objeti-
variable, penetrancia reducida y aberraciones cromo- vo de diagnstico temprano.
smicas no balanceadas, o pueden ser el resultados de Entre las ms conocidas estn aquellas que utilizan
mutaciones de alguno de los poligenes involucrados en un mtodo diagnstico que, por su sensibilidad, senci-
la herencia mutifactorial. Asimismo, los antecedentes llez y bajo costo, pueden aplicarse a poblaciones de
familares analizados a travs de la confeccin del r- recin nacidos. Se trata de pesquisajes neonatales para
bol genealgico cobran especial importancia. la deteccin de enfermedades genticas cuya expre-
Conocer los antecedentes de exposicin a agentes sin puede ser modificada cuando se tratan precoz-
considerados teratognicos o los problemas endocri- mente.
nometablicos en la gestante, son tambin indicadores Los ejemplos ms conocidos son el pesquisaje de
de riesgo de defectos congnitos que el ultrasonidista deteccin de PKU fenilcetonuria y el de hipotiroi-
debe conocer, a fin de hacer ms efectiva la bsqueda dismo congnito. En ambos casos la deteccin del de-
de determinado defecto que, de otro modo, podra pa- fecto brinda la oportunidad de aplicar acciones mdicas
sar inadvertido. inmediatas de tipo nutricional, farmacoterapia o de
372 Medicina General Integral

reemplazamiento, con las que se puede evitar el RM en el tratamiento preventivo de las consecuencias del
que caracteriza como defecto discapacitante a estas defecto.
enfermedades genticas. Adems de los mtodos mencionados de pesquisajes
Nuevos pesquisajes se generalizan en Cuba: detec- neonatales y del examen del recin nacido, existen otros
cin precoz de galactosemia, de deficiencia de bio- que permiten el diagnstico presintomtico del defecto
tinidasa y de hiperplasia adrenal congnita, a cuyo gentico con una antelacin que puede extenderse des-
defecto se ha dedicado ya un espacio (ver las caracte- de la infancia hasta la tercera edad.
rsticas genticas de esta ltima enfermedad en: De- El diagnstico presintomtico tiene un carcter pre-
fectos congnitos). En todos ellos el tratamiento ventivo, no solo porque provee informacin temprana
oportuno evita complicaciones y modifica la expresin de la presencia de un defecto que aparecer en algn
del defecto gentico en bien de la calidad de vida del momento de la vida del individuo y que determinar
afectado, su familia y la comunidad. una desventaja para l, sino por la advertencia de de-
El xito de estos pesquisajes est tambin en accio- terminados genotipos con riesgo en miembros de una
nes de control en la APS. Lograr la cobertura de familia especfica, que permitir, a su vez, aplicar pre-
pesquisaje en el 100 % de los neonatos es fundamen- vencin primaria en ellos.
tal. Es absolutamente imperdonable que por una negli- Este aspecto de diagnstico presintomtico es muy
gencia y falta de control, el diagnstico de estas debatido desde el punto de vista tico, sobre todo para
enfermedades se realice cuando los daos neurolgicos la deteccin temprana de entidades genticas en las
sean irreversibles. No hay que confiarse en lo baja de que no se pueden obtener modificaciones de su expre-
sus prevalencias. sin por el uso de tratamientos preventivos. Mencin
Los especialistas de la APS deben ser celosos en especial merecen las denominadas enfermedades co-
el control de este anlisis en recin nacidos que per- munes, cuya compleja etiologa multifactorial implica
manecen ingresados ms tiempo del normal en los el reconocimiento probable de individuos, aparente-
hospitales maternos o en servicios de neonatologa. mente sanos, con predisposicin gentica a estas de
Eliminar las posibilidades diagnsticas de las enfer- enfermedades, que pueden presentar susceptibilidad a
medades contempladas en los pesquisajes neonatales determinadas condiciones ambientales. Existen, sin em-
evita confusiones diagnsticas y permite enfocar nue- bargo, factores de riesgo para susceptibilidad, que po-
dran ser objeto de prevencin mediante cambios de
vas estrategias de atencin en las terapias intensivas
estilos especficos de vida en las familias e incluso
o servicios de neonatologa.
comunidades con alta frecuencia de alguno de estos
No todos los mtodos de deteccin neonatal tienen
tipos de enfermedades.
un basamento tcnico de laboratorio. El mtodo clnico
Una vez ms la gentica mdica est involucrada
permite detectar de manera precoz enfermedades
en la APS, ya que el trabajo de deteccin y estudio
genticas y defectos congnitos. Examinar fenotpi-
epidemiolgico de condiciones como la hipertensin,
camente al recin nacido, permite la deteccin de dis-
la diabetes mellitus, la esquizofrenia, las epilepsias no
morfismos que pueden tener un valor fundamental en
sindrmicas, el RM no sindrmico, las demencias se-
el diagnstico de estas condiciones. Por ejemplo, la
niles, en especial el Alzheimer cuya frecuencia se
deteccin de defectos congnitos, cuyo anlisis no solo
encuentra relacionada notablemente con las expecta-
permitir, en muchas ocasiones, conocer la causa del
tivas de vida de las poblaciones, el Parkinson, diver-
defecto, sino disear una estrategia de intervencin m-
sos tipos de cncer, como el cncer de mama, colon y
dica temprana con el objetivo de minimizarlo, al permi- prstata, entre los ms frecuentes, constituyen la es-
tir el desarrollo psicomotor lo ms cercano posible a lo trategia fundamental en investigaciones dirigidas a de-
normal, al facilitar informacin del defecto a los padres terminar su heredabilidad y reconocimiento del peso
y orientar su tratamiento temprano. de factores de riesgos ambientales y genticos que las
Aun cuando la magnitud del problema no permita caracterizan.
correcciones importantes, es trascendente proveer a los
padres, familiares y personal mdico o de pedagoga
especial, de guas anticipatorias elaboradas a partir del Prevencin terciaria
conocimiento mdico de la historia natural del defecto
calidad de vida, pronstico evolutivo, expectativa de La prevencin terciaria de enfermedades genticas
vida, etc.. Estos conocimientos sern indispensables y defectos congnitos, que expresan desventajas en el
Enfermedades genticas y defectos congnitos en la atecin primaria 373
individuo y que dificultan su adaptacin e insercin a la clnica, sino tambin de la gentica humana y del
familia y a la sociedad, se establece cuando los objeti- futuro preventivo de la medicina del siglo XXI.
vos preventivos estn encaminados a mejorar la cali-
dad de vida del individuo y a evitar complicaciones y
deterioro. Para lograr estos objetivos es imprescindi- Asesoramiento gentico
ble la comunicacin entre los especialistas que asisten
al paciente en el tercer, segundo y primer nivel de aten- El asesoramiento gentico (AG) ha transitado por
cin mdica. diferentes momentos del desarrollo de la gentica m-
dica, este trnsito ha cambiado su enfoque. Concep-
tualmente es un instrumento imprescindible en la
Conclusiones actividad prctica del genetista clnico. Sus dimensio-
nes actuales han motivado que su desempeo se apo-
En general, la prevencin de las enfermedades ye en personal entrenado para ello como asesores
genticas y defectos congnitos tiene diferentes situa- genticos.
ciones en los diferentes niveles de atencin: El AG ofrece conocimientos, educacin y apoyo.
Nivel terciario de atencin mdica, para casos
Pone en manos de las personas que lo requieren, in-
con defectos genticos, est en manos del genetista
formacin dirigida a la prevencin de defectos gen-
clnico, quien domina el diagnstico, tiene conoci-
ticos, de modo tal, que permita tomar decisiones con
mientos de la patognesis, de la causa y de la evo-
lucin del problema, conoce el pronstico y es capaz total autonoma y derechos reproductivos a las perso-
de ofrecer informacin importante para el tratamien- nas involucradas, y tiene muy en cuenta los factores
to integral del individuo y trazar estrategias de in- psicolgicos derivados del problema que esta informa-
vestigaciones sobre el conocimiento gentico del cin aade a los ya ocasionados por la presencia o
problema. Cuenta con los recursos paraclnicos e amenaza del defecto per se.
investigativos de tecnologa de avanzada. Supervi- Se basa en tres cuestiones cardinales:
sa la elaboracin de guas educativas diseadas por 1. Conocimiento cientfico del problema.
los asesores genticos y sugiere la divulgacin de 2. Arte de la comunicacin.
materiales educativos. 3. Tener en cuenta para su enfoque, los factores
Nivel secundario de atencin mdica, est en ma- psicolgicos generados por el problema y por la
nos de todos los especialistas ya que la gran hetero- informacin que se ofrece.
geneidad de las enfermedades genticas y defectos
congnitos los involucra a todos sin excepcin, por El conocimiento cientfico del problema es la piedra
eso es muy importante que tengan conocimientos angular del asesoramiento gentico y tiene fundamen-
slidos de gentica mdica y se apoyen en equipos tos tcnicos especficos cuya explicacin rebasa los
multidisciplinarios en los que tiene un papel impor- objetivos de este captulo.
tante el genetista clnico. En este nivel de atencin Su compromiso fundamental es tratar de dar res-
se cuenta con personal auxiliar, recursos paraclnicos puestas a las preguntas generadas por el afectado o
generales o comunes a todas las especialidades mdi- por sus padres. Qu es? Por qu? Tiene cura? Cul
cas y, adems, con interconsultas multidisciplinarias es el tratamiento? Cules sern sus desventajas?
y material educativo. Cunto vivir? Podr reproducirse? Cul ser su
Nivel primario de atencin mdica (NPS), est pronstico fsico y mental? y finalmente Cul ser el
en manos de equipos mdicos en los que el especia- riesgo para su futura descendencia, para un hermano,
lista en medicina general integral tiene el rol funda- para otro miembro de la familia? Cules sern las
mental. A este nivel se ejecutan los pesquisajes opciones reproductivas disponibles?
establecidos, tanto neonatales como prenatales a los En Cuba existen servicios de gentica clnica en to-
que ya nos hemos referido. Es en este nivel de aten- das las provincias del pas y servicios de asesoramien-
cin en el que se detectan factores de riesgo gentico to gentico en todos sus municipios. Esto ofrece el
referidos a lo largo de este captulo. Es el escenario acceso de toda la poblacin. Es la garanta de poner a
fundamental de la gentica comunitaria, pilar y for- disposicin de todos los cubanos los avances en la aten-
taleza del desarrollo no solo de la gentica mdica y cin y prevencin de variaciones genticas del de-
374 Medicina General Integral

sarrollo, que requieren de atencin mdica tan com- Lantigua Cruz, A., I. Ravelo Amargos, y D. Halley (2005): Sndro-
plejas y heterogneas como los son las enfermedades me frgil X: correlacin clnica, citogentica y molecular en una
familia. Rev Cubana Peditr 69: 108-117.
genticas y defectos congnitos.
Lantigua Cruz, A. et al. (2005): Introduccin a la gentica mdica.
Al estudiar este tema se recomienda ver el captulo Editorial Ciencias Mdicas, La Habana.
29, Atencin prenatal. Lantigua Cruz, A. et al. (1999). Etiological characterization of 512
severely mentally retarded institutionalized patients in Havana.
Community Genet 2: 134-208.
Bibliografa consultada Lantigua Cruz, A. (1998): Sndrome Down vs. sndrome frgil X.
Educacin, ISSN: 0138-8029, 93: 19-25.
Colectivo de autores (2003): Por la Vida. Editorial Abril. La Habana. Lantigua Cruz, A. (1997): Sndrome frgil X: mutaciones dinmicas
Emery, A. y E.R. Duchenne (1993): Muscular Dystrophy. Oxford, y su repercusin en otras enfermedades genticas. Rev Cubana
England, 2da edn. Peditr 69: 37-47.
Guizar-Vzquez, J. (1994): Gentica clnica. Diagnstico y ma- Mussbaum, R., R.R. McInnes, H.F. Williard (2004): Gentica en
nejo de las enfermedades genticas. Editorial El Manual Mo- medicina. Masson, Espaa, 5ta edn.
derno, SA de CV. Mxico, DF. 2da. edn. Passarge, E. (2004): Gentica. Texto y atlas. Editorial Mdica Pa-
Hagerman R.J., A. Cronister (1996): Fragile X Sndrome. Johns namericana, Argentina, 2da. edn.
Hopkins. EE.UU. 2da. edn. Rimoin D.L., J.M. Connor, R.E. Pyeritz and B.R. Korf (2002):
Jones, K.L.(1997): Smiths Recognizable Patterns of Human Principles and practice of medical genetics. 4ta. edn., Churchill
Malformation. W.B. Saunders Company. Philadelphia. 5ta. edn. Livingstone, NY.
Atencin al paciente deficiente, discapacitado y minusvlido 375

Humberto Arencibia Prez


Yoarlen Becali Hilario

Discapacidad significa capacidades diferentes, im- En nuestro pas se brinda atencin prioritaria a los
plica necesidades especiales. La discapacidad es uno grupos frgiles de la poblacin, donde se incluyen a las
de los problemas emergentes que debe enfrentar la personas con discapacidad, para las cuales se crean
sociedad, tanto en los pases desarrollados como condiciones especiales que propician elevar su calidad
en los dems. Esta problemtica es resultado de dife- de vida, as como su integracin social en igualdad de
rentes factores sociales, epidemiolgicos y culturales. derechos, de una manera protagonista y productiva.
La discapacidad es un fenmeno de incidencia cada
vez mayor y an por resolver, de gran trascendencia
Epidemiologa
social y econmica, que requiere atencin a fondo para
lograr su disminucin. En el mundo, entre 1961 y 1975 se llevaron a cabo
El peso econmico de la discapacidad es notorio en 27 estudios de prevalencia en 18 pases, sus resulta-
algunos de los grandes servicios como la educacin, dos varan considerablemente (del 1 al 24,1 %) por la
los servicios sociales y la seguridad social, y por su- diversidad de criterios utilizados para definir la disca-
puesto en el mbito sanitario. Tampoco deben sosla- pacidad y por los distintos mtodos empleados. Ba-
yarse las repercusiones econmicas, psicolgicas, sndose en estas y otras investigaciones la OMS cifr
sociales, y de dependencia que provocan en el medio entre el 8 y 10 % la proporcin de personas con
familiar y en el propio individuo. discapacidad por razones mdicas. Estos clculos son
El primer problema que encuentra hoy la persona conservadores, si se considera la influencia indudable
con discapacidad es su insercin en la sociedad, en el de factores socioeconmicos.
momento en que trata de vivir de modo ms autnomo A mediados de la dcada de los 90 se estim que la
en relacin con su familia, consiste en que esta socie- poblacin con discapacidad a escala mundial tena una
dad muchas veces no est muy bien dispuesta a aco- cifra de: 100 000 000 en los pases industrializados y
gerlo en cuanto persona humana, sujeto de derechos 200 000 000 en los pases en vas de desarrollo.
inviolables. Cada ao se agregan a estos cifras 10 000 000 de
En realidad, la persona con discapacidad encuentra personas con discapacidad moderada o severa, o sea,
a menudo dificultad para ejercer su derecho a vivir en 25 000 por da.
la sociedad, a compartir espacio, trabajo y vivienda con Se estima, que en el ao 2025 habr en el mundo
los que no tienen discapacidad. 600 000 000 de personas con discapacidad.
376 Medicina General Integral

En Cuba, en 1995, se concluy el Estudio nacional Tabla 41.3


de deficiencias, discapacidad y minusvala el que de-
Personas con discapacidad por grupo de edades (sin retraso
termin que el 7 % de la poblacin tiene algn tipo de mental)
discapacidad; corresponde el 6,41 % al sexo masculino
y el 7,14 % al sexo femenino. Por grupos de edades, el 60 aos o ms* 118 343
40 a 59 aos 55 720
de 60 aos o ms alcanz la mayor tasa con 18,2 %. 30 a 39 aos 22 886
Las discapacidades con mayor prevalencia fueron 20 a 29 aos 12 547
las de deambulacin, las de realizar actividades de la 15 a 19 aos 5 123
5 a 14 aos 9 108
vida cotidiana y las de visin. 0 a 4 aos 2 648
Las principales causas de discapacidades para
todas las edades estuvieron vinculadas a enfermeda- Total 226 375
des o daos del sistema nervioso o sensitivo, los tras-
* El 52,27 % de las personas con discapacidad son mayores de
tornos mentales, los del aparato circulatorio y las 60 aos.
enfermedades del SOMA y tejido conjuntivo.
En el ao 2003, concluy en Cuba el Estudio Tabla 41.4
psicosocial de las personas con discapacidad y el Es-
tudio psicopedaggico y clnico-gentico de las perso- Comportamiento por sexo
nas con retraso mental. Esta investigacin, con un
Femenino 110 205 48,68 %
extraordinario valor epidemiolgico y un inestimable Masculino 116 170 51,32%
alcance por su extensin poblacional, proporcion
datos que constituyen valiosos instrumentos para
internacionales de la OMS, los estados de salud en-
redimensionar los enfoques preventivos de esta pro-
fermedades, trastornos, lesiones, etc. se clasifican prin-
blemtica social, y que a continuacin se exponen
cipalmente en la CIE-10 abreviatura de la Clasificacin
(tablas 41.1, a 41.4).
Internacional de Enfermedades, Dcima Revisin, que
Tabla 41.1 brinda un marco conceptual basado en la causa.
El sistema CIE-10 utiliza las deficiencias tales como
Poblacin con discapacidad signos y sntomas como partes de un conjunto que
configura una enfermedad, o en ocasiones como ra-
Fsico motores 92 506 zones para contactar con los servicios de salud.
Visual 46 445 Clasificacin Internacional de Deficiencias,
Auditiva 23 620
Mental 36 869
Discapacidades y Minusvalas CIDDM, 1980 .
IRC 1 831 Complementa la Clasificacin Internacional de Enfer-
Mixta 25 094 medades porque clasifica las consecuencias de enfer-
Retraso mental 140 489 medades discapacitantes.
Desde su publicacin como una versin de prueba
Total 366 864
en 1980, la CIDDM ha sido empleada para diferentes
fines: como herramienta estadstica, de investigacin, cl-
nica, de poltica social y como herramienta educativa.
Tabla 41.2
Tiene una base conceptual que establece una pro-
Tasa (Por 100 habitantes) gresin de la enfermedad hacia la deficiencia, la dis-
capacidad y la minusvala, e introduce un marco de
Nacional 3, 23 referencia nuevo que permite mejor orientacin en las
Retraso mental 1, 25 acciones de rehabilitacin.
Clasificacin Internacional del Funcionamien-
to de la Discapacidad y de la Salud (CIF, 2001).
Clasificacin Constituye una revisin de la CIDDM. En el 2001 se
aprob para poder ser empleada a escala internacional
La familia de clasificaciones internacionales resolucin WHA54.21.
desarrolladas por la OMS incluyen: La CIF pertenece a la familia de clasificaciones
Clasificacin Internacional de Enfermedades internacionales desarrolladas por la OMS, que pueden
(CIE-10. 1994). Dentro de las clasificaciones ser aplicadas a varios elementos de la salud. Esta fa-
Atencin al paciente deficiente, discapacitado y minusvlido 377
milia de clasificaciones de la OMS proporciona el mar- 3. El desempeo de las actividades del individuo pue-
co conceptual para codificar un amplio rango de infor- de estar alterado limitacin de las actividades,
macin relacionada con la salud Ej., el diagnstico, el es decir, aparecen las discapacidades que refle-
funcionamiento y la discapacidad, los motivos para con- jan las consecuencias de las deficiencias desde el
tactar con los servicios de salud y emplea un lengua- punto de vista del rendimiento funcional y de las
je estandarizado y unificado, que posibilita la actividades del individuo. Representa perturbacio-
comunicacin sobre la salud y la atencin sanitaria nes en la persona.
entre diferen-tes disciplinas y ciencias (Fig. 41.1).
4. El individuo es puesto en desventaja en relacin
Propone una visin universal de la discapacidad, en
con otros; este plano refleja la respuesta de la
la que dicha problemtica sea resultante de la inte-
raccin de las caractersticas del individuo con el en- sociedad a la experiencia de l, mediante activi-
torno y el contexto social donde vive. dades que generan un estigma a travs del com-
portamiento. Estas experiencias representan la
minusvala, las desventajas que se producen como
Principales acontecimientos consecuencia de las deficiencias y de la disca-
en la evolucin de una enfermedad pacidad.

1. Algo anormal ocurre en el individuo: puede estar


presente en el momento de nacer o adquirirse ms
Deficiencias
tarde. Una cadena de circunstancias causales la
Definicin. Dentro de la experiencia de salud, una
etiologa de provocar cambios en la estructura o
deficiencia es toda prdida o anomala de una estruc-
funcionamientos del cuerpo la patologa, pue-
tura o funcin psicolgica, fisiolgica o anatmica.
den hacerse patentes o no sntomas y signos.
Estos son los componentes del modelo clnico de Caractersticas. La deficiencia se caracteriza por
enfermedad condiciones de salud. prdidas o anomalas que pueden ser temporales o per-
2. Alguien, o el propio paciente, comienza a tomar manentes, entre las que se incluye la existencia o apa-
conciencia o a darse cuenta de lo que ocurre; en ricin de una anomala, defecto o prdida producida en
otras palabras, se exterioriza el estado patol- un miembro, rgano, tejido u otra estructura del cuer-
gico la enfermedad clnica es notada, su en- po, incluidos los sistemas propios de la funcin mental.
fermedad anuncia la existencia de una deficien- La deficiencia representa la exteriorizacin de un es-
cia anomalas o perturbaciones de un rgano o tado patolgico y, en principio, refleja perturbaciones
de una parte del cuerpo corporal. al nivel de rgano o estructura corporal.

Fig.41.1. Familia de clasificaciones de la OMS.


378 Medicina General Integral

Discapacidad de seas y de las escrituras para los ciegos; sin em-


bargo, la persona con discapacidad no es conside-
Definicin. Dentro de la experiencia de salud, una rada normal. Aparece una nueva forma de
discapacidad es toda restriccin o ausencia debida a segregacin en instituciones especializadas que deben
una deficiencia de la capacidad para realizar una ac- aproximar a la persona con discapacidad (PCD) lo ms
tividad en la forma o dentro del margen que se consi- posible a la normalidad.
dera normal para un ser humano. A mediados del siglo XX. Bajo las presiones de las
Caractersticas. La discapacidad se caracteriza por propias personas con discapacidad y sus familiares,
exceso o insuficiencia en el desempeo y comporta- agrupadas en asociaciones en defensa de sus dere-
miento de una actividad rutinaria normal, que pueden chos, comienza a emerger un cambio fundamental, que
ser temporales o permanentes, reversibles o irreversi- todava prosigue, en la actitud a favor de la integracin
bles y progresivos o regresivos. social.
Las discapacidades pueden surgir como consecuen- Despus de la Segunda Guerra Mundial. Se
cia directa de la deficiencia o como una respuesta del afirma el denominado paradigma de la rehabilitacin
propio individuo, sobre todo la psicolgica, a deficien- mdico. El problema de la discapacidad se define
cias fsicas, sensoriales o de otro tipo. La discapacidad como un problema del individuo, pues es en deficiencia
representa la objetivacin de una deficiencia y, como y falta de destreza donde se localiza el origen de sus
tal, refleja alteraciones al nivel de la persona. dificultades.
La discapacidad est relacionada con aquellas ha- La Organizacin de Naciones Unidas (ONU) y otros
bilidades en forma de actividades y comportamientos organismos internacionales han aprobado numerosas
compuestos, que son aceptados, por lo general, como resoluciones y leyes para la integracin de las perso-
elementos esenciales de la vida cotidiana. Son ejem- nas con discapacidad.
plos de ello las alteraciones de las formas apropiadas En los ltimos aos. El modo de pensar sobre las
del comportamiento personal, control de esfnteres y personas con discapacidad y los servicios y apoyos
la destreza para lavarse y alimentarse con autonoma, que se les proporcionan ha cambiado de forma paula-
entre otros, del desempeo de otras actividades de la tina, asimismo ha cambiado la vida de los profesiona-
vida cotidiana y de las actividades locomotrices como les y se plantea tericamente que estamos ante una
la capacidad de caminar. nueva forma de pensar sobre la discapacidad.
El paradigma o enfoque social trata de buscar im-
portantes cambios en la conceptualizacin de la
Actitudes hacia la discapacidad
discapacidad, y destaca mucho ms la identificacin y
Las actitudes hacia las personas con discapacidad eliminacin de barreras de todo tipo, la igualdad de
y su imagen social ha evolucionado con el tiempo des- oportunidades y la plena participacin de las personas
de la antigedad hasta la actualidad. Esta evolucin de con discapacidad en todos los aspectos de la vida.
actitudes puede resumirse en grandes etapas. La familia de clasificaciones internacionales de la
Antigedad. Las personas con discapacidad sufrie- OMS constituye una valiosa herramienta para descri-
ron de eliminacin, segregacin o sacralizacin social bir y comparar la salud de la poblacin dentro de un
por consideraciones puramente supersticiosas ligadas contexto internacional.
a las creencias religiosas. En nuestro pas se conjugan ambos enfoques bus-
Comienzos de la cristiandad y de la Edad Me- cando cada da mayor plenitud de vida e igualdad de
dia. Las personas con discapacidades eran tratadas oportunidades para todos.
con piedad y compasin debido a los valores de cari-
dad dirigidos por la religin.
A partir del siglo XII. Eran tratados con descon- Reflexiones sobre discapacidad
fianza, rechazo, segregacin y encerramiento en los
medios urbanos, porque estas personas representa- La discapacidad no es una enfermedad.
ban una masa inactiva, sospechosa de delinquir, a la Es el resultado de la interaccin de una condicin
cual se le teme. de salud enfermedad, dao, accidentes y los fac-
A partir del siglo XVIII. Comienza un inters cre- tores contextuales ambiente y personales.
ciente hacia el enfermo y su deficiencia. Aparicin de Es el resultado de un contexto que no ofrece apo-
la rehabilitacin creacin de los primeros lenguajes yos y servicios accesibles, oportunos y efectivos
Atencin al paciente deficiente, discapacitado y minusvlido 379
a una persona con deficiencia, lo cual limita la reali- El funcionamiento y la discapacidad de una persona
zacin de actividades vitales en situaciones esen- se concibe como una interaccin dinmica entre los
ciales de la vida. estados de salud enfermedad, trastornos, lesiones,
traumas y los factores contextuales personales y
Se refiere a tres niveles: orgnico, funcional y social. ambientales.
Deficiencias representa el nivel orgnico de la Las ayudas tcnicas y la sociedad pueden atenuar
discapacidad. Son problemas en las funciones o es- las limitaciones en la actividad.
tructuras corporales, tales como una desviacin signi- Restricciones en la participacin representa el ni-
ficativa o una prdida: vel social. Son problemas que una persona puede
Funciones corporales. Son las funciones fisiolgi- experimentar al involucrarse en situaciones vitales
cas de los sistemas corporales incluyendo funcio- en el contexto real en el cual viven, que incluyen los
nes psicolgicas. factores del mundo fsico, social y actitudinal.
Estructuras corporales. Son las partes anatmicas Es expresin de la prdida o limitacin de las opor-
del cuerpo tales como los rganos, las extremidades tunidades para participar de la vida de la comuni-
y sus componentes. dad con los dems.
Diferentes factores contextuales barreras fsicas,
estigmatizacin, marginalizacin, barreras jurdicas
Las deficiencias son causadas por problemas pre-
e incomunicacin les impiden desempearse en di-
natales durante el embarazo, perinatales durante el
versos sistemas y servicios.
parto, o posnatales enfermedades, accidentes, u
Ejemplo: A una persona que utiliza silla de ruedas le
otros daos que aparecen despus del parto; estas
han ofrecido un empleo, pero no puede incorpo-
ltimas son las ms frecuentes, lo cual no indica rarse a este por falta de accesibilidad al puesto
necesariamente que en ese momento est presente de trabajo.
una enfermedad o que se considere enferma a la per-
sona. La discapacidad es un complicado conjunto de con-
Las deficiencias derivan en otras deficiencias. Se- diciones, muchas de las cuales son creadas por el am-
gn el paso en el tiempo puede establecerse de forma biente social. Los factores ambientales lo constituyen
temporal o permanente. Segn el desarrollo de su evolu- el ambiente fsico, social y actitudinal, en el que las
cin pueden ser progresivas, estticas o continuas. personas viven y conducen sus vidas y que pueden
Discapacidad. Segn el CIF, el concepto de disca- potenciar o entorpecer el desarrollo funcional de la
pacidad engloba las deficiencias, limitaciones en la ac- persona con discapacidad. Ayuda a entender ms la
tividad y las restricciones en la participacin. discapacidad si se enfoca desde un modelo mdico y
Actividad se refiere a la realizacin de una tarea o un modelo social (tabla 41.5). El modelo debe integrar
accin por una persona, comprende: el aprendizaje y la ambos paradigmas (Fig. 41.2).
aplicacin del conocimiento, comunicacin, movili-
dad, autocuidado, vida domstica y vida comunita-
ria, entre otros.
Tipos de discapacidad
Limitacin en la actividad representa el nivel per-
sonal o individual, funcional. Son las dificultades que
Discapacidad fisicomotora
una persona puede tener en el desempeo realiza- La enfermedad, la lesin o el dao han afectado el
cin de las actividades. sistema nervioso o el osteomioarticular msculo, hue-
Una limitacin en la actividad abarca desde una des- sos, articulaciones o ambos sistemas, y le crean al
viacin leve hasta una grave en trminos de canti- individuo limitaciones en el desplazamiento de sus
dad o calidades en la realizacin de la actividad, en miembros o partes de ellos que a veces lo confinan a
comparacin con la manera, extensin o intensida- llevar su vida en silla de ruedas o en la cama.
des que se espera sea realizada por una persona sin La limitacin de sus movimientos en muchas oca-
esa condicin de salud, o sea, se aprecia la restric- siones los obliga a utilizar aparatos y aditamentos para
cin o discordancia entre el desempeo/realizacin realizar sus desplazamientos, tales como la propia silla
esperado y el observado. de ruedas, andadores, bastones, muletas, entre otros.
380 Medicina General Integral

Tabla 41.5

Modelos sobre discapacidad


Mdico Social

Considera la discapacidad como un problema del individuo La discapacidad es el resultado de la interaccin persona-ambiente
La atencin est centrada en la asistencia y en la recuperacin Modificar la sociedad, las actitudes para la plena integracin
funcional
El control est centrado en profesionales y otros involucrados Control centrado en el colectivo de pacientes con discapacidad,
adems de la participacin del entorno
Es un asunto social y del campo de la salud Es un asunto poltico, econmico, social, entre otros
Solucin: modificar las polticas de atencin en salud e intervencin Solucin: responsabilidad colectiva y eliminacin de todo tipo de
de los profesionales barreras
Finalidad: Finalidad:
Personas con mximas destrezas funcionales Persona: con autodeterminacin, calidad de vida e integracin
Sociedad: respaldo y promocin de los derechos humanos
equidad y accesibilidad

Fig. 41.2. Integracin de los tres niveles o sustratos de la discapacidad.


Atencin al paciente deficiente, discapacitado y minusvlido 381
Discapacidad auditiva funcionamiento intelectual como en conducta adap-
tativa, expresada en habilidades adaptativas concep-
La caracterstica principal de esta discapacidad es tuales, sociales y prcticas. Esta discapacidad se
la carencia o prdida total o parcial del sentido del odo. origina con anterioridad a los 18 aos.
Puede ser congnita o adquirida, ya sea a travs de
alguna enfermedad o accidente. Esta discapacidad
muchas veces no es perceptible a simple vista.
Discapacidad psquica
Las personas que no tienen prdida total de la audi-
Abarca una serie de trastornos mentales previsible-
cin se benefician con el uso de prtesis auditivas co-
mente permanentes que afectan su adaptacin al me-
locadas generalmente detrs o dentro del pabelln de
la oreja aunque pueden llevarse en el bolsillo de la ca- dio que los rodea, su pensamiento, su conducta, sus
misa o de la blusa. sentimientos.
Las personas con discapacidad auditiva pueden co- Un ejemplo de esta discapacidad es la esquizofrenia.
municarse con la utilizacin del lenguaje de seas o
por medio de la lectura labiofacial. Discapacidad por trastornos
del lenguaje, voz y habla
Discapacidad visual
Un trastorno del habla y lenguaje se refiere a los
Est relacionada con prdida total o parcial de sen- problemas de la comunicacin u otras reas relaciona-
tido de la vista y a los afectados se les conoce como das, tales como las funciones motoras orales.
ciegos o dbiles visuales. Estos ltimos utilizan gafas Estos trastornos varan desde simples sustituciones
de elevada graduacin u otras ayudas pticas como de sonido hasta la inhabilidad de comprender o utilizar
las lupas. el lenguaje o mecanismo motor-oral para el habla y la
Estas personas cuando no estn rehabilitadas o bien alimentacin.
entrenadas, se les dificulta realizar actividades de la Entre las causas se incluyen: prdida auditiva, tras-
vida diaria vestirse, baarse, caminar, entre otras y tornos neurolgicos, lesin cerebral, retraso mental,
llevar una vida social activa. abuso de drogas, malformaciones genticas, abuso o
mal uso vocal, etc.
Sordoceguera Abarca entre otras:
Retardo del desarrollo del lenguaje.
Es una discapacidad nica causada por una combi- Afasias, disfasias: prdida total o parcial del len-
nacin de las deficiencias auditiva y visual. No se trata guaje adquirido, como secuela de enfermedades
de la sumatoria de la sordera ms la ceguera, sino que neurolgicas Ej. demencia, traumatismos craneo-
es una sola discapacidad con caractersticas propias. enceflicos, etc.
La sordoceguera puede ser congnita, cuando el Disartrias: trastornos de pronunciacin como secue-
individuo nace sordociego, y es adquirida cuando se la de alteraciones neurolgicas Ej. accidentes ce-
presenta en la niez, en la adolescencia o en la edad rebro vasculares y parlisis cerebral.
adulta el compromiso del otro rgano de los sentidos Dislalias: trastornos de pronunciacin.
visin o audicin o de ambos sentidos. Tartamudez: trastorno del ritmo y la fluidez verbal.
Una persona es sordociega cuando posee deficien- Disfonas: ronqueras.
cias auditivas y visuales, independientemente del gra-
Laringectomas: extirpacin de la laringe.
do de cada una y cuya combinacin le causa problemas
para la movilidad, acceso a la informacin, comuni-
cacin, actividades educativas, laborales, de la vida Discapacidades viscerales
diaria, comunitarias, etc.
Estas discapacidades son causadas por daos o fa-
llos de rganos vitales para del organismo tales como
Discapacidad intelectual: retraso pulmones, corazn e hgado, que cuando estn en eta-
mental pas avanzadas provocan graves limitaciones para rea-
lizar las actividades de la vida diaria. Ejemplos de estas
El retraso mental es una discapacidad que se ca- discapacidades son la insuficiencia respiratoria, in-
racteriza por limitaciones significativas tanto en el suficiencia cardaca, insuficiencia renal, etc.
382 Medicina General Integral

Discapacidad del desarrollo todo tipo de razas, etnias y clases sociales en el


mundo. No se conoce ningn factor en el entorno
Se define como una discapacidad que se origina antes psicolgico del nio como causa directa del autismo.
de los 18 aos de edad, contina o se espera que con- Se define por la trada de dficit en reciprocidad
tine indefinidamente, y constituye un impedimento social, comunicacin y conductas o intereses repe-
sustancial para esa persona. titivos cada uno de los cuales puede ocurrir en dife-
Un impedimento sustancial quiere decir una condi- rentes niveles de gravedad. Pueden observarse
cin la cual resulta en un mayor impedimento para el manifestaciones incompletas de este trastorno en
funcionamiento cognitivo y/o social, y representa una personas con dficits sociales y de comunicacin,
condicin de impedimento suficiente para requerir pero sin conducta repetitiva. Estos dficits pueden
planeacin interdisciplinaria y coordinacin de servi- causar una alteracin significativa a lo largo de la
cios especiales y genricos para ayudar a la persona a vida, aunque no cumplan estrictamente los tres do-
lograr su mximo potencial posible. minios de definicin del autismo.
Se incluye en esta definicin de discapacidades del Otras condiciones relacionadas con retraso men-
desarrollo condiciones tales como retraso mental, pa- tal. En esta categora estn incluidas otras afeccio-
rlisis cerebral, epilepsia y autismo. Tambin contem- nes vinculadas con esta discapacidad o que requieren
pla las condiciones que incapacitan, que se han un tratamiento similar al que las personas con esa
encontrado y estn relacionadas con el retraso mental afeccin precisan, pero no incluye otras condicio-
o que requieren tratamiento similar al que las personas
nes de discapacidades que son solo fsicas en natu-
con retraso mental precisan.
raleza. Ejemplos son: neurofibromatosis, esclerosis
Esta definicin de discapacidad del desarrollo no
tuberosa y otras.
incluye otras condiciones de impedimento que son solo
fsicas, de aprendizaje o de naturaleza psiquitrica. A
continuacin est una lista con descripciones de con- Discapacidades mltiples
diciones que son elegibles:
o plurideficiencias
Retraso mental (ver discapacidad intelectual).
Parlisis cerebral. Es un trastorno del tono, postu-
Se considera la plurideficiencia como la combina-
ra y el movimiento como causa de una lesin o ano-
cin de varios dficit: psquicos, sensoriales y motores.
mala del desarrollo del cerebro inmaduro.
En general, se aplica a personas con dos deficiencias
Este conjunto de desrdenes cerebrales que afecta
o ms: una de tipo mental y otra fsica o sensorial.
al movimiento y la coordinacin muscular, es causa-
da por dao a una o ms reas especficas del cere-
bro, casi siempre durante el desarrollo fetal, pero Otras discapacidades
tambin puede producirse antes del nacimiento, du- (desfiguraciones corporales graves)
rante este, o poco despus, as como en la infancia.
Es un trastorno que no se agrava con el paso del Es importante tener en cuenta que las consecuen-
tiempo y aunque es de predominio motor, pueden cias de la discapacidad dependen de la forma y pro-
coexistir otros trastornos asociados que inciden so- fundidad con que alteran la adaptacin del individuo al
bre la conducta de personas con parlisis cere- medio. La discapacidad puede ser definitiva o recupe-
bral, como son los de tipo sensorial, perceptivo y rable en tanto es susceptible de mejorar en ciertos
psicolgico, aunque no tiene por qu suponer una aspectos o en fin, compensable mediante el uso de
afectacin al nivel cognitivo. prtesis u otros recursos.
Cuando se aplica educacin y terapia de apoyo se Por ello, es primordial analizar el grado de la dis-
puede ayudar a las personas con parlisis cerebral capacidad leve, moderada, severa o muy severa, en
para que puedan conducir vidas productivas. relacin cuantitativa con la disminucin o alteracin
Autismo. Es una discapacidad severa y crnica del funcional, su evolutividad progresiva, estacionaria o
desarrollo, que aparece, por lo comn, durante los regresiva y si es congnita o adquirida, puesto que
tres primeros aos de vida. Ocurre aproximadamente las consecuencias en uno u otro caso han de ser dife-
en 15 de cada 10 000 nacimientos y es cuatro veces rentes, como lo sern tambin las reacciones psicol-
ms comn en nios que en nias. Se encuentra en gicas del individuo y su entorno familiar.
Atencin al paciente deficiente, discapacitado y minusvlido 383
Determinacin del grado Presencia de varias discapacidades.
Movilidad.
de discapacidad Enfermedades asociadas.
Enfermedad que ocasion la discapacidad.
En primer lugar, la discapacidad ha de ser originada
Nivel de independencia alcanzado.
por deficiencias permanentes, debe haber un diagns-
Capacidad econmica.
tico previo y un tratamiento.
La base es la severidad de las consecuencias de la Disponibilidad de atencin mdica.
enfermedad y su efecto sobre la capacidad para llevar Grado de proteccin o apoyo familiar.
a cabo las actividades de la vida diaria, tanto bsicas Existencia de barreras.
(AVD), como instrumentadas (AIVD). Condiciones de la vivienda.
La mayor parte de las personas disfrutan de una
salud que les permite vivir de manera independiente y
llevar a cabo mltiples tareas y actividades sin necesi- Complicaciones
tar de nadie hasta edades muy avanzadas. Sin embar-
go, no siempre es igual ya que algunas, como las que Accidentes de tipo domstico, del trnsito, del tra-
presentan algn tipo de discapacidad, necesitan la ayu- bajo, u otros.
da de otras personas para su desenvolvimiento diario. Infecciones, fundamentalmente urinarias, respira-
Puede decirse que alguien es dependiente cuando torias y de la piel.
presenta una prdida ms o menos importante de su Escaras.
autonoma funcional y necesita de la ayuda de otras Osteoporosis.
personas para poder desenvolverse en su vida diaria. Litiasis renal.
Normalmente, las causas de la dependencia son mlti- Atrofia muscular.
ples y varan bastante de un individuo a otro. Constipacin.
Depresin.
Aislamiento.
Dificultades de las personas
con discapacidad Tratamiento de personas
Impacto de la discapacidad
con discapacidad
Las dificultades con la comunicacin tambin sig-
Desempleo o subempleo. nifican trastornos para establecer relaciones tera-
Incremento de la demanda de los servicios de salud. puticas, dado que las ltimas dependen mucho de la
Incremento de la demanda de la seguridad social. primera. El profesional debe trabajar para comunicar
Ingresos en instituciones sociales. claramente y debe utilizar de alguna forma otros ca-
Restriccin en la participacin de actividades de nales sensoriales para transmitir significados terapu-
carcter social. ticos.
Dependencia.
Abandono.
Maltratos. Consejos tiles para el trato
Afectacin en la familia. adecuado de personas
Sobreproteccin familiar. con discapacidad
Ms vulnerabilidad.
Pobreza/marginalidad. Persona en silla de ruedas
Morbilidad/mortalidad.
No empujar o girar la silla sin comunicrselo pre-
viamente.
Complicaciones o problemas de salud Ofrecer nuestra colaboracin, preguntando cmo
asociados debemos prestarla.
No levantar la silla por el apoyabrazos.
Dependen de varios factores tales como: Estimular la iniciativa de la persona discapacitada
Tipo y gravedad de la discapacidad. en sus actividades de la vida diaria.
384 Medicina General Integral

No olvidar que el ocupante de la silla de ruedas se Sordas


puede sentir afectado si se lleva a cabo una conver-
sacin fuera de su campo visual, por tanto, se debe Hablar despacio para que la persona sorda pueda
evitar que tenga que torcerse para poder ver a los hacer lectura labial.
que conversan. No exagerar los movimientos labiales pues dificulta
Ser cordiales y espontneos al establecer relacio- la lectura.
nes con ellos. Mirar a la persona a los ojos.
Verificar la posicin de las piernas y los brazos del No repetir una y otra vez el mismo discurso. Pue-
ocupante, ya que puede no tener sensibilidad en sus de ser que una palabra sea desconocida para la
extremidades y no darse cuenta que puede lesio- persona sorda.
narse. Si se advierte que la persona sorda no nos com-
Fijarse en las ropas y frazadas para no atraparlas prende o tiene dificultades, modifiquemos la cons-
truccin del mensaje.
en las ruedas.
Dejar que fluya naturalmente nuestro lenguaje
Recordar que si la persona tiene dificultad para ex-
gestual.
presarse, generalmente puede entender su pregun-
ta, hay que tratar de comprender su respuesta, pues
no es su mente la que est inmovilizada. Persona con dificultades
en la comunicacin
Personas que caminan despacio
No gritarle, hablar ms lentamente.
y/o que utilizan muletas Dar tiempo para que encuentre la forma de comu-
nicarse.
Ajustar el paso al suyo. No tratarlo como a un nio, mantener un tipo de
Evitar posibles empujones. conversacin natural y apropiada para un adulto.
Ayudar si tiene que transportar objetos o paquetes. Simplificar el lenguaje a travs del uso de oraciones
No separarlo de sus muletas. cortas y sin complicaciones, se pueden usar pala-
bras clave para aclarar el significado del mensaje
segn sea necesario.
Persona hipoacsica o sorda hipoacsica Solicitar que repita el mensaje, si no lo entiende, y
decirle que no le entendi.
Si no existe deficiencia visual, se puede utilizar el Chequear lo que le dijeron por medio de la repeti-
contacto ocular y el tacto para llamar la atencin de cin.
la persona antes de hablar. Minimizar al mximo las distracciones, como por
Muchas veces es til disminuir el tono de su voz; la ejemplo, el ruido de una radio, siempre que sea
prdida auditiva en la edad avanzada afecta a los posible.
Estimular cualquier tipo de comunicacin, ya sea
sonidos vocales ms altos. No suele ser de ayuda
hablada, gestual, sealando o dibujando.
hablar cada vez ms alto. Evitar corregir el habla del individuo.
Utilizar palabras clave para empezar un tema en Dedicar al discapacitado todo el tiempo que necesi-
lugar de frases largas y complejas; cuando haya te para conversar.
que repetirlas, emplear diferentes palabras y cam-
biar la frase en lugar de utilizar las mismas palabras Algunas de estas personas pueden comunicarse
una y otra vez. Aumentar la comunicacin con se- mejor a travs de la escritura.
ales no verbales como expresiones faciales, len-
guaje corporal y gestos. Persona con poca visin o ciega
Muchas personas ancianas tienen mejor audicin en
un odo que en otro, se le debe hablar del lado del Poca visin
odo que mejor oye.
Evitar gestos exagerados. La pantomima no es una Utilizar ropas de colores brillantes. La mayora
expresin natural. de las personas con deficiencia visual pueden ver
Atencin al paciente deficiente, discapacitado y minusvlido 385
algo y los colores brillantes pueden permitir seguir No dejar puertas o ventanas semiabiertas, deben
el rastro del interlocutor y ayudarle a encontrar el estar totalmente abiertas o cerradas.
rostro cuando estn hablando. Al llegar a un nuevo lugar hay que comunicarle pun-
No sentarse con la espalda contra una ventana u tos de referencia tales como tipo de suelo, amplitud,
otra luz brillante mientras se habla con la persona aberturas, ubicacin espacial, etc., con el objeto de
con baja visin. Si la luz viene desde atrs, su rostro que la persona ciega pueda ubicarse rpidamente
aparecer oscuro y cualquier seal de comunica- en el nuevo hbitat.
cin podra posiblemente perderse. Si es posible se Al mostrarle un objeto guiar los primeros momentos
le debe hablar de frente a la luz. de su manipulacin, advertirle si se trata de una pie-
Evitar todo lo que podra distorsionar u ocultar sus za frgil.
caractersticas faciales como mascar chicle, cabe- Tener siempre presente que los ojos de la persona
llo suelto, o una mano delante de la boca. Es impor- ciega son sus manos.
tante mantener el rostro visible para aumentar al En los baos, acompaarlo e informarle con natura-
mximo las seales de comunicacin. Sentarse cerca lidad de la posicin e higiene de los distintos ele-
durante la entrevista para aumentar ms su comu- mentos.
nicacin. Para ayudarla a subir a un omnibus colocarle la mano
Utilizar el tacto apropiadamente para mantener libre en el pasamano. La persona ciega subir sola
la atencin del paciente. El tacto leve sobre una mano con la ayuda de su bastn.
o el brazo puede sealar a un anciano que ignore Para ayudarla a subir a un automvil colocar su mano
otras distracciones y se concentre en usted. en la apertura de la puerta.

Ciegos Personas con dificultades


No utilizar frases ambivalentes por ejemplo: Quin de comprensin
soy? A ver si me conoces? A qu no te acuer-
Ser naturales y sencillos en la manera de hablar a la
das de m?
persona con dificultades en la comprensin.
Presentarse por su nombre o rol.
Responder sus preguntas, y asegurarse de que ha
No emitir mensajes gestuales a terceros en presen- comprendido.
cia de personas ciegas. Salvo para cuestiones intelectuales, tratarle de acuer-
Hablar con el tono de voz habitual. do con su edad cronolgica.
No dar indicaciones a travs de gestos o seales. Limitar la ayuda a lo necesario, y procurar que
Ser espontneo en el lenguaje. se desenvuelva sola en el resto de las actividades.
No existen palabras tab. Tambin las personas cie- Facilitar su relacin con otras personas.
gas usan expresiones como nos vemos, mira,
etc. De ser necesario se deben incluir en el mensa-
je vocablos tales como mirar, ver, observar, etc. Personas con alteraciones
Al darle la mano, comunqueselo. del comportamiento
Nunca utilizar a terceros para dirigirse al discapa-
citado. Ser discretos en el contacto con personas afectadas
Al caminar ofrzcale el brazo como apoyo. La per- de discapacidades para las relaciones personales.
sona rehabilitada sabr seguir sus movimientos. Evitar situaciones que puedan generar violencia,
No ser el portavoz de la persona ciega. como discusiones o crticas.
Tratar de comprender su situacin, y facilitarle siem-
Para pasar por lugares estrechos echar hacia atrs
pre su participacin en todas las actividades.
el brazo con el que tiene contacto y aminorar el paso
cuando lo considere necesario.
No dejar mobiliario u obstculos en el paso. Personas con otras discapacidades
Para entregar un objeto puede ponerlo en contacto
con las manos del ciego o hacerlo sonar en el lugar Existen otras discapacidades, algunas de ellas ms
donde lo deposita. difciles de observar, como pueden ser las relacionadas
386 Medicina General Integral

con la ingestin de determinados alimentos dietas es- con el paciente como puede ser el aseo, la alimenta-
peciales, o reacciones alrgicas ante la exposicin al cin, la administracin de los medicamentos, etc. De-
aire, al sol o al contacto con algn tipo de material, etc. dicar tiempo a estas tcnicas redundar en un cuidado
En la relacin con estas personas, como para el ms fcil, con ms calidad y, en ltima instancia, en el
resto de las mencionadas, tenemos que preguntarles mayor bienestar de la persona con discapacidad.
cmo desean ser tratadas.

Poltica actual para la atencin


Tcnicas para mejorar
la comunicacin
a discapacitados
En Cuba, el Plan de Accin Nacional para la Aten-
Refuerzo positivo. Estimular verbalmente a diario
cin a las Personas con Discapacidad posee las ca-
las conductas positivas de la persona, esto permitir
ractersticas siguientes:
aumentar la frecuencia de dichas conductas. El re-
Es un plan integral que contempla tanto las tareas
conocimiento verbal se debe acompaar de expre-
que ya se encuentran en marcha como las que se
siones de afecto como sonrerle, acariciarlo, tomarle
irn desarrollando, con prioridad a las que son de
las manos, etc.
necesidad ms inmediata en el campo de la salud,
Refuerzo negativo. Da ms resultado estimular lo
educacin, empleo, seguridad y asistencia social. Se
positivo que criticar y sealar las conductas inade-
incorporan adems, elementos de investigacin, in-
cuadas. Se recomienda ignorar las conductas nega-
formacin e intercambio cientificotcnico.
tivas como puede ser la agresividad, los gritos, la
El propsito que inspira el Plan de Accin Nacional
demanda excesiva de atencin, etc. Deben elimi-
narse las reprimendas y comentarios crticos. es mantener la promocin de medidas eficaces para
Empata. Consiste en ponerse en el lugar de la per- la prevencin de la discapacidad y la realizacin de
sona con discapacidad y pensar cmo nos sentira- los objetivos de igualdad y de plena participa-
mos nosotros. Es comprender la situacin del cin en la vida social y el desarrollo de las personas
discapacitado y justificar su modo de actuar. con discapacidad. Esto significa la voluntad de fa-
Actitud positiva. Por muy dependiente que se en- vorecer al mximo posible, las condiciones que fa-
cuentre la persona con discapacidad, siempre se ciliten a las personas discapacitadas oportunidades
puede hacer algo para mejorar su situacin. Es po- iguales a las de toda la poblacin y una participa-
sible la mejora en algn sentido, se debe tener un cin equitativa en el mejoramiento de la calidad de
pensamiento positivo aunque sin falsas expectati- vida resultante del desarrollo social y econmico.
vas con respecto al futuro del paciente. Las acciones que se enmarcan en este plan estn
Escucha activa. Or no es escuchar. Es necesario inspiradas en los principios de universalidad, norma-
sentarse frente a la persona con discapacidad y es- lizacin y democratizacin:
cuchar con atencin lo que quiere decir, mirarle a Universalidad: garantiza que los recursos de que
los ojos, sonreirle, tomarle las manos. Con frecuen- dispone el pas estn a disposicin de toda la po-
cia se trata de consolar al paciente; sin antes sa- blacin y sean distribuidos de manera equitativa
ber lo que realmente piensa o siente. conforme con la poltica de desarrollo econmico
Interpretacin de las quejas. La persona depen- y social que preconiza el Estado.
diente a menudo manifiesta inseguridad y lo expre- Normalizacin: responde al derecho que tienen las
sa a partir de quejas constantes. En vez de molestarse personas discapacitadas de vivir de acuerdo con
y requerir al paciente; se debe tratar de comprender las pautas y condiciones comnmente aceptadas
el porqu de las quejas que generalmente expresan en que se desenvuelve la vida de cualquier otra
una inconformidad e insatisfaccin con su vida ac- persona de su edad, y que los servicios que se le
tual. Es importante brindar toda la atencin necesa- presten impliquen el mnimo gradoposible de limi-
ria en esos momentos para aliviar su angustia. tacin, instruccin o marginacin de esas condi-
ciones de vida.
Estas tcnicas deben aplicarse en cualquier momento Democratizacin: garantiza el derecho de todos
del da y mientras se realiza cualquier tipo de actividad los ciudadanos a participar en el desarrollo econ-
Atencin al paciente deficiente, discapacitado y minusvlido 387
mico, poltico y social del pas en un plano de igual- Integracin de conceptos
dad.
Corresponde al Ministerio de Trabajo y Seguridad Una representacin grfica (Fig. 41.3) puede dar la
Social la direccin y control del Plan de Accin impresin de que hay una progresin lineal sencilla a lo
Nacional. largo de toda la secuencia; la situacin en la realidad
Para el logro de este propsito, en nuestro pas se es ms compleja.
cre un Grupo de Trabajo multisectorial denomina-
Enfermedad Deficiencias Discapacidad Minusvala
do Consejo Nacional para la Atencin a las Perso-
o
nas con Discapacidad (CONAPED). trastorno
Est integrado por Ministerio de Educacin, Minis-
terio de Salud Pblica, Ministerio de la Industria (exteriorizada) (objetivizada) (socializada)

Ligera, Ministerio de Cultura, Instituto Nacional de


Fig. 41.3. Integracin de conceptos.
Deportes, Educacin Fsica y Recreacin, Ministerio
de Transporte, Ministerio de la Construccin, Insti-
En primer lugar, una minusvala puede ser conse-
tuto Cubano de Radio y Televisin, Ministerio de
cuencia de una deficiencia sin que medie un estado de
Justicia, Ministerio de la Industria Sidero Mecnica y
discapacidad. Por ejemplo: una desfiguracin del ros-
la Electrnica, Ministerio de Comunicaciones y la
tro puede dar lugar a problemas relacionados con las
Informtica, Ministerio de Comercio Interior, las normas habituales del trabajo social y constituir un in-
Asociaciones de Personas Discapacitadas, la Cen- conveniente real, aparte del complejo que puede sentir
tral de Trabajadores de Cuba, y especialistas de el propio individuo desfigurado. En este ejemplo es dif-
las organizaciones polticas y de masas existentes cil identificar una discapacidad que pueda ubicarse
en el pas. entre la desfiguracin y la minusvala. Igualmente, un
nio que padezca un sndrome de malabsorcin defi-
ciencia al nivel de rgano puede que no experimente
Minusvala ningn tipo de restriccin en su actividad; sin embar-
go, pudiera experimentar alguna desventaja por no
Definicin. Dentro de la experiencia de salud, una
seguir un rgimen de comida normal.
minusvala es una situacin desventajosa para un
Hay personas que con una ligera discapacidad, pue-
individuo determinado, consecuencia de una deficien-
den tener una mayor desventaja social que otra perso-
cia o discapacidad, que limita o impide el desempeo
na con una discapacidad ms grave, debido a que esta
de un rol que es normal en su caso, en funcin de la
ltima recibe mayor auxilio de la familia y de otras
edad, el sexo, y los factores sociales y culturales. redes de apoyo.
Caractersticas. La minusvala se relaciona con el Tampoco la deficiencia siempre conduce a limita-
valor atribuido a la situacin o experiencia de un indivi- cin de las actividades: ejemplo, un nio nace con au-
duo, cuando se aparta de la norma. Se caracteriza por sencia de un dedo; esta malformacin de estructura no
la discordancia entre el rendimiento o estatus del indi- interfiere con las funciones de la mano del nio, enton-
viduo y las expectativas del individuo mismo o del gru- ces aqu no hay discapacidad. La ausencia de ua en
po concreto al que pertenece. La minusvala representa, el dedo no es apreciable. De esta manera no hay
pues, la socializacin de una deficiencia o discapacidad, restriccin desventajas en la participacin en activi-
y como tal refleja las consecuencias culturales, so- dades tales como jugar con otros nios sin sentirse
ciales, econmicas y ambientales que para el indivi- excluido.
duo se derivan de la presencia de la deficiencia y En las estrategias de intervencin es importante te-
discapacidad. ner en cuenta los factores contextuales a travs de los
La desventaja surge del fracaso o incapacidad para cuales el proceso de discapacidad tiene lugar (Fig. 41.4).
satisfacer las expectativas o normas del universo del Estos incluyen factores que interactan con el disca-
individuo. As pues, la minusvala sobreviene cuando pacitado, y determinan el nivel y la extensin de la par-
se produce un entorpecimiento en la capacidad de ticipacin de las personas en su entorno. Estos factores
mantener lo que podra designarse como roles de su- pueden ser agrupados en ambientales o personales.
pervivencia. Los primeros son extrnsecos al individuo: actitud de la
388 Medicina General Integral

Salud, autonoma y riesgo Solo desarrollando al mximo todo lo que queda en


sus capacidades fsicas, mentales y vocacionales, po-
Enfermedades Prevencin primaria demos realizar la insercin del paciente a la sociedad,
o daos lo cual constituye el propsito de la rehabilitacin.
Es un proceso complejo que resulta de la aplicacin
integrada de muchos procedimientos, para lograr que
Deficiencias Prevencin secundaria el individuo recupere su estado funcional ptimo, tanto
en el hogar como en la comunidad, en la medida en
que lo permita la utilizacin apropiada de todas sus
Discapacidad Rehabilitacin
posibilidades residuales.
En nuestro pas, se aspira a que el proceso rehabili-
Minusvala Equiparacin de oportunidades tador del paciente se realice de forma continua e inin-
terrumpida, a travs de los distintos niveles de atencin.
Es, precisamente, en la comunidad donde pueden in-
Fuente: Sistema Conceptual y Terminolgico (Casado, 1990, p 122).
fluir sobre este proceso los mdicos de familia, en es-
Fig. 41.4. Esquema de estrategias de intervencin. trecha interrelacin con el grupo bsico de trabajo,
incluido el mdico fisiatra que atiende la rehabilitacin
sociedad, caractersticas arquitectnicas, sistema le- de base comunitaria, con vistas a mejorar la calidad de
gal, etc. Los segundos tambin tienen un impacto en vida de las personas con discapacidad.
cuanto a cmo la discapacidad es experimentada; es- Los factores que pueden influir sobre la calidad de
tos incluyen gnero, edad, otras condiciones de salud, vida y sobre los que se debe trabajar son los siguientes:
bienestar, estilos de vida, hbitos, antecedentes socia- Alimentacin, alojamiento, vestuario y seguridad
les, educacin, profesin, y patrones de conductas, personal.
entre otros. Redes de apoyo de la comunidad.
En la medida en que se logren modificar estos fac- Supervivencia de los rganos esenciales.
tores se estar en condiciones de alcanzar un entorno Conciencia-conocimiento.
ms amigable para las personas con discapacidades, Comodidad versus dolor.
para facilitar su integracin social y evitar as los esta- Sensacin de autoestima.
dos de minusvala. Placer y satisfaccin.
Orientacin en el espacio:
Programa de la revolucin Tctil.
Visual.
para la atencin a la discapacidad Auditivo.
Percepcin sensorial.
Surge a instancia de la mxima direccin del pas, a Movilidad:
partir de una investigacin realizada a escala nacional Deambulacin.
que abarc la visita a todas las personas con las prin- Transporte.
cipales discapacidades.
Habilidad para manipularse.
Tiene un carcter cientfico investigativo, social
Postura.
y humanista. Da prioridad a la solucin de los proble-
Actividades de la vida diaria.
mas de este grupo poblacional.
Capacidad de comunicacin:
Escritura.
Rehabilitacin Lectura.
Oral.
El desarrollo de la ciencia y la tecnologa ha ensan- Interaccin social.
chado el horizonte de la medicina y ms all de los Capacidad y desempeo vocacional.
aspectos preventivos y curativos, la responsabilidad Aspiracin de logros personales y continuidad.
del mdico general integral con el paciente no puede
terminar a las puertas del hospital. El concepto de re- Como podemos apreciar, la rehabilitacin abarca,
habilitacin ha surgido de una nueva tendencia. prcticamente, todas las enfermedades, aunque la
Atencin al paciente deficiente, discapacitado y minusvlido 389
tendencia en la poblacin es considerar que solo los Debe, adems, prevenirse la anemia o hipoalbu-
grandes invlidos son tributarios de rehabilitacin, ya minemia, que favorecen la aparicin de complicacio-
que la hemipleja, cuadripleja, parapleja y las parlisis nes de todo tipo, con una dieta balanceada.
cerebrales en los nios, son muchas veces las ms Estas medidas sencillas, que pueden ser orientadas
limitantes para el desempeo del paciente en el mbito por el mdico de familia, contribuyen a mejorar la ca-
hogareo y social. lidad de vida de estos pacientes y a mantener el esta-
Es en el contexto de la atencin primaria de salud y do de salud de la poblacin.
de la comunidad, donde, con aplicacin de procedimien-
tos sencillos y una adecuada orientacin al paciente y
su familia, se facilita el proceso rehabilitador y la pre- Modalidades de la atencin
vencin de complicaciones que pueden empeorar la en rehabilitacin
discapacidad.
Las complicaciones son las siguientes: Se plantean tres modalidades:
1. Limitaciones articulares por falta de moviliza- 1. Rehabilitacin basada en las instituciones.
cin. Proceso sencillo y fcil de orientar la pre- 2. Rehabilitacin institucional con extensin a la co-
vencin al paciente y a la familia. munidad.
2. Deformaciones articulares. Se originan por un 3. Rehabilitacin basada en la comunidad (RBC).
incorrecto tratamiento postural, al no mantener, du-
rante los distintos decbitos, las articulaciones ali- La rehabilitacin es el proceso global y permanen-
neadas, por ejemplo: el equinismo del pie, al no te, de duracin limitada y con objetivos definidos, en-
orientarlo durante la noche; debe mantener el to- caminado a permitir que una persona con deficiencias
billo a 90, bien sea con calzado alto, frulas o alcance un nivel fsico, mental y social ptimos, para
sencillamente apoyado contra la cama. proporcionarle as los medios que posibiliten llevar en
3. lceras por presin llamadas escaras son solo forma independiente y libre su propia vida. Puede com-
una fase de la lcera por presin. Se originan por prender medidas dirigidas a compensar la prdida de
el apoyo de forma continua sobre prominencias una funcin o una limitacin funcional y otras medidas
seas, en un paciente con trastornos de la sensi- destinadas a facilitar ajustes o reajustes sociales.
bilidad. Se previenen con una adecuada higiene, Rehabilitacin funcional. La rehabilitacin funcio-
adems, cambios de postura en la cama o el silln nal deber contemplar un conjunto de tratamientos y
cada 2 h como mximo. En el caso de pacientes sistemas especializados de rehabilitacin dirigidos a
de larga evolucin, que acostumbran a deambular reducir las consecuencias de la lesin o enfermedad, y
en sillas de ruedas, deben realizar elevaciones so- restablecer las condiciones fsicas y mentales de la
bre los brazos cada 15 min. Se debe tener presen- persona, entre los que se incluyen el uso y adaptacin
te que la medida de no apoyarse sobre la zona de ayudas tcnicas personales y la ciruga recons-
debe extremarse una vez establecida la lesin, e tructiva. En funcin de la naturaleza y del grado de la
iniciar curas locales con antispticos en solucin deficiencia, los tratamientos rehabilitadores debern,
acuosa Ej. hibitane al 1 x 2 000 ms oclusin tambin, comprender apoyo psicopedaggico para la
del rea. adaptacin a la situacin de discapacidades, que per-
4. Sepsis urinaria. Se previenen con ingestin ade- mita a la persona llegar a ser tan autnoma como sea
cuada de lquidos 2 a 3 L diarios; uso de anti- posible.
spticos urinarios nocturnos; cambio frecuente de La rehabilitacin funcional como combinacin
la sonda vesical mximo 10 das y adecuada interdisciplinaria de tcnicas susceptibles de mejorar
reeducacin vesical, en caso de una lesin medular, el pronstico funcional de las afectaciones invalidantes,
asesorado por urologa. debe comprender medidas de rehabilitacin motriz, con
5. Sepsis respiratoria. Se debe evitar el encama- vistas a la recuperacin de las funciones motoras afec-
miento prolongado; prevenir la broncoaspiracin; tadas, al fortalecimiento de las estructuras musculoes-
entrenar la respiracin diafragmtica: ensear al quelticas intactas, a la rehabilitacin del habla, de la
paciente a respirar por la nariz, elevando el abdo- visin y de la audicin, y a la rehabilitacin de las fun-
men y a espirar por la boca, deprimiendo al mxi- ciones psicolgicas. La rehabilitacin funcional es,
mo el abdomen; tambin puede ensersele a in- fundamentalmente, una intervencin centrada en la defi-
flar globos y a movilizar las secreciones, con ciencia de la persona y su criterio de xito en la mejo-
espiraciones forzadas intensas. ra del balance funcional global.
390 Medicina General Integral

Rehabilitacin profesional. Es aquella parte del ambiente fsico y natural, y asociaciones de discapa-
proceso continuo y permanente de aceptacin y re- citados, entre otras.
adaptacin, que comprende el suministro de medios,
en especial orientacin profesional y colocacin selec-
tiva, para permitir que el individuo con gran discapacidad
Anexo. Trminos relativos
obtenga y conserve un empleo adecuado y progrese a a la discapacidad
l, y se promueva as la integracin o reintegracin de
las personas en la sociedad. Actividad. Es la realizacin de una tarea o accin
Este proceso debe iniciarse en etapas tempranas, por una persona (OMS, 2001).
realizarse de forma continua y ser conducido por un Actividades bsicas de la vida diaria (ABVD).
equipo multidisciplinario. Desde el inicio, se debe ha- Son todas las actividades funcionales esenciales para
el autocuidado. Casi todos los instrumentos de valora-
cer una correcta evaluacin del problema para as po-
cin de las ABVD incluyen una combinacin de las
der dar una adecuada orientacin, luego se debe formar
cinco actividades bsicas relacionadas con el autocuidado:
profesionalmente a la persona y despus ubicarla de
vestirse, baarse o ducharse, asearse, andar y alimen-
manera selectiva, segn sus condiciones, el medio y la
tarse. La mayora de ellos incluyen tambin la conti-
formacin profesional; en algunos casos, es necesaria
nencia de esfnteres.
la capacitacin en una nueva rea, a fin de lograr una Actividades instrumentales de la vida diaria
rehabilitacin satisfactoria. (AIVD). Son ms complejas que las ABVD y hacen
Rehabilitacin basada en la comunidad. Este en- referencia a actividades necesarias para adaptarse con
foque abarca toda situacin en la que los recursos de independencia al medio en el que se vive habitualmen-
rehabilitacin estn disponibles dentro de la comuni- te: usar el telfono, el transporte, manejar el dinero o la
dad, para aprovechar, y potenciar los recursos huma- medicacin, realizar las tareas de las casa, etc.
nos y materiales de esta, entre los que se encuentran Ayuda tcnica para personas con discapacidad.
las personas con discapacidad, sus familias y todos los Es cualquier producto, instrumento, equipo o sistema
miembros de la comunidad, y se incluyen los movi- tcnico usado por una persona con discapacidad, fa-
mientos asociativos Asociacin de Ciegos, Sordos e bricado especialmente o disponible en el mercado para
Hipoacsicos, y Limitados Fsicos y Motores. prevenir, compensar, mitigar o neutralizar la deficien-
El objetivo primordial es disminuir el impacto de la cia, discapacidad o minusvala.
limitacin, por medio de la ampliacin de coberturas y Nota: las ayudas tcnicas son nombradas frecuen-
la integracin de las personas con discapacidad. temente como dispositivos de asistencia o tecnolo-
Las acciones de rehabilitacin alcanzan todas las ga de apoyo.
reas de intervencin en salud, desde las ms simples Autonoma. Capacidad de los ancianos para realizar
hasta las ms complejas; tales acciones contemplan la las tareas de la vida diaria y para vivir en su entorno o
deteccin precoz de la enfermedad, la limitacin, y el medio familiar sin ayuda. Sinnimo de independencia.
nivel de potencialidad funcional, intelectual y laboral Deficiencia. En la Clasificacin Internacional del
para la bsqueda de soluciones adecuadas que apoyen Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud se
el desarrollo del individuo. define deficiencias como los problemas en las fun-
ciones o estructuras corporales tales como una des-
Est comprobado que del 80 al 85 % de las perso-
viacin significativa o una prdida.
nas que necesitan rehabilitacin se logra en el contex-
Esta definicin sustituye la recogida en la anterior
to comunitario, pues esta modalidad puede beneficiarse
Clasificacin Internacional de Deficiencias, Discapa-
con la aplicacin de tcnicas simplificadas, de ah la
cidades y Minusvalas, de la OMS: dentro de la expe-
importancia de desarrollarla en todas sus posibilidades. riencia de la salud una deficiencia es toda prdida o
Un pilar fundamental para el desarrollo de la RBC anormalidad de una estructura o funcin psicolgica,
es la dispensarizacin del mdico de familia, pues fisiolgica o anatmica (OMS, 2001).
constituye una fuente de informacin, y conocimiento Deficiencias del rgano de la audicin. Las de-
sobre las limitaciones y actividades que pueden de- ficiencias de este rgano no solo hacen referencia al
sarrollar las personas con discapacidad y dems factores odo, sino tambin a las estructuras y funciones asocia-
que intervienen en este proceso familia, ONG, medio das a l. La subclase ms importante de las deficien-
Atencin al paciente deficiente, discapacitado y minusvlido 391
cias del rgano de la audicin est integrada por las incluidas las habilidades manipulativas y la capacidad
deficiencias relacionadas con la funcin del odo (OMS, para regular los mecanismos de control (OMS, 1997).
1997). Discapacidades de la disposicin del cuerpo.
Deficiencias del rgano de la visin. Estas no Hacen referencia a la capacidad de un sujeto para
solo hacen referencia al ojo, sino tambin a las estruc- llevar a cabo actividades asociadas con la disposicin
turas y funciones asociadas a l, incluidos los prpa- de las partes del cuerpo, y en ellas se incluyen activi-
dos. La subclase ms importante de las deficiencias dades derivadas, tales como la realizacin de tareas
del rgano de la visin se halla integrada por las asociadas con el domicilio del sujeto. Excluye la disca-
deficiencias especficas de la funcin de la visin pacidad de la destreza (OMS, 1997).
(OMS, 1997). Discapacidades de la locomocin. Se refiere a
Deficiencias musculoesquelticas. En trminos ge- la capacidad del sujeto para llevar a cabo actividades
nerales, estas deficiencias se han interpretado como caractersticas asociadas con el movimiento de un lu-
un reflejo de la disposicin del cuerpo y de sus partes gar a otro de s mismo y de los objetos. Excluye: movi-
visibles. Entre los defectos del esqueleto se incluyen lidad general y consideracin del grado en que esta
las perturbaciones de origen mecnico y motriz de la puede restaurarse mediante ayudas codificada bajo
cara, cabeza, cuello, tronco y extremidades, as como la clasificacin de minusvala, y tambin discapaci-
las deficiencias de estas ltimas. Excluye ciertas defi- dades derivadas de una resistencia disminuida (OMS,
ciencias ms notoriamente desfigurantes (OMS, 1997). 1997).
Deficiencias viscerales. Entre las deficiencias Discapacidades de situacin. Incluye: discapaci-
viscerales se incluyen las de los rganos internos y de dades de dependencia y resistencia, discapacidades
otras funciones especiales (OMS, 1997). ambientales y otras restricciones generalizadas de la
Dependencia. Necesidad de ayuda de una segun- actividad derivadas de razones como delicado estado
da persona para realizar las actividades de la vida dia- de salud del sujeto o propensin a sufrir traumas
ria. Segn el IMSERSO: Vivir de la voluntad, proteccin (OMS, 1997).
o ayuda de algo o alguien en su actividad diaria. En Discapacidades del cuidado personal. Hacen re-
servicios sociales, se entiende como persona depen- ferencia a la capacidad del sujeto para cuidarse en lo
diente aquella que precisa de la ayuda de otra para concerniente a las actividades fisiolgicas bsicas,
satisfacer sus necesidades bsicas. tales como la excrecin y la alimentacin, el cuidado
Discapacidad. En la nueva Clasificacin Interna- propio, la higiene y el vestir (OMS, 1997).
cional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Estructuras corporales. Son las partes anatmi-
Salud, de la Organizacin Mundial de la Salud, este cas del cuerpo, tales como los rganos, las extremida-
trmino engloba las deficiencias, las limitaciones en la des y sus componentes (OMS, 1997).
actividad o restricciones en la participacin. As susti- Evaluacin de la autonoma e independencia eva-
tuye a la definicin recogida en la anterior CIDDM: luacin funcional. Aunque el trmino funcional se
Dentro de la experiencia de la salud, una discapacidad usa por igual para referirse al estado integral todo el
es toda restriccin o ausencia debida a una deficien- universo del sujeto, en muchos textos aparece como
cia de la capacidad de realizar una actividad en la indicativo de la capacidad para desenvolverse satis-
forma o dentro del margen que se considera normal factoriamente en el entorno, sin asistencia de cuidadores
para un ser humano (OMS, 2002). ni accesorios. En este sentido se investiga el rango de
Discapacidades de la comunicacin. Hacen re- actividades de la vida diaria (AVD) que el paciente
ferencia a la capacidad del sujeto para generar y emi- realiza.
tir mensajes, as como para recibirlos y comprenderlos Factores ambientales. Constituyen el ambiente
(OMS, 1997). fsico, social y actitudinal en el que las personas viven
Discapacidades de la conducta. Hacen referen- y desarrollan sus vidas. Los factores son externos a
cia a la conciencia y capacidad de los sujetos para los individuos y pueden tener una influencia negativa o
conducirse, tanto en las actividades de la vida diaria positiva en el desempeo/realizacin del individuo como
como en la relacin con otros, incluida la capacidad de miembro de la sociedad, en la capacidad de este o en
aprender (OMS, 1997). sus estructuras y funciones corporales (OMS, 2001).
Discapacidades de la destreza. Se refieren a la Factores contextuales. Representan el trasfondo
destreza y habilidad de los movimientos corporales, total tanto de la vida de un individuo como de su estilo
392 Medicina General Integral

de vida. Incluyen los factores ambientales y los facto- ner la movilidad supone un requisito indispensable para
res personales que pueden tener un efecto en la perso- llevar a cabo las actividades de la vida diaria. Por tan-
na con una condicin de salud y sobre la salud y los to, la imposibilidad de realizarlas conduce a la
estados relacionados con su salud (OMS, 2001). discapacidad.
Factores personales. Constituyen el trasfondo par- Participacin. Es el acto de involucrarse en una
ticular de la vida de un individuo y de su estilo de vida. situacin vital.
Estn compuestos por caractersticas de este que no Rehabilitacin. Es un proceso orientado hacia una
forman parte de una condicin o estados de salud. Es- meta y limitado en el tiempo, encaminado a lograr que
tos factores pueden incluir el sexo, la raza, la edad, una persona deficiente alcance el ptimo nivel mental,
otros estados de salud, la forma fsica, los estilos de fsico y social, dotando as a la persona de los instru-
vida, los hbitos, los estilos de enfrentarse a los pro- mentos para modificar su propia vida. Puede compren-
blemas y tratar de resolverlos, el trasfondo social, la der medidas destinadas a compensar la prdida de una
educacin, la profesin, las experiencias actuales y pa- funcin o limitacin funcional por ejemplo, mediante
sadas sucesos de la vida pasada y sucesos actuales, ayudas tcnicas y otras medidas destinadas a facili-
los patrones de comportamiento globales y el tipo de tar el ajuste o el reajuste social.
personalidad, los aspectos psicolgicos personales y La rehabilitacin est constituida por el uso combi-
otras caractersticas (OMS, 2001). nado de medidas mdicas, sociales y de aprendizaje
Fragilidad. Significa una reduccin en la reserva que apuntan a entrenar al individuo hasta el nivel ms
homeosttica del organismo, que conlleva a una menor
alto posible de actividad funcional.
capacidad para adaptarse a las agresiones del medio,
Rehabilitacin integral. Proceso por el cual la per-
y una mayor susceptibilidad para la enfermedad, las
sona con discapacidad logra la mayor compensacin
complicaciones, la discapacidad y la muerte.
posible de las desventajas de toda naturaleza que pue-
Funciones corporales. Son las funciones fisiolgi-
da tener como consecuencia de una deficiencia o de
cas de los sistemas corporales incluyendo funciones
una discapacidad para el desempeo de los roles, que
psicolgicas (OMS, 2001).
son propios por su edad, sexo y condiciones sociocul-
Independencia. Capacidad de los ancianos para
turales.
realizar las tareas de la vida diaria y para vivir en su
Restricciones en la participacin. Son problemas
entorno o medio familiar sin ayuda.
que una persona puede experimentar al involucrarse
Inmovilidad. Incapacidad de movimiento, que pue-
en situaciones vitales.
de ser temporal accidente, hipnosis, etc. o perma-
Tecnologa de la rehabilitacin. Cualquier tecno-
nente. En la atencin al anciano, se entiende por
loga de la que puedan derivarse los productos, instru-
inmovilidad la incapacidad para trasladarse de uno a
mentos, equipamientos o sistemas tcnicos accesibles
otro lado, para lo cual necesita de la ayuda de alguien.
Integracin social. Estado que ocurre cuando la a personas con discapacidad y/o mayores ya sean
persona con discapacidad desempea los roles que se estos producidos especialmente para ellas o con ca-
esperan de l en los distintos sectores en que est or- rcter general para evitar, compensar, mitigar o neu-
ganizada una sociedad: familia, trabajo, educacin, sa- tralizar la deficiencia, discapacidad o minusvala y
lud, etc. mejorar la autonoma personal y la calidad de vida.
Los factores que influyen en la integracin son: la La salud en forma positiva vendr descrita por las
capacidad y el deseo del individuo de ejercer tales ro- funciones y estructuras corporales, la actividad y la
les, su correspondencia con las necesidades y expec- participacin. La salud en forma negativa lo ser por
tativas sociales sobre el desempeo individual y las las deficiencias, las limitaciones en la actividad y las
oportunidades y barreras que le ofrezca el medio. restricciones en la participacin. Mientras tanto, los
Limitaciones en la actividad. Son dificultades que factores ambientales actuarn de forma positiva si su
una persona puede tener en el desempeo/realizacin presencia supone un facilitador para superar la defi-
de las actividades (OMS, 2001). ciencia, las limitaciones en la actividad o las restriccio-
Movilidad. Es la capacidad de desplazarse dentro nes en la participacin, y ser negativa en tanto que
de un entorno. Comprende diversas funciones: cami- suponga una barrera u obstculo que entorpezca o agra-
nar, subir escaleras, levantarse de una silla, etc. Mante- ve cualquiera de los componentes anteriores.
Atencin al paciente deficiente, discapacitado y minusvlido 393
En la CIF, se utiliza el trmino condicin de salud Becali Hilario, Y. (2003): Orientaciones metodolgicas para la edu-
para referirse al efecto, debido a las enfermedades o cacin de los alumnos gravemente afectados en su desarrollo
[indito] Tesis de Maestra, CELAEE.
trastornos, que padece un individuo, y es la llave de Colectivo de Autores (2003): Por la Vida. Editorial Abril, La Haba-
paso entre el funcionamiento y la discapacidad. Debe- na, 2da. edn.
mos diferenciar este concepto del de salud, que, en OMS (1997): Clasificacin Internacional de Deficiencia,
la CIF, es el genrico que hace referencia tanto a ele- Discapacidades y Minusvala (CIDOM), OMS.
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R. et al.) Volumen I. Editorial Ciencias Mdicas, La Habana. tomo 5.
Guillermo Barrientos de Llano
Alberto Clavijo Portieles

Introduccin Niveles y proceso


En el mundo se produjo en las ltimas dcadas todo
de rehabilitacin
un conjunto de transformaciones referentes a la aten-
En la atencin primaria de salud, se conciben tres
cin y rehabilitacin de los enfermos mentales de larga niveles de rehabilitacin comunitaria: el domiciliario y
evolucin (Kraut, 1994), que los aleja del manicomio y comunitario, la adquisicin de habilidades y el desem-
los acerca a la comunidad, conocidas bajo el nombre peo como ciudadano independiente, socialmente til
de Reforma Psiquitrica. Algunas experiencias, como (Barrientos y Lomba, 2005).
la italiana (Rotelli, 1995), han sido pioneras en este sen- El proceso se inicia con la valoracin diagnstica
tido, mas no la nica (OPS/OMS, 1994; Mrquez, del paciente, sus habilidades remanentes, las posibili-
1995). En Cuba ese proceso comenz en 1959 tras las dades de adquirir nuevas habilidades y sus necesida-
profundas transformaciones ocurridas en el Hospital des sentidas. El nivel domiciliario y comunitario est
Psiquitrico de La Habana (Ordaz, 1995) y continu dirigido a la convivencia del paciente con su familia,
de inmediato con la extensin de la atencin psiquitri- sin que constituya una carga emocional para ambos.
ca universal y gratuita a toda la nacin (Barrientos et El tratamiento de los sntomas primarios productivos,
al., 1997), donde se han multiplicado los planes de en el caso de los psicticos de larga evolucin, es prio-
desinstitucionalizacin del enfermo mental y la rehabi- ritario. Una vez eliminados o disminuidos estos, es que
litacin comunitaria de estos pacientes, la cual exhibe se pasa al proceso rehabilitatorio. Los primeros es-
frutos muy halageos (Clavijo et al., 2005). fuerzos estn dirigidos a lograr que el paciente sea res-
Hoy da se aplican en nuestro pas planes coordina- ponsable de su tratamiento y adquiera las habilidades y
dos de rehabilitacin psiquitrica en los distintos nive- hbitos higinicos, de convivencia y urbanismo. De in-
les de atencin, desde el hospital especializado, el mediato se pasa al ejercicio de responsabilidades en la
Centro Comunitario de Salud Mental (CCSM) y cul- vida cotidiana de la familia, siempre respetando las
minando en el consultorio del mdico y enfermera de caractersticas socioculturales de ello. Una vez alcan-
familia, el hogar y el centro educacional o de trabajo zado esto, con aceptacin familiar, se pasa a realizar
de los enfermos. actividades fuera del hogar, pero en relacin con la
Rehabilitacin psicosocial en atencin primaria de salud 395
familia, de modo que su campo de accin se extienda a una forma sutil de la institucionalizacin, que hace a
los vecinos y al barrio. Lograda la aceptacin por el los enfermos y a sus familias dependientes de ellas,
vecindario y su participacin en este proceso, se asig- entre otros riesgos potenciales que las alejan de los
narn al paciente nuevas responsabilidades, ya ligadas objetivos de autonoma y autoeficacia, imprescindibles
al quehacer cotidiano de la comunidad (Rotelli, 1998; a una adecuada calidad de vida y al disfrute de salud
Escrib y Huercas, 2000). mental (Snchez y Barrientos, 2001).
En paralelo con este devenir, o en etapa posterior,
se comienzan a realizar actividades dirigidas a la inde-
pendencia econmica y social. Es el momento de crear Consideraciones
o recuperar habilidades que faciliten este objetivo. Los
talleres de terapia ocupacional en un centro de salud Cada paciente en rehabilitacin debe contar con un
en la comunidad, fuera de la institucin hospitalaria, programa individualizado, acorde con sus caractersti-
son un elemento facilitador de esta etapa, pero es posi- cas y particularidades (Fernndez, 2002), en el cual
ble realizar estas acciones en los propios centros labo- sus motivaciones, aptitudes residuales y potencialida-
rales de la comunidad talleres de rehabilitacin des, y sus necesidades afectivas, materiales y psico-
comunitaria (Clavijo et al., 2005). En este caso existe sociales estn contempladas, sus intereses sean tenidos
la ventaja de la necesaria vinculacin de otros secto- en cuenta, su autonoma respetada y cuyas familias y
res en la rehabilitacin del paciente. factores significativos de la comunidad estn invo-
La etapa final est dirigida a lograr las oportunida- lucrados. En este sentido, la participacin activa del
des de poner en prctica las habilidades adquiridas o propio paciente y de su familia, y el papel del equipo de
recuperadas. Participan en esta fase tanto el paciente, la APS, son determinantes.
la familia, el equipo de salud, como los ms diversos
sectores e instituciones de la comunidad. Se pretende Bibliografa consultada
la vinculacin laboral del paciente en un empleo remu-
nerado, donde reciba un salario apropiado por la activi- Barrientos G., J. Rodrguez, I. Castaedo y S. Terry (1997): Temas
dad que realiza. El objetivo fundamental es la reinsercin de Salud Mental. Cooperazione Italiana/MINSAP, La Habana, 42 pp.
social lo ms completa posible, como un ciudadano Barrientos G., J. Rodrguez, I. Castaedo, S. Terry y P. Lomba
socialmente til, capaz de ejercer sus derechos y cum- (2005): Rehabilitacin social y comunidad. Experiencia cuba-
na. MINSAP, La Habana, 17 pp.
plir sus deberes, por cuanto ha desarrollado capacida-
Clavijo, A., N. Riera, J. Balseiro, O. Alonso y C. Brizuela (2005):
des y dejado de ser una carga afectiva y econmica Rehabilitacin comunitaria en la provincia de Camagey [indi-
para su familia y su comunidad. to]. En II Simposio Regional Caribe-APA, I Taller Internacio-
En su evolucin histrica, la rehabilitacin psicoso- nal de Salud Mental Comunitaria y VII Congreso Nacional de
cial, que en un principio se limitaba a los pacientes con Psiquiatra (Sociedad Cubana de Psiquiatra y Asociacin
Psiquitrica de Amrica Latina, La Habana), Memorias, pu-
trastornos ms graves y de carcter crnico, ampla su
blicacin electrnica (CD), Septiembre.Sept 2005 (Memorias
campo de accin y hoy incluye a otros trastornos como en CD).
la dependencia alcohlica, cuadros de carcter neur- Colectivo de Autores (1998): Enfoques para un debate en Salud
tico, adicciones a drogas, retraso mental y otras (Sarra- Mental. Conexiones. Colaboracin Italiana-MINSAP. La Ha-
ceno, 1998). Es aqu donde surgen los grupos de ayuda bana, 365 pp.
mutua y se desarrollan los de autoayuda, que tambin Escrib P. y M. Huercas (2000): Salud mental comunitaria: Reha-
bilitacin psicosocial y reinsercin sociolaboral. Nau Llibres,
se incluyen en los programas rehabilitatorios de los Valencia, 469 pp.
enfermos ms severos (Colectivo de Autores, 1998). Fernndez P., N. Riera y L. Salas (2002): Evaluacin de la
El papel de las familias y otras personas significativas funcionalidad real y percibida en la rehabilitacin psicosocial.
para el paciente, es fundamental en las diversas moda- Editorial cana, Camagey, Cuba, 42 pp.
lidades de esta proyeccin. Hoy incluso se constituyen Kraut, A.J. (1994): Aspectos normativos de la atencin psiquitri-
ca. OPS/OMS Washington D.C. (Serie Informes Tcnicos, 42).
organizaciones de pariguales que adquieren un carc- Mrquez, O. (1995): Reforma psiquitrica en Espaa y Galicia. En
ter internacional y que, en algunas ocasiones, distor- Memorias del Taller Internacional de la Reorientacin de la
sionan su objetivo principal, que es la reinsercin social Psiquiatra hacia la atencin primaria. Cooperazione Italiana,
con validismo y autonoma de los pacientes, y deviene La Habana, Oct., pp.123-30.
396 Medicina General Integral

OPS y OMS (1994): Programas de atencin psiquitrica en la Reorientacin de la Psiquiatra hacia la atencin primaria.
comunidad. Experiencias latinoamericanas. OPS/OMS. Cua- Cooperazione Italiana, La Habana, Oct., pp. 84-6.
dernos No. 1 y 2. Rotelli, F. (1998): Rehabilitar la rehabilitacin. En Enfoques para
Ordaz, E.B. (1995): De la rehabilitacin institucional a la rehabili- un debate en salud mental. Conexiones, Colaboracin Italiana-
tacin comunitaria: modelo cubano. En Memorias del Taller MINSAP, La Habana, pp. 257-75.
Snchez, F. y G. Barrientos (2001): Psiquiatra social y comunita-
Internacional Reorientacin de la Psiquiatra hacia la atencin
ria. Editorial BHO, Santo Domingo, R:D. 519 pp.
primaria. Cooperazione Italiana. La Habana, Oct., pp. 159-64. Sarraceno, B. (1998): La rehabilitacin psicosocial. En Enfoques
Rotelli, F. (1995): Algunas consideraciones sobre la reforma psi- para un debate en Salud Mental. Conexiones, Colaboracin Ita-
quitrica italiana. En Memorias del Taller Internacional de la liana-MINSAP, La Habana, pp. 249-57.
Isabel Louro Bernal

Concepto de familia Respecto al origen de la familia, la mayora de los


especialistas consideran que en las etapas iniciales del
Distintas ciencias han abordado el estudio de la fa- rgimen de la comunidad primitiva dominaban las rela-
milia desde su mbito de inters particular. La filoso- ciones sexuales desordenadas, a estas las sustituy el
fa, la sociologa, el derecho y la psicologa, entre otras, matrimonio en grupo, desplazado ms tarde por el ma-
han aportado el significado del mencionado concepto trimonio sindismico, que al comienzo se convirti en
con diferentes grados de generalidad. Son innumera- base de una gran familia-comunidad materna y, luego
bles las definiciones del concepto familia y cada una de una gran familia-comunidad paterna, en conformi-
le brinda contribuciones especficas. Estudiosos del dad con el linaje materno matriarcado y el paterno
tema elaboran su propia definicin en funcin de sus patriarcado.
intereses investigativos. A continuacin se exponen las El establecimiento de la monogamia surgi acom-
caractersticas ms generales de este concepto, as paado de la esclavizacin de la mujer por el hombre.
como algunas de sus definiciones. La mujer se iba convirtiendo gradualmente en propie-
Se define la familia como clula fundamental de la dad y esclava de su dueo: el marido. El fin principal
sociedad, importantsima forma de organizacin de la de ella pasa a ser acumulacin de riquezas y su trans-
vida cotidiana personal, fundada en la unin matrimo- misin a los herederos legtimos.
nial y en los lazos de parentesco; en las relaciones La familia es la institucin bsica de la sociedad, ya
multilaterales entre el esposo y la esposa, los padres y que constituye la unidad de reproduccin y manteni-
sus hijos, los hermanos y las hermanas, y otros parien- miento de la especie humana. Para este propsito cum-
tes que viven juntos y administran en comn la econo- ple funciones importantes en el desarrollo biolgico,
ma domstica. psicolgico y social del hombre, y ha asegurado, junto
La vida de la familia se caracteriza por distintos pro- a otros grupos sociales, la socializacin y educacin
cesos materiales y espirituales. del individuo para su insercin en la vida social, y la
La familia es una categora histrica. Sus formas y transmisin de valores culturales de generacin en ge-
funciones se condicionan por el carcter de las rela- neracin. La sociedad descansa en ella como entidad
ciones de produccin, por las relaciones sociales en su llamada a garantizar la vida organizada y armnica del
conjunto, as como por el grado de desarrollo cultural hombre.
de la sociedad concreta; a su vez, tambin influye so- Desde el punto de vista econmico, la familia cons-
bre la vida de la sociedad en la medida en que cumple tituye una unidad de produccin y reproduccin de bie-
sus funciones bsicas. nes y valores materiales.
398 Medicina General Integral

A lo largo de la historia de la humanidad, esta enti- rio, se precisa el concepto grupo familiar como aquel
dad ha estado condicionada e influida por las leyes so- que comparte la unidad residencial y tiene intereses
ciales y econmicas, y los patrones culturales de cada cohabitacionales. Este grupo constituye aquel conjun-
regin, pas y clase social. El modo de produccin to de personas que viven juntas, bajo un mismo techo,
imperante en cada sociedad condiciona la ubicacin en forma regular, y puede incluir aquellas que no ten-
de la familia en la estructura de clase, en funcin de la gan vnculos consanguneos, pero compartan la vida
insercin en la organizacin del trabajo. de relaciones como miembros de la familia. Para los
Sin embargo, las funciones de la familia para la so- intereses de los programas de salud, pueden ser tiles
ciedad y el individuo tienen un carcter universal y re- los datos, tanto de familiares que no conviven, como
lativamente estable con independencia del tipo de los que conviven y no son familias por sangre.
sociedad, clase y etapa histrica. Se ha planteado que El concepto de hogar o ncleo censal emitido por la
esta institucin ha sido la ms estable de todas las ins- Oficina Nacional del Censo (1981) hace referencia a
tituciones de la sociedad, pues ha permanecido, a pe- la persona o grupo de personas con vnculo de paren-
sar de las transformaciones sociales y econmicas que tesco o sin l que comparten un presupuesto comn,
han acaecido a lo largo de la historia de la humanidad. cocinan para el conjunto y conviven de forma habitual,
El tipo de vnculo que se establece en la familia y las al ocupar una vivienda o parte de ella.
funciones que en ella se cumplen son fenmenos inhe- Para los fines de censo este concepto separ los
rentes al gnero humano, en cualquiera de los contex- hogares en los cuales se divide el presupuesto y se
tos en los que se presente. La forma de vida familiar, cocina por separado, aunque compartan la misma vi-
los roles hacia el interior de la familia y los tipos de vienda, lo cual puede ser muy til para fines censales,
familia son los que han ido cambiando, en funcin de pero no tanto para el anlisis de la situacin de salud y
los cambios sociales y de las nuevas exigencias que la las interacciones familiares.
sociedad le va imponiendo a esta. La delimitacin del concepto con el cual operar debe
considerar al grupo familiar unido por vnculos consan-
guneos, afectivos y cohabitacionales.
Familia como categora La investigacin cientfica con la familia requiere la
psicolgica consideracin del grupo familiar como unidad para el
anlisis, y como gua terica y metodolgica para la
La familia es un grupo de pertenencia natural en el accin.
cual se establecen relaciones de dependencia y vncu-
los afectivos entre sus miembros. Posee una estructu-
ra jerrquica de carcter dinmico y funcionamiento Familia como sistema
sistmico. Constituye el primer grupo al cual pertene-
ce el individuo, y nace de la unin biolgica y espiritual La teora general de los sistemas planteada por
de un hombre y una mujer, quienes deciden una vida Ludwing Von Bertalanffy (1976) propone principios
en comn. y leyes aplicables a sistemas generalizados, sin impor-
El grado de invalidez con el que nace el ser humano tar el gnero, la naturaleza de los elementos o las fuer-
lo hace en su totalidad dependiente de uno o varios zas participantes. De este modo, plantea que esta teora
adultos que, por lo general, son los padres; ellos lo ali- es vlida para sistemas en general, ya sean del campo
mentan, visten, calzan y protegen, y le posibilitan el de la fsica, la biologa o la sociologa, como una conse-
contacto social que favorece el desarrollo humano, en cuencia de la existencia de propiedades generales de
condiciones de amor y seguridad. sistemas, de la aparicin de similitudes estructurales o
La necesidad de vivir en familia que tiene el hombre isomorfismos en diferentes terrenos. Conceptos, mo-
se acrecienta ante el carcter eminentemente psicol- delos, principios y leyes parecidas surgen una y otra
gico de la relacin nio-adulto durante todo el perodo vez en campos diversos e independientes, como por
en el cual crece y deviene en personalidad. Los adul- ejemplo, la organizacin del trabajo en comunidades
tos que se ocupan del cuidado de un nio y que consti- animales y las sociedades humanas.
tuyen su familia garantizan que se produzcan los Un sistema es un conjunto de elementos en
procesos psicolgicos que intervienen en el desarrollo interaccin dinmica, donde cada uno cumple una fun-
de la personalidad, como son la identidad del yo, la cin respecto al todo, pero este no es reducible a sus
socializacin y la autonoma, entre otros. partes, y su funcin es ms que la simple suma de
A los efectos de la atencin primaria de salud (APS) ellos. El sistema no es solo un conjunto de elementos,
y de los estudios sociopsicolgicos de corte comunita- sino de nexos y relaciones que se organizan de una
Familia en el ejercicio de la medicina general integral 399
determinada forma, en funcin de una finalidad en de- vez, lo mantienen. Las modificaciones de uno pro-
finidas condiciones de espacio y tiempo definidos. voca cambios en las relaciones con los otros.
La familia, con sus principios y regularidades que la La unin de los elementos del sistema tiene una
rigen en toda sociedad y a travs de todas las pocas, filiacin necesaria, perdurable en el tiempo; y es-
no escapa al anlisis sistmico como conjunto com- tablece nexos de consanguinidad, parentesco y
puesto por individualidades interactuantes, por una fi- amor que rebasan los lmites de la interconexin
nalidad, en un medio determinado. entre elementos de cualquier otro sistema vivien-
En el caso de la familia, los miembros constituyen te. Entonces, la caracterstica del vnculo entre los
sistemas individualizados con objetivos y motivaciones elementos del grupo familiar es sui generis de
propios, que difieren de los objetivos del grupo. Preci- este sistema. La interdependencia del sistema fa-
samente una de las funciones del grupo es lograr la miliar no es ajena a la capacidad de independen-
individualidad de los miembros, para que sean seres cia de cada miembro dentro del sistema y esta, a
independientes, estables y maduros. su vez, la va modificando.
La finalidad del sistema se interpreta en el sentido 2. Diferenciacin progresiva. Es la caracterstica
de la funcin de la familia de transitar por el ciclo vital, del sistema que explica la individualidad y particu-
enfrentar las crisis, y facilitar el espacio de formacin, laridad de cada miembro. Cada uno se va diferen-
crecimiento y desarrollo de sus miembros. ciando de los dems, segn transita por las distin-
La complejidad de esta funcin define la del siste- tas etapas del desarrollo.
ma, ya que depende de una amplia gama de variables 3. Intercambio variable con el medio e interna-
que interactuan, como las caractersticas individuales, mente. Los miembros del grupo familiar estn en
el medio material, la calidad de las relaciones en s constante interaccin entre s y con los otros gru-
misma y el sistema de relaciones sociales al que se pos e instituciones de la sociedad. Cada miembro
pertenezca. de la familia intercambia informacin proveniente
En relacin con el sistema social, la familia tiene de los otros sistemas a la familia y viceversa. Esta
carcter de subsistema abierto, en tanto se encuentra caracterstica pone a la familia en condicin de
en constante interaccin recproca con los otros gru- subsistema abierto, en relacin con la sociedad y
pos e instituciones de la sociedad. su participacin activa en ella.
La familia es un conjunto grupo compuesto por 4. Organizacin de una estructura jerrquica. El
elementos miembros del grupo familiar que se en- sistema tiene una organizacin estructural y fun-
cuentran en una dinmica de interaccin particular y, a cional. La familia tiene una organizacin estructu-
la vez, es un subsistema del sistema social. ral jerrquica, en la cual existe un subsistema re-
El medio externo lo constituye todo lo ajeno al siste- gulador y otro regulado. El primero, constituido por
ma familiar mismo; digamos el ambiente, la comuni- los padres, es rector, dicta las normas, organiza y
dad, las otras instituciones de la sociedad, etc., pero lo controla. El segundo, compuesto por los hijos me-
fundamental es la interrelacin mutua del sistema con nores, debe acatar y cumplir las normas y tareas.
el medio social. La sociedad constituye fuente de de- Cada miembro tiene sus funciones en el sistema y
sarrollo para la familia y sus integrantes. Del mismo las debe cumplir para ayudar al funcionamiento
modo, la familia como parte integrante de la sociedad, del todo y, en el caso de la familia, tambin por su
como subsistema, contribuye a su formacin y desarro- propio desarrollo individual. El subsistema paren-
llo. En el contexto del sistema familiar, el hombre se tal tiene responsabilidades, deberes y obligacio-
convierte en un ser preparado para aportar a la vida nes para con el subsistema fraterno, y distribuye y
social. Los elementos poseen atributos, es decir, deter- controla el cumplimiento de las funciones.
minadas propiedades del sistema. La estructura familiar facilita la organizacin del
sistema, en tanto se pautan normas de vida coti-
diana y de cumplimiento social. La comunicacin
Algunas propiedades de los sistemas permite la organizacin, la regulacin y la eficacia
y su aplicacin al grupo familiar para el cumplimiento de las funciones, tanto las
materiales como las espirituales, as como la fun-
1. Interdependencia. Caracterstica relativa a la in- cin que cumple la familia como un todo en la so-
terconexin dependiente de un elemento respecto ciedad.
a los dems. La conducta de un miembro de la 5. Capacidad de cambio y transformacin. El sis-
familia est en interrelacin con la de los dems. tema posibilita la adaptabilidad al medio de modo
El problema de uno afecta a los otros y estos, a su activo y transformador, y, a la vez, tiene capaci-
400 Medicina General Integral

dad de flexibilizarse dentro de determinados lmi- por lo general, conserva elementos firmes de
tes, asimilar el cambio y ajustar sus funciones. El su estructura y organizacin aun dentro del
sistema familiar se reorganiza frente a las influen- caos.
cias de la vida social que le demandan cambios. El carcter de sistema que tiene la familia no
6. Tendencias al equilibrio. Es la caracterstica del debe analizarse al margen de la dialctica de
sistema familiar de restablecer el equilibrio del gru- su desarrollo ni de la historia de las genera-
po como un todo; la tendencia a buscar la estabi- ciones en un contexto social determinado.
lidad y la armona, y favorecer la continuidad del Solamente teniendo una concepcin dialcti-
sistema. ca, se pueden superar las limitaciones atribui-
7. Retroalimentacin. Esta propiedad permite apro- bles al enfoque sistmico: su ahistoricidad y
vechar la informacin con fines correctivos y re- mecanicismo.
guladores. Son los procesos que generan la auto-
rregulacin del sistema, en funcin de categoras
normativas y valorativas. Generalmente, la fami- Funciones de la familia
lia se vale de otras instituciones que sirven de dis-
positivos para la retroalimentacin, digamos por
en la salud y la enfermedad
ejemplo: la escuela, el centro laboral, centros de
salud, etc. La familia cumple importantes funciones para la
Como todo sistema, la familia tiene diversos crite- sociedad y para el propio individuo, las cuales para su
rios de clasificacin en relacin con: comprensin pueden separarse, pero que en la reali-
a) El medio: es sistema abierto. dad se dan de forma conjunta.
b) El grado de complejidad: es un sistema muy El concepto de funciones comprende las activida-
complejo en tanto sistema donde rige la des que de forma cotidiana realiza la familia, las rela-
autorregulacin, la retroalimentacin y por la ciones sociales que establecen en la realizacin de estas
propia naturaleza de los miembros, que son actividades, intra y extrafamiliares, y los efectos pro-
organismos vivos de ms alta complejidad y ducidos por ambas. Las funciones familiares no pue-
organizacin en interconexin interna con se- den analizarse como si fuesen diferentes para la familia
mejantes. y para la sociedad, porque las funciones que ella cum-
c) Su predictibilidad: es un sistema probabi- ple en relacin con la sociedad global se realizan al
lstico, ya que existe un grado de incertidum- mismo tiempo que desarrolla sus vnculos con el entor-
bre en la prediccin del comportamiento, las no inmediato la comunidad y en los procesos y rela-
motivaciones, las causas que lo originan y ciones intrafamiliares.
efectos que lo generan. Ejemplo: una conducta A modo de ejemplo, se cita la funcin de reproduc-
puede deberse a varios motivos y un motivo cin de la poblacin, que es, tambin, la funcin que
generar conductas diferentes, hasta contra- satisface la necesidad de tener descendencia, vista
puestas. desde un nivel micro por el efecto de la funcin de la
d) Su dinamismo: la familia es un sistema din- pareja, en su necesidad de procrear y extenderse.
mico. El principio de la actividad caracteriza En la literatura revisada se describen tres grandes
todos los procesos psicolgicos; la conducta grupos de funciones: biosocial, econmica y educati-
es dinmica en s misma, en tanto supone mo- vo-cultural.
vimiento constante regido por motivos. La re- 1. Funcin biosocial. La familia cumple la funcin
lacin mutua entre los miembros de la familia de reproduccin, ya que en ella se gesta la necesi-
modela una dinmica particular interactiva y dad de la descendencia y se crean las condiciones
circular. para el desarrollo fsico, psicolgico y social de
e) Su estabilidad: se considera el sistema fami- sus integrantes.
liar casi estable, ya que sus elementos sufren La conducta reproductora a escala familiar incide
necesariamente cambios que desestabilizan el en los indicadores demogrficos de la sociedad,
sistema. El medio social proporciona una se- tales como densidad poblacional, fecundidad y na-
rie de situaciones a la familia que la desesta- talidad.
bilizan. Aunque esta tiende a recuperar su 2. Funcin econmica. Se ejerce por medio de la
equilibrio y lo logra, existen perodos de ines- realizacin de actividades para garantizar la inte-
tabilidad, aun en los sistemas ms estables. gridad de los miembros. Incluye la obtencin y ad-
El sistema familiar tiende a la estabilidad y, ministracin de los recursos, tanto monetarios
Familia en el ejercicio de la medicina general integral 401
como bienes de consumo, la satisfaccin de nece- Un ejemplo es el caso de la funcin afectiva. Esta
sidades bsicas, tanto por la va de abastecimien- es la actividad que realiza la familia de transmitir el
to como el mantenimiento. amor que se profesan entre s sus integrantes. El afec-
Comprende la realizacin de tareas domsticas to constituye el vehculo por el cual se ejercen el resto
que garantizan los servicios que se brindan en el de las funciones, como lo son las funciones biosocial y
hogar para la existencia, la conservacin y el bien- educativa, fundamentalmente.
estar de la familia. La satisfaccin de las necesidades afectivas que
El hogar y la familia son considerados como pe- ocurre en el mbito familiar permite el desarrollo de la
queas empresas encargadas de la manutencin, confianza bsica, la seguridad y la autoestima que re-
cuidado y desarrollo de sus integrantes. quieren los individuos para la vida; adems, es la base
La familia contribuye al proceso reproductivo eco- de apoyo y estabilidad psicolgica.
nmico de la sociedad y, a la vez, se producen los La familia constituye la primera red de apoyo social
recursos para garantizar la insercin plena del hom- que posee el hombre, a lo largo de toda su vida y, por
bre a la vida social y la reposicin de la fuerza tanto, se reconoce que esta instancia ejerce una fun-
laboral. cin amortiguadora ante las tensiones que genera la
El hogar constituye el hbitat del hombre, el lugar cotidianeidad. Es conocido para todos que una ayuda
donde satisface necesidades materiales y espiri- familiar, tanto de ndole econmica, material como es-
tuales, y las bases para su participacin en la vida piritual, contribuye a paliar el impacto de ciertos cam-
social; significa el sitio donde se forma, se recu- bios de alto significado para la vida del sujeto. Las
pera y se desarrolla el individuo en su intercambio posibilidades que brinda este familiar supera la popular
constante con la sociedad, en el decursar de todas almohada que se le consulta todo o el pao que aguan-
las etapas de la vida. ta tantas lgrimas.
3. Funcin educativo-cultural. Se incluye bajo esta La familia es el ms efectivo espacio, muro o puntal
denominacin la influencia que ejerce la familia de contencin que tiene el individuo para tolerar las
en sus miembros, en todo el proceso de aprendi- exigencias provenientes del propio proceso de su de-
zaje individual y en el propio desarrollo familiar. sarrollo, de los otros grupos e instituciones y de la vida
Es la funcin que produce el proceso de transmi- social en la cual se encuentra inmerso. El auxilio que
sin de experiencia historicosocial en la vida coti- brinda un familiar cuando cuida al enfermo, cuando
diana. Es, tambin, la transmisin de valores acompaa a recibir malas noticias y a pasar malos ra-
eticomorales que se derivan de los principios, nor- tos, como por ejemplo, frente a mtodos mdicos cruen-
mas y regulaciones que se observan y se apren- tos e invasivos o cuando colabora en la rehabilitacin
den en la familia en el mundo de relaciones intra y de las secuelas que dej una enfermedad, es invaluable.
extrafamiliares. Incluye la contribucin al proce- De igual modo, est el apoyo de una abuela en el
so formativo del desarrollo de la personalidad in- cuidado de nietos para que la hija o hijo cumpla funcio-
dividual y, en general, a la formacin ideolgica de nes sociales y de desarrollo personal, o cuando se pre-
las generaciones. cisa ayuda monetaria por situacin de constriccin
El cumplimiento de la misin formadora o educa- econmica.
tiva no es resultado de la ejecucin aislada de al- Sin embargo, vale aclarar que no siempre la familia
gunas de sus funciones de forma independiente. es fuente de sustento y amortiguadora de estrs; es, a
El papel educativo es inherente a la vida en fami- menudo, generadora de estrs en s misma. Muchos
lia en el ejercicio de todas sus actividades y tareas de los casos de estrs al nivel individual se encuentran
cotidianas, aunque, por lo general, no se hace con en la desarmona y la falta de apoyo familiar. El ser
ese fin especfico. humano necesita y anhela este amparo, y su ausencia
le genera frustracin y soledad.
Las funciones de la familia estn sujetas a varia- A modo de resumen, las funciones psicosociales de
ciones relacionadas con los cambios de estructura y la familia son las siguientes:
con la etapa que atraviesa. Las correspondientes a la Reproduccin y reemplazo poblacional.
etapa de los hijos pequeos son diferentes a las que se Cumplimiento de necesidades bsicas de subsisten-
ejercen con los hijos adultos o en el hogar de adultos cia y convivencia familiar.
mayores. Satisfaccin de necesidades afectivas y red de apo-
Desde el punto de psicolgico, otros roles de la fa- yo social.
milia tienen un carcter ms especfico en la relacin Contribucin a la formacin y el desarrollo de la per-
del individuo con el entorno social. sonalidad individual.
402 Medicina General Integral

Formacin de valores ticos, morales y de conducta La familia nuclear tpica estara representada por
social. la pareja con un hijo o ms y en dependencia del n-
Transmisin de experiencia historicosocial y de los mero de hijos puede variar su tamao, desde pequea
valores de la cultura. con un solo hijo hasta grande, si tiene cinco hijos.
Son todos los individuos que viven bajo el mismo
techo, y comparten los mismos recursos y servicios,
Estructura de la familia tengan vnculos parentales o no. Segn este criterio, lo
y su representacin grfica importante no es el vnculo parental o sanguneo sino la
convivencia y la interaccin que se produce, al tener
que usar los mismos recursos y servicios, as como el
La composicin de la unidad familiar permite la cla-
hbitat en comn. Para otros, familia nuclear es sola-
sificacin de la familia, segn su estructura, en funcin
mente la madre, el padre y los hijos. En este caso, el
de los miembros que comparten el hogar.
criterio que prima es el vnculo de parentesco y la con-
siguiente relacin afectiva, positiva o negativa, que se
Criterios de clasificacin estructural establece.
El trmino familia extensa tambin alude a los pa-
1. Por el nmero de miembros que da lugar al dres, hermanos y abuelos, a la familia de origen que
tamao de la familia: toda persona tiene, aunque se viva en una familia de
a) Familia grande: ms de 6 miembros. estructura tpica nuclear. Son los abuelos, tos, primos
b) Familia mediana: entre 4 y 6 miembros. y dems familiares, independientemente del lugar de
c) Familia pequea: de 1 a 3 miembros. residencia. Es necesario especificar que, en Cuba en
Este dato es til para la obtencin del ndice de particular, es muy importante determinar si la familia
hacinamiento y el percpita familiar. Para el an- nuclear vive independiente o convive con parte de la
lisis de la situacin de salud, su valor depender familia extensa, ya que esto casi siempre tiene impli-
de otras caractersticas estructurales, de la edad caciones en la dinmica. Es frecuente encontrar fami-
y la condicin de salud que posean los miembros lias en las cuales conviven tres o cuatro generaciones
de la familia. en la misma vivienda, lo cual crea serias complicacio-
nes de funcionamiento.
2. Por la ontognesis de la familia:
La familia extensa pudiera ser pequea si conviven
a) Familia nuclear: presencia de hasta dos ge-
en el hogar tres personas: abuelo (a), hijo(a) y nieto(a).
neraciones padres e hijos, matrimonio con hi-
No todas las familias, tanto nucleares como exten-
jos o sin ellos y hermanos solos.
sas, estn representadas con los dos padres. Si la pa-
b) Familia extensa o extendida: presencia de
reja sufri muerte, divorcio o separacin de uno de los
dos generaciones o ms. Incluye hijos casa-
dos cnyuges y es nuclear, se denomina familia
dos o en unin consensual con descendencia
monoparental.
o sin ella.
Si falta un miembro de una generacin, ya la familia
c) Familia mixta o ampliada: cualquier tipo de tiene carcter de incompleta. Se denomina completa
familia que rebasa las anteriores estructuras; cuando estn representados en el subsistema conyu-
puede incluir otros parientes y amigos. gal ambos cnyuges.
Tambin se denomina familia multigenera- Si existe matrimonio nuevo, se denomina familia re-
cional aquella en la cual conviven ms de dos ge- construida o reconstituida, o de segundas o terceras
neraciones como por ejemplo la trigeneracional nupcias.
y cuatrigeneracional. Si solo conviven dos ge- La familia ampliada la conforman todas aquellas
neraciones es bigeneracional. personas que, sin tener vnculos de parentesco, tienen
participacin en la vida familiar: vecinos, compaeros
La clasificacin de la familia, segn su estructura, de trabajo y amigos. Se ve con frecuencia que estos
es til para describir su composicin en un momento factores ejercen una influencia extraordinaria en las
determinado de su desarrollo y en determinadas condi- decisiones familiares y en la solucin o creacin de
ciones de convivencia. Tambin, para caracterizar la problemas. Si se desconoce esta posibilidad, se est
familia de una comunidad, un territorio y un pas en perdiendo la oportunidad de saber el origen del conflic-
trminos de tamao y convivencia generacional. to o de utilizar este recurso, a veces beneficioso.
Familia en el ejercicio de la medicina general integral 403
Representacin grfica de la familia
El familiograma es el grfico mediante el cual se
representa la familia. Permite, con un solo golpe de
vista, obtener informacin acerca de la estructura fa-
miliar, as como de las relaciones entre los miembros.
Constituye un formato de smbolos para dibujar un r-
bol familiar. Involucra tres niveles de informacin: el
mapeo o trazado de la estructura, el registro de infor-
macin individual y el sealamiento de las relaciones
familiares.

Mapeo o trazado de la estructura


El trazado de la estructura se realiza para expresar
con smbolos las relaciones biolgicas y legales entre
los miembros de la familia. Los crculos y cuadrados
representan las personas, y las lneas describen las re-
laciones.
Los hijos penden con lneas verticales de la lnea de
Smbolos unin horizontal entre sus padres. Se sitan de izquier-
da a derecha, por orden de nacimiento. Los hijos
Varn a la izquierda y mujer a la derecha adoptivos se unen con lneas de puntos a la lnea hori-
zontal que une a los padres. Si los hijos son gemelos,
las lneas se hacen converger en el punto de unin con
la lnea de los padres.

Las relaciones de parejas legalmente establecidas


se trazan con lnea continua y las relaciones de parejas
convivientes, no formalizadas legalmente concu-
binato, se expresan en lneas discontinuas.

Por encima de la barra se puede colocar la fecha de


matrimonio con m 1990, o concubinato con c.
En esta lnea horizontal se refleja el divorcio con
dos barras inclinadas para simbolizar la ruptura y en la
separacin, una sola barra. La fecha de separacin y
divorcio, se coloca encima de las barras inclinadas. Los abortos espontneos se reflejan con una lnea
Si es necesario reflejar las uniones previas, se colo- continua, igual que un hijo nacido se representan con el
can tambin, y se pone ausente a la pareja anterior. crculo o el cuadrado, segn corresponda, relleno y ms
404 Medicina General Integral

pequeo de tamao. Los abortos provocados, con una La informacin respecto al grupo dispensarial, se
x pequea y los neonatos muertos, con crculo o cua- coloca al margen externo de cada figura.
drado, segn corresponda, pero la figura muy peque-
a. Esta informacin se sealar en los casos que resulte
necesario para el estudio de la familia. Sealamiento de las relaciones familiares
Este tipo de informacin refleja la dinmica de las
relaciones, puede ser muy cambiante o perdurar largos
perodos, y significa el tipo de relacin que establece
cada miembro con todos los dems integrantes de la
familia y estos con l. Para obtener esta informacin
se necesita observar la familia en visita de terreno, en
el consultorio y en otros espacios de la comunidad.
Las relaciones que se representan se basan en la cer-
cana afectiva.

Relacin fusionada, sobrein-


volucrada

Relacin distante

Relacin conflictiva

Ruptura de la relacin

Si la relacin es normal,
no se traza ninguna lnea
Miembro ausente: el cuadrado o el crculo se hacen
con lneas de puntos o discontinua y se coloca donde le
corresponda su lugar en la estructura.

Ejemplos de familiograma
Miembro fallecido: se coloca una x dentro del cr-
culo o del cuadrado, segn corresponda. El familiograma puede ser utilizado en estudios de
casos, para las historias clnicas familiares que se rea-
lizan en los consultorios de medicina familiar y en la
atencin a la familia por los sistemas locales de salud.
La informacin que brinda el diagrama facilita la
comprensin de los vnculos consanguneos y la rela-
Registro de la informacin individual cin entre los integrantes de esta, as como permite
anticipar los posibles conflictos que pueda enfrentar
Consiste en colocarle al familiograma informacin esta e identificar algunas estructuras que pueden cons-
demogrfica y de salud de los miembros de la familia. tituir riesgo de por s.
La fecha de nacimiento y fallecimiento se refleja Aqu pueden verse tres ejemplos de estructuras que
dentro de la figura, si fuera necesario sealarlo. pudieran ser de riesgo:
Familia en el ejercicio de la medicina general integral 405
1. Familia monoparental. Mujer sola con cuatro hijos Ejemplo de familia extensa
adolescentes.
2. Ausencia del subsistema parental por muerte, y
nios o jvenes sin amparo filial.
3. Hogar unipersonal de un anciano.

Ejemplo de familia nuclear

Ejemplo de familia ampliada


Situacin actual
de la familia cubana
El desarrollo social ha trado aparejado nuevas
concepciones de estructura y relaciones familiares al
tiempo que se han producido drsticos cambios
sociopolticos y econmicos a escala mundial, que han
generado afectaciones bastante universales en la es-
tabilidad, dinmica y funcionamiento de la familia. Pro-
blemas como el desempleo, la pobreza, la guerra, el
406 Medicina General Integral

crimen, las variadas formas de violencia, las adicciones, Han ocurrido cambios en los cnones tradicionales
la xenofobia, el abandono familiar y el azote de ciertas de formacin, estabilidad y relaciones de pareja, y su-
enfermedades conforman el dramtico panorama de la perado las barreras de edad, raza, clase, nacionalidad,
familia en la actualidad (Bentez, 2003). afiliacin religiosa e ideolgica, en la formacin de
Recientes estudios de la familia cubana han docu- parejas y en la decisin de divorcio y maternidad/pa-
mentado las transformaciones demogrficas ocurridas ternidad. Estos procesos han provocado contradiccio-
desde la pasada dcada de los 90 que afectan la com- nes intra e intergeneracionales que se manifiestan en
posicin y dinmica familiar: la disminucin de los ndi- la planificacin familiar, en la educacin de los hijos y
ces de fecundidad y del nmero de hijos, la reduccin en la convivencia hogarea.
del tamao promedio de la familia, su envejecimiento, An cuando la familia cubana goza de proteccin
el aumento de las uniones consensuales, de las separa- por parte del Estado y tiene garantizado un conjunto de
ciones, el incremento de la tasa de divorcio y la mater- servicios bsicos, todava presenta diversos problemas
nidad precoz. El 17,3 % del total de familias nucleares que afectan la salud.
cubanas son monoparentales y de ellas el 84 % la com- En la dcada de los 90 el pas sufri una fuerte con-
ponen madres solas con hijos solteros, la mayora de traccin econmica producto de las limitaciones de in-
ellas divorciadas o separadas. Tambin aumentaron los tercambio comercial por la desintegracin del campo
hogares unipersonales de los cuales un tercio son per- socialista europeo y el recrudecimiento del bloqueo
sonas mayores de 60 aos (CITMA, 2001). impuesto por los EE.UU, que tuvo y an tiene reper-
Se afirma que los ndices de fecundidad, mortalidad cusiones importantes en la vida familiar, en un inicio
infantil y esperanza de vida, sitan a Cuba junto al gru- sbitas, eminentemente econmicas y que de manera
po de pases ms desarrollados, sin embargo, presenta progresiva se han cronificado e impactado en la esfera
an algunos indicadores que expresan desarticulacio- social.
nes, como son la nupcialidad temprana, la fecundidad Diferentes procesos econmicos y sociales han exi-
precoz y la utilizacin, ms all de lo deseable, del aborto gido de la familia un sobreesfuerzo para satisfacer las
inducido (Martn, 2003). necesidades bsicas de sus integrantes, carencia de
La familia cubana actual se caracteriza por la va- los servicios domsticos y de mantenimiento de los
riada y compleja tipologa de composicin familiar dada hogares, dificultades para adquirir vivienda indepen-
por la mayoritaria convivencia multigeneracional, el diente, factores que han influido en la vida material, en
incremento de los hogares reconstituidos, con hijos de la dinmica de la poblacin y en la composicin de los
uniones anteriores, la mujer sola como jefa de familia, hogares.
abuelos con nietos o bisnietos por conveniencias lega- Actualmente el pas presenta una cotidianidad en
les y se incrementan los hogares con parejas homo- crisis, se ha producido una desestructuracin de la vida
sexuales. habitual, entendindose en sentido psicolgico como
La Revolucin cubana produjo un conjunto de trans- una doble ruptura entre la experiencia y la forma de
formaciones en la esfera socioeconmica encamina- representarla y entre las necesidades y las formas ha-
das a la disminucin de las desigualdades por clase, bituales de satisfacerlas en el conjunto de actividades
raza y gnero, por ejemplo, la creacin de fuentes de conocidas (Fabelo, 2003).
empleo, el acceso gratuito a la educacin, la salud, las En el terreno de los valores, un fenmeno que afec-
oportunidades de la mujer en la participacin de la vida ta mucho la familia es la desvalorizacin del trabajo
laboral y la creacin de crculos infantiles, entre otras como fuente de ingresos monetarios para la satisfac-
de gran impacto en el bienestar y desarrollo de la familia. cin de necesidades, trayendo la contradiccin entre
Fenmenos tales como la independencia econmi- los principios ticos y morales que propugna la ideolo-
ca de la mujer, el derecho a su realizacin personal ga de la sociedad y las variadas estrategias alternati-
fuera de las tareas hogareas, as como las elevadas vas utilizadas para obtener los recursos necesarios para
exigencias sociales provocaron cierta democratizacin la vida familiar, en ocasiones, al margen del trabajo.
de los roles domsticos y mayor participacin del hom- Hacia el interior de los hogares se encuentran nue-
bre y los hijos en las tareas antes destinadas solo a la vos comportamientos familiares relacionados con nego-
mujer, y han dejado atrs ciertos prejuicios enraizados cios de familia, doble jornada estatal y particular
histricamente en la cultura sexista de gnero. compra y venta ilcita de productos para la alimenta-
Hoy se produce una transicin donde coexisten cin, entre otros.
modelos familiares tradicionales y otros que preconi- Como resultado de la crisis, la adquisicin de los
zan rupturas generacionales. medios de alimentacin bsicos adquiere una impor-
Familia en el ejercicio de la medicina general integral 407
tancia capital y queda relegada a un segundo plano la colaboracin y cooperacin entre personas, y de he-
formacin de valores, las funciones educativas, cultu- cho se ha convertido en una estrategia de vida para
rales, afectivas y espirituales en general (Castro, 2002, atenuar los efectos de la crisis (Ars, 2003).
Daz, 2003). Ingentes esfuerzos del Estado y el gobierno se han
La emigracin legal e ilegal ha sido uno de los fac- desplegado en la recuperacin de la economa cubana
tores ms traumticos de la vida de familia durante la para impedir que la crisis tome valores extremos, no
etapa revolucionaria, se ha reflejado al nivel psicolgi- obstante, la atencin a los problemas que sufre la fa-
co como una estrategia de solucin a la crisis, ya que milia en su microespacio social se impone, toda vez
las personas viajan hacia otro pas temporal o definiti- que las huellas en la conciencia y en los valores no se
vamente para trabajar y ayudar a la familia (Hernndez, borran fcilmente tras la recuperacin econmica.
2002; Vera,2002) pero provoc la separacin de sus Se plantea que las polticas pblicas en favor de la
miembros, el duelo psicolgico dada la incertidumbre integridad y el desarrollo familiar, como grupo im-
del reencuentro, el sentimiento de abandono en los que portante de la sociedad, han estado carentes de
se quedan, la crisis de identidad en los que se van, as sistematicidad y an no se ha optimizado una accin
como agudos conflictos ideolgicos entre integrantes social y una eficaz intervencin en la familia, en lo re-
del ncleo familiar. ferido a los factores educativos y asistenciales
La contraccin econmica, el recrudecimiento de (CITMA, 2001).
las condiciones materiales de vida y trabajo, el mosai- En resumen, si bien la familia cubana ha estado al
co de tipologa familiar compleja, las estrategias de nivel declarativo e intencional en los programas socia-
sobrevivencia familiar, el conflicto migratorio, los cam- les, hay que aceptar que no ha estado en la mira de
bios en los patrones relacionales familiares, la forma- una poltica global, ha faltado el enfoque de familia, y
cin de valores ticomorales en condiciones de crisis y es casi una constante que el significado de la familia
la multiplicidad de roles que trae aparejada las eleva- sea ms bien sinnimo de individuo, se ha tratado al
das exigencias sociales, caracterizan la problemtica nio, a la mujer, al discapacitado, al anciano, pero no a
de la familia cubana. la familia como grupo sujeto de accin colectiva.
Por otra parte, el gobierno ha desarrollado un con- En la figura 43.1. se resumen los fenmenos que
junto de estrategias que han logrado un efecto preven- justifican la complejidad de la vida familiar actual.
tivo en la aparicin de la pobreza crtica y otros males
sociales tpicos de la mayora de los pases del mundo.
A pesar de las dificultades se consideran logros el Ciclo vital de la familia
esfuerzo por mantener las condiciones bsicas de vida
de las familias e incrementar algunos servicios, por
y crisis familiares
ejemplo: los servicios de agua y saneamiento, la exis-
tencia de las consultas del mdico y la enfermera de la La familia recorre un proceso de desarrollo en el
familia como centros de educacin para la salud fami- cual se distinguen etapas o fases marcadas por la
liar y, en especial, de adolescentes, la utilizacin de los ocurrencia de acontecimientos significativos de la vida.
medios de difusin masiva para llegar a las familias y Al proceso de desarrollo, como un todo, se le ha deno-
comunidades con temas de orientacin para la vida, minado ciclo vital familiar.
los programas e instituciones que contribuyen a impul- El ciclo vital es un proceso que la familia atraviesa
sar las acciones dirigidas a la familia y en particular el desde la unin de la pareja para una vida en comn
Plan de Prevencin y Atencin Social de la Federa- hasta la muerte de ambos progenitores, y son los des-
cin de Mujeres Cubanas, as como la labor de las Ca- cendientes quienes le dan continuidad al ciclo.
sas de Orientacin a la Mujer y la Familia con cursos y La familia se desarrolla y madura en un proceso
entrenamientos de formacin de habilidades para la permanente de contradicciones entre constantes exi-
comunicacin interpersonal (lvarez, 2000). gencias que demandan los acontecimientos de la vida,
Las propias caractersticas de organizacin de nues- y la organizacin y estructura familiar. La familia se
tro sistema sociopoltico han proporcionado en fortale- crece frente a cada etapa de desarrollo que presenta
zas para la familia ya que se ha producido cierta caractersticas diferentes.
colectivizacin de la vida familiar, el modo de vida co- Un acontecimiento vital es un hecho de particular
munitario constituye un antdoto importante para la des- significado que incita al cambio en la vida del individuo
conexin social y ha devenido espacio de socializacin, y del grupo familiar como un todo. Produce modifica-
408 Medicina General Integral

con situaciones que afectan la moral, la inte-


gridad de una familia segn sus patrones
valorativos como es el caso de la infidelidad,
la drogadiccin, la conducta antisocial o una
madre soltera.
En este tipo de acontecimiento, tambin
se clasifican las enfermedades graves y es-
tigmatizadas como el sida, el cncer, las en-
fermedades invalidantes y sus secuelas,
enfermedades psiquitricas, orgnicas y d-
ficit mental.
El impacto de estos acontecimientos ten-
dr una repercusin familiar variable, en fun-
cin de la atribucin del significado que
tengan en cada familia. Sin embargo, a pe-
sar de la intensidad del impacto, la familia
siempre se expone a una situacin de con-
tradicciones, conflictos, llamada crisis fami-
liar.
Entindase por crisis de la familia el pro-
ceso de agudizacin de las contradicciones
internas familiares que ponen de manifiesto
la necesidad de un ajuste de las relaciones,
Fig. 43.1. Factores que intervienen en la complejidad de la en funcin de las demandas provenientes del
vida familiar. propio medio interno familiar y de su rela-
cin con el medio externo.
ciones en la estructura y el funcionamiento familiar, La crisis pone a prueba la organizacin, estructura
implica ajustes en los roles y genera nuevos mecanis- y funcionamiento de la familia, y cada familia recrea
mos de enfrentamiento para incorporar la nueva situa- sus crisis y se crece frente a estas con diferentes gra-
cin; ejemplo: nacimiento de un hijo o separacin de la dos de efectividad y de repercusin individual.
pareja. En el proceso de desarrollo de una familia cualquie-
El impacto que produce la ocurrencia de un aconte- ra, se constatan perodos de estabilidad y otros de agu-
cimiento de la vida tiene repercusiones afectivas, das contradicciones, algunas propias del desarrollo de
cognitivas y conductuales en el individuo no por el he- los miembros en su ciclo vital individual, que repercu-
cho en s, sino por el significado que este le atribuya en ten en el sistema familiar y otras contradicciones que
el conjunto de valoraciones personales y en dependen- reflejan ciertas desviaciones del proceso normal de
cia de la percepcin de eficacia que el individuo tenga desarrollo y asimilacin social.
sobre el control del acontecimiento. El paso de una etapa a otra del ciclo vital supone
Una serie de acontecimientos denominados nor- crisis, y a este tipo se ha denominado crisis normati-
mativos marcan el paso de una etapa a otra del ciclo vas de desarrollo o transitorias, ya que dependen
vital. Este es el caso del matrimonio o emparejamien- del trnsito de una etapa a otra del ciclo y del enfrenta-
to, el nacimiento de un hijo, la salida de un hijo del miento a los acontecimientos normativos que le ocu-
hogar o la muerte del cnyuge. rren a toda familia en su proceso de desarrollo.
Existe una amplia gama de sucesos que tienen ca- Las crisis derivadas de los acontecimientos acci-
rcter accidental y que, por lo general, tienen significa- dentales pueden ocurrir en cualquier etapa del ciclo y
do negativo, ya que estn relacionados con prdidas afectan de manera muy variable en dependencia de
inesperadas como puede ser la muerte de un hijo, de las caractersticas y principios de cada familia. Estas
uno de los padres o de un familiar antes del perodo crisis se denominan paranormativas, accidentales
comprendido en la esperanza de vida o una prdida o no transitorias, ya que no dependen del trnsito de
violenta. Tambin son acontecimientos relacionados una etapa a otra del ciclo vital.
Familia en el ejercicio de la medicina general integral 409
Cualquier familia puede atravesar a la vez dos o Tabla 43.1
tres tipos de crisis, las que depende del ciclo de desarrollo
Acontecimientos que la definen
y las que puede sufrir producto de la ocurrencia de
Etapas Comienzo Final
cualquier hecho situacional o accidental.
El vocablo crisis no solo implica la vivencia de cir- Formacin Matrimonio Nacimiento del primer
cunstancias negativas o la mxima expresin de un hijo
problema, sino tambin la oportunidad de crecer y su- Extensin Nacimiento del Primer hijo sale del
perar la contradiccin con la consiguiente valencia po- primer hijo hogar
sitiva. Las crisis no son seales de deterioro, suponen
riesgos y conquistas, son motores impulsores de los Contraccin Primer hijo sale Muerte del primer
del hogar cnyuge
cambios.
La familia en crisis no es necesariamente una fami-
lia disfuncional o problema. Toda familia atraviesa Disolucin Muerte del primer Muerte del segundo
cnyuge cnyuge
muchos tipos de crisis a lo largo de su existencia. La
familia que no puede resolver sus crisis y se queda
atascada, fija mecanismos patolgicos de interaccin
intra y extrafamiliares y, por lo general, va producien- Otro problema de este ordenamiento de fases es
do uno o ms miembros en estado de desequilibrio o que unifica, en una misma etapa, un perodo largo de
enfermedad. El hecho de vivir crisis no siempre es la variados acontecimientos, como es el caso de la fase
causa de disfunciones familiares, sino el modo como de extensin desde el nacimiento del primer hijo hasta
se enfrentan. su salida, la cual puede durar hasta 25 o 30 aos, y
La familia como grupo tiene fuerza interna propia contiene perodos bien complejos como etapa prees-
que la hace capaz de asimilar las transformaciones del colar, escolar y adolescencia.
medio social que es, a su vez, fuente de desarrollo. Es En esta clasificacin se aprecia la etapa de exten-
un grupo armnico y flexible, tericamente apto para sin muy larga y poco homognea, ya que incluye des-
gestar el desarrollo del individuo sano. de el nacimiento del primer hijo, la etapa preescolar,
escolar y adolescencia hasta la independencia del pri-
mer hijo adulto.
Etapas del ciclo vital de la familia Algunos autores han definido una etapa intermedia
de consolidacin de la extensin, esta comienza con la
entrada del primer hijo en la escuela e inicia un perodo
Existen diferentes clasificaciones del ciclo vital. En diferente de interaccin con la institucin que marca
la tabla 43.1 se expone la clasificacin de la OMS, al pautas importantes en la vida del nio, as como de
respecto. interaccin con maestros y grupos coetneos.
Esta clasificacin utiliza la expresin salida del ho- De este modo, esta fase comprende los procesos
gar, lo cual significa el momento del desprendimiento de adaptacin a instituciones y la complementariedad
del hijo, y el cese de la funcin tutelar de los padres. que tiene la familia en el proceso de aprendizaje que se
En muchos pases, los hijos adultos o jvenes acostum- gesta en la escuela. El fin de esta etapa lo marca la
bran a abandonar la casa de los padres, ya sea para independencia del primer hijo.
estudiar, casarse o simplemente independizarse. No Ntese que los hechos que le van ocurriendo al pri-
solo se marca el paso de la etapa con la salida fsica mer hijo van enfrentando a la familia a tareas, conflic-
del hogar. La salida psicolgica, la independencia de tos y problemas de cada etapa, aun cuando puedan
los hijos, provoca el mismo efecto. En las familias en repetirse con otros hijos posteriormente.
las cuales los hijos adultos se mantienen en el hogar, Cada etapa del ciclo vital est caracterizada por un
los padres viven el llamado cese de tutela con la conjunto de tareas o funciones derivadas del status y
complejidad que presenta la convivencia de padres e de los roles principales que tienen los miembros del
hijos adultos. ncleo familiar.
La denominacin cese de la tutela para el hecho De igual forma, se describen una serie de conflictos
que marca el cambio de etapa de vida familiar, resulta que con frecuencia se presentan en la familia y que, si
menos confuso. se conocen de antemano, es posible prevenirlos.
410 Medicina General Integral

Etapa de formacin e integracin Esta es la etapa ms larga del ciclo, y comprende


una gran variedad de cambios en la familia influidos
Sus acontecimientos vitales son: matrimonio, emba- por el crecimiento y desarrollo de los hijos.
razo y nacimiento del primer hijo. En esta etapa se Una funcin importante que se da espontneamen-
realiza el ajuste de individualidades y roles, con el con- te es el aprendizaje del rol pap/mam-esposo/esposa.
secuente acople funcional de intereses y necesidades. Este momento es un perodo en el cual hay una gran
La pareja aprende la forma relacional de convivencia, tarea comn: criar y educar al hijo, pero tambin satis-
al establecer las nuevas formas de interaccin que in- facerse como pareja y continuar construyendo la sli-
cluyen el modo de acordar el desacuerdo y legalizar da base de la relacin.
las diferencias. La pareja debe aprender a socializar en un tro la
Otra funcin importante que se realiza en esta fase comunicacin y el amor que se daba en relacin de
es el ajuste con la familia de origen o familias anterio- dos hasta ese momento. Esta situacin se vuelve a
res, que incluye los hijos de otros matrimonios. redimensionar al nacer el segundo hijo, y otra vez se
El primer perodo del matrimonio es un verdadero reestructuran los roles, as como las formas comu-
encuentro entre dos familias, no solo entre dos miem- nicativas.
bros de una pareja, ya que cada uno sintetiza los mo- Las tareas relativas a la educacin, los cuidados de
dos relacionales de su familia de origen, que da lugar a la salud, la incorporacin a las instituciones infantiles,
un nuevo espacio familiar. incluyendo la escuela, siguen un largo y sinuoso
Otra funcin bsica de esta etapa es el ajuste de la recorrido. En buena medida, hay una dependencia a
sexualidad y la planificacin concepcional. Es trascen- las caractersticas propias del infante, en cuanto a su
dental acordar el momento de ser padres, para que el salud y regularidades del desarrollo psicolgico. La co-
hijo sea un resultado deseado y la motivacin hacia l municacin de la pareja, el establecimiento claro y pre-
sea lo suficientemente fuerte como para jerarquizarla ciso de los roles, y los lmites de cada uno frente a la
de manera adecuada, en relacin con las otras mlti- formacin y consolidacin de su hogar constituyen ele-
ples motivaciones de cada miembro de la pareja. De mentos esenciales en el desenvolvimiento de todas las
esta funcin se deriva la forma de enfrentar el emba- tareas de la etapa.
razo, lo cual significa enriquecimiento de la pareja, y Pudiera decirse que una prueba difcil la pasa la fa-
un crecimiento como personalidad individual y como milia cuando encara la edad adolescente de los hijos,
pareja. de modo general. El pber comienza a oponerse a la
Esta es la etapa en la cual se construye y consolida autoridad de los padres y a desafiar las normas esta-
el llamado proyecto de vida. blecidas, lucha por la autonoma y la independencia, y
El proyecto conjunto que unifica los intereses, obje- se manifiesta rebelde y voluntarioso. El grupo familiar
tivos y metas de la pareja es un arreglo negociado y ensaya nuevas formas de actuacin y comunicacin,
planificado, de forma tal que estn representadas las establece nuevas normas, se realiza un reajuste de la
entidades individuales, y permita el desarrollo personal dinmica en la relacin familiar, y la familia se convier-
y de la pareja. te en un blanco vulnerable al advenimiento de conflic-
tos comunicativos y jerrquicos en las estructuras de poder.

Posibles conflictos
Posibles conflictos
Frustracin de expectativas relativas al matrimonio.
Prevalecimiento del rol individual frente a la duali- Excesiva unin madre-hijo y el padre queda perif-
dad de pareja. rico, como descolocado en la relacin familiar.
Dependencia excesiva con la familia de origen. Expropiacin del rol de padre y dejacin del rol de
Ejemplo: hijo o hija en alianza con los padres. esposa.
Problemas concepcionales: infertilidad, aborto o hijo Enfrentamiento inadecuado a las etapas crticas de
no deseado. desarrollo: las perretas del ao, la crisis de autocon-
Disfuncionalidad sexual. ciencia de los 3 aos y la adolescencia.
Manejo de los celos fraternos.
Enfrentamiento inadecuado a los cuidados del in-
Etapa de extensin fante, as como en el proceso salud-enfermedad.
Ejemplos: excesivos cuidados, madre obsesiva o
Sus eventos vitales son: nacimiento del primer hijo e hipocondraca, abandono y negligencia frente a los
independizacin del ltimo. cuidados de la infancia.
Familia en el ejercicio de la medicina general integral 411
Fase de contraccin jubilacin y el envejecimiento; estos dos ltimos cons-
tituyen motivos de ajuste individual y familiar.
Sus eventos son: independizacin del ltimo hijo y En esta etapa, segn la edad y la condicin de salud,
muerte del primer cnyuge. la pareja va a enfrentar enfermedad, incapacidad y
La funcin ms importante de esta etapa es el cese disfuncionalidad orgnica, que incluye la sexual.
de la tutela directa hacia los hijos y un regreso a la El cambio en las metas de futuro, el balance del
comunicacin directa de los esposos, sin mediacin de pasado y la percepcin de las limitaciones del presente
los hijos. En la literatura del tema es frecuente encon- son peculiaridades muy comunes de este perodo.
trar esta etapa como nido vaco, para referirse a que Un hallazgo importante es el sentido de la utilidad
se han ido los hijos del hogar. del tiempo en funcin de la individualidad y la familia.
En los momentos actuales en Cuba, este fenmeno La creacin de un espacio y tiempo nuevos para el
se produce de forma diferente. Con frecuencia la pa- envejecimiento, es fundamental para disfrutar alegre-
reja joven constituye su hogar dentro del hogar pater- mente la vida.
no y los futuros abuelos acogen en su casa a un hijo
casado o a ms de uno; de esta manera, los abuelos Posibles conflictos
adquieren nuevos roles y se impone un cambio de es-
tructura y funcionamiento familiar. Transgresiones en roles y lmites, respecto a hijos
Por motivos de disponibilidad de viviendas o por adultos y nietos.
ayuda mutua familiar, es comn la existencia de dos Alianzas con nietos en contraposicin al padre o la
familias nucleares o ms compartiendo el mismo ho- madre.
gar y formando un ncleo extenso, por tanto, coexisten Actitud inadecuada frente al envejecimiento, la
funciones, tareas y conflictos derivados de varias disfuncionabilidad y la incapacidad.
etapas del ciclo, segn los eventos de vida que estn Frustracin en el balance de la vida o desbalance
ocurriendo. entre aspiracin y realizacin.
El papel de abuelo(a) llega muy directamente en Regresin a etapas anteriores.
este tipo de familia y los roles, con frecuencia, se inter- Aislamiento familiar, social o ambas.
cambian, superponen o se confunden; en ocasiones,
es difcil establecer los lmites y los espacios indivi-
duales referentes a cada rol. Sin embargo, la alta de-
Fase de disolucin
manda de la vida cotidiana de los tiempos modernos,
Sus eventos son: muerte del primer cnyuge y muerte
as como la multiplicidad de funciones de hombres y
del segundo cnyuge.
mujeres en la sociedad, reclaman la colaboracin de la
Esta es la etapa triste de la familia nuclear, aunque
familia extensa y esta se convierte en ventajosa para
generalmente se reprodujo y cre generaciones que se
el cumplimiento exitoso de la vida social de cada uno
formaron y crecieron en su seno, bajo su tutela y abrigo.
de sus miembros.
El ajuste a la viudez es la funcin ms compleja de
De acuerdo con esta caracterstica comn en nues- esta etapa por la prdida que se sufre y las conse-
tro medio, esta fase de la familia nuclear no sufre la cuencias que esto trae para la familia. Se requiere un
contraccin de la pareja en tanto disminucin de miem- nuevo reajuste de roles y una reestructuracin de la
bros ni funciones, y el regreso de la comunicacin in- jerarqua familiar. El viudo(a) percibe que le sobra tiem-
tensa entre cnyuges como la familia nuclear que se po y siente un vaco importante en cuanto a comunica-
queda sola en su hogar. La relevancia y dimensin del cin, afecto, y funciones de la vida cotidiana.
problema cambia, segn las particularidades del medio La familia extensa y el grupo de amigos pueden
social en el cual ella evolucione. desempear un papel importante en la valoracin per-
Durante esta etapa se disfruta de un mayor tiempo sonal, sentido de la utilidad social y, en general, en el
para la individualidad, ya sea proyectada hacia la rea- reajuste a la vida sin pareja en la tercera edad.
lizacin laboral, cultural, educacional o artstica. Desde la etapa anterior y en esta, se hace evidente
Las caractersticas de la etapa para la familia van a la prdida de la independencia y el regreso a la depen-
estar ligadas a la edad en la cual suceda la independi- dencia de la familia. Este hecho es difcil de asimilar,
zacin de los hijos, puesto que puede concomitar con ya que implica prdida de autonoma y validismo, y la
el pleno esplendor de la vida social y laboral o con la legalizacin interna del envejecimiento.
412 Medicina General Integral

Posibles conflictos Nacimiento del primer hijo.


Entrada del primer hijo a una institucin infantil es-
Enfrentamiento inadecuado a la viudez. colar.
Enfrentamiento inadecuado a la enfermedad o in- Hijo adolescente.
capacidad. Jubilacin.
Frustracin de planes fracasados. Envejecimiento.
Falta de apoyo familiar. Muerte del primer cnyuge.
Relativos a la herencia de bienes.
Otra clasificacin propuesta por M. Solomn y en- Muchas interrogantes se presentan cuando se quiere
riquecida por E. Carter, M. McGoldrick, M. Karpel ubicar una familia en una etapa del ciclo vital. Muchas
y E. Strauss expone la relacin de las etapas del ciclo veces resulta muy fcil y otras casi imposible. Esta
vital siguiente (Louro Bernal, 2001): diferencia se debe a que ese conocimiento utilizado
1. Emparejamiento. para fines clasificatorios, solo es vlido para las fami-
2. Paternidad-maternidad.
lias nucleares donde hay hasta dos generaciones. Si se
3. Crecimiento de los hijos.
desea identificar las tareas, los problemas y conflictos
4. Salida de los hijos.
que estn presentes en un hogar multigeneracional,
5. Integracin de las prdidas.
mediante el enfoque de desarrollo ciclo vital, se re-
quiere hacer un anlisis por subsistemas, ya que cada
Esta clasificacin denomina las etapas segn la ta-
uno est en etapas diferentes y no se aprecia una sola
rea fundamental que se realiza en ellas, y enfatiza los
etapa.
roles de cnyuges, padres e hijos (tabla 43.2).
Cmo considerar una familia en etapa de disolu-
cin porque falleci el abuelo y la abuela qued viuda,
Momentos de crisis normativas si esta vive con sus hijos y nietos? La abuela, sus hijos
y nietos vivan juntos o no estn sufriendo los proble-
Matrimonio. mas de la prdida: el duelo. El subsistema est en diso-
Embarazo. lucin, pero la nueva familia que crearon sus hijos est

Tabla 43.2

Fases Tareas Conflictos Problemas

Primera Separacin de la familia de origen De lealtad Sobreinvolucracin de uno de los esposos


Construccin de la nueva familia Clarificar nuevos roles con sus padres, en contra del otro esposo
Regreso a la familia de origen

Segunda Balance entre responsabilidades Intereses entre Exceso de dedicacin a los hijos en detrimento
maritales y parentales esposos e hijos del matrimonio. Exceso de dedicacin al ma-
Consolidacin del matrimonio trimonio, en detrimento de los hijos

Tercera Construccin de la independencia De separacin Hijos y padres sobreinvolucrados, para


entre padres e hijos abogar por la independencia mutua

Cuarta Los padres se convierten en Individualidad Dependencia excesiva de los padres


pareja nuevamente Hijos estimulados a salir fuera, a andar por
Los hijos adultos tienen una nueva Nido vaco su cuenta demasiado temprano
familia independiente
Rol de abuelo(a)

Quinta Elaboracin del duelo Duelo incompleto Incapacidad de establecer valoraciones afec-
Los hijos adultos asumen tivas que alivien el duelo. Sobreproteccin
responsabilidades por los padres con el miembro sobreviviente
Familia en el ejercicio de la medicina general integral 413
en fase de extensin o de contraccin, si los hijos son los hijos adultos, o sea, obvi la contraccin, la cual es
adultos. muy importante; sin embargo, incluy eventos acci-
El hecho de convivir varias generaciones, as como dentales que por su frecuencia se van haciendo nor-
la consideracin de los miembros cercanos, aunque no mativos en las condiciones actuales de la familia en
convivan, obligan a un anlisis ms flexible y complejo muchos pases del mundo.
que rebasa la simple identificacin de una sola etapa Pero qu pasa cuando la pareja se divorcia? Es
del ciclo vital familiar para una familia. Sin embargo, si otro caso en el cual se interrumpe el curso de las eta-
se analiza un individuo desde el enfoque de ciclo vital pas con una misma pareja. El ciclo comienza cuando
familiar, se puede identificar que la seora viuda s est la pareja decide unirse en un proyecto de vida en co-
en etapa de disolucin. mn. Si uno de los miembros decide otra unin en pa-
Otra consideracin importante es la crtica a la ten- reja, comienza la etapa de formacin para ellos, con la
dencia clasificatoria de la familia por el solo hecho de peculiaridad de que la tarea paternidad-maternidad ya
etiquetear o dar nombre a un ordenamiento cuando en est presente, y surge la nueva tarea de asumir el rol
realidad tiene poco valor manejar ese dato con los usua- de madre-padre sustituto(a).
rios o pacientes. Si la pareja se disolvi por muerte y no por separa-
El valor de la aplicacin del conocimiento del ciclo cin, se sufren prematuramente los conflictos y proble-
de vida familiar est en contextualizar al individuo en mas del duelo, la crisis relativa a la prdida inesperada
un proceso de desarrollo que de antemano se conoce o fuera de tiempo y se interrumpe el ciclo normal de
sus oportunidades y amenazas, las posibles causas de desarrollo familiar.
desequilibrio de salud y enfermedad, y orienta en cuanto
a medidas de prevencin de disfunciones familiares y
trastornos psicopatolgicos.
Crisis no transitorias
En resumen, el anlisis permite la consideracin de
Las crisis paranormativas o no transitorias de-
varias etapas del ciclo vital que se superponen en una
rivadas del enfrentamiento con acontecimientos acci-
misma familia, y producen una complejidad y variedad
dentales o situacionales, pueden clasificarse segn la
de intereses, necesidades, roles, tareas, funciones y
estabilidad de la membresa, o sea, incremento de miem-
posibles conflictos que caracterizan a la familia multi-
bros o desmembramiento:
generacional.
Crisis por incremento. Se refiere a la crisis que
Hay una gran variedad de familias que se escapan
puede provocar acontecimientos tales como retor-
a los casos tpicos y requieren valoraciones ms inte-
no al hogar de un hijo(a) divorciado(a), o cuando
grales. algn pariente que decide unirse al grupo familiar
Est el caso de una pareja que no tiene hijos y vive abuelos, sobrinos, etc., y cuando se producen adop-
sola. Si la pareja est en edad de procreacin se puede ciones.
ubicar en etapa de formacin, sus miembros se estn Crisis por desmembramiento. Se refiere a la crisis
preparando para la paternidad-maternidad y estn cons- que provoca la muerte de un hijo(a) o del cnyuge
truyendo el proyecto de vida; ahora bien, si ya no tie- antes del perodo esperado, hospitalizacin prolon-
nen edad frtil, sufrieron el problema de infertilidad y gada y separacin por perodos largos. Ejemplos:
ya resolvieron ese conflicto, llevan 25 aos juntos, po- misiones, trabajo o estudio fuera del pas o ciu-
demos clasificarlos en etapa de formacin. Esta pare- dad.
ja ya no se ajusta al esquema tradicional de desarrollo
familiar. Quizs estn prximos a la disolucin y la vi- Las crisis paranormativas tambin pueden clasi-
van como cualquier otra familia en la particularidad de ficarse por el efecto que causan en la dinmica fami-
sin hijos propios. liar y en la subjetividad individual:
Otros autores plantean que la familia atraviesa un Crisis de desmoralizacin. Se refiere a la viven-
ciclo vital que revela su dinamismo y que consta, por cia de acontecimientos relacionados con los valores
tanto, de las tres etapas siguientes: formacin ma- ticos y morales de la familia, y la transgresin de
trimonio legal o consensual; ampliacin de la familia estos por alguno de sus miembros. Ejemplo: infideli-
embarazo, adopcin o crianza de los hijos; ruptura dad, delincuencia, drogadiccin y actos deshonro-
de la familia muerte e incluye los eventos accidenta- sos, entre otros.
les, divorcio y migracin. Esta ltima clasificacin no Crisis de desorganizacin. Se refiere a la crisis
contempla cuando la pareja llega unida a la etapa de que se genera a partir de que se presente en un
414 Medicina General Integral

miembro una condicin de enfermedad grave, Los estudiosos de la familia, por lo general, provie-
discapacidad e invalidez, el sufrimiento de un acci- nen del campo de la terapia familiar y sus mtodos
dente y la infertilidad. evaluativos son fundamentalmente clnicos.
El problema principal de los autores contempor-
Igualmente se presenta la desorganizacin ante la neos radica en que hiperbolizan el valor de algunos de
prdida del status econmico o la vivienda, as como el estos procesos interactivos como causantes de las
abandono e incumplimiento de roles parentales. disfunciones familiares, a la vez que descontextualizan
Existe una serie de situaciones en la vida que gene- a la familia de su entorno sociocultural y obvian el va-
ran crisis susceptibles de ser clasificadas por ambos lor de lo personolgico e intrasubjetivo en el proceso
ejes, ya que pueden afectar la estabilidad de los miem- de hacer familia.
bros en el hogar y la dinmica grupal. Este es el caso Los representantes de la Escuela Estructural con-
del divorcio, el suicidio, abandono o ingreso hospitala- ceden gran importancia a las categoras lmites y je-
rio prolongado. rarquas, para medir el funcionamiento familiar, y los
Este tipo de crisis puede tener carcter de mixta. de la Escuela Comunicacional evalan la funcionabilidad
Tambin puede producir desmoralizacin cualesquiera en trminos de la comunicacin intrafamiliar, el tipo
de las crisis restantes, si se desarrollan en un contexto de mensaje y los estilos comunicativos.
y con una connotacin que afecten la integridad moral No obstante las limitaciones antes mencionadas, las
de la familia. investigaciones para la evaluacin del funcionamiento
familiar han aportado un conjunto de mtodos impor-
tantes que se analizarn posteriormente.
Funcionamiento y salud familiar Segn el criterio con el cual se evala el funciona-
miento familiar, la familia puede clasificarse en funcio-
En la bibliografa consultada sobre el funcionamien- nal o disfuncional. Para Westley y Epstein una es
to familiar se encuentra una variedad de acepciones y funcional cuando cumple tres esferas bsicas de fun-
descripciones del concepto. La funcionabilidad de la ciones:
familia no es solo el cumplimiento de las funciones fa- 1. Esfera de tareas bsicas. Encargada de la satis-
miliares, sino el proceso resultante del conjunto de faccin de necesidades materiales.
interacciones entre los parientes, o sea, se refiere a la 2. Esfera de tareas de desarrollo. Relacionada con
condicin que describe la sntesis de las relaciones in- el trnsito por el ciclo vital.
ternas intrafamiliar. Se reconoce que estas relacio- 3. Esfera de tareas arriesgadas. Encargada de va-
nes no estn aisladas de las relaciones extrafamiliares, lorar la capacidad que posee la familia para dar-
sino que por el contrario, estn ntimamente conecta- solucin a las crisis.
das entre s.
La funcionabilidad de la familia se refiere a la ca- Para estos autores, la familia funcional es aquella
racterstica relativamente estable de relacionarse el capaz de resolver con eficacia los tres tipos de tareas.
grupo de forma interna. Es el conjunto de relaciones Este modelo terico contempla el cumplimiento de las
interpersonales que se estable en el interior de cada funciones de la familia, as como su afrontamiento a
familia y que le dan identidad propia. las crisis normativas y paranormativas, pero no evala
El enfoque sistmico de la familia considera que el la dimensin interactiva que est en la base de las tres
funcionamiento familiar depende de la dinmica tareas bsicas.
relacional sistmica, que se produce en el proceso Otro modelo terico (Louro Bernal, 2001) conside-
interactivo entre sus miembros. La dinmica relacional ra que la funcionabilidad de la familia se mide por la
conforma el ambiente y la atmsfera del hogar, le im- capacidad para resolver las crisis que se le presentan,
prime un clima agradable, de satisfaccin, o un clima unida como grupo, por las formas en que expresa sus
desagradable, de tensin. afectos, en cmo se permite el crecimiento individual,
La calidad de las relaciones familiares regula el de- y cmo se produce la interaccin entre sus miembros
sarrollo del grupo familiar como un todo. para respetar la autonoma y el espacio individual.
Existe diversidad respecto a la pertinencia de las Define a la familia como una mezcla de sentimientos,
dimensiones que deben conformar el concepto de fun- comportamientos y expectativas que permite a cada
cionamiento familiar, as como los indicadores para su uno de sus integrantes desarrollarse como individuo,
evaluacin. con el sentimiento de no estar aislados y de poder con-
Familia en el ejercicio de la medicina general integral 415
tar con el apoyo de los otros. Las familias funcionales Los criterios para evaluar las fuerzas familiares, in-
encaran las crisis en grupo y cada miembro acepta un cluyen las habilidades para:
papel para hacerles frente. Identifican los problemas y Proveer satisfaccin de necesidades fsicas, emo-
expresan conformidades e inconformidades. Se res- cionales y espirituales.
peta la autonoma, a la vez que el espacio y los roles Ser sensibles a las necesidades de los miembros de
estn bien definidos. la familia.
Las familias disfuncionales son incapaces de expre- Comunicarse afectivamente.
sar con libertad los sentimientos negativos, no identifi- Proporcionar apoyo, seguridad y estmulo.
can los problemas, no son capaces de enfrentar las Iniciar y mantener relaciones sociales fuera del ho-
crisis, no se comunican con claridad, utilizan dobles gar.
mensajes, no permiten el desarrollo individual, la unin Crecer con los hijos y a travs de ellos.
no es productiva y existe confusin de roles. Ayudarse uno mismo y aceptar ayuda.
Para Walsh, F. (Louro Bernal, 2001) las familias Ejecutar roles en forma flexible.
funcionales enfrentan las crisis unidas como grupo, para Usar una experiencia de crisis como una forma de
buscar solucin adecuada a los conflictos, los cuales crecimiento.
estimulan la creatividad y favorecen el cambio. Las Estimular el desarrollo individual y la autoestima.
opiniones diversas son consideradas de manera positi- Posibilitar la lealtad y la cooperacin intrafamiliar.
va y se respeta la individualidad. Pedir ayuda exterior frente a la identificacin de
Este autor introduce la creatividad para afrontar los problemas.
cambios, pero no sugiere la forma de medirla.
Para los autores antes mencionados, los criterios Olson, Rusell y Sprenkle (1979) propusieron dos
de comunicacin, expresin afectiva, ejercicios de ro- categoras bsicas para el estudio del funcionamiento
les, unin familiar, identificacin de problemas, afron- familiar: cohesin y adaptabilidad. Crearon una prue-
tamiento de crisis, desarrollo individual y respeto a la ba para su medicin, la cual denominaron faces. De
autonoma, son aquellos con los cuales se mide el fun- acuerdo con el cruzamiento de estas variables, resulta
cionamiento familiar.
una matriz de 16 tipos de familias. Grficamente, la
La familia funcional cumple con la misin social, sin
matriz se lleva a una circunferencia que ilustra la dis-
afectar el proceso interno de interaccin, la calidad de
tribucin de las familias segn los resultados de la prue-
las relaciones internas y el desarrollo individual, segn
ba. Este modelo se ha llamado modelo circumplejo.
los requerimientos de cada etapa.
Para estos autores, la cohesin es la unin emocional,
Algunos indicadores para considerar a una familia
intelectual y fsica de los miembros de la familia. Se
como funcional (Ars, 1995), se mencionan a conti-
manifiesta como alta cohesin amalgamiento o baja
nuacin:
Presencia de lmites y jerarquas claras.
cohesin desligamiento; ambos extremos son pato-
Respeto al espacio fsico y emocional de cada miem- lgicos. La adaptabilidad se considera como la habili-
bro. dad de la familia para cambiar la estructura de poder,
Reglas flexibles, pero claras y precisas. relaciones de rol y las reglas, en dependencia de las
Capacidad de reajuste ante los cambios. situaciones de estrs. Se manifiesta en un continuo
Posibilidad de expresar sentimientos. desde el caos: poca adaptabilidad, hasta rigidez: exce-
Comunicacin clara y directa. so de patrones e inflexibilidad.
Adecuada distribucin de roles. Smilkstein y colaboradores, crearon una prueba para
Presencia de cdigos de lealtad y pertenencia, sin medir la percepcin del funcionamiento familiar y so-
perder la identidad e independencia. bre esa base trabajar un programa de intervencin fa-
Adecuadas estrategias para resolver situaciones de miliar (Ruiz,1990) La prueba, denominada apgar
conflicto. familiar, consta de cinco reactivos que corresponden
con las variantes siguientes:
Otra dimensin llamada fuerza familiar segn 1. Adaptabilidad. Capacidad de utilizar los recur-
Kinball Young (Louro Bernal, 2001) se refiere a los sos familiares y comunitarios, para resolver situa-
recursos que tiene la familia en trminos personales, ciones de crisis.
de salud mental y fsica, de habilidades para las rela- 2. Participacin. Capacidad de compartir los proble-
ciones, valores morales, y en trminos materiales y mas y comunicarse con los dems, para explorar
econmicos. el modo de resolverlos.
416 Medicina General Integral

3. Gradiente de desarrollo. Capacidad de atrave- rechazos en el mbito familiar, segn la percepcin de


sar distintas etapas del ciclo vital en forma ma- un miembro. Se le pide al sujeto que dibuje en una hoja
dura, pero que permita la individualizacin. de papel el lugar que ocupa cada miembro de la familia
4. Afectividad. Capacidad de experimentar cario mediante crculos en una circunferencia. El grfico
y preocupacin por cada miembro de la familia representa la imagen subjetiva de la familia, y sus rela-
y de demostrar emociones de afecto, amor, pena ciones en un individuo. Pueden ser evaluadas las cate-
o rabia. goras distancia, jerarqua, espacios y lmites.
5. Resolucin. Capacidad de aplicar los elementos En un estudio de caracterizacin sociodemogrfica
anteriores para compartir el tiempo, y los recur- de 154 familias de un consultorio mdico en Ciudad de
sos espirituales y materiales de cada miembro de La Habana, se diagnostic a las familias a travs de
la familia. los criterios evaluativos de la historia clnica familiar, y
se obtuvo que la condicin de disfuncionabilidad estu-
Los resultados de esta prueba permiten clasificar a vo asociada con las condiciones materiales limitadas,
los individuos, segn la satisfaccin de sus familias, en: con la estructura multigeneracional y con rias matri-
1. Altamente funcional. moniales e intergeneracionales.
2. Moderadamente funcional. Las familias disfuncionales tenan una incidencia ms
3. Severamente disfuncional. alta de enfermos crnicos con pobre control de su en-
fermedad, y las parejas de esas familias no planifica-
Otro modelo evaluativo, elaborado por McMaster ban su reproduccin. En esos hogares se concentraban
(Ruiz,1990), propone el estudio de las variables siguientes: los problemas de alcoholismo, conducta antisocial, pro-
Identificacin del problema y solucin de este. miscuidad, conducta suicida y mtodos incorrectos de
Comunicacin. crianza.
Roles. Con estos resultados se demuestra la relacin de
Respuestas emocionales. las disfunciones familiares en la salud de las familias y
Involucracin afectiva.
la importancia de su prevencin.
Control de conducta estilos de afrontamientos.
En Cuba, en 1994, se dise una prueba para medir
percepcin de funcionamiento familiar de fcil aplica-
Este mtodo consiste en un cuestionario que da sa-
cin y calificacin para el equipo de la atencin prima-
lida a dichas variables; fue validado en la poblacin
ria. La prueba denominada FF-SIL (tabla 43.3) fue
norteamericana con una muestra de 583 familias.
validada en una muestra de familias de dos municipios
Mtodo genograma. Se basa en un estudio des-
de Ciudad de La Habana, y obtuvo alta confiabilidad y
criptivo-cualitativo de la familia, mediante un anlisis
validez, lo cual indica que la prueba mide lo que pre-
detallado de la historia familiar. Se acompaa del gr-
tende medir a travs de las dimensiones siguientes
fico que conocemos con el nombre de familiograma.
(Prez, De la Cuesta, Louro y Bayarre, 1991):
Las categoras que se estudian son las siguientes:
1. Cohesin. Unin familiar fsica y emocional al en-
Estructura familiar.
Ciclo vital.
frentar diferentes situaciones, y para la toma de
Patrones que se repiten por generaciones. decisiones de las tareas cotidianas.
Acontecimientos de la vida. 2. Armona. Correspondencia entre los intereses y
Patrones familiares de relacin. necesidades individuales con los de la familia, en
Balance o desbalance. un equilibrio emocional positivo.
3. Comunicacin. Los miembros son capaces de
Ars (1995) considera evaluable el diagnstico del transmitir sus experiencias y conocimientos de for-
funcionamiento familiar a travs de las variables si- ma clara y directa.
guientes: 4. Adaptabilidad. Habilidad para cambiar estructu-
Distribucin y ejercicios de roles. ra de poder, y relacin de roles y reglas, ante una
Autoridad. situacin que lo requiera.
Cdigos emocionales. 5. Afectividad. Capacidad de los miembros de vi-
Enfrentamiento a situaciones de conflicto. venciar, y demostrar sentimientos y emociones po-
Manejo de los lmites. sitivas unos a los otros.
Comunicacin. 6. Rol. Cada miembro de la familia cumple las res-
Mtodo del crculo familiar. Es un mtodo grfico ponsabilidades y funciones negociadas por el n-
que aporta informacin acerca de las atracciones y cleo familiar.
Familia en el ejercicio de la medicina general integral 417
Tabla 43. 3

A continuacin se presenta un grupo de situaciones que pueden ocurrir en su familia o no. Usted puede clasificar y marcar con una X
la respuesta, segn la frecuencia en que la situacin se presente

Casi nunca Pocas veces A veces Muchas veces Casi siempre

1 Se toman decisiones para cosas


importantes de la familia

2 En mi casa predomina la armona

3 En mi casa cada uno cumple con sus


responsabilidades

4 Las manifestaciones de cario forman


parte de nuestra vida cotidiana

5 Nos expresamos sin insinuaciones,


de forma clara y directa

6 Podemos aceptar los defectos


de los dems y sobrellevarlos

7 Tomamos en consideracin las experiencias


de otras familias, ante situaciones difciles

8 Cuando alguien de la familia tiene un


problema, los dems lo ayudan

9 Se distribuyen las tareas de forma que


nadie est sobrecargado

10 Las costumbres familiares pueden


modificarse ante determinadas situaciones

11 Podemos conversar diversos temas


sin temor

12 Ante una situacin familiar difcil, somos


capaces de buscar ayuda en otras personas

13 Los intereses y necesidades de cada cual


son respetados por el ncleo familiar

14 Nos demostramos el cario que nos tenemos

7. Permeabilidad. Capacidad de brindar y recibir ex- Esta prueba ha sido utilizada en distintas investiga-
periencias de otras familias e instituciones. ciones, y ha permitido una valoracin cuantitativa y
cualitativa de la percepcin del funcionamiento fami-
La puntuacin final se obtiene de la suma de los liar. Por ejemplo, se ha utilizado para caracterizar a las
puntos por reactivos, y permite clasificar a la familia familias en la comunidad, para familias de enfermos
en cuatro tipos: crnicos, de alcohlicos, en individuos con conductas
Puntos suicidas y en nios con retardo del desarrollo.
1. Familia funcional 70-57 En 1996, esta prueba fue utilizada para diagnosticar
2. Familia moderadamente funcional 56-43 el funcionamiento familiar en una muestra de familias
3. Familia disfuncional 42-28 de un grupo bsico de trabajo, con el fin de disear un
4. Familia severamente disfuncional 27-14 proyecto de intervencin. Como resultado se obtuvo
418 Medicina General Integral

que las familias de bajos ingresos, con hacinamiento y Si la familia se estudia en el mbito teraputico, la
condiciones de vida ms desfavorables son las ms medicin se obtiene en un ambiente de enfermedad,
expuestas a la condicin estudiada. Los problemas de lo cual es til para esas condiciones y no otras.
divorcio, salida del pas, alcoholismo y enfermedades Si la familia se estudia en el mbito comunitario, la
psiquitricas estuvieron asociados a la disfunciona- medicin, por lo general, se obtiene de una sola per-
bilidad. sona, quien aporta su percepcin familiar. Los ins-
En investigacin realizada en una comunidad en el trumentos que se disean, casi siempre requieren la
municipio Playa, Ciudad de La Habana, en 1997, para opinin de un miembro del ncleo familiar, que pue-
analizar la situacin de salud familiar con el uso de de ser en la mayora de los casos el jefe del hogar, y
grupos focales (Prez, 1997; Louro, 2004; Ortega, este elemento pudiera introducir un sesgo a la in-
2003) se obtuvo la informacin siguiente: vestigacin.
Problemas de funcionamiento familiar interno. Si se solicita, el jefe de ncleo puede ser la persona
Alcoholismo en uno de los miembros. de mayor edad o el dueo y, por lo general, un re-
Migraciones. presentante masculino. La seleccin de jefatura pue-
Problemas econmicos. de no corresponder con la persona que lleva la
Problemas de vivienda. organizacin y sostn del hogar. Por tanto, se debe
Pocas opciones recreativas. solicitar la persona que toma decisiones y est al
frente de la familia.
Las alteraciones del sistema de relaciones familia- Si la opinin de la familia se obtiene a travs de un
res fueron identificadas como una de las causantes de paciente, puede correrse el riesgo de que este la
los problemas de la salud familiar. perciba desde una posicin desventajosa y no refle-
je su verdadera dinmica.
La condicin de observador participante en la cual
Consideraciones acerca de la evaluacin se encuentra el equipo del consultorio de la atencin
familiar primaria puede resultar peligrosa; por un lado, pue-
de tener la objetividad necesaria, ya que la informa-
La evaluacin como proceso para obtener informa- cin se la da la convivencia cotidiana y sistemtica
cin, categorizar y comparar con estndares estable- en la comunidad, pero, por otro, se corre el riesgo
cidos requiere un conjunto de indicadores diseados de que est influida por la relacin empata-antipa-
para ello, mediante los cuales se realiza la medicin en ta que se puede producir como resultado de la par-
consonancia con el mtodo evaluativo. ticipacin como vecino(a).
En el caso de la evaluacin familiar el mdico en- La posicin del evaluador requiere la observacin
frenta una seria problemtica que entraa un anlisis de los principios ticos, la sabidura en el tratamien-
en los planos terico, metodolgico y tico, en el cual to de la informacin y la capacidad de mantenerse
se considere: multiparcial, o sea, ni imparcial ni parcializado con
Qu concepcin terica sustenta el modelo eva- una parte de la familia u otra.
luativo? El fenmeno que se estudia, la vida familiar, su es-
Qu se desea evaluar? tructura, funcionamiento y desarrollo son cambian-
Los mtodos se corresponden con la teora? tes, variables y la veracidad de la informacin es
Qu le aporta a la familia el resultado de la evalua- relativamente limitada en el tiempo.
cin? La informacin con fines investigativos debe servir
Cmo velar la tica del proceso evaluativo? a la familia como retroalimentacin, de modo que
esta ltima pueda recibir alguna intervencin pro-
Estas preguntas, y quizs otras ms, son oportunas ductiva y no solo ser objeto de diagnstico.
al enfrentar la investigacin familiar. La mayora de
los investigadores realizan sus trabajos como resultado En resumen, a travs de la evaluacin de la familia
de la prctica clnica con familias que han dado su con- se puede recopilar informacin para su caracteriza-
sentimiento, y que han aceptado ser investigadas y tra- cin y diagnstico, dentro de determinados lmites.
tadas. De cualquier manera, la investigacin presenta Las dimensiones ms utilizadas responden a varia-
lmites, y la invitacin al cambio de la familia llega has- bles de tipo estructurales, funcionales y de desarrollo,
ta donde sus valoraciones y principios lo permitan: as como del modo de vida familiar.
Familia en el ejercicio de la medicina general integral 419
Existen variados mtodos que facilitan la evalua- Louro, B.I. (1987): Intervencin psicolgica familiar. Facultad de
cin, como ya se ha estudiado en este captulo. Algu- Salud Pblica, La Habana.
Louro, B.I. (2001): Atencin familiar. En Temas de Medicina Gene-
nos son considerados directos, tales como: entrevista
ral Integral (lvarez Sintes et al.), Editoral Ciencias Mdicas,
familiar, observacin, familiograma y escalas familia- La Habana, t.1, pp. 209-78.
res. Otros son indirectos, entre estos: las composicio- Louro, B.I. (2004): Matriz de salud del grupo familiar: un recurso
nes, dibujos psicodramas y esculturas familiares. El para el diagnstico de la situacin de salud de la familia. Rev Cub
proceso diagnstico se diferencia del simple etiqueta- Med Gen Integ [online] mayo-un. 2004, vol.20, no.3 [citado 24
marzo 2007], P.0.0. Disponible en la www: < http://Scielo.sld.
do de una familia, es el resultado del trabajo de anli-
cu/Scielo. Php? Script=Sci-arttex&pid=50864-2125.
sis y sntesis de la informacin. Implica la combinacin 2004000300006&nrm=150>.1ssn0864=2125.
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estudio psicosocial. Fundacin Fernando Ortiz; La Habana, pp.
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Isabel Louro Bernal

El grupo familiar cumple funciones importantes re- concepcin de la psicologa de la familia a la concep-
lacionadas con la reproduccin, el crecimiento y el de- cin de salud y que fundamente cientficamente la ne-
sarrollo del ser humano. Ocupa un lugar fundamental cesidad del enfoque familiar en la atencin de salud.
en la formacin de motivos y comportamientos impli-
cados en la salud, interviene en su proteccin, en el
desencadenamiento y la recuperacin de la enferme- Condicionamiento sociopsicolgico
dad, en las decisiones sobre el uso de servicios profe- de la salud
sionales y constituye la red de apoyo ms potente y
eficaz en el ajuste a la vida social y muy en especial La influencia de las condiciones de vida y trabajo en
ante los procesos de salud, enfermedad y muerte. Sin la salud de la poblacin fue identificada desde la anti-
embargo, la familia como unidad bsica de la sociedad gedad por Hipcrates (460 a 370 a.c.) y Galeno en el
no ha estado bien posicionada en el campo de la salud. siglo II. Posteriormente lo hicieron Frank, Guerin,
Su necesidad de atencin, en tanto grupo de funciona- Virchow, Grotjam y Engels, quienes en diferentes mo-
miento crucial en el desarrollo del individuo, no ha sido mentos del desarrollo histrico, plantearon la relacin
bien visualizada y su carcter de agente mediador no entre las condiciones materiales de vida y la salud de
se ha tenido en cuenta suficientemente en las estrate- la poblacin. Investigadores sociales de reconocido
gias de promocin de la salud, prevencin de los ries- prestigio mundial como Levi-Strauss, Malinowsky,
gos y, recuperacin de la enfermedad y sus secuelas. Comte y Durkheim mostraron evidencias de la influen-
En Cuba se han identificado un conjunto de proble- cia sociocultural en diferentes problemas de salud.
El pensamiento epidemiolgico crtico privilegi la
mas que afectan la atencin de la familia y en particu-
visin de los determinantes sociales de los problemas
lar en el Sistema Nacional de Salud. Algunos de estos
de salud y enfermedad en colectividades y grupos.
problemas se relacionan con la fragmentacin y dis-
Representantes del movimiento de la Medicina So-
persin de la literatura para el estudio del tema, cierta cial y la Epidemiologa Crtica, basndose en la filoso-
entropa en la metodologa de atencin familiar en sa- fa materialista dialctica y en la concepcin integral
lud, poca produccin de autores cubanos y un pensa- biosocial del hombre, resaltaron la influencia de los de-
miento profesional todava muy centrado en el individuo terminantes sociales en la salud de la poblacin. Breilh
enfermo y en el mtodo clnico individual. Todo esto plante la necesidad de la comprensin dialctica de la
indica la ausencia de un cuerpo terico que integre la unidad del movimiento sociobiolgico en la salud y la
Campo de la salud del grupo familiar 421
concatenacin entre los procesos de orden general to de la enfermedad y en los comportamientos habi-
sociedad y reproduccin del modo de produccin tuales insanos.
dominante con los de la dimensin de lo particular cla- Es en la familia donde se transmite la herencia cul-
ses y grupos constitutivos con sus formas de reproduc- tural y el lugar donde cada generacin deja plasmada
cin social y con la esfera de lo singular. Argument su historia, su experiencia, sus valores, sus costumbres
que la comprensin de la vida familiar e individual inte- y principios, elementos relacionados con el proceso
gra el conocimiento de las contradicciones de repro- educativo bsico de la produccin de la salud.
duccin social de las clases, que es el fundamento para La familia es uno de los agentes sociales mediado-
la investigacin de los determinantes de salud. res del aprendizaje individual y grupal. En estudio
El modelo ecolgico para el anlisis de los proble- sobre familia y valores se plantea que debido, preci-
mas de salud pblica plantea cinco niveles de determi- samente, a la alta presencia que tiene esta en la for-
nacin del comportamiento y considera la interaccin macin de los sistemas subjetivos de valores en las
e integracin entre ellos. Entre los factores interperso- primeras etapas de formacin de la personalidad, se
nales enuncia los procesos de relacin en los grupos constituye en uno de los mediadores fundamentales
primarios como la familia: de todas las influencias valorativas. Esto se debe a
Intrapersonales. que la familia acta como intermediaria en relacin
Interpersonales. con los factores de naturaleza valorativa que trasla-
Institucionales. dan su influjo hasta cada uno de sus miembros, desde
Comunitarios. la vida, la comunidad, las leyes, los medios masivos de
Polticas pblicas. comunicacin, el discurso poltico, los preceptos mo-
rales y las tradiciones de generaciones precedentes.
Prez Lovelle, psiclogo cubano, plante que el an- La construccin de la subjetividad aparece asocia-
lisis de la determinacin de la salud segn niveles per- da con las particularidades del recorrido vital de cada
mite una mayor delimitacin del papel de la psiquis y persona, en los diferentes mbitos de insercin social
coloca a la familia en el nivel intermedio que refleja la en los que de manera inmediata transcurre su vida,
influencia de la sociedad y concretiza la accin de las como el familiar, el grupal, el comunitario, el institucional
condiciones de vida sobre el individuo. y el social, y en cada uno de ellos se concretiza de
El anlisis de la determinacin de la salud por nive- forma particular la relacin sociedad-individuo.
les de expresin permite la verdadera concepcin inte- Esos mbitos de insercin social lo constituyen los
gral y sistmica de la salud y la enfermedad como grupos. El individuo no se relaciona con la sociedad en
producto social: la sociedad, el tipo de formacin un proceso abstracto y difuso, sino perteneciendo e
socioeconmica, se erige como el determinante ms integrando diferentes tipos de micro y macroagrupa-
general; luego el nivel particular con la accin de los ciones. Los grupos son procesos ms amplios que la
grupos, en los cuales se inserta el grupo de mayor im- mera reunin de individuos: son espacios de gnesis y
portancia en la vida del hombre que es la familia, y el transformacin, generan sus propias leyes de organi-
nivel de lo singular con la participacin del componen- zacin y determinan el funcionamiento grupal, tal como
te meramente individual, la personalidad como instan- ocurre en la familia que es el primer grupo al cual
cia reguladora del comportamiento humano. pertenece el individuo y el de mayor relevancia en la
La psicologa desde el siglo XIX describi el papel de sociedad.
los procesos sociales en la psiquis y de esta, a su vez, El grupo es el lugar por donde se filtra lo ideolgico,
en las enfermedades: primero en las enfermedades ya que es un producto y un espacio permeable a las
mentales, posteriormente en las llamadas psicosom- representaciones de cada individuo modelos e idea-
ticas y en la actualidad en el proceso salud-enferme- les y a las determinaciones del contexto social en el
dad como un todo. que se encuentra insertado.
La psiquis acta como instancia reguladora del com- Por lo tanto, la salud es resultado del desarrollo
portamiento y constituye un eslabn del mecanismo socioeconmico y cultural de la sociedad, se condicio-
interno de produccin de las enfermedades. Estados na a diferentes niveles de la estructura social y se
emocionales, rasgos personales y la influencia psicol- concretiza en el ambiente natural y familiar, bajo
gica de los grupos de pertenencia y referencia, en los condiciones especficas de los servicios de salud y
que la familia ocupa un lugar relevante, intervienen en mediante el componente individual de carcter psicobio-
el mecanismo de produccin, desajuste y mantenimien- lgico.
422 Medicina General Integral
Se define tambin como una condicin y consecuen- enfermedad y se desarrollan recursos de apoyo alta-
cia de la accin social, que a su vez tiene una respues- mente significativos y efectivos.
ta individual que depende del tipo de afeccin, la Las rutinas familiares y el rol de brindar atencin
personalidad y el funcionamiento de las mediaciones influyen en las posteriores conductas de salud de los
sociales ante la enfermedad, como es el caso de la hijos, dado el valor de las interacciones placenteras
familia como grupo de intermediacin entre el indivi- familiares en los aprendizajes de salud.
duo y la sociedad. Evidencias del papel de la familia en la salud las
La concepcin acerca del condicionamiento socio- tenemos en los ejemplos siguientes:
psicolgico de la salud constituye un principio bsico En Chile se realiz un estudio con 165 nios de 6to.
para su anlisis integral, se profundiza al concebir los grado de colegios rurales para evaluar la influencia de
determinantes intermedios provenientes del grupo fa- la familia en las conductas de autocuidado. Se obtuvo
miliar, de su estructura y funcionamiento y de la mate- que los nios de familias nucleares incompletas o con
rializacin de las condiciones econmicas y sociales algn grado de disfuncin tuvieron menos conductas
en el hogar. de autocuidado que los nios de familias completas,
extendidas y normofuncionales.
Las relaciones familiares tambin intervienen en la
Funcin reguladora de la familia generacin y evolucin de sntomas de enfermedad.
en la salud Dingle y colaboradores analizaron familias por un
perodo de 3 aos para estudiar la incidencia de en-
Como se ha dicho, la familia ejerce una funcin fermedades respiratorias, y obtuvieron que estas enfer-
mediadora de los procesos sociales en los individuos, medades variaban en dependencia de la intensidad y
funcin que posee dado su carcter de grupo especial magnitud de las relaciones familiares. Tambin la sus-
y su funcionamiento peculiar. Es el elemento de la ceptibilidad al infarto estuvo altamente relacionada con
estructura social responsable de la reproduccin y la fragmentacin y desorganizacin de la familia.
el desarrollo del ser humano. En ella se produce la En un estudio prospectivo de 8 aos de duracin
transmisin de la experiencia historicosocial de la hu- con 173 nias y sus familias en EE. UU. se concluy
manidad, matizada por las vivencias particulares de cada que las relaciones familiares poco armoniosas en la
familia y del contexto inmediato de su existencia. Cum- infancia temprana provocan la maduracin reproductiva
ple papeles de gran importancia para el desarrollo bio- temprana en las nias, mientras la presencia y cuidado
lgico, psicolgico y social, en especial en la formacin del padre en el hogar result el factor ms importante
de la personalidad, en la educacin de los valores en la aparicin de la menarquia en tiempo de las hijas.
eticomorales y espirituales de las nuevas generaciones. En un estudio de tipo caso-control en 200 mujeres
La funcin de expresar amor, brindar afecto y pro- entre 45 y 59 aos del municipio Manat, provincia Las
teccin es primordial en la vida familiar, as como la Tunas en el ao 2003, con el objetivo de caracteri-
educacin, la socializacin y la formacin moral. El zar el climaterio patolgico, se hall asociacin causal
afecto constituye el vehculo en el cual se ejercen las con el funcionamiento familiar. Las mujeres que vivan
funciones familiares y uno de los canales comunicativos en el seno de las familias severamente disfuncionales
ms importantes en las relaciones de esta naturaleza. presentaron 3,8 veces ms probabilidad de desarrollar
En todo lo relacionado con la conservacin y pro- un climaterio patolgico. La sobrecarga y mala distri-
teccin de la salud, la familia cumple roles esenciales, bucin de roles en el hogar fueron los factores de ries-
de gran trascendencia, en tanto desempea las fun- go familiar ms importantes en el desarrollo de un
ciones inherentes a la satisfaccin de necesidades b- climaterio crtico.
sicas y el cuidado de sus integrantes, lo que incluye Los problemas de funcionamiento familiar pueden
adems la obtencin y administracin de los recursos influir tanto en la aparicin, como en la descompen-
econmicos para el hogar y la organizacin de servi- sacin de las enfermedades crnicas, en la mayora de
cios domsticos. las enfermedades psiquitricas y en las conductas de
En el seno de la familia se forman los motivos, pa- riesgo de salud.
trones y hbitos relacionados con el comportamiento Resultados de investigaciones documentan la rela-
implicado en la salud, se gestan procesos que actan cin del funcionamiento familiar como factor predis-
como protectores de salud o desencadenantes de la ponente o coadyuvante en la produccin y evolucin
Campo de la salud del grupo familiar 423
de diversas enfermedades y problemas de salud en en los trastornos de conducta de 224 jvenes afroameri-
sus integrantes. Esto se asocia fundamentalmente con canos. Tambin la disfuncionalidad familiar coadyuva
el alcoholismo y otras adicciones, la conducta antiso- junto a los bajos ingresos, a la aparicin de crisis de
cial, el suicidio y predice la ocurrencia de desrdenes asma en el adolescente.
mentales. La aparicin de una enfermedad crnica en uno de
En un estudio descriptivo para la caracterizacin los miembros de la familia propicia la inclusin del equipo
biopsicosocial de las 154 familias de un consultorio mdico y del sistema hospitalario en el sistema fami-
mdico del municipio Playa, Ciudad de La Habana, en liar. La familia colabora en el perodo de la rehabili-
1991, se concluy que las familias disfuncionales te- tacin y en la adaptacin a las secuelas que dej la
nan una incidencia ms alta de enfermos crnicos con enfermedad de alguno de sus miembros, cubre la ayu-
pobre control de su enfermedad, las mujeres de esas da instrumental y emocional que necesita el enfermo,
familias no planificaban su reproduccin, se concen- la adecuacin del hogar, de la economa, la redistri-
traban los problemas de alcoholismo, la conducta anti- bucin de roles y la colaboracin en la reinsercin a la
social, la promiscuidad, el suicidio y los mtodos sociedad.
incorrectos de crianza. La disfuncionalidad familiar Una reciente revisin sobre la relacin entre las
estuvo asociada con las condiciones materiales limita- funciones familiares y la rehabilitacin del disca-
das, con la estructura familiar multigeneracional y con pacitado, ya sea por accidente cerebral o deficiencia
rias matrimoniales e intergeneracionales. mental, revel que el tipo de familia influye en la rpida
Los conflictos familiares emergen como un vehcu- recuperacin.
lo del efecto del alcoholismo en los padres, y se ha En un estudio psicosocial, clnico y gentico de per-
encontrado correlacin directa entre disfuncin fami- sonas con discapacidades, realizado a nivel nacional
liar y alcoholismo en un estudio con 2 085 estudiantes en Cuba, se plantea que la familia constituye un gran
de un colegio de enseanza media en Per. apoyo psicolgico para quienes presentan alguna dis-
En estudio de casos y controles para pesquizaje capacidad, ya que es en el seno familiar donde se
de depresin con 2 300 adolescentes, se demostr satisfacen sus necesidades bsicas, desarrollan senti-
que los deprimidos tuvieron una percepcin muy nega- mientos, aspiraciones e intereses que favorecen su in-
tiva del clima familiar y presentaron mayor cantidad sercin social. Los discapacitados sin amparo filial
de desrdenes de conducta que el grupo control. Los estaban limitados en su desarrollo integral, las perso-
grupos se diferenciaron por la presencia de un clima nas con sndromes demenciales son cuidadas bsica-
familiar inadecuado y por pocos contactos afectivos. mente por un familiar cercano en el 88,1 % de los
En un estudio prospectivo en Australia con 115 fa- casos, por lo que se encontr elevada carga y estrs
milias evaluadas en diferentes momentos en un ao familiar.
despus de la muerte del padre, se concluy que las El individuo necesita y anhela el apoyo familiar, y la
familias disfricas mostraron mayor severidad de ausencia de este le genera frustracin y soledad. No
morbilidad psicosocial e intensa afliccin. Las familias siempre la familia es fuente de apoyo y amortiguadora
con buen funcionamiento resolvieron su afliccin de de estrs a menudo la vivencia de problemas familia-
forma ms adaptativa y tuvieron mejores estrategias res precipita reacciones o respuestas de estrs entre
de afrontamiento. las cuales se encuentra el descontrol de la enfermedad
Una investigacin realizada en Espaa para carac- crnica o su aparicin.
terizar la poblacin adulta con discapacidad intelectual Las relaciones familiares disfuncionales interfieren
mediante una evaluacin mdica y psicosocial arroj en el cumplimiento de medidas teraputicas y preven-
la presencia de conflictos familiares. tivas indicadas y provocan sobreutilizacin de los ser-
En familias disfuncionales norteamericanas con ni- vicios de salud.
os y nias entre 8 y 11 aos de edad fue identificado
el papel de las estrategias de afrontamiento protecto-
ras a los conflictos parentales en la aparicin de pro-
Psicologa de las relaciones
blemas de salud; las estrategias de evitacin elevan la familiares
vulnerabilidad a los problemas de salud ante la presen-
cia de conflictos parentales. Las relaciones madre-hijo, La psicologa de las relaciones familiares se inscri-
el apoyo materno y la vivencia de acontecimientos de be en la dinmica psicolgica de los grupos pequeos,
vida estresantes fueron constatados como mediadores en este caso de un grupo especial que se diferencia
424 Medicina General Integral
cualitativamente de los otros en su estructura, perdu- de afrontamiento, la acumulacin de tensiones y
rabilidad, funcionamiento y finalidad. estresores como atributos clave para resistir las ten-
La comprensin de la psicologa de la vida familiar siones.
descansa fundamentalmente en la dimensin relacional, Se entiende por vulnerabilidad a aquellas caracte-
en el carcter de las relaciones que se establecen rsticas propias de un sujeto o grupo de sujetos, que
entre sus integrantes, en el funcionamiento sistmico hacen que ellos mismos tengan una probabilidad ma-
del grupo, en la comprensin de las regularidades de yor de padecer un dao. La vulnerabilidad familiar
las etapas de la vida familiar, en la accin del estrs en se refiere al conjunto de condiciones y caractersticas
la familia con sus consiguientes componentes de valo- de la familia que incrementan la posibilidad de afecta-
raciones significativas, afrontamientos y recursos ex- cin de la salud.
ternos e internos. La vulnerabilidad depender de la interaccin entre
El comportamiento grupal familiar es dinmico en s el tipo de relaciones entre los miembros, el estilo de
mismo, en tanto supone movimiento constante regido afrontamiento a los problemas, las fuentes de apoyo,
por motivos individuales y del grupo. La relacin mu- las creencias, acumulacin de tensiones y recursos de
tua entre los miembros de la familia modela una din- las familias para resistir las tensiones.
mica particular interactiva y circular, sus miembros Otro concepto interesante se describe al considerar
sufren necesariamente cambios que desestabilizan al la resonancia del estrs individual en la familia, ya que
grupo, algunos provenientes del propio desarrollo evo- en ella se produce la llamada cadena de estrs inter-
lutivo y otros provenientes del medio social. El carc- personal, dado su funcionamiento sistmico.
ter de sistema que tiene la familia no debe analizarse al Como indicadores de adaptabilidad se presentan el
margen de la dialctica de su desarrollo, de la historia grado de satisfaccin de un miembro de la familia con
generacional y del contexto social. la vida familiar y la presencia o ausencia de problemas
Adems, parte la teora del desarrollo evolutivo de de salud y comportamiento.
la familia ofrece la comprensin de las diferentes eta- La vivencia en la familia de acontecimientos poten-
pas por las que atraviesan la mayora de las familias, cialmente estresantes la coloca en situacin de vulne-
las tareas que cada etapa demanda de la familia y los rabilidad a padecer alteraciones de su ritmo habitual
conflictos que ocurren con ms frecuencia. Importan- de funcionamiento grupal interno y del social.
tes autores han descrito las regularidades de las eta- En forma inversa, la familia posee determinadas
pas por las que atraviesa una familia, denominadas ciclo caractersticas o condiciones que constituyen su forta-
vital familiar (Jay Haley, 1973, Duvall 1977, Carter y leza y que ejercen funcin protectora de su salud y la
Mc Goldrick 1988, Pittmann, 1990) y han propuesto de sus integrantes. Se describen como recursos fami-
diferentes taxonomas que comparten semejante pla- liares protectores, el afecto, el apoyo emocional y la
taforma conceptual, basada en la teora del ciclo vital y existencia de un orden familiar de lmites claros y ra-
el estrs familiar. zonables.
La teora del estrs familiar formulada en 1949 por Para Martnez Gmez los factores protectores
Hill y desarrollada por Mc Cubbin, Patterson y Wilson son las condiciones o los entornos capaces de favore-
hace referencia a cuatro factores: el agente estresor, cer el desarrollo de individuos o grupos y, en muchos
las percepciones, los efectos de la accin del estrs en casos, de reducir los efectos de circunstancias desfa-
la familia y los recursos familiares para enfrentarlos, vorables. Clasifica estos en factores externos, don-
entre los que se encuentra la accin para reducir la de cita a la familia extensa, apoyo de un adulto
intensidad de las situaciones demandantes. El estrs significativo e integracin social y laboral, y como in-
en la familia puede analizarse en cuanto a su accin en ternos, la autoestima, confianza en s mismo y facilidad
la vida del grupo familiar, tanto en la manera en que el de comunicacin.
estrs de los integrantes afecta a la familia como a la A estas caractersticas de la familia que la hacen
accin estresante de la vida familiar en s misma. fuerte y le permiten afrontar la adversidad de forma
De esta teora se derivan los conceptos de crisis, constructiva, se le denomina resiliencia familiar. El
vulnerabilidad a las crisis y el poder de recuperacin, trmino resiliencia proviene de la fsica y se refiere a
ambas en relacin con la cohesin familiar, la flexibili- la capacidad de los metales de resistir un impacto y
dad, el apoyo social, los valores compartidos, el estilo recuperar su estructura. Traducido de la expresin en
Campo de la salud del grupo familiar 425
ingls, resilience, significa entereza, fortaleza, resis- Dimensiones configurativas
tencia para salir airosos de las pruebas que nos golpean.
En psicologa de la familia, el trmino fue acuado del campo de salud del grupo familiar
por Fromma Walsh en 1998 como la capacidad de un
ser humano de salir herido, pero fortalecido, de una El campo de salud del grupo familiar se ha estruc-
experiencia aniquiladora, enfoque que promulga la co- turado para fines didcticos en seis dimensiones
laboracin de la adversidad en el crecimiento del indi- configurativas: contexto socioeconmico y cultural,
viduo y la familia. composicin del hogar, procesos crticos de vida fami-
La familia como grupo tiene fuerza interna propia liar, relaciones intrafamiliares, afrontamiento familiar
que la hace capaz de asimilar las transformaciones del y apoyo social (Fig. 44.1).
medio social que le son a la vez fuente de su desarro- Para facilitar la instrumentacin metodolgica del
llo. Es un grupo tericamente apto para gestar el de- modelo del campo de salud del grupo familiar se defi-
sarrollo saludable de las personas. nieron categoras segn las mencionadas dimensiones
(tabla 44.1).
De ningn modo las dimensiones de la realidad coin-
Concepto de salud del grupo cidentes en la salud familiar responden a una concep-
familiar cin atomista, fragmentada ni simplista de tan complejo
fenmeno; al contrario, la tesis apunta hacia un campo
Para los intereses de la atencin primaria de salud, de integracin en la familia de lo biolgico, lo social y
la familia es la unidad residencial de convivencia per- lo psicolgico en lo grupal significativo.
manente, grupo sujeto de atencin mdica, psicolgica
y social. Se define en su concepcin microsocial como Contexto socioeconmico y cultural
grupo de personas que comparten indistintamente vn-
culos de convivencia, consanguinidad, parentesco o de vida familiar
afecto.
Existen diferentes acepciones del trmino salud de Teniendo en cuenta la importancia del contexto so-
la familia: una poltica pblica, un movimiento de cial, econmico y cultural de la vida familiar como sus-
desarrollo de los servicios de salud, un buen funciona- trato esencial de la salud y tomando como referencia
miento familiar o un campo que agrupa por lo que la las consideraciones de Espina, Castellanos, Donate,
planificacin familiar, salud de la niez, la adolescen- Guitrrez Muiz y Arias, as como los resultados
cia, la mujer y del envejecimiento, por lo que divide al de las investigaciones del Grupo Familia del Centro
grupo familiar (ver parte IV, captulo 18. Salud familiar). de Investigaciones Psicolgicas y Sociales de la Acade-

Fig. 44.1. Dimensiones configurativas de salud familiar.


426 Medicina General Integral
Tabla 44.1

Categora Definicin operacional

Contexto socioeconmico y cultural


Insercin socioclasista Modo en que la familia se inserta a la estructura social mediante el tipo de actividad
laboral que desempean los jefes de familia. Se refiere a si la familia es obrera, intelec-
tual o campesina

Dedicacin ocupacional Tipo de actividad ocupacional mediante la cual los adultos del hogar obtienen los
ingresos. Incluye si no existe ningn tipo de vnculo laboral, si el tipo de trabajo compor-
ta riesgo para la salud y si produce satisfaccin

Instruccin y cultura Nivel de escolaridad del adulto o de los adultos jefes del hogar o de figuras de autoridad
Tambin se expresa en el modo en que la familia se apropia de los valores culturales de
la sociedad y lo manifiesta en su comportamiento habitual en la comunidad

Ingresos econmicos del hogar Ingreso percpita familiar. Monto de dinero que se calcula a partir de la suma de los
ingresos entre el total de familiares que dependen de l. Incluye ingreso estable por
pensiones u otras ayudas econmicas (no solo salario)

Estado fsico de la vivienda Caracterstica fsica de la vivienda o parte de ella que constituye el hogar. Incluye el
estado constructivo del techo, paredes y piso

Servicios bsicos Conjunto de servicios de que dispone el hogar para la satisfaccin de necesidades
bsicas: electricidad, agua e instalaciones sanitarias dentro del hogar

Entorno comunitario Ambiente fsico de la comunidad donde est enclavada la vivienda de la familia. Incluye
la observacin de accidentes geogrficos y posibles focos de contaminacin ambiental

Equipamiento domstico Tenencia en el hogar de equipos electrodomsticos para la satisfaccin de necesidades


bsicas de vida cotidiana. Se considera como un mdulo bsico la tenencia de refrigera-
dor, televisor y radio

Densidad habitacional La familia cuenta con un dormitorio para cada 2 personas como mnimo. Se considera
hacinamiento cuando existen 3 personas por locales para dormir con privacidad

Valores eticomorales Conjunto de principios eticomorales que manifiesta la familia cada da en la comunidad.
Se expresa en el modo que la familia se comunica con los vecinos y con el equipo bsico
de salud, as como el comportamiento habitual en consonancia con las normas socialmen-
te establecidas
Composicin del hogar
Tamao de la familia Nmero de convivientes en el hogar

Convivientes del hogar Relacin de parentesco entre convivientes. Generaciones de convivientes

Procesos crticos
Vivencia de acontecimientos en la familia Momentos transicionales normativos del desarrollo familiar, llamados crisis transitorias
relacionados con el trnsito por el ciclo vital (matrimonio, nacimiento, entrada en la escuela, salida de hijo del hogar y muerte de
uno de los miembros de la pareja)

Vivencia de acontecimientos accidentales, Se evaluarn los procesos que vive la familia relacionados con las crisis no transitorias,
situacionales, no relacionados con el ciclo vital accidentales, de carcter negativo para la familia

Relaciones intrafamiliares: procesos relacionales


Cohesin Unin emocional en la toma de las decisiones

Armona Equilibrio emocional positivo entre intereses individuales y familiares

Comunicacin Capacidad para la transmisin de conocimientos y experiencias en forma positiva

Adaptabilidad Habilidad para cambiar la estructura de poder, los roles y las reglas ante las situaciones
que as lo requieran

Afectividad Capacidad de expresar sentimientos y emociones en la familia

Roles Cumplimiento de responsabilidades y funciones negociadas por el ncleo familiar


Campo de la salud del grupo familiar 427
Permeabilidad Capacidad de la familia de integrarse y abrirse a otros grupos de la sociedad

Otros indicadores de disfuncionalidad Manifestaciones de violencia intrafamiliar, abandono, desatencin y negligencia en la


vida cotidiana

Afrontamiento familiar
Afrontamiento familiar de salud Se refiere al comportamiento grupal relativamente estable que exhibe una familia en
relacin con los eventos de salud-enfermedad-muerte. Se incluye aqu si la familia tiende
a un comportamiento adherente con las indicaciones mdicas, a cumplir normas de higie-
ne en el hogar y a buscar ayuda especializada en caso necesario
Si la familia opta por la automedicacin, las prcticas espirituales o religiosas en susti-
tucin del tratamiento mdico, su afrontamiento no es adecuado a la salud

Apoyo social
Apoyo material Conjunto de recursos externos con los que cuenta la familia en la vida cotidiana y ante la
vivencia de un acontecimiento que desborda sus recursos internos
Contempla apoyo material, financiero e instrumental, por ejemplo ayuda en gestiones,
bsqueda de informacin o en la realizacin de actividades cotidianas. Puede provenir de
la familia extensa, amigos u organizaciones

Apoyo de servicios Se contempla en este tipo de apoyo si la familia puede acceder a servicios bsicos de
salud, educacin y comunitarios, o si carece de un tipo de servicio que en su lugar de
residencia no existe todava. En Cuba se considerar si la familia an no accede a deter-
minado servicio de salud especializado

Apoyo espiritual Conjunto de atenciones afectivas, emocionales, e informativas con las que puede contar
la familia habitualmente y ante determinada necesidad. Puede provenir de la familia ex-
tensa, amigos u organizaciones

mia de Ciencias de Cuba y la opinin de los expertos Procesos crticos de la vida familiar
consultados, se propone bajo esta dimensin incluir las
categoras relacionadas con la insercin sociolaboral Se denomina procesos crticos a la situacin que
de la familia, la situacin econmica y las condiciones genera en la familia la vivencia de acontecimientos de
materiales de vida del hogar, junto a las expresiones diferente naturaleza que potencialmente afectan la
salud en un determinado perodo. Suponen valoracio-
del mundo cultural que vive la familia como la religin
nes y repercusiones en las relaciones familiares, en los
y los valores eticomorales.
sentimientos, as como producen elevadas exigencias
y cambios en su funcionamiento interno.
Composicin del hogar Cualquier familia puede enfrentar a la vez procesos
crticos que se derivan del trnsito por las etapas del
Esta dimensin se refiere a las caractersticas de la ciclo vital, los que se relacionan con la amplia gama de
estructura visible del ncleo familiar como el nmero influencias provenientes de la vida social, los proble-
de convivientes, las relaciones de parentesco entre ellos mas de crecimiento, desarrollo y condicin de salud de
y en relacin con un jefe de familia, la edad y el sexo. sus integrantes, as como los relacionados con la ca-
Para la atencin primaria de salud se precisa escla- rencia de servicios de atencin mdica y social, cues-
recer la diferencia entre los conceptos familia y hogar. tin que no resulta relevante en Cuba.
El hogar es la unidad residencial que rene al grupo Si bien es cierto que estos procesos tienen naturale-
familiar de convivencia habitual, aunque no compartan za y magnitud variable de acuerdo con el significado y
la repercusin que tienen para la vida familiar, originan
vnculos consanguneos ni de parentesco, y a la vez
nuevos retos y ponen a la familia en situacin de crisis.
excluye aquellos familiares que no participan de la con-
vivencia y las relaciones cotidianas. Constituye el hbitat
del hombre, el lugar donde satisface necesidades ma- Relaciones intrafamiliares
teriales y espirituales, significa el espacio vital de la
familia, donde se producen los procesos vitales del ser La familia desarrolla ciertas pautas o maneras de
humano. relacionarse entre s. Este conjunto de relaciones
428 Medicina General Integral
interpersonales e intrafamiliares, tambin llamado fun- fesionales cuando considera que su situacin probl-
cionamiento intrafamiliar, va a estar en la base del de- mica desborda sus propios recursos. Sin embargo, hay
sarrollo fsico, intelectual, psicolgico y espiritual de familias que desarrollan mecanismos de barreras fren-
cada uno de sus miembros. Va a constituir el clima te a la ayuda profesional, se niegan a seguir orienta-
propicio para el equilibrio psquico, la expresin amo- ciones especializadas, desestiman la ayuda externa
rosa, la confianza y la estabilidad, as como un refe- y evaden enfrentar cambios.
rente de conductas morales y relaciones a imitar por Existen familias que aplazan o no cumplen las indi-
parte de los hijos, quienes con el tiempo las van asu- caciones profesionales para mejorar el estado de salud
miendo como principios relacionales. de alguno de los integrantes, niegan el diagnstico y
hasta rehsan enfrentar las acciones propias de deter-
minado tratamiento. Tal comportamiento potencializa
Afrontamiento familiar su accin destructiva cuando se trata de menores, an-
cianos o discapacitados que dependen totalmente de
Se llama recursos de afrontamiento a la capacidad las decisiones que sus familiares tomen por ellos. Es el
que tiene la familia de movilizarse y tomar decisiones caso, por ejemplo, de personas que se quedan sin el
que acten sobre los problemas. Intervienen en estos tratamiento de un problema ortopdico, sin la rehabili-
recursos, las experiencias previas en el afrontamiento tacin ante una secuela, sin la atencin a un problema
a otras crisis, el funcionamiento de la familia y la situa- del desarrollo psicolgico, o a un dficit cognitivo, etc.,
cin econmica. por abandono o falta de constancia en la familia. Tam-
Existen ciertos comportamientos implicados en bin se considera un afrontamiento familiar destructi-
salud que acuan un afrontamiento familiar predomi- vo a la salud cuando la familia opta por prcticas no
nante, ya sea en un sentido constructivo o destructivo; cientficas en sustitucin de la atencin mdica.
este ltimo en el caso de familias que recurren a com- El afrontamiento familiar constructivo permite que
portamientos de negacin y rechazo, as como rehsan un miembro de la familia que tenga determinadas res-
orientaciones profesionales, algunas que descuidan las tricciones alimentarias y del ambiente, como es el caso
medidas higienicosanitarias del hogar y su entorno, el de los diabticos, hipertensos, cardipatas o asmticos,
cuidado de integrantes enfermos o invlidos, otras en puedan cumplir mejor su tratamiento.
las que no se hace una adecuada reestructuracin de
la situacin problemtica y se evade la solucin de pro-
blemas. Apoyo social
El afrontamiento familiar se manifiesta en la forma
general y regular en la que la familia se comporta y Constituye el conjunto de recursos de diversa natu-
elabora emocionalmente las situaciones amenazantes. raleza con los que pueden contar las familias en la vida
Se describen estilos de afrontamiento tpicos de las cotidiana y, especialmente, ante determinadas situa-
familias con alcohlicos como son la obsesin de con- ciones que exceden sus recursos y potencialidades. Se
trol y el desprendimiento emocional. distingue entre el tipo de apoyo instrumental, material
El afrontamiento familiar puede ser constructivo o tangible y el psicolgico que incluye las relaciones de
cuando se asumen actitudes de cambio y comporta- confianza, de aceptacin y comprensin, ambos muy
mientos favorables a la salud, tales como ajuste de ro- necesarios para afrontar las exigencias de la vida.
les, flexibilizacin de las normas establecidas y solicitud Se conciben como recursos de apoyo social, las po-
de apoyo comunitario o profesional. Tambin se ex- lticas y programas sociales y de salud que ayudan a la
presa en el modo que la familia cumple las tareas rela- familia, la existencia de instituciones proveedoras de
tivas al trnsito por las etapas del ciclo vital y tiene un los servicios pblicos, los de atencin mdica y social,
buen ajuste a las exigencias de desarrollo evolutivo. El las organizaciones comunitarias, polticas, religiosas,
estilo de afrontamiento constructivo puede acompa- los grupos de autoayuda, la familia extensa, los com-
arse de una carga emocional que eleva las tensiones, paeros de trabajo y los amigos.
pero no compromete la solucin de problemas y de un El apoyo social tambin se ha definido como el proce-
sentido prctico de encauzar las acciones, ms orien- so de percepcin y recepcin por el cual los recursos en
tado a la bsqueda de apoyo social. la estructura social instituciones, organizaciones, co-
La familia con un buen afrontamiento busca ayuda munidad, redes sociales y relaciones ntimas permi-
en otros parientes, amistades, maestros y en otros pro- ten satisfacer necesidades instrumentales y expresivas
Campo de la salud del grupo familiar 429
de las personas y grupos en situaciones cotidianas y de una dinmica de interaccin sistmica, multidireccional
crisis. y compleja.
Es una categora til para evaluar las interacciones Se distinguen dos niveles en la naturaleza de las di-
sociales en situaciones de exclusin, marginalidad y mensiones configurativas de la salud familiar. El grupo
precarizacin social, as como para la planificacin de de las dimensiones contexto socioeconmico y cultu-
servicios sociales y el cambio social. ral, composicin del hogar y apoyo social constituye el
Se define en un sentido amplio como ayuda en el nivel estructural que representa el sustrato primario
afrontamiento de los problemas, es decir, como pro- en el cual se establece la salud del grupo familiar. So-
visin cognitiva o apoyo instrumental por medio de la bre este sustrato se gesta el conjunto de procesos cr-
familia, parientes, amigos o colegas, as como ayuda ticos que le son inherentes a la vida familiar, el
para la satisfaccin de necesidades de socializacin y afrontamiento familiar como respuesta a tales proce-
actividades con otras personas. sos y el conjunto de las relaciones intrafamiliares que
Se reporta la necesaria distincin entre el elemento producen el funcionamiento familiar, procesos mediante
estructural del apoyo de familiares, amigos e institu- los cuales se modulan las influencias de los cambios
ciones disponibles y aptas para ofrecer apoyo, y el ele- de la vida sociofamiliar.
mento funcional relativo a la calidad de las relaciones. Puede analizarse la interrelacin entre los niveles
El apoyo social en la familia puede ser analizado en en el sentido de cmo la familia forma y hereda un
dos sentidos: en tanto la familia se constituye en red de sustrato bsico econmico, social, cultural y educacio-
apoyo para sus integrantes y en el sentido del apoyo nal que le es imprescindible para su desarrollo, se ex-
que recibe la familia de otros sistemas y su accin pone sistemticamente a nuevas exigencias, retos y
efectiva. demandas que comportan los procesos crticos de la
Los recursos de apoyo de los que dispone la familia vida y de cmo crea un sistema de relaciones internas,
son parte del contexto social de su desenvolvimiento asume los cambios de su estructura y funcionamiento
cotidiano, como aquel escenario material y humano que y afronta de forma habitual tales exigencias.
potencializa los recursos del hogar. De igual forma, en un orden jerrquico, se conside-
El apoyo social desempea un importante papel, tanto
ra a la dimensin contexto socioeconmico y cultural
en la promocin de la salud y la prevencin de las en-
como la ms relevante entre las del nivel estructural y
fermedades, como en la mejora, restablecimiento y
la dimensin relaciones intrafamiliares entre las de
optimizacin de la salud, una vez que ya el individuo
nivel de procesos.
enferm.
Algunos resultados de investigaciones han contri-
La familia es la fuente de apoyo ms importante
buido a identificar tal relevancia.
que posee el individuo a travs de toda su vida y, por
En evaluacin de la situacin de salud de la familia
tanto, se reconoce que esta instancia ejerce funcin
amortiguadora ante las tensiones que genera la vida como parte del Proyecto Yaguajay, en la provincia
cotidiana. Sancti Spritus, se encuestaron 1 024 familias, repre-
La dimensin apoyo social concibe la organizacin sentativas del universo de ncleos del municipio. Se
de servicios de salud y asistencia social que condicio- detect que existan malas condiciones de vida, ya que
na la salud de la familia toda vez que la existencia, el 63,6 % de los jefes de ncleos no refirieron satisfa-
organizacin y funcionamiento de estos servicios, as cer sus necesidades bsicas con sus ingresos, el 70 %
como las intervenciones en salud, deben influir en de las viviendas fueron clasificadas entre malas y re-
la calidad de la vida y el bienestar familiar, en la gulares, y la mayora de las familias no tenan efectos
mejora del ambiente comunitario, en la disminu- electrodomsticos bsicos. Sin embargo, el 85 % de
cin de la morbilidad y mortalidad y los problemas ellas no tuvieron afectaciones en las relaciones intra-
de salud, en la rehabilitacin de los discapacitados y familiares y hubo asociacin significativa entre esta
en la manera mejor de enfrentar el dolor y la muerte. dimensin y la percepcin de salud familiar que tuvie-
ron los encuestados.
En 1997 en estudio de caso-control con el objetivo
Relacin entre las dimensiones de identificar riesgo familiar en la conducta suicida,
configurativas de la salud familiar tomando familias en las cuales algn miembro hubiera
intentado contra su vida en el ao 1996 en el municipio
En sentido general, la relacin entre las dimensio- Playa se concluy lo siguiente: el grupo de los casos
nes configurativas de la salud familiar se concibe en qued conformado por 41 personas que haban inten-
430 Medicina General Integral
tado suicidarse y el grupo de los controles se conform y salida del pas de algn integrante, mas no presenta-
por 41 individuos pareados por sexo y edad que nunca ron problemas en las condiciones de vida.
presentaron tentativa de suicidio y que residan en la Las investigaciones mostraron la relevancia de las
misma manzana del comisor. Como resultado de esta relaciones intrafamiliares en la salud de la familia al
investigacin se obtuvo que los problemas en las asociarse significativamente las relaciones funciona-
relaciones intrafamiliares a expensas de la armona y les con criterios de percepcin de salud familiar, y en
la comunicacin, los procesos crticos divorcio y al- su expresin negativa con diversos problemas de sa-
coholismo constituyeron riesgo de suicidio, no as lud, en particular con el intento de suicidio, la violencia
las caractersticas de composicin del hogar. Las per- intrafamiliar, la conducta antisocial, el descontrol de la
sonas que viven en familias disfuncionales presentan enfermedad crnica y con alteraciones del desarrollo
un riesgo 7 veces superior que los otros y los que con- biopsicosocial en la infancia.
viven en familias severamente disfuncionales tienen A criterio de la autora las relaciones intrafamiliares
un riesgo unas 8 veces ms alto. Por lo tanto, el riesgo actan como prisma que refracta o modula la vivencia
de intento suicida se incrementa en tanto es mayor la de procesos crticos, la precariedad material, la convi-
disfuncionalidad de la familia. El tipo de familia que vencia compleja, el afrontamiento familiar y la bsque-
ms alta probabilidad tiene de presentar un miembro da de apoyo social. Ante las malas condiciones de vida
con intento suicida es aquella que se caracteriza por y las caractersticas estructurales de riesgo, si las rela-
tener ms alto grado de disfuncin relacional familiar, ciones intrafamiliares son funcionales, no parece
a expensas de la pobre armona y comunicacin, as agudizarse la situacin de salud de los integrantes de la
como la vivencia de crisis de desmoralizacin y desor- familia.
ganizacin. En sentido general, el funcionamiento intrafamiliar
En el rea de un consultorio mdico del municipio se distribuye en concordancia con lo que se observa
Regla, en 1997, se realiz un estudio de la situacin de empricamente en la poblacin, o sea no son mayora
salud en familias con enfermos crnicos y aparente- las familias con diferentes niveles de disfuncionalidad
mente sanos. Se demostr que ms de la mitad de los y siempre la calidad de las relaciones intrafamiliares
enfermos crnicos vivan en familias con problemas distingue diferentes grupos en funcin de determinada
en las relaciones intrafamiliares, lo que obstaculiza el caracterstica, ya sea presentar alguna condicin de
control de la enfermedad. En relacin con la composi- salud o constituir un grupo de riesgo.
cin estructural, se obtuvo que los enfermos crnicos Los procesos relacionales incluidos en el funciona-
vivan en familias extensas, de convivencia bige- miento intrafamiliar que se destacan en los grupos es-
neracional, elemento que fue identificado como forta- tudiados son la comunicacin y la armona.
leza para su atencin. Los procesos crticos que se viven en la familia por
En 1999, se realiz un estudio de la violencia alcoholismo, divorcio y salida del pas son los que ms
intrafamiliar en el municipio Playa. Se escogi a la mujer frecuentemente se asocian con varios de los proble-
como informante de la violencia en su familia, ya que mas de salud estudiados.
se reporta en la bibliografa que pertenece a uno de los En la provincia Las Tunas se realiz un estudio des-
grupos ms expuestos a este problema de salud y por criptivo retrospectivo con 51 jvenes con conducta
estar ms vinculada con la cotidianidad de la vida fa- delictiva, varones entre 16 y 24 aos de edad y se apli-
miliar, dado el condicionamiento de gnero. Para la c la concepcin de salud familiar. Los jvenes fueron
seleccin de la muestra se aplic el muestreo por con- seleccionados del universo de procesados de igual edad
glomerado bietpico. Se tomaron cinco consultorios del y sexo por la comisin de peritaje legal psiquitrico
mdico de familia y 50 mujeres atendidas en cada uno durante el perodo comprendido entre julio del ao 2002
de ellos. La seleccin de los consultorios se realiz con y mayo del ao 2003, atendiendo a que cumplieran los
probabilidad proporcional al tamao y la de las mujeres requisitos de haber vivido en familia en el ltimo ao
por muestreo sistemtico con intervalo fraccional. Un anterior al delito, no presentar enfermedad psiquitrica
total de 243 mujeres completaron los instrumentos de que afectara su juicio crtico y que aceptara participar
evaluacin familiar. Se identificaron manifestaciones en la investigacin.
de violencia intrafamiliar en el 64,1 % de las familias, Se asumi que los jvenes comisores de delito haban
adems de graves problemas de relaciones intrafamil- crecido en hogares con serios problemas econmicos,
iares, convivencia con un familiar alcohlico, divorcio conflictos familiares, sobrecarga de tensiones familia-
Campo de la salud del grupo familiar 431
res y con malas influencias educativas provenientes de de salud familiar tuvieron ms episodios de infeccio-
familiares cercanos. Se esperaba que la situacin de nes diarreicas agudas, infecciones respiratorias agu-
salud familiar en estos jvenes estuviera gravemente das, hepatitis, parasitismo intestinal, pediculosis y
afectada segn las dimensiones configurativas. amigdalitis en un ao, que los que viven en situacin de
El supuesto terico tiene como fundamento que las ajuste familiar.
influencias negativas del medio familiar, la deprivacin En las familias con mxima afectacin de las di-
material y afectiva del hogar, la desestructuracin y el mensiones configurativas de la salud familiar se
mal funcionamiento familiar, generan desviacin de la agruparon los nios con problemas de control de
conducta en los hijos y alteraciones en el desarrollo esfnteres, rendimiento docente, motivacin escolar, in-
normal de la infancia. dependencia, adaptabilidad grupal, tolerancia al fraca-
Entre los resultados de este estudio, se mostr que so, autocontrol emocional y normas de comportamiento.
la mayora de las familias tenan algn nivel de disfuncin Se hall asociacin significativa entre las afectaciones
en las relaciones intrafamiliares y ms de la mitad de de la salud familiar y las variables del desarrollo
ellas eran netamente disfuncionales, a expensas, sobre psicosocial infantil.
todo, de los problemas en la armona, la comunicacin El crecimiento y desarrollo infantil son excelentes
y los roles. Los jvenes presentaron criticidad extrema indicadores de las condiciones de vida, en tanto son
en cuanto a caractersticas familiares de riesgo de to- una resultante de la interaccin de factores genticos
das las dimensiones configurativas, lo que significa pre- y ambientales. Se plantea que a mayor nivel socioeco-
sencia de acumulacin de carga y tensiones familiares nmico, hay un mejor acceso a la alimentacin ade-
de elevada repercusin a la salud familiar, por lo tanto, cuada, a un mejor cuidado a la salud y a la proteccin
este resultado fue consonante con el supuesto terico. materno infantil entre otros factores.
Las caractersticas de riesgo ms frecuentes corres-
ponden a la dimensin contexto socioeconmico y
cultural, al presentar bajos ingresos, bajo nivel escolar Inventario de problemas de salud
de los padres, condiciones de hacinamiento, carencia
de efectos electrodomsticos para la satisfaccin de
del grupo familiar
necesidades y de servicios bsicos dentro del hogar,
Este es un instrumento para la identificacin de la
ausencia de padres en la casa, vivencia de crisis por
criticidad familiar. La evaluacin de la salud de la fa-
alcoholismo y conducta antisocial de algn familiar.
milia es inherente al trabajo habitual del equipo de
Orte Socas, en estudios sobre conducta desviada
en Espaa en 1999, encontr que la mayora de los salud en el nivel primario, y constituye un proceso im-
jvenes procedan de familias desajustadas, la relacin portante para el diagnstico y la planificacin de las
padre-hijo fue de tipo agresiva, exista alcoholismo y intervenciones promocionales y preventivas en favor
las prcticas disciplinarias eran inconsistentes. de la salud, pero se torna compleja e inoperante dada
En estudio de corte biopsicosocial de nios en edad la amplia gama de factores que afectan la salud familiar
escolar en la provincia Sancti Spritus en el ao 2003 y la carencia de tcnicas validadas en Cuba.
se aplic la concepcin de salud familiar. Se parti del Se presenta, pues, un instrumento que permite identi-
supuesto que los nios de edad escolar que presentan ficar la criticidad familiar en concordancia con la
problemas del desarrollo biopsicosocial, crecen en ho- concepcin terica de salud del grupo familiar estable-
gares con graves afectaciones de la salud familiar y cida, de modo que contribuya a la planificacin de in-
que familias con desventajas sociales provocan vul- tervenciones correspondientes.
nerabilidad biolgica, gentica y alteraciones del Las dimensiones del campo de salud familiar apare-
desarrollo psicolgico en los hijos. cen desglosadas en categoras y, estas a su vez, en 50
Mediante un muestreo simple aleatorio fueron se- caractersticas que potencialmente afectan la salud del
leccionados los hijos primognitos en edad escolar re- grupo familiar. La accin combinada de tales caracte-
lacionados en las historias de salud familiar. En el rsticas eleva las exigencias a la familia y la pone en
estudio familiar se obtuvo como dato destacado el he- condicin de sobreesfuerzo para afrontar la vida coti-
cho que el porcentaje ms elevado (91,6 %) de nios diana. El inventario, por tanto, se resume en niveles de
con valoracin nutricional normal estuvo en las fami- criticidad familiar que indican el peso o la carga de
lias ajustadas, y los nios de hogares con afectaciones problemas de la familia, segn su naturaleza.
432 Medicina General Integral
En este instrumento, la operacionalizacin de las di- 24. Algn integrante de la familia es adicto a sustancia ilcita
25. Algn integrante de la familia con VIH-SIDA
mensiones est diseada desde la realidad de la fami- 26. Algn integrante de la familia con cncer
lia cubana, que no padece ciertos problemas sociales, 27. Algn integrante de la familia es discapacitado fsico o mental
por lo que no aparecen en el inventario. 28. Algn integrante de la familia est en fase terminal
29. Algn integrante de la familia con conducta suicida
La calificacin del inventario se realiza marcando el 30. Problemas genticos
nmero de la caracterstica en una plantilla que las 31. Problemas de infertilidad o concepcin
muestra ordenadas segn las dimensiones y el grado
Relaciones intrafamiliares
en que afectan la salud familiar tipos I, II, III. La 32. Manifestaciones de abuso, negligencia, maltrato o abandono
puntuacin se obtiene por el nmero y tipo de caracte-
rstica que presenta la familia y el resultado final pro- Procesos crticos paranormativos
vee informacin sobre los niveles de criticidad familiar. 33. Algn integrante presenta conducta antisocial
34. Pareja en proceso de separacin o divorcio
En la tabla 44.2 aparece el inventario de problemas de 35. Familia en duelo por muerte de un integrante
salud familiar; en la tabla 44.3, se puede observar la 36. Prdida material por accidente, catstrofe o una propiedad
plantilla de calificacin del inventario y la distribucin
37. Algn integrante presenta conflicto laboral
de tem segn peso y dimensin. En la tabla 44.4 se ve 38. Algn miembro joven se encuentra desvinculado del estudio
la ubicacin de la familia en la escala segn el peso de
las caractersticas. 39. Incorporacin o reincorporacin al ncleo de uno o ms inte-
grantes
Tabla 44.2 40. Separacin eventual (misin u otro motivo)
41. Algn integrante preso
Marque con una X si han existido estas caractersticas en la
familia en el ltimo ao Afrontamiento familiar
42. Rehusan o dilatan la atencin de salud
Contexto socioeconmico y cultural de la vida familiar 43. Tendencia a no cumplir o subvalorar las indicaciones terapu-
1. Economa familiar crtica ticas
2. Predomina el bajo nivel educacional en los adultos jefes de 44. Utilizan medios de curacin espirituales en sustitucin de los
familia mdicos
3. Ambiente comunitario insalubre 45. Existen creencias o prcticas religiosas perjudiciales a la salud
4. Existe un miembro en la familia apto para trabajar y no trabaja
5. Condiciones inseguras de la vivienda (estado tcnico) 46. Mala higiene en el hogar
6. Hacinamiento
7. Dficit de alguno de estos servicios en el hogar: agua, sanita- Apoyo social
rios y electricidad 47. La familia no cuenta con apoyo de otros familiares fuera del
8. Ausencia de alguno de estos equipos bsicos (refrigerador, ncleo
televisor) 48. Carencia de algn servicio bsico de salud necesitado
49. Cuenta con pocos recursos de apoyo comunitario (vecinos,
Composicin del hogar organizaciones e instituciones)
9. Convivencia de tres generaciones o ms 50. La familia manifiesta signos de aislamiento social
10. Un solo progenitor al cuidado de hijos(s) menor(es)
11. Convivencia de exparejas en el hogar
12. Menores al cuidado de abuelos o tutores (no hay padres en el
hogar) Consideraciones finales
13. Hogar de reconstitucin mltiple (cambio de ms de dos pa-
rejas)
La concepcin terica de salud del grupo familiar
Procesos crticos normativos se fundamenta en la gnesis sociohistrica y cultural
14. Nuevo matrimonio en el hogar del comportamiento humano, en la concepcin social
15. Nio menor de 1 ao en el hogar de la salud y en las regularidades psicolgicas de la
16. Embarazada en el hogar
17. Adolescente en el hogar vida familiar, fundamentos que se integran en una
18. Senescente en el hogar cosmovisin holstica y dialctica.
19. Salida de hijo(a) del hogar (nido vaco) El carcter de grupo especial de intermediacin so-
Procesos crticos de salud cial que tiene la familia constituye el principio que fun-
20. Algn integrante con descompensacin de su enfermedad cr- damenta su accin reguladora en la salud, al incidir
nica directamente en la dinmica de la poblacin, cumplir
21. Problemas nutricionales o malas prcticas alimentarias en la
familia funciones clave en el desarrollo biopsicosocial del ser
22. Embarazo o madre adolescente humano, en la formacin de comportamientos saluda-
23. Algn integrante de la familia es bebedor de riesgo o adicto a bles e influir en el desencadenamiento y recuperacin
bebidas alcohlicas
de la enfermedad y sus secuelas.
Campo de la salud del grupo familiar 433
Tabla 44.3

Distribucin de tems del inventario segn peso y dimensin


Dimensiones Nmero del tem segn dimensin y valoracin del peso en la salud familiar
0 I II III Total de caractersticas

1. Condicin socioeconmica
y material (de 1 a 8) 2, 3, 4,6, 8 1, 5, 7

2. Composicin del hogar (de 9 a 13) 9 12, 13 10, 11

3.1 Procesos crticos normativos


(de 14 a 19) 14, 16, 17, 19 15, 18

3.2 Procesos crticos de salud


(de 20 a 31) 21 20, 22, 31 23, 24, 25,
26, 27, 28, 29
30, 32
3.3 Procesos crticos paranormativos
(de 32 a 41) 40 37, 38, 39 33, 34, 35, 36, 41

4. Afrontamiento familiar
(de 42 a 46) 42 43, 44, 45, 46

5. Apoyo social
(de 47 a 50) 49 47, 48, 50

Total

Tabla 44.4

Valores de la escala Criterios cualitativos para la ubicacin Valoracin cualitativa


de la familia en los valores de la escala

0 No presenta ninguna caracterstica o presenta tipo I Criticidad leve

1 Presenta caractersticas tipo II y ninguna tipo III Criticidad moderada

2 Presenta entre 1 y 5 caractersticas tipo III y puede tener Criticidad severa


o no una o varias caractersticas tipo I y II

3 Presenta ms de 5 caractersticas tipo III y puede tener Criticidad extrema


o no una o varias caractersticas tipo I y II

La salud del grupo familiar se configura en una tra- socioeconmico y cultural de vida familiar, composicin
ma compleja de condiciones socioeconmicas, cultu- del hogar, vivencia de procesos crticos normativos,
rales, ambientales, biolgicas, genticas, psicolgicas paranormativos y de salud en la familia, afrontamiento
y relacionales que se definen a escala microsocial en familiar, relaciones intrafamiliares y apoyo social.
el contexto del hogar y que se expresan en el modo La relacin entre las dimensiones configurativas de
particular en que la familia provee experiencias salud del grupo familiar se concibe en una dinmica de
potenciadoras de salud, asume en forma constructiva interaccin sistmica, multidireccional y compleja, y
y creativa las exigencias que devienen de cada etapa entre ellas existe un orden jerrquico en el cual ocupan
de desarrollo biopsicosocial de sus integrantes y de la un lugar relevante las condiciones del contexto
vida familiar y social. socioeconmico y cultural de vida familiar, las relacio-
El campo de salud del grupo familiar, con fines prc- nes intrafamiliares y el apoyo social.
ticos, es una estructura multidimensional compuesta Es evidente la pertinencia de las dimensiones y ca-
por seis dimensiones configurativas que son: contexto tegoras del campo de salud del grupo familiar y su
434 Medicina General Integral
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Enfoque familiar en la atencin sanitaria integral 435

Isabel Louro Bernal

Antecedentes merecedora de proteccin y apoyo integrales, y la necesi-


dad de su fortalecimiento ya que tiene la responsabili-
Durante los tres ltimos decenios se ha reconocido dad fundamental de criar, educar y proteger a los nios.
la importancia de la familia en los planes y programas De igual forma, las declaraciones procuran elaborar
de salud pblica. Eventos cumbres y conferencias in- polticas y leyes que la apoyen, favorezcan y garanti-
ternacionales han propuesto a los gobiernos, institucio- cen su estabilidad, que promuevan la igualdad, dismi-
nuyan la exclusin e identifiquen objetivos y medidas
nes y organizaciones lineamientos en favor de la salud
de pertinencia directa para la familia. A su vez, de-
familiar. Se han hecho llamados a la reflexin sobre
muestran la necesidad de programas sociales y de sa-
todo lo que falta por hacer y de cun distantes estn de
lud para las familias.
tal empeo aquellos pases que reproducen la pobreza
Se plantea que las metas escogidas constituyen un
y la marginalidad en el seno de la familia.
reto de alcance mundial que requiere voluntad poltica
Desde 1993, se formul, en Cartagena de Indias, la
para encontrar soluciones y lograr un crecimiento con
Propuesta Regional para la Elaboracin de Lneas de buena salud y desarrollo integral de las familias, ms
Accin en Favor de las Familias de Amrica Latina y all de la supervivencia.
el Caribe y en ella se estimul la inclusin del enfoque Un gran paso de avance tiene Cuba al desarrollar
de familia en los distintos planes y programas de salud, un sistema sociopoltico que desde su plataforma ideo-
poblacionales y sectoriales. lgica se proyect hacia la salud y la educacin de la
Ms recientemente, en la V Conferencia Mundial poblacin.
de Promocin de Salud en el ao 2000, se produjo la La legislacin vigente protege a la familia y promul-
llamada Declaracin de Mxico, que insta los pases a ga el derecho a su atencin integral por parte del Esta-
que realicen actividades de promocin de la salud a do, lo que se materializa en la prestacin de servicios
todo lo largo del ciclo de vida, a que se establezcan de seguridad social, educacin y salud accesibles, gra-
polticas pblicas favorables a la salud con miras al tuitos y de alto nivel cientificotcnico.
fortalecimiento de la familia y seala la importancia de Los derechos y deberes de la familia cubana apare-
reorientar los servicios de salud haciendo hincapi en cen consignados en la Constitucin de la Repblica
ella. que declara el acceso gratuito a los servicios de salud,
Las declaraciones cumbres tienen de comn la no- tanto curativos como preventivos, la proteccin de la
cin de la familia como la unidad bsica de la sociedad, maternidad, la paternidad y el matrimonio, as como la
436 Medicina General Integral

determinacin de los deberes mutuos entre padres e resolver la familia sola y necesitar una mayor aten-
hijos. De igual forma, declara el derecho al trabajo, a cin social.
la igualdad, a la educacin, a la seguridad social por An no se ha optimizado una accin social y una
razn de edad, invalidez o enfermedad y proteccin a eficaz intervencin en la familia, en lo referido a las
la familia por muerte o enfermedad profesional de al- cuestiones educativas y asistenciales.
guno de sus miembros; esto demuestra el profundo ca- En reciente estudio de los programas de salud del
rcter humanista y social de la legislacin, al establecer MINSAP que definen funciones y acciones para la
derechos que se hayan intrnsecamente relacionados APS, se obtuvo que solo el 3,82 % de las acciones
con la salud familiar y obligaciones que se encuentran programadas para el equipo de salud se relacionaban
en la base de las funciones esenciales de la familia con la familia o estaban dirigidas a ella, cuestin que
para el mantenimiento y cuidado de la salud. entra en contradiccin con los objetivos que se propo-
La sociedad cubana cuenta con un cdigo legal es- ne la atencin integral a la familia y con los presupues-
pecial para la familia, que la define como el centro de tos tericos en los que se fundamenta la estrategia de
las relaciones de la vida en comn que satisface inte- salud del primer nivel de atencin.
reses afectivos y sociales de las personas. An cuando la atencin integral a la familia no es
An cuando la familia goza de seguridad y protec- privativa del sector salud, la asistencia sanitaria consti-
cin por parte del Estado cubano y tiene garanta de tuye una de las puertas de entrada ms importante que
satisfaccin de las necesidades materiales bsicas para tiene la familia a las redes de apoyo social y a las ms
el desarrollo de sus integrantes, todava presenta di- positivas influencias emanadas de la sociedad.
versos problemas que justifican la necesidad de su aten- Le corresponde al sector salud y a sus profesiona-
cin integral. les la atencin a la salud de la familia con enfoque
En las familias se manifiestan concretamente los integral y preventivo, a la altura de la esencia social y
resultados de la puesta en prctica de las polticas de humana de la salud pblica cubana.
seguridad social, educacin, cultura y salud, pero en Una fortaleza en la poltica de atencin familiar la
ellas se materializan muy rpido los efectos de las constituye el plan del mdico y la enfermera de familia
medidas sociales y econmicas. de cobertura nacional, accesible a toda la poblacin,
Las elevadas exigencias laborales y sociales, la orientado a la proteccin y recuperacin de la salud en
multiplicidad de tareas, la urgencia de las metas, la comunidad.
la velocidad de los cambios de la sociedad actual y las Un noble y sabio propsito se expresa en los objeti-
profundas transformaciones en condiciones econmi- vos de este programa de atencin integral al plantear:
cas difciles, han demandado de la poblacin cubana mejorar el estado de salud de la poblacin mediante
esfuerzos extraordinarios, dedicacin y entrega total a acciones integrales dirigidas a la familia y al ambiente,
la construccin y desarrollo del proyecto social cuba- mediante de una ntima vinculacin con las masas.
no, lo cual tambin ha repercutido en la vida familiar, La familia constituye la unidad bsica de atencin
en la educacin, la comunicacin, la recreacin, pro- de salud, el grupo que a escala microsocial desempea
cesos todos que intervienen en el fortalecimiento de funciones esenciales de proteccin y recuperacin
vnculos afectivos, ideolgicos y en la formacin de de la salud de sus integrantes y acta como recurso de
valores. apoyo del equipo para la ejecucin de las acciones
Se plantea que las polticas pblicas en favor de la de salud.
integridad y desarrollo de la familia, como grupo im- La vida familiar es el contexto ms importante den-
portante de la sociedad, han estado carentes de tro del cual se fomenta la sanidad, se presenta la en-
sistematicidad. fermedad, se recupera la salud y se ayuda a morir.
Si bien la familia cubana ha estado al nivel enunciativo Se considera que la familia condiciona el proceso
e intencional en todos los programas y acciones que salud-enfermedad de sus integrantes, es el sitio donde
tienen lugar en el pas, hay que aceptar que no ha esta- se aprenden y perpetan los comportamientos saluda-
do en la mira de una poltica global. Ha faltado el enfo- bles, se ofrecen los cuidados primarios y se regulan las
que de familia, y es casi una constante que el significado funciones relacionadas con la atencin al enfermo y
de la familia sea ms bien sinnimo de individuo, se ha sus secuelas.
tratado a la mujer, al nio, al discapacitado, al anciano, Es el grupo social que se ve ms afectado por las
pero no a la familia como sujeto de accin colectiva. enfermedades de sus miembros, interviene en la defi-
Muchos de los problemas que se avecinan no los podr nicin de la naturaleza y seriedad de los sntomas, en
Enfoque familiar en la atencin sanitaria integral 437
las decisiones sobre la utilizacin de servicios y en el El abordaje multifactorial de los problemas de salud,
seguimiento a los tratamientos indicados. mediante el paradigma mdico-social, lejos de excluir
La familia es tambin una unidad de accin inter- de su consideracin la esencia de los fenmenos biol-
disciplinaria en la comunidad y como tal debe consti- gicos, los enriquece con un anlisis ms profundo y
tuirse en sujeto de atencin y no debe verse como teln generalizador que permite la valoracin de la relacin
de fondo en el anlisis de la situacin de salud o en el salud y enfermedad en forma dinmica e integral, y
peor de los casos como sitio donde se localiza al indi- contextualiza las condicionantes biolgicas y mdicas
viduo. en la vida familiar, laboral y social.
Un conjunto de condiciones permiten brindar aten-
cin familiar de calidad: la existencia del mencionado Aplicaciones del enfoque familiar
plan de atencin integral a la salud de la familia de
base social, equipos multidisciplinarios de alto nivel que en la salud
lo desarrollan, programas de formacin de recursos
humanos que contemplan la familia y la actual organi- El enfoque familiar presupone una visin holstica
zacin poltica y administrativa de la comunidad en los de la gnesis y manifestacin de la salud y la enfermedad,
territorios, que favorece la participacin intersectorial expresa la puesta en prctica de los principios de la
y deviene apoyo a la familia. concepcin sociopsicolgica de la salud y la conside-
Mdicos, enfermeros, psiclogos y trabajadores so- racin de la familia como grupo complejo que regula la
ciales que laboran en la APS como parte de su trabajo salud y como unidad bsica de atencin.
cotidiano, realizan acciones de salud con la familia en La aplicacin del enfoque familiar consiste en la
el mbito comunitario, desarrollan investigaciones y consideracin de la familia en las polticas, las leyes,
participan en la formacin de recursos humanos; no los planes y programas sociales y de salud; en la orga-
obstante, existen evidencias de la poca aplicacin del nizacin de los servicios mdicos y en el contenido de
enfoque familiar en la planificacin de acciones y en la las funciones asistenciales, docentes e investigativas
atencin de salud. de los profesionales de la salud. El trmino conside-
El mtodo clnico centrado en el enfermo ha resul- racin indica en este sentido valoracin, pensamiento
tado insuficiente en la accin de salud comunitaria y se y accin del contexto familiar (Fig. 45.1).
imponen otros mtodos ms orientados a la promocin El enfoque familiar en la salud se manifiesta en el
de la salud y a la prevencin de los riesgos, en los modo en el que se disean las polticas y los progra-
cuales la movilizacin de las fuerzas de la comunidad y mas, en la forma en que se organizan los servicios de
la familia se transforma en un poderoso recurso de salud y se realizan las funciones administrativas, as
intervencin y su propio agente de cambio. como la amplitud de las funciones docentes, investiga-

Fig.45.1. Expresiones del enfoque familiar en salud.


438 Medicina General Integral

tivas y asistenciales, esta ltima, a su vez, se manifies- El enfoque familiar aparece registrado en el conjun-
ta en la atencin de salud de los individuos, en la aten- to de procederes del personal de enfermera; se conci-
cin a la familia como grupo y en el anlisis de la be la evaluacin y la intervencin familiar como parte
situacin de salud de la poblacin. del proceso de atencin de enfermera establecido
El enfoque familiar en la atencin de salud indivi- por la Asociacin Norteamericana de Enfermera
dual consiste en la valoracin de la familia en el anli- (NANDA).
sis integral de su salud, en el cuadro interno de la De la Revilla Ahumada y Fleitas Cochoy (1999),
enfermedad o problema que aqueja al paciente. Signi- autores espaoles, plantean que en la consulta de
fica la identificacin de caractersticas familiares de atencin primaria, el mdico tiene dificultades para la
riesgo, la consideracin de la posible influencia de la toma de las decisiones y muy especialmente para dis-
familia en la evolucin de la enfermedad, as como en cernir cules son los pacientes que requieren un trata-
su recuperacin. Para el diagnstico y manejo de los miento familiar. Enuncian caractersticas clnicas ante
problemas de salud se debe considerar la informacin las que se recomienda utilizar un enfoque de este tipo:
de la familia a la que se pertenece, su trabajo y su pacientes con sntomas y signos mal definidos, problemas
ambiente sociocultural. El contexto familiar es un com- de salud mental, hiperutilizacin de servicios, incum-
ponente de gran valor como recurso de apoyo en las plimiento de prescripciones, problemas de adiccin,
intervenciones con los pacientes. nios con problemas y crisis familiar.
Este enfoque de atencin integral permite la identi- En esta concepcin, al delimitarse los casos tributa-
ficacin de las dimensiones familiares que actan como rios del abordaje familiar en la consulta de atencin pri-
recursos protectores o factores de vulnerabilidad de la maria, parecera como si los dems casos no necesitaran
salud. Tales dimensiones configuran el modo en el cual enfoque familiar para su atencin, tanto curativa como
se expresa la condicin mdica o problema de salud en preventiva. Se subraya que bajo la concepcin que se
cada persona. defiende, este enfoque debe formar parte del reperto-
La omisin en el interrogatorio de las caractersti- rio de conocimientos y prcticas habituales de los pro-
cas familiares conduce al desconocimiento de facto- fesionales de la APS, an cuando, ciertamente, esos
res importantes que influyen en la causa, en la historia son los casos en los que se manifiesta con ms clari-
natural de la enfermedad, en la efectividad de los tra- dad la necesidad de la consideracin de la familia para
tamientos e inclusive conlleva a la no identificacin de el esclarecimiento del diagnstico y la seleccin de in-
las razones reales por las que los pacientes acuden a la dicaciones teraputicas.
consulta. Otra aplicacin del enfoque familiar es la accin
La Organizacin Mundial de Mdicos de Familia sobre la familia como grupo, las intervenciones rela-
(WONCA) enuncia que este profesional, ante todo, es cionadas con el nivel relacional, no menos importante
responsable de proporcionar atencin integral y conti- en la salud, ya que afecta de manera directa el bienes-
nuada a todo individuo que solicite asistencia mdica, tar y el equilibrio biopsicosocial de las personas.
sin lmites de edad ni sexo, atiende al individuo en su La atencin a la familia como grupo supone el reco-
contexto familiar y a la familia en la comunidad que nocimiento de la calidad de las relaciones, del funcio-
forma parte, sin distinciones por raza, religin, cultura namiento familiar y de su influencia en el proceso
o clase social. salud-enfermedad de sus integrantes. Implica la utili-
De igual forma, la Organizacin Mundial de Mdi- zacin de tcnicas de evaluacin e intervencin para
cos de Cabecera defini la visin del mdico general la promocin de la salud familiar y para la accin de la
del siglo XXI y se refiri al nuevo tipo de mdico, con familia en la solucin de sus problemas que ataan a la
funciones y conocimientos ampliados, relacionados no salud.
solo con la medicina, sino con las ciencias del compor- En 1998 se evalu la atencin integral a la familia
tamiento, entre otras disciplinas sociales, ya que entre en un rea de salud del municipio Marianao, Ciudad de
sus responsabilidades est la atencin a los pacientes La Habana, y result que la calidad cientfico-tcnica
en su contexto familiar y comunitario, la asistencia sa- de la atencin no alcanz los estndares establecidos
nitaria integral y continua, segn los factores cultura- por criterios de expertos (Louro B., 2000).
les, sociales, psicolgicos y econmicos que influyen Daz Vliz (2001), en evaluacin del impacto del
en la salud y en la enfermedad, y la necesidad del tra- currculo de la carrera de medicina, en cuanto a la aten-
bajo en equipo multidisciplinario. cin integral a la familia en la Facultad de Ciencias
Enfoque familiar en la atencin sanitaria integral 439
Mdicas de Villa Clara, concluye que el egresado per- El Departamento de Medicina Familiar del Metro
cibe dificultades en la realizacin de las dinmicas fa- Health Medical Center, Cleveland, Ohio, EE.UU., re-
miliares, en las propuestas de tareas para solucionar porta una investigacin realizada en 1988 con cuatro
problemas detectados y en la aplicacin de tcnicas destacados mdicos de familia, a quienes se les aplic
breves persuasivas y de apoyo. Los profesores coinci- la tcnica de observacin durante 16 das para com-
dieron en que no haba logro en el desempeo de tales probar si aplicaban el enfoque familiar, tarea que reali-
habilidades y expresaron insatisfaccin en la labor de zaron analizando los contenidos de la comunicacin y
atencin a las familias de los egresados. Las propias las acciones en los audio videos tomados de las 137 con-
familias sujetas de atencin manifestaron baja frecuen- sultas. Entre los resultados se describe que el 34 % de
cia de visita a los hogares y se present un bajo por- los pacientes vistos recibieron orientaciones de familia
centaje de acciones de orientacin familiar. de alta intensidad y 19 % de baja intensidad y el tiempo
En el ao 1999 (Louro, 2000) se realiz un estu- promedio utilizado en estas consultas fue de 13 min.
dio cualitativo con el objetivo de identificar necesida- Concluyen que los mdicos integraron los conceptos
des de aprendizaje para la atencin a la familia en la sistmicos de familia en la rutina de la atencin indivi-
comunidad mediante 16 grupos focales integrados por dual de salud, identificaron las caractersticas del en-
psiclogos, mdicos y enfermeras de familia, y se ob- foque familiar y las circunstancias que lo promueven u
tuvieron los resultados que se exponen a continuacin, obstaculizan y que pueden adaptar sus componentes
a modo de resumen (Fig. 45.2): como parte de su prctica habitual (Cole-Kelly,
Insuficiencia en los conocimientos y habilidades para Yanoshik, Campbel y Flynn 1998).
realizar evaluaciones e intervenciones familiares. Se reporta que en Espaa muchos mdicos genera-
Carencia de mtodos de evaluacin e intervencin listas aducen que el enfoque familiar forma parte de
familiar aplicables en el trabajo del consultorio. su prctica diaria, y se realizan aproximaciones a la
Bibliografa de estudio desactualizada y dispersa. familia, cuando cada caso as lo requiera. Pero el re-
El trabajo que se exige en el consultorio est cen- sultado de las investigaciones fueron poco alentado-
trado en los programas a los individuos. res, no se apreci la prctica del abordaje familiar como
La atencin familiar no se exige en los exmenes unidad asistencial, aunque s atendan algunos aspec-
prcticos de los mdicos, ni en los controles a los tos relacionados con la asistencia individual en el con-
consultorios. texto familiar. Aade que, aunque los mdicos de familia
Perciben esa actividad muy compleja. se comunican con familias cada da, no muchos acep-
Se necesitan mtodos de evaluacin de fcil aplica- tan que el uso de determinados conceptos e instru-
cin en la comunidad. mentos relacionados con la atencin familiar facilite
Se requiere capacitacin especial en tcnica de in- su trabajo en la consulta (De la Revilla y Fleitas,
tervencin en salud familiar. 1999a).

Fig.45.2. Limitaciones para la atencin familiar en el nivel primario de salud.


440 Medicina General Integral

Martnez Calvo (1999), en su trabajo La salud fa- Intervencin psicolgica familiar


miliar y el mdico de familia en Cuba , refiere: Ante
la diversidad de objetos de estudio e influido por el pa- La intervencin familiar consiste en la aplicacin
radigma biomdico hospitalario y recuperativo que im- de un conjunto de medidas que responden a una polti-
pera, solamente una increble voluntad y un inusitado ca de desarrollo y bienestar familiar. Como todo pro-
talento, harn al mdico dirigir su esfuerzo profesional ceso de intervencin en salud puede tener fines
al estudio de las familias a su cargo. Su desempeo se promocionales, preventivos y de curacin-rehabilita-
diluye en la ejecucin de programas de salud especfi- cin, ya sean aplicados a los grupos como a una fami-
cos que indudablemente lo condiciona para extraer lia en particular.
a los individuos, uno a uno, del ncleo familiar. Sin em- De ningn modo el trmino significa manipulacin,
bargo, se afirma que el 75 % de todos los cuidados de control ni ejercicio de dominancia y poder sobre la fa-
la salud se producen en el contexto familiar (Donati, milia, sino se concibe como sistema de influencias
1994, lvarez Sintes, 2005). psicoeducativas.
Doherty y Baird propusieron cinco niveles de de- La intervencin psicolgica pretende influir sobre el
sarrollo y participacin del mdico de familia en la asis- funcionamiento de la familia, para favorecer el bienes-
tencia familiar para evaluar el grado en el cual se adopta tar del grupo y de cada uno de sus integrantes. La
el enfoque familiar, los cuales abarcan desde descono- forma de influencia debe encaminarse a generar en
cer el papel de la familia, brindarle consejos mdicos, ella recursos para la toma de decisiones y la solucin
utilizar instrumentos para abordar familias hasta la real de problemas para estimular la independencia y la
capacitacin para dar respuesta a problemas familia- autoayuda. No se trata de manejar la familia ni trazar-
res, establecer hiptesis sistmicas y realizar inter- le sus estrategias, se trata de colaborar en su gestin
venciones (De la Revilla y Fleitas 1999b). interna de desarrollo y en el favorecimiento de la for-
El equipo bsico de salud en la APS, hipotticamente, macin de nuevas generaciones.
pudiera llegar hasta el quinto nivel de desarrollo de la Segn Argyris, la intervencin, en general, debe
asistencia familiar, dada la potencialidad de la estrate- orientarse por los principios siguientes:
gia de su formacin, pero la organizacin de su trabajo, Capacidad del sistema de generar fundamentalmente
las normas de programas de salud centradas en los informacin que nutra su funcionamiento.
individuos, la poca cultura de intervencin familiar Nivel de decisin que ha de tener el sistema acerca
entre los otros profesionales de la salud y en las fami- de sus propias estrategias con alto grado de inde-
lias, han conspirado contra tal empeo. pendencia.
En resumen, los programas docentes estn poten- Participacin conjunta para la realizacin en las ta-
cialmente preparados para el aprendizaje de conoci- reas de solucin de problemas.
mientos y habilidades del tema familia, pero no se Garantizar la involucracin afectiva.
concretan en las estrategias docentes, entrenamientos
prcticos de intervencin familiar ni se programan ac- En efecto, es importante tener en cuenta estas cua-
ciones de atencin a la salud de la familia para el equi- tro caractersticas, en tanto que cualquier proceso de
po de salud y sus profesores, as como tampoco se intervencin en salud debe propiciar la participacin
controlan tales acciones. motivada y responsable para resolver las necesidades,
La estrategia de salud en la atencin primaria an as como desarrollar los propios recursos y las poten-
no se ha orientado en su totalidad hacia la atencin a la cialidades que faciliten las conductas individuales y
familia como grupo; las normativas, la deficiente pre- familiares protectoras de la salud.
paracin tcnica para estas tareas, la falta de cultura La intervencin familiar puede aplicarse en distin-
de trabajo en grupo familiar de los profesionales de la tos niveles, en la sociedad en su conjunto, en la comu-
salud y de las propias familias no han favorecido a que nidad, a escala grupal y en cada grupo familiar.
la familia sea vista como sujeto protagnico de la salud En el nivel social. Se expresa en un conjunto de
y como unidad de diagnstico e intervencin, mas all medidas para educar a la familia, que llegan a travs
de la salud de sus integrantes. de las regulaciones del Estado, de los medios masivos
Las intervenciones promocionales, preventivas y de de comunicacin y, en general, en las polticas que tra-
recuperacin de la salud que necesita la familia re- za el Gobierno y se llevan a cabo por medio de las
quieren una organizacin de los servicios que pueda instituciones. Por ejemplo: se puede sealar el cdigo
responder al enfoque de salud familiar. de la familia, la ley de proteccin de los nios, la crea-
Enfoque familiar en la atencin sanitaria integral 441
cin de crculos infantiles, los programas de televisin Intervencin educativa
y radiales, y proyectos tales como Para la Vida .
En el nivel comunitario. Se expresa en las polti- Se refiere a los procesos para proveer en las fami-
cas de desarrollo comunitario y en la implantacin lo- lias informacin y facilitar la reflexin acerca del esta-
cal de los proyectos nacionales. Por ejemplo: la creacin do de la vida familiar, de las relaciones interpersonales
de las casas de orientacin familiar. y la crianza de los hijos. El objetivo es fundamental-
En el nivel grupal. Son las estrategias encamina- mente promover la salud familiar y prevenir las
das a influir sobre la familia, a travs de los grupos disfunciones. Debe tenerse en cuenta la adopcin de
especficos. El grupo es un excelente espacio y veh- patrones intrafamiliares funcionales y adaptativos, y
culo para la intervencin familiar. Pongamos, por ejem- fortalecer los recursos propios para enfrentar los
plo, los crculos de adolescentes, abuelos y amas de casa. estresores provenientes del medio externo o interno.
En el nivel familiar. Se refiere a la intervencin En la atencin primaria de salud, el psiclogo traba-
hacia el interior de una familia como grupo, la cual ja con la familia al utilizar en las escuelas los grupos de
puede tener objetivos preventivos o curativos. madres, las escuelas para padres de nios con proble-
Las intervenciones a escala intrafamiliar precisa un mas psicolgicos, los grupos de madres de lactantes y
alto grado de entrenamiento y especializacin para lo- aquellos de embarazadas y sus parejas. La clnica in-
grar el efecto deseado, respetar la tica familiar y no fantil acerca al psiclogo al trabajo con los padres, abue-
producir iatrogenia. los y hermanos, y demuestra la necesidad de intervenir
Los casos en que la familia requiere la intervencin, con el grupo familiar como un todo.
segn la naturaleza del problema y los recursos pro-
Otra va de intervencin comunitaria es mediante la
pios, son los siguientes:
creacin de grupos de desarrollo para adultos y jve-
Existe un gran grupo de familias que poseen los re-
nes, grupos de adolescentes, tercera edad y dispen-
cursos psicolgicos e interactivos suficientes para
sarizados, con enfoque familiar.
generar soluciones adaptativas y funcionales ante
los problemas de la vida cotidiana. Consiguen un
equilibrio armnico, sin afectar la salud individual y Deteccin de necesidades
familiar. de aprendizaje en grupos formados
Existe otro grupo de familias cuyos recursos son
insuficientes, para la envergadura del problema. Por en la comunidad
tanto, necesitan las redes de apoyo familiar y comu-
La satisfaccin del criterio de normalidad es una
nitario. Entindase apoyo en trminos de consejera,
regularidad que se observa con frecuencia en los gru-
orientacin, facilidades de comunicacin y colabo-
pos. Se llama criterio de normalidad a la necesidad
racin en la solucin de problemas. Las redes de
de conocer la norma de conducta, o sea, lo que es
apoyo estn constituidas por familiares, amigos, ve-
normal para cada edad y ante determinadas circuns-
cinos y organizaciones. En nuestro pas, dada la ac-
tancias.
cesibilidad y cobertura del Sistema Nacional de En lo fundamental, en estadios tempranos del
Salud, el recurso mdico especializado forma parte desarrollo y hasta la adolescencia, la problemtica del
de las redes de apoyo comunitario. Por tanto, es crecimiento y el desarrollo, as como la forma de crianza
an ms importante que este subsistema de la aten- son motivos de curiosidad y preocupacin de padres y
cin primaria est capacitado para satisfacer las educadores. Precisar de consejo psicolgico o la sim-
necesidades de apoyo en trminos de salud familiar. ple satisfaccin cognoscitiva de las etapas de desarrollo,
Otros grupos de familias son aquellos que dada la por parte de la familia, es motivo de bsqueda de ayu-
escasez de recursos propios, la naturaleza del pro- da especializada y es terreno propicio para planificar
blema y la ineficacia de las redes de apoyo, requie- los espacios de intervenciones educativas.
ren ayuda especializada, como es el caso de Otro elemento contenido en la intervencin educati-
intervenciones psicoteraputicas planificadas en fun- va es la necesidad de conocimiento y recursos de en-
cin de cada familia. frentamiento a los cambios de las etapas del ciclo vital,
as como a los eventos de vida que provocan crisis
Los dos primeros grupos precisan intervenciones familiares.
promocionales y preventivas. La intervencin psicol- Una gran cantidad de problemas psicolgicos en ni-
gica con la familia puede ser educativa o teraputica. os y adolescentes se asocian con el mal tratamiento
442 Medicina General Integral

de sus padres que le retardan el proceso de desarrollo, nuestro medio como modos perfectos de organizar
y en ocasiones, hasta provocan huellas traumticas que la vida familiar.
afectan el desarrollo de la personalidad. Frecuente- El hecho de considerar un nivel educativo en la in-
mente, la ignorancia de los agentes psicotraumatizantes, tervencin familiar basado en la orientacin y el con-
as como la negligencia y la desatencin son responsa- sejo psicolgico, no la exonera del uso de tcnicas y
bles de serios problemas familiares que solo el hecho recursos movilizativos que apoyen el objetivo educati-
de tener un espacio donde tratarlos, hablarlos y pen- vo de elevar el conocimiento y propiciar la reflexin.
sarlos puede resolverlos sin llegar a tener repercusio- La distincin del nivel educativo del teraputico no
nes tan dainas. significa en modo alguno una diferenciacin por orden
Las intervenciones educativas en lo referente a la
de importancia; muy por el contrario, creemos que al
educacin de padres es una de las importantes accio-
nivel del trabajo comunitario la intervencin educativa
nes de promocin y prevencin de salud que se puede
es fundamental, en tanto se encamina a la profilaxis de
realizar en la comunidad.
La estabilidad y la armona familiar, as como una las crisis familiares.
forma adecuada de ejercer la autoridad sobre los hijos, Una caracterstica importante de la intervencin
unido a la comunicacin afectiva necesaria en el ho- educativa en su aplicacin al nivel de la atencin pri-
gar, son excelentes formas de proteger la salud de la maria es la accesibilidad, ya que la disposicin de los
familia. pocos recursos que se necesitan se deben planificar
Los recursos de afrontamiento al estrs individual y con la comunidad y no en la institucin de salud.
familiar, as como los mecanismos de ajustes ante las La planificacin de las actividades de intervencin
crisis son susceptibles de ser instrumentados en gru- educativa requiere la anticipacin a los problemas que
pos de autoayuda en medios escolares, laborales y co- presenta la familia para su verdadera prevencin, as
munitarios, en general, para dotar a la familia y la como el traslado de los especialistas a los terrenos co-
poblacin de mejores condiciones psicolgicas para munitarios.
vivir en forma ms saludable. Se puede intervenir en la familia a travs del trabajo
Los grupos de mujeres son buenos espacios para educativo con grupos especficos, tales como:
ejercer el trabajo educativo con la familia, no porque Grupos de embarazadas.
se excluye al hombre, sino porque, en la prctica, en la
Madres de nios menores de 1 ao.
comunidad hay mayor participacin femenina,
Grupos de adolescentes en riesgo.
especficamente amas de casa, mujeres jubiladas o que
Grupos expuestos a riesgo.
de forma transitoria estn en el hogar cuidando a
los hijos. Grupos de enfermos crnicos.
Otra problemtica tributaria de la intervencin edu- Grupos de la tercera edad.
cativa es relativa a la educacin para la sexualidad y la
reproduccin, factor importante para la felicidad de la
Dinmica familiar
pareja, la planificacin familiar, la paternidad-materni-
dad responsables, as como la integridad en la educa-
Proviene de aplicar la tcnica dinmica de grupos a
cin de los hijos.
la familia. Se caracteriza por:
Un problema comn que requiere el ajuste familiar
Reunin del grupo familiar en torno a un objetivo.
es la necesidad de aspiracin versus realizacin que
Exposicin, discusin y anlisis del tema por parte
se manifiesta a distintos niveles; por ejemplo: los pa-
dres que idealizan a los hijos los preconciben de una del grupo y con poca participacin del coordinador.
manera determinada que no se ajusta a la realidad de El coordinador conduce el grupo, modera la dinmi-
los individuos cuyo concepto de grado de desarrollo ca, pero no asume el rol directivo.
familiar va mucho ms all de sus posibilidades de rea- Se induce a la bsqueda de soluciones alternativas
lizacin; con esto comprometen la aceptacin de per- y funcionales.
tenencia familiar y social. Se fomenta el acuerdo y el compromiso con este.
La vida cotidiana del hogar y su organizacin, y la
participacin social de la mujer son motivos de inter- En la dinmica familiar se trabaja con el contenido
venciones educativas por la frecuencia de enfoques temtico y con el objetivo de la familia, en cuanto a la
tirnicos, autoritarios y machistas que aparecen en bsqueda de orientacin ante un problema.
Enfoque familiar en la atencin sanitaria integral 443
El moderador no va a intervenir con procederes te- Lograr que la familia disee la situacin, que dra-
raputicos, para modificar el proceso de interaccin matice, intercambie papeles y trabaje las emociones y
en la relacin familiar. Las tcnicas utilizadas son de: los sentimientos que afloran en cada rol, son recursos
Orientacin psicolgica y consejera. bsicos para el logro de los objetivos.
Manejo grupal. La tarea tiene sus ocasiones que se disea en fun-
cin del objetivo educativo, como por ejemplo: educar
El coordinador se pronuncia por apoyar las suge- el respeto a la individualidad del adolescente o estre-
rencias acertadas o promueve alternativas de solucin char el subsistema parental.
de problemas para lograr el bienestar psicolgico, el El uso de la dinmica familiar, como tcnica breve,
crecimiento y la independencia, disminuir los daos y es eficiente como recurso alternativo e intermedio para
aminorar los costos para la salud. abordar los problemas que atraviesa la familia, y esta
razn nos condujo a la teorizacin de un modelo que
contiene cuatro variables conductoras o rectoras de
Variantes este tipo de intervencin. Ellas son:
1. Comunicacin.
Prescindir de los hijos menores. 2. Afectividad.
Formar parte de un tratamiento teraputico familiar 3. Reflexin.
o no. 4. Actividad.
Planificarse en torno a un paciente o por consenso
familiar. Este modelo (CARA) permite recordar los cuatro
procesos que deben estar presentes en la dinmica
Tcnicas alternativas grupal.
Comunicacin. Proceso que sirve de va verbal o
Tareas de ensayo para cumplir un objetivo. no verbal para manifestar los mensajes de ayuda, in-
Escenificaciones. competencia, insatisfaccin y ansiedades hacia el mo-
Historia de vida familiar. derador y el grupo, al manifestar las reglas o patrones
de interaccin, o las expresiones afectivas de la vida
cotidiana familiar.
Tipos de familias tributarias de la dinmica La posibilidad de tener un espacio de comunicacin
familiar incondicional resulta necesario para el individuo en el
grupo.
Familias predominantes funcionales, pero atascadas La dinmica grupal potencializa las posibilidades y
en una crisis situacional o debida a algn aconte- oportunidades que da la familia como espacio de co-
cimiento del ciclo vital, por ejemplo, la adolescen- municacin y como va efectiva de solucin de problemas.
cia. Propiciar la comunicacin abierta y educar la co-
Familias que buscan el consejo psicolgico para municacin positiva, clara y directa son objetivos que
tomar una decisin importante, ya sea por existir pueden lograrse con tcnicas especficas en la dinmi-
opiniones contrapuestas o para adoptar un estilo en ca familiar.
la toma de decisiones o cambios en las normas de Entrenar la comunicacin no directiva y el mensaje
disciplina. no paternalista es un aprendizaje indispensable para
liderar al grupo familiar como moderador.
Por ejemplo, un grupo familiar que solicita ayuda Afectividad. Manifiesta la comunicacin afectiva
entre los integrantes de la familia. El amor y sentido de
para tomar decisin ante las reglas de disciplina frente
pertenencia a ese grupo brinda seguridad y apoyo. Las
a la conducta del hijo adolescente. Los padres piensan expresiones de emergencia como la tristeza, la angus-
de un modo y los abuelos de otro. tia o el llanto pueden frecuentar las sesiones. Educar
La dinmica familiar se planifica para buscar un la expresin de los efectos, y las emociones positivas y
consenso y soluciones que emanen del anlisis del pro- negativas no significa reprimirlas como suele ocurrir
pio grupo. debido a la presin social y los estereotipos existentes.
Un ejemplo de las tcnicas alternativas puede ser Por el contrario, la educacin implica liberar las
escenificar una situacin problemtica en el hogar de emociones para que resulten menos dainas y produz-
un adolescente. can efectos constructivos. La expresin de los senti-
444 Medicina General Integral

mientos verbales y no verbales resulta frecuentemen- La actividad del moderador es fundamental, pues
te escasa en el grupo familiar. conscientemente debe liderar la dinmica, pero parti-
Existen familias donde no se ha educado la expre- cipando al mnimo posible en forma no directiva.
sin del amor y este se da por sabido; as, se priva a los El planteamiento de este modelo (CARA) para la
miembros de la riqueza espiritual que brinda esa viven- intervencin educativa supone la consideracin de ele-
cia. No son pocas las sesiones de familias en las cua- mentos generales componentes y no de pasos a seguir.
les los hijos, por primera vez, oyen a sus padres
expresiones de amor y apoyo emocional.
Grupo de orientacin familiar
Nacer, crecer, vivir y morir sin palpar, sentir, dar el
amor de los padres, hermanos, hijos, etc., es privarse Es considerado como un grupo conformado por
del ms elemental derecho que le dio al hombre la vida miembros adultos de varias familias con el objetivo de
en familia. crecer, madurar y desarrollarse en su vida personal y
El principal problema radica en el aprendizaje de las familiar.
expresiones emocionales en un modelo ideal que no El grupo puede estar conformado por:
sustituye las relaciones cotidianas del hogar; sin em- Padres de nios que asisten a consulta psicolgica.
bargo, en este tipo de intervencin, se contribuye a Adultos jvenes sin hijos.
mejorar la comunicacin afectiva y las relaciones Padres de nios de escuela o crculo infantil.
interpersonales. Familias de la comunidad.
Abuelos.
Reflexin. Proceso cognitivo que opera en las
individualidades, a partir del anlisis de la informacin
El grupo permite el intercambio de ideas y senti-
de las vivencias y de la situacin de conjunto de
mientos, favorece la reflexin y el anlisis, funciona
interacciones entre los miembros de las familias. El
como red de apoyo y estimula el compromiso de
grupo utiliza sus potencialidades intelectuales para
cambio.
elaborar la situacin problemtica y encontrar las so-
Los grupos que se forman para vnculos de supera-
luciones. cin y educacin deben organizarse sobre la base de
Hacer la reflexin permite un conocimiento mayor, los principios siguientes:
pero no se trata de buscar causales, culpables ni Afiliacin voluntaria.
chivos expiatorios. El grupo se conduce para evitar las Crece con tu familia.
construcciones defensivas y destructivas. Aprende a envejecer.
La construccin de alternativas de soluciones es el Cumplimiento de las normas ticas.
eje de la dinmica, sin proponerse como objetivo modi-
ficaciones conductuales importantes. El nfasis de la En dependencia del tipo de grupo, se le debe bauti-
dinmica no est en el por qu, sino en el para qu. zar con un nombre, ya que da la identidad y sentido de
El moderador debe cuidarse de hacer interpretacio- pertenencia para los miembros, por ejemplo:
nes; ms bien se describe lo que ocurre y se orientan 1. Ayuda a tus hijos a crecer.
posibles modos de encarar un problema. 2. Crece con tu familia.
Actividad. Se considera la actividad en tanto uso 3. Aprender a envejecer
de tcnicas participativas y vivenciales. El grupo se
pone en accin desde que realiza actividades intelec- Los grupos formados en la comunidad se unen en
tuales para analizar un tema, construye una escena, la torno a necesidades e intereses y estos deben ser ex-
dramatiza, la discute y la vivencia. La prctica objetiviza plorados mediante una evaluacin con tcnicas
aquello que pertenece al mundo interior y que constitu- participativas como la lluvia de ideas, test de funcio-
ye motivo de dudas, preocupaciones y conflictos. namiento familiar o de vulnerabilidad al estrs.
Sin caer en enfoques pueriles, el uso de las tcnicas El resultado de esta evaluacin generalmente orien-
participativas adaptadas a la familia y orientadas hacia ta el camino a seguir, para satisfacer las necesidades y
objetivos concretos resulta eficiente. mantener la motivacin del grupo.
El uso de las llamadas tareas como actividad in- El trabajo grupal requiere el dominio de las tcnicas
dicada para el hogar con objetivos especficos tambin que lo caracterizan, pero, adems, este grupo requiere
da resultados, ya que la familia experimenta la viven- el dominio de las tcnicas participativas grupales y de
cia de una situacin novedosa y posible de ejecutar. la creatividad para ajustarlas a la familia.
Enfoque familiar en la atencin sanitaria integral 445
Como todo grupo, el de orientacin familiar debe y la realidad cotidiana. A travs de esta actividad afloran
fijar sus reglas, su duracin, etc. una gran cantidad de informaciones y vivencias que
La organizacin de grupos de orientacin familiar permiten realizar el anlisis del contenido.
se recomienda mediante las etapas del ciclo vital: El diseo de esta actividad facilita la proyeccin y
1. Etapa de formacin e integracin: disminuye las defensas.
a) Rol de mujer o rol de hombre. Ecuacin simblica. Se refiere al empleo simbli-
b) Roles asignados estereotipados. co del espacio para la proyeccin psicolgica. En esta
c) Proyecto de vida. tcnica, se utilizan sillas para representar a la pareja
d) Sistema vincular de pareja-hijo. en su posicin de acuerdo con el proyecto de vida tra-
e) Comunicacin de pareja. zado. La posicin de la silla va a objetivizar el lugar de
2. Etapa de expansin y consolidacin: cada miembro de la pareja en relacin con el otro y al
a) Roles de padre-madre y hombre-mujer. primer hijo. Se analiza cmo el modelo de familia ideal
b) Superposicin de roles. heredado culturalmente no armoniza con la realizacin
c) Espacio personal y lmites. personal, debido al sistema de vnculos establecidos.
d) Manejo de los hijos. La tcnica requiere un momento de expresin
e) Hijos adolescentes. vivencial para preguntarle al sujeto cmo se sinti ocu-
f) Comunicacin familiar. pando ese lugar y en relacin con las otras dos per-
3. Etapa de contraccin: sonas.
a) Nueva comunicacin familiar. Escenificaciones. Se disean situaciones proble-
b) Hijos adultos. mas que representadas en escenas cortas sirvan para
c) Hogar vaco versus hogar demasiado lleno. proyectar los problemas derivados de los roles en la
d) Rol de jubilado. vida familiar, as como hacer toma de conciencia y ela-
4. Etapa de disolucin: borar soluciones.
a) Rol de mujer y hombre en la tercera edad. El intercambio de papel repitiendo la escena, permi-
b) Nueva comunicacin social. te poner al sujeto en funciones diferentes y contra-
puestas.
Las tcnicas ms comnmente utilizadas en esta
La expresin vivencial en cada rol asumido forma
metodologa son las afectivo-participativas y psicodra-
parte del anlisis del contenido, para lograr la reflexin
mticas.
acerca del objetivo propuesto.
Algunas tcnicas posibles de aplicar para desarrollar
Las escenificaciones pueden planificarse para las
estos temas en estos grupos han sido tomadas y modifi-
sesiones de comunicacin, roles, lmites, mtodos de
cadas de colegas argentinos, tales como Mirta Cucco y
crianza y ciclo evolutivo familiar.
Luis Losada (1990), quienes han desarrollado en Es-
Las dramatizaciones de escenas contribuyen a que
paa una metodologa de intervencin familiar deriva-
los padres construyan las pautas de cambio evolutivo,
da de indicadores diagnsticos de vida cotidiana.
integren algunas prdidas y resuelvan contradicciones
Otras tcnicas han sido creadas a partir de las co-
de desarrollo.
nocidas tcnicas participativas de educacin en salud.
Entrenamiento en comunicacin positiva. Se tra-
Extraterrestre en un hogar cubano. Tcnica muy
til y novedosa para trabajar los roles en la vida coti- ta de intercambiar mensajes solamente con expresio-
diana del grupo familiar. Consiste en imaginar que ha nes positivas, para evitar los juicios crticos, agresiones,
llegado un extraterrestre a un hogar cubano y se aso- enmascaramientos y ambigedades. Se facilita una lista
ma por la ventana a una hora y un da de la semana de mensajes que deben ser cambiados a positivos. El uso
determinado segn conveniencia, ya que le interesa de esta tcnica tiene por objeto reflexionar acerca del
saber cmo viven las personas en la tierra. dao de las comunicaciones negativas y los metamensa-
Comienza la dinmica preguntando a cada miembro jes, y entrenarse en comunicarse ms saludablemente.
del grupo qu vio el extraterrestre a travs de la venta- Llegada de un turista a un pas desconocido. El
na. Una vez resumidas las situaciones de los hogares, turista simboliza al nio en la familia y este necesita un
el extraterrestre no entiende por qu suceden esas gua, ya que se siente perdido e inseguro y desconoce
cosas y entonces le damos una explicacin, la cual se el idioma. El gua lo puede conducir para ensearle el
le pide al grupo. lenguaje y andar por el pas que simboliza la sociedad;
La riqueza de la tcnica permite evaluar el modo de se trabaja en las formas de conduccin del gua con
vida familiar y la brecha existente entre el ideal de vida respecto al turista y viceversa.
446 Medicina General Integral

La tcnica arroja diversos modelos utilizados en la Tambin la familia puede tener un enfermo crnico
educacin familiar. descontrolado como es el caso de algunos hipertensos,
Lluvia de ideas. Con esta tcnica se recoge in- diabticos o ulcerosos, a quienes la dinmica familiar
formacin en los participantes del grupo acerca de las los mantiene en estrs, y posiblemente esta sea la res-
problemticas que tiene, las exigencias, los malesta- ponsable del mecanismo generador de la enfermedad.
res, las demandas y las posibles formas de enfrentar La familia que requiere intervenciones teraputicas
es la llamada familia disfuncional.
diversas situaciones. Resulta conveniente para eva-
luar indicadores de vida cotidiana familiar en la comu-
nidad. Antecedentes en la prctica de terapia
Escudo familiar. Tcnica para trabajar en grupo familiar
la autoestima familiar. Se les pide representar grfica-
mente la respuesta a seis preguntas para construir un La idea de intentar tratar a la familia como grupo
escudo familiar. Estas son: surge en Amrica, en 1950, y constituye un cambio
1. El mximo logro familiar. importante en el campo de la psicoterapia.
2. Una costumbre que los caracterice. La familia va a constituir la unidad de anlisis, ob-
3. Lo que ms valoras de tu familia. servacin y tratamiento, en vez del individuo enfermo,
4. Lo que ms te preocupa de tu familia. el nio con su mam o pap, o el grupo de enfermos.
5. Una aspiracin del grupo familiar. La mayora de los clnicos de la primera mitad de
este siglo fueron educados en la teora individual del
6. El objeto ms estimado en el hogar.
diagnstico y tratamiento, y buscan en las personas las
causas de los problemas e intentan cambiarlas.
Se puede construir un escudo del grupo y plasmarlo
Desde distintos enfoques tericos y metodolgicos,
en una pancarta, de modo que sirva de material a la
se avanz en la curacin de enfermedades mentales y
discusin. Cada integrante se construye su escudo, el trastornos psicofisiolgicos, pero, no obstante, algunos
cual tendr carcter de distintivo personal. Las pre- terapeutas advertan que, en ocasiones, la mejora del
guntas que originan los smbolos pueden ser variadas, paciente afectaba negativamente al resto de la familia
en funcin del objetivo. y esta entorpeca la evolucin del enfermo.
Los grupos de orientacin familiar, al igual que tiene Un primer paso de cambio fue el tratamiento del
una evaluacin inicial, deben ser evaluados al final. El esquizofrnico, en quien se descubri que la relacin
propio grupo realiza la evaluacin, ya sea mediante interpersonal entre padre, madre y enfermo influa en
formulaciones verbales o escritas. Tambin puede apli- la variacin de los sntomas y en la frecuencia de las
carse un instrumento de retroalimentacin de la infor- crisis.
macin y los contenidos tratados. Hombres, mujeres, En 1948, Frieda-Fromn se refiere a la madre
padres y jvenes se convierten en seres ms seguros, esquizofrengena como factor influyente en la enfer-
confiados, dispuestos para construir y desarrollar su medad, y es en esta ocasin en que se valora que los
proyecto de vida familiar. esquizofrnicos tenan mam, pues hasta ese momen-
to fueron aislados del contexto familiar.
El uso del do en la terapia paciente/madre-padre
Intervencin teraputica no tard en extenderse al tro, para que participaran
ambos padres y hermanos, lo que facilit el enfoque
Esta estrategia se utiliza con las familias que re- sistmico para el tratamiento de la familia.
quieren modificaciones importantes en su patrn de
relacin interpersonal y que enfrentan la vida en forma Modelos tericos
destructiva. Por lo general, este tipo de familia tiene un
miembro desajustado o enfermo, llamado paciente En la dcada de los 50, numerosos terapeutas co-
identificado, quien est resumiendo o cristalizando la menzaron a tratar familias como grupo desde diferen-
crisis familiar. tes modelos tericos, y se desarroll una variedad de
Enfoque familiar en la atencin sanitaria integral 447
escuelas de terapia familiar, que explicamos a conti- Escuela psicodinmica. Sus principales exponen-
nuacin: tes son Ackerman, Skinner y Tavistock. En esta
Escuela intergeneracional. Se plantean cuatro di- se enfoca el tratamiento familiar desde la unidad de
mensiones para el ordenamiento de los principios de la pareja, con un enfoque psicodinmico y transfe-
esta escuela: rencial, donde se utiliza fundamentalmente la tcni-
Existencial: analiza la herencia o legado cultu- ca interpretativa. El problema se considera como
ral, que se refiere a las condiciones econmicas, una neurosis familiar.
histricas y tnicas de la familia. Escuela estratgica. Su principal exponente es J.
Psicolgica: se refiere a los elementos din- Haley quien comenz utilizando un enfoque
micos de la personalidad de los miembros de la comunicacional-interaccional y deriv su teora ha-
familia, tales como necesidades, conflictos, de- cia el estratgico. Esta escuela utiliza la terapia
fensas, etc. para solucionar problemas , pues utilizando la re-
Sistemtica (o transaccional): se refiere al con- estructuracin de la jerarqua familiar se eliminan
junto de patrones de conducta que adopta la fa- los sntomas. El concepto de disfuncin familiar est
milia, como estilo de relaciones interpersonales, y considerado como un disturbio en la jerarqua fami-
a la interaccin dinmica entre ellos. liar, y las principales vas para obtener los cambios
tica-relacional: se refiere a los principios de son la aplicacin de las tareas y las intervenciones
justicia que rigen las relaciones entre los diferen- paradjicas.
tes grupos generacionales, que se basan en el
balance de los mritos y las obligaciones transmi- De forma general, estos terapeutas de familia que
tidos de generacin en generacin. representan diferentes escuelas, comparten premisas
La integracin de las dimensiones antes mencio- importantes, tales como:
nadas permite la formulacin de hiptesis sobre El ncleo del problema excede al individuo y perte-
la naturaleza del problema en diferentes niveles. nece al conjunto de las relaciones familiares.
Para esta escuela, los sntomas son una forma de El problema del paciente es visto en funcin
mantener un blance homeosttico en el sistema sistmica y el diagnstico requiere el enunciado de
disfunsional. Una forma de mantenerse leal a posibles hiptesis sistmicas.
la familia de origen es reproduciendo en la familia Se diagnostica el proceso disfuncional de las rela-
actual patrones destructivos, an a expensas del ciones y el sistema disfuncional, en general, para
sufrimiento individual. En consecuencia, el objeti-
intervenir sobre l.
vo teraputico se encaminara a crear conscien-
cia de esos patrones destructivos y el falso balan-
A partir del estudio de distintas escuelas de terapia
ce intergeneracional como forma de expresin de
familiar, se han podido identificar algunos principios
la lealtad, y a crear formas adoptivas y cons-
bsicos del quehacer profesional que resultan comu-
tructivas para el ser leal.
nes a cualquier tendencia terica y que son vlidos
Escuela comunicacional. Sus principales exponen-
para todo el proceso de intercambio con la familia, des-
tes son Watzlavick y V. Satir. Esta escuela sustenta
de la primera entrevista hasta el final de la terapia.
sus objetivos en mejorar la comunicacin de la fa-
milia, para reducir los sntomas. Trabaja sobre la si- Ellos son:
Respecto a la tica de la familia. Las intervencio-
tuacin presente de la familia; para ello, utiliza
tcnicas paradjicas y tareas especficas en la co- nes no deben proponer cambios en el estilo de vida
municacin. familiar de forma tal que transgredan sus convic-
Escuela estructural. Sus principales exponentes ciones, normas y valores eticomorales.
son S. Minuchin, B. Montalvo y H. Aponte. En Nunca se debe manejar algn elemento que humille
esta se defiende el trabajo sobre la estructura fami- o menoscabe el respeto a la integridad individual y
liar. El objetivo de la terapia es cambiar, reorganizar familiar.
y rebalancear la estructura de la familia en el mo- Manejo adecuado de la informacin. Carcter
mento presente aqu y ahora, su enfoque enfatiza estrictamente confidencial y compartimentado de la
la importancia de los roles de los miembros de la informacin que se maneja en terapia.
familia y su estructura jerrquica, as como el respe- Postura multiparcial. El terapeuta debe mantener-
to a los lmites que estas circunstancias imponen. se equidistante, dispuesto a entender a cada miembro
448 Medicina General Integral

de la familia, de forma tal que no se parcialice Bibliografa consultada


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450 Medicina General Integral

Cristbal Martnez Gmez

Al incluir este tema en el libro, no se pretende que situaciones con ms xito que otros con mucha tecno-
los especialistas en Medicina General Integral se con- loga, pero sin esta cercana emocional.
viertan, como por arte de magia, en terapeutas familia- La confianza bsica que la familia tiene en su m-
res, ya que para ello es imprescindible un entrenamiento dico, cuando este la ha reforzado con su dedicacin, es
sistemtico y profundo, lo cual no puede ser objetivo de a veces ms teraputica que la mejor de las tcnicas.
este captulo. Si adems se tiene en cuenta que, en ocasiones, en
Sin embargo, es importante dar a conocer a este mdi- comunidades especficas, es la nica persona a quien
co, baluarte y sostn de nuestro sistema de salud, algu- puede acudir la familia en busca de ayuda y en quien
nos elementos diagnsticos que lo faculten para hacer nicamente confa, entonces este acierto se hace an
una evaluacin de determinadas problemticas, a su ms valedero.
nivel, y detectar precozmente alteraciones en la din- Al no darle al mdico estos elementos, se corre el
mica o en la estructura familiar, que le permitan orien- riesgo de que la familia caiga en manos de charlatanes
tarla de forma adecuada, si est a su alcance. De y oportunistas que van a medrar con estas situaciones.
acuerdo con su evaluacin y la profundidad del proble- Para poder intervenir en una familia, aunque solo
ma podr, por supuesto, hacer una mejor remisin ha- sea a un nivel elemental, es necesario hacer una eva-
cia el terapeuta familiar ms cercano. Se propone luacin de los problemas, y algunas categoras dinmi-
brindar, adems, algunos elementos tiles para servir cas y estructurales, los recursos con que se cuenta y
como intermediario en determinados casos. una integracin diagnstica. Es seguro que el mdico
Se conoce por informaciones directas de estos es- de familia, en la atencin primaria puede hacerlo e in-
pecialistas, en los innumerables cursos que se han im- cluso intermediar en algunos conflictos con eficacia,
partido en Cuba, que estos conocimientos les son muy sin peligro de hacer iatrogenia, si sigue las recomenda-
necesarios y con la debida dosificacin los pueden apli- ciones que aqu se indican y si procede con el cuidado
car con buenos resultados. y las precauciones sealadas. En funcin de ello, se
Se ha probado que el profesional de la salud que ofrecen algunos elementos tericos sobre evaluacin,
ms cerca est y mejor conoce a la familia que atiende diagnstico, objetivos, estrategia y una tcnica con
es el especialista en Medicina General Integral, lo cual pocos riesgos para orientar a las familias con difi-
le da evidentes ventajas para manejar determinadas cultades.
Tratamiento a la familia 451
Evaluacin y diagnstico la ausencia o dficit de recursos intelectuales,
afectivos, sociales y econmicos.
La evaluacin y el diagnstico de la familia tiene 3. Revisin de categoras dinmicas y estructu-
trascendental importancia, ya que sin este paso previo rales. Se trata de ocho categoras creadas para
ser imposible establecer la orientacin adecuada. Pri- evaluar a la familia y, de esta forma, facilitar el
mero es preciso definir qu est sucediendo proceso, trabajo de todo aquel que intenta ayudarla a obte-
qu se ha deteriorado estructura y qu recursos po- ner un mejor funcionamiento.
see la familia. Es necesario, tambin, establecer la je- a) Lmites: esta categora se refiere a la exten-
rarqua de cada uno de estos factores en la situacin sin de la familia, es decir, hasta dnde llega.
problemtica en cuestin y, de acuerdo con ello, hacer Es importante saber los lmites de la familia,
la integracin diagnstica dinmica del conflicto en re- ya que esto nos dar el tamao de ella, lo cual
lacin con necesidades no satisfechas. Para ello va- en muchos casos ya constituye en s un pro-
mos a describir seis pasos: blema. Una familia muy pequea o muy gran-
1. Problemas identificados por la familia. Cuan- de puede ser motivo de mal funcionamiento o
de dificultades operativas. Para el mdico de
do la familia acude a un mdico en busca de ayu-
familia ser fcil determinarlo, pues la conoce
da, es evidente que tiene una preocupacin o ha
perfectamente. Se puede enfocar de diferen-
detectado un problema determinado. Es muy im-
tes maneras de acuerdo con el marco refe-
portante tomar buena nota de ello, pues a veces
rencial que se tenga, pero lo ms aceptado es
este problema puede ser el que est creando el
considerar tres tipos de familia: la nuclear, la
malestar o la disfuncin familiar. Aunque no sea
extensa y la ampliada, explicados al desarrollar
as, de todas formas es oportuno y conveniente
la estructura de la familia (ver Cap. 43).
ponerle atencin y aclararlo lo ms posible.
b) Permeabilidad socio-familiar: se refiere a
Se debe tener en cuenta que, en ocasiones, el pro-
la posibilidad de intervencin en la toma de
blema que la familia trae como tarjeta de pre-
decisiones de la familia por personas o institu-
sentacin solo est enmascarando, consciente o
ciones agenas a ella. Cuando una familia tie-
inconscientemente, un problema ms doloroso o ne que tomar una decisin debe tener en
ms vergonzoso que este. De cualquier manera, cuenta las repercuciones que para la propia
una cosa o la otra tienen importancia diagnstica familia va a tener esta decisin y en qu me-
y teraputica. El mdico debe estar atento a ello, dida esto va a repercutir en el medio que la
para no caer en el simplismo de resolver el peque- rodea. El balance entre estos dos elementos
o problema y no profundizar lo suficiente en lo permite clasificar a las familias en tres grupos:
que acontece. Familia impermeable: es aquella que no
2. Problemas detectados por el terapeuta. Inde- acepta sugerencias ni consejos de su fami-
pendientemente de que el problema que la familia lia, extensa o aplicada, ni de las institucio-
trae identificado sea real o no, sea importante o nes sociales con capacidad y prestigio para
no, sea consciente o inconsciente, el mdico debe hacerlo. No toman en cuentan ni les intere-
indagar en busca de otros problemas esenciales o san lo que piensan familiares, amigos o so-
secundarios. ciedad en general.
Un problema secundario puede condicionar o fa- Familias excesivamente permeable: es
vorecer la aparicin de un problema de principios aquella que no puede tomar desiciones sin
y, por tanto, tambin debemos tratar de resolver- previamente consultar a todo el mundo.
lo. Por supuesto que el mdico debe establecer Viven pendiente del qu dirn.
una metodologa para detectar estos problemas que Familias de permeabilidad moderada: es
pueden estar en los lmites psicolgicos de la fa- aquella que acepta sugerencias, que toma
milia, en su permeabilidad, en los lmites genera- las decisiones en funcin de sus necesida-
cionales, en la distribucin de la jerarqua y la des y tienen en cuenta a los de ms.
significancia, en su estructura, en su cohesin, o El primer grupo de familia tiene difilcutades,
en las relaciones afectivas. Todo lo cual se ha sis- pues choca continuamente con el entorno
tematizado en lo que se pasa a detallar como ca- social, forma a su descendencia con proble-
tegoras dinmicas y estructurales. Entre los pro- mas en la socializacin y sufre el rechazo
blemas que puede detectar tambin el mdico est de la mayora. El segundo grupo confronta
452 Medicina General Integral

enormes dificultades para decidir cualquier e) Significancia: es la importancia y el grado de


cosa y muchas veces debido a ello no re- participacin que tiene en las actividades de
suelve problemas esenciales para la vida. la vida familiar cada uno de los miembros.
El hecho de pertenecer a uno de estos dos Ahora no se trata de quin toma la decisin,
grupos constituye un problema que el m- sino de la significacin que tiene cada miem-
dico de la familia debe tener en cuenta en bro en las actividades cotidianas y la impor-
su evaluacin. Por supuesto, el ms fun- tancia que tiene esa participacin. Determinar
cional es el tercer grupo. quin tiene la mayor significancia, permite
c) Lmites generacionales: se refieren a la l- valorar la repercusin que va tener en la fa-
nea de separacin entre las generaciones, al milia cualquier accin teraputica sobre este
tomar en cuenta las funciones, actividades y miembro en particular, pues en la medida en
decisiones que a estas le corresponden. El que esa accin teraputica lo beneficie va a
hecho de pertenecer a una generacin no cons- influir positivamente sobre los dems.
tituye ningn problema. La situacin se hace Un ejemplo prctico se aprecia en la ancdo-
problemtica cuando la posicin que los miem- ta siguiente: un nio asmtico es llevado al
bros ocupan no se corresponde con las fun- alergista, quien determina que el ambiente de
ciones inherentes a su generacin. A esto se la ciudad en que vive es la causa de su pade-
le llama violacin del lmite generacional, cimiento, por tanto, recomienda a la familia
lo cual, a veces, es un problema.
que se traslade a otra ciudad. El padre decide
Segn el grado en que los miembros de la fami-
cambiar de centro de trabajo, de vivienda y de
lia se limiten o no a las funciones, actividades y
localidad. En ese ejemplo se ve claro que el
decisiones que le competen a las expectativas
padre tiene la jerarqua, pero la significancia la
tradicionales de su generacin viejo, adulto o
tiene el nio. A veces significancia y jerarqua
nio y si son congruentes con su posicin
estn en la misma persona, pero no siempre.
abuelos, padres o hijos, se podr establecer
f) Estructuracin (adaptabilidad): es el grado
si existen violaciones de lmites generacionales.
en que la estructura familiar se adapta al medio
Un ejemplo muy frecuentes es el caso de la
abuela haciendo funciones de madre, que ne- social o no. Estructura es la organizacin inter-
cesariamente no tiene que ser un problema, na e invisible que establece la interaccin entre
pues en muchas de nuestras familias es fun- los miembros. Es decir, cuando la familia est
cional, pero en otras hay que valorarlo como absolutamente desestructurada catica, no
un problema. Es evidente que el mdico de puede adaptarse a las exigencias de la vida
familia puede, mejor que nadie, evaluar esta diaria. Asimismo sucede cuando la familia est
situacin de forma adecuada. muy estructurada rgida, y tampoco se adap-
A veces, se pueden ver nias cumpliendo rol ta de modo adecuado. Los estadios interme-
de madre de sus hermanitos, lo que casi siem- dios flexible y estructurada sern los ms
pre no es muy adecuado, ya que esa posicin adaptados. Esta clasificacin fue elaborada por
de adulto es muy difcil para ella y a la vez David Olson y ha sido usada, con gran utilidad
puede ser perjudicial para sus hermanos. Un durante los ltimos aos, en nuestro pas. De
adulto haciendo el papel de hijo es evidente- acuerdo con este criterio,se clasifica a la fami-
mente patolgico. lia en: catica, flexible, estructurada y rgida.
d) Jerarqua: se refiere al grado de participa- g) Cohesividad: es el grado de involucracin
cin formal que tiene un miembro determina- emocional con la vida familiar de cada uno de
do en la toma de decisiones de la familia. sus miembros. Cuando hay un grado extremo
Se trata de conocer quin decide lo que hay de cohesin entre los miembros de una fami-
que hacer en la mayora de las ocasiones, el lia se dice que est amalgamada y cuando no
grado de aceptacin que esto tiene en el resto existe ningn grado de cohesin es que est
de la familia, si estas decisiones se imponen o desentendida. Los estadios intermedios son las
se analizan con el resto de los miembros, etc. familias separadas y conectadas. Con este cri-
Se debe determinar quin tiene ms jerarqua y terio se clasifica a las familias en: desentendi-
si ello es funcional para la familia en cuestin o no. da, separada, vinculada o amalgamada.
Tratamiento a la familia 453
h) Relacin de estructuracin con cohesividad: amigos, compaeros de trabajo, condiscpu-
si se relaciona ambas, se tienen16 tipos: los, etc. Es lgico que estos recursos propor-
Catica desentendida. cionen a la familia gran ayuda en un evento
Catica separada. determinado, y el mdico puede apoyarse en
Catica vinculada. ellos como coadyuvantes en el tratamiento.
Catica amalgamada. d) Econmicos: aunque no son tan importantes
Flexible desentendida. como los anteriores, es necesario conocer si
Flexible separada. disponen de estos recursos pues, en ocasio-
Flexible vinculada. nes, ello en s constituye un problema. No quie-
Flexible amalgamada. re decir que el mdico los pueda resolver, pero
Estructurada desentendida. debe tenerlos en cuenta para su evaluacin.
Estructurada separada. 5. Jerarquizacin. Cuando se hayan llevado a cabo
Estructurada vinculada. los cuatro puntos anteriores, o sea, se hayan esta-
Estructurada amalgamada. blecido los problemas que plantea la familia, los
Rgida desentendida. que detecte el mdico, se evalen las categoras
Rgida separada. dinmicas y estructurales, y se conozcan los re-
Rgida vinculada. cursos, es necesario darle una jerarqua determi-
Rgida amalgamada. nada a cada uno de ellos. De esto depende cul
En el modelo circumplejo de Olson se pueden apre- de todos estos asuntos es el que se va a tratar con
ciar con ms claridad (Fig. 46.1). Segn l, es posi- prioridad.
ble establecer que las familias que estn en el 6. Integracin diagnstica del conflicto en rela-
extremo del modelo fuera de los dos crculos son cin con necesidades no satisfechas.Una vez
familias con muchas posibilidades de ser disfuncio- evaluada la familia, entonces es el momento de
nales o con conflictos serios, estas son: catica establecer una integracin diagnstica del conflicto
desentendida, catica amalgamada; rgida desen- encontrado, pero con nfasis en las necesidades
tendida y rgida amalgamada; se les nombra fa- que no han sido satisfechas, ya que en realidad
milias extremas. Las del crculo central, flexible hacia ello se encamina los esfuerzos y a nada ms.
separada, flexible vinculada, estructurada separa-
da y estructurada vinculada, son las familias ba-
lanceadas y, por supuesto, sern habitualmente Definicin de objetivos
funcionales. Las del crculo intermedio son fami- y diseo de la estrategia
lias de rango medio y pueden ser familias en riesgo.
4. Evaluacin de recursos: Planteamientos de objetivos en relacin con pro-
a) Intelectuales: es muy importante establecer el blemas. Es muy necesario y conveniente establecer
nivel intelectual de la familia, para colocarse a
qu objetivos se perseguen con la familia en cuestin
su nivel y que la comunicacin sea fluida.
Adems, si el nivel es alto, no se debe andar para no exceder o quedar por debajo de las posibilida-
con explicaciones obvias y si el nivel es bajo, des reales. Al hacerlo hay que tener extremo cuidado
no hacer reflexiones muy complejas. Es bueno de no inducir criterios que nada tienen que ver con la
aclarar que al hablar del nivel intelectual no se idiosincrasia y necesidades de la familia.
refiere al coeficinte de inteligencia, sino al ni- Esto se refiere al peligro de llevar a la familia a con-
vel cultural o de escolaridad, ya que hay fami- seguir una meta que en realidad sera lo que el mdico
lias muy inteligentes con poca escolaridad. Son hara y no lo que ella necesita. Para ello es muy til el
los mdicos quienes deben adaptarse a ellos, concepto familia ideal, que es ese ideal de familia
no al revs. que todos tienen y que, por supuesto, inconscientemente
b) Afectivos: hay familias que disponen de gran-
siempre est presente. A veces las decisiones, expec-
des recursos afectivos y el mdico puede ha-
tativas, posibilidades y proyectos de esa nuestra fa-
cer uso de ellos para motivar la solucin de
sus conflictos. Tambin es importante saber milia ideal pueden influir en lo que se le a proponer a
cundo estos no existen, ya que entonces es la familia en tratamiento. Pero el mdico no debe de-
evidente que la situacin ser ms difcil. jarse arrastrar por ello y determinar o decidir qu debe
c) Sociales: los recursos sociales de la familia son hacer una familia en un determinado caso. Solo le com-
las relaciones que tienen con sus vecinos, pete evaluar los problemas, las categoras dinmicas,
454 Medicina General Integral

ayudar a aclarar la situacin, determinar cul es el con- Involucracin afectiva. Es necesario diferenciar
flicto, intermediar en l, si es posible, y dejar que la qu es la capacidad de expresin afectiva e involu-
familia decida la solucin. De esa forma es muy difcil cracin afectiva, ya que esta ltima se refiere al grado
hacer dao. en que los miembros de la familia estn involucrados
Los objetivos son: terminales o intermedios y es- con ella. De cierta manera, esto mide la cohesin a
tos, a su vez, pueden ser mediatos o inmediatos. El que se refiere el esquema del modelo circumplejo ya
objetivo terminal, como su nombre indica, es el ms descrito. En las familias muy cohesivas amalgamadas
importante y que persigue resolver el problema esen- es fcil lograr que trabajen unidos, pero sern muy di-
cial. Por ejemplo: una familia indecisa que por no deci- fciles los cambios. En las familias con poca cohesin,
dir algo est confrontando dificultades, el objetivo ser muy difcil que trabajen unidos, pero sern ms
terminal es que decidan lo que deben hacer. Pero la fciles los cambios.
familia no se percata de ello, ya que nunca se ha dedi- Tipo de comunicacin prevaleciente. Es el siste-
cado a analizarlo; este ser el objetivo mediato. Mas ma de actividades que mantiene, regula y hace posible
no son capaces de hacer el anlisis, debido a que la las relaciones humanas.
comunicacin entre ellos es enmascarada e indirecta, En el estado actual del desarrollo de la ciencia, se
entonces el objetivo inmediato es aclarar la comunica- pudieran describir innumerables formas de comuni-
cin, para que sepan cul es el problema y finalmente cacin, pero, para la tarea que ocupa al mdico, es
lo resuelvan. suficiente tener en cuenta dos elementos que le per-
La estrategia es definir el uso de X recursos ya miten evaluarla fcilmente y ser de innegable utili-
evaluados para manejar Y problema ya jerarqui- dad. Se enfatizar en la direccin y en la claridad.
zado y lograr Z objetivo ya definido a travs de Segn su direccin puede ser directa o indirecta y
tal tcnica ya aprendida. segn su claridad puede ser clara o enmascarada.
Las posibles combinaciones solo son las cuatro si-
guientes:
Esquema para trazar estrategia 1. Clara y directa.
2. Clara e indirecta.
Intentos de solucin. Ante todo es imprescindible 3. Enmascarada y directa.
conocer qu intentos de solucin ha elaborado la fami- 4. Enmascarada e indirecta.
lia. Debe tenerse en cuenta que todas las familias, hasta
las ms disfuncionales, tienen mecanismos de solucin Con una situacin cotidiana se ejemplifican las cua-
de problemas que han creado de manera espontnea. Si tro. Por ejemplo, hace unos instantes que un matrimo-
el mdico no explora estos intentos anteriores, va a re- nio se ha despertado y la esposa est fea, el esposo
petir lo que ya qued demostrado que no es til, lo cual puede comunicarlo de estas cuatro formas:
lo descalifica ante la familia y lo hace perder esfuerzos. Claro y directo qu fea t ests. Le dijo fea y se
Capacidad de expresin afectiva. Al igual que un
lo dijo a ella.
individuo tiene determinada capacidad para expresar
Claro e indirecto qu feas amanecen algunas mu-
sus afectos, as hay personas muy expresivas que de-
jeres. Le dijo fea, pero no de modo directo.
muestran siempre lo que sienten y aquellas que les
Enmascarado y directo t por las maanas no lu-
cuesta mucho expresar sus sentimientos. Hay familias
que tienen tambin mucha capacidad expresiva y otras ces tan bien. Se lo dijo a ella, pero enmascar el
muy poca. La importancia de conocer este detalle ra- decirle fea.
dica en valorar las expresiones de una familia de acuer- Enmascarado e indirecto algunas mujeres por las
do con este criterio. maanas no lucen tan bien. No se lo dijo claro ni se
As, si la reaccin es exagerada en una familia muy lo dijo directamente.
expresiva, el mdico no se debe dejar engaar por las
apariencias, y una reaccin discreta en una familia con Es importante determinar qu tipo de comunicacin
poca capacidad de expresin, ser valorada consecuen- predomina en la familia. No es posible resolver los con-
temente. Aunque quizs, a priori, luzca algo difcil es- flictos, si no se plantean en un lenguaje claro y directo.
tablecer el grado de expresividad, el mdico de APS, Por lo general se piensa que la comunicacin clara y
quien mantiene una relacin estable, sistemtica y directa es la ms sana. Por ejemplo, se estarn pregun-
cercana con sus familias, puede hacerlo sin grandes tando si un esposo le dice a su esposa fea aunque en
dificultades. realidad lo sea todos los das por la maana, esto va a
Tratamiento a la familia 455

Fig. 46. 1. Modelo circumplejo de Olson.


456 Medicina General Integral

terminar mal. Aqu se hace necesario aclarar que aun- Se entiende por sistema al conjunto de elementos
que la comunicacin clara y directa es la ms sana, tie- dependientes que se interrelacionan y que al unirse pre-
ne que reunir ciertos requisitos: debe ser necesaria, sentan caractersticas nuevas y distintas. Posee orga-
oportuna, especfica, congruente y estable. Es evidente nizacin interna. Tiene funciones con objetivos
que no es necesario recordarle a la esposa que es fea especficos. Posee retroalimentacin y control. Si se le
todos los das. Si fuera necesario decirle a alguien algo aplica este concepto a la familia, se ve cmo esta cum-
desagradable, hay que buscar el momento oportuno y ple totalmente con todos los elementos. De acuerdo
no hacerlo en medio de una reunin de amigos o en un con ello, las familias se clasificarn en:
festejo. Debe ser especfica, lo que se manifiesta cuan- Familias con sistema abierto:
do decimos solo lo exacto, ni ms ni menos. Comunicacin: clara, directa, oportuna, necesaria,

Lo congruente se refiere a que cuando se comuni- especfica, congruente, estable.


ca algo triste uno no se debe rer, ni llorar cuando se Reglas: humanas cambian cuando aumentan las

expresa algo alegre. Lo estable es que no se debe, necesidades actualizadas, con libertad de comen-
ante un mismo hecho o acontecimiento, expresar una tario.
opinin en una ocasin y en otra lo contrario. Es evi- Resultado: apropiado, constructivo, relacionado

dente, entonces, lo importante que resulta conocer el con la realidad.


tipo de comunicacin prevaleciente en la familia. Familias con sistema cerrado:
Roles. Se analizan dos tipos de roles: los tradiciona- Comunicacin: enmascarada, indirecta, innecesa-

les y los idiosincrsicos. Los roles tradicionales son ria, inoportuna, inespecfica, incongruente, culp-
aquellos, como indica la palabra, que le vienen dados a gena.
la familia por la tradicin y la cultura. El rol de padre, Reglas: fuera de tiempo, inhumanas necesidades

madre, hermanos, hijos, abuelos, tos, etc. Lo impor- de cambio que se conforman a las reglas estable-
tante es ver en qu medida se cumplen estos roles en cidas.
la familia en cuestin y los problemas que se crean por Resultado: accidental, catico, inapropiado, des-

ello. Los roles idiosincrsicos son aquellos que la fa- tructivo.


milia crea y as surgen el inteligente y el bruto, el
bonito y el feo, el simptico y el pesao. Mu- Autonoma. Hay dos enfoques de la autonoma. En
chas veces, lo cual es aun peor, estos roles se le atribu- primer lugar, a la autonoma que la familia tiene como
yen a alguien no se corresponden con la realidad. sistema con respecto al macrosistema social. Como
Recuerdo siempre a una madre que trajo a su hijo a clula fundamental de la sociedad, puede tener deter-
consulta porque era tan bruto que se gan una beca minado grado de autonoma y as se tienen familias
para estudiar fsica nuclear y lo comparaba con su her- excesivamente autnomas que no toman en cuenta su
mano que era tan inteligente que al obtener malas pertenencia al entorno social en que se desenvuelven.
notas en la secundaria decidi no continuar en el Desde otro punto de vista, son las familias impermea-
preuniversitario. Ejemplos como ese dan la idea de bles que describimos antes. Lo contrario son las fami-
cmo se puede distorsionar la realidad y crear un ver- lias sin autonoma y que dependen de forma absoluta
dadero mito, con sus funestas consecuencias. del entorno, son las familias muy permeables.
Subsistemas. Algo que puede crear dificultades en El otro enfoque es el que se refiere a la autonoma
el funcionamiento de una familia es que existan que la familia como sistema le concede a sus miem-
subsistemas dentro del sistema familiar. Estos bros. Habr as familias muy abiertas muy poco contro-
subsistemas pueden ser de dos clases: las alianzas y ladoras, con reglas flexibles y otras que sern
las coaliciones. Las alianzas son aquellos vnculos que exactamente lo contrario.
se establecen entre unos miembros, pero no son para Control. El control que la familia ejerce con sus
combatir a los otros miembros; se pueden calificar como miembros va a estar en relacin directa con la autono-
subsistemas positivos. Las coaliciones son subsistemas ma. Ese control puede ser rgido y no permitir ni la
que se crean para combatir contra otra coalicin y ge- ms mnima autonoma o ser flexible y dar la autono-
neralmente producen efectos negativos. ma necesaria para un desarrollo armnico de todos.
Acontinucacin se relacionan algunos conceptos so- La ausencia de control es lo peor que pueda suceder,
bre la teora de los sistemas. ya que un sistema sin control pierde una de las cualidades
Tratamiento a la familia 457
que lo caracterizan y, por supuesto, se desmorona. Un siguiente: es el proceso que modifica la interaccin de
control catico, o sea, que se ejerce unas veces y otras los miembros de un grupo por el cambio de actitudes
no, es evidentemente incongruente y negativo. de los protagonistas en un conflicto, debido a la in-
Reglas familiares. Valorar cmo se manifiestan fluencia de otro miembro o terapeuta designado como
las reglas en la familia reviste gran importancia. Lo intermediario.
ideal es que las reglas sean humanas, lo cual quiere Este proceso presupone que el conflicto constituye
decir que cambian cuando aumentan las necesida- una fase caracterstica e inevitable de la vida grupal y
des. Si surge una situacin que impide el cumplimien- que a quienes participan les resulta conveniente tomar
to de la regla, esta se puede modificar en funcin de medidas, secreta o pblicamente, para verificar su
la persona. Debe estar actualizada, o sea, que estn magnitud. Una de las medidas es la bsqueda y selec-
acordes con el momento en que vive la familia. Un cin de un participante con poder para mediar. El
ejemplo contrario sera obligar a una joven a salir poder de este intermediario, para modificar la natura-
con su novio acompaada de chaperona en el mo- leza del conflicto, la posicin de los participantes entre
mento actual. Deben permitir libertad de comentario, s y tambin para promover un cambio en las actitudes
lo cual se refiere a la posibilidad de discutir la regla en cada uno de estos, no ha sido estudiado lo suficiente
en familia y adecuarla a las necesidades de cada en el campo de la psicoterapia ni en otras reas donde
miembro. el proceso de intermediacin se realiza, por ejemplo,
en las relaciones entre gobiernos, entre las diferentes
empresas, organizaciones sociales, as como entre los
Tcnica para orientar miembros.
a la familia Es evidente que el proceso de intermediacin tiene
consecuencias para otras terapias, adems de la tera-
Proceso de intermediacin pia familiar, y que puede ser utilizada con magnficos
resultados en la psicoterapia de grupo, ya que los con-
Es un proceso grupal que puede modificar las rela-
flictos que surgen en este tipo de terapia, aunque no
ciones de poder en los grupos y, por ende, es de par-
tienen el arraigo y la importancia que tienen en la fami-
ticular inters su aplicacin en la psicoterapia de grupo
lia, es conveniente y necesario resolverlos.
y en la familiar.
Los trabajadores sociales pueden y deben, en
Mucho se ha discutido acerca de dnde radica el
muchas ocasiones, asumir la funcin de intermediarios
efecto teraputico de la relacin terapeuta-paciente.
entre el paciente y la comunidad o entre la familia y la
Cul es la fuente del poder teraputico?
comunidad.
El criterio ms antiguo afirma el insight, y el proce-
En la terapia familiar, el conflicto no surge entre
so tendente a hacer consciente lo que era inconsciente
desconocidos, sino entre individuos que tienen una larga
constituye la fuente clave. Actualmente hay suficientes
historia de interrelaciones mutuas y que ya han elabo-
elementos de juicio, tanto tericos como prcticos, para
rado un proceso complejo para la mediacin o la
poder afirmar que no basta con eso solo.
pseudomediacin de conflictos. Por ello, la funcin del
Al surgir las modalidades grupales de psicoterapia,
terapeuta en terapia familiar es mucho ms difcil, aun-
se pone de manifiesto que el terapeuta tiene una fun-
que tambin mucho ms eficaz, debido a que tiene que
cin muy importante como intermediario en los con-
introducirse en esta situacin prefabricada y, en oca-
flictos que surgen entre los miembros de un grupo o
siones, fuertemente estructurada. Deber hacer uso de
de una familia. Ahora bien, para realizar esta funcin,
ese mediador tiene que ser designado como tal a tener sus conocimientos y experiencia para lograr los cam-
la suficiente habilidad para asumir ese rol, a pesar de bios necesarios en las posiciones de los participantes,
que no haya sido elegido, y de mantenerlo, aunque se y evitar el uso que la familia pretende hacer de l para
hagan intentos por arrebatrselo. Gran parte del poder resistirse al cambio.
del terapeuta radica en la capacidad que este tiene Se puede describir el proceso de intermediacin con
para definir la relacin terapeuta-paciente y para con- la secuencia siguiente:
trolar el proceso de intermediacin, fenmeno de los 1. Se plantea un problema concreto.
sistemas sociales que surge en particular como secue- 2. Alrededor de ese problema concreto surge un
la del conflicto y que puede definirse de la manera conflicto, ya que un miembro de la familia o
458 Medicina General Integral

varios tienen una posicin contradictoria con los Debe decidir cul ser su propia orientacin frente
otros miembros. Al haber un conflicto y dos a los acontecimientos, esto es, debe determinar enton-
bandos cada uno de ellos se convierten en prota- ces si ha de intervenir en el conflicto con el rol de
gonistas. intermediario o no. El terapeuta puede resolver desde
3. Aparece un intermediario que puede ser el tera- el comienzo intervenir en el conflicto como interme-
peuta o un miembro de la familia. En este mo- diario, pero a veces las ventajas teraputicas aumen-
mento se define la relacin de poder, ya que si la tan si lo hace despus de transcurrido algn tiempo.
asuncin del rol de intermediario no es controla- En la medida en que el proceso de intermediacin
da por el terapeuta, este pierde el poder teraputico. se desarrolla como consecuencia del conflicto, el tera-
4. Se realiza la intermediacin propiamente dicha peuta y los miembros de la familia se establecen como
para definir, y delimitar los roles y posiciones de protagonistas o intermediarios. Sobreviene, entonces,
cada protagonista. La esencia de la intermedia- una lucha con respecto a la definicin y delimitacin
cin, entendemos nosotros, radica en el cambio de sus posiciones respectivas, aunque puedan haberle
de actitudes de los participantes en el conflicto. dado atribuciones para actuar como tal; los protago-
5. Solucin del conflicto, debido al cambio de posi- nistas, a menudo, toman medidas para negar o delimi-
ciones de los participantes, con una redefinicin tar severamente el poder del intermediario. Puede
del conflicto o con ambas cosas. En Cuba se definrsele como la persona capaz de detener la pe-
considera que rol de mediador, rol de intermedia- lea. En la medida en que el terapeuta queda definido
rio y proceso de intermediacin son conceptos de esta manera y acepta esta definicin, su poder se
muy relacionados entre s, contenidos unos den- ve limitado.
tro de los otros, pero no iguales. Al intermediario le incumbe ampliar los lmites de su
poder, de ser necesario, incluso para sealar y desta-
El mediador participa entre dos contendientes, evi- car los temores y ansiedades o las expectativas rec-
ta que se usen armas prohibidas, se hagan trampas, se procas de los protagonistas. El intermediario puede
violen las reglas, etc. En psicoterapia familiar es nece- delimitar su propio rol en beneficio de la accin tera-
sario, muchas veces, mediar de esa manera. putica, al llegar a la conclusin de que los protagonis-
El intermediario no solo media, sino que trata de tas le permiten excesiva libertad con la esperanza de
modificar las posiciones de los protagonistas en el con- que llegue a confundirse, en cuanto a los cambios es-
flicto, de manera que este se resuelva, se redefina o pecficos que puede exigir de ellos para resolver el
ambas cosas. conflicto.
El rol de mediador est incluido en el rol de interme- Si el proceso de intermediacin es algo ms que
diario y ambos, en el proceso de intermediacin. Ade- el papel de intermediario, del mismo modo el rol de
ms, en el proceso de intermediacin estn incluidos intermediario es algo ms que lo asociado con el de
los protagonistas. mediador. De manera tpica el mediador de la familia
En psicoterapia familiar, el poder teraputico lo tie- es una persona que reclama ese papel y lucha por con-
ne aquel que controla el proceso de intermediacin. seguirlo. La funcin de intermediario puede no solo
Para controlar este proceso hay que estar muy alerta, pasar de un participante a otro, sino que quien acta
para evitar que la familia realice maniobras con el fin como tal puede negar especficamente que lo hace.
de mantener el status quo, al negar o delimitar el po- El intermediario puede:
der del terapeuta para mediar en el conflicto. Ser activo, intruso y confrontador.
El cambio genera angustia, por tanto, va a ser re- Ser inactivo y pasivo.
chazado de manera inconsciente por la familia. Una Atacar a los participantes para convertirlos en pro-
forma de no cambiar es boicotear la intermediacin, al tagonistas.
impedir que el terapeuta controle este proceso. l est Sealar con serenidad una diferencia entre dos par-
en condiciones de introducir problemas como fuentes ticipantes.
potenciales de conflicto. Al tomar la iniciativa en tal Negarse a tomar partido en una disputa.
sentido, demuestra tener control del proceso de Presentar un nuevo punto de vista en una discu-
intermediacin. Debe observar cuidadosamente a la sin.
familia para averiguar si un problema crea de hecho Apoyar a uno contra otro ms fuerte intenciona-
un conflicto, y luego, si este produce protagonistas. damente.
Tratamiento a la familia 459
El papel de intermediario posee un considerable po- Variante 1
der teraputico potencial, pues los protagonistas, como
ocurre en otras reas en que funcionan intermediarios, Constituye una interaccin comn en la terapia fa-
lo autorizan a lograr ciertos cambios en sus posiciones. miliar, observada a menudo en padres que desean pro-
La aceptacin de una persona como intermediaria re- vocar desacuerdos entre sus cnyuges e hijos con el
vela en s misma la disposicin a modificar posiciones propsito de preservar para s mismos un rol de inter-
fijas. Sin duda, cada protagonista espera que el otro mediarios benevolentes. La madre explica las dificul-
har mayores concesiones. Cada uno de ellos confa tades entre el padre y los hijos: alguien tena que
en que el intermediario actuar, sobre todo, en defensa mantenerlos separados. La madre tuvo que asumir
de sus intereses y contra el protagonista opositor. ese rol. Se queja quizs con amargura de tener que
interceder continuamente. Esta es una situacin en que
Este conocimiento constituye una ventaja para el
la madre emplea el proceso de intermediacin para
intermediario, quien entonces puede oponer a los pro-
controlar las relaciones entre su esposo y sus hijos. En
tagonistas entre s, con el propsito de lograr cambios
las entrevistas asume el rol de intermediaria no solo
significativos que considera teraputicos. El interme-
entre esposo e hijos, sino tambin entre estos y el tera-
diario puede presentar iniciativas que no han sido su-
peuta.
geridas por los protagonistas opositores como
Al inicio del tratamiento, el terapeuta suele recurrir
soluciones posibles, y tambin, ejercer poder terapu-
a la madre para comprender mejor la situacin y cana-
tico para postergar o apresurar su arbitraje.
lizar la orientacin a la familia, pero a veces comete el
En el tratamiento a la familia, el proceso de
error de considerarla su aliada. En realidad, ella puede
intermediacin puede efectuarse tanto por el terapeu-
socavar seriamente los esfuerzos del mdico, ya que
ta como por la familia. En su manejo del proceso, el como intermediaria es capaz de alterar y modificar sus
terapeuta tiende a modificar a la familia, y la familia mensajes a la familia. Esta madre puede ser la resis-
intenta mantener su status quo, ofrece resistencia y tencia ms fuerte al cambio dentro de la familia.
socava los intentos de l por modificarla. Las descrip- El terapeuta puede utilizar, por lo menos, tres ma-
ciones que se ofrecen a continuacin ilustran la mane- niobras teraputicas con la familia descrita:
ra en que el terapeuta puede utilizar el proceso de 1. Definir a la madre como protagonista en un con-
intermediacin, como una tcnica destinada a provo- flicto con otro miembro de la familia, por ejemplo
car el cambio en la familia y, tambin, cmo puede la la hija, y luego sealar e interpretar sus intentos
familia emplearlo para resistirse a ese cambio. posteriores para recuperar el papel de interme-
Estas descripciones simplemente sugieren que el diaria.
cambio teraputico puede ser consecuencia de la hbil 2. Alentar a otro miembro de la familia para que ad-
aplicacin del proceso de intermediacin por parte del judique a la madre el rol protagnico-opositor.
terapeuta y, tambin, que dicho proceso, cuando la fa- 3. Designar y apoyar a un miembro de la familia,
milia lo maneja con habilidad, puede constituir una im- que no sea la madre, para que desempee el pa-
portante resistencia. pel de intermediario y luego confrontarla con sus
esfuerzos para recuperar ese error.
Tipos de proceso de intermediacin
En estas maniobras, se explora la forma en que la
Variante 1. Un miembro de la familia como inter- familia utiliza el proceso de intermediacin. Cada una
mediario y los dems como protagonistas. de ellas permite, en cierta medida, poner de manifiesto
Variante 2. Un miembro de la familia como inter- y limitar el control y la conduccin de la intermediacin
mediario, y otros miembros y el terapeuta oponindose por parte de la madre.
unos a otros como protagonistas.
Variante 3. El terapeuta como intermediario y los Variante 2
miembros de la familia como protagonistas.
Variante 4. El terapeuta como intermediario, y la Tambin un miembro de la familia como interme-
familia y un agente de la comunidad como protagonis- diario y los otros miembros y el terapeuta como prota-
tas antagnicos. gonistas opositores, constituyen una interaccin bastante
460 Medicina General Integral

comn en la terapia familiar. En la prctica se mani- cambio. El principal problema consiste en no dejar que
fiesta de la manera siguiente: un miembro de la familia la familia le adjudique un rol rgido de intermediario,
opone a otro miembro contra el terapeuta, para reducir como podra suceder si el terapeuta se convierte en
la capacidad de este ltimo para intermediar y modifi- el juez familiar o el consejero familiar. El terapeu-
car a la familia. Uno de los ejemplos ms frecuentes ta cuenta con una serie de recursos para contrarrestar
se produce en familias que tienen hijos pequeos con esta situacin puede hacer interpretaciones o reflexio-
problemas de conducta, en las cuales se manifiesta nes sobre el conflicto, para evitar as la participacin
una tendencia a enfrentar a los nios con el terapeuta, directa.
mientras los padres asumen el rol de intermediarios. Si la familia intenta convertirlo en juez, y le pide que
Los padres afirman que los hijos son ruidosos, manifieste quines tienen la razn, puede negarse a
indisciplinados, agresivos, etc., y sugieren de manera ello diciendo que ese no es su papel o, ms sutilmente,
sutil e indirecta que el terapeuta se haga cargo del asumiendo la posicin de no tener la autoridad sufi-
manejo de los nios. Esto es muy riesgoso, porque a ciente para hacerlo.
menos que el terapeuta maneje tambin el secreto apo- Otra forma de disminuir el poder del terapeuta es,
yo que los padres dan a la conducta de los hijos, es por ejemplo, cuando un padre utiliz el recurso de ini-
posible que quede atrapado en una situacin que lo ciar discusiones con l. Por ejemplo, se opona a un
lleva a dedicar varias sesiones a fin de conseguir que comentario hecho por el terapeuta, lo divida en partes
los nios presten atencin. y cuestionaba la validez de cada una de ellas. La tcti-
Es una forma de asumir el rol de intermediario, por ca usada consisti en establecer que la discusin no
los padres, lo que proclama su ineficiencia. Se trata, en constitua una de las funciones del terapeuta. Cada vez
este caso, de retar al terapeuta y enfrentarlo a los ni- que este intentaba una controversia, el terapeuta son-
os, con lo cual se menoscaba su autoridad y capacidad. rea con comprensin y deca que no poda responder
Existen dos maneras de enfrentar esta situacin: porque no le incumba discutir. El padre, entonces, son-
1. Negarse a aceptar su ineficiencia y sealarle a rea reconociendo de mala gana que deba someterse
los padres su intencin de sabotear la terapia al a esa decisin. Otra forma de despojar al terapeuta de
utilizar a los hijos contra l. Esta posicin no re- su poder de intermediario es atribuirle el papel de con-
sulta adecuada, ya que en este medio se va a sejero. Tngase en cuenta que cuando alguien pide
interpretar como prepotencia o falta de tacto
consejo est casi siempre pidiendo aprobacin a lo que
por parte del terapeuta.
ya tiene decidido. Si usted cae en la trampa de aconse-
2. Organizar sesiones con los padres y los hijos por
jar, se hace responsable, si es que coincide con la deci-
separado, para explorar mejor la naturaleza de su
sin ya tomada, por el futuro. Si usted no coincide con
alianza secreta y terminar con ella.
la decisin ya tomada, pierde prestigio ante el aconse-
jado. Por tanto, en terapia no se debe aconsejar. Esta
En la prctica se procede de la manera siguiente: se
variante permite ser bien claros desde muy temprana-
le indica a los padres que salgan del consultorio y el
mente en el proceso teraputico, de que el papel no es
especialistas queda a solas con los nios, estos espe-
discutir ni juzgar.
ran reprimendas, regaos o castigos por parte del m-
dico. Muy al contrario, hay que establer una relacin
afable y amistosa, inclusive jugar con ellos. Los pa- Variante 4
dres, fuera del consultorio, tienen la expectativa de que
los nios se van a comportar muy mal, como de cos- Para explicar esta variante se expone el ejemplo
tumbre. Luego se hace salir a los nios y se entrevista siguiente:
a los padres; entonces, se les sealaque es su presencia Una familia consulta porque uno de sus hijos se ne-
la que condiciona la mala conducta de los hijos. De esa gaba a asistir a la escuela. Se necesit poco tiempo
manera, mucho ms sutil, queda expuesta su resisten- para establecer una conexin entre la negativa del nio
cia al cambio. y el temor que la madre experimentaba ante la
posibilidad de separarse de l. Se resista fsicamente
Variante 3 a todo esfuerzo por enviarlo, entonces los padres des-
esperados descargaban el problema en el terapeuta.
Constituye, en nuestra opinin, la ms ventajosa para Los padres tendan a percibir al terapeuta como un
el terapeuta, en cuanto a sus esfuerzos para lograr un aliado que los librara de las continuas exigencias de la
Tratamiento a la familia 461
escuela. El terapeuta lleg a la conclusin de que de- La terapia familiar es una transaccin entre un te-
ba abandonar el rol de coprotagonista con los padres rapeuta y dos personas o ms que tienen una relacin
contra las autoridades escolares, por tanto, manifest mutua.
que el nio estaba en condiciones de regresar a la es- El terapeuta dirige cuando:
cuela y que ellos deban utilizar los medios posibles Tantea vlvulas de escape.
para asegurar que as fuera. Expone esfuerzos por negar.
En caso de no lograrlo, sera sometido a la accin Alienta a manifestar el desacuerdo actual.
disciplinaria de la escuela. Al mismo tiempo, manifest Alienta a manifestar el conflicto entre los presentes.
que trabajara con los padres y las autoridades escola- Selecciona disensiones dignas de debate.
res para coadyuvar al regreso del nio a la escuela.
As se defini a s mismo como una tercera fuerza
(intermediario) entre los padres y la escuela. Estable- Bibliografa consultada
ci bien claro a padres y maestros que no aceptaba lo
que ambos haban esperado que era curar al nio. Bethea, L. (1999): Primary Prevention of Child Abuse. American
Family Physician. March 15.
Canessa, P. (1997): Manual para la educacin en salud integral del
Consideraciones adolescente de OPS/OMS. sn., sl.
CEPAL. Familia y Futuro. Organizacin de Naciones Unidas. San-
tiago de Chile, 1994.
Mediante la intermediacin se resuelvenr los con- Marique, R. (1998): Familia y sociedad, su papel en la atencin
flictos para hacer un manejo eficaz de este proceso, al primaria. En Psiquiatra en Atencin Primaria (ed. Jos Luis
Vzquez Barquero). Editorial Grupo Aula Mdica S.A., Madrid.
definir cundo, en qu forma y en cul conflicto se Martnez, G.C. (2000): Maltrato psicolgico infantil. En En qu
asume el rol de intermediario o va a designar a un miem- tiempo puede cambiarse la mente de un nio. Editorial Abril, La
bro de la familia como tal, pero bajo control. Se ha Habana.
Martnez, G.C. (1995): Mitos cultura y familia. En 7 Congreso
comprobado, en la prctica de 25 aos haciendo tera- Mundial de Terapia Familiar. Guadalajara,
pia familiar de manera sistemtica, que el proceso de Martnez, G.C. (1981). Psicoterapia familiar, monografa. Rev.
Actualidad en Psiquiatra.
intermediacin es la esencia de este mtodo teraputico. Martnez, G.C. (1993). Terapia Familiar en un caso de Maltrato
Se puede usar desde la primera entrevista, ya que nos Infantil. En Memorias del Primer Congreso Iberoamericano
sirve tanto para explorar y evaluar a la familia como sobre el Maltrato Infantil. FICOMI, Mxico.
Martnez, G.C. (1997): Violencia Intrafamiliar. En Memorias del
para lograr la modificacin de las interacciones fami- Seminario de FLCOMI. Universidad Pedaggica Nacional,
liares. Si los conflictos son resueltos, entonces mejora- Mxico, D.F.
Olson, D.H. (s.f.): Family Inventories. Compendio, Family Social
r la interaccin y todas las dificultades secundarias. Science University of Minnesota.
Haley plantea que el terapeuta asegura el cambio OPS/OMS (1998): Plan de accin de desarrollo y salud de adoles-
cuando fuerza una posicin dominante en la medida centes y jvenes de las amricas. sn., sl.
Vrseda, J.A. (1995): La salud y el teraputa familiar. Psicologa
en que controla la relacin, decide cules van a ser sus Iberoamericana, 3 (1): 56-60.
metas y bloquea los esfuerzos del paciente por soca- White, M., y D. Epston (1993): Medios narrativos para fines
teraputicos. Editorial Pados, Barcelona.
var su control. No basta la habilidad para crear situa- White, M. (1994): Guas para una terapia familiar sistmica Edi-
ciones paradjicas. torial Gedisa S.A., Barcelona.
462 Medicina General Integral

Cristbal Martnez Gmez

Uno de los principales problemas de salud y moti- comportamiento de los nios, y que la familia es la varia-
vos de consulta en la atencin primaria lo constituyen ble crtica que interviene entre la sociedad y el indi-
las preocupaciones y situaciones de la esfera de las viduo.
relaciones humanas y la salud mental. En este sentido, El sistema familiar es el principal contexto de apren-
se debe hacer nfasis en la promocin de salud y la dizaje para la conducta, los pensamientos y los senti-
prevencin. El presente captulo tiene como objetivo mientos individuales. Cmo ensean los padres a un
brindarle al mdico de familia, elementos para orientar nio, es tan importante como qu le ensean. La teora
a las familias en la manera de promover la salud y familiar postula que las fuerzas exteriores son trascen-
prevenir la aparicin de trastornos. dentes porque afectan a los padres, por ejemplo, si los
padres estn desilusionados uno del otro, se sienten
molestos, confusos, vacos y desesperanzados, cual-
Para contrarrestar los factores quier tensin exterior tendr un impacto mucho mayor.
de riesgo Si los cnyuges no integraron lo que aprendieron en
sus propias familias, les ser difcil lograr una interaccin
Todas las familias modernas sufren las tensiones y matrimonial que les permita dar mensajes claros y con-
presiones de la sociedad. No obstante, algunas logran sistentes a sus hijos.
criar nios que confan en s mismos y que son capa-
ces de manejar con xito un ambiente difcil. Los so- Enfoque de resiliencia
cilogos opinan que vivir en un barrio donde abundan
los delincuentes es un factor importante para estimular Este enfoque muestra que las fuerzas negativas,
delincuencia en los nios. Sin embargo, hay familias expresadas en trminos de daos o riesgos, no encuen-
que viven en esos vecindarios y que no tienen hijos tran a una familia inerme, en la cual se determinarn
delincuentes, y otras s. El psicoanlisis explica estas daos. Describe la existencia de verdaderos escudos
diferencias al plantear que se trata de una deficiencia protectores que harn que estas fuerzas no acten li-
en el funcionamiento psquico, que se manifiesta en el bremente y, a veces, las transforman en factor de su-
desarrollo de su Yo o en los controles del super-Yo. peracin de la situacin difcil. Para mayor claridad es
Parece ms acertado que es la interaccin familiar la necesario definir qu se entiende por factor de riesgo
que influye de manera positiva o negativa en el y factor protector, segn nuestra posicin.
Orientacin familiar para promover salud 463
Factor de riesgo. Es cualquier caracterstica o cua- Enfrentamiento efectivo de circunstancias y eventos
lidad de una persona, familia o comunidad que se sabe de la vida severamente estresantes y acumulativos.
unida a una elevada probabilidad de daar la salud. Distingue dos componentes: la resistencia frente a
Factores protectores. Son las condiciones o los la destruccin y la capacidad de forjar un compor-
entornos capaces de favorecer el desarrollo de indivi- tamiento positivo pese a las circunstancias.
duos o grupos y, en muchos casos, de reducir los efectos Es un concepto genrico que se refiere a una gama
de circunstancias desfavorables. Se pueden clasifi- de factores de riesgo y su relacin con los resulta-
car en externos e internos. Los factores protectores dos de la competencia.
externos son: una familia extensa, apoyo de un adulto Significa, asimosmo,una combinacin de factores que
significativo, integracin social y laboral, etc. Los fac- permiten a un nio o ser humano, afrontar y superar
tores protectores internos son: autoestima, seguridad y problemas de la vida y construir sobre ellos.
confianza en s mismo, facilidad para comunicarse y Capacidad del ser humano para hacer frente a las
empata, entre otros. adversidades de la vida, superarlas y ser transfor-
Individuos resilientes. Son aquellos que al estar mado positivamente por ellas.
insertos en una situacin de adversidad, es decir, al Esta ltima es la que consideramos ms conceptual.
estar expuestos a un conglomerado de factores de ries-
go, tienen la capacidad de utilizar los factores protectores Grotberg ha creado un modelo que caracteriza a
para sobreponerse, crecer y desarrollarse adecuada- un resiliente a travs de la posesin de condiciones
mente, y llegan a madurar como seres adultos compe- que en el lenguaje se expresan diciendo: yo tengo,
yo soy, yo estoy, yo puedo. De acuerdo con
tentes, pese a los pronsticos desfavorables.
ese modelo se pueden detectar estas expresiones que
La resiliencia no debe considerarse como una ca-
caracterizan a un resiliente:
pacidad esttica. Es el resultado de un equilibrio entre
Tengo:
factores de riesgo, factores protectores y la personali-
Personas en quien confo y que me quieren incondi-
dad del ser humano. Uno puede estar ms, que ser
cionalmente.
resiliente. Lo cual nos permite afirmar que no es que la
Personas que me ponen lmites para que aprenda a
persona o familia resiliente est todo el tiempo ponien-
evitar peligros o problemas.
do de manifiesto su resiliencia, sino que, en aquellos
Personas que me muestran, por medio de su con-
momentos de riesgo, los factores protectores son usa- ducta, la manera correcta de proceder.
dos con efectividad para salir airosos de la situacin. Personas que quieren que aprenda a desenvolver-
La resiliencia es un llamado a centrarse en cada indivi- me solo.
duo como alguien nico, es enfatizar las potencialida- Personas que me ayudan cuando estoy enfermo, o
des y los recursos personales que permiten enfrentar en peligro o cuando necesito aprender.
situaciones adversas y salir fortalecido, a pesar de es-
tar expuesto a factores de riesgo. Ejemplos de perso- Soy:
nalidades con una resiliencia evidente son Demstenes, Una persona por la que otros sienten aprecio y cario.
Jean Piaget, Rigoberta Mench, Ana Frank, Feliz cuando hago algo bueno para los dems y les
Truman Capote, Jos Mart. demuestro mi afecto (como dijo Mart).
En un estudio realizado por Werner a personas des- Respetuoso de m mismo y del prjimo.
de recin nacidos hasta los 40 aos, este cre el con- Capaz de aprender.
cepto de nios invulnerables. Despus vio que el Agradable y comunicativo con mis familiares y ve-
concepto de invulnerabilidad era un tanto extremo y lo cinos.
modific por el de capacidad de afrontar. El adjetivo
resiliente, del Ingles resilient, expresa esta cualidad, y Estoy:
el sustantivo resiliencia expresa esta condicin. Se han Dispuesto a responsabilizarme con mis actos.
hecho por diferentes autores definiciones variadas de Seguro de que todo saldr bien.
este trmino as tenemos: Triste, lo reconozco y lo expreso con la seguridad
Habilidad para resurgir de la adversidad, recuperar- de encontrar apoyo.
se y acceder a una vida significativa y productiva. Rodeado de compaeros que me aprecian.
464 Medicina General Integral

Puedo: informales de apoyo. Adems, se plantean una serie


Hablar sobre las cosas que me asustan o me inquie- de acciones que promueven la resiliencia en distintas
tan. edades y que pueden hacer los padres en ese sentido.
Hallar la manera de resolver mis problemas. Para promover los factores protectores se debe:
Controlarme cuando tengo ganas de hacer algo pe- Durante el embarazo y el parto:
ligroso o que no est bien. Comunicarse a menudo con el feto, hablarle con voz
Buscar el momento apropiado para hablar con al- suave.
guien o para actuar. Cantarle, exponerlo a msica suave, adecuada al
Encontrar a alguien que me ayude cuando lo nece- medio sociocultural en que est creciendo estimula
sito. la asociacin entre el desarrollo del centro de
Equivocarme y hacer travesuras sin perder el afec- sensibilidad musical y el de capacidad logicomate-
to de mis padres. mtica.
Sentir afecto y expresarlo. Acariciarlo a travs del vientre.
Alimentarse adecuadamente.
Prepararse para una lactancia exclusiva y prolon-
Perfil de un nio o adolescente gada.
resiliente Incluir al padre y a los hermanos en estas acciones.
Preparar a la familia para la llegada del nuevo
Este perfil est compuesto por cuatro elementos miembro.
esenciales:
1. Competencia social. Incluye cualidades como: es- Recin nacido. El nacimiento es una de las crisis
tar listos para responder a cualquier estmulo, co- que el ser humano tiene que enfrentar. Es una verda-
municarse con facilidad, demostrar empata y afec- dera prueba de resiliencia biolgica y psicolgica. Im-
to, y tener comportamientos prosociales y sentido plica cambios de temperatura, ruidos, luz, aire,
del humor. manipulacin; tener que respirar, comer, digerir, etc.
2. Resolucin de problemas. Capacidad para re- Solo tiene algo que lo une a la seguridad de la etapa
solver problemas desde la niez temprana. En la anterior: el latido del corazn materno. Este cambio
adolescencia capacidad de jugar con ideas y sis- coexiste con una crisis de transformacin de la madre.
temas filosficos. Adems, es tambin una etapa importante para la fa-
3. Autonoma. Sentido de la propia identidad, habili- milia en la que tendrn que asumirse nuevos roles: padre,
dad para poder actuar independientemente y con- madre, hermano, abuelo, etc.
trol de algunos factores del entorno. Se recomienda que los padres deben cumplir las
4. Sentido de propsito y de futuro. Expectativas acciones siguientes:
saludables, motivacin para los logros, sentido de Presencia del padre en el parto y perodo perinatal.
la anticipacin, anhelo de un futuro mejor. Abrazar al nio antes de que corten el cordn.
Colocar al recin nacido entre los senos.
Iniciar lactancia cuanto antes, para aprovechar el
Atributos para ser resiliente valor inmunitario del calostro.
Dar masajes rtmicos al nio, muy suaves.
En el Manual de Identificacin y Promocin de Hacer que su mirada se encuentre con la de la
la Resiliencia publicado por la OPS se describen, ade- madre, en cuanto est alerta.
ms: Hablar al nio usando palabras meldicas y tranqui-
Atributos personales. Control de las emociones y lizadoras.
de los impulsos, autonoma, sentido del humor, alta Mantener al recin nacido al lado de la madre.
autoestima, empata, capacidad de comprensin y an- Incorporar al nio rpidamente al seno familiar.
lisis de las situaciones, cierta competencia cognitiva y Incluir al padre en las tareas de estimulacin e hi-
capacidad de atencin y concentracin. giene.
Condiciones del medio. La seguridad de un afecto
recibido por encima de todas las circunstancias y no El nio de 0 a 3 aos de edad. El vnculo del nio
condicionado, la relacin de aceptacin incondicional con su madre, indispensable para se desarrollo, se for-
de un adulto significativo y la extensin de redes talece con la lactancia materna. A travs de la lactancia
Orientacin familiar para promover salud 465
el bebe recibe no solo el alimento que le permite sub- Precisa de un maestro cuyo afecto no est condiciona-
sistir, sino tambin el afecto materno. El nio necesita do a sus logros escolares. El afecto con los pares est
de afecto incondicional, aquel que perdura sin exigen- ms condicionado a la presencia de caractersticas va-
cia, que no depende de su comportamiento. Ese afecto loradas por el grupo. Aumenta de manera gradual sus
incondicional es, posiblemente, el pilar fundamental de posibilidades de relacin y de comprensin del sentido
la resiliencia. de los lmites puestos como cuidado y proteccin. Para
Durante sus primeros aos el nio comienza a de- ello es necesario que los lmites sean razonables y no
sarrollar la sensacin de confianza bsica, como senti- dependan de la arbitrariedad del adulto. Las frustra-
miento positivo hacia el mundo. Se genera la sensacin ciones intensas sin sentido, generan desconfianza, in-
de que los dems lo cuidan. De ese modo aprende a hibiciones y agresiones. Una vez adaptado el nio a
confiar en los cuidados que le brindan y en el afecto sus actividades escolares, la relativa independencia
que le dan, y permite que en el nio tambin surja la ganada lo conducir de situaciones que puede manejar
confianza en s mismo. con autonoma, a aquellas para las cuales necesita ayu-
En este perodo, los padres deben: da, y a aquellas para las que ofrecer ayuda. La inde-
Proveer amor incondicional, expresarlo fsica y ver- pendencia y la cooperacin son dos elementos del
balmente, ya sea tomndolo en brazos, acunndolo, proceso de integracin social.
acaricindolo, o usando palabras suaves para cal- Los padres, trabajadores de la salud y educadores
marlo, confortarlo y alertarlo a que se calme por s debern:
mismo. Ofrecer amor incondicional al nio y expresarlo
Proveerle lactancia materna como alimentacin ex- verbalmente.
clusiva 4 meses y extenderla hasta el primer ao. Abrazar al nio y usar una voz suave para calmarlo,
Reforzar reglas y normas y utilizar la supresin de ensearle tcnicas para que se calme antes de hablar
privilegios y otras formas de disciplina que no lo de su problema respirar profundamente o contar
humillen, daen o expresen rechazo. hasta diez para cobrar calma antes de reaccionar.
Modelar comportamientos que comuniquen confian- Promover el valor, la confianza, el optimismo y la
za, optimismo y fe en los buenos resultados. autoestima de manera permanente.
Alabarlo por logros y progresos. Reforzar normas y reglas, usar la supresin de un
Estimularlos para que intenten hacer cosas por s privilegio y otras formas de disciplina para estable-
mismos con un mnimo de ayuda de los adultos. cer lmites sin humillar.
Reconocer y nombrar los sentimientos del nio. Alabar al nio por sus logros.
Usar el desarrollo del lenguaje. Animar al menor para que acte independiente-
Prepararlo para situaciones desagradables o adversas. mente.
Estar alertas a su propio temperamento para cali- Ayudar al nio en el aprendizaje de reconocer sen-
brar cun rpida o lentamente introducir cambios. timientos propios y ajenos.
Contrapesar la necesidad de exploracin con apo- Preparar gradualmente al nio a enfrentar situacio-
yos seguros. nes adversas.
Ofrecer explicaciones junto con reglas y disciplina. Estimular al menor para que demuestre simpata y
Darle consuelo y apoyo en situaciones de estrs y afecto por los dems.
riesgo. Establecer comunicacin frecuente con l para dis-
Proveer un ambiente muy estable, pero con nove- cutir acontecimientos y problemas cotidianos, as
dades. como compartir ideas, observaciones y sentimientos.
Cambiar y modificar la mezcla de libertad y seguri- Ensear al menor a responsabilizarse por su propio
dad, de acuerdo con lo que indiquen progresivamente comportamiento negativo, a aceptar sus errores y
sus reacciones. fallas, pero al mismo tiempo orientarlo para que logre
su mejoramiento.
El nio de 4 a 7 aos de edad. El nio en esta Darle consuelo y aliento en situaciones estresantes.
etapa es muy activo. Gradualmente el juego con los
pariguales desplaza el juego solitario. El juego de roles El nio de 8 a 11 aos de edad. En esta etapa sus
permite revivir situaciones, resolver conflictos y antici- actividades se centran en aprender las habilidades de
par conductas. Es muy curioso e indagador. Como a los la vida diaria. Desea tener amigos ntimos y ser objeto
5 o 6 aos se identifica con el padre del mismo sexo. de la aceptacin de sus pares, los cuales van cobrando
466 Medicina General Integral

una importancia cada vez mayor. Si se burlan de l o le a la rebelda que esto a veces engendra, los conflictos
muestran que es incapaz, se sentir inseguro. El trata- familiares se incrementan. El grupo adquiere un signifi-
miento adecuado de los fracasos consiste en hacer un cado especial. Las dificultades con los padres pueden
anlisis sobre cmo se produjeron, y en generar opcio- ser desplazadas hacia los profesores, quienes, adems,
nes de solucin en conjunto. El amigo o amiga ntimo reviven situaciones con sus propios hijos. La confianza
asume un lugar de privilegio. Le cuesta mucho ms que bsica se tambalea; la irrupcin de cambios fsicos, emo-
antes aceptar lmites. El cuerpo infantil que conoca y cionales y sociales le hace perder confianza en sus pro-
dominaba, comienza a modificarse de diferentes mane- pias posibilidades, puesto que an no las conoce bien. A
ras, lo cual le provoca una gran inseguridad. Para que la esto contribuye tambin el hecho de cambios de nivel de
confianza regrese, es preciso que conozca los cambios escolaridad con nuevas exigencias y nuevos grupos de
que se producen en l y que entienda que son parte de un pares. Lo mismo ocurre si sale a buscar trabajo y no lo
hecho positivo, su crecimiento fsico. encuentra. Para tomar la mayora de sus decisiones el
Los padres, trabajadores de la salud y educadores adolescente precisa de un adulto que lo acompae, para
en esta etapa deben: recibir informacin, escuchar una opinin, etc., este lo
Proveer amor incondicional y expresarlo de manera apoya, pero quien decide es el joven. La actitud de cola-
apropiada, segn la edad. boracin y de respeto por la decisin del adolescente
Usar comportamientos tranquilizadores para ayudar
fortalece la resiliencia.
a que el nio maneje y module sus sentimientos.
Los padres, trabajadores de la salud y educadores
Desarrollar comportamientos consecuentes que tras-
deben en esta etapa:
mitan valores y normas, incluyendo factores de
Estimular en el adolescente el desarrollo de las ca-
resiliencia.
pacidades de escuchar, de expresin verbal y no
Explicar con claridad las normas y expectativas.
verbal, y de comunicacin en general.
Elogiar logros y comportamientos deseados.
Fortalecer en l la capacidad de manipulacin ra-
Proveer oportunidades de practicar cmo lidiar con
los problemas y adversidades. bia-enojo y de las emociones en general.
Alentar la comunicacin de hechos, expectativas, Reforzar la capacidad del joven de definir el proble-
sentimientos y problemas. ma, optar por la mejor solucin y aplicarla cabalmente.
Equilibrar el desarrollo de la autonoma, las conse- Ofrecer preparacin para enfrentar las dificultades
cuencias o sanciones de errores, con cario y com- de los cambios escolares y laborales.
prensin. Reforzar los conceptos de proteccin familiar y pro-
Comunicar y negociar con l acerca de su crecien- creacin responsable.
te independencia, sus nuevos desafos y sus nuevas Fomentar la habilidad de reconocer esfuerzos y logros.
expectativas. Desarrollar la capacidad de comunicacin afectiva.
Instarlo a que acepte la responsabilidad de sus com- Aclarar los roles y favorecer el establecimiento de
portamientos. lmites razonables para todos los miembros de la fa-
Promover y desarrollar su flexibilidad para que se- milia.
leccione diferentes valores de resiliencia. Favorecer la presencia de al menos un adulto signi-
ficativo para el adolescente.
El adolescente de 12 a 16 aos de edad. Hay un
conflicto en el joven que ahora tiene su cuerpo con
funciones sexuales adultas, pero con una organizacin Para mejorar la disciplina del nio
psicosocial con caractersticas infantiles. El crecimiento
rpido de los adolescentes tambin desorienta a padres La disciplina es una adquisicin de enorme impor-
y educadores. Muchas veces no saben si tratarlos como tancia para el normal desarrollo de la personalidad.
a nios o mayores. Los padres perciben que el nio Preocuparse por los nios y consentir cualquiera de
est cambiando y que van perdiendo al nio-hijo. El sus caprichos son dos cosas muy diferentes, ya que
joven percibe la prdida de su propia infancia, de las esto ltimo no contribuye a crear hbitos y costumbres
figuras paternas que lo acompaaron en esos aos y provechosos para su buen comportamiento. Darle a
del cuerpo que materializaba una identidad de nio. los nios una atencin positiva es lo que en realidad
Mientras tanto, para buscar su propia identidad tratar brindar ese beneficio.
de separarse de las figuras parentales. Busca la dife- Atencin positiva significa brindar a los nios
rencia para llegar a la afirmacin de lo propio, y debido aliento y apoyo emocional en forma tal que resulten
Orientacin familiar para promover salud 467
claramente reconocibles por el nio. Es algo ms que Cuando el castigo es necesario, asegurarse de que
un elogio, un abrazo o un beso. Implica una participa- guarde relacin con la infraccin. Que el castigo se
cin activa en la vida emocional del hijo. Un estudio ajuste al delito.
realizado muestra que los sujetos que como estudian- No imponer castigos de larga duracin.
tes secundarios haban descrito a sus padres como ms No castigar por amor propio, sino por aquello que
cariosos tuvieron menos enfermedades graves en su afecte la formacin del nio.
edad madura. Los jvenes que haban calificado a sus
padres de injustos, tuvieron ms enfermedades graves Se han elaborado tcnicas disciplinarias que se le
que el otro grupo. Una manera de desarrollar una aten- pueden transmitir a los padres para que las apliquen,
cin positiva es que los padres les dediquen 20 min basadas en criterios sacados del texto de inteligencia
diarios de tiempo especial a sus hijos. emocional:
Los principios generales son: 1. Reprimendas. Son habitualmente un mtodo de
Elogiar al hijo por las conductas adecuadas, pero uso casi universal. Es evidente que cuando un nio
hay que ser preciso, sincero y evitar la adulacin. o nia comete un hecho que va en contra de su
Demostrar inters por lo que el hijo est haciendo, formacin es necesario sealrselo, pero, como
participando en la actividad, describiendo lo que ve se muestra en los ejemplos al final, el mtodo para
y reflejando sus sentimientos cuando sea posible. usar debe ser siempre el estilo optimista y nun-
No hacer preguntas ni dar rdenes. El trabajo es ca el estilo pesimista.
observar y reflejar lo que ve, no controlar o guiar. 2. Consecuencias naturales. Dejar que los hijos ex-
perimenten las consecuencias lgicas de su mala
De 4 a 9 aos. Programar perodo de juego a una conducta. Pueden, a veces, ser poco realistas o
hora determinada varios das a la semana. incluso peligrosas. Imagine que su mala conducta,
Mayores de 9. Buscar oportunidades para pasar su imprevisin lo lleven a tocar la hornilla de la
un tiempo similar con sus hijos y desarrollar activida- cocina encendida, aprender que el fuego quema,
des apropiadas segn la edad, sin emitir juicios. pero es un aprendizaje muy costoso.
A los padres se le pueden transmitir los consejos 3. Quitar un privilegio. Cuando ya son grandes para
que se relacionan a continuacin, para que logren que ir al rincn. La televisin, el videojuego y el no
sus hijos mantengan una buena disciplina. Los principios usar el telfono funcionan bien. Debe evitar que el
y estrategias para obtener una disciplina positiva son: castigo sea suprimir la posibilidad de jugar con otros
Establecer reglas y lmites claros y atenerse a ellos. nios, ya que este no es una diversin, ni un privile-
Si puede, deber escribirlos y fjarlos sobre la pared. gio, sino una necesidad, como ya se ha explicado.
Dar al hijo advertencias y seales cuando comience
4. Sobrecorreccin. Repetir la conducta correcta
por lo menos 10 veces o durante 20 min.
a comportarse mal. Es la mejor manera de ensear-
5. Sistema de puntaje. Ganan puntos por conduc-
le el autocontrol.
tas positivas claramente definidas. Se restan pun-
Definir el comportamiento positivo al reforzar la bue-
tos por las malas conductas. Las recompensas pue-
na conducta con elogios y afecto e ignorar la con-
den ser inmediatas o a largo plazo, acorde con la
ducta que solo apunta a llamar la atencin.
edad y el tipo de recompensa.
Educar al hijo conforme a sus expectativas. En ge-
neral, los padres no emplean el tiempo suficiente
para hablar con sus hijos acerca de los valores y las Para criticar con estilo optimista
normas, y por qu estos son importantes.
Prevenir los problemas. La mayora de ellos se pro- Sea preciso. Una censura exagerada produce culpa
ducen como resultado de un estmulo. La compren- y vergenza. El estilo debe ser explicativo, optimista y
sin y eliminacin de estas seales lo ayudan a evitar no un estilo pesimista.
situaciones que dan lugar a una mala conducta. Ejemplo:
Cuando se viola una norma o un lmite bien estable- Susana dej su habitacin toda desordenada a pe-
cido, aplicar de inmediato un castigo adecuado. sar de habrselo pedido consecuentemente. Los pa-
Ser coherente y hacer exactamente lo que dijo dres estn muy molestos, pues tenan que mostrar la
que hara. casa a una persona:
468 Medicina General Integral

Estilo optimista: que decrselo todo hay cosas que no necesitan saber,
Susana, hiciste algo que caus inconvenientes a pero no se debe inventar nada ni ocultar hechos que de
tu padre y a m y estamos muy enojados. La cr- todas formas van a conocer, como el divorcio o la muer-
tica es especfica, describe los sentimientos con te de un familiar. Si algo es privado o esta ms all de
precisin. la comprensin de los nios, simplemente se les dice
Te dijimos tres veces que ordenaras tu habita- eso mismo. Existe un juego que se le puede describir a
cin, pero lo postergaste. Describe el incidente los padres para que estimulen la confianza en sus hijos,
con precisin y coloca el problema en trminos un ejemplo es el juego de guiar al ciego. Uno venda
temporales. los ojos de su hijo y lo gua alrededor de la casa. El nio
Debido a esto y que vino el interesado en ver la
al principio puede sentir desamparo y dependencia, pero
casa, tuvimos que limpiar nosotros, lo que nos im- poco a poco lo aceptar y disfrutar, lo bueno comien-
pidi hacer otras cosas importantes. Se explica za cuando se invierten los papeles. Otro ejemplo es la
exactamente lo que ocurri, la causa del proble-
cada hacia atrs, consiste en pararse detrs del nio
ma y el efecto. Adjudica la culpa en forma co-
y decirle que se deje caer hacia atrs y entonces suje-
rrecta.
tarlo por debajo de los brazos. Si el nio es lo suficien-
Quiero que te quedes en tu habitacin durante
temente fuerte se pueden invertir los papeles si no se
15 min y pienses en lo que te he dicho. Luego
quiero que me digas que vas a hacer para que puede demostrar entre los padres.
esto no ocurra de nuevo. Escribe tres maneras El juego del secreto consiste en que cada miem-
de resolver este problema. Se crea una tarea es- bro de la familia escriba un secreto en una hoja de
pecfica y factible en un tiempo realista. papel, lo doble y le ponga su nombre por fuera. Enton-
Estilo pesimista: ces se coloca en un recipiente cualquiera, cada uno
Por qu eres siempre desconsiderada? Estoy tomar un papel al azar y lo retiene. Cada jugador, en
furiosa con tu conducta. La palabra siempre, la primera vuelta, debe contar una ocasin en que le
es una generalizacin. La reaccin emocional es confiaron a alguien algo importante. En la segunda
exagerada. vuelta, cada jugador debe contar una ocasin en que
Te dije un milln de veces que ordenaras tu habi- alguien haya traicionado su confianza. Si lo hacen ad-
tacin, pero nunca escuchas. Cul es el proble- quieren un punto, pero tienen la opcin de pasarse.
ma contigo? Aqu el problema se plantea como En la tercera ronda, cada jugador le pregunta a la per-
repetido un milln de veces y global nunca sona que escribi el secreto que l escogi si, debe ser
escuchas. Implica que hay algo permanente y ledo. Si esta responde que no, se le devuelve su papel
caracterolgicamente negativo. sin abrirlo. Si responde que s, se procede a leerlo y
El interesado vino esta maana y fue un desas-
gana un punto.
tre. Se corri el riesgo de perder esta oportuni-
dad. Esto puede costar miles de pesos. Sera un
gran fracaso no mudarnos. Como castigo una Uso de las imgenes
semana encerrada. De este modo se describe el
problema en trminos catastrficos. Da a enten- Existen mltiples pruebas del uso de la imaginacin
der que el acto desconsiderado individual de Su- para influir en el xito. Los atletas utilizan la imagina-
sana podra haber causado estragos en el bienes- cin para mejorar su destreza deportiva. Aquellos que
tar de la familia. practican con imgenes positivas se imaginan el triun-
fo rinden mucho ms que quienes no hacen nada o
Se tiene la experiencia de colocar estos principios en
que aquellos que tienen imgenes negativas se imagi-
la pared de un consultorio y observar el inters que des-
nan el fracaso. A los nios se les puede inducir el uso
pierta, as como el impacto que hace en los familiares.
de imgenes para tranquilizarlos. Un ejemplo: sintate,
cierra los ojos, respira profundamente, imagnate en
Para crear confianza una playa acostado tranquilamente sobre la tibia arena
blanca. Es necesario que la experiencia sea lo ms
Pocos padres diran que no mienten nunca. Hay que real posible. Puedes sentir la arena? oler el aire?
estar atento a los efectos directos e indirectos que la escuchar el sonido de las olas? saborear el helado
mentira provoca en los nios. Esto no significa que hay de chocolate?
Orientacin familiar para promover salud 469
Otras formas ms organizadas es seguir los pasos los nios a resolver problemas y se le llam compe-
siguientes: establecer un contacto con la msica y las tencias prosociales. Los pasos son los siguientes:
artes plsticas, sentarse cmodamente bien relajado: 1 Ensearles la importancia de detenerse a pensar
1. Se le pide que cierre los ojos mientras escucha las cosas.
msica instrumental. Se le debe hablar sobre la 2. Ensearles a identificar y definir el problema.
imagen que evoca la msica. 3. Ensearles a reunir informacin desde su pers-
2. Se le mustran imgenes de arte abstracto y se pectiva, incluyendo opiniones, hechos, e informa-
pide que busque formas que le recuerden algo. cin desconocidos.
3. Pedir que mire fijamente a un cuadro con muchos 4. Ensearles a considerar estrategias alternativas.
detalles durante un minuto, luego decirle que cie- 5. Ensearles lo que se puede hacer o decir y qu
rre los ojos y mire el cuadro con los ojos de la obstculos pueden presentarse.
mente tratando de recordar la mayor cantidad de 6. Ensearles a evaluar las consecuencias y los re-
caractersticas posibles. sultados.
4. Cubrir sus ojos y permtale oler varias cosas dife- 7. Ensearles la manera de decidir entre varias op-
rentes. Luego decirle que dibuje una imagen que ciones posibles y anticipar que ocurrir en res-
incluya los objetos que oli. puesta a palabras o acciones especficas.
5. Pedir que recuerde un acontecimiento placentero 8. Lograr que practique todo este proceso, reforzan-
de su pasado y luego hacerle cerrar los ojos y des- do cada paso y adentrarlos a persistir hasta alcan-
cribir la escena con el mayor detalle posible. zar una solucin bien pensada.

Se le debe recomendar a los padres que para ayu-


Para alentar la capacidad dar a los nios mayores o adolescentes a resolver pro-
de resolver problemas blemas cotidianos deben prepararse a iniciar una
relacin de andamiaje cada vez que surja un proble-
A la capacidad de resolver problemas se le denomi- ma. Los adolescentes pocas veces pedirn ayuda a
na pensamiento medios-fin. Depende de la posibili- sus padres para resolver un problema interpersonal
dad de planificar una secuencia lgica de acciones que grave, a menos que se hayan sentado los cimientos
den como resultado la obtencin de una meta deseada. para esa relacin desde edades tempranas y confen
Incluye tambin la capacidad de comprender lo que se en que la ayuda reducir su angustia en lugar de exa-
aprende a cada paso, impedir o evitar posibles obstculos cerbarla.
y disponer de estrategias alternativas para enfrentar
aquellos que no se puedan evitar. Este tipo de pensa- Para ensear cmo utilizar
miento incluye el conocimiento de que no siempre se
el humor
alcanzan las metas de inmediato.
La lgica en s misma solo es una de las numerosas No hay recurso mejor para enfrentar la ira o para
estrategias que la gente usa para encarar un proble- expresar algo que de otro modo resultara difcil que el
ma. Pero la lgica sola no ayuda a un cirujano a arre- humor. Por ejemplo, una preadolescente a quien de-
glar un automvil o a un mecnico a extraer el apndice jaron plantada para ir a un baile, contest a su madre,
de una persona. Por lo tanto, a nadie le debe sorpren- cuando esta le pregunt si se senta triste: Oh terri-
der que los nios que se desempean brillantemente blemente! ahora tendr que devolver mi vestido de alta
en matemticas, lo cual indica una inteligencia normal, costura y cancelar el alquiler de la limosina es decir
necesiten de instrucciones y guas para utilizar el pen- algo sin decirlo realmente. El humor es una forma
para enfrentar el estrs y la angustia puede ayudar a
samiento medios-fin para resolver problemas interper-
los nios a salir airosos despus de un encuentro
sonales.
incmodo. Una buena recomendacin para los padres
Los nios aprenden mejor las capacidades para re- es que alienten a sus hijos a contar chistes y que des-
solver problemas cuando se une a ellos un socio expe- cubran el humor an en circunstancias difciles.
rimentado para realizar una tarea particular. Este Los nios a menudo utilizan los chistes como una
proceso se ha nombrado andamiaje. Este postulado forma de mantener su prestigio. Es frecuente que le
permiti preparar un programa general para ensear a digan al odo a un amigo un chiste para que otro no lo
470 Medicina General Integral

escuche. En un aula puede ser que circule un chiste escuch no emiti juicio alguno. Luego se cambian
entre un grupo y que excluyan a otros nios. Esto sig- los papeles y as sucesivamente hasta completar las
nifica que el hecho de que se les cuente el chiste a un seis vueltas para cada uno. Si sumando los puntos de
determinado nio es un signo de aceptacin. los dos jugadores el total es ms de 30, ambos son
La forma ms fcil y efectiva de alentar el humor declarados ganadores.
es jugar. Los juegos ridculos, las peleas con agua e
incluso hasta una pelea con comida les encanta a los
nios. Una forma de utilizar el humor es fijar una hora Para ensearle a los nios
en que la familia comparta chistes. Esto puede ser des- el control emocional
pus de la comida, durante el desayuno o por la noche
en dependencia de los momentos en que la familia se El desafo de Aristteles. Cualquiera puede po-
rene. Por supuesto puede ser tambin durante viajes nerse furioso. Eso es fcil, pero ponerse furioso con la
regulares o en una reunin familiar para festejar algo. persona correcta, en la intensidad correcta, en el mo-
Se pueden contar historias divertidas, hacer poemas o mento correcto, por el motivo correcto y de la forma
dibujos. El humor que uno crea es el mejor para desa- correcta, eso no es fcil.
rrollar ese sentido. Como ya se conoce por el desafo de Aristteles, la
ira es un sentimiento muy difcil de enfrentar. Para
ensear a los nios esa habilidad se ha ideado un juego
Para ensear a escuchar que se llama mantn la calma. Se hace una pila de
en forma activa barritas de madera y cada jugador debe ir quitando
una a una sin mover ninguna de las otras. Es semejan-
Este tipo de actividad es para nios de ms de te al juego de los palitos chinos, el cual requiere una
10 aos o adolescentes. Se realiza de la siguiente ma- fina coordinacin motora, pero lo diferente es que mien-
nera: se hace una lista para el nio y otra para el padre tras un jugador est haciendo su tarea el otro est au-
o la madre que tenga cada una seis preocupaciones. torizado a hacerle burlas de cualquier tipo para tratar
Puede contener cualquier cosa que pueda molestarle de enojarlo. La nica prohibicin es que no lo puede
tocar. Cada barrita gana un punto y dos puntos adicio-
al hijo o al progenitor, pero lo mejor es comenzar con
nales si no muestra ningn tipo de reaccin.
problemas o conflictos fciles. El siguiente paso es
Otra forma de controlar la ira es ensear a los nios
hacer cuatro fichas donde se escriben las capacidades
a tener conciencia de los cambios que experimenta su
de escuchar en forma activa:
cuerpo como, por ejemplo, el enrojecimiento del rostro,
1. Vuelva a formular lo que dijo la otra persona as
la tensin del cuerpo, la postura corporal, la expresin
que lo que me ests diciendo es.... facial y los gestos. Las tcnicas para calmarse as mis-
2. Aclare lo que ha dicho la otra persona puede de- mo son por ejemplo: respirar profundamente o distraer-
cirme algo ms a cerca de .... se contando hacia atrs. La repeticin rutinaria de una
3. Muestre inters por lo que la otra persona est frase se pudiera considerar una estrategia psicolgica
diciendo a travs del gesto, del tono de la voz, el simplista, sin embargo, no hay dudas de que produce
contacto visual y as sucesivamente. un efecto. Un ejemplo es el de los actores que se ha-
4. Califique o describa lo que la otra persona parece blan a s mismos antes de salir a escena, o un pasajero
estar sintiendo me parece que ests enojado por- con miedo a los aviones que se repite continuamente lo
que...... seguro que es viajar en estas naves. Esto se puede
explicar de la manera siguiente: La repeticin de
Como el lector puede apreciar, este tipo de escucha frases genera actividad en la neocorteza, la cual inhibe
en forma activa lo usan los terapeutas continuamente al cerebro emocional y este no enva los mensajes de
en sus entrevistas y tiene un efecto muy positivo en la liberacin de hormonas y de otros neurotransmisores
que habran ordenado un aumento del ritmo cardaco,
persona que emite el mensaje.
sudoracin, nuseas, etc.
Ahora bien, para continuar el juego cada uno de Una forma de manejar la agresividad es ensearle
los jugadores selecciona un problema sobre el que a los nios a negociar en lugar de pelear, que incluye
hablarn 3 min. Mientras uno habla el otro tiene que los pasos siguientes:
mostrar las cuatro capacidades enumeradas. Al final 1. Los nios deben sentarse frente a frente y estable-
de cada ronda el que habla le atribuye un punto por cer un convenio de trabajar juntos para resolver un
cada capacidad y dos puntos adicionales si el que conflicto.
Orientacin familiar para promover salud 471
2. Deben ponerse de acuerdo en respetar la opinin bre los grupos. Por supuesto, la mejor manera de rea-
del otro y omitir insultos y humillaciones. lizar este modelaje es participar en un grupo junto con
3. Cada uno debe expresar su punto de vista y des- el nio.
pus expresar el punto de vista del otro. El grupo de adscripcin primario de un nio es, por
4. Lo esencial es crear una solucin favorable para supuesto, su familia. La familia es muy diferente del
ambos. grupo de pariguales, pero es un buen ambiente para
5. Lo ideal es que se pongan de acuerdo, por lo me- aprender capacidades grupales sin miedo al rechazo.
nos en tres soluciones posibles que pueden ser Por ejemplo, el nio debe tener la posibilidad de expre-
concesiones, pero que permiten que cada uno ob- sar su opinin y que esta se tenga en cuenta en el plan
tenga algo. de vacaciones o en las salidas de fin de semana. Las
6. Entonces deben evaluar cada accin, lo cual re- reuniones familiares de una vez por semana que ya se
sulta que ahora estn del mismo lado buscando han recomendado pueden servir para el aprendizaje de
una solucin que logre satisfacer a ambos. capacidades grupales. Las reuniones que se convocan
7. Como conclusin deben tomar un acuerdo o plan para resolver una crisis, pocas veces benefician de la
de accin para poner en prctica esta solucin. misma manera ya que en ellas habitualmente el conte-
8. El plan de accin debe detallar quin, qu, cun- nido emocional es muy alto.
do, y cmo la solucin ser puesta en prctica. Al entrar los nios a participar en grupos compues-
tos por otros parecidos a ellos es tambin de gran ayu-
Debido a que los nios y adolescentes pueden tener da. Los grupos grandes, como los exploradores, no son
dificultades en llevar a cabo este tipo de negociaciones a veces tiles en estos casos. Tienen ms probabilida-
solos, es a veces aconsejable que otros estudiantes des de tener xito en grupos ms restringidos y que
sirvan de mediadores en estos problemas de solucin estn basados en intereses de orientacin comunitaria
del conflicto. Si el mediador ha sido entrenado en este o de servicio social. Por ejemplo, estos incluyen los
mtodo, ser mucho ms efectivo.
siguientes:
Grupos orientados hacia capacidades determi-
Para ayudar a un nio nadas: equipos atlticos, grupos musicales, clubes
de computacin, clubes de ajedrez, grupos teatra-
a integrarse a los grupos les, compaas de danza y clubes de arte.
Grupos orientados hacia intereses determinados:
Cuando los nios tienen dificultades para integrarse
basados en grupos de aficionados, grupos orienta-
a los grupos, es necesario que los padres sean muy
cuidadosos en la actitud que van a asumir, ya que pue- dos hacia la naturaleza, clases de arte patrocinadas
de ser que el padre est tan dolido y desvalido como el por museos, grupos juveniles religiosos.
propio nio. A veces los padres adoptan una actitud Grupos de servicio comunitario: grupos de lim-
solidaria y enfocan el problema como si fuera entre pieza del vecindario y de afiliados a organizaciones
los nios del grupo y ellos dos. Esta actitud de t y yo de servicios de adultos.
contra el mundo puede ser que los consuele, incluso
pueden sentir alivio y reducir la angustia. Este consue-
lo no dura mucho, ya que el nio no puede evitar el
Para destacar el valor
rechazo de sus pariguales, si no aprende a funcionar del aprendizaje
satisfactoriamente en el grupo. Se han elaborado un
conjunto de sugerencias especficas para apoyar a los Los padres pueden transmitir la importancia de la
nios que experimentan rechazo y aislamiento social. educacin a sus hijos de muchas maneras. A continua-
Es muy beneficioso influir sobre los nios a travs cin se ofrece una lista para que ellos puedan saber
del ejemplo. Si el progenitor participa activamente en cuntas de estas llevan a cabo y si pueden realizar
un grupo de adultos, el nio percibir que esto tambin algunas otras:
puede ser bueno para l. Si el padre en forma reticente Reunir a la familia y leer en silencio durante un tiempo
se convierte en miembro de una asociacin cualquiera, determinado.
pero se queja con frecuencia de tener que asistir a las Jugar con regularidad juegos de mesa en los cuales
reuniones y protesta por la ignorancia de los otros pa- se ponga de manifiesto capacidades de razona-
dres, le trasmitir a su hijo una impresin negativa so- miento.
472 Medicina General Integral

Leer el peridico y comentar los acontecimientos deficiente. Se le dice al mismo tiempo que el padre
de actualidad junto con los nios. tambin calificar y que le dar 3 si la tarea es acepta-
Analizar con los nios lo que han aprendido en la ble. Es sorprendente la eficiencia con que hacen las
escuela y hacer un seguimiento de sus tareas. tareas y son ms conscientes de la forma de hacer el
Efectuar visitas a museos, bibliotecas y lugares de trabajo.
inters histrico. En una investigacin realizada con estudiantes de
Priorizar las tareas del hogar antes que la televisin secundaria, se les pidi autoevaluar su trabajo docente,
u otros entretenimientos. y al compararlas con las notas reales que haba hecho
Suscribirse a revistas infantiles. el profesor, se comprob que eran muy similares. Otra
Llevar a sus nios a su centro de trabajo u otros forma de aumentar el dominio es ensearle a fijarse
centros de trabajo interesantes. metas y administrarlas. Una importante herramienta
Estimular tambin durante las vacaciones la conti- de administracin y un mtodo que ayuda a mantener
nuidad del aprendizaje, en campamentos, programas la automotivacin es dividir una tarea en pasos mane-
de bibliotecas u otras actividades. jables.

El hecho de brindarle a los nios experiencias de


dominio, tales como buscar sus propias respuestas o Para estimular que los nios
establecer el hbito de ahorrar para comprar algn expresen sus sentimientos
objeto deseado, fortalece su creencia en s mismo.
Construir sobre la base de su propia decisin y la ex- En la prctica psicoteraputica se ha comprobado
periencia de que sus acciones pueden proporcionar re- que los pacientes pueden aprender a expresar sus
sultados previsibles, y es de gran utilidad. Cuando se emociones a cualquier edad, pero es evidente que quie-
habla de dominio, se refiere a esa sensacin interna de nes mejor lo expresan son aquellos que adquirieron esta
controlar la capacidad de comprender, integrar y res- capacidad cuando eran nios. Cuando la familia es ex-
ponder con efectividad al medio. Esa sensacin de tener presiva y muestra sus sentimientos abiertamente, los
el control es un factor importante para la automotivacin nios desarrollan la posibilidad de comunicar sus emo-
y es la caracterstica de la inteligencia emocional que ciones. Por el contrario, en aquellas donde se reprimen
diferencia a los individuos que alcanzan logros eleva- los sentimientos y se evita la comunicacin emocional
dos. Brindarle a los nios la posibilidad de fijarse sus
es muy probable que los nios sean emocionalmente
propias metas es una forma importante de ensearles
mudos. Un elemento vital del control emocional es
este tipo de control.
aprender a identificar y transmitir las emociones. In-
Una conclusin errnea es creer que sensacin de
clusive, para un terapeuta quizs sea ms importante
dominio es lo mismo que dominar nuevas capacidades.
Algunos padres, siguiendo esta creencia, llevan a sus desarrollarse como una persona que sabe escuchar las
hijos a efectuar muchas actividades extraescolares emociones, que ser alguien que habla con claridad sobre
lecciones de msica, prcticas de deportes, clases de las emociones. Aquel que sabe escuchar con pacien-
karate, u otras y piensan que de esta manera los cia y es capaz de ponerse en sintona con las emocio-
tienen controlados. Contrariamente, esta exageracin nes del que habla le transmite a este una forma
de actividades puede perjudicar el aprendizaje de es- importante de estmulo emocional.
tas capacidades de realizacin. La idea de que est Los padres pueden promover la educacin emocio-
controlado por fuerzas externas lleva al nio a una fal- nal de sus hijos mediante la elaboracin de una lista de
ta de motivacin. sentimientos y realizar un ejercicio que estimule la ex-
Al menor hay que ofrecerle oportunidades para ad- presin de estos. Por ejemplo, se pueden escribir los
quirir dominio. Se debe esperar que el nio haga ms sentimientos en orden alfabtico. Luego, escribir una
por su propia cuenta y, adems, recompensarlo a tra- emocin diferente sobre la parte superior de una hoja,
vs del elogio u otros medios por cosas que hagan por y pedirle al nio que d un ejemplo de un momento en
iniciativa propia. Una prctica muy til es lo que se ha que haya experimentado ese sentimiento. Buscar en
dado en llamar autocalificacin, como por ejemplo, revistas, fotografas, pelculas, etc., expresiones de sen-
pedirle que se califique a s mismo su rendimiento en timientos y pedirle a los nios qu describan qu est
una tarea domstica. Se evala en una escala de 1 a 5 sintiendo la persona en cuestin. Si el nio considera
en la que 5 sea un trabajo excelente y 1, un trabajo que el ejercicio es muy difcil, el padre debe ofrecer
Orientacin familiar para promover salud 473
ejemplos de su propia experiencia a modo de ilus- Hay factores que dificultan la elaboracin del duelo
tracin. como son:
Cambios vitales masivos cuya magnitud sobrepasa
la capacidad de las personas para poder solucionarlos.
Para enfrentar la muerte Falta de familia o de otros sistemas de soporte so-
cial bien estructurados.
Cualquier modificacin de los roles en un miembro
Cambios no deseados, inesperados y prematuros y
de la familia inducir un cambio en los dems. Por lo
para los que no ha existido preparacin anticipada o
tanto, la muerte de uno de ellos conlleva una reorgani-
esta ha sido inadecuada.
zacin de las relaciones familiares. Dicha reestructu-
racin se va tejiendo mucho antes de la prdida, a lo
Algunas prdidas muy bruscas, catastrficas o poco
largo de toda la fase terminal, por supuesto, siempre y
preparadas, llevan al predominio de la ansiedad y de
cuando se conozca de antemano. Cuando la muerte es
sentimientos persecutorios intensos que son tpicas de
violenta, esta preparacin no se efecta. La muerte de
los trastornos por estrs postraumticos. Todo esto se
un nio o de un adolescente, es tal vez, la prdida fami-
agrava si confluyen migraciones mal preparadas
liar que requiere un apoyo psicolgico ms intenso y
desde el punto de vista psicosocial.
prolongado por ser la ms incomprensible.
Aunque lo que desencadena el duelo es siempre
El duelo, como proceso, est normado en todas las
idiosincrsico de cada persona, existen situaciones que
culturas. Todas las culturas tienen un proceso para ela-
prcticamente desencadenan duelos en todos los seres
borar el duelo: el velorio, el llanto en familia, el entierro,
humanos y que implican factores de riesgo. Estos fac-
con toda una serie de rituales. En todas las sociedades
tores de riesgo van a ser diferentes segn la etapa de
se establece, porque es una necesidad humana. El ser
la vida en que se encuentre la persona en cuestin. En
humano precisa llorar a sus muertos. La sabidura po-
la infancia ser un factor de riesgo importante la prdi-
pular lo dice: Hay que llorar a los muertos, porque el
llanto es un alivio. La tristeza que no se expresa daa da y separacin de los padres, as como la prdida de
nuestra mente, y no solo eso, esta tristeza reprimida contacto con el medio familiar. En la adolescencia cons-
repercute en nuestras funciones fisiolgicas en todos tituyen factores de riesgo la separacin de los padres, del
los aparatos y sistemas. Se pueden manifestar de hogar y de la escuela. En los adultos jvenes los facto-
muchas maneras estas alteraciones como: taquicardia, res ms frecuentes son: ruptura matrimonial, primer
malestares estomacales, hipertensin, alteraciones cu- embarazo, aborto sobre todo si es repetido, nacimien-
tneas, disfunciones sexuales, etc.; pero lgicamente, to de un nio discapacitado, desempleo, prdida de un
donde ms repercusin tienen es en la psiquis. progenitor y migracin. En los adultos y ancianos los
Los nios elaboran el duelo de una forma muy factores ms frecuentes son: jubilacin, prdidas fun-
curiosa, diferente a la de los adultos. A veces empie- cionales, prdida de familiares o allegados, prdida del
zan con un llanto furioso acompaado de acciones ms ambiente familiar y enfermedad o incapacidad de otros
o menos agresivas, poco a poco este llanto violento miembros.
deja paso a un llanto ms suave pero ms continuo. Qui- La forma de elaborar los duelos es fundamental en
zs entonces pregunte el por qu se fue su ser queri- la readaptacin al entorno. La actitud que se debe
do, cundo volver y si l ha tenido alguna asumir ante un duelo el especialista en APS debe ser,
responsabilidad con que su ser querido se fuera. A ve- ante todo, una actitud receptiva y observadora, que
ces preguntan si el que se muri va a volver, a veces ponga en funcin toda su capacidad de escucha
dicen: cuando l regrese, cuando l viva otra vez. emptica; valorar los factores de riesgo, as como si
Hemos tenido experiencias dolorossimas, como la de existen trastornos del sueo. Es muy importante dife-
un nio de 3 aos que le deca a la madre continua- renciar entre el duelo normal y el patolgico. En caso
mente cuando mi pap venga, yo le voy a decir que t de duelo normal solamente debe hacer un seguimiento
me hiciste esto. Los sentimientos de culpa muchas semestral y anual, si existen factores de riesgo. En
veces en los nios estn relacionados con el hecho de caso de duelo patolgico, es necesario establecer un
que alguna vez le desearon la muerte a un miembro de proceso de elaboracin del duelo y si el problema es
la familia y al morir este l cree, en su pensamiento muy grave o crnico, aplicar el tratamiento especfico
mgico, tener la responsabilidad. para el trastorno que se manifiesta en ese momento.
474 Medicina General Integral

Manejo de los nios ante la muerte dese que se muriera. Se siente culpable porque cree
que su deseo se realiz.
La reaccin de los nios por la muerte de un ser Existen seales de peligro que deben ser considera-
querido es muy diferente a la reaccin de las personas das como son:
mayores. Aquellos de edad preescolar creen que la Un perodo prolongado de depresin durante el cual
muerte es temporal y reversible. Esta creencia est el nio pierde inters en sus actividades y eventos
reforzada por los personajes de los dibujos animados diarios.
Insomnio, prdida del apetito o miedo prolongado a
que se mueren y reviven otra vez. Los de edad
estar solo.
entre 5 y 9 aos comienzan a pensar ms como adultos
Regresin a edad ms temprana por un perodo pro-
acerca de la muerte, pero todava no pueden imaginar- longado.
se que ellos o alguien que ellos conozcan pueda morir- Imitacin excesiva de la persona muerta.
se. Al choque y la confusin que sufre un nio que ha Decir frecuentemente que quisiera irse con la per-
perdido a su hermanito, hermanita, pap o mam se le sona muerta.
aade la falta de atencin adecuada de otros familiares Aislamiento de sus amiguitos.
que lloran esa misma muerte y que no pueden asumir Deterioro pronunciado en los estudios o negarse a ir
adecuadamente la responsabilidad de cuidarlo. Los a la escuela.
padres deben estar conscientes de cules son las reac-
ciones normales de los menores ante la muerte de un Estos sntomas de aviso pueden indicar que se ne-
familiar, as como cules son las seales de peligro. Es cesita ayuda especializada. Un especialista en psiquia-
tra infanto-juvenil puede ayudarlo a aceptar la muerte,
normal que durante las semanas siguientes a la muerte,
y asistir a los sobrevivientes para que ayuden al nio
algunos nios sientan una tristeza profunda o crean que en el proceso de pena y luto.
el ser querido contina vivo. La negacin a largo plazo o El duelo en la infancia y la niez pasa por seis eta-
el evitar las demostraciones de tristeza no es saludable y pas consecutivas. La primera de ellas es de impacto y
puede resultar en problemas severos en el futuro. crisis y las manifestaciones son desorientacin, confu-
No se debe obligar a un nio que est asustado a ir sin, ansiedad, etc.; la segunda es de pena, afliccin y
al velorio o al entierro, pero s se les puede permitir anhelo por el ser querido. Ya en la tercera etapa apa-
participar en alguna ceremonia simblica, como en- recen manifestaciones de protesta, ira y resentimiento,
cender una velita, decir plegarias o visitar la tumba. que puede ser interpretada como una manera simbli-
Cuando el menor ha aceptado la muerte, es normal ca de mantener la unin con el ser querido, pero puede
tambin reaccionar contra los sustitutos y contra los
que manifieste su tristeza de vez en cuando a travs
supuestos causantes fantaseados de la prdida. La
de un largo perodo, a veces en momentos inespera-
cuarta etapa es de desesperanza, el nio se muestra
dos. Sus parientes deben pasar todo el tiempo posible aptico, retrado, pierde la esperanza y confianza en
con l y hacerle saber bien claro que tiene permiso los familiares y hasta en el mundo. La quinta etapa es
para manifestar sus sentimientos libre y abiertamente. de elaboracin, aceptacin y reorganizacin; ya co-
Si la persona muerta era esencial para la estabilidad mienza su recuperacin a escala emocional, cognitiva
del nio, la ira es una reaccin natural, la cual puede y relacional. De no existir esta quinta etapa, o sea, si el
manifestar en juegos violentos, pesadillas, irritabilidad duelo no se elabora, el nio pierde la confianza bsi-
o en una variedad de comportamientos. Esta agresivi- ca, se inhibe total o parcialmente, pierde la vincula-
dad se muestra a veces contra los dems miembros cin con los seres queridos y es posible su evolucin
de la familia. Despus de la muerte del padre o de la hacia un trastorno psquico.
Al tratar a un nio, las indicaciones sern encami-
madre, muchos actuarn de manera ms infantil, exi-
nadas a ayudar a que el progenitor se exprese y nos
giendo comida, atencin, cario y hablando como un
cuente las reacciones de este. Es esencial compren-
beb. der los sentimientos de los nios ya que, incluso meno-
Los nios ms pequeos creen que ellos son la cau- res de 4 aos, anhelan al ser querido que se fue, abrigan
sa de muchas de las cosas que suceden a su alrededor. la esperanza de que regrese y se ponen tristes y col-
Puede pensar que la persona muri porque el una vez ricos cuando toman conciencia de que no ser as. Ade-
Orientacin familiar para promover salud 475
ms hay recuerdos e imgenes de la persona muerta, pueden negar su propia mortalidad a travs de con-
accesos de pena y tristeza, en especial en reuniones ductas de riesgo, actuaciones y provocaciones.
de familia y aniversarios. Cuando una nueva relacin
del progenitor sobreviviente marcha bien, se recrude-
ce el temor a ser abandonado. Bibliografa consultada
Es sumamente importante mantener la atencin
sobre el rendimiento escolar. Es necesario establecer American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (1998):
una relacin de confianza. En nios mayores y adoles- Informacin para la familia, sn.,Washington D.C.
Bethea, Lesa (1999): Primary Prevention of Child Abuse. American
centes puede bastar una conversacin. En el nio en Family Physician, March 15.
edad escolar el dibujo de la familia comentado puede Blejmar, B. (1998): La juventud y el liderazgo transformador. OPS/
ayudar, y en nios ms pequeos se puede utilizar al- OMS, sl.
gn juguete. A veces es necesario realizar una entrevis- Burt, M.R. (1998): Porqu debemos invertir en el adolescente?
OPS/OMS, sl.
ta de terapia familiar conjunta. Se tiene experiencia en Canessa, P. (1997): Manual para la educacin en salud integral del
que en una entrevista, utilizando tcnicas de psicotera- adolescente. OPS/OMS, sl.
pia familiar, los nios que han perdido un familiar muy Fournier, M. (1999): Estudio Multicntrico sobre actitudes y nor-
cercano elaboran muy bien su duelo con posterioridad. mas culturales frente a la violencia, Revista Panamea de Salud
Pblica 5 (4/5): 222-231.
Es evidente que es una situacin muy dolorosa, es Gray, J. [s.f.]: Los Hombres son de Marte, las Mujeres son de
cierto que duele elaborar un duelo. Por eso a veces los Venus, Editorial Ocano, Mxico.
familiares rehuyen informar al nio de la prdida de su Manrique, R. (1998): Familia y sociedad, su papel en la atencin
madre, padre u otro familiar querido y usan engaos primaria, En Psiquiatra en Atencin Primaria (Jos Luis
Vzquez Barquero, eds.), Editorial Grupo Aula Mdica S.A.,
para posponer una noticia imposible de ocultar. Es muy Madrid.
importante que esta informacin se realice en un am- Mart, Jos (2002): La Edad de Oro [Reimpresin del original de la
biente de mucha privacidad y tranquilidad. Deben es- Revista La Edad de Oro, 1889, Nueva York]. Editorial Gente
tar presentes todos los miembros de la familia para Nueva, La Habana, .
Martnez Gmez, C. (2001): Salud Familiar. Editorial Cientfico-
poder contener el dolor del menor y que este pueda -Tcnica, La Habana.
percibir que los dems familiares sienten la misma tris- Martnez Gmez, C. (1999): Maltrato psicolgico infantil. En En
teza que l est experimentando. Esto cumple la fun- qu tiempo puede cambiarse la mente de un nio. Editorial Abril,
cin de que el nio valore los sentimientos positivos La Habana.
Martnez Gmez, C. (1998): Guas Prcticas de Atencin Integral
que todos mantienen hacia el familiar desaparecido. a la Adolescencia. UNICEF, s.l.
Para todos estos tratamientos teraputicos es nece- Martnez Gmez, C. (1997): Violencia Intrafamiliar, Memorias del Se-
sario tener en cuenta cmo evoluciona la comprensin minario de FICOMI, Universidad Pedaggica Nacional, Mxico D.F.
de la muerte por los nios y adolescentes. Los lactantes Martnez Gmez, C. (1996): Desarrollo psicolgico del nio. En
Pediatra. Editorial Pueblo y Educacin, La Habana, tomo 1.
(0-2 aos) no tienen comprensin de la muerte, pero Martnez Gmez, C. (1995): Mitos cultura y familia. En: Memo-
son muy sensibles a los cambios en la organizacin y rias del 7 Congreso Mundial de Terapia Familiar, Guadalajara.
cuidados y a las emociones negativas de los familia- Martnez Gmez, C. (1994): Terapia Familiar en un caso de Mal-
res. La ansiedad ante la separacin es intensa. Los trato Infantil. En: Memorias del Primer Congreso Iberoameri-
cano sobre el Maltrato Infantil, FICOMI, 1993, Mxico DF.
prvulos (3-5 aos) creen que la muerte es temporal y Martnez Gmez, C. (1994): Trastorno del desarrollo, emocional y
reversible. Producto de su egocentrismo pueden con- del aprendizaje en los nios (Angeles, eds.), 1993, Mxico D.F.
siderar que la muerte del ser querido es un castigo Martnez Gmez, C. (1993): El Maltrato de los medios masivos de
para l o el cumplimiento de un deseo. Pueden creer comunicacin. En Memorias del Primer Congreso Iberoameri-
cano sobre el Maltrato Infantil. FICOMI, 1993, Mxico DF.
que son responsables por la muerte. Creen que la en- Martnez Gmez, C. (1979): Clnica Psiquitrica Infantil. Texto de
fermedad terminal puede ser contagiosa. Los escola- la asignatura psiquiatra, Facultad de Medicina, La Habana.
res (6-10 aos) conciben ya la muerte como permanente Mc Alister, A. (1978): La violencia juvenil en las Amricas, OPS/
y real, pero no son capaces de comprender su propia /OMS, sl.
OMS (1999): Programming for Adolescent Health and
mortalidad. En la adolescencia temprana (11-13 aos) Development. Report of WHO/UNFPA/UNICEF, Geneva.
consideran que la muerte es real final y universal. Com- OPS/OMS (1998): Plan de accin de desarrollo y salud de adoles-
prenden la diferencia entre vivir y no vivir. Estn inte- centes y jvenes de las Amricas. Publicaciones del Programa de
Adolescencia.
resados en las cuestiones biolgicas de la enfermedad Rubio, M. (l979): Los Costos de la Violencia en Amrica Latina,
y en el funeral. Los adolescentes (14-18 aos) com- Adolescencia al Da. OPS, s.l., volumen III, pp. 1-19.
prenden las consecuencias existenciales de la muerte Vzquez-Barquero, J.L. (1998): Urgencias, crisis y violencia en la
atencin primaria. En Psiquiatra en Atencin Primaria. Edito-
en la medida en que adquieren las capacidades para el rial Grupo Aula Mdica S.A., Madrid.
pensamiento lgico formal, para el pensamiento Weaver, K., y Maddaleno, M. (1999): Youth Violence in Latin
abstracto. A medida que maduran emocionalmente America. Rev Panam Salud Pblica, 5(4/5): 338-43.
476 Medicina General Integral

Esther Prez Gonzlez

Muchas son las disciplinas como la sociologa, el de- La familia no es una formacin esttica; por el con-
recho, la demografa, la antropologa y la psicologa trario, su carcter evolutivo se manifiesta en su cons-
que han abordado el tratamiento de la familia desde tante transformacin a travs del tiempo, al pasar de
diferentes pticas, y existen mltiples definiciones en una forma inferior a otra superior en la misma medida
funcin de los intereses de la ciencia que la estudia. en que la sociedad evoluciona, y se amolda la forma de
Teniendo en cuenta los intereses y acciones de sa- la familia a las condiciones de vida que predominan en
lud en la atencin primaria, se asume como criterio de un lugar y tiempo determinados.
familia el ncleo de personas que conviven bajo un Federico Engels en su libro El origen de la fami-
mismo techo y que pueden tener vnculos sangu- lia, la propiedad privada y el estado, hace referen-
neos afectivos o no. cia al proceso de transformacin que sufre la familia,
Es necesario realizar su estudio a partir de un enfo- desde la familia consangunea hasta la monogamia, en
que psicosocial, pues la familia y las relaciones que en correspondencia con los estadios fundamentales de la
ella se establecen reflejan la vida habitual de las perso- evolucin humana.
nas en condiciones histricas concretas, y cmo esa Este anlisis implica ver el desarrollo familiar en un
cotidianeidad influye en sus ideas, en su conducta y en nivel macrosocial, al reflejar sus contradicciones, las
su salud. particularidades propias de la sociedad en una etapa
La familia, a la vez que influye en las condiciones concreta de su desarrollo, y en un nivel microsocial en
de vida, es responsable tambin de que esta adquiera que el desarrollo de la familia est definido por las re-
resultados cualitativamente superiores, pues en ella se laciones familiares que se forman en el contexto de un
reproduce y socializa el hombre. sistema social determinado; pero adems, como pe-
Los problemas familiares no son universales ni eter- queo grupo social, la familia funciona en correspon-
nos, en ellos actan factores socioeconmicos, cultu- dencia con sus propias regularidades internas.
rales y de carcter individual, por tanto, no tener en En resumen, la naturaleza del modo de vida de la
cuenta que la familia como grupo pertenece a un con- familia va a depender directamente del sistema social
texto socioeconmico especfico, y a su vez presenta en el cual esta se desarrolla, de las caractersticas
mecanismos propios de autorregulacin, inducira a tnicas, culturales, econmicas y polticas, y de las rela-
un anlisis parcial e incompleto que posibilitara la com- ciones internas que se dan en las diferentes etapas que
prensin de los problemas familiares y de sus posibi- atraviesa, as como las condiciones materiales que van
lidades de transformacin. a determinar la salud de sus miembros.
Familia en el proceso salud-enfermedad 477
El estudio de la familia se basa en la Teora General Prez Lovelle (1989), en su libro La Psiquis en la
de los Sistemas (L. Von Bertalanffy, 1976), segn la determinacin de la salud, conceptualiz tres niveles
cual un sistema es un conjunto de elementos en de salud. Estos son:
interaccin dinmica, donde cada elemento cumple una 1. Nivel macrosocial, en el cual la relacin sera entre
funcin con respecto al todo, pero este no es reducible la formacin socioeconmica como un todo y el
a sus partes y su funcin es ms que la simple suma estado de salud de la poblacin en general.
de ellos. 2. Nivel microsocial grupal, en el cual se estable-
El sistema es no solo un conjunto de elementos, sino ce una relacin entre el modo de vida y las condi-
adems nexos y relaciones que se organizan de deter- ciones de vida de determinado grupo, y el estado
minada forma en funcin de una finalidad, en condicio- de salud de ese grupo.
nes de espacio y tiempo especficas. 3. Nivel individual, en el cual aparecen, entre el
La familia es un sistema, dado que es un conjunto estilo de vida individual, las condiciones individua-
grupo compuesto por elementos miembros del gru- les de vida y el estado de salud individual.
po familiar que se encuentran en una dinmica accin
particular, en la cual lo que ocurre a una persona afec-
En este trabajo se aborda el proceso salud-enfer-
ta a toda la familia; a su vez, la familia como sistema
medad en un nivel microsocial, al tomar en considera-
influye sobre el individuo y la sociedad, y viceversa.
cin el importante papel que tiene la familia en la
Entre los miembros de la familia se establece una
promocin de salud, y en la prevencin, tratamiento y
relacin de interconexin en torno a una finalidad, donde
rehabilitacin de la enfermedad.
cada uno se desarrolla con sus propias caractersticas
Al analizar el papel de la familia segn las acciones
y motivaciones en funcin del conjunto de reglas,
normas y valores que establece la familia. de salud, se hace nfasis en que ella est presente
As, un miembro de la familia es un sistema que desde que el individuo nace hasta que muere.
est subordinado al sistema de la familia, como la fa- Todas las peculiaridades de la familia se manifies-
milia est subordinada a la sociedad. tan en cada una de las acciones de salud que se ejer-
La familia puede concebirse como un sistema, en zan sobre esta, solo que en algunas se hace ms evidente
tanto expresa un conjunto de reglas, normas y valores el desempeo de una particularidad que en otra.
que interdependen e interactan en el logro de un obje- La familia aporta, con sus caractersticas y regula-
tivo comn; se entiende como un grupo social que re- ridades internas, toda una riqueza de contenido al pro-
presenta valores de la sociedad y desempea un papel ceso salud-enfermedad, que lo hace muy especfico
fundamental en la formacin de los estilos de vida de para cada una de estas de acuerdo con sus normas,
cada miembro. valores, modelos cognitivos de salud, funcionamiento
La familia como grupo sistmico es generadora del familiar y modo de vida.
proceso salud-enfermedad, pues en ella se forman las
normas y valores que resultan determinantes en este.
Adems, es en ella donde se desarrollan las condi- Familia en la promocin de salud
ciones de vida en que se desenvuelve el individuo, y prevencin de enfermedad
matizado por la posicin que ocupa la familia en la
sociedad. En los ltimos aos, han ocurrido cambios en el cua-
En el proceso salud-enfermedad se da la unidad bio- dro de salud, donde ha sucedido un desplazamiento en
lgica, psicolgica y social, y el individuo debe asumir los primeros lugares de las enfermedades infectocon-
una actitud activa al recibir las influencias del medio tagiosas, para ser ocupados por enfermedades no
ambiente; as, se convierte en gestor social de su propia transmisibles; conjuntamente se ha originado una modi-
salud.
ficacin en el pensamiento cientfico, ya que se le otor-
Este proceso posee una realidad social muy con-
ga mayor participacin a los factores psicolgicos y
creta que se presenta en individuos o grupos con
sociales en la determinacin multicausal del proceso
determinadas caractersticas socioeconmicas y cul-
turales, que en ltima instancia son producto de las salud-enfermedad.
condiciones de trabajo y vida de los propios individuos. Para la solucin actual de los problemas de salud,
Por consiguiente, las causas e implicaciones del pro- es inevitable que las polticas en este sentido prioricen
ceso salud-enfermedad deben buscarse en el mbito la accin de promover y prevenir, como nica va para
de lo social. elevar el estado de salud de la poblacin.
478 Medicina General Integral

F. Morales (1991) define la promocin de salud orientadas, controladas y estimuladas por la familia para
como aquellas acciones de los sistemas de salud, las su formacin.
instituciones de salud locales y de los promotores de La existencia de hbitos alimentarios, higinicos,
salud de la comunidad, para lograr la participacin cons- educativos y de descanso, entre otros, que se forman
ciente y activa de la poblacin en el cuidado y la durante la niez y se reafirman durante toda la vida,
optimizacin de su bienestar mediante actividades que constituyen la base para el disfrute de una salud plena.
permitan: Sin embargo, la carencia de estos hbitos puede pro-
Motivar el cuidado de la salud, y evitar los riesgos vocar dificultades en la esfera autorreguladora de la
de enfermarse. personalidad, al no tener desarrollado el sistema volitivo,
Desarrollar hbitos de higiene personal y ambiental. y desenvolverse en un medio inestable carente de h-
Aplicar buenos hbitos nutricionales. bitos de conducta.
Eliminar hbitos nocivos como el fumar. De igual manera, en la familia se fomentan relacio-
Practicar ejercicios fsicos y deportes.
nes de afecto nicas e irrepetibles por sus caractersti-
Hacer buen uso del tiempo libre, descanso activo y
cas. Cuando un miembro de la familia nace, aprende a
dar cario en la medida en que lo recibe, y en funcin
disfrute de la cultura.
de estas relaciones de afecto y la satisfaccin de sus
Estimular la participacin activa y creadora en la
necesidades emocionales ser que se desarrollen pa-
vida laboral y de la comunidad.
trones sanos de respuesta emocional.
Inculcar buenos patrones de crianza infantil y de
Si en la familia prevalece la hostilidad, agresividad o
apoyo mutuo entre los miembros de la familia, y
indiferencia como va de expresin de la esfera emo-
que consideren las peculiaridades de estos den-
cional, esta ser fuente de ansiedad y distrs, y de ella
tro del ciclo vital. se obtendr potencialmente factores psicopatol-
Promover la educacin sexual, planificacin fami- gicos, que influirn de forma negativa en la salud de
liar y satisfaccin de las necesidades de los recin sus miembros.
nacidos: lactancia materna, estimulacin precoz, etc. Si la familia entre sus principales funciones tiene la
Fomentar la preparacin para afrontar nuevas si- tarea de brindar afecto y seguridad a cada uno de sus
tuaciones: escuela, trabajo y matrimonio, entre otras. integrantes para garantizar la formacin de hbitos y
Preparar a los individuos y las familias para el estilos de vida adecuados, a travs de la satisfaccin
enfrentamiento de situaciones de crisis: separacin, de las necesidades bsicas elementales como el vestir,
enfermedad y muerte de sus miembros, y otras calzar, comer y educar, es en ella donde debe apoyar-
situaciones tensionales de carcter laboral, escolar, etc. se la labor de promocin y en este sentido dirigir sus
Capacitar a la comunidad para que identifique sus esfuerzos.
necesidades de salud y trabaje a travs de sus orga- La promocin de salud, entonces, debe estar enca-
nizaciones en la solucin de sus necesidades. minada a fomentar el autocuidado personal, al brindar-
le a la familia recursos y alternativas con el objetivo de
Al analizar estas tareas, podemos apreciar que la que esta promueva salud y genere estilos de vida sa-
familia est presente en cada una de ellas; sin embar- nos, como parte de la educacin integral de sus miem-
go, es a los niveles macrosociales a los que se les otor- bros; para esto es necesario que el equipo de salud en
ga la labor de promover y fomentar la salud. la atencin primaria se dote de tcnicas que permitan
En Cuba, el Estado y la sociedad desde el inicio de crear y evaluar programas de atencin, donde la fami-
la Revolucin han asumido la responsabilidad de la salud lia se convierta en actor social de estos.
de la poblacin, hecho necesario dadas las condiciones El desarrollo y la activacin de potencialidades
histricas concretas en un momento determinado; ac- reguladoras de la familia unidas al fortalecimiento de
tualmente, estn creadas las bases para que esta res- los programas de intervencin en educacin para la
ponsabilidad pase a nivel individual, y la familia sea la salud, son importantes elementos para modificar el
mxima responsable de la salud de cada uno de sus modo de vida familiar y el estilo de vida individual, con
miembros. el fin de lograr un individuo capaz de asumir la salud
En el medio familiar es donde se originan y desarro- como una responsabilidad individual, y de darle un sen-
llan los hbitos de vida, los cuales necesitan para su tido a la orientacin e informacin obtenidas a travs
formacin determinadas conductas que deben ser del medio familiar y las instituciones de salud.
Familia en el proceso salud-enfermedad 479
La prevencin de la enfermedad va ms all de la 7. Acudir regularmente a realizarse una citologa.
promocin de salud, se trata de identificar el factor de 8. Examinarse las mamas mensualmente y, si es po-
riesgo presente en un individuo o comunidad antes de sible, realizarse una mamografa a partir de los
que se produzca el acontecimiento que predice. 45 aos.
El factor de riesgo ha sido definido como toda ca- 9. Consultar al mdico en caso de aparicin de un
racterstica o circunstancia determinada de una perso- bulto, llaga o herida incluso en la boca que no
na o un grupo de personas que segn los conocimientos cicatrice y cambio de color de un lunar o verruga.
que posee, asocia a los interesados a un riesgo anor- 10. Consultar al mdico en caso de trastornos persis-
mal de sufrir un proceso patolgico o de verse afecta- tentes como prdida de peso injustificada, moles-
do desfavorablemente por l. Puede caracterizar a los tias gstricas y cambios en sus hbitos intestinales,
individuos, la familia, el grupo, la comunidad o el medio tos, ronquera o dificultad al tragar.
ambiente.
Para poder prevenir, es necesario tener un conoci- Como se ve, muchos de ellos estn relacionados
miento sobre el riesgo y sus implicaciones en la salud, con el modo de vida familiar y en cmo la familia sea
para lograr, entonces, modificar actitudes, conductas, capaz de transmitir a sus miembros el autocuidado y
normas y condiciones familiares que faciliten esta la- la responsabilidad por su salud y el promover hbitos
de vida sanos que garanticen el evitar conductas de
bor; pero el conocimiento por s mismo, no regula di-
riesgo.
rectamente el comportamiento del sujeto.
De la accin directa que ejerzamos sobre la familia,
Se sabe que el hombre bebe, fuma o come en exce-
depender en gran medida la prevencin del cncer y
so, conciente en muchos casos de lo perjudicial que
de otras enfermedades crnicas que tienen una alta
son estos hbitos para su salud y la repercusin de
incidencia en la poblacin.
ellos en la aparicin y/o descompensacin de mltiples Por tanto, si desde la ptica de la atencin primaria
enfermedades como las cardiovasculares, diabetes y de salud se hace partcipe a la familia en la concepcin
respiratorias, entre otras. y ejecucin de los programas nacionales de salud como
Solo modificando los tres componentes actitudinales el Materno Infantil, Crvico Uterino y del Adulto Mayor,
afectivo, cognitivo y conducta a travs de la se lograrn resultados muy significativos al convertir a
involucracin activa del sujeto, es posible evitar las con- la familia en actor y gestor de sus propios problemas
ductas de riesgo para prevenir las enfermedades. de salud.
Esa labor preventiva sobre un individuo se hace ms Tanto en la promocin como en la prevencin, la
efectiva si trabajamos con su familia, pues esta posee familia constituye el eslabn primario sobre el cual debe
mecanismos internos de regulacin, es fuente de afec- estar encaminada toda accin de salud.
to y seguridad, lo que tiene un impacto sobre el estado
de nimo y la conducta del individuo; a su vez, la fami-
lia es fuente de informacin y de ayuda prctica, que Familia en el tratamiento
contribuir a que el sujeto se oriente mejor ante la si- de la enfermedad
tuacin e incluso, que disponga de algunas vas para
evitar el riesgo. En la historia natural de cualquier enfermedad, pri-
En Cuba, en estos momentos, se aplica el Programa mero aparecen sntomas inespecficos, luego, los sn-
Latinoamericano contra el Cncer, el cual contiene los tomas aislados y, ms tarde, la enfermedad.
diez signos de alarma ms frecuentes relacionados con La enfermedad es una condicin patolgica del r-
la enfermedad, que son los siguientes: gano u organismo, es una entidad que existe por s
1. Mantener un comportamiento sexual y una higiene misma y que siempre va a estar acompaada de com-
adecuados. ponentes psicolgicos.
2. Evitar un exceso de peso, y comer frecuentemen- La comprensin de cmo el psiclogo y el mdico
te frutas, cereales, legumbres y verduras. de familia participan en el origen y desarrollo de la
3. No consumir tabaco y respetar al fumador. enfermedad, se ha ido modificando tanto sobre la base
4. Moderar el consumo de bebidas alcohlicas. de los resultados de investigaciones psicolgicas en la
5. Protegerse durante la exposicin al sol. salud humana, como por los resultados de investiga-
6. Seguir las recomendaciones de seguridad en el tra- ciones en campos colaterales que evidencian la accin
bajo, siempre que por su actividad est expuesto a de lo psquico sobre complejos mecanismos de regula-
sustancias cancergenas. cin humana.
480 Medicina General Integral

Investigaciones muy recientes han demostrado que Deseabilidad social de las enfermedades expre-
todas las enfermedades tienen una causa psicosomtica, sadas en una forma particular de autorrepresen-
pues lo psquico participa de una forma u otra en la tacin. Est en relacin con el modelo cognoscitivo
aparicin y el desarrollo de la enfermedad. de enfermedad que tenga el individuo y su familia,
Lo mental afecta lo somtico no por la aparicin del lo que va a determinar el grado de aceptacin de la
sntoma, sino por la multiplicidad de formas, mecanis- afeccin y el impacto en su tratamiento.
mos y manifestaciones funcionales que resultan gene- Por ejemplo, una familia que considere que el sida
radoras de inseguridad, ansiedad, depresin, distrs y constituye una manifestacin de conductas inmora-
otras formas de expresiones psicolgicas no sanas, que les; la presencia de esta enfermedad en uno de sus
una vez que alcanzan determinada estabilidad en el miembros sera sinnimo de desmoralizacin fami-
liar, lo que ocasionara una crisis familiar no transi-
nivel personolgico, afectan por mltiples vas el fun-
toria por desmoralizacin, que causara la ruptura
cionamiento somtico del organismo.
de la homeostasis familiar, por lo que la familia no
Toda enfermedad tiene caractersticas peculiares en
cuenta en esos momentos con los recursos necesa-
cada enfermo, lo cual va a estar relacionado con la
rios para afrontar la entidad, lo cual, a su vez, influ-
percepcin individual de los sntomas por l y el senti- ye en que el enfermo se mantenga en su rol y no
do personal que tengan para el paciente, por tanto, la vaya a la bsqueda de alternativas de solucin ante
enfermedad tiene un carcter subjetivo que la va a su nueva situacin.
matizar en todos sus estadios de desarrollo. A su vez, la enfermedad le reporta al individuo la
La expresin subjetiva de la enfermedad va a de- obtencin de ganancias propias del rol de enfermo,
pender de: la disminucin de las exigencias familiares y socia-
Valores familiares y sociales al asignar el rol de les, y la justificacin de sus propios fracasos.
enfermo. El enfermo asume su rol en dependencia
de sus propias caractersticas de personnalidad y Los autores L. Marcia y L. Rodrguez en su artculo
los patrones familiares referentes a su estado, lo cual El estrs de las enfermedades crnicas y el trata-
facilitar o dificultar su evolucin. miento mdico consideran que la presencia de enfer-
Cuando la familia le brinda seguridad al paciente y medades crnicas puede constituir una situacin
lo apoya en las demandas de su padecimiento, al estresante para el enfermo.
estimularlo en la bsqueda de soluciones, esta est Este criterio se hace extensivo a la presencia de
trabajando en funcin de obtener ganancia en salud cualquier enfermedad, pues como plantean los auto-
y eliminar enfermedad. res, la presencia misma de la entidad puede implicar
Si la familia devala al sujeto por su enfermedad y diferentes amenazas para el paciente, capaz de provo-
este se devala a s mismo, pierde sus intereses y se car una demanda por encima de la capacidad sentida
rompen sus objetivos, que da como resultado, junto para hacerle frente.
con su proceso morboso, estados anmicos de de- Estas amenazas pueden referirse a la propia vida
presin y ansiedad que pronostican un desarrollo des- del paciente y a sus temores de morir, a todo lo relacio-
favorable de la afeccin. nado con la integridad corporal, su funcionamiento y el
Valores estereotipados y prejuicios establecidos confort emocional, a la realizacin de las actividades y
a nivel individual y familiar en la decisin de los papeles sociales acostumbrados a la independen-
bsqueda de ayuda profesional. Esta actitud va cia, etc.
a estar determinada por la capacidad que tenga la Este estrs que acompaa a la enfermedad puede
familia de abrirse como sistema, para romper las generar conductas facilitadoras que lo movilicen en la
barreras que permitan la entrada de agentes extra- bsqueda de alternativas de solucin a su problemtica
os a ella, en la solucin de sus problemas. de salud, para modificar su estilo de vida, en caso ne-
La bsqueda oportuna de ayuda profesional garan- cesario.
tizar el diagnstico precoz de la enfermedad, lo que Sin embargo, si lo que acompaa a la enfermedad
facilitar el tratamiento oportuno, y la toma de me- es el distrs, generar comportamientos no sanos que
didas profilcticas y teraputicas para que la afeccin influirn en un desenlace desfavorable.
se detenga y no se extienda en el caso de las entida- El estrs que tiene el enfermo se hace extensivo a la
des infectocontagiosas, como la hepatitis, a otros familia y esta puede asumirlo como un evento que la forta-
miembros de la familia. lecer como sistema o romper su equilibrio.
Familia en el proceso salud-enfermedad 481
El tratamiento mdico puede implicar un estrs adi- 5. Asociacin y lazos estrechos entre sus miembros.
cional para el enfermo, en la medida en que le impone 6. Entrega de apoyo, afecto, seguridad y respuesta.
demandas que requieren un ajuste de mayor o menor
envergadura, como sucede cuando debe lograr cam- Caplan (1980), quien tambin considera la familia
bios bsicos en su estilo de vida personal, tales como el como el sistema de apoyo mejor conocido y ms gene-
abandono de hbitos nocivos fumar, comer en exce- ralizado en todas las sociedades, seala entre las ca-
so, beber y hacer vida sedentaria, entre otros, asistir ractersticas de estos sistemas que en las relaciones
con frecuencia a consulta, tomar medicamentos peridi- con la persona, esta se considera como un individuo
camente, etc. nico, al que se le remunera por sus xitos, y se le
En estos casos, se hace an ms evidente el papel estimula y apoya si fracasa. El grupo familiar es sensi-
de la familia en el cumplimiento del tratamiento mdi- ble ante sus necesidades personales, que se conside-
co, sobre todo se hace partcipe de lo necesario que es ran merecedoras de respeto y satisfaccin.
para el paciente cambiar su estilo de vida y de cmo Si bien resulta beneficioso que la familia brinde apo-
ella puede facilitar las vas para que esto ocurra, al yo social al enfermo, se debe tener en consideracin
modificar su modo de vida familiar. las verdaderas necesidades de este, y tener presente que:
Algunos estudios realizados sealan la importancia El enfermo puede sentir que recibe sin dar nada a
de la estabilidad familiar en la adherencia teraputica cambio, lo que deteriora su autoestima y provoca
y relacionan el grado de estabilidad familiar junto con sentimiento de minusvala; esto afecta su autovalora-
la supervisin de un miembro de la familia con el incre- cin y le ocasiona limitaciones en sus relaciones
mento del tratamiento adecuado en nios, ancianos y interpersonales.
esquizofrnicos. El enfermo puede ocultar sentimiento y preocupa-
La familia en el afrontamiento de la enfermedad ciones para dar una imagen favorable y no disgus-
de uno de sus miembros debe desarrollar una serie de tar a la familia, lo que se convierte en fuente de
actividades para que este resulte ms efectivo. Entre distrs y ansiedad, lo cual se expresa en respuestas
ellas se citan: emocionales inadecuadas como hipersensibilidad,
Buscar informacin profesional sobre la enferme- celos y agresividad, esto dificulta la interaccin fa-
dad, sus causas, consecuencias y mtodos para su milia-enfermo.
tratamiento. Cuando el apoyo consiste en negar la enfermedad,
Aprender los procedimientos especficos que ayu- por ejemplo: T ests muy bien, puede reforzar la
den a combatir la enfermedad. negacin como mecanismo de afrontamiento del
Mantener dentro de los lmites posibles las normas enfermo, y esto obstaculiza que este acepte su en-
de conducta habituales que permitan minimizar la fermedad con los consiguientes efectos negativos
enfermedad y apoyar emocionalmente al familiar en- que tiene este hecho, pues el sujeto asume un estilo
fermo. de vida por encima de sus posibilidades reales, lo
Crear un conjunto de alternativas de solucin posi- cual ocasiona el agravamiento de su enfermedad.
bles, en caso de empeorar o prolongarse la enfer-
medad. Segn Fernando Gonzlez (1994), el ptimo fun-
cionamiento del apoyo social implica:
Al analizar estas actividades, la familia le est brin- Reconocimiento a la persona tal cual es.
dando al enfermo apoyo social, lo cual es la va ms Respeto a la expresin autntica de su individua-
importante para que este obtenga los recursos que no lidad.
encuentra en s mismo. Que la persona sienta afecto en la comunicacin.
Algunos autores consideran a la familia como el Que la persona sienta la posibilidad de expresarse y
grupo ideal para obtener apoyo social, por tener las ser considerada en las decisiones de ese marco
seis caractersticas siguientes: relacional.
1. nfasis en la responsabilidad, atencin e inters Solo teniendo en consideracin los elementos antes
mutuo. sealados, el apoyo familiar ser realmente efectivo.
2. Gran identificacin mutua. Para que la familia intervenga en todo el proceso de
3. nfasis ms bien en la persona como individuo tratamiento de la enfermedad, es necesario que movi-
nico que en su rendimiento. lice sus recursos familiares, es decir, que sea capaz en
4. Interaccin y comunicacin cara a cara. esta nueva situacin de:
482 Medicina General Integral

Mantener una unin fsica y emocional, al tomar las La OMS (1978) en su artculo La Salud y la Fami-
decisiones relacionadas con el afrontamiento ade- lia considera que: la salud del conjunto de los miem-
cuado de la enfermedad. bros es un hecho que determina y est determinado
Cambiar de estructura de poder, roles y reglas, si por el funcionamiento efectivo de la familia como uni-
las condiciones lo requieren. dad biosocial en el contexto de una cultura y sociedad
Transmitir sus ideas de forma clara y directa, para dadas.
lograr una comunicacin eficaz. No es difcil, entonces, darse cuenta que cuando la
Expresar sus sentimientos y emociones positivas, familia pierde su capacidad funcional se produce un
para controlar la manifestacin de los negativos en dao importante en cada uno de sus miembros y en
funcin de las demandas del enfermo. ella como grupo sistmico, lo cual afecta la salud fami-
liar. Esta es un proceso nico e irrepetible, con mani-
Mantener el equilibrio entre los intereses y las ne-
festaciones propias, que se caracteriza por:
cesidades de cada uno de sus miembros con los de
No es la suma de la salud individual, sino que tiene
la familia como sistema.
un origen multicausal.
Cumplir cada miembro de la familia con las funcio-
No es un estado esttico; por el contrario, se en-
nes y responsabilidades asignadas ante este nuevo
cuentra en constante desarrollo y en l participa ac-
evento vital. tivamente cada miembro como subsistema que se
Buscar y aceptar ayuda de otros familiares o insti- encuentra en interaccin con el sistema familiar.
tuciones especializadas, si la solucin del problema Es el resultado del equilibrio armnico entre sus tres
sobrepasa sus posibilidades. componentes: la salud, los factores socioeconmicos
y culturales y el funcionamiento familiar; este lti-
Estos recursos familiares expresados en forma de mo es el que desempea un papel rector, pues ex-
categoras cohesin, adaptabilidad, comunicacin, presa la relacin dinmica y sistmica que se
afectividad, armona, roles y permeabilidad constitu- establece entre sus miembros y la capacidad que
yen la manifestacin del funcionamiento familiar. Este tiene como grupo para afrontar las crisis.
influye en la aparicin y descompensacin de las en-
fermedades crnicas, en la mayora de las enfermeda- La salud familiar expresa la capacidad de la familia
des psiquitricas y en las conductas de riesgo de salud. para optimizar sus recursos y disminuir su vulnerabili-
En recientes estudios realizados sobre el funciona- dad a los diferentes eventos vitales que tengan valor
miento familiar se ha observado cierta relacin entre psicolgico para ella, por tanto, la salud familiar ad-
este y la presencia de, al menos, un miembro enfermo quiere carcter especfico en cada ncleo familiar, aun-
dentro del ncleo familiar. que refleje regularidades generales.
En el municipio 10 de Octubre (Luyan), se mani- La familia sana en el afrontamiento y tratamiento
fest una tendencia a la disfuncionalidad familiar en de la enfermedad es capaz de:
aquellas familias que tenan al menos un miembro Experimentar bienestar y mostrar a sus integrantes
dispensarizado en el grupo III o IV de la historia clni- el disfrute pleno de la vida con objetivos bien orien-
ca familiar, es decir, que tenan una enfermedad crni- tados.
Autorregularse y mantener un funcionamiento fa-
ca no transmisible, psiquitrica o de alguna secuela.
miliar adecuado, que le permita afrontar los eventos
De igual manera, en el Centro Nacional de Rehabi-
vitales y crecerse ante las crisis.
litacin del Asma, en estudio realizado a los adolescen-
Respetar y estimular el crecimiento individual de cada
tes que padecan esta enfermedad se constat una
uno de sus miembros, para mantener la cohesin y
tendencia hacia la disfuncionalidad, segn su autoper- armona familiar.
cepcin del funcionamiento familiar. Movilizarse por lograr un modo de vida sano, al im-
Asimismo, en el rea de salud del municipio Regla, plicar en esto, de forma activa, a cada uno de sus
se encontr una tendencia hacia la disfuncionalidad en miembros.
aquellas familias con enfermedades crnicas no trans- La familia enferma no cuenta con estos recursos
misibles y una tendencia a la funcionalidad en las fami- para afrontar una enfermedad, lo cual produce una
lias supuestamente sanas. crisis paranormativa en el ncleo familiar que va a da-
Estos resultados estimulan la continuacin de esta ar an ms el estado de salud del enfermo.
lnea de investigacin para buscar los recursos Si la familia como sistema est enferma, entonces
metodolgicos que permitan su profundizacin. es incapaz de suplir las demandas de atencin y afecto
Familia en el proceso salud-enfermedad 483
del miembro enfermo, pues la salud familiar constituye Con frecuencia, el enfermo asume una actitud ne-
la base para afrontar efectivamente cualquier enfer- gativa hacia la familia, se culpa por su estado actual, y
medad. expresa de forma agresiva sus frustaciones, necesida-
des y conflictos internos.
Este afrontamiento inadecuado de su incapacidad,
Familia en el proceso unido a las propias limitaciones de la enfermedad, cau-
de rehabilitacin y muerte sa una crisis no transitoria al desorganizarse la estruc-
tura familiar. De hecho, la familia trabaja por mejorar
El proceso salud-enfermedad es continuo, y la pr- la calidad de vida de su enfermo, para reajustarlo a
dida de grados de salud lleva al hombre a la ganancia una nueva modalidad, pero en ocasiones adopta estilos
de grados de enfermedad, porque nada limita tanto la de afrontamientos inadecuados y asume actitudes
calidad de vida como experimentar en cada momento sobreprotectoras, negativistas, permisivas o de rechazo.
el empobrecimiento de las actividades diarias, y el pro- Cuando la familia sobreprotege al enfermo limita
gresivo y permanente acortamiento de las propias po- sus potencialidades de desarrollo, y crea las condi-
sibilidades. ciones para que aumente an ms su sentimiento de
Se sufre en estos casos la experiencia de una invo- minusvala y disminuya la capacidad del sujeto para
lucin que con facilidad puede afectar la autoestima y afrontar la vida.
el sentido personal de la vida, y esto provoca estados o Al negar las limitaciones reales del enfermo, la fa-
procesos depresivos. milia le exige por encima de sus posibilidades y l no
La preocupacin por la calidad de vida est presen- cuenta con los recursos necesarios para hacerle frente,
te en toda la historia natural de la enfermedad, pero es lo que repercute negativamente en su esfera autovalora-
precisamente en los tratamientos de rehabilitacin don- tiva con la consecuencia que esto tiene en el ajuste de
de este concepto adquiere importancia vital, pues no su personalidad.
basta alargar la vida del enfermo, ya que gran parte La permisividad genera descontrol en los mecanis-
desea vivir y no meramente sobrevivir. mos reguladores de la personalidad y limita el impacto
Si la calidad de vida es importante para aquel que de la familia sobre el enfermo; y al no influir en l,
puede sanar, lo es incluso ms para aquel que solo le frena el desarrollo de la esfera volitiva tan importante
queda la capacidad para disfrutar los aspectos positi- para su recuperacin.
vos de cada momento presente. Si la familia rechaza al enfermo, est obstaculizan-
Desde esta ptica, mejorar la calidad de vida impli- do toda posibilidad de recibir afecto, lo que es vivenciado
ca el esfuerzo para que la enfermedad inevitable y la de forma negativa por l; esto promueve manifesta-
disminucin real de las capacidades, signifiquen la menor ciones inadecuadas que agudizan su desajuste
alteracin posible en la autonoma real del sujeto y emocional, al aadir el desequilibrio psquico a su inca-
entraen las mnimas variaciones en su vida habitual. pacidad orgnica.
Hoy es incuestionable el papel de la familia en la Todas estas respuestas indebides de la familia a la
rehabilitacin del enfermo, la atencin mdica espe- situacin actual del enfermo, frenan su reincorpora-
cializada cuenta con ella en la reincorporacin del pa- cin a la vida social.
ciente infartado, psiquitrico y discapacitado. La familia, en este caso, debe ser capaz de cuidar al
Es a travs de la consulta especializada que la fami- enfermo, y tratar, dentro de los lmites que permita su
lia puede asumir de manera adecuada el proceso de enfermedad, de mantener su autonoma y reincorporarlo
rehabilitacin, pues no solo se trata de la deficiencia lo ms rpido posible a sus hbitos anteriores, para lo
orgnica causada por la enfermedad, sino de la des- cual es necesario que el enfermo y su familia acepten
ventaja que experimenta el enfermo como resultado la enfermedad y aprendan a vivir con sus limitaciones.
de su incapacidad. Para alcanzar estos objetivos, la familia debe pro-
El enfermo se siente derrotado por la sensacin de ponerse:
prdida de su sentido de vida, lo cual desorganiza sus Respetar ante todo la individualidad del paciente.
sistemas de regulacin psicolgica, y trae consigo la Reestructurar su rol dentro de la familia, con vistas
prdida de intereses y objetivos esenciales en las esfe- a disminuir las responsabilidades que sobre l exis-
ras relevantes para l, lo que tiene efectos dainos para tan, para modificar, en caso necesario, la jerarqua
el proceso de rehabilitacin. familiar.
484 Medicina General Integral

Garantizar las necesidades econmicas de la fami- 2. Agresividad. Se manifiesta contra el equipo de


lia para que el enfermo no se sienta como una salud o contra el mdico que realiz el primer diag-
carga dentro de ella. nstico. Durante esta etapa, en la familia, se pue-
Motivarlo hacia la vida con intereses y objetivos bien den generar dificultades en las relaciones interper-
definidos. sonales matizadas de agresividad y violencia en la
Implicarlo de forma activa en el proceso de rehabi- comunicacin.
litacin. 3. Depresin. Dolor que experimenta la familia y
Promoverle un nuevo estilo de vida para modificar, limita la expresin plena de sus afectos y emocio-
si es necesario, el modo de vida familiar. nes. Ante esta situacin, la familia debe ser capaz
Elevar las capacidades fsicas y psquicas presen- de buscar ayuda especializada para poder brindar
tes en l, para disminuir su vulnerabilidad ante la apoyo a su enfermo. Este apoyo debe tener como
enfermedad. objetivos:
a) Vivir a plenitud todos los momentos con el en-
Proveerlo, en todo momento, de afecto y apoyo
fermo.
emocional para lograr un mayor ajuste en sus rela-
b) Establecer una comunicacin clara y directa,
ciones interpersonales, confianza y seguridad en s
y no evadir preguntas que generan ms ansie-
mismo. dad y angustias al paciente.
c) Transmitir afecto, esperanza y seguridad, para
De esta forma, la familia garantiza la rpida recu- satisfacer las demandas del enfermo.
peracin del enfermo y la optimizacin de todas sus
potencialidades. La familia no acepta la muerte de su enfermo, aun
Una vez aceptada la enfermedad por el enfermo y cuando esta es inminente, lo cual motiva, en su interior,
sus familiares, y creados los mecanismos de ajuste fa- sentimientos de furia, enojo, desesperacin, aislamien-
miliar, la familia se ha crecido como sistema y ha sido to y soledad, y se enfrenta a una crisis no transitoria
capaz de superar las crisis, por lo que est en ptimas por desmembramiento.
condiciones para funcionar como una familia sana. Este hecho se agrava en la familia, cuando la ocurren-
La mayor prdida de grados de salud se evidencia cia de la muerte es de forma accidental y rpida, sin
en la muerte; antes de que este momento llegue, ge- previo perodo de preparacin para afrontarla.
neralmente le precede un estadio terminal de la La familia es el lugar ideal para que ocurra la culmi-
enfermedad, donde el enfermo asume determinadas nacin del proceso de salud-enfermedad. Ah el enfermo
caractersticas. ha nacido, crecido y se ha desarrollado como indivi-
Se trata, en este caso, de una persona a quien la duo; ha logrado sus xitos y fracasos, rodeado de apo-
yo y afecto, por tanto, ah l se sentir tranquilo y seguro
inminencia de la muerte es tenida como cierta y
hasta el ltimo instante de su vida.
predecible a corto plazo, debido a que su enfermedad
ya no puede ser curada, a pesar de haber recibido un
tratamiento adecuado, y para quien la terapia ha pasa- Consideraciones finales
do de curativa a paliativa.
El objetivo de atencin se centra en brindar apoyo y A la familia, por su condicin natural de for-
cuidado al enfermo en las ltimas fases de la enferme- mar nomas, actitudes y estilos de vida que van a ca-
dad, de modo que pueda vivirlas tan plenas y conforta- racterizar al individuo, le es inherente toda accin de
blemente como sea posible; se trata de detener el promocin de salud y prevencin de la enfermedad.
deterioro prematuro de la calidad de vida. La familia es el eslabn principal de apoyo social en
el afrontamiento efectivo de la enfermedad y en su
La familia, al tener conocimiento de la evidencia de
tratamiento adecuado. Constituye la base para el tra-
la muerte de su enfermo, atraviesa por varias etapas:
bajo de rehabilitacin, con el objetivo de lograr en el
1. Negacin. Asume una barrera de silencio artificial enfermo el reajuste a una nueva modalidad de vida
e incmoda entre los familiares, y entre ellos y el que eleve su calidad.
enfermo, lo cual, de ser percibido por el enfermo, La presencia y el afecto familiar son los mejores
le genera sentimientos de inseguridad y desam- paliativos del enfermo terminal; en este sentido, debe
paro; as no se siente apoyado por sus familiares. estar encaminada la labor de la familia.
Familia en el proceso salud-enfermedad 485
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486 Medicina General Integral

Isabel Louro Bernal

Particularidades la conducta sintomtica. Tambin se han planteado


como objetivos obtener informacin y lograr la motiva-
La entrevista familiar constituye una tcnica en la cin de la familia para seguir participando.
cual los entrevistados son personas integrantes de un Un carcter importante en la entrevista de corte
grupo con caractersticas especiales: la familia. Es uno psicoteraputico es la formulacin de hiptesis tentati-
de los procedimientos empleados para la evaluacin y vas, para luego ser confirmadas, ampliadas y revisa-
la intervencin familiar. Proviene del campo de la tera- das en el transcurso del tratamiento.
pia familiar y muy en particular de la prctica profesio- El enfoque sistmico para el anlisis de los proble-
nal de psiclogos y psiquiatras. Las diferencias en su mas de la familia, considera que estos, y los sntomas
empleo y estilo de conduccin, se deben a las diferen- mentales y psicosomticos estn bsicamente en el mal
tes posiciones tericas y escuelas de psicoterapia fa- funcionamiento de la familia como un todo, Los snto-
miliar. mas del paciente identificado integrante de la familia
La propuesta que se presenta en este captulo inte- objeto de atencin, se evalan dentro del contexto
gra diversos enfoques y mtodos aplicados en la prc- relacional familiar.
tica psicolgica en servicios de psicologa en la atencin En la entrevista se ponen de manifiesto las peculia-
primaria de salud en Cuba y en las prcticas docentes ridades del funcionamiento del grupo familiar, que tiene
de la Escuela Nacional de Salud Pblica. carcter sistmico y representa los vnculos de par-
La entrevista familiar se utiliza para alcanzar deter-
ticular significado entre sus miembros. Cada uno de
minados objetivos en favor de la salud familiar. Se rea-
ellos cumple funciones dentro del proceso comunicati-
liza con el fin de obtener informacin necesaria para el
vo que se produce en la entrevista. El grupo aporta
diagnstico y el anlisis de la situacin de salud fami-
liar o con el objetivo de realizar intervenciones. Resul- datos para el conocimiento del sistema familiar, aun
ta muy til para la confeccin y actualizacin de la cuando no estn presentes todos los integrantes.
historia de salud familiar, para realizar de conjunto el
plan de accin, tratar y evolucionar determinado pro-
blema en el seno familiar. Elementos importantes
Para los terapeutas de familia, la entrevista tiene para su aplicacin
como objetivos principales: obtener informacin sobre
el problema que motiva la consulta, y lograr un cambio Para la realizacin de la entrevista familiar se deben
en el sntoma del paciente identificado y en ciertos tener en cuenta ciertos elementos que determinarn su
factores del funcionamiento familiar que mantienen xito, los cuales desarrollamos a continuacin.
Entrevista familiar 487
Respeto a los principios ticos Esta postura evita las alianzas con una parte del sis-
tema, que generara distanciamiento con la otra. Supone
Para la aplicacin de la entrevista familiar se debe darle lugar en la sesin a los miembros de la familia,
velar por seguir ciertos principios ticos, como son: independientemente de su forma de ser y actuar. Se
Tener el consentimiento informado de la familia y logra mejor compenetracin con el grupo y se disminu-
participacin consciente de esta respecto a los ob- ye la resistencia de una parte de sus miembros. Siendo
jetivos de las sesiones de entrevista planificadas. neutral, se evita formar parte del juego familiar y prote-
Garantizar la confidencialidad de la informacin ma- ge la capacidad de introducir algn cambio, algo nuevo.
nejada en la entrevista. La ausencia de confrontacin permite que la familia
No transgresin a la tica de la familia y respeto a acceda con ms facilidad a una solucin eficaz de su
sus ideas, creencias, prcticas, lmites y perspecti- problema. La neutralidad establece un clima de acep-
vas de cambio que posee. Procurar no emitir juicios tacin y confianza que favorece la productividad de la
valorativos que daen la autoestima de sus miem- entrevista familiar.
bros.
No generar expectativas de cambio que no estn al
alcance del tipo de intervencin que se pueda aco- Carcter circular del proceso
meter. comunicativo
Evitar las comparaciones con familias en situacio-
nes semejantes, ni poner ejemplos con casos de la La comunicacin en la entrevista familiar no debe
propia comunidad ni establecer modelos para imitar. ser un proceso lineal entre un emisor y un receptor.
Orientar la filosofa de la intervencin en salud de la Tanto el equipo como el grupo familiar son emisores y
familia hacia la toma de conciencia de esta sobre la receptores. No debe predominar el dilogo entre un
necesidad del cambio, la va es participativa y no integrante de la familia y el mdico o la enfermera,
impositiva, para generar fortaleza, autoayuda y sino que estos deben conducir el proceso de forma tal
autogestin, y no dependencia paternalista.
que facilite que la familia se escuche, hablen entre s e
interacten en la discusin.
Las relaciones de poder se manifiestan ms sim-
El anlisis de los problemas y sus posibles solucio-
tricas y democrticas entre la familia y el equipo de
nes se centran en las relaciones grupales familiares y
salud de la comunidad, sin embargo, cierta asimetra
en cada individuo.
se pone de manifiesto y resulta favorable cuando se
revela el poder de la autoridad tcnica, la capacidad de La historia de vida individual, con sus factores
liderazgo y la credibilidad. Se involucran los miembros causales intrapsquicos, no debe ser el tema central de
con diferentes actividades, para permitir que cada uno la sesin, sino el problema en cuestin en el contexto
lleve una parte de la mejora de la salud familiar, ya sea de las relaciones familiares.
desde lo curativo hasta lo preventivo y promocional.
Planificacin de condiciones
Neutralidad del equipo de salud
Lugar para la entrevista. La entrevista debe pro-
para con la familia ducirse en un lugar donde haya condiciones fsicas que
permitan la estancia de la familia y el equipo. Las con-
Significa la adopcin por parte del entrevistador de diciones agradables del ambiente fsico, en trminos
una posicin en la que no tome partido por nadie de ventilacin, iluminacin y espacio, favorecen el
explcita o implcitamente, y en la que acepte las ideas, bienestar en el momento de la entrevista, lo cual con-
valores, metas y creencias de todos los componentes tribuye a su mejor desenvolvimiento.
de la familia. Supone el no asumir una actitud a favor o Se debe contar con privacidad para concentrarse
en contra de un integrante de la familia en particular. en la tarea, de manera que no exista la posibilidad de
Se muestra atencin e inters por todos y cada uno, sin ser escuchados por personas ajenas al proceso. Se
expresar agrado por uno en particular o desagrado. puede elegir como lugar el propio consultorio, un local
Cada integrante debe sentirse en igualdad de condi- de la comunidad acondicionado a tal efecto o la casa
cin respecto a los dems en su relacin con los entre- de la familia. Esta presenta ventajas y desventajas.
vistadores. Por un lado, las propias caractersticas del ambiente
488 Medicina General Integral

hogareo en la comunidad pueden obstaculizar el de- El equipo de entrevistadores familiares debe repa-
sarrollo de la entrevista y hacer perder el dominio a los sar los pasos de la entrevista y trazar una estrategia
entrevistadores, de forma tal que no se puedan cumplir que le facilite el cumplimiento de los objetivos, en de-
los objetivos previstos; por otro lado, tambin puede pendencia de las caractersticas que previamente se
favorecer por la posibilidad de aportar elementos im- conocen de la familia.
portantes al diagnstico, datos de la observacin de las La observacin. Debe acompaar la entrevista en
relaciones familiares en su medio y oportunidades de todas las etapas de su desarrollo e, inclusive, desde el
mayor participacin de la familia en su conjunto. momento de la concertacin de lugar y hora. Cumple
Citacin a la familia. La decisin de la entrevista la funcin de brindar informacin adicional a la verbal,
familiar va a determinar, en gran medida, cmo ser la ya sea reafirmando, complementando o falseando los
citacin de esta, ya que puede ser a solicitud del equi- contenidos de las otras fuentes comunicativas.
po de salud, a solicitud de la familia, presentarse la Los datos que se obtienen a partir de la observacin
necesidad o darse la oportunidad de realizarla cuando deben estar contenidos en el reporte, tambin son ti-
se est visitando el hogar, o en el consultorio sin que les en el propio transcurso de la entrevista, pues pue-
haya mediado la planificacin previa. den ser manejados como un elemento para las
Si el equipo determina citar a la familia para su eva- preguntas, por ejemplo: el nio tiembla cuando se co-
luacin, puede optar por dejar citacin escrita en el mienza a hablar de la escuela.
hogar que explicite que es para todos los convivientes, Las actitudes, las reacciones emocionales frente a
y los detalles de fecha, hora y lugar. Puede hacerse determinadas situaciones y frente al equipo de salud,
los gestos entre ellos, la posicin que ocupan en el lo-
una concertacin previa con los integrantes de la fami-
cal, cmo se colocan en los asientos y cundo se pro-
lia o la mayora de ellos, a fin de convenir la mejor
ducen cambios de puesto o de posicin en el mismo
oportunidad de reunin.
puesto, son datos de gran inters para la evaluacin de
Se debe cuidar que en el proceso de citacin de un
la familia y la actualizacin de la historia de salud de la
miembro hacia los dems, no intermedien datos adicio-
familia, en especial.
nales que puedan indisponer a algunos miembros de la
familia o aparentar alianzas con el equipo, pues esto
provocara rechazo y producira inasistencia a la en- Etapas de la entrevista
trevista.
Encuadre del tiempo. Resulta conveniente dejar
familiar
fijada la duracin de la entrevista con la familia, desde 1. Etapa social:
el inicio. La familia debe conocer que el tiempo es limi- a) Recibimiento, saludo, y acomodo de la familia y
tado y cunto tiempo estar ocupada en esta tarea. del equipo en el local destinado para la entre-
Esta limitacin contribuir a la productividad y valora- vista.
cin de la sesin de trabajo. Se conoce que entre b) Presentacin del equipo de salud, exposicin de
45 min y 1 h es suficiente, para cumplir los objetivos. Si los objetivos de la entrevista y encuadre del tiempo.
esto no ocurre, se planifica otra sesin. c) Se debe comunicar a la familia que la duracin
Acuerdo previo respecto a los objetivos y roles a de la entrevista es de aproximadamente 45 min,
cumplir. La entrevista debe tener previsto, desde el esto contribuye a la optimizacin del tiempo y a
inicio, cules son los objetivos del equipo de salud para la productividad de la sesin.
con la familia, aun cuando la propia dinmica pueda d) Si la familia es entrevistada por primera vez, o
hay miembros nuevos, se requiere la presen-
necesitar un ajuste de ellos.
tacin de cada integrante de la familia, debe
El equipo debe acordar con antelacin el rol a asu-
enunciar sus datos generales, la relacin de pa-
mir por cada uno en la entrevista, quin ser el con- rentesco, explicar su dedicacin laboral, esco-
ductor o facilitador, y quin asumir el rol de observador lar o ambas. El jefe o cabeza de familia, deber
y registrador de la sesin de trabajo. El observador responder las preguntas relacionadas con el en-
debe llevar su hoja de anotacin y reflejar la informa- torno de vida material y socioeconmico de la
cin necesaria, que se va trasladar a la historia de sa- familia.
lud de la familia. El observador puede colaborar con el Al final de esta etapa, se ha creado una clima
facilitador en el desarrollo de la entrevista, siempre que de confianza y comodidad para proceder a la
est preparado para hacerlo. segunda etapa.
Entrevista familiar 489
2. Etapa de interaccin: 3. Etapa de compromiso:
a) Cada integrante de la familia expresar su per- a) La dinmica de grupo se acerca a la identifica-
cepcin respecto a los problemas de salud exis- cin de posibles soluciones y la adopcin de
tentes en su familia y dir su forma de contribuir compromisos. En esta etapa la propia discusin
al problema existente. que se ha generado en torno a los problemas
b) Los entrevistadores deben ser tolerantes y brin- que se presentan y sus posibles alternativas de
dar confianza, para que la familia se sienta c- solucin, va dando paso a las decisiones que la
moda al exponer sus problemas. familia va a tomar, ya sea reestructuracin de
c) Se estimula la interaccin comunicativa entre los roles, replanteamiento de normas, creencias o
miembros de la familia. costumbres, adopcin de un nuevo estilo de vida,
d) Se formulan preguntas que contribuyan a la apli- de tratamiento e indicaciones mdicas de algn
cacin del proceso circular de comunicacin, y a miembro. Los entrevistadores deben estimular
que la familia piense y encuentre soluciones en al mximo las propias posibilidades de la fami-
concordancia con el problema. lia, para la bsqueda de soluciones.
La tcnica de la entrevista familiar requiere un b) Se involucra a los miembros con diferentes ac-
riguroso cuidado de las preguntas que son formu- tividades para permitir que cada uno lleve una
ladas por parte de los entrevistadores, en ningn
parte de la mejora de la salud familiar, ya sea
caso deben sugerir un tipo de respuesta deseada
desde lo curativo hasta lo preventivo y
y que no entrae en s un criterio valorativo res-
promocional.
pecto a cun positiva, negativa, inaceptable, in-
4. Etapa de cierre:
moral, etc., pueda ser.
a) En este momento de la entrevista, se concluye
Se describen cuatro grandes grupos de pregun-
tas: lineales, circulares, estratgicas y reflexivas. la discusin.
Las preguntas lineales son para conocer la defi- b) Se brinda connotacin positiva, que significa ex-
nicin y explicacin que la familia da al problema, presarle al grupo los elementos positivos que
cul es el problema en esta familia?, desde ha tenido la discusin, la forma en que fueron
cundo ocurre esto que me cuentan? Las pre- capaces de abordar los problemas, las contri-
guntas circulares se enfocan hacia los nexos de buciones de algunos miembros, lo positivo que
los problemas en vez de a sus orgenes: se trata puede tener los elementos ms negativos.
de poner de manifiesto acciones, personas, per- c) Se planifica el prximo encuentro, si fuera ne-
cepciones, sentimientos y contextos, por ejemplo, cesario.
al padre, cmo se pone su esposa cuando el nio
tiene asma, qu hace? En la literatura se reportan diferentes etapas de la
Las preguntas reflexivas tienen el objetivo de ca- entrevista teraputica: varios autores coinciden en ca-
pacitar a la familia para que genere por s misma racterizar la primera entrevista familiar. Para Haley,
nuevas reflexiones y conductas que faciliten la son cinco las etapas: social, planteamiento del proble-
solucin de sus problemas. Activan de modo in- ma, interaccin, fijacin de metas y contrato. Segn
tencional las reflexiones en la familia, el sistema Stierlin, las etapas son: diagnstico, motivacin para
de significados y creencias, lo cual estimula el trabajar, celebracin del contrato y preparacin
cambio. orientadora para la terapia ulterior. Las etapas de acuer-
Si un adolescente tiene dificultades en las califi- do con Andolfi, van desde el estadio social, la focali-
caciones escolares, se le puede preguntar: qu zacin del problema, el estadio interactivo hasta el
planes tienes respecto a estudiar el preuni- contrato teraputico.
versitario? qu podra pasar si suspendes este El Grupo de Terapia Familiar de Miln propone que
curso? el equipo de entrevistadores, en una misma sesin,
Las preguntas estratgicas son de un nivel ms hagan la presesin dedicada al diagnstico y estableci-
alto de complejidad, se usan cuando se desea sacar miento de hiptesis y la possesin dedicada a la inter-
a la familia de un atascamiento en un problema o
vencin propiamente dicha, incluso se permiten dos
se desea producir un viraje en la sesin. Son ms
pausas para consultarse los entrevistadores entre s.
tpicas de las intervenciones propiamente terapu-
La primera conversacin familiar constituye una si-
ticas y son ms directivas del terapeuta, hacia
tuacin nueva y nica para el terapeuta, ya que cada
alguien en la familia.
familia es un organismo particular y complejo, de ah
490 Medicina General Integral

que no se pueda estandarizar el proceder para la pri- Bibliografa consultada


mera entrevista, debe quedar espacio para cierta flexi-
bilidad, espontaneidad y comprensin emptica entre Castro A.P.L. (2002): Cmo la familia cumple su funcin educati-
terapeuta y familia. va. Editorial Pueblo y Educacin, La Habana, p. 8.
Sin embargo, una gua de los pasos que se han de Daz T.M. (2003): La familia cubana ante la crisis de los 90. Depar-
tamento de estudios sobre familia. Centro de investigaciones
seguir en la entrevista familiar, aun cuando no tenga
psicolgicas y sociolgicas. Cuba. [en lnea] [fecha de acceso 3
fines teraputicos, contribuye a la organizacin y de mayo de 2003] Disponible en el url: http://www.clacso.org.
estructuracin mental del proceder conductual para Fabelo J.R. (2003): Los valores y sus desafos actuales. Editorial
enfrentarla, produce cierta seguridad a los inexpertos Jos Mart, La Habana, pp. 166-81.
y facilita considerablemente los primeros momentos Hernndez R, M.I, Domnguez, C. O. Martn Valio (2002): Por
qu emigran los cubanos? Temas (31): 76.
del aprendizaje de esta compleja, pero necesaria tcni-
Louro, B.I. (2002): Familia, Salud y Enfermedad. Un enfoque psi-
ca de trabajo, para los profesionales de la atencin pri- colgico. Texto para Maestras. Escuela Nacional Salud Pblica,
maria de salud. (ENSAP), La Habana.
La entrevista familiar es un procedimiento vlido Marrero, V. (1995): Sntesis de Terapia Familiar. Texto para la
para el mdico y la enfermera de familia, se encuentra Maestra Internacional en Psicologa de la Salud, Guayaquil,
en la base de las entrevistas teraputicas, pero usarla Ecuador.
Martn, C. (2003): La identidad cubana. En El cubano de hoy. Un
como hemos explicado, no significa hacer terapia fa- estudio psicosocial. Fundacin Fernando Ortiz, La Habana.
miliar; esta intervencin requiere entrenamiento muy pp. 63-5.
especializado. Su aplicacin contribuye a brindar una Navarro, J. (1992): Tcnicas y Programas en Terapia Familiar,
atencin ms integral y eficaz a la familia, y se enmarca Editorial Piados, Barcelona, Buenos Aires, Mxico.
en el nivel de intervencin educativa, promocional y Ochoa de Alda, I. (1995): Enfoques en Terapia Familiar Sistmica.
Editorial Herder, Barcelona.
preventiva, y como momento del diagnstico familiar Vera, A. (2002): Estudiar la familia. Un repaso. Temas (31): 107.
que permite discernir si la familia necesita otro nivel de Weber, T., J. Mckeever, y S. McDaniel. (1990): Gua para Princi-
intervencin, dada la complejidad de los problemas, el piantes de una 1ra. entrevista familiar orientada al problema,
nivel de disfuncin y la desestructuracin familiar. Hospital Sant Joan, Argentina.
Atencin a la familia del paciente en estadio terminal 491

Nancy Guinart Zayas

La ansiedad suscitada por la experiencia de la muerte y que el equipo de salud no caiga en el error de evitar
se configura con el componente esencial de la relacin las visitas tanto a la familia como al enfermo.
enfermo terminal-familia-equipo de salud. Entre los mtodos de trabajo que se deben utilizar y
Al entender que la muerte es el acontecimiento per- los indicadores de evaluacin de los mdicos, es im-
sonal por antonomasia, no siempre en estos pacientes portante aportar elementos de observacin y de re-
terminales emerge el conocimiento de la verdad como flexin sobre la intervencin multidisciplinaria que es
principio al que ajustar su proyecto de vida. La viven- necesario llevar a cabo sobre la familia y su entorno
cia depresiva o resignada de ese perodo angustioso le social. As, cuando aparece la enfermedad terminal
permite asumir aquella afirmacin de Goethe, segn puede ocurrir que: la persona afectada encuentre que
la cual no existe ninguna situacin que no se pueda vive sola, que vive con una persona mayor o, por lti-
ennoblecer o por el actuar o por el soportar. mo, que vive en el seno de una familia extensa. Igual-
Por parte de la familia es difcil asimilar que aquel mente, sea cual sea la circunstancia, hay que tener en
ser tan querido no pueda beneficiarse de los avances cuenta el apoyo que el enfermo necesita.
de la medicina, y admitir ese aforismo tan caractersti-
co del mdico, pero que tanto le afecta a l como a la
familia, de que cuando no se pueda curar hay que ali- Comportamientos observados
viar, o al menos, consolar. Es muy problemtico pro- en familiares cuidadores
porcionar este consuelo al enfermo terminal, si la familia
no le ofrece el apoyo personal y afectivo que este ne- Falta de informacin sobre el proceso de enferme-
cesita. Eso sucede muchas veces cuando el familiar dad, diagnstico, evolucin, descompensacin, posi-
se bloquea y no sabe qu decirle al enfermo, o cuando bles complicaciones, actuacin ante el paciente y
adopta ante l una actitud demasiado solemne. recursos sanitarios de que disponen.
Lo que en definitiva dificulta la fluidez de la comuni- Angustia y tensin ante la enfermedad, hechos que
cacin en la relacin enfermo-familia-equipo de salud, van a repercutir sobre el hogar y la familia, sobre su
es la ansiedad. De ah la necesidad de dominarla para trabajo y la vida social.
que el enfermo pueda reconocer la verdad de su situa- Sensacin de prdida de control e importancia ante
cin, que la familia olvide sus sentimientos de culpa las conductas del enfermo en cada momento.
por desear que la situacin terminal se resuelva cuanto Falta de soluciones a las propias necesidades psico-
antes y se vuelque en el consuelo y alivio del enfermo, lgicas del cuidado.
492 Medicina General Integral

Dificultades econmicas o materiales por ejemplo: El equipo debe planificar la integracin de la familia,
vivienda. para que, con las orientaciones medicospsicolgicas
de l emanadas, pueda participar en cuestiones de
la asistencia, como es la alimentacin, la higiene, los
Evolucin de la actitud familiar cuidados directos al enfermo, los cambios posturales,
y factores que influyen sobre ella el hbito de vacunacin, las curas elementales, el
humedecimiento de las mucosas, etc.
Al inicio se considera al paciente como una vctima Si la atencin es en el hogar, independientemente de
inocente, luego esta enfermedad del familiar se va trans- que se pueda realizar un ingreso en l, hay que en-
formando en un peso y una molestia cada vez mayor. cargar a una persona adecuada que debe asumir la
Este impacto de la enfermedad tendr ms o menos administracin de frmacos, cuya pauta debe ser
repercusin en la familia en dependencia de que el ordenada siempre por escrito.
enfermo est hospitalizado o no, y la presencia o dfi- La familia debe ser instruida en tipos de actuacin
cit de los factores siguientes: nivel o situacin econ- ante la aparicin de crisis, agitacin y agona, con el
mica o material del entorno, nmero de miembros fin de que pueda asumir la presentacin de un hecho
disponibles para la ayuda en el seno de la familia y esperado y paliar posturalmente algunas situacio-
vnculos entre ellos, nivel cultural, medio social en que nes para evitar estertores se usa laterizacin del
residen urbano o rural, el estado de salud de los pa- paciente, por ejemplo.
cientes que cuidan la evolucin del propio proceso, las Esa educacin o instruccin debe ser selectiva y
alternativas sociosanitarias, y el rgimen y horario de clara sobre las normas de comunicacin con el en-
trabajo. fermo, que siempre ser receptiva y comprensiva
Hay otros factores de ndole psicosocial que gene- de sus deseos.
ran mayor grado de estrs, como son las ideas de culpa El equipo de salud es el soporte prctico para la
de la familia y el hecho de encontrarse simultnea- contencin emocional del enfermo y su familia.
mente frente a otras situaciones estresantes divorcio, Para la prevencin y tratamiento del duelo, el equi-
separaciones, relaciones anmalas con hijos, o proble- po debe constituirse como el sustrato dinamizado de
mas de pareja. la rehabilitacin y recompensacin de la familia.

Con un enfoque ms actual, Florez Lozano distin-


Atencin de la familia del enfermo gue tres modelos bsicos en la atencin del enfermo
terminal terminal:
1. Modelo de asistencia hospitalaria. Est sociol-
Como profesionales no solo hay que saber recono- gicamente identificado con la tendencia de la so-
cer, sino tambin manejar toda problemtica que ser ciedad moderna, en pases que no tienen un siste-
diferente en cada caso por circunstancias que se deri- ma de salud comunitario como el nuestro, donde
van de todos los factores expuestos arriba. Es evidente la familia lleva al enfermo a morir al hospital por-
que solo es posible hablar de una serie de orientacio- que empieza a considerar que es inconveniente
que fallezca en la casa. En este tipo de asistencia
nes que ha de realizar el equipo de salud, y que por
el concepto terminal implica que el enfermo es
dems, son indispensables:
irrecuperable y que las acciones que debe recibir
Valorar si la familia puede, desde el punto de vista
son de tipo paliativas, aunque reconozcamos su
emocional y prctico, atender al enfermo o colabo-
perfeccin tcnica, o precisamente a causa de ella,
rar del modo adecuado en su cuidado. Si es posible,
suele envolverse al paciente en un ambiente de
debe decidir con qu grado de implicacin lo va asu-
despersonalizacin e indiferencia que no es lo ms
mir; y si no puede, que valore la ayuda de la comu- conveniente para estos casos.
nidad o de familiares ms distantes, o que busque 2. Modelo correspondiente a los niveles ms al-
ayuda a otro nivel de la salud. tos y sofisticados de asistencia hospitalaria.
Identificar entre los familiares a la persona que sea La institucin hospitalaria es tan especializada que
ms adecuada para llevar el peso de la atencin. El circunscribe la praxis sobre el enfermo limitado a
equipo de salud intensificar sobre esta persona el los profesionales, y excluye de forma absoluta a
soporte psicoafectivo de la situacin. la red familiar y social del enfermo.
Atencin a la familia del paciente en estadio terminal 493
3. Modelo domstico. Ligado desde el punto de vista ble, se debe sugerir esta conducta a los familiares,
social al concepto tradicional de la muerte en casa beneficios que el enfermo agradecer siempre.
modelo domstico , rodeado de todos sus seres
queridos. La familia se esfuerza en arrancar al
enfermo del hospital para que muera en el espacio Bibliografa consultada
hogareo. En este modelo no existe el trmino
Borcia Goyanes J.J. (2001): El viejo y su futuro. En Aspectos
enfermo terminal, pues hasta la consumacin actuales del envejecimiento normal y patolgico (Hayflectz I,
de la muerte sigue siendo el enfermo. Barcia D, Miguel J., eds.) Editorial Ela SL, Madrid, p. 413.
En este modelo no solo considera de manera efec- Polaino Yorente A. (2002): La familia y la sociedad frente al
tiva la atencin de las necesidades fsicas, pues enfermo terminal. En Tratado de medicina paliativa (Gonzlez
hay que tener en cuenta los parmetros de senti- Baron M. ed.). Editorial Mdica Panamericana S.A., Madrid,
mientos, deseos y pensamientos manifestados con pp. 1-216.
Sanz Ortiz J, .X. Gmez Batista, M. Gmez Sancho,y J.M. Nez
anterioridad por el enfermo, adems, la familia se Olarte (2004): Cuidados paliativos. Editorial Ministerio de Sa-
esfuerza por evitarle el aislamiento. Por ser mucho nidad y Consumo. Madrid.
ms humano, y siempre que se cuente con los Sanz Ortiz J. (1999): Eutanasia s, eutanasia no. Med. Clin. (Barce-
recursos sanitarios disponibles, cuando sea posi- lona) 100 (suppl): 17-9.
494 Medicina General Integral

Carmen Garrido Riquenes


Teresita Gutirrez Coronado
Viviana de la C Sez Cantero

Planificacin familiar brindaban. Esto se debi a la aceptacin que tuvo el


programa, lo que qued confirmado en las confe-
La salud reproductiva es la posibilidad del individuo de rencias mundiales celebradas en Bucarest (1974) y
tener una vida sexual plena, con capacidad para reprodu- Mxico (1984).
cirse, y que una vez decidido cuntos hijos tener y cun- El perodo frtil de la mujer se considera entre los
do, posea la informacin necesaria para seleccionar el 15 y 49 aos, y alcanza su mxima capacidad entre
anticonceptivo ms adecuado, as como tener acceso a los 20 y 35 aos. Se estima que una mujer promedio
otros mtodos legales de regulacin de la fecundidad y a que no regule su fecundidad puede tener alrededor
servicios adecuados de atencin en salud que le permitan de 15 hijos, esto puede verse afectado por la prdi-
a la mujer un embarazo y parto seguros, y a la pareja, la da de vulos fecundados o abortos espontneos que
posibilidad de tener hijos saludables. ocurren en las primeras cuatro semanas, lo cual hace
que el promedio est entre cuatro y nueve hijos.
Se hace evidente la importancia de la planificacin fa-
Diversos factores pueden afectar la fecundidad,
miliar como poltica de salud que contribuye a la salud
como son: la lactancia materna exclusiva, la inferti-
reproductiva. Despus de 1789, este concepto se ampli
lidad, el uso de mtodos de regulacin de la fecundi-
y surgi como poltica poblacional, basada en el argu-
dad anticonceptivos, regulaciones menstruales o
mento ecolgico aportado por Roberto Malthus, quien
abortos y la nupcialidad en sociedades donde no se
fue apoyado por varios movimientos sindicales, y la teo-
concibe el embarazo fuera del matrimonio o en las
ra feminista (1914) que la defiende como un modo de que este ocurre a edades muy tempranas. Otros
emancipar a la mujer con el control de la natalidad. No es factores a considerar incluyen la frecuencia de la
hasta 1923 que un mdico americano llama la atencin relacin sexual y el tiempo para el reinicio de esta
sobre la precaria condicin de salud de las multparas. despus del parto.
El primer Programa Nacional de Planificacin Fami- Desde la dcada de los 50 se ha podido apreciar
liar surgi en la India, en 1952, al tratar el tema del de- una cada importante en las tasas de fecundidad. En
sarrollo nacional y la necesidad de regular la fecundidad; Amrica Latina, la mayora de los pases reporta-
otros pases se sumaron en las dcadas de los 60 y 70. ban tasas muy altas por encima de 6, ya en el
En Amrica Latina, en 1961, solo un pas ofreca estos perodo de 1985 a 1990 solo un pas, Bolivia, report
servicios; en 1975 ya eran 17, y en 1983 solo dos no los una tasa de 6,1; el resto de los que anteriormente
Planificacin familiar y anticoncepcin 495
estaban en igual situacin tasas muy altas disminu- humano, la funcin social, la maternidad, la paternidad,
yeron a moderadas y altas entre 3 y 5,9, y los que la familia, la niez, la adolescencia y la vida adulta, de
estaban en tasas altas descendieron a bajas hasta 2,9. forma tal que el nio, el pber y el adolescente, duran-
Para la dcada de los 2000 se estima que la mayora te su proceso evolutivo, participen en las experiencias
de los pases mostrarn bajas sus tasas de fecundidad. de aprendizaje. De esta forma, desarrollan su autono-
En algunos pases la cada fue muy significativa, ma, lo que les permite ser responsables frente a s
como el caso de Guyana que de 6,1 muy alta des- mismos y a la sociedad. Se sabe, las actitudes y valo-
cendi a 2,7 baja y se le pronostica 2,1 para el ao res que intervienen en el comportamiento reproductivo,
2010. En el caso de Uruguay las tasas se han manteni- tienen origen y relacin con las vivencias y los mensa-
do bajas en todos estos perodos: 2,7; 2,6 y se le estima jes recogidos antes del inicio de esta etapa.
que ser de 2,3. Cuba, de una tasa alta (4) baj a 2, y En los adultos tambin debe desarrollarse una ense-
se le calcula para el 2010 alcanzar una tasa de 2,1.
anza activa que los ayude a aprender, escoger, re-
Aunque los anticonceptivos influyen en el descenso
flexionar y ejercer su autodeterminacin al ser parte
de la fecundidad, otros mtodos tambin la regulan.
activa del proceso. Es importante que el facilitador tenga
Las tasas de abortos son altas en los pases que los
confianza en las potencialidades de los individuos, debe,
reportan, sobre todo en las mujeres menores de 20 aos;
adems, ser flexible ante los problemas, dar respues-
en otros existen subregistros, pues son ilegales. Las
complicaciones de la interrupcin de embarazo son tas creativas y brindar al educando los recursos nece-
muchas y pueden dejar secuelas como: perforaciones, sarios para que logre asimilar una enseanza que
infecciones, infertilidad secundaria y hasta muerte corresponda a sus necesidades e intereses vivenciales.
materna, la ms grave de todas, adems de otras. El Esta educacin debe ser consciente y sistemtica, y
riesgo de que estas aparezcan aumenta con el tiempo es responsabilidad de padres, maestros, medios de co-
de embarazo, sobre todo en pases donde el aborto es municacin y del sector de la salud. El mdico de fa-
clandestino, ya que muchas veces se realiza sin garan- milia, desde sus diferentes puestos de trabajo, puede
tizar todas las condiciones de asepsia y de calificacin contribuir con ello.
del personal. Debe quedar claro que educacin no es igual a co-
La planificacin familiar como poltica de salud per- municacin; esta ltima se limita a transmitir informa-
mite la decisin libre, consciente y voluntaria de las cin y no logra cambios profundos que son necesarios
parejas para determinar cuntos y cundo tener los para eliminar los mitos, prejuicios y estereotipos que
hijos que deseen, mediante la utilizacin de los diferen- interfieren con la responsabilidad familiar y de procrear.
tes mtodos anticonceptivos. Su finalidad es: reducir la Actividades espordicas que no toman en cuenta la
morbilidad y mortalidad materno infantil, que las pare- forma en que se desarrolla el pensamiento, pueden in-
jas disfruten a plenitud la sexualidad, y se logre una crementar el caudal de conocimientos, pero no lograr
parternidad y maternidad responsables. que el individuo llegue a la etapa de cuestionamiento
Entre las funciones ms importantes del mdico de del comportamiento. Esto explica porqu algunas per-
familia estn las de promocin y prevencin de la salud, sonas, aunque conocen las caractersticas, indicaciones
cae en este campo la planificacin de la familia, la cual y contraindicaciones de los mtodos de regulacin de
debe lograrse con la participacin libre, consciente y la fecundidad, no desarrollan capacidades para tomar
voluntaria de las parejas, para lo que se impone que los decisiones responsables en materia sexual y reproductiva.
individuos tengan una adecuada educacin sexual. De
La educacin persigue cambios en la conducta, y
ah la importancia del tratamiento de este tema.
para ello debe seguir una metodologa que fomente la
El proceso de educacin sexual puede tener lugar
creatividad, el sentido crtico, la capacidad de pensar,
en cualquier etapa de la vida, lo ideal es que se inicie
que permita identificar y resolver los problemas, y pro-
en la infancia. Esta enseanza, adems, debe ser acti-
muevan la participacin social. De esta manera, la
va: el educador como facilitador y el educando partici-
pa con su propia experiencia en el aprendizaje, y transformacin en el comportamiento reproductivo se
contribuye al de los dems. realizar por conviccin individual, resultado de la toma
Durante la infancia deben tratarse, en los progra- de conciencia sobre la funcin que cada uno debe des-
mas escolares, contenidos que permitan elaborar con- empear en el mejoramiento de la calidad de vida indi-
ceptos y poner en claro valores con respecto al cuerpo vidual y colectiva.
496 Medicina General Integral

Para poder desarrollar este proceso educativo, es j) Deseo de participar en la anticoncepcin de la


importante que el educador tenga un amplio conoci- pareja.
miento sobre sexualidad y mtodos de regulacin de la 2. Examen fsico completo. Se realiza prestando es-
fecundidad, adems de manejar las tcnicas partici- pecial inters al aparato cardiovascular central y
pativas que le permitan desarrollar en las parejas, co- perifrico, para descartar hipertensin, vrices, etc.;
nociendo sus caractersticas psicolgicas, biolgicas y a signos que evidencien trastornos hepticos, y al
socioeconmicas, y su deseo de tener descendencia, aparato ginecolgico: patologa cervical como
la capacidad de determinar el mejor momento para ello cervicitis, desgarros, incompetencia, descartar infec-
y el mtodo anticonceptivo ms adecuado para lograr- ciones vaginal o plvica, malformaciones, tumora-
lo, con el auxilio del personal calificado. ciones, y precisar la existencia de prolapsos. Se
Cuando una pareja concurre a la consulta de plani- incluye el examen de las mamas.
ficacin familiar en busca de algn anticonceptivo, es 3. Exmenes complementarios. Dirigidos a descar-
muy importante saber escuchar y tener en cuenta sus tar elementos que pudieran contraindicar o reforzar
caractersticas, as como los riesgos, beneficios, efec- la utilizacin de un mtodo anticonceptivo. En todos
tos secundarios y las complicaciones de cada mtodo los casos debe indicarse:
anticonceptivo disponible y su aceptacin por parte de a) Hemograma con diferencial.
la pareja. Debe conciliar el anticonceptivo que se utili- b) Eritrosedimentacin.
zar, la frecuencia de la revisin mdica, que vara de c) Exudado vaginal simple y con cultivo.
acuerdo con el mtodo seleccionado, y orientar la con-
d) Exudado endocervical.
sulta rpida ante cualquier alteracin que se presente,
e) Prueba citolgica.
para decidir la conducta.
Cuando se quiere usar anticoncepcin hormonal,
Se impone, por tanto, siempre que una mujer o pa-
se indicarn adems: PTG, si hay factores de
reja solicite algn mtodo anticonceptivo, la confec-
riesgo de diabetes, personales o familiares; elec-
cin de una adecuada historia clnica que permita la
trocardiograma, si tiene antecedentes de hiperten-
identificacin de factores de riesgo o condiciones pa-
sin; estudio lipdico, en obesas o en presencia de
tolgicas, sociales o individuales que contraindiquen el
uso de determinado mtodo. otros factores de riesgo, y estudio heptico, si hay
La historia clnica incluye: antecedentes de alteraciones hepticas.
1. Interrogatorio consciente. En l se debe hacer
hincapi en:
a) Edad actual y edad de la menarqua madurez
Anticoncepcin
biolgica.
Los mtodos anticonceptivos disponibles, se clasi-
b) Hbitos txicos.
fican de acuerdo con el tiempo de duracin de su efecto
c) Antecedentes patolgicos personales y familiares.
d) Antecedentes obsttricos: paridad y fecha del l- en transitorios o temporales reversibles y definitivos
timo parto, abortos espontneos, embarazos o permanentes irreversibles. Existen otras muchas
ectpicos e historia obsttrica desfavorable. clasificaciones, pero hoy en da se hace difcil poder
e) Antecedentes ginecolgicos: caractersticas del ubicar en cada grupo los diferentes anticonceptivos,
ciclo menstrual, infecciones, malformaciones, tu- porque en la prctica se combinan muchas de sus pro-
mores, endometriosis, operaciones, etc. piedades en busca de una mayor efectividad.
f) Caractersticas de la vida sexual: si conviven Se prefiere dividirlos en:
juntos o no, frecuencia de la relacin de pareja, 1. Mtodos de barrera:
nmero de compaeros sexuales. a) Espermicidas: cremas, jaleas, aerosoles de es-
g) Condiciones sociales que puedan influir en la se- pumas, supositorios o tabletas espumantes y
leccin del mtodo anticonceptivo: creencias re- supositorios solubles.
ligiosas o caractersticas individuales que hagan b) Mecnicos sin medicar: preservativo, o condn
desagradables el empleo de algn mtodo en par- masculino, diafragma, capuchn cervical, escu-
ticular. do vaginal o condn femenino.
h) Antecedentes de uso de algn mtodo anticon- c) Mecnicos medicados: esponjas vaginales.
ceptivo y causas de su abandono. 2. Dispositivos intrauterinos (DIU):
i) Tipo de esterilidad que se desea: reversible o irre- a) Inertes.
versible. b) Bioactivos o medicamentosos.
Planificacin familiar y anticoncepcin 497
3. Hormonales: supositorios. Son efectivos hasta 1 h despus de su
a) Locales. aplicacin, y vlidos para un solo coito.
b) Orales: combinados o progestgeno solo. Los aerosoles y espumas necesitan obligatoriamen-
c) Sistmicos: inyectables, implantes, parches, etc. te de un introductor jeringa, este se carga del reci-
4. Biolgicos o naturales: piente, y luego se introduce en la vagina y se inyecta.
a) Abstinencia peridica. Ventajas. Su utilizacin es simple y requiere poca
b) Coito interrupto. manipulacin en los genitales.
c) Lactancia materna exclusiva. Desventajas:
5. Quirrgicos: Requieren autocontrol.
a) Femeninos. Algunas parejas consideran que interrumpen la es-
b) Masculinos. pontaneidad de la relacin sexual.
Los preparados espumosos producen algo de calor
La efectividad de cada mtodo es variada y puede al formar la espuma, as como irritacin genital, aun-
modificarse de una pareja a otra, se plantea que el que esta ocurre raramente.
anticonceptivo ideal debe reunir los requisitos siguien-
tes:
Eficaz en el 100 % de las parejas que lo utilicen.
Mecnicos sin medicar
Inocuo, es decir, que no produzca efectos secunda-
Preservativos o condn masculino
rios en los usuarios.
Reversible: una vez interrumpido su uso, la fertili- Probablemente en la actualidad el preservativo sea
dad debe recuperarse en un perodo inferior a 2 aos. el mtodo anticonceptivo mecnico ms usado en el
Aplicable: que su manejo sea fcil y aceptado por la mundo. La mayora son de goma ltex, impermeable a
pareja. espermatozoides y la mayor parte de bacterias y virus
Econmico, que no sea costoso. causantes de las ITS o VIH. Son de varios estilos, los
tipos bsicos son los simples de punta redondeada y
Mtodos de barrera los que tienen tetillas en la punta pequeo receptcu-
lo que recoge el semen eyaculado (Fig. 51.1). Algu-
Su mecanismo de accin impide el paso de los nos vienen lubricados para facilitar su aplicacin; se
espermatozoides al canal cervical y de ah al tracto fabrican de varios grosores, colores, con superficie lisa
genital superior, por el bloqueo que establece la barre- o rugosa, y tambin pueden contener espermicidas. Se
ra mecnica o espermicida, que contiene un agente no presentan enrollados, individualmente, en paquetes se-
inico el cual acta sobre la superficie de los esperma- llados.
tozoides y rompe sus membranas, los inmoviliza y mata Tasa de fallo. Del 2 al 15 % en el primer ao de
cuando se encuentran en concentraciones apropiadas. uso y se debe a imperfecciones en la produccin y
errores de tcnica al emplearlo. Puede obtenerse ma-
yor efectividad al usar conjuntamente con un segundo
Espermicidas mtodo, como jaleas o espumas espermicidas.

Adems del efecto txico sobre los espermatozoides,


actan como barrera mecnica impidiendo la entrada
de los espermatozoides en el canal cervical. Se pue-
den usar solos o en conjunto con el diafragma o el
condn. La mayora de los espermicidas en el merca-
do, contienen nonoxynol 9, surfactante txico para los
espermatozoides.
Tasa de fallo. Alrededor del 15 % por ao, cuando
se usan solos.
Modo de empleo. El producto se coloca profunda-
mente en la vagina, con el dedo o con un introductor,
10 o 15 min antes del coito, segn se trate de tabletas o Fig. 51.1. Tipos de preservativos.
498 Medicina General Integral

Modo de empleo. Se coloca el condn enrollado


sobre la punta del pene erecto y se desliza sobre este
al ir desenrollndolo, de modo que el rgano quede
cubierto con el dispositivo. Si se usa condn de tetilla,
habra que extraer el aire contenido en ella antes de
colocarlo; si se usa el simple, es conveniente dejar la
punta un poco floja para recoger el producto de la eya-
culacin. Debe sostenerse con la mano el extremo
abierto del condn y retirarse con el pene an erecto,
para evitar que se derrame el semen.
Fig. 51.2. Tipos de diafragma.
Ventajas:
Es fcil de usar y transportar.
Protege contra las enfermedades de transmisin
sexual.
Desventajas:
Para algunos es desagradable el interrumpir el acto
sexual para colocar el condn.
Puede reducir la sensacin de contacto durante el
coito.
Algunos hombres y mujeres son sensibles a la goma
o a los lubricantes.
Pueden producir molestias por la friccin con el pene,
los labios o la vagina, cuando se utilizan condones
sin lubricar.
El condn puede tener imperfecciones o romperse
al colocarlo.

Diafragma vaginal Fig. 51.3. Manipulacin.


Es una barrera mecnica entre la vagina y el canal
cervical. Los diafragmas son circulares, en forma de Se comprimen los bordes y se desliza en la vagina uti-
cpula, y estn hechos de goma ltex; el reborde exte- lizando su eje diagonal, desde la cara posterior de la
rior tiene un arco de metal. Los hay disponibles en snfisis del pubis al frnix vaginal posterior, de modo
tamaos que varan de 50 a 105 mm de dimetro, que que el crvix y gran parte de la pared vaginal anterior
aumenta en variaciones de 5 mm. Usualmente hay tres queden cubiertos. La mujer debe verificar que el dis-
tipos disponibles (Figs. 51.2 y 51.3): con resorte plano, positivo cubra bien el crvix (Fig. 51.4) identificndo-
con resorte en espiral y con resorte arqueado, este lo a travs de la goma o reconociendo el anillo grueso
ltimo es probablemente el ms fcil de usar para la del diafragma en el frnix vaginal posterior detrs del
mayora de las mujeres. crvix. Despus de colocado, una cantidad adicional
El diafragma se usa junto con espermicidas, jaleas o de espermicida debe aplicarse en la vagina y alrededor
cremas, ya que es inefectivo cuando se usa solo. del diafragma. Se recomienda adicionar una cantidad
Tasa de fallo. Cuando el diafragma es del tamao extra de espermicida, si el coito demora ms de 3 h y
apropiado y se usa adecuadamente, la tasa de fallo es antes de cada acto subsiguiente.
similar a la del condn. El dispositivo se retira entre 6 y 8 h despus del
Modo de empleo. Se coloca una cucharadita de coito y se guarda limpio y protegido lavado con agua
espermicida en el lado cervical del dispositivo y en sus y jabn suave, seco y en envase cerrado.
bordes, antes de introducirlo en la vagina, medicacin Todo esto requiere un proceso previo en el que se
que a la vez acta como lubricante para la insercin. examina a la mujer y se calcula la medida del diafragma;
Planificacin familiar y anticoncepcin 499
este se mantiene en su lugar por succin. Para pro-
veer una eficaz barrera para los espermatozoides, al
colocarlo debe quedar ajustado bien firme al cuello.
La utilidad prctica del mtodo es muy limitada por
dos razones:
1. La variacin en el tamao cervical hace necesaria
la individualizacin, y tomar la medida del capuchn
cervical adecuado para cada crvix es difcil.
2. Muchas mujeres no pueden alcanzar el crvix con
sus dedos lo cual dificulta una correcta colocacin.

Lo arriba expuesto, pone en dudas el rol actual del


capuchn cervical en la anticoncepcin.

Escudo vaginal o condn femenino

Consiste en un tubo fuerte de poliuretano, con dos


Fig. 51.4. Modo de colocacin.
anillos flexibles en cada extremo, uno de los cuales es
cerrado. El extremo cerrado se fija profundo en la va-
se le coloca el dispositivo escogido y si no le ajusta gina cubriendo el cuello y el otro se sita cerca del
bien, se prueban otros tamaos o tipos hasta que se introito.
encuentre el correcto. Se le ensea a la mujer cmo Tasa de fallo. Con un uso correcto, las probabili-
usar el dispositivo y se le pide que se lo coloque acos- dad de fallo es del 2,6 %
tada, en cuclillas o de pie con una pierna sobre un ta- Modo de empleo. Se comprimen los bordes del anillo
burete o cajn. Se verifica si est bien colocado. Puede del extremo cerrado del dispositivo y se introduce en la
solicitrsele que practique en la casa y si existen dudas, vagina como si fuera a colocarse un diafragma, que-
debe acudir nuevamente con l colocado para verifi- dar recubriendo el crvix y las paredes vaginales.
car su empleo correcto. Debe recomendarse asociarlo Ventajas:
a otro mtodo, mientras no se est seguro de su uso
Interfiere menos en el placer sexual que el condn
adecuado.
masculino.
Requiere ser reajustado despus de partos y abortos.
Est bajo el control de la mujer.
Ventaja. Puede colocarse con bastante antelacin
Se puede insertar con buena antelacin al contacto
al acto sexual.
Desventajas y efectos colaterales: sexual.
Requiere manipulacin de los rganos genitales. Proteje contra las enfermedades de transmisin
Algunas mujeres tienen dificultad para su insercin sexual, al igual que el condn masculino.
y retiro. Desventajas. Es muy voluminoso.
Sensibilidad al material del diafragma o al espermi-
cida.
Puede hacerse incmodo despus de permanecer
Mecnicos medicados
en la vagina por cierto tiempo.
Esponja anticonceptiva
Se incrementa el riesgo de infecciones del tracto
urinario. La esponja medicada es de poliuretano, y consiste
Reaccin inflamatoria en el lugar de contacto de los en una esfera chata y blanda con una depresin u ho-
bordes del dispositivo con la pared vaginal. yuelo en un costado en el que se aloja el crvix y lo
Erosiones en los frnix anterior y posterior. cubre; en el lado opuesto tiene un asa de nylon que
sirve para retirar el dispositivo. Contiene, adems, un
Capuchn cervical espermicida (Fig. 51.5).
Forma de presentacin. Se empaquetan de mane-
El capuchn cervical es como un pequeo diafragma ra individual en recipientes de cierre hermtico. Son
que se coloca sobre el cuello uterino. Se supone que de un solo tamao.
500 Medicina General Integral

Inertes o de primera generacin. Los hechos de


catgut, polietileno, plsticos o acero inoxidable, dentro
de los que estn: el anillo, el asa Lippes, el escudo de
Dalkon en desuso, el Sof T Coil, la espiral de
Margulies y otros.
Bioactivos o medicamentosos. De plstico con hor-
monas, con cobre, y con cobre y plata. Incluyen los
DIU de segunda y tercera generacin.
De segunda generacin: 7 de cobre, T de cobre 200,
nova T, multiload 250 y progestaser con proges-
Fig. 51.5. Esponja anticonceptiva. terona.
De tercera generacin los ms recientes: T de
Modo de empleo. Se aconseja humedecer la es- cobre 200 C, T de cobre 380 Ag, T de cobre 380 A
ponja de poliuretano con dos cucharadas de agua an- y multiload 375.
tes de colocarla y exprimirla suavemente, para eliminar
el exceso de agua y al mismo tiempo hacer que se
forme un poco de espuma; la esponja de polivinilo no
necesita humedecerse. La esponja se dobla con el asa
colgando hacia abajo, se separan los labios y se intro-
duce en la vagina con la usuaria en cuclillas, acostada
o con una pierna levantada; se coloca la esponja en lo
alto de la vagina de forma que cubra el cuello, se utiliza
el asa para extraerla. Se recomienda esperar unas 6 h
despus del coito, para retirarla.
Ventajas. Se puede colocar hasta 24 h antes del
coito y dejarla colocada hasta un total de 30 h, pues
admite varios coitos. Incluye un espermicida.
Desventajas y efectos colaterales. Puede ser irri-
tante, provocar prurito o erupcin cutnea, se puede
expulsar y tambin puede causar olor desagradable.
La eficacia es muy variada, segn lo reportado por las
diferentes investigaciones; parece ser menos efectiva
que el diafragma.

Dispositivos intrauterinos
Los dispositivos intrauterinos son los ms difundi-
dos y utilizados en el mundo, se calcula que alrededor
de 60 000 000 de mujeres los emplean y que esta cifra
aumenta constantemente; esto se debe a las ventajas Fig. 51.6. Tipos de DIU.
que ellos ofrecen:
Requieren poca o ninguna participacin por parte Los DIU ms recomendados en la actualidad son
de las usuarias. los que tienen cobre, que han probado ser ms apro-
Una vez que es insertado, el contacto sexual pierde piados, inocuos, eficaces y provocar menos prdida de
toda relacin con el mtodo. sangre menstrual que los inertes, as como tener una
Pueden permanecer intratero por largo tiempo, mayor duracin de uso que los que contienen hormo-
hasta 10 aos para la T de cobre 380 A. nas, estos ltimos son los que menor sangrado inducen.
Tasas de fallo. La eficacia ha ido en aumento, en
Su principal desventaja es que requieren de un per- los de primera generacin y en el 7 de cobre y la T de
sonal entrenado para su colocacin y retiro.Existen cobre 200, por encima de 2/100 mujeres por ao.
mltiples diseos (Fig. 51.6) que se pueden dividir se- En los restantes de segunda generacin, es inferior
gn fueron desarrollados y por su composicin en: a 1,5/100 mujeres en un ao.
Planificacin familiar y anticoncepcin 501
En los de tercera generacin es muy inferior a las
anteriores.
En el caso de los DIU con hormonas, la tasa es de
aproximadamente 2/100 mujeres por ao.
Mecanismo de accin. Se desconoce con exacti-
tud cmo actan los DIU para evitar la concepcin.
Provocan una reaccin inflamatoria local, no depen-
diente de invasin microbiana segn estudios de labo-
ratorio, con aumento de macrfagos, por la presencia
del cuerpo extrao. Los leucocitos se disponen alrede-
dor del DIU en el fluido endometrial y la mucosa, y se
extienden al estroma y miometrio colindantes. Se crea,
por tanto, un ambiente hostil para la implantacin.
Se plantea accin espermicida en los DIU que con-
tienen cobre. Fig. 51.7. Asa de Lippes insertada.
Los DIU liberadores de progestgenos tienen una
accin similar a los administrados por va oral y
sistmica; estos cambios afectan la capacitacin y
transporte de los espermatozoides y, por ende, la fe-
cundacin, as como la nidacin. La mayora de los
autores coinciden en que el mecanismo es complejo y
que interviene ms en lo primero que en lo segundo.
Procedimientos adecuados para la insercin:
Interrogatorio para descartar contraindicaciones.
Cuidadoso examen plvico y del cuello uterino.
Descartar todo proceso infeccioso al nivel de pelvis
y vagina.
Consentimiento de la paciente para utilizar el mtodo.
Personal adiestrado en la manipulacin de la tcni-
ca de insercin.

Tcnica:
Se coloca un espculo para visualizar el cuello uterino.
Limpieza del crvix y vagina con algodn o torunda
y solucin antisptica.
Se realiza una gentil traccin del labio anterior del
crvix con una pinza de cuello simple con el objetivo
de rectificar el canal uterino. Fig. 51.8. Insercin de DIU de segunda generacin.
Se realiza medidicin de la direccin y profundidad
de la cavidad uterina con el histermetro, o puede
utilizarse el mbolo que se emplea para empujar el Momento oportuno para la insercin de un DIU:
Durante la menstruacin, porque en ese perodo el
dispositivo a travs del introductor o conductor.
Luego, manteniendo rectificado el canal, se introdu- canal cervical es completamente permeable, y es
ce el conductor a travs del cuello hasta pasar el menos probable que la paciente est embarazada.
nivel del orificio cervical interno o hasta el fondo del Adems, la cavidad uterina es ms distensible y las
tero, segn el tipo de dispositivo especfico, para lo contracciones uterinas que ocurren durante al in-
cual debe leerse al detalle las instrucciones. sercin sern menos notables.
Despus de un aborto o de un parto en desuso des-
Por ejemplo, el caso del asa de Lippes estara en la pus del alumbramiento, se recomienda en el exa-
primera generacin (Fig. 51.7), en tanto que la ma- men posparto a las 6 semanas.
yora de los DIU con cobre le corresponde la se- Insercin poscoito. En circunstancias en que la mujer
gunda (Fig. 51.8). ha estado expuesta al riesgo de embarazo como
502 Medicina General Integral

resultado de un contacto sexual no protegido, es po- Dismenorrea moderada o severa.


sible colocar un DIU de cobre hasta 5 das despus Anomalas congnitas del tero que afecten la ca-
del contacto sexual. En las nulparas ser necesario vidad uterina.
analizar con cuidado los riesgos y beneficios que Miomas uterinos.
implican esta forma de anticoncepcin poscoital. En Anemia ferropnica para la T de cobre.
este mtodo debe tomarse en consideracin los ries- Enfermedad de Wilson para la T de cobre.
gos de un procedimiento invasivo y en especial el de Edad menor de 25 aos debido a alta frecuencia
infeccin. de infecciones por Clamidia.

Cuidados del seguimiento: Efectos secundarios y/o complicaciones:


Inmediato. Dejar recostada o sentada a la mujer Sangrado. Ocurre despus de la colocacin, y puede
por unos minutos despus de la insercin, por el re- durar entre 8 y 10 semanas; hay menstruaciones
flejo vagal que puede producir la colocacin del dis- ms abundantes que pueden durar por tiempo inde-
positivo. finido, pero que rara vez se convierten en metrorra-
Mediatos. Examinar a las 6 semanas para compro- gias, y cuando el sangrado es muy severo, causa
bar satisfaccin de la paciente, detectar presencia anemia y no resuelve con tratamiento antiinflama-
de dolor, expulsin del DIU o asegurarse de que no torios no esteroideos o progestgenos, y ser nece-
hay infeccin. Debe repetirse a los 3 y 6 meses. sario retirar el DIU.
Tardo. Examen con una frecuencia anual. Dolor. Puede ser desde una ligera molestia en bajo
vientre o regin lumbar hasta un sncope en los ca-
Indicaciones. Las ms adecuadas candidatas para sos ms graves, poco frecuente. Ocurre sobre todo
el uso de DIU son: en nulparas o mujeres con muchos aos sin partos,
Mujeres multparas con relacin monogmica, sin por lo general es en forma de clicos y no sobrepa-
antecedentes de ITS o salpingitis. sa las primeras semanas, aunque puede aparecer
Mujeres que desean un mtodo de alta eficacia libre como dismenorrea. El dolor guarda relacin con el
de control diario y sin relacin con la actividad coital. tamao del DIU. Es importante destacar otras cau-
Mujeres con contraindicaciones para el uso de sas de dolor como infeccin o perforacin.
anticonceptivos hormonales. Perforacin. La mayora de las perforaciones su-
ceden en el momento de la insercin, de ah la im-
Contraindicaciones. Se dividen en: portancia de utilizar el histermetro para determinar
Absolutas: la medida y direccin del tero antes de este proceder.
Enfermedad inflamatoria plvica (EIP) aguda o Esta complicacin se presenta en menos de 1 caso
crnica. por cada 1 000 inserciones. El dispositivo al perforar
Cervicitis aguda. el miometrio puede alcanzar la cavidad peritoneal.
Embarazo comprobado o sospechoso. Expulsin. La generalidad de las expulsiones es-
Sangramiento uterino anormal en que no se co- pontneas tienen mayor frecuencia durante la mens-
nozca la causa. truacin y en los primeros meses despus de la
Cncer ginecolgico. insercin. La expulsin se relaciona con el tamao,
Relativas: forma y rigidez del DIU. La mujer debe revisarse
Historia de enfermedad inflamatoria plvica des- peridicamente en busca de la gua del dispositivo y
de el ltimo embarazo. si no la siente debe acudir a su mdico de familia
Embarazo ectpico previo. porque puede suceder que lo haya expulsado sin per-
Trastornos de la coagulacin sangunea. catarse de ello. Otra posibilidad es que la gua se
Enfermedad cardiaca valvular. encuentre en el interior del canal cervical o de la
Flujo menstrual abundante. cavidad endometrial o que se haya partido y expul-
Antecedentes de ITS y presencia de factores de sado solo la gua. Ante un caso en el cual existan
riesgo para adquirirlas. dudas de la presencia del DIU en cavidad uterina
Nuliparidad, sobre todo cuando se asocia a otras se debe indicar ultrasonido abdominal o transva-
contraindicaciones. ginal o, si es necesario, rayos X de pelvis en vista
Planificacin familiar y anticoncepcin 503
anteroposterior y lateral con uso de un histermetro 2. Pldora de progestgeno solo (PPS) o Minipldora.
para determinar la cavidad y el fondo uterinos. 3. Anticoncepcin hormonal poscoital.
Infeccin. Muchos estudios documentan la asocia-
cin entre DIU y EIP o salpingitis. El mayor riesgo
de infeccin es en el momento de la insercin, por la Anticonceptivos orales combinados
contaminacin de la cavidad endometrial. Al pare-
cer las mujeres con factores de riesgo para ITS tie- Son los ms utilizados en la actualidad, compuestos
nen mayor probablilidad. por combinaciones de estrgenos y progestgenos, to-
Embarazo. Si ocurre con la presencia de un DIU y mados durante 20 o 21 das, seguido de un intervalo sin
la mujer desea continuarlo, la incidencia de aborto esteroides durante el cual ocurre el sangrado uterino.
espontneo es de hasta el 50 %. Alrededor del 5 % El rgimen de administracin ms comn es de 21 das,
de los embarazos que tienen lugar con una T de seguidos por un intervalo de 7 das, durante el cual no
cobre in situ, son ectpicos, aunque este riesgo dis- se toman tabletas o se sustituyen por placebo: tabletas
minuye en relacin con aquellas mujeres que no usan de hierro o vitaminas.
anticoncepcin. El riesgo de anomalas congnitas Los anticonceptivos orales secuenciales, hoy en
en mujeres que conciben con DIU in situ, no se desuso por las altas dosis de estrgenos con que co-
incrementa. menzaban sin oposicin, aumentan el riesgo de carci-
noma endometrial, adems de ser menos eficaces.
Las mujeres deben conocer estos efectos secunda-
Los AOCs monofsicos mantienen la misma con-
rios; est demostrado que el conocimiento atena los
sntomas, y estos son mejor tolerados. Sin embargo, la centracin de estrgenos y progestgenos en todas las
ignorancia muchas veces es causa de abandono del pldoras del ciclo, por lo que no requieren un orden
mtodo. especfico para su ingestin; no ocurre as con los
Indicaciones para retirar un DIU: multifsicos, en los cuales las concentraciones varan
Deseo de embarazo. en los diferentes momentos del ciclo, por lo que el or-
Razones mdicas. den es obligado para garantizar su efecto. Estos pre-
Expulsin parcial. parados permiten emplear dosis mnimas ms cercanas
Dismenorrea persistente. al ciclo normal, con una alta eficacia; por ello la ten-
Sangramiento o anemia a consecuencia de este. dencia en el mundo es a utilizarlos ms. En Cuba se
Salpingitis aguda. conocen el triquilar, trinordiol, triminulet, etc.
Infeccin por Actimomices en la citologa.
Tasa de fallo. La probabilidad de fallo por el mto-
Embarazo.
do oscila entre 0,2 y 1/100 mujeres en 1 ao; sin em-
Perforacin.
bargo, por una inadecuada utilizacin olvido en tomar
Dispositivos intrauterinos como anticoncepcin las pldoras puede llegar hasta 6,2.
de emergencia. La insercin de un DIU de cobre dentro Mecanismo de accin. Todos los anticonceptivos
de los primeros 5 das despus de un coito sin protec- esteroidales operan mediante la combinacin de efec-
cin, se recomienda como uno de los mtodos anticon- tos directos e indirectos a los mismos niveles: hipfisis,
cepcin de emergencia, sin embargo, su uso se ve ovario, endometrio y crvix. La accin primordial de
listado a mujeres con partos anteriores, ya que la los AOCs es inhibir la ovulacin mediante la inhibi-
nuliparidad constituye una contraindicacin relativa para cin de la hormona folculo estimulante pituitaria
la insercin de un DIU. (HFS) y la hormona luteinizante (HL), para impedir
de este modo la maduracin folicular y la onda
preovulatoria de la LH. El efecto neto de los AOCs
Anticonceptivos hormonales
sobre el moco cervical es que el componente progest-
geno lo torna relativamente impermeable para el es-
Anticoncepcin hormonal oral
permatozoide, en la misma forma que es posible que,
Incluye tres tipos diferentes de pldoras anticon- al nivel endometrial, la receptividad para el blastocito
ceptivas: quede reducida. Estos mecanismos actan a modo de
1. Anticonceptivos orales combinados (AOCs). Con- respaldo, en el caso de que ocurra ovulacin.
tienen estrgenos y progestgenos, y pueden ser Existe muy poca conexin entre el ciclo de los AOCs
monofsicos o multifsicos. y el sangrado de retiro, con el ciclo menstrual y la
504 Medicina General Integral

menstruacin; este ltimo controlado por el eje En todos estos casos, ser necesario recomendar el
hipotlamo-pituitario-ovario queda anulado cuando una uso de un anticonceptivo adicional, si el tratamiento
mujer usa AOCs. El sangrado de retiro es una res- con la droga interactuante es corto; para una terapia
puesta endometrial, al suprimir las hormonas artificia- ms prolongada ser necesario cambiar el mtodo por
les, y es independiente de la accin que la pldora ejerce otro anticonceptivo o bien podra usarse un anticon-
sobre el ovario. ceptivo oral combinado con ms de 50 g de estrgeno
Absorcin de las hormonas esteroideas. El estr- en un inicio o puede aumentarse esta dosis, si otros
geno y el progestgeno ingerido por va oral se absorben mtodos no son aconsejables.
en el intestino delgado superior y son transportados al Por otra parte, los anticonceptivos orales pueden dis-
hgado por la circulacin portal. El metabolismo del h- minuir la eficacia de otras drogas utilizadas en el control
gado genera metabolitos de ambas hormonas, en lo de la presin sangunea y de la diabetes warfarina,
fundamental en forma de sustratos y glucurnidos, me- esto los hace contraindicados en cierta manera.
diante un proceso de conjugacin efecto del primer Ventajas o beneficios de los AOCs. Incluyen ven-
paso; aquellos que no son conjugados entran en la tajas anticonceptivas y ventajas no relacionadas con la
circulacin general y desde el punto de vista fisiolgico anticoncepcin:
son activos. Los esteroides conjugados vuelven a en- Anticonceptivas:
Son muy eficaces para evitar el embarazo.
trar al intestino con la bilis hasta el 40 % del etinilestra-
Son sumamente convenientes al no estar relacio-
diol pasa por la circulacin enteroheptica y retorna al
intestino, la flora bacteriana del intestino aparta los nados con el coito.
Son reversibles.
grupos de sulfatos y glucurnidos del etinilestradiol y
permite su reabsorcin; en la forma activa, los progest- No anticonceptivas:
Regulan los desrdenes relacionados con el ciclo
genos conjugados que vuelven a entrar al intestino se
mantienen biolgicamente inactivos. menstrual.
Reducen la probabilidad de dismenorrea y sndro-
Interaccin con otras drogas. El anticonceptivo
me premenstrual.
esteroide puede interactuar con otras drogas e interfe-
Disminuyen el riesgo de anemia por prdida de
rir en su accin o a la inversa. Cualquier reduccin
sangre, de enfermedad inflamatoria plvica y de
de la biodisponibilidad de los esteroides anticonceptivos embarazos extrauterinos.
provocar un sangrado intermenstrual o, en ocasiones, Reducen el padecimiento de acn.
un embarazo no deseado. Mejoran el hirsutismo y la endometriosis sinto-
Las drogas que interactan con los anticonceptivos mtica.
esteroideos orales son las siguientes: Reducen el nmero de mujeres con cncer de

Antibiticos de amplio espectro, sobre todo ampicilli- endometrio y de ovarios, y los quistes ovricos fun-
na, tetraciclina, cefalosporina y cloranfenicol, los que cionales.
pueden alterar la flora bacteriana del intestino y re- Disminuyen al 50 % las enfermedades mamarias

ducir la tasa de produccin de etinilestradiol no con- benignas.


jugado. Deben tomarse precauciones durante el
tratamiento y durante 7 das despus. Admas, se ha comprobado la disminucin del ries-
Rifampicina y algunos anticonvulsivos como los bar-
go de fibromas uterinos por cada 5 aos de uso de un
AOCs, una modesta proteccin sobre las enfermeda-
bitricos, la etosuximida, la primidona, la carba-
des del tiroides y su efecto protector contra la artritis
mazepina y la fenitona; ciertos hipnticos como el
reumatoidea.
hidrato de cloral, la dicloralfenazona y la glutetimida;
Es posible que se presenten menos lceras ppticas.
adems de otras drogas tales como la clorpromacina, Las usuarias de AOCs en la ltima dcada de su
el meprobamato, la fenilbutasona, la griseolfulvina y vida reproductiva tienen aumentada la densidad sea.
la espironolactona, que incrementan la actividad de
las enzimas del hgado. Esto aumenta la produccin Indicaciones:
de metabolitos de esteroides anticonceptivos y, por Cuando exista contraindicacin temporal o definiti-
ende, reducen su eficacia. va de mtodos locales.
Planificacin familiar y anticoncepcin 505
Al inicio de la vida sexual activa. Enfermedad trofoblstica reciente.
Cuando existen trastornos menstruales. Anemias falciformes.
En ciertas afecciones ginecolgicas: endometritis,
hiperplasia glanduloqustica, ovaritis escleroqustica, Efectos colaterales:
enfermedad inflamatoria plvica, endometriosis. Sangramiento intermenstrual.
Nuseas.
Contraindicaciones: Hinchazn.
Absolutas. Aumento de peso cclico.
Embarazo. Depresin.
Enfermedad tromboemblica. Secrecin vaginal no especfica.
Cardiopata isqumica. Tensin premenstrual.
HTA severa. Sensibilidad en los senos.
Hiperlipidemia. Prdida de la libido o sequedad de la vagina.
Cefalea migraosa. Acn.
Historia de ictericia colestsica del embarazo y Cefalea.
sndrome de Dubin Johnson desrdenes de ex- Infeccin del tracto urinario.
crecin heptica.
Hepatitis infecciosa.
Pldoras de progestgeno solo o minipldora
Adenomas del hgado.

Cncer dependiente de hormonas.


Conocidas por las siglas PPS, son pldoras con
Sangramiento genital no diagnosticado.
microdosis de progestgenos del grupo de noretiste-
Lactancia materna, hasta el destete o 6 meses
rona o del levonorgestrel, que logran una eficacia
despus del nacimiento. anticonceptiva, sin necesidad de inhibir la ovulacin en
Ansiedad inaplacable de la mujer por la utilizacin
la mayora de las usuarias; requiere una disciplina por
del mtodo. parte de ellas, ya que se deben tomar con puntualidad
Historia de cualquier condicin seria afectada por todos los das sin atender al patrn de sangrado.
los esteroides sexuales, como sndrome urmico Tasa de fallo. Las PPS logran su efecto anticon-
hemoltico, corea u otosclerosis. ceptivo a las 48 h de iniciada su ingestin. Poseen una
Relativas: eficacia inferior a los AOCs sus tasas de fallo varan
Factores de riesgo para la enfermedad arterial: entre 0,3 y 5,0 embarazos por 100 mujeres en 1 ao,
hbito de fumar; hipertensin leve; edad mayor que se relaciona con la edad, aumenta despus de los
de 35 aos, sobre todo asociada al hbito de fu- 35 aos y sobre todo despus de los 40 tasas de fallo
mar; obesidad ndice de masa corporal >30; dia- de 0,8 y 0,3 respectivamente.
betes mellitus, si existe nefropata o retinopata se Mecanismo de accin. Aunque no es conocido, se
convierte en absoluta; historia familiar de enfer- sugiere que ejercen un efecto multifocal sobre el apa-
medad arterial: cardiopata isqumica, AVE rato genital, el cual provoca cambios que se comple-
isqumico en familiar de primera lnea, sobre todo mentan para lograr su efecto anticonceptivo:
Cambios sobre el moco cervical. Reduce su canti-
si es menor de 50 aos. La combinacin de dos
dad a la mitad del ciclo y lo mantiene en un estado
factores la hace absoluta.
de alta viscosidad que hace difcil la penetracin de
Enfermedad cardaca vascular.
los espermatozoides.
Hiperprolactinemia investigar antes de prescri-
Efecto sobre la funcin uterina. Afecta la bioqumica
bir la pldora. Los AOCs pudieran causar expan- y morfologa endometrial, lo que lo vuelve un medio
sin del adenoma pituitario. desfavorable para la implantacin.
Oligomenorrea o amenorrea previo estudio.
Cambios en la funcin ovrica. Van desde la inhibi-
Inmovilizacin a largo plazo.
cin total de la ovulacin que conduce a la ame-
Depresin severa. norrea hasta la ovulacin normal potencialmente
Enfermedad sistmica crnica: enfermedad de frtil en aquellas mujeres que continan con un patrn
Crohn, diabetes, sndrome de malabsorcin y en- menstrual regular.
fermedad renal crnica. Debe consultarse con el Para algunos, disminuye la motilidad tubrica, lo que
especialista de atencin. aumenta el riesgo de embarazo ectpico.
506 Medicina General Integral

Ventajas: 1. Acetato de medroxiprogesterona -Depro-Provera-.


Alta eficacia en la mujer de mayor edad y durante Ha sido el ms ampliamente usado en el mundo. Es
la lactancia materna. una suspensin microcristalina acuosa que se admi-
No es necesaria una secuencia especial, ya que se nistra en los primeros 5 a 7 das del ciclo por va i.m.
toman a diario. profunda, en el glteo o en el msculo deltoide, sin
Retorno inmediato de la fecundidad, despus de masajear. Contiene 150 mg de DAPM con dura-
descontinuado el mtodo. cin de 3 meses -12 semanas-, tiene una tasa de
Se eliminan los efectos colaterales atribuibles a los fallo de 0,3/100 mujeres en 1 ao.
estrgenos. 2. Onantato de noretisterona (ONNET). Es un ster
Efecto insignificante sobre el metabolismo de los de noretisterona de cadena larga formulado en una
lpidos. solucin de aceite de ricino-benzoato de bencilo; se
administra igual a la Depro-Provera. Contiene
Indicaciones. En la actualidad la minipldora se con- 200 mg de ONNET y provee anticoncepcin por
sidera til en solo pocas pacientes, como son: 8 semanas. La tasa de fallo es de 1,5/100 mujeres
Mujeres con hipersensibilidad probada a los estr-
en 1 ao.
genos.
Mujeres lactando.
Mecanismo de accin. La mayora de estos com-
Otra indicacin podra ser en aquellas mujeres en
puestos producen anovulacin mediante supresin de
quienes est contarindicado el empleo de otros m-
la funcin de la hipfisis anterior.
todos anticonseptivos, as como el uso de las AOCs.
Inhiben la ovulacin.
Accin sobre el moco cervical.
Contraindicaciones:
Embarazo. Efecto supresivo sobre el endometrio.
Enfermedad arterial severa reciente o actual acci-
dente cerebrovascular. Ventajas:
Sangrado del tracto genital no diagnosticado. Alta eficacia anticonceptiva.
Enfermedad trofoblstica reciente hasta que des- Su uso es independiente del contacto sexual.
aparezca la HCG en sangre y orina. No son afectados por la funcin gastrointestinal ni
Embarazo ectpico anterior. tienen efecto sobre ella.
Quistes de ovario funcionantes relativo. Facilita el uso y la conveniencia.
Cualquier efecto colateral serio de los AOCs que Al estar libres de estrgenos pueden usarse en si-
no se trate de un efecto exclusivamente relaciona- tuaciones donde estos estn contraindicados.
do con los estrgenos. Los inyectables evitan el efecto del primer paso a
Constante ansiedad de la mujer con respecto al m- travs del hgado y as causan menos cambios
todo. metablicos.
Efectos colaterales: Poseen muchas de las ventajas de los AOCs: dismi-
Irregularidad del ciclo menstrual. nuyen la prdida de sangre, y reducen el potencial de
Embarazo ectpico. la enfermedad inflamatoria plvica y del embarazo
Cefaleas. ectpico.
Mastalgias. Desventajas:
Debe ser administrado por un personal de la salud.
Una vez aplicado no es posible retirar.
Anticoncepcin hormonal sistmica
Provocan alteracin en el patrn menstrual causa
Inyectables de progestgenos solo ms comn de abandono del mtodo, en forma de
sangrado frecuente o prolongado o en forma de
Los esteroides sexuales, de aplicacin intramuscular, oligomenorrea y amenorrea. El ONNET provoca
proveen un efecto anticonceptivo de depsito desde menos trastornos que la Depro-Provera
1 mes hasta 1 ao, que depende de la droga, la dosis y Despus de discontinuar el mtodo, el retorno de
la formulacin. Existen dos progestgenos inyectables los ciclos ovulatorios regulares puede demorar el
de accin prolongada: retorno de la fertilidad hasta 7 meses para el
Planificacin familiar y anticoncepcin 507
ONNET 2,6 meses y para el DAMP 5,5 meses; Implantes con sistema de administracin
por lo general, se logra el embarazo en el 92 % de no biodegradable
las mujeres antes de los 2 aos.
Originan aumento de peso, hinchazn, mareos, fati- Son implantes subdrmicos que ofrecen un depsito
ga, nerviosismo e irritabilidad. de liberacin lenta, el prototipo de este campo es el
Norplant, que consiste en una cpsula de goma de
Indicaciones: silicona silstica, la cual mide 2,4 mm de dimetro
Deseo de la paciente. y 3,4 cm de largo que contiene 36 mg de levonorgestrel
Cuando hay contraindicaciones para el estrgeno. cristalizado en cada una de seis pequeas cpsulas
Problema con la toma regular de las pldoras. (Fig. 51.9), con una liberacin aproximada de 80 g de
Afecciones ginecolgicas que se beneficien con la la hormona en las primeras semanas, seguido de un
supresin de la ovulacin, ejemplo: endometriosis o promedio diario de 30 g. Se insertan formando un aba-
metrorragias. nico bajo la piel del brazo o antebrazo (Fig. 51.10) con
Cuando existan contraindicaciones pertinentes para un trcar calibre 10, en los primeros 7 das del ciclo, lo
los AOCs y los DIU. cual requiere anestesia local y tcnicas de asepsia. El
Drepanocitemia. implante necesita ser retirado a los 5 aos.
Tasa de fallo. Se calcula una tasa de fallo entre
Contraindicaciones. Todas las contraindicaciones 0,2 y 1,3/100 mujeres en 1 ao. Por un perodo de
vlidas para las PPS con excepcin del ectpico, ya que 5 aos la tasa acumulativa es de 3,9.
los anticonceptivos inyectables suprimen la ovulacin.
Opciones teraputicas disponibles para el san-
grado por anticonceptivos inyectables. Si una mu-
jer presenta un sangrado inaceptable con el uso de
anticonceptivos de este tipo, ser necesario excluir una
causa ginecolgica o embarazo, para lo cual debe rea-
lizarse un examen fsico. Descartadas estas causas,
existen las siguientes opciones teraputicas, aunque
pocas veces har falta recurrir a ellas:
Administrar 2 dosis despus de haber pasado 4 se-
manas de la ingestin anterior.
Administrar estrgenos cuando no hay contraindi-
cacin durante 14 a 21 das, ya sea en forma de
etinilestradiol hasta 50 g/da o de estrgenos con-
jugados 0,625 mg/da.
Legrado teraputico, para excluir enfermedad
uterina.
Tratar la anemia.
Fig. 51.9. Cpsulas de levonorgestrel cristalizados.
Inyectables combinados

Compuestos de estrgenos y progestgenos que po-


seen una accin anticonceptiva eficaz, con una tasa de
fallo del 0,2/100 mujeres en 1 ao. Causan pocos tras-
tornos menstruales. Se manejan preparados como
cicloprovera, compuesto por 25 mg de Depro-Provera
y 5 mg de cipionato de estradiol, y mesigyna (HRP102),
compuesto por 50 mg de ONNET y 5 mg de valerato
de estradiol. Se administran mensualmente. Fig. 51.10. Implante de las cpsulas.
508 Medicina General Integral

Mecanismo de accin. Tiene tres modos de actuar: Implantes con sistema de administracin
1. El levonorgestrel acta sobre el hipotlamo y la biodegradable
hipfisis, e inhibe el flujo de LH, responsable de la
ovulacin. Evitan la necesidad de retirar el portador del esteroi-
2. Sobre el moco cervical, lo torna viscoso y escaso, y de, entre ellos: el capronor, contiene levonorgestrel y
esto lo hace poco permeable a los espermatozoides. posee una eficacia de 18 meses de duracin. Tambin
3. En la mayora de los casos el endometrio muestra se han ensayado unas peloticas plsticas de noretiste-
signos de regresin. rona con contenido de 35 mg de ONNET cada una,
para uso subdrmico.
Ventajas: Los implantes de progesterona consisten en seis
peloticas de 3,2 por 11,5 mm con un contenido de 100 mg
Provee administracin reversible a largo plazo sin
de la hormona cada una, se insertan subcutneamente
necesidad de la rutina diaria.
en mujeres que estn amamantando, a las 6 semanas
Los niveles de hormona en plasma son ms cons-
del posparto; son efectivas por 6 meses como mnimo.
tantes.
Las microcpsulas de cido polilctico con un con-
La proteccin anticonceptiva dura 5 aos. tenido de cristales micronizados de noretisterona o
Puede retirarse en cualquier momento con retorno norgestimato, logran suprimir la ovulacin con xito;
de la fertilidad. se han utilizado formas trimestrales y semestrales de
Una vez colocado no requiere ms atencin por parte anticoncepcin reversible.
de la usuaria. Mecanismo de accin. Parecido a otros esteroides:
Puede mejorar el nivel de hematcrito. Suprimen la funcin ovrica.
Es una alternativa para el mtodo irreversible de la Actan sobre el endometrio y el crvix.
esterilizacin quirrgica.
Efectos colaterales. Similares a los inyectables: tie-
Desventajas: nen la desventaja de no poder retirarse una vez im-
Debe insertarse y retirarse por personal de la salud plantado con excepcin del capronor, que puede
bien entrenado. retirarse por mtodo quirrgico.
Causa irregularidades menstruales hasta en un 60 %
de los casos durante el primer ao.
Parches transdrmicos
Provoca cefalea, causa de abandono en 20 % de
las mujeres. Miden 20 cm2 y liberan, a diario en la circulacin,
No se puede suprimir su uso por cuenta propia. 150 g de norelgestromin -el metabolito primario acti-
Puede ser visible y es posible se pueda palpar por la vo del norgestimato- y 20 g de etinil estradiol. Se apli-
piel. ca uno semanalmente por 3 semanas consecutivas, la
En una de cada 200 mujeres ocurre infeccin en el cuarta semana es libre.
sitio del implante. La eficacia anticonceptiva es comparable con la de
los anticonceptivos orales.
Efectos secundarios. Sangrado irregular durante Desventaja. Pueden ser menos efectivos en muje-
el primer ao de uso. res que pesan ms de 198 lb (90 kg).
Manchado intermenstrual o amenorrea.

El anillo vaginal
Sistema de implante simple
Es un dispositivo plstico flexible que mide alrede-
Consiste en una capsula nica de 40 mm de longitud dor de 2 pulgadas de dimetro. Se inserta por un pero-
y 2 mm de dimetro que libera 60 g de etonogestrel al do de 3 semanas, entonces se retira por una semana y
da. Provoca efecto anovulatorio por 3 aos. durante este tiempo el sangrado es esperado. El anillo
Ventajas. Permite una insercin y retiro del mtodo libera, diariamente en la circulacin, 120 g de etono-
ms rpida y fcil que el sistema del Norplant. gestrel principal metabolito del desogestrel y 15 g
Efectos secundarios. Los efectos adversos son si- de etinil estradiol.
milares a aquellos de otros mtodos hormonales con La eficacia anticonceptiva es comparable con la de
progestgenos solo. los anticonceptivos orales.
Planificacin familiar y anticoncepcin 509
Desventajas: El mtodo se basa en la observacin de que la ovu-
Puede ser expulsado, si se coloca impropiamente, lacin se produce unos 16 a 12 das antes de que se
durante el retiro de un tampn vaginal o durante inicie la prxima menstruacin. Basndose en la dura-
pujos. cin de los ciclos anteriores, se predice el momento de
Si se deja fuera de la vagina por ms de 3 h, enton- la menstruacin siguiente y contando en retrospectiva
ces una adecuada proteccin anticonceptiva puede desde esa fecha se podr calcular el momento aproxi-
no ocurrir y se requiere proteccin adicional por mado de la ovulacin, a lo que hay que agregar el
7 das. margen que cubra el tiempo de vida del espermatozoi-
de y del vulo. El resultado final ser un nmero de
El empleo de mtodos hormonales exige un segui- das en los que, de tener contacto sexual, es probable
miento clnico, por los riesgos de asociacin con el que ocurra un embarazo; los das restantes se conside-
cncer de mama, sobre todo en las mujeres mayores ran potencialmente infrtiles.
de 35 y 40 aos. Se precisa tener la duracin de por lo menos seis
ciclos consecutivos para poder predecir con cierta exac-
titud la duracin de los siguientes tres; la precisin au-
Mtodos biolgicos menta, si el nmero de meses consecutivos es de 12.
Existen varias frmulas para facilitar su aplicacin,
Dentro de los mtodos biolgicos se encuentra la y dependen del margen que permitan para la duracin
abstinencia peridica, la cual se basa en la fisiologa de la vida del espermatozoide y del vulo. Una de las
del ciclo menstrual, que provoca cambios apreciables que se aplica usualmente es:
clnicamente, adems, puede inferirse la fecha proba- Ciclo ms corto 20 = primer da frtil
ble de ovulacin, segn la duracin del ciclo. Incluye Ciclo ms largo 10 = ltimo da frtil
diferentes mtodos: mtodo de la temperatura corpo-
ral basal, del moco cervical, del sntoma-trmico, de la Por ejemplo:
palpacin cervical y el del calendario. Estos mtodos Ciclo ms corto (26 das): 26 20 = 6
tienen como desventajas que requieren un manejo Ciclo ms largo (29 das): 29 10 = 19
amplio de factores fisiolgicos, y que varios eventos
pueden modificar su interpretacin, de ah su menor En este caso, los das de peligro sern entre el 6 y
eficacia, aunque esta puede aumentar cuando se com- 19 del ciclo, por lo que la pareja deber abstenerse de
binan varios de ellos. la relacin sexual o emplear otro mtodo en esos das.
Mtodo de temperatura basal del cuerpo (TBC). Ventajas:
Se fundamenta en la elevacin de 0,3 a 0,4 oC de la No causa efectos colaterales dainos como el resto
TBC despus de la ovulacin y que persiste hasta la de los anticonceptivos.
No requiere hacer nada en el momento de la rela-
prxima menstruacin.
cin sexual.
Mtodo del moco cervical. Se basa en los cam-
bios que experimenta el moco en las diferentes fases
Desventajas:
del ciclo.
La eficacia es menor que la mayora del resto de los
Mtodo sntoma-trmico. Combina dos tcnicas o
mtodos.
ms: cambios del moco cervical y de temperatura basal,
Necesita un buen conocimiento de la vida repro-
los sntomas de ovulacin dolor, tensin de los senos y ductiva, y registrar y controlar las funciones fsicas
sangrado, y clculo del calendario. diarias.
Mtodo del ritmo o de Ogino-Knaus. El empleo Necesita un acuerdo mutuo entre la pareja.
solamente del mtodo del calendario tiene una alta tasa Para las parejas separadas por largo tiempo, el
de fracaso, ya que se confa en la prediccin estadsti- reencuentro pudiera coincidir con un perodo de absti-
ca de la duracin de los ciclos futuros, segn el regis- nencia.
tro de los ciclos pasados; no obstante, podra tener
aplicacin para las mujeres que tienen perodos muy La abstinencia peridica representa un medio para
regulares, a quienes habra que explicarles muy bien el la planificacin familiar en las parejas que tienen es-
mtodo, si es que quieren usarlo. crpulos ticos o religiosos respecto a otros mtodos.
510 Medicina General Integral

Coito interrupto perodo que dura. Desafortunadamente, no es posible


esperar el primer menstruo para la proteccin con al-
Es la retirada del pene de la vagina poco antes de la gn anticonceptivo, ya que entre el 30 y 75 % de las
eyaculacin. Sin duda es el mtodo anticonceptivo ms mujeres, de acuerdo con los diferentes estudios, co-
antiguo de la humanidad, es muy poco eficaz, y se le menzarn a ovular en el ciclo anterior y entre el 1 y
atribuye ser la causa ms frecuente de numerosos sn- 10 % concebirn, por lo que la mujer puede pasar de la
tomas neurticos en el hombre y de insatisfaccin en amenorrea de lactancia a la del prximo embarazo; el
la mujer. riesgo es mayor con la prolongacin del perodo de
lactancia.
Lactancia materna Despus de la aparicin del primer menstruo, du-
rante la lactancia materna, los ciclos ovulatorios son
Numerosos estudios han demostrado que la lactan- irregulares, por lo que el efecto anticonceptivo es poco
cia demora el retorno de la menstruacin, la ovulacin confiable.
y la concepcin despus del parto, aunque esto vara Cundo comenzar la anticoncepcin durante la lac-
mucho de una comunidad a otra y depende de los pa- tancia? Es imposible hacer una generalizacin, pero
trones de lactancia. Las mujeres que no amamantan debe tenerse en cuenta las consideraciones siguientes:
suelen tener la primera ovulacin a las 6 semanas 1. Cuando la prctica de la lactancia sea poco confia-
despus del parto y el 50 % habr concebido a ble como anticonceptivo -ver modo de empleo- y
los 6 o 7 meses en ausencia de anticoncepcin o de la madre est ansiosa por evitar un embarazo tem-
abstinencia sexual. prano, comenzar a las 4 semanas despus del parto,
Mecanismo de accin como anticoncepcin. La antes de la ovulacin ms temprana posible.
inhibicin de la actividad ovrica es el resultado de la 2. Cuando la prctica de la lactancia sea confiable como
actividad de succin: el pezn se hace en particular anticonceptivo, algunos autores recomiendan el
sensible a la succin a las pocas horas despus del empleo de otro mtodo a los 6 meses; otros sugie-
parto, por lo que su estmulo genera impulsos nervio- ren estudiar en cada pas el tiempo medio de ame-
sos que hacen ms susceptibles a la inhibicin este- norrea y comenzar un mes antes de que el 5 % de la
roidea al hipotlamo, lo que reduce la liberacin de poblacin haya alcanzado el mes vulnerable.
gonadotropinas en especial de la hormona luteinizante 3. Deben considerarse los factores de riesgo repro-
y la ausencia o reduccin de la actividad ovrica. La ductivo en cada mujer.
prolactina es un buen marcador de la actividad de suc-
cin; no se ha comprobado que contribuya a los cam- Mtodos recomendables:
bios de sensibilidad del hipotlamo ni al bloqueo de la Mujeres no lactantes. Cualquier mtodo, siempre
accin de las gonadotropinas sobre el ovario. Las beta- que no tenga contraindicacin.
endorfinas inducidas por la succin tambin inducen Mujeres lactantes. Los DIU, sobre todo los que po-
una disminucin en la secrecin de dopamina, la cual seen cobre; los DIU de levonorgestrel, despus de
normalmente suprime la liberacin de prolactina. 6 semanas del posparto; progestgenos solos: ora-
Modo de empleo. Para que la lactancia materna les, inyectables o implantes; mtodos de barrera, es
tenga efecto anticonceptivo debe ser mantenido el es- necesario reajustar las medidas; la esterilizacin fe-
tmulo de succin, de ah que se aconseje a las madres: menina, cumpliendo con las normas establecidas, y
Dar el pecho al nio cada vez que lo pida con un la esterilizacin masculina.
intervalo no mayor que 90 min.
Dar el pecho al beb a libre demanda, no menos de
20 min. Mtodos quirrgicos
Amamantar al beb durante la noche.
Mantener una lactancia materna exclusiva. Esterilizacin quirrgica femenina
Evitar el uso de chupetes.
Consiste en la oclusin de las trompas, que puede
Algunas consideraciones. Las mujeres que prac- hacerse de diferentes formas: con ligaduras, cauteri-
tican una lactancia materna prolongada, permanecen zadas, ocluidas con clips o anillos, por criocauterio o
con amenorrea durante ms o menos el 60 % del electrocauterio del ostium. Las vas quirrgicas son:
Planificacin familiar y anticoncepcin 511
Abdominales: minilaparotoma, laparotoma o persona capacitada o con un asistente, no requiere
laparoscopia. equipo especializado; se utiliza anestesia local. La tc-
Transvaginal: culdoscopia o colpotoma. nica es muy sencilla: realizar una o dos pequeas inci-
Transcervical y con sustancias qumicas an en fase siones, de acuerdo con la habilidad del cirujano, luego
de experimento. se separa el conducto deferente del cordn espermtico
en la parte superior del escroto, donde es ms fcil
Cundo puede realizarse? localizarlo.
Puerperio inmediato. Se ha descrito una tcnica sin bistur, no requiere
Durante una cesrea. sutura, y la oclusin del conducto se puede realizar con
En el transcurso de una operacin abdominoplvica. electrofulguracin, ligadura o con clips. Es un mtodo
Solicitud de una mujer no embarazada autorizada poco usado, pero que debe ser valorado seriamente
por la parte mdica. cuando la pareja es estable y decide no tener ms hijos.

Factores que deben tenerse en cuenta:


Edad de la mujer mayor de 28 aos. Ventajas de la esterilizacin quirrgica
Paridad nmero de hijos y sexo.
Estabilidad, y madurez emocional individual y de la Esta tcnica tiene como ventajas las siguientes:
pareja. Se realiza una sola vez.
Momento de eleccin. No tiene controles regulares.
Criterio mdico de acuerdo con enfermedades aso- No necesita suministro continuo de anticonceptivos.
ciadas o riesgo reproductivo. No interfiere en la relacin sexual.
Tiene pocas complicaciones.
Condiciones que deben cumplirse:
Informacin suficiente sobre las caractersticas del
mtodo. Anticoncepcin de emergencia
Solicitud por escrito.
Exmenes fsico y complementarios. Es aquella que se practica despus de un coito sin
Aprobacin por parte del hospital que realizar la proteccin. A pesar de su disponibilidad desde 1974,
tcnica. no se ha demostrado su impacto sobre la tasa de abortos.
Cumplimiento de las indicaciones del comit tcni- Los tipos de anticoncepcin de emergencia disponi-
co y reglamentaciones estadsticas. bles son:
Tabletas que contienen 100 g de etinil estradiol y
Complicaciones: 500 g de levonorgestrel, las cuales se administran
Lesin interna. en 2 dosis, la primera debe ser dentro de las 72 h
Infeccin. que siguen a un coito sin proteccin o un fallo del
Embarazo ectpico. condn. Las tasas de fallo reportadas con este m-
Muerte. todo son de alrededor del 1 % por ciclo/mujer. No
existen evidencias de que las tabletas emergentes
provoquen teratognesis o aumenten el riesgo de
Esterilizacin quirrgica masculina embarazo ectpico.
o vasectoma Tabletas con solo una pequea cantidad de proges-
tgeno, levonorgestrel 0,75 mg, est teniendo mejo-
Consiste en la oclusin de los conductos deferen- res resultados con muy pocos efectos secundarios
tes. Tiene la ventaja sobre la esterilizacin femenina y elevada eficacia.
de ser ms barata y sencilla, sin riesgo alguno de lesin Insercin de un DIU de cobre dentro de los prime-
interna o complicaciones que pongan en peligro la vida, ros 5 das despus del coito sin proteccin.
con una tasa discretamente ms alta de recanalizacin RU 486, medicamento que puede terminar un em-
y embarazo. barazo de menos de 63 das, ha sido usado en dosis
Alcanza su efectividad al cabo de 6 a 12 semanas nica de 600 mg.
despus de la operacin: 12 eyaculaciones; se aconse-
ja esperar entre 15 y 20, lo ideal sera tener un espermo- Las pacientes deben ser aconsejadas sobre la ne-
grama negativo. Puede ser practicada por una sola cesidad de acudir a su mdico si la menstruacin no
512 Medicina General Integral

ocurre dentro de las 3 semanas que siguen al uso de la Los anticonceptivos hormonales orales son los ms
anticoncepcin de emergencia, o si aparecen sntomas comnmente prescriptos. Los beneficios de estos para
como dolor en bajo vientre. las adolescentes incluyen la disminucin del dolor
menstrual, la regularidad de los ciclos, disminuyen el
Indicaciones: riesgo de inflamacin plvica, la anemia y la enferme-
Mujeres que no usan ningn mtodo anticonceptivo. dad fibroqustica de la mama, entre otros.
Mujeres en las que su mtodo regular ha fallado. La anticoncepcin hormonal sistmica es til en
Mujeres que han sido atacadas sexualmente.
aquellas jvenes con dificultades para recordar la toma
diaria de la pldora; se pueden usar la Depro-Provera o
Ventajas:
los implantes subdrmicos.
Es una solucin para coitos eventuales o para cuan-
do ocurren accidentes usando otros mtodos, como El Norplant, el cual provee una segura y efectiva
es la rotura del condn. accin anticonceptiva, es adecuado para las adoles-
Es una solucin para disminuir las tasas de aborto y centes que han estado recientemente embarazadas y
parto en adolescentes. en aquellas que no toleran otros mtodos.
En las adolescentes es importante la proteccin
Desventajas. Requiere prescripcin facultativa. contra embarazos no deseables, as como la preven-
cin de ITS, por tanto, los mtodos de barrera, y entre
ellos el condn masculino, deben ser fuertemente reco-
Anticoncepcin en la adolescencia mendados.
La anticoncepcin de emergencia es una opcin
Un amplio rango de factores influye sobre la con- despus de un coito sin proteccin, evento comn en
ducta de los adolescentes frente a la anticoncepcin: este grupo de edad.
las caractersticas personales, el contexto familiar, el
soporte social, los conocimientos sobre mtodos
anticonceptivos y la disponibilidad y acceso a estos. Bibliografa consultada
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es complejo y debe ir obligatoriamente aparejado a una Arango, M.C., y P. Garca (1992): Sociedad, educacin y salud
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de temperatura basal, el mtodo del ritmo y mtodo del IMAP (1994): Declaracin sobre anticoncepcin para adolescen-
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moco cervical son econmicas, pero necesitan de un IPPF (1997): La pldora y el ataque cerebral: dos nuevos estudios
alto grado de motivacin personal. indican que el riesgo es muy bajo. Boletn mdico, 31(1).
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cepcin posparto. Boletn mdico de IPPF, 30(3). desrdenes mdicos. Boletn mdico de IPPF, 27(5).
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taria (esterilizacin). Boletn mdico de IPPF, 27(3). eficaz. Boletn mdico, 26(4).
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514 Medicina General Integral

Carmen Garrido Riquenes

La salud materno-infantil es uno de los indicadores La salud materno-infantil depende de las condicio-
que se utilizan para medir el nivel de desarrollo de un nes en que se inicia el embarazo y de la calidad de la
pas. Tiene como objetivo conseguir el ptimo estado atencin que este reciba durante su desarrollo, parto y puer-
de salud para las madres y los nios; se trata de obte- perio. En este tema se analizar lo primero.
ner recin nacidos sanos, sin que las madres sufran
Es muy importante que el embarazo sea planifica-
complicaciones durante el embarazo, parto y puerpe-
do, deseado, que la madre est en las mejores condi-
rio, y tambin, que durante toda la vida infantil los ni-
os tengan un crecimiento y desarrollo adecuados, con ciones biolgicas y psicolgicas, as como que las
el mnimo posible de enfermedades y defunciones. condiciones socioeconmicas sean satisfactorias. En
El comportamiento de este indicador vara, en de- ello desempea un papel muy importante el manejo del
pendencia del nivel de desarrollo. As, se reporta riesgo reproductivo.
que las dos terceras partes de las muertes en edad
frtil se relacionan con complicaciones del embara-
zo. En frica 1 de cada 21 mujeres tienen riesgo de Concepto y factores de riesgo
muerte materna; en Asia, 1 de cada 54; Norteamrica,
1 de cada 6 366, y Europa septentrional, 1 de cada Riesgo reproductivo. Es la posibilidad que tiene una
9 850. Adems, varan dentro de un mismo pas con mujer o su producto potencial de sufrir dao lesin o
grandes diferencias entre las distintas zonas. Por ejem- muerte durante el proceso de la reproduccin, em-
plo, en Espaa la tasa media del pas, que es 16,1, osci- barazo, parto y puerperio, etapa perinatal, infantil y ni-
la de 12,7 a 24,8; la mortalidad perinatal e infantil se ez.
comporta de manera similar, sobre todo a expensas de El riesgo reproductivo se divide en:
la perinatal.
Preconcepcional.
Cuando se analiza la mortalidad materno-infantil, se
Obsttrico.
encuentran caractersticas comunes: es mayor en pa-
ses menos desarrollados, zonas rurales, mujeres con Perinatal.
bajo nivel educacional y econmico, edades tempra- Infantil.
nas o tardas, etc. Esto deja claro que existe un conjun-
to de elementos o circunstancias que predisponen o El riesgo reproductivo preconcepcional es la pro-
condicionan el incremento de la mortalidad: son los lla- babilidad que tiene una gestante de sufrir dao ella o su
mados factores de riesgo. producto, si se involucrara en el proceso reproductivo.
Riesgo reproductivo 515
Factores de riesgo reproductivo preconcepcional. Bajo peso al nacer.
Son todos aquellos elementos o circunstancias precon- Mortalidad materna.
dicionantes o desencadenantes de morbilidad o morta- Morbilidad materna: la preeclampsia en las
lidad relacionados con el proceso reproductivo, tanto jvenes y ruptura uterina, prolapso uterino
para la pareja como para el producto. Este concepto y enfermedades del cuello, sobre todo en
se extiende ms all de la esfera biolgica y cobra las mayores de 35 aos.
significacin en la esfera psquica y en el contexto so- Incremento del ndice de cesreas.
cial, aplicado a la ms amplia definicin de salud. Malformaciones congnitas, sobre todo en
Es importante que el mdico de familia posea un las mayores de 35 aos.
gran conocimiento de este tema, pues le permitir hacer 2. Perodo intergensico. La consideracin de
una valoracin de cada caso, teniendo en cuenta todos riesgo vara segn los diferentes autores: meno-
los elementos, para poder establecer si la pareja o, en res de 2 aos, menores de 3 a 4 aos, menores
ltima instancia, la mujer, presenta algn riesgo de 18 meses, de 2 a 5 aos.
reproductivo. Ello es importante, pues cada factor de a) Fundamentacin:
riesgo no se comporta igual en todas las mujeres, es El organismo materno necesita recuperar-
decir, la magnitud del riesgo es individual y, a la vez, se; durante la gestacin la madre disminuye
pueden influir unos sobre otros. sus propios recursos biolgicos y nutritivos,
Por otra parte, no todos los autores consideran los a causa del crecimiento del feto; despus del
mismos factores de riesgo y, cuando coinciden, no los parto se necesita recuperar lo perdido y pre-
valoran igual. De ah la importancia de que el mdico pararse para el nuevo embarazo. Estas ne-
de familia, mediante una valoracin integral y particu- cesidades aumentan cuando se lacta.
lar, defina cundo una condicin determinada constitu- Durante la gestacin ocurren modificacio-
ye un riesgo reproductivo. nes del organismo materno que afectan a
A continuacin se presenta una relacin de los dife- todos los rganos y sistemas y que estos
rentes factores de riesgo y su valoracin, de acuerdo necesitan volver a su estado basal para es-
con distintos autores: tar en condiciones ptimas que les permi-
1. Edad. La edad ptima para la procreacin vara, tan sufrir los cambios que les impondra una
segn diferentes criterios, de 20 a 29, de 20 a 24 y nueva gestacin.
de 25 a 29 aos. Se consideran de riesgo para el El hijo producto de ese embarazo necesita
embarazo las mujeres muy jvenes, pero igualmen- la atencin y dedicacin de la madre para
te no existe coincidencia en sus rangos (<12 aos, su adecuado desarrollo psicomotor y su pro-
<18 aos, <20 aos), y las mayores de 35 aos. ceso de socializacin.
a) Fundamentacin: b) Efectos que se le atribuyen al perodo interge-
En el caso de las adolescentes: nsico corto:
Organismos no maduros -procreacin en- Mortalidad perinatal.
tre nios-. La madurez biolgica no la al- Mortalidad infantil.
canzan todas las jvenes a la misma edad, CIUR.
depende de un conjunto de factores, de Prematuridad.
ah que no todos le atribuyan una rela- Morbilidad materna anemia.
cin directa. Riesgo social.
No tienen, generalmente, una indepen- 3. Paridad. Hay concenso en que la multiparidad es
dencia econmica. un factor de riesgo 5 embarazos o ms.
No han concluido sus estudios. a) Fundamentacin:
No han alcanzado la madurez psicolgica.
Desgaste del aparato reproductivo.
En el caso de las mayores de 35 aos:
El riesgo aumenta en proporcin al nmero
Se considera el inicio del envejecimiento
de nacimientos.
del sistema reproductor.
Mayor frecuencia de enfermedades crnicas.
b) Efectos que se le atribuyen a la multiparidad:
b) Efectos que se le atribuyen al embarazo en Mortalidad materna.
las edades de riesgo: Morbilidad materna: gestorragias y sangra-
Mortalidad perinatal. do posparto, enfermedades placentarias,
Mortalidad infantil. anemia, diabetes gestacional, presentacio-
516 Medicina General Integral

nes anmalas, prolapso uterino y enferme- Mortalidad perinatal.


dades cervicales, enfermedades crnicas Mortalidad infantil.
que complican el embarazo. 8. Nivel cultural e intelectual. Instruccin deficiente
Mortalidad perinatal. o insuficiente desarrollo intelectual.
Mortalidad infantil. a) Fundamentacin. Influencia indirecta de la
Deficiente desarrollo fsico e intelectual segn comprensin y seguimiento de las orientacio-
estudios en EE.UU., Canad y Colombia. nes mdicas.
Prematuridad. b) Efectos que se le atribuyen a los embarazos
CIUR. de madres con bajo nivel cultural e intelec-
4. Embarazo no deseado. tual. Letalidad fetal.
a) Fundamentacin. El embarazo no deseado 9. Condiciones de trabajo. Ocupacin donde exis-
por lo comn termina en aborto, con todos los ta contacto con productos qumicos y radioactivos.
riesgos que este tiene; cuando contina, en al- a) Fundamentacin. Estos productos pueden
gunos casos, puede no ser atendido o cuidado afectar el desarrollo adecuado del feto.
por la gestante como debe. b) Efectos que se le atribuyen a los embarazos
b) Efectos que se le atribuyen al embarazo no de madres con condiciones de trabajo desfa-
deseado: vorables:
Mortalidad materna. Malformaciones congnitas.
Morbilidad materna. Mortalidad fetal.
Desequilibrio psicosocioeconmico. 10. Hbito de fumar. Algunos autores lo conside-
5. Estado nutricional de la madre. La desnutricin ran factor de riesgo solo cuando se fuman ms
constituye un factor de riesgo para el embarazo. de 10 cigarrillos, para otros, no importa la cantidad.
a) Fundamentacin. Se establece una relacin a) Fundamentacin. Aumenta la contractilidad
entre la masa corporal de la madre y el de- uterina, vasocontriccin que produce disminu-
sarrollo de la masa corporal del producto. cin del aporte de oxgeno y nutrientes al feto.
b) Efectos que se le atribuyen a la desnutricin Efecto txico directo de los derivados del ta-
con el embarazo: baco y del CO2.
Mortalidad fetal. b) Efectos que se le atribuyen a los embarazos
Bajo peso. de madres fumadoras:
CIUR. Bajo peso.
Mortalidad perinatal. CIUR.
Mortalidad materna. Morbilidad materna: enfermedad hiperten-
Morbilidad materna anemia. siva gravdica, hematoma retroplacentario.
6. Baja talla menos de 150 cm: 11. Ingestin de alcohol o drogas.
a) Fundamentacin. Se establece una relacin a) Fundamentacin. El mecanismo no est bien
entre la talla de la madre y la talla del producto. establecido, pero se le atribuye un efecto txico.
b) Efectos que se le atribuyen a la baja talla con b) Efectos que se le atribuyen a los embarazos de
el embarazo: madres con adiccin a alcohol u otras drogas:
Bajo peso. Mortalidad fetal.
Morbilidad perinatal. Prematuridad.
Morbilidad materna secundaria al incremen- CIUR.
to de operacin cesrea. Esquizofrenia y otras enfermedades ps-
7. Estado civil. Las solteras, lo que algunos llaman quicas.
produccin independiente, embarazos que no 12. Antecedentes obsttricos desfavorables. Muer-
son reconocidos o respaldados por el padre, caso tes perinatales o infantiles, bajo peso al nacer, mal-
en que la mujer enfrenta sola el embarazo, el cui- formaciones congnitas e hijos con alguna enfer-
dado y la atencin del futuro nio. medad gentica importante.
a) Fundamentacin. Afecta el sistema neurops- a) Fundamentacin. Existe un mayor riesgo de
quico, lo que influye sobre la evolucin del em- repetirse.
barazo y posterior desarrollo del nio. b) Efectos que se le atribuyen a los embarazos
b) Efectos que se le atribuyen a los embarazos de madres con antecedentes obsttricos desfa-
de madres solteras: vorables:
Riesgo reproductivo 517
Mortalidad perinatal. tener los hijos y cuntos quiere, de manera que la ges-
Mortalidad infantil. tacin ocurra en el momento ms favorable y oportuno
Bajo peso. para la madre, el nio y la familia, lo que posibilitar
Malformaciones congnitas. que existan las condiciones apropiadas para su de-
13. Antecedentes de complicaciones en embarazos sarrollo integral.
anteriores. Preeclampsia y diabetes gestacional. Cuba, desde el triunfo de la Revolucin, estableci
a) Fundamentacin. Existe un mayor riesgo de programas dirigidos a proteger la salud materno-infan-
repetirse. til, entre ellos est el Programa del Manejo y Control
b) Efectos que se le atribuyen a los embarazos del Riesgo Reproductivo Preconcepcional, cuyo obje-
de madres con antecedentes de complicacio- tivo consiste en incidir y modificar positivamente el ries-
nes en embarazos anteriores. go reproductivo existente antes del embarazo. Este fue
Morbilidad materna. actualizado en 1996 por la Direccin Nacional de
Mortalidad materna. Salud Materno-Infantil y Planificacin Familiar.
Muerte fetal. En ese documento actualizado se refiere que, por
Muerte perinatal. estimados, en nuestro pas entre el 15 y 25 % de las
14. Mujeres con afecciones biolgicas conocidas mujeres en edad frtil tienen alguna condicin social o
que constituyan riesgos. Enfermedades crni- biolgica, afeccin o conducta que permiten clasificar-
cas no transmisibles como la HTA, diabetes las como riesgo preconcepcional se refiere al riesgo
mellitus, nefropatas, cardiopatas, sicklemia, asma, real modificable, y que se debe dispensarizar con el
afecciones psiquitricas, etc. objetivo de realizar acciones mdicas, psicolgicas y
a) Fundamentacin. El embarazo constituye una sociales encaminadas a modificar, atenuar o compen-
sobrecarga para el organismo, que afecta todos sar el riesgo existente, para lograr embarazos y recin
los sistemas, de ah que exista una mayor pro- nacidos en las mejores condiciones posibles.
babilidad de descompensacin de las enfer- Adems, se establecen los criterios para clasificar
medades. a una mujer o pareja como riesgo reproductivo y se
b) Efectos que se le atribuyen a los embarazos insiste en que cada provincia y municipio debe ade-
de madres con antecedentes de enfermeda- cuar dichos criterios a sus condiciones concretas.
des crnicas:
Morbilidad materna.
Mortalidad materna. Criterios para clasificar
Mortalidad perinatal. a una mujer en edad frtil
Mortalidad infantil.
o pareja como riesgo reproductivo
La valoracin de los riesgos en el proceso repro- Para esta clasificacin se establecen los criterios
ductivo no puede ser esquemtica, sino que se necesi-
siguientes:
ta un anlisis individual e integral en todos los casos.
1. Antecedentes de mortinatos y mortineonatos.
Los factores de riesgo son valorados por los dife-
2. Antecedentes de embarazos catalogados como de
rentes autores segn a las realidades concretas de cada
riesgo obsttrico o perinatal incrementado.
rea o pas y, aun dentro de ellos, existen variaciones
de acuerdo con las caractersticas socioeconmicas 3. Antecedentes de nacimientos de bajo peso.
de cada regin o provincia. 4. Mujeres con hijos que hayan tenido o tengan una
Es muy importante conocer a todas aquellas muje- afeccin o morbilidad importante: malformaciones
res que presentan factores de riesgo y distinguir entre congnitas, retraso mental, endocrinopatas u otras.
ellas las que constituyen un riesgo reproductivo real 5. Mujeres con afecciones biolgicas conocidas que
mujeres con factores de riesgo que no han completa- representen riesgo perinatal: cardipatas, diabti-
do el nmero de hijos deseados, con el objetivo de cas, sicklmicas, anmicas y otras; se incluyen las
modificar dichos factores, a fin de que las mujeres se que padecen afecciones psiquitricas y nutricionales.
involucren en el proceso reproductivo conscientes de 6. Mujeres o su pareja, cuya conducta personal y
estar en las mejores condiciones para ello. social constituyan un riesgo evidente para su salud
En el Programa de Planificacin de la Familia la o la de su producto, si decidieran concebir.
OMS seala el derecho de la pareja a decidir cundo 7. Mujeres menores de 20 aos.
518 Medicina General Integral

8. Mujeres mayores de 35 aos. Antecedentes obsttricos de sus pacientes en edad


9. Antecedente de cesrea espacio intergensico frtil.
de 2 aos como mnimo. Nios con afecciones mdicas o mentales en su po-
10. Pacientes con partos anteriores menos de 2 aos. blacin y cuyas madres estn en edad reproductiva.
Mujeres en edad frtil con antecedentes de enfer-
Las adolescentes por s solas no constituyen un riesgo medades crnicas transmisibles y no transmisibles.
preconcepcional; solo se considerarn como tales cuan- Conducta personal y familiar de los grupos de riesgo.
do concurra alguna de las circunstancias siguientes:
Gestaciones previas conocidas que hayan sido abor- Una vez analizada toda esta informacin, el mdico
tos o partos. conocer a todas las mujeres con factores de riesgo. A
Menores de 18 aos con deseo expreso de embara- partir de ah le corresponde analizar cules son las que
zos, o con conducta personal o actividad que favo- constituyen un riesgo reproductivo real. Para esto de-
rezca o induzca a pensar que va a continuar el ben valorar:
embarazo. El deseo de tener ms hijos si la pareja no desea
Menores de 20 aos con prcticas sexuales com- ms hijos y utiliza un anticonceptivo adecuado de
pletas conocidas sin pareja estable. acuerdo con sus caractersticas, no constituye un
Jvenes con conducta sexual promiscua. riesgo reproductivo.
Tipo de anticoncepcin que utiliza la pareja o mu-
Las mayores de 35 aos por s solas tienen un ries- jer si el mtodo es definitivo, no constituye un ries-
go preconcepcional incrementado. El embarazo no es go reproductivo.
recomendado pero, de desearlo, deben crearse las Actividad sexual si se tiene seguridad de que no man-
condiciones para ello rpidamente. tiene relaciones sexuales, no existe riesgo repro-
ductivo. Esta cuestin debe manejarse con cuidado.
Cualquier otro factor que el mdico considere.
Metodologa para el manejo
y control del riesgo reproductivo Con todos estos elementos, el mdico est en con-
diciones de determinar qu mujeres o parejas constitu-
Para lograr el manejo y control adecuados del ries- yen un riesgo reproductivo real y podr dispensarizarlas.
go reproductivo es importante que se desarrolle como
un proceso, en el cual se involucren: el mdico de fa-
milia, la pareja o mujer, el grupo bsico de trabajo (GBT), Dispensarizacin
el grupo de la Consulta de Planificacin de la Familia
Es un proceso dinmico, el cual requiere de una
del policlnico, y el Grupo materno-infantil del munici-
reevaluacin peridica en la que puede haber modifica-
pio y de la provincia.
ciones. Tambin se necesita una adecuada informacin
estadstica para controlar el proceso.
Pasos del proceso La dispensarizacin debe reflejar los criterios mdi-
cos que la fundamentan en la historia clnica individual,
1. Identificacin. y de salud familiar, y en la hoja de cargo.
2. Dispensarizacin. En la hoja de cargo hay que especificar lo siguiente:
3. Manejo y control. Si se trata de un caso nuevo captacin de riesgo
preconcepcional.
Si es un caso de seguimiento control de riesgo
Identificacin reproductivo preconcepcional, que puede ser en
consulta o en el terreno.
Se identifican las mujeres en edad frtil con riesgo Si el caso sale del programa baja del riesgo precon-
reproductivo real. Para ello el mdico de familia debe cepcional.
analizar:
Universo de mujeres en edad frtil de 15 a 49 aos. Esto permitir tener un control del comportamiento,
Universo de paridas, al menos los ltimos 5 aos. y del manejo y control del riesgo reproductivo.
Riesgo reproductivo 519
Manejo y control del riesgo reproductivo planificacin familiar y las unidades de segundo y ter-
cer niveles de atencin, as como grupos interdiscipli-
preconcepcional narios.
El GBT interconsulta a las parejas con riesgo
Se trata de un proceso multidisciplinario e intersec-
reproductivo, participa, si es necesario, en la seleccin
torial. El papel ms importante lo desempea el mdi-
del mtodo anticonceptivo, y controla el manejo del
co de familia, pero cada parte debe cumplir su funcin.
riesgo por el mdico de familia.
En la historia clnica individual debe recogerse:
Para tener xito en el desarrollo de este programa,
1. Criterios mdicos. Para dispensarizar como riesgo
es preciso que la pareja participe activamente y tome
reproductivo:
las decisiones que ms se adecuen a sus condiciones
a) Factores de riesgo que presenta. biolgicas, psicolgicas, sociales, culturales, etc.
b) Si son modificables o no. Para ello necesita tener una informacin certera
c) Deseo de cooperacin de la pareja. sobre sus factores de riesgo o las consecuencias de un
d) Plazo en el que la pareja desea tener su hijo. embarazo no planificado que ocurra sin que existan las
2. Convenio. Se debe llegar a un acuerdo con la mejores condiciones. El mdico tiene que educar para
pareja de qu es lo que se necesita hacer para que, de esta forma, la pareja asuma la responsabilidad
eliminar, atenuar o modificar los factores de ries- que le corresponde, pero estando en condiciones para ello.
go, para valorar cul es el mejor momento para el La seleccin de un mtodo anticonceptivo no es el
embarazo y qu mtodo anticonceptivo van a uti- objetivo de este programa, sino uno de los medios para
lizar para espaciarlo. lograrlo. Pero, al igual que con los factores de riesgo,
3. Acciones de salud. Plan de accin que se va a para que la pareja sea consecuente con la seleccin,
desarrollar para modificar el factor de riesgo, de- debe estar convencida de que ese es su anticonceptivo
terminar quines participan, y realizar la valora- ideal o, al menos, el ms adecuado de los que se en-
cin peridica de este. Estas acciones pueden ser cuentran disponibles.
mdicas, psicolgicas, de modificaciones de con- Esto requiere el conocimiento sobre los anticon-
ducta y sociales. En ellas pueden participar no solo ceptivos, sus caractersticas, indicaciones, contraindica-
el personal de salud, sino tambin las organizacio- ciones, efectos secundarios para que no lo interrumpan
nes de masas cuando se considere necesario. Es sin causas justificadas, su mecanismo de accin para
importante la utilizacin adecuada de los recursos no interferir con patrones religiosos, etc. En resumen,
materiales y humanos, y no subvalorar el impor- es indispensable un adecuado conocimiento para que
tante papel que pueden desempear los diferen- puedan hacer una mejor seleccin, lo que no es difcil
tes factores. de lograr cuando la poblacin tiene un elevado nivel de
Para considerar que una paciente est controlada instruccin.
debe encontrarse reflejado en la historia clnica Queda clara la importancia de la educacin, que debe
individual todo lo que hasta aqu se describe. Se verse como una actividad ligada a la calidad de vida
recomienda, por el mdico de familia, un segui- del individuo, lo que lo ayuda a aprender. El proceso de
miento de dos consultas y un terreno al ao, pero educacin hace posible que el individuo se comporte
la periodicidad puede variar de acuerdo con las de manera inteligente: seleccione sus opiniones para la
necesidades de cada caso en particular, segn el accin, y use su juicio en situaciones que demandan
criterio mdico para el control del mtodo anti- reflexin y evaluacin, como los relacionados con la
conceptivo o del plan de accin. salud reproductiva.
4. Criterios para dar salida de riesgo reproductivo: Las parejas sern valoradas en las consultas de pla-
a) Pacientes que no deseen ms embarazos y se nificacin familiar del policlnico, si los anticonceptivos
mantengan utilizando un anticonceptivo ade- al alcance del mdico de familia no fueran los adecuados.
cuado. El principal enfoque del control del riesgo reproduc-
b) Anticoncepcin permanente. tivo preconcepcional ser cualitativo y se basar en
b) Desaparicin de la condicin de riesgo. conocer los distintos niveles de:
c) Certeza de no actividad sexual. Incidencia del embarazo en adolescentes.
Morbilidad y mortalidad perinatal, infantil y mater-
Pero el mdico de familia no est solo en este pro- na, en relacin con el riesgo reproductivo precon-
ceso. En l se implica tambin el GBT, la consulta de cepcional.
520 Medicina General Integral

Nacimientos de nios con riesgo social incremen- Se realice un balance anual del comportamiento del
tado. riesgo reproductivo y de los indicadores de salud, y
Cuntas pacientes han modificado su riesgo. que se lleve a cabo un plan de accin.
Embarazos y nacimientos de riesgo preconcepcional
controlado atenuado o suprimido.
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Participacin comunitaria, social y popular 521

Rafael Borroto Chao


ngela M. Moreno Prez Barquero
Hctor Corratge Delgado

Participacin comunitaria Planificar las acciones.


Determinar las tareas y responsabilidades.
El trmino comunidad se ha venido aplicando a un Evaluar el cumplimiento de los objetivos mediante
conjunto de personas, organizaciones sociales, servi- indicadores.
cios, instituciones y agrupaciones. Todos estos actores
viven en una zona geogrfica y comparten la misma La participacin comunitaria puede incrementarse
organizacin, as como valores e intereses bsicos en por medio de:
un momento determinado. Segn la OPS, la participa- Grupos de autoayuda: conformados por personas con
cin comunitaria se refiere a las acciones individuales, intereses comunes, tales como adultos mayores,
familiares y de la comunidad para promover la salud, jvenes y familias, quienes constituyen una red de apoyo.
prevenir las enfermedades y detener su avance. Grupos poblacionales: lderes formales y no forma-
les organizados en torno al trabajo comunitario.
Grupos de monitores, mediante una red organizada
Factores que la enriquecen de personas previamente capacitadas que se con-
vierten en promotores.
Conocer las caractersticas de la comunidad, sus ne-
Consejos de vecinos y padres.
cesidades y expectativas.
Organizaciones de masa.
Establecer contacto con la comunidad e insti-
tuciones del gobierno para sensibilizarlos y motivarlos.
Conformar un equipo local o identificar las estruc- Participacin social
turas existentes que puedan liderear el proceso e
incorporar personas a la comunidad. El concepto de participacin ha sido tratado amplia-
Capacitar al equipo que promueve la experiencia, a mente en la literatura en relacin con ciertas frmulas
los investigadores, y a dirigentes y funcionarios. polticas y el eje fundamental para el desarrollo de la
Realizar autodiagnstico con participacin de los di- sociedad. Como prctica poltica, es calificada como
ferentes grupos existentes en la comunidad. un ejercicio de democracia que brinda la oportunidad
Priorizar los problemas identificados por la co- de hacer realidad los derechos hasta ahora formales.
munidad. En su vinculacin con las estrategias de desarrollo,
Establecer un plan de accin para: la participacin constituye un medio para lograr el re-
Determinar los objetivos. parto equitativo de los beneficios, y es el elemento
522 Medicina General Integral

indispensable para una transformacin y moderniza- La accin participar es precedida por la necesidad
cin autosostenida de la sociedad. y, por ende, por una situacin conflictiva y presionante
De forma general, las diferentes conceptualizaciones que necesita solucin; la participacin siempre es para
sobre la participacin coinciden en reconocer la im- algo y por algo.
portancia de este proceso en la consecucin del de- Para lograr la participacin se sugieren cinco condi-
sarrollo endgeno. ciones:
Todos la ven como la que posibilita el progreso, e 1. Existencia de autoesfera politicosocial adecuada.
incluso, a su ausencia se le atribuyen los fracasos de 2. Presencia de recursos tcnicos y materiales.
un conjunto de proyectos emprendidos. Sin embargo, 3. Estrategia y voluntad poltica.
tal acuerdo no significa que a la hora de interpretar el
4. Derecho a la informacin.
trmino, se le otorguen distintos significados y se dibu-
5. Incremento de relaciones horizontales y reduccin
jen diferentes matices en relacin con su alcance.
de inmediaciones verticales.
En ese sentido, se destacan las posiciones siguientes:
La de aquellos autores que conciben la participa-
cin como sinnimo de informacin, y que ven en Algunos factores que la favorecen
ella la expresin de la capacidad de la poblacin de
sensibilizarse, apoyar y actuar sobre la base de de- Presencia de consejos populares.
cisiones acerca del desarrollo tomadas con anterio- Poblacin con alto nivel educacional.
ridad por el gobierno. Existencia de organizaciones de base y recursos
En estas casos, se invita a las masas a colaborar y locales.
brindar su apoyo en la ejecucin del plan. Esta con- Nuevos actores y procesos: unidades bsicas de
tribucin debe perdurar todo el tiempo en que se produccin cooperativa, cuentapropista y otros, y
ponga en prctica el proceso que influir en sus re-
posibles relaciones de cooperacin.
sultados. La voluntariedad, la persuasin, el conven-
Comunidad de ideas con un conjunto de organismos
cimiento, y la capacidad de apoyo y movilizacin de
nacionales que permite potenciar acciones integra-
la poblacin hacia los programas de desarrollo pro-
das.
puestos son factores indispensables.
Participar, por tanto, en este marco de referencia es
la propuesta de desarrollo. Su incorporacin le per- Algunos factores que la dificultan
mitir capacitarse para intervenir en el logro del pro-
greso y modernizacin de la sociedad y, a su vez, Cultura centralizada vs. cultura participativa en la
constituir el eje para que tal transformacin ocurra. poblacin, los gobernantes, empresarios y funciona-
Una segunda significacin atribuida a la participa- rios, y en los tcnicos con:
cin es considerarla como aquel proceso de inter- Tendencia a generalizar y homogeneizar.
vencin popular, el cual alcanza su anterioridad en Esfera y exigencias a nivel superior.
la toma decisiones.
Falta de responsabilidad.
Para los partidarios de esta interpretacin, describir
Insuficiente competencia municipal.
la participacin con la trada informacin-sensibili-
Escasa autonoma municipal.
zacin-actuacin resulta limitado. Es la adopcin de
Mecanismos y regulaciones: administrativos, eco-
decisiones desde la base, en todas las etapas o fases
nmicos y legales vs. iniciativa, creatividad y ges-
del desarrollo, el descriptor clave de ese proceso.
tin locales.
Una definicin de participacin social integra tres Misin tecnocrtica de las soluciones vs. soluciones
cuestiones: autogestadas y congestadas.
1. Formar parte, en el sentido de pertenecer, ser Falta de cultura del territorio vs. elevacin de la
integrante. calidad del entorno.
2. Tener parte, en el desempeo de acciones adap- Escasa informacin de la poblacin vs. transpa-
tativas. rencia.
3. Tomar parte, entendido como influir a partir de Verticalismo sectorialismo vs. integracin ho-
la accin. rizontal.
Participacin comunitaria, social y popular 523
Participacin popular Artculo 37. El Consejo Popular promueve progra-
mas de trabajo que involucren a vecinos y sectores
Interesante reflexin hace Paulo Freire al afirmar especficos, como son nios, jvenes, ancianos, amas
que el hombre llega a ser sujeto por una reflexin sobre de casa y otros, en funcin de sus necesidades e inte-
su situacin, sobre su ambiente concreto. Mientras ms reses.
reflexiona sobre la realidad y su situacin concreta, Artculo 38. El Consejo Popular, mediante mto-
ms emerge consciente, comprometido y listo para cam- dos participativos de trabajo, coordina e integra a los
biar esa realidad. delegados, las organizaciones de masas, instituciones,
entidades y vecinos en general, para:
Consejos populares a) Identificar de forma sistemtica los problemas
y necesidades que afectan la comunidad y sus
Los Consejos populares surgieron en Cuba en 1988 posibles soluciones.
y son una forma de gobierno estructurado en el mbito b) Organiza y promueve el esfuerzo colectivo de
de barrio y de pequeas localidades. los vecinos para la solucin de sus propias ne-
All se expresa la microrrealidad del pas, toda la cesidades, mejorar la convivencia y la calidad
vida econmica, social, poltica, lo mejor y lo peor de de vida.
las relaciones sociales.
c) Decidir la estrategia de trabajo para desarro-
En la Constitucin de la Repblica de Cuba se plan-
llar, en un perodo determinado, las actividades
tea, en su Artculo 104 lo siguiente:
que se propongan.
Los Consejos Populares se constituyen en ciuda-
des, pueblos, barrios, poblados y zonas rurales; estn d) Realizar la evaluacin y control de los resulta-
investidos de la ms alta autoridad para el desempeo dos de las acciones desarrolladas.
de sus funciones; representan a la demarcacin donde
actan y, a la vez, son representantes de los rganos
Recomendaciones relacionadas
del Poder Popular, Municipal, Provincial y Nacional.
La Ley 91 de los Consejos Populares, aprobada por con la participacin popular
la Asamblea Nacional del Poder Popular en el ao 2000
expresa en uno de sus POR CUANTO: Identificar siempre los objetivos del trabajo parti-
La participacin popular es un principio esencial cipativo.
de nuestra democracia socialista que se manifiesta en Utilizar lenguaje popular.
la accin de los diputados y delegados a las Asambleas Dotar de instrumentos simples a las personas que
del Poder Popular; las organizaciones de masas, so- trabajan en el contexto comunitario.
ciales, instituciones, entidades y dems integrantes de Identificar de manera sistemtica los problemas y
la sociedad, al intervenir de manera activa y coordina- resolver tanto su prioridad como su factibilidad.
da en las decisiones que tienen que ver con la vida de Enmarcar el diagnstico en un contexto tanto cuali-
la comunidad, el territorio y el pas. tativo como cuantitativo.
El Captulo VI, de la Participacin Popular, de esta Identificar los problemas implica tener en cuenta las
Ley, refiere textualmente: diferentes percepciones que de l hay.
Artculo 35. La participacin popular, en la activi- Incluir en el diagnstico la identificacin de los po-
dad del Consejo Popular, constituye la va fundamental
tenciales para la solucin de los problemas.
para realizar su labor. Ella est presente en la identifi-
Hacer seguimiento sistemtico.
cacin de los problemas y necesidades y sus posibles
Diagnosticar con la comunidad, no a la comunidad.
soluciones, hasta la adopcin de las decisiones, as como
en la planificacin, desarrollo y evaluacin de las prin-
cipales acciones que se ejecutan en la demarcacin. Los investigadores muchas veces piensan que tie-
Artculo 36. El Consejo Popular promueve la parti- nen la verdad en la mano.
cipacin masiva de los residentes de la demarcacin El proceso de investigacin-accin-participativa re-
en la bsqueda de la unidad, el consenso, la identidad y quiere un acto de humildad de los investigadores y res-
el sentido de pertenencia de los ciudadanos por la co- peto hacia la comunidad, y reconocer que es esta la
munidad, el territorio y el pas. que ms se acerca a la verdad.
524 Medicina General Integral

Los investigadores pueden hacer una relacin de Bibliografa consultada


las soluciones a los problemas y en este sentido, la
prctica va muchas veces ms acelerada que la expe- lvarez Sintes, R. (2005): Salud Familiar. Manual del Promotor.
Ed. MSDS/IAESP/Misin Barrio Adentro/MES/Misin Sucre,
riencia investigativa. Maracay, 2da. edn. 3ra. reimpresin.
El concepto de participacin popular debe enten- Arias, A. (2000): La instauracin de los Consejos Populares en
derse en su carcter de proceso democrtico autoges- Cuba. Su relacin con la democracia. Democracia, derecho
y sociedad civil. Editorial de Ciencias Sociales, La Habana.
tionario. El resultado es una actitud ante la vida. De lo pp. 109-10.
que se trata es de no dar el pescado, sino ensear a Borro Chao R. (2005): Apuntes tomados en reuniones del Grupo
Tcnico Asesor de Trabajo Comunitario Integrado. CNPES, La
pescar. Habana.
Es la poblacin la que tiene que entender que hace Borro Chao R. (2000): Participacin social y comunitaria. En Con-
greso ALAMES (Minsap, La Hababna), Resmenes, La Habana.
falta participar para resolver los problemas. La visin CERJUS (1999): Seleccin de lecturas sobre trabajo comunitario.
de la participacin ha de ser la de un proceso cons- CIE "Graciela Bustillos", La Habana, pp. 59- 68.
tructivo y de ruptura de esquemas. Es un nuevo tipo de Instituto de Planificacin Fsica, Cuba (1996): Notas [indito]. En
Taller sobre Planteamiento. La Habana.
participacin que trata de insertarse en una estructura Linares, C., S. Corea, y P. Moras (1996): La participacin: co-
polticodministrativa que le hace resistencia. mentario o problema? Poligrfico Evelio Rodrguez, pp. 9-73.
Martnez, E. (2000): Transformando el barrio: una experiencia cuba-
Las soluciones tendrn muchos obstculos. na. En I Taller de Trabajo Comunitario (La Habana). Memorias.
La preparacin y capacitacin es para todos. Comisin Nacional Cubana de la UNESCO. La Habana, p. 36.
Trabajo comunitario integrado 525

Rafael Borroto Chao

En el captulo anterior se estudi el trmino comuni- El control del desarrollo de la actividad en torno a
dad y se evidencia que la comunidad, como espacio dichas polticas.
fsico ambiental, geogrficamente delimitado, donde tie-
ne lugar un sistema de interacciones sociopolticas y
econmicas promotoras de un conjunto de relaciones
Actividad econmica
interpersonales basadas en las necesidades, es el con- Es el elemento central de la vida comunitaria, sobre
texto ideal para desarrollar el trabajo comunitario inte- todo en su proyeccin ms vinculada a la cotidianeidad.
grado. Pero junto a la actividad econmica y como parte
esencial de la vida en comunidad, estn las necesida-
des sociales, tales como la salud, la educacin, la cul-
Escenario estratgico tura, el deporte y la recreacin. Todas ellas integran
una unidad y exigen un esfuerzo de cooperacin.
El Estado, durante todo el proceso de la sociedad La importancia de la comunidad se plantea como
socialista, tiene que cumplir con la importante tarea de una cuestin estratgica en el desarrollo socialista. La
propiciar la participacin, cada vez ms amplia, de los gestin comunitaria y la cooperacin social entre las
trabajadores y trabajadoras, y de modo progresivo, de diversas escalas y niveles constituyen una necesidad
toda la sociedad, en las tareas que le son inherentes. medular que define al propio sistema socialista y lo
En el caso cubano, la comunidad tiene un peso im- diferencia de otros regmenes.
portante como escenario de la participacin popular. Es importante la atencin al trabajo comunitario,
Participacin entendida, en su sentido ms integral, no sobre todo como accin de alcance estratgico. En
ella un peso fundamental debe recaer en la labor del
solo como respuesta a la movilizacin convocada por
Estado, en su funcin especial como vehculo de parti-
instancias superiores, sino como intervencin activa en cipacin en la conduccin del desarrollo social, que
todo el proceso social, desde: aglutine a los diferentes actores para la ampliacin gra-
La identificacin de problemas y necesidades. dual de la base popular de este proceso, condicin ne-
La consecuente definicin y formulacin de polticas. cesaria para un movimiento estable y progresivo de
La ejecucin. avance hacia el autogobierno social.
526 Medicina General Integral

Lugar y papel de las comunidades 0, 5 de desocupados y 0,2 de trabajadores por cuenta


propia, lo cual demuestra que en el barrio permanecen
en Cuba a tiempo completo cerca de 5 millones de personas, de
un total de unos 11 millones de habitantes.
Es importante la atencin al trabajo comunitario
Continu expresando Ulises:
porque:
Nuestra poblacin segn estadsticas se distri-
Resulta oportuna e imprescindible.
buyen en 8002 asentamientos, en los cuales 7 180, el
Es un factor estratgico.
Constituye un determinante para el desarrollo social.
89 %, constituyen comunidades de menos de 1000 ha-
Es un elemento tctico principal y decisivo en la pro-
bitantes.
pia continuidad del proyecto socialista, es decir, de El Pas posee 2 981 UBPC, 1 163 CPA, 2 703 CCS,
los destinos de la nacin cubana. 406 empresas agrcolas y 157 centrales azucareros que
hacen un total de 7 410 entidades con ms de 1 milln
La dcada de los 90, del pasado siglo xx, marc de trabajadores, lo que demuestra la importancia que
significativos cambios en los mbitos econmicos y tiene en las comunidades el sector agropecuario.
polticos y a escala mundial. Ello ha repercutido, sobre La inmensa mayora de nuestra poblacin vive y
todo, en la necesidad de reordenar las estructuras y los conoce el barrio, el reparto, el casero o los bateyes.
nexos econmicos que hasta el momento haban ac- 'Pueblos o comunidades', por llamarlos de alguna forma,
tuado como factores del desarrollo del pas. Necesi- que se cohesionaron durante aos, crearon hbitos y
dad que ha de ser satisfecha no solo sin afectar la costumbres, tradiciones, enfrentaron adversidades na-
esencia de nuestro Proyecto Socialista, sino tambin, turales, aprendieron a defenderse, a divertirse y a
para ayudar de manera ms efectiva al conocimiento producir juntos
de las formas organizativas y aspiraciones socialistas,
que se expresan en el ideal de la Repblica resumida
en esta frase de nuestro Apstol Jos Mart, Con to-
Situacin actual
dos y para el bien de todos.
El problema cardinal del trabajo comunitario podra
La coyuntura se produjo precisamente cuando Cuba
definirse en trmino de:
se encontraba inmersa en un Proceso de Rectifica-
Cmo articular de manera coherente los diferen-
cin, una de cuyas vertientes fundamentales estaba
tes factores existentes, en funcin de dinamizar las
conformada a partir de la necesidad de fortalecer nues-
tro sistema poltico, profundizando y ampliando la de- potencialidades de la comunidad, encaminada al logro
mocracia socialista, as como mediante el incremento progresivo de su autogobierno?
de la participacin real de las masas en la vida nacional. La respuesta prctica a este problema encuentra
La crisis econmica de esta etapa se produce en hoy en da mltiples obstculos materiales, objetivos y
medio de un proceso de cambios, que de por s repre- subjetivos. Entre ellos, la existencia de una cultura cen-
sentaban una ruptura con el estatus anterior, resultan- tralista-verticalista, que se manifiesta en los estilos,
do un factor que complic en grado sumo el desarrollo mtodos y hbitos de trabajo de hacer estrictamente lo
de nuestra sociedad. orientado, concebido de forma homognea y uniforme,
En septiembre de 1995, y con motivo de celebrarse y sin tener en cuenta las particularidades de cada lugar
una reunin con los presidentes de las asambleas mu- y sus intereses especficos, que, a su vez, encuentran
nicipales del Poder Popular de todo el pas, el General terreno propicio para su permanencia en el modo de
de Divisin Ulises Rosales del Toro expres entre otras participacin enraizado y concebido como respues-
cuestiones: ta a: movilizacin de espera por lo que se oriente y
El incremento del significado de la comunidad a desarrollo sin creatividad, entre otros, en buena medi-
partir del doble proceso de crecimiento y transforma- da engendrado por los propios mtodos y estilos de
cin cualitativa de la masa trabajadora, a la vez que direccin empleados.
crece la masa marginada del proceso productivo ma- Existe una multiplicidad de programas institucionales
terial o de servicios del Estado. que actan de forma simultnea, pero sin un proceso
Seal, adems, que Estimados sujetos a precisin de articulacin de sus objetivos y mtodos, con carc-
indican que el pas tiene: 1, 4 millones de amas de casa, ter poco diferenciado entre s y relacionadas con las
1, 2 millones de jubilados, 5 de estudiantes hasta secundaria, especificidades de cada comunidad. Todo esto provoca
Trabajo comunitario integrado 527
solapamiento, a veces choques de acciones y, en suma, atencin, con vistas al fortalecimiento que se persigue
una reduccin de su efectividad impacto que tiene el de este trabajo, en particular, lo concerniente a las
producto sobre la colectividad y eficiencia empleo facultades y atribuciones de los municipios sobre enti-
racional de los recursos financieros, humanos y tiempo. dades econmicas de subordinacin provincial y na-
Cada uno de los sistemas de trabajo de las distintas cional enclavados en sus territorios.
ramas, considerados por separado, tiene una lgica in- Se aprecia la tendencia a una produccin terica sin
terna impecable. Cuando estas lgicas actan al un- prctica y a una prctica sin el debido fundamento te-
sono en un territorio de pequea escala y escasos rico, lo que impide sistematizar y divulgar experiencias
recursos, se interceptan recprocamente y configuran que se llevan adelante en el pas.
una trama de estructuras, normas y funciones muy La aplicacin de enfoques, tcnicas y procedimien-
densa, que dificulta las relaciones horizontales en los tos diferentes, bien fundamentados y articulados, per-
niveles de municipio, Consejo Popular y asentamiento mitira conformar primero, y enriquecer de forma
para solucionar los problemas locales. permanente, despus, una concepcin cubana de tra-
El problema cardinal del trabajo comunitario consis- bajo comunitario a la que se articulara lo mejor de las
te en cmo articular de manera coherente los diferen- concepciones de Amrica Latina y del resto del mundo.
tes factores existentes, en funcin de dinamizar las El Consejo Popular, el ms joven eslabn de nuestro
potencialidades de la comunidad, encaminada al logro sistema de Gobierno, ofrece posibilidades excepciona-
progresivo de su autogobierno. les para la interaccin, coordinacin e integracin de
Un rasgo presente en estos programas, de inciden- los diversos actores comunitarios.
cia negativa, ha sido que en su conformacin no siem- Pero estas potencialidades se ven frenadas y en
pre se han tenido en cuenta los intereses especficos, peligro, por lo mismo que frena y hace peligrar las po-
precisamente por no ser elaborados a partir de la pro- tencialidades del Consejo Popular como vehculo de
pia comunidad. Adems, cada institucin establece sus participacin en el autogobierno social.
indicadores de medicin y evaluacin de la efectividad Qu se quiere? Cmo articular de manera cohe-
del programa, transitando de lo cuantitativo a lo cuali- rente los diferentes factores existentes en funcin de
tativo y viceversa sin la debida unificacin, lo que impi- dinamizar las potencialidades de la comunidad?
de hacer anlisis integrales y comparativos de los Se trata ahora de dar una nueva dimensin, un nue-
resultados. vo espacio, contenido y forma de materializar la parti-
El personal encargado de ejecutar los programas en cipacin de los actores sociales en dicho proceso.
la base no est calificado en cuanto a lo que a trabajo Esencial es la posibilidad de autogestin de la comuni-
comunitario se refiere, muy en especial referido a tc- dad, y lograr que la accin y la movilizacin tengan
nicas de trabajo participativas. sentido de barrio, a partir de la identificacin y el res-
Las deficiencias en la preparacin del personal que peto a los valores comunitarios, mediante las organiza-
en ocasiones resultan potenciadas por su falta de ido- ciones de masas, instituciones y organismos en el Poder
neidad provocan: la realizacin de diagnsticos incom- Popular para la bsqueda de soluciones concretas.
pletos, la reducida participacin o la omisin de Esta concepcin del trabajo comunitario integrado
elementos sustantivos en el diagnstico como tradicio- supone que la estructura estatal logre que los organis-
nes, costumbres, saber popular o estado de las estruc- mos centrales en su conjunto y cada uno en particular,
turas sociales concretas. definan y faciliten, tambin con carcter integral, en su
Algunas dimensiones importantes como son: parte estructura y funciones, el cumplimiento de los roles
de la actividad econmica, problemas ambientales y asignados a los niveles intermedios de provincia y mu-
los relacionados con la vivienda, no son objeto de nicipio, sin perder coherencia en relacin con la toma
atencin a este nivel o resultan insuficientemente de decisiones, ejecucin y control.
atendidos. De modo que todos los organismos reafirmen su
La Revolucin ha creado un marco jurdico y un identidad, y se movilicen para un objetivo comn. Solo
sistema institucional con potencialidades para el traba- as, el Consejo Popular puede con autoridad y poten-
jo comunitario al cual es necesario darle mayor utiliza- cialidad propiciar el proceso de autogobierno como
cin, no obstante, hay cuestiones que requieren expresin de lo nacional.
528 Medicina General Integral

Elementos para un trabajo Se debe propiciar la expresin e intercambio de


ideas y opiniones entre los miembros de la comunidad,
comunitario integrado que favorezcan la comprensin y explicacin crtica
de la situacin actual y perspectiva de ella y del pas,
Principios as como la importancia del papel de cada uno en su
La comunidad constituye un sistema y puede ser desarrollo. Asimismo, crear expectativas positivas ob-
jetivas de desarrollo social y personal, que contribuyan
analizada, por tanto, segn diferentes dimensiones, las
al bienestar y equilibrio emocional de las personas que
cuales son interdependientes, condicionado por el ca-
viven en la comunidad, especialmente nias, nios, ado-
rcter sistmico del objeto, por lo cual ninguna zona
lescentes y jvenes, como factor social que impulse su
especfica de las relaciones sociales puede avanzar
participacin social activa.
demasiado, si las otras no lo hacen en igual medida.
La accin inadecuada sobre una de ellas no solo
errnea o deficiente, sino de modo tal que no tenga en Mtodos
cuenta al resto del sistema o lo considere insuficiente,
puede tener consecuencias negativas para algunas de El trabajo comunitario integrado comprende tres
las restantes dimensiones y para el sistema en su con- fases bien definidas aunque interrelacionadas:
junto. 1. Diagnstico.
2. Elaboracin y ejecucin del plan de accin.
3. Seguimiento y evaluacin del proceso, del impacto
Objetivo central y los resultados del plan de accin.

Radica en fortalecer la defensa de la salud en todas


las formas en que ella se expresa, consolidando as el Diagnstico
proyecto cubano de desarrollo socialista, mediante la
cohesin de los esfuerzos de todos para lograr el mejor Revela cules son los problemas y necesidades de
aprovechamiento de las potencialidades de la comuni- la comunidad, as como el potencial humano y material
dad. con que se cuenta.
Para ello se dirige a organizar y movilizar a la pobla- Es el punto de partida para la jerarquizacin de las
cin, a fin de propiciar su participacin en: necesidades derivadas de la evaluacin realizada, y para
Identificacin de problemas y necesidades. dar un orden de prioridad a las acciones que se han de
Toma de decisiones. desarrollar.
Elaboracin y ejecucin de soluciones a problemas El diagnstico debe tomar en consideracin la es-
y respuestas a necesidades de la propia comunidad. tructura de clases, capas y grupos sociales que com-
Mejoramiento del modo de vida de la sociedad en ponen la comunidad, as como las dimensiones bsicas
general, a partir de sus propios recursos materiales del modo de vida de esta. Igualmente, identificar las
y primarios, tanto fsicos como espirituales. individualidades relevantes, entre ellas los lderes posi-
tivos y negativos. Sobre todo, los lderes positivos son
Se deben desarrollar relaciones de colaboracin y muy importantes para los procesos de desarrollo co-
ayuda mutua entre: munitario, por lo que resulta clave su identificacin,
Sus miembros. captacin, desarrollo y promocin, para as garantizar
Distintas comunidades. con ellos la reproduccin de la actividad sin apoyo in-
Comunidad y sociedad en general. terno, al igual que la promocin de nuevos lderes.
El diagnstico debe definir, mediante un orden, las
El trabajo comunitario debe constituir una escuela metas que la comunidad como conjunto se propone y
de colectivismo y democracia socialista y un freno a la de sus grupos especficos. Las metas sern progre-
las tendencias individualistas y utilitarias. Tambin se sivas. El cumplimiento de cada una deber provocar
debe reforzar el sentimiento de identidad cultural como un desarrollo de la autoconfianza y de las capacidades
va de valoracin y apropiacin de lo universal, lo na- de organizacin y de accin del grupo, que permitir la
cional y lo local, frente a las tendencias globalizadoras. definicin de nuevas metas ms elevadas.
Trabajo comunitario integrado 529
Plan de accin ello se hace posible valorar la eficiencia de los pasos
dados y hacer los ajustes necesarios en la ejecucin de
Permite formular claramente cmo organizar y or- las distintas acciones.
denar en el tiempo las acciones que se deben empren- En la realizacin del trabajo comunitario integrado
der en la comunidad. Al confeccionarlo, se tendr en en sus diferentes fases es preciso tener en cuenta los
cuenta la definicin de los objetivos del trabajo, a partir niveles de integracin que debe alcanzar:
de definir y jerarquizar las necesidades encontradas El referido al macromedio, del que se derivan las
en el diagnstico, y los recursos humanos, materiales y caractersticas sociolgicas del orden de los siste-
de tiempo con que se cuenta. mas valorativos que reflejan las particularidades y
En la formulacin del plan de accin se deber pre- propsitos de nuestra sociedad: instituciones, orga-
cisar: qu acciones y tareas concretas competen a cada nizaciones y otros.
sector institucional y a cada grupo e individualidades al El del micromedio, que incluye la familia y dems
interior de la comunidad en funcin de las metas co-
grupos, tanto informales como formales.
munes.
El que guarda relacin con el sujeto como agente
Durante el diseo del plan de accin debe propiciarse
portador del fenmeno social, ya que no debe des-
un amplio debate y participacin, que promueva, a su
conocerse la forma particular en que los fenmenos
vez, y afirme el compromiso colectivo alrededor de los
objetivos planteados y las vas que se debern emplear sociales, institucionales y grupales se reflejan en lo
para alcanzarlos. singular de cada individualidad.
La capacitacin de las figuras clave de la comuni-
dad como polticos, administradores, tcnicos y lderes Bibliografia consultada
formales y no formales, constituye una de las acciones
priorizadas y permanentes del plan de accin, ya que lvarez Sintes, R. (2005): Salud Familiar. Manual del Promotor.
ello garantiza la calidad y efectividad de la direccin y Ed. MSDS/IAESP/Misin Barrio Adentro/MES/Misin Sucre,
participacin de los implicados en el proceso del traba- Maracay, 2da. edn. 3ra. reimpresin.
jo comunitario. rias, A. (2000): La instauracin de los Consejos Populares en
Esta deber adecuarse a las condiciones locales, y Cuba. Su relacin con la democracia. Democracia, derecho y
sociedad civil. Editorial de Ciencias Sociales, La Habana.
basarse fundamentalmente sobre los intercambios de Asamblea Nacional del Poder Popular de Cuba (2000): Ley 91 de
experiencias y elementos que enriquezcan, lo ms po- los Consejos Populares de Cuba. Gaceta Oficial de la Repblica
sible, la labor prctica en las comunidades. de Cuba, La Habana, Edicin Extraordinaria # 6, de 25 de julio.
Tanto en la formulacin del plan como en su de- Asociacin de Pedagogos de Cuba (1999): Seleccin de lecturas
sarrollo deber buscarse una articulacin estrecha del sobre trabajo comunitario. CIE "Graciela Bustillos". La Habana.
Asociacin de Pedagogos de Cuba(1989): Propuesta tcnico
saber popular con el conocimiento cientfico.
metodolgica del sistema de planificacin, monitoreo y evalua-
El inicio del proceso del trabajo comunitario, por lo cin. En Seleccin de lecturas sobre trabajo comunitario. CIE
general, requiere un impulso inicial externo inducido "Graciela Bustillos", Asociacin de Pedagogos, La Habana.
por personal capacitado para ello, con atencin dife- Borroto Chao R. (2005): Apuntes tomados en reuniones del Grupo
renciada, dirigida sobre todo a generar un conjunto de Tcnico Asesor de Trabajo Comunitario Integrado [indito].
esperanzas satisfechas que despierten la confianza de CNPES, La Habana.
Centro Nacional de Promocin y Educacin para la Salud, Cuba
las personas en el trabajo comunitario, y sin descuidar
(2001): Propuesta para el Anlisis de la Situacin de Salud.
el papel que pueden y deben jugar los lderes positivos CPES, La Habana.
de la propia comunidad. Una vez iniciado el trabajo, la Martnez, E. (2000): Transformando el barrio: Una experiencia
sistematicidad en su ejecucin es determinante. cubana. En I Taller de Trabajo Comunitario (Comisin Nacio-
nal Cubana de la UNESCO), Memorias. s.n., La Habana.
Organizacin Panamericana de la salud (1994): Desarrollo y for-
Control y evaluacin del plan de accin talecimiento de los Sistemas Locales de Salud; La Administracin
Estratgica: Los contenidos educacionales. OPS, Washington DC.
El control y la evaluacin de las acciones del pro- Organizacin Panamericana de la salud (1990): Participacin So-
cial. Sistemas Locales de Salud. HSD/Silos-3. OPS, Washing-
ceso del trabajo comunitario plasmadas en el plan ton. DC.
de accin es la ltima fase en la metdica de trabajo. Reyes, I. (1995): Caractersticas de la Participacin Social en una
En concreto, es un proceso permanente que se rea- comunidad urbana [indito], Maestra en Atencin Primara de
liza incluso desde la elaboracin del diagnstico. Con Salud. Facultad de Salud Pblica, ENSAP, La Habana.
530 Medicina General Integral

Rafael Borroto Chao

Introduccin Concepcin. Esta es la primera fase del proceso


de planificacin, la cual consiste en el estudio y anlisis
La educacin para la salud es una actividad que re- de los problemas sobre los cuales se pretende actuar,
quiere la activa participacin de especialistas de dife- al identificar las causas que han de ser abordadas con
rentes sectores. la intervencin.
El anlisis de las causas de los problemas revela Se debe, en tal caso, utilizar los mtodos de anlisis
que es el resultado de la interaccin de mltiples facto- de problemas y objetivos, los cuales consisten en cons-
res, que exige una estrategia intersectorial. truir un esquema que muestre la red de factores que
Para realizar un trabajo transdisciplinario unifica- afectan una situacin en un contexto determinado y
cin conceptual entre disciplinas, es esencial la cola- que ayuda a elegir mejor los objetivos de la interven-
boracin intersectorial, porque es muy difcil encontrar cin.
a especialistas de todas las disciplinas necesarias en En este caso se identifican conductas humanas, so-
una misma institucin. bre la que puede centrarse la intervencin, la cual
El empleo de diversos canales de comunicacin, pre- podr ser considerada educativa, y, por tanto, ser ne-
cisa de actividades intersectoriales, que generalmente cesario estudiar cuidadosamente los factores que in-
implican la participacin de diversos organismos, insti-
fluyen sobre tales conductas y las prcticas o hbitos
tuciones y organizaciones (ver Caps. 10 y 54).
que se desea modificar. Esta es la etapa identificada
como diagnstico educativo.
Planificacin Al concluir esta fase de concepcin, ser necesario
identificar los canales y medios de comunicacin exis-
Para planificar el trabajo de educacin para la salud tentes, los grupos de referencia y de apoyo y las redes
se debe recurrir a la planificacin por objetivos. a travs de las cuales se difundirn los mensajes edu-
El esquema para planificar el trabajo de educacin cativos.
para la salud se basa en una estructura terico- Formulacin. Para planificar una estrategia, es
metodolgica y consta de cuatro fases: necesario, ante todo, definir bien los objetivos, tanto
1. Concepcin. generales o de desarrollo como los especficos.
2. Formulacin. Estos objetivos deben ser delimitados para cada
3. Implementacin. grupo objetivo e incluso, para segmentos especficos
4. Evaluacin. de poblacin dentro de cada grupo.
Maniobras de educacin para la salud y el trabajo comunitario 531
Implementacin. Incluye a su vez los procesos si- Destreza: facultad de saber qu hacer y
guientes: cmo hacerlo. Cuando una persona decide
Produccin de materiales de apoyo. realizar un cambio, lo ensaya primero, pero
Capacitacin de las personas involucradas en el pro- su opcin depender del resultado que ob-
grama, representantes de los diferentes sectores, tenga. Si el resultado es positivo, seguir
para que desempeen de forma adecuada las fun- usando la receta, pero si es negativo, no
ciones asignadas. la emplear ms.
Entre los factores que influyen en la puesta en
Evaluacin. Deber responder a dos preguntas: marcha de una accin, es indispensable identi-
1. Se han alcanzado los objetivos? ficar aquellos que guardan relacin directa-
2. La puesta en prctica del proceso logr satisfa- mente con las personas implicadas y los que
cer las expectativas de las diversas personas estn fuera de su control.
involucradas y, sobre todo, la poblacin afectada? Es importante descubrir, antes de intentar ha-
cer cambios en sus hbitos, qu razones vli-
das tienen las personas para comportarse de
Diagnstico educativo una cierta manera.
2. Canales de comunicacin:
Para el establecimiento del diagnstico educativo son a) Interpersonales.
importantes dos pasos: b) Medios de comunicacin masiva.
1. Analizar en detalle las conductas que sern modi- (ver Cap. 10).
ficadas:
a) Factores externos:
Econmicos. Objetivos
Polticos.
Sociales. Se debe conformar una jerarqua de objetivos de un
b) Factores internos: al analizar las conductas programa de intervencin, que debe estar integrada por:
como mdico de familia, en esta etapa, podr Objetivo general: mejorar el estado de salud.
actuar para modificar estos factores: Objetivo educativo especfico: lograr cambios en
Motivacin: solo un individuo motivado pue- la conducta.
de considerar la posibilidad de modificar una Objetivos educativos intermedios: estimular el
conducta habitual o de adoptar una nueva cambio en la motivacin, conocimientos, autoestima,
conducta. preferencias, decisin.
Objetivos de comunicacin: lograr la exposicin
Esta motivacin es el resultado de la toma
y retencin de mensajes.
de conciencia en relacin con:
La importancia de un problema.
Objetivos generales. Estn dirigidos a mejorar el
La percepcin de las consecuencias de su
estado de salud del grupo objetivo. Este se puede medir
conducta o de una conducta alternativa.
utilizando indicadores. Existen condiciones externas que
Conocimiento: cuando el problema es per-
estn fuera del control de la intervencin en comuni-
cibido y existe suficiente motivacin para cacin. Los objetivos solo se alcanzarn cuando los
realizar un cambio, es muy importante sa- factores externos a la intervencin en comunicacin
ber qu cambio hay que hacer. Es en esta conduzcan a lograrlos.
fase que interviene el conocimiento. Objetivos educativos. Estn dirigidos a la adop-
Autoestima: los cambios de conducta son a cin de una nueva conducta, y dependen de muchos
menudo impedidos por la falta de confianza factores externos al programa de comunicacin.
en s mismos, de los principales implicados Cmo definir los objetivos educativos? Estos de-
en la accin. bieran ser tan operacionales como sea posible, pues
Decisin: este factor, guarda relacin con as se proveen las bases para una evaluacin objeti-
el sistema de valores de la persona. Entre va de la intervencin. Para que un objetivo educa-
numerosas posibilidades, la persona deber cional sea operacional debe establecer claramente:
elegir lo que le conviene ms, segn sus Qu conductas observables indicarn que se ha al-
preferencias. canzado el objetivo.
532 Medicina General Integral

Quines mostrarn las diversas conductas. Esto es importante, pues la seleccin de los mate-
Cules sern los resultados de la nueva conducta. riales de apoyo depende de los medios seleccionados.
Bajo qu condiciones se mostrar la conducta. Otro elemento a tener presente es la coherencia con
Qu criterios determinan si el resultado deseado ha los objetivos, ya que todos los mensajes deben ser
sido alcanzado o no. coherentes con los cambios de conducta planteados
en los objetivos.
Objetivos intermedios. Son aquellos relacionados
En la prctica, los objetivos especficos de una in-
con cambios en la motivacin, conocimiento, autoestima,
decisin preferencia por una conducta particular y tervencin de comunicacin determinan los mensajes
la destreza saber hacer. que se han de ejecutar. Estos objetivos tambin deben
Estos son los resultados independientes, y los pro- ser coherentes con los objetivos intermedios.
motores de la intervencin deben prestarles atencin Los mensajes se disean de acuerdo con la natura-
especial, a pesar de los factores externos. Los objeti- leza del objetivo intermedio. Estas diferencias se refle-
vos educativos deben ser operacionales. jan en el contenido del mensaje. Por ejemplo, un mensaje
Objetivos de comunicacin. Para que el progra- para ofrecer informacin ser distinto de uno disea-
ma de comunicacin sea efectivo y produzca cambios do para aumentar la autoestima de la persona.
duraderos, se debe centralizar sobre la exposicin de Los mensajes deben ser diseados de acuerdo con
la poblacin objetivo, los mensajes y la retencin de los objetivos establecidos durante la fase de concep-
estos por su parte. cin de la estrategia. Los resultados de las investiga-
ciones hechas en esa fase sern tambin tiles al disear
Diseo de los mensajes el mensaje.
Para lograr un objetivo comn se pueden emplear
El mensaje es la formulacin de una idea o con- varios mensajes que se refuercen unos a otros.
cepto que ha de ser transmitido a una audiencia es- Todas las intervenciones educativas realizadas con
pecfica. la poblacin deben ser coherentes.
Los medios son los canales de comunicacin a tra- Sugerencias. Al disear un mensaje se deben tener
vs de los cuales se transmiten los mensajes. en cuenta las proposiciones siguientes:
Los materiales de apoyo son los recursos utilizados Elaborar los mensajes breves y sencillos. Incluir solo
para la transmisin de los mensajes carteles, plega- algunas ideas claras.
bles, cuas radiales y mensajes de televisin. Ofrecer informacin completa y confiable.
Las primeras preguntas que se deben hacer son las Repetir la idea varias veces.
siguientes:
Recomendar un cambio preciso de conducta.
En la elaboracin del mensaje:
Mostrar la relacin entre el problema y la conducta
Qu palabras debieran emplearse?

En qu orden?
recomendada.
En la seleccin de los medios: Utilizar una consigna o eslogan.
Qu tipos de medios? Lograr que el mensaje sea presentado por una fuente
Cul es la combinacin ptima de medios para confiable, segn lo percibe el pblico objetivo.
esta situacin? Presentar los hechos de forma directa.
En el desarrollo de materiales de apoyo: Utilizar siempre expresiones positivas.
Qu tipo de material? Emplear el humor sin ser ofensivo con nadie.
Qu imgenes utilizan?

Qu colores? Se proponen siete elementos de estilo para mensajes:


Qu sistema de sonido?
1. Materiales visuales claves. Esta tcnica emplea
un material visual dominante alrededor del cual
Todas ests preguntas guardan ntima relacin entre
se planifica el mensaje. El material visual clave
s. Se debe tener presente que: el contenido del men-
puede representar casi todo el mensaje y por eso
saje influye en la eleccin de los medios y los materia-
les de apoyo. Estos, a su vez, influyen en la forma el texto que se necesita es solo una frase sencilla.
como se formula el mensaje. 2. Pluralidad. En esta tcnica, por ejemplo, se pre-
senta un grupo numeroso de personas que utilizan
Los resultados del ensayo previo pueden indicar que un producto propuesto. Transmite la idea de que
debe hacerse otra seleccin de medios. todos emplean el producto.
Maniobras de educacin para la salud y el trabajo comunitario 533
3. Simbolizacin. El mensaje puede ser represen- disminuir en su incidencia. Esto es lo que generalmente
tado por un smbolo y se espera que el pblico se logra con el anlisis de la situaciun de salud.
haga la necesaria observacin. Una vez que se identifican la situacin, los factores
4. Canje. En este mtodo se utiliza un paralelo entre condicionantes, las necesidades sentidas, los conoci-
una situacin y otra. Una de estas debe ser bien mientos y hbitos y los recursos, se determina, junto
apreciada por el pblico. Las situaciones pueden con la poblacin involucrada, a cules factores se dar
reforzarse mutuamente. prioridad en cuanto al esfuerzo y los recursos que se
5. Sucesin -antes y despus-. Aqu se hace refe- asignen para el programa.
rencia a un cambio positivo atribuido al empleo El diagnstico educativo debe estar muy relaciona-
del nuevo producto o actividad propuesta. do con el anlisis de la situacin de salud del consulto-
6. Modelo social. Cuando una persona admirada o rio del mdico y la enfermera de familia.
reconocida por la poblacin practica cierta con- Es importante que el mdico de familia coordine y
ducta, utiliza un producto especfico o revela una
solicite el apoyo del delegado de la circunscripcin
actitud particular, puede estimular las mismas re-
donde est enclavado el consultorio, para que este in-
acciones en un admirador. Ahora bien, si el recep-
vite a participar en la reunin de anlisis de la situacin
tor no se identifica con el personaje famoso, es
poco probable que imite la conducta. de salud, a lderes formales y no formales de la comu-
7. Evaluacin. La evaluacin de una intervencin nidad, tcnicos de diferentes sectores fundamentales,
se lleva a cabo desde dos perspectivas: asimismo, deben asistir el propio delegado y adminis-
a) Conocer si se han logrado los objetivos. tradores de diferentes perfiles. O sea, una reunin con
b) Determinar si los procedimientos se han reali- participacin intersectorial. De esta forma se aplica lo
zado de acuerdo con lo esperado. que aparece en la Ley 91 de los Consejos Populares
sobre participacin popular, que en su Artculo 38 ex-
presa:
Evaluacin El Consejo Popular, mediante mtodos participa-
tivos de trabajo, coordina e integra a los delegados, las
Cundo se debe realizar la evaluacin? organizaciones de masas, instituciones, entidades y
Lo ideal es planificar la evaluacin de una interven- vecinos en general, para:
cin en comunicacin desde la etapa inicial. El anlisis a) Identificar de forma sistemtica los problemas
causal y la investigacin preliminar son partes de la y necesidades que afectan la comunidad y sus
evaluacin. Tambin se puede abordar la evaluacin posibles soluciones.
durante la fase de formulacin de una intervencin en b) Organizar y promover el esfuerzo colectivo
comunicacin. de los vecinos para la solucin de sus propias
Los conocimientos, actitudes y prcticas de la po- necesidades, mejorar la convivencia y la cali-
blacin objetivo tienen que ser medidos antes de la in-
dad de vida.
tervencin, para proporcionar una base de comparacin
c) Decidir la estrategia de trabajo para desarro-
posterior.
llar, en un perodo determinado, las activida-
des que se propongan.
Programa educativo d) Realizar la evaluacin y control de los resulta-
dos de las acciones desarrolladas.
Consta de seis pasos o etapas:
1. Diagnstico. El anlisis de la situacin de salud es muy impor-
2. Objetivos. tante pues da la base sobre la cual medir el rendimien-
3. Estrategias. to del programa, de ah que la informacin obtenida en
4. Recursos. esta etapa se denomine informacin bsica o de base.
5. Plan de accin. De los problemas identificados y priorizados hay que
6. Evaluacin.
conocer cules son los que requieren una intervencin
de tipo educativa para su solucin. De ellos, se selec-
Diagnstico cionar uno y utilizando la tcnica de anlisis de pro-
blemas, se puede tomar una decisin acertada para
La primera etapa en cualquier programa debe ser la resolverlo mediante la construccin del rbol de
definicin del problema que se pretende solucionar o problemas.
534 Medicina General Integral

Objetivos Hay que ser realista al escribir el indicador, ya que


sobre esta base se juzgar el xito o el fracaso de un
El segundo paso de un programa educativo es defi- programa.
nir lo que se desea lograr a fin de solucionar o aliviar el En un programa educativo los indicadores pueden
problema. Por lo general, esto se denomina formula- ser de conocimientos, de actitud o de conducta, y,
cin de objetivos. en muchos casos, una combinacin de estas tres cate-
Recomendaciones. Cuando se definan los objeti- goras. Por ejemplo, en un programa de prevencin de
vos para un programa educativo, se deben siempre for- deshidratacin por diarrea:
mular aquellos que se desean lograr, hacerlo en trminos Los indicadores de conocimiento podran ser: que
precisos, e indicar los resultados concretos que espera los participantes:
alcanzar. Describan cinco sntomas de deshidratacin.
Preguntas para facilitar la formulacin de los Nombren los seis pasos en la preparacin del sue-
objetivos. La mejor manera de formular un objetivo ro de rehidratacin oral.
es respondiendo a cinco preguntas. As, en el objetivo Enuncien cuatro medidas higinicas para evitar
para un programa educativo se debe definir: la diarrea.
1. Qu es lo que lograr como resultado?
Los indicadores de actitud seran que los participan-
2. Cundo espera lograr este resultado?
tes:
3. Dnde ocurrir el logro del resultado?
Den lquidos a nios con diarrea.
4. Quin se beneficiar del resultado?
Utilicen el suero de rehidratacin oral en lugar de
5. Cunto se lograr para eliminar o aliviar el pro-
blema? otros remedios caseros con que se pretende com-
batir la deshidratacin.
Ejemplo de objetivo: Los indicadores de conducta podran ser que los
Cundo: en diciembre de 2008 participantes:
Protejan los alimentos en envases apropiados.
Dnde: el consultorio 28
Qu: reducir la tasa de desercin Preparen el suero oral en forma correcta siguien-

Quin: de los usuarios del programa de vacunacin do los pasos indicados.


Cunto: de un 70 a un 30 %. Eliminen o entierren basuras y supriman el agua

estancada.
Existe una diferencia entre un objetivo expresado
en estos trminos y la manera que se acostumbra a Para la formulacin de un objetivo mensurable es
hacerlo: necesario emplear verbos de accin o activos para
Crear conciencia sobre la importancia de la se- su enunciacin. Los verbos activos en este caso son
gunda dosis. aquellos que indican acciones observables y mensu-
Reducir la tasa de desercin del programa de in- rables. Ejemplos de verbos activos son: determinar,
munizacin. trabajar, delegar, explorar, coordinar, incrementar, in-
dagar, practicar, apreciar, mejorar, establecer, profun-
Cuando se formule un objetivo es muy importante dizar, relacionar, discutir, completar, usar, tratar, nombrar,
incluir una medida que permita comprobar que el obje- definir, explicar, disear, favorecer, movilizar, resumir,
tivo se ha logrado. Por tanto, se debe ser lo ms espe- resolver, construir, preparar, hacer, concertar, organi-
cfico posible e incluir cifras numricas siempre que zar, distinguir, promover, seleccionar, comparar, nom-
esto sea posible. brar, identificar, enumerar, reducir, lograr, propiciar, etc.
Por ejemplo, no diga: aumentar conocimientos so-
Ejemplo:
bre diarrea, diga ms bien, mencionen cuatro cau-
Objetivo: reducir la desnutricin para marzo de 2008
sas de aparicin de diarrea.
La medida que se propone para cerciorarse si se en la poblacin del consultorio nmero 30, bajando
estn logrando los objetivos propuestos durante el de- la incidencia de desnutricin de la poblacin a
sarrollo de un programa, se llama indicador de eva- 30 %, para lo cual se debern captar el 80 % de las
luacin. Este indicador permite evaluar los logros del mujeres, 26 hombres y 6 nios detectados.
programa, por lo cual no debe olvidarse su inclusin Variable: desnutricin.
cuando se formule el objetivo. Indicadores:
Maniobras de educacin para la salud y el trabajo comunitario 535
Peso por talla. Materiales:
Nmero de personas que aumentaron de peso en Mural.
relacin con el total detectado con desnutricin. Lminas.
Cantidad de peso ganado en relacin con el peso Cartel.
inicial. Franelgrafo.

Rotafolio.

Objetos reales.
Determinacin de objetivos segn
Diapositivas.
el diagnstico
Videos.

En la tabla 55.1, a partir de un problema diagnsti- Impresos.

co, se ejemplifica el procedimiento que se debe seguir Otros.


para la determinacin de objetivos del programa edu- Instituciones:
cativo comunitario. Casas de Cultura.

Centros de recreacin o deportivos.

Estrategia Salas de vdeo.

Centros escolares.

A la serie de actividades que se realizan en forma Centros laborales.

secuencial para lograr un objetivo se le denomina es- Instituciones infantiles.


trategia; tambin, al conjunto de acciones que hay que Otros.
desarrollar para solucionar el problema en cuestin. Tiempo:
Despus de definido el problema y formulado los Horas.
objetivos, corresponde explicar con exactitud cmo Das.
resolver el problema. En este paso hay que identificar,
Semanas.
analizar y seleccionar la estrategia ms apropiada para
Meses.
la consecucin de los objetivos. La estrategia educati-
Conocimientos:
va que se utilizar para alcanzar los objetivos del pro-
Respecto a la comunidad.
grama, depender en gran medida de las necesidades
En relacin con la materia que se ha de ensear.
de los beneficiarios de ese programa, identificados en
el anlisis de la situacin de salud y de acuerdo con los Destrezas:
resultados que se disponga. Habilidades prcticas.

Psicomotoras.

De comunicacin.
Recursos De liderazgo.

El cuarto paso de un programa educativo consiste


en la identificacin de recursos. Se deben identificar los recursos humanos y materia-
Los tipos de recursos son: les necesarios para la solucin de los problemas de salud:
Humanos: Disponibles.
Lderes formales y no formales. No disponibles.
Dirigentes polticos y administrativos. Existen y no se utilizan.
Tcnicos de diferentes sectores. No existen.

Tabla 55.1.
Problema Comportamientos Objetivos Indicadores de evaluacin
diagnstico y causas culturales

Mortalidad infantil Desnutricin, abandono Lograr que el 60 % de los Censo de mujeres en edad
de 16/ 1 000 nacidos de la lactancia materna, nios nacidos entre enero eproductiva
vivos, principalmente alimentacin inadecuada y diciembre de 2008 en la Nmero de nios amamantados
por diarreas comunidad X, sea amamantado durante 4 meses y ms, en por lo
menos durante 4 meses relacin
con el total estipulado
-
536 Medicina General Integral

Plan de accin lo planeado para la misma etapa en el plan de accin.


Un monitoreo oportuno ayuda a detectar en forma tem-
El quinto paso de un programa educativo es de- prana los problemas existentes o potenciales capaces
sarrollar un plan de accin, el cual se llevar a cabo de dificultar el progreso del programa. As, se pueden
con la comunidad. Con ella se definirn las tareas que realizar cambios en las actividades, el personal y los
hay que realizar, para ello se deben contestar las pre- recursos antes que los problemas tomen mayores di-
guntas siguientes: mensiones.
Qu es lo que se debe hacer? Los mecanismos para hacer una evaluacin de pro-
En qu orden deben realizarse las tareas? ceso o monitoreo incluyen:
Cundo debern completarse las tareas? Reuniones del equipo de salud, de la familia, la co-
Dnde se realizarn las actividades? munidad, los polticos-administradores, tcnicos y
Quin o quines sern responsables por ellas? otros.
Observacin de actividades.
Informes regulares escritos.
Evaluacin Estadsticas de servicios.
Revisin de registro de actividades Hoja de Cargo.
Este es el paso final del programa educativo. Se Entrevistas.
debe llamar a esta etapa diseo de la evaluacin y Observacin.
no simplemente evaluacin. La evaluacin debe ser
Grupos focales.
parte de todo el programa y no algo que se realiza en
forma independiente de las dems etapas.
Un buen sistema de monitoreo debe proveer una
El diseo de la evaluacin establece un sistema para
instancia de capacitacin a los integrantes del equipo.
prever informacin que permita emitir juicios y tomar
La evaluacin de proceso contempla informacin
decisiones sobre los logros reales del programa com-
diagnstica sobre la calidad y operacin de mtodos,
parados con el objetivo planteado.
actividades o programas. El fin es vigilar y asegurar
Conviene tener en cuenta tres elementos clave de
calidad en la prctica de los servicios de promocin y
esta definicin:
educacin para la salud. Entre sus propsitos est con-
1. Establece un sistema para proveer informacin.
siderado lo adecuado del programa para cumplir con:
Significa que la evaluacin no se realiza al azar,
Los objetivos.
sino en forma sistemtica. Debe ser un proceso
El avance a corto plazo del programa.
continuo constituido por pasos que se toman en
Cmo mejorar el impacto.
forma lgica y secuencial.
2. Permite emitir juicios. Es decir, es una actividad Cmo aumentar la aceptacin en la poblacin
analtica. Su propsito es juzgar si los esfuerzos beneficiante.
desplegados han tenido o estn teniendo xito. Establecer, consolidar y mejorar, en trminos globa-
3. Tomar decisiones. Una vez que se tiene idea de les, la calidad del programa de promocin y educa-
cmo va el programa, se debe decidir qu hacer cin para la salud.
para maximizar su xito o mejorar sus limitacio-
nes. La evaluacin para que tenga valor, debe ser Se consideran cinco razones para realizar la eva-
un instrumento para la toma de decisiones y no luacin de proceso:
simplemente un instrumento acadmico. 1. Ejecutar el programa de acuerdo con la realidad
que puede ser cambiante.
Hay diversos paradigmas de evaluacin. En este 2. Obtener respuestas inmediatas del sector de sa-
captulo solo se refieren dos tipos tiles para el logro lud del mdico y enfermera de familia.
de los objetivos propuestos: 3. Conocer el grado de aceptacin del programa por
Evaluacin de proceso. Tambin se le denomina parte de la poblacin beneficiaria.
evaluacin formativa o monitoreo. Este tipo de 4. Recibir y poder incorporar la opinin del equipo
evaluacin nos ayuda a responder la pregunta: Cmo de salud de la familia.
lo estamos haciendo? 5. Medir el nivel de competencia y compromiso del
La evaluacin de proceso implica el anlisis del mdico y enfermera de familia, involucrados en la
desempeo real y actual del programa, comparado con ejecucin del programa.
Maniobras de educacin para la salud y el trabajo comunitario 537
En esencia, la evaluacin de proceso se refiere a la Algunas variables a ms largo plazo son, por
fase inicial de conformar y echar a andar el progra- ejemplo:
ma de comunicacin en salud. Disminuir la frecuencia de enfermedad.
Tambin, en la medida en que el personal involucrado Diagnosticar en etapas tempranas y oportunamente
y la poblacin beneficiaria participen en forma activa, las enfermedades.
ser una experiencia formativa para ellos, en el senti- Disminuir los riesgos a la salud.
do de que aprendern y se capacitarn en la prctica. Mejorar en general los indicadores y las estadsti-
La evaluacin del proceso aporta informacin de diag- cas de morbilidad y mortalidad.
nstico y retroalimentacin rpida acerca de esta fase
de ejecucin del programa, especialmente en lo vincu- La evaluacin de impacto incluye:
lado con la calidad del trabajo. La ejecucin del programa, en especfico el esfuerzo
En la etapa de ejecucin del programa interesa sa- de la institucin en trminos cuantitativos y en rela-
ber si este se ejecuta o se lleva a cabo de acuerdo con cin con los recursos.
la planificacin. Para ello es necesario conocer y re- Estudios pilotos.
Pruebas iniciales.
gistrar el trabajo del mdico y la enfermera de familia
Grupos focales.
en el sector de salud:
Otros.
Cul es la respuesta de la poblacin?
A qu nivel es su participacin?
Tambin, la evaluacin de impacto es llamada final
Estn el mdico y la enfermera de la familia
o de producto, porque pone mayor nfasis en los datos
involucrados? y la informacin final obtenida, as por ejemplo: preva-
Cul es su nivel de integracin? lencia de factores de riesgo, morbilidad y mortalidad.
Los gerentes de salud estn apoyando el desarrollo del Se pueden hacer preguntas para medir el resultado
programa segn el plan? o producto final del programa como:
Se estn haciendo ajustes y modificaciones? Son Disminuy la incidencia de cncer en el grupo ob-
estos adecuados y apropiados? jetivo como resultado de su participacin en el progra-
ma de comunicacin en salud?
Esta preocupacin se debe a que cada programa de Por lo general, se habla de evaluacin de resulta-
comunicacin en salud, necesariamente, requiere ajus- dos en lugar de la del impacto, cuando se trabaja a
tes y modificaciones de acuerdo con las caractersti- ms largo plazo. Requiere mejor y ms precisa infor-
cas y necesidades de cada sector de salud. macin y, finalmente, los datos biolgicos y mdicos
Los buenos programas casi nunca se mantienen inva- precisan analizarse en relacin con el modo de vida
riables de acuerdo con el plan original, sino que durante de la poblacin.
su ejecucin se van desarrollando mejores estrategias,
tcnicas y materiales. Consideraciones
Evaluacin de impacto. El siguiente nivel de eva-
luacin para analizar los resultados y decidir la La evaluacin permite que el mdico y la enferme-
aceptabilidad del programa de comunicacin en salud ra de familia conozcan la respuesta de la poblacin
es el impacto, no solo a largo plazo, sino a mediano y con respecto al programa de promocin y educacin
corto plazos; por ejemplo, analizar qu est sucedien- para la salud.
do con variables como: Una forma de ir controlando el desarrollo del pro-
Conocimientos. grama es mediante la retroalimentacin rpida, lo
Conceptos. cual es una expresin que indica el empleo de
Capacidades. informacin de resultados a muy corto plazo de das
Habilidades. a 1 o 2 semanas que se utiliza para mejorar el progra-
ma, sus componentes y su impacto. Si se repite varias
Destrezas
veces en la primera etapa de su desarrollo, a pesar de
Creencias.
lo parcial y limitado de la cobertura y las medidas de
Actitudes. anlisis de informacin utilizadas, se podr mejorar
Hbitos. paulatinamente el programa sobre la marcha, segn
Prcticas y conductas de la poblacin. las necesidades y deficiencias que se presenten y
Condiciones econmicas, sociales y ambientales. detecten cada da.
538 Medicina General Integral

Bibliografa consultada Gaceta Oficial de la Repblica de Cuba (2000): Ley Nmero 91 de


los Consejos Populares. Edicin Extraordinaria Nmero 6, de
Asociacin de Pedagogos de Cuba (1999): Seleccin de lecturas 25 de julio.
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Comunitario Integrado. CIE "Graciela Bustillo", Asociacin de cacin para la salud. Serie PALTEX, 18. Washington DC.
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Mdico General Integral Bsico. Reingeniera del internado. sobre trabajo comunitario (CIE Graciela Bustillos ). Asocia-
Minsap, La Habana. cin de Pedagogos, La Habana, pp. 84-88.
Participacin popular en el diagnstico y anlisis de la situacin de salud 539

Rafael Borroto Chao

Introduccin de la llamada colaboracin interdisciplinaria o


multidisciplinaria. El enfoque transdisciplinar engloba
El diagnstico y anlisis de la situacin de salud tie- las especialidades del viejo estilo desde la biologa y
nen una gran importancia para el quehacer del mdico la fsica hasta la tica y la filosofa de la historia, as
de familia, tanto para su competencia como en el des- como las denominadas ciencias sociales, pero con una
empeo. perspectiva holstica que la diferencia de los enfoques
El eminente pedagogo brasileo Paulo Freire, fa- nter o multidisciplinarios. Responde as a las exigen-
llecido en 1997, con su pensamiento y experiencia en cias de una realidad que no admite la fragmentacin
el siglo xx, marc un proceso de cambio de conciencia de objetos de estudio impuesta por las disciplinas espe-
orientado hacia la transformacin social, y permiti ciales, ya que la vida humana y los ecosistemas de los
visualizar la importancia de la participacin popular para que forma parte incluyen mltiples factores, esencial-
identificar, priorizar y resolver los problemas relacio- mente interrelacionados e interdependientes.
nados con la salud, as como el compromiso que ad- Existe consenso en reconocer como elemento esen-
quiere la persona con su comunidad. cial del anlisis la identificacin de los problemas que,
El diagnstico y anlisis de la situacin de salud, como a su vez, se derivan de los perfiles epidemiolgicos de
la dispensarizacin, constituyen las habilidades que ms
la comunidad, evidenciados en el resultado de la ac-
singularizan el desempeo del mdico de familia.
cin de los diferentes actores sociales devenidos lde-
El diagnstico es un proceso transdisciplinario y tam-
res comunitarios.
bin intersectorial, que permite conocer las interrela-
El diagnstico de salud es la fase descriptiva para
ciones sociales en la comunidad, as como los recursos
de salud disponibles. enfrentar los problemas de salud, y el anlisis de la
Es transdisciplinario por se un proceso integral que situacin de salud, el elemento conclusivo para la solu-
incluye dimensiones culturales, ticas, polticas, socia- cin de esos problemas. Tanto uno como el otro no son
les, econmicas y medioambientales, con una interrelacin excluyentes, sino ms bien diferentes etapas del mis-
inherente al propio fenmeno del desarrollo. mo procedimiento epidemiolgico.
Un fenmeno de tal naturaleza precisa una aproxi- Un principio bsico de la salud pblica en su conjun-
macin transdisciplinaria, superadora no solo de la to, es la solucin de los problemas detectados y no
especializacin acadmica convencional, sino tambin solamente su descripcin.
540 Medicina General Integral

Problemas y necesidades Para determinar las prioridades, hace falta inicial-


mente escoger problemas y retener alguno de ellos.
La participacin activa y consciente de la poblacin Esta etapa se asemeja al proceso de toma de decisio-
en el diagnstico y anlisis de la situacin de salud de- nes por el cual se estima, en primer lugar, el valor de
termina, dentro de las alternativas de solucin, qu pro- un problema; a continuacin se le compara con otros
blemas estn en condiciones de ser identificados y problemas y, finalmente, se decide en funcin de los
resultados obtenidos, si el problema debe ser retenido
priorizados para su solucin. De aqu la importancia
o rechazado.
que conozcamos el significado de problema.
Una vez agrupados los problemas, se proceder a
El problema corresponde, entonces, a un estado de
identificar mtodos de priorizacin que sean coheren-
salud considerado deficiente por el individuo, el mdi- tes, tanto al nivel de instruccin como sociocultural de
co y la colectividad. la comunidad, y se selecciona aquel de mejor com-
Por otra parte, hablamos tambin de necesidad, la prensin y aplicacin, que d soluciones a las necesi-
cual expresa la desviacin o la diferencia entre el esta- dades sentidas y reales planteadas por esta.
do ptimo, definido de forma normativa, y el actual o Para realizar la priorizacin de problemas de salud,
real. En este sentido, la necesidad representa lo que se existen algunos mtodos, como por ejemplo Hanlon,
requiere para solucionar el problema identificado. Grupo nominal y el conocido como Pooled Rank; se
Subrayamos que la existencia de necesidades pue- elige el de mejor factibilidad y comprensin para la
de concebirse, incluso, en una situacin en la que no comunidad representada por sus lderes. La aceptabi-
hay problema. Este es el caso, por ejemplo, de la futu- lidad del mtodo est en correspondencia con su eje-
ra madre o del recin nacido, quienes sin presentar cucin.
problemas, tienen necesidades en materia de promo- Esta etapa establece el proceso de toma de decisio-
cin, prevencin de la salud o proteccin de su entorno. nes que garantiza la participacin activa y consciente
En este caso, la necesidad es lo que hace falta para de la comunidad. Siempre se debe elegir el mtodo de
mantener la salud en su estado actual, estado que co- priorizacin de mayor aceptabilidad y de fcil aplica-
rresponde con na situacin deseada. cin por la poblacin.
La determinacin de necesidades como etapa sub-
siguiente se enriquece. Tal como hemos mencionado,
esta determinacin va ms all de la identificacin de
Plan de accin y participacin
problemas. popular
El conjunto de actividades que se organice contri-
Determinacin de prioridades buye no solo a la solucin de problemas especficos y
concretos de la comunidad, sino a mejorar tambin su
El procedimiento de determinacin de prioridades calidad de vida en general.
permite identificar no solamente los problemas que son El plan de accin tiene como objetivo solucionar los
prioritarios, sino, entre estos, aquellos para los cuales problemas de salud comunitaria, con recursos deter-
hace falta continuar investigando. De esta forma, la minados y dentro de un plazo definido. Su formulacin
determinacin de prioridades es un proceso de toma promueve la planeacin participativa en una tarea que
de decisiones. se apoya y, a su vez, fomenta la participacin popular
Cul es, pues, el objetivo o, ms bien, la utilidad de Para esto resulta de vital importancia la organizacin
la determinacin de prioridades? local.
La definicin del trmino prioridad nos ofrece una Asimismo, esta intervencin popular durante el pro-
indicacin. ceso de elaboracin del plan de accin refuerza el papel
Prioridad: calidad de lo que sucede, acontece an- de la comunidad y la responsabilidad colectiva con su
tes en el tiempo. Aparecer con prioridad: preceder. salud, al considerarla como producto social.
La determinacin de prioridades no se dirige, en pri- El plan de accin debe definir:
mera instancia, a otorgar la importancia, sino ms bien Qu se quiere alcanzar?
a la precedencia de un problema sobre el otro; este Cules acciones se van a realizar?
procedimiento identifica lo que debe considerarse en Cuntos recursos se necesitan?
primera instancia. En qu tiempo se cumplirn los plazos?
Participacin popular en el diagnstico y anlisis de la situacin de salud 541
Por ello hay que tener en cuenta los elementos que En relacin con la evaluacin, resulta importante
lo componen. incorporar indicadores, que adems de los tradicionales,
El lograr un plan de accin eficaz, exige la seleccin consideren los postulados o principios de la educacin
de los actores sociales, quienes deben tener claridad popular en funcin del tema, tales como:
en cuanto a su funcin como representantes de la po- Partir de la prctica.
blacin, su sentido de pertenencia, y en hacer concien- Respetar las subjetividades individuales y colectivas.
cia en el grupo de que el liderazgo, protagonismo o Velar por el compromiso poltico-tico de quienes
ambos es de la comunidad en pleno. evalan con las grandes masas.
De ningn modo debe utilizarse el plan de accin Establecer un enfoque de equidad de gnero, de edad
para un trabajo burocrtico, sino como una herramien- y de derecho.
ta valiosa para la accin. Mantener el carcter participativo del proceso edu-
cativo.
Buscar no solo resultados, sino hacer un nfasis
Supervisin y evaluacin especial en el proceso, en el cmo.
Establecer una comunicacin dialogada, libre, de-
La supervisin es la continua revisin y verificacin mocrtica, respetuosa, inquisitiva y problematiza-
de las actividades para mejorar el plan de accin. El dora.
propsito es identificar y corregir cuanto antes sus pro- Tener en cuenta la identidad cultural.
blemas, asegurarse que est bin encaminado, revisar Realizar un enfoque integrador, articulador de la di-
las prioridades y hacer los cambios necesarios con su- versidad.
ficiente tiempo para que se produzcan los mejores re- Desarrollar el proceso educativo, de construccin
sultados posibles. de saberes, de fortalecimiento de valores.
Qu es lo que se consigue con la supervisin? Imprimir un clima afectivo de optimismo y alegra.
Conocer si la estrategia est funcionando de la Consolidar cualidades de honestidad, modestia, esp-
forma planeada o no. ritu crtico, responsabilidad, humildad y solidaridad.
Tomar medidas para asegurarse de que las activi- Establecer un proceso continuo como parte de la
dades y la estrategia tendrn lugar de la forma pla- accin transformadora.
neada.
Cambiar de plan, cuando lo que se est haciendo no
es apropiado o est equivocado. Bibliografa consultada
Asegurar que las actividades sean consecuentes con
lvarez Sintes, R. (2005): Salud Familiar. Manual del Promotor.
la estrategia. Editorial MSDS/IAESP/Misin Barrio Adentro/MES/Misin
Reorientar la estrategia si surgen nuevos obstculos. Sucre, Maracay, 2da. edn. 3ra. reimpresin.
Realizar una revisin continua de lo que se invierte Borroto, R. y O. Trujillo (1998): Manual. Programa de Comuni-
cacin en Salud. Editorial Pueblo y Revolucin, La Habana,
y se obtiene del plan de accin.
pp. 3-73.
Centro de Investigacin y Desarrollo de la Cultura Cubana "Juan
La supervisin establece un circuito de retroinfor- Marinello" (2004): La participacin. Dilogo y debate en el
macin instantnea, y proporciona la informacin ne- contexto cubano. Editorial Linotipia Bolvar, La Habana. pp.
41-50.
cesaria con suficiente tiempo de antelacin para poder
Colectivo de Autores. (2003): Manual de Capacitacin Popular en
hacer cambios oportunos durante el proceso. La su- Promocin y Educacin para la Salud. Editora Poltica, La Ha-
pervisin no es una revisin externa de la puesta en bana, pp. 70-78.
prctica del plan, sino un instrumento que utilizan sus Centro Nacional de Promocin y Educacin para la Salud, Cuba.
(2003). Talleres sobre criterios evaluativos. Para evaluar nues-
propios ejecutores para descubrir datos, situaciones y
tras prcticas. CNPES, La Habana, pp. 3-35.
limitaciones no previstas, y hacer los cambios perti- Martnez, S. y H. Gmez de Haz (2001): Anlisis de la situacin de
nentes. salud. En Temas de Medicina General Integral (lvares Sintes
El propsito de la evaluacin es decidir hasta qu R., et al.), Editorial Ciencias Mdicas, La Habana, volumen 1,
Salud y Medicina, pp. 281-6.
punto el plan de accin ha sido efectivo. Su diseo
OPS (1990): Dispensarizacin. Publicacin cientfica, 519.
establece un sistema para prever informacin que per- Washington DC.
mita emitir juicios y tomar decisiones sobre los logros Pineault, R. y C. Daveluy (1987): La Planificacin Sanitaria. Con-
reales del plan comparados con el objetivo planteado. ceptos, Mtodos, Estrategias. OPS, Montreal. pp. 213-57.
542 Medicina General Integral

Silvia Martnez Calvo


Hctor Gmez de Haz

El anlisis de la situacin de salud (ASIS), junto con de los 90, una interesante propuesta internacional defi-
la dispensarizacin, constituyen las habilidades que ms ni el anlisis vinculado al trnsito histrico del con-
singularizan al mdico de familia, desde que se esta- cepto de salud, es decir, segn la concepcin de salud
bleci a escala nacional el nuevo modelo asistencial. que prevalezca, as se desarrolla metodolgicamente
Ambas singularidades lo apartan de los enfoques es- el anlisis, y los autores consideran que solo se realiza
trictamente biomdicos y clnicos, pues su desempeo, un verdadero anlisis de la situacin de salud, cuando
enmarcado en el mbito comunitario, se orienta de se concibe la salud como producto social.
manera directa a identificar y colaborar en la solucin Las propuestas nacionales sobre la definicin del
de los problemas de salud que all prevalecen y, por ASIS son escasas, aunque se reconocen algunos in-
ello, el ASIS representa una valiosa y til herramienta. tentos con ms semejanzas que diferencias. Una de
Esa aplicacin e importancia para los servicios de sa- ellas consigna que el diagnstico de salud es un diag-
lud, merecen aclaraciones sobre sus fundamentos, pro- nstico de aproximacin a la realidad, es decir, de aproxi-
puestas metodolgicas y enfoques especialmente macin a la gran variedad de determinantes biolgicos,
dirigidos a la medicina familiar, pues su aporte no se sicolgicos y sociales que se asocian para producir el
reconoce en su totalidad, aunque no existen dudas sobre proceso individual y colectivo de la salud, la enferme-
su utilidad para detectar los cambios sobre los riesgos, dad, la invalidez o la muerte, por ello se insiste en el
la enfermedad y la muerte en cualquier poblacin. enfoque clinicoepidemiolgico y social para la solucin
de los problemas de salud del individuo, la familia y la
comunidad.
Concepto
Otros epidemilogos consideran que el diagnstico
Las definiciones del ASIS son diversas, aunque en de la situacin de salud (DSS) es el proceso multi-
esencia se mantengan sus propsitos y, en ese sentido, disciplinario e intersectorial mediante el cual se descri-
desde los aos 70 se han intentado varias, tanto dentro be y analiza la situacin concreta de proceso
como fuera del pas. En la dcada de los 80, en docu- salud-enfermedad de una comunidad, se identifican sus
mentos oficiales de la OPS/OMS, se consider que las problemas, y se establecen las prioridades, todo ello
nociones de estado de salud, situacin de salud y diag- como pasos previos para lograr el propsito fundamental
nstico de salud conducan al mismo fin, y no resultaba del DSS, que es el de permitir adoptar un plan de in-
tan necesario hallar una definicin precisa. En la dcada tervencin que, perspectivamente con medidas
Analisis de la situacin de salud 543
especficas y plazos determinados, permita mejorar el corriente filosfica marxista, de la cual derivan las di-
estado de salud de la comunidad en que se ejecuta. mensiones que una vez operacionalizadas intentan
Finalmente se estima que, en consonancia con los la identificacin de las condiciones de vida de la comu-
enfoques requeridos por el anlisis para su aporte de nidad que se estudia.
conocimiento nuevo, el ASIS representa un instrumen- En el Seminario sobre Usos y Perspectivas de la
to cientfico-metodolgico til para identificar, priorizar Epidemiologa realizado en Buenos Aires, en 1983, uno
y solucionar problemas comunitarios. de los ms relevantes usos de esta disciplina cientfica
En sntesis, cualquiera que sea la definicin ms result ser el anlisis. Un aporte epidemiolgico im-
acertada, existe consenso en reconocer como compo- portante con posterioridad a ese seminario, fue la in-
nente esencial del anlisis la identificacin de los pro- clusin en el ASIS de un principio bsico de la salud
blemas de salud de la poblacin, expresado en los pblica como es la solucin de los problemas detecta-
conocidos perfiles de morbilidad y mortalidad. De la dos y no solamente su descripcin. Tambin un exce-
identificacin de problemas, se deriva su priorizacin y lente y prctico aporte epidemiolgico lo constituy el
posible solucin y, ambas acciones, desarrolladas con anlisis a partir de grupos especficos de poblacin,
un trabajo interdisciplinario imprescindible. que al enfocar los problemas de salud segn sus facto-
Por tal razn, ms que definiciones, es preciso que res condicionantes y las respuestas de los servi-
se reproduzcan enfoques conceptuales que flexibilicen cios para su solucin, eleva el nivel de aplicacin del
su aplicacin. En ese sentido los trminos diagnsti- anlisis y, en especial, en cuanto a la ejecucin de pla-
co de salud y anlisis de la situacin de salud, no nes de accin intersectorial.
son excluyentes, sino ms bien diferentes etapas del Al constituirse el ASIS en uso bsico de la epidemio-
mismo procedimiento epidemiolgico para identificar y loga, compromete a los especialistas de esta disciplina
solucionar problemas de salud. a perfeccionar sus procedimientos, a exigir que los in-
tegrantes de los equipos de salud y los diferentes acto-
res sociales en la comunidad lo utilicen de manera
Fundamentacin epidemiolgica correcta, y, especialmente, a promover la cientificidad
del mtodo para el anlisis, hoy muy vinculado al estu-
Un presupuesto filosfico inobjetable asevera que dio de las inequidades y desigualdades en salud.
las condiciones de vida y trabajo estn directamente
vinculadas al modo de produccin de cualquier socie-
dad. Ambos elementos contribuyen, sin duda, a elevar Procedimientos metodolgicos
el nivel de salud, tanto individual como poblacional y,
esta asociacin resulta valiosa para la epidemiologa, al La tendencia a transformar el ASIS en una conjun-
esclarecer los fundamentos del binomio salud-bienestar to de indicadores o tasas que en ocasiones nada refle-
y, en especial, de las propuestas metodolgicas para jan, es un obstculo a veces insalvable en su utilizacin,
analizar la situacin de salud de la poblacin, surgidas de ah que al convertirse en uno de los instrumentos
en la dcada de los 90 y promovidas en toda la regin. bsicos del trabajo epidemiolgico en los servicios, com-
Vincular la situacin de salud a las condiciones de promete al equipo de salud a traducir de manera correc-
vida no resulta entonces tan novedoso, si develamos ta sus fundamentos y aplicar consecuentemente su
sus fundamentos tericos, pero es innegable que esta metodologa. En la dcada de los 60, coincidiendo con
propuesta modific los mtodos y procedimientos para el inicio del Sistema Nacional de Salud en Cuba se
el ASIS, los cuales reclamaban ineludible renovacin. utiliz, con fines normativos, una gua que facilitaba
La distancia entre el postulado filosfico y la argumen- informacin sobre la situacin de salud en forma bien
tacin epidemiolgica supera los 100 aos, y entre uno descriptiva diagnstico de salud y que fue promovi-
y otra surgieron varios intentos de aproximacin al es- da por el organismo regional CENDES-OPS. Su ex-
tudio de la situacin de salud de la poblacin, unos bien tensin limitaba la utilidad cotidiana, adems, su
originales y otros bastante reiterativos. El vnculo propsito bien definido se relacionaba con el binomio
ciencias sociales-epidemiologa-salud mantiene su vi- planificacin-recursos, de ah lo errneo de trasladar
gencia, pues esa propuesta de analizar la situacin de de forma esquemtica aquellos indicadores al contex-
salud segn condiciones de vida, se sustenta en la re- to comunitario donde se desempea el mdico de fa-
produccin social, categora incuestionable de la milia en la actualidad.
544 Medicina General Integral

Aunque la recoleccin de informacin valiosa Como rplica nacional ante estas variadas y reco-
para cualquier anlisis epidemiolgico se inici en el nocidas alternativas para analizar la situacin de salud,
siglo xx, se estima que no existi en el pas una meto- surge en la dcada de los 80 y, desde la ptica de la
dologa precisa para la confeccin del ASIS, hasta que higiene social marxista, un enfoque sociohiginico del
se implanta el modelo de medicina en la comunidad en estado de salud de la poblacin, que traduce algunas
la dcada de los 70 y se confecciona el programa de denominaciones de los diferentes modelos y esquemas
formacin del especialista en medicina general inte- vigentes en esa etapa, y los adapta a la realidad nacio-
gral a finales de los 80. Con antelacin haban surgido, nal. Un ejemplo de ello fue el modelo hombre-so-
en el mbito internacional, algunas interesantes pro- ciedad-naturaleza, propuesto por el profesor
puestas y procedimientos, que no deben obviarse, pero, Alderegua, muy poco divulgado.
aunque deben existir muchas ms, solo se refieren aqu En las propuestas para desarrollar el ASIS con enfo-
a las que, a juicio de los autores, resultan notorias: ques sociomdicos surgieron, temerosamente, algunas
Morris, en 1968, propone el modelo socioecolgico tcnicas cualitativas que facilitaron una aproximacin a
sustentado en tres grupos de factores explicativos de los reales problemas de salud de las comunidades. Se
los determinantes de la salud: conducta personal, am- inici el vnculo con las categoras y los procedimien-
biente externo fsico y social, y los factores del hus- tos de las ciencias sociales ms afines a la salud: so-
ciologa, antropologa, psicologa, economa y etnologa,
ped genticos y adquiridos.
las cuales aportaron herramientas muy tiles para iden-
Lalonde, en 1974, revoluciona el mbito de la
tificar problemas; entre otras, se utilizaron la entrevis-
epidemiologa y la salud pblica con su ya clsico mo-
ta, la observacin, los grupos nominales y el juicio grupal
delo del campo de salud, sustentado en la propuesta
ponderado, que permitieron libre intercambio con la
de Lafambroise y compuesto por cuatro elementos: poblacin, es decir, sus lderes formales y no formales,
biologa humana, estilo de vida, medio ambiente y or- y elevaron el nivel cientfico de estas acciones comu-
ganizacin de los servicios de salud. No deben confun- nitarias.
dirse estos elementos con los determinantes de la salud, Se perfeccionaron las tcnicas cuantitativas deriva-
cuya dimensin filosfico-social es ms abarcadora. das del campo estadstico-matemtico, las cuales re-
Esta propuesta fue considerada por la OPS/OMS como quieren la participacin de estos especialistas, lo que
un modelo epidemiolgico para estudiar la salud. refuerza el procedimiento multidisciplinario e integrador
Blum, tambin en 1974, esboza un esquema sobre para realizar el ASIS y establece con nitidez las dife-
la teora del cambio social. rencias metodolgicas para ejecutarlo en los diferen-
Dever, en 1980, propone el modelo epidemiolgico tes niveles organizativos de cualquier sistema de salud.
de anlisis de polticas de salud, compuesto por cuatro La experiencia metodolgica nacional para confec-
dimensiones explicativas de los problemas de salud de cionar el ASIS se inici en 1974, cuando al surgir el
la poblacin. Estas dimensiones son casi similares a modelo de medicina en la comunidad, se incluy
los elementos del campo de salud de Lalonde (1974). como habilidad bsica para los residentes de las espe-
Castellanos, en 1992 retoma, desde los enfoques cialidades de pediatra, medicina y ginecoobstetricia,
aunque con la denominacin de diagnstico de salud.
sociales de la salud, una interesante propuesta que con-
Se realizaban bimestral o trimestralmente en cada sector
sidera las condiciones de vida como mediadoras en el
del rea de salud, para luego presentarlo a los miem-
proceso salud-enfermedad y las agrupa en cuatro gran-
bros de los equipos horizontales y verticales, ante el
des dimensiones que facilitan su operacionalizacin
director del rea de salud.
para analizar la situacin de salud. Al crearse, en 1984, la medicina general integral
Bergonzoli, en 1994, revitaliza el enfoque sistmico como disciplina y el mdico de familia como nuevo
y lanza su propuesta del ASIS, sustentado en la defini- modelo de prestacin, el objetivo fundamental de su
cin de salud como producto social. desempeo era mejorar el nivel de salud en la comuni-
La OPS y OMS, actualmente, desarrollan el Pro- dad, para lo cual el ASIS representaba su instrumento
grama de Anlisis de la Situacin de Salud y le incor- ms idneo, por supuesto perfectible y con posibilida-
poran nuevas tecnologas para lograr su propsito des de adecuacin a los diferentes contextos locales y
fundamental: hacer de uso cotidiano el anlisis como a las circunstancias cambiantes de los perfiles de
inapreciable herramienta para los servicios. morbilidad y mortalidad del pas.
Analisis de la situacin de salud 545
Procedimientos metodolgicos los niveles fueron bien elaboradas por Bergonzoli y
Victoria (1994), quienes las hacen depender, por un
para los servicios lado, del nmero de habitantes y, por otro, de los pro-
cedimientos tcnicos ms apropiados para aproximar-
El propsito bsico del ASIS es entender las causas
nos al objeto de estudio.
y consecuencias de las diferencias de los problemas de
En resumen, siempre que se hayan precisado bien
salud en la comunidad y no deben dictarse recetas
los objetivos del ASIS, no deben existir dificultades para
para alcanzarlo. El modelo del mdico de familia, en sus
realizarlo y, mucho menos, para utilizar las tcnicas y
inicios, ubic al profesional en tres puestos bsicos de
procedimientos que garanticen su correcta ejecucin.
trabajo: comunidad, centro laboral y centro educa-
Al respecto, el esquema metodolgico que se propone
cional, y para confeccionar el ASIS se elaboraron guas
para confeccionarlo es:
ad hoc en cada una de esas ubicaciones.
1. Obtencin de informacin.
Como define el trmino, la gua es para orientar,
2. Anlisis e interpretacin de la informacin recogida.
conducir, direccionar, pero nunca sustituir la creativi-
3. Identificacin de los problemas de salud.
dad del profesional para identificar y solucionar los pro-
4. Priorizacin o jerarquizacin de los problemas de-
blemas de salud. Queda al especialista y al residente
tectados.
utilizar su conocimiento y habilidad para modificar es-
5. Plan de accin para su posible solucin.
tos indicadores, y valorar su utilidad, por eso requiere
la colaboracin de otras disciplinas mdicas y no mdi-
En todas las etapas resultar valiosa la participa-
cas, en dependencia de las caractersticas de la pobla-
cin de la comunidad, pero es imprescindible en las
cin que atiende y de sus problemas prevalentes.
tres ltimas. Es cierto que los intereses y necesidades
Al mencionar el trmino indicadores, indudable-
de la comunidad son cambiantes y se requieren tcni-
mente se acepta que el tema es otro asunto escabroso
cas y procedimientos modernos para estimular su in-
en la confeccin del anlisis. Un indicador es un ins-
tervencin y, en ese sentido, las posibilidades que ofrece
trumento de medicin construido tericamente y su im-
la Red de Municipios por la Salud no debe soslayarse,
portancia est en lo que mide; representa una tasa
medicin del riesgo que en algunos casos posee un
especialmente para comprometer a la poblacin en la
denominador variable o modificable. Los indicadores solucin de sus propios problemas.
propuestos para el anlisis son bien conocidos por los Pginas completas de los denominados diagnsti-
especialistas de las ciencias bsicas de la salud pblica cos de salud se dedican a exponer unas tras otras las
y, durante su etapa de adiestramiento, el mdico de caractersticas de la comunidad objeto de anlisis y,
familia puede ejercitarse en ese sentido. Es innegable solo en dos cuartillas o ms, se proponen soluciones o
que los mdicos tienen tendencia a rechazar la mate- se brindan recomendaciones, muchas de las cuales no
mtica, pero en esta oportunidad les resulta casi im- concuerdan con los factores condicionantes de los pro-
prescindible para identificar y solucionar los problemas blemas que se describen; por eso, en la actualidad al
de salud de sus territorios. menos en el mbito nacional el plan de accin es un
Los indicadores se construyen, y su variacin de- elemento obligado que contribuye a reforzar la utilidad
pende del objeto de anlisis. Esta tarea constructiva del ASIS y representa el momento crucial en que se
corresponde a un profesional entrenado, pero no aisla- decide qu hacer para resolver los problemas, pero
do, por eso el mdico familiar ha de realizarlo median- siempre con la participacin comunitaria directa o a
te el intercambio multidisciplinario que es inherente al travs de sus lderes.
ASIS.
Por error, hemos pretendido trasladar los indica-
dores de una forma cientficamente poco rigurosa al Plan de accin
desarrollar el ASIS en los niveles organizativos del sis-
tema de salud: rea de salud, municipio, provincia y El plan de accin, sobre todo por sus posibilidades
nacin. La consecuencia de este desatino es la trans- de ejecucin a corto, mediano y largo plazos, constitu-
formacin del ASIS en una actividad montona y rei- ye el colofn en el procedimiento metodolgico del ASIS
terativa, que no estimula en nada el desempeo de los y, al respecto, es muy importante eliminar o disminuir
profesionales y tcnicos que lo desarrollan en cada uno el nivel de frustracin del mdico de familia tanto como
de esos niveles. Las diferencias metodolgicas entre residente o como especialista al proponerse planes
546 Medicina General Integral

de accin irrealizables. Para desarrollar habilidades y situacin de salud de su comunidad. Esta propuesta
destrezas en este profesional, no deben proponerse me- metodolgico-docente se modificara segn avanzaba
tas inalcanzables, al contrario, se adiestrar para que su ejecucin.
elabore metas realizables a su nivel. Desde la dimensin docente estudiantes de pregrado
Este plan estar precedido de la priorizacin de los y residentes se han elaborado algunas sugerencias
problemas de salud, componente administrativo del metodolgicas que deben contribuir a esclarecer la eje-
ASIS, como otra habilidad compartida por el mdico cucin del ASIS en la medicina familiar. Al respecto,
de familia con otros expertos, y resulta indispensable se enfatiza que la discusin de un problema de salud
establecer la relacin entre el problema prioritario y su es un adiestramiento bsico e imprescindible para rea-
solucin, para lo cual deben considerarse los recursos lizar con posterioridad el ASIS. Se considera problema
humanos y materiales disponibles, y en particular las de salud desde una afeccin clnica individual, una epi-
responsabilidades del mdico y la enfermera de familia demia o endemia, hasta el dao ocasionado en la co-
al respecto. munidad por afectacin de la salud ambiental que
El plan de accin que el mdico debe confeccionar incluye los trastornos de ndole psicosocial. Si el objeti-
con su enfermera equipo de salud cada semestre y vo general en la formacin del mdico de familia es la
anualmente como especialista, constituye un excelente modificacin del estado de salud de la poblacin, es
instrumento de control que lo ayudara, por un lado, a necesario que desde sus inicios l identifique los pro-
entender el objetivo del ASIS y, por otro, a medir fuer- blemas de salud de esa comunidad y, sobre todo, con-
zas como mdico de familia. Por esta razn es preferi- tribuya a su control y posible eliminacin.
ble un plan corto pero realizable, a una lista de buenas En el mbito de los servicios rea, municipio, pro-
intenciones que restan credibilidad a su desem-peo. vincia, nacin la periodicidad del ASIS est sujeta a
Antes de concluir con los procedimientos metodol- los intereses propios del sistema en cada nivel, aunque
gicos del ASIS, es preciso dejar clara la participacin tcnicamente no puede ser inferior a un semestre, de-
del mdico familiar durante todas las etapas. Es im- bido, fundamentalmente, a la cuanta de la poblacin
pensable pretender que, con la complejidad inherente que hay que estudiar y a la factibilidad de obtener in-
a la realizacin del ASIS, que un solo especialista sea formacin oportuna junto con las posibilidades de cam-
responsable de ello. bio en los diferentes niveles. A escala local, lase
En cada etapa, los vnculos interdis-ciplinarios son consultorios y reas, es pertinente que se realice en un
obligatorios, la relacin con expertos ser imprescindi- tiempo no inferior a los 3 meses y, siempre precedido
ble y entre estos descuellan: epidemilogos, socilogos, del poco utilizado, pero excelente ejercicio colectivo
psiclogos, administradores de salud, bioestadsticas, que representa el anlisis mensual de un problema de
higienistas e investigadores en sistemas y servicios de salud relevante en la comunidad en cuestin.
salud. Para cada momento se necesita destreza y ha- El equipo de salud mdico y enfermera confec-
bilidad profesional y experiencia para el trabajo ciona el anlisis del consultorio con la colaboracin de
interdisciplinario, as como autoridad para desarrollar los especialistas que se requieran (ver en este Cap.,
el vnculo intersectorial. No debe realizarse el ASIS, Procedimientos metodolgicos), e identifica los proble-
sin tener en consideracin estas premisas. mas comparativamente con su situacin en etapas an-
teriores, o sea, si an permanecen, se han modificado
o se han eliminado. La responsabilidad e instrumenta-
Anlisis de la situacin de salud cin del anlisis estar en dependencia del nivel de
en la medicina familiar organizacin de los servicios:
Consultorio: equipo de salud.
En el modelo formativo de medicina familiar, y con Grupo bsico de trabajo: jefe del grupo y sus inte-
el propsito de adiestrar correctamente al futuro m- grantes.
dico familiar, se propuso la confeccin del ASIS cada rea de salud: director y consejo de direccin.
6 meses, para que el mdico mejore de manera paula- Municipio: director y su consejo de direccin.
tina su desempeo y eleve la calidad del anlisis. En el
primer semestre se hece una caracterizacin de su co- Una vez confeccionado el informe sobre el ASIS,
munidad y, segn avanzaba en el proceso formativo, se debate con la comunidad mediante su presentacin
agregar o adicionar nuevos elementos, hasta finalizar a lderes formales y no formales. Lo ptimo sera con-
en 3er. ao con un completo y real anlisis de la vocar al mayor nmero de personas pertenecientes a
Analisis de la situacin de salud 547
la comunidad y, sin intermediaciones, directamente es- sin hegemona alguna, deben estar bien entrenados para
cuchar sus necesidades sociales y humanas, base in- utilizar esta herramienta.
cuestionable de los problemas de salud y prioridad Aceptar justamente que el ASIS constituye uno de
profesional del mdico familiar, como agente de cam- los usos fundamentales de la epidemiologa, refuerza
bio social. el reconocimiento sobre su utilidad para las polticas
Aceptado por la comunidad o sus representantes, el sanitarias dentro y fuera del pas, hecho muy estimu-
informe del ASIS se expone a los profesores del GBT, lante y positivo, sin embargo, en pocas oportunidades
para atender sus recomendaciones. Cuando es factible, los directivos de los sistemas de salud son consecuen-
se invita a los representantes formales de la comunidad tes con esa aseveracin.
a esta presentacin. Una vez aprobado el informe, se Los aportes epidemiolgicos para el ASIS son
establecen las prioridades, las cules sern consecuen- indudables y representan hitos en el enfoque metodo-
tes con los problemas identificados y se elaborar la lgico. Es la Epidemiologa la disciplina cientfica que
propuesta del plan de accin, que enfatizar las tareas condujo y conduce los procedimientos para su ejecu-
factibles de realizacin en cada nivel. cin en los diferentes momentos del desarrollo del Sis-
El plan se presenta a los profesores del GBT para tema Nacional de Salud. En ese sentido, el modelo de
su definitiva aprobacin, hasta la confeccin del infome medicina comunitaria en la dcada de los 70 contribu-
del ASIS en el perodo siguiente; este plan se utilizar y de modo inobjetable a su promocin y desarrollo, y
como instrumento evaluativo del desempeo del equi- hoy el ASIS mantiene su vigencia dentro del modelo
po de salud y de la participacin de la comunidad. de Medicina Familiar iniciado en la dcada de los 80.
Esta secuencia para la ejecucin del ASIS, que se Sustentado en todo lo expuesto, el tema pretende
inici con la identificacin de problemas de salud, no estimular el inters de todos los comprometidos, ya sean
debe sustituir la ejecucin de los programas de control estudiantes, especialistas, funcionarios, actores socia-
que se desarrollan en el rea o municipio, al contrario, les y, en especial, al mdico de familia, para que reco-
si sus metas e indicadores estn bien dirigidos para nozcan la importancia del ASIS en su desempeo
disminuir o eliminar la enfermedad o dao en cuestin, cotidiano y la necesidad de su permanencia como
debern coincidir con el plan de accin derivado del herramienta insustituible para la solucin de los proble-
ASIS. Finalmente, la presentacin del informe y su mas de salud de la poblacin, que debern atender como
evaluacin ser de acuerdo con la propuesta adoptada encargo social (Ver en Cap.59, acpite sobre ASIS).
en cada establecimiento de salud

Consideraciones Bibliografa consultada


Como se ha enfatizado en el tema, el ASIS constitu- Alderegua, J. (1996): Hacia un enfoque sociohiginico integral del
estado de salud de la poblacin [folleto mimeografiado]. Insti-
ye un instrumento de uso singular para el especialista tuto de Desarrollo de la Salud, La Habana.
de medicina familiar y es, sin dudas, de gran utilidad y Castellanos, P.L. (1992): Sistemas nacionales de vigilancia de la
validez para los servicios. No se considera una herra- situacin de salud segn condiciones de vida y del impacto de las
mienta sencilla ni de fcil aplicacin por parte de cual- acciones de salud y bienestar. En Programa anlisis de la situa-
quier profesional o tcnico, ya que exige conocimientos cin de salud y sus tendencias. OPS/OMS, Washington DC.
Dever, A. (1994): Epidemiologa y Administracin de Salud. OPS,
tericos slidos y adiestramiento efectivo para su ade-
Washington DC.
cuacin permanente a los cambiantes escenarios de Lalonde, M. (1974): A new perspectiva on the health of canadians.
salud. Una peculiaridad del ASIS es que, a diferencia A Working Document. OPS, Washington DC.
de otros procedimientos tcnicos, requiere de la parti- Martnez Calvo, S. (1996): Modelo formativo-capacitante para el
cipacin comunitaria para alcanzar sus propsitos, y anlisis de situacin de salud [indito], tesis para optar por el
este elemento complejiza su desarrollo. grado de Doctor en Ciencias Mdicas, ENSAP, La Habana.
Marx, C. Engels, F. (1979): La ideologa alemana. Editora Poltica,
No existen obstculos para aceptar que el ASIS es
La Habana.
imprescindible para desarrollar las actividades de salud Ministerio de Salud Pblica, Cuba (2004): Programa de Especiali-
en la comunidad, sin distincin de perfiles profesiona- zacin en Medicina General Integral. MINSAP; Viceministerio
les o tcnicos, y los especialistas del campo de la salud, de Docencia e Investigacin, La Habana.
548 Medicina General Integral

Ministerio de Salud Pblica, Cuba (1976): Fundamentacin para un Ordez, C. (1981): Diagnstico de la situacin de salud del sector:
nuevo enfoque de la Medicina en la Comunidad. MINSAP, La enfoque conceptual y operacional. Rev Cub Adm Salud, 7(1), enero-
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Diagnstico de salud mental comunitario 549

Mario Len Gonzlez

El diagnstico de salud mental comunitario (DSMC), aproximadamente cules son los problemas priori-
resultado de asociar el diagnstico integral de la comuni- tarios que merecen ser explorados con mayor detalle
dad con el anlisis especfico de la situacin de salud (Levav, 1992). Es como una foto flash inicial que
mental, es la base fundamental en la que se sustenta el el equipo de salud realiza a su comunidad y que cons-
Modelo de Atencin Comunitaria en lo que a salud men- tituye la base para iniciar el trabajo, establecer un
tal se refiere, por lo que resulta imprescindible su manejo plan de accin acorde con las necesidades funda-
adecuado por parte de los miembros del equipo de salud, mentales de esta y profundizar posteriormente en
quienes deben ser capaces de asumir la responsabilidad esas acciones. En la medida en que se profundiza
de promover estilos de vida saludables, prevenir en este en la problemtica inicialmente detectada, que se
caso las enfermedades mentales que se puedan evitar, conoce mejor a la comunidad, sus necesidades sen-
atender a las personas enfermas, as como a las familias tidas y aquellas identificadas por el equipo profesio-
con problemas de salud, y rehabilitar a la poblacin nece- nal, se puede arribar al diagnstico de salud (Gofin y
sitada a la que brinde asistencia. Levav, 2001).
El DSMC forma parte del ASIS (ver Cap. 57) y, como Ejemplificando: pudiera suceder que en el examen
este, incluye el diagnstico de las caractersticas y la pro- preliminar se detectaran 10 casos de alcoholismo en
blemtica del ambiente social en que se enmarca, las par- una circunscripcin, a travs del criterio de etique-
ticularidades del territorio y sus polticas sociales, las tado que la propia poblacin le da a los enfermos,
necesidades sentidas y las prioridades de todo tipo: pero al profundizar sobre el problema, aplicar instru-
socioeconmicas, etnoculturales, espirituales, sanitarias, mentos especficos para detectar el tipo de consumo
etc., de los diferentes grupos humanos que se han de de alcohol que tiene la poblacin, como son el Test de
atender. CID y el CAGE, y constatar que existen 20 abstemios,
Cuando un equipo de salud inicie el trabajo en una lo- 120 bebedores sociales, 25 bebedores en riesgo,
calidad determinada, debe partir del llamado examen pre- 15 consumidores perjudiciales y 12 dependientes del
liminar de la comunidad, que no es ms que el estudio alcohol, se ha profundizado acerca del problema de
de las caractersticas socioeconmicas, socioculturales y alcoholismo detectado al inicio, y se arriba a su
demogrficas de la comunidad en cuestin y la primera diagnstico.
identificacin de las necesidades de salud que presenta Del mismo modo, se detectan 16 pacientes den-
esa comunidad, as como de los recursos existentes para tro del grupo de dispensarizacin de los psicticos.
atenderlas. El examen preliminar permite determinar En la medida en que se examinan individualmente y
550 Medicina General Integral

se diagnostica de acuerdo con su enfermedad, se pro- con sus respectivos delegados elegidos por la
fundiza en lo que de modo preliminar se encontr y se poblacin. Deben identificarse otras formas
arriba al diagnstico de ese problema: 10 son organizativas, tales como centros y empresas
esquizofrnicos, 3 trastornos afectivos bipolares, 1 psi- productivas y de servicios, as como si existen
cosis orgnica y 1 trastorno psictico breve a modo redes sociales de apoyo, como los grupos de
de ejemplificacin. Lo mismo sucede con cualquier ayuda mutua o autoayuda, organizaciones
problema identificado en el examen preliminar de la fraternas o religiosas, u otras.
comunidad (Len, 2006). b) Anlisis socioambiental:
Abasto de agua: se debe conocer cul es el
abasto de agua de la poblacin. Si es por el
Esquema general acueducto, identificar las fuentes y las con-
del diagnstico de salud diciones fsicas de las tuberas. Se hace ne-
cesario saber cul el estado higienicosanitario
mental comunitario de estas, pues en ocasiones han existido zo-
nas con contaminacin de las redes con aguas
Se propone el esquema, siguiente que se basa en la
de albaales, lo que puede provocar epide-
revisin crtica de la informacin ya existente en el
mias; asimismo, conocer la frecuencia con
rea de trabajo, a travs de estudios sociodemogrficos
que se realiza el suministro, pues muchas ve-
previos, registros administrativos y asistenciales, con-
ces este se ve afectado por roturas en las
troles existentes en los policlnicos y consultorios m-
redes, lo que causan problemas de dficit de
dicos, consejos populares, informacin recogida a travs
agua en las viviendas y constituye una nece-
de informantes claves de la comunidad, participacin
sidad sentida importante de la poblacin.
en asambleas populares, etc. (Snchez y Barrientos,
Residuales slidos y lquidos: el desage de
2001a y b):
las viviendas en las ciudades es, por lo gene-
A. Caractersticas de la comunidad:
ral, a travs del alcantarillado, y debe cono-
1. Ubicacin geogrfica. Es importante conocer
cerse el estado de este servicio comunal. En
la ubicacin geogrfica de la comunidad, e identi-
otros lugares existen las fosas magras, que a
ficar sus lmites, extensin territorial, as como el
veces se llenan y ocasionan salideros de
nmero de habitantes y su densidad poblacional.
aguas de albaales en la va pblica o en el
2. Redes de comunicacin y transporte pblico.
interior de las viviendas, fuente de contami-
Se debe buscar informacin acerca de la vas que
nacin de toda ndole.
utiliza la poblacin para comunicarse con otras
Otro elemento que se debe tener en cuenta
regiones e incluso, para acceder a los servicios
es la recogida de la basura o residuales
de salud locales. Rutas de mnibus urbanos o ru-
slidos. La inestabilidad de este servicio pro-
rales y frecuencia que influye en la rapidez de
voca la acumulacin de basuras alrededor de
acceso y redes de comunicacin a travs de los
contenedores abarrotados, conformndose
medios de transportacin pblica.
microvertederos que, a su vez, dan lugar a
3. Datos sociodemogrficos. Identificar los grupos indisciplinas sociales e importantes focos de
poblacionales por edades, sexo, etnias, estado civil, contaminacin y proliferacin de vectores.
ocupacin y escolaridad, as como conocer grupos Vectores: de lo antes expuesto resulta la pro-
religiosos predominantes, el nmero y las carac- liferacin de vectores de todo tipo, pero tam-
tersticas de los ncleos familiares familias nu- bin existen personas que tienen cras de
cleares, ampliadas o extensas. animales de corral como cerdos, gallinas,
4. Caractersticas socioculturales. En este punto patos, etc., que con los restos de alimentos,
hay que considerar lo siguiente: sus heces y orinas, asociados a la poca hi-
a) Organizacin de la comunidad, institucio- giene de muchas familias, provocan tambin
nes y lderes: se debe conocer cmo est organi- la proliferacin de vectores dainos a la
zada la comunidad, cules son las instituciones salud humana.
que existen y sus lderes. En Cuba la poblacin Animales domsticos: es importante identifi-
est organizada en consejos populares; cada carlos por el riesgo que su presencia ocasio-
consejo est constituido por circunscripciones na, si no estn debidamente vacunados; si,
Diagnstico de salud mental comunitario 551
adems, se encuentran ubicados en lugares sarse en primer lugar en los cuatro grupos de
donde hay otros vectores transmisores de dispensarizacin existentes:
enfermedades como la leptospirosis, ellos a) Grupo I: personas supuestamente sanas.
pueden ser transmisores de esta enferme- b) Grupo II: personas en riesgo.
dad o de la rabia; pueden ser portadores de c) Grupo III: personas enfermas.
otros vectores como pulgas y garrapatas, o d) Grupo IV: personas con deficiencias y disca-
de entidades como la sarna, entre otras, que pacidad
tambin afectan la salud humana. Posteriormente, se irn diagnosticando de acuerdo
En zonas rurales, la presencia de animales con el Tercer Glosario Cubano de Enfermedades
de corral es mucho ms comn y en esos Mentales vigente (GC-3), la dispensarizacin de
lugares las condiciones para su tenencia suele enfermedades crnicas no transmisibles, infecto-
ser mucho ms adecuada, por la distancia contagiosas y de transmisin sexual, as como los
entre las casas y los corrales o cuartones grupos diagnsticos de los trastornos mentales:
para su pastoreo. De todos modos, es impor- esquizofrenia y trastornos delirantes; trastornos
tante identificar en esos sitios la sanidad de afectivos mayores y depresin; trastornos neurti-
ese ganado, por el riesgo que una epidemia cos y emocionales; trastornos de personalidad y
entre ellos puede causar a los seres humanos. desviaciones sexuales; alcoholismo; adiccin a
Valores, creencias, actitudes y prcticas: mu- drogas; retraso mental; enfermedad de Alzheimer
chas regiones tienen su idiosincrasia cultural y otras demencias; otros trastornos psiquitricos
que hay que considerar a la hora de evaluar de base orgnica (Markez et al., 2000); trastor-
el fenmeno salud-enfermedad. Los patro- nos psiquitricos de la niez y la adolescencia
nes de conducta estn muy en relacin con (Gonzlez et al., 1998; Pen et al., 1999).
los conocimientos y actitudes de la poblacin. C. Condiciones de riesgo identificables. Se deben
Hay regiones dentro de un mismo pas que investigar los factores de riesgo identificables en la
difieren en ciertos patrones culturales, por lo poblacin de estudio, los que se desglosan en ries-
que es necesario tener en cuenta los valores gos de carcter individual y riesgos familiares; si se
y las definiciones de salud y enfermedad, tan- va a estudiar a la poblacin infanto-juvenil hay que
to de los miembros de la comunidad como de tener en cuenta factores de riesgo educacionales.
sus lderes. Un ejemplo claro son los patro- Si se tratara del examen preliminar o diagnstico
nes de ingestin de bebidas alcohlicas, dife- de salud de un centro de trabajo, se considerarn
rentes de una regin a otra. los factores de riesgo laborales. Los factores de
Algunos autores incluyen una sntesis hist- riesgo comunitarios dependen de factores objetivos,
rica de la localidad de estudio, con el objetivo capaces de poner en peligro la salud, y de las nece-
de profundizar en el conocimiento de los ele- sidades sentidas de la poblacin, lo que va a ser
mentos relacionados con la cultura local esencial al determinar el nivel de prioridad en su
(Rodrguez, 1997). solucin.
B. Informacin sobre salud y enfermedad: D. Recursos de la comunidad.Los recursos con los
1. Mortalidad. Conocer las principales causas de que cuenta la comunidad son: los dependientes del
muerte y sus tasas es imprescindible para ejercer sector salud y los extrasectoriales. Los primeros
acciones que ayuden a su disminucin. Las tasas pueden ser oficiales, como la presencia de hospita-
de mortalidad se expresan generalmente en n- les, hogares de ancianos o impedidos, policlnicos,
mero de fallecidos/100 000 habitantes. En salud farmacias, consultorios mdicos, centros comuni-
mental el manejo de las tasas de suicidio y de tarios de salud mental (CCSM), entre otros, los cua-
homicidio de la comunidad en que se trabaja, es les debern describirse detalladamente y sealar la
fundamental. relacin existente entre ellos y la comunidad, as
2. Morbilidad. Se debe investigar la morbilidad ge- como su funcionamiento, recursos humanos con los
neral y la morbilidad psiquitrica existente en re- que cuentan, etc.
gistros anteriores. A diferencia de las tasas de Otros recursos del sector salud son los no oficiales
mortalidad, las de morbilidad se expresan en n- y, en este caso, se refiere a la presencia de curan-
meros de personas afectadas/1 000 habitantes. deros, yerberos, curadores de empacho y sante-
En este sentido la morbilidad general debe desglo- ros, grupos de ayuda mutua, alcohlicos annimos,
552 Medicina General Integral

etc.; aunque algunas de las personas y ONGs que de ellos: mtodo del mapa de riesgo y recursos, y
incursionan por su cuenta en el campo de la salud mtodo DNR, para que sirvan de gua, pero cual-
puedan jugar un papel negativo, por asumir con- quier metodologa a utilizar es buena, siempre y cuan-
ductas no cientficas o contraproducentes a lo esta- do la comunidad tenga una participacin activa, sea
blecido por los servicios de salud cubanos, estas comprensible para todos los participantes y sea de-
deben conocerse y tomarse en cuenta si poseen mocrtica.
algn grado de influencia en la comunidad.
Los recursos extrasectoriales incluyen todos los sec-
tores de la comunidad que no tienen que ver de
Mtodo del mapa de riesgos
forma directa con la salud, pero que, indirectamen- y recursos
te, por resultar importantes para la vida social y eco-
nmica de la poblacin, pueden repercutir en ella. Es una metodologa participativa ideada en Italia a
Entre esos recursos se citan las instituciones esta- principios de la dcada del 70, en una fbrica de auto-
tales, las organizaciones polticas y de masas, con mviles, para solucionar problemas de los trabajadores
gran fuerza en cuanto a recursos humanos, etc. riesgos y recursos necesarios. Luego se extendi a
Estos seran los recursos extrasectoriales oficiales; los servicios de salud, y an se utiliza en la actualidad
los no oficiales incluyen ONGs, comunitarias o reli- en diferentes partes del mundo. Este mtodo ofrece
giosas, como lo pueden ser las logias, grupos de un diagnstico integral de los riesgos a los que est
aficionados a equipos deportivos, fanticos a un sometida la poblacin de una regin geogrficamente
artista o a una expresin musical Ej.: rock, nueva definida, y cmo los percibe ella misma, as como per-
trova, etc.. En otros pases, son: bandas o pandillas, mite determinar cules son los recursos con que cuen-
grupos mafiosos, hippies, y otros (Len et al., 2001). ta para solucionar las necesidades sentidas. Es un
E. Determinacin de prioridades y estrategias de proceso donde la comunidad participa activamente con
intervencin.Una vez que se han identificado los sus lderes y equipos de salud, instituciones y empre-
problemas existentes y se tiene un conocimiento ge- sas productivas, no solo en la deteccin de riesgos y
neral acerca de la poblacin, sus caractersticas recursos, sino en el mapeo de estos y en la determina-
sociodemogrficas, socioculturales, organizacin, re- cin de prioridades y confeccin del plan de accin. El
cursos existentes, etc., se deben explorar las alter- procedimiento consta de tres fases fundamentales:
nativas con las posibles soluciones eficaces y facti- Fase I, fase preparatoria. En ella han de tenerse
bles y llegar a la determinacin de prioridades para en cuenta los elementos siguientes:
la toma de decisiones, y establecer un plan de ac- Preparacin previa de toda la junta directiva acerca
cin inicial. de la metodologa que se ha de emplear, as como al
Si se tiene en cuenta que el modelo de atencin co- consejo de vecinos y el EAPS.
munitaria, con un enfoque ms salubrista de la salud Citar al mayor nmero de familias con anticipacin
mental, exige una participacin comunitaria no solo para un lugar, fecha y hora preestablecidos.
en la deteccin de problemas, sino en la toma de Preparar papel y lpices suficientes para los asis-
decisiones y en el accionar, entonces, el equipo de tentes, o utilizar un papelgrafo o pizarrn para re-
salud no debe determinar las prioridades aisladamen- flejar la lluvia de ideas y partir de la historia de la
te. Es imprescindible que la comunidad, con sus l- propia comunidad cuando se celebre la asamblea
deres, organismos, empresas, etc., tengan una parti- comunitaria.
cipacin activa en este proceso, que de tan cerca
les concierne (Len, 2002). Fase II, anlisis de la experiencia cotidiana:
Muchas veces lo que para el equipo de salud cons- Primera asamblea comunitaria: la experiencia coti-
tituye un objetivo prioritario, para la comunidad no lo diana es diferente de acuerdo con el lugar, edad,
es, sin que deje de constituir algo importante, pero gnero, actividad laboral o escolar, etc., por lo que
sin embargo, hay otros problemas en la poblacin se le pide a cada participante que exprese su propia
que tienen un mayor significado para sus habitantes experiencia en el papel entregado o a travs del medio
y que, quizs, el equipo de salud haba minimizado de registro de que se disponga, estimulndolos a la
en relacin con su valor real. participacin en la identificacin de los riesgos am-
Existen mltiples mtodos para determinar las prio- bientales y sociales existentes en la vida cotidiana
ridades. Se describirn aqu de forma resumida dos de su comunidad.
Diagnstico de salud mental comunitario 553
Trabajo de terreno por grupos, para ello se convoca Donde:
a los propios asistentes. D: Dimensin
Agrupacin lgica de los riesgos: el anlisis y discu- N: Necesidad
sin de los riesgos presentes en la poblacin, permi- R: Recursos
te su agrupacin lgica, por ejemplo: riesgos de P: Prioridad
saneamiento ambiental distribucin de agua pota-
ble, recogida de basura, vectores, contaminacin, Dimensin. Al evaluar la dimensin de un proble-
etc., por carencia de servicios bsicos electrici- ma determinado, ha de tenerse en cuenta la magnitud
dad, comunicacin, transporte, salud pblica, otros, de este y su gravedad. Para medir la magnitud hay que
riesgos sociales desempleo, prostitucin, alcoholis- valorar el porciento de la poblacin que se encuentra
mo, drogadiccin, abandono escolar, falta de aten- afectada por l, o la tasa de morbilidad de un problema
cin a grupos vulnerables, etc. de salud especfico, y se le da mayor puntaje cuanto
Confeccin de mapas parciales de ser necesario, mayor sea la magnitud. Al evaluar la gravedad, hay
con medios rsticos. que considerar el grado de implicacin, las consecuen-
cias sociales, el grado de compromiso con la vida de la
Fase III: poblacin, las tasas de mortalidad, etc. Mientras ms
Segunda asamblea comunitaria para unificar los grave, mayor puntaje debe recibir. Se hace una valora-
mapas parciales confeccionados por los diferentes cin integral de estos dos factores a la hora de ofrecer
grupos de trabajo y mostrar los resultados a la co- un puntaje a la dimensin de este.
munidad.
0 5 10 15 20
Ubicacin del mapa en un lugar visible y de acceso
a toda la poblacin para su conocimiento. Poca magnitud Gran magnitud
Evaluaciones de impacto posterior en el primer y Poca gravedad Muy grave o severo
segundo nivel de atencin.
Necesidad. En este punto hay que evaluar la nece-
Cuando se trabaja en la comunidad se est muy pre- sidad real que tiene la comunidad de solucionar el pro-
sionado asistencialmente, sobre todo cuando se dispo- blema y para ello debe cuestionarse lo siguiente:
ne de poco personal y, por tanto, a la hora de determinar 1. Es realmente imprescindible la solucin por la
prioridades se necesita utilizar un mtodo lo ms sim- afectacin que el problema ocasiona? dimensin.
ple posible no solo para su realizacin, sino tambin 2. Existe un inters marcado por parte de la pobla-
que sea de fcil comprensin por la poblacin y que cin para su solucin?
simplifique al mximo el proceso. Por ello se propone 3. Hay motivaciones suficientes?
un mtodo que en la prctica ha dado resultados 4. De posponerse su solucin se agravara o au-
(Cooperacin Italiana en Salud, 1989). mentara su magnitud?
5. Puede realizarse a corto o a largo plazo?

Mtodo DNR Tomando en cuenta las respuestas anteriores, la


comunidad o una representacin de ella, con sus lde-
Este mtodo, creado en el CCSM de Lawton (Len, res, organizaciones, etc. decidir la puntuacin que
1997), consiste en valorar en puntos tres acpites, que se le dar a este factor segn la escala siguiente:
recogen los elementos ms importantes para determi-
0 5 10 15 20
nar la prioridad de un problema especfico: dimensin
del problema, necesidad real de solucin y recursos Poco necesaria Muy necesaria
con los que se cuenta para ello. su solucin su solucin
Cada factor se valorar en una escala de cero a 20
puntos y la suma total de ellos dar una puntuacin Recursos. Para evaluar los recursos necessarios
para solucionar el problema planteado, hay que tener
mxima posible de 60, que sera el mayor nivel de prio-
en cuenta si existen o no, y cunto cuesta la inversin
ridad alcanzable. Por tanto, tenemos que:
necesaria para lograrlos. Debe cuestionarse lo siguiente:
1. Existen todos los recursos humanos y materia-
D+N+R=P les necesarios?
554 Medicina General Integral

2. Cunto costara invertir recursos en la solucin? Para ello se confecciona un plan de accin, que con-
3. Con los recursos que existen se puede resolver siste en programar las diferentes tareas, delimitando el
el problema? En parte o en su totalidad? tipo de actividad que se ha de realizar, sus participan-
4. Es realmente factible invertir recursos en su so- tes, tipos de recursos que son necesarios para su des-
lucin en estos momentos? empeo, lugar donde se va a efectuar y tiempo o
momento en que se va a hacer lo programado fecha
En los dos acpites anteriores la puntuacin es posi- y hora (tabla 58.2). Este plan de accin recoge una
tiva, o sea: a mayor valoracin de la dimensin o la programacin de todas las actividades que se planifi-
necesidad, mayor ser la puntuacin. En este punto la quen, y tiene como valor fundamental que con l se
evaluacin es negativa; es decir, que a mayor cantidad puede controlar su ejecucin, el xito o fracaso de cada
de recursos o costos necesarios a invertir, el factor una y, de esta forma, establecer la retroalimentarnos
recibir menor puntuacin y medir realmente la
para proseguir, perfeccionar o corregir errores en su
factibilidad o no de solucin del problema.
realizacin:
La evaluacin se hace segn la escala siguiente:
Tipo de actividad: deber describirse el tipo de ac-
0 5 10 15 20 tividad que hay que realizar para solucionar un pro-
blema o parte de l. Ejemplo: recogida de basura,
Muy costoso Poco costoso localizacin de deambulantes, tipificacin del con-
Necesita muchos Necesita pocos sumo de alcohol, etc.
recursos o no hay recursos o existen
recursos disponibles recursos disponibles Participantes: en cada actividad deber especi-
para su solucin ficarse quines sern los que participarn en su eje-
cucin. Ejemplo: ESM, EAPS, CDR, delegado,
Con la aplicacin de este mtodo es posible deter- comunidad, etc.
minar un puntaje que, aunque se basa en elementos Responsables: cada accin debe tener un respon-
objetivos, como son magnitud, gravedad, necesidad, cos- sable de ejecucin, al que se le pedir cuentas al
tos, etc., interviene, como en todos los mtodos, el fac- evaluar peridicamente el plan. Ejemplo: delegado,
tor subjetivo a la hora de que un grupo de personas presidente del CDR No. 2, coordinador de zona, m-
determinen una puntuacin especfica. Sin embargo, al dico de la familia, etc.
compararlo con otros, este mtodo no difiere en cuan- Recursos: debern consignarse los tipos de recursos
to a sus resultados, segn hemos podido comprobar en necesarios para la ejecucin de la actividad progra-
la prctica, y es mucho ms simple y fcil a la hora de mada. Los recursos dependen de factores humanos
aplicarlo. o materiales, y se pueden clasificar segn el tipo de
Al concluirlo se colocan las prioridades en orden solucin del problema en:
decreciente en una tabla como se muestra en el ejem- Administrativos.

plo de la tabla 58.1. Educativos.

Una vez determinadas cules son las prioridades en Recreativos.

relacin con los problemas detectados en una comuni- Culturales.

dad especfica, se procede a planificar las diferentes Deportivos.

actividades que el equipo de salud mental (ESM), el equipo Comunitarios o sociales.

de atencin primaria de salud (EAPS) y la comunidad, a Asistencial o teraputico.

travs de acciones de cogestin o autogestin, van a Investigativo.

realizar para dar solucin a cada problema de salud. Judicial, etc.

Tabla 58.1

No. de prioridad Problema Dimensin Necesidad Recursos Total (P)

1 Vertederos 20 20 20 60
2 Calles 18 20 10 48
3 Oscuridad 15 15 12 42
4 Alcoholismo 6 20 14 40
Etc. Etc. Etc. Etc. Etc. Etc.
Diagnstico de salud mental comunitario 555
Lugar: se especificar el lugar en el que se va a trazarse para solucionar un problema de salud con un
realizar la actividad programada. Ejemplo: Zona de orden lgico y segn las posibilidades locales de cada
los CDR, consultorio mdico, CDR No.16, CCSM, comunidad, es lo que constituye la estrategia de inter-
etc. vencin de dicho problema.
Tiempo: se sealar el tiempo que se requiere para Se puede afirmar que el diagnstico de salud, tam-
su ejecucin, o la fecha y hora exacta en que se bin llamado anlisis de la situacin de salud, atraviesa
realizar la actividad programada. por las etapas siguientes:
Tabla 58.2 1. Identificacin de problemas:
a) Conocimiento: cul?
Actividad Participantes Responsable Recursos Lugar Tiempo b) Definicin: cmo?
c) Exploracin: por qu?
d) Clasificacin: tipo de problemas e ndole de las
posibles soluciones y recursos necesarios.
Para confeccionar el plan de accin, el equipo de 2. Exploracin de alternativas con las posibles solu-
salud, con la comunidad y sus lderes, deber trazarse ciones eficaces y factibles.
las estrategias de intervencin para cada problema 3. Determinacin de prioridades con participacin
detectado, y de all saldrn las diferentes acciones que comunitaria (Mtodos de Hanlon, Levav, Mapa
debern realizarse. Ejemplo: para solucionar el proble- de Riesgos y Recursos, FODA, Precede, DNR,
ma de los deambulantes, se podran programar un n- etc.).
mero de actividades en las que intervendra el ESM en 4. Plan de Accin.
unas, la comisin de prevencin social en otras, el EAPS, 5. Evaluacin:
la comunidad y sus dirigentes en otras, etc., segn se a) Reflexin:
muesta en un plan de accin supuesto (tabla 58.3). Cumplimiento de tareas.
As, para cada problema se han programado tres Eficacia de soluciones.
actividades, que vendran a constituir las estrategias b) Detectar errores.
de intervencin para cada uno de ellos. Puede decirse, c) Destacar logros.
entonces, que el programa de actividades que hay que d) Generalizar experiencias.

Tabla 58.3
Problema Actividades Participantes Responsables Recursos Lugar Tiempo

Vertederos Limpieza Cederistas Delegado Administrativo Vertederos de Domingo 3-oct.


de vertederos Comunales Resp. comunales Comunitario Circunscripcin 1338.00 am.
Recogida de Comunales Comunales Administrativo Circunscr. 133 Das alternos
basura Poblacin Coordinador de Educativo Consultorio 44-2 1ros. lunes de
Charlas Cederistas Zona, EAPS mes, 8.00 pm.
educativas EAPS

Deambulantes Deteccin de ESM, EAPS, Grupo de Administrativo Circunscr. 133 Durante el mes en
Deambulantes grupo prevencin prevencin Comunitario curso
social social
CDR, PNR,
poblacin

Evaluacin ESM, EAPS, ESM Asistencial CCSM Lawton Durante el trimestre


clnica de Deambulantes, Comunitario
deambulantes familiares,
vecinos

Tto y rehabili- ESM, EAPS, ESM Asistencial CCSM A partir de la


tacin de cada Deambulantes, (teraputico), evaluacin de
uno familiares, Comunitario cada uno
vecinos
Etc. Etc. Etc. Etc. Etc. Etc. Etc.
556 Medicina General Integral

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Epidemiologa en la atencin primaria de salud 557

Ricardo Batista Moliner


Pablo Feal Caizares

Concepto afecte a grupos humanos, as como el planteamiento


de soluciones adecuadas.
Una definicin antigua de epidemiologa la con- De forma general, las definiciones ms completas
sideraba la ciencia que estudia las epidemias. Como recogen o llevan implcito varios factores bsicos. Pri-
esta, muchas de las concepciones sobre esta disciplina mero, aborda la ocurrencia de un fenmeno o evento
limitan su verdadero alcance; la mayora derivan del que afecta el estado de salud de la poblacin segn
significado etimolgico de las tres races griegas que tipo de fenmeno, magnitud o trascendencia. De ese
componen el trmino: epi que significa sobre, demos fenmeno describe su distribucin y caractersticas del
que quiere decir pueblo y logia significa tratado o es- problema, en tiempo, lugar y personas. A partir de esos
tudio, es decir, el estudio de los fenmenos que afec- elementos, realiza el anlisis y probable explicacin
tan las comunidades o grupos humanos. causal o factores determinantes. Al mismo tiempo, re-
Este concepto ha evolucionado con el desarrollo de conoce las caractersticas del medio, la interaccin
la sociedad y de las ciencias en general, particular- hombre-ambiente y las condiciones que favorecen la
mente las ciencias sociales y de la salud. Entre las aparicin de situaciones nocivas para la salud humana.
definiciones ms relevantes puede citarse una prag- Por ltimo, elabora y propone el conjunto de acciones
mtica y provisoria, que la resume como: el estudio de prevencin y control, es decir, la intervencin para
de la distribucin de las enfermedades y de sus deter- resolver los problemas que surjan en una comunidad.
minantes en las poblaciones o una ms amplia y Estos aspectos determinan los objetivos y fines de
abarcadora: estudio de la salud de las poblaciones la epidemiologa. En su prctica habitual y para lograr
humanas. Una definicin ms completa describe la sus propsitos, en esta disciplina, se reconocen tres
epidemiologa como la ciencia que se dedica al estu- niveles de actuacin:
dio de la distribucin de los determinantes de los esta- 1. Descriptivo. Explica la ocurrencia y distribucin de
dos o acontecimientos relacionados con la salud en los problemas que afectan la salud de la poblacin.
poblaciones especficas y la aplicacin de este estudio 2. Analtico. Define las causas y mecanismos que
al control de los problemas sanitarios. favorecen o intervienen en la aparicin de estos
En nuestro pas se le define como una rama de las eventos dainos a la salud de la comunidad.
ciencias mdicas cuya metodologa de trabajo permite 3. Intervencin. Propone y determina las acciones
la investigacin y el conocimiento de las causas objeti- para controlar o prevenir los problemas reconoci-
vas y condiciones de cualquier problema de salud que dos y estudiados.
558 Medicina General Integral

En definitiva, la epidemiologa es bsicamente una o dao a la salud tiene como causa un factor nico o
ciencia mdica cuyo objetivo final es contribuir al me- aislado. Por otra parte, concibe las categoras cau-
joramiento de la salud de las poblaciones. Para ello se sa-efecto como conceptos correlativos y concate-
propone como sus objetivos esenciales: nados: el resultado de una accin causal es un efecto
Describir la magnitud y distribucin de los proble- especfico, el cual, a su vez, se convierte en la cau-
mas de salud en las poblaciones humanas. sa de otro fenmeno.
Obtener informacin que pueda combinarse con la En los estudios sobre la salud, actualmente, esta si-
procedente de otras disciplinas: microbiologa, bio- tuacin se reconoce de manera continua. As por
qumica, gentica, sociologa, economa y otras, para ejemplo, la hiperlipidemia y la obesidad son factores
identificar factores etiolgicos. de riesgo bien conocidos para la hipertensin arterial
Determinar los hechos que dan consistencia a las (HTA) y esta a su vez representa el principal riesgo
hiptesis desarrolladas, tanto en la clnica como en de enfermedad cerebrovascular (ECV), en espe-
la prctica social, en la experiencia de terreno o en cial a partir de los 45 aos.
los experimentos de laboratorio.
Ofrecer informacin fundamental para la planifica- Usos y principios
cin y direccin sanitaria, el establecimiento de prio-
ridades, as como la prevencin y el control de los Los usos de la epidemiologa se resumen en los cuatro
problemas de salud. elementos siguientes:
1. Vigilancia epidemiolgica. Monitoreo continuo
de los fenmenos que afectan la salud: deteccin
Fundamentos de brotes y epidemias, descripcin de casos e iden-
tificacin de sndromes nuevos. Incluye la investi-
La epidemiologa moderna se asienta en tres pilares
gacin epidemiolgica. Recomienda las medidas
fundamentales, en los cuales basa su estrategia;
de control y comunica los resultados para la toma
ellos son:
de decisiones.
Enfoque social. Tiene su esencia en las consecuen-
2. Anlisis de la situacin de salud. Evala el com-
cias que para la salud pueden tener las condiciones
socioeconmicas en los diferentes grupos sociales. portamiento de la morbilidad y mortalidad, identi-
Estas condiciones, a su vez, estn determinadas por fica los principales problemas de salud, define los
las relaciones de produccin existentes, los elemen- grupos de alto riesgo y determina las prioridades
tos principales del modo de vida, la cultura y la es- para aplicar polticas de salud.
tructura poltica de la sociedad. Son numerosas las 3. Investigacin causal. Desarrolla investigaciones
investigaciones que abordan la relacin entre las para determinacin etiolgica de la aparicin de
condiciones socioeconmicas y la situacin de sa- los eventos de salud. Descubre los mecanismos
lud de la poblacin. mediante los cuales actan estos factores cau-
Concepto ecolgico. Est dado por la interaccin sales.
dialctica entre el hombre y el medio ambiente en el 4. Evaluacin de programas, servicios y tecnolo-
cual se desenvuelve. Es decir, incluye la interrelacin gas. Permite evaluar toda la actividad que se des-
recproca y dinmica entre el conjunto de factores pliega en funcin de alcanzar y mantener la salud.
del ambiente natural fsico, qumico y biolgico, Evala los servicios sanitarios en trminos de efi-
entre s, y con el hombre los grupos humanos, lo cacia, efectividad y eficiencia.
que influye y a veces determina el alcance, el man-
tenimiento o la prdida de la salud. En el desarrollo de la epidemiologa se pueden
Causalidad mltiple. Es un fundamento muy im- enunciar tres principios bsicos que rigen su actua-
portante en la epidemiologa y est definido por el cin; ellos son:
modelo actual de causalidad prevaleciente para la 1. Los estudios epidemiolgicos deben efectuarse en
mayora de los problemas de salud, el cual estable- el medio ambiente donde se desenvuelve el hom-
ce que el origen de un evento daino a la salud est bre y no pueden separarse de l.
determinado por diferentes factores causales: multi- 2. La poblacin de la cual se renen los datos, debe
causalidad. Puede decirse que ninguna enfermedad definirse con claridad.
Epidemiologa en la atencin primaria de salud 559
3. La epidemiologa establece relaciones o asocia- nuestros sentidos de todo lo que podemos cono-
ciones cuantitativas y cualitativas entre dos fen- cer acerca del hecho cientfico objeto de estudio.
menos o ms, uno de los cuales es, por lo general, Para que sea en realidad til, esta debe ser acu-
el efecto: enfermedad o dao a la salud, y el resto ciosa y precisa, as como estar cuidadosamente
son posibles factores causales. planteada.
En ella intervienen los elementos siguientes:
a) Sujeto de observacin: el observador. Me-
Mtodo epidemiolgico diante el uso de sus sistemas sensoriales y de
comunicacin vista, odo, olfato, tacto, gusto,
Como otras ciencias particulares, la epidemiologa
lenguaje, pensamiento y memoria expresados
emplea un conjunto de procedimientos o estrategias
en sensaciones, percepciones y representa-
para desarrollar su actividad cientfica: el mtodo
ciones.
epidemiolgico. Este no es ms que la aplicacin del
b) Objeto de observacin: el problema o fen-
mtodo cientfico a una rama particular de las cien-
meno que se ha de estudiar.
cias, en este caso la epidemiologa.
c) Instrumentos y tcnicas: para completar, per-
El mtodo epidemiolgico se emplea para conocer
feccionar y profundizar en la observacin. Por
las caractersticas y el desarrollo de las enfermedades
ejemplo, microscopio, equipos de registros
y otros procesos afines en las colectividades humanas,
bioelctricoselectrocardigrafo, electromi-
con el fin de dominarlas y transformar favorablemente
grafo, etc., equipos para la obtencin de im-
el estado de salud de la poblacin.
A diferencia del mtodo clnico, que realiza el diag- genes rayos X, TAC, RMN, equipos para
nstico y profundiza en el problema de salud, la medir parmetros bioqumicos y otros instru-
patogenia y el tratamiento del paciente al nivel indivi- mentos de medicin.
dual, el mtodo epidemiolgico aborda el problema a d) Condiciones en que se realiza la observa-
escala poblacional, detecta el fenmeno brote o epi- cin: las caractersticas del medio o el am-
demia, describe sus caractersticas, la distribucin de biente natural o social pueden influir en los
la enfermedad en la poblacin, las condiciones de apa- resultados de la observacin.
ricin, analiza los factores que provocaron su origen y e) Sistema de conocimientos sobre el cual se
mantenimiento; todo ello le permite al mdico propo- ejecuta la observacin: terminologa, defi-
ner las acciones necesarias para controlarlo o erradi- niciones, categoras, as como las medidas a
carlo. Este proceso constituye, adems, la base de la utilizar. El objetivo de la observacin es la des-
prevencin. La experiencia y los conocimientos exis- cripcin del fenmeno o problema que hay que
tentes enriquecen de forma continua el mtodo, y la estudiar. La descripcin epidemiolgica tiene
Epidemiologa, como ciencia, se fortalece, lo que a su gran valor, pues sobre ella se realiza la inter-
vez desarrolla el presupuesto terico para enfrentar pretacin y los anlisis posteriores, y es de-
las nuevas situaciones que afectan la salud de la po- terminante para la explicacin y determinacin
blacin. causal. Los atributos que se han de conside-
En el proceso de aplicacin, el mtodo epidemiolgico rar durante la descripcin son en lo funda-
pasa por varias etapas. Estas se corresponden con las mental de tres tipos: de tiempo, lugar y persona:
tres etapas del conocimiento cientfico, segn fue des- Tiempo: incluye la descripcin del compor-
crito por Lenin: tamiento o variacin temporal durante las
horas del da, los das de la semana, el mes o
durante los perodos del ao variacin esta-
Mtodo cientfico Mtodo epidemiolgico cional y los cambios operados en perodos
largos de varios aos variacin cclica.
Contemplacin viva Observacin Lugar: expone las diferencias de distribucin
Pensamiento abstracto Hiptesis
Prctica Verificacin o comprobacin entre territorios geogrficamente determina-
dos, segn las caractersticas ecolgicas o
socioeconmicas y otros factores ambien-
1. Observacin. Es la primera etapa del mtodo tales, ya sean naturales o antropognicos.
epidemiolgico; no es ms que la captacin por Describe, entonces, el comportamiento en-
560 Medicina General Integral

tre regiones del mundo, pases, provincias, La tabla 59.1 resume las principales etapas del m-
municipios, reas de salud; entre el medio todo epidemiolgico, sus funciones y los principales ti-
urbano y rural; y entre reas pequeas: ba- pos de estudio que responden a esas funciones.
rrios, viviendas y locales.
Tabla 59.1
Persona: describe los fenmenos segn las
caractersticas de los individuos en los que Etapa Funcin Estudio
se presenta: edad, sexo, raza, estado civil,
ocupacin; el nivel socioeconmico, religin,
escolaridad; los antecedentes personales y Observacin Observacin y Estudio de casos, es-
familiares; los rasgos fsicos: peso, estatura, descripcin tudios ecolgicos y
estudios transversales
biotipo; los hbitos de vida: dieta, tabaco, con- Hiptesis Anlisis y Estudios transversales
sumo de alcohol, conducta sexual, etc. Ade- comparacin y estudios analticos:
ms, otros factores como el tiempo de de casos y controles,
exposicin al riesgo, el grupo sanguneo o de cohorte
cualquier elemento de valor para el conoci- Comprobacin Verificacin, Estudios experimentales
miento del problema. demostracin y cuasiexperimentales
y experimentacin de intervencin
2. Hiptesis. Es la etapa del pensamiento abstracto
en la que se elaboran interrogantes y se hacen
suposiciones que intentan explicar sobre bases El mtodo epidemiolgico mantiene la interaccin
ms o menos fundamentadas, las relaciones exis-
dialctica entre la teora y la prctica, en funcin de
tentes entre los fenmenos observados en la etapa
enriquecer de manera continua el conocimiento cient-
anterior. En esta fase del mtodo epidemiolgico
fico sobre los fenmenos de salud en las poblaciones.
intervienen procesos bsicos del pensamiento: an-
lisis, sntesis, comparacin, abstraccin, concre- Esta metodologa no constituye un procedimiento
cin y generalizacin, lo que conduce a la privativo de la epidemiologa, por lo que se han identifi-
formulacin de suposiciones o probables explica- cado mltiples ramas de las ciencias mdicas en las
ciones, las cuales deben validarse como concep- que se emplea el mtodo con el objetivo de:
tos, juicios y asociaciones. Con mucha frecuencia, Obtener o ampliar conocimientos sobre enfermeda-
en la hiptesis epidemiolgica se buscan relacio- des y otros procesos que afectan la salud de la po-
nes causales causa-efecto que requieren ser blacin.
probadas. En muchas ocasiones tienen su origen Hacer predicciones al analizar la evolucin y la ten-
en estudios observacionales descriptivos, y, a su dencia histrica de las enfermedades.
vez, constituyen la base de investigaciones anal- Evaluar programas de salud o utilidad de los servi-
ticas y experimentales. cios mdicos.
La formulacin de hiptesis puede ser planteada Encontrar soluciones a problemas de salud que re-
por medio de los mtodos de la lgica formal, en- quieren acciones inmediatas o mediatas.
tre ellos pueden mencionarse: los mtodos de con-
cordancia, de diferencias, de concordancia y En la prctica mdica y de atencin a la salud de la
diferencias, de variaciones concomitantes, de re- comunidad no solo es importante la utilizacin del m-
siduos y el de analogas. todo epidemiolgico para el anlisis y el estudio de las
3. Verificacin o comprobacin. Esta tercera eta- enfermedades, adems, es necesario incorporar al tra-
pa del mtodo epidemiolgico es el regreso a la
bajo diario del mdico en la atencin primaria el enfo-
prctica para comprobar o demostrar la validez o
que epidemiolgico. Esto significa introducir las
solidez de nuestras suposiciones e interpretacio-
nes, es decir, la hiptesis epidemiolgica for- concepciones de esta disciplina en la forma de pensar
mulada en la etapa anterior. y actuar de cada uno de los que participan en la aten-
Con ese propsito son diseadas las investiga- cin a la comunidad; incorporar los conceptos, las tc-
ciones epidemiolgicas, las cuales tambin tie- nicas, los procedimientos de la epidemiologa para
nen valor en otras etapas anteriores del mtodo. enfrentar cada problema que se presente, al observar
En la comprobacin de hiptesis epidemiolgicas su comportamiento no solo al nivel individual, sino al
son especialmente tiles los estudios analticos, nivel de toda la poblacin, para evaluar los posibles
por ejemplo, de casos y controles, de cohorte, as factores causales, as como la forma de controlarlos y
como los experimentales y de intervencin. prevenirlos.
Epidemiologa en la atencin primaria de salud 561
Mediciones en epidemiologa (a/b). Pueden ser dimensionales cuando se expre-
san en unidades de medidas, por ejemplo: mdi-
En la prctica mdica y epidemiolgica diaria se cos por habitante, camas por habitante, habitantes
requiere la medicin de los diferentes eventos o fen- por kilmetro cuadrado, etc.; o ser adimensionales,
menos relacionados con estados de salud y enferme- las que resultan de dividir dos proporciones o ta-
dad, lo que se basa en la definicin de esos estados. sas, por ejemplo: porcentaje de alcohlicos/por-
Cualesquiera que sean las definiciones utilizadas, es centaje de no alcohlicos.
imprescindible que estn claramente expresadas, y que Un ejemplo frecuente de esta medida es el ndice
resulten fciles de usar o aplicar de forma estan- de hacinamiento (IH). En una vivienda con tres
darizada en las distintas circunstancias y por diferen- habitaciones habilitadas como dormitorios y en la
tes personas. que habitan ocho personas, el ndice equivale a
Ello permite medir y cuantificar determinado fen- dividir el total de personas entre el nmero de ha-
meno o problema para analizar su comportamiento, su bitaciones. Ello significa que el IH sera de 2,6, es
distribucin y compararlo con otros o con l mismo en decir, ms de dos personas por habitacin, lo que
otras circunstancias, en el tiempo o lugar. indica un exceso de personas en esa vivienda.
En la actuacin e investigacin epidemiolgica se 2. Proporcin. Relacin matemtica que resulta de
construyen tres tipos de medidas: dividir el nmero de elementos con un atributo o
1. Medidas de frecuencia u ocurrencia de enferme- caracterstica de la misma naturaleza, entre el to-
dad: para el nivel descriptivo. tal de elementos objeto de anlisis. Es adimen-
2. Medidas de asociacin causa-efecto y de signi- sional, toma valores entre 0 y 1, pero habitualmente
ficacin estadstica: para el nivel analtico. se multiplica por 100 y se expresa en tanto por
3. Medidas de impacto o intervencin: para el nivel ciento o porcentaje (%). Como se aprecia, el con-
de intervencin. junto de elementos del numerador est contenido
en el total de elementos que representan el deno-
minador (a / a+b). El clculo es muy sencillo, por
Medidas de frecuencia u ocurrencia ejemplo, de las 703 personas atendidas en un con-
de enfermedad sultorio mdico, existen 223 individuos que fuman,
por tanto, la proporcin de fumadores en dicha
El uso de medidas de frecuencia de enfermedad comunidad es del 31,5 % (223 / 703 x 100).
depende de una estimacin correcta del nmero de 3. Tasa. Es una razn cuya caracterstica esencial
personas que se est considerando. En la medicin de es que el tiempo minutos u horas es un elemen-
la ocurrencia de enfermedad y de otro factor o
to del denominador y en la cual existe una rela-
parmetro en la poblacin se utilizan dos tipos de
cin distinta entre el numerador y el denominador.
medidas descriptivas: de frecuencia y de resumen.
El numerador puede ser una cantidad medible, por
Las medidas de frecuencia pueden ser absolutas
ejemplo: litros/da o centmetros/ao; o un valor
total de diabticos, de fumadores, de obesos, etc. o
contable, por ejemplo: ingresos hospitalarios/ao.
relativas por ejemplo: proporcin de mujeres con riesgo
preconcepcional entre todas las mujeres en edad frtil, Pueden incluirse trminos adicionales tanto en el
porcentaje de nios con trastornos ortopdicos entre numerador como en el denominador, casi siempre
los mayores de 2 aos, etc.. Por lo comn, se utilizan en este ltimo, por ejemplo: caloras/kilogramos/
las medidas de frecuencia relativa que relacionan dos da o ataques/1 000 habitantes/ao.
valores que se dividen matemticamente entre s, es Es un indicador ms complejo que refleja un cam-
decir, resultan un cociente. Las tres medidas funda- bio instantneo en una cantidad por unidad de cam-
mentales son razn, proporcin y tasa. bio de otra unidad, que usualmente es el tiempo.
1. Razn. Es una expresin de la relacin entre dos Una tasa mide la probabilidad de ocurrencia de
cantidades de diferente naturaleza, que se emplea un evento dado en el transcurso del tiempo. Pue-
de forma habitual para la construccin de diver- de considerarse como una proporcin que mide
sos ndices, por ejemplo: el ndice de hacinamien- riesgo. El numerador es un nmero de eventos
to, densidad de poblacin y otros. Constituye una medibles o contables: muertes, enfermos, afecta-
expresin matemtica cociente, en la cual el dos, etc., que ocurren en el transcurso de un pe-
numerador no est contenido en el denominador rodo y el denominador representa la poblacin
562 Medicina General Integral

expuesta al riesgo de presentar ese evento du- comunidad o poblacin en cuestin. Est influi-
rante dicho perodo, multiplicado por una cons- da por dos factores: la incidencia y la dura-
tante mltiplo de 10:1 000, 10 000 o 100 000. Por cin de la enfermedad por curacin o muer-
ejemplo: latidos/minuto, respiraciones/minuto, en- te. Tambin puede variar por los cambios
fermos/ao, fallecidos/ao, etc. Son dimensionales migratorios en la poblacin. Se calcula me-
y no tienen lmite superior, van desde 0 hasta el diante la frmula siguiente:
infinito. Pueden ser crudas, o brutas, cuando se
refieren al problema de forma global; y especfi- No. de personas que presentan
cas, segn determinado criterio: edad, sexo, grupo la condicin en un momento
social o regin. P= 10n
Algunas tasas tambin son proporciones, as como No. de personas en la poblacin
algunas proporciones son tasas, pero ambas ex- en ese momento
presiones no son intercambiables. Por ejemplo, en
un banquete donde participaron 500 personas, se En este caso se trata de la prevalencia en un
presentaron a partir de las 24 h siguientes 50 ca- momento dado, lo que se conoce como preva-
sos de gastroenteritis: 32 hombres y 18 mujeres. lencia puntual o instantnea. A veces resulta
Con estos datos calculamos: ms conveniente determinar la prevalencia a
a) Proporcin de enfermos entre los invitados: lo largo de un perodo dado: prevalencia de
50/500 100 = 10 %. Esta proporcin es, al perodo o lpsica. Esta se expresa como:
mismo tiempo, la tasa bruta de enfermos.
b) Proporcin de hombres: 32 / 50 100 = 64 % No. de casos Casos nuevos
y mujeres enfermas: 18 / 50 100 = 36 %. prevalentes + en el perodo
Estas proporciones no constituyen tasas, pues P= 10n
para calcular las tasas especficas es necesa- No. de personas en la poblacin
rio conocer el nmero de hombres y de muje- a mitad del perodo
res que participaron en el banquete.
Ejemplos comunes de tasas crudas son la tasa Por ejemplo, si se realiza un estudio para de-
de mortalidad general, de mortalidad/infarto terminar la prevalencia de una enfermedad X
agudo del miocardio, tumores malignos, tuber- en una poblacin correspondiente a un rea
culosis, etc. Asimismo, lo son la tasa de nata- de salud con 32 561 habitantes y se detectan
lidad, fecundidad general y la tasa de 428 enfermos, la tasa de prevalencia de la afec-
prevalencia de diabetes mellitus. Entre las ta- cin sera de 13,1/1 000 habitantes, o sea,
sas especficas son tpicas la tasa de mortali- [(428 / 32 561) 1 000]. Del total de enfermos
dad infantil, la tasa de mortalidad en mayores 4 tenan entre 5 y 14 aos, 121 entre 15 y
de 60 aos, de incidencia de tuberculosis en 44 aos, 258 entre 45 y 64 aos y 45 enfer-
menores de 15 aos, tasa de mortalidad/asma mos tenan 65 aos o ms. Si adems se co-
en adultos de 25 a 59 aos, entre otras. noce que existen 263 nios menores de 5 aos,
Sobre estas medidas de frecuencia, particu- 936 tienen entre 5 y 14 aos, 4 389 tienen de
larmente las tasas se basan en los conceptos 15 a 44 aos, 23 278 son adultos de 45 a
fundamentales de prevalencia e incidencia. De 64 aos y 3 695 tienen 65 aos o ms, con esa
forma general, la prevalencia de una enfer- informacin calculamos las tasas especficas
medad es el nmero de casos que sufren la para cada grupo de edad:
afeccin en una poblacin en un momento
dado; mientras que la incidencia es el nmero (4 / 936) 1 000 = 4,2/1 000 hab. de 5 a 14 aos
de casos nuevos que se producen durante un
perodo determinado, en una poblacin espe-
(121 / 4 389) 1 000 = 27,5/1 000 hab. de 15 a 44 aos
cfica. Son las medidas clsicas de ocurrencia
de enfermedad y la relacin entre ellas vara
(258 / 23 278) 1 000 = 11,1/1 000 hab. de 45 a 64 aos
de una enfermedad a otra.
c) Prevalencia (P): expresa la carga que repre-
senta una enfermedad o caracterstica para la (45 / 3 695) 1 000 = 12,1/1 000 hab. de 65 aos o ms
Epidemiologa en la atencin primaria de salud 563
d) Incidencia: es la medida de ocurrencia de Es una medida que carece de dimensin, con valo-
enfermedad que mejor expresa el cambio de res de 0 y 1. Es una expresin del riesgo medio, debe
estado de sano a enfermo o de un problema a especificarse siempre la duracin del perodo al que se
otro. Es el correspondiente numrico del ries- refiere el anlisis: 1 semana, 1 mes o 1 ao.
go; equivale a la medida de probabilidad de Una dificultad que con frecuencia se enfrenta al ana-
enfermar para los miembros de una poblacin lizar el comportamiento de un problema de salud en
dada, bajo determinadas condiciones. Se de- dos territorios o en dos perodos diferentes, a travs de
notan dos tipos de medidas de incidencia: las tasas, es comparar ambos indicadores mediante sus
Densidad de incidencia (DI) o tasa de inci- cifras crudas, lo que puede indicar resultados falsos, si
dencia: es el nmero de casos de la enfer- se tiene en cuenta el sesgo que se introduce al compa-
medad que ocurre en un perodo. Se calcula rar dos territorios o perodos en los cuales la tasa mos-
al dividir el total de casos nuevos entre la trada est determinada por una distribucin diferente
suma del tiempo de observacin de todos en cada uno de ellos de una variable que influye sobre
los individuos de dicha poblacin: tiempo-per- el comportamiento del problema que se analiza: edad,
sona (TP). sexo, grupo social, etc.
Este problema puede controlarse mediante un pro-
No. de casos nuevos cedimiento que elimine el sesgo referido, ya sea por el
de la enfermedad uso de las tasas especficas para cada segmento de la
DI = 10 000 variable en cuestin: edad, sexo, etc., o la estanda-
Perodo total de tiempo-persona
rizacin o ajuste de tasas por dichas variables. As exis-
ten bsicamente dos tipos de estandarizacin: directa
TP = Perodo de observacin Total de per-
o indirecta.
sonas en observacin
Las medidas de resumen son aquellas que renen
Para el clculo de este denominador, se pue- en un valor o rango el total de observaciones de una
den seguir varias alternativas: serie de elementos sobre los cuales se realiza el anli-
En estudios prospectivos se calcula directa- sis. Pueden ser de dos tipos: de tendencia central y de
mente el tiempo que aporta cada persona al dispersin. Entre las primeras se encuentran la media,
estudio y se calcula si se suman los tiempos la mediana y la moda; las segundas incluyen, funda-
de observacin de cada individuo. mentalmente, la desviacin estndar y la varianza, ade-
En poblaciones mayores pero estables, en ms, son las de mayor utilidad.
las que no es posible determinar el tiempo La media es el valor central que resulta de dividir la
que aporta cada individuo al estudio, se cal- suma total de las magnitudes de las observaciones de
cula con la poblacin al inicio del perodo una variable entre el total de sujetos observados. Est
por el tiempo total que dura el estudio. influida por la presencia de valores extremos.
En poblaciones muy grandes y dinmicas La mediana es la cifra que corresponde al valor
cambios constantes de su estructura y com- central de la serie de valores, una vez organizada la
posicin, se calcula con la poblacin a mi- serie en orden ascendente o descendente. No se afec-
tad del perodo, pero excluyendo a las ta por los valores extremos.
personas con enfermedad, por la duracin La moda es el valor que ms se repite en toda la
del perodo de observacin. serie de datos observados. Por ejemplo: el sntoma y
Incidencia acumulada (IA): es una medida la complicacin ms frecuentes, el grupo de ms edad
ms sencilla; consiste en el nmero de indi- ms comn entre los que tienen el problema, etc.
viduos que contraen la enfermedad en un El rango o amplitud es la medida de dispersin
perodo en relacin con el total de personas ms vaga, es la primera aproximacin y se basa en los
libres de la enfermedad al inicio del perodo. valores ms extremos en la serie de observaciones.
La desviacin estndar expresa el grado de dis-
No. de individuos que se persin de los valores de la serie observada alrededor
enferman en un perodo de su media, en las unidades originales de la medicin
IA = 10 000 (S). Indica algo as como un promedio del alejamien-
No. de personas sanas en la to de las observaciones, respecto a su valor central.
poblacin al inicio del perodo Mientras ms parecidos entre s sean los valores de la
564 Medicina General Integral

variable, ms pequeo ser el valor de S, lo cual impli- Para ejemplificar esta medida supongamos
ca un cierto grado de homogeneidad de los datos. que se quiere evaluar el peso que tiene el h-
La varianza expresa el grado de dispersin de los bito de fumar en la aparicin de enfermedad
valores de la serie alrededor de su media en forma de coronaria aguda en una poblacin determina-
unidades cuadrticas (S2). Es la medida de mayor uti- da. Para ello se realiza un estudio de segui-
lizacin en la estadstica aplicada. Evala la dispersin miento a un grupo de individuos, 271 en total;
de los datos en relacin con el punto central que es el entre los que existan fumadores y no fuma-
promedio. dores. De los primeros se identificaron 109
El coeficiente de variacin es una medida de varia- con el hbito. En un perodo de 5 aos se de-
cin relativa (V=S/x o V=s/m), es decir, que expresa tectaron 83 enfermos, de ellos 68 eran fuma-
el valor de la desviacin estndar como porcentaje de dores. Con los datos del estudio se puede
la media de la serie de valores, y permite comparar la confeccionar una tabla de contingencia 2 2.
variabilidad entre dos series con distintas unidades de
medida o con la misma unidad, pero en poblaciones
diferentes. Enfermos No enfermos Total

Fuman 68 41 109
No fuman 15 147 62
Medidas de asociacin Total 83 188 271

Tienen la finalidad de evaluar la coincidencia de una


determinada enfermedad o evento relacionado con la El clculo sera de la forma siguiente:
salud, en presencia de una condicin atribuida de ma-
nera hipottica como factor de riesgo. De forma habi- 68 / 109 0,62
tual, se compara la presencia o magnitud de determinado RR = = = 6,78
fenmeno en la poblacin expuesta a cierta condicin 15 / 162 0,092
y la no expuesta a dicha condicin. Estos indicadores
miden la fuerza o magnitud de la asociacin entre dife- La incidencia de IMA entre los fumadores es
rentes variables epidemiolgicas y pueden considerar- del 62 %, mientras que entre los que no lo
se de dos tipos: hacen es del 9,2 %. El RR calculado es alre-
1. De tipo proporcionalidad divisin matemtica. dedor de 6,8. Ello significa que en el grupo
Incluye riesgo relativo (RR) y sucedneos: razn estudiado los individuos que fuman tienen un
de prevalencia, razn de disparidad, de ventaja u riesgo 6,8 veces mayor de presentar un IMA
odds ratio. que los que no presentan ese hbito. Este es
2. De tipo diferencia sustraccin. Incluye ries- un ejemplo muy simple, pero en la prctica a
go atribuible (RA) o diferencia de incidencias. Este veces la situacin requiere un anlisis ms
indicador se considera en realidad una medida de complejo.
impacto potencial. b) Razn de disparidad, de ventaja, odds ratio
a) Riesgo relativo (RR) o razn de incidencia: (RD): es una alternativa al riesgo relativo es-
en trminos estrictos es una razn de tasas. pecfico para el anlisis de la asociacin cau-
Es la comparacin matemtica que relaciona el sal en un diseo de investigacin particular, el
riesgo de enfermar en un grupo de individuos estudio de casos y controles. Es una razn de
expuestos a un factor cualquiera y el riesgo productos cruzados que se calcula a partir de
en otro grupo no expuesto al mismo factor. una tabla de contingencia 2 2. Esta medida
Un valor de 1 implica ausencia de asociacin, se aproxima matemticamente al RR, mien-
mientras que cifras mayores aumentan pro- tras ms rara es la enfermedad o el evento de
porcionalmente la fuerza de asociacin. salud.

TIE a d
RR = RD =
TINE c b

TIE = incidencia en expuestos. Por ejemplo, si en un estudio retrospectivo para


TINE = incidencia en no expuestos. conocer la relacin de cncer de piel entre los
Epidemiologa en la atencin primaria de salud 565
trabajadores de una industria de productos qu- Eso significa que el riesgo atribuible al hbito de fu-
micos se presentan los resultados de la expo- mar es de 0,52, es decir, que de eliminar el factor po-
sicin en una tabla de contingencia 2 2 y se dra reducirse la incidencia de la enfermedad en el 52 %.
realiza el clculo: Riesgo atribuible porcentual (RA %). Indica la
importancia relativa como proporcin, que se le puede
Enfermos No enfermos atribuir al factor de riesgo dentro del riesgo absoluto,
que presenta el grupo expuesto. Se calcula:
Expuestos 118 69
No expuestos 257 299
Total 375 368
TIE TINE
RA % = 100
TIE
Se sustituyen los datos en la frmula y se ob-
tiene: Con los datos del ejemplo utilizado el RA % sera
entonces:
118 299
RD = = 2,0 0,62 0,092
257 69 RA % = = 0,851 100 = 85,1 %
0,62
Los trabajadores expuestos tienen un ries-
go 2 veces mayor que los no expuestos a los De ello se deduce que el 85 % del riesgo de presen-
productos qumicos supuestamente relaciona- tar IMA puede ser atribuido al hbito de fumar, entre
dos con el cncer de piel. los dems factores de riesgo y, por tanto, de eliminar-
se esa condicin, la aparicin de la enfermedad se re-
ducira en el 85 % entre los individuos expuestos.
Medidas de impacto o intervencin Riesgo atribuible poblacional porcentual (RAP %).
Se refiere a la proporcin en la poblacin de los casos
Son indicadores que permiten evaluar el resultado de enfermedad que aparecen y que son atribuibles al
de medidas de intervencin. Por ejemplo la aplicacin factor de riesgo. Se calcula:
de programas de prevencin y control, de inmuniza-
cin u otras, de acuerdo con la identificacin de los TIG TINE
principales riesgos en una poblacin determinada. En- RAP % = 100
tre estas medidas se encuentran: TIG
Riesgo atribuible (RA). Es la parte del riesgo glo-
bal relacionada solo con la exposicin al factor estu- TIG = incidencia global.
diado. El resultado obtenido seala la parte que en TINE = incidencia en no expuestos.
verdad puede atribuirse al factor evaluado y no a otros
factores aparecidos. Es vlido para estudios pros- En algunas situaciones en las que no se conoce la
pectivos. incidencia, como los estudios de casos y controles, pero
se tiene la proporcin de expuestos (F), se utiliza la
RA = TIE TINE frmula:

Este indicador mide la parte del riesgo que puede F (RD 1)


ser atribuido al factor de referencia, mide la propor- RAP % = 100
cin en que el factor contribuye a la aparicin del efec- 1 + F (RD 1)
to; mide, por tanto, el probable impacto en la salud de
la poblacin si este factor se suprimiera, por lo que se F = proporcin de expuestos.
considera como una medida de impacto potencial. To- RD = razn de disparidad (odds ratio).
mando como base el ejemplo utilizado para determinar
el RR, se puede calcular el RA: En el caso del RAP %, si se conoce que la preva-
lencia del hbito de fumar en esa poblacin estudiada
RA = 0,62 0,092 = 0,528 es del 40 %, entonces este indicador sera:
566 Medicina General Integral

0,4 (6,8 1) 2,32 Estos test estadsticos son las llamadas pruebas de
RAP % = = = 0,28 100 = 28 % hiptesis, las que habitualmente se expresan a travs
1 + 0,4 (6,8-1) 8,12 del famoso valor p. Cuando se afirma que el resultado
obtenido tiene un valor de p < 0,05, es decir menos del
Ello significa que de eliminar el hbito de fumar como 5 % al comparar, por ejemplo, la incidencia de deter-
problema, puede reducirse la incidencia de IMA al ni- minada enfermedad, significa que existe menos de
vel de esta poblacin en el 28 %. 5 posibilidades en 100 de que ese hallazgo sea casual.
Fraccin prevenible poblacional porcentual Diversos factores como el tamao de la muestra, la
(FPP %). Esta medida se emplea usualmente cuando dimensin de las medidas, la distribucin de los casos,
la exposicin al factor tiene un efecto protector, por etc., pueden hacer aparecer como fuertes algunas aso-
ejemplo: la vacunacin o profilaxis, por lo que la inci- ciaciones inexistentes; de ah, la importancia de las prue-
dencia en los no expuestos es mayor que la incidencia bas de hiptesis.
global. Las principales pruebas estadsticas utilizadas en el
anlisis epidemiolgico son el test de Chi cuadrado
TINE TIG (X2), prueba no paramtrica especialmente poderosa
FPP % = 100 para tablas de contingencia. De igual forma son muy
TINE empleadas las pruebas paramtricas de la curva nor-
mal (Z) y la T de student para la comparacin de
Estas medidas expresan el grado en que el proble- diferencias de medias y proporciones.
ma en estudio puede ser prevenido con la exposi- Otro indicador muy valioso para atenuar el efecto y
cin a un factor protector como: inmunizacin, accin las variaciones que produce el azar son los intervalos
profilctica, intervencin educativa, etc., en la pobla- de confianza (IC). Debido a la amplia variacin indi-
cin general; significa la proporcin de la poblacin en vidual de los miembros de una poblacin determinada,
la que debe aplicarse la medida protectora para evitar difieren en cierta cuanta el valor de la estimacin pun-
que se enfermen. tual obtenida de los valores reales de ese indicador en
Por ejemplo, si se conoce que el 94 % de los nios la poblacin, debido a las variaciones que puede in-
no vacunados padecen sarampin, mientras que el es- troducir el azar en el proceso de toma de la muestra
timado de enfermos entre los que estn inmunizados para el estudio.
es del 3 %, se puede calcular la FPP %: Los IC se calculan, de forma general, sumando y
restando el error asociado al clculo de la estimacin
0,94 0,03 puntual. Constituyen un mtodo de combinacin de in-
FPP % = = 0,968 100 = 96,8 % formacin obtenida en muestras sobre la fuerza de la
0,94 asociacin, que aporta elementos sobre los efectos del
azar en la probabilidad de obtener los resultados ob-
Entonces el potencial de reduccin de la incidencia servados. El IC del 95 % el ms utilizado permite
de la enfermedad es del 97 %, si se expone la pobla- tener una confianza del 95 % de que el valor real en
cin infantil al factor protector inmunizacin, o lo la poblacin, del parmetro estimado, se halla dentro
que es lo mismo, se evit la enfermedad en el 97 % de del intervalo calculado.
los nios vacunados. Mayores detalles sobre estas medidas y pruebas
estadsticas, as como su interpretacin se pueden re-
visar con profundidad en textos de bioestadstica y
Prueba de hiptesis medidas epidemiologa.
de significacin estadsticas
Las regulaciones observadas entre los diferentes Epidemiologa de las enfermedades
fenmenos en la naturaleza y la sociedad que se ex- transmisibles
presan en trminos de asociacin, tienen cierta pro-
babilidad de ser debidas al azar. En el anlisis Una enfermedad transmisible o infecciosa es una
epidemiolgico se utilizan una serie de pruebas o test afeccin causada por la transmisin de un agente in-
estadsticos que permiten medir de modo sistemtico feccioso o sus productos txicos desde una persona o
el grado de certeza de que algn hallazgo se corres- animal infectado a un husped susceptible, de forma
ponda con la realidad. directa o indirecta.
Epidemiologa en la atencin primaria de salud 567
El control y la prevencin de las enfermedades in- Estos tres elementos determinan el proceso de la
fecciosas son uno de los mayores triunfos de la enfermedad infecciosa, mediante la interaccin de otros
epidemiologa. Muestra fehaciente de ello son los tra- factores que conforman un modelo epidemiolgico que
bajos clsicos de John Snow sobre el clera, de Finlay se conoce como cadena de transmisin o epide-
sobre la fiebre amarilla y la reciente erradicacin de la miolgica. La integran: agente causal, reservorio, puer-
viruela, entre muchos otros. ta de salida, va de transmisin, puerta de entrada y
A pesar de todo ello, las enfermedades transmisi- organismo susceptible o husped. Cada uno seala las
bles siguen siendo los problemas sanitarios ms impor- etapas por las que atraviesa el proceso infeccioso y el
tantes en muchos pases. Aun en pases desarrollados, recorrido del agente hasta el husped.
algunas de estas enfermedades como las infecciones
respiratorias agudas (IRA), son responsables de una
elevada morbilidad y causa de prdidas econmicas Desarrollo de la enfermedad infecciosa
por frecuente incapacidad laboral temporal, as como
una causa importante de mortalidad en nios peque- En la evolucin de la enfermedad infecciosa se pue-
os y ancianos. den distinguir varias etapas o perodos:
Por otro lado, la aparicin de nuevas enfermedades Perodo de incubacin. Tiempo que transcurre
y la reaparicin de otras supuestamente controladas desde que el individuo es infectado hasta la apari-
hacen que estas afecciones representen un problema cin de los primeros sntomas o signos de la enfer-
emergente para el mundo moderno. Ejemplos de estas medad. Puede ser corto menos de 7 das, mediano
dolencias son la fiebre de Lassa, enfermedad viral trans- de 7 a 14 das y largo ms de 15 das.
mitida por roedores y descrita por primera vez en Perodo prodrmico. Sigue al perodo de incuba-
Nigeria (1969); la enfermedad de los legionarios cau- cin, en l aparecen manifestaciones inespecficas
sada por un bacilo gramnegativo, descrita, a partir de del proceso infeccioso, tales como cefalea, fiebre,
un brote de neumona, en un congreso de la Legin malestar general, debilidad, adinamia y otras.
Americana en Filadelfia en 1976; ms reciente, las Perodo de estado. Comienza con la aparicin de los
epidemias por virus Marburg y bola en Zaire y otros sntomas y signos caractersticos de la enfermedad.
pases africanos en 1976 y 1995, y las infecciones por Perodo terminal. Contina despus del perodo de
hantavirus en los EE.UU. Pero el ejemplo ms rele- estado, puede evolucionar hacia la agravacin y la
vante de esta situacin es la aparicin y expansin muerte o pasar a la recuperacin, convalecencia y
mundial del sida, contra el cual lucha, en la actualidad, curacin del paciente.
toda la comunidad cientfica. Perodo de transmisibilidad. Perodo durante el
cual el individuo es infectante, pues elimina los agen-
tes causales de la enfermedad y los disemina entre
Factores determinantes de enfermedad los susceptibles de la comunidad. Puede superpo-
infecciosa: trada ecolgica nerse a otros perodos del proceso infeccioso y es
variable para cada afeccin especfica.
Para que se produzca una enfermedad infecciosa y
se difunda en una poblacin deben coexistir e inter-
actuar tres factores esenciales, que constituyen la de- Proceso de la enfermedad infecciosa
nominada trada ecolgica. Ellos son:
1. El agente causal. Agente biolgico capaz de pro- Es preciso definir conceptos, como el de infeccin
ducir el dao a la salud. que es la penetracin, multiplicacin e invasin de un
2. El ambiente. Conjunto de factores externos que agente infeccioso en el cuerpo del hombre o animales,
influyen en la relacin hombre-agente, y determi- sin que, generalmente, haya signos o sntomas de la
nan la transmisin del agente y la aparicin de la enfermedad que ellos producen. La enfermedad in-
enfermedad. fecciosa es el resultado final de una infeccin, aunque
3. El organismo susceptible o husped. Se refiere puede haber infeccin sin enfermedad, lo que no exis-
al individuo sobre el cual gravitan los elementos te es enfermedad infecciosa sin infeccin.
anteriores y de cuyo equilibrio complejo biopsi- La enfermedad infecciosa tiene varias formas de
cosocial depende el estado de salud o de enfer- expresarse o manifestarse en dependencia de mlti-
medad. ples factores, los cuales pueden ser de dos tipos:
568 Medicina General Integral

1. Dependientes del agente causal. Infectividad, Medidas de control en las enfermedades


difusibilidad, toxigenicidad, patogenicidad, virulen-
cia, mutagenicidad, antigenicidad y especificidad.
transmisibles o del proceso
2. Dependientes del husped. Estn los factores infeccin-enfermedad
primarios susceptibilidad, resistencia e inmuni-
dad y los secundarios edad, sexo, raza, estado Las medidas indicadas para el control y eliminacin
nutricional, balance hormonal, traumas, estrs, en- de una enfermedad infecciosa se desarrollan sobre los
fermedades crnicas, ocupacin, hbitos y nivel tres componentes principales de la cadena epide-
socioeconmico, el cual condiciona algunos fac- miolgica: sobre el agente, sobre el husped y sobre la
tores primarios o secundarios. va de transmisin o el medio ambiente. De acuerdo
con el momento en que se desarrollan, estas medidas
Al mismo tiempo, estos factores pueden estar in- pueden ser inmediatas, sobre el foco de infeccin en
fluidos por las condiciones del medio ambiente: tem- el momento de ocurrencia de la aparicin de la enfer-
peratura, humedad, radiaciones, situacin climtica u medad, o permanentes, en forma de campaas o pro-
otras. Todo ello determina la variabilidad de la res- gramas de control o erradicacin:
puesta individual del proceso infeccin-enfermedad o 1. Contra el agente reservorio portadores o en-
formas de manifestacin clnica de este proceso, lo que fermos:
se conoce tambin como fenmeno del iceberg epide- a) Comprobacin de la certeza del diagnstico.
miolgico. Esta puede tener varias expresiones: b) Notificacin de todos los casos.
Infectados. Individuos que presentan la infeccin, c) Aislamiento de enfermos y portadores.
persona que alberga el agente especfico. Incluye d) Tratamiento especfico.
los portadores. e) Historia epidemiolgica.
Enfermedad inaparente. Individuos de apariencia f) Educacin sanitaria.
sana, no presentan signos o sntomas de enferme- g) Alta epidemiolgica.
dad. Se detecta por estudios de laboratorio. 2. Contra el medio ambiente y la va de transmisin:
Enfermedad subclnica. La enfermedad se mani- a) Desinfeccin concurrente y terminal.
fiesta incompleta con un cuadro atpico, larvado, con b) Control higinico del medio ambiente: agua,
trastornos leves, con frecuencia aborta o se frustra. alimentos, vectores, residuales lquidos y sli-
Enfermedad clnica. La enfermedad se manifiesta dos, vivienda y locales de trabajo o recrea-
completamente, con sntomas y signos caractersti- cin.
cos, lo que facilita el diagnstico rpido. 3. Contra el organismo susceptible hombre sano:
Enfermedad hiperaguda o fulminante. Cuadro se- a) Generales:
vero con complicaciones graves que con frecuen- Educacin sanitaria.
cia llevan a la muerte. Alimentacin adecuada.
Hbitos de vida saludables.
Un elemento de gran valor epidemiolgico en este Higiene personal.
proceso son los portadores asintomticos, que en mu- Recreacin.
chas ocasiones son los responsables de la disemina- b) Especficas:
cin de una enfermedad en la poblacin. Inmunizacin.
La variabilidad del proceso infeccin-enfermedad Quimioprofilaxis.
en la poblacin se manifiesta en las expresiones: Cuarentena.
Casos espordicos o aislados. Aparicin de en-
fermos aislados de una afeccin, sin relacin apa-
rente, determinada en tiempo y espacio. Epidemiologa de las enfermedades
Endemia. Nmero de casos habituales, no se apar- no transmisibles
tan de la cifra esperada, limitados en espacio e in-
determinados en el tiempo. Como resultado de los avances alcanzados en el
Epidemia. Nmero anormal de casos elevado muy control y la prevencin de las enfermedades infeccio-
por encima de lo esperado, determinados en espa- sas, se ha producido un cambio en el cuadro de salud
cio y tiempo. de muchos pases donde estas han dejado de constituir
Pandemia. Nmero anormal de casos elevado muy un problema sanitario. Esta situacin unida a las trans-
por encima de lo esperado, en crecimiento continuo, formaciones observadas en la estructura y composi-
indeterminado en espacio y tiempo. cin de las poblaciones, dadas por un aumento
Epidemiologa en la atencin primaria de salud 569
considerable de la expectativa de vida y un incremento y generalmente se prolonga durante muchos aos,
proporcional de personas de la quinta, sexta y sptima incluso en una misma enfermedad este lapso de
dcadas de la vida, as como los logros favorables en tiempo puede variar de un individuo a otro, por ejem-
los aspectos sociales, han trado como consecuencia, plo el cncer, lo que refuerza los criterios de
sobre todo en pases de mayor desarrollo socioeco- multicausalidad que intervienen en el origen de es-
nmico, la aparicin de un nuevo cuadro epidemiolgico tas afecciones. En algunas enfermedades es casi
que domina la situacin sanitaria en esas naciones, las imposible de determinar.
cuales estn siendo afectadas desde hace varios aos Perodo presintomtico. Es la etapa en la cual la
por enfermedades no transmisibles como el cncer, las enfermedad se detecta mediante determinados m-
afecciones coronarias y cerebrovasculares, la hiper- todos de laboratorio, pero no se manifiestan snto-
tensin arterial (HTA), la diabetes mellitus, la cirrosis mas ni signos. Puede durar tambin varios aos,
heptica y otras hepatopatas crnicas, etc. de ah la importancia de aplicar procedimientos
Hace varias dcadas la epidemiologa se dedica epidemiolgicos para el diagnstico precoz de la en-
al abordaje de estas enfermedades. La aplicacin del fermedad como el pesquisaje o tamizaje screening
mtodo epidemiolgico al estudio de estas dolencias como el utilizado en algunas formas de cncer.
ha permitido comprender algunos mecanismos que Perodo sintomtico o de estado. En l la enfer-
participan en la aplicacin y el desarrollo de muchas medad se manifiesta por sus sntomas y signos ca-
de estas enfermedades y, por tanto, han sugerido me- ractersticos. Se extiende durante muchos aos, con
didas para intervenir en el tratamiento y control de estas. frecuencia durante largos aos y requiere atencin
Entre las enfermedades no transmisibles (ENT) ms y tratamiento mdico continuo por el resto de la vida.
estudiadas se encuentran la cardiopata isqumica
aterosclertica, la HTA, la enfermedad cerebrovascular
(ECV), la diabetes mellitus, diferentes variedades de Trada ecolgica en las enfermedades
cncer y algunas hepatopatas crnicas. De igual for- no transmisibles
ma, en los ltimos aos, se han incluido en este proce-
so de investigaciones epidemiolgicas otros daos a la Como sucede en las enfermedades infecciosas se
salud como los accidentes, el suicidio y otras formas produce la interrelacin de los tres elementos que inte-
de violencia, as como fenmenos dainos a la salud gran la conocida trada ecolgica, pero con las particu-
relacionados con la conducta y el modo de vida: uso laridades propias de estas afecciones.
de drogas y estupefacientes, alcohol, intoxicaciones, El agente causal se basa en el criterio multicausal y
entre otros. est dado por la presencia e interaccin de los llama-
Las ENT son aquellas que una vez diagnosticadas dos factores de riesgo para favorecer la presentacin
se producen durante muchos aos, llevan a la muerte de la enfermedad en cuestin. En este caso, se evi-
en un plazo ms o menos largo, necesitan un control dencia la existencia de causas necesarias y suficien-
mdico peridico y tratamiento durante toda la vida. tes, como se ver ms adelante.
Estas enfermedades tienen la caracterstica de que su El husped es un componente de gran importancia.
causa exacta es desconocida y en realidad tienen un La presencia de un organismo susceptible es un fac-
origen multifactorial, es decir, se desarrollan a partir de tor, muchas veces, determinante en el origen de la en-
la interaccin de varios factores causales. Estos fac- fermedad. Intervienen elementos biolgicos como la
tores que favorecen la aparicin y desarrollo de las edad, el estado nutricional, factores geneticohere-
ENT son los denominados factores de riesgo (FR) y ditarios, conductas y hbitos individuales como la nu-
se consideran, por tanto, los agentes causales. tricin, tabaco, alcohol, drogas y medicamentos,
Como en las enfermedades transmisibles, para es- actividad fsica, la recreacin, etc. Muchas veces, el
tas afecciones pueden apreciarse, tambin, varios pe- nivel de instruccin y educacin influyen en la adop-
rodos evolutivos: cin de actitudes nocivas para la salud. La prctica de
Perodo asintomtico. Est asociado al tradicional creencias religiosas que exigen determinados patro-
concepto de latencia, es decir, el perodo entre el nes de comportamiento podra facilitar la aparicin de
inicio o primera exposicin y el comienzo de la en- estas enfermedades.
fermedad. Es la etapa en la cual actan los FR so- El medio ambiente es un elemento que influye con-
bre el husped. Es un perodo muy difcil de detectar siderablemente en la aparicin de estas enfermeda-
570 Medicina General Integral

des, debido a la existencia de agentes del medio geo- Determinantes del estado de salud
grfico: clima, temperatura, humedad, presencia de
gases y otras sustancias txicas, radiaciones, etc. Por La salud, ya sea del individuo o de una poblacin, no
otro lado, tambin participan factores sociales que, en es el resultado de la accin de un solo factor o de las
ocasiones, prevalecen sobre el resto, por ejemplo las ya conocidas influencias extraterrenales, religiosas o
condiciones socioeconmicas que con frecuencia son mgicas, sino que es el producto de la interaccin de
responsables de otras dependientes de ellas como el diferentes procesos que ocurren en la sociedad: econo-
ingreso econmico, la vivienda, la presencia de haci- micosociales, ecolgicos, biolgicos y culturales, es decir,
namiento, malas condiciones higinicas, entre otras; es el resultado de las interrelaciones que se desarro-
asimismo hay condiciones del ambiente social colecti- llan entre el ser humano y el medio donde vive social
vo como la transportacin que pueden dar lugar a ac- y natural. Por lo tanto, podemos asegurar que la salud
cidentes. El medio laboral es otro de los elementos no es tan solo el efecto de la biologa humana, sino la
ambientales de gran importancia, pues la presencia de resultante de la situacin historicosocial concreta.
riesgos relacionados con el trabajo, puede propiciar o Es ya clsico y justo recordar, cuando se discute
proteger en la adquisicin de enfermedades crnicas sobre los determinantes de la salud, a Marc Lalonde,
como el cncer. entonces Ministro de Salud de Canad, quien present
En el sentido ms amplio, todas las enfermedades en 1974, un documento titulado Nueva Perspectiva
estn causadas por factores ambientales o genticos, sobre la Salud de los Canadienses (A New Perspective
incluidos el deterioro natural que provoca el envejeci- on the Health of Canadians) o ms conocido como
miento en el organismo. De esta forma, segn Ward el Informe de Lalonde. Este informe brind un marco
(1979), las enfermedades pueden clasificarse en conceptual distinto, un enfoque nuevo para analizar las
genticas y no genticas. Las segundas se deben, por necesidades de salud y definir las vas y medios para
tanto, a factores ambientales o del medio externo, las satisfacerlas. El documento presenta la salud determi-
cuales a su vez pueden dividirse en dos grandes gru- nada por cuatro elementos generales: biologa huma-
pos: infecciosas y no infecciosas. Al mismo tiempo, na, medio ambiente, estilo de vida y organizacin de la
los factores ambientales pueden influir modificando atencin de salud se ve. De esta manera, la salud se
mecanismos genticos que determinen la aparicin ve como una variante dependiente influida por estos
de algunas enfermedades que, entonces, se convier- cuatro factores o determinantes.
ten en procesos morbosos con un patrn gentico de Lalonde, en este enfoque, no tiene en cuenta el pa-
presentacin. pel protagnico de la formacin socioeconmica, y
La clasificacin general de las enfermedades apa- minimiza su funcin dentro del medio ambiente. Por
rece a continuacin: tanto, el primer paso en el anlisis del estado de salud
1. Genticas: de una poblacin debe partir del conocimiento de la
a) Monognicas: sicklemia, fibrosis qustica, estructura social, la organizacin politicojurdica y con-
fenilcetonuria. ciencia espiritual, lo que determina en ltima instancia
b) Cromosmicas: sndrome de Down, otras las condiciones de vida, las diferentes formas de
trisomas. actividad vital del hombre y sus consecuencias, en de-
c) Multifactoriales de alta o baja herabilidad finitiva las caractersticas del modo y los estilos de vida
como enfermedades crnicas no transmisi- de dicha poblacin. A su vez, esto est determinado
bles: aterosclerosis, HTA, diabetes mellitus, por el modo de produccin y las relaciones econmicas
demencias, etc. existentes en cada sociedad. Por otro lado, sobre estas
d) Otras: herencia mitocondrial atrofia ptica condiciones influyen de diversas formas los avances
de Leber. permanentes de la revolucin cientificotcnica.
2. No genticas: En resumen, las condiciones naturales y sociales, y
a) Infecciosas: producidas por virus, bacterias, el modo de vida de las personas estn determinados
hongos, parsitos y otros agentes. por la estructura economicosocial y las influencias del
b) No infecciosas o ambientales: agentes fsi- desarrollo cientificotcnico que le imprimen una din-
cos, qumicos, factores sociales, psicolgicos, mica, siempre cambiante, al proceso historiconatural
laborales, etc. del desarrollo de la salud del hombre. Un esquema
Epidemiologa en la atencin primaria de salud 571
donde se resume la interrelacin de estos factores y el El estilo de vida refleja el modo de vida al nivel indi-
papel determinante de las condiciones socioeconmicas vidual y se expresa en los hbitos, costumbres, habili-
aparece en la figura 59.1. dades, comportamientos y actividades comunes de
A continuacin se refiere de forma breve a las ca- cada persona en particular. En ese sentido, los princi-
ractersticas de estos determinantes: pales factores relacionados con el modo y estilos de
Biologa humana o biogentica. Incluye los ele- vida que ejercen su influencia en la salud son: alimen-
mentos relacionados con el individuo: genticos, tacin no higinica, consumo nocivo de alcohol, hbito
metablicos, nutricionales, del crecimiento y desarro- de fumar, condiciones nocivas de trabajo, estrs
llo, entre otros. Se conoce que una gran cantidad de patognico, sedentarismo o inactividad fsica, malas
enfermedades tienen una naturaleza hereditaria o hay condiciones materiales de vida, consumo inadecuado
predisposicin a ellas. de medicamentos y narcticos, inestabilidad familiar y
Segn algunos autores, las enfermedades heredita- mala atencin a los hijos, bajo nivel escolar y cultural,
rias, en general, afectan en cada generacin al 4 % de excesivo nivel de urbanizacin, etc. Son bien conoci-
los recin nacidos. dos los efectos de estos factores sobre la salud de las
Medio ambiente. Est representado por todo lo que personas.
se encuentra alrededor del hombre donde tiene lugar Organizacin de la atencin de salud. Se refiere
su vida, el trabajo y el descanso. Agrupa los elementos al susbsistema social especializado de atencin a la
del medio fsico natural: el aire, el agua, los fenmenos salud pblica que en su forma ms desarrollada conju-
atmosfricos y climatolgicos, la flora, la fauna, el re- ga las acciones preventivocurativas y rehabilitadoras,
lieve, las radiaciones magnticas y heliocsmicas; as higienicoepidemiolgicas, de las ciencias mdicas, la
como el medio social y el creado por el hombre que formacin de especialistas calificados y el asegura-
incluye: el trabajo, la instruccin, la vivienda, la calidad miento tecnicomaterial, incluidos los medicamentos.
del agua, los desechos slidos, alimentacin, etc. Como se aprecia, tiene en cuenta los recursos huma-
Modo y estilos de vida. Constituyen categoras so- nos y materiales del sector salud, y su administracin
ciolgicas que reflejan las formas tpicas estables y en funcin de la salud de la poblacin. Entre los facto-
repetidas de la actividad de las personas. El modo de res que tienen mayor influencia sobre el estado sanita-
vida est determinado por la formacin economicosocial rio de las personas pueden mencionarse la efectividad
que se expresa en la forma de actividad, las relaciones de las medidas profilcticas, de promocin y preven-
entre las personas y la actividad humana al nivel so- cin, la calidad y la oportunidad de la asistencia mdi-
cial, ya sea productiva, sociopoltica, de consumo, cul- ca, la accesibilidad de los distintos tipos de atencin
tural o familiar. mdica, entre otros.

Fig.59.1. Determinantes del estado de salud de la poblacin.


572 Medicina General Integral

Varios autores han demostrado que la contribucin El enfoque ecolgico y multicausal ha sido, histri-
de estos elementos a la mejora potencial de la salud de camente, una interpretacin mucho ms completa y
la poblacin no est necesariamente relacionada con racional del proceso salud-enfermedad; esto ha moti-
los recursos que en la actualidad se destinan. Este an- vado a los ms prcticos a preferir el trmino de asocia-
lisis puede ser muy til para los planificadores de salud cin causal, y fue McMahom (1988) el primero en
y, en particular, en la realizacin de los anlisis de la emplearlo, y lo defini como: a la existente entre dos
situacin de salud. categoras de eventos, en la cual se observa un cambio
en la frecuencia o en la cualidad de uno que sigue a la
alteracin del otro.
Causalidad De esta forma se puede decir que para que exista
una causa debe existir una asociacin, aunque hay que
El porqu de los fenmenos, desde los ms simples
tener presente que no todas las asociaciones son
hasta los ms complejos, ha sido siempre una preocu-
causales. Esto es importante para no caer en ese error.
pacin del hombre. La conceptualizacin de causalidad
En la prctica es frecuente observar que la ocurrencia
ha sido intentada y discutida desde los tiempos ms
de un evento se acompaa de la aparicin, incremento
remotos y debe ser analizada en su contexto histrico
o disminucin de otro. Se dice, entonces, que estos
concreto, pues ha evolucionado hasta nuestros das en
eventos estn asociados eventos no independientes.
razn del desarrollo cientfico y social.
Por el contrario, hay eventos cuya probabilidad de
El proceso salud-enfermedad no est exento de esta
ocurrencia no se altera por la ocurrencia de otro; es
necesidad y es cotidiano el uso, por todos, del trmino
clsico el ejemplo de la moneda: siempre hay una pro-
multicausalidad, aunque en la prctica la mayora to-
babilidad del 50 % para cada lado, no importa las ve-
dava busca una causa al problema de salud; es decir,
ces que se lance ni sus resultados. Lo mismo sucede
an no se ha comprendido que la expresin del proce-
so salud-enfermedad se debe al resultado de la inte- con el sexo del prximo hijo.
raccin de mltiples factores, no como una cadena o De esta manera, las asociaciones estadsticas pue-
cascada complicada, pero consecutiva o lineal, sino den ser causales o no causales. Ante esta disyuntiva
como una interrelacin enmaraada de numerosas debe primar el juicio y raciocinio, lo que va ms all de
causas o factores. Este enfoque, pues, rechaza que la la probabilidad estadstica. Bradford Hill ante esta in-
enfermedad sea provocada por un factor causal nico. certidumbre se pregunt: qu aspectos de dicha aso-
Hipcrates (460-377) fue uno de los primeros en ciacin debemos tener en cuenta para decidir que la
considerar la influencia del medio externo en la pro- interpretacin ms aceptable es la existencia de una
duccin de la enfermedad y reconoca la importancia relacin causal?, para ello propuso nueve criterios que
de diferentes caractersticas individuales. ayudan a decidir:
Por su parte, Rothman (1987) define como causa Intensidad: fuerza de la asociacin. La mejor for-
de una enfermedad todo acontecimiento, condicin o ma de medir la intensidad de una asociacin es a
caracterstica que tiene un papel esencial en desenca- travs de la relacin entre las tasas de datos produ-
denar su ocurrencia. En tanto para Armijo (1994) impli- cidos enfermar o morir en los expuestos y los no
ca la nocin de una relacin significante, que conduce expuestos a un determinado factor, es decir, el ries-
hacia un efecto existente entre un agente y un desorden go relativo (RR). De manera que mientras mayor
o enfermedad que aparecen asociados en el husped. sea el RR, mayor es la relacin entre el factor cau-
Mirada de esta forma, la vida implica una interre- sal y la enfermedad. No debe olvidarse que una aso-
lacin permanente e indisoluble del ser vivo con su ciacin aparentemente no muy intensa, lo que es
ambiente, por medio del cual este no satisface solo sus frecuente en medicina, no es suficiente para recha-
necesidades bsicas fundamentales, sino que a su vez zarla como hiptesis de causa. Por ejemplo: pocos
est sometido a un conjunto de circunstancias que pue- de los expuestos a las orinas de roedores, enferman
den serle favorables o perjudiciales. Est de ms decir de leptospirosis.
que el hombre no escapa a esta consideracin, pero su Consistencia replicable. Se refiere a la repe-
interrelacin ambiental es mucho ms compleja, por titividad de la asociacin, es decir, la similitud de
su condicin biosocial. Por ello, para Resik (1994) la resultados obtenidos, ya sea en lugares diferentes,
salud o la enfermedad sern resultado de una interre- por personas distintas, en condiciones y circunstan-
lacin hombre-ambiente adecuada o inadecuada. cias dismiles.
Epidemiologa en la atencin primaria de salud 573
Especificidad. Muy relacionado con la intensidad. tuberculosis, pero no en todos los susceptibles expues-
Implica la precisin con que es posible predecir los tos aparece la enfermedad, ya que influyen otros fac-
cambios en una variable, cuando se conocen las tores como: la nutricin, el hacinamiento, la ventilacin,
modificaciones sobre la causa presunta. la respuesta individual, etc.; esto hace que el bacilo no
Secuencia temporal. Este criterio requiere que el sea causa suficiente.
factor causal preceda la enfermedad un tiempo su-
ficiente.
Gradiente biolgico dosis-respuesta. Relacio- Enfoque de riesgo
nado con el incremento del dato, ya sea en nmero y prevencin de enfermedades
de enfermos, fallecidos o discapacitados, al aumen-
tar la magnitud del posible factor causal. Por ejem- y otros daos
plo: aumento de la tasa de mortalidad por cncer
del pulmn, al aumentar el nmero de cigarros fu- Se ha definido el enfoque de riesgo como un mto-
mados por da. do que se emplea para medir la necesidad de atencin,
Verosimilitud. Se refiere a que la asociacin sea por parte de grupos especficos. Ayuda a determinar
biolgicamente verosmil, teniendo en cuenta, por su- prioridades de salud y es, adems, una herramienta
puesto, que este criterio est en relacin con los co- para definir las necesidades de reorganizacin de los
nocimientos cientficos del momento. servicios de salud. Intenta mejorar la atencin a
Coherencia plausibilidad biolgica. Este cri- aquellos que ms la requieren. Es un enfoque no iguali-
terio presume que la posible asociacin tiene que tario: discrimina en favor de quienes tienen mayor
estar en coherencia con la historia natural y biologa necesidad de atencin.
de la enfermedad. Esta concepcin se basa en la existencia en cual-
Experimento. Relacionado con los resultados de al- quier sociedad, comunidad o grupo de personas, de
gunos experimentos incluye las intervenciones so- algunas familias o individuos, cuya probabilidad de en-
bre los posibles factores causales y la observacin fermar o presentar algn dao a la salud es mayor que
de los efectos sobre los eventos. Ejemplo: las per- en otras. Estas personas son ms vulnerables, debido
sonas dejan de fumar y disminuye la mortalidad por a la presencia de alguna condicin o caracterstica bio-
cncer del pulmn. lgica, psicolgica, ambiental, social, econmica, etc.,
Analoga. El conocimiento de otras asociaciones que le confieren un riesgo particular de sufrir una en-
puede favorecer el razonamiento sobre la posible fermedad. La estrategia del enfoque de riesgo pasa
asociacin estudiada. por varias etapas:
Identificar el riesgo.
Estos nueve criterios pueden contribuir al estudio Definir las personas o grupos expuestos.
sobre las posibles asociaciones, antes de asegurar una Determinar la magnitud y distribucin del riesgo, as
relacin causal. Estos deben ser utilizados ms como
como sus particularidades: medicin del riesgo.
una gua que favorece el anlisis y no como una norma
Reconocer factores asociados.
o cuestionario que ante la respuesta de s a todas o a la
Evaluar la disponibilidad de recursos para enfrentar
mayora de ellas, podemos asegurar que se trata de
el problema.
una asociacin causal. Hay que recordar las particula-
Plantear las medidas que se han de tomar para abor-
ridades de las enfermedades y la influencia de otros
factores multicausalidad. dar la situacin.
Tambin es importante delimitar aquellos factores Elaborar el plan de accin y establecer las priorida-
que por s solos pueden causar una enfermedad, lo que des, segn las necesidades particulares.
se llama causa suficiente de aquellos sin los cuales la
enfermedad no se presenta, causa necesaria. Ejemplo: Los usos fundamentales del enfoque de riesgo son:
la seccin del nervio ptico ocasiona ceguera causa Estimacin de las necesidades de atencin.
suficiente, pero otras pueden provocarla igual opa- Seleccin y aplicacin de intervenciones.
cidad de la crnea, del cristalino, desprendimiento de Planificacin y direccin sanitaria: asignacin de re-
retina, entre otras. cursos, ampliacin de cobertura y mejorar referen-
Por otro lado, la presencia del bacilo de Koch es cia de pacientes a diferentes niveles de atencin.
imprescindible causa necesaria para provovar la Determinacin de prioridades.
574 Medicina General Integral

Mientras ms exacta sea la medicin del riesgo, ms segundo es una condicin que se vincula de manera
adecuadamente se comprendern las necesidades de indirecta con un efecto o dao a la salud, pero en el
atencin a la poblacin y ello favorecer la efectividad cual no existen relaciones evidentes de causalidad y
de las intervenciones. solo se encuentran asociaciones estadsticas o media-
Qu significa riesgo? Segn el diccionario de la das por algn otro factor o condicin que s puede es-
lengua el trmino riesgo significa contingencia o proxi- tar relacionado de forma causal con ese efecto cuyo
midad de un dao. El Diccionario de Epidemiologa riesgo de aparicin no se reduce por la modificacin o
de Last establece que el riesgo es la probabilidad de eliminacin de esos factores. De esta forma, un mar-
que un hecho ocurra. cador de riesgo puede actuar como un factor de con-
Por tanto, puede decirse, en trminos generales, que fusin o interactuar en una relacin de causalidad entre
riesgo es una medida que refleja la probabilidad de que un FR y un dao determinado.
se produzca un hecho o dao a la salud: enfermedad o A estos atributos corresponden un grupo de agen-
muerte. El enfoque de riesgo consiste, entonces, en la tes, principalmente condiciones biolgicas, relaciona-
identificacin y medicin de esa probabilidad, la cual das con una enfermedad o trastorno de salud, por
se emplea para estimar la necesidad de atencin a la ejemplo algunos indicadores bioqumicos. Para algu-
salud y sus diferentes servicios. nos autores, la presin arterial debera considerarse
Qu es un factor de riesgo? Se ha definido el como un marcador de riesgo, pues segn ellos la re-
factor de riesgo (FR) como una caracterstica, condi- versin de la HTA no ha prevenido la enfermedad
cin o circunstancia detectable en un individuo o grupo arterial coronaria y, por tanto, no se debe considerar
de personas y el ambiente, que se asocia con una pro- directamente causal.
babilidad incrementada de desarrollar o experimentar
una enfermedad o desviacin de la salud.
Deben tenerse en cuenta algunas condiciones o re- Clasificacin de los factores de riesgo
querimientos mnimos necesarios que deben cumplirse
para establecer una probable relacin de causalidad Se han enunciado mltiples clasificaciones basadas
entre el llamado FR y el dao provocado. Estos son: en distintos criterios: mayores y menores, modificables
Asociarse con una frecuencia significativa a deter- y no modificables, etc. En una clasificacin prctica,
minada enfermedad o problema de salud, pero debe segn el origen, los FR pueden ser:
existir una forma de concomitancia o correlacin Biolgicos. Ciertos grupos de edad ancianos, ado-
entre ellas. El aumento o disminucin del FR, se lescentes y nios, nios bajo peso, desnutridos,
acompaa de un aumento o disminucin de la en- hiperlipidemia.
fermedad. Ambientales. Deficiente abastecimiento de agua, in-
Preceder a la enfermedad durante un perodo de- adecuado sistema de disposicin de residuales, po-
terminado: relacin de precedencia temporal. lucin atmosfrica.
Poseer un carcter patognico evidente, es decir, De comportamiento. Tabaquismo, consumo de al-
un respaldo terico bien fundamentado que expli- cohol, drogas y medicamentos, promiscuidad, seden-
que la aparicin del dao: plausibilidad biolgica. tarismo, dieta inadecuada.
Predecir la ulterior aparicin de la enfermedad a la Relacionados con la atencin de salud. Cober-
cual predisponen, cuando estn presentes. tura insuficiente, mala calidad de atencin mdica,
poca accesibilidad.
Como se aprecia, estos requisitos estn relaciona- Socioculturales. Nivel educacional y tradiciones
dos con los ya mencionados criterios de causalidad, de religiosas o no.
ello se deduce que la significacin estadstica no debe Econmicas. Ingresos, vivienda.
ser suficiente para establecer un FR. De igual forma
debe recordarse que los hechos que preceden a otros Los efectos que de modo particular produce cada FR
hechos, no necesariamente los causan. y las verdaderas consecuencias que estos provocan
En los ltimos aos se ha incorporado un nuevo tr- sobre la salud individual y de los grupos de personas
mino relacionado con la evaluacin del riesgo y es el expuestos a ellos, han sido muy abordados, por lo que
marcador de riesgo. Por ello se ha propuesto una solo se tratan aqu algunos de los que mayor relevan-
distincin terica entre FR y marcador de riesgo; en el cia tienen en la actualidad por su magnitud y trascen-
primero el efecto puede ser prevenido, mientras que el dencia sobre la morbilidad y en esencial la mortalidad.
Epidemiologa en la atencin primaria de salud 575
Entre los FR ms conocidos y de mayor relevancia Prevencin. Estrategias
por su implicacin en el origen con diversos problemas
est la edad. Est bien establecida la relacin de algu-
de intervencin
nas enfermedades con la edad de las personas, segn
El objetivo fundamental de la salud pblica y, por lo
los cambios biolgicos y psicolgicos en las diferentes
tanto, de la epidemiologa es contribuir a mejorar el
etapas de la vida. As, por ejemplo, las edades tempra-
estado de salud de la poblacin. La disminucin de la
nas son ms propensas a las llamadas enfermedades
mortalidad por enfermedades infecciosas en muchas
de la infancia: enfermedades exantemticas, hay ma-
naciones ha estado determinada por la aplicacin de
yor frecuencia y gravedad de las infecciones respira-
medidas preventivas y teraputicas especficas, aun-
torias agudas. En la adolescencia y el adulto joven son
ms frecuentes las enfermedades de transmisin sexual, que en numerosos pases desarrollados esa reduccin
los traumatismos asociados con diversos tipos de vio- fue, en su mayor parte, previa a estas intervenciones,
lencia accidentes, homicidio, etc.. En las personas y se atribuye a la mejora en las condiciones de nutri-
mayores de 60 aos se incrementan las afecciones cin e higiene.
degenerativas, la aterosclerosis y el cncer en sus di- A pesar de ello, es trascendental el valor de las in-
ferentes expresiones. tervenciones de prevencin especficas como la va-
Otro FR de gran relevancia en la actualidad y al que cunacin en la disminucin de la mortalidad por
se atribuye un elevado nmero de muertes es el enfermedades infecciosas; de la misma forma, no obs-
tabaquismo. La mayora de los investigadores han de- tante la discusin sobre el tema, existen indicios impor-
mostrado una estrecha relacin entre el hbito de fu- tantes de que la prevencin y las intervenciones
mar y la enfermedad arterial coronaria, la insuficiencia medicoquirrgicas han tenido la mayor influencia en la
vascular perifrica y otras afecciones cardiovasculares. reciente reduccin de la mortalidad por enfermedades
Tambin, se ha comprobado el vnculo de este nocivo cardiovasculares, en algunos pases industrializados.
hbito y numerosos tipos de cncer, en particular el de Los cambios en los patrones de morbilidad y morta-
pulmn, que se considera la principal localizacin aso- lidad en todos los pases indican que es posible preve-
ciada con el tabaquismo. nir las enfermedades y sus consecuencias principales.
Asimismo, son importantes los hbitos de nutricin Por ello, la salud pblica ha desarrollado nuevos enfo-
inadecuados, ya sea por ingestin excesiva o deficien- ques y conceptos como los de promocin de salud y
te de nutrientes, como el desbalance en el suministro prevencin de enfermedades. La epidemiologa des-
de macro y micronutrientes. De esta forma, son nu- empea una funcin fundamental en la prevencin,
merosos los estudios que establecen una relacin en- mediante la identificacin de las causas y los mecanis-
tre el consumo elevado de grasas, en particular las que mos modificables de la enfermedad.
contienen cidos grasos saturados de origen animal, y
las afecciones vasculares aterosclerticas, as como
algunos tipos de cncer, entre otras enfermedades. Promocin de salud
En relacin con la conducta de las personas, los FR
de mayor inters son la inactividad fsica, el consumo Los avances de la salud pblica han favorecido el
inadecuado de alcohol, medicamentos y drogas, el com- desplazamiento de los conceptos relacionados con la
portamiento promiscuo en las relaciones de pareja que salud y la enfermedad de derecha a izquierda; es decir,
constituyen condiciones de riesgo que cobran en la del dao, la enfermedad y la muerte hacia el riesgo, el
actualidad especial relevancia y que en muchos pases bienestar y la salud. Las estrategias de intervencin,
determinan los patrones de morbilidad y, en consecuen- por tanto, han variado su direccin desde una escala
cia, de mortalidad por enfermedades de transmisin individual hacia el nivel poblacional, comunitario y so-
sexual, en particular en pases subdesarrollados. cial en general. En ese proceso se han desarrollado
De igual forma, los elementos relacionados con el de- nuevas concepciones sobre la atencin a la salud.
sarrollo socioeconmico que repercuten al nivel indivi- Uno de los enfoques ms importantes es la promo-
dual son condiciones que amenazan seriamente la salud cin de salud. Este concepto lleva implcito un criterio
de las personas; los ndices de educacin, ingresos, vi- de cambio hacia nuevas formas de abordar la atencin
vienda, urbanizacin, as como la disponibilidad y el fun- a la salud, es una estrategia que trasciende el contexto
cionamiento de recursos y servicios sanitarios, se del sector de la salud para alcanzar prcticamente to-
convierten en un problema para el bienestar de la das las esferas de la sociedad, al tener en cuenta la
poblacin, si no son adecuadamente atendidos. base social y ecolgica de los determinantes de la salud.
576 Medicina General Integral

Por todo esto, desde principios de los aos 80 se Al mismo tiempo, este proceso debe integrar tres
vienen desarrollando reuniones internacionales que han voluntades: poltica, tcnica y de la comunidad.
definido las pautas para conseguir los propsitos de la En Cuba, la estrategia de promocin de salud se
salud. En ese sentido, la Carta de Ottawa marc un distingue por la planificacin y ejecucin de proyectos
hito y el punto de partida de notables progresos. A esta locales, la organizacin de la comunidad, la participa-
declaracin le siguieron otros eventos, movimientos y cin de todos los sectores productivos y no producti-
declaraciones importantes sobre esta estrategia. vos, y la voluntad poltica que se expresa en la
De acuerdo con la Carta de Ottawa, la promocin vinculacin y participacin de los gobiernos locales y
de salud consiste en proporcionar a los pueblos los las dems instancias en la consecusin y el desarrollo
medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un de la promocin de la salud. La operacionalizacin de
mejor control sobre ella. La salud se percibe, enton- esta estrategia tiene su mxima expresin en el Mo-
ces, como la fuente de riquezas de la vida cotidiana; se vimiento de Municipios por la Salud, el cual trata de
identifican como prerrequisitos para la salud: la paz, la aunar los recursos del nivel local para trabajar en
educacin, la vivienda, la alimentacin, la renta, un pro de la salud, a partir de un pronunciamiento poltico
ecosistema estable, la justicia social y la equidad. y articular la participacin de los diferentes sectores
En este contexto la promocin de salud, en ltima sociales y la comunidad de un territorio dado, lo que
instancia, se refiere a la salud como hecho positivo, permite la coordinacin de las voluntades poltica, tc-
dentro de un medio social y ecolgico encaminado a nica y comunitaria.
incrementar el bienestar individual y colectivo, a tra- En 1989, se inici en Cuba el primer proyecto de
vs del desarrollo de una cultura de la salud que fo- promocin de salud con participacin del gobierno de
mente el autocuidado, la creacin de ambientes la ciudad de Cienfuegos denominado Proyecto Glo-
favorables y la adopcin de estilos de vida saludables, bal de Cienfuegos, el cual es considerado en la regin
y mediante el aumento de la participacin activa de la por la Oficina Panamericana de la Salud como la ex-
poblacin en la deteccin de necesidades, identifica- periencia pionera en el movimiento. En diciembre de
cin de prioridades, planificacin y bsqueda de solu- 1994 se cre la Red Nacional con 28 municipios incor-
ciones alternativas y toma de decisiones sobre la salud, porados; hoy se extiende a todas las provincias del pas,
en cada etapa de los programas locales y nacionales. se ha asumido por el Ministro de Salud Pblica y el
Son tambin objetivos importantes influir positivamen- Parlamento Cubano como objetivo prioritario y cuenta
te en la reorientacin de los servicios de salud para con el acompaamiento de la Organizacin Panameri-
incrementar su eficiencia, eficacia y efectividad, para cana de la Salud.
apoyar e incentivar la formulacin y ejecucin de pla- Cuba ha desarrollado diversas modalidades dentro
nes de accin intersectoriales en pro de la salud. del movimiento y ha aprovechado los diferentes esce-
El fortalecimiento de esta estrategia trajo como re- narios, as existen: escuelas y universidades por la
sultado el surgimiento de la idea de ciudades sanas salud, para lo cual se trabaja en funcin de actitudes,
(Toronto, 1984). Una ciudad sana es algo ms que una hbitos y conductas ms saludables en las nuevas gene-
ciudad con buenos hospitales y atencin mdica; son raciones, y el personal docente y no docente que labo-
lugares donde se potencian las experiencias y posibili- ra en la comunidad escolar; comunidad segura que
dades de sus habitantes para desempear un papel tiene como propsito elevar la conciencia individual y
decisivo en relacin con su salud. El proyecto de ciu- colectiva que propicie una convivencia adecuada;
dades saludables ha establecido redes de colaboracin mercados por la salud, dirigidos a mejorar el entor-
en muchos pases, para posibilitar el intercambio de no e incrementar los conocimientos en vendedores y
experiencias y el fomento de iniciativas que enrique- poblacin sobre alimentacin y nutricin, para promo-
cen el movimiento. ver una cultura alimentaria, entre otras modalidades.
Para ejecutar la estrategia de promocin de salud
se precisa, por tanto, del abordaje de cinco lneas de
accin: Niveles de prevencin
1. Elaboracin de polticas pblicas.
2. Creacin de ambientes favorables. Pueden identificarse cuatro niveles de prevencin:
3. Reforzamiento de la accin comunitaria. primordial, primario, secundario y terciario (tabla 59.2).
4. Desarrollo de habilidades personales y cambios 1. Prevencin primordial. Es el ms recientemen-
en el estilo de vida. te reconocido y desarrollado. Se basa en los nue-
5. Reorientacin de los servicios de salud. vos conceptos de riesgo primordial. El objetivo de
Epidemiologa en la atencin primaria de salud 577
la prevencin primordial es evitar el surgimiento y pesados y otros, hasta niveles mnimos se obtie-
la consolidacin de patrones de vida social, eco- nen resultados efectivos en la prevencin de va-
nmica, cultural y del ambiente fsico que son re- rias formas de cncer.
conocidos como contribuyentes a elevar el riesgo Otro ejemplo de prevencin primaria es el uso de
de enfermedad. Incluye, tambin, la atencin a los condones en la prevencin de la infeccin por el
efectos globales de la contaminacin atmosfri- VIH y otras enfermedades de transmisin sexual.
ca. La prevencin primordial eficaz requiere, en La prevencin primaria implica dos estrategias que,
primer lugar, un fuerte componente educativo y con frecuencia, son complementarias; una dirigi-
formador de individuos con hbitos de vida y con- da a la reduccin del riesgo medio: estrategia
ductas esencialmente sanas, que deben desarro- poblacional y la otra enfocada hacia las personas
llarse desde las primeras etapas de la vida. cuyo riesgo de enfermedad es elevado por ex-
Adems, debe estar apoyada por medidas posiciones particulares: estrategia de grupos de
reguladoras y fiscales enrgicas complementarias riesgo. Ambas tienen definidos su objetivo es-
de los gobiernos, para detener la promocin y con- pecfico, sus beneficios y limitaciones (tabla 59.3).
sumo de productos dainos como el tabaco, el alco-
Tabla 59.3
hol, las drogas, etc. En muchos casos se requieren
polticas coordinadas de diferentes sectores: agri- Estrategia poblacional Estrategia de grupos de riesgo
cultura, industria, comercio y otras para estimular
y desarrollar estilos de vida sanos, as como evitar Ventajas
formas de vida y patrones de consumo, antes de
Radicalidad Adecuada para los individuos
que estos se arraiguen en la sociedad y en la cultura. Gran potencial para toda Motivacin de los sujetos
la poblacin Motivacin de los mdicos
Tabla 59.2 Adecuada para comporta- Relacin favorable riesgo-
mientos beneficio
Nivel Fase de la Poblacin
enfermedad destinataria Limitaciones

Primordial Condiciones subyacentes Poblacin total Escaso beneficio para los Dificultad de identificacin de
que llevan a la causacin y grupos seleccio- individuos los individuos de alto riesgo
Escasa motivacin de las Efecto temporal
nados
personas Efecto limitado
Primaria Factores causales especficos Poblacin total
Escasa motivacin para los Inadecuada para comporta-
y grupos seleccionados y personas sanas mdicos mientos
Secundaria Primeros estadios Pacientes La relacin riesgo-beneficio
de la enfermedad puede ser baja
Terciaria Estadios avanzados Pacientes
de la enfermedad:
tratamiento y rehabilitacin

3. Prevencin secundaria. Este nivel persigue la


curacin de los pacientes y la reduccin de las
2. Prevencin primaria. El propsito de este nivel consecuencias ms graves de la enfermedad, me-
de prevencin es limitar o evitar la aparicin de la diante el diagnstico y tratamiento precoces; en
enfermedad, mediante el control de los factores esencia, su finalidad es detener o retardar el pro-
causales o de riesgo: predisponentes o condicio- greso de una enfermedad o de sus secuelas en
nantes. Por ejemplo, en la prevencin de la cardio- cualquier punto despus de su iniciacin. Su blan-
pata isqumica est demostrado que la reduccin co es el perodo entre el comienzo de la enferme-
en los niveles de colesterol srico resultan de dad y el momento en que se realiza el diagnstico.
gran beneficio entre los individuos con elevadas La prevencin secundaria suele aplicarse a en-
concentraciones. Se han propuesto, entonces, fermedades cuya historia natural comprende un
metas prcticas para el colesterol plasmtico me- perodo precoz en el que son fciles de diagnosti-
dio con fines de prevencin primaria. car, tratar y puede detenerse su progresin hacia
Tambin puede aplicarse en la industria, pues al un estadio ms grave.
reducir la exposicin a sustancias txicas dainas Los dos requisitos fundamentales para que un pro-
para la salud: gases, solventes orgnicos, metales grama de prevencin secundaria resulte til son
578 Medicina General Integral

que se disponga de un mtodo seguro y exacto ejemplo es la identificacin de la sfilis por la reaccin
preciso de deteccin de la afeccin, preferible- de VDRL.
mente en estadio preclnico, y que existan mto- Adems de la deteccin de la enfermedad, las prue-
dos teraputicos eficaces. bas de deteccin sistemtica son tiles para:
Ejemplos de enfermedades tributarias de este ni- Determinacin de la prevalencia e incidencia de una
vel de prevencin son el cncer cervicouterino, la enfermedad.
fenilcetonuria, la determinacin de HTA y su tra- Planeacin de servicios de salud.
tamiento en personas con edad avanzada, la de- Investigaciones epidemiolgicas y clnicas.
teccin de sordera en trabajadores expuestos a Programas de accin y vigilancia epidemiolgicas.
ruido excesivo, las pruebas cutneas y radiogr-
ficas para el diagnstico de la tuberculosis, entre Existen cuatro tipos de deteccin sistemtica:
otros. 1. Masiva. Se aplica a toda la poblacin.
4. Prevencin terciaria. Tiene como propsito re- 2. Mltiple o multifsica. Uso de varias prue-
trasar la aparicin o el progreso de complicacio- bas de deteccin en la misma ocasin.
nes de una enfermedad, ya establecida, en su etapa 3. Dirigida. Se aplica a grupos con exposiciones
clnica, por lo que constituye un factor importante especficas ambiental, ocupacional, otra.
de la teraputica y de la medicina rehabilitadora. 4. De hallazgo de caso o de oportunidad. Se limi-
Consiste en la aplicacin de medidas encamina- ta a pacientes que acuden a consulta o a un profe-
das a reducir las secuelas y discapacidades, mini- sional sanitario, por otro motivo.
mizar los sufrimientos causados por los daos a la
salud y facilitar la adaptacin de los pacientes a Los requisitos que deben cumplir los programas de
enfermedades incurables. deteccin sistemtica se resumen en la tabla 59.4.
Tabla 59.4
Resulta esencial, en este caso, el tratamiento como
una forma de prevenir las recidivas o cuadros severos, Parmetros Criterios
como ocurre en las enfermedades crnicas. De la mis-
ma forma, la rehabilitacin de pacientes con alguna Enfermedad Grave
Alta prevalencia
lesin invalidante parlisis, sordera, ceguera o ampu- Historia natural conocida
tacin tiene gran importancia como va de preparar- Perodo largo entre primeros
los y reintegrarlos a la actividad social, para evitar, de signos y enfermedad clnica
Prueba diagnstica Sensible y especfica
esa manera, el aislamiento y la subestimacin de la
Sencilla y barata
cual son objeto estos pacientes, as como los efectos Segura y aceptable
negativos desde el punto de vista psicolgico. Fiable
Diagnstico y tratamiento Las instalaciones son adecuadas
Existe tratamiento efectivo, acepta-
Deteccin sistemtica ble y seguro

Es un concepto que se conoce tambin con otras


denominaciones: pesquisaje, despistaje, cribaje o La validez de una prueba de deteccin sistemtica
tamizaje, as como por el trmino en ingls screening. se determina por su capacidad para clasificar del modo
Es el proceso mediante el cual se aplican pruebas de correcto a las personas en grupos con enfermedad y
forma rpida y en gran escala para reconocer enfer- sin ella, lo que se mide por dos conceptos fundamenta-
medades o defectos previamente desconocidos. En su les: sensibilidad y especificidad.
esencia, las pruebas de deteccin sistemtica diferen- La sensibilidad est dada por la proporcin de per-
cian a las personas en apariencia sanas de las que sonas realmente enfermas, dentro de la poblacin so-
pueden tener una enfermedad o problema de salud. metida a la prueba de deteccin sistemtica, que
Estas pruebas se utilizan en programas de deteccin clasifican as con este examen. La especificidad est
temprana de alguna dolencia que an no se manifiesta; determinada por la proporcin de personas realmente
un ejemplo clsico es el pesquisaje del carcinoma de sanas que son clasificadas como tales con la prueba
cuello uterino por medio de la citologa vaginal, otro de deteccin.
Epidemiologa en la atencin primaria de salud 579
Adems, se utilizan otros criterios de validez de una Aplicaciones
prueba, como son el valor predictivo positivo (VPP) y
el valor predictivo negativo (VPN). Estos conceptos
de la epidemiologa
pueden determinarse mediante el anlisis de los resul-
tados en una tabla de contingencia 2 2 (tabla 59.5). Anlisis de la situacin de salud
Siempre ha existido inters por conocer la situacin
Tabla 59.5
de salud del individuo, la familia y la comunidad. El
Enfermedad sector salud ha desarrollado y aplicado metodologas
Presente Ausente Total con criterios y enfoques diferentes para intentarlo.
El surgimiento del plan del mdico y la enfermera
Prueba de Positiva a b a+b
deteccin Negativa c d c+d de familia ha incrementado el debate en torno al anli-
Total a+c b+d a + b + c+ d sis de la situacin de salud (ASIS). Los criterios son
dismiles y contradictorios, a favor y en contra. Esto
demuestra la importancia de lograr su perfeccionamien-
Donde: a: nmero de verdaderos positivos, b: nme- to y la capacitacin de los recursos humanos en cada
ro de falsos positivos, c: nmero de falsos negativos y nivel para su confeccin y uso adecuado.
d: nmero de verdaderos negativos. El debate y las opiniones sobre el ASIS no restan
Sensibilidad (S). Probabilidad de que la prueba sea mrito a todo el trabajo realizado hasta el momento, al
positiva en personas con la enfermedad: contrario, han contribuido a su desarrollo y correccin,
al tener en cuenta el momento historicosocial actual.
a El fortalecimiento de la atencin primaria de salud
S= (APS), como una de las estrategias del MINSAP, a
a+c partir del ao 1995, el proceso de integracin de la
higiene y epidemiologa a la APS, el desarrollo del mo-
Especificidad (E). Probabilidad de que la prueba vimiento de comunidades saludables y toda la prctica
sea negativa en personas que no tienen la enfermedad: de descentralizacin estatal hacia el nivel local inclu-
yendo el consejo popular, enmarcado todo en un pro-
d yecto integral de capacitacin segn la identificacin
E= de necesidades de aprendizaje, son premisas impor-
b+d tantes e impulsoras para el perfeccionamiento de los
ASIS, y su utilizacin ptima para lograr los objetivos
Valor predictivo positivo (VPP). Probabilidad de de promover, mantener y restaurar la salud.
que la persona tenga la enfermedad cuando la prueba Para enfrentar la realizacin del ASIS es importan-
sea positiva: te entender que el estado de salud de una poblacin
a est determinado por el momento histrico concreto
VPP = en que se encuentra, bien definido por Resik como
a+b una categora de la salud pblica que expresa, para
un momento histrico determinado, la situacin con-
Valor predictivo negativo (VPN). Probabilidad de creta de salud-enfermedad de las colectividades hu-
que una persona no tenga la enfermedad cuando la manas y que se explica en razn de la interaccin de
prueba sea negativa: los diversos componentes de la trama causal.
Adems, la evolucin del propio concepto de salud,
d desde el ya lejano ausencia de enfermedad con su
VPN = enfoque monocausal y determinstico hasta el actual
c+d con los criterios de multicausalidad, y ser la salud un
producto del desarrollo armnico de la sociedad, tam-
El valor de un programa de deteccin sistemtica bin influyen en la dinmica de confeccin del ASIS.
est determinado, en ltima instancia, por su efecto Esta ltima concepcin ha liberado al sector salud de
impacto sobre la morbilidad, la mortalidad y la la responsabilidad exclusiva de la produccin de salud,
discapacidad que es capaz de prevenir. y se ha trasladado a la sociedad en su conjunto.
580 Medicina General Integral

De esta forma, cobra toda su magnitud el proceso del surgimiento de importantes brotes de diarreas
denominado participacin social, lo que define la dife- por Shigella, as como otras enfermedades diges-
rencia entre diagnstico de la situacin de salud (DSIS), tivas.
que realiza el personal de salud, y el ASIS, como pro- En cuanto a los desechos slidos, es importante la
ducto de la interaccin de los diferentes actores socia- identificacin del sistema de almacenamiento y
les en el proceso integral, activo y dinmico que describe recogida de la basura y la aparicin de microver-
y analiza la situacin de salud de una comunidad in- tederos en su rea; esto constituye un foco que fa-
cluye la comunidad laboral y escolar, e identifica y vorece la presencia de vectores tales como
prioriza sus problemas, para definir las estrategias de roedores, moscas y cucarachas. Los vectores de-
intervencin que realizarn con el objetivo de mejorar ben ser valorados no solo en la ptica de su pre-
su estado de salud, todo con un enfoque multidisci- sencia, sino con la identificacin tambin de las
plinario e intersectorial. As se puede precisar que el posibles fuentes para su aparicin. Debe insistirse,
DSS forma parte del ASIS. adems, en los alimentos como riesgo potencial
En la realizacin de los ASIS es importante la defi- de brotes de enfermedades, entre las cuales son
nicin del espacio sociogeogrfico de referencia, con- comunes los brotes de diarreas y de ciguatera, esta
formado por: el atendido por el consultorio mdico, el ltima por la ingestin de especies de pescado no
consejo popular bajo atencin por l o los grupos b- sometidos a control sanitario, susceptibles a cau-
sicos de trabajo, el rea de salud y el municipio. Su sar la enfermedad.
Para su anlisis, se debe incluir la elaboracin,
valor est dado, entre otros, por la accin potencial-
manipulacin, almacenamiento y confeccin de ali-
mente transformadora de los diferentes actores socia-
mentos por cuenta propia y ventas callejeras.
les y el uso de los sistemas de informacin geogrfica
Todo ello visto a partir de la observacin del m-
o simplemente la mapificacin de los eventos de salud.
dico y la enfermera, la informacin recogida en la
Para realizar el ASIS se deben tener en cuenta, ade-
historia clnica de salud familiar, y la suministrada
ms, varios elementos que de ninguna manera pueden
por los dems miembros del grupo bsico de tra-
tomarse como una gua u horma, ya que siempre de-
bajo y por la comunidad.
ben prevalecer los juicios lgico y cientfico, enmarcados
2. Factores del ambiente psicosocial. Bajo este
en la situacin concreta del lugar. Para ello se citan los rubro se ubican aquellos factores relacionados con
puntos propuestos en el documento del MINSAP La estilos de vida, hbitos, costumbres y otros, los que
Integracin de la Higiene y Epidemiologa a la debern ser analizados tambin como factores de
Atencin Primaria de Salud: riesgo potenciales para la salud de la poblacin.
1. Factores del ambiente fsico. La informacin para Dentro de ellos se pueden mencionar el seden-
este anlisis parte de la observacin que el mdi- tarismo, hbito de fumar, alcoholismo, riesgos de
co y la enfermera de familia, los integrantes del accidentes en el hogar y conducta suicida, entre
grupo bsico de trabajo, en particular la aportada otros. Para ello se nutrirn de la informacin ob-
por los tcnicos en higiene y epidemiologa, y la tenida a partir de la observacin, la informacin
comunidad realicen en su radio de accin, los que estadstica, la dispensarizacin y los resultados
sern analizados como factores de riesgo poten- de las investigaciones realizadas.
ciales para la salud. 3. Factores biolgicos. Este grupo tiene relacin
Los elementos del ambiente fsico abarcan la ca- con la biologa humana, como son los factores
lidad del agua de consumo, por eso debe insistirse genticos, metablicos y nutricionales, del creci-
en la fuente de abasto, su cloracin y el almace- miento y desarrollo, etc. Dentro de ellos se pue-
namiento, por cuanto constituye el vehculo id- den mencionar la consanguinidad, edad, sexo, raza,
neo de un grupo de enfermedades de transmisin relacin peso/talla, bajo peso al nacer, ganancia
digestiva, tales como las EDA, la fiebre tifoidea y de peso en las embarazadas, hiperlipidemias y
la hepatitis A. otros, y sus fuentes de informacin sern la ob-
En la disposicin de residuales lquidos y excretas, servacin, la informacin estadstica, la dispen-
deber hacerse nfasis en el estado constructivo sarizacin y los resultados de las investigaciones
de las fosas, la existencia de vertimientos al me- realizadas.
dio y posibles contaminaciones del agua de con- 4. Daos a la salud. Se realizar un anlisis del com-
sumo, lo cual ha sido responsable en nuestro medio portamiento en la poblacin de:
Epidemiologa en la atencin primaria de salud 581
a) La mortalidad, con nfasis en las principales cau- l, y la factibilidad de la intervencin, caractersti-
sas de muerte, como son las enfermedades del cas de la solucin y disponibilidad de recursos. Son
corazn, tumores malignos segn tipos, enfer- varios los mtodos empleados para facilitar este
medades cerebrovasculares, diabetes, asma paso, entre ellos se pueden citar: Hanlon, ranqueo
bronquial, muertes violentas, entre otras. y otros.
b) La morbilidad, con nfasis en las enfermedades 4. Anlisis causal y bsqueda de alternativas. Una
y daos de mayor relevancia, tales como la tu- vez identificadas las prioridades de la situacin de
berculosis, sfilis, gonorrea, sida y VIH positivos, salud, se determinarn los factores que condicio-
neuropata epidmica, hipertensin arterial, los ac- nan o causan los problemas, y se incluirn los as-
cidentes y otros, y las discapacidades, para rea- pectos educativos. Para ello se utilizan tcnicas
lizar un anlisis del comportamiento de las como la matriz DAFO, el marco lgico y otras.
limitaciones, deficiencias y otras secuelas como 5. Plan de accin. El plan de accin se establece
consecuencia de enfermedades y daos, por con un nmero de actividades que respondan al
ejemplo, la neuropata ptica, los accidentes de cumplimiento de tareas especficas y den respues-
trnsito, accidentes en nios por ingestin de sus- ta a los problemas prioritarios identificados en el
tancias txicas y otros, para el establecimiento DSS. Cada actividad contar con la fecha de cum-
de medidas de rehabilitacin. Las fuentes de in- plimiento, el responsable de la actividad, y los re-
formacin sern las estadsticas, la dispensa- cursos y medios necesarios. Incluir, adems, la
rizacin y los resultados de las investigaciones. evaluacin de las actividades planificadas.
El plan de accin se conforma y aprueba con la
Los consultorios mdicos ubicados en centros es- participacin de la comunidad, en una reunin
colares y laborales realizarn sus ASIS, y para ello multidisciplinaria e intersectorial, y tendr sus par-
adaptarn la participacin de los actores sociales y la ticularidades segn el espacio donde se realice:
metodologa general a sus condiciones particulares, y consultorio, GBT o rea de salud. Este se desa-
sus resultados deben ser integrados a los del consejo rrolla a partir de un proceso de concertacin entre
popular y las reas de salud. los diversos sectores de la comunidad, para defi-
Para la elaboracin del ASIS se pueden proponer nir las tareas y actividades que sean necesarias
seis pasos: en la solucin de los problemas y la negociacin
1. Obtencin de la informacin. La recogida de la de compromisos por los diversos actores sociales
informacin debe realizarse a travs de un enfo- para su ejecucin.
que multidisciplinario e intersectorial, y deber ser- 6. Vigilancia y evaluacin. La evaluacin del cum-
vir no solo para la descripcin de los daos y plimiento de las tareas y actividades del plan de
riesgos, sino tambin para facilitar la determina- accin a cada nivel rea de salud, grupo bsico
cin causal de estos. de trabajo y consultorio, deber ser realizada
2. Identificacin de los problemas. Despus de rea- siempre de forma participativa, para mantener el
lizada la recogida y el procesamiento de la infor- sentido de autorresponsabilidad y pertenencia. En
macin, se proceder a identificar los problemas esta evaluacin la comunidad evaluar la marcha
de salud, a travs del anlisis lgico de la situacin de su plan de accin y tendr en cuenta las modi-
de salud, utilizando las tcnicas disponibles, que ficaciones obtenidas en la situacin de salud al
permiten observar y estudiar el comportamiento establecer la comparacin con los diagnsticos
habitual de los factores de riesgo, enfermedades anteriores.
y daos existentes en la comunidad, y seleccionar Es importante realizar la evaluacin no solo al lle-
los principales problemas que las afectan, como var a cabo el prximo ASIS: evaluacin del resul-
pudieran ser los de mayor gravedad, mayor inci- tado o impacto, sino con frecuencia, segn plazos
dencia o mayor connotacin en la poblacin. acordados: evaluacin del proceso, as como el se-
3. Establecimiento de prioridades. Este paso defi- guimiento frecuente de las dificultades, logros, ex-
ne cules de los problemas higienicoepide- periencias positivas u otros elementos importantes
miolgicos identificados ameritan priorizarse, segn que se han de observar de sistemticamente vi-
su magnitud y trascendencia en la poblacin, por gilancia como cambios en patrones de enferme-
su frecuencia, gravedad y tendencia del proble- dad, los factores de riesgo, etc., de manera que
ma, la vulnerabilidad o posibilidad de incidir sobre se puedan tomar acciones correctoras a tiempo.
582 Medicina General Integral

Vigilancia epidemiolgica con diferentes alcance y desarrollo: vigilancia de la


calidad del agua, de alimentos, del aire, control de
El trmino vigilancia epidemiolgica fue inicialmen- vectores y otros.
te aplicado a un conjunto de medidas inherentes a la
observacin de la evolucin de enfermos infecciosos o
sospechosos y sus contactos, es decir, que no era ms Propsitos de la vigilancia
que la aplicacin del mtodo epidemiolgico para el
Los objetivos principales de la vigilancia se pueden
control individual de casos.
En su desarrollo, la vigilancia se extendi y su mar- resumir del modo siguiente:
Detectar y controlar brotes o epidemias.
co de trabajo fue incluyendo todos los elementos y
mecanismos que intervienen en la aparicin de enfer- Detectar eventos nuevos o desconocidos, no espe-
medades transmisibles o no, agudas o crnicas, as rados que anticipan situaciones emergentes.
como desviaciones de la salud, tanto en el orden indi- Determinar la causa natural de la enfermedad: eva-
vidual como de toda la poblacin, y relacionado con los luar incidencia y prevalencia geogrfica y estacional
recursos y servicios. Por eso, el trmino con el cual se de las enfermedades.
define esta actividad abarca un espectro mucho ms Evaluar las medidas de control.
amplio, es la vigilancia en salud o simplemente Detectar y monitorear cambios y tendencias futu-
vigilancia. ras de los agentes patgenos.
En nuestro pas, la vigilancia en salud se define como Detectar cambios en la prctica medicosanitaria.
el seguimiento, recoleccin sistemtica, anlisis e in- Desarrollar acciones epidemiolgicas que ayuden a
terpretacin de datos sobre eventos de salud o con- controlar, prevenir y erradicar enfermedades.
diciones relacionadas para ser utilizadas en la Planificar y administrar la salud pblica.
planificacin, ejecucin y evaluacin de programas de
salud pblica, donde se incluya como elemento bsico
la diseminacin de dicha informacin a los que necesi- Tipos de vigilancia
tan conocerla, para lograr una accin de prevencin y
La vigilancia puede ser enfocada desde el punto de
control ms efectiva y dinmica en los diferentes ni-
veles del sistema. vista de la participacin del especialista; segn ese cri-
De forma general, en todas las definiciones se re- terio, puede ser de dos tipos:
cogen de una forma u otra los elementos esenciales 1. Pasiva. Cuando el personal que obtiene la infor-
que determinan este proceso: macin no ejecuta personalmente la accin, sino
Observacin y recoleccin continuada de datos so- que se recoge de forma directa de los registros
bre problemas relacionados con la salud. establecidos: anuarios, HC, informes, reportes de
Agrupamiento, anlisis y evaluacin ordenada de di- consulta, SID, certificados de defuncin, protoco-
chos datos. los de necropsias, etc.
Difusin de los resultados a los que necesitan cono- 2. Activa. Cuando el especialista ejecuta de manera
cerlos, especialmente para la toma de decisiones. personal la bsqueda de informacin especfica
objeto de vigilancia, independientemente de si el
Por lo tanto, esta actividad resulta esencial en el enfermo o persona acude al servicio y se registra
proceso de prevencin y control de enfermedades, fac- el dato de rutina. Para ello, casi siempre, emplea
tores de riesgo y en la promocin de salud, es un ins- encuestas de morbilidad, de FR, socioecon-
trumento muy til para la planificacin de los recursos micas, entomolgicas, investigaciones epide-
del sistema, as como para la evaluacin de la eficien- miolgicas, control de focos, pesquisa serolgica,
cia, y el impacto de los programas de prevencin y citologas, etc.
control.
En Cuba, la vigilancia epidemiolgica estuvo repre-
sentada por sistemas de control de enfermedades trans- Componentes fundamentales
misibles, con subsistemas especficos paludismo, en un sistema de vigilancia
poliomielitis, EDA, IRA, hepatitis, TB, lepra, etc. y el
sistema de vigilancia alimentaria y nutricional En general, un sistema de vigilancia debe integrar-
(SISVAN) fundamentalmente, aunque existan otros se, al menos, por cinco subsistemas. Estos son:
Epidemiologa en la atencin primaria de salud 583
1. Componente de diagnstico y vigilancia clnica. Subsistema de diagnstico de laboratorio. Est
2. Componente de diagnstico y vigilancia de labo- formado por toda la red de laboratorios clnicos,
ratorio. microbiolgicos y de salud pblica que participan,
3. Anlisis estadstico. segn las necesidades del diagnstico. Este subsis-
4. Diagnstico y vigilancia epidemiolgica propia- tema define las caractersticas del agente etiolgico
mente dicha. microorganismo o factor causal, as como sus pro-
5. Servicios y suministro tecnicomaterial. piedades: virulencia, susceptibilidad a los antibiti-
cos, mecanismo de transmisin, etc.; identifica las
Pueden existir otros subsistemas, de salud o extra- categoras del reservorio, los susceptibles y los fac-
sectoriales, que complementen el sistema de vigilan- tores del medio ambiente.
cia en su conjunto, y que aporten elementos tiles para Subsistema de estadsticas. Es el que establece la
el anlisis de determinados problemas. Entre ellos pu- recoleccin de datos y su consolidacin con los in-
dieran incluirse subsistemas de vigilancia meteorolgi- formes pertinentes, adems del anlisis y divulga-
ca, de anlisis de la informacin psicosociolgica, de cin adecuada. Este subsistema define tcnicas y
vigilancia veterinaria, econmico, as como un subsis- procedimientos para la recoleccin del dato, al ra-
tema de informacin popular que permita conocer la cionalizar las frmulas que hay que utilizar, y apro-
opinin popular sobre la salud y los servicios: partici- vechar las tcnicas modernas de recoleccin y
pacin comunitaria. procesamiento.
Las caractersticas fundamentales de cada subsis- Debe, tambin, establecer los mecanismos necesa-
tema bsico son: rios para interrelacionar con la informacin proce-
Subsistema de diagnstico clnico. Est consti-
dente de otros sistemas ajenos a la salud pblica, un
anlisis que permita alcanzar los objetivos del siste-
tuido por la red de servicios primarios y secundarios
ma. Lo integran el SID, EDO, registros sanitarios,
de atencin mdica, consultas externas y urgencias.
extrasectoriales como el Registro Civil, entre otros.
Debe definir el criterio diagnstico clnico, a partir
Subsistema de diagnstico epidemiolgico. Es un
del conocimiento de los sntomas y signos que apa-
componente esencial e integrador de la informacin
recen en el problema de salud: definicin de caso.
de otros subsistemas. Incorpora el conocimiento acu-
La presencia de un sospechoso se determina por la
mulado sobre la evolucin histrica del problema bajo
constatacin de las caractersticas dentro de un gru-
vigilancia, en comparacin dinmica con la situa-
po de alto riesgo para la enfermedad, donde se de- cin actual. Esto se realiza por las visitas a consul-
tallen elementos preclnicos que se pueden detectar tas externas en la APS, salas hospitalarias, cuerpos
a travs de exmenes de laboratorio y factores de guardia, actualizacin de series cronolgicas y
ambientales. discusiones clinicoepidemiolgicas.
Los mdicos deben buscar aquellos sntomas y sig- Significa, adems, aplicacin de tcnicas de evalua-
nos que los solicitantes ignoran tener; sin embargo, cin rpida, cuantitativas y cualitativas, que permi-
estn definidos dentro de los sistemas de vigilancia tan obtener el conocimiento oportuno sobre el evento
especializada. Adems, los clnicos se deben apo- de salud o enfermedad que se vigila.
yar en el laboratorio, de un criterio epidemiolgico Este subsistema entrega los resultados de los anli-
para el esclarecimiento diagnstico y llegar a una sis y crea un fuerte banco de datos de morbilidad,
hiptesis sindrmica y nosolgica, que debe reco- mortalidad, de laboratorio, entomolgicos, etnogr-
gerse en los registros estadsticos establecidos. ficos, demogrficos, ambiental y climatolgico. Debe
En el funcionamiento y consolidacin de este sub- contar, tambin, con un equipo de especialistas ca-
sistema debe reconocerse la participacin de los cl- paces de realizar el anlisis, resumen y las reco-
nicos. Tiene una importancia vital, pues es el que mendaciones a los distintos niveles para la toma de
genera la mayor parte de la informacin, es el mo- acciones especficas.
tor de todo el sistema, el que lo mantiene en funcio- Subsistema de suministro tecnicomaterial. Este
namiento. La participacin de los mdicos es clave subsistema se encarga de garantizar las necesida-
para garantizar la efectividad de la vigilancia. Se des iniciales, y en el transcurso de la aplicacin de
basa en dos aspectos: primero, el diagnstico preci- la vigilancia en relacin con recursos humanos, ma-
so depende de la preparacin y la experiencia clni- teriales y de insumos. Debe definir los costos por
ca; segundo, del reporte correcto al departamento cada categora, al inicio y durante el desarrollo del
que recepciona la informacin. sistema.
584 Medicina General Integral

En general, todos los subsistemas debern indivi- 2. Estratgico. Brinda un anlisis de la situacin de
dualmente responder las interrogantes siguientes: salud, su comportamiento, tendencias, su evolu-
Qu: definir el objetivo de vigilancia. cin en sentido general, y permite evaluar el im-
Cmo: actividades que se deben realizar para cum- pacto de las acciones a mediano y largo plazos en
plir el objetivo. la comunidad. Incluye aspectos o eventos como
Quin: personal que participa. son:
Dnde: lugar donde se va a ejecutar la actividad. a) Factores de riesgo: fsicos, qumicos, biolgi-
Cmo es: procedimientos a utilizar y normas que cos y psicolgicos.
se establecen. b) Estilo y condiciones de vida.
Cundo: frecuencia con que se mide la actividad, c) Efectos o daos de salud: individual, familiar o
periodicidad de recogida y anlisis. comunitario.
Cul: producto de salida que se desea o resultado d) Condiciones socioculturales y econmicas: opi-
esperado. nin de la poblacin.
3. Evaluativo. Permite monitorear el comportamien-
to de los indicadores que dan respuesta al cumpli-
Diseo y organizacin de la vigilancia miento de los diferentes programas y estrategias
del sector. Emplea tcnicas avanzadas de evalua-
A continuacin debe procederse a la organizacin
cin epidemiolgica.
del sistema. Definir su estructura, componentes, deli-
mitar los datos que se han de recoger, la forma en que
debe analizarse la informacin, la periodicidad, el flujo Actividades bsicas de la vigilancia
de informacin diagrama de flujo, es decir, respon-
der a las preguntas: qu, cmo, quin, cundo, a quin, De acuerdo con un enfoque sistmico, la vigilancia
etc., como ya se ha indicado. tiene tres etapas: entrada, procesamiento y salida, lo
Para determinar qu enfermedad o evento es sus- que determina a su vez, tres fases: entrada de datos,
ceptible de vigilancia, deben tenerse en cuenta aque- anlisis y evaluacin de los resultados, y finalmente,
llos que constituyen un verdadero problema de salud comunicacin de esos resultados. En estas tres fases
en el territorio o al nivel que se determine por las auto- se desarrollan los pasos por donde transcurre la infor-
ridades correspondientes, de acuerdo con parmetros macin en el proceso de vigilancia, las cuales pudieran
que definen su comportamiento, como son: magnitud, dividirse en: recoleccin de datos; anlisis e interpreta-
trascendencia y vulnerabilidad y las posibilidades de cin; propuesta y ejecucin de las acciones; y disemi-
prevencin y tratamiento exitoso al alcance de los ser- nacin y comunicacin de la informacin, y los efectos
vicios de salud, dados por los principales indicadores de las medidas aplicadas.
epidemiolgicos utilizados para el anlisis: incidencia, 1. Recoleccin de datos. Debe estar precedida por
prevalencia, mortalidad, letalidad, tendencia, nivel de una cuidadosa seleccin de las enfermedades o
riesgo, etc., as como por el grado de repercusin que eventos de salud que sean objeto de vigilancia.
esa situacin representa para la sociedad, por tratarse Incluye tres pasos previos:
de un trastorno raro, ya controlado o eliminado como a) Seleccin de las enfermedades o eventos que
problema de salud. hay que vigilar.
Finalmente, es muy importante definir las salidas, b) Eleccin de los datos que se han de recolec-
segn los objetivos previstos. En su concepcin y apli- tar. Datos mnimos requeridos: nombre, edad,
cacin prctica, el sistema de vigilancia en nuestras direccin, inicio de los sntomas fecha, an-
condiciones est delimitado por tres componentes tecedentes de vacunacin. Brotes: nmero de
operativos: casos, causa, lugar, fecha, etc.
1. Tctico. Permite detectar y actuar ante eventos c) Mecanismos de recoleccin: fuentes y vas de
agudos de forma rpida, realizar un anlisis en bre- informacin, y frecuencia.
ve plazo y mantener actualizado el sistema de sa- Estos parmetros son definitorios del funcio-
lud acerca de situaciones de inters dentro y fuera namiento eficiente del sistema; estos son:
del territorio. En esto consiste el sistema alerta- Fuentes de informacin: identificar quines
accin. van a dar los datos, establecer instrumentos
Epidemiologa en la atencin primaria de salud 585
adecuados: encuestas, grupos focales, rumo- Segn determinadas caractersticas del per-
res, visitas a los lugares o servicios, telfo- sonal.
nos, etc. Organizar registros simples de datos Segn el lugar de ocurrencia.
del rea de salud: tarjetas, libros, ficheros, etc. 3. Ejecucin de las medidas de prevencin y con-
Las fuentes regulares de informacin deben trol. Como resultado de los anlisis de los datos,
cumplir algunas reglas tiles para el trabajo. se debe iniciar tan pronto como sea posible la apli-
Adems de estas fuentes conviene selec- cacin de las medidas de prevencin o control ms
cionar un grupo de hospitales, escuelas y cr- adecuadas a la situacin. Si el anlisis se puede
culos infantiles que acten como puestos o hacer en el nivel perifrico del rea de salud o
centros centinelas que proporcionen la in- consultorio, las acciones tomadas sern ms opor-
formacin epidemiolgica necesaria. tunas y eficaces.
Vas de informacin: por lo comn se utili- 4. Diseminacin y comunicacin de la informa-
zan las siguientes formas de enviar la infor- cin. La informacin que resulta del anlisis e in-
macin: oral: reportes directos por cualquier terpretacin de los datos recolectados y de las
persona adiestrada o espontneamente; es- medidas de control tomadas constituye una de las
crita: informes, tarjetas, registro de acti- etapas cruciales de la vigilancia epidemiolgica,
vidades diarias u hoja de cargo, fichas para que las personas o centros que reportan los
sanitarias, epidemiolgicas, etc.; telefnica, datos tengan una imagen ms amplia e integral
correo electrnico, fax y otras. del problema objeto de control y que no pierda el
Frecuencia de notificacin: tanto la recogi- entusiasmo y pueda evaluar su propia contribu-
da como el anlisis de la informacin debe cin en los programas de vigilancia. Este proceso
realizarse con la periodicidad que el mismo de comunicacin debe completarse al comprobar
problema requiera; as, esta puede ser dia- que el receptor al que va destinado, recibe la in-
ria, semanal, mensual, trimestral, semestral, formacin y la comprende retroalimentacin.
anual o con la frecuencia que se determine
por el propio resultado de la situacin espe- La difusin de los resultados de la vigilancia con la
cfica de que se trate. intencin de lograr una comunicacin ha de basarse en
2. Anlisis e interpretacin de los datos. Es el agru- un modelo con los requisitos apropiados para cumplir
pamiento y ordenamiento de los datos recolecta- su objetivo, por lo que debe tener presente la prepara-
cin del mensaje: qu debe decir?, la definicin del
dos en cuadros, grficos o mapas que permiten el
pblico destinatario: a quin se le debe dirigir?, la
anlisis y la interpretacin, es decir, un proceso de
seleccin del canal: por qu medio de comunica-
comparacin de datos de tiempo, lugar y persona
cin?, la difusin del mensaje: cmo se debe
con el propsito de:
comunicar el mensaje?, y la evaluacin del mensa-
a) Establecer las tendencias de la enfermedad a
je: qu efecto tuvo el mensaje? La difusin y co-
fin de detectar incrementos, descensos y es-
municacin puede efectuarse de varias formas:
tabilidad que puedan ocurrir en su comporta-
reuniones de trabajo, video y TV, telfono, boletines,
miento.
contacto formal u otros peridicos y revistas.
b) Identificar los factores de riesgo asociados con
el posible incremento o descenso de casos, o de
funciones e identificar los grupos de riesgo. Evaluacin
c) Identificar las reas en que se pueden aplicar
las medidas de control. Por ejemplo: las distri- Finalmente, resulta imprescindible la evaluacin del
buciones de tiempo permiten establecer com- sistema, para ello deben determinarse y examinarse
paraciones acerca del comportamiento de una indicadores especficos de estructura, proceso e im-
enfermedad: pacto del sistema. Es preciso, adems, evaluar el
En perodos inmediatamente anteriores en cumplimiento de atributos que deben estar presentes
la misma localidad. en cualquier sistema de vigilancia; ellos son:
En perodos iguales mismo mes de aos Simplicidad: sencillez y facilidad de operacin.
anteriores en la misma rea de salud. Flexibilidad: adaptarse al cambio de situacin, con
En perodos iguales en distintos lugares. poco costo.
586 Medicina General Integral

Aceptabilidad: asimilacin por el personal, profe- La integracin de mdicos y enfermeras de familia,


sional, tcnicos, etc. policlnicos y centros o unidades municipales de higie-
Sensibilidad: capacidad de detectar eventos so- ne y epidemiologa a la vigilancia en salud en el pas,
metidos a vigilancia. resultar muy importante para el perfeccionamiento
Valor predictivo positivo: deteccin de verdade- del componente de promocin de la salud, y de pre-
ros enfermos. vencin de enfermedades y factores de riesgo en la
Representatividad: responder a dimensin geogr- atencin primaria; influir en la actividad de investiga-
fica, social, cultural y temporal. cin al establecer, de forma permanente, propuestas
Oportunidad: rapidez entre tiempo de ocurrencia- de nuevas hiptesis, y brindar informacin til para
deteccin-notificacin-accin, lo ms breve posible. trazar las estrategias de intervencin a ese nivel.
La vigilancia en la atencin primaria deber nutrirse
A estos atributos es conveniente agregarles dos pro- tanto de las fuentes tradicionales de vigilancia epide-
piedades importantes: miolgica, como de cualquier otra existente; entre ellas
1. Integralidad. Observar cada componente como se pueden citar:
un todo, cada familia, la comunidad, el medio en Hoja de trabajo diario.
interrelacin dinmica. Estadsticas continuas.
2. Capacidad de autorrespuesta. Capacidad para Sistema de informacin directa (SID).
dar solucin a los problemas, para lograr la parti- Informe de actividades del inspector sanitario estatal.
cipacin de la comunidad. Informe de actividades del control de vectores.
Informacin de otras fuentes del sector.
De igual forma es importante la evaluacin del cos- Informacin extrasectorial y comunitaria.
to del sistema, en trminos de costo-eficiencia o costo- Estudios epidemiolgicos: tcnicas de evaluacin
beneficio, pero este aspecto est poco desarrollado, rpida.
por lo que en la prctica resulta ms conveniente eva-
luar sus costos directos. En su aplicacin prctica se han identificado tres
componentes. Uno estratgico o a largo plazo, que se
llama sistema de vigilancia de la situacin de sa-
Vigilancia en la atencin primaria de salud lud. Este componente brinda el anlisis de la situacin
de salud y sus tendencias a cada nivel, establece el
La atencin primaria cumple una funcin de vigi- examen sistemtico de los objetivos trazados por la
lancia en salud, a partir del anlisis integral y multi- salud pblica cubana y favorece la toma de decisiones
sectorial de los mecanismos y procedimientos de mediante la confeccin del plan de accin.
identificacin; del anlisis y la interpretacin continua Otro es el tctico o a corto plazo, llamado sistema
y peridica de los eventos de salud, y las condicio- alerta-accin, que a travs de un proceso de obser-
nes relacionadas factores de riesgo; del seguimiento vacin y bsqueda activa de los problemas de salud, la
y la evaluacin del impacto de las acciones de inter- valoracin de sus consecuencias y las posibilidades de
vencin; as como de elaborar tendencias y pronsti- solucin, permitir dar respuesta rpida ante situacio-
cos de los problemas de salud de acuerdo con los nes agudas o eventuales, realizar anlisis en el ms
mtodos, tcnicas y procedimientos disponibles, para breve plazo de tiempo posible, y mantener actualizado
lograr una oportuna y adecuada diseminacin de la al sistema de salud acerca de eventos de inters en el
informacin a todos los que deben conocerla para la territorio y fuera de l.
toma oportuna y adecuada de decisiones. El tercer componente es el evaluativo, a travs del
La vigilancia integra la informacin sociodemogrfica cual se mide, entre otros, el impacto de las acciones
con la de los eventos de salud y condiciones asociadas, previstas en el plan de accin, el grado de cumplimien-
y la informacin relacionada con el sistema de salud, to de las estrategias y programas priorizados del
incluido el estado de opinin de la poblacin sobre su MINSAP, as como la satisfaccin de la poblacin con
salud y sobre los servicios que se le brinda. Por ello, la los servicios que recibe y la de los propios trabajadores
vigilancia debe estar centrada en los daos, los riesgos de la salud.
en los individuos y el medio, los indicadores positi- De esta forma, la vigilancia en salud en la APS
vos, los servicios de salud, la opinin de la poblacin y quedar estructurada en dos niveles: el primero
el seguimiento de las acciones de intervencin. correspondiente al rea de salud y el segundo que ser
Epidemiologa en la atencin primaria de salud 587
ejecutado por la Unidad de Anlisis y Tendencias El componente estratgico de la vigilancia utiliza la
en Salud al nivel municipal. informacin necesaria, para determinar el comporta-
En el primer nivel, el director es el responsable de la miento de los principales problemas de salud a media-
actividad de vigilancia, la cual ser coordinada por el no y largo plazos. Permite establecer la tendencia de
vicedirector de higiene y epidemiologa, quien realizar estos problemas identificados y favorece, por una par-
el anlisis sistemtico de la informacin, con la partici- te, la identificacin y priorizacin de estrategias de in-
pacin del personal necesario, y propondr acciones tervencin oportunas para su solucin y, por otra, la
para enfrentar los problemas de salud detectados. A actuacin del componente evaluativo, en medir el im-
este nivel se definen tres escalones: el consultorio pacto de las acciones acordadas en el plan de accin.
mdico, GBT y el policlnico. Este ltimo componente, adems, realizar el ordena-
En cada escaln se desarrolla ntegramente el ciclo miento de los territorios: reas de salud, consejos po-
completo de la vigilancia, y, a la vez, existe una interre- pulares, barrios, repartos, localidades, etc., o unidades:
lacin y comunicacin dinmica entre ellos para el an- policlnicos, hospitales, consultorios, etc., segn la me-
lisis e interpretacin de los resultados: agrupamiento y todologa prevista, y mediante el resultado de los indi-
ordenamiento, magnitud y distribucin, comparacin, cadores diseados para medir el cumplimiento de las
clculo de tendencias, asociacin riesgo-efecto y etio- estrategias y programas priorizados por el MINSAP.
lgica, estimacin de pronstico, etc. Para garantizar el proceso de comunicacin, es ne-
El componente tctico est basado en el sistema cesario un adecuado flujo de informacin entre los di-
alerta-accin, el cual permitir el conocimiento de las ferentes escalones de este nivel. Deben definirse con
incidencias de los problemas de salud eventuales o exactitud las fuentes, las vas, los usuarios, el tipo de
inusuales en el ms breve plazo posible, a partir de su datos y la frecuencia de transmisin de esos datos.
ocurrencia casos de enfermedades o eventos agudos, En este proceso es importante la retroalimentacin,
brotes, epidemias, contaminaciones, decomisos, que- para que el mdico del consultorio se mantenga
jas, problemas graves en servicios, equipos mdicos y actualizado sobre la situacin del territorio, pueda
medicamentos, aparicin de eventos inusuales, etc., dirigir adecuadamente la vigilancia y estar preparado
lo que implicar el establecimiento de la alarma, al ante la aparicin inesperada de casos; proceso en el
cual el GBT debe desempear un papel protagnico
permitir la adopcin de decisiones prcticas preventi-
para garantizar la informacin adecuada y oportuna a
vas, de control e investigativas capaces de hacer fren-
sus integrantes.
te al problema identificado.
En este componente desempean un papel decisivo
la labor que desarrolla el GBT, el cual debe realizar un Vigilancia por el mdico de familia
anlisis sistemtico, al menos semanal, de las principa-
les incidencias en el territorio que atiende, y ejecutar En la actualidad, el mdico de familia ocupa un lu-
las acciones necesarias para controlar los problemas gar relevante en la APS, su funcin como guardin
detectados, con la participacin de todo el equipo, para de la salud implica un desempeo fundamentalmente
involucrar a la comunidad y a otros sectores, cuando dirigido a la observacin y la actuacin sobre cual-
sea necesario. Para ello, es importante la informacin quier fenmeno o evento que atente contra el bienes-
recogida al nivel de consultorio, a travs de la hoja de tar de la comunidad.
cargo o de la notificacin directa del mdico o la en- Para que la vigilancia en los niveles superiores re-
fermera. sulte efectiva, debe basarse en una verdadera activi-
A nivel del policlnico debe utilizarse la entrega de dad de observacin permanente desde el consultorio
guardia como reunin de anlisis diario para informar mdico, el cual debe constituir una fuente gil, segura
y estudiar todas las incidencias, del sistema alerta-ac- y sistemtica de informacin de datos confiables que
cin, ocurridas en la jornada anterior y definir las ac- permitan a los especialistas encargados de realizar el
ciones a desarrollar. En este momento el GBT debe anlisis, elaborar hiptesis, sacar conclusiones, as como
precisar y ejecutar las acciones necesarias para en- proponer y ejecutar acciones ante cada problema que
frentar y solucionar los problemas de salud identifica- lo requiera. En su labor de vigilancia, el mdico de fami-
dos. Esta actividad cobra mayor importancia en estos lia debe lograr la transmisin de todos los datos ne-
momentos, en que se requiere un reforzamiento de las cesarios, a travs de tres procedimientos principales:
actividades de vigilancia de situaciones agudas o even- 1. Reporte de actividades de consulta externa
tos inusuales. hoja de cargo. Es la va fundamental, por la
588 Medicina General Integral

cual llega ms del 80 % del volumen de datos los grupos ms expuestos, detectar a tiempo los cam-
necesarios en la vigilancia. La informacin debe bios en la presentacin y distribucin de los casos bajo
cumplir tres requisitos importantes: ser confiable, determinadas circunstancias, la tendencia, as como la
precisa y completa. Un elemento vital y determi- forma de enfrentarlos. El mdico de familia debe pla-
nante es la rapidez, de ah que resulta imprescin- nificar y ejecutar la investigacin en cada una de las
dible que el registro de actividades del consultorio ubicaciones, como instrumento imprescindible para
no demore ms de 24 h en llegar al departamento conocer y actuar sobre los factores que generan alte-
de estadsticas y anlisis. raciones a la salud de su comunidad, ya sea la pobla-
2. Reportes especiales. Incluye en lo fundamental cin en su lugar de residencia, en su centro de trabajo
dos procesos: la notificacin de EDO y la comuni- o centro educacional.
cacin por el SID de los datos sometidos a este De esta forma, y desde su propia consulta, el mdi-
procedimiento por la vigilancia epidemiolgica; co debe dirigir la vigilancia hacia tres grupos de even-
para ello se utilizar la va ms rpida: telfono, tos esencialmente:
directa u otra. Esta va constituye un elemento 1. Alteraciones o daos a la salud individuales
esencial del sistema alerta-accin dentro del com- o de la comunidad: brotes o epidemias:
ponente tctico de la vigilancia. a) Enfermedades transmisibles y no transmisi-
3. Anlisis de la situacin de salud diagnstico bles.
de salud. Ms que un diagnstico rgido o estti- b) Otros daos y desviaciones de la salud: acci-
co, debe ser un anlisis dinmico y sistemtico dentes, suicidio.
del estado de salud de la comunidad, donde el c) Discapacidades.
mdico vaya reflejando los cambios que se pro- d) Eventos desconocidos no esperados.
ducen favorables o desfavorables, as como de 2. Factores de riesgo y condiciones asociadas:
las acciones a realizar para lograr mejores resul- a) Relacionados con el modo y estilo de vida:
tados. Constituye la base del componente estra- hbitos o conductas nocivos.
tgico de la vigilancia. b) Factores biolgicos.
c) Factores ambientales: medio fsico, laboral,
Existen tambin otros procedimientos que aportan escolar, etc.
informacin necesaria para la vigilancia en los que el d) Condiciones socioeconmicas.
mdico de familia participa para trasladar los datos e) Servicios de salud.
requeridos en forma dinmica y completa, segn co- 3. Satisfaccin de la poblacin y participacin
rresponda al problema de que se trate o se investigue, comunitaria.
por ejemplo un brote epidmico. Entre ellos estn la
historia epidemiolgica, que recoge los puntos relacio- Los puntos sealados tienen sus particularidades
nados con el control de foco y las acciones en enfer- segn el lugar de desempeo del mdico, as en una
medades transmisibles; los informes sobre problemas industria la observacin debe estar encaminada a los
graves vinculados con la higiene comunal riesgos elementos especficos que influyen en la salud de los
ambientales, contaminaciones, etc.; problemas en cen- trabajadores: los riesgos laborales, los accidentes u otros,
tros laborales, escuelas y otros. o cualquier factor que afecte su bienestar, tanto en el
Tambin son tiles las encuestas a la poblacin, en orden fsico como en el organizativo; en una escuela la
especial para recoger informacin cualitativa, aspec- vigilancia estar dirigida a detectar y controlar los pe-
tos psicolgicos relativos a actitudes y conductas con ligros potenciales, as como los elementos del proceso
respecto a determinado problema y que requiera este docente-educativo o de enseanza que influyan nega-
procedimiento, ya sea eventual o sistemtico, para co- tivamente en la asimilacin de los estudiantes, y as
nocer su comportamiento. cada ubicacin asistencial del equipo de salud determi-
Una va muy importante en el proceso general de nar la concepcin y ejecucin de la vigilancia.
vigilancia es la investigacin epidemiolgica, en la cual No obstante, para todos los casos es vlido el prin-
el mdico de familia debe desempear un papel activo, cipio de que los eventos a vigilar, la forma, frecuencia
lo que le permitir conocer en detalles el comporta- y la fuente de todos los datos a recoger estarn deter-
miento de los principales problemas que afectan a la minados por los resultados del ASIS, realizado por el
poblacin que atiende, su magnitud, su verdadera cau- mdico con la participacin de la poblacin, los cuales
sa, indentificar los factores de riesgo ms importantes, variarn segn se modifiquen las circunstancias y cam-
Epidemiologa en la atencin primaria de salud 589
bien las condiciones sanitarias de la comunidad que La estrategia epidemiolgica se basa en dos gran-
atiende. des tipos de estudios: observacionales y experimenta-
Finalmente, hay un elemento que resulta imprescin- les (tabla 59.6).
dible para el xito de la vigilancia en salud y es la par-
ticipacin comunitaria. El equipo de salud del consultorio Tabla 59.6
debe apoyarse y, a la vez, incorporar a la poblacin a Tipo de estudio Sinnimo Unidad de
las actividades de salud y como es lgico, tambin a la estudio
vigilancia. Esta labor puede ser organizada, dirigida a
los aspectos concretos establecidos por el mdico de Observacionales
Descriptivos De proporcin Poblaciones
acuerdo con su poblacin o puede ser espontnea, se- Estudio de casos De correlacin Individuos
gn se presenten los problemas y estos sean expresa- Estudios proporcionales De prevalencia Individuos
dos por los propios habitantes y dems componentes Ecolgicos Casos y testigos Individuos
de la comunidad. Para ello, es muy til el aporte de los Analticos Seguimiento
Transversales
lderes naturales o informales, las amas de casa, las Casos y controles
brigadistas sanitarias, jubilados y otros, quienes se pue- Cohorte
den definir como activistas epidemiolgicos que Cuasiexperimentales Pacientes
apoyan mediante la bsqueda activa de informacin
Experimentales Estudios
en la comunidad. de intervencin
Igualmente debe buscarse la colaboracin de las Ensayos aleatorizados Ensayos clnicos Pacientes
organizaciones de la comunidad polticas y de masas controlados
como: CDR, FMC, UJC, PCC, los pioneros, estudian- Ensayos de campo
Ensayos comunitarios Ensayos Comunidades
tes, etc., a travs de sus lderes o miembros, de las de intervencin
entidades del gobierno delegado del poder popular o en comunidades
consejo popular y tambin de las instituciones locales
comunitarias como: servicios comunales, educacin,
En los estudios observacionales el investigador no
cultura, deportes y recreacin (INDER), gastronoma
manipula el factor en estudio; utiliza mtodos de ob-
y comercio, entre otras; pues en muchas ocasiones
servacin, medicin y aplicacin de tcnicas de anli-
brindan informacin valiosa y, a la vez, participan en
situaciones relacionadas con los principales problemas sis, para obtener conclusiones sobre el fenmeno
estudiado. En los estudios experimentales, s lo mani-
de salud de la poblacin, tanto en el orden fsico como
pula, pero asignando la exposicin a este de forma
espiritual.
aleatoria o no aleatoria estudios cuasiexperimentales
y utiliza procedimientos de anlisis para sacar conclu-
Investigacin causal siones.
De esta forma, los estudios observacionales pue-
Constituye la base de la estrategia epidemiolgica, den ser, a su vez, descriptivos y analticos. Los estu-
que en su metodologa convencional opera mediante dios descriptivos se limitan a exponer las caractersticas
la aplicacin del mtodo inductivo, lo que se denomina y el comportamiento de estas en un grupo de pacien-
por algunos raciocinio epidemiolgico. El desarro- tes con un problema especfico, se basan generalmen-
llo de la tcnica y del pensamiento cientfico han per- te en estadsticas de rutina y examinan patrones de
mitido avanzar no solo en el proceso de las relaciones morbilidad o mortalidad; no intentan analizar los vncu-
causales de los fenmenos, sino tambin en las rela- los entre exposicin y efecto, no tienen grupo de com-
ciones dialcticas, probabilsticas y otros mecanismos paracin o de referencia y al final suelen generar
determinantes de las alteraciones de la salud. hiptesis y estimular el inicio de estudios epidemio-
La investigacin etiolgica representa, por tanto, uno lgicos ms detallados y complejos. Entre estos se
de los principales campos de accin de esta disciplina encuentran los estudios de casos, de proporcin o pro-
y su fin es determinar los mecanismos que intervienen porcionales y ecolgicos.
en la aparicin de los eventos dainos a la salud, lo que Los estudios analticos examinan las relaciones en-
a su vez permite desarrollar acciones de prevencin y tre la exposicin al factor que se investiga y el efecto y
control efectivas. establecen el tipo de vnculo probable entre ellos, pero
590 Medicina General Integral

sin manipular en ningn momento dicho factor en la Los primeros son aquellos que examinan las varia-
poblacin estudiada. En este caso, existen grupos de ciones espaciales o en grupos de personas y las tasas
comparacin: expuestos y no expuestos, por tanto, es- de incidencia de determinada enfermedad, pero sin in-
tos estudios tienen como fin bsico probar hiptesis corporar al anlisis la informacin de exposicin. Son
causales. Ejemplos de este tipo son: estudios transver- ejemplos tpicos los atlas de mortalidad por cncer. Los
sales o de prevalencia, estudios de casos y controles, y estudios de series temporales evalan los cambios en
los estudios de cohorte. el comportamiento de una enfermedad o problema a lo
Los estudios experimentales constituyen una inter- largo del tiempo.
vencin, ensayo o experimento que implica el intento Los estudios ecolgicos comparativos, como indica
de cambiar una variable o factor a analizar en uno o ms el trmino, son una comparacin entre varios grupos,
grupos de personas. El efecto de la intervencin se a travs de los datos de exposicin y de incidencia de
mide al comparar la evolucin del problema en el grupo la enfermedad. Un ejemplo conocido es la medicin
experimental con la del grupo control. Tienen el pro- de la dureza del agua y la incidencia de enfermedad
cardaca isqumica en varias comunidades.
psito de comprobar hiptesis causales sobre el efec-
Se han descrito tambin estudios de tendencia tem-
to de determinado factor al eliminarlo o introducirlo.
poral de mltiples grupos, que son una mezcla de an-
En la prctica clnica y epidemiolgica habitual, los
lisis comparativo de varios grupos y el estudio de la
estudios de mayor utilizacin para la investigacin y
tendencia en un grupo, en los cuales se identifican y
anlisis causal son: los transversales, los de casos y
comparan los cambios en las tasas de exposicin a
controles, los de cohorte y los ensayos clnicos. Los de
travs del tiempo y la incidencia de la enfermedad en
tipo ecolgico se utilizan en menor medida, aunque han los diferentes subgrupos.
ido ganando fuerza en los ltimos aos.

Estudios transversales
Estudios ecolgicos
Tambin se llaman estudios o encuestas de corte
Son estudios epidemiolgicos descriptivos que sir- transversal cross sectional studies. Ha sido el es-
ven de punto de partida del proceso investigativo. Su tudio ms empleado en la investigacin epidemiolgica
objetivo principal es generar hiptesis causales, as como moderna, aunque en los ltimos aos ha perfeccionado
evaluar la efectividad de las medidas de intervencin y ampliado su aplicacin. Permite realizar una descrip-
en el control de diversos problemas de salud. Las uni- cin instantnea de la situacin que se investiga, nos
dades de anlisis son las poblaciones o grupos de per- da una imagen fotogrfica del problema. Por lo gene-
sonas de una comunidad. Aunque son sencillos de ral, se utiliza para probar hiptesis de asociacin sin
realizar suelen ser de difcil interpretacin, pues con definir su carcter etiolgico, ya que investiga de ma-
frecuencia es posible examinar directamente diversas nera simultnea la presencia de la enfermedad efec-
explicaciones probables de los hallazgos. Dado que la to y de los factores relacionados con su aparicin
unidad de anlisis es un grupo de poblacin, no puede factor causal, por lo que, en ocasiones, no puede
establecerse el vnculo individual entre la exposicin y definirse con claridad si la exposicin precede al efec-
el efecto. to o lo sigue.
Si a partir de los resultados de estas investigaciones Estos estudios miden la prevalencia del problema
se extraen conclusiones inadecuadas, se produce la que se investiga, por lo cual este es el indicador bsico;
llamada falacia ecolgica o sesgo ecolgico. Esta por tanto, deben definirse con claridad los lmites de la
no es ms que el error de considerar la existencia de poblacin que permitan disponer de los denominadores
asociacin entre caractersticas que se cumplen a es- adecuados para el clculo del indicador. Para ello utili-
cala de grupos de poblacin, cuando se miden al nivel zan muestras representativas de la poblacin.
individual; es decir, caractersticas asociadas unas a Son estudios relativamente fciles, econmicos y
otras en el nivel de grupos pueden no estar asociadas tiles para determinar caractersticas o variables de
cuando se miden al nivel individual. exposicin en los individuos: datos demogrficos, de
Se reconocen varios tipos de diseos de estudios salud, grupo tnico, nivel socioeconmico, grupo san-
ecolgicos: exploratorios, de series temporales, com- guneo, etc. Constituyen, de forma habitual, el primer
parativos, etc. paso para la investigacin de la causa.
Epidemiologa en la atencin primaria de salud 591
Estudios de casos y controles Este tipo de estudios se utiliza para abordar asocia-
ciones etiolgicas en enfermedades raras, de baja pre-
Son tambin conocidos como estudios de casos y valencia e incidencia. El diseo de casos y controles
testigos case-control study. Son investigaciones ms no permite determinar medidas de ocurrencia de en-
o menos sencillas y econmicas utilizadas cada vez fermedad, pues no utiliza denominadores poblacionales.
ms en la identificacin de las causas de enfermedad, Solo es capaz de estimar una medida de asociacin del
en especial enfermedades raras. Consisten en diseos riesgo relativo denominada razn de ventaja o de dis-
en los que se estudian, de manera comparativa, dos paridad, odds ratio, en ingls.
grupos de individuos: uno formado por personas con
una enfermedad o dao a la salud casos y el otro,
Estudios de cohorte
por personas que no presentan el problema controles
o testigos, que sirven de grupo de comparacin o de Se llaman tambin estudios de seguimiento o de in-
referencia (Fig. 59.2). cidencia. Consiste en la clasificacin de un grupo de
Se compara la frecuencia con la que una probable individuos en subgrupos, segn la exposicin a un fac-
causa se presenta en el grupo de casos y entre los tor potencial de enfermedad o dao cohorte expues-
controles. ta, as como un grupo de personas sin exposicin a
Un carcter que define este tipo de estudio es la este cohorte no expuesta. Se especifican y miden
forma en que se determinan los grupos. Los casos se las variables de inters y se sigue la evolucin de toda
seleccionan entre los enfermos en quienes se van a la cohorte, para reconocer la aparicin de casos de la
investigar los posibles factores causales, comparados enfermedad y sus diferencias entre los grupos con ex-
con el grupo de testigos, en los que no existe la enfer- posicin y sin ella (Fig. 59.3).
medad y pueden estar expuestos a los mismos facto- Los estudios de cohorte son los nicos capaces de
res. Es decir, que el investigador busca hacia atrs, a analizar hiptesis etiolgicas para producir estimacio-
partir de la enfermedad, su posible causa; por ello, nes de incidencia, por lo que se considera la opcin
usualmente se les considera estudios retrospectivos, metodolgicamente ms adecuada para la identifica-
aunque esta denominacin puede inducir a confusio- cin de factores de riesgo y el reconocimiento de gru-
nes algunas veces. pos de riesgo.

Fig.59.2. Diseo del estudio de casos y controles.


592 Medicina General Integral

De acuerdo con su diseo estos estudios son senci- 3. Enmascaramiento. Oculta premeditadamente la
llos, pero en la prctica se hacen muy complejos, ya pertenencia de los participantes a los grupos de
que muchas veces requieren largos perodos para el tratamiento o control, por parte de los propios par-
seguimiento, pues la enfermedad suele aparecer mu- ticipantes o los investigadores. Puede ser a simple
cho tiempo despus de la exposicin. Esto implica, ade- ciegas, a doble ciegas, a triple ciegas, etc.
ms, prdidas de participantes por diferentes causas y
la realizacin peridica de mediciones, entre otros fac- El diseo y la ejecucin de un ensayo clnico tiene
tores; todo ello los hace muy costosos desde el punto implcito cierto grado de complejidad y rigor, para ga-
de vista econmico y puede afectar los resultados de rantizar la validez de sus resultados. De forma gene-
la investigacin. No obstante, existen alternativas para ral, los pasos a seguir en esta investigacin son:
reducir los costos, la principal limitacin de estas in- 1. Definicin del problema, los objetivos y elabora-
cin del protocolo.
vestigaciones.
2. Seleccin de la muestra.
El anlisis de los datos en este tipo de estudio se
3. Asignacin aleatoria a los grupos formados.
basa en el clculo de estimaciones de incidencia para
4. Intervencin mdica en estudio.
cada grupo expuestos y no expuestos y en la com-
5. Medicin y evaluacin de los resultados.
paracin entre ellos, a travs de medidas de asocia- 6. Consideracin de aspectos ticos.
cin adecuadas; la de mayor valor es el riesgo relativo.
Las fases o etapas por las que transita un frmaco
Ensayos aleatorizados controlados o intervencin y que constituyen la ruta crtica por la
que pasa hasta su definitiva aceptacin y utilizacin,
Este tipo de investigacin se denominan tambin en- en la prctica mdica habitual, son:
Evaluacin preclnica.
sayos clnicos controlados o, simplemente, ensayos
Fase I: aplicacin en voluntarios sanos. Deter-
clnicos. Es una investigacin epidemiolgica experi-
mina tolerancia, seguridad, reactogenicidad y dosis
mental destinada a estudiar y comprobar un protocolo
mxima permisible.
preventivo o teraputico. En su diseo, las personas se
Fase II: aplicacin en pacientes. Evala toxicidad,
asignan de forma aleatoria a uno de dos grupos: de
esquema teraputico, relacin dosis-respuesta e
tratamiento o intervencin y de control. Como se apre- inmunogenicidad.
cia, deben cumplir tres condiciones bsicas: Fase III: ltima fase antes de su aprobacin. Eva-
1. Controlado. Utiliza un grupo control para eva- la eficacia, relacin riesgo-beneficio y reacciones
luar las variaciones o los resultados, si en realidad adversas.
se deben a la intervencin o no. Fase IV: despus de la aprobacin para uso sin
2. Aleatorizado. Seleccin y asignacin al azar de restricciones en la poblacin. Evala efectividad,
los integrantes de cada grupo. Puede ser simple, seguridad y reacciones en condiciones de utilizacin
estratificado, secuencial o cruzado. en poblacin, en la prctica habitual.

Fig.59.3. Diseo del estudio de cohorte.


Epidemiologa en la atencin primaria de salud 593
Evaluacin de programas, servicios los recursos de manera adecuada, y monitorear su fun-
cionamiento para aumentar la eficacia y eficiencia de
y tecnologas
las acciones de salud.
El uso sistemtico de tcnicas y procedimientos La evaluacin siempre resulta un paso complejo,
epidemiolgicos en la planificacin y evaluacin de los pero en el caso del sector de la salud, teniendo en cuenta
servicios sanitarios no es nuevo, aunque su extensin la naturaleza de las actividades y los propsitos de este,
y desarrollo es relativamente reciente. El objetivo b- a menudo resulta muy difcil determinar la relacin entre
sico es aplicar un mtodo racional para definir priori- lo alcanzado y lo establecido de antemano en trminos
dades y asignar los recursos disponibles a fin de brindar cuantitativos. Por esta razn, con frecuencia, es nece-
una adecuada asistencia sanitaria. sario emitir un juicio cualitativo basado en datos cuan-
La planificacin de los servicios de salud es un pro- titativos fidedignos. Para lograrlo es preciso establecer
ceso de establecimiento de objetivos fundamentales y indicadores sensibles que permitan identificar los cam-
de eleccin entre los medios alternativos para alcan- bios de la situacin o las mejoras conseguidas en la
zarlos. La evaluacin implica la determinacin ms prestacin de los servicios de salud.
objetiva y sistemtica posible de la importancia, efi- Una limitacin con la que se enfrenta a menudo la
ciencia y efectividad de las actuaciones, en funcin de evaluacin es la resistencia intrnseca a aceptarla en
los objetivos acordados. principio y reconocer sus resultados como un instru-
La planificacin sanitaria es un cuento cclico y re- mento vlido de gestin, aunque todos coinciden sin
petitivo que sigue varios pasos: objecin en la importancia de esa funcin.
1. Identificacin de necesidades y problemas. En el proceso de evaluacin deben estar presentes
2. Establecimiento de prioridades. varios atributos o parmetros:
Pertinencia. Est determinado por la correspon-
3. Objetivos.
dencia entre la poltica de salud, segn la base
4. Actividades para alcanzar los objetivos.
socioeconmica del pas, y las necesidades priorita-
5. Movilizacin y coordinacin de los recursos: fi-
rias de la sociedad. Se refiere a la justificacin del
nancieros, tecnolgicos y humanos.
proceso de evaluacin, para definir caractersticas
6. Evaluacin.
esenciales del programa o servicio, de acuerdo con
las condiciones en que este se desarrolla: si en rea-
De forma general, la planificacin puede dividirse
lidad aborda el problema que se necesita, si est
en cuatro fases: diagnstico, decisin, programacin y
definido apropiadamente, si la informacin es exacta;
ejecucin. De estas, las dos primeras se ejecutan a
en resumen, si responde a las necesidades huma-
un nivel normativo, mientras que las dos ltimas se
nas bsicas, polticas, y a las prioridades del sector
desarrollan al nivel operativo. Finalmente, la evalua-
social y de salud.
cin permitir determinar la pertinencia y el desenvol-
Suficiencia. Considera si en la definicin de la es-
vimiento de cada una estas etapas.
trategia o poltica se han tenido en cuenta todos los
parmetros que deben cumplirse en cualquier pro-
Concepto gramacin general, y si el programa asegura la apli-
cacin de todas las actividades requeridas, para
En el sentido ms amplio, evaluar significa emitir un ejecutar la estrategia prevista.
juicio de valor sobre alguna cosa, para lo cual se re- Progresos. Se determinan por la comparacin en-
quiere efectuar un procedimiento de comparacin tre lo planificado y lo ejecutado en realidad; consis-
respecto a un criterio de referencia o norma prees- te en el seguimiento de la actividad durante su
tablecida. funcionamiento, al comparar la evaluacin inicial con
Como parte de la planificacin sanitaria, la evalua- reevaluaciones peridicas, para facilitar la vigilancia
cin es un procedimiento que permite aplicar criterios general y operativa de las actividades en desarrollo.
o normas con el fin de fijar un juicio sobre los diferen- Eficiencia. Mide la relacin entre el resultado con-
tes componentes de un programa, tanto en el estado seguido y el esfuerzo invertido en dinero, recursos
de su concepcin como en la ejecucin. Esto forma y tiempo. Proporciona la base para la utilizacin p-
parte del proceso de gestin, cuyo propsito es com- tima de los recursos que implica la compleja interre-
probar el cumplimiento de las metas, y que se apliquen lacin de los costos y la efectividad de la actuacin.
los mtodos y procedimientos planificados, al utilizar Expresa la relacin entre los resultados obtenidos y
594 Medicina General Integral

los recursos o medios utilizados para alcanzarlos. permite determinar si se obtienen los resultados es-
Su objetivo es mejorar la ejecucin del programa y perados en condiciones ptimas de funcionamiento.
contribuir al examen de los progresos, teniendo en Es til para mejorar la formulacin de estos progra-
cuenta los resultados de la vigilancia, con el fin de mas, y el funcionamiento o la estructura de los ser-
buscar la optimizacin del programa o servicio a un vicios o instituciones. De ser posible, debe incluir la
costo mnimo. Se trata de un campo en el que se determinacin de la relacin costo-eficacia.
aplican conjuntamente mtodos de la epidemiologa Efectos. Expresan la influencia general de un pro-
y la economa sanitaria. Existen dos formas princi- grama o servicio en el desarrollo sanitario o socio-
pales, aunque no nicas, de valorar la eficiencia: econmico en la salud de la poblacin. Debe servir
Anlisis de costo-efectividad, es decir, la efectivi- para identificar los cambios necesarios en la orien-
dad en funcin del costo: considera, por tanto, tacin de los programas de salud, para contribuir al
indicadores como costo por caso evitado, costo desarrollo del sector y la sociedad. Se refiere en
por ao de vida ganado ajustado con calidad, etc. esencial, al impacto del programa, es decir, al efec-
Anlisis de costo-beneficio, es decir, el beneficio to a largo plazo, a diferencia de la efectividad que
en funcin del costo: en este caso, tanto el nu- determina los efectos inmediatos.
merador como el denominador se expresan en
trminos monetarios, lo que significa que los
beneficios sanitarios han de medirse y otorgarles Etapas de la evaluacin
un valor monetario ejemplo: el costo de una vida
Un programa de evaluacin requiere una planeacin
salvada, de un caso evitado, etc.. Si el anlisis
cuidadosa. El desarrollo de un proceso de evaluacin
indica que los beneficios son superiores a sus cos-
puede basarse en la secuencia de actividades siguiente:
tos, entonces, debe revisarse el programa, o sea,
1. Descripcin del programa a evaluar. Incluye los
reconsiderarse su rentabilidad.
objetivos, actividades principales, metas espera-
Con mayor frecuencia se realiza el anlisis de cos-
das y recursos.
to-efectividad, lo que resulta ms fcil. En la tabla
2. Determinacin de los propsitos de la evaluacin.
59.7 se resumen algunos estimados de costo por
3. Formulacin de los objetivos y las preguntas de
aos de vida ganados ajustados por calidad
evaluacin.
(AVAC) para algunas intervenciones, calculados
4. Definiciones operacionales de las variables.
en Espaa y el Reino Unido.
5. Diseo de la evaluacin: metodologa general del
Eficacia. Es la expresin de los efectos que se de-
estudio.
sean obtener de un programa, servicio o actividad
6. Instrumentos y fuentes de informacin.
para controlar o eliminar un problema de salud. De-
7. Organizacin del trabajo de campo.
termina, por tanto, la medida en que se han logrado
8. Plan de anlisis de la informacin.
los objetivos y las metas establecidas por un progra-
9. Elaboracin del informe final y presentacin de
ma, tecnologa, servicio o institucin. En la evalua-
los resultados.
cin de tecnologas o procedimientos novedosos

Tabla 59.7 Tipos de evaluacin


Intervencin Costo/AVAC Se distinguen tres tipos:
1. Estratgica. Se dirige a apreciar la adecuacin
Dejar de fumar 6,4 USD
Salvado de trigo en
entre los programas y problemas a resolver, y juz-
hipercolesterolemia 21,2 USD ga la pertinencia de los objetivos del programa en
Dilisis renal 46,2 USD relacin con los problemas que afectan a la pobla-
Bypass coronario 113,1 USD cin en cuestin. Esta evaluacin supera los ele-
Mamografa 167,8 USD mentos del programa en s, para situarse tanto en las
Prtesis valvular 900
Marcapasos 700
etapas previas del proceso de planificacin como
Trasplante cardaco 5 000 en el final de este, es decir, su impacto.
Trasplante renal 3 000 2. Tctica. Se efecta tanto sobre los componentes
Prtesis de cadera 750 del programa, como en la interrelacin entre ellos.
Hemodilisis hospitalaria 14 000 Estos componentes son:
Epidemiologa en la atencin primaria de salud 595
a) Estructura: equivale a recursos: materiales, hu- Las limitaciones de las tcnicas cualitativas estn
manos y financieros. Considera, al mismo dadas por los factores de confiabilidad y validez de la
tiempo, la cantidad y la calidad. informacin, la acumulacin excesiva de datos y la uti-
b) Proceso: se refiere a las actividades del pro- lizacin de tiempo indefinido para la recogida de estos.
grama, los servicios producidos y utilizados, Por otro lado, habitualmente, la poblacin a estudiar no
las acciones y sus atributos: integralidad, exac- est bien delimitada y no tiene representatividad. Por
titud, oportunidad, etc. tanto, el desarrollo de estos mtodos requiere una or-
c) Resultados: evala el efecto, es decir, el cum- ganizacin y sistematicidad en el proceso de recogida
plimiento de los objetivos propuestos, la utili- de los datos.
dad e impacto de este. Entre los mtodos cualitativos de mayor utilidad se
3. Operacional. Se efecta sobre los elementos encuentran: la observacin, la observacin participativa,
operativos de la planificacin: la programacin, eje- la entrevista con sus diferentes variantes formal o
cucin e implementacin. Este tipo de evaluacin informal, y estructurada o no estructurada, los grupos
puede considerarse una prolongacin de la eva- focales, grupos nominales y los informantes clave.
luacin tctica, en la medida en que se implica la Las tcnicas participativas, por su parte, constitu-
movilizacin de recursos y la implantacin de ac- yen una serie de precedimientos de gran utilidad en el
tividades. Se refiere ms a la gestin de los recur- proceso educativo, y pueden ser utilizadas durante la
sos y las actividades en un contexto organizacional recogida de informacin para modular y facilitar esa
preciso. actividad: animar, motivar, estimular y relajar, de forma
que ayude a obtener informacin con mayor precisin
y profundidad.
Evaluacin epidemiolgica rpida Los mtodos de evaluacin cuantitatitativa tienen
como caracterstica esencial el rigor matemtico en el
Debido a la creciente necesidad de disponer de in- procesamiento de los datos colectados para su inter-
formacin oportuna y precisa para la toma de decisio- pretacin. Estas tcnicas permiten utilizar procedimien-
nes, por parte de los directores de salud, se han tos estadsticos en el anlisis de los datos obtenidos.
desarrollado en los ltimos aos mtodos epide- Un instrumento bsico en la investigacin cualitati-
miolgicos que permiten obtener esta informacin con va lo constituye el cuestionario, el cual facilita la reco-
limitados recursos, poco personal y de forma relativa- leccin de la informacin estrictamente estandarizada
mente rpida. que traduce y operacionaliza diferentes problemas
La evaluacin rpida se refiere a un grupo de tcni- objeto de estudio. Entre las tcnicas cuantitativas po-
cas epidemiolgicas, estadsticas y antropolgicas que demos mencionar los mtodos de muestreo: muestreo
tienen el objetivo de proporcionar informacin precisa, aleatorio simple, sistemtico, aleatorio estratificado,
a bajo costo y en un formato simple, y hace nfasis en muestreo por conglomerados, muestreo no probabi-
proporcionar aquella que pueda ser til a escala local. lstico o semiprobabilstico ejemplo: por cuotas o al-
Este proceso es el resultado de la adaptacin de guna variante particular de muestreo como el de
mtodos epidemiolgicos y estadsticos tradicionales encuestas tipo PAI programa ampliado de inmuniza-
en el que varios de ellos sacrifican algo de precisin cin, para estudio de la calidad de lotes, etc. Otras
estadstica en aras de la velocidad y simpleza, por lo tcnicas de gran valor son el mtodo de casos-contro-
que es importante conocer las fortalezas y debilidades les, el uso de cuestionarios en diferentes formas di-
de cada mtodo. No obstante, algunos de los propues- recto, por correo, etc., estudios de clusters, el uso de
tos no tienen una slida base cientfica y requieren los sistemas de informacin geogrfica (SIG), la eva-
mayor desarrollo y verificacin. luacin por medio de trazadores y el uso de sitios cen-
Los mtodos de evaluacin rpida desarrollados se tinelas.
pueden dividir en tcnicas cualitativas y cuantitativas.
Las primeras son un conjunto de procedimientos para
recolectar informacin con el objetivo de procesarlas Bibliografa consultada
y analizarlas, lo que permite captar elementos no co-
nocidos sobre el problema que se estudia y, al mismo Alan Dever, G.E. (1984): Epidemiology in Health Services
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Demografa en la atencin primaria de salud 597

Ricardo Batista Moliner


Pablo Feal Caizares

Concepto El concepto de poblacin no puede, entonces, se-


pararse de las condiciones del ambiente en que la
La demografa se define como la ciencia que tiene por poblacin vive, especficamente de los recursos, los
objeto el estudio de las poblaciones humanas, desde el resultados de la produccin social y las caractersti-
punto de vista cuantitativo: volumen, composicin o es- cas generales del medio fsico: geografa, clima, fe-
tructura, y cualitativo: movimientos territoriales y socia- nmenos naturales, etc. Esto permite relacionar del
les, y desarrollo. modo adecuado una poblacin, segn la interaccin
con el medio ambiente y las perspectivas reales que
este le ofrece.
Poblacin Son varias las caractersticas que pueden definir,
de forma integral, desde el punto de vista ecolgico,
Una poblacin es un conjunto de personas que se agru- a una poblacin humana que la convierten en una
pan en cierto mbito geogrfico definido. Desde el punto comunidad:
de vista demogrfico, en el anlisis de la dinmica de la Cantidad de habitantes y estructura. Por edad,
poblacin se consideran dos elementos fundamentales: sexo, actividad, etc.
1. Composicin o estructura del conjunto de individuos Dinmica de la poblacin. Fecundidad, natali-
que forman parte de ella, atendiendo a su distribu- dad, migraciones; lo que determina que una po-
cin en categoras ms o menos uniformes: edad, blacin nace, crece, vara, envejece y muere.
sexo, estado civil, ocupacin, familias, etc. Caractersticas o atributos de grupo, aun cuan-
2. Cambios o sucesos vitales ocurridos en los indivi- do se ejerce a travs del individuo. Natalidad,
mortalidad, morbilidad, densidad de poblacin, cre-
duos que integran esa poblacin en un perodo y es-
cimiento de la poblacin, esperanza de vida, y equi-
pacio dado, determinado por variables demogrficas
librio demogrfico y social.
de mortalidad, fecundidad y migraciones.
Herencia gentica. Tiene un genoma que la con-
diciona y se distribuye en el grupo, a travs de
Ambos mantienen una estrecha interrelacin que en la cruzamientos endgenos dentro del grupo y
prctica hace imposible separarlos, al realizar el estudio exgenos con otros grupos.
de una poblacin. Legado cultural. Se transmite a la descenden-
Desde los puntos de vista epidemiolgico y ecolgico cia herencia social, a travs de la educacin,
es importante, adems, el componente ambiente. normas y valores de la sociedad.
598 Medicina General Integral

La poblacin se integra como grupo sobre la base conocida pirmide de edades o pirmide de poblacin,
de factores genticos y de la interrelacin ecolgica que no es ms que la forma de un histograma de fre-
poblacin-ambiente. cuencias de la distribucin por edad y sexo de la pobla-
La adaptacin de la poblacin se ejerce en los dos cin. Las figuras 60.1 y 60.2 muestran los cambios en
sentidos: del ambiente sobre la poblacin y de esta so-
la poblacin cubana entre 1981 y 1999.
bre el ambiente.
La pirmide de poblacin aporta una gran informa-
Para el estudio de la poblacin se parte habitual-
mente del anlisis de su composicin, mediante la agru- cin para el anlisis demogrfico, pues la representa-
pacin de los individuos segn la presencia de varios cin de cada rectngulo corresponde a cada edad o
atributos como edad, sexo, lugar de nacimiento, nivel grupo de edad en uno u otro sexo, y refleja el compor-
de escolaridad, situacin ocupacional, etc. tamiento de las tres variables demogrficas que deter-
De esta forma, es muy til la representacin grfica minan los cambios poblacionales: fecundidad,
de la estructura de la poblacin por sexo y edad en la mortalidad y migraciones.

Fig. 60.1. Pirmide de poblacin; Cuba


1981.

Fig. 60.2. Pirmide de poblacin; Cuba


1999.
Demografa en la atencin primaria de salud 599
Fecundidad las hijas efecten el remplazo generacional. Cuan-
do la tasa es igual a 1, cada generacin asegura
Es la capacidad de reproduccin de los individuos. integralmente su remplazo; cuando es menor que 1,
Constituye el indicador real del desarrollo de una po- la generacin no alcanza a reemplazarse.
blacin, basado en el nmero de nacimientos vivos que
se producen natalidad. Debe diferenciarse de la fer-
tilidad, que es el factor potencial del desarrollo, ex-
Mortalidad
presado en la capacidad fsica de procreacin de una
Es el resultado que determina la extensin de una
poblacin.
generacin y sustitucin por otra. Es uno de los com-
La fecundidad es el componente de cambio
ponentes fundamentales y determinantes del tamao,
poblacional que ms incide en el tamao y la estructu-
y de la composicin por sexo y edad de las poblaciones.
ra por edades de una poblacin. Una elevacin en la Sobre la mortalidad ejercen su influencia tres gru-
fecundidad durante determinado perodo da lugar tan- pos de factores:
to a un aumento en la tasa de crecimiento, como a un 1. Caractersticas biolgicas:
aumento en la proporcin de personas en las edades a) Sexo: es superior en el masculino durante casi
ms jvenes, en relacin con el total de la poblacin, lo toda la vida sobremortalidad masculina.
que implica un rejuvenecimiento en esta. b) Edad: elevada en los primeros momentos de
Aunque la fecundidad es un elemento que concier- la vida 1er. ao, muy baja en la adolescen-
ne a ambos sexos, casi siempre su anlisis se basa en cia y juventud, y muy elevada en edades avan-
la fecundidad femenina, al estar ms definida y zadas ms de 60 aos.
enmarcada en un intervalo de tiempo, por lo general 2. Organizacin social:
entre 15 y 49 aos perodo frtil. De acuerdo con los a) Modo de produccin.
estudios realizados, la fecundidad femenina se afecta b) Distribucin del producto.
por factores demogrficos: la edad, y socioeconmicos: c) Desarrollo y organizacin de los servicios m-
estado civil, escolaridad, urbanizacin, ocupacin, h- dicos.
bitos y costumbres sociales. As muchos estudios evi- 3. Medio ambiente:
dencian que la fertilidad femenina es ms alta mientras a) Clima.
ms bajo es el nivel de vida, lo que se comprueba cla- b) Condiciones higinicas y saneamiento.
ramente en la poblacin rural.
Los principales indicadores de fecundidad son: Las causas de muerte pueden ser, en general, de
Tasa bruta de natalidad. Relacin entre el total de dos tipos:
nacimientos vivos y la poblacin total a mitad del 1. Exgenas. Generadas por enfermedades del me-
perodo. dio natural y social enfermedades infecciosas y
Tasa de fecundidad general. Relacin entre naci- parasitarias, accidentes, etc., de mayor impor-
mientos ocurridos en el ao y la poblacin media tancia en pases subdesarrollados y en edades tem-
femenina en edad frtil de 15 a 49 aos. pranas nios y jvenes.
Tasa de fecundidad por edad. Relacin entre el 2. Endgenas. Enfermedades provocadas por ca-
nmero de nacimientos, segn edad de la madre y ractersticas biolgicas del individuo: enfermeda-
des cardiovasculares, cncer, senilidad. Son las cau-
la poblacin media femenina de ese grupo de edad.
sas ms relevantes en pases desarrollados, en
Permite conocer el aporte de cada grupo de edad al
personas de edades avanzadas, como resultado
nivel de fecundidad de la poblacin.
de la prolongacin de la vida y los procesos
Tasa bruta de reproduccin. Expresin del nme-
degenerativos.
ro promedio de nacimientos femeninos. Por obser-
vacin emprica es generalmente 0,4878. Los principales indicadores de mortalidad son:
Tasa neta de reproduccin. Expresa el promedio Tasa bruta de mortalidad. Relacin entre el total
de nacimientos femeninos por mujer, pero toma en de muertes ocurridas en 1 ao y la poblacin total a
cuenta el riesgo de muerte desde el nacimiento de mitad del perodo. A veces, promedio de 3 aos.
la cohorte hipottica de mujeres. Define las condi- Tasa especfica de mortalidad. Relacin entre las
ciones de remplazo de una generacin por la siguien- defunciones ocurridas en determinada edad y la
te, es decir, expresa la verdadera posibilidad de que poblacin a mitad del ao en esas edades.
600 Medicina General Integral

Esperanza de vida al nacer. Se refiere al nmero emigracin de poblacin masculina joven entre 15 y
de aos que en promedio puede vivir una persona al 45 aos desde pases subdesarrollados hacia los de
momento de su nacimiento. Se considera el mejor mayor desarrollo, en gran medida personas calificadas
indicador de mortalidad. en busca de ocupacin y mejor remuneracin.
Aos de vida potencialmente perdidos. Expresa La medicin o cuantificacin de la migracin se rea-
los aos de vida perdidos que se dejan de vivir en liza mediante de la tasa de saldo migratorio, la cual
una poblacin por determinada causa, de acuerdo tomar valores positivos o negativos, segn sea el rea
con el nmero de aos que puede vivir. estudiada considerada como zona de atraccin saldo
positivo o de rechazo saldo negativo.
El ndice de masculinidad total y por edades de una
Migraciones poblacin, aunque no permite obtener la magnitud de
migrantes, es tambin un indicador del fenmeno mi-
Es el movimiento que realiza la poblacin e implica gratorio en una poblacin.
un cambio de localidad o pas y de residencia habi- El aumento o la disminucin de una poblacin deter-
tual, definido en un intervalo de tiempo determinado. mina su crecimiento y segn las variables que influyen,
Es uno de los procesos demogrficos que acta ms este crecimiento poblacional puede ser de dos tipos:
rpido en la composicin y estructura de la poblacin. 1. Vegetativo o natural. Cuando el cambio en la
Los desplazamientos de la poblacin tienen el fin de magnitud es determinado solo por la diferencia
desarrollar diferentes actividades: educacionales, ocu- entre los nacimientos y las muertes en un lugar y
pacionales, recreativas, personales familiares. Por perodo dados.
lo general, la principal motivacin de las migraciones 2. Total o neto. Cuando la variacin es debida no
es de carcter econmico, lo que implica diferencias solo a las diferencias entre nacimientos y muer-
socioeconmicas entre los lugares de origen y destino; tes, sino tambin a la diferencia entre entrada y
son las segundas reas de ms altos niveles de vida, salida de personas migraciones en el tiempo y
mayor desarrollo, mejores oportunidades de empleo y espacio considerados.
servicios de educacin, salud, recreacin, etc.
Las migraciones pueden ser de dos tipos: Para medir el crecimiento de una poblacin se utili-
1. Externas. Cuando el movimiento y cambio de re- zan las tasas de crecimiento aritmtico y geomtrico.
sidencia implica el traspaso de los lmites del terri- Al realizar un anlisis de la estructura por edad de
torio. Cuando se refiere a las fronteras de un pas una poblacin, se pueden distinguir dos grupos extre-
se trata de migraciones internacionales. mos:
2. Internas. Cuando el cambio de residencia se pro- 1. Poblacin joven. Cerca del 45 % del total de
duce entre las localidades o divisiones politi- habitantes tiene menos de 20 aos, es una pobla-
coadministrativas de un territorio. cin de alta natalidad y alta mortalidad. En la pir-
mide por edades presenta una base ancha y una
Se conoce como migrante a toda persona que rea- rpida disminucin hacia la cspide. Se considera
liza migracin, al menos una vez, en un intervalo de por algunos el tipo antiguo o poblacin natural, por
tiempo dado. Existen dos tipos de migrantes: inmigran- ser la caracterstica de la poblacin primitiva de la
te el que llega a una localidad o pas procedente de Tierra en su dinmica, y es comn de pases ms
otro territorio, y traslada hacia all su residencia habi- subdesarrollados.
tual y emigrante persona que sale de una localidad o 2. Poblacin vieja. Concentra alrededor del 25 % de
pas y traslada su residencia habitual a otro lugar de sus habitantes en las edades menores de 20 aos.
destino. Se distingue por una baja natalidad y baja mortali-
De esta forma se establece una migracin neta, dad, y en la pirmide de edades tiene una base
que no es ms que el saldo migratorio y se obtiene estrecha y un ensanchamiento en la cspide. Se
deduciendo restando del total de inmigrantes el n- le llama poblacin de tipo moderno, caracters-
mero de emigrantes correspondiente (I-E). Por tanto, tica de los pases ms desarrollados.
este saldo ser positivo cuando predominan los
inmigrantes y negativo en caso contrario. Entre estos dos extremos se encuentran patrones
Las migraciones, por lo general, son tambin dife- intermedios y, en general, de poblaciones en proceso
renciales y selectivas por edad y sexo. Es comn la de envejecimiento, donde se pueden observar una alta
Demografa en la atencin primaria de salud 601
o mediana fecundidad y media o baja mortalidad, aun- El anlisis longitudinal de las cohortes y las compara-
que la tendencia de ambas es a disminuir. Como resul- ciones entre estas son tambin muy ilustrativas de la
tado, se produce la llamada explosin demogrfica dinmica de poblacin.
que se observa en muchos pases en desarrollo que
han alcanzado algunos avances socioeconmicos.
De esta manera, se puede afirmar que cada tipo de Poblacin en el mundo actual
poblacin se corresponde con una fase del desarrollo
de la sociedad humana. En una primera etapa, se ob- Desde el comienzo de la era moderna, la poblacin
serva una alta fecundidad y mortalidad, que dan lugar mundial ha tenido una tendencia al crecimiento pro-
a una poblacin joven, en la cual, con el avance social gresivo acelerado. No obstante, al hacer un anlisis de
y el desarrollo cientificotcnico, particularmente, la los cambios de la poblacin humana a escala mundial,
medicina y la salud pblica, se produce una reduccin en la actualidad puede apreciarse un ritmo de creci-
de la mortalidad con un alto nivel de fecundidad que miento diferente en las diversas sociedades humanas;
causa un crecimiento poblacional acelerado, y provo- mientras unas crecen rpido, otras lo hacen lentamen-
ca la llamada explosin o boom demogrfico 2da. te. Este crecimiento diferencial est en relacin inver-
etapa. En una tercera etapa, se une a la baja morta- sa con el grado de desarrollo econmico y social de
lidad una baja fecundidad, y esto trae como resultado cada sociedad.
una poblacin envejecida, lo que es caracterstico de La industrializacin y el desarrollo econmico y so-
los pases ms desarrollados. Este proceso se conoce cial traen cambios en la estructura de las poblaciones
como transicin demogrfica. a travs de influencias sobre la natalidad, mortalidad,
morbilidad y la esperanza de vida debido al mejora-
miento del nivel de vida.
Interrelacin de tasas Al proceso de industrializacin se asocia una cre-
ciente urbanizacin de la poblacin, lo que influye en la
La diferencia entre las tasas de natalidad y de mor- migracin de las personas, especialmente del campo a
talidad indican el crecimiento natural o vegetativo. la ciudad, atrados por las mejores posibilidades de tra-
El crecimiento demogrfico mide el aumento, en un bajo y de vida, lo que provoca una concentracin de
perodo especfico, del nmero de personas que viven personas en capitales y ciudades.
en un pas o una regin. La tasa de crecimiento de-
mogrfico depende, adems de la tasa de natalidad y
de la tasa de mortalidad, de los movimientos migratorios. Fuentes de informacin
La tasa de natalidad depende a su vez de la tasa de sobre la poblacin
fecundidad. La tasa de fecundidad est influida por
muchos factores, pero el principal es el nivel cultural Para realizar los anlisis y estudios demogrficos,
de la sociedad: a mayor cultura, menor nmero de se utilizan varias formas de registro de los sucesos re-
hijos se tienen. La tasa de mortalidad depende del gra- lacionados con la poblacin. De forma general, estos
do de desarrollo econmico y sanitario. son de dos tipos:
La longevidad es la duracin de la vida de una per- 1. Estticos. Como una fotografa, de una sola vez.
sona. Se mide mediante el concepto de esperanza de Entre ellos los ms importantes son el censo de
vida. La esperanza de vida de un tipo de persona es la poblacin y las encuestas por muestreo.
media de la duracin de la vida de ese tipo de persona. 2. Secuenciales. Registros dinmicos que recogen
As, la esperanza de vida al nacer en Cuba en 1900 es los datos en la medida en que se producen, por
la media del nmero de aos que vivieron los cubanos ejemplo: los registros de nacimientos, defunciones,
espaoles nacidos ese ao. Tambin podemos calcular matrimonios, etc.
la esperanza de vida a los 75 aos en 1959: cunto
tiempo sobrevivieron de la media las personas que ese El censo de poblacin constituye la actividad esta-
ao tenan una edad de 75. dstica de la demografa que aporta mayor utilidad, ya
Los ndices demogrficos se suelen referir a las que es la fuente primaria de datos bsicos de pobla-
cohortes, el conjunto de personas nacidas en un pero- cin necesarios para el adecuado desarrollo de la ges-
do determinado. Una forma muy habitual de represen- tin socioeconmica. El censo es un conjunto de
tar grficamente el tamao de diferentes cohortes en operaciones que consisten en reunir, elaborar y publi-
un momento determinado es la pirmide de poblacin. car datos demogrficos econmicos y sociales, corres-
602 Medicina General Integral

pondientes a todos los habitantes de un pas o territo- ya se han sealado sus bases matemticas en acpites
rio, referidos a un momento determinado o a ciertos anteriores, por lo que aqu se hace referencia a algu-
perodos dados. nos detalles adicionales sobre su valor e interpreta-
El censo de poblacin debe reunir caractersticas cin. Precisamente, el clculo de tasas tiene por objeto
esenciales. En primer lugar, debe tener un auspicio obtener la frecuencia de un determinado fenmeno,
oficial, estar dirigido a un territorio bien definido, para relacionarla con el nmero de individuos expues-
comprender todos los miembros de la poblacin uni- tos a ese riesgo.
versalidad y ejecutarse en una fecha o perodo bien Queda claro que las tasas son proporciones mate-
delimitado simultaneidad. Adems, los censos de- mticas y, adems, se establece una relacin entre el
ben tener cierta periodicidad, o sea, efectuarse cada numerador y el denominador relacin de coherencia-
cierto tiempo. Se recomienda que sea cada 10 aos. que permite pronosticar y medir el riesgo, as como la
Las encuestas por muestreo tratan de obtener in- probabilidad de que ese riesgo ocurra en una persona
formacin de una parte de la poblacin probable de total de riesgo/poblacin expuesta, lo cual hace des-
considerar como concerniente al total y est dirigida a aparecer la cantidad total de poblacin, al obtener el
conocer un aspecto de inters en un momento deter- riesgo individual y permite la comparacin de cocien-
minado. tes con poblaciones muy diferentes en cantidad.
La encuesta y el censo no constituyen procedimien- Por tanto lo que diferencia la tasa de las dems pro-
tos excluyentes de toma de informacin demogrfica, porciones no es la frmula matemtica, sino la relacin
por lo que la primera se utiliza con frecuencia como entre el numerador y el denominador, en tal forma que
complemento del segundo. En definitiva, las encuestas el riesgo expresado en el numerador solo puede suce-
por muestreo pueden estabilizarse como parte integrante der en el denominador expuestos al riesgo expresa-
de un censo de poblacin o cuando no es posible reali- do en forma precisa para una poblacin determinada
zar este censo. en tiempo y espacio. Por esto las tasas son proporcio-
Los registros de hechos demogrficos constituyen nes que miden la fuerza con que se produce un evento
tambin una valiosa fuente de informacin para los en una poblacin, y cuando se refiere a enfermedades,
estudios poblacionales. Entre los ms comunes estn: daos y muertes, el significado de la tasa es medir el
Registros civiles: nacimientos, defunciones, matri- riesgo y predecirlo.
monios, divorcios, etc. Las razones, que tambin son cocientes, miden fre-
Registros escolares. cuencias relativas, pero no se mide el riesgo, porque
Registros de poblacin y residencias. no se usa la poblacin expuesta; los valores de las ra-
Registros de seguridad social. zones estn muy influidos por las variaciones del deno-
minador. En resumen, la razn seala el tamao de un
nmero respecto a otro que se toma como la unidad
Medidas e indicadores estadsticos o como 100; los dos nmeros que se relacionan no
estn contenidos uno dentro del otro.
Para conocer de manera ntegra un fenmeno, al
menos en principio, la mejor forma de hacerlo es me-
diante la medicin o expresin cuantitativa. Para estu- Bibliografa consultada
diar y comparar las poblaciones pueden utilizarse cifras
absolutas y relativas, en dependencia del anlisis que Catass, S. (1979): Introduccin al anlisis demogrfico. Centro
se quiera realizar. Las cifras brutas o absolutas permi- de Estudios Demogrficos. Facultad de Economa de la Univer-
ten determinar si una poblacin o categora de ella es sidad de La Habana.
Martnez Coll, J.C. (2001): Demografa en la economa de mer-
mayor o menor que otra, pero no tiene otro valor.
cado, virtudes e inconvenientes. http://www.eumed.net/
Para hacer comparaciones e interpretar el valor de cursecon/2/dem.htm edicin del 2005 [citado 11 agosto 2006]
la cifra absoluta encontrada, debe referirse a la pobla- [online]. Disponible en la World Wide Web: http://
cin que experimenta el problema en cuestin o la po- www.eumed.net/cursecon/2/demografia.htm
OPS/OMS. (1992): Lineamientos bsicos para el anlisis de la
blacin especfica expuesta a l.
mortalidad. Programa de Anlisis de la Situacin de Salud y sus
Entre las medidas usadas para este propsito estn Tendencias. Publicacin cientfica No. PNSP/92-15, Washing-
la tasa, la razn y la proporcin. Sobre estas medidas ton, DC.
Gerencia en la atencin primaria de salud 603

Jos Pin Vega

Calidad total en el programa indicadores de salud, y mejorado muchos de ellos, los


cuales nuestra nacin puede exhibir con orgullo, y que
de medicina familiar la ubican entre los pases ms desarrollados en esta
rama de las ciencias, incluso en el perodo de ms dif-
El programa de medicina familiar cubano es un mo-
cil condicin econmica, como consecuencia del blo-
delo de atencin que expresa la prioridad concedida
queo y la desaparicin del campo socialista. Estos
por el Estado socialista a la atencin primaria de salud,
resultados reflejan la lucha por la calidad de la medici-
nivel donde se desarrollan las ms importantes accio-
na cubana.
nes preventivocurativas en la comunidad, las cuales, a
travs de la historia, han brindado los modelos de aten-
cin del policlnico integral, policlnico comunitario y el Requisitos
Programa del Mdico y la Enfermera de Familia, sur-
gidos en el tiempo cada 10 aos: 1964, 1974 y 1984, Lo que para otros pases es un sueo, en Cuba es
respectivamente. En este ltimo programa, aparece en una realidad el desarrollo de la atencin primaria de
el 2002, lo que se llama Programas de la Revolucin salud, la cual cumple para ser eficientes los requisitos
en Salud. De esta forma, se evidencia el esfuerzo por que establece la OMS:
mejorar de manera continua las estructuras y los pro- Accesibilidad.
cesos para satisfacer a la poblacin con los servicios Atencin continuada.
de salud. Atencin integral.
Hoy Cuba cuenta con 33 769 mdicos de familia, de Actividad en equipo.
ellos 23 730 son especialistas en medicina general in- Atencin con la participacin activa de la comuni-
tegral, con una cobertura del 99,4 % de la poblacin dad.
atendida con este subsistema, programa que se ha Realizacin de consultas vs. terreno.
desarrollado en 22 aos, pues fue implantado y crea-
do por nuestro Comandante en Jefe, Fidel Castro Ruz, No obstante el desarrollo y los logros obtenidos por
en enero de 1984. la medicina familiar en Cuba, esta se encuentra inmersa
El impacto econmico, poltico y social ms grande en un proceso de revitalizacin con nfasis en factores
de este programa ha sido el haber mantenido los que eleven el grado de satisfaccin de la poblacin,
604 Medicina General Integral

para erradicar de nuestro sistema deficiencias que aten- Este propsito ha de basarse, fundamentalmente, en
ten contra la calidad de los servicios. la calidad de los servicios de salud, donde se debe tra-
En tal sentido, la direccin del Ministerio de Salud bajar de manera intensa, para que nuestra poblacin,
Pblica ha elaborado y perfeccionado, de manera sis- satisfaga sus expectativas o deseos.
temtica, con la participacin de profesionales y tcni- Esta excelencia en los servicios est llamada a
cos de todos los niveles del sistema, una metodologa lograrse mediante el exitoso liderazgo en los dirigentes
que en su contenido tiene cinco estrategias y cuatro del sistema en los distintos niveles de direccin, cuya
programas. esencia est basada en cumplir y transmitir directrices
Entre las estrategias se encuentran: del MINSAP, para lograr una visin en la que se pueda
1. Perfeccionamiento de la atencin primaria basa- creer, y establecer una cultura de logros permanentes,
da en el programa de medicina familiar. que desafe para dar siempre lo mejor de s, un sentido
2. Revitalizacin hospitalaria. de trabajo en equipo intersectorial en el cumplimiento
3. Programa de medicamentos, y medicina natural y de las metas, a fin de crear entre los trabajadores, un
tradicional. compromiso y una motivacin por la calidad de la labor
4. Desarrollo de tecnologa de punta e investigacin. desempeada.
5. Otros objetivos priorizados. Ejemplo: desarrollo de La mejora de la calidad conduce a una elevacin en
la Escuela Nacional de Salud Pblica, la capacita- la eficiencia para que se hable en trminos positivos de
cin y la economa del Sistema Nacional de Salud, la atencin mdica, y de esta forma, rescatar la creati-
as como del mantenimiento constructivo y del
vidad y confianza en el esfuerzo que se hace por llevar
equipamiento, entre otros.
lo ms cerca de la poblacin nuestro mejor cientfico,
ya sea con la disposicin de la ms avanzada tecnolo-
Los cuatro programas priorizados son:
ga al alcance de la medicina familiar, as como con
1. Materno Infantil.
profesionales de elevada calificacin cientfica. En la
2. Enfermedades Crnicas Transmisibles.
actualidad, existen en el primer nivel de atencin, con-
3. Enfermedades Crnicas no Transmisibles.
sultas de las diferentes especialidades, las cuales se
4. Adulto Mayor o Tercera Edad.
ofertan en los policlnicos, consultorios y en el propio
Con estas estrategias y estos programas se preten- hogar del paciente.
de lograr:
Aumentar la calidad de la atencin mdica. Mejora continua
Mejorar los indicadores de salud.
Mejorar la eficiencia econmica del sistema. En el proceso de mejora continua de nuestro mode-
Incrementar la satisfaccin de la poblacin. lo de medicina familiar estn llamados los ejecutivos,
profesionales, tcnicos y trabajadores en general a
Ante este reto en medio del movimiento llamado
desarrollar capacidades como:
Batalla de Ideas, aparece a finales del 2002, el Pro-
Visin del servicio. Perfeccionando de manera cons-
grama de la Revolucin en Salud, que se caracteriza-
tante las acciones que mejoren las habilidades, capa-
do por las profundas y esenciales transformaciones que
cidad de respuesta, profesionalidad y cortesa de los
se estn desarrollando en el sistema de salud con el
especialistas de salud, para dar credibilidad y segu-
objetivo de alcanzar:
ridad al personal tratado; estar siempre accesible;
Calidad de la atencin.
mantener una eficiente comunicacin en la infor-
Mejoramiento del estado de salud de la poblacin
expresado en las transformaciones favorables de los macin y una adecuada comprensin con el pacien-
indicadores de salud. te para conocer bien sus necesidades, porque en la
Satisfaccin de la poblacin.
vida cotidiana estos son factores utilizados por el
pueblo para evaluar la calidad de la atencin mdi-
ca. Este control popular se manifiesta en las reunio-
Calidad total/medicina familiar nes de rendicin de cuentas de los delegados con su
pueblo, as como en la elaboracin y discusin de
Sin duda alguna, estos objetivos trazados orientarn los anlisis de salud de los consultorios y las reas,
el camino hacia la calidad total en la atencin de salud, para proporcionar un carcter ms participativo y
cuya prioridad es el programa de medicina familiar. democrtico al proceso de evaluacin y control.
Gerencia en la atencin primaria de salud 605
Establecimiento de altos estndares de calidad. La medicina familiar ha pasado por tres fases: la
Mediante polticas y programas de calidad en busca poltica, la administrativa y, actualmente la acadmica.
de detalles y beneficios para el usuario, que distin- En esta ltima, la esencia es la superacin continua de
gan nuestros servicios, estndares que puedan ser los profesionales y la elevacin, cada vez ms, de la
nacionales, pero otros territoriales, en dependencia calidad cientfica para aumentar la capacidad reso-
de las posibilidades reales. Es importante ser celoso lutiva en este nivel; por ello, el primer paso fue la crea-
en dar un buen servicio desde la primera vez y bus- cin de la Sociedad Cubana de Medicina Familiar
car nuevas formas para el mejoramiento continuo, (SOCUMEFA), como motor impulsor en la investiga-
ya que la calidad no solo se mide por el resultado cin en servicios, la realizacin sistemtica de eventos
final. Ejemplo: se puede aplicar un adecuado trata- y la capacitacin continua, junto a la direccin de do-
miento y curar, pero si cuando el paciente va al cencia mdica del MINSAP, para perfeccionar los pro-
policlnico a realizarse un examen no recibe un trato gramas de residencia. Han surgido diferentes maestras
amistoso y falla el proceso de recepcin del servi- en funcin de esta poltica, se enfatiza en la calidad de
cio, la evaluacin de la calidad no es satisfactoria. los profesores que forman los GBT y en su completa-
Liderazgo sobre el terreno. Los lderes de servi- miento, pues son ellos los que rigen los servicios, la
cios dirigen las operaciones donde se efecta la ac- docencia y la investigacin en la clula fundamental
cin, en vez de dar rdenes desde un escritorio. Por del sistema de salud que es el consultorio mdico. Se
tanto, hay que insistir en que en los planes de traba- han instrumentado, desde 1996, los exmenes de com-
jo del director del municipio y del policlnico, y sus petencia y desempeo para todo el sistema, incluyen-
consejos de direccin, as como los profesores de do directivos, y se ha estimulado la obtencin de crditos
los GBT se basen en visitas sistemticas a los con- en el sector como otro elemento de capacitacin que
sultorios, farmacias, otras unidades que brinden ser- no exista.
vicios de salud y a los hogares de la propia poblacin En este sentido ha desempeado un papel impor-
atendida, como est contemplado en el Programa tante la Escuela Nacional de Salud Pblica, fortalecida
de Medicina Familiar. en estructura, recursos y polticas, que adems de ga-
Integridad. La calidad est inseparablemente unida rantizar lo arriba expuesto con el Centro de Perfeccio-
a la integridad personal; los lderes tienen que hacer namiento Mdico, ha asumido la capacitacin de los
lo correcto, ser justos, consistentes y fiables, y como cuadros de direccin del Sistema Nacional de Salud
resultado ganan la confianza plena de sus colabora- (SNS), con todos los elementos modernos de la direc-
dores, as crean seguidores. He ah la caractersti- cin por objetivos y de la calidad en los servicios.
ca fundamental que se le exige a nuestros mdicos En la lucha por la calidad, se est gestando un mo-
y enfermeras de familia, adems de ser un buen vimiento en el contexto de nuestras reas de salud
clnico. policlnicos, de mejora continua en los servicios y el
surgimiento de otros para perfecionar la atencin al
pueblo como son las reas intensivas municipales, as
Gerencia de la calidad total como la farmacia principal municipal, todas estas en
funcin de satisfacer necesidades de la poblacin.
En la actualidad, debido a la gran repercusin que Como parte de este proceso, se incorpora como estilo
ha tenido el perodo especial, los logros alcanzados, as de trabajo, las inspecciones territoriales, con el objeti-
como la gran cobertura a la poblacin por subsistema vo de identificar las deficiencias y establecer planes
de medicina familiar, se impone un salto a una etapa de medidas para su erradicacin, adems de actualizar
superior de direccin utilizado a escala mundial por las de forma sistemtica el contenido de los programas
grandes empresas; esto se refiere a la gerencia de la del MINSAP.
calidad total, que permitir dar un buen servicio, y Dentro de los elementos a tener en cuenta en la
obtener mayores logros al emplear bien los recursos a erradicacin de las causas potenciales de deficiencias
travs de un mejoramiento y modernizacin de la or- en la calidad de los servicios, se encuentran:
ganizacin del proceso de trabajo, por tanto, se lograr Mantener una comunicacin estrecha con los
eficacia, eficiencia y efectividad, para conocer en usuarios para saber lo que opinan y esperan de los
detalle las necesidades de los propios trabajadores de servicios de salud, de ah la importancia de una
nuestras unidades, as como de la poblacin atendida comunicacin precisa y apropiada a travs de men-
por estas, y lograr mejores resultados. sajes publicitarios de bien social, programas
606 Medicina General Integral

televisivos y la utilizacin de todos los medios de responsabilidad que les corresponde y lograr que la
comunicacin posibles; para ello se cuenta, aparte organizacin avance. Se ha de tener en cuenta que los
del esfuerzo individual de cada trabajador, con cen- lderes necesariamente no nacen, se hacen, por lo que
tros de promocin y educacin para la salud en las se mencionan algunos parmetros necesarios para
diferentes instancias, esto evita que se prometa en avanzar en la calidad, los cuales constituyen las pau-
exceso o que el usuario se haga otras expectativas tas que han de desarrollar las bases para el cambio,
de lo que puede recibir con esos servicios. Ejemplo: estos son:
la no permanencia del mdico o la enfermera en el Consagracin al trabajo. Es necesario que los al-
consultorio por los propios asuntos de trabajo o su- tos directivos no deleguen la responsabilidad del per-
peracin, y pensar que la esencia del consultorio feccionamiento de la calidad y que se asuma la
mdico es puramente asistencial como cuerpo de direccin de los trabajos, visitar los lugares, hablar
guardia, y no que las actividades fundamentales son con la gente y no solo guiarse por un documento
la promocin y prevencin de la salud. Estos son escrito o un video, etc.
elementos que, cuando no se explican, causan insa- Basar las decisiones en la informacin que se
tisfaccin en la poblacin. reciba de la poblacin en cuanto a sus espec-
La comunicacin nos ayuda a conocer las aspira- tativas del servicio. Esta informacin se obtiene
ciones y deseos que tienen los trabajadores de los con los requisitos siguientes:
diferentes niveles del sistema para lograr que estos Utilizar distintos mtodos de bsqueda informati-
se sientan realizados, de ah la importancia de la co- va: llamadas telefnicas, encuestas, dinmicas de
municacin vertical ascendente, y de la interaccin grupo, visitas sorpresivas, etc.
de los directivos y sus usuarios; en tal sentido se Realizar investigaciones continuas, ya que los da-
trabaja tambin para eliminar los excesivos niveles tos comienzan a envejecer apenas se recopilan,
de mando para cada vez ir hacia una estructura ms por lo que hay que lograr sistematicidad.
horizontal y plana. Hacer encuestas entre los trabajadores, pues ellos
Establecer normas de calidad orientadas a los usua- son quienes mejor pueden decir las dificultades
rios, en vez de estar orientadas al interior de la ins- que tienen para brindar un servicio de calidad.
titucin; estas deben ser claras y responder al Compartir los resultados de las investigaciones y
objetivo estratgico de la direccin. Hoy se lleva a encuestas con los trabajadores retroalimentacin.
cabo un proceso de acreditacin que facilitar el Crear una estructura capaz de transmitir las ideas
cumplimiento de este objetivo. de los nuevos mtodos y estilos de trabajo:
Se destaca en este punto el diagnstico de salud Establecer funciones especficamente orientadas
que realizan los directivos a cada instancia, el cual al perfeccionamiento de los servicios.
plasma las metas a cada nivel y es un instrumento Procurar la integracin de los diferentes vicemi-
que retroalimenta el proceso de gestin. nisterios, direcciones y departamentos con una
Superar la falta de capacidad y disposicin para cum- estructura lo ms plana posible.
plir con las especificaciones de cada puesto de tra- Lograr cada vez una mayor participacin de per-
bajo en nuestras instituciones, que son enfrentadas sonas en el perfeccionamiento de la calidad, me-
con la realizacin del trabajo en equipo, sistemas diante la experiencia de los equipos de trabajo o
adecuados de supervisin y control para lograr que grupos ad hoc.
el trabajador se sienta supervisado, adems de faci- Instaurar polticas claras y sencillas que sirvan de
litarle tecnologa y capacitacin que lo ayudarn a gua metodolgica, sin eliminar iniciativas y creati-
cumplir las metas que por s deben estar bien claras vidad.
para su cumplimiento. Poner en los puestos de direccin a los individuos
ms capaces y con fuerte potencial de liderazgo.
La causa fundamental de la baja calidad del servi-
cio no debe atribuirse a estructuras, sistemas o inves-
tigaciones inadecuadas, sino radica en que las Consideraciones
personas que tienen la responsabilidad de liderazgo
no lo ejercen, ya sea por falta de voluntad, conoci- Para lograr calidad total, cada servicio debe estar
mientos o habilidades necesarias para cumplir con la orientado a buscar detalles que hagan sentir seguridad
Gerencia en la atencin primaria de salud 607
a los pacientes en cualquier contacto con el sistema. El mejor reto es el cambio de mentalidad para pasar
Aunque no es posible alejarse de los factores tecnol- de lo que es fcil de medir y cuantificar, a medir lo que
gicos para alcanzar calidad en una poca moderna, en es importante. La dcada de los 90 fue un llamado a la
pases pobres como el nuestro se requiere un sacrifi- toma de conciencia en relacin con la calidad de los
cio mayor, y es preciso poner ms empeo en el to- servicios, y se ha de pasar a las acciones y a la prcti-
que humano: ambos elementos son igualmente ca en el siglo XXI.
preciados. La tecnologa siempre debe apoyar la es-
trategia de servicio y centrarla en el paciente, para
que los trabajadores del sistema sean ms eficientes, Bibliografa consultada
y brinden servicios ms rpidos y seguros.
Blanco, A. y A. Senlle (2005): Desarrollo de directivos y calidad
Por esto, el MINSAP dirige sus esfuerzos princi- total en la organizacin, 1988. Cuba. En MINSAP. Anuario
pales a: Estadstico en salud. La Habana.
Evaluar la calidad. Feigenbaum, A.V. (1992): Control total de la calidad, s.n., s.l.
Goldratt, E.M y J. Cox (1993): La meta: un proceso de mejora conti-
Perfeccionar los procesos institucionales. nua. s.n., s.l.
Acreditar las instituciones. Gonzlez Dagnino, A. (1994): Calidad total en atencin primaria
Lograr una gerencia de calidad. de salud, s.n., s.l.
Juran, J.M. (1990): Planificacin para la calidad. s.n., s.l.
Kotter, J.P. (1992): Una fuerza para el cambio. s.n., s.l.
Una vez terminado este captulo, se debe reflexio- Rosander, A.C. (1989): Demings 14 points applied to services,
nar sobre tres recomendaciones que aparecen en di- s.n., s.l.
Scherkenbach, W. (1992): La ruta Deming a la calidad y la produc-
ferentes literaturas relacionadas con el servicio de tividad, Vas y Barreras.
excelencia: Serie McGraw-Hill (1994): Calidad total, s.n., s.l.
1. Buscar mejoras permanentes en los servicios. Steniner, G.A. (1983): Planeacin estratgica. Lo que todo direc-
tor debe saber. s.n., s.l.
2. Dar un buen servicio desde el primer momento.
Zeithaml, V.A.; A. Parasuraman y L.L. Berry (1990): Calidad total
3. Brindar un muy mejor servicio la segunda vez. en la gestin de los servicios. s.n., s.l.
608 Medicina General Integral

Griselda V. Hernndez Cabrera


Roberto lvarez Sintes
Juana M. Larrea Salazar

Evolucin y procesos La formacin del mdico general integral se de-


sarrolla a travs de la integracin de conocimientos y
La formacin posgraduada en medicina familiar, habilidades de las ciencias sociomdicas, que junto a
medicina general, medicina de familia o comunitaria una preparacin clnico epidemiolgica slida le permi-
comenz a desarrollarse en el mundo a finales de la ten resolver los problemas de salud que enfrenta.
dcada de los 60 en pases como Canad, Gran Breta- La especializacin, precedida por una prctica
profesionalisante, proporciona una mayor calificacin
a y EE.UU. Estos programas respondan a la necesi-
tcnica para el ejercicio profesional al mdico general
dad de transformar la prctica mdica existente y
integral bsico, que ya en su formacin de pregrado se
asegurar una prestacin de servicios a la salud que
apropi de determinados modos de actuacin en esta
fuera menos fragmentada.
especialidad que profundiz en su ejercicio preprofe-
En Cuba, a esta especialidad se le llama medicina
sional.
general integral y, aunque se sustenta sobre bases
Dicha especialidad asume un compromiso con el
cualitativamente diferentes a otros pases, su forma-
individuo, la familia, la comunidad y el ambiente; ofre-
cin acadmica tambin tiene el objetivo de desarrollar ce, asimismo, una atencin integral a la persona desde
un nivel de competencia profesional que garantice un el punto de vista biopsicosocial, incorpora a la familia
desempeo exitoso en el proceso de atencin a la salud, como unidad de atencin y a la comunidad como esce-
que incremente el poder resolutivo, la calidad, la perti- nario principal de las acciones de salud.
nencia y la calidez de las prestaciones sanitarias, de Este mdico debe ser capaz de disear y ejecutar
manera tal que se satisfagan con eficiencia las necesi- acciones de promocin de salud, de prevencin, cura-
dades de salud que orientaron su formacin. cin y rehabilitacin, por tanto, exige de un profesional
En 1986, se graduaron en Cuba, en el Policlnico que no solo se limite al estudio de las afecciones de
Docente Plaza de la Revolucin los primeros espe- nios, adolescentes, adultos, ancianos, embarazadas
cialistas en medicina general integral, con una estrate- o trabajadores que demandan su atencin, sino
gia docente coherente al surgimiento de este modelo que tambin identifique los factores ambientales y
de atencin primaria de salud que se vincula de modo socioeconmicos que influyen en la comunidad que
indisoluble a la voluntad poltica del gobierno y al de- atiende y participe junto a ella en la solucin de los
sarrollo alcanzado por el Sistema Nacional de Salud y problemas, con una concepcin global, holstica, totali-
al cuadro de salud vigente. zadora del paciente y de su profesin.
Formacin acadmica en la especialidad de Medicina General Integral 609
Todas estas acciones imprimen su sello a los princi- El cambio en la proporcin profesor-alumno en la
pios que rigen la medicina general integral, a su natu- APS que permite una educacin ms pertinente e
raleza misma y al objetivo de todas sus actividades, integral.
por lo que su preparacin debe contribuir al aumento El proceso de ingreso a la carrera con alumnos mejor
permanente de su credibilidad cientfica y social. seleccionados.
Los procesos de formacin acadmica posgraduada La creacin y desarrollo de un trabajo educativo ms
son: la especializacin, las maestras y los doctorados. profundo e integral.
La consolidacin acadmica de la Medicina Gene-
ral Integral con sus ms de 20 aos.
Especializacin
Considerando todos estos elementos se comenz a
La especialidad de posgrado es el proceso de for- perfeccionar la formacin de los egresados en la espe-
macin que permite la profundizacin o ampliacin de cialidad de medicina y, como consecuencia obligada,
los conocimientos en reas particulares de profesiones se impuso la elaboracin de un nuevo plan de estudio
afines y desarrolla modos de actuacin propios de esa para estudiantes de medicina que permita egresarlos
rea en correspondencia con los avances cientfico- como mdico general integral bsico (MGIB) y delimi-
tcnicos, las necesidades de progreso econmico, so- tar sus funciones con las del especialista (MGI), as
cial y cultural del pas, y las exigencias particulares de como garantizar la articulacin entre las etapas de
determinado perfil ocupacional. pre y posgrado; desaparece el perodo de familiari-
En la actualidad, se reconocen dos niveles de espe-
zacin y se estimula el alcance del ttulo de maestro,
cializacin: especialista de I Grado y especialista de II
incluso antes de alcanzar el de especialistas.
Grado. El primero transita al segundo, en dependencia
de su desarrollo cientfico.
Internado-prctica profesionalizante-
De mdico general integral bsico -sistema de residencia
a mdico general integral especialista Las principales ideas rectoras para el perfecciona-
miento y rediseo curricular que permitieron egresar
Las razones para emprender el proceso de rediseo
un mdico general integral bsico y convertir el inter-
curricular (2003) con miras a egresar un profesional
nado en prctica profesionalizante, en el primer ao de
con perfil hacia la medicina general integral estuvo
la residencia, fueron:
dada por:
La formacin de un profesional de perfil amplio, el
La mejora en la situacin del perodo especial.
mdico general integral bsico, en los rdenes pro-
Los cambios en la situacin de salud del pas, y el
fesional, tico-moral y revolucionario, apto para des-
reordenamiento de prioridades. empearse en la APS y continuar estudios de
Nueva proyeccin de trabajo del sistema de salud, posgrado: los aos segundo y tercero de la residen-
expresada en las estrategias y programas priorizados cia de medicina general integral.
acordes con el progreso cientificotcnico y en las Tener como primera responsabilidad de las institu-
acciones tendientes a revitalizar los servicios, la do- ciones formadoras y de todos y cada uno de los pro-
cencia y las investigaciones, as como su interaccin fesores, la educacin del estudiante como ciudadano
e integracin con mayor proyeccin y participacin conciente en un pas como el nuestro, empeado en
de la comunidad. construir un sistema social ms justo y humano en
El florecimiento de la ayuda mdica internaciona- medio de la hostilidad y agresiones de un mundo
lista. unipolar controlado por el imperialismo.
La atencin a alumnos, profesores y proceso do- Basar el rediseo en las transformaciones de salud
cente-educativo en la Escuela Latinoamericana de y las necesidades y problemas de salud de la pobla-
Medicina, as como su ulterior extensin al resto de cin en cuanto a determinar el perfil profesional, sus
la red docente-asistencial. competencias, formas, mtodos y medios de en-
La experiencia acumulada en todo el pas en la apli- seanza-aprendizaje y sistemas de evaluacin.
cacin de un plan de estudios con nfasis en la APS; Profundizar la integracin docente-asistencial-inves-
identificados sus logros y deficiencias. tigativa a fin de incrementar la calidad de los procesos
610 Medicina General Integral

de atencin de salud docente-educativo. Estuvieron Los escenarios formativos deben compartirse y


implicados en el rediseo, como un integrum y con ampliarse en la medida que las condiciones lo per-
verdadero compromiso, los actores principales de la mitan en la APS para el mdico general integral
educacin mdica: universidad, servicios de salud, bsico y el especialista de medicina general integral.
comunidad y los estudiantes. Fomentar en educadores, educandos y profesiona-
Priorizar los mtodos activos de enseanza-apren- les de la salud en general un paradigma conceptual
dizaje, en especial el aprendizaje basado en la solu- amplio o integral frente al paradigma biomdico es-
cin de problemas. La educacin en el trabajo como trecho centrado en la enfermedad, la curacin y la
forma de enseanza fundamental, lo que permite que alta tecnologa que excluye los aspectos psicoso-
este adquiera una dimensin acadmica y meto- ciales y ecolgicos.
dolgica. La evaluacin ms de la competencia ad- Establecer en los servicios reas o polgonos de for-
quirida que de los conocimientos memorizados. macin integrales con la calidad tcnica y humana
Capacitar a los profesores para su mejor desempe- requerida y la debida orientacin metodolgica y di-
o instructivo y educativo, en los mtodos docentes reccin docente y asistencial, a fin de cumplir los
y pedaggicos modernos, con cabal comprensin y programas de salud y de educacin de forma inte-
compromiso con el paradigma integral, sean del rea gral e integrada.
bsica, clnica o del rea de salud pblica.
Educar a los estudiantes apegados al mtodo cient-
fico de la profesin, en la ciencia y el arte de la Modelo de mdico general integral bsico
medicina, en su dimensin individual mtodo
clnico y colectiva mtodo epidemiolgico e in- Para definir el modelo del mdico que ha de egresar
culcarles el enfoque clnico epidemiolgico y social. de la Enseanza Media Superior (EMS) fue necesario
Que el educando aprenda a pensar, a aprender por tener en cuenta los objetivos generales de la Educa-
s mismo durante toda su vida profesional, a buscar, cin Superior y la caracterizacin de la salud pblica,
seleccionar y asimilar crticamente la informacin. con el fin de conocer las exigencias que le sern plan-
Rescatar habilidades tanto en pre como en posgrado teadas al mdico egresado por la organizacin de sa-
en determinados campos relacionados con proble- lud en el lugar donde ejercer su actividad profesional
mas de rehabilitacin, nutricin, ortopedia, familia, como graduado, es decir, los cargos que ocupar y fun-
comunidad y ambiente, entre otros. Asegurar cono- ciones que desempear el egresado en los servicios
cimientos necesarios para brindar salud en los gru- mdicos de la atencin primaria, precisando las de
pos especficos. mdico general y las de mdico integral especialista.
Promover la descentralizacin curricular a partir de Para cumplir con esta tarea, la Comisin Central
las definiciones centralizadas del modelo de profe- del plan de estudios determin los objetivos generales
sional que se ha de formar mdico general integral de la EMS. Estos objetivos estn basados en los prin-
bsico y de su fundamentacin en funcin de las cipios de la educacin socialista orientada hacia la for-
necesidades y los problemas de salud que deba re- macin integral de estudiantes y hacia la creacin de
solver, de manera que cada Centro de Educacin
una personalidad multilateral y armnica.
Mdica est en posibilidad de adecuar su propio plan
Adems, hubo necesidad de establecer por criterios
de estudios, con mayor grado de correspondencia
de expertos las funciones, actividades y tareas del
con sus realidades de salud y docente educativas,
mdico a egresar de la EMS; para ello se tuvieron en
sin prescindir del control central.
La interdisciplinariedad y transdisciplinariedad en la cuenta las caractersticas de la organizacin de salud
enseanza-aprendizaje deben prevalecer sobre la pblica, las orientaciones emitidas por la Direccin de
unidisciplinariedad a partir de las unidades la Revolucin en cuanto a cambios introducidos en el
curriculares y departamentos. seno de la atencin primaria de salud, as como otras
La Medicina General Integral es la disciplina recto- relacionadas con las propias funciones de los mdicos,
ra del currculo, al constituirse en el perfil de salida y que resumidamente se sealan:
del egresado como mdico general integral bsico, A partir de la implantacin del nuevo plan de estu-
en la base principal de la prctica mdica de campo dios (2003), todos los estudiantes de las facultades
amplio y en requisito para acceder a una segunda de medicina hacen el internado en un consultorio de
especialidad. medicina familiar en la APS.
Formacin acadmica en la especialidad de Medicina General Integral 611
Este egresado ser un mdico general integral bsi- Profundizar en la educacin integral y en la forma-
co. As funcionalmente actuar durante un perodo cin de una personalidad multilateral y armnica de
como un mdico a cargo de varias familias, la co- los estudiantes.
munidad y los individuos, por tanto, se le identifica Egresar mdicos preparados para ejercer en la prc-
como mdico de familia. Los egresados brindarn tica con slidos conocimientos y un enfoque cient-
tambin atencin en comunidades rurales. fico de las tareas y problemas que la organizacin
Se estableci la Medicina General Integral bsica, y de salud impone como encargo social.
como especialidad: se aspira a que todos los mdi- Conceptualizar la medicina como una ciencia so-
cos de la familia se hagan especialistas en Medicina ciobiolgica.
General Integral. Articular apropiadamente los estudios de pre y
Tanto el mdico general integral especialista como posgrado.
el bsico podrn desempearse en labores de ca- Incrementar en el plan de estudios la participacin
rcter internacionalista. de las ciencias higienicoepidemiolgicas y de la aten-
Todos los mdicos en Cuba egresarn como mdi- cin primaria de salud.
co general integral bsico y se harn especialistas Coordinar e integrar los contenidos de las diferen-
en alguna disciplina, incluyendo la Medicina Gene- tes asignaturas, estancias y mdulos.
ral Integral. Llevar la prctica de la medicina y las ciencias bsi-
Los especialistas en Medicina General Integral po- cas de la clnica a los primeros aos y vincular las
drn hacerse especialistas en cualquier otra espe- ciencias biomdicas con la prctica de la medicina.
cialidad mdica: medicina interna, cardiologa, etc. Establecer las estancias en todas las disciplinas cl-
El mdico de familias, fbricas, escuelas, comuni- nicas y epidemiolgicas.
dades, centros tursticos, etc., en el futuro lo ser el Convertir la prctica preprofesional en profesio-
especialista en Medicina General Integral. nalizante, la cual est basada en la organizacin
Otra idea bsica del Comandante en Jefe es que modular.
estos mdicos a cargo de familias, comunidades e Identificar, controlar y supervisar la adquisicin de
individuos sean verdaderos guardianes, militantes las habilidades tericas y prcticas.
Aprobar los contenidos prcticos como requisito in-
de la salud, mdicos que habrn de jugar un papel
ms fundamental en la salud de nuestro pueblo. dispensable en todas las asignaturas.
Distribuir de modo racional los contenidos semes-
trales y semanales por formas de enseanza y las
Las funciones del mdico general integral bsico
evaluaciones frecuentes y parciales.
fueron identificadas por los expertos en las esferas si-
Desarrollar los mtodos activos de aprendizaje, con
guientes:
el objetivo de incrementar la independencia cognos-
Atencin mdica integral.
citiva de los estudiantes.
Educacin.
Perfeccionar las formas de enseanza, con espe-
Investigacin.
cial atencin sobre la educacin en el trabajo.
Administracin.
Introducir perodos de tiempo electivo que permitan a
Situaciones especiales.
los estudiantes profundizar en materias de su inters.
Fortalecer los departamentos de Medicina General
Bases para disear el plan de estudios Integral en los institutos y facultades.
Combatir el enciclopedismo.
Se tomaron en cuenta otros elementos cruciales de Actualizar y ajustar la literatura docente de acuerdo
conceptualizacin y valoracin prctica para elaborar con los requerimientos del plan de estudios.
este diseo; se destacan como bases fundamentales Incrementar el uso de los medios tcnicos de ense-
del plan de estudios para la formacin del mdico ge- anza.
neral Integral bsico las siguientes: Profundizar en la enseanza de la teraputica en
Concebir un diseo factible de aplicacin en todas todas las estancias.
las facultades de medicina del pas, teniendo en cuen- Concebir la disciplina o asignatura como una parte
ta las disposiciones y orientaciones metodolgicas derivada de su ciencia especfica y el mdulo de un
del Ministerio de Educacin Superior. objeto de transformacin.
612 Medicina General Integral

Orientar todas las disciplinas en funcin del mdico nal y el politicoideolgico; ambos, en realidad, cons-
que ha de egresar. tituyen uno solo y forman un integrum, que es el
Concebir el plan de estudios como un todo nico modelo del especialista. Esta etapa contempla:
producto del entretejimiento de los contenidos. a) Perfil profesional: contiene las obligaciones
Evaluar sistemticamente el plan de estudios con funcionales que tiene que cumplir y quedaron
vistas a su perfeccionamiento constante. definidas en cuatro funciones:
Funcin de atencin mdica integral:
Tiene responsabilidades directas en la
Prctica profesionalizante atencin integral al individuo, la familia, la
comunidad, grupo educacional y colecti-
El internado o prctica profesionalizante la realiza vo laboral a l asignados y est en condi-
en el sexto ao de la carrera, adopta la estructura mo-
ciones de detectar cualquier riesgo biol-
dular, con una carga acadmica de 300 h mensuales,
gico, psicolgico y social.
de ellas el 80 % en educacin en el trabajo, en forma
Determina el estado de salud de la pobla
de estancia en un consultorio del mdico de familia en
cin asignada, familias, grupos educacio-
la APS. De esta forma el interno profundiza y aplica
nales y colectivos laborales.
los conocimientos, los hbitos y las habilidades adquiri-
Realizan acciones de salud con la partici-
das en las unidades curriculares sociomdicas y bsi-
pacin activa de su poblacin y en estrecha
cas medicina, pediatra, ginecobstetricia, ciruga y
vinculacin con las organizaciones polti-
psiquiatra, entre otras que le permitan adquirir los
cas, sociales y estatales mediante: detec-
modos de actuacin propios para desempaarse como
cin de riesgo, acciones de promocin, de
mdico general integral bsico.
En esta prctica profesionalizante se intensifica la prevencin, de diagnstico, tratamiento y
responsabilidad con la persona, la familia y la colectivi- de rehabilitacin.
Establece las caractersticas de la salud
dad con problemas de salud o no, que permitan alcan-
zar finalmente los objetivos terminales de la carrera de individual y colectiva mediante: historia
medicina y del primer ao de la especialidad Medicina clnica individual, historia de salud fami-
General Integral. liar, de grupos y colectivos e interconsulta
con otras especialidades.
Realiza acciones de promocin de la salud

Especialidad de I Grado en Medicina para lograr cambios positivos en los co-


General Integral nocimientos, hbitos de vida y costumbres
higienicosanitarias de su poblacin, y eje-
El sistema de formacin del especialista tiene como cuta acciones de prevencin y daos a la
propsito convertir al mdico general integral bsico salud de su poblacin.
en un especialista de perfil amplio, con conocimientos Efecta el diagnstico temprano y brinda

y modos de actuacin que respondan a las exigencias atencin mdica en forma oportuna y con-
y perspectivas de desarrollo actuales. tinua a su poblacin.
Orienta y realiza actividades de rehabilita-

cin fsica, mental y social, segn corres-


Metodologa del trabajo cientfico ponda.
para el sistema de formacin del especialista Decide la realizacin de interconsulta con

otras especialidades, de acuerdo con el gra-


Para el diseo del sistema de formacin del
do de complejidad del problema de salud
especialista en medicina general integral se cumplie-
ron las tres etapas o fases de la planificacin cientfi- del individuo, familia, grupos y colectivos.
Cumple las actividades que se dispone por
ca. El trabajo se inicia a punto de partida de varias
fuentes de informacin y para su desarrollo se adopta el Sistema Nacional de Salud para cual-
un enfoque en sistema. Estas etapas se relacionan a quier situacin especial: tiempo de gue-
continuacin: rra, desastres y otros.
1. Modelo del Especialista de I Grado en Medici- Funcin gerencial o administrativa:
na General Integral. Se estructura en dos partes Direccin y administracin de su puesto

estrechamente relacionadas: el aspecto profesio- de trabajo.


Formacin acadmica en la especialidad de Medicina General Integral 613
Elaboracin, ejecucin y control de los En la estructura del programa se contempla la
planes para cumplir con el programa ni- atencin mdica, como funcin rectora y en esta
co de trabajo. se estudian cuatro reas que son:
Interrelacin con el equipo de trabajo e a) Bases de la medicina general integral.
instituciones de diferentes niveles. b) Comunidad y sus centros.
Funcin docente-educativa: c) Familia.
Planificacin, ejecucin y control de acti- d) Individuo.
vidades docentes en la atencin primaria Los contenidos del resto de las funciones: ad-
de salud con educandos de ciencias m- ministrativa, docente-educativa e investigativa,
dicas en pre y posgrado. se agrupan en tres mdulos independientes.
Actividades educativas al individuo, la fa- Cada rea se divide en subreas y estas, en
milia y la comunidad. varios mdulos a su vez; los ltimos se estruc-
Funcin investigativa: turan de acuerdo con los conocimientos y ha-
Planificacin y ejecucin de investigacio-
bilidades que hacen que se cumplan los
nes relacionadas con el campo de accin objetivos que ha de alcanzar el especialista en
en su puesto de trabajo. formacin.
Participacin en investigaciones territoria-
3. Sistema docente. Los institutos y facultades de
les o nacionales, solicitadas por el Siste- ciencias mdicas del pas tienen la responsabili-
ma Nacional de Salud. dad de planificar, controlar y evaluar el cumpli-
miento del programa de la especialidad, as como
Evaluacin de investigaciones, artculos y
la calidad del proceso docente-educativo en coor-
publicaciones inherentes a su especialidad.
dinacin con los directivos de los servicios de salud
b) Perfil ocupacional: est relacionado con los
y, en especial, con los vicedirectores o coordina-
puestos de trabajo para los que est capacita-
dores encargados de la docencia, quienes tienen
do y en los que se puede desempear.
en cuenta, para ejecutar el programa, las particu-
c) Perfil poltico-ideolgico: est relacionado
laridades de cada territorio.
con la filosofa que conforma una concepcin
a) Lugar de formacin: se realiza en el consul-
cientfica del mundo, el sistema de actitudes y
torio de la comunidad que radica en el rea de
valores de este profesional.
un policlnico con acreditacin docente. Dicho
Este especialista tiene que tener una actua- policlnico tiene servicios especializados y ade-
cin consecuente con las crecientes necesi- ms est vinculado a hospitales con servicios
dades de salud de la poblacin que atiende. ginecobsttricos, peditricos y clinicoquirr-
Ha de estar preparado para la defensa del pas, gicos, que tambin constituyen escenarios de
as como para prestar servicios, tanto dentro formacin.
del territorio nacional como fuera de este. b) Estrategia docente: en correspondencia con
El ejercicio de su profesin cumple con los los lugares de formacin el residente estar
principios ticos de la salud pblica cubana. en contacto con la realidad de la prctica de
2. Plan y programa de estudios. El programa de la medicina general integral, colaborando con
formacin cumple con lo establecido en el rgi- la solucin de los problemas de salud de la
men de residencias del pas y el plan de estudios persona, la familia y la comunidad.
tiene una duracin de 3 aos. Se inicia en el sexto Ante los problemas de salud analizar los fac-
ao de la carrera, durante el desarrollo de su prc- tores biopsicosociales y del medio ambiente.
tica preprofesional, en la atencin primaria de salud, Desarrollar una atencin mdica integral con
donde se le asigna un rea de atencin fija y se deteccin temprana de los problemas de salud
responsabiliza con la atencin integral de determi- en la persona, la familia, la comunidad y el
nado nmero de familias en la propia comunidad. ambiente, y aplicar las medidas para elevar
La organizacin del programa de la residencia el nivel de salud de la poblacin y combatir los
adopta un sistema modular, en el cual el mdulo factores de riesgo.
se conceptualiza como la estructura didctica La estrategia docente debe garantizar que el
multidisciplinaria en el que se expresa su contenido. residente satisfaga el sistema de objetivos del
614 Medicina General Integral

programa de formacin, los cuales abarcan ac- d) Medios de enseanza: las personas, la fami-
ciones o modos de actuacin en su puesto de lia, la comunidad y el ambiente con o sin pro-
trabajo, as como estancias en el hospital a blemas de salud o no, son los objetos/sujetos
travs de la organizacin de rotaciones hospi- de estudio de esta residencia. En caso nece-
talarias en servicios peditricos, clnicos qui- sario, cuando no se disponga de objetos reales,
rrgicos y ginecobstetricos. pueden ser sustituidos por simulaciones.
Para satisfacer los objetivos declarados en el Los medios audiovisuales deben ocupar un lu-
diseo del plan de estudios se establece como gar preferente en la forma de enseanza.
forma organizativa docente principal la edu- El proceso docente se organiza teniendo en
cacin en el trabajo, cuyo pilar fundamental cuenta que en cada ao el residente se apro-
es la enseanza tutorial, la cual se realiza de pie de los contenidos dosificados en las dife-
forma individual o en pequeos grupos en el rentes reas, subreas y mdulos.
seno del grupo bsico de trabajo, a travs
del mtodo de solucin de problemas y el en-
foque clinicoepidemiolgico y social. Principios pedaggicos del rgimen
Se realizan con carcter docente las activida- de formacin
des atencionales y administrativas siguientes:
Atencin mdica integral a la familia, a sus El rgimen de formacin docente requiere la aplica-
integrantes y a la comunidad. cin de un sistema de principios cientfico pedaggicos
Consultas e interconsultas. que funcionan como reguladores del proceso educati-
Visitas a las familias. vo, entre los que se destacan:
Visitas a centros educacionales y laborales Unidad entre la teora y la prctica. Durante el
con el objeto de conocer los factores am- proceso de formacin se combinan el estudio y el
bientales que pueden afectar la salud. trabajo. Este principio se concreta en el aprendizaje
Ingreso en el hogar. en servicios donde existe unidad entre la actividad
Anlisis de la situacin de salud. docente, la atencional y la investigativa.
Actividades educativas a la familia y co- Estudio y trabajo independiente del residente.
munidad. El mdico residente se convierte en el sujeto y agen-
Guardia mdica. te de su propio aprendizaje. Existe una ruptura de la
Se desarrollan otras formas de organizacin dependencia en los modos de actuar, en el pensa-
del proceso docente, entre las que se encuen- miento y en la accin profesional.
tran conferencias orientadoras, seminarios, Cambios en las funciones didcticas del profe-
talleres, discusiones grupales de problemas de sor. En este sistema el profesor deja de ser la fuen-
salud: clinicopatolgicas, radiolgicas y te bsica o nica del saber y del hacer, y se convier-
epidemiolgicas. te en orientador, organizador y controlador de las
c) Mtodos de enseanza: se privilegian los m- condiciones que favorezcan el aprendizaje, la estra-
todos activos de enseanza, se utiliza el mto- tegia y el ritmo del proceso educativo.
do clnico en sus variantes de: sano o enfermo Cambios de los mtodos de enseanza y apren-
ambulatorio en su hogar o en la consulta, en- dizaje. Se reducen al mnimo indispensable los m-
fermo ingresado en el hogar, as como tambin todos memorsticos y reproductivos para dar paso a
en la atencin de urgencia y el mtodo los mtodos heursticos, de bsqueda y productivos;
epidemiolgico en las actividades en el terreno. esto persigue desarrollar no solo el pensamiento
La enseanza y el aprendizaje se basa en los analtico-inductivo, sino tambin el pensamiento sin-
principios y tcnicas del mtodo de solucin de ttico-deductivo, el carcter original y creativo, as
problemas. Se privilegia el mtodo de discusin como el desarrollo en la capacidad para tomar deci-
de problemas de salud. Los problemas que no
siones.
puedan ser ilustrados con situaciones reales
deben abordarse por mtodos de simulacin.
Solamente en casos muy especiales se utiliza Profesores
el mtodo expositivo pasivo, y siempre por
un experto en la materia y en forma orien- La formacin del especialista en medicina general
tadora. integral es una responsabilidad de los profesores del
Formacin acadmica en la especialidad de Medicina General Integral 615
grupo bsico de trabajo del policlnico, los profesores
interconsultantes de especialidades no bsicas y los
profesores de la atencin hospitalaria por donde reali-
za estancia.
El grupo bsico de trabajo del policlnico est confor-
mado por profesores de cada una de las especialidades
siguientes: medicina interna, pediatra, ginecobstetricia,
psicologa y medicina general integral.

Evaluacin

La evaluacin est presente desde el mismo mo-


mento en que ingresa en el sistema de la residencia, se
considera un elemento determinante desde el inicio del
proceso de formacin del especialista y se mantiene
presente de manera continua en el proceso educativo,
y tiene en cuenta el sistema de objetivos establecidos
en los diferentes temas, ao acadmico y el perfil del
especialista, as como la relacin dialctica en todo el
proceso de integracin de las actividades docentes, de
atencin mdica y de investigacin, la cual valora cmo
el residente integra los procesos cognoscitivos, y el
hacer en la actuacin profesional real y concreta.
En el rgimen de residencia se establecen tres tipos
de evaluaciones, en dependencia de su propsito y del
momento en que se producen:
1. Evaluacin de curso. Se considera una evalua-
cin formativa en que se utilizan controles frecuen-
tes y parciales. Se miden conocimientos, habili-
dades, valores y actitudes de forma sistemtica.
2. Evaluacin de promocin. Evala el nivel de
competencia profesional alcanzado sobre la base Fig. 62.1. Esquema del sistema de especializacin en MGI.
de los objetivos de cada ao acadmico.
3. Evaluacin de graduacin. Se considera certi- Maestras
ficativa y se realiza por un tribunal integrado por
evaluadores externos. Consiste en la evaluacin La maestra es el proceso de formacin posgraduada
del nivel de competencia profesional, por medio que proporciona a los profesionales vinculados a la APS,
de ejercicios similares a la evaluacin de promo- como a cualquier graduado universitario, el dominio
cin, pero en este momento, sobre la base de los profundo de los mtodos de investigacin, amplia cul-
objetivos generales terminales. Se evala tambin tura cientfica y conocimientos avanzados en un cam-
la presentacin, discusin y defensa del trabajo de po del saber, una elevada capacidad para el ejercicio
terminacin de la especialidad. acadmico y profesional y desarrolla habilidades para
el trabajo docente, de investigacin y de perfecciona-
miento, as como una cultura de preservacin del me-
Especialidad de II Grado en Medicina dio ambiente y la profundizacin de una tica
General Integral profesional. El programa de la Maestra puede tener
un ncleo central y varias menciones. Cada mencin
El Sistema de especializacin de II Grado consta de puede variar el ttulo de la maestra al ampliarlo con el
un reglamento propio, vlido para todas las especiali- nombre de la mencin. Actualmente, se estn cursan-
dades mdicas y estomatolgicas (Fig. 62.1). do las siguientes:
616 Medicina General Integral

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Metodologa de la investigacin en la APS 617

Pablo Feal Caizares

Introduccin Evaluar la conservacin de la vida mediante el diag-


nstico y tratamiento oportuno, con el fin de evitar
Los profesionales de la salud en general y en la aten- complicaciones y lograr la compensacin de las
cin primaria de salud en particular dirigen sus activi- enfermedades crnicas.
dades a cuatro aspectos fundamentales: asistencia, Realizar la evaluacin del tratamiento de las limita-
docencia, administracin e investigacin (lvarez ciones y las secuelas para su reduccin o elimina-
Sintes, 2005). cin.
La investigacin cientfica es el desarrollo de un pro- Sealar el impacto social de los servicios de salud
ceso cognoscitivo, un poderoso instrumento no solo para brindados, entre otros aspectos, que respondan siem-
producir conocimientos, sino tambin para cuestionar pre a los principales problemas de salud identifica-
lo que tenemos por conocido y, sobre todo para trans- dos o a las estrategias y programas priorizados.
formar la realidad en que estamos inmersos. El papel
decisivo de la investigacin en salud radica justamente Concepto
en su poder para integrar y transformar cualitativa-
mente la docencia y la asistencia (Rojas, 1993 y Prez, La metodologa de la investigacin es la ciencia que
2004). aporta un conjunto de mtodos, leyes y procedimientos
La APS constituye una fuente importante para el que garantizan la solucin de los problemas cientficos
desarrollo de investigaciones cientficas (lvarez Sintes, con un mximo de eficiencia (Bayarre, 2004).
2004 y Daz Llanes, 2004) que deben estar encamina- De esta definicin se desprende la importancia del
das a solucionar los principales problemas de salud de dominio de la actividad cientfica por parte de los
la poblacin (Prez, 2004 y Fernndez Sacasas, 1991). profesionales en la APS.
Prez presenta la propuesta siguiente:
Identificar los riesgos en los individuos, las familias
y la comunidad. Actividad cientfica
Determinar modos y estilos de vida con el objetivo
de promover la autorresponsabilidad y la participa- Es bastante frecuente observar cmo una o varias
cin comunitaria en la identificacin y solucin de personas tienen ante s un grupo de datos recolectados
los problemas de salud. para un trabajo cientfico y al intentar realizar un an-
618 Medicina General Integral

lisis de estos se encuentren que les sobran o faltan decir, las vas, procedimientos y formas de lograr co-
datos, o lo que es peor, no sepan qu hacer con ellos. nocimientos verdaderos, segn el objeto y el carcter
Por otra parte, en la prctica mdica como residen- del proceso cognoscitivo. Para ello, se debe cumplir
te es necesario presentar un trabajo de terminacin de con las tres etapas del mtodo cientfico: observa-
la especialidad, lo cual crea, habitualmente, cierta ten- cin, hiptesis y verificacin.
sin ante lo difcil de esta actividad. Cada ciencia en particular tiene su propio mtodo, y
La investigacin, en particular la que realizamos en toma el nombre de la ciencia de que se trate; en este
el campo de las ciencias mdicas, es una esfera del caso, se hace referencia a dos de ellos: el mtodo
quehacer cientfico, organizada y dirigida a la solucin clnico y el mtodo epidemiolgico, por ser los de
de problemas, simples o complejos, pero que en todos mayor inters y uso en la prctica de las ciencias m-
los casos es una actividad cientfica que se organiza en dicas; estos son mtodos particulares que parten de un
varias etapas que incluyen, tanto el conocimiento te- mtodo general: el mtodo cientfico.
rico, como emprico, y que lleva desde la adquisicin Comparando las particularidades entre estos dos
de nuevos conocimientos cientficos hasta la deteccin mtodos, ambos son similares; solo que en la clnica el
y solucin de problemas. objeto de estudio son las particularidades del hombre
La investigacin cientfica pretende encontrar res- enfermo y en la epidemiologa sern los problemas de
puesta a los problemas que se plantean y lograr la salud y la enfermedad de las poblaciones y su me-
hallazgos importantes que incrementen el cmulo de dio, como se observa en la tabla 63.1.
conocimientos, por lo que se plantea de manera gene- La investigacin cientfica es un proceso que pasa
ral la descripcin, explicacin y prediccin de los pro- por diferentes momentos o etapas dinmicas, que se
blemas que estudia. As se afirma, como se ver ms pueden adelantar o retroceder de acuerdo con la ne-
adelante, que la investigacin cientfica se inicia con el cesidad y el proceso de desarrollo requerido. Estas eta-
planteamiento del problema, y se puede resumir que pas son: la planificacin, la ejecucin y el informe
es la actividad intelectual dirigida a lograr una respuesta final (Fig. 63.1).
a una pregunta problema de investigacin. La planificacin es la fase ms importante de la
Por lo tanto se puede afirmar que las preguntas de investigacin, ya que como en toda tarea, al tener un
investigacin son el elemento central, el vrtice de la fin determinado se lograrn mejores resultados en la
investigacin cientfica. Metodolgicamente son el rec- medida en que sea mejor su organizacin (Rodrguez
tor de la investigacin y se obtienen de las necesidades Rebustillo, 2003, Bayarre, 2003, lvarez Sintes, 2004);
del conocimiento. Para dar respuesta a ellas est el la planificacin antecede la recoleccin de datos y con-
mtodo, dirigido a resolver, con cierto orden, las tareas siste en la definicin de los pasos que se seguirn desde
propuestas para alcanzar los objetivos. En este caso la eleccin del problema hasta el diseo metodolgico
interesan los mtodos del conocimiento cientfico, es que se seguir.

Tabla 63.1

Concepto Mtodo clnico Mtodo epidemiolgico

Objeto de estudio El hombre enfermo Los problemas de salud y enfermedad de la comunidad


Investigacin Antecedentes personales Historia de la interaccin enfermedad-poblacin en el rea afectada
de antecedentes Historia de la enfermedad actual
Antecedentes familiares
Exmenes Examen fsico del enfermo Inspeccin del rea en general
inmediatos y de algunos servicios en particular
Hiptesis Diagnstico clnico presuntivo Hiptesis epidemiolgica
Medidas generales Tratamiento inicial: Medidas preventivas: cuarentena,
inmediatas alivio del dolor, sedacin, aislamientos, proteccin de sanos,
mantenimiento de signos vitales, etc. vacunacin, etc.
Investigacin Exmenes de laboratorio Exmenes de laboratorio de higiene
de confirmacin clnico, rayos X, etc. y epidemiologa a muestras del medio
Investigaciones de comprobacin con grupos control
Conclusin Diagnstico clnico definitivo Diagnstico epidemiolgico definitivo
Medidas definitivas Tratamiento medicamentoso, Control de foco, medidas preventivas
quirrgico, higienicodiettico Control permanente: eliminacin y
y educativo erradicacin, educacin para la salud
Metodologa de la investigacin en la APS 619

Fig. 63.1. Etapas de la investigacin cientfica.

Esta etapa queda explcita en el protocolo de inves- Proyecto de investigacin


tigacin. Aqu hay que responder de manera general
tres preguntas: El protocolo o proyecto de investigacin es un do-
1. Qu se investigar? Pregunta/problema de inves- cumento que especifica qu es lo que el investigador
tigacin.
se propone estudiar y cmo tiene planificada la reali-
2. Cul es la base terica del problema? Marco te-
zacin del estudio, por lo que debe elaborarse antes de
rico/hiptesis.
iniciar la investigacin. Se puede definir entonces como:
3. Cmo se investigar el problema? Mtodos.
un documento que contiene, con el mximo posible
Por su parte, la ejecucin incluye la recoleccin de de detalle, precisin y claridad pertinente, el plan de
datos, su procesamiento, anlisis e interpretacin, y la una investigacin cientfica.
emisin de conclusiones y recomendaciones. Todo esto El protocolo, que tambin puede recibir el nombre
ser plasmado en un documento llamado informe fi- de proyecto o propuesta de investigacin, constituye el
nal, que se elaborar al final de la etapa anterior, don- documento base del investigador, cuyas especificacio-
de se darn a conocer los resultados, con el objetivo de nes le permiten orientarse al ejecutar el trabajo. El con-
contribuir a incrementar el conocimiento actual sobre tenido debe ser lo suficientemente detallado y completo
el tema de estudio o ayudar a la solucin de problemas para evaluar su calidad, su validez y su confiabilidad.
que motivaron la investigacin. Cualquier duda o incoherencia que se encuentre en lo
Con este captulo se intenta brindar una organizacin descrito, debe someterse a un mayor anlisis.
de los procedimientos a seguir por el investigador, A los investigadores que estn inicindose en estas
de manera que le facilite y organice el cumplimien- actividades, se les aconseja someter el protocolo a per-
to de esta necesidad. Son mltiples las publicacio- sonas con mayor experiencia en el tema y en la elabo-
nes sobre el tema, por lo que solo se tratar, de racin de proyectos, a fin de que sus opiniones
manera prctica, sobre el proyecto de investiga- contribuyan a precisar lo que se desea exponer y rea-
cin y la confeccin del informe final, a travs de los lizar. Por su parte, la mayora de los autores coinciden
cuales se ofrece una panormica general de los as- en resaltar que los protocolos deben comunicar de ma-
pectos metodolgicos bsicos de la investigacin nera explcita el problema de estudio, su importancia y
cientfica. las tcnicas planeadas para su solucin.
620 Medicina General Integral

El proyecto o protocolo de investigacin es una gua ndice de contenido


para el investigador, es una garanta de continuidad del
proceso ante cualquier eventualidad y sirve a los Todo documento debe incluir este componente que
decidores para la aprobacin y control de la investiga- permita a los lectores localizar de manera rpida y f-
cin (Bayarre, 2004). cil los aspectos que este contiene. Este ndice incluir
No existe un formato aceptado universalmente, una las secciones o partes que componen el protocolo y
propuesta de los componentes bsicos que deben ex- sus subdivisiones, de considerarse necesario, donde se
ponerse en el protocolo, son: especifique la pgina exacta para encontrarlas.
1. Ttulo.
2. Autores, asesores e instituciones.
3. ndice de contenido.
Planteamiento del problema
4. Planteamiento del problema.
Esta seccin comnmente aparece registrada bajo
5. Hiptesis de investigacin.
los nombres de introduccin o antecedentes y jus-
6. Formulacin de los objetivos.
tificacin.
7. Metodologa de la investigacin.
Cuando se enfrentan obstculos en la vida diaria o
8. Control semntico.
9. Aspectos ticos. en las acciones planificadas para obtener nuevos co-
10. Cronograma. nocimientos, surge el problema cientfico, en cuya de-
11. Recursos necesarios y costos. finicin interviene la finalidad que persigue y que para
12. Resumen. muchos autores debe quedar expresado en la pregunta
13. Referencias bibliogrficas. principal de investigacin. Es en s una sntesis, una
14. Anexos. interpretacin que se hace de un fenmeno especfico,
a la luz del conocimiento acumulado, la cual se intenta
probar; por eso tiene carcter de interrogante, aunque
Ttulo no siempre se exprese como tal, y cuya respuesta no
est contenida en toda la suma de conocimientos ac-
Este debe ser claro, preciso y breve, para muchos tuales. Esta respuesta ha de obtenerse solo como re-
autores con unas 15 a 20 palabras es suficiente. Debe sultado del proceso de investigacin. De esta manera,
informar cul es el contenido del tema de investiga- el problema cientfico constituye un eslabn entre el
cin. Por ello, se sugiere su definicin al final de elabo- conocimiento adquirido y el que se busca.
rado el protocolo. El primer contacto de la investigacin Un problema de investigacin (Bayarre, 2004) se
con los dems casi siempre es a travs del ttulo, por lo puede definir como una laguna en el conocimiento del
que este debe ser capaz de motivar, y mostrar de ma- investigador, la cual le provoca la necesidad de resol-
nera clara, precisa y concisa lo que vendr ms ade-
verla mediante el desarrollo de una actividad que le
lante.
permita transformar la situacin existente y solucionar
as el problema.
Autores e instituciones Adems, no toda situacin problmica constituye un
problema cientfico, para que lo sea debe poseer deter-
El autor de un trabajo es quien asume la responsabi- minados requisitos, los cuales, segn Bayarre (2004)
lidad intelectual, tica y jurdica de los resultados infor- son:
mados. En este acpite se plasma la persona o grupo La formulacin del problema debe basarse en un
de personas que participan en la investigacin, entre conocimiento cientfico previo.
las cuales, habitualmente, estn los autores principales La solucin que se alcance del problema estudiado
o mximos responsables del desarrollo del proceso debe contribuir al desarrollo del conocimiento cien-
investigativo y los coautores. El orden de aparicin se tfico.
realiza en dependencia del aporte de cada cual al tra- Debe resolverse aplicando los conceptos, catego-
bajo. Es imprescindible, adems, reflejar de forma cla- ras y leyes de la rama del saber que se investigue,
ra la institucin o centro al cual pertenecen los algunos de los cuales los aporta el investigador du-
investigadores. rante su trabajo.
Metodologa de la investigacin en la APS 621
Silva (1999) citado por Bayarre (2004) aboga en Aqu tambin se precisarn todos los elementos que
que la delimitacin del problema halla sus bases en los tienen que ver con el tema de investigacin, entre ellos:
aspectos siguientes: la magnitud del problema general, la influencia de las
Su expresin ntida a travs de preguntas e hiptesis. condiciones socioeconmicas, las caractersticas de las
La expresin del marco terico-prctico en que se personas que se afectan y de las que no lo hacen, el
inserta. tipo de atencin mdica y de los servicios de salud que
Su justificacin, o sea, la fundamentacin de la ne- se brindan, los factores de riesgo y de proteccin rela-
cesidad de encarar el problema. cionados con el problema, los tipos de problemas ejem-
plo: clasificacin de la enfermedad, y los registros de
Siguiendo las ideas de Bayarre (2001, 2003 y 2004) informacin existentes, entre otros.
el problema cientfico es una laguna cognitiva, la cual Debido a que hay diversidad de cuestiones que pue-
se concreta a travs de preguntas e hiptesis, donde den ser sometidas a estudio sobre un tema de investi-
las preguntas son expresin de lo desconocido, mien- gacin dado, como se vio anteriormente, es necesario
tras que las hiptesis son afirmaciones o conjeturas realizar un anlisis detallado, para tratar de concretar
que se hacen para contestar dichas preguntas. qu es lo que se desea o se puede investigar de este
Los problemas de investigacin no solo son el punto tema. Este paso sera el que se corresponde con deli-
de partida para la investigacin, tambin cumplen otras mitar el problema. Es decir, de todos los elementos
funciones como: resuelven necesidades de la prctica sealados en el paso anterior cul o cules de ellos se
abordarn en el problema de investigacin.
social, constituyen el punto de partida para adquirir
Para poder definir el problema hay que auxiliarse
nuevos conocimientos, organizan el proceso investiga-
del siguiente paso, que no necesariamente es este el
tivo, determinan el contenido y definen el tipo de inves-
orden en que ocurre, ya que la conformacin del mar-
tigacin.
co terico conceptual se inicia desde la misma preci-
Para su formulacin es necesario tener presentes al
sin del tema y rea de investigacin, y para lograrlo
menos tres requisitos:
se debe especificar el alcance terico-emprico que se
1. Objetividad. Expresa por su contenido y funda-
tiene sobre este, para lo cual pueden ayudar las pre-
mentacin lo que la ciencia ha referido. guntas siguientes: cul es el problema?, qu se sabe
2. Especificidad. Ayuda a enmarcar el problema en de l? y por qu debe estudiarse?
lo particular. El marco terico tiene como finalidad ubicar el pro-
3. Contrastacin emprica. Expresa la posibilidad blema de investigacin dentro del contexto cientfico
de compararse con la realidad. actual conocimiento que se tiene sobre el tema en
cuestin, y de hecho orientar el proceso de investiga-
Es bastante frecuente que los investigadores, en cin para convertir en actividades prcticas y concre-
especial los principiantes, encuentren dificultades en el tas los contenidos tericos presentes en la descripcin
proceso para identificar y delimitar un problema. Mu- del problema.
chas veces lo ms difcil de un proceso de investiga- Para ello es fundamental plantear de manera clara
cin es identificar el problema y hacerse preguntas el problema de la investigacin propuesta, donde se
relevantes respecto a l, a las que hay que dar res- hace una breve descripcin de este, y se incluyen las
puestas. caractersticas que tiene, su magnitud, la razn por la
En el proceso de planteamiento del problema se que es importante, los efectos negativos y los benefi-
deben seguir los pasos siguientes: cios que se lograrn al resolverlo. Tambin debe plan-
Precisar el rea y tema de estudio. tearse la base terica que fundamenta el problema y
Delimitar y definir el problema. su abordaje, as como demostrar la necesidad e im-
Conformar el marco terico conceptual. portancia de realizar el estudio, a partir del trabajo, y
Formular el problema. los avances tericos y empricos en el campo o disci-
plina que se investiga. Debe quedar claro qu se cono-
Precisar el rea y tema de estudio incluye la ubi- ce sobre el problema y cules son las preguntas que no
cacin del lugar dnde en que se va a efectuar el han sido respondidas.
estudio: comunidad, consultorio, policlnico, municipio, Esto significa que debe realizarse un anlisis crtico
etc., as como el perodo que cubrir la investigacin de la bibliografa sobre el tema: teoras, investigacio-
cundo y la poblacin que se investigar quin. nes y experiencias, entre otros, donde se obtendr toda
622 Medicina General Integral

la informacin terica relacionada con el problema y la Es posible lograr la participacin de las personas
informacin emprica existente en aras de aclarar si necesarias para la investigacin?
una situacin problmica deviene o no en un problema La metodologa garantiza la respuesta al problema?
de investigacin (lvarez Sintes, 2004). El equipo de investigacin domina la metodologa a
Por lo tanto, durante la confeccin del marco teri- utilizar?
co conceptual se deben dejar bien claros los conoci- Hay voluntad poltica?
mientos que se tienen sobre el problema, cules son Pueden aparecer problemas ticos o morales du-
las variables a tener en cuenta y cules las hiptesis rante la investigacin?
que se probarn durante la investigacin.
La elaboracin del marco terico no es meramente En el caso de la utilidad y conveniencia, se deben
reunir informacin (Bayarre, 2004), implica relacio- responder las interrogantes relacionadas a continua-
narla, integrarla y sistematizarla a partir del anlisis cin:
crtico de la teora, contribuyendo en cierta medida a Podrn ser generalizados los hallazgos?
la conformacin de una hiptesis de trabajo. Qu necesidades sern satisfechas con los resul-
Un error frecuente del investigador principiante tados obtenidos?
(Bayarre, 2004) radica en confundir el marco contextual Es prioritaria la posible solucin al problema que
con el terico: aquel se refiere a las caractersticas del se ha de estudiar?
medio, de lo que precisa todo lo que rodea al objeto Cul es la importancia del problema en trminos
de investigacin, al campo socicultural e histricamen- de magnitud, relevancia y dao que produce?
te determinado en que se mueve el objeto, mientras Hay motivacin por el investigador o equipo de
que el ltimo es la teora existente sobre el objeto, y investigacin?
est fuertemente influenciado y limitado por el marco
contextual. Hiptesis de investigacin
Finalmente, se pasa a la formulacin del proble-
ma, la cual se aconseja realizar en forma de pregunta, Una vez identificado y definido el problema, y sobre
aunque no hay consenso en la literatura revisada; pero la base de su experiencia y sus conocimientos, el in-
expresar el problema en forma de interrogante orienta vestigador elabora una explicacin provisional acerca
y especifica an ms lo que se va a investigar, pues la del carcter del problema, una concepcin preliminar
pregunta ayuda al investigador a visualizar qu se ne- capaz de abarcar sus diferentes aspectos. Esta aproxi-
cesita para dar una respuesta. macin preliminar se designa con el nombre de hi-
A continuacin se exponen tres ejemplos de proble- ptesis.
mas de investigacin: La hiptesis es una conjetura o suposicin que
1. Cul ser el comportamiento de la mortalidad explica de manera tentativa las causas, caractersti-
general en Cuba en el trienio 1998-2000, segn cas, efectos o propiedades y leyes de determinado fe-
causas evitables? nmeno en una ciencia dada, basndose en un mnimo
2. Cules fueron los factores asociados al suicidio de hechos observados (Bayarre, 2004).
en los ancianos del policlnico Plaza durante 1998? La hiptesis intenta adelantar una explicacin terica
3. Cules son los factores sociales, higienicosani- del problema y con ello facilitar la solucin prctica.
tarios y de atencin mdica relacionados con las En sentido general, esta puede considerarse como una
infecciones respiratorias agudas en menores de suposicin fundamentada desde el punto de vista
1 ao en el grupo bsico de trabajo No. 3 del cientfico acerca de una situacin hasta ese momento
policlnico Norte? desconocida, es una especie de sospecha sobre la in-
terrogante principal del problema que se ha de estudiar.
Para culminar con el planteamiento del problema, Constituye un puente de enlace entre la teora y la
es necesario, adems de una buena formulacin, de- investigacin en s, lo que ha facilitado a la ciencia el
terminar su factibilidad, utilidad y conveniencia. Para logro de hallazgos significativos para el desarrollo. Una
la primera ayudarn las preguntas siguientes: hiptesis bien formulada sirve de directriz a la investi-
Se cuenta con los recursos humanos, materiales, y gacin y luego de su comprobacin, genera nuevos co-
econmicos necesarios y suficientes? nocimientos que pasan a formar parte de la cultura del
Se podr cumplir con el cronograma previsto? ser humano.
Metodologa de la investigacin en la APS 623
La hiptesis lleva implcita una suposicin que obli- Los criterios o las bases sobre las cuales se formu-
gatoriamente debe ser comprobada por los hechos, ya lan las hiptesis son:
sea por la experimentacin o en la prctica; el no com- Siempre se formulan en forma afirmativa.
probarla significa que es falsa, esto conlleva a que los Deben plantear la relacin entre dos variables o ms.
fenmenos que pretende explicar deben ser observa- Deben posibilitar el someter a prueba las relaciones
dos de nuevo con miras a reformularla. expresadas.
Posee un carcter probabilstico y se refiere a la Deben ser de poder predictivo y explicativo.
esencia, causas o contexto de determinados fenme-
nos de la realidad objetiva. Entre sus caractersticas Adems, se tendrn en cuenta otras consideracio-
fundamentales se destacan: nes que ayudan a expresar correctamente las hip-
Es una gua o criterio de orientacin de la investiga- tesis:
cin. Deben referirse a un solo mbito de la realidad.
Una vez comprobada, se convierte en tesis y es
Los conceptos de las hiptesis deben ser claros y
punto de partida de nuevas investigaciones.
precisos.
Constituye una fuente directa para la elaboracin
Los conceptos deben contar con realidades o refe-
de las variables con sus respectivos indicadores.
rentes empricos y observables.
En ocasiones, en el planteamiento se debe prever la
Al mismo tiempo, las hiptesis deben cumplir algu-
tcnica para probar las hiptesis.
nos requisitos que las hacen vlidas:
Estar en correspondencia con el material emprico
acumulado previamente. Formulacin de los objetivos
Derivarse de teoras existentes ya comprobadas y
guardar relacin con ellas. En toda investigacin es primordial plantear el pro-
Expresar un principio comprobable, en la prctica o psito a mediano y largo plazos, el cual debe incluir
la teora, mediante determinados procedimientos. qu se espera lograr con ella, as como cul ser la
Tener riqueza de contenido y disponer de cierta signi- utilidad, al menos potencial, de los resultados que se
ficacin dentro de un contexto cientfico, es decir, esperan alcanzar. Asimismo, hay que especificar los
que posean un valor cognoscitivo y no formulaciones objetivos inmediatos, es decir, aquellos que describen
de contenido trivial. con la mayor precisin posible lo que ser el resultado
directo de la investigacin. Se puede auxiliar para ello
Dos procesos intelectuales participan en la gnesis de las preguntas siguientes: por qu se desea realizar
de las hiptesis: la induccin y la deduccin. En las la investigacin? y qu resultados se esperan obtener?
hiptesis inductivas se parte de la observacin de he- Es importante sealar aqu, antes de avanzar con
chos, fenmenos, tendencias o asociaciones, y luego este tema, que habitualmente los objetivos se formulan
se utilizan esas observaciones para dar una explica- divididos en objetivo general vinculado a la formula-
cin tentativa y temporal. cin del problema y objetivos especficos a las ta-
Por su parte, las hiptesis deductivas tienen como reas a cumplir para dar respuesta al problema, pero
punto de partida leyes generales o teoras que se apli- esto no es obligatorio y en ocasiones es innecesario,
can a situaciones particulares, lo que permite desarro- por lo que se pueden llamar simplemente objetivos.
llar expectativas cientficas fundadas en principios Muy pocos libros buenos dedicados a la metodologa
tericos generales. de la investigacin establecen la necesidad u obliga-
Los elementos estructurales de las hiptesis son: cin de fijar tal subdivisin general y especficos, ni
Unidades de anlisis. Pueden ser individuos, fa- sugieren hacerlo. Lo que s todos consideran es que
milias, grupos, objetos, instituciones, etc. hay que establecer claramente los propsitos del estu-
Variables. Son caractersticas, propiedades o atri- dio y lo tpico es que enfaticen en la conveniencia de
butos de las unidades de anlisis, ya sean cuantitati- formularlos mediante preguntas (Silva, 1998).
vas o cualitativas. Los objetivos tienen como funcin dentro de la in-
Elementos lgicos. Son aquellos que relacionan vestigacin, orientar las dems fases del proceso
las unidades de anlisis con las variables y a estas investigativo, determinar los lmites y la amplitud del
entre s. estudio, definir las etapas que se requieren y ubicar el
624 Medicina General Integral

estudio en el contexto general del problema. De esta Problema 2. Cules son los factores sociales,
manera, favorecen concentrar la investigacin en lo higienicosanitarios y de atencin mdica relacionados
esencial, evitan recoger datos que no son los estricta- con las infecciones respiratorias agudas en menores
mente necesarios para la comprensin y solucin del de 1 ao en el grupo bsico de trabajo del Policlnico
problema identificado, as como facilitan la organiza- Norte?
cin del estudio en partes bien precisas y hacia metas Los objetivos pueden ser:
concretas. Determinar la magnitud del problema de las infec-
La definicin de los objetivos no es un paso o etapa ciones respiratorias agudas, atendiendo a diferentes
aislada, ya que se conforman desde el mismo plantea- variables, en el grupo bsico de trabajo No. 3.
miento del problema, mediante una constante confron- Identificar algunos de los factores sociales, higienico-
tacin entre el conocimiento terico conceptual y sanitarios y de atencin mdica realcionados con
emprico que se posee. nlas infecciones respiratorias agudas.
Para su formulacin, se tiene en cuenta que los ob-
jetivos deben: A continuacin se presenta un ejemplo tomado de
Estar dirigidos a los elementos bsicos del problema. una investigacin original (Barcos Pina, 2006) que al
Ser mensurables, alcanzables y observables. disear el estudio la autora se formul las interrogantes
Ser claros y precisos. siguientes:
Seguir un orden metodolgico o lgico. Cul es la prevalencia de la anemia en la poblacin
Expresarse con verbos en infinitivos.
de lactantes mayores de 6 meses de edad en la Pa-
Estar supeditado a los recursos humanos y materia-
rroquia de Magdaleno?
les disponibles.
Cules son los principales factores de riesgo de
anemia en los lactantes mayores de 6 meses de edad
Para cumplir estos requisitos, se debe recordar que
en la Parroquia de Magdaleno?
la definicin del problema y la formulacin de los obje-
tivos es la base, el centro y punto de partida para la
Al formular la segunda interrogante la autora tena
investigacin, por lo que debe haber una congruencia
como base una hiptesis que llev implcita la necesi-
entre el problema y lo que se quiere alcanzar, con ello
ser ms fcil completar la fase de planificacin y des- dad de su contrastacin y que fue definida como sigue:
pus la ejecucin de la investigacin. Adems, cada La presencia de anemia en la poblacin de lactantes
uno de los objetivos est enfocado a un solo aspecto mayores de 6 meses de edad en la Parroquia de
del problema y en un orden lgico de sucesin. Magdaleno es el resultado de un conjunto de variables
Se formularn utilizando verbos en infinitivo, lo que biolgicas, psicolgicas y sociales que constituyen fac-
garantiza su medicin, mediante verbos de accin que tores de riesgo, de variada intensidad en su aparicin,
permiten su verificacin, algunos de los ms usados entre los cuales se incluyen: el sexo masculino, la
son: determinar, identificar, establecer, precisar, valo- prematuridad, la no profilaxis con sales de hierro, el
rar, evaluar, verificar, etc. No deben usarse conocer, embarazo mltiple, el bajo peso y el peso insuficiente
estudiar, comprender, entre otros, cuya accin est al nacer, los indicadores nutricionales desfavorables
implcita en el mismo acto investigativo. durante el embarazo, las infecciones a repeticin, los
Siguiendo dos ejemplos de problemas planteados en errores dietticos y los estratos socioeconmicos para
la seccin anterior, se mostrar la formulacin de sus la poblacin venezolana.
objetivos. Para dar respuesta a las interrogantes e hiptesis
Problema No. 1. Cules fueron los factores aso- planteadas, la autora desarroll su trabajo con los obje-
ciados con la conducta suicida en los ancianos del tivos de:
policlnico Este durante 1998? Determinar la prevalencia de anemia en la pobla-
Los objetivos pueden ser: cin de lactantes mayores de 6 meses de edad en la
Precisar la magnitud del intento suicida y del suici- parroquia de Magdaleno, municipio Zamora, estado
dio en los ancianos de acuerdo con diferentes varia- Aragua, Repblica Bolivariana de Venezuela, en el
bles sociodemogrficas, por consultorios y grupos perodo comprendido entre el 1 de julio y el 31 de
bsicos de trabajo. diciembre de 2005.
Identificar algunos de los factores relacionados con Describir la prevalencia de anemia en relacin con
la conducta suicida en los ancianos del Policlnico un conjunto de variables biopsicosociales investiga-
Este. das en lactantes mayores de 6 meses de edad en la
Metodologa de la investigacin en la APS 625
Parroquia de Magdaleno en el perodo comprendido confiables cuando son similares al repetir el estudio
entre el 1 de julio y el 31 de diciembre del 2005. con la misma metodologa por otros autores, o en otros
Identificar dentro de un conjunto de factores lugares o momentos. Adems, la validez est referida
biopsicosociales, cules influyen sobre la anemia en al grado en que se logra medir lo que se pretende me-
los lactantes mayores de 6 meses de edad en la Pa- dir. De esta manera, se puede decir que si los datos
rroquia de Magdaleno. son vlidos, tambin son confiables. Lo contrario no
necesariamente es cierto, ya que un dato puede ser
confiable pero no vlido.
Material y mtodos El diseo metodolgico de un estudio debe, al me-
nos, incluir los elementos siguientes:
Esta seccin se considera la ms importante al elabo- Tipo de estudio.
rar un protocolo. En ella el investigador debe explicar, rea de estudio.
redactando en tiempo futuro, no solo qu va hacer y Definicin de variables.
cmo, sino que debe convencer de que los mtodos y Universo y muestra.
procedimientos seleccionados son los ms adecuados. Procedimientos de recoleccin de datos.
Es necesario describir cmo se va a ejecutar el estu- Plan de procesamiento de los datos.
dio, de tal manera que puedan comprobarse las propo- Aspectos ticos.
siciones o buscar la respuesta a lo planteado. A esta
De ellos, uno de los principales de toda investiga-
seccin tambin se le denomina ms frecuentemente
cin es definir el tipo de estudio, ya que representa
como: metodologa de la investigacin o metdica, y la
el esquema general o contexto estratgico que garan-
pregunta a responder sera: cmo se proceder para
tiza la secuencia, coherencia y lgica a todas las acti-
alcanzar los objetivos planteados? vidades que se desarrollarn para solucionar el
Al definir y disear un estudio se trata de alcanzar problema planteado. La bibliografa es amplia sobre el
la mayor validez y confiabilidad posible de los datos tema, por lo que solo se presenta un esquema con la
obtenidos y, por lo tanto, disminuir los errores en los clasificacin general de las investigaciones en salud, con
resultados. La confiabilidad tiene que ver con la cohe- nfasis en las dirigidas a los estudios de carcter
rencia y consistencia de los datos recopilados; son poblacional (Fig. 63.2).

Fig. 63.2. Clasificacin general de las investigaciones en salud.


626 Medicina General Integral

La descripcin del rea del estudio debe incluir el el servicio recibido, expresado en: satisfecho, me-
lugar donde se efectuar la investigacin: provincia, dianamente satisfecho o insatisfecho.
municipio, zona geogrfica, tipo de poblacin, etc., y se Cobertura de vacunacin. Porcentaje de nios
delimitar bien la ubicacin geogrfica, el tamao de la menores de 2 aos inmunizados con DPT, expresa-
poblacin y el tipo de institucin involucrada: hospital, do en alta > 94 %, media entre 80 y 94 %, y baja
rea de salud, grupo bsico de trabajo, consultorio < 80 %.
mdico de familia, etc. De esta manera, se garantiza la
caracterizacin y diferenciacin del rea de estudio, lo Otras particularidades relacionadas con las varia-
que puede favorecer la realizacin de la investigacin bles, su clasificacin y medicin pueden revisarse en
y la interpretacin de los resultados, ya que de ello cualquier texto de bioestadstica, por lo que no se pro-
depende, en alguna medida, la factibilidad de su reali- fundizar en ello.
zacin, la disponibilidad de los recursos y el costo del Universo y muestra. Este es otro de los elementos
estudio, entre otros. que debe quedar claro en el diseo metodolgico de
El proceso de definicin de variables comienza cualquier tipo de estudio, es decir, en qu poblacin o
desde que se define el problema de investigacin y se grupo se realizar el estudio. Para ello es importante
formulan los objetivos y es uno de los pasos ms difci- tener bien definidos los trminos de universo y mues-
les de la investigacin, por lo tanto, uno de los ms tra. Por universo se entiende el conjunto de individuos
importantes, ya que repercutir en todos los otros pa- u objetos de los que se desea conocer algo en una
sos siguientes. investigacin, es decir, la totalidad de elementos en
Por variable se entiende una caracterstica de una nuestro caso pueden ser personas que renen una o
persona, objeto o fenmeno que puede adoptar diver- varias caractersticas susceptibles de ser estudiadas y
sos valores. Ejemplos de variables son: en la cual pueden ser generalizados los hallazgos.
La edad de una persona generalmente expresada Una muestra es un subconjunto o parte del universo
en aos. en el que se llevar a cabo el estudio. Para obtener
El sexo masculino o femenino. una muestra cuando la factibilidad del estudio lo acon-
El peso en libras o kilogramos. seja o cuando no es necesario investigar a todo el uni-
La distancia entre el domicilio y el policlnico en verso, se utiliza el muestreo. Los tipos y mtodos de
kilmetros o minutos. muestreo tambin estn disponibles en la bibliografa
Los ingresos mensuales en pesos. especializada.
Tipo de poblacin urbana, rural o rural-urbana. Otro elemento que conforma la metodologa es el
procedimiento de recoleccin de datos, ya que es
Hay variables que no son difciles de describir, defi- necesario definir y establecer de manera clara y preci-
nir y medir como son la edad, el sexo, el nmero de sa los mtodos y tcnicas de recoleccin de datos, para
hijos, etc. Son variables simples, cuya comprensin y explicar los instrumentos que se utilizarn para ello, ya
la prctica de la vida diaria las facilitan. que la confeccin de un buen instrumento determina-
Otras, por su composicin y variacin de criterios r, en gran medida, la calidad de los datos, y esto cons-
entre regiones, pases, especialidades y autores, son tituye la base de los pasos subsiguientes.
ms complejas, entre ellas estn: satisfaccin de los Estos procedimientos de recoleccin permiten, de
enfermos, calidad de la atencin y accesibilidad a los manera sistemtica, la obtencin de datos sobre el ob-
servicios. Por ello es importante antes que todo jeto de estudio y para ello es necesario definir las fuen-
conceptualizar y operacionalizar las variables, ya que tes de las cuales se recogern los datos. Estas fuentes
cada persona, en este caso investigador, puede utilizar pueden ser pasivas o secundarias, ya que el investiga-
un criterio diferente sobre estas, y puede obtener da- dor las obtiene de registros, documentos ya estableci-
tos muy variables, poco confiables y poco vlidos. Se- dos y que de manera sistemtica se trabaja en ellos,
guidamente se exponen algunos ejemplos de como por ejemplo: registros de morbilidad, defuncio-
operacionalizacin de variables: nes, nacimientos, historias clnicas, etc. Tambin son
Edad. Edad a partir del ltimo cumpleaos, activas o primarias, es decir, aquellas de las cuales se
expresada en aos. obtiene informacin por medio del contacto directo con
Satisfaccin del paciente. Respuesta a una pre- el sujeto de estudio, mediante instrumentos diseados
gunta sobre su estado subjetivo de satisfaccin con al efecto. En general, son procedimientos para reco-
Metodologa de la investigacin en la APS 627
ger datos de los cuestionarios, las encuestas, la obser- tualidad el uso de una microcomputadora es universal
vacin, las entrevistas a informantes claves, los grupos y debe favorecerse su uso.
focales, y otros. En esta parte es necesario considerar algunos ele-
Para la confeccin del instrumento que se ha de mentos o pasos, a saber: la clasificacin de los datos. Es
utilizar se recomienda seguir los pasos siguientes: de suma importancia contar con un sistema para clasifi-
1. Determinar los datos a recolectar. car los datos recogidos, de manera tal que facilite su
2. Definir la fuente a utilizar. procesamiento y anlisis posterior. Por ejemplo es til
3. Decidir la poblacin o muestra a la que se aplicar enumerar las entrevistas, cuestionarios y dems instru-
el instrumento. mentos utilizados para evitar duplicidad u omisiones de
4. Seleccionar el instrumento ms indicado. datos; as como clasificarlos o separarlos por lugares,
5. Elaborar las preguntas o items. instituciones o grupos de estudios, segn corresponda
6. Determinar la estructura del instrumento. para obtener los datos por categoras o grupos.
7. Disear el instrumento. De ser necesario solicitar colaboracin de otro per-
8. Probar el instrumento. sonal en la recogida de la informacin, es imprescindi-
9. Revisar y reproducir el instrumento. ble entrenar a estas personas. Esto garantizar la
calidad de la informacin recogida. Por otra parte, es
En este aspecto tambin son importantes los proce- necesario realizar el control de calidad de los datos,
dimientos para la recoleccin de los datos, entre ellos aunque durante la recogida de informacin se com-
se encuentra la autorizacin, ya que es importante pruebe que no queda ningn dato por recoger. Para
tener el consentimiento expreso de las personas o au- ello un supervisor o el investigador debe realizar la ve-
toridades relacionadas con la poblacin objeto de estu- rificacin de que cada instrumento utilizado haya reco-
dio. Otro elemento es la capacitacin del personal pilado los datos previstos con la calidad requerida, es
que aplicar los instrumentos de recoleccin de datos, decir, comprobar que los datos estn completos y no
ya que es otro factor que influye en la confiabilidad y tengan contradicciones internas. Finalmente, si se pro-
validez de los datos. Los recursos deben considerar- cesan los datos en una microcomputadora tambin debe
se para tener en cuenta el costo de la investigacin y verificarse que la conversin de los originales a cdi-
su factibilidad, incluyendo la posible ayuda financiera. gos sea la adecuada.
Por ltimo, el tiempo que durar la recogida de los da- Otro elemento lo constituye el procesamiento de
tos debe estar definido, y tener en cuenta los instru- los datos, donde se definir cules sern las tablas
mentos que hay que utilizar y la duracin de la para agrupar y trabajar con ellos, y qu tipo de anlisis
investigacin. estadstico o matemtico se realizar a todas u algunas
El tener listo un plan de procesamiento garantiza de las variables teniendo en cuenta el tipo de estudio,
que se recojan los datos que se precisan y no aquellos los datos recogidos, las medidas de frecuencia utiliza-
que sean innecesarios y nunca se analizarn, por lo das proporciones, razones o tasas, medidas de aso-
que este plan debe conformarse despus de conside- ciacin, riesgo o impacto riesgo relativo, riesgo
rar con atencin los objetivos del estudio y las varia- atribuible o riesgo atribuible poblacional y el uso de
bles que se van a investigar. tests de significacin estadstica, intervalos de confianza,
La primera parte de este plan es el procesamiento tcnicas de anlisis multivariado u otros procedimien-
de los datos y tiene que ver con los resultados de las tos ms complejos. Por ltimo, la forma de presenta-
variables, en el orden de cmo se presentarn y qu cin final de los resultados: tablas, grficos, esquemas,
relaciones entre ellas se necesitan para ser analizadas mapas, etc.
posteriormente. Por eso, es necesario tener presente Otro elemento que se ha considerar es el relativo a
qu tipo de agrupacin de datos se utilizar, para pre- los aspectos ticos bajo los cuales se conducir el es-
ver las tablas que segn los objetivos e hiptesis favo- tudio. Los siguientes principios ticos deben cumplirse
rezcan la presentacin de los datos de forma clara y en toda investigacin que incluya seres humanos
precisa. (Bayarre, 2004 y lvarez Sintes, 2005):
La tabulacin de los datos puede hacerse de forma Respeto a las personas.
manual o utilizando una microcomputadora, lo que de- Beneficencia.
pender del tipo de datos, la cantidad de ellos y la com- No maleficencia.
plejidad del procesamiento estadstico y por supuesto Justicia.
de la disponibilidad de los recursos, aunque en la ac- Consentimiento informado.
628 Medicina General Integral

Control semntico Resumen


En todo estudio que se realice se utilizan catego- Aunque, por lo general, su ubicacin es al inicio del
ras y variables que, aunque similares en nombres, documento, se confecciona al final, ya que debe apa-
pueden variar en su significado o conceptualizacin recer de manera resumida y estructurada de forma
segn la poca, lugar o autores, por lo que en ocasio- convencional entre 150 y 250 palabras el plantea-
nes es necesario, de no haberse realizado correcta- miento del problema, los objetivos del estudio y el m-
mente en la introduccin o durante el diseo todo que se utilizar para dar respuesta a los objetivos
metodolgico, dedicar una seccin para definir u de la investigacin.
operacionalizar las variables, categoras, conceptos,
etc., que garanticen la comprensin primero y la
repetitividad del estudio despus. Referencias bibliogrficas
Es importante utilizar esta seccin para los fines
antes indicados, nunca para aclarar trminos que se- En este acpite se listan las fuentes bibliogrficas
rn usados en su acepcin normal o sin que sufran que se citan en el texto. Se han creado tres sistemas o
restricciones. estilos generales:
1. El de nombre y ao.
2. El numrico-alfabtico.
Aspectos ticos 3. El de orden de mencin.

Las cuestiones ticas a considerar fueron aborda- Este ltimo es el que patrocina el Comit Interna-
das en el acpite correspondiente al diseo meto- cional de Editores de Revistas Mdicas, conocido como
dolgico de un estudio. el Grupo de Vancouver, el cual ha definido por con-
senso unas pautas comnmente llamadas Normas de
Vancouver o Recomendaciones del estilo de
Cronograma Vancouver que han alcanzado gran auge en los lti-
mos tiempos al ser utilizadas en la mayora de las pu-
En todo protocolo es necesario incluir de manera
blicaciones biomdicas de prestigio internacional y en
cronolgica las actividades que deben realizarse y los
la totalidad de las revistas cubanas de ciencias mdi-
tiempos previstos, para la ejecucin de cada una de
cas (Cuba, 2007, Canadian Medical Association, 2006).
ellas. A veces, es conveniente incluir los responsables
Dichas normas se pueden revisar en cualquier revista
de las diferentes grandes tareas si el proyecto de in-
cientfica, en la biblioteca virtual de salud de Cuba (Cuba,
vestigacin fuera muy abarcador. En esta seccin se
2007, Canadian Medical Association, 2006).
debe responder la pregunta siguiente: quin realizar
En publicaciones cientficas no seriadas se emplean
las tareas y cundo?
las Normas Harvad, las cuales pueden consultarse
El cronograma permite conocer la marcha, con res-
en el sitio editorial de ECIMED, de la pgina web de
pecto al tiempo, del proceso de investigacin en cual-
Infomed (http://www.sld.cu/sitios/ecimed/).
quier momento.
Este acpite es muy importante, ya que en toda in-
vestigacin se consultan y citan a otros autores y esta
Recursos necesarios y costos seccin, adems de reconocer el mrito y crdito del
autor, permite localizar la referencia en caso de que se
Tambin se debe realizar una lista de los recursos desee profundizar en una fuente particular, de ah la
que se han de utilizar y sus costos aproximados, ya importancia de llenar todos los datos de la cita.
que, aunque en general en nuestro medio no ha sido un Asimismo, es importante contemplar que queden
requisito muy necesario hasta la fecha, cada da se registrados todos los datos que exige la norma de cita-
hace ms imperioso justificar la investigacin y, en oca- cin empleada, ya que de ello depende la realizacin
siones, solicitar o demandar financiamiento para su eje- del trabajo de localizacin de las fuentes por los espe-
cucin. Por lo comn, la pregunta a contestar en esta cialistas interesados y un gil servicio de bsqueda en
seccin sera: qu recursos sern necesarios, con las bibliotecas o a travs de los servicios de informa-
cules contamos y cul es su costo? cin a nuestro alcance.
Metodologa de la investigacin en la APS 629
Anexos ciones, ideas y planes, lo que constituye una prctica
esclarecedora y un ejercicio intelectual que contribuye
En esta seccin, de ser necesario, se adjuntarn los a la organizacin conceptual y a la autodisciplina.
documentos o informaciones adicionales que se consi-
deren necesarios, para esclarecer o profundizar en el
tema a investigar. Es comn utilizarla para los instru- Informe final
mentos de recogida de datos diseados. Los anexos de la investigacin
deben enumerarse para poder citarlos en el cuerpo
principal del documento, segn su orden de aparicin. Una vez concluida la fase de planificacin proto-
Es importante sealar que esta seccin no debe ser colo de investigacin se pasa a la siguiente fase, la de
muy extensa y solo ubicar en anexos la informacin ejecucin. Al terminar esta, con todos los datos reco-
necesaria. pilados, tabulados o procesados y listos para su anli-
sis, comienza la fase de informe final. En esta etapa
se resumen en un documento, que muestra de manera
Consideraciones generales concisa, clara, ordenada y conveniente, los elementos
para confeccionar el protocolo de una investigacin relacionados en lo fundamental
con los resultados del estudio y su discusin. Esta es la
Un proyecto de investigacin o protocolo debe diferencia principal con el protocolo, ya que como se
tener variantes segn su finalidad; sin embargo, de ha visto este incluye la planificacin de la investiga-
manera general, hay ciertos criterios que deben ob- cin, y el informe final se prepara despus de realizar-
servarse: la e incluye, adems, de los componentes o secciones
Seguir los lineamientos o reglas de las agencias u del protocolo, los resultados, las conclusiones y las re-
organismos a los cules se les est presentando el comendaciones.
documento. Los componentes bsicos son:
No olvidar que el protocolo hablar por el investi- 1. Ttulo.
gador, por lo que debe hacerse con el mayor esme- 2. ndice de contenido.
ro, claridad y creatividad posible. 3. Resumen.
Tener en cuenta la instancia que lo evaluar, es de- 4. Introduccin.
cir, quines son las personas y qu aspectos son re- 5. Objetivos.
levantes para ellos al evaluar un protocolo. 6. Metdica.
Considerar los criterios de evaluacin utilizados, los 7. Resultados.
que usualmente incluyen: la claridad del problema, 8. Anlisis y discusin de los resultados.
la viabilidad y claridad de la propuesta, la relevancia 9. Conclusiones.
y el mrito cientfico, la congruencia con las priori- 10. Recomendaciones si las hubiera.
dades definidas, los aspectos ticos, garanta de la 11. Referencias bibliogrficas.
capacidad administrativa y financiera para mejorar 12. Anexos.
el proyecto, y la garanta de la capacidad tcnico-
cientfica del investigador o del equipo investigador. Los aspectos relacionados con el ttulo, ndice de
Tener presentes las fechas que se establecen para contenido, resumen, introduccin, objetivos, metdica,
la presentacin de los proyectos de investigacin. referencias bibliogrficas y anexos son similares a los
explicados en la confeccin del protocolo y no es ne-
De la calidad del protocolo depende muchas veces cesario insistir en ellos, en lo fundamental se debe
la posibilidad de obtener la aprobacin y el apoyo ma- actualizar con alguna informacin que haya surgido y
terial financiero incluido, que permite desarrollar con cambiar el tiempo verbal a pasado.
xito la investigacin. En ese sentido, queda claro en lo
expresado por L. C. Silva (1998), ...el protocolo es
til por dos razones: por un lado, como elemento para Resultados
la aprobacin administrativa y el control tcnico por
parte del aparato institucional que financia o ampara el Despus de haber procesado los datos, es necesa-
estudio; por otro lado, por el hecho de que el investiga- rio describir y comentar los resultados, los cuales se
dor se ve obligado a plasmar explcitamente sus motiva- mostrarn en tablas, grficos, mapas y esquemas di-
630 Medicina General Integral

seados en la planificacin del estudio u otros que la Recomendaciones


prctica crea necesarios. Esto debe hacerse de mane-
ra clara y breve, y resaltar solo los hallazgos ms im- No siempre tienen que aparecer en el informe final,
portantes y relacionados con los objetivos del estudio. estn relacionadas con las acciones prcticas que de-
Las tablas y grficos pueden ser ubicados dentro ben implementarse a partir de los resultados y las con-
del texto o incluirlos en anexos. clusiones de la investigacin. Deben expresar el alcance
de los resultados obtenidos para la prctica diaria, as
como para la toma de decisiones; tambin cuando han
Anlisis y discusin de los resultados quedado vacos en el conocimiento o es necesario re-
solver nuevos problemas.
En esta seccin, tambin conocida como discusin,
se debe separar cada uno de los resultados y analizar-
los de forma independiente, pero teniendo en cuenta Bibliografa consultada
sus interrelaciones, es decir, analizar cada variable y
sus relaciones con las dems tal y como se propuso lvarez Sintes R, y J. Ojeda (2005): Estrategia investigativa en Medi-
el protocolo, segn los objetivos e hiptesis de estudio. cina Integral Comunitaria, Medicina y Odontologa/Estomatolo-
Este anlisis debe intentar explicar e interpretar los ga general integral. En Formacin de Formadores [CD-ROM].
MSDS/IAESP, Caracas.
resultados obtenidos y compararlos con los hallados
lvarez Sintes R, J.R. Machado Temes, M. Valds Mora, I. Barcos
por otros autores o con el propio conocimiento empri- Pina, G. Hernndez Cabrera, y G. Velsquez Zuiga (2004):
co. En resumen, se debern presentar los hallazgos, Protocolo para dirigir, ejecutar y controlar el programa de
relaciones y generalizaciones de lo encontrado, preci- especializacin en medicina general integral. MSDS/IAESP,
sar bien las excepciones y los elementos o aspectos no Caracas.
Bayarre Vea, H., M. Oliva Prez, R. Horsford Saing, V. Ranero
resueltos con la investigacin, as como establecer la
Aparicio, G. Coutin Marie, y G. Daz Llanes (2004): Metodo-
relacin similitud o diferencia con los resultados al- loga de la investigacin en APS. ENSAP. La Habana. Bibliogra-
canzados por otros autores, y sealar las posibles apli- fa Bsica. En Maestras de Desempeo [CD-ROM]. ISCM-H,
caciones prcticas, sin que este proceso se convierta La habana
en un clich. Bayarre (2004) recomienda lo siguiente: Bayarre Vea H., y M. Oliva Prez (2001): Mtodos y tcnicas
aplicados a la investigacin en Atencin Primaria de Salud.
Los resultados se exponen, no se recapitulan.
ENSAP, La Habana, parte II.
No olvidar sealar los aspectos no resueltos, nunca Bayarre Vea H., y V. Ranero Aparicio (2003): Mtodos y tcnicas
ocultar o tratar de alterar los resultados. aplicados a la investigacin en Atencin Primaria de Salud.
Mostrar si concuerdan o no los resultados con los ENSAP, La Habana, parte III.
de otros autores. Bueno, E. (1994): Metodologa de la investigacin. CEDEM. Uni-
versidad de La Habana,
Davini, M., et al. (1990): Investigacin educacional en los servicios
de salud. Serie Desarrollo de Recursos Humanos No. 86, OPS.
Conclusiones Day, R. (1990): Cmo escribir y publicar trabajos cientficos. OPS,
Publicacin cientfica 526.
En esta seccin, se presentarn de forma sinttica Machado Bermdez, RJ. (1998): Cmo se forma un investigador.
los resultados ms relevantes, los nuevos hallazgos y Ed. Ciencias Sociales, La Habana, p.150.
las posibles generalizaciones que se obtienen del estu- Ministerio de Salud Pblica. (1985): Metodologa del conocimiento
dio. Las conclusiones deben ser especficas, precisas cientfico. Editorial Ciencias Mdicas, La Habana.
Pineda, E., y E. Alvarado (1994): Metodologa de la investigacin.
y claras, relacionadas con el problema y los objetivos No. 35, OPS. Serie PALTEX.
planteados, aunque no necesariamente debe haber una Rovere, M. (1993): Planificacin Estratgica de Recursos Huma-
conclusin por cada objetivo de la investigacin. nos en Salud. OPS. Serie Desarrollo de Recursos Humanos. No. 96.
Las conclusiones deben dejar explcitas las respues- Silva, LC. (1998): Cultura estadstica e investigacin cientfica en
tas a la o las preguntas de investigacin planteadas en el campo de la salud: una mirada crtica. Editorial Daz de
Santos.
la introduccin que condujeron al diseo y realizacin Varkevisser, C., et al. (1995): Diseo y realizacin de proyectos de
de la investigacin, por lo que deben ser redactados en investigacin sobre sistemas de salud. OPS, Serie de capacita-
funcin de los objetivos de la investigacin. cin en investigacin sobre sistemas de salud. Vol 2.
Gestin de la informacin en ciencias de la salud 631

Jos Antonio Lpez Espinosa

Fuentes y servicios de informacin A fin de definir con exactitud el concepto de infor-


macin, se han considerado varios criterios que van
para el mdico de familia desde su categorizacin como algo objetivo o subjeti-
vo, hasta algo que simplemente es capaz de informar.
Durante los diferentes perodos por los que ha tran- Con independencia de cualquier enfoque terico en
sitado, el hombre ha tenido que encontrar histrica- tal sentido, lo cierto es que el desarrollo se relaciona
mente una explicacin a cada situacin para poder con el conocimiento, y que este se deriva, a su vez, de
dominar la naturaleza y ponerla a su servicio. La expe- la informacin, lo que dentro del mundo de la salud y la
riencia acumulada en su enfrentamiento al mundo ex- enfermedad representa para los mdicos algo similar
terior ha sido el factor que ha determinado la mayor o que la teraputica para los pacientes.
menor posibilidad de lograr tal propsito. Cuando esa
experiencia ha sido insuficiente, se ha visto precisado
a buscar la informacin relevante para discernir deter- Era de la informacin
minado problema.
Durante su evolucin, la especie humana ha recorri-
Esta observacin sirve para demostrar que la infor-
do diferentes etapas, hasta llegar a lo que hoy se cono-
macin es una fuerza productiva que tradicionalmente
ce como la Era de la informacin, en la que todas las
ha impulsado el desarrollo de la humanidad, as como
posibilidades de desarrollo de un individuo, de un co-
que cualquier forma de actividad humana requiere un lectivo y de una nacin, estn determinadas por la ca-
basamento informativo antes de emprenderse. pacidad de acceder a este recurso. No por gusto hace
Sin tener referencias de los trabajos de Alexander ya ms de una dcada se sostiene el criterio de que
Fleming que lo llevaron a descubrir la penicilina, vivimos una poca en la que la informacin se consi-
Howard Walter Florey nunca hubiera demostrado el dera hasta ms valiosa que la accin.
efecto curativo del antibitico ante diversas enferme- Por otra parte, la influencia de la informacin ha
dades infecciosas; del mismo modo que habra sido provocado en ms de una ocasin revoluciones que
ms incierto el camino de Andr Cournand al crear han implicado trascendentales modificaciones en la vida
la sonda que lleva su nombre, si aos antes Werner del hombre. La primera de ellas, la que supuso el len-
Formann no se hubiera practicado sobre l mismo el guaje, represent el fin del proceso de hominizacin,
cateterismo cardaco. pues fue este hecho el que permiti afirmar que el ser
632 Medicina General Integral

humano se haba convertido en hombre. La escritura, informacin; que el registro de esos nuevos conoci-
reconocida como la segunda gran revolucin informa- mientos en un gran diluvio de publicaciones ha dado
tiva, coincidi con la que se dio en llamar revolucin lugar a serios problemas dentro de la comunidad cien-
neoltica, y muchos historiadores consideran que fue tfica, pues la abundancia de informacin impide muchas
aquella la ms decisiva para la humanidad. veces encontrar la que en realidad puede resultar per-
La invencin de la imprenta signific la tercera tinente en un momento dado; y que todo esto hace que
revolucin informativa, y fue el arma con la que el los mdicos se vean, por un lado, ahogados en la infor-
empuje transformador de la burguesa pudo llevar a macin, aunque, por otro, estn vidos de conoci-
cabo los importantes cambios socioeconmicos y pol- mientos.
ticos que definen la edad moderna. La cuarta revolu-
cin informativa ha venido acompaada de las
telecomunicaciones, pues el telfono, el telgrafo, Necesidades de informacin
la radiodifusin, la televisin y, ms recientemente, la
microelectrnica, son logros que han transformado Las necesidades de informacin existen, con inde-
la vida del hombre y que han condicionado el surgi- pendencia de la conciencia de quienes las tienen, lo
miento y desarrollo de la era de la informacin. cual es un fiel reflejo de su carcter objetivo. Este prin-
Una de las manifestaciones tpicas de la era de la cipio rige tambin, por supuesto, para los profesionales
de la salud, en general, y para los mdicos de familia,
informacin es la proliferacin de la literatura cientfi-
en particular, en tanto son usuarios potenciales de la
ca, cuya naturaleza se remonta a las inquietudes racio-
informacin cientfica.
nales del hombre y a su necesidad de comunicarse con
Tales necesidades se originan de la actividad social
sus semejantes para su diario quehacer y para la toma
que responde a leyes concretas, aunque poseen a su
de decisiones. Esta abundancia informativa afecta de
vez una carga subjetiva de parte del mdico, quien
modo particular al sector biomdico donde, a finales tiene aspiraciones propias en cuanto a la forma, el con-
de la dcada pasada, ya se calculaba que cada 5 min tenido y el tipo de informacin que a su juicio resulta la
aproximadamente se produca un nuevo hallazgo, y ms relevante, segn se desempee como docente,
dentro del cual se ha estimado que cada ao se publi- investigador, administrador de salud o como individuo
can ms de 2 000 000 de artculos en ms de 20 000 re- consagrado nicamente a la labor asistencial.
vistas y cerca de 17 000 nuevos libros. El mdico asistencial en especfico dedica casi todo
Segn clculos realizados a partir de este fenmeno, su tiempo al cuidado de sus pacientes, lo que trae con-
todo mdico que pretenda mantenerse actualizado le- sigo que sea muy escasa su demanda de informacin
yendo dos artculos diarios de su especialidad, tendr personal, orientada en lo fundamental a buscar apoyo
al cabo de 12 meses ms de 60 aos de atraso en para tomar decisiones clnicas, a cuyo efecto desea
cuanto a su actualizacin, pues para poder leer todos hallar respuestas rpidas que a la vez sean confiables.
los trabajos publicados de aparente relevancia, es ne- Por ello procura la informacin que, adems de rele-
cesario que se revisen no menos de 6 000 al da de vante, sea comprensible y fcilmente legible, con lo
modo ininterrumpido, lo cual demuestra que ningn pro- que se explica su preferencia por la lectura de textos
fesional de la salud es capaz de asimilar por s solo el redactados en su lengua materna.
caudal de literatura cientificomdica de que se dispone Estas peculiaridades forman parte de la idiosincra-
en la actualidad. sia de los mdicos de familia como profesionales dedi-
cados de manera directa a la atencin de la salud y
La acelerada multiplicacin de la literatura cienti-
como usuarios potenciales de la informacin. No obs-
ficomdica es, a la vez que expresin irrefutable de
tante, el hecho de que su labor se oriente fundamental-
progreso, claro indicio del crecimiento sostenido del mente a prevenir las enfermedades ms que a curarlas,
nmero de cientficos a escala mundial. Dicha regula- les otorga un sello que los distingue como promotores
ridad ha llegado a tal punto que se considera que en de salud y los presenta, al mismo tiempo, como los
estos momentos vive entre el 80 y 90 % de todos los consumidores de un tipo de informacin con determi-
cientficos que han existido a travs de la historia de la nadas caractersticas y como acreedores de una
humanidad. atencin especial.
De las consideraciones anteriores se puede inferir Desde enero de 1984 un grupo de especialistas en
que da a da se multiplican los generadores de los nue- informacin se dedic al procesamiento analtico-sin-
vos conocimientos y, por ende, de los productores de ttico de las fuentes primarias, a fin de crear y desarro-
Gestin de la informacin en ciencias de la salud 633
llar un flujo de informacin estable que respondiera a medio de formacin y de enseanza que permite for-
sus necesidades. De esta manera, surgieron los docu- mar una memoria colectiva.
mentos secundarios en forma de selecciones de artcu- Si se admite la ya vieja definicin de documento cien-
los, de paquetes informativos y de informacin seal. tfico como todo objeto material que sea capaz de
En la Revista Cubana de Medicina General Inte- registrar o de fijar algn conocimiento cientfico, se
gral, rgano de la Sociedad Cubana de Medicina Fa- puede dar por sentado que en tal portador de informa-
miliar, se han publicado varios trabajos que estn cin se almacenan las experiencias acumuladas por
orientados a aumentar los conocimientos de los mdi- generaciones anteriores, las que constituyen, a su vez,
cos de familia sobre las fuentes y los servicios de in- punto de partida para encontrar nuevos conocimientos
formacin, los cuales han contribuido considerablemente en beneficio, y en funcin de las generaciones actua-
a su adiestramiento como usuarios y como generado- les y venideras.
res de informacin. Una prueba de ello es que si de La mayor importancia del documento cientfico ra-
1985 a 1992 apenas el 13 % de los trabajos publicados dica, pues, en que es el vehculo que garantiza la con-
en la propia revista se firmaron por mdicos de familia, tinuidad del desarrollo de la ciencia, al mismo tiempo
ya a partir de los aos posteriores se not una mayor que representa un punto de apoyo eficaz en la siste-
participacin de estos como autores, no solo dentro del matizacin de los conocimientos acumulados en un tiem-
pas, sino tambin en publicaciones de prestigio edita- po determinado.
das en el exterior. Los mdicos de familia, en particular los especialis-
tas en medicina general integral, necesitan consultar
constantemente los documentos cientficos, ya que solo
Fuentes de informacin as podrn alcanzar o mantener el nivel requerido en
estos momentos para lograr una mayor eficiencia y
El mdico de la poca actual est obligado a mante- calidad en su labor asistencial, docente e investigativa.
nerse informado, para poder estar al tanto de sus fallas De ah se deduce que los especialistas en ejercicio y
y aciertos, y desempearse de manera favorable en el los que aspiran a serlo, conforman la llamada comuni-
mbito donde se desarrolla. El incremento de la infor- dad de usuarios potenciales de la informacin cientfi-
macin al que se hizo alusin antes, unido a la cada vez ca en esta disciplina.
mayor necesidad de utilizarla, ha condicionado el tener
un dominio exacto de las fuentes donde encontrarla,
sin correr el riesgo de perderse dentro del gran volu- Documentos primarios y secundarios
men de documentos de que se dispone. Las fuentes de
informacin que ms se conocen y a las cuales se tie- De acuerdo con las consideraciones anteriores y con
ne gran acceso, son los documentos cuya importancia la definicin dada al documento desde el punto de vista
se ha abordado mucho a lo largo del tiempo, por ser conceptual, se le puede conceder crdito como tal a
testimonios fidedignos de grandes acontecimientos. todo aquello capaz de brindar alguna informacin que
sirva de prueba, con independencia de su formato o de
su configuracin fsica. Ahora bien, segn el modo di-
Documento cientfico recto o indirecto en que transmiten la informacin, se
pueden clasificar los documentos en primarios y se-
Desde hace algn tiempo, el trmino documento ha cundarios.
sido sometido a diversas interpretaciones hasta am- Los documentos primarios son aquellos en los cua-
pliar su significado. Luego de referirse nicamente a les se registran los resultados inmediatos de la prcti-
escritos con informacin sobre algn hecho trascen- ca cientfica, aunque tambin puede encontrarse en
dental para el hombre, se ha llegado a ampliar su al- ellos nuevos detalles acerca de ideas y de hechos ya
cance al punto de abarcar y connotar todo objeto capaz conocidos. En gran parte deben su nombre a que reco-
de registrar la informacin de manera permanente, sin gen la informacin tal y como la presentan sus autores,
importar el material donde se plasme, siempre y cuan- sin que medie otro procesamiento que no sea el edito-
do funja como testimonio de algn hecho, cuya impor- rial. Su mayor importancia reside, precisamente, en que
tancia social amerita conservarlo como evidencia por son portadores de los conocimientos generados en virtud
un tiempo indefinido. De ello se infiere que, adems de de la actividad investigativa y creadora, que se lleva a
facilitar la comunicacin humana, el documento es un cabo de forma universal, lo que permite una comuni-
634 Medicina General Integral

cacin estable entre especialistas e investigadores de investigacin. En el aspecto formal, se distinguen por-
determinado campo de la cultura, en general, o de la que salen de manera indefinida en partes sucesivas,
ciencia, en particular. cada una de las cuales lleva un orden numrico o
Los documentos primarios ms conocidos y usados cronolgico.
tradicionalmente son los libros, las monografas, las Los reseados hasta ahora son los ms conocidos
publicaciones de los eventos cientficos, las revistas y por tratarse de documentos publicados y tener por tal
las publicaciones seriadas. motivo mayor posibilidad de diseminacin. Ahora bien,
El libro desempea una funcin fundamental en el existen otras modalidades de documentos primarios que
desarrollo de la cultura, la ciencia y la tecnologa, y es no se publican, pero contienen una gran cantidad de
de inestimable valor en la educacin, la enseanza y la informacin valiosa. Entre los ms importantes estn
superacin de los profesionales. Es un importante me- los trabajos de investigacin cientfica, las tesis de gra-
dio para la generalizacin de los conocimientos cient- do y los trabajos de terminacin de residencia.
ficos, ya que en l se publican los estudios tericos y Los trabajos de investigacin cientfica son in-
los logros que se obtienen en la exploracin de proble- formes que exponen los resultados de las investigacio-
mas cruciales. nes, y de los trabajos de diseo y experimentacin
La monografa, estudio particular y profundo de un terminados. Son documentos muy importantes, por
tema, es una de las fuentes de informacin primaria cuanto representan un gran apoyo para acelerar la in-
ms importantes, en tanto obra de consulta, donde pue- troduccin de los logros cientficos en la prctica. Su
den encontrarse valiosos datos y donde se localizan relevancia es tal, que algunos especialistas los prefie-
contenidos ms amplios y exhaustivos. La monografa ren, incluso, a los artculos que aparecen en las revis-
cientfica, en particular, ha adquirido el carcter de tas de experimentacin.
documento que refleja el estado ms reciente del co- Las tesis de grado describen los resultados de una
nocimiento en un campo determinado, al reiterar en investigacin, realizada con vistas a su presentacin
sntesis los resultados de varias investigaciones disper- para obtener una categora cientfica. Los disertantes
sas en la literatura cientfica. pueden aspirar con ellas a los grados de Doctor en
Las publicaciones de eventos cientficos salen, Ciencias Mdicas y de Doctor en Ciencias. Para optar
por regla general, despus de clausurados los congre- por uno de ellos, los aspirantes deben dirigirse a la ins-
sos, simposios, las conferencias y otras reuniones de titucin autorizada que le corresponda, de las 22 del
cientficos. Adems de contener los temas ms impor- territorio nacional, donde se informarn acerca de los
tantes discutidos en dichos encuentros, tambin se pue- requisitos y pasos a seguir, de acuerdo con las orienta-
den encontrar en ellas los acuerdos que se tomen, los ciones emanadas de la Comisin Nacional de Grados
resmenes y, en ocasiones, los textos completos de los Cientficos.
informes presentados. La informacin que aparece en Una tesis de terminacin de residencia es el
estos documentos no puede encontrarse en ninguna documento con el que se demuestra la culminacin de
otra publicacin. los estudios de pregrado. Tiene un carcter cientifico-
Los artculos de revistas cientficas constituyen docente y generalizador del conjunto de toda la prepa-
hoy la principal fuente de informacin actualizada, por racin terico-prctica adquirida por el estudiante. Es
lo que tienen en tal sentido prioridad entre todos los de gran inters por el valor de la informacin que con-
dems documentos primarios, aun cuando contienen tiene. Al momento de comenzarla, el futuro mdico
menos generalizaciones y, por consiguiente, pierden debe consultar las de los colegas que le antecedieron
pronto su vigencia. Como modalidad informativa, di- en el tema objeto de estudio, a fin de evitar duplicacin
vulgan de modo casi inmediato los resultados de la prc- de esfuerzos, es decir, para no descubrir lo ya descu-
tica, posibilitan evaluar de forma oportuna los nuevos bierto.
logros y garantizan la efectiva retroalimentacin entre En virtud de lo que se ha examinado hasta ahora, se
los cientficos. puede resumir que los documentos primarios refle-
Editadas generalmente por sociedades, instituciones jan directamente los resultados de la prctica cientfi-
cientficas o docentes, las publicaciones seriadas ca, que son los que posibilitan transmitir los
son una importante fuente de informacin cientfi- conocimientos de manera inmediata; que aparecen con
ca. Contienen elementos que no aparecen en las re- dismiles caractersticas formales; y que pueden pre-
vistas habituales y en otros textos donde se abordan sentarse publicados o inditos, segn el carcter y
asuntos especficos relacionados con las corrientes de objetivo para el que se elaboran.
Gestin de la informacin en ciencias de la salud 635
Los documentos secundarios surgen como re- que para leerse en su totalidad. Ejemplos tpicos de
sultado de un trabajo de anlisis y sntesis del conteni- ellas son las enciclopedias, los directorios, los anuarios,
do de las fuentes primarias, del que se obtiene una los ndices, los manuales y los tratados. Por ello, estas
nueva informacin ms gil y breve. Si bien no regis- obras estn localizadas, por lo general, en un lugar de
tran los resultados inmediatos de la prctica cientfica, fcil acceso dentro de una biblioteca, a fin de que se
ni tampoco recogen nunca la informacin tal y como la puedan utilizar libremente por los lectores.
presentan los autores, son el puente que posibilita el
acceso al gran cmulo de informacin cientfica gene-
Servicios de informacin
rada en la actualidad, para ofrecer eficaces vas para
su bsqueda y recuperacin adecuada. Ya se ha demostrado la importancia que revisten la
Entre los documentos secundarios ms difundidos adquisicin y aplicacin de los conocimientos cientfi-
se encuentran las revistas referativas, las reseas de cos, del mismo modo que ha quedado sentado que las
literatura cientfica, los ndices bibliogrficos, los cat- fuentes de informacin representan el vehculo ade-
logos y las obras de referencia. cuado para que ello cristalice. Sin embargo, la mera
Las revistas referativas contienen resmenes o existencia de las fuentes de informacin, no puede con-
anotaciones de los artculos que aparecen en docu- tribuir por s misma a una comunicacin ptima y al
mentos primarios relacionados con alguna esfera cien- aumento de la efectividad del trabajo cientfico. Preci-
tfica, tecnolgica o cultural. Estas fuentes son un samente, para que ello pueda hacerse realidad es que
valioso recurso para difundir informacin sintetizada y existen los servicios de informacin, cada uno de los
de actualidad sobre los progresos cientficos, con inde- cuales desempea una funcin definida y cumple un
pendencia de que sirven como medio para localizar las objetivo determinado.
fuentes primarias de los temas que tratan. En la Repblica de Cuba la actividad informativo-
Las reseas, conocidas tambin como trabajos de bibliotecaria se rige por el Instituto de Documentacin
e Informacin Cientfica y Tecnolgica, subordinado al
revisin, brindan informacin muy completa sobre de-
Ministerio de Ciencia, Tecnologa y Medio Ambiente
terminada rama del conocimiento o algn aspecto de
(CITMA). Esta organizacin orienta la poltica funcio-
esta, ya que se confeccionan a partir de la recopilacin
nal de los sistemas nacionales de informacin, controla
organizada y sistematizada de trabajos registrados en su ejecucin y evala sus resultados.
varios documentos primarios. Para su preparacin, es Como rgano rector, establece, asimismo, las
necesaria la recopilacin de la mayor cantidad posible metodologas para la gestin de cada sistema de infor-
de fuentes primarias con informacin relevante acer- macin, con independencia de que tambin brinda ser-
ca del tema en cuestin. vicios.
Un ndice bibliogrfico es una lista, elaborada sobre Dentro del territorio nacional funcionan varios sis-
la base de ciertos requerimientos, para dar a conocer y temas de este tipo, que constituyen a su vez subsistemas
facilitar el uso ms provechoso de las publicaciones del Sistema Nacional de Informacin de Ciencia y Tec-
cientficas. Su mayor importancia estriba en que sirve nologa, encabezado por el Instituto de Documenta-
de medio de orientacin a los interesados en conocer cin e Informacin Cientfica y Tecnolgica.
lo que se ha publicado sobre determinado aspecto du- Como bien se conoce, en la Isla existe, adems, un
rante un perodo determinado. Los ndices bibliogrfi- sistema nico de salud, dirigido por el Ministerio de
cos ms conocidos son los que editan cada cierto tiempo Salud Pblica (MINSAP), que garantiza una cobertu-
ra total y el acceso gratuito a todos los servicios al
las revistas cientficas.
100 % de la poblacin. La amplia red de hospitales,
El catlogo es el documento secundario ms anti-
policlnicos y de clnicas estomatolgicas, los institutos
guo que se conoce. Consiste en una relacin de los
de investigacin, as como la industria medicofarma-
libros que posee una biblioteca, ordenada de acuerdo cutica, la formacin de recursos humanos y, por su-
con un plan establecido. Su funcin consiste en indicar, puesto, el Programa del Mdico y la Enfermera de
mediante una clave o smbolo, el lugar donde se puede Familia como parte de ese sistema, hacen impres-
hallar cada publicacin dentro del almacn donde se cindible la existencia de un Subsistema Nacional
atesoran las fuentes de informacin. de Informacin de Ciencias Mdicas, que garantice el
Las obras de referencia son las fuentes de infor- acceso a los recursos informativos, con la eficacia y
macin que sirven para hallar datos concretos, ms eficiencia que requieren los profesionales de esta rama.
636 Medicina General Integral

El referido subsistema est constituido por el Cen- Servicio circulante


tro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas, el
cual es el rgano cabecera de una amplia red que abar- Esta modalidad permite una utilizacin ms flexible
ca 13 centros provinciales, al municipio especial Isla del tiempo en la consulta de los documentos. Organi-
de la Juventud, as como alrededor de 800 bibliotecas y zado para facilitar el uso de estos fuera de la institu-
otras pequeas unidades de informacin, situadas en cin, permite salvar las barreras que se pueden
diferentes dependencias del Sistema Nacional de Salud. establecer, debido a la lejana entre los que requieren
la informacin y la ubicacin de la entidad que la brinda.
En principio, este servicio satisface las mismas ne-
Modalidades de servicios cesidades que el de consulta en la sala de lectura, aun-
de informacin que su objetivo vara en el sentido de que cubre las
demandas con la entrega de documentos existentes en
Los servicios constituyen la actividad fundamental la institucin, para su consulta fuera de ella en un pe-
de cualquier institucin de informacin, llmese archi- rodo limitado.
vo, biblioteca, centro de documentacin, etc., al ser Los servicios que brindan informacin sobre docu-
mediante ellos que se puede acceder a los recursos mentos cumplen su funcin al indicar el contenido de
informativos para satisfacer las demandas conscien- estos, en unos casos, mediante la entrega de datos bi-
tes e, incluso, necesidades de informacin inconscien- bliogrficos y, en otros, como resultado de un procesa-
tes de parte de quienes la requieren. Estos servicios miento analtico-sinttico ms profundo. Entre la gran
pueden servir no solo para utilizar documentos con in- diversidad de servicios que dan informacin sobre do-
formacin primaria, sino tambin para obtener infor- cumentos, hay que poner de relieve el de informacin
macin sobre estos documentos, mediante las fuentes seal y el de referencias bibliogrficas.
secundarias o, simplemente, para recibir referencias. El servicio de informacin seal consiste en la pre-
Por otra parte, el uso de los documentos puede ma- paracin y entrega posterior de la relacin de las fuen-
terializarse lo mismo dentro de las instituciones de in- tes de informacin de reciente adquisicin. La forma
formacin, que fuera de ellas; en el primer caso, por convencional que adopta es el de la reproduccin y
mediacin del prstamo interno y, en el segundo, me- agrupacin de las tablas de contenido de todas las re-
diante el prstamo circulante. vistas que ingresan al fondo de informacin en deter-
Asimismo, los servicios consistentes en brindar in- minado perodo, lo cual posibilita que los interesados
formacin sobre otros documentos pueden ser de tipo estn al tanto de la informacin de actualidad que
bibliogrfico o referativo, a la vez que los referenciales pueden consultar en las fuentes primarias.
tienen como objetivo dar informacin sobre hechos, Segn lo expuesto, este servicio cumple la funcin
cifras o datos precisos. de avisar con rapidez la informacin nueva que entra a
la institucin, por lo cual se puede afirmar que la prin-
cipal necesidad que satisface es la de indicar las fuen-
Usos de los documentos
tes actualizadas de donde se pueden extraer datos ms
dentro de la institucin detallados sobre los resultados alcanzados en un
campo especfico del conocimiento y en sus disciplinas
Generalmente, los documentos que se utilizan en la afines.
institucin, o sea, en la sala de lectura, brindan infor- El servicio de referencias bibliogrficas se mate-
macin que sirve de base para emprender una investi- rializa con la preparacin y entrega de un conjunto or-
gacin o un nuevo proyecto, cumplir o complementar denado de descripciones de documentos publicados en
programas docentes, enriquecer la cultura individual o un perodo determinado sobre una materia especfica.
para simple esparcimiento. Basado en bsquedas retrospectivas, esta modalidad
De tal modo, el objetivo fundamental del servicio de de servicio de informacin sobre documentos, puede
prstamo en sala es garantizar la satisfaccin de las ofrecer productos con valor agregado, al acompaar
demandas de informacin, mediante la entrega de los las descripciones bibliogrficas con anotaciones,
documentos existentes en los fondos de la institucin o resmenes u otros datos como la afiliacin del o los
en los fondos de otras, con las que se mantienen rela- autores de cada cita, la localizacin de los ttulos en
ciones de prstamo interinstitucional. cuyas pginas aparecen los trabajos originales, etc.
Gestin de la informacin en ciencias de la salud 637
As, el servicio de referencias bibliogrficas satisfa- mentos, aunque, por otro, puede hablarse de ella en
ce de modo indirecto las mismas necesidades de infor- trminos de documento primario, pues al compararse
macin que se cubren al consultarse directamente los los contenidos sintetizados de las fuentes analizadas,
documentos primarios, en la sala de lectura o a travs se pueden determinar las tendencias de desarrollo del
del prstamo circulante. problema estudiado en esas fuentes a partir de una
Existen otros servicios que, si bien se organizan como valoracin ms integral, lo que constituye, sin duda,
los antes descritos para brindar informacin sobre do- una informacin original cualitativamente nueva.
cumentos, no es menos cierto que se diferencian de Por ello, la resea es un producto muy valioso para
forma sustancial de ellos, por cuanto se producen a obtener informacin de actualidad sobre los resultados
partir de un procesamiento analtico-sinttico con un que se alcanzan en un campo especfico y para em-
mayor nivel de profundidad, que da por resultado un prender una investigacin o un nuevo proyecto, por lo
producto ms provechoso. Entre ellos figuran los ser- cual es un servicio muy til para investigadores, diri-
vicios referativos, los de referencia, los de reseas y gentes y profesores, quienes, gracias a l se evitan
los de diseminacin selectiva de la informacin. tener que dedicar largas horas a la localizacin, la revi-
El servicio referativo se distingue por proporcio- sin y el estudio de los documentos primarios relevantes.
nar informacin precisa y profunda. Es en especial til La diseminacin selectiva de la informacin se
a cientficos, tcnicos, dirigentes y profesores. Su sig- caracteriza por su dinamismo. Es un servicio consis-
nificacin est dada por las funciones que cumple, pues tente en informar de forma peridica y condensada
mantiene la actualizacin sobre la literatura de recien- todo lo que acontece en la rama o las ramas que con-
te publicacin; es un instrumento muy valioso para la forman el perfil de inters de sus beneficiarios. Como
bsqueda retrospectiva de los documentos cientficos; su nombre lo indica, la diseminacin de este producto
con l se compensa el fenmeno de la dispersin de del anlisis y la sntesis de la informacin contenida en
las publicaciones, surgida como resultado de la dife- las fuentes primarias, se realiza de forma selectiva,
renciacin de las ciencias; hace posible superar la pues solo reciben sus beneficios aquellos que realizan
barrera idiomtica, con independencia del pas en que una labor estratgica o de una importancia capital y
se haya hecho un nuevo descubrimiento o se haya ge- que, por tanto, requieren una atencin especial.
nerado una nueva informacin; y representa un medio
de gran ayuda para evaluar la calidad cientfica de las
fuentes primarias, pues, por regla general, los resme- Recursos informativos
nes incluidos en un documento referativo aparecen
publicados originalmente en las revistas de ms renom- Despus de esta breve introduccin al uso de las
bre internacional. fuentes y de los servicios de informacin tradicionales,
No siempre que se visita una biblioteca, se est en cabe recapitular que los mdicos dedicados al trabajo
condiciones de utilizar con presteza los servicios dis- asistencial y, sobre todo, aquellos que se ocupan de la
ponibles o de saber con exactitud los documentos que atencin primaria de salud, representan una categora
se necesitan consultar. Ante esta situacin, el servi- de usuarios potenciales de informacin, que tienen como
cio de referencia representa un puente entre las fuen- tal una importancia mucho mayor de lo que en realidad
tes informativas y los que requieren revisarlas, en tanto se aprecia a simple vista.
permiten su uso con ms provecho y en una forma Si se tiene en cuenta que estos profesionales en-
ms racional. frentan de manera directa y cotidiana los problemas
Con este servicio, no solo se obtiene la informacin sanitarios y sociales de la comunidad, a la vez que son
solicitada, pues se recibe tambin aleccionamiento sobre responsables de conservar y promover la salud de la
las caractersticas de las fuentes de informacin, se poblacin que atienden, debe entonces reconocerse
adquiere instruccin sobre la forma de usar correcta- tambin su necesidad de actualizacin y de superacin
mente una obra en particular y se aprende a extraer constantes.
toda la informacin necesaria a cualquier documento. Entre las fuentes de informacin primaria de pro-
Por sus caractersticas, se considera el de reseas duccin nacional, sobresale la Revista Cubana de Me-
una categora independiente dentro de la clasificacin dicina General Integral, ttulo de la publicacin
de los servicios. Esto tiene su explicacin en el hecho encargada de divulgar la experiencia prctica de los
de que, por un lado, la resea es un documento secun- mdicos de familia. Publica artculos originales y de
dario surgido del anlisis y la sntesis de otros docu- revisin de variados temas vinculados con la atencin
638 Medicina General Integral

primaria de salud; comentarios a artculos cientficos dicina interna, el cual, como se sabe, mantiene una es-
de autores forneos; materiales de actualidad relacio- trecha vinculacin con la medicina general integral
nados con la tcnica mdica, la farmacologa y los desde el punto de vista clnico.
medicamentos, resmenes de contribuciones a la lite- La Revista Cubana de Obstetricia y Ginecologa
ratura mdica mundial y otros asuntos de inters que publica artculos de obstetricia, ginecologa y sus disci-
sirven de apoyo al mejor desarrollo de la actividad plinas afines, en forma de trabajos originales, revisio-
asistencial y, por consiguiente, al perfeccionamiento de nes bibliogrficas y presentaciones de casos, que son
la calidad de la atencin a la poblacin. de gran utilidad para tomar decisiones en la atencin
La Revista Cubana de Enfermera existe para apo- primaria a la poblacin femenina.
yar la promocin, consolidacin y perfeccionamiento de La Revista Cubana de Pediatra difunde trabajos
la labor de enfermera, tan vinculada a los principios en cientficos, tanto nacionales como extranjeros, cuya
que se basa la atencin primaria de salud. Su principal consulta es obligada para quien se desempea en la
objetivo es servir de recurso permanente de actualiza- medicina peditrica y en una especialidad como la
cin a los enfermeros, de marco de referencia bsico de medicina general integral, tan afin a ella.
su quehacer y de vehculo competente para fomentar su La Revista Cubana de Salud Pblica divulga las
inters por la investigacin en todas las reas de la es- experiencias y los avances terico-prcticos de la me-
pecialidad. Contiene, entre otras cosas, artculos origi- dicina social y la direccin y organizacin del Sistema
nales, trabajos de revisin y traducciones de trabajos Nacional de Salud, mediante los trabajos redactados
extranjeros, que facilitan la educacin permanente de por salubristas, demgrafos, socilogos, estadsticos,
estos profesionales y les son de gran ayuda para la solu- economistas, psiclogos y profesionales de otras disci-
cin de los problemas que se les presentan a diario. plinas que se interesan por la salud de la poblacin.
Acta Mdica es una revista monotemtica, que pre- Otra fuente de informacin primaria que no debe
senta revisiones bibliogrficas y trabajos originales con ser ajena a los mdicos de familia, es una revista edi-
temas de inters comn a mltiples especialidades. De tada por la Organizacin Panamericana de la Salud
ello se deduce su utilidad para todo profesional o tcni- que, adems de gozar de gran prestigio y referirse a
co que ejerce su actividad dentro del marco de la me- temas relevantes sobre nuestras aspiraciones, aborda
los asuntos de actualidad, se redacta en espaol y est
dicina preventiva y clnica.
disponible en todos los niveles del Sistema Nacional de
Los mdicos de familia deben mantenerse actuali-
Salud. Esta fuente, que aparece bajo el ttulo de Revis-
zados sobre los asuntos de la alimentacin, nutricin e
ta Panamericana de Salud Pblica, trata acerca de
higiene de los alimentos, dada su estrecha relacin con
los problemas de salud prevalecientes en el rea ame-
la comunidad. Para ellos la Revista Cubana de Ali-
ricana y de los progresos en la bsqueda de solucio-
mentacin, Nutricin e Higiene de los Alimentos
nes. Entre otros temas de inters se ocupa de la
pone a su disposicin trabajos originales basados en la promocin de salud, la prevencin, el control y de la
experiencia de nutrilogos, higienistas, bilogos, qumi- erradicacin de enfermedades.
cos, bioqumicos y otros profesionales; presenta ar- Entre las fuentes y los servicios de informacin se-
tculos de revisin de variados temas vinculados a la cundaria, hay que mencionar en primer trmino a la
alimentacin y la nutricin desde la perspectiva sanita- Seccin de RESUMED, en la Revista Cubana de Me-
ria, guas para la prctica de la especialidad, y otras dicina General Integral, cuyo fin es proporcionar a
cuestiones de inters y utilidad para el desarrollo de los profesionales, tcnicos y estudiantes de la salud
esta en Cuba. resmenes de artculos cientficos y de temas selec-
La Revista Cubana de Higiene y Epidemiologa cionados publicados en revistas mdicas extranjeras,
contiene artculos que abordan los problemas de la que se escogen segn el criterio de expertos, adems
epidemiologa y la higiene del ambiente, higiene de los de artculos, redactados a partir de la solicitud de su
alimentos, medicina del trabajo y otras ramas afines. Comit Editorial a especialistas, que sean de especial
Los trabajos que aparecen en ella son especialmente inters para apoyar los programas priorizados por el
tiles como apoyo al ejercicio prctico de la medicina Ministerio de Salud Pblica y los proyectos de investi-
preventiva y de la promocin de salud. gacin que se derivan de estos.
En la Revista Cubana de Medicina pueden en- Asimismo, existen varios servicios de informacin
contrarse interesantes artculos originales y revisiones internacionales, capaces de satisfacer cualquier nece-
de temas que abarcan, sobre todo, el campo de la me- sidad vinculada a la labor de los mdicos de familia.
Gestin de la informacin en ciencias de la salud 639
Uno de ellos es el prestigioso Current Contents, Otras bases de datos con informacin secundaria
cuya primordial funcin es ofrecer semanalmente las de utilidad para los mdicos de familia son:
tablas de contenido de las principales revistas cientfi- Famili (Family Medicine Literature Index). Es un
cas editadas en todo el mundo. De las siete series so- ndice anual de la literatura sobre medicina familiar,
bre diversas ramas del saber que produce el servicio, que desde 1980 produce el Colegio de Mdicos de
las dos que cubren el amplio espectro de la biomedicina Familia del Canad.
son Life Sciences y Clinical Medicine. La primera Index Medicus. Indiza mensualmente las publica-
procesa un total de 1 200 ttulos de 23 disciplinas, mien- ciones seriadas especializadas en ciencias biomdicas.
tras que con la segunda se puede acceder a las tablas Es un producto de la Biblioteca Nacional de Medicina
de contenido de 830 revistas que abarcan 26 temas. de los Estados Unidos, que forma parte del disco com-
Todas las publicaciones que aparecen en alguna de pacto MEDLINE.
estas dos series, sobre todo en la Clinical Medicine, Biological Abstracts. Sale con frecuencia quince-
brindan suficientes datos en sus tablas de contenido, nal, y contiene referencias y resmenes informativos
como para que los profesionales vinculados a la medi- sobre las investigaciones biolgicas y biomdicas de
cina familiar puedan tomar una decisin acertada so- reciente publicacin en la literatura cientfica.
bre la posible relevancia de un trabajo. Excerpta Mdica. Abarca un total de 50 secciones
MEDLINE es una de las ms importantes bases de representativas de igual cantidad de especialidades.
datos soportada en discos compactos. Trimestralmen- Editada por el Excerpta Medica-Embase Group,
te actualiza y procesa informacin bibliogrfica sobre cuenta adems con una versin en disco compacto,
las 3 600 revistas de biomedicina principales del mundo. donde se pueden localizar las publicaciones ms
El producto que brinda consiste en las referencias de importantes de la mayora de las disciplinas biomdicas.
los artculos originales que aparecen en dichas publi- Psychological Abstracts. Producida por la American
caciones, acompaadas casi siempre de resmenes. Psychological Association, publica cada mes res-
Entre las referencias que contiene figuran las de menes y un ndice acumulativo de artculos de revistas
trabajos publicados en revistas de varios pases lati- relacionadas con la psicologa. Posee igualmente ver-
noamericanos. sin en disco compacto.
LILACS es una base de datos similar a la anterior. Estos servicios de informacin estn a la disposi-
La diferencia radica en que la primera se produce por cin de quienes quieran hacer uso de ellos en la Red
la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Telemtica de Informacin en Salud (Infomed), con
Unidos y funciona con carcter selectivo, mientras esta independencia de que en la Biblioteca Mdica Nacio-
es un producto operativo de la Red Latinoamericana y nal se puede acceder tambin a varios de ellos.
del Caribe de la Organizacin Panamericana de la Sa-
lud con sede en Brasil, e incluye prcticamente toda la
Biblioteca Virtual de Salud
literatura mdica que se produce en la regin, inclu-
yendo la de Cuba. Dentro de LILACS se pueden en- A travs de la pgina web de Infomed los mdicos
contrar, incluso, otras bases de datos tales como: de familia pueden tambin acceder a la Biblioteca Vir-
Repidisca. Red Panamericana de Informacin y tual de Salud, donde tienen la posibilidad de encontrar
Documentacin en Ingeniera Sanitaria y Ciencias del de forma rpida y efectiva las fuentes de informacin
Ambiente. pertinentes a sus necesidades y disfrutar de los servi-
SeCs. Catlogo de publicaciones seriadas. cios idneos para satisfacerlas. La Biblioteca Virtual
ECO. Referencias bibliogrficas de la Biblioteca del de Salud, que est en constante desarrollo y perfeccio-
Centro Panamericano de Ecologa Humana en Mxico. namiento, tiene ya a la disposicin de los mdicos de
Wholis. Bibliografa de la sede de la Organizacin familia varias modalidades de servicios, entre los que
Mundial de la Salud y de sus representaciones regio- sobresale el de obtencin de informacin secundaria
nales. en las bases de datos CUMED con trabajos de mdi-
PAHO. Bibliografa de la biblioteca de la Red de la cos cubanos registrados en publicaciones nacionales y
Organizacin Panamericana de la Salud. extranjeras; METNA dedicada a la medicina natural y
Leyes. Legislacin en salud. tradicional; SACU que contiene materiales sobre salud
Desastres. Documentos relacionados con la aten- ambiental cubana; RECU donde se pueden encontrar
cin a los desastres. contribuciones divulgadas en las revistas mdicas
640 Medicina General Integral

cubanas del siglo XIX; NEURO con artculos que tratan de las organizaciones del Sistema Nacional de Salud
sobre las neurociencias y MEDI para los interesados dedicadas a la docencia y a la investigacin, para de-
en los medicamentos de uso en Cuba. sarrollar sistemas de programas de educacin a dis-
La consulta de obras de referencia es otra posibili- tancia y de telemedicina, y con la aplicacin de las
dad que ofrece la Biblioteca Virtual de Salud. Por su nuevas tecnologas informticas para posibilitar la edu-
conducto se puede, por ejemplo, examinar el directorio cacin posgraduada de forma masiva, as como las
de centros cooperantes cubanos de REPIDISCA; el interconsultas y discusiones clnicas con el uso de m-
de todas las instituciones de salud nacionales y el de todos activos y participativos de aprendizaje y una or-
todas las unidades de la Red de Informacin de Cien- ganizacin tutorial de apoyo.
cias Mdicas. La Universidad Virtual de Salud se estructura por
Asimismo, los residentes y especialistas en Medici- una sede central, que es una institucin virtual integra-
na General Integral pueden ya utilizar esta va para da por Infomed, la Escuela Nacional de Salud Pblica
revisar a texto completo los artculos publicados en to- (ENSAP), el Centro de Ciberntica Aplicado a la Me-
das las revistas cientficas que produce la Editorial Cien- dicina del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de
cias Mdicas (Ecimed), al igual que los trabajos La Habana (CECAM) y el Centro de Desarrollo
registrados en otras publicaciones del Sistema Nacio- Informtico en la Salud Pblica (CEDISAP); as como
nal de Salud, tales como 16 de Abril, MEDISAN, por una red acadmica de instituciones de referencia.
MULTIMED, Revista Cubana de Gentica Mdica Los mdicos de la familia pueden optar por incor-
en espaol e ingls, SINTEFARMA, Revista Infor- porarse a las diferentes actividades de carcter docen-
macin Cientfica, Sexologa y Sociedad, Revista te, asistencial y cientfico, programadas de forma
Medicentro y otras. sistemtica, o bien por una de las modalidades de edu-
Otra opcin que brinda la Biblioteca Virtual de Sa- cacin a distancia, como son: especialidad de segundo
lud es el acceso directo a monografas y libros de texto grado, maestras, diplomados y cursos de larga o corta
de gran importancia para la prctica de la atencin duracin. Esto les permite superarse sin necesidad de
primaria y la promocin de salud. En la relacin de abandonar su puesto de trabajo, a cuyo efecto cuentan
documentos disponibles de este tipo aparecen, entre tambin con el apoyo tutorial necesario, con indepen-
otros, los dos volmenes de este propio libro Medicina dencia de que su participacin les garantiza tambin la
General Integral, los tres tomos de Temas de Medi- obtencin de crditos acadmicos.
cina Interna, Temas de Obstetricia, Temas de La Biblioteca Virtual de Salud y la Universidad Vir-
Ginecologa, Toxicomanas y adolescencia: reali- tual de Salud son, pues, dos nuevas opciones de las
dades y consecuencias, Fisiopatologa de la que disponen los mdicos de la familia para superarse
hipertensin arterial, etc. y para mantenerse al da sobre las nuevas situaciones
A todo lo anterior hay que agregar la posibilidad que que se operan en su campo de accin. Entre las venta-
ya proporciona este medio de utilizar las fuentes y ser- jas que se desprenden de ambas alternativas procede
vicios de informacin de varias bibliotecas de otros poner de relieve la operacin descentralizada de las
pases de Amrica Latina y El Caribe. fuentes y los servicios de informacin y su interactuacin
La Biblioteca Virtual de Salud da tambin cobertura directa con ellos, el desarrollo de la misin social de la
docente a los llamados supercursos, modalidad de edu- biblioteca mdica de promover la informacin cientfi-
cacin a distancia en forma de biblioteca de lecciones ca, y poder establecer con ella una comunicacin am-
con alto nivel de preparacin y actualizacin sobre un plia y continua que supera las barreras de espacio y de
tema especfico, listas para ser usadas por alumnos y tiempo, todo lo cual redunda en beneficio del objetivo
profesores como material de clase o referencia. Las final de promover la salud y la felicidad de los indivi-
lecciones, elaboradas por expertos, son una especie de duos y de la sociedad.
obra de consulta para los profesores, quienes solo de-
ben estudiarlas antes de impartirlas.
Consideraciones
Universidad Virtual de Salud El valor de uso de la informacin viene dado por su
capacidad de satisfacer una demanda o una necesidad
La Universidad Virtual de Salud es una institucin de adquirir conocimientos, experiencias o simples con-
acadmica virtual, que funciona con la participacin ceptos, de lo cual se puede deducir que los medios que
Gestin de la informacin en ciencias de la salud 641
sirven para transmitirla constituyen, al igual que ella Freer Bustamante, E., y J. Chavarra Cerdas (1992): El desarrollo
misma, una fuerza productiva imprescindible en cual- de la computacin y su influencia en la medicina. Rev Costarric
Cienc Med, 13: 59-70.
quiera de las esferas de la vida social. Gathegi, JH. (1992): State and society: intervention in the creation of
Saber informarse es hoy algo indispensable para todo the scientific information in developing countries. JASIS, 43: 323.
profesional. Ya ni siquiera basta conocer la existencia Heatley, N. (1998): Howard Florey. Med J Aust, 169: 316-7.
de esos medios, pues es muy importante tener el domi- Hernndez Ojito, J., y J. Oramas Daz (1995): El Sistema Nacional
nio de cules usar, dnde usarlos y cmo hacerlo se- de Informacin del Ministerio de Salud Pblica y su red de
bibliotecas mdicas. ACIMED, 3(1): 15-20.
gn se manifieste la necesidad de informacin. Lpez Espinosa, J.A. (1995): Los mdicos de la familia y los
Este fenmeno ha hecho que se movilicen recursos recursos informativos. Rev Cubana Med Gen Integr 11: 134-8.
y se realicen un conjunto de actividades correlacionadas Lpez Espinosa, J.A. (1994): El Current Contents como servicio
intelectualmente, con el fin de establecer el necesario de informacin especializada. Rev Cubana Med Gen Integr 10:
nexo entre los que generan y los que requieren usar la 30-38; 206-207.
Lpez Espinosa, J.A., y S. Daz del Campo (1997): Balance de la
informacin. Revista Cubana de Medicina General Integral (1995-1996). Rev
Una de estas actividades es la educacin y forma- Cubana Med Gen Integr 13: 90-102.
cin de usuarios, de la que es manifestacin el conteni- Lpez Espinosa, J.A y J.R. Santovenia Daz (1994): El mdico de
do de este texto, encaminado a educar y formar como la familia como usuario de la informacin. ACIMED, 2(1): 24-
tales a los mdicos de familia, quienes, por desempe- 30.
Lundberg, G. (1992): Perspective from the editor of JAMA, the
ar un papel protagnico en la preservacin de la salud Journal of the American Medical Association. Bull Med Libr
y en el perfeccionamiento de la calidad de vida de la Assoc 80:110-4.
poblacin, son consumidores potenciales de un tipo de Opit, L.J. (1987): Cmo se puede generar y utilizar la informacin
informacin localizada en modalidades documentarias sobre asistencia sanitaria? Foro Mundial de la Salud, 8: 447-56.
especficas. Oramas Daz, J., y J.A. Lpez Espinosa (1995): Fuentes de infor-
macin al alcance del mdico y la enfermera de la familia. Rev
Por tal motivo se ha reservado un espacio de esta Cubana Med Gen Integr 11: 307-312.
obra a promover el uso de las fuentes y los servicios Paz, F. de (2000): Salud virtual en INFOMED. Juventud Rebelde
de informacin a la medida de las necesidades de los (may 28): 11.
residentes y especialistas en medicina general integral, Rodrguez Prez, J.F., y P. Urra Gonzlez (1996): Atencin prima-
y a capacitarlos a enfrentar las cada vez mayores exi- ria en la Red Electrnica de Informacin de Salud (INFOMED).
Rev Cubana Med Gen Integr 12: 81-86.
gencias que imponen su manejo y el de las nuevas tec- Rosas, A. (1990): Los documentos, testimonios fidedignos de la
nologas aparejadas a su desarrollo. historia. Bol. Sist Est Doc, 3(2): 6.
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642 Medicina General Integral

Athos Snchez Mansolo


Otto Martn Daz

Informtica en el Sistema Nacional partamento de Informtica Mdica en cada una de las


Facultades de Ciencias Mdicas regidos por el Centro
de Salud
de Ciberntica Aplicada a la Medicina (CECAM). Es-
Del mismo modo que las maquinarias en la Era In- tos departamentos tienen la misin de prestar servicios
dustrial permitieron mejorar nuestras vidas como ex- de asesora, docencia, superacin profesional y a dis-
tensin de la capacidad de nuestros msculos, en la tancia de los profesionales, investigacin y brindar ac-
Era de la Informacin estamos mejorando nuestras vi- ceso a los recursos mdicos en Internet desde los
das extendiendo la capacidad y alcance de nuestras laboratorios de computacin de las facultades.
mentes a travs del medio virtual. Todos los policlnicos del pas se encuentran conec-
El desarrollo de las tecnologas de la informacin y tados a la Red Nacional de Salud (Infomed) con vistas
las comunicaciones (TIC) est revolucionando la asis- a garantizar el acceso a una informacin seleccionada
tencia, la docencia, la investigacin y la direccin en y muy actualizada.
las Ciencias Mdicas. El dominio de las herramientas
informticas es imprescindible en la actualidad para
poder brindar un servicio de calidad en la atencin pri- Nuevas tecnologas de la informacin
maria de salud. y las comunicaciones
Estos cambios no han pasado inadvertidos para la
direccin de nuestro pas y en este sentido se han tra-
para la atencin de salud
zado los lineamientos para lograr informatizar la socie-
Se ha reconocido que la salud pblica est retrasa-
dad. El Ministerio de Salud Pblica ha diseado las
da con respecto a la industria y los servicios, en la
polticas y estrategias para cumplir este objetivo en el
rea. La responsabilidad de su implementacin se en- incorporacin de las TIC a su actividad principal: la
cuentra en manos de los Grupos de Informtica en atencin al paciente. Aun as en pases como Espaa,
Salud, los cuales deben funcionar en todas las institu- Reino Unido y los EE.UU., el aprendizaje de la infor-
ciones y a todos los niveles del Sistema Nacional de mtica en la APS est reglamentado dentro de la for-
Salud con el propsito de lograr la informatizacin. macin de la especialidad de medicina familiar. Los
Los profesionales de la salud de Cuba tienen a su mdicos de familia no necesitan desarrollar habilidades
disposicin una red nacional conformada por un De- de programacin o manejo tcnico de los equipos de
Informtica en atencin primaria de Salud 643
computacin, sin embargo deben capacitarse para uti- Las aplicaciones para explorar el www, los
lizar en su labor diaria las ventajas que le ofrecen las navegadores web Internet Explorer, Netscape, Ope-
TIC. En este acpite se desarrollarn las herramientas ra etc., se han ido perfeccionando y ofreciendo a los
que necesita dominar el mdico de familia para ser un usuarios mayores y mejores posibilidades. Hoy da co-
profesional de excelencia en la APS, se mencionan mienzan a desarrollarse aplicaciones que agilicen y sim-
otras cuyo conocimiento permitir conocer los futuros plifiquen el trabajo en el mundo del web, son los
cambios que se avecinan para las ciencias de la salud. llamados webservices.
Gracias a esta nueva tecnologa en muy poco tiem-
po, tanto la bsqueda de informacin relevante y ac-
Internet tualizada de nuestra especialidad, como la revisin
gramatical de un trabajo o la disponibilidad de un ser-
Dentro de los avances tecnolgicos de la historia de vicio de atencin mdica o de referencia especfica
la humanidad, el surgimiento de Internet puede ms eficiente, ser gestionada por aplicaciones remo-
clasificarse como trascendental por su impacto en el
tas disponibles en Internet. El estado del arte del web
desarrollo al transformar las relaciones sociales, la co-
se perfila hacia la bsqueda de informacin a travs
municacin, la informacin, los servicios y especial-
de computadoras que se comunicarn entre s de for-
mente, por su inestimable contribucin en el progreso
ma autnoma para ofrecer el servicio de forma trans-
de las ciencias. Mencionemos entonces sus ventajas y
parente al usuario.
cmo puede aprovecharse de ellas la Medicina Familiar.
En el perodo que marca los finales de la dcada del
60 e inicio de los 70, apareci en los EE.UU. una pe- Usos de internet por el mdico de familia
quea red de computadoras interconectadas entre va-
rias universidades a la que progresivamente se fueron Para obtener los recursos disponibles en Internet es
sumando otras redes independientes; nace con este importante conocer que sus aplicaciones estn organiza-
proyecto lo que hoy se conoce como Internet. Su in- das bajo la arquitectura cliente-servidor. Los programas
tencin era compartir los recursos que ofreca cada que instalamos en la computadora para hacer nuestras
computadora entre todos los que se conectaban a la peticiones de informacin de cualquier tipo, ya sea por
red, a travs de las aplicaciones que iran surgiendo ejemplo el Outlook Express o el Internet Explorer,
poco a poco para ese fin. La utilizacin remota y com- son los clientes que se comunican con su contraparte,
partida de los recursos resultaba ms econmica que
los servidores de correo o web respectivamente, que
duplicar estos carsimos equipos.
son quienes, a su vez, hacen la bsqueda en realidad.
Sin embargo casi 20 aos despus con la aparicin
El resultado es devuelto al software cliente y presenta
del World Wide Web www o simplemente web, es
la informacin en una forma agradable y til.
que Internet tuvo su explosin de popularidad y uso.
Entre los usos que puede darle un mdico de la fa-
La red de redes, Internet, se ha convertido en un me-
milia a los servicios de Internet se pueden mencionar:
dio de comunicacin por excelencia, donde personas
Mensajera electrnica. En este grupo se asocian
desde los puntos geogrficos ms lejanos pueden acor-
tar esa distancia y participar en un espacio de inter- varios servicios de Internet porque bsicamente fun-
cambio y colaboracin con costos nfimos, comparados cionan a travs del intercambio de mensajes electrni-
con cualquier otro medio de comunicacin. cos. Aunque tienen sus particularidades y usos, a estos
La red Internet tiene, desde sus inicios, la fortaleza servicios se accede por lo general a travs de un mis-
de haber sido concebida como una infraestructura de mo programa, el gestor o cliente de correo Outlook
comunicacin de propsito general sobre la que pue- Express, Eudora Mail u otro de este tipo. La comuni-
dan implementarse de forma continua nuevos servi- cacin entre profesionales por este medio, adems de
cios. Los servicios pioneros de este medio como el agilizarse, permite un intercambio ms rico que brinda
Telnet para acceder y usar computadoras remotas, o la posibilidad de enviar notas, informes, historias clni-
el correo electrnico (e-mail) han sido precursores cas, imgenes, resultados de laboratorio, y otros.
de las aplicaciones de intercambio punto a punto P2P Los servicios de este tipo son:
y los grupos de noticias respectivamente. De la misma Correo electrnico: ampliamente usado desde los
manera el web, que agrupa en s mismo el conjunto de albores de Internet para el intercambio de mensa-
los servicios de Internet se encuentra en plena evolu- jes; est basado en un sistema que permite de for-
cin y desarrollo. ma anloga al sistema postal convencional, recibir,
644 Medicina General Integral

leer selectivamente, almacenar y responder men- sus trabajos, estos son evaluados y publicados en el
sajes de forma electrnica de persona a persona, web. Despus usando un foro de discusin pgina
con un grado de rapidez, eficiencia y fiabilidad consi- web dinmica parar publicar opiniones los participan-
derables. Continua siendo el servicio ms utilizado. tes reciben los criterios de sus colegas. Adems, se
Listas de distribucin newsletters: muy similar utiliza tambin el servicio de IRC Chat para conver-
al correo electrnico, se emiten tambin boletines sar en lnea a travs de mensajes de texto para hacer
en forma de mensajes electrnicos que llegan con la inauguracin, intercambiar durante el congreso y dar
regularidad a todos los miembros suscritos a la lis- las conclusiones. Una red dedicada a este tipo de acti-
ta. Un ejemplo de estas listas en espaol es la lista vidad y donde el mdico de familia puede participar de
Diaria-l listproc@imed.sld.cu que emite a diario forma activa es UNINET (http://www.uninet.edu), asi-
un boletn de noticias de salud. mismo, nuestros profesionales pueden informarse de
Listas de discusin: en esta modalidad el profe- este tipo de evento visitando el Centro de Convencio-
sional se suscribe a una lista de correo de su inters nes Virtuales de Salud CENCOMED (http://cencomed.
y cada vez que algn miembro de la lista emita una sld.cu).
opinin, esta se distribuye por todos los integrantes Publicaciones en lnea. Las ms prestigiosas
en forma de un correo electrnico. Esto ha posibili- revistas mdicas y editoriales de salud tienen una ver-
tado el intercambio y actualizacin entre muchos sin digital. El acceso a ellas no siempre es gratuito,
profesionales. Ejemplos de estas listas para el pero existen variedades de servicios que dan la posibi-
mdico de la familia son: mfami-l@imed.sld.cu, lidad de obtener mucha informacin actualizada visi-
medfam-aps@rediris.es tando estos sitios. Por ejemplo, para los mdicos
Grupos de noticias: creados para propiciar el de- cubanos estn disponibles todos los nmeros de las
bate en las ms diversas reas, estn organizados Revistas Mdicas Cubanas de Medicina General Inte-
por temticas y en el caso de la medicina de forma gral y de la gran mayora de las especialidades (http://
general se agrupan bajo los grupos sci.med. En es- bvs.sld.cu/revistas). La revista British Medical
tos foros el mdico puede estar debatiendo con los Journal (http://www.bmj.com) ofrece tambin gratis
mejores expertos en una materia sin que exista nin- sus artculos.
gn tipo de distincin. Ejemplo sci.med.cardiology, Adems, es comn que se publiquen en estos sitios
sci.med.aids. la forma de contactar o incluso de enviar trabajos de
manera que el mdico de familia interesado puede a
Bsqueda bibliogrfica. La actualizacin constante travs de esta va, ms rpida que la tradicional, publi-
a la que se debe nuestra profesin ha encontrado una car sus trabajos de investigacin.
ayuda incalculable en Internet. El mdico de familia Educacin mdica continuada. El incremento no-
puede hallar con facilidad las referencias ms actuales table de la necesidad de adiestramiento constante de
sobre cualquier temtica que investigue. Mediante el los profesionales ha abierto una senda ancha a la Edu-
navegador web puede dirigirse, por ejemplo, al sitio de cacin Mdica Continuada a Distancia. El web, a su
la National Library of Medicine y consultar su base vez se ha convertido en una herramienta poderosa en
de datos de investigaciones MEDLINE (http://www.ncbi. este sentido. La posibilidad de ofrecer cursos de cali-
nlm.nih.gov/pubmed) o la Biblioteca Virtual de Sa- dad, con elementos visuales y auditivos en cada com-
lud (http://bvs.sld.cu) donde hallar un vasto arsenal putadora, as como interaccin con el estudiante para
de referencias y publicaciones mdicas. El profesional paliar la ausencia fsica del profesor, son las caracte-
debe estar atento a los resultados de sus bsquedas, rsticas fundamentales que dan valor a los cursos
no se recomienda tomar datos de fuentes no confiables. virtuales. Ms adelante se mencionan, con ms deta-
Eventos virtuales. Esta variante se est poniendo de lles, elementos de esta modalidad.
moda y cada vez es mayor el nmero de participantes, Portales de salud. Estos sitios web son una fuente
as como de instituciones que generan eventos de este importante de recursos para los mdicos de la aten-
tipo. En estos casos se hace uso de muchos de los cin primaria. En estos sitios existen una gran cantidad
servicios de Internet agrupados para un mismo fin a de referencias a documentacin y publicaciones que
travs del web principalmente. En general funcionan sirven de ayuda, tanto para la actualizacin del mdico
de la manera siguiente: los organizadores publican en de familia como informacin para dar a los pacientes.
el web la convocatoria al evento, los interesados que Tenemos el ejemplo de Infomed (http://www.sld.cu),
visitan la pgina web del evento se suscriben, envan Medscape Primary Care (http://ww.medscape.com/
Informtica en atencin primaria de Salud 645
primarycarehome), FamilyPractice(http://www. especfico y el mdico de familia debe estar preparado
familypractice.com). para manejar adecuadamente la situacin.
Buscadores en internet. Con tantos recursos y po- Telemedicina. El auge y desarrollo progresivo de la
sibilidades se puede pensar a primera vista, que Internet tecnologa de las comunicaciones en los ltimos tiem-
es un total caos, en realidad no es as. Es cierto que pos ha impulsado su uso eficiente en las aplicaciones
cualquier persona puede disponer de un espacio en mdicas.
Internet para publicar, siempre que tenga los medios La telemedicina aprovecha la infraestructura men-
para acceder a ella. Pero de igual forma que no se cionada y brinda diferentes opciones para difundir los
sabe si existe un sonido, a menos que estemos presen- servicios mdicos a los lugares ms remotos.
te cuando se produce, una informacin que no est de Usando lneas telefnicas de alta velocidad para la
alguna forma promocionada puede estar publicada sin transmisin de video y audio de alta calidad, ha sido
que nadie sepa que existe, salvo quien la dispuso. posible realizar operaciones quirrgicas asistidas a dis-
Entonces, cmo hallar esos datos que tanto nece- tancia. Pero su uso ms expandido ha sido como so-
sita el mdico de familia para su desempeo? La res- porte diagnstico y de consulta a mdicos en lugares
puesta es, a travs de los motores de bsqueda search distantes o de difcil acceso, ya sea para consultas ur-
engines presentes en decenas de sitios en Internet. gentes a especialistas, obtener segundas opiniones en
Existen motores de bsquedas especficos y generales. un diagnstico clnico o de laboratorio y por supuesto,
La funcin de los motores de bsqueda consiste en para la superacin a distancia del personal de salud de
brindarle al usuario una respuesta en forma de pgina forma masiva a travs de las teleconferencias.
con enlaces hipertextuales hacia otras pginas que ellos
consideran que tienen informacin relevante o similar Historias clnicas electrnicas
a la que se le ha introducido como patrn de bsqueda.
Entre los buscadores generales ms utilizados se La automatizacin de la historia clnica (HC) es un
puede mencionar el Google (http://www.google.com) problema actual que se presenta en el mundo desarro-
y el Altavista (http://www.altavista.com). En el sector llado, y en el tercer mundo tambin, como una de las
de la salud, se hallan el Medline Pubmed (http:// soluciones ms importantes para lograr la reduccin
www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed) o el MedHunt (http:/ de los crecientes costos que implica la salud pblica. A
/www.hon.ch/MedHunt). Google ha desarrollado un esta conversin de historias clnicas del formato tradi-
buscador especfico para artculos cientficos, conoci- cional en papel a formato electrnico se le conoce como
do como google acadmico, disponible en http:// Historia Clnica Electrnica (HCE).
scholar.google.com. Asimismo, el PUBGLE combina Se ha reconocido ampliamente que la incorporacin
la potencia de Medline y Google para ubicar guas de de las historias clnicas electrnicas a los sistemas de
prctica clnica de libre acceso, disponibles en Internet. salud redunda en ventajas desde el punto de vista
Internet y la relacin mdico-paciente. El acceso asistencial, docente, investigativo y administrativo.
a Internet ha aumentado exponencialmente as como Pero este es un proceso que no es tan sencillo como
la demanda de informacin de salud, la cual ocupa el parece a primera vista, incluso los EE.UU., a pesar de
primer lugar del inters de los internautas, en este sen- su podero cientfico, econmico y tecnolgico no ha
tido el mdico de familia puede enfrentar nuevos dile- logrado desarrollar sistemas de HCE exitosos. Este
mas ticos en la relacin mdico-paciente. proceso implica infinidad de aspectos entre ellos: se-
La primera cuestin es que cualquier persona con leccin de estndares apropiados, personal capacita-
acceso a Internet puede publicar informacin de salud, do, tecnologas adecuadas para la entrada de datos,
lo cual supone un peligro de desinformacin para quien protocolos de transmisin, la arquitectura que se ha de
no tenga la capacidad de distinguir con ojo crtico la utilizar, cmo identificar a los pacientes dentro de
calidad de los contenidos; por eso el mdico de familia grandes bases de datos, cmo lograr hacer registros
debe desempear su papel de promotor de salud en la nicos, aspectos ticos y legales de las HCE e infini-
orientacin correcta del paciente. dad de preguntas ms.
En segundo lugar se hace imprescindible para el Adems, el reconocimiento de la necesidad de dis-
mdico de familia dominar las tecnologas de la infor- poner de registros electrnicos, ha llevado a algunos
macin, a fin de estar actualizado. de los estados de los EE.UU. y de los pases de la
Por ltimo, existe siempre la posibilidad de que un Unin Europea a dar su anuencia para que este tipo de
paciente tenga mayor nivel de informacin en un tema HC tenga fuerza legal, siempre y cuando cumpla con
646 Medicina General Integral

los requisitos de seguridad, confidencialidad y recoja particular, por ejemplo, para la diabetes. Por supuesto
todos los datos referentes al paciente sin limitaciones que an es una tecnologa muy cara y difcil de gene-
de ningn tipo. ralizar, pero en un futuro no lejano ser una realidad su
La implantacin de las HCE en nuestro sistema de uso masivo. En Europa existen varios proyectos
salud tambin tiene sus implicaciones ticas y exitosos, que implican a varios pases de la Unin Eu-
socioeconmicas, pero diferentes a las que se presen- ropea.
tan en otros pases. Las medidas de seguridad en la
implementacin de estos sistemas desempean un rol
fundamental. Historia de salud familiar electrnica
Internet constituye, sin dudas, una va expedita para
poder asistir a un paciente con conocimiento total de La automatizacin de la historia de salud familiar
sus antecedentes mdicos en el menor tiempo posible (HSF) es un problema actual que se presenta en los
y a un costo muy bajo, independientemente de la re- consultorios de medicina familiar. En Cuba se han rea-
gin o pas a que pertenezca. Esta tendencia ha provo- lizado intentos en varios policlnicos y se recogen re-
cado el surgimiento de las llamadas Redes Comunitarias sultados alentadores con la experiencia en los
de Informacin en Salud (CHIN), que consisten en la policlnicos docentes Plaza de la Revolucin, 15 y
interconexin de diferentes consultorios de un rea 18, Lawton y el Municipio especial Isla de la Ju-
geogrfica determinada, con un centro de salud regio- ventud.
nal y con otras instituciones de salud de la atencin A esa conversin de historias de salud familiar del
secundaria, que se encuentren en el mismo mbito geo- formato tradicional al electrnico se le conoce como
grfico, todo ello facilita la transmisin de datos entre Historia de Salud Familiar Electrnica (HSFE).
estas instituciones de salud, con los lgicos beneficios Este novedoso mtodo incorporado a los sistemas de
econmicos y sociales que supone. salud reporta ventajas, tanto desde el punto de vista
La recogida de datos en las HCE implica la utiliza- asistencial, docente, investigativo, como administrativo.
cin de codificadores y nomencladores, con el prop-
sito de facilitar su clasificacin e intercambio de
informacin. Los ms utilizados en la atencin prima-
Red Infomed
ria en estos momentos son la Clasificacin Internacio-
A finales de 1992 el Ministerio de Salud Pblica y el
nal de Enfermedades Versin 9 (CIE-9), la Clasificacin
Internacional de la Atencin Primaria (ICPC), el Read Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas
Code y la Nomenclatura Sistematizada de Medicina aprobaron un proyecto en el que bsicamente se pre-
Humana y Veterinaria (SNOMED). De estos, el pri- tenda crear una red conectada a Internet que posibili-
mero, la CIE, es la ms extendida a escala mundial, y tara el acceso de nuestros profesionales a informacin
en Cuba est en explotacin su ltima versin con fines mdica actualizada, que no podan obtener a travs de
estadsticos. El ICPC es desarrollado por la Organiza- literatura impresa por su elevado costo y la situacin
cin Mundial de Escuelas, Universidades y Asociacio- econmica del momento.
nes Acadmicas de Mdicos de Familia (WONCA), a Desde entonces, se desarroll una estrategia para
pesar de ello requiere de adaptaciones a las peculiari- expandir a todo el pas esta red hasta abarcarlo hoy en
dades de los distintos sistemas de salud, segn el pas toda su extensin, con nodos de comunicacin en cada
en que se aplique. El Read Code es desarrollado en provincia.
Gran Bretaa por el Centro de los Servicios Naciona- Infomed se convirti, adems, en el proveedor de
les de Salud para la Codificacin y Clasificacin y como Internet para las instituciones de salud, en el nodo
tal su utilizacin est restringida a los servicios de salud central de su red y en un punto de presencia con un
del Reino Unido. Por ltimo el SNOMED es muy utili- laboratorio de computadoras para que los profesiona-
zado en diferentes sistemas de salud, aunque se le se- les accedan a los recursos de salud en Internet; as
ala que es excesivamente prolijo en la recogida de los Infomed pas a ser un nombre cada vez ms popular
datos. entre los miembros de la comunidad mdica cubana.
En estos momentos existen distintos formatos de Entre sus servicios, estn las cuentas de correo elec-
HCE en forma de tarjetas inteligentes similares a las trnico y el acceso gratuito a la informacin de salud
tarjetas de crdito, que posibilitan que el paciente pueda en Internet, tambin cuenta con servicios noticiosos,
viajar con su HC con gran facilidad. La mayor parte biblioteca virtual que ofrece literatura mdica a texto
de las existentes se emplean para una especialidad en completo, artculos y revistas nacionales y extranjeras
Informtica en atencin primaria de Salud 647
para la consulta de los especialistas y cualquier intere- tos, CD, que permita el almacenamiento de grandes
sado, as como espacios de colaboracin y eventos cantidades de informacin en soportes magnticos. El
virtuales. desarrollo de los sistemas de autor, la revolucin que
implic el aumento de las capacidades del hardware,
Seguridad y confidencialidad as como el surgimiento de sistemas operativos ms
amigables (Windows 95) posibilit un aumento en la
de los datos mdicos
produccin de contenidos en este formato.
Los sistemas informticos que utilicemos deben cum- Una de las formas ms difundidas en la actualidad
plir determinadas normas mnimas de seguridad que de estructurar la informacin es el hipertexto. Esta
permitan al menos conocer qu personas estn acce- forma brinda un entorno cmodo con posibilidades para
diendo a la informacin de nuestros pacientes. Estos el trabajo, la comunicacin e incluso para el aprendizaje.
sistemas deben estar estructurados con distintos nive- Una de sus caractersticas fundamentales es la no linea-
les de acceso a la informacin acorde con la necesi- lidad, es decir, que la forma en que el usuario recorre
dad de su consulta, por ejemplo: la enfermera del la informacin no obedece a caminos preestablecidos.
consultorio puede tener acceso a leer toda la informa- Un sistema de hipertexto est formado por unida-
cin del paciente, pero no a realizar el diagnstico m- des simples de informacin llamadas tambin nodos
dico, ya que esto es una responsabilidad del mdico. El y los enlaces entre estas. Dentro del texto de cada
hecho de limitar y delimitar con precisin el acceso de
unidad de informacin existen las llamadas palabras y
escritura en los sistemas relacionados con el paciente,
zonas calientes sobre las cuales el usuario acciona se-
es lo que puede mejorar las posibilidades de integridad
leccionndolas para obtener ms informacin relacio-
de los datos mdicos.
Un requisito indispensable para el almacenamiento, nada. En resumen, la forma en que el usuario recorre
procesamiento y muestra de la informacin mdica lo la informacin no est predeterminada, sino que l
constituye el diseo de sistemas o copias de respaldo, mismo la decide en su interaccin con el programa a
que permitan mantener la informacin asequible, aun travs de las palabras calientes. Los sistemas de
cuando existan daos fsicos roturas de la computa- hipermedia funcionan igual, con la diferencia que los
dora, accesos no autorizados hacker o desastres enlaces palabras o zonas calientes pueden llevar a
de mayor envergadura incendios, inundaciones, etc. un grfico, una foto, un video, un sonido, etc.; precisa-
que nos inhabiliten acceder a esta informacin, ya que mente esta es la filosofa bsica de los contenidos dis-
el objetivo es que esta est disponible para su consulta ponibles en Internet.
las 24 horas del da. En Cuba se han desarrollado diversos software edu-
cativos dedicados bsicamente al pregrado, pero
Enseanza asistida muchos pueden ser de utilidad para la actividad de la
por computadoras (EAC) medicina familiar. El mdico puede acudir a su fa-
cultad de ciencias mdicas y solicitarlos en los De-
Los programas educativos o software educativo partamentos de Informtica Mdica. Algunos de los
se reconocen bajo el trmino EAC. Segn la estructura disponibles son: Cardiologa Vol.1, Sistema de los
y funcionamiento de estos programas dentro del pro- 18 Puntos Maestros en Acupuntura, Libro electr-
ceso de enseanza-aprendizaje, estas aplicaciones se nico de Imgenes normales, Glosario electrnico
clasifican en: tutoriales, entrenadores, simulaciones, jue- de abreviaturas de ingls mdico, Hipermedia Ali-
gos didcticos, exmenes o evaluadores test y ms mentacin y calidad de vida, Demencia senil, entre
recientemente se pueden incluir dentro de este grupo otros.
los libros electrnicos y las hipermedias.
La tendencia a finales de la dcada de los 90 en la
EAC lo constituy la utilizacin de las tcnicas de Medicina basada en la evidencia
multimedia, que consisten en la integracin de imge-
nes, foto, video y audio con los contenidos, todo ello La medicina basada en la evidencia (MBE) se re-
fue posible debido al surgimiento y abaratamiento de la conoce como un proceso de bsqueda sistemtica,
tecnologa de almacenamiento ptico discos compac- evaluacin y uso de los hallazgos de investigacin
648 Medicina General Integral

biomdica como base esencial para la toma de deci- concerniente a los conceptos y mtodos de inferencias
siones para la prctica clnica. El desarrollo de la MBE simblicas realizadas por la computadora y la repre-
se debe a la proliferacin de proyectos de investiga- sentacin simblica del conocimiento en la realizacin
cin clnica de nuevas tecnologas, sobre todo, medica- de las inferencias, pero en realidad la IA se basa en los
mentos, al desarrollo de los mtodos de investigacin mecanismos de la cognicin humana para la solucin
clnica y, por ltimo, al gran aumento de la documenta- de situaciones difciles o complejas. Los antecedentes
cin clnica. de la IA en la Medicina se remontan al legendario sis-
La mejora progresiva en los diseos de los estudios tema Mycin en la dcada de los 80, poca en que pro-
asignacin al azar, empleo del doble-ciego, repre- liferan los avances en este campo.
sentatividad de las muestras respecto de la poblacin La enseanza de la medicina tambin se ha enri-
y el desarrollo de la tcnica metaanaltica tcnica de quecido con el uso de estas tcnicas, y en el presente
revisin de la informacin que la agrupa respetando la existen mltiples sistemas expertos que realizan la fun-
individualidad de los ensayos y permite tener una ima- cin tanto de diagnstico como de complemento a la
gen de conjunto del efecto conocido de la intervencin enseanza, aunque hoy la importancia del diagnstico
sobre los pacientes, entre otros, han sido fundamen-
como una tarea que requiere apoyo de la computadora
tales en este sentido. Existe, a su vez, una verdadera
en situaciones clnicas rutinarias recibe mucho menos
revolucin en el campo de la posibilidad de acumular y
nfasis, de ah que los sistemas expertos sean ms uti-
comunicar la informacin entre profesionales: la crea-
lizados en laboratorios clnicos, vigilancia clnica y
cin, proliferacin y perfeccionamiento de las bases
epidemiolgica, en reas con informacin muy abun-
de datos sobre la base de la informtica, y el acceso
on-line a la bibliografa de la investigacin clnica re- dante, como son las unidades de cuidados intensivos, o
ciente. Estos elementos han reorientado la mirada en los escenarios de la educacin mdica.
mdica intentando basar las decisiones en conocimien- La IA para su desempeo consta de diversas tcni-
tos demostrados cientficamente. En cierta forma esto cas entre ellas: los sistemas basados en reglas o siste-
puede ser considerado un cambio en el paradigma del mas expertos, las redes neuronales, ms recientemente
criterio de verdad mdico. el razonamiento basado en casos (RBC), los algoritmos
Las herramientas para la bsqueda de la evidencia genticos, la lgica difusa, etc. El RBC consiste en
son, por un lado, las fuentes secundarias filtradas, poseer una base de casos pacientes reales y cada
como revistas de resmenes con valoracin crtica la vez que aparece un problema nuevo, solucionarlo bus-
revista Evidence-Based Medicine, del Colegio Ame- cando en la memoria un caso similar resuelto en el
ricano de Mdicos, disponible para Medicina interna, pasado. Automticamente, se archiva el caso resuelto
Medicina General y de Familia, Pediatra, Ciruga, Psi- y puede servir de base para diagnsticos futuros.
quiatra, Ginecologa y Obstetricia, los Journals clubs Una clasificacin de los sistemas de inteligencia ar-
ACP Journal Club, CAT bank Critical Appraisal tificial en medicina (Keravnou, 1997), los subdivide
Topics o Tpicos considerados crticos, http:// acorde a su empleo en:
cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/catbank.html, y las herramien- Protocolos y guas: protocolos para procedimien-
tas para localizar los anteriores (como Bandolera, dis- tos mdicos y teraputicos, guas clnicas, procesos
ponible en espaol en http://www.infodoctor.org/ en atencin mdica.
bandolera/); y, por otro lado, las bases de datos espe- Herramientas de ayuda a la toma de decisiones
cializadas como Cochrane Library. y diagnstico automtico: adquisicin de co-
Segn Mena (2002), as como los ensayos clnicos nocimiento y aprendizaje, teoras de apoyo a la toma
de grandes dimensiones modificaron el escenario de la de decisiones, soluciones a problemas diagnsticos,
investigacin, la disponibilidad de elementos infor- modelos probabilsticos y lgica difusa.
mticos y de redes de mdicos, permitir que la misma
Razonamiento temporal y planificacin: planifi-
prctica cotidiana sea el mbito de la evaluacin tera-
cacin y optimizacin de tratamientos, manejo de
putica.
pacientes, planificacin global de cuidados mdicos
y entornos de planificacin.
Inteligencia artificial Lenguaje natural y terminologa: diccionarios m-
dicos, abstraccin automtica, recuperacin de in-
La inteligencia artificial (IA) es una de las reas formacin, comunicacin, diccionarios multilinges,
ms interesantes de las ciencias de la computacin, otros.
Informtica en atencin primaria de Salud 649
Procesamiento de seales e imgenes: interpreta- nen a los organismos vivos, sus funciones, sus rutas
cin de imgenes, reconocimiento de patrones, iden- metablicas, sus interacciones, la integracin de los sis-
tificacin. temas, etc.; a esta rea se le ha llamado protemica.
Por supuesto que una de las partes ms interesantes
Sin embargo, cada vez se integran ms todos entre de estos estudios lo constituyen la comparacin y pre-
s y los sistemas resultantes son ms complejos, y al diccin de las estructuras tridimensionales de las pro-
mismo tiempo de mayor utilidad para la toma de deci- tenas, as como las simulaciones de la dinmica
siones del mdico familiar, puesto que estos sistemas molecular.
no se pretende que existan independientemente del El proyecto Blue Gene dirigido fundamentalmente a
profesional, sino como complemento. la realizacin de simulaciones de dinmica molecular y
estudios del plegamiento de las protenas est en desa-
rrollo por la empresa IBM a un costo de 100 000 000
Bioinformtica de dlares y con una duracin de 5 aos. Es un ejem-
plo concreto de que las grandes empresas no quieren
Este trmino surge en 1991 proviene de las pala- quedarse atrs en esta carrera, donde los resultados
bras bio e informtica. Esta es una nueva ciencia de finales sern de amplia aplicacin en las ciencias m-
fronteras en la que confluyen dos ya establecidas la dicas en campos tan diversos como la prevencin, la
biologa y las ciencias de la computacin. La teraputica o incluso la rehabilitacin de las ms diver-
bioinformtica utiliza las herramientas de las ciencias
sas enfermedades.
de la computacin para resolver problemas de la biolo-
ga. Surge fundamentalmente motivada por las necesi-
dades que implica el procesamiento de las grandes Nanotecnologa
cantidades de informacin acumuladas a partir de la
secuencia del ADN. El trmino nanotecnologa proviene de las pala-
En la actualidad existen publicados como parte bras nano, que significa mil millones de veces menor
del GenBank datos de secuencias de ADN de ms de que un metro, y tecnologa. Esta es una nueva cien-
55 000 organismos vivos y se le aaden secuencias de
cia, la que se espera constituya la prxima revolucin
unos 1 250 cada mes. En estos momentos se cuenta
industrial. La nanotecnologa se define como aquella
con ms de 5 000 000 de secuencias en la Base de
que utiliza tcnicas capaces de medir, manipular y or-
Datos de GenBank y esta se duplica cada 15 meses.
ganizar la materia a escala nanomtrica, en otras pala-
El proyecto del genoma humano fue liderado por
bras es la ciencia que se dedica al ensamblaje de tomos
James D. Watson, uno de los descubridores de la es-
tructura en doble hlice del ADN. En sus inicios cont y de molculas una a una y crear nuevas mquinas y
con el apoyo de unos 16 centros y universidades de materiales.
varias partes del mundo, aunque cada vez hay mayor Se le da tal importancia a la nanociencia que los
porcentaje de dinero proveniente del mundo empresa- EE.UU. ha creado la Iniciativa Nacional de Nanotecno-
rial dedicado al aprovechamiento de esta informacin. loga (http:nano.gov), con un presupuesto que solo es
El proyecto de secuenciacin termin e incluso toda superado por el de la Defensa y la biomedicina.
esa informacin se encuentra disponible en Internet y Precisamente unos de los campos ms frtiles para
se puede descargar mediante un navegador especial el desarrollo de aplicaciones lo constituyen la farma-
(http://genome.ucsc.edu/goldenPath/hgTracks.html). cia y la medicina. Se espera desarrollar nanodispositivos
Los investigadores de la bioinformtica en el futuro capaces de activarse ante determinadas circunstan-
deben dedicarse a automatizar y analizar la informa- cias para contribuir al diagnstico y hasta al tratamiento
cin recibida a diario por los laboratorios; en la actua- enviando informacin sobre la efectividad de un medi-
lidad la mayor parte de esta informacin se pierde o no camento, sobre la biodisponibilidad, para interactuar
se aprovecha al mximo. La compaa Celera ha cal- con receptores qumicos o con clulas enfermas o para
culado que un laboratorio podra producir cada da hasta que atraviesen tumores que hasta el momento son im-
100 Gigabyte de informacin. penetrables.
En el futuro cercano la bioinformtica debe dar su Entre las aplicaciones de la nanomedicina estn que
contribucin no solo en ayudar a descifrar los miste- un escner lser es capaz de detectar los cambios
rios del genoma, a lo que se le ha llamado genmica, nanomtricos en una clula como los que produce el
sino tambin de cada una de las protenas que compo- virus del sida. Se ha diseado un aparato capaz de
650 Medicina General Integral

interactuar al nivel celular que puede filtrar los hemates adecuados, origina daos que podran haber sido evita-
y que en un futuro podra servir de barrera contra virus. dos o por lo menos minimizados. Segn las responsabi-
Existen grficos futuristas pronsticos para 20 aos lidades del usuario y la importancia de la norma
donde se muestra un nanorrobot transportando un incumplida, los daos podran llegar a ser de gravedad.
espermatozoide, con el fin de viabilizar la fertiliza- Algunos ejemplos tpicos son:
cin fecundacin. Se espera que el desarrollo de Mantener accesibles puertas de emergencia en lo-
estas tcnicas permita diagnosticar enfermedades en cales protegidos por sistemas de control de acceso.
estadios muy precoces, prevenir otras, reparar tejidos Guardar la llave del armario de los soportes fsicos
enfermos e incluso revitalizar otros sanos. con informacin confidencial en un sitio de fcil
acceso.
Dejar escritas en un papel, cerca de la estacin de
Seguridad informtica trabajo, las contraseas y claves de acceso.
No disponer de archivo de respaldo en el momento
La seguridad informtica abarca las computadoras en que se produce la prdida de datos.
conectadas en red, conectadas a Internet directamen-
te o a travs de una red, e incluso a aquellas que no La administracin incorrecta del sistema, ya sea por
estn conectadas. negligencia o por ignorancia, y los errores en la confi-
La seguridad de la informacin es el estudio de los guracin de los parmetros y opciones de los progra-
mtodos y medios de proteccin de los sistemas de mas, condicionan tambin su seguridad.
informacin y comunicaciones frente a revelaciones, Algunos ejemplos tpicos son:
modificaciones o destrucciones de la informacin, o Instalar de forma inadecuada los nuevos paquetes
ante fallos de proceso, almacenamiento o transmisin software.
de dicha informacin, que tienen lugar de forma acci- No analizar los archivos de eventos.
dental o intencionada. No disponer de un sistema de auditoras.
La seguridad de la informacin se caracteriza como Ser excesivamente permisivo en la adjudicacin de
la proteccin frente a las amenazas de la: autorizaciones de acceso.
Confidencialidad: que garantiza que la informa- No tener un control exhaustivo de los nombres de
cin es accesible exclusivamente a quien est autori- usuario, permitiendo su repeticin.
zado. Utilizar de forma inadecuada, o no utilizar, las herra-
Integridad: que protege la exactitud y totalidad de mientas de seguridad disponibles en los sistemas
la informacin y sus mtodos de proceso. operativos.
Disponibilidad: que garantiza que los usuarios au- No controlar los puntos de acceso a las redes.
torizados tienen acceso a la informacin y a otros
activos de informacin asociados en el momento
que lo requieren. Otras direcciones de inters
Las amenazas pueden ser de los tipos siguientes:
para mdicos de familia
Amenazas de fuerza mayor.
Se relacionan a continuacin algunas que pueden
Fallos de organizacin.
resultar de gran utilidad en el trabajo del mdico de
Fallos humanos.
familia:
Fallos tcnicos. American Family Physician (http://www.aafp.org/afp).
Actos malintencionados. American Family Physician Patient Handouts (http:/
/www.vh.org/Patients/IHB/FamilyPractice/AFP/
Algunas de las amenazas ms frecuentes estn re- AFP.html).
lacionadas con el incumplimiento de las medidas de Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Co-
seguridad y con la administracin incorrecta de los sis- munitaria (http://www.semfyc.es/).
temas y la comisin de errores en su configuracin y The Internet Drug Index (http://www.rxlist.com/).
operacin. Centros para el Control y la Prevencin de Enfer-
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consecuencia de actos negligentes o falta de controles spanish/default.htm).
Informtica en atencin primaria de Salud 651
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652 Medicina General Integral

Mara Asuncin Tosar Prez


Toms Armando lvarez Daz

En este captulo se expondrn brevemente las teoras Teora yin-yang


filosficas ms importantes de la medicina tradicional y
natural: la teora Yin-Yang, la teora de los cinco elemen- La teora Yin-Yang en la medicina tradicional asi-
tos, la teora Zang-Fu, la teora Jing-Lo, as como las en- tica plantea que el hombre est sano mientras man-
fermedades ms frecuentes que el mdico de familia tiene el equilibrio entre el Yin y el Yang, pero si este
atiende en la atencin primaria. equilibrio se rompe aparece la enfermedad.
La medicina tradicional constituye un sistema de co- El Yin y el Yang son denominaciones que se les
nocimiento armnicamente estructurado, que como toda da a los dos principios fundamentales, o fuerzas uni-
ciencia, contribuye al conocimiento del mundo circun- versales, siempre opuestas y que se complementan
dante, en este caso, de forma especial, a la salud huma- entre s. Son conceptos filosficos de la antigedad
na. Posee, adems, una composicin interna basada en aplicados a todos los fenmenos materiales y usa-
principios que presiden su actividad, un sistema categorial dos en la medicina tradicional asitica en anatoma,
que permite expresar el saber de manera concisa y un filosofa, patologa, diagnstico, tratamiento, etc.,
sujeto mltiple conformado por la comunidad cientfica por ejemplo: lo femenino, lo interno, lo fro y la
que ha hecho suya esta interpretacin. A modo de hacer hipofuncin se incluyen en el Yin, mientras que lo
ciencia, cuenta con un fundamento filosfico que parte masculino, lo externo, lo caliente y la hiperfuncin,
de la interrelacin natural entre la filosofa y la medicina, en el Yang.
en tanto ambas abordan la relacin hombre-mundo y el El lugar donde ilumina el sol se le llama Yang y la
lugar del hombre en ese mundo. parte opuesta, Yin. Generalmente Yang es lo calien-
La medicina tradicional asitica se clasifica en: te y claro; el Yin, lo fro y oscuro. Como las propie-
Externa. Estudia todas las tcnicas que se aplican en dades y caractersticas de un objeto o fenmeno se
la parte externa del cuerpo humano, acupuntura, conocen solo por comparacin de sus cualidades,
moxibustin, ventosa, masajes, etc. los antiguos le confirieron a estos un carcter Yin o
Interna. Estudia todos aquellos medicamentos cuyo Yang segn el caso:
origen pueden ser mineral, animal y vegetal, con admi-
nistracin por va oral; tambin, estudia todos los Esta teora se basa en tres principios fundamentales:
sndromes de la medicina tradicional, es decir, es la 1. Principio de oposicin e interdependencia.
medicina interna tradicional. Plantea que el Yin y el Yang generalizan la con-
Medicina natural y tradicional en la atencin primaria de salud 653
Yin Yang esta ley se le llama ley generatriz y comprende la llama-
da relacin madre-hijo. El fuego genera la tierra; la tierra,
Cinco rganos Seis vsceras el metal; el metal, el agua; el agua la madera, y la madera,
Sangre Energa
Pulso lento Pulso rpido
el fuego, por lo que se entiende por ejemplo: el fuego es la
Pulso profundo Pulso superficial madre de la tierra y la tierra el hijo, pero la tierra a su vez
Meridiano pulmn Meridiano intestino grueso es la madre del metal, por lo que un elemento asume la
Interior Exterior propiedad de madre e hijo.
El proceso generador de los cinco elementos se pre-
tradiccin y lucha entre dos fuerzas opuestas dentro senta en la figura 66.1.
de una cosa, ellas son dos fuerzas no antagnicas,
es decir, que una depende de la otra, por ejemplo:
el sol es Yang, el agua es Yin.
2. Principio de crecimiento y decrecimiento. Plan-
tea que mientras el Yang crece, el Yin decrece, y
viceversa.
3. Principio de intertransformacin. Plantea que,
bajo ciertas circunstancias, cada uno de los ele-
mentos Yin y Yang dentro de una cosa se trans-
forma por s mismo en su opuesto, por ejemplo:
Yin puede transformarse en Yang; Yang en Yin, y Fig. 66.1. Proceso generador de los cinco elementos. Ley
viceversa. generatriz.

Teora de los cinco elementos Ley de la dominancia

Es una teora materialista dialctica primitiva en la La segunda caracterstica esencial de los cinco ele-
cual se basaban los antiguos para explicar los fenme- mentos es la dominancia que se entiende como la inhi-
nos de la naturaleza, quienes decan que todo en ella bicin de lo que es muy exagerado.
estaba formado por cinco elementos: fuego, tierra, En este sentido, cada elemento presenta dos cuali-
metal, agua y madera y que estos tenan relaciones de dades: dominar y ser dominado. Por ejemplo, el agua
curacin y dominio. En la medicina tradicional asitica, domina el fuego, pero el fuego domina el metal.
tambin se aplica esta teora y con ella se clasifican los El proceso de dominancia se presenta en la figu-
rganos y sistemas del cuerpo, y se explican sus fun- ra 66.2.
ciones y relaciones entre s.
Adems, los antiguos caracterizaron cada uno de
estos elementos que formaban la naturaleza, de acuer-
do con sus propiedades, y los relacionaron con los r-
ganos y las vsceras.

Leyes de los cinco elementos


Fig. 66.2. Proceso de dominancia. Ley de la dominancia.
Ley generatriz
Una de las caractersticas de los elementos es la Teora de los zang-fu
generacin. Se entiende por esta la ayuda mutua de
los cinco elementos para generarse. El trmino Zang-Fu abarca, en sentido amplio, los
En la generacin, cada uno de los cinco elementos cinco rganos, las seis vsceras, los rganos extraordi-
presenta dos matices distintos: generar y ser generado, a narios o especiales cerebro, mdula, huesos, pulsos y
654 Medicina General Integral

tero la energa, la sangre, los lquidos del cuerpo, Cerebro.


denominados Jin-Ye, y los meridianos y sus funciones. Mdula.
En sentido estrecho, el trmino Zang-Fu comprende Huesos.

los cinco rganos, las seis vsceras y los rganos sli- Vasos sanguneos.

dos Zang, los seis rganos huecos Fu, las vsceras y, tero.

adems, los rganos especiales y las manifestaciones


externas de las funciones de todos ellos en general, lo
que queda comprendido con la palabra Zang. Funcin de los rganos Zang
A travs de la teora Zang-Fu, en la medicina tradi-
Corazn. Comanda la sangre y los vasos sangu-
cional se explican las formas y funciones de los rga-
neos, la conciencia, las actividades mentales y la
nos y sistemas del cuerpo.
transpiracin.
Se refleja en la lengua.

rganos Zang y vsceras Fu Se relaciona ntimamente con los riones, los pul-

mones, el hgado y el bazo, y tiene relaciones ex-


Los cinco rganos Zang son: corazn, hgado, bazo, ternas e internas con el intestino delgado.
pulmones y riones; las seis vsceras Fu son: estma- Pericardio. Cubre y protege el corazn.
go, vescula biliar, intestino grueso, intestino delgado, Tiene relaciones externas e internas con la triple

vejiga y triple funcin. Tambin, dentro de la categora funcin.


de los rganos Zang se incluye el pericardio. Estos Hgado. Almacena la sangre y regula la cantidad que
rganos y vsceras se encuentran en el interior del cuer- circula, defiende, depura y excreta.
po, y tienen formas y funciones diferentes. Se relaciona con los msculos, tendones, uas y

Los cinco rganos son activos, producen y almace- tambin con los ojos, el bazo, el estmago, la ves-
nan la energa necesaria para el mantenimiento de la cula biliar, los riones, el corazn y los pulmones.
vida y, segn la necesidad, se la suministran a todo el Refleja las emociones.

organismo. Por eso, no tienen grandes cambios de for- Riones. Conservan la esencia vital, comandan el
ma, dimensiones y consistencia, y sus actividades per- fuego vital, el agua y la energa inspiratoria de los
tenecen al Yin. pulmones.
Se relacionan estrechamente con huesos, mdula
Las seis vsceras son huecas, de forma tubular. Par-
ticipan en las funciones de la digestin, absorcin y sea, cerebro, pelo, orejas, ano y rganos de la
transformacin, y en el traslado de las sustancias ali- reproduccin, e ntimamente con pulmn, bazo, e
hgado, y tiene relaciones internas y externas con la
menticias y de excrecin. Por eso, se modifican segn
vejiga.
las necesidades, sus actividades y funciones, es decir,
Pulmones. Rigen la energa, regulan la circulacin
aumentan sus dimensiones y actividades, por lo tanto,
de la sangre, la energa y canalizan el agua, y co-
pertenecen al Yang.
mandan la piel.
Se clasifican en:
Se exteriorizan por la nariz y se relacionan con la
Cinco rganos (Zang):
laringe, los vellos y la entonacin de la voz.
Corazn pericardio.
Se vinculan con el corazn, hgado, bazo, rin y
Pulmn.
tienen relaciones internas y externas con el in-
Bazo.
testino grueso.
Rin.
Bazo. Participa en la digestin y suministra las sus-
Hgado.
tancias nutritivas a todo el organismo, comanda la
Seis vsceras (Fu): hematopoyesis, interviene de forma muy activa en
Intestino delgado. la absorcin y excrecin de la humedad en el cuer-
Intestino grueso. po humano y controla la sangre.
Vejiga. Tiene relacin muy estrecha con los msculos de
Vescula biliar. los miembros, la boca y los labios e ntimamente
Estmago. con otros rganos: corazn, hgado, pulmn, rin
Triple funcin. y estmago, tiene relaciones internas y externas
rganos extraordinarios: con el estmago.
Medicina natural y tradicional en la atencin primaria de salud 655
Funciones fisiolgicas de los rganos Fu Clasificacin de los meridianos
Estmago. Interviene en el proceso de la digestin La medicina tradicional asitica clasifica los meri-
de los alimentos. dianos en principales y secundarios.
Se relaciona estrechamente con el bazo.
Los meridianos principales son los troncos grue-
Intestino delgado. Absorbe las sustancias nutriti- sos y largos, que estn en la regin ms profunda. Se
vas, y la humedad, evaca los desechos lquidos- dividen en cinco tipos:
-slidos. 12 Tendomusculares
Se relaciona estrechamente con el corazn.
12 Regulares
Intestino grueso. Absorbe los lquidos de las comi-
12 Distintos
das digeridas y transporta los restos para excretar.
8 Extraordinarios
Se relaciona con los pulmones, tambin, y de ma-
6 Unitarios o antiguos
nera muy estrecha, con el intestino delgado, bazo
y estmago.
Vescula biliar. Almacena y evaca la bilis e influ- Los meridianos secundarios, ms delgados y cortos
ye en las actividades mentales. que los principales, son ramas que parten de estos lti-
Se relaciona con el hgado en forma externa-interna.
mos y se extienden en la regin superficial. Se dividen
Vejiga. Almacena y excreta la orina, e interviene en tres tipos:
en el aumento y disminucin de la cantidad de lqui- 12 Vasos transversales
dos en el cuerpo. 15 Vasos longitudinales
Se relaciona ntimamente con el bazo, los pulmo-
365 Vasitos
nes, la triple funcin, el intestino delgado y los ri-
ones. Los vasitos se subdividen en ramas ms pequeas,
San Jiao triple funcin: que se llaman ramitas y estas, a su vez, se subdividen
Mediante el Jiao superior, generaliza la funcin de en otras ms pequeas denominadas capilares.
controlar el transporte de QI y XUE, a travs de
la funcin del corazn y del pulmn.
Mediante el Jiao medio generaliza la funcin de
Meridianos principales y puntos ms
controlar la digestin y absorcin de los alimentos importantes
y las sustancias nutritivas a travs del bazo y es-
tmago. En este acpite se describe el recorrido de estos
Mediante el Jiao inferior controla el metabolismo meridianos en el cuerpo humano y cules son los pun-
del agua y la del almacenamiento y evacuacin de tos ms importantes empleados en las tcnicas de
la orina a travs del rin y la vejiga. estimulacin (ver anexo).

Teora Jing-Lo Meridianos ying de los miembros


o de los meridianos superiores
Meridiano de pulmn
Segn la medicina tradicional asitica, los meridia-
nos son las vas fijadas por los puntos que reciben la Trayecto. Se origina en TF media y se dirige hacia
sensacin aguda durante los tratamientos con acu- abajo hasta unirse con el intestino grueso. Regresa pa-
puntura y moxibustin. En los libros antiguos de esta sando por el cardias, atraviesa el diafragma y entra en
temtica se dice que son las vas de circulacin de la el pulmn. De aqu asciende al cuello despus corre
energa. transversalmente hasta el punto P1, desciende por la
La estructura anatmica de los meridianos no ha cara interna del brazo, pasa por delante de los meridia-
sido demostrada, pero se plantea que los nervios, los nos del corazn y del pericardio y llega a la fosa cubital.
vasos sanguneos y linfticos, los tendones, los mscu- Despus baja por la cara interna del antebrazo y llega
los y las terminaciones nerviosas se encuentran alre- al borde interno de la apfisis estiloide radial posterior
dedor de los puntos de los meridianos, que estn dados y luego atraviesa la mueca por el punto P9. Pasa el
por fenmenos funcionales. punto P10 y, siguiendo por su borde radial, alcanza el
656 Medicina General Integral

ngulo ungueal externo del pulgar donde se encuentra tejidos que se unen con el globo ocular. La otra rama
el punto P11. que sale del corazn atraviesa el pulmn, corre hacia
De las ramas que tiene el meridiano, que salen del la axila y sale en el punto C1, baja por el borde poste-
punto P7, una sigue a lo largo de la parte lateral de la rior de la parte interna del brazo, detrs del meridia-
mano por el borde del dedo ndice hasta el punto IG1, no pulmn y el del pericardio y llega a la fosa cubital.
donde se comunica con el meridiano del intestino grue- De aqu desciende, a lo largo del borde posterior y de
so, y la otra llega al punto IG4, punto Yuan del meridia- la parte interna del antebrazo, a la regin posterior de
la mano hueso pisiforme y entra en la palma. Des-
no del intestino grueso.
pus, pasa por la parte interna del meique y termina
Este meridiano tiene 11 puntos bilaterales en total.
en el ngulo ungueal externo y se comunica con el
Los puntos ms importantes y su localizacin se resu-
canal del intestino delgado.
men en la tabla 66.1. Este meridiano tiene en total nueve puntos bilaterales.
Los ms importantes, as como su localizacin apare-
Tabla 66.1 cen en la tabla 66.2.

Punto Localizacin Tabla 66.2

P11 (punto Jing) Sobre el borde radial del pulgar, a 1 fen del Punto Localizacin
ngulo ungueal externo
P10 (punto yong) En el centro del 1er. metacarpiano, donde C9 (punto Jing) En el lado radial del meique, a 1 fen del
se une la piel palmar con la dorsal de la ngulo ungueal interno
mano C8 (punto yong) En la palma de la mano, entre el 4to. y 5to.
P9 (punto yu -yuan) En el pliegue transversal de la mueca, en hueso metacarpiano, donde indica la punta
la depresin del lado radial de la arteria del meique cuando se cierra la mano
radial C7 (punto yu-Yuan) En el borde posterior del hueso pisiforme,
P8 (punto King) A 1 chi por arriba del pliegue transversal hacia el lado externo del tendn del mscu-
de la mueca, en la depresin sobre el lado lo cubital del carpo
radial de la arteria radial C4 (punto King) En el lado radial del tendn del msculo
P5 (punto Ho) En el pliegue del codo, hacia el lado radial flexor cubital del carpo, 1,5 chi por arriba
del tendn del msculo bceps braquial. del pliegue transversal de la mueca cuan-
Hay que flexionar el codo ligeramente para do la palma de la mano est hacia arriba
localiza el punto C3 (punto Ho) Con el antebrazo flexionado, se localiza el
P7 (punto Lo) Por encima de la apfisis estiloide del ra- punto en la depresin anterior del epicn-
dio, 1,5 chi por encima del primer pliegue dilo interno del hmero, en el extremo del
de la mueca. Al cruzar los dedos ndice y pliegue transversal de la parte interna de la
pulgar de las manos y colocar el ndice de articulacin del codo
una mano en la apfisis estiloide del radio C5 (punto Lo) En la cara anterior interna del antebrazo, a
de la otra mano, el punto est en la depre- 1 chi por arriba del pliegue de la mueca,
sin justo por debajo de la punta del dedo en el borde radial del tendn flexor cubital
ndice del carpo, a 5 fen por arriba del pliegue de
V13 (punto Shu A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de la mueca
de pulmn) la apfisis espinosa de la 3ra. vrtebra C6 (punto En el lado radial del tendn del msculo
torcica de urgencia) flexor cubital del carpo, a 5 fen por arriba
P1 (punto Mo A 6 chi lateral del meridiano Ren-Mai y a del pliegue de la mueca
de pulmn) 1 chi directamente debajo del punto P2 V15 (punto A 1,5 chi del borde inferior de la apfisis
P6 (punto En el borde anteroexterno del antebrazo, a Shu del corazn) espinosa de la 5ta. vrtebra torcica
de urgencia) 7 chi por arriba del punto P9, en la lnea Vc15 (punto Mo) En la lnea media del abdomen, a 6 chi por
que une este punto y el P5 arriba del ombligo

Meridiano de corazn Meridiano del pericardio

Trayecto. Comienza en el corazn y se extiende Trayecto. Comienza en el trax, entra en el peri-


por todo este rgano el corazn se relaciona con otros cardio, rgano al cual pertenece, y desciende, atravie-
rganos Zang-Fu a travs de los vasos. Atraviesa el sa el diafragma hacia el abdomen y recorre las regiones
diafragma y se comunica con el intestino delgado. superior media e inferior de TF.
Una rama que sale del corazn sube por la parte La rama que parte del trax emerge en la regin
lateral del esfago hasta llegar al ojo se refiere a los costal, 3 chi por debajo del pliegue axilar anterior en el
Medicina natural y tradicional en la atencin primaria de salud 657
punto Pc1 y asciende a la axila. Desciende por la parte y 5to. metacarpianos a lo largo del dorso de la mano,
interna del brazo, entre el meridiano del pulmn y el sigue por la parte posterior del antebrazo entre el radio
del corazn, hacia la fosa cubital (Pc3), contina y el cbito, pasa el olcranon y la parte posterior del
hacia el antebrazo entre los tendones del msculo brazo hasta al hombro. De aqu cruza el meridiano de
palmar largo y el msculo flexor radial del carpo, y la vescula biliar, entra en la fosa supraclavicular, se
entra en la palma de la mano. De aqu pasa al dedo dispersa en el trax y se comunica con el pericardio.
medio hasta llegar a la punta de este (Pc9). Despus desciende y atraviesa el diafragma hasta el
La rama de la palma de la mano se origina en el abdomen, con lo cual se relacionan las tres partes
punto Pc8, y se dirige hacia el dedo anular hasta la superior, media e inferior de la TF.
punta de este (Tf1), donde se une con el meridiano de TF. La rama que se comunica en el trax y corre hacia
Este meridiano tiene nueve puntos bilaterales. En la arriba, emerge de la fosa supraclavicular, sigue hacia
tabla 66.3 se resumen los puntos ms importantes. la parte superior de la oreja, contina hacia la mejilla y
termina en la regin infraorbitaria. La rama auricular
Tabla 66.3 parte de la regin retroauricular, pasa el odo y sale por
la parte anterior de este, se cruza con la rama anterior
Punto Localizacin en la mejilla y llega al ngulo externo del ojo TF donde
se une con el meridiano de la vescula biliar.
Pc9 (punto Jing) En el centro de la punta del dedo medio
de la mano, a 1 fen del ngulo ungueal
Este meridiano tiene 23 puntos bilaterales; los ms
externo importantes, as como su localizacin aparecen la
Pc8 (punto yong) Con la palma de la mano hacia arriba se tabla 66.4.
localiza este punto entre el 2do. y 3er.
metacarpiano, detrs de la articulacin Meridiano de intestino grueso
metacarpofalngica en el lado radial del
3er. metacarpiano Trayecto. Comienza en el ngulo ungueal externo
Pc7 (yu-Yuan) En la depresin en el medio del pliegue del dedo ndice en el punto IG1, se dirige hacia arriba
transversal de las muecas, entre los
tendones del msculo palmar largo y el Tabla 66.4
msculo flexor radial del carpo
Pc5 (punto King) A 3 chi por arriba del pliegue transver- Punto Localizacin
sal de la mueca, entre los tendones del
msculo palmar largo y el flexor radial TF1 (punto Jing) En el lado externo del dedo anular, a 1
del carpo fen del ngulo ungueal interno
Pc3 (punto Ho) En el pliegue transversal de la articula- TF2 (punto yong) Aproximadamente en el borde de la
cin del codo, en el lado cubital del ten- comisura de los dedos anular y mei-
dn del msculo bceps braquial que. Se localiza con la mano cerrada
Pc6 (punto Lo) A 2 chi por arriba del pliegue transver- TF3 (punto yu) Con la palma hacia abajo, se localiza
sal de la mueca, entre los tendones del este punto en el dorso de la mano
msculo palmar largo y msculo flexor entre el 4to. y 5to. metacarpiano, en
radial del carpo la depresin prxima a la articulacin
Pc4 (punto de urgencia) A 5 chi por arriba del pliegue transver- metacarpofalngica
sal de la mueca en la mueca lnea que TF4 (punto Yuan) En la unin del cbito y el carpo, en
une los puntos Pc 3 y Pc7, entre los la depresin lateral del tendn del
tendones de los msculos palmar largo msculo extensor comn digital
y flexor del cuerpo TF6 (punto King) A 3 chi por arriba del punto TF4,
V14 (punto A 1,5 chi hacia fuera del borde inferior entre el cbito y el radio
Shu del pericardio) de la apfisis espinosa de la 4ta. vrte- TF10 (punto Ho) Cuando se flexiona el codo, se locali-
bra torcica za el punto en la depresin que est a
Vc17 (punto Mo) En la lnea media del esternn, entre 1 chi por encima del olcranon
los pezones, a nivel del cuarto espacio TF5 (punto Lo) A 2 chi por arriba del punto TF4,
intercostal entre el radio y el cbito
TF7 (punto de urgencia) A 3 chi por encima de la mueca, un
travs de dedo por fuera del punto
Meridianos Yang de miembros superiores Tf6, en el lado radial del cbito
V22 (punto Shu de TF) A 1,5 chi hacia fuera del borde infe-
Meridano de triple funcin rior de la apfisis espinosa de la pri-
mera vrtebra lumbar
Trayecto. Se origina en el ngulo ungueal del dedo VC5 (punto Mo de TF) En la lnea del abdomen, a 2 chi por
anular en el punto TF 1, despus asciende entre el 4to. debajo del ombligo
658 Medicina General Integral

por el lado radial de este dedo, pasa entre el 1er. y 2do. me- Tabla 66.5
tatarsianos IG4, y entra en la depresin que est entre
Punto Localizacin
los tendones del msculo extensor largo y corto pal-
mar. Asciende luego por el borde anterior del lado ex- IG1(punto Jing) En el lado radial del dedo ndice,
terno del antebrazo, pasa por la parte externa del codo 1 fen posterior al ngulo ungueal
IG2 (punto yong) Con la mano cerrada ligeramente, se
y, ms adelante, por el borde anterior del lado externo
localiza el punto en el lado radial de
del brazo hasta llegar al hombro (IG15). De aqu sigue la segunda articulacin metacarpo-
por el borde anterior del acromion hacia VG14 y la falngica, donde se une la piel palmar
fosa supraclavicular (E12), donde comunica con el con la dorsal
IG3 (punto yu) Cuando se cierra ligeramente la
pulmn. Del pulmn atraviesa el diafragma (11) y en-
mano, el punto se localiza hacia el
tra en su rgano: el intestino grueso. lado radial del dedo ndice, en una
El meridiano tiene una rama que sale de la fosa depresin prxima a la cabeza del
supraclavicular, asciende por el cuello hasta la mejilla segundo hueso metacarpiano
IG4 (punto Yuan) Entre el 1er. y 2do. metacarpiano, al
y entra en la enca de los dientes inferiores, pasa dan-
nivel de la mitad de este ltimo, en
do la vuelta por el labio superior y se cruza con su su borde radial. O al poner el pliegue
mismo meridiano simtrico en el punto VG26, de donde transversal de la primera articulacin
asciende separadamente hacia los lados opuestos de del pulgar de una mano en el borde
de la membrana entre el pulgar e n-
la nariz (IG20) y se comunica con el meridiano del
dice de la otra mano, con una posi-
estmago. cin coincidente, la punta del ndice
Este meridiano tiene un total de 20 puntos bilatera- llega donde est el punto
les; de ellos los ms importantes y su localizacin se IG5 (punto King) En la tabaquera anatmica (en la ar-
ticulacin de la mueca)
resumen en la tabla 66.5.
IG11 (punto Ho) Con el antebrazo flexionado se halla
la depresin del pliegue del codo, a
Meridiano de instestino delgado la mitad de lnea que une el punto P5
y el epicndilo del hmero
Trayecto. Comienza en el ngulo ungueal externo IG6 (punto Lo) A 3 chi por arriba del punto IG5 en
del dedo meique, asciende por el lado cubital de la lnea que une este punto con IG
11 (la distancia de IG5 a IG11 es de
este dedo hacia la mueca y alcanza la apfisis
12 chi)
estiloide del cbito. De aqu sigue a lo largo del borde IG7 (punto de urgencia) Con el antebrazo flexionado se ubi-
posterior del antebrazo, pasa entre el olcranon y el ca el punto a 5 chi por arriba del
epicndilo del hmero y sube por el borde hasta la punto IG 5
E25 (punto Mo) A 2 chi lateral del centro del ombligo
articulacin del hombro. Contina ascendiendo en zig-
V25 (punto Shu del IG) A 1,5 chi hacia fuera del borde infe-
zag por la regin escapular y se rene con el meri- rior de la 4ta. vrtebra lumbar, a ni-
diano Du-Mai en el punto VG14. De aqu se dirige vel del borde superior de la cresta
a la fosa supraclavicular y se comunica con el co- ilaca
razn. Desciende a lo largo del esfago, atraviesa
el diafragma, pasa por el estmago y llega al intes-
tino delgado, rgano al cual pertenece.
Meridianos yin de los miembros
La rama que comienza en la fosa supraclavicular inferiores
asciende por el cuello, sube a la mejilla hasta el ngulo
externo del ojo, se dirige hacia atrs y entra en el odo Meridiano rin
ID19.
Trayecto. Se inicia en la cara del 5to. dedo del pie
La rama que asciende por la mejilla corre hacia la y corre hacia la planta del pie (R1). Emerge en la cara
regin infraorbitaria, donde est el punto ID 18 y hacia inferior de la tuberosidad del hueso navicular, se dirige
la parte lateral de la nariz. Despus llega al ngulo hacia el malolo interno y luego hacia el taln. Des-
interno del ojo (V1) donde se comunica con el meridia- pus asciende por la cara media de la pierna hacia el
no de la vejiga. lado interno de la zona popltea, avanza por la cara
Este meridiano tiene un total de 19 puntos bilatera- anterointerna del muslo, pasa a la columna vertebral
les; los ms importantes y su localizacin se resumen (VG1), entra en el rin, rgano al cual pertenece, y
en la tabla 66.6. comunica con la vejiga.
Medicina natural y tradicional en la atencin primaria de salud 659
Tabla 66.6 Tabla 66.7

Puntos Localizacin Punto Localizacin

ID1 (punto Jing) En el lado cubital del meique, a 1 fen RI (punto Jing) En la planta del pie, sobre la lnea
del ngulo ungueal externo que une el tercio anterior plantar con
ID2 (punto yong) Al cerrar ligeramente la mano, se locali- los dedos posteriores
za este punto en la parte anterior de la
R2 (punto yong) En la parte anteroinferior del malolo
5ta. articulacin metacarpofalngica, en
la unin de la piel palmar con la dorsal interno, en la depresin que hay en el
ID3 (punto yu) Con la mano empuada, el punto se lo- borde inferior de la tuberosidad del hue-
caliza en la proximidad de la cabeza del so navicular
quinto metacarpiano, en una depresin R3 (punto yu-Yuan) En la depresin entre el malolo interno
donde se une la piel palmar con la dorsal. y el tendn del calcneo, al nivel de la
ID4 (punto Yuan) En el lado cubital de la mano, en la de- punta del malolo interno
presin entre la base del 5to. meta-
R7 (punto King) A 2 chi directamente por arriba del pun-
carpiano y el hueso triangular
ID5 (punto King) En el lado cubital de la mueca, en la to R3 en el borde anterior del tendn del
depresin entre la apfisis estiloide calcneo
cubital y el hueso triangular. R10 (punto Ho) En el lado interno de la zona popltea a
ID8 (punto Ho) Entre el olcranon y el epicndilo inter- nivel del punto V40, entre los tendones
no del hmero. Se localiza el punto con del msculo semitendinoso y semimem-
el antebrazo flexionado branoso cuando se flexiona la rodilla
ID7 (punto Lo) A 5 chi por arriba de la mueca, en la
lnea que une ID5 e ID8 R4 (punto Lo) En la parte posteroinferior del malolo
V27 (punto Shu de ID) Al nivel del 1er. agujero sacro, a 1,5 chi interno, en la insercin de la ligadura del
hacia fuera del meridiano Du-Mai. tendn calcneo
VC4 (punto Mo de ID) En la lnea media abdominal, a 3 chi por R5 (punto de urgencia) A 1 chi directamente por debajo del pun-
debajo del ombligo to R3, en la depresin anterosuperior del
lado interno de la tuberosidad del calcneo
V23 (punto Shu de rin) A 1,5 chi hacia afuera del borde infe-
rior de la apfisis espinosa de la 2da. vr-
La rama que parte del rin se dirige hacia arriba, tebra lumbar
pasa a travs del hgado y el diafragma, entra en el VB25 (punto En el lado lateral del abdomen, en el bor-
pulmn y corre a lo largo de la garganta hasta terminar Mo de rin) de inferior del extremo libre de la costilla
en la raz de la lengua. R6: Es uno de los ocho puntos de con-
La rama que sale del pulmn y que se une con el fluencia
A 1 chi por debajo del malolo interno
corazn se comunica despus con el canal del pe-
ricardio.
Este meridiano tiene un total de 27 puntos bilatera-
les; de ellos los ms importantes aparecen en la llega a los ojos y emerge en la frente, contina hacia el
tabla 66.7. crneo y se une con el meridiano de VB en el vrtex.
La rama que sale de los ojos corre por la mejilla, baja y
circunvala los labios. La rama que se origina en el h-
Meridiano de hgado gado y que atraviesa el diafragma, llega al pulmn,
donde se une con el meridiano de este rgano.
Trayecto. Comienza en el 1er. dedo del pie en el
punto H1, asciende por el dorso del pie, llega al punto Este meridiano tiene un total de 14 puntos bilatera-
H4, a 1 chi delante del malolo interno, y sube hasta les. Los ms importantes aparecen en la tabla 66.8.
8 chi por arriba de este ltimo, donde se cruza por
detrs del meridiano del bazo. Despus asciende por Meridiano de bazo-pncreas
la cara interna de la pierna hasta la rodilla y por la cara
Trayecto. Se origina en el ngulo ungueal interno
interna del muslo, contina hacia la regin del pubis,
donde da una vuelta por los genitales externos y sube del 1er. dedo del pie (Bp1), pasa a lo largo de la parte
al abdomen inferior, pasa por el estmago hasta llegar interna del pie, en la unin de la piel plantar con la
al hgado, rgano al que pertenece, y se comunica con dorsal y sube por el malolo interno hacia la pierna.
la vescula biliar. De aqu sigue ascendiendo, atraviesa Contina por la parte posterior de la tibia, cruza y sigue
el diafragma y se distribuye en el hipocondrio. Des- por la parte anterior del meridiano del hgado y pasa a
pus sube a lo largo de la faringe hacia la nasofaringe, travs de la cara anterointerna de la rodilla y del muslo
660 Medicina General Integral

Tabla 66.8 Tabla 66.9

Punto Localizacin Punto Localizacin

H1 (punto Jing) En la parte interna del dorso de la falan- B1 (punto King) 1 fen del ngulo ungueal interno del 1er.
ge del 1er. dedo, entre el ngulo externo dedo del pie
de la ua y la articulacin interfalngica B2 (punto yong) En el lado interno del 1er. dedo del pie, en
H2 (punto yong) En la depresin distal en la unin del 1er. la parte anteroinferior de la primera articu-
y segundo metatarsianos lacin metatarsodigital, en la unin de la
H3 (punto yu-Yuan) En la depresin distal en la unin del 1er. piel plantar con la dorsal
y 2do. metatarsianos B3 (punto Yuan) En la parte posteroinferior del 1er. meta-
H4 (punto King) A 1 chi anterior al malolo interno, en el tarsiano, en la unin de la piel plantar con
punto medio entre B5 y E41. En la de- la dorsal
presin interna del tendn del msculo
B5 (punto King) En la depresin anteroinferior del malolo
tibial anterior
interno, en la parte media entre la promi-
H8 (punto Ho) En el lado interno de la articulacin de la
rodilla. Cuando se flexiona la rodilla, el nencia del hueso navicular y la punta del
punto se localiza ms arriba del extremo malolo interno
interno del pliegue transversal poplteo, B9 (punto Ho) En el borde inferior del cndilo interno de
despus del cndilo interno de la tibia, la tibia, en la depresin entre el borde pos-
en el borde anterior de la insercin de los terior de la tibia y los msculos gastro-
msculos semimembranoso y semiten- nemios
dinoso B4 (punto Lo) Es uno de los 8 puntos de apertura de me-
H5 (punto Lo) A 5 chi por arriba de la punta del malolo ridianos extraordinarios (Chong-Mai)
interno, en el lado interno y cerca del En la depresin del borde anteroinferior
borde interior de la tibia del 1er. metatarsiano, en la unin de la piel
H6 (punto A 7 chi por arriba de la punta del malolo plantar con la dorsal
de urgencia) interno, o a 2 chi por arriba del punto B6 (punto Lo de grupo) En este punto se renen los tres meridia-
H5, en la parte interna y cerca del borde nos Yin de la pierna
interno de la tibia A 3 chi por encima del malolo interno
V18 (punto A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior por detrs del borde posterior de la tibia
Shu del hgado) de la apfisis espinosa de la 9na. vrte- B8 (punto de A 3 chi por debajo del cndilo interno de
bra torcica urgencia) la tibia, en la lnea que une el punto B9 y
H14 (punto Mo) En la lnea mamaria, dos costillas por el malolo interno
debajo del pezn, en el 6to. espacio
V20 (punto A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de
intercostal
Shu del bazo) la apfisis espinosa de la 11na. vrtebra
torcica
H13 (punto Mo) En el lado externo del abdomen, por deba-
hasta entrar a la cavidad abdominal. Despus penetra jo del extremo libre de la costilla flotante
B21 (punto En la lnea media de las axilas, a 6 chi por
en su rgano, el bazo, y se comunica con el estmago,
gran Lo del B) debajo de esta, en el punto medio entre la
atraviesa el diafragma, bordea el esfago, llega a la axila y el extremo de la 11na. costilla
raz de la lengua y se distribuye en la superficie infe-
rior de esta. La rama que va al estmago atraviesa al
diafragma y llega al corazn, comunicndose as con el
paralela a la columna vertebral hasta la regin lumbar,
meridiano de este. Los puntos ms importantes se re-
donde entra atravesando los msculos paravertebrales
sumen en la tabla 66.9.
y se comunica con el rin. Finalmente, penetra en la
vejiga, rgano al cual pertenece.
Meridianos yang de miembros inferiores La rama de la regin lumbar desciende por la pared
posterior de la regin gltea y del muslo hasta llegar a
Meridiano de vejiga la zona popltea.
La rama que comienza en la nuca baja por el borde
Trayecto. Empieza en el ngulo interno del ojo en el interno de la escpula hasta la regin gltea (VB30),
punto V1, asciende hacia la frente y se rene con el por la parte posterolateral del muslo hasta unirse con
meridiano Du-Mai en el punto VG20, de donde sale la rama de la regin lumbar en la zona popltea. Luego
una rama que desciende por la regin temporal. En el desciende por la pierna hacia el malolo externo,
vrtex el meridiano se comunica con el cerebro y des- corre por el dorso del pie y pasa sobre el 5to. metatar-
pus se bifurca. La primera rama desciende por la siano hasta el ngulo ungueal externo del 5to. dedo
nuca, sigue a lo largo de la parte interna de la escpula del pie (V67), donde se une con el meridiano del rin.
Medicina natural y tradicional en la atencin primaria de salud 661
Este meridiano tiene 67 puntos bilaterales. Los ms La rama que se origina en el ngulo externo del ojo
importantes se resumen en la tabla 66.10. corre hacia abajo (E5) y se rene con el meridiano de
TF en la regin infraorbitaria, luego atraviesa el punto
Tabla 66.10 E6, desciende hacia el cuello y entra a la fosa supra-
clavicular, donde se une con el meridiano principal. De
Punto Localizacin
este punto desciende hacia el trax, atraviesa el dia-
V67 (punto Jing) En el lado externo del dedo pequeo fragma, se comunica con el hgado y llega a la vescula
del pie, a 1 fen posterior al ngulo de biliar, vscera a la cual pertenece. Despus baja por el
la ua hipocondrio y sale por el lado lateral del abdomen infe-
V66 (punto yong) En la depresin anteroinferior de la rior, cerca de la arteria femoral que est en la regin
5ta. articulacin metatarsofalngica inguinal, contina por la superficie a lo largo del pubis y
V65 (punto yu) En el lado externo del dorso del pie,
en la parte posteroinferior de la cabe-
entra transversalmente a la regin gltea (VB30).
za del 5to. metatarsiano, donde se une La rama que desciende de forma directa hacia aba-
la piel plantar con la dorsal jo desde la fosa supraclavicular, pasa por la parte ante-
V64 (punto Yuan) En el lado externo del dorso del pie, rior de la axila a lo largo de la regin lateral del trax y
por debajo de la protuberancia del 5to. atraviesa al nivel del extremo libre de la costilla flotan-
metatarsiano, en la unin de la piel te hasta llegar a la cadera, donde se une con la rama
palmar y la dorsal
anterior. Despus baja por la cara lateral del muslo, al
V60 (punto King) En la depresin entre el malolo ex-
terno y el tendn del calcneo malolo externo y al extremo del cuarto dedo del pie
V40 (punto Ho) En el punto medio del pliegue trans- (VB44).
versal de la zona popltea entre los La rama del dorso del pie se origina en el punto
tendones de los msculos bceps, VB41, corre entre el 1er. y 2do. huesos metatarsianos
femoral y semitendinoso. Se localiza hacia la parte distal del 1er. dedo del pie hasta llegar al
este punto con el paciente en decbi-
punto H1, donde se une con el meridiano del hgado.
to prono o con la rodilla flexionada
V58 (punto Lo) A 7 chi por arriba del punto V60 en Este meridiano tiene 44 puntos bilaterales, de los
el borde posterior del peron, 1 chi infe- cuales los ms importantes aparecen en la tabla 66.11.
rolateral del punto V57
V63 (punto de En la parte anteroinferior del pun- Meridano de estmago
to
urgencia) V62 en la depresin externa del hue- Trayecto. Se origina del punto IG20, a los lados de
so cuboides (V62 se encuentra en la
las aletas nasales; de aqu asciende al dorso de la na-
depresin directamente por debajo
del malolo externo
riz, donde se rene con el meridiano de la vejiga en el
V28 (punto Shu A nivel del segundo agujero sacro, 1,5 punto V1, desciende hasta la parte media del borde
de la vejiga) chi hacia afuera del meridiano Du- infraorbital (E1) y entra en la enca superior. Sale y
-Mai, en la depresin entre el borde circula alrededor de los labios y se encuentra con el
interno de la espina ilaca postero- meridiano simtrico del mismo nombre en el surco
superior y el sacro mentoniano (VC24). Despus, pasando por el punto
VC3 (punto Mo En la lnea media abdominal, 4 chi por E5, sigue a lo largo del borde anteroauricular, pasa el
de la vejiga) debajo del ombligo, 1 chi por arriba
punto VB3 y circula a lo largo del borde del nacimiento
del borde superior de la snfisis del
pubis del pelo hasta el ngulo frontal.
La rama facial comienza en el punto medio del bor-
de inferior de la mandbula (E5), desciende por el cue-
Meridiano de vescula biliar llo (E9), entra en la fosa supraclavicular, atraviesa el
diafragma y penetra el estmago, rgano al cual perte-
Trayecto. Comienza en el ngulo externo del ojo nece, y se comunica con el brazo.
(VB1), asciende al ngulo de la frente (VB20) des- La rama de la fosa supraclavicular desciende, pasa
ciende hacia la regin retroauricular (VB20), y conti- al nivel de la tetilla, contina hacia ambos lados del om-
na por el cuello, delante del meridiano de TF hasta el bligo y entra en el punto E30, que est en la parte late-
hombro. De aqu retorna y cruza sobre el meridiano de ral del hipogastrio. La rama del orificio inferior del
TF hacia la fosa supraclavicular. estmago desciende, entra en el abdomen y se une
La rama retroauricular parte de la regin y entra en con otra rama del meridiano en el punto E30. Corre
el odo, emerge y pasa por la regin anteroauricular hacia abajo por la cara interior del muslo hasta la rodi-
hasta la parte posterior del ngulo externo del ojo. lla, donde se halla el punto E35, contina descendiendo
662 Medicina General Integral

Tabla 66.11 Tabla 66.12

Puntos Localizacin Punto Localizacin

VB44 (puntos Jing) En el lado externo del 4to. dedo, E45 (punto Jing) A 1 fen del ngulo ungueal externo del
a 1 fen del ngulo ungueal externo. 2do. dedo del pie
VB43 (punto yong) Entre el cuarto y quinto dedos del E44 (punto yong) En el surco interdigital entre los 2do. y
pie, al margen de la comisura 3er. dedo del pie, en la depresin distal
VB41 (punto yu) En la depresin distal de la unin y lateral de la segunda articulacin
del 4to. dedo y 5to. metatarsia- metatarso digital
no, en el lado externo del tendn E43 (punto yu) En la depresin distal de las articulacio-
del msculo extensor digital del nes del 2do. y 3er. hueso metatarsianos
pie E42 (punto Yuan) En la parte ms alta del dorso del pie,
VB40 (punto Yuan) En la parte antero inferior del ma- en la depresin entre el 2do. y 3er. hue-
lolo externo, en la depresin que so metatarsiano y el hueso cuneiforme
est en el lado externo del tendn E41 (punto King) En la cara anterior de la articulacin del
del msculo extensor largo digital. pie, en el punto donde se cruzan la lnea
VB38 (punto King) A 4 chi por arriba y un poco ante- del maleolo externo con la del interno,
rior a la punta del maleolo externo, en el borde externo del tendn tibial an-
en el borde anterior del peron, terior
entre el msculo extensor largo E36 (punto Ho) A 3 chi por debajo de la rtula y a 1
digital y el msculo corto peroneal. travs del dedo por fuera del borde an-
VB34 (punto Ho) En la depresin anteroinferior de terior de la tibia
la cabeza del peron. E40 (punto Lo) A 8 chi por arriba del maleolo externo y
VB37 (punto Lo) A 5 chi directamente por arriba de 1,5 chi por fuera del borde anterior de
la punta del maleolo externo, en el la tibia.
borde anterior del peron. E34 (punto A 2 chi por arriba del borde
VB36 (punto de urgencia) A 7 chi por arriba de la punta del de urgencia) superoexterno de la rotula.
malolo externo, en el borde ante- V21 (punto Shu A 1,5 chi hacia fuera del borde inferior
rior del peron del estmago) de la apfisis espinosa de la 12ma. vr-
VB24 (punto Mo de VB) En la parte inferior del pezn, en- tebra dorsal.
tre a la sptima y octava costillas, VC12 (punto En la lnea media del abdomen, a 4 chi
una costilla por debajo del punto Mo del estmago) por arriba del ombligo.
H14:
V19 (punto Shu de VB) A 1.5 chi hacia fuera del borde in-
ferior de la apfisis espinosa de la
dcima vrtebra torcica
Despus asciende al vrtex y contina por la frente, la
nariz y termina en el frenillo del labio superior, en el
punto VG28.
por el borde anterolateral de la tibia y pasa por el dorso Este meridiano tiene en total 28 puntos unilaterales.
del pie hasta llegar al lado lateral del extremo del 2do. En la tabla 66.13 se exponen los ms importantes.
dedo del pie (E45).
La rama tibial comienza en el punto E36, 3 chi por
debajo de la rtula, y termina en la parte lateral del 3er.
dedo del pie. Tabla 66.13
La rama del dorso del pie sale del punto E42 y llega
a la punta del 1er. dedo, donde se comunica con el Punto Localizacin
punto BP1 del meridiano bazo-pncreas.
Este meridiano tiene 45 puntos bilaterales, de los VG1 (punto Lo) Entre el cccix y el ano, con el paciente en
cuales se resumen en la tabla 66.12 los ms impor- posicin genopectoral
tantes. VG2 En el hiato del sacro
VG3 Por debajo de la apfisis espinosa de la 4ta.
vrtebra lumbar
Meridianos extraordinarios VG4 Por debajo de la apfisis espinosa de la 2da.
vrtebra lumbar
VG20 A 7 chi por arriba de la lnea posterior de los
Meridiano Du-Mai (VG) cabellos, en el centro de una lnea que une los
pex de las orejas
Trayecto. Comienza dentro del abdomen inferior. VG25 En la punta de la nariz
Emerge en el perineo, asciende por la mdula espinal VG26 Por debajo de la nariz, un poco ms arriba del
hacia la nuca, llega al punto VG16 y entra al cerebro. punto medio del frenillo
Medicina natural y tradicional en la atencin primaria de salud 663
Meridiano Ren-Mai Puntos de acupuntura
Trayecto. Comienza en la cavidad plvica. Emerge Se plantea que los puntos de acupuntura son puntos
en el perineo, sigue por el pubis y asciende por la lnea biolgicamente activos situados en la superficie del
media del abdomen hasta el punto VC4 y otros puntos cuerpo.
a lo largo de la lnea media, y pasa por el trax hacia el
cuello. Sigue ascendiendo por la parte media de la bar- Clasificacin
billa, rodea los labios, sube lateralmente y entra a la
regin infraorbitaria. Los puntos de acupuntura se clasifican en puntos
Este meridiano tiene en total 24 puntos unilaterales. de los meridianos, puntos fuera de meridiano y pun-
En la tabla 66.14 se resumen los ms importantes. tos Ah-Shi puntos de dolor, que en conjunto se de-
nominan puntos fsicos o corporales.
Adems de los mencionados, existen puntos espe-
Tabla 66.14
ciales que constituyen microsistemas, como los puntos
Punto Localizacin de las orejas, de la cara, de los pies, de las manos y de
la cabeza.
VC1 En el centro del perineo, entre el ano y el escroto
en el hombre, entre el ano y la horquilla en la
mujer Tipos de puntos
VC6 En la lnea media del abdomen, a 1,5 chi por
debajo del ombligo
VC8 En el centro del ombligo Puntos fuente.
VC15(punto Lo) Por debajo de la apfisis xifoides, a 7 chi por Puntos pasaje.
arriba del ombligo Puntos de los cinco elementos.
VC22 En el centro de la fosa supraesternal Puntos de urgencia.
Ocho puntos de reunin.
Seis puntos de reunin especiales.
Meridianos antiguos Puntos de asentamiento.
Puntos de alarma.
La relacin entre s de los meridianos principales es Ocho puntos llave de meridianos extraordinarios.
lo que da lugar a la formacin de los seis meridianos Puntos de interseccin.
antiguos:
1. Tai-Yang. En general los puntos de acupuntura se clasifican
2. Shao-Yang. por su localizacin en tres tipos:
3. Yang-Ming. 1. Puntos de los meridianos. Se encuentran en el
4. Tai-Yin. trayecto de uno de los meridianos.
5. Shao-Yin. 2. Puntos fuera de meridianos puntos extraordi-
6. Jue-Yin. narios. Se encuentran fuera de los meridianos
principales.
Meridianos Yang 3. Puntos especiales. Son los puntos de los micro-
sistemas.
Tai-yang. Est formado por intestino delgado y ve-
jiga (V-ID). Tambin pueden clasificarse por grupos:
Shao-yang. Est formado por vescula biliar y Grupo de los cinco elementos.
triplefuncin (VB-TF). Grupo Lo.
Yang-ming. Est formado por intestino grueso y es- Grupo Yuan.
tmago (E-IG). Grupo Shu de espalda.
Grupo Mo.
Meridianos Yin Grupo de seis puntos especiales.
Grupo de urgencia.
Tai-yin. Est formado por bazo y pulmn (B-P). Grupo de ocho puntos de reunin.
Shao-yin. Est formado por corazn y rin (C-R). Puntos de interseccin.
Jue-yin. Est formado por hgado y pericardio (H- Pc). Ocho puntos llave de meridianos extraordinarios.
664 Medicina General Integral

Los puntos de los cinco elementos estn situados en y entre la rodilla y los dedos del pie. Para los rganos
el trayecto de los meridianos Yin y Yang, en los espa- Zang, los puntos Shu antiguos segn su meridianos re-
cios comprendidos entre el codo y los dedos de la mano gulares se resumen a continuacin:

Meridianos regulares Puntos Zhing Puntos Iong Puntos Yu Puntos King Puntos Ho

Pulmn P11 P10 P9 P8 P5


Pericardio Pc9 Pc8 Pc7 Pc5 Pc3
Corazn C9 C8 C7 C4 C3
Bazo B1 B2 B3 B4 B9
Hgado H1 H2 H3 H4 H8
Rin R1 R2 R3 R7 R10

Para las vsceras Fu, los puntos son los siguientes:

Meridianos regulares Puntos Zhing Puntos Iong Puntos Yu Puntos King Puntos Ho

Intestino grueso IG1 IG2 IG3 IG5 IG11


Triple funcin TF1 TF2 TF3 TF5 TF10
Intestino delgado ID1 ID2 ID3 ID5 ID8
Estmago E45 E44 E43 E41 E36
Vescula biliar VB44 VB43 VB41 VB38 VB34
Vejiga V67 V66 V65 V60 V40

Grupo Luo o pasaje Tabla 66.15

Meridianos al cual pertenece Punto Luo


Son 15 puntos, pues adems de los correspondien-
tes a los meridianos regulares, se cuentan los meridia- Pulmn P7
nos Du-Mai y Ren-Mai y el gran Luo del meridiano Pericardio Pc6
Bazo. Corazn C5
Estos puntos se hallan en el lugar de donde parten Intestino grueso IG6
Triple funcin TF5
los vasos Lo longitudinales y los vasos Luo transversa-
Intestino delgado ID7
les de los meridianos regulares, llevan los mismos nom- Estmago E40
bres de los 15 vasos Luo longitudinales tratados en la Vescula biliar VB37
clasificacin (tabla 66.15). Vejiga V58
Bazo B4
Bazo B21
Puntos Yuan Hgado H5
Rin R4
Du-Mai Du1
Se plantea que los puntos Yuan o fuentes se en- Ren-Mai Ren15
cuentran en el lugar donde la energa de los rganos
Zang-Fu penetra en el meridiano regular.
Cada meridiano regular tiene un punto Yuan situado Seis puntos de reunin especiales
cerca de la articulacin de la mueca o en la articula-
cin del tarso (tabla 66.16). Los puntos especiales se utilizan en el tratamiento
de las enfermedades de las seis vsceras (tabla 66.18).

Ocho puntos de reunin


Puntos shu de espalda
Se utilizan en el tratamiento de las enfermedades de
los rganos Zang-Fu: energa, sangre, huesos, cerebro, Se localizan en la primera rama del meridiano de
msculos, y vasos (tabla 66.17). vejiga. Estos puntos se resumen en la tabla 66.19.
Medicina natural y tradicional en la atencin primaria de salud 665
Tabla 66.16 Tabla 66.19

Meridiano al cual pertenece Puntos Yuan Denominacin Punto


del meridiano
Pulmn P9
Pericardio Pc7 Pulmn V13
Corazn C7 Pericardio V14
Intestino grueso IG4 Corazn V15
Triple funcin TF4 Hgado V18
Intestino delgado ID4 Vescula biliar V19
Estmago E42 Bazo V20
Vescula biliar VB40 Estmago V21
Vejiga V64 Triple funcin V22
Bazo B3 Rin V23
Hgado H3 Intestino grueso V25
Rin R3 Intestino delgado V27
Vejiga V28

Tabla 66.17

Denominacin Aplicacin en la clnica Tabla 66. 20


de los puntos
rgano y vsceras Denominacin
H13 Cinco rganos que representa del punto
Vc12 Vsceras
Vc17 Energa
Pulmn P1
P9 Pulso y angiopatas
V17 Sangre Intestino grueso E25
V11 Hueso Pericardio Vc17
Vb39 Cerebro y mdula espinal Triple funcin Vc 5
Vb34 Msculos Corazn Vc14
Intestino delgado Vc4
Estmago Vc12
Tabla 66.18 Bazo H13
Vescula biliar VB24
Denominacin Vscera sobre la cual actan Hgado H14
Vejiga Vc3
V39 Triple funcin Rin VB25
E36 Estmago
E37 Intestino grueso
E39 Intestino delgado
V40 Vejiga
VB34 Vescula biliar Tabla 66.21

Meridiano a los que pertenece Puntos

Puntos Mo o de alarma Pulmn P6


Pericardio Pc4
Se encuentran en el lugar de concentracin de la Corazn C6
energa del meridiano y de los rganos Zang-Fu situa- Intestino grueso IG7
dos en el trax y el abdomen, por lo que se utilizan Triple funcin TF7
en el tratamiento de las enfermedades de estos r- Intestino delgado ID6
Estmago E34
ganos (tabla 66.20). Vescula biliar VB36
Vejiga V63
Bazo B8
Puntos de urgencia Hgado B5
Yin-Qiao-Mai R8
Se les denominan as por ser en ellos donde se con- Yang-Qiao-Mai V59
centra la energa del meridiano. En total son 16 puntos, Yin-Wei-Mai R9
y se resumen a continuacin en la tabla 66.21. Yang-Wei-Mai VB3
666 Medicina General Integral

Puntos llave de los meridianos Bafeng. Se localiza en el dorso del pie, un poco pos-
terior a las comisuras entre los dedos. En total son
extraordinarios ocho puntos en los pies.
Son los puntos de apertura de los meridianos ex-
traordinarios (tabla 66.22). Mtodos de localizacin
Tabla 66.22 Para aplicar la acupuntura hay que localizar la posi-
cin exacta de los puntos acupunturales y conocer las
Denominacin Punto relaciones anatmicas de localizacin.
del meridiano
Mtodo de localizacin por la proporcin ana-
Du-Mai ID3 tmica. Permite determina la posicin de los puntos
Ren-Mai P7 acupunturales tomando como gua: articulaciones, de-
Dai-Mai Vb41 presiones, ngulos, vrtebras, costillas, etc.
Chon-Mai Bp4 Mtodo de localizacin por la divisin en chi.
Yin-Qiao-Mai R6
Consiste en dividir en varias porciones iguales el espa-
Yang-Qiao-Mai V62
Yin-Wei-Mai Pc6 cio entre relieves anatmicos, y tomar como medida
Yang-Wei-Mai TF5 una de las divisiones, a la cual se le llama chi y luego
determinar la posicin de los puntos acupunturales.
Mtodo de localizacin por la falange del dedo
Puntos fuera de meridianos (PFM) medio del paciente. Se utiliza como unidad de medida
la distancia entre los extremos de los pliegues que se
No pertenecen a los meridianos principales. Des- forman entre la 1ra. y la 2da. falanges del dedo medio
pus de la ubicacin de los puntos de los 14 meridianos cuando se une la punta de este dedo a la del pulgar, lo
principales, fueron descubiertos en la prctica clnica y cual corresponde a 1 chi.
aadidos continuamente por los clnicos de la acu-
puntura. Por lo tanto, se cuenta con ms de un cente-
nar de puntos fuera de meridiano y an se siguen Medicina tradicional asitica
aadiendo. Entre ellos se encuentran:
Yintang. Se localiza entre los extremos internos de Etiologa
las cejas, en la glabela.
Taiyang. Se localiza en la depresin que est a A fin de recobrar rpidamente la salud, hay que co-
1 chi posterior al punto medio entre el extremo de la nocer bien las causas de las enfermedades y seleccio-
ceja y el ngulo externo del ojo. nar el tratamiento adecuado. En la medicina tradicional
Sischencing. Se localiza a 1 chi anterior, posterior asitica, las causas de las afecciones se agrupan en ex-
y lateral del punto ms prominente de la cabeza ternas, internas y otras.
(VG20). Son cuatro puntos. Causas externas. Viento, humedad, sequedad, fro
Huatuo Jiaji. Es un grupo de puntos que se hallan
y calor de verano.
Causas internas. Factores emocionales: alegra, pre-
a cada lado de la columna vertebral, en los bordes
ocupacin, tristeza, ira e inseguridad.
externos de cada apfisis espinosa, desde la 1ra. vr-
Otras causas. Traumatismos, picaduras de insec-
tebra torcica hasta la 5ta. vrtebra lumbar.
tos, heridas, desnutricin, etc.
Baliao. Estos se encuentran ubicados por debajo
de los puntos Huatuo Jiaji: V31, V32, V33 y V34.
Shixuan. Se localiza en la punta de los dedos, a Propedutica tradicional
1 fen de las uas.
Baxie. Se localiza sobre el dorso de la mano ligera- En este acpite se tratar brevemente la historia
mente cerrada y en las comisuras entre los dedos. clnica tradicional. Este es un instrumento indispensa-
Existen ocho puntos en las manos. ble para cualquier prctica que pretenda llegar a ser cien-
Xiyan. Son dos puntos que estn en las depresiones tfica. No es casual que Hipcrates implantara su
interna y externa del ligamento de la rtula. historia clnica, como no lo es en el caso de la medici-
Lanwei (apndice). Se localiza a 1 chi por debajo na tradicional asitica. Pero todo instrumento auxiliar
del punto E36. de una ciencia particular est obligado a evolucionar
Medicina natural y tradicional en la atencin primaria de salud 667
con la rama del conocimiento que lo emplea, o est a) Generalmente fiebre.
sujeto al desuso o a la desaparicin. b) Opresin precordial.
En lo relativo a la medicina tradicional asitica, se c) Boca seca.
ha desglosado el examen del paciente atendiendo a los d) Constipacin.
cuatro mtodos diagnosticados: observacin, olfacin e) Orinas escasas.
y audicin, interrogatorio y palpacin. f) Saburra lingual amarilla.
g) Pulso profundo y fuerte.
3. Sndrome por fro:
Los cuatro diagnsticos a) Cara plida.
b) Boca hmeda.
1. Observacin. Su objetivo es el estudio del inte-
c) Prefieren bebidas calientes.
rior por medio de las manifestaciones externas,
como son la coloracin de la piel, las mucosas, las d) Orina clara y profusa.
secreciones y excreciones, los gestos, etc. e) Saburra lingual blanca y hmeda.
2. Audicin y olfacin. Es tradicional colocar la au- f) Pulso lento y tenso.
dicin y la olfacin juntos en la recogida de datos 4. Sndrome por calor:
para el diagnstico. En esta parte se recoge la a) Cara enrojecida.
informacin sobre el tono y timbre de la voz, res- b) Fiebre.
piracin, tos, etc., y los olores provenientes del pa- c) Prefieren bebidas fras.
ciente y sus excreciones. d) Orinas escasas.
3. Interrogatorio. Tiene por objeto hacer la historia de e) Saburra amarrilla.
la enfermedad y se basa en los mismos principios de f) Pulso rpido.
la medicina occidental. Debe dirigirse el interro- 5. Sndrome por plenitud:
gatorio a los diferentes signos y sntomas y sus a) Vaco.
peculiaridades, por ejemplo, definir la presencia b) Astenia de forma general la mayora de las
y caractersticas de sntomas como escalofros, fie- enfermedades son crnicas.
bre, sudacin, alteraciones del apetito, sensacin c) Sudacin excesiva.
de sed, as como cules son las particularidades d) Dolor permanente que se elimina con la presin.
de las heces fecales y la orina, de la menstrua- f) Depresin nerviosa.
cin, de la leucorrea, del sueo, del dolor etc., y g) Pulso fino, dbil y filiforme.
las caractersticas de la lengua y su saburra. 6. Sndrome por vaco:
4. Palpacin. Comprende dos partes: la palpacin a) Plenitud.
en las diferentes regiones del cuerpo, de los pun- b) La mayora de las enfermedades son agudas.
tos acupunturales y la palpacin de los pulsos. c) Sudacin escasa.
d) Dolor que aumenta con la presin.
f) Excitacin.
Principios g) Pulso rpido y fuerte.
7. Sndrome Yin: es la unin de las enfermedades
Se les conoce con el nombre de los ocho principios.
por fro, vaco e internas.
Se denomina principios a diferentes enfermedades
8. Sndrome Yang: es la unin de las enfermedades
o sndromes, los cuales estn caracterizados, se agru-
pan por signos y sntomas precisos, y se clasifican en: por calor, plenitud y externas.
1. Sndrome externo:
a) Escalofros. Teraputica externa. Tcnicas
b) Fiebre.
c) Obstruccin nasal. de estimulacin
d) Cefaleas.
e) Rinitis. 1. Acupuntura. Es uno de los mtodos de tratamiento
f) Saburra blanca fina. de la medicina tradicional asitica para prevenir y
g) Pulso superficial. tratar las enfermedades, mediante la estimulacin
2. Sndrome interno: de determinados puntos del cuerpo con agujas de
668 Medicina General Integral

diferentes tipos. Las variedades de agujas que se 5. Ventosas. En el tratamiento con ventosas se utili-
utilizan en la actualidad y sus acciones son: za calor o presin de aire para provocar el vaco
a) Agujas Hao Zhen: estas agujas se emplean dentro de ella y se pega a la piel. La succin que
en varios tipos de tratamiento. esta ejerce, provoca en la piel la congestin de
b) Agujas de punta triangular: cuando se apli- sangre o extrae la sangre por previa puncin. Se
ca, el orificio que deja en la piel no se cierra implean distintos tipos de ventosas: con fuego, con
inmediatamente y puede sangrar, por lo que bomba de absorcin y con agua.
se utiliza para realizar sangras. 6. Digitopuntura. Esta tcnica consiste en realizar
c) Aguja drmica: tiene forma de martillo, en acupresin sobre los puntos acupunturales.
uno de sus extremos se encuentran siete agu- 7. Microsistema de auriculoterapia. Es la tcnica
jas finas, con ella se golpea levemente la su- por medio de que se diagnostican y tratan diver-
perficie de la piel para provocar la estimulacin. sas enfermedades utilizando los puntos de reac-
Se utiliza en enfermos dbiles y nios, tam- cin que se encuentran en las orejas. Se conocen
bin para el tratamiento de parlisis de los alrededor de 200 puntos biolgicamente activos,
nervios cutneos y enfermedades de la piel. que se utilizan en las enfermedades funcionales y
d) Agujas intradrmicas: se utilizan en estimu- en las orgnicas.
laciones subcutneas por su tamao. Despus 8. Electroacupuntura. Se le llama as al diagnstico
de aplicar las agujas, se fijan con esparadrapo y tratamiento realizados mediante la aplicacin de
y se dejan algunas horas o das. A estas se les
corrientes elctricas a los puntos acupunturales.
llaman agujas permanentes.
Para ello se utilizan pequeos electrodos de super-
e) Agujas elctricas: Se denomina as a las agu-
ficie metlicos, de goma conductora, y en este caso
jas Hao Zhen, las que despus de estar colo-
se llama electropuntura, pero si se emplea como
cadas en los pares de puntos que se van a
electrodo la propia aguja de acupuntura, ya inserta-
tratar son conectadas a dos electrodos de un
da en el punto, se denomina electroacupuntura.
aparato electroestimulador de acupuntura, por
9. Peloides. Productos formados por la mezcla de
los que se pasa una corriente de onda conti-
un agua mineral con materias orgnicas resultan-
nua o intermitente; la forma es de espign en
punta bifsica o rectangular. tes de procesos geolgicos o biolgicos y que pue-
2. Laserpuntura. Es el tratamiento que utiliza el rayo den ser utilizados con fines teraputicos.
lser suave sobre el punto de acupuntura para bus- 10. Masaje Tui-Na. Es una tcnica donde se utilizan
car la estimulacin requerida. Esta tcnica es in- los dedos de las manos. Existen 15 tipos de masa-
dolora y no hay peligro de infeccin. je Tui-Na. Se puede aplicar en casi todas las afec-
3. Farmacopuntura (Xue Wei Zhushe). En los pun- ciones tales como las del sistema osteomioarticular,
tos de acupuntura se inyectan medicamentos tales contra el estrs, as como en otras enfermedades,
como vitaminas B12, B1, y B6, lidocana al 20 % y pero no se puede emplear cuando la piel est en-
procana en dosis de 0,1 a 0,5 mL por va subcut- ferma.
nea, y con ello se producen estimulaciones mec- 11. Implantacin de Catgut. Es una tcnica que con-
nicas y medicamentosas. siste en la insercin de pequeas porciones de
4. Moxibustin. Es un modo de tratar de la medici- Catgut cromado 0,1 o 0,2, en el tejido subcutneo
na tradicional asitica, con l se previene o trata lo que proporciona una estimulacin constante; se
la enfermedad mediante la accin que se produce utiliza un trocar No. 18.
al quemar picadura de Artemisa (moxa) en el punto
de acupuntura. Esta se diferencia en dos tipos:
directa e indirecta. La moxibustin directa com- Formulario teraputico
pleta es cuando se pone la moxa en la piel, se
quema por completo y queda la cicatriz de la moxa. Enfermedades del sistema
La directa incompleta es cuando la moxa se pone
en la piel, pero no se quema por completo. Cuan-
respiratorio
do se est quemando la moxa y el enfermo se
siente el calor, se retira esta y se coloca una nue- Resfriado comn
va hasta quemarse. As se repite varias veces la
moxiterapia. Para la medicina tradicional, esta es una enferme-
La moxibustin indirecta puede realizarse con sal, dad por plenitud y puede ser provocada por viento-fro
ajo, jengibre, cigarro de moxa y con agujas calientes. y viento-calor.
Medicina natural y tradicional en la atencin primaria de salud 669
Tratamiento A su vez, en el asma por vaco se distinguen: vaco
de Qi de pulmn y vaco de Qi de rin. En el asma por
El principio teraputico es liberar al exterior las ener- plenitud se presentan viento-fro, viento-calor y vaco
gas agresoras. de bazo.
Medidas preventivas:
Mantener ventilado el hogar. Tratamiento
Hbitos de vida regulares.
Ingerir agua hervida a temperatura normal. El principio teraputico es:
Alimentacin ligera. Vaco de Qi de pulmn: tonificar pulmn y regulari-
zarlo.
Acupuntura. El punto que se utiliza es VG14: Vaco de Qi de rin: tonificar rin.
Viento-fro: puntos VB20, VG14, P7, TF5, IG20 y Viento-fro: calentar los pulmones, dispersar el fro
V13; si hay tos, todos los puntos en sedacin. y eliminar la flema.
Viento-calor: puntos VB20, VG14, IG4, IG11, E36, Viento-calor: refrescar los pulmones, dispersar el ca-
y si hay congestin E25, todos los puntos en disper- lor y eliminar la flema.
sin. Vaco de bazo: tonificar bazo.
Moxibustin. Se puede utilizar en el sndrome por
Medidas preventivas:
viento-fro, en los puntos V12 y V13.
Habitacin ventilada y limpia.
Ventosa. Aplicarla en los puntos V12, V13, duran-
Dieta ligera, no ingerir alimentos picantes.
te 1 min por 3 das.
No fumar.
Medicina herbolaria. Administrar Aloe vera L. por
va oral en jarabe al 50 %: en el adulto de 12-15 mL No ingerir bebidas alcohlicas.
3 veces al da y en el nio de 0-2 aos 1 gota/kg de Evitar fatigas excesivas.
peso, y de 2 a 12 aos, 10 mL 3 veces al da. Mantener buen estado emocional.
Se debe recordar que la dosis de utilizacin de las Evitar o controlar las enfermedades del sistema di-
diferentes formas de presentacin de la medicina her- gestivo.
bolaria es la siguiente:
Infusiones y decocciones: 10-20 g/L de agua para Farmacopuntura. Aplicarla en los puntos que for-
consumir en el da. man el PMF16, se les inyecta vitamina B1 y B12, 1 mL
Tinturas: 5-10 g/L de agua para cada da. en total, en un punto bilateral por da.
Extractos fluidos: 5-10 g de droga por da. Moxibustin. Aplicar de 3 a 5 moxas al da, del
Nota: 1 mL es equivale a 1 g, y este a su vez, es igual tamao de un grano de arroz en los puntos VG14, V12,
a 20 gotas de droga; 5 mL equivalen a 1 cucharadita. V13, VC17 y E36.
Auriculopuntura. Utilizar los puntos: asma, pulmo-
nes, rin, glndula suprarrenal y nervio simptico.
Gripe epidmica De no poder diferenciar el sndrome al que corres-
ponde el paciente, se pueden usar como principales los
Es producida por el viento y el calor txico.
puntos PFM13, VC22, VC17, VC21, y como auxilia-
res, E40, VG14, IG4, VC4, E36 y B9. Las aplicacio-
Tratamiento
nes se hacen en das alternos y se descansa 1 semana
Se trata igual que el resfriado comn producido por cada 10 aplicaciones.
calor.
Medicina herbolaria. Emplear eucalipto: extracto
fluido, jarabe por 120 L o melito de eucalipto; tambin,
Enfermedades del sistema digestivo
organo francs en jarabe al 20 %.
Odontalgias
Asma bronquial Son consecuencia de enfermedades dentales.
Para la medicina tradicional los dientes tienen rela-
Se distinguen dos tipos de asma: por vaco y por ciones estrechas con los meridianos estmago e intes-
plenitud. tino grueso, y con el rgano rin.
670 Medicina General Integral

Tratamiento Medidas preventivas:


Hbitos dietticos adecuados, ingerir alimentos de
En odontalgia grave sndrome calor de est- fcil digestin como frutas, vegetales, etc.
mago e intestino grueso. Se presenta halitosis, boca No fumar.
seca, estreimiento y pulso rpido. En este caso se No ingerir bebidas alcohlicas.
indica utilizar los puntos: IG4, E44, E6 y E7, estimular Evitar el abuso de medicamento.
fuertemente por giro y dejar aplicadas las agujas du-
rante 20 min. Acupuntura:
En odontalgia grave sndrome por viento-ca- Vaco de estmago: Vc12, E36, Vc14, V21, V20,
lor. Se presenta hinchazn de la enca, escalofros, to-nificar todos los puntos y se puede aplicar moxas
fiebre y pulso superficial. Se indica utilizar los puntos: en ellos.
VB20, TF5, IG4, IG11 y E7.
Exceso de estmago: Vc12, V21, Pc6, E36, H3, E34.
En odontalgia leve. El dolor se alterna y los dien-
Sedar los puntos.
tes se mueven. Se deben utilizar los puntos: R3, H2, E7
y E6; donde se indica aplicar estimulacin media.
Medicina herbolaria: melito de mangle rojo: ad-
Moxibustin. Cuando hay dolor en los dientes su-
ministrar 1 cucharada 3 veces al da, segn dosis.
periores aplicar moxa en los puntos V14 y E44.
Si el dolor es en los dientes inferiores aplicar moxa
en los puntos TF17 e IG7. Gastritis crnica
Medicina herbolaria. Se emplea clavo de olor
(Eugenia cariophyllata Thumb). La medicina tradicional contempla la gastritis crni-
ca como un sndrome fro de estmago.
Gastritis aguda Tratamiento
Es una alteracin inflamatoria aguda de la mucosa
Medidas preventivas: Se realizan las mismas re-
gstrica. Para la medicina tradicional asitica existen
comendaciones que para la gastritis aguda.
varios sndromes que identifican esta entidad nosol-
El tratamiento ms adecuado es la utilizacin de la
gica, de los cuales las ms frecuentes son: vaco de
moxibustin.
estmago y exceso de estmago. Se consideran cinco
causas: Acupuntura y moxas:
1. Irregularidad alimentaria. Gastritis crnica hipercida: aplican moxas en los
2. Vaco y fro del bazo y estmago. puntos: V18, V17, VG9, V17, B8 y Vc13. De 3 a
3. Estasis de Qi del hgado. 5 moxas en cada punto.
4. Hiperactividad fuego del hgado. Gastritis crnica hipocida: aplicar diariamente de
5. Estasis de Xue. 5 a 7 moxas en los puntos Vc12, E36, durante un
perodo de 10 a 15 das.
Tratamiento

El principio del tratamiento consiste en: lcera gastroduodenal


Irregularidad alimentaria: normalizar la funcin del
estmago: puntos VC12, E36, E25, VC6 y E44, to- Para la medicina tradicional se consideran dos tipos:
dos en sedacin. 1. De origen hgado, que a su vez presenta tres for-
Vaco y fro de bazo y estmago: calentar la TF me- mas clnicas: estasis de Qi de hgado, estasis de
dia: puntos V12, VC12, V20, H13, Pc6, E36 todos en calor en hgado y estasis de Xue.
tonificacin durante la crisis. Se puede moxar tam- 2. Vaco y fro de bazo y estmago.
bin, excepto Pc6.
Estasis de Qi de hgado: dispersar la estasis de Qi y Tratamiento
normalizar el peristaltismo: puntos H14, VB34, Pc6,
VC12 y E36, todos en sedacin. Esta combinacin El principio del tratamiento consiste en:
de puntos se usa tambin en las formas clnicas de Estasis de Qi de hgado: hacer circular el Qi y ar-
hiperactividad, fuego de hgado y estasis de Xue. monizar el estmago: Pc6, VC12, E36, H14, VB34
Nota: VC9 baja el nivel del jugo gstrico. y H3, todos en sedacin.
Medicina natural y tradicional en la atencin primaria de salud 671
Estasis de calor en hgado: hacer circular la energa Calor-humedad: dispersar el calor y controlarlo.
del hgado y sacar el calor: Pc6, VC12, E36, H2, Fro-humedad: calentar la TF media, quitar la hu-
E44 y BP4, todos en sedacin. medad y controlar la diarrea.
Estasis de Xue: dispersar la estasis de Xue y ar-
monizar el estmago: Pc6, VC12, E36, V17, H3 y Medidas preventivas:
BP4. Dieta lquida o semilquida, no se deben comer ali-
Vaco de bazo y estmago: utilizar los puntos V21, mentos picantes, grasosos ni muy dulces.
V20, E36, Pc6, H13 y H2. Ingestin abundante de agua.
Evitar la fatiga excesiva.
Medidas preventivas: Mantener buen estado emocional.
No ingerir alimentos con mucha grasa ni picantes. Lavarse las manos antes de ingerir algn alimento,
No fumar. y despus de defecar.
No ingerir bebidas alcohlicas.
Dieta rica en vegetales y frutas. Acupuntura:
Mantener buen estado emocional, evitar el exceso Viento-fro: utilizar E25, V25, VC12, todos en dis-
de preocupaciones. persin y VC8 moxa indirecta.
Calor-humedad: utilizar los puntos, IG4, E44, V25,
Acupuntura y moxa. En caso de dolor agudo, el IG11 y V40, todos en dispersin, durante 30 min y
tratamiento acupuntural se realizar durante 3 das; cada 10 min estimular fuertemente las agujas.
cuando el dolor disminuya, el tratamiento se aplicar Fro-humedad: utilizar los puntos VC12, E36, V25,
en das alternos, durante 10 das. Todos los puntos en todos en dispersin, se puede aplicar moxa en los
dispersin. puntos V25, E25, VC8.
Farmacopuntura:
Usar los puntos V20, V21, inyectar en cada uno Medicina herbolaria: se indica:
5 mL de novocana entre 0,25 y 1 % por da, duran- Psidium guajaba L. en elixir: Dosis: 15 mL cada
te 10 das. 8 h en nios mayores de 12 aos: 3 mL cada 8 h;
Implantacin de Catgut: puntos principales: VC12, tintura al 20 %: adulto 12 mL disueltas en medio
E34, B4. vaso de agua cada 8 h; en nios mayores de 12 aos,
6 mL cada 8 h.
Auriculopuntura. Utilizar los puntos estmago, Matricaria recutita L.: tintura al 20 %; 30 o 40 go-
Shen-Men y subcorteza. tas disueltas en medio vaso de agua cada 8 a 12 h.
Medicina herbolaria. Tintura de manzanilla Ma- No se recomienda su administracin en el 1er. tri-
tricaria recutita L. al 20 %, en dosis de 5 a 10 g de mestre del embarazo.
droga vegetal por da; tambin melito de mangle rojo
(Rhizophora mangle L.) o sbila (Aloe sp.) en igual
dosis. Enfermedades del sistema
cardiovascular
Enfermedad diarreica aguda Hipertensin
Para la medicina tradicional la enfermedad diarreica Se produce por: calor en el hgado, flema y hume-
aguda se clasifica en: dad del hgado y vaco de rin.
Viento-fro.
Calor-humedad. Tratamiento
Fro-humedad.
El principio teraputico es:
Tratamiento Calor en el hgado: dispersar el calor del hgado to-
nificado Inn.
El principio teraputico consiste en: Flema y humedad del hgado: secar la humedad, sa-
Viento-fro: eliminar el viento y el fro, calentar la car la flema y regular el hgado.
TF media. Vaco de rin: tonificar los riones.
672 Medicina General Integral

Medidas preventivas: Medicina herbolaria. Ofrecer infusin o decoccin


No ingestin de sal. de chichicate (Urera baccifera L.), y mastuerzo (Lepi-
No fumar. dium virginicum L.), dosis de 10 a 20 g/L de agua/da.
Realizar ejercicios fsicos.
Ingestin de frutas y vegetales en la dieta diaria.
Enfermedades del sistema
Tcnica de estimulacin: osteomiarticular
Calor en el hgado: tratar los puntos H2, VB38, VB20
en sedacin y R3 en tonificacin. Enfermedades de las articulaciones, cuyos sntomas
Flema-humedad en hgado: tratar los puntos H3, fundamentales son el dolor y la limitacin funcional.
VB20, E40 y E36, en sedacin todos los puntos. Para la medicina tradicional las artropatas se divi-
Vaco de rin: tratar los puntos VB20 y Pc6 en den en cuatro tipos dentro del sndrome doloroso articu-
sedacin y BP6 y R3 en tonificacin. lar, segn predomina el viento, el fro, la humedad o el
calor.
Los ciclos de tratamiento son de 10 das con 1 se- 1. Sndrome por viento. Los dolores son mviles y
mana de descanso. pueden haber escalofros.
Moxibustin. Se afirma que si en cada primavera 2. Sndrome por fro. El dolor es intenso y mejora
se cauterizan tres o cinco moxas en el punto E36 con con el calor.
intervalos de 1 da durante 1 mes, se puede bajar la 3. Sndrome por humedad. El dolor es fijo, leve, con
presin arterial y prevenir los accidentes vasculares sensacin de cansancio y pesadez en los miem-
enceflicos. bros inferiores y se hace ms agudo cuando llueve.
Auriculopuntura. Usar los puntos subcorteza 42, 4. Sndrome por calor. Hay rubor, calor, edemas e
hgado 51, de oreja 28, corazn 57 y nervio simptico impotencia funcional y a veces fiebre.
21, durante 1 o 2 h.
Farmacopuntura. Este tratamiento tiene alguna Tratamiento
eficacia y consiste en inyectar 2 mL de novocana
al 0,5 % una vez al da en el punto IG-10 durante Los principios del tratamiento son:
10 das. Agresin por viento: dispersar el viento y liberar el
Ventosas. Aplicarlas sobre los puntos VG14, VG12, meridiano.
V15, VB21, IG15, IG11, V57 y E36 durante 10 o Agresin del fro: dispersar el fro calentando el me-
15 min. ridiano.
Medicina herbolaria. Tintura de naranjas al 20 %, Agresin de la humedad: dispersar la humedad y
extracto fluido de t de rin y extracto fluido de caa liberar el meridiano.
santa. Agresin por calor: dispersar el calor y la humedad.
Nota: Recordar las dosis de utilizacin de las dife-
rentes formas de presentacin de la medicina herbola- Medidas preventivas:
ria explicados para el resfriado comn. Evitar el viento, el fro, el calor y la humedad.
Ingerir alimentos tales como frutas y vegetales.
Dormir 8 h diarias.
Litiasis renal
Se produce por estasis de humedad y calor, debido Acupuntura. Segn sndrome:
al largo tiempo con desgaste de los lquidos corporales. Viento: puntos V17, B10 y VB20.
Fro: puntos V23 y VC4.
Tratamiento Humedad: puntos B5, B6 y E36.
Calor: puntos IG4, IG 11 y VG4.
El principio teraputico consiste en sacar la hume-
dad-calor y hacer circular la energa. Todos los puntos en dispersin durante 10 a 20 min
Medidas preventivas. Ofrecer abundantes lquidos. en das alternos, durante 10 ciclos de tratamiento. Se-
Tcnicas de estimulacin. Los puntos a utilizar son gn la localizacin del dolor se aaden otros puntos de
V23, V28, VC3, R10 y VC4, todos en sedacin. acuerdo con la articulacin afectada.
Medicina natural y tradicional en la atencin primaria de salud 673
Medicina herbolaria. El Allium sativum L. posee guientes puntos: V25, V40, V28, V60, VG3, VG4, en
una marcada accin antiinflamatoria mioarticular por das alternos durante 10 ciclos de tratamiento.
va oral; se indica en tintura al 20 %, 30 a 40 gotas en Moxibustin y ventosas. Utilizar las moxas en los
100 mL de agua 2 o 3 veces al da. Tintura de aj al 10 % puntos antes mencionados de 3 a 5 moxas en cada
en dosis de 5 a 10 g (1 mL = 1 g = 20 gotas). punto o la moxa en forma de tabaco durante 10 ciclos
de tratamiento.
Electroacupuntura. Aplicar en los puntos antes
Tortcolis mencionados, durante 10 a 20 min durante 3 das se-
guidos y despus continuar con la acupuntura por
Esta entidad se debe a una contractura muscular del
10 ciclos de tratamiento.
cuello con limitacin funcional transitoria. Para la medi-
Digitopuntura. Realizar presin en los puntos an-
cina tradicional se trata de un viento-fro de hgado.
tes mencionados durante 1 min, descansar y volver a
Tratamiento repetir la accin hasta que el dolor disminuya.
Auriculoterapia. Colocar las agujas en el punto de
Acupuntura. Utilizar puntos principales: ID3, VB39, la columna lumbar y rin.
adems, en atropatas se emplean los puntos VB20, Masaje Tui-Na. Aplicar en la zona de la columna
ID15, TF17. lumbar durante 3 das seguidos y despus en das
alternos.

Bursitis subacromial
Enfermedades del sistema nervioso
Tratamiento
Cefalea
Acupuntura. Se debe tener en cuenta si est en
fase muy dolorosa; en este caso se tratar el lado sano La cefalea se refiere a la enfermedad que tiene como
durante 3 das y luego se combinan los dos lados hasta sntoma principal el dolor de cabeza y es provocada por
un total de sesiones de 10 ciclos en das alternos. Uti- los factores patgenos externos y el dao interno.
lizar puntos principales: IG15, ID9, TF14, IG11 y IG14. Medidas preventivas:
El mtodo de tratamiento es la dispersin. Se pueden Mantener buen estado emocional.
asociar, adems, ejercicios pasivos cuando el paciente Indicar dieta ligera rica en vegetales y frutas, y no
est sujeto a tratamiento acupuntural de extensin, comer alimentos con sabor a picante ni de sabor
abduccin. fuerte.
Otra forma de tratamiento es, utilizando los puntos Descansar en lugares tranquilos durante el perodo
antes mencionados, tratar el lado sano, y en el punto de crisis.
E45 del lado enfermo, aplicar varios giros al mismo No fumar.
tiempo y se le indica al paciente que realice los ejerci- No ingerir bebidas alcohlicas.
cios con el brazo.
Medicina herbolaria. Administrar tintura de aj, al Acupuntura:
10 % y de ajo al 20 %. De acuerdo con los sndromes:
Cefalea por factores patgenos externos: utilizar

Sacrolumbalgias los puntos principales VB20, VG16, IG20, IG4, y


TF5 en dispersin.
Cefalea por dao interno: utilizar los puntos en
Es un dolor agudo o crnico de la cintura provocado
por varias causas. Para la medicina tradicional, la dependencia del rgano afectado.
Yang de hgado: utilizar los puntos H2, VB8, Tai-
sacrolumbalgias est relacionada con el sndrome va-
co de energa de rin. Yang, TF5, en dispersin.
Deficiencia de rin: utilizar los puntos VG20, V2,

Tratamiento R3, B6, en tonificacin.


Segn la localizacin del dolor:
Acupuntura. Utilizar los puntos principales VG26, Frontal cefalea Yang-Ming: pinchar los puntos

ID3 durante 3 das continuos y despus utilizar los si- VG23, E8, IG4, E36.
674 Medicina General Integral

Vrtex cefalea Jue-Yin: pinchar los puntos el enfermo no pueda sostenerse en la punta del pie del
VG20, H2, H3, Pc6. lado afectado: signo de la punta.
Temporal cefalea Shao-Yang): pinchar los puntos Para la medicina tradicional la neuralgia del citico
VB20, TF5, VB5 Y VB8. se divide en citica del meridiano de vejiga (S-1) y
Occipital cefalea Tai-Yang: pinchar los puntos citica del meridiano de vescula biliar (L-5).
V10, VB20, ID3, V60, V9.
Tratamiento
Mtodo de tratamiento. Todos los puntos en disper-
sin, en das alternos durante 10 ciclos de tratamiento. Principios del tratamiento. Facilitar la circulacin
Se emplean otros tratamientos como la digitopuntura; de los meridianos vejiga y vescula biliar, tonificar hga-
do y rin, si hay atrofia muscular.
para ello se pueden utilizar los mismos puntos antes
Medidas preventivas. No realizar ejercicios bruscos.
mencionados.
Acupuntura:
Citica del meridiano de vejiga: utilizar los puntos
Migraa V25, VB30, V37, V40, V57, y V60
Citica del meridiano de vescula biliar: utilizar los
El tratamiento se basa en la aplicacin de medidas puntos: VB30, VB20, VB34, y VB39.
preventivas: se indican las mismas recomendaciones
que en la cefalea. Cuando el dolor es muy agudo, aplicar las agujas
Para la acupuntura, aplicar las agujas en los puntos una vez al da y estimular fuertemente. Si es crnica,
P7, E36, V7 y E8 durante 20 min. Pinchar los puntos pinchar y estimular con suavidad una vez, a intervalos
P9, IG4, R3, TF23, VB8. Dar estimulacin media y de 2 das; un ciclo de tratamiento es de 7 a 10 aplica-
dejar las agujas puestas durante 15 min. ciones.
Farmacopuntura. Administrar por va i.m. vitami-
nas B1 y B12 (0,5 mL) en los puntos V25, VB30, V57,
Neuralgia del citico V60, VB39, tambin en los puntos dolorosos a la com-
presin. Aplicar el tratamiento con intervalos de 2 das
Dolor del nervio citico, generalmente unilateral, y durante un ciclo de 7 a 10 das.
que recorre casi toda la extensin de la extremidad Ventosas. Colocarlas en los puntos V24, V26, V54,
inferior, desde la regin lumbosacra hasta el pie; en V37 y VB29.
raras ocasiones es bilateral. Es un dolor monorradicular
que difiere en su localizacin segn se trate de irrita-
cin de la quinta raz lumbar (L5) o de la primera raz
Parlisis facial
sacra (S1).
Para la medicina tradicional se trata de dos sn-
dromes: ataque por viento-fro y viento interno.
Cuadro clnico
Tratamiento
En la ciatalgia de L5: el cuadro clnico se caracteri-
za por dolor posteroexterno en el muslo y externo de la Principios de tratamiento. Expulsar el viento y re-
pierna, pasa por delante del malolo externo, alcanza gular la energa de los meridianos que atraviesan la
el dorso del pie y termina entre el 1er. y 2do. dedos, el cara.
reflejo aquleo es normal, hay una hipoestesia en el Medidas preventivas. Evitar la exposicin directa
territorio de la quinta raz lumbar, generalmente el en- con el viento y el fro.
fermo no puede apoyarse sobre el taln: signo del Acupuntura. Utilizar los puntos E4, E6, ID18, IG4,
taln. VB20, TF17 y VB14. Si se borra el pliegue frontal,
En la ciatalgia S-1, el dolor es posterior, al nivel del aplicar las agujas en los puntos VB14. Cuando no se
muslo y de la pierna, alcanza el taln, la planta y el puede cerrar el ojo, pinchar los puntos V2 y VB1. Para
borde externo del pie y termina en el 3ro., 4to. y 5to. la desviacin de la comisura labial, pinchar los puntos
dedos. El reflejo aquleo se halla, por lo general, aboli- VB2 e ID18, E6 e IG4.
do o muy disminuido y con frecuencia existe hipoestesia Al principio de la afeccin, insertar las agujas en la
en el territorio de la primera raz sacra, es comn que parte sana y estimular con frecuencia; transcurrida una
Medicina natural y tradicional en la atencin primaria de salud 675
semana, aplicarlas en la parte paralizada y estimular Bibliografa consultada
suavemente, el tiempo de aplicacin no debe pasar de
10 min.En el perodo agudo pinchar una vez al da du- lvarez Daz, T.M. (1992): Manual de acupuntura. Editorial Cien-
rante 10 das. cias Mdicas, La Habana.
Masaje. Se puede asociar en la primera semana de lvarez Simo, E. (1977): Tratado de acupuntura. Editorial Maribel,
tratamiento el empleo de masajes en el lado afectado. Artes Grficas, Madrid.
Carballo, S. (1978): Acupuntura china.. Editorial Kier, Buenos
Ventosa. Se aplican las ventosas pequeas en el lado
Aires.
sano primero y despus en el lado afectado. MINSAP (1992): Normas de las especialidades mdicas para el
Moxibustin. En la primera semana se aplican las uso de fitofrmacos y apifrmacos. Editorial Ciencias Mdicas,
moxas en los puntos V18 y VG14, durante 7 das. La Habana.
Electroacupuntura. En caso de que no se obtenga Prez Carball, S. (1980): Manual de acupuntura. Editorial Cien-
una buena evolucin despus del tratamiento con cias Mdicas, La Habana.
Sussman David, J. (1994): Acupuntura: teora y prctica. 6ta. ed.,
acupuntura, utilizar la electroacupuntura en los puntos Editorial Kier, Buenos Aires.
ID19, ID18, E4, E6, en das alternos y durante 10 ci- Tosar Prez, M.A. (1998): Consideraciones generales de la medi-
clos de tratamiento. cina tradicional y natural. ISCM-H, pp. 20-26.

Anexo. Localizacin de los puntos utilizados en la teraputica


Denominacin Localizacin anatmica
de los puntos

P7 Por encima de la apfisis estiloide del radio, 1,5 chi por encima del primer pliegue de la mueca
P9 Entre el pliegue transversal de la mueca, en la depresin del lado radial de la arteria radial
Pc6 A 2 chi por encima del pliegue transversal de la mueca, entre los tendones del msculo largo palmar y del msculo
flexor radial del carpo
H2 Entre el 1er. y 2do. dedos del pie, cerca de la comisura
H3 En la depresin distal en la unin del 1er. y 2do. huesos metatarsianos
H13 En el lado externo del abdomen, por debajo del extremo libre de la costilla flotante
R3 En la depresin entre el malolo interno y el tendn del calcneo, al nivel de la punta del malolo interno
R6 A 1 chi ms abajo del malolo interno
R10 En el lado interno de la zona popltea, al nivel de V40, entre los tendones de los msculos semitendinoso y
semimembranoso cuando la rodilla est flexionada
B5 En la depresin anteroinferior del malolo interno, en la parte media entre la prominencia del hueso navicular y la punta
del malolo interno
B6 A 3 chi ms arriba de la punta del malolo interno, sobre el borde posterior de la tibia, en la misma lnea que une el malolo
interno con el punto B9
B8 A 3 chi ms abajo del cndilo interno de la tibia, en la lnea que une el punto B9 y el malolo interno
B10 Con la rodilla flexionada se localiza en la parte interna del msculo cuadriceps, 2 chi ms arriba del borde superointerno
de la rtula, colocando la palma de la mano derecha en la rtula izquierda del paciente, con el pulgar en el lado arriba, se
encuentra el punto donde indica la punta del pulgar interno y los tres dedos hacia
IG4 Entre el 1er. y 2do. huesos metacarpianos, al nivel de la 2da. mitad del segundo metacarpiano en su borde radial
IG7 Al doblar el codo, el punto se ubica a 5 chi por encima del punto IG5
IG11 Con el codo flexionado se halla en la depresin del pliegue del codo, a la mitad de la mitad de la lnea que se une el punto
P5 y el epicndilo del hmero
IG14 En el lado radial del hmero, por encima del extremo inferior del msculo deltoides, en la que une IG11 e IG15
G15 En la parte superior del hombro, en una depresin entre el acromion y la prominencia del hombro
IG20 En el surco nasolabial al nivel del punto medio del borde externo de las alas de la nariz
ID3 Con la mano empuada, se localiza en la proximidad de la cabeza del 5to. metacarpiano, en la depresin donde se une la
piel palmar y la dorsal
ID9 Con el brazo en aduccin se localiza 1 chi ms arriba del externo del pliegue axilar posterior
ID18 Directamente por debajo del ngulo externo del ojo, en la depresin del borde inferior del arco cigomtico
TF5 A 2 chi ms arriba de Tf4 entre el radio y el cbito TF4 est localizado en la unin del cbito y del carpo, en la depresin
lateral del tendn del msculo extensor comn digital
TF14 En la porcin posteroinferior del acromion, en la depresin que se halla 1 chi despus del punto IG15
TF17 Detrs del lbulo de la oreja, en la depresin entre el ngulo de la mandbula y la apfisis mastoides
TF23 En la depresin que se halla en el extremo externo de la ceja
VB1 En la parte lateral del ngulo externo del ojo, en la depresin entre el ngulo de la mandbula y la apfisis mastoidea
VB2 En la parte anterior de la incisin del intertrigo directamente por debajo del punto ID19, en el borde posterior del cndilo
de la mandbula. Este punto se localiza con la boca abierta
676 Medicina General Integral

Anexo. Localizacin de los puntos.... (Continuacin)

Denominacin Localizacin anatmica


de los puntos

VB14 En la frente a 1 chi ms arriba del punto medio de la ceja, sobre la lnea vertical que pasa por este punto y a 2/3 de
distancia entre la lnea de los cabellos y la ceja a partir de la lnea de estos
VB20 En la nuca, por debajo del hueso occipital, en la depresin que se forma entre la parte del msculo esternocleidomastoideo
y el trapecio
VB29 En la parte media entre la espina ilaca anterosuperior y el trocnter mayor
VB30 En la unin del tercio externo y el tercio medio, entre la distancia del trocnter mayor y el punto VG2. Se localiza en
decbito con la pierna flexionada
VB34 En la depresin anteroinferior de la cabeza del peron
VB38 A 4 chi ms arriba y un poco antes de la punta del malolo externo, en el borde anterior del peron, entre el msculo
extensor largo digital y el msculo peroneal
VB39 A 3 chi ms arriba del extremo del malolo externo, en la depresin entre el borde posterior del msculo peroneal largo
y peroneal corto
V2 En la raz de las cejas o en la escotadura supraorbitaria
V10 A 3 chi por fuera de VG15, en la lnea de los cabellos en el lado externo del msculo trapecio
V12 A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de la apfisis espinosa de la segunda vrtebra dorsal
V13 A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de la apfisis espinosa de la 3ra. vrtebra dorsal
V17 A 1,5 chi hacia fuera del borde inferior de la apfisis espinosa de la 7ma. vrtebra dorsal
V18 A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de la apfisis espinosa de la 8va. vrtebra dorsal
V20 A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de la apfisis espinosa de la 11na. vrtebra dorsal
V21 A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de la apfisis espinosa de la 12ma. vrtebra dorsal
V23 A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de la apfisis espinosa de la 2da. vrtebra lumbar
V24 A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de la apfisis espinosa de la 3ra. vrtebra lumbar
V25 A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de la 4ta. vrtebra lumbar, a nivel del borde superior de la cresta ilaca
V26 A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de la apfisis espinosa de la 5ta. vrtebra lumbar
V28 Al nivel del 2do. foramen del sacro, a 1,5 chi hacia afuera del meridiano vasogobernador, en la depresin entre el borde
interno de la espina ilaca posterosuperior y el sacro
V36 En el medio del pliegue transversal glteo. Este punto se localiza con el paciente en decbito prono
V37 A 6 chi ms abajo de V36, en la lnea que une el punto V36 con V40
V40 En el punto medio del pliegue transversal de la zona popltea, entre los tendones del bceps femoral y el msculo
semitendinoso. Se localiza en decbito prono o con la rodilla flexionada
V54 Directamente por debajo del punto V53 a 3 chi hacia afuera del meridiano VG cuatro traveses de dedos del extremo del sacro
V57 Inmediatamente por debajo de los msculos gastronemios, en la lnea que une el punto V40 con el tendn del calcneo,
a unos 8 chi por debajo de V40
V60 En la depresin entre el punto malolo externo y el tendn del calcneo
V67 En el lado externo del 5to. dedo del pie, 0,1 chi posterior al ngulo de la ua
E4 Lateral al ngulo de la boca
E6 Desde el ngulo inferior de la mandbula por encima y hacia adelante de este, a un travs de dedo, donde se forma la
prominencia del msculo macetero cuando se aprietan los dientes
E7 En la depresin inferior al borde del arco cigomtico y anterior al cndilo de la mandbula. Se debe localizar el punto
cuando el paciente tiene la boca cerrada
E8 A 0,5 chi arriba del ngulo frontal, al nivel del borde del nacimiento del pelo, a 4,5 chi lateral al meridiano vasogobernador
E25 A 2 chi hacia afuera del centro del ombligo
E36 A 3 chi por debajo de E35 y un travs de dedo hacia afuera del borde anterior de la tibia
E40 A 8 chi ms arriba del malolo externo y a un travs de dedo hacia fuera de E38
E44 En el surco interdigital del 2do. y 3er. dedos del pie, en la depresin distal y lateral de la 2da. articulacin metatarsodigital
E45 En el lado externo del 2do. dedo del pie, 0,1 chi posterior al ngulo ungueal
VC3 En la lnea media abdominal, 4 chi por debajo del ombligo
VC4 En la lnea media abdominal, 3 chi por debajo del ombligo
VC12 En la lnea media del abdomen, 4 chi por encima del ombligo
VC 13 En la lnea media del abdomen, 5 chi por encima del ombligo
VC14 En la lnea media del abdomen, 6 chi por encima del ombligo
VG3 Por debajo de la apfisis espinosa de la 4ta. vrtebra lumbar
VG4 Por debajo de la apfisis espinosa de la 2da. vr-tebra lumbar
VG9 Ms abajo de la apfisis espinosa de la 7ma. vrtebra dorsal, aproximadamente al nivel del ngulo inferior de la escpula
VG14 Entre la apfisis espinosa de la 7ma. vrtebra cervical y la 1ra. vrtebra dorsal
VG16 Directamente por debajo de la protuberancia occipital externa, en la depresin entre los msculos trapecios
VG20 A 7 chi por encima de la lnea posterior de los cabellos, en el centro de una lnea que une los pex de las orejas
VG23 A 4 chi por delante del punto VG20
VG26 Entre el labio y la enca superior, en el frenillo del labio superior
PFM13 A 1 chi lateral del proceso espinoso de la 7ma. vrtebra cervical
PFM16 Es un grupo de puntos que se hallan a cada lado de la columna vertebral, en los bordes externos de cada apfisis espinosa,
desde la primera vrtebra dorsal hasta la 5ta. vrtebra lumbar

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