CASO CLNICO

Esclerosis Tuberosa asociada a Sndrome Nefrtico y falla renal aguda

Gabriela Santos Revilla 1, Kevin Schreiber lvarez 1, Anbal Manrique Acha 1, Luis Miguel Orellana Sols 1, Josu Bernardo Holgun 1,
David Loja Oropeza 2

RESUMEN

El complejo de esclerosis tuberosa es una facomatosis, caracterizada por lesiones cutneas, epilepsia y retardo mental; de
variable afectacin a: cerebro, riones, corazn y otros rganos. De carcter autosmico dominante, existe entre un 60 a
GHPXWDFLRQHVGHQRYR/DVOHVLRQHVUHQDOHVVHSXHGHQLGHQWLFDUKDVWDHQXQGHSDFLHQWHV

Se reporta el caso de un paciente varn de 20 aos de edad en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Se present con
DQJLREURPDV FXWiQHRV SODFDV GH &KDJULQ FDOFLFDFLRQHV VXEHSHQGLPDULDV DQJLRPLROLSRPDV UHQDOHV \ OHYH UHWDUGR
PHQWDO&RQXQLQWHQVRVtQGURPHQHIUyWLFRDVRFLDGRDLQVXFLHQFLDUHQDODJXGD6LQDQWHFHGHQWHVIDPLOLDUHV6HUHYLVyOD
OLWHUDWXUD\ODVGLYHUVDVIRUPDVGHSUHVHQWDFLyQFOtQLFDSDWROyJLFDGHODHVFOHURVLVWXEHURVD+RUL]0HG

Palabras clave: esclerosis tuberosa, manifestaciones renales, manifestaciones neurolgicas, manifestaciones dermatolgicas.
)XHQWH'H&6%,5(0(

7XEHURXV6FOHURVLVFRPSOH[DVVRFLDWHGWR1HSKURWLF6\QGURPHDQG$FXWH.LGQH\,QMXU\
ABSTRACT

7KHWXEHURXVVFOHURVLVFRPSOH[LVDSKDNRPDWRVLVFKDUDFWHUL]HGE\FXWDQHRXVOHVLRQVHSLOHSV\DQGPHQWDOUHWDUGDWLRQ
ZLWKYDULDEOHDIIHFWDWLRQLQEUDLQNLGQH\VKHDUWDQGRWKHURUJDQV:LWKGRPLQDQWDXWRVRPLFFKDUDFWHUWKHUHDUHEHWZHHQ
WRGHQRYRPXWDWLRQV5HQDOOHVLRQVFDQEHLGHQWLHGLQXSWRRISDWLHQWV

:H UHSRUW WKH FDVH RI D  \HDUV ROG PDOH SDWLHQW IURP WKH +RVSLWDO 1DFLRQDO$U]RELVSR/RD\]D +H SUHVHQWV
FXWHDQRXVDQJLREURPDV 6KDJUHHQ SDWFKHV VXEHSHQG\PDO FDOFLFDWLRQV UHQDO DQJLRP\ROLSRPDV DQG PLOG PHQWDO
UHWDUGDWLRQDORQJZLWKDQLQWHQVHQHSKURWLFV\QGURPHDVVRFLDWHGZLWKDFXWHUHQDOLQMXU\1RIDPLO\KLVWRU\RILPSRUWDQFH
/LWHUDWXUHLVUHYLVHGDORQJZLWKWKHGLYHUVHIRUPVRIFOLQLFDOSDWKRORJLFSUHVHQWDWLRQVRIWXEHURXVVFOHURVLVFRPSOH[
+RUL]0HG

Key words: WXEHURXV VFOHURVLV FRPSOH[ UHQDO PDQLIHVWDWLRQV QHXURORJLFDO PDQLIHVWDWLRQV VNLQ PDQLIHVWDWLRQV 6RXUFH
MeSH NLM).

1
Estudiantes de la Facultad de Medicina Humana USMP. Lima-Per
2
Departamento de Medicina Interna. Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Lima-Per

54 Horiz Med 2014; 14 (1):

REVISTA HOR MEDIC MARZO.indd 54 31/03/2014 10:25:51 a.m.

 Esclerosis Tuberosa asociada a Sndrome Nefrtico y falla renal aguda
INTRODUCCIN
La esclerosis tuberosa (ET, o TSC por Tuberous
Sclerosis Complex), tambin llamada Enfermedad
GH %RXUQHYLOOH HV XQD HQIHUPHGDG SHUWHQHFLHQWH
a las denominadas facomatosis (sndromes
QHXURFXWiQHRV FRPR OD HQIHUPHGDG GH 9RQ
5HFNOLQJKDXVHQ HO VtQGURPH GH 6WXUJH :HEHU
R $QJLRPDWRVLV HQFpIDORIDFLDO \ HO VtQGURPH GH
nacido de parto eutcico domiciliario. Diagnosticado
de retardo mental leve, el 17 de agosto del 2012.
Su padre, madre y hermanos son aparentemente
sanos.
(O SDFLHQWH UHULy HSLVWD[LV IUHFXHQWHV HGHPDV
vmitos y gonalgiahasta el momento del ingreso.
/RVIDPLOLDUHVUHULHURQTXHXQDYH]WXYRSpUGLGD
transitoria de la conciencia.
9RQ +LSSHO /LQGDX FDUDFWHUL]DGDV SRU OHVLRQHV
cutneas, epilepsias y retardo mental (Triada de Examen fsico: Facie edematosa, con edema
9RJW palpebral y en anasarca; con mltiples lesiones
papulares rojizas, en el rostro, trax y abdomen;
'HVFULWDSRUSULPHUDYH]HQHVXQGHVRUGHQ y lesiones elevadas hipopigmentadas en trax y
gentico, de carcter autosmico dominante, que glteos (Figura 1).
afecta rganos como el cerebro, los riones, el
corazn, los ojos y otros (1). Se tom biopsia de la piel del rostro por punch,
VLHQGR HO GLDJQyVWLFR SDWROyJLFR GH DQJLREURPD
(Q /DWLQRDPpULFD QR H[LVWH OD VXFLHQWH (Figura 2).
documentacin respecto a la presentacin de la ET.
(Q%UDVLOVHKDOOyXQDLQFLGHQFLDGHSRUD
QDFLGRVYLYRVFRQPXWDFLRQHVGHQRYRHQHO
GHORVFDVRV

(Q HO 3HU~ VH KDQ GHVFULWR  FDVRV GH KDOOD]JR
SHGLiWULFRGH(7HQHO+RVSLWDO1DFLRQDO&D\HWDQR
+HUHGLDGHQWURGHORVFXDOHVHOGHEXWDURQFRQ
convulsiones antes de los 11 meses (2).

Existen pocas referencias sobre esta enfermedad

en nuestro pas, por lo que reportamos el presente
FDVRREVHUYDGRHQHO+1$/RD\]D\UHYLVDPRVOD
literatura.

CASO CLNICO

Paciente varn de 20 aos de edad, procedente

del Cuzco, que inicia enfermedad con edema
generalizado, distensin y un leve dolor abdominal.
Figura 1. Mltiples lesiones papulares rojizas, en rostro
Dos meses antes del ingreso al hospital, el paciente
fue atendido en su lugar de origen y hospitalizado
alrededor de 1 mes. Fue diagnosticado de Esclerosis
tuberosa por lo que es referido para estudio
especializado. Present apetito disminuido, sed
aumentada y diuresis disminuida. Su peso antes
GHODDQDVDUFDIXHGHNLORVOOHJDQGRDNLORV
al momento de su ingreso. Con antecedente de
pobreza extrema, con inmunizaciones incompletas,
REVISTA HOR MEDIC MARZO.indd 55
$ % /HVLRQHV KLSRSLJPHQWDGDV HOHYDGDV HQ HVSDOGD \
glteos, compatibles con placas de Chagrin (C)
En el examen de trax y pulmones, se encontraron
signos compatibles con derrame pleural izquierdo,
FRQUPDGR SRU UDGLRJUDItD VLPSOH (O HVWXGLR GHO
OtTXLGRSOHXUDOHYLGHQFLyXQ$'$GH8/
Se evidenci leve retardo mental, con capacidad de
atencin alterada.
(QHUR0DU]R
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 *DEULHOD6DQWRV5HYLOOD.HYLQ6FKUHLEHUOYDUH]$QtEDO0DQULTXH$FKD/XLV0LJXHO2UHOODQD6ROtV-RVXp
Bernardo Holgun, David Loja Oropeza

DISCUSIN

La esclerosis tuberosa,es considerada la segunda

Figura 2. $QJLREURPDGLDJQRVWLFDGRSRUELRSVLDGHSLHO6H
observan ppulas con vasos sanguneos, rodeados de clulas
HVWURPDOHVEURVDV\DOJXQDV]RQDVKHPRUUiJLFDV$XPHQWR
en frecuencia en facomatosis, superada por la
QHXUREURPDWRVLV6HFDOFXODTXHHQWUH\HQ
100,000 mil personas la padecen en todo el mundo.
6HUHSRUWDXQFDVRHQWUHUHFLpQQDFLGRVSRU
ao (3)
La ET se presenta cuando los genes TSC1 (en el
D[$\[%WLQFLyQGH+HPDWR[LOLQD(RVLQD
ORFXV FURPRVRPDO T R 76& S VRQ
LQDFWLYDGRV (VWRV JHQHV FRGLFDQ ODV SURWHtQDV
6H UHDOL]y XQD 7RPRJUDItD $[LDO 0XOWLFRUWH 7(0
FHUHEUDOODFXDOPRVWUySUHVHQFLDGHFDOFLFDFLRQHV
subependimarias adyacentes a periferie ventricular,
ODPiVJUDQGHGH[PPDG\DFHQWHDOYHQWUtFXOR
lateral izquierdo.
(VWXGLR HFRJUiFR DEGRPLQDO FRPSOHWR
HVWHDWRVLV KHSiWLFD HQ JUDGR ,,, VLJQRV GH
nefropata intersticial bilateral, ascitis moderada,
riones con ecogenicidad aumentada, con imgenes
hamartina y tuberina respectivamente, las cuales
parecen intervenir en la supresin de tumores al
regular la proliferacin celular (4).
Las clulas altamente especializadas en las lesiones
pueden alcanzar un tamao gigante, denotando el
carcter blastomatoso de la ET y sugiriendo que algn
factor inhibitorio del crecimiento est fallando en
la vida embriognica; induciendo la hiperplasia y
ODKLSHUWURDGHFpOXODVELHQGLIHUHQFLDGDVORTXH
hiperecognicas nodulares menores de 1 mm, y
XQTXLVWHGHPPHQSRORLQIHULRUL]TXLHUGR6H
realiz una biopsia a cielo abierto del rin derecho,
hallndose angiomiolipomas y glomeruloesclerosis
focal y segmentaria (Figura 3).
FDUDFWHUL]DORVVLJQRV
Los criterios diagnsticos han sido actualizados en
HODxR SRUOD&RQIHUHQFLD ,QWHUQDFLRQDO SDUD
el Consenso del Complejo de Esclerosis Tuberosa,
\ FRPSUHQGHQ  FULWHULRV PD\RUHV \  FULWHULRV
menores; que representan medios ms actualizados
y de mejor evidencia para el diagnstico de la TSC
(1).
Las mutaciones en los genes TSC1 y TSC2 presentan
diferente prevalencia en aparicin de casos
familiares y espordicos, siendo la mutacin TSC1
VLJQLFDWLYDPHQWHPHQRVUHODFLRQDGDFRQORVFDVRV
Figura 3. $QJLREURPDGLDJQRVWLFDGRSRUELRSVLDGHSLHO6H
observan ppulas con vasos sanguneos, rodeados de clulas
HVWURPDOHVEURVDV\DOJXQDV]RQDVKHPRUUiJLFDV$XPHQWR
GHQRYR
6H HVWLPD TXH H[LVWH VLJQLFDWLYDPHQWH PD\RU
incidencia de patologas y caractersticas de
D[$\[%WLQFLyQGH+HPDWR[LOLQD(RVLQD severidad en aquellos pacientes con una mutacin
del TSC2, sean asociados al sistema nervioso, renal
u otros rganos (7).
Estudio bioqumico:SURWHLQXULDPJK
YRO  PO KLSRDOEXPLQHPLD VRVWHQLGD El paciente ingresa con un sndrome edematoso,
KLSHUWULJOLFHULGHPLD  PJGO H ms un sndrome dermatolgico y retardo mental
KLSHUFROHVWHUROHPLD  PJGO DVt FRPR IDOOD leve. El compromiso neurolgico asociado a un
UHQDO RVFLODQWH GHVGH  D POPLQ sndrome dermatolgico representa un tipo de
m2). facomatosis.

+RUL]0HG


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 Esclerosis Tuberosa asociada a Sndrome Nefrtico y falla renal aguda

Por el aparente compromiso renal asociado, se periungueales), la placa frontal, manchas

WHQGUtD FRPR SRVLELOLGDGHV DO 69+/ \ D OD (7 VLQ hipomelanticas lanceoladas en hoja de fresno,
embargo, por el espectro autista presentado en el
paciente, la ET queda como principal sospecha.
En el examen fsico, la piel en trax presenta
placas de Chagrin; en el estudio de anatoma
SDWROyJLFDODSLHOGHOURVWURPXHVWUDDQJLREURPDV
y lesiones en confeti. En la TEM, se aprecian
ndulos subependimarios; y la biopsia renal
evidencia angiomiolipomas. Tendramos entonces
 FULWHULRV PD\RUHV \  PHQRU OR TXH FRQJXUD
HO GLDJQyVWLFR GHQLWLYR GH OD HQIHUPHGDG GH
TSC. Hipotticamente, se podra plantear que
esta mutacin de novo es del gen TSC2, dado lo
RULGR GH OD FOtQLFD \ ORV KDOOD]JRV GH LPiJHQHV
que sugieren un cuadro de mayor severidad en el
sistema nervioso, renal y piel; comparados con
aquellos ms leves y benignos de las mutaciones
del gen TSC1 (7).
En cuanto a las implicaciones neurolgicas en el
TSC, se incluyen espasmos epilpticos infantiles,
epilepsia refractaria, tumores cerebrales,
PDQFKDVHQFRQIHWL\ORVEURPDVJLQJLYDOHV
$ SHVDU TXH OD (7 SURGXFH DIHFWDFLyQ UHQDO ODV
complicaciones clnicas son raras (4). Sin embargo,
se han reportado casos de complicaciones con falla
renal crnica (12).
Las complicaciones asociadas a los quistes y
DQJLRPLROLSRPDV VRQ LQVXFLHQFLD UHQDO \ OD
hipertensin arterial secundarias a los efectos de
PDVDDVtFRPRDOVDQJUDGRGHORV$0/OOHYDQGRD
hematuria similar al clico nefrtico o hemorragia
retroperitoneal (13).
La enfermedad qustica renal y los angiomiolipomas
son causas recurrentes de enfermedad crnica
renal, siendo algunas veces indetectables por el
estudio de imgenes (14).
Llama la atencin la asociacin de sndrome
nefrtico a la ET, evento no descrito hasta ahora. En
la histopatologa se evidenci glomruloesclerosis
focal y segmentaria, trastorno cuya etiologa
podra ser secundaria de causa gentica, con una
WUDVWRUQRVQHXURFRJQLWLYRVGLYHUVRV\DXWLVPR
PXWDFLyQ HQ ORV JHQHV FRGLFDGRUHV GH SURWHtQDV
de la membrana basal, diafragma hendido o
En este caso, el paciente present trastornos en
HQ HO SRGRFLWR JHQ $&71 \ JHQ 753& OR TXH
la conducta, con rasgos autistas, retraso mental
constituira un denominador comn de cambios
leve y aparentemente no habra presentado crisis
mutagnicos en varias reas mostrando diversidad
HSLOpSWLFDVDXQTXHVXVIDPLOLDUHVUHHUHQTXHXQD
vez tuvo prdida transitoria de la conciencia.
Los ndulos subependimarios son lesiones
KDPDUWRPDWRVDV VLWXDGDV HQ OD VXSHUFLH
ependimaria de los ventrculos laterales y que en
HO  GH ORV FDVRV WLHQGHQ D FDOFLFDUVH FRPR
RFXUULy HQ HVWH FDVR 8Q  GH HVWDV OHVLRQHV
evolucionan hacia astrocitomassubependimarios de
GHKDOOD]JRVFOtQLFRVHKLVWROyJLFRV
Evoluciono con S. nefrtico que progres a falla
renal aguda sin requerimiento de dilisis y que se
UHVROYLy HVSRQWiQHDPHQWH 1R SUHVHQWy VtQGURPH
nefrtico ni deplecin de complemento.
(Q HO 3HU~ H[LVWH LQVXFLHQWH LQLFLDWLYD HQ
la investigacin sobre la prevalencia de la
FpOXODVJLJDQWHV Esclerosis Tuberosa, posiblemente desestimando
caractersticas propias de la enfermedad; por lo
/RV DQJLREURPDV IDFLDOHV VRQ WXPRUDFLRQHV cual se aconseja ampliar su estudio.
benignas en la cara que tienden a aparecer en las
mejillas y en la nariz. Su uso para el diagnstico
precoz de esclerosis tuberosa, tiende a ser muy
escasa pues aparecen en la niez tarda y solo entre )XHQWHGH)LQDQFLDPLHQWR
XQDGHORVFDVRV
(O SUHVHQWH WUDEDMR IXH QDQFLDGR D WUDYpV GH
2WUDV OHVLRQHV GHUPDWROyJLFDV DXVHQWHV HQ HVWH recursos propios de los investigadores.
FDVR LQFOX\HQ ORV WXPRUHV GH .RHQHQ EURPDV

(QHUR0DU]R

REVISTA HOR MEDIC MARZO.indd 57 28/03/2014 08:37:53 a.m.

 *DEULHOD6DQWRV5HYLOOD.HYLQ6FKUHLEHUOYDUH]$QtEDO0DQULTXH$FKD/XLV0LJXHO2UHOODQD6ROtV-RVXp
Bernardo Holgun, David Loja Oropeza

&RQLFWRVGHLQWHUpV  &DPSRVDQR 6( *UHHQEHUJ ( HW DO 'LVWLQFW

clinical characteristics of Tuberous Sclerosis
/RVDXWRUHVGHFODUDQQRWHQHUFRQLFWRVGHLQWHUpV  &RPSOH[SDWLHQWVZLWKQRPXWDWLRQLGHQWLHG
en la publicacin de este artculo.  $QQDOV RI +XPDQ *HQHWLFV  

 *DUFtD3HxDV -XDQ -RVp &DUUHUDV6iH]

AGRADECIMIENTOS  ,QPDFXODGD $XWLVPR HSLOHSVLD \ HVFOHURVLV
tuberosa: un modelo de conexin funcional a
$ ORV GRFWRUHV &DUPHQ $VDWR +LJD 3DWRORJtD  WUDYpV GH OD YtD P725  5HY 1HXURO  
&OtQLFD/DERUDWRULRV,QWHJUDGRV/LPD3HU~&pVDU  6XSO66@
&KLDQ *DUFtD 'HSDUWDPHQWR GH 3DWRORJtD GHO +1
$ /RD\]D \ -RVp &DEDOOHUR 6LOYD 'HSDUWDPHQWR  8PHRND 6 .R\DPD 7 0LNL < HW DO 3LFWRULDO
review of tuberous sclerosis in various organs.
GH 0HGLFLQD ,QWHUQD GHO +1 $ /RD\]D SRU VX
colaboracin en la obtencin de las microfotografas
patolgicas y la prestacin de sus servicios para la
realizacin del presente reporte.
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 5DGLRJUDSKLFVH
 +\PDQ 0+ :KLWWHPRUH 9+ 1DWLRQDO
 ,QVWLWXWHV RI +HDOWK &RQVHQVXV &RQIHUHQFH
 7XEHURXV VFOHURVLV FRPSOH[ $UFK1HXURO 
 
 0RQWHDJXGR%'HODV+HUDV&HWDO3ODFDVGH
 FKDJULQ$Q3HGLDWU
 'KDNDO 0 'KDNDO 23 %KDQGDUL ' 3RO\F\VWLF
kidney disease and chronic renal failure in
 WXEHURXV VFOHURVLV%0- &DVH 5HS  2FW 
 /ySH] %XLWUDJR 3LHGHFXDVD 6HOID HW DO
   +LSHUWHQVLyQ H LQVXFLHQFLD UHQDO OLJDGDV DO
complejo de esclerosis tuberosa. Hipert Riesgo
 0HGLQD0DOR & &DUUHxR 2 9pOH] $ /L]FDQR  9DVF
 /XLV $ HW DO &RPSOHMR HVFOHURVLV WXEHURVD
 $FWD1HXURO&RORPE0DU
 )HUQiQGH] &RQFHSFLyQ 2WPDQ *yPH] *DUFtD
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 3HGLDWU  VHJPHQWDULD $VRF &RORPE 1HIURO +LSHUW $UW
 
 5DNRZVNL 6. :LQWHUNRUQ (% 3DXO (
 6WHHOH '-5 +DOSHUQ () DQG 7KLHOH ($ 5HQDO
manifestations of tuberous sclerosis complex: &RUUHVSRQGHQFLD
 ,QFLGHQFH SURJQRVLV DQG SUHGLFWLYH IDFWRUV
 .LGQH\,QWHUQDWLRQDO *DEULHOD6DQWRV5HYLOOD
 9HODVFR 0DUtD GHO &DUPHQ &KiYH] 2OYHUD 'LUHFFLyQ$Y$OIRQVR8JDUWHVQ/LPD3HU~
 -RVp /XLV (VFOHURVLV WXEHURVD 3UHVHQWDFLyQ 7HOpIRQR
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 0HG)tVLFD\5HKDELOLWDFLyQ

 $OLVWDLU & -RQHV &ODLUH ( 'DQLHOOV 5XVVHOO

 * 6QHOO 0DULD 7DFKDWDNL6KHOOH\ $ HW DO
 0ROHFXODU *HQHWLF DQG 3KHQRW\SLF $QDO\VLV
Reveals Differences between TSC1and
 76& $VVRFLDWHG )DPLOLDO DQG 6SRUDGLF Recibido: 03 de Diciembre de 2013
 7XEHURXV 6FOHURVLV +XP 0RO *HQHW  $SUREDGRGH)HEUHURGH
 

+RUL]0HG


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