Peritonitis Esclerosante Encapsulante Asociada A La Diálisis Peritoneal

14/9/2017 Peritonitis esclerosante encapsulante asociada a la dilisis peritoneal.
Una revisin y una iniciativa unitaria europea para abordar el cuidad
Nefrologa Vol. 32 N 6 Ao 2012
Nefrologia (Madr.) 2012;32:707-14 | doi: 10.3265/Nefrologia.pre2012.Jul.11615
Peritonitis esclerosante encapsulante asociada a la dilisis peritoneal.

Una revisin y una iniciativa unitaria europea para abordar el cuidado de
una enfermedad rara
Encapsulating Peritoneal Sclerosis in Peritoneal Dialysis. A review and European initiative for
approaching a serious and rare disease
ERIKA DE SOUSAa, GLORIA DEL PESO-GILSANZa, M. AUXILIADORA BAJO-RUBIOa, MARTA OSSORIO-GONZLEZb,

RAFAEL SELGAS-GUTIRREZa
a
Seccin de Nefrologa, Hospital Universitario La Paz. Universidad Autnoma de Madrid, Madrid, Spain,
b
Seccin de Nefrologa, Hospital Universitario Infanta Elena, Madrid, Spain,
E-mail: rselgas.hulp@salud.madrid.org
Tab. 1. Estadios de peritonitis esclerosante encapsulante y su correspondencia clnica

Fig. 1. Registro europeo de peritonitis esclerosante encapsulante
Resumen Abstract
La peritonitis esclerosante encapsulante (EPS) representa Encapsulating peritoneal sclerosis (EPS) represents a rare
una complicacin rara de la dilisis peritoneal (DP) con complication in peritoneal dialysis (PD) with high mortality.
una alta mortalidad. Se caracteriza por la fibrosis difusa de It is characterised by diffuse peritoneal membrane fibrosis,
la membrana peritoneal que progresa a encapsulamiento y which develops into encapsulation and manifests as clinical
se manifiesta con signos y sntomas de obstruccin signs and symptoms of intestinal obstruction. Its incidence
intestinal. Su incidencia vara desde el 0,7 al 3,3 %. El varies from 0.7%to 3.3%. The most significant risk factor
factor de riesgo ms importante en su desarrollo es el in its development is exposure time to PD solutions,
tiempo de exposicin a las soluciones de DP, aunque although young age and peritonitis episodes can also
posiblemente la edad joven y los episodios de peritonitis contribute. Its aetiopathogeny has not been clearly
puedan contribuir. Su etiopatogenia no est claramente explained and it is thought that a second hit like
dilucidada y se cree que, sobre una membrana peritoneal peritonitis, hemoperitoneum, surgery, genetic
lesionada, un segundo estmulo (second hit) como las predisposition, etc on an already damaged peritoneal
peritonitis, hemoperitoneos, cirugas, predisposicin membrane, could also trigger the development of EPS.
gentica, etc., puedan desencadenar el desarrollo de EPS. Some cases appear after transfer to haemodialysis or after
Algunos casos aparecen tras la transferencia a transplant. In these cases, the use of calcineurin inhibitors
hemodilisis o tras el trasplante, lo que quiz tenga is believed to be related. The presence of clinical
relacin con el uso de inhibidores de la calcineurina. La symptoms and signs of intestinal obstruction, along with
presencia de sntomas y signos de obstruccin intestinal, compatible radiological and/or anatomical findings could
junto con los hallazgos radiolgicos y/o anatmicos also confirm the diagnosis. At present there are no clinical
compatibles, permiten confirmar el diagnstico. Su or biochemical markers capable of predicting its onset.
deteccin precoz es imprescindible, aunque en la Therapeutic management comprises the use of
actualidad no existen marcadores clnicos ni bioqumicos immunosuppressors like steroids and tamoxifen,
capaces de predecir su aparicin. En el manejo teraputico nutritional management and even surgery in advanced
se emplean inmunosupresores como los esteroides y el cases, all of which provide varying results. This article
tamoxifeno, la nutricin y, en casos ms avanzados, la discusses the diagnosis and treatment of EPS, it
ciruga de adhesiolisis, con resultados variables. En esta encourages the participation in the European Registry and
revisin se discute el diagnstico y tratamiento de la EPS, it advocates the need to centralise the management of this
se promueve la participacin en el Registro Europeo y se medical complication.
aboga por la necesidad de centralizar el manejo de esta
complicacin.
http://www.revistanefrologia.com/es-publicacion-nefrologia-imprimir-articulo-peritonitis-esclerosante-encapsulante-asociada-dialisis-peritoneal-un 1/10
14/9/2017 Peritonitis esclerosante encapsulante asociada a la dilisis peritoneal. Una revisin y una iniciativa unitaria europea para abordar el cuidad
Palabras Clave: Key words:
La peritonitis esclerosante encapsulante (EPS) es una complicacin infrecuente pero grave de la dilisis peritoneal (DP),
descrita por primera vez en 1980 por Gandhi1, y caracterizada por la presencia de una reaccin inflamatoria y fibrtica en el
peritoneo que produce sntomas recurrentes, intermitentes o persistentes de obstruccin intestinal2,3.
Su incidencia real es desconocida, y vara desde el 0,7 % hasta el 3,3 % segn diferentes series publicadas3-11, aumentando
progresivamente con el tiempo de permanencia en DP. En Espaa no existen datos sobre su incidencia global. En el ao 2007,
en el Hospital Severo Ochoa de la Comunidad de Madrid, se comunicaron 8 casos durante un perodo de 17 aos, con una
incidencia del 4,2 % y una supervivencia al ao tras el diagnstico del 51 %12.
La mayor parte de la informacin sobre esta entidad proviene de otros pases de Europa y especialmente de Japn, donde el
porcentaje de pacientes en DP es alto y con un largo tiempo de duracin en la tcnica. Existe poca informacin procedente de
Amrica y de Espaa, y es posible que ciertos factores, como el porcentaje global de pacientes en DP, el tiempo promedio de
duracin y la tasa de salida de la tcnica, sobre todo en centros con gran salida hacia trasplante renal, influyan en la
variabilidad de su incidencia.
En el ao 2009 naci una iniciativa holandesa para reconocer la EPS como una enfermedad rara y crear un registro europeo.
Este registro tiene su sede en el Instituto HansMak, ubicado en la ciudad de Naarden (Pases Bajos), fue promovido
inicialmente por una asociacin de nefrlogos holandeses y del Reino Unido y en el ltimo ao completado por otros pases
europeos (Blgica, Francia, Alemania, Italia, Suecia y Espaa). Su finalidad es lograr avances en el conocimiento de la
fisiopatologa de la EPS, y est diseado para registrar y seguir los casos con diagnstico definitivo o de sospecha, con la
finalidad de desarrollar criterios uniformes de diagnstico y estrategias de manejo. Propone adems la recoleccin de
muestras de suero, plasma, sangre y efluente peritoneal13.
Nuestra intencin con este artculo es promocionar el conocimiento de esta enfermedad y promover la participacin en el
registro europeo de EPS.
FACTORES DE RIESGO DE PERITONITIS ESCLEROSANTE ENCAPSULANTE
La EPS es probablemente un proceso multifactorial, en el cual varios factores se interrelacionan para desencadenarlo. El
tiempo en DP es el factor que ms firmemente se relaciona con su desarrollo, probablemente porque refleja el tiempo durante
el cual el peritoneo ha estado expuesto a los efectos dainos de las soluciones de dilisis9,10. Su incidencia aumenta con el
acmulo de aos en DP activa y una gran parte de los casos se manifiestan tras el cese de la tcnica.
La exposicin a soluciones de DP glucosadas no libres de productos de la degradacin de la glucosa (PDG) es causa mayor de
lesin peritoneal y se ha demostrado que una mayor exposicin acumulada a estas, independientemente del tiempo en DP, se
asocia a mayor riesgo de EPS14.
Esto ha llevado al desarrollo de nuevas soluciones de DP biocompatibles, que contienen menor cantidad de PDG y que han
demostrado en estudios in vitro y en animales que preservan la membrana peritoneal y aumentan la viabilidad de las clulas
mesoteliales15,16, por lo que podran contribuir a una menor incidencia de EPS en el futuro. Esta proposicin necesita ser
corroborada y para ello se est llevando a cabo un ensayo clnico prospectivo multicntrico (NEXT-PD) para valorar la
incidencia de EPS en pacientes de DP con soluciones biocompatibles17.
Otras soluciones de DP tambin han sido relacionadas. La icodextrina se ha asociado con el desarrollo de EPS en estudios
observacionales14,18, pero no existen evidencias claras, ya que la mayora de los pacientes que desarrollan EPS en estos
estudios han estado expuestos a icodextrina por presentar fallo de ultrafiltracin (FUF). Este puede ser considerado un factor
asociado al desarrollo de EPS o incluso una manifestacin temprana de ella. Por esta razn, la exposicin a la icodextrina
puede ser ms una consecuencia que una causa.
Los episodios de peritonitis7,19,20 tambin han sido implicados en la gnesis21,22 de la EPS. Tambin el FUF y el alto transporte
(AT) de membrana son frecuentes en los pacientes con EPS y se han asociado a su desarrollo14,23,24.
Otro factor que ha sido asociado es la edad al inicio de DP. Algunos estudios observacionales sugieren que los pacientes mas
jvenes presentan ms riesgo de EPS, independientemente del tiempo en DP y del seguimiento, pero ello podra estar en
relacin con el hecho de que estos pacientes permanezcan durante ms tiempo en DP. Por otra parte, los pacientes jvenes
tienen mayor capacidad de reparacin ante el dao tisular generado por la exposicin crnica a las soluciones de dilisis, lo
cual podra inducir un mayor grado de fibrosis peritoneal y mayor riesgo de desarrollar EPS3,25.
PATOGENIA DE LA PERITONITIS ESCLEROSANTE ENCAPSULANTE
La exposicin crnica a las soluciones de DP conlleva al desarrollo de esclerosis peritoneal simple, que se caracteriza por el
engrosamiento del peritoneo parietal y alteraciones vasculares, en ausencia de encapsulamiento3,26,27. Existe controversia con
respecto a si la EPS es una entidad diferente de la fibrosis/esclerosis simple que desarrollan los pacientes de DP prolongada.
En la EPS, la esclerosis peritoneal juega un papel importante, pero no parece constituir el reflejo de su progresin en forma
aislada, requiriendo la presencia de un segundo estimulo (second hit) que acte como desencadenante3,28. La EPS es ms
frecuente en pacientes en DP por perodos prolongados, pero no aparece universalmente, por lo que deben existir factores que
predispongan a su desarrollo y que an no estn claramente identificados. Se cree que las peritonitis, los hemoperitoneos
intensos o repetidos, las cirugas abdominales, la salida de DP o la predisposicin gentica podran estar implicados2,3,28.
Peritonitis esclerosante encapsulante postrasplante renal
Una proporcin sustancial de los casos de EPS ocurren postrasplante renal y usualmente se manifiestan de forma precoz tras
el trasplante. Suele afectar a pacientes ms jvenes al inicio de DP y no necesariamente se asocia a DP prolongada, por lo que
se ha sugerido que podra constituir una entidad diferente de la forma clsica18,24,29. Su causa es desconocida, aunque existen
varias hiptesis. De acuerdo con la teora del doble hit, sobre una membrana peritoneal lesionada por su exposicin crnica a
las soluciones de DP, un segundo hit relacionado con el trasplante renal desencadenara el proceso. Es posible que la salida de
DP y la interrupcin de los lavados peritoneales, con la consiguiente acumulacin de factores profibrticos, sean capaces de
desencadenar su desarrollo29. Otro factor que se ha sugerido es el uso concomitante de inhibidores de la calcineurina, como el
tacrolimus y la ciclosporina, ambos capaces de aumentar la expresin del factor transformador del crecimiento (TGF-) y por
lo tanto de aumentar la fibrosis30. El uso de ciclosporina A en un modelo de DP en ratas expuestas a soluciones de dilisis
llev al desarrollo de ms fibrosis, vascularizacin e inflamacin, con lesiones similares a la EPS31. Su papel patognico en la
EPS postrasplante an no se ha confirmado.
DIAGNSTICO DE LA PERITONITIS ESCLEROSANTE ENCAPSULANTE
En la actualidad el diagnstico se basa en los criterios propuestos en 2005 por la Sociedad Internacional de DP (ISPD), donde
los elementos claves son: 1) presencia de sntomas clnicos con grados variables de reaccin inflamatoria sistmica, y 2)
hallazgos radiolgicos compatibles (engrosamiento peritoneal, calcificacin, obstruccin intestinal y encapsulamiento)32.
Presentacin clnica
Los sntomas gastrointestinales son esenciales para el diagnstico; la anorexia, la prdida de apetito, las nuseas y los
vmitos son frecuentes en etapas tempranas, los sntomas suelen ser vagos y se desarrollan de forma insidiosa, con perodos
de intermitencia, por lo que su diagnstico puede confundirse con otros trastornos. Pueden acompaarse de elevacin de
marcadores inflamatorios (protena C reactiva), hipoproteinemia y ascitis hemorrgica entre un 7-50 %2,3,19,32. En etapas ms
tardas puede aparecer estreimiento, masa abdominal y dolor abdominal3,19,32.
Las caractersticas de la membrana peritoneal son comnmente evaluadas mediante el test de equilibrio peritoneal, y en los
pacientes con EPS puede observarse el desarrollo progresivo de FUF y alto transporte de solutos14,23,24.
Diagnstico por imagen
La radiografa de abdomen tiene poca utilidad y sus hallazgos son poco especficos; solo en etapas avanzadas pueden
observarse calcificaciones peritoneales o signos sugestivos de leo, como dilatacin de asas y niveles hidrareos33.
La ecografa abdominal, por su parte, puede mostrar engrosamiento peritoneal, ascitis loculada, adherencias, asas intestinales
de aspecto rgido, con dilatacin y con disminucin del peristaltismo normal. Es una tcnica no invasiva y barata, pero
dependiente del operador, y hasta el momento no existen datos sobre su sensibilidad y especificidad en el diagnstico de
EPS33.
La tomografa axial computarizada (TAC) es en la actualidad la mejor tcnica de imagen para confirmar el diagnstico de EPS,
que debe ser evaluado por un radilogo experimentado. Su utilidad para el diagnstico de EPS ha sido demostrada en varios
estudios34-36 y se ha propuesto un sistema de clasificacin, que incluye como parmetros: calcificaciones y engrosamiento
peritoneal, dilatacin de asas y ascitis loculada, engrosamiento de la pared intestinal y encapsulamiento intestinal, alcanzando
una sensibilidad del 100 % y especificidad de 94 % cuando tres de los criterios son positivos, al ser aplicados por radilogos
experimentados36. Una limitacin del TAC que ha quedado demostrada en los diversos estudios es su falta de utilidad para el
despistaje de EPS en pacientes asintomticos37.
La resonancia magntica nuclear (RMN) es una herramienta potencial, y sus hallazgos son similares a los del TAC, aunque su
utilidad en el diagnstico de EPS no ha sido investigada33. Presenta la ventaja de evitar la exposicin a radiaciones, pero por
otra parte su elevado coste, menor disponibilidad y el riesgo de esclerosis sistmica nefrognica en relacin con el uso de
medios de contraste con gadolinio limitan la adquisicin de experiencia con esta tcnica33. Recientemente, se ha desarrollado
una tcnica denominada RMN-cine, en la que se obtienen imgenes de RMN en diferentes fases del ciclo respiratorio, que se
reconstruyen mediante un software, y permiten apreciar los patrones de movimiento de las asas intestinales; esta tcnica
permitira detectar cambios en los pacientes con EPS, aunque su utilidad no est demostrada38.
La tomografa por emisin de positrones podra ser til para el diagnstico durante la fase inflamatoria, en la cual se puede
apreciar un aumento en la captacin del trazador por el peritoneo, pero su utilidad est limitada por la falta de especificidad
de estos hallazgos, que pueden observarse tambin en casos de peritonitis agudas33.
Diagnstico histolgico
El diagnstico definitivo se efecta mediante la observacin directa y el estudio histolgico, que puede obtenerse en casos de
ciruga o posmortem. La laparotoma puede revelar la presencia de alteraciones peritoneales, como engrosamiento,
adherencias, encapsulamiento total o parcial de las asas intestinales, y en estadios muy avanzados una capa fibrosa puede
recubrir el intestino y encapsularlo; tambin la raz del mesenterio puede presentar cambios fibrticos y retraccin39,40.
Desde el punto de vista histolgico, los cambios morfolgicos ms frecuentes son la prdida completa del mesotelio, con
importante engrosamiento de la membrana peritoneal, y fibrosis intersticial, con densas capas de tejido fibroconectivo con un
infiltrado de clulas mononucleares y polimorfonucleares, acompaado de angiognesis y aumento del nmero de capilares,
aumento de fibrina, exudacin, osificacin y calcificacin39,40.
Diagnstico molecular en el efluente peritoneal
La investigacin con la finalidad de identificar marcadores precoces de EPS es un campo prometedor, aunque la mayor parte
de los estudios se basan en modelos animales, y la experiencia en humanos se limita a estudios pequeos y retrospectivos. El
grupo del Reino Unido, bajo la iniciativa del Global Fluid Study, ha recolectado de forma prospectiva muestras de pacientes
incidentes en DP, con la finalidad de llevar a cabo mediante tcnicas de protemica, metabolmica y estudio gentico la
bsqueda de posibles marcadores precoces de EPS. Tambin en Alemania, desde 1998, existe un biobanco con
aproximadamente 200 muestras de biopsias peritoneales de pacientes en DP, que se estn utilizando con el mismo fin13.
Diagnstico precoz
Hasta el momento, no existe ningn marcador bioqumico ni prueba radiolgica que permita identificar a los pacientes con
riesgo de desarrollar EPS. Los cambios en la funcin peritoneal pueden ser solo un reflejo de la larga duracin en DP y no han
demostrado ser tiles en el diagnstico precoz, aunque se ha observado que los pacientes que desarrollan EPS presentan FUF
previo a la salida de DP14, y que permanecer en DP tras el desarrollo de FUF adquirido aumenta el riesgo de desarrollar EPS23.
El uso de pruebas de imagen como el TAC en pacientes asintomticos no est indicado, ya que ciertos casos desarrollan EPS
incluso con un TAC reciente normal (menos de un ao)37.
La necesidad de un diagnstico precoz ha llevado a la bsqueda de posibles marcadores en el efluente peritoneal. Todas las
citoquinas y factores de crecimiento involucrados en el proceso de fibrosis peritoneal y angiognesis pueden ser potenciales
marcadores de EPS. Ciertos mediadores, como el Cancer antigen 125 (CA125) producido por las clulas mesoteliales y
marcador de la integridad de la masa de clulas mesoteliales, y tambin otras citoquinas como la interleuquina (IL) 1, IL-6,
IL-8, factor transformador del crecimiento 1 (TGF-1) y factor de crecimiento derivado de las plaquetas, se han estudiado en
el efluente peritoneal de pacientes con EPS. Se han observado niveles muy bajos de CA125 en el efluente peritoneal en los
aos previos al desarrollo de EPS, as como niveles elevados de IL-625, por lo que el grupo de Sampimon et al. ha investigado
la utilidad de la medicin combinada de IL-6 y CA125 en un grupo de pacientes con EPS y uno control, mostrando una
especificidad de 89 %, pero una sensibilidad de 70 %, por lo que estos hallazgos requieren ser validados en cohortes ms
amplias25.
CLASIFICACIN DE LA PERITONITIS ESCLEROSANTE ENCAPSULANTE
El desarrollo de la EPS ha sido dividido desde el punto de vista clnico y patognico en 4 etapas, segn propusieron Nakamoto
et al. (tabla 1). La etapa pre-EPS se caracteriza por la presencia de FUF y/o alteraciones en el transporte de solutos; seguido
por la fase inflamatoria, la encapsulante y la fase obstructiva, que se caracteriza por obstruccin intestinal y formacin del
cocoon2.
CONSECUENCIAS DE LA PERITONITIS ESCLEROSANTE ENCAPSULANTE
Los sntomas iniciales de dolor abdominal, nauseas, vmitos y anorexia pueden progresar con el desarrollo de obstruccin
intestinal completa o parcial, y estos trastornos pueden llevar a malnutricin, infecciones y muerte. La tasa de mortalidad es
alta, hasta del 50 %, sobre todo durante el primer ao, y se incrementa con la duracin en DP2-3,32.
ABORDAJE TERAPUTICO DE LA PERITONITIS ESCLEROSANTE ENCAPSULANTE
Medidas generales
Tras el diagnstico, el cese de la DP es una de las medidas iniciales, aunque en ciertos casos el cuadro clnico podra empeorar,
como sugiere la alta frecuencia de casos que se manifiestan tras la transferencia a hemodilisis o tras el trasplante renal32. Al
interrumpirse la DP, debe retirarse el catter peritoneal. Mantener el catter peritoneal con la finalidad de realizar lavados
peritoneales que permitan remover fibrina y mediadores inflamatorios no ha demostrado su eficacia en un estudio
multicntrico prospectivo39. En este estudio, la aparicin de episodios de peritonitis bacterianas secundarias a los lavados
peritoneales mostr un efecto inverso que predispone al desarrollo de EPS39, aunque debera ser una complicacin evitable.
El tratamiento de soporte nutricional es crucial en casos avanzados para prevenir la malnutricin, siempre asociado a otras
estrategias teraputicas40,41. Los pacientes con EPS generalmente presentan una prdida de peso superior al 10%, que se ha
relacionado con peor supervivencia; en muchos casos el ndice de masa corporal puede permanecer dentro de lmites
normales y ms del 50% experimentan prdida de apetito y sntomas gastrointestinales40.
La malnutricin en estos pacientes se asocia a mayor morbimortalidad y, en casos de ciruga, el tratamiento de soporte
nutricional ha demostrado mejorar la evolucin postoperatoria, con igual eficacia para la nutricin parenteral y enteral, la cual
debe mantenerse hasta que el paciente sea capaz de realizar ingestas orales adecuadas41.
Corticoides
Son los frmacos ms empleados en el tratamiento de la EPS. Se cree que por su efecto antiinflamatorio podran suprimir el
proceso de inflamacin peritoneal e inhibir la sntesis de colgeno. Su uso aislado en pacientes con EPS mostr una eficacia de
solo un 38,5% en un estudio prospectivo42, aunque otras series han comunicado casos donde su uso precoz se asocia a
recuperaciones dramticas43-45, por lo que es posible que la respuesta a los esteroides est en relacin con su uso precoz en el
curso de la enfermedad y en pacientes con datos de inflamacin peritoneal, con menores tasas de respuesta en pacientes con
lesiones ms crnicas y con mayor fibrosis.
Tamoxifeno
El tamoxifeno es un inhibidor selectivo de los receptores de estrgenos, con potencial efecto antifibrtico, capaz de inhibir la
produccin de TGF- por los fibroblastos, por lo que ha sido empleado en sndromes como la fibrosis retroperitoneal
idioptica46,47. En mltiples casos y en series pequeas se ha empleado de forma aislada o junto a corticoides con resultados
satisfactorios48-50. Ms aun, su uso se ha extendido hasta pacientes en DP durante largos perodos con AT peritoneal27, como
una estrategia preventiva y con resultados prometedores, aunque estudios controlados aleatorizados son necesarios para
confirmar su eficacia. En un estudio retrospectivo reciente de EPS en Holanda, se observ disminucin de la mortalidad en los
casos de EPS tratados con tamoxifeno48. Potenciales efectos adversos relacionados con su uso, como el aumento de eventos
tromboemblicos y el riesgo de cncer de endometrio, deben tomarse en cuenta, aunque su frecuencia de aparicin es baja si
consideramos las bajas dosis de tamoxifeno (10-40 mg/da, durante 1 ao) que se han empleado en estos casos.
Quirrgico
El tratamiento quirrgico de la EPS es la adhesiolisis, un procedimiento simple en el que se liberan las adherencias y el tejido
fibrtico, y que requiere la liberacin de las membranas de fibrina del peritoneo visceral que rodea a las asas de intestino
delgado51,52. La intervencin puede revertir la obstruccin intestinal, pero no mejora el proceso de deterioro del peritoneo, que
puede progresar, por lo que la cpsula fibrtica puede volver a formarse y los sntomas pueden recurrir en algunos pacientes
despus de 6 a 12 meses; adems, como resultado de la lesin inducida por la ciruga se pueden formar nuevas adherencias
intestinales53,54. Gran experiencia con esta tcnica ha sido comunicada por el grupo de Kawanishi, que adems ha
desarrollado con xito nuevas tcnicas quirrgicas complementarias para disminuir los episodios de recurrencia tras la
intervencin, como la Plicatura de Noble, en la cual se suturan las asas intestinales entre s con la finalidad de prevenir los
casos de reobstruccin posterior55,56. Sus resultados en 180 casos de EPS intervenidos muestran excelentes tasas de
supervivencia de hasta el 81 % a los 5 aos y con una tasa de recurrencias tras la primera intervencin de 22,4 %54. El
tratamiento quirrgico en los casos de EPS con obstruccin intestinal es primordial. Para mejorar los resultados quirrgicos se
requiere un equipo quirrgico experimentado y el establecimiento de centros de referencia local con especialistas en este
tratamiento.
CONCLUSIN GENERAL
La EPS es una complicacin poco frecuente pero muy grave de la DP que se relaciona con una elevada mortalidad. An no
estn claras sus bases etiopatognicas y hasta el momento no se han identificado marcadores precoces que permitan predecir
el riesgo de su desarrollo en pacientes en DP.
Los recientes avances en DP, que incluyen el empleo generalizado de soluciones biocompatibles, permiten aventurar que
ciertos mecanismos implicados en la gnesis y desarrollo de la EPS podran pertenecer al pasado. Sin embargo, solo existen
pruebas incipientes de que esto vaya a ser as, por lo que est justificada la propuesta de trabajar juntos en una enfermedad
que, por su rareza, limita la adquisicin de experiencia individual.
La visin del registro europeo nos permitir aproximarnos a estos objetivos de forma ms apropiada (figura 1). Es necesario
trabajar conjuntamente concentrando informacin y acciones, mediante la incorporacin de todos nuestros casos al Registro
Europeo55 y, a ser posible, concentrando las acciones en uno o dos centros espaoles dispuestos a hacerse cargo de estos
pacientes en estrecha colaboracin con sus centros de origen. Para esta ltima actividad de intervencin sobre paciente con el
problema activo, ofrecemos nuestro centro a toda la comunidad.
Adems, y con motivo de esta revisin-propuesta, activaremos desde la secretara de la Sociedad Espaola de Nefrologa
(S.E.N.) y desde el Grupo de Promocin del Conocimiento de la DP la accin espaola conjunta en lucha contra esta
enfermedad.
CONCEPTOS CLAVE
- La EPS es una complicacin infrecuente pero grave de la dilisis peritoneal con una mortalidad del 50 %. El tiempo de
exposicin a las soluciones de DP es el factor de riesgo principal.
- El diagnstico se basa en la clnica, junto a los hallazgos radiolgicos y/o anatmicos compatibles. El TAC es la mejor tcnica
de imagen y requiere de radilogos con experiencia y de la utilizacin de los sistemas de clasificacinL lo que permite
aumentar su sensibilidad y especificidad.
- No existen marcadores clnicos ni bioqumicos que permitan el diagnstico precoz.
- El manejo teraputico es complejo, y debe incluir la interrupcin precoz de la dilisis peritoneal, la utilizacin de frmacos
inmunosupresores, el soporte nutricional adecuado y la ciruga en fases ms avanzadas.
- No existe evidencia para guiar el tratamiento de la EPS. El uso de corticoides en fases precoces, donde predomina la fase
inflamatoria, y frmacos antifibrticos como el tamoxifeno han mostrado resultados alentadores en series aisladas de casos.
- El tratamiento quirrgico en los casos de EPS avanzados es primordial, para lo cual es necesario un equipo quirrgico
experimentado y el establecimiento de centros de referencia.
- El registro europeo de EPS promueve una accin conjunta con la finalidad de potenciar la investigacin sobre la
etiopatogenia y la historia natural de la enfermedad.
Conflictos de inters
Los autores declaran que no tienen conflictos de inters potenciales relacionados con los contenidos de este artculo.
Tabla 1. Estadios de peritonitis esclerosante encapsulante y su correspondencia clnica
Figura 1. Registro europeo de peritonitis esclerosante encapsulante
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Nefrologia (Madr.) 2012;32:707-14 | doi: 10.3265/Nefrologia.pre2012.Jul.11615

Peritonitis esclerosante encapsulante asociada a la dilisis peritoneal.

ERIKA DE SOUSAa, GLORIA DEL PESO-GILSANZa, M. AUXILIADORA BAJO-RUBIOa, MARTA OSSORIO-GONZLEZb,

Tab. 1. Estadios de peritonitis esclerosante encapsulante y su correspondencia clnica

Palabras Clave: Key words:

peritoneo que produce sntomas recurrentes, intermitentes o persistentes de obstruccin intestinal2,3.

incidencia del 4,2 % y una supervivencia al ao tras el diagnstico del 51 %12.

muestras de suero, plasma, sangre y efluente peritoneal13.

registro europeo de EPS.

FACTORES DE RIESGO DE PERITONITIS ESCLEROSANTE ENCAPSULANTE

asocia a mayor riesgo de EPS14.

incidencia de EPS en pacientes de DP con soluciones biocompatibles17.

puede ser ms una consecuencia que una causa.

PATOGENIA DE LA PERITONITIS ESCLEROSANTE ENCAPSULANTE

Peritonitis esclerosante encapsulante postrasplante renal

EPS postrasplante an no se ha confirmado.

DIAGNSTICO DE LA PERITONITIS ESCLEROSANTE ENCAPSULANTE

hallazgos radiolgicos compatibles (engrosamiento peritoneal, calcificacin, obstruccin intestinal y encapsulamiento)32.

tardas puede aparecer estreimiento, masa abdominal y dolor abdominal3,19,32.

Diagnstico por imagen

despistaje de EPS en pacientes asintomticos37.

de estos hallazgos, que pueden observarse tambin en casos de peritonitis agudas33.

aumento de fibrina, exudacin, osificacin y calcificacin39,40.

Diagnstico molecular en el efluente peritoneal

incluso con un TAC reciente normal (menos de un ao)37.

CLASIFICACIN DE LA PERITONITIS ESCLEROSANTE ENCAPSULANTE

CONSECUENCIAS DE LA PERITONITIS ESCLEROSANTE ENCAPSULANTE

ABORDAJE TERAPUTICO DE LA PERITONITIS ESCLEROSANTE ENCAPSULANTE

normales y ms del 50% experimentan prdida de apetito y sntomas gastrointestinales40.

lesiones ms crnicas y con mayor fibrosis.

el riesgo de su desarrollo en pacientes en DP.

que, por su rareza, limita la adquisicin de experiencia individual.

problema activo, ofrecemos nuestro centro a toda la comunidad.

exposicin a las soluciones de DP es el factor de riesgo principal.

aumentar su sensibilidad y especificidad.

- No existen marcadores clnicos ni bioqumicos que permitan el diagnstico precoz.

inmunosupresores, el soporte nutricional adecuado y la ciruga en fases ms avanzadas.

experimentado y el establecimiento de centros de referencia.

etiopatogenia y la historia natural de la enfermedad.

Tabla 1. Estadios de peritonitis esclerosante encapsulante y su correspondencia clnica

Figura 1. Registro europeo de peritonitis esclerosante encapsulante

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