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ELECTROCARDIOGRAMA

Lectura de EKG Dr Ramirez

1) Ritmo Sinusal: CRITERIOS DE RITMO SINUSAL:

PRESENCIA DE ONDAS P
ONDAS P DE IGUAL MORFOLOGA EN UNA MISMA DERIVACIN
ONDAS P QUE PRECEDAN A CADA COMPLEJO QRS
ONDAS P POSITIVAS EN DI, DII, DIII, aVF, V4 y V5

DETERMINAR SI EL ELECTRO ESTA BIEN TOMADO:

Un electro est bien tomado cuando se ven Ondas P y QRS positivos en DI y


negativos en aVR. Si hay ondas positivas en aVR y negativas en DI puede
deberse a Cruzamiento de cables (intercambiaron los electrodos derecho e
izquierdo) o a dextrocardia, para diferenciar estas dos condiciones se observan las
derivaciones precordiales: En el cruzamiento de cables, hay una progresin
normal de la R en las derivaciones precordiales, mientras que en la dextrocardia
no hay progresin de la onda R en las derivaciones precordiales.

2) Frecuencia cardaca : 300/R-R (#cuadros GRANDES) o 1500/R-R (#cuadros


pequeos).

3) EJE Elctrico: El eje de despolarizacin del corazn va de izquierda a derecha,


de arriba hacia abajo y de posterior a anterior.
Encontrar la isodifsica en el EKG (Deflexin hacia arriba y hacia abajo sean
iguales) Luego la perpendicular a esta y en esta est el eje cardaco. (Mtodo 1)

Utilizar derivacin 1 y AVF, sumar los vectores dados por la suma de los cuadros
positivos en cada uno del QRS menos los negativos, o en ltimas si en DI y AvF
hay positividad el eje est normal (Entre -30 y 110)

ALTERACIONES DEL EJE CARDACO EN EL EKG:

Hemibloqueo Anterior: Caractersticas electrocardiogrficas:


o Desviacin del eje a la izquierda
o QRS positivos en DI
o QRS negativos en DII, DIII y aVF
Hemibloqueo posterior: Caractersticas electrocardiogrficas:
o Desviacin del eje a la derecha
o QRS negativos en DI
o QRS positivos en DII, DIII y aVF
4)Intrvalos:

PR (0.12-0.20)

Causas de PR Prolongado:

Bloqueos AV 1, 2 (Mobitz I y II) y 3 Grado


Bloqueo AV de 1 Grado PR Constantemente prolongado
Bloqueo AV de 2 Grado Tipo Mobitz I PR que se prolonga en el tiempo y
no conduce luego de varios latidos
Bloqueo AV de 2 Grado Tipo Mobitz II PR que se mantiene prolongado y
no conduce en algn momento
Bloqueo AV de 3 Grado o disociacin AV Aurculas laten por su lado y
ventrculos por el suyo.

Causas de PR Corto Pre-excitacin

Sx de Wolf Parkinson White (Presencia de PR corto + QRS ancho y onda delta en


el QRS)

QRS (0.08-0.12 seg)

Causas de QRS Amplio:

Bloqueos de Rama (Derecha o izquierda)


Antiarrtmicos del grupo II
-Wolf Parkinson White
Marcapasos
HiperKalemia
Extrasstoles ventriculares
Ritmo idioventricular

QT QT corregido= QT/Raz cuadrada de R-R (0.38-0.46 en H) (0.38-0.47 en M)

Alargamiento del QT Predispone a Muerte sbita por Torsade de Pointes


(Taquicardia ventricular polimorfa)

Causas de alargamiento del QT:

-Congnitas: Usualmente es una alteracin en un gen que codifica canales de


Potasio, se da en enfermedad de Romano Ward y Jervell Lange nielsen

-Adquiridas: Medicamentos (Macrlidos, antihistamnicos, antidepresivos3c,


antipsicticos tpicos, fenotiazinas, organofosforados, metoclopramida) ,
Trastornos hidroelectrolticos (HipoCa2+)

Acortamiento del QT Predispone tambin a muerte sbita, mayormente


asociado a hipercalcemia (Tambin hay causas adquiridas y congnitas)

5)Crecimiento de cavidades:

Onda P normal:

Amplitud: 0,2 mV
Duracin: 0,08 seg

Hipertrofia auricular izquierda P Mitral o mellada (Predispone a FA) (mayor


de 2.5mm)

Hipertrofia auricular derecha P Picuda o pulmonale ( mayor de 2.5mm)


Hipertrofia Ventricular izquierda:

Ondas S profundas en V1 y V2
Ondas R altas en V5 y V6

Hipertrofia Ventricular derecha:

Ondas R altas en V1 y V2
Ondas S profundas en V5 y V6

ndice de Sokolow-Lyon: El valor de este ndice se obtiene al sumar


el voltaje (midiendo la amplitud de las ondas) de S en V1 o V2 (se toma la mayor
de estas dos) ms el de R de V5 o V6. Un resultado de 3.5 mV o mayor (35 mm)
confirma el diagnstico de Hipertrofia ventricular izquierda. Otro criterio de
hipertrofia ventricular izquierda es la presencia de una onda R en V6 mayor que
en V5.

6) Signos de enfermedad coronaria:

La Isquemia, la Lesin y la Necrosis Miocrdica, son los distintos grados de


dao que sufre el miocardio ante un desbalance entre el oxgeno aportado por
las arterias coronarias y el consumo del msculo cardiaco.
El tiempo que dura la injuria es el factor determinante de la aparicin de la
isquemia y su progresin a lesin o a necrosis.
Tanto la isquemia como la lesin y la necrosis tienen distintas manifestaciones
en el Electrocardiograma, permitiendo su identificacin.

6.1) LESIN: Alteraciones del Segmento ST

Lesin Subepicrdica: Supradesnivel del segmento ST >2mm en


derivaciones precordiales o >1 mm en derivaciones frontales
Lesin Subendocrdica: Infradesnivel del segmento ST >2 mm en
derivaciones precordiales o >1mm en derivaciones frontales.

6.2) ISQUEMIA: Alteraciones de la Onda T

Isquemia Subepicrdica: Ondas T Negativas de base simtrica (ancha)


Isquemia Subendocrdica: Ondas T Altras/Picudas de base simtrica
(ancha)

Las Ondas T Pueden ser negativas aisladas y no significar isquemia en DIII, AvR y
V1
Las Ondas T positivas en aVR son un signo de Isquemia difusa.

6.3) NECROSIS: Ondas Q (Que comprometan ms de 2 derivaciones)

La necrosis se produce por la persistencia en el tiempo de la isquemia


miocrdica. Normalmente se observa en la evolucin del Infarto Agudo con
Elevacin del ST sin revascularizacin, ocasionando la muerte (Necrosis) del
tejido miocrdico.
La regin cardiaca con necrosis es elctricamente inactiva, observndose
en el Electrocardiograma ondas Q patolgicas o complejos QS, en
las derivaciones cercanas a ella.
Cuando hablamos de Onda Q y necrosis, nos referimos a un dao sobre todo
Subepicrdico (Transmural), pues normalmente los eventos isqumicos limitados
al subendocardio no provocan onda Q (Infarto no Q o SCASEST).

Correlacin entre las derivaciones del electro, las caras del corazn y las
arterias que las irrigan:

Derivaciones Derechas, V1-V2: Ventrculo derecho y Septo Interventricular.


Derivaciones Anteriores, V3-V4: Pared Anterior del Ventrculo Izquierdo.
Derivaciones Laterales bajas V5-V6: Pared Lateral baja.
Derivaciones Laterales altas I y AVL: Pared Lateral alta.
Derivaciones Inferiores II, III y AVF: Pared Inferior.

ARRITMIAS

Clasificacin de los antiarrtmicos: Clasificacin de Vaughan-Williams


FIBRILACIN AURICULAR:

Es la arritmia sostenida ms comn a nivel mundial.


La FA es ms comn en los adultos. La incidencia de FA incrementa con la edad:
1% en mayores de 60 aos, 5% en mayores de 60 aos y 19% en mayores de 80
aos.

Su incidencia ha incrementado a lo largo de los aos y seguir aumentando con el


tiempo (especialmente por el incremento de las cirugas cardiovasculares)

Caracterizada por actividad auricular desorganizada, rpida e irregular. La


Respuesta Ventricular a esta activacin auricular tambin es irregular.

Frecuencia: 120-160 lat/min (en algunos puede ser >200 lpm)

Los Mecanismos inicio y perpetuacin no son claros.

Consiste en una microreentrada mltiple que se perpeta.

Usualmente los focos de microrrentrada se localizan en la aurcula izquierda a


nivel de la desembocadura de las venas pulmonares.
En ocasiones la FA tiene una causa de base definida como: Hipertiroidismo
agudo, episodio vagotnico agudo o intoxicacin alcohlica.

La FA aguda es comn en la recuperacin inmediata de una Cx cardiovascular


mayor, abdominal o torcica (FA post-quirrgica), debido al estmulo autnomo y a
la irritacin intratorcica.

La FA puede ser desencadenada por otras taquicardias supraventriculares (como


la Taquicardia por reentrada intranodal A-V)

Otras Causas:

Estenosis Mitral
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Insuficiencia Cardaca
Pericarditis
Comunicacin interauricular (CIA)
Tromboembolismo pulmonar

Manifestaciones clnicas Variables: La gran mayora son asintomticas.

Muchos son asintomticos y no tienen compromiso Hemodinmico


Palpitaciones
Mareo
Sncope
Intolerancia al ejercicio y ftiga fcil
Ruidos cardacos arrtmicos.
Pulso irregular
Dficit de pulso

Clasificacin EHRA de los sntomas relacionados con FA:


Esta clasificacin es una herramienta clnica simple para evaluar los sntomas
durante la FA.

EKG: Definicin de Fibrilacin auricular

1. ACTIVIDAD AURICULAR DESORGANIZADA (LNEA ISOELCTRICA


IRREGULARMENTE IRREGULAR TIPO SISMGRAFO: ONDAS F )
2. INTERVALO RR IRREGULAR (RESPUESTA VENTRICULAR
IRREGULARMENTE IRREGULAR)

Es una taquicardia de complejos QRS estrechos

OJO: En V1 puede haber confusin con Flutter auricular.


Nota: Arritmias con intervalo R-R Irregular:

1. Fibrilacin Auricular (la Arritmia de R-R irregulares ms comn)


2. Taquicardia Auricular multifocal
3. Flutter auricular con conduccin irregular
4. Taquicardia auricular monofocal con conduccin variable

CLASIFICACIN DE LA FA

Clasificacin segn el Compromiso Valvular:

1. FA Valvular: FA secundaria a estenosis mitral reumtica, vlvulas


cardacas mecnicas o bioptrotsicas, o reparacin de la vlvula mitral
2. FA No Valvular: FA en ausencia de estenosis mitral reumtica, vlvulas
cardacas mecnicas o bioptrotsicas, o reparacin de la vlvula mitral

Clasificacin segn la periodicidad de la FA:

1. FA Paroxstica: Duracin <7 das. FA que termina espontneamente por s


misma dentro de los primeros 7 das de su aparicin. Pueden aparecer
episodios recurrentes con una frecuencia variable
2. FA Persistente: FA continua con una Duracin >7das o FA que no termina
por s misma y necesita cardioversin farmacolgica o elctrica.
3. FA persistente de larga duracin: FA continua con una duracin >12
meses
4. FA permanente: Aceptacin: Ha habido una decisin conjunta entre el
clnico y el paciente de cesar los esfuerzos por restaurar el ritmo sinusal.

CONSECUENCIAS DE LA FA:

TROMBOEMBOLISMO: La FA conduce formacin de trombos


intraauriculares (usualmente a nivel de la auriculilla u orejuela izquierda) y
por lo tanto aumenta el riesgo de fenmenos tromboemblicos. La FA
aumenta el riesgo de ACV 4-5 veces en todas las edades: Es la primera
causa de ACV emblico de origen cardaco. Del 10-15% de todos los ACV
isqumicos se deben a FA. El 25% de todos los ACV en mayores de 80
aos son debidos a FA. El 5% de los ACV hemorrgicos es secundario a
FA.
A largo plazo la FA deteriora la Fraccin de eyeccin del Ventrculo
izquierdo causando una TAQUICARDIOMIOPATA (es una miocardiopata
inducida por una taquiarritmia).
DETERIORO DE LA CALIDAD DE VIDA

TRATAMIENTO:

Primero es establecer si el paciente est estable o inestable:

1. Si el paciente esta inestable hemodinmicamente se debe realizar una


cardioversin elctrica sincronizado con la Onda R. Previamente debe
administrarse Heparina (bolo de 10 mil UI de heparina no fraccionada) + sedacin
con midazolam.

2.Si el paciente est estable hemodinmicamente:

Primero hay que administrar tratamiento farmacolgico para Controlar la


Frecuencia Ventricular:
o Betabloqueadores*
o Calcioantagonistas No Dihidropiridnicos (Verapamilo y Diltiazem)*
o Antiarrtmicos.
Lo segundo es determinar cul es la duracin de la FA:
o Si la duracin de la FA es menor a 48 horas se debe realizar
Cardioversin (elctrica o farmacolgica)
o Si la duracin de la FA es mayor a 48 horas hay 2 opciones
La opcin tpica es anticoagular al paciente (usualmente con
Warfarina) por 3 semanas, posteriormente realizar una
cardioversin (elctrica o farmacolgica), si esta no es
efectiva en restaurar el ritmo sinusal se debe repetir. Tras la
cardioversin debe anticoagularse al paciente por 4 semanas.
Posteriormente se le aplica al paciente el score
CHA2DS2VASc, si este arroja un resultado >2 el paciente
requerir anticoagulacin a largo plazo, si arroja un resultado
de 1 el paciente puede ser manejado con ASA y si arroja un
resultado de 0 no requerir anticoagulacin ni antiagregacin
La opcin alternativa es realizar un ecocardiograma
transesofgico (ETE) para buscar trombos a nivel de la
orejuela o auriculilla izquierda. Si no se evidencian trombos se
puede realizar la cardioversin (previa administracin de
heparina no fraccionada), tras la cual debe anticoagularse el
paciente por 4 semanas y posteriormente dependiendo del
valor del CHA2DS2VASc- anticoagular a largo plazo o no. Si se
encuentra un trombo en la orejuela izquierda debe
anticoagularse por 3 semanas (preferiblemente con Warfarina)
y si sigue presente el trombo en la aurcula izquierda
solamente controlar el ritmo ventricular y optar por una
Anticoagulacin a largo plazo.

Los pilares del tratamiento de la FA son:

1. Tratamiento de la causa de base la FA (si es una FA secundaria)


2. Control de la Frecuencia Ventricular: Betabloqueadores*, calcioantagonistas
no dihidropiridnicos*, Antiarrtmicos
3. Anticoagulacin : Profilaxis de Tromboembolismo
4. Restablecimiento y mantenimiento del Ritmo sinusal.

Control de la Frecuencia Ventricular: Es lo primero que se hace en un paciente


hemodinmicamente estable

Meta inicial <110 Lpm en reposo


Meta final <80 lpm en reposo
Medicamentos: La primera lnea son los BB y los calcioantagonistas*
o Betabloqueadores**
o Calcioantagonistas No dihidropiridnicos: Verapamilo y
Diltiazem**
o Antiarrmicos: Amiodarona
o Digoxina
Los betabloqueadores son preferidos en pacientes con Falla cardaca con
Fraccin de eyeccin disminuida (HFrEF), hipertiroidismo agudo,
Cardiopata isqumica
Si hay contraindicaciones para el uso de BB (como por ejemplo EPOC,
Asma) se prefiere el uso de los calcioantagonistas No dihidropiridnicos
La amiodarona est recomendada en pacientes severamente enfermos o
sin otra alternativa (pero necesita anticoagulacin plena antes de
administrarse).
No administrar dronaderona para el control de la Frecuencia ventricular en
pacientes con FA permanente o Falla cardaca.
No dar Calcioantagonistas no dihidropiridnicos en pacientes con Falla
Cardaca con FEVI reducida
La digoxina actualmente es la ltima alternativa, pero no debe emplearse
frecuentmente

NUNCA administrar betabloquadores, calcioantagonistas no


dihidropiridnicos, digital o amiodarona en pacientes con FA y Sndrome de
Wolff-Parkinson-White (en estos pacientes la FA es mucho ms rpida):
o Pacientes hemodinmicamente inestables: Cardioversin elctrica.
o Pacientes hemodinmicamente estables: Cardioversin
farmacolgica. El medicamento de eleccin para los pacientes con
FA + WPW es la PROCAINAMIDA (como en Colombia casi no hay
procainamida siempre se cardiovierte).
Las Guas AHA recomiendan que la realizacin una Ablacin del nodo A-V
con colocacin de un marcapasos ventricular permanente es una opcin
razonable para controlar la Frecuencia cardaca cuando la terapia
farmacolgica fallo y no se ha logrado controlar el ritmo cardaco.

Nota: Cuando se utiliza cardioversin elctrica en estos pacientes con FA:

El paciente esta inestable


Si el paciente tiene un WPW y esta inestable
Empeora la Falla cardaca, la isquemia o la hipotensin
No responde a las terapias farmacolgicas

Anticoagulacin:

Medicamentos:
o Warfarina
o NOAC: Nuevos Anticoagulantes Orales.
Ribaroxabn
Apixabn
Dabigatrn
Endoxabn
En Pacientes con FA >48 de horas de duracin o de duracin desconocida
administrar anticoagulante (Warfarina) por 3 semanas. Antes de la
cardioversin (elctrica o farmacolgica) posterior a la cardioversin
anticoagular por mnimo 4 semana y dependiendo del CHA 2DS2VASc
continuarla o no de por vida.
Quien requiera cardioversin elctrica urgente, iniciar la anticoagulacin lo
ms pronto posible y por 4 semanas ms
Una alternativa en aquellos pacientes con una FA >48h de duracin es:
realizar un Ecocardiograma Transesofgico (TEE), si en el ETT no se
evidencian trombos en la orejuela izquierda se puede realizar cardioversin
(con previa administracin de heparina IV) y posterior sta anticoagular por
mnimo 4 semanas, tras lo cual, dependiendo del CHA 2DS2VASc se decidir
si continuar o no con la anticoagulacin de por vida; pero si hay trombos en
la orejuela izquierda se debe anticoagular por 3 semanas con Warfarina, si
persiste el trombo control de frecuencia cardaca y determinar si es
necesario anticoagulacin a largo plazo.
Si el paciente tiene un CHA2DS2VASc >2 requiere Anticoagulacin de Por
vida
WARFARINA se prefiere en FA valvular y en FA permanente
Para la anticoagulacin FA no valvular, paroxstica, persistente y
persistente de larga duracin con un CHA2DS2VASc >2 se prefieren los
NOACs (aunque se puede utilizar Warfarina).
Si el paciente tiene un CHA2DS2VASc de 0 no se da anticoagulacin de por
vida
Si el paciente tiene un CHA2DS2VASc de 1 se da ASA, no se anticoagula
Las Heparinas de bajo peso molecular solo se indica en pacientes que
necesitan interrumpir el tratamiento con Warfarina
Se prefiere la Warfarina en pacientes con IRC y TFG <15mL/min
En pacientes con Revascularizacin coronaria y CHA2DS2VASc >2 es mejor
utilizar Clopidogrel + Anticoagulacin Oral, sin ASA.

CHA2DS2VASc Score:
HAS-BLED Score:

SAME-TT Score:

Restablecimiento y mantenimiento del Ritmo sinusal:

1) Cardioversin elctrica
a)
2) Cardioversin farmacolgica
a)

TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL:

Caracterstica de pacientes con neumopata significativa.


ECG: Ondas P de 3 morfologas diferentes, 3 diferentes intervalos PR y
Frecuencia auricular y ventricular entre 100-150 lpm.
Sntomas: Mareo, sincope, palpitaciones, opresin del trax.
La presencia de una lnea isoelctrica basal la distingue de la FA.
TRATAMIENTO:

El tratamiento de la MAT est encaminado a mejorar la enfermedad de


fondo, que suele ser (aunque no invariablemente) neumopatia obstructiva o
restrictiva crnica.
El tratamiento con VERAPAMILO tambin ofrece algunos beneficios.
El uso sensato de FLECAINIDA o PROPAFENONA tambin reduce las
arritmias auriculares.
El tratamiento con AMIODARONA en dosis reducidas permite regular la
arritmia y los efectos secundarios pulmonares de este medicamento.

Nota: Los pacientes deben ser estudiados en busca de disfuncin ventricular


significativa o artropata coronaria antes de iniciar estos frmacos.

TAQUIARRITMIAS ORIGINADAS EN EL NODO A-V

1.EXTRASSTOLE NODAL:

Ausencia de Ondas P
QRS Estrecho
Pausa compensadora incompleta

2.TAQUICARDIA NODAL NO PAROXSTICA

Estas taquicardias son debidas a una mayor automaticidad normal, a una


automaticidad anormal o actividad desencadenada.

Estas arritmias son consecuencia de:

El incremento del tono adrenrgico


El efecto de ciertos frmacos: Por ejemplo por intoxicacin con Digitlicos
(esta no suele acompaarse de conduccin retrgrada)
Despus de una ablacin quirrgica o con catter
Caractersticas electrocardiogrficas:

Ausencia de Ondas P
QRS Estrecho
Intervalos R-R Regulares
Comienza y termina gradualmente

Cuando la FC es mayor a 50 Lpm y menor a 100 Lpm se denomina RITMO


ACELERADO DE LA UNIN

TRATAMIENTO:

Objetivo: Reducir el tono adrenrgico y antagonizar la intoxicacin con


digitlicos (si esta es la causa desencadenante)
Si la causa es intoxicacin por digitlicos suspender la administracin de
Digoxina y administrar Anticuerpos anti-Digoxina
Si la causa es un automatismo anormal: Administrar Beta-Bloqueadores u
otra Opcin posible: administrar antiarrtmicos Clase IA o IC
En caso de taquicardia incesante por incremento del automatismo se puede
realizar ABLACIN FOCAL CON CATETER (riesgo de Bloqueo A-V)

3.TAQUICARDIA NODAL PAROXSTICA O TAQUICARDIAS


SUPRAVENTRICULARES PAROXSTICAS:

Su inicio y terminacin son ABRUPTOS


Se conocen tambin como Taquicardias Supraventriculares (TSV)

Caractersticas:

QRS estrechos
Intervalo R-R Regular
No se ven Ondas P
Es ms rpida que la Taquicardia Nodal No paroxstica.

Las principales Taquicardias Nodales Paroxsticas o TSV son:

1. Taquicardia por reentrada en el Nodo A-V Tpica (lento-rpida)


2. Taquicardia por reentrada en el Nodo A-V Atpica (rpido-Lenta)
3. Taquicardia por reentrada A-V Ortodrmica (taquicardia relacionada con
vas accesorias)
4. Taquicardia por reentrada A-V antidrmica. (taquicardia relacionada con
vas accesorias)

TAQUICARDIA POR REENTRADA EN LA UNIN A-V

Es la Taquicardia Supraventricular uniforme y paroxstica ms comn.


Ms frecuente en mujeres
Se manifiesta entre la 2 y 4 dcadas de la vida
Usualmente no hay una cardiopata estructural de base, por lo que su
pronstico es bueno.
Manifestaciones clnicas: SIGNO DE LA RANA: Palpitaciones en el cuello
(a causa de ondas a Gigantes debidas a la contraccin simultnea de
aurculas y ventrculos)

Es consecuencia de la presencia de dos vas de conduccin en el nodo A-V, una


Va rpida con periodo refractario largo (ubicada en la parte superior del nodo A-
V), y otra Va lenta con periodo refractario corto (ubicada en la parte inferior del
nodo A-V). Durante el Ritmo Sinusal el impulso se trasmite por ambas vas, pero
llega al haz de His a travs de la va rpida, producindose una despolarizacin
ventricular normal.

Durante la Taquicardia Intranodal se produce una conduccin continua del


estmulo (reentrada) entre estas dos vas, provocando la Taquicardia por
Reentrada de la Unin AV. Usualmente desencadenada por una extrasstole
auricular.

Clsicamente se han diferenciado en dos tipos, la forma tpica (lenta-rpida) y la


forma atpica (rpida lenta).

TAQUICARDIA POR REENTRADA EN LA UNIN A-V VARIANTE TPICA

Es la forma ms frecuente de Taquicardia Intranodal (hasta un 90 %), presenta


una conduccin descendente por la va lenta y ascendente por la va rpida.

Suele desencadenarse tras un Extrasstole Auricular que encuentra a la va rpida


en periodo refractario (incapaz de conducir), por lo que el estmulo se conduce por
la va lenta.

Al ser trasmitido lentamente dar tiempo a que la va rpida recupere su


capacidad de conduccin y cuando el estmulo llegue donde ambas vas se unen
(cercano al Haz de His), este ser conducido a la vez por el haz de His hacia los
ventrculos y por la va rpida, retrgradamente, hacia las aurculas, provocando
un estmulo auricular nuevo llamado eco del latido.

El estmulo eco descender nuevamente por va lenta (la rpida estar en periodo
refractario) y se repetir el proceso, perpetuando la Taquicardia Intranodal.

Como el estmulo sube a las aurculas por la va rpida y desciende a los


ventrculos por el haz de His, la despolarizacin Auricular y Ventricular es casi
simultnea

Caractersticas en el EKG:

Taquicardia de complejos estrechos con Frecuencias entre 120-250 lpm


Onda P oculta en el QRS o distorsionando la porcin inicial o terminal
de este (activacin auricular en el nodo AV)
Activacin simultnea de aurculas y ventrculos por el circuito de
reentrada A-V
Deflexin negativa (debido a la despolarizacin auricular retrgrada) en
derivaciones inferiores.

TAQUICARDIA POR REENTRADA EN LA UNIN A-V VARIANTE ATPICA

Representa un 10% de las Taquicardias por Reentrada de la Union AV.

Presenta una conduccin descendente por la va rpida y ascendente por la va


lenta.

Tras un Extrasstole Auricular, el estmulo se conduce por la va rpida y al llegar


al punto de unin de ambas vas se encuentra con la va lenta con capacidad de
conduccin por lo que es trasmitido a los Ventrculos por el haz de his y a las
Auriculas por la va lenta.

El estmulo vuelve a descender por la va rpida y as se perpeta la taquicardia.

Como el estmulo es conducido por la va lenta a las aurculas la despolarizacin


auricular ocurrir despus que la despolarizacin ventricular.
TRATAMIENTO:

Tratamiento Inmediato:

Paciente Hemodinmicamente Inestable: CARDIOVERSIN Cardioversin


sincrnica con la onda R con corriente directa utilizando 100-200 J

Paciente Hemodinmicamente Estable: ESTIMULACIN VAGAL (maniobra de


valsalva, hielo en la cara, Opresin ocular, masaje del seno carotdeo). Si no
mejora primera lnea ADMINISTRAR ADENOSINA (6-12 mg IV) y segunda
lnea ADMINISTRAR BETABLOQUEADOR IV O CALCIOANTAGONISTA IV
(Verapamilo o Diltiazem).

Prevencin:

Se utilizan FRMACOS que reduzcan la conduccin A-V retrgrada:

Beta-Bloqueadores especialmente en pacientes con TRAV


desencadenada por el ejercicio
Calcioantagonistas
Digitlicos
En caso de que los pacientes no respondan a la terapia farmacolgica dirigida
hacia la va retrgrada lenta se pueden utilizar: ANTIARRITMICOS clase IA o IC
para modificar la conduccin de la va rpida.

En los pacientes son mucha sintomatologa o FC >200 lpm y en aquellos


pacientes que incumplan el tratamiento se debe considerar: La ABLACIN CON
CATETER para eliminar o modificar la conduccin en la va lentaElimina
permanentemente la TRNAV (Es curativa en >95% de los casos). El riesgo de
Bloqueo A-V post-Ablacin es de 1% (cuando esto ocurre es necesario la
implantacin de un marcapasos permanente)

TAQUICARDIAS RELACIONADAS CON VAS ACCESORIAS (con sndromes


de pre-Excitacin)

Son taquicardias debidas a la presencia de vas de conduccin accesorias que


comunican las aurculas con los ventrculos. Usualmente estas vas se originan en
las aurculas y se insertan en el miocardio ventricular adyacente. Las Vas
accesorias ms comunes son:

1. Aquellas vas que conectan la aurcula izquierda con el ventrculo


ipsilateral* (la ms comn)
2. Vas accesorias de la cara posterior del tabique
3. Vas accesorias de la pared libre del corazn derecho
4. Vas accesorias de la cara anterior del tabique.

Nota: Vas Auriculofasciculares vas accesorias que se originan en la aurcula


derecha y se insertan lejos del surco auriculo-ventricular en los fascculos. Estas
vas conducen con mayor lentitud.
Se manifiestan usualmente por Complejos QRS normales e intervalos PR largos o
cortos.

Taquicardia por macroreentrada que abarca incluso los ventrculos, por este hecho
no son netamente taquicardias supraventriculares.

Las vas accesorias conducen ms rpidamente tanto de forma antergrada en


forma retrgrada.

Casi el 50% de los pacientes con evidencia de vas accesorias tienen mayor
riesgo de padecer una FA

Dependiendo por donde descienda y ascienda el estmulo, se darn dos patrones


electrocardiogrficos muy diferentes: Taquicardia por reentrada A-V
ortodrmica (TRAV ortodrmica es la taquicardia por reentrada ms comn
en el WPW) y Taquicardia por reentrada A-V antidrmica.

Taquicardia Por reentrada A-V ortodrmica:

El estmulo desciende a los ventrculos por el sistema de conduccin (nodo AV,


Haz de His) y asciende a las aurculas por la va accesoria (conduccin
retrgrada). Esta activacin auricular retrgrada a travs de la va accesoria
provocar un nuevo estmulo auricular que se conoce como eco del latido.
Como los ventrculos son estimulados por el sistema de conduccin el QRS ser
estrecho o ligeramente ancho.

Taquicardia por Reentrada A-V antidrmica:


El impulso desciende a los ventrculos por la va accesoria y asciende a las
aurculas por el sistema de conduccin. Como la despolarizacin ventricular se
realiza completamente por la va accesoria ser QRS ser ancho.

El Impulso no pasa por nodo A-V, pasa directamente a los ventrculos genera
una Pre-excitacin ventricular. (Es poco comn)

Genera intervalo PR corto.

Como el impulso no pasa por el sistema de conduccin especializado sino que


pasa de msculo a msculo, la propagacin es ligeramente ms lenta, y por tanto
la parte inicial del QRS puede aparecer distorsionada, originando la ONDA
DELTA

El Ejemplo clsico de estas Taquicardias por reentrada en el Nodo A-V es EL


SNDROMNE DE WOLFF-PARKINSON-WHITE (WPW):

Se debe a la presencia de una va de conduccin accesoria (denominada Haz de


Kent) que une las aurculas con los ventrculos.

El Haz de Kent suele estar formado por fibras de miocardio normales y no


presenta el retraso fisiolgico del nodo AV, por lo que parte del miocardio
ventricular se despolariza por ella antes que por el Sistema de Conduccin.

Caractersticas electrocardiogrficas:

Taquicardia
Intervalo PR corto (<0,12s)
Onda Delta
QRS Ancho
Alteraciones del ST (infradesnivel del ST, onda T aplanada o negativa)

Nota: El EKG clsico del Wolff-Parkinson-White presenta los signos


electrocardiogrficos de pre-excitacin (en gados altos de pre-excitacin QRS
similar a bloqueo de rama, y alteraciones de la repolarizacin; ST y onda T).

Nota: La segunda Causa ms comn, y en potencia la arritmia ms grave que


acompaa al Sx de WPW es la FIBRILACIN AURICULAR DE CONDUCCIN
RPIDA.
TRATAMIENTO:

Tratamiento Inmediato:

Paciente Hemodinmicamente Inestable: CARDIOVERSIN CON CORRIENTE


DIRECTA Cardioversin sincrnica con la onda R con corriente directa
utilizando 100-200 J (esto permite suspender la FA)

En situaciones que ponen en peligro la vida tambin se puede administrar


Procainamida 15 mg/Kg IV por 20-30 min para suspender la FA

Se puede aplicar adems la Ibutilida para suspender la FA.

Paciente Hemodinmicamente Estable: ESTIMULACIN VAGAL (maniobra de


valsalva, hielo en la cara, Opresin ocular, masaje del seno carotdeo). Si no
mejora primera lnea ADMINISTRAR ADENOSINA (6-12 mg IV) y segunda
lnea ADMINISTRAR BETABLOQUEADOR IV O CALCIOANTAGONISTA IV
(Verapamilo o Diltiazem).

En algunos casos de FA y TARAV suele haber conduccin rpida sobre el nodo


AV y las vas accesorias se puede reducir la velocidad de conduccin de estas
vas utilizando Digoxina o Calcioantagonistas (como Verapamilo o Diltiazem), pero
debe tenerse precaucin debido a que estos frmacos administrados por va IV
incrementan mucho la FC y pueden llevar a Fibrilacin Ventricular.

Prevencin:
La administracin de Betabloqueadores o calcioantagonistas (Verapamilo o
Diltiazem) por va oral previene las TSV recurrentes por reentradas generadas por
vas accesorias.

En caso de que no ceda la taquicardia puede administrarse con suma precaucin


Antiarritmicos de la clase IA o IC (como Quinidina, Flecainida o propafenona) que
reducen la velocidad de conduccin y prolongan el perodo refractario de las vas
accesorias

ABLACIN CON CATETER Ha demostrado xito en el 95% de los pacientes


con Sx de WPW Candidatos:

Pacientes con antecedente de TSV sintomtica recurrente,


Pacientes con TSV incesante
Pacientes con TSV con FC >200 Lpm.
Pacientes con conduccin antergrada rpida demostrada sobre una va
accesoria o con posible conduccin rpida

La ablacin de una va accesoria al haz de His tiene un alto riesgo de provocar un


Bloqueo Cardaco.

TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES

Las Arritmias Ventriculares, son un grupo de alteraciones del ritmo originadas


distales a la bifurcacin del Haz de His.
Como los estmulos ventriculares no son conducidos por el sistema de
conduccin intraventricular, su QRS ser ancho, por un mecanismo similar al de
los Bloqueos de Rama.
La causa ms frecuente de Arritmias Ventriculares es la aparicin de estmulos
ectpicos (Extrasstoles Ventriculares, Taquicardia Ventricular), pero tambin
pueden aparecer como fenmeno de escape ante la ausencia de estmulos
auriculares.
El Electrocardiograma es una prueba fundamental en las Arritmias Ventriculares.
Sobre todo las de mayor gravedad como la Taquicardia Ventricular.
Si empre que la estabilidad del paciente lo permita, debemos realizar un EKG de
doce derivaciones y una tira de ritmo, para poder identificar el tipo de arritmia y
diferenciar entre taquicardia ventricular o supraventricular.

EXTRASISTOLE VENTRICULAR:
Son estmulos ectpicos originados en los ventrculos, que producen una
despolarizacin ventricular prematura.

Aparecen tanto en pacientes con cardiopata estructural como en pacientes sanos,


tendiendo a ser ms frecuentes con la edad.

Pueden aumentar su nmero en situaciones clnicas como infecciones, Isquemia,


estrs, txicos.

Caractersticas electrocardiogrficas:

Complejo QRS precoz.


Morfologa ventricular o de Bloqueo de rama (QRS ancho y ondas T con
polaridad opuesta al QRS).--> QRS ANCHO
El Extrasstole Ventricular no est precedido de Onda P.
Pausa compensadora COMPLETA. Tras el Extrasstole Ventricular se produce
un retardo hasta la aparicin del ritmo basal. (la distancia entre la P antes de la
extrasstole y la P despus de la extrasstole es mayor a 2 latidos sinusales)

Clasificacin de las extrasstoles ventriculares segn su periodicidad:

BIGEMINISMO: 1 Extrasstole ventricular tras cada latido sinusal (1:1)


TRIGEMINISMO: 1Extrasstole ventricular tras cada 2 latidos sinusales
(1:2)
PAREJAS/PARES/DOBLETES: 2 Extrasstoles ventriculares consecutivas
Ritmo Idioventricular Acelerado: 3 o ms extrasstoles ventriculares
consecutivas con una Frecuencia cardaca <100Lpm. Es una Arritmia de
Reperfusin.
Taquicardia Ventricular: 3 o ms extrasstoles ventriculares consecutivas
con una Frecuencia Cardaca >100Lpm
Cuando Existe una extrasstole ventricular sin pausa compensatoria entre 2 latidos
sinusales normales se denomina: Extrasstole interpolada.

El intervalo existente entre el QRS antes de la Extrasstole y el complejo de la


Extrasstole ventricular se denomina: perodo de acoplamiento; este perodo de
acoplamiento puede ser fijo (es decir, igual entre cada extrasstole y cada QRS
normal) o variable (de diferente duracin pero siguiendo un patrn: periodos de
acoplamiento cortos seguidos de periodos de acoplamiento largos que son
mltiplos ente s), cuando existen extrasstoles ventriculares con perodos de
acoplamiento variables se habla de Parasistolia ventricular.
La morfologa de las extrasstoles puede indicar el sitio de origen/ foco de la
extrasstole ventricular:

Si la Extrasstole tiene morfologa de Bloqueo de Rama Derecha, indica que


el foco de la extrasstole se encuentra en el ventrculo izquierdo y si tiene
adems ondas R positivas en DII, DIII y aVF indica que el foco se encuentra
en la parte superior del ventrculo izquierdo (a nivel del tracto de salida de
este ventrculo).
Si la Extrasstole tiene morfologa de Bloqueo de Rama Derecha, indica que
el foco de la extrasstole se encuentra en el ventrculo izquierdo y si tiene
adems ondas R negativas en DII, DIII y aVF indica que el foco se
encuentra en el pex del ventrculo izquierdo (a nivel del tracto de salida de
este ventrculo).
Si la Extrasstole tiene morfologa de Bloqueo de Rama izquierda, indica
que el foco de la extrasstole se encuentra en el ventrculo derecho y si
tiene adems ondas R positivas en DII, DIII y aVF indica que el foco se
encuentra en la parte superior del ventrculo derecho (a nivel del tracto de
salida de este ventrculo).
Si la Extrasstole tiene morfologa de Bloqueo de Rama izquierda, indica
que el foco de la extrasstole se encuentra en el ventrculo derecho y si
tiene adems ondas R negativas en DII, DIII y aVF indica que el foco se
encuentra en el pex del ventrculo derecho (a nivel del tracto de salida de
este ventrculo).

RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO:

El Ritmo de Escape Ventricular o Idioventricular aparece en ausencia de


estmulos supraventriculares o ante bradicardias con Frecuencia Cardiaca
inferior 40 lpm (Enfermedad del nodo SA o Bloqueo A-V completo distal al
Haz de His)
Aparentemente se produce por una automaticidad anmala.
FC: 90-120latidos/min.
Se puede confundir con la Taquicardia ventricular lenta.
Inicio y trmino graduales
Tiende a ser Benigno
Por definicin existe unja superposicin entre el Ritmo Idioventricular
Acelerado y la taquicardia ventricular lenta, ambos ritmos tienen una FC de
90 a 120 Lpm.
El ritmo idioventricular acelerado tiene un inicio y trmino gradual. Por lo
general es una arritmia breve que puede ceder espontneamente.
Usualmente se presenta despus de un IAM, intoxicacin por cocana
miocarditis aguda, intoxicacin con digitlicos en ocasiones puede
presentarse en ausencia de una cardiopata estructural.

TAQUICARDIA VENTRICULAR

Hablamos de Taquicardia Ventricular (TV) cuando aparecen tres o ms latidos


ventriculares sucesivos, a una frecuencia de ms de 120lpm.

QRS ancho de 120ms

Las principal causa de Taquicardia Ventricular es la cardiopata isqumica,


debido a mecanismos de reentrada en las regiones daadas por un infarto.

Otras causas de Taquicardia Ventricular son las miocardiopatas dilatada o


hipertrfica, miocardiopata arritmognica de Ventrculo Derecho, valvulopatas,
Sarcoidosis, enfermedad de Chagas entre otras.

Clasificacin:

Segn su duracin:

Taquicardia Ventricular No Sostenida: Cuando su duracin es menor a


30 segundos
Taquicardia Ventricular Sostenida: Cuando su duracin es mayor a 30
segundos

Segn su Morfologa:

Taquicardia Ventricular Monomrfica: Cuando TODOS los complejos


QRS tienen igual morfologa
Taquicardia Ventricular Polimrfica: Cuando los Complejos QRS tienen
diferentes morfologas.
Ej: Torsade de pointes (Torcida de Puntas): Es una taquicardia
ventricular polimrfica asociada. Se caracteriza por variaciones en la
amplitud de los complejos QRS, que parecen girar sobre la lnea
isoelctrica
Diagnstico diferencial entre TV y TSV (criterios de Brugada):

Cuando se evidencia una Taquicardia de complejo QRS ancho debe hacerse un


diagnstico diferencial entre:

1. Taquicardia Ventricular
2. Taquicardia supraventricular con Bloqueo de Rama o debida a una
conduccin aberrante
3. Taquicardia por va accesoria antidrmica (WPW).
4. Taquicardia Supraventricular con conduccin aberrante

Para lograr diferenciar si se trata o no de una Taquicardia ventricular se emplean


los criterios de Brugada.

Criterios de Brugada:

1. Ausencia de complejos RS en las derivaciones Precordiales


2. Algn intervalo RS >100 ms en alguna derivacin precordial
3. Si existe disociacin atrioventricular
4. Si cumple los criterios morfolgicos de taquicardia ventricular en las
derivaciones precordiales (V1, V2, V5 y V6)
FIBRILACIN VENTRICULAR:
La Fibrilacin Ventricular es un ritmo ventricular rpido (mayor de 250 latidos por
minuto), irregular, de morfologa catica y que conlleva la prdida absoluta de la
contraccin cardiaca, por lo que sin tratamiento es mortal.
Su principal etiologa, es la cardiopata isqumica, aunque puede aparecer en la
mayora de las enfermedades cardacas, entre ellas la miocardiopata
hipertrfica y la dilatada. Su nico tratamiento eficaz es la desfibrilacin elctrica.
La Fibrilacin Ventricular se caracteriza en el EKG por ondulaciones irregulares
en forma y morfologa, sin que puedan distinguirse complejos QRS ni ondas T.

BLOQUEOS DE RAMA Y BLOQUEOS FASCICULARES:

Bloqueo de Rama Derecha del haz de His:

Los impulsos elctricos no pueden entrar directamente en el ventrculo derecho

http://es.slideshare.net/gustavo2409/bloqueos-de-rama-y-fasciculares-50101507

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