RAMREZ HITA, SUSANA, 2011:

Salud intercultural. Crtica y problematizacin

a partir del contexto boliviano.
INSTITUTO SUPERIOR ECUMNICO ANDINO DE TEOLOGA,
LA PAZ, BOLIVIA. (181 Pginas)

Desde su aparicin en la dcada de 1990, el concepto de inter-

culturalidad ha ido penetrando en diversos campos a lo largo de
toda Amrica Latina. El auge del trmino se refleja en la recur-
rencia con que es mencionado en proyectos de investigacin,
postgrados, programas de planificacin y desarrollo social,
as como en la incorporacin al discurso de varias disciplinas
sociales y mdicas. Agencias internacionales, ONGs y funciona-
rios pblicos de diversos pases se apoyan en este concepto para
fundamentar el desarrollo de polticas de variados alcances y
objetivos. Asimismo, diversos grupos tnicos se han valido del
trmino como herramienta para legitimar sus reclamos ante la
sociedad dominante de cada pas.
En este libro, que consta de cuatro captulos, la autora rastrea
el surgimiento del concepto de interculturalidad y la aplicacin
del enfoque intercultural a la salud en Bolivia. Muestra las lim-
itaciones que surgen del empleo de conceptos pensados lejos de
las realidades que pretenden describir y transformar, y plantea
la necesidad de cuestionar lo obvio para poder pensar alternati-
vas que impliquen mejoras reales en la calidad de vida de las per-
sonas. Con particular estilo, fruto de su trayectoria profesional,
Ramrez Hita entrelaza la reflexin terica con la experiencia de
campo, dejando ver el valor real de una prctica etnogrfica com-
prometida con los sujetos sociales que estudia.
En el primer captulo analiza el surgimiento del trmino
interculturalidad, y la construccin y aplicacin del enfoque

379 | R ESEA S
intercultural al campo de la salud en Bolivia. El concepto surge
a partir del contexto generado desde Naciones Unidas a travs
de la creacin del Foro Permanente para los Pueblos Indgenas,
donde se declara la Dcada de los Pueblos Indgenas en 1995,
posteriormente ampliada hasta el 2015. Pensado como el recono-
cimiento y revalorizacin de lo propio lo indgena frente a la
cultura dominante, el trmino acenta el respeto por la diversi-
dad cultural. Para el caso de la salud, el mismo se incorpora como
estrategia para mejorar los deficientes ndices epidemiolgicos
de las poblaciones indgenas.
Una experiencia influyente para la adopcin del enfoque en
Bolivia, fue el caso ecuatoriano, donde el trmino intercultur-
alidad surge desde el movimiento indgena cuestionando las
formas de conocimiento dominantes. En Bolivia se aplica a la
educacin indgena bilinge rebautizada luego como educacin
intercultural y, posteriormente se asocia a la salud planteando
el reconocimiento de las medicinas indgenas tradicionales. Una
particularidad del caso boliviano fue la adopcin del trmino por
las agencias de cooperacin internacional y las ONGs, replican-
do con escasa reflexin terica un modelo pensado para otras
realidades, lo que dio lugar a gran confusin y ambigedad en el
manejo de conceptos.
Si bien, en el plano terico el enfoque de salud intercultural
plantea la existencia de un desentendimiento entre los servicios
de salud y las cosmovisiones indgenas, la autora muestra que en
la realidad el problema se halla en las deficiencias del sistema
pblico de salud. De esta forma, bajo un supuesto reconocimiento
e incorporacin de la medicina tradicional al sistema biomdi-
co, se esconde el hecho de que la salud pblica est ausente
en diversos puntos del pas, especialmente en las poblaciones
indgenas ms apartadas. Por otro lado, la incorporacin de la
medicina tradicional dentro de los hospitales y centros de salud
no se realiza en igualdad de condiciones, lo que da lugar a una
subalternizacin de esta dentro del mbito de poder de la biome-

380 AV 19 | ISSN 1851-1694

dicina. En la prctica, este proceso se traduce en diversas formas
de violencia y maltrato cotidiano del personal sanitario sobre el
mdico tradicional.
En trminos generales, se plantea una dicotoma entre bio-
medicina/medicina tradicional, con un nfasis excesivo en el
aspecto cultural. La no consideracin de los aspectos econmicos
y sociales en el mbito de la salud, implica desconocer que las
relaciones entre los sujetos sociales no son slo de diferencia
cultural sino tambin de clase. Esta divisin enmascara, por un
lado, el hecho de que gran parte del personal sanitario proviene
de la misma comunidad y condicin social que los mdicos tradi-
cionales y los pacientes; lo que acenta la violencia que ejercen
los primeros en el intento por marcar una diferenciacin social
con los ltimos. Por otro lado, se advierte que al reconocer como
medicina tradicional solamente las prcticas y saberes asociados
a los grupos dominantes poblaciones quechua y aymara se
refuerza la hegemona andina sobre los ms de 30 grupos tnicos
que existen en Bolivia, al tiempo que se niegan otras formas de
comprender los procesos de salud/enfermedad/atencin. Se hace
pertinente, entonces, tener en cuenta que las relaciones intert-
nicas implican siempre relaciones de poder que van ms all del
aspecto meramente cultural.
En el captulo dos, la autora establece una clasificacin sobre
la produccin bibliogrfica en torno al concepto de salud inter-
cultural en el contexto boliviano, distinguiendo los trabajos
elaborados por el Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia,
trabajos de agencias nacionales e internacionales sobre desarrol-
lo, e investigaciones socioantropolgicas. Las publicaciones del
Ministerio relevan experiencias realizadas por ONGs, as como
evaluaciones sobre la implementacin de estrategias de atencin
intercultural. Los casos, siempre exitosos, refieren nicamente a
elementos de las culturas quechua y aymara.
Los trabajos sobre desarrollo, realizados en su mayora por
agencias nacionales e internacionales tambin se caracterizan

381 | R ESEA S
por la descripcin del xito en la implementacin de un proyecto,
y por el hecho de utilizar una metodologa participativa
destacando particularmente el aspecto sociocultural. Estos
evidencian una ambigedad y confusin terica producto del uso
de metodologas como los diagnsticos de evaluacin rpida (RAT
por sus siglas en ingls), que bajo criterios de costo/beneficio
promueven una rpida intervencin en terreno dejando poco
lugar para la evaluacin rigurosa de los datos que relevan y, en
ltima instancia, de la misma metodologa que se aplica. Estos
trabajos se caracterizan por detallar el carcter participativo de
la intervencin, con escasa especificacin sobre qu se entiende
por participacin; por otro lado, consideran solamente las difer-
encias culturales y no las desigualdades sociales.
Asimismo, Ramrez Hita distingue tres tipos de investiga-
ciones socioantropolgicas. 1) Estudios etnomdicos efectuados
en Amrica Latina. Son investigaciones etnogrficas sobre la di-
versidad de medicinas tradicionales indgenas, en las que prima
una visin simblica de la cultura. Se prioriza el anlisis de las
diferentes lgicas que existen sobre la salud, as como la impor-
tancia simblica y funcional de las medicinas tradicionales, con
poca consideracin sobre las condiciones socio-econmicas de los
actores involucrados. 2) Estudios que trabajan sobre el concepto
de interculturalidad desde la polaridad entre medicina indge-
na/biomedicina, razn por la cual se concentran en la necesidad
de complementariedad entre los dos nicos sistemas que recon-
ocen. Aqu, nuevamente, el aspecto cultural concebido como
desentendimiento entre ambos sistemas solapa los elemen-
tos econmicos, polticos e ideolgicos que dan lugar a dicho
desentendimiento. 3) Los estudios realizados desde un anlisis
reflexivo y crtico sobre la interculturalidad, que critican la
ambigedad en el uso de los trminos interculturalidad y salud
intercultural; as como las falencias tericas y metodolgicas
que llevan a no considerar los aspectos socioeconmicos que
configuran la realidad de las poblaciones indgenas. Salvo pocas

382 AV 19 | ISSN 1851-1694

excepciones, los trabajos socioantropolgicos no consideran la
diversidad de formas de atencin a la salud entre las poblaciones
indgenas, lo que mantiene la tradicional divisin medicina
tradicional/biomedicina que legitima el orden dominante.
En el captulo tres, la autora discute la pertinencia de aplicar
un modelo que hasta ahora no ha generado cambios visibles en
la calidad de atencin en centros mdicos y hospitales donde
el maltrato a los pacientes y la tasa de mortalidad siguen siendo
elevados ni ha contribuido a cambiar los deficientes ndices
epidemiolgicos. Para ello propone una mirada ms amplia que
vincule el concepto de salud intercultural, usualmente limitado al
aspecto cultural, con procesos de hegemona/subalternidad que
tienen lugar dentro de un proceso poltico, econmico e ideolgico
con una marcada tendencia a la homogeneizacin y subordinacin
a los intereses de los pases capitalistas avanzados, los que en su
conjunto han sido interpretados bajo el concepto de globalizacin.
Se hace necesario, dice la autora, considerar la intercultural-
idad como una estrategia que tanto el Estado como las agencias
internacionales utilizan para neutralizar el conflicto tnico.
Mediante el reconocimiento y respeto por las diferencias cul-
turales se integra a poblaciones socioeconmica y polticamente
desiguales, en un imaginario donde no existe el conflicto. De
este modo, se omiten cuestiones centrales como la violencia y
desigualdades naturalizadas en el sistema sanitario bolivia-
no, desde las universidades y el Estado, hasta las prcticas de
atencin de la salud en los centros y hospitales. Tampoco resulta
de utilidad preservar la actual definicin de interculturalidad,
pues excluye el hecho de que muchas de las relaciones entre per-
sonal sanitario/paciente son de carcter intratnico antes que
intertnico, y ello incide sobre la calidad de la atencin. Los as-
pectos culturales, concluye, si bien son importantes para entend-
er al Otro, son insuficientes si no van acompaados de cambios
estructurales en el sistema de salud boliviano, que coloquen el
problema de la violencia como central.

383 | R ESEA S
 Finalmente, en el cuarto captulo la autora analiza el giro
estratgico que opera desde el capitalismo para garantizar la
integracin de las poblaciones indgenas, ya no mediante la
introduccin forzosa de proyectos de desarrollo, sino bajo la apa-
riencia de un dilogo y respeto por las diferentes cosmovisiones
indgenas. As, incluyendo los conceptos de interculturalidad y
salud intercultural, los proyectos consiguen mayor aceptacin
en las comunidades favorecido por el contexto boliviano, donde
por primera vez un indgena es presidente en Amrica Latina-.
Sin embargo, los parmetros utilizados para medir el biene-
star de la gente siguen siendo homogneos y no consideran las
diferencias en las poblaciones del pas urbano/rural; comuni-
dades con ttulo de tierra/sin ttulo de tierra; grupos cazadores,
recolectores y pescadores de la selva boliviana; etc.-. Tal con-
fusin, de la que no siempre son conscientes las ONGs o el propio
Estado boliviano, repercute negativamente en las poblaciones
destinatarias de los programas. De esta manera el Estado, que se
presenta como un modelo alternativo al capitalismo global, acta
reproduciendo la visin desarrollista promovida por el proceso
de globalizacin desde las agencias internacionales de desarrollo.
Esto ocurre con mayor eficacia en tanto es aceptado y apropiado
por funcionarios estatales, profesionales de las universidades
que realizan investigaciones y, en ltima instancia, por las
mismas comunidades indgenas beneficiarias de estos recursos.
Resulta particularmente interesante el detallado anlisis que
la autora realiza sobre La Nueva Constitucin de Bolivia, con la
incorporacin de conceptos indgenas provenientes de los tres
grupos tnicos dominantes en el pas.
En suma, reflexionando acerca de investigaciones etnogrfi-
cas previas sobre el sistema de salud en Bolivia, Ramrez Hita
presenta de manera clara y contundente algunas estrategias a
travs de las cuales el capitalismo global penetra sutilmente en
la sociedad a travs de instituciones locales, a fin de garantizar
su dominacin y reproduccin mundial. As el libro presenta una

384 AV 19 | ISSN 1851-1694

mirada crtica sobre la aplicacin del enfoque intercultural en
salud en el contexto boliviano, reclamando el reconocimiento de
la especificidad de la antropologa para llevar adelante inves-
tigaciones rigurosas de manera previa a la implementacin de
modelos gestados desde agencias internacionales, que poseen
escaso conocimiento de la realidad de las poblaciones indgenas
de Amrica Latina.

Gonzalo Ariel Milln

UNIVERSIDAD NACIONAL DE MISIONES
BECARIO CIN - ESTMULO A LAS VOCACIONES CIENTFICAS

385 | R ESEA S