Apuntes ciruga 2 martes 01 de octubre 2013

Patologa quirrgica de la pared abdominal

Onfalocele

El contenido del onfalocele puede ser mltiple, puede ser tan pequeo que ni siquiera se
pueda ver que es lo que protruye; aunque en general protruyen las asas intestinales.

Puede haber onfaloceles tan grandes que todo el contenido abdominal est en una bolsa.

Un onfalocele es una hernia de cordn umbilical, que siempre tiene cobertura.

Gastrosquisis

Es un verdadero defecto de la pared abdominal, por falta de cierre de los procesos laterales
del abdomen, que casi siempre se ubica al lado derecho del ombligo, pudiendo ser de muy
pocos cm hasta de 10 cm de ancho.

Si es pequeo puede contener un asa intestinal, pero la mayor parte de ellos casi siempre
tienen todo el intestino delgado mnimamente, pudiendo incluso contener todo el contenido
abdominal.

No posee cobertura. Como las asas intestinales estn en contacto con el lquido amnitico, el
mismo produce irritacin a la pared del intestino, y dependiendo del tiempo de exposicin al
lquido amnitico se comienza a engrosar la pared del intestino, en un proceso llamado
serositis.

Cuanto ms importante es la serositis mayor ser el tiempo de leo cuando la serositis se trate;
es decir al momento de introducir, si la serositis es importante la parlisis intestinal (leo) va a
ser prolongada. En este periodo de leo la nutricin debe ser parenteral.

La patologa con mayor cantidad de alteraciones asociadas entre ambas es el onfalocele.

En el grado 4 (de acuerdo a la gradacin del tipo de gastrosquisis) existe necrosis extensa del
contenido protruido, esto debido a que el orificio de salida es pequeo, haciendo de anillo
constrictor, produciendo edematizacin de las asas, y su posterior necrosis.

En este caso, se debe realizar la reseccin de todo el contenido necrosado, dando como
resultado un sndrome de intestino corto.

Lo ideal tanto en onfalocele como en la gastrosquisis es hacer un cierre por primera intencin,
eso quiere decir al momento del nacimiento, dando de esta manera un buen pronstico.

No hay que forzar a cerrar la pared abdominal, debido a que se puede causar un sndrome
compartimentar (presin abdominal tan grande que se comprimen el diafragma, las venas
grandes como la cava y aorta, y se produce bloqueo renal).

Para la derivacin se debe realizar el cubrimiento con bolsa plstica estril, con telas adhesivas
alrededor, o cualquier material estril; con el objetivo de no perder lquidos, calor y evitar la
infeccin.
El SILO es la bolsa que sirve para gastrosquisis; porque conserva las asas intestinales y evita
que se infecten.

Se debe reducir el defecto por medio de un amarre con cinta que se realiza cada vez ms
abajo, hasta que se consiga que las asas intestinales ingresen poco a poco en la cavidad
abdominal.

No se debe forzar el ingreso de las asas.

Lo ideal es que un tiempo mximo de 4 das, todo el contenido que est afuera, est dentro;
muchas veces no se puede reducir en 4 das, debido a infecciones, insuficiencia respiratoria
etc.

Distasis de los rectos

Es la separacin de los rectos anteriores del abdomen, que se puede producir en recin
nacidos; es una debilidad de la lnea alba.

No tiene traduccin clnica, no tiene complicaciones; es ms un defecto esttico; por lo tanto

no tiene tratamiento.

Cuando se produce en nios, la fascia se fortalece y la diastasis desaparece.

Slo necesita tratamiento cuando concomitantemente existe otra hernia, denominada hernia
epigstrica grande.

La Distasis de los rectos no se opera.

La Distasis se puede evidenciar al realizar la maniobra de valsalva.

Divertculo de Meckel

El divertculo de Meckel habitualmente se encuentra entre los 40 cm y el metro de distancia de

vlvula ileocecal; cuando se ingresa por un cuadro de apendicitis y se encuentra el apndice
normal, es norma revisar desde la vlvula hasta el metro de longitud.

Se hace diagnstico diferencial entre divertculo de Meckel con apendicitis, porque la clnica es
muy similar, salvo en la localizacin del dolor, en el divertculo de Meckel es en regin
periumbilical; en la apendicitis lo comn es que el dolor sea en fosa iliaca derecha.

Cuando existe diverticulitis si o si se debe resecar el divertculo de Meckel, porque si se est

produciendo una inflamacin del mismo, significa que la porcin del intestino comprometida
tiene una mucosa ectpica, las ms frecuentes son de estmago o pncreas.

Entonces se debe realizar la reseccin del intestino a ms o menos de 3 a 5 cm a cada lado del
divertculo y hacer una anastomosis termino terminal. Esto para evitar la perforacin
posterior.
Dolor referido

Las fibras aferentes somticas solo existen en la pared abdominal. En las vsceras en cambio
existen otro tipo de fibras, que son las fibras del simptico central, las cuales se entrecruzan
muy cerca de las fibras del dolor de la pared, produciendo dolor en una zona alejada del sitio
de origen.

Ejemplos: el dolor apendicular debuta con un dolor epigstrico o periumbilical; el dolor de la

vescula debuta a nivel del hombro derecho o a nivel interescapular; el dolor de los infartos se
produce en el hombro izquierdo, en la mandbula.

A ese tipo de dolor se denomina dolor referido.

Peritoneo

El peritoneo se desarrolla a partir del celoma primitivo.

Desde el punto de vista fisiolgico la cavidad abdominal (peritoneal) tiene entre 50 a 150 ml de
lquido, para evitar el rose entre las vsceras.

Una de las funciones del peritoneo es la funcin dialtica (funcin de membrana

semipermeable) que permite la absorcin de lquidos isotnicos alrededor de 3.5 ml por hora;
pero si introduzco lquido hipertnico absorbe de 300 a 500 ml por hora. Este principio se
utiliza para realizar las dilisis peritoneales.

Sirve para eliminar txicos, o cuadros de hiperkalemia y otros.

El peritoneo intacto no produce resistencia en el abdomen, sino defiende de procesos

inflamatorios e infecciosos; pero si el peritoneo esta perforado, no sirve.

La sangre en cavidad abdominal se absorbe en un 70% por superficies perforadas en los

linfticos que se encuentran por debajo del diafragma.

Laparotoma

Cuando se la realiza queda aire en la cavidad abdominal, el mismo se absorbe en un lapso de 4

a 5 das; normalmente no debe haber aire.

Tanto la sangre como la bilis cuando se perfora la vescula, y no estn infectadas son poco
irritantes.

Pero si la bilis se encuentra infectada produce una peritonitis severa y un dolor muy intenso.

Cuando existe sangre en cavidad peritoneal se libera hemoglobina, alterando los factores
inmunolgicos del individuo, inmunodeprimiendolo.

Peritonitis primaria

Es un proceso inflamatorio del peritoneo sin una causa o sin origen determinado,
normalmente se producen por algo que se conoce (perforacin de vscera hueca, infeccin,
pancreatitis, etc.) pero en la primaria no se conoce.
En mujeres la causa de peritonitis primaria es la inflamacin genital, debido a la comunicacin
que existe entre el medio externo con la cavidad peritoneal.

En el hombre la peritonitis primaria se ocasiona por procesos inflamatorios en otras partes del
organismo que provoca siembra hematgena, lo cual desencadena peritonitis.

Epipln

Es una fuente de macrfagos que ayuda a eliminar material extrao, como bacterias, restos
quirrgicos como talco etc.

Se lo puede utilizar en anastomosis intestinales, se puede envolver el intestino con epipln, el

cual hace cinta adhesiva y evita la infeccin

Se lo puede utilizar para hemostasia en sangrados de hgado, cerebrales, esfago, etc.

Quistes de mesenterio

Son espacios linfticos congnitamente formados, es decir en el lugar donde se encuentran los
linfticos, se forman los quistes.