You are on page 1of 2

Wniosek

o wydanie Bydgoskiej Karty Rodzinnej/duplikatu Bydgoskiej Karty Rodzinnej


..
(numer wniosku)

Bydgoszcz,
imi i nazwisko1

adres zamieszkania..

seria i numer dowodu osobistego

nr telefonu:

adres e-mail:.

Niniejszym wnosz o wydanie Bydgoskiej Karty Rodzinnej uprawniajcej czonkw mojej rodziny
do korzystania z uprawnie okrelonych Uchwa nr XLII/900/13 Rady Miejskiej Bydgoszczy
z dnia 29 maja 2013 roku w sprawie przyjcia programu Bydgoska Rodzina 3+.

Owiadczam, e moja rodzina skada si z :

L.p. Imi i nazwisko Stopie PESEL Nr dokumentu potwierdzajcego Numer


pokrewiestwa tosamo, przez kogo wydany, wydanej
z wnioskodawc data wanoci, lub nr aktu karty/data
urodzenia, miejsce wydania wanoci2
1. WNIOSKODAWCA

2. WNIOSKODAWCA

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Preferowane miejsce odbioru kart3:.....................................................................................................................


..

1 Wniosek naley wypenia czytelnie wielkimi literami


2 Wypenia pracownik Urzdu Miasta Bydgoszczy
3 Naley wpisa adres biura meldunkowego, z ktrego zostan odebrane karty
Uwaga:

Wraz z wnioskiem naley przedstawi do wgldu dokumenty okrelone w 8. Zarzdzenia nr 523/2015


Prezydenta Miasta Bydgoszczy z dnia 8 padziernika 2015 roku w sprawie realizacji programu Bydgoska Rodzina
3+ oraz warunkw wydawania i korzystania z Bydgoskiej Karty Rodziny

Do wniosku naley doczy zdjcia osb uprawnionych do otrzymania Karty.

Zapoznaem/am si z warunkami wydawania i korzystania z Bydgoskiej Karty Rodzinnej.


Owiadczam, e powysze dane s zgodne z prawd oraz jestem wiadomy/a odpowiedzialnoci za skadanie
nieprawdziwych owiadcze. Zobowizuj si niezwocznie poinformowa Realizatora Programu Bydgoska
Rodzina 3+ o wszelkich zmianach sytuacji rodzinnej oraz danych zawartych w niniejszym wniosku.

..........................................
(czytelny podpis)

Wyraam zgod na przetwarzanie danych osobowych moich oraz pozostajcych pod moj opieka, wskazanych we wniosku nieletnich
przez realizatora Programu Bydgoska Rodzina 3+ przyjtego uchwa Nr XLII/900/13 Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 29 maja 2013 roku
na potrzeby realizacji tego Programu. (zgodnie z Ustaw z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U.
z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.)

Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z pn.
zm.) przyjmuje do wiadomoci, i:
1) administratorem danych osobowych jest Urzd Miasta Bydgoszczy adres ul. Jezuicka 1, 85-102 Bydgoszcz
2) dane osobowe przetwarzane bd w celu realizacji programu Bydgoska Rodzina 3+
3) posiadam prawo dostpu do treci swoich danych oraz ich poprawiania

Jednoczenie owiadczam, e jestem wacicielem podanego we wniosku adresu email i wyraam zgod na przetwarzanie moich danych
osobowych do celw marketingowych zgodnie z ustaw z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 133, poz. 883),
a take wyraam zgod na otrzymywanie informacji wysyanych rodkami komunikacji elektronicznej przez realizatora Programu
Bydgoska Rodzina 3+ przyjtego uchwa Nr XLII/900/13 Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 29 maja 2013 roku.

Bydgoszcz, ...................................... ......................................


(data) (czytelny podpis)

Kwituj odbir ................. (sownie.......................................................) Bydgoskich Kart Rodzinnych.


Dane na kartach s zgodne z podanymi we wniosku.

Bydgoszcz, ...................................... ......................................


(data) (czytelny podpis)

Kwituj przyjcie wniosku nr................ na wydanie ........... sztuk Bydgoskich Kart Rodzinnych.
Potwierdzam zgodno danych podanych we wniosku z dokumentami okazanymi podczas przyjmowania
wniosku.

Bydgoszcz, ...................................... ......................................


(data) (czytelny podpis)

You might also like