Professional Documents
Culture Documents
Bydgoszcz,
imi i nazwisko1
adres zamieszkania..
nr telefonu:
adres e-mail:.
Niniejszym wnosz o wydanie Bydgoskiej Karty Rodzinnej uprawniajcej czonkw mojej rodziny
do korzystania z uprawnie okrelonych Uchwa nr XLII/900/13 Rady Miejskiej Bydgoszczy
z dnia 29 maja 2013 roku w sprawie przyjcia programu Bydgoska Rodzina 3+.
2. WNIOSKODAWCA
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
..........................................
(czytelny podpis)
Wyraam zgod na przetwarzanie danych osobowych moich oraz pozostajcych pod moj opieka, wskazanych we wniosku nieletnich
przez realizatora Programu Bydgoska Rodzina 3+ przyjtego uchwa Nr XLII/900/13 Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 29 maja 2013 roku
na potrzeby realizacji tego Programu. (zgodnie z Ustaw z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U.
z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.)
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z pn.
zm.) przyjmuje do wiadomoci, i:
1) administratorem danych osobowych jest Urzd Miasta Bydgoszczy adres ul. Jezuicka 1, 85-102 Bydgoszcz
2) dane osobowe przetwarzane bd w celu realizacji programu Bydgoska Rodzina 3+
3) posiadam prawo dostpu do treci swoich danych oraz ich poprawiania
Jednoczenie owiadczam, e jestem wacicielem podanego we wniosku adresu email i wyraam zgod na przetwarzanie moich danych
osobowych do celw marketingowych zgodnie z ustaw z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 133, poz. 883),
a take wyraam zgod na otrzymywanie informacji wysyanych rodkami komunikacji elektronicznej przez realizatora Programu
Bydgoska Rodzina 3+ przyjtego uchwa Nr XLII/900/13 Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 29 maja 2013 roku.
Kwituj przyjcie wniosku nr................ na wydanie ........... sztuk Bydgoskich Kart Rodzinnych.
Potwierdzam zgodno danych podanych we wniosku z dokumentami okazanymi podczas przyjmowania
wniosku.