INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO CON ELEVACION DEL SEGMENTO ST

INTRODUCCION

El infarto agudo de miocardio con o sin elevacin del segmento ST (STEMI o no STEMI) es una
emergencia cardiaca comn, con el potencial de morbilidad y mortalidad sustanciales. El
manejo del infarto agudo de miocardio ha mejorado dramticamente en las ltimas tres dcadas
y contina evolucionando. (1) La isquemia regional aguda con necrosis progresiva se puede
desarrollar rpidamente durante las primeras horas despus de la oclusin trombtica arterial
es un caracterstica comn del infarto agudo al miocardio (16).
El infarto agudo de miocardio se clasifica sobre la base de la presencia o ausencia de elevacin
del segmento ST en el ECG y se clasifica en seis tipos (1).
El electrocardiograma sigue siendo la pieza central de diagnstico de infarto de miocardio con
elevacin del segmento ST (STEMI). El papel del ECG en la evaluacin del riesgo basal de los
pacientes con STEMI, en qu medida puede ser til para medir tanto la eleccin y el impacto
de la terapia de reperfusin y cmo se puede contribuir posteriormente a largo pronstico. (4)
Una vez diagnosticado se recomienda que la reperfusin de la arteria ocluida con intervencin
coronaria percutnea primaria (ICPp) est provisto dentro de los 120 minutos (O 90 minutos en
pacientes de 75 aos de edad con STEMI. En los casos en ICPp no puede ser establecido
dentro de este marco de tiempo, los pacientes con STEMI deben recibir terapia fibrinoltica
intravenosa. En comparacin con ICPp, el tratamiento fibrinoltico se puede iniciar ms rpido
e incluso administrar en la fase previa al hospital, pero est limitada por el aumento del riesgo
de hemorragia. (8) La reperfusin tiene como objetivo restaurar a travs de las arterias
infartadas tan rpida y completamente como sea posible y luego mantener la permeabilidad del
vaso y mejorar la perfusin en el miocardio infartado. Los stents reducen el riesgo de cierre
agudo de los vasos relacionados diseccin-y restenosis tarda en los pacientes sometidos a
angioplastia en STEMI (3). Se encontr que en comparacin con los stents de metal desnudo
(BMS), los stents liberadores de frmacos (DES) reducen el riesgo de revascularizacin del
vaso diana (3,13). Adems de la reperfusin se recomienda la hipotermia teraputica (HT) que
puede define como el proceso de bajar activamente la temperatura corporal central con el fin
de reducir la lesin rgano final. La HT reduce el riesgo de muerte y mejora el resultado
neurolgico a largo plazo en pacientes que sufren de paro cardiaco en el hospital (OHCA) y se
recomienda en directrices nacionales e internacionales. (12)

EPIDEMIOLOGA

Las caractersticas epidemiolgicas de infarto agudo de miocardio han cambiado

dramticamente en las ltimas tres o cuatro dcadas.
A nivel mundial, la enfermedad isqumica del corazn se ha convertido en el principal
contribuyente a la carga de la enfermedad segn la evaluacin sobre la base de los aos de
vida ajustados por discapacidad. Al mismo tiempo, la carga global de enfermedad
cardiovascular e infarto agudo de miocardio se ha desplazado a pases de bajos y medianos
ingresos, donde todo el mundo se produce ahora ms del 80% de las muertes por
enfermedades cardiovasculares. (1)
Un reciente informe de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) identific la enfermedad
coronaria como la principal causa de muerte en todo el mundo. Aunque la mortalidad debida a
eventos coronarios agudos disminuy progresivamente, especialmente en los pases
desarrollados mediante la mejora de los mtodos de tratamiento, incluida la prevencin
secundaria y la modificacin de los factores de riesgo al reducir el colesterol total y la presin
arterial y desalentar el hbito de fumar y sedentarismo, De todas las muertes en la edad adulta.

Segn la OMS, especialmente en los pases de ingresos bajos a medianos, la carga de

enfermedades cardiovasculares est aumentando ms rpidamente debido al envejecimiento
de la poblacin. La morbilidad y la mortalidad cardiovascular aumentan rpidamente con el
aumento de la edad. Los pacientes mayores de 65 aos representan el 60% de las muertes
relacionadas con el infarto de miocardio. La edad es un factor de riesgo bien conocido para el
resultado adverso despus de un sndrome coronario agudo (SCA), siendo una parte de los
principales algoritmos para la prediccin de resultados. Los datos recientes sobre la incidencia
de STEMI en la poblacin de los EE.UU. mostraron una reduccin de STEMI en comparacin
con la incidencia de NSTEMI en la poblacin de edad avanzada. Analizando los datos entre
2001 y 2010 de la base de datos de la muestra nacional de pacientes hospitalizados (NIS),
Khera et al. Identific que una reduccin de IAMCEST de todos los tipos de infarto de miocardio
ocurri en ancianos (ms de 80 aos) de 42,8% en 2001 a 23,8% en 2010. Sin embargo, la
incidencia sigue siendo alta, debido al creciente nmero de pacientes ancianos. En este registro
la proporcin de STEMI entre los pacientes con SCA fue del 59% en comparacin con el 34,3%
NSTEMI (6).

Factores de riesgo
Se evaluaron los factores de riesgo clnicos: edad, tabaquismo, hipertensin arterial,
dislipidemia y diabetes mellitus, as como las comorbilidades cardiovasculares significativas: IM
previa o ICP, fibrilacin auricular, antecedentes de accidente cerebrovascular y valvulopatas
graves. El diagnstico de admisin de STEMI se realiz de acuerdo con las actuales directrices
ESC. El sntoma de presentacin clnica se defini como la principal queja del paciente
sugestivo de isquemia. Se defini el tiempo de isquemia total como el tiempo desde el inicio de
los sntomas hasta el primer inflado con baln. El criterio de valoracin primario fue la tasa de
mortalidad intrahospitalaria (6).

El mecanismo habitual de iniciacin para el infarto agudo de miocardio es la ruptura o erosin

de una placa coronaria vulnerable, cargada de lpidos y aterosclertica, que da lugar a la
exposicin de la sangre circulante a materiales de ncleo y de la matriz altamente
trombognicas en la placa. En la era actual de la potente terapia hipolipemiante, la proporcin
de casos en los que la erosin es la causa subyacente est aumentando en comparacin con
la proporcin de casos en los que la ruptura es la causa subyacente. Un trombo de oclusin
total tpicamente conduce a STEMI. La oclusin parcial, o la oclusin en presencia de
circulacin colateral, da lugar a angina no STEMI o inestable. La aparicin de infarto agudo de
miocardio en ausencia de enfermedad coronaria epicrdica crtica es cada vez ms reconocida
(que representa aproximadamente el 10% de los casos de infarto agudo de miocardio). Los
diversos mecanismos subyacentes a los sndromes coronarios agudos, as como los factores
de riesgo para estos trastornos (1).
La fisiopatologa

El STEMI en la gran mayora de los casos se refiere a la ruptura de una placa vulnerable
aterotrombtico, con la posterior activacin de las plaquetas y la adhesin que conduce a la
formacin de trombos complejo con la activacin de la cascada de coagulacin y oclusin del
vaso abrupto. Aunque la reperfusin mecnica a travs de ICP es un procedimiento altamente
eficaz que permite una rpida restauracin del flujo sanguneo coronario a la seccin afectada
del miocardio, la administracin de las terapias de drogas antitrombticas adyuvantes son
necesarias para mitigar las complicaciones tanto isqumicas como trombticas peri-procesales
y post-procesales (9).

Infarto agudo de miocardio se clasifica sobre la base de la presencia o ausencia de elevacin

del segmento ST en el ECG y se clasifica adems en seis tipos: de miocardio debido a la
aterotrombosis coronaria (tipo 1), el infarto debido a una falta de coincidencia de oferta y
demanda que no es el resultado de la aterotrombosis aguda (tipo 2), infarto causar la muerte
repentina sin oportunidad de biomarcador o la confirmacin ECG (tipo 3), infarto relacionado
con una intervencin coronaria percutnea (tipo 4a), infarto relacionado con la trombosis de una
stent coronaria (tipo 4b), y de miocardio relacionadas con bypass coronario (tipo5) (1).

En el infarto al miocardio la oclusin arterial trombtica sobre la placa coronaria rota puede ser
encontrado en el 90-95% de los pacientes, el accidente cerebrovascular agudo en muchos
pacientes no puede atribuirse simplemente a una oclusin del vaso cerebral. Las diferencias
entre estas dos enfermedades son al menos tan importante como las similitudes, y el
tratamiento debera estar hecho por los mdicos que tienen en cuenta estas diferencias. (16

DIAGNOSTICO

Como una tcnica de diagnstico simple, barata y reproducible, el ECG proporciona a los
mdicos con invaluable informacin. Este consiste no slo de la presencia de un infarto, sino
tambin sobre su extensin y una gua de potencial a su localizacin anatmica y la arteria
coronaria relacionada con el infarto culpable asociado. Los criterios diagnsticos de ECG para
STEMI agudo incluyen nueva elevacin significativa del segmento ST o desarrollo de onda Q.
Durante la isquemia aguda, se desarrolla un gradiente de voltaje con un flujo proporcional de
corriente entre las reas normales e isqumicas, dando como resultado un desplazamiento del
vector ST sobre la zona de isquemia. Cuando la prdida de masa miocrdica es suficiente se
pueden desarrollar ondas Q o, alternativamente, puede producirse una prdida de la amplitud
de onda R. La tercera definicin universal de IM redefine los criterios STEMI como nueva
elevacin en el punto J en dos conductores contiguos con los puntos de corte: 0,1 mV en todos
los conductores excepto en V2-V3 donde se aplican los siguientes puntos de corte: 0,2 mV en
hombres 40 aos; 0,25 mV en hombres b40 aos y; 0,15 mV en mujeres (4)

Adems de las ondas T en los ECG pueden encontrarse hper-agudas (OTHA) caracterizan por
altas ondas T (TW) de base amplia, frecuentemente asimtricas, de amplia base T en las
derivaciones anteriores. OTHA tambin se asocia a menudo con recprocas depresiones del
segmento ST y la elevacin del punto J. Se trata de un patrn transitorio que se encuentra en
la etapa temprana de la oclusin coronaria, que suele evolucionar hasta elevaciones evidentes
del segmento ST. Los OTHA son ms frecuentemente descritos como normales por la
interpretacin automatizada de ECG, y tambin son fcilmente supervisados o mal
diagnosticados por profesionales de la salud. Los ECG en serie garantizan un diagnstico
adecuado en esta situacin porque las elevaciones evidentes del segmento ST a menudo se
desarrollan rpidamente, aunque las olas T prominentes pueden ocasionalmente persistir (2).

Estos cambios en las ondas T suelen estar presentes durante slo cinco a 30 minutos despus
del inicio del infarto. La diferencia en gradientes a travs del lmite entre miocardio normal e
isqumico cambia las corrientes elctricas en el miocardio causando elevacin del segmento
ST, mientras que las ondas Q persistentes representan prdida de actividad elctrica y son un
signo de necrosis. Sin embargo, es importante sealar que la presencia de ondas Q puede ser
temporal y en ese caso no indican necrosis. En el proceso isqumico precoz, el hallazgo de
ondas T hperagudas sin otras anomalas del ECG a menudo no se asociar con un aumento
en los marcadores bioqumicos cardacos. Estas ondas T hperagudas pueden representar
isquemia sin necrosis y la intervencin en esta etapa puede prevenir el infarto, lo que da en un
mejor resultado (8).

El rea miocrdica en riesgo (AMR) es un aspecto importante en el infarto agudo de miocardio

con elevacin del ST (STEMI). Representa el miocardio al inicio del STEMI que es isqumico y
podra convertirse en necrtico si no se produce reperfusin (14).
Por lo tanto, la evaluacin del rea del miocardio en riesgo tiene un valor clnico porque da una
indicacin de la cantidad de miocardio potencialmente que podra ser recuperado por la terapia
de reperfusin rpida. Se han desarrollado varios mtodos para evaluar el rea miocrdica en
riesgo. El mtodo ms validado es la emisin monofotnica de tomografa de emisin de 99mTc
sestamibi (SPECT). La principal limitacin de este mtodo es que no se aplica fcilmente en el
contexto clnico. Por lo tanto, se estn desarrollando o desarrollando otros mtodos tales como
resonancia magntica cardaca (CMR) o sistemas de puntuacin basados en ECG (14).

En 1972, antes de la era de la reperfusin, Selvester desarroll el primer sistema de puntuacin

cuantitativo basado en el ECG para estimar el tamao final del infarto de miocardio. Consisti
en un sistema de puntuacin de 54 criterios / 32 puntos QRS en el que cada punto representa
aproximadamente el 3% del ventrculo izquierdo (14).

En 1988, Aldrich desarrollo un sistema de puntuacin basado en el ECG para estimar la

extensin de la isquemia aguda considerando cambios cuantitativos en los segmentos ST para
localizaciones ventriculares izquierda anterior o inferior. El objetivo fue determinar el rea de
riesgo de miocardio en el momento del inicio, basndose en el supuesto de que sta servira
como una estimacin del tamao final del infarto en pacientes que no reciben terapia de
reperfusin. Se evaluaron los aspectos cuantitativos del segmento ST en el ECG de
presentacin y se compar con el tamao final del infarto, que se determin aplicando la
puntuacin de Selvester QRS al ECG predischarge. Se desarrollaron diferentes frmulas para
el infarto agudo de miocrdico: 3 [0,6 (ST-elevacin II, III, aVF) + 2,0] y 3 [1,5 (nmero de
elevacin del segmento ST) 0,4], respectivamente. Se han realizado estudios posteriores para
determinar la exactitud de las frmulas Aldrich ST en la prediccin del rea del miocardio en
riesgo en la fase aguda. Se observ que el puntaje de Aldrich ST subestimaba el rea de
miocardio en riesgo comparado con el tamao final del infarto determinado por la puntuacin
de Selvester QRS y tambin comparado con el 99ECT-sestamibi SPECT. La puntuacin Aldrich
basado en la desviacin del segmento ST slo tiene en cuenta el miocardio isqumico. Por lo
tanto durante el transcurso de tiempo del evento agudo el marcador Aldrich ST solo sera de
esperar a subestimar progresivamente el rea de miocardio en riesgo. Por lo tanto, la
consideracin adicional de los QRS Selvester puntuacin en la fase aguda potencialmente
podra proporcionar la componente de miocardio infartado que falta cuando la puntuacin
Aldrich ST solo se utiliza para determinar el rea de miocardio en riesgo en la fase aguda (14).

La puntuacin de agudeza de Anderson-Wilkins

El puntaje AW [13] evala la agudeza de la isquemia miocrdica en el ECG estndar de 12

derivaciones en pacientes con oclusin coronaria aguda. En pocas palabras, una fase de
agudeza se designa para cada plomo basado en la presencia o ausencia de una onda T
hperagudas o una onda Q anormal. Las cuatro fases que comienzan con las ms agudas son:
fase 1A: onda T hperagudas y ausencia de onda Q anormal; Fase 1B: onda T positiva y
ausencia de onda-Q anormal; Fase 2A: onda T alta y onda Q anormal, y fase 2B: onda T positiva
y onda Q anormal. La puntuacin de Anderson Wilkins de 1 (menos aguda) a 4 (ms aguda)
demostr que la puntuacin de AW aade valor al recuerdo del paciente del tiempo de inicio
del sntoma para la prediccin del tamao final del infarto, medido por tomografa Thallium-201
7 semanas despus admisin. Adems, Sejersten estim el rescate miocrdico utilizando el
tamao de infarto predicho por ECG (puntuacin de Aldrich) y el tamao final del infarto (puntaje
de Selvester QRS) y demostr que los pacientes que presentaban temprano de acuerdo con el
paciente informaron de inicio de sntomas (2 horas) 3) no tuvo rescate despus de la terapia
de reperfusin aguda. Por otro lado, los pacientes que se presentaron tardamente de acuerdo
con el inicio de los sntomas (N2 horas) y temprano por ECG (puntuacin AW N3) tuvieron ms
rescate en comparacin con los pacientes que presentaron tardamente el inicio de los sntomas
y el ECG. Estos hallazgos indicaron que la puntuacin AW es superior a la duracin de la
isquemia basada en el inicio de los sntomas en la prediccin de rescate miocrdico en
pacientes con IAMCEST.

Clasificacin de gravedad de la isquemia aguda

Los grados de isquemia de Sclarovsky y Birnbaum tambin se basan en cambios

electrocardiogrficos seriados: Iquemia de Grado I (GI1): ondas T altas, simtricas y mximas
que indican isquemia aguda y potencialmente reversible; Isquemia de grado II (GI2): elevacin
del segmento ST sin distorsin de la porcin terminal del QRS; Isquemia de grado III (GI3):
elevacin del segmento ST con cambios en la porcin terminal del complejo QRS que indica la
isquemia ms grave. La distorsin del complejo QRS se define como la desaparicin de las
ondas S en 2 derivaciones que suelen tener una amplitud de la onda S de la configuracin S
terminal (conductores V1-V3) o ST-J del 50% de la amplitud de la onda R medida desde el TP-
PR Lnea de base en 2 derivaciones (I, II, III, aVL, aVF, V4-V6). Estos cambios en la porcin
terminal del QRS se explican por la prolongacin de la conduccin elctrica en las fibras de
Purkinje en la zona isqumica, dando como resultado un aumento de la amplitud de la onda R
en los conductores con onda R terminal y una disminucin de la amplitud de la onda S en los
conductores con terminal S ola. Debido a que las fibras de Purkinje son menos sensibles a la
isquemia que los miocitos, las fibras de Purkinje en teora slo se veran afectadas cuando la
isquemia es severa y prolongada, lo que da lugar a una distorsin del QRS terminal. Sin
embargo, las caractersticas predisponentes de la cardioproteccin pueden hacer que el
miocardio comprometido sea ms o menos vulnerable al medio isqumico. Varios estudios han
demostrado una mayor incidencia de flujo colateral en pacientes con GI2 versus GI3. Por lo
tanto, la ausencia de distorsin de la porcin terminal del complejo QRS, a pesar de la isquemia
prolongada, podra ser un signo de proteccin miocrdica. Se ha demostrado adems que GI3
predice ms dao miocrdico, menos rescate miocrdico, progresin rpida de necrosis a lo
largo del tiempo, lesin microvascular grave y mayor mortalidad en comparacin con GI2
Birnbaum. Demostr que en los pacientes con GI3, el efecto beneficioso de la terapia de
reperfusin se pierde despus de 2 horas debido a miocardio menos salvable. As, los pacientes
con GI3 parecen particularmente vulnerables a los retrasos de reperfusin.Lesin, y el aumento
de la mortalidad en comparacin con GI2 Birnbaumet demostraron que en los pacientes con
GI3, el efecto beneficioso de la terapia de reperfusin se pierde despus de 2 horas debido a
miocardio menos salvable. As, los pacientes con GI3 parecen particularmente vulnerables a
los retrasos de reperfusin.
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