R. M. #597-2006

MINISTERIO DE SALU_D _ No. ?..'1..'f.~..':fl?..C::.fi'/1J.
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Visto el Expediente N 06-034978-001, que contiene el MEMORNDUM N 1380-2006-

DGSP/MINSA de la Direccin General de Salud de las Personas;
CONSIDERANDO:
Que, por Resolucin Ministerial N 776-2004/MINSA, de fecha 27 de julio de 2004, se

aprob la NT N 022-MINSA/DGSP-V.01: "Norma Tcnica de la Historia Clnica de los
Establecimientos de Salud del Sector Pblico y Privado", la cual contiene las normas y
procedimientos para la administracin y gestin de la historia clnica a nivel del Sector
Salud, as como para estandarizar su contenido bsico que garantice un apropiado
registro de la atencin de salud del paciente:
A.M. Holgado s. Que, a efecto de fortalecer la calidad de atencin en los establecimientos de salud y
proteger los intereses legales de los usuarios y del personal de salud, se ha actualizado
la mencionada Norma Tcnica, habindose elaborado la "Norma Tcnica de Salud para la
Gestin de la Historia Clnica";
Estando a lo propuesto por la Direccin General de Salud de las Personas y, con la

visacin de la Oficina General de Asesora Jurdica;
Con fa visacin del Viceministro de Salud; y,
De conformidad con lo dispuesto en el literal 1) del artculo 8 de la Ley N 27657 - Ley del
Ministerio de Salud;
SE RESUELVE:
D. Cspedes M.
Artculo 1.- Aprobar la NT N 022-MINSAIDGSP-V.02: "Norma Tcnica de Salud para la
Gestin de la Historia Clnica", que en documento adjunto forma parte integrante de la
presente Resolucin.
. o_c-1: "'
-"\;~
. .:l,:~:;f. 'Artculo 2.- La Direccin General de Salud de las Personas, a travs de la Direccin de
.t.t Ho!g:id., S.Servicios de Salud, se encargar de la difusin y supervisin del cumplimiento de la
mencionada Norma Tcnica de Salud.
Artculo 3.- las Direcciones de Salud y las Direcciones Regionales de Salud a nivel
nacional, son responsables de la aplicacin y monitoreo de la citada Norma Tcnica de
Salud.
Artculo 4.- la Oficina General de Comunicaciones publicar la referida Norma Tcnica

de Salud en el portal de internet del Ministerio de Salud.
Artculo 5. Dejar sin efecto la Resolucin Ministerial N 776-2004/MINSA, de fecha 27

de julio de 2004.
Regstrese, comunquese y publquese
Pilar MAZZET
Ministra de Salud
NTS N 022-MINSA/DGSP-V.02
Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnica
NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA
GESTIN DE LA HISTORIA CLNICA
l. FINALIDAD
Contribuir a mejorar la calidad de atencin a los usuarios de los servicios de

salud a travs de una adecuada gestin de las Historias Cllnicas; asl como a
proteger los intereses legales de los usuarios, del personal de salud y de los
establecimientos del Sector Salud.
11. OBJETIVOS
1 Establecer las normas para el manejo, conservacin y depuracin de las

Historias Clnicas, en las diferentes unidades productoras de servicios de los
establecimientos de salud del Sector.
2 Establecer y estandarizar el contenido bsico a ser registrado en la Historia

Clnica, teniendo en cuenta los diferentes tipos de atencin, respetando los
aspectos legales y administrativos.
111. MBITO DE APLICACIN
La presente Norma Tcnica es de aplicacin en todos los establecimientos

pblicos y privados del Sector Salud, incluyendo a los de EsSalud, las Fuerzas
Armadas y la Polica Nacional del Per.
IV. BASE LEGAL
1. Ley N 26842 - Ley General de Salud.
2. Ley N 27269 - Ley de Firmas y Certificados Digitales.
3. Ley N 27604, que modific la Ley General de Salud, respecto de la Obligacin

de los Establecimientos de Salud a dar atencin mdica en casos de
Emergencias y Partos.
4. Ley N 27657 - Ley del Ministerio de Salad.
5. Ley N 27806 - Ley de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica.
6. Decreto Supremo N 016-2002-SA, que aprob el Reglamento de la Ley N

27604.
7. Decreto Supremo N 024-2005-SA, que aprob las Identificaciones Estndar de

Datos en Salud.
8. Resolucin Ministerial N 729-2003 SA/DM, que aprob el Documento Tcnico:

"La Salud Integral: Compromiso de Todos - El Modelo de Atencin Integral de
Salud".
9. Resolucin Ministerial N 751-2004/MINSA, que aprob la NT N 018-

MINSA/DGSP-V.01: "Norma Tcnica del Sistema de Referencia y
Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud".
/..M Holgado S. 10. Resolucin Ministerial N 769-2004/MINSA, que aprob la N 021-MINSA/DGSP-

V.01: "Norma Tcnica Categorlas de Establecimientos del Sector Salud".
1
NTS N 022-MINSA/DGSPV.02
Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clinica
V. DISPOSICIONES GENERALES
1. Las atenciones de salud brindadas a los usuarios deben registrarse

obligatoriamente en una Historia Cllnica, debiendo consignarse: fecha, hora,
nombre, firma y nmero de colegiatura si correspondiera, del profesional que
brinda la atencin
2. Los formatos que forman parte de la Historia Cllnica, deben consignar los
nombres y apellidos del paciente y nmero de la historia, en lugar uniforme y de
fcil visibilidad.
3. Todas las anotaciones contenidas en la Historia Clnica, deben ser objetivas, con
letra legible y sin enmendaduras, utilizando slo las abreviaturas o siglas que
figuren en la lista de abreviaturas internacionales y otras que hayan oficializado
las instituciones. En ningn caso se permitir el uso de siglas en los
diagnsticos.
4. Los diagnsticos consignados correspondern a la Clasificacin Internacional de

Enfermedades debiendo estar codificados por quien realiz la atencin, de
acuerdo a la CIE 10, o la vigente.
5. Los establecimientos de salud estn obligados a organizar, mantener y

administrar un archivo de historias cllnicas en medios convencionales o
electrnicos.
6. Las Historias Cllnicas deben estar accesibles al personal autorizado durante el

horario de atencin del establecimiento.
7. El establecimiento de salud queda obligado a entregar copia de la Historia

Clnica, cuando el usuario o su representante legal lo solicite, en cuyo caso el
costo de reproduccin ser asumido por el interesado (articulo 44 de la Ley
General de Salud}.
8. En el 1 nivel de atencin, en los establecimientos de salud con poblacin

asignada, se utilizar la carpeta familiar, ficha familiar y los formatos segn
etapas de vida: Nino. Adolescente, Adulto y Adulto Mayor.
9. Las Direcciones Regionales de Salud y Direcciones de Salud aprobarn los

formatos de la Historia Cllnica, en concordancia con la presente norma.
10. En las Direcciones Regionales de Salud y Direcciones de Salud, se debe

conformar el Comit Institucional de Historias Cllnicas, as! como en los
establecimientos de salud del segundo y tercer nivel de atencin de su
jurisdiccin.
DEFINICIONES
1. Acto Mdico
Es toda accin o disposicin que realiza el mdico en el ejercicio de la profesin
mdica. Ello comprende los actos de prevencin, promocin, diagnstico,
teraputica y pronstico que realiza el mdico en la atencin integral de
pacientes, as! como los que se deriven directamente de stos.
2. Alta
Es el egreso de un paciente vivo del establecimiento de salud, cuando culmina
el perodo de hospitalizacin o internamiento. La razn del alta puede ser por
haber concluido el proceso de tratamiento, por traslado a otro establecimiento o
2
NTS N 022MINSA/DGSPV.02
a solicitud del paciente o persona responsable, requiriendo en todos los casos

de la decisin del profesional mdico.
3. Atencin de Salud
Es toda actividad desarrollada por el personal de salud para la promocin,
prevencin, recuperacin y rehabilitacin de la salud, que se brinda al paciente,
familia y comunidad.
4. Carpeta Familiar
Es aquella que contiene datos referentes a la familia en su conjunto y a la
vivienda en que reside; dentro de sta se archiva la ficha familiar y las Historias
Clnicas de todos los miembros de la familia.
5. Comit de Historia Clnica

Equipo de profesionales del rea asistencial y administrativa, designados por la
Direccin del establecimiento de salud. Tiene la responsabilidad de velar por la
calidad del registro de la Historia Cllnica y dems formatos, a travs de la
supervisin del cumplimiento de la Norma Tcnica de la Historia Cllnica, y de los
archivos. El responsable del rea de Registros Mdicos ser miembro
permanente de este Comit.
6. Consentimiento Informado
Es la conformidad expresa del paciente o de su representante legal cuando el
paciente est imposibilitado, con respecto a una atencin mdica, quirrgica o
algn otro procedimiento; en forma libre, voluntaria y consciente, despus que el
mdico u otro profesional de salud competente le ha informado de la naturaleza
de la atencin, incluyendo los riesgos reales y potenciales, efectos colaterales y
efectos adversos, asl como los beneficios, lo cual debe ser registrado y firmado
en un documento, por el paciente o su representante legal y el profesional
responsable. Se excepta de consentmiento informado en caso de situacin de
emergencia, segn la Ley General de Salud, articules 4 y 40.
7. Egreso
Es la salida del establecimiento de salud de un paciente que estuvo
hospitalizado. Pudiendo ser sta, por alta, retiro voluntario, defuncin, traslado a
otro establecimiento o fuga.
8. Establecimiento de Salud
Constituye la Unidad Operativa de la oferta de servicios de salud, clasificada en
una categora e implementada con recursos humanos, materiales y equipos
encargada de realizar actividades asistenciales y administrativas que permiten
brindar atenciones sanitarias ya sean preventivas, promocionales, recuperativas
o de rehabilitacin tanto intramural como extramural, de acuerdo a su capacidad
resolutiva y nivel de complejidad.
9. Etapas de Vida
Grupos poblacionales diferenciados por rangos de edades, en funcin a los
ciclos o periodos de vida del ser humano, establecidos en el Documento Tcnico
del Modelo de Atencin Integral de Salud como grupos objetivo de los
Programas de Atencin Integral de Salud, stos son: Etapa del Nio,
Adolescente, Adulto y Adulto Mayor.
10. Historia Clnica

Es el documento mdico legal, en el que se registra los datos de identificacin y
de los procesos relacionados con la atencin del paciente, en forma ordenada,
integrada, secuencial e inmediata de la atencin que el mdico u otros
profesionales de salud brindan al paciente.
3
11. Hoja de Retiro Voluntario

Es el documento en el que el paciente o su representante legal, ejerciendo su
derecho deja constancia de su decisin de abandonar el establecimiento donde
permaneci hospitalizado o en observacin, para el caso de emergencias, en
contra de la opinin mdica, asumiendo la responsabilidad de las consecuencias
que de tal decisin pudieran derivarse, en caso que est en peligro la vida, se
debe comunicar al Ministerio Pblico, para dejar expedita las acciones a que
hubiere lugar en salvaguarda de la salud del paciente (Conforme a lo sef'lalado
en el articulo 4 de la Ley General de Salud).
12. Mdico Tratante

Es el profesional mdico que siendo competente para manejar el problema del
paciente, conduce el diagnstico y tratamiento.
En aquel establecimiento en el que hubiere un grupo de mdicos a cargo de la
atencin en internamiento, el mdico tratante es aquel que atiende por primera
vez al paciente a su ingreso en el servicio de hospitalizacin en tanto
permanezca en ste. Cuando el paciente es trasladado a otro servicio o unidad,
el mdico tratante es aquel que asume su tratamiento mdico o quirrgico. En
ambos casos, en ausencia del mdico tratante, corresponde al mdico jefe del
servicio o quien haga sus veces asumir dicha responsabilidad. Lo dispuesto no
incluye a los mdicos residentes por estar en fase de formacin.
13. Mtodos de Archivo de la Historia Clinica

Son las formas de organizar las Historias Cllnicas en el archivo cllnico.
13.1 Mtodo Convencional

Es un mtodo a travs del cual las Historias Cllnicas o carpetas familiares
se archivan en estricto orden numrico ascendente, siguiendo una
secuencia consecutiva segn el orden de inscripcin.
Es til en archivos clnicos con un volumen inferior a 10,000 historias.
13.2 Mtodo Dgito Terminal

Es un mtodo rpido, seguro y preciso de archivar las Historias Cllnicas o
carpetas familiares, basado en un principio matemtico que asegura una
distribucin igual, entre 100 secciones.
Mtodo Dgito Terminal Simple

Es una modalidad del mtodo de archivo dlgito terminal en el cual el
archivo se divide en 100 secciones que comienza del 00 al 99 y las
historias se archivan en la seccin correspondiente a los dos ltimos
dlgitos del nmero y en orden consecutivo. Es aplicable en archivos cuyo
volumen de historias es mayor de 10,000 y menor de 100,000.
Mtodo Dgito Terminal Compuesto

Es un mtodo ms complejo. Permite archivar las historias de manera
ms rpida, segura y precisa. Se divide al Archivo inicialmente en 100
secciones (00 - 99), cada una de las cuales a su vez se subdivide en
100 divisiones. Para archivar una historia cllnica se toma como primer
elemento los dos ltimos nmeros, los cuales constituyen su seccin;
luego se toman los dos nmeros centrales y se ubica la divisin dentro
de la seccin correspondiente. Los dos primeros nmeros sirven para
ubicar el orden consecutivo que le corresponde dentro de la divisin
respectiva. Este mtodo es aplicable en archivos cuyo volumen es mayor
de 100, 000 historias.
En el 1 nivel de atencin, en establecimientos con poblacin asignada, las

carpetas familiares se ordenarn en sectores, los que sern definidos por
el propio establecimiento de salud.
4
14. Paciente
Es todo usuario de salud que recibe una atencin (DS 024-2005-SA).
15. Tipos de archivo
15.1 Archivo Activo

El archivo activo esta conformado por Historias Clnicas de los pacientes
que estn recibiendo o han recibido atencin en el establecimiento de
salud en los ltimos 5 arios.
P. Mau.etti S.
15.2 Archivo Pasivo
El archivo pasivo est conformado por las Historias Cllnicas de los
pacientes que han fallecido y las historias de pacientes que no han
concurrido al establecimiento por ms de 5 anos, estas historias
permanecern por un periodo de 15 arios. debiendo luego entrar al
proceso de depuracin total.
15.3 Archivo Especial

En este archivo estn las historias clnicas de casos mdico legales y de
inters cientfico o histrico.
15.4 Archivo Centralizado

Es el sistema por el cual se archivan todas las Historias Clnicas activas,
en un solo ambiente.
16. Sectorizacln
Es el proceso de demarcacin territorial y poblacional que le corresponde
atender al establecimiento, con el propsito fundamental de organizar la
vigilancia familiar y comunal, con un enfoque integral y de riesgo.
VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS
Vl.1 ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLNICA
Vl.1.1 ESTRUCTURA BSICA
1. Identificacin del paciente

2. Registro de la Atencin de Salud
3. Informacin complementaria
1. Identificacin del paciente

Es la seccin de la Historia Clnica que contiene los datos de identificacin del
paciente, incluyendo el nmero de su Historia Clnica y datos sobre el
establecimiento de salud.
2. Registro de la atencin de salud

En esta seccin se encuentra el registro de la atencin de salud que se brinda al
paciente.
3. Informacin complementaria
Corresponde a la seccin de resultados de exmenes auxiliares, asi como todos
aquellos documentos que sirven como sustento legal, tcnico, cientfico y/o
administrativo de las acciones realizadas al paciente en el proceso de atencin.
Entre la informacin complementaria se tiene la contenida en: el formato de
consentimiento informado, formato de referencia y contrarreferencia,
documentacin de seguros y otros que se considere pertinente.
5
NTS N 022-MINSA/OGSP-V.02
Vl.1.2 FORMATOS DE LA HISTORIA CLNICA
El contenido mfnimo de variables que deben estar incluidas en cada formato se

especifica a continuacin:
Vl.1.2.1 FORMATOS BSICOS
1. Ficha Familiar
2. Formatos en Consulta Externa
3. Formatos en Emergencia
4. Formatos en Hospitalizacin
1. FICHA FAMILIAR
Es el Formato que permite la identificacin del grupo familiar, asl como la

definicin de riesgos familiares y el seguimiento correspondiente (Anexo N 01).
El contenido minimo de la ficha es el siguiente:
Direccin Regional de Salud

Red/Microrred de Salud
Identificacin Estndar del Establecimiento de Salud
N de Ficha Familiar
Direccin de la vivienda
Calificacin para el Seguro Integral de Salud (MINSA)
Tiempo que demora en llegar al establecimiento de salud
Idioma predominante
Datos de los miembros de la familia: nombre y apellido, edad, sexo, grado de
instruccin, ocupacin, seguro mdico, movimientos migratorios,
Familiograma
Riesgos familiares
Paquete de atencin a la familia (El Programa de Familias y Viviendas
Saludables, sobre este punto, utilizar adems otros formatos especlficos).
Datos socoeconmicos de la familia
Datos de vivienda y entorno
Seguimiento de problemas identificados
Datos de las visitas domiciliarias integrales
2. FORMATOS EN CONSULTA EXTERNA
EN EL 1 NIVEL DE ATENCIN
En la consulta externa de los establecimientos de salud del primer nivel de

atencin con poblacin asignada, se utilizarn los formatos por etapas de vida.
En los establecimientos que nicamente cuenten con tcnicos o auxiliares de

enfermerla, ellos registrarn en los formatos por etapas de vida, la informacin
general, antecedentes, seguimiento de riesgos, lista de problemas identificados
y el plan de atencin integral correspondiente segn normatividad vigente.
FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL NIO

(Anexo N 02)
.
':' .~ .. .
En la primera atencin, se debe incluir como mnimo:
Fecha y hora de la atencin
6
N de Historia Cllnica
Datos generales: apellidos y nombres del paciente, sexo, edad, fecha y lugar
de nacimiento, procedencia, grado de instruccin, grupo sanguneo y factor
Rh. Nombre, edad y DNI de la madre, padre o acompanante.
Antecedentes personales
Antecedentes familiares
P. ~anetti s. Esquema de vacunacin

Vigilancia del crecimiento y desarrollo
Datos en triaje: signos vitales, descarte de signos de alarma .
Anamnesis: motivo de consulta, forma de inicio, tiempo de enfermedad
Preguntas sobre problemas frecuentes en la infancia .
Evaluacin de la alimentacin actual.
Examen flsico
Diagnstico (CIE 1O), incluyendo diagnstico nutricional
Tratamiento
Exmenes auxiliares
Referencia si fuera el caso
Fecha de prxima cita
Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la atencin
Las siguientes consultas deben considerar:

Edad
Motivo de consulta
Tiempo de enfermedad
Funciones biolgicas
Examen fsico
Diagnstico (CIE 1O)
Tratamiento
Exmenes auxiliares
Hoja de Lista de Problemas y Plan de Atencin Integral
FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE

(Anexo N 03)

N de Historia Clnica
Datos generales: apellidos y nombres, sexo, edad, fecha de nacimiento, lugar
de nacimiento, procedencia, grado de instruccin, centro educativo, estado
civil, ocupacin, grupo sanguneo y factor Rh, nombre, edad, DNI de la
madre, padre o acompanante.
Antecedentes psicosociales
Salud sexual y reproductiva
A.M. Holgado S. Salud bucal
Motivo de consulta
7
NTS N 022-MINSAIDGSPV.02
Funciones biolgicas
Examen fsico
Diagnstico (CIE 1O)
Tratamiento
Exmenes auxiliares
P. Mazzetti S. Fecha de prxima cita
Hoja de Cuidados Preventivos y Seguimiento de Riesgo
FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL ADULTO

(Anexo N 04)
En la primera atencin, se debe incluir como minimo:

Datos generales: apellidos y nombres, sexo, edad, DNI, fecha y lugar de
nacimiento, procedencia, grado de instruccin, religin, estado civil,
ocupacin, grupo sangulneo y factor Rh.
Alergia a medicamentos
Sexualidad
Motivo de consulta
Funciones biolgicas
Examen flsico
Diagnstico (CIE 10)
Tratamiento
Exmenes auxiliares
FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR

(Anexo N 05)

N de Historia Clfnica
Datos generales: apellidos y nombres, sexo, edad, DNI, fecha de nacimiento,
lugar de nacimiento, procedencia, grado de instruccin, religin, estado civil,
ocupacin grupo sangulneo y factor Rh, nombre, edad , DNI y parentesco del
familiar o cuidador responsable.
Antecedentes personales y familiares
Medicamentos de uso frecuente
Reaccin adversa a medicamentos
8
Valoracin cllnica adulto mayor VACAM: valoracin funcional, valoracin

mental, valoracin socio-familiar
Categoras del adulto mayor
Motivo de consulta
Tempo de enfermedad
Funciones biolgicas
Examen ffsico
Diagnstico: funcional, mental, socio familiar, flsico
Categorlas del adulto mayor
Tratamiento
Exmenes auxiliares
EN EL 11 Y 111 NIVEL
En la primera atencin, se debe incluir como minimo:

Nombre y apellidos del paciente
Valoracin clf nica adulto mayor VACAM: valoracin funcional, valoracin
mental, valoracin socio-familiar
Enfermedad Actual: Tiempo de enfermedad, motivo de consulta, sntomas y
signos principales, funciones biolgicas
Antecedentes: personales y familiares
Examen Fsico: funciones vitales, examen general, examen regional
Diagnstico (CIE 10)
Plan de Trabajo:
Exmenes de ayuda diagnstica
Procedimientos especiales
lnterconsultas
Referencia a otro establecimiento
Tratamiento
Fecha de la prxima cita
Las siguientes consultas deben contener:

Motivo de consulta
Sntomas y signos ms importantes
Tratamiento recibido, cumplimiento y resultado del mismo (de ser el caso)
Examen fsico
Diagnstico (CIE 10)
Tratamiento
Prxima cita
A.M. Holgado S.
9
3. FORMATOS EN EMERGENCIA
Para las atenciones de emergencia se debe elaborar una Historia Cllnica

breve, en la que se registra una informacin mlnima. Toda atencin de
emergencia debe ser registrada en la Historia Cllnica, siendo de
responsabilidad del mdico tratante, segn lo establecido en el Decreto
Supremo N 016-2002/SA
v-.;;,,.;...;~
P. Mazzetti S. La admisin por emergencia ser registrada en el libro correspondiente,

debiendo asignarse la numeracin correlativa.
El formato de atencin de emergencia, debe contener como mfnimo:
Fecha y hora de atencin.

Filiacin
Anamnesis, enfermedad actual, motivo principal de la consulta
Antecedentes
Examen fsico
Exmenes auxiliares
Diagnstico presuntivo
Plan de Trabajo
Teraputica y seguimiento
Fecha y hora
Firma, sello del mdico tratante
4. FORMATOS EN HOSPITALIZACIN
La atencin en hospitalizacin debe registrarse en un conjunto de formatos

especficos que son los siguientes:
ANAMNESIS
Se consignan los siguientes datos:

Enfermedad actual: sfntomas y signos principales, forma de inicio, curso,
relato de la enfermedad y funciones biolgicas
Antecedentes personales: generales, fisiolgicos y patolgicos
EXAMEN CLNICO
Controles vitales
Examen cllnico general
Examen clfnico regional
DIAGNSTICO
Diagnstico(s) presuntivo(s) o definitivo(s) de acuerdo al CIE-10

Firma, sello y colegiatura del profesional que brinda la atencin
TRATAMIENTO
Indicaciones teraputicas: dieta, cuidados de enfermerfa y de otros

profesionales que sean considerados necesarios, medicamentos
(consignando presentacin, dosis, frecuencia y vla de administracin)
10
NTS N 022-MINSAJDGSPV.02
Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnlca
Nombres y apellidos, sello, firma y colegiatura del mdico que prescribe
PLAN DE TRABAJO
Exmenes de ayuda diagnstica

Procedimientos mdico~ quirrgicos
lnterconsultas
EVOLUCIN
La frecuencia de las evoluciones se realizarn mlnimo una vez al da, pudiendo

ser mayor dependiendo del estado del paciente. Debe contener como mlnimo:
Fecha y hora de atencin

Apreciacin subjetiva
Apreciacin objetiva
Verificacin del tratamiento y dieta
Interpretacin de exmenes y comentario
Teraputica y plan de trabajo
Firma, sello y colegiatura del mdico que brinda la atencin
EPICRISIS
Debe ser elaborada por el mdico tratante al egreso del paciente. Contiene la
siguiente informacin:
Fecha y hora de ingreso.

Servicio, nmero de cama
Diagnstico de ingreso
Resumen de la enfermedad actual, examen fsico, exmenes auxiliares,
evolucin y tratamiento
Procedimientos teraputicos y/o diagnsticos realizados, con sus respectivos
cdigos
Complicaciones
Fecha y hora del egreso, estada total (das)
Tipo de alta, condicin de egreso
Diagnstico principal y secundarios (CIE 10)
Informacin sobre mortalidad (si fuera el caso): indicar si se realizar
necropsia y causas de muerte
Nombres y Apellidos, firma, sello y colegiatura del mdico tratante en la
hospitalizacin
En el caso de parto, la epicrisis materno perinatal, contiene adems de lo

descrito, informacin sobre el nacimiento y muerte perinatal si fuera el caso.
Vl.1.2.2 FORMATOS ESPECIALES

r~."-,:::::. Representan el resto de formatos no consignados dentro de la categorla de
'
bsicos, como los de Identificacin/filiacin, solicitud de exmenes auxiliares,
' interconsulta, anatomfa patolgica, consentimiento informado, de referencia y de
'
'I
contrarreferencia, de seguros: SIS y SOAT, otros
'
FORMATO DE FILIACIN
El contenido mnimo es el siguiente:
11
Identificacin Estndar del Establecimiento de Salud

Categora del establecimiento
Nmero de Historia Clnica
Nombres y apellidos del paciente
Lugar y fecha de nacimiento
Edad
Sexo
Domicilio actual
P. Mazzetti S. Domicilio de Procedencia
Telfono
Documento de identificacin (DNI, Carn de extranjera)
N de seguro social, SIS, SOAT, otros
Estado civil
Grado de instruccin
Ocupacin
Religin
Nombre y DNI de la persona acompa"ante o responsable
Domicilio de la persona acompa"ante o responsable
NOTAS DE ENFERMERA
Contiene:
Nota de ingreso: fecha, hora, forma en que el paciente ingresa. Breve

descripcin de la condicin del paciente: Funciones vitales, funciones
biolgicas, estado general
Evolucin durante la hospitalizacin: anotar los signos y sntomas
significativos, consignando fecha y hora
Tratamiento aplicado
Nombres y apellidos, firma, sello y colegiatura de la enfermera
HOJA DE CONTROL DE MEDICAMENTOS U HOJA DE CONTROL

VISIBLE
Contiene:

,, N de Historia Clnica
.:.
''
J ~.,
Denominacin Estndar abreviada del producto farmacutico
Horario de administracin
Fecha de inicio y fecha en que se descontinu el medicamento.
GRFICA DE SIGNOS VITALES
Contiene:

Servicio, N de cama
Registro de: Temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y
presin arterial del paciente
A.M. Ho!gBdo ~
12
HOJA DE BALANCE HIDRO-ELECTROLTICO
Contiene:

Servicio, N de cama
Fecha y hora de registro
Peso
Registro de ingresos y egresos, por turnos y el total del dfa
FORMATO DE INTERCONSULTA
Consta de dos secciones
Solicitud
Servicio interconsultado
Datos de Filiacin del paciente.
Breve resumen de enfermedad actual
Motivo de la interconsulta
Fecha y hora de la solicitud
Nombres y apellidos, cargo y firma, sello y colegiatura del profesional
solicitante
Informe de lnterconsulta
Fecha y hora de la respuesta

Descripcin de los hallazgos
Exmenes y/o procedimientos realizados
Diagnstico, tratamiento y recomendaciones
Nombres y apellidos, cargo, firma, sello y colegiatura del profesional que
realiza la atencin
ORDEN DE INTERVENCIN QUIRRGICA
Debe contener como mlnimo:
Fecha y hora de solicitud

Identificacin del paciente (nombres y apellidos, N de H.C., edad, sexo,
servicio, N cama)
Diagnstico
Procedimiento quirrgico
Fecha de programacin
Nombres y apellidos del mdico cirujano
Nombres y apellidos del primer ayudante
Grupo sangulneo, Hemoglobina, otros segn el caso
Tipo de anestesia prevista
Firma y sello del mdico cirujano
Firma y sello del jefe del servicio o del departamento
REPORTE OPERATORIO
Es el formato donde se registra la informacin referente al procedimiento

quirrgico u obsttrico.
13
Debe contener como mnimo:
Identificacin del paciente: nombres y apellidos, N de H.C., edad, sexo

Servicio, N cama
Tipo de anestesia empleada
Fecha, hora de inicio y trmino de la intervencin, tiempo operatorio
Intervencin quirrgica programada y efectuada
Diagnstico pre y post-operatorio
Descripcin de la tcnica o procedimiento realizado
Hallazgos operatorios
Complicaciones durante la intervencin quirrgica
Nombres y apellidos del cirujano, del primer y segundo ayudante,
anestesilogos y enfermera instrumentista
Estado y destino del paciente al salir del quirfano
Indicacin de si se ha solicitado o no examen anatomopatolgico y/o
bacteriolgico del material extraldo en la intervencin
Nombre, firma, sello y colegiatura del mdico que realiza el informe.
FORMATOS DE ANESTESIA
Debe incluir el resumen del reconocimiento pre- operatorio, asf como las
actuaciones que se produzcan antes, durante y en el postoperatorio inmediato
mientras est bajo responsabilidad del anestesilogo.
Hoja de evaluacin pre anestsica
Nombres y apellidos del paciente, N de H.C., edad, sexo, peso, servicio, N

cama
Antecedentes clnicos de inters para la administracin de la anestesia
Resumen de la enfermedad actual, tratamiento y otros datos que pudieran
influir en la eleccin de la anestesia
Datos importantes del examen fsico
Tipo de anestesia prevista
Riesgo anestesiolgico
Conclusiones
Fecha y hora
Nombres, apellidos, firma, sello y colegiatura del mdico anestesilogo
Hoja de anestesia
Es el formato donde se registra la actividad realizada por el anestesilogo en el

que deber incluir el resumen del reconocimiento pre-operatorio, as como las
actuaciones que se produzcan antes, durante y en el post-operatorio inmediato
mientras est sometido a la actuacin del anestesilogo. Debe contener:
Nombres y apellidos del paciente, N de H.C., edad, sexo, peso, servicio, N

cama
Diagnstico pre y post operatorio e intervencin quirrgica
Medicacin pre anestsica utilizada
Resumen de la valoracin pre- operatoria
Hora de inicio y fin de la anestesia
Descripcin de la tcnica anestsica
Medicacin administrada, indicando presentacin, dosis, frecuencia vla y
A.M. Holgado S. momento de administracin
Caractersticas de la ventilacin mecnica, si la hubiere
Grfica minutada de constantes vitales durante la intervencin
14
Incidencias de inters en relacin con el estado vital del paciente

Balance hfdrico
Estado clnico del paciente durante y al final de la intervencin
Fecha y hora
Nombres, apellidos, firma, sello y colegiatura del mdico anestesilogo
Hoja post anestsica
Nombres y apellidos del paciente, N de H.C., edad, sexo, servicio, N cama

Fecha, hora de ingreso y hora de egreso
Registro del monitoreo de funciones vitales
Condicin de ingreso a recuperacin
Anotaciones de la evolucin (estado de conciencia, motilidad, respiracin,
dolor y prdidas)
Balance hdrico
Tratamiento administrado
Condicin de egreso
Nombres, apellidos, firma. sello y colegiatura del mdico anestesilogo
Nombres, apellidos, firma, sello y colegiatura de la enfermera
FORMATO DE LA HISTORIA CLNICA PERINATAL
Para el registro de ta atencin materna perinatal se utilizar el Formato de la

Historia Cllnica Perinatal Bsica, pudiendo usarse los dems formatos
complementarios segn corresponda al nivel de complejidad del establecimiento.
NOTAS DE OBSTETRICIA
Contiene:
Nota de ingreso: consignar fecha, hora y el estado en que la paciente ingresa

y breve descripcin de la condicin de la paciente: Funciones vitales,
funciones biolgicas, estado general
Evolucin en el transcurso de la hospitalizacin, anotar fecha, hora, los
signos y sntomas significativos y el tratamiento realizado. El nmero de
anotaciones ser en cada turno, o ms segn el caso.
Tratamiento aplicado.
Nombre, firma, sello y colegiatura del profesional de obstetricia
FICHAS ODONTO-ESTOMATOLGICAS
Ficha del nio
Edad
Evaluacin Odontolgica
Odontograma inicial y final
Indice de caries
Estado clnico de higiene dental
Riesgo estomatolgico
Diagnstico
Tratamiento efectuado
Firma y sello del profesional
A.M. Holgado S. Ficha del adolescente, adulto y adulto mayor
Edad
15
Nonna Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnica
Evaluacin odontolgica
Odontograma
Indice de caries
Indice de higiene oral simplificado
Indices de Placa Blanda y Placa Calcificada
Estado de higiene
Riesgo estomatolgico
Diagnstico
Tratamiento efectuado
Alta bsica odontolgica con fecha
Firma y sello del profesional
Ficha de la gestante
Adems de los datos que contiene la ficha del adulto, se agrega las
semanas de gestacin
FORMATOS DE PATOLOGA CLiNICA

Se consideran los formatos de solicitud y de informe del examen.
Solicitud del examen
Debe contener como mfnmo:
Nombres y apellidos del paciente, edad, sexo, N de H.C .. consultorio o N

de cama y servicio
Breve Historia Cllnica en el caso de estudios especiales y cultivos
Nombres, apellidos, firma, sello y colegiatura del mdico solicitante
Fecha y hora de toma de muestra
El Formato de solicitud debe contener todos los procedimientos que se realizan

en el servicio, para marcar el examen requerido.
Informe del examen
Nombres y apellidos del paciente, edad, sexo, N de H.C., consultorio o N de

cama y servicio
Resultado
Fecha y hora de emisin de resultado
Nombres, apellidos, firma, sello y colegiatura del profesional que elabora el
informe
FORMATOS DE DIAGNSTICO POR IMGENES

cama y servicio
Breve resumen de ta Historia Cllnica
Nombres, apellidos, firma, seno y colegiatura del mdico solicitante
Fecha y hora de solicitud del examen.
A.M. Holgado S. El Formato de solicitud debe contener todos los procedimientos que se realizan
16
NTS N 022-MINSAIOGSP-V.02
Norma Tcnlca de Salud para la Gestin de la Historia Clinica
Informe del examen

cama y servicio
N de informe del examen
Resultado: descripcin de los hallazgos y el diagnstico
informe
Fecha y hora de ejecucin del informe
FORMATO DE ANATOMA PATOLGICA

cama y servicio
Breve resumen de la Historia Clnica
Fecha y hora de solicitud
Fecha y hora de toma de muestra
Nombres y apellidos, firma, sello y colegiatura del profesional solicitante
El Formato de solicitud debe contener todos los procedimientos que se realizan

Informe del examen

cama y servicio
N de informe del examen
Resultado: descripcin de los hallazgos y el diagnstico
informe
Fecha y hora de ejecucin del informe
FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
En el caso de tratamientos especiales, practicar procedimientos o intervenciones

que puedan afectar psquica o flsicamente al paciente, debe realizarse y
registrarse el consentimiento informado, para lo cual se utiliza un formato. Se
excepta de lo dispuesto en situaciones de emergencia.
En caso de menores de edad o pacientes con discapacidad mental se tomar el

consentimiento informado a su apoderado o representante legal.
El uso del formato de consentimiento informado es obligatorio en todo

establecimiento de salud y debe contener lo siguiente:
Identificacin estndar del establecimiento de salud

Fecha
........."~-" ,, Nombre de la intervencin quirrgica o procedimiento a realizar
A.M. Ho!f_l~:dt ~-, Descripcin del mismo en trminos sencillos
17
NTS N 022-MINSAIDGSP.Y.02
Riesgos reales y potenciales del procedimiento y/o de la intervencin

quirrgica
Nombres y apellidos firma, sello y nmero de colegiatura del profesional
responsable de la intervencin o procedimiento
Conformidad firmada en forma libre y voluntaria por el paciente o su
representante legal segn sea el caso, consignando nombres, apellidos y
DNI. En caso de analfabetos se coloca la huella digital
Consignar un espacio para caso de revocatoria del consentimiento
informado, donde se exprese esta voluntad consignando: nombres, apellidos,
firma y huella digital del paciente, o representante legal, de ser el caso.
FORMATO DE RETIRO VOLUNTARIO
Identificacin estndar del establecimiento de salud

Fecha y hora
El texto debe expresar que se inform al paciente o su representante legal,
de los riesgos que implica la decisin de retirarse de la institucin contra la
indicacin del mdico y se precise el descargo de toda responsabilidad a los
mdicos tratantes y al establecimiento de salud
Nombre y apellidos, firma, sello y colegiatura del mdico que dio informacin
sobre los riesgos que implica el retiro del paciente
Datos de identificacin de la persona legalmente responsable que solicita el
alta en caso que no fuera el paciente: se registrarn nombres, apellidos y DNI
Firma del paciente o representante legal, huella digital si fuera analfabeto y
N DNI
FORMATO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
De acuerdo a lo seflalado en la Norma Tcnica del Sistema de Referencia y

Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud.
VI. 2 ADMINISTRACIN Y GESTIN DE LA HISTORIA CLNICA
1 Proceso Tcnico-Administrativo
2 Proceso Tcnico-Asistencial
VI. 2.1 PROCESO TCNICO -ADMINISTRATIVO.
l. APERTURA DE LA HISTORIA CLiNICA
Se abrir Historia Cllnica individualizada a todo usuario nuevo en el

establecimiento de salud, previa consulta en el Indice de pacientes para asegurar
que no tenga Historia Clinica anterior.
Al abrir una Historia Clinica, se le asigna un nmero, el mismo que lo identificar

y deber ser registrado en toda documentacin que se genere a partir de ello.
Dicha numeracin corresponde a un cdigo nico, segn la codificacin estndar
de usuario en salud estipulada en et Decreto Supremo N 024-2005-SA, que
aprueba Identificaciones Estndar de Datos en Salud.
Para los establecimientos del primer nivel de atencin se abre la Historia Clfnica
a todos los recin nacidos.
En el segundo y tercer nivel de atencin, solo se aperturar la Historia Cllnica a

los recin nacidos con patologfa; y la documentacin e informacin clnica de los
recin nacidos normales o de los natimuertos ser incluida o archivada en la
Historia Clnica de la madre.
18
2. ORGANIZACIN Y MANEJO DEL ARCHIVO
El archivo de Historia Clnica debe ser centralizado y contar con un archivo activo
y pasivo. Adicionalmente y, previa autorizacin de la direccin o jefatura del
establecimiento de salud, se podr implementar el archivo de Historias Clfnicas
Especiales. Dicho archivo funcionar en ambiente fisico separado y contiene
Historias Clnicas que por su contenido son potencialmente de implicancia
mdico~legal, ya sea por el diagnstico. por las circunstancias que motivaron la
demanda de atencin o por las caracterlsticas de los usuarios (HIV/SIDA,
abortos, accidentes, suicidio o intento de homicidios, agresiones fisicas, asaltos,
usuarios con antecedentes penales etc.), y que por lo tanto, requieren de un
manejo especial. Asimismo, se incorporarn en este archivo, las historias que
hayan sido solicitadas por la Policia Nacional, el Ministerio Pblico o el Poder
Judicial y aquellas que tengan inters histrico. Es responsabilidad de la unidad
de registros mdicos y estadlstica, implementar este Archivo Especial de
Historias Clinicas, para evitar que se deterioren, manipulen y/o alteren, las
mismas que deben estar estrictamente foliadas.
Los establecimientos de salud que cuenten con menos de 10,000 Historias

Clfnicas debern usar el mtodo convencional para archivar en forma adecuada
sus historias.
Los establecimientos de salud que cuenten entre 10,000 y 100,000 Historias

Clnicas debern usar el mtodo dlgito terminal simple.
Los establecimientos que cuenten con ms de 100,000 Historias Cllnicas

debern usar el mtodo dgito terminal compuesto.
Para el caso de las Historias Clnicas del archivo pasivo y archivo especial, se
debe utilizar para archivar las historias el mismo mtodo que se usa en el archivo
activo.
Para el primer nivel de atencin, en establecimientos con poblacin asignada, las

Historias Clnicas se archivan teniendo en cuenta el proceso de sectorizacin
definido por el establecimiento de salud.
3. CUSTODIA Y CONSERVACIN DE LA HISTORIA CLINICA
Los establecimientos de salud, tienen la responsabilidad de la documentacin

cllnica y las condiciones que garanticen su conservacin y seguridad para la
atencin al paciente.
El responsable del archivo, lo es tambin de la custodia de las Historias Cllnicas.

Cuando stas permanecen fuera del archivo, corresponde su custodia y
conservacin al personal de salud que la solicit y de forma subsidiaria al
responsable del servicio asistencial o administrativo al que pertenezca.
Toda Historia Clnica solicitada para atencin del paciente, trmite administrativo,
investigacin, docencia, etc. debe devolverse al archivo correspondiente,
inmediatamente despus de concluida la atencin o trmite respectivo.
A solicitud del usuario o a peticin de la Autoridad Judicial o Ministerio Pblico se

entrega copia autenticada de la totalidad o parte de la Historia Clfnica. En caso
extremo que el Poder Judicial exija la Historia Cllnica original, el responsable del
rea de Registros Mdicos ser el encargado de su custodia, previa autorizacin
del responsable del establecimiento de salud.
A.M. Holgado S. Cuando la Historia Cllnica sale del establecimiento por motivos de interconsulta,
el encargado de su custodia ser la persona que acampana al paciente, previa
19
autorizacin del responsable del Area de Registro Mdicos y Director o Jefe del
Cuando el paciente est hospitalizado, la enfermera responsable del servicio es

la encargada de la administracin de la Historia Clnica.
El tiempo de conservacin de las Historias Clnicas en el archivo activo es de

cinco aiios, considerando la fecha de la ltima atencin al paciente. Al pasar al
archivo pasivo, las historias conservan su nmero original.
El tiempo de conservacin de las historias en el archivo pasivo es de 15 anos,

considerando la fecha de traslado al archivo pasivo. Este periodo es igual para el
caso de Historias Clnicas de pacientes fallecidos.
La conservacin de las Historias Clnicas de pacientes con cncer ocupacional es

de mlnimo 40 anos despus de terminada la exposicin, conforme a lo dispuesto
por el Reglamento de Prevencin y Control de Cncer Profesional, aprobado por
Decreto Supremo N" 039-93-PCM.
Si durante el periodo de conservacin en el archivo pasivo, el usuario solicitase

atencin, su historia pasar nuevamente al archivo activo.
4. CONFIDENCIALIDAD Y ACCESO A LA HISTORIA CLNICA
El paciente tiene derecho a que se le entregue, a su solicitud, copia de su

Historia Clnica (Ley General de Salud artculo 15 inciso i).
Todo usuario de los servicios de salud, tiene derecho a exigir la reserva de la

informacin registrada en su Historia Clnica, con las excepciones que la ley
establece (Ley General de Salud articulo 15 inciso b, articulo 25).
La informacin sobre el diagnstico de las lesiones o daiios en los casos de

herida por arma blanca, herida de bala, accidente de trnsito o por causa de otro
tipo de violencia que constituya delito perseguido de oficio o cuando existan
indicios de aborto criminal, debe ser proporcionada a la autoridad policial o al
Ministerio Publico a su requerimiento. (Ley General de Salud articulo 25 y 30)
Para la entrega de informacin a terceros, se debe contar por escrito con la

autorizacin del paciente. Esto no se aplica a la informacin que el
establecimiento tiene la obligacin legal y administrativa de proporcionar.
La autorizacin deber incluir
Nombre del hospital que debe brindar la informacin.

Nombre de la persona o institucin que solicita la informacin
Nombre completo del paciente, DNI y direccin
Propsito para el cual se requiere la informacin.
Naturaleza y la magnitud de la informacin
Fecha de autorizacin
Firma del paciente, familiar responsable o representante legal
El formato de autorizacin se conserva en la Historia Clnica respectiva.

Cuando se trate de un paciente fallecido, ta autorizacin para acceder a la
Historia Cllnica ser de los familiares directos (cnyuge, hijos, padres,
hermanos) y, en ausencia de estos, los que la autoridad competente disponga.
El establecimiento de salud brindar copia o trascripcin de la informacin de la
Historia Clnica, cuando la autoridad judicial lo solicite.
20
NTS N 022MINSAIDGSPV.02
5. DEPURACIN DE HISTORIAS CLNICAS
La depuracin del archivo de Historias Cllnicas deber ser un proceso constante,

debiendo evaluarse anualmente el movimiento de stas.
Despus de 15 aMs de inactividad de la historia en el archivo pasivo, se

proceder a su destruccin selectiva, para los casos con episodios de
hospitalizacin, y destruccin total para las que slo tengan consulta externa
(excepto las que contengan informacin que se considere relevante a efectos
preventivos, epidemiolgicos, de investigacin o por razones judiciales).
Previa a la destruccin total de la Historia Cllnca se debe conservar un resumen

de informacin mnima y bsica, la cual ser definida por el Comit de Historias
Cllnicas, debiendo sta ser registrada permanentemente en medios magnticos.
En el caso de la depuracin selectiva se conservar de manera definitiva en

forma original o en medio magntico los siguientes formatos:
Hojas de consentimiento informado.

Hojas de retiro voluntario.
Informes quirrgicos y/o registro de partos.
Hojas de anestesia
Informes de exmenes anatomopatolgicos
Informes de exploraciones complementarias.
Epicrsis.
Informe de necropsia.
El proceso de destruccin parcial o selectiva de Historias Cllnicas del primer

nivel, debe ser avalado por et Comit de Historia Cl!nica de la Direccin Regional
de Salud y en los niveles segundo y tercero por el Comit de Historia Cllnica del
Se debe registrar este acuerdo en un acta, as como la lista de Historias Cl!nicas

depuradas.
En caso que el paciente demande atencin de salud posterior a la destruccin de

su Historia Clnica, los formatos conservados sern los documentos que reinicien
su Historia Cllnica manteniendo el nmero asignado originalmente.
El responsable del rea de registros mdicos y el responsable de archivo deben

actualizar el archivo pasivo en forma anual, asl mismo, proporcionar al Comit de
Historia Clnica correspondiente una relacin de Historias Clfnicas candidatas a
depuracin cada fin de af\o.
6. PROPIEDAD DE LA HISTORIA CLNICA
La Historia Cllnica y la base de datos, es de propiedad flsica del establecimiento

de salud.
La informacin contenida en la historia es propiedad del paciente, segn lo

serialado en la Ley General de Salud
En los casos que cese la actividad de un establecimiento de salud, las Historias

Clnicas deben ser remitidas al Comit de Historia Clfnica de la Direccin
Regional de Salud o Direccin de Salud correspondiente al mbito de ubicacin
'r, ('"' del establecimiento de salud o al Nivel de Gestin Superior de la respectiva
21
NTS N 022-MINSA/DGSP.V.02
Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Cllnlca
institucin prestadora de servicios de salud a la que pertenece, dando cuenta a

la Autoridad Regional de Salud.
VI. 2.2 PROCESO TCNICO - ASISTENCIAL.
1. ELABORACIN Y REGISTRO.
El registro y codificacin del o los diagnsticos sern de acuerdo a la

Clasificacin Internacional de Enfermedades CIE 10 o la vigente, segn lo
normado por la Oficina General de Estadistica e Informtica.
El registro de los procedimientos es de acuerdo a la identificacin estndar de

los procedimientos mdicos, segn sel'\ala el Decreto Supremo N 024-2005-SA,
que aprueba las Identificaciones Estndar de Datos en Salud.
Un error en la Historia Cllnica se corrige trazando una linea con lapicero rojo
sobre el mismo y escribiendo el trmino correcto por encima de la linea,
anotando la fecha, firma y sello de la persona responsable de la correccin.
Las anotaciones de internos y/o residentes de medicina y otras profesiones de la

salud deben ser refrendadas con la firma y sello del profesional responsable.
Toda hoja de la Historia Cllnica debe ser identificada con el nombre completo y
nmero de Historia Clnica del paciente, en lugar uniforme y de fcil visibilidad.
En el caso de pacientes hospitalizados se registrar adems el servicio y el
nmero de cama.
2. ORDEN DE LOS FORMATOS
En hospitalizacin se tiene un orden funcional, que difiere al que se sigue una vez
producido el egreso.
Durante la hospitalizacin:
Formato de Filiacin
Grfica de Funciones Vitales
Hoja de Balance Hidro electrolltico (de ser el caso)
Historia Clnica: Anamnesis, examen clnico, diagnstico, plan de trabajo
Hojas de evolucin/Teraputica/lnterconsultas
Formato de Anestesia; de ser el caso
Reporte Operatorio/ Registro del parto; de ser el caso
Consentimiento Informado
Hoja de Anotacin de Enfermerra/Obstetricia
Exmenes auxiliares
Otros formatos
D. CSsped~1s M. Al egreso, se observar la siguiente secuencia:
Epicrisis
Formato de Filiacin
Informe de alta
Grfica de Funciones Vitales
Anamnesis y examen flsico
Evolucin
Hoja de Anotacin de Enfermerla/Obstetricia
Informe de interconsultas; de ser el caso
22
Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clinlca
Exmenes de ayuda al diagnstico y tratamiento

Formato de Anestesia; de ser el caso
Reporte operatorio/ Registro del parto; de ser el caso
Hoja de autorizacin de ingreso
Consentimiento informado; de ser el caso
Hoja de alta voluntaria, de ser el caso
Otros formatos
Adems de estos formatos, los establecimientos podrn incluir en la Historia

Cllnica, aquellos que consideren necesarios.
3. USO Y MANEJO DE LA HISTORIA CLNICA
uso
La Historia Cllnlca tiene como principal uso:
Proporcionar evidencia documentada sobre el curso de la enfermedad y

tratamiento del paciente
Servir como base para el estudio y evaluacin de la calidad de atencin
prestada al paciente
Proporcionar informacin para investigacin y docencia
Proporcionar informacin para la programacin y evaluacin de actividades
de salud local, regional y nacional
Ayudar a proteger los intereses legales del paciente, del establecimiento de
salud y del personal de salud
EN DOCENCIA E INVESTIGACIN
Las historias solicitadas para fines de docencia e investigacin debern ser

revisadas en los ambientes del archivo, para lo cual se establecer y comunicar
a los interesados los requisitos de solicitud, y devolucin de las mismas. El
establecimiento de salud debe establecer dichos requerimientos.
La informacin obtenida de la Historia Clnica se consigna de forma annima

para salvaguardar la confidencialidad.
MANEJO
Para la atencin a los usuarios, las Historias Clnicas deben ser solicitadas al
archivo por el personal que le corresponde.
Las Historias Clnicas de consulta ambulatoria, deben ser devueltas el
mismo dla de la atencin, con excepcin de los pacientes que hayan sido
hospitalizados.
Toda retencin por causa justificada, debe ser reportada ese mismo da a la
unidad de archivo, precisando motivo y fecha de devolucin.
Est prohibido guardar Historias Cllnicas en casilleros, escritorios, armarios
o cualquier otro tipo de archivo personal.
Al egreso del paciente hospitalizado, en un plazo no mayor a las 48 horas, la
Historia Cllnica debe ser remitida al archivo para el procesamiento de la
misma (compaginacin, codificacin, indizacin, etc.).
Las Historias Clnicas solicitadas por el servicio de emergencia deben ser
devueltas dentro de las 24 horas siguientes, salvo que el paciente
permanezca en sala de observacin o haya sido hospitalizado.
Los formatos de atencin en el servicio de emergencia, deben ser
incorporadas a la Historia Cllnica.
23
Las historias entregadas a los diferentes departamentos o servicios para

informes mdicos o para auditoria mdica, deben ser devueltas al archivo en
un plazo no mayor a 72 horas.
El personal de salud debidamente acreditado que ejerza funciones de
supervisin, tiene acceso a las Historias Cllnicas en cumplimiento de sus
funciones.
Toda historia que se retira del archivo para cualquiera de sus diferentes
usos, debe ser registrada en el formato que establezca el rea o la unidad
de registros mdicos.
Todo profesional y personal en formacin que requiera hacer uso de la
Historia Cllnica de un paciente, y no pertenezca al servicio de hospitalizacin
donde ste se encuentre, debe solicitar verbalmente la autorizacin del
profesional encargado de su administracin.
CALIDAD DE LA HISTORIA CLNICA
La evaluacin tcnica de la Historia Clnica consta de dos partes: Anlisis

cuantitativo y anlisis cualitativo.
EL ANLISIS CUANTITATIVO
Es la revisin de la Historia Cllnica para comprobar su integridad y asegurar que

se ajusta a la presente norma y a las establecidas por el Comit de Historias
Clnicas del establecimiento o de la Direccin de Salud segn corresponda. Es
responsabilidad de la unidad de archivo realizar este anlisis.
EL ANLISIS CUALITATIVO
Es la revisin de la Historia Cllnica para asegurar que sta contiene datos

suficientes para justificar el diagnstico, el tratamiento y el resultado final, que
todas las opiniones estn debidamente fundamentadas; que no existan
discrepancias ni errores. Asl mismo, que el registro sea con letra legible,
consignando el nombre, firma y sello del personal de salud que presta la
atencin. Es de responsabilidad del Comit de Historia Cllnica correspondiente.
HISTORIA CLiNICA INFORMATIZADA
Los establecimientos de salud podrn optar por el uso de la Historia Cllnica

Informatizada, debiendo sujetarse a la presente norma.
El uso de soportes informticos, pticos o de cualquier otra naturaleza

tecnolgica debe garantizar su autenticidad, integridad y conservacin.
El sistema de Historia Clnica Informatizada debe estar acreditado por la

Direccin Regional de Salud o Direccin de Salud correspondiente.
El diseno, desarrollo e implementacin de la Historia Cllnica Informatizada, debe

tener en consideracin el uso de los datos, procesos y metodologfas
estandarizadas a travs de la Oficina de Estadistica e Informtica del MINSA
(Directiva 001-2002 -OEI y Resolucin Ministerial 608-2002-SA/DM del 27 de
diciembre de 2002)
El sistema de Historia Clnica Informatizada debe ser peridicamente auditado

por el Comit de Historia Clfnica correspondiente, para garantizar la calidad de
este documento.
La Historia Cllnica Informatizada debe contar con:
Base de datos relacionados
24
Estructura de datos estandarizada

Control de acceso restringido - Privilegio de accesos
Sistema de copias de resguardo
Registro informatizado de firmas de usuarios (ajustarse a lo establecido en la
Ley N 27269 Ley de Firmas y Certificados Digitales y su Reglamento)
Simultaneidad de accesibilidad
Confidencialidad
Recuperabilidad
Inviolabilidad de los datos
Adems:
Debe soportar la auditora
Debe permitir la secuencialidad de las atenciones
Debe permitir la impresin
VII. RESPONSABILIDADES
La aplicacin de la presente Norma Tcnica es de responsabilidad de las

autoridades sanitarias regionales de salud, as como de las diferentes
instituciones pblicas y no pblicas que integran el Sector Salud.
VIII. DISPOSICIONES FINALES
Las Direcciones Regionales de Salud y las Direcciones de Salud sern las

encargadas de elaborar el plan de implementacin de la presente norma en los
establecimientos de salud de su jurisdiccin e incorporarlas en sus planes
operativos. As mismo, al interior de cada establecimiento de salud pblico y no
pblico, ser el director mdico o responsable de atencin de salud quien
cumpla esta disposicin.
La implementacin de la presente norma debe estar acompaada por

actividades de capacitacin e informacin al personal de los establecimientos de
salud.
Las Direcciones Regionales de Salud y las Direcciones de Salud sern las

encargadas del seguimiento y monitoreo del cumplimiento de la presente norma.
,;,
i
La Direccin General de Salud de las Personas, a travs de la Direccin de
Servicios de Salud, se encargar de la difusin y supervisin del cumplimiento
de la mencionada Norma Tcnica.
El incumplimiento de las disposiciones establecidas en la presente norma ser
sancionado de acuerdo a tas disposiciones administrativas existentes, a la Ley
General de Salud N 26842, al Reglamento de Establecimientos de Salud y
Servicios Mdicos de Apoyo aprobado por Decreto Supremo N 013-2006-SA, y
al Cdigo de tica y Deontologa de los respectivos Colegios Profesionales, sin
perjuicio de las acciones civiles o penales a que hubiere lugar.
Queda sin efecto la NT N 022-MINSA/DGSP-V.01 "Norma Tcnica de la Historia

Clnica de los Establecimientos de Salud del Sector Pblico y Privado", aprobada
por Resolucin Ministerial N 776-2004/MINSA.
IX. ANEXOS
Anexo 01: Ficha Familiar
Anexo 02: Formato de Atencin Integral del Nil'\o
Anexo 03: Formato de Atencin Integral del Adolescente
Anexo 04: Formato de Atencin Integral del Adulto
Anexo OS: Formato de Atencin Integral del Adulto Mayor
A.M. Holgado S.
25
r '_1
P. Ma~em ~.
Anexo 01
FICHA FAMILIAR
~-~:
... ..,,. ....
"' '' M ~
t~t. iC'~ ~ES tr
A.M. Holgado S.
26
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HA DE APERTURA
dd mm aaaa
DIRECCIN REGIONAL DE SALUD.
RED I MICRO RED DE SALUD
ESTABLECIMIENTO DE SALUD..
FICHA FAMILIAR
'N 1 l
-:, DATOS DELDOMICILIO " ... ' ;
..
_. Comit / localidad:
.
Sector I Urbanizacin:
Calle, Jr., Av. 6 Pasaje:

N 6 lote:
Referencia:
Telfono:
!Idioma predominante de
Familia califica para el SIS 1si lnol la familia
Tiempo de residencia en
Tiempo que demora en llegar al
el domicilio actual
EESS
Hrs minutos Donde vivieron antes
VISTA DOMICILIARIA .. ...
m~
RESULTADO DE LA VISITA CITA
RESPONSABLE
dd Atendido Ausente Rechazo Abandona dd mm

PERSONAS QUE ATENDEMOS PERSONAS
27
DATOS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Sexo/ Grado de lnatnK:cln Ocupacin Seguro Mdico
SI eslllvO
lden1lflcacln de las pel'!liOll8S Edad Su rlor Traba a
Oficio
SI 1
enfermo en Si aeudl6 al
los ultimo 3 servicio de
N" OBSERVACION
; otro
t
meses salud
MIFl.gl. 1ii!
.!l NO SI
(lo que rea/Iza, NO -g (sanidad, (Marcar Sil (marcar SI)
"' "'.
"ii
-i
Nombres 1 Apellldos e: l: anotar
.....
E
"C "
~
~ e
:::> llJ I
privado)
1
2
3
4
5
6
7
B
g
10
11
12
. FAMIUOGRAMA Af'OYO QUE Rl!CIBE LA FAMILIA (lnstltcln /especificar)
~IESOOS FAMILIARES FECKAS EL RIESGO.. 1 OBSERVACIONES
(prl~ de las pesonas que viven en~ doftk:lllo) '(MARCAR COH UNA CRCJZJ
Familia monoparental
Hijos sin parUda de n
Desercin escolar
- codal dtt algn inlembro de la famllbi
Mala comunlcaeln In
Violencia familiar
Dependencia funcional
.
[/' ..lJ6: } Discapacidad
~!9 Gestante
Madre adolescente
1..
L <' ~~.~
6
..
o hombre
~ y edad donde corresponda
... 'rwtnbre
1L_J Unidos
"---
A.M. Holg::ido S.
Sin ptanlftcaci6n lammar
Tuvo parto domlcillar1o
acunalncomptetaen<de3a
Nio < de 3 anos desnutrido

TBC 1HIV 1Lelshmanlasis
l"'AWUll::.llltA -..-(iiiircar10-,qu,r1 J _._
Higiene y ambiente (Incluye vMenda)
Nutricin y alimentacin saludable
FE:c;HA
4-l ~
O mujer Separados Muerte Diabetes Salud se><U81 y reprodudt\la
l::,. embarazo 111 Hijos Aborto Depresin 1esqutmfrenla 1 1 Habllldadu para la vida
Mur< fALIDAD fa 1 parentesco I causa 1 Cncer o sin Papanlcolau 'Cultur de pitt y trueil trato
AlcohollSmo / drogadlccl6n Ai:li\'idlldes flslcas
Seguridad vial y cullura de trnsllo(donde corresponda)
Prevencin de enfermedades prevaten!M
/;_~E.~IO~ Conducta sexual de rtesgo

f :f'~~":2J"'1 ~~.r\ Delincuencia 1PandHlaje
~ ~~~l Slluacin crlUca del saneamiento
.:; ,_'
~f!l
:id.
/ ~1
1~ ..::: ,._,,
~.,_
\ t# .,-:)':'~".- 28
/;~Jo:-~iriP~ ')' .... -'
....... ....,;...,_.,:r.
DATOS SOCIOECONMICOS DE LA FAMILIA (sumar los valores que estn en parntesis de cada dato, para obtener el puntaje)
ESTADO CIVIL GRUPO FAMILIAR TENENCIA DE LA VIVIENDA AGUA DE CONSUMO ELIMINACIN DE EXCRETAS
(5) Viudo (a) (5) ms de 9 miembros (5) Alquiler (5) Acequia (5) Aire libre
(4) Soltero el familia (4) 7 a 8 miembros ( 4) Cuidador I alojado ( 4) Cisterna (4) Acequia, canal
(3) Divorciado (3) 5 a 6 miembros (3) Plan Social (3) Pozo (3) Letrina
(2) Unin estable (2) 3 a 4 miembros (2) Alquiler venta (2) Red pblica (2) Bao pblico (red)
( 1) Soltero s / familia (1) 1 a 2 miembros (1) Propia ( 1) Conexin domiciliaria (1) Bao propio (red)
ENERGIA ELECTRICA (EE) NIVEL DE INSTRUCCION DE LA MADRE OCUPACION JEFE DE FAMILIA INGRESOS FAMILIARES N de personas x dormitorio
(5) Sin energa (5) Ninguna (5) Desocupado (5) menos de 400 NS (5) 6 y ms miembros
(4) Lmpara (no elctrica (4) Primaria (4) Trabajo eventual (4) de 401 a 800 NS ( 4) 5 miembros
(2) EE temporal (3) Secundaria (3) Empleado sin seguro (3) de 801 a 1200 NS (3) 4 miembros
(1) EE permanente (2) Tcnica (2) Contratado sin seguro (2) de 1201 a 1600 NS (2) 3 miembros
(1) Profesional ( 1) profesional o productor (1)de1601 a ms NS (1) 1 2 miembros
TIPO DE VIVIENDA MATERIAL DE PAREDES MATERIAL DEL PISO MATERIAL DEL TECHO
Casa unifamiliar Madera, estera Tierra Estera
Vivienda multifamiliar Adobe Entablado Paja u hojas
Pasaje Estera y adobe Loseta, vinlicos o similares Madera y barro
Quinta Noble (Ladrillo y cemento) Lminas asflticas Calamina
Callejn Parquet Noble (Ladrillo y cemento)
ARTEFACTOS DEL HOGAR 1 SI 1NOlk:OMBUSTIBLE PARA COCINA

Radio Lea, carbn Depsito de agua no tapada
Televisin Bosta Sin alcantarillado o desagelt-1-----------11
Telfono Kerosene Perro Vectores
DVDVHS Gas Gato Ruidos
Refrigeradora Electricidad Aves de corral Humos o vapores
Lavadora Cabras Derrumbes
Automvil DISPOSICION DE BASURA Cameros Inundaciones
Motocicleta A campo abierto Cerdos Basural junto a la vivienda
Al ro Vacas Agua no clorada
En un pozo Murcilago en vivienda
29
SEGUIMIENTO
FECHA DE SEGUIMIENTO
VISITA
PROBLEMAS IDENTIFICADOS
Nombre (vacunas, planificacin familiar, RECOMENDACIN
No
dd cumplimiento de tratamiento) Cumple
Cumple
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/1 OBSERVACIONES
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30
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NTS N" 022MINSA/DGSP.V.02
Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Cllnlca
Anexo 02
FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL

DEL NIO

P. Mmet\i s.
31
~

N FECHA PROBLEMA CRNICOS INACTIVO OBSERVACIN
PROBLEMAS AGUDOS FECHA FECHA OBSERVACI N
'~~:~;~~i~~~.:Pi.~.
DESCRIPCION LUGAR
~~ -r .
~. :~~LUACION
.!
GENERAL, CRECIMIENTO
YOESARROLLO t--~~~~~~~~~~~-+-~~~+-~~-+~~~-+-~~~~~~~~~
e> ~ l
{1" _,
'\,('~~d. t-.-.,i>,,"-----------+------------+---+----1----+---------~
'-..<-S?iv ,t1~..;
"~ 2 INMUNIZACIONES
3 EVALUACIN BUCAL
INTERVENCIONES PREVENTIVAS
CONSEJERiA INTEGRAL
P. Manetti s. 32
Apellidos
1-~~~~~~~~~~~~~~~~~
Nombres
~~~~~~~~~~~-.
MO FO
FNac:O
o Edad:
..---===~
Lugar de Nacimiento: Domicilio I Referencia: Grupo

sanguneo
G de Instruccin Centro Educativo TelfonoDomic.:
e o Padre, acompaante o cuidador Edad Identificacin (DNI) Afiliacin SIS u otro Seguro :
Antecedentes Personales:
1. Antecedentes Perinatales: Normal Complicado 1.3 2 Nacimiento 3.Patolglcos s no
1.1 Embarazo
D D Edad Gest. al nacer (sem):
D TBC DO
Patologia(s) durante la gestacin: Peso al nacer (gr):
Talla al nacer (cm)
Permetro ceflico

SOBA/ Asma
Transfusiones sang.
Hospitalizaciones

Control Prenatal: Si
D No
D Respiracin y llanto al nacer: Clrugla DO
N de embarazo
D Fue inmediato si O O No Neurolgico DO
O smO
Parto Eutcico
D
1
Complicado
D
1 APGAR
Reanimacin
1min
Si O
Tiempo de hospitallzacn(d):
No B Alergia a medie.:
Otros:
DO
od
Complicaciones del parto Patologas perinatales
D LJLJ
4. Famlllares Quin SI No
Lugar del parto 2. Allmentacln Tuberculosis DCIJ
EESS
D Domicilio
D Primeros 6 meses:
~
LME
D VIH-SIDA.
DITJ
Atendido por: Mixta: Artitcial
D Diabetes
Profesional de Salud
D Tcnico
D Inicio de fa a 1mentacin Epilepsia
B
complementaria (m) Alergia a medicinas
ACS
D Familiar
D Suplemento. Fe ( en< 2 at\os) Violencia familiar
Alcoholismo
Otro (especificar)
D Drogadiccin
Hepat.I:!
Padre(P),Madre(M),Hno(H)
AOue101a(A), Utro(u)
Descripcin de antecedentes y otros:
ESQUEMA DE VACUNACIN (Anotar FECHA) VIGILANCIA DEL CRECIMIENTO Y DESARRROLLO

Vacunas Dosis Edad Fecha Admln. RESULTADO
EDAD CONTROL TEST FECHA
BCG nica SuK. Fe DESARROLLO CRECIMIENTO
HvB1 1(1m) TA
HVB HvB2 e
o 2(3m) EEDP
HvB3 e"'
;: 3(3m) TA
APO
VOP1
"'...o
'1' 4 (4m) TA
VOP2
e 5(6m) TA
VOP3 "'
E 6 (7m) TA
DPT1 7"(9m) TA
DPT DPT2 1(12m) TA
DPT3 2(15m) TA
1 ao
PENTAVALENTE PENT 1 3(18m) EEDP
(DPT-HVB-Hb)
PENT2 4(21m) TA
TETRA (DPT-Hi nica 2 ai'los TA
nica 3ai'los TA
Antiamarilica nica 4ai'los TEPSI
Influenza Anual 5-9 a 1 vez/ao
! !APELLIDOS Y NOMBRE:
33
~

SIGNOS VITALES:
Descarte de signo de peligro (marcar los hallazgos)

DE 2 MESES A 4 AOS; PARA TODAS LAS EDADES :
MENOR DE 2 MESES :
No qv~re inana:r "11 suc.c1ona No puede beber o tomar el pecho Emaciacin visible grave
Convulsiones Piel vuelve myy lentamente
Convulsi<>nes
Fontanel.a abon,barl& Letargico o comatoso Traumati$mO /Quemaduras

Enro!f!cimoenlo del on1b1tgo H ex!tende 11 li!!> piel Vomita lodo Envenenamiento
Fiebrli o temperatvre hej.a Estridor en reposo 1 traje subcostal Palidez palmar intenso
Rigidez di:! nuea

Pslulas mucl->~,1; y eief'IM!'.>
Letiugicc o wm81oso
ANAMNESIS
1. Motivo de consulta: Forma de Inicio Tiempo de enfermedad:
NO
2. Si tiene Toa lo Dificultad Res ratora: (si es NO asa a 3 Contar la lrecuencla res
Observar liraje subcostal . 0 ~ Observar y escuchar estridor en reposo: Escuchar sibilancias:

~,-,---
Observar traje subcostal grave (<2m) : Lfil:J Sibilancias : ...
-,--
.:3:.:...:S:.:.i:.::lie::.n:.:.e::....::D.:;ia:::rr.:..e:::a:...:...:(i.:S::.i::.:...:..N:.::O:...::a:::s:::::.'..::..4:.t...:.P..:r.:;e.._u:::n.::t::...;H:._:::c::::..C:::u:::a:;.n:;.tO:;.t::;ie;..m=o::::_ _ _ _F,_r;.::e::;n:;;cu:::e:::n.::c::;ia;..&:::l..:d;.;a:::::------- Hay sangre en las heces:
El nio esta letrg~co o coma1oso: Q!:J ~ Intranquilo o irritable: Tiene los ojos hundidos: CE] ~
Ofrecer lquido al nio: Puede beber CEJ [E:] Bebe avdamenle con sed: Sig.pliegue piel i:::::liJ [ii2:J
Resuhado
Signo del pliegue cutneo:
DO ~
o: Vive o viene de zona con ries o de Malaria Gota ruesa GG
Jw,..,'l>;n,ons de erupcin cutanea generalizada: CEJ [E:]

Es macular DO CE:] Papular: ~~ Vesicufar: DO ~
i:::::liJ CBl[) Costrosa : [][] O:l2J

Ha su uracin de oido:
Tmpano rOJO o inmvil:

ara anla esta eritematosa:
Q!:J ~
:....::la~d~e~s~n~u~ln~c~l~~nc.z...~an~e~m'.!!!!la~:-~H~a:!Ls~~n~o~s~de~e~m:'.!!!ac~~ac~~n'.!.!v~s~ib~~!..lt~!.:J.....;;...JU...:.::.-L~De~te~rm.!.?.!!in~a~r.:..:~P~rr:....=l=====l21:E...J====.,;T/E~ Ver tablas
si tiene palidez palmar : Es leve: DO [E:] Es intensa: Solicitar: Hb/Htc (fecha de control): _ _ _ __
,. ij hay edema en ambos pies: ~ LJ!QJ

VALVA~U ALIMENTACIN DEL HINO SI EST AN~MICO O SI TIENE OESNUTRJCJN o ei mn<>r., eineo f\os;
(1-eJi,"L.M.E. CEJ CB2:) Si recibe L.M E. cuantas veces al da: Buen agarre : [[] O] Posicin adecuada LME: [fil] ~
""
Si el nio ya come: Qu comi el da de ayer (mai\ana, tarde, noche): Lactancia materna es lanto de da /noche: ~ ~
Cuantas veces come al dla:. _ _ _ __ De Qu tamao son las porciones:------ EJ nio come su propia r a d n : - - - - - - - - -
Durante la enfermedad la madre cambi la alimentacin del nio en relacin a lo que come normalmente: - - - - - - - - - - - - - - - -
Completar el EXAMEN FISICO {evaluar el desarrollo pslcomotnr obllgatorlamenle haata loa 2 ao&, tranlomoa muaculoe.quelllcoa y
examen bucal, si no hay odontlogo)
Labio Sano Enfermo

C1trllloa Sino Enfermo
Pelador Sino Enfermo
Ene! Sano Enfermo
Lengua Sano Enfermo
E atado cllnlco de higiene lhgular
Buena Mala
danta!
Caries SI NO
Urgencia de tralamlenlo SI NO
aluar otros problemas:
INCLUIR Dx nutrlclonal TRATAMIENTO:
Exmenes auxilares:
Referencia lu ar motivo :
Firma y Sello:
( Cole io rof.
34
n
Tiempo de Enfermedad:
Apetto: Sed: Sueo: Estado de nimo:

rina: Deposiciones:
Ex. Fsico l: PA: FC: FR: Peso: Talla: IMC:
OIAGN STICO
Exmenes auxiliares:
Referencia (lugar y motivo):
Firma y Sello:
(Colegio prof.)
Apetito: Sed: Sueo: Estado de nimo:

Orina: Deposiciones:
Ex. Fsico T: PA: FC: FR: Peso: Talla: IMC:
TRATAMIENTO:
Exmenes auxiliares:
Referencia (lu ar y motivo):
Firma y Sello:
( Colegio prof. )
35
Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnlca
Anexo 03

DEL ADOLESCENTE
AM. Holg~do S.
36

~
FECHA PROBLEMAS CRNICOS INACTIVO OBSERVACIN
FECHA PROBLEMAS AGUDOS OBSERVACI N
EVALUACIN GENERAL,
1 CRECIMIENTO Y DESARROLLO
INMUNIZACIONES
INTERVENCIONES PREVENTIVAS
5 ADMINISTRAC10N OE
MICRONUTRIENTES
6 CONSEJERIA INTEGRAL
7 VISITA DOMICILIARIA
8 TEMAS EDUCATIVOS
37
Sexo:
Lugar de Nacimiento:
m anante
., normales o
s;
o
.
o TOC
li
ooo
.,,~ No Vlvt<.'OIOI
....,..
1;
oo
No
o oo ......
No
f'F.RfNAT:\UiS Wffi.\.UM.l
o o o """""' ooo oo
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o o o ......... o o D o
l:MRllOl..1.0
ooo 11!10Df.MF.OIC'INA1'
o o o KIPEltT0<$1f)'!( AlTliJUAI. D o o D o
CONlR'MODf.DROOA$
o o o 000 f'Allll<S
o
\",\('\lNAS DOSIS H:CHA
;r.ittP.VDI ~.'lflUl!G!C'A!';
o o o 000 OTROS
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o o o "'"" ooD Uft~TliANltTO
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o o o 000 A.""AUAltfOTO
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CJ HIJOS
ABOltm<
Jl:9vi.r
Ento1mc
NO
. . l.
38
P. Mmetti S.
'liuh;U~T'io
~ dt" ~uhul
;;..;'.~:.;,,,.~ <.~il": .,,..,.,.i ... ,.'u~ "'"'~t.."tlii
CADA CONSULTA
fiebre en k>a ltimoa 15 dlu

Toamjs<M15dla&
Secrecfn o te.ton en genUale&
' Feerut d ltima regia
PERIOOICAMENTE
lndleedemaaaCOfl)OrI
Oeaarrollo S..xual
Mamu
Vollopbioo
Genit&fee
Vacuna antMetil'liea
anamarllic.a
oonlfo lo hepolllie B
Habibdac:leii pare la vide

Au\OM.tima
Comunieeci6n
A&ertlvidad
Torna de decirsionea
An.iedod -epresl6n
V10lencia famiOar
\liolenclepOlltico
Vk>tencia aexuat
PendMlu
H~ Sedentarismo
Uoode-
........_
Uoo de tabaco
l~C l
C:U.SlflCACkHllMC Cl.A.SJICACKUI lll!C

'
Ao!Qaz~ctv el!JCtai!i
1
PdE!Oa~acioc
llilCba10
parala'Edati\ij!!sr,!r1~o): 'Pmiaedad(e5:iu1rklc)
39
,..., 4

Orina: eposiciones:
Ex. Fsico T: FR: Peso: Talla: IMC:
DIAGN STICO
Exmenes auxlllares:
Referencia (lu ar motivo :
Firma y Sello:
( Colegio prof. )
Tiempo de Enfennedad:

Ex. Fsico T: PA: FC: FR: Peso: Talla: IMC:
'.~'.:~~~--~;
\~, ......,,,M
. t " - - - - - - - - - - - - - 4
\.,~~~.:' .~ .s' 1--------------------------------------------1

";_, !\'{)'.':. : TRATAMIENTO:
Exmenes auxiliares:
Referencia (lugar motivo):
Firma y Sello:
( Colegio prof. )
40
Anexo 04

DEL ADULTO
..........~--
AM. Holsa(fo S.
41
~

LISTA DE PROBLEMAS
N FECHA PROBLEMA CRNICOS INACTIVO OBSERVACIN
N PROBLEMAS AGUDOS FECHA FECHA FECHA OBSERVACI N
PLAN DE ATENCION INTEGRAL

DESCRIPCI N FECHA FECHA FECHA LUGAR
EVALUACIN GENERAL,
2 INMUNIZACIONES
3 EVALUACIN BUCAL
4 OTRAS INTERVENCIONES
PREVENTIVAS
t~::.~:
ADMINISTRACIN DE
MICRONUTRIENTES
!
CONSEJERIA INTEGRAL
--~~- - -.
.. E. rn r>. .:-,_'r-----------t-----------+--~~---t----4-------~
.
7 VISITA DOMICILIARIA
TEMAS EOUCA TIVOS
42
2
FECHA
DATOS GENERALES
Apellidos Nombres Sexo:
Lugar de Nacimiento: Procedencia: Grupo Rh

sanguineo
G" de Instruccin Estado civil Ocupacin
Acompaante o cuidador Edad Identificacin (DNI)

1
ANTECEDENTES
Personales s Personales s no lgn. Familiares si no lgn.
Tuberculosis
lnf. Transmisin Sexual
VIH-SIDA
Consumo de tabaco
Consumo de alcohol
Consumo otras drogas
888 Tuberculosis
VIH-SIDA
ITS
BBB
Hepatitis Hospitalizacin Hepatitis
lnterv. Quirrgica DBM
Transfusiones HTA
Cncer Infarto
Cncer de ce!Vlx 1mame Cncer
Patologa prosttica Depresin
Discapacidad Prob. Psiquitricos
Riesgo ocupacional Otros
.-'"'C".'""~onvulsiones Violencia Familiar
~~resin Violencia politica
/,'."'-,- '\.
~z~.~~trenia
esjr~ln de antecedentes y otros:
."'' i
eacc n erg ca a
Medicamentos
no O si O._______________.
Medicamento de uso frecuente no O siD (dosis, tiempo de uso u otra observacin)
Sexualidad: Edad de inicio de Relacin sexual Nmero de parejas sexuales ltimos 3 meses
Hijos vivos: _I _ __ RS con personas del mismo sexo: Si O N
no O
o:O Parto: D Prematuro: D Aborto: O 1
N ao CPN Complicacin Parto Peso RN Puerperio
43
A.M. Holgsdo S,
~

!\'linisfea-io d S11lud
3
..qc.. at~d~(;r.r1~;;1tt;
p;;:r~t;n:;,
ADA CONSULTA Fecha COMENTAR!
Fiebre en los ltimos 15 das

Tos ms de 15 das
Secrecin o lesn en genitales
Fecha de ltima regla
Fecha COMENTARIO
n ice e masa corpora
Presin arterial
Vacunas: antitetnlca ( 3 dosis)
antiamarllica (zona de riesgo)
contra la hepatitis B ( 3 dosis)
Examen bucal
Encas
Caries dental
Edentulismo parcial o total
Portador de prtesis dental
Estado de higiene dental
Urgencia de tratamiento
Examen: visual ( > 40 aos)
de colesterol ( > 45 aos)
de glucosa
de mamas
pMco y PAP (C/aoo, Cl3 a)
mamografa (> 50 aos, cJ 2 a)
Actividad sexual
Planificacin familiar
Fecha COMENTARIO
Indice de masa corporal
Presn arterial
:: . Vacunas: antitetnica (zonas de riesgo)
antiamarilica (zona de riesgo)
contra la hepatitis 3 dosis) e(
xmen bucal
:-:. :' Encas
Caries dental
Edentulismo parcial o total
Portador de prtesis dental
Estado de higiene dental
visual ( > 40 aos)

de colesterol ( > 35 aos)
de glucosa
f . . prstata(> de 50 aoos)
~ Ps_;osocial: Ansiedad -<lepresin
0
.... /,_"-e,-' Violencia familiar
~~,a~.h ~ 2''. ' Violencia polltica
"'~"" Hbitos: Sedentarismo
Uso de alcohol
Uso de tabaco
Uso de otras d as
Actividad sexual
Pianificacn familiar
44
~
:\-lini.;h'rio "" ~alud
4
vf.~t-:i~ iU~i~t;~m;~.,*':;ii:.ti
CONSULTA
t'ECHA: HOKA: coact:
Motivo de consulta: Tiempo de Enfermedad:
Apetito: Sed: Sueo: Estado de Animo:

Ex. Ffsico IT: IPA: FC: IFR: !Peso: !Talla: llMC:
DIAGNOSTICO fRA 1AMlt:N1 u:
Exmenes auxiliares:
--=" r-rxima Cita: Firma y Sello:

Atendido por: ( Colegio pro!. )
Observacin:
~~~~A_: .......
Mq!No de consulta:
_____H_O_RA_:___________ E~-~_:_N_s_u_L_T_A--------------,.....,...--------1
\:{ .~ CJ
. .l
fQ't
~-
'\:;;.~~cit-~;/o':r'-~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~-t
,N
Apetito: Sed: Sueo: Estado de Animo:

Ex. Ffsico IT": IPA: FC: IFR: !Peso: llalla: llMC:
~~~~~\t--;~~~~~~~~~~~~~~--1-R_e_fe_r~e_nc_i_a~(_lu~g~a_r~y_m_o_t_lv_o~)_:~~~~~~~~~~~~~-1
~~( lf , ;. \';,1;P::-r~...
xi~m-a-C~ita-.-----------~,,..F-ir_m_a_y_S.,.e_l_lo-: --------------------1
e .;;;::;_' .{: Atendido por; (Colegio prof.)
~.f.~~--;:-:'::
/' ...
~or..i:~. ~~
Observacin-.
C:"'-~-- -. . '~----------------------------------------
. .;: ~ ...
45
Anexo 05

DEL ADULTO MAYOR
;~;:.':: ....
~ 5::'. . .
t~--~:
'"'
,. \' i
,/,.
.A.J\.11. Holgado S.
46
CONTROl.ADOINO
FECHA PROBLEMAS CRNICOS CONTROi.ADO OBSERVACIN
N PROBLEMAS AGUDOS FECHA FECHA FECHA OBSERVACION
EVALUACIN GENERAL: FUNCIONAL,

1 MENTAL, SOCIAL Y FISICO t--------------+----+-----1--------------1
2 INMUNIZACIONES
3 EVALUACIN BUCAL
4 INTERVENCIONES PREVENTIVAS
ADMINISTRACIN DE
MICRONUTRIENTES
CONSEJERIA INTEGRAL
VISITA DOMICILIARIA
TEMAS EDUCATIVOS
ATENCIN DE PRIORIDADES
SANITARIAS
47

e-...
\llnh.u.. rlo d~ ~uiud
.... ,~ ....... ~ " " ' ' ................ ~ .... h ....... .;.
Lugar de Nacimiento: Procedencia: Grupo Rh

sanguneo
G de 1nstruccin Estado civil Ocupacin
Domicilio Telfono
Familiar o cuidador responsable
Hipertensin Arterial
Diabetes
Dislipidemias
(Colesterol Alto)
BB Hepatitis
Tuberculosis
Hospitalizado el
ltimo ao
BB Tuberculosis
Hipertensin Arterial
Diabetes
Osteoartritis Transfusiones Infarto de Miocardio
ACV (Derrame Cerebral) lntervencion Quirrgica Demencia
Cncer: ( Mama,
Enfermedad Cardiovascular estmago, colon)
(Infarto, Arritmia, ICC) Accidentes
Cncer
Cncer de cervlx / mama
Cncer de prstata
BB
Medicamento de uso frecuente

No. Nombre Dosis Observaciones
REACCI N ADVERSA A
MEDICAMENTOS
l. VALORACIN FUNCIONAL Actividades Bsicas de la Vida Diaria (ABVD)

KATZ Dependiente Independiente
1. Lavarse CJ CJ DIAGNSTICO !INDEPENDIENTE (1)
2. Vestirse
CJ CJ FUNCIONAL DEPENDIENTE PARCIAL (2)
3. Uso del Serv. Higinico D D DEPENDIENTE TOTAL (3)

4. Movilizarse CJ CJ ( 1 ) Ningn ftem positivo de dependencia
5. Continencia CJ CJ (2) De 1 a 5 items positivo de dependencia

6. Alimentarse CJ CJ (3) 6 items positivos de dependencia
IAPELLIOOS y NOMBRE:
48
3
""
Cul es la fecha de Hoy? (dia, mes ao) VALORACIN COGNITIVA
Qu dia de la semana? NORMAL
En qu lugar estamos? (vale cualquier DC LEVE
descripcin correcta del lugar) OC MODERADO
OC SEVERO
Cul es su nmero de telfono? Si no tiene
Cul es su direccin completa?
DC: Deterioro Cognitivo
Cuntos aos tiene?
Dnde naci? Nota: Colocar un punto por cada error, Nivel

Cul es el nombre del presidente del Per? educativo bajo: se admite 1 error ms, Nivel
educativo alto : se admite un error menos.
Cul es el nombre del anterior presidente del
OC = Deterioro cognitivo, E= errores,
Per?
- No Deterioro Cognitivo : 2 E;
Dgame el primer apellido de su madre - Deterioro Cognitivo Leve :3a4E
- Deterioro Cognitivo Moderado : 5 a 7 E
Restar de 3 en 3 desde 30 (cualquier error hace
errnea la respuesta) - Deterioro Cognitivo Severo : 8 a 10 E
D
SIN MANIFESTACIONES
DEPRESIVAS
Colocar una (O -1 marca)
marca (X),
Siente desgano o se siente

imposibilitado respecto a actividades e
intereses?
si corresponde
111. VALORACI N SOCIO-FAMILIAR

CON MANIFESTACIONES
DEPRESIVAS
( 2 ms marcas) D
1. SITUACI N FAMILIAR MICA
Vive con familia, sin conflicto familiar
Vive con familia, presenta algn grado de Menos de 2, pero ms de 1, salarios mnimos
2 dependencia fsica/psquica 2 vitales
3 Vive con cnyuge de similar edad Un salario mnimo vital
4 Vive solo y tiene hijos con vivienda prxima ngreso irregular (menos del mnimo vital)
Sin pensin, sin otros ingresos
5 5
Pts 3. VIVIENDA Pts 4. RELACIONES SOCIALES

1 Adecuada a las necesidades 1 Mantiene relaciones sociales en la comunidad
Barreras arquitectnicas en la vivienda (pisos Relacin social slo con familia y vecinos
2 irregulares, gradas, puertas estrechas.) 2
Mala conservacin, humedad, mala higiene, Relacin social solo con la familia
3 equipamiento inadecuado (bao incompleto). 3
No sale del domicilio pero recibe visitas de familia
4 Vivienda semi construida o de material rstico
::.w
4
5 Asentamiento humano (Invasin) o sin vivienda 5 No sale del domicilio y no recibe visitas
5. APOYO DE LA REO SOCIAL (MUNICIPIO,

Pts CLUBES, ONG, SEGU ~:_j VALORACIN SOCIOFAMILIAR
1 No necesita apoyo ~ Buena/aceptable situacin social
2 Requiere apoyo familiar o vecinal Existe riesgo social
Tiene seguro, pero necesita mayor apoyo de este o
3 voluntariado social Existe problema social
No cuenta con Seguro Social 05 a 09 pts : Buena/aceptable situacin social,
t----i.,,..,-~~~~~~~~~~~~~~~~---l
Situacin de abandono familiar 10 a 14 pts : Existe riesgo social,

a - - - ' - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 1 5 pts : Existe problema social
49
n
Ji~i!'(g_rio de Salml
er!!oonas que atendemos pers.Onu
COMENTARIO
COMENTARIO
Antitetnica ( 3 dosis)
Antiamarlica (zona de riesgo)
Antihepatitis 8 (3 dosis)
Antinfluenza (anual)
Antineumoccica (Cada 5 aos)
Hbitos y
(Colocar S o No)
Estilos de
Consumo de alcohol
Vida
Consumo de tabaco
Actividad Fisica
Salud bucal:
(Colocar S o No)
Control de Salud Bucal en el ltimo ao
mamas
plvico y PAP (C/ao,C/3 aos
Mamografia ( el 2 aos)
Evaluacin de Prstata
(tacto rectal) y/o PSA
Densitometria
Hemograma completo
Glucosa
Urea
Creatinina
Colesterol
Triglicridos
Examen de orina
Sndromes y Problemas Geritricos

(Colocar SI 6 NO)
Comentario
Vrtigo-mareo
Sncope
Dolor crnico
Deprivacin Auditiva
Deprivacin Visual
Insomnio
Incontinencia urinaria
Prostatismo (sntomas prostticos)
Estreimiento
Ulceras de presin
1nmovilizacin
Cadas:
Cadas en el ltimo ao
Cadas ( Nmero de cadas: _ __
Fracturas
50
FECHA: HORA: Edad:
Motivo de consulta: Tiem o de Enfennedad:
Sed: Sueo:
Deposiciones: rdida de peso:
PA: FC: Peso: Talla: IMC:
Estado de los pies
Tacto Rectal:
Oependientef"'1 DependientO
ParciaLJ Tota
OC LeveO OC Moderadoc::J OC SeveroO
Sin manifestaciones DepresivasO Con manifestaciones depresivasD
Buena O Riesgo socialO Problema Socialc::J

1.- 2.-
3.- 4.-
CATEGOR AS DEL ADULTO MAYOR:

(Al final de la primera consulta)
SALUDABLE FRGIL
ENFERMO GERITRICO COMPLEJO
<~~'iS~-;~ . RATAMIENTO Exmenes auxiliares

{! ; ,; t-7:-+-t-----------------------tf----------------------------i
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</
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Firma y Sello:
( Colegio prof. )
51
NTS N~ 022-MINSA/DGSPV.02
X. BIBLIOGRAFA
Chvez Aull Marco y Pelayo Pardos Santiago. La H;storia Clnica. Plan de

Formacin en Responsabilidad Legal Profesional. Asociacin Espaola de
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y la Historia Clnica de los Pacientes. 2001. Espaa.
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Reguladoras de la Evaluacin, ConseNacin y Expurgo de los Documentos del
Registro de Actividades Clfnicas de los SeNicios de Urgencias de los Hospitales
y de las Historias Clfnicas Hospitalarias.1997. Espaa.
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Mdicos: Gura para su Organizacin. Serie Paltex N 19. 1990. Washington.
Organizacin Panamericana de la Salud. Registros Mdicos y de Salud. Mdulos
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Integral en Establecimientos del Primer Nivel de Atencin. 2000. Per.
Ruelas Edgard, Fuentes Diana, Campos William, Cabrejos Jess, Garca
Yessenia. Evaluacin del Registro de Consentimiento y el Nivel de Informacin
Recibida por los Pacientes, en el Servicio de Ciruga General del Hospital
Nacional Alberto Sabogal Sologuren- EsSalud. 2003. Per.
,<\.i\l Hol.,;:iado S.
52

R. M. #597-2006

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MINISTERIO DE SALU_D _ No. ?..'1..'f.~..':fl?..C::.fi'/1J.

Visto el Expediente N 06-034978-001, que contiene el MEMORNDUM N 1380-2006-

Que, por Resolucin Ministerial N 776-2004/MINSA, de fecha 27 de julio de 2004, se

Estando a lo propuesto por la Direccin General de Salud de las Personas y, con la

Con fa visacin del Viceministro de Salud; y,

Artculo 4.- la Oficina General de Comunicaciones publicar la referida Norma Tcnica

Artculo 5. Dejar sin efecto la Resolucin Ministerial N 776-2004/MINSA, de fecha 27

Regstrese, comunquese y publquese

Contribuir a mejorar la calidad de atencin a los usuarios de los servicios de

1 Establecer las normas para el manejo, conservacin y depuracin de las

2 Establecer y estandarizar el contenido bsico a ser registrado en la Historia

111. MBITO DE APLICACIN

La presente Norma Tcnica es de aplicacin en todos los establecimientos

IV. BASE LEGAL

1. Ley N 26842 - Ley General de Salud.

2. Ley N 27269 - Ley de Firmas y Certificados Digitales.

3. Ley N 27604, que modific la Ley General de Salud, respecto de la Obligacin

4. Ley N 27657 - Ley del Ministerio de Salad.

5. Ley N 27806 - Ley de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica.

6. Decreto Supremo N 016-2002-SA, que aprob el Reglamento de la Ley N

7. Decreto Supremo N 024-2005-SA, que aprob las Identificaciones Estndar de

8. Resolucin Ministerial N 729-2003 SA/DM, que aprob el Documento Tcnico:

9. Resolucin Ministerial N 751-2004/MINSA, que aprob la NT N 018-

/..M Holgado S. 10. Resolucin Ministerial N 769-2004/MINSA, que aprob la N 021-MINSA/DGSP-

1. Las atenciones de salud brindadas a los usuarios deben registrarse

4. Los diagnsticos consignados correspondern a la Clasificacin Internacional de

5. Los establecimientos de salud estn obligados a organizar, mantener y

6. Las Historias Cllnicas deben estar accesibles al personal autorizado durante el

7. El establecimiento de salud queda obligado a entregar copia de la Historia

8. En el 1 nivel de atencin, en los establecimientos de salud con poblacin

9. Las Direcciones Regionales de Salud y Direcciones de Salud aprobarn los

10. En las Direcciones Regionales de Salud y Direcciones de Salud, se debe

a solicitud del paciente o persona responsable, requiriendo en todos los casos

5. Comit de Historia Clnica

10. Historia Clnica

11. Hoja de Retiro Voluntario

12. Mdico Tratante

13. Mtodos de Archivo de la Historia Clinica

13.1 Mtodo Convencional

13.2 Mtodo Dgito Terminal

Mtodo Dgito Terminal Simple

Mtodo Dgito Terminal Compuesto

En el 1 nivel de atencin, en establecimientos con poblacin asignada, las

15. Tipos de archivo

15.1 Archivo Activo

15.3 Archivo Especial

15.4 Archivo Centralizado

VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS

Vl.1 ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLNICA

Vl.1.1 ESTRUCTURA BSICA

1. Identificacin del paciente

1. Identificacin del paciente

2. Registro de la atencin de salud

Vl.1.2 FORMATOS DE LA HISTORIA CLNICA

El contenido mfnimo de variables que deben estar incluidas en cada formato se

Vl.1.2.1 FORMATOS BSICOS

Es el Formato que permite la identificacin del grupo familiar, asl como la

El contenido minimo de la ficha es el siguiente:

Direccin Regional de Salud

2. FORMATOS EN CONSULTA EXTERNA

En la consulta externa de los establecimientos de salud del primer nivel de

En los establecimientos que nicamente cuenten con tcnicos o auxiliares de

FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL NIO