Tratamiento Intervencionista en Hemodinamia

Introduccin
El TEP es una condicin grave, muchas veces fatal, que ocasionalmente
requiere un tratamiento invasivo. Dalen calcul que el 10% de estos pacientes fallecen en
forma sbita, antes de ser asistidos1. El 70 % del grupo restante evolucionaba segn este autor
sin diagnstico, con una mortalidad estimada en 30 %. El tercio restante, conformado por los
pacientes diagnosticados y tratados oportunamente, mostraba baja tasa de recurrencia y una
mortalidad entre 2-8%, con excepcin de aquellos con compromiso hemodinmico de inicio, en
quienes la mortalidad alcanza 20 a 30 %.

La muerte en los pacientes con TEP se produce habitualmente por un aumento

sbito de la poscarga del ventrculo derecho debido a la obstruccin de la circulacin pulmonar.
Por lo tanto, el paciente con sospecha clnica elevada de TEP, que presenta compromiso
hemodinmico severo con signos de hipoperfusin sistmica y presin venosa central elevada,
debe considerarse en alto riesgo de muerte inminente.

En esta condicin crtica el tratamiento clsico con anticoagulacin se muestra

insuficiente y se indica tratamiento tromboltico o embolectoma quirrgica. Sin embargo, hasta
un tercio de los pacientes con TEP no puede recibir tratamiento fibrinoltico por una
contraindicacin absoluta 2.

En algunos registros se observa una prevalencia de sangrado intracraneal de

hasta 3 % con tratamiento fibrinoltico 3. Por lo tanto, la tasa de complicaciones de esta
modalidad teraputica podra ser en el mundo real de los registros ms elevada que la
reportada en el los estudios randomizados.

La tcnica de la embolectoma quirrgica ha experimentado grandes cambios

en los ltimos aos. El By Pass cardiocirculatorio caliente, evitando la hipotermia y el clampeo
artico han mejorado los resultados operatorios 4.

Estas comunicaciones han impulsado la reutilizacin de la embolectoma

quirrgica, sin embargo, la realidad es que existen pocos centros que dispongan en forma
permanente de quirfanos equipados apropiadamente y cirujanos con suficiente experiencia
quirrgica para llevar a cabo esta ciruga.

En este contexto, se estn desarrollado desde hace algunos aos diferentes

tcnicas de tratamiento con catteres que intentan reemplazar o completar los tratamientos
anteriormente citados utilizando distintas estrategias.

Tcnicas Teraputicas Percutneas

Los procedimientos percutneos para tratar el TEP masivo intentan la
extraccin del trombo mediante aspiracin (trombectoma percutnea) o la fragmentacin del
trombo y eventual trombectoma posterior.
Son utilizados solos o en combinacin con trombolisis local.

Trombectomia o Embolectoma Percutnea (tabla 1)

El catter para embolectoma por succin de Greenfield ha estado disponible
desde hace ms de 30 aos5. Fue uno de los primeros catteres especialmente diseados para
este procedimiento. Consiste en un catter de 10 F que tiene en su extremo distal una especie
de copa (diseada para ser introducida por venotoma) a la cual se le aplica vaco una vez
alcanzado el trombo.

A pesar de los buenos resultados publicados por sus creadores 5,6, el uso de
este dispositivo no se generaliz. Las razones fundamentales de la poca aceptacin son la
necesidad de una venotoma o de introductores venosos de gran calibre (16-24 F), la poca
maniobrabilidad del sistema y la necesidad de realizar muchos pasajes para aspirar
completamente el trombo. Adems, los resultados obtenidos en otros centros no fueron
similares a los originales. 1,7.
 En el mismo sentido, algunos grupos intervencionistas japoneses han
comunicado resultados alentadores con la aspiracin manual del trombo utilizando catteres
gua de angioplastia por su amplio lumen (8 F) 8,19.

La ventaja de esta estrategia es que se utiliza material rpidamente disponible

en los laboratorios de hemodinamia y que son fcilmente maniobrables. La eficacia del
procedimiento requiere todava ser confirmada en ms pacientes y por otros investigadores.

Tabla 1: Resultados de la embolectoma percutnea.

Autores N casos Dispositivo % xito Sobrevida Complicaciones

(30 das)
Greenfield 46 Catter Greenfield 35/46 32/46 Hemorragia pul.(1)
et al. 5,6 76% 70% Perforacin VD.(1)

Timsit et.al 7 18 Catter Greenfield 11/18 13/18 Arritmia vent. (1)

61% 72% Insuf. Renal (2)
Tajima et.al8 15 Catter gua de 15/15 15/15 ninguna
PTCA 100% 100%

Fragmentacion del Trombo (tabla 2)

Los dispositivos y tcnicas de trombofragmentacin procuran dividir el trombo
en fragmentos ms pequeos que migren hacia arterias segmentarias y subsegmentarias.

La base terica de este procedimiento es el hecho bien conocido de que la

superficie de seccin del rbol arterial pulmonar aumenta distalmente, a medida que se
ramifican las grandes arterias. La idea es que la fragmentacin y migracin del trombo
disminuyan la resistencia producida por el mismo en las arterias centrales, con la consiguiente
mejora hemodinmica.

La combinacin con trombolticos es un recurso que procura facilitar el objetivo.

Los trombolticos ablandaran el trombo y a su vez, la fragmentacin expondra ms superficie
del trombo a la accin del frmaco. Los resultados del tratamiento combinado reportados son
promisorios. 10.

Para la realizacin de estos procedimientos combinados se han utilizado

distintos dispositivos. El ms antiguo es la utilizacin de cuerdas y balones convencionales de
angioplastia. Tambin se han sido diseados una serie de catteres rotatorios.
Entre ellos se han comunicado buenos resultados, entre otros, con el Rotatable
pigtail catter (un catter pigtail modificado que se hace girar sobre una cuerda) 11, el Amplatz
thrombectomy device 12 y el dispositivo de Arrow Terrototola 13.

Tabla 2: Resutados de la trombofragmentacin:

Autores N casos Dispositivo % xito Sobrevida Complicaciones

(30 das)
Shcmitz-Rode 11 Rotational Pigtail ms 8/10 8/10 Ninguna
et.al trombolisis sistmica 80% 80%
et al.11 (8/10)
Fava el al.l 10 16 Pigtail ms PTA ms 14/16 14/16 Hemorragia en la
trombolisis local 88% 88% puncin (1).
Uflaker et 5 Amplatz trhombectomy 4/5 4/5 Hemoptisis (1)
al.12 catheter 80% 80% Hemlisis (5)
Tajima et.al 20 25 Fragmentacin, lisis 25/25 25/25 Paro cardaco
local ms aspiracin 100% 100% resucitado (1)
Fragmentacin del
catter (1)
Trombofragmentacin y Aspiracin reoltica o hidrodinmica: (tabla 3)
Estos sistemas se basan en el efecto Venturi. Inyectan una solucin salina a
presin, que al pasar por los orificios terminales de catteres especialmente diseados crea un
vacio y un vrtex en la va de salida que arrastra los trombos. Son dispositivos muy seguros,
pero la mayora no han sido diseados para ser utilizados en grandes arterias y su eficacia es
limitada. Entre ellos se encuentran el Hydrolyser (Cordis Warren, NJ), Oasis (Boston
Scientific_Medi-Tech) y el AngioJetPossis, Minneapolis, MN). Recientemente se ha diseado
un dispositivo para ser utilizado en la arteria pulmonar (Aspirex .Straub Medical) que muestra
resultados alentadores 17 .

Tabla 3: Resultados de algunos dispositivos hidrodinmicos:

Autores N Dispositivo % xito Sobrevida Complicaciones

casos (30 das)
Voigtlander 5 Angio Jet 3/5 4/5 Hemoptisis.(1)
et.al 15 60% 80% Bradicardia.(3)

Fava et.al 11 Hydrolyser 10/11 No disp. ninguna

14
Lisis sist. (6/11) 90%
Reekers et.al 8 Hydrolyser 8/8 7/8 ninguna
21
modificado ms 100% 88%
trombolisis

Indicaciones y Complicaciones
La ausencia de series grandes de pacientes que confirmen los resultados
reportados y de estudios comparativos entre los distintos mtodos, son limitaciones para
establecer las indicaciones precisas del tratamiento percutneo.

La indicacin ms aceptada es el embolismo pulmonar masivo o submasivo en

pacientes que tienen contraindicaciones absolutas para trombolticos, cuando no hay
posibilidades de embolectoma quirrgica18. Sin embargo, la disponibilidad de laboratorios de
hemodinamia en muchos centros y el perfeccionamiento de los dispositivos y tcnicas de
tratamiento percutneo podran confluir para que estas indicaciones se expandan en el corto
plazo.

En nuestro medio, la utilizacin de mtodos de fragmentacin y aspiracin

utilizando balones y catteres habituales, slos o combinados con trombolticos resulta muy
atractiva comparada con los otros sistemas mucho ms costosos. Una vez ms, la eficacia de
estas tcnicas no podr ser valorada correctamente hasta que se publiquen trabajos
comparativos entre los distintos mtodos.

Las complicaciones del tratamiento del tromboembolismo pulmonar con

catteres incluyen la perforacin o diseccin de estructuras vasculares, el taponamiento
cardaco y la hemorragia pulmonar 1. Otras complicaciones potenciales a tener en cuenta son
la prdida excesiva de sangre (sistemas de aspiracin), arritmias, nefropata por contraste,
reacciones anafilcticas y complicaciones vasculares locales en los accesos.

Es importante destacar que para minimizar las complicaciones, la trombectoma

percutnea debe realizarse solamente en las arterias principales y en las arterias lobares; debe
evitarse en las arterias segmentarias pulmonares. El procedimiento debe ser terminado apenas
se obtenga mejora hemodinmica, sin importar el resultado angiogrfico. 18.

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