01 Servicio o Intervencin a Personas Secretara de Salud 09

01 Vigilancia Epidemiolgica Programas Preventivos 02

002 Investigacin de Casos Probables y Control de Enfermedades
Paludismo 02
Inicio del servicio
SIPE 0201002- N1 FOLIO SIPE-N1:
Fecha: ___
dd / ___
mm / _____
aaaa Hora: ___
hh : ___
mm
FOLIO SIPE-B1:
FOLIO SIPE-N1 CASO:
Tipo de servicio: Bsqueda Seguimiento Nmero de muestra:
(POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio
Cdigo EOSS(CLUES o Brigada): Nombre: _________________________________________________
Cdigo POSS: Nombre: _________________________________________________

(DDSS) Domicilio Destinatario de los Servicios de Salud

Cdigo DDSS/CNEP:

Municipio:_______________________________ Cdigo Localidad/Colonia:__________________ Cdigo

Calle: ___________________________________________________________ Cdigo
No. Exterior: _____ No. Interior: _____ Sector: _____ Manzana: _____ Cdigo Postal: _________

(PDSS) Persona Destinataria de los Servicios de Salud

Con Cdigo PDSS Fecha de nacimiento: ___
dd / ___
mm / _____
aaaa Sexo: Masculino Femenino Peso: ______ kgs.
Apellido paterno___________________________ Apellido materno_______________________ Nombre (s)______________________________
Estancia: Residente Temporal Periodo de estancia: Das antes: Das despus:
0902-SIPE 0201002-2 v1.0

Procedencia: Local Estatal Nacional Extranjero

Tratamiento
Sntomas: Fiebre: Con medicamento: Medicamento y dosis:
Fiebre Actual
Sudoracin S No 1 1 2 2 3 3 4
Escalofro Reciente CLOROQUINA
Fecha Motivo: _________________________ PRIMAQUINA 5 mg
Cefalea de
Otro ____________ inicio: ___
dd / ___
mm / _____
aaaa Ministrado Suministrado PRIMAQUINA 15 mg
 Tutor o testigo de la Persona Destinataria de los Servicios de Salud
Cdigo PDSS: Sin Cdigo PDSS Sexo: Masculino Femenino

Apellido paterno___________________________ Apellido materno_______________________ Nombre (s)______________________________

Tipo de ID: Sin ID Relacin: Padre/Madre Otro familiar

IFE Padrastro/Madrastra Profesor(a)
Pasaporte Hijo(a) Conocido(a)
Oportunidades
To(a) Vecino(a)
Cartilla de salud
Abuelo(a)
Clave:

(DDSS)Domicilio Destinatario de los Servicios de Salud * Llenar en caso de no ser residente del domicilio trabajado

Cdigo DDSS/CNEP:

Pas:______________________________________ Cdigo Estado:_________________________________________ Cdigo

Municipio:_______________________________ Cdigo Localidad/Colonia:_________________________Cdigo

Calle: _________________________ Cdigo Fraccionamiento:_____________________ Cdigo

No. exterior: _____ No. interior: _____ Sector: _____ Manzana: _____ Cdigo Postal: _________ Piso: _________

Referencia del DDSS:__________________________________________________________________________