FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE ODONTOLOGA

CIRUGIA III

Tema:

MICROCIRUGIA EN APICECTOMIA

INTEGRANTES
Garca Chvez Brigitte Vanessa
Vera Garca Estrella

DOCENTES
Mg. CD. Noa Bendezu, Yeny
CD. Esp. Harold Santillana Chvez
CD. Esp. Abel Cosi Blancas

CHICLAYO- 2017
1. OBJETIVOS

Conocer las indicaciones y contraindicaciones de la Microciruga periapical.

Saber identificar y manejar los distintos instrumentos empleados en la microciruga
periapical.
Conocer los diseos de los colgajos a realizar en funcin de la localizacin y extensin de
la lesin.
Analizar y comparar la evolucin de la tcnica quirrgica periapical clsica a la tcnica
microquirurquica
Conocer la reparacin ypronstico de ambas tcnicas quirrgicas
 2. RESUMEN:

El microscopio, y el nuevo instrumental, han posibilitado que la microciruga endodntica sea ms

segura, conservadora y predecible. Conjuntamente, el microscopio y los instrumentos ultrasnicos
permiten una preparacin apical conservadora con osteotomas pequeas, biseles pocos profundos y
una limpieza y obturacin retrgrada ms precisa con un resultado altamente conservador de tejido
seo y dentario.

Palabras Claves: Microciruga Apical, Apicectoma, Retropreparacin, MTA, Ultrasonido

ABSTRACT:
The microscope, and the new instruments, have enabled to endodontic microsurgery be safer, more
conservative and predictable. Collectively, the microscope and ultrasonic instruments allow smaller apical
conservative preparation osteotomies, shallow bevels and more accurate retrograde cleansing and filling
with a highly conservative result of bone and teeth tissues.

Key Words: Apical Microsurgery, Apicoectomy, Retropreparation, MTA, Ultrasound.

INDICE:
1. OBJETIVOS
2. RESUMEN
3. INTRODUCCION
4. MARCO TEORICO
4.1. Microciruga apical
4.2. Diagnostico por la imagen en Microciruga periapical
4.3. Visibilidad del campo operatorio
4.4. Anatmia patologicaa
4.5. Indicacines
4.5.1. Patologia periapical de origen infeccioso
4.5.2. Patoogia periapical de origen no infeccioso
4.6. Contraindicaiones de ciruga periapical
4.7. Condiciones geneales para efectuar una ciruga periapical
4.8. Condiciones de la tcnica quirrgica
5. TIEMPO OPERATORIO
6. PRONOSTICO
7. COMPICACIONES
8. EL LASER CON CIRUGA A PERIAPICAL
9. CUADRO DE COMPARACIN ENTRE TCNICA QUIRRGICA Y PERIAPICAL
10. CONCLUSIONES
11. RECOMENDACIONES
12. BIBLIOGRAFA
3. INTRODUCCIN
El conocimiento moderno de las bases biolgicas para realizar el tratamiento endodntico ha
cuestionado muchas de las razones tradicionales para la realizacin de procedimientos
quirrgicos. Las decisiones acerca de la necesidad de realizar ciruga debern estar basadas
en los principios que sostiene la tcnica endodncica, el grado de destreza profesional y los
beneficios a corto y largo plazo para el paciente. La ciruga periapical se desarroll como una
alternativa ante los fracasos en los tratamientos endodnticos convencionales; las
indicaciones para estos tratamientos han sido establecidas con mucha claridad por diversos
autores, siendo las ms habituales la presencia de conductos esclerosados o una anatoma
desfavorable del conducto. A menudo se prescribe el abordaje quirrgico cuando la terapia
endodntica convencional es imposible de llevar a cabo o es poco probable que sta tenga
xito. El empleo de microscopios clnicos en endodoncia ha facilitado principalmente la
resolucin de perforaciones radiculares, la extraccin de instrumentos fracturados del interior
de los conductos, as como la localizacin e instrumentacin de conductos. Las imgenes
radiogrficas de las lesiones periapicales que no se resuelven con el tratamiento endodntico
convencional nos permiten apreciar el tamao aproximado de las mismas, pero generalmente
al realizar un procedimiento quirrgico, nos encontramos con que el tamao real de la lesin
suele ser mayor. La magnitud de las lesiones periapicales y la ubicacin anatmica de los
rganos dentarios afectados por estas, influyen significativamente en la seleccin de los
procedimientos quirrgicos e incluso pueden contraindicarlos; as mismo, la poca visibilidad y
el tamao reducido del campo operatorio son factores que pueden influir en el pronstico de
estos tratamientos, donde la eliminacin total del tejido de la lesin periapical es
particularmente importante para mejorarlo. La micro-ciruga periapical se ha convertido en una
realidad con el empleo de los modernos equipos de microscopa clnica, lo que permite realizar
tratamientos con una precisin sin precedentes.
4. MARCO TERICO

4.1 MICROCIRUGIA APICAL

La ciruga endodntica es considerada el ltimo recurso a tener en cuenta cuando ha
fracasado, o no es posible el retratamiento endodntico ortgrado.
La microciruga consiste en la realizacin de maniobras quirrgicas en estructuras
extremadamente pequeas y complejas mediante la ayuda de un microscopio quirrgico.
El microscopio, por su alta magnificacin, permite una operatoria quirrgica de las lesiones
con mayor exactitud. Con la ciruga endodntica convencional, es posible realizar un
curetaje o legrado macroscpico de las patologas, pero conlleva a generar lesiones
evitables de los tejidos sanos.

4.2 DIAGNOSTICO POR LA IMAGEN EN MICROCIRUGIA PERIAPICAL

En lesiones perirradiculares, Holtzmann y cols. obtuvieron imgenes digitales con una gran
resolucin, mejorando las radiografas convencionales y con la mitad de radiacin. Farman
y cols. compararon las radiografas periapicales estndar y las digitalizadas; catorce
investigadores midieron el tamao mesiodistal y el vertical de veintiocho lesiones
periapicales con los dos sistemas radiogrficos; result ms precisa la medicin con el
sistema digital. Sullivan y cols. compararon la radiografa digital usando dos tipos de
contraste para el procesado de la imagen, el ajustable y el no ajustable, frente al mtodo
radiogrfico convencional, en 16 lesiones de 6 mandbulas humanas, tres examinadores
realizaron los tres mtodos radiogrficos preoperatorios. Despus de realizar las
ostectomas, cuanto mayor era el tamao de la lesin mayor fue la precisin del mtodo
radiogrfico utilizado. Por otro lado, para las lesiones ms pequeas la radiografa digital
con contraste ajustable fue algo ms precisa que la convencional. Velvart y cols. comparan
la radiografa convencional y cincuenta pacientes en los que se indic la ciruga periapical.
Los dientes involucrados fueron 6 premolares y 44 molares mandibulares. 80 supuestas
lesiones periapicales se evaluaron mediante una radiografa periapical y una TC; se
diagnosticaron mediante la ciruga 78, todas estas haban sido identificadas con la TC, y
la radiografa periapical slo mostr 61. La TC ofreci una imagen clara del canal
mandibular en todos los casos, y la tcnica radiogrfica convencional solo en 31 casos. En
un estudio mediante micro-tomografa computada se cuantific las alteraciones en la
arquitectura del hueso periapical de lesiones muy pequeas, y los resultados obtenidos se
aproximaron a los proporcionados mediante la histologa. Por otro lado, Furusawa y Asai
midieron con microscopa de barrido electrnico los formenes apicales de 25 dientes
apicectomizados y diagnosticados de periodontitis periapical supurativa, en ellos
encontraron unas dimensiones superiores a los 350 micrones como consecuencia de la
infeccin crnica microbiana siendo el motivo la sobreinstrumentacin endodntica
(sobrepasar el calibre 35 de lima) o por proceso de fistulizacin, e indicaron la posibilidad
de realizar la ciruga periapical en estos casos.
4.3 VISIBILIDAD DEL CAMPO OPERATORIO :
Un buen acceso y visin del campo operatorio es uno de los principales problemas de la
microciruga periapical. La utilizacin de los microespejos, la fibra ptica, el microscopio
quirrgico o las lentes de aumento han solucionado, en gran parte, este problema. Bahcall
y cols. utilizaron un endoscopio para mejorar la visibilidad del campo quirrgico en ciruga
periapical, facilita la iluminacin y la localizacin de los pices radiculares, lo que
incrementa la calidad de la tcnica quirrgica. El uso del microscopio dental mejora el
acceso al campo quirrgico, en ciruga periapical. Funciona mediante un sistema binocular
de fibra ptica, que utiliza cinco tipos de aumentos, puede estar suspendido del techo, y
su inclinacin es ajustable. Gracias a sus lentes, es capaz de identificar la anatoma dental
y periodontal, as como los lmites de la lesin periapical y permite realizar una ostectoma
mnima. El mayor inconveniente de este aparato es su alto coste, a parte de la necesidad
de estar entrenado en su uso, y prolongar el tiempo quirrgico.

4.4 ANATOMIA PATOLOGICA :

Holtzmann y cols. demostraron que el estudio histopatolgico es el diagnstico ms fiel de
las lesiones periapicales. Dahlkemper y cols. en un estudio retrospectivo sobre 79
granulomas centrales de clulas gigantes observaron que su forma caracterstica de
presentacin era como una lesin periapical y vieron la posibilidad de que muchos casos
pudiesen pasar sin ser diagnosticados, concluyeron con la importancia de realizar el
estudio anatomopatolgico de la lesin periapical de forma sistemtica. Kuc y cols.
demostraron que en el 5% de los casos de patologa periapical la biopsia cambi el
diagnstico inicial preoperatorio. Puede ocurrir, como en el caso presentado por Hollows
y cols. , que una lesin radiotransparente que simulaba una lesin periapical result ser
una lesin maligna. Philipsen y cols. publicaron un caso donde la paciente de quince aos
de edad presentaba varias lesiones periapicales radiotransparentes y el examen
microscpico confirm que se trataba de una variedad extrafolicular de un tumor
odontognico adenomatoide.

4.5 INDICACIONES:
Patologa periapical deorigen infeccioso
Patologa periapical de origen no infeccioso: no infecciosos, son los fracasos
endodnticos y aquellas situaciones anatmicas que no nos permiten resolver el
problema enformacorrecta.
De tal manera que la patologa apical que vemos con mayor frecuencia son los
granulomas y los quistes.

4.5.1 Patologa periapical de origen infeccioso

Se ve una lesin circunscrita a nivel del periapice, que tiene un compromiso en la
corona, va haber que resolverlo desde el punto de vista endodntico. La ciruga
periapical es cuando sehan agotadas todas las instancias. Como cirujanos
debemos tener claramente definido en nuestra mente yen nuestra experiencia, que
primero hay que dar la opcin de tratamiento a un paciente desde laletra A hasta
la letra Z.
 Granulomas: lesin reaccional apartir de un proceso infeccioso a nivel de
la pulpa, que tiene una determinada poblacin celular y que est siendo
mantenida mientras se mantenga la infeccin a nivel de la pulpa de esa
pieza dentaria.
Quistesapicales: tienen cierto grado de destruccin sea, que sabemos
que es por estimulacin del proceso infeccioso a nivel de la pulpa y que
estimula los restos epiteliales que estn en el periapice, que a la larga
van aconstituir una lesin osteoltica, circunscrita que en algunos casos
se sobreinfecta y va a producir procesos inflamatorios infecciosos y que
en algn momento vamos a resolver.
Los quistes tienen la opcin de ser tratados endodnticamente siempre y
cuando se tenga un plazo determinado, ese plazo se lo den al aciente y
se haga la ciruga cuando no haya resultado el tratamiento que se intent
hacer desde el punto de vista endodntico.
En las cirugas de los quistes, muchas veces se ha producido un proceso
inflamatorio a repeticin, por lo tanto, tiene que ser realizada la
endodoncia y enpocas horas el proceso de la ciruga periapical. Esto se
hace porque al realizar la endodoncia hacen un efecto de cmara
cerrada, de tal manera que tienen que hacer dentro de las 2 3 primeras
horas la endodoncia e inmediatamente despus la ciruga para que nose
reproduzca el proceso inflamatorio agudo.
El primer concepto es que hay que darle tiempo a la endodoncia.Si no
hay un proceso agudo y hay tiempo para evolucionar al paciente, le
podemos dar entre 3,6,8 y 10 meses para que la lesin disminuya, se
produzca una osificacin del proceso ya que como se esta eliminando la
causa que esta en el conducto, entonces le vamos a dar al posibilidad al
organismo que regenere.

4.5.2 Patologa periapical de origen no infeccioso

Accidentes y complicaciones endodnticas: todos los problemas que

el endodoncista no logra resolver y que nosotros vamos a tener que ir
complementando ese tratamiento para resolver el problema.
Situaciones anatmicas: fundamentalmente curvas excesivasen que
los instrumentos no son capaces de llegar al lugar y efectuar un
tratamiento como corresponde.
Traumatismos dentarios.
Exorizlisis apical idioptica.

Accidentes y complicaciones endodnticas

Fracaso endodntico
Perforacin yfalsasvas
Fracturade instrumentos
Sobreobturaciones
Fracaso endodntico
Consideraremos que hubo fracaso endodntico cuando hayan transcurrido
6 meses aproximadamente despusde la endodoncia y haya:
Persistencia del dolor
Fstulaactiva
Reactivacin de un proceso periapical

Movilidad en la pieza por el fenmeno inflamatorio que persiste en el periapice

de aquella pieza.
Cules son las posibles situaciones que ocurren para que esto se
produzca?
No se usa goma dique
No se esteriliza bien el instrumento
No sesella bien el conducto
No se realiza la instrumentacin biomecnica necesaria para
eliminar la dentina interior del conducto que queda poblada con
microflora, de tal manera que persiste el foco desde elconducto
hacia elperipice.
El dolor no es pulpar, es periodontal y est anivel del peripice
persistiendo la movilidad y el dolor.

Perforacin o falsas vas

Se ve que el premolar tiene una curva yel profesional que hizo la
endodoncia sigui derecho.
La persistencia de conos o de cemento, aunque se usen cementos con
corticoides, puede producir una irritacin periapical lo cual se traduce en el
paciente como un dolor persistente en la zona y en la endodoncia realizada.
Detal manera que vamos a ayudar realizando una ciruga periapical.

Fracturas de instrumentos
Se har ciruga periapical, sello del conducto yretirodel instrumento.

Sobreobturaciones
Al igual que las falsas vas producen irritacin.
Por persistencia de conos o pastas se produce la irritacin, hay intolerancia
y elpaciente se queja de dolor, el cual persiste por mucho tiempo. La nica
solucin es efectuar la ciruga periapical de la pieza.
 Situaciones anatmicas

Conductos calcificados:
Donde no esposible pasar, y son microscpicos los restos e pulpa que
quedan, pero lo suficiente para producir una persistencia de los focos
periapicales.
Se complementar para la persistencia de esa pieza dentaria conciruga
periapical, efectuando el sello por arriba del conducto en el cual no
podemos realizar la instrumentacin biomecnica.

Piezas condesarrollo radicular incompleto:

sobretodo enpacientes jvenes donde no hayundesarrollo radicular
completo,haypersistencia del proceso inflamatorio,de la fstula, y del dolor
y no se ha cerrado el peripice, tendremos que efectuar la ciruga
periapicalde la zona yel sello retrogrado desde arriba, para evitar que
esteconducto nos este liberando permanentemente hacia el peripice
unproceso infeccioso.

Traumatismos dentarios

Fracturas del1/3 apical:

Donde es imposible realizar un tratamiento endodntico que no vaya
aefectuar un rebalse del relleno hacia los tejidos seos yque van aprovocar
la irritacin mantenida en el tiempo.

Exorizlisisapicalidioptica:
Donde sin mediar ni traumas ni ninguna accin determinada se empiezan a
reabsorber las races. La ciruga periapical realizada en esta zona tiende a
limitar el proceso de exorizlisis de la lsis del cemento y la dentina del
peripice de la pieza dentariaque estsiendo afectada.

4.6 CONTRAINDICACIONES DE LA CIRUGIA PERIAPICAL

Factores anatmicos: La aproximacin al paquete vsculo nervioso: la utilizacin
de magnificacin ms una excelente tcnica va a prevenir que ocurra cualquier
accidente que pueda afectar al nervio.
rea del segundo molar inferior, segn su posicin se lo puede tratar intra
oralmente o se lo extrae se lo trata y luego se lo reimplanta.
Seno maxilar: una valoracin radiogrfica y una correcta magnificacin permiten su
diseccin.
Consideraciones Periodontales:
Se valora el diagnostico periodontal, movilidad, bolsas.
Mientras mejor sea el estado de salud periodontal, las probabilidades de
xito sern ms altas, hasta un 91% de xito clnico.
El profesional deber determinar el origen de la lesin para poder efectuar
la ciruga.
Si se da el caso de una pieza dental con raz muy corta y bolsa se acepta
extraerla.
Factores mdicos: Se pospone ciruga cuando el paciente ha tenido una ciruga de
corazn, o si se encuentra bajo dosis de anticoagulantes, radioterapia, o durante
el primer trimestre de embarazo. Si se est tratando un diabtico controlado se
realiza un tratamiento profilctico y siempre tomando muy en cuenta la
interconsulta mdica. Capacidad y experticia del cirujano
 Factores locales: Complejidad del sistema del conducto radicular: cuando no se ha
logrado la correcta esterilizacin de los conductos y no se obtuvo cicatrizacin se
tiene a la ciruga endodontica como alternativa

4.7 Condiciones generales para efectuar una microciruga periapical

Ficha clnica complete,diagnstico, informacin al paciente del procedimiento
quirrgico, administracin de medicacin preoperatoria si es necesario y evaluar la
actitud psicolgica.
Estado general del paciente compatibleconlaciruga.
Estado o condicin bucal del paciente: es importante considerar si hay restos
radiculares mltiples, focos mltiples, si es un paciente desdentado, donde no es
factible realizar una ciruga periapical, porque no debemos olvidar que esta ciruga
es conservadora, entonces no est indicada en un paciente que tiene condiciones
bucales psimas donde no vamos
apoder hacer una odontologa de rehabilitacin completa.
Preparacin bucal prequirrgica: consiste eneliminar focosvecinos,efectuar
enjuagatorios con clorhexidina previo a la ciruga,desfocartodo lo que se pueda
para mantener las piezas que se van a preservar.

4.8 Condiciones de la tcnica quirrgica

AnestesiaLocal:
Infiltrativa
Troncular
Y/o Sedacin
AnestesiaGeneral

Dependiendo del paciente y de lo que se quiera hacer.

La sedacin ambulatoria es un elemento super bueno que se puede considerar
con el anestesista.
La anestesia general est restringida solamente alasclnicas,y permite
efectuarmuchas veces tratamientos mltiples de larga data yde larga duracin para
rehabilitar al paciente prcticamente en una sesin.
En la actualidad los anestsicos y las tcnicas quirrgicas nos eliminan la sensibilidad
de la zona a intervenir y proporcionan una correcta isquemia local. Habitualmente se
utilizan tcnicas de anestesia locorregional y la anestesia general se deja para casos
muy concretos como la existencia de una alteracin psicolgica o de patologa
sistmica. En el maxilar superior se utiliza la tcnica infiltrativa en el fondo del vestbulo
y en palatino y, en ocasiones, el bloqueo del nervio infraorbitario. En la mandbula se
suelen efectuar tronculares del nervio dentario inferior y del mentoniano. Liares
aconseja el uso combinado de una anestsico de accin prolongada con otro de
accin ms corta, por ejemplo, la bupivacana asociada a lidocana con adrenalina. La
bupivacana que proporciona una anestesia profunda de 4 horas y la lidocana con
adrenalina, que permite el control del sangrado si se infiltra supraperistica en la
mucosa alveolar vecina a los pices radiculares. Barnes hace nfasis sobre la
necesidad de tener un campo quirrgico exsange y preconiza la infiltracin con una
solucin anestsica que tenga una concentracin de adrenalina de 1: 80.000. En el
maxilar superior recomienda infiltraciones supraperisticas paraapicales que
coincidan con la base del colgajo y remarca la necesidad de que la solucin anestsica
no se inyecte a nivel de la submucosa laxa que hay justo por encima del fondo del
vestbulo ya que dificultar las maniobras quirrgicas y el efecto anestsico ser
menos profundo
 Premedicacin:
Antiinflamatorios: ibuprofeno despus de la ciruga para disminuir la inflamacin se
contina durante 48 horas.
Tranquilizantes: si resulta necesario se puede administrar Valium 5 mg antes de la
ciruga. 35

Antibiticos: si el paciente lo requiere debido a que posee una enfermedad sistmica

como diabetes mellitus, vlvula cardiaca, enfermedad renal, o alguna que requiere
profilaxis antibitica. El antibitico de eleccin es la amoxicilina de 500 mg 4 veces al
da por una semana y para alrgicos se recomienda clindamicina 300 mg 4 veces por
una semana. 1

5 Tiempos operatorios
Diseo del colgajo: El diseo del colgajo va a depender esencialmente del lugar donde se va
a realizar la ciruga. Su finalidad es facilitar la reposicin del tejido a su posicin original.
Colgajo sulcular de espesor completo: Este diseo de colgajo es el de primera eleccin
para la ciruga endodntica pudiendo ser rectangular o triangular. Utiliza incisiones
verticales y horizontales. La incisin horizontal va desde el surco gingival hasta la cresta
sea mientras que la vertical va a ir entre la eminencia de las races. El diseo triangular
se lo utiliza ms en el rea molar debido a que el espacio para suturar se encuentra ms
limitado. Se realiza la incisin de la siguiente manera: Para la incisin de relajacin
primero es necesaria una cuchilla de Bistur de 15C, para poder ingresar primeramente
en el ngulo del diente y cortar toda la mucosa gingival adherida hasta el periostio
Colgajo mucogingival El colgajo mucogingival se lo utiliza cuando se requiere esttica.
Se lo emplea en pacientes que presentan restauraciones dentales como coronas o
puentes. Usa una incisin la cual va contorneando el tejido gingival adherido, en un
ngulo de 45 grados con el hueso cortical, esto es lo que va a permitir la fcil reposicin
del colgajo una vez que haya terminado la ciruga. En el momento de realizar la incisin
se debe de tener cuidado de no lacerar la papila para que la cicatrizacin pueda ser
esttica. En este caso se recomienda mini bisturs por que permiten un manejo ms
preciso.
Colgajo semilunar En la actualidad ya no se utiliza este tipo de colgajo, solo para casos
muy particulares. Puede ser en caso de que se necesite una incisin muy pequea o en
caso de una emergencia o para poder realizar algn tipo de drenaje. 52 La razn por
las cual ya no se lo emplea es debido a que dificulta el acceso al rea quirrgica y su
cicatrizacin no es altamente esttica.
Colgajo de Luebke-Ochsenbein La descarga horizontal se la realiza sobre la enca
adherida. Las ventajas que presenta es que es fcil de disear y respeta el margen
gingival Disminuyendo el riesgo de recesin. Su problema radica en que si se realiza
muy cerca del margen gingival puede ocurrir una deshicencia del colgajo, adems de
esto no es tipo de colgajo muy esttico.

Elevacin del colgajo:

Posterior a las incisiones es importante saber con que y de que manera realizar la elevacin
del colgajo, para ello es primordial que las incisiones se encuentren bien hechas y que
hayan sido realizadas en un solo corte. Los elevadores que se utilizan en ciruga
endodntica son los P14S y P9HM, se los coloca en el tejido gingival y se lo separa del
hueso alveolar con suave presin en direccin al pice. La punta ms grande y afilada debe
de ir en un ngulo de 45 a la cortical del hueso y se hacen movimientos de retraccin firme
pero siguiendo el contorno del hueso.

Retraccin del colgajo:

Todo colgajo se retrae cuando se separa del hueso. Es necesario que tener mucho cuidado
con la retraccin del colgajo ya que si se lacera o se retrae de manera incorrecta va a
dificultar la visibilidad del cirujano a su rea de trabajo. Normalmente este procedimiento lo
realiza la asistente dental. No existe un retractor perfecto pero para ello el cirujano y la
asistente se la deben de ingeniar y buscar un 53 retractor especfico ya que cada sitio
anatmico es diferente y la cortical no es la misma en todas las reas. Pecora diseo
retractores para la ciruga endodntica, estos poseen una superficie de trabajo de 15 mm y
una punta de sierra ms delgada de los retractores estndares, pueden ser cncavos o
convexos, su fin es adaptarse al sitio contorno anatmico en el que se va a trabajar. Su
punta de sierra va a evitar que ocurran accidentes, los retractores presentan una forma
especial que tambin no permite que se refleje en el la luz y as poder trabajar bien con el
microscopio. El KP1 en forma de V es para el rea del maxilar superior y el rea incisiva de
la mandbula. El KP2 su concavidad y ligera curvatura sirve para trabajar en la rea canina
del maxilar superior. El KP3 su convexidad sirve para trabajar en el rea de los premolares
y molares superiores. Existe una nueva tcnica para ayudar a la correcta retraccin del
colgajo, esta consiste en realizar una ranura de 15 mm de largo, poco profundo y horizontal.
Para ello se necesita una fresa Lindemann y mucha irrigacin para evitar necrosis. Esta
ranura se la debe de realizar ms all del pice de radicular de los molares por encima del
borde superior del agujero mentoneano. Su funcin es que sea un apoyo para la punta en
sierra del retractor y sobre todo dar estabilidad.

Manejo del agujero mentoneano:

Siempre se debe de tener cuidado cuando se va a realizar una incisin que puede
extenderse hasta el agujero mentoneano. Si se da el caso, lo primero que se debe de hacer
para su identificacin es la valoracin radiogrfica, una vez que se sabe en qu posicin se
encuentra, la incisin solo debe de llegar hasta la mitad del pice del primer premolar, luego
la incisin horizontal partir de la relajante.

Osteotomia y apicectomia :
OSTEOTOMIA :
El primer paso antes de realizar la Osteotoma es la valoracin radiogrfica para tener
claro la longitud y curvatura de las races as como la posicin del pice y la proximidad
de dicho pice con los pices vecinos, el agujero mentoneano, los nervios, el seno
maxilar entre otras estructuras anatmicas de importancia.
Si el cirujano no tiene experiencia o aun no tiene clara la ubicacin del pice se puede
ayudar haciendo una pequea idntico con una fresa y rellenar de material radiofaro y
volver a tomar una radiografa para poder guiarse.En el momento que ya se ha
identificado la posicin del pice se realiza la eliminacin de la tabla sea vestibular,
con mucha irrigacin y con magnificacin de X4 , X6.
Pieza de mano de baja para evitar un enfisema.
Existen situaciones clnicas muy comunes en microciruga endodntica, estas son:
1. Cortical intacta con lesin apical muy pequea o sin lesin No se har la ciruga si
en la radiografa no aparece una lesin. Excepto cuando hay errores en el procedimiento
de un tratamiento de conducto que solo se pueda arreglar mediante ciruga, o en caso
de lesiones seas medulares las cuales rara vez se pueden observar mediante
 radiografas. Se utiliza azul de metileno para identificar la posicin de los pices y poder
ser ms conservadores.
2. Un cortical intacto con lesin apical bien definida Suele ser la ms comn. Se la
remueve mediante gubias o curetas cuando la cortical se encuentra muy delgada. Luego
con la pieza de baja y la fresa de Lindemann se contina la osteotoma.
3. Fenestracin a travs de la cortical que conduzca al pice :Si hay fstula es mas rpido
y sencillo por que se sigue el tracto de la misma, luego se la puede ampliar hasta donde
se encuentra expuesta la lesin.
4. Cortical intacta sin lesin periapical radiogrfica :No se har la ciruga si en la
radiografa no aparece una lesin. Excepto cuando hay errores en el procedimiento de
un tratamiento de conducto que solo se pueda arreglar mediante ciruga, o en caso de
lesiones seas medulares las cuales rara vez se 56 pueden observar mediante
radiografas. Se utiliza azul de metileno para identificar la posicin de los pices y poder
ser ms conservadores. El tamao ideal de una osteotoma no debe de ser mayor a
4mm de dimetro, antiguamente eran de 10mm esto se relacionaba al tipo y tamao de
instrumentos que se utilizaban. Con la microciruga aquel ideal cambio y facilitando el
trabajo, produciendo menor dao a los tejidos, ayudando a la sutura y cicatrizacin y
evidentemente reduciendo las probabilidades de complicaciones post operatorias. Este
nuevo dimetro va a permite el correcto manejo de los micro instrumentos dentro del
campo quirrgico y lo ms importante es que resulta en una ciruga muy conservadora.
APICECTOMIA Segn los nuevos conceptos de microciruga endodntica la el corte
apical de la raz debe de ser de 3 mm, y se lo realiza con una magnificaron de X4 a X8.
Una vez realizado el corte del pice se procede a verificar mediante una magnificaron
de X10 a X12. En caso de que el ligamento periodontal solo se vea por vestibular el
cirujano deber extender hasta lingual. Kim y colaboradores indican que la reseccin
del pice va de la mano de la cantidad de conducto es por ello que resultados de
investigaciones indican lo siguiente:
Apicectoma de 1mm se reducen en un 52% las ramificaciones de los conductos y 40%
los conductos accesorios.
Apicectoma de 2 mm se reducen en un 78% las ramificaciones de los conductos y un
86% los conductos accesorios.
Apicectoma de 3mm se reducen en un 98% las ramificaciones de los conductos y un
93% los conductos accesorios.
Kim y colaboradores tambin demuestran que el corte apical debe de realizarse de
manera perpendicular al eje mayor de la raz, a 0 o hasta 10 grados para evitar las
variaciones anatmicas que hacen que aumenten las probabilidades de fracaso del
trata-miento quirrgicos.
La importancia de utilizar una angulacin mnima son:
Ayudar a que haya menos desgaste del hueso vestibular y que resulte ms fijo
y estable.
Exista menos exposicin de los tbulos dentinales evitando as la contaminacin.
Prevenir una comunicacin endodntica y periodontal.

Para la limpieza y secado en la actualidad se utilizan el sistema de Stropko, lo que va a

permitir es que llega a la parte apical tanto agua como aire y que su limpieza y secado
sea mucho ms seguro y practico. La presin de aire que utiliza es menor a 10psi para
evitar cualquier tipo de complicacin. Es recomendado que previo a la reseccin del
pice se debe de realizar un ligero curetaje para prevenir que la lesin recurra.
Preparacin radicular apical con ultrasonido :
La realizacin de una preparacin y obturacin retrgrada intenta cumplir con un
principio biolgico: el sellado hermtico dentro de los confines de la raz. El sellado
hermtico previene la exposicin de los tejidos periapicales y del ligamento periodontal
a factores txicos que pueden perjudicar la reparacin periapical. Histricamente, la
tcnica de las preparaciones retrgradas consista en realizar una preparacin clase I
de Black en la dentina, preferentemente siguiendo en forma longitudinal el eje axial del
conducto. La mayora de las preparaciones eran realizadas con piezas de mano recta o
contra ngulos de cabeza pequea y fresas esfricas pequeas o de cono invertido.
Entre los puntos ms dbiles de los abordajes clsicos periapicales se pueden mencionar:
Preparacin retrgrada por fuera del eje longitudinal del conducto.
Preparacin con poca retencin.
Preparacin sin extensin buco-lingual para un sellado aceptable.
Preparaciones que debilitan el rea apical por una innecesaria sobre extensin.
Preparacin que no logra incluir el rea del istmo
La tcnica de preparacin con ultrasonido, debidamente ejecutada es un procedimiento
sencillo que cumple con todos los requerimientos esenciales para una preparacin ideal.
Permite realizar una preparacin retrograda, situada a 3mm de profundidad a lo largo
del eje del conducto, con paredes paralelas al eje axial radicular proporcionando una
optima retencin, y conservando la dimensin mesio-distal, lo cual protege la fragilidad
radicular a ese nivel. Estas preparaciones pueden ajustarse a la configuracin
anatmica de las superficies radiculares, simples o complejas.La definicin de una
preparacin apical ideal, es realizar una cavidad clase I de Black de al menos 3mm
dentro de las paredes dentinarias radiculares, con paredes paralelas que sigan los
contornos anatmicos del conducto radicular.

Secado de la preparacin retrgrada:

Con el empleo del microscopio y del microespejo en la intervencin quirrgica,
generalmente se observan luego de la inspeccin detallada de la zona una vez lavada
y limpia, residuos de material o sangre. Estos residuos y/o la humedad son los
responsables de generar un inadecuado sellado apical y podran llevar al fracaso del
tratamiento. La preparacin apical puede ser lavada y secada fcilmente antes del
sellado retrgrado con aspiradores pequeos y puntas de papel.

Materiales de obturacin retrgrada:

Desde la amalgama utilizada durante dcadas con su problemtica de corrosin,
desprendimiento y pigmentacin de los tejidos perirradiculares entre otros, hasta el
Super EBA, una modificacin ms resistente del cemento de xido de Zinc-Eugenol, se
puede encontrar toda una generacin de materiales prcticamente en desuso .En la
ltima dcada, los estudios de laboratorio y sus resultados clnicos colocan al trixido
mineral agregado (MTA por sus iniciales de Mineral Trioxide Aggregate) como el material
que pretende cumplir los requisitos necesarios para realizar un buen sellado. Estudios
histolgicos de la respuesta sea al MTA, demostraron que este material se asociaba a
una regeneracin sea notable
El polvo del MTA esta formado por pequeas partculas hidrfilas. Los compuestos
bsicos de este material son silicato triclcico, aluminato triclcico, xido triclcico, y
xido de silicato. Para que el material sea radiopaco se le ha agregado xido de bismuto.
Se ha demostrado que su capacidad para conseguir un sellado o cierre hermtico es
superior a la amalgama o al Sper EBA. Adems la contaminacin con sangre no
modifica adversamente el MTA. En contacto con el tejido perirradicular, el MTA forma
tejido conjuntivo y cemento, provocando bajos valores de inflamacin. La regeneracin
de cemento nuevo sobre el MTA es un fenmeno caracterstico y poco claro,
posiblemente el MTA activa a los cementoblastos para que produzcan una matriz de
formacin de cemento. Esto podra ser causado por su capacidad de conseguir un cierre
hermtico, por su alto PH o bien por la liberacin de sustancias que provocan una
activacin de los cementoblastos para que depositen una matriz donde pueda tener
lugar la cementognesis.
Las ventajas de MTA son:
Bajo grado de toxicidad
Excelente biocompatibilidad
Hidrfilo
Radiopacidad aceptable
Las desventajas del MTA son:
Difcil manipulacin

Tcnica de colocacin: En la cripta sea debe colocarse un trozo pequeo de gasa

estril para exponer y aislar exclusivamente la raz (de este modo es ms fcil retirar el
exceso de MTA, ya que una vez compactado no se puede lavar ms porque se eliminara
el material). Para preparar el MTA se mezcla una pequea cantidad de lquido y polvo
hasta adquirir consistencia similar a la de la arena mojada. Dado que la mezcla de MTA
es de consistencia granulosa y dispersa, no tiene posibilidades de adhesin y por lo
tanto de difcil manejo. El MTA puede llevarse a la cavidad mediante un instrumento por
ej. Jeringa de Messing, un portador de amalgama pequeo o bien con una
microesptula. Largo tiempo de fraguado. Una vez que se ha colocado el MTA en la
retropreparacin, se compacta mediante bruidores y microcondensadores. Luego se
puede utilizar una pequea torunda de algodn para limpiar delicadamente la superficie
resecada y para retirar de la cavidad el exceso de material.

Cicatrizacin de los tejidos blandos y suturas :Durante mucho tiempo se prefiri la

seda como material de sutura. Pero al ser trenzada retiene fcilmente restos y placa. En
la actualidad se utilizan suturas de nylon 5 y 6 ceros. Para una buena cicatrizacin de la
herida es esencial una higiene oral especial. Por ello, se le recomienda al paciente varios
enjuagues al da con clorhexidina al 0.12%. 10 Para conseguir una regeneracin optima,
es conveniente retirar los puntos de suturas dos o tres das despus de la intervencin.
Si se espera ms, aumenta el riesgo de infecciones secundarias

Cuidados postoperatorios.- Tras la sutura el factor ms importante para la

cicatrizacin de los tejidos blandos es el cumplimiento de las normas de higiene oral. Se
recomienda cepillo dental postquirrgico, utilizacin de un antisptico (digluconato de
clorhexidina al 0,12%) y aplicacin de fro en la zona .
Se prescribe medicacin postoperatoria para el control del dolor y la infeccin,
normalmente un antibitico de amplio espectro y AINEs. La retirada de la sutura se
 realizar en 5 das, pudiendo dejarla hasta 7 8 das en la zona anteroinferior por ser
tejidos ms frgiles. Sin embargo, algunos autores proponen su retirada a las 48 horas,
ya que a partir de este tiempo se suele observar una mucosa poco inflamada sobre la
que los puntos no ejercen presin, siendo fcil desplazarlos circularmente sobre s
mismos

6 PRONSTICO.-

El porcentaje de xito vara de unos autores a otros, para Hsu y cols.120 en 1972 los porcentajes
de xito oscilaban entorno al 83% y del 60% en 1992. En todas las estadsticas globales el
porcentaje de xito oscila de 80% a 95%71. Para Baca y cols.59 las tasas de xito obtenidas son
de un 85-90% para dientes anteriores y de un 44% para dientes posteriores (premolares y molares),
probablemente en relacin con la existencia de istmos en los conductos de dientes
multirradiculares. El xito de la intervencin se considera cuando no hay sintomatologa y el diente
permanece funcional. La imagen radiogrfica forma parte de los criterios de xito, pero puede tardar
ms de un ao en mostrar evidencias satisfactorias de cicatrizacin, si despus de este tiempo no
hay signos de regeneracin sea en la zona del pice no se debe esperar que la situacin mejore
la cicatrizacin121. En la actualidad, y con los nuevos conceptos de microciruga periapical con
ultrasonidos, el microscopio operatorio, las tcnicas deregeneracin tisular guiada, etc., los
porcentajes de xito de la ciruga pueden llegar a un 90-95% de los casos
El microscopio en ciruga periapical es de gran utilidad en la fase de diagnstico, preparacin de la
cavidad a retro y en la obturacin de la misma donde es un arma valiossima para la creacin de
un sellado adecuado.
Las causas ms frecuentes del fracaso de la ciruga periapical es el sellado deficiente del sistema
de conductos radiculares que permite el paso de irritantes al tejido periapical, manteniendo las
condiciones spticas.
En la actualidad, es el verdadero caballo de batalla del tratamiento quirrgico periapical,
considerndose ms importante, incluso, que el completo y riguroso legrado de la lesin
periapical59. Otras causas son lesiones radiculares no diagnosticadas, como fracturas verticales,
perforaciones, comunicacin con una bolsa periodontal, reaccin adversa al material de obturacin
retrgrada o idioptica.

7 COMPLICACIONES :

Las complicaciones ms comunes despus de una ciruga oral son:

Dolor
Inflamacin
Equimosis
Separacin prematura de la lesion
Infecciones
Parestesia Transitoria

Dolor: En la actualidad el tratamiento del dolor ha cambiado considerablemente, se lo controla

inmediatamente al finalizar la ciruga para evitar que aparezca en lo posible. Se puede usar
antiinflamatorios como ibuprofeno de 800mg antes y despus de la ciruga. En el caso de una
ciruga en molares inferiores que es muy dolorosa se puede inyectar un anestsico de larga
duracin al finalizar la ciruga para controlar el dolor post operatorio. Para conseguir el control
del dolor es suficiente la administracin de analgsicos como ibuprofeno, paracetamol o
acetaminofn.
 Hemorragia :Aunque no suele ser comn se la previene mediante la aplicacin de gasas
estriles con solucin salina sobre la sutura, a esto se le puede aplicar el uso de hielo en
intervalos cortos, con esto se logra que se forme el cogulo inicial. En el caso de que no sea
posible controlar la hemorragia el paciente debe volver a la consulta, ser nuevamente suturado
y volver a realizar la presin en el sitio quirrgico. Si aun as no se detiene probablemente el
paciente presente un cuadro de hemofilia o puede estar bajo un tratamiento anticoagulante,
dado el caso se debe de realizar una interconsulta con el mdico de cabecera para decidir
cul es el siguiente paso que deben tomar.
Inflamacin :La inflamacin es una respuesta normal de los tejidos. El grado de inflamacin
no tiene relacin con un buen o mal resultado quirrgico, cada persona reacciona de una
manera diferente. Para prevenir o minimizarla lo nico que puede hacer el paciente es
aplicaciones de hielo por 30 minutos.
Equimosis:Es la extravasacin de sangre en los tejidos subcutneos, ocurre en personas con
fragilidad capilar, su inconveniente es la esttica mas no produce ningn tipo de dao, la
persona regresa a la normalidad.
Parestesia Es una sensacin extrao que produce un ligero hormigueo o adormecimiento de
los tejidos. Esto es el resultado de la afeccin del nervio pero no es permanente, se regresa a
la normalidad en un periodo de 4 semanas.
Afeccin del seno: La perforacin de la membrana del seno es una de las complicaciones
ms comunes. Esto ocurre cuando se est trabajando en el rea de molares superiores. Se la
protege mediante gasas con yodoformo hasta que finalice la intervencin quirrgica. Se
recomienda utilizar antibiticos y anticongestionantes
Laceraciones:Normalmente ocurre en los labios o tejidos blandos de la cavidad oral, para
prevenir este tipo de complicacin se recomienda al paciente que se coloque vaselina antes
de iniciar la intervencin y tambin realizar una buena retraccin de los tejidos durante la
ciruga.
Infecciones : Si el paciente presenta alguna tipo de dificultad para respirar debe ingresarse al
hospital donde lo trataran con antibiticos endovenosos para lograr controlarlo

8 EL LASER EN CIRUGIA PERIAPICAL

Los lseres estn siendo utilizados con muy buenos resultados en procedimientos de ciruga
periapical, ya sea para la reseccin del pice o para mejorar el sellado apical tras la apicectoma y
la obturacin retrgrada. Las principales ventajas del Lser CO2 en ciruga periapical son: mejor
hemostasia y visualizacin del campo operatorio, posible esterilizacin del extremo radicular,
reduccin de la permeabilidad de la superficie dentinaria, disminucin del riesgo de contaminacin
del rea quirrgica y reduccin del dolor postoperatorio . Sin embargo, Bader y Lejeune afirmaron
que el lser de CO2 no presenta ventajas respecto a los ultrasonidos a la hora de realizar las
preparaciones retrogradas, incluso destaca la utilidad de los ultrasonidos por encima de este tipo
de lser.
 El lser ERBIUM-YAG ha mostrado un gran potencial de aplicacin en procedimientos de ciruga
periapical. El dao trmico producido por este lser erbium en tejidos blandos, hueso y otros tejidos,
es menor en comparacin con otros tipos de lser, y en consecuencia se reducen las molestias
postoperatorias. Diferentes estudios han evaluado los lseres de rub, de CO2, Nd:YAG, Er:YAG,
excimer y argn y sus efectos en tejidos blandos y duros, as como en el material dental e
instrumentos. Gouw-Soares y cols. en un paciente asociaron tres tipos de lser para la ciruga
periapical; el Er: YAG lo utilizaron en la ostectoma y en la apicectoma consiguiendo reducir la
vibracin del corte de los tejidos duros; el lser Nd: YAG sell los tbulos dentinarios y redujo el
nmero de bacterias en la cavidad sea, y con el Ga-Al-As lser disminuyeron las molestias
postoperatorias, despus de tres aos de seguimiento el caso mostr curacin clnica y
radiogrfica. Segn los defensores de la utilizacin del lser en ciruga periapical, las principales
ventajas en comparacin con el instrumental rotatorio es la disminucin del trauma sobre los tejidos
as como el riesgo de contaminacin; sin embargo, habr que esperar estudios que evalen la
relacin costo/beneficio.

9 CUADRO DE COMPARACIN ENTRE TECNICA QUIRURGICA PERIAPICAL Y

MICROCIRUGIA PERIAPICAL
 10. CONCLUSIONES
1. La ciruga apical ha evolucionado a microciruga Endodntica La magnificacin es la puerta de
entrada a una nueva etapa, pudiendo a travs de ella trabajar con precisin aumentando
significativamente el ndice de xito de la prctica profesional.
2. La preservacin de los elementos dentarios debe ser el principal objetivo.
3. Las nuevas puntas de ultrasonidos se consigue realizar una menor ostectoma, mejorar la
limpieza del campo quirrgico y realizar una caja apical menor, sin la necesidad de realizar
bisel, adems de disminuir el riesgo de perforaciones radiculares y los ndices de xito actuales
se sitan en torno al 85-94%
4. La ciruga periapical mediante la tcnica de ultrasonidos y obturacin retrgrada con amalgama
de plata tiene, a los 12 meses de control, un alto porcentaje de xito
5. Los lseres estn siendo utilizados con muy buenos resultados en procedimientos de
microciruga periapical, ya sea para la reseccin del pice o para mejorar el sellado apical tras
la apicectoma y la obturacin retrgrada. Segn los defensores de la utilizacin del lser, las
principales ventajas en comparacin con el instrumental rotatorio es la disminucin del trauma
sobre los tejidos as como el riesgo de contaminacin; sin embargo, habr que esperar estudios
que evalen la relacin costo- beneficio.
11. RECOMENDACIONES:
o La tcnica quirrgica es fundamental, de su calidad depende en gran medida el
pronstico de la ciruga periapical .
o Se debe tener un buen acceso y visin del campo operatorio ya que este es uno de los
principales problemas de esta tcnica, que hemos solventado en este caso con el uso
de microespejos, aunque actualmente con la utilizacin del microscopio quirrgico o
las lentes de aumento, se facilita la iluminacin y la localizacin de los pices
radiculares, lo que incrementa la calidad de la tcnica quirrgica
12. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS :
Daz Caballero A,Ramos Manotas J , Arrieta Gonzlez L. Apicectomia con obturacin
retrograda e injerto seo para el tratamiento de una lesin apical. DUAZARY,
DICIEMBRE DE 2010, Vol. 7 N 2
Mara Laura M. De la Ciruga Apical a la Microciruga Endodntica: Estado Actual. J of
Endod, Vol.26, N 2, February 2000.
Espinosa Torres A. Microciruga periapical. Revista ADM 2011; 68(2):89-92
Martnez Rodrguez, M.; Vidal Vidal, S.; Nieto de Pablos, J.M. Cientfica Dental. Revista
cientfica de formacin continuada, 2011 SEPT-OCT-NOV-DIC; 8 (3)
Gmez-Carrillo V, Giner Daz J, Apicectoma quirrgica: propuesta de un protocolo
basado en la evidencia. Rev Esp Cirug Oral y
Maxilofac vol.33 no.2 Barcelona abr./jun. 2011
RIVAS MUOZ R.CIRUGA EN ENDODONCIA. 25 SEPTIEMBRE 2017
Leandro A. P. Pereira. Manejo Microcirrgico para Correo de Erro de Procedimento
na Fase de Preparo Mecnico Apical em Endodontia: Transporte Apical. Endodontics,
vol. 33, no. 11, pp. 12781282, 2012
Rodrguez R, Torres D, Gutirrez JL . CIRUGIA PERIAPICAL. Revista SECIB On Line
2008; 2: 1 10
Mara Isabel Leco Berrocal. EFECTOS DEL LSER ER:YAG EN CIRUGA PERIAPICAL:
RESPUESTA MICROBIOLGICA Y CLNICA. Madrid, 2004
Pardos Pinos A.Anailisis de los factores de pronostico y escala de curacin asociadas
al xito de a ciruga periapaical.Universidad de la Granada.Granada,2012
Ramos Andrade K. La Ciruga Periapical. Guayaquil, Ecuador 2016
Garca GuerreroaC.QuijanoGuauquea S. 2017 Societ Italiana di Endodonzia.
Production and hosting by Elsevier B.V.