NCCN

NCCN
NCCN Guidelines Index

Rectal Cancer Table of Contents
Discussion
Pautas de la NCCN para la prctica clnica en oncologa (Pautas de la NCCN)
Edicin latinoamericana
Cncer de recto
Versin 4.2013
NCCN.org NOTA IMPORTANTE CON
RELACIN A LA ESCASEZ
DE LEUCOVORINA, SRVASE
VER MS-17
Contina
Continue
Versin 4.2013, 11/26/12 National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2012. Todos los derechos reservados. Las Pautas de la NCCN y esta ilustracin no pueden ser reproducidas de forma alguna sin el consentimiento expreso por escrito de NCCN.
Printed by Jose Alberto Gonzalez Duarte on 10/27/2014 12:20:03 AM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright 2014 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved.
NCCN
ndice alfabtico de
Pautas de la NCCN Versin 4.2013 - Miembros del panel las pautas de la NCCN
ndice del Cncer de recto
Edicin latinoamericana - Cncer de recto Discusin
* Al B. Benson, III, MD/Chair Jean L. Grem, MD * Leonard Saltz, MD

Robert H. Lurie Comprehensive Cancer UNMC Eppley Cancer Center at Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
Center of Northwestern University The Nebraska Medical Center
Sunil Sharma, MD
Tanios Bekaii-Saab, MD Steven Hunt, MD Huntsman Cancer Institute
The Ohio State University Comprehensive Siteman Cancer Center at Barnes- at the University of Utah
Cancer Center - James Cancer Hospital Jewish Hospital and Washington
and Solove Research Institute University School of Medicine David Shibata, MD
Moffitt Cancer Center
Emily Chan, MD, PhD Ahmed Kamel, MD
Vanderbilt-Ingram Cancer Center University of Alabama at Birmingham John M. Skibber, MD
Comprehensive Cancer Center The University of Texas
Yi-Jen Chen, MD, PhD MD Anderson Cancer Center
City of Hope Comprehensive Lucille A. Leong, MD
Cancer Center City of Hope Comprehensive Cancer Center William Small, Jr., MD
Robert H. Lurie Comprehensive Cancer
Michael A. Choti, MD, MBA Edward Lin, MD Center of Northwestern University
The Sidney Kimmel Comprehensive Fred Hutchinson Cancer Research
Cancer Center at Johns Hopkins Center/Seattle Cancer Care Alliance Constantinos T. Sofocleous, MD, PhD
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
Harry S. Cooper, MD Kilian Salerno May, MD
Fox Chase Cancer Center Roswell Park Cancer Institute * Alan P. Venook, MD
UCSF Helen Diller Family
Paul F. Engstrom, MD Mary F. Mulcahy, MD Comprehensive Cancer Center
Fox Chase Cancer Center Robert H. Lurie Comprehensive Cancer
Center of Northwestern University Christopher G. Willett, MD
Peter C. Enzinger, MD Duke Cancer Institute
Dana-Farber/Brigham and Womens Kate Murphy, BA (In memoriam)
Cancer Center Fight Colorectal Cancer NCCN
Deborah Freedman-Cass, PhD
Marwan G. Fakih, MD Eric Rohren, MD, PhD Lauren Gallagher, RPh, PhD
University of Michigan Kristina M. Gregory, RN, MSN, OCN
The University of Texas
Comprehensive Cancer Center MD Anderson Cancer Center
Moon J. Fenton, MD, PhD David P. Ryan, MD
St. Jude Childrens Research Hospital/ Massachusetts General Hospital
University of Tenessee Cancer Institute Cancer Center Oncologa mdica
Radioterapia/Radiacin oncolgica
Charles S. Fuchs, MD, MPH Ciruga/Ciruga oncolgica
Dana-Farber/Brigham and Women's Patologa
Cancer Center Hematologa/Hematologa oncolgica
Medicina interna
Divulgaciones del Panel sobre Radiologa intervencionista/ diagnstica
las Pautas de la NCCN
Contina Defensor del paciente
* Miembro del comit de redaccin
NCCN
ndice alfabtico de
Pautas de la NCCN Versin 4.2013 - ndice las pautas de la NCCN
Miembros del panel de cncer de recto de la NCCN Ensayos clnicos: La NCCN cree
Resumen de las actualizaciones de las pautas que la mejor manera de manejar a
Presentaciones clnicas y tratamiento primario: los pacientes de cncer es mediante
Plipo pediculado con cncer invasivo (REC-1) un ensayo clnico. Se fomenta de
manera especial la participacin de
Plipo ssil con cncer invasivo (REC-1) los pacientes en ensayos clnicos.
Cncer de recto apropiado para reseccin (REC-2) Para buscar ensayos clnicos en
T1-2, N0: Tratamiento primario y adyuvante (REC-3) lnea en las instituciones miembro de
T3, cualquier T o N0, N1-2: Tratamiento primario y adyuvante (REC-4) la NCCN, haga clic aqu:
T4 y/o localmente irresecable: Tratamiento primario y adyuvante (REC-4) nccn.org/clinical_trials/physician.html.
Cualquier T, cualquier N, M1: Tratamiento de metstasis resecables (REC-5) Categoras de prueba y consenso
Cualquier T, cualquier N, M1: Tratamiento de metstasis irresecables de la NCCN: Todas las
o mdicamente inoperables (REC-6) recomendaciones son categora 2A,
excepto que se indique lo contrario.
Vigilancia (REC-7)
Recidiva y estudios (REC-8) Ver Categoras de prueba y
consenso de la NCCN
Elevacin del antgeno carcinoembrinico (CarcinoEmbryonic Antigen, CEA)
en serie (REC-8)
Principios de revisin patolgica (REC-A)
Principios de ciruga (REC-B)
Principios de terapia adyuvante (REC-C)
Principios de radioterapia (REC-D)
Quimioterapia para enfermedad metastsica o avanzada (REC-E)
Principios de supervivencia (REC-F)
Estadificacin (ST-1)

Las Pautas de la NCCN son una declaracin de pruebas y consenso de los autores en cuanto a sus puntos de vista sobre los enfoques de tratamiento
aceptados en la actualidad. Se espera que cualquier mdico que aplique o consulte las Pautas de la NCCN utilice su juicio mdico independiente en el
contexto de las circunstancias clnicas individuales para determinar el cuidado o el tratamiento de cualquier paciente. La Red Integral Nacional del Cncer

(National Comprehensive Cancer Network , [NCCN ]) no ofrece representacin ni garanta alguna en cuanto al contenido, uso o aplicacin de las pautas, y
se exime de cualquier responsabilidad por su aplicacin o uso en cualquier forma. Los derechos sobre las Pautas de NCCN son propiedad intelectual de la

National Comprehensive Cancer Network . Todos los derechos reservados. Las Pautas de la NCCN y las ilustraciones aqu contenidas no pueden ser
reproducidas de forma alguna sin el permiso expreso por escrito de la NCCN. 2012.
NCCN
ndice alfabtico de
Pautas de la NCCN Versin 4.2013 - Actualizaciones las pautas de la NCCN
El resumen de cambios en la versin 4.2013 de las Pautas del cncer de colon respecto a la versin 4.2013 incluye:
REC-A 5 de 6
Se agreg lo siguiente:
Prueba de inestabilidad de microsatlites (IMS) - Ver Pautas de la NCCN para el despistaje de cncer colorrectal
El panel recomienda que se realicen las pruebas de protenas de reparacin de emparejamiento errneo (MisMatch Repair, MMR) en todos
los pacientes menores de 50 aos con cncer de recto, debido a una mayor probabilidad del sndrome de Lynch en esta poblacin.
REC-E 3 de 9
Se agregaron el FOLFOX y CapeOx como opciones de tratamiento en la terapia luego del segundo avance para pacientes tratados
anteriormente con quimioterapia basada en irinotecn.
El resumen de cambios en la versin 4.2013 de las Pautas del cncer de recto respecto a la versin 2.2013 incluye:
REC-10
Metstasis metacrnicas irresecables, previo FOLFOX adyuvante en los 12 meses anteriores: Regmenes de tratamiento primario realizados
de manera consistente con la terapia luego del primer avance en la pgina REC-E 1 de 9. Se agregaron los siguientes regmenes: FOLFIRI
ziv-aflibercept, irinotecn bevacizumab, irinotecn ziv-aflibercept, (Cetuximab o panitumumab) (slo gen KRAS de tipo natural) +
irinotecn.
REC-E 1 de 9, REC-E 2 de 9, REC-E 3 de 9
Se agreg el regorafenib como opcin de tratamiento en la terapia luego del primer, segundo o tercer avance, dependiendo de las lneas
de tratamiento previas. Una mejor atencin de apoyo y los ensayos clnicos tambin se indican como opciones alternativas al regorafenib.
REC-E 8 de 9
Rgimen de regorafenib agregado como tratamiento: 160 mg de regorafenib diarios por va oral, los das 1-21; repetir cada 28 das.
REC-E 9 de 9
Referencia para el regorafenib agregado como tratamiento: Grothey A, Sobrero AF, Siena S, et al. Results of a phase III randomized,
double-blind, placebo- controlled, multicenter trial (CORRECT) of regorafenib plus best supportive care (BSC) versus placebo plus BSC
in patients (pts) with metastatic colorectal cancer (mCRC) who have progressed after standard therapies [abstract]. J Clin Oncol 2012;30
(suppl 4):LBA385.
Versin 4.2013, 11/26/12 National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2012. Todos los derechos reservados. Las Pautas de la NCCN y esta ilustracin no pueden ser reproducidas de forma alguna sin el consentimiento expreso por escrito de NCCN. ACTUALIZACIONES
NCCN
ndice alfabtico de
MS-1
La seccin de Discusin se actualiz para reflejar los cambios en el algoritmo.
REC-2
Estudios: A la tomografa computarizada (TC) torcica/abdominal/plvica, se agreg la nota al pie f: Las tomografas computarizadas (TC)
deben ser con contraste oral e intravenoso. Considerar tomar las imgenes de resonancia magntica (Magnetic Resonance Imaging, MRI)
abdominal/plvica con contraste para MRI ms una TC de pecho sin contraste, si cualquier TC de abdomen /pelvis es inadecuada o si el
paciente tiene alguna contraindicacin a la TC con contraste intravenoso. Tambin aplica para REC-7.
REC-3
Se modific la nota al pie h: Las caractersticas de alto riesgo incluyen mrgenes positivos, invasin linfovascular, tumores mal
diferenciados o invasin sm3.
REC-5
Recomendaciones para la terapia adyuvante luego de una reseccin por etapas o sincrnica de metstasis + lesin rectal. Terapia
adyuvante para la enfermedad en estadio III (REC-4) se cambi a De preferencia FOLFOX/CapeOx.
Se modific la nota al pie q: No hay datos suficientes que lleven a usar la terapia anti-receptor del factor de crecimiento epidrmico
(Epidermal Growth Factor Receptor, EGFR) en una situacin de primera lnea con quimioterapia activa en base al estado de mutacin
V600E del gen BRAF.
REC-6
Estadio clnico cambi a Cualquier T, cualquier N, M1 Metstasis sincrnicas irresecables o mdicamente inoperables.
REC-9
Sin quimioterapia previa, reseccin: Terapia adyuvante para la enfermedad en estadio III (REC-4) se cambi a De preferencia
FOLFOX/CapeOx.
Sin quimioterapia previa, quimioterapia neoadyuvante, la recomendacin cambi de REC-E a REC-4.
Sin quimioterapia previa, crecimiento en la quimioterapia neoadyuvante: Se agreg Observacin.
Quimioterapia previa, reseccin: (de preferencia para la terapia previa basada en oxaliplatino) se agreg a la Observacin.
Ningn avance se cambi a Ningn crecimiento en la quimioterapia neoadyuvante.
Avance se cambi a Crecimiento en la quimioterapia neoadyuvante.
REC-A 1 de 6
Se modific la vieta 2 de Escisin transanal: Caractersticas histopatolgicas desfavorables: >3 cm de tamao, T1, con grado III
o invasin linfovascular, margen positivo o profundidad sm3 de la invasin tumoral.
REC-A 3 de 6
Se modific la vieta 2 de Estadio patolgico: Los depsitos tumorales discretos e irregulares en la grasa periclica o perirrectal,
lejos del borde delantero del tumor... Se eliminaron las siguientes oraciones, En la 7 edicin del manual de estadificacin del Comit
Conjunto Estadounidense sobre Cncer (American Joint Committee on Cancer, AJCC), los depsitos extraganglionares se clasifican
como pN1c. En el cncer de colon en estadio II, la presencia de depsitos tumorales extraganglionares empeora significativamente la
supervivencia libre de enfermedad a 5 aos, de 80% a 50-60% (p<0.01).
REC-A 5 de 6
Se modific la vieta 1 de Prueba de mutacin del gen BRAF: No hay datos suficientes que lleven a usar la terapia anti-receptor del
factor de crecimiento epidrmico (Epidermal Growth Factor Receptor, EGFR) en una situacin de primera lnea con quimioterapia
activa en base al estado de mutacin V600E del gen BRAF.
NCCN
ndice alfabtico de
REC-C 1 de 2
Quimioterapia adyuvante posoperatoria: Se elimin el FLOX.
REC-E
Expandido de un total de 7 pginas a un total de 9 pginas para dar cabida a las listas de regmenes.
REC-E 1 de 9
Terapia luego del primer avance, bevacizumab agregado al FOLFIRI y al irinotecn.
Terapia luego del primer avance, FOLFIRI ziv-aflibercept agregado como opcin de tratamiento.
Terapia luego del primer avance, Irinotecn ziv-aflibercept agregado como opcin de tratamiento.
REC-E 2 de 9
Terapia luego del primer avance, bevacizumab agregado al FOLFOX y al CapeOx.
REC-E 3 de 9
Terapia luego del primer avance, bevacizumab agregado al FOLFOX y al CapeOx.
Terapia luego del primer avance, bevacizumab agregado al FOLFIRI, al irinotecn y al irinotecn + oxaliplatino.
Terapia luego del primer avance, ziv-aflibercept agregado al FOLFIRI.
Terapia luego del primer avance, ziv-aflibercept agregado al irinotecn.
REC-E 5 de 9
Nota al pie 5, se eliminaron las siguientes oraciones: No hay datos suficientes para apoyar la continuacin de bevacizumab con un
rgimen de segunda lnea luego del avance en un rgimen de primera lnea que lo contenga, y no se recomienda dicha continuacin del
bevacizumab ms all del avance. Si no se usa bevacizumab en la terapia inicial, podra ser apropiado considerarlo si no hay ninguna
contraindicacin a la terapia.
Se modific la nota al pie 9: No hay datos suficientes que lleven a usar la terapia anti-receptor del factor de crecimiento epidrmico
(Epidermal Growth Factor Receptor, EGFR) en una situacin de primera lnea con quimioterapia activa en base al estado de mutacin
V600E del gen BRAF.
Se agreg la nota al pie 11: No hay ningn dato que sugiera actividad de FOLFIRI-ziv-aflibercept en un paciente que haya avanzado
en FOLFIRI-bevacizumab o viceversa. Ziv-aflibercept solamente ha mostrado actividad cuando se lo administr junto con FOLFIRI en
pacientes que nunca se haban tratado con FOLFIRI.
REC-E 7 de 9
Se agreg el siguiente rgimen:
FOLFIRI + ziv-aflibercept 12
2
180 mg/m de irinotecn IV durante 30-90 minutos, da 1
2
400 mg/m de infusin IV de leucovorina* que coincida con la duracin de la infusin de irinotecn, da 1
Bolo IV de 400 mg/m2 de 5-FU da 1, luego 1200 mg/m2/da x 2 das (total 2400 mg/m2 durante 46-48 horas) infusin continua)
4 mg/kg IV de Ziv-aflibercept
Repetir cada 2 semanas
REC-E 9 de 9
Van Cutsem E, Tabernero J, Lakomy R, et al. Addition of aflibercept to fluorouracil, leucovorin, and irinotecan improves survival
in a phase III randomized trial in patients with metastatic colorectal cancer previously treated with an oxaliplatin-based regimen.
J Clin Oncol 2012. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22949147.
NCCN
ndice alfabtico de
Pautas de la NCCN Versin 4.2013 las pautas de la NCCN
PRESENTACIN ESTUDIOS RESULTADOS

CLNICA a
Plipo
pediculado con Observacin
Muestra nica, completamente cncer invasivo
extirpada con caractersticas
histolgicas d favorables y
Observacin e
Revisin patolgica b,c mrgenes claros (slo T1) Plipo ssil
o bien
Plipo pediculado
Colonoscopa con cncer
o ssil (adenoma Ver Tratamiento primario
Sealar el rea del invasivo
[tubular, (REC-3)
plipo canceroso
tubulovelloso
(durante la
o velloso]) con
colonoscopa o en el
cncer invasivo No se puede analizar el
lapso de 2 semanas) Ver Tratamiento
margen o la muestra
primario y
fragmentada, o caractersticas adyuvante (REC-3)
histolgicase no favorables d
a Todos los pacientes con cncer de recto deben ser entrevistados para revisar su historia familiar. Los pacientes con sospecha de cncer colorrectal hereditario no
polipsico (HNPCC), poliposis adenomatosa familiar (PAF) y PAF atenuada, ver las Pautas de la NCCN para el despistaje de cncer colorrectal.
b Confirmar la presencia de un cncer invasivo (pT1). El pTis no tiene potencial biolgico para hacer metstasis.
c No se ha establecido si los marcadores moleculares son tiles para el pronstico y la determinacin del tratamiento (marcadores predictivos). College of American
Pathologists Consensus Statement 1999. Prognostic factors in colorectal cancer. Arch Pathol Lab Med 2000;124:979-994.
d Ver Principios de revisin patolgica (REC-A) - Plipo maligno extirpado endoscpicamente.
e Se puede considerar la observacin, teniendo en cuenta que hay una incidencia significativamente mayor de efectos adversos (enfermedad residual, enfermedad
recidivante, mortalidad o metstasis hematgena, pero no metstasis de ganglios linfticos) que plipos malignos polipoides. Ver Principios de revisin patolgica
(REC-A) - Plipo maligno extirpado endoscpicamente.
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.

Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.
REC-1
NCCN
ndice alfabtico de
PRESENTACIN ESTUDIOS ESTADIO CLNICO

CLNICA a
T1-2, N0 Ver Tratamiento primario (REC-3)

Biopsia
Revisin patolgica
Colonoscopa
Proctoscopia rgida T3, N0
TC torcica/abdominal/plv f o bien Ver Tratamiento primario (REC-4)
Antgeno carcinoembrinico Cualquier T,
(Carcinoembryonic Antigen, CEA) N1-2
Cncer de recto Ultrasonido endorrectal o imgenes
apropiado para por resonancia magntica (magnetic T4 y/o localmente Ver Tratamiento primario (REC-4)
reseccin resonance imaging, MRI) plvica irresecable
Terapista enterostomal segn se Cualquier T,
indique para la delimitacin del rea, cualquier N, M1
enseanza Metstasis Ver Tratamiento primario (REC-5)
La tomografa computarizada por resecables
emisin de positrones (PET-CT, por
Cualquier T, cualquier
sus siglas en ingls) no se recomienda
N, M1
de manera rutinaria
Metstasis Ver Tratamiento primario (REC-6)
irresecables o
mdicamente
inoperables
a Todos los pacientes con cncer de recto deben ser entrevistados para revisar su historia familiar. Los pacientes con sospecha de cncer colorrectal hereditario
no polipsico (HNPCC), poliposis adenomatosa familiar (PAF) y PAF atenuada, ver las Pautas de la NCCN para el despistaje de cncer colorrectal.
f Las tomografas computarizadas (TC) deben ser con contraste oral e intravenoso. Considerar tomar las imgenes de resonancia magntica (Magnetic
Resonance Imaging, MRI) abdominal/plvica con contraste para MRI ms una TC de pecho sin contraste, si cualquier TC de abdomen /pelvis es inadecuada
o si el paciente tiene alguna contraindicacin a la TC con contraste intravenoso.
Nota: Todas las recomendaciones son categora 2A, excepto que se indique lo contrario.
Ensayos clnicos: NCCN cree que la mejor manera de manejar a los pacientes de cncer es mediante un ensayo clnico. Se fomenta de manera especial
la participacin de los pacientes en ensayos clnicos.
REC-2
NCCN
ndice alfabtico de
ESTADIO TRATAMIENTO PRIMARIO TRATAMIENTO ADYUVANTE i,j

CLNICO (6 MESES DEL TRATAMIENTO PERIOPERATORIO DE PREFERENCIA)
T1, NX;
mrgenes Observe
Escisin negativos
pT1-2,
transanal, Observacin
cT1, N0 f N0, M0
de ser 5-FU leucovorina o FOLFOX o capecitabina
apropiada g T1, NX con oxaliplatino, k luego infusin de 5-FU/RT
Reseccin
caractersticas (de preferencia) o bolo de 5-FU/leucovorina/RT
transabdo -
de alto riesgo h o capecitabina/RT (de preferencia), luego 5-FU
minal g
o T2, NX pT3, N0, M0 leucovorina o FOLFOX k o capecitabina k
o bien oxaliplatino k
pT1-3, N1-2 o bien
Infusin de 5-FU/RT (de preferencia) o bolo
Vigilancia
de 5-FU/leucovorina/RT o capecitabina/RT
(Ver REC-7)
(de preferencia), seguido de 5-FU leucovorina
o FOLFOX k o capecitabina k oxaliplatino k
pT1-2, N0, M0 Observacin
cT1-2,
Reseccin 5-FU leucovorina o FOLFOX o capecitabina oxaliplatino, k
transabdo - luego infusin de 5-FU/RT (de preferencia) o bolo de 5-FU/leucovorina/RT
N0 f
minal g pT3, N0, M0 o capecitabina/RT (de preferencia), luego 5-FU leucovorina o FOLFOX k
o bien o capecitabina k oxaliplatino k
pT1-3, N1-2 o bien
Infusin de 5-FU/RT (de preferencia) o bolo de 5-FU/leucovorina/RT
o capecitabina/RT (de preferencia), seguido de 5-FU leucovorina
f T1-2,N0 debe ser en base a la evaluacin del ultrasonido endorrectal o la MRI. i Ver Principios de terapia adyuvante (REC-C).
g Ver Principios de ciruga (REC-B). j Ver Principios de radioterapia (REC-D).
h Las caractersticas de alto riesgo incluyen mrgenes positivos, invasin k El uso de FOLFOX o capecitabina oxaliplatino son extrapolaciones de los
linfovascular, tumores mal diferenciados o invasin sm3. datos disponibles sobre el cncer de colon.
REC-3
NCCN
ndice alfabtico de
ESTADIO TRATAMIENTO PRIMARIO TRATAMIENTO ADYUVANTE i,j,n

T3, N0 Infusin preoperativa de 5-FU/RT 5-FU leucovorina
o bien o capecitabina/RT (categora 1 Reseccin o bien
FOLFOX k,o
Cualquier y de preferencia para ambos) transabdominal g
T, N1-2 o bien
o bolo de 5-FU/leucovorina/RT Capecitabina k oxaliplatino k
pT12, N0, M0 Observacin
Pacientes con Reconsiderar:
contraindicacin 5-FU leucovorina o FOLFOX k o capecitabina k
mdica a terapia Reseccin oxaliplatino, k luego infusin de 5-FU/RT
de modalidad transabdominal g (de preferencia) o bolo de 5-FU/leucovorina/RT
combinada. o capecitabina/RT (de preferencia), l luego 5-FU Vigilancia
pT3, N0, M0 l,m
leucovorina o FOLFOX k o capecitabina k oxaliplatino k (Ver REC-7)
o pT1-3, N1-2
o bien
Infusin de 5-FU/RT (de preferencia) o bolo
de 5-FU/leucovorina/RT o capecitabina/RT
(de preferencia), l seguido de 5-FU leucovorina
5-FU leucovorina
T4 y/o Infusin IV de 5-FU/RT, o Reseccin, o bien
localmente bolo de 5-FU/leucovorina/RT, de ser Cualquier T FOLFOX k,o
irresecable o capecitabina/RT posible o bien
Capecitabina k oxaliplatino k
g Ver Principios de ciruga (REC-B).

i Ver Principios de terapia adyuvante (REC-C).
j Ver Principios de radioterapia (REC-D).
k El uso de FOLFOX o capecitabina oxaliplatino son extrapolaciones de los datos disponibles sobre el cncer de colon.
l No se recomienda el uso concurrente de agentes distintos a las fluoropirimidinas (por ejemplo, oxaliplatino) con la radioterapia (RT).
m Para pacientes con enfermedad T3, N0 proximal con mrgenes claros y caractersticas de pronstico favorables, el beneficio incremental de la RT tiende a ser menor.
Considerar slo la quimioterapia.
n Se recomienda la terapia posoperatoria para todos los pacientes que reciben terapia preoperatoria, independientemente de los resultados patolgicos de la ciruga.
o Un ensayo en curso de Intergroup compara el 5-FU/leucovorina, FOLFOX y FOLFIRI luego de la ciruga.
REC-4
NCCN
ndice alfabtico de
ESTADIO TRATAMIENTO PRIMARIO TRATAMIENTO ADYUVANTE i,j (enfermedad metastsica resecada)

Quimioterapia de Reseccin por etapas
combinacin (2-3 meses) Considerar la infusin IV de 5-FU/RT plvica
o sincrnica de
(FOLFIRI o FOLFOX o (de preferencia), o bolo de 5-FU/leucovorina/RT
metstasis g y lesin
CapeOX) bevacizumab, r o rectal
plvica, o capecitabina/RT (de preferencia)
(FOLFIRI o FOLFOX)
o bien
panitumumab [slo gen
Infusin IV de 5-FU/RT plvica (de Reseccin por etapas o
KRAS de tipo natural],
preferencia), o bolo de 5-FU/leucovorina/RT sincrnica de metstasis g
o FOLFIRI cetuximab
plvica, o capecitabina/RT (de preferencia) y lesin rectal
[slo gen KRAS de tipo
Cualquier T, natural] p,q
cualquier N, Vigilancia
o bien pT1-2, N0, M1 FOLFOX/CapeOx de preferencia
M1 Metstasis (Ver REC-7)
sincrnicas Reseccin por etapas o 5-FU leucovorina o FOLFOX k,o o capecitabina k
resecable p sincrnica de metstasis g oxaliplatino, k luego infusin de 5-FU/RT (de
pT3-4, cualquier N,
+ lesin rectal preferencia) t o bolo de 5-FU/leucovorina/RT t o
M1
o bien capecitabina/RT (de preferencia), t y luego 5-FU
o bien
cualquier T, N1-2, M1 leucovorina o FOLFOX k,o o capecitabina k
Infusin IV de 5-FU/RT oxaliplatino k
plvica (de preferencia) Reseccin por etapas
o sincrnica de Rgimen de quimioterapia activa para
o bolo de 5-FU/leucovorina/RT enfermedad avanzada s (Ver REC-E)
plvica o capecitabina/RT metstasis g y lesin
rectal (categora 2B)
(de preferencia)
g Ver Principios de ciruga (REC-B). q No hay datos suficientes que lleven a usar la terapia anti-receptor del factor de
i Ver Principios de terapia adyuvante (REC-C). crecimiento epidrmico (Epidermal Growth Factor Receptor, EGFR) en una
j Ver Principios de radioterapia (REC-D). situacin de primera lnea con quimioterapia activa en base al estado de mutacin
k El uso de FOLFOX o capecitabina oxaliplatino son extrapolaciones de los V600E del gen BRAF.
datos disponibles sobre el cncer de colon. r No se ha evaluado adecuadamente la seguridad de administrar bevacizumab antes
o Un ensayo en curso de Intergroup compara el 5-FU/leucovorina, FOLFOX y y despus de la operacin, en combinacin con regmenes basados en 5-FU. Debe
FOLFIRI luego de la ciruga. haber un intervalo de al menos 6 semanas entre la ltima dosis de bevacizumab
p Determinacin del tumor KRAS (si el gen KRAS no est mutado, considerar y la ciruga electiva. Existe un alto riesgo de accidentes cardiovasculares y otros
la prueba del gen BRAF). Ver Principios de revisin patolgica (REC-A 5 de 6) - eventos arteriales, especialmente en aquellos alrededor de los 65 aos de edad.
Pruebas de mutacin de los genes KRAS y BRAF. El uso de bevacizumab puede interferir con la cicatrizacin de las heridas.
s No se recomienda FOLFOXIRI en este entorno.
t Slo se recomienda la RT para pacientes con un mayor riesgo de recidiva plvica.
REC-5
NCCN
ndice alfabtico de
ESTADIO CLNICO TRATAMIENTO PRIMARIO
Quimioterapia sistmica de combinacin u

o bien
5-FU/RT o
Capecitabina/RT (categora 2B)
o bien
Ver Quimioterapia para
Reseccin del segmento rectal involucrado
Sintomtico enfermedad metastsica
o bien o avanzada (REC-E)
Recanalizacin con lser
o bien
Cualquier T, Colostoma derivativa
cualquier N, M1 o bien
Metstasis Colocacin de stent
sincrnicas
irresecables p o
mdicamente
inoperables
Reevaluar la respuesta
Ver Quimioterapia para enfermedad
Asintomtico para determinar la
metastsica o avanzada (REC-E)
resecabilidad
p Determinacin del tumor KRAS (si el gen KRAS no est mutado, considerar la prueba del gen BRAF). Ver Principios de revisin patolgica (REC-A 5 de 6) - Pruebas
de mutacin de los genes KRAS y BRAF.
u Ver Quimioterapia para enfermedad metastsica o avanzada (REC-E).
REC-6
NCCN
ndice alfabtico de
VIGILANCIA w
Historial y examen fsico cada 3-6 meses por 2 aos, y
luego cada 6 meses por un total de 5 aos
Antgeno carcinoembrinico (CEA, por sus siglas en
ingls) vcada 3-6 meses por 2 aos, y luego cada 6
meses por un total de 5 aos para T2 o lesiones
mayores
Elevacin del antgeno
TC torcica/abdominal/plvica f anualmente por hasta 5
carcinoembrinico (CEA,
aos para pacientes en alto riesgo de recidiva x Ver Estudios y
por sus siglas en ingls)
Colonoscopa en 1 ao, excepto si no hay ninguna tratamiento (REC-8)
en serie o recidiva
colonoscopa preoperatoria debido a una lesin
documentada
obstructiva, colonoscopa en 3-6 meses
Si se trata de un adenoma avanzado, repetir en 1 ao
Si no se trata de un adenoma avanzado, y repetir en 3
aos, y luego cada 5 aos z
Considerar proctoscopia cada 6 meses x 5 aos para
conocer el estado del paciente posterior a la reseccin
anterior baja (Low Anterior Resection, LAR) aa
La tomografa computarizada por emisin de positrones
(PET-CT, por sus siglas en ingls) no se recomienda de
manera rutinaria
Ver Principios de supervivencia (REC-F)
f Las tomografas computarizadas (TC) deben ser con contraste oral e intravenoso. Considerar tomar las imgenes de resonancia magntica (Magnetic Resonance
Imaging, MRI) abdominal/plvica con contraste para MRI ms una TC de pecho sin contraste, si cualquier TC de abdomen /pelvis es inadecuada o si el paciente tiene
alguna contraindicacin a la TC con contraste intravenoso.
v Si el paciente es un candidato potencial para reseccin de metstasis aislada.
w Desch CE, Benson III AB, Somerfield MR, et al. Colorectal cancer surveillance: 2005 update of the American Society of Clinical Oncology Practice Guideline. J Clin
Oncol 2005;23(33):8512-8519.
x La TC puede ser til para pacientes en alto riesgo de recidiva (por ejemplo, invasin ganglionar o venosa por un tumor, tumores mal diferenciados).
y Plipo velloso, plipo >1 cm, o displasia de alto grado.
z Rex DK, Kahi CJ, Levin B, et al. Guidelines for colonoscopy surveillance after cancer resection: a consensus update by the American Cancer Society and the US Multi-
Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology 2006;130(6):1865-71.
aa Los pacientes con cncer de recto tambin deben someterse a una evaluacin endoscpica limitada de la anastomosis rectal para identificar una recidiva local. No se
conoce un tiempo ptimo de vigilancia. No hay datos especficos que apoyen claramente la proctoscopia rgida versus la flexible. La utilidad del ultrasonido
endoscpico de rutina para una vigilancia temprana no est definida.
REC-7
NCCN
ndice alfabtico de
RECIDIVA ESTUDIOS TRATAMIENTO

Considerar el examen Resultados
Examen fsico tomogrfico por emisin
Colonoscopa negativos
de positrones (PET-CT,
TC torcica/ Resultados por sus siglas en ingls)
Elevacin del negativos
abdominal/plvica Reevaluacin de la TC Ver abajo el tratamiento para
antgeno carcino- torcica/abdominal/plvica
Considerar el Resultados recidiva anastomsica/plvica
embrinico (CEA, en 3 meses
examen tomogr- positivos aislada o metstasis
por sus siglas en Ver abajo el tratamiento para
fico por emisin de metacrnicas documentadas
ingls) en serie Resultados recidiva anastomsica/plvica
positrones (PET-
CT, por sus siglas positivos aislada o metstasis
en ingls) metacrnicas documentadas
Potencialmente
Reseccin Quimioterapia Rt j
o bien
resecable g
Recidiva 5-FU + Rt j preoperatorio Resection IORT j
anastomsica/
plvica aislada
Irresecable Quimioterapia Rt j
Ver Tratamiento
Metstasis Considerar el examen Resecable
primario (REC-9)
metacrnicas tomogrfico por
documentadas p,bb Resecable g emisin de positrones
ediante TC, (PET-CT, por sus
Irresecable
imgenes de siglas en ingls)
resonancia Irresecable
magntica (MRI, (potencialmente Ver Tratamiento
por sus siglas en convertible g primario (REC-10)
ingls) y/o biopsia o no convertible)
j Ver Principios de radioterapia (REC-D).
p Determinacin del tumor KRAS (si el gen KRAS no est mutado, considerar la prueba del gen BRAF). Ver Principios de revisin patolgica (REC-A 5 de 6) - Pruebas
de mutacin de los genes KRAS y BRAF.
bb Los pacientes deben ser evaluados por un equipo multidisciplinario, incluyendo una consulta quirrgica para pacientes potencialmente resecables.
REC-8
NCCN
ndice alfabtico de
METSTASIS METRACRNICAS TRATAMIENTO TRATAMIENTO ADYUVANTE

RESECABLES PRIMARIO
FOLFOX/CapeOx
Reseccin cc
de preferencia
o bien
Sin crecimiento en Repetir la terapia neoadyuvante dd
Sin quimioterapia
la quimioterapia o bien
previa FOLFOX
neoadyuvante
Quimioterapia
neoadyuvante
Reseccin cc
(2-3 meses)
Crecimiento en la Rgimen de quimioterapia
(Ver REC-4)
quimioterapia activa dd (Ver REC-E)
o bien
neoadyuvante
Observacin
Observacin (de preferencia para
terapia previa basada en oxaliplatino)
Reseccin cc o bien
Rgimen de quimioterapia activa dd
(Ver REC-E)
o bien Repetir la terapia neoadyuvante dd
Quimioterapia Sin crecimiento en o bien
previa la quimioterapia FOLFOX
Quimioterapia neoadyuvante o bien
neoadyuvante Observacin
Reseccin cc
(2-3 meses)
(Ver REC-4) Rgimen de quimioterapia
Crecimiento en
activa dd (Ver REC-E)
la quimioterapia
o bien
neoadyuvante Observacin
cc Lainfusin arterial heptica 5-FU/leucovorina sistmica (categora 2B) tambin es una opcin en las instituciones con experiencia en los aspectos oncolgicos tanto
quirrgicos como mdicos de este procedimiento.
dd Se debe considerar la terapia perioperatoria por hasta un total de 6 meses.
REC-9
NCCN
ndice alfabtico de
METSTASIS METRACRNICAS TRATAMIENTO PRIMARIO

IRRESECABLES
FOLFIRI bevacizumab
o bien
FOLFIRI ziv-aflibercept
o bien
Irinotecn bevacizumab
o bien
Irinotecn ziv-aflibercept Rgimen de
FOLFOX adyuvante previo o bien quimioterapia
en los 12 meses pasados FOLFIRI + (cetuximab o Convertido a activa dd (Ver
panitumumab) (slo gen Reevaluacin para Reseccin cc
resecable REC-E)
KRAS de tipo natural) p,ee conversin a o bien
o bien resecable g cada Observacin
(Cetuximab o 2 meses si la
panitumumab) (slo gen conversin a
KRAS de tipo natural) p,ee resecabilidad es
+ irinotecn una meta Contina
FOLFOX adyuvante previo Rgimen de quimioterapia
razonable siendo
>12 meses activa dd (Ver REC-E)
Rgimen de quimioterapia irresecable
5-FU/LV o capecitabina
activa (Ver REC-E)
previos
Sin quimioterapia previa

p Determinacin del tumor KRAS (si el gen KRAS no est mutado, considerar la prueba del gen BRAF). Ver Principios de revisin patolgica (REC-A 5 de 6) - Pruebas de
mutacin de los genes KRAS y BRAF.
cc La infusin arterial heptica 5-FU/leucovorina sistmica (categora 2B) tambin es una opcin en las instituciones con experiencia en los aspectos oncolgicos tanto
quirrgicos como mdicos de este procedimiento.
dd Se debe considerar la terapia perioperatoria por hasta un total de 6 meses.
ee Los pacientes con una mutacin V600E del gen BRAF parecen tener un peor pronstico. Los pocos datos disponibles sugieren una falta de actividad antitumoral de
los anticuerpos monoclonales anti-receptores del factor de crecimiento epidrmico (anti-EGFR, por sus siglas en ingls) en presencia de una mutacin V600E, cuando
se usa despus que el paciente ha avanzado en la terapia de primera lnea.
REC-10
NCCN
ndice alfabtico de
PRINCIPIOS DE REVISIN PATOLGICA (1 de 6)

Plipos malignos extirpados endoscpicamente
Un plipo maligno se define como un plipo con cncer que invade a travs de la mucosa muscular y hacia la submucosa (pT1). El pTis no
se considera un plipo maligno.
Caractersticas histolgicas favorables: grado 1 o 2, sin invasin angiolinftica y margen negativo de reseccin. No existe consenso con
relacin a la definicin de qu constituye un margen positivo de reseccin. Se ha definido un margen positivo como: 1) tumor <1 mm del
margen transeccionado, 2) tumor <2 mm del margen transeccionado, y 3) clulas tumorales presentes en la diatermia del margen
transeccionado. 1-4
Caractersticas histolgicas desfavorables: grado 3 o 4, invasin angiolinftica o un margen positivo. Ver arriba la definicin de margen
positivo.
Existe controversia con relacin a si los plipos colorrectales malignos con configuracin ssil pueden tratarse exitosamente mediante la
extirpacin endoscpica. La literatura mdica parece indicar que los plipos ssiles malignos extirpados endoscpicamente tienen una
incidencia significativamente mayor de resultados adversos (enfermedad residual, enfermedad recidivante, mortalidad, metstasis
hematgena, pero no metstasis de ganglios linfticos) que los plipos malignos polipoides. Sin embargo, cuando uno observa
cuidadosamente los datos, la configuracin por s misma no es una variable significativa para los efectos adversos, y los plipos ssiles
malignos extirpados endoscpicamente con histologa de grado I o II, mrgenes negativos y sin invasin linfovascular pueden tratarse
exitosamente con una polipectoma endoscpica. 3-7
Escisin transanal
Caractersticas histopatolgicas favorables: <3 cm de tamao, T1, grado I o II, sin invasin ganglionar o venosa ni mrgenes negativos. 8,9
Caractersticas histopatolgicas desfavorables: >3 cm de tamao, T1, con grado III o invasin linfovascular, margen positivo o profundidad
sm3 de la invasin tumoral. 8-10
Cncer de recto apropiado para reseccin

Confirmacin histolgica de neoplasia maligna primaria de recto
Ver Estadio patolgico en REC-A 2 de 6

Ver Evaluacin de ganglios linfticos en REC-A 4 de 6
Ver Pruebas de mutacin de los genes KRAS y BRAF en REC-A 5 de 6 Ver Estadio patolgico en REC-A 2 de 6
REC-A

Versin 4.2013, 11/26/12 National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2012. Todos los derechos reservados. Las Pautas de la NCCN y esta ilustracin no pueden ser reproducidas de forma alguna sin el consentimiento expreso por escrito de NCCN . 1 de 6
NCCN
ndice alfabtico de

Estadio patolgico
Deben informarse los siguientes parmetros:
Grado del cncer
La profundidad de la penetracin (T), estadio T, se basa en un tumor viable. Las aglomeraciones de mucina acelular no se consideran
como tumor residual en los casos tratados con terapia neoadyuvante
Nmero de ganglios linfticos evaluados y el nmero de positivos (N). Las aglomeraciones de mucina acelular no se consideran como
tumor residual en los casos tratados con terapia neoadyuvante.
Estado de los mrgenes proximales, distales y circunferenciales (radiales). 11-12
Un margen de reseccin circunferencial (MRC) positivo se ha definido como: 1 mm 13-14 Ver Estadificacin (ST-1)
MRC 13-17
Efecto del tratamiento neoadyuvante 15,16,18,19
Invasin linfovascular 15,16,20
Invasin perineural 21-23
Depsitos tumorales extraganglionares 24-25
MRC Un MRC positivo se define como un tumor ::1 mm del margen. Esta evaluacin incluye tanto el tumor dentro de un ganglio linftico
como la extensin tumoral directa. Sin embargo, si la positividad del MRC se basa slo en el tumor intranodal, se debe indicar en el informe
patolgico. Un MRC positivo es un predictor convincente de recidiva local en los pacientes tratados con terapia neoadyuvante. En algunos
estudios, un MRC positivo secundario a una metstasis ganglionar se ha asociado con ndices de recidivas ms bajos que mediante
extensin directa. 13-17
Efecto del tratamiento neoadyuvante Las pautas ms recientes del Colegio Estadounidense de Patlogos (College of American
Pathologists) sobre muestras del examen de recto y la sptima edicin del Manual de estadificacin del cncer del AJCC (AJCC Cancer
Staging Manual), requieren comentarios sobre el efecto del tratamiento luego de la terapia neoadyuvante. Los requisitos mnimos son:
Efecto del tratamiento presente.
No hay respuesta definitiva identificada.
El sistema usado para clasificar la respuesta tumoral, segn la modificacin de Ryan R, et al. Histopathology 2005;47:141-146.
0 (respuesta completa) no hay clulas cancerosas viables.
1 (respuesta moderada) - clulas aisladas o pequeos grupos de clulas cancerosas.
2 (respuesta mnima) - cncer residual superado por fibrosis.
3 (respuesta pobre) - eliminacin mnima o nula del tumor; cncer residual extenso.
Segn el Colegio Estadounidense de Patlogos (College of American Pathologists), clasificar la respuesta tumoral al tratamiento es
opcional. No obstante, el Panel de pautas del cncer de recto de la NCCN s lo recomienda. 15,16,18,19
Ver Estadio patolgico (continuacin) en REC-A 3 de 6
Ver Plipos malignos extirpados endoscpicamente y Cncer de recto apropiado para reseccin en REC-A 1 de 6
Ver Pruebas de mutacin de los genes KRAS y BRAF en REC-A 5 de 6 Ver Estadio patolgico en REC-A 6 de 6
REC-A

NCCN
ndice alfabtico de

Estadio patolgico (continuacin)
Invasin perineural (IPN) La presencia de IPN se asocia a un pronstico significativamente peor. En un anlisis multivariado, el IPN mostr
ser un factor de pronstico independiente para la supervivencia libre de enfermedad general y especfica con relacin al cncer. En el caso
de cncer de recto en estadio II, aquellos con IPN tienen un ndice de supervivencia libre de enfermedad a 5 aos significativamente ms
bajo en comparacin con aquellos que no la tienen (29% vs. 82% [p=.0005]). En el cncer de recto en estadio III, aquellos con IPN tienen un
pronstico significativamente peor. 21-23
Depsitos tumorales extraganglionares Los depsitos tumorales discretos e irregulares en la grasa periclica o perirrectal, lejos del borde
delantero del tumor y que no muestran evidencia alguna de tejido ganglionar residual, pero dentro del drenaje linftico del carcinoma
primario son considerados depsitos extraganglionares o ganglios satlites, y no se cuentan como ganglios linfticos sustituidos por el
tumor. La mayora de estos casos son causados por una invasin linfovascular o, muy raras veces, por una IPN. Debido que estos depsitos
tumorales estn asociados con una reduccin de la supervivencia general y libre de enfermedad, se debe registrar su nmero en el informe
de patologa quirrgica.
Ver Pruebas de mutacin de los genes KRAS y BRAF en REC-A 5 de 6 Ver referencias en REC-A 6 de 6
REC-A

NCCN
ndice alfabtico de

Evaluacin de ganglios linfticos
El Comit Conjunto Estadounidense sobre Cncer (American Joint Committee on Cancer, AJCC) y la Asociacin Estadounidense de
Patlogos (College of American Pathologists) recomiendan examinar un mnimo de 12 ganglios linfticos para identificar de manera precisa
los cnceres colorrectales en estadio II. 11,12,26La literatura mdica no ofrece un consenso sobre la cantidad mnima de ganglios linfticos
para identificar de manera precisa un cncer en estadio II. Se ha registrado la cantidad mnima de ganglios como >7, >9, >13, >20, >30. 26-34
La mayora de estos estudios ha combinado el cncer de recto y de colon, y reflejan los casos con ciruga como tratamiento inicial. Dos
estudios limitados slo al cncer de recto han registrado 14 y >10 ganglios linfticos como el nmero mnimo para identificar el cncer de
recto en estadio II de manera precisa. 30,33 El nmero de ganglios linfticos rescatados puede variar segn la edad del paciente, su gnero, el
grado del tumor y la ubicacin del mismo. 27 Para el cncer de colon en estadio II (pN0), si se identifican menos de 12 ganglios linfticos
inicialmente, se recomienda que el patlogo revise nuevamente la muestra y reenve ms tejido de ganglios linfticos potenciales. Si an no
se identifican 12 ganglios linfticos, un comentario en el informe debe indicar que se realiz una bsqueda exhaustiva de los ganglios
linfticos. El nmero promedio de ganglios linfticos rescatados de los cnceres de recto tratados con terapia neoadyuvante es
significativamente menor que de los tratados slo con ciruga (13 vs. 19, p < .05; 7 vs. 10, p < .001). 35,36 Si se considera que 12 es el nmero
necesario de ganglios linfticos para clasificar los tumores de estadio II de manera precisa, entonces slo el 20% de los casos tratados con
terapia neoadyuvante tuvieron un muestreo adecuado de los ganglios linfticos. 36 Hasta la fecha, an no se conoce el nmero de ganglios
linfticos necesario para clasificar los casos tratados con terapia neoadyuvante de manera precisa. Sin embargo, no se conoce cul es la
importancia clnica de esto en cuanto a la terapia neoadyuvante, dado que se recomienda la terapia posoperatoria para todos los pacientes
que reciben terapia preoperatoria, independientemente de los resultados patolgicos de la ciruga.
Ganglio linftico centinela y deteccin de micrometstasis mediante inmunohistoqumica
El examen del ganglio linftico centinela permite una intensa investigacin histolgica y/o inmunohistoqumica para detectar la presencia de
un carcinoma metastsico. Se han reportado estudios en la literatura mdica donde se han usado secciones mltiples de hematoxilina y
eosina (HE) y/o inmunohistoqumica (IHQ) para detectar clulas positivas a la citoqueratina. 37-39 La 7 edicin del AJCC Cancer Staging
Manual and Handbook (Manual y gua de estadificacin del cncer del AJCC) 40 considera a los "conglomerados tumorales" <0.2 mm como
clulas tumorales aisladas (pN0) y no como carcinoma metastsico. Sin embargo, algunos investigadores creen que el tamao no debe
afectar el diagnstico de cncer metastsico. Ellos creen que los focos tumorales que muestran evidencia de crecimiento (por ejemplo,
diferenciacin glandular, distensin de senos, reaccin estromal) se deben diagnosticar como una metstasis ganglionar
independientemente de su tamao. 41,42
Algunos estudios han mostrado que la deteccin de clulas positivas a la citoqueratina mediante la IHQ en el cncer de colon en estadio II
(N0) definidos por la hematoxilina y eosina (HE) tiene un peor pronstico, mientras que otros han fracasado en mostrar esta diferencia de
supervivencia. En estos estudios, las clulas tumorales aisladas se consideraron como micrometstasis. 43-47
Actualmente, el uso de ganglios linfticos centinelas y la deteccin de clulas cancerosas mediante slo la IHQ debe considerarse en fase
de investigacin, y los resultados deben usarse con discrecin en las decisiones del manejo clnico. 37-39,43-47
REC-A

NCCN
ndice alfabtico de

Prueba de mutacin del gen KRAS
Las mutaciones en los codones 12 y 13 del exn 2 de la regin de codificacin del gen KRAS, predicen la falta de respuesta a la terapia con
anticuerpos dirigidos al receptor del factor de crecimiento epidrmico (EGFR, por sus siglas en ingls). 48,49
La prueba para mutaciones en los codones 12 y 13 slo debe realizarse en laboratorios que estn certificados por las enmiendas de mejora de
laboratorios clnicos (Clinical Laboratory Improvement Amendments, CLIA-88), como calificados para realizar pruebas de laboratorio clnico de
alta complejidad (patologa molecular). No se recomienda ninguna metodologa especfica (por ejemplo, secuenciacin, hibridacin).
La prueba se puede realizar en tejidos fijados en formalina y embebidos en parafina. La prueba se puede realizar en los cnceres
colorrectales primarios y/o en las metstasis, puesto que la literatura mdica ha mostrado que las mutaciones del gen KRAS son similares
en ambos tipos de muestra. 50
Prueba de mutacin del gen BRAF

Los pacientes con una mutacin V600E del gen BRAF parecen tener un peor pronstico. No hay datos suficientes que lleven a usar la terapia
anti-receptor del factor de crecimiento epidrmico (Epidermal Growth Factor Receptor, EGFR) en una situacin de primera lnea con
quimioterapia activa en base al estado de mutacin V600E del gen BRAF. Los pocos datos disponibles sugieren una falta de actividad
antitumoral de los anticuerpos monoclonales anti-receptores del factor de crecimiento epidrmico (anti-EGFR, por sus siglas en ingls) en
presencia de una mutacin V600E, cuando se usa despus que el paciente ha avanzado en la terapia de primera lnea. 51,52
La prueba de mutacin V600E del gen BRAF se puede realizar en tejidos fijados en formalina y embebidos en parafina. Usualmente se realiza
mediante el anlisis de secuencia de ADN directa y la amplificacin. La reaccin en cadena de la polimerasa (Polymerase Chain Reaction,
PCR) especfica de alelo es otro mtodo aceptable para la deteccin de la mutacin V600E del gen BRAF. Esta prueba slo debe realizarse en
laboratorios que estn certificados por las enmiendas de mejora de laboratorios clnicos (Clinical Laboratory Improvement Amendments,
CLIA-88) y calificados para realizar las pruebas de laboratorio clnico de alta complejidad (patologa molecular).
Evaluacin del mesorrecto (Excisin Mesorrectal Total, EMT)

Los patlogos deben evaluar la calidad (integridad) del mesorrecto (slo para cnceres del recto bajo distal 2/3). 53-55
Prueba de inestabilidad de microsatlites (IMS) - Ver Pautas de la NCCN para el despistaje de cncer colorrectal
El panel recomienda que se realicen las pruebas de protenas de reparacin de emparejamiento errneo (MisMatch Repair, MMR) en todos
los pacientes menores de 50 aos con cncer de recto, debido a una mayor probabilidad del sndrome de Lynch en esta poblacin.
REC-A

NCCN
ndice alfabtico de
PRINCIPIOS DE REVISIN PATOLGICA (6 de 6) - Referencias

1 Volk EE, Goldblum JR, Petras RE, et al. Management and outcome of patients with invasive carcinoma arising in colorectal polyps. 34 Scott KWM and Grace RH. Detection of lymph node metastasis and colorectal carcinoma before and after fat clearance. Br J Surg
Gastroenterology 1995;109:1801-1807. 1989;76:1165-1167.
2 Cooper HS, Deppisch LM, Gourley WK, et al. Endoscopically removed malignant colorectal polyps: clinical pathological correlations. 35 Wichmann MW, Mollar C, Meyer G, et al. Effect of pre-operative radiochemotherapy on lymph node retrieval after resection of rectal
Gastroenterology 1995;108:1657-1665. cancer. Arch Surg 2002;137:206-210.
3 Ueno H, Mochizuki H, Hashiguchi Y, et al. Risk factors for an adverse outcome in early invasive colorectal carcinoma. Gastroenterology 36 Baxter NN, Morris AM, Rothenberger DA, and Tepper JE. Impact of pre-operative radiation for rectal cancer on subsequent lymph node
2004;127:385-394. evaluation: population based analysis. Int J Radiation Oncology Biol Phys 2005;61:426-431.
4 Seitz U, Bohnacker S, Seewald S, et al. Is endoscopic polypectomy an adequate therapy for malignant colorectal polyps? Presentation of 37 Turner RR, Nora DT, Trochas D, and Bilchik AJ. Colorectal carcinoma in nodal staging. Frequency and nature of cytokeratin positive
114 patients and review of the literature. Dis Colon Rectum 2004;47:1789-1797. cells in sentinal and nonsentinal lymph nodes. Arch Pathol Lab Med 2003;127:673-679.
5 Morson BC, Whiteway JE, Jones EA, et al. Histopathology and prognosis of malignant colorectal polyps treated by endoscopic 38 Wood TF, Nora DT, Morton DL, et al. One hundred consecutive cases of sentinal node mapping in early colorectal carcinoma. Detection
polypectomy. Gut 1984;25:437-444. of missed micrometastasis. J Gastroinest Surg 2002;6:322-330.
6 Haggitt RC, Glotzbach RE, Soffer EE, Wruble LD. Prognostic factors in colorectal carcinomas arising in adenomas: implications for lesions 39 Wiese DA, Sha S, Badin J, et al. Pathological evaluation of sentinel lymph nodes in colorectal carcinoma. Arch Pathol Lab Med
removed by endoscopic polypectomy. Gastroenterology 1985;89:328-336. 2000;124:1759-1763.
7 Netzer P, Binck J, Hammer B, et al. Significance of histological criteria for the management of patients with malignant colorectal polyps. 40 AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed. Edge SB, Byrd D, Compton CC, et al. (editors) Springer, New York, 2010.
Scand J Gastroenterol 1997;323:915-916. 41 Jass JB, O'Brien MJ, Riddell RH, Snover DC, on behalf of the Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology.
8 Hager T, Gall FP, and Hermanek P. Local excision of cancer of the rectum. Dis Colon Rect 1983;26:149-151. Recommendations for the reporting of surgically resected specimens of colorectal carcinoma. Hum Pathol 2007;38:537-545.
9 Willett, CG, Tepper JE, Donnelly S, et al. Patterns of failure following local excision and local excision and postoperative radiation therapy 42 Hermanek P, Hutter RVP, Sobin LH, Wittekind CH. Classification of isolated tumor cells and micrometastasis. Cancer 1999;86:2668-73.
for invasive rectal adenocarcinoma. J Clin Oncol 1989;7:1003-1008. 43 Noura S, Yamamoto H, Ohnishi T, et al. Comparative detection of lymph node micrometastasis of stage II colorectal cancer by reverse
10 Nascimbeni R, Burgart LJ, Nivatvongs S, and Larson DR. Risk of lymph node metastasis in T1 carcinoma of the colon and rectum. Dis transcriptase polymerase chain reaction in immunohistochemistry. J Clin Oncol 2002;20:4232-4241.
Colon Rectum 2002;45:2001-2006. 44 Yasuda K, Adachi Y, Shiraishi N, et al. Pattern of lymph node micrometastasis and prognosis of patients with colorectal cancer. Ann
11 Compton CC and Greene FL. The staging of colorectal cancer: 204 and beyond. Cancer J Clin 2004;54:295-308. Surg Oncol 2001;8:300-304.
12 Compton CC, Fielding LP, Burkhardt LJ, et al. Prognostic factors in colorectal cancer. College of American pathologists consensus 45 Noura S, Yamamoto H, Miyake Y, et al. Immunohistochemical assessment of localization of frequency of micrometastasis in lymph
statement. Arch Pathol Lab Med 2000;124:979-994. nodes of colorectal cancer. Clin Cancer Research 2002;8:759-767.
13 Nagtegaal ID, Merijnenca M, Kranenbarg EK, et al. Circumferential margin involvement is still an important predictive local occurrence in 46 Oberg A, Stenling R, Tavelin B, Lindmark G. Are lymph node micrometastasis of any clinical significance in Duke stages A and B
rectal carcinoma. Not one millimeter but two millimeters is the limit. Am J Surg Pathol 2002;26:350-357. colorectal cancer? Dis Colon Rectum 1998;41:1244-1249.
14 Wibe A, Rendedal PR, Svensson E, et al. Prognostic significance of the circumferential resection margin following total mesorectal 47 Greenson JK, Isenhart TCE, Rice R, et al. Identification of occult micrometastasis in pericolonic lymph nodes of Duke's B colorectal
excision for rectal cancer. Br J Surgery 2002;89 327-334. cancer. Patient's using monoclonal antibodies against cytokeratin and CC49. Correlation with long term survival. Cancer 1994;73:563-9.
15 Washington MK, Berlin J, Branton P, et al. Protocol for examination of specimens from patients with primary carcinoma of the colon and 48 Lievre A, Bachatte J-B, Blige V, et al. KRAS mutations as an independent prognostic factor in patients with advanced colorectal cancer
rectum. Arch Pathol Lab Med 2009;133:1539. treated with Cetuximab. J Clin Oncol 2008;26:374-379.
16 Edge SB, Byrd D, Compton C, et al (eds). AJCC Cancer Staging Manual 7th Edition. Springer NY, 2010. 49 Amado IG, Wolf M, Peters M, et al. Wild-type KRAS is required for panitunumab efficacy in patients with metastatic colorectal cancer. J
17 Nagtegaal ID, Quirke P. What is the role for the circumferential margin in the modern treatment of rectal cancer? J Clin Oncol
Clin Oncol 2008;26:1626-1634.
2008;26:303-312. 50 Etienne-Gimeldi M-C, Formenta J-L, Francoual M, et al. KRAS mutations in treatment outcome in colorectal cancer in patients receiving
18 Rodel C, Martus P, Papadoupolos T, et al. Prognostic significance of tumor regression after preoperative chemoradiotherapy for rectal
exclusive fluoropyrimidine. Clin Cancer Research 2008;14:4830-4835.
cancer. J Clin Oncol 2005;23:8688-8696. 51 Di Nicolantonio F, Martini M, Molinari F, et al. Wild-type BRAF is required for response to panitumumab or cetuximab in metastatic
19 Gavioli M, Luppi G, Losi L, et al. Incidence and clinical impact of sterilized disease and minimal residual disease after preoperative
radiochemotherapy for rectal cancer. Dis Colon Rectum 2005;48:1851-1857. colorectal cancer. J Clin Oncol 2008;26:5705-5712.
20 Nissan A, Stojadinovic A, Shia J, et al. Predictors of recurrence in patients with T2 and early T3, N0 adenocarcinoma of the rectum 52 Bokmeyer C, Cutsem EV, Rougier P, et al. Addition of cetuximab to chemotherapy as first-line treatment for KRAS wild-type metastatic
treated by surgery alone. J Clin Oncol 2006;24:4078-4084. colorectal cancer: Pooled analysis of the CRYSTAL and OPUS randomised clinical trials. Eur J Cancer 2012;48:1466-1475. Disponible
21 Liebig C, Ayala G, Wilks J, et al. Perineural invasion is an independent predictor of outcome in colorectal cancer. J Clin Oncol en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22753904.
2009;27:5131-5137. 53 Parfitt JR and Driman KR. Total mesorectal excision specimen for rectal cancer: A review of its pathological assessment. J Clin Pathol
22 Fujita S, Shimoda T, Yoshimura K, et al. Prospective evaluation of prognostic factors in patients with colorectal cancer undergoing 60:849-855, 2007.
curative resection. J Surg Oncol 2003;84:127-131. 54 Jass JR, O'Brien MJ, Riddell RH, Snover DC. On behalf of the association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology
23 Quah HM. Identification of patients with high risk stage II colon cancer for adjuvant therapy. Dis Colon Rect 2008;51:53-507.
recommendations for the reporting of surgically resected specimens in colorectal carcinoma. Human Pathol 38:537-545, 2007.
24 Ueno H, Mochizuki H, Hashiguchi Y, et al. Extramural cancer deposits without nodal structure in colorectal cancer: optimal categorization 55 Nagtegaal ID, Vandevelde CJA, Derworp EV, et al. Macroscopic evaluation of the rectal cancer resection margin: Clinical significance
for prognostic staging. J Clin Pathol 2007;117:287-294. of the pathologist in quality control. J Clin Oncol 20: 1729-1734, 2002.
25 Lo DS, Pollett A, Siu LL, et al. Prognostic significance of mesenteric tumor nodules in patients with stage III colorectal cancer. Cancer
2008;112:50-54.
26 Sobin HL and Green EFL. TNM classification. Clarification of number of regional lymph nodes for PN0. Cancer 2001;92:452.
27 Sarli L, Bader G, Lusco D, et al. Number of lymph nodes examined and prognosis of TNM stage II colorectal cancer. European Journal of
Cancer 2005;41:272-279.
28 Chaplin S, Scerottini G-P, Bosman FT, et al. For patients with Duke's B (TNM stage II) colorectal carcinoma, examination of six or fewer
lymph nodes is related to poor prognosis. Cancer 1998;83:666-72.
29 Maurel J, Launoy G, Grosclaude P, et al. Lymph node harvest reporting in patients with carcinoma of the large bowel. A French
population-based study. Cancer 1998;82:1482-6.
30 Pocard M, Panis Y, Malassagane B, et al. Assessing the effectiveness of mesorectal excision in rectal cancer. Dis Colon Rectum
1998;41:839-845.
31 Joseph NE, Sigurdson ER, Hamlin AL, et al. Accuracy of determining nodal negativity in colorectal cancer on the basis of number of
nodes retrieved on resection. Ann of Surg Oncol 2003;10:213-218.
32 Goldstein NS. Lymph node recurrences from 2427 PT3 colorectal resection specimens spanning 45 years. Recommendations for a
minimum number of recovered lymph nodes based on predictive probabilities. Am J Surg Pathol 2002;26:179-189.
33 Tepper JE, O'Connell MJ, Niedzwiecki D, et al. Impact of number of nodes retrieved on outcome in patients with rectal cancer. J Clin
Oncol 2001;19:157-162.
REC-A
NCCN
ndice alfabtico de
PRINCIPIOS DE CIRUGA (1 de 3)
Escisin transanal: 1 Tratar el drenaje linftico mediante una escisin
Criterios mesorrectal total.
<30% de la circunferencia del intestino Restaurar la integridad de los rganos, de ser posible.
<3 cm en tamao La ciruga debe realizarse 5-10 semanas despus de una
Margen claro (>3 mm) quimio-radioterapia neoadyuvante de 5.5 semanas a de
Mvil, no fijo dosis completa.
A 8 cm del margen anal Escisin mesorrectal total
Slo T1 Reduce el ndice de mrgenes radiales positivos.
Plipo con cncer o patologa indeterminada extirpado Extender 4-5 cm por debajo del borde distal de los tumores para
endoscpicamente. una escisin mesorrectal adecuada. En los cnceres de recto
Sin invasin linfovascular o IPN distales (es decir, <5 cm del margen anal), puede ser aceptable
Diferenciacin buena a moderada un margen distal negativo de la pared del intestino de 1-2 cm;
Sin evidencia de linfadenopata en imagenologa previa se debe confirmar que ste est libre de tumores mediante un
al tratamiento corte por congelacin.
Cuando es posible identificar adecuadamente la lesin en el recto, La movilizacin rectal total permite un margen distal negativo
se puede usar una microciruga endoscpica transanal (Transanal y una escisin mesorrectal adecuada.
Endoscopic Microsurgery, TEM). Tcnicamente, una TEM puede ser Diseccin de ganglios linfticos 3,4
factible para lesiones proximales. Realizar una biopsia o extirpar clnicamente los ganglios
Reseccin transabdominal: Reseccin abdominoperineal, reseccin sospechosos ms all del rea de reseccin, de ser posible.
anterior baja o anastomosis coloanal usando una escisin No se recomienda una reseccin extendida en ausencia de
mesorrectal total ganglios clnicamente sospechosos.
Principios de manejo
El cirujano tratante debe realizar una proctoscopia rgida antes de
iniciar el tratamiento.
Extirpar el tumor primario con mrgenes adecuados.
Es preferible una ciruga laparoscpica en el marco de un
ensayo clnico. 2
Ver Criterios de resecabilidad de metstasis en REC-B 2 de 3
1 Nash GM, Weiser MR, Guillem JG, et al. Long-term survival after transanal excision of T1 rectal cancer. Dis Colon Rectum 2009;52:577-82.
2 No se han informado los resultados a largo plazo de la ciruga laparoscpica. Los actuales ensayos clnicos estn explorando una ciruga abierta frente a la
laparoscpica.
3 Gunderson LL, Sargent DJ, Tepper JB, et al. Impact of T and N stage and treatment on survival and relapse in adjuvant rectal cancer: a pooled analysis. J Clin Oncol
2004;22(10):1785-1796.
4 Greene FL, Stewart AK, Norton HJ. New tumor-node-metastasis staging strategy for node-positive (stage III) rectal cancer: an analysis. J Clin Oncol 2004;22(10):1778-
1784.
REC-B

NCCN
ndice alfabtico de
PRINCIPIOS DE CIRUGA (2 de 3)
CRITERIOS PARA LA RESECABILIDAD DE METSTASIS Y TERAPIAS LOCORREGIONALES EN CIRUGA
Hgado Pulmn
La reseccin heptica es el tratamiento de eleccin para la Se requiere una reseccin completa en base a la ubicacin
metstasis heptica resecable del cncer colorrectal. 1 anatmica y a la extensin de la enfermedad, con el mantenimiento
Una reseccin completa debe ser factible en base a fundamentos de una funcin adecuada. 8-11
anatmicos y a la extensin de la enfermedad; se requiere el El tumor primario debe haber sido resecado para una curacin (R0).
mantenimiento de una funcin heptica adecuada. 2,3 Las metstasis extrapulmonares resecables no impiden la
El tumor primario debe haber sido resecado para una curacin (R0). reseccin. 12-15
No debe haber ningn rea extraheptica irresecable de la Se puede considerar una nueva reseccin en pacientes selectos. 16
enfermedad. 4-6 No se recomienda tener un plan para una reseccin Se pueden considerar tcnicas ablativas cuando se trata de
citorreductora (menos que una reseccin R0). metstasis irresecables y susceptibles para completar la ablacin.
A los pacientes con enfermedad metastsica resecable y un tumor Los pacientes con metstasis sincrnicas resecables pueden ser
primario en el lugar, se les debe resecar ambas reas con intencin sometidos a una reseccin sincrnica o usando una aproximacin
curativa. Pueden resecarse en una operacin o como una por etapas.
aproximacin por etapas, dependiendo de la complejidad de la Se puede considerar la radioterapia de haz externo conformacional
hepatectoma o colectoma, las enfermedades comrbidas, la en casos altamente selectos o en el marco de un ensayo clnico,
exposicin quirrgica y la pericia del cirujano. y no se debe usar indiscriminadamente en pacientes que son
Cuando la enfermedad metastsica heptica no es ptimamente potencialmente resecables quirrgicamente (categora 3).
resecable en base al volumen insuficiente de hgado remanente, se
pueden considerar aproximaciones que utilicen una embolizacin Evaluacin para conversin a una enfermedad resecable
preoperatoria de la vena porta o una reseccin heptica por etapas. Se debe considerar una nueva evaluacin para reseccin en
Se pueden considerar tcnicas ablativas solas o junto con la pacientes irresecables luego de 2 meses de quimioterapia
1
reseccin. Todas las reas originales de la enfermedad necesitan preoperatoria y cada 2 meses despus de la operacin. 17-20
ser susceptibles a la ablacin o reseccin. Las enfermedades con una mayor probabilidad de convertirse
Algunas instituciones utilizan la embolizacin arterial dirigida en en resecables son aquellas con una enfermedad inicialmente
pacientes selectos con enfermedad resistente/refractaria a la convertible distribuida en reas limitadas.
quimioterapia, sin la enfermedad sistmica obvia, con metstasis Al considerar si la enfermedad se ha convertido en resecable,
hepticas predominantes (categora 3). todas las reas originales deben ser susceptibles a la reseccin. 21
Se puede considerar la radioterapia de haz externo conformacional Se deben considerar regmenes de quimioterapia preoperatorias
en casos altamente selectos o en el marco de un ensayo clnico, con altos ndices de respuesta para pacientes con una enfermedad
y no se debe usar indiscriminadamente en pacientes que son potencialmente convertible. 22
potencialmente resecables quirrgicamente (categora 3).
Se puede considerar una nueva reseccin en pacientes selectos. 7 Ver notas al pie en REC-B 3 de 3
REC-B

NCCN
ndice alfabtico de
PRINCIPIOS DE CIRUGA (3 de 3) - REFERENCIAS

1 Abdalla EK, Vauthey JN, Ellis LM, et al. Recurrence and outcomes following hepatic 14 Ambiru S, Miyazaki M, Ito H, et al. Resection of hepatic and pulmonary
resection, radiofrequency ablation, and combined resection/ablation for colorectal metastases in patients with colorectal carcinoma. Cancer 1998;82:274-278.
liver metastases. Ann Surg 2004;239:818-825; discussion 825-7. 15 Yano T, Hara N, Ichinose Y, Yokoyama H, Miura T, Ohta M. Results of
2 Resection of the liver for colorectal carcinoma metastases: a multi-institutional study pulmonary resection of metastatic colorectal cancer and its application. J
of indications for resection. Registry of Hepatic Metastases. Surgery 1988;103:278- Thorac Cardiovasc Surg 1993;106:875-879.
288. 16 Hendriks JM, Romijn S, Van Putte B, et al. Long-term results of surgical
3 Hughes KS, Simon R, Songhorabodi S, et al. Resection of the liver for colorectal resection of lung metastases. Acta Chir Belg 2001;101:267-272.
carcinoma metastases: a multi-institutional study of patterns of recurrence. Surgery 17 Adam R, Avisar E, Ariche A, et al. Five-year survival following hepatic
1986;100:278-284. resection after neoadjuvant therapy for nonresectable colorectal. Ann Surg
4 Fong Y, Cohen AM, Fortner JG, et al. Liver resection for colorectal metastases. J Oncol 2001;8:347-353.
Clin Oncol 1997;15:938-946. 18 Rivoire M, De Cian F, Meeus P, Negrier S, Sebban H, Kaemmerlen P.
5 Nordlinger B, Quilichini MA, Parc R, Hannoun L, Delva E, Huguet C. Surgical Combination of neoadjuvant chemotherapy with cryotherapy and surgical
resection of liver metastases from colo-rectal cancers. Int Surg 1987;72:70-72. resection for the treatment of unresectable liver metastases from colorectal
6 Fong Y, Fortner J, Sun RL, Brennan MF, Blumgart LH. Clinical score for predicting carcinoma. Cancer 2002;95:2283-2292.
recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer: analysis of 1001 19 Vauthey JN, Pawlik TM, Ribero D, et al. Chemotherapy regimen predicts
consecutive cases. Ann Surg 1999;230:309-318; discussion 318-321. steatohepatitis and an increase in 90-day mortality after surgery for hepatic
7 Adam R, Bismuth H, Castaing D, et al. Repeat hepatectomy for colorectal liver colorectal metastases. J Clin Oncol. 2006 May 1;24(13):2065-72.
metastases. Ann Surg 1997;225:51-62. 20 Pawlik TM, Olino K, Gleisner AL, et al. Preoperative chemotherapy for
8 McAfee MK, Allen MS, Trastek VF, Ilstrup DM, Deschamps C, Pairolero PC. colorectal liver metastases: impact on hepatic histology and postoperative
Colorectal lung metastases: results of surgical excision. Ann Thorac Surg outcome. J Gastrointest Surg. 2007 Jul;11(7):860-8.
1992;53:780-785; discussion 785-786. 21 Benoist S, Brouquet A, Penna C, et al. Complete response of colorectal liver
9 Regnard JF, Grunenwald D, Spaggiari L, et al. Surgical treatment of hepatic and metastases after chemotherapy: does it mean cure? J Clin Oncol. 2006 Aug
pulmonary metastases from colorectal cancers. Ann Thorac Surg 1998;66:214-218; 20;24(24):3939-45.
discussion 218-219. 22 Bartlett DL, Berlin J, Lauwers GY, et al. Chemotherapy and regional therapy
10 Inoue M, Kotake Y, Nakagawa K, Fujiwara K, Fukuhara K, Yasumitsu T. Surgery for of hepatic colorectal metastases: expert consensus statement. Ann Surg
pulmonary metastases from colorectal carcinoma. Ann Thorac Surg 2000;70:380- Oncol. 2006;13:1284-92.
383.
11 Sakamoto T, Tsubota N, Iwanaga K, Yuki T, Matsuoka H, Yoshimura M. Pulmonary
resection for metastases from colorectal cancer. Chest 2001;119:1069-1072.
12 Rena O, Casadio C, Viano F, et al. Pulmonary resection for metastases from
colorectal cancer: factors influencing prognosis. Twenty-year experience. Eur J
Cardiothorac Surg 2002;21:906-912.
13 Irshad K, Ahmad F, Morin JE, Mulder DS. Pulmonary metastases from colorectal
cancer: 25 years of experience. Can J Surg 2001;44:217-221.
REC-B

NCCN
ndice alfabtico de
PRINCIPIOS DE TERAPIA ADYUVANTE (1 de 2)

La terapia adyuvante para el cncer de recto consiste en regmenes que incluyen tanto RT/quimioterapia concurrente como la quimioterapia
adyuvante. De preferencia, el tratamiento perioperatorio debe durar un total de aproximadamente 6 meses.
Quimioterapia adyuvante posoperatoria:
mFOLFOX 6 1
85 mg/m2 de oxaliplatino IV durante 2 horas, da 1. 400 mg/m2 de leucovorina* IV durante 2 horas, da 1. Bolo IV de 400 mg/m2 de 5-FU el da 1,
luego 1200 mg/m2/da x 2 das (total 2400 mg/m2 durante 46-48 horas) infusin continua. Repetir cada 2 semanas para un total de 6 meses de
terapia perioperatoria.
Infusin bisemanal simplificada de 5-FU/LV (sLV5FU2) 2
400 mg/m2 de leucovorina* IV durante 2 horas el da 1, seguido de un bolo de 400 mg/m2 de 5-FU y luego 1200 mg/m2/da x 2 das
(total 2400 mg/m2 durante 46-48 horas) infusin continua. Repetir cada 2 semanas para un total de 6 meses de terapia perioperatoria.
Capecitabina 3
1250 mg/m2 de capecitabina dos veces al da, das 1-14, cada 3 semanas para un total de 6 meses de terapia perioperativa.
CapeOx 4
130 mg/m2 de oxaliplatino durante 2 horas, da 1. 1000 mg/m2 de capecitabina dos veces al da, das 1-14, cada 3 semanas x 24 semanas.
Repetir cada 3 semanas para un total de 6 meses de terapia perioperatoria.
Bolo IV de 500 mg/m2 de 5-FU por semana x 6 + 500 mg/m2 de leucovorina IV por semana x 6, cada ciclo de 8 semanas Repetir cada
8 semanas para un total de 6 meses de terapia perioperatoria. 5
Esquema de dosificacin para RT/quimioterapia concurrente:
Terapia de radiacin de haz externo (External Beam Radiation Therapy, XRT) + infusin continua de 5-FU 6
225 mg/m2 de 5-FU durante 24 horas, 5 o 7 das/semana durante la XRT
XRT + 5-FU/leucovorina 7
Bolo IV de 400 mg/m2 de 5-FU + bolo IV de 20 mg/m2 leucovorina de por 4 das durante las semanas 1 y 5 de la XRT
XRT + Capecitabina 8,9
825 mg/m2 de capecitabina dos veces al da, 5 o 7 das/semana + XRT x 5 semanas
NOTA IMPORTANTE CON RELACIN A LA ESCASEZ

Ver las notas al pie en REC-C 2 de 2
DE LEUCOVORINA, SRVASE VER MS-17
2 2
*400 mg/m de leucovorina es el equivalente de 200 mg/m de levoleucovorina.
NCCN recomienda limitar las rdenes de quimioterapia a unidades de 24 horas (es decir, 1200 mg/m2/da, NO 2400 mg/m2 DURANTE 48 horas) para minimizar los
errores de medicacin.
REC-C

NCCN
ndice alfabtico de
PRINCIPIOS DE TERAPIA ADYUVANTE (2 de 2) - REFERENCIAS

1 Cassidy J, Clarke S, Diaz Rubio E, et al. Randomized phase III study of capecitabine plus oxaliplatin compared with fluorouracil/folinic acid plus oxaliplatin as first-line
therapy for metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 2008;26:2006-12.
2 Andre T, Louvet C, Maindrault-Goebel F, et al. CPT-11 (irinotecan) addition to bimonthly, high-dose leucovorin and bolus and continous-infusion 5-fluorouracil (FOLFIRI)
for pretreated metastatic colorectal cancer. Eur J Cancer 1999;35(9):1343-7.
3 Twelves C, Wong A, Nowacki MP, et al. Capecitabine as adjuvant treatment for stage III colon cancer. N Engl J Med 2005;352(26):2696-2704.
4 Schmoll HJ, Cartwright T, Tabernero J, et al. Phase III trial of capecitabine plus oxaliplatin as adjuvant therapy for stage III colon cancer: a planned safety analysis in
1,864 patients. J Clin Oncol 2007;25:102-109. Haller DG, Tabernero J, Maroun J, et al. Capecitabine Plus Oxaliplatin Compared With Fluorouracil and Folinic Acid As
Adjuvant Therapy for Stage III Colon Cancer. J Clin Oncol 2011;29:1465-1471. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21383294
5 Petrelli N, Douglass Jr HO, Herrare L, et al. The modulation of fluorouracil with leucovorin in metastatic colorectal carcinoma: a prospective randomized phase III trial. J
Clin Oncol 1989;7:1419-1426.
6 O'Connell MJ, Martenson JA, Wieand HS, et al. Improving adjuvant therapy for rectal cancer by combining protracted-infusion fluorouracil with radiation therapy after
curative surgery. N Engl J Med 1994; 331:502-507.
7 Tepper JE, O'Connell M, Niedzwiecki D, et al. Adjuvant therapy in rectal cancer: analysis of stage, sex, and local control--final report of Intergroup 0114. J Clin Oncol
2002;20:1744-1750.
8 Roh MS, Yothers GA, O'Connell MJ, et al. The impact of capecitabine and oxaliplatin in the preoperative multimodality treatment in patients with carcinoma of the
rectum: NSABP R-04 [abstract]. J Clin Oncol 2011;29 (suppl):3503. Disponible en: http://abstract.asco.org/AbstView_102_76910.html
9 Hofheinz R, Wenz FK, Post S, et al. Chemoradiotherapy with capecitabine versus fluorouracil for locally advanced rectal cancer: A randomized, multicentre, non-
inferiority, phase 3 trial. Lancet Oncol 2012;13:579-588.
REC-C

NCCN
ndice alfabtico de
PRINCIPIOS DE LA RADIOTERAPIA
Los campos de radioterapia deben incluir el tumor o el lecho del tumor, con un margen de 2-5 cm, los ganglios presacros y los ganglios
ilacos internos. Tambin se deben incluir los ganglios ilacos externos para tumores T4 que involucren estructuras anteriores.
Se deben usar mltiples campos de radioterapia (generalmente una tcnica de 3 o 4 campos). Se aconseja el uso del posicionamiento
y otras tcnicas, para minimizar el volumen de intestino delgado en los campos.
Para pacientes posoperatorios tratados mediante reseccin abdominoperineal, la herida perineal debe estar incluida dentro de los campos.
La radioterapia de intensidad modulada (Intensity-Modulated Radiation Therapy, IMRT) slo debe usarse en el marco de un ensayo clnico
o en situaciones clnicas nicas, incluyendo la nueva irradiacin de la enfermedad recidivante despus de una terapia previa.
Dosis de radiacin:
45-50 Gy en 25-28 fracciones a la pelvis.
Para cnceres resecables, luego de 45 Gy se puede considerar un refuerzo al lecho del tumor con un margen de 2 cm, de 5.4 Gy
en 3 fracciones para la radiacin preoperatoria y de 5.4-9.0 Gy en 3-5 fracciones para radiacin posoperatoria.
La dosis en el intestino delgado debe limitarse a 45 Gy.
Se debe considerar, si se encuentra disponible, la radioterapia intraoperativa (IntraOperative Radiation Therapy, IORT) para mrgenes
positivos o muy cercanos luego de la reseccin, como un refuerzo adicional, especialmente para pacientes con cnceres recidivantes
o T4. Si la radioterapia preoperatoria (IORT, por sus siglas en ingls) no est disponible, se puede considerar una braquiterapia y/o radiacin
externa de 10-20 Gy a un volumen limitado de tejido, poco despus de la ciruga y antes de la quimioterapia adyuvante.
Para cnceres irresecables, es posible que se requieran dosis mayores a 54 Gy, de ser tcnicamente factible.
La quimioterapia basada en 5-fluorouracilo debe administrarse de manera concurrente con la radioterapia.
En pacientes con un nmero limitado de metstasis hepticas o pulmonares, se puede considerar la radioterapia en casos altamente
selectos o en el marco de un ensayo clnico. La radioterapia no debe usarse en el lugar de una reseccin quirrgica. La radioterapia debe
administrarse de manera altamente conformal. Las tcnicas pueden incluir terapia de radiacin conformal 3D, terapia de radiacin de
intensidad modulada (IMRT, por sus siglas en ingls) o radioterapia corporal estereotctica (Stereotactic Body Radiation Therapy, SBRT).
(categora 3)
Manejo de efectos secundarios:
En el caso de las mujeres, se debe considerar el uso de dilatadores vaginales y se les debe instruir sobre los sntomas de la estenosis vaginal.
A los varones se les debe instruir sobre riesgos de infertilidad y se les debe brindar informacin con respecto a los bancos de esperma.
Tambin se les debe instruir a las mujeres sobre los riesgos de infertilidad y se les debe brindar informacin con respecto a los bancos de
tejidos de ovarios, vulos u oocitos antes del tratamiento.
Versin 4.2013, 11/26/12 National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2012. Todos los derechos reservados. Las Pautas de la NCCN y esta ilustracin no pueden ser reproducidas de forma alguna sin el consentimiento expreso por escrito de NCCN. REC-D
NCCN
ndice alfabtico de
CONTINUIDAD DE LA ATENCIN - QUIMIOTERAPIA PARA ENFERMEDAD METASTSICA O AVANZADA: 1 (1 de 9)
Terapia inicial Terapia luego del Terapia luego del Terapia luego del
primer avance segundo avance tercer avance
(Cetuximab o panitumumab) 6,12-15

(slo gen KRAS de tipo natural) 8 +
FOLFIRI 5,10 bevacizumab
o bien irinotecn; 10 Regorafenib (si no se
FOLFIRI ziv-aflibercept 11 para pacientes que no son capaces administr anteriormente)
FOLFOX 3 o bien de tolerar combinaciones, o bien
bevacizumab Irinotecn 10 bevacizumab considerar un agente nico Ensayo clnico
o bien o bien (cetuximab o panitumumab) 6,12-15 o bien
CapeOX 4 Irinotecn 10 ziv-aflibercept 11 (slo gen KRAS de tipo natural) 8 La mejor atencin de
Paciente
bevacizumab 5,6 o bien o bien apoyo 16
apropiado
FOLFIRI + (cetuximab o Regorafenib (slo KRAS mutante)
para terapia o bien
panitumumab) 6,12-15
intensiva 2
FOLFOX 3 (slo gen KRAS de tipo Regorafenib
panitumumab 6,7 natural) 8 o bien
(slo gen KRAS de o bien Ensayo clnico
tipo natural) 8,9 (Cetuximab o panitumumab)6,12-15 o bien
(slo gen KRAS de tipo natural)8 La mejor atencin de apoyo 16
+ irinotecn10
Opciones adicionales en
REC-E 2 de 9 a REC-E 3 de 9
Pacientes no apropiados para

terapia intensiva, ver REC-E 4 de 9
Ver notas al pie en REC-E 5 de 9

REC-E

NCCN
ndice alfabtico de
Terapia inicial Terapia luego del Terapia luego del Terapia luego del
primer avance segundo avance tercer avance
(Cetuximab or panitumumab) 6,12-15

FOLFOX 3,5 bevacizumab irinotecn; 10
o bien para pacientes que no son capaces
CapeOX 4,5 bevacizumab de tolerar combinaciones,
FOLFIRI 10 + o bien
considerar un agente nico Regorafenib (si no se
bevacizumab 5,6 (Cetuximab or
(cetuximab o panitumumab) 6,12-15 administr anteriormente)
panitumumab) 6,12-15 (slo
Paciente o bien (slo gen KRAS de tipo natural) 8 o bien
gen KRAS de tipo Ensayo clnico
apropiado FOLFIRI 10 o bien
natural) 8 + irinotecn; 10 Regorafenib (slo KRAS mutante) o bien
para terapia cetuximab or fpara pacientes que no La mejor atencin
intensiva 2 panitumumab 6,7 FOLFOX 3
son capaces de tolerar de apoyo 16
(slo gen KRAS combinaciones, o bien
de tipo considerar un agente CapeOX 4
natural) 8,9 nico (cetuximab o
panitumumab) 6,12-15
(slo gen KRAS de tipo
natural) 8

terapia intensiva, ver REC-E 4 de 9

REC-E

NCCN
ndice alfabtico de
Terapia inicial Terapia luego del primer avance Terapia luego del segundo avance Terapia luego del
FOLFOX 3,5 tercer avance
bevacizumab (slo gen KRAS de tipo natural) 8 + Regorafenib (si no se
o bien Irinotecan 10 irinotecn; 10 administr
CapeOX 4,5 para pacientes que no son capaces anteriormente)
bevacizumab de tolerar combinaciones, o bien
o bien considerar un agente nico Ensayo clnico
Irinotecn 10 + oxaliplatino o bien
(cetuximab o panitumumab) 6,12-15
5-FU/leucovorina 17 bevacizumab La mejor atencin
(slo gen KRAS de tipo natural) 8
o capecitabina 18 o bien de apoyo
o bien
bevacizumab 5,6,19 Irinotecn 10 bevacizumab Regorafenib (slo KRAS mutante)
o bien
Irinotecn 10 ziv-aflibercept 11
FOLFOX 3 o CapeOX 4
Paciente o bien
FOLFIRI 10 bevacizumab
apropiado o bien o bien
para terapia FOLFIRI ziv-aflibercept 11
intensiva 2
irinotecn; 10
para pacientes que no son capaces Regorafenib (si no se
FOLFOXIRI 20 de tolerar combinaciones, administr anteriormente)
(categora 2B) considerar un agente nico o bien
Ensayo clnico
(cetuximab o panitumumab) 6,12-15
o bien
(slo gen KRAS de tipo natural) 8 La mejor atencin de apoyo 16
o bien
Regorafenib (slo KRAS mutante)
terapia intensiva, ver REC-E 4 de 9 Ver notas al pie en REC-E 5 de 9
REC-E

NCCN
ndice alfabtico de
Terapia inicial Terapia luego del primer avance
Infusin de 5-FU + leucovorina

o capecitabina bevacizumab Mejora en el Considerar terapia inicial segn
o bien estado funcional REC-E 1 de 9 a REC-E 3 of 9 21
Paciente no
Cetuximab (slo gen KRAS de
apropiado
tipo natural) 8,9 (categora 2B)
para terapia
o bien Sin mejora en el La mejor atencin de apoyo Ver Pautas
intensiva 2
estado funcional para cuidados paliativos de la NCCN
Panitumumab (slo gen KRAS
de tipo natural) 8,9 (categora 2B)

REC-E

NCCN
ndice alfabtico de
QUIMIOTERAPIA PARA ENFERMEDAD METASTSICA O AVANZADA (5 de 9)

1 Para referencias de quimioterapia, ver Referencias y regmenes de quimioterapia 9 No hay datos suficientes que lleven a usar la terapia anti-receptor del factor de
(REC-E 6-9). crecimiento epidrmico (EGFR, por sus siglas en ingls) en una situacin de primera
2 No se debe usar la tomografa computarizada por emisin de positrones lnea con quimioterapia activa en base al estado de mutacin V600E del gen BRAF.
(PET-CT, por sus siglas en ingls) para monitorear el progreso de la terapia. Se 10 El irinotecn debe usarse con precaucin y en dosis reducidas en pacientes
recomiendan la tomografa computarizada (TC) con contraste o la imagenologa con sndrome de Gilbert o bilirrubina srica elevada. Existe una prueba
por resonancia magntica (MRI, por sus siglas en ingls). disponible comercialmente para UGT1A1. Las pautas para su uso en la prctica
3 Se debe considerar seriamente la descontinuacin del oxaliplatino del FOLFOX o clnica no han sido establecidas.
CapeOX luego de 3-4 meses de terapia (o antes si se desarrolla una neurotoxicidad 11 No hay datos que sugieran actividad del FOLFIRI-ziv-aflibercept en un paciente
significativa grado 2), manteniendo otros frmacos (fluoropirimidina + bevacizumab) que haya avanzado en FOLFIRI-bevacizumab o viceversa. Ziv-aflibercept
hasta el momento del avance del tumor. Se puede reintroducir el oxaliplatino si se solamente ha mostrado actividad cuando se lo administr junto con FOLFIRI en
descontinu anteriormente por una neurotoxicidad ms que por un avance de la pacientes que no se haban tratado con FOLFIRI.
enfermedad. Tournigand C, Cervantes A, Figer A, et al. OPTIMOX1: A randomized 12 Se recomienda usar cetuximab en combinacin con la terapia basada en
study of FOLFOX4 or FOLFOX7 with oxaliplatin in a stop-and-go fashion in irinotecn o como terapia de agente nico para pacientes intolerantes al irinotecn.
advanced colorectal cancer - A GERCOR Study. J Clin Oncol 2006;24:394-400. 13 Las pruebas del receptor del factor de crecimiento epidrmico (EGFR) no han
No hay datos suficientes que apoyen el uso rutinario de infusiones de Ca/Mg para demostrado un valor predictivo; por lo tanto, no se recomiendan las pruebas de
prevenir la neurotoxicidad relacionada con el oxaliplatino. EGFR rutinarias. No se debe incluir ni excluir a ningn paciente de la terapia de
4 La mayora de los datos de seguridad y eficacia para este rgimen se ha
cetuximab o panitumumab en base a los resultados de la prueba de EGFR.
desarrollado en Europa, donde es estndar la dosis inicial de capecitabina de 14 No hay datos, ni existe fundamento convincente alguno, que apoye el uso de
1000 mg/m2, dos veces al da por 14 das, cada 21 das. La evidencia sugiere panitumumab luego de un fracaso clnico con cetuximab, o el uso de cetuximab
que los pacientes estadounidenses experimentan una mayor toxicidad a la luego de un fracaso clnico con panitumumab. Por esta razn, no se recomienda
capecitabina (al igual que a otras fluoropirimidinas) que los pacientes europeos, y el uso de uno de estos agentes luego del fracaso teraputico con el otro.
es posible que requieran una dosis ms baja de este frmaco. No se ha 15 Los pacientes con una mutacin V600E del gen BRAF parecen tener un peor
estudiado en ensayos aleatorizados a gran escala la eficacia relativa del CapeOx pronstico. Los pocos datos disponibles sugieren una falta de actividad
con dosis iniciales de capecitabina ms bajas. antitumoral de los anticuerpos monoclonales anti-receptores del factor de
5 Existe un alto riesgo de accidentes cardiovasculares y otros eventos arteriales,
crecimiento epidrmico (anti-EGFR, por sus siglas en ingls) en presencia de
especialmente en aquellos alrededor de los 65 aos de edad. El uso de una mutacin V600E, cuando se usa despus que el paciente ha avanzado en
bevacizumab puede interferir con la cicatrizacin de las heridas. la terapia de primera lnea.
6 No se recomienda una terapia de combinacin que involucre citotxicos, anti- 16 Ninguna terapia de agente nico o de combinacin con capecitabina,
receptor del factor de crecimiento epidrmico (EGFR, por sus siglas en ingls) y mitomicina o gemcitabina ha mostrado ser efectiva en este entorno.
anti-factor de crecimiento endotelial vascular (Vascular Endothelial Growth Factor, 17 Son preferibles las infusiones de 5-FU.
VEGF). Hecht JR, Mitchell E, Chidiac T, et al. A randomized phase IIIB trial of 18 Es posible que los pacientes con una depuracin de creatinina reducida
chemotherapy, bevacizumab, and panitumumab compared with chemotherapy and requieran una modificacin en la dosis de capecitabina.
bevacizumab alone for metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 2009;27:672-80. 19 Una opcin de tratamiento para pacientes que no son capaces de tolerar el
Tol J, Koopman M, Cats A, et al. Chemotherapy, bevacizumab, and cetuximab in oxaliplatino o irinotecn.
metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 2009;360(6):563-572. 20 Los datos no son concluyentes en cuanto a la adicin de agentes biolgicos a
7 Si se usa cetuximab o panitumumab como terapia inicial, entonces no debe
FOLFOXIRI.
usarse ni el cetuximab ni el panitumumab en la segunda lnea o en las lneas 21 El tratamiento de capecitabina como agente nico para una terapia de rescate
subsiguientes de la terapia.
8 Ver Principios de revisin patolgica (REC-A 5 de 6) - Pruebas de mutacin de los luego del fracaso de un rgimen con fluoropirimidina ha mostrado ser ineficaz;
por lo tanto, no se recomienda.
genes KRAS y BRAF.
REC-E

NCCN
ndice alfabtico de
QUIMIOTERAPIA PARA ENFERMEDAD METASTSICA O AVANZADA - REGMENES DE QUIMIOTERAPIA (6 de 9)
FOLFOX CapeOX 1,5

2
mFOLFOX 6 O130 mg/m de oxaliplatino IV durante 2 horas, da 1
2 2
85 mg/m de oxaliplatino IV durante 2 horas, da 1 850-1000 mg/m de capecitabina por va oral, dos veces al da,
400 mg/m2 de leucovorina* IV durante 2 horas, da 1 por 14 das
2 2
Bolo IV de 400 mg/m de 5-FU da 1, luego 1200 mg/m /da x 2 das Repetir cada 3 semanas
2
(total 2400 mg/m durante 46-48 horas) infusin continua IV
Repetir cada 2 semanas 1,2 CapeOX + Bevacizumab 1,5,6
130 mg/m2 de oxaliplatino IV durante 2 horas, da 1
mFOLFOX6 + Bevacizumab 2,3,
2
850-1000 mg/m de capecitabina por va oral, dos veces al da,
85 mg/m2 de oxaliplatino IV durante 2 horas, da 1 por 14 das
400 mg/m2 de leucovorina* IV durante 2 horas, da 1 7.5 mg/kg de bevacizumab IV, da 1
Bolo IV de 400 mg/m2 de 5-FU da 1, luego 1200 mg/m2/da x 2 das Repetir cada 3 semanas
(total 2400 mg/m2 durante 46-48 horas) infusin continua IV,
5 mg/kg de bevacizumab IV, da 1
mFOLFOX6 + Panitumumab 2,4

85 mg/m2 de oxaliplatino IV durante 2 horas, da 1
400 mg/m2 de leucovorina* IV durante 2 horas, da 1
Bolo IV de 400 mg/m2 de 5-FU da 1, luego 1200 mg/m2/da x 2 das
(total 2400 mg/m2 durante 46-48 horas) infusin continua IV,
6 mg/kg de panitumumab IV durante 60 minutos, da 1
2
*400 mg/m de leucovorina es el equivalente de 200 mg/m de levoleucovorina
2 Ver notas al pie en REC-E 5 de 9
NCCN 2 2
recomienda limitar las rdenes de quimioterapia a unidades de 24 horas (es decir, 1200 mg/m /da, NO 2400 mg/m durante 48 horas) para minimizar los
La mayora de los datos de seguridad y eficacia para este rgimen se ha desarrollado en Europa, donde es estndar la dosis inicial de capecitabina de 1000 mg/m2,
dos veces al da por 14 das, cada 21 das. La evidencia sugiere que los pacientes estadounidenses experimentan una mayor toxicidad a la capecitabina (al igual que
a otras fluoropirimidinas) que los pacientes europeos, y es posible que requieran una dosis ms baja de este frmaco. No se ha estudiado en ensayos aleatorizados a
gran escala la eficacia relativa del CapeOx con dosis iniciales de capecitabina ms bajas.
El bevacizumab puede ser seguro si se administra en una dosis de 0.5 mg/kg/minuto (5 mg/kg durante 10 minutos y 7.5 mg/kg durante 15 minutos).
REC-E

NCCN
ndice alfabtico de
FOLFIRI 7 180 mg/m2 de irinotecn IV durante 30-90 minutos, da 1

2 2
180 mg/m de irinotecn IV durante 30-90 minutos, da 1 400 mg/m de infusin IV de leucovorina* que coincida con la
2
400 mg/m de infusin IV de leucovorina* que coincida con la duracin duracin de la infusin de irinotecn, da 1
de la infusin de irinotecn, da 1 Bolo IV de 400 mg/m2 de 5-FU da 1, luego 1200 mg/m2/da x 2 das
2 2 2
Bolo IV de 400 mg/m de 5-FU da 1, luego 1200 mg/m /da x 2 das (total 2400 mg/m durante 46-48 horas) infusin continua IV
2
(total 2400 mg/m durante 46-48 horas) infusin continua 6 mg/kg de panitumumab IV durante 60 minutos, da 1
Repetir cada 2 semanas Repetir cada 2 semanas
FOLFIRI 7 + bevacizumab 8, FOLFIRI + ziv-aflibercept 12

2 2
180 mg/m de irinotecn IV durante 30-90 minutos, da 1 180 mg/m de irinotecn IV durante 30-90 minutos, da 1
2 2
400 mg/m de infusin IV de leucovorina* que coincida con la duracin 400 mg/m de infusin IV de leucovorina* que coincida con la
de la infusin de irinotecn, da 1 duracin de la infusin de irinotecn, da 1
2 2 2 2
Bolo IV de 400 mg/m de 5-FU da 1, luego 1200 mg/m /da x 2 das Bolo IV de 400 mg/m de 5-FU da 1, luego 1200 mg/m /da x 2 das
2 2
(total 2400 mg/m durante 46-48 horas) infusin continua IV (total 2400 mg/m durante 46-48 horas) infusin continua
5 mg/kg de bevacizumab IV, da 1 4 mg/kg IV de Ziv-aflibercept
Repetir cada 2 semanas Repetir cada 2 semanas
FOLFIRI 7 + cetuximab Capecitabina 13

180 mg/m2 de irinotecn IV durante 30-90 minutos, da 1 850-1250 mg/m2 por va oral dos veces al da, das 1-14
2
400 mg/m de infusin IV de leucovorina* que coincida con la duracin Repetir cada 3 semanas
de la infusin de irinotecn, da 1
Bolo IV de 400 mg/m2 de 5-FU da 1, luego 1200 mg/m2/da x 2 das Capecitabine 13 + Bevacizumab 6
2
(total 2400 mg/m durante 46-48 horas) infusin continua IV 850-1250 mg/m2 de capecitabina por va oral dos veces al da, das 1-14
Repetir cada 2 semanas 7.5 mg/kg de bevacizumab IV, da 1
Primera infusin de 400 mg/m2 de cetuximab IV durante 2 horas, luego Repetir cada 3 semanas
250 mg/m2 IV durante 60 minutos, semanal 9
o 500 mg/m de cetuximab IV durante 2 horas, da 1, cada 2 semanas 10
2
FOLFIRI + panitumumab 11
7
2 2
*400 mg/m de leucovorina es el equivalente de 200 mg/m de levoleucovorina. Ver notas al pie en REC-E 5 de 9
NCCN recomienda limitar las rdenes de quimioterapia a unidades de 24 horas (es decir, 1200 mg/m2/da, NO 2400 mg/m2 durante 48 horas) para minimizar los
REC-E

NCCN
ndice alfabtico de

Bolo o infusin de 5-FU/leucovorina Irinotecn
Rgimen de Roswell Park 14
2
125 mg/m de irinotecn IV durante 30-90 minutos, das 1 y 8
2
500 mg/m de leucovorina IV durante 2 horas, das 1, 8, 15, 22, 29 y Repetir cada 3 semanas 19,20
36 300-350 mg/m2 de irinotecn IV durante 30-90 minutos, da 1
Bolo IV de 500 mg/m2 de 5-FU 1 hora despus de iniciar la Repetir cada 3 semanas
leucovorina, das 1, 8, 15, 22, 29 y 36 Cetuximab (slo gen KRAS de tipo natural) irinotecn 10,21
Repetir cada 8 semanas Primer infusin de 400 mg/m2 de cetuximab, luego 250 mg/m2 IV
por semana o 500 mg/m2 de cetuximab IV cada 2 semanas 10
Infusin bisemanal simplificada de 5-FU/LV (sLV5FU2) 7
400 mg/m2 de leucovorina* IV durante 2 horas el da 1, seguido de 300-350 mg/m2 de irinotecn IV cada 3 semanas
2 2
un bolo de 400 mg/m de 5-FU y luego 1200 mg/m /da x 2 das (total o 180 mg/m2 de irinotecn IV cada 2 semanas

2400 mg/m2 durante 46-48 horas) infusin continua o 125 mg/m2 de irinotecn los das 1 y 8 y repetir cada 3 semanas
Cetuximab (slo gen KRAS de tipo natural)
2 2
Semanal Primera infusin de cetuximab de 400 mg/m , luego 250 mg/m IV
2
por semana 21
400 mg/m de leucovorina IV durante 2 horas el da 1, inyeccin
de bolo de 500 mg/m2 IV de 5-FU 1 hora despus de iniciar la o 500 mg/m2 de cetuximab IV durante 2 horas, da 1, cada 2 semanas 10
leucovorina. Repetir semanalmente. 15
2
2600 mg/m de 5-FU mediante infusin de 24 horas + 500 mg/m
2
Panitumumab 22 (slo gen KRAS de tipo natural)
de leucovorina 6 mg/kg de panitumumab IV durante 60 minutos, cada 2 semanas
Repetir cada semana 16
Regorafenib 23
IROX 17 160 mg de regorafenib por va oral diariamente, los das 1-21
85 mg/m2 de oxaliplatino IV durante 2 horas, seguido por 200 mg/m2 Repetir cada 28 das
de irinotecn durante 30 o 90 minutos cada 3 semanas
FOLFOXIRI 18
165 mg/m2 de irinotecn IV da 1, 85 mg/m2 de oxaliplatino da 1,
400 mg/m2 de leucovorina* da 1, 1600 mg/m2/da de fluorouracilo
x 2 das (total 3200 mg/m2 durante 48 horas) infusin continua NOTA IMPORTANTE CON RELACIN A LA ESCASEZ
a partir del da 1. Repetir cada 2 semanas DE LEUCOVORINA, SRVASE VER MS-17
2 2
*400 mg/m de leucovorina es el equivalente de 200 mg/m de levoleucovorina. Ver notas al pie en REC-E 5 de 9
NCCN recomienda limitar las rdenes de quimioterapia a unidades de 24 horas (es decir, 1200 mg/m2/da, NO 2400 mg/m2 durante 48 horas) para minimizar los
REC-E

NCCN
ndice alfabtico de
QUIMIOTERAPIA PARA ENFERMEDAD METSTASICA O AVANZADA - REFERENCIAS (9 de 9)

1 Cassidy J, Clarke S, Diaz Rubio E, et al. 9 Cunningham D, Humblet Y, Siena S, et al. Cetuximab 17 Haller DG, Rothenberg ML, Wong AO, et al.
Randomized phase III study of capecitabine plus monotherapy and cetuximab plus irinotecan in Oxaliplatin plus irinotecan compared with irinotecan
oxaliplatin compared with fluorouracil/folinic acid irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer. N alone as second-line treatment after single agent
plus oxaliplatin as first-line therapy for metastatic Engl J Med 2004;351:337-345. fluoropyrimidine therapy for metastatic colorectal
colorectal cancer. J Clin Oncol 2008;26:2006-12. 10 Martn-Martorell P, Rosell S, Rodrguez-Braun E, et carcinoma. J Clin Oncol 2008;26:4544-4550.
2 Cheeseman SL, Joel SP, Chester JD, et al. A al. Biweekly cetuximab and irinotecan in advanced 18 Falcone A, Ricci S, Brunetti I, et al. Phase III trial of
'modified de Gramont' regimen of fluorouracil, alone colorectal cancer patients progressing after at least infusional fluorouracil, leucovorin, oxaliplatin, and
and with oxaliplatin, for advanced colorectal cancer. one previous line of chemotherapy: results of a phase irinotecan (FOLFOXIRI) compared with infusional
Br J Cancer 2002;87:393-399. Disponible en: II single institution trial. Br J Cancer 2008;99:455-458. fluorouracil, leucovorin, and irinotecan (FOLFIRI) as
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12177775. 11 Peeters M, Price TJ, Cervantes A, et al. Randomized first-line treatment for metastatic colorectal cancer:
3 Emmanouilides C, Sfakiotaki G, Androulakis N, et phase III study of panitumumab with fluorouracil, The Gruppo Oncologico Nord Ovest. J Clin Oncol
al. Front-line bevacizumab in combination with leucovorin, and irinotecan (FOLFIRI) compared with 2007;25(13):1670-1676.
oxaliplatin, leucovorin and 5-fluorouracil (FOLFOX) FOLFIRI alone as second-line treatment in patients 19 Cunningham D, Pyrhonen S, James R, et al.
in patients with metastatic colorectal cancer: a with metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol Randomised trial of irinotecan plus supportive care
multicenter phase II study. BMC Cancer 2007;7:91. 2010;28:4706-4713. Disponible en: versus supportive care alone after fluorouracil failure
4 Douillard JY, Siena S, Cassidy J, et al. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20921462. for patients with metastatic colorectal cancer. The
Randomized, phase III trial of panitumumab with 12 Allegra CJ, Lakomy R, Tabernero J, et al. Effects of Lancet 1998;352:1413-1418.
infusional fluorouracil, leucovorin, and oxaliplatin prior bevacizumab (B) use on outcomes from the 20 Fuchs CS, Moore MR, Harker G, et al. Phase III
(FOLFOX4) versus FOLFOX4 alone as first-line VELOUR study: A phase III study of aflibercept (Afl) comparison of two irinotecan dosing regimens in
treatment in patients with previously untreated and FOLFIRI in patients (pts) with metastatic second-line therapy of metastatic colorectal cancer. J
metastatic colorectal cancer: the PRIME study. J colorectal cancer (mCRC) after failure of an oxaliplatin Clin Oncol 2003;21:807-814.
Clin Oncol 2010;28:4697-4705. regimen [abstract]. J Clin Oncol 2012;30 21 Van Cutsem E, Tejpar S, Vanbeckevoort D, et al.
5 Estudios europeos que muestran una eficacia (suppl.):3505. Disponible en: Intrapatient Cetuximab Dose Escalation in Metastatic
equivalente para el CapeOX utilizado a dosis ms http://meeting.ascopubs.org/cgi/content/abstract/30/1 Colorectal Cancer According to the Grade of Early
altas; sin embargo, los pacientes europeos toleran 5_suppl/3505 Skin Reactions: The Randomized EVEREST Study. J
de manera consistente la capecitabina con menor 13 VanCutsem E, Twelves C, Cassidy J, et al. Oral Clin Oncol 2012;30:2861-2868. Disponible en:
toxicidad que los pacientes estadounidenses. capecitabine compared with intravenous fluorouracil http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22753904.
6 Saltz LB, Clarke S, Diaz-Rubio E, et al. plus leucovorin in patients with metastatic colorectal 22 Van Custem E, Peeters M, Siena S, et al. Open-label
Bevacizumab in combination with oxaliplatin-based cancer: results of a large phase III study. J Clin Oncol phase III trial of panitumumab plus best supportive
chemotherapy as first-line therapy in metastatic 2001;19:4097-4106. care compared with best supportive care alone in
colorectal cancer: a randomized phase III study. J 14 Wolmark N, Rockette H, Fisher B, et al. The benefit of patients with chemotherapy-refractory metastatic
Clin Oncol 2008;26:2013-2019. Disponible en: leucovorin-modulated fluorouracil as postoperative colorectal cancer. J Clin Oncol 2007;25:1658-1664.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18421054 adjuvant therapy for primary colon cancer: results 23 Grothey A, Sobrero AF, Siena S, et al. Results of a
7 Andre T, Louvet C, Maindrault-Goebel F, et al. CPT- from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel phase III randomized, double-blind, placebo-
11 (irinotecan) addition to bimonthly, high-dose Protocol C-03. J Clin Oncol 1993;11:1879-1887. controlled, multicenter trial (CORRECT) of regorafenib
leucovorin and bolus and continous-infusion 5- 15 Jger E, Heike M, Bernhard H, et al. Weekly high- plus best supportive care (BSC) versus placebo plus
fluorouracil (FOLFIRI) for pretreated metastatic dose leucovorin versus low-dose leucovorin combined BSC in patients (pts) with metastatic colorectal cancer
colorectal cancer. Eur J Cancer 1999;35(9):1343-7. with fluorouracil in advanced colorectal cancer: results (mCRC) who have progressed after standard
8 Fuchs CS, Marshall J, Mitchell E, et al. of a randomized multicenter trial. J Clin Oncol therapies [abstract]. J Clin Oncol 2012;30 (suppl
Randomized, controlled trial of irinotecan plus 1996;14:2274-2279. 4):LBA385. Disponible en:
infusional, bolus, or oral fluoropyrimidines in first- 16 Douillard JY, Cunningham D, Roth AD, et al. http://www.asco.org/ASCOv2/Meetings/Abstracts?&v
line treatment of metastatic colorectal cancer: Irinotecan combined with fluorouracil compared with mview=abst_detail_view&confID=115&abstractID=87
results from the BICC-C Study. J Clin Oncol fluorouracil alone as first-line treatment for metastatic 795.
2007;25:4779-4786. Disponible en: colorectal cancer:a multicentre randomised trial. The
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17947725 Lancet 2000;355:1041-47.
REC-E

NCCN
ndice alfabtico de
PRINCIPIOS DE SUPERVIVENCIA - Atencin colorrectal de seguimiento a largo plazo
Vigilancia del cncer colorrectal: Recomendaciones para el despistaje de cncer:

Ver REC-7 Estas recomendaciones son para pacientes de riesgo promedio.
La vigilancia a largo plazo debe realizarse cuidadosamente con una Las recomendaciones para pacientes de alto riesgo deben hacerse
buena atencin mdica y monitoreo de rutina, incluyendo despistaje de manera individual.
de cncer, cuidados mdicos de rutina y cuidados de prevencin. Cncer de mama: Ver las Pautas de la NCCN para el despistaje de
No se recomienda el monitoreo del antgeno carcinoembrinico (CEA, por cncer de mama
sus siglas en ingls) ni el escaneo TC de rutina ms all de los 5 aos. Cncer cervical: Ver las Pautas de la NCCN para el despistaje de
Manejo de secuelas tardas de la enfermedad o del tratamiento: 1-5 cncer cervical
Incontinencia o diarrea crnica Cncer de prstata: Ver las Pautas de la NCCN para la deteccin
Considerar agentes antidiarreicos, agentes formadores de volumen, temprana del cncer de prstata
control de dieta y ropa interior protectora. Asesoramiento respecto a un estilo de vida saludable y al bienestar: 9
Disfuncin urogenital luego de la reseccin y/o radiacin plvica 6,7 Mantener un peso corporal saludable durante toda su vida.
Anlisis de disfuncin sexual, disfuncin erctil, dispareunia Adoptar un estilo de vida fsicamente activo (al menos 30 minutos
y resequedad vaginal. de actividad de intensidad moderada la mayora de los das de la
Despistaje de incontinencia urinaria, frecuencia y urgencias. semana). Las recomendaciones de actividad pueden requerir
Considerar la derivacin a un urlogo o gineclogo en caso de modificaciones en base a las secuelas del tratamiento (por ejemplo,
sntomas persistentes. ostoma, neuropata).
Consumir una dieta saludable, enfatizando el consumo de vegetales.
Prescripcin para supervivencia y transferencia de atencin al mdico
Limitar el consumo de alcohol.
de atencin primaria: 8 (si el mdico primario asumir las
Recibir asesoramiento para dejar de fumar, segn corresponda.
responsabilidades de la vigilancia del cncer)
Incluir un resumen general del tratamiento, adjuntando todas las
Se deben realizar inmunizaciones y monitoreos mdicos adicionales,
cirugas, tratamientos de radiacin y quimioterapia recibida. segn lo indicado por el mdico de atencin primaria. Se insta a
Describir el posible curso clnico, incluyendo el tiempo esperado de
los sobrevivientes a mantener una relacin teraputica con un
resolucin de las toxicidades agudas, efectos a largo plazo del mdico de atencin primaria a lo largo de su vida.
tratamiento y posibles secuelas tardas del tratamiento.
Incluir recomendaciones de vigilancia.
Delinear el tiempo apropiado de transferencia de atencin con
responsabilidades especficas, identificadas para el onclogo o mdico
de atencin primaria.
1 Schneider EC, Malin JL, Kahn KL, et al. Surviving colorectal cancer. Cancer 2007;110: 2075- 6 Lange MM, Mass CP, Marijnen CAM, et al. Risk factors for sexual dysfunction after rectal
2082. cancer treatment. Eur J Cancer 2009;45:1578-88.
2 Sprangers MAG, Taal BG, Aaronson NK, et al. Quality of life in colorectal cancer: stoma vs. 7 Lange MM, Mass CP, Marijnen CAM, et al. Urinary dysfunction after rectal cancer
nonstoma patients. Dis Colon Rectum 1995;38:361-369. treatment is mainly caused by surgery. Brit J Cancer 2008;95:1020-28.
3 Gami B, Harrington K, Blake P, et al. How patients manage gastrointestinal symptoms after 8 Hewitt M, Greenfield S, Stovall E. From Cancer Patient to Cancer Survivor: Lost in
pelvic radiotherapy. Aliment Pharmacol Ther 2003;18:987-994. Transition. Washington, D.C.:The National Academies Press;2006.
4 DeSnoo L, Faithfull S. A qualitative study of anterior resection syndrome: the experiences of 9 Kushi LH, Byers T, Doyle C, et al and The American Cancer Society 2006 Nutrition and
cancer survivors who have undergone resection surgery. Eur J Cancer Care 2006;15:244- Physical Activity Guidelines Advisory Committee. American Cancer Society Guidelines
251. on Nutrition and Physical Activity for Cancer Prevention: Reducing the Risk of Cancer
5 McGough C, Baldwin C, Frost C, Andreyev HJN. Role of nutritional intervention in patients With Healthy Food Choices and Physical Activity CA Cancer J Clin 2006;56:254-281.
treated with radiotherapy for pelvic malignancy. Br J Cancer 2004;90:2278-2287.
REC-F
NCCN
ndice alfabtico de
Pautas de la NCCN Versin 4.2013 - Estadificacin las pautas de la NCCN
Tabla 1. Definiciones para T, N, M Tabla 2. Grupos de estadio anatmico/pronstico

Tumor primario (T) Estadio T N M Dukes * MAC *
TX Tumor primario que no se puede evaluar 0 Tis N0 M0 - -
T0 Sin evidencia de tumor primario I T1 N0 M0 A A
Tis Carcinoma in situ: intraepitelial o invasin de la lmina propia a T2 N0 M0 A B1
T1 El tumor invade la submucosa IIA T3 N0 M0 B B2
T2 El tumor invade la capa muscular propia (muscularis propria) IIB T4a N0 M0 B B2
T3 El tumor penetra la capa muscular propia hacia los tejidos pericolorrectales IIC T4b N0 M0 B B3
T4a El tumor penetra la superficie del peritoneo visceral b IIIA T1-T2 N1/N1c M0 C C1
T4b El tumor invade directamente o se encuentra adherido a otros rganos T1 N2a M0 C C1
o estructuras b,c IIIB T3-T4a N1/N1c M0 C C2
Ganglios linfticos regionales (N) T2-T3 N2a M0 C C1/C2
NX Los ganglios linfticos regionales no se pueden evaluar T1-T2 N2b M0 C C1
N0 No hay metstasis en ganglios linfticos regionales IIIC T4a N2a M0 C C2
N1 Metstasis en 1-3 ganglios linfticos regionales T3-T4a N2b M0 C C2
N1a Metstasis en un ganglio linftico regional T4b N1-N2 M0 C C3
N1b Metstasis en 2-3 ganglios linfticos regionales IVA Cualquier T Cualquier N M1a - -
N1c Depsito(s) tumoral(es) en la subserosa, mesenterio o en los tejidos IVB Cualquier T Cualquier N M1b - -
periclicos o perirrectales no recubiertos por el peritoneo, sin metstasis
ganglionar regional. Nota: cTNM es la clasificacin clnica y pTNM es la clasificacin
patolgica. El prefijo y se usa para aquellos cnceres que se clasifican
N2a Metstasis en cuatro o ms ganglios linfticos regionales luego de un pretratamiento neoadyuvante (por ejemplo, ypTNM). Los
N2b Metstasis en 4-6 ganglios linfticos regionales pacientes que tienen una respuesta patolgica completa (ypT0N0cM0)
Metstasis distante (M) pueden ser similares al grupo en estadios 0 o I. El prefijo r se deber
M0 Sin metstasis distante usar en aquellos cnceres que recidivaron luego de un intervalo libre de
M1 Metstasis distante la enfermedad (rTNM).
M1a Metstasis confinada a un rgano o rea (por ejemplo, hgado, pulmn, *Dukes B es una combinacin de los mejores (T3 N0 M0) y los peores (T4
ovario, ganglio no regional) N0 M0) grupos de pronstico, as como el Dukes C (cualquier T N1 M0
M1b Metstasis en ms de un rgano/rea o en el peritoneo. y cualquier T N2 M0). MAC es la clasificacin modificada de Astler-Coller.
a Tis incluye clulas cancerosas confinadas dentro de la membrana basal glandular (intraepitelial) o la mucosa de la lmina propia (intramucosa) sin diseminacin a
travs de la mucosa muscular hacia la submucosa.
b La invasin directa en T4 incluye invasin de otros rganos u otros segmentos colorrectales como resultado de una diseminacin directa a travs de la serosa,
segn se haya confirmado mediante examen microscpico (por ejemplo, invasin del colon sigmoideo por un carcinoma del ciego), o por cnceres en una ubicacin
retroperitoneal o subperitoneal, invasin directa de otros rganos o estructuras a causa de una diseminacin ms all de la muscularis propria (es decir,
respectivamente, hasta un tumor en la pared posterior del colon descendente que invade el rin izquierdo o la pared abdominal lateral, o cncer rectal mediano
o distal con invasin de la prstata, vesculas seminales, cuello uterino o vagina).
c Un tumor que se adhiere a otros rganos o estructuras, manifiestamente, se clasifica como cT4b. Sin embargo, si no hay presencia tumoral microscpica en la
adhesin, la clasificacin deber ser pT1-4, dependiendo de la profundidad anatmica de la invasin de la pared. Las clasificaciones V y L se debern usar para
identificar la presencia o ausencia de invasin linftica o vascular, mientras que el factor especfico a la ubicacin PN se deber usar para la invasin perineural.
Utilizado con el permiso del Comit Conjunto Estadounidense sobre Cncer (American Joint Committee on Cancer, AJCC), Chicago, Illinois. La fuente original y
primaria de esta informacin es el AJCC Cancer Staging Manual (Manual de estadificacin del cncer del AJCC), sptima edicin (2010), publicado por Springer
Science+Business Media, LLC (SBM). (Para obtener la informacin completa y los datos que respaldan las tablas de estadificacin, visite www.springer.com) Cualquier
mencin o cita de este material debe acreditar al AJCC como su fuente primaria. La inclusin de esta informacin en el presente documento no autoriza su reutilizacin
ni su posterior distribucin sin el permiso expreso por escrito de Springer SBM, en nombre del AJCC.
Versin 4.2013, 11/26/12 National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2012. Todos los derechos reservados. Las Pautas de la NCCN y esta ilustracin no pueden ser reproducidas de forma alguna sin el consentimiento expreso por escrito de NCCN. ST-1
Pautas de la NCCN Versin 4.2013 ndice de pautas de la NCCN

ndice del cancer de recto
Radioterapia de corta duracin ................................................................. 16

Discusin Respuesta al tratamiento neoadyuvante .................................................. 17
Enfoque no operatorio de aguardar y ver para pacientes con una
respuesta clnica completa ........................................................................ 18
Categoras de prueba y consenso de la NCCN
Quimioterapia adyuvante .......................................................................... 18
Categora 1: Basado en pruebas de alto nivel, existe consenso Escasez de leucovorina ............................................................................ 19
Recomendaciones para pacientes con lesiones T1 y T2 ............................ 20
uniforme de la NCCN que la intervencin es adecuada. Recomendaciones para pacientes con lesiones T3 y lesiones con
afectacin ganglionar..................................................................................... 20
Categora 2A: Basado en pruebas de menor nivel, existe consenso Recomendaciones para pacientes con lesiones T4 y/o enfermedad
uniforme de la NCCN que la intervencin es adecuada. no resecable localmente................................................................................ 21
Principios de manejo de la enfermedad metastsica ........................................... 21
Categora 2B: Basado en pruebas de menor nivel, existe consenso Terapias dirigidas al hgado .............................................................................. 22
de la NCCN que la intervencin es adecuada. Infusin arterial heptica ............................................................................... 23
Radiacin dirigida al hgado .......................................................................... 23
Categora 3: Basado en pruebas de cualquier nivel, existe un Ablacin del tumor ......................................................................................... 24
Carcinomatosis peritoneal ................................................................................. 24
desacuerdo importante de la NCCN que la intervencin es adecuada. Determinacin de la resecabilidad .................................................................... 25
Conversin a la resecabilidad ........................................................................... 26
Todas las recomendaciones son categora 2A, salvo que se Terapia neoadyuvante y adyuvante para la enfermedad metastsica
indique lo contrario. resecable ............................................................................................................ 27
Bevacizumab perioperatorio para la enfermedad metastsica
resecable........................................................................................................ 29
ndice Cetuximab y panitumumab perioperatorios para la enfermedad
Perspectiva general .................................................................................................. 2 metastsica resecable: El rol del estado de los genes KRAS y
Evaluacin de riesgos............................................................................................... 2 BRAF .............................................................................................................. 30
Estadificacin TNM ................................................................................................... 3 Recomendaciones para el tratamiento de las metstasis sincrnicas
Anatoma patolgica ................................................................................................. 3 resecables .......................................................................................................... 32
El rol de la vitamina D en el cncer colorrectal........................................................ 6 Recomendaciones para el tratamiento de las metstasis sincrnicas
Presentacin clnica y tratamiento de la enfermedad sin metstasis ..................... 6 no resecables ..................................................................................................... 33
Tratamiento del cncer polipoide ......................................................................... 6 Recomendaciones para el tratamiento de las metstasis metacrnicas......... 34
Tratamiento del cncer de recto .......................................................................... 7 Criterios de valoracin de los ensayos clnicos de cncer colorrectal
Estadificacin/evaluacin clnica ..................................................................... 8 avanzado ................................................................................................................ 35
Enfoques quirrgicos ........................................................................................ 9 Vigilancia posterior al tratamiento ......................................................................... 35
Terapia neoadyuvante y adyuvante para la enfermedad no Manejo de un incremento en el nivel del antgeno carcinoembrinico
metastsica resecable....................................................................................11 (CEA) .................................................................................................................. 37
Radiacin preoperatoria frente a radiacin postoperatoria.......................12 Tratamiento de la enfermedad localmente recurrente.......................................... 37
Quimioterapia concurrente con radiacin..................................................13 Supervivencia ......................................................................................................... 38
Quimioterapia de induccin .......................................................................15 Resumen ................................................................................................................ 39
Quimioterapia preoperatoria sin quimio-radioterapia ................................16 Referencias ............................................................................................................ 40
Aspectos tcnicos de la radioterapia .........................................................16
Versin 4.2013, 11/26/12 National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2012. Todos los derechos reservados. Las Pautas de la NCCN y esta ilustracin no pueden ser reproducidas de forma alguna sin el consentimiento expreso por escrito de la NCCN. MS-1

Perspectiva general Evaluacin de riesgos

El cncer colorrectal es el cuarto tipo de cncer ms frecuentemente Aproximadamente el 20% de los casos de cncer colorrectal estn
diagnosticado y la segunda causa de muerte por cncer en los Estados asociados con agregacin familiar,4,5 y los parientes en primer grado de
Unidos. Se calcula que en 2012 se producirn unos 40,290 casos pacientes con adenomas colorrectales recientemente diagnosticados6 o
nuevos de cncer de recto en los Estados Unidos (23,500 casos en cncer colorrectal invasivo7 corren un mayor riesgo de contraer cncer
hombres; 16,790 casos en mujeres). Se calcula que durante el mismo colorrectal. La susceptibilidad gentica al cncer colorrectal incluye
ao 51,690 personas morirn de cncer de recto y colon combinados.1 sndromes heredados bien definidos, como el sndrome de Lynch
A pesar de estas estadsticas, la incidencia de cncer de colon y recto (tambin conocido como cncer colorrectal hereditario no asociado a
por cada 100,000 personas ha disminuido de 60.5 en 1976 a 46.4 en poliposis [hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC])8,9 y la
2005.2 Adems, la mortalidad por cncer colorrectal ha disminuido casi poliposis adenomatosa familiar (PAF).10 Por lo tanto, se recomienda
un 35% desde 1990 a 2007,3 posiblemente debido a diagnsticos consultar a todos los pacientes con cncer colorrectal acerca de su
tempranos mediante despistajes y mejores modalidades de tratamiento. historia familiar y considerarlos para la evaluacin de riesgos, como se
detalla en las pautas de la NCCN para el despistaje de cncer
Esta discusin resume las pautas de la NCCN para la prctica clnica
colorrectal (para ver la versin ms reciente de estas pautas, visite el
en oncologa (Pautas de la NCCN) para el manejo del cncer rectal.
sitio web de la NCCN en www.NCCN.org).
Estas pautas comienzan con la presentacin clnica del paciente al
mdico de atencin primaria o al gastroenterlogo y abarcan el El sndrome de Lynch es la forma ms comn de cncer colorrectal
diagnstico, la estadificacin patolgica, el manejo quirrgico, el condicionado genticamente, que representa del 2 % al 4 % de todos los
tratamiento adyuvante, el manejo de la enfermedad metastsica o casos de cncer colorrectales.8,9,11,12 Este sndrome hereditario se
recidivante, y la supervivencia. Estas pautas se superponen produce por mutaciones de la lnea germinal en los genes de reparacin
considerablemente con las Pautas de la NCCN para el cncer de colon, de emparejamiento errneo (MisMatch Repair, MMR) del ADN (MLH1,
especialmente en el tratamiento de la enfermedad metastsica. Las MSH2, MSH6 y PMS2). A pesar de que la identificacin de una mutacin
recomendaciones de estas pautas se clasifican como categora 2A, de la lnea germinal en un gen MMR a travs del secuenciamiento es
excepto cuando se indique lo contrario. El panel respalda definitiva para el sndrome de Lynch, generalmente los pacientes se
unnimemente la participacin de pacientes en un ensayo clnico sobre someten a la seleccin en la que se tiene en cuenta la historia familiar y
terapia aceptada o estndar, especialmente en los casos de se realiza una prueba inicial en el tejido tumoral antes del
enfermedad avanzada y para pacientes con cncer colorrectal secuenciamiento. Se puede realizar una de dos pruebas iniciales
localmente agresivo que estn siendo tratados con un tratamiento de diferentes en muestras de cncer colorrectal para identificar a los
modalidad combinada. individuos que posiblemente tengan sndrome de Lynch: el anlisis
inmunohistoqumico de la expresin de la protena MMR, el cual a
menudo es menoscabado por la mutacin, o el anlisis de la
inestabilidad de microsatlites (MicroSatellite Instability ,MSI), que se

produce por la deficiencia de MMR y se detecta como cambios en la muestran un pronstico diferencial,18 las lesiones T4 ahora se han
longitud de los elementos repetitivos del ADN en el tejido tumoral subdividido en T4a (el tumor penetra la superficie del peritoneo
originados por la insercin o supresin de las unidades repetidas.13 Se visceral) y T4b (el tumor invade directamente o se encuentra adherido a
indica la prueba de mutacin del gen BRAF cuando el anlisis otros rganos o estructuras). Otro cambio importante es la subdivisin
inmunohistoqumico muestra que la expresin MLH1 no aparece en el de N1 en N1a (metstasis en 1 ganglio), N1b (metstasis en 2 o 3
tumor. La presencia de la mutacin BRAF indica que la expresin MLH1 ganglios) y N1c (sin metstasis ganglionar regional, pero con depsitos
est regulada por disminucin mediante la metilacin somtica de la tumorales en la subserosa, mesenterio o en los tejidos periclicos o
regin promotora del gen y no por una mutacin de la lnea germinal.13 perirrectales no recubiertos por el peritoneo); y la de N2 en N2a
(metstasis de 4 a 6 ganglios) y N2b (metstasis en 7 o ms ganglios).
El panel recomienda que se realicen las pruebas de la protena MMR en Estos subgrupos reflejan nuevos datos que muestran que la cantidad
todos los pacientes menores de 50 aos con cncer colorrectal, debido a de ganglios involucrados afectan el pronstico19 y nuevos datos sobre
una mayor probabilidad del sndrome de Lynch en esta poblacin.14 Sin el valor pronstico de los depsitos tumorales en la regin de drenaje
embargo, algunos centros ahora realizan la prueba inmunohistoqumica linftico del tumor primario.20-24 El cncer de recto en estadio I se define
(y a veces la MSI) en todos los tumores colorrectales para determinar como T1-T2, N0, M0. La enfermedad en estadio II se subdivide en IIA
qu pacientes deberan someterse a una prueba gentica del sndrome (si el tumor primario es T3, N0, M0), IIB (para lesiones T4a, N0, M0) y
de Lynch. Se ha comprobado la rentabilidad del enfoque denominado IIC (para T4b, N0, M0). La enfermedad en estadio III se subdivide en
prueba refleja o confirmatoria para el cncer colorrectal, y dicho enfoque IIIA (T1-2, N1/N1c, M0 o T1, N2a, M0), IIIB (T3-4a, N1/N1c, M0 o T2-
ha sido respaldado por el grupo de trabajo de Evaluacin de las T3, N2a, M0 o T1-T2, N2b, M0) y IIIC (T4a, N2a, M0 o T3-4a, N2b, M0
aplicaciones genmicas en la prevencin y prctica (Evaluation of o T4b, N1-2, M0). La enfermedad en estadio IVA se define como
Genomic Applications in Prevention and Practice, EGAPP) en los cualquier T, cualquier N y la presencia de metstasis limitada a 1
Centros para el control y la prevencin de enfermedades (Centers for rgano o rea (M1a). La enfermedad en estadio IVB se define como
Disease Control and Prevention, CDC).15 Se encuentra disponible un cualquier T, cualquier N, con metstasis en ms de 1 rgano o rea o
debate ms detallado en las Pautas de la NCCN para el despistaje de en el peritoneo (M1b).16 Los prefijos p e yp usados en la
cncer colorrectal (disponible en lnea en www.NCCN.org). estadificacin TNM denotan estadificacin patolgica y estadificacin
patolgica despus de la terapia neoadyuvante, respectivamente.16
Estadificacin TNM
Las Pautas de la NCCN para el cncer de recto se rigen por el sistema Anatoma patolgica
de estadificacin TNM actual de la 7.a edicin del Manual de La informacin de la estadificacin patolgica se proporciona mediante
estadificacin de cncer del Comit Conjunto Estadounidense sobre el examen de muestras quirrgicas. Parte de la informacin que se
Cncer (American Joint Committee on Cancer, AJCC) (Tabla 1 de las debe detallar en el informe de la evaluacin patolgica del cncer de
pautas).16 Se realizaron varios cambios en la estadificacin del cncer recto25 incluye: (1) la descripcin general del tumor y de la muestra; (2)
colorrectal en la 7.a edicin.17 Por ejemplo, en base a datos nuevos que el grado del cncer; (3) la profundidad de penetracin y extensin a las

estructuras adyacentes (T); (4) el nmero de ganglios linfticos externas y corte tipo pan de molde de la muestra.38 El panel define un
regionales evaluados; (5) el nmero de ganglios linfticos regionales MRC positivo como un tumor dentro de 1 mm del margen
positivos (N); (6) la presencia de metstasis distantes en otros rganos transeccionado.28,30,39
o reas, incluyendo los ganglios linfticos no regionales (M); (7) el
estado de los mrgenes proximales, distales y circunferenciales La evaluacin patolgica precisa del MRC de muestras de tumores
(radiales)16,25-30; (8) el efecto del tratamiento neoadyuvante16,25,31,32; (9) la rectales extirpados es muy importante, ya que se ha demostrado que el
invasin linfovascular16,25,33; (10) la invasin perineural34-36; y (11) el MRC es un factor de prediccin slido tanto de recidiva local como de
nmero de depsitos tumorales.20-24 supervivencia general,37,39-41 inclusive en pacientes que se estn
sometiendo a terapia neoadyuvante,29 y es un factor importante al
La 7.a edicin del Manual de estadificacin del AJCC incluye la tomar decisiones sobre el tratamiento posoperatorio. Adems, en un
sugerencia para que el cirujano marque el rea de la muestra con el estudio retrospectivo de ms de 17,000 pacientes con cncer de recto,
punto de penetracin ms profundo del tumor, de manera que el se encontr que el MRC era el mejor factor de prediccin de recidiva
anatomopatlogo pueda evaluar directamente el estado de los local en pacientes que se sometan a ciruga como terapia inicial que
mrgenes de reseccin.16 La integridad de la reseccin se califica como en aquellos que haban recibido terapia preoperatoria.29 La positividad
R0 en el caso de reseccin completa del tumor con todos los mrgenes del MRC basada solo en el tumor intranodal debe considerarse como
negativos, R1 en el caso de reseccin incompleta del tumor con tal. Algunos estudios han mostrado que el MRC intranodal positivo est
afectacin microscpica de un margen, y R2 en el caso de reseccin asociado con menores tasas de recidiva que un MRC positivo por
incompleta del tumor con tumor residual general que no fue extirpado.16 extensin directa del tumor. Los componentes adicionales de la
evaluacin patolgica de la muestra quirrgica despus de una
El margen circunferencial o el margen de reseccin circunferencial escisin mesorrectal total (EMT) se describen en ms adelante en
(MRC) es un parmetro importante de la estadificacin patolgica en el Enfoque quirrgicos.
cncer de recto.37 Considerando que al margen radial de segmentos
extirpados del colon que estn completamente revestidos por una El Comit conjunto estadounidense sobre cncer (American Joint
superficie peritoneal (serosa) tambin se lo denomina margen Committee on Cancer, AJCC) y la Asociacin estadounidense de
peritoneal, el MRC es muy importante en los segmentos del colon o del patlogos (College of American Pathologists, CAP) recomiendan la
recto que no estn revestidos o que solo estn revestidos parcialmente evaluacin de 10-14 y 12-18 ganglios linfticos para identificar de
por el peritoneo.37 El MRC es el margen radial ms cercano entre el manera precisa los cnceres colorrectales en sus primeras etapas,
punto de penetracin ms profundo del tumor y el borde del tejido respectivamente.16,25,37 La cantidad de ganglios linfticos que se puede
blando extrado alrededor del recto (es decir, el aspecto retroperitoneal rescatar vara con la edad y el gnero del paciente, y con el grado o rea
o subperitoneal del tumor) o desde el borde de un ganglio linftico, y se del tumor.42 La literatura mdica no ofrece un consenso sobre la cantidad
debe medir en milmetros. La identificacin del MRC se determina mnima de ganglios linfticos necesarios para identificar de manera
mediante la evaluacin de la circunferencia exterior de la muestra rectal precisa el cncer rectal en su primera etapa.43 La mayora de estos
y mesorrectal que a menudo requiere el entintado de las superficies estudios han combinado los cnceres de recto y colon y reflejan los

casos con ciruga como tratamiento inicial. En dos estudios limitados solo Tambin existe un beneficio potencial al evaluar los ganglios linfticos
a cncer de recto, se inform de 14 y >10 ganglios linfticos como la regionales de clulas tumorales aisladas. En un estudio de 312
cantidad mnima necesaria para identificar de manera precisa el cncer pacientes pN0 consecutivos, se encontr que la tincin con
de recto en estadio II.44,45 Adems, el nmero promedio de ganglios citoqueratina positiva estaba asociada con un mayor riesgo de
linfticos rescatados de los cnceres de recto tratados con terapia recidiva.54 Se produjo una recada en el 14 % de los pacientes con
neoadyuvante es significativamente menor que de los tratados solo con ganglios positivos, en comparacin con el 4,7 % de los que tenan
ciruga (13 frente a 19, P < 0.05; 7 frente a 10, P 0.0001).46,47 El panel ganglios negativos (HR, 3,00; IC de 95 %, de 1,23 a 7,32; P = 0,013).
recomienda examinar un mnimo de 12 ganglios linfticos. Un estudio sistemtico y un metaanlisis recientes llegaron a una
conclusin similar, en los que se encontr supervivencia disminuida en
Se han informado los resultados de estudios que evalan el ganglio pacientes pN0 con evidencia de reaccin en cadena de la polimerasa
centinela de la enfermedad con micrometstasis mediante el uso de transcriptasa inversa (RT-PCR) o la inmunohistoqumica de las clulas
tincin con hematoxilina y eosina (HE) para identificar focos pequeos tumorales en los ganglios regionales. Al igual que con los ganglios
de clulas tumorales, y la identificacin de antgenos tumorales centinelas, la deteccin molecular de clulas cancerosas mediante los
particulares mediante anlisis inmunohistoqumico.48,49 A pesar de que ganglios regionales tambin debe considerarse en fase de
los resultados de algunos de estos estudios parecen prometedores, no investigacin, y los resultados deben usarse con discrecin en la toma
existe uniformidad en la definicin de un verdadero carcinoma de decisiones del manejo clnico.
metastsico clnicamente relevante. Algunos estudios han considerado
que la deteccin de clulas individuales mediante inmunohistoqumica La 7.a edicin del Manual de estadificacin del AJCC y las pautas ms
o la tincin HE, las denominadas clulas tumorales aisladas (Isolated recientes de la Asociacin estadounidense de patlogos exigen que el
Tumor Cells, ITC), es indicativo de micrometstasis.49,50 Adems, los informe del patlogo contenga comentarios sobre los efectos de
resultados de un estudio demostraron que, despus de la radioterapia tratamiento con terapia neoadyuvante.16,25 Los requisitos mnimos son
neoadyuvante para el cncer de recto, la sensibilidad para el un s o un no si se identifica un efecto del tratamiento definitivo. Sin
procedimiento del ganglio centinela fue solo del 40 %.51 Asimismo, en embargo, la opinin del panel, as como la de la Asociacin
un estudio reciente que incluye a 156 pacientes con cncer de colon y estadounidense de patlogos, es que la respuesta tumoral debe
44 pacientes con cncer de recto, estos ganglios linfticos de clasificarse en una escala de 0 (respuesta completa: no se observan
ultraestadificacin solo cambiaron de estadio en un 1 % de los clulas cancerosas viables) a 3 (mala respuesta: mnima o nula del
pacientes.52 Otros mencionaron que las micrometstasis encontradas tumor; cncer residual extenso).16,25,31,32
en pacientes con ganglios negativos no predeca el resultado.53
Actualmente, el uso de ganglios linfticos centinelas y la deteccin de Varios estudios han demostrado que la presencia de invasin
clulas cancerosas mediante inmunohistoqumica debe considerarse perineural (IPN) se asocia a un pronstico significativamente peor.34-36
en fase de investigacin, y los resultados deben usarse con discrecin Por ejemplo, en un anlisis retrospectivo de 269 pacientes
en la toma de decisiones del manejo clnico. consecutivos cuyos tumores colorrectales fueron extirpados en 1
institucin, se encontr una supervivencia 4 veces mayor a 5 aos en

pacientes sin invasin perineural en comparacin con pacientes cuyos de vitamina D estaban asociados con un incremento de la mortalidad
tumores invadieron estructuras neurales cercanas.35 En un anlisis en pacientes con cncer colorrectal, especialmente en la enfermedad
multivariado de pacientes con cncer de recto en estadio II, se mostr en estadio III y IV.60,61 Adems, en un estudio de 515 pacientes con
que los pacientes con IPN tienen una tasa de supervivencia libre de cncer colorrectal en estadio IV, se encontr que el 82 % de los
enfermedad a 5 aos significativamente peor, en comparacin con pacientes tenan insuficiencia de vitamina D (niveles <30 ng/mL) y 50 %
aquellos que no la tienen (29 % frente a 82 % [p=0,0005]).36 Se tenan deficiencia de vitamina D (<20 ng/mL).62 Sin embargo, ningn
observaron resultados similares en el caso de pacientes con la estudio ha examinado an si el suplemento de vitamina D mejora los
enfermedad en estadio III.34 resultados del paciente. En un informe reciente, el Instituto de Medicina
concluy que los datos que respaldan el rol de la vitamina D solo eran
Los depsitos tumorales extraganglionares o ganglios satlites son concluyentes en cuanto a la salud sea, no as en el cncer y otras
depsitos tumorales discretos e irregulares en la grasa perirrectal que enfermedades.63 Citando este informe y la falta de evidencia de nivel 1,
est lejos del borde delantero del tumor y que no muestra ninguna el panel no recomienda actualmente el despistaje de rutina para la
evidencia de tejido ganglionar residual, pero que est dentro del deficiencia de vitamina D ni su suplemento en pacientes con cncer
drenaje linftico del tumor primario. No se cuentan como ganglios colorrectal.
linfticos sustituidos por el tumor. Se considera que la mayora de estos
depsitos tumorales se deben a la invasin linfovascular o, a veces, a Presentacin clnica y tratamiento de la enfermedad sin
la invasin perineural. La cantidad de depsitos tumorales
metstasis
extraganglionares se debe registrar en el informe anatomopatolgico,
ya que se ha demostrado que estn asociados con reducciones en la Tratamiento del cncer polipoide
supervivencia libre de enfermedad y general.20-24 En un estudio, el Antes de tomar una decisin acerca de la reseccin quirrgica de un
anlisis multivariado de supervivencia mostr que los pacientes con plipo adenomatoso o adenoma velloso extirpado endoscpicamente,
tumores pN0 sin ganglios satlites tuvieron una tasa de supervivencia a los mdicos deben revisar la patologa64 y consultar con el paciente. Un
5 aos del 91.5 %, en comparacin con el 37.0 % en el caso de plipo rectal maligno se define como uno con cncer con invasin a
pacientes con tumores pN0 y ganglios satlites presentes (P < travs de la mucosa muscular hacia la submucosa (pT1).65 Por el
0,.0001).24 Los depsitos tumorales extraganglionares se clasifican contrario, los plipos clasificados como carcinomas in situ (pTis) no han
como pN1c.16 penetrado en la submucosa y, por lo tanto, no pueden hacer metstasis
ganglionar regional.37 El panel recomienda sealar el rea del plipo
El rol de la vitamina D en el cncer colorrectal canceroso durante la colonoscopa o en el lapso de 2 semanas.
Los estudios prospectivos han sugerido que la deficiencia de vitamina
En pacientes con plipos pediculados con cncer invasivo (tubular,
D puede contribuir a la incidencia de cncer colorrectal y que el
tubulovelloso o adenoma velloso), no es necesaria una ciruga
suplemento de vitamina D puede disminuir el riesgo de dicho cncer.56-
59 adicional si el plipo fue completamente resecado con caractersticas
Asimismo, 3 estudios prospectivos mostraron que los niveles bajos
histolgicas favorables.64 Las caractersticas histolgicas favorables

incluyen lesiones de grado 1 o 2 sin invasin angiolinftica y con Estadificacin/evaluacin clnica).69 Todos los pacientes que tienen
margen negativo de reseccin.64 En el caso de pacientes con plipo plipos extirpados deben estar bajo vigilancia tal como se describe en
ssil (pT1) de muestra nica, completamente extirpado con las pautas.70
caractersticas histolgicas favorables y mrgenes claros, se puede
considerar la observacin, teniendo en cuenta que hay una incidencia Tratamiento del cncer de recto
significativamente mayor de efectos adversos (enfermedad residual, Se ha definido al cncer de recto como una lesin cancerosa ubicada
enfermedad recidivante, mortalidad y metstasis hematgena, pero sin dentro de los 12 cm del margen anal mediante una proctoscopia
metstasis de ganglios linfticos) que de plipos malignos polipoides. rgida.71 Parte del respaldo de esta definicin proviene del estudio de
Ver la seccin Plipo maligno extirpado endoscpicamente en los Kapiteijn et al.,72 que incluy el anlisis de un subgrupo con riesgo de
Principios de revisin patolgica (REC-A) de las pautas. La ciruga del recidiva de cncer de recto en base a la ubicacin del tumor. En los
recto tambin es una opcin para estos pacientes. anlisis de una variable se indic que las tasas de recidiva local fueron
bajas en el caso de pacientes que tenan tumores con un margen
Tambin se recomienda la ciruga del recto para pacientes con plipos
inferior a 10.1 cm o ms del margen anal, y que no se observaron
con caractersticas histolgicas desfavorables o cuando la muestra est
diferencias significativas entre pacientes que reciban radioterapia y
fragmentada o no se puedan evaluar los mrgenes. Las caractersticas
ciruga en este grupo en comparacin con aquellos que solo se
histolgicas desfavorables para adenomas son grado 3 o 4, invasin
sometan a ciruga.72 En una revisin retrospectiva reciente de
angiolinftica o un margen positivo de reseccin. En dichos casos, el
pacientes con cncer de recto o rectosigmoideo, se demostr que las
riesgo de afectacin ganglionar es mayor. Se debe tener en cuenta que
opciones de tratamiento estuvieron afectadas segn si la ubicacin de
actualmente no existe consenso con relacin a la definicin de qu
la lesin rectal estaba caracterizada por colonoscopa o proctoscopia
constituye un margen positivo de reseccin. Se ha definido el margen
rgida.73
positivo de un plipo extrado endoscpicamente como la presencia de
un tumor a 1 mm o 2 mm del margen transeccionado o clulas La determinacin de un plan de tratamiento ptimo para un paciente en
tumorales presentes en la diatermia del margen transeccionado.64,66-68 particular con cncer de recto es un proceso complejo. Adems de las
decisiones que se relacionan con el intento de ciruga del cncer de
En el caso de un plipo en el que no se puede analizar el margen ni la
recto (es decir, curativa o paliativa), se deben tener en cuenta los
muestra fragmentada, se recomienda una escisin transanal o una
posibles resultados funcionales del tratamiento, incluida la probabilidad
reseccin transabdominal. En el caso de pacientes con caractersticas
de mantener o restaurar el funcionamiento normal de los
patolgicas desfavorables, se debe considerar una reseccin
intestinos/continencia anal y preservar las funciones genitourinarias. En
transabdominal para incluir la linfadenectoma. Los resultados de una
el caso de pacientes con cncer de recto distal, en particular, el logro
evaluacin preoperatoria mediante ultrasonido endoscpico pueden
simultneo de las metas de curacin y de un impacto mnimo en la
proporcionar informacin adicional como gua para la seleccin del
calidad de vida puede representar un desafo.74 Asimismo, el riesgo de
enfoque quirrgico, aunque la precisin de este mtodo para detectar
recidiva plvica es mayor en pacientes con cncer de recto frente a
cncer residual es limitada (ver ms adelante la seccin
aquellos con cncer de colon, y el cncer de recto recurrente

localmente a menudo se ha asociado con un mal pronstico.75-77 Se tomografas por emisin de positrones (Positron Emission Tomography,
recomienda una cuidadosa seleccin de pacientes con respecto a las PET). Se puede determinar informacin adicional sobre la extensin de
opciones particulares de tratamiento y al uso de terapia multimodal la enfermedad y la presencia de metstasis distantes de manera
secuencial que combina quimio-radioterapia (quimioRT) con un preoperatoria mediante exploraciones de exmenes TC. Por lo tanto,
tratamiento operativo para pacientes selectos. se recomienda el ultrasonido endorrectal o la MRI plvica, as como las
TC de pecho, abdomen y pelvis para la estadificacin preoperatoria del
Estadificacin/evaluacin clnica cncer de recto. Las TC deben ser con contraste oral e intravenoso, y
Los estudios clnicos iniciales de pacientes con cncer de recto ofrecen si la TC de abdomen y pelvis no es adecuada o si la TC con contraste
informacin preoperatoria importante sobre el estadio clnico de la intravenoso est contraindicada, se debe considerar una MRI
enfermedad. Debido a que el estadio clnico de la enfermedad se utiliza abdominal/plvica con contraste ms una TC de pecho sin contraste.
para orientar las decisiones en cuanto a la eleccin del tratamiento
primario, incluyendo la intencin quirrgica (por ejemplo, curativo o Los resultados de un metaanlisis de 90 estudios que involucraban la
paliativo) y los enfoques, y si recomienda quimio-radioterapia precisin del ultrasonido endoscpico, la MRI y la TC en la
preoperatoria, las implicaciones del cncer de recto por debajo o por estadificacin preoperatoria del cncer de recto demostr que el
encima de la estadificacin pueden ser importantes. ultrasonido endoscpico y la MRI tienen sensibilidades altas similares
para evaluar la profundidad de penetracin del tumor en la muscularis
Los pacientes que se presentan con cncer de recto apropiado para la propria (94 %), aunque se encontr que el ultrasonido endoscpico era
reseccin requieren de una evaluacin de la estadificacin completa, ms especfico que la MRI en la evaluacin de invasin del tumor local
incluidas una colonoscopa total para evaluar las lesiones sincrnicas u (86 % frente a 69 %).79 Solo se han realizado una cantidad muy limitada
otras condiciones patolgicas del colon y del recto; y una proctoscopa de estudios que usan la TC con el objetivo de realizar la estadificacin
rgida para determinar la ubicacin del cncer (es decir, que la T, y actualmente no se considera como un mtodo ptimo para la
medicin de la distancia del tumor desde el margen anal debe ser estadificacin de la extensin de la penetracin del tumor.79,80 La
realizada por el cirujano responsable usando la proctoscopa rgida). evaluacin precisa del estado ganglionar es uno de los mayores
Tambin requieren un examen fsico completo, incluidas la desafos en la estadificacin preoperatoria del cncer de recto. En el
determinacin del antgeno carcinoembrionario (Carcinoembryonic metaanlisis de Bipat et al.,79 se compararon las sensibilidades y las
Antigen, CEA) y la evaluacin del estado funcional para determinar el especificidades de las 3 modalidades de imagenologa para evaluar de
riesgo operativo. Adems, la accesibilidad del cncer de recto para la manera precisa la afectacin de ganglios linfticos: TC (55 % y 74 %);
evaluacin mediante determinadas modalidades de imagenologa, tales ultrasonido endoscpico (67 % y 78 %); y MRI (66 % y 76 %). Sin
como ultrasonido endorrectal o las imgenes de resonancia magntica embargo, solo la TC y la MRI pueden evaluar los ganglios ilacos y
(Magnetic Resonance Imaging, MRI), hacen posible las evaluaciones mesentrico o retroperitoneal.79 Los resultados de otro metaanlisis de
preoperatorias de la profundidad de penetracin del tumor y la 84 artculos indicaron que ninguna de las 3 modalidades de
presencia de metstasis de los ganglios linfticos locales.78 El imagenologa fueron significativamente superior a otro mtodo con
consenso del panel es que no se indica de forma de rutina las respecto a una determinacin precisa del estadio N del tumor.81 Una

desventaja del ultrasonido endoscpico es un alto grado de afectacin ganglionar, pueden ser abordados con una escisin
dependencia del operador.79 Una ventaja de la MRI es la posibilidad de transanal con mrgenes negativos. Una microciruga endoscpica
proporcionar imgenes precisas de las estructuras de tejido blando en transanal (MET) puede facilitar la escisin de tumores pequeos por el
el mesorrecto, incluida la fascia mesorrectal.79 Por lo tanto, la ano cuando las lesiones pueden ser identificadas adecuadamente en el
evaluacin MRI de los pacientes con cncer de recto ms avanzado recto. Tcnicamente, una MET puede ser factible para lesiones
tiene la posibilidad de proporcionar informacin til para la prediccin proximales. Tanto la escisin transanal como la MET involucran una
del MRC antes de una ciruga radical.80-82 escisin de todo el grosor realizada de forma perpendicular por la pared
del intestino hacia la grasa perirrectal. Se requieren mrgenes de la
La estadificacin clnica tambin se basa en el examen histopatolgico mucosa y profundidad negativa (>3 mm), y se debe evitar la
de la muestra obtenida mediante biopsia o escisin local (por ejemplo, fragmentacin del tumor. La muestra extirpada debe ser orientada y
plipos extirpados). Las muestras de la biopsia endoscpica de la sujetada antes de fijarla y el cirujano debe llevarla al patlogo para
lesin deben someterse a una revisin patolgica cuidadosa en busca facilitar una evaluacin histopatolgica orientada de la muestra. Las
de evidencia de invasin en la mucosa muscular. Si se considera la ventajas de un procedimiento local incluyen morbilidad (por ejemplo, un
extraccin del recto, se recomienda la consulta temprana con un procedimiento preservador del esfnter) y mortalidad mnimas, as como
estomaterapeuta para la delimitacin preoperatoria del rea y la una recuperacin posoperatoria rpida.74,85 Si el examen patolgico
enseanza del paciente. revela caractersticas desfavorables como mrgenes positivos, invasin
linfovascular (LymphoVascular Invasion, LVI), mala diferenciacin o
Enfoques quirrgicos
invasin en el tercio inferior de la submucosa (nivel sm3),86,87se
Se utiliza una variedad de enfoques quirrgicos segn la ubicacin y la recomienda una reseccin ms radical. Los datos son limitados en
extensin de la enfermedad para tratar las lesiones primarias de cncer relacin a los resultados de pacientes a largo plazo, incluido el riesgo
de recto.83,84 Estos mtodos incluyen procedimientos locales, tales de recidiva local para los pacientes sometidos a la escisin local de
como la polipectoma, la escisin transanal, y la microciruga tumores T2.85
endoscpica transanal (MET), as como procedimientos ms invasivos
que incluyen una reseccin transabdominal (por ejemplo, reseccin La limitacin de la escisin transanal incluye la ausencia de
anterior baja [Low Anterior Resection, LAR], proctectoma con escisin estadificacin patolgica de la afectacin ganglionar. Adems, existe
mesorrectal total [EMT] y anastomosis coloanal, o reseccin evidencia para indicar que las micrometstasis de los ganglios linfticos
abdominoperineal [AbdominoPerineal Resection, APR]).83,84 son comunes en lesiones tempranas del recto y poco probables de ser
identificadas por un ultrasonido endorrectal.88 Es posible que estas
La escisin transanal puede ser apropiada para los cnceres observaciones sustenten los hallazgos de que los pacientes sometidos
seleccionados en sus primeras etapas T1, N0. Los tumores pequeos a escisin local tienen una mayor tasa de recidiva local que aquellos
(<3 cm) con diferenciacin buena a moderada que se encuentran sometidos a la reseccin radical.85,89 En un estudio retrospectivo
dentro de los 8 cm del margen anal y estn limitados a menos del 30% reciente de 282 pacientes que se sometieron a la escisin transanal o a
de la circunferencia rectal, y para los cuales no hay evidencia de la reseccin radical para el cncer de recto T1 desde 1985 hasta 2004,

se mostraron las tasas de recidiva local respectivas de 13.2% y 2.7% ganglios sean clnicamente sospechosos. En casos en los que la
de estos 2 grupos (P = 0,001).89 En un estudio retrospectivo similar de funcin anal est intacta y el espacio libre distal sea adecuado, la EMT
2,124 pacientes, se mostraron tasas de recidiva local de 12.5% y 6.9% puede ir seguida de la creacin de una anastomosis coloanal.
para pacientes que se sometieron a una escisin local en comparacin
con la reseccin estndar, respectivamente (P = 0,003).85 En el caso de lesiones en el recto medio y superior, el tratamiento de
eleccin es una reseccin anterior baja (LAR) extendida de 4 a 5 cm
Los pacientes con cncer de recto que no cumplen los requisitos para por debajo del borde distal del tumor, seguida de la creacin de una
la ciruga local deben ser tratados con una reseccin transabdominal. anastomosis colorrectal. Donde la creacin de una anastomosis no sea
Se prefieren los procedimientos preservadores de rganos que posible, se requiere de una colonoscopa. Se recomienda una ETM
mantienen la funcin del esfnter, pero no son posibles en todos los amplia para facilitar una linfadenectoma adecuada y mejorar la
casos. La quimio-radioterapia preoperatoria puede ocasionar una probabilidad de lograr mrgenes circunferenciales negativos.
disminucin del tamao del tumor y una disminucin del volumen del
tumor (ver ms adelante la seccin sobre Terapia Se debe realizar una reseccin abdominoperineal (RAP) cuando el
neoadyuvante/adyuvante,); la conservacin del esfnter puede ser tumor involucra directamente el esfnter anal o los msculos
posible en aquellos casos en los que el volumen inicial del tumor elevadores. Una RAP tambin es necesaria en aquellos casos en los
impidi la consideracin de dicha ciruga y la exposicin al tumor se que una reseccin de mrgenes negativos del tumor podra ocasionar
mejora con la quimio-radioterapia. la prdida de la funcin del esfnter e incontinencia. Una RAP implica
una reseccin en bloque del rectosigmoideo, el recto y el ano, as como
En resecciones transabdominales, se recomienda una escisin tambin el mesenterio circundante, el mesorrecto (ETM) y el tejido
mesorrectal total (EMT). Una EMT involucra una extirpacin en bloque blando perianal, y requiere de la creacin de una colostoma.93
del mesorrecto, incluidas las estructuras vasculares y linfticas
asociadas, el tejido adiposo y la fascia mesorrectal como un paquete Los anatomopatlogos tienen un rol fundamental en la evaluacin de la
tumoral, mediante una diseccin aguda y est diseada para preservar muestra quirrgica de la EMT, lo que incluye una evaluacin
los nervios autnomos.74,84,90 Las reas de drenaje linftico de los macroscpica tanto su apariencia/ integridad externa como del
tumores del recto estn influenciadas por su posicin en el recto. Los MRC.94,95 En el Ensayo clnico holands de cncer de recto se
tumores distales son ms propensos a estar caracterizados por drenaje proporcionaron descripciones detalladas de cmo deben calificarse la
linftico lateral y hacia arriba, mientras que la probabilidad de drenaje calidad de las muestras mesorrectales, y dichas pautas son avaladas
mesorrectal solo hacia arriba es mucho mayor en tumores proximales.91 por el panel de la NCCN.28
El enfoque EMT est diseado para extirpar radicalmente reas de
Las recientes comparaciones retrospectivas de los resultados de los
drenaje linftico de los tumores ubicados por encima del nivel de los
pacientes a los que se les realiza una RAP en comparacin con una
msculos elevadores.92 El panel no recomienda la extensin de la
LAR en el tratamiento de cncer de recto, han mostrado que aquellas
diseccin ganglionar ms all del campo de la reseccin (por ejemplo,
personas tratadas con una RAP tienen peor control local y
en la distribucin de ganglios linfticos ilacos) a menos que dichos
supervivencia general.96,97 Actualmente no est muy claro que estas

diferencias pueden atribuirse solo al procedimiento quirrgico, a laparoscpica, respectivamente; P = .132).102 Se han descrito factores
caractersticas relacionadas con el tumor o a alguna combinacin de que pueden confundir las conclusiones que se realizan de estudios
estos factores. Sin embargo, los resultados de un estudio retrospectivo aleatorizados que comparan la ciruga abierta con la ciruga
reciente de 3,633 pacientes con tumores T3-4 de cncer de recto laparoscpica asistida para el cncer colorrectal,103 y no se han
incluidos en 5 ensayos clnicos europeos grandes, sugieren que hay informado resultados a mayor plazo de la ciruga laparoscpica del recto.
una asociacin entre el procedimiento de la RAP en s mismo y el
incremento del riesgo de recidiva y muerte.96 Tambin se han publicado las revisiones y metaanlisis, incluyendo a
los antes mencionados y otros ensayos adicionales pequeos.104-109
Los datos de estudios aleatorizados que evalan el uso de la ciruga Estos mostraron que la ciruga laparoscpica es segura y factible. La
laparoscpica en el tratamiento de pacientes con cncer de recto son reseccin laparoscpica parece tener resultados a largo plazo similares
limitados.98,99 Un gran estudio multicntrico, prospectivo, que incluy o mejores que los de la reseccin abierta, pero se requiere evidencia
4405 pacientes con cncer de recto, pero que no haban sido adicional de alto nivel. En la actualidad se estn realizando ensayos
asignados de manera aleatorio, no encontr diferencias en la recidiva o clnicos adicionales que investigan la ciruga abierta frente a la
la supervivencia, aunque las complicaciones y otras medidas de calidad laparoscpica para el cncer de recto (incluyendo clinicaltrials.gov
indicaron un beneficio con la ciruga laparoscpica.100 El ensayo NCT00297791 [COLOR II], NCT00470951 [CTS-179], NCT00726622
COREAN asign de manera aleatoria a los pacientes con cncer de [ACOSOG-Z6051] y NCT00147134 [JCOG0404]). Actualmente se
recto medio y bajo en estadio II o III a una reseccin abierta o prefiere la ciruga laparoscpica para el cncer de recto en el entorno
laparoscpica.101 Aun no se ha informado del criterio de valoracin de un ensayo clnico.
primario, la supervivencia libre de enfermedad a 3 aos, pero se vieron
beneficios a corto plazo del enfoque laparoscpico. Terapia neoadyuvante y adyuvante para la enfermedad no metastsica
resecable
Hasta la fecha, el mayor nivel de beneficios de la ciruga laparoscpica La terapia neoadyuvante/adyuvante del cncer de recto en estadio II
proviene del ensayo CLASICCl. En el ensayo clnico CLASICC, que (T3-4, enfermedad con ganglio negativo, con penetracin del tumor a
comparaba la reseccin laparoscpica asistida frente a la abierta, se travs de la pared muscular) o estadio III (enfermedad con ganglio
diagnostic cncer de recto a aproximadamente la mitad de los 794 positivo sin metstasis distante) generalmente incluye el tratamiento
pacientes.98 No se observaron diferencias importantes en la recidiva locorregional debido a un alto riesgo relativo de recidiva locorregional.
local, la SLE, o la supervivencia general entre los 2 grupos de pacientes Este riesgo est asociado con la gran proximidad del recto a las
con cncer de colon o recto en base al enfoque quirrgico. Un estructuras y rganos plvicos, la ausencia de serosa alrededor del
seguimiento de 5 aos del ensayo CLASICC mostr que esta falta de recto y las dificultades tcnicas asociadas con la obtencin de amplios
diferencia en la recidiva local, la SLE , o en la supervivencia general se mrgenes quirrgicos en la reseccin. Por el contrario, el tratamiento
mantuvo para los pacientes con cncer de recto, a pesar de una adyuvante del cncer de colon est ms concentrado en la prevencin
tendencia hacia una supervivencia general mayor de 5 aos despus de de las metstasis distantes debido a que esta enfermedad se
la ciruga laparoscpica (52.9% y 60.3% para ciruga abierta y caracteriza por tasas bajas de recidiva local.

Aunque se ha asociado la terapia de radiacin con la disminucin de amplio del Grupo alemn de estudio del cncer de recto (el ensayo
las tasas de recidiva local del cncer de recto, tambin se la asocia a clnico CAO/ARO/AIO-94) compar la quimio-radioterapia preoperatoria
una mayor toxicidad (por ejemplo, lesiones provocadas por la radiacin, frente a la postoperatoria en el tratamiento de cncer de recto en estadio
toxicidades hematolgicas, etc.) relativa a la ciruga solamente.38,110 Se clnico II/III.114 Los resultados de este estudio indicaron que la terapia
sugiere que algunos pacientes con enfermedades de menor riesgo de preoperatoria estaba asociada con una importante reduccin en la
recidiva local (por ejemplo, cncer de recto proximal estatificado como recidiva local (6% frente a 13%; P = .006) y la toxicidad asociada con el
T3, N0, M0, caracterizado por mrgenes claros y caractersticas de tratamiento (27% frente a 40%; P = .001), aunque la supervivencia
pronstico favorables) pueden ser tratadas adecuadamente con ciruga general fue similar en ambos grupos. Se public recientemente un
y quimioterapia adyuvante.38,111,112 Sin embargo, 22% de los 188 seguimiento a largo plazo de este ensayo clnico.116 La mejora en el
pacientes estadificados clnicamente con cncer de recto T3, N0 ya sea control local persisti, con la incidencia acumulada a 10 aos de la
mediante ultrasonido endorrectal (endorrectal ultrasound, EUS) o MRI recidiva local a 7.1% y 10.1% en los grupos de tratamiento preoperatorio
que posteriormente fueron tratados con quimio-radioterapia y postoperatorio, respectivamente (P = .048). La supervivencia general a
preoperatoria, presentaron ganglios linfticos positivos despus de una 10 aos fue nuevamente similar entre los grupos (59.6% y 59.9%,
revisin patolgica de las muestras quirrgicas de acuerdo con los respectivamente; P = .85), al igual que la supervivencia libre de
resultados de un estudio reciente multicntrico restrospectivo,113 lo que enfermedades y la ocurrencia de metstasis distante.
sugiri que muchos pacientes estn por debajo de la estadificacin y se
beneficiaran con la quimio-radioterapia. Por lo tanto, las pautas Las supuestas ventajas a la radiacin preoperatoria, en oposicin con
recomiendan quimio-radioterapia preoperatoria para pacientes con la la radiacin dada despus de la operacin, estn relacionadas con la
enfermedad T3, N0. respuesta a los tumores y la preservacin del tejido normal.114,115,117 En
primer lugar, la reduccin del volumen del tumor puede facilitar la
Se recomienda la modalidad combinada que consiste en ciruga, reseccin y aumentar la probabilidad de un procedimiento para
radioterapia (RT) y quimioterapia para la mayora de los pacientes que preservar el esfnter. Aunque algunos estudios han indicado que la
tienen cncer de recto en el estadio II o III. El uso de RT plvica radiacin preoperatoria o la quimio-radioterapia estn asociadas con
perioperatoria en el tratamiento de pacientes con cncer de recto en el mayores tasas de preservacin del esfnter en pacientes con cncer de
estadio II/III sigue evolucionando. En estos pacientes, las pautas recto,114,115 esta conclusin no es avalada por 2 metaanlisis de
actuales recomiendan quimioterapia basada fluoropirimidina ensayos aleatorizados que involucraban la quimio-radioterapia
concurrente con radiacin ionizante a la pelvis antes de la operacin y preoperatoria en el tratamiento de cncer de recto.118,119 En segundo
quimioterapia despus de la operacin. Se prefiere un total de 6 meses lugar, irradiar el tejido que nunca ha sido operado y, por lo tanto, est
de quimioterapia perioperatoria con o sin RT. mejor oxigenado, puede producir mayor sensibilidad a la RT. En tercer
lugar, la radiacin preoperatoria puede evitar la ocurrencia de una
Radiacin preoperatoria frente a radiacin postoperatoria lesin inducida por la radiacin al intestino delgado atrapado en la
Varios estudios han comparado la administracin de radiacin antes y pelvis por adherencias posquirrgicas. Finalmente, la radiacin
despus de la operacin.114,115 Un ensayo prospectivo, aleatorizado, preoperatoria que incluye estructuras que sern extradas aumenta la

probabilidad de realizar una anastomosis con un colon saludable (es potencial de aumentar las tasas de respuesta patolgica completa y la
decir, la anastomosis permanece sin ser afectada por los efectos de la preservacin del esfnter.
RT porque el tejido irradiado es resecado). Una desventaja de utilizar la
RT preoperatoria es la posibilidad de sobretratar tumores en estadios En un estudio de pacientes con cncer de recto T3-4 sin evidencia de
iniciales que no requieren radiacin adyuvante.114,120 Las mejoras en las metstasis distantes, a quienes se les asign de manera aleatoria para
tcnicas de estadificacin preoperatorias como las imgenes de recibir RT preoperatoria sola o quimio-radioterapia concurrente
resonancia magntica (MRI) o las exploraciones de TC, han permitido preoperatoria con 5-FU/LV, no se observaron diferencias en la
una estadificacin ms precisa, pero el riesgo de sobre estadificacin la supervivencia general o preservacin del esfnter en los 2 grupos,
enfermedad no ha sido eliminado.113 Al tener en cuenta estas ventajas y aunque los pacientes que recibieron quimio-radioterapia tuvieron ms
desventajas, el panel recomienda la quimio-radioterapia preoperatoria posibilidad de mostrar una respuesta patolgica completa (11.4% frente
para pacientes con cncer de recto en estadio II/III. a 3.6%; P < .05) y toxicidad grado 3/4 (14.6% frente a 2.7%; P < .05),
as como menos posibilidad de mostrar recidiva local de la enfermedad
Se recomienda la quimio-radioterapia posoperatoria cuando el cncer (8.1% frente a 16.5%; P < .05).126 Se han avalado ests conclusiones
de recto en estadio I aumenta a estadio II o III despus de una revisin con una revisin sistemtica del ao 2009 que incluy 4 ensayos
patolgica de la muestra quirrgica. Los regmenes de quimio- clnicos controlados y aleatorizados.125
radioterapia posoperatoria emplean comnmente un enfoque tipo
sndwich, en el que la quimioterapia (por lo general, basada Los resultados preliminares del ensayo clnico de fase III que incluyeron
generalmente en 5-FU) se administra antes y despus de la quimio- una evaluacin de la adicin de quimioterapia a la RT preoperatoria en
radioterapia.112,121,122 El uso de quimioterapia con FOLFOX o pacientes con cncer de recto resecable T3-4, demostraron que el uso
capecitabina antes y despus de quimio-radioterapia postoperatoria es de quimioterapia con 5-FU/LV mejor el efecto tumoricida de la RT
una extrapolacin de los datos disponibles en el cncer de colon.123,124 cuando se utilizaban dos enfoques de manera concurrente.127 Se
observaron reducciones importantes en el tamao del tumor, estadio
Quimioterapia concurrente con radiacin pTN, y las tasas de invasin perineural, vascular y linftica al utilizar la
Una cantidad de ensayos aleatorizados han evaluado la efectividad de terapia con modalidad combinada en comparacin con el uso de la RT
la adicin de quimioterapia a la radiacin administrada antes de la y ciruga sin quimioterapia.127 Sin embargo, los resultados ms maduros
operacin despus de la evaluacin clnica/estadificacin (por ejemplo, de este ensayo clnico, el que inclua 4 grupos de tratamiento (RT
T3-4 por ultrasonido endoscpico) o despus de la operacin luego de preoperatoria; quimio-radioterapia preoperatoria; RT preoperatoria ms
la estadificacin patolgica del cncer de recto como pT3 y/o N1-2.125,126 quimioterapia postoperatoria y quimio-radioterapia preoperatoria ms
Los supuestos beneficios de agregar quimioterapia concurrente con la quimioterapia posoperatoria), indicaron que no se asociaron diferencias
RT preoperatoria o postoperatoria incluyen la sensibilizacin y el control significativas en la supervivencia general al aadir la quimioterapia
sistmico de la enfermedad (es decir, erradicacin de las basada en 5-FU antes o despus de la operacin.128 Aunque las tasas
micrometstasis). La quimio-radioterapia preoperatoria tambin tiene el de recidivas locales fueron significativamente ms altas en el grupo
tratado con RT preoperatoria sola, el hecho de agregar la quimioterapia

despus de una quimio-radioterapia concurrente no afect Los estudios recientes han demostrado que la capecitabina es
significativamente las tasas de recidivas locales. En los siguientes equivalente al 5-FU en la terapia de quimio-radioterapia
anlisis exploratorios de datos del grupo de pacientes en este ensayo perioperatoria.130,131 El ensayo NSABP R-04 aleatorizado compar el
que se sometieron a una reseccin tumoral completa sin evidencia de uso preoperatorio de infusin de 5-FU con o sin oxaliplatino, frente a la
enfermedad distante antes o durante la ciruga, los pacientes con capecitabina con o sin oxaliplatino en 1,608 pacientes con cncer de
enfermedad caracterizada como ypT0-2 mostraron un beneficio recto en estadio II o III.131 No se observaron diferencias en la respuesta
importante gracias a la quimioterapia adyuvante con respecto a la SLE patolgica completa, la ciruga para preservar el esfnter o degradacin
y la supervivencia general.129 Estos resultados pueden indicar que los de la estadificacin con la ciruga entre los regmenes, pero la toxicidad
pacientes tienen ms probabilidad de beneficiarse con la terapia aument con la inclusin del oxaliplatino. De manera similar, un ensayo
adyuvante si su enfermedad puede bajar de estadificacin mediante la clnico aleatorizado en fase III en el que 401 pacientes con cncer de
quimio-radioterapia. Es importante destacar que se encontr que los recto en estadio II o III fueron tratados con quimio-radioterapia con
pacientes con cncer de recto en estadio II/III que se inscribieron en capecitabina o 5-FU ya sea antes o despus de la operacin, demostr
este ensayo presentaron 2.6 veces ms probabilidades de desarrollar que la capecitabina no era inferior al 5-FU con respecto a la SG a 5
metstasis distantes que una recidiva local de la enfermedad despus aos (capecitabina 75.7% frente a 5-FU 66.6%; P = .0004), con la
de un seguimiento promedio de ms de 5 aos.128 capecitabina mostrando una importancia marginal de la superioridad
(P = .053).130 Adems, en este ensayo clnico, la capecitabina demostr
Con respecto al tipo de quimioterapia administrada de forma concurrente una mejora importante en la supervivencia libre de enfermedad a 3
con la RT, 112la equivalencia del bolo de 5-FU/LV y la infusin de 5-FU y aos (75.2% frente a 66.6%; P = .034).130 Debido a estos estudios, la
quimio-radioterapia concurrente para el cncer de recto es apoyada por capecitabina administrada concurrentemente con terapia de radiacin
los resultados de un ensayo clnico en fase III (seguimiento promedio de ahora aparece en las pautas como recomendacin de categora 2A. El
5.7 aos), en el que se observ resultados similares con respecto a la panel considera que la capecitabina es una alternativa aceptable a la
supervivencia general y a la supervivencia libre de recadas cuando se infusin de 5-FU en aquellos pacientes que pueden administrar las
administr una infusin de 5-FU o un bolo de 5-FU ms LV responsabilidades inherentes a la quimioterapia oral auto administrada.
concurrentemente con la radioterapia posoperatoria, aunque la toxicidad
hematolgica fue superior en el grupo de pacientes que recibieron el Al intentar mejorar los resultados logrados con RT con 5-FU
bolo de 5-FU.122 Por otro lado, los resultados de un ensayo clnico neoadyuvante o RT con capecitabina, varios ensayos clnicos
anterior del Grupo norcentral para el tratamiento del cncer (North aleatorizados grandes en fase III (ACCORD 12, STAR-01, R-04, y
Central Cancer Treatment Group, NCCTG), demostraron que la CAO/ARO/AIO-04) abordaron la adicin de oxaliplatino a los
administracin postoperatoria de una infusin de 5-FU durante la regmenes. En el informe provisional planificado de respuesta del tumor
irradiacin plvica estuvo asociada con una mayor supervivencia general primario en el ensayo STAR-01, se produjeron eventos adversos de
en comparacin con el bolo de 5-FU.121 La mayora de los pacientes en grado 3 y 4 con mayor frecuencia en los pacientes que recibieron RT
este estudio presentaban la enfermedad con ganglios positivos. con infusin de 5-FU/oxaliplatino, que los que recibieron RT con
infusin de 5-FU (24% frente a 8%, P < .001); pero no hubo diferencias

en la respuesta patolgica entre los grupos del estudio (16% de grupo con oxaliplatino (17% frente a 13%, P = .038)135, pero este
respuesta patolgica completa en ambos grupos).132 Los resultados resultado pudo haber sido por las diferencias en el cronograma del
recientemente notificados del ensayo clnico NSABP R-04, tambin fluorouracilo entre los grupos.136 El criterio de valoracin primario de
demostraron que la adicin de oxaliplatino no mejor los resultados este ensayo clnico, la supervivencia libre de enfermedad, se informar
clnicos, incluyendo los criterios de valoracin del ypCR, la ciruga de en el futuro. Es importante destacar que el oxaliplatino fue agregado a
preservacin del esfnter y la degradacin de la estadificacin con la la terapia adyuvante en el ensayo clnico AIO-04 pero no en los otros
ciruga, pero s aument la toxicidad.131 Es necesario un mayor ensayos clnicos, por lo que las comparaciones cruzadas entre los
seguimiento de estos ensayos clnicos para ver si hay una diferencia en ensayos sern limitadas.
las tasas de recidivas locales y supervivencia libre de avance (SLA) con
el paso del tiempo. Los criterios de valoracin primarios de la El ensayo clnico aleatorizado en fase II EXPERT-C evalu la tasa de
supervivencia general para el ensayo clnico STAR-01 y el control de respuesta completa con la adicin de cetuximab al tratamiento de
tumor local para el ensayo R-04 sern informados en el futuro. radiacin en 165 pacientes.137 Los pacientes en el grupo de control
fueron tratados con CapeOx seguido de RT con capecitabina, y luego
Se observaron resultados similares en el ensayo clnico ACCORD ciruga seguida de CapeOx. Los pacientes elegidos aleatoriamente
12/0405-Prodige 2, en el cual la capecitabina / RT (45 GY) se compar para el grupo de cetuximab recibieron la misma terapia con cetuximab
con la CapeOx / RT (50 Gy), y el criterio de valoracin principal fue la semanalmente durante todas las fases. Se observ una mejora
respuesta patolgica completa (ypCR).133 Aqu, las tasas de toxicidad significativa en la supervivencia general de los pacientes con tumores
de grado 3 y 4 fueron de 25% y 11% (P < .001), y las tasas de ypCR KRAS de tipo natural tratados con cetuximab (HR, 0.27; 95% CI,
fueron de 19.2% y 13.9% (P = .09) para el grupo que utilizaba 0.07-0.99; P = .034). Sin embargo, el criterio de valoracin primario en
oxaliplatino y el grupo de control, respectivamente. Aunque los tasa de respuesta completa no se cumpli y se justifica una mayor
pacientes tratados con oxaliplatino y la dosis de radiacin ms alta en evaluacin de este rgimen. Se han iniciado ensayos clnicos
el ensayo clnico ACCORD 12 presentaban una mayor tasa de adicionales en fase II que evalan los efectos de la adicin de
enfermedad mnima residual al momento de la ciruga (39.4% frente a irinotecn o bevacizumab a regmenes neoadyuvantes o adyuvantes.138-
28.9%, P = .008),133 esto no se tradujo en mejoras de las tasas de las 140
Sin embargo, en este momento, el panel no avala el uso de
recidivas locales, la supervivencia libre de enfermedad o la irinotecn, bevacizumab, cetuximab, panitumumab u oxaliplatino con
supervivencia general a 3 aos.134 La adicin de oxaliplatino a la radioterapia concurrente para el cncer de recto.
quimio-radioterapia neoadyuvante no se recomienda en este momento.
Quimioterapia de induccin
Los resultados iniciales del ensayo alemn CAO/ARO/AIO-04 fueron Varios ensayos clnicos pequeos evaluaron la utilidad de la
publicados recientemente.135 Este ensayo clnico tambin evalu la administracin de una ronda de quimioterapia neoadyuvante antes de
adicin de oxaliplatino a un rgimen de RT con fluorouracilo. En la quimio-radioterapia y la reseccin. En el ensayo clnico espaol
contraste con los ensayos STAR-01, R-04, y ACCORD 12, se aleatorizado, en fase II, GCR-3, se asignaron pacientes aleatoriamente
observaron mayores tasas de respuesta patolgica completa en el para tratarlos con CapeOx antes de la quimio-radioterapia o despus

de la ciruga.141 Se observaron tasas de respuestas patolgicas uso del posicionamiento y otras tcnicas, para minimizar la radiacin al
completas similares y la quimioterapia de induccin pareca ser menos intestino delgado. El Grupo oncolgico de radioterapia (Radiation
txica y mejor tolerada. Otro ensayo clnico en fase II asign pacientes Therapy Oncology Group, RTOG) estableci un atlas del contorno
de forma aleatoria a la quimio-radioterapia y a la ciruga con o sin plvico normal para hombres y mujeres (disponible en lnea en
terapia de induccin con FOLFOX .142 No hubo diferencias entre los http://www.rtog.org/CoreLab/ContouringAtlases.aspx).144La radioterapia
resultados clnicos, pero el grupo tratado con terapia de induccin de intensidad modulada (Intensity-Modulated Radiation Therapy, IMRT)
experiment una mayor toxicidad. El estudio en fase II AVACROSS, slo debe usarse en el marco de un ensayo clnico o en situaciones
evalu la seguridad y eficacia de agregar bevacizumab a la terapia de clnicas nicas, incluyendo la re-irradiacin de la enfermedad
induccin con CapeOx antes de la quimio-radioterapia con recurrente.
capecitabina/bevacizumab y la ciruga.143 El rgimen fue bien tolerado
con una tasa de respuesta patolgica completa del 36%. Este enfoque Es importante coordinar la terapia preoperatoria, la ciruga y la
contina siendo investigado actualmente y el panel no lo avala para la quimioterapia adyuvante. Para los pacientes tratados con quimio-
atencin de rutina. radioterapia preoperatoria, el panel recomienda un intervalo de entre 5
a 10 semanas despus de que se haya completado la dosis total de 5-
Quimioterapia preoperatoria sin quimio-radioterapia semanas de quimio-radioterapia antes de la extirpacin quirrgica, a
El ensayo clnico en curso N1048/C81001/Z6092 a cargo de la Alianza fin de permitir que el paciente se recupere de las toxicidades asociadas
para ensayos clnicos en oncologa (The Alliance for Clinical Trials in a la quimio-radioterapia. Aunque intervalos mayores entre la
Oncology) pregunta si es efectiva o no la quimioterapia sola para tratar finalizacin de la quimio-radioterapia hasta la ciruga se asocian con un
el cncer de recto alto en estadio II o III con al menos 20% de regresin aumento en las tasa de respuesta patolgica completa, 145-148 no es
tumoral despus de un tratamiento neoadyuvante (clinicaltrials.gov claro si dichos intervalos ms prolongados se asocian con algn
NCT01515787). Este enfoque evitara a los pacientes las morbilidades beneficio clnico. An as, cuando los intervalos ms largos son
asociadas con la radiacin. clnicamente necesarios, no parecen aumentar la prdida de sangre, el
tiempo asociado con la ciruga o el ndice de margen positivo149.
Aspectos tcnicos de la radioterapia
Radioterapia de corta duracin
Con respecto a la administracin de la RT, los mltiples campos de RT
deben incluir el tumor o el lecho tumoral con un margen de 2-5 cm, los Varios estudios europeos han analizado la eficacia de la radioterapia
ganglios presacros y los ganglios ilacos internos. Tambin se deben preoperatoria de corta duracin (25 Gy en 5 das), sin combinarla con
incluir los ganglios ilacos externos para tumores T4 que involucren quimioterapia, para el tratamiento del cncer de recto. Los resultados
estructuras anteriores. Adems, se puede considerar la inclusin de del Ensayo sueco de cncer de recto que evalu el uso de RT de corta
ganglios inguinales para tumores que invaden el canal anal distal. Las duracin administrada preoperatoriamente para el cncer de recto
dosis recomendadas de radiacin son generalmente de 45-50 Gy en resecable, mostraron una ventaja de la supervivencia y una tasa menor
25-28 fracciones a la pelvis, utilizando 3 o 4 campos. Se aconseja el de la recidiva local con este enfoque, en comparacin con la ciruga
sola.150 Sin embargo, un estudio de seguimiento publicado en 2005

revel que los pacientes con RT de corta duracin administrada malignidades secundarias), negando cualquier ventaja de
preoperatoriamente, presentaban mayor riesgo relativo de supervivencia en la subpoblacin con ganglios negativos.
hospitalizacin posoperatoria debido a obstruccin intestinal y otras
complicaciones gastrointestinales.151 Otros estudios que tambin Pocos estudios han comparado directamente la radiacin de corta
investigaban la efectividad de la RT de corta duracin administrada duracin preoperatoria y la quimio-radioterapia de duracin prolongado
preoperatoriamente en pacientes con cncer de recto en estadio T1-3, preoperatoria ms convencional. Un estudio aleatorizado de 312
demostraron que la supervivencia general no se vio significativamente pacientes en Polonia, no mostr diferencias en la recidiva local o la
afectada a pesar de las mejoras en el control local de la supervivencia.157 Del mismo modo, en un ensayo australiano /
enfermedad.72,152,153 En un estudio reciente multicntrico, aleatorizado, neozelands en el que se asign al azar 326 pacientes a radiacin de
en el que participaron 1,350 pacientes con cncer de recto, se compar corta duracin o a quimio-radioterapia de duracin prolongada, no se
(a) el uso de la RT de corta duracin administrada preoperatoriamente encontraron diferencias en los ndices de recidiva local y en la
y sin tratamiento posoperatorio alguno, frente a (b) ninguna RT supervivencia general.158
preoperatoria y un enfoque posoperatorio que incluy la quimio-
En general, pareciera que el uso de RT de corta duracin proporciona
radioterapia en pacientes seleccionados (es decir, aquellos con MRC
un control local efectivo y la misma supervivencia general que los
positivo despus de la reseccin) y sin RT en pacientes con evidencia
esquemas de RT ms convencionales y, por lo tanto, puede ser una
de enfermedad residual despus de la ciruga.154 Los resultados
opcin apropiada en algunas situaciones
indicaron que los pacientes en el grupo de la RT preoperatoria (a)
presentaban tasas de recidiva local significativamente menores y una Respuesta al tratamiento neoadyuvante
mejora absoluta del 6% en la SLE a 3 aos (P=0.03); aunque no se
El 50-60% de los pacientes presentan una degradacin de la
observaron diferencias en la supervivencia general entre los dos grupos
estadificacin despus de la terapia neoadyuvante, y aproximadamente
del estudio.154,155
el 20% de los pacientes muestran una respuesta patolgica completa.
129,159-164
Recientemente se inform del seguimiento a largo plazo (12 aos) de Estudios recientes sugieren que la respuesta al tratamiento
uno de los ensayos de radioterapia de corta duracin (el ensayo neoadyuvante se correlaciona con los resultados a largo plazo en
holands TME152).156 El anlisis indic que la supervivencia a 10 aos pacientes con cncer de recto. En el estudio de cohorte prospectivo
mejor significativamente en los pacientes en estadio III con un margen MERCURY, 111 pacientes fueron evaluados por una MRI y la
circunferencial negativo en el grupo de radioterapia ms ciruga, en estadificacin patolgica.165 En el anlisis multivariado, el grado de
comparacin con el grupo que se someti solo a ciruga (50% frente a regresin tumoral evaluado por la MRI se asoci de manera
40%, p = 0.032) .156 No obstante, este seguimiento a largo plazo significativa con la supervivencia general y la libre de enfermedad. Los
demostr que los tumores malignos secundarios y otras causas de pacientes con un grado pobre de regresin tumoral tuvieron tasas de
muerte diferentes al cncer rectal fueron ms comunes en el grupo de supervivencia a 5 aos del 27% frente al 72% para los pacientes con
radioterapia que en el grupo de control (14% frente al 9% para un buen grado de regresin tumoral (P = 0.001), y las tasas de
supervivencia libre de enfermedad fueron del 31% frente al 64% (P =

0.007). En una revisin reciente retrospectiva de 725 pacientes con el grupo no operatorio, en comparacin con el 88% y 83%,
cncer rectal se encontraron resultados similares.162 En este estudio, la respectivamente, en el grupo de reseccin. Sin embargo, otros estudios
respuesta determinada patolgicamente al tratamiento neoadyuvante no lograron resultados tan marcados, y muchos mdicos clnicos se
se correlacionaba con los resultados a largo plazo. Las tasas de mostraron escpticos sobre el enfoque.168
supervivencia a cinco aos libre de recidiva fueron del 90.5%; 78.7% y
58.5% para los pacientes con respuesta completa, intermedia y mala, Un estudio prospectivo ms reciente incluy una evaluacin ms
respectivamente (P <0.001). Las metstasis distantes y las recidivas exhaustiva de la respuesta al tratamiento y utiliz criterios muy estrictos
locales tambin se correlacionaban con el nivel de respuesta. para seleccionar 21 pacientes de 192 (11%) con respuesta clnica
completa, a los que luego se les realiz un seguimiento cuidadoso y se
Adems de su valor pronstico, existe alguna evidencia inicial de valor compararon con 20 pacientes con respuesta patolgica completa
predictivo para la respuesta al tratamiento neoadyuvante. El anlisis del despus de la reseccin.169 Slo 1 paciente en el grupo no operatorio
subgrupo del ensayo EORTC 22921 revel que los pacientes con una desarroll una recidiva local despus de un seguimiento promedio de
degradacin de la estadificacin para el ypT0-2 tenan ms 25 meses; el paciente se someti a ciruga de rescate exitosa. No se
probabilidades de beneficiarse de la quimioterapia adyuvante que los observaron diferencias estadsticas en los resultados a largo plazo
pacientes en estadificacin ypT3-4.129 En otra revisin retrospectiva se entre los grupos. Las probabilidades acumuladas para la supervivencia
observaron resultados similares.166 Aunque no hay datos prospectivos libre de enfermedad y la supervivencia general a 2 aos fueron del 89%
para predecir el beneficio de la terapia adyuvante en pacientes con (95% IC, 43% a 98%) y 100%, respectivamente, en el grupo de
degradacin de la estadificacin del tumor o con una respuesta aguardar y ver, y del 93% (95% IC, 59 % a 99%) al 91% (95% IC, 59%
patolgica completa existente, el panel considera que estos pacientes a 99%), respectivamente, en el grupo de reseccin. Sin embargo, los
deben ser seriamente considerados para la quimioterapia adyuvante. resultados funcionales a corto plazo fueron mejores en el grupo
aguardar y ver, con mejores puntajes de la funcin intestinal, menos
Enfoque no operatorio de aguardar y ver para pacientes con una incontinencia y 10 pacientes que evitaron la colostoma permanente.
respuesta clnica completa
Como el tratamiento preoperatorio y las tcnicas de imagen han A pesar de estos resultados importantes, muchos an consideran que
mejorado, algunos han sugerido que a los pacientes con una respuesta se necesita un mayor tiempo de seguimiento, muestras ms grandes y
clnica completa a la quimio-radioterapia quizs puedan ser salvados estudios observacionales detallados adicionales antes de que los
de las morbilidades de la ciruga. En 2004, Habr-Gama et al167 pacientes con una respuesta clnica completa se manejen de forma
compararon retrospectivamente los resultados de 71 pacientes que rutinaria por medio de un enfoque aguardar y ver.170
fueron observados sin ciruga luego de una respuesta clnica completa
Quimioterapia adyuvante
(27% de los pacientes), con el resultado de 22 pacientes (8%) que
presentaron respuestas clnicas incompletas pero respuestas La quimioterapia adyuvante se recomienda para todos los pacientes
patolgicas completas post-EMT. La tasa global y de supervivencia con cncer de recto en estadio II/III tras ciruga y quicio-radioterapia
libre de enfermedad a 5 aos fue del 100% y 92%, respectivamente, en neoadyuvante, independientemente de los resultados de patologa

quirrgica, aunque pocos estudios han evaluado el efecto de la recto (es decir, 4 meses) se justifica cuando se administra quimio-
quimioterapia adyuvante en pacientes con cncer de recto, y su rol no radioterapia preoperatoria.
est bien definido. 171 La adicin de la quimioterapia adyuvante basada
en 5-FU a la quimio-radioterapia preoperatoria no proporcion beneficio En una reciente revisin sistemtica y metaanlisis de 10 estudios con
alguno a la tasa de recidiva local en el Ensayo 22921 del grupo de ms de 15,000 pacientes con cncer colorrectal, se observ el efecto
radioterapia de la Organizacin Europea para la Investigacin y del momento de la terapia adyuvante despus de la reseccin. 177 Los
Tratamiento del Cncer (European Organization for Research and resultados de este anlisis mostraron que cada retraso de 4 semanas
Treatment of Cancer, EORTC)..128 Sin embargo, este estudio mostr en la quimioterapia genera una disminucin del 14% en la
una mejora en la supervivencia libre de enfermedad (HR, 0.87; 95% supervivencia general, lo que indica que la terapia adyuvante se debe
CI, 0.72-1.04; P = .13) de los pacientes que reciban quimioterapia administrar tan pronto como el paciente est mdicamente apto. Estos
adyuvante (+/- RT) luego de una RT preoperatoria (+/- quimioterapia resultados son consistentes con otros anlisis similares.178
basada en 5-FU).128 Una reciente revisin sistemtica y un metaanlisis
Escasez de leucovorina
de 9,785 pacientes con cncer de recto no metasttico de 21 ensayos
controlados, aleatorizados, desde 1975 hasta marzo de 2011, indic Actualmente hay una escasez de leucovorina en los Estados Unidos.
que la supervivencia general y la supervivencia libre de enfermedad No hay datos especficos para orientar el manejo bajo estas
mejoran con la incorporacin de la terapia basada en 5-FU.128 circunstancias, y todas las estrategias que se proponen son empricas.
El panel recomienda varias opciones posibles para ayudar a aliviar los
La mayor parte del apoyo para el uso de FOLFOX o capecitabina como problemas asociados con esta escasez. Una de ellas es el uso de
quimioterapia adyuvante en el cncer de recto es una extrapolacin a levoleucovorina, que se utiliza comnmente en Europa. Una dosis de
partir de los datos disponibles para el cncer de colon. 123,124 El ensayo 200 mg/m2 de levoleucovorina es equivalente a 400 mg/m2 de
en fase III ECOG E3201 se dise para investigar el efecto de leucovorina estndar. Otra opcin es que las prcticas o instituciones
incorporar el oxaliplatino (FOLFOX) o el irinotecn (FOLFIRI) a la utilicen dosis ms bajas de leucovorina para todas las dosis en todos
quimioterapia adyuvante basada en 5-FU/LV que se administr a los los pacientes, ya que el panel considera que es probable que las dosis
pacientes con cncer de recto en estadio II / III luego una de quimio- ms bajas sean tan eficaces como las dosis ms altas, en base a
radioterapia preoperatoria o postoperatoria. Este estudio fue varios estudios. El estudio QUASAR lleg a la conclusin de que 175
reemplazado con un ensayo alternativo con bevacizumab, pero los mg de leucovorina proporcionaban tasas de supervivencia y de recidiva
resultados a partir de 165 pacientes iniciales indican que FOLFOX a 3 aos similares a 25 mg de leucovorina cuando se administraba con
adyuvante se puede utilizar con seguridad en esta poblacin de un bolo de 5-FU a los pacientes en forma de terapia adyuvante
pacientes. 173 Sin embargo, la duracin ptima del tratamiento con el despus de las resecciones R0 del cncer colorrectal.179 Otro estudio
FOLFOX adyuvante en el cncer de recto no est clara an. 174,175En el mostr que no existen diferencias en la tasa de respuesta o la
ensayo MOSAIC, los pacientes con cncer de colon en estadio II/III supervivencia en pacientes con cncer colorrectal metasttico que
recibieron tratamiento durante 6 meses con FOLFOX adyuvante. 176 El recibieron un bolo de 5-FU, ya sea con dosis alta (500 mg/m2) o dosis
uso de FOLFOX adyuvante con una duracin ms corta en cncer de baja (20 mg/m2) de leucovorina. 180 Adems, Mayo Clinic y el Grupo

norcentral para el tratamiento del cncer (NCTTG) determinaron que no mrgenes negativos puede proporcionar resultados comparables a la
hubo diferencia teraputica alguna entre el uso de una dosis alta (200 reseccin transabdominal.184
mg/m2) o baja (20 mg/m2) de leucovorina con un bolo de 5-FU en el
tratamiento del cncer colorrectal avanzado, aunque la dosis del 5-FU Luego de la reseccin transabdominal, no es necesario ningn otro
fue diferente en los 2 grupos. 181 Por ltimo, si ninguna de las opciones tratamiento para aquellos pacientes con tumores estadificados como
anteriores est disponible, sera razonable el tratamiento sin pT1-2, N0, M0. Si la revisin patolgica revela pT3, N0, M0 o
leucovorina. Para los pacientes que toleran esto sin toxicidad de grado enfermedad con ganglios positivos, se recomienda aplicar un "rgimen
II o mayor, se puede considerar un ligero aumento en la dosis de 5-FU sndwich" que consiste en (1) una primera ronda opcional de
(en el rango de un 10%). quimioterapia adyuvante con 5-FU, con o sin LV; o FOLFOX; o
capecitabina, con o sin oxaliplatino, 185 seguido por (2) 5-FU/RT
Recomendaciones para pacientes con lesiones T1 y T2 concurrente (infusin [de preferencia] o bolo junto con LV), o
Las lesiones T1 con ganglios negativos se tratan con reseccin capecitabina / RT (de preferencia), seguido de (3) 5-FU, con o sin LV, o
transabdominal o escisin transanal, segn corresponda (vea lneas FOLFOX o capecitabina con o sin oxaliplatino.
arriba la seccin sobre "Enfoques de ciruga). Si la revisin patolgica
despus de la escisin local revela una histologa pobremente El panel recomienda una terapia perioperatoria por un plazo de
diferenciada, mrgenes positivos, invasin del tercio inferior de la aproximadamente 6 meses. Para los pacientes con evidencia
submucosa (nivel sm3) o LVI; o si el tumor se reestadifica a T2, patolgica de enfermedad proximal T3, N0, M0 con mrgenes claros y
entonces se debe realizar una nueva reseccin transabdominal. caractersticas pronosticas favorables despus de la reseccin inicial,
.86,87Para los pacientes de alto riesgo que no pueden someterse a una es probable que el beneficio adicional de la RT sea pequeo y se
ciruga adicional, se debe considerar la quimioterapia sistmica con pueda considerar la quimioterapia sola, aunque es probable que la
quimio-radioterapia (un "rgimen sndwich", como se describe ms mayora de los pacientes no sean parte de este subgrupo.
adelante) como tratamiento adyuvante, a fin de evitar el riesgo de un Recomendaciones para pacientes con lesiones T3 y lesiones con
tratamiento insuficiente, ya que se desconoce el estado de los ganglios afectacin ganglionar
linfticos.
Los pacientes estadificados clnicamente con lesiones resecables T3,
Las lesiones T2 con ganglios negativos se tratan con reseccin N0 o T, o cualquier N1-2, deben ser tratados inicialmente con terapia
transabdominal, ya que se han observado tasa de recidiva local del preoperatoria de modalidad combinada, a menos que est
11% al 45% en lesiones T2 tras la escisin local sola. 74,182,183 En contraindicado mdicamente. Las opciones de tratamiento de
lesiones seleccionadas que se estatifican por ultrasonido endoscpico preferencia son la infusin preoperatoria de 5-FU/RT o capecitabina/RT
o MRI como T1-2, N0 y que no presenten rasgos patolgicos adversos (categora 1 para ambos). Un rgimen alternativo es el bolo 5-
(por ejemplo, mrgenes negativos, sin invasin linfovascular, bien a FU/LV/RT. Aquellos pacientes que reciben radioterapia preoperatoria
moderadamente diferenciados y sin invasin sm3), la escisin local con se deben someter la reseccin transabdominal entre 5 y 10 semanas
despus de finalizar la terapia neoadyuvante. El panel recomienda la

terapia adyuvante postoperatoria por una duracin total de puede considerar la braquiterapia y/o una radiacin de 10-20 Gy a un
aproximadamente 6 meses de quimioterapia pre-y postoperatoria volumen limitado, poco despus de la ciruga y antes de la
(independientemente de los resultados de patologa quirrgica) con 5- quimioterapia adyuvante. Independientemente de los resultados de
FU, con o sin LV; o FOLFOX; o capecitabina, con o sin oxaliplatino. patologa quirrgica, se recomienda la terapia adyuvante para
completar 6 meses ya sea con 5-FU, con o sin LV; o FOLFOX; o
La ciruga inicial para los pacientes con enfermedad caracterizada capecitabina, con o sin oxaliplatino.
como T3, N0 o T, o cualquier N1-2, se debe reservar para aquellos
pacientes con contraindicaciones mdicas para quimioRT. Tras la Para los cnceres no resecables, quizs sean necesarias dosis
reseccin transabdominal inicial, los pacientes con posterior superiores a 54 Gy; la dosis de radiacin para el intestino delgado se
estadificacin patolgica de la enfermedad como pT1-2, N0, M0, debe limitar a 45 Gy.
pueden seguir con solo observacin. Para los pacientes con
estadificacin patolgica de la enfermedad como pT3, N0, M0 o pT1-3, Principios de manejo de la enfermedad metastsica
N1-2, M0, se debe considerar aproximadamente 6 meses de
Aproximadamente entre el 50% y 60% de los pacientes diagnosticados
quimioterapia postoperatoria de "rgimen sndwich" (ver lneas arriba
con cncer colorrectal desarrollarn metstasis colorrectal, 189-191y entre
las Recomendaciones para pacientes con lesiones T1 y T2). En
el 80% y 90% de estos pacientes presentarn enfermedad metastsica
algunos pacientes con evidencia patolgica de enfermedad proximal
heptica no resecable. 190,192-195En general la enfermedad metastsica
T3, N0, M0 con mrgenes claros y caractersticas pronosticas
se desarrolla de manera metacrnica despus del tratamiento para el
favorables despus de la reseccin transabdominal, es probable que el
cncer colorrectal locorregional, siendo el hgado el punto ms
beneficio adicional de la RT sea pequeo y se puede considerar solo la
comnmente afectado. 196 Sin embargo, entre el 20% y 34% de los
quimioterapia, aunque este subgrupo de pacientes es pequeo.
pacientes con cncer colorrectal presentan metstasis hepticas
Recomendaciones para pacientes con lesiones T4 y/o enfermedad no sincrnicas. 195,197 Cierta evidencia indica que la enfermedad heptica
resecable localmente colorrectal metastsica sincrnica est asociada con un estado de la
Los pacientes con lesiones T4 y/o enfermedad no resecable localmente enfermedad ms diseminada y con peor pronstico que la enfermedad
se tratan con infusin preoperatoria de 5-FU/RT, o bolo 5-FU con LV / heptica colorrectal metastsica que se desarrolla de manera
RT, o capecitabina / RT. Si es posible, la reseccin debe considerarse metacrnica. En un estudio retrospectivo de 155 pacientes que se
luego de la quimioRT preoperatoria. Para los pacientes con tumores T4 sometieron a una reseccin de metstasis hepticas colorrectales, los
o cnceres recurrentes, o si los mrgenes son muy cercanos o pacientes con metstasis hepticas sincrnicas tuvieron ms reas de
positivos, se debe considerar la radioterapia intraoperatoria afectacin heptica (P = .008) y ms metstasis bilobulares (P = .016)
(intraoperative radiotherapy, IORT), 186-188 que implica la exposicin que los pacientes diagnosticados con metstasis hepticas
directa de los tumores a la RT durante la ciruga mientras se eliminan metacrnicas.198
las estructuras normales del campo de tratamiento, como un refuerzo
Se ha estimado que ms de la mitad de los pacientes que mueren de
adicional para facilitar la reseccin. Si la IORT no est disponible, se
cncer colorrectal presentan metstasis hepticas en la autopsia,

siendo la enfermedad heptica metastsica la causa de la muerte en la sometieron a la reseccin completa concurrente de una enfermedad
mayora de pacientes.199 Las revisiones de los informes de autopsias de heptica y extraheptica, la tasa de supervivencia a 5 aos fue menor
pacientes que murieron de cncer colorrectal muestran que el hgado que en los pacientes sin enfermedad extraheptica, y virtualmente
era la nica rea de enfermedad metastsica en un tercio de los todos los pacientes que se sometieron a la reseccin de metstasis
pacientes.194 Asimismo, varios estudios han mostrado que las tasas de extrahepticas experimentaron una recidiva de la enfermedad.209,210 Sin
supervivencia a 5 aos eran ms bajas en los pacientes con embargo, un anlisis internacional reciente de 1629 pacientes con
enfermedad heptica metastsica que no se sometieron a una metstasis hepticas colorrectales mostr que el 16% de los 171
ciruga.190,200 Ciertos factores clinicopatolgicos, como la presencia de pacientes (10.4%) que se sometieron a la reseccin concurrente de una
metstasis extrahepticas, la presencia de ms de 3 tumores y un enfermedad heptica y extraheptica permanecieron libres de la
intervalo libre de enfermedad de menos de 12 meses, se han asociado enfermedad por un seguimiento promedio de 26 meses, lo que sugiere
con un mal pronstico para pacientes con cncer colorrectal.197,201-205 que la reseccin concurrente puede ser un beneficio significativo en
pacientes bien seleccionados (es decir, aquellos con un nmero total
No obstante, estudios de pacientes selectos que se sometieron a menor de metstasis).211
ciruga para extraer las metstasis hepticas colorrectales han
mostrado que es posible una cura en esta poblacin y que debe ser el Datos recientes sugieren que se puede llevar a cabo de manera segura
objetivo para un nmero sustancial de estos pacientes.190,206 Informes un enfoque quirrgico para el tratamiento de la enfermedad heptica
recientes han mostrado tasas de la supervivencia libre de enfermedad recidivante circunscrita al hgado. No obstante, en un anlisis
a 5 aos de aproximadamente 20% en pacientes que se han sometido retrospectivo, se observ que la supervivencia a 5 aos disminua con
a una reseccin de las metstasis hepticas.202,205 En consecuencia, las cada ciruga subsiguiente de intencin curativa y que la presencia de
decisiones relacionadas con la idoneidad del paciente, o la idoneidad una enfermedad extraheptica al momento de la ciruga se asociaba,
potencial, y la seleccin posterior de una ciruga colorrectal metastsica de manera independiente, con un mal pronstico.212 En un anlisis
son coyunturas crticas para el manejo de la enfermedad heptica retrospectivo ms reciente de 43 pacientes que se sometieron a una
colorrectal metastsica207 (se tratarn ms adelante en Determinacin nueva hepatectoma para una enfermedad recidivante, se inform que
de la resecabilidad). Para los pacientes que presentan metstasis no las tasas de la SG a 5 aos y de la supervivencia libre de avance (SLA)
resecable y un tumor primario intacto que no presenta una obstruccin fueron de un 73% y 22%, respectivamente.213 El consenso del panel es
aguda, rara ves se indica una reseccin paliativa del tumor primario, y que se puede considerar una nueva reseccin de las metstasis
la quimioterapia sistmica es la maniobra inicial de preferencia (se hepticas o pulmonares en pacientes cuidadosamente
discute detalladamente ms adelante en Recomendaciones para el seleccionados.214
tratamiento de metstasis sincrnicas no resecables).208
Terapias dirigidas al hgado
La evidencia que apoya la reseccin de metstasis extrahepticas en
Aunque el procedimiento estndar para pacientes con enfermedad
pacientes con cncer colorrectal metastsico es extremadamente
metastsica resecable es la reseccin quirrgica, algunos pacientes
limitada. En un anlisis retrospectivo reciente de pacientes que se
selectos con enfermedad metastsica circunscrita al hgado o

predominantemente heptica tienen opciones de tratamiento dirigido al amplia experiencia en los aspectos oncolgicos mdicos y quirrgicos
hgado adems de o en lugar de la reseccin quirrgica.215 El rol de las del procedimiento.
terapias no extirpativas dirigidas al hgado en el tratamiento de las
metstasis colorrectales es controversial. Radiacin dirigida al hgado
Las terapias de radiacin dirigida al hgado incluyen la
Infusin arterial heptica radioembolizacin arterial con microesferas de itrio-90219-226 y la
Se considera una opcin (categora 2B) la colocacin de un puerto radioterapia de haz externo conformacional (estereotctica).227
arterial heptico o una bomba implantable durante la intervencin
quirrgica para la reseccin heptica, con una infusin posterior de Un ensayo reciente prospectivo, aleatorizado, en fase III de 44
quimioterapia dirigida a las metstasis en el hgado a travs de la pacientes, mostr que la radioembolizacin combinada con la
arteria heptica (es decir, la infusin arterial heptica [IAH]). En un quimioterapia puede prolongar el tiempo hasta el avance en pacientes
estudio aleatorizado de pacientes que se haban sometido a una con cncer colorrectal metastsico circunscrito al hgado luego del
reseccin heptica, se mostr que la administracin de floxuridina con avance en la terapia inicial (2.1 frente a 4.5 meses; P = .03).228 El efecto
dexametasona mediante la IAH y el 5-FU intravenoso con o sin LV, era en el criterio de valoracin primario del tiempo hasta el avance heptico
superior a slo un rgimen de quimioterapia sistmica similar con fue ms pronunciado (2.1 frente a 5.5 meses; P = .003). A pesar de que
respecto a la supervivencia libre de enfermedad heptica a 2 aos.194,216 la toxicidad con radioembolizacin es relativamente baja, los datos que
El estudio no se realiz para la supervivencia a largo plazo, pero se apoyan su eficacia estn limitados a ensayos muy pequeos y ensayos
observ una tendencia (no significativa) hacia un mejor resultado a con pacientes altamente selectos. Por esta razn, el uso de terapias
largo plazo en el grupo que reciba IAH en perodos de seguimiento dirigidas a arterias, como la radioembolizacin, en pacientes altamente
posteriores.194,217 Varios otros ensayos clnicos han mostrado una seleccionados con enfermedad resistente/refractaria a la quimioterapia
mejora significativa en la respuesta o el tiempo de avance de la debido a metstasis hepticas predominantes y sin enfermedad
enfermedad heptica cuando se comparaba la terapia de IAH con la sistmica obvia, permanece como una recomendacin de categora 3,
quimioterapia sistmica, a pesar de que la mayora no haya mostrado en base a la reducida cantidad de evidencia229 y a los diferentes
un beneficio de supervivencia para la terapia de IAH.194 Sin embargo, patrones de prctica institucionales.
un estudio aleatorizado reciente que usaba IAH para administrar
En casos muy selectos, se puede considerar la radioterapia de haz
microesferas que liberan irinotecn (DEBIRI) mostr un beneficio de la
externo al sitio metastsico cuando el paciente tiene un nmero
supervivencia general (22 meses frente a 15 meses; P = .031).218
limitado de metstasis hepticas o pulmonares o si es sintomtico
Algunas de las dudas en relacin con la seleccin de los pacientes
(recomendacin de categora 3), o en el contexto de un ensayo clnico.
para la quimioterapia preoperatoria tambin son relevantes para la
Se debe administrar de manera altamente conformacional y no se debe
aplicacin de la IAH.206 Las limitaciones del uso de la terapia de IAH
utilizar en lugar de la reseccin quirrgica. Las posibles tcnicas
incluyen la toxicidad biliar potencial194 y el requerimiento de una
incluyen terapia de radiacin conformacional 3D, radioterapia corporal
experiencia tcnica especfica. El consenso del panel es que la terapia
estereotctica (stereotactic body radiosurgery, SBRT), 193 y terapia de
de IAH debe considerarse selectivamente y slo en instituciones con

radiacin de intensidad modulada (intensity-modulated radiotherapy, supervivencia libre de enfermedad mejor a 3 aos en el grupo de la
IMRT), que utiliza imgenes por computadora para enfocar la radiacin ARF (27.6% frente a 10.6%; HR, 0.63; 95% IC, 0.42-0.95; P = .025).
al sitio del tumor y disminuir de manera potencial la toxicidad al tejido
normal. 230-233 El panel no considera que la ablacin sea un sustituto para la reseccin
en pacientes con enfermedad completamente resecable. Adems, la
Ablacin del tumor reseccin o la ablacin (ya sea sola o en combinacin con la reseccin)
Aunque la reseccin es el mtodo estndar para el tratamiento local de se debe reservar para pacientes con enfermedad que sea
la enfermedad metastsica resecable, algunos pacientes que no completamente susceptible a la terapia local. No se recomienda el uso
pueden someterse a una reseccin debido a las comorbilidades, a la de ciruga, ablacin o ambas con el objetivo de una reseccin/ablacin
ubicacin de las lesiones metastsicas o a un estimado de volumen incompleta de todas las reas conocidas de la enfermedad.
heptico inadecuado luego de la reseccin, pueden ser candidatos
para la terapia de ablacin tumoral.234 Varios estudios retrospectivos Carcinomatosis peritoneal
han comparado la ablacin por radiofrecuencia (ARF) y la reseccin Aproximadamente el 17% de los pacientes con cncer colorrectal
heptica en el tratamiento de las metstasis hepticas.235-238 La mayora metastsico tiene carcinomatosis peritoneal, con un 2% que tiene el
de estos estudios han mostrado que la ARF es inferior a la reseccin peritoneo como el nico sitio de metstasis. 242 El objetivo del
en trminos de las tasas de recidiva local y de la supervivencia general tratamiento para la mayora de las metstasis abdominales /
a 5 aos.234,239 Actualmente es poco claro si las diferencias en los peritoneales es paliativo y no curativo, y consiste en la terapia sistmica
resultados observados de los pacientes con metstasis hepticas (ver Quimioterapia para la enfermedad avanzada o metastsica) con
tratados con ARF en comparacin con los tratados slo con reseccin ciruga paliativa o colocacin de stent, de ser necesario. Los pacientes
son debidas al sesgo en la seleccin de los pacientes, a limitaciones con metstasis peritoneal generalmente tienen una supervivencia
tecnolgicas de la ARF o a una combinacin de ambos factores.235 Una general y libre de avance de la enfermedad ms corta que aquellos que
revisin de la evidencia clnica de ASCO de 2010 determin que no se no tienen afectacin peritoneal. 242
ha llevado a cabo un buen estudio de la ARF en el contexto de las
metstasis hepticas del cncer colorrectal, dado que no se ha Varias series quirrgicas han abordado el rol de la ciruga
reportado ningn ensayo controlado aleatorizado.238 El panel de ASCO citorreductora (es decir, la ciruga de desprendimiento peritoneal) y de
concluy que existe una necesidad urgente de ms investigaciones en la quimioterapia intraperitoneal hipertrmica perioperatoria
esta rea. Recientemente, una revisin sistemtica de la Base de datos (hyperthermic intraperitoneal chemotherapy, HIPEC) para el tratamiento
de Cochrane de 2012 lleg a conclusiones similares.240 de la carcinomatosis peritoneal sin metstasis extraabdominal.243-247En
el nico ensayo controlado y aleatorizado de este enfoque, Verwaal et
Hace poco se public un ensayo en el que 119 pacientes fueron al248 asignaron de manera aleatoria 105 pacientes para recibir terapia
asignados aleatoriamente a recibir slo un tratamiento sistmico o a estndar (5-FU/LV, con o sin ciruga paliativa) o someterse a ciruga de
recibir un tratamiento sistmico ms ARF, con o sin reseccin.241 No se citorreduccin agresiva e HIPEC con mitomicina C; a 33 de 47
observ ninguna diferencia en la supervivencia general, pero la pacientes se les administr 5-FU/LV postoperatorio. La supervivencia

general fue de 12.6 meses en el grupo estndar y de 22.3 meses en el este procedimiento se asocian una morbilidad y mortalidad significativas.
grupo HIPEC (P = .032). Sin embargo, la morbilidad relacionada con el Un metaanlisis realizado en 2006 de 2 ensayos controlados
tratamiento fue alta y la mortalidad fue del 8% en el grupo HIPEC, aleatorizados y otros 12 estudios, mostraron tasas de morbilidad que
relacionada mayormente con filtracin intestinal. Adems, la fluctuaban del 23% al 44%, y tasas de mortalidad que fluctuaban del 0%
supervivencia a largo plazo no parece mejorar con este tratamiento, al 12%.247 Aunque se informa que los riesgos disminuyen con el tiempo
segn se observa en resultados del seguimiento. 249 Es importante (estudios recientes muestran tasas de mortalidad del 1%-5% en centros
destacar que este ensayo se realiz sin oxaliplatino, irinotecn o de excelencia250), no se han demostrado los beneficios del mtodo de
agentes dirigidos molecularmente. Algunos expertos sostienen que la forma definitiva. Por lo tanto, actualmente el panel considera que el
diferencia de la supervivencia general observada podra haber sido tratamiento de la carcinomatosis diseminada con la ciruga citorreductora y
mucho menor si se hubieran utilizado estos agentes (es decir, el grupo la HIPEC est en fase de investigacin y no apoya dicha terapia fuera de
de control hubiera tenido mejores resultados). 250 un ensayo clnico. El panel reconoce la necesidad de ensayos clnicos
Se han publicado otras crticas del ensayo de Verwaal.250 Un punto aleatorizados que evalen los riesgos y beneficios relacionados con cada
importante es que el ensayo inclua pacientes con carcinomatosis una de estas modalidades.
peritoneal de origen apendicular, un grupo al que se le ha visto mayor
beneficio con el mtodo de la HIPEC/ciruga citorreductora.243,251,252 Un Determinacin de la resecabilidad
estudio retrospectivo, de cohortes, multicntrico, mostr tiempos El consenso del panel es que los pacientes diagnosticados con cncer
promedio de la supervivencia general de 30 y 77 meses para pacientes colorrectal metasttico potencialmente resecable deben someterse a
con carcinomatosis peritoneal de origen colorrectal y apendicular, una evaluacin inicial realizada por un equipo multidisciplinario,
respectivamente.252 No se alcanz el tiempo promedio de la incluyendo una consulta quirrgica (es decir, a cargo de un cirujano
supervivencia general para los pacientes con pseudomixoma heptico experimentado en casos que involucren metstasis hepticas)
peritoneal, la cual se origina de carcinomas apendiculares mucinosos, para valorar el estado de la resecabilidad. Los criterios para determinar
al momento de la publicacin. Un estudio retrospectivo de registro la idoneidad del paciente para una reseccin de la enfermedad
internacional reciente inform de tasas de supervivencia a 10 y 15 aos metastsica, son la probabilidad de realizar una reseccin completa de
del 63% y 59%, respectivamente, en pacientes con pseudomixoma toda la enfermedad evidente con mrgenes quirrgicos negativos y
peritoneal originado de carcinomas apendiculares mucinosos tratados mantener una reserva heptica adecuada.255-258 Se debe considerar que
con ciruga citorreductora y HIPEC, lo que sugiere que el mtodo es la dimensin del tumor por s sola raras veces constituye una
beneficioso en esta poblacin.253 contraindicacin para la reseccin del mismo. La resecabilidad difiere
fundamentalmente de los criterios de valoracin que se enfocan ms en
No se han estudiado detenidamente los componentes individuales de este
medidas paliativas. En su lugar, los criterios de valoracin de la
mtodo. De hecho, los estudios con ratas han sugerido que el
resecabilidad se enfocan en el potencial de la ciruga para curar la
componente de hipertermia del tratamiento es irrelevante.254 Los
enfermedad.259 No se debe realizar una reseccin a menos que sea
resultados de un estudio retrospectivo, de cohortes, tambin sugieren que
posible, de un modo realista, la extirpacin completa de todo el tumor
el calor puede no afectar los resultados del procedimiento.244 Adems, a

conocido (reseccin R0), puesto que no se ha demostrado que una paciente se vuelva resecable. A continuacin se discuten algunos de
reseccin incompleta o ciruga citorreductora sea beneficiosa.191,255 los ensayos que analizan varios regmenes de terapia de conversin.
Conversin a la resecabilidad En el estudio de Pozzo et al, se hall que la quimioterapia con

irinotecn combinada con 5-FU/LV le permita a una parte significativa
La mayora de los pacientes diagnosticados con enfermedad colorrectal
(32.5%) de los pacientes con metstasis hepticas inicialmente no
metastsica presentan una enfermedad no resecable. Sin embargo,
resecables a someterse a una reseccin heptica.257 El tiempo
para aquellos con una enfermedad irresecable limitada al hgado que,
promedio del avance fue de 14.3 meses, con todos los pacientes vivos
debido a una afectacin de estructuras vitales, no puede resecarse a
en un seguimiento promedio de 19 meses. En un estudio en fase II
menos que se logre una regresin, se est considerando cada vez ms
realizado por el NCCTG,192 42 pacientes con metstasis hepticas no
la quimioterapia preoperatoria en casos altamente selectos, en un
resecables fueron tratados con FOLFOX. A veinticinco pacientes (60%)
intento por reducir el tamao de las metstasis colorrectales y
se les redujo el tumor y 17 pacientes (40%; 68% de los pacientes que
convertirlas a un estado resecable. Los pacientes que presentan una
respondieron) pudieron someterse a una reseccin despus de un
gran cantidad de reas metastsicas en el hgado o pulmn,
periodo promedio de 6 meses de quimioterapia. En otro estudio, 1104
probablemente no puedan logar una reseccin R0 simplemente en
pacientes inicialmente no resecables con enfermedad heptica
base a una respuesta favorable a la quimioterapia, dado que la
colorrectal fueron tratados con quimioterapia, la cual inclua oxaliplatino
probabilidad de una erradicacin completa del depsito metasttico
en la mayora de los casos, y 138 pacientes (12.5%) clasificados como
mediante slo la quimioterapia es baja. Se debe considerar a estos
buenos respondedores se sometieron a una reseccin heptica
pacientes como si tuvieran una enfermedad no resecable que no es
secundaria.201 La tasa de la supervivencia libre de enfermedad a 5 aos
susceptible a una terapia de conversin. No obstante, en algunos
para estos 138 pacientes fue del 22%. Asimismo, los resultados de un
casos altamente seleccionados, los pacientes con una respuesta
anlisis retrospectivo de 795 pacientes con cncer colorrectal
significativa a la quimioterapia de conversin pueden cambiar su estado
metastsico sin tratamiento previo, inscritos en el ensayo aleatorizado
de no resecables a resecables.234
en fase III, N9741 de Intergroup, el cual evaluaba la eficacia de los
Cualquier rgimen de quimioterapia metastsico activo se puede utilizar regmenes de quimioterapia que en su mayora contenan oxaliplatino,
en un intento de convertir el estado no resecable de un paciente a un indic que 24 pacientes (3.3%; 2 de los 24 tenan metstasis
estado resecable, debido a que el objetivo no es erradicar de manera pulmonares) fueron capaces de someterse a una reseccin curativa
especfica la enfermedad micrometastsica, sino ms bien obtener el luego del tratamiento.265 El tiempo promedio de supervivencia general
tamao ptimo de regresin de las metstasis visibles. Un punto en este grupo fue de 42.4 meses.
importante que hay que considerar es que los regmenes de
quimioterapia basados en irinotecn y en oxaliplatino, pueden causar
Adems, se compar el rgimen FOLFOXIRI de primera lnea (infusin
esteatohepatitis y lesiones sinusoidales hepticas, respectivamente.260-
264 de 5-FU, LV, oxaliplatino, irinotecn) con el rgimen FOLFIRI (infusin
Por esta razn, para limitar el desarrollo de hepatotoxicidad, se
de 5-FU, LV, irinotecn) en 2 ensayos clnicos aleatorizados de
recomienda que la ciruga se realice lo antes posible despus que el

pacientes no resecables.266,267 En ambos estudios, el rgimen cuando se selecciona un rgimen basado en irinotecn con el fin de
FOLFOXIRI llev a un incremento de las tasas de reseccin secundaria convertir la enfermedad no resecable en resecable, el uso del
R0: 6% frente a 15%, P = .033 en el ensayo del Gruppo Oncologico bevacizumab parece ser una consideracin adecuada. Por otra parte,
Nord Ovest (GONO)266; y 4% frente a 10%, P = .08 en el ensayo del un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado por placebo, de
Comit Gastrointestinal del Grupo helnico de investigacin oncolgica CapeOx o FOLFOX con o sin bevacizumab en 1400 pacientes, no
(Hellenic Oncology Research Group, HORG).267 En un estudio de mostr beneficios en trmino de las tasas de respuesta o de la
seguimiento del ensayo GONO, la tasa de supervivencia a 5 aos fue regresin tumoral por la adicin de bevacizumab, segn lo analizado
mayor en el grupo que recibi el rgimen FOLFOXIRI (15% frente a por ambos investigadores y por un comit independiente de revisin de
8%), con una supervivencia general promedio de 23.4 frente a 16.7 radiolgica.273 Por lo tanto, los argumentos para el uso de bevacizumab
meses (P = .026).268 con una terapia basada en oxaliplatino en este contexto de conversin
en resecable no son concluyentes. No obstante, dado que no se sabe
Se han reportado recientemente ms resultados favorables de ensayos de antemano si se lograr una resecabilidad, el uso del bevacizumab
clnicos aleatorizados que evalan los regmenes FOLFIRI o FOLFOX con una terapia basada en oxaliplatino en esta situacin es aceptable.
para la conversin de la enfermedad no resecable en resecable, en
combinacin con inhibidores del receptor del factor de crecimiento anti- Cuando se planifica la quimioterapia inicial para los pacientes con
epidrmico (anti-epidermal growth factor receptor, EGFR).269,270 Por enfermedad no resecable que es potencialmente resecable, el panel
ejemplo, en el ensayo clnico en fase II CELIM, se asignaron de manera recomienda que se planifique una reevaluacin quirrgica
aleatoria pacientes a recibir cetuximab con FOLFOX6 o FOLFIRI.269 Un aproximadamente 2 meses despus del inicio de la quimioterapia y que
anlisis retrospectivo mostr que en ambos grupos de tratamiento, la aquellos pacientes que continan siendo tratados con quimioterapia se
resecabilidad se increment de un 32% a un 60% luego de la sometan a una nueva evaluacin quirrgica aproximadamente cada 2
quimioterapia en pacientes con el gen KRAS de tipo natural (P < .0001) meses a partir de entonces.264,274-276 Se ha informado de riesgos
con la adicin de cetuximab. Un metaanlisis de 4 ensayos controlados, asociados con la quimioterapia que incluyen la posibilidad de desarrollo
aleatorizados, concluy que la adicin de cetuximab o panitumumab a la de esteatosis heptica o esteatohepatitis cuando se administran
quimioterapia incrementaba significativamente la tasa de respuesta, la regmenes quimioteraputicos que contienen oxaliplatino o
tasa de reseccin R0 (de 11% a -18%; RR 1.59; P =.04) y la irinotecn.260 Para limitar el desarrollo de la hepatotoxicidad, se
supervivencia libre de enfermedad, pero no la supervivencia general, en recomienda que la ciruga se realice lo antes posible despus de que el
pacientes con tumores que contenan el gen KRAS de tipo natural.271 paciente se vuelve resecable.
Tambin se ha estudiado el rol del bevacizumab en el paciente no Terapia neoadyuvante y adyuvante para la enfermedad
resecable cuya enfermedad se cree que es potencialmente convertible metastsica resecable
a resecable con una reduccin en el tamao del tumor Los datos
El panel recomienda que se considere la administracin de una ronda
parecen sugerir que el bevacizumab mejora modestamente la tasa de
de un rgimen de quimioterapia sistmica activa para la enfermedad
respuesta a los regmenes basados en irinotecn.272 De tal manera,
metastsica, durante un tiempo de tratamiento perioperatorio total de

aproximadamente 6 meses, para la mayora de los pacientes que son <1% en ambos grupos de tratamiento. Sin embargo, no se observ
sometidos a una reseccin heptica o pulmonar y aumentar la diferencia de la supervivencia general entre los grupos, quizs porque
probabilidad de erradicar la enfermedad microscpica residual. Un la terapia de segunda lnea fue administrada a 77% de los pacientes
metaanlisis reciente identific 3 ensayos clnicos aleatorizados, que del grupo al que se realiz la ciruga solamente y al 59% de los
comparaban la ciruga sola con ciruga ms terapia sistmica en 642 pacientes del grupo que se trat con quimioterapia.279
pacientes evaluables con metstasis heptica colorrectal.277 El anlisis
agrupado mostr un beneficio de la quimioterapia en la supervivencia La secuenciacin ptima de la quimioterapia sigue siendo poco clara.
libre de avance de la enfermedad (HR agrupado, 0.75; CI, 0.62-0.91; P Los pacientes con enfermedad inicialmente resecable pueden ser
= .003) y de supervivencia sin enfermedad (HR agrupado, 0.71; CI, primero sometidos a una reseccin heptica, seguida de quimioterapia
0.58-0.88; P = .001), pero no en la supervivencia general (HR adyuvante postoperatoria. De manera alternativa, se puede utilizar
agrupado, 0.74; CI, 0.53-1.05; P = .088). quimioterapia perioperatoria (neoadyuvante ms postoperatoria).
La eleccin del rgimen de quimioterapia en el entorno preoperatorio Las posibles ventajas del enfoque de quimioterapia preoperatoria
depende de un nmero de factores, incluido el historial incluyen el tratamiento temprano de la enfermedad micrometastsica;
quimioteraputico del paciente, las tasas de respuesta y los problemas la determinacin de la capacidad de respuesta a la quimioterapia, que
de seguridad/toxicidad asociados con los regmenes. Los regmenes puede proporcionar un pronstico y ayudar a planificar la terapia
recomendados para la terapia adyuvante y la neoadyuvante son los postoperatoria; y la evitacin de la terapia local en aquellos que
mismos. Sin embargo, si el tumor crece mientras el paciente recibe presentan avance de manera temprana. Las desventajas potenciales
tratamiento neoadyuvante, se recomienda un rgimen activo para incluyen perder la "ventana de la oportunidad" debido a la posibilidad
enfermedad avanzada o la observacin. de avance de la enfermedad o el logro de una respuesta completa,
dificultando as la identificacin de las reas para la reseccin.194,280,281
Aunque los beneficios de la quimioterapia perioperatoria para pacientes Es importante destacar que los resultados de un estudio de pacientes
con metstasis heptica no han sido completamente validados en con cncer colorrectal que fueron tratados con quimioterapia
ensayos clnicos, un estudio reciente de la Organizacin europea para preoperatoria, indican la presencia de cncer viable en la mayora de
la investigacin y tratamiento del cncer en fase III (EORTC 40983) que las reas originales de metstasis cuando estas reas fueron
evala el uso de FOLFOX perioperatorio (6 ciclos antes y 6 ciclos examinadas patolgicamente, a pesar del logro de una respuesta
despus de la ciruga) en pacientes con metstasis heptica completa segn lo evaluado con una TC.281,282 Por lo tanto, es esencial
inicialmente resecable, demostr mejoras absolutas de la supervivencia que durante el tratamiento con quimioterapia preoperatoria, se realicen
libre de avance a 3 aos de 8.1% (P = .041) y 9.2% (P = .025) para evaluaciones frecuentes y se mantenga una comunicacin fluida entre
todos los pacientes elegibles y todos los pacientes resecados, mdicos onclogos, radilogos, cirujanos y pacientes, de tal manera
respectivamente, cuando se compar la quimioterapia combinada con que se pueda desarrollar una estrategia de tratamiento que optimice la
ciruga frente a la ciruga sola.278 La tasa de respuesta parcial despus exposicin al rgimen preoperatorio y facilite una intervencin
del FOLFOX preoperatorio fue de 40% y la mortalidad operatoria fue quirrgica programada adecuadamente.260

Otros riesgos reportados asociados con el enfoque de la quimioterapia quimio-radioterapia y que tienen un mayor riesgo de recidiva plvica
preoperatoria incluyen el desarrollo potencial de esteatohepatitis y despus de una reseccin por etapas o sincrnica de metstasis y
lesiones hepticas sinusoidales cuando se administran regmenes de lesin rectal (es decir, pacientes con la enfermedad en el estadio pT3-
quimioterapia basados en irinotecn y oxaliplatino, respectivamente.260- 4, cualquier N, M1 o cualquier T, N1-2, M1).
264
Para reducir el desarrollo de la hepatotoxicidad, usualmente el
perodo neoadyuvante se limita a 2-3 meses y un equipo Bevacizumab perioperatorio para la enfermedad metastsica resecable
multidisciplinario debe monitorear a los pacientes cuidadosamente. La eficacia del bevacizumab combinado con FOLFOX y FOLFIRI en el
tratamiento de la enfermedad metastsica no resecable (ver
Es importante destacar que algunos de los enfoques de tratamiento Quimioterapia para la enfermedad avanzada o metastsica en las
para los pacientes diagnosticados con cncer de recto y metstasis Pautas de la NCCN para el cncer de colon) ha llevado a su uso en
pulmonares o hepticas sincrnicas resecable, difieren con relacin a combinacin con estos regmenes en el entorno preoperatorio. Sin
los pacientes diagnosticados con cncer de colon en estadios similares. embargo, no se ha evaluado adecuadamente la seguridad de la
En particular, las opciones de tratamiento inicial para el cncer de recto administracin de bevacizumab antes o despus de la operacin
sincrnico resecable incluyen la quimio-radioterapia preoperatoria combinado con regmenes basados en 5-FU. Una evaluacin
dirigida al tratamiento del cncer primario; un rgimen de quimioterapia retrospectiva de los datos de 2 ensayos clnicos aleatorizados de 1132
preoperatoria combinada ms un agente biolgico para tratar la pacientes tratados con quimioterapia con o sin bevacizumab como
enfermedad metastsica; y un enfoque quirrgico (es decir, reseccin terapia inicial para el cncer colorrectal metastsico, indic que la
por etapas o sincrnica de metstasis g y lesin rectal). Las ventajas del incidencia de las complicaciones de cicatrizacin de las heridas se
enfoque de la quimio-radioterapia inicial incluyen un posible menor increment en el grupo que se someti a un procedimiento quirrgico
riesgo de falla plvica despus de la ciruga, mientras que una mayor mientras era tratado con un rgimen que contena bevacizumab,
desventaja es que la radioterapia plvica preoperatoria puede disminuir en comparacin con el grupo tratado con quimioterapia solamente
la tolerancia a los regmenes adyuvantes que contienen bevacizumab, mientras se someta a ciruga mayor (13% frente a 3.4%,
limitando as el tratamiento posterior de la enfermedad sistmica. Los respectivamente; P = .28).283 Sin embargo, cuando se administr
datos para orientar las decisiones relativas a los enfoques de quimioterapia ms bevacizumab o quimioterapia sola antes de la
tratamiento ptimos en esta poblacin de pacientes son muy limitados. ciruga, la incidencia de complicaciones de la cicatrizacin de las
heridas en ambos grupos fue baja (1.3% frente a 0.5%; P = .63). El
Basado en gran parte en la extrapolacin de la enfermedad en el panel recomienda un intervalo de al menos 6 semanas (que
estadio III y los datos aleatorizados limitados para la enfermedad en el corresponde a 2 semividas del frmaco284) entre la ltima dosis de
estadio IV, el panel recomienda el uso de quimioterapia adyuvante bevacizumab y la ciruga electiva. El apoyo adicional para esta
postoperatoria en los pacientes que han sido sometidos a reseccin recomendacin proviene de los resultados de un ensayo clnico no
heptica o pulmonar y tratados con quimio-radioterapia preoperatoria. aleatorizado en fase II de un solo centro de pacientes con metstasis
Se recomienda la quimio-radioterapia posoperatoria en los pacientes heptica potencialmente resecable.285 Este estudio no mostr
con metstasis sincrnica que no han sido tratados previamente con increment en el sangrado o en complicaciones de las heridas cuando

el componente bevacizumab de la terapia CapeOX ms bevacizumab de la terapia con cetuximab o panitumumab basndose en los
fue interrumpido 5 semanas antes de la ciruga (es decir, se excluy el resultados de la prueba del EGFR.
bevacizumab del sexto ciclo de la terapia). Adems, no se observaron
diferencias significativas en complicaciones hepticas, de las heridas o El cetuximab y el panitumumab son anticuerpos monoclonales dirigidos
de sangrado en un ensayo clnico retrospectivo que evaluaba los contra el EGFR que inhiben sus vas de sealizacin corriente abajo,
efectos de la interrupcin del bevacizumab preoperatorio 8 semanas pero el estado del EGFR cuando se evala usando inmunohistoqumica
frente a >8 semanas antes de la reseccin de la metstasis colorrectal no predice la eficacia del tratamiento.290,292 Adems, el cetuximab y el
heptica en pacientes tratados con regmenes que contienen panitumumab slo son efectivos en aproximadamente el 10% a 20% de
oxaliplatino o irinotecn.286 los pacientes con cncer colorrectal.290,292,293 La va RAS/RAF/MAPK
est situada corriente abajo del EGFR; se estn estudiando las
Un metaanlisis reciente de ensayos clnicos controlados y mutaciones en los componentes de esta va en bsqueda de
aleatorizados demostr que la adicin de bevacizumab a la marcadores predictivos para la eficacia de estas terapias.
quimioterapia est asociada a una mayor incidencia de mortalidad
relacionada con el tratamiento que la quimioterapia sola (RR, 1.33; 95% Aproximadamente un 40% de los cnceres colorrectales estn
CI, 1.02-1.73; P = .04); las causas ms comunes de fatalidades fueron caracterizados por mutaciones en los codones 12 y 13 del exn 2 de la
hemorragia (23.5%), neutropenia (12.2%) y perforacin gastrointestinal regin de codificacin del gen KRAS.294,295 Una gran cantidad de la
(7.1%).287 Sin embargo, no se incrementaron los tromboembolismos literatura mdica reciente ha mostrado que estas mutaciones en el gen
venosos en pacientes tratados con quimioterapia y bevacizumab frente KRAS predicen la respuesta a la terapia con cetuximab o con
a aquellos que eran tratados con quimioterapia sola.288 panitumumab294,296-304 y las etiquetas de la FDA para el cetuximab y el
panitumumab indican especficamente que estos agentes no se
Cetuximab y panitumumab perioperatorios para la enfermedad recomiendan para el tratamiento del cncer colorrectal caracterizado
metastsica resecable: El rol del estado de los genes KRAS y BRAF por estas mutaciones.305,306 Los resultados son mixtos con respecto al
Se ha demostrado que el EGFR se ha producido en exceso en 19% de valor pronstico de las mutaciones en el gen KRAS y no se recomienda
los tumores colorrectales.289 Las pruebas del EGFR de clulas de la prueba por razones de pronstico.
tumores colorrectales no ha mostrado tener valor predictivo para
determinar la probabilidad de la respuesta al cetuximab o Un estudio retrospectivo reciente de De Roock et al307 plante la
panitumumab. Los datos del estudio BOND-1 indicaron que la posibilidad de que las mutaciones del codn 13 (G13D) no sean
intensidad de la tincin inmunohistoqumica del EGFR en clulas de absolutamente predictivas de la ausencia de una respuesta. Otro
tumores colorrectales no se correlacionaba con la tasa de respuesta al estudio retrospectivo reciente mostr resultados similares.308 Sin
cetuximab.290 Se lleg a una conclusin similar con respecto al embargo, segn afirma el artculo de De Roock et al307, estos
panitumumab.291 Por lo tanto, no se recomienda una evaluacin resultados slo generan hiptesis y son necesarios estudios
rutinaria del EGFR y no se debe considerar a o excluir a los pacientes prospectivos para determinar si los pacientes con mutaciones G13D del
gen KRAS pueden, de hecho, beneficiarse de la terapia anti-EGFR.

Actualmente el uso de agentes anti-EGFR en pacientes cuyos tumores Aunque ciertas mutaciones del gen KRAS indican una falta de
tienen mutaciones G13D siguen siendo motivo de investigacin y el respuesta a los inhibidores del EGFR, varios tumores que contienen el
panel no lo recomienda como prctica de rutina. gen KRAS de tipo natural tampoco responden a estas terapias. Como
consecuencia, se han realizado estudios enfocados en los factores
El panel recomienda seriamente la genotipificacin del tejido tumoral situados corriente abajo del gen KRAS como posibles biomarcadores
(ya sea del tumor principal o de una metstasis) en todos los pacientes adicionales de prediccin de una respuesta al cetuximab o al
con cncer colorrectal metastsico al momento del diagnstico de la panitumumab. Aproximadamente del 5% al 9% de los cnceres
enfermedad en estadio IV. La recomendacin de la prueba del gen colorrectales estn caracterizados por una mutacin especfica en el
KRAS en este punto no tiene como objetivo indicar una preferencia con gen BRAF (V600E).313,314 Las mutaciones en el gen BRAF, para todos
respecto a la seleccin de rgimen en el entorno de la primera lnea. los propsitos prcticos, se limitan a tumores que no tienen mutaciones
Ms bien, esta determinacin temprana del estado del gen KRAS es en el exn 2 del gen KRAS.313,315 La activacin del producto proteico del
adecuada para la continuidad del tratamiento, de modo que se pueda gen BRAF sin mutar ocurre corriente abajo de la protena KRAS
obtener la informacin de una manera menos urgente, y para que el activada en la va del EGFR; se cree que el producto proteico del gen
paciente y su mdico puedan discutir las implicancias de una mutacin BRAF mutado es constitutivamente activo,316-318 evitando as,
en el gen KRAS, si la hubiera, mientras an existan otras opciones de aparentemente, la inhibicin del EGFR mediante el cetuximab o el
tratamiento. Es importante destacar que debido a que los agentes anti- panitumumab.
EGFR no tienen un rol en el manejo de la enfermedad en el estadio I, II,
o III, no se recomienda la genotipificacin del gen KRAS de los La utilidad del estado del gen BRAF como marcador predictivo no est
cnceres colorrectales en estas estadios tempranos. Las mutaciones clara. Los datos limitados de anlisis de subgrupos retrospectivos no
en el gen KRAS son eventos tempranos en la formacin del cncer planificados de pacientes con cncer colorrectal metastsico en
colorrectal y, por lo tanto, existe una correlacin muy cercana entre el entorno de primera lnea sugiere que, aunque la mutacin V600E del
estado de mutacin en el tumor primario y las metstasis.309,310 Por esta gen BRAF brinda un mal pronstico independientemente del
razn, la genotipificacin del gen KRAS se puede realizar en muestras tratamiento, los pacientes con una enfermedad caracterizada por esta
archivadas del tumor primario o de una metstasis. A menos que no se mutacin pueden recibir un beneficio de la adicin de cetuximab a la
encuentre disponible una muestra archivada del tumor primario o de terapia de primera lnea.319,320 Por otro lado, los resultados del ensayo
una metstasis, las biopsias frescas no deben obtenerse nicamente aleatorizado en fase III COIN del Consejo de investigacin mdica
con el fin de realizar una genotipificacin del gen KRAS. El panel (Medical Research Council, MRC) sugieren que el cetuximab puede no
recomienda que la prueba del gen KRAS se realice slo en laboratorios tener un efecto o incluso un efecto perjudicial en pacientes con tumores
que estn certificados por las Enmiendas de mejora de los laboratorios con el gen BRAF mutante tratados con CapeOx o FOLFOX como
clnicos de 1988 (Clinical Laboratory Improvement Amendments of terapia de primera lnea.315 En general, el panel cree que existen datos
1988, CLIA-88), dado que estn calificados para realizar pruebas de insuficientes para guiar el uso de una terapia anti-EGFR en el entorno
patologa molecular de alta complejidad.311 No se recomienda ninguna de primera lnea con quimioterapia activa en base al estado de
metodologa especfica.312 mutacin V600E del gen BRAF.

En las lneas subsiguientes de terapia, la evidencia retrospectiva Para pacientes con tumores de gen KRAS de tipo natural, el panel
sugiere que el gen BRAF mutante es un marcador de resistencia a la incluye la opcin de la genotipificacin del gen BRAF del tejido tumoral
terapia anti-EGFR para la enfermedad metastsica.321-323 Un estudio (ya sea del tumor primario o de una metstasis329) al diagnosticar una
retrospectivo de 773 muestras de tumores primarios de pacientes enfermedad en estadio IV con gen KRAS de tipo natural. Las pruebas
resistentes a la quimioterapia, mostr que las mutaciones en el gen para la mutacin V600E del gen BRAF pueden realizarse en tejidos
BRAF confieren una tasa de respuesta significativamente menor para el fijados en formalina y embebidos en parafina, y usualmente se realizan
cetuximab (2/24; 8.3%) en comparacin con aquellos tumores del gen mediante una amplificacin por PCR y un anlisis de secuencia directa
BRAF de tipo natural (124/326; 38.0%; P = .0012).324 Adems, los datos de ADN. La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) de alelo
publicados recientemente del ensayo controlado, aleatorizado y especfico es otro mtodo aceptable para la deteccin de esta
multicntrico PICCOLO, son consistentes con esta conclusin, con un mutacin. Al igual que lo que se establece para la prueba del gen
efecto perjudicial observado por la adicin de panitumumab al KRAS, se debe realizar la prueba BRAF solo en laboratorios de
irinotecn en el contexto de las terapias subsiguientes a la primera.325 patologa molecular certificados por CLIA-88.
A pesar de las dudas sobre su rol como un marcador predictivo, est Quimioterapia para la enfermedad metastsica o avanzada
claro que las mutaciones en el gen BRAF son un slido marcador El enfoque de la continuidad de la atencin para el manejo de
pronstico.295,315,320,326-328 Un anlisis prospectivo reciente de tejidos de pacientes con cncer de recto metastsico es el mismo que se describe
pacientes con cncer de colon en estadio II y III inscritos en el ensayo para los pacientes con cncer de colon metastsico. Consulte la
PETACC-3, mostr que la mutacin en el gen BRAF es un factor seccin Quimioterapia para la enfermedad avanzada o metastsica en
pronstico para la supervivencia general en pacientes con bajos niveles las Pautas para el cncer de colon.
de inestabilidad de microsatlites (MSI-L) o con microsatlites estables
Recomendaciones para el tratamiento de las metstasis
(MSS) (HR, 2.2; 95% IC; 1.4-3.4; P = .0003).295 Es ms, un anlisis
sincrnicas resecables
actualizado del ensayo CRYSTAL mostr que los pacientes con
tumores colorrectales metastsicos con una mutacin en el gen BRAF El panel recomienda la prueba del estado del tumor del gen KRAS para
tenan un peor pronstico que aquellos con el gen de tipo natural.320 todos los pacientes con cncer colorrectal metastsico al momento del
Adicionalmente, el estado de mutacin del gen BRAF predijo una diagnstico de la enfermedad metastsica, como parte del estudio
supervivencia general en el ensayo AGITG MAX, con un HR de 0.49 previo al tratamiento. Si se descubre que el gen KRAS es de tipo
(IC, 0.33-0.73; P = .001).326 La supervivencia general para los pacientes natural, se puede considerar la prueba del gen BRAF (ver lneas arriba
con mutaciones en el gen BRAF en el ensayo COIN fue de 8.8 meses, El Rol del estado de los genes KRAS y BRAF).
mientras que aquellos con mutaciones en el gen KRAS y tumores de
Cuando los pacientes se presentan con cncer colorrectal y metstasis
tipo natural tuvieron tiempos de supervivencia general de 14.4 meses y
heptica sincrnica, la reseccin del tumor primario e hgado puede
20.1 meses, respectivamente.315
realizarse mediante un enfoque simultneo o por etapas.330-333 Cuando
el hgado remanente no es suficiente en tamao en base a las

imgenes volumtricas transversales, se puede realizar una CapeOx, sin radiacin. El panel recomienda que aquellos con un mayor
embolizacin preoperatoria de la vena porta del hgado implicado, para riesgo de trastornos plvicos relacionados con la enfermedad sistmica
expandir el futuro remanente heptico.334 En otros casos, se puede (es decir, la enfermedad en estadio patolgico pT3-4, cualquier N o
lograr una reseccin completa de manera segura utilizando una cualquier T, N1-2) se sometan a quimio-radioterapia postoperatoria
reseccin heptica de 2 etapas.330 utilizando el enfoque sndwich (es decir, quimioterapia seguida de
quimio-radioterapia concurrente, seguida por quimioterapia por una
La ciruga puede ser precedida por una quimioterapia combinada duracin total de 6 meses).121,122 El enfoque sndwich recomendado es
durante 2 a 3 meses (regmenes con FOLFOX, CapeOX, o FOLFIRI (1) 5-FU con o sin LV; o FOLFOX; o capecitabina, con o sin
con o sin bevacizumab; o FOLFOX o FOLFIRI con panitumumab [para oxaliplatino, seguido de (2) RT con infusin de 5-FU (de preferencia); o
tumores del gen KRAS de tipo natural solamente]; o FOLFIRI con bolo de 5-FU con LV/RT; o capecitabina con RT (de preferencia),
cetuximab [para tumores del gen KRAS de tipo natural solamente]) con seguido por (3) 5-FU con o sin LV; o FOLFOX; o capecitabina, con o
o sin quimio-radioterapia subsiguiente (infusin de 5-FU/RT plvica [de sin oxaliplatino.
preferencia], o bolo de 5-FU con LV/RT plvica, o RT con capecitabina
[de preferencia]). Se puede considerar la quimio-radioterapia (las Recomendaciones para el tratamiento de las metstasis
mismas opciones) despus de la operacin para los pacientes a sincrnicas no resecables
quienes no se les administr esa terapia antes de la reseccin. Otra
Los pacientes con metstasis no resecable o que son mdicamente
alternativa puede ser que la ciruga est precedida por las mismas
inoperables, son tratados de acuerdo a si son sintomticos o
opciones de quimio-radioterapia, sin la terapia combinada. Estos
asintomticos. Los pacientes sintomticos son tratados con
pacientes deben someterse a terapia adyuvante con un rgimen para la
quimioterapia sola, terapia de modalidad combinada con 5-FU/RT, o
enfermedad avanzada, con quimioterapia pre y posoperatoria por una
capecitabina/RT (categora 2B), reseccin del segmento rectal
duracin total de 6 meses. El tratamiento sistmico inicial tiene el
involucrado, canalizacin lser, colostoma derivativa o colocacin de
objetivo de erradicar de manera temprana las micrometstasis,
stent. El tratamiento primario debe ser seguido por un rgimen de
mientras que el objetivo de consolidar la quimio-radioterapia es para
quimioterapia activa para la enfermedad avanzada o metastsica.
controlar localmente la enfermedad antes de la ciruga. Para los
pacientes que reciben terapia neoadyuvante, la ciruga debe ser Para los pacientes con enfermedad pulmonar o heptica asintomtica
realizada 5 a 10 semanas despus de finalizar el tratamiento. que se considera no resecable, el panel recomienda quimioterapia para
la enfermedad avanzada o metastsica a fin de intentar que estos
La ciruga tambin puede ser el tratamiento inicial, con terapia
pacientes sean candidatos a la reseccin (ver lneas arriba,
adyuvante basada en los resultados patolgicos. En la poblacin de
Determinacin de la resecabilidad y Conversin a la resecabilidad). Se
pacientes con enfermedad pT1-2, N0, M0, se considera que el riesgo
deben considerar los regmenes de quimioterapia con tasas altas de
concurrente de metstasis distantes es superior al de la recidiva
respuesta para los pacientes con enfermedad potencialmente
locorregional. Por lo tanto, el panel recomienda que estos pacientes
convertible.335 Estos pacientes deben ser reevaluados para la reseccin
reciban una terapia adyuvante de 6 meses, de preferencia FOLFOX o

despus de 2 meses de quimioterapia y cada 2 meses a partir de Recomendaciones para el tratamiento de las metstasis
entonces mientras son sometidos a dicha terapia. metacrnicas
Los resultados de un estudio reciente sugieren que puede haber algn Para la documentacin de la enfermedad metastsica, potencialmente
beneficio en la supervivencia general y en la supervivencia libre de resecable y metracrnica con TC o MRI mejorada con contraste, se
avance por la reseccin del tumor primario en el contexto de metstasis debe considerar la caracterizacin de la extensin de la enfermedad
colorrectales irresecables.336 Otros anlisis retrospectivos tambin han utilizando el examen PET/CT. El examen PET/CT se utiliza en esta
mostrado un beneficio potencial.337,338 Sin embargo, el ensayo coyuntura para caracterizar rpidamente la extensin de la enfermedad
prospectivo, multicntrico, en fase II, C-10 del NSABP, mostr que los metastsica y para identificar los posibles sitios de la enfermedad
pacientes con un tumor primario asintomtico en el colon y una extraheptica que puedan evitar la ciruga.340,341 Joyce et al340
enfermedad metastsica irresecable que recibieron mFOLFOX6 con informaron de manera especfica que la PET preoperatoria cambi o
bevacizumab, experimentaron un nivel aceptable de morbilidad sin una evit la reseccin heptica con intencin curativa en 25% de los
reseccin inicial del tumor primario.339 La supervivencia general pacientes.
promedio fue de 19.9 meses. Es importante destacar que a menudo se
Como sucede con otras condiciones en las que se diagnostica la
observa la mejora sintomtica del tumor primario con la quimioterapia
enfermedad en estadio IV, se debe realizar un anlisis del tumor (de
sistmica de primera lnea, an dentro de las primeras 1 o 2 semanas.
una metstasis o del tumor primario original) con genotipo KRAS para
Adems, las complicaciones de la lesin primaria son poco comunes en
definir si se pueden considerar los agentes anti-EGFR entre las
estas circunstancias,208 y su remocin demora la iniciacin de la
opciones posibles. Aunque se puede considerar la genotipificacin del
quimioterapia sistmica. En general, el panel considera que los riesgos
gen BRAF para pacientes con tumores caracterizados por el gen KRAS
de la ciruga superan los posibles beneficios de este enfoque. Por lo
de tipo natural, est prueba es actualmente opcional y no es una parte
tanto, se debe considerar una reseccin paliativa de rutina de una
necesaria para decidir si debe o no utilizar agentes anti-EGFR (ver
lesin primaria sincrnica si el paciente tiene un riesgo inminente
lneas arriba El rol del estado de los genes KRAS y BRAF). Se
inequvoco de obstruccin o hemorragia aguda significativa.208
recomienda una comunicacin fluida entre los miembros del equipo de
Un tumor primario intacto no es una contraindicacin para el uso del tratamiento multidisciplinario, incluida la evaluacin inicial a cargo de un
bevacizumab. El riesgo de perforacin gastrointestinal en el contexto cirujano experimentado en la reseccin de las metstasis hepatobiliares
del bevacizumab no se reduce mediante la extraccin del tumor y pulmonares.
primario, porque las perforaciones del intestino grueso, en general, y la
El manejo de la enfermedad metastsica metacrnica se distingue del
perforacin de la lesin primaria, en particular, son poco frecuentes (ver
de la enfermedad sincrnica incluyendo tambin una evaluacin del
Quimioterapia para la enfermedad avanzada o metastsica en la
historial quimioteraputico del paciente y a travs de la ausencia de la
seccin de Discusin de las Pautas de la NCCN para el cncer de
reseccin transabdominal. Los pacientes con enfermedad resecable
colon, disponible en www.NCCN.org).
son clasificados de acuerdo a si han sido sometidos a quimioterapia
previa. Para aquellos pacientes que tienen una enfermedad

metastsica resecable, el tratamiento es reseccin con 6 meses de y largos perodos de seguimiento.343 Con frecuencia se usa la
quimioterapia perioperatoria (antes o despus, o una combinacin de supervivencia libre de avance como un sustituto, pero su correlacin
ambas). Tambin hay casos donde la quimioterapia perioperatoria no con la supervivencia general es inconsistente en el mejor de los casos,
se recomienda para la enfermedad metracrnica. En particular, se especialmente cuando se administran lneas de terapia
pueden poner bajo observacin a los pacientes con historial de subsiguientes.343,344 El Grupo espaol multidisciplinar en cncer
quimioterapia previa y una reseccin inicial, o se puede administrar un digestivo (GEMCAD) propuso recientemente aspectos particulares del
rgimen activo para la enfermedad avanzada. Se prefiere la diseo de los ensayos clnicos a ser incorporados en los ensayos que
observacin si se administr previamente la terapia en base al usan la supervivencia libre de avance como un criterio de valoracin.345
oxaliplatino. Adems, la observacin es una opcin adecuada para los
pacientes cuyos tumores crecieron durante el tratamiento En un estudio reciente, en el que se agruparon datos de pacientes
neoadyuvante. individuales de 3 ensayos clnicos controlados y aleatorizados, los
criterios de valoracin evaluados consideran las siguientes lneas de
Los pacientes a los que se les ha determinado que tienen enfermedad terapia: duracin del control de la enfermedad, que es la suma de las
no resecable a travs de imgenes transversales (incluidas aquellas veces de la supervivencia libre de avance de la enfermedad de cada
consideradas potencialmente convertibles), deben recibir un rgimen tratamiento activo, y el tiempo para la falla de la estrategia, que incluye
activo de quimioterapia basado en el historial quimioteraputico previo intervalos entre los cursos y finalizaciones de tratamiento cuando las
(ver Terapia despus del avance, en la seccin Discusin de las Pautas lneas de tratamiento planificadas finalizan (por muerte, avance de la
de la NCCN para el cncer de colon, disponible en www.NCCN.org). En enfermedad o administracin de un agente nuevo).344 Los autores
el caso de solo metstasis hepticas, la terapia IAH, con o sin 5-FU/LV encontraron una mejor correlacin entre estos criterios de valoracin y
(categora 2B), es una opcin en los centros con experiencia en los la supervivencia general, que entre la supervivencia sin avance y la
aspectos oncolgicos mdicos y quirrgicos de este procedimiento. Los supervivencia general. Se justifica una evaluacin adicional de estos y
pacientes tratados con quimioterapia paliativa deben ser controlados otros criterios de valoracin sustitutos.
con exploraciones de TC o MRI aproximadamente cada 2 o 3 meses.
Vigilancia posterior al tratamiento
Criterios de valoracin de los ensayos clnicos de
Despus de una ciruga con intencin curativa, se realiza una vigilancia
cncer colorrectal avanzado posterior al tratamiento de los pacientes con cncer colorrectal para
En los ltimos aos, ha habido n gran debate en torno a qu criterios evaluar las posibles complicaciones teraputicas, descubrir una
de valoracin son ms apropiados para los ensayos clnicos en el recidiva que sea potencialmente resecable para su cura y para
cncer colorrectal avanzado.342 La calidad de vida es una resultado que identificar nuevos neoplasmas metacrnicos en estadio preinvasivo. El
se mide raras veces, pero de incuestionable relevancia clnica.343 enfoque para controlar y vigilar a los pacientes con cncer de recto es
Aunque la supervivencia general tambin tiene una clara relevancia, a similar al que se describe para el cncer de colon, con la adicin de
menudo no se usa porque se requiere de un gran nmero de pacientes proctoscopa para evaluar la anastomosis rectal de la recidiva local en

los pacientes que han sido sometidos a una reseccin anterior baja conoce enfermedad residual): historia mdica y examen fsico cada 3 a
(LAR, por sus siglas en ingls). El tiempo ptimo para la vigilancia de la 6 meses durante 2 aos y luego cada 6 meses por un total de 5 aos,
anastomosis rectal no es conocido. Adems, no hay datos especficos adems de una prueba del antgeno carcinoembrinico (CEA, por sus
que apoyen claramente el uso de proctoscopa flexible o rgida, y no siglas en ingls) inicial y cada 3 a 6 meses durante 2 aos, luego cada
est definida la utilidad del ultrasonido endoscpico para la vigilancia 6 meses por un total de 5 aos si el paciente es un candidato potencial
temprana. para reseccin de metstasis aislada.349,356,357 Se recomienda una
colonoscopa aproximadamente 1 ao despus de la reseccin (o
Se han demostrado prospectivamente las ventajas de un seguimiento aproximadamente 3 a 6 meses posterior a la reseccin si no se realiza
ms intensivo de pacientes en estadio II y/o III en varios estudios346-348 y preoperatoriamente debido a una lesin obstructiva). Se recomienda
en 3 metaanlisis de ensayo clnicos controlados y aleatorizados, repetir la colonoscopa a los 3 aos y despus cada 5 aos en
diseados para comparar programas de vigilancia de alta y baja adelante, a menos que la colonoscopa de seguimiento indique un
intensidad.349-351 Otros estudios que tratan el problema de la vigilancia adenoma avanzado (plipo velloso, plipo >1 cm o displasia de alto
posterior al tratamiento del cncer colorrectal, incluyen resultados de un grado), en cuyo caso se debe repetir la colonoscopa en 1 ao.358 Se
anlisis de datos de 20,898 pacientes inscritos en 18 ensayos clnicos pueden indicar colonoscopas ms frecuentes en pacientes que
aleatorizados de cncer de colon adyuvante.352 El metaanlisis presentan cncer de recto antes de los 50 aos.358 Se debe considerar
demostr que el 80% de las recidivas se produjeron en los primeros 3 la proctoscopa cada 6 meses durante 5 aos para evaluar la recidiva
aos despus de la reseccin quirrgica del tumor primario. Sin local en la anastomosis de recto para pacientes que han sido
embargo, en el anlisis final del ensayo 0114 de Intergroup que sometidos a una reseccin anterior baja (LAR, por sus siglas en ingls),
compara el bolo de 5-FU con el bolo de 5-FU/LV en pacientes con tal como se coment lneas arriba. Se recomiendan exploraciones TC
cncer de recto resecable quirrgicamente, las tasas de recidiva local abdominales y plvicas anuales hasta por 5 aos en pacientes en
continuaron en aumento despus de 5 aos.112 Adems, un informe estadio II y III (es decir, pacientes considerados como de alto riesgo de
basado en una poblacin indic que la supervivencia a largo plazo es recidiva; por ejemplo, aquellos con invasin linftica o venosa del tumor
posible en pacientes tratados por recidiva local de cncer de recto (tasa o con tumores mal diferenciados).349,355 No se recomiendan
de supervivencia general relativa a 5 aos de 15.6%), proporcionando exploraciones TC y monitoreos del CEA ms all de 5 aos. No se
as el apoyo para un seguimiento ms intensivo posterior al tratamiento recomienda una PET/CT de rutina para controlar la recidiva de la
en estos pacientes.353 Sin embargo, las controversias continan con enfermedad. La TC que acompaa una PET/CT, generalmente es una
respecto a la seleccin de estrategias ptimas para realizar un TC sin contraste y, por lo tanto, no es tiene la calidad ideal para la
seguimiento de pacientes despus de una ciruga potencialmente vigilancia de rutina.
curativa de cncer colorrectal.354,355
Las colonoscopas de vigilancia tienen como objetivo principal
Las siguientes recomendaciones del panel para la vigilancia posterior al identificar y extraer los plipos metacrnicos, ya que los datos
tratamiento son pertinentes a pacientes con enfermedad en estadio I o muestran que los pacientes con un historial de cncer colorrectal tienen
III que han sido sometidos a un tratamiento exitoso (es decir, no se un mayor riesgo de desarrollar segundos cnceres,359 especialmente en

los primeros 2 aos despus de la reseccin; no se ha demostrado que Tratamiento de la enfermedad localmente recurrente
el uso de la colonoscopa de vigilancia posterior al tratamiento mejore
El cncer de recto localmente recurrente, se caracteriza por la recidiva
la supervivencia a travs de la deteccin temprana de la recidiva del
plvica/anastomsica aislada de la enfermedad. En un estudio de un
cncer colorrectal original.358 Se recomienda un examen TC para
solo centro, Yu et al informaron tasas bajas de recidiva local a 5 aos
controlar la presencia de lesiones metastsicas potencialmente
(es decir, tasa de control locorregional de 91%) para pacientes con
resecables, principalmente en pulmn e hgado. Por consiguiente, el
cncer de recto tratado con ciruga y RT o quimio-radioterapia; el 49%
examen TC no se recomienda de manera rutinaria en pacientes que no
de las recidivas ocurrieron en las regiones plvicas bajas y presacrales,
son candidatos para una reseccin potencialmente curativa de las
con un 14% adicional de recidiva en la zona media y alta de la pelvis.361
metstasis de hgado o pulmn.
Los pacientes con recidiva de la enfermedad en el rea anastomsica
Manejo de un incremento en el nivel del antgeno tienen ms probabilidades de curacin despus de la reseccin que los
carcinoembrinico (CEA) que tienen recidiva plvica aislada.362,363
El manejo de pacientes con un nivel elevado del CEA luego de una La recidiva anastomsica/plvica aislada potencialmente resecable se
reseccin debe incluir una colonoscopa; TC del pecho, abdomen y controla de manera ptima con reseccin seguida de quimio-radioterapia
pelvis; exmenes fsicos; y la consideracin de una exploracin adyuvante, o con RT preoperatoria e infusin de 5-FU concurrente. Se
PET/CT. Si los resultados de los estudios de imagenologa son debe considerar la radioterapia intraoperativa (IORT) o la braquiterapia
normales frente a un incremento del nivel del CEA, se recomiendan con reseccin si se puede administrar de manera segura.364-366 En un
exmenes TC repetidos cada 3 meses hasta que se identifique la estudio de 43 pacientes consecutivos con recidiva plvica avanzada de
enfermedad o hasta que el nivel del CEA se estabilice o reduzca. La cncer colorrectal que no fueron sometidos a RT previa, el tratamiento
opinin del panel estuvo dividida con respecto a la utilidad de las con 5 semanas de 5-FU por infusin concurrente con RT permiti que la
exploraciones PET/CT en el marco de un nivel elevado del CEA, con mayora de los pacientes (77%) sean sometidos a reseccin con
exmenes TC negativos de buena calidad (en otras palabras, algunos intencin curativa.363 Los estudios de pacientes que fueron tratados con
miembros del panel favorecan el uso de la exploracin PET/CT en este radioterapia plvica previamente demuestran que una nueva irradiacin
escenario, mientras que otros consideraban que la probabilidad de que puede ser efectiva, con tasas de toxicidad aceptables.367,368 En uno de
dichos PET/CT identificaran una enfermedad quirrgicamente curable esos estudios, de 48 pacientes con cncer de recto recurrente y un
en el marco de exmenes TC negativos de buena calidad es historial de radiacin plvica, la tasa a 3 aos de toxicidad tarda de
prcticamente nula). El uso de exploraciones PET/CT en este grado 3 a 4 fue del 35%, y el 36% de los pacientes tratados pudieron ser
escenario es permisible dentro de estas pautas. El panel no sometidos a ciruga despus de la radiacin.367 Se puede utilizar terapia
recomienda la llamada laparoscopa o laparotoma ciega o dirigida al de radiacin de intensidad modulada (IMRT, por sus siglas en ingls) en
CEA para los pacientes cuyo estudio por un incremento del nivel del el contexto de una nueva irradiacin.
CEA es negativo,360 ni recomiendan el uso de gammagrafas con
marcadores radioactivos anti-CEA.

Los pacientes con lesiones no resecables son tratados con hacer actividad fsica regularmente y optar por ciertas dietas que estn
quimioterapia, con o sin radiacin, de acuerdo con su capacidad para asociadas con mejores resultados luego del tratamiento del cncer de
tolerar la terapia. No se recomienda la citorreduccin que resulte en colon. Por ejemplo, un estudio retrospectivo de pacientes con cncer
cncer residual general. colorrectal en estadio II y III inscritos en los ensayos NSABP desde
1989 a 1994, mostr que los pacientes con un IMC de 35 kg/m2 o ms
Supervivencia tenan un mayor riesgo de recidiva de la enfermedad y muerte.379 En un
estudio prospectivo de observacin de pacientes con cncer de colon
La vigilancia posterior al tratamiento para todos los pacientes tambin
en estadio III inscritos en el ensayo de quimioterapia adyuvante CALGB
incluye un plan de cuidado de la supervivencia que implica medidas
89803, se encontr que la supervivencia libre de enfermedad estaba
preventivas de la enfermedad, tal como vacunas, deteccin temprana
directamente relacionada con la cantidad de ejercicio que reciban
de la enfermedad a travs de despistajes peridicos de segundos
estos pacientes.380 Adems, tambin se hall que una dieta con ms
cnceres primarios (por ejemplo, cncer de mama, cervical o prstata),
frutas, vegetales, pollo y pescado, menos carne roja, alta en cereales
y una buena atencin mdica y monitoreo de rutina. Se deben realizar
integrales, y baja en cereales refinados y azcares concentrados,
monitoreos mdicos adicionales, segn se indique, bajo los cuidados
estaba asociada a un mejor resultado en trminos de recidiva del
de un mdico de atencin primaria. Se insta a los sobrevivientes a
cncer y muerte.381 Asimismo, un estudio reciente de una gran cohorte
mantener una relacin teraputica con un mdico de atencin primaria
de hombres tratados por cncer colorrectal en estadio I a III, mostr
a lo largo de su vida.
una relacin entre el aumento de la actividad fsica y tasas ms bajas
Otras recomendaciones incluyen el monitoreo de secuelas tardas de de mortalidad especfica al cncer y de mortalidad general.382 La
cncer de recto o del tratamiento de cncer de recto,369 como diarrea discusin de las caractersticas del estilo de vida que pueden estar
crnica o incontinencia (por ejemplo, pacientes con estoma).370-373 Es asociadas con una disminucin del riesgo de recidiva del cncer de
comn la disfuncin urogenital luego de la reseccin y/o radiacin colon, como las recomendadas por la Sociedad estadounidense del
plvica.
370,374-376
Se debe controlar a los pacientes por disfuncin sexual, cncer (American Cancer Society),383 tambin proporcionan un
disfuncin erctil, dispareunia, resequedad vaginal e incontinencia momento de enseanza para la promocin de la salud general, y una
urinaria, frecuencia y urgencias. Se debe considerar la derivacin a un oportunidad para instar a los pacientes a que tomen decisiones y
gineclogo o urlogo en caso de sntomas persistentes. En una realicen cambios compatibles con un estilo de vida saludable.
reciente revisin se describen intervenciones especficas de manejo
El panel recomienda que se escriba una orden mdica sobre la
para tratar los efectos secundarios del cncer colorrectal,377 y se ha
supervivencia y la transferencia de la atencin al mdico de atencin
publicado recientemente un plan de cuidado de supervivencia para
primaria, si el mdico primario asume las responsabilidades de la
pacientes con cncer colorrectal.378
vigilancia del cncer.384 La orden mdica debe incluir un resumen
La evidencia indica que ciertas caractersticas del estilo de vida, como general de los tratamientos recibidos, especificando las cirugas,
dejar de fumar, mantener un ndice de masa corporal saludable (IMC), tratamientos de radiacin y quimioterapia. Se debe describir el posible
curso clnico, incluyendo el tiempo esperado de resolucin de las

toxicidades agudas, los efectos a largo plazo del tratamiento y las un estado no resecable a uno resecable (es decir, terapia de
posibles secuelas tardas del tratamiento. Tambin se deben incluir conversin). Otras opciones para los pacientes con metstasis
recomendaciones sobre la vigilancia, al igual que una delineacin de sincrnica resecable son el tratamiento inicial con quimio-radioterapia o
los tiempos apropiados de la transferencia de atencin con quimioterapia con o son bevacizumab, o cetuximab/panitumumab (solo
responsabilidades especficas identificadas para el mdico de atencin para tumor del gen KRAS de tipo natural), seguido por la consolidacin
primaria y el onclogo. con quimio-radioterapia. La reseccin debe ser seguida por terapia
adyuvante basada en las terapias administradas previamente.
Resumen
El programa de vigilancia posterior al tratamiento recomendado para
El panel de cncer de recto de la NCCN considera que se necesita un pacientes con cncer de recto incluye determinaciones del CEA en
enfoque multidisciplinario, que incluya la representacin de las ramas serie, adems de exmenes TC peridicos de pelvis, abdomen y
de gastroenterologa, oncologa mdica, oncologa quirrgica, pecho, adems de evaluaciones peridicas mediante colonoscopa y
oncologa de radiacin y radiologa para tratar a los pacientes con proctoscopa. Las recomendaciones para pacientes con enfermedad
cncer de recto. Es importante una adecuada evaluacin patolgica de metastsica diseminada representan una continuidad de la atencin en
los ganglios linfticos resecados, con el objetivo de evaluar al menos que las lneas de tratamiento son poco precisas ms que discretas. Los
12 ganglios. Los pacientes con tumores en estadios muy tempranos principios a considerar al inicio de la terapia incluyen las estrategias
que son detectados como ganglio negativo a travs del ultrasonido planificadas previamente para modificar la terapia de los pacientes con
endorrectal o la MRI plvica o endorrectal, y que cumplen con los o sin avance de la enfermedad, incluyendo planes para adaptar la
criterios cuidadosamente definidos, pueden ser tratados con una terapia de los pacientes que experimenten ciertos tipos de toxicidad.
escisin transanal. Una reseccin transabdominal es adecuada para Las opciones de terapia inicial recomendadas para la enfermedad
todas las dems lesiones rectales. Se prefiere la quimio-radioterapia metastsica o avanzada dependen de si el paciente es apropiado o no
preoperatoria para la mayora de los pacientes con enfermedad T3-4, para una terapia intensiva. Las opciones de terapia inicial ms intensiva
sospechada o probada, y/o con afectacin de ganglios regionales, incluyen FOLFOX, FOLFIRI, CapeOX, y FOLFOXIRI (categora 2B). Se
recomendndose la quimioterapia adyuvante. Los pacientes con recomienda o est considerada como una opcin la adicin de un
enfermedad recurrente localizada deben ser considerados para agente biolgico (por ejemplo, bevacizumab, cetuximab, panitumumab)
reseccin, con o sin radioterapia. en combinacin con algunos de estos regmenes, dependiendo de los
datos disponibles. Las opciones de quimioterapia para los pacientes
Se debe considerar al paciente con enfermedad metastsica en el
con enfermedad en avance dependen de la seleccin de la terapia
hgado o pulmones para la reseccin quirrgica si es candidato a
inicial. El panel avala el concepto de que tratar pacientes en un ensayo
ciruga y si es posible lograr una reseccin completa (R0). La
clnico tiene prioridad sobre los regmenes de tratamiento estndares.
quimioterapia preoperatoria puede considerarse como terapia inicial en
los pacientes con enfermedad metastsica resecable metacrnica o
cuando una respuesta a la quimioterapia puede convertir al paciente de

8. Hampel H, Frankel WL, Martin E, et al. Feasibility of screening for

Lynch syndrome among patients with colorectal cancer. J Clin Oncol
Referencias 2008;26:5783-5788. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18809606.
1. Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, 2012. CA
Cancer J Clin 2012;62:10-29. Disponible en: 9. Lynch HT, de la Chapelle A. Hereditary colorectal cancer. N Engl J
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22237781. Med 2003;348:919-932. Disponible en:
2. Cheng L, Eng C, Nieman LZ, et al. Trends in Colorectal Cancer
Incidence by Anatomic Site and Disease Stage in the United States 10. Galiatsatos P, Foulkes WD. Familial adenomatous polyposis. Am J
From 1976 to 2005. Am J Clin Oncol 2011. Disponible en: Gastroenterol 2006;101:385-398. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21217399. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16454848.
3. Siegel R, Ward E, Brawley O, Jemal A. Cancer statistics, 2011: The 11. Aaltonen LA, Salovaara R, Kristo P, et al. Incidence of hereditary
impact of eliminating socioeconomic and racial disparities on premature nonpolyposis colorectal cancer and the feasibility of molecular
cancer deaths. CA Cancer J Clin 2011. Disponible en: screening for the disease. N Engl J Med 1998;338:1481-1487.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21685461. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9593786.
4. Hemminki K, Chen B. Familial risk for colorectal cancers are mainly 12. Hampel H, Frankel WL, Martin E, et al. Screening for the Lynch
due to heritable causes. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev syndrome (hereditary nonpolyposis colorectal cancer). N Engl J Med
2004;13:1253-1256. Disponible en: 2005;352:1851-1860. Disponible en:
5. Hemminki K, Eng C. Clinical genetic counselling for familial cancers 13. Hendriks YM, de Jong AE, Morreau H, et al. Diagnostic approach
requires reliable data on familial cancer risks and general action plans. and management of Lynch syndrome (hereditary nonpolyposis
J Med Genet 2004;41:801-807. Disponible en: colorectal carcinoma): a guide for clinicians. CA Cancer J Clin
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15520403. 2006;56:213-225. Disponible en:
6. Ahsan H, Neugut AI, Garbowski GC, et al. Family history of colorectal
adenomatous polyps and increased risk for colorectal cancer. Ann 14. Wright DM, Arnold JL, Parry B, et al. Immunohistochemistry to
Intern Med 1998;128:900-905. Disponible en: detect hereditary nonpolyposis colorectal cancer in young patients: the
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9634428. 7-year Auckland experience. Dis Colon Rectum 2011;54:552-558.
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21471755.
7. Bonelli L, Martines H, Conio M, et al. Family history of colorectal
cancer as a risk factor for benign and malignant tumours of the large 15. Recommendations from the EGAPP Working Group: genetic testing
bowel. A case-control study. Int J Cancer 1988;41:513-517. Disponible strategies in newly diagnosed individuals with colorectal cancer aimed
en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3356486. at reducing morbidity and mortality from Lynch syndrome in relatives.

Genet Med 2009;11:35-41. Disponible en: 23. Ueno H, Mochizuki H. Clinical significance of extrabowel skipped
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19125126. cancer infiltration in rectal cancer. Surg Today 1997;27:617-622.
16. Edge SBB, D.R.; Compton, C.C.; Fritz, A.G.; Greene, F.L.; Trotti, A.
, ed AJCC Cancer Staging Manual (ed 7th Edition). New York: Springer; 24. Ueno H, Mochizuki H, Hashiguchi Y, et al. Extramural cancer
2010. deposits without nodal structure in colorectal cancer: optimal
categorization for prognostic staging. Am J Clin Pathol 2007;127:287-
17. Jessup JM, Gunderson LL, Greene FL, et al. 2010 staging system 294. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17210518.
for colon and rectal carcinoma. Ann Surg Oncol 2011;18:1513-1517.
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21445673. 25. Washington MK, Berlin J, Branton P, et al. Protocol for the
examination of specimens from patients with primary carcinoma of the
18. Altekruse SF, Kosary CL, Krapcho M, et al. SEER Cancer Statistics colon and rectum. Arch Pathol Lab Med 2009;133:1539-1551.
Review, 1975-2007. National Cancer Institute, Bethesda, MD 2010. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19792043.
Disponible en: http://seer.cancer.gov/csr/1975_2007/.
26. Compton CC, Fielding LP, Burgart LJ, et al. Prognostic factors in
19. Gunderson LL, Jessup JM, Sargent DJ, et al. Revised tumor and colorectal cancer. College of American Pathologists Consensus
node categorization for rectal cancer based on surveillance, Statement 1999. Arch Pathol Lab Med 2000;124:979-994. Disponible
epidemiology, and end results and rectal pooled analysis outcomes. J en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10888773.
Clin Oncol 2010;28:256-263. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19949015. 27. Compton CC, Greene FL. The staging of colorectal cancer: 2004
and beyond. CA Cancer J Clin 2004;54:295-308. Disponible en:
20. Lo DS, Pollett A, Siu LL, et al. Prognostic significance of mesenteric http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15537574.
tumor nodules in patients with stage III colorectal cancer. Cancer
2008;112:50-54. Disponible en: 28. Nagtegaal ID, Marijnen CA, Kranenbarg EK, et al. Circumferential
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18008365. margin involvement is still an important predictor of local recurrence in
rectal carcinoma: not one millimeter but two millimeters is the limit. Am J
21. Nagtegaal ID, Quirke P. Colorectal tumour deposits in the Surg Pathol 2002;26:350-357. Disponible en:
mesorectum and pericolon; a critical review. Histopathology http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11859207.
2007;51:141-149. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17532768. 29. Nagtegaal ID, Quirke P. What is the role for the circumferential
margin in the modern treatment of rectal cancer? J Clin Oncol
22. Puppa G, Maisonneuve P, Sonzogni A, et al. Pathological 2008;26:303-312. Disponible en:
assessment of pericolonic tumor deposits in advanced colonic http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18182672.
carcinoma: relevance to prognosis and tumor staging. Mod Pathol
2007;20:843-855. Disponible en: 30. Wibe A, Rendedal PR, Svensson E, et al. Prognostic significance of
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17491597. the circumferential resection margin following total mesorectal excision
for rectal cancer. Br J Surg 2002;89:327-334. Disponible en:

31. Gavioli M, Luppi G, Losi L, et al. Incidence and clinical impact of Oncol 2006;33:S70-74. Disponible en:
sterilized disease and minimal residual disease after preoperative http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17178292.
radiochemotherapy for rectal cancer. Dis Colon Rectum 2005;48:1851-
1857. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16132481. 39. Glynne-Jones R, Mawdsley S, Novell JR. The clinical significance of
the circumferential resection margin following preoperative pelvic
32. Rodel C, Martus P, Papadoupolos T, et al. Prognostic significance chemo-radiotherapy in rectal cancer: why we need a common
of tumor regression after preoperative chemoradiotherapy for rectal language. Colorectal Dis 2006;8:800-807. Disponible en:
cancer. J Clin Oncol 2005;23:8688-8696. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17032329.
40. Adam IJ, Mohamdee MO, Martin IG, et al. Role of circumferential
33. Nissan A, Stojadinovic A, Shia J, et al. Predictors of recurrence in margin involvement in the local recurrence of rectal cancer. Lancet
patients with T2 and early T3, N0 adenocarcinoma of the rectum treated 1994;344:707-711. Disponible en:
by surgery alone. J Clin Oncol 2006;24:4078-4084. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7915774.
41. Mawdsley S, Glynne-Jones R, Grainger J, et al. Can histopathologic
34. Fujita S, Shimoda T, Yoshimura K, et al. Prospective evaluation of assessment of circumferential margin after preoperative pelvic
prognostic factors in patients with colorectal cancer undergoing curative chemoradiotherapy for T3-T4 rectal cancer predict for 3-year disease-
resection. J Surg Oncol 2003;84:127-131. Disponible en: free survival? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;63:745-752. Disponible
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14598355. en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16199310.
35. Liebig C, Ayala G, Wilks J, et al. Perineural invasion is an 42. Sarli L, Bader G, Iusco D, et al. Number of lymph nodes examined
independent predictor of outcome in colorectal cancer. J Clin Oncol and prognosis of TNM stage II colorectal cancer. Eur J Cancer
36. Quah HM, Chou JF, Gonen M, et al. Identification of patients with 43. Wong SL, Ji H, Hollenbeck BK, et al. Hospital lymph node
high-risk stage II colon cancer for adjuvant therapy. Dis Colon Rectum examination rates and survival after resection for colon cancer. JAMA
37. Compton CC. Key issues in reporting common cancer specimens: 44. Pocard M, Panis Y, Malassagne B, et al. Assessing the
problems in pathologic staging of colon cancer. Arch Pathol Lab Med effectiveness of mesorectal excision in rectal cancer: prognostic value
2006;130:318-324. Disponible en: of the number of lymph nodes found in resected specimens. Dis Colon
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16519558. Rectum 1998;41:839-845. Disponible en:
38. Lai LL, Fuller CD, Kachnic LA, Thomas CR, Jr. Can pelvic
radiotherapy be omitted in select patients with rectal cancer? Semin 45. Tepper JE, O'Connell MJ, Niedzwiecki D, et al. Impact of number of
nodes retrieved on outcome in patients with rectal cancer. J Clin Oncol

2001;19:157-163. Disponible en: J Surg 2010;199:354-358; discussion 358. Disponible en:

46. Baxter NN, Morris AM, Rothenberger DA, Tepper JE. Impact of 53. Noura S, Yamamoto H, Miyake Y, et al. Immunohistochemical
preoperative radiation for rectal cancer on subsequent lymph node assessment of localization and frequency of micrometastases in lymph
evaluation: a population-based analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys nodes of colorectal cancer. Clin Cancer Res 2002;8:759-767.
2005;61:426-431. Disponible en: Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11895906.
54. Mescoli C, Albertoni L, Pucciarelli S, et al. Isolated tumor cells in
47. Wichmann MW, Muller C, Meyer G, et al. Effect of preoperative regional lymph nodes as relapse predictors in stage I and II colorectal
radiochemotherapy on lymph node retrieval after resection of rectal cancer. J Clin Oncol 2012;30:965-971. Disponible en:
cancer. Arch Surg 2002;137:206-210. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22355061.
55. Rahbari NN, Bork U, Motschall E, et al. Molecular detection of tumor
48. Turner RR, Nora DT, Trocha SD, Bilchik AJ. Colorectal carcinoma cells in regional lymph nodes is associated with disease recurrence and
nodal staging. Frequency and nature of cytokeratin-positive cells in poor survival in node-negative colorectal cancer: a systematic review
sentinel and nonsentinel lymph nodes. Arch Pathol Lab Med and meta-analysis. J Clin Oncol 2012;30:60-70. Disponible en:
2003;127:673-679. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22124103.
56. Chung M, Lee J, Terasawa T, et al. Vitamin D with or without
49. Wood TF, Nora DT, Morton DL, et al. One hundred consecutive calcium supplementation for prevention of cancer and fractures: an
cases of sentinel lymph node mapping in early colorectal carcinoma: updated meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force.
detection of missed micrometastases. J Gastrointest Surg 2002;6:322- Ann Intern Med 2011;155:827-838. Disponible en:
329; discussion 229-330. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22184690.
57. Gorham ED, Garland CF, Garland FC, et al. Optimal vitamin D
50. Yasuda K, Adachi Y, Shiraishi N, et al. Pattern of lymph node status for colorectal cancer prevention: a quantitative meta analysis. Am
micrometastasis and prognosis of patients with colorectal cancer. Ann J Prev Med 2007;32:210-216. Disponible en:
Surg Oncol 2001;8:300-304. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17296473.
58. Lappe JM, Travers-Gustafson D, Davies KM, et al. Vitamin D and
51. Braat AE, Oosterhuis JW, Moll FC, et al. Sentinel node detection calcium supplementation reduces cancer risk: results of a randomized
after preoperative short-course radiotherapy in rectal carcinoma is not trial. Am J Clin Nutr 2007;85:1586-1591. Disponible en:
reliable. Br J Surg 2005;92:1533-1538. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17556697.
59. Ma Y, Zhang P, Wang F, et al. Association between vitamin D and
52. Wiese D, Sirop S, Yestrepsky B, et al. Ultrastaging of sentinel lymph risk of colorectal cancer: a systematic review of prospective studies. J
nodes (SLNs) vs. non-SLNs in colorectal cancer--do we need both? Am

Clin Oncol 2011;29:3775-3782. Disponible en: 2004;47:1789-1796. Disponible en:

60. Fedirko V, Riboli E, Tjonneland A, et al. Prediagnostic 25- 67. Ueno H, Mochizuki H, Hashiguchi Y, et al. Risk factors for an
hydroxyvitamin D, VDR and CASR polymorphisms, and survival in adverse outcome in early invasive colorectal carcinoma.
patients with colorectal cancer in western European populations. Gastroenterology 2004;127:385-394. Disponible en:
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2012;21:582-593. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15300569.
68. Volk EE, Goldblum JR, Petras RE, et al. Management and outcome
61. Ng K, Meyerhardt JA, Wu K, et al. Circulating 25-hydroxyvitamin d of patients with invasive carcinoma arising in colorectal polyps.
levels and survival in patients with colorectal cancer. J Clin Oncol Gastroenterology 1995;109:1801-1807. Disponible en:
69. Garcia-Aguilar J, Hernandez de Anda E, Rothenberger DA, et al.
62. Ng K, Sargent DJ, Goldberg RM, et al. Vitamin D status in patients Endorectal ultrasound in the management of patients with malignant
with stage IV colorectal cancer: findings from Intergroup trial N9741. J rectal polyps. Dis Colon Rectum 2005;48:910-916; discussion 916-917.
Clin Oncol 2011;29:1599-1606. Disponible en: Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15868240.
70. Winawer SJ, Zauber AG, Fletcher RH, et al. Guidelines for
63. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Institute of colonoscopy surveillance after polypectomy: a consensus update by the
Medicine of the National Academies; 2010. Disponible en: US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer and the American
http://www.iom.edu/Reports/2010/Dietary-Reference-Intakes-for- Cancer Society. CA Cancer J Clin 2006;56:143-159; quiz 184-145.
Calcium-and-Vitamin-D.aspx. Accessed August 2, 2012. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16737947.
64. Cooper HS, Deppisch LM, Gourley WK, et al. Endoscopically 71. Nelson H, Petrelli N, Carlin A, et al. Guidelines 2000 for colon and
removed malignant colorectal polyps: clinicopathologic correlations. rectal cancer surgery. J Natl Cancer Inst 2001;93:583-596. Disponible
Gastroenterology 1995;108:1657-1665. Disponible en: en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11309435.
72. Kapiteijn E, Marijnen CA, Nagtegaal ID, et al. Preoperative
65. Hamilton SR, Bosman FT, Boffetta P, et al. Carcinoma of the colon radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable
and rectum. In: Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, Theise ND, eds. rectal cancer. N Engl J Med 2001;345:638-646. Disponible en:
WHO Classification of Tumours of the Digestive System. Lyon: IARC; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11547717.
2010.
73. Schoellhammer HF, Gregorian AC, Sarkisyan GG, Petrie BA. How
66. Seitz U, Bohnacker S, Seewald S, et al. Is endoscopic polypectomy important is rigid proctosigmoidoscopy in localizing rectal cancer? Am J
an adequate therapy for malignant colorectal adenomas? Presentation Surg 2008;196:904-908; discussion 908. Disponible en:
of 114 patients and review of the literature. Dis Colon Rectum http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19095107.

74. Baxter NN, Garcia-Aguilar J. Organ preservation for rectal cancer. J 82. Beets-Tan RG, Beets GL. Rectal cancer: review with emphasis on
Clin Oncol 2007;25:1014-1020. Disponible en: MR imaging. Radiology 2004;232:335-346. Disponible en:
75. Rajput A, Bullard Dunn K. Surgical management of rectal cancer. 83. Guillem JG, Cohen AM. Current issues in colorectal cancer surgery.
Semin Oncol 2007;34:241-249. Disponible en: Semin Oncol 1999;26:505-513. Disponible en:
76. Weiser MR, Landmann RG, Wong WD, et al. Surgical salvage of 84. Lindsetmo RO, Joh YG, Delaney CP. Surgical treatment for rectal
recurrent rectal cancer after transanal excision. Dis Colon Rectum cancer: an international perspective on what the medical
2005;48:1169-1175. Disponible en: gastroenterologist needs to know. World J Gastroenterol 2008;14:3281-
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15793645. 3289. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18528924.
77. Wiig JN, Larsen SG, Giercksky KE. Operative treatment of locally 85. You YN, Baxter NN, Stewart A, Nelson H. Is the increasing rate of
recurrent rectal cancer. Recent Results Cancer Res 2005;165:136-147. local excision for stage I rectal cancer in the United States justified?: a
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15865028. nationwide cohort study from the National Cancer Database. Ann Surg
2007;245:726-733. Disponible en:
78. Bartram C, Brown G. Endorectal ultrasound and magnetic http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17457165.
resonance imaging in rectal cancer staging. Gastroenterol Clin North
Am 2002;31:827-839. Disponible en: 86. Nascimbeni R, Burgart LJ, Nivatvongs S, Larson DR. Risk of lymph
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12481733. node metastasis in T1 carcinoma of the colon and rectum. Dis Colon
Rectum 2002;45:200-206. Disponible en:
79. Bipat S, Glas AS, Slors FJM, et al. Rectal cancer: local staging and http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11852333.
assessment of lymph node involvement with endoluminal US, CT, and
MR imaging--a meta-analysis. Radiology 2004;232:773-783. Disponible 87. Yamamoto S, Watanabe M, Hasegawa H, et al. The risk of lymph
en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15273331. node metastasis in T1 colorectal carcinoma. Hepatogastroenterology
2004;51:998-1000. Disponible en:
80. Klessen C, Rogalla P, Taupitz M. Local staging of rectal cancer: the http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15239233.
current role of MRI. Eur Radiol 2007;17:379-389. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17008990. 88. Landmann RG, Wong WD, Hoepfl J, et al. Limitations of early rectal
cancer nodal staging may explain failure after local excision. Dis Colon
81. Lahaye MJ, Engelen SM, Nelemans PJ, et al. Imaging for predicting Rectum 2007;50:1520-1525. Disponible en:
the risk factors--the circumferential resection margin and nodal disease- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17674104.
-of local recurrence in rectal cancer: a meta-analysis. Semin Ultrasound
CT MR 2005;26:259-268. Disponible en: 89. Nash GM, Weiser MR, Guillem JG, et al. Long-term survival after
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16152740. transanal excision of T1 rectal cancer. Dis Colon Rectum 2009;52:577-
582. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19404055.

90. Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in rectal cancer 98. Jayne DG, Guillou PJ, Thorpe H, et al. Randomized trial of
surgery--the clue to pelvic recurrence? Br J Surg 1982;69:613-616. laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma: 3-year results
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6751457. of the UK MRC CLASICC Trial Group. J Clin Oncol 2007;25:3061-3068.
91. Steup WH, Moriya Y, van de Velde CJH. Patterns of lymphatic
spread in rectal cancer. A topographical analysis on lymph node 99. Ng SSM, Leung KL, Lee JFY, et al. Laparoscopic-assisted versus
metastases. Eur J Cancer 2002;38:911-918. Disponible en: open abdominoperineal resection for low rectal cancer: a prospective
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11978516. randomized trial. Ann Surg Oncol 2008;15:2418-2425. Disponible en:
92. Schlag PM. Surgical Sphincter Preservation in Rectal Cancer.
Oncologist 1996;1:288-292. Disponible en: 100. Lujan J, Valero G, Biondo S, et al. Laparoscopic versus open
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10388006. surgery for rectal cancer: results of a prospective multicentre analysis of
4,970 patients. Surg Endosc 2012. Disponible en:
93. Marr R, Birbeck K, Garvican J, et al. The modern abdominoperineal http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22736289.
excision: the next challenge after total mesorectal excision. Ann Surg
2005;242:74-82. Disponible en: 101. Kang SB, Park JW, Jeong SY, et al. Open versus laparoscopic
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15973104. surgery for mid or low rectal cancer after neoadjuvant
chemoradiotherapy (COREAN trial): short-term outcomes of an open-
94. Nagtegaal ID, van de Velde CJ, van der Worp E, et al. Macroscopic label randomised controlled trial. Lancet Oncol 2010;11:637-645.
evaluation of rectal cancer resection specimen: clinical significance of Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20610322.
the pathologist in quality control. J Clin Oncol 2002;20:1729-1734.
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11919228. 102. Jayne DG, Thorpe HC, Copeland J, et al. Five-year follow-up of
the Medical Research Council CLASICC trial of laparoscopically
95. Parfitt JR, Driman DK. The total mesorectal excision specimen for assisted versus open surgery for colorectal cancer. Br J Surg
rectal cancer: a review of its pathological assessment. J Clin Pathol 2010;97:1638-1645. Disponible en:
103. Wagman LD. Laparoscopic and open surgery for colorectal cancer:
96. den Dulk M, Putter H, Collette L, et al. The abdominoperineal reaching equipoise? J Clin Oncol 2007;25:2996-2998. Disponible en:
resection itself is associated with an adverse outcome: the European http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17634477.
experience based on a pooled analysis of five European randomised
clinical trials on rectal cancer. Eur J Cancer 2009;45:1175-1183. 104. Araujo SE, da Silva eSousa AH, Jr., de Campos FG, et al.
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19128956. Conventional approach x laparoscopic abdominoperineal resection for
rectal cancer treatment after neoadjuvant chemoradiation: results of a
97. Pahlman L, Bohe M, Cedermark B, et al. The Swedish rectal cancer prospective randomized trial. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo
registry. Br J Surg 2007;94:1285-1292. Disponible en: 2003;58:133-140. Disponible en:

105. Gopall J, Shen XF, Cheng Y. Current status of laparoscopic total 112. Tepper JE, O'Connell M, Niedzwiecki D, et al. Adjuvant therapy in
mesorectal excision. Am J Surg 2012;203:230-241. Disponible en: rectal cancer: analysis of stage, sex, and local control--final report of
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22269656. intergroup 0114. J Clin Oncol 2002;20:1744-1750. Disponible en:
106. Kuhry E, Schwenk WF, Gaupset R, et al. Long-term results of
laparoscopic colorectal cancer resection. Cochrane Database Syst Rev 113. Guillem JG, Diaz-Gonzalez JA, Minsky BD, et al. cT3N0 rectal
2008:CD003432. Disponible en: cancer: potential overtreatment with preoperative chemoradiotherapy is
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18425886. warranted. J Clin Oncol 2008;26:368-373. Disponible en:
107. Lee JK, Delaney CP, Lipman JM. Current state of the art in
laparoscopic colorectal surgery for cancer: Update on the multi-centric 114. Sauer R, Becker H, Hohenberger W, et al. Preoperative versus
international trials. Ann Surg Innov Res 2012;6:5. Disponible en: postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med
108. Trastulli S, Cirocchi R, Listorti C, et al. Laparoscopic vs open
resection for rectal cancer: a meta-analysis of randomized clinical trials. 115. Wagman R, Minsky BD, Cohen AM, et al. Sphincter preservation in
Colorectal Dis 2012;14:e277-296. Disponible en: rectal cancer with preoperative radiation therapy and coloanal
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22330061. anastomosis: long term follow-up. Int J Radiat Oncol Biol Phys
1998;42:51-57. Disponible en:
109. Xiong B, Ma L, Zhang C. Laparoscopic Versus Open Total http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9747819.
Mesorectal Excision for Middle and Low Rectal Cancer: A Meta-analysis
of Results of Randomized Controlled Trials. J Laparoendosc Adv Surg 116. Sauer R, Liersch T, Merkel S, et al. Preoperative Versus
Tech A 2012. Disponible en: Postoperative Chemoradiotherapy for Locally Advanced Rectal Cancer:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22881123. Results of the German CAO/ARO/AIO-94 Randomized Phase III Trial
After a Median Follow-Up of 11 Years. J Clin Oncol 2012;30:1926-1933.
110. Peeters KC, van de Velde CJ, Leer JW, et al. Late side effects of Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22529255.
short-course preoperative radiotherapy combined with total mesorectal
excision for rectal cancer: increased bowel dysfunction in irradiated 117. Kachnic LA. Should preoperative or postoperative therapy be
patients--a Dutch colorectal cancer group study. J Clin Oncol administered in the management of rectal cancer? Semin Oncol
2005;23:6199-6206. Disponible en: 2006;33:S64-69. Disponible en:
111. Gunderson LL, Sargent DJ, Tepper JE, et al. Impact of T and N 118. Bujko K, Kepka L, Michalski W, Nowacki MP. Does rectal cancer
stage and treatment on survival and relapse in adjuvant rectal cancer: a shrinkage induced by preoperative radio(chemo)therapy increase the
pooled analysis. J Clin Oncol 2004;22:1785-1796. Disponible en: likelihood of anterior resection? A systematic review of randomised
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15067027. trials. Radiother Oncol 2006;80:4-12. Disponible en:

119. Wong RK, Tandan V, De Silva S, Figueredo A. Pre-operative cancers: results of FFCD 9203. J Clin Oncol 2006;24:4620-4625.
radiotherapy and curative surgery for the management of localized Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17008704.
rectal carcinoma. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD002102.
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17443515. 127. Bosset JF, Calais G, Mineur L, et al. Enhanced tumorocidal effect
of chemotherapy with preoperative radiotherapy for rectal cancer:
120. Madoff RD. Chemoradiotherapy for rectal cancer--when, why, and preliminary results--EORTC 22921. J Clin Oncol 2005;23:5620-5627.
how? N Engl J Med 2004;351:1790-1792. Disponible en: Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16009958.
128. Bosset JF, Collette L, Calais G, et al. Chemotherapy with
121. O'Connell MJ, Martenson JA, Wieand HS, et al. Improving preoperative radiotherapy in rectal cancer. N Engl J Med
adjuvant therapy for rectal cancer by combining protracted-infusion 2006;355:1114-1123. Disponible en:
fluorouracil with radiation therapy after curative surgery. N Engl J Med http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16971718.
1994;331:502-507. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8041415. 129. Collette L, Bosset J-F, den Dulk M, et al. Patients with curative
resection of cT3-4 rectal cancer after preoperative radiotherapy or
122. Smalley SR, Benedetti JK, Williamson SK, et al. Phase III trial of radiochemotherapy: does anybody benefit from adjuvant fluorouracil-
fluorouracil-based chemotherapy regimens plus radiotherapy in based chemotherapy? A trial of the European Organisation for
postoperative adjuvant rectal cancer: GI INT 0144. J Clin Oncol Research and Treatment of Cancer Radiation Oncology Group. J Clin
2006;24:3542-3547. Disponible en: Oncol 2007;25:4379-4386. Disponible en:
123. Andre T, Boni C, Navarro M, et al. Improved overall survival with 130. Hofheinz RD, Wenz F, Post S, et al. Chemoradiotherapy with
oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment in stage II capecitabine versus fluorouracil for locally advanced rectal cancer: a
or III colon cancer in the MOSAIC trial. J Clin Oncol 2009;27:3109- randomised, multicentre, non-inferiority, phase 3 trial. Lancet Oncol
3116. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19451431. 2012;13:579-588. Disponible en:
124. Twelves C, Wong A, Nowacki MP, et al. Capecitabine as adjuvant
treatment for stage III colon cancer. N Engl J Med 2005;352:2696-2704. 131. Roh MS, Yothers GA, O'Connell MJ, et al. The impact of
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15987918. capecitabine and oxaliplatin in the preoperative multimodality treatment
in patients with carcinoma of the rectum: NSABP R-04 [abstract]. J Clin
125. Ceelen WP, Van Nieuwenhove Y, Fierens K. Preoperative Oncol 2011;29 (suppl):3503. Disponible en:
chemoradiation versus radiation alone for stage II and III resectable http://www.asco.org/ascov2/Meetings/Abstracts?&vmview=abst_detail_
rectal cancer. Cochrane Database Syst Rev 2009:CD006041. view&confID=102&abstractID=76910.
132. Aschele C, Cionini L, Lonardi S, et al. Primary tumor response to
126. Gerard JP, Conroy T, Bonnetain F, et al. Preoperative radiotherapy preoperative chemoradiation with or without oxaliplatin in locally
with or without concurrent fluorouracil and leucovorin in T3-4 rectal advanced rectal cancer: pathologic results of the STAR-01 randomized

phase III trial. J Clin Oncol 2011;29:2773-2780. Disponible en: 139. Kim SY, Hong YS, Kim DY, et al. Preoperative chemoradiation with
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21606427. cetuximab, irinotecan, and capecitabine in patients with locally
advanced resectable rectal cancer: a multicenter Phase II study. Int J
133. Gerard JP, Azria D, Gourgou-Bourgade S, et al. Comparison of Radiat Oncol Biol Phys 2011;81:677-683. Disponible en:
two neoadjuvant chemoradiotherapy regimens for locally advanced http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20888703.
rectal cancer: results of the phase III trial ACCORD 12/0405-Prodige 2.
J Clin Oncol 2010;28:1638-1644. Disponible en: 140. Spigel DR, Bendell JC, McCleod M, et al. Phase II study of
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20194850. bevacizumab and chemoradiation in the preoperative or adjuvant
treatment of patients with stage II/III rectal cancer. Clin Colorectal
134. Gerard J-P, Azria D, Gourgou-Bourgade S, et al. Clinical results at Cancer 2012;11:45-52. Disponible en:
3 years of the ACCORD 12 randomized trial in rectal cancer [abstract]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21840771.
ASCO Meeting Abstracts 2012;30:389. Disponible en:
http://meeting.ascopubs.org/cgi/content/abstract/30/4_suppl/389. 141. Fernandez-Martos C, Aparicio J, Salud A, et al. Multicenter
randomized phase II study of chemoradiation (CRT) followed by surgery
135. Rodel C, Liersch T, Becker H, et al. Preoperative (S) and chemotherapy (CT) versus induction CT followed by CRT and S
chemoradiotherapy and postoperative chemotherapy with fluorouracil in high-risk rectal cancer: GCR-3 final efficacy and safety results. ASCO
and oxaliplatin versus fluorouracil alone in locally advanced rectal Meeting Abstracts 2009;27:4103. Disponible en:
cancer: initial results of the German CAO/ARO/AIO-04 randomised http://meeting.ascopubs.org/cgi/content/abstract/27/15S/4103.
phase 3 trial. Lancet Oncol 2012. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22627104. 142. Marechal R, Vos B, Polus M, et al. Short course chemotherapy
followed by concomitant chemoradiotherapy and surgery in locally
136. Glynne-Jones R. Rectal cancer-the times they are a-changing. advanced rectal cancer: a randomized multicentric phase II study. Ann
Lancet Oncol 2012. Disponible en: Oncol 2012;23:1525-1530. Disponible en:
137. Dewdney A, Cunningham D, Tabernero J, et al. Multicenter 143. Nogue M, Salud A, Vicente P, et al. Addition of bevacizumab to
randomized phase II clinical trial comparing neoadjuvant oxaliplatin, XELOX induction therapy plus concomitant capecitabine-based
capecitabine, and preoperative radiotherapy with or without cetuximab chemoradiotherapy in magnetic resonance imaging-defined poor-
followed by total mesorectal excision in patients with high-risk rectal prognosis locally advanced rectal cancer: the AVACROSS study.
cancer (EXPERT-C). J Clin Oncol 2012;30:1620-1627. Disponible en: Oncologist 2011;16:614-620. Disponible en:
138. Chiorean EG, Sanghani S, Schiel MA, et al. Phase II and gene 144. Gay HA, Barthold HJ, O'Meara E, et al. Pelvic normal tissue
expression analysis trial of neoadjuvant capecitabine plus irinotecan contouring guidelines for radiation therapy: a radiation therapy oncology
followed by capecitabine-based chemoradiotherapy for locally advanced group consensus panel atlas. Int J Radiat Oncol Biol Phys
rectal cancer: Hoosier Oncology Group GI03-53. Cancer Chemother 2012;83:e353-362. Disponible en:
Pharmacol 2012;70:25-32. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22483697.

145. Francois Y, Nemoz CJ, Baulieux J, et al. Influence of the interval 2005;23:8697-8705. Disponible en:
between preoperative radiation therapy and surgery on downstaging http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16314629.
and on the rate of sphincter-sparing surgery for rectal cancer: the Lyon
R90-01 randomized trial. J Clin Oncol 1999;17:2396. Disponible en: 152. Peeters KCMJ, Marijnen CAM, Nagtegaal ID, et al. The TME trial
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10561302. after a median follow-up of 6 years: increased local control but no
survival benefit in irradiated patients with resectable rectal carcinoma.
146. Habr-Gama A, Perez RO, Proscurshim I, et al. Interval between Ann Surg 2007;246:693-701. Disponible en:
surgery and neoadjuvant chemoradiation therapy for distal rectal http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17968156.
cancer: does delayed surgery have an impact on outcome? Int J Radiat
Oncol Biol Phys 2008;71:1181-1188. Disponible en: 153. Siegel R, Burock S, Wernecke KD, et al. Preoperative short-course
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18234443. radiotherapy versus combined radiochemotherapy in locally advanced
rectal cancer: a multi-centre prospectively randomised study of the
147. Moore HG, Gittleman AE, Minsky BD, et al. Rate of pathologic Berlin Cancer Society. BMC Cancer 2009;9:50. Disponible en:
complete response with increased interval between preoperative http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19200365.
combined modality therapy and rectal cancer resection. Dis Colon
Rectum 2004;47:279-286. Disponible en: 154. Sebag-Montefiore D, Stephens RJ, Steele R, et al. Preoperative
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14991488. radiotherapy versus selective postoperative chemoradiotherapy in
patients with rectal cancer (MRC CR07 and NCIC-CTG C016): a
148. Tulchinsky H, Shmueli E, Figer A, et al. An interval >7 weeks multicentre, randomised trial. Lancet 2009;373:811-820. Disponible en:
between neoadjuvant therapy and surgery improves pathologic http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19269519.
complete response and disease-free survival in patients with locally
advanced rectal cancer. Ann Surg Oncol 2008;15:2661-2667. 155. Stephens RJ, Thompson LC, Quirke P, et al. Impact of short-
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18389322. course preoperative radiotherapy for rectal cancer on patients' quality of
life: data from the Medical Research Council CR07/National Cancer
149. Tran C-L, Udani S, Holt A, et al. Evaluation of safety of increased Institute of Canada Clinical Trials Group C016 randomized clinical trial.
time interval between chemoradiation and resection for rectal cancer. J Clin Oncol 2010;28:4233-4239. Disponible en:
Am J Surg 2006;192:873-877. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20585099.
156. van Gijn W, Marijnen CA, Nagtegaal ID, et al. Preoperative
150. Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable
rectal cancer. Swedish Rectal Cancer Trial. N Engl J Med rectal cancer: 12-year follow-up of the multicentre, randomised
1997;336:980-987. Disponible en: controlled TME trial. Lancet Oncol 2011;12:575-582. Disponible en:
151. Birgisson H, Pahlman L, Gunnarsson U, Glimelius B. Adverse 157. Bujko K, Nowacki MP, Nasierowska-Guttmejer A, et al. Long-term
effects of preoperative radiation therapy for rectal cancer: long-term results of a randomized trial comparing preoperative short-course
follow-up of the Swedish Rectal Cancer Trial. J Clin Oncol radiotherapy with preoperative conventionally fractionated

chemoradiation for rectal cancer. Br J Surg 2006;93:1215-1223. 164. Smith KD, Tan D, Das P, et al. Clinical significance of acellular
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16983741. mucin in rectal adenocarcinoma patients with a pathologic complete
response to preoperative chemoradiation. Ann Surg 2010;251:261-264.
158. Ngan S, Fisher R, Goldstein D, et al. A randomized trial comparing Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19864936.
local recurrence (LR) rates between short-course (SC) and long-course
(LC) preoperative radiotherapy (RT) for clinical T3 rectal cancer: An 165. Patel UB, Taylor F, Blomqvist L, et al. Magnetic resonance
intergroup trial (TROG, AGITG, CSSANZ, RACS) [abstract]. J Clin imaging-detected tumor response for locally advanced rectal cancer
Oncol 2010;28; 15s (suppl):3509. Disponible en: predicts survival outcomes: MERCURY experience. J Clin Oncol
http://www.asco.org/ascov2/Meetings/Abstracts?&vmview=abst_detail_ 2011;29:3753-3760. Disponible en:
view&confID=74&abstractID=42290. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21876084.
159. Das P, Skibber JM, Rodriguez-Bigas MA, et al. Clinical and 166. Janjan NA, Crane C, Feig BW, et al. Improved overall survival
pathologic predictors of locoregional recurrence, distant metastasis, and among responders to preoperative chemoradiation for locally advanced
overall survival in patients treated with chemoradiation and mesorectal rectal cancer. Am J Clin Oncol 2001;24:107-112. Disponible en:
excision for rectal cancer. Am J Clin Oncol 2006;29:219-224. Disponible http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11319280.
en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16755173.
167. Habr-Gama A, Perez RO, Nadalin W, et al. Operative versus
160. Das P, Skibber JM, Rodriguez-Bigas MA, et al. Predictors of tumor nonoperative treatment for stage 0 distal rectal cancer following
response and downstaging in patients who receive preoperative chemoradiation therapy: long-term results. Ann Surg 2004;240:711-717;
chemoradiation for rectal cancer. Cancer 2007;109:1750-1755. discussion 717-718. Disponible en:
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17387743. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15383798.
161. Fietkau R, Barten M, Klautke G, et al. Postoperative chemotherapy 168. Glynne-Jones R, Wallace M, Livingstone JI, Meyrick-Thomas J.
may not be necessary for patients with ypN0-category after neoadjuvant Complete clinical response after preoperative chemoradiation in rectal
chemoradiotherapy of rectal cancer. Dis Colon Rectum 2006;49:1284- cancer: is a "wait and see" policy justified? Dis Colon Rectum
1292. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16758130. 2008;51:10-19; discussion 19-20. Disponible en:
162. Park IJ, You YN, Agarwal A, et al. Neoadjuvant treatment
response as an early response indicator for patients with rectal cancer. 169. Maas M, Beets-Tan RG, Lambregts DM, et al. Wait-and-see policy
J Clin Oncol 2012;30:1770-1776. Disponible en: for clinical complete responders after chemoradiation for rectal cancer.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22493423. J Clin Oncol 2011;29:4633-4640. Disponible en:
163. Silberfein EJ, Kattepogu KM, Hu CY, et al. Long-term survival and
recurrence outcomes following surgery for distal rectal cancer. Ann 170. Glynne-Jones R, Hughes R. Critical appraisal of the 'wait and see'
Surg Oncol 2010;17:2863-2869. Disponible en: approach in rectal cancer for clinical complete responders after
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20552409. chemoradiation. Br J Surg 2012;99:897-909. Disponible en:

171. Wolmark N, Wieand HS, Hyams DM, et al. Randomized trial of 178. Des Guetz G, Nicolas P, Perret GY, et al. Does delaying adjuvant
postoperative adjuvant chemotherapy with or without radiotherapy for chemotherapy after curative surgery for colorectal cancer impair
carcinoma of the rectum: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel survival? A meta-analysis. Eur J Cancer 2010;46:1049-1055. Disponible
Project Protocol R-02. J Natl Cancer Inst 2000;92:388-396. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20138505.
179. Comparison of flourouracil with additional levamisole, higher-dose
172. Petersen SH, Harling H, Kirkeby LT, et al. Postoperative adjuvant folinic acid, or both, as adjuvant chemotherapy for colorectal cancer: a
chemotherapy in rectal cancer operated for cure. Cochrane Database randomised trial. QUASAR Collaborative Group. Lancet 2000;355:1588-
Syst Rev 2012;3:CD004078. Disponible en: 1596. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10821362.
180. Jager E, Heike M, Bernhard H, et al. Weekly high-dose leucovorin
173. Benson AB, Catalan P, Meropol NJ, et al. ECOG E3201: versus low-dose leucovorin combined with fluorouracil in advanced
Intergroup randomized phase III study of postoperative irinotecan, 5- colorectal cancer: results of a randomized multicenter trial. Study Group
fluorouracil (FU), leucovorin (LV) (FOLFIRI) vs oxaliplatin, FU/LV for Palliative Treatment of Metastatic Colorectal Cancer Study Protocol
(FOLFOX) vs FU/LV for patients (pts) with stage II/ III rectal cancer 1. J Clin Oncol 1996;14:2274-2279. Disponible en:
receiving either pre or postoperative radiation (RT)/ FU [abstract]. J Clin http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8708717.
Oncol 2006;24 (June 20 suppl):3526. Disponible en:
http://meeting.ascopubs.org/cgi/content/abstract/24/18_suppl/3526. 181. O'Connell MJ. A phase III trial of 5-fluorouracil and leucovorin in
the treatment of advanced colorectal cancer. A Mayo Clinic/North
174. Fakih M. Treating rectal cancer: key issues reconsidered. Central Cancer Treatment Group study. Cancer 1989;63:1026-1030.
Oncology (Williston Park) 2008;22:1444-1446. Disponible en: Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2465076.
182. Garcia-Aguilar J, Mellgren A, Sirivongs P, et al. Local excision of
175. Minsky BD, Guillem JG. Multidisciplinary management of rectal cancer without adjuvant therapy: a word of caution. Ann Surg
resectable rectal cancer. New developments and controversies. 2000;231:345-351. Disponible en:
Oncology (Williston Park) 2008;22:1430-1437. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10714627.
183. Sengupta S, Tjandra JJ. Local excision of rectal cancer: what is
176. Andre T, Boni C, Mounedji-Boudiaf L, et al. Oxaliplatin, fluorouracil, the evidence? Dis Colon Rectum 2001;44:1345-1361. Disponible en:
and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer. N Engl J Med http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11584215.
2004;350:2343-2351. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15175436. 184. Willett CG, Compton CC, Shellito PC, Efird JT. Selection factors
for local excision or abdominoperineal resection of early stage rectal
177. Biagi JJ, Raphael MJ, Mackillop WJ, et al. Association between cancer. Cancer 1994;73:2716-2720. Disponible en:
time to initiation of adjuvant chemotherapy and survival in colorectal http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8194011.
cancer: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2011;305:2335-
2342. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21642686. 185. Schmoll HJ, Cartwright T, Tabernero J, et al. Phase III trial of
capecitabine plus oxaliplatin as adjuvant therapy for stage III colon

cancer: a planned safety analysis in 1,864 patients. J Clin Oncol 193. Dawood O, Mahadevan A, Goodman KA. Stereotactic body
2007;25:102-109. Disponible en: radiation therapy for liver metastases. Eur J Cancer 2009;45:2947-
186. Hahnloser D, Haddock MG, Nelson H. Intraoperative radiotherapy 194. Kemeny N. Management of liver metastases from colorectal
in the multimodality approach to colorectal cancer. Surg Oncol Clin N cancer. Oncology (Williston Park) 2006;20:1161-1176, 1179; discussion
Am 2003;12:993-1013, ix. Disponible en: 1179-1180, 1185-1166. Disponible en:
187. Valentini V, Balducci M, Tortoreto F, et al. Intraoperative 195. Muratore A, Zorzi D, Bouzari H, et al. Asymptomatic colorectal
radiotherapy: current thinking. Eur J Surg Oncol 2002;28:180-185. cancer with un-resectable liver metastases: immediate colorectal
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11884054. resection or up-front systemic chemotherapy? Ann Surg Oncol
2007;14:766-770. Disponible en:
188. Willett CG, Czito BG, Tyler DS. Intraoperative radiation therapy. J http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17103261.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17350946. 196. Fong Y, Cohen AM, Fortner JG, et al. Liver resection for colorectal
metastases. J Clin Oncol 1997;15:938-946. Disponible en:
189. Lee WS, Yun SH, Chun HK, et al. Pulmonary resection for http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9060531.
metastases from colorectal cancer: prognostic factors and survival. Int J
Colorectal Dis 2007;22:699-704. Disponible en: 197. Hayashi M, Inoue Y, Komeda K, et al. Clinicopathological analysis
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17109105. of recurrence patterns and prognostic factors for survival after
hepatectomy for colorectal liver metastasis. BMC Surg 2010;10:27.
190. Van Cutsem E, Nordlinger B, Adam R, et al. Towards a pan- Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20875094.
European consensus on the treatment of patients with colorectal liver
metastases. Eur J Cancer 2006;42:2212-2221. Disponible en: 198. Tsai M-S, Su Y-H, Ho M-C, et al. Clinicopathological features and
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16904315. prognosis in resectable synchronous and metachronous colorectal liver
metastasis. Ann Surg Oncol 2007;14:786-794. Disponible en:
191. Yoo PS, Lopez-Soler RI, Longo WE, Cha CH. Liver resection for http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17103254.
metastatic colorectal cancer in the age of neoadjuvant chemotherapy
and bevacizumab. Clin Colorectal Cancer 2006;6:202-207. Disponible 199. Foster JH. Treatment of metastatic disease of the liver: a skeptic's
en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17026789. view. Semin Liver Dis 1984;4:170-179. Disponible en:
192. Alberts SR, Horvath WL, Sternfeld WC, et al. Oxaliplatin,
fluorouracil, and leucovorin for patients with unresectable liver-only 200. Stangl R, Altendorf-Hofmann A, Charnley RM, Scheele J. Factors
metastases from colorectal cancer: a North Central Cancer Treatment influencing the natural history of colorectal liver metastases. Lancet
Group phase II study. J Clin Oncol 2005;23:9243-9249. Disponible en: 1994;343:1405-1410. Disponible en:

201. Adam R, Delvart V, Pascal G, et al. Rescue surgery for combination chemotherapy without surgery as initial treatment. J Clin
unresectable colorectal liver metastases downstaged by chemotherapy: Oncol 2009;27:3379-3384. Disponible en:
a model to predict long-term survival. Ann Surg 2004;240:644-657; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19487380.
discussion 657-648. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15383792. 209. Carpizo DR, Are C, Jarnagin W, et al. Liver resection for metastatic
colorectal cancer in patients with concurrent extrahepatic disease:
202. Choti MA, Sitzmann JV, Tiburi MF, et al. Trends in long-term results in 127 patients treated at a single center. Ann Surg Oncol
survival following liver resection for hepatic colorectal metastases. Ann 2009;16:2138-2146. Disponible en:
Surg 2002;235:759-766. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19495884.
210. Carpizo DR, D'Angelica M. Liver resection for metastatic colorectal
203. Elias D, Liberale G, Vernerey D, et al. Hepatic and extrahepatic cancer in the presence of extrahepatic disease. Ann Surg Oncol
colorectal metastases: when resectable, their localization does not 2009;16:2411-2421. Disponible en:
matter, but their total number has a prognostic effect. Ann Surg Oncol http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19554376.
2005;12:900-909. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16184442. 211. Pulitano C, Bodingbauer M, Aldrighetti L, et al. Liver Resection for
Colorectal Metastases in Presence of Extrahepatic Disease: Results
204. Fong Y, Salo J. Surgical therapy of hepatic colorectal metastasis. from an International Multi-institutional Analysis. Ann Surg Oncol
Semin Oncol 1999;26:514-523. Disponible en: 2011;18:1380-1388. Disponible en:
205. Pawlik TM, Scoggins CR, Zorzi D, et al. Effect of surgical margin 212. de Jong MC, Mayo SC, Pulitano C, et al. Repeat curative intent
status on survival and site of recurrence after hepatic resection for liver surgery is safe and effective for recurrent colorectal liver
colorectal metastases. Ann Surg 2005;241:715-722, discussion 722- metastasis: results from an international multi-institutional analysis. J
714. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15849507. Gastrointest Surg 2009;13:2141-2151. Disponible en:
206. Venook AP. The Kemeny Article Reviewed Management of Liver
Metastases From Colorectal Cancer: Review 2. Oncology 2006;20. 213. Andreou A, Brouquet A, Abdalla EK, et al. Repeat hepatectomy for
Disponible en: recurrent colorectal liver metastases is associated with a high survival
http://www.cancernetwork.com/display/article/10165/108033. rate. HPB (Oxford) 2011;13:774-782. Disponible en:
207. Charnsangavej C, Clary B, Fong Y, et al. Selection of patients for
resection of hepatic colorectal metastases: expert consensus 214. Adam R, Bismuth H, Castaing D, et al. Repeat hepatectomy for
statement. Ann Surg Oncol 2006;13:1261-1268. Disponible en: colorectal liver metastases. Ann Surg 1997;225:51-60; discussion 60-
208. Poultsides GA, Servais EL, Saltz LB, et al. Outcome of primary
tumor in patients with synchronous stage IV colorectal cancer receiving

215. Alsina J, Choti MA. Liver-directed therapies in colorectal cancer. 222. Hong K, McBride JD, Georgiades CS, et al. Salvage therapy for
Semin Oncol 2011;38:561-567. Disponible en: liver-dominant colorectal metastatic adenocarcinoma: comparison
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21810515. between transcatheter arterial chemoembolization versus yttrium-90
radioembolization. J Vasc Interv Radiol 2009;20:360-367. Disponible
216. Kemeny N, Huang Y, Cohen AM, et al. Hepatic arterial infusion of en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19167245.
chemotherapy after resection of hepatic metastases from colorectal
cancer. N Engl J Med 1999;341:2039-2048. Disponible en: 223. Lim L, Gibbs P, Yip D, et al. A prospective evaluation of treatment
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10615075. with Selective Internal Radiation Therapy (SIR-spheres) in patients with
unresectable liver metastases from colorectal cancer previously treated
217. Kemeny NE, Gonen M. Hepatic arterial infusion after liver with 5-FU based chemotherapy. BMC Cancer 2005;5:132. Disponible
resection. N Engl J Med 2005;352:734-735. Disponible en: en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16225697.
224. Mulcahy MF, Lewandowski RJ, Ibrahim SM, et al.
218. Fiorentini G, Aliberti C, Tilli M, et al. Intra-arterial infusion of Radioembolization of colorectal hepatic metastases using yttrium-90
irinotecan-loaded drug-eluting beads (DEBIRI) versus intravenous microspheres. Cancer 2009;115:1849-1858. Disponible en:
therapy (FOLFIRI) for hepatic metastases from colorectal cancer: final http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19267416.
results of a phase III study. Anticancer Res 2012;32:1387-1395.
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22493375. 225. Seidensticker R, Denecke T, Kraus P, et al. Matched-Pair
Comparison of Radioembolization Plus Best Supportive Care Versus
219. Benson A, Mulcahy MF, Siskin G, et al. Safety, response and Best Supportive Care Alone for Chemotherapy Refractory Liver-
survival outcomes of Y90 radioembolization for liver metastases: Dominant Colorectal Metastases. Cardiovasc Intervent Radiol 2011.
Results from a 151 patient investigational device exemption multi- Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21800231.
institutional study [abstract]. Journal of Vascular and Interventional
Radiology 2011;22 (suppl):S3. Disponible en: 226. van Hazel GA, Pavlakis N, Goldstein D, et al. Treatment of
http://www.jvir.org/article/S1051-0443(11)00003-0/fulltext. fluorouracil-refractory patients with liver metastases from colorectal
cancer by using yttrium-90 resin microspheres plus concomitant
220. Cosimelli M, Golfieri R, Cagol PP, et al. Multi-centre phase II systemic irinotecan chemotherapy. J Clin Oncol 2009;27:4089-4095.
clinical trial of yttrium-90 resin microspheres alone in unresectable, Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19652069.
chemotherapy refractory colorectal liver metastases. Br J Cancer
2010;103:324-331. Disponible en: 227. Katz AW, Carey-Sampson M, Muhs AG, et al. Hypofractionated
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20628388. stereotactic body radiation therapy (SBRT) for limited hepatic
metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;67:793-798. Disponible
221. Gray B, Van Hazel G, Hope M, et al. Randomised trial of SIR- en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17197128.
Spheres plus chemotherapy vs. chemotherapy alone for treating
patients with liver metastases from primary large bowel cancer. Ann 228. Hendlisz A, Van den Eynde M, Peeters M, et al. Phase III trial
Oncol 2001;12:1711-1720. Disponible en: comparing protracted intravenous fluorouracil infusion alone or with
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11843249. yttrium-90 resin microspheres radioembolization for liver-limited
metastatic colorectal cancer refractory to standard chemotherapy. J Clin

Oncol 2010;28:3687-3694. Disponible en: ablation. Arch Surg 2008;143:1204-1212. Disponible en:
229. Townsend A, Price T, Karapetis C. Selective internal radiation 236. Hur H, Ko YT, Min BS, et al. Comparative study of resection and
therapy for liver metastases from colorectal cancer. Cochrane Database radiofrequency ablation in the treatment of solitary colorectal liver
Syst Rev 2009. Disponible en: metastases. Am J Surg 2009;197:728-736. Disponible en:
230. ACRASTRO Practice Guideline for Intensity-Modulated Radiation 237. Reuter NP, Woodall CE, Scoggins CR, et al. Radiofrequency
Therapy (IMRT). The American College of Radiology; 2011. Disponible ablation vs. resection for hepatic colorectal metastasis: therapeutically
en: equivalent? J Gastrointest Surg 2009;13:486-491. Disponible en:
http://www.acr.org/~/media/EABB986BC4FF4A78B53B001A059F27B3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18972167.
pdf. Accessed September 10, 2012.
238. Wong SL, Mangu PB, Choti MA, et al. American Society of Clinical
231. Chang DT, Swaminath A, Kozak M, et al. Stereotactic body Oncology 2009 clinical evidence review on radiofrequency ablation of
radiotherapy for colorectal liver metastases: A pooled analysis. Cancer hepatic metastases from colorectal cancer. J Clin Oncol 2010;28:493-
2011. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21432842. 508. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19841322.
232. Hong TS, Ritter MA, Tome WA, Harari PM. Intensity-modulated 239. de Jong MC, Pulitano C, Ribero D, et al. Rates and patterns of
radiation therapy: emerging cancer treatment technology. Br J Cancer recurrence following curative intent surgery for colorectal liver
2005;92:1819-1824. Disponible en: metastasis: an international multi-institutional analysis of 1669 patients.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15856036. Ann Surg 2009;250:440-448. Disponible en:
233. Meyer J, Czito B, Yin F-F, Willett C. Advanced radiation therapy
technologies in the treatment of rectal and anal cancer: intensity- 240. Cirocchi R, Trastulli S, Boselli C, et al. Radiofrequency ablation in
modulated photon therapy and proton therapy. Clin Colorectal Cancer the treatment of liver metastases from colorectal cancer. Cochrane
2007;6:348-356. Disponible en: Database Syst Rev 2012;6:CD006317. Disponible en:
234. Abdalla EK. Commentary: Radiofrequency ablation for colorectal 241. Ruers T, Punt C, Van Coevorden F, et al. Radiofrequency ablation
liver metastases: do not blame the biology when it is the technology. combined with systemic treatment versus systemic treatment alone in
Am J Surg 2009;197:737-739. Disponible en: patients with non-resectable colorectal liver metastases: a randomized
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18789420. EORTC Intergroup phase II study (EORTC 40004). Ann Oncol 2012.
235. Gleisner AL, Choti MA, Assumpcao L, et al. Colorectal liver
metastases: recurrence and survival following hepatic resection, 242. Franko J, Shi Q, Goldman CD, et al. Treatment of colorectal
radiofrequency ablation, and combined resection-radiofrequency peritoneal carcinomatosis with systemic chemotherapy: a pooled
analysis of north central cancer treatment group phase III trials N9741

and N9841. J Clin Oncol 2012;30:263-267. Disponible en: 249. Verwaal VJ, Bruin S, Boot H, et al. 8-year follow-up of randomized
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22162570. trial: cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy
versus systemic chemotherapy in patients with peritoneal
243. Chua TC, Pelz JO, Kerscher A, et al. Critical analysis of 33 carcinomatosis of colorectal cancer. Ann Surg Oncol 2008;15:2426-
patients with peritoneal carcinomatosis secondary to colorectal and 2432. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18521686.
appendiceal signet ring cell carcinoma. Ann Surg Oncol 2009;16:2765-
2770. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19641972. 250. Sugarbaker PH, Ryan DP. Cytoreductive surgery plus
hyperthermic perioperative chemotherapy to treat peritoneal metastases
244. Elias D, Gilly F, Boutitie F, et al. Peritoneal colorectal from colorectal cancer: standard of care or an experimental approach?
carcinomatosis treated with surgery and perioperative intraperitoneal Lancet Oncol 2012;13:e362-369. Disponible en:
chemotherapy: retrospective analysis of 523 patients from a multicentric http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22846841.
French study. J Clin Oncol 2010;28:63-68. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19917863. 251. El Halabi H, Gushchin V, Francis J, et al. The role of cytoreductive
surgery and heated intraperitoneal chemotherapy (CRS/HIPEC) in
245. Esquivel J, Sticca R, Sugarbaker P, et al. Cytoreductive surgery patients with high-grade appendiceal carcinoma and extensive
and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy in the management of peritoneal carcinomatosis. Ann Surg Oncol 2012;19:110-114.
peritoneal surface malignancies of colonic origin: a consensus Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21701929.
statement. Society of Surgical Oncology. Ann Surg Oncol 2007;14:128-
133. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17072675. 252. Glehen O, Gilly FN, Boutitie F, et al. Toward curative treatment of
peritoneal carcinomatosis from nonovarian origin by cytoreductive
246. Glehen O, Kwiatkowski F, Sugarbaker PH, et al. Cytoreductive surgery combined with perioperative intraperitoneal chemotherapy: a
surgery combined with perioperative intraperitoneal chemotherapy for multi-institutional study of 1,290 patients. Cancer 2010;116:5608-5618.
the management of peritoneal carcinomatosis from colorectal cancer: a Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20737573.
multi-institutional study. J Clin Oncol 2004;22:3284-3292. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15310771. 253. Chua TC, Moran BJ, Sugarbaker PH, et al. Early- and long-term
outcome data of patients with pseudomyxoma peritonei from
247. Yan TD, Black D, Savady R, Sugarbaker PH. Systematic review on appendiceal origin treated by a strategy of cytoreductive surgery and
the efficacy of cytoreductive surgery combined with perioperative hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. J Clin Oncol 2012;30:2449-
intraperitoneal chemotherapy for peritoneal carcinomatosis from 2456. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22614976.
colorectal carcinoma. J Clin Oncol 2006;24:4011-4019. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16921055. 254. Klaver YL, Hendriks T, Lomme RM, et al. Hyperthermia and
intraperitoneal chemotherapy for the treatment of peritoneal
248. Verwaal VJ, van Ruth S, de Bree E, et al. Randomized trial of carcinomatosis: an experimental study. Ann Surg 2011;254:125-130.
cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versus Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21502859.
systemic chemotherapy and palliative surgery in patients with peritoneal
carcinomatosis of colorectal cancer. J Clin Oncol 2003;21:3737-3743. 255. Altendorf-Hofmann A, Scheele J. A critical review of the major
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14551293. indicators of prognosis after resection of hepatic metastases from

colorectal carcinoma. Surg Oncol Clin N Am 2003;12:165-192. 263. Rubbia-Brandt L, Audard V, Sartoretti P, et al. Severe hepatic
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12735137. sinusoidal obstruction associated with oxaliplatin-based chemotherapy
in patients with metastatic colorectal cancer. Ann Oncol 2004;15:460-
256. Pawlik TM, Schulick RD, Choti MA. Expanding criteria for 466. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14998849.
resectability of colorectal liver metastases. Oncologist 2008;13:51-64.
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18245012. 264. Vauthey J-N, Pawlik TM, Ribero D, et al. Chemotherapy regimen
predicts steatohepatitis and an increase in 90-day mortality after
257. Pozzo C, Basso M, Cassano A, et al. Neoadjuvant treatment of surgery for hepatic colorectal metastases. J Clin Oncol 2006;24:2065-
unresectable liver disease with irinotecan and 5-fluorouracil plus folinic 2072. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16648507.
acid in colorectal cancer patients. Ann Oncol 2004;15:933-939.
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15151951. 265. Delaunoit T, Alberts SR, Sargent DJ, et al. Chemotherapy permits
resection of metastatic colorectal cancer: experience from Intergroup
258. Vauthey J-N, Zorzi D, Pawlik TM. Making unresectable hepatic N9741. Ann Oncol 2005;16:425-429. Disponible en:
colorectal metastases resectable--does it work? Semin Oncol http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15677624.
2005;32:118-122. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16399448. 266. Falcone A, Ricci S, Brunetti I, et al. Phase III trial of infusional
fluorouracil, leucovorin, oxaliplatin, and irinotecan (FOLFOXIRI)
259. Folprecht G, Grothey A, Alberts S, et al. Neoadjuvant treatment of compared with infusional fluorouracil, leucovorin, and irinotecan
unresectable colorectal liver metastases: correlation between tumour (FOLFIRI) as first-line treatment for metastatic colorectal cancer: the
response and resection rates. Ann Oncol 2005;16:1311-1319. Gruppo Oncologico Nord Ovest. J Clin Oncol 2007;25:1670-1676.
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15870084. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17470860.
260. Bilchik AJ, Poston G, Curley SA, et al. Neoadjuvant chemotherapy 267. Souglakos J, Androulakis N, Syrigos K, et al. FOLFOXIRI (folinic
for metastatic colon cancer: a cautionary note. J Clin Oncol acid, 5-fluorouracil, oxaliplatin and irinotecan) vs FOLFIRI (folinic acid,
2005;23:9073-9078. Disponible en: 5-fluorouracil and irinotecan) as first-line treatment in metastatic
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16361615. colorectal cancer (MCC): a multicentre randomised phase III trial from
the Hellenic Oncology Research Group (HORG). Br J Cancer
261. Choti MA. Chemotherapy-associated hepatotoxicity: do we need to 2006;94:798-805. Disponible en:
be concerned? Ann Surg Oncol 2009;16:2391-2394. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16508637.
268. Masi G, Vasile E, Loupakis F, et al. Randomized trial of two
262. Kishi Y, Zorzi D, Contreras CM, et al. Extended preoperative induction chemotherapy regimens in metastatic colorectal cancer: an
chemotherapy does not improve pathologic response and increases updated analysis. J Natl Cancer Inst 2011;103:21-30. Disponible en:
postoperative liver insufficiency after hepatic resection for colorectal http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21123833.
liver metastases. Ann Surg Oncol 2010;17:2870-2876. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20567921. 269. Folprecht G, Gruenberger T, Bechstein WO, et al. Tumour
response and secondary resectability of colorectal liver metastases
following neoadjuvant chemotherapy with cetuximab: the CELIM

randomised phase 2 trial. Lancet Oncol 2010;11:38-47. Disponible en: 276. Rivoire M, De Cian F, Meeus P, et al. Combination of neoadjuvant
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19942479. chemotherapy with cryotherapy and surgical resection for the treatment
of unresectable liver metastases from colorectal carcinoma. Cancer
270. Tan BR, Zubal B, Hawkins W, et al. Preoperative FOLFOX plus 2002;95:2283-2292. Disponible en:
cetuximab or panitumumab therapy for patients with potentially http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12436433.
resectable hepatic colorectal metastases [abstract]. Gastrointestinal
Cancers Symposium 2009:497. Disponible en: 277. Ciliberto D, Prati U, Roveda L, et al. Role of systemic
http://www.asco.org/ASCOv2/Meetings/Abstracts?&vmview=abst_detail chemotherapy in the management of resected or resectable colorectal
_view&confID=63&abstractID=10593. liver metastases: a systematic review and meta-analysis of randomized
controlled trials. Oncol Rep 2012;27:1849-1856. Disponible en:
271. Petrelli F, Barni S. Resectability and outcome with anti-EGFR http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22446591.
agents in patients with KRAS wild-type colorectal liver-limited
metastases: a meta-analysis. Int J Colorectal Dis 2012;27:997-1004. 278. Nordlinger B, Sorbye H, Glimelius B, et al. Perioperative
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22358385. chemotherapy with FOLFOX4 and surgery versus surgery alone for
resectable liver metastases from colorectal cancer (EORTC Intergroup
272. Fuchs CS, Marshall J, Mitchell E, et al. Randomized, controlled trial 40983): a randomised controlled trial. Lancet 2008;371:1007-1016.
trial of irinotecan plus infusional, bolus, or oral fluoropyrimidines in first- Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18358928.
line treatment of metastatic colorectal cancer: results from the BICC-C
Study. J Clin Oncol 2007;25:4779-4786. Disponible en: 279. Nordlinger B, Sorbye H, Glimelius B, et al. EORTC liver
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17947725. metastases intergroup randomized phase III study 40983: Long-term
survival results [abstract]. ASCO Meeting Abstracts 2012;30:3508.
273. Saltz LB, Clarke S, Diaz-Rubio E, et al. Bevacizumab in Disponible en:
combination with oxaliplatin-based chemotherapy as first-line therapy in http://meeting.ascopubs.org/cgi/content/abstract/30/15_suppl/3508.
metastatic colorectal cancer: a randomized phase III study. J Clin Oncol
2008;26:2013-2019. Disponible en: 280. Leonard GD, Brenner B, Kemeny NE. Neoadjuvant chemotherapy
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18421054. before liver resection for patients with unresectable liver metastases
from colorectal carcinoma. J Clin Oncol 2005;23:2038-2048. Disponible
274. Adam R, Avisar E, Ariche A, et al. Five-year survival following en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15774795.
hepatic resection after neoadjuvant therapy for nonresectable
colorectal. Ann Surg Oncol 2001;8:347-353. Disponible en: 281. van Vledder MG, de Jong MC, Pawlik TM, et al. Disappearing
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11352309. colorectal liver metastases after chemotherapy: should we be
concerned? J Gastrointest Surg 2010;14:1691-1700. Disponible en:
275. Pawlik TM, Olino K, Gleisner AL, et al. Preoperative chemotherapy http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20839072.
for colorectal liver metastases: impact on hepatic histology and
postoperative outcome. J Gastrointest Surg 2007;11:860-868. 282. Benoist S, Brouquet A, Penna C, et al. Complete response of
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17492335. colorectal liver metastases after chemotherapy: does it mean cure? J

283. Scappaticci FA, Fehrenbacher L, Cartwright T, et al. Surgical 290. Cunningham D, Humblet Y, Siena S, et al. Cetuximab
wound healing complications in metastatic colorectal cancer patients monotherapy and cetuximab plus irinotecan in irinotecan-refractory
treated with bevacizumab. J Surg Oncol 2005;91:173-180. Disponible metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 2004;351:337-345.
en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16118771. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15269313.
284. Package Insert. AVASTIN (bevacizumab). Genentech, Inc.; 291. Hecht JR, Mitchell E, Neubauer MA, et al. Lack of correlation
2011. Disponible en: between epidermal growth factor receptor status and response to
http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2012/125085s02 Panitumumab monotherapy in metastatic colorectal cancer. Clin Cancer
38lbl.pdf. Accessed June 5, 2012. Res 2010;16:2205-2213. Disponible en:
285. Gruenberger B, Tamandl D, Schueller J, et al. Bevacizumab,
capecitabine, and oxaliplatin as neoadjuvant therapy for patients with 292. Saltz LB, Meropol NJ, Loehrer PJ, et al. Phase II trial of cetuximab
potentially curable metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol in patients with refractory colorectal cancer that expresses the
2008;26:1830-1835. Disponible en: epidermal growth factor receptor. J Clin Oncol 2004;22:1201-1208.
286. Reddy SK, Morse MA, Hurwitz HI, et al. Addition of bevacizumab 293. Van Cutsem E, Peeters M, Siena S, et al. Open-label phase III trial
to irinotecan- and oxaliplatin-based preoperative chemotherapy of panitumumab plus best supportive care compared with best
regimens does not increase morbidity after resection of colorectal liver supportive care alone in patients with chemotherapy-refractory
metastases. J Am Coll Surg 2008;206:96-9106. Disponible en: metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 2007;25:1658-1664.
287. Ranpura V, Hapani S, Wu S. Treatment-related mortality with 294. Amado RG, Wolf M, Peeters M, et al. Wild-type KRAS is required
bevacizumab in cancer patients: a meta-analysis. JAMA 2011;305:487- for panitumumab efficacy in patients with metastatic colorectal cancer. J
494. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21285426. Clin Oncol 2008;26:1626-1634. Disponible en:
288. Hurwitz HI, Saltz LB, Van Cutsem E, et al. Venous
Thromboembolic Events With Chemotherapy Plus Bevacizumab: A 295. Roth AD, Tejpar S, Delorenzi M, et al. Prognostic role of KRAS
Pooled Analysis of Patients in Randomized Phase II and III Studies. J and BRAF in stage II and III resected colon cancer: results of the
Clin Oncol 2011;29:1757-1764. Disponible en: translational study on the PETACC-3, EORTC 40993, SAKK 60-00 trial.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21422411. J Clin Oncol 2010;28:466-474. Disponible en:
289. Ooi A, Takehana T, Li X, et al. Protein overexpression and gene
amplification of HER-2 and EGFR in colorectal cancers: an 296. Baselga J, Rosen N. Determinants of RASistance to anti-epidermal
immunohistochemical and fluorescent in situ hybridization study. Mod growth factor receptor agents. J Clin Oncol 2008;26:1582-1584.
Pathol 2004;17:895-904. Disponible en: Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18316790.

297. Bokemeyer C, Bondarenko I, Makhson A, et al. Fluorouracil, suppl):4001. Disponible en:

leucovorin, and oxaliplatin with and without cetuximab in the first-line http://meeting.ascopubs.org/cgi/content/abstract/26/15_suppl/4001.
treatment of metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 2009;27:663-
671. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19114683. 304. Van Cutsem E, Kohne CH, Hitre E, et al. Cetuximab and
chemotherapy as initial treatment for metastatic colorectal cancer. N
298. Dahabreh IJ, Terasawa T, Castaldi PJ, Trikalinos TA. Systematic Engl J Med 2009;360:1408-1417. Disponible en:
review: Anti-epidermal growth factor receptor treatment effect http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19339720.
modification by KRAS mutations in advanced colorectal cancer. Ann
Intern Med 2011;154:37-49. Disponible en: 305. Package Insert. Cetuximab (Erbitux). Branchburg, NJ: ImClone
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21200037. Systems Incorporated; 2012. Disponible en:
http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2012/125084s22
299. De Roock W, Piessevaux H, De Schutter J, et al. KRAS wild-type 5lbl.pdf. Accessed August 31, 2012.
state predicts survival and is associated to early radiological response
in metastatic colorectal cancer treated with cetuximab. Ann Oncol 306. Package Insert. Vectibix (Panitumumab). Thousand Oaks, CA:
2008;19:508-515. Disponible en: Amgen Inc.; 2012. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17998284. http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2012/125147s01
48lbl.pdf. Accessed August 31, 2012.
300. Karapetis CS, Khambata-Ford S, Jonker DJ, et al. K-ras mutations
and benefit from cetuximab in advanced colorectal cancer. N Engl J 307. De Roock W, Jonker DJ, Di Nicolantonio F, et al. Association of
Med 2008;359:1757-1765. Disponible en: KRAS p.G13D mutation with outcome in patients with chemotherapy-
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18946061. refractory metastatic colorectal cancer treated with cetuximab. JAMA
2010;304:1812-1820. Disponible en:
301. Khambata-Ford S, Garrett CR, Meropol NJ, et al. Expression of http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20978259.
epiregulin and amphiregulin and K-ras mutation status predict disease
control in metastatic colorectal cancer patients treated with cetuximab. J 308. Tejpar S, Celik I, Schlichting M, et al. Association of KRAS G13D
Clin Oncol 2007;25:3230-3237. Disponible en: Tumor Mutations With Outcome in Patients With Metastatic Colorectal
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17664471. Cancer Treated With First-Line Chemotherapy With or Without
Cetuximab. J Clin Oncol 2012. Disponible en:
302. Lievre A, Bachet J-B, Boige V, et al. KRAS mutations as an http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22734028.
independent prognostic factor in patients with advanced colorectal
cancer treated with cetuximab. J Clin Oncol 2008;26:374-379. 309. Artale S, Sartore-Bianchi A, Veronese SM, et al. Mutations of
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18202412. KRAS and BRAF in primary and matched metastatic sites of colorectal
cancer. J Clin Oncol 2008;26:4217-4219. Disponible en:
303. Tejpar S, Peeters M, Humblet Y, et al. Relationship of efficacy with http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18757341.
KRAS status (wild type versus mutant) in patients with irinotecan-
refractory metastatic colorectal cancer (mCRC), treated with irinotecan 310. Etienne-Grimaldi M-C, Formento J-L, Francoual M, et al. K-Ras
(q2w) and escalating doses of cetuximab (q1w): The EVEREST mutations and treatment outcome in colorectal cancer patients receiving
experience (preliminary data) [abstract]. J Clin Oncol 2008;26 (May 20

exclusive fluoropyrimidine therapy. Clin Cancer Res 2008;14:4830- 318. Wan PT, Garnett MJ, Roe SM, et al. Mechanism of activation of
4835. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18676755. the RAF-ERK signaling pathway by oncogenic mutations of B-RAF. Cell
2004;116:855-867. Disponible en:
311. Wang HL, Lopategui J, Amin MB, Patterson SD. KRAS mutation http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15035987.
testing in human cancers: The pathologist's role in the era of
personalized medicine. Adv Anat Pathol 2010;17:23-32. Disponible en: 319. Bokemeyer C, Cutsem EV, Rougier P, et al. Addition of cetuximab
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20032635. to chemotherapy as first-line treatment for KRAS wild-type metastatic
colorectal cancer: Pooled analysis of the CRYSTAL and OPUS
312. Monzon FA, Ogino S, Hammond MEH, et al. The role of KRAS randomised clinical trials. Eur J Cancer 2012;48:1466-1475. Disponible
mutation testing in the management of patients with metastatic en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22446022.
colorectal cancer. Arch Pathol Lab Med 2009;133:1600-1606.
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19792050. 320. Van Cutsem E, Kohne CH, Lang I, et al. Cetuximab Plus
Irinotecan, Fluorouracil, and Leucovorin As First-Line Treatment for
313. Tol J, Nagtegaal ID, Punt CJA. BRAF mutation in metastatic Metastatic Colorectal Cancer: Updated Analysis of Overall Survival
colorectal cancer. N Engl J Med 2009;361:98-99. Disponible en: According to Tumor KRAS and BRAF Mutation Status. J Clin Oncol
314. Van Cutsem E, Lang I, Folprecht G, et al. Cetuximab plus 321. Di Nicolantonio F, Martini M, Molinari F, et al. Wild-type BRAF is
FOLFIRI: Final data from the CRYSTAL study on the association of required for response to panitumumab or cetuximab in metastatic
KRAS and BRAF biomarker status with treatment outcome [abstract]. J colorectal cancer. J Clin Oncol 2008;26:5705-5712. Disponible en:
Clin Oncol 2010;28 (May 20 suppl):3570. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19001320.
http://meeting.ascopubs.org/cgi/content/abstract/28/15_suppl/3570.
322. Laurent-Puig P, Cayre A, Manceau G, et al. Analysis of PTEN,
315. Maughan TS, Adams RA, Smith CG, et al. Addition of cetuximab to BRAF, and EGFR status in determining benefit from cetuximab therapy
oxaliplatin-based first-line combination chemotherapy for treatment of in wild-type KRAS metastatic colon cancer. J Clin Oncol 2009;27:5924-
advanced colorectal cancer: results of the randomised phase 3 MRC 5930. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19884556.
COIN trial. Lancet 2011;377:2103-2114. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21641636. 323. Loupakis F, Ruzzo A, Cremolini C, et al. KRAS codon 61, 146 and
BRAF mutations predict resistance to cetuximab plus irinotecan in
316. Davies H, Bignell GR, Cox C, et al. Mutations of the BRAF gene in KRAS codon 12 and 13 wild-type metastatic colorectal cancer. Br J
human cancer. Nature 2002;417:949-954. Disponible en: Cancer 2009;101:715-721. Disponible en:
317. Ikenoue T, Hikiba Y, Kanai F, et al. Functional analysis of 324. De Roock W, Claes B, Bernasconi D, et al. Effects of KRAS,
mutations within the kinase activation segment of B-Raf in human BRAF, NRAS, and PIK3CA mutations on the efficacy of cetuximab plus
colorectal tumors. Cancer Res 2003;63:8132-8137. Disponible en: chemotherapy in chemotherapy-refractory metastatic colorectal cancer:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14678966. a retrospective consortium analysis. Lancet Oncol 2010;11:753-762.

325. Seymour MT, Brown SR, Richman S, et al. Addition of 332. Chen J, Li Q, Wang C, et al. Simultaneous vs. staged resection for
panitumumab to irinotecan: Results of PICCOLO, a randomized synchronous colorectal liver metastases: a metaanalysis. Int J
controlled trial in advanced colorectal cancer (aCRC). ASCO Meeting Colorectal Dis 2011;26:191-199. Disponible en:
Abstracts 2011;29:3523. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20669024.
http://meeting.ascopubs.org/cgi/content/abstract/29/15_suppl/3523.
333. Reddy SK, Pawlik TM, Zorzi D, et al. Simultaneous resections of
326. Price TJ, Hardingham JE, Lee CK, et al. Impact of KRAS and colorectal cancer and synchronous liver metastases: a multi-institutional
BRAF Gene Mutation Status on Outcomes From the Phase III AGITG analysis. Ann Surg Oncol 2007;14:3481-3491. Disponible en:
MAX Trial of Capecitabine Alone or in Combination With Bevacizumab http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17805933.
and Mitomycin in Advanced Colorectal Cancer. J Clin Oncol 2011.
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21646616. 334. Covey AM, Brown KT, Jarnagin WR, et al. Combined portal vein
embolization and neoadjuvant chemotherapy as a treatment strategy for
327. Saridaki Z, Papadatos-Pastos D, Tzardi M, et al. BRAF mutations, resectable hepatic colorectal metastases. Ann Surg 2008;247:451-455.
microsatellite instability status and cyclin D1 expression predict Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18376189.
metastatic colorectal patients' outcome. Br J Cancer 2010;102:1762-
1768. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20485284. 335. Bartlett DL, Berlin J, Lauwers GY, et al. Chemotherapy and
regional therapy of hepatic colorectal metastases: expert consensus
328. Samowitz WS, Sweeney C, Herrick J, et al. Poor survival statement. Ann Surg Oncol 2006;13:1284-1292. Disponible en:
associated with the BRAF V600E mutation in microsatellite-stable colon http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16955384.
cancers. Cancer Res 2005;65:6063-6069. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16024606. 336. Faron M, Bourredjem A, Pignon J-P, et al. Impact on survival of
primary tumor resection in patients with colorectal cancer and
329. Santini D, Spoto C, Loupakis F, et al. High concordance of BRAF unresectable metastasis: Pooled analysis of individual patients' data
status between primary colorectal tumours and related metastatic sites: from four randomized trials [abstract]. ASCO Meeting Abstracts
implications for clinical practice. Ann Oncol 2010;21:1565. Disponible 2012;30:3507. Disponible en:
en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20573852. http://meeting.ascopubs.org/cgi/content/abstract/30/15_suppl/3507.
330. Adam R, Miller R, Pitombo M, et al. Two-stage hepatectomy 337. Karoui M, Roudot-Thoraval F, Mesli F, et al. Primary colectomy in
approach for initially unresectable colorectal hepatic metastases. Surg patients with stage IV colon cancer and unresectable distant
Oncol Clin N Am 2007;16:525-536. Disponible en: metastases improves overall survival: results of a multicentric study. Dis
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17606192. Colon Rectum 2011;54:930-938. Disponible en:
331. Boostrom SY, Vassiliki LT, Nagorney DM, et al. Synchronous
rectal and hepatic resection of rectal metastatic disease. J Gastrointest 338. Venderbosch S, de Wilt JH, Teerenstra S, et al. Prognostic value
Surg 2011;15:1583-1588. Disponible en: of resection of primary tumor in patients with stage IV colorectal cancer:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21748454. retrospective analysis of two randomized studies and a review of the
literature. Ann Surg Oncol 2011;18:3252-3260. Disponible en:

339. McCahill LE, Yothers G, Sharif S, et al. Primary mFOLFOX6 Plus 346. Pietra N, Sarli L, Costi R, et al. Role of follow-up in management of
Bevacizumab Without Resection of the Primary Tumor for Patients local recurrences of colorectal cancer: a prospective, randomized study.
Presenting With Surgically Unresectable Metastatic Colon Cancer and Dis Colon Rectum 1998;41:1127-1133. Disponible en:
an Intact Asymptomatic Colon Cancer: Definitive Analysis of NSABP http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9749496.
Trial C-10. J Clin Oncol 2012. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22869888. 347. Rodriguez-Moranta F, Salo J, Arcusa A, et al. Postoperative
surveillance in patients with colorectal cancer who have undergone
340. Joyce DL, Wahl RL, Patel PV, et al. Preoperative positron curative resection: a prospective, multicenter, randomized, controlled
emission tomography to evaluate potentially resectable hepatic trial. J Clin Oncol 2006;24:386-393. Disponible en:
colorectal metastases. Arch Surg 2006;141:1220-1226; discussion http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16365182.
348. Secco GB, Fardelli R, Gianquinto D, et al. Efficacy and cost of risk-
341. Pelosi E, Deandreis D. The role of 18F-fluoro-deoxy-glucose adapted follow-up in patients after colorectal cancer surgery: a
positron emission tomography (FDG-PET) in the management of prospective, randomized and controlled trial. Eur J Surg Oncol
patients with colorectal cancer. Eur J Surg Oncol 2007;33:1-6. 2002;28:418-423. Disponible en:
342. Gill S, Berry S, Biagi J, et al. Progression-free survival as a primary 349. Desch CE, Benson AB, Somerfield MR, et al. Colorectal cancer
endpoint in clinical trials of metastatic colorectal cancer. Curr Oncol surveillance: 2005 update of an American Society of Clinical Oncology
2011;18 Suppl 2:S5-S10. Disponible en: Practice Guideline. J Clin Oncol 2005;23:8512-8519. Disponible en:
343. Booth CM, Eisenhauer EA. Progression-free survival: meaningful 350. Jeffery M, Hickey BE, Hider PN. Follow-up strategies for patients
or simply measurable? J Clin Oncol 2012;30:1030-1033. Disponible en: treated for non-metastatic colorectal cancer. Cochrane Database Syst
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22370321. Rev 2007. Disponible en:
344. Chibaudel B, Bonnetain F, Shi Q, et al. Alternative end points to
evaluate a therapeutic strategy in advanced colorectal cancer: 351. Renehan AG, Egger M, Saunders MP, O'Dwyer ST. Impact on
evaluation of progression-free survival, duration of disease control, and survival of intensive follow up after curative resection for colorectal
time to failure of strategy--an Aide et Recherche en Cancerologie cancer: systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ
Digestive Group Study. J Clin Oncol 2011;29:4199-4204. Disponible en: 2002;324:813-813. Disponible en:
345. Carrera G, Garcia-Albeniz X, Ayuso JR, et al. Design and 352. Sargent DJ, Wieand HS, Haller DG, et al. Disease-free survival
endpoints of clinical and translational trials in advanced colorectal versus overall survival as a primary end point for adjuvant colon cancer
cancer. a proposal from GROUP Espanol Multidisciplinar en Cancer studies: individual patient data from 20,898 patients on 18 randomized
Digestivo (GEMCAD). Rev Recent Clin Trials 2011;6:158-170. trials. J Clin Oncol 2005;23:8664-8670. Disponible en:

353. Guyot F, Faivre J, Manfredi S, et al. Time trends in the treatment 361. Yu TK, Bhosale PR, Crane CH, et al. Patterns of locoregional
and survival of recurrences from colorectal cancer. Ann Oncol recurrence after surgery and radiotherapy or chemoradiation for rectal
2005;16:756-761. Disponible en: cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;71:1175-1180. Disponible en:
354. Li Destri G, Di Cataldo A, Puleo S. Colorectal cancer follow-up: 362. Hoffman JP, Riley L, Carp NZ, Litwin S. Isolated locally recurrent
useful or useless? Surg Oncol 2006;15:1-12. Disponible en: rectal cancer: a review of incidence, presentation, and management.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16891116. Semin Oncol 1993;20:506-519. Disponible en:
355. Pfister DG, Benson AB, 3rd, Somerfield MR. Clinical practice.
Surveillance strategies after curative treatment of colorectal cancer. N 363. Lowy AM, Rich TA, Skibber JM, et al. Preoperative infusional
Engl J Med 2004;350:2375-2382. Disponible en: chemoradiation, selective intraoperative radiation, and resection for
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15175439. locally advanced pelvic recurrence of colorectal adenocarcinoma. Ann
Surg 1996;223:177-185. Disponible en:
356. Locker GY, Hamilton S, Harris J, et al. ASCO 2006 update of http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8597512.
recommendations for the use of tumor markers in gastrointestinal
cancer. J Clin Oncol 2006;24:5313-5327. Disponible en: 364. Dresen RC, Gosens MJ, Martijn H, et al. Radical resection after
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17060676. IORT-containing multimodality treatment is the most important
determinant for outcome in patients treated for locally recurrent rectal
357. Macdonald JS. Carcinoembryonic antigen screening: pros and cancer. Ann Surg Oncol 2008;15:1937-1947. Disponible en:
cons. Semin Oncol 1999;26:556-560. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18389321.
365. Kuehne J, Kleisli T, Biernacki P, et al. Use of high-dose-rate
358. Rex DK, Kahi CJ, Levin B, et al. Guidelines for colonoscopy brachytherapy in the management of locally recurrent rectal cancer. Dis
surveillance after cancer resection: a consensus update by the Colon Rectum 2003;46:895-899. Disponible en:
American Cancer Society and US Multi-Society Task Force on http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12847362.
Colorectal Cancer. CA Cancer J Clin 2006;56:160-167. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16737948. 366. Wang JJ, Yuan HS, Li JN, et al. CT-guided radioactive seed
implantation for recurrent rectal carcinoma after multiple therapy. Med
359. Green RJ, Metlay JP, Propert K, et al. Surveillance for second Oncol 2010;27:421-429. Disponible en:
primary colorectal cancer after adjuvant chemotherapy: an analysis of http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19415534.
Intergroup 0089. Ann Intern Med 2002;136:261-269. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11848723. 367. Das P, Delclos ME, Skibber JM, et al. Hyperfractionated
accelerated radiotherapy for rectal cancer in patients with prior pelvic
360. Martin EW, Minton JP, Carey LC. CEA-directed second-look irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;77:60-65. Disponible en:
surgery in the asymptomatic patient after primary resection of colorectal http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19695792.
carcinoma. Ann Surg 1985;202:310-317. Disponible en:

368. Valentini V, Morganti AG, Gambacorta MA, et al. Preoperative 2008;95:1020-1028. Disponible en:
hyperfractionated chemoradiation for locally recurrent rectal cancer in http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18563786.
patients previously irradiated to the pelvis: A multicentric phase II study.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;64:1129-1139. Disponible en: 376. Lange MM, Marijnen CA, Maas CP, et al. Risk factors for sexual
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16414206. dysfunction after rectal cancer treatment. Eur J Cancer 2009;45:1578-
369. Schneider EC, Malin JL, Kahn KL, et al. Surviving colorectal
cancer : patient-reported symptoms 4 years after diagnosis. Cancer 377. Denlinger CS, Barsevick AM. The challenges of colorectal cancer
2007;110:2075-2082. Disponible en: survivorship. J Natl Compr Canc Netw 2009;7:883-893. Disponible en:
370. Desnoo L, Faithfull S. A qualitative study of anterior resection 378. Faul LA, Shibata D, Townsend I, Jacobsen PB. Improving
syndrome: the experiences of cancer survivors who have undergone survivorship care for patients with colorectal cancer. Cancer Control
resection surgery. Eur J Cancer Care (Engl) 2006;15:244-251. 2010;17:35-43. Disponible en:
371. Gami B, Harrington K, Blake P, et al. How patients manage 379. Dignam JJ, Polite BN, Yothers G, et al. Body mass index and
gastrointestinal symptoms after pelvic radiotherapy. Aliment Pharmacol outcomes in patients who receive adjuvant chemotherapy for colon
Ther 2003;18:987-994. Disponible en: cancer. J Natl Cancer Inst 2006;98:1647-1654. Disponible en:
372. McGough C, Baldwin C, Frost G, Andreyev HJ. Role of nutritional 380. Meyerhardt JA, Heseltine D, Niedzwiecki D, et al. Impact of
intervention in patients treated with radiotherapy for pelvic malignancy. physical activity on cancer recurrence and survival in patients with stage
Br J Cancer 2004;90:2278-2287. Disponible en: III colon cancer: findings from CALGB 89803. J Clin Oncol
373. Sprangers MA, Taal BG, Aaronson NK, te Velde A. Quality of life in
colorectal cancer. Stoma vs. nonstoma patients. Dis Colon Rectum 381. Meyerhardt JA, Niedzwiecki D, Hollis D, et al. Association of
1995;38:361-369. Disponible en: dietary patterns with cancer recurrence and survival in patients with
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7720441. stage III colon cancer. JAMA 2007;298:754-764. Disponible en:
374. Baxter NN, Habermann EB, Tepper JE, et al. Risk of pelvic
fractures in older women following pelvic irradiation. JAMA 382. Meyerhardt JA, Giovannucci EL, Ogino S, et al. Physical activity
2005;294:2587-2593. Disponible en: and male colorectal cancer survival. Arch Intern Med 2009;169:2102-
375. Lange MM, Maas CP, Marijnen CA, et al. Urinary dysfunction after 383. Kushi LH, Byers T, Doyle C, et al. American Cancer Society
rectal cancer treatment is mainly caused by surgery. Br J Surg Guidelines on Nutrition and Physical Activity for cancer prevention:

reducing the risk of cancer with healthy food choices and physical
activity. CA Cancer J Clin 2006;56:254-281; quiz 313-254. Disponible
384. Hewitt M, Greenfield S, Stovall E. From Cancer Patient to Cancer

Survivor: Lost in Transition. 2006. Disponible en:
http://www.nap.edu/openbook.php?isbn=0309095956.
Printed by Jose Alberto Gonzalez Duarte on 10/27/2014 12:20:03 AM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright 2014 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All R
Nombre de archivo: ms_rectal_2013_012213_final_SPA.doc

Directorio: C:\Users\NTB\Documents
Plantilla:
C:\Users\NTB\AppData\Roaming\Microsoft\Plantillas\No
rmal.dotm
Ttulo: Manuscript
Asunto:
Autor: Michel P. Eckersley
Palabras clave:
Comentarios:
Fecha de creacin: 19/07/2013 0:50:00
Cambio nmero: 9
Guardado el: 02/08/2013 11:21:00
Guardado por: NTB
Tiempo de edicin: 51 minutos
Impreso el: 02/08/2013 11:22:00
ltima impresin completa
Nmero de pginas: 67
Nmero de palabras: 79,369 (aprox.)
Nmero de caracteres: 436,531 (aprox.)

NCCN agradece a las empresas que la apoyan y reconocen su necesidad de autonoma en el desarrollo
del contenido de los recursos de NCCN. Todo el contenido de la NCCN se produce de forma completamente
independiente. Las pautas de la NCCN no pretenden promover ninguna modalidad teraputica especfica.
Distribucin apoyada por Bayer HealthCare Pharmaceuticals.
NCCN.org
2013 National Comprehensive Cancer Network

NCCN - CA de Recto - Guias de Practica Clinica - ESPAÑOL

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

NCCN - CA de Recto - Guias de Practica Clinica - ESPAÑOL

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

NCCN Guidelines Index

Pautas de la NCCN para la prctica clnica en oncologa (Pautas de la NCCN)

* Al B. Benson, III, MD/Chair Jean L. Grem, MD * Leonard Saltz, MD

PRESENTACIN ESTUDIOS RESULTADOS

Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.

PRESENTACIN ESTUDIOS ESTADIO CLNICO

T1-2, N0 Ver Tratamiento primario (REC-3)

ESTADIO TRATAMIENTO PRIMARIO TRATAMIENTO ADYUVANTE i,j

pT1-2, N0, M0 Observacin

ESTADIO TRATAMIENTO PRIMARIO TRATAMIENTO ADYUVANTE i,j,n

g Ver Principios de ciruga (REC-B).

ESTADIO TRATAMIENTO PRIMARIO TRATAMIENTO ADYUVANTE i,j (enfermedad metastsica resecada)

ESTADIO CLNICO TRATAMIENTO PRIMARIO

Quimioterapia sistmica de combinacin u

RECIDIVA ESTUDIOS TRATAMIENTO

METSTASIS METRACRNICAS TRATAMIENTO TRATAMIENTO ADYUVANTE

METSTASIS METRACRNICAS TRATAMIENTO PRIMARIO

g Ver Principios de ciruga (REC-B).

PRINCIPIOS DE REVISIN PATOLGICA (1 de 6)

Cncer de recto apropiado para reseccin

Ver Estadio patolgico en REC-A 2 de 6

PRINCIPIOS DE REVISIN PATOLGICA (2 de 6)

PRINCIPIOS DE REVISIN PATOLGICA (3 de 6)

PRINCIPIOS DE REVISIN PATOLGICA (4 de 6)

PRINCIPIOS DE REVISIN PATOLGICA (5 de 6)

Prueba de mutacin del gen BRAF

Evaluacin del mesorrecto (Excisin Mesorrectal Total, EMT)

PRINCIPIOS DE REVISIN PATOLGICA (6 de 6) - Referencias

PRINCIPIOS DE CIRUGA (3 de 3) - REFERENCIAS

PRINCIPIOS DE TERAPIA ADYUVANTE (1 de 2)

NOTA IMPORTANTE CON RELACIN A LA ESCASEZ

PRINCIPIOS DE TERAPIA ADYUVANTE (2 de 2) - REFERENCIAS

CONTINUIDAD DE LA ATENCIN - QUIMIOTERAPIA PARA ENFERMEDAD METASTSICA O AVANZADA: 1 (1 de 9)

(Cetuximab o panitumumab) 6,12-15

Pacientes no apropiados para

Ver notas al pie en REC-E 5 de 9

CONTINUIDAD DE LA ATENCIN - QUIMIOTERAPIA PARA ENFERMEDAD METASTSICA O AVANZADA: 1 (2 de 9)

(Cetuximab or panitumumab) 6,12-15

Pacientes no apropiados para

Ver notas al pie en REC-E 5 de 9

CONTINUIDAD DE LA ATENCIN - QUIMIOTERAPIA PARA ENFERMEDAD METASTSICA O AVANZADA: 1 (3 de 9)

CONTINUIDAD DE LA ATENCIN - QUIMIOTERAPIA PARA ENFERMEDAD METASTSICA O AVANZADA: 1 (4 de 9)

Terapia inicial Terapia luego del primer avance

Infusin de 5-FU + leucovorina

Ver notas al pie en REC-E 5 de 9

QUIMIOTERAPIA PARA ENFERMEDAD METASTSICA O AVANZADA (5 de 9)

QUIMIOTERAPIA PARA ENFERMEDAD METASTSICA O AVANZADA - REGMENES DE QUIMIOTERAPIA (6 de 9)

FOLFOX CapeOX 1,5

mFOLFOX6 + Panitumumab 2,4

QUIMIOTERAPIA PARA ENFERMEDAD METASTSICA O AVANZADA - REGMENES DE QUIMIOTERAPIA (7 de 9)

FOLFIRI 7 180 mg/m2 de irinotecn IV durante 30-90 minutos, da 1

FOLFIRI 7 + bevacizumab 8, FOLFIRI + ziv-aflibercept 12

FOLFIRI 7 + cetuximab Capecitabina 13

QUIMIOTERAPIA PARA ENFERMEDAD METASTSICA O AVANZADA - REGMENES DE QUIMIOTERAPIA (8 de 9)

QUIMIOTERAPIA PARA ENFERMEDAD METSTASICA O AVANZADA - REFERENCIAS (9 de 9)

PRINCIPIOS DE SUPERVIVENCIA - Atencin colorrectal de seguimiento a largo plazo

Vigilancia del cncer colorrectal: Recomendaciones para el despistaje de cncer:

Tabla 1. Definiciones para T, N, M Tabla 2. Grupos de estadio anatmico/pronstico

Pautas de la NCCN Versin 4.2013 ndice de pautas de la NCCN

Radioterapia de corta duracin ................................................................. 16

Pautas de la NCCN Versin 4.2013 ndice de pautas de la NCCN

Perspectiva general Evaluacin de riesgos

Pautas de la NCCN Versin 4.2013 ndice de pautas de la NCCN