SEMINARIO:

INGENIERIA DE
SEGURIDAD INDUSTRIAL

INVESTIGACION DE ACCIDENTES E
INCIDENTES

MATERIAL DIDACTICO REPRODUCIDO

CON FINES DE CAPACITACION
Investigacin de Accidentes e Incidentes Seguridad Industrial

INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES

INTRODUCCIN
La razn por la que hay que investigar los accidentes y algunos incidentes, es en
lo posible para evitar que no suceda otro. Las razones que tiene la gerencia para
investigarlos son lgicas y comprensibles, sin embargo, esta lgica no es motivo
suficiente para que los supervisores acepten las investigaciones sin presentar
obstculos ya que pretenden ocupar ms tiempo directamente en la actividad
productiva.

De una investigacin productiva se pueden lograr varios resultados:

1. Descripcin del acontecimiento

2. Identificacin de las causas reales, utilizadas para una prediccin efectiva.

3. Determinar de los riesgos. Nos proporciona la probabilidad de ocurrencia y el

potencial de prdida grave.

4. Desarrollo de los controles. Slo pueden provenir de una investigacin

efectiva para resolver el problema.

5. Identificacin de las tendencias. Pocos accidentes/incidentes, corresponden a

acontecimientos realmente aislados.

6. Demostracin de inters. Los accidentes dan a las personas una imagen vivida
de los peligros que amenazan su bienestar. Una investigacin oportuna y
objetiva en pleno desarrollo, brinda seguridad al personal.

OBJETIVOS

Determinar las causas reales del accidente.

2
Investigacin de Accidentes e Incidentes Seguridad Industrial

Verificar y comprobar las etapas necesarias de la investigacin frente a

situaciones de accidentes.

Incluir lineamientos para la notificacin, investigacin y control de los

accidentes en los distintos escenarios de la fbrica.

1. LOS SUPERVISORES DE LINEA

Son cargos de gran responsabilidad, por lo que tienen muchos asuntos que
resolver. Es razonable que deban participar en las investigaciones?

Por supuesto!. Les corresponde todo el derecho de hacerlo.

Veamos por qu:

1. Poseen un inters personal. Los supervisores son responsables del

trabajo especfico que se realiza y de las reas de trabajo. Los
accidentes /incidentes afectan el resultado de trabajo, la calidad, el
costo y cualquier otro aspecto del trabajo productivo.

2. Conocen al trabajador y las condiciones de trabajo. Planifican en forma

diaria el uso de los recursos.

3. Saben cmo y dnde obtener la informacin necesaria.

4. Estn en condiciones de iniciar o realizar la actividad necesaria.

5. Pueden lograr un beneficio de la investigacin.

Demuestran preocupacin.
Aumenta la productividad, minimizando las interrupciones.
Reduce costos operativos, los accidentes cuestan dinero y dinero.
Demuestra ejercicio de control, asumiendo su responsabilidad.

3
Investigacin de Accidentes e Incidentes Seguridad Industrial

2. ETAPAS DE LA INVESTIGACIN

Es necesario realizar muchas acciones cuando ocurre un accidente. Prestar

atencin a los heridos a la prevencin de accidentes secundarios, al
examen de lugar de los hechos, a la entrevista, a los testigos, al anlisis de
las causas, a escribir informes etc. Sin embargo, los programas de
investigacin que han tenido xito, han demostrado que algunos aspectos
son comunes en toda investigacin.

1. Reaccionar a la emergencia en forma oportuna y positiva. Dar

instrucciones especficas, controlar los daos y si es posible evacuar a
los enfermos.

2. Presentar la informacin pertinente acerca del accidente.

Encaminndose, a quienes entrevistar, qu fall o funciona mal, lo que
se requiere conocer en cuanto a entrenamiento, mantenimiento,
reparaciones y otros aspectos que se encuentren en archivos de
informacin.

3. Analizar todas las causas significativas. Identificar las lesiones y/o el

dao. Determinar las acciones o condiciones inseguras. Cules fueron
los factores personales y del trabajo que intervinieron en cada accin y
condicin.

4. Desarrollar las medidas correctivas.

5. Analizar las conclusiones y recomendaciones.

Cada investigacin deber ser analizada de acuerdo al siguiente nivel

de administracin:

a) Con el propsito de verificar que se haya identificado y resuelto el

problema.

4
Investigacin de Accidentes e Incidentes Seguridad Industrial

DIAGRAMA DE FLUJO DE LA INVESTIGACION

DE ACCIDENTES / INCIDENTES

P r e p a r a P o l t ic a y G u a
P r o c e d im ie n to s d e E l a c c id e n te o - D a r p r im e r o s a u x ilio s y R C P
in c id e n te o c u r r e P o n e r e n p r c tic a - P r e v e n ir lo s a c c id e n t e s s e c u n d a r i o s
I n v e s t ig a c i n l a s a c c io n e s in i c i a l e s - N o t if i c a r a l o s s e r v i c i o s d e e m e r g e n c i a

P ro g ra m a d e E x is t e n
in v e s t ig a c i n c o n s e c u e n c ia s N O E l s u p e r v is o r d e
de d e p e r d id a s ln e a in v e s tig a E n tr e v is ta r
in c id e n te s g r a v e s , r e a le s o te s tig o s
p o te n c ia le s ?
R e c o l e c t a e v id e n c i a s
e
lu y
In c

SI E x a m in a r lo s
m a te r ia le s
E n tre g a r L a A d m in is tr a c i n D ia g r a m a s y
in v e s tig a d o r e s in v e s tig a m apas del F o to g ra fa s
lu g a r

A n a liz a r la s A n lis is E x a m in a r lo s
p o s ic io n e s d e t a lla d o d e l e q u ip o s
r e la tiv a s g ru p o

D ia g r a m a s y S o m e te r a E x a m i n a r la
m apas del p r u e b a lo s docum en-
lu g a r m a te r ia le s ta c i n

R e c o n s tr u ir e l
A c c id e n te

A n a li z a r
la s c a u s a s

D e s a r r o lla r y
to m a r m e d id a s
M u e s tr a e l a n lis is c o r r e c t iv a s
l o q u e s u c e d i , lo R e c o le c ta r m a s
q u e d e b e r a h a b e r e v id e n c ia s y
s u c e d id o y e l p o r v o l v e r a a n a l iz a r
q u e d e la s
d if e r e n c ia s ?
In fo rm a r lo s
h a lla z g o s y la s
m e d id a s q u e s e
to m e n
D ir ig ir re u n io n e s P re p a ra r:
d e a n l is i s d e - I n f o r m a c i n d e
p r d id a s p e r d id a s .
- B o le tin e s d e in f o r -
m a c i n d e p e r s o n a s .
A c c io n e s d e
s e g u i m ie n t o

5
Investigacin de Accidentes e Incidentes Seguridad Industrial

b) Para decidir quin ms debera estar en los antecedentes de estas

gestiones.

c) Analizar por qu el programa de seguridad no le otorg el control

adecuado.

6. Seguimiento a las medidas de control.

3. ACCIONES INICIALES DE SUPERVISIN

El xito de una investigacin se obtiene normalmente en los primeros

momentos. El supervisor que se encuentre adecuadamente preparado
puede reducir el grado de prdida como hacer que la investigacin se
inicie en forma oportuna. Las acciones iniciales de un supervisor varan de
acuerdo a cada accidente; los pasos siguientes nos dan una referencia de
aplicacin:

1. Tomar el control en el lugar de los hechos.

2. Procura atencin de primeros auxilios y solicitar ayuda de emergencia.

3. Controlar accidentes potenciales secundarios. Generalmente los

accidentes secundarios son incluso ms graves, por cuanto el control
ejercido debe ser mayor.

4. Identificar las fuentes de evidencias.

5. Investigar para determinar el potencial de prdida. Lesiones causadas y

daos a la propiedad.

6. Notificar a los ejecutivos que corresponda.

4. ENTREVISTA A LOS TESTIGOS

6
Investigacin de Accidentes e Incidentes Seguridad Industrial

Un testimonio es algo relacionado con lo que sucedi y esto lo sabe el

testigo presencial del hecho. La experiencia nos demuestra que es preciso
comenzar para la investigacin, con los testigos oculares y con la gente
afectada.

5. LA ENTREVISTA

Para que la entrevista tenga buenos resultados es necesario considerar los

siguientes aspectos que la harn ms efectiva:

Entrevista en forma individual. Cada entrevista debe ser privada para

evitar influencias externas.

Entrevista en un lugar apropiado. En lo posible la entrevista debe

hacerse en el lugar de los hechos para que el testigo sea ms objetivo y
realista, caso contrario en un ambiente privado.

Haga que la persona se sienta cmoda. Esto har que la persona se

exprese con libertad, pues el objetivo de la investigacin es encontrar
las causas de los problemas bsicos.

Logre la versin personal del entrevistado. Deje que la persona relate

los acontecimientos tal como ella lo recuerde, no lo interrumpa.

Plantee las preguntas necesarias.

Brndele retroalimentacin al testigo. Repita algunos de los

comentarios al testigo, destacando aspectos claves que le permitan
organizar sus ideas.

Tome nota oportuna de la informacin clave. Demuestre que est

interesado en el asunto, de esta forma brindar seguridad al
entrevistado.

Utilice ayudas visuales. Esto ayuda a recordar los hechos.

7
Investigacin de Accidentes e Incidentes Seguridad Industrial

Finalice en forma positiva. Agradezca a la persona su tiempo y

esfuerzo. Solicite sugerencias acerca de cmo podra evitar accidentes
similares.

6. REDACCIN DEL INFORME DE INVESTIGACIN

El informe rene toda la investigacin en un breve resumen y comunica

los hechos crticos a las personas que tienen facultad de decisin.

Sealaremos algunas pautas que permitirn completar las secciones ms

importantes del informe:

1. Identificacin de la informacin.

2. Evaluacin: Representa el potencial real de prdida y que con

frecuencia se podra esperar otro acontecimiento.

3. Descripcin: Explique lo que usted determin, qu sucedi realmente y

ocasion el accidente, cmo se produjo el contacto y sus efectos para
reducir las prdidas.

4. Anlisis de causalidad: Enumere los sntomas (actos subestndares) y

las causas bsicas (factores personales y de trabajo).

5. Plan de accin: Primero exprese en poca palabras la forma de cmo se

actu inmediatamente; luego exponga sus sugerencias facilitando as la
aprobacin y sus recomendaciones para la administracin superior.

7. ANLISIS DE DATOS
Despus de una investigacin metdica y de una revisin cuidadosa, existe
otra forma de obtener ms informacin acerca de los accidentes, esto es,
analizando ciertos datos para determinar las tendencias.

8
Investigacin de Accidentes e Incidentes Seguridad Industrial

El anlisis puede demostrar que una cantidad de accidentes se producen en

relacin a ciertos materiales y equipos, implica a trabajadores de
experiencia, edad, turnos de trabajo, etc. lo que as mismo resultan en
porcentaje de lesiones repetitivas y de acuerdo a esto se deben tomar las
precauciones preventivas.

8. REVISIN DE CONCEPTOS BSICOS

La investigacin de Accidentes/Incidentes debe ser parte de todo programa

de seguridad. Para que las investigaciones sean efectivas es necesario:
1. Describir lo que sucedi.
2. Determinar las causas reales.
3. Identificar los riesgos.
4. Desarrollar los controles.
5. Determinar las tendencias.
6. Demostrar las preocupaciones de la administracin.

Los supervisores de lnea deben conducir la mayora de las

investigaciones, por cuanto...
1. Tienen un inters personal en la gente y en el lugar de trabajo
comprometido.
2. Conocen a las personas y las condiciones de trabajo.
3. Saben cmo obtener mejor la informacin necesaria.
4. Son los que ponen en marcha la mayora de las medidas correctivas.
5. Son responsables de lo que sucede en sus reas. El personal asesor y
los ejecutivos de nivel superior, participan en los casos de prdida
grave y en aquellos en que se necesita un conocimiento tcnico
especializado.

Razones por las cuales la gente no siempre reporta los accidentes:

9
Investigacin de Accidentes e Incidentes Seguridad Industrial

1. Miedo a las consecuencias.

2. Preocupacin por su rcord de seguridad.
3. Falta de comprensin de la importancia de tener que informar
absolutamente todo.

A continuacin se cita seis acciones importantes para realizar una

investigacin efectiva, con lneas de accin clave para cada una de ellas:

1. Responder oportuna y positivamente a la emergencia.

Tomar el control en el lugar de los hechos.
Disponer los primeros auxilios y llamar a los servicios de
emergencia
Controlar los accidentes potenciales secundarios
Identificar las fuentes de evidencia, en el lugar de los hechos.
Preservar las evidencias para que no se alteren ni se muevan
Investigar para determinar el potencial de prdidas
Decidir a quien se debe notificar.

2. Reunir la informacin pertinente

Formarse primero el cuadro general de los hechos
Entrevistar por separado a los testigos
Cuando sea factible, entrevistar en el mismo lugar de los hechos
Hacer que la persona se sienta cmoda
Obtener versin personal del individuo

10
Investigacin de Accidentes e Incidentes Seguridad Industrial

Hacer preguntas en el momento oportuno

Entregar al testigo una versin de lo que el entrevistador entendi
(retroalimentacin)
Anotar con prontitud (por escrito) la informacin crtica
Utilizar ayudas visuales
Emplear la reconstruccin de los hechos por etapas y tomando las
precauciones del caso
Finalizar con un comentario favorable
Mantener abierta la lnea de comunicacin.

3. Analizar y evaluar todas las causas importantes

Utilizar la secuencia causa y efecto
Elaborar un bosquejo de factores causales
Dedicarse a las causas inmediatas o sntomas (actos y condiciones
subestndares)
Dedicarse a las causas bsicas o subyacentes (factores personales y
factores de trabajo)
Determinar las pocas causas especficas crticas
Cubrir las deficiencias del sistema administrativo (los programas
inadecuados y el cumplimiento inadecuado de las normas).

4. Desarrollar y tomar medidas correctivas

Ponderar los controles alternativos
Reducir la probabilidad de ocurrencia
Reducir la gravedad potencial de la prdida
Tomar medidas provisorias inmediatas

11
Investigacin de Accidentes e Incidentes Seguridad Industrial

Documentar con informes escritos.

5. Analizar los hallazgos y las recomendaciones

Hacer que cada informe sea analizado por el ejecutivo del nivel
superior.
Evaluar la calidad de los informes y dar instrucciones para
mejorarlos.
6. Seguimiento
Dirigir reuniones de anlisis de la investigacin
Controlar la puesta en marcha oportuna de las acciones
correctivas/preventivas.
Analizar la informacin para determinar las tendencias.
Sacar beneficio de los cambios positivos y oportunos, en base a las
revisiones, los anlisis y la experiencia.

9. PRUEBA DE AUTOCOMPROBACIN
1. Completa las siguientes expresiones:
1.1. Para elaborar un A.S.T. se debe seguir los siguientes pasos:
a. ___________________________________________________
b. ___________________________________________________
c. ___________________________________________________
1.2. Explique las consideraciones a tener en un A.S.T.
a. ___________________________________________________
b. ___________________________________________________

12
Investigacin de Accidentes e Incidentes Seguridad Industrial

c. ___________________________________________________

1.3. Defina el concepto de inspecciones:

___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________

1.4. Qu procedimiento se debe seguir para realizar una inspeccin

planeada?
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________

1.5. Qu metodologa se utiliza para realizar una observacin planeada

de trabajo?
a. ___________________________________________________
b. ___________________________________________________
c. ___________________________________________________

1.6. Indique tres razones por las que los supervisores de lnea deberan
participar en las investigaciones.
a. ___________________________________________________
b. ___________________________________________________
c. ___________________________________________________

13
Investigacin de Accidentes e Incidentes Seguridad Industrial

1.7. Indique cuatro razones por las cuales las personas evitan informar
los accidentes:
a. ___________________________________________________
b. ___________________________________________________
c. ___________________________________________________

1.8. Enumere como mnimo seis de las diez pautas de accin para
entrevistar a los testigos:
a. ___________________________________________________
b. ___________________________________________________
c. ___________________________________________________

14
Investigacin de Accidentes e Incidentes Seguridad Industrial

2. Seale la alternativa correcta de las siguientes propuestas:

2.1. La inspeccin de Seguridad busca:

a. __________________ Detectar los errores de las personas
b. __________________ Objetos escondidos en el rea
c. __________________ Detectar condiciones subestndar

2.2. Investigar un accidente es:

a. __________________ Una manera de ubicar culpables
b. __________________ Una forma de describir un accidente
c. __________________ Una tcnica para detectar qu ocurri
correctamente.

2.3. Hacer observaciones de seguridad es:

a. __________________ Controlar hbitos individuales de trabajo
b. __________________ Pasear por el taller/oficina para que me vean
c. __________________ Ensear al trabajador sin experiencia

2.4. Las medidas de control de riesgo es:

a. __________________ Para los trabajadores inseguros crnicos
b. __________________ Para los trabajadores nuevos
c. __________________ Para los trabajadores

2.5. Un trabajo bien hecho es:

a. __________________ Seguir las instrucciones del supervisor
b. __________________ Respetar los procedimientos establecidos
c. __________________ Usar los equipos de proteccin personal
d. __________________ Todos los anteriores

15
Investigacin de Accidentes e Incidentes Seguridad Industrial

10. SOLUCIONARIO DE LA PRUEBA DE AUTOCOMPROBACIN

Pregunta 1.
1.1. a. Determinar el trabajo que ha de ser analizado.
b. Dividir el trabajo en una secuencia adecuada de pasos.
c. Determinar el potencial de accidentes.
d. Hacer un anlisis de cada paso del trabajo.
e. Desarrollar los controles de trabajo.

1.2. a. Prdidas en el pasado.

b. Potencial de prdida grande.
c. Probabilidad de ocurrencia.

1.3. Herramienta eficaz que tiene como objetivo detectar y corregir todas
las deficiencias en equipos, materiales y ambiente de trabajo
(Condiciones Subestndares), que puedan causar prdidas
accidentales.

1.4. -Planeamiento.- Determina que reas, equipos y materiales deben ser

inspeccionadas.
-Preparacin.- Revisar informes, preparar listas de verificacin y
decidir el momento de inspeccin.
-Ejecucin.- Es la deteccin de condiciones estndares.
-Informe.- Resumir los defectos encontrados.

16
Investigacin de Accidentes e Incidentes Seguridad Industrial

1.5. a. Seleccin del trabajador y del trabajo

b. Preparacin para la observacin
c. Ejecucin de la observacin
d. Revisin con el trabajador
e. Evaluacin y registro
f. Supervisin posterior

1.6. a. Evidencia y refleja preocupacin por sus trabajadores

b. Aumenta el tiempo de produccin
c. Reduce los costos de operacin

1.7. a. Temor a medidas disciplinarias

b. Preocupacin sobre el informe
c. Preocupacin por su reputacin
d. Temor al tratamiento mdico

1.8. a. Lograr que la persona se sienta cmoda

b. Realizar la entrevista en forma privada
c. Lograr versiones individuales
d. Hacer preguntas necesarias para el momento oportuno
e. Terminar cada entrevista en forma prctica
f. Dejar la puerta abierta

17
Investigacin de Accidentes e Incidentes Seguridad Industrial

Pregunta 2.
2.1. c. Detectar condiciones subestndar
2.2. c. Una tcnica para detectar qu ocurri correctamente.
2.3. a. Controlar hbitos individuales de trabajo.
2.4. c. Para todos los trabajadores.
2.5. d. Todos los anteriores.

EJERCICIO PRCTICO N 2

Clasificar qu tipo de peligro (A.B.C.) son los enunciados siguientes:

1. Los contratistas dejaron abierto un agujero de 1.5 mts. por 3

mts. de profundidad al lado del acceso al casino A
2. En el interior de la sala de fuerza se encuentran ubicados (3)
tambores de 200 litros c/u que contienen petrleo A
3. Se observ a un trabajador de mantenimiento engrasando una
bomba en un pozo profundo sin ventilar. En el pozo un motor a
gasolina en funcionamiento B
4. Un trabajador pipeteaba con la boca una manguera plstica
desde un bidn, para alimentar el estanque eleva un motor de
emergencia C
5. El tercer peldao, de bajo hacia arriba de una escala de tijeras
de 3 mts del almacn de materiales est roto C
6. El esmeril del taller de reparaciones se encuentra con la piedar
descubierta, sin carcasa protectora B
7. En el patio del almacn de materiales a la intemperie se
encuentran almacenados varios bidones plsticos que contienen B
electrolito para baterias.
8. Las ventanas del taller elctrico necesitan ser limpiadas para
que entre ms luz natural en el turno diurno C
9. Presencia del material combustible y lquidos inflamables
depositando dentro de la escotilla de acceso a los subterrneos A
10. Los ductos de acceso de cables al tnel estn sin sellar
permitiendo posible entrada de gases (caera u procedentes de
lugares adyacentes). A

18
Investigacin de Accidentes e Incidentes Seguridad Industrial

BIBLIOGRAFIA

1. Internacional Control Institute: Administracin Moderna del Control de Prdidas,

USA 1982.

2. Benavides, Fernando: Salud Laboral, Barcelona 1997.

3. Laurell, Isa: Investigacin sobre la Salud de los Trabajadores, USA 1993.

4. Denton: Seguridad Industrial, USA 1992.

5. Niebel, B: Manual de Seguridad Industrial y Mtodos de Trabajo, Colombia 1981.

19
Investigacin de Accidentes e Incidentes Seguridad Industrial

INDICE

INVESTIGACION DE ACCIDENTES E INCIDENTES

1. Los supervisores de lnea 3
2. Etapas de la investigacin 4
3. Acciones iniciales de supervisin 6
4. Entrevista a los testigos 7
5. La entrevista 7
6. Redaccin del informe de investigacin 8
7. Anlisis de datos 8
8. Revisin de conceptos bsicos 9
9. Prueba de autocomprobacin 12
10. Solucionario de la prueba de autocomprobacin 15
Bibliografa 18

20