TEC HIPERTENSIN ENDOCRANEANA

(1229-1240 libro 2)

OBJETIVOS

Reconocer la epidemiologa del trauma peditrico

Definir y clasificar TEC
Reconocer sus: factores de riesgo, etiologa
Explicar fisiopatologa
Reconocer medidas teraputicas, tratamiento

INTRODUCCIN

ndice de accidentabilidad del 10% en la poblacin infantil.

Largos periodos de hospitalizacin, discapacidad.
Son la primera causa de hospitalizacin entre todos los otros grupos de causas.
Ocasionan gran sufrimiento en la victima.
Costosa rehabilitacin y secuelas fsicas y emocionales.
Enorme impacto econmico y social para la familia, la comunidad y el estado.

EPIDEMIOLOGA

En Chile el TEC constituye el 3% de las consultas anuales de urgencia.

280 casos por cada 100.000 pacientes.

50% son accidentes domsticos, el 26% ocurre en espacios pblicos y el 5% corresponde a

accidentes de trnsito.

De los menores de 18 aos que fallecen de traumatismos, 1/3 lo hacen por TEC

Ms frecuente en varones (3:1), son frecuentes las cadas de altura (nios que quieren volar, piensan
que los paraguas sirven como paracadas)

Lesiones se asocian en <1 ao a maltrato infantil, >1 ao accidentes domsticos. Preescolares y

escolares a accidentes de trnsito.

1 de cada 10 nios sufrir TEC en alguna etapa de la vida.

El 80% de la patologa traumtica infantil incluye TEC en mayor o menor grado

Entre un 8 a 53% de los pacientes con TEC presentan lesiones intracraneales en el TAC, pero slo un
0,3 a 4% requieren intervencin quirrgica

En cuanto a severidad:

80% son leves

10-15% moderados
 5-10% graves

Pronstico a largo plazo:

Normal-Secuelas leves: 60 90%

Incapacidad Grave: 6 22%
Estado vegetativo persistente: 2 12%

FACTORES DE RIESGO

Edad: tipo de accidentes de acuerdo a edad y exposicin al riesgo (quemaduras, asfixia por
inmersin)
Sexo: predominio masculino
Condicin socioeconmica: tendencia en afectar a nios de bajos recursos y/o familias de menor
nivel educacional
Situacin geogrfica: diferente exposicin al riesgo, de acuerdo a las condiciones naturales
predominantes en el entorno (mar, reas rurales, urbanas)

HECHOS FISIOPATOLOGICOS PARTICULARES DE LA EDAD PEDIATRICA

TEC es ms frecuente en nios

Causas:
o Relacin Masa Craneofacial/Masa corporal total proporcionalmente mayor
o Musculatura cervical ms dbil
o Reflejos protectores inmaduros
Fontanelas y suturas abiertas pueden atenuar Hipertensin endocraneana
Lesiones neuroquirrgicas son menos frecuentes
Mayor nmero de sinapsis permite mayor Neuroplasticidad
Cerebros inmaduros son ms susceptibles a toxicidad por neurotransmisores excitatorios
Mayor tendencia a hiperemia cerebral FSC excede demandas metablicas
Lesiones en cuero cabelludo, subgaleales o epidurales pueden comprometer seriamente
hemodinamia en lactantes.

IMPORTANTE DIFERENCIAR

TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO

Intercambio brusco de energa mecnica que genera deterioro fsico y/o funcional del contenido
craneal.
Se consigna como alteracin del contenido enceflico el compromiso de conciencia, la amnesia
postraumtica y/o un sndrome vertiginoso o mareos persistentes.
Tambin debe considerarse como un signo de disfuncin del contenido craneal la aparicin de
una cefalea holocranea persistente y progresiva que puede o no acompan arse de vomitos.
En lactantes debe considerarse equivalente de inconciencia, la presencia de palidez asociada a
inmovilidad.
CONTUSIO N DE CRANEO

Es definida como un impacto mecnico sobre la bveda craneana que no produce alteracin del
contenido craneano, y que puede presentar dolor local.

TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO (TEC)

De origen traumtico
Importante causa de morbimortalidad en edad peditrica
Representa 6% de los accidentes infantiles
Aunque la mayora son leves
Es la primera causa de mortalidad en nios de 1 a 14 aos
Puede generar secuelas graves
Asociado a un gran coste humano y econmico
Dao en las estructuras crneocerebrales
RECORDEMOS: FISIOLOGA CRANEANA

Principio de Monro-Kellie:

Volumen de los contenidos intracraneales

es constante. Un volumen de uno de los
tres compartimentos, se acompaar de
disminuciones de uno o ms de los otros
compartimentos para que la presin
intracraneana (PIC) se mantenga en
rangos normales
VALORES PPC PIC

FISIOPATOLOGA

Mecanismos de dao cerebral

Dao primario: Producido en el momento del

accidente por el golpe o contragolpe. En cosa de
segundos, se inicia la cascada bioqumica de
destruccin celular.

Dao secundario: Eventos posteriores al trauma

que pueden ser minimizados con algunas
medidas teraputicas, se refiere al shock y la
hipoxemia que se tratan a tiempo, pueden
disminuir la morbimortalidad.
Lesiones 1

Producidas por accin biomecnica en el lugar

Fracturas
Hematomas
Laceraciones
Contusiones

Lesiones 2, sistmicas

Hipotensin: la ms frecuente.
Hipoxemia
Hiperglicemia: aumenta el lactato intracerebral lo que libera calcio intracelular y se liberan
radicales libres

Lesiones 2, intracraneales

HE: disminuye PPC y causa isquemia

Convulsiones: 9% nios aumenta FSC y consumo cerebral de O2.
Edema cerebral: focal o difuso

CLASIFICACIN DE LAS LESIONES

ESCALA GLASGOW

Postura de descerebracin

Es una postura corporal anormal que implica mantener extendidos los

brazos y las piernas, los dedos de los pies apuntando hacia abajo y la
cabeza y el cuello arqueados hacia atrs. Los msculos se tensionan y
se mantienen rgidos. Este tipo de postura por lo general significa que ha habido dao grave al
cerebro. La causa ms comn de la postura de descerebracin es una lesin cerebral grave. En casos
graves de postura de descerebracin puede ocurrir opisttonos (un espasmo muscular grave de
cuello y espalda). La postura de descerebracin puede ocurrir en 1 lado, en ambos lados o slo en
los brazos; puede alternar con otro tipo de postura anormal llamado postura de decorticacin. Una
persona tambin puede tener postura de decorticacin en 1 lado del cuerpo y postura de
descerebracin en el otro lado.

Postura de decorticacin

Es una postura anormal en la cual una persona est rgida con los brazos flexionados, los puos
cerrados y las piernas derechas. Los brazos estn doblados hacia el cuerpo y las muecas y los dedos
estn doblados y sostenidos sobre el pecho. La postura de decorticacin es un signo de dao a la
ruta nerviosa entre el cerebro y la mdula espinal. Aunque es grave, generalmente no es tan seria
como un tipo de postura anormal llamado postura de descerebracin. La postura puede ocurrir en
1 o en ambos lados del cuerpo

ESCALA PRONOSTICA DE GLASGOW (GOS)

EVALUACIN DE PARES CRANEANOS

 LESIONES ESPECFICAS ENCEFALOCRANEALES

MANEJO

FRACTURAS

Considerable descarga de energa sobre la cabeza.

Las fracturas de la bveda craneal lineales son las ms frecuentes y habitualmente de curso
benigno.
Fractura lineal: indicacin de hospitalizacin para observacin y de realizar TAC x
complementario.
Favorable y sin coleccin intracraneal, el alta se puede realizar dentro de las 48 horas post TEC
Fracturas extensas o de rasgo transversal a surcos vasculares debe sospecharse la posibilidad
de hematomas extradurales.
Control tardo post TEC: complicacin, fractura crecedora o quiste leptomenngeo.
Bordes de la fractura se encuentran en diastasis y existe una contusin cerebral subyacente con
el consiguiente edema.
Asociacin de fractura crecedora, convulsiones y dficit neurolgico focal.
Ex fsico: aumento de volumen del cuero cabelludo pulstil. TTO neuroquirrgico.
Las fracturas con hundimiento: concentracin focal del impacto.
Las fracturas en pingpong: pequeas depresiones de la calota con una discontinuidad sea
mnima.
En general son de tratamiento neuroquirrgico.
Las fracturas de la base de crneo: frecuentes en nios mayores. Resultan de impactos de mayor
energa, como cadas de altura, accidentes vehiculares y choques. Deben sospecharse
clnicamente cuando hay presencia d equimosis periorbitaria (signo del mapache)
Equimosis retroauricular (signo de Battle), otorragia o rinorragia.
LESIONES INTRACRANEALES

FOCALES: Hemorragias o hematomas de origen menngeo y las hemorragias o hematomas

intracerebrales.

DIFUSAS: Sndromes clnicos con compromiso variable de conciencia. Se producen de manera

secundaria a movimientos de aceleracin-desaceleracin.

HEMATOMA EPIDURAL

Laceracin o contusin de los vasos sanguneos entre la duramadre y la tabla craneana.

Dos causas comunes en los nios son desgarro de la arteria menngea media despus de una
fractura parietal de crneo, y una lesin de las venas menngeas en la fosa craneana posterior.
Ubicacin: Fosa temporal lateral
TAC: hiperdensidad (sangre), y una imagen viconvexa
Tratar antes que se produzca compresin cerebral
El cuadro clnico inicial: sin compromiso de conciencia, puede aparecer al ir creciendo la lesin
Nios mayores: cefalea intensa, letargia progresiva posintervalo lcido, y finalmente una
dilatacin pupilar con hemiparesia contralateral seguida por posturas de decorticacin y
descerebracin.
TTO: neuroquirurgico extrema urgencia

HEMATOMA SUBDURAL

Traumatismo de la bveda craneana

Puede provocar rotura de una vena o un seno venoso por debajo de la duramadre
Es 5 a 10 veces ms frecuente que el epidural
Lactantes (Sd por sacudimiento)
Sntomas: irritabilidad, cefalea, vmitos y fiebre.
TTO: evacuacin quirrgica dependiendo del tamao

MANEJO DE TEC

TEC LEVE - GSW15

Los pacientes GSW15 sin factores de riesgo de lesin intracraneana

Observar por un perodo de 4 a 6 hrs
Si no presentan signos de alarma durante ese perodo, pueden ser dados de alta
Indicacin de reposo, observacin en domicilio y control en su consultorio de origen.
Pacientes con factores de riesgo de lesion intracraneana o que presentan signos de alarma
durante la observacion
Hospitalizados, y sometidos TAC y evaluacion neuroquirurgica
 Cualquier cambio en su estado neurologico basal debe considerarse un factor de riesgo.
Dg clinico de hematoma subgaleal o subperiostico: se sospecha ante un aumento de volumen
de consistencia blanda.
El hematoma subperiostico se encuentra limitado por las suturas.
La decision de observacion u hospitalizacion en los lactantes que se mantienen en GCS 15, que
han sido evaluados por NC y tienen TAC normal
Analizar adems: Mecanismo lesional
Sospecha de maltrato
Accesibilidad oportuna a un servicio de urgencia
Riesgo de otras complicaciones asociadas al trauma
TEC LEVE CON GSW 13-14 Y TAC SIN LESIN INTRACRANEANA

Hospitalizacin en su centro de origen en sala peditrica

Rgimen de ayuno por 4 6 horas. Si no aparecen vmitos realimentar.
Control de signos vitales y escala de Glasgow cada 3 4 horas
Reposo en cama
Hidratacin 2.000 cc/m2 con fleboclisis de mantencin
Proteccin gstrica con Ranitidina ev (1 mg/k/dosis cada 8 horas) si rgimen de ayuno persiste
por ms de 8 horas.
Analgesia con Paracetamol (15 20 mg/k/dosis cada 4 6 horas) y/o AINE (Ketoprofeno: 2
mg/k/dosis cada 8 horas IV; Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis VO c/8 hrs)
Evaluacin por NC y/o realizar nuevo TAC cerebral (*) si:
o Existe fractura con relacin vascular en TAC de ingreso
o Aparicin de signos de alerta durante observacin
Si evolucin es satisfactoria (paciente sin desarrollo de signos de alarma) completar observacin
por 24 horas hospitalizado.
Si evaluacin es compatible con deterioro neurolgico: derivar a centro de trauma
En caso de no haber NCX solicitar TAC con informe y contactar a neurocirujano vi a telefonica.
TEC LEVE CON GSW 13-14 Y TAC CON LESIN INTRACRANEANA O TEC MODERADO GSW 9-12

Hospitalizacin en Centro de Trauma Peditrico en una Unidad de Paciente Crtico (Intermedio)

Monitorizacin cardiorrespiratoria continua, evaluacin de escala de Glasgow, pupilas y
respuesta motriz (cada 1 hora)
Rgimen de ayuno por al menos 24 horas. Si no aparecen vmitos realimentar
Hidratacin 2.000 cc/m2 con Fleboclisis de mantencin (Glucosa y electrolitos con sodio 70
mEq/lt)
Proteccin gstrica con Ranitidina ev (1 mg/k/dosis cada 8 horas) o Famotidina ev (0.5 1
mg/k/dosis cada 12 horas)
Analgesia con Paracetamol (15 20 mg/k/dosis cada 4 6 horas) y/o AINE (Ketoprofeno: 2
mg/k/dosis cada 8 horas IV; Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis VO c/8 hrs)
Anticonvulsivante endovenoso si se evidencia al TAC:
o Contusiones hemorrgicas corticales o con compromiso cortical
o Hematoma subdural
o Fractura con hundimiento
Deseable utilizar Fenitona: Dosis de carga 15 20 mg/kg (mximo 1.5g) IV
Mantencin:

Evaluacin por Neurocirujano y/o realizar nuevo TAC cerebral si:

Aparicin de signos de alerta durante observacin
Persistencia de Escala de Glasgow 12 y >9 a las 24 horas
TAC inicial alterado controlar TAC a las 48 horas
Condiciones de alta desde cama crtica y/o traslado a centro de origen:
Mejora de ECG (a leve) a las 48 horas de observacin
Paciente sin indicacin neuroquirrgica potencial a corto plazo (dentro de 72 horas)
Caida de Glasgow en 2 puntos en 1 hora se considera TEC Grave

TEC GRAVE GSW <8 O CADA MAYOR A IGUAL A 2 PUNTOS

Hospitalizacin en Unidad de Paciente Crtico (UCI)

MEDIDAS GENERALES
Aislamiento de ruido y estmulos ambientales (esto incluye que las acciones del personal se
realicen en forma coordinada)
Cabeza en lnea media a 30 con imovilizacin lateral o collar cervical si procede
Colchn antiescara
 Monitorizacin invasiva:
Lnea arterial
Va venosa central
Sonda Foley
Capnografa
Evaluacin pupilar cada 1 hr

Va area: intubacin traqueal

Lidocana
Etomidato o Midazolam + opiceo (morfina, fentanyl), o
Tiopental
Rocuronio

Evitar el uso de drogas que aumentan la PIC ej. ketamina.

Ventilacin mecnica invasiva:

Mantener normocapnia
Presin media de VA moderada-baja para favorecer retorno venoso

Evitar agitacin: sedoanalgesia con morfina o fentanyl segn hemodinamia + benzodiazepinas en

infusin continua.

Coordinar el uso de sedacion con el NC por la eventual necesidad de evaluacion neurologica.

No se recomienda el uso rutinario de drogas paralizantes en infusion continua; solo cuando
exista indicacion expresa de utilizar bloqueo neuromuscular.
Mantener normoglicemia, evitando glicemias sobre 200 md/dl e hipoglicemia
Hidratacin 2.000 cc/m2
Mantener euvolemia
Rgimen 0 inicial
SOG o SNG si se descarta Fx de base de crneo
Proteccin gstrica con Ranitidina ev (1 mg/k/dosis cada 8 horas) o Famotidina ev (0.5 1
mg/k/dosis cada 12 horas)
Mantener PAM para alcanzar PPC adecuada para la edad
Utilizar vasopresores o inotropos si es necesario
Primera eleccion: noradrenalina+dobutamina o
Segunda eleccion: dopamina
Mantener normotermia, manejo activo de la fiebre con paracetamol o AINEs, no recalentar
activamente al ingreso, monitoreo central continuo de T
Antoconvulsivantes: FENITONA IDEM
FENOBARBITAL Dosis de carga20mg/kg(maximo1.5g)IV o Mantencion:5mg/k/di a
MEDIDAS ESPECFICAS
Neuromonitorizacion:
 Presion intracraneana
Saturacion continua bulbo yugular de O2
Presion tisular de oxi geno cerebral (PTIO2)
Monitoreo de ndice biespectral neurologico (BIS)
HIPERTENSIN ENDOCRANEANA

PIC MANTENIDAS MAYORES O IGUALES A 20 MMHG

Los nin os tienen una mayor susceptibilidad a desarrollar edema cerebral frente a diversas
injurias y noxas por poseer basalmente un mayor FSC, CMRO2, consumo metabolico de glucosa
y vasorreactividad al CO2, ademas de una menor RVC basal.
Estas particularidades fisiologicas son las determinantes de que el enfrentamiento terapeutico
en el TEC deba ser aun mas proactivo y agresivo en la poblacion pediatrica respecto a la de
adultos.
Post TEC puede desarrollarse edema cerebral el cual provoca HTEC y predispone a isquemia y
herniacion cerebral si no es controlada a tiempo.
HERNIACIN

HERNIACIN CENTRAL: Signos de

disfuncin neurolgica
descendentes y progresivos Con
estupor inicial que progresa a coma,
alteraciones en el proceso
respiratorio, Pupilas inicialmente
miticas que pasan a ser midriticas
arreactivas al progresar la
herniacin. Posturas de
decorticacin (rigidez y flexin de los brazos sobre el trax, puos cerrados y piernas extendidas).
Descerebracin (extensin rgida de los brazos con rotacin interna y piernas, inclinacin de los
dedos de los pies hacia abajo y arqueo hacia atrs de la cabeza). Finalmente flacidez. Aparecen los
signos constitutivos de la triada de Cushing (bradicardia, hipertensin arterial y alteraciones
respiratorias).

HERNIACIN UNCAL (TRANSTENTORIAL): Afectacin del III par (midriasis unilateral al hemisferio
cerebral daado). Hemiparesia (por lo general contralateral al hemisferio cerebral daado).

METODOS DE MONITORIZACION DISPONIBLES

METODOS INDIRECTOS

EEG continuo
Saturometria bulboyugular
EcoDoppler transcraneal
Potenciales evocados
Espectofotometria

METODOS DIRECTOS

Monitorizacin de Presin Intracraneana (PIC)

Monitorizacin de PtiO2(presin tisular de O2 cerebral)
Microdilisis

ELECTROENCEFALOGRAFIA CONTINUA

INDICACIONES DE EEG CONTINUA

Lesin cerebral con Glasgow menor de 13 S. HTEC.

Monitorizar profundidad de coma inducido por frmacos
Deteccin de status epilptico no convulsivo
Monitoreo en hipotermia
Monitorizacin de la tasa metablica cerebral
Deteccin temprana de deterioro
neurolgico en EHI o herniacin
Determinacin de muerte cerebral

SATUROMETRIA BULBOYUGULAR

Cuidados de enfermera

Cambio de solucin cada 24 horas, control

seriado de GSA Y GSV

Aspiracin lenta para evitar la contaminacin

(sangre no cerebral)

Caractersticas
 No informa cuantitativamente CMRO2 (Consumo metabolico cerebral de O2) o FSC.
Slo relacin entre ellos, por ende, slo orienta.
Monitorizacin deseable es la continua, pues permite evaluar la terapia en forma instantnea,
pero se acepta la intermitente.

Limitaciones

Valores Globales, no refleja alteraciones focales.

Valores alterables al alza por:
o Contaminacin significativa con sangre extracerebral.
o Alcalosis respiratoria.
o Lecturas errneas en obstruccin o malposicin del catter.

Contraindicaciones

Traumatismo cervical.
Trombosis yugular
Ditesis hemorrgica.
Difcil en nios < 5 aos

MONITORIZACIN DE PIC

Es un examen en el cual un dispositivo sensible intracerebral para que determine la presin dentro
del crneo y enva sus valores a un dispositivo que las registra.

Indicaciones

TEC En pacientes pediatricos

Paciente con TEC grave
Pacientes PTM con sospecha de TEC, que requieren sedacin o VM, no evaluables desde el
punto de vista neurologico
Tipo de monitoreo

La eleccion del tipo de monitorizacion debe ser determinado por el Neurocirujano

Segun el tipo de lesion al TAC, recursos y los requerimientos especi ficos de manejo de la lesion
intracraneal.
El gold estandar: catter intraventricular a nivel del agujero de Monro, en el hemisferio
lesionado.
Si tecnicamente no es posible su instalacion, debe usarse un sistema intraparenquimatoso.
Objetivos Prevencin de la herniacin cerebral y antener la perfusin cerebral

Objetivos:

Prevenir la herniacin cerebral

Mantener la perfusin cerebral

SISTEMAS DISPONIBLES

Tipos

Cateter intraventricular
Tornillo subaracnoideo
Transductor de fibra ptica
CATETER INTRAVENTRICULAR

VENTAJAS: Patron de oro para mediciones, drenaje de LCR.

DESVENTAJAS: Cambios de posicin del transductor con cambios de posicin de la cabeza; oclusin
de la columna por aire o restos cerebrales.

TORNILLO SUBARACNOIDEO

VENTAJAS: No hay violacin del tejido cerebral; tasa de infeccin muy baja.

DESVENTAJAS: Cerebro edematizado puede producir mediciones falsamente bajas; cambios de

posicin del transductor con cambios de posicin de la cabeza.
TRANSDUCTOR DE FIBRA OPTICA

VENTAJAS: Se puede insertar en el parnquima cerebral, ventrculo lateral, o en el espacio subdural;

alta resolucin, independiente de cambios de posicin de la cabeza.

DESVENTAJAS: Una vez insertado no se puede recalibrar, muy costoso; ruptura de la fibra ptica.

CUADRO RESUMEN DE MEDICIN PIC

CUIDADOS DE ENFERMERA

La manera de poner en ceros y calibrar depende del fabricante, de la unidad, la localizacin del
catter y del riesgo de infeccin
Los transductores llenos de lquido nivel de Monro.
 Cero: con cambios de posicin del paciente.
Cuidados del sitio de insercin, conserve seco e intacto el vendaje oclusivo.
Use tcnica asptica, obs filtraciones en el vendaje.
Conservar el mnimo de nmero de conecciones y llaves de tres pasos.
Mantenga un sistema cerrado
Manejo: evitar que el sistema se desaloje o se rompa
Monitorizar la PIC en forma continua y registrar
Avisar valores de PIC fuera de rango normal, y las formas de onda anormales

ONDAS
SIGNOS DE ALARMA DETERIORO

1. Deterioro de conciencia (1 o ms ptos de ECG)

2. Signos de focalidad neurolgica.
3. Cefalea progresiva.
4. Vmitos explosivos recurrentes.
5. Agitacin psicomotora.
6. Convulsiones.
7. Sospecha de hematoma subgaleal o subperistico

TRATAMIENTO
Protocolo Basado en Guas 2012 Pediatrics Critical Care

CENTRO DE ORIGEN

OBJETIVOS:

Minimizar Lesin Secundaria

Evitar lesin raquimedular
Trasladar con seguridad

ESTRATEGIAS:

Sospechar siempre potencial lesin raquimedular e inmovilizar columna.

Asegurar Ventilacin, oxigenacin y circulacin previo traslado.
CENTRO DE REFERENCIA

OBJETIVOS:

Minimizar Lesin Secundaria

Diagnosticar y tratar Lesiones neuroquirrgicas.
Diagnosticar y Tratar Lesiones asociadas.

ESTRATEGIAS:

Diagnstico Neuroimagenolgico
Tratamiento Neuroquirrgico
Monitorizacin Completa Invasiva PIC
Manejo Intensivo Etapificado.

Centro de origen

INMOVILIZACION HIPERVENTILAR? (PCO2 30-35)

Collar cervical Cojinetes Asimetra pupilar
Tabla espinal para transporte Midriasis bilateral
Cabeza en 0 a 30 - Lnea media. Deterioro progresivo Glasgow
VIA AEREA SEGURA: Intubacin a: Posturas anmalas

TEC Grave (Glasgow <8) METAS CIRCULACION SEGURA

Deterioro Glasgow Normotensin (PA -1DS a +1DS).
Traslado inminente. Hemoglobina > 10 g/dl (9g/dl).
FRACTURA BASE CRANEO FLUIDOTERAPIA
Intubacin orotraqueal Hidratar con soluciones istnicas cristaloides Controlar
Sonda orogstrica. HGT.
VENTILACION MONITORIZADA Evitar Hipertnicas (manitol). Segunda opcin, despus de
hiperventilacin
Frecuencia respiratoria
Pulsisaturometra de Hb HIPOTENSION
Capnografa o PCO2 transcutnea Hemorragia/dolor por lesiones intra y extracraneanas
METAS DE VENTILACION Volemizar con soluciones istnicas
Ms de 3 bolos 20 ml/Kg plantear transfusin GR.
% SAT > 95%
(PaO2 > 100 mmHg) HIPOTENSION REFRACTARIA
PCO2 35 a 38 mmHg CVC u osteoclisis
Noradrenalina en infusin (adrenalina).
Centro de referencia

Optimizar monitorizacin
Reasegurar TET
Conectar a VM
Revisar vas venosas
Instalar CVC
Sedoanalgesia
TAC cerebral
Exmenes para descarte de otras lesiones

TAC CRANEOENCEFALICO:

Examen ideal para diagnstico y seguimiento.

Primer TAC se realiza al ingreso a S. Urgencia. Apenas corroborada estabilidad
cardiorrespiratoria.
Clasificacin de Marshall, til para definir conducta y pronstico.
EXAMENES SANGUINEOS
MEDIDAS INTENSIVAS DE SOPORTE VITAL

VENTILACION MECANICA

PaO2 > 100 mmHg

PaCO2 35 38 mmHg
PEEP 3 a 6 mmHg (<10)
HIPOCAPNIA <35 mmHg: Vasocontriccin e isquemia
HIPERCAPNIA > 40 mmHg Aumento de PIC
Frente a SDRA prevalece gasometra sobre Peep

NORMOTENSION CON NORMOVOLEMIA

Administrar volumen hasta confirmar euvolemia (PVC Ecocardiografa)

Si persiste hipotensin: Noradrenalina. Adrenalina.
Slo soluciones isotnica primeras 48 h.
Deseable leve hipernatremia.

DRENAJE YUGULARES FACILITADO

Cabeza en lnea media

Hasta 30 de Fowler (ms reduce PPC)
En caso de hipotensin, mantener en 0

SEDOANALGESIA ADECUADA

Dolor y ansiedad aumentan demanda O2, por ende FSC, por ende PIC
SEDANTE: Midazolam.
ANALGESICO: Fentanilo.
MORFINA: Riesgo liberacin histamina
PROPOFOL: Riesgo acidosis metablica grave

NORMOTERMIA Y MEDIO INTERNO ESTABLE

Evitar hiper/hipoglicemia, hiponatremia, acidosis metabolica y fiebre >38,5C

Aumento de demandas metablicas, inflamacin, neurotoxicidad, convulsiones, edema celular.

PROFILAXIS ANTICONVULSIVANTE

Prevencin de convulsiones precoces, primeros 7 das (10 20%).

Nios mayor riesgo que adultos (<2 aos)
FENITOINA 20 mg/Kg + 2,5 mg/Kg c/12 h.

NUTRICION ADECUADA

No administrar soluciones glucosada en primeras 48 h.

Hipoglicemia <75 mg/dl tratar con bolos de SG.
Hiperglicemias elevada: peor pronstico
ALIMENTACION: Comenzar a las 48 72 horas. Va SNG o SNY.
MEDIDAS PRIMER NIVEL

OPTIMIZAR SEDOANALGESIA

Primer paso a revisar.

o SEDANTE: Midazolam.
o ANALGESICO: Fentanilo.
Discutible uso de LIDOCAINA en bolos previo a procedimientos
Monitor curva PIC

DRENAJE VENTRICULAR

2 A 10 ml LCR por neurocirujano con tcnica estril (adolescentes hasta 20 ml).

Si bien se describe drenaje contnuo, no lo realizamos por riesgos de infeccin asociada.
Profilaxis con Cefazolina reduce riesgo infeccin.
Monitor curva PIC

MIORRELAJANTES

Reduce PIC al reducir Presin Media de Va Area y reduce consumo de oxgeno.

EFECTOS ADVERSOS: Enmascara Convulsiones Aumenta estada en UCIP Miopata del Paciente
Critico
EEG continuo
Monitor curva PIC
TERAPIA HIPEROSMOLAR

Nivel de evidencia
o NaCl 3% bolos (6,5 10 ml/Kg) II
o NaCl 3% infusin (0,1 1 ml/Kg/h) III
o Manitol Bolos (0,25 1 g/Kg) III
NaCl 3% tiene ms efectos beneficiosos asociados que Manitol.
NaCl 3% puede usarse hasta osmolaridad de 360 mOsm/l, Manitol hasta 320 mOsm/l.
Ambos tienen importantes efectos adversos.
EEG continuo
Monitor curva PIC

HIPERVENTILACION MODERADA

PCO2 30 35 mmHg
RECOMENDADO SjO2
o SjO2 <55 mmHg: No realizar
o SjO2 55 75%: se debe mantener.
o SjO2 > 75% : Hiperventilar
RETIRADA DEBE REALIZARSE LENTAMENTE (RIESGO DE REBOTE)
EEG
Monitor curva PIC
Saturometria bulboyugular

MEDIDAS DE SEGUNDO NIVEL

HIPERVENTILACION INTENSIVA

Imprescindible SjO2
Ecografa doppler transcraneal
Pco02 <30mmHg solo con SjO2 > 75%
EEG continuo
Saturometria bulboyugular
Ecografa DOPPLER Transcraneal
Monitor Curva PIC

COMA BARBITURICO

TIOPENTAL 5 mg/Kg Infusin 2 5 mg/Kg/h

Al mismo tiempo:
o Disminuye FSC
o Disminuye Consumo O2
EEG: Patrn BROTE SUPRESION. (mejor que niveles plasmticos)
RIESGOS: Hipotensin, Hipodbito cardiaco, Shunt intrapulmonar, Hipoxia cerebral.
EEG CONTINUO
Saturometra Bulboyugular
 Ecografa DOPPLER Transcraneal
Monitor Curva PIC

CRANEOTOMIA DESCOMPRESIVA

Frontotemporoparietal, uni o bilateral con duroplasta y conservacin de hueso fuera del

crneo.
Craneotomas muy pequeas no reducen PIC
Craneotomas muy amplias pueden favorecer edema vasognico y herniacin cerebral a travs
del defecto.
EEG continuo
Saturometria bulboyugular
Ecografa DOPPLER Transcraneal
Monitor Curva PIC