PSICOLOGIA

FICHA DE DERIVACION DEL ESTUDIANTE

Estudiante: . Grado/Ao/Seccin:
Docente/Tutor:.Fecha.

1. Problemas por el que es Derivado:

Acadmico ( ) Disciplina ( ) Emocional ( ) Socializacin ( ) Familiar ( )
2. Describa lo que le preocupa del estudiante





3. Desde cundo y en qu circunstancias sucede esto:




4. Comportamiento habitual del estudiante:
Rendimiento acadmico: muy bueno ( ) bueno ( ) regular ( ) malo ( ) muy malo ( )
Conducta: muy buena ( ) buena ( ) regular ( ) mala ( ) muy mala ( )




5. Como es la Familia




6. Intervenciones que Usted ha realizado
Entrevista al estudiante ( ) Entrevistas a los Padres ( ) Visita Domiciliaria ( )



7. Observaciones:

.
Firma del Docente/ Tutor